Хирургическая анатомия нижних конечностей (В. Кованов) - часть 40

 

  Главная      Учебники - Разные     Хирургическая анатомия нижних конечностей (В. Кованов) - 1963 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  38  39  40  41   ..

 

 

Хирургическая анатомия нижних конечностей (В. Кованов) - часть 40

 

 

Т А Б Л И Ц А 22. ТОПОГРАФИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА СЗАДИ.

Нижняя конечность отведена кнаружи. По рассечении большой ягодичной мышцы края ее оттянуты в стороны

и отвернуты. Вблизи большого вертела пересечены mm. gemelli, piriformis, obturatorius internus. M. quadratus

femoris оттянута книзу. М. gluteus medius смещена кверху. Капсула тазобедренного сустава крестообразно

рассечена и лоскуты ее оттянуты в стороны.

нижняя не доходит на 0,5—1 см до малого вертела. Она окружена тонким слоем

клетчатки, связана с мышцей и капсулой сустава. В 10% случаев сумка со-

общается с полостью тазобедренного сустава. Щель под m. iliopsoas заполнена

клетчаткой, ее можно назвать передней суставно-мышечной клетчаточной щелью.

Располагающиеся под паховой связкой в скарповском треугольнике бед-

ренные сосуды и нервы проецируются на внутреннюю треть тазобедренного

сустава (табл. 20, 23, 24). Они отделены от него подвздошно-поясничной мышцей.

Медиальный отдел сустава прикрыт гребешковой мышцей, к ней примыкают

короткая приводящая и  н а р у ж н а я запирательная мышцы. Внутренний край

вертлужной впадины близок к запирательному каналу, так что фиброзные во-
локна сумки сустава достигают запирательного отверстия.

Lig. transversum acetabuli располагается несколько ниже уровня запира-

тельного канала. Слабый участок капсулы сустава в этом отделе  г р а н и ч и т с клет-

чаткой внутреннего ложа бедра и запирательного канала. Капсулу сустава
прободают сосуды, идущие от запирательной артерии в lig. capitis femoris
(табл. 23).

Наружный отдел сустава вверху прикрыт передними частями m. gluteus

minimus, а последний покрыт m. gluteus medius. В узкую щель между m. glu-
teus medius и m. iliopsoas вклинивается сухожилие m. rectus femoris и начальная
часть m. vastus lateralis. В эту щель направляется восходящая ветвь наружной
окружающей бедренную кость артерии, далее идущая по самому краю капсулы
сустава. Промежуток между mm. gluteus medius и minimus (снаружи) и mm. ilio-
psoas и rectus femoris (снутри) заполнен более или менее развитой клетчаткой.
Этот промежуток можно назвать надшеечной костно-мышечной клетчаточной
щелью. Промежуток между mm. gluteus medius и minimus, как было выше ска-
зано, носит название надвертельного фасциального пространства, которое за-

полнено рыхлой клетчаткой (табл. 21, 23, 24).

Задний отдел сустава прикрыт тазовертельными мышцами и нижним краем

m. gluteus minimus (реже m. gluteus medius). Между тазовертельными мышцами

и задней поверхностью сустава находится промежуток, который носит назва-
ние задней суставно-мышечной клетчаточной щели. Над суставом проходят
ветви верхних и нижних ягодичных сосудов и нервов. У наружного края верт-

лужной впадины проходит седалищный нерв. Сверху сустав прикрыт малой и
средней ягодичными мышцами; снизу к суставу прилежит  н а р у ж н а я запиратель-

н а я мышца, направляющаяся от запирательного отверстия в ягодичную область,
в fossa trochanterica (табл. 22).

Топография шейки и вертелов бедренной кости

Выделение шейки бедренной кости и ее вертелов для более детального топо-

графо-анатомического описания диктуется практическим значением этого участка

кости (пластические операции на головке и шейке, лечение переломов, остеомие-

литы шейки и т. д.). Общая длина линии, соединяющей вершину головки с на-

ружным краем основания большого вертела, составляет 9—11 см (W. Hollin-

shead), 8,5—12 см (Н. X Умеджанов), в среднем 10,5—11 см (А. А. Травин).
Диаметр головки составляет 4—5 см, шейки — 3—4 см, основание большого

вертела равно 1,5—3 см, окружность шейки в средней части равна 10,5 см.

По данным Н. X Умеджанова, вертикальный, или верхненижний, размер

шейки (расстояние от верхнего до нижнего края шейки) различен в зависимости
от участка измерения. У вертелов вертикальный размер шейки в среднем состав-
ляет 47 мм, по середине — 34 мм, под головкой—41 мм.

Горизонтальный, или переднезадний, размер (измерение шейки производи-

лось спереди назад) в среднем у вертелов равен 29 мм, по середине — 27 мм,
под головкой — 38 мм. Таким образом, наиболее узкой частью является средняя
треть шейки. Вертикальный диаметр наибольший у вертелов, а горизонталь-
ный— у головки бедренной кости. Шейка бедренной кости имеет косое направле-

ние: сверху вниз и снутри кнаружи. Различают переднюю и заднюю поверхности

шейки, верхний и нижний ее края, но так как последние имеют известную
толщину, то вместо понятия «край шейки» мы различаем ее поверхности —
верхнюю и нижнюю.

На шейке бедренной кости выделяют две части — внесуставную и внутри-

суставную. Внутри сустава находятся почти вся верхняя, передняя, нижняя

и частично задняя поверхности шейки бедренной кости.

На передней, верхней и нижней поверхности шейки бедренной кости оста-

ются вне капсулы только узкие (0,5—1 см) полоски кости, не покрытые сино-
виальной оболочкой, в то время как на задней поверхности шейки две ее
трети (или половина) находятся вне сумки тазобедренного сустава. На верхней

поверхности внесуставная часть шейки бедра достигает 0,4—0,5 см, на пе-
редней поверхности — 0,3—0,4 см, на нижней поверхности — 0,8—1 см. На
задней поверхности только одна треть, реже половина (1,5—2 см) ее внутреннего

отдела находится в полости сустава. Фиброзная оболочка охватывает своими

волокнами все поверхности шейки. Она укреплена связочным аппаратом (см.

главу VIII). Фиброзная оболочка на шейке бедренной кости довольно прочно
прикрепляется, за исключением задней поверхности, где различают два варианта
отношения к ней капсулы. Она может иметь рыхлое прикрепление и может со-

вершенно не прикрепляться к кости. В последнем случае синовиальная оболочка
образует выворот (карман) из-под фиброзного слоя капсулы вблизи ее нижнего
края (Testut, Duval, Л. И. Гаевская, Н. X. Умеджанов). Фиброзная оболочка
на передней поверхности сустава в области bursa iliopectinea выражена слабо.

Здесь синовиальная оболочка образует выворот, который заполняется массой

при экспериментальных наливках (Н. Х. Умеджанов). Спереди капсула сустава
прикрепляется к linea intertrochanterica, а сзади — к шейке бедренной кости
(в средней трети). Синовиальная оболочка образует два выворота: передний (о нем

сказано выше) и задний. Они находятся в суставно-мышечных щелях, клетчатка

которых связана с клетчаткой, расположенной вокруг шейки бедренной кости.

Эти связи играют важную роль в распространении гнойных затеков при кокси-
тах. Шейка бедренной кости покрыта со всех сторон мышцами.

Передняя поверхность шейки обращена в переднюю область бедра. Она

имеет как в длину, так и в  ш и р и н у 30—35 мм.

Эту часть шейки прикрывает m. iliopsoas. Книзу от шейки, у межвертельной

линии, берут начало  л а т е р а л ь н а я , промежуточная, медиальная широкие мышцы
бедра. В промежутке между подвздошно-поясничной мышцей и началом широких
мышц в хорошо выраженном слое клетчатки проходит восходящая ветвь наруж-
ной окружающей бедренную кость артерии, которая на верхней поверхности
шейки встречается с ветвью внутренней окружающей бедренную кость артерии.

Верхняя поверхность шейки обращена кверху и  к н а р у ж и (в ягодичную об-

ласть); длина и ширина ее равна 25—30 мм. Эта часть шейки прикрыта малой

и средней ягодичными мышцами.

Нижняя поверхность шейки направлена книзу и кнутри. Она имеет

длину 35—40 мм и  ш и р и н у 20—25 мм. Этот участок шейки прикрыт наруж-

ной запирательной мышцей, которая направляется на заднюю и далее верх-
нюю поверхность шейки к fossa trochanterica и охватывает шейку в виде петли.

На нижней поверхности шейки располагается хорошо выраженный слой клет-

чатки, в котором проходят ветви внутренней окружающей бедренную кость
артерии. Щель между m. obturatorias externus и  н и ж н е й поверхностью шейки

бедренной кости можно назвать подшеечной костно-мышечной клетчаточной
щелью. Таким образом, примыкающие к нижней поверхности шейки образова-
ния (мышцы, сосуды, клетчатка) связывают между собой три области: перед-

нюю и заднюю области бедра и ягодичную область.

Задняя поверхность шейки обращена к мышцам ягодичной области. Длина ее

35—40 мм, ширина 30—35 мм. Шейка покрыта здесь нижним краем средней яго-
дичной мышцы, грушевидной, внутренней запирательной с близнечными мышца-
ми и верхней частью квадратной мышцы. Под мышцами располагается клетчат-

ка, в которой проходят ветви окружающих бедренную кость сосудов (табл. 21,

22,

 23).

На большом вертеле можно различать наружную и внутреннюю поверх-

ности, передний и задний края, верхушку и основание, переходящее в тело кости.
Размеры trochanter major в известной мере зависят от пола и развития муску-

латуры. В среднем его размеры следующие: высота переднего края  р а в н а
0,8—1 см, заднего края — 2—2,5 см,  д л и н а (расстояние от переднего края до
заднего) ―3,5—4 см, ширина (расстояние между внутренней и наружной по-
верхностью) — 2—2,5 см.

Большой вертел снаружи прикрыт сухожильным растяжением большой

ягодичной мышцы. Сверху находятся mm.  p i r i f o r m i s , gluteus medius и  m i n i m u s ,

которые покрывают fossa trochanterica, снизу —  н а ч а л ь н а я часть m. vastus
lateralis, спереди—m. tensor fasciae latae, сзади—m. gluteus maximus. К вну-

тренней поверхности большого вертела прилежат конечные отделы сухожилий
mm. obturatorius externus, obturatorius internus и gemelli, которые  п р и к р е п л я -
ются к fossa trochanterica. На наружной поверхности вертела располагаются
сосудистая сеть большого вертела и синовиальные сумки (см. главу IX).

Верхушка большого вертела не заострена, имеет протяжение в среднем

2 см. Она прикрывается сухожилиями средней и малой  я г о д и ч н ы х мышц. Сред-

няя ягодичная мышца прикрепляется по латеральному краю верхушки боль-

шого вертела, а малая ягодичная мышца по медиальному краю верхушки.

Надвертельный промежуток между мышцами кпереди замкнут вследствие сра-
щения передних отделов средней, и малой ягодичных мышц друг с другом, а
кзади он открыт в ягодичную область.

Задний край большого вертела  п р и к р ы т квадратной мышцей бедра, прикреп-

ляющейся на всем протяжении межвертельного гребня.

Между большим вертелом и tuberositas glutea ossis femoris под сухожилием

большой ягодичной мышцы располагается промежуток, заполненный клетчат-

кой. Эта клетчатка проникает под подвздошно-берцовый тракт и связывает перед-

нюю область бедра с ягодичной областью.

Т А Б Л И Ц А 23. КОСОПОПЕРЕЧНЫЙ РАЗРЕЗ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА.

Разрез проведен тотчас ниже пупартовой связки, параллельно ей. Головка бедренной кости выведена из верт-

лужной впадины и частично удалена.

Малый вертел, trochanter minor, представляет собой конусообразной формы

выступ размером 1,5—2 см. Он располагается на внутренней поверхности бедрен-

ной кости в верхней ее трети, у нижневнутреннего края шейки, в 6—7 см от
верхушки большого вертела по linea intertrochanterica. Trochanter minor окружен

со всех сторон мышцами. Спереди его покрывает m. iliopsoas, снутри —m. pecti-

neus, сзади — m. quadratus femoris. Над малым вертелом в щелевидный межмы-
шечный промежуток, между m. obturatorius externus и m. iliopsoas, проникает
глубокая ветвь a.  c i r c u m f l e x a femoris  m e d i a l i s (табл. 20).

РАЗРЕЗЫ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА

Топография косопоперечного разреза

Разрез проведен параллельно пупартовой связке, тотчас ниже нее (табл. 23).
Спереди сустав прикрывает m. iliopsoas (видна фасциальная перегородка

между двумя частями мышцы), а непосредственно позади наружного  к р а я
мышцы расположено сухожилие m. rectus femoris. Снутри сустав покрывают
mm. pectineus, adductor brevis, obturatorius externus, adductor magnus. Кнутри
от последних на разрезе видны mm. adductor longus и gracilis. Сзади сустав по-

крывают mm. gluteus medius (край),  p i r i f o r m i s , obturatorius internus, gemelli.

Сверху и снаружи расположена малая ягодичная мышца, а кзади и  к н а р у ж и от

последней виден m. gluteus medius, позади которого находится m. gluteus maximus.

Поверхностное положение в передненаружной части сечения занимают m.

sartorius и m. tensor fasciae latae, снизу и снутри сустав прикрыт наружной
запирательной мышцей. Головка бедренной кости держится на круглой связке

(lig.  c a p i t i s femoris).

В промежутке между mm. gluteus minimus и gluteus medius располагается

верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок. Он проходит в фасциальном

футляре, образованном фасциями окружающих его мышц. Между m. gemellus

superior и m. piriformis видны нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок,
седалищный нерв и n. cutaneus femoris posterior. Они окружены фасциальными
футлярами, которые связаны на данном уровне с фасциями грушевидной и малой

ягодичной мышц и глубоким листком фасции большой ягодичной мышцы. Срам-
ной сосудисто-нервный пучок расположен кнутри от предыдущих и направляется

в клетчатку прямокишечно-седалищной ямки.

Бедренные артерия и вена окружены фасциальным футляром, связанным с

arcus iliopectineus. Артерия примыкает к m. iliopsoas, вена лежит в промежутке
между m. iliopsoas и m. pectineus.Кнутри от сустава видно наружное отверстие
запирательного канала с запирательным сосудисто-нервным пучком, который
п р и к р ы т наружной запирательной и короткой приводящей мышцами. У нижне-
внутреннего края m. gluteus maximus клетчатка ягодичной области переходит

в клетчатку fossa ischiorectalis.

Сагиттальный разрез тазобедренного сустава и бедра

Распил проведен так, что, помимо ягодичной области и тазобедренного

сустава, рассечены мышцы бедра в верхней и частично в средней его трети

(табл. 24).

Т А Б Л И Ц А 24. САГИТТАЛЬНЫЙ РАЗРЕЗ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА.

Мышцы боковой стенки живота и ягодичной области рассечены в сагиттальной плоскости на уровне средней

трети большой ягодичной мышцы. Подвздошная кость перепилена на границе между передней и средней третью

подвздошного гребня. Мышцы наружной поверхности бедра пересечены поперек до кости в пределах средней

трети бедра. Произведен сагиттальный распил бедренной кости с частью мышц.

Тазобедренный сустав спереди прикрыт подвздошно-поясничной мышцей,

сзади — малой ягодичной, грушевидной, внутренней запирательной с близнеч-

ными и в нижней  ч а с т и ― н а р у ж н о й запирательной мышцей. Грушевидная и
малая ягодичная мышцы прикрыты средней ягодичной, а  н а р у ж н а я запиратель-
ная — квадратной мышцей.

Переднюю поверхность бедренной кости покрывает промежуточная мышца,

заднюю поверхность —  м а л а я и большая приводящая мышцы. Бедренный
сосудисто-нервный пучок проходит в клетчатке скарповского  т р е у г о л ь н и к а .

Прободающие ветви глубоких сосудов бедра проходят сквозь толщу большой

приводящей мышцы. Седалищный нерв располагается на близнечных, внутрен-
ней запирательной, квадратной, большой приводящей мышцах. У верхнего  к р а я
грушевидной мышцы видны верхние ягодичные сосуды и нерв, у нижнего  к р а я
ее — нижние ягодичные сосуды и нерв, седалищный нерв, задний кожный нерв.

ПРИКЛАДНОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДАННЫХ ОБ ОРИЕНТИРАХ И ПРОЕКЦИЯХ

Костные выступы и проекционные  л и н и и играют важную роль в определе-

нии нормального положения головки бедренной кости. Они же могут быть
использованы и для различных доступов к суставу (рис. 129, 136—138).

Одним из доступов, позволяющих широко обнажить сустав, является задне-

боковой доступ с пересечением сухожилия большой ягодичной мышцы. При
этом доступе приходится ориентироваться на седалищный бугор, большой вер-

тел, гребень подвздошной кости. Сустав может быть открыт только после пере-

сечения тазовертельных мышц. При осуществлении этого приема также прихо-

дится ориентироваться на большой вертел. При прямом положении конечности

расстояние между внутренним краем большого вертела и вертлужной впадиной
равно в среднем 2 см. При ротации конечности  к н а р у ж и большой вертел уда-

ляется от вертлужной впадины и расстояние между краем ее и большим вертелом

увеличивается до 4—5 см, а при ротации внутрь это расстояние уменьшается до

1 см. Эти данные надо иметь в виду при рассечении капсулы тазобедренного су-

става. Производя вскрытие его полости, необходимо согнуть конечность в колен-
ном суставе и повернуть бедро  к н а р у ж и , так как только при этом положении

головка начинает выходить из вертлужной впадины и увеличивается промежу-

ток между большим вертелом и краем вертлужной впадины, что значительно
облегчает рассечение сумки сустава (табл. 22).

При лечении переломов шейки бедренной кости введением гвоздя можно,

кроме рентгенологических  д а н н ы х , руководствоваться также положением боль-

шого вертела и проекционной линией, определяющей положение шейки (рис. 136,

137).  Л и н и я , проведенная от основания большого вертела (4—4,5 см от верхушки)

к середине пупартовой связки, проходит по средней трети шейки и головки бед-
ренной кости. При этом следует иметь в виду, что толщина тазовой кости, отде-

ляющей головку бедренной кости от полости таза, составляет в среднем 5—6 мм.
Ориентировочно внутренний край головки проецируется на среднюю треть
пупартовой связки.

При вычленении конечности в тазобедренном суставе приходится руковод-

ствоваться внешними ориентирами, расположенными в верхней трети бедра и

ягодичной области (рис. 125—127, 130, 131).

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  38  39  40  41   ..