Российская Академия государственной службы

При Президенте Российской Федерации

Сибирская Академия государственной службы

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Реформирование здравоохранения и анализ дополнительных источников финансирования

Томск 2006

Оглавление

Введение

Глава 1. Здравоохранения в странах мира и Российской Федерации

1.1 Системы организации здравоохранения

1.2 Основные модели финансирования здравоохранения

1.3 Государственный характер финансирования здравоохранения

Глава 2. Особенности финансирование здравоохранения Российской Федерации в современных условиях

2.1 Законодательное регулирование и бюджетное финансирование здравоохранения в Российской Федерации

2.2 Экономические и правовые основы организации оказания платных медицинских услуг в Российской Федерации

Глава 3. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации

3.1 Общие сведения, принципы и сущность Обязательного Медицинского Страхования в Российской Федерации

3.2 Основные модели Обязательного Медицинского Страхования

3.3 Проблемы Обязательного Медицинского Страхования в России и пути их решения

3.4 Порядок оплаты, расчет и использование финансовых средств фонда Обязательного Медицинского Страхования, местного бюджета и оказание платных медицинских услуг в МУЗ «Шегарской ЦРБ»

Глава 4. Реформирование здравоохранения в Российской Федерации

4.1 Президентский проект «Здоровье»

4.2 Пилотный проект «Модернизация здравоохранения Томской области» Заключение

Список использованной литературы

Введение

Длительное время управление системой отечественного здравоохранения основывалось преимущественно на прямом администрировании, а роль экономических регуляторов практически игнорировалась. Финансирование отрасли традиционно основывалось на показателях ресурсного обеспечения (коечный фонд, число медиков и прочее), а не конечных результатах работы медицинских работников. Лечебно-профилактические учреждения ориентировались только на систему нормативов, доводимых органами управления здравоохранением, и были лишены экономических стимулов к расширению объёма деятельности и повышению качества медицинской помощи. Господство административных методов управления в сочетании с финансированием на основе ресурсных показателей стало основой экстенсивного развития здравоохранения. Переход к рыночной экономике, безусловно, сказался и на системе здравоохранения. Практически произошел переход от исключительно административного управления к экономическим методам управления. Для многих стран с различным уровнем экономического развития тем не менее типичным является тот факт, что реформирование системы становится составной частью более общего процесса структурной перестройки всей общественно-политической жизни. Реформирование тоталитарной жестко централизованной экономики в рыночную сталкивается с большими трудностями, имеющими различные причины и характер: от непонимания до желания и даже сопротивления. Важное значение имеет как и подготовленность общества в целом так и каждого индивидуального участника экономических процессов к работе в новых условиях.

В здравоохранении, как и в экономике страны в целом, произошли и продолжают происходить существенные перемены.

Финансирование здравоохранения изменяется в соответствии с переменами технических и социально-экономических условиях жизни общества. Управление здравоохранения должно осуществляться с учетом его взаимосвязей с экономикой и социальной структурой общества.

Важно понимать различия между здравоохранением, здоровьем и медицинской помощью. Экономика здравоохранения исследует влияние на здоровье и других, кроме здравоохранения, факторов, таких как уровень доходов, уровень образования, социальный статус, физическая среда обитания, культурная среда, образ жизни, потребление товаров и услуг. Влияние этих факторов на состояние здоровья является более выраженным, чем влияние медицинской помощи.

К сожалению, здоровье как интегральный показатель зависит от многих факторов «качества жизни», и вклад здравоохранения оценивается в 10-15%. При этом не так важно, насколько приведенная оценка вклада верна, важно, что он есть.

Цель дипломной работы по теме «Анализ и выявления дополнительных источников финансирования в системе здравоохранения» - изучение источников финансирования здравоохранения в условиях действующего законодательства, а также поиск направлений их совершенствования.

Исходя из сформулированной цели, были поставлены следующие задачи:

- рассмотреть два основных источника финансирования здравоохранения РФ и внебюджетное поступление денежных средств в учреждения здравоохранения;

- провести анализ и оценку действующей системы финансирования здравоохранения РФ

- дать рекомендации по совершенствованию системы финансирования здравоохранения и выявить новые источники финансирования для обеспечения результативности системы здравоохранения в России

В качестве объекта исследования является здравоохранение РФ

Предметом исследования являются бюджетное финансирование, ОМС и платные медицинские услуги

В 1 главе «Системы организации здравоохранения» рассмотрены цели, системы и модели финансирования организации здравоохранения в развитых странах мира и РФ.

В этой главе показаны пути развития организации здравоохранения в различных странах мира. Здесь отражен опыт финансирования здравоохранения развитых стран мира и государств бывшего СССР.

Организация бюджетного финансирования раскрывается во 2 главе диплома «Особенности финансирование здравоохранения РФ в условиях перехода к рынку». В данной главе дается подробное описание этапов бюджетного финансирования, бюджетные полномочия его участников.

В недалеком прошлом бюджетное финансирование было ориентировано только как на диктат государственных стандартов и нормативов.

Экономико-правовые основы организации оказания платных медицинских услуг в современных условиях рассмотрены также в главе 2.

Дается общее понятие о маркетинге платных медицинских услуг.

В главе 3 «Обязательное медицинское страхование» отражены общие положения о страховании, причины возникновения медицинского страхования в РФ обозначены цели и принципы ОМС. Рассмотрены модели системы ОМС, его положительные и отрицательные стороны и пути решения проблем ОМС на современном этапе, а так и на опыте работы МУЗ «Шегарской ЦРБ» в системе ОМС, местного бюджета и оказание платных медицинских услуг.

В главе 4 «Реформирование здравоохранения» отражены послание Президента в проекте «Здоровье» и основные понятия модернизации здравоохранения Томской области.

Глава 1. Здравоохранения в странах мира и Российской Федерации

1.1 Системы организации здравоохранения

Обращение к прошлому отечественной и зарубежной медицины и здравоохранения диктуется общественной потребностью. Важны правдивые, объективные оценки всех этапов развития существовавших в странах служб охраны здоровья. Во все времена существования человека были люди, оказывающие медицинскую помощь больным. В древних цивилизациях действовали определенные правила, регулирующие оказание медицинской помощи и в том числе оплату услуг. Так, еще в древнем Вавилоне в Кодексе Хаммурапи (ХVIII в до н.э.) было сказано, что если хирург путем операции с помощью бронзового ланцета спасет жизнь пациенту, то он получит 10 шекелей серебром. Если же во время операции здоровью пациента будет нанесен ущерб, то хирургу следует отрезать руку.

Аналогичные условия отношений между пациентом и врачом были характерны для Древней Индии, где, согласно Своду законов Ману (Х-Vв до н.э.), врач за неудачное лечение подвергался штрафу, размер которого определялся кастовым положением больного.

Такой характер отношений между пациентом, врачом и государством определял, видимо, самую первую модель здравоохранения, которую сейчас принято называть системой платной медицины.

По мере развития человечества, удлинения сроков жизни человека, возрастала и усложнялась потребность в медицинской помощи. С одной стороны заболевания становились сложными и распространенными, а с другой - возможности их лечения не только расширялись и совершенствовались, но и удорожались.

Тогда родилась идея создания общих фондов или касс, куда люди, объединенные по родственному, профессиональному или территориальному признаку, вносили и накапливали небольшие платежи, предназначенные для оплаты в случае необходимости медицинской помощи.

Впервые обязательное медицинское страхование (ОМС) в законодательном порядке было введено в Пруссии в 1845 г., еще до возникновения Германии как единого государства. Закон обязывал работников определенных (но не всех) профессий и специальностей быть застрахованными на случай заболевания. В дальнейшем понимание того, что нация должна иметь достаточные гарантии в вопросах социальной защищенности для всех граждан, привело к разработке и принятию в 1883г. закона о медицинском страховании на территории всей Германии.

Таблица 1

Хронологическое возникновение рабочих партий, профсоюзов и социального страхования (включая медицинское) в некоторых странах, годы

С тех пор системы организации здравоохранения, основанные на принципах страхования, называют «бисмаркскими» по имени канцлера Германии Отто фон Бисмарка, который обеспечил разработку и принятия соответствующего закона.

Начиная с 1883 года страхование становится обязательным (хотя и не всеобщим), и уже к 30-м годам XX века ОМС было введено в большинстве развитых стран Европы. Страховые фонды действовали в основном как плательщики за услуги, оказанные членам этих фондов. Причем формы и методы оплаты были различны в разных странах, а также изменялись с течением времени в одной и той же стране. При этом во многих странах видят необходимость сочетания государственного регулирования, управления и финансирования системы здравоохранения с принципами рыночной конкуренции. Существует множество классификаций систем здравоохранения, в основу которых положены различные признаки (степень централизации, источники финансирования и другие) различают три первичных типа систем здравоохранения: 1-государственная, или система Бевериджа; 2- система, основанная на всеобъемлющем страховании здоровья, или система Бисмарка; 3- негосударственная, рыночная или частная система здравоохранения.

Бисмаркская модель здравоохранения сохраняется и сегодня в таких странах, как Германия, Нидерланды, Австрия, Франция, Бельгия, Япония, Швейцария. Роль правительства в такой системе ограничена. Оно определяет перечень основных услуг, которые должны оказываться застрахованными; устанавливает группы населения, которые должны быть застрахованы; регулирует величину страхового взноса; разрешает спорные вопросы и определяет основные « правила игры».

Страхователям и застрахованным в свою очередь предоставляется возможность осуществления контроля за расходом страхового взноса, возможность выбора врача, ЛПУ. При удорожании стоимости медицинского обслуживания страховщику легче принять решение о повышении страховых взносов и платежей, чем правительству о повышении налогов.

В 1942 году был опубликован доклад лорда Бевериджа, провозгласивший формирование национальной системы здравоохранения в Великобритании. В 1944 году Международная организация труда приняла «Рекомендации по медицинской помощи», призывавшие правительства удовлетворять потребности граждан в медицинской помощи силами медицинских и других необходимых специалистов, работающих в медицинских учреждениях, с целью защиты, сохранения и улучшения здоровья индивидуумов, предупреждения дальнейшего развития заболевания и облегчения страданий в случае болезни.

Эти документы положили начало развитию новой концепции всеобщей и обязательной защиты граждан в сфере охраны здоровья. Реализация этой концепции получила название программы «Национальных медицинских услуг», так как основным поставщиком услуг становилось государство, предоставляя их как общественные блага.

С тех пор подобные системы называются национальными или бевериджскими. Для национальных систем характерно финансирование за счет общего налогообложения, контроль со стороны парламента, управление правительственными органами, равнодоступной медицинской помощи для всех граждан.

Национальные системы здравоохранения были приняты в Венгрии в 1920 году, в странах Северной Европы после Второй мировой войны, в Великобритании в 1948 г., в Канаде в 1974-1977, в Италии в 1978 г., в Португалии в 1979 г., затем в Греции в 1983г., и в Испании в 1986 гг.

Развитие идей социализма в первой половине ХХ в., социалистическая революция в России привела к другой форме « солидаризации» в решении проблем здравоохранения. В начале 20-х годов нарком здравоохранения РСФСР Н.А. Семашко сформулировал основные принципы социалистического здравоохранения, которые во многом не только совпадали с идеями национальных (бевериджских) систем, но и предвосхищали их и были положены в основу здравоохранения СССР.

В отличии от бевериджской системы для социалистического здравоохранения стала характерной всеобъемлющая роль государства в организации деятельности отрасли, сверхцентрализация управления, преимущественно государственное финансирование здравоохранения. При этом здравоохранение имело низкий уровень приоритетности среди других отраслей, так как относилось к непроизводственной сфере.

С точки зрения организационно-финансовых особенностей принципиально можно выделить четыре модели организации здравоохранения:

· Платную

· Страховую (бисмаркскую)

· Национальную (бевериджскую)

· Государственную (социалистическую, Семашко)

Последние две модели очень близки и могут рассматриваться вместе, а их различия были связаны в основном с различиями в политическом устройстве государств, их использовавших.

Ни в одной стране, ни одна из этих моделей не реализована в «чистом» виде. Обычно наблюдается их сочетание, или с преобладанием одной из них. (таблица №2).Степень плюрализма в финансировании зависит от политических, этнических, географических особенностей и национальных традиций различных стран. Многие национальные программы здравоохранения рассчитаны на определенную степень участия пациентов в расходах. Доля личных затрат пациентов в большинстве стран колеблется в пределах 10-30% от общей суммы затрат.

Таблица 2

Источники финансирования здравоохранения - международное сравнение, %

Проводимые во многих странах реформы направлены на то, чтобы сделать действующие в них системы медицинского страхования не только конкурентоспособными, но и отвечали запросам потребителей медицинских услуг.

Разумное объяснение необходимости действия на рынке медицинских услуг третьей стороны как посредника между потребителями и ее производителями (продавцами) основывается на следующих особенностях медицинской помощи.

Потребитель медицинской помощи не может знать заранее, когда и каков будет результат лечения. Для потребителя существует риск больших финансовых потерь. Посредством медицинского страхования или налогообложения этот риск может быть перенесен с потребителя на третью сторону, например страховщика или государство. Одна из основных функций третьей стороны- покупателя медициной помощи- принятие на себя ответственности по финансовым рискам потребителя.

В большинстве стран третья сторона довольно успешно выполняет функции страхования и гаранта. Однако наиболее значимо практически для всех стан выполнение функции информирования о качестве медицинской помощи и бережливого покупателя медицинской помощи от имени потребителя, получившей название «функции содействия».

Всеобщей является тенденция к включению здравоохранения в национальные программы с обязательным охватом всего населения и предоставлением равнодоступной помощи независимо от уровня доходов и социального положения граждан на основе широкой солидарности различных социально-экономических групп населения, общественного характера финансирования здравоохранения рыночных отношений на стадии использования ресурсов.

Финансовые потрясения 90-х годов прошлого века в России заставили задуматься о путях реформирования системы здравоохранения и, в первую очередь ее финансирования. Серьезную помощь оказал анализ дополнительных источников финансирования по опыту зарубежных органов здравоохранения. Необходимо было учесть и то, что к существующим моделям эти государства шли свыше 100 лет, а нам было отпущено 10 лет.

1.2 Основные модели финансирования здравоохранения

В докладе исследовательской группы ВОЗ «Оценка изменений в финансировании служб здравоохранения» говорится, что изменения в системе финансирования сектора здравоохранения могут иметь далеко идущие последствия. Опыт показывает, что изменения в системе финансирования сектора здравоохранения редко бывают обособленными. Обычно они осуществляются поэтапно, отличаясь по темпам реализации. С точки зрения источников финансирования и методов оплаты медицинских учреждений можно выделить восемь моделей финансирования здравоохранения:

· Обязательная оплата из личных средств потребителя

· Добровольная оплата из личных средств потребителя

· Добровольная компенсация пациентам

· Государственная компенсация

· Добровольный контракт

· Государственный контракт

· Добровольная интегрированная модель

· Государственная интегрированная модель

Способ финансирования медицинских услуг должен отвечать двум критериям: обеспечивать равенство и быть простым.

Первая модель в реальных условиях в мире не встречается.

Вторая модель основана на том, что пациент лично оплачивает каждую конкретную услугу медицинского учреждения из своего кармана.

Развитие рынка медицинских услуг при этой модели зависит полностью от платежеспособности населения. Когда доходы населения невелики, то уменьшаются и возможности медицинских учреждений оказывать квалифицированную помощь. Но даже тогда, когда население способно оплачивать лечение, возможности достижения эффективности на макро-микроуровне сомнительны из-за асимметрии информации между пациентами и врачами относительно методов, стоимости и результатов лечения. Последние всегда будут иметь преимущество.

Тем не менее прямая оплата из кармана потребителя достаточно распространена в мире, в т.ч. в России. В первую очередь это относится к оплате приобретения лекарств при амбулаторном лечении. Также, например, в Ирландии более половины населения оплачивает консультации врача общей практики из своих собственных средств.

Модель добровольной компенсации основана на добровольном медицинском страховании. Она предполагает выплату пациентам частичной или полной компенсации по их счетам за лечение. При этом вмешательство страховщика в отношения между врачом и пациентом минимально. Пациент по-прежнему сам оплачивает счета медицинских учреждений, а затем страховщик выплачивает ему компенсацию в соответствии с условиями договора страхования.

Эта модель более прогрессивна по сравнению с предыдущей поскольку позволяет пациенту возместить большую часть своих расходов на лечение. Но она имеет и недостатки. К их числу можно отнести высокие (около 10%) административные расходы страховщиков. Одновременно у пациента снижается настороженность перед необоснованным медицинским вмешательством, а у врачей появляется дополнительный стимул увеличить объем работ, поскольку за него будет платить третья сторона. Кроме того, страховщики, конкурируя между собой, будут заниматься отбором рисков, предпочитая страховать более богатых и более здоровых, что ведет к несправедливости и неравенству в доступности медицинской помощи.

Такая модель используется в США, а в Европе встречается редко, например, в системе медицинского страхования Великобритании и Нидерландов.

Модель государственной компенсации основана на государственной модели системе страхования. Государство понуждает всех страховать свое здоровье, причем страховые взносы устанавливаются пропорционально уровню доходов, а бедные получают субсидии за счет более богатых. Страховые фонды, не конкурирующие между собой и независимые от финансовых органов, оплачивают счета за лечение застрахованных в соответствии с программами страхования. Застрахованное население имеют возможность выбрать как страховой фонд, так и медицинское учреждение и врача.

Такая модель лежит в основе французской и бельгийской систем здравоохранения.

Модель добровольного контракта предусматривает то, что взаимоотношения страховщиков и медицинских учреждений строятся на основе договоров. Пациенты имеют право получить медицинскую помощь только в тех учреждениях, с которыми у страховщика есть договор. По существу, такая система является прообразом американских организаций по поддержанию здоровья, которые начли активно развиваться в США в 70-е годы прошлого века и очень распространены сегодня.

В этой модели страховщики активно конкурируют между собой, привлекают наиболее эффективные медицинские учреждения, которые также конкурируют между собой за право работать со страховщиками. Обычно в таких моделях пациент, прежде чем попасть на любой уровень оказания медицинской помощи, должен проконсультироваться и получить направление от своего лечащего врача амбулаторного уровня. Подобный принцип используется также и в английской системе здравоохранения.

Недостаток этой модели проявляется в ограничении прав пациентов, возможности несправедливого отношения к некоторым клиентам и несоблюдении принципов общественной солидарности. Это, а также нежелание врачей иметь жестких контролеров над своей деятельностью и отсутствие желания конкурировать между собой являются малой распространенностью этой модели.

Модель государственного контракта основана на государственной системе здравоохранения и предполагает оплату медицинской помощи, скорее, за счет общих налогов, нежели за счет специальных страховых взносов. Учреждения здравоохранения и фонды здравоохранения (даже если это страховые фонды) в этой модели практически не конкурируют. Покупателем медицинских услуг выступает государство, заключающее с медицинскими учреждениями соответствующие договоры.

Недостаток модели заключается в том, что фонды здравоохранения являются пассивными плательщиками расходов медицинских учреждений, а пациент в этой модели не имеет возможности выбрать страховщика, так как он только один.

В связи с тем что эта модель обязательна для всех, она может стать хорошей основой для перехода к всеобщему обязательному медицинскому страхованию, обеспечивая равноправие и солидарность всех застрахованных.

В различных вариантах эта модель сейчас встречается в Германии, Нидерландах, Великобритании, Бельгии и ряде других стран.

Добровольная интегрированная модель основана на соединении в одну организацию страховщиков и медицинских учреждений. Страховщики обнаружили, что им выгоднее не заключать договоры с медицинскими учреждениями, а нанимать врачей на работу и платить им зарплату, предоставлять соответствующие помещения, в т.ч. больничные. Эта модель получила широкое распространение в США в виде различных модификаций организации поддержания здоровья.

В рамках этой модели каждый человек имеет возможность выбрать конкурирующего страховщика на основании решения об оптимальном соотношении величины страховых взносов и объема и качества предоставляемых медицинских услуг. Таким образом, потребитель может выбрать медицинское учреждение не напрямую, а непосредственно - через страховщика, поскольку клиент должен обращаться за помощью только в те учреждения или к тем врачам, которые предусмотрены программой страхования. При этом любое обращение должно быть санкционировано лечащим врачом амбулаторного звена.

Недостатки модели: отбор рисков страховщиками, зависимость от платежеспособности клиентов, несправедливость и неравенство для различных социальных групп населения. Именно поэтому данная модель не нашла распространения в европейских странах.

Государственная интегрированная модель представляет собой, по существу, государственную систему здравоохранения, действующую ранее в России, в бывших социалистических странах и действующую в настоящее время в Великобритании, в Испании, в государственных больницах Франции и Ирландии, в США – в части медицинского обслуживания ветеранов войн. Государство выступает одновременно и единственным страховщиком, и основным владельцем медицинских учреждений.

В этой модели, деньги не следуют за пациентом, медицинские учреждения финансируются государством, а врачи получают фиксированную зарплату из бюджета. Чем лучше работают учреждения и врачи, тем больше объем работы им приходится выполнять без увеличения доходов. Очереди на получение медицинской помощи становятся обычным явлением, пациент превращается из всемогущего потребителя в просителя.

В тоже время эта модель более дешевая с точки зрения административных расходов, государство может легко контролировать расходы на любом уровне. Она наиболее легко обеспечивает равенство и справедливость в получении услуг некоторого уровня для всех граждан.

В целом, там, где услуги здравоохранения и страхования рассматриваются как рыночные товары, спрос регулируется оплатой услуг и различными ограничениями или желанием платить. Там, где медицинское обслуживание является правом, спрос определяется предложением, которое находится в руках государства, финансирующего здравоохранения из своего бюджета и вмешивающегося в управление им. Крайним проявлением «рыночного» и «нерыночного» здравоохранения являются системы здравоохранения США и Великобритании. Как видно из таблица №3 население Великобритании несколько здоровее, чем в США. При этом Великобритания тратит на здравоохранение в два раза меньшую долю ВВП, чем США.

Таблица 3

Основные характеристики систем здравоохранения Великобритании и США

Однако ни одна из описанных моделей не используется в чистом виде ни в одной стране. При этом полагают, что групповое страхование работодателем – практически единственная альтернатива централизации власти и управления в руках правительства и единственный способ сохранения децентрализованной плюралистической системы здравоохранения. Практически везде имеется сочетание двух-трех различных форм.

Так, единственная экономически развитая страна в мире, ставящая во главу угла не общественную, а индивидуальную ответственность за здоровье, - США- имеет и частную систему медицинской помощи, и добровольное страхование, и обязательное страхование для определенных групп населения.

В Германии, Франции, Бельгии, Нидерландах, имеющих страховую систему, государство активно регулирует величину страховых платежей, цены и объем оказываемых медицинских услуг и т.п. Здесь также развито добровольное страхование и взимание прямой оплаты с пациентов.

Россия и другие бывшие социалистические страны наряду с государственной системой всегда имели, хотя и небольшой, частный сектор в здравоохранении.

1.3 Государственный характер финансирование здравоохранения

Большая часть ресурсов, потребляемых здравоохранением, относится к типичным ресурсам, потребляемым и другими отраслями экономики. К ним относятся здания, сооружения, материалы и оборудование, транспортные средства и коммунальные услуги, электронная и вычислительная техника и т.п. Традиционно принято различать четыре типа ресурсов здравоохранения: финансовые, кадровые, материально-технические и информационные. Но все они практически зависят от первого ресурса. То есть общее представление о ресурсном обеспечении отрасли можно получить, анализируя ее финансирования. Но при этом следует иметь в виду, что такие ключевые для здравоохранения ресурсы как кадры (имеющие к тому же достаточно длительный цикл подготовки) и медикаменты, относятся к практически не замещаемым ресурсам.

Расходы на здравоохранения во всех экономически развитых странах в последние 30 лет росли значительными темпами. Практически везде темпы роста расходов на здравоохранение превышали темпы роста всей экономики. Расходы на здравоохранения в США в течении последних 15 лет возросли в абсолютном выражении более чем в 56 раз.

Тем не менее, деньги не гарантируют успеха. ВОЗ оценила качество системы здравоохранения государств мира. Рейтинг показал, что качество медицинской помощи не всегда зависит от размеров страны, численности населения и состояния экономики. Также не существует некой универсальной модели организации здравоохранения, которая может принести успех и процветание всем государствам. В большинстве успешных в этом отношении стран мира используют собственные, иногда уникальные наработки и идеи.

К примеру, по данным ВОЗ, лучшая в мире общественная система здравоохранения создана во Франции, на втором месте – Италия, на третьем- карликовое европейское государство –Сан-Марино.

Из постсоветских государств в лучшем состоянии, по данным ВОЗ, находится система здравоохранения Казахстана (64 место), Беларуси (72), Литвы (73). Показательно, что относительно «бедная» Беларусь по этому показателю превзошла «богатых» Эстонию (77) и Латвию (105 место).

Таблица 4

Сравнительная характеристика расходов на здравоохранения по регионам и странам мира 2005 год

По этому же показателю Украина на 79 месте, Молдова -101,Армении -104, Азербайджан 109, Грузия -114, Узбекистан – 117, Россия – 130, Кыргызстан- 151, Туркменистан – 153, Таджикистан- 154 место.

Однако доля расходов на здравоохранение в структуре валового внутреннего продукта в разных странах различна. Как показывает анализ существует определенная зависимость уровня затрат на здравоохранение от общего уровня экономического развития государства. При анализе расходов на здравоохранении в экономически развитых странах выявляется четкая связь между уровнем подушевого расхода на здравоохранение и уровнем ВВП на душу населения. При этом при заданном росте доходов населения расходы на здравоохранения возрастают в большей степени, что свидетельствует о том, что в экономически развитых странах медицинская помощь относится к числу приоритетов.

Из общей тенденции существуют и исключения. Так, в США тратится на здравоохранение значительно больше, чем следовало бы при их уровне развития. В то же время Великобритания тратится меньше, чем могла бы. Одним из объяснений могут служить различия систем здравоохранения. Если большинство стран имеет в основе медицинское страхование со значительной ролью общественности и государства, то США имеют в основном добровольное страхование, а Великобритания, напротив, государственную систему, являющуюся наименее дорогой среди других.

Для оценки уровня финансирования здравоохранения важным значением имеет правильное сопоставление величин расходов на эти цели в разных странах. Как известно, динамика величин номинальных затрат должна корректироваться с учетом инфляционных процессов, т.е. сравниваться должны расходы в сопоставимых ценах. Для межстрановых сопоставлений необходимо также учитывать не только различия в экономическом развитии стран, но и структуру экономики. В разных странах соотношения цен на различные товары и услуги могут различаться в достаточно большой степени, в связи с чем сопоставление номинальных расходов на здравоохранение приводит к ошибочным выводам. Для нивелирования имеющихся ценовых различий межстрановое сопоставление целесообразно проводить на основе паритетов покупательской способности национальных валют.

Высокий уровень приоритета здравоохранения среди национальных целей и тенденций 70-х гг. ХХ века к «социализации» здравоохранения привело к тому, что в начале 80-х гг. здравоохранение более чем на ¾ финансировалось из общественных фондов. При этом в большинстве стран практически все население получало доступ к амбулаторной и больничной помощи за счет общественных фондов. Лишь в США финансирование здравоохранения из общественных фондов не превышало 50%.

Под общественными фондами понимают средства государства, национальных программ обязательного страхования, местных властей (окружных, районных, муниципальных и т.д.), общественных организаций (профсоюзы, церкви, партии и т.д.).

В последующие годы, когда потребности в ресурсах стали превышать возможности государства, доля общественных расходов в общих затратах на здравоохранение несколько снизилась в большинстве экономически развитых стран. При чем в Великобритании, Ирландии, Италии, Греции и Франции более чем на 5 пунктов, а в Португалии – на 10.

Достаточно широкое распространение получает идея о том, что в случае недостатка общественных средств следует активно привлекать средства пациентов и другие частных источников. Эта идея поддерживается в т.ч. Всемирным банком.

Во многих странах основную часть расходов на здравоохранение возмещает правительство и (или) национальная система страхования.

В последние годы интерес к динамике расходов на здравоохранение растет. Однако причины для этого в разных странах разные. Если в развивающихся странах и странах с переходной экономикой, к числу каковых относится и Россия, этот интерес связан с тем, чтобы сохранить систему здравоохранения, несмотря на дефицит бюджета, и, как минимум, не допустить снижения расходов на медицинскую помощь, то в экономически развитых странах интерес связан с необходимостью сдерживать расходы, повышать эффективность использования ресурсов. Для последней группы стран характерно, что рост расходов на здравоохранение связан в большей степени с ростом стоимости медицинского обслуживания и в меньшей степени- с действительным ростом объемов оказываемой помощи.

Серьезные трудности с финансированием здравоохранения в России из бюджетных источников, несмотря на консолидацию всех средств, вынудили как правительство, так и власти территорий искать дополнительные источники финансирования, способные закрыть дефицит и обеспечить прожиточный минимум медицинских учреждений и организаций.

Одновременно поиск новых путей должен был притушить всплеск волнений внутри общества и создать хотя бы иллюзию озабоченности верхов положением низов.

Глава 2. Особенности финансирование здравоохранения Российской Федерации в современных условиях

2.1 Законодательное регулирование и бюджетное финансирование здравоохранения в Российской Федерации

В Российской Федерации для здравоохранения определены три основных источника финансирования:бюджетные средства, страховые взносы и другие поступления. Существуют четыре канала, по которым денежные средства поступают в медицинские учреждения: государственные ассигнования, частные источники, страховые компании и внешние источники.

Управление экономикой здравоохранения и ее финансирования осуществляется путем воздействия государства на процессы, протекающие в ней и проведение целенаправленных мер, приводящих к оздоровлению ситуации и развитию положительных тенденций в исполнение конституционных и законодательных обязательств перед обществом. В настоящее время в Российской Федерации действует целый комплекс законов, регулирующих экономические отношения в здравоохранении. Основная задача законов, конституционных и государственных актов сбалансировать государственные гарантии и выделяемые средства. Это определяется прежде всего Конституцией РФ и законодательными актами об охране здоровья граждан. К ним, прежде всего, относятся:

· Конституция Российской Федерации (1993 г)

· Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993 г)

· О медицинском страховании граждан в Российской Федерации (1991)

· О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения (1999 г)

· Бюджетный кодекс РФ (1998)

· О лекарственных средствах (1998)

· Об основах обязательного социального страхования (1999 г)

· Налоговый кодекс РФ (1998-2000 г)

Правовое положение гражданина в системе ОМС закрепляется в нормах права, регулирующих соответствующие отношения.

Источниками, содержащими данные нормы, являются:

1. Конституция РФ

2. Законы РФ

3. указы Президента РФ

4. постановления Правительства РФ

5. нормативные правовые акты федеральных органов исполнительной власти

6. законы субъектов РФ

7. Нормативные правовые акты органов исполнительной власти субъектов РФ

8. нормативные правовые акты органов местного самоуправления.

Статья 7 Конституции РФ определяет Российскую Федерацию как социальное государство, в котором охраняется здоровье людей, обеспечивается государственная поддержка материнства, отцовства и детства, инвалидов и пожилых людей, устанавливается система социальной защиты граждан.

Конституция регулирует и оказание медицинской помощи населению. Статья 41 гласит, что «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Данная статья является основной причиной для большинства споров между врачами и пациентами, врачами и органами государственной власти, так как не обеспечивается выделяемыми государственными средствами.

Однако в статье Конституции имеется ссылка и на другие источники финансирования оказания медицинской помощи, в том числе и личные средства граждан. Это вызывает противоречие: с одной стороны, однозначно говорится о бесплатности предоставления помощи в учреждениях здравоохранения, а с другой – о возможности использования личных средств пациентов, которые могут трактоваться как «другие источники». В связи с тем что «другие источники» упомянуты в ст.41 Конституции РФ после тезиса о «бесплатности», то платные услуги должны быть разрешены государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения. Однако в соответствии с общими нормами законодательства и политикой государства законы в спорных случаях трактуются в пользу гражданина. То есть платные услуги не должны оказываться.

В настоящее время в стране реализуются оба эти положения. Медицинские учреждения оказывают платные услуги населению, однако в случаях возникновения споров между и пациентами решения принимаются в пользу пациентов и учреждения возмещают им средства, потраченные на оплату лечения. Нарастание платности порождает скрытую коммерциализацию государственных и муниципальных лечебно-профилактических учреждений

Основы законодательства РФ об охране здоровья были приняты в 1993 году в целях регулирования системы российского здравоохранения и предусматривают следующее:

Ст.5-8 Основ органы власти всех уровней должны предусматривать в соответствующих бюджетах доли расходов на здравоохранение. Формировать целевые фонды в т.ч. для реализации целевых программ в сфере охраны здоровья, включая программу ОМС и программу государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью.

Статья 64 Основ регламентирует оплату труда и компенсации в здравоохранении. Оплата труда медицинских и фармацевтических работников осуществляется в соответствии с трудовым договором.

Закон о медицинском страховании был принят Верховным Советом РФ в июне 1991года. Предполагалось введение Закона в силу в части добровольного медицинского страхования с октября 1991, а в части обязательного страхования – с января 1993 года.

Добровольное страхование сразу начало развиваться и к лету 1992 года работало уже более 500 страховых компаний.

Но в 1992 году стало ясно, что модель ОМС, предусмотренная Законом, реализована не будет ввиду несовершенства экономического механизма ОМС, содержащегося в принятом Законе, а также механизма правового регулирования возникающих отношений. Именно сложность реализации на практике норм данного Закона заставило принять 2 апреля 1993 года существенные поправки, связанные с образованием системы самостоятельных государственных некоммерческих финансово-кредитных учреждений – Федерального и территориальных фондов ОМС, которым была поручена реализация государственной политики в области ОМС.

В соответствии с Законом о медицинском страховании граждан в России существуют с экономической точки зрения три системы здравоохранения:

· Государственная;

· Страховая;

· Платная;

Все три системы тесно связана между собой экономически: любая из услуг может оказывается медицинскими учреждением любой формы собственности с соответствующей оплатой, и услуги, попадающие в одну систему, не должны оказываться другими системами.

Закон предусматривает, что страхование должно быть всеобщим и обязательным. При этом программа ОМС гарантирует гражданам определенный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи. Дополнительные медицинские и иные услуги сверх программ обязательного страхования предоставляются в рамках добровольного медицинского страхования за плату. Следует отметить, что программа ОМС утверждается Правительством РФ и является базовой. Субъекты РФ разрабатывают на ее основе собственные программы, которые не могут быть меньше, чем базовая.

Особенность Закона заключается в том, что в рамках обязательного страхования граждане не платят страховых взносов лично, что связано с низким уровнем доходов. При этом страхователи работающих и неработающих разделяются. За одних платит работодатель, за других местная администрация.

16 июля 1999 года был подписан Федеральный Закон « Об основах обязательного социального страхования», который объединил основные положения всех видов обязательного социального страхования в России: медицинского, пенсионного, социального, занятости.

Обязательное социальное страхование этим Законом признается частью государственной системы социальной защиты населения.

Важным положением Закона является то, что законодатель установил для всех фондов обязательное утверждение федеральным законом бюджетов фондов, однако эта норма не распространяется на отчеты об их исполнении

Таким образом, Закон устанавливает только общие положения о деятельности систем обязательного государственного страхования, повторяя во многом положения законодательства о медицинском страховании. Кроме того, часть положений Закона требует пересмотра в связи с введением с 1 января 2001 года Налогового кодекса РФ в части уплаты единого социального налога, в результате чего фонды лишены прав и обязанностей по контролю за полнотой и своевременностью уплаты страховых взносов страхователями и это решается органами налоговой службы.

С 1995 года начал действовать Гражданский кодекс РФ, в соответствии с которым участниками гражданских взаимоотношений являются граждане и юридические лица свободные в установлении своих прав и обязанностей на основании договоров, условия которых не противоречат действующему законодательству.

Закон о некоммерческих организациях, принятый 12 января 1996 года, предусматривает создание их и в целях охраны здоровья граждан. При этом организации такого рода не должны иметь в качестве основной цели своей деятельности извлечение прибыли и не распределять прибыль между участниками.

Таким образом медицинские учреждения имеют право осуществлять коммерческую деятельность, оказывая платные медицинские услуги или реализуя программы добровольного медицинского страхования. Но вся получаемая при этом прибыль должна быть использована на развитие самого медицинского учреждения (приобретение оборудования, лекарственных средств, ремонт оборудования, основных фондов и т.д.).

Органы государственной власти и органы местного самоуправления могут оказывать некоммерческим организациям, в т.ч. учреждениям, экономическую поддержку в различных формах путем предоставления различных льгот по уплате налогов и сборов, размещение государственных и муниципальных социальных заказов (на конкурсной основе).

Принятые в 1998-2000 гг. Налоговый и Бюджетный кодексы РФ имеют весьма существенную новизну: оба они относят страховые взносы к налогам. Несмотря на такую позицию законодателя, в мировой практике и разъяснениях Международной организации труда существует весьма четкая грань между этими двумя видами платежей, осуществляемых работодателями. Налоги уплачиваются в соответствующий бюджет в силу закона и предназначены для выполнения государством своих функций, не имеют специальных целей расходования. Страховые взносы предназначены для оплаты медицинской помощи, аккумулируются в специально создаваемых фондах и не подлежат зачислению в бюджет.

Совершенствование нормативно-правовой базы требует внесения определенных дополнений и изменений в существующее законодательство. В настоящее время отмечается выраженная дезинтеграция между различными уровнями управления здравоохранения. В результате деятельность системы здравоохранения основывается на деятельность нескольких тысяч подсистем местного и регионального здравоохранения. Координация и согласованность их действий снижается с каждым годом.

С целью повышения эффективности использования ограниченных финансовых ресурсов здравоохранения путем предотвращения необоснованных решений в этой области необходимо законодательно закрепить за Минздравом России право, а на территориальные органы здравоохранения возложить обязанность согласовывать с Министерством России все решения, связанные с развитием дорогостоящих видов помощи, предусмотренных соответствующим приказом Минздрава России, в т.ч. закупки дорогостоящего оборудования.

Кроме того, следует продолжить практику ежегодного обобщения накопленного опыта, коллегиального обсуждения различных предложений со специалистами из субъектов РФ и ежегодного уточнения программы в части перечня состава услуг, объема услуг и условий их предоставления в рамках программы путем утверждения ее Правительством России.

Основным источником финансирования здравоохранения является государственный бюджет, формируемый за счет поступления общих налогов от хозяйствующих субъектов и от населения. Поступления от предприятий осуществляются из налогов на прибыль, налога с оборота, взносов на социальное страхование и др. Поступление от населения осуществляется путем уплаты подоходного налога, размещение внутреннего займа и др.

Из полученных доходов государство в лице Минфина России выделяет определенные средства на содержание и развитие здравоохранения. Уровень финансирования определяется путем переговоров Минфином и Минздравом и базируется на предыдущем опыте, современных требованиях развития и возможностях государства. Согласованный бюджет одобряется Правительством РФ и утверждает высший орган власти Федеральное Собрание. С момента утверждения государственный бюджет становится законом и обязателен для исполнения.

Распорядителями кредитов (исполнителями бюджета) являются министры и руководители местных органов власти (первая степень), руководители подчиненных министерствам организаций и учреждений (вторая степень), руководители других организаций и учреждений (третья степень). Таким образом, администрация учреждений здравоохранения является распорядителем кредитов третьей степени.

В соответствии законом «О федеральном бюджете на 2005 год», одобренный правительством, доход федерального бюджета составил 2,74 трлн.рублей, расходы- 2,66 трлн.рублей. На здравоохранение пошло лишь 38 млрд.рублей. В процентах это составляет 1,4% от общего бюджета- то есть меньше 1,5 копеек с каждого рубля. Для сравнения: в 2004 году было 1,7 копейки (39 млрд.рублей).

Наиболее острой бюджетной проблемой, определяющей весь характер социально - экономических отношений между государством и обществом, является несбалансированность ресурсов и обязательств, которая присуща всем уровням бюджетной системы.

Концепция реформирования межбюджетных отношений в Российской Федерации в 1999-2001 годах определила основные направления создания в России работоспособной системы бюджетного федерализма с системой стимулов, побуждающей региональные власти проводить взвешенную и ответственную бюджетную политику.

Для продолжения работы в этом направлении Правительство разработало программу развития бюджетного федерализма в Российской Федерации до 2005 года.

Сложившаяся в России система межбюджетных отношений показала, что она не отвечает основополагающим принципам бюджетного федерализма и стратегии развития на долгосрочную перспективу. По уровню децентрализации бюджетных ресурсов Россия практически не уступает большинству федеративных государств, однако формально сохраняет высокую централизацию налогово-бюджетных полномочий.

Система управления государственными финансами характеризуется не только серьезными изъянами бюджетного планирования в особенности на региональном уровне, но и недостаточно эффективными механизмами исполнения бюджетов, учета и контроля.

Бюджетный кодекс Российской федерации, содержит два важных принципа.

Принцип самостоятельности бюджета означает право органов государственной власти и местного самоуправления самостоятельно осуществлять бюджетный процесс, иметь собственные источники доходов, законодательно закрепленные регулирующие доходы для самостоятельного определения направления бюджетных средств, а также определения источников финансирования дефицита бюджета.

Принцип сбалансированности бюджета гласит, что «объем предусмотренных бюджетом расходов должен соответствовать суммарному объему доходов бюджета и поступлений из источников финансирования его дефицита».[1]

Нормативно - правовыми актами, регулирующими бюджетные отношения в Томской области являются:

· Устав Томской области;

· Закон Томской области от 27 июня 2002 года № 216 «О бюджетном процессе в Томской области»;

· Закон Томской области от 25 июля 1996 года № 301 «О местном самоуправлении в Томской области»;

· Закон Томской области от 16 июля 1999 года № 22-03 «О порядке наделения органов местного самоуправления отдельными государственными полномочиями и передачи муниципальных полномочий органам государственной власти Томской области»;

· Закон Томской области о бюджете на соответствующий год;

Ограничения размеров бюджета могут затрагивать только затраты, связанные с ключевыми видами медицинских услуг, включенных в стандартный пакет услуг, подлежащих компенсации по страхованию. Они могут распространяться на другие виды медицинских расходов, такие, как оплачиваемая самими пациентами часть расходов по основным видам услуг, стоимость традиционных медицинских услуг, не подлежащих компенсации по страхованию (например, продолжительного медицинского ухода за больными, в т.ч. за больными психическими заболеваниями), а в равной мере и расходов, связанных с нетрадиционными видами услуг (например, такими, как лечебная косметика). Большинство экспертов склонно согласиться с точкой зрения, что в качестве компонентов бюджета должны рассматриваться все основные виды услуг, за исключением, возможно, нетрадиционных. В то же время гораздо больше расхождений во мнениях относительно того, следует ли включать в бюджет традиционные виды медицинского обслуживания, которые не подлежат компенсации за счет страхования. Рамки бюджета могут распространяться на все население страны или же ограничиваться только частью населения или программами медицинского обслуживания, являющимися объектом реформирования системы здравоохранения (за исключением, например части населения предприятий, обладающих собственной системой страхования, или же тех видов услуг, которые оплачиваются внешними потребителями, не входящих в данную систему медицинского обслуживания). Чем меньше категорий услуг охвачено рамками бюджета, тем более предоставляется возможность перемещения расходов статей.

При определении базового уровня затрат тем, кто принимает политические решения, следует учитывать любое возможное снижение или повышение расходов, связанное с реформированием системы здравоохранения. Например, можно ожидать увеличение затрат на медицинское обслуживание той части населения, которая до настоящего времени не охвачена системой страхования (при условии, что реформирование системы здравоохранения ставить своей целью и предоставление гарантированных медицинских услуг). Кроме того, если в ходе реформ принцип разделения затрат предполагает установить таким образом, чтобы снизить потребление услуг для тех категорий населения, которые в настоящее время пользуются ими в гораздо большей мере, базовый уровень затрат должен устанавливаться с учетом подобных планируемых сокращений затрат. По мере разработки глобального лимитирования потребуется внесение большого числа поправок в традиционную форму бюджета, и лишь в результате этого процесса можно достичь удовлетворительного базового уровня затрат.

Учитывая значительное разнообразие видов и способов предоставления медицинских услуг в зависимости от географических факторов, существенную роль играет определение соответствующей географической единицы, которая ляжет в основу распределения бюджета. Это важно с точки зрения принятия правильных политических решений, которые позволили бы обеспечить для всех равную возможность доступа к медицинскому обслуживанию и условия материального стимулирования наиболее преуспевающих регионов. Определение отдельного региона как географической единицы при распределении бюджета- это лишь один из возможных подходов. Он должен предусматривать внесение коррективов с учетом различий между отдельными регионами в фактическом охвате их населения медицинским страхованием, различий в существовавших ранее уровнях расходов на предоставление медицинских услуг, которыми жители данного региона пользуются в лечебных учреждениях в других регионах. Кроме того, если глобальное лимитирование затрат используется разным образом применительно к различным категориям и секторам производителей медицинских услуг (например, в форме нормирования тарифов на стационарные виды услуг или в форме подушевых страховых премий для интегрированных программ предоставления медицинских услуг), то оно должно соответствующим образом использоваться применительно к этим секторам и производителям медицинских услуг. Эти же соображения должны приниматься во внимание в тех случаях, если в ходе реализации планов реформ используются различные подходы применительно к отдельным группам населения или программ обеспечения медицинских услуг. И наконец, учитывая национальный и международный опыт осуществления контроля за использованием ресурсов посредством нормирования общего объема капитальных затрат, часть глобального бюджета должна распространяться и на расходование капитальных средств с должным учетом перечисленных требований.

Для этих целей могут быть использованы три основных типа моделей:

· модель, основанная на определенной формуле, в которой контрольный показатель роста бюджета зависит от некоторого экономического индикатора (например, такого, как индекс цен на потребительские товары или внутренний валовой продукт);

· решения, принятые органом государственной власти;

· официальные поэтапные переговоры между правительством и представителями заинтересованных секторов.

В основе любой из предложенных моделей должна лежать социально значимая сообразность расходов на цели здравоохранения в сравнении с другими секторами производства товаров и услуг.

Казначейское исполнение бюджета. Целью перехода на казначейскую систему исполнения бюджета является организация качественного и оперативного контроля использования бюджетных средств, повышения прозрачности бюджета.[2]

Нельзя сказать, что в существовавшей до этого системе исполнения бюджета никакого контроля не было. Контроль был, но оперативность оставляла желать лучшего.

Самым главным недостатком существующей системы контроля было запаздывание информации.

Анализировалось, как были использованы бюджетные средства, вместо того, чтобы контролировать, как они будут использованы.

Несмотря на то, что на этапе составления проекта бюджета сметы проверялись очень тщательно, последующие проверки (после произведения расходов) показывали, что цены оказывались не самыми низкими, поставщики были не те, хотя по отчетам организаций было отражено, что бюджетные средства израсходованы в точном соответствии с назначением.

В Томской области казначейское исполнение бюджета введено с 1 января 2002 года.

Орган исполнительной власти является кассиром всех распорядителей и получателей бюджетных средств и осуществляет платежи за счет бюджетных средств от имени и по поручению бюджетных учреждений.

Принципом казначейского исполнения бюджета является – единство кассы, который предусматривает зачисление всех поступающих доходов бюджета, привлечение и погашение источников финансирования бюджета и осуществление всех расходов с единого счета бюджета.[3]

Организацию казначейского исполнения и исполнение областного бюджета осуществляет департамент финансов Администрации Томской области в рамках компетенции, установленной федеральными законами, Уставом Томской области, настоящим Законом, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Томской области.

Казначейское исполнение областного бюджета включает в себя реализацию департаментом финансов Администрации Томской области прав и обязанностей по подтверждению платежных обязательств областного бюджета, совершению разрешительных надписей на право осуществления расходов в рамках выделенных лимитов бюджетных обязательств, осуществлению платежей с единого счета областного бюджета.

Всеобщий охват населения доступной и бесплатной (или оплачиваемой пациентом в незначительном объеме) медицинской помощью с преимущественно общественными источниками ее финансирования (зачастую через «третью сторону», оплачивающую независимо от социально-экономического положения пациента услуги, оказываемые медицинскими учреждениями практически в не ограниченном, а часто стимулируемом оплатой в расчете за услугу объеме) привели к возникновению трех основных экономических проблем в здравоохранении развитых стран.

Первая - это сдерживание расходов путем ограничения вложения ресурсов, контроля цен, регламентации механизмов оплаты медицинской помощи.

Вторая проблема - запрос со стороны плательщиков в обоснованности потребностей системы здравоохранения в ресурсах. Эта проблема проявляется в развитии медицинского аудита, конкуренции («внутреннего» рынка), контроле за эффективностью использования ресурсов.

Третья проблема - поиск дополнительных источников финансирования.

Важное значение имеет также четкая регламентация технологии лечения больных, имеющая целью максимальный объем помощи оказывать вне стационара.

В большинстве стран цены на медикаменты регулируются правительственными организациями. Решения основываются на мнении экспертов, оценивающих стоимость фармацевтической продукции и лекарств. В Израиле медикаменты продаются в торговых точках и у фармацевтов, что также определяет низкие цены на лекарства. В Японии цены на медикаменты устанавливаются на основе «ценового стандарта», который определяется Медицинским советом Центрального института страхования следующим образом. Все выписанные лекарства ранжируются в зависимости от их стоимости, и цена, ниже которой продается 90% лекарств (для некоторых препаратов 81%), принимается за стандартную.

Большинство стран ограничивают также перечень медикаментов, которые оплачиваются за счет общественных фондов. Иногда, наоборот, формируется список медикаментов, которые не оплачиваются в общественных системах медицинской помощи, как, например, в Нидерландах. В Австрии при лечении застрахованных могут использоваться и другие медикаменты, не вошедшие в перечень, однако при этом их эффективность и стоимость не должны отличаться от тех, которые они замещают.

Также во всех странах используется сооплата пациентом при приобретении лекарств. Возможно использование трех принципиальных подхода. Взимание финансированной суммы в том или ином виде за каждое выписанное средство (Нидерланды, Германия, Израиль, и др.), уплата определенного процента стоимости (Франция, Бельгия, Испания, Аргентина), оплата специфических медикаментов или если стоимость выписанных медикаментов превышает установленную сумму (Финляндия). Но при стационарном лечении сооплата обычно не взимается. В тоже время в Коста-Рике и Колумбии сооплата не взимается и при амбулаторном лечении.

Сооплата при приобретении медикаментов в разных странах рассматривается либо как механизм сдерживания расходов и механизм контроля за назначениями, либо как дополнительный источник финансирования этих расходов.

Органы власти, с одной стороны, заинтересованы сократить расходы, уменьшив тем самым налоговое бремя на граждан. Но с другой стороны, трудно себе представить политика, который решится заявить своим избирателям о программе сокращения числа коек в больницах и медицинского персонала в учреждениях на своей территории. Позиция граждан также неоднозначна. С одной стороны, они хотели бы платить меньше налогов в.т.ч. страховые взносы. С другой стороны. Будучи потенциальными или фактическими пациентами, они не заинтересованы в снижении возможностей получения наилучшей помощи.

Прямо заинтересованы в сокращении расходов на здравоохранение работодатели, так как это ведет к снижению стоимости рабочей силы, а значит, к сокращению их издержек. Хотя, в то же время недостаточная медицинская помощь может сказаться на качестве той же рабочей силы. Единственно, кто однозначно заинтересован в сдерживании расходов, это чиновники финансовых органов, которые должны беспокоиться о росте налогов и финансовых субсидий; все остальные, включая плательщиков, настолько озабочены возможностью немедленного получения лучшей помощи, что они без всяких сомнений отдают предпочтение производителям услуг. Наиболее эффективным механизмом признается проспективное установление максимально возможного бюджета больниц и оплата внебольничной помощи в расчете на одного жителя.

Основной вопрос заключается в разработке контрольного механизма, который можно было бы использовать в процессе внедрения и использования глобального лимитирования затрат. Возможные подходы включают различные комбинации, предусматривающие регулирования цен на услуги, размеров страховых премий или бюджетов отдельный производителей медицинских услуг. Большое значение для эффективного управления системой здравоохранения в будущем имеет то, предполагается ли внедрение лимитирования затрат на национальном уровне, уровне отдельной программы предоставления медицинских услуг.

Контроль стоимости медицинских услуг возможен в рамках глобального бюджета. Ограничение затрат в этом случае представляет собой механизм, облегчающий процесс принятия решений по сдерживанию стоимости медицинских услуг. Если предполагается задействовать другие меры, такие, как нормирование тарифов на медицинские услуги или пределы страховых премий, ограничение затрат может быть использовано в качестве механизма нормирования этих показателей. В условиях системы нормирования тарифов правительство или уполномоченный им орган определяет размеры выплат производителям медицинских услуг по различным показателям их деятельности (например, за один прием больного, за лечебный случай, из расчета на одно учреждение). Предполагается, что подобное нормирование будет способствовать сдерживанию стоимости медицинских услуг и стимулировать производителей услуг к более эффективной в экономическом плане деятельности. Однако следует иметь в виду, что нормирование тарифов не обеспечивает механизма осуществления контроля за объемами используемых ресурсов (объемами услуг). В условиях системы нормирования тарифов задачи по ограничению объемов услуг целиком и полностью ложатся на производителей медицинских услуг и осуществляются на практике посредством таких механизмов, как анализ объемов используемых ресурсов и перепрофилированию подразделений. Другой возможностью стимулирования медицинских учреждений к ограничению объемов услуг является применение контрольных показателей затрат в качестве механизма, учитывающего уровни тарифов на услуги одновременно с объемами услуг, оказываемых данным учреждением. Кроме того, чтобы нормирование тарифов на услуги служило в качестве эффективного механизма сдерживания стоимости медицинских услуг, необходимо также распространить лимитирование затрат на общие объемы физических ресурсов, а соответствующему государственному органу необходимо будет проводить твердую политику в разработке и внедрении установленных им тарифов.

Любой механизм сдерживания стоимости медицинских услуг должен включать в качестве составной части контроль за количественными показателями и бюджетами отдельных учреждений, поскольку расходы здравоохранения непосредственно зависят в равной мере от объемов и стоимости медицинских услуг. Этот контроль в форме ограничения бюджетов учреждений заслуживает большего внимания и более тщательной разработки. Ограничение объемов услуг является необходимым для обеспечения эффективности нормирования как тарифов на услуги, так и бюджетов отдельных учреждений.

Система управления должна одновременно учитывать интересы производителей услуг, потребителей услуг и тех, кто услуги оплачивает, ибо рост затрат на медицинское обслуживание, связанный с такими социальными факторами, как старение населения, модернизации медицинских технологий, увеличение спроса на медицинские услуги, может снизить или свести на нет положительный эффект глобального ограничения затрат и привести к неожиданному и не скоординированному сокращению объема услуг и рационированию обслуживания в медицинских учреждениях. Немецкая и канадская модели предоставления медицинских услуг наглядно продемонстрировали, что все заинтересованные стороны имеют право занять свое место за столом переговоров и принять участие в обсуждении решений общественной значимости относительно общего ограничения затрат и рационального использования ресурсов. При отсутствия атмосферы доброй воли и разделенной ответственности любая стратегия сдерживания затрат обречена на неудачу.

2.2 Экономические и правовые основы организации оказания платных медицинских услуг

Платные и бесплатные услуги в здравоохранении СССР стали рассматриваться как взаимно дополняющие друг друга после опубликования в 1985 г. «Комплексной программы развития производства товаров народного потребления и сферы услуг на 1986-2000гг.». «Основные направления и перестройка здравоохранения в двенадцатой пятилетке и до 2000г.» (1987г.) предусматривали переход на экономические методы управления отраслью за счёт введения хоздоговорных отношений и предоставления платных медицинских услуг. Вынужденное введение платных медицинских услуг в регионах позволило в своё время сократить дефицит бюджетного финансирования, сохранить фонд заработной платы, укрепить материально-техническую базу. В поисках внебюджетных источников финансирования учреждения здравоохранения, осуществляющие предпринимательскую деятельность, вынуждены были постоянно отслеживать состояние рынка. Недостаточное финансирование здравоохранения за счет бюджета и средств обязательного медицинского страхования, все большее развитие рыночных отношений ведут к увеличению объемов оказываемых медицинскими учреждениями платных услуг.

Вместе с тем неурегулированность многих вопросов, связанных с оказанием платных услуг, приводит к тому, что медицинские учреждения и органы часто сталкиваются со сложными ситуациями, корректно разрешить которые удается далеко не всегда.

Кроме новизны многих моментов, положение усугубляется тем, что медицинские учреждения и пациенты вступают между собой в сложные правовые взаимоотношения, многие из которых не характерны для бесплатного оказания медицинской помощи. Кроме того, возникают непростые взаимоотношения внутри самого медицинского учреждения- между администрацией и коллективом, между различными подразделениями, внутри подразделений и т.д. Любое ли медицинское учреждение имеет право оказывать платные медицинские услуги? Да, но при соблюдении ряда условий:

-право на занятие предпринимательской деятельностью, к которой относится оказание платных услуг, должно быть зафиксировано в Уставе медицинского учреждения. Ст.52 ГК РФ указывает, что в учредительных документах (к числу которых относится Устав) некоммерческих организаций должны быть определены предмет и цели деятельности юридического лица. Поэтому предоставление в соответствии с ГК право некоммерческим организациям заниматься предпринимательской деятельностью не может быть реализовано автоматически, без соответствующего подкрепления в Уставе;

-платные услуги должны оказываться в предусмотренном нормативными актами порядка. Важнейшие из них отражены в «Правилах предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями».

Однако, как уже указывалось, «Правила» не дают ответов на многие возникающие вопросы. Так, одной из важнейших проблем организации платных медицинских услуг является сфера применения платных услуг, то есть виды и объемы медицинской помощи, которые могут оказываться на платной основе. В «Правилах» об этом сказано лаконично - речь идет о медицинских услугах, дополнительных к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи, и ничего не говориться о том, каковы критерии определения гарантированного объема, какими документами они регламентируются и т.д.

Рассмотрим основные принципы определения видов медицинской помощи, которые могут оказываться на платной основе:

· те виды медицинской помощи, которые не являются обязательными для оказания на бесплатной для населения основе;

· та медицинская помощь лицам, не имеющим право получения бесплатной медицинской помощи в соответствии с программой ОМС, с целевыми программами и т.п.;

· за плату может предоставляться медицинская помощь по видам услуг, сверх предусмотренных стандартами лечения;

· за плату может предоставляться медицинская помощь по видам специализированной помощи, которые не являются обязательными для данного медицинского учреждения с учетом его специализации, иерархического уровня и т.д.;

· за плату может предоставляться медицинская помощь при анонимном лечении (за исключением обследования на СПИД).

Исключением во всех случаях составляет оказание экстренной помощи - она должна оказываться бесплатно.

Оказание платных медицинских услуг как предпринимательская деятельность медицинских учреждений относится к рыночной сфере экономики, где одной из важнейших проблем является проблема реализации товаров и услуг. Потребности в поисках наиболее рациональных путей разрешения этой проблемы привели к появлению маркетинга.

В самом общем виде маркетинг платных медицинских услуг можно определить как систему организации предоставления платных медицинских услуг исходя из учета потребностей потребителей этих услуг.

Специфика маркетинга платных медицинских услуг связана с особенностью рынка:

· параллельное существование сферы платных и бесплатных для населения услуг снижает возможности реализации платных услуг;

· ограниченность спроса на платные услуги в отличии от практически безграничного спроса на бесплатные услуги, предоставляемые за счет средств бюджета или ОМС;

· неравномерность распределения медицинских услуг между рынками платных и бесплатных услуг ведет к ценовой диспропорции, когда с одной стороны, высокие цены на платные услуги вызываются невозможностью или сложностью получения каких-либо услуг бесплатно, а с другой стороны, низкие цены на другие услуги связаны с широкой возможностью получения этих услуг бесплатно;

· повышенные требования, предъявляемые потребителями услуг к их качеству, сервису.

Маркетинг, как достаточно широкое понятие, включает в себя следующие элементы:

· изучение рынка;

· определение возможностей медицинского учреждения по удовлетворению потребностей пациентов;

· разработка услуг;

· проведение мероприятий, направленных на обеспечение гибкого реагирования учреждения на требования рынка;

· формирования спроса на услуги своего учреждения, продвижение их на рынок.

Рассмотрим вкратце эти элементы маркетинга.

Изучение рынка относится к первоочередным направлениям деятельности в маркетинге. Оно включает сегментацию рынка, анализ рыночной конъюнктуры, выявление конкурентов и т.д.

Основными объектами сегментации являются медицинские услуги, пациенты и медицинские учреждения.

Среди важнейших параметров сегментации рынка платных медицинских услуг можно отметить следующие:

· виды услуг (стационарные, амбулаторные, профилактические, лечебные);

· способы оказания одних и тех же услуг(применяемое оборудование, методики);

· степень срочности (экстренные и плановые);

· уровень сервисности и комфортности;

· объективная стоимость услуг;

· устанавливаемая цена услуги (завышенная, средняя, заниженная);

· качество;

· объемы оказываемых услуг;

· каналы сбыта услуг (ДМС, прямая продажа, договора с предприятиями).

Сегментация услуг позволяет выявить состояние рынка: его емкость, наполняемость услугами, найти свободные ниши, которые можно заполнить введя оказание новых видов услуг, увеличив объемы услуг, либо сменив какие-то из их характеристик (цена, сервис и т.д.).

Основной целью сегментации пациентов является выяснение их потребностей и более точный их учет при реализации платных услуг.

Сегментация пациентов производится путем их группировки по основным признакам, имеющим значение для целей максимальной реализации услуг:

· Географическая сегментация- разбивка на территориальные единицы.

· Демографическая - половой признак, возрастной, уровень доходов образовательный, уровень доходов, род занятий, национальные и религиозные особенности.

· Психофизическая сегментация может осуществляться по признакам принадлежности к различным слоям общества и стилю жизни и т.д.

В продвижении услуг на рынок одно из важнейших мест принадлежит ценовой стратегии. Гибко влияя на цены, медицинские учреждения могут стимулировать продвижение своих услуг на рынок, находить пути увеличения доходов.

Необходимо отметить, что имеет достаточно четкая правовая основа, позволяющая решить эту проблему. В первую очередь укажем Постановление правительства РФ от 7 марта 1995 года №239 «О мерах по упорядочению государственного регулирования цен (тарифов).

У медицинских учреждений, оказывающих платные медицинские услуги, часто возникает необходимость привлечь дополнительных пациентов, довести до максимально большего числа потенциальных потребителей информацию как о самом медицинском учреждении, так и о представляемых им медицинских услуг; ознакомить потенциальных клиентов с новыми методиками введенными в учреждении; улучшить имидж своего учреждения и т.д. Эти задачи решаются с помощью рекламы, являющейся важнейшей составной частью маркетинга платных медицинских услуг. Министерством экономики Российской Федерацией разработано письмо регламентирующие платные медицинские услуги от 29.06.00г. №7-583.

Успешная предпринимательская деятельность в любой области предполагает широкое использование рекламы. Медицинские учреждения все более активно используют рекламу для привлечения пациентов и достижения других целей. Однако для эффективного использования рекламы необходимо грамотное ее применение как с точки знания специфики рекламного дела, так и соблюдения нормативных актов, регулирующих ее правовые основы.

Оказание медицинских услуг требует лицензирования и сертификации медицинских работников. Поэтому в рекламе медицинских услуг должны быть указаны номер лицензии, а также наименование органа, выдавшего лицензию. Считается, что для обеспечения стабильной медицинской деятельности и повышения ее доходности нужно придерживаться следующих пяти правил:

1. Привлекать кредиты и создавать интерес к своей деятельности, чтобы не возникало ситуации «неоплаченного баланса»;

2. Обеспечивать финансированием помощь всем пациентам, заслуживающим вашего внимания;

3. Не допускать случаев незаконченного лечения;

4. Заниматься теми видами помощи, которые являются наиболее оплачиваемыми;

5. Избегать лечения заведомо смертельных случаев.

Вопрос бизнеса в медицине волнует многие цивилизованные страны: как удержать разумную грань между конкуренцией на рынке медицинских услуг и оторваться от концепции ценности человеческой жизни, здоровья личности, не потерять на этом рынке человеческого достоинства, не выплеснуть с водой младенца.

Глава 3. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации

3.1 Общие сведения, принципы и сущность Обязательного Медицинского Страхования в Российской Федерации

При нарастающем обвале экономики и разрушении государственного здравоохранения в той форме, в которой оно существовало во времена СССР., надо было срочно найти такой вариант решения проблемы, который бы позволил перевести систему здравоохранения на работу в условиях рынка, начать реальное, а не декларативное реформирование отрасли, взяв за основу экономические методы управления. Таким решением проблемы стало внедрение системы обязательного медицинского страхования (ОМС). Начавшиеся преобразования позволили избежать развала государственной системы здравоохранения и, в основном, сохранить для населения (особенно для социально незащищенных слоев) доступную и бесплатную медицинскую помощь. Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране.

Обязательное медицинское страхование - составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.

В результате реформы социального страхования при социально ориентированной рыночной экономике должны быть достигнуты следующие основные цели:

· формирование различных видов социального страхования и разветвленной структуры его, позволяющей обеспечить застрахованным гражданам социальные гарантии;

· построение страховых систем с учетом профессиональных и региональных особенностей, обеспечивающих точный расчет финансовых средств, достаточных для выполнения обязательств по конкретным видам страхования;

· обязательное участие работающих во взносах по большинству видов социального страхования и повышение их ответственности за формирование условий своей жизни;

· осуществление социального страхования структурами, не находящимся в непосредственном ведении государства;

· развитие механизмов самоуправления и саморегуляции в страховых структурах.

Все вышеперечисленное можно отнести и к системе обязательного медицинского страхования. Конечно, сразу добиться осуществления данных целей очень трудно. Однако, несмотря на все проблемы, связанные с внедрением в России обязательного медицинского страхования, организационно эта система уже внедрена.

Таблица 5

Динамика развития инфраструктуры системы ОМС в 1997-2005гг.

В мировой практике организации медико-санитарного обслуживания сложились основные системы экономического функционирования здравоохранения: государственная, страховая и частная.

Государственная система основана на принципе прямого финансирования лечебно-профилактических учреждений и гарантирует бесплатную медицинскую помощь, в основу которой заложен принцип участия граждан, предприятий или предпринимателей в финансировании охраны здоровья напрямую или через посредничество страховых медицинских организаций.

Частная медицина, представленная частнопрактикующими врачами, клиниками и больницами, находящимися в индивидуальной собственности и финансируется за счет платного медицинского обслуживания пациентов.

В широком смысле медицинское страхование представляет собой систему общественного здравоохранения, экономическую основу которой составляет финансирование из специальных страховых фондов. При этом охрана здоровья граждан финансируется «снизу». Страховые фонды образуются за счет различных источников финансирования: средств государственного бюджета, взносов предприятий, предпринимателей и работающих.

В узком смысле это процесс поступления финансовых ресурсов и их расходование на лечебно-профилактическую помощь, с гарантией получения ее, причем объем и характер определяются условиями страхового договора.

В медицинском страховании различается добровольное и обязательное медицинское страхование. Последнее является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования.

Таблица 6

Динамика поступления в территориальные фонды ОМС 1998-2004 млрд.рублей

Обязательное медицинское страхование регулируется Законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» является частью государственной политики и системы социального страхования. Основной программой ОМС является Базовая программа ОМС, которая разрабатывается Министерством здравоохранения РФ, согласовывается Министерством финансов РФ, Федеральным Фондом ОМС, утверждается Правительством и включает в себя первичную медико-санитарную помощь, стационарное и восстановительное лечение, осуществляется за счет средств ОМС и реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами обязательного медицинского страхования.

Медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация, медицинское учреждение.

· для неработающего населения - Советы Министров республик в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация;

· для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий[4] .

Страховая медицинская организация включает в себя следующее:

· проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений,

· реализует непосредственный контроль за объемом и качеством медицинского обслуживания,

· защищает права и интересы своих клиентов,

Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО.

Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность сторон. Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи.

Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования единого образца, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС.

Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

Фонды обязательного медицинского страхования – это самостоятельные государственные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, основными задачами которых является:

- аккумулирование финансовых средств на обязательное медицинское страхование,

- обеспечение финансовой стабильности государственной системы обязательного медицинского страхования и выравнивание финансовых ресурсов на его проведение,

- обеспечение всеобщности обязательного медицинского страхования граждан и достижение социальной справедливости и равенства всех граждан в системе обязательного медицинского страхования.

Деятельность Федерального фонда обязательного медицинского страхования регулируется Уставом, утвержденным постановлением Правительства.

Таблица 7.

Принципы ОМС.

Деятельность Территориальных фондов обязательного медицинского страхования осуществляется в соответствии с Положением о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ.

Территориальные фонды ОМС выполняют роль центральной финансирующей организации страховой медицине. Они вступают в правовые и финансовые отношения либо с гражданами (физическими лицами), либо с предприятиями, учреждениями, организациями (юридическими лицами, страхователями), страховыми организациями, а так же объектами здравоохранения. При этом территориальные фонды контролируют объем и качество предоставляемой медицинской помощи.

В настоящее время в ОМС – это мощный, динамично развивающийся и реально действующий во всех регионах страны социально направленный страховой институт. Именно ему, как одной из форм социального страхования и социальной зашиты, о отводится роль основного двигателя в адаптации бюджетной модели здравоохранения к условиям рыночной экономики.

Внедрение в России системы ОМС предполагало финансовую поддержку бюджета здравоохранения дополнительным источником финансирования в виде страховых взносов работодателей в размере 3,6% от фонда оплаты труда с постепенным его увеличением. При этом бюджет здравоохранения не должен был уменьшаться. На деле в 1996 году возникла критическая ситуация, когда финансовые органы стали уменьшать бюджеты здравоохранения на сумму, которую собирала система ОМС.

В связи с этим с 1997 года разработана Программа государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Впервые нормативны объемов необходимой медицинской помощи были утверждены на уровне Правительства РФ постановлением от 11 сентября 1998 года №1096 и действует в редакции постановления Правительства РФ от 24.07.2001 №550. В перспективе объектом обязательного медицинского страхования должны стать не случаи заболевания застрахованного, а состояние их здоровья.

Действуют также методические рекомендации по порядку формирования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи от 28.08.2001 года, утвержденные Минздравом России, Федеральным фондом ОМС и согласованны с Минфином России, которые определяют минимально необходимые объемы медицинской помощи и финансовые ресурсы их обеспечения не только за счет средств ОМС, но и бюджетов здравоохранения всех уровней, а также единые подходы к расчету необходимых затрат для выполнения соответствующих объемов медицинской помощи.

Территориальные программы госгарантий формируются и реализуются в субъектах Федерации уже в течении 4 лет, и сегодня можно говорить об определенных положительных результатах этой работы.

В 2001 году территориальные программы госгарантий в установленном порядке были утверждены в 84 субъектах РФ (94%).

Вместе с тем реализация этих программ выявила ряд нерешенных задач, в частности: практически не происходит реструктуризация объемов медицинской помощи, превалирует дорогостоящая стационарная медицинская помощь, плохо внедряются стационарозамещающие технологии и т.д.

Еще один аспект деятельности системы ОМС – организация работы по защите прав застрахованных граждан. Задачей ТФОМС и СМО является разрешение споров и конфликтных ситуаций, возникших в ходе оказания медицинской помощи между застрахованным и медицинским учреждением, на уровне досудебного разбирательства. С этой целью создаются вневедомственные согласительные комиссии по контролю качества оказания медицинской помощи и защите прав застрахованных.

Однако возникшие споры не всегда могут быть урегулированы на уровне досудебного разбирательства. Только 2004 году судами РФ было рассмотрено 429 дел и возмещено по удовлетворенным искам 3,45 млн.рублей. Основные причины обращения застрахованных в суды – недостатки оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения.

В связи с этим особую важность приобретает организация и проведение вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. В целом по стране этот очень важный социальный институт успешно развивается. В 2004 году проведено на 20% больше экспертиз, чем 2003 году.

3.2 Основные модели Обязательного Медицинского Страхования

Инфраструктура системы ОМС вбирает в себя огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая из них может иметь несколько типов реализации, зависящих от вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в нее, наличие связей различного характера между ними и влияние подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения ОМС[5] . Базисом каждой системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события. В 42 субъектах РВ имеются страховые медицинские организации, в 19 СМО и филиалы ТФОМС, в 30- только ТФОМС.

Законодательной базой предусмотрено 3 варианта движения финансовых средств:

1. движением финансового потока от территориального фонда ОМС через страховые медицинские организации в медицинские учреждения;

2. финансированием медицинских учреждений осуществляется через страховые медицинские организации и непосредственно территориальным фондом. Всеобщность страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов;

3. финансированием медицинских учреждений осуществляется только территориальным фондом. Функции страховщика выполняют филиалы территориальных фондов ОМС.

На территории Томской области движение финансовых средств осуществляется через страховые медицинские организации, которые выполняют роль страховщика. Томский территориальный фонд ОМС финансирует только иногородних застрахованных лиц.

Существование различных схем финансовых потоков обусловлено в первую очередь:

· различной степенью готовности территорий к внедрению системы обязательного медицинского страхования;

· финансовыми возможностями регионов;

· национально-территориальными и политическими особенностями регионов.

Таким образом, движение финансовых потоков предопределяется функционально-организационной структурой системы. Изменение организационной подсистемы ОМС (территориального фонда в дальнейшем) предопределяет движение финансовых средств по двум вариантам: страховые взносы могут перечисляться страхователем на:

· счет исполнительной дирекции ТФ

· счета филиалов фонда.

В субъектах РФ в настоящее время созданы модели системы ОМС, которые целесообразно разделить на две группы:

1. модели, в структуре которых нет филиалов ТФ;

2. модели, в структуре которых филиалы ТФ имеются.

Денежные средства от территориальных фондов на финансирование территориальной программы ОМС могут перечисляться на счет головной СМО или на счета филиалов.

Основная роль в формировании модели системы ОМС региона принадлежит месту, занимаемому территориальным фондом в системе ОМС и если фонд теряет свою самостоятельность, то формирование модели системы ОМС происходит по типу:

1. фонд

2. орган управления здравоохранением

3. страховая медицинская организация

Наименьшей финансовой устойчивостью обладает модель «Орган управления здравоохранения», т.к. за счет средств ОМС решаются зачастую проблемы бюджетного финансирования: включение в территориальную программу объемов и видов медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение в себестоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС практически всех затрат по статьям сметы.

В ряде регионов сочетаются элементы той или другой модели, формируются другие типы системы ОМС, легитимность существования которых вызывает сомнения. Так в отдельных территориях Мурманской области наблюдалось раздельное поступление страховых взносов за работающее население на счета ТФ, а платежей на ОМС неработающего населения на счета органов управления здравоохранением, минуя ТФ и СМО.

В Красноярском крае финансирование амбулаторн6о-поликлинической помощи осуществляется СМО, а стационарной – ТФ, минуя СМО. В ряде территорий финансирование СМО проводиться не в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами, а в соответствии с объемами оказываемой населению медицинской помощи, превращая фонд в случае отсутствия должного контроля за объемами медицинской помощи в дойную корову[6] .

Стабильное функционирования системы ОМС требует разработки мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, соблюдение законодательной базы ОМС при формировании различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», а также пересмотр взаимосвязей системы ОМС и реорганизация сформированных моделей в соответствии с законодательной базой. Методы оплаты медицинской помощи необходимо подчинить задаче стимулирования процесса реструктуризации здравоохранения, что предполагает постепенный переход от оплаты фактических объемов медицинской помощи к оплате планируемых объемов отдельных видов медицинской помощи, определяемых на основе заказа медицинским организациям.

Оплата медицинской помощи на территории Томской области производится по тарифам, утвержденным Согласительной комиссией и «Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Томской области». Из средств ОМС с 01.01.2005 года финансируются все статьи расходов ЛПУ за исключения, статьи: капитальный ремонт и приобретение оборудования (местный бюджет).

По итогам 2004 года доходы ТТФОМС составили 1 млрд.202 млн. рублей, расходы 1млрд.204 млн.рублей. В системе ОМС Томской области застраховано более 1 млн.человек. За год на одного работающего жителя области в фонд было перечислено более 1800 рублей, сумма, поступившая на одного неработающего жителя области – почти в 3 раза меньше. Основная доля расходов фонда 94% - это финансирование медицинских организаций для оплаты медицинской помощи застрахованным томичам в пределах области и лечение жителей других регионов, застрахованных в системе ОМС в местных лечебных учреждениях. В структуре расходов оплата медицинских услуг составила 95%, что составило 1 млрд.140 млн. рублей, в том числе 808 млн.рублей на оплату труда с начислениями,246 млн.рублей на медикаменты, 66 млн.рублей на продукты питания, 20 млн.рублей на мягкий инвентарь. Из них 72% это оплата стационарной помощи,23 % амбулаторно-поликлинической и 5% стационарнозамещающей.

В Томской области доля страховых платежей на обязательное медицинское страхование на неработающее население за счет средств консолидированного бюджета совместно с бюджетом г.Северска в общем объеме доходов ТТФОМС возрастает (2003г. - 29%, в 2004г. – 32%, на 2005г. – 42%),.Кроме того в 2004 году в соответствии с Соглашением Администрации Томской области и Пенсионным фондом РФ осуществлялось финансирование расходов по оказанию адресной помощи неработающим пенсионерам путем дополнительных платежей на сумму свыше 78 млн.рублей.

3.3 Проблемы Обязательного Медицинского Страхования в России и пути их решения

Одной из наиболее острых проблем обязательного медицинского страхования является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 3.6% от фонда оплаты труда – не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть – это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

Платежи за неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д.. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.

Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя.

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц[7] .

Еще одна острая проблема – это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:

· исполнение Закона РФ « О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным;

· в связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40%, а в некоторых территориях 10 – 20 %, целесообразно рассмотреть об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС;

· разработать систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страховании.

Таким образом, проводимая в России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования, улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи. Сейчас уже отчетливо видится идея перехода от бюджетно-страховой к преимущественно страховой модели формирования финансовых ресурсов. Практически это означает ослабление зависимости от бюджетного источника и концентрация подавляющий части финансовых средств в руках фондов ОМС. Мнение руководителей учреждений, чтобы все статьи финансировались из системы ОМС.

3.4 Расчет и использование фонда обязательного медицинского страхования , бюджетного финансирования и оказания платных медицинских услуг в Муниципальном учреждении здравоохранения “Шегарская центральная районная больница”

В нашей стране в течение многих десятилетий господствовал принцип остаточного финансирования здравоохранения, да и качество оказываемых услуг часто не зависело от финансирования. Принятие Закона РФ « О медицинском страховании граждан РФ» означало отказ от остаточного принципа финансирования здравоохранения и формирования финансовых ресурсов для развития этой отрасли на стадии распределения стоимости продукта и включения затрат на здравоохранение в себестоимость продукции.

Закон определил, что обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения, обеспечивающей всем гражданам России равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств, в объемах и на условиях соответствующих программ ОМС. Каждый регион осуществляет переход к обязательному медицинскому страхованию в силу своего понимания проблемы и самостоятельно выбирает конкретную схему такого перехода.

Наиболее распространенной является следующая схема:

Схема 1. Переход к обязательному медицинскому страхованию.

Одной из основных проблем реформ в здравоохранении является внедрение системы оплаты медицинской помощи, которая могла бы стимулировать повышение эффективности использования ресурсов, увязать объем и качество предоставляемых услуг с величиной оплаты труда медицинских работников, содержать механизмы сдерживания общего уровня потребления финансовых ресурсов в условиях их жесткого ограничения.

Рассмотрим на примере МУЗ “Шегарской центральной районной больнице”–,многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, в состав которого входит стационар на 141 койку, при стационаре стационарозамещающая помощь на 41 койку, и поликлиника, обслуживающая 18506 человек прикреплено населения, рассчитанная на 250 посещений в смену.

В состав стационара входят 7 лечебных отделений и

вспомогательные и параклинические службы, которые выполняют лечебные и диагностические процедуры

Стационаром больницы оказывается плановая и экстренная медицинская помощь жителям Шегарского района.

На базе хирургического, терапевтического, и других отделений работают специалисты, имеющие первую и высшую категории,что позволяет внедрять новые медицинские технологии и обеспечивает новый уровень качества лечения.

После введения в 1993 году обязательного медицинского страхования в области был разработан «Временный порядок финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС» - которым предусмотрено несколько способов финансирования путем оплаты медицинской помощи, оказанной лечебным учреждением.

С IV квартала 2003 года по стационару был введен способ оплаты за законченный случай лечения, стоимость которого формируется по стоимости койко-дня и среднего срока лечения в каждом отделении. По поликлинике с IV квартала 2003 года принят способ оплаты по фактическому объёму выполненных посещений, а стоматологическая помощь по среднедушевому нормативу на 1 прикрепленного к поликлинике жителя.

Оплата медицинских услуг за принятую единицу продукции, которой в данном случае является пролеченный больной, предполагает, что больница работает как предприятие, но на практике же действуют все требования учреждений здравоохранения находящихся на бюджетном финансировании.

Источниками финансирования в 2005 году являлись:

· Средства ОМС- 19 182 тыс.рублей

· Средства бюджета муниципальной системы здравоохранения- 13 777 тыс.рублей

· Средства от предпринимательской деятельности- 1 515 тыс.рублей

Всего поступило 34 474 тыс.рублей (приложение 1)

Расходы ОМС

Принятый в 2005 году способ оплаты медицинской помощи был достаточно жесткий, а именно стационарная медицинская помощь оплачивалась не выше 100% при перевыполнении плановых показателей и при невыполнении оплачивается фактическое выполнение. За 2005 год план больницы был 19 691,2 тыс.рублей, принято к оплате 19 384,7 тыс.рублей или 98,4% потери составили 306,5 тыс.рублей.

В структуре затрат основное место занимает заработная плата 61,4%, тогда как согласно доведенного плана она должна составлять 56,2%, разница - 207,9 тыс.рублей. Средняя заработная плата по учреждению в 2005 году составила 4212 рубля (приложение 2).

В 2005 году оплата медицинских услуг производилась по методу «глобального бюджета». По данному способу услуги оплачивались по заранее согласованному структуре и объему медицинской помощи, т.е. доводился план законченного случая. План по выполнению законченного случая составил 101,1%.

Расходы бюджета в 2005

В 2005 году получено бюджетных средств 13 775,8 тыс.рублей.

Оборудования приобретено на сумму 722586 рубль (приложение 6).

Предпринимательская деятельность

Объем платных услуг 2005 году по сравнению с 2004 году увеличилась:

2005 год 1515 тыс.рублей

2004 год 1198,8 тыс.рублей

Заработная плата в общем объема оказанных платных услуг в 2005 году составляет 617 тыс.рублей или 40,1%. В 2004 году составила 427 тыс.руб. или 39,2%.

В тарифе ОМС и смете по бюджету не предусмотрена социальная поддержка работникам больницы, что вызывает определенную напряженность в коллективе.

Глава 4. Реформирование здравоохранения в Российской Федерации.

4.1. Президентский проект «Здоровье»

Все признают, что реформирование здравоохранения после 70 лет социализма – невероятно сложная и непопулярная задача. На ближайшие 2 года задачами здравоохранения в рамках реализации приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения станут:

1. Повышение приоритетности первичной медико-санитарной помощи. Переход на новые формы оплаты труда врачей (+10) и медсестер (+5), введение системы материального стимулирования медицинских работников по конечным результатам деятельности. Объём денежных средств на осуществление денежных выплат врачам и медсёстрам общей (семейной) практики с учётом объёма и качества оказываемой медицинской помощи составит в 2006г.-12,8 млрд. руб., в 2007г. – 17,7млрд.руб. Подготовка и переподготовка специалистов. Укрепление диагностической службы.

2. Усиление профилактической направленности здравоохранения. Формирование у населения культуры здоровья, повышение мотивации к его сохранению, проведение дополнительной диспансеризации, формирование Паспорта здоровья для каждого жителя страны.

3. Удовлетворение потребности населения в дорогостоящих видах медицинской помощи, перевод Федеральных специализированных учреждений на работу в условиях государственного заказа. В 2006г. На выполнения квот (128тыс.) выделяется 9,694млрд. руб., в 2007г. потребуется 17,5млрд.руб.

Общий объём финансовых ресурсов на реализацию приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения составит в 2006г.-57,9млрд.руб., а в 2007г. соответственно 87,7млрд. руб.

4.2. Пилотный проект «Модернизация здравоохранения Томской области». Миссия –осуществление государственных полномочий в области здравоохранения на территории Томской области, в том числе создание условий для развития рынка медицинских услуг. Основная стратегическая цель – обеспечить населению Томской области равные возможности получения медицинской помощи, включая специализированную и высокотехнологическую независимо от места проживания в медицинских учреждениях всех организационно-правовых форм. Мы достаточно плавно вошли в проект и скоро увидим конкретные материализованные результаты. Будет введено одноканальное финансирование оплаты медицинских услуг это является фундаментальным шагом в реформировании экономики здравоохранения и осуществлении принципа «деньги – за пациентом». Это не самоцель, а планомерное целенаправленное движение в сторону улучшения системы организации медицинской помощи населению. Медицинская услуга более востребована конкретным человеком, чем нефть и газ. Профессия - медицина всегда будет пользоваться уважением у населения.

Заключение

В условиях кризисного состояния здравоохранения большое значение должно придаваться социальной значимости медицинского страхования, изысканию дополнительных возможностей восстановления здоровья граждан.

Анализ вопросов финансирования здравоохранения в РФ показывает наличие фундаментальных проблем, требующих принятия осмысленных, принципиальных решений о дальнейших шагах государства, чтобы не повторилась история с введением монетизации льгот по Закону РФ № 122. Имеющиеся ресурсы системы здравоохранения используются не эффективно и характеризуют прежде всего неупорядоченность многоканальной системы государственного финансирования здравоохранения за счет средств ОМС и бюджетов всех уровней, ослаблением функций проектного и текущего планирования органов управления здравоохранением и всех субъектов ОМС. Негативно сказывается на качестве управления здравоохранения живучесть принципа финансирования лечебно-профилактических учреждений исходя из ресурсных показателей (коечный фонд, штаты) вне контекста реальной работы медицинских учреждений, а также неэффективного стимулирования страховых медицинских организаций.

Стратегической целью политики государства в сфере здравоохранения является улучшение состояния здоровья населения.

Только эффективная система управления распределения финансов позволит решить задачи и наладить открытые и справедливые отношения между государством и обществом. Какими видятся пути решения проблемы укрепления территориальных финансов?

Главный путь – реформирование межбюджетных отношений, изменение государственных приоритетов в распределение ресурсов консолидированного бюджета в пользу жизнеобеспечения человека, в частности, необходима глубокая дифференциация объемов расходных полномочий между муниципальными образованиями субъекта РФ, с тем чтобы расходные полномочия каждого муниципального образования были соразмерны его реальным финансовым ресурсам.

Развитие механизмов координации деятельности всех звеньев системы управления здравоохранения на основе комплексного территориального планирования в здравоохранении и пересмотра механизмов управления страховыми фондами.

Реформирование системы финансирования здравоохранения:

· обеспечение устойчивости и прозрачности многоканальной системы финансирования сферы здравоохранения;

· завершение перехода преимущественно страховой форме мобилизации финансовых средств для здравоохранения и к страховому финансированию медицинских организаций.

Формирование страхового рынка медицинских услуг должно базироваться на универсальной правовой базе.

Важным аспектом развития ОМС является разработка схемы взаимодействия между страховой медицинской организацией и лечебно-профилактическим учреждением. Подобное взаимодействие в условиях рыночных отношений может быть основано либо на договоре о подряде, либо на договоре о совместной деятельности. При этом страховая медицинская организация выступает в роли заказчика, лечебно – профилактическое учреждение – исполнителя. Такой механизм реализации ОМС будет способствовать развитию рыночных отношений в здравоохранении, обеспечит финансовую устойчивость этой формы медицинского страхования.

Список использованной литературы

1. Конституция Российской Федерации 1993

2. Бюджетный кодекс Российской Федерации, Федеральный закон от 31.07.1998, № 145-ФЗ.

3. Гражданский Кодекс Российской Федерации 1995

4. Налоговый кодекс Российской Федерации – часть 1.

5. Закон Российской Федерации « О медицинском страховании граждан в РФ» 25.06.1991 N 1499-1

6. Федеральный Закон о рекламе 18.07.1995 N 108-ФЗ

7. Федеральный Закон «О некоммерческих организациях» 21.01.1996

N 7-ФЗ

8. Федеральный Закон «Об основах обязательного социального страхования» 1999

9. Федеральный Закон « О лицензировании отдельных видах деятельности» 08.08.01 №128-ФЗ

10. Постановление Правительства Российской Федерации «О Концепции реформирования межбюджетных отношений в Российской Федерации в 1999-2001 годах» от 30.07.1998 № 862.

11. Постановление Правительства Российской Федерации от 15 августа 2001 года № 584 «О программе развития бюджетного федерализма в Российской Федерации на период до 2005 года».

12. Письмо Президента Российской Федерации от 31.05. 2002 г. № Пр – 1100 «Бюджетное послание Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации «О бюджетной политике на 2003 год и на среднесрочную перспективу».

13. Бюджетное послание Президента Российской Федерации Федеральному Собранию РФ «О бюджетной политике на 2002 год».

14. Устав Томской области, принят решением Государственной Думы Томской области от 26.07.1995 № 136.

15. Закон Томской области «О бюджетном процессе в Томской области», принят решением Государственной Думы Томской области от 27.06.2002г. № 216.

16. Закон Томской области «Об областном бюджете на 2005 год», принят постановлением Государственной Думы Томской области от 23.12. 2004 № 1630 с приложениями.

17. Закон Томской области «Об областном бюджете на 2004 год», принят постановлением Государственной Думы Томской области от 22.11.2003№ 1082 с приложениями.

18. Закон Томской области «Об областном бюджете на 2003 год», принят постановлением Государственной Думы Томской области от 26.12.2002 № 694 с приложениями.

19. О.Алексеев, С.Трунов, П.О.Лапшев состоянии межбюджетных отношений и организации бюджетного процесса в субъектах РФ и муниципальных образованиях. По материалам 21 региона РФ. – М.: 2000 г.,

20. . В.П.Анисимов Правовые и организационно-экономические основы формирования территориальных программ ОМС.// Страховое дело.- 2002г.- №3.- с.26-32

21. Бюджетный процесс в Российской Федерации: учеб.пособие /Л.Г.Баранова, О.В.Врублевская. – М.: «Перспектива Инфра-М», 2000 г., с.270

22. Бюджетная система России: учеб.для вузов/Под ред.Г.Б.Поляка. – М.: ЮНИТИ – Дана, 2000 г., с.190

23. А.Г.Игудин Анализ и оценка системы межбюджетных отношений в Российской Федерации. – М.: МИФИ Минфина РФ, 1997.с 55

24. Е.В.Беловодова Проблемы нефинансируемых мандатов // Финансы. – 2003. - № 8.- с.10-16

25. Е.В.Борескова, Е.Н.Китова Некоторые особенности бюджетных отношений на субфедеральном и местном уровне//. Финансы. – 2003. - №5. – с. 5-8

26. В.Г.Бутова Экономическое основание страховых тарифов по ОМС // Финансы – 2003. - №1 – с.38-51

27. А.Ф.Бородин О медицинском страховании // Финансы – 2002.- №12 – с. 3-6

28. Е.В.Бушмин Реформа межбюджетных отношений: Первые шаги и задачи на перспективу // Финансы. – 2003. - № 6. – с.25-28

29. Государственные и муниципальные финансы: учеб. для вузов/А. М. Бабич, Л. Н. Павлова. – М.: ЮНИТИ, 2000 г., с.250

30. И.А.Гехт О некоторых проблемах внедрения медицинского страхования // Здравоохранение - 2000. - №4. – с.15-25

31. В.В.Гришин Федеральные фонд ОМС. // Здравоохранение. – 2000. - №4.- с.15

32. А.Г.Игудин Анализ и оценка системы межбюджетных отношений в Российской Федерации. – М.: МИФИ Минфина РФ, 1997.с 55

33. Г.З.Крылов Бюджетное устройство и бюджетное выравнивание // Финансы. – 2003. - № 9. – с.16-29

34. В.С.Мокрый Проблемы реформирования межбюджетных отношений как основа местного самоуправления //Финансы. – 2002. - № 1. – с.26-36

35. В.С.Мокрый Межбюджетные отношения и финансовые основы местного самоуправления // Финансы. – 2002.-№ 6. – с.36-58

36. Л.И.Пронина Совершенствование межбюджетных отношений – гарантия укрепления местного самоуправления // Финансы. – 2000. - № 5. – с.28-39

37. Л.И.Пронина Федеральный бюджет и местные финансы // Финансы. - 2000. - №1. – с.29-56

38. И.А.Пыхова Бюджетный федерализм и принципы его функционирования // Проблемы региональной экономики. – 2000. - № 4. – с.6-10

39. С.А.Телепнев Финансы местного самоуправления // Финансы. – 2000. - № 2. - с. 12-16

40. Н.К.Фролова К вопросу о межбюджетных отношениях в России // Финансы. – 2000. - № 1. - с. 6-9

41. Р.А.Хальфин Оптимальное использование основных фондов учреждений здравоохранения и проблемы привлечения внебюджетных источников финансирования. // Экономика здравоохранения. - 2002. - №1. –с. 10-14

42. В.Б.Христенко, А.М.Лавров Новый этап реформы межбюджетных отношений // Финансы. – 2002. - № 2. – с.21-24

43. С.Н.Хурсевич Совершенствование стратегии реформирования межбюджетных отношений // Финансы. – 2000. - № 4. – с.15-19

44. А.Д.Царегородцев Оптимизация работы учреждений здравоохранения.// Экономика здравоохранения. - 2002. - №2. – с.35-41

45. С.В.Шишкин Новые требования к системе финансирования учреждений здравоохранения. // Экономика здравоохранения. – 2003. - №5. – с.5-20

46. Отчет федерального фонда ОМС 2003 г // Российская газета. – 2004. - 26 июня. – с.4

47. Отчет МУЗ «Шегарская ЦРБ» за 2004 год

48. Отчет МУЗ «Шегарской ЦРБ» за 2005 год

49. Ежемесячный научно-практический журнал ГлавВрач за 2005г.-2006г.

50. Приоритетный проект «Здоровье» 13 декабря 2005г.

[1] Бюджетный кодекс, ст. 33

[2] БК РФ, ст. 215

[3] БК РФ, ст. 216

[4] Под лицами свободных профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

[5] Гришин В.В. Бутова В.Г., Резников А.А. Модели системы обязательного медицинского страхования Финансы1996 № 3, с.39

[6] Гришин В.В. Бутова В.Г., Резников А.А. Модели системы обязательного медицинского страхования Финансы 1996 № 3, с.43

[7] Гехт И.А. О некоторых проблемах внедрения медицинского страхования Здравоохранение РФ 1996 № 4 с.17