Общая хирургия Министерство Здравоохранения Украины Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ (методические указания для самостоятельной подготовки к практическим занятиям студентов 3 курсов медицинских факультетов) Донецк 2008 Министерство Здравоохранения Украины Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ (методические указания для самостоятельной подготовки к практическим занятиям студентов 3 курсов медицинских факультетов) Под редакцией заведующего кафедрой общей хирургии Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького профессора ИВАЩЕНКО ВЛАДИМИРА ВАСИЛЬЕВИЧА Донецк 2008 Методические указания для самостоятельной подготовки к практическим занятиям по общей хирургии студентов 3 курса медицинских факультетов высших медицинских учреждений ІІІ-ІV уровней аккредитации / Под редакцией заведующего кафедрой общей хирургии Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького профессора В.В. Иващенко.- Донецк, 2008. - 308 с. Авторы: Иващенко В.В., Ковальчук В.С., Балацкий Е.Р., Николаев А.И., Койко М.А., Журавлева Ю.И. Предложенные методические указания разработанные на основе программы по общей хирургии для студентов высших медицинских учебных заведений ІІІ-ІV уровней аккредитации, принятой на заседании Комиссии по медицине Научно-методического совета Министерства образования и науки Украины (протокол №2 от 17.03.2006 г.) и предназначенные для самостоятельной работы студентов и улучшения усвоения теоретических знаний и практических навыков при изучении дисциплины. Рецензенты : Доц. Басий Р.В.- зав. методкабинетом Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького. Доц. Носенко В.М. - методист по хирургическим дисциплинам Донецкого национального медицинского университета им. М.Горького. Председатель цикловой комиссии по хирургии ДонНМУ, проф. Кондратенко П.Г. Утверждена к печати на заседании ученого совета ДонНМУ Протокол № 9 от 25.10.2007 г. Коллектив авторов, 2007 ВВЕДЕНИЕ ХИРУРГИЯ - одна из ведущих медицинских дисциплин. Знание ее необходимо каждому врачу, который должен уметь оказывать неотложную помощь хирургическому больному при кровотечениях, травмах, асфиксии и других неотложных состояниях. В случаях стихийных бедствий, транспортных аварий, а также во время боевых действий врач любой специальности обязан оказывать хирургическую помощь пострадавшему. Поэтому так важно во время обучения в медицинском вузе усвоить не только определенный объем знаний по хирургии, но и овладеть целым рядом практических навыков. Основная задача кафедры общей хирургии на 3 курсе - научить студентов методике обследования хирургического больного, асептике и антисептике, средствам остановки кровотечения и переливание крови, основам обезболивания и реанимации. Студенты должны выучить общие вопросы хирургической патологии: острого воспаления, раневого процесса, шока, травматических и термических поражений, опухолевого роста. Главный метод обучения на кафедре - работа студента возле кровати больного, в диагностическом кабинете, перевязочной, операционной. Остается актуальным высказывание выдающегося ученого, основателя Украинского хирургической школы М.И. Пирогова "Хирургии учат не сказом, а показом". Это требует определенной организации и целеустремленности при подготовке студентов к занятиям. Методические рекомендации должны помочь студенту в рациональном усвоении учебного материала. Они построены по единому принципу на основе введенной в Донецком медицинском университете им. М.Горького единой методической системы, ориентированной на конкретные цели обучения и формирование умений при их реализации. Это дает возможность управлять обучением студентов особенно на внеаудиторном этапе и ориентацией на профессиональную деятельность. С целью самоконтроля исходного уровня знаний прилагаются тестовые задачи. Предлагается литература, необходимая для обновления в памяти информации при подготовке вопросов к новой теме. Лучшему восприятию материала помогают графы логической структуры содержания тем. Также прилагаются тестовые задачи для заключительного контроля усвоения знаний. Организация учебного процесса осуществляется по кредитно-модульной системе, согласно требованиям Болонской декларации. Предложенные методические указания не заменяют существующие учебные пособия. Они создают условия для целенаправленной самостоятельной работы студента, пользуясь учебником, лекционным материалом и дополнительными сведениями, предложенными кафедрой. Авторы пособия с признательностью воспримут замечания студентов и преподавателей. Основные принципы построения цикла "Общая хирургия" на началах кредитно-модульной системы (схема) С О Д Е Р Ж А Т Е Л Ь Н Ы Е М О Д У Л И Н У М Е Р А Ц И Я Т Е М З А Н Я Т И Й Развернутый план построения цикла "Общая хирургия" на началах кредитно-модульной системы Модуль I . ОБЩИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ. Цели модуля - уметь применять основные принципы асептики и антисептики; - применять основные принципы десмургии; оказывать неотложную помощь больным с кровотечением, - применять основные принципы обезболивания; Содержательный модуль № 1. Асептика и антисептика в хирургии. Десмургия. Конкретные цели: - владеть современными методами асептики и антисептики;; - уметь подготовить и выбрать метод стерилизации материалов, инструментов, оптических приборов для операции и медицинских манипуляций; - продемонстрировать правила одевания операционного белья и подготовку операционного поля к выполнению парентеральних вмешательств; - уметь накладывать типичные повязки на различные участки тела; накладывать гипсовую лонгету.. Тема №1. Асептика в хирургии. Методы асептики. Стерилизация шовного и перевязочного материала, белья. Предстерилизационная подготовка и стерилизация хирургического инструментария. Методы контроля стерилизации. Подготовка хирурга и операционного поля к операции. (Практические навыки - продемонстрировать дезинфекцию рук хирурга перед операцией, правила одевания операционного белья и подготовки операционного поля к выполнению парентеральных вмешательств, методы контроля предстерилизационной обработки инструментов и стерилизации) Тема № 2. Антисептика. Современные методы антисептики и их характеристика. Антисептические средства. Тема № 3. Десмургия. Виды повязок. Принципы наложения мягких и твердых повязок. (Практические навыки - Наложить повязки: "чепчик", повязку Гиппократа, повязку на затылок, повязку на оба глаза, повязку "уздечка", пращевидную повязку, повязку Дезо, повязку Вельпо, повязку на молочную железу, окклюзионую повязку при проникающем повреждении грудной полости, колосовидную повязку на плечевой сустав, "черепащью" повязку на локтевой сустав, повязку "рыцарская перчатка", повязку на кисть и пальцы по типу "варежка".) Содержательный модуль № 2 Кровотечение и основы трансфузиологии. Конкретные цели: - уметь распознавать виды кровотечения; - оказывать помощь больным с кровотечением; - проводить профилактику геморрагического шока; - владеть методикой переливанния крови, ее компонентов и кровезаменителей; - распознавать возможные осложнения при переливании крови и ее компонентов; - владеть методами профилактики осложнений. Тема № 4. Понятие о кровотечении и кровопотере. Классификация, клиника и диагностика кровотечения. Определение величины кровопотери. Геморрагический шок. Методы временной и окончательной остановки кровотечения. (Практические навыки - введение и установка зонда Блекмора (на уровне "знать"), остановка наружного кровотечения путем наложения тугой повязки, остановка артериального кровотечения пальцевым прижатием, остановить артериальное кровотечение из предплечья с помощью жгута, остановить артериальное кровотечение из предплечья и плеча с помощью закрутки, подобрать инструменты для операции - перевязки сосуда. Неотложные состояния - геморрагический шок, внешнее кровотечение) Тема № 5. Учение о группах крови и методы ее переливания. Учение о группах крови и резус-факторе. Методы их определения. Показания и противопоказания, пути и методы переливания крови. (Практические навыки - Определить группу крови и резус-фактор) Тема № 6. Компоненты, препараты крови и кровезаменители, техника гемотрансфузии и переливание кровезаменителей. Основные препараты и компоненты крови. Характеристика основных кровезаменителей. Техника гемотрансфузии, переливание компонентов крови и кровезаменителей. (Практические навыки - Подготовка системы для переливания крови, определить индивидуальную и резус совместимость (проба Соловьевой), макроскопическая оценка доброкачественности крови, техника переливания крови и ее компонентов, венепункция, венесекция (на уровне "знать")). Тема №7. Ошибки и осложнения при переливании крови и кровезаменителей Гемотрансфузионные реакции и осложнения. Анафилактический и гемотрансфузионный шок. (Неотложные состояния - Анафилактический и гемотрансфузионный шок.) Содержательный модуль №3 Методы обезболивания в хирургии и основы реаниматологии. Конкретные цели: - уметь интерпретировать основные методы общего и местного обезболивания в хирургической практике ; - владеть основными принципами выбора показаний и противопоказаний к основным видам оперативных вмешательств; - выявить отклонения показателей жизненно важных органов и систем от нормальных и выбрать важные направления предоперационной подготовки пациентов; - провести непосредственную подготовку больного к операции; - интерпретировать разновидности оперативних вмешательств по показаниями, сроками и объемам их выполнения; - распознавать основные интра- и послеоперационные осложнения; - проводить профилактику основных осложнений; - владеть основными видами местной анестезии и новокаиновыми блокадами. - интерпретировать основные кратковременные расстройства сознания, дыхания и кровообращения, и оказывать первую помощь ; - знать проведение основных принципов интенсивной терапии и критерии ее эффективности. - уметь проводить сердечно-легочную реанимацию в случае клинической смерти. Тема № 8. Принципы общего обезболивания в хирургии и подготовка больного к операции. Виды общего обезболивания. Классификация наркоза. Ход эфирного наркоза. Подготовка больного к операции. Предоперационный период. Тема № 9. Местная анестезия в хирургической практике и обезболивание в послеоперационном периоде. Виды местной анестезии. Местное обезболивание во время оперативного вмешательства. Операция, как основной метод лечения хирургического больного. Этапы операции, классификация операций. Обезболивание в послеоперационном периоде. Особенности хода этапов послеоперационного периода. (Практические навыки - новокаиновые блокады (ваго-симпатическая (на уровне"знать"), межреберная (на уровне"знать"), футлярная (на уровне"знать"), инфильтрационная новокаиновая анестезия, проводниковая анестезия пальца по Лукашевичу-Оберсту, провести анестезию слизистой глотки 10% раствором лидокаина.). Тема № 10. Основы реаниматологии . Острые расстройства дыхания, кровообращения, центральной нервной системы. Терминальные состояния. Принципы интенсивной терапии. Остановка дыхания и сердечной деятельности. Сердечно-легочная реанимация. (Практические навыки - Проведение закрытого массажа сердца, искусственного дыхания "рот - в - рот", "рот - в - нос" на фантоме, определение центрального венозного давления. Неотложные состояния - терминальные состояния, нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия ) Тема № 11. Итоговое занятие модуля 1. Проводится тестовый контроль теоретических знаний и контроль практических навыков модуля. Модуль ІІ. ОБЩАЯ СЕМИОТИКА, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ОСНОВНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ХИРУРГИИ, КУРАЦІЯ И ОСНОВЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО. Цели модуля: - уметь провести опрос и физикальное обследование хирургического больного и оценить их результаты; - владеть навыками выполнения медицинских манипуляций и исследований; - уметь оценить результаты лабораторных и инструментальных исследовательских приемов; - определять наиболее распространенные симптомы и синдромы в клинике хирургических болезней; - оценить типичную клиническую картину и владеть принципами лечения ран, ожогов, отморожений, хирургической инфекции. Содержательный модуль № 4 Обследование хирургического больного. Конкретные цели: - уметь провести опрос и физическое обследование хирургического больного - избрать основные лабораторные, инструментальные и функциональные методы обследования хирургических больных. Тема №12. Клинические, лабораторные и инструментальные методы обследования хирургических больных. Методика клинического обследования хирургических больных. Схема истории болезни. Основные лабораторные, эндоскопические, лучевые, аппаратные методы обследования хирургических больных с поражениями желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой, дыхательной и выделительной систем. (Практические навыки - сбор жалоб, анамнеза, проведение физикального обследование по органам и системам у пациента.) Содержательный модуль № 5 Основы семиотики изменений в тканях, которые вызванны влиянием факторов внешней среды. Конкретные цели: - уметь диагностировать изменения в мягких тканях, вызванные действием факторов внешней среды: механических ( закрытых, открытых); термических ( высоких и низких температур); электрических; химических; - уметь диагностировать изменения в костях и суставах, вызванные влиянием механических факторов. - интерпретировать основные виды ран и течение раневого процесса в чистой и гнойной ране; - различать принципиальные отличия первичной и вторичной обработки ран; - уметь оказывать первую медпомощь при разных видах закрытых и открытых повреждений; - владеть принципами лечения ран, ожогов, отморожений. Тема № 13. Закрытые повреждения мягких тканей, черепа, грудной клетки и живота. Классификация повреждений, клинические проявления, методы диагностики (клинические, инструментальные, лучевые, аппаратные). Пневмоторакс, первая помощь. Синдромы повреждения полых и паренхиматозных органов брюшной полости. Синдром длительного раздавливания. Отек головного мозга. Травматический шок. (Практические навыки - пункция мягких тканей, наложение повязок при открытом пневмотораксе (на уровне"знать"), пункция плевральной полости, торакоцентез (на уровне"знать"), дренирование плевральной полости, перкуссия живота, демонстрация определения симптомов раздражения брюшины, лапароцентез. Неотложные состояния - отек и набухание головного мозга, травматический шок, синдром длительного раздавливания (на уровне"знать"), пневмоторакс (на уровне"знать")) Тема № 14. Открытые механические повреждения - раны. Виды ран. Фазы раневого процесса. Пути заживления ран. Тема № 15. Основные принципы лечения ран. Первая помощь при свежих ранах. Профилактика развития инфекции в ране. Помощь при укушенных и отравленных змеями ранах. Профилактика бешенства. Обработка огнестрельных и укушенных ран. Первичная хирургическая обработка раны. Виды первичных швов. Гнойные раны. Лечение гнойных ран в зависимости от фазы раневого процесса. Вторичный шов раны. (Практические навыки - хирургическая обработка ран (первичная, вторичная), местное лечение чистых и гнойных ран в зависимости от фазы раневого процесса, экстренная профилактика бешенства (на уровне"знать")) Тема № 16. Принципы лечения распространенных раневых дефектов. Основы трансплантологии. Восстановительно-реконструктивная хирургия. Основы слойической хирургии и трансплантологии. Тема № 17. Ожоги, отморожения и электротравма. Классификация ожогов, диагностика глубины и площади поражений. Ожоговый шок. Тепловой удар. Первая помощь, принципы лечения. Отморожение. Клинические проявления. Общее переохлаждение. Первая помощь, принципы лечения. Электротравма. Предоставление первой помощи при электротравме. (Практические навыки - первая помощь при ожогах, местное лечение ожогов, первая помощь при отморожениях, электротравме. Неотложные состояния - общее переохлаждение, электротравма. Неотложные состояния - шок ожоговый, тепловой удар) Тема №18. Семиотика и диагностика повреждений костей и суставов . Классификация, диагностика, первая помощь, правила транспортировки. (Практические навыки - диагностика переломов и вывихов по рентгенограммам, проведение транспортной иммобилизации верхней и нижней конечностей) Содержательный модуль № 6 Семиотика хирургической инфекции. Конкретные цели: - уметь диагностировать изменения в тканях, которые возникли под влиянием хирургической инфекции; - уметь распознавать ход острой, хронической, специфической и неспецифичной хирургической инфекции, интерпретировать их клинические проявления; - интерпретировать принципы оперативного и консервативного лечения хирургической инфекции; - владеть методами специфической и неспецифичной профилактики хирургической инфекции; - уметь провести экстренную профилактику столбняка. Тема № 19. Острая неспецифичная хирургическая инфекция мягких тканей. Гнойно-воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки, клетчатых пространств и железистых органов. Тема № 20. Острые гнойные заболевания костей, суставов, синовиальных сумок и кисти. Остеомиелит, артрит, бурсит. Гнойные заболевания пальцев, кисти, стопы. (Практические навыки - пункция мягких тканей, диагностика остеомиелита по рентгенограммам) Тема № 21. Острая и хроническая специфическая хирургическая инфекция . Острая специфическая хирургическая инфекция (газовая гангрена, столбняк, дифтерия ран, сибирская язва), их профилактика. Хроническая специфическая хирургическая инфекция (туберкулез, сифилис, актиномикоз). (Практические навыки - экстренная профилактика столбняка (на уровне "знать"), диагностика костного туберкулеза по рентгенограммам. Неотложные состояния - судорожный синдром) Тема № 22. Синдром системного воспалительного ответа (Сепсис). Хирургические аспекты СПИДа и наркомании. Современные положения о сепсисе, классификация. Септический шок. Методы диагностики. Принципы лечения больных с хирургической инфекцией, современные методы детоксикации. Хирургические аспекты СПИДа и наркомании. Неотложные состояния - шок септический, гипертермический синдром (на уровне "знать") Содержательный модуль № 7 . Семиотика и диагностика трофических нарушений и неослойичних процессов хирургии Конкретные цели: - уметь диагностировать изменения в тканях, которые возникли вследствие местных нарушений трофики; - определять степень обратимости изменений в тканях; - диагностировать изменения в тканях, которые возникли вследствие неослойичного роста; - различать клинические отличия между злокачественной и доброкачественной опухолями, - разработать диагностический алгоритм обследования больного с подозрением на неослойичний процесс Тема № 23. Семиотика и диагностика местных трофических нарушений в тканях. Основные патологические процессы, которые ведут к острым и хроническим местным трофическим нарушениям в тканях. Виды местного омертвения тканей. Тема № 24. Семиотика неослойичних процессов в хирургической практике. Классификация, принципы диагностики, основные клинические проявления неослойичного процесса, основы лечения. (Практические навыки - пальцевое обследование прямой кишки и пальпация молочных желез на фантоме.) Содержательный модуль № 8 . Основы курации и реабилитации хирургического больного. Конкретные цели: - уметь провести клиническое обследование пациента, - уметь оценить результаты клинических, лабораторных и инструментальных исследовательский приемов для построения элементов диагноза, - уметь оформить академическую историю болезни, - владеть принципами амбулаторно-поликлинической помощи и реабилитации хирургических больных. Тема № 25. Особенности курации хирургического больного и ведение медицинской документации. Работа студентов с больными. Сбор жалоб, анамнеза болезни и жизни. Занесение данных в академическую историю болезни. Написание плана обследования больных. (Практические навыки - сбор жалоб, анамнеза, проведение физикального обследования по органам и системам у пациента ) Тема № 26. Основы реабилитации хирургического больного после выписки из стационара ( амбулаторно-поликлиническая помощь). Занятие в поликлинике: участие в амбулаторно-поликлиническом приеме больных, проведение диагностических, лечебных и реабилитационных процедур под контролем врача. Тема № 27. Итоговое занятие модуля ІІ. Защита истории болезни. Проводится тестовый контроль теоретических вопросов модуля и контроль практических навыков. Обоснование студентами диагноза, того или другого синдрома при написании академической истории болезни, анализ полученных данных лабораторных и инструментальных методов обследования. Разбор и обсуждение ошибок, которые найдены в написанных студентами историях болезни. Выставляется оценка знаний за модуль ІІ и из дисциплины. Примечание: все практические навыки и неотложные состояния, за исключением выделенных, студенты должны реализовать на уровне"знать и уметь". Модуль 1. ОБЩИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ. Цели модуля: - уметь применять основные принципы асептика и антисептики; - применять основные принципы десмургии; - оказывать неотложную помощь больным с кровотечением, применять основные принципы трансфузиологии; - применять основные принципы обезболивания. Содержательный модуль № 1. Асептика и антисептика в хирургии. Десмургия Конкретные цели: - владеть современными методами асептики и антисептики; - уметь подготовить и выбрать метод стерилизации материала, инструментов, оптических приборов для операции и медицинских манипуляций; - продемонстрировать правила одевания операционного белья и подготовку операционного поля к выполнению парентеральных вмешательств; - уметь накладывать типичные повязки на разные участки тела; - накладывать гипсовую лонгету Тема № 1. Асептика в хирургии Актуальность темы. Внедрение асептики и антисептики открыло новую эру в развитии хирургии и сделало возможным выполнение операций на органах грудной, брюшной полости, нейрохирургических вмешательств, которые еще в ХІХ столетии считались, по высказыванию учителя Дж. Листера, Дж. Ериксена "навсегда недостопными для хирургии". Основателем асептики признают профессора Дерптского (Тартуского) университета Э.Бергмана (1836-1907), которого на Х международном Конгрессе хирургов в Берлине за заслуги по внедрению и пропаганде асептики было названо "отцом асептики". Основным нормативным документом по асептике является приказ № 720 Министерства здравоохранения СССР от 31 июля 1978 г "Об улучшении медицинской помощи больным с гнойными хирургическими заболеваниями и усилении мероприятий по борьбе с внутрибольничной инфекцией". В связи с появлением новых дезинфицирующих средств и требованиями к обработке и стерилизации на основе настоящего приказа в лечебные учреждения постоянно внедряются новые нормативные документы, инструкции. Таким документом на это время из данного раздела является "Сборник инструктивно-методических материалов по вопросам дезинфекции и стерилизации в лечебно-профилактических учреждениях".- Харьков, 1994 г. Знание правил асептики является важным для работы медперсонала во всех медицинских учреждениях, особенно в отделениях хирургического профиля, для предупреждения возникновения инфекционных осложнений во время обследования и лечения больных. Поэтому знание темы является крайне необходимым для дальнейшего понимания других разделов хирургии. 1. Общая цель занятия: Усвоить принципы асептического метода в хирургии, выучить основные средства стерилизации. 2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные цели и исходные знания и умения: Конкретные цели: Исходные знания и умения: Уметь: Знать: 1. Определить пути распространения 1. Интерпретировать влияние хирургической инфекции и пользоваться действия высокой темратуры, методами асептики лучевой энергии, химических веществ на биологические ткани (каф. биофизики и биохимии) 2. Применять средства стерилизации шовного и перевязочного материала, проводить передстерилизационную подготовку и стерилизацию хирургического инструментария; 3. Проводить методы контроля стерилизации; 2. Выполнять бактериологичес- кий посев на питательную среду (каф. микробиологии) 4. Проводить подготовку рук хирурга 3.Интерпретировать и операционного поля к операции анатомическое и гистологическое строение кожи (каф. анатомии и гистологии). 3. Примечание: информацию из перечисленных пунктов студенты получают на кафедрах микробиологии, анатомии и гистологии, химии и биофизики. При этом информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях: · Гайворонский И.В. Нормальная анатомия человека. - Санкт-Петербург, Спец-Лит, 2000.- т. 2, часть VІІІ. - С. 393-400. · Руководство по гистологии / под ред. Акмаев И.Г., Быков В.Л., Волкова О.В. и др. - Санкт-Петербург, 2001.- т. 2, глава 12. - С. 9-52. · Ситник И.О., Климнюк С.И., Творко М.С. Микробиология, вирусология, иммунология. - Тернополь: "Укрмедкнига", 1998. - С. 22-33, С. 94-106. 4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнивая с эталонами ответов: 1) У больного с гнойным процессом конечности взята проба гноя для бактериологического исследования. Через какое время мы сможем получить результаты с помощью стандартного исследования: а) через 1 сутки; б) через 2-3 суток; в) через 5-7 суток; г) через месяц; 2) Возможно ли дезинфицировать все слои кожи человека без ее разрушения: а) да, возможно, если избрать современные эффективные средства; б) невозможно, так как микроорганизмы находятся глубоко в придатках кожи; в) возможно во всех случаях, так как микроорганизмы находятся только на поверхности кожи; г) невозможно только для спорообразующих микроорганизмов; 3) Избрано два способа стерилизации инструментов - сухим воздухом и паром при одинаковой температуре и одинаковой продолжительности обработки. Почему разрушительное действие пара при таких условиях на микроорганизмы будет большим: а) потому, что влажная среда является более неблагоприятной для микроорганизмов; б) благодаря большей теплоемкости и теплообмену пара; в) в сухом воздухе выживают спорообразующие микроорганизмы; 4) У больного с подозрением на инфекцию из раны взят мазок-отпечаток. Как называется метод микробиологического исследования с помощью которого можно подтвердить диагноз в этом случае: а) бактериоскопический; б) бактериологический; в) биомикроскопический. 5) Медицинская сестра провела обработку рук с мылом и антисептиком перед промыванием мочевого катетера у тяжелого больного. К какому уровню деконтаминации рук следует отнести такую обработку перед манипуляцией: а) к социальному; б) к гигиеничному; в) к хирургическому. 6) Для приготовления раствора С-4, для дезинфекции рук, первым этапом готовят смесь перекиси водорода и муравьиной кислоты. Какое вещество образуется при такой химической реакции: а) вода и муравьиная кислота; б) пергидроль; в) надмуравьиная кислота; г) вода и кислород. 5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности: · Определение асептики и история ее развития ; · Пути распространения инфекции в хирургическом отделении и организме больного; · Предстерилизационная подготовка и стерилизация хирургического инструментария многоразового назначения; · Методы контроля предстерилизационной обработки инструментов и стерилизации; · Современные методы стерилизации, стерилизационная техника, ее устройство и режим работы; · Стерилизация шовного и перевязочного материала; · Методы контроля стерилизации; · Подготовка рук хирурга и операционного поля к операции; · Одевание операционного белья. 6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники: Основная литература: · Загальна хірургія / За ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. - К: "Здоровье", 1999.-С.102-122; · С.В.Петров Общая хирургия. - Санкт-Петербург: "Лань", 2002. - С. 47-78. Дополнительная литература: · И.П. Черенько, Ж.М.Ваврик Загальна хірургія. - К: "Здоровье", 1999.-С.60-63; 67-76; · Хирургия. Т. 1: Учебник из общей хирургии / За ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мишалова, В.О.Шидловського: РВА "Днепр-VAL", 2006. С. 78-92. · Я.В.Волколаков Общая хирургия. - Рига."Звайгзне",1989.- С.52-77; · Сборник инструктивно-методических материалов по вопросам дезинфекции и стерилизации в лечебно-профилактических учреждениях. - Харьков, 1994; 7. Необходимый информационный материал Для мытья рук на уровне хирургической деконтаминации сначала проводят мытье с мылом, лучше жидким. Щетки для современных дезинфицирующих средств использовать не обязательно. После мытья рук с мылом их необходимо высушить с помощью стерильных салфеток и обработать антисептическим средством. Обработку рук проводят до верхней трети предплечий в несколько этапов: на первом этапе обработка проводится до верхней трети предплечий, на втором - к средней трети, потом проводится обработка только кистей для предупреждения контакта с необработанной антисептиком поверхностью рук . Для дезинфекции рук на сегодняшний день используют преимущественно следующие препараты: группа детергентов - евросепты (стерилиум, кутасепт F, АХД 2000) и спиртовый 0,5-1,0 % раствор хлоргексидина биглюконата; производные мирамистина - препарат мирамидез (0,1 % спиртовый раствор мирамистина). Правила обработки кистей рук современными антисептиками (рисунок с официального сайта немецкой компании по изготовлению антисептических средств "Лизоформ Др. Ханс Роземанн ГМБХ", www.lysoform.net) При использовании хлоргексидина руки после мытья теплой водой с мылом протирают ватным или марлевым тампоном, смоченным 0,5-1,0 % спиртовым раствором хлоргексидина на протяжении 3 минут. При использовании евросептов раствор порциями по 5,0 мл дважды втирают в кожу на протяжении 5 минут. При использовании мирамидеза руки обрабатывают раствором на протяжении 1 минуты. 8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов: 1) У больного на 10 сутки после оперативного вмешательства возникли признаки воспалительного процесса в послеоперационной ране, раскрыт гнойник. Определите возможный путь инфицирования, если известно, что причиной его развития стали инфицированные нити для ушивания брюшной стенки? a) экзогенная; б) контактная; в) имплантационная; г) эндогенная; д) перекрестная. 2) У больной после травмы возник гнойный процесс на стопе, который она продолжительное время лечила самостоятельно. За медпомощью обратилась через неделю. При обследовании кроме гнойной раны тыльной поверхности стопы выявлен воспалительный инфильтрат верхней трети бедра этой же конечности. Какой путь распространения инфекции конечности наиболее вероятен в данном случае: a) экзогенный контактный; б) экзогенный воздушно-капельный; в) экзогенный имплантационный; г) эндогенный контактный; д) эндогенный лимфогенный. 3) Медицинская сестра взяла закрытый стерилизационный бикс из шкафа для использования на операции, который был простерилизован 2 суток назад. Какой срок пригодности стерильного материала и белья в закрытых биксах? a) до 1 суток; б) до 3 суток; в) до 5 суток; г) до 1 недели; д) до 1 месяца. 4) В сухожар заложен инструментарий для стерилизации. Назовите параметры адекватной стерилизации? a) 160°С- 30 минут; б) 180°С- 60 минут; в) 180°С- 30 минут; г) 200°С- 60 минут. 5) Медицинской сестре необходимо провести стерилизацию оптического инструментария. Выберите для этой цели необходимые средства стерилизации. a) сухожар; б) параформалиновая камера; в) 6,0 % раствор перекиси водорода, автоклав; г) автоклав д) лучевая стерилизация; 6) Перед стерилизацией решено провести контроль предстерилизационной полготовки инструментов. Выберите из перечисленных избранные для этого две пробы: a) с бензойной кислотой и резорцином; б) бензидиновая и фенолфталеиновая; в) антипириновая и аскорбиновая; г) с тиомочевиной и янтарной кислотой; д) антипириновая и с глюкозой. 7) Выбирете из перечисленных современные антисептические средства для обработки рук и операционного поля перед операцией: a) первомур, 5,0 % спиртовый раствор йода, брилиантовый зеленый, 70,0 % спирт; б) 70,0 % спирт, церигель, хлогексидин, фурацилин; в) 0,5 % раствор аммиака, 96,0 % спирт, повидон-йод, дегмин; г) стерилиум, AХД, мирамидез, кутасепт; д) 96,0 % спирт, 3,0 % спиртовый йод, повидоновый раствор йода, хлогексидин. 8) Во время стерилизации и после завершения ее используются разнообразные средства контроля. Какой из средств контроля позволяет получить объективную информацию о качестве стерилизации? a) бактериологический; б) биохимический; в) термометрический; г) термоиндикационный; д) физический. 9) Медицинская сестра подготовила для стерилизации несколько целевых укладок для выполнения хирургических процедур. Назовите, какая из укладок может быть простерилизована в автоклаве? a) белье, металлический инструмент, цистоскоп, нити; б) салфетки, резиновые катетеры, металлический инструмент, перчатки; в) салфетки, перчатки, ректороманоскоп, инструмент; г) белье, тампоны, лапароскоп, перчатки. 10) Во время одевания халата хирург зацепил санитара рукой. Что целесообразно сделать в такой ситуации? a) снять одежду, повторить снова обработку рук; б) обработать руки спиртом; в) продолжать одевание, а потом дополнительно обработать руки; г) переодеть одежду не повторяя обработки рук. Алгоритм стерилизации хирургического инструментария в сухожарном шкафу І этап - подготовительный. Цель - подготовка инструментов к стерилизации. Проводят замачивание инструментария в моющем растворе, мытье в моющем растворе с помощью щеток, тщательное промывание проточной водой, ополаскивание дистиллированной водой, высушивание; ІІ этап - основной. Цель - собственно стерилизация. Проводят стерилизацию инструментария в сухожаре при температуре 180°С - 60 минут, при температуре 160°С - 120 минут, при температуре 140°С - 180 минут; ІІІ этап - заключительный. Цель - контроль качества стерилизации. Проводят с помощью химических индикаторов, которые отображают уровень необходимой для стерилизации температуры, которые закладываются в шкаф вместе с инструментом, или бактериологическим методом - проводят посев из инструментов на питательную среду. Алгоритм стерилизации в автоклаве І этап - подготовительный. Цель - подготовка инструментария, белья, салфеток и других предметов к стерилизации. Для этого их комплектуют по назначению и укладывают на салфетку в бикс. Последний закрывают, маркируют, боковые отверстия оставляют открытыми; ІІ этап - основной. Цель - собственно стерилизация. Стерилизация хирургического инструментария происходит в автоклаве под давлением. В автоклав закладывают бикс с укладкой материала при открытых боковых отверстиях. Плотно закрывают крышку автоклава. Подогревая автоклав, вытесняют остаток воздуха в нем, поднимают давление к необходимому уровню и температуре, в зависимости от режима стерилизации (при 2 атм. - 30 мин, 1.5 атм. - 45 мин, 1.1 атм. - 60 мин.). Закончив стерилизацию, выпускают пар из автоклава, доводят давление до атмосферного, осторожно открывают крышку автоклава, оставляют его открытым до охлаждения (температура 50°С). После этого вынимают бикс, закрывают боковые отверстия. Делают на бирке отметку о времени и дате стерилизации. ІІІ этап - заключительный. Цель - контроль качества стерилизации. Для этого используют физический (порошковидные вещества, которые имеют температуру плавления в пределах 110-120°С), химический ( термотесты - ленты бумаги, пропитанные веществами, которые изменяют свою окраску при определенной температуре), технический (учет показаний термометров максимальной температуры) и бактериологический (посев смывов на питательную среду) методы контроля стерилизации. Алгоритм обработки рук раствором кутасепта, стерилиума, AHD 2000 І этап - подготовительный. Цель - гигиеничная обработка рук. Проводится обрезание ногтей, предварительное мытье рук гигиеническими средствами, без щетки; ІІ этап .- вытирание рук. Цель - высушивание рук. Проводится вытирание рук насухо стерильной салфеткой; ІІІ этап - основной. Цель - собственно дезинфекция рук. Проводится обработка рук одним из растворов (Кутасепт, стерилиум, хлоргексидин) дважды по 5.0 мл 5 минут. Алгоритм одевания операционного белья І этап - одевание операционной маски; ІІ этап - хирургическая обработка рук; ІІІ этап - одевание стерильной операционной одежды - операционная сестра подает халат, хирург просовывает руки в рукава, держа их на уровнемежду поясом и грудью ІV этап - завязывание халата (рукава завязывает каждый самостоятельно или с помощью операционной сестры); V этап - операционная сестра подает поочередно стерильные перчатки, держа их первым пальцем к середине, разворачивая и растягивая резиновое кольцо, хирург одним движением просовывает руку в перчатку. 9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов: В начале занятия проводится тестовый контроль знаний исходного уровня и домашнего задания на протяжении 15 минут. После рассмотрения домашнего задания с использованием таблиц и образцов шовного материала преподаватель показывает стерилизационную технику, которая имеется в отделении, биксы для стерилизации белья и материала, средства их закладки. Потом посещают централизованное стерилизационное отделение больницы. После этого проводят самостоятельную работу студентов под руководством преподавателя по дезинфекции рук перед операцией и правильному одеванию операционного белья, выполняя поочередно роль операционной сестры и хирурга. Заканчивается занятие подведением итогов с акцентированием на допущенных ошибках и недостатках в процессе работы. Самые типичные ошибки студентов: а) Не выполняется принцип ступенчатости обработки рук от проксимальных до дистальных участков, завершая только обработкой кистей и пальцев; б) Прикосновенье во время одевания операционного белья к "нестерильным" зонам, опускание рук ниже пояса после обработки; в) Поспешное надевание перчаток с разрывом их. Эталоны ответов к п. 4: 1) в; 2) б; 3) б; 4) а; 5) б; 6) в. Граф логической структуры занятия: “ Асептика в хирургии ” Уборка с дезинфектантами, проветривание, УФО помещений, распределение в отделении потоков больных с инфекционными осложнениями и без осложнений Сухожарная, в автоклаве, газовая, в парах формалина, химическая, использование одноразовых инструментов В автоклаве, использование одноразовых материалов, которые стерилизуются промышленными средствами (газом, радиационным облучением) В автоклаве, использование одноразовых комплектов, которые стерилизуются промышленными средствами (газом, ультразвуком) Химическими антисептиками, ультразвуком в растворе антисептиков Схема к занятию “ Асептика в хирургии ” ОСНОВНЫЕ НЕПРОМЫШЛЕННЫЕ СРЕДСТВА СТЕРИЛИЗАЦИИ И МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ СТЕРИЛЬНОСТИ Перевязочный материал и белье Шовный материал Автоклав Тема № 2. Антисептика Актуальность темы: К началу бактериологического периода (1878г) в истории хирургии почти половина больных, перенесших операцию, умирали от инфекционных осложнений ран. Нагноение ран рассматривали как необратимое и закономерное явление процесса заживления. Понятие антисептика (от греческого Antі - против, septіkos - гнойный) было введено английским военным хирургом J.Рrіngle в 1750 году. Под влиянием работ Л.Пастера о причинах гниения и брожения Дж.Листер предложил свой антисептический метод борьбы с инфекцией с помощью карболовой кислоты. Дж.Листером в 1867 году были впервые опубликованные работы по основам антисептики. Хотя и до Дж.Листера антисептические вещества использовались И.Земмельвейсом, М.И.Проговим и другими исследователями, но именно он вошел в историю как основоположник антисептики. Современная антисептика - это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение микробов в ране и вокруг нее, в патологическом очаге, или организме в целом, уменьшение вирулентности микробов и ограничение их распространения. Знание правил антисептики и современных антисептических средств составляет основу в лечении хирургической инфекции, гнойных послеоперационных осложнений и является важным для подготовки врачей любой специальности. 1. Общая цель занятия: овладеть основными видами антисептики и антисептическими средствами, применяемыми в хирургии. 2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные целые и исходные знания и умение: Конкретные целые Исходные знания и умения: Уметь: Знать: 1.Интерпретировать основные виды антисеп- 1.Определять характеристики и тики; действие на биологические ткани и микроорганизмы 2. Определять показания к ультрафиолетового, лазерного использованию разных методов облучения, ультразвука, антисептики; химических веществ (каф.биофизики); 3. Уметь пользоваться основными 3.Интерпретировать группами антисептических препаратов. химические свойства антисептиков, таких как йод, спирт отдельных кислот и щелочей на биологические ткани (каф. неорганической химии) 3. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах микробиологии, биохимии и биологической физики, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений можно найти в таких пособиях: Медицинская и биологическая физика /Под ред. Чалого О.В./. Киев, 2005.-С. 175-177, 604-605, 637-688. Е.Я. Левитин, А.М. Бризицкая, Р.Г. Клюева. Общая и неорганическая химия.-Новая книга, 2003.- С.157-171. 4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталонами ответов: 1) Выберите механизм действия антисептика, который отображает его бактерицидное влияние? а) коагуляция клеточной мембраны; б) нарушение размножения; в) нарушение внутриклеточного синтеза; 2) Какие бывают вакцины? а) бактериальные, вирусные б) грибковые в) физические, г) химические, д) биологические; 3) Чему способствует парентеральное введение сыворотки в организм человека? а) развитию активного иммунитета; б) развитию пассивного иммунитета; в) повышению неспецифичной реактивности организма г) развитию сывороточной зависимости. 4) Какой субстрат представляет собой иммунная сыворотка? Это: а) ослабленная культура микроорганизмов; б) совокупность антител; в) анатоксин; г) специфические антигены микроорганизмов 5) Что представляет собой по агрегатному состоянию химически чистый йод? а) твердое вещество; б) жидкость; в) газ; 6) Какие частотные характеристики относятся к ультразвуку? а) колебание с частотой до 16 Гц б) колебание с частотой в пределах 16 - 20000 Гц; в) колебание с частотой свыше 20000 Гц; 7) Что представляет собой такое свойство материала как гигроскопичность? а) всасывание жидкости; б) возможность легко отдавать жидкость; в) способность не пропускать жидкость; 8) Коагуляция белка может возникать вследствие действия высокой температуры, кислот, некоторых химических веществ. Что при этом возникает? а) распад белка; б) синтез белка; в) свертывание белка. 5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможное выполнение целевых видов деятельности: · История антисептики; · Определение и виды антисептики; · Основные группы антисептиков; химические антисептики; · Антибиотики; · Химиотерапевтические средства - сульфаниламиды, нитрофураны, хиноксалины, 8- оксихинолины, нитроимидазолы, естественные; · Методы использования антисептиков. 6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники: Основная литература: · С.В.Петров Общая хирургия. - Санкт-Петербург: "Лань", 2002. - С. 78-97. · Загальна хірургія / Под ред. С.П.Жученка, М.Д.Желіби, С.Д.Хіміча. - К: "Здоровье", 1999.-С.81-122; Дополнительная литература: · Хірургія. Т. 1: Учебник из общей хирургии / Под ред. Я.С.Березницького, М.П.Захараша, В.Г.Мішалова, В.О.Шідловського: РВА "Днепр-VAL", 2006.С. 92-102. · Я.В.Волколаков Общая хирургия. - Рига:"Звайгзне", 1989.- С. 32-52; · Сборник инструктивно-методических материалов по вопросам дезинфекции и стерилизации в лечебно-профилактических учреждениях. - Харьков, 1994; · И.П. Черенько, Ж.М.Ваврик Загальна хірургія. - К: "Здоровье", 1999.- С.63-67; 7. Необходимый информационный материал: Антисептические средства постоянно обновляют, чему оказывает содействие дальнейшее развитие науки и техники. За последнее время все шире находят использование новые средства разных видов антисептики, такие как ультразвуковая кавитация, стерилизация, обработка рук хирурга ультразвуком в слабом растворе антисептиков. Широко используются лазерное облучение ран, внутрисосудистое лазерное облучение крови, внутренне- и внесосудистое ультрафиолетовое облучение крови. Постоянно разрабатываются новые химические антисептики и антибиотики. За последние годы выделенные новые антибиотики - цефалоспорины ІV и V поколений, фторхинолоны, которые владеют бактерицидным действием с широким спектром. Рынок антисептиков постоянно обновляет, цель этого процесса - достичь максимальной эффективности действия при минимальной токсичности. 8. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов: 1) Больному с флегмоной конечности проведено комплексное лечение, которое включает парентеральне и местное использование антисептических средств. Какой из перечисленных антисептических средств относят к биологической антисептике? a) внутримышечное введение иммуноглобулина; б) иссечение пораженных тканей; в) обработка раны 3 % раствором перекиси водорода; г) обработка раны спиртовым раствором хлорофилипта; д) ультрафиолетовое облучение раны. 2) Достичь углубления антисептического действия при наружном использовании антисептиков можно с помощью физических методов (электрофореза, ультразвука). Но среди антисептиков есть такие, которые проникают через неповрежденную кожу довольно глубоко. Выберите их: a) хлорамин и хлоргексидин; б) 70% спирт и димексид; в) 98% спирт и калия перманганат; г) фурацилин и бриллиантовый зеленый; д) борная кислота и серебра нитрат. 3) Какие из антисептиков владеют коагулирующим эффектом? a) хлорамин; б) фенол; в) лизоформин; г) ихтиол; д) серебра нитрат. 4) У больного остеомиелит костей голени. Выберите средства введения антисептиков, которые позволяют минимально уменьшить их элиминацию и достичь максимальной концентрации в зоне воспаления. a) внутриартериальный, внутрикостный; б) внутривенный, ендолимфатичнеский; в) пероральный, внутримышечный; г) подкожный, аппликация; д) внутримышечный, внутривенный. 5) У больного на операционном столе проведенна обработка кожи операционного поля дезинфицирующим раствором. Какой из перечисленных растворов может вызвать ожог кожи после ее обработки? a) йодонат; б) йодопирон; в) 5-10 % раствор настойки йода; г) хлогексидина биглюконат; д) кутасепт. 6) Проведено оперативное вмешательство по поводу постинъекционного абсцесса. Полость абсцесса промыта раствором перекиси водорода, хлоргексидина. Для дренирования раны операционная сестра предложила хирургу марлевый дренаж вместе с резиновой лентой. Чем целесообразно обработать марлевый дренаж для усиления осмотического действия марли? a) гипертоническим раствором натрия хлорида; б) раствором фурацилини; в) 5-10 % раствором настойки йода; г) мазью на гидрофобной основе; д) ихтиоловой мазью. 7) Больной получил ушибленную рану голени. На третьи сутки возникло нагноение раны с омертвением кожи этого участка в зоне воспаления. Какой антисептический метод целесообразно использовать в первую очередь для такого больного? a) биологический - введение бактериофага; б) химический - промывание раствором фурацилина; в) механический - выполнить некректомию; г) физический - использовать ультрафиолетовое облучение раны; 8) У больной глубокая гнойная рана бедра после раскрытия флегмоны. Какой способ дренирования, будет наиболее эффективным для скорейшего очищения полости раны? a) пассивное дренирование латексной лентой; б) пассивное дренирование резиновой трубкой; в) активное проточно-промывное дренирование; г) пассивное дренирование марлевой лентой; д) дренирование с гипертоническим раствором. 9) Выберите из перечисленных современные антисептические средства для обработки рук хирурга и операционного поля: a) 5 % спиртовый раствор йода, 0,5 % хлорамина, 96 % этанола; б) 0,5 % раствор аммиака, раствор первомура, раствор бриллиантового зеленого; в) стерилиум, кутасепт, AХД 2000; г) хлоргексидин, 0,5 % раствор аммиака, 70 % раствор этанола; e) церигель, повидон-йод, 5 % спиртовый раствор йода. 9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов: Вначале разбирают домашнее задание на протяжении 15 минут. Потом в перевязочной студенты знакомятся с набором антисептиков, которые используются в современной хирургической практике для лечения инфицированных ран, обработки инструментов и для перевязок. Уместно участие студентов в перевязках больных с использованием наиболее распространенных антисептиков. Целесообразно провести демонстрацию процесса перевязки у больного с гнойным процессом и дренажем. В конце занятия (20 мин) проводится тестовый контроль, анализ занятия, выставляются оценки. Эталоны ответов к п.4: 1) а. 2) а; 3) б; 4) б; 5) а; 6) в; 7) а; 8) в. Граф логической структуры занятия "Антисептика" ТЕМА № 3 : Десмургия Актуальность темы. Десмургия - учение о повязках. Этот раздел является самостоятельным в общей хирургии, он изучает правила наложения повязок для лечения повреждений и ран. В первую очередь знания десмургии необходимы в работе медицинского персонала стационаров, где проводятся оперативные вмешательства, хотя в медицинской практике с использованием разных видов повязок приходится иметь дело врачу любой специальности. Знание принципов наложения повязок необходимо для оказания первой помощи пострадавшим, иногда в виде само и взаимопомощи. Изучение десмургии на курсе общей хирургии является одним из важных разделов. При дальнейшем обучении в институте студенты имеют возможность непосредственно снова встретиться с вопросами десмургии только на кафедре травматологии и ортопедии. С давних времен искусство фиксации повязок относится к первым медицинским навыкам. В своих работах Гиппократ описывает использование липкого слойыря и смолы. Авицена впервые использовал гипс и крахмал для лечения переломов. В ХІХ столетии десмургия приобрела особое значение в связи с развитием асептики и антисептики. Большой вклад в развитие десмургии внесли отечественные ученые: М. И. Пирогов, который впервые опубликовал опыт использования гипсовой повязки на поле боя. Целый ряд повязок имеют авторское имя, они общепринятые во всем мире. Овладение техникой наложения основных бинтовых повязок - одно из важнейших задач общемедицинской подготовки студентов. 1. Общая цель занятия: Усвоить основные принципы десмургии и научиться накладывать безбинтовые и бинтовые повязки, на разные части человеческого тела. 2. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные целые и исходные знания и умения: Конкретные цели: Уметь: 1. Определять виды перевязочных материалов в зависимости от их функцио-нального назначения; 2. Накладывать разные бинтовые мягкие повязки ; 3. Накладывать шины и гипсовую повязку. 4. Накладывать безбинтовые повязки Исходные знания и умения Знать: 1. Интерпретировать особенности кровоснабжения и коллатерального кровотока разных частей тела человека и возможности его нарушения при сдавливании; (каф. анатомии и физиологии); 2. Определять функциональное положение конечности (каф. физиологии) ; 3. Определять структуру костно-суставного и связочного аппарата тела человека, объем их движений (каф. анатомии). 3. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедре нормальной анатомии и физиологии человека, при этом информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений можно найти в таких пособиях: 1. Р. Д. Синельников Атлас анатомии человека.-М:"Медицина",1966.-Том 1 Учение в костях, суставах, связках и мышцах и Том 2 Учение о внутренностях и сосудах; 2. Вильям Ф. Гананг. Физиология человека.- Львов,2002.- С. 528-545 4. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность решения которых можно проверить, сравнив с эталоном ответов: 1) Какое положение для конечности, или отдельной части тела надо считать физиологическим? а) максимального згибания; б) максимального разгибания; в) максимального расслабления мышечной системы; 2) Какое положение для верхней конечности можно считать физиологическим? а) в выпрямленном положении вдоль туловища; б) рука полусогнута в локтевом суставе, плечо немного отведено, предплечье и кисть приведены к туловищу; 3) Какие нарушения могут возникнуть при тугом наложении повязки ? а) нарушение артериального притока; б) нарушение венозного и лимфатического оттока; в) нарушение нервной трофики; г) все перечисленное; 4) Какая из перечисленных повязок не относится к клеевой? а) клеоловая; б) колоидная; в) с использованием БФ: г) слойырьная; д) т - образная; 5) Какой из перечисленных материалов является наименее пригодным для перевязочного материала? а) марля; б) вата; в) лигнин; г) хлопок; д) мох; е) льняная ткань; 5. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходят к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможно выполнение целевых видов деятельности: · Краткие исторические сведения о десмургии; · Общие сведения о повязках; виды, понятие повязка и перевязка; · Основне требования к готовым повязкам · Правила наложения мягких безбинтовых повязок (клеевой, лейпкослойырьной, косыночной, пращевидной, контурной); · Транспортные и лечебные шины; · Отвердевающие повязки. · Правила наложения бинтовой повязки; · Основные типы бинтовых повязок, их характеристика; · Повязки на голову и шею; · Повязки на грудь и плечевой пояс; · Повязки на верхние конечности; · Повязки на тазовую, паховую области и нижние конечности. 6. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники: Основная литература: 1. Загальна хірургія /За ред. С.П. Жученка, М.Джеліби, С.Д.Хіміча.-К.Здоровье, 1999. -С.39-70; 2. С.В.Петров Общая хирургия.-Санкт-Петербург: Питер, 2002.- С. 123 - 138. Дополнительная литература: 1. А.И. Великорецкий Учение о повязках.-М: "Медицина",1956. - 196 с; 2. А.П.Юрикин Десмургия. - М: "Медицина",1983. - 370 с. 3. Д.А.Дудкевич Десмургия. - М: "Медицина",1968. - 109 с. 4. Ф.Х.Кутушев Атлас мягких бинтовых повязок. - М: "Медицина",1978. - С. 3 - 198. 5. Я.В.Волколаков Общая хирургия.-Рига."Звайгзне",1989.- С.108 - 115; С.128 - 138; С.113 - 128; 6. Г. Черенько, Н.Н. Ваврик Загальна хірургія. - К. Здоровье, 1999. - С. 576 - 601; 6. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов: 1) Какую повязку наиболее целесообразно использовать после абдоминальной операции? а) бинтовую; б) пращевидную; в) лейкослойырьную; г) косыночную; д) клеевую; 2) Выберите повязку больному с повреждением мошонки,: а) бинтовая; б) косынкочая; в) суспензорий; 3) Выберите из перечисленных дистракционнно - фиксирующую шину: а) Есмарха; б) Еланского; в) Дитерихса; г) Крамера; д) Дезо; 4) У больного перелом костей голени с наличием раны голени, показано наложения гипсовой повязки, выберите наиболее оптимальную повязку? а) циркулярная; б) мостовидная; в) тутор; 5) Через 1 час после наложения гипсовой повязки по поводу перелома большеберцовой кости у больного появился цианоз и отек пальцев тыльной поверхности стопы. Стопа теплая. Какая наиболее вероятная причина отека? а) нарушение венозного оттока вследствие сдавливания; б) нарушение артериального притока; в) нарушение лимфатического оттока; 6) В какой анатомической зоне нижних конечностей необходимо опасаться сдавления магистральных сосудов? а) в подколенной ямке; б) в нижней трети бедра; в) в средней трети голени; 7) У больного проникающее ранение грудной полости. Какую повязку необходимо использовать для оказания первой помощи? а) повязку Вельпо; б) клеевую; в) окклюзионную; г) косыночную; д) повязку Крамера; 8) У пострадавшей обширные ожоговые раны промежности и седалищной области. Какую повязку целесообразно использовать в процессе лечения? а) пращевидную; б) косыночную; в) циркулярную; г) крестообразную; д) контурную; 9) Какую повязку необходимо использовать после операции по поводу грыжи передней брюшной стенки? а) косыночную; б) клеевую; в) циркулярную; г) т-образную; д) окклюзионную; 10) Какая из повязок наиболее удобна после операций в параректальной области? а) лейпкослойырная; б) косыночная; в) пращевидная; г) клеевая; д) крестообразная; 11) У больного растяжение связночного аппарата голеностопного сустава. Выберите повязку? а) возвращающаяся повязка; б) черепахообразная; в) крестообразная; г) пращевидная; д) косыночная; 12) Почему повязка Вельпо применяется реже, чем повязка Дезо? а) более сложная при наложении; б) допускает нефизиологическое положение конечности; в) обеспечивает менее надежную фиксацию; 13) У пострадавшего ожоговая рана пальцев кисти. Какую повязку можно предложить в порядке оказания первой помощи для транспортирования в лечебное учреждение? а) возвращающуюся на всю кисть; б) спиральную наподобие "перчатки"; в) крестообразную на кисть; г) лейкослойырьную; д) пращевидную; 14) У больной рана молочной железы. Какую повязку из перечисленных вы используете? а) поддерживающую молочную железу; б) давящую на две железы; в) Дезо; 15) Чем можно закрепить бинтовую повязку на животе? а) клеем; б) липким слойырем; в) бандажом; г) всем перечисленным. 16) При наложении какой из повязок возможно использование двух бинтов? а) чепец; б) шапочка Гиппократа; в) обе повязки Алгоритм практического навыка "Наложение гипсовой повязки" 1 этап. Цель - определение качества гипса. Гипс не должен содержать ни каких примесей, крупинок, не иметь запаха. Для определения прочности гипс смешивается с водой в отношении 2:1, из гипсовой кашки скатывается шарик диаметром до 2-3 см, который должен затвердеть через 5-10 минут. Сухой шарик из гипса при падении с высоты 1м сохраняется целиком, или разбивается на 2-3 осколка. 2 этап. Цель - заготовка гипсовых лонгет, или бинтов. Накладывают 5-6 слоев бинта, в каждый из которых на всю длину втирают гипс. 3 этап. Цель - подготовка больного. Кожа конечности смазывается вазелином, или на нее надевают хлопчатобумажный чулок, оставив пальцы конечности открытыми. 4 этап. Цель - наложение повязки. Бинты смачивают в теплой воде, отжимают, моделируют на конечности, дополнительно, при необходимости, накрывают тонким слойом гипсовой кашки, или бинтом. 5 этап. Цель - Высушивание повязки. Высушивание проводится в состоянии покоя пациента при комнатной температуре, или с помощью специальных ламп в случаях, когда для достижения иммобилизации необходимо накладывать толстый слой гипса (кокситная повязка, или тутор). Алгоритм практического привыка: "Наложение бинтовой повязки" 1 этап: Цель - Создать удобное положение для бинтования. Больного размещают на уровне груди бинтующего, занять положение лицом к лицу больного, предоставить конечности физиологическое положение; 2 этап: Цель - Наложение повязки а) Первые два тура накладывают друг на друга (фиксация повязки). Повязки на конечностях фиксируются на предплечьи, в области голеностопного сустава и нижней трети голени, в верхней третеи плеча и над коленным суставом. Специальные повязки имеют свои места фиксации; б) Наложение туров бинта - бинтование проводят по часовой стрелке от дистальных участков к проксимальным, туры бинтов перекрывают друг друга на 1/3 - 1/2 ширины бинта; в) Закрепление бинта - как и при фиксации несколько туров накладывают друг на друга, при завершении повязка закрепляется концами бинта на противоположной стороне от раны. 8. Необходимый информационный материал: Цель наложения повязок - удержание перевязочного материала на поверхности тела (удерживающие повязки), когда надо сдавить подлежащие ткани (давящая повязка), иммобилизирвать какую-нибудь часть тела (иммобилизирующие повязки), или создать возможность вытягивания за конечность, голову и т.д. - вытягивающие (дистракционные) повязки. Особый вид повязок – пленкообразующие повязки. "Правила наложения повязок" I. Требования к пациенту: 1. Больной должен находиться в положении, которое обеспечивает максимальное расслабление мышц и свободный доступ к бинтуемой части тела; 2.Бинтуемая конечность, должна находиться в функционально удобном положении, а именно: - для верхней конечности: · Пальцы кисти в положении легкой флексии ладони, межфаланговых и пястно-фаланговых суставах; · Первый палец противопоставляется другим; · Кисть в положении небольшой тыльной флексии (20°) и лучевого отведения (10-15°); · Предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией, локтевой сустав согнут на 90°; · - для нижней конечности · Тазобедренный сустав фиксируется в выпрямленном положении нижней конечности; · Коленный сустав - угол составляет 180°; · Голеностопный сустав согнут под углом 90°; 3. Необходимо обеспечить полную недвижимость бинтуемой части тела, для чего необходима помощь третьего лица, или использование различных подставок. 4. Часть тела, которую бинтуют, должна находиться на уровне груди бинтуемого. II. Требования, относя щие ся к бинтующему специалисту: 1. Бинтующий должен находиться лицом к больному; 2. Повязка должна накладываться от периферии к центру (от дистальных участков к проксимальным); 3. Повязка начинается с фиксирующего тура, который закрепляет конец бинта на бинтуемой поверхности; 4. Бинт должен накладываться равномерным натяжением без предварительного разматывания (расстояние между головкой бинта и фиксированной его частью не более 10 см); 5. При большинстве повязок головка бинта находится в правой руке, начало его в левой, бинтование проводят слева направо. Справа налево накладываются: повязка на правый глаз, повязка Дезо на правую верхнюю кконечность. III. Требования к готовой повязке: 1. Повязка должна отвечать своему назначению 2. Повязка должна надежно фиксировать материал для перевязки; 3. Повязка должна быть красивой, эстетичной. 9. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов Занятия проводится в учебной комнате. После контроля домашнего задания работы студенты делятся на группы по двое, поочередно усвоив методику наложения косыночных, пращевидных повязок, знакомятся с устройством и использованием шин. Поочередно накладывают бинтовые повязки с использованием эластического бинта на разные части тела. Преподаватель проверяет правильность наложения повязок. Под контролем преподавателя накладывают гипсовую повязку одному из студентов. При наличии больных демонстрируют наложение бинтовой повязки в перевязочной. Последние 20 минут занятия подводят итоги с помощью тестового контроля, проводится анализ ошибок, выставляются оценки. Эталоны ответов к п.4 : 1) в; 2) б; 3) г; 4) г; 5) е; Граф логической структуры занятия: "Десмургия". Удержание перевязочного материала Защитная Асептическая Оклюзионная Содержательный модуль №2. Кровотечение и основы трансфузиологии Конкретные цели: - уметь распознавать виды кровотечения; - оказывать помощь больным с кровотечением; - проводить профилактику геморрагического шока; - владеть переливанием крови, ее компонентов и кровезаменителей; - распознавать возможные осложнения при переливании крови и ее компонентов; - владеть методами профилактики осложнений при переливании крови Тема №4: Понятие о кровотечении и кровопотере. 1. Актуальность темы: Кровотечение (Haemorrhagіa) - является одной из главных причин смерти больных при травмах и некоторых заболеваниях. Иногда даже небольшое кровотечение в ограниченное пространство вызывает нарушение функций жизненно важных органов. Остановка кровотечения является извечной задачей хирургии, а изучение методов остановки кровотечения необходимо не только медицинскому работнику, но и каждому человеку для оказания само- и взаимопомощи, так как неостановленное кровотечение сопровождается развитием геморрагического шока и может привести к смерти. Поэтому изучение данной темы является неотъемлемой частью подготовки врача любой специальности. Бесценный взнос в разработку этого вопроса внесли такие отечественные ученые как: М.И.Пирогов, В.М.Шамов, С.С.Юдин и прочие. 2. Общая цель занятия: Уметь диагностировать и оказывать медпомощь больным с кровотечением и проводить профилактику геморрагического шока. 3. Для решения общей цели занятия необходимо выделить следующие конкретные целые и исходные знания и умения: Конкретные цели: Исходные знания и умения: Уметь: Знать: 1. Обнаруживать основные признаки 1. Правильно собирать и кровотечения; интерпретировать жалобы и данные объективного обследования пациента, оценить тяжесть общего состояния больного; (уход за больными хирургического и терапевтического профиля) 2. Определять вид, интенсивность и 2. Интерпретировать данные анатомии и локализацию кровотечения; физиологии сердечно-сосудистой системы. (каф. анатомии и физиологии) 3. Определять степень тяжести 3.Определять основные кровотечения; физиологические константы системы кровообращения (каф. физиологии) 4. Остановить внешнее кровотечение, 4. Интерпретировать фазы свертывания пользуясь средствами временной, а крови (каф. физиологии) иногда и окончательной остановки кровотечения. 4. Примечание: информацию по перечисленным пунктам студенты получают на кафедрах общей хирургии и пропедевтической терапии при изучении ухода за больными, нормальной анатомии и физиологии человека, при этом, информацию, необходимую для формирования исходных знаний и умений, можно найти в таких пособиях: 1. І.М. Шуліпенко. Загальний і спеціальний медичний догляд за хворими з основами валеології. К.:”Кий”, 1998.-280 с. 2. В.И.Дудкевич Методика исследования хирургического больного.-Ярославль,1981.- 198 с. П.П. Шапаренко, Л.П. Смольський. Анатомія людини.-К: Здоровُя, 2005.- Т1.- 6-81. 3. Вільям Ф. Гананг. Фізіологія людини.- Львів,2002.- С. 496-559, 577- 593 5. Чтобы Вы смогли понять, отвечает ли исходный уровень знаний и умений необходимому, предлагается выполнить ряд задач, правильность при решение которых можно проверить, сравнивая с эталонами ответов: 1) В стационар поступил больной у которого отмечается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. На вопросы отвечает вяло, постоянно закрывает глаза. Кожные покровы влажные, холодноватые. АД - 80/60 мм. рт. ст, Пульс -120 уд. за мин. В каком состоянии находится данный пациент? a) удовлетворительном; б) средней тяжести; в) тяжелом; г) сверхтяжелом; д) агональном. 2) Какой уровень максимального артериального давления при кровотечении является критическим ? а) 100 мм рт.ст.; б) 90 мм рт.ст.; в) 80 мм рт.ст.; г) 70 мм рт.ст.; д) 60 мм рт.ст; 3) При каких из перечисленных условий кровоточат оба конца сосуда (проксимальный и дистальный) при их пересечении? а) при высоком кровяном давлении; б) при низком кровяном давлении; в) при ранении вены; г) при ранении артерии; 4) Какое снижение гемоглобина от исходных показателей при остром кровотечении начинает представлять собой угрозу для жизни больного? а) на 1/2; б) на 1/3; в) на 1/4; г) на1/5; д) на1/6; 5) Назовите основное условие, которое необходимо для активации тромбокиназы? а) нарушение целостности клетки; б) изменение температурного режима; в) изменение кислотно-щелочного равновесия; г) влияние биологически активных веществ; д) действие медиаторов; 6) Какой из указанных элементов приводит к самостоятельной остановке кровотечения? а) снижение артериального кровяного давления; б) спадение просвета поврежденного сосуда; в) образование тромба; г) образование эмбола; д) сдавление сосуда окружающими тканями; 7) Какая из тканей является наиболее чувствительной к гипоксии? а) нервная; б) жировая; в) мышечная; г) костная; д) кожа 8) Какойй из факторов в биомеханизме тромбообразования встопает в процесс первым? а) фактор Хагемана; б) протромбин; в) тромбокиназа; г) фибриноген; д) кальций; 6. После усвоения необходимых исходных знаний и умений переходите к изучению теоретических вопросов, на основе которых возможновыполнение целевых видов деятельности: · Определение понятий: кровотечение, кровоизлияние (петехии, полосы, экхимозы, гематомы); · Причины кровотечения; · Клиника и диагностика кровотечения; · Средства остановки кровотечения (временной и окончательной); · Следствия кровотечения. 7. Для изучения вышеприведенных теоретических вопросов рекомендуем использовать следующие источники: Основная литература: 1. Загальна хірургія //За ред.С.П. Жученка, М.Д. Желіби, С.Д. Хіміча//.-К.:"Здоровье", 1999. - С. 136-146. 2. С.В.Петров Общая хирургия.- Санкт-Петербург: Питер, 2002. - С. 187-229. Дополнительная литература: 1. И. П.Черенько, Ж.М. Ваврик . Загальна хірургія. К.:"Здоровье", 1999. - С. 112- 131. 2. Я. В. Волколаков Общая хирургия.- Рига: "Звайгзне", 1989. - С.139 - 162; 3. Материалы лекции; 8. Необходимый информационный материал: Терминология к теме: "Понятие о кровотечении и кровопотере": · Кровотечение (Hаemorrhagіa) - истечение крови из кровеносных сосудов при нарушении их целостности, или повышенной проницаемости стенки; · Кровоизлияние - скопление крови, излившейся из сосудов в тканях организма; · Гематома (Haеmatoma) - ограниченное скопление крови в тканях с образованием полости, которая содержит жидкую, или свернувшуюся кровь; · Синяк - плоские кровоизлияния в толщу кожи и слизистые оболочки; · Петехии (Petechіa) - разновидность геморагических пятен, которые возникают на коже и слизистых оболочках (purpura) в результате мельчайших капиллярных кровоизлияний; · Екхимозы (Ecchymoses) - геморагические пятна большие по объему, чем петехии, неправильной формы; · Вибицес - (Vіbіces) - геморагические пятна, которые имеют полосовидную форму; · Гемартроз ( Haemarthrosіs ) - кровоизлияние в полость сустава; · Гемоторакс (Haematorax ) - кровоизлияние в плевральную полость; · Гемоперитонеум (Haemaperіtoneum) - кровоизлияние в брюшную полость; · Гемоперикардиум (Haemaperіkardіum) - кровоизлияние в полость сердечной рубашки; · Гематомиелия ( Haematomyelos ) - кровоизлияние в спинной мозг; · Гематоцеле ( Haematocele) - скопление крови между париетальным и висцеральным листками вагинальной оболочки яичка, или в ткани мошонки; · Гемоптое - ( Haemoptoe ) - кровохарканье; · Гематемезис (Haematemesіs ) - кровавая рвота; · Гематурия ( Haematurіa ) - наличие крови в моче; · Метрорагия (Metrorragіa ) - маточное кровотечение; · Мелена ( Melаena ) - жидкий черный стул, напоминающий деготь. По механизму развития кровотечения выделяют: · Кровотечение от разрыва (Hаemorrhagіa per rexіn); · Кровотечение от разъедания (Hаemorrhagіa per dіabrosіn); · Кровотечение от просачивания (Hаemorrhagіa per dіapedesіn); Определение объема циркулирующей крови (ОЦК) с помощью гематокритного числа по методике Е.П. Курапова ( 1973 ) ОЦК необходимый Х Н t 1 - Н t 2 Дефицит ОЦК = -------------------------------------- Н t 1 де: ОЦК необходимый - вес больного х 76 (число Покровского, определенное по номограмме); Н t 1 - гематокрит в норме ( у женщин - 41, у мужчин - 43); Н t 2 - гематокрит больного. Погрешность метода не превышает 300 мл. Метод особенно пригодный в условиях неотложной хирургии (определение длится около 10 минут); ОЦК больного = ОЦК необходимый - Дефицит ОЦК По количеству утраченной крови различают 4 степени кровопотери: - кровопотеря легкой степени (дефицит ОЦК составляет до 10%) - кровопотеря средней степени тяжести (дефицит ОЦК составляет 10-20%) - кровопотеря тяжелой степени (дефицит ОЦК составляет 20-30%) - кровопотеря сверхтяжелой степени (дефицит ОЦК составляет свыше 30%) При кровопотере свыше 20% ОЦК у больных может развиться острое нарушение гемодинамики, что характеризуется критическим нарушением тканевой перфузии во всех органах и системах органов, которое носит название - геморрагический шок. При этом развивается гипоксия и нарушения обмена веществ в тканях и органах, которые приводят к необратимому состоянию и смерти больных. Поэтому профилактика геморрагического шока является очень важным условием сохранения жизни больного с кровотечением. Различают три стадии геморрагического шока ( Г.А. Рябов, 1983): 1 стадия - компенсированный обратимый шок (синдром малого выброса); 2 стадия - декомпенсированный обратимый шок; 3 стадия - декомпенсированный необратимый шок; Компенсированный обратимый шок наблюдается при кровотечении легкой и средней степени тяжести. Характеризуется спазмом периферических сосудов, проявляющийся бледностью кожных покровов и холодной кожей, особенно на конечностях. Несмотря на сниженный сердечный выброс артериальное давление не снижается, а может быть несколько повышенным за счет избыточного выделения катехоламинов. Шок самостоятельно проходит из-за восстановления гемодинамики путем поступления жидкости в сосудистое русло из тканей. Декомпенсированный обратимый шок характеризуется более глубокими нарушениями гемодинамики. Периферическая вазоконстрикция уже не может компенсировать сниженный сердечный выброс и это приводит к снижению системного артериального давления, нарушению органного кровообращения (в печени, почках, кишечнике и т.п.). В связи с гипоксией прогрессируют явления ацидоза. Клинические проявления характеризуются артериальным давлением 90-80 мм рт ст. и ниже, бледностью кожных покровов, тахикардией, функциональной олигурией, глухостью тонов сердца, одышкой. На фоне проведения инфузионной терапии явления шока быстро минуют. При усилении акроцианоза на фоне общей бледности кожи, прогрессирование гипотонии, олигурии свидетельствуют о переходе шока в необратимую стадию. Декомпенсированный необратимый шок представляет собой еще более глубокие нарушения кровообращения во всех органах и системах и приводит к смерти человека. О некомпенсированном необратимом шоке говорят тогда, когда декомпенсация кровообращения (низкое артериальное давление, олиго- или анурия, холодные цианотичные конечности, снижение температуры тела, появление гипостатических изменений в коже) длится свыше 12 часов, несмотря на проведенную интенсивную терапию. Алгоритм практического навыка "Остановка кровотечения наложением резинового жгута" Шаги Методика выполнения 1.Подготовка необходимых материалов 1.Подготовить: резиновый жгут, прокладку из материи 2. Предоставить конечности необходимое положение 2.Конечность поднимают для оттока венозной крови 3. Наложение тканевой прокладки на конечность 3.Прокладка накладывается проксимальнее от места кровотечения для защиты подлежащих тканей конечности 4.Наложение резинового жгута 4. Приблизнно 20 см от начала жгута его захватывают левой рукой, а на протяжении правой. Подводят к месту наложения. Максимально и равномерно растягивают жгут, выполняют 2-3 оборота вокруг конечности 5. Фиксация концов жгута 5. Концы жгута сильно растягивают, связывают между собой, или закрепляют крючком 6. Контроль за правильностью наложения жгута 6.Констатируют отсутствие пульса на дистальных отделах конечности, остановку кровотечения 7. Заполнение сопроводительной записки 7. В записях указывают дату и время наложения жгута, Ф.И. О. медицинского работника, который накладывал жгут, дату снятия жгута Тактический алгоритм остановки наружного кровотечения Остановилось Продолжается: Придавливание артерии пальцем Окончательная остановка в операционной : Алгоритм практического навыка "Остановка кровотечения с помощью пальцевого прижатия артерии" Шаги Методика выполнения 1. Укладка больного а) кровотечение из сонной артерии б) кровотечение из подключичной артерии в) кровотечение из подмышечной артерии г) кровотечение из плечевой артерии д) кровотечение из бедренной артерии 1. Больного укладывают в кровать на спину: а) повернуть голову больного в противоположную сторону б) голова находится в срединном положении в) голова находится в срединном положении г) конечность больного поднять к уровню его плеча д) нога должна быть вытянута 2.Занять необходимое положение а) для сонной артерии б) для подключичной артерии в) для подмышечной артерии г) для плечевой артерии д) для бедренной артерии 2. Соответственно месту кровотечения: а) у изголовья больного б) у изголовья больного в) у изголовья больного г) со стороны раны д) со стороны, соответственной артерии 3.Прижать артерию: А) сонную 3. Положить пальцы на артерию, нащупать пульс а) Указательный и средний пальцы положить на участок внутреннего края кивательной мышцы и придавить артерию к поперечному отростку VІ шейного позвонка Б) подключичную б) указательный и средний пальцы положить над ключицей и параллельно к ней, вместе прикрепления кивательной мышцы, придавить к рукоятке грудины, отстопив 0,5-1 ,0 см наружу. Для усиления давления придавить подключичную артерию к врехней поверхности 1-го ребра В) подмышечную в) четыре пальца руки положить в подмышечную ямку, соответственно расположению головки плечевой кости, придавить подлежащие ткани до остановки кровотечения Г) плечевую г) четыре пальца руки положить у внутреннего края двуглавой мышцы и, нащупав пульс, средним усилием придавить к плечевой кости Д) бедренную д) первые пальцы обеих рук положить друг на друга для создания достаточного усилия при надавливании ниже паховой связки по средине расстоянии между передне-верхней остью подвздошной кости и симфизом. Ладонями охватывают боковые поверхности бедра, нащупывают пульс, артерию придавливают к горизонтальной ветви лобковой кости 4. Контроль гемостаза 4. Отсутствие кровотечения из артерии. Алгоритм практического навыка: "Остановка кровотечения наложением закрутки" Шаги Методика выполнения 1. Подготовить все необходимое для наложения закрутки 1. Взять веревку (галстук, ремень) такой длины, чтобы можно было сделать два оборота вокруг конечности и завязать "узел" бантиком. Приготовить деревянную палку длиной 16-20 см 2. Наложение тканевой прокладки на конечность 2. Прокладка накладывается проксимальнее от места кровотечения для защиты тканей конечности от ущемления 3. Наложение закрутки 3. Обматывают конечность веревкой два раза так, чтобы можно было провести палку под ней и сделать один оборот вокруг нее. Под узел подкладывают палец. После первого оборота палец вытягивают, закручивают бечевку до остановки кровотечения 4. Фиксация закрутки 4. Конец палки привязывают тесьмой к конечности (чтобы не расслаблялась) 5. Контроль за правильностью наложения закрутки 5. Удерживать не больше 2-х часов. Констатируют отсутствие пульса и кровотечения 6. Заполнение сопроводительной записки 6. В карточке указывают время наложения закрутки, Ф.И.О. медицинского работника, который накладывал закрутку и срок, когда ее необходимо снять. 9. С целью контроля изучения рекомендованных учебных материалов предлагаем ответить на ряд вопросов: 1) Укажите тяжелую степень кровопотери по нижней границе дефицита ОЦК (глобулярного объема)? а) до 20%; б) до 25%; в) свыше 30%; г) свыше 35%; д) свыше 40%; 2) Укажите на главное диференциально-диагностическое отличие острой от хронической кровопотери? а) скорость снижения артериального давления; б) показатели "красной" крови; в) показатели гематокрита; г) анамнез заболевания; д) показатели объема циркулирующей крови; 3) Укажите на легкую степень кровопотери по верхней границе дефицита ОЦК (глобулярного объема)? а) до 5%; б) до 10%; в) до 15%; г) до 20%; д) до 30%; 4) Для какого из перечисленных поражений является наиболее характерным капиллярное кровотечение? а) колотая рана живота; б) резанная рана шеи; в) травматический отрыв стопы; г) обширне ссадина передне-наружной поверхности грудной клетки; д) укушенная рана плеча; 5) При каком из перечисленных патологических процессов наименее возможно арозивное кровотечение? а) из варикозного расширения вен; б) из язвы желудка; в) вследствие гнойного процесса в просвете сосуда; г) распада опухоли; д) воспаления лимфатических сосудов; 6) При каком из перечисленных состояний может возникнуть кровотечение вследствие повышеной проницаемости сосуда? а) гипертоническая болезнь; б) гипотоническое состояние; в) ссадина; г) капиляротоксикоз; д) укус насекомого; 7) Какое из внутренних кровотечений в имеющиеся анатомические полости, при других равных условиях, представляет собой угрозу для жизни пострадавшего? а) гемоторакс; б) гемоперикардиум; в) гемартроз; г) гемоперитонеум; д) епистаксис; 8) Какой исход гематомы можно считать наиболее благоприятным? а) организация; б) оссификация; в) образование аневризмы; г) рассасывание; д) стойкое изменение цвета кожных покровов; 9) Какой из средств временной остановки кровотечения Вы используете при профузном кровотечении из резанной раны на ладонной поверхности кисти? а) давящую повязку; б) жгут на передплечье; в) пальцевое сдавливание лучевой артерии; г) сгибание в локтевом суставе; д) закрутка на плечо. 10) Какое из механических средств окончательной остановки кровотечения можно считать наиболее физиологическим? а) давящая повязка; б) перевязка сосуда в ране; в) сосудистый шов; г) перевязка сосуда на протяжении; д) накладывание кровоостанавливающего зажима; 11) Каким средством можно достоверно уточнить диагноз гемоторакса? а) плевральной пункцией; б) перкуссией; в) аускультацией; г) рентгеноскопией; д) рентгенографией; 12) Назовите причину раннего вторичного кровотечения? а) снижение артериального давления; б) соскальзывание лигатуры; в) повышение атмосферного давления; г) септический распад тромба; д) слабость сосудистой стенки; 13) Какая серьезная опасность возникает при повреждении шейных вен? а) фибриляция желудочков сердца; б) гипоксия мозга; в) рефлекторная остановка сердца; г) воздушная эмболия; д) спадение вен; 14) Повреждение каких органов брюшной полости является противопоказанием к обратному переливанию крови при гемоперитонеуме? а) печени; б) селезенки; в) полых органов; г) поджелудочной железы; д) брыжейки ободочной кишки; 15) Какую кровь при гемоперитонеуме нельзя использовать для перфузии? а) при повреждении паренхиматозных органов; б) при наличии сгустков; в) гемолизированую кровь; г) при поврежденной брыжейки; д) при внематочной беременности; 16) Выделите, из перечисленных, фактор, подтверждающий адекватность накладывания жгута? а) легкий цианоз; б) бледность конечности; в) онемение конечности; г) ишемические боли; д) мышечная контрактура; 10. Краткие методические указания к самостоятельной работе студентов: В начале занятия разбирается домашняя работа на протяжении 15 минут. Затем проводится самостоятельная работа студентов под руководством преподавателя над освоением методов временной и окончательной остановки кровотечения, в том числе посещения операционной. Последние 20 минут проводится контроль усвоенного материала с помощью тестов, анализируется занятие и выставляются оценки. Эталоны ответов к п.4 : 1) в; 2) г; 3) г; 4)б; 5) а; 6) в; 7) а; 8) а. Граф логической структуры занятия" Понятие о кровотечении и кровопотере" Окончательные Методы Обследо- вания Временные Артериальное Анамнез Жалобы