|
|
|
1. ФИЗИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА УЛЬТРАЗВУКА.
Применение ультразвука в медицинской диагностике связано с возможностью получения изображения внутренних органов и структур. Основой метода является взаимодействие ультразвука с тканями тела человека. Собственно получение изображения можно разделить на две части. Первая - излучение коротких ультразвуковых импульсов, направленное в исследуемые ткани, и второе - формирование изображения на основе отраженных сигналов. Понимание принципа работы ультразвуковой диагностической установки, знание основ физики ультразвука и его взаимодействия с тканями тела человека помогут избежать механического, бездумного использования прибора, и, следовательно, более грамотно подходить к процессу диагностики.
Звук - это механическая продольная волна, в которой колебания частиц находятся в той же плоскости, что и направление распространения энергии (рис. 2.1). Волна переносит энергию, но не материю. В отличие от электромагнитных волн (свет, радиоволны и т.д.) для распространения звука необходима среда - он не может распространяться в вакууме. Как и все волны, звук можно описать рядом параметров. Это частота, длина волны, скорость распространения в среде, период, амплитуда и интенсивность. Частота, период, амплитуда и интенсивность определяются источником звука, скорость распространения - средой, а длина волны - и источником звука, и средой. Частота - это число полных колебаний (циклов) за период времени в 1 секунду (рис. 2.2). Единицами измерения частоты являются герц (Гц) и мегагерц (МГц). Один герц - это одно колебание в секунду. Один мегагерцы 1000000 герц. Что же делает звук "ультра"? Это частота. Верхняя граница слышимого звука - 20000 Гц (20 килогерц (кГц)) - является нижней границей ультразвукового диапазона. Ультразвуковые локаторы летучих мышей работают в диапазоне 25-500 кГц. В современных ультразвуковых приборах для получения изображения используется ультразвук частотой от 2 МГц и выше. Период - это время, необходимое для получения одного полного цикла колебаний (рис. 2.3). Единицами измерения периода являются секунда (с) и микросекунда (мкс). Одна микросекунда является одной миллионной долей секунды. Период (мкс) = 1/частота (МГц). Длина волны - это длина, которую занимает в пространстве одно колебание (рис. 2.4). Единицы измерения - метр (м) и миллиметр (мм). Скорость распространения ультразвука - это скорость, с которой волна перемещается в среде. Единицами скорости распространения ультразвука являются метр в секунду (м/с) и миллиметр в микросекунду (мм/мкс). Скорость распространения ультразвука определяется плотностью и упругостью среды. Скорость распространения ультразвука увеличивается при увеличении упругости и уменьшении плотности среды. В таблице 2.1 представлены скорости распространения ультразвука в некоторых тканях
тела человека. Усредненная скорость распространения ультразвука в тканях тела человека составляет 1540 м/с - на эту скорость запрограммировано большинство ультразвуковых диагностических приборов. Скорость распространения ультразвука (С), частота (f) и длина волны (λ) связаны между собой следующим уравнением: С= f х X. Так как в нашем случае скорость считается постоянной (1540 м/с), то оставшиеся две переменные f и Х связаны между собой обратно пропорциональной зависимостью. Чем выше частота, тем меньше длина волны и тем меньше размеры объектов, которые мы можем увидеть. Еще одним важным параметром среды является акустическое сопротивление (Z). Акустическое сопротивление - это произведение значения плотности среды и скорости распространения ультразвука. Сопротивление (Z) = плотность (ρ) х скорость распространения (С).
Для получения изображения в ультразвуковой диагностике используется не ультразвук, который излучается трансдьюсером непрерывно (постоянной волной), а ультразвук, излучаемый в виде коротких импульсов (импульсный). Он генерируется при приложении к пьезоэлементу коротких электрических импульсов. Для характеристики импульсного ультразвука используются дополнительные параметры. Частота повторения импульсов - это число импульсов, излучаемых в единицу времени (секунду). Частота повторения импульсов измеряется в герцах (Гц) и килогерцах (кГц). Продолжительность импульса - это временная протяженность одного импульса (рис. 2.5). Измеряется в секундах (с) и микросекундах (мкс). Фактор занятости - это часть времени, в которое происходит излучение (в форме импульсов) ультразвука. Пространственная протяженность импульса (ППИ) - это длина пространства, в котором размещается один ультразвуковой импульс (рис. 2.6). Для мягких тканей пространственная протяженность импульса (мм) равна произведению 1,54 (скорость распространения ультразвука в мм/мкс) и числа колебаний (циклов) в импульсе (n), отнесенному к частоте в МГц. Или, ППИ = 1,54 х n/f. Уменьшения пространственной протяженности импульса можно достичь (а это очень важно для улучшения осевой разрешающей способности) за счет уменьшения числа колебаний в импульсе или увеличения частоты. Амплитуда ультразвуковой волны - это максимальное отклонение наблюдаемой физической переменной от среднего значения (рис. 2.7). Интенсивность ультразвука - это отношение мощности волны к площади, по которой распределяется ультразвуковой поток. Измеряется в ваттах на квадратный сантиметр (Вт/кв. см). При равной мощности излучения, чем меньше площадь потока, тем выше интенсивность. Интенсивность также пропорциональна квадрату амплитуды. Так, если амплитуда удваивается, то интенсивность учетверяется. Интенсивность неоднородна как по площади потока, так и, в случае импульсного ультразвука, во времени.
При прохождении через любую среду будет наблюдаться уменьшение амплитуды и интенсивности ультразвукового сигнала, которое называется затуханием. Затухание
ультразвукового сигнала вызывается поглощением, отражением и рассеиванием. Единицей затухания является децибел (дБ). Коэффициент затухания - это ослабление ультразвукового сигнала на единицу длины пути этого сигнала (дБ/см). Коэффициент затухания возрастает с увеличением частоты. Усредненные коэффициенты затухания в мягких тканях и уменьшение интенсивности эхосигнала в зависимости от частоты представлены в таблице 2.2.
При прохождении ультразвука через ткани на границе сред с различным акустическим сопротивлением и скоростью проведения ультразвука возникают явления отражения, преломления, рассеивания и поглощения. В зависимости от угла говорят о перпендикулярном и наклонном (под углом) падения ультразвукового луча. При перпендикулярном падении ультразвукового луча он может быть полностью отражен или частично отражен, частично проведен через границу двух сред; при этом направление ультразвука, перешедшего из одной среды в другую среду, не изменяется (рис. 2.8). Интенсивность отраженного ультразвука и ультразвука, прошедшего границу сред, зависит от исходной интенсивности и разности акустических сопротивлений сред. Отношение интенсивности отраженной волны к интенсивности падающей волны называется коэффициентом отражения. Отношение интенсивности ультразвуковой волны, прошедшей через границу сред, к интенсивности падающей волны называется коэффициентом проведения ультразвука. Таким образом, если ткани имеют различные плотности, но одинаковое акустическое сопротивление - отражения ультразвука не будет. С другой стороны, при большой разнице акустических сопротивлений интенсивность отражения стремится к 100%. Примером этого служит граница воздух/мягкие ткани. На границе этих сред происходит практически полное отражение ультразвука. Чтобы улучшить проведение ультразвука в ткани тела человека, используют соединительные среды (гель). При наклонном падении ультразвукового луча определяют угол падения, угол отражения и угол преломления (рис. 2.9). Угол падения равен углу отражения. Преломление - это изменение направления распространения ультразвукового луча при пересечении им границы сред с различными скоростями проведения ультразвука. Синус угла преломления равен произведению синуса угла падения на величину, полученную от деления скорости распространения ультразвука во второй среде на скорость в первой. Синус угла преломления, а, следовательно, и сам угол преломления тем больше, чем больше разность скоростей распространения ультразвука в двух средах. Преломление не наблюдается, если скорости распространения ультразвука в двух средах равны или угол падения равен 0. Говоря об отражении, следует иметь в виду, что в том случае, когда длина волны много больше размеров неровностей отражающей поверхности, имеет место зеркальное отражение (описанное выше). В случае если длина волны сопоставима с
неровностями отражающей поверхности или имеется неоднородность самой среды, происходит рассеивание ультразвука. При обратном рассеивании (рис. 2.10) ультразвук отражается в том направлении, откуда пришел исходный луч. Интенсивность рассеянных сигналов увеличивается с увеличением неоднородности среды и увеличением частоты (т.е. уменьшением длины волны) ультразвука. Рассеивание относительно мало зависит от направления падающего луча и, следовательно, позволяет лучше визуализировать отражающие поверхности, не говоря уже о паренхиме органов. Для того чтобы отраженный сигнал был правильно расположен на экране, необходимо знать не только направление излученного сигнала, но и расстояние до отражателя. Это расстояние равно 1/2 произведения скорости ультразвука в среде на время между излучением и приемом отраженного сигнала (рис. 2.11). Произведение скорости на время делится пополам, так как ультразвук проходит двойной путь (от излучателя до отражателя и назад), а нас интересует только расстояние от излучателя до отражателя.
Для получения ультразвука используются специальные преобразователи или трансдьюсеры, которые превращают электрическую энергию в энергию ультразвука. Получение ультразвука базируется на обратном пьезоэлектрическом эффекте. Суть эффекта состоит в том, что если к определенным материалам (пьезоэлектрикам) приложить электрическое напряжение, то произойдет изменение их формы (рис. 2.12). С этой целью в ультразвуковых приборах чаще всего применяются искусственные пьезоэлектрики, такие, как цирконат или титанат свинца. При отсутствии электрического тока пьезоэлемент возвращается к исходной форме, а при изменении полярности вновь произойдет изменение формы, но уже в обратном направлении. Если к пьезоэлементу приложить быстропеременный ток, то элемент начнет с высокой частотой сжиматься и расширяться (т.е. колебаться), генерируя ультразвуковое поле. Рабочая частота трансдьюсера (резонансная частота) определяется отношением скорости распространения ультразвука в пьезоэлементе к удвоенной толщине этого пьезоэлемента. Детектирование отраженных сигналов базируется на прямом пьезоэлектрическом эффекте (рис. 2.13). Возвращающиеся сигналы вызывают колебания пьезоэлемента и появление на его гранях переменного электрического тока. В этом случае пьезоэлемент функционирует как ультразвуковой датчик. Обычно в ультразвуковых приборах для излучения и приема ультразвука используются одни и те же элементы. Поэтому термины "преобразователь", "трансдьюсер", "датчик" являются синонимами. Ультразвуковые датчики представляют собой сложные устройства и, в зависимости от способа развертки изображения, делятся на датчики для приборов медленного сканирования (одноэлементные) и быстрого сканирования (сканирования в
реальном времени) - механические и электронные. Механические датчики могут быть одно- и многоэлементные (анулярные). Развертка ультразвукового луча может достигаться за счет качания элемента, вращения элемента или качания акустического зеркала (рис. 2.14). Изображение на экране в этом случае имеет форму сектора (секторные датчики) или окружности (круговые датчики). Электронные датчики являются многоэлементными и в зависимости от формы получаемого изображения могут быть секторными, линейными, конвексными (выпуклыми) (рис. 2.15). Развертка изображения в секторном датчике достигается за счет качания ультразвукового луча с его одновременной фокусировкой (рис. 2.16). В линейных и конвексных датчиках развертка изображения достигается путем возбуждения группы элементов с пошаговым их перемещением вдоль антенной решетки с одновременной фокусировкой (рис. 2.17). Ультразвуковые датчики в деталях отличаются устройством друг от друга, однако, их принципиальная схема представлена на рисунке 2.18.
Одноэлементный трансдьюсер в форме диска в режиме непрерывного излучения образует ультразвуковое поле, форма которого меняется в зависимости от расстояния (рис. 2.19). Иногда могут наблюдаться дополнительные ультразвуковые "потоки", получившие названия боковых лепестков. Расстояние от диска на длину протяженности ближнего поля (зоны) называется ближней зоной. Зона за границей ближней называется дальней. Протяженность ближней зоны равна отношению квадрата диаметра трансдьюсера к 4 длинам волны. В дальней зоне диаметр ультразвукового поля увеличивается. Место наибольшего сужения ультразвукового луча называется зоной фокуса, а расстояние между трансдьюсером и зоной фокуса - фокусным расстоянием. Существуют различные способы фокусировки ультразвукового луча. Наиболее простым способом фокусировки является акустическая линза (рис. 2.20). С ее помощью можно сфокусировать ультразвуковой луч на определенной глубине, которая зависит от кривизны линзы. Данный способ фокусировки не позволяет оперативно изменять фокусное расстояние, что неудобно в практической работе. Другим способом фокусировки является использование акустического зеркала (рис. 2.21). В этом случае, изменяя расстояние между зеркалом и трансдьюсером, мы будем менять фокусное расстояние. В современных приборах с многоэлементными электронными датчиками основой фокусировки является электронная фокусировка (рис. 2.17). Имея систему электронной фокусировки, мы можем с панели прибора изменять фокусное расстояние, однако, для каждого изображения мы будем иметь только одну зону фокуса. Так как для получения изображения используются очень короткие ультразвуковые импульсы, излучаемые 1000 раз в секунду (частота повторения импульсов 1 кГц), то 99,9% времени прибор работает как приемник отраженных сигналов. Имея такой запас времени, возможно запрограммировать прибор таким образом, чтобы при первом получении изображения была выбрана ближняя зона фокуса (рис. 2.22) и информация, полученная с этой зоны, была сохранена. Далее - выбор
следующей зоны фокуса, получение информации, сохранение. И так далее. В результате получается комбинированное изображение, сфокусированное по всей глубине. Следует, правда, отметить, что такой способ фокусировки требует значительных временных затрат на получение одного изображения (кадра), что вызывает уменьшение частоты кадров и мерцание изображения. Почему же столько усилий прикладывается для фокусировки ультразвукового луча? Дело в том, что чем уже луч, тем лучше боковая (латеральная, по азимуту) разрешающая способность. Боковая разрешающая способность
- это минимальное расстояние между двумя объектами, расположенными перпендикулярно направлению распространения энергии, которые представляются на экране монитора в виде раздельных структур (рис. 2.23). Боковая разрешающая способность равна диаметру ультразвукового луча. Осевая разрешающая способность - это минимальное расстояние между двумя объектами, расположенными вдоль направления распространения энергии, которые представляются на экране монитора в виде раздельных структур (рис. 2.24). Осевая разрешающая способность зависит от пространственной протяженности ультразвукового импульса - чем короче импульс, тем лучше разрешение. Для укорочения импульса используется как механическое, так и электронное гашение ультразвуковых колебаний. Как правило, осевая разрешающая способность лучше боковой.
В настоящее время приборы медленного (ручного, сложного) сканирования представляют лишь исторический интерес. Морально они умерли с появлением приборов быстрого сканирования (приборов, работающих в реальном времени). Однако их основные компоненты сохраняются и в современных приборах (естественно, с использованием современной элементной базы). Сердцем является главный генератор импульсов (в современных аппаратах - мощный процессор), который управляет всеми системами ультразвукового прибора (рис. 2.25). Генератор импульсов посылает электрические импульсы на трансдьюсер, который генерирует ультразвуковой импульс и направляет его в ткани, принимает отраженные сигналы, преобразовывая их в электрические колебания. Эти электрические колебания далее направляются на радиочастотный усилитель, к которому обычно подключается временно-амплитудный регулятор усиления (ВАРУ, регулятор компенсации тканевого поглощения по глубине). Ввиду того, что затухание ультразвукового сигнала в тканях происходит по экспоненциальному закону, яркость объектов на экране с увеличением глубины прогрессивно падает (рис. 2.26). Использование линейного усилителя, т.е. усилителя, пропорционально усиливающего все сигналы, привело бы к переусилению сигналов в непосредственной близости от датчика при попытке улучшения визуализации глубоко расположенных объектов. Использование логарифмических усилителей позволяет решить эту проблему. Ультразвуковой сигнал усиливается пропорционально времени задержки его возвращения - чем позже вернулся,
тем сильнее усиление. Таким образом, применение ВАРУ позволяет получить на экране изображение одинаковой яркости по глубине. Усиленный таким образом радиочастотный электрический сигнал подается затем на демодулятор, где он выпрямляется и фильтруется и еще раз усиленный на видеоусилителе подается на экран монитора.
Для сохранения изображения на экране монитора необходима видеопамять. Она может быть разделена на аналоговую и цифровую. Первые мониторы позволяли представлять информацию в аналоговой бистабильной форме. Устройство, называемое дискриминатором, позволяло изменять порог дискриминации - сигналы, интенсивность которых была ниже порога дискриминации, не проходили через него и соответствующие участки экрана оставались темными. Сигналы, интенсивность которых превышала порог дискриминации, представлялись на экране в виде белых точек. При этом яркость точек не зависела от абсолютного значения интенсивности отраженного сигнала - все белые точки имели одинаковую яркость. При таком способе представления изображения - он получил название "бистабильный" - хорошо были видны границы органов и структуры с высокой отражающей способностью (например, почечный синус), однако, оценить структуру паренхиматозных органов не представлялось возможным. Появление в 70-х годах приборов, которые позволяли передавать на экране монитора оттенки серого цвета, знаменовало начало эры серошкальных приборов. Эти приборы давали возможность получать информацию, которая была недостижима при использовании приборов с бистабильным изображением. Развитие компьютерной техники и микроэлектроники позволило вскоре перейти от аналоговых изображений к цифровым. Цифровые изображения в ультразвуковых установках формируются на больших матрицах (обычно 512х512 пикселов) с числом градаций серого 16-32-64-128-256 (4-5-6-7-8 бит). При визуализации на глубину 20 см на матрице 512х512 пикселов один пиксел будет соответствовать линейным размерам в 0,4 мм. На современных приборах имеется тенденция к увеличению размеров дисплеев без потери качества изображения и на приборах среднего класса 12 дюймовый (30 см по диагонали) экран становится обычным явлением.
Электронно-лучевая трубка ультразвукового прибора (дисплей, монитор) использует остро сфокусированный пучок электронов для получения яркого пятна на экране, покрытом специальным фосфором. С помощью отклоняющих пластин это пятно можно перемещать по экрану. При А-типе развертки (А - вместо английского слова "амплитуда" (Amplitude)) по одной оси откладывается расстояние от датчика, по другой - интенсивность отраженного сигнала (рис. 2.27). В современных приборах А- тип развертки практически не используется. В-тип развертки (В - вместо английского слова "яркость" (Brightness)) позволяет вдоль линии сканирования получить информацию об интенсивности отраженных сигналов в виде различия яркости отдельных точек, составляющих эту линию. М-тип (иногда ТМ) развертки (М - вместо английского
слова "движение" (Motion)) позволяет регистрировать движение (перемещение) отражающих структур во времени. При этом по вертикали регистрируются перемещения отражающих структур в виде точек различной яркости, а по горизонтали - смещение положения этих точек во времени (рис. 2.28). Для получения двумерного томографического изображения необходимо тем или иным образом произвести перемещение линии сканирования вдоль плоскости сканирования. В приборах медленного сканирования это достигалось перемещением датчика вдоль поверхности тела пациента вручную.
Приборы быстрого сканирования, или, как их чаще называют, приборы, работающие в реальном времени, в настоящее время полностью заменили приборы медленного, или ручного, сканирования. Это связано с целым рядом преимуществ, которыми обладают эти приборы: возможность оценивать движение органов и структур в реальном времени (т.е. практически в тот же момент времени); резкое уменьшение затрат времени на исследование; возможность проводить исследования через небольшие акустические окна. Если приборы медленного сканирования можно сравнить с фотоаппаратом (получение неподвижных изображений), то приборы, работающие в реальном времени, - с кино, где неподвижные изображения (кадры) с большой частотой сменяют друг друга, создавая впечатление движения. В приборах быстрого сканирования используются, как уже говорилось выше, механические и электронные секторные датчики, электронные линейные датчики, электронные конвексные (выпуклые) датчики, механические радиальные датчики. Некоторое время назад на ряде приборов появились трапециевидные датчики, поле зрения которых имело трапециевидную форму, однако, они не показали преимуществ относительно конвексных датчиков, но сами имели целый ряд недостатков. В настоящее время наилучшим датчиком для исследования органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза является конвексный. Он обладает относительно небольшой контактной поверхностью и очень большим полем зрения в средней и дальней зонах, что упрощает и ускоряет проведение исследования.
При сканировании ультразвуковым лучом результат каждого полного прохода луча называется кадром. Кадр формируется из большого количества вертикальных линий (рис. 2.29). Каждая линия - это как минимум один ультразвуковой импульс. Частота повторения импульсов для получения серошкального изображения в современных приборах составляет 1 кГц (1000 импульсов в секунду). Существует взаимосвязь между частотой повторения импульсов (ЧПИ), числом линий, формирующих кадр, и количеством кадров в единицу времени: ЧПИ = число линий х частота кадров. На экране монитора качество получаемого изображения будет определяться, в частности, плотностью линий. Для линейного датчика плотность линий (линий/см) является отношением числа линий, формирующих кадр, к ширине части монитора, на котором формируется изображение. Для
датчика секторного типа плотность линий (линий/градус) - отношение числа линий, формирующих кадр, к углу сектора. Чем выше частота кадров, установленная в приборе, тем (при заданной частоте повторения импульсов) меньше число линий, формирующих кадр, тем меньше плотность линий на экране монитора, тем ниже качество получаемого изображения. Правда, при высокой частоте кадров мы имеем хорошее временное разрешение, что очень важно при эхокардиографических исследованиях.
Ультразвуковой метод исследования позволяет получать не только информацию о структурном состоянии органов и тканей, но и характеризовать потоки в сосудах. В основе этой способности лежит эффект Допплера - изменение частоты принимаемого звука при движении относительно среды источника или приемника звука или тела, рассеивающего звук. Он наблюдается из-за того, что скорость распространения ультразвука в любой однородной среде является постоянной. Следовательно, если источник звука движется с постоянной скоростью, звуковые волны, излучаемые в направлении движения как бы сжимаются, увеличивая частоту звука. Волны, излучаемые в обратном направлении, как бы растягиваются, вызывая снижение частоты звука (рис. 2.30). Путем сопоставления исходной частоты ультразвука с измененной возможно определить допплеровский сдвиги рассчитать скорость. Не имеет значения, излучается ли звук движущимся объектом или этот объект отражает звуковые волны. Во втором случае источник ультразвука может быть неподвижным (ультразвуковой датчик), а в качестве отражателя ультразвуковых волн могут выступать движущиеся эритроциты. Допплеровский сдвиг может быть как положительным (если отражатель движется к источнику звука), так и отрицательным (если отражатель движется от источника звука). В том случае, если направление падения ультразвукового луча не параллельно направлению движения отражателя, необходимо скорректировать допплеровский сдвиг на косинус угла 9 между падающим лучом и направлением движения отражателя (рис. 2.31). Для получения допплеровской информации применяются два типа устройств - постоянноволновые и импульсные. В постоянноволновом допплеровском приборе датчик состоит из двух трансдьюсеров: один из них постоянно излучает ультразвук, другой постоянно принимает отраженные сигналы. Приемник определяет допплеровский сдвиг, который обычно составляет -1/1000 частоты источника ультразвука (слышимый диапазон) и передает сигнал на громкоговорители и, параллельно, на монитор для качественной и количественной оценки кривой. Постоянноволновые приборы детектируют кровоток почти по всему ходу ультразвукового луча или, другими словами, имеют большой контрольный объем. Это может вызвать получение неадекватной информации при попадании в контрольный объем нескольких сосудов. Однако большой контрольный объем бывает
полезен при расчете падения давления при стенозе клапанов сердца.
Для того, чтобы оценить кровоток в какой-либо конкретной области, необходимо разместить контрольный объем в исследуемой области (например, внутри определенного сосуда) под визуальным контролем на экране монитора. Это может быть достигнуто при использовании импульсного прибора. Существует верхний предел допплеровского сдвига, который может быть детектирован импульсными приборами (иногда его называют пределом Найквиста). Он составляет примерно 1/2 частоты повторения импульсов. При его превышении происходит искажение допплеровского спектра (aliasing). Чем выше частота повторения импульсов, тем больший допплеровский сдвиг может быть определен без искажений, однако, тем ниже чувствительность прибора к низкоскоростным потокам.
Ввиду того, что ультразвуковые импульсы, направляемые в ткани, содержат большое количество частот помимо основной, а также из-за того, что скорости отдельных участков потока неодинаковы, отраженный импульс состоит из большого количества различных частот (рис. 2.32). С помощью быстрого преобразования Фурье частотный состав импульса может быть представлен в виде спектра, который может быть изображен на экране монитора в виде кривой, где по горизонтали откладываются частоты допплеровского сдвига, а по вертикали - амплитуда каждой составляющей. По допплеровскому спектру возможно определять большое количество скоростных параметров кровотока (максимальная скорость, скорость в конце диастолы, средняя скорость и т.д.), однако, эти показатели являются уголзависимыми и их точность крайне зависит от точности коррекции угла. И если в крупных неизвитых сосудах коррекция угла не вызывает проблем, то в мелких извитых сосудах (сосуды опухоли) определить направление потока достаточно сложно. Для решения этой проблемы был предложен ряд почти уголнезависимых индексов, наиболее распространенными из которых являются индекс резистентности и пульсаторный индекс. Индекс резистентности является отношением разности максимальной и минимальной скоростей к максимальной скорости потока (рис. 2.33). Пульсаторный индекс является отношением разности максимальной и минимальной скоростей к средней скорости потока.
Получение допплеровского спектра с одного контрольного объема позволяет оценивать кровоток в очень небольшом участке. Цветовая визуализация потоков (цветовое допплеровское картирование) позволяет получать двумерную информацию о кровотоках в реальном времени в дополнение к обычной серошкальной двумерной визуализации. Цветовая допплеровская визуализация расширяет возможности импульсного принципа получения изображения. Сигналы, отраженные от неподвижных структур, распознаются и представляются в серошкальном виде. Если отраженный сигнал имеет частоту, отличную от излученного, то это означает, что он отразился от движущегося объекта. В этом случае производится определение допплеровского сдвига, его знак и величина средней скорости. Эти параметры используются для определения цвета, его насыщенности и яркости. Обычно направление потока к датчику кодируется красным, а
от датчика - синим цветом. Яркость цвета определяется скоростью потока. В последние годы появился вариант цветового допплеровского картирования, получивший название "энергетического допплера" (Power Doppler). При энергетическом допплере определяется не значение допплеровского сдвига в отраженном сигнале, а его энергия. Такой подход позволяет повысить чувствительность метода к низким скоростям, сделать его почти угол независимым, правда, ценой потери возможности определения абсолютного значения скорости и направления потока.
Артефакт в ультразвуковой диагностике - это появление на изображении несуществующих структур, отсутствие существующих структур, неправильное расположение структур, неправильная яркость структур, неправильные очертания структур, неправильные размеры структур. Реверберация, один из наиболее часто встречающихся артефактов, наблюдается в том случае, если ультразвуковой импульс попадает между двумя или более отражающими поверхностями. При этом часть энергии ультразвукового импульса многократно отражается от этих поверхностей, каждый раз, частично возвращаясь к датчику через равные промежутки времени (рис. 2.34). Результатом этого будет появление на экране монитора несуществующих отражающих поверхностей, которые будут располагаться за вторым отражателем на расстоянии равном расстоянию между первым и вторым отражателями. Уменьшить реверберации иногда удается изменением положения датчика. Вариантом ревербераций является артефакт, получивший название "хвост кометы". Он наблюдается в том случае, когда ультразвук вызывает собственные колебания объекта. Этот артефакт часто наблюдается позади мелких пузырьков газа или мелких металлических предметов. Ввиду того, что далеко не всегда весь отраженный сигнал возвращается к датчику (рис. 2.35), возникает артефакт эффективной отражательной поверхности, которая меньше реальной отражательной поверхности. Из-за этого артефакта определяемые с помощью ультразвука размеры конкрементов обычно немного меньше, чем истинные. Преломление может вызывать неправильное положение объекта на полученном изображении (рис. 2.36). В том случае, если путь ультразвука отдатчика к отражающей структуре и назад не является одним и тем же, возникает неправильное положение объекта на полученном изображении. Зеркальные артефакты - это появление объекта, находящегося по одну сторону сильного отражателя с его другой стороны (рис. 2.37). Зеркальные артефакты часто возникают около диафрагмы. Артефакт акустической тени (рис. 2.38) возникает за сильно отражающими или сильно поглощающими ультразвук структурами. Механизм образования акустической тени аналогичен формированию оптической. Артефакт дистального псевдоусиления сигнала (рис. 2.39) возникает позади слабо поглощающих
ультразвук структур (жидкостные, жидкость содержащие образования). Артефакт боковых теней связан с преломлением и, иногда, интерференцией ультразвуковых волн при падении ультразвукового луча по касательной на выпуклую поверхность (киста, шеечный отдел желчного пузыря) структуры, скорость прохождения ультразвука в которой существенно отличается от окружающих тканей (рис. 2.40). Артефакты, связанные с неправильным определением скорости ультразвука, возникают из-за того, что реальная скорость распространения ультразвука в той или иной ткани больше или меньше усредненной (1,54 м/с) скорости, на которую запрограммирован прибор (рис. 2.41). Артефакты толщины ультразвукового луча - это появление, главным образом в жидкостьсодержащих органах, пристеночных отражений, обусловленных тем, что ультразвуковой луч имеет конкретную толщину, и часть этого луча может одновременно формировать изображение органа и изображение рядом расположенных структур (рис. 2.42).
Контроль качества ультразвукового оборудования включает в себя определение относительной чувствительности системы, осевой и боковой разрешающей способностей, мертвой зоны, правильности работы измерителя расстояния, точности регистрации, правильности работы ВАРУ, определение динамического диапазона серой шкалы и т.д. Для контроля качества работы ультразвуковых приборов используются специальные тест- объекты или тканево-эквивалентные фантомы (рис. 2.43). Они являются коммерчески доступными, однако в нашей стране мало распространены, что делает практически невозможным провести поверку ультразвукового диагностического оборудования на местах.
Биологическое действие ультразвука и его безопасность для больного постоянно дискутируется в литературе. Знания о биологическом воздействии ультразвука базируются на изучении механизмов воздействия ультразвука, изучении эффекта воздействия ультразвука на клеточные культуры, экспериментальных исследованиях на растениях, животных и, наконец, на эпидемиологических исследованиях.
Ультразвук может вызывать биологическое действие путем механических и тепловых воздействий. Затухание ультразвукового сигнала происходит из-за поглощения, т.е. превращения энергии ультразвуковой волны в тепло. Нагрев тканей увеличивается с увеличением интенсивности излучаемого ультразвука и его частоты. Кавитация - это образование в жидкости пульсирующих пузырьков, заполненных газом, паром или их
смесью. Одной из причин возникновения кавитации может являться ультразвуковая волна. Так вреден ультразвук или нет?
Исследования, связанные с воздействием ультразвука на клетки, экспериментальные работы на растениях и животных, а также эпидемиологические исследования позволили сделать Американскому институту ультразвука в медицине следующее заявление, которое в последний раз было подтверждено в 1993 году:
"Никогда не сообщалось о подтвержденных биологических эффектах у пациентов или лиц, работающих на приборе, вызванных облучением (ультразвуком), интенсивность которого типична для современных ультразвуковых диагностических установок. Хотя существует возможность, что такие биологические эффекты могут быть выявлены в будущем, современные данные указывают, что польза для больного при благоразумном использовании диагностического ультразвука перевешивает потенциальный риск, если таковой вообще существует".
Происходит бурное развитие ультразвуковой диагностики, постоянное совершенствование ультразвуковых диагностических приборов. Можно предположить несколько основных направлений будущего развития этого диагностического метода.
Возможно дальнейшее совершенствование допплеровских методик, особенно таких, как энергетический допплер, допплеровская цветовая визуализация тканей.
Трехмерная эхография в будущем может стать весьма важным направлением ультразвуковой диагностики. В настоящий момент существуют несколько коммерчески доступных ультразвуковых диагностических установок, позволяющих проводить трехмерную реконструкцию изображений, однако, пока клиническое значение этого направление остается неясным.
Концепция применения ультразвуковых контрастов была впервые выдвинута R.Gramiak и P.M.Shah в конце шестидесятых при эхокардиографическом исследовании. В настоящее время существует коммерчески доступный контраст "Эховист" (Шеринг), применяемый для визуализации правых отделов сердца. Недавно он был модифицирован с уменьшением размеров частиц контраста и может рециркулировать в кровеносной системе человека ("Левовист", Шеринг). Этот препарат существенно улучшает допплеровский сигнал, как спектральный, так и цветовой, что может оказаться существенным для оценки опухолевого кровотока.
Внутриполостная эхография с использованием ультратонких датчиков открывает новые возможности для исследования полых органов и структур. Однако в настоящее время широкое применение этой методики ограничивается высокой стоимостью
специализированных датчиков, которые к тому же могут применяться для исследования ограниченное число раз (1-40).
Компьютерная обработка изображений с целью объективизации получаемой информации является перспективным направлением, которое может в будущем улучшить точность диагностики незначительных структурных изменений в паренхиматозных органах. К сожалению, полученные к настоящему времени результаты существенного клинического значения не имеют.
Тем не менее, то, что еще вчера казалось в ультразвуковой диагностике далеким будущим, стало сегодня обычной рутинной практикой и, вероятно, в ближайшее время мы
станем свидетелями внедрения новых ультразвуковых диагностических методик в клиническую практику.
1. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПЕЧЕНИ. ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА НЕИЗМЕНЕННОЙ ПЕЧЕНИ. ТЕХНОЛОГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕЧЕНИ.
В подавляющем большинстве случаев при ультразвуковом исследовании печень визуализируется в правом подреберье, за исключением варианта инверсии внутренних органов.
Изображение печени, получаемое при ультразвуковом исследовании, состоит из множества томографических срезов, имеющих небольшую толщину, что не позволяет получить визуальное отображение формы всего органа в целом. Поэтому исследователю приходится проводить мысленную реконструкцию формы органа. Однако в каждом из срезов имеется возможность проанализировать контуры поверхностей и сопоставить их с анатомическими вариантами. Образно говоря, форму изображения печени при продольном срезе через все доли в положении косого сканирования можно сравнить с большой, горизонтально расположенной запятой. Поперечный срез правой доли печени в положении продольного сканирования чаще напоминает "состарившийся" полумесяц, а форма левой доли при тех же условиях имеет вид Г-образной структуры. При ультразвуковом исследовании в печени в большинстве случаев четко различаются все четыре доли (правая, левая, квадратная и хвостатая). Анатомическими ориентирами границ между долями, выявляемыми при эхографии, служат: между правой и квадратной долями - ложе желчного пузыря; между квадратной и левой долями - круглая связка и борозда круглой связки; между квадратной и хвостатой долями - ворота печени; выемка венозной связки в виде гиперэхогенной перегородки (удвоенный листок капсулы и жировая клетчатка) – между левой и хвостатой долями. Хвостатая доля имеет в той или иной степени ярко
выраженный хвостатый отросток, располагающийся на эхограммах кзади от ворот печени, кпереди от нижней полой вены и в латеральном направлении от основной массы хвостатой доли. Причем при достаточно больших размерах хвостатый отросток может значительно выступать со стороны висцеральной поверхности печени. Помимо долей в печени при ультразвуковом исследовании можно идентифицировать 8 анатомических сегментов (рис. 3.5). Приводимое ниже описание локализации сегментов относится к изображению, получаемому в положении косого и поперечного сканирования. 1 сегмент соответствует хвостатой доле. Он имеет четкие, эхографически определяемые границы со II, III и IV сегментами - от II и III сегментов I сегмент отграничивается венозной связкой, а от IV сегмента - воротами печени. От VIII сегмента правой доли I сегмент частично отграничивается нижней полой I веной и устьем правой печеночной вены. II и III сегменты располагаются в левой доле - II сегмент виден в нижне- каудальной части изображения левой доли с центральным расположением сегментарной ветви левой долевой ветви воротной вены. III сегмент занимает верхне-краниальную часть изображения левой доли с аналогичным расположением соответствующей ветви воротной вены. Отграничение этих сегментов от остальных соответствует границам левой доли, определяемым при эхографии. IV сегмент печени соответствует квадратной доле. Его условными границами являются - от III сегмента круглая связка печени и борозда круглой связки, от I сегмента - ворота печени. Четко видимый ориентир, отграничивающий IV сегмент от сегментов правой доли, отсутствует. Косвенными ориентирами служат: во-первых, ямка желчного пузыря (ложе), видимая при ультразвуковом исследовании как гиперэхогенный тяж различной толщины (в зависимости от выраженности жировой ткани), идущий в косом направлении от ворот печени к нижнему краю правой доли; во-вторых, средняя печеночная вена, проходящая частично позади IV сегмента. Ложе желчного пузыря указывает на приблизительную границу между IV и V сегментами, а средняя печеночная вена - на приблизительную границу между IV и VIII сегментами. V, VI, VII, VIII сегменты относятся к правой доле. Определение их границ в толще правой доли затруднительно в связи с отсутствием четких ориентиров - возможно лишь примерное определение сегмента при учете центрального расположения в нем соответствующей сегментарной ветви воротной вены. V сегмент располагается за областью ложа желчного пузыря и несколько латеральнее. VI сегмент занимает область 1/3 части правой доли латеральнее и ниже V сегмента. Еще ниже располагается VII сегмент, который доходит своей границей до контура диафрагмы. Оставшуюся часть правой доли занимает VIII сегмент, который еще иногда называют "язычковым". Особенностью VIII сегмента является его переход на диафрагмальную поверхность позади квадратной доли, где он практически неотличим от последней. Необходимо отметить, что четко размежевать сегменты печени при ультразвуковом исследовании не удается ввиду отсутствия явных анатомических и эхографических
маркеров границ сегментов в пределах долей. Во время исследования возможно лишь выделять центральные зоны сегментов, ориентируясь на ветви воротной вены [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7]. Капсула печени отчетливо визуализируется в виде гиперэхогенной структуры, окружающей паренхиму печени, за исключением участков, прилежащих к диафрагме, где капсула не дифференцируется от последней. Контуры печени имеют достаточно ровные и четкие очертания. Поверхности печени имеют различную кривизну на разных участках. На висцеральной поверхности печени, обращенной к брюшной полости, имеется несколько вдавлений, образованных тесным прилеганием ряда органов
- правой почки, печеночного изгиба толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, желудка, правого надпочечника. Достаточно часто хорошо визуализируется круглая связка и венечная борозда, изредка - серповидная связка. Круглая связка обычно имеет вид гиперэхогенной округлой (при косом сканировании) структуры, часто дающей акустическую тень или эффект дистального ослабления эхосигнала. При продольном сканировании связка видна в виде гиперэхогенного тяжа, идущего косо в кранио- каудальном направлении снизу вверх. Венечная борозда чаще всего выявляется в виде участка втяжения на передней поверхности печени при косом сканировании. Главным образом у тучных пациентов в области борозды выявляется утолщенный слой жировой клетчатки, который, находясь в углублении борозды, может симулировать поверхностно расположенное объемное образование смешанной эхогенности и неоднородной структуры. Прочие структуры связочного аппарата печени в обычных условиях не дифференцируются и становятся доступными для идентификации только при наличии асцита или локальных скоплений жидкости. При продольном сканировании четко визуализируется нижний край печени. Угол нижнего края левой доли не превышает 45 градусов, правой - 75 градусов. Левая оконечность печени также имеет острый угол - до 45 градусов. В норме нижний край печени практически не выступает из-под реберной дуги и при установке датчика перпендикулярно последней акустическая тень от нее падает на нижний край печени. Исключение составляют случаи, когда имеется опущение печени без увеличения ее размеров и без особенности конституционального строения. Так, у гиперстеников нижний край печени чаще выступает на 1-2 см из-под реберной дуги, а у астеников, наоборот, печень скрыта в глубине подреберья. При определении размеров печени можно пользоваться различными методиками. Наиболее информативными и общепринятыми являются, косой вертикальный размер правой доли (КВР) - до 150 мм, кранио-каудальный размер левой доли (ККР) - до 100 мм, толщина правой доли - до 110-125 мм, толщина левой доли - до 60 мм.
Эхография позволяет дифференцировать разнообразные трубчатые структуры, находящиеся внутри паренхимы печени. К ним в первую очередь относятся печеночные вены и их мелкие ветви, ветви воротной вены, печеночной артерии и желчевыводящие протоки. В паренхиме неизмененной печени четко прослеживаются ветви воротной вены и
печеночные вены, причем отчетливая визуализация мелких (до 1 -2 мм в диаметре) ветвей печеночных вен в ряде случаев является важным диагностическим признаком. Воротная вена делится на два крупных ствола в воротах печени - правую и левую долевые ветви, образующие характерный рисунок при косом сканировании. Сегментарные ветви воротной вены располагаются в центральных отделах сегментов печени и далее разделяются на субсегментарные ветви, характерными признаками которых является горизонтальное расположение на томограммах и наличие четко выраженных эхопозитивных стенок. Внутренний диаметр воротной вены прогрессивно уменьшается в направлении более мелких ветвей. Печеночные вены обычно представлены тремя крупными магистральными стволами - правым, средним и левым, и мелкими ветвями. Правая печеночная вена располагается в толще правой доли печени, средняя проходит в главной междолевой борозде, а левая - в толще левой доли печени. В глубине, за хвостатой долей, они впадают в нижнюю полую вену. В некоторых случаях может встретиться иной вариант - "рассыпной" тип, когда вместо трех магистральных стволов визуализируются несколько менее крупных вен. Отличительными признаками печеночных вен являются их радиальное расположение - направление от периферии в центр, "отсутствие" стенок (за исключением случаев, когда сканирующий луч проходит по направлению к стенке под углом, близким к 90°), четкая прослеживаемость мелких ветвей (до 1 мм в диаметре) до периферии органа. Нормальный диаметр воротной вены составляет 10-14 мм, печеночных вен - 6-10 мм на расстоянии до 2 см от устьев. Диаметр нерасширенного основного ствола воротной вены в области печеночно- двенадцатиперстной связки, в зависимости от конституции исследуемого, составляет 10-14 мм. В комплекс исследования печени входит также осмотр нижней полой вены на участке ее прилегания к печени. Нижняя полая вена располагается в борозде между правой, левой и хвостатой долями. Ее поперечное сечение может иметь диаметр до 20-
25 мм, четко видимые стенки и близкую к овальной форму. Печеночная артерия визуализируется в области ворот печени как трубчатая структура небольшого диаметра, обычно до 4-6 мм, с высокоэхогенными стенками. Ветви печеночной артерии могут быть выявлены в В-режиме в области бифуркации и долевых ветвей. Более мелкие градации обычно не дифференцируются. Возможность выявить и идентифицировать мелкие сегментарные и субсегментарные ветви печеночной артерии имеется при использовании диагностических приборов высокого класса, имеющих высокую разрешающую способность и функции цветового и спектрального допплеровского исследования. Желчевыводящие протоки печени могут дифференцироваться только начиная с долевых. Они также имеют высокоэхогенные стенки и небольшой диаметр - около 1 мм, В некоторых случаях могут наблюдаться те или иные особенности строения и расположения печеночных сосудов, например, добавочные сосуды - дополнительная ветвь печеночной артерии к квадратной доле, хвостатой доле или V сегменту, своевременное выявление которых может
предотвратить некоторые осложнения при проведении операций на печени и желчевыводящей системе. Дифференциация трубчатых структур обычно не представляет существенных сложностей, если учитываются все признаки, включая исследование "на протяжении" - т. е. прослеживание дальнейшего хода трубчатой структуры в обоих направлениях. Современные методики цветового и импульсного допплеровского исследования позволяют в подавляющем числе случаев легко дифференцировать эти структуры по наличию цветового сигнала и разности скоростей и направления кровотока в них. Ворота печени являются зоной повышенного интереса для исследователя, поскольку во многих случаях позволяют решить диагностические задачи, учитывая расположение в них крупных сосудов, желче- и лимфоотводящих протоков. Важным моментом исследования является дифференциация выявляемых трубчатых структур - магистрального ствола воротной вены, собственной печеночной артерии, общего печеночного и общего желчного протоков. По оригинальному сравнению, приведенному в, поперечный срез этой области, сделанный в положении косого сканирования, имеет вид "головы Микки Мауса", где голова - воротная вена, левое ухо - желчевыводящий проток, а правое ухо - собственная печеночная артерия. Как правило, сложности могут возникнуть при дифференциации протока и артерии, т.к. они имеют приблизительно одинаковый диаметр, расположение, направление и характер изображения стенок. Для более точной оценки используется исследование "на протяжении", выявление пульсации, применение допплеровских методик (спектральное и цветовое исследования, энергетический допплер).
По мнению большинства исследователей, структура паренхимы неизмененной печени представлена мелкозернистым изображением, состоящим из множества мелких точечных и линейных структур, равномерно расположенных по всей площади полученного среза. Иногда вариантом неизмененной паренхимы печени может быть более крупнозернистое изображение, при условии сохранения однородности ткани. По эхогенности ткань нормальной печени сопоставима или несколько превышает эхогенность коркового вещества почки (являющегося эталоном при отсутствии патологии этого органа). В ряде случаев в области ворот печени может наблюдаться некоторое повышение эхогенности паренхимы печени. Эхогенность хвостатой доли из-за особенностей ее расположения часто может быть несколько ниже эхогенности левой доли. Причиной, приводящей к некоторому снижению эхогенности хвостатой доли, чаще всего является повышенное поглощение и отражение ультразвука круглой связкой и воротами печени. Еще одним важным признаком считается звукопроводимость органа, которая в норме является хорошей и при исследовании возможна отчетливая визуализация глубоких отделов печени и диафрагмы. Звукопроводимость характеризует отражающую, поглощающую и рассеивающую способности ткани. Чем больше изменений присутствует в ткани (жировых, фиброзных и
т.д.), тем хуже ее звукопроводимость и, соответственно, хуже визуализация глубоко расположенных отделов и структур.
Ведя разговор об ультразвуковой анатомии печени, нельзя не отметить возможные анатомические варианты развития, которые в некоторых случаях могут имитировать те или иные патологические состояния. К таковым анатомическим вариантам развития печени относятся: инверсия печени, ротация печени, вариации контуров и размеров долей, доля Риделя, истончение левой доли, врожденное отсутствие левой доли, локальная гипертрофия долей и сегментов печени, дополнительные борозды, интерпозиция толстого кишечника и т.п. Инверсия печени - расположение органа в ином месте брюшной полости - чаще всего в левом подреберье, сочетающееся с инверсией прочих органов пищеварительной системы. Ротация печени - изменение ее расположения вдоль одной из осей - длинной или короткой. Чаще наблюдается вариант ротации по длинной оси, при котором к передней брюшной стенке обращен не нижний край печени, а либо ее висцеральная, либо диафрагмальная поверхности. Вариации контуров и размеров долей являются достаточно частой находкой, однако, для их идентификации необходимо сопоставление данных, полученных при эхографии, касающихся не только строения органа, но и его частей, с данными анамнеза и клинико-лабораторно-инструментальных исследований. То же самое относится и к остальным вариантам анатомических особенностей печени. Доля Риделя представляет собой врожденную изолированную гипертрофию правой доли печени, при которой может сложиться впечатление о гепатомегалии вследствие патологического процесса, хотя данные эхографии указывают на нормальный характер строения печеночной паренхимы. Дополнительные борозды на поверхностях печени могут привнести лишние сложности, особенно в тех случаях, когда идет речь о травме органа. В этом случае решающее значение имеет оценка контура, капсулы и субкапсулярной паренхимы печени в области предполагаемых изменений. Интерпозиция толстого кишечника связана с таким вариантом расположения поперечно- ободочной кишки и восходящей ободочной кишки, при котором акустический доступ к печени или ее отделам осложнен настолько, что проведение исследования через традиционные доступы является проблематичным.
Определенное влияние на качество и характер изображения печени может оказывать наложение изображения прилегающих органов и структур и патологических процессов в них.
Помимо перечисленных, имеется ряд других особенностей визуализации и оценки эхографической картины печени, связанных с типом и классом применяемой ультразвуковой диагностической аппаратуры. В первую очередь это особенности, связанные с качеством изображения, глубиной сканирования, разрешающей способностью и др., зависящими от технических параметров приборов.
1.2. Технология исследования печени
Подготовка пациента для ультразвукового исследования имеет большое значение, особенно при наличии каких-либо отклонений в строении, расположении, размерах органа или при наличии патологии. Основным фактором является соблюдение правил питания и режима исследования. Для успешного проведения эхографии необходимо соблюдение пациентом следующей диеты: исключение из рациона в течение полутора-двух дней овощей, фруктов, черного хлеба и молочных продуктов, вызывающих нежелательное для исследования вздутие кишечника, ограничение количества растительных соков в день перед исследованием. Само исследование должно проводиться натощак - при воздержании от приема пищи в течение 8-12 часов. В тех случаях, когда исследование проводится не в утренние часы или у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом, возможно употребление в пищу несладкого чая и подсушенного белого хлеба. При наличии у пациента нарушения функции или какого-либо заболевания кишечника или органов пищеварительной системы целесообразно проведение медикаментозной коррекции перед исследованием. Независимо от наличия или отсутствия острых и хронических дисфункций или заболеваний всем пациентам показано назначение очистительных клизм в предшествующий исследованию день, если нет противопоказаний по характеру заболевания и состоянию больного.
Для получения удовлетворительного изображения печени в большинстве случаев помимо соответствующей подготовки пациента достаточно проведения сканирования в трех плоскостях со стороны эпигастрия и правого подреберья - косого, продольного и поперечного. При косом сканировании датчик скользит вдоль реберной дуги. При таком расположении и придании датчику различных углов наклона - от 0° до 90° имеется возможность исследования всех отделов печени, за исключением передне-верхней поверхности. При поперечном сканировании датчик располагается под мечевидным отростком грудины. Соблюдение вышеописанной процедуры с дополнительным скольжением датчика в кранио-каудальном направлении позволяет качественно исследовать левую долю печени, включая ее переднюю поверхность. Продольное сканирование является третьим необходимым этапом исследования, который позволяет в поперечном срезе оценить конфигурацию отделов печени, состояние ее трех поверхностей (диафрагмальной, передней и висцеральной) и прочие характеристики. При продольном сканировании датчик скользит вдоль реберной дуги в направлении от левой доли печени к правой и наоборот, располагаясь вдоль длинной оси тела. Помимо указанных методик целесообразно также использовать доступ через межреберья по передней аксилярной и средне-ключичной линиям. В этих случаях датчик располагается по ходу межреберья и с помощью изменения угла его наклона имеется возможность хорошего акустического доступа к правой доли печени, воротам, ложу желчного пузыря. Особенно эффективен
такой доступ у тучных пациентов и при выраженном метеоризме. Ограничением обычно является наличие у пациента эмфиземы легких. Еще один доступ позволяет провести исследование правой доли печени у астеничных пациентов со стороны спины по лопаточной и задней аксилярной линиям. Однако распространенность этого доступа невелика. Проводить исследование печени целесообразно в большинстве случаев либо в положении пациента лежа на спине, либо на левом боку. Для успешного исследования полезно проводить исследование в различных фазах дыхания - как при максимальном вдохе, так и на выдохе и при нормальном дыхании. Это необходимо для правильной оценки размеров, формы и контуров печени, а также для оценки ее взаимоотношения с окружающими органами, тканями и выявляемыми объектами. Кроме того, необходимо учитывать, что различные режимы дыхания могут по-разному влиять на допплеровские методики исследования кровотока.
Напрямую с доступами и фазами дыхания связаны и вопросы измерения размеров печени. Косой вертикальный размер правой доли (КВР) отражает величину правой доли печени в направлении от нижнего края до наибольшей выпуклости купола диафрагмы, получаемую при выведении максимальной площади среза изображения правой доли. Соответствующее изображение для измерения КВР правой доли печени получается в положении косого сканирования с расположением датчика по средне-ключичной линии вдоль реберной дуги с некоторым, часто индивидуально подбираемым, углом наклона - в интервале от 75° до 30°. Измерять этот размер можно практически в любой фазе дыхательного цикла, однако, в фазу максимального задержанного вдоха может быть допущена ошибка измерения, связанная с движением нижнего края печени вниз, что приведет к ложному уменьшению размера. При отсутствии патологии КВР правой доли печени не превышает 150 мм. Кранио-каудальный размер левой доли (ККР) соответствует величине левой доли от ее нижнего края до диафрагмальной поверхности и в клинической практике в какой-то степени соответствует одному из размеров печени по Курлову, определяемому методом перкуссии. Его нормальные показатели не превышают
100 мм. Толщина левой доли соответствует величине левой доли от ее передней до задней, обращенной к позвоночному столбу, поверхности. КВР и толщина левой доли измеряются в положении продольного сканирования с расположением датчика в сагиттальной плоскости по средней линии тела практически в вертикальном положении. Получаемый при этом поперечный срез левой доли позволяет провести оба измерения одновременно. Толщина левой доли является одним из важнейших параметров, позволяющих своевременно определять увеличение печени. Нормальные значения данного размера не должны превышать 50-60 мм. Толщина правой доли отображает ее величину от передней поверхности до места перехода диафрагмальной поверхности в висцеральную. Этот размер измеряется также в положении продольного сканирования с расположением датчика в сагиттальной плоскости по средне-ключичной линии или ближе к передне-
аксилярной линии с частичным выведением в срез правой почки по ее длиннику. При отсутствии патологии печени значения толщины правой доли не превышают 120-125 мм. Последние три размера могут быть определены в большинстве случаев без существенных ошибок в любой фазе дыхания. Толщина хвостатой доли, измеряемая как при продольном, так и при косом или поперечном сканировании, позволяет получать дополнительную диагностическую информацию при ряде заболеваний. Ее толщина в норме не превышает 30-35 мм. Дополнительной возможностью для контроля размеров печени является осуществляемое в режиме нормального дыхания измерение расстояния от нижнего края печени до нижнего края реберной дуги с ориентацией на акустическую тень от последней. Этот подход особенно целесообразен при значительном увеличении размеров, когда полное изображение максимального среза печени не помещается на экране даже при минимальном увеличении на максимальной глубине сканирования - до 24-30 см. Необходимо учитывать также, что при глубоком вдохе печень, смещаясь каудальнее, ложно сокращает свои вертикальные размеры.
Необходимым условием правильного и полноценного исследования печени в В-режиме является измерение диаметров печеночных сосудов и протоков. Обязательному измерению подлежат: магистральный ствол воротной вены, печеночные вены, общий желчный проток, печеночная артерия, нижняя полая вена. Оценка состояния и диаметра воротной вены, общего желчного протока, печеночной артерии производится на протяжении печеночно- двенадцатиперстной связки в положении косого сканирования. Для получения продольных срезов связки датчик устанавливается почти перпендикулярно правой реберной дуге в направлении от ее средней трети к области пупка с различными углами наклона и ротации. Для получения поперечных срезов связки датчик устанавливается почти параллельно правой реберной дуге на линии от ее средней трети к области пупка с различными углами наклона и ротации и скользит вдоль этой линии. Целесообразно проведение измерения этих трубчатых структур в нескольких местах и нескольких проекциях во избежание ошибок. При наличии формы поперечного среза, отличающегося от округлого, целесообразно получение размера короткой и длинной оси сосуда или протока. Так, воротная вена измеряется в области средней трети ее длинника и непосредственно в воротах печени. Печеночные вены обычно измеряются на удалении не более двух сантиметров от места их впадения в нижнюю полую вену. Нижняя полая вена измеряется в месте ее расположения около хвостатой доли.
При проведении исследования необходимо учитывать также особенности, возникающие при наложении эхографической картины окружающих органов и структур на изображение печени в томографических срезах, получаемых в процессе сканирования. Наиболее часто такие особенности встречаются в местах тесного контакта висцеральной поверхности печени с правой почкой, печеночным изгибом толстой кишки, двенадцатиперстной кишкой, желудком, правым надпочечником. Некоторые патологические
процессы в этих органах, располагающиеся по их внешнему контуру, могут проецироваться на паренхиму печени, создавая трудности с определением их характера и органопринадлежности. Кроме того, помехи от содержимого органов желудочно- кишечного тракта (печеночного изгиба толстой кишки, двенадцатиперстной кишки, желудка, поперечно-ободочной кишки) могут экранировать и маскировать возможные изменения в соответствующих областях паренхимы печени. Таким образом, для проведения успешного ультразвукового исследования печени необходимо применять весь спектр методик и доступов.
Современная ультразвуковая диагностическая аппаратура предоставляет широкий выбор разнообразных возможностей для лучшей визуализации органов. Наилучшими для исследования печени являются частоты датчиков 3,5-5 Мгц или мультичастотные и широкополосные датчики, позволяющие получать наиболее качественное изображение в широком спектре частот. Частоты порядка 3,5 МГц позволяют получить наилучшее изображение на большой глубине - от 12-15 до 22-24 см. Частоты порядка 5 МГц обеспечивают хорошее качество изображения на меньшей глубине от 4-5 до 10-12 см. Улучшению качества получаемой информации способствуют также функции, связанные с обработкой сигнала и изображения: изменение динамического диапазона, плотности линий и частоты кадров, фокусирование луча, увеличение в реальном времени и т.п.
При проведении исследования печени целесообразно следовать приведенным ниже рекомендациям последовательного анализа состояния печени для уменьшения возможных диагностических ошибок.
В зависимости от тяжести и стадии заболевания при остром гепатите могут происходить различные изменения эхографической картины. Некоторую роль в быстроте и выраженности динамики эхографической картины печени при остром гепатите могут играть этио-патогенетические факторы - варианты вирусных, токсических и метаболических поражений. Несмотря на это, в подавляющем большинстве случаев сделать однозначные выводы об этиологии и патогенезе выявляемых при эхографии изменений на основании динамических изменений эхографической картины не представляется возможным.
При средней тяжести течения в фазе манифестации заболевания в эхографической картине печени отмечаются следующие признаки. Форма органа обычно существенно не изменяется, контуры печени остаются ровными, четко очерченными. Капсула печени обычно дифференцируется лучше, чем в норме. Это обусловлено увеличением разницы акустических сопротивлений между паренхимой и капсулой. Часто отмечается увеличение размеров печени в большей степени за счет правой доли. Увеличивается как косой вертикальный размер, так и толщина правой доли. Контуры печени остаются ровными, края - острыми, хотя в некоторых случаях можно отметить их закругление. Контур диафрагмы обычно визуализируется отчетливо в виде непрерывной гиперэхогенной линии. Структура паренхимы печени в большинстве случаев неоднородная. Неоднородность паренхимы складывается из участков несколько сниженной, средней и относительно повышенной эхогенности, что соотносится с участками более или менее выраженной отечности паренхимы и неизмененных участков. У большинства пациентов наблюдается изменение сосудистого рисунка печени, выражающееся в более четкой визуализации
стенок мелких ветвей воротной вены и печеночных вен - симптом выделяющихся сосудов
за счет повышения звукопроводимости паренхимы, на фоне которой лучше выделяются мелкие сосудистые структуры. Со стороны крупных стволов печеночных вен, воротной вены и печеночной артерии обычно диагностически существенных изменений не происходит. Помимо изменения качественного отображения сосудистого рисунка, важным дифференциально-диагностическим признаком является отсутствие деформации, дислокации и прочих вариантов изменения структурности и строения сосудистого рисунка. При значительной выраженности воспалительного процесса и, соответственно, значительном отеке паренхимы печени эхогенность последней снижается в большей степени ("темная печень"). Звукопроводимость печени при этом повышается. При регрессии воспалительного процесса эхографическая картина приближается к норме, хотя достаточно часто остается или появляется несколько повышенная эхогенность паренхимы, часто сохраняется увеличение размеров печени - большей частью также за счет правой доли. В ряде случаев может сохраняться умеренно выраженная мелкоочаговая неоднородность паренхимы.
В дифференциальной диагностике данной патологии важным моментом является не только выявление признаков диффузных изменений паренхимы печени и степени их выраженности, но и уверенность исследователя в том, что неоднородность паренхимы не связана с множественным мелкоочаговым солидным или солидно-кистозным поражением печени. Важным дифференциально-диагностическим критерием является сопоставление эхографической картины с клинико-лабораторными показателями и их соответствие острому воспалительному процессу. При наличии в клинической картине заболевания желтухи важным дифференциально-диагностическим признаком печеночного генеза гипербилирубинемии является отсутствие расширения внутрипеченочных и внепеченочных желчевыводящих протоков. При этом следует помнить о том, что расширение протоковой системы печени при подпеченочном блоке наступает не мгновенно, а спустя некоторый период времени. Этот период зависит от степени и выраженности обструкции. Кроме того, на разных типах ультразвуковых приборов сроки выявления расширенных внутрипеченочных протоков весьма различаются. Так, на портативных приборах, обладающих не очень высокой разрешающей способностью, возможность идентифицировать такие мелкие трубчатые структуры, как расширенные желчевыводящие протоки, появляется к концу третьих - началу четвертых суток после появления признаков желтухи. На приборах высшего класса, обладающих к тому же возможностью проведения исследования в режимах импульсной и цветовой допплеровских методик, такая возможность имеется уже к концу первых - началу вторых суток после появления клинико-лабораторных признаков желтухи. Помимо визуализации протоков в В-режиме, благодаря высокой разрешающей способности имеется возможность подтвердить
отсутствие кровотока как методом спектрального анализа, так и методом цветового исследования (что несколько проще и экономнее по времени).
В эхографической картине острого гепатита с менее выраженной клинико- морфологической симптоматикой отмечаются практически аналогичные изменения, однако, степень их выраженности, а также продолжительность существования значительно меньше. При тяжелой форме протекания заболевания, наоборот, приведенные выше признаки, которые выявляются в эхографической картине печени, выражены намного ярче и продолжительнее. Некоторые из них начинают изменяться в противоположную сторону.
Так, например, размеры печени в фазе выраженной манифестации клинической картины могут начать уменьшаться - в этом случае клиницисты отмечают симптом "тающей льдинки". Эхогенность печени при прогрессирующем воспалительном процессе может продолжать снижаться ввиду более распространенного выраженного отека паренхимы, причем структура паренхимы может казаться более однородной. При усугублении течения заболевания в паренхиме печени могут развиваться очаговые некрозы, которые эхографически могут выглядеть в острой фазе как гипо- и анэхогенные участки с нечеткими и неправильными контурами и неоднородной внутренней структурой. Отмечается обогащение сосудистого рисунка печени за счет еще более выраженной дифференциации сосудистых стенок мелких ветвей венозной и артериальной системы печени, которое само по себе создает дополнительное впечатление мелкоочаговой неоднородности паренхимы. Со стороны магистральных стволов печеночных вен изредка можно наблюдать преходящее уменьшение их диаметра. В некоторых случаях наступает также преходящее нарушение портального кровотока, выражающееся в незначительном увеличении размера основного ствола воротной вены, снижении показателей скоростного и объемного кровотока по воротной вене, иногда увеличении селезенки.
При регрессии воспалительного процесса эхографическая картина приближается к норме. При нетяжелом течении заболевания возможно практически полное восстановление нормального эхографического изображения печени. В случае тяжелого течения заболевания, наоборот, со стороны паренхимы печени отмечается постепенное повышение общей эхогенности с присутствием достаточно выраженной мелкоочаговой и даже крупноочаговой неоднородности паренхимы. Сосудистый рисунок при этом становится несколько обедненным - за счет нечеткой визуализации мелких ветвей. Помимо однократного ультразвукового исследования, целесообразно проведение повторного, или повторных исследований в динамике для контроля дальнейшего направления развития патологического процесса. Необходимым является сопоставление данных эхографии с результатами клинических, лабораторных и прочих инструментальных методов исследования.
При хроническом гепатите изменения ультразвуковой картины печени во многом зависят от стадии, продолжительности и тяжести заболевания. При легкой степени и в начальной стадии заболевания эхографически существенные изменений могут не фиксироваться. При этом во многих случаях бывает трудно предполагать даже наличие каких-либо изменений со стороны эхографической картины, особенно на приборах портативного класса, а зачастую и на аппаратах среднего класса. Максимальные отклонения, которые могут быть выявлены при ультразвуковом исследовании в это время, обычно заключаются в несколько увеличенных размерах печени, незначительном повышении ее эхогенности, более чем обычно, выраженной зернистости или иногда незначительно выраженной мелкоочаговой неоднородности паренхимы. Существенных изменений со стороны печеночных вен и воротной вены не наблюдается. Из изложенного видно, что ранняя диагностика хронического гепатита и его форм с неярко выраженными морфологическими изменениями по данным ультразвукового метода исследования представляет весьма сложную и в настоящее время трудно решаемую проблему, требующую высокоразрешающего диагностического оборудования. Однако в дальнейшем, при прогрессировании заболевания, либо при исследовании пациента с умеренной или тяжелой формой этой патологии может быть отмечена разнообразная эхографическая картина.
Достаточно часто при хроническом гепатите встречается увеличение размеров печени не только за счет правых, но и левых отделов. При этом часто отмечается увеличение всех измеряемых размеров - косого вертикального размера и толщины правой доли, кранио-каудального размера и толщины левой доли, причем в разных случаях может превалировать как увеличение вертикальных, так и передне-задних показателей. Толщина хвостатой доли изменяется редко. Изменения формы печени обычно находятся в пределах ее анатомической конфигурации. Контуры печени остаются ровными и четко видимыми, хотя капсула может дифференцироваться менее отчетливо, чем в норме. Выявляется закругление нижнего края, угол его при этом увеличивается. Контуры печени длительное время остаются ровными. Их неровность начинает проявляться только в фазе перехода в цирроз печени. Контур диафрагмы в большинстве случаев визуализируется отчетливо, однако, иногда может отмечаться "истончение" - худшая визуализация контура диафрагмы за счет повышения затухания ультразвука в ткани печени. В зависимости от длительности заболевания и тяжести морфологических повреждений эхогенность паренхимы печени может колебаться в диапазоне от умеренно до значительно повышенной. Повышение эхогенности паренхимы печени может быть достаточно равномерным (при небольшой степени выраженности изменений) или неравномерным - отдельными участками, "полями" - с чередованием с изоэхогенными участками неизмененной паренхимы. С нарастанием морфологических изменений в ткани
печени усиливается и изменение ее эхографической картины. В структуре паренхимы печени отмечается появление участков неоднородности небольшого размера, обычно до 0,5-1 см, как правило, высокой эхогенности, занимающих в сумме большие площади среза паренхимы. При обострении процесса часто можно отметить усиление неоднородности структуры и изменение характера эхогенности из-за появляющегося отека паренхимы в виде гипоэхогенных участков, рассеянных по площади среза. Достаточно важным признаком неоднородности структуры печени при хроническом гепатите, в отличие от цирроза печени, является неотчетливость контуров участков неоднородности. Изменения сосудистого рисунка печени сводятся, главным образом, к постепенно прогрессирующему его обеднению, то есть последовательному ухудшению визуализации в первую очередь мелких периферических ветвей печеночных вен и во вторую очередь - мелких ветвей воротной вены, хотя в то же время часто может наблюдаться усиление отражения от перипортальных структур. Данные изменения обусловлены повышением эхогенности и появлением неоднородности паренхимы, на фоне которых мелкие сосуды теряются и не дифференцируются в В-режиме. Определенную помощь в выявлении этих сосудов дает применение цветовых допплеровских методик. Тем не менее, в некоторых случаях может наблюдаться улучшение визуализации ветвей воротной вены - тогда, когда процесс приводит к изменениям в портальных и перипортальных зонах. В этом случае стенки ветвей воротной вены могут выглядеть несколько более эхогенными и утолщенными. Магистральные печеночные вены визуализируются несколько менее отчетливо, но без серьезных изменений параметров. Основной ствол воротной вены не расширен, существенных нарушений по скоростям и объемному кровотоку в воротной вене не отмечается. При наличии в клинической картине заболевания желтухи важным дифференциально-диагностическим признаком печеночного генеза гипербилирубинемии является отсутствие расширения внутрипеченочных и внепеченочных желчевыводящих протоков. Из других параметров отмечается снижение звукопроводимости органа, обусловленное повышенным поглощением и рассеиванием энергии ультразвукового луча в измененной ткани печени, в отличие от острого гепатита, где улучшение звукопроводимости печени связано с наличием отека паренхимы.
Важными вопросами дифференциальной диагностики хронического гепатита, так же, как и острого гепатита, является не только выявление признаков диффузных изменений паренхимы печени и степени их выраженности, но и уверенность исследователя в том, что неоднородность паренхимы не связана с множественным мелкоочаговым солидным или солидно-кистозным поражением печени. Значимым дифференциально-диагностическим критерием является сопоставление эхографической картины с клинико-лабораторными показателями.
Как было сказано выше, степень выраженности изменений эхографической картины зависит от степени повреждения печеночной ткани, однако в настоящее время еще не найдено четкой корреляционной связи между этиологией и морфологической формой хронического гепатита с одной стороны, и изменениями эхографической картины с другой стороны.
Сложность диагностики и дифференциальной диагностики диффузных поражений печени заключается в практически полном отсутствии специфичных признаков, главным образом на ранних стадиях заболеваний - еще до появления таких, например, симптомов, как портальная гипертензия и т.п. Так, при циррозе печени в начальной стадии существенные отличия ультразвуковой картины от таковой при хроническом гепатите могут не выявляться. В противоположность этому, в терминальной стадии наступают наиболее значительные изменения ультразвуковой картины печени.
Размеры органа на ранних стадиях могут быть значительно увеличены - вначале правая доля, затем левая и хвостатая. Толщина последней может значительно превышать 3,5-4 см, что является признаком компенсаторной гипертрофии. Затем, при прогрессировании заболевания, в результате гибели печеночных клеток и развития на их месте соединительной ткани размеры долей, в первую очередь правой, уменьшаются. Контуры печени постепенно становятся неровными, бугристыми - за счет рубцовых втяжений и участков регенерации в субкапсулярных зонах. Капсула четко не дифференцируется. Нижний край обеих долей становится тупым (более 75° для правой и более 45° для левой доли). Контур диафрагмы либо не визуализируется, либо имеет истонченный и фрагментированный вид, хотя при наличии асцита контур диафрагмы хорошо очерчен, форма печени претерпевает соответствующую изменению размеров трансформацию.
Структура паренхимы с нарастанием выраженности морфологических изменений становится диффузно неоднородной с множественными участками повышенной (паренхиматозные очаги фиброза, утолщенные стенки внутрипеченочных ветвей воротной вены, участки фиброза в перипортальных зонах и вокруг желчевыводящих протоков) и средней или пониженной эхогенности (очаги регенерации и островки нормальной ткани). Размеры участков неоднородности вариабельны - от 0,2 до 2 см и более, причем размер этих участков неоднородности (мелкие или крупные) не всегда коррелирует с морфологической формой цирроза (мелконодулярный, крупнонодулярный и т.п.). Обычно за счет появления большого количества фиброзных элементов и явлений жировой дистрофии в органе значительно повышается общая эхогенность паренхимы с выраженным затуханием ультразвука в глубоких отделах, что говорит об ухудшении звукопроводимости тканью печени. Ввиду наличия в паренхиме печени участков, имеющих
различную эхогенность, суммарная эхогенность чаще обозначается как смешанная или повышенная. Возможность действенной количественной оценки степени изменения паренхимы печени для разных пациентов в настоящее время отсутствует, что весьма осложняет дифференциальную диагностику и уточнение степени повреждения паренхимы поданным ультразвукового исследования. Данные, получаемые при эхографии, не позволяют также делать выводы о типе цирроза (портальный, билиарный, постнекротический или метаболический). При высокой чувствительности эхографии к выявлению тех или иных отклонений в структуре паренхимы печени специфичность метода остается недостаточной для уверенного установления инструментального диагноза в начальных фазах заболевания и при недостаточно ярко выраженных морфологических изменениях, особенно при отсутствии вторичных проявлений. Снижение звукопроводимости органа обусловлено повышенным поглощением, рассеиванием и отражением энергии ультразвукового луча в измененной ткани печени, имеющей в своем составе участки с выраженной разностью акустического сопротивления. Сосудистый рисунок паренхимы печени претерпевает значительные изменения - на периферии органа печеночные вены мелкого и среднего калибра не визуализируются, достаточно четко видны лишь как бы "обрубленные" магистральные стволы печеночных вен, значительно ухудшается визуализация ветвей воротной вены в области субсегментарных отделов, хотя стенки их могут выглядеть несколько утолщенными и более эхогенными, чем при других состояниях. Возможна также некоторая деформация средних по размеру стволов печеночных вен. В области ворот печени могут наблюдаться зоны значительно повышенной эхогенности, обусловленные развитием массивных фиброзных изменений. Применение методики цветового допплеровского исследования помогает обнаружить практически невидимые в В-режиме мелкие и иногда средние ветви печеночных вен и воротной вены и, соответственно, более четко оценить характер изменений в паренхиме печени. При развитии синдрома портальной гипертензии отмечается увеличение диаметра внепеченочной части воротной вены свыше 12-14 мм, селезеночной вены свыше 6-7 мм. Необходимо отметить, что увеличение диаметра воротной вены не является обязательным признаком, существующим постоянно, т.к. после образования порто-кавальных анастомозов диаметр воротной вены может уменьшиться до нормальных величин. В ряде случаев встречается реканализация пупочной вены, проходящей в круглой связке печени. При развитии портальной гипертензии могут визуализироваться порто-кавальные коллатерали - множественные мелкие (до 1-3-5 мм в диаметре) извитые венозные сосуды в области ворот печени и селезенки, под нижним краем левой доли печени. Их может быть сложно дифференцировать на приборах, не имеющих допплеровского блока, поэтому главным техническим приемом для дифференциации их от мелких образований (лимфатических узлов, метастазов и т.п.) является многоплоскостное сканирование, позволяющее выявить их трубчатый характер. При наличии допплеровского блока в
приборе эта задача упрощается, благодаря наличию спектрального или цветового сигнала от коллатералей. Иногда выявление порто-кавальных коллатералей является одним из решающих признаков, говорящих в пользу цирроза печени при исключении других причин портальной гипертензии. При наличии в клинической картине заболевания желтухи важным дифференциально-диагностическим признаком печеночного генеза гипербилирубинемии является отсутствие расширения внутрипеченочных и внепеченочных желчевыводящих протоков.
В качестве дополнительных признаков учитывается наличие асцита и спленомегалии. Однако следует всегда помнить о возможности развития синдрома портальной гипертензии вследствие ряда других заболеваний.
В дифференциальной диагностике цирроза печени, также, как и острого и хронического гепатита, особое внимание уделяется не только выявлению признаков диффузных изменений паренхимы печени и степени их выраженности, но и получению убедительных данных в пользу того, что неоднородность паренхимы не связана с множественным мелкоочаговым солидным поражением печени, а также дифференциации причин гипербилирубинемии и портальной гипертензии. Значимым дифференциально- диагностическим критерием также является сопоставление эхографической картины с клинико-лабораторными показателями.
Рассмотрим нарушения портального кровотока. Одним из важных вопросов, связанных с диагностикой патологии печени с помощью ультразвукового метода исследования, является оценка портальной гемодинамики. Портальный кровоток может нарушаться как при диффузных поражениях паренхимы печени, так и при ряде других патологических состояний - тромбозе воротной вены, первичном врожденном портальном фиброзе, кавернозной трансформации воротной вены, увеличении кровоточа по воротной вене, синдроме Бадда-Киари, поражении печеночно-двенадцатиперстной связки различными опухолями и сдавлении ее измененными лимфатическими узлами, а также при ряде заболеваний поджелудочной железы. В связи со столь широким спектром факторов, приводящих к портальной гипертензии, возникает необходимость дифференцировать причину нарушения портальной гемодинамики и, соответственно, более корректно устанавливать диагноз.
Применение цветового допплеровского исследования позволяет установить направление и характер кровотока в вене и ее ветвях, а импульсное допплеровское исследование дает информацию о скоростях кровотока в этих сосудах. Из большого количества предложенных для оценки состояния портальной гемодинамики показателей наиболее общепризнанным и имеющим практическое значение, подтвержденное многочисленными исследованиями, является показатель линейной скорости кровотока. Его значение у здоровых лиц составляет интервал от 18 до 23 см/с, причем его значение резко возрастает при исследовании после приема пищи (на 100-200%) или при
задержке дыхания в фазе глубокого вдоха (на 50-70%). Этот показатель также является весьма чувствительным к точности соблюдения методики исследования и к участку, с которого снимаются показатели. Ряд других показателей, таких, как вычисление объемной скорости кровотока, по мнению ряда специалистов, показали недостаточную точность и клиническую эффективность. Ряд исследователей отмечает более низкие линейные скорости кровотока в воротной вене в норме-до 15 ± 0,2 см/с, и достаточно высокую эффективность определения объемной скорости кровотока (до 845 ± 20 мл/ мин в норме).
При портальной гипертензии, независимо от ее генеза, выявляется ряд нижеперечисленных общих эхографических признаков, присутствующих в том или ином виде в зависимости от степени выраженности нарушения гемодинамики.
вдоль левой реберной дуги или в VIII-IX межреберье, при выведении на экран максимальной площади среза.
препятствующего кровотоку. Размеры сгустка могут быть различными - от 0,5 см до полной окклюзии воротной вены и даже ее ветвей и частично образующих ее сосудов (селезеночной, верхней и нижней брыжеечных вен). Относительно редко встречается тромбофлебит внутрипеченочных ветвей воротной вены с последующим ее тромбозом. При опухолевых поражениях в просвете воротной вены образуется опухолевый тромб, также препятствующий кровотоку. Его изображение в большинстве случаев имеет неровные, бугристые контуры, умеренно неоднородную солидную структуру повышенной или смешанной эхогенности. Размеры обычно небольшие - в пределах 3-5 см. Указанные изменения могут быть выявлены с высокой степенью достоверности при эхографии в В- режиме и с использованием допплеровских методик.
При синдроме Бадда-Киари первичным является нарушение оттока по печеночным венам в результате облитерирующего эндофлебита либо в результате их сдавливания или окклюзии в связи с другими причинами - опухоли, тромбозы, цирроз, перикардит и т.п.. Затем, после развития нарушений оттока крови из печени по печеночным венам и
повреждения паренхимы с появлением в эхографической картине увеличения печени и признаков диффузного поражения паренхимы (повышения эхогенности, мелко- и крупноочаговой неоднородности структуры, обеднения сосудистого рисунка), может развиваться портальная гипертензия. При эхографии важно выявить причину, приведшую к нарушению оттока крови по печеночным венам. Для этого тщательно исследуется область устьев печеночных вен и нижней полой вены, особенно область I, II, VII и VIII сегментов печени.
Частой внепеченочной причиной портальной гипертензии является сдавливание воротной вены в области печеночно-двенадцатиперстной связки различными опухолями, измененными лимфатическими узлами или инфильтративными воспалительными образованиями. Своеобразие эхографической картины зависит от причины, вызвавшей сдавление.
Этиология жировой инфильтрации печени (жирового гепатоза, стеатоза печени, жировой дистрофии печени) может быть весьма разнообразна и вызывается токсическими агентами, несбалансированным питанием, врожденными и приобретенными эндогенными метаболическими нарушениями. Однако эхографическая картина жировой инфильтрации зависит не столько от причины, сколько от тяжести и распространенности поражения. В достаточно разнообразной эхографической картине жировой инфильтрации печени можно выделить, три преобладающие формы.
При диффузной и отчасти локальной формах жировой инфильтрации размеры печени обычно увеличиваются - преимущественно за счет измененных отделов. Форма органа не нарушается. Контуры остаются ровными, однако, при выраженных изменениях появляется их закругленность, особенно нижнего края, более выраженная в поздних стадиях. Звукопроводимость органа чаще понижена за счет того, что ткань, содержащая жировые включения, обладает способностью рассеивать, отражать и поглощать ультразвуковое излучение в большей степени, нежели неизмененная. Вследствие этого глубокие отделы печени и диафрагма, как правило, визуализируются неотчетливо. Достоверно отмечается
повышение эхогенности измененной паренхимы, коррелирующее по выраженности со степенью тяжести процесса и сопровождающееся, в большинстве случаев, акустическим эффектом ослабления ультразвука в глубоких слоях паренхимы. Характер повышения эхогенности паренхимы при диффузной и локальной формах также может быть разнообразным - как равномерным, так и фокусовидным - в виде практически равномерного повышения эхогенности всех измененных участков паренхимы или фокусовидного изменения эхогенности, когда в некоторых местах интенсивность отражения выше, чем по соседству, и имеет вид нечетко очерченного круга с расплывчатым контуром. В некоторых случаях при этих формах жировой инфильтрации в паренхиме печени могут выявляться участки пониженной эхогенности, которые имеют вид гипоэхогенного образования, хотя на самом деле являются фрагментами менее измененной паренхимы. Структура паренхимы печени при жировой инфильтрации обычно остается однородной. При нарастании морфологических изменений в органе структура паренхимы приобретает зернистый вид. Исключение составляют случаи, когда эти изменения сочетаются с другими дистрофическими процессами в органе. Сосудистый рисунок печени претерпевает значительные изменения, пропорциональные распространенности и степени выраженности дистрофических процессов. Отмечается "сглаженность" (меньшая отчетливость) сосудистого рисунка, обусловленная в первую очередь ухудшением визуализации мелких ветвей печеночных вен, которые не выделяются на фоне высокоэхогенной паренхимы из-за отсутствия четко видимых стенок. Ветви воротной вены, как правило, визуализируются лучше, благодаря своим высокоэхогенным стенкам, однако, и они могут быть выявлены с трудом при резко выраженных изменениях паренхимы. Нарушения печеночной гемодинамики при данной патологии длительное время не происходит. Применение методики цветового допплеровского исследования помогает обнаружить практически невидимые в В-режиме мелкие и, иногда, средние ветви печеночных вен и воротной вены и, соответственно, более четко оценить характер изменений в паренхиме печени.
При очаговой форме жировой инфильтрации патологические изменения обычно захватывают лишь небольшой участок паренхимы, поэтому существенных изменений размеров, контуров, эхогенности, структуры и сосудистого рисунка печени в целом не происходит. В зоне такого ограниченного участка отмечается повышение эхогенности паренхимы с однородной структурой паренхимы или иногда с зернистым текстурным рисунком, весьма напоминающее собой гиперэхогенное объемное образование. Сосудистый рисунок печени в зоне измененного участка паренхимы не претерпевает каких-либо существенных изменений. Различия очаговой жировой инфильтрации и очагового фиброза печени незначительны. Очаговый фиброз печени имеет более неоднородную гиперэхогенную текстуру очагов, часто с неправильными очертаниями. Сосудистый рисунок в зоне очагов фиброза может быть несколько деформирован.
В дифференциальной диагностике жировой инфильтрации печени особое внимание уделяется не только выявлению признаков диффузных изменений паренхимы печени и степени их выраженности, но и получению убедительных данных в пользу того, что изменение эхогенности паренхимы не связано с очаговым солидным поражением печени. Так, для диффузной и локальной форм жирового гепатоза важным является выявление признаков, отличающих их от изменений при других диффузных поражениях паренхимы - это, во-первых, сам характер повышения эхогенности и однородность строения паренхимы и, во-вторых, отсутствие изменений со стороны контуров печени и сосудистого рисунка. Помимо дифференциации жировой инфильтрации в группе диффузных поражений паренхимы печени существует необходимость отличать локальную и очаговую формы от доброкачественных и злокачественных новообразований печени. Основными признаками, позволяющими провести дифференциальный диагноз, являются: идентичность структуры паренхимы печени и измененного участка; отсутствие признаков инвазивного роста и сдавливания окружающей паренхимы (наличие ободка, дислокации и сдавливания печеночных сосудов, отсутствие признаков наличия капсулы или другого отграничения от окружающей массы паренхимы, отсутствия деформации контуров и поверхностей печени при субкапсулярном расположении). При наличии допплеровского оборудования признаком, позволяющим провести дифференциальную диагностику, является отсутствие изменений параметров кровотока, которые могут встретиться при злокачественных новообразованиях. Дополнительным дифференциально-диагностическим критерием также является сопоставление эхографической картины с клинико-лабораторными показателями. Достаточно часто встречается ультразвуковая картина, напоминающая в целом таковую при жировой инфильтрации, однако, имеющая следующие отличия: значительное повышение эхогенности поверхностных участков паренхимы, сочетающееся с выраженным затуханием в глубоких отделах вплоть до отсутствия изображения; появление достаточно выраженной неоднородности структуры паренхимы; выраженное обеднение сосудистого рисунка - до отсутствия возможности визуализации внутрипеченочных ветвей воротной вены. Такие проявления встречаются при комбинации жировой инфильтрации печени с фиброзными изменениями, скажем, при хроническом гепатите,
циррозе печени или хронических диффузных поражениях печени другой этиологии.
полнокровие органа с последующим развитием фиброза печени. В эхографической картине в периоды декомпенсации кровообращения определяется увеличение печени в размерах, некоторое закругление нижнего края. Контуры органа остаются ровными, диафрагма визуализируется отчетливо. Возможно незначительное понижение эхогенности, главным образом, в начальной фазе заболевания. Структура паренхимы печени вначале практически не изменена. Наибольшая степень изменений в эхографической картине печени приходится на ее сосуды. При повышении центрального венозного давления происходит расширение нижней полой вены и печеночных вен, что отчетливо выявляется при эхографии. Печеночные вены ввиду неравномерного расширения приобретают несколько деформированный вид. Несколько лучше, чем обычно, визуализируются их стенки. В системе воротной вены существенных изменений до развития явных цирротических процессов не происходит, а после их наступления выявляются типичные признаки портальной гипертензии. Одним из важных признаков венозного застоя в печени является лабильность ее размеров при проведении адекватной терапии, в частности, диуретиками и сердечными гликозидами. При сохранении сердечной недостаточности в печени развиваются фиброзные процессы, что приводит к дальнейшему изменению эхографической картины. При кардиальном фиброзе печени изменения ультразвуковой картины заключаются в большинстве случаев в увеличении органа, особенно в фазе декомпенсации кровообращения, умеренном повышении эхогенности паренхимы печени. При длительном существовании заболевания выявляется также умеренное нарушение структуры - появление участков и "полей" повышенной эхогенности, умеренно выраженной диффузной неоднородности структуры паренхимы. В редких случаях может наблюдаться эхографический симптом "пчелиных сот" - когда в паренхиме печени могут быть выявлены неярко выраженные соединительнотканные тяжи, образующие сетчатый рисунок, напоминающий узор пчелиных сот. Нижний край чаще закруглен. Изменение сосудистого рисунка происходит главным образом за счет печеночных вен - сохраняя те же особенности, которые имеют место в фазе декомпенсации кровообращения. В качестве дополнительных признаков, способствующих установлению данной патологии при ультразвуковом исследовании, следует отметить выявление свободной жидкости в латеральных карманах брюшной полости, малом тазу, жидкости в плевральных полостях (последняя визуализируется за контуром диафрагмы над печенью и селезенкой), а также расширение камер сердца (рис. 3.106). Применение методики цветового допплеровского исследования помогает оценить характер кровотока в печеночных венах и воротной вене. При развитии синдрома портальной гипертензии выявляются характерные эхографические признаки.
В группе доброкачественных солидных образований печени при ультразвуковом исследовании имеется возможность выявить и в большинстве случаев дифференцировать такие образования, как гемангиома, очаговая узловая гиперплазия и аденома печени.
через 3-6 месяцев. Применение допплеровских методик исследования в большинстве случаев не дает дополнительной информации - при цветовом исследовании даже в режиме энергетического цветового допплеровского исследования редко удается выявить сигнал из структуры гемангиомы. Аналогичная ситуация складывается и с методикой импульсного допплеровского исследования. Эхографическая картина кавернозных гемангиом печени имеет ряд отличий от капиллярных. Эти отличия заключаются, прежде всего, в размерах и структуре образований. Так, располагаясь в паренхиме печени также, как и капиллярные гемангиомы, кавернозные гемангиомы имеют обычно большие размеры, достигая 80-150 мм в диаметре, и, соответственно, бывает сложно определить первично питающий сосуд. Форма кавернозных гемангиом может быть достаточно разнообразной. Контуры обычно неровные. Структура также отличается разнообразием ввиду наличия кавернозных полостей, которые создают эффект неоднородности структуры в виде гипо- и анэхогенных участков различного размера и конфигурации, что приводит к определенным трудностям в дифференциальной диагностике данных образований. Ввиду наличия кавернозных полостей достаточно большого размера часто выявляется эффект дистального псевдоусиления эхо-сигнала от кавернозных участков. Рост данных образований тоже имеет медленный характер. Признаков инвазии печеночной паренхимы, характерных для злокачественных образований не выявляется. Применение допплеровских методик обычно дает результаты, аналогичные указанным для капиллярных гемангиом, хотя визуализация кровотока в ткани гемангиомы и получение ряда его параметров возможна в большем проценте случаев. Необходимо, однако, учитывать, что в этих случаях обычно выявляются нормальные печеночные сосуды, оказавшиеся в проекции гемангиомы из-за ее больших размеров.
В ряде случаев данных, получаемых при ультразвуковом исследовании, недостаточно для установления определенного диагноза. Особенно часто такая ситуация наблюдается либо при множественных мелких и крупных гемангиомах, либо при крупных кавернозных гемангиомах. При отсутствии возможности провести дополнительно компьютерное томографическое исследование с контрастированием, магнитно-резонансную томографию или селективную ангиографию бывает необходимо верифицировать диагноз с помощью пункции под визуальным контролем. При такой постановке вопроса необходимо помнить о возможности осложнений, в первую очередь связанных с обильными кровотечениями и возможным обсеменением при злокачественных новообразованиях и
эхинококкозе. Поэтому пунктировать кавернозные гемангиомы и образования, подозрительные на эхинококковое поражение (без результатов серологического исследования), не рекомендуется.
в той или иной мере характерным для злокачественных новообразований. В зависимости от степени изменения состояния сосудов могут развиваться те или иные вторичные изменения гемодинамики печени - портальная гипертензия, нарушения кровотока по печеночным венам и т.д. с характерными эхографическими признаками. Протоковая система печени может претерпевать такие же изменения, как и сосудистый рисунок при больших размерах образования.
В дифференциальной диагностике очаговой узловой гиперплазии печени особое внимание уделяется не только выявлению признаков локального изменения структуры и эхогенности паренхимы печени и степени их выраженности, но и получению убедительных данных в пользу того, что неоднородность паренхимы не связана с солидным злокачественным поражением печени, а также дифференциации выявленных изменений от эхографической картины при некоторых диффузных поражениях печени. При наличии гипербилирубинемии и портальной гипертензии требуется более пристальное внимание к мельчайшим эхографическим признакам. Необходимо отметить, что во многих случаях установить окончательный диагноз возможно только при использовании пункционной биопсии под визуальным контролем (эхография, компьютерная томография). Выбор методики визуального контроля обусловлен особенностями пациента и материально- технической базой конкретной клиники.
Сама капсула может отчетливо не визуализироваться, особенно на фоне каких-либо диффузных изменений паренхимы печени, однако, четкость отграничения сохраняется. Эхогенность аденомы может быть разнообразной - и гипоэхогенной, и изоэхогенной, и гиперэхогенной, и, наконец, иметь смешанный вариант. Структура образования большей частью представлена достаточно однородной текстурой, но иногда, особенно при больших размерах аденомы, могут выявляться участки неоднородности с нечеткими контурами, имеющие иную, нежели основная масса, эхогенность, При достаточно больших размерах, а также при расположении вблизи от внутрипеченочных сосудов, можно наблюдать деформацию сосудистого рисунка печени, что наглядно проявляется при использовании методик цветового допплеровского исследования. Импульсная допплерография обычно не выявляет каких-либо характерных для этого заболевания данных по параметрам кровотока. Случаи малигнизации редки и рост аденомы печени достаточно медленный, что позволяет проводить дифференциальную диагностику, в том числе и при динамическом наблюдении.
Несмотря на наличие некоторых, казалось бы, характерных эхографических признаков, дифференциальная диагностика этого доброкачественного поражения, базирующаяся только на данных эхографии, крайне затруднена. Достаточно часто встречаются аденомы, имеющие весьма неоднозначную эхографическую картину. Все это приводит к необходимости получения более точных данных с помощью пункционной биопсии под контролем ультразвука либо других методов верификации.
В группе доброкачественных кистозных образований печени при ультразвуковом исследовании имеется возможность выявить и в большинстве случаев дифференцировать такие образования, как врожденные множественные и солитарные кисты, приобретенные посттравматические, паразитарные и воспалительные кисты печени.
Врожденные кисты печени в большинстве случаев являются результатом нарушения развития внутрипеченочных желчных протоков или их окклюзии. Значительно реже встречаются дермоидные кисты печени. Практически важным является разделение врожденных кист печени на простые солитарные кисты и поликистоз печени. Последний может часто сочетаться с поликистозом почек и поджелудочной железы.
Простые солитарные кисты печени обычно имеют характерную эхографическую картину. При ультразвуковом исследовании выявляются одиночные жидкостьсодержащие образования различной локализации. Чаще всего простые солитарные кисты имеют форму, близкую к округлой или неправильной округлой. Размеры могут колебаться в интервале от нескольких миллиметров до десятков сантиметров. При эхографии достаточно хорошо
дифференцируются стенки кисты в виде тонкой гиперэхогенной линии вокруг эхонегативной полости. Особенно хорошо выявляется задняя стенка (по отношению к направлению распространения луча). Толщина стенки кисты обычно невелика - до 1-1,5 мм. Ввиду этого на некоторых типах ультразвуковых приборов с недостаточно высокой разрешающей способностью стенки могут четко не дифференцироваться. Само образование эхографически представляет собой эхонегативную зону в паренхиме печени без каких- либо внутренних структур. Однородное жидкое содержимое кисты (в большинстве случаев желчь или межтканевая жидкость) обеспечивает беспрепятственное проведение ультразвука. В связи с особенностями распространения ультразвука в мягких тканях и жидкостях, у кистозных образований выявляется ряд специфических артефактов:
эффект усиления дальней стенки - большая яркость этого участка стенки, чем боковых отделов;
эффект дистального псевдоусиления эхосигнала - линейное или конусовидное повышение эхогенности подлежащих тканей по сравнению с тканями, находящимися по соседству на той же глубине;
эффект боковых теней - появление акустической тени или ослабления эхосигнала от боковых стенок кисты;
эффект реверберации - появление повторяющихся искаженных отражений стенки кисты, проецирующихся на изображение полости кисты в области передней стенки.
При больших размерах простые солитарные кисты могут приводить к увеличению размеров печени, изменению ее формы, нарушению внутренней структуры с возможным в редких случаях нарушением печеночной гемодинамики и оттока желчи. Применение методики цветового и импульсного допплеровского исследования демонстрирует полное отсутствие кровотока в толще стенки кисты, что иногда является важным дифференциально-диагностическим признаком. Иногда при цветовом допплерографическом исследовании можно заметить слабо выраженные цветовые сигналы как в области стенок, так и в полости кисты. При истинных кистах печени эти сигналы являются артефактами и быстро исчезают при изменении параметров исследования. Важно помнить также и о возможных осложнениях солитарных кист - нагноении, разрыве и кровоизлияниях в стенки или полость кист. Эти процессы могут существенно изменить эхографическую картину кист, особенно структуру их полости - привести к появлению взвешенных элементов и нитей, сгустков и перегородок. Аналогичная картина, хотя и редко, может наблюдаться при малигнизации кисты, когда выявляются либо утолщение капсулы кисты, либо появление пристеночного солидного компонента или перегородок с вегетациями и т.п., особенно с наличием цветового допплеровского сигнала от этих структур. В такой ситуации требуется тщательная оценка анамнеза и клинико-лабораторной картины заболевания.
Множественные кисты наблюдаются при поликистозе печени. Во многих случаях при поликистозе поражаются все доли печени. При этом может отмечаться увеличение размеров и деформация печени. Поверхности могут иметь множественные выбухания при субкапсулярном расположении кист. При поликистозе отмечается большое разнообразие размеров кист, часто выявляется неровность их контуров. Стенки кист могут дифференцироваться не вполне отчетливо при массивном поражении. Остальные эхографические признаки, относящиеся к эхографической картине кист, не отличаются от таковых у простых солитарных кист. При массивных поражениях структура паренхимы печени выглядит неоднородной не только из-за множественных разноразмерных эхонегативных образований с эффектом дистального псевдоусиления, но и из-за множественных мелких линейно-точечных гиперэхогенных участков. Сосудистый рисунок печени может быть как деформирован, так и нечетко дифференцироваться из-за множества мелких эхонегативных участков в структуре паренхимы печени (кист). В этом случае при наличии конкретных задач оказывает помощь методика цветового допплеровского исследования, четко дифференцирующая эхонегативные структуры в паренхиме печени на кровеносные сосуды и кисты, а также желчные протоки при их расширении.
Дермоидные кисты печени являются достаточно редким явлением. По своей эхографической картине они больше напоминают солидные образования, нежели кисты. Главным отличием от простых кист печени является наличие достаточно густого и неоднородного внутреннего содержимого, вплоть до кальцинированных структур. В то же время во многих случаях сохраняется большинство побочных эффектов (кроме реверберации), присущих практически любому жидкостному образованию, что, в свою очередь отличает эти образования от солидных. Капсула дермоидных кист обычно хорошо дифференцируется при ультразвуковом исследовании в виде гиперэхогенной линии, огибающей образование.
Приобретенные (ложные) кисты печени могут иметь воспалительное, травматическое и паразитарное происхождение. Различный генез этих трех вариантов кист обуславливает и различие в их эхографической картине, анамнезе и клинической картине, что позволяет сделать наиболее правильный вывод.
Абсцессы печени обычно развиваются на фоне какого-либо уже имеющегося заболевания и выступают как его осложнение. Бактериальные абсцессы печени имеют тенденцию к расположению большей частью в правой доле печени ближе к передней поверхности, однако, могут встречаться и другие локализации. По количеству они могут быть единичными или множественными. Абсцессы могут иметь различные размеры, а форма обычно ближе к округлой. В эхографической картине абсцесса печени имеется ряд особенностей, связанных со временем его существования. Так, в фазе формирования, при наличии соответствующих клинико-лабораторных данных, в паренхиме печени можно выявить зону пониженной эхогенности с неоднородной структурой и нечеткими, переходящими в нормальную ткань, контурами. В центральной части этой зоны пониженной эхогенности обычно выявляется анэхогенный, практически бесструктурный участок. Впоследствии, при параллельном нарастании клинических проявлений, формируется жидкостьсодержащая эхонегативная полость с внутренним эхогенным содержимым, обусловленным наличием гноя и тканевого детрита. Помимо характерных для жидкостной структуры эхографических признаков (эффект усиления задней стенки, эффект боковых акустических теней, эффект дистального псевдоусиления эхосигнала), наблюдаются некоторые особенные признаки:
сепарация содержимого полости абсцесса с образованием границы "жидкость- жидкость" с горизонтальным уровнем, где более густая эхогенная часть находится внизу, а более жидкая эхонегативная - вверху;
возможное появление пузырьков газа в полости абсцесса (вследствие анаэробного воспалительного процесса) в виде гиперэхогенных объемных структур, занимающих положение у верхней стенки и дающих конусообразный эффект реверберации с образным названием "хвост кометы";
перемещение всего внутреннего содержимого при изменении положения тела пациента;
формирование четкого отграничения полости абсцесса от окружающей паренхимы печени в виде несколько неоднородного ободка повышенной эхогенности различной толщины - от 0,5-1 мм до 10-15 мм, являющегося пиогенной оболочкой.
Указанная картина может встретиться не только в виде единичного образования, но и в виде множественного поражения.
Некоторые отличия может иметь эхографическая картина паразитарного абсцесса при амебиазе, который преимущественно распространен в Азии, Южной Америке и Африке. Ввиду несколько иного варианта развития абсцесса в печени обычно при попадании амеб развивается воспалительная инфильтрация с последующим формированием очагов некроза. В дальнейшем возможно слияние некротических очагов в один или несколько абсцессов. В эхографической картине соответственно может наблюдаться появление вначале умеренной, а затем и выраженной диффузно-очаговой неоднородности паренхимы со
смешанной и преимущественно пониженной эхогенностью. Затем на этом фоне формируются эхонегативные участки неправильной формы и различных размеров с неровными и нечеткими контурами. В дальнейшем они образуют одну или несколько полостей, практически аналогичных по акустическим признакам бактериальным абсцессам, но, тем не менее, с рядом отличий: контуры обычно неровные с "карманами", эхогенная оболочка вокруг абсцесса выражена неотчетливо, в полости абсцесса может присутствовать более неоднородное содержимое, вплоть до наличия секвестров печеночной ткани и большого количества газа. Существенной вспомогательной диагностической подсказкой служит выявление признаков относительно быстрого изменения эхографической картины в корреляции с проводимым лечением при динамическом исследовании.
В дифференциальной диагностике абсцессов печени особое внимание уделяется не только выявлению признаков локального изменения структуры и эхогенности паренхимы печени и степени их выраженности, но и получению убедительных данных в пользу того, что неоднородность паренхимы обусловлена наличием именно жидкостного (или жидкостных) образований имеющих четкую связь с клинико-лабораторными показателями и анамнезом, а также имеющих определенную динамику эхографической картины, коррелирующую с состоянием больного и проводимым лечением. Необходимо отметить, что в некоторых случаях установить окончательный диагноз и провести успешное лечение помогает использование пункционной биопсии под визуальным контролем (эхография, компьютерная томография) с получением содержимого для посева и внутриполостным введением медикаментов. Выбор методики визуального контроля обусловлен конкретными особенностями пациента и местной материально-технической базы.
К травматическим кистам печени наиболее часто относят гематомы, биломы и серомы. Выявление при эхографии подобного образования довольно часто позволяет установить анамнестическую связь с травмой. Во многих случаях знание характера травматического воздействия и его направления помогает трактовать выявляемые при эхографии изменения. Принципиально важной является дифференциация повреждения на два вида - с разрывом капсулы печени и без такового. Первый вариант сопровождается кровотечением в брюшную полость и может привести к летальному исходу. Второй - в большинстве случаев ограничивается образованием внутрипеченочной гематомы или биломы.
Эхографическая картина гематомы имеет определенную динамику, связанную с характером травмы (острая или тупая), со временем существования гематомы и возможным повторяющимся поступлением свежей крови. После тупой травмы в паренхиме печени может выявляться либо участок пониженной эхогенности с неровными и иногда нечеткими контурами либо небольшой участок нарушения структуры паренхимы с
гипоэхогенным ореолом. Локализация может быть разнообразной, но, как правило, гематомы располагаются вдоль условной линии удара ближе к поверхностным участкам паренхимы, часто вплотную к капсуле печени, приводя в дальнейшем к локальному выбуханию на поверхности. Затем формируется эхонегативная жидкостьсодержащая полость. Позднее начинаются процессы организации гематомы, эхографически отображающиеся как неравномерное повышение эхогенности полости гематомы с появлением в ней сгустков и нитей фибрина в виде образований смешанной и повышенной эхогенности и перегородок. После этого этапа дальнейшее развитие эхографической картины гематомы может идти несколькими путями. Во-первых, может продолжаться процесс организации, когда размеры гематомы уменьшаются, становится более отчетливо видна ложная капсула в виде гиперэхогенного ободка, внутренняя структура приобретает вид солидного образования вплоть до появления участков кальцификации. Во-вторых, могут преобладать процессы лизиса с расщеплением внутренних компонентов гематомы и превращением содержимого гематомы в однородную жидкость с хорошими проводящими свойствами. В этом случае гематома превращается в вариант серомы и мало отличается по своему эхографическому изображению от простой солитарной кисты печени. В-третьих, возможно поступление небольших порций свежей крови из поврежденного, но не тромбированного сосуда. В этом варианте эхографическая картина гематомы как бы "замораживается" на этапе начала организации - в полости сохраняется и жидкое содержимое, и сгустки и нити фибрина. При динамическом исследовании даже в короткие промежутки времени может отмечаться изменение внутреннего рисунка гематомы и иногда увеличение ее размера. В-четвертых, у ряда пациентов может произойти нагноение гематомы с формированием достаточно типичной эхографической картины абсцесса печени. Иногда может происходить разрыв субкапсулярно расположенной гематомы с кровоизлиянием или кровотечением в брюшную полость. В таких случаях важной задачей ультразвукового исследования является обнаружение дефекта капсулы печени в виде прерывания ее контура и поиск свободной жидкости в брюшной полости. Если речь идет о небольшом по объему кровотечении, то целесообразнее всего искать свободную жидкость в типичных местах:
эхонегативная полоска различной толщины между висцеральной поверхностью печени и передне-медиальной поверхностью правой почки;
эхонегативная серповидная кайма различной толщины вокруг диафрагмально- латеральной поверхности правой доли печени;
эхонегативный участок неправильной формы различных размеров краниальнее верхней стенки мочевого пузыря;
эхонегативный участок между контуром диафрагмы и диафрагмальной поверхностью селезенки;
отдельные эхонегативные участки в межпетельных пространствах.
При подозрении на продолжающееся кровотечение в брюшную полость необходимо строго контролировать количество и размер, в частности объем этих выявленных эхонегативных участков, учитывая возможность перемещения жидкости из одного места в другое. Аналогичные задачи встают и при острой травме печени, когда в эхографической картине обнаруживается не только повреждение паренхимы печени с нарушением целостности капсулы, обычно совпадающее по проекции с повреждением кожных покровов или находящееся на условной линии, но и обильное кровотечение в брюшную полость. Применение методики цветового допплеровского исследования обычно не дает существенной информации, кроме четкой демонстрации расположения ближайших артериальных и венозных сосудов. Современное цветовое энергетическое исследование позволяет выявлять более мелкие сосудистые ветви и представлять пространственную псевдотрехмерную конфигурацию сосудистого рисунка. В редких случаях при продолжающемся кровотечении удается выявить соответствующие признаки при цветовом исследовании.
В дифференциальной диагностике сером от других кистозных образований учитываются как эхографические признаки, выявляемые при повторных исследованиях, так и данные клинической картины и анамнеза.
врожденных кистах печени), необходимо проводить периодические контрольные исследования с целью предупреждения возможного значительного увеличения биломы в размерах и ее разрыва с истечением содержимого в брюшную полость, что может привести к тяжелым последствиям.
Основные положения дифференциальной диагностики билом печени строятся на тех же принципах, что и гематом печени.
Паразитарными кистами печени, которые могут дифференцироваться при ультразвуковом исследовании, являются эхинококковые поражения. Наиболее распространенным вариантом поражения является гидатидный эхинококкоз. В плане описания и дифференциальной диагностики эхинококкового поражения представляет интерес одна из наиболее распространенных классификаций: Тип Ia - однокамерная киста, имитирующая простую солитарную кисту печени; тип IЬ - однокамерная киста, имеющая внутреннее содержимое по типу линейных эхо-сигналов, напоминающих внутренние перегородки; тип II - крупная однокамерная киста с множественными внутренними перегородками, образующими дочерние кисты и/или подобие солидной ткани в виде эхогенной структуры или эхогенной взвеси в полости кисты; тип III - объемное образование с полностью или частично кальцифицированной капсулой. В общей картине эхинококкового поражения наблюдается объемное жидкостьсодержащее образование с хорошо очерченной капсулой в одной из долей печени - преимущественно правой. Образование существует длительный период времени и имеет тенденцию к постепенному, часто значительному, увеличению размеров и изменению своей эхографической структуры согласно переходу из одного приведенного в классификации типа в другой.
Альвеококковое поражение печени эхографически неотличимо от изо-, гипоэхогенных метастазов, особенно при небольших размерах. При больших размерах альвеококкового очага в нем может образовываться жидкостьсодержащая полость, дающая дистальное псевдоусиление эха.
К первичным злокачественным новообразованиям печени, диагностируемым при ультразвуковом исследовании, относят гепатоцеллюлярный и холангиоцеллюлярный рак печени.
Гепатоцеллюлярный рак печени (гепатокарцинома, гепатома) развивается из гепатоцитов. Эхографическая картина гепатоцеллюлярного рака печени отличается разнообразием, которое обусловлено не только видом изображения, но и стадией развития заболевания. Так, на ранней стадии заболевания, когда опухоль имеет небольшие размеры - до 3-4 см в диаметре, ее может быть сложно дифференцировать от ряда доброкачественных очаговых и псевдоочаговых поражений, а также от вторичных злокачественных поражений. В этом случае опухоль чаще представляет собой небольшое объемное образование средней, пониженной или повышенной эхогенности неправильной округлой формы с неровными контурами и неоднородной внутренней структурой, располагающееся в толще паренхимы одной из долей печени. На ранних стадиях, за исключением расположения опухоли в субкапсулярных областях и около крупных печеночных сосудов, изменения размеров, формы, контура и внутренней структуры печени могут не выявляться. При увеличении размеров опухоли более отчетливо дифференцируется как ее внутренняя структура, так нарушения со стороны строения печени.
В эхографической картине гепатоцеллюлярного рака печени можно выделить несколько эхографических форм.I. Узловая форма гепатоцеллюлярного рака печени.
I.1. Одиночное узловое образование пониженной эхогенности.
Одиночное узловое образование средней эхогенности с гиперэхогенными тяжами.
Одиночное узловое образование смешанной эхогенности с диффузно-неоднородной внутренней структурой и чаще гипоэхогенным ободком.
Одиночное узловое образование средней эхогенности с несколькими крупными гипоэхогенными или гиперэхогенными участками.
Одиночное узловое образование повышенной эхогенности с неоднородной внутренней структурой и часто с гипоэхогенным ободком.
Многоузловое объемное образование с компактно расположенными узлами различной эхогенности.
Диффузная форма гепатоцеллюлярного рака печени.
Множественные полиморфные узлы, рассеянные по всему объему печени.
Крупноочаговая диффузно-неоднородная структура печени.
Для узловой формы первичного рака печени характерен достаточно выраженный полиморфизм, который заключается в разнообразии структуры, эхогенности и контуров образования, причем при дальнейшем росте образование может менять свою эхогенность и, соответственно, относиться к различным перечисленным вариантам. При проведении гистоморфологических сопоставлений Tanaka с соавторами установил, что в большинстве случаев гипоэхогенные участки соответствуют солидным опухолям без некрозов, неоднородные участки со смешанной эхогенностью - опухолям с некротическими участками, а гиперэхогенные - опухолям либо с жировой дегенерацией, либо с заметной синусоидной дилатацией. Независимо от варианта, форма образования обычно приближается к неправильной округлой. Размеры могут достигать 15-20 см в диаметре, хотя обычно, с учетом малосимптомности протекания, при первичном исследовании по поводу каких-либо клинических симптомов выявляются образования средних (от 3-4 см до 6-8 см) размеров. Наиболее частой локализацией узловой формы первичного гепатоцеллюлярного рака печени является правая доля, хотя возможно и первичное поражение левой доли. Поверхностное (субкапсулярное) расположение встречается значительно реже, чем глубокое - в толще паренхимы. При небольших размерах образования существенного нарушения внутреннего строения печени обычно не наступает. При выявлении достаточно крупных образований (более 4-5 см в диаметре) можно отметить ряд признаков со стороны печени в целом. Ввиду наличия достаточно крупного образования форма доли печени, и ее размеры могут изменяться. Контуры печени могут приобретать несвойственные им выбухания в местах расположения опухолевых узлов. Эхографическая структура ткани печени локально замещается на один из приведенных выше вариантов эхографического изображения гепатоцеллюлярного рака печени, что приводит как к нарушению однородности внутренней структуры и эхогенности печени, так и к нарушению строения сосудистого рисунка печени по типу дислокации или ампутации сосудистых ветвей. Помимо этого, на приборах располагающих возможностью проведения цветового допплеровского исследования, особенно энергетическим допплером, можно выявлять нарушение строения и расположения мелких ветвей печеночных сосудов и хаотический рисунок опухолевой сосудистой сети. Импульсное допплеровское исследование может внести определенный диагностический вклад, выявляя в структуре сосудистого рисунка опухоли сосуды с низкой резистентностью и, соответственно, выраженным диастолическим кровотоком. Однако следует учитывать два фактора: во-первых, даже выявление таких сосудов в ткани опухоли не является абсолютным указанием на злокачественность; во-вторых, поиск таких сосудов является крайне трудоемкой и не всегда успешной процедурой, а отрицательный результат опять-таки не является достаточно специфичным. Помимо перечисленных изменений, при первичном раке печени могут встречаться и такие патологические проявления нарушения печеночной гемодинамики, как синдром Бадда-
Киари и опухолевый тромб в воротной вене. Расположение опухоли поблизости от ворот печени может вызвать также портальную и билиарную гипертензии из-за их сдавливания. Особенности эхографического изображения различных вариантов узловой формы гепатоцеллюлярного рака печени преимущественно связаны со структурой и эхогенностью. Вариант 1 - одиночное узловое образование пониженной эхогенности - обычно имеет вид округлого гипоэхогенного объемного образования с четкими контурами без дополнительных особенностей и достаточно однородной структурой. Вариант 2 - одиночное узловое образование средней эхогенности с гиперэхогенными тяжами - может отличаться от первого варианта только несколько более высоким уровнем эхогенности и наличием нечетких, размытых гиперэхогенных тяжей преимущественно в центральных отделах образования. Вариант 3 - одиночное узловое образование смешанной эхогенности с диффузно-неоднородной внутренней структурой и гипоэхогенным ободком - имеет отличие от двух первых вариантов за счет ярко выраженной неоднородности структуры, представленной небольшими (до 1-1,5 см) участками пониженной, средней и повышенной эхогенности, неровного внешнего контура, который может иметь мелкобугристый вид, и наличия гипоэхогенного ободка небольшой толщины (от 1-2 до 6-
9 мм). Вариант 4 - одиночное узловое образование средней эхогенности с несколькими крупными гипоэхогенными или гиперэхогенными участками - имеет вид как бы нескольких образований (гипо- или гиперэхогенных), заключенных в более крупное образование средней эхогенности, вокруг которого может встречаться ободок пониженной эхогенности. Вариант 5 - одиночное узловое образование повышенной эхогенности с неоднородной внутренней структурой и часто с гипоэхогенным ободком - отличается от первых трех вариантов более высоким уровнем эхогенности, более однородной внутренней структурой и чаще встречающимся гипоэхогенным ободком. Вариант 6 - многоузловое объемное образование с компактно расположенными узлами средней и пониженной эхогенности - обычно представлено тесно прилегающими друг к другу узлами различного размера средней или пониженной эхогенности с достаточно однородной структурой, компактно расположенными в одной из долей печени; гипоэхогенный ободок вокруг него встречается крайне редко. Необходимо отметить, что в различных регионах частота встречаемости того или иного варианта может значительно отличаться, однако, наиболее редкими остаются 2, 5 и 6 варианты.
дифференциальной диагностики этого варианта злокачественного поражения от диффузных неопухолевых поражений печени. Форма органа в большинстве случаев существенно не отличается от нормальной конфигурации. Размеры печени обычно увеличиваются за счет всех отделов. На более ранних стадиях, когда процесс носит относительно локализованный характер, возможно увеличение какого-либо одного отдела или доли. Контуры печени могут на протяжении длительного периода времени сохранять ровность и четкость, что связано с преимущественным поражением центральных отделов паренхимы. Впоследствии, когда поражение захватывает субкапсулярные участки, может появляться неровность, бугристость контуров и изменение формы печени или ее долей. Структура паренхимы печени имеет выраженную неоднородность либо по типу множественного полиморфного очагового поражения, либо крупноочагового диффузного поражения. При обоих вариантах в субкапсулярных областях сохраняются участки нормального строения и эхогенности паренхимы. Важным дифференциально-диагностическим признаком является состояние сосудистого рисунка печени, который демонстрирует весьма выраженные нарушения. При мультиузловом варианте диффузной формы первичного гепатоцеллюлярного рака печени наиболее характерными признаками являются деформация сосудистого рисунка печеночных вен и внутрипеченочных ветвей воротной вены и изменение их изображения за счет локального уменьшения диаметра, вызванного сдавливанием узлами опухоли. При крупноочаговом диффузном поражении при диффузной форме гепатоцеллюлярного рака печени изменения сосудистого рисунка представлены не только деформацией, но и ампутацией сосудов и общим обеднением сосудистого рисунка, включая крупные ветви воротной вены и печеночных вен. На приборах, располагающих возможностью проведения цветового допплеровского исследования, особенно энергетическим допплером, можно более отчетливо, нежели в В-режиме, выявлять нарушение строения и расположения как мелких, так и средних и крупных ветвей печеночных сосудов и хаотический рисунок опухолевой сосудистой сети. Одной из особенностей диффузной формы первичного гепатоцеллюлярного рака печени является возможность быстрого развития билиарной и портальной гипертензии, обусловленных выраженным и массивным нарушением архитектоники печени.
В дифференциальной диагностике первичного гепатоцеллюлярного рака печени особое внимание уделяется не только выявлению признаков локального изменения структуры и эхогенности паренхимы печени и степени их выраженности, но и получению убедительных данных в пользу того, что нарушение структуры паренхимы связано с солидным злокачественным поражением печени, а также дифференциации выявленных изменений от эхографической картины при некоторых доброкачественных очаговых и диффузных поражениях печени. При наличии гипербилирубинемии и портальной гипертензии требуется более пристальное внимание к мельчайшим эхографическим признакам. Дифференциальную диагностику первичного рака печени осложняет также
относительно частое его возникновение на фоне цирроза печени или других диффузных поражений. Необходимо отметить, что во многих случаях установить окончательный диагноз возможно только при использовании пункционной биопсии под визуальным, в частности, эхографическим контролем.
Холангиоцеллюлярный рак печени (холангиокарцинома) развивается из эпителия желчных протоков. В отличие от гепатоцеллюлярного рака, эхографическая картина при холангиоцеллюлярном раке печени не отличается таким разнообразием, да и сама по себе холангиокарцинома встречается значительно реже. Особенности развития этого злокачественного поражения печени обуславливают и его ультразвуковое изображение. Варианты эхографической картины включают в себя единичное узловое образование в одной из долей печени (I вариант) и множественное узловое поражение с локализацией в разных отделах печени (II вариант). Обобщенная эхографическая картина холангиокарциномы имеет ряд характерных признаков. Опухоль имеет вид объемного образования неправильной округлой формы с несколько неровными и нечеткими контурами. Структура образования может быть либо достаточно однородной, особенно на ранних этапах развития, либо умеренно диффузно неоднородной. Эхогенность чаще всего повышенная, иногда смешанная - с гипер- и изоэхогенными участками. Ввиду расположения опухоли в проекции желчевыводящего протока, клинические проявления в виде желтухи появляются очень рано, когда опухоль имеет еще небольшие геометрические размеры - до 1,5-2,5 см в диаметре. Раннее появление клинических проявлений при I варианте вызывается быстрой окклюзией желчевыводящего протока и, соответственно, его изолированным расширением, что четко дифференцируется как в В- режиме, так и при использовании допплеровских методик. При II варианте происходит такое же нарушение оттока желчи, но в нескольких протоках. Эхографическая картина I и II вариантов практически одинакова и различается лишь числом опухолевых узлов и их локализацией. В запущенных случаях при длительном существовании опухоли и больших ее размерах структура образования может иметь более выраженную неоднородность и смешанную эхогенность. Со стороны эхографической картины печени на ранних стадиях может отмечаться только наличие самого образования или нескольких образований, и расширение отдельных внутрипеченочных желчевыводящих протоков.
Внепеченочные участки желчевыводящей системы обычно не изменяются. В поздних стадиях при несколько больших размерах образований может отмечаться увеличение размеров печени, иногда выбухание или неровность контуров и деформация сосудистого рисунка.
В дифференциальной диагностике первичного холангиоцеллюлярного рака печени особое внимание уделяется не только выявлению признаков наличия одного или
нескольких объемных образований, но и получению убедительных данных в пользу того, что расширение внутрипеченочных желчевыводящих протоков связано с их окклюзией этим солидным образованием, а также дифференциации выявленных изменений от эхографической картины билиарной гипертензии иного генеза.
В группе злокачественных поражений печени по частоте встречаемости метастатическое поражение стоит на первом месте. Наиболее частыми источниками метастазов в печень являются злокачественные опухоли толстой кишки, прямой кишки, поджелудочной и молочных желез, реже - желудка, легких, мягких тканей и системы кроветворения. Метастатическое поражение печени отличается ярко выраженным разнообразием эхографической картины, что связано с полиморфностью изображения метастазов и значительным динамическим изменением эхокартины. С целью облегчения исследования, дифференциальной диагностики и систематизации описания предлагались различные варианты классификации эхографической картины. Одна из наиболее полных предусматривает деление метастазов по их эхографической картине на 7 типов:
Гиперэхогенные метастазы.
Изоэхогенные метастазы.
Изоэхогенные метастазы с субкапсулярным расположением и выбуханием капсулы.
Изоэхогенные метастазы со смещением сосудов.
Гипоэхогенные метастазы.
Анэхогенные метастазы (кистоподобные).
Метастазы смешанной эхогенности.
Метастазы типа "бычий глаз" или "мишень".
Метастазы сложного строения.
Метастазы с участком некроза в центре.
Кистозно-солидные и солидно-кистозные метастазы.
Метастазы с участками кальцификации.
Все приведенные выше типы метастатического поражения печени имеют ряд общих и специфических признаков. К общим признакам относятся те, которые характерны для любого объемного поражения печени. При метастатическом поражении, в зависимости от давности, количества и размеров метастатических узлов, возможна большая или меньшая степень изменения формы, размеров, структуры паренхимы и сосудистого рисунка печени. Единичные метастазы обычно приводят к локальному изменению этих параметров, тогда как множественные узлы могут коренным образом изменить все изображение печени. При единичных метастазах отдельные узлы могут располагаться в разных
сегментах и даже долях печени. Наиболее характерная картина метастатического поражения при множественных узлах приводит к произвольному изменению формы долей печени, появлению неровности контуров из-за выбухания субкапсулярно расположенных метастатических узлов, увеличению размеров печени в целом или ее отдельных фрагментов. Эхографическая структура печени нарушается и представляет собой чередование фрагментов ткани неизмененной печеночной паренхимы с тканью метастатических узлов, обуславливая при массивном поражении ее выраженную неоднородность по типу симптомов "сита" или "снежной бури". Сосудистый рисунок при единичных метастатических узлах нарушается в связи со сдавливанием и дислокацией отдельных ветвей печеночных сосудов. При массивном поражении происходит выраженное нарушение сосудистого рисунка не только с деформацией сосудистых стволов, но и с общим обеднением сосудистого рисунка. В ряде случаев может выявляться локальное хаотическое обогащение сосудистого рисунка печени при наличии гиперваскуляризации узлов. К сожалению, метастатические узлы могут иметь как повышенную, так и пониженную васкуляризацию. Поэтому данный параметр, так же, как результаты спектрального исследования в импульсном допплеровском режиме, в настоящее время при современном уровне чувствительности ультразвуковых приборов не является достаточно показательным и достоверным. При локализации метастатических узлов в области ворот печени или при массивном поражении возможно достаточно быстрое развитие портальной, реже билиарной, гипертензии со стандартными эхографическими признаками. С течением времени при динамическом исследовании, особенно у не получавших лечения больных, наблюдается прогрессирующее ухудшение состояния печени. Помимо общих признаков, каждый из эхографических типов метастатического поражения имеет свойственные ему особенности эхографической картины и, соответственно, дифференциально- диагностических подходов.
Тип гиперэхогенных метастазов представляет собой солидные объемные образования повышенной эхогенности с достаточно четкой границей с окружающей тканью печени, за исключением случаев предшествующего изменения состояния печеночной паренхимы, например, наличия выраженных диффузных изменений по типу жировой инфильтрации. Структура метастатических узлов этого типа может производить впечатление однородной, либо, что бывает чаще, неоднородной. Данный тип метастатического поражения требует проведения дифференциальной диагностики, прежде всего, с гемангиомами печени, локальным и очаговым вариантом жировой инфильтрации печени, очаговой узловой гиперплазией печени, очаговым фиброзом печени, гепатоцеллюлярным и холангиоцеллюлярным раком печени, реже - с вторичными поражениями печени при ряде заболеваний.
Тип изоэхогенных метастазов иногда разделяется на два подтипа: первый - с субкапсулярным расположением и выбуханием капсулы; второй - со смещением сосудов.
Такое разделение помогает определиться с поисковой и дифференциально- диагностической тактикой. Эта группа метастазов обычно имеет эхогенность и структуру, практически неотличимые от эхогенности и структуры паренхимы печени. Дополнительные эхографические проявления - наподобие ободка, дистального эффекта ослабления или псевдоусиления ультразвука - обычно не встречаются. Заподозрить наличие такого типа метастазов можно в первом случае по выбуханию капсулы на какой- либо поверхности печени, во втором случае - по смещению или деформации ветвей воротной вены или печеночных вен. Процесс выявления такого типа метастазов весьма сложен и требует пристального внимания и хорошего знания анатомии и топографии печени. Данный тип метастатического поражения требует проведения дифференциальной диагностики, прежде всего, с очаговой узловой гиперплазией печени, гематомами печени, гепатоцеллюлярным и холангиоцеллюлярным раком печени, реже - с вторичными поражениями печени при ряде заболеваний.
Тип гипоэхогенных метастазов имеет достаточно характерную эхографическую картину в виде объемного образования пониженной эхогенности с достаточно однородной внутренней структурой и четким отграничением от паренхимы печени, обычно без ободка. Существенных трудностей с выявлением этого типа обычно не возникает, за исключением случаев массивного поражения печени при небольших (до 1 см) размерах узлов. Дифференциальная диагностика проводится с очаговой узловой гиперплазией печени, гематомами печени, гепатоцеллюлярным раком печени, диффузными поражениями печени (жировая инфильтрация, цирроз печени), с вторичными поражениями печени при ряде заболеваний.
Тип анэхогенных метастазов встречается достаточно редко, однако может доставить серьезные затруднения при проведении дифференциального диагноза. Эхографически такие метастазы очень похожи на кистозный объект - анэхогенная однородная структура, округлая форма, иногда неотчетливый гиперэхогенный венчик. Однако при всей схожести с кистами, такие метастазы имеют ряд черт, присущих солидным образованиям и выявляемых обычно только в нескольких проекциях и на разной степени увеличения: неровные и нечеткие контуры, отсутствие капсулы, неоднородная внутренняя структура, отсутствие эффекта дистального псевдоусиления ультразвука, увеличение в размерах и увеличение их числа при динамическом исследовании в относительно короткие промежутки времени. Наиболее важный спектр состояний для дифференциальной диагностики этого типа включает: простые, нагноившиеся и малигнизированные солитарные кисты, множественные кисты печени, некротизированные первичные опухоли печени, абсцессы печени, гематомы, биломы и серомы, кавернозные гемангиомы, эхинококкоз.
Тип метастазов смешанной эхогенности представляет собой объемные образования с нерегулярной неоднородностью внутренней структуры с участками пониженной, средней и
повышенной эхогенности. В зависимости от преобладающего вида эхогенности данный тип метастазов может более или менее отчетливо дифференцироваться на фоне паренхимы печени. В большинстве случаев наличие ободка вокруг узлов не отмечается. Более или менее существенные трудности в выявлении этого типа метастазов могут возникнуть при наличии диффузных изменений печени. Дифференциально-диагностический ряд для данного типа включает в себя - диффузные поражения печени (цирроз и фиброз печени, хронический гепатит, реже жировая инфильтрация печени), доброкачественные очаговые поражения (кавернозные гемангиомы, очаговая узловая гиперплазия печени, аденома, организованные гематомы), первичные злокачественные поражения (гепатома, холангиокарцинома), специфические поражения печени (туберкуломы, саркоидоз), вторичные диффузные поражения печени.
Тип метастазов "бычий глаз" или "мишень" имеет взаимно противоположную эхографическую картину. Так, один тип метастазов имеет периферическую часть средней или, чаще, пониженной эхогенности с гиперэхогенным участком в центре образования ("мишень"), а другой - обратную картину - повышенную или среднюю эхогенность периферической части с гипоэхогенным центральным участком ("бычий глаз"). Осложнить выявление этих вариантов метастатического поражения может наличие выраженных диффузных изменений печени по типу крупноочаговой неоднородности. Дифференциально- диагностический ряд для этого типа метастазов практически такой же, как и для метастазов смешанной эхогенности.
Тип метастазов сложного строения в большинстве случаев представлен тремя группами или их комбинацией: метастазы с участком некроза в центре (1-и вариант), кистозно-солидные и солидно-кистозные метастазы (2-й вариант), метастазы с участками кальцификации (3-й вариант). В эхографической картине этих вариантов наблюдается наличие эхонегативных участков неправильной формы, появляющихся в центральных отделах за счет некроза из-за ухудшения питания узла (1-й и 2-й варианты), наличие хаотически расположенных жидкостьсодержащих участков при присутствии секретирующих муцин клеток (2 вариант) и наличие кальцификатов, иногда дающих эффект акустической тени, при развитии процессов кальцификации на месте некрозов (3 вариант). Дифференциально-диагностический ряд включает в себя - диффузные поражения печени (цирроз и фиброз печени, хронический гепатит, реже жировая инфильтрация печени), доброкачественные очаговые поражения (кавернозные гемангиомы, очаговая узловая гиперплазия печени, аденома, организованные гематомы), первичные злокачественные поражения (гепатома), специфические поражения печени (туберкуломы, саркоидоз), вторичные диффузные поражения печени, нагноившиеся и малигнизированные солитарные кисты, множественные кисты печени, некротизированные первичные опухоли печени, абсцессы печени, гематомы, биломы и серомы, кавернозные гемангиомы, эхинококкоз.
В дифференциальной диагностике метастатического рака печени особое внимание уделяется не только выявлению признаков локального изменения структуры и эхогенности паренхимы печени и степени их выраженности, но и получению убедительных данных в пользу того, что нарушение структуры паренхимы связано с солидным или кистозно-солидным злокачественным поражением печени, а также дифференциации выявленных изменений от эхографической картины при некоторых доброкачественных очаговых и диффузных поражениях печени. При наличии гипербилирубинемии и портальной гипертензии также требуется пристальное внимание к различным эхографическим признакам. Дифференциальную диагностику метастатического рака печени осложняет не только выраженная полиморфность поражения и возможность комбинации различных эхографических типов метастазов у одного пациента, но и относительно частое его возникновение на фоне других диффузных или очаговых поражений печени. Необходимо отметить, что в подавляющем большинстве случаев невозможно эхографически дифференцировать первичность или вторичность поражения при единичных узлах. Во многих случаях установить окончательный диагноз возможно только при использовании пункционной биопсии под визуальным, в частности, эхографическим контролем.
Достаточно часто при ультразвуковом исследовании можно выявить изменения эхографической картины печени, не соответствующие какому-либо первичному диффузному поражению печени. В этих случаях необходимо учитывать то обстоятельство, что некоторые заболевания других органов и систем могут приводить к поражению печени. Сложность диагностики и дифференциальной диагностики этих поражений печени заключается в практически полном отсутствии специфичных признаков, за исключением ряда заболеваний. В некоторых случаях картина может быть настолько полиморфной, что возникает необходимость проведения дифференциального диагноза с множественным мелкоочаговым поражением печени. Как правило, наиболее успешное решение этого вопроса достигается с помощью пункционной биопсии. Перечень заболеваний, приводящих к появлению диффузных изменений печени, достаточно широк. К ним относятся: инфекционные заболевания; токсические состояния при отравлениях промышленными, бытовыми, сельскохозяйственными веществами и медикаментами; наследственные и приобретенные нарушения метаболизма; туберкулез; генерализованные микозы; саркоидоз, заболевания органов кроветворения и т.п.
Основным вариантом поражения печени при инфекционных заболеваниях является поражение печени по типу острого гепатита с эхографической картиной, во многих деталях соответствующей этому первичному поражению печени. Однако при большинстве
инфекционных заболеваний степень поражения паренхимы печени не является ярко выраженной и, основными признаками изменений служат некоторое понижение (иногда неравномерное повышение) эхогенности и появление часто преходящей незначительно или умеренно выраженной неоднородности структуры паренхимы с увеличением размеров печени. К таким заболеваниям относятся: лептоспирозы, протекающие с умеренно выраженными клиническими симптомами, инфекционный мононуклеоз, энтеровирусные заболевания, пневмококковая и стрептококковая инфекция, брюшной тиф и паратифы. Некоторые инфекционные заболевания, особенности протекания которых связаны либо с тяжелыми повреждениями печеночной паренхимы, либо со специфической реакцией тканей (например, формирование множественных гранулем), могут приводить к более выраженным изменениям эхографической картины печени - с выраженными изменениями эхогенности в сторону понижения и смешанного характера, более выраженной мелко- и крупноочаговой неоднородностью структуры паренхимы. Увеличение печени при этих заболеваниях часто носит выраженный характер. К этой группе заболеваний можно отнести тяжелые формы лептоспирозов, желтую лихорадку, поражение цитомегаловирусом и вирусом простого герпеса (Herpes simplex), бруцеллез, туляремию, малярию, многие микозы. Часть этих заболеваний ввиду серьезного повреждения паренхимы печени может закончиться не практически полным восстановлением нормальной эхографической картины, как в предыдущей группе, а, наоборот, привести к формированию хронического гепатита, либо фиброза или цирроза печени. К таким заболеваниям, прежде всего можно отнести желтую лихорадку, поражение вирусом простого герпеса и цитомегаловирусом.
Особенности эхографической картины печени при ее поражениях после приема медикаментов обусловлены как механизмом действия конкретного лекарственного препарата на обменные процессы и собственно гепатоциты, так и особенностями индивидуальной чувствительности пациента и длительностью применения препарата.
Спектр реакций может быть весьма разнообразен и отсрочен во времени. К возможным вариантам таких изменений относится эхографическая картина острого и хронического гепатита различной степени выраженности, цирроза печени и сосудистых поражений - таких, как болезнь Бада-Киари и тромбоз воротной и печеночных вен, а также очагового солидного поражения печени (аденома, фокальная узловая гиперплазия, первичная гепатома).
Те или иные варианты изменения эхографической картины печени, выявляемые при ультразвуковом исследовании, могут быть следствием различных наследственных и приобретенных метаболических дефектов. К ним относятся нарушения: обмена углеводов, жиров; белкового обмена; обмена билирубина, желчных кислот, порфиринов, меди и железа. При большинстве обменных нарушений в эхографической картине печени могут выявляться изменения по типу жировой инфильтрации, фиброза или цирроза печени, либо неспецифические изменения в виде увеличения размеров, повышения эхогенности или смешанной эхогенности с изо- и гиперэхогенными участками, мелко- и крупноочаговая неоднородность паренхимы печени, "сглаживание" или обеднение сосудистого рисунка. При сахарном диабете возможно развитие амилоидоза печени. Эхографическая картина при этом демонстрирует увеличение печени в размерах за счет всех ее отделов, повышение эхогенности ткани печени с умеренным затуханием в глубоких отделах, появление неоднородности структуры в виде повышения зернистости изображения и некоторое "сглаживание" сосудистого рисунка.
При туберкулезе в печени может выявляться разнообразный характер поражения. При любой локализации эхография позволяет в достаточно большом проценте случаев выявить неспецифические изменения по типу жировой инфильтрации. При туберкулезном поражении печени в зависимости от варианта поражения (милиарный, гранулематозный, очаговый) могут наблюдаться различные вариации эхографической картины печени. Так, при милиарном и иногда гранулематозном вариантах поражения может отмечаться только некоторое повышение эхогенности и укрупнение зернистости печени, иногда - слабо выраженная мелкоочаговая неоднородность структуры печени. При гранулематозном варианте, особенно при длительном течении заболевания, возможно развитие фиброзных изменений, которые отображаются в эхографической картине как разноразмерные гиперэхогенные участки и мелкие тяжи. Эхогенность в этом случае неравномерно повышена, с гипо-, изо- и гиперэхогенными участками. При очаговой форме туберкулеза печени часто отмечается увеличение последней в размерах, неровность, иногда бугристость контуров. Эхогенность печени обычно смешанная, структура паренхимы умеренно и выражение неоднородная с полиморфными участками различной эхогенности и разного размера. Туберкуломы достаточно больших размеров имеют вид объемного образования с неровными контурами, неоднородной внутренней структурой и смешанной эхогенностью. Довольно часто периферическая зона туберкуломы имеет более высокую
эхогенность, чем центральная. Одной из важных дифференциальных особенностей зрелой туберкуломы может быть четко выраженная, утолщенная гиперэхогенная капсула. Сосудистый рисунок печени при наличии большого количества туберкулом может быть несколько деформирован. Дифференциальный диагноз туберкулом затруднен из-за большой схожести с эхографической картиной метастатического поражения печени и ряда других солидных и псевдосолидных образований. Одним из дополнительных симптомов является отсутствие характерных для большинства новообразований сосудистых элементов с соответствующими параметрами кровотока, которое выявляется при применении допплеровских методик исследования. Во многих случаях одним из решающих методов диагностики оказывается прицельная биопсия образований. При туберкулезе в ряде случаев также поражается и воротная вена и селезенка, что приводит к появлению признаков портальной гипертензии или самостоятельных изменений селезенки такого же типа, как и в печени.
В некоторых случаях при генерализации грибкового поражения, например, актиномикоза, при проведении ультразвукового исследования можно выявить разнообразные по степени выраженности проявления поражения внутренних органов, в том числе печени. Вариабельность изменений эхографической картины весьма высока - от практически полного отсутствия каких-либо признаков поражения до выявления объемных образований различного вида. В этот спектр укладываются и изменения по типу участков фокусовидного (очагового) повышения эхогенности с неотчетливыми контурами и достаточно однородной структурой, и более четко очерченные участки смешанной (повышенной, средней и пониженной - все вместе) эхогенности, создающие впечатление объемного поражения, и солидно-кистозные образования различной эхогенности - результат вторичного нагноения микозных гранулем, и т. п.
Эхографическая картина печени при саркоидозе также может отличаться разнообразием. Так, помимо увеличения органа в размерах, при саркоидозе может наблюдаться несколько вариантов изменения структуры паренхимы. Эти изменения могут представлять собой полиморфные очаги с несколько неоднородной структурой и иметь либо повышенную, либо несколько сниженную эхогенность. Для вынесения определенного диагностического заключения, помимо констатации факта диффузно-очаговых изменений печени, необходимо наличие указаний на саркоидоз в анамнезе и клинико-лабораторных наблюдениях.
Поражение печени часто наблюдается и при заболевании органов кроветворения. При острых и хронических лейкозах, лимфогранулематозе в эхографической картине печени отмечается увеличение размеров последней, появление неравномерно распространенной по площади среза пятнистости с преимущественно гипоэхогенными пятнами, которые имеют крайне неотчетливые контуры и небольшие размеры (до 1-2 см). При лимфогранулематозном поражении печени более характерным является замещение
пятнистости изображения печени на множественные более четко очерченные гипоэхогенные очаги, различных размеров и несколько неправильной формы. Дополнительную дифференциально-диагностическую информацию дает исследование селезенки на предмет ее специфического поражения и выявление патологически измененных поверхностных и глубокорасположенных лимфатических узлов. Редким поражением печени при заболеваниях органов кроветворения является лимфосаркома печени. В эхографической картине лимфосаркома может быть представлена как в виде единичного узла с неоднородной структурой пониженной эхогенности и неровными контурами, так и в виде множественных гипоэхогенных очагов также с неоднородной структурой и неровными контурами.
1. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ. ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА НЕИЗМЕНЕННОЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ. ТЕХНОЛОГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Желчевыводящая система, исследуемая при эхографии, представлена желчевыводящими протоками и желчным пузырем. Желчные протоки по анатомо- функциональным признакам подразделяются на внутрипеченочные и внепеченочные (рис. 4.1). К внутрипеченочным протокам относятся дольковые, субсегментарные (различных градаций), сегментарные, долевые. Внепеченочные включают в себя общий печеночный, общий желчный проток (холедох) и проток желчного пузыря. Внутрипеченочные желчные протоки располагаются в составе печеночной триады и сопровождают внутрипеченочные ветви воротной вены и печеночной артерии. Внутрипеченочные желчные протоки имеют тонкие стенки, представленные, в основном, соединительной тканью с преимущественно эластическими волокнами, тонким мышечным слоем и эндотелием. Их внутренний диаметр весьма невелик и начинает постепенно увеличиваться в направлении общего желчного протока. Одновременно отмечается некоторое утолщение их стенок. Мелкие дольковые
протоки, сливаясь друг с другом, формируют субсегментарные, затем сегментарные, долевые, и, наконец, общий печеночный проток. В большинстве случаев длина общего печеночного протока не превышает 1,5 - 3 см. Проток желчного пузыря, имеющий небольшой (до 1-2 мм) внутренний диаметр и вариабельную длину (от 2 до 6 см), тонкие стенки и несколько перегибов, впадает в общий печеночный проток в воротах печени, образуя вместе с последним общий желчный проток. Структура стенок внепеченочных желчевыводящих протоков несколько отличается от таковой у внутрипеченочных за счет большего количества эластической соединительной ткани в их составе. Общий желчный проток располагается в печеночно-двенадцатиперстной связке, занимая в большинстве случаев верхне-латеральное положение с переходом на нижне- латеральную поверхность связки в ее средней трети, однако, в некоторых случаях холедох может располагаться по медиальной поверхности связки на месте печеночной артерии. Эта средняя часть печеночно-двенадцатиперстной связки располагается ретродуоденально. В дальнейшем общий желчный проток входит в ткань головки поджелудочной железы, либо проходит по ее задней поверхности и направляется в область Фатерова соска двенадцатиперстной кишки. Длина общего желчного протока может значительно варьировать. Желчный пузырь располагается в большинстве случаев в главной междолевой борозде по вентральной поверхности печени. В желчном пузыре выделяют несколько отделов - дно, тело, шейка (в том числе "Гартмановский карман" - расширение в шеечной части желчного пузыря, обращенное обычно к воротам печени) (рис. 4.1). Стенки желчного пузыря состоят из нескольких слоев (слизистой, мышечной, субсерозной и серозной оболочек). В норме в полости желчного пузыря содержится жидкая желчь. После приема пищи происходит постепенное сокращение желчного пузыря, приводящее к изменению его формы, размеров и толщины стенок.
При ультразвуковом исследовании неизмененный желчный пузырь выявляется в виде эхонегативного образования с тонкими (до 1,5-3 мм) стенками. Толщина стенки желчного пузыря неодинакова во всех отделах - так, в области шейки стенки имеют большую видимую толщину из-за трудности дифференциации их от окружающей жировой ткани. Изображение формы желчного пузыря зависит от направления и уровня среза. При продольном сечении в большинстве случаев форма желчного пузыря напоминает грушевидную, реже овоидную, с сужением в области шейки. Длинник желчного пузыря в норме у взрослых колеблется от 60 до 100 мм. Поперечник - обычно не превосходит 30 мм. Площадь максимального среза желчного пузыря подлиннику обычно не превышает 15-
18 кв. см. При поперечном сечении желчный пузырь обычно имеет округлую форму. Изображение желчного пузыря зависит и от класса ультразвукового прибора, на котором проводится исследование. Так, на большинстве портативных приборов и некоторых приборах среднего класса стенка желчного пузыря представлена достаточно однородной тонкой линией умеренно повышенной эхогенности. В противоположность этому на
современных диагностических приборах среднего и, особенно, высшего классов та же стенка визуализируется уже в виде тонкой структуры средней или незначительно повышенной эхогенности, в которой в отдельных случаях (особенно в фазе неполного сокращения) можно выделить несколько слоев. Внешний и внутренний контуры желчного пузыря в продольных и поперечных срезах - четкие и ровные, хотя иногда по внутреннему контуру определяется некоторая "шероховатость", обусловленная складками слизистой оболочки. Полость желчного пузыря выглядит эхонегативной и однородной. Кзади от изображения желчного пузыря выявляется эффект дистального псевдоусиления, как и за большинством жидкостьсодержащих структур. Перегибов и перегородок в полости желчного пузыря в норме не выявляется за исключением шейки, где имеется физиологический перегиб. Проток желчного пузыря (d. Cysticus) в подавляющем большинстве случаев не визуализируется из-за небольшого диаметра и особенностей расположения - на фоне ворот печени. В тех случаях, когда удается дифференцировать проток желчного пузыря, его эхографическая картина представлена трубчатой структурой с тонкими гиперэхогенными стенками, "сливающимися" с окружающей жировой тканью. Из всех внутрипеченочных желчных протоков в норме обычно визуализируются лишь главные долевые, выявляемые кпереди от бифуркации воротной вены. Они также имеют высокоэхогенные стенки и небольшой диаметр - от 1 до 4 мм. Дифференциация протоков от других трубчатых структур обычно не представляет существенных сложностей, если учитываются все признаки, включая исследование "на протяжении" - т.е. прослеживание дальнейшего хода трубчатой структуры в обоих направлениях. Современные методики цветового и импульсного допплеровского исследования позволяют в большинстве случаев легко дифференцировать эти структуры по наличию или отсутствию цветового сигнала допплеровского спектра. Внепеченочные желчные протоки хорошо визуализируются практически на всем протяжении, за исключением ретродуоденального отдела. Однако качество их визуализации напрямую зависит от качества и класса ультразвукового диагностического прибора и подготовки пациента. Изображение внепеченочных желчевыводящих протоков в норме представляет собой трубчатую структуру с высокоэхогенными стенками и эхонегативным просветом, диаметром от 4 мм до 6 - 8 мм. Из особенностей расположения следует отметить ретродуоденальное расположение средней трети холедоха, что приводит к сложностям визуализации во время исследования. В то же время терминальная часть холедоха, располагающаяся в толще головки поджелудочной железы либо по ее задней поверхности, обычно визуализируется достаточно отчетливо.
Сложность исследования желчевыводящей системы чаще всего заключается в особенностях расположения внепеченочных желчных протоков - интерпозиции кишечника и возможных аномалиях развития.
Необходимо отметить возможные анатомические варианты развития и расположения, которые в некоторых случаях могут имитировать те или иные патологические состояния, затруднять проведение исследования или оценку получаемых данных. К таковым анатомическим особенностям чаще всего относятся варианты изменения контуров, формы, расположения желчного пузыря. Так, достаточно часто встречаются единичные или множественные перегибы желчного пузыря, симулирующие перегородки, например, вариант "фригийский колпак", когда часть дна загнута в обратном направлении и прилежит к телу желчного пузыря. Неровность контуров часто выявляется при тесном прилежании его к окружающим органам. Расположение желчного пузыря также может быть разнообразным - он может располагаться слева от средней линии, по средней линии, поперечно, быть опущенным или дистопированным в правую подвздошную область. Он также может быть частично или полностью погружен в печеночную паренхиму. Изредка встречаются случаи расположения желчного пузыря в передней брюшной стенке, серповидной связке, кпереди от печени и забрюшинно. К особенностям внепеченочных желчевыводящих протоков часто можно отнести высокую вариабельность их длины, степень выраженности изгибов, изменения в расположении в толще печеночно- двенадцатиперстной связки и особенности взаиморасположения печеночно- двенадцатиперстной связки и окружающих органов. Учет таких возможных анатомических особенностей в ряде случаев позволяет избежать ошибочного диагноза.
Технология исследования желчевыводящей системы предполагает сканирование в нескольких плоскостях - продольное, поперечное и косое. Взаимно перпендикулярные срезы позволяют визуализировать различные отделы и структуры по их длиннику и поперечнику, что немаловажно для постановки правильного диагноза. Помимо наиболее распространенного доступа к структурам желчевыводящей системы - из-под правого реберного края - существует доступ к визуализации шейки желчного пузыря, главных долевых и общего печеночного протока через межреберные промежутки по передней аксиллярной линии справа.
Подготовка пациента для ультразвукового исследования желчевыводящей системы имеет большое значение, особенно при наличии каких-либо отклонений в строении, расположении, размерах органа или при наличии патологии. Главными условиями достижения высокой информативности исследований является соблюдение правил питания и режима исследования. Для успешного проведения эхографии необходимо соблюдение пациентом следующей диеты: исключение из рациона в течение полутора-двух дней овощей, фруктов, черного хлеба и молочных продуктов, вызывающих нежелательное для исследования вздутие кишечника, ограничение количества растительных соков в день перед исследованием. Само исследование должно проводиться натощак - при воздержании
от приема пищи в течение 8 - 10 часов для достижения хорошего наполнения желчного пузыря. В тех случаях, когда исследование проводится не в утренние часы или у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом, возможно употребление в пищу несладкого чая и подсушенного белого хлеба. При наличии у пациента нарушения функции кишечника или какого-либо заболевания кишечника или органов пищеварительной системы целесообразно проведение медикаментозной коррекции перед исследованием. Независимо от наличия или отсутствия острых и хронических дисфункций или заболеваний всем пациентам показано назначение очистительных клизм в предшествующий исследованию день, если нет противопоказаний по характеру заболевания и состоянию больного. Целесообразно также избегать проведения рентгенконтрастных исследований с барием в предшествующие 24 часа, так как это может привести к затруднению визуализации общего желчного протока из-за возможного экранирования его бариевой массой в 12-перстной кишке. В неотложных ситуациях, например, когда речь идет о возможном холедохолитиазе допустимо проведение исследования без длительной предварительной подготовки (степень наполнения желчного пузыря в данной ситуации особой роли не играет). Качество получаемой диагностической информации в этом случае зависит и от выраженности акустических помех.
Для получения удовлетворительного изображения желчного пузыря в большинстве случаев, помимо соответствующей подготовки пациента, достаточно проведения сканирования в трех плоскостях со стороны правого подреберья - косого, продольного и поперечного. При косом сканировании датчик скользит вдоль реберной дуги. При таком расположении и придании датчику различных углов наклона от 0° до 90° имеется возможность исследования желчного пузыря в поперечном и косом срезах. При поперечном сканировании датчик располагается в правом подреберье в плоскости, перпендикулярной продольной. Дополнительное скольжение датчика в кранио-каудальном направлении также позволяет получать косые или поперечные срезы желчного пузыря (в зависимости от его расположения). При продольном сканировании датчик располагается вдоль длинной оси тела около средне-ключичной линии под правой реберной дугой. Продольное сканирование является третьим необходимым доступом, который с небольшими поворотами датчика (по или против часовой стрелки) позволяет получить продольное сечение желчного пузыря. Помимо указанных методик целесообразно также использовать доступ через межреберья по передней аксиллярной и среднеключичной линиям. В этих случаях датчик располагается по ходу межреберья и с помощью изменения угла его наклона имеется возможность хорошего акустического доступа к правой доле печени, воротам, ложу желчного пузыря. Особенно эффективен такой доступ у тучных пациентов и при выраженном метеоризме. Ограничением обычно является наличие у пациента эмфиземы легких. Измерение длины желчного пузыря производится в направлении от шейки ко дну в проекции максимального продольного изображения, получаемого обычно
при продольном или косом сканировании. Показатели длины обычно колеблются в диапазоне от 60 до 100 мм. Измерение этого параметра бывает весьма затруднительным и недостаточно корректным при неправильной форме желчного пузыря. Поперечник желчного пузыря обычно измеряется в положении поперечного или косого сканирования и является более удобным для оценки параметром. Его величина в большинстве случаев в норме не превышает 30 мм. Более практичным и удобным параметром является площадь максимального среза желчного пузыря по длиннику, которая измеряется в тех же проекциях, что и длина, однако, в отличие от последней, учитывает особенности формы. Площадь максимального среза желчного пузыря по длиннику обычно не превышает 15-18 кв. см (натощак). Стенки желчного пузыря могут измеряться в любой плоскости, однако важным условием является измерение толщины ближайшей к датчику стенки, а не удаленной, т.к. последняя практически всегда бывает искажена за счет особенностей проведения ультразвука. В норме толщина стенки не превышает 3 мм и составляет не менее 1,5 мм в области тела и дна. Измерять толщину боковых стенок также не всегда удобно и корректно из-за возможного эффекта "боковых теней". Для успеха исследования его полезно проводить в различные фазы дыхания - при максимальном вдохе, на выдохе и при нормальном дыхании. Это необходимо для правильной оценки размеров и формы желчного пузыря, а также для оценки его взаимоотношений с окружающими органами, тканями и выявляемыми объектами. Кроме того, необходимо учитывать, что различные режимы дыхания могут по-разному влиять на результаты допплеровских исследований кровотока. Следует учитывать также и необходимость проведения исследования желчевыводящей системы при различных положениях пациента - на спине, на левом боку, в вертикальном положении. Эти приемы помогают правильно провести дифференциальный диагноз в различных ситуациях - выявить смещение конкрементов и замазкообразной желчи в полости желчного пузыря, выявить изменение его формы или подвижность в различных положениях и т.п. Важным моментом является оценка взаимовлияния желчного пузыря и окружающих структур, а также исключение артефактов. Оценка состояния и диаметра общего желчного протока производится на протяжении печеночно-двенадцатиперстной связки в положении косого сканирования. Для получения продольных срезов связки датчик устанавливается почти перпендикулярно правой реберной дуге в направлении от ее средней трети к области пупка с различными углами наклона и ротации. Для получения поперечных срезов связки датчик устанавливается почти параллельно правой реберной дуге на линии от ее средней трети к области пупка с различными углами наклона и ротации и скользит вдоль этой линии. Во избежание ошибок целесообразно проведение измерения общего желчного протока в нескольких местах и нескольких проекциях. При наличии формы поперечного среза, отличающегося от округлого, целесообразно получение размера короткой и длинной оси протока. Учитывая различия диаметра общего желчного протока на разных участках,
целесообразно измерять его диаметр в нескольких местах: на уровне проксимальной части (в области ворот печени), где он составляет 4 - 6 мм; на уровне средней трети (ретродуоденальная часть), где его диаметр может быть несколько больше -4-8 мм; на уровне дистальной трети (интрапанкреатическая часть), где в норме его диаметр несколько уменьшается - 2-5 мм.
При проведении исследования необходимо учитывать и особенности, возникающие при наложении эхографической картины окружающих органов и структур на изображение желчного пузыря в томографических срезах, получаемых в процессе сканирования. Наиболее часто такие особенности встречаются в местах тесного контакта задней и боковых стенок желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой, тонким и толстым кишечником. Некоторые патологические процессы в этих органах, располагающиеся по их внешнему контуру, могут проецироваться на изображение желчного пузыря, создавая трудности с определением их характера и органопринадлежности. Кроме того, помехи от содержимого органов желудочно-кишечного тракта могут экранировать и маскировать возможные изменения в желчном пузыре или симулировать наличие в нем некоторых процессов (желчекаменную болезнь, опухоли и т.д.). Аналогичная ситуация происходит и при исследовании общего желчного протока. Таким образом, для проведения успешного ультразвукового исследования необходимо применять весь спектр методик и доступов для исследования желчевыводящей системы.
В последние годы разработаны новые методики ультразвукового исследования, например, эндоскопическая ультразвуковая диагностика - ультразвуковое исследование желчевыводящей системы с применением специализированных датчиков, представляющих собой комбинацию эндоскопического зонда с ультразвуковым датчиком. Такие методики позволяют получать изображения внепеченочных желчевыводящих протоков из доступа через 12-перстную кишку, что особенно важно для более точной диагностики холедохолитиаза с локализацией конкрементов в ретродуоденальном отделе общего желчного протока или его опухолевого поражения. К этому же варианту исследования относится и непосредственное исследование общего желчного протока с помощью сверхтонкого ультразвукового зонда, вводимого непосредственно в просвет протока через его устье со стороны Фатерова соска.
Помимо перечисленных методик ультразвукового исследования желчевыводящей системы необходимо уделять внимание самостоятельному сбору анамнеза у каждого пациента и оценке клинико-лабораторных показателей.
Наилучшими для исследования желчевыводящей системы являются частоты датчиков 3,5-5 МГц или мультичастотные и широкополосные датчики, позволяющие получать наиболее качественное изображение в широком спектре частот. Частоты порядка 3,5 МГц позволяют получить наилучшее изображение на большой глубине - от 12-15 до 22 - 24 см. Частоты порядка 5 МГц обеспечивают хорошее качество изображения на меньшей
глубине от 4-5 до 10-12 см. Улучшению качества получаемой информации способствуют также функции, связанные с обработкой сигнала и изображения: регулировка динамического диапазона, плотности линий и частоты кадров, фокусирование луча, увеличение в реальном времени и т.п. Изменение акустической мощности позволяет более отчетливо выявлять мелкие детали. Важность этих функций связана с необходимостью дифференцировать мелкие структуры (иногда до 1 мм) и выявлять широкий диапазон первичных и вторичных акустических признаков (таких, как акустическая тень, боковые тени, реверберация и т.п.).
1.3. Общие принципы ультразвукового исследования желчевыводящей системы.
При проведении исследования желчевыводящей системы целесообразно учитывать приведенные ниже рекомендации последовательного анализа ее состояния для уменьшения возможных диагностических ошибок.
при острых воспалительных поражениях и их осложнениях, при осложнениях желчекаменной болезни, при опухолевых поражениях и т.п.
В группе аномалий развития желчевыводящей системы рассматриваются аномалии желчного пузыря, внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков.
К аномалиям желчного пузыря относятся несколько групп состояний:
4) аномалии размеров (гипогенезия, гигантский желчный пузырь).
Из этих групп аномалий наиболее часто встречающейся является первая - аномалии формы. Перегибы выявляются у значительного количества пациентов. В некоторых регионах их количество может достигать 60-75% от проходящих обследование. Эхографически перегибы проявляются в виде нарушения правильности формы желчного пузыря - как одиночные или множественные изгибы с вдающимися в полость пузыря ложными полуперегородками, представляющими собой складку стенки желчного пузыря. Это изменение формы может выявляться в различных проекциях. В некоторых случаях при аналогичной эхографической картине речь идет не о врожденной аномалии формы, а о функциональном ее изменении при определенном положении тела. В такой ситуации изменение формы и перегибы исчезают при изменении положения тела пациента. Наиболее распространенными аномалиями формы желчного пузыря являются: U-образная, S-образная и "фригийский колпак" (перегиб в области дна, при котором дно прилежит к телу пузыря с какой-либо стороны). Истинные перегородки (полные и неполные, единичные и множественные) в полости желчного пузыря встречаются крайне редко. В большинстве случаев за них ошибочно принимают выраженные перегибы желчного пузыря. Перегородки в большинстве случаев располагаются в шеечной части, реже - в области тела, и практически не встречаются в области дна желчного пузыря. В зависимости от
количества и степени выраженности они могут производить впечатление "пчелиных сот" или единичных линейных гиперэхогенных структур в полости желчного пузыря, достигающих противоположных или соседних стенок. В отличие от перегибов они не исчезают при изменении положения тела, не меняют свою эхографическую картину при динамическом наблюдении и действительно полностью разделяют полость желчного пузыря на неравные отделы.
желчный пузырь не удается ни при исследовании в различные временные интервалы, ни в других нетипичных местах локализации. Обычно для установления данного диагноза пациента необходимо обследовать несколько раз и комбинировать ультразвуковое исследование с другими методиками. При удвоении желчного пузыря могут быть выявлены весьма разнообразные формы, однако характерным элементом эхографической картины является сохраняющееся при различных доступах, при динамическом исследовании и при сокращении желчного пузыря различная степень удвоения полости. Дивертикул желчного пузыря представляет собой выпячивание одной из стенок с сохранением сообщения между полостью дивертикула и полостью желчного пузыря. Эхографически дивертикул выглядит как жидкостное образование со стенками аналогичными по структуре и эхогенности со стенками желчного пузыря, имеющее сообщение с полостью желчного пузыря и располагающееся в непосредственной близости от последнего. При гипогенезии желчный пузырь при исследовании предстает как уменьшенный в размерах, практически полноценный по структуре. Гигантский желчный пузырь, наоборот, выглядит значительно увеличенным. Дифференцировать последние состояния сложно, т.к. обычно неизвестны "исходные" размеры желчного пузыря. Методикой, способствующей правильной диагностике данных форм, может быть исследование на сократительную способность и наполняемость.
В группе аномалий внутрипеченочных желчных протоков эхография позволяет выявлять кисты и врожденную эктазию внутри печеночных желчных протоков.
эктазия внутрипеченочных желчных протоков - представляет собой врожденную аномалию строения протоков в виде их неравномерного локального расширения небольшого диаметра. Эхографически часто проявляется как множественные интрасегментарные жидкостные образования трубчато-вытянутой формы с эхонегативным однородным внутренним содержимым, стойкими, практически не выявляемыми стенками и эффектом дистального псевдоусиления. В некоторых случаях заболевание сопровождается врожденным фиброзом печени с соответствующей эхографической картиной (увеличение и диффузные изменения печени, иногда портальная гипертензия).
Эхография позволяет выявлять также и аномалии внепеченочных желчных протоков, к которым относятся кисты холедоха и атрезия желчевыводящих путей.
Весьма редкой аномалией строения общего желчного протока является частичное удвоение-раздвоение основного ствола на каком-то участке с формированием либо дополнительной ветви, либо перегородки в просвете общего желчного протока.
Необходимо отметить, что ввиду общности эмбрионального развития аномалии желчевыводящей системы могут сочетаться с аномалиями печени.
Классическая картина желчного камня представляет собой гиперэхогенную структуру разнообразных форм с дистальной акустической тенью. Характер изображения конкремента определяется целым рядом параметров, как-то: угол наклона ультразвукового луча; частота датчика; форма поверхности, состав, внутренняя структура, размеры камня; расположение, количество камней и т.д. Качество и класс ультразвукового диагностического прибора также играют не последнюю роль в качестве изображения и степени выявляемости желчных конкрементов. Одним из характерных признаков конкремента, расположенного в полости желчного пузыря, является его подвижность при изменении положения тела пациента. Исключение составляют случаи, когда при длительном предлежании конкремента на поверхности слизистой оболочки желчного пузыря образуется язва и камень не смещается, а также когда на поверхности камня имеются мелкие шипы, которыми он фиксируется у стенки, или повышенная вязкость желчи препятствует быстрому смещению камня. У нетерпеливого исследователя последнее обстоятельство может вызвать ложное впечатление о несмещаемости выявленной структуры. Акустическая тень также не всегда является обязательным признаком конкремента. В отечественной и зарубежной литературе приводятся разноречивые данные о минимальных размерах конкрементов, при которых появляется дистальная акустическая тень. Однако большинство исследователей склоняется к тому, что минимальными размерами конкремента в желчном пузыре, при которых можно выявить дистальную акустическую тень или эффект ослабления, являются 3-5 мм толщины при среднем классе ультразвукового прибора. Необходимо помнить и том, что в некоторых случаях, например, при локализации в шейке желчного пузыря, сам конкремент и его акустическая тень могут маскироваться акустической тенью или эффектом дистального ослабления, возникающих от области шейки и околошеечных структур.
Ряд параметров конкрементов и желчи, как отмечалось ранее, может оказывать влияние на их отображение.
рентгенконтрастного исследования, при приеме некоторых медикаментов, при "рыхлой" или зернистой структуре камня, когда внутри него могут содержаться мелкие пузырьки воздуха, повышающие "плавучесть".
Как отмечалось выше, желчный пузырь не является единственным возможным местом локализации желчных камней. Камни могут располагаться также и во внутрипеченочных желчных протоках. В этих случаях в паренхиме печени визуализируются гиперэхогенные структуры, дающие акустическую тень. Камни внутрипеченочных протоков могут быть единичными и множественными. Если они располагаются в одном протоке, то лежат, как правило, последовательно друг за другом по ходу протока и могут давать общую акустическую тень, симулируя тем самым наличие объемного образования с кальцинированной капсулой. Особенностями является их расположение в непосредственной близости от субсегментарных и сегментарных ветвей воротной вены -
вдоль последних. Уделять внимание этой локализации важно, поскольку при ней также имеется риск развития холедохолитиаза, как и при локализации конкрементов в желчном пузыре, хотя и в меньшей степени.
Из осложнений желчекаменной болезни наиболее частым является холедохолитиаз - перемещение конкрементов из вышерасположенных отделов желчевыводящей системы (желчного пузыря либо внутрипеченочных протоков) в общий желчный проток и связанные с этим изменения в гепатобилипанкреатической зоне. Холедохолитиаз может протекать с развитием стойкой билиарной гипертензии, преходящим нарушением оттока желчи и практически без нарушения оттока желчи по внепеченочным протокам.
нарастании гипертензии протоки расширяются прогрессивно и постепенно превышают по диаметру соседствующие ветви воротной вены. Происходит формирование картины "желчных озер" - значительного неравномерного расширения внутрипеченочных протоков, вплоть до их кистоподобного состояния. Причина окклюзии в случае холедохолитиаза устанавливается по выявлении в просвете общего желчного протока на том или ином уровне одного или нескольких конкрементов в виде гиперэхогенных структур с акустической тенью или эффектом дистального ослабления, "запирающих" проток, который далее чаще всего не визуализируется. Обычно сложнее всего выявить конкременты, располагающиеся в средней трети холедоха и ампуле Фатерова соска. Трудности связаны не только с ретродуоденальным расположением, но и с непрямолинейностью хода холедоха.
лимфатическими узлами, сдавливание терминальной части холедоха при панкреатитах и т.д.) и гипербилирубинемией печеночного (острый и хронический гепатит, цирроз печени и т.п.) и надпеченочного генеза. В дифференциальной диагностике особое внимание уделяется выявлению расширения желчевыводящих протоков (как внутрипеченочных, так и внепеченочных), определению уровня блока и причины его вызвавшей. Расширение протоков и оценка состояния печени позволяет дифференцировать билиарную гипертензию от печеночных и надпеченочных желтух (особенно с обязательным учетом клинико-лабораторной картины и анамнеза). Точное определение уровня блока и его причины позволяет дифференцировать различные варианты билиарной гипертензии. Так, при опухолевом поражении ворот печени, протоков и поджелудочной железы важным признаком является выявление опухолевого узла, а при воспалительное поражении поджелудочной железы - соответствующая эхографическая картина изменений паренхимы этого органа. Необходимо отметить важность сопоставления клинико-лабораторных показателей с эхографической картиной, проведения ультразвукового исследования в динамике и комбинации, при необходимости, ультразвукового исследования с другими методиками исследования, а также применения, по возможности, современных технологий ультразвукового исследования для улучшения визуализации интересующей области (эндоскопическое ультразвуковое исследование и т.п.).
Еще одним достаточно часто встречающимся осложнением желчекаменной болезни является ущемление конкремента в шейке желчного пузыря с последующим развитием водянки желчного пузыря. Чаще в шейке происходит ущемление средних и крупных конкрементов (размерами свыше 10-15 мм) (рис. 4.42). При ущемлении конкремента происходит нарушение эвакуации содержимого полости желчного пузыря, что приводит к прогрессирующему значительному увеличению его в размерах. Эхографическая картина в этом случае демонстрирует значительно увеличенный в размерах желчный пузырь. Стенки обычно не имеют отклонений по структуре и толщине (кроме шеечного отдела), либо бывают несколько тоньше. В шеечном отделе может отмечаться некоторое утолщение стенок и, в редких случаях, появление слоистости. В начальной стадии в полости желчного пузыря содержится эхонегативная жидкая желчь без дополнительных включений (если их не было ранее). Конкремент в шейке может быть виден хорошо, особенно при больших размерах, а при средних или небольших размерах (менее 10 мм) отчетливой визуализации конкремента и акустической тени из традиционного доступа может не быть. Тогда целесообразнее воспользоваться межреберным сканированием. Впоследствии, при сохранении ущемления конкремента на протяжении некоторого (индивидуального) промежутка времени, может начаться изменение состояния желчи с нарушением ее реологических свойств, появлением эхогенной взвеси, которая может занять весь объем полости увеличенного желчного пузыря и привести к ухудшению его визуализации.
Другим, более редким, осложнением желчекаменной болезни может стать прогрессирующее сморщивание желчного пузыря с утолщением его стенок (рис. 4.45). Такая ситуация чаще наблюдается при большом количестве конкрементов среднего размера или нескольких крупных конкрементах в полости желчного пузыря. В эхографической картине выявляется уменьшенный в размерах желчный пузырь несколько неправильной формы с неровными контурами, практически не содержащий свободной желчи. Полость его практически полностью заполнена конкрементами, что эхографически предстает как гиперэхогенная линия неправильной формы, повторяющая контур передней стенки, с интенсивной акустической тенью, которая по размерам сопоставима с размерами желчного пузыря. Стенки утолщены, часто значительно - до 10-14 мм, с неоднородной внутренней структурой смешанной эхогенности.
- предположительный диагноз формируется в основном на основании клинико- лабораторных показателей и анамнеза, которые обязательно учитываются и в первом случае.
Достаточно редко выявляемым осложнением является пузырно-кишечная фистула - сообщение между полостями желчного пузыря и кишки. Одним из возможных механизмов возникновения может быть образование пролежневой язвы стенки желчного пузыря при длительном предлежании камня с пенетрацией в одну из петель кишечника. В эхографической картине в данном случае обнаруживается сообщение желчного пузыря с полостью, подпаянной к одной из стенок петлей кишки. Такое состояние приводит к забросу содержимого из кишечника в желчный пузырь и протоки. В эхографической картине отмечается пневмобилия (пузырьки газа во внутрипеченочных и внепеченочных протоках) и может выявляться кишечное содержимое. Акустическая картина пневмобилии
выглядит как цепочки гиперэхогенных структур с эффектом реверберации в проекции внутрипеченочных протоков (параллельно ветвям воротной вены) и часто во внепеченочных протоках. Изредка при большом размере фистулы может возникать заброс не только воздуха, но и кишечного содержимого в желчный пузырь и желчевыводящие протоки. В случае попадания большого количества газа в протоки, газ уже выглядит не как цепочки одиночных пузырьков, а как гиперэхогенные тяжи, параллельные ходу ветвей воротной вены, также с эффектом реверберации и акустического ослабления. Пневмобилия, выраженная в той или иной степени, может выявляться также при ряде других состояний: при остром гнойном холангите (в результате анаэробного воспалительного процесса); при недостаточности сфинктера Одди (заброс воздуха при повышенной моторике 12-перстной кишки); после проведения РПХГ (попадание воздуха в процессе канюляции Фатерова соска); иногда после проведения других (рентгеноконтрастных) методов исследования; после проведения реконструктивных оперативных вмешательств на желчевыводящих путях.
Аналогичная картина возникает и при образовании фистулы между холедохом и кишкой.
После удаления желчного пузыря происходит некоторое преображение эхографической картины оставшихся отделов желчевыводящей системы, обусловленное, в частности, изменением их функциональной нагрузки и предшествовавшей патологией.
Для удобства рассмотрения можно разделить описание на две зоны: изменения ложа желчного пузыря и изменения собственно протоковой системы. Необходимо отметить, что в 30-40% случаев существенных изменений может быть не зафиксировано.
При отсутствии осложнений после холецистэктомии в ложе желчного пузыря могут выявляться:- эхонегативное жидкостное образование с однородным содержимым, неровными контурами, без капсулы, с эффектом дистального псевдоусиления - послеоперационная серома - небольшое скопление серозной жидкости, впоследствии медленно рассасывающееся; одним из главных отличий от абсцесса является отсутствие инфильтративных изменений вокруг и соответствующей клинической картины;
гиперэхогенные участки различных форм, в том числе с линейными гиперэхогенными структурами, дающими эффект реверберации или акустического ослабления, - участки фиброза, спайки, металлические скрепки;
объемная структура типа "кокарды" (в зависимости от направления среза) с гипоэхогенным ободком и неоднородным внутренним содержимым, включая пузырьки газа с
реверберацией - подпаянная в опустевшее ложе желчного пузыря петля кишки, важным дифференциально-диагностическим признаком является наличие перистальтики, которая выявляется при наблюдении в течение нескольких минут;
объемная жидкостная структура, по своим признакам практически неотличимая от желчного пузыря - эктазированная культя шейки удаленного желчного пузыря при высокой перевязке, либо дилятированный фрагмент пузырного протока, либо один из относительно редких вариантов холецистэктомии - удаление только слизистой оболочки желчного пузыря.
Ультразвуковые признаки подпеченочного абсцесса мало отличаются от абсцессов другой локализации и заключаются в выявлении эхонегативного жидкостьсодержащего образования с неоднородной внутренней структурой (часто с содержанием внутри тканевого детрита в виде взвешенных элементов средней и повышенной эхогенности и пузырьков газа), неровными внешними контурами. Как уже отмечено, если абсцесс созревает в сформированном инфильтрате, то он располагается внутри последнего. Если же процессы абсцедирования и формирования инфильтрата идут одновременно, то абсцесс может находиться в непосредственном контакте с тканью вентральной поверхности печени.
жидкости неправильной формы, границами которого являются контуры окружающих органов и тканей. Размеры гематомы определяются, во-первых, объемом кровотечения и, во- вторых, тем, продолжается ли кровотечение или оно остановлено. На начальном этапе эхографическая картина гематомы представляет собой эхонегативный участок с достаточно однородным содержимым. Позднее начинаются процессы организации гематомы, эхографически отображающиеся как неравномерное повышение эхогенности полости гематомы с появлением в ней сгустков и нитей фибрина в виде образований смешанной и повышенной эхогенности и перегородок. После этого этапа дальнейшее развитие эхографической картины гематомы может идти по нескольким путям. Во-первых, может продолжаться процесс организации, когда размеры гематомы уменьшаются, становится более отчетливо, видна ложная капсула в виде гиперэхогенного ободка, внутренняя структура приобретает вид солидного образования вплоть до появления участков кальцификации. Во-вторых, могут преобладать процессы лизиса с расщеплением внутренних компонентов гематомы и превращением содержимого гематомы в однородную жидкость с хорошими проводящими свойствами. В этом случае гематома превращается в вариант серомы. В-третьих, возможно поступление небольших порций свежей крови из поврежденного, но не тромбированного сосуда. В этом варианте эхографическая картина гематомы как бы "замораживается" на этапе начала организации - в полости сохраняется и жидкое содержимое, и сгустки и нити фибрина. При динамическом исследовании даже в короткие промежутки времени может отмечаться изменение внутреннего рисунка гематомы и иногда увеличение ее размера. В-четвертых, у ряда пациентов может произойти нагноение гематомы с формированием достаточно типичной эхографической картины подпеченочного абсцесса, содержащего рассеянные пузырьки газа. В случае продолжающегося кровотечения, которое чаще развивается при невыявленном во время операции повреждении сосуда или паренхимы печени, важным является поиск нарастающего количества свободной жидкости в брюшной полости. Если речь идет о небольшом по объему кровотечении, то целесообразнее всего искать свободную жидкость в типичных местах:
эхонегативная полоска различной толщины между висцеральной поверхностью печени и передне-медиальной поверхностью правой почки;
эхонегативная серповидная кайма различной толщины вокруг диафрагмально- латеральной поверхности правой доли печени;
эхонегативный участок неправильной формы различных размеров краниальнее верхней стенки мочевого пузыря;
эхонегативный участок между контуром диафрагмы и диафрагмальной поверхностью селезенки;
отдельные эхонегативные участки в межпетельных пространствах.
При подозрении на продолжающееся кровотечение в брюшную полость необходимо строго контролировать количество и размеры, и, по возможности, объем этих выявленных эхонегативных участков, учитывая возможность перемещения жидкости из одного места в другое. Применение методики цветового допплеровского исследования в данной ситуации обычно не дает существенной информации, кроме четкой демонстрации расположения ближайших артериальных и венозных сосудов, однако современное цветовое энергетическое исследование позволяет выявлять более мелкие сосудистые ветви. В редких случаях при продолжающемся кровотечении удается выявить соответствующие признаки при цветовом исследовании.
При несостоятельности швов эхография выявляет последствия в виде скопления относительно больших количеств жидкости (желчи) под вентральной поверхностью печени, между печенью и почкой, печенью и поджелудочной железой. Данные скопления в большинстве случаев бывают осумкованы, поэтому не носят разлитого характера.
11 мм, общего печеночного протока - 5 - 8 мм, главных долевых протоков - 3-5 мм. Другие особенности (степень и характер расширения) обычно связаны с предшествующими изменениями. При осложненном течении могут выявляться разнообразные изменения, соответствующие характеру осложнений, например, острый гнойный холангит, склерозирующий холангит, холедохолитиаз и т.д.
извне лимфатическими узлами и объемными образованиями, склерозирующий холангит, холедохолитиаз, разнообразные поражения поджелудочной железы, опухоли Фатерова соска, опухолевое поражение холедоха и т.д.
Огромная важность ультразвукового исследования в послеоперационном периоде заключается в возможности динамичного и высокоинформативного контроля, своевременного выявления осложнений, оценки эффективности лечебных мероприятий и положения дренажей, проведения манипуляций под контролем ультразвука.
Острый холецистит (калькулезный и бескаменный) является одним из наиболее частых воспалительных патологических состояний, по поводу которого проводится ультразвуковое исследование. Картина острого холецистита может иметь разнообразные эхографические признаки, выраженность которых часто зависит от степени выраженности и особенностей течения заболевания у каждого конкретного пациента. Суммируя общие признаки острого холецистита, можно отметить ряд наиболее частых и характерных особенностей ультразвуковой картины данной патологии. К ним относятся:
Увеличение размеров желчного пузыря является одним из часто встречающихся неспецифических эхографических признаков острого холецистита. Наиболее показательным является измерение поперечника желчного пузыря и площади в проекции максимального сечения - поперечник в области тела обычно более 35-45 мм, а общая площадь - более 20 кв. см. В ряде случаев площадь является более информативным
показателем, особенно при аномалиях формы желчного пузыря. Увеличение размеров наступает обычно в результате нарушения оттока из полости желчного пузыря и при повышенном пропотевании жидкости из стенок.
включения (конкременты, застойная и замазкообразная желчь, эхогенная взвесь, мелкие пузырьки газа и т.п.) могут присутствовать в полости желчного пузыря, как до развития острого воспалительного процесса, так и возникать с его появлением (застойная и замазкообразная желчь, эхогенная взвесь, мелкие пузырьки газа, сгустки крови и гноя). Изменения реологических свойств желчи могут возникать при нарушении оттока из полости желчного пузыря, появлении гноя и сгустков крови при повреждении слизистой оболочки. Конкременты чаще всего еще больше усугубляют картину, становясь, с одной стороны, вероятной причиной нарушения оттока, деструкции стенки, и, с другой стороны, значительной помехой в своевременном выявлении грозящих осложнений, т.к. приводят к экранированию части стенок желчного пузыря благодаря наличию акустической тени. Полипозиционное исследование позволяет в большинстве случаев избежать технических ошибок.
5 до 15-20 мм) образований овально-уплощенной формы средней или пониженной эхогенности (иногда с более эхогенной центральной частью), с достаточно однородной структурой, четкими контурами. Количество колеблется от единичных до множественных. Выявляются воспалительно-измененные лимфатические узлы обычно в области шейки желчного пузыря, ворот печени и реже по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки.
является гиперваскуляризация стенок желчного пузыря, также выявляемая с помощью цветовой допплерографии. По сообщениям ряда исследователей, данные об эффективности этой методики нуждаются в дальнейшем изучении.
жидкостное образование с несколько неоднородной структурой и эффектом дистального псевдоусиления, окруженное, в зависимости от интенсивности процесса и сроков, в той или иной степени выраженной гиперэхогенной зоной без четких границ. Абсцесс может располагаться в любом месте вокруг желчного пузыря и даже на расстоянии от него. Острый холангит - эхографически часто характеризуется утолщением стенок желчевыводящих протоков, повышением их эхогенности, наличием пузырьков газа в желчных протоках, иногда некоторым их расширением и неотчетливой визуализацией просвета и, естественно, ярко выраженной клинической картиной. Холангит достаточно часто может быть самостоятельным вариантом воспалительного поражения желчевыводящей системы и, в свою очередь приводить к развитию острого холецистита или развиваться параллельно с ним. После клинического выздоровления от холангита в эхографической картине печени могут наблюдаться множественные гиперэхогенные точечные и мелкоочаговые включения в паренхиме в зонах расположения внутрипеченочных протоков. Одной из частых причин холангита и холецистохолангита в некоторых регионах может служить описторхоз. Термин эмфизематоз желчного пузыря отражает накопление в его полости газа. Причинами эмфизематоза помимо острого гнойного анаэробного воспалительного процесса могут быть пузырно-кишечная или протоково-кишечная фистулы, холангит, рефлюкс, последствия хирургических манипуляций на желчевыводящей системе. При эхографическом исследовании в полости желчного пузыря и просвете протоков обнаруживаются единичные, множественные или сливающиеся пузырьки газа, дающие эффекты реверберации (типа "хвост кометы" при небольших размерах) и акустических теней. Один из механизмов формирования и эхографической картины пузырно-кишечной фистулы описан ранее. Возможен также вариант перфорации стенки кишки, вовлеченной в инфильтрат и прилежащей котенке воспаленного желчного пузыря.
Основным принципом правильной постановки инструментального диагноза является учет всех выявленных эхографических признаков, особенностей анамнестических и клинико- лабораторных данных конкретного больного и динамическое наблюдение.
Ультразвуковое исследование, проводимое по поводу хронического холецистита, не во всех случаях позволяет получить однозначное представление о наличии или отсутствии данного заболевания. Это связано, во-первых, с менее существенными, по сравнению с острым холециститом, изменениями эхографической картины; во-вторых, с менее четкой клинической картиной, что иногда не позволяет ясно сориентироваться в плане предполагаемых изменений эхографической картины; в-третьих, с частым несоответствием эхографической картины с клиникой в различных фазах заболевания; в- четвертых, с различными вариантами заболевания: калькулезный и бескаменный, гипертрофический и атрофический и другие варианты хронического холецистита; наконец, с разнообразными патологическими процессами, приводящими к формированию похожей эхографической картины. Особенности ультразвуковой картины хронического холецистита включают в себя следующие признаки:
изменения стенки желчного пузыря (изменения толщины, эхогенности, внутренней структуры и контуров стенки);
изменения полости желчного пузыря (наличие разнообразных включений и изменения консистенции желчи);
изменения в окружающих тканях (деформация, нарушения анатомических взаимоотношений);
отсутствие выявляемой реакции лимфатической системы;
осложнения и некоторые исходы хронического холецистита (водянка, эмфизематоз, перфорация, пузырно-кишечная фистула, сморщивание и "фарфоровый желчный пузырь");
результаты допплерографического исследования;
отсутствие явной динамики в эхографической картине.
эхографических признаков. Толщина стенки часто неодинакова на протяжении разных отделов желчного пузыря. Колебания толщины стенки могут лежать в весьма широких пределах - от 0,8-1,5 мм до 7-15 мм. Частым симптомом является несоответствие изменений стенки фазе заболевания (ремиссия или обострение) и степени клинических проявлений. В фазе обострения может отмечаться более выраженное утолщение стенки. Часто при хроническом холецистите развивается спаечный процесс в зоне желчного пузыря, особенно при наличии в анамнезе эксцессов острого холецистита. При этом помимо деформации желчного пузыря может происходить "подпаивание" петель кишечника и сальника к желчному пузырю, что может привести к большему утолщению стенок и нечеткому их отграничению даже в фазе ремиссии. Ультразвуковую форму хронического холецистита по изменениям толщины стенки можно условно подразделить на атрофический
с преимущественным истончением стенки до 0,5-0,8 - 1,5-2 мм, и гипертрофический - с преимущественным утолщением стенки свыше 3-4 мм. Об атрофическом хроническом холецистите можно думать при наличии в эхографической картине истончения стенки желчного пузыря, относительного увеличения размеров и, чаще, многолетнего анамнеза заболевания с выраженной клиникой. Внешний контур желчного пузыря может быть неровным и в случае спаечного процесса - нечетким. Тем не менее, нечеткость контуров желчного пузыря при хроническом холецистите все же не является основанием для подтверждения спаечного процесса. Внутренний контур также может становиться неровным, особенно в случаях рубцовой деформации желчного пузыря, которую, однако, необходимо дифференцировать от аномалии формы. Эхогенность стенки чаще всего значительно превышает эхогенность неизмененной паренхимы печени. В стенке часто встречаются участки средней и повышенной эхогенности, делающие ее структуру неоднородной. Иногда стенка производит впечатление слоистой, состоящей из нескольких "полос" средней и повышенной эхогенности. В отличие от острого холецистита в этом случае разница в эхогенности участков неоднородности выражена значительно меньше, хотя в фазе обострения и при хроническом холецистите могут появляться отдельные участки пониженной эхогенности.
желчному пузырю петель кишечника и сальника; повышение эхогенности ложа желчного пузыря и умеренно выраженные диффузные изменения паренхимы печени (по типу хронического неспецифического гепатита); аномальное расположение желчного пузыря; изредка в случае фистулы - сообщение между полостью желчного пузыря и просветом кишки и т.п.
приближающиеся по характеру и параметрам к аналогичным изменениям при остром холецистите.
внутрипеченочные и общий печеночный протоки, а также, в зависимости от локализации и обширности участка облитерации, фрагменты расширенного холедоха. Участок облитерации выявляется с трудом, имеет утолщенные стенки, как правило, повышенной эхогенности, просвет в этом месте обычно не визуализируется. Одним из главных признаков, свидетельствующих больше в пользу склерозирующего холангита, является достоверное отсутствие внутрипротокового конкремента и опухоли, увеличенных лимфатических узлов, а также соответствующая клиническая симптоматика. Достаточно частым сопутствующим признаком является наличие конкрементов внутрипеченочных протоков.
12 мм в диаметре. Следует отметить, что малигнизация весьма редко встречается среди полипов, не превышающих эти размеры, однако среди более крупных по размерам полипов процент возможной малигнизации существенно выше. Одной из методик наблюдения за пациентами с выявленными полипами является проведение контрольных исследований через 1-1,5 мес, затем через 3 мес и в дальнейшем 1 раз в 6-9 мес. Повторные
исследования в данные интервалы преследуют следующую цель - контролировать степень роста (увеличение размеров) полипов, их количество, изменение внутренней структуры полипов. Учет этих показателей иногда позволяет своевременно заподозрить малигнизацию и определиться с дальнейшей тактикой ведения больного.
По характеру эхографической картины полипы можно дифференцировать на холестериновые, аденоматозные и смешанные.
Полипы желчного пузыря могут быть как единичными, так и множественными. Довольно часто полипы желчного пузыря комбинируются с полипами ЖКТ (желудок, прямая кишка), что делает обоснованным назначение ультразвукового исследования желчного пузыря при выявлении такой локализации полипов и, наоборот, проведения эндоскопического исследования при выявлении полипов желчного пузыря. Минимальные размеры выявляемых при эхографии полипов колеблются от 1 до 3 мм, причем немаловажным является качество ультразвуковой диагностической аппаратуры и подготовка пациента. Достаточно частое сочетание полипоза желчного пузыря с желчекаменной болезнью может приводить к сложностям в их дифференциальной диагностике и иногда в выявлении полипов, особенно при больших размерах конкрементов с широкой акустической тенью.
Точность диагноза различных вариантов аденомиоматоза желчного пузыря зависит от качества ультразвукового прибора, от степени выраженности и характера распространенности процесса. Использование триплексной эхографии может в ряде случаев оказать помощь в дифференциальной диагностике благодаря возможности приблизительно оценить степень и характер васкуляризации стенок и параметры кровотока.
васкуляризации стенки и отсутствие патологического характера кровотока, который часто выявляется при злокачественном поражении.
Итак, помимо одного из вариантов опухоли, описанных выше, в желчном пузыре могут присутствовать конкременты различного размера, обладающие характерными акустическими признаками, за исключением, пожалуй, только находящихся непосредственно в толще опухоли, и сгустки желчи. В эхографической картине рака желчного пузыря наиболее сложным моментом является дифференциальная диагностика.
Метастатическое поражение желчного пузыря реально может иметь место в гораздо большем числе случаев, нежели выявляется или дифференцируется эхографически. Это связано в первую очередь с высокой вариабельностью эхографической картины метастатического поражения желчного пузыря, которая может быть практически неотличима от подавляющего большинства очаговых, псевдоочаговых и ряда диффузных изменений стенки при различных процессах. Так, иногда метастатическое поражение может выглядеть как незначительное локальное утолщение стенки различной степени эхогенности, присущее, например, некоторым доброкачественным гиперпластическим
процессам, а иногда напоминать собой полиповидные образования на внутреннем контуре стенки. В некоторых случаях его изображение может существенно не отличаться от метастазов в других органах, например, в печени. Часто метастатическое поражение стенки желчного пузыря неотличимо по эхографической картине от инфильтративного варианта карциномы желчного пузыря. Наиболее часто в желчный пузырь метастазирует меланома - до 50-60% случаев метастазов в желчный пузырь. В дифференциальной диагностике учитывается наличие или отсутствие у пациента онкологического заболевания какой-либо локализации и динамика изменения эхографической и клинической картины.
В дифференциальной диагностике холангиокарциномы учитывается, что к билиарной гипертензии, связанной с обструкцией желчевыводящих протоков объемным солидным образованием, могут привести также метастазы в лимфатические узлы по ходу печеночно-двенадцатиперстной связки различной локализации, метастазы непосредственно в стенку холедоха, увеличение лимфатических узлов данного региона при некоторых лимфопролеферативных заболеваниях. Другим аспектом является также учет возможной похожести эхографической картины метастатического поражения ворот
печени с развитием внутрипеченочной билиарной гипертензии, особенно при единичных небольших узлах, и эхографической картины при опухоли Клацкина. Еще одним существенным моментом иногда является дифференциальный диагноз холангиокарциномы и холедохолитиаза, особенно при единичных билирубиновых и холестериновых конкрементах с "рыхлой" эхографической структурой, которые могут производить впечатление тканевого образования при относительно небольших размерах и неотчетливой акустической тени.
История исследования поджелудочной железы уходит в глубину веков - еще в античные времена было известно, что в брюшной полости есть орган "весь из мяса" (pancreas). Со времен Galen существенных изменений в знаниях о сущности поджелудочной железы, кроме как особой "подушечки" для желудка, не происходило до середины XVII века, когда I.Wirsung обнаружил в поджелудочной железе человека особую протоковую систему, выявленную ранее M.Hoffmann в поджелудочной железе петуха. С тех пор изучение анатомо-физиологических особенностей поджелудочной железы велось крупнейшими учеными всех стран. Однако вплоть до открытия рентгеновского излучения получить ее изображения in vivo не удавалось. Да и, по правде говоря, рентгеновское исследование непосредственно для визуализации поджелудочной железы оказалось столь сложной и небезопасной методикой, что широкого распространения в клинической практике не получило. Радиоизотопная сцинтиграфия, ставшая существенным шагом вперед в вопросах визуализации органа, также не давала полноценной информации о состоянии железы. Существенные успехи рентгеновской компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансного исследования дали возможность получать в подавляющем большинстве случаев отчетливое изображение поджелудочной железы и патологических процессов в ней, однако высокая стоимость и недостаточная распространенность соответствующей диагностической техники, а также наличие лучевой нагрузки в случае КТ, ограничивают широкое распространение этих методик. В настоящее время именно ультразвуковой метод исследования в режиме реального масштаба времени, претерпевающий ныне бурное развитие, пожалуй, впервые за всю историю позволил поставить визуализацию поджелудочной железы в ряд относительно сложных, но все же безопасных и рутинных исследований.
Поджелудочная железа располагается в надчревной области и левом подреберье. Направление длинной оси железы имеет некоторый угол по отношению к поперечной плоскости, ввиду чего головка обычно располагается ниже хвостовой части (рис. 5.1). В поджелудочной железе различают три отдела (головку, тело и хвост) и три поверхности (переднюю, нижнюю и заднюю). Иногда место перехода головки в тело имеет небольшую впадину, носящую название перешейка (либо шейки или перемычки). Форма поджелудочной железы также может быть разнообразной - с равномерной толщиной всех отделов или с преимущественным относительным увеличением какого-либо одного или двух отделов. В головке поджелудочной железы выделяют крючковидный отросток, который располагается с медиальной стороны и заходит под верхнюю брыжеечную вену. Размеры отростка могут быть вариабельны - от практически полного отсутствия отростка до размера, сопоставимого с толщиной тела железы. Часто именно увеличение отростка приводит к сдавливанию верхней брыжеечной вены и иногда одноименной артерии. В ткани железы располагается протоковая система, состоящая из главного панкреатического протока и его множественных мелких ветвей. Главный панкреатический проток формируется в области хвоста и идет в направлении головки по всей длине железы. В головке, сделав поворот кзади и книзу в направлении общего желчного протока, панкреатический проток открывается в ampulla Vateri. У 75-80% людей помимо главного имеется и дополнительный панкреатический проток, в 90% случаев впадающий в главный, а в остальных - самостоятельно открывающийся в 12-перстную кишку. Внутренняя структура ткани железы представлена дольками ацинарного типа, образованными эпителиально-железистой тканью и островковыми элементами, разделенными прослойками соединительной ткани, отходящей от слабо выраженной собственной капсулы железы, представленной "мягкой" соединительной тканью. Каждая из долек имеет выводной проток, соединяющийся с главным панкреатическим протоком. Особенностью топографии является тесное взаимоотношение железы с многими сосудами и органами брюшной полости и забрюшинного пространства (рис. 5.1). Так, головка поджелудочной железы охвачена и частично прикрыта спереди петлей двенадцатиперстной кишки и соприкасается с толстой кишкой, печенью, нижней полой веной, аортой, общим желчным протоком, воротной веной и мелкими артериями, а также иногда с желчным пузырем. Тело соприкасается с задней стенкой желудка, поперечно-ободочной кишкой, тощей кишкой, брыжеечными и селезеночными сосудами, аортой, малым сальником и иногда с левой почкой и надпочечником. Хвост, располагаясь в глубине левого подреберья, соприкасается с селезенкой (область ворот и внутренней поверхности), сводом желудка, медиальной частью левой почки, селезеночными сосудами и левым надпочечником.
При ультразвуковом исследовании поджелудочная железа выявляется в эпигастральной области кпереди от магистральных сосудов (нижняя полая вена (НПВ),
аорта) и позвоночного столба. Маркерами расположения и границ поджелудочной железы являются прежде всего сосуды брюшной полости - НПВ, аорта, верхние брыжеечные вена и артерия, располагающиеся ниже тела железы, чревный ствол и его ветви, лежащие краниальнее, селезеночные сосуды, проходящие по задне-нижней поверхности хвоста, и гастродуоденальная артерия (рис. 5.10). Нижняя полая вена в положении поперечного и косого сканирования имеет вид эллипсоидной структуры с коротким передне-задним диаметром и выявляется сразу кзади от изображения головки поджелудочной железы. При продольном сканировании вдоль головки железы нижняя полая вена имеет вид трубчатой структуры с тонкими гиперэхогенными стенками, выявляемой в том же месте - вдоль задней поверхности головки. В редких случаях в некоторых срезах между головкой железы и нижней полой веной можно выявить еще одну трубчатую структуру, идущую в перпендикулярном нижней полой вене направлении, - правую почечную артерию, которая также прилежит к задней поверхности железы. В большинстве же наблюдений эта артерия проходит позади нижней полой вены. В области передней поверхности головки обычно отчетливо выявляется гастродуоденальная артерия, являющаяся ветвью общей печеночной артерии и кровоснабжающая, в частности, головку, шейку, часть тела поджелудочной железы и 12-перстную кишку. В области шейки поджелудочной железы отчетливо определяется место слияния верхней брыжеечной вены и селезеночной вены, подходящих обычно со взаимно противоположных направлений, с формированием магистрального ствола воротной вены, направляющегося далее к воротам печени. В области тела железы также определяется несколько крупных артериальных и венозных сосудов. Краниальнее тела располагается чревный ствол, визуализируемый в положении косого сканирования в виде буквы "Y", где левая ветвь - общая печеночная артерия, а правая - селезеночная артерия. Далее печеночная артерия, отдавая, в каудальном направлении в области головки гастродуоденальную артерию, направляется в ворота печени, а селезеночная артерия, изгибаясь вдоль хвоста поджелудочной железы, идет в ворота селезенки. Непосредственно кзади от тела поджелудочной железы определяется селезеночная вена, проходящая параллельно длинной оси железы. Следует иметь в виду, что селезеночная вена может располагаться не только в области задней или нижней поверхностей железы, но и несколько "погружаться" в ткань последней, что иногда приводит к ошибкам в измерении толщины тела железы. Глубже селезеночной вены - между ней и аортой - обычно визуализируется верхняя брыжеечная артерия. При поперечном и косом сканировании она выявляется как небольшая (до 4-6 мм в диаметре) округлая структура с хорошо выраженными гиперэхогенными стенками. При продольном сканировании верхняя брыжеечная артерия видна как трубчатая структура, отходящая от аорты на уровне тела поджелудочной железы. Иногда место ее отхождения может располагаться либо несколько краниальнее, либо, наоборот, каудальнее тела железы (рис. 5.2, 5.9, 5.10). В области хвоста обычно достаточно хорошо выявляются селезеночные сосуды,
направляющиеся вдоль поджелудочной железы в ворота селезенки. При сканировании через одно из межреберий или вдоль левой реберной дуги по передней аксиллярной линии также можно отчетливо визуализировать селезеночные сосуды (рис. 5.17). Эхографическая картина неизмененной поджелудочной железы различается не только улиц различных возрастных групп, но и при исследовании одного и того же пациента на приборах разных классов, имеющих различную разрешающую способность [4]. Так, в детском и юношеском возрасте характерными являются сопоставимая с неизмененной паренхимой печени эхогенность паренхимы железы и относительно ярко выраженная зернистость либо "испещренность" ее изображения мелкими линейно-точечными гиперэхогенными сигналами (рис. 5.18). На портативных и полупортативных приборах, а также зачастую и на некоторых моделях среднего класса обычно не удается получить четкий текстурный рисунок ткани даже при отсутствии патологии - паренхима выглядит либо намного более однородной, либо более зернистой, чем при исследовании на приборах с высоким разрешением. Возрастная атрофия поджелудочной железы приводит к значительному уменьшению ее в размерах и изменению внутренней структуры за счет замещения железистой ткани фиброзной (рис. 5.19). При исследовании пациентов средней и старшей возрастной группы отмечается тенденция к постепенному равномерному повышению эхогенности, сглаживанию зернистости паренхимы вплоть до почти однородной гиперэхогенной структуры у лиц преклонного возраста (рис. 5.20). Общими для всех возрастных групп признаками являются ровность и отчетливость контуров, однородность структуры, равномерность распределения эхогенности, четкое разграничение отделов и внутренних структур железы, что, впрочем, не всегда возможно на некоторых группах ультразвуковых приборов, или при недостаточно хорошей подготовке пациента (рис. 5.18,5.21). Ровность контуров железы может иметь некоторые вариации - важное значение имеет четкость отграничения железы от окружающих тканей. Наличие четко выраженной дольчатости железы, особенно в молодом возрасте, может давать некоторую "шероховатость" контура, которая вовсе не является признаком, аналогичным зубчатости контура при хроническом панкреатите. Однородность структуры железы также может иметь некоторые различия в возрастных группах. В молодости чаще выявляется зернистость изображения, которая с возрастом сглаживается. Равномерность распределения эхогенности чаще указывает на отсутствие патологических изменений, хотя иногда - в случаях тотального отека при остром панкреатите или липодистрофических изменений - может также наблюдаться практически равномерно сниженная или повышенная эхогенность, указывающая в этих случаях на диффузный характер изменений. Размеры неизмененной поджелудочной железы, измеряемые при ультразвуковом исследовании, соответствуют толщине различных отделов органа. Многие исследователи указывают различные значения максимальных размеров железы, а ряд специалистов считает важным не столько определение абсолютных значений
размеров, сколько их сопоставление с остальными признаками. Наиболее правильным считается измерение размеров в перпендикулярном направлении по отношению к передней поверхности каждого из отделов (рис. 5.22, 5.23). Размеры поджелудочной железы могут колебаться в значительных пределах - головка может иметь толщину от 11 мм до
30 мм (иногда даже до 32 мм), тело - от 4 мм до 21 мм, хвост - от 7 мм до 28 мм (иногда до 35 мм) [1, 5, 6]. Форма поджелудочной железы может приближаться к одному из трех наиболее часто встречающихся вариантов - "колбасовидная" (с пропорциональными размерами всех трех отделов), "гантелевидная" (с относительно тонким телом) и типа "головастика" (с головкой, превосходящей по размерам тело и хвост) (рис. 5.24). Внутренний просвет d.Virsungii обычно не превосходит 1,5 - 3,0 мм, причем в 78% этот проток выявляется только в области тела в виде трубчатой структуры с тонкими гиперэхогенными стенками [1, 7, 8] (рис. 5.18). Общий желчный проток может располагаться либо в борозде по задней поверхности головки, либо непосредственно в толще ткани головки железы. Попадая в ткань головки со стороны краниальной части, далее общий желчный проток делает изгиб в направлении большого дуоденального соска, в большинстве случаев соединяясь попутно с главным панкреатическим протоком (рис. 4.11). Имеются четыре часто встречающихся варианта взаимоотношений устьевых частей общего желчного и панкреатического протоков - с раздельными устьями (29%), с общим устьем (37%), с общими устьем и предустьевой частью (30%), с соединением типа "конец в бок" (2%) (рис. 5.25). Данные варианты могут иногда оказывать влияние на появление и степень выраженности некоторых дополнительных симптомов при билиарной гипертензии с блоком на уровне Фатерова соска.
Труднодоступность поджелудочной железы определяет отличительные черты техники ее визуализации. Для получения полноценного и, самое главное, информативного изображения поджелудочной железы необходимо соблюсти несколько обязательных условий
предварительная подготовка пациента, использование технологических приемов визуализации поджелудочной железы, качественная подстройка диагностического прибора, динамическое наблюдение [9].
Подготовка пациента для ультразвукового исследования поджелудочной железы имеет большое значение, особенно при наличии каких-либо отклонений в строении, расположении, размерах органа или при наличии патологии. Главными условиями остаются также соблюдение правил питания и режима исследования. Для успешного проведения эхографии необходимо соблюдение пациентом следующей диеты: исключение из рациона в течение полутора-двух дней овощей, фруктов, черного хлеба и молочных
продуктов, вызывающих нежелательное для исследования вздутие кишечника, ограничение количества растительных соков в день перед исследованием. Само исследование должно проводиться натощак - при воздержании от приема пищи в течение 6 - 10 часов. В тех случаях, когда исследование проводится не в утренние часы или у больных с инсулинозависимым сахарным диабетом, возможно употребление в пищу несладкого чая и подсушенного белого хлеба. При наличии у пациента нарушения функции или какого-либо заболевания кишечника или органов пищеварительной системы целесообразно проведение медикаментозной коррекции перед исследованием (под контролем лечащего врача). Независимо от наличия или отсутствия острых и хронических дисфункций или заболеваний всем пациентам показано назначение очистительных клизм в предшествующий исследованию день, если нет противопоказаний по характеру заболевания и состоянию больного. Целесообразно также избегать проведения рентгенконтрастных исследований с барием в предшествующие 24 часа, так как это может привести к затруднению адекватной визуализации поджелудочной железы из-за возможного экранирования ее бариевой массой в желудке или 12-перст-ной кишке. В неотложных ситуациях, например, когда речь идет об остром панкреатите или его осложнениях, допустимо проведение исследования без длительной предварительной подготовки. Тем более что сам механизм развития заболевания часто приводит к парезу ободочной кишки. Качество получаемой диагностической информации в этом случае зависит от количества акустических помех от содержимого кишечника и, в первую очередь, газа.
Технология исследования поджелудочной железы предполагает сканирование в нескольких плоскостях - продольное, поперечное и косое. Взаимно перпендикулярные срезы позволяют визуализировать различные отделы и структуры по их длиннику и поперечнику, что немаловажно для постановки правильного диагноза. Помимо наиболее распространенных доступов к поджелудочной железе (косое, поперечное и продольное сканирование в эпигастральной области по средней линии), существует доступ к визуализации хвоста поджелудочной железы через межреберные промежутки по передней аксиллярной линии слева - через паренхиму селезенки. Иногда, особенно при наличии уже известного характера поражения в области хвоста, может быть использован доступ по лопаточной и задней аксиллярной линиям. Обычно он используется для уточнения характера локализации образований хвоста поджелудочной железы и уточнения их взаимоотношений с окружающими органами и тканями.
Ввиду особенностей конституционального строения железа может располагаться как "высоко" - под левой долей печени у мечевидного отростка, так и "низко" - в околопупочной области. Поэтому при затруднениях в ее обнаружении целесообразнее всего применять "скользящее" сканирование под углом около 10° в кранио-каудальном направлении. Учитывая нестрого горизонтальное расположение длинной оси поджелудочной железы и ее форму, правильнее проводить исследование в положении
косого, а не поперечного сканирования, а также в продольной плоскости сканирования
для получения полноценного представления об объемной конфигурации органа и его взаимоотношениях с окружающими структурами (рис. 5.11-5.15). Для получения удовлетворительного изображения поджелудочной железы в большинстве случаев, помимо соответствующей подготовки пациента, достаточно проведения сканирования в трех плоскостях в области эпигастрия - косого, продольного и поперечного. При косом сканировании датчик располагается между мечевидным отростком и пупком вдоль длинной оси поджелудочной железы. При таком расположении и придании датчику угла наклона около 10° - 20° имеется возможность исследования поджелудочной железы в продольном срезе. Этот доступ позволяет исследовать все отделы железы, однако необходимо учитывать, что при одновременной визуализации всех отделов, как правило, видна лишь небольшая часть головки, примыкающая к шеечной части (рис. 5.9, 5.23). Для удовлетворительной визуализации всей головки необходимо осуществлять скольжение датчика в каудальном направлении, вплоть до горизонтальной части 12-перстной кишки, когда в срезе остается только изображение головки и исчезает изображение тела и хвоста. При поперечном сканировании датчик располагается в эпигастрии в плоскости, перпендикулярной продольной. Дополнительное скольжение датчика в кранио-каудальном направлении также позволяет получать косые или поперечные срезы различных отделов железы. При продольном сканировании датчик располагается в эпигастрии вдоль длинной оси тела около парастернальной линии. Продольное сканирование является третьим необходимым доступом, который с небольшими поворотами датчика и скольжением в сторону левой реберной дуги позволяет получить поперечное сечение различных отделов поджелудочной железы, необходимое как для адекватной оценки формы, контуров, размеров и анатомических взаимоотношений органа, так и для выявления и оценки различных патологических образований и процессов в этой области (рис. 5.26, 5.27, 5.28, 5.29, 5.30, 5.16). Для получения наиболее качественного изображения целесообразно стараться избегать попадания полых газосодержащих органов между поджелудочной железой и датчиком, при необходимости изменять положение пациента от горизонтального до вертикального - с целью улучшения акустического доступа (использования для этого левой доли печени как акустического окна) (рис. 5.7, 5.31). Помимо указанных методик, целесообразно также использовать доступ через межреберья по передней аксиллярной и среднеключичной линиям слева. В этих случаях датчик располагается по ходу межреберья или под левой реберной дугой и с помощью изменения угла его наклона имеется возможность хорошего акустического доступа к селезенке, ее воротам и хвосту поджелудочной железы, который имеет вид округлой или эллипсовидной солидной структуры со стороны висцеральной поверхности селезенки. Особенно эффективен такой доступ при выраженном метеоризме или большом количестве газа и содержимого в желудке и, соответственно, невозможности отчетливо
визуализировать хвост поджелудочной железы (рис. 5.8,5.17). Для успешного исследования полезно проводить сканирование в различные фазы дыхания - при максимальном вдохе, на выдохе и при нормальном дыхании. Это бывает необходимо для лучшей визуализации поджелудочной железы, а также для оценки ее взаимоотношения с окружающими органами, тканями и выявляемыми объектами. Кроме того, необходимо учитывать, что различные режимы дыхания могут по-разному влиять на допплеровские методики исследования кровотока. Следует учитывать также и необходимость проведения исследования поджелудочной железы при различных положениях пациента - на спине, на левом боку, в вертикальном положении. Эти приемы помогают правильно провести дифференциальный диагноз в различных ситуациях. Помимо перечисленных существуют также и некоторые другие методики для улучшения визуализации поджелудочной железы, связанные, в частности, с наполнением желудка жидкостью, однако, эффективность их и приемлемость во многих случаях весьма дискутабельна [1]. Разработаны новые методики ультразвукового исследования, например, эндоскопическая ультразвуковая диагностика
ультразвуковое исследование поджелудочной железы с применением специализированных датчиков, представляющих собой комбинацию эндоскопического зонда с ультразвуковым датчиком. Такие методики позволяют получать изображения поджелудочной железы из доступа через желудок и 12-перстную кишку, что особенно важно для более ранней и точной диагностики опухолевого поражения с локализацией в головке и теле поджелудочной железы. К этому же варианту исследования относится и исследование головки железы через общий желчный проток с помощью сверхтонкого ультразвукового зонда, вводимого непосредственно в просвет протока через его устье со стороны Фатерова соска. Разработка и применение новых методик цветового допплеровского исследования позволила несколько улучшить ситуацию и при исследовании сосудов поджелудочной железы, хотя имеющиеся ограничения и особенности расположения органа часто осложняют получение диагностически значимой информации. Применение методики энергетического допплера для исследования кровоснабжения поджелудочной железы часто позволяет получить изображение мелких ветвей сосудов, кровоснабжающих этот орган. К ним относятся ветви гастродуоденальной артерии в головке железы и ряд ветвей селезеночной артерии, включая a. pancreatica magna. Выявление этих достаточно мелких по калибру артерий в ряде случаев может оказать помощь в дифференциальной диагностике очагового и псевдоочагового поражения. Оценка состояния и диаметра основных сосудистых и трубчатых структур в области поджелудочной железы является важным дифференциально-диагностическим приемом, позволяющим получать дополнительные данные о том или ином предполагаемом процессе. Чаще всего к таким данным относятся возможное изменение диаметра и направления сосуда, изменения состояния его внутреннего просвета, сдавливание и т.п.
Измерение размеров поджелудочной железы производится в направлении, перпендикулярном плоскости, вдоль передней поверхности каждого из ее отделов (рис.
5.22 - 5.23). Как отмечалось выше, по данным разных исследователей размеры поджелудочной железы могут колебаться в значительных пределах - головка может иметь толщину от 11 мм до 30 мм (иногда даже до 32 мм), тело - от 4 мм до 21 мм, хвост - от 7 мм до 28 мм (иногда до 35 мм) [1, 10]. Ввиду возможности довольно широкого толкования нормативных параметров ряд специалистов считает важным не столько определение абсолютных значений, сколько сопоставление их с остальными эхографическими признаками и исключение очагового поражения. Следует иметь в виду также и то, что у различных ультразвуковых приборов разрешающая способность и точность измерительного блока не одинаковы.
Важным моментом является также оценка взаимовлияния изображения поджелудочной железы и окружающих структур, а также исключение артефактов, возникающих в процессе сканирования [11]. Наиболее часто такие особенности встречаются в местах тесного контакта передней и нижней поверхностей различных участков поджелудочной железы с желудком, двенадцатиперстной кишкой, тонким и толстым кишечником, селезенкой и левой почкой (рис. 5.7). Некоторые патологические процессы в этих органах, располагающиеся по их внешнему контуру, могут проецироваться на изображение поджелудочной железы, создавая трудности с определением их характера и органопринадлежности. Кроме того, помехи от содержимого органов желудочно-кишечного тракта могут экранировать и маскировать возможные изменения в поджелудочной железе или симулировать наличие в ней некоторых процессов (кисты, опухоли и т.д.) [1, 3, 9] (рис. 5.7, 5.9, 5.15). Таким образом, для проведения успешного ультразвукового исследования необходимо применять весь спектр методик и доступов для исследования поджелудочной железы.
Помимо перечисленных методик ультразвукового исследования поджелудочной железы необходимо уделять внимание самостоятельному сбору анамнеза у каждого пациента и оценке клинико-лабораторных показателей.
Наилучшими для рутинного исследования поджелудочной железы являются частоты датчиков 3,5 - 5 МГц или мультичастотные и широкополосные датчики, позволяющие получать наиболее качественное изображение в широком спектре частот. Частоты порядка 3,5МГц позволяют получить наилучшее изображение на большой глубине - от 12-
15 до 22-24 см, что важно для обследования поджелудочной железы у тучных пациентов. Частоты порядка 5 МГц обеспечивают хорошее качество изображения на меньшей глубине
от 4-5 до 10- 12 см и могут быть с успехом применены у астеничных больных и подростков. Улучшению качества получаемой информации способствуют также функции, связанные с обработкой сигнала и изображения: регулировка динамического диапазона, плотности линий и частоты кадров, фокусирование луча, увеличение в реальном времени
и т.п., дающие возможность качественного отображения текстуры и эхогенности изображения поджелудочной железы (рис. 5.32). Изменение акустической мощности позволяет более отчетливо выявлять мелкие детали и т.п. Важность этих функций связана с необходимостью дифференцировать мелкие структуры (иногда до 1 мм) и выявлять широкий диапазон первичных и вторичных акустических признаков, а также дифференцировать степень их выраженности и отклонения от нормальной картины.
При проведении исследования поджелудочной железы целесообразно следовать приведенным ниже рекомендациям последовательного анализа ее состояния для уменьшения возможных диагностических ошибок:
Пороки развития поджелудочной железы являются достаточно редкой по частоте встречаемости патологией [12, 13]. Во многих случаях выявить их при ультразвуковом исследовании либо достаточно сложно, либо просто практически невозможно. Причем эти сложности связаны не только со структурными особенностями, но и с отсутствием или крайней скудностью и неопределенностью клинической картины [1]. К приводимым в литературе врожденным порокам развития поджелудочной железы относятся:
Приведенные пороки развития поджелудочной железы могут иметь различные степени выраженности и возможности выявления при ультразвуковом исследовании, особенно на разных типах ультразвуковых диагностических приборов.
Эхографическая картина разделенной поджелудочной железы обусловлена сдавливанием с последующей сегментацией железистой части железы при нетипичном расположении a. mesenterica superior и a. gastroepiploica sinistra. В первом случае происходит разделение железы между головкой и телом, во втором случае - между телом и хвостом. Протоковая система поджелудочной железы при данной аномалии не нарушена. Особенностями эхографической картины является неполная "фрагментация" железы с появлением дополнительных выраженных борозд и изменением контуров при сохраненной структуре и эхогенности паренхимы. В большинстве случаев данная аномалия является находкой при исследовании, поскольку не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями. В качестве дополнительного симптома при подозрении на разделенную поджелудочную железу может служить выявление атипично расположенных сосудов (описанных выше) как при обычном исследовании, так и при помощи цветового допплеровского картирования кровотока. Иногда к аналогичной эхографической картине может приводить атипичное расположение ряда других артерий.
отклонений в строении железы в этом случае нет, кроме возможных особенностей протоковой системы - дополнительных протоков, которые открываются либо в панкреатический проток, либо в общий желчный проток. Данная аномалия может сочетаться с врожденными пороками развития печени и почек. Эхографическая картина железы отличается от нормальной не по текстуре и эхогенности, а по форме. При исследовании может быть выявлена подковообразная (обращенная разомкнутой частью к правой почке или позвоночнику) или кольцевидная структура, по текстуре соответствующая нормальной возрастной акустической картине с дополнительным мелким протоком (который может не визуализироваться), имеющая в центральной части полое перистальтирующее образование (12-перстную кишку). Обычно данная аномалия также не имеет какой-либо клинической картины, за исключением возможности развития нарушения проходимости 12-перстной кишки, что при ультразвуковом исследовании может давать картину перерастянутого приводящего отдела кишки и желудка с избыточным содержимым. Аберрантная (добавочная) поджелудочная железа - относительно несколько чаще встречающийся порок развития, морфологически заключающийся в гетеротопии ткани железы в другие органы брюшной полости. Чаще всего участки гетеротопии встречаются в стенке желудка, 12-перстной кишки, тонкого кишечника, желчного пузыря и протоков, печени и селезенке. Гистоморфологически участки гетеротопии представляют собой нормальную ткань из эпителиальных клеток и клеток островков Лангерганса с собственной протоковой системой. Размеры участков гетеротопии могут колебаться в широких пределах - от 0,5 до 6 см в диаметре. При ультразвуковом исследовании в данном случае в стенках и паренхиме указанных органов могут быть выявлены образования неправильной округлой формы по структуре и эхогенности почти не отличающиеся от эхографического изображения ткани поджелудочной железы. Однако необходимо отметить, что идентифицировать их как гетеротопии ткани поджелудочной
железы только при помощи эхографии практически невозможно.
воспалительных изменений по периферии (в виде грануляционного вала, отека и т.п.), с достаточно густым внутренним содержимым среднепониженной эхогенности (часто в виде взвеси). В дальнейшем, при динамическом наблюдении, можно выявить постепенное исчезновение этих кист с атрофией ткани железы и появлением участков и тяжей умеренно и значительно повышенной эхогенности с кальцинатами. Учитывая практически полное отсутствие специфических признаков (особенно при первичном исследовании), диагноз данного заболевания только по данным ультразвукового исследования крайне затруднен. Весьма важным является сопоставление эхографической картины с данными анамнеза, клиники и лабораторными исследованиями, а также с другими инструментальными методами исследования. Ввиду тяжести изменений, наступающих при этом заболевании, ранее пациенты погибали в раннем детском возрасте, однако успехи современной медицины позволяют ныне несколько продлять жизнь с таким поражением многих органов.
В группу неопухолевых поражений поджелудочной железы, диагностируемых с помощью эхографии, можно отнести полиэтиологические воспалительные поражения (острые и хронические панкреатиты), кисты и травматические повреждения, поражения поджелудочной железы при экстрапанкреатических заболеваниях.
Несмотря на разнообразные этиологические причины, приводящие к развитию острого панкреатита (патология желчевыводящей системы, патология главного панкреатического протока (закупорка), алкоголизм, нарушение обмена веществ, дефицитное питание, травмы поджелудочной железы, расстройство кровоснабжения поджелудочной железы, неврогенные, аллергические, инфекционно-токсические и прочие факторы), патоморфологически прослеживаются несколько фаз развития заболевания - отек, геморрагический и жировой некрозы, нагноительные изменения [14]. В фазе отека гистологически выявляется интерстициальный отек, захватывающий либо весь орган, либо его фрагменты. Отек часто распространяется также на забрюшинное пространство и корешки брыжейки. В некротической фазе гистологически определяются множественные кровоизлияния различного размера, могут присутствовать гематомы и кисты, часто происходит закупорка главного панкреатического протока и его ветвей. При присоединении бактериальной инфекции в редких случаях могут развиваться
Говоря о морфологических изменениях самой поджелудочной железы при остром панкреатите, нельзя не отметить и сопутствующие изменения в ряде других органов: локальные некрозы и жировая дистрофия в печени; обострение холецистита, прободение желчных протоков, холангиты и перихолангиты в желчевыводящей системе; поражение почек по типу тубулярного нефроза; полисерозиты - появление жидкости в брюшной и плевральных полостях, полости перикарда [15, 16,17]. Часть таких изменений может быть выявлена эхографически.
Для удобства рассмотрения целесообразно выделить главные параметры, на которые необходимо обращать внимание при ультразвуковом исследовании больных с острым панкреатитом: форма, контуры, размеры, эхогенность, внутренняя структура, протоковая система, дополнительные признаки (сдавливание сосудов, органов ЖКТ) реакция лимфатической системы, изменения со стороны забрюшинной клетчатки, наличие жидкости в брюшной полости и сальниковой сумке и т.п.), динамика процесса, корреляция с клинико-лабораторными изменениями, наличие осложнений течения острого панкреатита.
При неосложненной форме острого панкреатита в фазе отека могут быть выявлены разнообразные изменения поджелудочной железы. Каждый из оцениваемых параметров имеет вариабельный спектр изменений, зависящий от интенсивности воспалительного процесса, его распространенности, длительности течения, индивидуальных особенностей пациента и предшествующего состояния органа.
поджелудочной железы. В этих случаях контуры железы обычно отчетливо не дифференцируются (рис. 5.38). В проекции поджелудочной железы определяется "пятно" пониженной эхогенности, распространяющееся на забрюшинную клетчатку и окружающие структуры. Отек забрюшинной клетчатки при остром панкреатите может достигать малого таза в виде зоны пониженной эхогенности с неоднородной структурой. Вовлечение корешков брыжейки кишечника обуславливает нарушение его функции и развитие пареза, который приводит к осложнению визуализации органа. Ровность контура также может нарушаться в виде бугристости контуров или участка выбухания, особенно в случае сегментарного или очагового поражения (рис. 5.34, 5.36).
указанные изменения сосредотачиваются главным образом в месте поражения, оставляя не затронутые отеком участки без существенных изменений текстуры изображения (рис. 5.36,5.45,5.46,5.47).
исследовании выявляются воспалительно-измененные лимфатические узлы в виде небольших (от 5 до 10 - 15 мм) гипоэхогенных уплощенных образований в типичных местах - области шейки и головки поджелудочной железы, парааортально и паракавально, вдоль печеночно-двенадцатиперстной связки (рис. 5.52). Достаточно частым сопутствующим процессом является полисерозит, который эхографически выявляется в виде скопления жидкости в серозных полостях - брюшной и плевральной. Количество выпота может варьировать от нескольких миллилитров до литров. В брюшной полости выпот определяется как плащевидные эхонегативные мигрирующие участки различной толщины и конфигурации. Наиболее частые места выявления - в малом тазу, латеральных карманах брюшной полости, поддиафрагмальных областях справа и слева, в сальниковой сумке. Сальниковая сумка располагается сразу кпереди от поджелудочной железы, между последней и желудком. В этой области при острых панкреатитах часто может наблюдаться гипо- или анэхогенная полоска различной толщины (в зависимости от количества выпота), огибающая контур передней поверхности железы (рис. 5.53, 5.54, 5.55). В плевральной полости выпот обычно хорошо дифференцируется как эхонегативное пространство в проекции синуса, повторяющее его форму. Выявление его удобнее всего осуществлять при сканировании вдоль одного из межреберьев по средней аксиллярной линии слева. Применение методик цветовой и спектральной допплерографии часто бывает затруднено из-за помех, связанных с парезом кишечника и трудностью визуализации железы, наличием передаточной пульсации с аорты и т.п.
В случае острого панкреатита обычно исследуются параметры кровотока в чревном стволе, его главных ветвях и верхней брыжеечной артерии [20]. Среди множества различных параметров кровотока, доступных для измерения при проведении допплерографии этих сосудов, предпочтение обычно отдается линейной скорости кровотока, объемному кровоток, скоростному профилю, индексу резистентности и пульсаторному индексу. Важными факторами, влияющими на информативность исследования, являются анатомическое строение и расположение сосудов у конкретного пациента, а также целый ряд физиологических (прием пищи, положение тела, дыхание и т.п.) и патологических состояний. Так, например, пиковая систолическая скорость в верхней брыжеечной артерии может в норме колебаться от 103 см/с до 197 см/с, а в чревном стволе - от 1 18 см/с до 167 см/с. Усредненный объемный кровоток в этих же сосудах может достигать, соответственно, 500 мл/мин и 700 мл/мин. Чаще всего при успешном исследовании можно отметить ускорение кровотока по этим сосудам. Показатели индекса резистентности могут изменяться в разных фазах патологического процесса и показывать как некоторое снижение, так и повышение периферического сопротивления. Методики цветовой допплерографии при отсутствии существенных помех могут выявить признаки усиления кровотока в сосудах поджелудочной железы и относительного обогащения сосудистого рисунка, выражающиеся в лучшей визуализации
относительно мелких внутриорганных ветвей, в частности, a. gastroduodenalis, a. pancreatica dorsalis, a. pancreatica magna и a. pancreatica caudalis, а также венозных сосудов (рис. 5.56).
Как отмечалось выше, важным для проведения дифференциальной диагностики острого панкреатита является учет распространенности процесса, которая может быть разграничена на диффузную, локальную (сегментарную) и очаговую формы.
При более тяжелом варианте поражения поджелудочной железы отечная фаза переходит в некротическую с развитием вначале геморрагических, а затем и жировых некрозов. Диагностика развития некротической фазы сложна не только клинически, но и эхографически, поскольку, с одной стороны, выраженные нарушения, развивающиеся со стороны органов ЖКТ, препятствуют получению качественного изображения поджелудочной железы, а с другой стороны, изменения эхографической картины с трудом улавливаются при ультразвуковом исследовании и становятся очевидными при тяжелых морфологических изменениях в паренхиме. Морфологическим субстратом некротической фазы является развитие тромбозов, мелких и крупных очагов геморрагического некроза (размерами от
2 мм до 40-50 мм) в ткани железы, брюшине и забрюшинной клетчатке, появление геморрагического выпота и формирование псевдокист, содержащих межтканевую жидкость, панкреатический сок, тканевой детрит. Иногда может наблюдаться секвестрация ткани железы. Далее развивается жировой некроз, захватывающий не только паренхиму железы, но и окружающие ткани. Как и в отечной фазе, во время некротической фазы распространенность процесса может иметь диффузный или локализованный характер.
Для удобства рассмотрения отметим дальнейшие изменения перечисленных ранее признаков, наступающие в некротической фазе.
панкреатического протока, которые практически не удается дифференцировать от мелких псевдокист.
Осложнениями острого панкреатита могут быть разнообразные состояния, часть из которых может быть выявлена эхографически. К ним можно отнести:
Следует отметить, что в отечной фазе острого панкреатита перечисленные выше осложнения выявляются достаточно редко. У пациентов с деструктивными формами панкреатита, наоборот, они в той или иной степени могут присутствовать у каждого пациента. Прочие осложнения, такие, как некрозы стенки желудка, поперечно-ободочной кишки, внутренние панкреатические свищи и другие, при эхографии выявить в подавляющем большинстве случаев либо крайне сложно, либо практически невозможно.
наличии эксцессов кровотечения в полость кисты) (рис. 5.73, 5.74). За задней стенкой кисты обычно определяется эффект дистального псевдоусиления эхосигнала. Дифференцировать псевдокисты поджелудочной железы приходится главным образом с кистами рядом расположенных органов (т.к. при больших размерах псевдокисты бывает трудно установить ее органопринадлежность), аневризмами сосудов и цистаденокарциномой поджелудочной железы.
наступать тотальное гнойное расплавление поджелудочной железы, эхографически проявляющееся в виде бесформенной объемной структуры с неоднородным содержимым (рис. 5.75). Дифференциальный диагноз при особенностях клинической картины проводится с опухолевым поражением поджелудочной железы и различными воспалительными и опухолевыми поражениями окружающих органов [25].
Диагностика хронического панкреатита при помощи эхографии часто представляет собой существенные трудности, связанные, главным образом, с теми же причинами, которые встречаются при исследовании пациентов с ранними и переходными стадиями хронического гепатита, цирроза печени и других неспецифических повреждений печени. Клиническая картина хронического панкреатита также часто трудна для дифференциации от ряда других заболеваний органов пищеварительной системы. Все вместе это приводит к значительной гипердиагностике (или гиподиагностике) хронического панкреатита, в том числе по данным эхографии [26].
Морфологические изменения при хроническом панкреатите зависят от степени выраженности и частоты обострений, а также их распространенности. В большинстве случаев хронический панкреатит является первичным поражением поджелудочной железы, реже он развивается на фоне других заболеваний органов пищеварения. В поджелудочной железе развиваются дегенеративные процессы и склероз.
Эхографическая картина хронического панкреатита может иметь различные проявления в зависимости от степени активности процесса (фаза ремиссии, фаза обострения) [27]. В фазе ремиссии эхографически могут быть выявлены некоторые характерные признаки, связанные с изменением формы, контуров, размеров, эхогенности, внутренней структуры, протоковой системы, с наличием ряда дополнительных симптомов.
5.89, 5.90,5.91). В этом случае говорят о кальцинирующем или калькулезном панкреатите. Кальцификаты паренхимы чаще всего образуются в результате обызвествления очагов фиброза, а микролиты протоков - в результате образования слизистых пробок из густого секрета с последующим их обызвествлением.
при обструкции различных отделов панкреатического протока и его ветвей ввиду различных причин - рубцовая стриктура, окклюзия конкрементом или слизистой пробкой и т.п. Эхографическая картина ретенционной кисты практически не отличается от таковой при расположении кист в других органах - эхонегативное пространство с однородной, в большинстве случаев, внутренней структурой, стойкой гиперэхогенной капсулой и эффектом дистального псевдоусиления эха. Морфологически - это тонкостенное жидкостьсодержащее образование в паренхиме железы или выступающее за ее контур (в зависимости от размеров и локализации) с однородным содержимым, чаще панкреатическим соком и продуктами его превращения (рис. 5.95). Псевдокисты поджелудочной железы, выявляемые при хроническом панкреатите, являются следствием перенесенных обострений и острого панкреатита с деструктивными явлениями.
Как отмечалось выше, важным для проведения дифференциальной диагностики хронического панкреатита является учет распространенности процесса. Распространенность процесса может быть разграничена на диффузную и локальную формы. Диффузная форма предполагает распространение описанных выше изменений на весь объем паренхимы органа и является наиболее часто встречающейся. Локальная форма ограничивает область наибольших выявляемых изменений каким-либо отделом железы - головка, тело, хвост или их комбинация.
К осложнениям хронического панкреатита относится ряд состояний, отмеченных выше - формирование кист, кальцификация железы, тромбозы селезеночной, верхней брыжеечной, воротной и нижней полой вены, стеноз панкреатического и общего желчного протока.
Ультразвуковая диагностика обострений хронического панкреатита и острого панкреатита на фоне хронического панкреатита обычно имеет ряд особенностей, связанных с вариантом наслоившегося процесса (рис. 5.96,5.97).
Общими правилами при оценке эхографической картины поджелудочной железы у таких пациентов являются:
учет фактора одновременного присутствия в эхографической картине признаков хронического и острого воспалительного процесса, а также их осложнений;
оценка степени выраженности и распространенности острого воспалительного процесса, протекающего на фоне хронического панкреатита;
оценка динамики эхографической картины;
использование всех доступных в каждом конкретном случае методик ультразвукового исследования, включая цветовую и спектральную допплерографию, пункционную биопсию под контролем эхографии и прочие современные технологии;
оценка корреляции эхографической картины с клинико-лабораторными показателями и данными других методов визуализации в условиях обострения хронического панкреатита (или развития острого панкреатита на фоне хронического).
При обострении хронического панкреатита (или развитии острого панкреатита на фоне хронического) встречаются всевозможные варианты изменения эхографической картины, которые, в целом, сводятся либо к диффузному распространению острого воспалительного процесса, либо к локальному распространению (сегментарному, очаговому, псевдоопухолевому). Для правильной постановки диагноза следует иметь в виду, что эхографическая картина хронического панкреатита, т.е. тех изменений железы, которые присутствовали до развития обострения, начинает "затеняться" появляющимися признаками острого воспаления (рис. 5.98, 5.99). Степень этого "затенения" зависит от силы проявления тех признаков острого воспаления, которые связаны с фазой, интенсивностью, распространенностью процесса и его возможными осложнениями, описанными в соответствующем разделе.
клинико-лабораторными показателями и динамическое наблюдение в адекватные клинической ситуации сроки. Использование допплерографических методик иногда может оказать помощь в дифференциации опухолевых и очаговых форм панкреатита по ряду возможных признаков, к которым следует отнести: во-первых, характеристики спектра кровотока в интересующих участках; во-вторых, возможные изменения структуры сосудистого рисунка при цветовой допплерографии - дислокация, ампутация, гиперваскуляризация -т.е. те же, что и при дифференциальном диагнозе острого панкреатита.
Достаточно часто при ультразвуковом исследовании можно выявить изменения эхографической картины поджелудочной железы, не соответствующие клинико- анамнестической картине первичного поражения этого органа. В этих случаях необходимо учитывать то обстоятельство, что многие заболевания других органов и систем могут приводить к поражению поджелудочной железы. К таким состояниям можно отнести: заболевания желудка и кишечника, печени и желчевыводящей системы, токсические состояния при отравлениях промышленными, бытовыми и сельскохозяйственными веществами, а также медикаментами; наследственные и приобретенные нарушения метаболизма; некоторые инфекционные заболевания и т.п. Сложность диагностики и дифференциальной диагностики этих поражений железы заключается в практически полном отсутствии специфичных признаков, поскольку патогенетически такой вариант поражения реализуется через развитие острого или хронического панкреатита с типичными эхографическими признаками, или развитие липодистрофических и склеротических процессов. Например, при сахарном диабете или длительно существующем в организме хроническом гнойно-воспалительном процессе возможно развитие амилоидоза внутренних органов, в том числе поджелудочной железы. Эхографическая картина при этом демонстрирует увеличение железы в размерах за счет всех ее отделов, повышение эхогенности и появление неоднородности структуры (в виде повышения зернистости изображения) и некоторую неотчетливость визуализации. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки может приводить к развитию реактивного или хронического панкреатита, а такое ее осложнение, как пенетрация (в ткань поджелудочной железы), часто имеет характерную эхографическую картину локального или очагового острого панкреатита в области пенетрации и нарушения внешнего контура железы, в том числе с неотчетливостью разграничения стенки желудка (или двенадцатиперстной кишки) и прилегающей поверхности железы. При успешном консервативном лечении пенетрации, эхографически могут регистрироваться
динамические изменения картины с восстановлением эхоструктуры железы. Липоматоз поджелудочной железы, представляющий собой проявление нарушения жирового обмена при различных заболеваниях, эхографически отображается в виде неравномерного, часто фокусовидного, повышения эхогенности железы с некоторой неотчетливостью внутренней структуры (снижение или отсутствие характерной зернистости) и "смазанностью" контуров, которое при наличии выраженной парапанкреатической жировой клетчатки затрудняет дифференциацию железы от окружающих тканей (рис. 5.100, 5.101, 5.102).
Доброкачественные опухоли поджелудочной железы представлены широким спектром гистологических вариантов, к которым относятся опухоли APUD-системы (апудомы - инсуломы, гастриномы и прочие), гемангиомы, невриномы, фибромы и нейрофибромы, липомы, аденомы и многие другие [33, 34]. К сожалению, практическая эффективность трансабдоминальной эхографии в диагностике данного вида заболеваний невысока. В первую очередь это связывается с небольшими размерами таких опухолей (обычно до 1 -
,5 см в диаметре) и, в большинстве случаев, "неудобной" локализацией - в толще ткани хвоста поджелудочной железы. В целом, эхографическая картина доброкачественных опухолей имеет ряд общих признаков, свойственных практически любому солидному или солидно-кистозному объемному образованию любой локализации. Это, прежде всего, выявление объемного образования, чаще неправильной округлой формы с относительно четким отграничением от паренхимы железы. Эхогенность образований может быть разнообразной - от гипоэхогенных (более частый вариант) до гиперэхогенных (что встречается реже) (рис. 5.111, 5.112, 5.113, 5.114,5.115). Многие невыявляемые при эхографии доброкачественные опухоли имеют эхогенность, сопоставимую с тканью железы, что делает их "невидимыми". Муцин-секретирующие аденомы бывают малоотличимы по эхоструктуре от кист поджелудочной железы. Во многих случаях, даже при крупных размерах, эхографическая картина таких опухолей представлена одной или несколькими жидкостьсодержащими эхонегативными полостями. В "лучшем случае" (в смысле дифференциальной диагностики) могут выявляться мелкие пристеночные полиповидные вегетации или внутриполостные септы, наводящие на мысль о муцин-секретирующей опухоли (аденоме или карциноме). В любом случае невыявление при эхографии клинически подозреваемой доброкачественной опухоли, например, инсуломы или гастриномы, не должно отвергать клинический диагноз. В такой ситуации требуется проведение других исследований - ангиографии, сцинтиграфии, компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и, наконец, при необходимости и наличии оборудования, интраоперационной эхографии. Дифференцировать выявленные образования необходимо, прежде всего, с раком поджелудочной железы и локальными формами острого панкреатита, иногда псевдокистами. Тактически важным является учет клинико- анамнестических и лабораторных данных, а также динамическое наблюдение с помощью эхографии, хотя в большинстве случаев решающее слово остается за пункционной биопсией или другими диагностическими методиками [35].
Диагностика рака поджелудочной железы является одной из наиболее актуальных и сложных задач ультразвуковой диагностики при исследовании этого органа. Гистологически рак поджелудочной железы может быть представлен многочисленными вариантами, дифференцировать которые по данным эхографии практически не представляется возможным. Лишь иногда при наличии кистозных элементов можно подозревать муцин-секретирующую цистаденокарциному [36, 37]. Более приемлемой является клиническая классификация рака поджелудочной железы - по локализации: рак головки, тела, хвоста и диффузная форма (с поражением всех отделов). Общими признаками поражения являются: непосредственные признаки - выявление при эхографии объемного образования (чаще солидного), имеющего неровные, бугристые контуры, в той или иной степени неоднородную структуру и чаще пониженную эхогенность [38] (рис. 5.116,5.1 17); вторичные признаки - деформация железы, изменение структуры и эхогенности, расширение протоков, сдавливание и прорастание окружающих органов, выявление метастазов [39] (рис. 5.118, 5.119). Выраженность как непосредственных, так и вторичных признаков зависит от стадии, размеров и локализации опухоли, а также в большой степени от общей эхографической картины поджелудочной железы и наличия каких-либо ее заболеваний [40,41].
Главными задачами дифференциального диагноза являются выделение эхографических признаков, указывающих преимущественно на опухолевый характер поражения; динамическое наблюдение при неясности картины, показывающее необратимый характер изменений и выявление возможных метастазов; применение ряда доступных современных методик ультразвукового исследования (варианты цветового допплеровского исследования, трехмерная эхография, эндоскопическая и интраоперационная эхография, ультразвуковые контрастные вещества и т.п.); сопоставление с клинико-лабораторными данными и результатами других методов исследования. При необходимости и при наличии возможностей и показаний выполняется пункционная биопсия. Дифференциально- диагностический ряд включает практически все варианты очагового и диффузного поражения поджелудочной железы, в том числе злокачественные новообразования окружающих органов с прорастанием в железу и метастатические поражения парапанкреатических лимфатических узлов (рис. 5.133, 5.134, 5.135).
Ультразвуковое исследование селезенки проводится при каждом обследовании органов брюшной полости.
Однако наиболее целесообразным является обследование этого органа при подозрении на пороки развития (полное отсутствие селезенки, дистопия, блуждающая селезенка, изменение формы и наличие добавочных селезенок), а также при повреждениях селезенки, которые встречаются в среднем в 22% случаев всех травм органов брюшной полости. При неясной клинической картине, позволяющей, однако, заподозрить повреждение селезенки, наиболее информативным является исследование в ранние сроки после травмы. Наблюдение за больным при помощи ультразвукового метода исследования допустимо в пределах не более двух часов.
Наличие пальпируемого образования в левом подреберье или патологической резистентности в этой зоне требует пристального внимания при визуализации селезенки.
Особенно тщательно проводят исследование селезенки при многих инфекционных заболеваниях, таких, как брюшной и сыпной тиф, сепсис, сибирская язва, инфекционный мононуклеоз, острый вирусный гепатит, малярия, туляремия, бруцеллез, сифилис и многие другие.
Достаточно информативным является ультразвуковое исследование селезенки при инфарктах этого органа различной этиологии, особенно при небольших инфарктах, диагностика которых затруднена из-за скудности клинической симптоматики.
Показаниями к ультразвуковому исследованию селезенки являются и все хронические заболевания паренхимы печени, приводящие к изменениям в портальной системе.
Обязательным считается обследование селезенки при лейкозах. Различные формы лейкозов отличаются своеобразием морфологических проявлений, однако, им свойственны и общие черты, характеризующиеся лейкозными (инфильтрацией) разрастаниями в различных органах и тканях и, особенно, в селезенке.
Неизбежным считают исследование при всех первичных опухолях селезенки, как доброкачественных, так и злокачественных.
Подготовка больного к исследованию. Ультразвуковое исследование селезенки предпочтительнее выполнять натощак, однако, его можно производить и вне связи с приемом пищи. У пациентов с выраженным метеоризмом следует в течение 3 дней применять адсорбирующие лекарственные средства и бесшлаковую диету. Целесообразность этих мероприятий очевидна, так как в непосредственной близости от селезенки располагается желудок и селезеночный угол толстой кишки.
Ультразвуковое исследование селезенки затруднено тем, что она снаружи частично прикрыта ребрами, что приводит к тем же сложностям, которые существуют и при исследовании печени. Возникающие за ребрами акустические тени затрудняют визуализацию большей части органа. Кроме того, расположенный кпереди от селезенки желудок с наличием газового пузыря и прилегающее сверху левое легкое осложняют визуализацию неувеличенной селезенки при обследовании через переднюю брюшную стенку. Сложность получения изображения исследуемого органа связана и с тем, что размер сканирующей поверхности трансдьюсера обычно гораздо меньше истинных размеров селезенки, что не позволяет получить на экране монитора изображения исследуемого органа полностью. Однако методика ультразвукового исследования селезенки, прежде всего, зависит от своеобразного анатомического положения органа. Ультразвуковое исследование селезенки должно быть полипозиционным. Для этого его следует проводить не только из области левого подреберья, но и через межреберные промежутки, а также
(значительно реже) со стороны спины. Исследование осуществляется путем множественных, последовательных срезов, производимых в различных плоскостях, положениях пациента, а также при различных наклонах трансдьюсера относительно осей человеческого тела. Сканирование начинают в положении пациента на спине. Обычно сагиттальное сканирование через переднюю брюшную стенку не дает хороших результатов из-за наложения желудка и петель кишечника на проекцию селезенки. Но в случае спленомегалии этот доступ достаточно информативен. При этом трансдьюсер помещают по срединной линии живота сразу под реберной дугой и перемещают его плавными движениями влево на 0,5-1,0 см, делая ряд параллельных сечений до наружного края селезенки. Затем трансдьюсер перемещают в горизонтальное положение, в поперечную плоскость сканирования, и переводят его с такими же интервалами от реберного края до нижнего контура селезенки. При неизмененной селезенке достаточно четкое ее изображение может быть получено лишь при косом сканировании, осуществляемом в области левого подреберья, параллельно краю реберной дуги. Для лучшей визуализации используют ряд приемов: глубокий вдох, надувание живота, наклоны трансдьюсера относительно тела пациента. Эффективность применения этих приемов зависит от индивидуальных особенностей конкретного пациента. Однако сочетание данных приемов с наклонами трансдьюсера краниально всегда улучшает визуализацию органа. Наиболее информативным является сканирование селезенки через межреберные промежутки в положении пациента на правом боку. При этом также уточняются топографические взаимоотношения с левым легким и левой почкой. Это положение пациента создает возможность лучшей визуализации селезенки из-за расширения межреберных промежутков, вызванных особым положением пациента с заведенной за голову левой рукой. В этом случае селезенка становится более доступной для исследования, так как ретируется кпереди и опускается вниз, что позволяет оценить ту ее часть, которая была недоступна при исследовании пациента в положении на спине. Сканирование в этом случае осуществляется из-под левого подреберья или из межреберного доступа в продольной и поперечной плоскостях по аксиллярным линиям. Результатом правильно выполненного ультразвукового исследования является получение изображения селезенки, подлинной оси органа, включая ворота с четкой визуализацией сосудов. Анатомическими ориентирами при поиске селезенки являются левый купол диафрагмы и ее внутренняя поверхность, а также левая почка. В этой плоскости сканирования измеряют длинник органа и максимальный сагиттальный размер на уровне ворот селезенки - ее ширину. После получения ряда сагиттальных срезов трансдьюсер поворачивают на 90° для получения поперечных срезов органа. Исследование селезенки со стороны спины осуществляют редко - только при неинформативном обследовании со стороны передней брюшной стенки и аксиллярных линий.
Селезенка состоит из поддерживающей соединительной ткани и паренхимы. Покрывающая ее фиброзная капсула также относится к соединительной ткани. От капсулы внутрь селезенки отходят трабекулы, образующие крупную сеть.
Ткань капсулы и особенно трабекулы содержит эластические и мышечные волокна, которые обеспечивают способность органа к сокращению. Паренхима селезенки состоит из фолликулов и пульпы. Фолликулы представляют собой скопления лимфатических клеток в ретикулярной ткани, создающие муфту вокруг артерий непосредственно у места выхода их из трабекул. Пульпа расположена между фолликулами и трабекулами. В основе красной пульпы - ретикулярной ткани (ее петель) много лимфоцитов, ретикулярных клеток, моноцитов и макрофагов, а также эритроцитов и нейтрофилов, которые попадают сюда из капилляров [1]. В ворота селезенки наиболее высоко входит a. lienalis, где она покрыта только брюшиной, ниже располагается выходящая из органа V. lienalis, по диаметру она всегда превышает артерию. Между ветвями вен и артерий в органе наблюдаются анастомозы (10%). В желудочно-селезеночной связке находятся a. et v. gastricae breves и a. gastroepiploica sinistra, которые отходят от a. lienalis в воротах органа. Лимфатические сосуды впадают в близлежащие узлы в воротах селезенки, в узлы по ходу селезеночной артерии и в чревные. Основными функциями селезенки являются: кроветворная, кроворазрушающая, регулирующая гемопоэз, гемофильтрация, иммунная, обменная и резервуарная. Большинство отечественных авторов различают у селезенки две поверхности - наружную и внутреннюю, два края - передний и задний, два конца - верхний и нижний и хребет селезенки, идущий позади и параллельно воротам. Наиболее противоречивы данные о массе и размерах селезенки. Это частично объясняется изменчивостью кровенаполнения органа, чувствительностью селезенки к различным раздражителям и известной зависимостью от пола, возраста, условий питания и т.д.
Анатомически объем селезенки в среднем равен 221,1 куб. см, длина 8-12 см, ширина 5-7 см, толщина 3-5 см, масса 150 - 250 г.
Необходимо учитывать, что селезенка очень подвижна, на положение ее оказывает влияние дыхание, при котором экскурсия органа колеблется в пределах 2-3 см, и состояние пищеварительных органов, причем при наполнении желудка ось органа лежит более вертикально, при наполнении поперечной ободочной кишки - горизонтально. На положение селезенки влияет изменение положения тела и внутрибрюшного давления. Орган покрыт брюшиной со всех сторон за исключением ворот селезенки. Селезенка соединяется с диафрагмой посредством lig. phrenicolienale, которая образует левую стенку сальниковой сумки, с дном желудка - посредством lig. gastrolienale. Третья связка - lig. phrenicocolicum - не имеет прямого отношения к селезенке, она прикрепляет к диафрагме левый изгиб поперечной ободочной кишки, но в то же время образует карман, открытый кверху, и нижний конец селезенки, упираясь в него, лежит
как в гамаке (saccus lienalis). В отношении фиксации эта связка имеет наибольшее значение.
2. ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА НЕИЗМЕНЕННОЙ СЕЛЕЗЕНКИ. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ СЕЛЕЗЕНКИ. ТИПЫ ЭХОГРАФИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В СЕЛЕЗЕНКЕ.
Эхографически селезенка выглядит серповидным органом, который ограничен высокоэхогенным линейным эхосигналом, происходящим от ее капсулы. Длина селезенки не превышает 12-14 см, ширина 5-7 см, толщина 3-5 см. Размеры селезенки могут быть уменьшенными за счет наличия дополнительной селезенки, которая может располагаться в левом подреберье или в другом месте. Наружная выпуклая поверхность прилегает к реберной части диафрагмы, а внутренняя, вогнутая, обращена к органам брюшной полости. Передний конец, чаще заостренный, примыкает к желудку, а задний, более округлый, обращен к левой почке и надпочечнику. Примерно посередине внутренней поверхности селезенки находятся ворота с сосудами и нервами.
Селезеночная вена в норме визуализируется как анэхогенный тяж, ее диаметр довольно изменчив, не имеет четкого возрастного различия, но не должен превышать 5 мм. Паренхима однородная, имеет мелкозернистую структуру, среднюю эхогенность (рис. 6.1), схожую с таковой нормальной паренхимы печени, иногда может иметь дольчатый вид (чаще в молодом возрасте), что визуализируется в виде ее разделения тонкими линейными эхоструктурами. При небольшом асците жидкость в вертикальном положении располагается между стенкой туловища и селезенкой, создавая впечатление увеличенной селезенки или неоднородной структуры. В горизонтальном положении жидкость смещается в сторону печени и кармана Мориссона [2]. На положение селезенки могут оказывать влияние, как конституциональные особенности человека, так и положение и степень наполнения желудка и поперечно-ободочной кишки.
По C.Mittelshadt и С. Partein [3] эхографические типы изменений в селезенке можно разделить на 5 групп:
Отсутствие изменений - нормальная эхогенность паренхимы.
Наблюдается при гемолитической анемии и наследственном сфероцитозе. Так как патологический процесс в этих случаях связан с состоянием эритропоэза и ретикуло- гистиоцитарной системы, т.е. красной пульпы, то селезенка имеет неизмененную эхогенность паренхимы. Нормальная эхогенность наблюдается также и при врожденной спленомегалии.
Гипоэхогенная паренхима.
Обусловлена нарушениями в белой пульпе или инфильтрацией красной пульпы клетками лимфопоэтического ряда - результат измененного лимфопоэза,
Гиперэхогенный очаговый дефект.
Обусловлен наличием метастатического поражения.
Анэхогенный очаговый дефект.
Обусловлен наличием кисты, абсцесса или лимфомы.
Неспецифический околоселезеночный дефект. Обусловлен наличием гематомы.
Из врожденных аномалий наиболее редко встречается агенезия селезенки. В этом случае визуализировать ее, естественно, не удастся. Следует иметь в виду, что агенезия селезенки часто сочетается с другими пороками развития (situs inversus внутренних органов, врожденные пороки сердца).
Так же редко может встречаться врожденное недоразвитие или микроспления. При этом селезенка сформирована нормально, но значительно уменьшена в размерах. Микросплению необходимо дифференцировать со старческой атрофией селезенки, которая встречается в пожилом возрасте.
Добавочные селезенки - явление весьма интересное и давно известное в медицине. В процессе эмбрионального формирования селезенки трещины, складки и борозды иногда бывают настолько глубокими, что могут привести к перешнуровке части органа. Маленькая, величиной с вишню, добавочная селезенка, располагающаяся в воротах органа, не является особым отклонением от нормы, однако обнаружить ее довольно трудно. Эхографически она визуализируется в виде округлой или овальной структуры, сходной по строению и эхогенности с основной селезенкой (рис. 6.2). Обычно это случайная находка, хотя при некоторых гематологических заболеваниях она гипертрофируется, достигая значительных размеров -5 см и более, и может быть при этом источником болей в животе. Также после спленэктомии добавочная селезенка в результате викарной гипертрофии может ввести в заблуждение исследователя своим наличием и даже симулировать объемное образование в брюшной полости (рис. 6.3). В 90% случаев добавочная селезенка бывает одиночной, а в остальных 10% их может быть две (рис. 6.4) и более [4]. Добавочная селезенка может быть расположена и более отдаленно, например, в желудочно-селезеночной связке, в верхней или нижней части большого сальника или брыжейке поперечно-ободочной кишки, в хвосте поджелудочной железы, на нижней поверхности диафрагмы, у семенных желез, в капсуле почки и т. д.
Патология печени при циррозе и активном гепатите в 75% случаев сопровождается изменениями селезенки, результатом чего является развитие спленомегалии. Уже в начальной стадии портальной гипертензии отмечается увеличение диаметра селезеночной вены (рис. 6.5). С течением времени наступает фиброз паренхимы селезенки с негомогенным усилением эхоструктуры (рис. 6.6).
Селезенка довольно быстро реагирует на различные инфекции, которые могут вызвать ее острое воспаление. Эхографическая картина острого спленита, особенно при септических состояниях, сопровождается увеличением размеров селезенки, округлением ее концов; эхо-структура сохраняет однородную мелкозернистость, эхогенность ее обычно остается неизменной или несколько возрастает. В ряде случаев, возможно выявить очаги острых некрозов в виде небольших анэхогенных образований. При хроническом течении инфекционного процесса острый спленит переходит в хронический. При хронических спленитах размеры селезенки остаются увеличенными вследствие разрастания фиброзной ткани и эхогенность паренхимы возрастает. Очаги некрозов в процессе обратного развития могут кальцифицироваться. Кальцификаты единичные и множественные визуализируются в виде мелких гиперэхогенных образований, иногда с акустической тенью (рис. 6.7). Кальцификаты могут обнаруживаться улиц, перенесших брюшной тиф, сепсис, малярию, милиарный туберкулез, и часто визуализируются в паренхиме печени.
Кисты селезенки бывают приобретенные и врожденные. Среди приобретенных кист выделяют травматические, поствоспалительные и паразитарные. Последние встречаются наиболее часто в виде эхинококкоза. Изолированное поражение селезенки считается большой редкостью. При диссеминированном же поражении органов брюшной полости эхинококковые кисты встречаются в 30% случаев [4].
Паразитарные кисты возникают в виде одиночных и множественных кист. В подавляющем большинстве случаев встречаются единичные кисты селезенки. В зависимости от локализации различают центральный, кортикальный и капсулярный эхинококкоз. Кисты расположенные центрально, обычно достигают гигантского размера [5]. Однако вне зависимости от расположения и величины, все кисты имеют общие ультразвуковые признаки. Типичная киста обычно представлена круглым или овальной формы образованием с гладкими, хорошо различимыми нежными стенками и анэхогенным содержимым (рис. 6.8). Дальний контур кист определяется более четко, чем передний, а непосредственно за ним возникает так называемый эффект дистального усиления, лучше визуализируемый при работе с минимальным усилением [6]. Внутренняя структура кист сравнивается с изображением неизмененного желчного пузыря. Обладая всеми
основными эхографическими признаками полостного образования, эхинококковые кисты имеют ряд особенностей. Главным является наличие множественных дочерних кист и перегородок или мембран в виде складок, возникающих вокруг материнской кисты (рис. 6.9). Также, как и в других органах, вид паразитарной кисты селезенки варьирует в зависимости от степени ее зрелости. Часто встречающийся однокамерный эхинококк визуализируется как типичное полостное образование, и его распознавание представляет известные трудности, если отсутствует изображение сколекса внутри кисты. При наличии зрелых эхинококковых кист с множественными дочерними образованиями и пристеночными кальци-натами структура может приобретать вид солидного образования.
Приобретенные кисты, возникшие после травмы, на месте кровоизлияний, инфарктов и абсцессов, характеризуются утолщенными и гиперэхогенными стенками, представленными грануляционной тканью с наличием большого количества кальцинатов.
Эпидермоидные кисты, стенки которых выстланы эпителием, происходят из мезотелия капсулы селезенки и имеют вид значительных по размеру и однородных по структуре полостных образований с плотными фиброзированными стенками. Косвенным признаком наличия этих кист является значительное увеличение селезенки и сдавливание окружающих ее тканей и структур.
В заключение следует отметить, что ультразвуковая диагностика кист селезенки может вызывать затруднения из-за низкой эхогенности ткани органа. Четко визуализируются лишь кисты с хорошо различимой эхогенной капсулой, эффектом дистального усиления, с наличием кальцинатов или очагов обызвествления в стенке кисты.
Опухоли селезенки - редкое явление. Из злокачественных опухолей наблюдаются саркома, которая характеризуется спленомегалией, гетерогенной бедной эхоструктурой и псевдоподиями [12]. По данным многих авторов, при опухолях селезенки в первую очередь увеличиваются ее размеры и эхогенность. Объемные поражения селезенки в эхографическом изображении обладают значительным полиморфизмом: это минимальные изменения эхогенности образований, множественные очень мелкие поражения и крупные, преимущественно гипо- или эхогенные образования [13].
Доброкачественные опухоли представлены гемангиомами и лимфангиомами.
Разрыв селезенки характеризуется следующими эхографическими признаками: прерывистостью контура, возникающего вследствие разрыва капсулы органа, выявлением двойного контура с эхонегативной структурой (наружный из них соответствует капсуле, внутренний - паренхиме с кровью), спленомегалией, признаками гематомы и увеличением размеров селезенки в динамике.
Гематома селезенки развивается в результате травмы, инфаркта ее, либо при заболеваниях системы крови (рис. 6.16). Встречается довольно часто. Эхографическая картина гематомы зависит от времени, прошедшего с момента ее образования. Субкапсулярная гематома образуется чаще всего в результате инфаркта, располагается между капсулой и тканью селезенки, как бы окружая орган, и дает на эхограмме двойной контур. Организовавшаяся гематома может локализоваться в самой ткани
селезенки и выглядит как эхонегативное образование. Чем больше размеры селезенки, тем легче выявить гематому. При неувеличенной селезенке, что чаще наблюдается при травме, и локализации небольшой гематомы в ее верхнем полюсе выявить ее бывает трудно. Поэтому необходимо проводить динамическое наблюдение через несколько часов, если позволяет состояние больного. Основными эхографическими признаками гематомы селезенки, кроме двойного контура и наличия в начальной стадии эхонегативной структуры, являются: появление эхосигналов различной величины по мере выпадения фибрина, а также, при продолжающемся кровотечении, увеличение размеров селезенки в динамике [13].
Лейкоз - системное заболевание крови, характеризующееся следующими особенностями: прогрессирующей клеточной гиперплазией в кроветворных органах и нередко в периферической крови со значительным преобладанием пролиферативных процессов над нормальной дифференциацией клеток крови и метапластическим разрастанием различных патологических элементов из исходных клеток ретикулярной стромы и превращением их в клетки, составляющие морфологическую сущность того или иного типа лейкоза [1]. В паренхиме селезенки, часто увеличенной, определяются множественные мелкие гипоэхогенные образования - в данном случае эхосигналы отражают возникновение лейкемической инфильтрации.
При гранулоцитарном варианте хронического миелолейкоза только у части больных (до 25%) наблюдается значительное увеличение селезенки. Эхоструктура селезенки характеризуется умеренной неоднородностью за счет наличия сигналов средней эхогенности и, в некоторых случаях, повышением эхогенности вплоть до значительной, коррелирующей с выраженностью спленомегалии. Также наблюдается расширение внутриселезеночных сосудов.
При гранулоцитарно-мегакариоцитарном варианте хронического миелолейкоза характерна значительная спленомегалия (у 83,3% больных), причем степень спленомегалии коррелирует с длительностью и тяжестью заболевания (рис. 6.17).
На эхограмме селезенка характеризуется повышенной эхогенностью. Наряду с частыми эхосигналами среднего и крупного размера, равномерно распределяющимися по всему срезу органа и отражающими соединительно-тканные разрастания, визуализируются очаги фиброза, высокоэхогенные соединительно-тканные тяжи, повышение эхогенности стенок внутриорганных сосудов. Различия в эхографической картине основаны на том, что гранулоцитарно-мегакариоцитарный вариант хронического миелолейкоза протекает с большим объемом опухолевой массы. В больших селезенках развиваются инфаркты и перисплениты [15].
Основные, важнейшие характеристики болезни сводятся к следующему: наличие спленомегалии при алейкемической или, чаще, сублейкемической картине периферической крови; явления остеомиелосклероза или миелофиброза в костном мозгу: наличие миелоидной трансформации в селезенке, печени, лимфатических узлах. В паренхиме увеличенной селезенки визуализируются крупные эхо-сигналы, обусловленные фиброзом.
К лимфопролиферативным заболеваниям относится группа опухолей лимфатической системы, происходящих из В- и Т-лимфоцитов: острые лимфобластные лейкозы, все формы хронического лимфолейкоза, включая и волосатоклеточный лейкоз. Собирательное понятие "лимфопролиферативные опухоли" представляют собой не более чем удобный термин, объединяющий группу сходных болезней и в то же время отграничивающий их от группы болезней, объединенных другим термином - "миелопролиферативные опухоли". Хронический лимфолейкоз представляет собой доброкачественную опухоль, ее субстрат составляют преимущественно морфологически зрелые лимфоциты. Эхографически определяется спленомегалия, лимфоидная инфильтрация в виде одиночных или множественных округлых участков с резко сниженной эхогенностью (рис. 6.18, 6.19). В больших селезенках развиваются инфаркты и перисплениты.
При распространении лимфомы на селезенку могут меняться ее размеры и форма, но ведущим признаком является изменение эхоструктуры.
Гистологическая структура пораженной селезенки не имеет особенностей в зависимости от гистологического варианта лимфогранулематоза или неходжкинской лимфомы, поэтому эхографическая картина также неспецифична.
Встречаются изменения в виде очагового, диффузного, диффузно-очагового поражения и спленомегалии, не сопровождающейся изменениями структуры.
На фоне неизмененной ткани селезенки визуализируются очаги округлой формы, их число может колебаться от единичных до множественных. Характерна гипоэхогенность и четкость контуров этих очагов. При этом форма и размеры селезенки могут
сохраняться, но при увеличении органа может произойти его шаровидная трансформация (рис. 6.20).
Ткань селезенки неоднородная с беспорядочным распределением отраженных эхо- сигналов гипер-, гипо- и анэхогенных, сам орган увеличен в размерах и часто может приобретать шарообразную форму.
Диффузно-очаговое поражение. В этом случае имеет место сочетание признаков диффузного и очагового поражения. Селезенка всегда увеличена.
Системное гиперпластическое заболевание, характеризующееся преимущественной гиперплазией ретикуло-гистиоцитарной ткани селезенки, печени, костного мозга и лимфатических узлов с накоплением в разрастающихся клетках керазида (цереброзидоклеточный липоидоз). В паренхиме селезенки определяются мелкие множественные гиперэхогенные образования, обусловленные развитием склеротических процессов (фиброзных узлов, образующихся на месте некрозов в скоплениях клеток Гоше). Селезенка может достигать огромных размеров, занимая почти весь живот.
Тромбоцитопении - это группа заболеваний и синдромов, при которых количество тромбоцитов меньше нормы. Для тромбоцитопении увеличение селезенки не является характерным, но вызывает определенный интерес образование обширных инфарктов и формирование кист селезенки в процессе лечения методом эндоваскулярной эмболизации селезенки (рис. 6.21).
Так как патологический процесс при гемолитических анемиях и наследственном микросфероцитозе связан с состоянием эритропоэза и ретикуло-гистиоцитарной системы, т.е. красной пульпы, то селезенка имеет неизмененную эхогенность паренхимы. Размеры ее могут колебаться в значительных пределах.
Дифференциальный диагноз патологии селезенки вызывает большие трудности. По данным ультразвукового исследования более достоверно дать заключение об эхинококке, лимфоме, разрыве селезенки. Для уточнения диагноза или масштабов поражения показано проведение и других методов исследования, например, ангиографии, радионуклидных исследований, а также рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
1. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ АНАТОМИЯ ПОЧЕК. ЭХОГРАФИЧЕСКАЯ КАРТИНА НЕИЗМЕНЕННЫХ ПОЧЕК. ТЕХНОЛОГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ПОЧЕК.
Современная ультразвуковая диагностика заболеваний почек невозможна без четкого понимания нормальной эхоанатомии почки, основанном на сопоставлении эхографической картины и гистоморфологического субстрата. Вопросы нормальной эхоанатомии почки достаточно полно освещены в зарубежных учебниках, монографиях, статьях и недостаточно освещены в отечественной литературе [1-5].
12 х 3,5-4,5 см, на поперечном срезе - 5-6 х 3,5-4,5 см. Суммарная толщина паренхимы составляет 1,2-2,0 см в среднем сегменте, 2,0-2,5 см в области полюсов почки. Нормальный объем почки составляет 300 см3. По данным Демидова В.Н. и соавт.
[4], длина почки 7,5-12 см, ширина 4,5-6,5 см, толщина 3,5-5 см. По данным Бурых
М.П. и соавт. [7], проводивших анатомо-эхографические корреляции, длина почки составляет 10,41 ± 1,3 см, ширина почки составляет 5,45± 1,3 см, толщина почки - 3,63 ± 0,5 см.
псевдоопухолевых "выбуханий" паренхимы при сохранившейся фетальной дольчатости почки, в отличие от опухоли, является сохранение параллельности наружного и внутреннего контура паренхимы, сохранение нормальной эхоструктуры паренхимы.
На рис. 7.1 представлена эхограмма нормальной почки взрослого человека. Эхографические характеристики почечной капсулы и паренхимы нормальной почки являются общепринятыми. По периферии ультразвукового среза почки определяется фиброзная капсула в виде гиперэхогенной ровной, непрерывной структуры толщиной 2-3 мм, далее определяется слой паренхимы. Ворота почки определяются эхографически в виде "разрыва" медиального контура паренхимы почки, при этом при сканировании со стороны передней брюшной стенки вверху развертки визуализируется расположенная кпереди анэхогенная трубчатая структура - почечная вена, ниже - расположенная кзади гипоэхогенная почечная артерия. Паренхима неоднородна и состоит из двух слоев: коркового вещества и медуллярного вещества (или вещества пирамидок почки). Морфологическим субстратом коркового вещества почки (коры почки) является преимущественно клубочковый аппарат, извитые канальцы, интерстициальная ткань, содержащая кровеносные, лимфатические сосуды, нервы. Медуллярное вещество содержит петли Генле, собирательные трубочки, протоки Беллини, интерстициальную ткань. Корковое вещество почки расположено по периферии ультразвукового среза почки толщиной 5-7 мм, а также образует инвагинации в виде колонок (columnae Bertini) между пирамидками. На рис. 7.2 представлено схематическое изображение слоев паренхимы и методика измерения толщины элементов паренхимы. Нередко колонка Бертина достаточно далеко выходит за внутренний контур паренхимы в центральную часть почки
в почечный синус, деля почку более или менее полно на две части. Образующаяся своеобразная паренхиматозная "перемычка", т.н. гипертрофированная колонка Бертина, является нерассосавшейся паренхимой полюса одной из долек почек, которые в процессе онтогенеза сливаются, образуя почку взрослого человека. Эта перемычка состоит из коркового вещества, колонок Бертина, пирамидок почки. Все элементы перемычки являются нормальной тканью паренхимы без признаков гипертрофии или дисплазии. Поэтому существующее в литературе название "гипертрофированная колонка Бертина" не отражает морфологической сути субстрата, и, вероятно, более точным можно считать определение Yeh Н.С. с соавт., назвавших данное образование паренхиматозной перемычкой [8]. На рис. 7.3 представлена эхограмма почки взрослого обследуемого с сохранившейся фетальной дольчатостью почки. На рис. 7.4 представлена эхограмма почки взрослого с дополнительной долькой почки. При недостаточно тщательном сканировании можно паренхиматозную перемычку или дополнительную дольку ошибочно интерпретировать как опухоль почки.
Эхогенность коркового вещества почки обычно чуть ниже либо сопоставима с эхогенностью паренхимы нормальной печени. Пирамидки почки определяются в виде
структур треугольной формы со сниженной по сравнению с корой эхогенности. При этом вершина пирамидки (сосочек пирамидки) обращена к почечному синусу - в центральную часть среза почки, а основание пирамидки прилегает к корковому веществу паренхимы, расположенному по периферии среза (рис. 7.2). Пирамидки почки имеют толщину 8-12 мм (толщина пирамидок определяется как высота треугольной структуры, вершина которой обращена к почечному синусу), хотя нормальные размеры пирамидок в значительной степени зависят от уровня диуреза. В норме выражена эхографическая дифференциация коры и пирамид: эхогенность коркового вещества значительно выше эхогенности пирамидок почки. Нередко эта разница в эхогенности является причиной ложноположительной диагностики гидрокаликозов, когда очень темные, низкой эхогенности пирамидки принимаются начинающими врачами ультразвуковой диагностики за дилатированные чашечки. Современные гистоморфологические исследования паренхимы почки и сопоставление их с эхографической картиной позволяют предположить, что выраженная эхографическая кортико-медуллярная дифференциация обусловлена значительной разницей в количестве жировых вакуолей в эпителии тубуллярных структур коры и пирамидок [5]. Однако объяснить различную эхогенность коры и пирамидок только различным содержанием жировых вакуолей в эпителии канальцевых структур нельзя, т.к. известно, что эхогенность пирамидок почки при высоком уровне диуреза значительно ниже, чем эхогенность пирамидок той же почки в обычных условиях, количество же жировых вакуолей в зависимости от уровня диуреза не меняется. Также нельзя объяснить низкую эхогенность пирамидок наличием жидкости в канальцевых структурах, т.к. разрешающая способность ультразвукового аппарата при любых условиях не позволяет дифференцировать просвет канальца и жидкость в нем. Можно предположить, что низкая эхогенность медуллярного вещества связана с:
большим содержанием гликозаминогликанов в интерстициальной ткани, где происходит большинство функциональных процесссов, обеспечивающих ионообмен, реабсорбцию воды и электролитов, транспорт мочи [9]; гликозаминогликаны способны "связывать" жидкость, по словам авторов гипотезы, "очень быстро набухая и отбухая" [10];
наличием гладкомышечных волокон в интерстициальной ткани, окружающей выводные протоки почечного сосочка.
У детей эхогенность коркового вещества значительно выше, чем у взрослых, что объясняется более компактным расположением клубочков и меньшим количеством интерстициальной ткани. Пирамидки занимают по площади большее место, чем у взрослых. Морфометрические исследования показали, что у новорожденных кора и пирамидки занимают около 90% объема почки, у взрослых процент снижается до 82% [11, 12, 13].
В центре эхографического среза почки определяется гиперэхогенный комплекс овальной или округлой формы (в зависимости от плоскости сканирования) - почечный синус, размеры и эхогенность которого дифференцируются в значительной степени в зависимости от возраста обследуемого и его диетических привычек [14]. На рис. 7.5. представлено схематическое изображение почечного синуса.
Если эхографические характеристики и интерпретация изображения нормальной паренхимы являются общепринятыми в медицинской практике в научных разработках, то интерпретация центрального эхо-комплекса значительно различается у разных авторов. В практической работе, а также в научных статьях некоторых авторов происходит смысловая идентификация центрального эхо-комплекса и чашечно-лоханочной системы почки [4, 15, 16, 17]. Однако проведение современных гистоморфологических и эхографических корреляций нормальной почки убедительно доказало, что центральный эхо-комплекс является суммарным отображением не чашечно-лоханочной системы, а всей совокупности элементов почечного синуса [5, 7]. Путем сравнения анатомических и эхографических данных было установлено, что именно почечный синус, а не чашечно- лоханочная система, как считалось ранее, является морфологическим субстратом центрального эхо-комплекса.
Очень мало написано о почечном синусе как анатомическом целом, хотя существуют множественные данные медицинских исследований, описывающие различную патологию почечного синуса. При получении изображения многие состояния дают сходную картину. Может иметь место ложная диагностика при попытке постановки диагноза без учета различных возможностей.
Почечный синус - это определенная анатомическая структура, окружающая и включающая в себя собирательную систему почек. Она граничит с латеральной стороны с пирамидками почки и кортикальными колонками. Медиально почечный синус сообщается с паранефральным пространством через почечные ворота. Элементами почечного синуса являются лимфатические, нервные, реноваскулярные структуры, окруженные жировой и фиброзной тканью. Уменьшение процентного содержания паренхимы в объеме почки у взрослого человека по сравнению с новорожденным происходит именно за счет увеличения объема почечного синуса, имеющего место в результате "возрастного" разрастания клетчатки почечного синуса [18]. Жировая ткань почечного синуса практически отсутствует у новорожденного, что эхографически проявляется отсутствием отраженных эхо-сигналов от почечного синуса, либо - в минимально выраженном центральном эхо-комплексе в виде нежной, ветвистой, слабо эхогенной структуры [11, 12, 13]. На рис. 7.6 представлена эхограмма почки ребенка. В отличие от почки взрослого, более выражен медуллярный слой, центральный эхо-комплекс представлен меньшей по площади и по эхогенности ветвистой структурой. К 10-летнему возрасту почечный синус формируется практически полностью. Аналогичные данные получены при
МР-исследованиях почек здоровых детей (интенсивный сигнал на Т1-взвешенных изображениях, соответствующий клетчатке синуса, появляется в возрастной группе детей старше 10 лет [19]).
В норме наблюдается возрастное увеличение количества клетчатки почечного синуса. В некоторых случаях отмечается патологическое разрастание клетчатки (в 0,66-10% случаев) – синусный фибро-липоматоз [20]. На рис. 7,7 представлена эхограмма почки с липоматозом почечного синуса. Центральный эхо-комплекс занимает значительно большую площадь в срезе почки, более эхогенен. Наиболее часто синусный липоматоз встречается после пятидесяти лет. Обнаружено, что соотношение передне- заднего размера почки к передне-заднему размеру почечного синуса в обеих почках у лиц и мужского и женского пола находится в обратной корреляции с возрастом [14]. Значительной корреляции с половым признаком не выявлено [20]. Кроме возраста, причинами развития липоматоза могут быть: ожирение, стероидная терапия, синдром Кушинга [21]. Замещающий фибролипоматоз имеет место чаще в результате выраженной почечной атрофии на фоне мочекаменной болезни [22]. В таких случаях камни выявляются у 3/4 пациентов [23]. Если при эхографии выявляется увеличение центрального эхо-комплекса на фоне коралловидного нефролитиаза, то, как правило, это - следствие замещающего фибролипоматоза на фоне мочекаменной болезни и хронического пиелонефрита.
На нефротомограммах липоматоз почечного синуса невозможно отличить от кист почечного синуса - имеется классическая картина вытянутых и изогнутых шеек чашечек. В некоторых работах [24-28] приводятся наблюдения эхонегативных образований в проекции почечного синуса, якобы связанных с процессом почечного липоматоза. По мнению Amis E.S. с соавт, анализировавших причины расхождения данных эхографии и нефротомографии, эти ошибки связаны с неправильной интерпретацией рентгенонегативных зон в проекции почечного синуса при нефротомографии. Это предположение подтверждено в аналогичных случаях при компьютерной томографии и пункции [29, 30]. Почечная эхография помогает отличить липоматоз почечного синуса от кист. При синусном липоматозе отмечается увеличение и повышение эхогенности почечного синуса.
Итак, эхогенность центрального комплекса обусловлена прежде всего наличием и количеством жировой клетчатки почечного синуса. Однако кроме отражений высокой интенсивности в центральном эхо-комплексе присутствуют мелкие зоны пониженной эхогенности и анэхогенные зоны. Достаточно долгое время считалось, что эти зоны являются отражениями элементов чашечно-лоханочной системы. Крайне противоречивы и немногочисленны данные о нормальных эхографических размерах чашечно-лоханочной системы у взрослых обследуемых. Так, в 1982 г. Dana А. и соавт. сообщают о "синдроме эхографической невидимости чашечно-лоханочной системы" [31]. Amis E.S.
[29] называет дилатацией чашечно-лоханочной системы любое "расщепление" чашечно- лоханочной системы эхонегативной полоской. Hayden С.К., Swischuk L.E. [32] допускают в норме наличие только тонкого слоя жидкости в чашечно-лоханочной системе. При этом наличие расширения лоханки и чашечковых структур и их слияние в виде "дерева" является, по мнению данных авторов, признаком гидронефроза. Higashi
T.S. и соавт. [33], сопоставляя данные эхографии, допплерографии и экскреторной урографии, пришли к выводу, что классификация гидронефрозов Ellenbogen Р.Н. [34], описывающего эхографически выявляемые гидронефрозы по степеням как расщепление центрального эхо-комплекса в виде: а) ветвистой структуры дерева, б) в виде структуры лилии, в) в виде розы, г) в виде структуры клевера - приводит к ложноположительной диагностике гидронефрозов. По мнению данных авторов, расщепление центрального эхо-комплекса в виде дерева соответствует нормальным сосудистым структурам, эхонегативная структура в виде лилии соответствует нормальной лоханке или, возможно, обструктивному процессу, структуры в виде бутона розы - начальной форме гидронефроза, в виде клевера - выраженному гидронефрозу. При этом ложноположительная диагностика гидронефрозов имела место в 11%, ложноотрицательная
в 22%. Количественных оценок размеров нормальной чашечно-лоханочной системы в работе данных авторов не приводится.
Хотя Hash Е. [35] пытался использовать размер лоханки в качестве индекса, определяющего степень гидронефрозов, данные, определяющие передне-задний размер лоханки в качестве дифференциально-диагностического критерия нормы и патологии не приводились. Weill F.S. с соавт. [1] считает нормой передне-задний размер лоханки в
30 мм, что с нашей точки зрения совершенно не приемлемо. Демидов В.Н., Пытель Ю.А., Амосов А.В. [4] определяют нормальный передне-задний размер лоханки в 1 -2,5 см. Имнаишвили Г.М. [36] считает, что в норме допустима визуализация чашечек в виде анэхогенных, округлой формы образований до 5 мм в диаметре. Лоханка может визуализироваться в виде двух гиперэхогенных линейных структур, идущих по направлению к воротам почки.
Достаточно любопытны данные Tsai T.Ch. и соавт. [37]. Исследование данных авторов было предпринято с целью установить эхографические размеры нормальной почечной лоханки у детей и определить корреляцию между ее размером и наличием той или иной почечной патологии, а также зависимость размеров лоханки от возраста. Обнаружено, что верхней границей нормы передне-заднего размера у детей является 10 мм, и только 1,7 % (4/237) нормальных лоханок почки превышал размер 10мм. Корреляционный анализ не выявил статистически достоверных различий в размере почечной лоханки в различных возрастных группах, хотя средние значения размера в группе нормы и в группе патологии статистически отличались (р < 0,05). Было выявлено, что 10 мм является критической величиной для определения гидронефрозов у
детей. Данные авторы высказали предположение, что размер почечной лоханки коррелирует с наличием патологии, но не с возрастом.
Потенциальными причинами ложноположительной диагностики гидронефрозов, поданным Tsai T.Ch. и других авторов [37, 38, 39, 40], являются: перерастяжение мочевого пузыря, увеличение потока мочи (при действии диуретиков, контрастирующих веществ, при диабетической полиурии, гипергидратации), атония лоханки при острых воспалениях, кистозные изменения в почке, имитирующие гидронефроз. Причинами ложноотрицательной диагностики являются: дегидратация, острая обструкция без дилатации, обструкция дистальных отделов мочевого тракта, повреждение собирательной системы, неправильная интерпретация нормального изображения.
Для определения возможностей эхографии, фармакоэхографии с диуретиком в визуализации чашечно-лоханочной системы, а также для определения эхографических размеров нормальной лоханки и чашечек, нами проводились исследования в группах здоровых лиц при различных питьевых режимах и степенях наполнения мочевого пузыря [40]. При сопоставлении эхографической картины почечного синуса в В-режиме и в режиме цветного допплеровского картирования было установлено, что в условиях водной депривации (при исследовании натощак) и при пустом мочевом пузыре всем эхонегативным зонам в почечном синусе соответствовали зоны определяемого кровотока. Элементы чашечно-лоханочной системы в виде ан- или гипоэхогенных структур не определялись. При этом в подгруппе лиц до 30 лет наиболее крупные эхонегативные структуры соответствовали венозным сосудам почечного синуса и имели средний диаметр 5,6 ± 1 мм. В средней возрастной подгруппе (до 50 лет) - 4,9 ± 0,4 мм, в старшей возрастной подгруппе лиц венозные структуры визуализировались не так отчетливо, и их средний диаметр составлял 3,8±0,1 мм. Ветви почечной артерии, как правило, определялись в виде гораздо более мелких гипоэхогенных зон в пределах почечного синуса. На рис. 7.8 представлена эхограмма и допплерограмма здоровой почки при исследовании натощак и пустом мочевом пузыре. Практически все эхонегативные зоны соответствовали зонам определяемого кровотока.
В группе здоровых лиц с обычным питьевым режимом (1,5 л жидкости за сутки) и средним наполненем мочевого пузыря (до 250 мл) у 8% обследуемых визуализировались чашечковые структуры с диаметром не более 5 мм.
В третьей группе здоровых лиц использовалась фармакоэхографическая проба с фуросемидом в качестве способа визуализации чашечно-лоханочной системы (ЧЛС); при этом изучались возможности фармакоэхографии в получении четкой эхографической картины ЧЛС. Термин "фармакоэхография" введен Амосовым А.В. и Имнаишвили Г.М. в 1988 г. [41]. Фармакоэхография, по определению данных авторов, это исследование уродинамики с помощью диуретических медикаментозных средств под ультразвуковым контролем. До пробы авторы определяют размеры чашечно-лоханочной системы, оценивают
состояние паренхимы. Затем пациенту вводится 20 мг фуросемида или буфенокс в дозе 2 мл 0,025% раствора внутривенно с последующим проведением ультразвукового исследования в течении 30 мин или более. Действие препаратов начинается спустя 2-3 мин и продолжается относительно короткое время. Авторы считают, что при ненарушенном пассаже мочи четкость изображения и размеры чашечек и лоханки не изменяются после введения диуретика. При нарушенном пассаже мочи, при нарушениях уродинамики при УЗИ начинают выявляться ретенционные изменения в чашечно-лоханочной системе.
В более поздних работах фармакоэхография используется в качестве метода диагностики и дифференциальной диагностики стенозов лоханочно-мочеточникового сегмента [42, 43, 44] для определения степени поражения и степени обратимости изменений при обструктивных нефропатиях [46], в целях дифференциальной диагностики истинной обструкции мочевых путей у плода [43], диагностики кист почечного синуса [47]. В качестве диуретика используется также магнитол [45].
В наших исследованиях [40] предлагается использование фармакоэхографии в качестве способа визуализации чашечно-лоханочной системы нормальной почки. При этом фуросемид вводится внутривенно либо внутримышечно из расчета 0,5 мг на кг веса больного на фоне высокой гидратации (обследуемым за час до исследования предлагается прием жидкости в объеме 0,8-1,0 л). При внутривенном введении препарата эффект наступает "на кончике иглы". Чашечно-лоханочная система начинает визуализироваться в виде гипоэхогенной древовидной структуры, расщепляющей центральный гиперэхогенный эхо-комплекс (рис. 7.9, рис. 7.10). В данном случае роль своеобразного контраста, позволяющего визуализировать ЧЛС на фоне жировой клетчатки синуса, выполняет жидкость, более полно заполняющая полости чашечно-лоханочной системы. На рис. 7.11, 7.12,7.13 представлена эхограмма нормальной почки (поперечный срез на уровне ворот) до и после проведения фармакопробы с фуросемидом. Обратите внимание на то, как изменилась эхографическая картина ворот почки после введения фуросемида - в воротах почки визуализируются уже три анэхогенные структуры
почечная вена, артерия и кзади расположенная лоханка. При внутримышечном способе введения среднее время начала визуализации увеличивается и составляет 10,2 + 5,3 минут.
Резюмируя все вышесказанное об эхоанатомии нормальной почки, подчеркнем наиболее важные моменты:
нормальная почка имеет не обязательно ровный, но всегда четкий ( благодаря наличию капсулы) контур;
оценка положения почки осуществляется относительно рядом расположенных органов, а также относительно костных ориентиров (в основном - 12 ребра);
при оценке эхоструктуры и эхогенности почки определяется наличие или отсутствие кортико-медуллярной дифференциации, дифференциации паренхимы и почечного синуса, оценивается эхогенность и эхоструктура каждого элемента паренхимы и почечного синуса;
центральный эхо-комплекс среза почки является суммарным отражением элементов почечного синуса, при этом гиперэхогенный компонент комплекса обусловлен прежде всего жировой клетчаткой почечного синуса; гипо- и анэхогенные образования при исследовании натощак обусловлены наличием сосудистых элементов;
визуализация нормальной чашечно-лоханочной системы зависит от уровня диуреза и степени наполнения мочевого пузыря: при исследовании натощак и в условиях обычной гидратации организма эхографическая визуализация чашечно-лоханочной системы, как правило, невозможна. В условиях гипергидратации, перерастяжения мочевого пузыря, а также при медикаментозном форсировании диуреза чашечно-лоханочная система визуализируется в виде древовидной гипоэхогенной структуры, "расщепляющей" гиперэхогенный центральный эхо-комплекс. При фармакоэхографии роль своеобразного контраста выполняет жидкость, более толстым слоем выполняющая чашечно-лоханочную систему.
Специальной подготовки к эхографическому исследованию почек не требуется. Эхографическое исследование почек обычно полипозиционно. Исследование проводится в фазе вдоха, при максимально возможном смещении почки из-под реберной дуги вниз. При определении дыхательной подвижности почки исследование проводится в фазе вдоха и выдоха. Традиционно используются продольные и поперечные, а также косые сканирования со стороны живота, спины (срезы в сагиттальной плоскости), коронарные срезы в положении пациента на боку (срезы во фронтальной плоскости). Правая почка, благодаря наличию рядом расположенного массивного паренхиматозного органа - печени, создающей хорошее акустическое "окно", отчетливо визуализируется из правого подреберья при трансабдоминальном исследовании (рис. 7.14.). Трансабдоминальное исследование левой почки возможно, в основном, у детей и взрослых астенического телосложения. Обе почки можно исследовать в положении пациента на боку (исследование во фронтальной плоскости), при этом датчик устанавливается в подреберье по боковой поверхности живота параллельно или перпендикулярно направлению волокон косых мышц живота (рис. 7.15). Для получения прямых эхографических срезов, проведения измерения размеров почек, сравнения эхографических характеристик обеих почек используется транслюмбальное сканирование. При этом датчик устанавливается на середину заднего отрезка 12-го ребра под углом
30 градусов к оси позвоночника, параллельно длинной оси почек (рис. 7.16). В продольных транслюмбальных максимальных по площади срезах производится измерение длины и толщины почки (рис. 7.17). При развороте датчика на 90°, в поперечном сканировании проводится измерение ширины почки и толщины почки. Латеральной границей при определении ширины почки является латеральный контур паренхимы, медиальной границей - условная линия, проведенная между передней и задней губой почки (рис. 7.18).
При наличии высокого стояния диафрагмы (наблюдается при гиперстеническом телосложении пациента), выраженной пневматизации кишечника, операции на легком с удалением его части или всего органа, возможна эхографическая визуализация почки через межреберные промежутки доступом по средней аксиллярной линии или по задней аксиллярной линии.
Для уменьшения количества возможных диагностических ошибок при проведении исследования почек целесообразно выполнять последовательный анализ состояния почки согласно представленным ниже рекомендациям.
Оценка расположения, формы, контуров и анатомического строения почек - сопоставление полученных результатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.
Оценка размеров почки в целом, паренхимы, почечного синуса, элементов почечного синуса - сопоставление полученных результатов с имеющимися общими и региональными нормативами с учетом возможных индивидуальных особенностей каждого пациента.
Оценка структуры и эхогенности паренхимы почки и ее составляющих.
Оценка структуры и эхогенности почечного синуса и его составляющих: сосудистых элементов, чашечно-лоханочного комплекса (при условии его визуализации), жировой клетчатки почечного синуса.
Оценка состояния паранефральной клетчатки, ее эхогенности и эхоструктуры.
Оценка влияния окружающих органов и структур на состояние изображения почки
определение наличия или отсутствия искажений эхографической картины (акустических артефактов).
Проведение дифференциальной диагностики выявленных изменений с учетом данных анамнеза, клинических, лабораторных, инструментальных и других методов исследования.
Использование данных современных методик исследования для получения дополнительной диагностической информации.
Основные типы аномалий развития почек и мочевыводящих путей представлены на схеме
Схематическое изображение аномалий количества почек представлено на рис. 7.19. Агенезия почки часто сочетается с агенезией мочеточника, гипоплазией почечной артерии, агенезией половых органов. Надпочечники сохраняются при двусторонней форме агенезии, иногда отсутствует надпочечник при односторонней агенезии [51]. Диагноз агенезии (врожденного отсутствия почки) требует дополнительной верификации с помощью прямой ангиографии. Характерна цистоскопическая картина - гемиатрофия треугольника Льето и отсутствие устья мочеточника в мочевом пузыре [51]. При подозрении на агенезию почки врачу ультразвуковой диагностики следует выносить в заключение по ультразвуковому исследованию дифференциальный ряд "невизуализируемой почки", включающий кроме агенезии, аплазию почки, нефросклероз, поскольку данные состояния также могут проявляться отсутствием визуализации почки. Верификация диагноза агенезии возможна при проведении прямой ангиографии.
Ультразвуковой диагноз удвоения почки полностью оправдан только при визуализации двух почек, часто сращенных полюсами, либо при четкой визуализации двух сосудистых ножек (двух отдельных сосудистых стволов, отходящих от крупных сосудов - аорты, нижнеполой вены). Весьма вероятен диагноз удвоения почки при значительном увеличении одной почки по сравнению с контрлатеральной, при условии, что размеры контрлатеральной почки не выходят за границы нормальных параметров. На рис. 7.20 и 7.21 представлены эхограммы удвоенных почек, при этом визуализируются две почки, сращенные полюсами. Длинные оси почек не совпадают, почки расположены под углом друг к другу.
Сложности обычно возникают при диагностике удвоения чашечно-лоханочной системы, являющегося очень частой причиной ложных (ложноположительных и ложноотрицательных) заключений. Порой наличие паренхиматозной "перемычки" - т.н. гипертрофированной колонки Бертина, разделяющей почечный синус, является поводом для постановки эхографического диагноза неполного удвоения чашечно-лоханочной системы. Действительно, случаи с полным разделением почечного синуса паренхиматозной перемычкой более чем в 50% случаев сопровождаются удвоением лоханки и чашечек, однако наиболее часто встречающиеся неполные ("неглубокие") перемычки не являются ультразвуковым признаком удвоения чашечно-лоханочной системы, хотя могут давать выявляемое при экскреторной урографии смещение группы чашечек. Смещение группы чашечек воспринимается врачом рентгенологом как признак объемного процесса в почке. В данном случае ультразвуковое исследование поможет исключить наличие объемного процесса в почечном синусе.
С другой стороны, нередки случаи полного удвоения чашечно-лоханочной системы, выявляемые при экскреторной урографии. При этом определяются абсолютно нормальные, обычные по структуре почки без каких-либо паренхиматозных перемычек, инвагинирующих в почечный синус. Это еще раз подтверждает основное положение раздела эхографической анатомии нормальной чашечно-лоханочной системы: в условиях нормального диуреза и не нарушенного пассажа мочи структуры чашечно-лоханочного комплекса практически не дифференцируются от остальных элементов почечного синуса. На рис. 7.22 представлена эхограмма нормальной по структуре почки, с обычно сформированным почечным синусом и паренхимой, и только по значительному увеличению длины почки врач может заподозрить удвоение чашечно-лоханочной системы. В нашей практике неоднократно встречались случаи удвоения ЧЛС почки с абсолютно нормальной эхографической картиной, причем определялись нормальные размеры почки, нормальная структура паренхимы и почечного синуса, однако при экскреторной урографии выявлялось полное удвоение верхних мочевых путей. У таких пациентов выявлялись две лоханки, два набора чашечек, два мочеточника и два мочеточниковых устья в мочевом пузыре с одной стороны. На рис. 7.23 визуализиируется почка с удвоенной чашечно- лоханочной системой. Диагноз удвоения подтвержден при экскреторной урографии. В верхней ЧЛС визуализируется коралловидный камень, выполняющий все группы чашечек и лоханку. Как правило, одна из половин удвоенной почки (чаще верхняя) имеет нарушения сосудисто-мочеточниковых взаимоотношений. При этом часто развивается гидронефроз, нефролитиаз.
Среди аномалий положения наиболее часто врач ультразвуковой диагностики сталкивается с нефроптозом и дистопией почки (рис. 7.19).
При эхографическом выявлении аномально расположенной почки обычно возникают трудности дифференциальной диагностики нефроптоза и дистопии. При этом необходимо помнить, что почка при нефроптозе имеет нормальной длины мочеточник и сосудистую ножку, расположенную на обычном уровне (уровень L1-L2 поясничных позвонков). Дистопированная почка имеет короткий мочеточник и сосуды, отходящие от крупных стволов на уровне почки. Если дистопия не сочетается с другими аномалиями развития, такая почка, как правило, является случайной ультразвуковой находкой, без каких- либо клинических проявлений. Такая почка фиксирована коротким мочеточником и сосудистой ножкой, при этом отсутствует выраженная дыхательная подвижность почки, нехарактерно изменение положения почки при перемене положения тела обследуемого из горизонтального в вертикальное положение. При наличии нефроптоза, уже при обычном традиционном ультразвуковом исследовании пациента в положении на спине или на боку можно заметить более выраженную дыхательную подвижность почки по сравнению с дыхательной подвижностью рядом расположенных органов - печени, селезенки. При этом во время вдоха почка смещается вниз гораздо в большей степени и более быстро, чем рядом расположенные органы. Ориентироваться при постановке диагноза на расстояние от верхнего полюса почки до контура диафрагмы стоит только при наличии значительного "отстояния" верхнего полюса почки от верхнего контура диафрагмы (более чем на 4-5 см), т.к. выраженность этого "отстояния" во многом зависит от степени развития, толщины паранефральной клетчатки у данного конкретного пациента. В результате натяжения сосудистой ножки и перегиба мочеточника при нефроптозе у пациента появляются: болевой синдром, гипертензия, гематурия, вторичные инфекции, при значительной степени нефроптоза - дилатации верхних мочевых путей с явлениями гидронефротической трансформации. На рис. 7.24 представлена эхограмма дистопированной почки. В данном случае имеет место тазовая дистопия почки, при этом сосуды почки отходят от подвздошных сосудов. Почка визуализируется рядом с наполненным мочевым пузырем и маткой.
Ротация почек клинически обычно не проявляется. Эхографически определяется изменение положения ворот почки и изменение направления осей почки. При выраженной ротации наблюдается нарушение сосудисто-мочеточниковых взаимоотношений и, как следствие, развитие гидронефроза.
Схематическое изображение аномалий взаимоотношения (сращения почек) представлено на рис. 7.19. Среди аномально сращенных почек наиболее часто встречается подковообразная почка. Чаще всего (примерно в 90% случаев) отмечается
сращение нижними полюсами, гораздо реже - средними и верхними сегментами. Заподозрить подковообразную аномалию врач ультразвуковой диагностики может:
при необычном положении длинных осей обеих почек;
при отсутствии четкой визуализации контура одного из полюсов почек.
Затем производится исследование парааортальной области (рис. 7.25), где визуализируется "перешеек", по структуре часто напоминающий структуру почки (визуализируется паренхима и почечный синус), либо имеется представленный фиброзной тканью тяж пониженной эхогенности без дифференциации паренхимы и почечного синуса. Лоханки подковообразной почки обычно расположены ниже, мочеточники короче нормальных, сосуды отходят от нижней части аорты или от подвздошных артерий. Часты осложнения: нефролитиаз, гидронефротическая трансформация, вторичные инфекции. Визуализация конкрементов в перешейке требует особой тщательности в проведении исследования из-за наличия экранирования забрюшинно расположенного перешейка петлями тонкой кишки и кишечным содержимым. Своевременное выявление подковообразной почки и патологии подковообразной почки у больного весьма важно, так как экстренное оперативное вмешательство без предварительного проведения ангиографии нежелательно из-за наличия рассыпного типа строения сосудистой ножки подковообразной почки и связанным с этим высоким риском операции.
При наличии S-образной почки отмечается гомолатеральное расположение почек, лоханки такой почки развернуты в противоположные стороны. При наличии L-образной почки также определяется асимметричное сращение двух почек под углом примерно в 90°. Горизонтальная часть такой почки обычно заканчивается в парааортальной области.
но и эхоструктура почки: паренхима теряет кортико-медуллярную дифференциацию, резко повышается эхогенность паренхимы.
синуса, имеющие лимфатический генез. Bosniak М.А. в 1986 г. предложил классифицировать кисты по степени осложненности [55]. К первой категории кист относятся классические доброкачественные кисты. Эхографически эти кисты представлены тонкостенными анэхогенными образованиями округлой формы с эффектом дорсального усиления (рис. 7.28). На рентгенограммах предположительный диагноз кисты может быть поставлен при наличии выбухания контура почки (субкапсуллярная киста - при этом всегда на следующем этапе проводится эхография для дифференциального диагноза опухоли и кисты), либо при смещении структур чашечно- лоханочной системы. При компьютерной томографии простые кисты определяются в виде зон низкой плотности с капсулой по периферии среза, которая не накапливает контраст. Такие кисты необходимо наблюдать в динамике 1 раз в полгода. Ко второй категории кист по классификации Bosniak М.А. относятся "минимально осложненные кисты". Это - кисты с тонкими септами, с единичными кальцинатами, кисты с гипоэхогенным внутренним содержимым. Это, в основном, - инфицированные кисты (рис. 7.29). За кистами данной категории устанавливается более тщательный ультразвуковой контроль (не реже одного раза в 2 месяца), либо проводится дренирование кисты при ее инфицировании. К третьей категории относятся кисты со значительными осложнениями: с наличием негомогенного внутреннего содержимого, с наличием мультилокулярных зон (рис. 7.30). Такие кисты выявляются при аденокарциномах, при цистаденокарциномах, а также в процессе организации гематомы в полости кисты. Кисты этой категории обязательно исследуются путем аспирационной биопсии и гистологически
- после энуклеации кисты, либо после резекции почки. К четвертой категории кист относятся, очевидно, малигнизированные кисты. Это кисты с неравномерно утолщенными стенками, с массивной инкрустацией стенки, с пристеночными вегетациями. Эти кисты необходимо оперировать. Гидативная (эхинококковая киста) может эхографически проявляться в виде кисты любой категории, даже в виде простой, неосложненной кисты, хотя классическое эхографическое описание паразитарной эхинококковой кисты включает наличие многокамерного образования с толстой стенкой и пристеночными кальци-натами. На рис. 7.31 представлена эхограмма крупной многокамерной эхинококковой кисты с толстой стенкой. Альвеококковое поражение обладает инфильтрирующим ростом, так как рост дочерних клеток происходит не внутрь, а кнаружи от материнской. Размер кистозных структур не превышает 3 мм. Своеобразие патоморфологических изменений при альвеококкозе обуславливает наличие характерной ультразвуковой картины: альвеококкоз определяется в виде солидной структуры с нечетким контуром, симулирующей опухоль почки. Эхографический диагноз гидативной кисты, безусловно, требует дополнительной верификации.
По классификации Лопаткина Н.А. и Мазо Е.Б. [56] простые кисты могут быть одиночными и множественными. Типичной ошибкой начинающего врача ультразвуковой
диагностики является постановка диагноза поликистоза почек при выявлении им множественных простых кист. Это довольно грубая ошибка, т.к. поликистоз почек - это тяжелое наследственное заболевание, характеризующееся выраженными структурными изменениями почечной паренхимы и неизбежно приводящее к развитию почечной недостаточности. Простых кист может быть достаточно много (мы наблюдали у пожилых людей до 10-15 простых кист в одной почке одновременно), однако никаких признаков почечной недостаточности у пациентов данной группы не выявлялось.
По расположению кист почек выделяют интрапаренхиматозные кисты и кисты почечного синуса, куда, по определению Amis E.S. и Cronan J.J. [29], входят большие, одиночные, происходящие из канальцевых структур паренхимы парапельвикальные кисты, а также мелкие, как правило, множественные перипельвикальные кисты.
Проблеме диагностики кист почечного синуса мы уделим значительное внимание, т.к. наш опыт преподавания на циклах тематического усовершенствования показывает, что даже у врачей, имеющих значительный стаж работы по специальности, имеется крайне недостаточное представление об этой патологии. С этим связано большое количество ложной диагностики дилатаций чашечно-лоханочной системы почки. Вопросы диагностики кист почечного синуса практически не освещены в отечественной учебной литературе. Кисты почечного синуса, располагаясь в небольшом, замкнутом пространстве, ограниченном с одной стороны стенкой почечной пазухи, а с другой - стромой чашечно-лоханочной системы, повторяют часто форму чашечковых структур, лоханки и даже мочеточника (при "выбухании" кисты из ворот почки за пределы почечного синуса - рис.7.32 и 7.33) и являются причиной ложноположительной диагностики гидронефрозов в 11-26% случаев [34, 48].
Дифференцировать парапельвикальные кисты и дилатации лоханки достаточно несложно, так как парапельвикальные кисты имеют практически всегда четко округлую форму и замкнутый контур. Форма парапельвикальных кист обусловлена достаточно высоким давлением жидкости в полости кисты, так как эти кисты - дериваты канальцевых структур нефронов.
В дальнейшем мы будем использовать термин "кисты почечного синуса" (КПС) только для обозначения перипельвикальных кист, наличие которых и вызывает появление ряда диагностических проблем, связанных, прежде всего с их морфогенезом. Действительно, форма перипельвикальных кист, а также характер их роста и клинические проявления, обусловлены их происхождением. Наиболее популярной является теория образования перипельвикальных кист в результате лимфоэктазии, развивающейся при блокаде лимфооттока в воротах почки [29, 58-62]. Реже синусные кисты развиваются в результате обструкции лимфатических протоков, тканевой дисплазии (с наличием вольфовых телец, элементов мезонефрия), посттравматической экстравазации
мочи из чашечно-лоханочной системы [54], а также как проявление почечного, либо генерализованного лимфангиоматоза [63] (в литературе встречаются также термины лимфангиоматоз почечного синуса, лимфангиоэктазии почечного синуса [54, 59, 64]). Теория происхождения КПС из элементов лимфатических протоков почечного синуса имеет гистологическое, биохимическое и рентгенологическое подтверждение. [58, 59, 61, 65,
66].
В силу лимфатического генеза перипельвикальные кисты имеют внутриполостное давление значительно меньшее, чем в кистах, являющихся дериватами паренхимы [64]. Именно поэтому при нахождении кист в почечном синусе, кисты принимают форму чашечек и лоханки, при росте кисты из ворот почки - форму лоханки и проксимального мочеточника.
Частота встречаемости кист почечного синуса по данным Amis E.S. с соавт. составляет 1-3% в старшей возрастной группе популяции [29]. Существует мнение, что кисты почечного синуса не имеют значительного клинического значения и являются случайной находкой при ультразвуковом скрининге [47, 66]. По данным других авторов, самостоятельными клиническими проявлениями кист почечного синуса являются гипертензия, гематурия, локальный гидронефроз с болевым синдромом или без него (в основном эти клинические проявления имеют место при парапельвикальных кистах, сдавливающих сосуды почки) [67, 69-79]. При этом размер кисты практически не влияет на степень обструкции - скорее положение кисты, отношение к шейке чашечки или к лоханке, ее расположение в синусе определяет выраженность обструкции [78]. Krusteva
и соавт. [79] кроме макрогематурии и артериальной гипертензии, вызванных наличием кист почечного синуса, описывают также пиелонефрит, почечную недостаточность.
По нашим данным [80], в группе больных с множественными кистами почечного синуса в 9,7% имела место вторичная обструкция (при наличии больших перипельвикальных кист, выходящих из ворот почки, выявлялись признаки супрапельвикальной обструкции). Хронический воспалительный процесс в почках и мочевыводящих путях в анамнезе отмечался у 29,3% пациентов. Болевые ощущения в поясничной области имели место у 21,9% пациентов, дизурические явления отмечались у 9,7%, артериальная гипертензия - у 43,9%, микрогематурия у 7,3%, лейкоцитурия - у 14,6% пациентов. В группе пациентов с единичными кистами почечного синуса выраженность клинической симптоматики была значительно меньшей. Достаточно высокий уровень артериальной гипертензии в данных группах больных может быть объяснен возрастным составом этих групп - в группах с кистами преобладают лица старше 50 лет, и этот фактор, по-видимости, имеет большую значимость в возникновении артериальной гипертензии, чем фактор наличия кист почечного синуса (по данным
Коркушко О.В. [81], распространенность гипертонической болезни в старшей возрастной группе составляет 27-38%).
При анализе распределения частоты встречаемости КПС по полу было выявлено, что КПС встречаются чаще у женщин (в 67,3% случаев). При анализе данных по возрастному составу больных с КПС было выявлено, что единичные КПС встречаются чаще (в 46,7% случаев) в возрастной группе от 50 до 59 лет, в то время как множественные КПС встречаются в гораздо большей степени (65,8%) - в группе пациентов старше 60 лет. В группе с единичными КПС чаще наблюдалось одностороннее поражение (у 50 человек из 60-ти), в группе с множественными КПС - чаще двустороннее (у 29 человек из 41 ). Анализ данных распределения по возрасту и по характеру поражения (наличие множественных или единичных кист почечного синуса, наличие одностороннего или двустороннего поражения) у пациентов с кистами почечного синуса позволяет сделать определенные выводы о макроструктурной и эхографической трансформации заболевания по мере старения организма: у лиц более молодого возраста кисты чаще односторонние и единичные, в пожилом возрасте процесс принимает множественный и двусторонний характер.
Эхографически кисты почечного синуса представлены анэхогенными образованиями округлой или овально-вытянутой формы, с тонкой, ровной гиперэхогенной стенкой, не сливающиеся в единую древовидную структуру. Необычная форма кист почечного синуса связана с относительно низким давлением в полости кисты, обусловленным особенностью этиопатогенеза кист, описанного выше. Эхографическое выявление связи чашечек и лоханки в единый комплекс - наиболее достоверный признак дилатации чашечно- лоханочной системы, этот признак не определяется при наличии кист почечного синуса. Однако множественные, тесно расположенные в почечном синусе, напоминающие на срезе пчелиные соты или гроздь винограда кисты могут имитировать гидронефротическую трансформацию [80] (рис. 7.34).
Расположенная вблизи от почечной лоханки киста может имитировать расширение лоханки [29] (рис. 7.35). Кроме того, кисты почечного синуса могут выходить за пределы почечного синуса, располагаясь рядом с мочеточником в верхней трети. В таких случаях ошибочно диагностируется и расширение мочеточника. Единичные, отдельно расположенные кисты почечного синуса (рис. 7.36) по литературным данным дифференцируются с гидрокаликозами (обусловленными хроническими воспалительными неспецифическими заболеваниями [15,16], туберкулезом [83], синдромом Frayly [84]), а также с редко встречающимися сосудистыми аномалиями (аневризмой ветвей почечной артерии, основного ствола почечной артерии [85], варикозным расширением вен почечного синуса [86], артериовенозным шунтом [87]).
Некоторые исследователи [27, 88] приводят наблюдения эхонегативных образований в проекции почечного синуса, якобы связанных с процессом почечного липоматоза.
Действительно, на нефротомограммах почечный синусный липоматоз невозможно отличить от кист почечного синуса, т.к. в обоих случаях может определяться классическая картина вытянутых, изогнутых и истонченных шеек чашечек. В настоящее время доказано, что появление описаний эхонегативного синусного липоматоза является ни чем иным, как ложной интерпретацией нефротомограмм - идентификацией рентгенонегативных зон в проекции почечного синуса с патологическим разрастанием клетчатки почечного синуса. Наличие именно кист почечного синуса в аналогичных случаях подтверждено данными КТ и пункции [30,89].
Наибольший удельный вес в дифференциальной диагностике кист почечного синуса, безусловно, занимают дилатации верхних мочевых путей. Эффективность эхографии в дифференциальной диагностике кист почечного синуса и дилатации во многом зависит от навыков и умения врача, производящего исследование. Но даже при достаточной квалификации врача дифференцировать кисты почечного синуса и дилатации верхних мочевых путей часто невозможно.
В настоящее время методами верификации кист почечного синуса являются КТ с контрастированием, магнитно-резонансная томография, пункция кисты. Предлагается алгоритм обследования, включающий проведение экскреторной урографии всем больным с выявленными при ультразвуковом обследовании анэхогенными структурами в почечном синусе [47, 90, 91, 92].
Рентгеновская нефротомография не является методом диагностики кист почечного синуса из-за невозможности проведения поданным этого исследования дифференциального диагноза кист и синусного липоматоза, распространенность которого также достаточно велика и составляет до 10 % от численности общей популяции. В немногих работах отечественных авторов приводятся сообщения об эффективном применении фармакологической пробы с фуросемидом для дифференциального диагноза кист почечного синуса и дилатаций верхних мочевых путей [4, 40, 47, 90-92]. Диагноз КПС устанавливается при отсутствии увеличения размеров образования после введения диуретика, однако, при таком выборе критерия теста имеет место ложноотрицательная диагностика гидронефрозов при отсутствии экскреторной функции почки. При выборе в качестве критерия теста признака одновременной визуализации чашечно-лоханочной системы и кист почечного синуса отсутствие выделительной функции почки не приводит к ложноотрицательной диагностике гидронефроза, что весьма существенно для пациента. На рис. 7.37-7.39 представлены эхограмма, рентгенограмма и компьютерная томограмма пациента, у которого при ультразвуковом исследовании (рис. 7.37) было выявлено кистозное образование в проекции синуса почки, которое могло расцениваться как изолированно расширенная чашечка либо как киста почечного синуса. На экскреторной урограмме (рис. 7.38) отмечается только незначительное смещение лоханки объемным образованием. Данные КТ (рис. 7.39) с контрастированием и
фармакоэхограммы (рис. 7.40) вполне сопоставимы: удается раздельно визуализировать чашечно-лоханочную систему и кисту почечного синуса. На рис. 7.41 и 7.42 представлены эхограммы пациентов с кистами почечного синуса после проведения фармакопробы. Фармакопроба делает возможной раздельную эхографическую визуализацию кист почечного синуса и несколько смещенных структур чашечно-лоханочного комплекса. Для дифференциальной диагностики множественных КПС и гидронефрозов предлагается также допплерографическое исследование сосудов почек [80, 95]. При этом основными дифференциально-диагностическими критериями являются индекс резистентности и разность минимальных скоростей кровотока в здоровой и пораженной почке при одностороннем поражении. Пороговое значение индекса резистентности - 0,7, разности минимальных скоростей кровотока здоровой и пораженной почек при наличии одностороннего поражения - 1 см/с. В основе допплерографических изменений, имеющих место при гидронефрозах, лежат процессы периферической вазоконстрикции, развивающейся в результате действия многих факторов: межуточного отека и клеточной инфильтрации паренхимы, гормонального воздействия на сосудистую стенку, имеющего место при повышении давления в полости чашечно-лоханочной системы, склеротических процессов в паренхиме [93, 95]. На рис. 7.43 представлена эхограмма и допплерограмма почки с множественными кистами почечного синуса. Артериальный спектр снят на уровне анэхогенной кистозной структуры. Индекс резистентности - в пределах
нормы.
При выявлении кист почечного синуса, не вызывающих деформации чашечно- лоханочной системы, смещения сосудистой ножки, клинических проявлений, за больным устанавливается динамическое наблюдение 1 раз в 6 месяцев [67]. В остальных случаях проводится либо чрескожная пункция кист с введением склерозирующих веществ (более эффективно - по дренажу в течение определенного времени) [6], либо оперативное иссечение кист почечного синуса [67]. При проведении чрескожной пункции с последующей аспирацией и склерозированием существует опасность миграции конкремента, расположенного выше склерозированной кисты, с обструкцией мочеточника.
Мелкокистозный тип (инфантильный тип) наследуется по аутосомно-рецессивному признаку. Кистозно перерождаются в основном клубочковые структуры [51]. Размеры кистозных структур меньше предела разрешающей способности аппарата, в результате чего эхографически мелкокистозный тип поликистоза представлен "большими белыми почками" с утолщенной гиперэхогенной паренхимой.
Крупнокистозный тип (взрослый тип) наследуется по аутосомно-доминантному признаку. Кисты располагаются в любом отделе нефрона [51]. Эхографическая картина поликистоза почек различается в зависимости от стадии заболевания. На ранних стадиях поликистоза почки имеют нормальные размеры, сохранена дифференциация
"паренхима-почечный синус". Однако дифференциация "кора-пирамидки" уже нарушена. В паренхиме определяются множественные мелкие кистозные структуры и множественные точечные гиперэхогенные структуры, эхогенность которых сопоставима с эхогенностью конкремента (рис. 7.44). Появление гиперэхогенных точечных структур обусловлено наличием мелких неразвившихся кист, диаметр которых не превышает 2 мм, либо кальцинатами в канальцевых структурах, стенках кист. По мере роста кист почки увеличиваются, обычно симметрично с обеих сторон, нарушается дифференциация "паренхима - почечный синус". На поздних стадиях заболевания эхографически почки представлены глыбой кист, разделенных фиброзными перемычками с множественными кальцинатами. Паренхима практически не прослеживается (рис. 7.45). На этой стадии заболевания поликистоз приходится дифференцировать с гидронефротической трансформацией почки. При поликистозе кисты расположены беспорядочно, создавая полицикличность контура почки. При гидронефротической трансформации сохраняется овальная или бобовидная форма почки, часто визуализируется связь между концентрически расположенными вокруг лоханки чашечками (рис. 7.46) и лоханкой.
При выявлении внутренней эхоструктуры в полости кисты врач ультразвуковой диагностики вправе заподозрить наличие осложнения поликистоза: нагноения кисты или кровоизлияния в полость кисты с последующим нагноением гематомы. В некоторых случаях гной в полости кисты имеет акустические свойства полностью анэхогенной структуры и не визуализируется при эхографии. По литературным данным поликистоз взрослого типа в 40% случаев сочетается с поликистозом печени, в 10% случаев - с поликистозом поджелудочной железы, в 5% - с поликистозом селезенки [96]. Степень выраженности процесса в почках и печени может быть различной - кисты в печени эхографически могут появиться позже или раньше.
Наиболее часто в эхографической практике встречаются различные виды удвоения чашечно-лоханочной системы и мочеточника, стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента, стриктуры, уретероцеле, эктопии устья мочеточников. За исключением уретероцеле (кистозного расширения дистального отдела мочеточника, пролабирующего в мочевой пузырь, образующегося при наличии стеноза устья мочеточника), практически все аномалии мочевых путей эхографически выявляются только при нарушении пассажа мочи, при появлении признаков уростаза, либо при наличии форсированного диуреза.
Дивертикулы чашечек или лоханки, пиелогенные кисты при ультразвуковом исследовании практически не выявляются. Для демонстрации возможностей ультразвукового метода исследования в диагностике данного вида аномалий приводим данные обследования пациента Н.Н., 40 лет, поступил в отделение гастроэнтерологии с
жалобами на тянущие боли в области правого подреберья с предварительным диагнозом обострения хронического холецистита. Данные физикального и лабораторного обследований не имели существенных отклонений от нормы. При ультразвуковом обследовании наблюдались печень, желчный пузырь, желчные протоки, поджелудочная железа и селезенка без структурных изменений. Правая почка резко увеличена - 16,7 х 5,9 х 6,8 см. В нижнем сегменте прослеживается паренхима нормальной толщины и эхоструктуры. В верхнем сегменте паренхима не прослеживается. В проекции центрального эхо-комплекса визуализируется жидкостная тонкостенная структура толщиной 17см, тянущаяся в виде трубы от правой почки до мочевого пузыря. За мочевым пузырем анэхогенное образование в виде трубы образует петлеобразный изгиб, затем - соединяется с мочевым пузырем в области задне-боковой стенки слева, причем отмечается пролабирование задней стенки "трубы" в просвет мочевого пузыря в виде кистозного образования с тонкой стенкой, анэхогенной полостью. При тщательном сканировании удалось визуализировать две сосудистые ножки правой почки. Левая почка уменьшена: 7,6х3,5х4,3 см. Паренхима достаточной толщины (1,6 см в среднем сегменте), нормальной эхоструктуры. Эхографическое заключение: удвоение правой почки с полной гидронефротической трансформацией верхней половины удвоенной почки, врожденный мегауретер, дополнительная петля мегауретера, эктопия устья мочеточника, уретероцеле, гипоплазия левой почки. Диагноз подтвержден рентгенологически и интраоперационно.
2. УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ДИАГНОСТИКА НЕОПУХОЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЧЕК.
В данном разделе будут рассмотрены только различные воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей, наиболее часто встречающиеся в урологической практике. Эхография иммунологически обусловленных воспалительных процессов будет рассматриваться в разделе "ультразвуковые исследования в нефрологии".
Отмечается увеличение почки, с преимущественным увеличением передне-заднего размера почки, в результате чего эхографический срез почки становится округлым, а не овальным, либо бобовидным, как в норме. Отмечается утолщение паренхимы и диффузное снижение эхогенности паренхимы.
Изменения формы и размеров почки аналогичны изменениям при первом типе: имеется увеличение почки, с преимущественным увеличением передне-заднего размера почки [97]. Отмечается утолщение паренхимы и появление синдрома "выделяющихся пирамидок". Этот тип эхографических изменений, как правило, сопровождается острой почечной недостаточностью. При этом в основе появления синдрома "выделяющихся пирамидок" лежит ишемия коркового вещества почки с шунтированием крови по венулам мозгового слоя. Ишемия коры почки развивается в результате межуточного отека, клеточной инфильтрации интерстиция и периферической вазоконстрикции [98].
Уменьшается также эхогенность и площадь сечения почечного синуса в результате резорбции клетчатки почечного синуса, сдавливания почечного синуса утолщенной паренхимой [99]. На рис. 7.51 представлена эхограмма почки пациентки с острым необструктивным пиелонефритом, развившимся на фоне тяжелой формы сахарного диабета. Отмечается: изменение формы среза почки за счет преимущественного увеличения передне-заднего размера, резкое утолщение паренхимы со сдавлением почечного синуса, появление синдрома "гиперэхогенных пирамидок".
Интересна история болезни и эхографическая динамика формирования абсцесса больного С., 18 лет. С. поступил в госпиталь по поводу длительной лихорадки (в течение месяца). Анамнестические данные были весьма скудными - за месяц до этого больной перенес ОРЗ. Анамнеза почечного заболевания у С. не было. При поступлении больному было проведено эхографическое исследование, при котором в почке было выявлено объемное солидное образование резко повышенной эхогенности, деформирующее полюс почки. Поданным клинико-лабораторных исследований у больного имелись признаки
интоксикации, в анализах крови имелось резкое повышение СОЭ до 65 мм/ч. Болевых ощущений в поясничной области, лейкоцитоза, изменения мочевого осадка у больного не отмечалось. По данным обследований был поставлен диагноз опухоли почки. С этим диагнозом больного готовили к операции. С профилактической целью в предоперационном периоде больному был назначен антибиотик широкого спектра действия. В день назначения антибиотика было проведено повторное эхографическое исследование, выявившее отчетливую динамику эхографической картины - в объемном опухолевидном образовании сформировалась полостная структура с неровным контуром, с мелкоточечной гиперэхогенной взвесью (рис. 7.57). По наличию столь четкой динамики при введении антибиотика мы предположили, что данное образование не является опухолью, а является карбункулом почки в стадии формирования абсцесса. Интраоперационно данный диагноз был подтвержден.
Безусловно, заслуживает внимания тот факт, что подобные гнойные процессы в почках в последние годы все чаще встречаются на фоне неизмененных почек, отсутствующего почечного анамнеза, без предшедствующих обструктивных изменений.
паранефрия вокруг почки визуализируются анэхогенные полости, в которых может определяться взвесь. Определяется резкое снижение дыхательной подвижности почки. При наличии вязкого гнойного содержимого в случае "старого", хронического паранефрита вокруг почки могут визуализироваться опухолевидные массы смешанной эхогенности. При этом границы почек будут нечеткими, однако, сами гнойно- некротические массы крайне плохо дифференцируются в забрюшинном пространстве от жировой клетчатки. На рис. 7.62 представлена эхографическая картина гнойного апостематозного пиелонефрита. Видна увеличенная, деформированная почка, с резко утолщенной, неоднородной паренхимой, с отчетливыми очагами деструкции. Гнойный процесс распространился на паранефрий с развитием гнойного паранефрита (гипоэхогенная зона вокруг почки отмечена стрелкой).
Из специфических воспалений почек мы считаем необходимым привести описание туберкулезного процесса в связи со значительным ростом заболеваемости урогенитальным туберкулезом в последние годы, а также из-за полиморфизма патоморфологических и эхографических изменений и сложности диагностики. Эхографическая диагностика туберкулеза почек и мочевыводящей системы недостаточно полно освещена в отечественной и зарубежной литературе. Ультразвуковому методу отводится порой роль только скринингового метода [83], позволяющего констатировать наличие органических изменений без учета специфики процесса. Наши исследования, проводимые совместно с сотрудником диагностического туберкулезного хирургического отделения ЦКБ № 1 МПС, являющейся базой кафедры фтизиатрии РМАПО, к.м.н. Фрейдовичем А.И., позволяют сделать предположение о возможности постановки предварительного диагноза по данным УЗИ с последующим целенаправленным поиском возбудителя туберкулеза и проведения специальных исследований для определения степени нарушения функции почек, а также других очагов локализации туберкулеза.
Милиарный мелкоочаговый туберкулез почки, как правило, не диагностируется рентгенологическими и ультразвуковыми методами исследований из-за незначительных размеров очага и отсутствия манифестных клинических проявлений, позволяющих врачу проводить целенаправленный поиск изменений структуры почечной паренхимы. В исходе милиарного гематогенного туберкулеза при санации очажков образуются мелкие множественные кальцинаты в паренхиме. Хотя кальцинация или обызвествление тканей почки очень характерны для "старого" туберкулезного процесса, однако данные изменения не специфичны, так как образуются в исходе и других воспалительных специфических процессов - малярии, брюшном тифе, скарлатине, геморрагической лихорадке и т.д. Очаговый туберкулез почки дает значительные ультразвуковые изменения: в паренхиме почки появляются единичные, либо множественные солидные округлые образования смешанной эхогенности, либо образования, изо-эхогенные окружающей паренхиме. В отличие от очаговых изменений при обычном воспалении
(карбункуле почки - абсцессе), сопровождающихся выраженной интоксикацией, значительной интоксикации при туберкулезе почек не наблюдается, и общее состояние больного остается удовлетворительным, несмотря на выраженность деструктивных изменений. Такое несоответствие выраженности эхографических изменений и клинических проявлений может указывать на специфику процесса.
Клинически выделяемая стадия туберкулезного папиллита как варианта ограниченного деструктивного поражения при УЗИ обычно не выявляется. Впоследствии из-за некротических и фибропластических изменений в сосочке пирамидки и чашечках при ультразвуковом исследовании определяются кистозные структуры в проекции сосочков пирамидок, концентрически расположенные по периферии среза почечного синуса.
В динамике деструктивного процесса можно наблюдать формирование туберкулезного очага, образование полости распада и формирование капсулы каверны (рис. 7.63, 7.64). На рис. 7.63 представлена эхограмма почки с наличием множественных очагов деструкции в почечной паренхиме (зон казеозного распада), визуализирующихся в виде солидных образований смешанной эхогенности. В динамике (рис. 7.64) наблюдается образование каверн в той же почке - вокруг очагов деструкции формируется капсула, очаги санируются. Кавернозный туберкулез может формироваться как в исходе туберкулезного папиллита, так и из кортикальных очагов. В отличие от обычного абсцесса, туберкулезная каверна в процессе формирования имеет капсулу с довольно неровным, "рваным" контуром (рис. 7.65). В полости каверны часто присутствует солидная, несмещаемая неоднородная структура - казеозная масса. В последующем казеозная масса подвергается расплавлению и может не визуализироваться (удаляется по мочевым путям) либо может быть представлена меньшей по объему структурой в стенке капсулы резко повышенной эхогенности, инкрустированной известью и имитирующей обычный конкремент. На рис. 7.65 представлена эхограмма пациента с деструктивным кавернозным туберкулезом почки. В почке визуализируется старая каверна с казеозным содержимым и толстой капсулой и рядом санированная каверна с толстой капсулой и анэхогенным содержимым. Очищение стенки каверны протекает на фоне уменьшения экссудативного компонента туберкулезного воспаления, на смену которому приходит стадия продуктивной тканевой реакции. В итоге стенка каверны, утратившая признаки специфического туберкулезного воспаления, становится тоньше и фиброзируется. Такая "очистившаяся" каверна эхографически весьма напоминает кисту почки, однако имеет более толстую, неровную капсулу. На рис. 7.66 представлена эхограмма почки с поликавернозным туберкулезом. Каверны "санированы" - анэхогенны. Капсула каверн более тонкая и ровная, чем у каверн, представленных на рис. 7.65.
Весьма специфичны изменения чашечно-лоханочной системы и мочеточника при туберкулезном воспалении. При наличии специфического и неспецифического воспаления
в стенке мочевыводящих путей возникают очаги клеточной инфильтрации, отека, изъязвления, казеозного некроза слизистой. В исходе наблюдаются склеротические и атрофические изменения, ведущие к стенозированию и возникновению туберкулезного пионефроза. Ампутированную в результате склеротических изменений чашечку сложно дифференцировать от туберкулезной каверны, особенно при наличии далеко зашедших процессов фиброзирования паренхимы (рис. 7.67). На рис. 7.68 представлен макропрепарат почки с поликавернозным туберкулезом. Паренхима почки кистозно изменена. Каверны определяются в виде кист с толстой стенкой. В почечном синусе выражены явления фибролипоматоза. Даже на макропрепарате дифференцировать паренхиматозную каверну и ампутированную чашечку достаточно сложно. При банальном необструктивном пиелонефрите в большинстве случаев чашечно-лоханочная система не имеет эхографических изменений и не визуализируется на фоне клетчатки почечного синуса. При туберкулезе можно визуализировать ЧЛС в процессе ультразвукового исследования из-за резко выраженной инфильтрации, отека, гипертрофии мышечной оболочки мочеточника даже при наличии проходимости мочевых путей (рис. 7.69).
Туберкулез почки часто осложняется развитием паранефрита. В отличие от обычного паранефрита, эхографически проявляющегося появлением анэхогенных структур в паранефрии, специфический туберкулезный паранефрит определяется в виде солидной структуры (рис. 7.70). В почке определяются множественные каверны в виде полостей с толстой стенкой. Вокруг почки визуализируется неоднородная солидная масса с огромным количеством кальцинатов. Массивная кальцинация вокруг почки характерна для хронического специфического воспаления в паранефрии. Интраоперационно вокруг почки определялась крошащаяся или замазкообразная масса с очагами обызвествления.
На рис. 7.71 представлена эхограмма почки пациента с туберкулезным нефросклерозом. В верхнем сегменте визуализируется ампутированная чашечка в виде кистозной толстостенной структуры, эхографически не отличимой от каверны. В почечном синусе определяются анэхогенные структуры вытянутой формы. При допплерографическом исследовании кровотока на уровне анэхогенных структур получена кривая скоростей кровотока, характеризующаяся резким повышением индекса резистентности (ИР=0,749), что свидетельствуете высоком периферическом сосудистом сопротивлении в паренхиме и позволяет отличить гидрокаликоз от единичных кист почечного синуса.
Весьма специфична динамика процесса при лечении противотуберкулезными препаратами. В динамике отчетливо уменьшаются экссудативные процессы и нарастают процессы фиброзирования.
При этом врач ультразвуковой диагностики сталкивается с феноменом нарастания признаков гидронефроза и фиброзирования паренхимы в процессе адекватного лечения.
В заключение хотелось бы подчеркнуть следующие очень важные преимущества эхографии в диагностике туберкулеза почек и мочевых путей:
возможность визуализации структурных изменений в нефункционирующей почке;
возможность прямой визуализации и дифференциальной диагностики структурных изменений паренхимы, не сопровождающихся изменениями в чашечно-лоханочной системе и определяемых при экскреторной урографии;
возможность неинвазивного определения уровня стриктуры, выраженности обструкции при непроходимости мочеточника и невозможности проведения ретроградной уретеропиелографии при нефункционирующей почке.
В настоящее время эхография является наиболее точным методом неинвазивной диагностики нефролитиаза. Важным преимуществом эхографии является возможность визуализации конкрементов любого химического состава, в том числе - рентгенонегативных конкрементов мочевой кислоты. Конкремент в почке визуализируется в виде гиперэхогенного округлого образования с акустической тенью. Сложностей при диагностике крупных конкрементов, особенно вызывающих явления уростаза, обычно не бывает. На рис. 7.72 представлена эхограмма почки с крупным конкрементом в лоханочно-мочеточниковом сегменте. Камень, являющийся причиной обструкции, прекрасно визуализируется на фоне жидкости в чашечно-лоханочной системе. Однако и без явлений уростаза камень подобного размера четко дифференцировался бы от клетчатки почечного синуса. На рис. 7.73 представлена эхограмма почки с коралловидным камнем. Эхографически трудно различить множественные камни и коралловидный конкремент, поскольку веточки "коралла" (на рис. 7.73 отмечены стрелкой), соединяющие через лоханку крупные фрагменты, расположенные в чашечках, могут не визуализироваться. В таких случаях правильнее выносить в заключение два предположительных диагноза и проводить дополнительно рентгенологическое исследование почек. На рис. 7.74 представлена эхограмма почки с конкрементом в лоханке. Конкремент окружен тонким слоем жидкости. На рис. 7.75 на эхограмме визуализируется камень в шейке чашечки, вызывающий обструкцию чашечки и развитие гидрокаликса.
Сложности ультразвуковой диагностики конкрементов возникают обычно при небольших размерах конкремента (3-4 мм). На рис. 7.76 представлена эхограмма почки с мелким камнем в проекции нижней чашечки без признаков дилатации ЧЛС. В ультразвуковой практике имеется значительная гипердиагностика конкрементов и песка в почке. Это связано с неправильной интерпретацией изображения почечного синуса при наличии в нем мелких эхопозитивных структур. При даче заключения необходимо
учитывать, что не только микролит в ЧЛС способен эхографически проявляться гиперэхогенным образованием с акустической тенью. Подобная эхографическая картина может наблюдаться при кальцинации сосудистой стенки на фоне атеросклеротического поражения сосуда почечного синуса, при кальцинации сосочка пирамидки, при кальцинации рубца в жировой клетчатке почечного синуса, образовавшегося после перенесенного воспаления. Исследование рекомендуется проводить при максимальном увеличении изображения для более точного определения формы образования. Для кальцинатов в сосудистой стенке характерно наличие двухлинейных гиперэхогенных структур, расположенных по обе стороны от образования. Для кальцинации сосочка пирамидки характерно расположение в проекции сосочка пирамидки. Для конкремента характерна округлая форма и достаточно четкая акустическая тень. Однако все эти отличия очень часто не позволяют дифференцировать гиперэхогенные структуры на фоне клетчатки почечного синуса. Для уточнения характера имеющихся гиперэхогенных структур рекомендуется проведение фармакоэхографической пробы с лазиксом. Если данная гиперэхогенная структура является конкрементом, то она будет находиться в пределах дилатированной при полиурии чашечно-лоханочной системы. При этом акустическая "тень" от мелкого камня, окруженного жидкостью, может отсутствовать.
В среде врачей ультразвуковой диагностики широко распространено мнение о невозможности визуализации конкрементов в мочеточнике. Действительно, мочеточник при обычном уровне диуреза практически не дифференцируется от забрюшинной клетчатки. Однако при наличии уростаза, либо при искусственной полиурии визуализация мочеточника возможна. При выраженных дилатациях мочеточника (более 0,7-0,8 см), мочеточник визуализируется на всем протяжении до мочевого пузыря у больного любой комплекции. На рис. 7.77 представлена эхограмма конкремента в средней трети мочеточника. Мочеточник визуализируется лучше при исследовании во фронтальной плоскости в положении пациента на боку. При незначительных дилатациях (при этом мочеточник визуализируется в виде гипоэхогенной тонкой полоски 4-6 мм), как правило, очень трудна визуализация предпузырного отдела, так как после "перекреста" с подвздошными сосудами мочеточник достаточно резко отклоняется кзади, к задней стенке мочевого пузыря. Поэтому при большом наполнении мочевого пузыря визуализация предпузырного отдела мочеточника резко затруднена, т.к. в таких условиях мочеточник еще больше отклоняется кзади. Можно рекомендовать при исследовании предпузырного отдела мочеточника максимально форсировать диурез (для более тугого заполнения мочеточника жидкостью) и не наполнять сильно мочевой пузырь
- максимум до 100-150 мл. На рис. 7.78 на эхограмме виден конкремент предпузырного отдела мочеточника (продольный срез в сагиттальной плоскости). Мочевой пузырь при этом наполнен незначительно.
Дилатации верхних мочевых путей являются одним из самых распространенных патологических процессов, имеющих место при заболеваниях почек и мочевыводящих путей. Однако выявление причины эхографической дилатации сопряжено с определенными сложностями, так как затруднена эхографическая дифференциальная диагностика нормальной или физиологической дилатации и патологической дилатации, а также дифференциальная диагностика обструктивных и необструктивных дилатации.
Анализируя эхографическую картину почки с явлениями "расщепления" центрального эхо-комплекса эхонегативными образованиями, врач, прежде всего, должен решить, имеет ли он дело с нормой, либо "расщепление" обусловлено патологическим состоянием. При обычных условиях (главным образом, при обычном питьевом режиме) эхографически выделить чашечно-лоханочную систему среди всех элементов почечного синуса практически невозможно на данном этапе развития ультразвуковой диагностической техники. В условиях гипергидратации организма, либо при форсировании диуреза мочегонными препаратами, жидкость более полно выполняет чашечки, лоханку. Визуализация чашечно-лоханочной структуры, обычно в виде "дерева" или "лилии", становится возможной именно за счет этого более толстого слоя жидкости (табл. 7.1 и 7.2). Это предположение не противоречит исследованиям Пытеля Ю.А. с соавт., доказавшим, что в условиях увеличения диуреза единой функциональной единицей становится лоханка и верхняя треть мочеточника, а при полиурии мочеточник теряет сужения и наполняется мочой на всем протяжении [9]. Чем более высокий уровень диуреза имеет место у обследуемого, тем более четко визуализируется чашечно-лоханочная система. При этом эхогенность полостей почек меняется в зависимости от величины диуреза, от гипоэхогенной до анэхогенной. При перерастяжении мочевого пузыря также наблюдается небольшое расширение полостей почек, связанное с нарушением нормального пассажа мочи по мочеточникам при повышении внутрипузырного давления. Спектр процессов, сопровождающихся дилатациями полостей почек представлен в таблице 7.1. Эхографические проявления дилатаций различного генеза представлены в таблице 7.2.
Дилатаций ЧЛС различной выраженности процесса представлены на рисунках 7.79-
Представленные на данных эхограммах дилатаций ЧЛС различаются не только по форме и размерам визуализируемой ЧЛС, но главным образом по наличию и степени выраженности изменений в паренхиме.
Различают обструкцию "изнутри" чашечно-лоханочной системы полостей почки. Наиболее часто наблюдается обструкция конкрементом, реже - солевым или воспалительным эмболом, опухолью. Встречается обструкция при различных аномалиях мочевыводящей системы - стриктурах мочеточника, стенозах лоханочно-мочеточникового сегмента, высоком отхождении мочеточника, уретероцеле и т.д. Ниже места обструкции мочевыводящие пути не визуализируются на фоне паранефральной клетчатки (рис. 7.85). Обструкция мочевыводящей системы "снаружи" наиболее часто обусловлена патологией забрюшинного пространства. Это - опухолевые поражения забрюшиннных лимфоузлов (рис. 7.86), первичные и метастатические опухоли забрюшинного пространства, ретроперитонеальный фиброз, опухоли рядом расположенных органов. В литературе обсуждаются вазоренальные и вазоуретральные конфликты, обуславливающие наличие синдрома Frayly, проявляющегося компрессией чашечек сосудами, аномалии сосудисто-мочеточниковых взаимоотношений (лоханочно-мочеточникового сегмента, ретрокавальное или ретроиликальное расположение мочеточника и пр.) [16, 84] с
развитием гидрокаликозов, пиелокаликоэктазий, уретерокаликопиелоэктазий.
В настоящее время применяется новый ультразвуковой метод диагностики рефлюкса в стадии, при которой обычное ультразвуковой исследование не выявляет дилатаций чашечно-лоханочной системы. Исследование проводится в момент натуживания и
мочеиспускания (при этом проводится поперечное сканирование на уровне ворот почки). При наличии рефлюкса удается зарегистрировать расширение почечной лоханки, иногда - мочеточника. Метод был применен впервые в НИИ урологии МЗ РСФСР для диагностики пузырно-лоханочного рефлюкса у беременных как единственно применимый метод диагностики этой патологии, не связанный с лучевой нагрузкой или инструментальным вмешательством [101]. Многочисленными исследованиями показано, что измерение величины почечной лоханки методом эхографии является методом диагностики обструктивных уропатий (80 - 100% чувствительность, 84,4 - 98% специфичность) -
[37, 49, 102, 103]. Уровень ложноположительной диагностики обструктивных уропатий
составляет 8-26%, ложноотрицательной диагностики 0,5-2% [34, 48, 49, 102]. Причинами ложноположительной диагностики являются: перерастяжение мочевого пузыря, объемная дилатация при увеличении потока мочи (гипергидратация, действие диуретиков, контрастных веществ, при диабетической полиурии, при острой и хронической почечной недостаточности в стадии полиурии), атония лоханки при острых воспалениях, а также кистозные изменения в почке, имитирующие дилатации верхних мочевых путей. Причинами ложноотрицательной диагностики являются: дегидратация, острая обструкция без дилатации (когда экскреции нет, хотя почка функционирует, о чем свидетельствует нефрограмма), а также экстравазация мочи в паранефральное и периуретральное пространство, повреждение собирательной системы, неправильная интерпретация изображения [37, 48, 49]. По мнению Maillet P.J. и соавт. [104] обструкция без дилатации может быть как в результате уменьшения давления в лоханке при снижении диуреза, так и при наличии внутрипочечной лоханки. Другие же факторы, такие, как локализация обструкции, природа обструкции, острота обструкции не могут объяснять отсутствие дилатации [104, 105]. Антеградная пиелография считается традиционным эффективным методом диагностики обструкции в случаях, когда при ультразвуковом обследовании не определяется дилатации чашечно-лоханочной системы, а клинические данные подтверждают наличие обструкции [37]. Высокочувствительным методом выявления обструкции является метод допплерографического исследования мочеточниковых выбросов [80, 106]. При исследовании мочеточниковых выбросов проводится традиционное надлобковое сканирование мочевого пузыря, затем, при помощи цветного допплеровского картирования регистрируются потоки мочи из мочеточников. При исследовании кривых скоростей потока определяется наличие и количество выбросов, форма и симметрия кривых скоростей потока выбросов со стороны здоровой и пораженной почек. На рис. 7.87 представлена эхограмма и допплерограмма мочеточникового выброса. При наличии полностью блокированной почки выбросы со стороны пораженной почки не регистрируются в течение 15 мин и более.
При эхографическом выявлении дилатации верхних мочевых путей врач обязан пытаться установить уровень и причину обструкции. Для визуализации дилатированного
мочеточника используются коронарные срезы (срезы во фронтальной плоскости в положении пациента на боку), т.к. при таком способе сканирования удается избежать экранирования забрюшинных структур содержимым кишечника. Качество эхографической визуализации мочеточника зависит в меньшей степени от уровня обструкции, размера препятствия, вызвавшего обструкцию, и в большей степени - от количества жидкости, скапливающейся выше места обструкции, и способности мочеточника к растяжению. Достаточно часто большой конкремент не вызывает резко выраженной дилатации, так как полностью не перекрывает мочевые пути. Наблюдается и обратная ситуация, когда мелкий конкремент, с неровным, шиповатым краем, спустившийся до места физиологического сужения мочеточника, вызывает спазм и отек гладкой мускулатуры мочеточника и полный блок почки. При ретроперитонеальном фиброзе мочеточник, несмотря на выраженность обструкции, не способен к дилатации, поскольку окружен разросшейся фиброзной забрюшинной тканью. В этом случае обычно неправильно определяется уровень обструкции, что в значительной мере усложняет выбор тактики лечения и приводит к неоправданным оперативным вмешательствам. Хорошо выявляются конкременты в интрамуральном отделе мочеточника, в устье мочеточника, в верхней трети мочеточника. На рис. 7.88 представлена эхограмма конкремента, расположенного в интрамуральном отделе мочеточника, на рис. 7.89 - конкремента в устье мочеточника. На рис. 7.90 представлена эхограмма мочевого пузыря и предпузырного отдела мочеточника у больного после проведенной литотрипсии. В юкставезикальном отделе мочеточника визуализируется "дорожка" из микролитов. При плохой визуализации мочеточника (недостаточно тугом его наполнении при наличии только частичного блока, при снижении экскреторной функции почки, при наличии обструкции в предпузырном пространстве, при выраженной пневматизации кишечника) рекомендуется проведение рентгенологических исследований: экскреторной урографии, при необходимости - ретроградной пиелографии, либо антеградной пиелографии.
Дифференциальный диагноз дилатаций чашечно-лоханочной системы любого генеза чаще всего проводится с кистами почечного синуса, а также с сосудистыми аномалиями (артерио-венозным шунтом, аневризмой ветви почечной артерии, варикозным расширением почечной вены). На рис. 7.91 представлена эхограмма почки с "расщеплением" центрального эхо-комплекса анэхогенной щелевидной структурой, симулирующей дилатация ЧЛС. На следующем рисунке (7.92) видна отчетливая связь этой анэхогенной структуры и нижнеполой вены. Таким образом, анэхогенная структура является варикозно расширенной почечной веной.
Обычно трансплантат помещается в подвздошную ямку контрлатеральной стороны реципиента. Почка развернута таким образом, что задняя поверхность почки обращена кпереди, передняя поверхность - кзади. Почечная вена анастомозирует с наружной подвздошной артерией, почечная вена - с внутренней подвздошной веной. Ориентация ворот трансплантата противоположна ориентации ворот нормальной почки. Мочеточник трансплантированной почки соединен с мочевым пузырем или, редко, с мочеточником реципиента. Почка располагается в косом направлении, забрюшинно, спереди от m. psoas и подвздошных вен. В течение первых недель происходит нормальное увеличение размеров трансплантата - к концу третьей недели почка увеличивается до 34% от первоначального объема. Очень важным показателем для выявления эхографических признаков патологии трансплантата является показатель соотношения передне-заднего размера почки к ее длине. В норме это соотношение составляет 0,3 - 0,54, при этом значение передне-заднего размера почки не превышает 5,5 см, соответственно поперечный срез трансплантированной почки сохраняет в норме бобовидную или овальную форму. В норме, в послеоперационном периоде допустима умеренная дилатация ЧЛС трансплантата, по-видимому, связанная с отеком уретеронеоцистоанастомоза. Однако эта дилатация не должна достигать значительных размеров [107].
К осложнениям трансплантированной почки относятся острый тубулярный некроз, острое отторжение трансплантата, обструктивные процессы, сосудистые осложнения, образование различных затеков, гематом, абсцессов в результате несостоятельности анастомозов и кризов отторжения.
Острый тубулярный некроз развивается почти у 50% трансплантируемых почек. Патогенетическими факторами развития острого тубулярного некроза трансплантата являются синдром диссеменированного внутрисосудистого свертывания и гипотензия, имеющие место при хранении трансплантата до операции. Клинически острый тубулярный некроз проявляется появлением симптомов острой почечной недостаточности. Очень редко эхографически при остром тубулярном некрозе отмечается увеличение пирамидок и снижение их эхогенности. Наиболее часто острый тубулярный некроз эхографически не проявляется, однако отсутствие эхографических изменений при развитии острой почечной недостаточности трансплантата не "снимает " диагноза острого тубулярного некроза [107].
Острое отторжение трансплантата развивается в течение нескольких первых недель после трансплантации (однако, применение иммуносупрессии может в значительной степени изменить сроки появления острого отторжения) [108]. Описаны случаи развития острого отторжения в сроки до 5 лет после трансплантации [109]. Гистологически при остром отторжении выявляется клеточная мононуклеарная инфильтрация и отек почечного интерстиция, значительно изменяется сосудистое русло: резко утолщается стенка сосудов (артерий и артериол) с развитием гемморагий, инфарктов, тромбозов [110].
Эхографически трансплантат увеличивается в размере, в основном за счет передне- заднего размера, при этом в поперечном сканировании форма среза становится округлой. Наблюдается быстрое увеличение объема почечного трансплантата (более чем на 25% за две недели) [107]. Соотношение передне-заднего размера к длине почки превышает 0,55. Передне-задний размер почки увеличивается более 5,5 см. [1 11]. Отмечается увеличение площади сечения пирамидок, что соответствует интерстициальному перитубулярному отеку [110]. Эхогенность и площадь сечения центрального эхо-комплекса, соответствующего почечному синусу, уменьшаются за счет уменьшения количества жировых клеток в почечном синусе [111, 1 12]. В паренхиме появляются гипо- и анэхогенные участки, соответствующие зонам отека, гемморагий, некроза [107, 113, 114]. В целом, кора трансплантата становится более эхогенной за счет клеточной инфильтрации [107,115,116].
Явления дилатации ЧЛС развиваются в результате обструкции мочеточника "изнутри" сгустком крови, камнем, в результате образования стриктуры, а также сдавливания мочеточника жидкостными затеками, образующимися возле трансплантата при несостоятельности анастомозов. Степени дилатации ЧЛС, определяемые при УЗИ, в таких случаях весьма значительны.
Сосудистые реакции определяются в виде венозного тромбоза, полной или частичной артериальной окклюзии. При остром венозном тромбозе почка быстро и резко увеличивается в размере, кора паренхимы становится более толстой, эхогенность ее резко снижается, исчезает кортико-медуллярная дифференциация. В паренхиме почки появляются множественные гипоэхогенные участки, соответствующие зонам гемморагий. Изменения схожи с изменениями при остром отторжении, поэтому в заключение правильнее выносить два предположительных диагноза. Окклюзия основного ствола почечной артерии, как правило, никаких эхографических изменений не дает. Сегментарная окклюзия почечной артерии в течение 48 часов проявляется появлением зоны резко сниженной эхогенности, соответствующей зоне инфаркта. С 7 по 21 день после инфаркта наблюдается уменьшение зоны инфаркта, границы зоны инфаркта становятся более четкими. К 35 дню после инфаркта определяемая зона резко уменьшается, эхогенность ее повышается.
Жидкостные затеки чаще образуются в результате несостоятельности анастомозов, при остром отторжении трансплантата. Выявляют гематомы, лимфоидные затеки, серомы, уриномы. Жидкостные затеки могут нагнаиваться с образованием абсцессов. Чаще эхографическая картина затека не позволяет дифференцировать его состав. Определенную трансформацию эхографической структуры можно видеть в процессе организации гематомы: только в первые моменты появления гематома представлена жидкостной анэхогенной структурой, затем образуется сгусток и появляется внутренняя тканевая структура достаточно низкой эхогенности. Через 72 часа происходит
вторичное разжижение (ликвификация) гематомы с образованием вторичных полостных анэхогенных структур на фоне гипоэхогенной тканной структуры. Впоследствии вокруг этих анэхогенных структур образуется капсула, в ткани гематомы откладывается кальций, в результате чего гематома приобретает вид солидно-кистозной неоднородной структуры со множественными петрификатами, которая симулирует опухоль.
При хроническом отторжении трансплантата развивается перигломерулярная клеточная инфильтрация, кортикальный фиброз. При этом сохраняются нормальные размеры трансплантата и паренхимы, однако, отмечается повышение эхогенности коркового слоя.
В последнее время весьма перспективным считается допплеровское исследование сосудов трансплантата для определения кризов отторжения, определения окклюзии почечных сосудов, а также специфики морфологических изменений, имеющих место при патологии трансплантата. Borland L.L. с соавторами (1982 г.), изучая возможности импульсной допплерографии осложнений трансплантата, указал на большую выраженность снижения диастолического потока на периферии (на уровне дуговых и междолевых артерий) в сравнении с потоком в главной почечной артерии [1 17], что связано с большей степенью вазоконстрикции и сдавливания интерстициальным отеком. Выраженное повышение резистентности сосудов наблюдается при кризе отторжения почечного трансплантата. При этом отмечается умеренное снижение максимальной систолической скорости кровотока и значительное снижение или исчезновение диастолического потока. В одной из последних отечественных работ, посвященных проблеме ранней диагностики кризов отторжения почечного траснсплантата с помощью дуплексной сонографии [118] описываются начальные признаки криза отторжения в виде редукции конечно-диастолического компонента допплеровского спектра, снижения систолической скорости кровотока, увеличения реверсивного потока крови, увеличения времени ускорения и увеличения индексов резистентности, пульсационности, интерстициального индекса. Для выраженной реакции отторжения характерно значительное снижение систолического кровотока, практическое отсутствие кровотока в фазе диастолы, увеличение времени ускорения. Для реакции отторжения слабой или средней степени выраженности характерно умеренное снижение систолической скорости кровотока (преимущественно по междольковым артериям), снижение диастолического кровотока с пологим углом склона в период всей диастолы, увеличение реверсивного кровотока. Автор отмечает, что при сравнении динамики клинико-лабораторных показателей и данных допплерографии выявлено, что одними из первых изменяются допплерографические показатели. В исследованиях Correas J.M. и соавт. [119] реверсивный ток был получен при выраженном остром отторжении трансплантата, умеренно выраженном остром отторжении трансплантата, выраженном тубулярном некрозе, умеренно выраженном тубулярном некрозе, тромбозе почечной вены и выраженном остром пиелонефрите.
Реверсивный поток не был выявлен ни у одного из обследуемых из группы с нормальными аллотрансплантатами. По мнению авторов, реверсивный диастолический поток не является специфическим индикатором увеличения периферического сосудистого сопротивления. Тем не менее, его прогностическое значение определяется по особенностям формы кривой. Так, тромбоз почечной вены и острое отторжение трансплантата с кортикальным некрозом проявляются увеличением площади под кривой реверсивного диастолического тока. По данным этих же авторов [120], точность допплерографической диагностики стеноза в основном стволе почечной артерии составляла 100%, однако чувствительность метода в определении стеноза ветвей почечной артерии неудовлетворительна (было определено только 16 из 23 стенозов с площадью сечения более 50%), Заслуживают внимания данные Gong W. и соавт. [121] по выявлению стенозов только методом цветового допплеровского картирования без применения импульсного допплера. Все типы изображения, полученные при цветовом допплеровском картировании были разделены авторами на три группы: группа с сосудами в виде ламинарных потоков, группа с сосудами в виде точечных структур и группа с "обрубленными" сосудами. Эти три группы соответствовали основным клиническим группам: с отсутствием отторжения, с хроническим отторжением, с острым отторжением. Эффективность диагностики составляла 78,5%.
Эхографические проявления различных диффузных заболеваний паренхимы (в основном иммунологически обусловленных) или врожденных гломеруло-тубулопатий, как правило, неспецифичны. В большинстве случаев диффузные болезни паренхимы почек либо почечные проявления системных заболеваний, врожденные аномалии развития структур паренхимы (гломерулопатии, тубулопатии) проявляются эхографически только на стадии нефросклероза, когда установить этиологию изменений по данным ультразвукового исследования бывает невозможно.
Весь спектр эхографических изменений при диффузных болезнях или поражениях паренхимы почек можно разделить на два эхографических типа или синдрома. Эхографический синдром "выделяющихся пирамидок" обусловлен диффузным повышением эхогенности коркового вещества почки и увеличением площади сечения и снижением эхогенности пирамидок почки. Гистологически повышение эхогенности коркового вещества почки может соответствовать: а) процессу клеточной инфильтрации, б) склеротическим изменениям в коре почки, в) перераспределению кровотока при острых процессах со сбросом крови по венулам мозгового слоя (шунтам Труета), минуя клубочки.
Этот признак может появляться при остром кортикальном некрозе, при амилоидозе почек, при остром и хроническом гломерулонефрите, при остром пиелонефрите (рис. 7.93) [122]. У взрослых пациентов появление синдрома "выделяющихся пирамидок" является признаком выраженного неблагополучия в почке. У детей младшего возраста (до 3 лет) в норме может иметь место неярко выраженный синдром "выделяющихся пирамидок". Повышение эхогенности коры почки обусловлено в данном случае более компактным расположением клубочковых структур и капилляров и относительно меньшим содержанием интерстициальной ткани, чем у взрослых. Пирамидки у детей существенно крупнее и занимают гораздо больший объем паренхимы, чем у взрослых.
Синдром "гиперэхогенных пирамидок", акустически не дифференцируемых от почечного синуса, появляется при: подагре, за счет депозитов кристаллов солей мочевой кислоты в канальцевых структурах; врожденных оксалозах, за счет отложения кальциевых солей щавелевой кислоты; гиперпаратиреозе, за счет отложения солей кальция в канальцах; при наличии тубулярной эктазии ("губчатая почка", юношеский медуллярный нефронофтиз); хроническом пиелонефрите; хроническом гломерулонефрите; сахарном диабете; дистальном тубулярном ацидозе, за счет развития склеротических изменений в интерстиции пирамидок; гипервитаминозе D; первичной гиперкальциурии; болезни Вильсона (с нефрокальцинозом пирамидок); гиперкальциурии, обусловленной вымыванием солей кальция из костной ткани при ее массивном метастатическом поражении [123].
На рис. 7.94 представлена эхограмма почки с синдромом "гиперэхогенных пирамидок". По периферии среза почки определяется фестончатый ободок, создающий иллюзию истончения паренхимы. Однако этот ободок (1) является эхографическим отображением нормального по эхогенности и толщине коркового вещества почки. Пирамидки (2) по эхогенности не дифференцируются от почечного синуса, сливаются с почечным синусом. В данном случае появление синдрома гиперэхогенных пирамидок обусловлено наличием у пациента дистального тубулярного ацидоза. На рис. 7.95 представлен медуллярный нефрокальциноз на фоне тубулярной эктазии при "губчатой" почке. В проекции каждой пирамидки определяется "каменная" структура резко повышенной эхогенности с массивной акустической тенью. На рис. 7.96 представлена разновидность синдрома гиперэхогенных пирамидок - синдром перимедуллярного кольца, при котором поражаются только периферические отделы пирамидок. Появление перимедуллярного фиброза обусловлено в данном случае тяжелым диабетическим ангиосклерозом.
Нефросклероз независимо от заболевания, приведшего к нефросклерозу, проявляется уменьшением размеров почки, неровностью контура, уменьшением толщины паренхимы. При этом диффузно повышается эхогенность паренхимы, в результате чего почка может не дифференцироваться от окружающего паранефрия.
На рис. 7.97 представлена эхограмма почки с нефросклерозом. При этом почка размерами 10 х 4,7 см крайне плохо визуализируется на фоне клетчатки почечного синуса за счет резкого диффузного повышения эхогенности паренхимы. На рис.7.98 представлена эхограмма почки пациента с тяжелыми нарушениями ритма сердца и многочисленными эпизодами макрогематурии в анамнезе. Почка имеет многочисленные рубцовые втяжения паренхимы (1). Нижний полюс почки не визуализируется из-за развития постинфарктного склероза в нижних сегментах паренхимы (зона очагового нефросклероза отмечена цифрой 2). На рис. 7.99 представлена эхограмма почки с небольшим рубцом в паренхиме (рубцовое втяжение паренхимы отмечено стрелкой).
К группе органоспецифичных опухолей относятся почечноклеточный рак - наиболее часто встречающаяся опухоль почки, составляющая примерно 80% всех злокачественных опухолей почки, переходноклеточные раковые опухоли почечных лоханок, мочеточников, опухоль Вильмса, конгенитальная мезобластическая нефрома, другие редко встречающиеся опухоли. К органонеспецифичным опухолям относятся опухоли мезенхимального происхождения, в основном различные виды сарком [124]. Отдельную группу составляют опухоли почек при заболеваниях кроветворной и лимфоидной ткани, опухоли-метастазы. К сожалению, нет патогномоничных ультразвуковых признаков какого-либо вида опухоли почки. Чаще врач ограничивается описательным заключением, в котором отражается наличие объемного образования и описывается его эхоструктура. При этом различают опухоли солидной, солидно-кистозной, кистозно-солидной и чисто кистозной структуры. Имеются, однако, некоторые ультразвуковые признаки, чаще встречающиеся при определенных гистопатоморфологических видах опухолей.
Почечноклеточный рак развивается из элементов проксимальных канальцевых структур. Излюбленная локализация почечноклеточного рака - полюса почки. Чаще встречается солидная или солидно-кистозная структура опухоли. Присутствие кистозного компонента может быть объяснено наличием участков геморрагий, некроза, возникших в результате разницы в васкуляризации центральной и периферической частей опухоли [125]. Характерна фиброзная капсула почки, в виде гиперэхогенного ободка по периферии среза опухоли, четко разграничивающего опухолевую и нормальную ткань почки. Однако при низкодифференцированном раке почки, а также при изменении характера роста опухоли, капсула почки может быть инфильтрирована, раковый процесс инвазирует окружающие ткани, при этом эхографическая граница (контур) опухоли становится нечеткой, размытой. На рис. 7.100 виден почечноклеточный рак почки с
четко выраженной капсулой по периферии среза, однако в медиальных участках опухоли произошла инфильтрация капсулы с распространением быстро растущей агрессивной раковой среды в паранефрий. На рис. 7.101 представлена эхограмма почечноклеточного рака в виде округлого образования небольших размеров в нижнем полюсе почки повышенной эхогенности с четкими границами, практически не деформирующего наружный контур паренхимы. На рис. 7.102 представлена эхограмма крупной опухоли с полостями распада в виде кистозных структур в центре опухоли. На рис. 7.103 представлена эхограмма почки с редко встречающейся кистозной формой гипернефромы. При выявлении опухоли почки необходимо:
исследовать окружающие органы и ткани;
исследовать лимфоузлы ворот почки, парааортальные лимфоузлы;
исследовать органы-"мишени" метастазирования;
исследовать почечные вены, нижнеполую вену на предмет выявления инвазирующих тромбов.
Тромб в нижнеполой вене визуализируется на рис. 7.104 в виде гиперэхогенного образования с фестончатым контуром в просвете нижнеполой вены. Наиболее часто органами-"мишенями" метастазирования почечноклеточного рака становятся легкие, щитовидная железа, мозг, кожа, кости скелета, ораны малого таза.
Опухоль Вильмса встречается в основном у детей и очень редко у взрослых. К моменту выявления опухоли у взрослых она часто достигает очень больших размеров. У данного вида опухоли выражена тенденция к некрозу с последующим образованием кистозных полостей. На поздних стадиях развития опухоль представлена глыбой кист с незначительным солидным компонентом. На рис. 7.105 представлена эхограмма почки с небольшой опухолью Вильмса с множественными кистозными полостями и солидным компонентом.
Уротелиальные опухоли (опухоли мочевыводящих путей - чашечно-лоханочной системы и мочеточника), как правило, обладают инвазирующим ростом, очень рано вызывают появление симптомов уростаза, прорастают в почечную ножку (рис. 7.106), дают инвазивные тромбы в почечную и нижнеполую вены. По сообщению Krauss М. и соавт. [126], минимальный диаметр уротелиальной опухоли, выявляемой с помощью ультразвукового метода составляет 10 мм. Небольшая опухоль визуализируется в виде зоны пониженной эхогенности (по сравнению с эхогенностью коркового вещества почки и эхогенностью почечного синуса) с нечетким контуром (рис. 7.107). При присоединении симптомов уростаза опухолевая ткань визуализируется на фоне жидкости еще более нечетко. На рис. 7.106 представлена эхограмма почки с уротелиальной опухолью лоханки. Опухоль плохо визуализируется на фоне жидкости в лоханке и более четко - на фоне паранефральной клетчатки, где определяется инвазирующий опухолевый рост.
Bloncourt J. и соавт. [127] считают, что экскреторная урография обладает гораздо большей диагностической ценностью, чем ультразвуковое исследование. Эхография, по мнению данных авторов, имеет ведущее значение в диагностике эпителиальной опухоли почки только в двух случаях: 1) при наличии конкрементов, которые могут маскировать опухоль, 2) при нефункционирующей почке. Мы разделяем мнение данных авторов по поводу невысокой эффективности эхографии при использовании традиционных методов сканирования (трансабдоминального, транслюмбального). Однако при использовании современных высокочастотных микродатчиков, вводимых в полость чашечно-лоханочной системы, выявляемость уротелиальных опухолей почки на ранних стадиях резко возрастает. При этом минимальный диаметр опухоли, выявляемый при эхографии, составляет 1-2 мм.
К органоспецифическим доброкачественным опухолям почки относятся аденомы (или онкоцитомы), ангиомиолипомы, уротелиальные папилломы.
К органонеспецифичным опухолям относятся опухоли мезенхимального происхождения: лейомиомы, рабдомиомы, липомы, редко встречающиеся нейриномы, лимфангиомы, гемангиоперицитомы и др.
Ангиомиолипомы выглядят достаточно характерно: это - гиперэхогенные образования в паренхиме или почечном синусе с четкой границей с нерезко выраженной акустической тенью (рис. 7.108). Однако Derchi L. и соавт. (1992 г.) описали случай аденокарциномы почек, дающей практически идентичную ультразвуковую семиотику. Тем не менее, мы согласны с мнением авторов [6], считающих, что при выявлении подобного образования в почке нет необходимости для проведения инвазивных диагностических процедур - достаточно динамического наблюдения за процессом роста ангиомиолипомы. Ангиомиолипома имеет медленный (несколько мм в год) неинвазирующий рост. Мелкие ангиомиолипомы паренхимы эхографически схожи с кальцинатами в паренхиме (рис. 7.109), однако при наличии ангиомиолипомы визуализируется одинаково хорошо и передний, и задний контур образования. При наличии кальцината ультразвуковые сигналы отражаются от передней поверхности образования, далее определяется акустическая тень. Более удаленный от сканирующей поверхности датчика контур образования не визуализируется. Ангиомиолипомы почечного синуса эхографически выявляются только при достаточно больших размерах опухоли, при наличии деформации центрального эхо-комплекса (рис. 7.110). Ангиомиолипомы могут иметь множественный характер. Наиболее часто множественные ангиомиолипомы в сочетании с множественными кистами определяются при туберозном склерозе - врожденном заболевании, характеризующемся развитием специфических гранулем в головном мозге, с клиникой
олигофрении и эпилепсии, а также полиорганным опухолевым процессом. На рис. 7.111 представлена эхограмма почки больной с туберозным склерозом. Визуализируются множественные ангиомиолипомы и кистозные структуры.
Лейомиомы почки встречаются достаточно редко. Предполагается, что лейомиомы почки развиваются из мышечных элементов стенки сосудов почечного синуса [128]. Эхографически лейомиомы представлены солидной объемной структурой с четкими ровными контурами более низкой эхогенности, чем паренхима почки.
Лимфомы почек вызывают диффузное увеличение органа с диффузным поражением паренхимы с множественными мелкими гипоэхогенными образованиями с нечетким контуром, либо визуализируются в виде гипо- и анэхогенных крупных очагов округлой формы с тонкой касулой и четким дистальным псевдоусилением [129]. При этом необходимо проведение дифференциального диагноза с простыми кистами почек. Лимфома почки в большинстве случаев является органным проявлением общего заболевания и появляется обычно на поздних стадиях процесса. Часто в этой стадии заболевания визуализируются пакеты измененных лимфоузлов.
Светлоклеточная аденома эхографически не дифференцируется от рака почки. К сожалению, часто диагноз этой доброкачественной опухоли устанавливается только при аутопсии, после удаления органа. Кистозная форма аденомы при ультразвуковом исследовании имеет форму и структуру пчелиных сот. При этом приходится проводить дифференциальный диагноз с мультилокулярной кистой и кистозной формой гипернефроидного рака.
Таким образом, несмотря на существование ряда, часто встречающихся признаков, характерных для различных патоморфологических видов опухолей, установить гистологический диагноз по данным эхографии в настоящее время не представляется возможным. Ведутся активные научные поиски решения проблемы на уровне допплерографического исследования особенностей кровотока в различных опухолевых структурах. Однако большинство исследователей оспаривают возможность допплеровской дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолей по наличию низкорезистентной сосудистой сети в злокачественных опухолях. Тем не менее, авторы высоко оценивают возможность цветовой и импульсной допплерографии в определении характера кровоснабжения опухоли, а также в определении наличия опухолевого тромбоза почечной и нижнеполой вен [130-132].
В какой-то степени можно судить о степени инвазивности процесса: зона инфильтрирующего роста опухоли, как правило, определяется в виде гипоэхогенной зоны с нечеткой, размытой границей, опухоль, растущая медленно, как правило, имеющая собственную капсулу, "раздвигает" окружающую ткань, вызывает ее сжатие с образованием псевдокапсулы, отграничивающей здоровую и пораженную ткань.
Дифференциальный диагноз опухоли проводится с псевдоопухолевыми структурами, являющимися вариантом нормального строения паренхимы, с гематомой почки, с атипичной кистой, с воспалительными псевдоопухолевыми изменениями.
На рис. 7.112 представлена эхограмма почки с т.н. гипертрофированной колонкой Бертина - паренхиматозной перемычкой, инвагинирующей в почечный синус. При определенных углах наклона датчика перемычка определяется в виде округлого объемного образования с неровным контуром солидной неоднородной структуры (в левой половине эхограммы это образование отмечено стрелкой). При изменении угла наклона датчика перемычка "разворачивается" и определяется в виде не округлой, а вытянутой структуры, причем у основания перемычки параллельность наружного и внутреннего контура паренхимы сохранена, в отличие от контура паренхимы, деформированного во всех плоскостях сканирования при наличии даже небольшой опухоли.
Дифференциальный диагноз с организовавшейся гематомой часто невозможен на уровне эхографии, т.к. организовавшаяся гематома эхографически представлена объемным образованием солидно-кистозной структуры с кальцинатами. Контур гематомы может быть достаточно нечетким. На рис. 7.1 14 представлена субкапсулярная гематома почки с локализацией в нижнем полюсе. Гематома представлена неоднородной солидно- кистозной структурой. Капсула почки сохранена. Субкапсулярная гематома имеет форму плоской шапочки на полюсе почки, и этот признак позволяет дифференцировать ее от опухоли. Гораздо более сложным является дифференциальный диагноз паранефральных гематом (с разрывом почечной фасции) и опухоли. На рис. 7.115 представлена эхограмма пациента, более 10 лет назад перенесшего геморрагическую лихорадку с почечным синдромом. По латеральному контуру почки визуализируется небольшое солидное образование (неоднородной структуры, с нечеткой границей, с кальцинатами), имеющее все эхографические признаки опухоли почки. Интраоперационный диагноз: паранефральная гематома.
На рис. 7.1 16 представлена эхограмма почки с кистозно-солидной структурой. При первом обращении на фоне полного клинического благополучия у больной была эхографически выявлена киста почки, имевшая только один признак, отличающий ее от простой кисты - полость кисты была гипоэхогенной. Остальные признаки простой кисты (четкая тонкая капсула, округлая форма, дистальное псевдоусиление) имели место. Пациентке было назначено контрольное ультразвуковое исследование через месяц после первого исследования. При контрольном исследовании киста приобрела довольно зловещую внутреннюю эхоструктуру с наличием ткани и кистозных полостей. Интраоперационный диагноз - цистаденокарцинома.
Достаточно сложна дифференциальная диагностика узлов псеводорегенерации и опухоли почки при наличии хронического воспалительного процесса в почке (особенно
при наличии ксантогранулематозного пиелонефрита и туберкулеза почки), а также дифференциальная диагностика карбункула почки и опухоли.
При динамическом наблюдении больных после нефрэктомии, оперированных по поводу опухоли почки, необходим тщательный осмотр ложа удаленной почки для выявления возможных метастазов - т.н. рецидива опухоли. На рис. 7.117в ложе удаленной почки визуализируется опухоль, по структуре напоминающая нативную.
Мочевой пузырь - полый мышечный орган, предназначенный для скопления и периодического выведения мочи. Мочевой пузырь расположен в малом тазу и в наполненном состоянии выступает над лоном. Мочевой пузырь состоит из тела, верхушки, дна и шейки. Дно является частью мочевого пузыря, обращенной книзу и кзади (у мужчин к прямой кишке, у женщин в сторону шейки матки и верхней части передней стенки влагалища). Верхушка - часть мочевого пузыря, обращенная кпереди и вверх. Шейка мочевого пузыря - наиболее низко расположенная и узкая часть мочевого пузыря, переходящая в уретру. В мочевом пузыре выделяют треугольник Льето - пространство, ограниченное сзади и сбоку отверстиями мочеточников, спереди - внутренним отверстием уретры. Спереди и с боков мочевой пузырь граничит с предпузырным и предбрюшинным клетчаточными пространствами, сзади - с ампулой прямой кишкой и параректальной клетчаткой, семенными пузырьками и семявыносящими протоками (у мужчин), с мочеточниками. С боков основание мочевого пузыря примыкает к мышце, поднимающей задний проход. Снизу шейку мочевого пузыря у мужчин плотно охватывает предстательная железа.
Сверху, частично сзади, с боков и спереди мочевой пузырь покрыт брюшиной. Брюшина с задней стенки мочевого пузыря поднимается вверх на прямую кишку, образуя пузырно-прямокишечную выемку. В пузырно-прямокишечной выемке располагается часть петель подвздошной кишки, иногда сигмовидная кишка. Внебрюшинная часть мочевого пузыря покрыта тазовой фасцией. Переходя со стенок таза на органы малого таза, тазовая фасция делится на два листка, располагающиеся в сагиттальной плоскости между лобковыми костями и крестцом. Это пространство разделяется фиброзной перегородкой на два отдела: передний и задний. Фиброзную перегородку образует апоневроз Денонвилье (брюшинно-про-межностный апоневроз или прямокишечно-пузырная
перегородка), идущий во фронтальной плоскости от дна брюшинного мешка к мочеполовой диафрагме. Брюшинно-промежностный апоневроз, отделяющий прямую кишку от мочевого пузыря и предстательной железы, играет важную роль в изоляции этих органов. За счет тазовой фасции и апоневроза Денонвилье все органы малого таза получают фасциальные футляры. Среди них особенно хорошо выражена капсула Пирогова-Ретция для предстательной железы и капсула Амюса для прямой кишки,
Органы малого таза находятся в пространстве, ограниченном спереди симфизом, сзади крестцом, с боков сагиттальными листками фасции. В местах фиксации органов к стенкам таза висцеральный листок тазовой фасции приобретает вид толстых связок. Наиболее мощные связки - боковые, содержащие мочепузырные артерии и вены. Кроме того, существует пузырно-лобковая связка у женщин, а у мужчин - пузырно- простатическая связка. Верхушка мочевого пузыря связана с пупочным кольцом посредством срединной пузырно-пупочной связки, образовавшейся в результате облитерации мочевого протока урахуса. По бокам мочевого пузыря проходят два соединительно-тканных тяжа, представляющих собой запустевшие пупочные артерии, отходящие от подчревной артерии к пупку.
Стенка мочевого пузыря состоит из слизистой оболочки, выстланной уротелием, подслизистого слоя, мышечного слоя, образующего детрузор, и наружного адвентициального. Слизистая оболочка состоит из многорядного переходного эпителия, который при растяжении мочевого пузыря становится однорядным. Подслизистый слой хорошо развит, имеет эластические волокна, вследствие чего образуются складки, повторяющие контур мышечного слоя; при наполнении мочевого пузыря складки растягиваются. Треугольник Льето не имеет подслизистой основы: слизистая оболочка здесь плотно сращена с мышечным слоем и не образует складок. Кзади от внутреннего отверстия мочеиспускательного канала находится выпячивание слизистой оболочки - язычок мочевого пузыря, содержащий кавернозное сплетение. При растяжении мочевого пузыря рефлекторно происходит наполнение кровью кавернозного сплетения, вследствие чего внутреннее отверстие мочеиспускательного канала перекрывается. Мышечный слой традиционно делится на три слоя. Однако по современным представлениям мышца мочевого пузыря представляет собой единую систему взаимосвязанных, спирально ориентированных, переплетающихся гладкомышечных волокон. При этом обеспечивается пластический тонус, активная дилатация и полноценное сокращение мочевого пузыря. Общность мышечных слоев мочевого пузыря, интрамурального отдела мочеточника, простатической уретры позволяет рассматривать эти отделы мочевыводящих путей как единую анатомо-функциональную структуру. Так, при сокращении мочевого пузыря, происходит также сокращение мышечных пучков, являющихся продолжением детрузора в интрамуральном отделе мочеточника и в уретре, что предотвращает пузырно- мочеточниковый рефлюкс и обеспечивает работу замыкательного аппарата мочевого
пузыря, препятствуя поступлению мочи в нижние отделы мочевого тракта [1]. Адвентициальная оболочка мочевого пузыря состоит из рыхлой соединительной ткани и переходит в предбрюшинную и тазовую клетчатку. Кровоснабжение мочевого пузыря осуществляется пупочной и внутренней подвздошной артериями. Венозный отток происходит во внутреннюю подвздошную вену и, через верхнюю прямокишечную вену, через нижнюю брыжеечную вену - в воротную вену. Лимфоотток осуществляется в лимфоузлы по ходу наружных и внутренних подвздошных сосудов, по ходу аорты, нижнеполой вены и ряда их ветвей. Иннервация: нижнее и верхнее подчревные сплетения.
При трансабдоминальной эхографии при адекватном наполнении мочевого пузыря в поперечном срезе нормальный мочевой пузырь имеет вид анэхогенного прямоугольника или овала, в продольном срезе - вытянутого овала, отграниченного от окружающей перивезикальной клетчатки тонкой гиперэхогенной стенкой. Толщина стенки мочевого пузыря при адекватном наполнении не должна превышать 5 мм [2]. В поперечном срезе производят измерение передне-заднего размера, поперечного размера (рис. 8.1); на продольных срезах - верхне-нижнего размера (рис. 8.2). Врач ультразвуковой диагностики должен четко представлять какой отдел мочевого пузыря попадает в плоскость сканирования при том или ином угле наклона датчика для того, чтобы топически локализовать патологический процесс. Очень важно для клиницистов определение состояния треугольника Льето. При трансабдоминальной эхографии у мужчин шейка мочевого пузыря четко определяется как небольшое воронкообразное углубление, визуализируемое на фоне базальной части предстательной железы. У женщин шейка мочевого пузыря хорошо определяется только при трансвагинальном или трансректальном способе сканирования (рис. 8.3а и 8.36). Мочеточниковые отверстия обычно не визуализируются, однако зону их расположения можно определять по наличию мочеточниковых выбросов, визуализируемых отчетливо в режиме цветового допплеровского картирования в виде окрашиваемых потоков (рис. 7.87 и 7.89), при отсутствии блока ЦДК - в виде турбулентных потоков мелкодисперсной гиперэхогенной взвеси, с определенной периодичностью возникающих в области дна мочевого пузыря.
Показания к проведению ультразвукового исследования мочевого пузыря. Ультразвуковое исследование может проводиться в качестве скрининга определенных групп населения, представляющих группы риска развития заболевания мочеполовой системы. Показаниями к проведению исследования также служат: анамнестические указания на наличие заболеваний мочеполовой системы, наличие у больного жалоб, характерных для заболеваний почек, мочевыводящих путей, предстательной железы,
семенных пузырьков у мужчин, матки и яичников у женщин, наличие изменений клинико- лабораторных показателей, характерных для заболеваний мочеполовой системы.
Для ультразвукового исследования мочевого пузыря и предстательной железы в настоящее время используются:
методика трансабдоминальной надлобковой эхографии;
методика трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ);
методика трансуретрального исследования.
Методика трансабдоминальной эхографии чрезвычайно проста и достаточно информативна для диагностики заболеваний мочевого пузыря, однако не удовлетворяет современным требованиям исследования предстательной железы. Подготовка к исследованию заключается в адекватном наполнении мочевого пузыря - при плохом наполнении возможны диагностические ошибки. Так, естественная складчатость слизистой мочевого пузыря может быть ошибочно принята за трабекулярность, гипертрофию стенки, за опухолевый процесс. Неправильная форма мочевого пузыря при неадекватном его наполнении может быть расценена как признак наличия дивертикула мочевого пузыря, деформации стенки спаечным процессом и т.д.
При трансабдоминальной эхографии в положении больного на спине производится серия поперечных, продольных и косых срезов над симфизом. От врача, проводящего исследование, требуется четкое представление о том, какие анатомические структуры и отделы мочевого пузыря или предстательной железы попадают в срез при том или ином направлении плоскости сканирования. Некоторые авторы указывают на значительное количество диагностических ошибок, связанных с локализацией опухолевого процесса на передней стенке мочевого пузыря [3]. Количество случаев ложноотрицательной диагностики опухолей передней стенки мочевого пузыря можно уменьшить путем тщательного полипозиционного исследования мочевого пузыря сначала при проведении поперечных и косых срезов с изменением положения датчика от верхушки мочевого пузыря к шейке мочевого пузыря и затем при проведении продольных и косых срезов от одной боковой стенки мочевого пузыря до другой (рис. 8.5) при максимально возможном наполнении мочевого пузыря. При таком исследовании с нефиксированным положением датчика вероятность выявления опухоли передней стенки мочевого пузыря гораздо выше, чем при проведении серии срезов из одной позиции. Однако выявление опухоли передней стенки мочевого пузыря, расположенной вблизи от шейки, резко затруднено при использовании трансабдоминальной эхографии в связи с наличием большого слоя мягких
тканей между датчиком и этим отделом мочевого пузыря и экранированием ультразвуковых сигналов симфизом. Цыб А.Ф. и соавт. считают, что для выявления опухолей мочевого пузыря, особенно опухолей передней стенки, требуется сочетанное применение двух методик - трансабдоминальной и трансректальной эхографии [3].
Метод трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) требует наличия специальных высокочастотных ректальных датчиков (от 5 до 10 МГц). В настоящее время имеются датчики с линейной сканирующей поверхностью, секторные датчики, биплановые (линейные и конвексные), а также датчики с возможностью использования импульсной и цветовой допплерографии. Затраты на приобретение подобных датчиков полностью оправдываются, т.к. диагностика заболеваний органов малого таза у мужчин (особенно
предстательной железы) на современном уровне невозможна при проведении только трансабдоминальной эхографии.
Противопоказанием к трансректальному исследованию является наличие глубоких трещин анального отверстия прямой кишки, воспаленных геморроидальных узлов.
Исследование проводится обычно в положении больного на левом боку с согнутыми и притянутыми к животу ногами. В условиях урологического кабинета исследование проводится в урологическом кресле. Перед исследованием больному назначается клизма для очищения ампулы прямой кишки. На сканирующую поверхность датчика наносится гель, сверху надевается резиновый колпачок. Колпачок смазывается вазелином. Датчик вводится в прямую кишку обычно на глубину 5-6 см для исследования предстательной железы и глубже - для исследования мочевого пузыря и семенных пузырьков (рис. 8.6). В зависимости от типа устройства сканирующей поверхности датчика получаются продольные (при наличии линейного датчика), поперечные и косо-поперечные (при наличии секторного или конвексного датчика) срезы. Если при проведении трансабдоминального исследования расстояние от датчика до предстательной железы составляет от 7 до 14 и более см, то при проведении ТРУЗИ мочевой пузырь, предстательная железа, семенные пузырьки фактически отделены от сканирующей поверхности только стенкой прямой кишки, фасцией и тонким слоем параректальной клетчатки (рис. 8.7). Обычно это расстояние не превышает 7-8 мм. Естественно, что при проведении ТРУЗИ возможна визуализация мельчайших элементов структуры исследуемых органов, полностью недоступных при проведении трансабдоминального исследования. При проведении ТРУЗИ линейным датчиком получаются продольные срезы мочевого пузыря и предстательной железы (рис. 8.8,8.9), аналогичные продольным срезам при трансабдоминальной эхографии. При исследовании секторным и конвексным датчиком получаются поперечные и косо-поперечные срезы мочевого пузыря и предстательной железы (рис. 8.10,8.11), аналогичные поперечным и косым срезам при трансабдоминальной эхографии.
Патология шейки мочевого пузыря наилучшим образом выявляется при ТРУЗИ с линейным датчиком, особенно при проведении микционных проб, когда диагностируются контрактуры шейки мочевого пузыря, а при раскрытии шейки мочевого пузыря, на фоне анэхогенной полоски жидкости в проекции уретры визуализируются полипы, стриктуры, камни и т.д. [4]. Микционные фармакопробы используются для диагностики детрузорно- сфинктерной диссенергии [5].
Метод трансуретрального исследования в нашей стране практически не используется в связи отсутствием специальных трансуретральных датчиков. Метод требует предварительной премедикации, стерильных условий и специальной анестезии. В настоящее время за рубежом разработана технология изготовления специальных высокочастотных (до 30 МГц) микродатчиков, толщина которых не превышает 4 мм, имеющих высочайшую разрешающую способность и предназначенных для исследования мочевого пузыря, мочеточников, а также полостей чашечно-лоханочной системы почек. Для сравнения: минимальный диаметр уротелиальной опухоли лоханки, выявляемой при обычном трансабдоминальном исследовании, составляет 1,5 см, а при использовании полостных микродатчиков можно выявить опухоль диаметром 1-2 мм (рис. 8.12), не инвазирующую подслизистый слой. Эхограмма опухоли, представленная на рис. 8.12, выполнена на аппарате Aloka SSD-550 и любезно предоставлена д-ром Танахаси Иошикатсу (Япония).
Ложные дивертикулы (псевдодивертикулы) являются патологией приобретенной и появляются, как правило, при наличии длительно существующей инфравезикальной обструкции (аденоме или раке предстательной железы, стриктурах уретры, клапане уретры и т.д.) Псевдодивертикулы чаще имеют множественный характер и располагаются
по задней и боковым стенкам мочевого пузыря. Псевдодивертикулы образуются в результате мешковидного выпячивания участков стенки мочевого пузыря с атрофированным мышечным слоем в результате действия постоянного фактора избыточного давления между гипертрофированными трабекулами. Эхографически при наличии дивертикулеза мочевого пузыря определяются фестончатость контура мочевого пузыря, множественные кистозные структуры, расположенные концентрически вокруг мочевого пузыря. При наличии гипертрофии трабекул и множественых мелких дивертикулов определяется "раздвоение" контура стенки мочевого пузыря с множественными мелкими кистозными структурами в толще стенки. На рис. 8.15 визуализируется участок боковой и задней стенок мочевого пузыря с крупными конкрементами. Стенка мочевого пузыря имеет фестончатый контур из-за множественных мелких дивертикулов по задне-боковой стенке. На рис. 8.16 (А и Б) представлен псевдодивертикулез стенки мочевого пузыря, имитирующий опухолевый процесс.
Конкременты в мочевом пузыре визуализируются в виде гиперэхогенных смещаемых структур с акустической тенью (рис. 8.18. А и Б). Конкременты в мочевом пузыре обычно смещаются при изменении положения больного, однако есть конкременты, которые визуализируются в мочевом пузыре, но не смещаются при изменении положения больного. На рис. 8.19 визуализируются крупные конкременты, "висящие" в полости и не перемещающиеся при изменении положения пациента. Это конкременты в устьях мочеточников. При локализации в интрамуральном отделе мочеточника конкремент можно визуализировать в мочеточнике (при наличии уростаза) при продольном сканировании по задней стенке мочевого пузыря (рис. 7.88). На рис. 8.20 представлена эхограмма конкремента в устье мочеточника при трансректальном исследовании. Устье "приподнято" вследствие отека. При работе в режиме цветового допплеровского картирования можно оценить степень обструкции мочеточника конкрементом, расположенным в устье мочеточника (рис. 7.87, 7.89). Дифференциальная диагностика конкрементов проводится с кальцинированными опухолями (рис. 8.21), основным диагностическим критерием при этом является признак смещаемости конкремента. Сложна дифференциальная диагностика кальцинированного сгустка крови, образовавшегося при кровотечении из верхних отделов мочевого тракта или стенки мочевого пузыря и конкремента. Кальцинированный сгусток крови имеет аналогичную конкременту эхографическую картину - это округлое образование резко повышенной эхогенности с акустической тенью. В данном случае для дифференциальной диагностики используется цистоскопическое исследование.
изъеденностью внутреннего контура мочевого пузыря. При наличии старого запущенного процесса наблюдается формирование микроциста. На рис. 8.22 представлена эхограмма, на рис. 8.23 - экскреторная урограмма (цистограмма) мочевого пузыря с туберкулезным поражением стенки.
Большинство опухолей имеют папиллярное строение и злокачественны. Опухоли мочевого пузыря составляют 3% всех злокачественных опухолей и являются наиболее часто встречающимися злокачественными опухолями в урологии [6]. Соотношение частоты опухолей у мужчин и женщин примерно 6:1. Опухоль может быть представлена одиночным очагом, множественными узлами, а также генерализованным папилломатозом. Доброкачественные папилломы гистологически состоят из стебелька соединительной ткани, покрытого переходным эпителием. Базальная пластинка и подслизистый слой интактны. На широком основании переходноклеточная карцинома или низкодифференцируемая анапластическая карцинома обладают инфильтрирующим ростом и являются злокачественными. Редко встречающимися опухолями являются аденомы, саркомы. К сожалению, определить гистологическую структуру опухоли поданным эхографии часто не представляется возможным. Так, ворсинчатого вида опухоль на тонком основании может оказаться злокачественной и, наоборот, большая солидная опухоль на широком основании может оказаться доброкачественной. При выявлении опухоли мочевого пузыря необходимо:
топически локализовать опухоль (указать в каком отделе и по какому контуру располагается опухоль);
определить размеры опухоли;
определить распространение опухоли на зону треугольника Льето, поскольку клиницистов, прежде всего, интересует распространенность опухоли на шейку мочевого пузыря и мочеточниковые устья. Косвенным признаком инвазии устья мочеточника является наличие дилатации верхних мочевых путей со стороны пораженного устья;
определить наличие и степень поражения стенки мочевого пузыря, перивезикальной клетчатки, рядом расположенных органов, лимфоузлов, наличие отдаленных метастазов.
Для решения вопроса о стадии процесса и о выборе тактики лечения рака мочевого пузыря обычно используется классификация рака мочевого пузыря по системе TNM (табл. 8.1):
К сожалению, при трансабдоминальной эхографии достаточно сложно разграничить Т2 и ТЗ. Возможна дифференциация стадий Т1 иТ2-3,4. Гораздо большие возможности для определения стадии процесса представляет трансректальное и трансуретральное ультразвуковые исследования.
На рис. 8.25, 8.26 представлены небольших размеров опухолевые образования, не инвазирующие мышечный слой. Гиперэхогенная стенка мочевого пузыря в проекции локализации основания опухоли не утолщена, структурно не изменена. На рис. 8.27 представлена опухоль боковой стенки мочевого пузыря с наличием инвазии мышечной оболочки. При этом определяется утолщение стенки в области расположения опухоли. На рис. 8.28 определяется обширный инвазирующий опухолевый процесс; при этом отмечается утолщение и значительные изменения структуры стенки у основания опухоли
в стенке определяются множественные гипоэхогенные зоны раковой инфильтрации. На рис. 8.29 представлена эхограмма тотального поражения стенки мочевого пузыря, с резким ее утолщением и уменьшением объема полости мочевого пузыря. При паравезикальном распространении процесса на эхограммах определяется "разрыв" наружного контура мочевого пузыря. В паравезикальной клетчатке определяются гипоэхогенные зоны с нечетким контуром. При прорастании опухоли в соседние органы (чаще всего - в предстательную железу и прямую кишку) исчезает граница между органами, значительно изменяется их структура. Прекрасные возможности определения наличия опухолевого поражения мочеточников дает цветовая допплерография мочеточниковых выбросов. На рис. 8.30 представлена эхограмма опухоли мочевого пузыря, локализующейся в проекции мочеточникового устья по задне-боковой стенке. В режиме цветового допплеровского картирования (ЦДК) определяется выброс жидкости из мочеточникового отверстия. При этом формы кривых скоростей мочеточниковых выбросов из обеих почек были симметричны, а количества выбросов слева и справа равны.
Метастатически измененные лимфоузлы походу подвздошных и более крупных сосудистых стволов определяются как гипоэхогенные овальной формы образования в виде четок (рис. 8.31), при образовании конгломератов лимфоузлов сложно дифференцировать их и наполненные жидким содержимым петли тонкой кишки.
Дифференциальный диагноз кальцинированной опухоли мочевого пузыря проводится с конкрементами мочевого пузыря (рис-8.21). В редких случаях уретероцеле с инкрустацией стенки симулирует опухоль. На рис. 8.32 представлена эхограмма мочевого пузыря с округлым несмещаемым образованием в проекции мочеточникового устья с наличием внутренней эхоструктуры в полости. На рис. 8.33 представлена трансректальная эхограмма мочевого пузыря этого же пациента, на которой отчетливо видно, что данное образование является кистозным образованием с толстой гиперэхогенной стенкой - кальцинированным уретероцеле. Иногда наблюдаются случаи нагноения кисты урахуса, при эхографии и цистоскопии симулирующей опухоль мочевого пузыря. На рис. 8.34 представлена эхограмма нагноившейся кисты урахуса в виде образования солидной структуры по передней стенке мочевого пузыря. При цистоскопии отмечалось выбухание стенки с буллезным отеком и изъязвлением слизистой над данной областью. Цистоскопический диагноз - опухоль мочевого пузыря. Однако определяемый при эхографии гипоэхогенный "тяж" между образованием и пупком позволил заподозрить наличие нагноившейся кисты урахуса, пролабирующей в полость мочевого пузыря. Интраоперационный диагноз - нагноение кисты урахуса. После дренирования гнойника опухолевидное образование полностью "исчезло" из мочевого пузыря, гипоэхогенный тяж-урахус с признаками инфильтрации сохранялся на момент выписки больного.
В настоящее время эхография также широко используется и для определения динамики процесса при проведении специфической терапии опухолей мочевого пузыря.
Предстательная железа располагается в малом тазу между мочевым пузырем, передней стенкой прямой кишки и мочеполовой диафрагмой. Предстательная железа плотно охватывает шейку мочевого пузыря и простатическую уретру, а также
семявыбрасывающие протоки (рис. 9.1). Предстательная железа имеет форму каштана. Самая узкая и нижняя часть предстательной железы обращена вниз к мочеполовой диафрагме. Самая широкая, наиболее высоко расположенная часть, имеющая вогнутую поверхность, имеет название основания предстательной железы. Основание предстательной железы плотно спаяно с мочевым пузырем. Передняя поверхность предстательной железы обращена к симфизу, задняя поверхность - к ампуле прямой кишки. Также различают нижнелатеральные поверхности, обращенные к мышце, поднимающей задний проход. По задней поверхности определяется нерезко выраженная борозда, из-за которой традиционно железа делится урологами на правую и левую долю. Кроме того, урологи условно выделяют среднюю долю - пространство, имеющее форму конуса, обращенного книзу, ограниченное спереди простатической уретрой, сзади - семявыбрасывающими протоками.
Однако в настоящее время большинство исследователей, занимающихся проблемами морфологии и эхографии предстательной железы, используют в своей работе принципы зональной анатомии предстательной железы, основоположником которой является McNeal J.E. [1] (рис. 9.2 и 9.3).
Согласно теории зональной анатомии в предстательной железе выделяются четыре железистые зоны: центральная зона (ЦЗ), периферическая зона (ПЗ), переходная (транзиторная) зона (ТЗ) и периуретральные железы (ПУЖ). Центральная зона составляет около 20% железистой ткани, окружает эякуляторные тракты и имеет форму конуса с основанием, обращенным к основанию предстательной железы, и верхушкой, обращенной к семенному бугорку. Ацинусы желез центральной зоны большие, неправильной формы, эпителий низкий кубический с гранулированной цитоплазмой [2]. Периферическая зона составляет 75% от всего объема железистой ткани. Ацинусы желез мелкие, округлой формы, эпителий - высокий, цилиндрический, с негранулированной цитоплазмой [2]. Переходная зона - это два небольших округлых сегмента, составляющих всего 5% всего железистого объема и расположенных по бокам проксимальной уретры.
Кроме железистой ткани в предстательной железе имеется четыре фибромышечных слоя. Самый большой из них - передняя фибромускулярная строма (ПФС) - является продолжением детрузора и покрывает переднюю часть предстательной железы. Кроме того, выделяют: циркулярный мышечный слой, являющийся продолжением мускулатуры нижней части мочеточника и поверхностных слоев треугольника (т.н. препростатический сфинктер - ППС) и препятствующий ретроградной эякуляции, продольные гладкомышечные волокна уретры (ГВУ), а также постпростатический сфинктер, являющийся продолжением наружного уретрального сфинктера (ПОПС), отвечающего за удержание мочи в мочевом пузыре и произвольное мочеиспускание. Кровоснабжение предстательной железы
осуществляется из aa. rectales media, vesicalis inferior. Иннервация - plexus hypogastricus.
Поперечный срез полностью симметричен относительно сагиттальной оси. Эхоструктура железы определяется наличием железистой и фибромышечной ткани. Железистая ткань имеет эхогенность, сопоставимую с эхогенностью нормальной ткани печени. Фибромускулярная строма имеет более низкую эхогенность, чем железистая ткань. При обычном трансабдоминальном исследовании за счет наличия большого количества мышечной ткани в передних отделах железы, срез предстательной железы делится на две части: внутреннюю - гипоэхогенную, и наружную - средней эхогенности. Внутренняя часть включает переднюю фибромускулярную строму, продольные гладкомышечные пучки уретры, т.н. препростатический сфинктер и постпростатический сфинктер. Наружная часть железы в норме состоит из железистой ткани центральной зоны, периферической зоны, переходных зон и имеет среднюю эхогенность и однородную внутреннюю структуру. Наружная и внутренняя железа разделены фибромускулярными слоями, составляющим и т.н. "хирургическую капсулу" [4]. На рис. 9.6 представлен поперечный эхографический срез предстательной железы, на котором отчетливо выделяются две части: наружная и внутренняя. При трансректальном исследовании, благодаря высокой разрешающей способности можно визуализировать отдельно различные фибромускулярные слои, периферическую и центральную железистые зоны (по McNeal J.E.), их внутреннюю ' структуру. При трансректальном ультразвуковом исследовании (ТРУЗИ) в нормальной предстательной железе переходная зона практически не визуализируется [5]. На рис. 9.7 представлен продольный трансректальный срез предстательной железы на уровне уретры. Отчетливо визуализируются шейка мочевого пузыря в виде воронки, гипоэхогенные мышечные слои уретры, передняя фибромускулярная строма, средней эхогенности центральная и периферическая зоны. На рис. 9.8 представлен продольный трансректальный срез предстательной железы на уровне периферической зоны (ректальный датчик повернут примерно на 65° от уретры вправо).
Традиционно урологи диагностируют заболевания предстательной железы при помощи пальцевого ректального исследования. Этот метод дешев, доступен, однако, в связи с ограничением метода (пальпации доступны только задние и частично боковые отделы железы), современная диагностика заболеваний предстательной железы включает в себя кроме пальцевого ректального исследования трансректальное ультразвуковое исследование и определение уровня ПСА (специфического антигена предстательной железы) в сыворотке крови больного.
Показаниями к эхографическому исследованию предстательной железы являются: патология, выявленная при ректальном пальцевом исследовании, любые дизурические явления, клинические проявления острой и хронической почечной недостаточности, изменения в анализах мочи, крови. В качестве скрининга для выявления патологии предстательной железы рекомендуется использовать эхографию у лиц старше пятидесяти лет - в связи с большой распространенностью аденомы и рака предстательной железы у этой категории населения. Эхографическими методами исследования предстательной железы являются: обычный (трансабдоминальный), трансректальный, трансуретральный. В связи со значительным удалением предстательной железы от сканирующей поверхности при трансабдоминальном исследовании (предстательная железа расположена глубоко в малом тазу), чувствительность метода в выявлении патологических изменений структуры довольно низка. В настоящее время все современные специализированные клиники и кабинеты оснащены высокочастотными ректальными датчиками, позволяющих визуализировать мельчайшие изменения структуры. Более подробно описание методики трансректального исследования изложено в главе, посвященной ультразвуковой диагностике заболеваний мочевого пузыря.
Трансуретральные исследования предстательной железы в нашей стране практически не используются из-за отсутствия необходимого оборудования. В мировой практике при использовании современных микродатчиков трансуретральное сканирование предстательной железы используется для определения степени инвазии стенки мочевого пузыря раковым процессом, исходящим из предстательной железы, наличия поражения шейки, мочеточниковых устьев при раке предстательной железы.
Название: "аденома предстательной железы" неточно отражает патоморфологию процесса. В современной литературе и практике используется общепринятый термин ВРН
Benign prostatic hyperplasia - доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Однако мы будем использовать традиционное для России название для обозначения процесса доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Клиническими проявлениями аденомы предстательной железы являются: учащенное мочеиспускание, никтурия, ослабление напора струи мочи при мочеиспускании, замедление мочеиспускания. При декомпенсации детрузора развиваются: недержание мочи, дилатация верхних мочевых путей, атрофия почечной паренхимы с развитием хронической почечной недостаточности. Условно можно считать первой стадией развития аденомы наличие увеличения предстательной железы и характерных изменений внутренней эхоструктуры при отсутствии остаточной мочи. Наличие остаточной мочи без признаков дилатации верхних мочевых путей является поводом для установления второй стадии аденомы. При наличии дилатации верхних мочевых путей клиницистами обычно устанавливается третья стадия аденомы. Прямой корреляции между размерами предстательной железы и стадией аденомы не существует. В большей степени клиническая стадия аденомы, т.е. выраженность клинической симптоматики, зависит от характера роста аденомы, а также от наличия сопутствующих заболеваний (хронического простатита, уретрита и др.).
Данные УЗИ, ТРУЗИ, особенно при выявлении узловых образований, необходимо соотносить с данными пальцевого ректального исследования, с данными лабораторных исследований (с уровнем ПСА в сыворотке крови больного). Данные пальпации позволяют оценить консистенцию узла, плотность всей железы, что не доступно для эхографии. При исследовании per rectum урологи обычно описывают аденому следующим образом: железа увеличена, подвижна, границы четкие, контуры ровные или бугристые, междолевая бороздка сглажена, консистенция плотноэластическая. Уровень ПСА рассчитывается в зависимости от объема железы и возраста пациента. Возможности обычной трансабдоминальной эхографии ограничены: можно определить размеры железы, состояние капсулы, симметрию железы, объем остаточной мочи, однако выявление тонких изменений внутренней структуры железы и характера патологических изменений возможны только при проведении ТРУЗИ.
Современные представления об эхографических изменениях, имеющих место при аденоме, основываются на работах по зональной анатомии и патоморфологии аденомы McNeal J.E. и его последователей. Именно теория зональной анатомии McNeal J.E. позволяет объяснить особенности роста аденомы у разных пациентов, и, соответственно, различную клиническую картину, имеющую место при различных типах роста аденомы. В своих работах McNeal J.E. [6, 7, 8] убедительно показал, что при аденоме предстательной железы происходит преимущественный рост переходных зон по направлению к внутренней части железы, образуя то, что урологи называют латеральными долями предстательной железы (рис. 9.9). При этом разросшаяся
переходная зона начинает сдавливать центральную и периферическую зоны, вызывая их постепенную атрофию. Из центральной и периферической зон и фибромышечных слоев формируется "хирургическая капсула", по которой происходит "вылущивание" аденомы при аденомэктомии. Кроме гиперплазии переходных зон может иметь место гиперплазия периуретральных желез. Степень свободы роста периуретральных желез резко ограничена находящимися снаружи мощными мышечными пучками препростатического сфинктера. Единственным возможным направлением роста для них является рост вверх по ходу уретры. При этом формируется т.н. средняя доля (рис. 9.10), которая растет, оттесняя кпереди и деформируя заднюю стенку мочевого пузыря, сдавливая в значительной степени простатическую уретру и шейку мочевого пузыря. Одновременно с процессами клеточной гиперплазии происходит разрастание фибромускулярной стромы.
Эхографически по мере увеличения аденомы изменяются форма среза, размеры, структура и соотношение внутренней и наружной части железы; в некоторых случаях нарушается симметрия среза относительно сагиттальной оси. Начало процесса роста аденомы сопровождается только увеличением передне-заднего размера железы и изменением соотношения внутренней гипоэхогенной части железы и наружной части железы средней эхогенности. По мере прогрессирования аденомы изменяется значительно форма железы - при росте только переходных зон железа становится шаровидной (рис. 9.11, 9.12, 9.13); при преимущественном росте периуретральных желез отмечается выбухание контура железы в просвет мочевого пузыря, с нарушением симметрии среза железы относительно сагиттальной оси (рис. 9.14, 9.15). Различия в гистоморфологическом типе гиперплазии железы находят свое отражение и в степени клинической выраженности проявлений аденомы: так при росте только переходных зон наблюдается значительное увеличение железы, не сопровождающееся, однако, выраженной обструкцией простатической уретры; при преимущественном росте периуретральных желез наблюдается незначительное увеличение предстательной железы, в основном за счет передне-заднего размера, однако сдавливание уретры и симптомы инфравезикальной обструкции будут очень выражены. Часто определяется и тот, и другой тип роста аденомы. Неопытный исследователь может принять выбухание средней доли в поперечном эхографическом срезе за опухоль мочевого пузыря (левая половина рис. 9.16), тогда как в продольном сечении (правая половина рис. 9.16) будет очевидна органопринадлежность этого своеобразного рога (диагноз - аденома предстательной железы с преимущественным ростом периуретральных желез, вызывающим деформацию шейки мочевого пузыря). Поскольку процесс гиперплазии не является злокачественным и не характеризуется инфильтрирующим ростом, то капсула железы обычно четко прослеживается по периферии среза. По мере прогрессирования аденомы наружная (железистая) часть предстательной железы атрофируется (рис. 9.17). Эхоструктура внутренней гиперплазированной части железы определяется только при ТРУЗИ и может
быть представлена диффузными изменениями (рис. 9.18), либо при нодулярной форме гиперплазии - узловыми изменениями (рис. 9.19) [5].
Эхогенность узлов во многом зависит от морфологии процесса. Так Saitoh Т. и соавт. выявили достоверные различия эхографических характеристик аденомы преимущественно гландулярного типа или фибромиоматозного типа [9]. Эхогенность узлов часто имеет смешанный характер, снижена при микрогландулярной гиперплазии (эти случаи сложны для дифференциальной диагностики с опухолевыми узлами и требуют морфологической верификации), редко - повышена. Частыми находками при аденоме предстательной железы являются мелкие ретенционные кисты, кальцинаты, генез которых связан со сдавливанием протоков железы гиперплазированной тканью. Наиболее сильно происходит сдавливание протоков по т.н. хирургической капсуле - в пространстве между гиперплазированной внутренней и наружной частью железы. Поэтому при аденоме наиболее часто наблюдаются кальцинаты именно по хирургической капсуле (рис. 9.20, 9.21). На рис. 9.22 представлена эхограмма предстательной железы (ТРУЗИ) с четко определяемыми узловыми образованиями смешанной эхогенности, расположенными во внутренней гиперплазированной части железы, с кальцинатами по "хирургической капсуле".
Значительно изменяется эхоанатомия предстательной железы после аденомэктомии или проведения трансуретральной резекции (ТУР). Целью операций является декомпрессия простатической уретры и сохранившейся ткани наружной части железы. После удачно проведенной операции (главным образом при своевременном ее проведении) происходит "расправление" - декомпрессия оставшейся железистой ткани железы и заполнение ею дефекта, образовавшегося после вылущивания аденоматозных узлов (после аденомэктомии или ТУР). При этом восстанавливается форма среза железы, ее внутренняя структура. Однако часто, после оперативных вмешательств, образовавшийся дефект выполняется только расширившейся простатической уретрой, поскольку в тканях наружной части железы уже произошли необратимые атрофические изменения. При этом эхографически в поперечном срезе определяется кистозное образование треугольной формы во внутренней части железы (рис. 9.23). В продольном срезе (ТРУЗИ) визуализируется конусовидной формы "предпузырь" - расширенная и заполненная жидкостью простатическая уретра (рис. 9.24). При наличии не замеченных при операции и невылущенных узлов, а чаще - при проведении ТУР, можно визуализировать на фоне расширенной уретры узловые образования (рис. 9.25), растущие внутрь железы, стремящиеся вновь сдавить простатическую уретру. На рис. 9.26 представлена эхограмма (ТРУЗИ) предстательной железы после аденомэктомии. В данном случае операция была проведена своевременно: дефект после аденомэктомии, в результате имеющей место декомпрессии, заполнился железистой тканью. Отмечается восстановление нормальной формы и структуры железы.
Исследование предстательной железы при выявлении аденомы предстательной железы заканчивается обычно измерением объема остаточной мочи в мочевом пузыре, а также оценкой состояния почек и мочевого пузыря. В почках определяется наличие или отсутствие ретенционных изменений в чашечно-лоханочной системе, состояние паренхимы почек. В мочевом пузыре выявляются осложнения длительно существующей инфравезикальной обструкции (трабекулярность стенки, псевдодивертикулез, конкременты мочевого пузыря). Все эти моменты должны быть отражены в заключении врача ультразвуковой диагностики, поскольку эта информация будет использована клиницистом для определения стадии процесса и выбора оптимального варианта лечения.
Острый бактериальный простатит обычно имеет манифестную клинику: различные дизурические явления, боль и дискомфорт в промежности, боль при дефекации, возможны септические явления. Диагноз традиционно устанавливается на основании клинических симптомов и характерных пальпаторных изменений (при ректальном пальцевом исследовании определяется увеличенная, отечная, резко болезненная железа). Однако в практике нередки диагностические ошибки в связи со схожестью клинической симптоматики острого простатита и острого парапроктита. Ультразвуковое исследование поможет решить эту диагностическую задачу. УЗИ и ТРУЗИ в стадии отека и инфильтрации железы выявляют: увеличение железы, изменение ее формы (железа становится шаровидной), изменение структуры железы, при этом значительно снижается эхогенность железы, теряется эхографическая дифференциация железистых и фибромышечных зон (рис. 9.27). Достаточно распространена диагностическая ошибка при проведении ультразвукового исследования: при наличии предварительного урологического диагноза острого простатита и выраженных клинических явлениях дизурии у пациента врач УЗИ производит исследование при неадекватно наполненном мочевом пузыре, при этом, особенно у полных больных, предстательная железа выглядит гипоэхогенным образованием равномерно сниженной эхогенности с нечетким контуром, что приводит к ультразвуковой гипердиагностике острого простатита. В данном случае кажущееся снижение эхогенности и нечеткость контуров объясняется не наличием отека железы, а наличием плохого акустического окна. При абсцедировании простатита нарастает клиническая симптоматика - присоединяются септические явления. При пальпации может определяться дополнительный симптом флюктуации. Эхографически в ранней стадии формирования абсцесса на фоне гипоэхогенной отечной ткани железы появляются анэхогенные зоны, соответствующие зонам некротических изменений. Затем происходит формирование стенки абсцесса. При этом уменьшается инфильтрация остальной части железы, в связи с чем размеры железы постепенно возвращаются к
норме. Эхограмма (ТРУЗИ) крупного сформировавшегося абсцесса в виде кистозной структуры с толстой стенкой и жидкостным неоднородным содержимым представлена на рис. 9.28 и 9.29. Множественные мелкие абсцессы в предстательной железе, расположенные диффузно в виде зон сниженной эхогенности с неровными толстыми гиперэхогенными стенками, представлены на рис. 9.30.
- крупный кальцинат. На рис. 9.32 представлена эхограмма (ТРУЗИ) предстательной железы с крупным конкрементом. В анамнезе у данного пациента - абсцедирующий простатит, хронический простатит. На рис. 9.33 представлена эхограмма предстательной железы (ТРУЗИ) с явлениями хронического простатита: визуализируются зоны повышенной эхогенности - зоны фиброза, а также множественные мелкие ретенционные кисты. На рис. 9.34 представлена эхограмма предстательной железы (трансабдоминальный поперечный срез) в исходе хронического простатита. Предстательная железа практически не визуализируется на фоне перипростатической клетчатки, поскольку эхогенность ее резко повышена за счет процессов фиброзирования. На рис. 9.35 представлена эхограмма предстательной железы с аденомой (с преимущественным ростом периуретральных желез) в сочетании с хроническим простатитом и хроническим уретритом. В предстательной железе
визуализируется т.н. средняя доля, а также явления выраженного парауретрального фиброза. Несмотря на небольшие размеры аденомы (аденома пальпаторно даже не определялась), у данного пациента имелась хроническая задержка мочи (остаточной мочи - примерно 400 мл) и ретенционные изменения в почках.
Из специфических воспалений наиболее часто эхографическими изменениями сопровождается туберкулез предстательной железы. Ранее считалось общим местом, что урогенитальный туберкулез наиболее часто поражает придатки яичек, однако наш опыт работы позволяет выдвинуть предположение о более частом поражении именно предстательной железы. Изменения часто не определяются пальпаторно, однако отчетливы при ТРУ-ЗИ. На следующем рисунке (рис. 9.36) при ТРУЗИ в предстательной железе визуализируется зона пониженной эхогенности с нечетким контуром, симулирующая опухолевый процесс. В динамике наблюдается формирование туберкулезного абсцесса - каверны (рис. 9.37) в виде кистозной полости с очень толстой стенкой и гипоэхогенной внутренней структурой. Каверны могут иметь связь с простатической уретрой, и тогда наличие каверны может быть подтверждено при уретроцистографии. Каверны, не имеющие связи с уретрой, диагностируются только при ТРУЗИ. После проведения специфической терапии гипоэхогенная зона туберкулезной инфильтрации обычно уменьшается, полость каверны санируется - становится анэхогенной.
На Западе рак предстательной железы составляет 20% от общего числа раковых заболеваний и является наиболее частой после рака легких причиной смертности [10]. Рак предстательной железы редко встречается у лиц до 50-летнего возраста. По данным аутопсии у лиц старше 50-летнего возраста рак предстательной железы встречается в 30% случаев [11,12]. В невыборочных исследованиях аутопсийного материала рак встречается у 10% мужчин в возрасте от 50 до 59 лет. У лиц старше 70 лет частота встречаемости рака предстательной железы составляет 40-50% [13].
Длительное время считалось общим положением, что "малый" рак (раковая опухоль
с объемом менее 1 см3) предстательной железы является клинически незначимым, поскольку не обладает инфильтрирующим ростом, не дает метастазов; при этом пациент погибает от каких-либо других заболеваний, а не в результате прогрессирования рака предстательной железы. Однако исследования последних лет убедительно показали, что относиться к проблеме "малого" рака предстательной железы, как к проблеме беззубого льва, нельзя, поскольку поведение небольших опухолей и их биологическая активность часто непредсказуемы. Так Epstein J.I. и соавт. [14] выявили прогрессирование заболевания в стадии Т1а в 16% случаев, в стадии Т2а - в 32% случаев. В связи с
весьма значительным распространением рака предстательной железы в популяции и принципиальными различиями в выборе тактики лечения ранних и поздних стадий рака предстательной железы, остро встает проблема раннего выявления заболевания. Современная диагностика рака предстательной железы включает рутинное пальцевое исследование, лабораторные тесты (исследование кислой фосфатазы предстательной железы, специфического антигена предстательной железы (ПСА)), трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) с морфологической верификацией (пункционная и аспирационная биопсия под контролем ТРУЗИ). Для пальпируемых опухолей ректальное пальцевое исследование по-прежнему является золотым стандартом из-за доступности, дешевизны и распространенности метода. Однако по данным McNeal J.E. с соавт. 20% опухолей имеют объем менее 0,05 мл, 20% - между 0,05 и 0,17 мл, 20% - от 0,17 до
0,46 мл, 20% - от 0,46 до 1,4 мл и только 20% - свыше 1,4 мл. Анализируя эти данные, можно сделать вывод, что примерно 70% опухолей предстательной железы не пальпируется [15]. Из этого следует вполне логичный вывод о необходимости более надежных методов выявления рака предстательной железы. По данным Ragde Н. и соавт. чувствительность ТРУЗИ в выявлении рака предстательной железы составляет 85%, пальцевого ректального метода - всего 61% [16]. По данным Lee F. и соавт. ТРУЗИ в выявлении рака предстательной железы имеет вдвое большую чувствительность, чем ректальное пальцевое исследование [17]. Однако при достаточно высокой чувствительности ТРУЗИ имеет низкую специфичность, т.к. изменения структуры, аналогичные раковым, выявляются часто при аденоме предстательной железы и простатитах. По данным Hun-Hoe Т. предсказательная ценность положительного теста для пальцевого исследования, ПСА и ТРУЗИ составляет соответственно 43%, 40% и 34%, однако при сочетании трех методов предсказательная ценность положительного теста достигает 68% [18]. В настоящее время большинством исследователей признается необходимость обязательного использования сочетания трех методик для диагностики рака предстательной железы: пальцевого исследования, определения уровня ПСА в сыворотке крови больного и ТРУЗИ.
Cooner W. предлагает на первом этапе обследования использовать методику определения ПСА, затем пальцевое исследование, на последнем этапе - ТРУЗИ и аспирационную биопсию под контролем ультразвука [19].
Методика определения ПСА в сыворотке крови имеет преимущество перед методикой определения кислой фосфатазы предстательной железы, считавшейся длительное время стандартом для выявления рака предстательной железы, т.к. при определении ПСА не возникает проблемы перекрестной реактивности. ПСА- гликопротеин, в нормальном состоянии выявляемый в цитоплазме эпителия простаты, в секрете простаты и - в очень малых количествах - в сыворотке крови. ПСА является действительно органоспецифическим маркером, относящимся к ткани предстательной железы и
метастазам рака предстательной железы. Для дифференциальной диагностики аденомы и рака предстательной железы необходимо ориентироваться на уровень ПСА крови с учетом возраста пациента и объема предстательной железы. По данным Cooner W. нормальный уровень ПСА в нг/мл у пациентов 40-49 лет составляет 0-2,5; 50-59 лет - 0-3,5; 60-
69 лет - 0-4,5; 70-79 лет-0-6,5 [19].
При повышении у пациента уровня ПСА относительно возрастной нормы необходимо сделать перерасчет цифр на имеющийся конкретный объем предстательной железы с учетом того, что возрастная норма устанавливается для железы с нормальным объемом
(20 см3). Приведем пример: у 70-летнего пациента с предположительным диагнозом аденомы предстательной железы уровень ПСА составляет 24 нг/мл. Объем предстательной
железы у пациента составляет 80 см3. При перерасчете на нормальный объем предстательной железы (80:20) значение показателя ПСА также уменьшается в 4 раза и составляет 6 нг/мл. Соответственно, уровень ПСА у данного пациента не превышает возрастную норму (для 70 лет - возрастная норма 0-6,5 нг/мл).
При пальцевом ректальном исследовании врач-уролог получает информацию о размерах железы, о состоянии поверхности, границ железы, о наличии смещаемости железы относительно стенки прямой кишки, о консистенции железы.
При выявлении ракового процесса в описании уролога в зависимости от стадии заболевания может быть отражена следующая информация: железа может быть увеличенной (или не увеличенной), границы железы могут быть нечеткими (при наличии инфильтрирующего окружающие ткани процесса), смещаемость железы может быть полной и может отсутствовать при инфильтрации опухолью стенки прямой кишки. Консистенция железы меняется либо диффузно, либо в виде очаговых изменений. В отличие от аденомы, при которой определяется плотноэластическая консистенция железы, раковая опухоль дает диффузное уплотнение. При этом вся железа становится каменистой или хрящевой плотности, либо в железе определяются отдельные опухолевые узлы каменистой или хрящевой плотности. Однако такие же по плотности участки встречаются при хронических неспецифических воспалениях (гранулематозных простатитах), при туберкулезе, камнях и кальцификации предстательной железы. Врач ультразвуковой диагностики перед исследованием предстательной железы должен ознакомиться с результатами пальцевого ректального исследования, которое дает важную информацию о консистенции узла. Эти сведения не могут быть получены при ультразвуковом исследовании, однако они предупреждают врача о возможности опухолевого процесса у пациента. Маленькие узелки, расположенные в передних отделах железы, не доступны для пальпации, поэтому при наличии повышения уровня ПСА в сыворотке, при наличии быстрого нарастания клиники дизурии и обструктивных явлений - рекомендуется проведение трансректального ультразвукового исследования.
Для постановки стадии рака по данным клинико-морфологического исследования обычно используется классификация, представленная в таблице 9.1.
В соответствии с приведенной клинико-морфологической классификацией при выявлении и определении стадии рака предстательной железы врач ультразвуковой диагностики должен оценить:
состояние контура железы (оценивается четкость контура, наличие деформаций контура);
размеры опухоли;
эхоструктуру железы;
взаимоотношение с рядом расположенными органами;
состояние лимфатических коллекторов и органов-мишеней" метастазирования рака предстательной железы.
При определении состояния контура (капсулы) предстательной железы оцениваются наличие или отсутствие асимметричной деформации контура, а также четкость границы между предстательной железой и перипростатической клетчаткой и рядом расположенными органами. Асимметричная деформация контура железы появляется при подкапсульном и экстракапсулярном росте опухоли. Нечеткость контура может свидетельствовать о наличии опухолевой инвазии капсулы либо о наличии инвазии перипростатической клетчатки и рядом расположенных органов.
При ТРУЗИ поверхность датчика отделена от объекта исследования только стенкой прямой кишки (5-6 мм), тонким слоем параректальной клетчатки (обычно 3-4 мм). Используются высокочастотные (5-10 МГц) датчики с высокой разрешающей способностью. Кроме того, к достоинствам метода можно отнести и отсутствие жесткой необходимости
в наполнении мочевого пузыря, что иногда просто невозможно у пациентов с недержанием мочи. При ТРУЗИ возможно выявление рака предстательной железы на доклинической стадии.
70-80% случаев рака предстательной железы является результатом перерождения клеток периферической зоны (ПЗ), обычно на расстоянии 3-4 мм от капсулы предстательной железы [17]. Зоной анатомической "слабости", т.е. наиболее вероятным путем распространения ракового процесса, является верхушка предстательной железы, т.к. в области верхушки предстательная железа имеет очень невыраженную или вообще отсутствующую капсулу. Менее 5% раковых опухолей предстательной железы происходит из элементов центральной зоны (ЦЗ). Большинство же раковых опухолей, визуализируемых в этой области, распространяются в эту область из ПЗ, при этом в 25% случаев имеется инвазия семенных пузырьков [17]. В месте проникновения семенных пузырьков в центральную зону имеется зона анатомической слабости капсулы и именно по этим путям происходит распространение ракового процесса в перипростатическое пространство. Семявыбрасывающие тракты являются внутренним путем распространения рака предстательной железы от верхушки до основания предстательной железы. В связи с этим любые подозрительные на раковый процесс участки, находящиеся в непосредственной близости от эякуляторных трактов, рекомендуется пунктировать. Промежуточные (транзиторные - ТЗ) зоны составляют всего 5% от всей железистой массы предстательной железы. Однако 10-20% рака предстательной железы происходит в ТЗ [17]. Опухоли, происходящие в периферической зоне, даже при больших размерах редко инвазируют промежуточные зоны. Однако предсказательная ценность положительного теста ТРУЗИ при диагностике рака в ТЗ составляет по данным [20] всего 19% (всего 1 из 6 биопсированных подозрительных участков в ТЗ оказался раковым узлом, остальные оказались зонами микрогландулярной гиперплазии, гландулярной атрофии, фибромускулярной гиперплазии, либо участками воспаления при простатите). Опухоль может исходить из различных элементов: интрапростатические опухоли наиболее часто происходят из ацинусов и протоков периферической зоны. Парапростатические опухоли развиваются в центральной зоне, возле простатической уретры. Здесь зарождаются карциномы из периуретральных желез, уротелия уретры, семенного бугорка, а также т.н. эндометриоидные карциномы - опухоли, происходящие из простатической маточки. Кроме различий в происхождении, опухоли имеют различную архитектонику (соотношение клеточных и стромальных элементов), различное строение раковых клеток (при этом различаются размеры раковых клеток, степень клеточной анаплазии, выраженность аберрации клеточного ядра, строение ядра и т.д.). Гистологическое разнообразие тканей предстательной железы и опухолей предстательной железы приводит к проблемам в интерпретации изображения, получаемого при ТРУЗИ. Даже при наличии обычного железистого рака периферической зоны наблюдается различная эхогенность опухоли в
зависимости от гистологической дифференцированности. Поданным Scardino Р.Т. [22] в 60% случаев опухолевые узлы выглядят гипоэхогенными узлами, в 39% случаев опухоли изоэхогенны окружающей простатической нормальной ткани и, следовательно, не визуализируются. В 1% случаев по данным Scardino Р.Т. [22] был выявлен гиперэхогенный рак. Гипоэхогенную структуру давали опухоли низкодифференцированные, состоящие из множества мелких атипичных клеток, одинаковых по физическим свойствам, имеющих одинаковые акустические характеристики. Высокодифференцированные опухоли, состоящие из больших железистых клеток, а также опухоли, инфильтрирующие окружающую ткань, - изоэхогенны. В последнем случае, в зависимости от соотношения количества раковых клеток и инфильтрированной нормальной ткани либо ткани аденомы, зона раковой инфильтрации может выглядеть умеренно гипоэхогенной, либо изоэхогенной здоровой ткани, либо изоэхогенной ткани аденомы. Кроме патоморфологии опухоли, возраст опухоли также имеет значение в создании определенной эхоструктуры. Так, первичный раковый узелок, определяемый в виде гипоэхогенной округлой зоны с нечетким контуром в периферической зоне (рис. 9.38), по мере роста изменяет свою эхоструктуру и форму. Это связано с различием направлений роста опухоли (а именно - в какие ткани распространяется опухоль), а также с "возрастным" видоизменением структуры самой опухоли. Рост первичного узелка может происходить с подкапсульным распространением, с деформацией капсулы, с инвазией капсулы или без инвазии. На рис. 9.39 видно выбухание ректального контура предстательной железы за счет гипоэхогенной зоны с размытой границей. Капсула предстательной железы в зоне опухоли эхографически не изменена, однако гистологически в ней могут определяться небольшие островки раковых клеток. На следующей эхограмме (рис. 9.40) представлена гипоэхогенная опухоль с распространением в центральную зону по перитубулярным пространствам. При этом в центральной зоне определяются гипоэхогенные участки треугольной формы. Такая форма опухоли соответствует особенностям распространения данного вида опухоли. При расположении опухоли в зоне анатомической слабости капсулы, может иметь место очень быстрое распространение опухоли за пределы железы (на рис. 9.41 раковый процесс в виде гипоэхогенной зоны в центральной зоне распространяется по семявыбрасывающим протокам в семенные пузырьки). В таком случае имеющиеся в предстательной железе изменения могут быть незначительными, поскольку основная масса опухолевой ткани будет расположена вне предстательной железы. Изменения в структуре опухоли имеют место и при "старении" опухоли, при нарушении трофики опухоли и образовании некротических полостей, кальцинации, фиброзировании (рис. 9.42, 9.43). При этом теряется первичная гипоэхогенная структура опухоли, опухоль становится неоднородной и может быть не диагностирована, особенно на фоне имеющихся аденоматозных узлов, либо на фоне изменений, характерных для хронического простатита. Необходимо с большой осторожностью относиться к шаровидным массивным
скоплениям кальцинатов и участкам фиброза, поскольку массивная кальцинация может маскировать опухолевый процесс (рис. 9.44).
Необходимо еще раз подчеркнуть, что некоторые гистологические типы опухолей не дают нарушений внутренней эхоструктуры и не визуализируются при ультразвуковом исследовании. При выявлении при пальцевом ректальном исследовании предстательной железы характерных для рака участков каменистой плотности, а также при существенном повышении уровня ПСА в сыворотке крови пациента и при отсутствии эхографических изменений структуры железы, необходимо обращать внимание на дополнительные, казалось бы незначительные, признаки наличия ракового процесса.
Это - нарушение симметрии органа относительно сагиттальной оси, наличие выбуханий контура, нечеткость контура железы, состояние рядом расположенных органов и тканей (особенно семенных пузырьков и мочевого пузыря). Проведение тщательного анализа "малых" признаков рекомендуется врачам, не владеющим техникой трансректального ультразвукового исследования. К сожалению, нарушение симметрии железы, нечеткость контура, изменения в семенных пузырьках, изменения стенки мочевого пузыря, как правило, являются признаками местного распространения опухоли (в стадии ТЗ-Т4). При наличии третьей и четвертой стадии рака имеется асимметричное увеличение железы, деформация контура. При наличии выхода опухоли за пределы железы отмечаются нечеткость контура, стирание границы между предстательной железой и окружающей клетчаткой либо рядом расположенными органами (мочевым пузырем, семенными пузырьками, прямой кишкой). При прорастании опухоли в рядом расположенные органы изменяется их эхоструктура. При прорастании в семенные пузырьки отмечается их асимметричное увеличение, смещение и деформация.
На рис. 9.45-9.52 представлены эхограммы (трансабдоминальные и трансректальные) опухолей предстательной железы. При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании раковый процесс проявляется деформацией контура железы. При трансректальном исследовании отчетливы нарушения эхоструктуры.
На рис. 9.53 в проекции предстательной железы при поперечном надлобковом сканировании в проекции предстательной железы визуализируется гипоэхогенная зона с размытым контуром (гистологически - низко дифференцированный рак с высокой степенью клеточной анаплазии в стадии Т4). На рис. 9.54 показан тот же случай при ТРУЗИ (продольное сканирование): контуры железы - бугристые, капсула прослеживается нечетко, эхоструктура резко изменена за счет множественных гипо- и анэхогенных образований с неровным контуром, разделенных прослойками ткани повышенной эхогенности. На рис. 9.55 представлена эхограмма ракового инфильтрата в перипростатической клетчатке.
На рис. 9.56, 9.57 в проекции предстательной железы визуализируется образование неправильной формы, асимметричное, с неровным контуром и резко
неоднородной структурой. В области шейки, треугольника и боковых стенок мочевого пузыря также визуализируются опухолевые массы. Граница между предстательной железой и стенкой мочевого пузыря в области шейки не определяется. У данного пациента имеется запущенный рак предстательной железы с прорастанием в мочевой пузырь.
На рис. 9.58 и 9.59 представлены эхограммы массивного опухолевого поражения предстательной железы (ТРУЗИ, продольный срез).
Ранние изоэхогенные раковые опухоли при УЗИ и ТРУЗИ не выявляются. На рис.
9.60 визуализируется большая железа с гиперплазированными переходными зонами без узловых образований. При пальцевом исследовании отмечалось диффузное уплотнение железы каменистой плотности. При аспирационной биопсии получены клетки высокодифференцированной аденокарциномы. Возможность гиперэхогенных раковых опухолей большинством исследователей отрицается. Наличие гиперэхогенных структур в зоне раковой опухоли обычно связывают с некрозом и кальцинацией. Возможности ультразвуковой диагностики значительно расширяются при проведении тонкоигольной аспирационной или пункционной биопсии, Существуют два доступа для проведения пункционной биопсии опухолей предстательной железы: трансректальный и чреспромежностный. Промежностная пункция считается более асептичной, трансректальная - более абластичной. Техника выполнения пункции не является сложной, особенно при наличии пункционного адаптера, позволяющего попадать в образования 4-5 мм в диаметре. При отсутствии пункционного адаптера возможно проведение чреспромежностной пункции методом свободной руки с использованием линейного датчика. В продольных срезах предстательной железы пункционная игла визуализируется в виде толстой гиперэхогенной линейной структуры, определяющейся на экране сразу же после прохождения иглой кожи и подкожной клетчатки (рис. 9.61). Кроме выявления и определения стадии рака предстательной железы ТРУЗИ используется некоторыми авторами для прогнозирования биологической активности опухоли. Установлено, что объем опухоли, измеряемый при ТРУЗИ, хорошо коррелирует с гистологической дифференцированностью опухоли и способностью к метастазированию [23]. Кроме того, биопсийные методики позволяют исследовать цитологический и гистологический материал, проводить морфометрические исследования. Высока ценность ТРУЗИ для определения динамики ракового процесса при лечении. При адекватно проводимой терапии, в течение первых недель отмечается уменьшение размеров железы, уменьшение объема опухолевого узла, изменение структуры опухолевого узла. Гипоэхогенные зоны существенно уменьшаются в размерах, появляются многочисленные кальцинаты и фиброзные изменения. Адекватно леченный рак предстательной железы не дает характерных изменений эхоструктуры, его эхографическая картина во многом определяется сопутствующими аденомой и хроническим простатитом. На рис. 9.62,9.63 представлены эхограммы рака предстательной железы после лечения. В железе
определяются эхографические изменения, более характерные для аденомы и простатита, чем для ракового процесса.
На рис. 9.64 представлена эхограмма метастатически измененных подвздошных лимфоузлов при раке предстательной железы. Лимфоузлы визуализируются в виде гипоэхогенных образований овальной формы с нечеткой границей.
Дифференциальный диагноз опухолей предстательной железы проводится с доброкачественной гиперплазией предстательной железы и воспалительными изменениями. В последние годы в зарубежной литературе появился ряд сообщений о возможности применения цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсной допплерографии для выявления и дифференциальной диагностики рака предстательной железы [24-30]. Все авторы в своих исследованиях используют сочетание методик ТРУЗИ и ЦДК, иногда - ТРУЗИ, ЦДК, импульсной допплерографии. Верификация осуществлялась методом пункционной биопсии. Приводимые данные достаточно неоднозначны. Zatura F., определявший наличие корреляций между степенью кровоснабжения (ЦДК), показателями импульсной допплерографии и стадией распространения опухоли (Т), а также степенью гистологической дифференцированности опухоли (G), показал, что существует определенная корреляция между уровнем биологической активности и уровнем кровоснабжения опухоли: быстро прогрессирующая опухоль имеет более высокий уровень кровоснабжения [24]. Newman S. и соавт. установили, что гиперваскуляризация в периферической зоне в равной степени связана как с раковым процессом, так и с простатитом. В случаях наличия гиперваскуляризированных участков ткани и отсутствии изменений эхоструктуры в железе цветовое допплеровское картирование позволяет установить место для забора биопсийного материала. Тем не менее, авторы считают, что чувствительность ЦДК достаточно низка, т.к. нормальные показатели кровотока не исключают наличие бластоматозного процесса [25]. Patel U. и соавт. проводили количественную оценку отраженных при ЦДК сигналов при карциномах и простатитах. При этом было установлено, что нормальный тип кровоснабжения возможен как в нормальной, так и в патологически измененной ткани. Более высокий уровень кровоснабжения отмечается при карциномах и воспалительных процессах. При наличии воспаления более высокой степени клеточной инфильтрации характерен более интенсивный кровоток [26]. Saitoh М. и соавт. сравнивали уровень кровоснабжения аденомы и рака предстательной железы. Было установлено, что степень васкуляризации выше при бластоматозных процессах, чем при аденомах; при этом есть прямая корреляция между стадией местного распространения рака (Т) и уровнем васкуляризации, однако нет зависимости между степенью васкуляризации опухоли и гистологической дифференцированностью (G) [27]. Kelly М. и соавт. определили, что в выявлении рака предстательной железы чувствительность ТРУЗИ, проведенных без применения дополнительных методик, составляет 96%, предсказательная ценность положительного теста - 53%. При
дополнении ТРУЗИ цветовым доплеровским картированием предсказательная ценность положительного теста увеличивается до 87%, однако чувствительность теста снижается до 87% [28]. Bergonzi М. и соавт. считают, что все карциномы предстательной железы дают отчетливое повышение васкуляризации и нарушение архитектоники васкуляризации в узлах и рядом с участками пораженной ткани. Количественной оценки кровотока не приводится [29]. Rifkin M.D. и соавт. не выявили статистически достоверной разницы (Р=0,25) индекса резистентности в нормальной и патологически измененной ткани. 93% случаев рака предстательной железы проявлялись изменениями эхоструктуры, выявляемыми в режиме серой шкалы. 86% случаев рака сопровождались появлением ненормальных типов кровоснабжения (ЦДК). 7% случаев раковых заболеваний не давали эхоструктурных изменений, но при этом наблюдались изменения кровотока, выявляемые при ЦДК [30].
Анализируя приведенные литературные данные, можно сделать выводы об определенной диагностической ценности цветового допплеровского картирования для выявления бластоматозного процесса в предстательной железе. Однако отсутствие четких количественных дифференциально-диагностических критериев требует дальнейшего, более углубленного изучения данного вопроса.
1 см. Кровоснабжение: aa. rectales superior et media, vesicalis inferior, ductusdeferentis. Иннервация: plexus hypogastrici superior et inferior.
Ректальное пальцевое исследование семенных пузырьков затруднено, т.к. семенные пузырьки расположены выше предстательной железы. Антеградная везикулография может приводить к облитерации семявыносящих путей, трансректальная пункция и ретроградная везикулография имеют высокий риск внесения патогенной флоры и инфицирования придатков яичек. В связи с этим особое место занимает ультразвуковое и трансректальное ультразвуковое исследование в диагностике и лечении заболеваний семенных пузырьков [31]. Обычным надлобковым сканированием можно визуализировать в
поперечном срезе проксимальные отделы семенных пузырьков (рис. 9.65). При трансректальном исследовании можно визуализировать практически все отделы (рис. 9.66), но требуется более глубокое введение датчика в прямую кишку (на глубину 9-13 см), что может привести к повреждению стенки прямой кишки.
При оценке состояния семенных пузырьков определяется, прежде всего, наличие симметрии пузырьков (симметрии размеров, формы, эхоструктуры). В норме при надлобковом сканировании семенные пузырьки определяются в виде гипоэхогенного подковообразного образования выше основания предстательной железы толщиной не более 1-1,5 см. Толщина семенного пузырька в норме изменяется в зависимости от степени эякуляторной активности пациента: сразу после эякуляции опорожненные семенные пузырьки визуализируются в виде тонких гипоэхогенных структур, толщиной 3-4 мм. При обструктивных процессах (при раковом процессе или воспалении) сократимость семенного пузырька нарушается, и после эякуляции не происходит уменьшения размеров пузырьков. При этом, как правило, имеются нарушения эхоструктуры семенного пузырька: появляются анэхогенные образования с дистальным псевдоусилением, при наличии хронического воспаления могут визуализироваться кальцинаты, участки повышенной эхогенности, соответствующие зонам фиброза, в сочетании с кистозными структурами (рис. 9.67,9.68). При наличии ракового процесса (первичного или метастатического) изменения чаще затрагивают один из пузырьков, что является причиной появления асимметрии пузырьков. При воспалительных изменениях чаще изменяются оба семенных пузырька. Для более точной диагностики причины обструкции семенного пузырька, а также с целью введения лекарственных препаратов, производят трансперинеальную пункцию семенного пузырька под контролем ультразвукового исследования (ТРУЗИ). Первичные опухоли семенных пузырьков встречаются редко, гораздо чаще определяются опухолевые метастатические изменения при распространении рака предстательной железы. На рис. 9.69 представлена эхограмма (ТРУЗИ, продольный срез) семенного пузырька, имеющего булавовидное расширение в средней части, с множественными анэхогенными образованиями с дистальным псевдоусилением. При пункции получена жидкость с клетками рака предстательной железы.
Первичные опухоли семенного пузырька крайне редки, представлены солидной, неоднородной структурой, поражающей один из пузырьков.
Надпочечники - тонкие структуры, расположенные в толще забрюшинной клетчатки, в дубликатуре почечной фасции, в поперечном срезе имеющие форму перевернутой буквы "Y" или "V". Вопрос об эхографических размерах и структуре нормальных надпочечников является весьма сложным, поскольку в настоящее время ставится под сомнение сама возможность эхографической визуализации нормальных надпочечников во взрослой популяции [3, 4]. Хотя поданным Sample W.F. (1978) [10], Yeh H.C. (1980) [7] при применении техники сложного сканирования визуализация надпочечника справа была возможной в 78-85% слева - в 44-85%. По данным Демидова В. Н .(1981) правый надпочечник визуализируется в 91%, левый надпочечник - в 54% случаев. Эхографические размеры нормальных надпочечников при этом составляют: длина справа 1,8-2,8 см, длина слева 1,6-2,5 см, толщина 1,1-1,6 см [9].
В книге "Renal and Adrenal Tumors" под редакцией E. Lohru L.-D. Leder (1987) [5,6], посвященной, в основном, вопросам диагностики опухолей почек и надпочечников различными методами получения изображения (эхография, КГ, МРТ, сцинтиграфия), вообще не приводятся данные по эхографической диагностике нормальных и патологически измененных надпочечников у взрослого населения. В главе "Объемные образования надпочечников у детей и подростков" вопросы эхографической нормы (размеров, положения) надпочечников рассматриваются только у новорожденных. Williams J.L. и Kaude J.V. [5] причиной хорошей эхографической визуализации надпочечников новорожденных называют отсутствие жировой клетчатки вокруг надпочечников. Орpenheimer D.A. с соавт. визуализирует нормальный надпочечник новорожденных справа в 97%, слева - в 83% случаев [11]. По мнению Dobrinski W.[4] надпочечники достаточно четко визуализируются в периоде новорожденности за счет естественной гипертрофии надпочечников в этой возрастной группе. По данным Kangarloo Н. и соавт. (1986), надпочечники новорожденных, а также детей до 1 года отличаются структурно от надпочечников взрослого пациента: так, у новорожденных гораздо больший объем занимает гипоэхогенная кора надпочечника и меньший объем - медуллярное вещество более высокой эхогенности [12]. Визуализация надпочечника в любой другой возрастной группе в виде гипоэхогенного треугольной формы образования у полюсов почки, по мнению Gunther R.W. с соавт. [3], является признаком надпочечниковой гиперплазии. Наш опыт совместной работы с отделением компьютерной томографии ГДЦ № 1 по выявлению надпочечниковой патологии позволяет предположить, что эхографически в норме у взрослого человека можно определить только зону, в которой находится надпочечник. Поскольку даже при выявлении небольшого опухолевого узла в надпочечнике остальная (неповрежденная) часть надпочечника практически всегда остается недоступной для визуализации. Вероятно, нормальная ткань
надпочечника взрослого по своим акустическим свойствам практически не отличается от забрюшинной клетчатки, в толще которой и расположены надпочечники.
1.2. Технология ультразвукового исследования надпочечников.
Наиболее распространенными доступами для визуализации зоны локализации надпочечников являются: справа - субкостальный (при этом, акустическим "окном" является правая доля печени и нижняя полая вена), слева - интеркостальный по левой аксиллярной линии. Газовый пузырь желудка мешает визуализации левого надпочечника, с этой стороны нет хорошего "акустического окна", в связи с чем, часто надпочечниковая патология не диагностируется именно слева.
Ориентирами для определения зоны нахождения правого надпочечника являются верхний полюс правой почки, правая доля печени латерально, правая ножка диафрагмы медиально, нижнеполая вена медиально; для левого - верхний полюс селезенки, верхний полюс левой почки, аорта медиально.
Спектр надпочечниковой патологии включает опухоли надпочечников, кисты, надпочечниковые гиперплазии, воспалительные изменения, дисциркуляторные нарушения, гематомы.
Эхографическая визуализация гематомы надпочечника зависит от стадии гематомы. После организации сгустков гематома выглядит солидной массой с неровным контуром низкой или средней эхогенности. Через 72 часа происходит процесс ликвификации, в
результате чего в гематоме появляются анэхогенные участки с неровным контуром. В последующем появляются зоны кальцинации.
Опухоли надпочечников характеризуются рядом признаков, которые не являются взаимоисключающими.
По признаку органоспецифичности различают опухоли: органоспецифичные и неорганоспецифичные. Органоспецифичные - адренокортикальные опухоли (опухоли из различных клеток коры надпочечников), адреномедуллярные опухоли (в основном феохромоцитомы и феохромобластомы - опухоли, исходящие из хромафинных клеток мозгового вещества). Неорганоспецифичные опухоли: опухоли-метастазы из других органов, лимфомы, редко встречающиеся опухоли (сосудистые опухоли, опухоли из жировой ткани, нервных волокон и т.д.).
По степени злокачественности различают доброкачественные опухоли (аденомы) и злокачественные (карциномы).
По наличию гормональной активности различают гормонально активные опухоли (как доброкачественные, так и злокачественные) и гормонально неактивные надпочечниковые опухоли.
Минимальный диаметр опухолей надпочечников, выявляемых при помощи эхографии по данным различных авторов колеблется от 1 до 2 см. (DobrinskiW. [4]- 1-2 см, Yeh
[7]- 1,3 см, Gunther R.W. [3]- от 1,5 см). Дифференцировать опухоли коры и медуллярного вещества надпочечника в случае отсутствия гормональной активности опухоли практически невозможно.
Вопросы дифференциального диагноза доброкачественных и злокачественных опухолей надпочечников достаточно широко обсуждаются в литературе. Признаками, наиболее характерными для злокачественных опухолей, авторы называют: неровность и нечеткость контура [1, 2, 4], неоднородность внутренней структуры вследствие
некрозов, геморрагий, кальцинаций [1, 2, 3, 6]. На рис. 10.3 представлена надпочечниковая карцинома больших размеров с неровным контуром, резко неоднородной структурой. Признаками, характерными для доброкачественной аденомы, являются: четко
дифференцируемая капсула, однородная внутренняя структура средней или низкой эхогенности, иногда - дорсальное псевдоусиление [1 , 2, 3]. На рис. 10.4, 10.5 представлена эхограмма аденомы правого надпочечника с четкими ровными контурами, однородной структуры низкой эхогенности. На рис. 10.6 видна аденома левого надпочечника в виде образования сниженной эхогенности, расположенного между верхним полюсом левой почки и верхним полюсом селезенки. На рис. 10.7 представлена эхограмма надпочечниковой карциномы слева. Опухоль имеет большие размеры, неровный контур, неоднородную эхоструктуру. По мнению других авторов [5, 6], эхографически дифференцировать аденому и карциному в зависимости от эхографической структуры невозможно.
Тем не менее, несмотря на расхождения мнений по вопросам эхографической структуры, характерной для доброкачественной или злокачественной опухоли надпочечника, большинством авторов признается различие в эхографических размерах этих опухолей [1,2,3,5,6]. Так, по данным Демидова В.Н., доброкачественными оказывались (в 88% случаев) опухоли менее 4 см в диаметре, по данным Gunther R.W. - менее 5 см, Moss А.А. и соавт. (по данным компьютерной рентгеновской томографии) - до 3 см.
Определить наличие и специфику гормональной активности по эхографической картине опухоли не представляется возможным. Скорее наоборот, наличие клинических проявлений гормонально активной опухоли надпочечника является показанием к проведению эхографического исследования. К гормонально активным опухолям коры надпочечника относятся андростеромы, альдостеромы, кортикостеромы [8].
Андростеромы и эстромы - опухоли сетчатой зоны коры надпочечников, продуцирующие большое количество андрогенов и эстрогенов, а также кортизол и минералокортикоиды. Эти опухоли проявляются в клинике симптомами вирилизации, артериальной гипертензией, признаками синдрома Кушинга. Аналогичная клиническая симптоматика имеет место при опухолях половых желез, при врожденной вирилизирующей гиперплазии надпочечников. Эстрогенсекретирующие опухоли характеризуются высоким уровнем эстрогенов, а также снижением концентрации гонадотропина. Ведущими в клинике являются признаки феминизации.
Альдостеромы - опухоли клубочковой зоны коры надпочечников, сопровождающиеся гиперпродукцией альдостерона. Клинические симптомы альдостеронизма (синдрома Кона) связаны с электролитными нарушениями в виде избыточного выведения ионов калия и задержки в организме ионов натрия и хлоридов и проявляются, прежде всего, поражением сердечно-сосудистой системы и почек. Аналогичная клиника имеет место при гиперплазии клубочковой зоны коры надпочечников.
Кортикостеромы - опухоли пучковой зоны коры надпочечников, продуцирующие избыточное количество глюкокортикоидов, в связи с чем, развивается кушингоидный
синдром. Аналогичная клиническая симптоматика наблюдается при поражении гипоталамуса или гипофиза (болезнь Иценко-Кушинга) с гиперпродукцией АКТГ и билатеральной гиперплазией надпочечников, а также при аденокарциномах легких, поджелудочной железы, яичников и матки, продуцирующих АКТГ-подобную субстанцию, повышающую функцию надпочечников.
Гормонально активной опухолью медуллярного вещества (хромаффинных клеток) надпочечников является феохромоцитома или феохромобластома. Ведущим клиническим симптомом является гипертония (постоянная форма с кризами либо пароксизмальная форма). Аналогичные кризы наблюдаются при различных формах гипертонической болезни, заболеваниях почек, диэнцефальном синдроме. Однако добиться купирования криза при наличии феохромоцитомы возможно только введением средств, блокирующих действие катехоламинов. Характерно также повышение уровня катехоламинов и продуктов обмена катехоламинов в анализах мочи, сделанных после криза. Эхографически феохромоцитома представлена образованием повышенной эхогенности, иногда с анэхогенными участками, соответствующими зонам распада или кровоизлияний [4]. Необходимо также помнить, что феохромоцитома может иметь и вненадпочечниковую локализацию (паракавальные симпатические ганглии, симпатические ганглии средостения, ганглии в стенке мочевого пузыря).
Метастатические опухоли надпочечников. Источником метастазирования наиболее часто являются: легкие, молочная и щитовидная железа, толстая кишка, поджелудочная железа, пищевод. Часто наблюдается поражение надпочечников при меланоме, лимфоме. Поражение обычно двустороннее. Чаще встречаются метастазы с четкими, ровными контурами, округлой формы. На рис. 10.8 представлена эхограмма двустороннего метастатического поражения надпочечников при легочной карциноме. При поперечном сканировании по средней линии на уровне верхних полюсов обеих почек визуализируются массивные солидные структуры средней эхогенности с четкими ровными контурами. На рис. 10.9 представлена эхограмма метастатического поражения правого надпочечника. Несмотря на злокачественность процесса, контур опухоли ровный и четкий, внутренняя эхоструктура относительно однородна. Корреляций между эхогенностью и эхоструктурой первичного очага и надпочечникового метастаза обычно нет [3]. Единственной опухолью, дающей метастазы, имеющие аналогичные первичному очагу эхоструктурные изменения, является лимфома - в пораженных надпочечниках определяются псевдокистозные анэхогенные структуры с капсулой и дистальным псевдоусилением. Дифференциальному диагнозу может способствовать выявление поражения забрюшинных лимфоузлов, которое почти всегда присутствует в этой стадии заболевания [3].
Опухоли надпочечников необходимо дифференцировать с: надпочечниковыми гиперплазиями; воспалительными изменениями надпочечников (туберкулезного, сифилитического генеза, при токсоплазмозе, диссеменированном гистоплазмозе,
гранулематозе); гематомами надпочечников (часто развиваются в перинатальный период в результате перинатальной гипоксии, а во взрослом состоянии - в результате сепсиса, антикоагулянтной терапии, при беременности, при тяжелых травматических проявлениях); кистами надпочечников с наличием внутренней структуры (нагноившаяся киста, киста с элементами кровоизлияния, киста с жидкостью, содержащей большое количество белка); некрозом надпочечника, развившимся в результате тромбоза надпочечниковой вены при менингококковой, стрептококковой, гонококковой инфекции у детей, или в результате ятрогенного тромбоза надпочечниковой вены при проведении надпочечниковой венографии.
Таким образом, несмотря на доступность и простоту исполнения, ультразвуковой метод не является самым информативным методом диагностики надпочечниковой патологии. При наличии клинико-лабораторных проявлений заболевания надпочечников (прежде всего - опухоли) после получения отрицательных результатов эхографии необходимо обязательное проведение КТ или МРТ, при которых возможна более точная диагностика, в частности, определение характера процесса (доброкачественного и злокачественного). В настоящее время меньшее значение приобретают селективная ангиография и венография. Для топической диагностики экстраорганных опухолей с успехом используется радиоизотопное сканирование с изотопами йода. Аспирационная тонкоигольная биопсия, несмотря на высокую чувствительность и специфичность метода, при наличии гормонально-активных образований не проводится - в связи с опасностью развития криза.
Проблема ультразвуковой диагностики заболеваний органов мошонки на сегодняшний день остается весьма актуальной. Из анализа литературных источников следует, что в настоящее время наиболее освоены различные методики ультразвукового исследования органов мочеполовой системы, в частности, для выявления заболеваний почек, мочевого пузыря и предстательной железы. Вопросам ультразвуковой диагностики патологических изменений органов мошонки, в том числе опухоли яичка, уделяется недостаточное внимание.
Ультразвуковое изображение неизмененных органов мошонки представлено на рис.
11.1.
Мошонка представляет собой кожное мешковидное образование, разделенное на две половины, в каждой из которых находится яичко, придаток и мошоночный отдел семенного канатика. Стенка мошонки состоит из следующих слоев:
кожа;
мясистая оболочка;
наружная семенная фасция;
фасция мышцы, подвешивающей яичко;
мышца, подвешивающая яичко;
внутренняя семенная фасция;
влагалищная оболочка яичка.
Яичко - парный орган овальной формы, размером 2,5 х 2,0 х 4,0 см. Яичко покрыто белочной оболочкой и висцеральным листком влагалищной оболочки, которая участвует в формировании серозной полости мошонки, представляющей часть брюшной полости. В норме между листками влагалищной оболочки содержится небольшое количество серозной жидкости. В яичке различают верхний и нижний полюса, латеральную и медиальную поверхности и задний и передний края. Верхним полюсом яичко обращено вверх и латерально. По заднему краю расположены придаток яичка и семенной канатик. Там же расположены ворота, через которые проходят сосуды, нервы и семенные канальцы. От белочной оболочки в области ворот яичка расходятся соединительно-тканные перегородки, разделяющие паренхиму яичка на 200-220 долек. В дольках залегают семенные канальцы, которые ориентированы по направлению в сторону ворот яичка, где образуют его средостение. В области верхнего полюса яичка расположен привесок или аппендикс яичка, представляющий остаток редуцированного мочевого протока.
Придаток яичка располагается по его заднему краю и имеет булавовидную форму. В нем выделяют головку, тело и хвост, однако четких анатомических границ эти отделы придатка не имеют. Хвост придатка переходит в семявыносящий проток. Как и яичко, придаток покрыт серозной оболочкой, которая проникает между яичком, головкой и телом придатка, выстилая небольшую пазуху. На головке придатка встречается привесок, представляющий часть редуцированного полового протока.
Семенной канатик представляет образование, состоящее из семявыносящего протока, артерии яичка, венозного сплетения, лимфатических сосудов и нервов. Семенной канатик покрыт оболочками и имеет форму шнура, находящегося между яичком и внутренним отверстием пахового канала.
На ультразвуковых томограммах яичко имеет овальную форму, четкий, ровный контур. Паренхима яичка однородна и представлена упорядоченными отражениями средней интенсивности. Белочная оболочка определяется в виде тонкой непрерывной полоски отражений высокой интенсивности по краю яичка (рис. 1 1.2). Средостение яичка дает интенсивные отражения и имеет вид полосы или узкого клина в верхних отделах яичка (рис. 1 1.3). Оба яичка обычно имеют одинаковый размер и форму, однако возможны анатомические варианты. Размер одного яичка может быть несколько больше противоположного, или одно яичко может располагаться каудальнее другого. Привесок
яичка определяется в виде выступа или бугорка размером 2-3 мм у верхнего полюса яичка (рис. 1 1.4).
Небольшое количество серозной жидкости, которое можно наблюдать у здоровых мужчин, определяется в виде узкой зоны без отражений (толщиной 1 -3 мм), окружающей яичко.
Придаток яичка определяется в виде овального или булавовидного образования, располагающегося у верхнего полюса и заднего края яичка. Структура придатка однородна и по интенсивности отражений близка либо соответствует отражениям от паренхимы яичка. Головка придатка больше тела и хвоста. Размер ее достигает 10-15 мм. При нормальном количестве серозной жидкости в оболочках яичка и отсутствии патологических изменений в придатке, определяется только его головка. Тело и хвост, как правило, не дифференцируются (рис. 11.5). Привесок придатка на ультразвуковых томограммах выявить не удается из-за его малых размеров.
Семенной канатик и гроздевидное венозное сплетение определяются в виде тяжа ячеистой структуры со множеством участков без отражений, размером не более 1-2 мм, располагающегося непосредственно над яичком или по его заднему краю (рис. 1 1.6).
Контактный способ исследования мошонки несложен, доступен и не требует специальных приспособлений. Использование высокочастотных датчиков (7,5 МГц и более) позволяет отчетливо визуализировать яичко и другие анатомические структуры, расположенные в мошонке, и выявлять объемные патологические образования размером менее 0,4 см. Для исследования мошонки наиболее удобны конвексные и линейные датчики, но также возможно использование секторных датчиков со специальной контактной прокладкой.
Во время исследования пациент лежит на спине и рукой фиксирует мошонку в приподнятом положении. Датчик устанавливается перпендикулярно по отношению к исследуемой области и последовательно получают томограммы в поперечной, продольной и косых плоскостях правой и левой половины мошонки. Выявленные патологические образования измеряют в поперечном, переднезаднем и продольном направлениях.
Помимо исследования мошонки у пациентов с предполагаемой опухолью яичка необходимо проводить исследование забрюшинного пространства с целью своевременного выявления метастатического поражения забрюшинных лимфатических узлов.
задержка яичка во внутриутробном периоде на каком-то этапе пути от нижнего полюса первичной почки до дна мошонки;
эктопия яичка, при которой оно располагается под кожей лобка, бедра, промежности, полового члена или в тазу. Эктопия яичка встречается крайне редко. Практическое значение имеет задержка яичка, которую разделяют на брюшную и паховую. Ультразвуковое исследование эффективно только при паховой ретенции яичек. При брюшной форме крипторхизма обнаружить яичко ультразвуковым методом, как правило, не удается. При отсутствии одного или обоих яичек в полости мошонки производят ультразвуковое исследование паховых областей в проекции паховых каналов (используются высокочастотные датчики). Датчик перемещают от области наружного кольца пахового канала вдоль паховой складки, захватывая надлобковую область и область бедренного треугольника. Неопустившееся яичко нередко уменьшено в объеме, имеет нечеткий контур и неоднородную структуру за счет его недоразвития (рис. 1 1.7).
мере ликвидации основного заболевания. В ряде случаев реактивный выпот в оболочках можно наблюдать при опухоли яичка. Ультразвуковая картина водянки оболочек яичка, как правило, не вызывает затруднений в интерпретации ввиду наличия характерных признаков этого заболевания. Гидроцеле характеризуется обширной зоной без отражений, окружающей неизмененные яичко и придаток. Иногда жидкость проникает в паховый канал, образуя водянку в форме песочных часов или многокамерную водянку (рис. 1 1.8).
На ультразвуковых томограммах семенные кисты определяются в виде округлых или овальных образований с гладким, четким контуром, без отражений от внутренней структуры. Кисты располагаются кзади и кверху от яичка, в проекции его придатка или в паренхиме яичка, непосредственно под его белочной оболочкой, в зависимости от локализации эмбрионального остатка, из которого они развиваются (рис. 11.9-11.10). Приобретенные семенные кисты могут достигать больших размеров и давать ультразвуковую картину, сходную с водянкой оболочек яичка. Однако в этом случае яичко оттеснено кистой и не окружено жидкостью со всех сторон, как при гидроцеле.
Варикоцеле чаще всего развивается вследствие нарушения оттока крови из левой яичковой вены на почве стеноза почечной вены или тромбоза ее либо нижней полой вены. По этой причине варикоцеле гораздо чаще наблюдается слева, где яичковая вена впадает в почечную вену, а не в нижнюю полую вену, как справа. Повышенное давление в почечной вене вследствие обструкции в ней или нижней полой вене приводит к обратному току венозной крови из почечной вены по яичковой вене в гроздевидное сплетение яичка и далее по наружной семенной вене в общую подвздошную вену. Варикоцеле является частью обходного ренокавального анастомоза, компенсаторно развившегося вследствие затрудненного оттока крови по почечной вене при сужении ее просвета и состоящего из яичковой вены, гроздевидного сплетения и наружной семенной вены. Причинами сужения просвета почечной вены могут быть ретроаортальное ее
расположение, рубцовый процесс в забрюшинной клетчатке, острый угол отхождения верхней брыжеечной артерии от аорты, вследствие чего почечная вена оказывается зажатой между аортой и верхней брыжеечной артерией. Аналогичны причины правостороннего варикоцеле в тех случаях, когда правая яичковая вена впадает в правую почечную вену. Однако чаще расширение вен правого семенного канатика является вторичным по отношению к варикозному расширению вен левого гроздевидного сплетения, связанного венозными анастомозами с правым гроздевидным сплетением. Расширение вен семенного канатика имеет характерные ультразвуковые признаки. Варикоцеле определяется в виде зоны без четких контуров или в виде тяжа, расположенного кзади от яичка или над ним и имеющего ячеистую структуру за счет множественных округлых или овальных участков без отражений. Подобная структура обусловлена множеством расширенных венозных сосудов, попадающих в плоскость сканирования (рис. 11.11). Различают три стадии варикозного расширения вен семенного канатика. В первой стадии расширение венозных сосудов определяется при натуживании пациента или при исследовании его в положении стоя. При исследовании в горизонтальном положении просвет расширенных венозных сосудов уменьшается. Во второй стадии расширенные венозные сосуды определяются на уровне верхнего полюса яичка и несколько ниже. Расширение вен семенного канатика сохраняется при исследовании в положении лежа. В третьей стадии варикозно расширенные вены определяются ниже нижнего полюса яичка, отмечается уменьшение размеров, атрофия яичка.
хронический эпидидимит. Острый эпидидимит отличается характерной клинической картиной - бурным началом с повышением температуры тела, резкими болями. На ультразвуковых томограммах отмечается равномерное увеличение придатка, эхогенность его снижена. Нередко структура придатка становится неоднородной, мелкоячеистой. Часто в воспалительный процесс вовлекаются оболочки яичка, что проявляется наличием свободной жидкости в их полости. При хроническом эпидидимите придаток увеличен в объеме и имеет неоднородную структуру с отражениями различной интенсивности, иногда с участками без отражений (рис. 11.13-11.14). Исходом хронического эпидидимита может быть кистозное изменение придатка яичка.
При остром орхите возникает отек белочной оболочки и перегородок яичка. В просвете канальцев яичка накапливается экссудат. Развивается воспалительная инфильтрация межуточной ткани. Вследствие этого ультразвуковая картина острого орхита достаточно типична. Яичко увеличено в объеме, имеет гладкую поверхность. Эхогенность паренхимы яичка значительно снижена (рис. 11.15). В большинстве случаев орхит сопровождается периорхитом и реактивным выпотом в оболочках яичка. Часто орхит осложняется эпидидимитом, и, соответственно, на ультразвуковых томограммах отмечается увеличение размеров придатка и изменение его структуры. В некоторых случаях придаток яичка отдельно не дифференцируется. Нередко острый орхит абсцедирует. Абсцесс определяется в виде зоны без отражений в толще паренхимы яичка. Иногда в полости абсцесса встречаются тонкие эхогенные перегородки.
Наибольшие трудности для ультразвуковой диагностики представляет хронический орхит и орхоэпидидимит. Хронический орхит может возникнуть после перенесенного острого орхита, или воспалительный процесс в яичке с самого начала носит хронический характер. Ошибочная трактовка ультразвукового изображения связана с тем, что у пациентов с хроническим воспалительным процессом определяются все ультразвуковые признаки опухолевого поражения яичка. Яичко чаще всего увеличено в размерах (иногда яичко имеет нормальные размеры или уменьшено в объеме), имеет неровный контур. В паренхиме яичка определяется объемное образование неправильной формы, занимающее часть яичка либо все яичко. Внутренняя структура образования представлена беспорядочными отражениями различной интенсивности (рис. 11.16). Причиной подобной ультразвуковой картины служит то обстоятельство, что при орхите
нередко возникает тромбоз сосудов яичка, что приводит к его инфаркту и частичному либо тотальному некрозу. В хронической стадии заболевания развиваются склероз стромы, атрофия паренхимы, формируются гранулемы, что приводит к появлению на ультразвуковых томограммах картины объемного образования. Для дифференциальной диагностики хронического орхита и опухоли яичка ультразвуковое исследование должно обязательно дополняться пункционной биопсией яичка.
зоны овальной или неправильной формы, с достаточно четким контуром. Внутренняя структура характеризуется отражениями низкой интенсивности с хаотично расположенными включениями средней и высокой интенсивности. С течением времени, при организации гематомы в ее структуре начинают преобладать гиперэхогенные включения. При повреждениях яичка длительно существующие организовавшиеся гематомы под белочной оболочкой могут ошибочно расцениваться как опухоль. В подобных случаях для дифференциальной диагностики организовавшейся гематомы и опухоли яичка показана пункция (рис. 11.19).
Опухоли яичка встречаются относительно редко. По данным различных исследователей на долю опухолей яичка приходится 2-3% всех злокачественных новообразований у мужчин. Тем не менее, опухоли яичка являются одной из наиболее частых причин смерти от онкологических заболеваний мужчин в возрасте 20-35 лет.
У детей опухоли яичка встречаются редко, преимущественно в течение первых трех лет жизни. У взрослых опухоли яичка встречаются в любом возрасте, однако, значительно чаще в период наибольшей половой активности организма, в возрасте от 20 до 45 лет. Частота поражения правого и левого яичек почти одинакова, опухоли обоих яичек, расположенных в мошонке, достаточно редки.
Факторами, предрасполагающими к возникновению опухоли яичка, являются крипторхизм и травма. В неопустившемся яичке вследствие нарушения температурного режима, затруднения венозного оттока, травмирования органа стенками пахового канала возникает задержка роста семенных канальцев, нарушение дифференцировки их клеточных элементов и дистрофические процессы в клетках сперматогенного ряда, что является благоприятным фоном для возникновения злокачественной опухоли. В связи с этим опухоли неопустившегося яичка встречаются значительно чаще, чем нормального опущенного. Травма может вызвать нарушение гормонального обмена и пролиферацию клеток яичка, что может создавать условия для развития опухоли.
Опухоли яичка делят на две группы: герминогенные, развивающиеся из семенного эпителия, и негерминогенные, исходящие из соматических клеток. Согласно международной морфологической классификации герминогенные опухоли делят следующим образом.
А. Опухоли одного гистологического типа.
Семинома.
Сперматоцитная семинома.
Эмбриональный рак.
Опухоль желточного мешка.
Полиэмбринома.
Хорионэпителиома.
Тератома: а) зрелая; б) незрелая;
в) со злокачественной трансформацией.
Б. Опухоли более чем одного гистологического типа.
Эмбриональный рак + тератома (тератокарцинома).
Хорионэпителиома + любые другие варианты герминогенных опухолей.
Другие комбинации.
Негерминогенные опухоли, составляющие около 4% всех новообразований яичка, делятся на специфические, исходящие из специфической стромы яичка, и неспецифические, возникающие из тканей, не являющихся специфической принадлежностью мужской половой железы. К специфическим негерминогенным опухолям яичка относят лейдигому, андробластому и сертолиому. К неспецифическим опухолям принадлежат саркомы, метастатические опухоли и поражения яичка при системных заболеваниях.
На ультразвуковых томограммах опухоль яичка имеет неправильную форму, иногда состоит из нескольких сливающихся узлов. Опухолевый процесс сопровождается увеличением размеров яичка, реактивным выпотом в его оболочках. Проведенные рядом исследователей морфолого-ультразвуковые сопоставления не выявили достоверных различий в частоте ультразвуковых признаков в зависимости от гистологического типа опухоли. Несмотря на это можно выделить три основных семиотических варианта злокачественной опухоли яичка, которые характеризуются следующими ультразвуковыми признаками:
-й вариант - беспорядочные отражения низкой интенсивности. Большинство семином имеют солидную структуру, представленную беспорядочными отражениями низкой интенсивности (рис. 11.20).
-й вариант - беспорядочные отражения различной интенсивности. Подобная ультразвуковая картина встречается при эмбриональном раке и других новообразованиях яичка одного гистологического варианта (рис. 11.21).
-й вариант - беспорядочные отражения различной интенсивности, сочетающиеся с зонами без отражений. Этот вариант ультразвукового изображения характерен для опухолей яичка более чем одного гистологического типа (имеющих смешанное строение), в частности, для тератокарциномы (рис. 11.22). Причиной подобной ультразвуковой картины является наличие в опухолях смешанного строения множественных мелких кистозных полостей, участков некроза и кровоизлияний. Для всех вариантов семиотики обязательны неправильная форма и неровные контуры визуализируемого объемного образования.
Известно, что в ряде случаев первым проявлением злокачественной опухоли яичка является метастатическое поражение забрюшинных или медиастинальных лимфатических узлов при клинически неизмененных яичках. У 12-14% пациентов опухоль яичка не определяется при пальпации, либо пальпация затруднена из-за скопления жидкости в оболочках яичка. На сегодняшний день ультразвуковая томография является единственным методом, позволяющим выявить непальпируемую опухоль яичка. Ультразвуковое исследование яичек должно быть обязательным у пациентов с метастатическим поражением лимфатических узлов без выявленного первичного очага, а также у пациентов с пальпируемой опухолью яичка для исключения билатерального поражения (рис. 11.23).
Специфические негерминогенные опухоли яичка чаще обнаруживаются при обследовании пациентов по поводу заболевания эндокринной системы. Лейдигомы, сертолиомы и андробластомы могут продуцировать андрогены, эстрогены и даже кортикостероиды. Первыми признаками заболевания могут быть гинекомастия, импотенция. У детей часто наблюдается преждевременное половое развитие. Ультразвуковая картина этих новообразований не имеет характерных признаков. Как правило, это округлые, небольших размеров гипоэхогенные образования, четко отграниченные от паренхимы яичка. Иногда в структуре опухоли могут определяться мелкие кистоподобные включения. Среди неспецифических негерминогенных опухолей наиболее часто встречается поражение яичек при лимфопролиферативных заболеваниях, которое может иметь как диффузный, так и очаговый характер. При лимфомах в паренхиме яичка определяются один или несколько гипоэхогенных участков без четких границ, по структуре близких к ткани яичка (рис. 11.24). В ряде случаев может отмечаться только снижение эхогенности паренхимы органа. Опухоли, исходящие из оболочек яичек, встречаются достаточно редко (около 1% от всех опухолевых заболеваний яичка) и, как правило, имеют строение рабдомиосаркомы. На ультразвуковых томограммах определяется округлый бугристый узел неоднородной структуры, оттесняющий или деформирующий яичко. На ранних стадиях заболевания размеры и структура яичек не изменены (рис. 11.25). При обширном местном распространении опухолевого процесса дифференциация опухоли, исходящей из оболочек яичка и собственно яичка невозможна.
Метастазы в яичко встречаются очень редко, в основном при опухолях предстательной железы и почек. Возможно также метастатическое поражение яичек при пигментных новообразованиях кожи.
Опухоли яичка рано метастазируют лимфогенным путем в забрюшинные лимфатические узлы. Известно, что у 50-60% больных с опухолью яичка к моменту поступления в стационар имеются забрюшинные метастазы. В связи с этим, при обследовании пациента с предполагаемой опухолью яичка должно обязательно проводиться исследование
забрюшинного пространства. Особенностью лимфооттока обусловлено преимущественное поражение паракавальных лимфоузлов при опухоли правого яичка и парааортальных при опухоли левого. Первоначально поражаются лимфатические узлы, располагающиеся на уровне ворот почек, в дальнейшем поражаются другие группы лимфоузлов. Метастазы в паховых лимфатических узлах появляются при значительном местном распространении опухолевого процесса, при прорастании опухолью оболочек яичка и мошонки. Забрюшинные метастазы опухоли яичка отличаются тенденцией к образованию конгломератов (рис. 11.26). В некоторых случаях опухоль муфтообразно охватывает магистральные сосуды. Для забрюшинных метастазов злокачественной опухоли яичка можно выделить три ультразвуковых варианта внутренней структуры, соответствующих структуре первичной опухоли.
////////////////////////////