Санкт-Петербургский Учебно-методический Центр Инфекционного Контроля Общество Контроля Госпитальных Инфекций Санкт-Петербурга
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО МЫТЬЮ И АНТИСЕПТИКЕ РУК
ПЕРЧАТКИ В СИСТЕМЕ ИНФЕКЦИОННОГО КОНТРОЛЯ
УДК
Рекомендации по мытью и антисептике рук. Перчатки в системе инфекционного)
В современной литературе гигиена рук медицинского персонала рассматривается как одна из самых важных мер инфекционного контроля, позволяющая прервать цепь развития внутрибольничных инфекций (ВБИ).
Еще в 1199 г. врач и философ Моисей Маймонид писал о необходимости вымыть руки после контакта с инфекционным больным. В 1843 г. Оливер Уэнделл Холмс впервые пришел к выводу, что врачи и средний медперсонал заражают своих пациентов "послеродовой лихорадкой" посредством немытых рук, а в 1847 г. Игнац Земмельвейс провел одно из первых в истории эпидемиологии аналитическое эпидемиологическое исследование и убедительно доказал, что деконтаминация рук медицинского персонала является важнейшей процедурой, позволяющей предупредить возникновение внутрибольничных инфекций. Благодаря внедрению в практику гигиенической антисептики, в акушерском стационаре, где работал Земмельвейс, уровень смертности от ВБИ удалось снизить в 10 раз. Однако практический опыт и огромное количество публикаций, посвященных проблеме обработки рук медперсонала показывают, что эта проблема и через полторы сотни лет после Земмельвейса не может считаться решенной.
Настоящее руководство призвано обобщить существующие рекомендации и в какой-то мере восполнить недостаток знаний в этой важной области.
Поверхностный слой эпидермиса, stratum corneum (верхний слой кожи включает примерно 15 таких слоев) построен из уплощенных отмерших клеток (корнеоциты). Этот роговой слой состоит из кератина, смешанного с различными кожными липидами, играющими важную роль в поддержании влажности кожи и ее проницаемости. Примерно каждый день формируется новый слой stratum corneum, который полностью замещается каждые 2 недели. Ежедневно со здоровой кожи сшелушивается 107 кожных чешуек, 10% которых содержат жизнеспособные бактерии. Американский хирург П.Б.Прайс предложил различать микробы, которые способны жить и размножаться на (в) коже (резидентная флора), и те, которые только контаминируют кожу (транзиторная флора).
Резидентная микрофлора
Численность резидентной флоры составляет примерно 102-103 на 1 см2. Микроорганизмы, представляющие резидентную (нормальную, постоянную, колонизирующую) флору, постоянно живут и размножаются на коже. Примерно 10- 20% из них могут находиться в глубоких слоях кожи, в том числе в сальных и потовых железах, волосяных фолликулах. Наибольшее количество резидентных микробов на руках обнаруживается вокруг и под ногтями и, в меньшей степени, между пальцами.
Резидентная флора представлена преимущественно коагулазонегативными кокками (прежде всего Staphylococcus epidermidis, однако включает и другие виды стафилококков) и дифтeроидами (Corinebacterium spp.). Грамотрицательные бактерии (не считая представителей рода Acinetobacter) редко являются резидентными, однако некоторые энтеробактерии, прежде всего клебсиеллы, могут выживать или даже размножаться на коже несколько дней, иногда дольше. В таких случаях их называют “временно резидентными” микроорганизмами. S.aureus обнаруживается в носу примерно 20 % здоровых людей и с меньшей частотой в других биотопах. S.aureus
редко колонизирует кожу рук, если она не повреждена, однако в госпитальных условиях может обнаруживаться на коже рук медицинского персонала с не меньшей частотой, чем в носу.
Резидентные микроорганизмы практически невозможно полностью удалить или уничтожить с помощью обычного мытья рук или даже антисептических процедур, хотя их численность при этом может быть значительно снижена. Стерилизация кожи рук не только невозможна, но и нежелательна: нормальная микрофлора препятствует колонизации кожи другими, гораздо более опасными микроорганизмами, прежде всего грамотрицательными бактериями. Это обстоятельство, кроме того, объясняет частые положительные находки при микробиологическом контроле «стерильности» рук и диктует необходимость дальнейшего обсуждения целесообразности такого контроля, регламентируемого в настоящее время действующими инструкциями.
Транзиторная микрофлора
Наибольшее эпидемиологическое значение имеет транзиторная (неколонизирующая) микрофлора, приобретенная медицинским персоналом в процессе работы в результате контакта с инфицированными (колонизированными) пациентами или контаминированными объектами окружающей среды.
Транзиторная флора может быть представлена гораздо более опасными в эпидемиологическом отношении микроорганизмами (E.coli, Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Salmonella spp. и другие грамотрицательные бактерии, S.aureus, C. albicans, ротавирусы и др.), в том числе госпитальными штаммами возбудителей внутрибольничных инфекций.
Частота обнаружения условно-патогенных и патогенных микроорганизмов на коже рук медперсонала может быть очень высокой. Вo многих случаях возбудители ГСИ, выделяющиеся от пациентов, не обнаруживаются нигде, кроме рук персонала. Все время, пока эти микробы сохраняются на коже, они могут передаваться пациентам при контакте и контаминировать различные объекты, способные обеспечить дальнейшую передачу возбудителя. Это обстоятельство делает руки персонала важнейшим фактором передачи внутрибольничной инфекции.
Транзиторные микроорганизмы сохраняются на коже рук короткое время (редко более
24 часов). Они легко могут быть удалены с помощью обычного мытья рук или уничтожены при использовании антисептических средств.
Если кожа повреждена (в том числе в результате применения неадекватных методов мытья и антисептики рук), транзиторные микроорганизмы способны длительно колонизировать и инфицировать кожу, формируя при этом новую, гораздо более опасную резидентную (но не нормальную) флору. В этих обстоятельствах руки медицинских работников могут являться не только фактором передачи инфекции, но и резервуаром ее, а санация таких носителей (которые могут быть выявлены только при специальном бактериологическом обследовании) является весьма затруднительной, если вообще возможной.
Применение лака для ногтей не приводит к повышенной контаминации рук, если ногти аккуратно и коротко подстрижены, однако потрескавшийся лак затрудняет удаление микроорганизмов. Применение лака может вызвать нежелательные дерматологические реакции, следствием которых часто являются вторичные инфекции, вызываемые Pseudomonas и Candida. Если все же допустить использование лака, следует
предпочесть прозрачный лак, поскольку лак темных тонов скрывает состояние подногтевого пространства и может привести к недостаточно тщательной обработке. Некоторые манипуляции, связанные с маникюром (особенно манипуляции в области ногтевого ложа), могут привести к микротравмам, которые легко инфицируются. Особую опасность представляют искусственные ногти, использование которых медицинскими работниками крайне нежелательно.
Обручальные кольца, перстни и другие украшения могут приводить к повышению микробной нагрузки и затруднять удаление микроорганизмов. Персонал следует предостерегать от ношения колец еще и потому, что украшения затрудняют надевание перчаток и повышают вероятность их разрыва. Наручные часы могут помешать качественной обработке рук.
«Инфекционная» микрофлора рук
Р.П.Венцель предложил добавить еще один раздел в классификацию П.Б.Прайса, и наряду с транзиторной и резидентной флорой различать еще и так называемую
«инфекционную», т.е. включающую бактерии, вызывающие инфекции кожи (например, панариций). Важно иметь в виду, что эти микроорганизмы (наиболее часто S.aureus и бета-гемолитические стрептококки) сохраняются на коже рук до тех пор, пока не наступает излечение: применение антисептиков при лечении кожных инфекций не в состоянии сделать руки безопасными с точки зрения передачи инфекции.
Традиционно различают три уровня обработки (деконтаминации) рук:
Цель обработки (степень деконтаминации) Способ обработки
Удаление грязи и транзиторной флоры, контаминирующей кожу рук медицинского персонала в результате контакта с инфицированными или колонизированными пациентами и/или контаминированными объектами окружающей среды
Обычное мытье рук
Удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры Гигиеническая антисептика
Удаление или уничтожение транзиторной микрофлоры и снижение численности резидентной флоры
Хирургическая антисептика
Обычное мытье рук
Обычное мытье рук подразумевает использование простого мыла, которое не содержит антимикробных компонентов (антимикробные добавки, которые могут добавляться в обычное мыло для увеличения сроков его хранения, не в счет – они практически не влияют на кожную флору).
Очень важно соблюдать определенную технику мытья рук, поскольку специальные исследования показали, что при рутинном мытье рук определенные участки кожи (кончики пальцев и их внутренние поверхности) остаются контаминированными.
Рекомендуемая техника мытья рук:
Снять кольца, перстни и другие украшения, поскольку они затрудняют эффективное удаление микроорганизмов.
Под умеренной струей комфортно теплой воды руки следует энергично намылить и тереть друг о друга не менее 10 секунд в соответствии с методикой, представленной на рис.1, после чего сполоснуть. Следует помнить, что наиболее часто пропускаемые места – большие пальцы и тыльные поверхности пальцев и кистей рук.
Рис. 1 Рекомендуемая техника мытья рук. Каждое движение повторяется не менее 5 раз
Высушить руки бумажным полотенцем, которым затем закрыть кран. Даже если бумажные полотенца дороги для медицинского учреждения, ни в коем случае не следует пользоваться, как это принято, общим полотенцем, которое обычно не меняется в течение дня, а то и нескольких дней. При отсутствии бумажных полотенец могут быть использованы куски чистой ткани размером примерно 30 см х 30 см для индивидуального пользования. После каждого использования такие полотенца следует сбрасывать в специально предназначенные для полотенец контейнеры для отправки в прачечную. Электрические сушилки в больнице бесполезны, т.к. процесс сушки длится очень долго, слишком много шума и отсутствует важная функция полотенца – растирание кожи. При растирании удаляются остатки моющего вещества и эпителия.
Мыло для мытья рук может поступать в виде кусков, жидкого мыла, гранул, порошка и т.п.
Наиболее предпочтительно жидкое мыло в дозаторах однократного применения. Дозаторы многократного использования со временем контаминируются: не следует добавлять жидкое мыло в частично заполненный дозатор. Его следует опорожнить, вымыть, высушить и только после этого заполнить свежей порцией мыла.
Если используется мыло в кусках, нужно использовать мыльницы, которые позволяют мылу высыхать между отдельными эпизодами мытья рук, лучше всего с магнитной подвеской.
Мыло в виде гранул или порошка обычно более дорогостоящее, однако может позволить увеличить длительность мытья рук за счет необходимости тщательно растереть порошок или гранулы.
Критерии выбора мыла должны включать: приемлемость медицинским персоналом, тип упаковки или дозатора, аллергические реакции, частоту возникновения дерматита, стоимость.
Гигиеническая дезинфекция (антисептика) рук
Гигиеническая антисептика подразумевает использование антисептических препаратов, т.е препаратов, обладающих антимикробной активностью и предназначенных для использования на коже или других поверхностных тканях.
При использовании антисептических мыл и детергентов руки увлажняются, после чего наносится 3-5 мл препарата (содержащего, например, 4% хлоргексидин или 7,5% повидон-йод). При этом соблюдается техника, показанная на рис. 1.
Если используются спиртовые препараты, то 3-5 мл 70% этилового спирта или 45-60% изопропанола, или спиртового антисептического раствора (0,5% хлоргексидин или 1% повидон-иод) следует нанести на руки (см. рис.1) и втирать до высыхания (вытирать руки не следует). Важно соблюдать время воздействия: руки должны быть влажными от антисептика не менее 15 сек. Спиртовые рецептуры более эффективны, чем водные растворы антисептиков, только в случаях явного загрязнения рук их следует вначале вымыть. Спиртовые рецептуры особенно предпочтительны в случае отсутствия адекватных условий для мытья рук или при отсутствии достаточного времени.
Хирургическая дезинфекция (антисептика) рук
Существует множество способов хирургической антисептики рук. Многие из них представляют собой громоздкие ритуалы, недостатками которых являются травматичность, продолжительность обработки, кратковременность остаточного противомикробного действия, применение для аппликации антисептиков тампонов, салфеток, губок и т.п.
В целях сокращения времени обработки в последнее время было
предложено много новых способов, в которых используются более активные антисептики, такие как первомур, 0,5 % раствор надуксусной кислоты и т.д., однако эффективность и безопасность предложенных алгоритмов обработки требует дальнейшего изучения.
Для хирургической антисептики рук могут использоваться те же препараты, что и для гигиенической антисептики. Разница заключается только во времени обработки, которая удлиняется до 2-3 мин, и включении в обработку запястий и предплечий.
При хирургической антисептике очень важно применять препараты, имеющие выраженное остаточное действие:
Хирургическая дезинфекция рук: немедленный и пролонгированный эффекты воздействия препаратов различных антисептиков на резидентную флору кожи
Препарат (аппликация 2 мин) Средний логарифмический показатель
снижения численности бактерий*
Немедленный эффект
Пролонгированное действие**
70% изопропанол
1,65
1,58
4% хлоргексидин
1,01
1,16
7,5 % повидон-йод
0,80
0,43
2 % триклозан
0,29
0,49
обычное мыло
-0,05
-0,09
* log показатель 1 = 90% снижение
** после ношения перчаток в течение 3 часов
Техника хирургической антисептики
Руки моют водой с мылом, предпочтительнее жидким, (рекомендуется использовать санитарно-технические устройства и дозаторы мыла и антисептиков, управление которыми не требует использования кистей рук). Использовать антисептическое мыло на этом этапе не обязательно.
Щетки применять не обязательно. Если щетки все же применяются, то следует применять стерильные мягкие щетки однократного применения или способные выдержать автоклавирование, при этом пользоваться щетками следует только для обработки околоногтевых областей. Щетки используются только для первой обработки в течение рабочей смены.
После мытья руки обязательно тщательно высушиваются, используя стерильные полотенца (салфетки). Втирание антисептика во влажную кожу снижает его концентрацию и увеличивает время высушивания после обработки антисептиками. Если хирург вынужден надевать перчатки на влажные руки, это ускоряет образование “перчаточного сока”, содержащего бактерии.
После высушивания в кожу рук двукратно (иногда трехкратно) втирают по 5 мл спиртового антисептика до высыхания. На высохшие руки тотчас надевают стерильные перчатки.
Оборудование для мытья рук должно быть удобно расположено по всей территории больницы. В частности, оно должно быть установлено непосредственно в помещении, где проводятся диагностические или проникающие процедуры, а также в каждой палате или на выходе из нее.
В больших функциональных помещениях (например, реанимационных залах) количество раковин должно определяться, исходя из количества обслуживаемых пациентов, специфики работы в данном отделении и т.п.,
что, к сожалению, не всегда находит отражение в действующих нормативных документах.
Аэраторы (рассекатели) могут быть контаминированы, поэтому их не следует устанавливать на кранах в больницах.
При недостаточном количестве раковин или их неудобном расположении необходимо иметь под рукой безводные антисептики.
Показания для деконтаминации рук
Подробный перечень всех возможных ситуаций, требующих мытья рук или гигиенической антисептики, был бы слишком длинным и спорным. Однако нельзя ограничиться лозунгами типа “мойте руки как можно чаще” или “мойте руки после и перед каждым контактом с пациентом”. Последний лозунг наиболее популярен у специалистов по инфекционному контролю и вызывает наибольшее раздражение у клиницистов. С одной стороны, надо иметь в виду, что не всякий контакт с пациентом требует обязательного мытья рук. С другой стороны, в отделениях высокого риска возникновения ВБИ может быть необходимо мыть (или обрабатывать) руки несколько раз даже во время работы с одним пациентом, например, после соприкасания с экскретами или секретами, а также перед каждой новой манипуляцией в отношении одного и того же пациента.
Простая попытка ранжирования объектов окружающей среды стационара в соответствии с возрастанием риска контаминации рук может выглядеть следующим образом:
Чистые, продезинфицированные или простерилизованные объекты
Объекты, не контактировавшие с пациентами (пища, медикаменты и т.п.)
Объекты, с которыми пациенты контактируют минимально (мебель и т.п.)
Объекты, которые были в тесном контакте с неинфицированными пациентами (например, постельное белье)
Незаразные пациенты во время процедур, характеризующихся минимальным контактом (измерение пульса, артериального давления и т.п.)
Объекты, которые предположительно могут быть контаминированы, особенно увлажненные объекты
Объекты, которые были в тесном контакте с инфицированными пациентами (например, постельное белье)
Любые секреты, экскреты или жидкости организма
Секреты, экскреты или жидкости организма от заведомо инфицированных пациентов
Очаги инфекции
Однако следует помнить, что подобное ранжирование уместно только при классификации основных видов деятельности. Трудно (и не нужно) ожидать от медицинского работника адекватной оценки риска контаминации рук (или передачи возбудителя с рук) в каждой конкретной ситуации. Передача, например, резистентных бактерий с рук медицинского работника пациенту может произойти быстро и в большом количестве, даже если проводимая манипуляция не кажется рискованной, а для критически больных пациентов это весьма нежелательно.
При разработке программы инфекционного контроля в больнице следует разработать четкие показания и алгоритмы обработки рук медперсонала, исходя из особенностей лечебно-диагностического процесса в конкретном отделении, специфики контингента больных и микропейзажа. При разработке конкретных показаний для мытья рук важно
определить, какова желаемая степень их деконтаминации и выбрать соответствующий способ обработки.
Основные показания для мытья рук
Обычное мытье рук с мылом обязательно требуется:
Перед и после физического контакта с пациентом
Перед приготовлением и раздачей пищи, перед едой
После выполнения определенных функций собственного организма (посещение туалета, сморкание и т.п.)
Во всех случаях, когда руки явно загрязнены
Перед выполнением инвазивных процедур
Перед работой с особо восприимчивыми (иммунокомпромиссными) пациентами и новорожденными
Перед и после манипуляций с ранами, катетерами
Перед и после надевания перчаток
После контакта с выделениями и предметами, содержащими кровь или имеющими вероятность микробной контаминации (например, осмотр инфицированного пациента, измерение ректальной температуры)
Перед любыми хирургическими операциями
Мыть руки кажется значительно более естественным, чем дезинфицировать их. Мытье рук соответствует нашей привычке содержать руки в чистоте, это часто является нашей потребностью – смывать грязь с рук, и психологически это понятно. При дезинфекции мы втираем препарат в кожу, он остается на руках, при этом мы чувствуем долгое время, что на коже что-то находится. Дезинфекция рук требует преодоления, требует больше мотивации, чем процесс, который соответствует заученной логике.
Хотя гигиеническая антисептика может более эффективно удалять и уничтожать транзиторную флору, существует расхожее мнение, что во многих случаях тщательного обычного мытья рук с мылом вполне достаточно. Во многом это утверждение основано на данных микробиологических экспериментов, подобных приведенному ниже:
Действие препаратов различных антисептиков на культуру E.coli, нанесенную на пальцы рук:
Препарат (экспозиция 30 сек) Средний логарифмический показатель снижения численности
бактерий (log показатель 2 = 99% снижение, 3 = 99,9%)
70% изопропанол
3,3
4% хлоргексидин
2,9
7,5 % повидон-йод
2,6
обычное мыло
2,2
Есть и еще один аргумент, на первый взгляд бесспорный – лучше вымыть руки с мылом, чем не мыть их вообще.
Однако несоблюдение требований по мытью рук связано не только с элементарной физической ленью и недостатком времени. Руки в госпитальных условиях нужно мыть часто и тщательно – и чем чаще и старательнее персонал это делает, тем выше риск повреждения кожи. Необходимость частого мытья рук, вызывает серьезную озабоченность медиков, о чем свидетельствуют данные опроса, проведенного Обществом Контроля Госпитальных Инфекций (ОКГИ) в стационарах Петербурга. В частности, 10% опрошенных врачей, 18,7% санитарок и 43,6% медсестер считают, что этот фактор крайне неблагоприятно влияет на состояние их здоровья.
Более того, частое мытье рук обычным мылом не только не снижает, но даже увеличивает возможность передачи инфекции – рассеивание бактерий с кожи рук в этой ситуации возрастает в 17 раз (Meers, 1980). Наконец, мытье рук отнимает слишком много времени у перегруженных работой медиков. Это объективная реальность: если, например, соблюдать все показания и рекомендуемую продолжительность обычного мытья рук в отделении реанимации, это потребует, по расчетам Voss и Widmer (1997), 16 часов рабочего времени на смену из 12 человек! Одним из самых перспективных решений в такой ситуации является использование безводных антисептиков (в частности, гелей) для рутинного мытья рук. Такая практика способна обеспечивать и большее удобство, и защиту от порчи рук, и эффективность обработки. Применение безводных антисептиков в качестве разумной альтернативы рутинному мытью широко распространено в Европе и постепенно завоевывает позиции в США.
Выбор препаратов для обработки рук
Выбор препарата зависит от многих факторов, включая вид медицинской деятельности, видовой состав микрофлоры, временной промежуток между очередными обработками рук, стоимость, степень неблагоприятного воздействия на здоровье медперсонала.
Основные свойства средств для обработки рук:
Препарат Антимикробная активность
Остаточное действие
Возможность формирования резистентности
Рассеивание кожных чешуек, несущих бактерии
Мыла и детергенты, не содержащие антимикробных добавок
Минимальная Нет Нет Максимальное
Неспиртовые антисептические препараты (содержащие триклозан, хлоргексидин и т.п.):
Кратковременное (только для деконтаминации) использование
Постоянное широкое применение
Спиртовые антисептики, кратковременное (только для деконтаминации) использование
Умеренная Умеренное Умеренная Умеренное
Максимальная Максимальное Максимальная Максимальное
Максимальная Нет Нет Минимальное
Рекомендуемые активные компоненты антисептических препаратов:
спирты
йод и препараты йода
хлоргексидин
триклозан
хлорксилен (хлорксиленол, РСМХ)
Сравнительная характеристика основных антисептических препаратов:
Антисептики
Антимикробная активность
Скорость уничтожения бактерий
Инактивация слизью и протеинами
Примечания
Спирты
Обладают превосходным бактерицидным действием в отношении большинства грам- положительных и грам- отрицательных бактерий и хорошо действуют против туберкулезных бактерий. Не обладают спороцидным действием, но действуют на некоторые виды грибов и многие вирусы (РС-вирусы, вирус гепатита В и ВИЧ)
высокая
выражена
Оптимальная концентрация (этиловый) - 70%; пропиловый и изопропиловый спирты проявляют противомикробное действие при более низких концентрациях, чем этиловый; “инактивируются” коагулирующими белками, которые затем создают защитную оболочку для микробов; хороши для обработки рук
Соединения иода, спиртовые растворы иода
Обладают широким спектром активности, оказывая микробоцидное действие на грмположительные и грам- отрицательные бактерии, включая возбудители туберкулеза и споры, грибы, вирусы, простейшие
высокая
выражена
Недостатком является способность у отдельных лиц, а также при многократных аппликациях, вызывать токсическое или аллергическое поражение кожи, однако это маловероятно при использовании 1% настойки и кратковременном применении
Иодофоры
Действуют так же, как и йод. Активны против бактерий, включая резистентные штаммы стафилококков, микобактерии, псевдомонады, споры, кандиды, энтеро-, герпес-, рота-, адено- и ВИЧ-вирусы
высокая
умеренная
По сравнению с иодом обладают меньшим раздражающим действием на кожу, отличаются продолжительностью действия
Хлоргексидин
Имеет достаточно широкий спектр активности, однако более активен в отношении грамположительных бактерий, чем грамотрицательных. Мало активен в отношении микобактерий туберкулеза.
Оказывает некоторе действие на грибы (дерматофиты, кандиды).
средняя
минимальная
Активен в присутствии органических веществ. Характеризуется выраженным пролонгированным эффектом. В популяциях бактерий выявляются устойчивые к препарату варианты. Эффективность сильно зависит от состава комбинированного препарата, в частности, от рН.
Триклозан
Обладает достаточно широким спектром действия, проявляет хорошую активность в отношении грамположительной флоры и многих грамотрицательных бактерий (псевдомонады устойчивы). Мало активен в отношении грибов.
средняя
минимальная
Обладает выраженным персистирующим действием. Хорошо переносится кожей, слизистыми оболочками.
Литературные данные скудны.
Хлорксилен
Имеет достаточно широкий спектр активности, однако более активен в отношении грамположительных бактерий, чем грамотрицательных.
Умеренно активен против туберкулезных микобактерий, некоторых грибов и вирусов
средняя
минимальная
Менее активен, чем хлоргексидин и иодофоры. Хорошо переносится кожей. Активность в отношении псевдомонад может быть повышена за счет добавления этилендиаминтетрауксусной кислоты (EDTA)
Многократная обработка рук может вызвать сухость кожи, образование трещин и дерматит.
Медицинский персонал, страдающий дерматитом, способствует повышению риска инфицирования пациентов благодаря:
возможности колонизации поврежденной кожи патогенными микроорганизмами;
трудности адекватного уменьшения числа микроорганизмов при мытье рук;
тенденции избегать мытья рук.
Мероприятия, снижающие вероятность развития дерматита:
адекватное ополаскивание и высушивание рук;
использование адекватного количества антисептика (избегать излишков);
использование кремов (однако необходимо помнить, что контаминированные контейнеры могут способствовать возникновению вспышки ВБИ);
использование разнообразных антисептиков.
ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ПЕРЧАТОК
Интактная кожа является лучшим защитным барьером, перчатки создают дополнительную защиту.
Можно выделить, по крайней мере, три соображения, по которым медицинский персонал должен использовать перчатки:
перчатки снижают риск профессионального заражения при контакте с пациентами или их выделениями, в связи с этим использование перчаток является важным компонентом системы универсальных мер предосторожности;
перчатки снижают риск контаминации рук персонала транзиторными возбудителями и последующей их передачи пациентам;
перчатки снижают риск заражения пациентов микробами, являющимися частью резидентной флоры рук медицинских работников.
Перчатки защищают и пациента, и медработника от потенциально заразных микроорганизмов. Использование перчаток рекомендуется руководствами во всем мире. Администрация лечебно-профилактических учреждений должна обеспечить медицинских работников перчатками подходящего размера в необходимом количестве. В приказе Министерства здравоохранения СССР № 65 от 29 января 1988 года и ряде других документов указано, что медицинские работники должны быть обеспечены спецодеждой. К сожалению, в ряде лечебно-профилактических учреждений иногда не хватает резиновых перчаток и администрация мотивирует данное положение отсутствием средств на их приобретение, при этом не учитывается, что экономя на малом можно потерять много.
При наличии перчаток (даже в достаточном количестве) медицинские работники иногда пренебрегают ими пользоваться. Наши наблюдения показали, что медицинскими сестрами использовались перчатки в 78% тех случаев, когда это было
необходимо. Работа с пациентами без смены перчаток может значительно увеличить риск передачи микроорганизмов от одного пациента к другому. Наблюдения показали, что только в 12% случаев из необходимых производилась их замена. Это приводило к тому, что в 7% случаев не исключалась передача возбудителя другому пациенту, в 54% случаев происходил перенос возбудителя из одного участка тела пациента в другой, в 42% случаев отмечена передача возбудителя медицинскому работнику, выполнявшему процедуру. Также следует отметить, что не во всех случаях проводилось мытье рук после снятия перчаток.
В каких случаях пользоваться перчатками
Обязательно использовать стерильные перчатки:
при больших и малых хирургических операциях;
при выполнении малых хирургических операций на коже,
при других манипуляциях, связанных с проникновением в ткани под кожу, в слизистые оболочки;
при введении стерильной трубки или устройства в нормально стерильные ткани или жидкости организма (кровь, ликвор);
при введении стерильной иглой в глубокие ткани или жидкости организма лекарственных средств (обычно для получения материала - проб для исследования или вливания);
при постановке центрального катетера или проводника через кожу;
при манипуляциях (некоторых эндоскопических исследованиях), связанных с контактом инструментария с интактными слизистыми оболочками (цистоскопия, катетеризация мочевого пузыря).
Рекомендуется использовать стерильные перчатки при бронхоскопии, эндоскопии желудочно-кишечного тракта, санации трахеи.
Надевание перчаток может быть полезно (но не является необходимостью) при введении периферической внутривенной или артериальной канюли.
Обязательно использование перчаток (возможно нестерильных) в клинико- диагностических, бактериологических лабораториях при работе с материалом от пациентов (кровь, кал, моча, мокрота, гной, ликвор, экссудат и т.д.) и в прозектуре. Также рекомендуется использование перчаток при работе с дезинфицирующими средствами, цитостатиками и другими химическими препаратами.
Тип и сорт перчаток, условия использования (продолжительность носки, вид процедур,
«острые» ситуации и работа с химическими веществами) являются важными факторами, влияющими на барьерную функцию перчаток.
Не существует стандартов по выбору типа перчаток. Поэтому в целях защиты здоровья работающий должен понимать и знать физические характеристики различных типов перчаток и особенности ситуации (манипуляций), в которой он будет использовать перчатки.
В настоящее время фирмами различных зарубежных стран (США, например, «Джонсон и Джонсон», Японии и др.) выпускаются перчатки: латексные, нитриловые, неопреновые, симпреновые, тактилоновые, полиэтиленовые, поливинилхлоридные и тканевые. В медицине оптимальными для операций являются латексные и неопреновые, при осмотрах пациентов чаще используют латексные и тактилоновые,
при уходе за больными - латексные, полиэтиленовые, поливинилхлоридные и тканевые, при проведении очистки и дезинфекции - нитриловые, неопреновые и тканевые. Перчатки из тканей могут надеваться под резиновые.
Также предлагается взамен используемым латексным перчаткам из-за их негативных свойств (у отдельных медработников вызывают аллергию) применять перчатки- биогель. В них снижено содержание латекса, применение таких перчаток не требует использования пудры, при этом исключается их прилипание к коже рук, наморщивание, они не вызывают контактных дерматитов и аллергии. Английская фирма «Regent Hospital Products» выпускает несколько типов таких перчаток. Например, перчатки биогель-индикатор - это двойные перчатки, состоящие из наружных и внутренних (другого цвета). При их использовании можно обнаружить повреждения (разрывы, проколы) в 97% случаев. Если происходит повреждение верхней перчатки, а это заметно по изменению окраски в месте повреждения, то вторая перчатка создает защиту, предоставляя тем самым время для замены перчаток. Исследования показали, что использование двойных перчаток уменьшает число случаев контакта рук хирургов с кровью пациентов с 38% (при работе в обычных перчатках) до 2%. Другие перчатки, например, биогель-диагностик (не стерильные) рекомендуются для проведения не стерильных процедур, их можно использовать в отделении интенсивной терапии, гемодиализа, гематологии, в лабораториях (клинической, биохимической, бактериологической ) и т.д., они обладают повышенной прочностью. Статистика показывает, что 2 пары из 3-х обычных хирургических стерильных перчаток могут иметь повреждения еще до их использования, повреждения могут быть невидимыми, но достаточно большими для проникновения крови и возбудителей.
Перчатки могут быть однократного и многократного применения. Перчатки однократного применения не должны использоваться повторно. Перчатки должны использоваться строго по размеру.
Правильный выбор перчаток зависит от физических характеристик перчаток, субъективных характеристик работающего персонала и клинической ситуации, в которой используются перчатки.
Физические характеристики: растяжимость, легкость надевания, электрическая проводимость и степень проницаемости - будут определять характеристику перчаток в процессе их использования. Имеет значение использование смазки, облегчающей одевание перчаток. Для этих целей применяют пудру, содержащую крахмал, тальк, оксид магния и др., однако перчаточная пудра может снижать тактильную чувствительность.
Каждый, кто надевает перчатки, предъявляет к ним свои субъективные требования:
прилегание перчаток к руке должно быть полным на протяжении всего времени их использования;
перчатки не должны вызывать утомление рук, особенно, когда необходимо использовать 2 или 3 пары одновременно;
перчатки должны быть надежными при «острых» ситуациях (работа с колюще- режущими инструментами);
перчатки должны сохранять хорошую тактильную чувствительность;
содержание антигенных белков в перчатках должно быть минимальным, так как у отдельных медработников наблюдается антигенный ответ на материал, из которого
изготовлены перчатки. Установлено, что этот ответ может быть вызван и латекс- протеином, который содержится в крахмальной пудре.
Оценка защитных свойств перчаток
Применение перчаток не является альтернативой мытью и антисептической обработке рук. Сами по себе перчатки не являются единственным и надежным средством предотвращения заражения, да и принятые методы обработки перчаток многократного применения снижают их защитные свойства. В определенной степени защитные свойства могут быть повышены путем надевания одновременно двух пар перчаток, но полагаться на их 100% защиту не стоит. Перчатки не защищают кожу рук от уколов и порезов медицинскими инструментами и если они контаминированы кровью и другими биологическими жидкостями, то это создает опасность заражения медицинского персонала гепатитом В, С, ВИЧ-инфекцией. В приказе МЗ РФ № 338 от 24.11.98 указано, что при возникновении аварийных ситуаций (порезы, уколы инструментами) следует вымыть руки в перчатках, выдавить из ранки кровь, вымыть руки с мылом и обработать ранку 5% раствором йода. Не тереть! Также для снижения вероятности заражения рекомендуется обработать кожу ногтевых фаланг йодом перед надеванием перчаток.
Как показывает статистика 20-30% хирургических перчаток повреждаются во время операций, а в зависимости от манипуляций повреждение перчаток может колебаться от 6,35% до 41,7% случаев; причем хирурги замечают повреждения (разрывы, проколы) перчаток всего лишь в 15-20% случаев.
При опросе хирургов установлено, что в течение года 89% из них отмечали однократные или многократные травмы (уколы, порезы), только 9% этих травм были зарегистрированы в специальных журналах. В 59% случаев был травмирован указательный палец на неосновной руке, поэтому для снижения риска травмирования особенно рекомендуется использование перчаток, так как именно эти области перчаток несколько усилены.
Никакие перчатки не являются абсолютно непроницаемыми для микробов (по данным различных авторов, проницаемыми оказались 4-63% исследованных виниловых перчаток и 3-52% латексных). При оценке функции различных перчаток было установлено, что, когда медицинские работники выполняли процедуры, и их руки в перчатках контактировали с грамотрицательными микроорганизмами и энтерококками, в 70% случаев эти возбудители выделялись с перчаток. В 13% случаев этими же возбудителями были контаминированы и руки медицинских работников. Это наблюдалось в 24% случаев при использовании виниловых перчаток и в 2% - латексных.
Проникновение жидкости внутрь перчаток также более часто отмечалось при использовании виниловых перчаток (43%), чем латексных (9%). Чаще всего протечки локализовались в области большого пальца и на кончиках пальцев, и только в 32% случаев эти протечки были замечены пользователями перчаток. Поскольку протечки перчаток нелегко распознаются медицинскими работниками, мытье рук после снятия перчаток должно быть обязательно. Попадание внутрь перчаток химических веществ или микроорганизмов может происходить за счет их проникновения через поры, небольшие отверстия в материале, размеры которых сопоставимы с размерами молекул проникающих веществ. Это может приводить к неконтролируемому контакту с опасными химическими веществами или инфекционным материалом.
В лечебно профилактических учреждениях широко используются дезинфектанты для обработки поверхностей и различных объектов, для стерилизации медицинских
инструментов, особенно в ситуациях, когда велик риск передачи инфекций с кровью. Поэтому перчатки должны защищать медицинских работников как от проникновения инфекции, так и от вредного действия самих дезинфектантов. Однако, различные химические вещества (этанол, изопропиловый спирт, хлоркрезил, глутаральдегид и др), используемые медицинскими работниками в повседневной практике, могут вызывать повреждения перчаток. Например, 15- минутный контакт 75% этанола вызывает значительные изменения структуры материала перчаток. Проникая через перчатки, эти вещества оказывают аллергическое и/или повреждающее действие на кожу рук.
Через материал, из которого сделаны перчатки, могут проникать и цитостатики. В настоящее время не регламентировано, какого качества должны использоваться перчатки в данном случае. С точки зрения проникновения через перчатки цитостатики можно разделить на 3 группы:
не проникающие (в течение более 4 часов)
медленно проникающие (время проникновения от 2 до 4 часов)
быстро проникающие (в течение менее 15 минут)
Это должно учитываться при выборе перчаток для работы с цитостатиками.
Мытье рук в перчатках в промежутках между обслуживанием пациентов или между проведением чистых и грязных манипуляций с одним и тем же пациентом не рекомендуется. Помимо того, что при этом происходит повышение их проницаемости, что небезопасно для персонала, имеются данные о том, что даже при выполнении полноценной техники мытья рук в перчатках (трение, применение очищающего агента, высушивание) не всегда удается полностью удалить имеющуюся флору. При неадекватной обработке перчаток возрастает риск перекрестного инфицирования пациентов. Кроме того, увеличение срока ношения перчаток приводит к накоплению
«перчаточного сока», содержащего большое количество микроорганизмов. После снятия перчаток руки должны быть тщательно вымыты и высушены. Вышесказанное еще раз подчеркивает необходимость обеспечения медицинского персонала перчатками в необходимом количестве.
С использованием перчаток могут быть связаны различные кожные повреждения. Вследствие воздействия различных химических веществ, входящих в состав перчаток или перчаточной пудры, могут развиваться неаллергические контактные дерматиты, при которых в повреждении поверхности кожи или токсических реакциях не участвуют иммунологические механизмы. Однако материал перчаток может провоцировать и развитие аллергических реакций. Эти реакции могут быть двух типов:
клеточные реакции замедленного типа, приводящие к развитию аллергического контактного дерматита, часто связанные с индивидуальной сенсибилизацией к химическим составляющим резины;
гуморальные реакции немедленного типа, проявляющиеся крапивницей, зудом, в тяжелых случаях системными аллергическими реакциями, вплоть до анафилаксии, вызываемые собственно натуральной резиной (латексом) и известные как латекс- аллергия.
За период с 1987 по 1991 год потребление перчаток в мире увеличилось вдвое, и от 5 до 15% увеличилось количество медицинских работников, сенсибилизированных к ним. Использование пудры в качестве смазывающего вещества облегчает надевание перчаток, но и повышает риск развития аллергии у персонала, а также послеоперационных осложнений у пациентов. Пудра перчаток может вызвать возникновение осложнений у оперированных пациентов и привести к удорожанию
лечения из-за дополнительных ненужных или необходимых хирургических вмешательств по поводу развития этих осложнений. Использование латексных
перчаток, обработанных пудрой, для хирургических вмешательств у пациентов, сенсибилизированных к латексу, должно быть сведено до минимума. Также нежелательно использовать перчатки, обработанные пудрой (крахмалом), для эндоскопических процедур, потому как было замечено, что крахмал может быть занесен в рану эндоскопическим оборудованием.
Согласно действующим директивным документам, одноразовые стерильные перчатки после их использования подлежат дезинфекции и уничтожению.
Для обеззараживания одноразовых перчаток можно использовать: 6% перекись водорода, 3% раствор хлорамина, 1,5% раствор гипохлорита кальция, 2% раствор лизоформина-3000. Экспозиция в этих дезинфектантах - 60 минут, или в 0,05% анолите -2 часа.
Перчатки многократного применения после их использования подвергают дезинфекции, предстерилизационной очистке (мытью) и стерилизации в паровом стерилизаторе.
Дезинфекцию многоразовых перчаток проводят после их применения. Для этих целей можно использовать любое из выше перечисленных дезинфицирующих средств. После дезинфекции перчатки следует проверить на целостность. Проверка перчаток может осуществляться визуально (изделия с видимым нарушением целостности после дезинфекционной выдержки выбрасываются); путем наполнения перчатки водой, когда в подвешенном состоянии наблюдают в течение некоторого времени (если перчатка повреждена, то жидкость будет вытекать через эти повреждения); путем заполнения перчатки воздухом (зажимают рукой манжету перчатки) и погружения ее в воду (при наличии повреждения из перчатки выделяются пузырьки воздуха). Такие процедуры следует проводить с каждой перчаткой. В практических условиях выполнение этих процедур трудоемко и мало вероятно. Данное обстоятельство подтверждает положение о необходимости иметь перчатки одноразового применения и в достаточном количестве.
Следующая процедура – предстерилизационная очистка перчаток. Каждая перчатка должна быть тщательно вымыта с обеих сторон. Лучше для этих целей использовать специальные машины, при их отсутствии мытье перчаток осуществляется вручную. Мытье перчаток осуществляется с использованием моющих средств, разрешенных для этих целей. Отмытые перчатки сушат на чистой простыне (полотенце) в специально выделенном для этих целей месте. Высушенные перчатки внутри и снаружи пересыпаются тальком (крахмалом и т.д.) для предохранения от склеивания, определенным образом упаковываются и стерилизуются.
Правила упаковки, укладки и хранения перчаток
Для надежной стерилизации все поверхности перчаток должны контактировать с паром. Тепла, проникающего через материал перчаток, без пара недостаточно для уничтожения даже наименее устойчивых микроорганизмов.
При подготовке перчаток к стерилизации должны обязательно соблюдаться следующие правила:
комплектовать перчатки следует попарно строго по размеру;
упаковывать перчатки надо таким образом, чтобы все поверхности были доступны для пара;
необходимо избегать образования складок на поверхности перчаток, грубой упаковки, плотного завертывания;
во избежание склеивания необходимо изолировать одну поверхность перчаток от другой слоем марли (бумаги) и каждую пару перчаток завертывать отдельно в марлю;
в распрямленном состоянии пакеты с перчатками необходимо уложить в бикс на ребро (вертикально, а не горизонтально - пакет на пакет), неплотной массой.
Стерилизация резиновых перчаток осуществляется паровым методом в паровом стерилизаторе при температуре пара 120° С, экспозиция 20 мин.
Резиновые перчатки, выпускаемые отечественными производителями (согласно инструкциям), должны выдерживать до 9 стерилизаций, однако в практических условиях максимальное количество стерилизаций автоклавированием перчатки выдерживают два-три раза.
Срок хранения простерилизованных перчаток в биксе - 3 суток.
Перчатки однократного применения должны храниться до использования в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С, вдали от источников тепла и ионизирующего излучения, в темноте (должно быть исключено попадание прямых солнечных лучей и света от флюоресцирующих приборов). Относительная влажность воздуха не должна быть очень столь высокой, чтобы на перчатках появлялся конденсат.
Информационный бюллетень Общества Контроля Госпитальной инфекции Санкт-Петербурга, 1996,
№2
Информационный бюллетень Общества Контроля Госпитальной инфекции Санкт-Петербурга, 2000,
№11
Инструкция о порядке обеспечения рабочих и служащих спецодеждой, специальной обувью и другими средствами индивидуальной защиты. Постановление Госкомтруда СССР И ВЦСПС от
24.05.83 № 100/П-9 с последующими изменениями и дополнениями.
Кодекс законов о труде Российской Федерации. Закон РСФСР от 9 декабря 1971 г. с последующими изменениями и дополнениями.
Красильников А.П. Справочник по антисептике. Минск., 1995
Основы инфекционного контроля: практическое руководство. Под ред. Е.А.Бурганской, Вашингтон, 1997
Основы законодательства Российской Федерации об охране труда. Постановление Верховного
Совета Российской Федерации от 6 августа 1993 г. № 5602 с последующими изменениями и дополнениями..
Приказ МЗ РФ №338 от 24.11.98 «О внесении изменений и дополнений в приказ Минздрава России
№345 от 26.11.97 «О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах»».
Руководство по мытью рук и контролю за больничной средой CDC, 1985
Типовые отраслевые нормы бесплатной выдачи рабочим и служащим специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты. Постановление Госкомтруда СССР и ВЦСПС 1979-82 г. с последующими изменениями и дополнениями. Приказ Министерства здравоохранения СССР от 1988 № 65.
Ayliffe GAJ Handwashing and disinfection // IFIC Newsletter 1995. Vol. 7. № 1. P.10-15
Ayliffe GAJ, Babb JR, Davies JG, Lilly HA. Hand disinfection: a comparison of various agents in laboratory and ward studies. J Hosp Infect 1988;11:226-43.
Babb J.R., Daview J.G., Ayliffe G.A.J. A test procedure for evaluating surgical hand disinfection. J Hosp Infect 1991; 18 (Suppl B): 41-49
Boyce JM, Kelliher S, Vallande N, et al. Hand disinfection with an alcohol gel causes less skin irritation
and dryness of nurses' hands than soap and water handwashing. Abstract 78. Presented at the Conference of the Society for Healthcare Epidemiology of America, San Francisco, April 18-20, 1999.
Burman LG, Fryklund B The selection and use of gloves by health care professionals. In: Protective gloves for occupational use, CRC Press, 1994. P.283-292
IFIC Education Programme for Infection Control: Basic Concepts and Training, 1995
Larson EL APIC guideline for handwashing and hand antisepsis in health care settings // Am J Infect Control 1995; 23:251-69
Larson EL Skin Hygiene and Infection Prevention: More of the Same or Different Approaches? Clinical Infectious Diseases 1999;29:1287–94
Meers PD. The shedding of bacteria and skin squames after handwashing. In: Newsom SWB, Caldwell
ADS, eds. Problems in the control of hospital infection. London: Royal Society of Medicine, 1980:13–8. (International congress and symposium series; vol. 23)
Ojajarvi J. Effectiveness of hand washing and disinfection methods in removing transient bacteria after patient nursing. J Hyg (Lond) 1980;85:193-203
Pittet D, Sauvan V, Perneger T. Improving compliance with hand hygiene in hospitals. Abstract 77. Presented at the Conference of the Society for Healthcare Epidemiology of America, San Francisco, April
18-20, 1999.
Rotter ML, Ayliffe GAJ Practical guide on rationale and testing procedures for disinfection of hands. WHO, 1991
Voss A, Widmer AF No time for handwashing? Handwashing versus alcoholic rub: can we afford 100% compliance? Infect Control Hosp Epidemiol 1997;18:205-8
////////////////////////////