Приведен анализ результатов использования методик прогностической оценки и предупреждения Выбор тактики оценки и предупреждения операционного риска у больных с компрессионным синдромом средостения В.В.Бойко, А.Г.Краснояружский Институт обшей и неотложной хирургии АМН Украины, Харьков Приведен анализ результатов использования методик прогностической оценки и предупреждения операционного риска у 334 пациентов с компрессионным синдромом средостения (КСС). Выделены основные факторы как интра – так и послеоперационных осложнений. Сформулирована оптимальная концепция оценки операционного риска позволяющая снизить количество случаев осложнений и летальности больных с КСС, обусловленным новообразованиями средостения (НС). Ключевые слова: предоперационный риск; компрессионный синдром средостения; новообразования средостения; тактика. Клиника КСС, обусловленного НС разнообразна, от синдрома верхней полой вены, дыхательной недостаточности, до поражения симпатических стволов (синдром Горнера – Клода - Бернара). Локализация и размер опухоли обуславливают степень тяжести тех или иных патологических состояний при КСС, и являются объектом лечения врачами разных специальностей [1]. По данным ВОЗ, НС составляют 2 – 3 % в структуре онкологических заболеваний. Одним из наиболее тяжелых проявлений КСС является реальный риск трахеобронхиальной обструкции, которая может развиться неожиданно на любом этапе общей анестезии. Поэтому главной задачей является своевременная и точная оценка общего состояния пациента, состояния трахеобронхиальной проходимости, потенциальный риск её нарушения в процессе общей анестезии, а также возможность поражения сердца и крупных сосудов, наиболее часто верхней полой вены. Как известно, операционный риск — это врачебное обоснование предполагаемой опасности для жизни и здоровья больных в связи с операцией и обезболиванием, это степень вероятной возможности неблагоприятного исхода. Оправданный риск нацелен на устранение болезни, неоправданный рассчитан на удачу даже в условиях надежного обеспечения безопасности операции и анестезии. Это в большей мере связано с тяжестью состояния больного[2 - 5]. Определение степени операционного риска является наиболее ответственной частью предоперационной подготовки больных с НС, поскольку от правильности определения возможного риска зависит не только успех операции, но и здоровье пациента. Именно степень операционного риска предопределяет целесообразность и объем оперативного вмешательства. Следует подчеркнуть отсутствие на сегодняшний день абсолютно надежной, практичной и объективной системы оценки степени операционного риска предполагаемого вмешательства, что ведет к невозможности точного прогнозирования исхода в конкретной ситуации. Цель исследования – улучшение результатов хирургического лечения больных с КСС, обусловленным НС, путем изучения прогностических критериев в диагностике и лечении медиастинального компрессионного синдрома. Материалы и методы исследования Проанализированы результаты использования методик прогностической оценки и предупреждения операционного риска у 334 пациентов с КСС в клинике в период с 1992 по 2007 гг. Прооперировано в указанный период 278 пациентов с НС. Из них 126 больных с тимомами, 68 больных с кистами средостения различного морфогенеза и локализации, 6 больных с лейомиомами пищевода, 11 больных с лимфомами, 14 больных с невриномами заднего средостения, 10 пациентов с целомическими кистами перикарда , 43 больным произведены циторедуктивные операции при злокачественных опухолях (Табл.1,2 ). Циторедуктивные операции были осуществлены с целью уменьшения КСС и снижение раковой интоксикации. У ряда больных причиной фатальных послеоперационных осложнений явились сопутствующие и конкурирующие заболевания, возраст пациентов. Таблица 1. Структура новообразований средостения, по поводу которых были выполнены оперативные вмешательства Виды новообразований средостения Количество пациентов (n=278) Абс. % Тимомы 126 45.3 Кисты (липомы) средостения 68 24.5 Лейомиомы средостения 6 2.2 Лимфомы 11 4 Невриномы заднего средостения 14 5 Целомические кисты перикарда 10 3.5 Циторедуктивные операции Количество пациентов (n=278) Абс. % 43 15.5 Таблица 2. Число циторедуктивных операций при злокачественных опухолях средостения в период с 1992 по 2007 гг. К пациентам, находившимся на лечении в клинике института помимо общепринятых схем определения операционного риска [6,7], применяли 5-этапную балльную классификацию американского общества анестезиологов (ASA) в которых степень операционного риска определяется суммой баллов, а у наиболее тяжелой категории больных с КСС экстренная оценка физиологических функций проводилась по шкале APACHE II. Результаты и их обсуждения В используемых ранее схемах опредиления степени операционного риска для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем с использованием нагрузочной пробы в качестве нагрузки используются физические упражнения (десятикратный подъем из положения лежа в положение сидя). Для многих больных с выраженным КСС и пациентов пожилого и старческого возраста эта нагрузка неприемлема, так как они не могут подняться в постели без посторонней помощи, у многих из них нарушена координация. Не менее важным недостатком упомянутых схем является качественная оценка изменений гемодинамики и дыхания при отсутствии суммарного количественного определения степени операционного риска. Наиболее приемлемой и научно-обоснованной является 5-этапная балльная классификация американского общества анестезиологов (ASA), которая и была нами применена для оценки операционного риска у 334 пациентов с КСС, обусловленным НС, находившихся на лечении в клинике в период с 1992 по 2007 г. Она предусматривает 5 степеней тяжести (классов) функциональных нарушений, объем и характер операции, и характер анестезии: Первая степень риска незначительная (1,5-2 балла). Это больные с удовлетворительным состоянием (0,5 б.), подвергающиеся малым оперативным вмешательствам 0,5 б. в условиях местной, регионарной или внутривенной анестезии (1 балл). Вторая степень риска умеренная, 2-3 балла. Соматически здоровые пациенты, подвергающиеся операциям средней тяжести (1балл) в условиях регионарной анестезии или стандартного комбинированного наркоза (1,5 балла). Сюда же следует отнести пациентов 2ст. функциональной группы с умеренными нарушениями (состояние средней тяжести — 1 балл) или пациентов 3 группы с тяжелым состоянием (2 балла), подвергающимся небольшим плановым операциям (0,5 б.). Третья степень операционного риска значительная (3,5-5 баллов), устанавливается для больных 2-й функциональной группы (умеренные нарушения), подвергающихся обширным операционным вмешательствам (резекция желудка, гастрэктомия, операции на кишечнике и др.), с большой кровопотерей в условиях комбинированного эндотрахеального наркоза, инфузионно-трансфузионной терапии и др. специальных методов. В эту же градацию включаются пациенты 4-го функционального класса с тяжелыми соматическими заболеваниями, представляющими угрозу для жизни, подвергающиеся лишь малым хирургическим вмешательствам. Четвертая степень операционного риска высокая (5,5-8 баллов), устанавливается для больных с тяжелыми функциональными нарушениями (3 и 4 класс физического статуса), подвергающихся обширным хирургическим вмешательствам (трансплантация сердца, операции по устранению компрессионного медиастинального синдрома при СВПВ и другие вмешательства аналогичного характера). А также операциям по жизненным показаниям в условиях эндотрахеальной ингаляционной или внутривенной анестезии с применением вспомогательного кровообращения или АИК. Риск операции может быть оправданным или неоправданным в связи с развитием критических состояний. Пятая степень операционного риска крайне высокая (8,5-11 баллов), устанавливается для больных 4 и 5 класса физического состояния (критическое и терминальное состояние), подвергающихся операциям различного объема в экстренном порядке, по жизненным показаниям. Риск оперативного лечения, скорее всего, является неоправданным. Проведение оперативных вмешательств возможно лишь при наличии высокой квалификации хирургов и анестезиологов, надлежащего хирургического и анестезиологического обеспечения [8]. Как известно, при исследовании больших групп пациентов доказано, что предложенная в 1961 году система классификации больных в зависимости от тяжести состояния (ASA), коррелирует с периоперационной летальностью (Табл.3 ). Таблица 3. Корреляция тяжести состояния (ASA) с периоперационной летальностью пациентов. Класс ASA Летальность, % 1 0,06 – 0,08 2 0,27 – 0,4 3 1,8 – 4,3 4 7,8 – 23 5 9,4 – 51 Данная классификация операционного и анестезиологического риска явилась основой для хирургического обоснования оперативных вмешательств у больных с КСС, обусловленным НС. У наиболее тяжелой категории больных основной группы экстренная оценка физиологических функций проводилась по шкале APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation) на основании 12 показателей, по 6-балльной системе. Нами учитывались показатели сердечной деятельности, дыхания, КОС, ВЭБ, неврологические показатели по шкале Глазго, возраст и наличие сопутствующей патологии [9]. Однако прогнозировать степень операционного и анестезиологического риска у так называемых «инкурабельных» пациентов, особенно со злокачественными новообразованиями, не всегда представлялось возможным и выяснялось, зачастую, в процессе операции. Должные величины основного обмена пациентов с КСС рассчитывались по таблице Гарриса-Бенедикта [10], которые являлись основой для определения должных величин вентиляции. Сравнение фактических величин с должными, давало возможность определить процентное отношение к ним и установить степень функциональных отклонений. Исследование газообменной функции легких у пациентов осуществлялось применением аппаратов спирометаболографов. Особое значение отводилось исследованию основных показателей механической, эластической функции легких: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная односекундная жизненная емкость легких (ФОЕЛ), максимальная вентиляция легких (МВЛ), резерв дыхания (РД), коэффициент бронхиальной проходимости или показатель скорости движения воздуха (ПСДВ),-отношение МВЛ к ЖЕЛ, который при бронхиальной обструкции снижается до 8-10, при рестриктивных процессах увеличивается до 40 и более. Альвеолярная вентиляция легких определялась нами методом Бора, по формуле: , где VCO2 — объем выдыхаемого CO2 , мл/мин; 0,863 — коэффициент STPD; РaCO2 — парциальное напряжение двуокиси углерода в артериальной крови; VА — минутная альвеолярная вентиляция легких [11]. К пациентам с КСС применялись методы оксигемометрии и микрометод Аструпа, при исследовании насыщения и содержания кислорода в артериальной и смешанной венозной крови с помощью аппарата АМЕ-1 — Radiometer (Дания). Дыхательная функция эритрона оценивалась на основании кислородной емкости (КЕ) доставки кислорода (ДО2 ), индекса кислородного потока (ИКП), индекса потребления кислорода (ИПК), индекса тканевой экстракции (ИТЭК) и утилизации кислорода (УК). Особое место в определении степени операционного риска занимает исследование и оценка показателей гемодинамики. Нами использовались как неинвазивные, так и инвазивные методы: манометрический метод Короткова, интегральная реография по Тищенко, ЭКГ и вариабельность сердечного ритма, катетеризация правых отделов сердца с определением показателей давления, с забором крови на газовый состав и регистрацией ЭКГ. Должные величины минутного объема сердца (Значения нормы) рассчитывались на основании интегральной реографии у 10 здоровых людей, что служило отправной константой для определения других должных показателей гемодинамики: сердечный индекс (СИ), ударный объем (УО), общее периферическое сопротивление (ОПС), работа (Р) и мощность сердца (М), периферический сосудистый тонус (ПСТ), удельное периферическое сопротивление (УПС). Фактические величины центральной гемодинамики определялись методом Фика: МОС по Фику = (ПО2 мл/мин) / (СаО2 – СvO2 ), л/мин Ударный объем – УО = (МОС мл/мин) / ЧСС мин-1 , мл Сердечный индекс – СИ = (МОС л/ мин-1 ) / ПТ м2 , л/(мин.м2 ), где ПТ м2 — поверхность тела больного, рассчитанная по номограмме Дюбуа: ППТ, см2 = 71,84 х МТ, кг0,425 х ДТ см0,726 (2,5), где МТ — масса тела, ДТ — длина тела. Исследование показателей гемодинамики проводили на всех этапах анестезиологического обеспечения операций: накануне (исходный уровень); на высоте премедикации; после введения в анестезию и интубации трахеи; каждые 5 мин. анестезии (расчетные показатели определяли каждый час); после окончания анестезии перед транспортировкой. Предлагаемая концепция оценки операционного риска на наш взгляд является оптимальной, что подтверждает незначительное число послеоперационных осложнений и летальности больных с КСС (Табл.4 ). Таблица 4.Общая структура послеоперационных осложнений и летальности больных с КСС оперированных в клинике в период с 1992 по 2007 гг. Вид осложнений Всего оперировано (n = 278 – 100%) Умерло Без осложнений 244 (88%) 0 С осложнениями 34 (12%) 13 (4.7%) Хирургические осложнения: Пищеводно-бронхиальный свищ 2 (0.7%) 0 Бронхиальный свищ 6 (2.2%) 0 Эмпиема плевры 5 (1.8%) 0 Кровотечение 5 (1.8%) 1 (0.4%) Нагноение раны 2 (0.7%) 0 Не полное расправление лёгкого 0 0 Всего 20 (7.2%) 1 (0.4%) Нехирургические осложнения: Пневмония 2 (0.7%) 0 Лёгочно-сердечная недостаточность 6 (2.2%) 6 (2.2%) Нарушение сердечного ритма 2 (0.7%) 2 (0.7%) Острая сердечнососудистая недостаточность 4 (1.4%) 4 (1.4%) Всего 14 (5%) 12 (4.3%) На основании проведенного нами анализа следует отметить относительно низкую частоту послеоперационных осложнений и летальности больных с КСС, что свидетельствует об эффективности используемых нами прогностических критериев в диагностике и лечении медиастинального компрессионного синдрома, обусловленного НС. Вывод 1. Использование предложенных прогностических критериев при хирургической коррекции КСС значительно снижает риск послеоперационных осложнений и летальность пациентов с НС. 2. Применение упомянутых в статье способов оценки операционного риска позволило адекватно и индивидуально оценить целесообразность и объем необходимого хирургического вмешательства. Литература 1. Beau V. Duwe, Daniel H. Sterman and Ali I. Musani // Tumors of the Mediastinum. Chest 2005; 128; 2893-2909. 2. Василенко В.Х. Врачебный прогноз. Душанбе: Дониш 1982; 108. 3. Кузнецов Н.А. Ситуация риска и крайней необходимости в хирургии (лекция). Хирургия 1994; 4: 53-55. 4. Малиновский Н.Н., Леонтьева Н.С., Мешалкин И.Н., Овчининский Н.Н. Степень операционного риска. Хирургия 1973; 10: 32-36. 5. James M. Humbr, Robert F. Almeder. Quantitative Risk Assessment (Biomedikal Ethics Reviews); Georgia State University 1986. 6. Малиновский Н.Н. и др. Степень операционного риска. - Хирургия, 1973, N 10, с. 32-36. 7. Буравцов В. И. Прогностическая значимость функциональных методов исследования дыхания и кровообращения в хирургии рака легкого. - Вестник хирургии, 1986, N 12, с. 7-11. 8. Давыдов М.И., Пирогов А. И., Гагуа Р.О. Критерии выбора объема резекции соседних органов (структур) у больных раком легкого // Грудная и сердечно - сосудистая хирургия. 1993. № 2. С. 38-41. 9. Knaus WA et al. APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med. 1985;13:818-29. 10. Баиров Г.А. Неотложная хирургия детей. Л.: Медицина, 1973. —252 с.