Национальные Рекомендации внок и оссн по диагностике и лечению хсн (второй пересмотр) рекомендации по лечению Национальные Рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЛЕЧЕНИЮ Комитет по подготовке текста: Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Ревишвили А.Ш. Комитет экспертов: Беленков Ю.Н., Васюк Ю.А., Галявич А.С., Глезер М.Г., Даниелян М.О., Коц Я.И., Лазебник Л.Б., Лопатин Ю.М., Маколкин В.И., Мартынов А.И., Мартыненко А.В., Моисеев В.С., Ольбинская Л.И., Соколов Е.И., Сторожаков Г.И., Сидоренко Б.А., Терещенко С.Н., Фомин И.В., Шляхто Е.В. Акчурин Р.C., Аронов Д.М., Барт Б.Я., Белоусов Ю.Б., Бойцов С.А., Васюк Ю.А., Волкова Э.Г., Гендлин Г.Е., Гиляревский С.Р., Голиков А.П., Голицин С.П., Гуревич М.А., Довгалевский П.Я., Задионченко В.С., Карпов Р.С., Карпов Ю.А., Кательницкая Л.И., Кобалава Ж.Д., Люсов В.А., Насонов Е.Л., Недогода С.В., Никитин Ю.П., Оганов Р.Г., Панченко Е.П., Перепеч Н.Б., Подзолков В.И., Поздняков Ю.А., Раков А.Л., Руда М.Я., Рылова А.К., Сидоренко Б.А., Симоненко В.А., Ситникова М.Ю., Староверов И.И., Сулимов В.А., Фомина И.Г., Чазова И.Е. Введение В короткой преамбуле хочется предпослать этому документу несколько определяющих позиций: Принятие в 2003 году съездом ВНОК национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН позволили реально улучшить и унифицировать диагностику и лечение декомпенсации сердечной деятельности в России и приблизиться к международным стандартам и технологиям лечения, хотя на этом пути все еще имеется немало резервов. Рекомендации – не догма, а руководство к действию. Смысл рекомендаций: возможно более краткое по объему и насыщенное, конкретное по содержанию изложение принципов правильной диагностики и рационального лечения декомпенсации сердечной деятельности, ни в коем случае не подменяющих индивидуализированного подхода к каждому пациенту, опыта и возможностей каждого врача. Цель – дать докторам путеводную нить в море современных исследований (медицине, основанной на доказательствах), а не выстроить "китайскую стену" указаний, за которыми должна прятаться безынициативность и отсутствие клинического мышления. Учитывая, что ВНОК, его секция по СН и ОССН являются частью Европейского общества кардиологов, данные Российские рекомендации основываются на положениях Европейских рекомендаций (2005 г) [1], а также рекомендациях Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (2005 г) [2]. В дополнение учтены некоторые позиции Общества СН Америки (ОСНА) 2006 года, в частности касающиеся организации процесса лечения больных с ХСН [3]. Естественно, имеет место целый ряд уточнений, дополнений и изменений, учитывающих как национальные особенности, так и несколько отличную трактовку некоторых отнюдь не бесспорных положений крупных многоцентровых исследований. При подготовке первой версии Национальных Рекомендаций они были открыты для широкого обсуждения, что позволило существенно уточнить многие позиции, упростить и улучшить текст. Однако, как было объявлено секцией по СН ВНОК и ОССН, в быстро меняющемся мире необходим своевременный пересмотр текста рекомендаций каждые 2–3 года. В соответствии с этим представляется проект второго пересмотра Национальных Рекомендаций по диагностике и лечению ХСН 2006 года, который является эволюцией рекомендаций 2003 года [4]. Мы попытались учесть многочисленные критические замечания, поступившие в ОССН уже после принятия первой версии 2003 года, а также в процессе открытого обсуждения проекта второго пересмотра Национальных Рекомендаций и те из них, которые были конструктивными и способствующими реальному улучшению документа, использованы при подготовке настоящего текста. Эпидемиология СН в Российской Федерации По данным эпидемиологических исследований последних 5 лет, проведенных в нашей стране, было выявлено, что: в 2002 году в РФ насчитывалось 8,1 миллионов человек с четкими признаками ХСН, из которых 3,4 миллиона имели терминальный, III–IV ФК заболевания [5]; в 2003 году декомпенсация ХСН стала причиной госпитализаций в стационары, имеющие кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49 %), а ХСН фигурировала в диагнозе у 92 % госпитализированных в такие стационары больных [6]. У 4/5 всех больных с СН в России это заболевание ассоциируется с АГ и у 2/3 больных – с ИБС [5]. Более чем 55 % пациентов с очевидной СН имеют практически нормальную сократимость миокарда (ФВ ЛЖ>50 %) и число таких больных будет неуклонно увеличиваться [7, 8] Однолетняя смертность больных с клинически выраженной СН достигает 26–29 %, то есть за один год в РФ умирает от 880 до 986 тысяч больных СН [9]. Терминология, используемая при описании СН Различают острую и хроническую СН. Под острой СН принято подразумевать возникновение острой (кардиогенной) одышки, связанной с быстрым развитием легочного застоя вплоть до отека легких или кардиогенного шока (с гипотонией, олигурией и т. д.), которые, как правило, являются следствием острого повреждения миокарда, прежде всего острого ИМ. Чаще встречается хроническая форма СН, для которой характерны периодически возникающие эпизоды обострения (декомпенсации), проявляющиеся внезапным или, что бывает чаще, постепенным усилением симптомов и признаков ХСН. Данные Рекомендации посвящены в основном диагностике и лечению ХСН, определение которой приведено ниже. Помимо острой и хронической, различают также систолическую и диастолическую СН. Традиционно СН и ее тяжесть ассоциируют со снижением сократительной способности сердца (систолическая СН), которую чаще оценивают по величине ФВ ЛЖ. Однако значительная часть больных с СН имеет нормальную или почти нормальную ФВ ЛЖ [10]. В таких случаях целесообразно говорить о СН с сохраненной систолической функцией (СН–ССФ). Частота встречаемости больных СН–ССФ зависит от тяжести обследуемой популяции и критериев оценки систолической функции. Так, среди тяжелых декомпенсированных стационарных больных с СН, доля СН–ССФ очень незначительна и как правило не превышает 20 % [11, 12]. Среди всех больных с диагнозом СН в стационарной и поликлинической практике доля СН–ССФ может достигать 30–50 % [10, 13]. В обсервационных популяционных исследованиях, например, в Российском исследовании ЭПОХА–О–ХСН [7] среди всех больных с СН, верифицированной по Фремингемским критериям, уже 56,8 % пациентов имели ФВ ЛЖ>50 %, а 85,6 % – ФВ ЛЖ>40 %. Близкие этим данные (84.1 %) были получены в другом Российском популяционном исследовании – IMPROVEMENT, в котором приняли участие 100 терапевтов из 10 городов РФ [14]. Патофизиология СН–ССФ, вероятно, гетерогенна. Более чем в 90 % случаев, особенно в старших возрастных группах, где высока доля пациентов с повышенной жесткостью миокарда, с АГ и гипертрофией ЛЖ, СД, СН–ССФ может быть обусловлена собственно диастолической дисфункцией [15], но у отдельных пациентов также быть связана с повышенной жесткостью артериального сосудистого русла. Наличие у больного с СН–ССФ подтвержденных объективными методами диастолических расстройств позволяет говорить о нем, как о больном с диастолической СН (ДСН), а при абсолютно нормальных показателях сократимости – как о больном с изолированной ДСН. Следует учесть, что если ДСН бывает изолированной, то систолическая СН, как правило, протекает не только с систолическими, но и с диастолическими расстройствами [16], т. е. чаще носит смешанный характер. С патофизиологической точки зрения при повреждении миокарда нарушение диастолического расслабления обычно предшествует нарушению систолы, которое присоединяется позже, но именно появление (в дополнение к диастолическим расстройствам) систолической дисфункции часто манифестирует клиническую картину СН. Среди других терминов встречается деление ХСН на право– и левожелудочковую, в зависимости от преобладания застойных явлений в малом или большом круге кровообращения; ХСН с низким или высоким сердечным выбросом: следует помнить, что высокий СВ встречается при ряде заболеваний (тиреотоксикозе, анемии, и др.), не имеющих прямого отношения к повреждению миокарда; антеградную (forward failure) и ретроградную (backward failure) формы СН, определяемые неспособностью сердца "прокачивать" кровь в артериальное русло или "откачивать" кровь из венозного русла, соответственно. Последние три варианта деления ХСН носят описательный характер, в связи с чем не рекомендуется использование этих терминов при формулировании диагноза и в других документах, используемых для отчетности, статистики и т. д. В отечественной практике часто используются термины "застойная СН – ЗСН" и "хроническая недостаточность кровообращения – ХНК", которые нередко "конкурируют" с термином ХСН, что и продолжает оставаться предметом дискуссий. По сути, ЗСН является синонимом клинически выраженной ХСН с отчетливой симптоматикой застоя жидкости. Термин ХНК, предложенный А. Л. Мясниковым и получивший распространение только в нашей стране, также можно рассматривать как синоним ХСН, поскольку оба термина фактически призваны обозначить одно и то же заболевание. В этой связи (исключительно для унификации терминологии) также рекомендуется не применять термины ЗСН и ХНК при формулировании диагноза и в других документах, используемых для отчетности, статистики и т. д. Определение ХСН К настоящему времени было предложено несколько патофизиологических определений ХСН, однако все они имеют один общий недостаток – акцентирование внимания на отдельной стороне этого сложного явления (табл. 1). Таблица 1. Патофизиологические определения ХСН. Годы Определение ХСН как… Модель патогенеза 1908 J. MacKenzie …следствие истощения резервной силы сердечной мышцы… Кардиальная (сердце-насос) 1964 А.Л. Мясников …следствие ослабления сократительной способности сердечной мышцы… 1978 P. Poole-Wilson …совокупность гемодинамических, почечных, нервных и гормональных реакций… Кардио-ренальная (сердце, почки) 1982 J. Cohn … заболевание, вовлекающее сердце, периферические сосуды, почки, симпатическую нервную систему, ренин-ангиотензиновую систему… Циркуляторная (периферические сосуды) 1989 E. Braunwald …комплекс гемодинамических и нейрогуморальных реакций на дисфункцию сердца… Нейрогуморальная (РААС, САС) Формулировка, данная в Европейских рекомендациях по диагностике и лечению ХСН, определяет СН как "патофизиологический синдром, при котором в результате того или иного заболевания сердечно–сосудистой системы происходит снижение насосной функции, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца". Современная нейрогуморальная модель патогенеза доказала, что развитие ХСН происходит по единым патофизиологическим законам вне зависимости от этиологии повреждения. С клинической точки зрения это дает "формальные" основания обозначить ХСН не только как сложный симптомокомплекс, осложняющий течение того и ли иного заболевания сердечно–сосудистой системы, но и как самостоятельную нозологическую форму. Таким образом, с современных клинических позиций ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и cнижение физической активности, отеки и др.), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке и часто с задержкой жидкости в организме. Первопричиной является ухудшение способности сердца к наполнению или опорожнению, обусловленное повреждением миокарда, а также дисбалансом вазоконстрикторных и вазодилатирующих нейрогуморальных систем. 1. Принципы диагностики ХСН Постановка диагноза ХСН возможна при наличии 2–х ключевых критериев (табл. 2): характерных симптомов СН (главным образом, одышки, утомляемости и ограничении физической активности, отеков лодыжек); объективного доказательства того, что эти симптомы связаны с повреждением сердца, а не каких–либо других органов (например, с заболеваниями легких, анемией, почечной недостаточностью). Таблица 2. определение ХСН. Наличие критериев 1 и 2 обязательно во всех случаях 1 Наличие симптомов и / или клинических признаков СН (в покое или при нагрузке) 2 Наличие объективных признаков дисфункции cердца (в покое) 3 Положительный ответ на терапию ХСН Следует подчеркнуть, что симптомы ХСН могут присутствовать в покое и / или при нагрузке. В то же время объективные признаки дисфункции сердца должны обязательно выявляться в покое. Это связано с тем, что появление такого признака (например, низкой ФВ ЛЖ) на нагрузке (например, у больного ИБС) может быть признаком не СН, а коронарной недостаточности. По аналогии с ФВ ЛЖ, это касается и других объективных признаков повреждения миокарда. В сомнительных случаях подтверждением диагноза СН может служить положительный ответ на терапию, в частности, на применение диуретиков. При установлении диагноза ХСН следует уточнить причину ее развития, а также факторы и возможные сопутствующие заболевания, провоцирующие декомпенсацию и прогрессирование ХСН. СН может развиться в результате различных заболеваний сердечно–сосудистой системы – поражения миокарда любой этиологии, нарушений ритма и проводимости сердца, патологии клапанов, заболеваний перикарда и т. д. Самыми частыми причинами ХСН в Европе и в России в последние годы стали ИБС и ИМ, которые встречаются у 60–70 % стационарных больных и ассоциируются прежде всего с нарушением систолической функции ЛЖ. Среди других причин развития ХСН следует отметить также дилатационную кардиомиопатию, ревматические пороки сердца. В старших возрастных группах (старше 60 лет) в основе развития СН наряду с ИБС ведущую роль приобретает АГ и гипертоническое сердце, связанные, в первую очередь, с развитием диастолических нарушений, чему способствует также возрастное уменьшение мышечного элемента и повышенное отложение фиброзной ткани в миокарде пожилых. Третьей важнейшей причиной ХСН и также в старших возрастных группах является СД 2 типа, который вместе с АГ определяет все возрастающии количество пациентов с ХСН – ССФ [6, 7, 17–19]. В ряде случаев своевременная диагностика причины декомпенсации и специфическое воздействие на нее позволяет существенно (а иногда и радикально) воздействовать на развитие и прогрессирование СН: например, своевременное оперативное устранение порока сердца или восстановление синусового ритма у больных с тахиформой мерцательной аритмии устраняют субстрат для возникновения (прогрессирования) ХСН. Важно выявить потенциально обратимые факторы развития и прогрессирования ХСН. Понятно, что ИБС и перенесенный ИМ сопряжены с необратимыми изменениями миокарда и представляют собой постоянный субстрат для развития и прогрессирования СН. Однако нередко развитие симптомов СН происходит при отсутствии значимого поражения сердечной мышцы под влиянием так называемых "обратимых" факторов, которые могут провоцировать появление / усугубление симптомов и / или признаков СН, даже при отсутствии миокардиальной дисфункции. Профилактика, выявление и устранение таких факторов являются важнейшими диагностической и лечебной задачами. К таким факторам можно отнести транзиторную ишемию миокарда, тахи–брадиаритмии, тромбоэмболии легочной артерии, увеличение митральной регургитации, дисфункцию почек, патологию щитовидной железы, побочные эффекты лекарственных средств, чрезмерное употребление поваренной соли и воды. Особо важную роль для России с ее холодным климатом и неразвитой системой сезонных профилактик имеет такой фактор, как респираторная инфекция и другой традиционный "фактор" – злоупотребление алкоголем. "Вклад" злоупотребления алкоголем в заболеваемость ХСН обычно недооценивается; относительно инфекций известно, что каждая четвертая декомпенсация сердечной деятельности происходит на фоне простудных заболеваний. Роль симптомов и объективных признаков в диагностике ХСН По данным исследования ЭПОХА–О–ХСН, средние цифры АД во всей популяции больных с ХСН превышают 150 / 90 мм рт. ст. Наличие повышенных цифр АД не противоречит диагнозу ХСН, поскольку в общей практике сопутствующая АГ является, скорее, правилом, чем исключением. И лишь у больных с клинически выраженной декомпенсацией, особенно на конечных стадиях болезни, АД снижается, вплоть до тяжелой гипотонии. Опорными точками в постановке диагноза ХСН являются: (1) характерные симптомы СН или жалобы больного; (2) данные физикального обследования (осмотр, пальпация, аускультация) или клинические признаки; (3) и данные объективных (инструментальных) методов обследования (табл. 3). Таблица 3. Критерии, используемые при определении диагноза ХСН. I. Симптомы (жалобы) II. Клинические признаки III. Объективные признаки дисфункции сердца Одышка (от незначительной до удушья) Быстрая утомляемость Сердцебиение Кашель Ортопноэ Застой в легких (хрипы, рентгенологическая картина) Периферические отеки Тахикардия (>90–100 уд / мин) Набухшие яремные вены Гепатомегалия Ритм галопа (S3 ) Кардиомегалия ЭКГ, рентгенография грудной клетки Систолическая дисфункция (↓ сократимости) Диастолическая дисфункция (допплер-ЭхоКГ, ↑ ДЗЛЖ) Гиперактивность МНУП * – в сомнительных случаях – эффективность лечения (ex juvantibus) Значимость симптомов и клинических признаков чрезвычайно велика, поскольку именно они заставляют врача подозревать наличие у больного СН. По данным исследования IMPROVEMENT (2000г.), самые частые жалобы больных с ХСН – одышка и быстрая утомляемость (98,4 и 94,3 %, соответственно). Третьим по частоте симптомом является сердцебиение (80,4 %), а такие классические симптомы застоя, как периферические отеки, кашель, хрипы в легких и ортопное вместо ожидаемых высоких мест занимают в списке более скромные позиции – лишь с четвертой по седьмую (с 73 % до 28 %). Важно отметить, что практически все симптомы и клинические признаки, даже "классическая триада" – одышка, отеки ног и влажные хрипы в легких, не говоря уже об утомляемости и сердцебиении, нередко встречаются и при других заболеваниях или нивелируются проводимым лечением, что делает их малочувствительными и / или низкоспецифичными для диагностики ХСН (табл. 4). Таблица 4. Чувствительность, специфичность и предсказующее значение основных клинических симптомов при ХСН. Симптомы и признаки Чувствительность (%) Специфичность (%) Предсказующее значение (%) Одышка 66 52 23 Ночное удушье 33 76 26 Ритм галопа (S3) 31 95 61 Отек легких 23 80 22 Ортопноэ 21 81 2 Хрипы в легких 13 91 27 Периферические отеки 10 93 3 Пульсация яремных вен 10 97 2 Тахикардия (>100 уд / мин) 7 99 6 ФВЛЖ < 45 % 66 - - Кардиомегалия 62 67 32 Rh признаки застоя 50 - - ДЗЛЖ > 22 мм Hg 42 - - Harlan W. R. et al., 1977; Aguirre F. V., 1989; Chakko S., 1992 Бесспорно, наличие сразу нескольких признаков СН, таких как, например, латеральное смещение верхушечного толчка, отеки, пульсация яремных вен и четко различимый третий тон, на фоне характерных жалоб делает диагноз ХСН высоко вероятным. Тем не менее, на основании одного лишь клинического осмотра бывает невозможно прогнозировать эффективность того или иного лечения. Помимо этого, всегда следует учитывать элемент субъективизма врачебной оценки, а также нерешительность многих врачей в вопросе выставления окончательного диагноза. Поэтому в каждом случае предварительный диагноз ХСН должен быть подтвержден объективными методами, и прежде всего теми, которые позволяют оценить состояние сердца. Электрокардиография Это самый доступный инструментальный метод, позволяющий объективно оценить состояние сердца. Дисфункция миокарда, так или иначе всегда найдет отражение на ЭКГ: нормальная ЭКГ при ХСН – исключение из правил (отрицательное предсказующее значение >90 %). По данным исследования ЭПОХА–О–ХСН, наиболее частым отклонением от нормы на стандартной ЭКГ у больных ХСН являются признаки гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) и отклонение электрической оси сердца влево, которые встречаются у 50–70 % обследованных. Преобладание этих ЭКГ признаков может быть проявлением того, что АГ является одной из частых причин или одним из частых сопутствующих заболеваний у больных с СН. Наиболее важными для объективизации ХСН служат: признаки рубцового поражения миокарда, блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) при ИБС, как предикторы низкой сократимости ЛЖ; ЭКГ признаки перегрузки левого предсердия (ЛП) и ГЛЖ – свидетельство как систолической, так и диастолической дисфункции (но при низкой прогностической ценности); диагностика аритмий, особенно мерцательной аритмии (МА) – частой причины декомпенсации; ЭКГ признаки электролитных расстройств и медикаментозного влияния. Диагностическая значимость данных ЭКГ возрастает при наличии клинических признаков ХСН и особенно ЭхоКГ признаков дисфункции миокарда. Повторная регистрация ЭКГ необязательна при отсутствии изменений клинического состояния. Суточное мониторирование ЭКГ (Холтеровское мониторирование) Стандартное Холтеровское мониторирование ЭКГ имеет диагностический смысл лишь в случае наличия симптоматики, вероятно, связанной с наличием аритмий (субъективных ощущений перебоев, сопровождающихся головокружениями, обмороками, синкопэ в анамнезе и др.) Холтеровское мониторирование позволяет судить о характере, частоте возникновения и продолжительности предсердных и желудочковых аритмий, которые могут вызывать появление симптомов СН или усугублять ее течение. Более того, обнаружение асимптоматических желудочковых нарушений ритма сердца даже высоких градаций не служит основанием для инициации антиаритмической терапии или отбора кандидатов на постановку электрокардиостимулятора. Вариабельность ритма сердца Вариабельность ритма сердца (ВСР) не является обязательной методикой для диагностики ХСН, поскольку клиническая значимость этого метода пока еще до конца не определена. Было показано существование корреляции между параметрами ВРС, с одной стороны, и клиническими и гемодинамическими показателями, с другой. При этом параметры ВСР предсказывали выживаемость вне зависимости от клинических и гемодинамических данных. Гематологический и биохимический анализы крови и общий анализ мочи Стандартный диагностический набор лабораторных исследований у пациента с СН должен включать определение уровня гемоглобина, количества эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, концентрации электролитов плазмы, креатинина, глюкозы, печеночных ферментов и общий анализ мочи. Также по мере необходимости возможно определение уровня С–реактивного белка (исключение воспалительной этиологии заболевания сердца), тиреотропного гормона (исключение гипер– или гипотиреоза), мочевины и мочевой кислоты плазмы. При резком ухудшении состояния пациента целесообразно оценить содержание кардиоспецифических ферментов с целью исключения острого ИМ. Анемия относится к фактору, усугубляющему течение ХСН. Повышенный гематокрит может свидетельствовать о легочном происхождении одышки, а также быть следствием цианотических пороков сердца или легочной артерио–венозной фистулы. Повышение уровня креатинина у больного ХСН может быть: связано с первичной патологией почек; следствием сопутствующего заболевания или состояния (АГ, СД, пожилой возраст); следствием СН (гипоперфузия почки, застойная почка); связано с избыточным приемом диуретиков и / или иАПФ. В таблице 5 представлена формула расчета клиренса креатинина (КК) – показателя, более точно, чем сывороточный креатинин, определяющего функциональное состояние почек. Таблица 5. расчет клиренса креатинина согласно модифицированному уравнению Cockroft и Gault КК = (140 – возраст) x масса (кг) 22 / креатинин плазмы (мкмоль / л) *У женщин полученное значение следует уменьшить на 15% При застое крови в печени может наблюдаться повышение активности печеночных ферментов. Проведение анализа мочи целесообразно для выявления протеинурии и глюкозурии, что позволит сделать заключение о возможном наличии независимой первичной почечной патологии или СД – состояний, провоцирующих развитие или усугубляющих течение СН. Гипонатриемия и признаки дисфункции почек при СН указывают на неблагоприятный прогноз. Эхокардиография Это визуализирующая методика, которой отводится первостепенная роль в диагностике ХСН в силу простоты выполнения, безопасности и повсеместной распространенности. ЭхоКГ позволяет решить главную диагностическую задачу – уточнить сам факт дисфункции и ее характер, а также провести динамическую оценку состояния сердца и гемодинамики (табл. 6). Таблица 6. Возможности ЭхоКГ и допплер-ЭхоКГ в диагностике ХСН. Уточнение причины и осложняющих моментов: Оценка в покое и динамике: поражения миокарда и характера дисфункции (систолическая, диастолическая, смешанная) состояния клапанного аппарата изменения эндокарда и перикарда (вегетации, тромбы, жидкость в полости перикарда) патологии крупных сосудов источника тромбоэмболии глобальной и региональной сократимости размера полостей и геометрии камер толщины стенок и диаметра отверстий параметров внутрисердечных потоков давления в полостях и магистральных сосудах чресклапанного градиента давления Важнейшим гемодинамическим параметром является ФВ ЛЖ, отражающая сократительную способность миокарда ЛЖ. Определение ФВ ЛЖ позволяет дифференцировать пациентов с систолической дисфункцией от тех, у кого систолическая функция сохранена. В качестве показателя, с высокой вероятностью свидетельствующего о сохранности систолической функции, можно рекомендовать уровень ФВ ЛЖ ≥ 50 %, подсчитанный методом 2–х мерной ЭхоКГ по Simpson. Степень снижения ФВ ЛЖ ассоциируется с выраженностью систолической дисфункции, используется для определения риска оперативного лечения; динамика ФВ ЛЖ является показателем прогрессирования заболевания и эффективности терапии, низкая ФВ ЛЖ является маркером негативного прогноза. Популярное в нашей стране вычисление ФВ ЛЖ с использованием формулы Teiccholz по данным М–модальной ЭхоКГ при сферичной форме ЛЖ или нарушении локальной сократимости часто оказывается не точным. Вычисление ФВ ЛЖ с помощью 2х–мерной ЭхоКГ (модифицированный метод Симпсона) отличается достаточно высокой точностью, однако зависит от четкости визуализации эндокардиальной поверхности ЛЖ. В раннем постинфарктном периоде или в условиях явной митральной регургитации величина ФВ ЛЖ не совсем точно отражает истинную степень систолической дисфункции. Важно помнить, что нормальная ФВ ЛЖ не исключает наличия СН. Следует помнить, что в российской популяции более половины всех пациентов с СН имеют показатель ФВ ЛЖ>50 %. При подозрении на СН наряду с определением ФВ ЛЖ оценивается состояние диастолической функции ЛЖ. Оценка диастолической функции ЛЖ Для суждения о наличии и степени тяжести диастолической дисфункции ЛЖ используется комбинированная оценка трансмитрального диастолического потока (ТМДП) и скорости движения митрального кольца. Выделяют три типа наполнения ЛЖ: с замедленной релаксацией, псевдонормальный и рестриктивный, которые соответствуют незначительной, умеренной и тяжелой диастолической дисфункции (табл. 7). Таблица 7. Стадии диастолической дисфункции (по данным ЭхоКГ) Норма Замедленная релаксация Псевдонормализация Рестрикция Молодые Взрослые Пожилые Стадия - - - I II III E/A >1 (часто >2) >1 <1 <1 1–2 >2 DT, мсек <220 <220 >220 >220 150–200 <150 ВИВР, мсек 70–100 70–100 70–100 >100 70–100 <70 S/D <1 >1 >1 >1 <1 <1 Ar, см/сек <35 <35 <35 <35 >35 >25 VP, см/сек >55 >55 <55 <55 <45 <45 Em, см / сек >10 >8 <8 <8 <8 <8 Условные обозначения: ВИВР – время изоволюметрического расслабления ЛЖ; Em – подъем основания ЛЖ во время раннего наполнения ЛЖ; Ar – максимальная скорость диастолического ретроградного кровотока в легочных венах; DT – время замедления кровотока раннего диастолического наполнения ЛЖ; E/A – соотношение скоростей раннего диастолического наполнения и наполнения в систолу предсердий; S/D – соотношение максимальных скоростей систолического и диастолического антеградного кровотока в легочных венах; VP – скорость распространения раннего диастолического кровотока в ЛЖ Рабочей группой Европейского общества кардиологов предлагаются следующие ультразвуковые диагностические нормативы определения диастолической дисфункции: Увеличение времени изоволюмического расслабления ЛЖ: ВИВР <30л >92 ms, ВИВР 30–50л >100 ms, ВИВР>50 л >105 ms Замедление заполнения ЛЖ в раннюю диастолу: E / A<50 л <1,0 и DT <50 л >220 ms; E / A>50 л <0,5 и DT>50 л >280 ms и / или S / D <50 л >1,5; S / D >50 л >2,5 Уменьшение диастолической растяжимости (податливости) камеры ЛЖ PV – A > 35 cm. s–1 и / или PV–At>МК – At + 30 ms, где МК–At – длительность предсердной А–волны ТМДП. Для диагностики первичной диастолической СН требуются три условия: Наличие симптомов и признаков СН. Нормальная или незначительно нарушенная систолическая функция ЛЖ (ФВ ЛЖ ≥50 %). Выявление нарушения релаксации ЛЖ и / или его растяжимости. Индексы заполнения ЛЖ и легочного венозного потока крайне вариабельны, поскольку находятся под влиянием целого ряда физиологических параметров, таких как скорость релаксации, податливость стенки, ЧСС, возраст пациента и величина давления заполнения ЛЖ. Помимо этого, интерпретация результатов может быть затруднена из–за недостаточно качественного изображения потоков и просто невозможна из–за наличия аритмии, особенно мерцательной. В целях более четкой интерпретации допплеровских спектров предлагаются новые методические подходы, например, использование холодовой или изометрической нагрузочных проб, или определение диастолического заполнения ЛЖ в цветном М–модальном режиме и скоростей движения стенки миокарда с помощью цветного тканевого допплеровского режима. Однако говорить о создании достоверных универсальных ультразвуковых критериев диагностики диастолической дисфункции представляется преждевременным. Выявление нарушений диастолического наполнения сердца важно не только для определения патогенеза СН: доказано, что расстройства диастолы более тесно, чем расстройства систолы, ассоциируются с тяжестью клинического состояния пациентов, степенью снижения толерантности к нагрузкам, качеством жизни. Динамика диастолических параметров может служить критерием эффективности лечения и маркером прогноза больных ХСН. Повторное выполнение ЭхоКГ исследования показано в случае значимого изменения клинического статуса пациента, что может свидетельствовать об утяжелении дисфункции сердца или, наоборот, об улучшении ситуации. Чреспищеводная ЭхоКГ Чреспищеводная ЭхоКГ не должна рассматриваться в качестве рутинного диагностического метода; к ней обычно прибегают лишь в случае получения недостаточно четкого изображения при трансторакальном доступе, осложненном клапанном поражении, подозрении на неисправность протеза митрального клапана, для исключения тромбоза ушка левого предсердия при высоком риске тромбоэмболий. В случае недостаточной информативности ЭхоКГ, выполненной в условиях покоя, а также при ИБС (например, при наличии тяжелой или рефрактерной СН в сочетании с ИБС) можно рассмотреть целесообразность проведения дополнительных исследований. Стресс–ЭхоКГ Нагрузочная или фармакологическая стресс–ЭхоКГ является высокоинформативной методикой для уточнения ишемической или неишемической этиологии СН, а также для оценки эффективности лечебных мероприятий (реваскуляризации, медикаментозного восстановления сократительного резерва). Однако, несмотря на высокую чувствительность и специфичность этой методики для выявления жизнеспособного миокарда у пациентов с ИБС и систолической СН, она не может быть рекомендована в качестве метода рутинной диагностики. Магнитно–резонансная томография Магнитно–резонансная томография (МРТ) – наиболее точный метод с максимальной воспроизводимостью расчетов по вычислению объемов сердца, толщины его стенок и массы ЛЖ, превосходящий по этому параметру ЭхоКГ и РИА. Помимо этого, метод позволяет выявлять утолщение перикарда, оценивать протяженность некроза миокарда, состояние его кровоснабжения и особенности функционирования. При этом, учитывая высокую стоимость и малую доступность, проведение диагностической МРТ оправдано только в случаях недостаточно полной информативности прочих визуализирующих методик. Радиоизотопные методы С помощью радиоизотопной ангиографии (РИА) можно довольно точно оценить ФВ ЛЖ, объемы камер сердца, а также динамику диастолического наполнения ЛЖ. Однако при мерцательной аритмии точность всех этих расчетов уменьшается. Тем не менее, воспроизводимость результатов РИА превосходит таковую при ЭхоКГ. Оценка функции легких Данный тест полезен для исключения легочного генеза одышки. При ХСН параметры пиковой объемной скорости экспираторного потока (PEFR) и FEV1 могут быть снижены, однако не до такой степени, как при симптоматических обструктивных дыхательных заболеваниях. Определение прочих параметров функции легких с целью диагностики СН и оценки динамики течения заболевания не имеет большого смысла. Нагрузочные тесты Проведение нагрузочных тестов у пациентов с ХСН оправдано не для диагностики, а с целью оценки функционального статуса пациента и эффективности лечения, а также для определения степени риска. Тем не менее нормальный результат нагрузочного теста у пациента, не получающего специфического лечения, практически полностью исключает диагноз ХСН. У пациентов с ХСН оправдано длительное выполнение нагрузки (8–12 мин до достижения критериев остановки) с минимальным приростом нагрузки при переходе от одной ступени к другой. С этой целью лучше всего использовать нагрузки, моделирующие постепенное увеличение крутизны наклона условной дистанции (тредмил или велоэргометр), особенно под контролем показателей газообмена (спироэргометрия). Потребление кислорода на максимуме нагрузки (VO2max ) более точно отражает толерантность к нагрузкам и ФК ХСН, нежели любой другой показатель, в том числе время нагрузки или выполненный объем работы (табл. 8). Величина VO2max <10 мл • кг-1 • мин-1 указывает на высокий прогностический риск, в то время как >18 мл • кг-1 • мин-1 соответствует минимальному риску. Таблица 8. Параметры физической активности и потребления кислорода у больных с различными ФК ХСН (по NYHA) ФК ХСН по NYHA Дистанция 6-минутной ходьбы, м Потребление кислорода, (VO 2 max ) мл x кг -1 x мин -1 0 >551 >22,1 1 426–550 18,1–22,0 2 301–425 14,1–18,0 3 151–300 10,1–14,0 4 <150 <10 В рутинной практике и при отсутствии специального оборудования для оценки физической толерантности и объективизации функционального статуса больных ХСН можно использовать тест ходьбы в течение 6 минут, соответствующий субмаксимальной нагрузке. Условия проведения этой пробы крайне просты: размеченный через 1 метр коридор, часы с секундной стрелкой и четкое объяснение задачи больному: он должен пройти по этому коридору в приемлемо быстром для него темпе максимальную дистанцию за 6 минут (если больной остановится для отдыха, затраченное на это время включается в общий зачет). Данные исследований свидетельствуют о высокой корреляционной связи теста с ФК ХСН и прогностической значимости: пройденная дистанция <300 м соответствует неблагоприятному прогнозу. Проведение нагрузочных тестов у пациентов с ХСН достаточно безопасно и не сопряжено с риском развития серьезных осложнений. Рентгенография органов грудной клетки К сожалению, рентгенография органов грудной клетки имеет высокую вариабельность и низкую воспроизводимость. Главное внимание при подозрении на ХСН следует уделять кардиомегалии (кардио–торакальный индекс > 0 %) и венозному легочному застою. Кардиомегалия – свидетельство вовлеченности сердца в патологический процесс. Наличие венозного застоя и его динамика могут быть использованы для характеристики тяжести заболевания и служить объективным критерием эффективности терапии. По данным исследования ЭПОХА–О–ХСН, наиболее частой находкой при рентгенологическом исследовании грудной клетки является увеличение ЛЖ, которое встречается у 18– 36 % больных и может косвенно свидетельствовать о высокой распространенности ГЛЖ среди больных с ХСН. Кардиомегалия, венозный легочный застой, альвеолярный и интерстициальный отек – признаки низкой ФВ и / или высокого давления заклинивания легочной артерии (ДЗЛА), однако эти выводы требуют подтверждения другими методами (например, ЭхоКГ). Следует помнить, что нормальные размеры сердца не исключают наличия диастолических расстройств, как причины ХСН. Результаты рентгенологического исследования грудной клетки всегда трактуются в контексте клиники ХСН и ЭКГ. Определение уровня натрий–уретических пептидов В настоящее время полностью доказана тесная связь между тяжестью сердечной дисфункции (прежде всего, ЛЖ) и содержанием натрий–уретических пептидов (НУП) в плазме, что позволяет рекомендовать определение концентрации этих пептидов в качестве "лабораторного теста" ХСН. В настоящее время наиболее полно охарактеризованы N–концевой предсердный натрий–уретический пептид (ПНП), мозговой натрий–уретический пептид (МНУП или BNP) и его предшественник, N–концевой МНУП (NT–pro BNP). Определение НУП (МНУП, NT–pro BNP) позволяет: проводить эффективный скрининг среди ранее нелеченных больных, подозрительных в плане наличия дисфункции ЛЖ проводить дифференциальную диагностику сложных форм ХСН (диастолической, асимптоматической) точно оценивать выраженность ЛЖ дисфункции определять показания к терапии ХСН и оценивать ее эффективность оценивать долгосрочный прогноз ХСН Показано, что наиболее оправданным с клинической точки зрения представляется использование этого теста не столько для подтверждения, сколько для исключения диагноза сердечной недостаточности, поскольку тест обладает исключительно высокой отрицательной прогностической ценностью: низкий уровень НУП имеет отрицательное предсказующее значение >90%: т.е. при нормальном уровне НУП вероятность ХСН у нелеченных больных близка к "0". Известно, что "нормальный" уровень НУП зависит от возраста, пола обследуемого, методики измерения и т.д. и в Европейской популяции составляет 0,5–30 pg/ml. Для учреждений первичной медицинской помощи и поликлиник первым диагностическим шагом при подозрении на сердечную недостаточность уже сейчас можно рассматривать определение содержания НУП, и только в случае обнаружения повышенного их содержания (для МНУП>100 pg/ml; для NT– pro BNP>125 pg/ml1) пациент должен пройти ЭхоКГ или любое другое исследование по оценке функции сердца. При содержании пептидов менее указанной величины следует рассмотреть другие причины одышки. Следует помнить, что уровень НУП может быть повышен и при ряде других сердечно–сосудистых патологий (гипертрофии ЛЖ, поражении клапанов сердца, ишемии миокарда, артериальной гипертонии, тромбоэмболии лёгочной артерии). Оценка тяжести ХСН Классификация ХСН Классификация ХСН (см. также приложение 1 и разъяснения по терминам в классификации), предложенная ОССН и утвержденная Российским съездом кардиологов в 2003 году предусматривает объединение существующей по настоящее время классификации стадий ХСН Стражеско–Василенко и ФК NYHA. Стадийность болезни (поражения сердца), которая может усугубляться со временем, несмотря на проводимое лечение, не связана напрямую с ФК (способностью пациентов к выполнению нагрузок, т.е. физической активности). Классификация ОССН (2002 г.) подразумевает выделение врачом стадии болезни (степени поражения сердца) и ФК (динамической способности больных к активности). Выставление в диапазоне стадии ХСН и ФК позволяет разделить тяжесть болезни и субъективное самочувствие пациента. Таким образом стадия болезни и ФК, как правило не параллельны. Приведем некоторые примеры: больной с тяжелыми расстройствами гемодинамики и дезадаптивным ремоделированием сердца и сосудов, соответствующим IIБ стадии, на фоне адекватного лечения способен выполнять нагрузку на уровне II ФК NYHA. При ухудшении состояния может отмечаться прогрессирование как стадии (например, до III ст.), так и ФК ХСН (например, до III ФК). Наоборот, на фоне относительно мало измененных сердца и сосудов, соответствующих IIА стадии, если больной не лечен и поэтому декомпенсирован, то функционально он может соответствовать и IV ФК ХСН. Адекватная терапия может улучшить состояние больного и, несмотря на сохранение IIA стадии, его ФК может уменьшиться вплоть до I ФК ХСН. Шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (табл. 9) Таблица 9. Шкала оценки клинического состояния при ХСН (ШОКС) (модификация Мареева В. Ю., 2000) 1. Одышка: 0 – нет, 1 – при нагрузке, 2 – в покое 2. Изменился ли за последнюю неделю вес: 0 – нет, 1 – увеличился 3. Жалобы на перебои в работе сердца: 0 – нет, 1 – есть 4. В каком положении находится в постели: 0 – горизонтально, 1 – с приподнятым головным концом (2+ подушки), 2 – плюс просыпается от удушья, 3 – сидя 5. Набухшие шейные вены: 0 – нет, 1 – лежа, 2 – стоя 6. Хрипы в легких: 0 – нет, 1 – нижние отделы (до 1/3), 2 – до лопаток (до 2/3), 3 – над всей поверхностью легких 7. Наличие ритма галопа: 0 – нет, 1 – есть 8. Печень: 0 – не увеличена, 1 – до 5 см, 2 – более 5 см 9. Отеки: 0 – нет, 1 – пастозность, 2 – отеки, 3 – анасарка 10. Уровень САД: 0 – > 120, 1 – (100-120), 2 – < 100 мм. Hg Для более точной оценки тяжести клинических проявлений болезни неоднократно делались попытки создания шкал с бальной оценкой тяжести ХСН. С этой целью было предложена Российская система ШОКС [20]. Смысл в том, что для определения всех пунктов, включенных в шкалу не нужно применения инструментальных методов и ответы на все вопросы можно получить при сборе анамненза и обычном физикальном исследовании. Кроме того, расспрос и осмотр больного в соответствии с пунктами ШОКС напоминает врачу о всех необходимых исследованиях, которые он должен предпринять для правильного и аккуратного обследования больного с ХСН. Во время осмотра больного врач задает вопросы и проводит исследования соответственно пунктам от 1 до 10. В карте отмечается число баллов, соответствеющее ответу, которые в итоге суммируются. Всего максимально больной может набрать 20 баллов (терминальная ХСН), 0 баллов – полное отсутствие признаков ХСН. По ШОКС баллы соответствуют: I ФК ≤ 3 баллов; II ФК 4–6 баллов; III ФК 7–9 баллов; IV ФК > 9 баллов. Кроме того, использование этой шкалы в динамике позволяет оценивать эффективность проводимого лечения ХСН, что было подтверждено в ходе Российских многоцентровых исследований ФАСОН, БЕЗЕ, СНЕГОВИК и др. Инвазивные процедуры В целом нет особой необходимости в проведении инвазивных исследований у пациентов с уже установленным диагнозом СН, однако в ряде случаев они показаны для уточнения генеза СН или прогноза больного. Из существующих инвазивных процедур обычно используются коронарная ангиография (КАГ) с вентрикулографией (ВГ), мониторинг гемодинамики (с помощью катетера Свана– Ганса) и эндомиокардиальная биопсия. Ни один из указанных методов не должен применяется рутинно. КАГ и ВГ позволяют в сложных случаях уточнить генез СН, определить степень участия коронарной недостаточности и тем самым дифференцировать ишемическую кардиомиопатию от других специфических заболеваний, сопровождающихся дилатацией полостей, врожденные пороки сердца. Они также показаны в случае рефрактерной СН неизвестной этиологии, тяжелой митральной регургитации или поражения аортального клапана. КАГ и ВГ не следует проводить на конечных стадиях СН; у пациентов, у которых не планируется проведение процедур по реваскуляризации миокарда, операции на клапанах или пересадки сердца. Инвазивный мониторинг гемодинамики с помощью катетера Свана–Ганса чаще используется при острой СН (кардиогенном шоке, отеке легких). Мониторинг гемодинамики не рекомендован для рутинного использования с целью коррекции терапии. Алгоритм постановки диагноза ХСН Примерный алгоритм постановки диагноза ХСН представлен на рисунке 1 и в таблице 10. Установление правильного диагноза начинается с самого первого контакта врача с пациентом: предъявляемые больным жалобы и / или определяемые у него клинические признаки должны быть характерными для ХСН (табл. 3). Если симптоматика не соответствует критериям ХСН, диагноз СН маловероятен. Второй ступенью является доказательство наличия у больного сердечного заболевания. Лучшим методом на этом этапе может служить ЭКГ или определение МНУП: отсутствие отклонений от нормы свидетельствует против ХСН. Однако если обнаружены какие–либо признаки повреждения миокарда (в том числе, например, кардиомегалия или застой в легких), то следует направить больного на ЭхоКГ (РИА или МРТ) для уточнения характера поражения сердца, состояния гемодинамики, систолических и / или диастолических расстройств и. т. д. На 4 и 5 этапах речь пойдет о таких важных деталях, как этиология, тяжесть ХСН, провоцирующие факторы, обратимость изменений, которые в конечном итоге определяют выбор оптимальной терапии. Если существуют веские причины предполагать улучшение состояния пациента после проведения процедуры по реваскуляризации миокарда, такому пациенту следует выполнить КАГ. При отсутствии патологических изменений на ЭхоКГ диагноз ХСН маловероятен и следует искать другую причину одышки (утомляемости, отеков и. т. д.). Дополнительные тесты позволят установить возможный альтернативный диагноз (заболевания легких, анемия, заболевания щитовидной железы и т. д.). Наличие сомнений в точности диагноза или подозрение на обратимый характер СН должно служить основанием для проведения дополнительных исследований (табл. 11). Рисунок 1. Диагностический алгоритм СН Таблица 10. Определение вероятности присутствия СН и причины ее развития Оценочный параметр Диагноз СН Предполагает альтернативный или дополнительный диагноз Требуется обязательно Поддерживает Опровергает Типичные симптомы +++ ++ (при отсутствии) Типичные признаки +++ + (при отсутствии) Дисфункция сердца по одной из визуализирующих методик (обычно ЭхоКГ) +++ +++ (при отсутствии) Уменьшение симптомов или признаков в ответ на терапию +++ +++ (при отсутствии) ЭКГ +++ (в случае нормы) Рентгенография органов грудной клетки При кардиомегалии или застое в легких + (в случае нормы) Заболевания легких Общий анализ крови Анемия / Вторичная полицитемия Биохимический анализ крови и анализ мочи Заболевания почек, печени / Диабет Содержание в плазме натрийуретического пептида у нелеченных пациентов (по возможности) + (при увеличении) +++ (в случае нормы) + – небольшая значимость; +++ – существенная значимость Таблица 11. Дополнительные тесты, позволяющие подтвердить или опровергнуть диагноз СН. Тест Диагноз СН Предполагает альтернативный или дополнительный диагноз Поддерживает Опровергает Нагрузочный тест + (при выявлении нарушения) +++ (в случае нормы) Оценка функции легких Заболевания легких Оценка функции щитовидной железы Заболевания щитовидной железы Инвазивное исследование и ангиография ИБС, ишемия Сердечный выброс +++ (при снижении в покое) +++ (в случае нормы, особенно при нагрузке) Давление в левом предсердии +++ (при увеличении в покое) +++ (в случае нормы; в отсутствии терапии) + – небольшая значимость; +++ – существенная значимость Последовательность мероприятий по ведению больного ХСН представлена в таблице 12. Таблица 12. Перечень мероприятий по ведению больного с СН. Установить наличие у пациента СН (в соответствии с определением, данным выше) Выявить признаки СН: отек легких, одышку при физической нагрузке, быструю утомляемость, периферические отеки Оценить тяжесть симптомов Определить этиологию СН Выявить провоцирующие причины и факторы, усугубляющие течение заболевания Выявить сопутствующие заболевания, оценить их связь с СН и ее лечением Оценить прогноз Оценить вероятность возникновения осложнений заболевания Провести консультационную работу с пациентом и его родственниками Назначить необходимое лечение Следить за течением заболевания и своевременно реагировать на изменение состояния пациента 2. Лечение ХСН Цели при лечении ХСН Можно сформулировать шесть очевидных целей при лечении ХСН: Предотвращение развития симптомной ХСН [для I стадии ХСН] Устранение симптомов ХСН [для стадий IIА–III] Замедление прогрессирования болезни путем защиты сердца и других органов–мишеней (мозг, почки, сосуды) [для стадий I–III] Улучшение качества жизни [для стадий IIA–III] Уменьшение госпитализаций (и расходов) [для стадий I–III] Улучшение прогноза [для стадий I–III] При постановке диагноза бессимптомной дисфункции ЛЖ (I стадия ХСН) главной целью является недопущение развития клинически выраженных симптомов декомпенсации. Конечно, когда мы имеем дело с симптомной ХСН, главная задача на начальном этапе лечения – избавить больного от тягостных симптомов (одышки, удушья, отеков) дать возможность просто лежать, спать, отдыхать. Однако если ограничиться лишь этой начальной целью, например, применить эффективные диуретики в виде курса терапии, то у такого пациента уже через несколько дней (недель) вновь проявятся признаки тяжелой декомпенсации, требующие интенсивной терапии. Поэтому важнейшее значение приобретает замедление прогрессирования ХСН, связанное с защитой органов–мишеней, прежде всего сердца, от прогрессирующих патологических изменений (ремоделирования). А поскольку ХСН – это системный процесс, при котором происходит ремоделирование не только сердца, но и почек, сосудов, мышц и т. д., мы говорим именно о системной защите органов–мишеней. Сегодня Европейское общество кардиологов ориентирует каждого врача, лечащего ХСН, ответить на вопрос о назначении того или иного вида терапии: "Зачем я это делаю?". Предполагается, что ответ должен содержаться во второй и третьей из поставленных целей – либо добиваюсь устранения симптомов болезни, либо достигаю замедления прогрессирования болезни. Если врач не способен отнести назначаемое лечение ни к одной из этих категорий возникает вопрос о целесообразности такого вида терапии ХСН. Естественно, что применяемое лечение, кроме объективной эффективности, должно хорошо субъективно переноситься больными, улучшать или, по крайней мере, не ухудшать их качества жизни. Этот аспект определяет и приверженность пациентов с ХСН к проводимым процедурам, без которой невозможно рассчитывать на успешную борьбу с синдромом декомпенсации. Уменьшение числа госпитализаций имеет двоякий смысл. Во–первых, это свидетельствует о стабильном течении заболеваний и отсутствии экстренных декомпенсаций, требующих повторных обращений к врачу. С другой стороны, госпитализации вносят основной вклад в структуру затрат на лечение ХСН. По результатам российской программы "ФАСОН" (2001 год) подтвердились данные Института здоровья США о том, что лечение ХСН – это крайне дорогостоящее дело. В России (данные по 30 городам, участвовавшим в программе "ФАСОН") затраты на типичного больного с ХСН в 2001 году составляли 45 рублей / сут / б–го [72]. При примерной распространенности ХСН в России, равной 7,0 % (исследование "ЭПОХА–ХСН", госпитальный этап, 2006), речь идет о более чем 7 млн. человек и затратах в 118 млрд. руб / год. Причем в России почти 1/3 этой суммы (62,5 %) приходится на оплату именно госпитального лечения. В США сообщается о затратах до 38 млрд. долл. / год [73]. Наконец, последняя и, может быть самая важная, хотя одновременно и самая трудная задача при лечении ХСН – это продление жизни пациентов, поскольку, как следует из предыдущего раздела рекомендаций, декомпенсация сердца является болезнью с крайне плохим прогнозом и средняя продолжительность жизни больных не превышает 5 лет [74]. Перефразируя рекомендации Европейского общества кардиологов, можно сказать: любой, применяемый вид лечения ХСН должен помочь достижению, по крайней мере, двух любых из шести основных целей борьбы с болезнью [1]. Существует шесть путей достижения поставленных целей при лечении декомпенсации: Диета Режим физической активности Психологическая реабилитация, организация врачебного контроля, школ для больных с ХСН Медикаментозная терапия Электрофизиологические методы терапии Хирургические, механические методы лечения Как видно, медикаментозное лечение представляет собой хотя и очень важную составляющую, но находящуюся в этом списке на четвертой позиции. Игнорирование немедикаментозных методов борьбы с ХСН затрудняет достижение конечного успеха и снижает эффективность лечебных (медикаментозных) воздействий. Для оценки степени доказанности каждого из предлагаемых методов лечения Европейским обществом кардиологов предложена трехбалльная шкала. Применение предлагаемого метода абсолютно доказано, по меньшей мере, в двух независимых крупных контролируемых исследованиях – это степень доказанности А. Если эффективность предлагаемого лечения уже получила подтверждение в одном крупном исследовании или если результаты исследований противоречивы, то есть требуются дополнительные исследования – степень доказанности снижается и обозначается как В. Когда рекомендации по лечению базируются на результатах отдельных, пусть и положительных, исследований и приближаются к эмпирике, т. е. строго полагаться на них трудно, это самая низкая степень доказанности – С. Кроме того, выделяются классы рекомендаций: I – лечение показано всем, IIа – лечение скорее показано, IIб – лечение скорее противопоказано, III– лечение строго противопоказано. Учитывая, что ХСН является одним из заключительных этапов сердечно–сосудистого континуума (или непрерывного развития ССЗ), а также осложнением большинства болезней сердца, то успешное лечение этих заболеваний можно рассматрривать как профилактику развития декомпенсации сердечной деятельности. По классификации ХСН (или вернее классификации континуума), предложенной АКК / ААС (2005), выделены четыре стадии, первая из которых (стадия А) относится к той ситуации, когда еще не имеется дисфункции сердца и, тем более, не наступило развитие самой клинически выраженной декомпенсации сердечной деятельности. Поэтому, признавая важность профилактики и лечения основных ФР ХСН, как предтечи развития декомпенсации сердечной деятельности, необходимо констатировать, что эти аспекты остаются за рамками настоящих рекомендаций . Задача данного документа представить алгоритмы диагностики и лечения собственно ХСН. Период В (бессимптомная дисфункция ЛЖ) в Американской классификации соответствует I стадии ХСН по классификации ОССН 2002 года, период С (клинически выраженная ХСН) соответствует II стадии по классификации ОССН 2002 года и здесь в Российской классификации выделены периоды II A и II Б (начальная и клинически выраженная ХСН). Наконец стадия D в Американской классификации, относящаяся к финальной стадии ХСН, соответствует III стадии болезни по классификации ОССН 2002 года. Профилактика ХСН Учитывая все большую распространенность ХСН в мире и в том числе в Российской Федерации, а также крайнюю тяжесть и злокачественность течения этого синдрома и принимая во внимание колоссальные затраты на его лечение, нельзя обойти вниманием проблему профилактики развития ХСН . В отличие от Американской коллегии кардиологов и Американской Ассоциации сердца, настоящий раздел не призван заменить соответствующие руководства по борьбе с ФР сердечно–сосудистых заболеваний. Наша цель – лишь заострить внимание на важности предотвращения поражения сердца и развития симптомов ХСН в случае успешного лечения соответствующих патологических состояний. Поэтому в новую редакцию Рекомендаций ВНОК и ОССН 2006 года и включен этот раздел. Современный взгляд на проблему предполагает наличие возросшей роли комбинации различных факторов, которые способны многократно увеличивать риск развития ИМ и ХСН [21]. Сочетание АГ, ожирения, которое существенно увеличивается, в том числе и в Российской популяции, инсулинорезистентности, дислипидемии, нередко определяемое, как метаболический синдром является основой развития многих сердечно– сосудистых заболеваний и в том числе ХСН. Обратимся к наиболее очевидным фактам, подтверждающим успешное предотвращение ХСН при нивелировании основных ФР. Артериальная гипертония Как известно, повышенное АД является самой частой причиной развития ХСН. Это было продемонстрировано как в США [22], так и в Европе [17]. В России, по результатам эпидемиологических и когортных исследований последних лет, повышенное АД ассоциируется с развитием ХСН не менее чем в 80 %, что отражает малую эффективность лечения АГ [18, 19]. Соответственно постулатом можно считать тот факт, что успешное лечение АГ – это наиболее эффективная профилактика развития ХСН (уровень доказанности А) . Это доказано как для систолической, так и диастолической АГ [23, 24]. Нормализация АД позволяет на 50 % снижать риск развития ХСН [25]. Среди препаратов для лечения АГ, позволяющих эффективно предотвращать развитие ХСН можно выделить иАПФ, АРА, БАБ, диуретики и их комбинации, в то время как использование блокаторов кальциевых каналов и альфа–адреноблокаторов выглядит менее предпочтительным [26–28]. Особенно важен контроль давления у больных, перенесших ОИМ, пациентов с наличием гипертрофии ЛЖ, перенесенным инсультом и другими осложнениями, т. к. это наиболее обоснованный способ предотвращения развития ХСН [24, 29–32]. Более подробно с принципами диагностики и лечения АГ можно ознакомиться в соответствующих рекомендациях ВНОК [33]. Лечение ИБС Лечение пациентов с ИБС, которая является вторым по значимости ФР ХСН, также крайне важно в плане профилактики ХСН [17, 18]. В настоящем разделе речь идет о пациентах с ИБС не имеющих структурных изменений сердца (нормальную ФВ ЛЖ). Следует подчеркнуть, что не имеется данных о профилактике ХСН с помощью трех классов лекарств, наиболее часто применяемых для лечения стенокардии – нитратов, БАБ и блокаторов медленных кальциевых каналов (класс рекомендаций III, уровень доказанности А). В то же время имеются неопровержимые доказательства предотвращения ХСН при применении различных иАПФ (уровень доказанности А). Это касается в первую очередь периндоприла, т. к. одной из конечных точек исследования EUROPA являлось предотвращение развития ХСН [34]. Во вторую очередь рамиприла, т. к успешная профилактика ХСH в исследовании HOPE не предполагалась заранее [35]. После перенесенного ОИМ в качестве профилактики ремоделирования сердца и развития ХСН можно использовать различные нейрогормональные модуляторы БАБ [36, 37], иАПФ [38, 40], АРА [41] и антагонисты альдостерона [42]. Причем сочетание БАБ с блокадой ренин–ангиотензиновой блокады, увеличивает эффект терапии [41, 43]. Сведений о профилактике ХСН при применении аспирина у больных, перенесших ОИМ и, тем более с ХИБС нет. Наоборот его использование может приводить к росту числа госпитализаций, в связи с обострением ХСН (уровень доказанности В). [44, 45]. Еще одним важнейшим средством профилактики ХСН у больных с различными формами ИБС являются статины, что доказано в исследованиях с симва– и правастатином [46– 48]. Сегодня статины строго рекомендуются в качестве профилактики ХСН у пациентов с коронарной болезнью сердца (уровень доказанности А) и исследуются на предмет эффективности уже развившейся ХСН. Более подробно ознакомиться с принципами лечения коронарной болезни сердца можно в соответствующих рекомендациях ВНОК по лечению ИБС, и по лечению дислипидемий [49, 50]. Сахарный диабет Нет сомнений, что наличие СД, и даже просто инсулинорезистентности предрасполагает к развитию ХСН, причем в максимальной степени увеличение риска отмечается у женщин [51, 52]. Сочетание ХСН с СД усугубляет неблагоприятный прогноз пациентов [53–55]. Поэтому успешное лечение пациентов с СД и его осложнениями позволяет существенно уменьшать риск развития ХСН (уровень доказанности А). [30, 56–59]. Необходимо отметить важность контроля уровня гликемии с использованием препаратов, улучшающих чувствительность тканей к инсулину, в частности метформина (уровень доказанности В) [60], а также иАПФ и АРА. В то же время применение БАБ и дуретиков может ухудшать течение СД (уровень доказанности В). [30, 61]. Клапанные пороки сердца Одна из наиболее обсуждаемых в России проблем в связи с ХСН – определение типа расстройств гемодинамики и вариантов лечения больных с клапанными порками сердца. Хотя никаких реальных обсуждений тут быть не может. Стенозы клапанов, приводящие к перегрузке давлением, перенапряжению стенок вышележащих отделов сердца и их гипертрофии требуют обязательного хирургического лечения, вне зависимости от степени изменения гемодинамики и выраженности симптомов ХСН [62]. Никаких терапевтических (медикаментозных) альтернатив для больных с митральным и аортальным стенозом нет (уровень доказанности А). При недостаточности клапанов оперативное лечение также является средством выбора, даже при относительной недостаточности митрального клапана у больных с ДКМП [62, 63]. Хотя в случаях аортальной и митральной недостаточности терапия артериолярными вазодилататорами (гидралазин, нифедипин) может уменьшать степень регургитации и структурных изменений камер сердца на предоперационном этапе лечения (уровень доказанности В). [64–67]. Другие факторы риска Специальных исследований по профилактике ХСН с помощью ограничения курения, приема алкоголя или снижения массы тела не проводилось, поэтому уровень доказанности этих мероприятий не превышает степени доказанности С. В то же время, имеются сведения о прямой зависимости ожирения и развития ХСН [68]. Это позволяет рекомендовать снижение индекса массы тела ниже 30 кг/м² всем пациентам с риском декомпенсации сердечной деятельности. Причем в России эта проблема приобретает особое значение, т. к. число больных с ожирением нарастает, параллельно увеличению ФК ХСН [69]. Еще более опасной выглядит связь приема алкоголя с развитием ХСН, в особенности не ишемической этиологии [70, 71]. Поэтому больным с риском развития ХСН необходимо рекомендовать строгий отказ от приема алкоголя, что особенно важно в реальных Российских условиях [69]. Также не вызывает никаких сомнений рекомендация по отказу от курения в качестве профилактики развития ХСН у пациентов с множественными ФР, хотя специальных исследований по связи отказа от курения и развития ХСН не проводилось. 3. Немедикаментозное лечение ХСН Для всех немедикаментозных методов лечения больных ХСН уровень доказанности является низким и опирается на результаты отдельных, хотя и довольно многочисленных контролируемых исследований (уровень С). Диета больных с ХСН На сегодняшний день рекомендации по диете больных ХСН носят весьма конкретный характер. Основные позиции заключаются в следующем: При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем большее, чем выраженнее симптомы болезни и застойные явления I ФК – не употреблять соленой пищи (до 3 г NaCl); II ФК – плюс не досаливать пищу (до 1,5 г NaCl); III ФК – плюс продукты с уменьшенным содержанием соли и приготовление без соли (<1,0 г NaCl). Ограничение потребления жидкости актуально только в крайних ситуациях: при декомпенсированном тяжелом течении ХСН, требующем в/в введения диуретиков. В обычных ситуациях объем жидкости не рекомендуется увеличивать более 2 л/сутки (минимум приема жидкости – 1,5 л/сут). Пища должна быть калорийной, легко усваиваться, с достаточным содержанием витаминов, белка. Прирост веса > кг за 1–3 дня, скорее всего, свидетельствует о задержке жидкости в организме и риске развития декомпенсации! Сегодня контроль массы тела пациентов с ХСН или контроль трофологического статуса приобретают важнейшее значение. Трофологический статус – понятие, характеризующее состояние здоровья и физического развития организма, связанное с питанием. Необходимо различать следующие патологические состояния у пациента с ХСН: ожирение, избыточный вес, нормальный вес, кахексия. Наличие ожирения или избыточного веса ухудшает прогноз больного с ХСН и во всех случаях индекса массы тела (ИМТ) более 25 кг/м² требует специальных мер и ограничения калорийности питания. Патологическая потеря массы тела (явные или субклинические признаки обнаруживаются у 50 % больных с ХСН). Прогрессивное уменьшение массы тела, обусловленное потерей как жировой ткани, так и мышечной массы, называется сердечной кахексией. Клиницист верифицирует патологическую потерю массы тела во всех случаях: документированной непреднамеренной потери массы тела на 5 и более кг или более чем на 7,5 % от исходной (вес без отеков, т. е. вес пациента в компенсированном состоянии) массы тела за 6 месяцев [75, 76]; при исходном ИМТ менее 19 кг / м². [Индекс массы тела рассчитывается как: ИМТ = масса тела (кг) / рост (м )] Развитие кахексии, как правило, свидетельствует о критической активации нейрогормональных систем (прежде всего ренин– ангиотензин–альдостероновой), задействованных в прогрессировании декомпенсации и неадекватном росте активности цитокинов (прежде всего фактора некроза опухоли–α) [77–79]. В лечении таких больных необходимым является сочетание медикаментозной коррекции нейрогормональных расстройств (степень доказательности А), блокады цитокинов (степень доказанности С) и нутритивной поддержки (степень доказательности С) [80–84]. Назначение нутритивной поддержки Перед назначением нутритивной поддержки необходимо произвести расчет истинной потребности в энергии (ИПЭ). ИПЭ определяется, как произведение величины основного обмена (ООЭ) и фактора активности пациента. ООЭ рассчитывается по уравнению Харриса–Бенедикта [85]: Мужчины: ООЭ = 66,47 + 13,75 x вес (кг) + 5 x рост (м) – 6,77 x возраст (годы) Женщины: ООЭ = 66,51 + 9,56 x вес (кг) + 1,85 x рост (м) – 4,67 x возраст (годы) Фактор активности (ФА) определяется в зависимости от физической активности больного: постельный режим – 1,2, умеренная физическая активность – 1,3, значительная физическая активность – 1,4. При массе тела менее 10–20 % от нормы дефицит массы тела (ДМТ) равен 1,1, 20–30 % – 1,2, больше 30 % – 1,3. ИПЭ = ООЭ х ФА х ДМТ Принципы введения энтерального питания в рацион Начинать нутритивную поддержку с малых доз (не более 5–10% от уровня истинной энергопотребности). Обязательно добавлять ферментные препараты (1–2 таблетки/сут). Постепенно увеличивать объем энерговосполнения за счет питательной смеси (объем вводимой смеси увеличивать 1 раз в 5–7 дней). Рекомендуется следующая процедура титрации дозы: 1–я неделя – 5–10 % энергопотребности 2–я неделя – 10–20 % энергопотребности 3–я неделя – 20–30 % энергопотребности Контроль эффективности нутритивной поддержки должен осуществляться уже с первой недели терапии и включать в себя динамику антропометрических показателей (ИМТ, ТМТ, окружность мышц плеча), лабораторный контроль и оценку переносимости питательных смесей. У больных с декомпенсацией кровообращения, когда резко ухудшаются показатели всасывания, оптимальным является применение олигомерных питательных смесей (Peptamen, уровень доказательности С) [86]. В период стабилизации состояния для ежедневного приема можно рекомендовать высокомолекулярные сбалансированные смеси в количестве 25–50 % от суточной энергопотребности [87–90] (Унипит, Нутриэн–стандарт, Берламин модуляр, Клинутрен; уровень доказательности С) [91, 92]. Вопрос о сочетании энтерального и парентерального питания ставится при выраженной сердечной кахексии, когда применение лишь энтерального питания невозможно или недостаточно эффективно [93, 94]. Алкоголь Алкоголь строго запрещен для больных с алкогольной кардиопатией. У пациентов с ишемическим генезом ХСН употребление до 20 мл этанола в сутки может способствовать улучшению прогноза. Для всех остальных больных с ХСН ограничение приема алкоголя имеет вид обычных рекомендаций, хотя по возможности следует ограничивать применение больших объемов (например, пива). Режим физической активности Сегодня очевидно, что покой не показан любым больным с ХСН вне зависимости от стадии заболевания. Физическая реабилитация рекомендуется всем пациентам с I–IV ФК ХСН, единственным требованием можно считать стабильное течение ХСН, когда нет необходимости в экстренном приеме мочегонных и внутривенном введении вазодилататоров и положительных инотропных средств [95]. Физическая реабилитации противопоказана при: активном миокардите стенозе клапанных отверстий цианотических врожденных пороках нарушениях ритма высоких градаций приступах стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ Основным для выбора режима нагрузок является определение исходной толерантности при помощи 6–минутного теста (рис. 2). Рисунок 2. Алгоритм проведения физических нагрузок у больных ХСН Для пациентов, прошедших менее 150 м, т. е. находящихся в III–IV ФК, а также имеющих выраженный дефицит массы тела, кахексию, общепринятые физические нагрузки не показаны (по крайней мере, на начальном этапе). В этих случаях на первом этапе (период стабилизации состояния) пациент выполняет упражнения для тренировки мышц вдоха и выдоха. Это может быть простое раздувание шарика или резиновой игрушки в зависимости от самочувствия по нескольку раз в день. При возможности проводится тренировка вдоха и выдоха с помощью специальных спирометров (INSPIR и РД–01) по обычным методикам [96, 97]. Доказано, что через 3–4 недели регулярные физические нагрузки в форме дыхательных упражнений с затрудненным выдохом приводят к системному влиянию на организм. Увеличивается толерантность к физическим нагрузкам, улучшается качество жизни, замедляется прогрессия кахексии, улучшается течение ХСН, достоверно замедляется прогрессия заболевания [98, 99]. При стабилизации состояния пациента необходимо предпринять попытку провести 6–мин тест. Дальнейшая тактика зависит от полученных результатов (рис. 3). Если пройденное расстояние менее 200 м, то пациентам рекомендуется продолжить дыхательные упражнения. Если пройденное расстояние более 200 м, то целесообразно рекомендовать физические нагрузки в форме ходьбы. Ухудшение состояния – усиление одышки, тахикардия, прогрессия усталости, снижение общей массы тела – является основанием для перехода на предыдущую ступень, либо возврата к дыхательным упражнениям. Полный отказ от физических нагрузок нежелателен и должен рассматриваться как крайняя мера. Для пациентов, прошедших при 6–минутном тесте ходьбы хотя бы 350 м, показаны динамические нагрузки (прежде всего в виде ходьбы) [100]. Рисунок 3. Объем физических нагрузок для больных с ХСН I–IV ФК Методика проведения физических нагрузок в форме ходьбы I этап. Вхождение. Продолжительность этапа – 6–10 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения – 25 мин / 1 км. Расстояние – 1 км. При стабильной клинической картине возможен переход к II этапу. II этап. Продолжительность этапа 12 недель. Частота занятий 5 раз в неделю. Скорость движения – 20 мин / 1 км. Расстояние – 2 км. При стабильном клиническом состоянии – переход на постоянную форму занятий. Для пациентов, прошедших 500 и более метров за 6 минут, показаны динамические физические нагрузки, например, ходьба с прогрессивным повышением нагрузки до скорости 6 км / ч и продолжительностью до 40 минут в день. Титрация нагрузки до 6–8 месяцев. Учитывая национальные особенности: а) прерывистые физические нагрузки (велоэргометр, тредмил) в силу своей неактуальности для большинства пациентов не рекомендуются; б) в связи с невозможностью широко определить максимальное потребление кислорода расчет нагрузок дан в конкретных цифрах – расстояние, нагрузка, продолжительность. Учитывая, что положительный эффект физических тренировок исчезает через 3 недели после введения ограничения физических нагрузок – введение физических нагрузок в длительную (пожизненную) программу ведения пациента с ХСН является необходимым стандартом. Проведение курсов физических тренировок сроком от 3 мес позволяет увеличить толерантность и максимальное потребление кислорода до 33 %! При этом доказано восстановление структуры и функции скелетной мускулатуры у больных с ХСН. При проведении нагрузок пациенты лучше реагируют на проводимую терапию. Доказано влияние физической реабилитации на прогноз декомпенсированных больных [101, 102]. Режим. Общие рекомендации Вакцинация. Нет доказательств влияния вакцинации на исходы ХСН. Тем не менее использование вакцины против гриппа и гепатита В является целесообразным. Путешествия. Не рекомендуется пребывание в условиях высокогорья, высоких температур, влажности. Желательно проводить отпуск в привычной климатической зоне. При выборе транспорта предпочтение отдается непродолжительным (до 2–2,5 часов) авиационным перелетам. Длительные перелеты чреваты обезвоживанием, усилением отеков нижних конечностей и / или развитием тромбоза глубоких вен голени. При любой форме путешествий противопоказано длительное вынужденное фиксированное положение. Специально рекомендуется вставание, ходьба или легкая гимнастика каждые 30 минут. Коррекция доз мочегонных при пребывании в необычном для больного, прежде всего жарком и влажном (хуже всего – вместе) климате, носит обязательный, хотя и строго индивидуальный характер. Курение. Строго и абсолютно однозначно не рекомендуется всем пациентам с ХСН. Сексуальная активность. Вопросы либидо находятся в компетенции врача–сексопатолога. Врач–кардиолог предпринимает усилия для предотвращения развития декомпенсации ХСН. Как правило, улучшение течения декомпенсации восстанавливает сниженные сексуальные возможности. Ограничения актуальны для больных IV ФК ХСН и носят общий характер: избегать чрезмерного эмоционального напряжения; в ряде случаев принимать нитраты сублингвально перед половым актом; применение виагры не противопоказано (за исключением сочетаний с длительно действующими нитратами); для пациентов с ХСН I–III ФК риск развития декомпенсации ХСН при регулярной половой активности носит весьма умеренный характер. В таблице 13 представлен распорядок дня пациента с СН. Таблица 13. Распорядок дня пациента с СН. Показатели ФК I–II III IV Дневная полноценная активность (часы) 10-12 6-8 1-2 Дневная сниженная активность (часы) 3-4 6-8 Более 8 Дневной сон - 1-2 Более 2 Ночной сон 7-8 8 Более 8 Обязательная продолжительность динамической физической нагрузки 45 минут 30 минут 10–15 минут McMurrey J., 2000 Психологическая реабилитация и создание школ амбулаторного наблюдения для больных ХСН Сегодня пациент с ХСН, выписывающийся из клиники или покидающий врача амбулаторной практики после устранения обострения декомпенсации, должен, кроме рекомендаций по оптимальному медикаментозному лечению, иметь возможность контролировать свое состояние и быть под наблюдением специально обученного персонала. Этот своеобразный принцип диспансерного наблюдения имеет различные названия: мультидисциплинарного подхода в ведении больных ХСН или школы для больных с декомпенсацией, или клиник для больных ХСН, или домашнего сестринского контроля за больными с декомпенсацией. Но дело не в названиях, а в том, что задача врачей – обучить больного и его ближайших родственников приемам контроля за течением ХСН, методам самопомощи и дать возможность регулярного контакта со специалистами для своевременной коррекции состояния и недопущения экстренных декомпенсаций. Эпидемиологические исследования последних лет, включавшие больных с ХСН в Западной Европе и США показали, что, несмотря на повсеместное внедрение во врачебную практику самых эффективных средств терапии ХСН смертность больных в течение года в этой популяции остается по–прежнему высокой [103–106]. Среди возможных причин такого несоответствия доказанной высокой эффективности современных препаратов и сохраняющегося в популяции высокого уровня смертности больных с ХСН, особая роль отводится низкой приверженности пациентов предписанному терапевтическому режиму и отсутствию строгого выполнения врачебных рекомендация, касающихся диеты и образа жизни. Целью обучения является помощь пациентам и их родственникам в получении информации о заболевании, приобретении навыков самоконтроля, касающихся диетических рекомендаций, физической активности, строгого соблюдения режима медикаментозной терапии, наблюдения за симптомами СН и обращения за медицинской помощью в случае их усиления [107]. С пациентами проводятся структурированные занятия по следующим темам: общая информация о ХСН; симптомы ХСН и принципы самоконтроля; диета при ХСН; медикаментозная терапия ХСН; физические нагрузки при ХСН. Пациенты должны получать обучающие материалы по самоконтролю (брошюра "Жизнь с СН", "Дневник самоконтроля пациента с СН"). Обучающие материалы должны содержать сведения о диете, контроле веса, физической активности, правильном приеме препаратов и т. д. Целесообразно с пациентами группы осуществлять регулярные телефонные контакты: первый месяц после выписки из стационара – еженедельно; еще 2 месяца – 1 раз в 2 недели; далее – 1 раз в месяц. Во время которых врач должен проводить контроль самочувствия пациента, отвечать на вопросы, при необходимости, приглашать на дополнительный визит или госпитализировать пациента. Первым крупным российским многоцентровым исследованием эффективности использования обучения и мониторинга пациентов с ХСН стало исследование ШАНС (Школа и Амбулаторное Наблюдение больных с СН), организованное Обществом специалистов по СН (ОССН) [108]. В котором статистически достоверно в группе вмешательства увеличилась дистанция в ходе проведения 6–минутного теста, также отмечена положительная динамика улучшения качества жизни и снижение ЧСС в покое [108]. Главным итогом программы ШАНС явилось достоверное уменьшение количества повторных госпитализаций из–за обострения декомпенсации и снижение смертности больных с 13 до 8,3 % (р=0,044). Это позволяет рекомендовать внедрение этой методики мультидисциплинарного воздействия на больных с ХСН в широкую медицинскую практику. Такой подход позволяет существенно снизить число повторных госпитализаций, снизить затраты на лечение, а по данным некоторых авторов, даже снизить смертность больных ХСН. Однако последнее утверждение имеет низкую степень доказанности (степень доказанности В). Медико–социальная работа Медико–социальная работа в комплексном ведении больного с ХСН должна включать мероприятия социально–медицинского, психолого–педагогического и социально–правового характера. Эти мероприятия выполняет специалист социальной работы, участвующий в оказании медико–социальной помощи больному. Такому специалисту целесообразно: провести комплексную оценку социального статуса больного, а также оценку качества его жизни совместно с другими специалистами; формировать у больного здоровый образ жизни с учетом состояния его здоровья; обеспечить выбор режима физических нагрузок и организовать физическую активность пациента; вести психологическое консультирование и психокоррекционную работу; организовать совместно с другими специалистами работу школы для больных с ХСН; участвовать в медико–социальной экспертизе больного, разработке, реализации и оценке результатов индивидуальной программы реабилитации; провести социально–правовое консультирование по вопросам прав больного на получение медико–социальной помощи, включая выплату пенсий, пособий и льгот на получение различных видов помощи; организовать социальное обслуживание больного на дому; организовать трудовое обучение и обеспечить трудовую занятость, адекватную состоянию здоровья больного; вести реадаптацию пациента в семье и обществе; способствовать больному в реализации его прав, представлять интересы больного в органах государственной власти и судебных органах. Специалисту социальной работы необходимо обеспечить взаимодействие больного с членами семьи и ближайшим окружением. Рекомендуется провести социальную экспертизу семьи с целью выявления проблем социально–медицинского характера, разрешить возникшие проблемные ситуации и содействовать устранению ФР с мобилизацией личностных резервов пациента. Необходимо оказать психологическую поддержку и провести психологическое консультирование членов семьи и ближайшего окружения больного в разрешении микросоциальных проблем, содействовать сохранению семейных связей и переориентации семейных ролей в связи болезнью члена семьи. Социальный работник должен обеспечить членам семьи и ближайшему окружению доступность в необходимой медико– социальной информации, информации о льготах и видах социальной защиты. Рекомендуется оказать помощь семье в организации адекватной состоянию здоровья больного реабилитационной социально–бытовой среды, способствующей его автономному существованию. В том числе при необходимости заниматься организацией надомного труда для члена семьи, осуществляющего уход за больным для улучшения материального положения семьи. Необходимо проводить санитарно–гигиеническое просвещение с целью формирования установок на здоровый образ жизни с учетом наличия в семье больного, содействовать в организации семейного досуга и отдыха путем предоставления возможности временного устройства больного в стационарное учреждение социального обслуживания. Социальный работник должен способствовать членам семьи больного в выработке адекватных стереотипов поведения в трудных жизненных ситуациях. 4. Медикаментозное лечение ХСН. Общие принципы Принципы медикаментозной терапии любого заболевания и ХСН, в частности, в первой декаде XXI века строятся на основе "медицины доказательств". Иными словами, только препараты, эффективность (в том числе и по влиянию на прогноз больных) и безопасность которых доказана в длительных многоцентровых двойных слепых, плацебо–контролируемых исследованиях, могут быть рекомендованы к широкому клиническому применению. Точно так же все рекомендации по дозам лекарственных средств и кратности их приема даются на основании контролируемых исследований , доказавших эффективность того или иного метода терапии. Лишь при отсутствии подобных исследований в расчет принимаются результаты фармакокинетических исследований. На основании имеющихся в настоящее время сведений и формируются современные принципы медикаментозной терапии ХСН. Все лекарственные средства для лечения ХСН можно разделить на три основные категории, соответственно степени доказанности (рис. 4). Рисунок 4. Препараты для лечения ХСН Основные средства – это лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности А): Ингибиторы АПФ, которые показаны всем больным с ХСН вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации. βадреноблокаторы – нейрогормональные модуляторы, применяемые "сверху" (дополнительно) к иАПФ. Антагонисты рецепторов к альдостерону применяемые вместе с иАПФ и БАБ у больных с выраженной ХСН. Диуретики – показаны всем больным при клинических симптомах ХСН, связанных с избыточной задержкой натрия и воды в организме. Сердечные гликозиды – в малых дозах и с осторожностью при синусовом ритме, хотя при мерцательной аритмии они остаются средством выбора. Антагонисты рецепторов к АII могут применяться не только в случаях непереносимости иАПФ (рекомендации ВНОК / ОССН 2003 года, [4]), но и наряду с иАПФ в качестве средства первой линии для блокады РААС у больных с клинически выраженной декомпенсацией. Как видно, к основным средствам лечения ХСН относятся шесть классов лекарственных средств. По сравнению с рекомендациями 2003 года "повышен" статус антагонистов рецепторов к ангиотензину (АРА), в первую очередь кандесартана, эффективность которого подтверждена в многоцентровой многонациональной программе CHARM [109–111]. Причем, учитывая нейрогормональную концепцию развития и прогрессирования ХСН четыре из шести классов основных препаратов для лечения ХСН – иАПФ, БАБ, антагонисты альдостерона и АРА относятся к нейрогормональным модуляторам. В литературе имеются данные двух исследований о возможности улучшения прогноза больных при применении комбинации вазодилататоров (нитратов {изосорбида динитрат} с гидралазином {апрессином}). Однако результаты небольшого исследования V–HeFT [112] были подтверждены только для лиц негроидной расы (A–HeFT) [113], что не является основанием для включения подобной комбинации в число основных средств лечения для российской популяции. Побочные же реакции подобного лечения (тахикардия, гипотония, головная боль) столь выражены, что в эру иАПФ рекомендовать подобный метод лечения нецелесообразно. В 1997 году в Европейских рекомендациях указывалось, что такая комбинация может быть правомочной заменой иАПФ при непереносимости последних. Однако сегодня обоснованной заменой при плохой переносимости иАПФ выглядят другие нейрогормональные модуляторы – АРА, а кандесартан может использоваться наравне с иАПФ. Дополнительные средства , эффективность и (или) безопасность которых показана в отдельных крупных исследованиях, но требует уточнения (степень доказанности В): статины, рекомендуемые к применению у всех больных с ишемической этиологий ХСН; кроме того, обладающие способностью предотвращать развитие ХСН у больных с разными формами ИБС. непрямые антикоагулянты, показанные к использованию у большинства больных с ХСН, протекающей на фоне мерцательной аритмии, а также в некоторых случаях у пациентов с ХСН и синусовым ритмом. Этот раздел наиболее динамичен и переменчив, т. к. составляющие его препараты, подтвердив свою эффективность и безопасность, переходят в разряд основных, а не подтвердив, остаются лишь вспомогательными средствами лечения ХСН. Так, еще в Российском формуляре по лечению ССЗ за 1999 год эту группу составляли наряду с АРА антагонисты альдостерона (спиронолактон) и длительнодействующие дигидропиридины (амлодипин). Однако за прошедшие годы все сомнения о целесообразности использования спиронолактона были сняты, и он перешел в группу основных средств лечения ХСН [114]. Для амлодипина ситуация обратная – его эффективность не была подтверждена и препарат может быть отнесен лишь к вспомогательным средствам лечения ХСН [115, 116]. За три года, прошедшие со времени опубликования предыдущих рекомендаций по диагностике и лечению ХСН, в группу основных средств лечения переместились АРА. Исключены из списка дополнительных средств лечения ингибиторы вазопептидаз, хотя исследования, посвященные этому классу препаратов, продолжаются. Вспомогательные средства, эффект и влияние которых на прогноз больных с ХСН не известны (не доказаны), что соответствует III классу рекомендаций, или уровню доказательности С. Собственно, этими препаратами не нужно (да и невозможно) лечить саму ХСН, и их применение диктуется определенными клиническими ситуациями, осложняющими течение собственно декомпенсации: периферические вазодилататоры (ПВД) = (нитраты), применяемые только при сопутствующей стенокардии; блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) – длительнодействующие дигидропиридины при упорной стенокардии и стойкой АГ; антиаритмические средства (кроме БАБ, входящих в число основных препаратов, в основном III класса) при опасных для жизни желудочковых аритмиях; аспирин (и другие антиагреганты) для вторичной профилактики после перенесенного ИМ; негликозидные инотропные стимуляторы – при обострении ХСН, протекающей с низким сердечным выбросом и упорной гипотонией. К сожалению, хотя вспомогательные препараты не относятся собственно к средствам лечения декомпенсации, полностью обойтись без этого раздела не удается, хотя в него на сегодняшний день включен минимум препаратов, по данным эпидемиологического исследования ЭПОХА наиболее часто сочетающихся с основными и дополнительными средствами лечения декомпенсации [69, 117]. По данным Европейских исследований (Euroaspire I и II, Improvement HF, Euroheart Survey), в которых принимала участие и Россия, показана явная полипрагмазия в лечении ХСН – большинству больных назначается 6–7 (максимум до 14) различных лекарственных средств [118–121]. Поэтому задача сегодняшнего дня – критическое отношение к назначению каждого препарата для лечения декомпенсации. Хотя, как сведетельствуют результаты российского эпидемиологического исследования ЭПОХА, при переходе на амбулаторный этап лечения больные ХСН получают в среднем всего лишь 2,4 препарата [69, 117]. Поэтому критическое отношение к назначению необходимых лекарственных средств может подразумевать как разумное уменьшение, так и обоснованное увеличение количества необходимых лекарств. 5. Основные препараты для медикаментозного лечения ХСН 5.1. Ингибиторы АПФ Этот класс лекарств, безусловно, относится к первой линии в лечении ХСН. Еще в 1995 году в классическом мета–анализе, включавшем более 7100 больных, была продемонстрирована способность иАПФ к снижению риска смерти больных с ХСН на 23 %, причем за первые 90 дней лечения этот эффект еще более выражен (снижение риска 44 %) [122]. Эти результаты неоднократно подтверждены во множестве исследований и анализов, показавших, что положительные эффекты иАПФ не зависят от возраста, сохраняются в большинстве клинических ситуаций и при любой степени тяжести ХСН. По этим позициям класс рекомендаций I, уровень доказанности – А. Следует отметить, что эффективность использования иАПФ может несколько снижаться при ишемической этиологии ХСН [9, 122–123] и у женщин [122, 123], а также ослабляться одновременным применением НПВП (в меньшей степени, малыми дозами аспирина) [124]. Эти данные пришли в основном из результатов ретроспективных мета–анализов и имеют уровень доказанности С, однако полностью их игнорировать невозможно. Эффекты иАПФ могут ослабляться одновременным применением НПВП, за счет конкурентной блокады синтеза простациклина, стимулируемого кининовой системой [125, 126]. Поэтому нужно избегать назначения НПВП больным с ХСН, находящимся на приеме иАПФ, особенно при перегрузке жидкостью (в период декомпенсации) . В меньшей степени этими свойствами обладают малые дозы аспирина, хотя и в этом случае описаны негативные воздействия аспирина с иАПФ [127]. Это также может быть связано с блокадой синтеза вазодилатирующих простаноидов в результате блокады фермента циклооксигеназы [128]. Негативное взаиомдействие аспирина и иАПФ при ХСН отмечено и в ретроспективных анализах крупных плацебо– контролируемых исследований [129, 130] и в специально спланированных проспективных протоколах [126, 127]. Причем очевидно, что антиагреганты с другим механизмом действия (тиклопидин, клопидогрел) не ослабляют эффектов иАПФ в той степени, как аспирин [131, 132]. Этот сложный вопрос неоднократно подробно обсуждался на конференциях ОССН [128, 133, 134]. Однако по данным двух мета–анализов не выявлено существенного достоверного снижения эффектов иАПФ при одновременном применении аспирина [135, 136]. Поэтому совместное применение иАПФ и малых доз аспирина при ХСН возможно. Однако доказательств эффективности аспирина при длительном лечении ХСН не имеется [137] и, как говорилось выше, назначение аспирина может быть чревато увеличением количества декомпенсаций в результате обострения ХСН [44, 45]. Неправильно лечить иАПФ, впрочем, как и другими лекарственными средствами, больных с ХСН на почве пороков сердца с преобладающими стенозами клапанных отверстий. Такие пороки должны корригироваться хирургическим путем. Однако для достижения компенсации до хирургической коррекции подобные больные должны лечиться в соответствии с общими принципам, хотя дозы всех препаратов, влияющих на пред– и посленагрузку (включая иАПФ) должны титроваться крайне медленно при тщательном контроле за состоянием и уровнем АД. Основные позиции по применению иАПФ в лечении ХСН: иАПФ показаны всем больным ХСН (при любой этиологии и стадии процесса); иАПФ улучшают клиническую симптоматику, качество жизни (КЖ), замедляют прогрессирование болезни, снижают заболеваемость и улучшают прогноз больных с ХСН, а также предотвращают наступление клинически выраженной декомпенсации, т. е позволяют достичь всех шести целей в лечении ХСН.; эти препараты эффективны от самых начальных стадий ХСН, включая бессимптомную дисфункцию ЛЖ, до самых поздних стадий декомпенсации; чем раньше начинается лечение, тем больше шансов на успех и продление жизни пациентов; иАПФ являются наиболее обоснованным способом лечения и ХСН с сохраненной систолической функцией сердца (степень доказанности В); неназначение иАПФ не может считаться оправданным и ведет к сознательному повышению риска смерти декомпенсированных больных; иАПФ в меньшей степени способны снижать смертность у женщин, особенно с бессимптомной дисфункцией ЛЖ. При наличии клинических признаков ХСН иАПФ оказывают положительный эффект, хотя и несколько менее выраженный, чем у мужчин (мета–анализ исследований SAVE, SOLVD, CONSENSUS, SMILE, TRACE [138]). В России зарегистрировано 11 иАПФ, имеющих в качестве показания ХСН: беназеприл, зофеноприл, каптоприл, квинаприл, лизиноприл, периндоприл, спираприл, рамиприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл (табл. 14). Хотя общепринята точка зрения, что имеет место так называемый класс – эффект при использовании иАПФ в лечении ХСН, с точки зрения медицины, основанной на доказательствах, степень доказанности их эффективности при лечении ХСН весьма различна. Ниже приведены данные, характеризующие иАПФ с максимальной степенью доказанности по лечению и профилактике именно ХСН с указанием контролируемых исследований, подтвердивших эту эффективность. Таблица 14. Ингибиторы АПФ, доказавшие способность предотвращать развитие ХСН и/или успешно лечить больных ХСН* Профилактика ХСН I ФК начальная ХСН II ФК Клинически выраженная ХСН III–IV ФК Тяжелая ХСН Эналаприл SOLVD prev [139] SOLVD treat [140], V-HeFT II [141], RESOLVD [142] CONSENSUS [143] Каптоприл SAVE [48], VALIANT [41], OPTIMAAL [144] Munich MHF [145, 146] Captopril-Degoxin [147], ELITE-II [148], САДКО ХСН [160] Фозиноприл FAMIS [149] FEST [150], SHF без глик. [151], Fosinopril-Enalapril [152], ФАСОН [53] Периндоприл PROGRESS [31], EUROPA [34] PEP-CHF [153] Лизиноприл GISSI–III [39] ATLAS [154], Лизиноприл – Каптоприл [155] Рамиприл AIRE [156], HOPE [35] Квинаприл Riegger [157], QHFTI [158], Квинаприл – Каптоприл [159], САДКО ХСН [160] Спираприл CASSIS [161], КВАНК [162] * – не считая коротких исследований по подбору доз и оценке гемодинамики Как видно максимальную степень доказанности в лечении ХСН всех стадий имеют только "классические" иАПФ абсолютно не потерявшие своего значения – эналаприл и каптоприл (степень доказанности А) . Именно этим препаратам правильно отдавать предпочтение в терапии ХСН. Также доказана лечебная эффективность фозиноприла , исследованного и в Российских условиях, лизиноприла и периндоприла (степень доказанности В) . Причем способность периндорила достоверно уменьшать количество госпитализаций было доказана в группе пожилых больных с сохранной систолической функцией ЛЖ [153]. Это единственное проспективное исследование показавшее перспективность иАПФ (периндоприла) в лечении больных СН–ССФ. Учитывая, что лизиноприл не метаболизирует в печени и выводится на 100 % почками в неизменном виде, его применение должно быть ограничено при тяжелой ХСН, когда большинство больных имеет ухудшение функции почек [163, 164]. В этих случаях выгоднее использовать фозиноприл и спироприл, имеющие два пути выведения из организма . Кроме этого исследование ALLHAT продемонстрировало, что лизиноприл достоверно уступает диуретикам в предотвращении развития ХСН, что не выгодно отличает его от других иАПФ [28]. Для профилактики ХСН у больных, перенесших острый ИМ могут применяться каптоприл, рамиприл, и фозиноприл (степень доказанности А) . Периндоприл в исследовании PRE–AMI продемонстрировал способность достоверно блокировать процессы постынфарктного ремоделирования ЛЖ, что является основным механизмом в предотвращении развития ХСН [165]. Еще два иАПФ, исследованны только у пациентов с ОИМ – трандолаприл (TRACE) и зофеноприл (SMILE). Однако эффективность этих препаратов у больных с ХСН не достаточно исследована. К тому же трандолаприл не показал способности предотвращать развитие ХСН у больных с ИБС и сохранной функцией сердца (PEACE) в отличие от рамиприла и периндоприла [166]. Для профилактики ХСН у пациентов с хроническими заболеваниями сердечно–сосудистой системы , в частности ИБС возможно использование только двух иАПФ – периндоприла и рамиприла (степень доказанности А) . Причем степень доказанности профилактики ХСН при ИБС максимальна для периндоприла. [34]. Рамиприл продемонстрировал способность предотвращать развитие декомпенсации у смешанной группы больных с ИБС, АГ, СД, периферическим атеросклерозом и перенесенным инсультом, что не позволяет дифференцировать его эффект у каждой из этих подгрупп пациентов [35]. К тому же периндоприл в исследовании EUROPA достоверно уменьшал риск развития ХСН на 39 %, превосходя по этому показателю другие иАПФ [35, 167]. Кроме того, у пациентов с инсультами в анамнезе (половина с АГ) применение периндоприла и его комбинации с индапамидом сопровождалось достоверным снижением риска развития ХСН на 26 % [31]. В дополнение к шести препаратам с полностью доказанной эффективностью в крупных международных многоцетровых исследованиях, добавлены еще два иАПФ, показавшие свою эффективность в лечении ХСН на меньшем числе пациентов квинаприл и спираприл [157–162]. Важную роль играет и тот факт, что эти препараты показали свою эффективность и в многоцентровых Российских программах ВНОК и ОССН по лечению больных с ХСН. Порядковый номер в таблице, характеризует степень доказанности эффектов каждого из иАПФ в лечении и профилактике ХСН и соответствует степени "рекомендованности" по мнению экспертов ОССН. Следует напомнить, что максимальная информация по лечению ХСН иАПФ была получена в серии классических исследований с эналаприлом (CONSENSUS, SOLVD treatment, SOLVD prevention, V–HeFT II) у пациентов со всеми стадиями декомпенсации. Побочные эффекты (требующие остановки лечения) осложняют применение иАПФ достаточно редко: 5.1.1 Повышение креатинина возможно у 5–15 % больных с ХСН и связано с основным механизмом действия иАПФ – блокаде влияния АII на уровень почечной фильтрации, при этом может развиваться функциональная почечная недостаточность, что особенно опасно у больных с исходной гипонатриемией [168, 169]. Однако, при медленном титровании доз иАПФ стойкая высокая азотемия (повышение креатинина более чем вдвое выше нормы) и усугубление почечной недостаточности встречается у 1–2 %. В этих случаях показано применение иАПФ, имеющих два пути выведения из организма – фозиноприла – степень доказанности В и спираприла – степень доказанности С . Следует избегать назначения лизиноприла (степень доказанности А). 5.1.2 Сухой кашель Типичный побочный эффект всех иАПФ (2–3 % леченных иАПФ больных), связанный с блокадой деградации брадикинина и минимально выраженный у фозиноприла (степень доказанности В) [170]. При развитии упорного кашля иАПФ должно быть заменены на АРА, которым не свойственно развитие этого осложнения. 5.1.3 Симптомная гипотония Объясняется основными механизмами действия иАПФ, однако может затруднять начало терапии иАПФ. В небольшом количестве случаев (3–4 %) это может требовать прекращения терапии иАПФ. Имеются сведения, что в наименьшей степени гипотония первой дозы развивается на фоне применения периндоприла (степень доказанности В) [171, 172]. Следует помнить, что при развитии гипотонии на фоне лечения иАПФ дозу нужно уменьшить, а при остановке лечения сделать все возможное для сохранения терапии иАПФ. 5.1.4 Непереносимость иАПФ Абсолютными противопоказаниями к назначению иАПФ являются непереносимость (ангионевротический отек), двусторонний стеноз почечных артерий, беременность. Непереносимость в связи с развитием ангионевротического отека при применении рекомендованных доз иАПФ в терапевтических дозах не превышает 0,4 %. В случаях непереносимости иАПФ могут быть заменены антагонистами рецепторов к АII (АРА), хотя при развитии почечной недостаточности и повышении креатинина, скорее всего и назначение АРА может быть безуспешным. 5.1.5. Практические вопросы применения иАПФ при ХСН (дозы, тактика лечения, меры предосторожности) Назначение всех иАПФ начинается с маленьких доз, при их постепенном (не чаще одного раза в 2–3 дня, а при системной гипотонии еще реже – не чаще одного раза в неделю) титровании до оптимальных (средних терапевтических) доз. При отсутствии клинических противопоказаний (и снижения АД) необходимо пытаться увеличивать дозу, однако не стремясь достигнуть максимума, т. к. при этом снижается число обострений ХСН (уровень доказанности В), но растет число осложнений. В исследовании NETWORK увеличение дозы иАПФ эналаприла в терапевтических пределах (5–20 мг / сут) не сопровождалось улучшением прогноза или снижением числа госпитализаций, в связи с обострением ХСН [173]. Необходимо отметить, что исследование ATLAS с лизиноприлом сравнивало эффективность малых (2,5–5 мг / сут) и очень высоких (32,5–35 мг / сут) препарата, Это исследование показало, что 7–10 кратное повышение доз лизиноприла не улучшает выживаемости больных с ХСН, хотя уменьшает число повторных госпитализаций, одновременно достоверно увеличивая риск побочных реакций (гиперкалиемии, гипотонии) [154]. Следует помнить, что титрование дозы иАПФ – процесс сугубо индивидуальный и у каждого пациента свой оптимум и максимум в эффективных и переносимых дозах лекарств. Кроме того, следует помнить, что жители России не всегда переносят дозировки, характерные для исследований в США, поэтому слепое копирование рекомендаций по применению гигантских доз иАПФ больным ХСН должно восприниматься с осторожностью. Однако помните, что останавливаться на минимальных дозах иАПФ, если пациент их хорошо переносит, и у него нет снижения АД – это ошибка. При этом вы лишаете своего больного дополнительных шансов на уменьшение обострений болезни. Ингибиторы АПФ можно назначать больным с ХСН при уровне САД выше 85 мм рт. ст. При исходно низком CАД (85–100 мм. Hg) эффективность иАПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая стартовую дозу в два раза (для всех иАПФ). Риск гипотонии возрастает у наиболее тяжелых больных с ХСН IV ФК при сочетании иАПФ с ПВД (нитраты, БМКК) и при назначении после обильного диуреза. Для избежания гипотензии первой дозы иАПФ следует назначать не менее чем через 24 часа после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилатирующие средства. В таблице 15 показаны дозы восьми наиболее исследованных в лечении и профилактике ХСН иАПФ, применяемых в России (не включены препараты, доказавшие эффективность у больных только с ОИМ). Таблица 15. Дозировки иАПФ для лечения ХСН (в мг x кратность приема). Стартовая доза Терапевтическая доза Максимальная доза Стартовая доза (при гипотонии) Эналаприл 2,5 х 2 10 х 2 20 х 2 1,25 х 2 Каптоприл 6,25 х 3(2)** 25 х 3(2) 50 х 3(2) 3,125 х 3(2) Фозиноприл 5 х 1(2) 10-20 х 1(2) 20 х 1(2) 2,5 х 1(2) Периндоприл 2 х 1 4 х 1 8 х 1 1 х 1 Лизиноприл 2,5 х 1 10 х 1 20 х 1* 1,25 х 1 Рамиприл 2,5 х 1 5 х 2 5 х 2 1,25 х 1 Квинаприл 5 х 1(2) 10-20 х 1(2) 40 х 1(2) 2,5 х 1(2) Спираприл 3 х 1 3 х 1 6 х 1 1,5 х 1 * В исседовании ATLAS лизиноприл назначался в дозаъ до 35 мг, но дополнительный эффект был минимальным и такие дозы не могут быть рекомендованы; ** цифры в скобках показывают возможность различной кратности назначения иАПФ при ХСН. В дополнение к шести препаратам с доказанной эффективностью в международных исследованиях добавлены два иАПФ, применявшиеся в многоцентровых Российских программах ВНОК и ОССН – квинаприл и спираприл. Порядковый номер в таблице 15 характеризует степень доказанности эффектов каждого из иАПФ в лечении и профилактике ХСН. В тех случаях, когда в скобках приведена цифра 2, это означает, что может иметь место как одно– (или трех– для каптоприла), так и двукратное назначение препарата. Следует помнить, что при снижении почечной фильтрации ниже 60 мл / мин дозы всех иАПФ должны быть уменьшены вдвое, а при снижении ниже 30 мл / мин на 3/4 это же относится и к лечению пожилых больных с ХСН, у которых почечная функция, как правило, нарушена. Исключением из представленного списка является фозиноприл, дозу которого не нужно адаптировать при почечной недостаточности и у пожилых больных, т. к. он имеет два взаимокомпенсирующихся пути выведения из организма – почки и желудочно–кишечный тракт (степень доказанности В). Сбалансированный двойной путь выведения из организма имеет и спираприл, что также позволяет рекомендовать его больным с почечной недостаточностью (степень доказанности С) [163, 164, 174]. Ниже представлены подробные рекомендации по безопасному началу лечения ХСН препаратами группы иАПФ, которые целесообразно выполнять у всех больных ХСН, и особенно у "проблемных" пациентов с исходной гипотонией, нарушенной функцией почек, гиперкалиемией: еще раз оценить необходимость применения в используемых дозировках диуретиков и, особенно вазодилататоров; не допускать чрезмерного диуреза перед началом лечения. Отменить диуретики за 24 ч до первого применения иАПФ в случае их использования; целесообразно начинать терапию вечером, когда больной находится в горизонтальном положении, чтобы снизить до минимума возможное негативное влияние препарата начинать лечение с малых доз и увеличивать их до поддерживающих уровней, которые оказались эффективными в крупных исследованиях (табл. 15); при существенном ухудшении функции почек перевести больных на наиболее безопасные иАПФ (фозиноприл или спираприл). Если это не помогает, уменьшить дозы применяемых иАПФ вдвое. При отсутствии улучшения отменить иАПФ и попробовать терапию АРА (начать лучше всего с кандесартана). Если и это не помогает, приходится отказываться от терапии препаратами, влияющими на РААС. Однако при улучшении клинического состояния, устранения гипотонии и / или гипонатриемии следует повторить попытку назначения минимальных доз иАПФ.; избегать назначения калийсберегающих диуретиков в начале лечения иАПФ, особенно у больных с исходно высоким уровнем калия плазмы (выше 5,2 мкмоль / л). Однако это не противоречит рекомендациям по совместному применению иАПФ с высокими дозами альдактона в период декомпенсации сердечной деятельности и сочетанию иАПФ с малыми дозами антагонистов альдостерона при длительном лечении ХСН; избегать назначения НПВП; контролировать АД и содержание электролитов в крови через 2 недели после каждого последующего увеличения дозы. За консультацией к специалисту–кардиологу следует направлять больных, у которых: Причина СН неизвестна САД<100 мм рт. ст. Содержание в сыворотке креатинина >130 мкмол / л Содержание в сыворотке натрия <130 мкмол / л Содержание в сыворотке калия >6.0 мкмоль / л Тяжелая СН Клапанные пороки сердца как причина СН. 5.2. Блокаторы β-адренергических рецепторов (БАБ) Рациональным обоснованием к применению блокаторов β-адренергических рецепторов в лечении ХСН является блокада симпатико–адреналовой системы (САС), которая находится в состоянии хронической гиперактивации у больных с декомпенсацией и определяет плохой прогноз (высокую смертность) этих пациентов [175]. Активность САС прогрессивно нарастает параллельно увеличению тяжести ХСН, причем начиная со II стадии болезни или со II ФК начинает преобладать негативные дезадативные свойства катехоламинов [176–179]. В связи с этим применение БАБ становится наиболее целесообразным и эффективным у пациентов с клинически выраженной тяжелой ХСН II–IV ФК. Доказано, что гиперактивация САС способствует достоверному увеличению как риска внезапной смерти, так и смерти от прогрессирования декомпенсации. Поэтому основная идея применения БАБ в лечении больных ХСН – это улучшение прогноза и снижение смертности. В настоящее время доказано, что БАБ оказывают блокирующее действие и на некоторые другие нейрогормональные системы, ответственные за прогрессирование ХСН – РААС, эндотелиновую, систему цитокинов. Таким образом, нельзя однобоко представлять роль БАБ в лечении ХСН – это не только средства, блокирующие влияние катехоламинов на β-адренергические рецепторы (хотя это очень важно), но комплексные нейрогормональные модуляторы, оптимально дополняющие эффекты иАПФ [177, 180]. Негативные последствия гиперактивации САС максимально проявляются в результате чрезмерной стимуляции β1 –рецепторов, поэтому применение β1 –селективных (часто применяется термин кардиоселективных) БАБ в лечении больных ХСН вполне обосновано и эффективно. Хотя имеются предположения, что использование БАБ с дополнительными свойствами, например β1 -β2 -α1 –блокатора карведилола может быть более эффективным за счет вазодилатирующих свойств (степень доказанности С) [181–183]. К положительным свойствам БАБ при ХСН относится способность: уменьшать дисфункцию и смерть кардиомиоцитов как путем некроза, так и апоптоза; уменьшать число гибернирующих (находящихся в "спячке") кардиомиоцитов; при длительном применении за счет увеличения зон сокращающегося миокарда улучшать показатели гемодинамики; повышать плотности и афинность β–адренорецепторов, которая резко снижена у больных с ХСН; уменьшать гипертрофию миокарда; снижать ЧСС, что является зеркалом успешного применения БАБ у больных с ХСН. Уменьшение ЧСС минимум на 15 % от исходной величины характеризует правильное лечение БАБ больных с ХСН; уменьшать степень ишемии миокарда в покое и особенно при физической активности; несколько уменьшать частоту желудочковых аритмий; оказывать антифибрилляторное действие, что снижает риск внезапной смерти. Таким образом, наряду с улучшением прогноза БАБ уменьшают степень ремоделирования сердца, т. е. оказывают кардиопротекторное действие, позволяющее замедлять прогрессирование декомпенсации и число госпитализаций [184–188]. Главным же негативным свойством, в течение многих лет препятствующим включению БАБ в число основных препаратов для лечения ХСН, считался их отрицательный инотропный эффект, который, по мнению многих кардиологов и терапевтов, был способен стимулировать усугубление проявлений ХСН. В настоящее время доказана некая двухфазность влияния БАБ на центральную гемодинамику у больных с ХСН [177, 189, 190]: действительно, в первые две недели лечения этими препаратами сердечный выброс может снижаться (как за счет уменьшения собственно сократимости, так и в результате снижения ЧСС), а клинические проявления ХСН даже несколько нарастать; но затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс начинает расти. Причем некоторые БАБ (карведилол) при длительном применении позволяют добиваться роста ФВ большего, чем номинальные положительные инотропные агенты (в частности, сердечные гликозиды) [191]. К настоящему времени завершено более 30 плацебо–контролируемых исследований, включивших больше 20000 больных ХСН, которые показали способность БАБ снижать смертность больных с декомпенсацией на 29 % (что даже больше, чем при применении иАПФ). Хотя, справедливости ради, нужно отметить, что в большинстве случаев БАБ применялись дополнительно к иАПФ [1–4]. Учитывая многочисленные вопросы и комментарии по поводу применения БАБ при лечении ХСН, ниже приводятся результаты основополагающих исследований, сформировавших концепцию использования этой группы препаратов для лечения ХСН: MDC с β1 –селективным БАБ метопрололом тартратом (около 400 больных с ХСН на почве дилатационной кардиомиопатии), не показавшее снижения смертности, хотя снижалась частота комбинированной конечной точки в виде числа смертей плюс пересадок сердца [192]; CIBIS–II с β1 –селективным БАБ бисопрололом (более 2600 больных с ХСН III–IV ФК), показавшее снижение риска смерти на 34 % [186]; MERIT–HF с β1 -селективным БАБ метопрололом сукцинатом замедленного высвобождения (почти 4000 больных с ХСН II–IV ФК), продемонстрировавшее снижение риска смерти также на 34 % [187]; COPERNICUS с неселективным β1 - и β2 –, а также α1 –блокатором карведилолом (более 2200 больных с ХСН с исходной ФВ <25 %), позволившее снизить риск смерти на 35 % [188]; Австралийско–Новозеландское исследование по применению карведилола у более чем 400 пациентов с ХСН II–III ФК ишемической этиологии, позволившее снизить риск смерти на 28 % [185]; исследование COMET (более 3000 больных ХСН), напрямую сравнившее эффективность применения неселективного β- и α-блокатора карведилола и β1 -селективного короткодействующего БАБ метопролола тартрата и продемонстрировавшее достоверное преимущество карведилола по снижению риска смерти на 17 % [193]; исследование SENIORS с β1 –селективным БАБ небивололом (более чем 2100 больных ХСН старше 70 лет), не показавшее достоверного снижения риска смерти, но продемонстрировавшее небольшое достоверное снижение суммы госпитализаций и смертей на 14 % [194]; исследование CIBIS–III у 1050 больных с ХСН II–III ФК, доказавшее, что по эффективности и безопасности начало лечения с β1 –селективного БАБ бисопролола (в течение 6 месяцев) с последующим переводом на его комбинацию с эналаприлом не уступает общепринятому режиму – началу лечения с иАПФ эналаприла с последующим переводом на комбинацию иАПФ плюс БАБ [195]. Как видим, в трех наиболее успешных протоколах (CIBIS–II, MERIT–HF и COPERNICUS) три разных БАБ показали практически одинаковое снижение риска смерти больных с ХСН. Кроме того, и бисопролол, и метопролол–сукцинат замедленного выведения, и карведилол достоверно уменьшали как риск внезапной смерти, так и смерти от прогрессирования ХСН и снижали частоту госпитализаций. После этих исследований и были сформулированы основные положения по лечению ХСН БАБ. По крайней мере, два типа β–адреноблокаторов - β1 –селективные (кардиоселективные): бисопролол и метопролол сукцинат с замедленным высвобождением препарата, а также некардиоселективный β1 - и β2 –блокатор с дополнительными свойствами α1 –блокатора, антиоксиданта и антипролиферативного средства – карведилол доказали эффективность и безопасность, способность улучшать прогноз больных с ХСН и уменьшать число госпитализаций (степень доказанности А). Другие БАБ, включая атенолол, метопролол тартрат и небиволол, не показали способности улучшать прогноз больных ХСН. Применение атенолола и метопролола тартрата для лечения больных ХСН противопоказано (степень доказанности А). Кроме трех рекомендованных БАБ, в лечении пожилых больных с ХСН (старше 70 лет) может применяться небиволол, который достоверно не снижает смертность, но уменьшает заболеваемость пациентов и число повторных госпитализаций (степень доказанности В). Хотя ретроспективный анализ показывает, что другие БАБ, рекомендованные для лечения ХСН – бисопролол, и метопролол сукцинат замедленного выведения – не только снижают риск госпитализаций, но и улучшают прогноз и снижают риск смерти больных ХСН старше 65 лет (степень доказанности С) [196–198]. По способности снижать риск заболеваемости и смерти декомпенсированных больных БАБ даже превосходят иАПФ. Сегодня БАБ наряду с иАПФ являются главными средствами лечения ХСН. Их способность замедлять прогрессирование болезни, число госпитализаций и улучшать прогноз декомпенсированных больных не вызывает сомнений (уровень доказанности А). Иными словами, применение этого класса лекарств позволяет достигать, по крайней мере, трех из шести основных целей при лечении ХСН. БАБ должны применяться у всех больных с ХСН, не имеющих противопоказаний (обычных для этой группы лекарств). Это очень важное положение, ставшее постулатом лишь в последние годы. Тяжесть декомпенсации, пол, возраст, уровень исходного давления (естественно, если САД исходно больше 85 мм рт. ст.) и исходная ЧСС не играют самостоятельной роли в определении противопоказаний к назначению БАБ. Хотя эффект от лечения более выражен у больных с исходной тахикардией (более 80 уд / мин) и достаточно высоком АД (систолическое более 100 мм рт. ст.) (степень доказанности В). Тем не менее, при обычных клинических ситуациях БАБ должны применяться только "сверху" (т. е. дополнительно к иАПФ) и у больных, у которых достигнута стабилизация состояния. Важно помнить, что БАБ не относятся к числу средств "скорой помощи" и не могут выводить больных из состояния декомпенсации и гипергидратации. В редких клинических ситуациях (преобладание выраженной тахикардии при невысоком АД, когда сочетание иАПФ и БАБ затруднено) можно начать терапию с β1 –селективного БАБ бисопролола с последующим присоединением иАПФ (степень доказанности В). Наиболее оправдан такой порядок лечения при низкой исходно ФВ<28 % (степень доказанности В). Конечная цель в любом случае – максимально быстрый перевод больных ХСН на комбинацию иАПФ плюс БАБ [183, 195]. БАБ оказывают у женщин столь же выраженный эффект по снижению смертности, как и у мужчин (мета–анализ исследований CIBIS–II, MERIT–HF, BEST, COPERNICUS, US Carvedilol HF, а также данные исследования CIBIS–III, SENIORS) [199]. В таблице 16 представлены оптимальные дозы БАБ, применяющиеся в лечении ХСН. Таблица 16. Дозы БАБ для лечения больных ХСН. Стартовая доза Терапевтическая доза Максимальная доза Бисопролол 1,25 мг х 1 10 мг х 1 10 мг х 1 Метопролол сукцинат 12,5 мг х 1 100 мг х 1 200 мг х 1 Карведилол 3,125 мг х 1 25 мг х 1 25 мг х 1 Небиволол * 1,25 мг х 1 10 мг х 1 10 мг х 1 * – у больных старше 70 лет Лечение БАБ при ХСН должно начинаться осторожно, начиная с 1/8 терапевтической дозы, которая показана в таблице 16 как стартовая. Дозы увеличиваются медленно (не чаще раза в две недели, а при сомнительной переносимости и чрезмерном снижении АД – раз в месяц) до достижения оптимальной, указанной как терапевтическая. Как и в случае с иАПФ, необходимо помнить, что у каждого больного – своя оптимальная дозировка БАБ. Пример титрования дозы БАБ приведем для бисопролола: 1,25 мг – 2 недели; затем 2,5 мг до четвертой недели; 3,75 мг до 6 недели, 5 мг до 8 недели, 7,5 мг до 10 недели и затем, наконец – 10 мг к 12 неделе лечения. При сомнительной переносимости периоды титрования составят промежутки по 4 недели и оптимальная доза будет достигнута лишь к 24 неделе, то есть через полгода после начала терапии. Спешка при титровании дозы БАБ больным с ХСН не нужна. Для метопролола сукцината (ЗОК) шаги титрования составят: 12,5 мг – 25 мг – 50 мг – 75 мг – 100 мг – 200 мг. Для карведилола: 3,125 мг x 2 раза, затем 6,25 мг x 2 раза, затем 12,5 мг x 2 раза, затем 18,75 мг x 2 раза и, наконец, 25 мг x 2 раза. В октябре 2006 г. ы США была зарегистрирована новая форма карведилола фосфат для однократного применения. Для небиволола (у больных старше 70 лет): 1,25 мг, затем 2,5 мг, затем 5 мг, потом 7,5 мг и 10 мг. Часть пациентов с ХСН в реальной практике уже может находиться на лечении не рекомендованными БАБ (чаще всего атенололом или метопрололом тартратом короткого действия). Перевод на рекомендованные препараты следует осуществлять в соответствии с данными, представленными в таблице 16. Если больные получают очень малые дозы атенолола (<25 мг / сут) или метопролола тартрата (<25 мг / сут), то титрование доз рекомендованных БАБ необходимо начать с общепринятых стартовых доз. При условии, если пациенты принимали средние дозировки атенолола (25–75 мг / сут) или метопролола тартрата (25–75 мг / сут), то титрование рекомендованных БАБ можно начать сразу со второй ступени. Наконец, если пациенты успешно принимали высокие дозы атенолола (>75 мг / сут) или метопролола тартрата (>75 мг / сут), то титрование бисопролола, карведилола или метопролола сукцината можно начать с третьей ступени. Между последним приемом атенолола или метопролола сукцината и первым приемом рекомендованного БАБ, на который переводится больной, должно пройти 12 часов. В дальнейшем титрование доз рекомендованных БАБ проходит по обычным принципам – увеличение доз каждые 2 недели, а при гипотонии и нестабильном состоянии 1 раз в 4 недели. В первые две недели лечения БАБ возможно снижение сердечного выброса и обострение симптомов ХСН, что требует тщательного контроля. В этих случаях рекомендуется: некоторое увеличение дозы диуретиков, увеличение (если возможно) дозы иАПФ, применение положительных инотропных препаратов (малых доз сердечных гликозидов или сенситизаторов кальция – левосимендана), более медленное титрование дозы БАБ. В случаях обострения ХСН на фоне длительного приема БАБ, следует попытаться оптимизировать другую терапию (диуретики, иАПФ, сердечные гликозиды), снизить дозу БАБ, избегая его полной отмены. Отмена БАБ может приводить к ухудшению течения ХСН, поэтому должна производиться лишь при невозможности продолжить лечение, по принципам указанным выше [200]. После стабилизации состояния, лечение БАБ должно быть возобновлено, начиная с меньших доз [201]. Противопоказания к назначению β-блокаторов при СН: Бронхиальная астма и тяжелая патология бронхов Симптомная брадикардия (<50 уд / мин) Симптомная гипотония (<85 мм рт. ст.) Блокады II и более степени Тяжелый облитерирующий эндартериит. Наличие хронического бронхита, осложняющего течение ХСН, не является абсолютным противопоказанием к назначению БАБ. Во всех случаях необходимо сделать попытку к их назначению, начиная с малых доз и придерживаясь медленного титрования. Лишь при обострении симптомов бронхообструкции на фоне лечения БАБ от их применения придется отказаться. Средством выбора в такой ситуации является использование высокоселективного β1 –блокатора бисопролола (степень доказанности С) [202]. При сочетании ХСН и СД 2 типа назначение БАБ абсолютно показано. Все положительные свойства препаратов этого класса полностью сохраняются. Препаратом выбора в таких ситуациях является карведилол, который в отличие от всех других БАБ даже улучшает чувствительность периферических тканей к инсулину (степень доказанности А) [203]. В настоящее время при непереносимости БАБ у больных ИБС рекомендуется применение препаратов, изолированно снижающих ЧСС, или блокаторов If каналов (ивабрадин). Концепция изолированного снижения ЧСС для лечения ХСН представляется крайне перспективной и ивабрадин изучается в качестве препарата потенциально способного улучшить прогноз больных с дисфункцией ЛЖ и ХСН. Таблица 17. Таблица перевода больных ХСН с атенолола и метопролола тартрата на рекомендованные БАБ. Уже назначенные БАБ Рекомендованные БАБ (стартовая доза) Бисопролол Метопролола сукцинат Карведилол Атенолол <25 мг/сут 1,25 мг 12,5 мг 3,125 мг х 2 р/д Атенолол 25–75 мг/сут 2,5 мг 25 мг 6,25 мг х 2 р/д Атенолол ≥75 мг/сут 5 мг 50 мг 12.5 мг х 2 р/д Метопролола тартрат <25 мг/сут 1,25 мг 12,5 мг 3,125 мг х 2 р/д Метопролола тартрат 25–75 мг/сут 2,5 мг 25 мг 6,25 мг х 2 р/д Метопролола тартрат ≥75 мг/сут 1,25 мг 12,5 мг 3,125 мг х 2 р/д Как и в случае с иАПФ, приводим подробные правила безопасного лечения БАБ больных ХСН, что позволяет максимально уменьшить риск осложнений: Пациенты должны находиться на терапии иАПФ (при отсутствии противопоказаний) или на лечении АРА (первый выбор – кандесартан). Пациенты должны находиться в относительно стабильном состоянии без внутривенной инотропной поддержки, без признаков выраженных застойных явлений на подобранных дозах диуретиков. Лечение следует начинать с небольших доз (табл. 16) с последующим медленным повышением до целевых терапевтических дозировок, применявшихся в крупномасштабных исследованиях. При условии хорошей переносимости терапии β-блокатором доза препарата удваивается не чаще, чем один раз в 2 недели. Большинство пациентов, получающих БАБ, могут начинать лечение и наблюдаться в амбулаторных условиях. В начале терапии и в процессе титрования могут развиться преходящие нарушения: гипотония, брадикардия и / или ухудшение СН, что требует своевременного их выявления и устранения. С этой целью целесообразно придерживаться следующей тактики: контроль за симптомами СН, признаками застоя жидкости, уровнем АД, ЧСС; при нарастании симптомов СН в первую очередь следует увеличивать дозу диуретиков и иАПФ; при неэффективности этой меры – временное снижение дозы β-адреноблокатора. После стабилизации состояния терапия БАБ возобновляется, вновь начиная со стартовой дозы; при возникновении брадикардии следует уменьшить дозу или прекратить прием препаратов, урежающих ЧСС; при необходимости возможно временное снижение дозы БАБ либо их полная отмена в случае крайней необходимости; по достижении стабильного состояния всегда старайтесь возобновить лечение и / или продолжить титрование дозы β–блокаторов. Если при декомпенсации СН пациент нуждается в инотропной поддержке, то средством выбора следует считать сенситизаторы кальция (левосимендан), поскольку их гемодинамические эффекты не зависят от степени блокады β-адренорецепторов [204]. Следующие категории больных с ХСН при лечении БАБ нуждаются в особом наблюдении специалиста–кардиолога: Тяжелая ХСН (III–IV ФК) СН неизвестной этиологии Наличие относительных противопоказаний: брадикардия, низкое АД, плохая переносимость низких доз β–блокаторов, сопутствующий обструктивный бронхит Сведения об отмене β-блокаторов в прошлом из–за побочных реакций или обострения симптоматики ХСН. 5.3. Антагонисты альдостерона С середины 60–х годов, на протяжении почти 40 лет, спиронолактон в дозах 100–300 мг / сут успешно применяется в комплексной диуретической терапии тяжелой ХСН как калийсберегающий диуретик [20, 177, 205, 206]. Показанием к такому использованию препарата является наличие декомпенсированной ХСН, гипергидратации и необходимости лечения активными диуретиками. Именно в качестве надежного партнера тиазидных и петлевых диуретиков следует рассматривать назначение спиронолактона. В период достижения компенсации (особенно у пациентов с ХСН III–IV ФК) применение спиронолактона абсолютно необходимо и можно не бояться сочетания его высоких доз с иАПФ или АРА, если параллельно правильно используются активные диуретики и достигается положительный диурез. Однако после достижения состояния компенсации применение высоких доз спироналактона прекращается и рассматривается вопрос о длительном назначении невысоких доз препарата в качестве дополнительного нейрогормонального модулятора [20, 177]. Сложный период в "жизни" спиронолактона наступил после появления в практике иАПФ, которые в начальном периоде лечения снижают синтез альдостерона в организме. Поэтому появились рекомендации о нежелательном сочетании иАПФ и альдактона при лечении ХСН, т. к. это могло быть чревато развитием гиперкалиемии и ухудшением функции почек [207–209]. Однако сегодня эта комбинация реабилитирована и не рекомендуется лишь сочетание больших доз спиронолактона и высоких доз иАПФ при длительном лечении ХСН. Для достижения состояния компенсации при обострении ХСН и гипергидратации такая комбинация, как уже сказано выше, показана, но требует тщательного контроля уровня калия и креатинина [210, 211]. При обострении явлений декомпенсации спиронолактон используется в высоких дозах (100–300 мг или 4–12 таблеток, назначаемых однократно утром или в два приема утром и в обед) на период 1–3 недели до достижения компенсации. После этого доза спиронолактон должна быть уменьшена. Критериями эффективности применения спиронолактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются: увеличение диуреза в пределах 20–25 %, это хотя и не много, но особенно важно при упорных, рефрактерных отеках; уменьшение жажды, сухости во рту и исчезновение специфического "печеночного" запаха изо рта; стабильная концентрация калия и магния в плазме (отсутствие снижения), несмотря на достижение положительного диуреза. В дальнейшем для длительного лечения больных с выраженной декомпенсацией III–IV ФК рекомендуется использование малых (25–50 мг) доз спиронолактона дополнительно к иАПФ и БАБ в качестве нейрогуморального модулятора, позволяющего более полно блокировать РААС, улучшать течение и прогноз больных с ХСН (уровень доказанности А). В исследовании RALES было показано, что назначение 27 мг спиронолактона плюс к иАПФ и БАБ позволяло достоверно снижать риск смерти на 27 %, причем как внезапной, так и связанной с обострением декомпенсации [114]. На сегодня именно сочетание трех нейрогормональных модуляторов иАПФ+БАБ+антагонист альдостерона является наиболее рациональной схемой лечения больных с тяжелой ХСН. Нужно помнить, что концентрация спиронолактона в плазме крови выходит на плато к третьему дню лечения и после отмены (или уменьшения дозы препарата) его концентрация и действие пропадает (снижается) через трое суток. Вопрос о применении малых доз антагонистов альдостерона в комбинации с другими нейрогормональными модуляторами для лечения больных с начальными стадиями ХСН (I–II ФК) остается открытым. Хотя уже имеются данные, что у пациентов, перенесших ИМ, осложнившийся развитием ХСН II ФК, применение нового антагониста альдостерона эплеренона (в России не зарегистрирован) позволяло снижать риск смерти, в том числе и внезапной (степень доказанности В) [42]. Тем не менее, назначение малых доз спиронолактона больным с ХСН II ФК, даже больным, перенесшим ИМ, пока не может быть строго рекомендовано и остается на усмотрение врача. Из основанных побочных реакций спиронолактона (кроме возможной гиперкалиемии и нарастания уровня креатинина) следует отметить развитие гинекомастии (до 10 % пациентов). Следует помнить, что при наличии повышенного уровня креатинина сыворотки (>130 мкмол / л), почечной недостаточности в анамнезе, гиперкалиемии, причем даже умеренной (>5,2 мкмоль / л) сочетание антагонистов альдостерона с иАПФ, требует тщательного клинического и лабораторного контроля [210–212]. При таких ситуациях должен быть предусмотрен контроль уровней калия и креатинина плазмы, через 2 и четыре недели лечения, затем через 2 и 3 месяца лечения, а потом раз в 6 месяцев. Это позволяет минимизировать число побочных реакций [42, 114]. Несмотря на необходимость контроля за их применением антагонисты альдостерона по праву занимают место в списке 6 основных групп препаратов, применяемых для лечения ХСН. По результатам исследованиий EPHESUS и RALES различий в выраженности эффектов антагонистов альдостерона у больных ХСН разного пола не выявлено (степень доказанности С). 5.4 Диуретические (мочегонные) средства в лечении ХСН Задержка жидкости в организме и формирование отечного синдрома является типичным и наиболее известным проявлением ХСН. Поэтому дегидратационная терапия представляет собой одну из важнейших составляющих успешного лечения больных с ХСН. Однако необходимо помнить, что в развитии отечного синдрома задействованы сложные нейрогормональные механизмы и бездумная дегидратация вызывает лишь побочные эффекты и "рикошетную" задержку жидкости. То, что характеризуется как отеки, представляет собой накопление жидкости во внеклеточном пространстве. Поэтому для выделения этой жидкости из организма необходимо осуществление трех этапов: Избыточная жидкость сначала должна быть переведена из внеклеточной жидкости в сосудистое русло. Для осуществления первого этапа используются активные мочегонные средства (диуретики), которые за счет снижения объема циркулирующей крови и гидростатического давления облегчают переход жидкости из внеклеточного пространства в сосудистое русло. На этом этапе эффективно применение гемодинамически активных препаратов (положительные инотропные средства), и особенно – нейрогормональных модуляторов (иАПФ, АРА). Важным подспорьем на этом этапе является повышение онкотического (введение препаратов плазмы или альбумина) и осмотического давления (применение антагонистов альдостерона, усиливающих ионообмен и уменьшающих выраженность гипонатриемии разведения). Необходима доставка этой избыточной жидкости к почкам и обеспечение ее фильтрации. На этом этапе эффективно применение препаратов, усиливающих почечную фильтрацию. При мерцательной аритмии целесообразно использовать невысокие дозы дигоксина. При гипотонии и синусовом ритме используются положительные инотропные средства, из которых выделяется допамин. За счет влияния на допаминергические рецепторы этот препарат увеличивает долю почечного кровотока. При уровне САД выше 100 мм рт. ст. эффективно применение эуфиллина. При попадании первичной мочи в почечные канальцы должна быть блокирована реабсорбция, что обеспечит избыточное выведение жидкости из организма. Как раз в осуществлении этого этапа незаменимыми являются собственно диуретики. Только при выполнении трех перечисленных условий удастся достичь положительного диуреза и начнется процесс дегидратации. Следовательно, диуретики выполняют функцию лишь одного из компонентов дегидратационного лечения. Поэтому применение мочегонных препаратов должно быть строго обоснованным, обязательно сочетаться с использованием нейрогормональных модуляторов, таких как иАПФ и антагонисты альдостерона, а также препаратов, удерживающих жидкость в сосудистом русле и улучшающих почечный кровоток и фильтрацию. Как это ни странно, но серьезных плацебо контролируемых исследований по применению диуретиков практически не проводилось (за исключением антагонистов альдостерона), поэтому все положения основываются на мнении экспертов. Формально это должно соответствовать степени доказанности С, однако эксперты Европейского общества кардиологов сделали исключение и, учитывая громадный практический опыт по лечению мочегонными, степень доказанности повышена до А (см. также табл. 18). Таблица 18. Показания. Дозировки и продолжительность действия диуретиков при лечении больных с ХСН. Показания Стартовая доза Максимальная доза Длительность действия Тиазидные Гидрохлоротиазид II–III ФК (СКФ>30мл/мин) 25 мг x 1-2 200 мг/сут 6–12 час Индапамид СР II ФК (СКФ>30мл/мин) 1,5 мг x 1 4,5 мг /сут 36 час Хлорталидон II ФК (СКФ>30мл/мин) 12,5 мг x 1 100 мг/сут 24–72 часа Петлевые Фуросемид II–IV ФК СКФ>5 мл/мин 20 мг x 1-2 600 мг/сут 6–8 час Буметанид II–IV ФК СКФ>5 мл/мин 0,5 мг x 1-2 10 мг/сут 4–6 час Этакриновая к–та II–IV ФК СКФ>5 мл/мин 25 мг x 1-2 200 мг/сут 6–8 час Торасемид II–IV ФК СКФ>5 мл/мин 10 мг x 1 200 мг/сут 12–16 час ИКАГ Ацетазоламид Легочно–сердечная недостаточность, апноэ сна, устойчивость к активным диуретикам (алкалоз) 250 мг x 1 3–4 дня с перерывами 10–14 дней* 750 мг/сут 12 час Калий-сберегающие Спиронолактон** Декомпенсация ХСН 50 мг x 2 300 мг/сут До 72 час Триамтерен*** Гипокалиемия 50 мг x 2 200 мг/сут 8–10 час * – при выраженном апноэ сна ацетазаломид назначается в дозах 250–500 мг ежедневно, за 1 час до отхода ко сну. ** – имеется в виду применение спиронолактона при обострении ХСН вместе с петлевыми диуретиками в качестве калийсберегающего диуретика. *** – применении неуонкурентных антагонистов альдостерона должно ограничиаваться лишь случаями гипокалиемии на фоне активных диуретиков при непереносимости мс (или невозможности использования) спиронолактона Основные положения дегитратационной терапии, в том числе применения диуретиков, сводятся к следующему: Диуретики (мочегонные средства) применяются для устранения отечного синдрома и улучшения клинической симптоматики больных с ХСН. При правильном применении эти средства позволяют уменьшить число госпитализаций, что соответствует достижению двух из шести основных целей при лечении ХСН. Диуретики не замедляют прогрессирования ХСН и не улучшают прогноза больных. Их влияние на качество жизни при неправильном назначении (ударные дозы раз в 3–4–5–7 дней) может быть даже негативным. [20, 177, 205, 206, 213–215] Лечение мочегонными средствами, начинается лишь при клинических признаках застоя (II А стадия, II ФК по классификации ОССН). Впрок мочегонными не лечат, т. к. они, как сказано выше, не замедляют прогрессирования ХСН. Лечение мочегонными начинается с применения слабейшего из эффективных у данного конкретного больного препаратов. Предпочтение следует отдавать тиазидным диуретикам (гипотиазид) и лишь при их недостаточной эффективности переходить к назначению мощных "петлевых" диуретиков (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид) Лечение необходимо начинать с малых доз (особенно у больных, не получавших ранее мочегонных препаратов), в последующем подбирая дозу по принципу quantum satis Диуретики разделяются на группы, соответственно локализации действия в нефроне. На проксимальные канальцы действуют слабейшие из мочегонных – ингибиторы карбоангидразы (ацетозоламид). На кортикальную часть восходящего колена петли Генле и начальную часть дистальных канальцев – тиазидные и тиазидоподобные диуретики (гипотиазид, индапамид, хлорталидон). На все восходящее колено петли Генле самые мощные петлевые диуретики (фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, торасемид). На дистальные канальцы – конкурентные (спиронолактон) и неконкурентные (триамтерен) антагонисты альдостерона, относящиеся к группе калийсберегающих мочегонных. [20, 177, 205, 206, 213–215] Основную роль в лечении отечного синдрома у больных с ХСН играют тиазидные и петлевые диуретики. Тиазидные диуретики (гипотиазид) нарушают реабсорбцию натрия в кортикальном сегменте восходящей части петли Генле и в начальной части дистальных канальцев. Повышают диурез и натрийурез на 30–50 %, эффективны при уровне фильтрации до 30–50 мл / мин. Поэтому при почечной недостаточности их применение бесполезно. Гипотиазид – основной представитель класса тиазидных диуретиков, применяется, как правило, у больных с умеренной ХСН (II ФК), и должен рассматриваться как стартовый препарат для лечения отечного синдрома. Стартовая доза препарата 25 мг, максимальная 100 мг, т. к. при ее превышении, диуретический эффект увеличивается минимально, а риск типичных побочных явлений существенно возрастает. Как и у всех активных мочегонных салуретиков, в том числе и петлевых (действие основано на снижение реабсорбции натрия и осмотически связанной жидкости) основными недостатками являются гиперактивация РААС, приводящая к рикошетной задержке жидкости, а также электролитные расстройства (гипокалиемия и гипомагниемия). На третьем месте по значимости идут метаболические нарушения, вызываемые гипотиазидом за счет уменьшения циркулирующей крови (повышение уровня глюкозы и ХС).