Главная Учебники - Разные Лекции (разные) - часть 23
|
Национальная программа реформирования здравоохранения
Кыргызской Республики
«Ден соолук» на 2012-2016 годы
Проект, декабрь 2011 год. 1.1. Обзор программы «Манас таалими». 7
2.1. Миссия и принципы Программы.. 14
2.2. Стратегический подход. 15
2.3. Политические обязательства и структурные (рамочные) условия. 18
3. Ожидаемые результаты и ключевые услуги по приоритетным направлениям программы «Ден соолук». 18
3.1. Сердечно-сосудистые заболевания. 20
3.2. Здоровье матери и новорожденного. 24
4.1. Общественное здравоохранение. 39
4.2. Предоставление индивидуальных медицинских услуг. 42
4.3. Финансирование здравоохранения. 47
4.4. Формирование ресурсов для здравоохранения. 54
4.5. Стратегическое управление. 59
5. Стратегия реализации Программы.. 63
6.1.Достижения в области Мониторинга и Оценки (М&О) в программе «Манас таалими» 73
Сокращение
Наименование сокращений
SWAp Широкосекторальный подход (Sector Wide Approach) АДО Амбулаторно-диагностическое отделение АРВ Антиретровирусные препараты БД База данных БК Палочка Коха (туберкулезная палочка) ВИЧ Вирус иммунодефицита человека ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ГБ Гипертоническая болезнь ГСВ Группа семейных врачей ГСИН Государственная система исполнения наказания ГСЭН Государственный санитарно-эпидемиологический надзор ДКТ Добровольное консультирование и тестирование ДП ОМС Дополнительная программа обязательного медицинского страхования ДСВЗ Действие сообществ в вопросах здоровья ДЭН Дозорно-эпидемиологический надзор ЕИСЗ Единая информационная система здравоохранения ЕП Единый плательщик ЖВЛС Жизненно-важные лекарственные средства ЖК КР Жогорку Кенеш Кыргызской Республики ИВБДВ Интегрированное ведение болезней детского возраста ИППП Инфекции, передающиеся половым путем. ИС Информационная система КБС Коронарная болезнь сердца КДО Консультативно-диагностическое отделение КИОД Комплексное исследование оценки действий. Исследование охвата домохозяйств КР КП Клинические протоколы КР Кыргызская Республика КТУ Коэффициент трудового участия ЛЖВ Лица, живущие с ВИЧ инфекцией ЛПВ Лица, пострадавшие от ВИЧ инфекции ЛС Лекарственные средства МАК Медицинская аккредитационная комиссия МВД Министерство внутренних дел КР МГА Местная государственная администрация МЛУ ТБ Множественно-лекарственная устойчивость туберкулеза МСУ Органы местного самоуправления НКО Некоммерческие организации НМО Непрерывное медицинское образование ОЗ Организации здравоохранения ОЗМиР Охрана здоровья матери и ребенка ОИМ Острый инфаркт миокарда ОКС Острый коронарный синдром ООБ Областная объединенная больница ПГГ Программа государственных гарантий ПМСП Первичная медико-санитарная помощь ППМР ПТС Предупреждение передачи от матери к ребенку ВИЧ инфекции Противотуберкулезная служба РМИЦ Республиканский медико-информационный центр РЦРЗиИТ Республиканский центр развития здравоохранения и информационных технологий СДЗ Социальные детерминанты здоровья СЕО Совместные ежегодные обзоры СКЗ Сельские комитеты здоровья СМИ Средства массовой информации СМП Скорая медицинская помощь СМЭ Судебно-медицинская экспертиза СПК Система повышения качества ССЗ Сердечно-сосудистые заболевания СЕО Совместный ежегодный обзор ТБ Территориальная больница ТМС Телемедицинская сеть ТП Туберкулиновая проба УМО Управление медицинскими отходами ФАП Фельдшерско-акушерский пункт ФОМС Фонд обязательного медицинского страхования ЦОВП Центр общей врачебной практики ЦРТ Цели развития тысячелетия ЦСМ Центр семейной медицины ЧС Чрезвычайные ситуации ШШКК Швейцарско-Шведско-Кыргызский проект ЭКГ Электрокардиограф ЭПУ Эффективный перинатальный уход Национальная программа реформирования здравоохранения Кыргызской Республики «Ден соолук» на 2012-2016 годы (далее – Национальная программа «Ден соолук») является логическим продолжением предыдущих Национальных программ реформы системы здравоохранения Кыргызской Республики «Манас» (1996 -2005 гг.) и «Манас таалими» (2006-2011 гг.). В ходе реализации указанных программ создана законодательная база новой системы здравоохранения Кыргызской Республики. Были приняты законы КР «О системе Единого плательщика в финансировании здравоохранения Кыргызской Республики» (2003 г.), «Об организациях здравоохранения в Кыргызской Республике» (2004 г.), «Об охране здоровья граждан в Кыргызской Республике» (2005 г.), «Об общественном здравоохранении в Кыргызской Республике» (2009 г.), внесены изменения в законы КР «Об основных принципах бюджетного права в Кыргызской Республике» (2000 г.), «О местном самоуправлении и местной государственной администрации в Кыргызской Республике» (2000 г.), «О медицинском страховании граждан в Кыргызской Республике» (2003 г.). Постановлениями Правительства Кыргызской Республики, начиная с 2001 года, ежегодно утверждается Программа государственных гарантий, предусматривающая оказание бесплатной, льготной или платной (официальная сооплата) медицинской помощи, в зависимости от социального статуса граждан и наличия или отсутствия у них медицинского страхования. С 2006 года реформирование системы здравоохранения осуществляется в рамках широкосекторального подхода (Sector Wide Approach - SWAp). В рамках SWAp, Министерство здравоохранения КР осуществляет внедрение программы «Манас таалими», Партнеры по развитию направили свою помощь на приоритетные задачи Программы, созданы совместные процессы и инструменты для мониторинга прогресса. Министерством здравоохранения организованы совместные обзоры сектора два раза в год, в ходе которых осуществляется углубленная оценка достижений и недостатков, планируются мероприятия на будущее. Эти новые методы работы в рамках SWAp дали ощутимые результаты, а именно - повысилась руководящая роль Министерства здравоохранения КР в разработке; реализации и мониторинге реформ; улучшилась степень синхронизации донорских средств с приоритетами Национальной программы реформы здравоохранения и координации всех мероприятий, осуществляемых в секторе здравоохранения; повысилась степень использования доказательств в разработке политики и мониторинг процессов. Учитывая высокую эффективность настоящего подхода, Правительство Кыргызской Республики сохраняет приверженность принципам SWAp при разработке и реализации программы «Ден соолук». В рамках программ «Манас» и «Манас таалими» была внедрена признанная на международном уровне модель финансирования здравоохранения. Несмотря на экономические трудности, за последние пять лет уровень финансирования здравоохранения увеличился, в том числе и благодаря донорским средствам, проведены структурные изменения системы финансирования. Усовершенствованная модель финансирования здравоохранения и увеличение объема средств позволили добиться результатов в финансовой защите населения, доступе к медицинской помощи и эффективности. Эти достижения являются значимыми, особенно учитывая факт социально-политической нестабильности, которая сохранялась в течение последних 5-6 лет, а также ограниченных ресурсов из-за экономической ситуации[1]
. Однако, несмотря на ряд достижений, сохраняются и существенные недостатки. Вопреки ожиданиям, не отмечено значимого улучшения показателей здоровья населения в отношении сердечно-сосудистых заболеваний, состояния материнского и детского здоровья; вызывает обеспокоенность ситуация с ростом случаев устойчивых к лекарственным средствам туберкулеза. Для улучшения здоровья граждан Кыргызстана настоятельной необходимостью является дальнейшее изменение поведения населения в отношении своего здоровья и повышение качества услуг здравоохранения. Именно эти задачи призвана решить программа «Ден соолук». Основываясь на достижениях программ «Манас» и «Манас таалими», и руководствуясь основными принципами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), Программа направлена на обеспечение универсального (всеобщего) охвата населения качественными медико-санитарными и профилактическими услугами, независимо от социального статуса, гендерных различий и статуса застрахованности населения. Программа «Ден соолук» была разработана в течение 2010 и 2011 годов под руководством Министерства здравоохранения Кыргызской Республики при сотрудничестве всех заинтересованных структур и поддержке ВОЗ, других партнеров по развитию, активно задействованных в рамках SWAp. В разработке Программы участвовало ряд технических рабочих групп, координируемых группой экспертов. Программа была обсуждена с политиками, специалистами здравоохранения, гражданским обществом и партнерами по развитию, вклад которых и сформировал окончательную версию Национальной программы реформирования здравоохранения Кыргызской Республики «Ден соолук» на 2012-2016 годы. В данном разделе представлен краткий обзор основных достижений и уроков, извлеченных в ходе реализации Национальной программы реформирования системы здравоохранения «Манас таалими» (2006-2010 гг.). В мае 2011 года Министерство здравоохранения Кыргызской Республики опубликовало результаты всесторонней оценки данной Программы[2]
. Оценочный отчет составлен на базе совместного мониторинга, согласованного и осуществлявшегося в рамках SWAp, а также ряда исследований и оценочных отчетов, подготовленных за данный период Центром анализа политики здравоохранения по поручению Министерства здравоохранения Кыргызской Республики[3]
. Выводы, приведенные в предлагаемом разделе, сформулированы на основе вышеупомянутого отчета, содержащего более подробные сведения и подтверждающие данные. В настоящем разделе проводится оценка достижений предыдущих программ реформирования здравоохранения, обозначены незавершенные позиции, которые могут быть реализованы в рамках программы «Ден соолук». Целью Национальной программы «Манас таалими» являлось улучшение состояния здоровья населения путем создания отзывчивой, эффективной, комплексной, интегрированной системы предоставления индивидуальных и общественных услуг здравоохранения, повышения ответственности каждого гражданина, семьи, общества, органов государственной власти и управления за здоровье каждого человека и общества в целом. Достижение этой цели предполагалось обеспечить за счет целого ряда мер, направленных на укрепление системы здравоохранения, и организованных в рамках следующих компонентов: вовлечение сообществ, финансирование здравоохранения, индивидуальные медицинские услуги, общественное здравоохранение, доказательная медицина, приоритетные программы, человеческие ресурсы, и стратегическое управление. Программа «Манас таалими» была стратегически ориентирована на завершение и институционализацию реформ, начатых в рамках программы «Манас», в частности, финансирование здравоохранения и реструктуризацию, и на начало нового поколения реформ в общественном здравоохранении и медицинском образовании. Несмотря на политические и экономические трудности, в целом, программа «Манас таалими» была реализована в рамках запланированных мероприятий. В ходе реализации Программы, были осуществлены следующие основные реформы: · Государственные ассигнования на здравоохранение выросли с 10% до 13% от общего объема республиканского бюджета, что свидетельствует о росте приоритетности сектора здравоохранения для государства. Это обеспечило лучшее финансирование услуг здравоохранения, в частности, лекарственных средств и медикаментов, и снизило финансовое бремя для пациентов. · Средства здравоохранения были переданы с областного на национальный уровень, что позволило обеспечить постепенное выравнивание нормативов финансирования по регионам и ликвидировать историческую несправедливость в распределении ресурсов в рамках ПГГ и Дополнительной Программы ОМС. · Укрепление здоровья через сельские комитеты здоровья в сельской местности значительно активизировалось, количество действующих комитетов здоровья превысило 1200. Институционализация и устойчивость помощи сельских комитетов возросла, были четко определены роли Республиканского центра укрепления здоровья и кабинетов по укреплению здоровья в центрах семейной медицины. · Первичная медицинская помощь получила дальнейшее укрепление благодаря капиталовложениям в ФАПы и повышению доли финансирования, выделяемого на первичный уровень из ПГГ - с 23 % в 2006 году до 39 % в 2010 году. · Начало реформе общественного здравоохранения было положено принятием целого ряда законодательных актов и пересмотром ведомственных нормативных актов, направленных на создание современной службы общественного здравоохранения, адекватно реагирующей на бремя заболеваний, распространенных в республике. · Движущей силой в реализации Программы стало Министерство здравоохранения Кыргызской Республики, которое в значительной мере усилило свои основные управления. Мониторинг и оценка результатов Программы приобрели плановый характер и стали частью совместных ежегодных обзоров (СЕО), проводимых в рамках SWAp. 1.2. Оценка «Манас таалими» Влияние реформ «Манас таалими» на ключевые цели программ носило смешанный характер. С одной стороны, был продемонстрирован заметный прогресс в вопросах обеспечения финансовой защиты, доступности и эффективности. С другой стороны, прогресс в вопросах повышения качества медицинской помощи и улучшения здоровья населения был менее впечатляющим. Повышение качества медицинской помощи и улучшение здоровья населения остаются важными целями и в рамках программы «Ден соолук» наряду с сохранением нелегких завоеваний в вопросах обеспечения финансовой защиты, доступа и эффективности. Здоровье населения
. Некоторые из мероприятий по охране здоровья были успешными, в то время как по другим прогресса не наблюдалось. Началось снижение показателей младенческой и детской смертности, снизилась заболеваемость и смертность от туберкулеза, стабилизировался уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди взрослого населения. Но в то же время, не было достигнуто улучшение в показателях материнской смертности, число новых случаев ВИЧ - инфекции продолжает расти, вызывает тревогу возникновение и рост заболеваемости мультирезистентной формой туберкулеза. Поэтому важной задачей программы «Ден соолук» является наращивание прогресса в достижении результатов по этим ключевым показателям. Финансовая защита и обеспечение доступности.
В период с 2003 по 2009 год, финансовое бремя для 40% беднейшего населения значительно снизилось, а также уменьшились географические и финансовые барьеры, препятствовавшие доступу к медицинским услугам. Снижение произошло вследствие внедрения системы Единого плательщика, сначала на областном уровне, с последующим аккумулированием средств на национальном уровне, достигнуто повышение эффективности за счет реструктуризации и расширения сферы действия ПГГ. В период с 2006 по 2009 год, дальнейшего снижения финансового бремени не наблюдалось. Эти вопросы должны решаться в рамках программы «Ден соолук» с особым акцентом на быстро растущих наличных выплатах, осуществляемых за амбулаторные медицинские услуги, и неофициальных платежах за больничное лечение в крупных городских массивах, пока не затронутых реструктуризацией. Эффективность
. Степень эффективности распределения средств в рамках ПГГ несомненно повысилась, благодаря двум согласованным показателям: (a) доля расходов здравоохранения в рамках ПГГ, направляемых на менее затратную первичную медико-санитарную помощь, возросла с 29 % в 2005 году до 38 % в 2009 году; и (b) прямые расходы на пациентов (лекарственные средства, изделия медицинского назначения и продукты питания) возросли с 20% в 2005 году до 30% в 2009 году в результате оптимизации инфраструктуры учреждений здравоохранения. Тем не менее, необходимость дальнейшего повышения эффективности остается на повестке дня программы «Ден соолук» с учетом сохраняющегося разрыва в финансировании в рамках ПГГ и остающегося нерационального распределения инфраструктуры и управления ею в крупных городах. Прозрачность
. До 2006 года неофициальные платежи за лекарственные средства и изделия медицинского назначения значительно снижались, что явилось прямым следствием отмеченного ранее повышения эффективности, в результате которого, вместо расходов на инфраструктуру, возросли государственные расходы непосредственно на пациентов. Однако неофициальные выплаты медицинскому персоналу продолжали расти, что было связано с очень низким уровнем заработной платы, и растущим разрывом между уровнем заработной платы медицинского персонала и экономикой страны. С учетом недавнего повышения заработной платы медицинского персонала, важное значение имеет продолжение мониторинга в сфере неофициальных выплат. Проводимые реформы в течение последних пятнадцати лет, в частности, реализация Программы «Манас таалими», позволили извлечь ряд важных уроков, повлиявших на содержание программы «Ден соолук». Кроме того, ряд задач, не охваченных программами «Манас» и «Манас таалими» вошли в программу «Ден соолук». В данном разделе предлагается краткое описание извлеченных уроков, которые составили основу настоящей Программы. Урок 1. Более пристальное внимание и более серьезные инвестиции необходимы для того, чтобы изменить поведение населения в отношении своего здоровья и клиническую практику с целью повышения результативности ключевых мероприятий по охране здоровья.
По результатам пятнадцати лет реформ достижения здравоохранения оказались ниже ожидаемого уровня. С одной стороны это можно объяснить объективными факторами, такими как медленное изменение показателей здоровья в целом и ограниченное финансирование, препятствующее прогрессу. С другой стороны причина в недостаточном внимании на ключевые детерминанты здоровья и вопросы клинической практики. В действительности, степень сложности изменения клинической практики с целью повышения качества медицинской помощи явно недооценивается. В результате, степень охвата населения услугами здравоохранения, основанными на принципах доказательной медицины, которые обеспечивают наибольшие достижения здравоохранения с учетом вложенных средств по ключевым состояниям здоровья (например, артериальная гипертония, диабет, наблюдение за беременными, выявление случаев туберкулеза и т.п.), оказывается низкой. Это требует укрепления механизмов повышения качества на уровне лечебных учреждений, что, в свою очередь, вызывает необходимость требует повышения степени подотчетности по результатам деятельности и полной автономии в управлении. Повышение качества основных услуг здравоохранения станет стратегическим подходом программы «Ден соолук», с которым связывается улучшение результативности мероприятий по охране здоровья. Урок 2. Политическая нестабильность и частая смена руководства воспрепятствовали последовательному осуществлению реформ.
Нестабильная политическая ситуация в стране оказала отрицательное влияние на курс реформ в системе здравоохранения. Частая смена руководителей высшего звена стала причиной непоследовательности в направлении реформирования и создала сложности в накоплении достаточного объема знаний и компетенции, необходимых для эффективного управления. Частая смена руководства усугублялась неадекватной коммуникационной стратегией Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, которое могло бы осуществлять реформы и процесс реорганизаций более прозрачным и открытым для общественности способом. Важным фактором для дальнейшего успешного продвижения реформ является более стабильное руководство сектором здравоохранения. Урок 3. Неспособность решить вопрос с оттоком кадров оказала отрицательное влияние на доступ к медицинской помощи и на ее качество, особенно для уязвимых групп населения в отдаленных сельских районах.
В последние годы в системе здравоохранения Кыргызской Республики сложилась критическая ситуация с комплектованием кадрового состава. Чрезмерная концентрация медицинского персонала наблюдается в городах Бишкек и Ош, в то время как в областях отмечается нехватка кадров, в первую очередь, врачей, занимающихся практической деятельностью. Таким образом, проблема состоит не в недостаточном количестве медицинских работников, а в их распределении. Более низкое качество общественной жизни в областях и сельской местности стало серьезным фактором, который лишает молодых специалистов желания оставаться и работать на селе. Специальные меры, предпринятые для вовлечения местных органов власти (МГА и МСУ) в создание мотивации для молодых специалистов работать в регионах, оказались недостаточными
[4]
. Важным мотивирующим фактором для удержания медицинских работников на местах, особенно в отдаленных районах, может стать повышение заработной платы, которое было начато Правительством страны с мая 2011 года. Для программы «Ден соолук» этот вопрос также является фундаментальной проблемой. Урок 4
. Незавершенное распределение ролей и обязанностей, а также ограниченность свободы руководителей поставщиков медицинских услуг, - все это создало проблемы управления.
Важным шагом в процессе реформирования системы здравоохранения должно стать четкое распределение ответственности по функциям системы здравоохранения, таким как оказание медицинских услуг, финансирование здравоохранения и управление системой. В целом, обязанности Министерства здравоохранения Кыргызской Республики остались прежними, за исключением делегирования Фонду обязательного медицинского страхования некоторых функций, связанных с финансированием. Это увеличило объем работы для Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, включая определение политики, предоставление медицинских услуг, ответственность за финансирование отрасли, а также решение текущих проблем. В результате такой перегрузки эффективность и качество исполнения основных функций Министерства по стратегическому планированию и управлению снизились. Остался незавершенным целый ряд других институциональных изменений, которые потребуют своего внимания в рамках программы «Ден соолук»: (а) преждевременное выделение ФОМС из структуры Министерства здравоохранения оказало отрицательное влияние на их оперативную способность решать вопросы здравоохранения совместными усилиями; (б) поставщикам услуг не обеспечена полная автономия в управлении деятельностью организаций здравоохранения; (в) Координационные советы по здравоохранению при областных государственных администрациях и институт областных координаторов по здравоохранению не обеспечили эффективную координацию здравоохранения на областном уровне; и (г) отмечалась низкая приверженность органов местного самоуправления и местных государственных администраций в решении вопросов здравоохранения. Эти институциональные вопросы создали серьезные препятствия для эффективного функционирования многих программ здравоохранения. В рамках программы «Ден соолук» будут приняты меры по усилению функции стратегического руководства за счет более точного определения ролей и взаимоотношений между ключевыми структурами системы здравоохранения. Урок 5
. Достаточное финансирование является критически важным для обеспечения максимального охвата населения экономически эффективными услугами здравоохранения.
Важным достижением программы «Манас таалими» стал последовательный ежегодный рост расходов на здравоохранение в общем объеме государственных расходов – с 10 до 13%. Такой положительной динамике предшествовала сохранявшаяся свыше десяти лет ситуация, при которой доля финансирования снижалась, что привело к распаду системы предоставления услуг и росту неофициальных платежей. В результате увеличения финансирования была отменена сооплата за услуги по родоразрешению, за медицинские услуги детям до 5 лет и пожилым гражданам, улучшилось снабжение лечебных учреждений лекарственными средствами, снизились неофициальные платежи за лекарственные препараты и предметы медицинского назначения. Тем не менее, увеличившегося государственного финансирования в сочетании с донорскими средствами оказалось недостаточно для покрытия расходов на постоянно растущее количество госпитализаций (560 000 госпитализаций в 2006 году и 950 000 в 2010 году), на увеличение групп населения, имеющего право на льготы (27 групп в 2001 году и 72- в 2010 году), при сохраняющейся неэффективности структуры оказания услуг (избыточный потенциал в городах Бишкек и Ош) и клинической практики (необоснованные госпитализации и полипрагмазия). Возникающий в результате разрыв в финансировании, который, по оценкам, составляет 27-39% от общего объема расходов, заполняется за счет неофициальных платежей. Это не только создает тяжелое финансовое бремя для населения, но и подрывает доверие граждан к процессу реформ. Программой «Ден соолук» данный разрыв в финансировании будет рассматриваться в комплексе, с исследованием всех коренных причин и поиском мер, направленных на сохранение или наращивание государственных средств, повышение эффективности структуры и клинической практики, а также дальнейшее регулирование прав на получение льгот.
Урок 6
. Изменение клинической практики и обеспечение условий, при которых доказательная практика является нормой на всех уровнях медицинской помощи, как в государственном, так и в частном секторе является очень сложным процессом.
Несмотря на новые финансовые стимулы на уровне поставщиков услуг, значительные капиталовложения в разработку и внедрение руководств по доказательной практике, и обучение медицинского персонала, наблюдаются значительные различия медицинской практики с серьезными отклонениями от доказательной практики. Сказывается отсутствие механизмов повышения качества на уровне медицинских учреждений, недостаточная степень автономии поставщиков услуг и отсутствие подотчетности в их работе, а также устаревшие методы медицинского образования. Эти вопросы станут движущей силой при реализации четырех приоритетных областей программы «Ден соолук». Урок 7. Несмотря на реструктуризацию системы предоставления медицинских услуг, оптимальная сеть медицинских учреждений с четко отработанным взаимодействием организаций здравоохранения первичного, вторичного и третичного уровней, все еще не создана.
Проблема обеспечения доступа к узким специалистам для амбулаторных пациентов полностью не решена. Неотложная медицинская помощь не получила своего качественного развития. Многие организации третичного уровня не развились как организации, оказывающие высокотехнологичные медицинские услуги. Недостатки, связанные с регулятивными механизмами частных медицинских организаций привели к их бесконтрольному функционированию. Программа развития частной медицины была разработана в 2009 году, однако, в целом, политика развития частной медицины в Кыргызской Республике серьезным изменениям не подверглась. Урок 8. Для создания современной государственной системы здравоохранения, структура и уровень которой отвечали бы существующему в стране бремени заболеваний и современным подходам к укреплению здоровья и вопросам профилактики, сделано недостаточно капиталовложений.
Существующая нормативная правовая база, регулирующая общественное здравоохранение в Кыргызской Республике, не способствует развитию достаточной степени взаимодействия между предоставлением индивидуальных услуг на уровне первичного звена и стационаров, что приводит к снижению эффективности мероприятий по некоторым приоритетным направлениям (например, касающихся бруцеллеза, туберкулеза, сердечно-сосудистых заболеваний, вирусного гепатита и т.п.). С другой стороны, наблюдается недостаточная степень межсекторального сотрудничества в вопросах профилактики инфекционных и неинфекционных заболеваний, а также поддержания здоровой санитарно-гигиенической обстановки. Все это давние вопросы, решение которых требует не только технической компетентности, но и политической ответственности (см. раздел 2, посвященный политическим обязательствам и рамочным условиям).
2. Миссия, принципы, стратегические подходы и политические обязательства Миссия
Миссия настоящей Программы заключается в создании необходимых условий для охраны и укрепления здоровья населения и каждого человека в отдельности, независимо от социального статуса и гендерных различий. Принципы
Данная Программа построена на основе преемственности с достигнутыми преобразованиями предыдущих лет реформирования, а также с учетом нынешней социально-политической ситуации в стране и основана на принципах, представленных в таблице 1: Таблица 1.
Принципы программы «Ден соолук»
Принцип 1.
Ориентированность на людей
Программа «Ден соолук» сфокусирована на улучшение медико-санитарной помощи по приоритетным направлениям, предоставляемой с целью укрепления здоровья, профилактики заболеваний, а также лечебно-диагностических услуг, которые ориентированы на людей и отзывчивы к их нуждам. Принцип 2:
Ориентированность на результаты
Все функции и мероприятия Программы направлены на достижение конкретных результатов в укреплении здоровья и основаны на доказательствах и международных стандартах хорошей практики. Принцип 3:
Устранение системных барьеров, препятствующих укреплению здоровья
Определение последовательных действий, направленных на преодоление системных и устойчивых барьеров, которые подрывали внедрение реформ и препятствовали улучшению показателей здоровья в течение многих лет. Принцип 4:
Демократический принцип реализации
Прозрачность в процессе принятия решений, вовлечение медицинских работников и населения в процесс разработки и реализации Программы, предоставление регулярной и доступной отчетности по ее осуществлению. Принцип 5:
Принципы SWAp во внедрении
Программа «Ден соолук» будет внедряться на основе принципов широкосекторального подхода (SWAp), что подразумевает: реализация Программы под руководством МЗ КР; использование донорских средств (средства, направляемые на поддержку бюджета и финансирование различных проектов) в соответствии с приоритетами Программы; партнерство с донорами; единая национальная программа сектора; а также официальный мониторинг сектора и координационные механизмы, действующие посредством ежегодных совместных обзоров. Стратегический подход программы «Ден соолук» основан на формировании устойчивой связи между мероприятиями Программы и их влиянием на показатели здоровья. Стратегический подход программы «Ден соолук» основан на трех основных принципах, взаимосвязанных между собою и базирующихся, в свою очередь, на фундаменте, заложенном в период проведения прошлых реформ: 1) ожидаемое улучшение показателей здоровья населения, 2) ключевые услуги, необходимые для достижения ожидаемого улучшения показателей здоровья населения, 3) определение и устранение барьеров в здравоохранении, которые препятствуют охвату ключевыми услугами, тем самым препятствуя достижению ожидаемого улучшения показателей здоровья населения (рисунок 1). Ожидаемое улучшение показателей здоровья населения
. Отправной точкой программы «Ден соолук» является стимулирование всех программных мероприятий и действий посредством специфических и предопределенных ожидаемых улучшений показателей здоровья. Были отобраны четыре программных направления, для которых были установлены ожидаемые результаты. Достижение этих результатов станет ключевым в течение следующих пяти лет (раздел 3) без которых невозможно достигнуть улучшения общих показателей здоровья населения: · Сердечно-сосудистые заболевания · Здоровье матери и ребенка · Туберкулез · ВИЧ инфекция Ключевые услуги
. Для каждого из программных направлений были определены ключевые услуги, от полноценного предоставления которых и охвата этими ключевыми услугами нуждающегося населения зависит достижение ожидаемых результатов Программы и улучшение показателей здоровья. Ключевые услуги включают вмешательства на уровне населения, индивидуальные медицинские услуги на доказательной основе и соответствующие институциональные мероприятия, необходимые для их осуществления. Устранение барьеров в системе здравоохранения.
Усиление системы здравоохранения в программе «Ден соолук» сосредоточено на устранении тех барьеров, которые препятствовали в течение многих лет охвату ключевыми услугами, которые необходимы для достижения улучшения здоровья. По каждому из четырех программных направлений были определены системные барьеры, которые представлены в каждом разделе и, затем, сгруппированы вокруг основных функций системы здравоохранения: предоставление услуг, финансирование, формирование ресурсов и управление. Основное количество барьеров системы здравоохранения оказались идентичными для всех программ, в то время как некоторые из них оказались программно-специфичными.
Рисунок 1. Стратегический подход программы “ «Ден соолук»”
Несмотря на то, что программа «Ден соолук» построена на достижениях программ «Манас» и «Манас таалими», ее фундаментальный принцип является новым. Во-первых, вся программная деятельность определяется согласованными ожидаемыми результатами в улучшении показателей здоровья населения. Это позволило приоритизировать программы и услуги, которые оказывают наибольшее воздействие на ожидаемое улучшение здоровья. Новый подход, таким образом, создал основу для более сфокусированной программы и укрепил связь с показателями здоровья. Во-вторых, улучшение основных услуг (индивидуальных и популяционных) является сердцевиной данной Программы. В период реализации программы «Ден соолук», Министерство здравоохранения Кыргызской Республики обеспечит рост охвата населения услугами, основанными на доказательствах, определение приоритетов финансирования из ограниченных ресурсов на основе потребностей в ключевых услугах, при этом, охват ключевыми услугами будет мониторироваться на регулярной основе. Ориентация на обеспечение охвата ключевыми услугами позволяет поставить людей и их потребности в центр внимания. В-третьих, усиление системы здравоохранения более не основывается на общем подходе, но ориентировано на устранение тех барьеров системы здравоохранения, которые подрывали процесс предоставления основных услуг в четырех конкретных программных направлениях. Например, финансовый разрыв Программы государственных гарантий является основным барьером в системе здравоохранения, который влияет на деятельность нескольких программ. Сокращение финансового разрыва благоприятно скажется не только на программе с четырьмя приоритетными направлениями, представленными здесь, но и на всех услугах здравоохранения, предоставляемых в рамках ПГГ. В заключение, существует связь, проходящая через всю Программу, начиная от ожидаемых результатов в улучшении здоровья до усиления системы здравоохранения через устранение барьеров, связанных с основными услугами, предоставляемыми по четырем приоритетным направлениям. Для дальнейшего реформирования системы здравоохранения и успешной реализации всех целей и задач, были достигнуты соглашения по целому ряду политических обязательств и структурных (рамочных) условий, которые лягут в основу дизайна программы «Ден соолук» и реализации её ключевых мероприятий: · Принципы солидарности в финансировании здравоохранения
будут сохраняться и улучшаться через усиление существующих механизмов аккумулирования средств здравоохранения и порядка закупок ФОМС/Системы Единого Плательщика по ПГГ; · ФОМС сохранит свой независимый юридический статус
с полной финансовой и административной автономией, при этом расширив ответственность за свои функции; · Произойдет дальнейшее улучшение в сфере закупок
услуг здравоохранения с целью улучшения качества услуг и снижения финансового бремени для населения; · Будут прилагаться усилия для уменьшения финансового разрыва
ПГГ; · В системе здравоохранения будет проведена дальнейшая оптимизация
, направленная на форсированную интеграцию вертикальных программ в общую систему предоставления услуг здравоохранения, а также необходимую реструктуризацию в городах Бишкек и Ош; · Автономия поставщиков медицинских услуг
будет расширена, что даст возможность внедрить лучшие практики управления качеством, увеличится ответственность за качество предоставляемых услуг, увеличится эффективность при использовании ресурсов. · Улучшение инфраструктуры
здравоохранения будет происходить через определение и бюджетирование фондов капитальных вложений и эксплуатационных расходов. Программа «Ден соолук» выстроена с учетом приоритетов и сконцентрирована на них. Таким образом, она не нацелена на решение одновременно всех определяющих факторов системы здравоохранения, на увеличение масштабов оказания всех услуг, и на устранение всех препятствий, существующих в системе здравоохранения. Приоритеты были тщательно отобраны посредством диалога и на основе опыта прошлого, для полной уверенности в полном выполнении взятых обязательств. Основываясь на структуре бремени заболеваний и обязательствах Кыргызской Республики по достижению Целей Развития Тысячелетия, для программы «Ден соолук» были отобраны четыре приоритетные направления для улучшения показателей здоровья, а именно: сердечно-сосудистые заболевания, здоровье матери и ребенка, туберкулез и ВИЧ инфекция. В данном разделе содержится описание ожидаемых результатов по каждому из приоритетных направлений, ключевые услуги системы здравоохранения, необходимые для достижения этих результатов, а также освещаются основные барьеры, которые существуют в системе здравоохранения и препятствуют надлежащему оказанию ключевых услуг. Ожидаемые результаты
представлены на двух уровнях. Сначала определены ожидаемые изменения показателей здоровья[5]
, а затем установлены более конкретные ожидаемые результаты для Программы (по 3-5 для каждого программного направления), которые имеют наибольшее влияние на улучшение показателей здоровья. Охват ключевыми услугами и внедрение всех мероприятий будет мониторироваться, при этом, ожидаемые результаты играют роль контрольной панели: если по ним не наблюдается положительной динамики, то достижение ожидаемых изменений показателей здоровья маловероятно. Ключевые услуги
представлены в трех важных измерениях. Первое - ключевые мероприятия на уровне населения: изменения поведенческих, социальных и экологических факторов, которые окажут влияние на показатели здоровья. Второе - ключевые индивидуальные медицинские услуги, основанные на принципах доказательной медицины, которые должны предоставляться населению в необходимом объеме и качестве. Третье – роли и взаимодействие поставщиков ключевых услуг, для обеспечения непрерывного наблюдения за состоянием здоровья. Барьеры в системе здравоохранения,
препятствующие надлежащему предоставлению ключевых услуг, определены и сгруппированы по основным функциям системы здравоохранения: услуги общественного здравоохранения, предоставление индивидуальных услуг, финансирование, формирование ресурсов (кадры, лекарственные средства, информационные системы) и стратегическое управление. Имеется различие между ключевыми услугами, о которых говорилось выше и разделом предоставление услуг (общественное здравоохранение и индивидуальные услуги). Ключевые услуги рассматривают содержание предоставляемых услуг (что), в то время как компоненты в разделе преодоления барьеров, препятствующих оказанию услуг в системе здравоохранения, фокусируются на структурных и организационных вопросах (как). Сердечно-сосудистые заболевания уносят жизни молодых людей работоспособного возраста, создавая, таким образом, огромное экономическое и социальное бремя. Кыргызстан занимает 6-е место среди стран Евразийского региона по стандартизованному показателю смертности от коронарной болезни сердца (КБС), а по смертности от мозгового инсульта находится на первом месте (ВОЗ, 2004). Основной вклад (более 90%) в смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) вносят острый инфаркт миокарда (ОИМ) и гипертоническая болезнь (ГБ). За последние годы произошел рост смертности от сердечно-сосудистых заболеваний среди возрастной группы 30-39 лет - на 31,2 %, и среди возрастной группы 40-49 лет – на 47,8 %. Деятельность системы здравоохранения в вопросах диагностики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний является неэффективной[6]
. Одной из причин такой ситуации является поведение нашего населения, которое характеризуется употреблением табачных изделий, злоупотреблением алкоголя, нерациональным питанием, а также низкой осведомленностью о факторах риска ССЗ и возможностях лечения. С другой стороны, данная ситуация обусловлена с недостаточным выявлением, регистрацией и консультированием пациентов с артериальной гипертензией на уровне ПМСП, слабым выявлением и консультированием пациентов с факторами риска развития ССЗ (курение, сахарный диабет и др.). Также отмечается отсутствие практики обязательного назначения аспирина пациентам с острым коронарным синдромом (ОКС), отсутствием транспорта в районах и селах для своевременной госпитализации при неотложных состояниях, недостаточное использование эффективных услуг при инфаркте миокарда (аспирин, бета-блокаторы, тромболитики), отсутствием специализированного лечения пациентов с инсультом, и отсутствием эффективных мер по вторичной профилактике (реабилитации) на всех уровнях системы здравоохранения. Ожидаемые результаты Программы
Ожидаемое улучшение показателей здоровья
· Увеличение количества выявленных случаев гипертонической болезни (ГБ) на 10 % каждый год на уровне первичной медико-санитарной помощи (3,9% взрослого населения состоят на учете по ГБ). · 1,5% ежегодного снижения смертности от ССЗ · Увеличение эффективности системы здравоохранения по контролю гипертонической болезни на 50% к 2016 · Увеличение доли пациентов, госпитализированных с ОИМ, которые получили стандартный пакет услуг: тромболитик, аспирин, гепарин, бета-блокатор. Для достижения этих результатов, необходимо обратить внимание на повышение качества медицинских услуг на уровне первичной медико-санитарной помощи, полноту медицинских услуг и использование эффективных технологий на уровне стационарного лечения и скорой неотложной помощи. Также необходимо принятие мер по первичной и вторичной профилактике гипертонической болезни и острого коронарного синдрома. 3.1.1. Ключевые мероприятия на уровне населения.
Необходимо принятие мер, направленных на изменение поведения населения в отношении факторов риска развития ССЗ, с фокусом на такие факторы как потребление табачных изделий, злоупотребление алкоголя, нерациональное питание. Также необходимо улучшить осведомленность населения о методах и принципах лечения, о неблагоприятных исходах при несоблюдении режима лечения. Ключевые мероприятия на уровне населения, в рамках программы «Ден соолук», включают в себя: 3.1.1.1.
Повышение осведомленности населения о факторах риска ССЗ
и методах лечения, симптомах, при которых необходимо срочно обратиться в организации здравоохранения для оценки возможного инфаркта миокарда или инсульта, важности соблюдения назначенного лечения, и о льготных лекарственных программах. 3.1.1.2.
Межсекторный подход к мероприятиям, направленным против потребления табачных изделий
с использованием доказательных методов, таких как значительное повышение налога на табачные изделия, обязательное обеспечение зон, свободных от курения, запрет курения в общественных местах, размещение иллюстрированных предупреждений на упаковках табачных изделий, а также информационные кампании по борьбе с табакокурением в средствах массовой информации (СМИ) и через сельские комитеты здоровья (СКЗ); 3.1.1.3. Развитие межсекторального взаимодействия по
снижению злоупотребления
спиртных напитков
(вопросы ценорегулирования, ограничение рекламы, времени и места продажи и т.д.), а также изменение поведения в отношении нерационального питания (снижение потребления продуктов питания с повышенным содержанием соли и насыщенных жиров). 3.1.2. Ключевые индивидуальные услуги – улучшение качества предоставления медицинских услуг в организациях здравоохранения.
Меры по улучшению качества на уровне организаций здравоохранения должны привести к обеспечению эффективных и доступных услуг на всех уровнях системы здравоохранения для всех, кто в них нуждается. 3.1.2.1. Улучшение профилактики и ведение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на уровне первичного звена здравоохранения
путем внедрения доказательных методов диагностики и лечения: A. Выявление пациентов, употребляющих табачные изделия и предоставление им консультации по отвыканию и прекращению; B. Правильное выявление, регистрация и ведение пациентов с артериальной гипертензией (АГ) и острым коронарным синдромом (ОКС) на уровне первичного звена здравоохранения. C. Выявление и лечение сахарного диабета (СД) на уровне первичного звена, как одного из факторов риска развития ССЗ. D. Назначение эффективной фармакотерапии пациентам с высоким риском артериальной гипертензии (АГ) и острым коронарным синдромом (ОКС). E. Принятие мер по повышению приверженности пациентов с АГ и пациентов, перенесших ОКС, к назначенному лечению. 3.1.2.2. Адекватность стационарного лечения будет повышена
путем улучшения и внедрения стандартов медицинской помощи, и расширения доступности диагностики и лечения: A. Оказание эффективных услуг, использование эффективных лекарственных средств, которые снижают риск смертности от ОИМ и предотвращают повторные случаи. B. Обеспечение доступа к тромболитической терапии пациентов с инфарктом миокарда. C. Обеспечение предоставления качественного наблюдения и лабораторных процедур для больных ССЗ на уровне территориальных и областных больниц. D. Соответствующее ведение и ранняя реабилитация больных, перенесших острый инфаркт миокарда (ОИМ) и острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), на уровне областных больниц. 3.1.2.3. Услуги неотложной помощи будут улучшены
путем повышения эффективности бригад скорой медицинской помощи (СМП) на уровне районов, по оказанию помощи больным с ОКС и ОНМК, на основе определения перечня необходимого оборудования и лекарственных средств, для пациентов с ОКС и ОНМК и оснащение необходимым оборудованием (закупка оборудования) автомашин скорой медицинской помощи (СМП). 3.1.3. Преемственность и новые модели услуг.
Не требуется внесения существенных изменений в систему организации помощи больным с ССЗ. Но необходимы меры по оптимизации этих услуг для обеспечения преемственности между уровнями. В качестве новой модели предоставления услуг необходимо изучить более рациональное месторасположение кардиологов из ЦСМ и амбулаторно-диагностических отделений (АДО) территориальных больниц (ТБ) путем тестирования новой модели в пилотных районах. 3.1.3.1. Взаимодействие СКЗ-КУЗ-ГСВ.
Улучшить систему информирования работников первичного звена и их руководителей о пациентах с гипертонией, выявленных на скрининговых исследованиях, проводимых силами СКЗ, через кабинеты укрепления здоровья (КУЗы). 3.1.3.2. Взаимодействие стационары-ЦСМ/ГСВ/ФАП.
Необходимы меры, которые приведут к улучшению взаимодействия стационаров с первичным звеном здравоохранения и результаты выписки из стационаров с последующими рекомендациями будут доступны работникам первичного звена для продолжения дальнейшего лечения (улучшение систем направлений и перенаправлений, информационный обмен, специализированная помощь для пациентов с высоким риском). 3.1.3.3. Оптимизировать систему предоставления специализированных услуг в амбулаторных условиях для больных с высоким риском АГ.
3.1.4. Барьеры.
Основные барьеры системы здравоохранения, препятствующие предоставлению ключевых услуг и достижению ожидаемых результатов Программы по контролю ССЗ, сгруппированы по всем функциям системы здравоохранения и представлены в таблице (таблица 2). На основе программно-специфических барьеров составлен план мероприятий данного раздела. Таблица 2
Матрица барьеров
в области контроля сердечно-сосудистых заболеваний
Общественное здравоохранение
- Слабые механизмы взаимодействия и отсутствие лидерства в работе, требующей межсекторального подхода по контролю основных факторов риска ССЗ (курение, ожирение, алкоголь); - Отсутствие единой национальной политики по неинфекционным заболеваниям, ориентированной на социальные детерминанты здоровья - Низкая приверженность населения к соблюдению здорового образа жизни; - Не разработана система взаимодействия КУЗов и ПМСП по контролю АГ Предоставление индивидуальных услуг
- Слабые механизмы внедрения клинических протоколов на уровне первичного звена и стационаров; - Низкая доступность к скорой и специализированной медицинской помощи; - Нет доступа к функциональной и лабораторной диагностике ССЗ; - Медработники не обучены аспектам гендерного различия при диагностике и лечении ССЗ; - Внешний контроль качества носит наказательный характер, что снижает количество зарегистрированных случаев гипертонии; Финансирование здравоохранения
- Финансовый разрыв ПГГ не позволяет включать все доказательные услуги (методы лабораторной и функциональной диагностики) для больных с ССЗ; - Отсутствие механизмов экономического стимулирования поставщиков для повышения качества услуг; - Слабые механизмы формирования и исполнения бюджета медицинского образования Формирование ресурсов
- Нехватка кардиологов на районном уровне - Существующая система непрерывного медицинского образования несовершенна; - Клинические протоколы не интегрированы в систему образования - Статины не включены в ДП ОМС и рыночные цены выше стандартных международных цен на генерические препараты Стратегическое управление
- Отсутствие лидерства, слабая координация на республиканском и областном уровнях; - Незавершенность вопросов автономии поставщиков снижает приверженность руководителей улучшать качество услуг и результаты деятельности; - Несовершенная система мониторинга по организации помощи больным За последние годы Кыргызстан добился улучшения показателя младенческой смертности и сохраняет тенденцию к дальнейшему его снижению. Показатель же материнской смертности все еще остается высоким, и на сегодняшний день ее структура представлена послеродовыми кровотечениями (44,2%), гипертензивными расстройствами (23,1%), септическими осложнениями (3,8%)[7]
, т.е. теми состояниями, которые зависят от надлежащего ухода и наблюдения за женщиной во время беременности, родов и послеродовом периоде. Анализ младенческой смертности показал, что большинство случаев смертности происходит в течение 24 часов после рождения, т.е. когда ребенок находится под наблюдением медицинского работника. Поэтому для снижения младенческой и материнской смертности основное внимание должно уделяться улучшению качества медицинских услуг, оказываемых в организациях здравоохранения на всех уровнях оказания помощи, активному вовлечению населения и других секторов государства в вопросы охраны здоровья матери и новорожденных. Здесь отдельно представлены ожидаемые результаты и ключевые услуги в отношении здоровья матери и новорожденного, а в следующем разделе - в отношении здоровья ребенка, в то время как по этим двум программам барьеры в системе здравоохранения частично совпадают и представлены вместе. Ожидаемые результаты Программы
Ожидаемые изменения показателей здоровья
o На 10% снижено количество рожениц с тяжелой анемией к 2014 г. и на 20% - к 2016 г.; o Снижение случаев эклампсии на 20% к 2016 г. o Снижение случаев послеродовых гнойно-септических осложнений с использованием хирургических вмешательств на 20% к 2016 г.; o Снижение случаев послеродовых кровотечений с использованием хирургических вмешательств на 20% к 2016 г. o На 10% повышен охват женщин фертильного возраста, использующих современные методы планирования семьи к 2016 году; - Снижение уровня материнской смертности; - Снижение уровня перинатальной смертности детей с массой тела 2 500 гр. и выше на 20% к 2016 году 3.2.1. Ключевые мероприятия на уровне населения
должны быть направлены на улучшение информированности женщин по вопросам безопасного материнства и планирования семьи. Также важное направление представляет усиление межсекторального взаимодействия в продвижении вопросов безопасного материнства и планирования семьи. 3.2.1.1. Улучшение информированности женщин и членов их семей по вопросам профилактики анемии, питания матерей, опасных признаках при беременности, необходимости своевременного обращения в систему здравоохранения для получения гарантированных услуг
. Вовлечение гражданского сообщества (некоммерческие организации - НКО, СКЗ) и средств массовой информации (СМИ) должны стать ключевыми механизмами достижения этой задачи. 3.2.2. Ключевые индивидуальные услуги - меры по улучшению качества услуг в организациях здравоохранения.
Эффективные и доступные услуги для обеспечения безопасного материнства, планирования семьи хорошо известны, и трудность заключается в том, что не все женщины, нуждающиеся в этих услугах, получают их в полном объеме. 3.2.2.1. Ключевые услуги для организаций первичного звена.
Своевременное выявление и ведение опасных признаков у женщин в период беременности и послеродовом периоде на уровне ПМСП путем повсеместного внедрения доказанных методов диагностики и лечения. A. Антенатальный уход с целью своевременной диагностики анемии и назначения железосодержащих препаратов и фолиевой кислоты, диагностики бактериурии и назначения антибиотиков, раннего обнаружения гипертензивных нарушений и своевременного направления на родоразрешение, надлежащего наблюдения за состоянием плода, выявления и лечения инфекций, передающихся половым путем (ИППП), предупреждения передачи ВИЧ инфекции от матери к ребенку (ППМР). B. Услуги по планированию семьи путем применения современных методов контрацепции и консультирования (современные методы контрацепции, консультирование по подготовке женщин к родам и опасным признакам беременности). 3.2.2.2. Ключевые услуги в родовспомогательных организациях:
A. Мероприятия по снижению риска материнской и младенческой смертности в родовспомогательных организациях путем обеспечения рутинного и правильного заполнения партограммы, оценки состояния плода, обеспечения тепловой цепочки для предупреждения гипотермии новорожденных, обеспечения компетентности персонала родильных залов по навыкам реанимации новорожденного, предоставления послеродового консультирования по планированию семьи, консультирования по грудному вскармливанию и опасным признакам новорожденного. B. Снижение случаев послеродовых кровотечений путем внедрения активного ведения 3-го периода родов, наблюдения за женщинами, улучшения навыков и знаний по послеродовым кровотечениям, и использования эффективных препаратов для остановки кровотечения. C. Улучшить исход женщин с тяжелой преэклампсией и эклампсией путем обеспечения качественными неотложными акушерскими услугами. D. Уменьшение случаев послеродовых септических осложнений путем внедрения периоперационной антибиотикопрофилактики (ПАП), снижения необоснованных исследований во время родов, адекватной антибиотикотерапии, и улучшения регистрации всех случаев послеродовых септических осложнений. 3.2.2.3. Качество неотложной помощи
должно улучшаться путем совершенствования существующей системы, оснащения необходимым оборудованием и лекарственными препаратами для неотложных состояний у беременных женщин (кровотечение, гипертензивные нарушения) на уровне скорой медицинской помощи. 3.2.3. Преемственность и новые модели услуг
. Необходимы меры по обеспечению непрерывного наблюдения за женщинами во время беременности, родов и послеродовом периоде. Новые модели в организации предоставления услуг должны быть протестированы в пилотных организациях и необходимо обсуждение по дальнейшему их внедрению. 3.2.3.1. Преемственность между первичным и вторичным уровнями
должна быть улучшена для того, чтобы женщине было предоставлено консультирование в родовспомогательной организации и надлежащее наблюдение в послеродовом периоде на уровне первичного звена.
3.2.3.2. Улучшение взаимодействия между родовспомогательными организациями районов, областей и третичного уровня.
3.2.3.3. Новая модель сертификации и аттестации акушеров и гинекологов по неотложным состояниям; модель отбора сотрудников на конкурсной основе для организаций третичного уровня.
3.2.3.4. Модель предоставления амбулаторных услуг для беременных женщин с высоким риском на уровне районов.
3.2.3.5. Модель транспортно-консультативной системы оказания медицинской помощи женщинам и новорожденным.
3.3. Здоровье ребенка Принятие мер в отношении детской смертности является актуальной проблемой и приоритетной задачей для государства, поскольку страна должна предпринять все усилия для достижения ЦРТ по снижению детской смертности (Цель 4). За последние годы, основная доля причин смертности детей до 5 лет представлена болезнями органов дыхания и острыми кишечными инфекциями. Высокая распространенность анемии среди детей оказывает неблагоприятное влияние на заболеваемость у детей. В этой связи, системой здравоохранения принимались меры, направленные на снижение этих показателей. Проводятся программы по обогащению продуктов питания, включены в список ЖВЛС лекарственные средства, необходимые для лечения основных болезней у детей до 5 лет, охват иммунизацией составляет 96%[8]
. Все эти достижения являются важными, но с другой стороны система здравоохранения должна продолжать усилия по улучшению качества оказания медицинской помощи детям: внедрять доказанные методы диагностики и лечения на всех уровнях оказания помощи, улучшать доступ к неотложной, скорой медицинской помощи. Таким образом, определены ожидаемые результаты по охране здоровья детей, достижение которых станет ключевым в рамках программы «Ден соолук» до 2016 года. Ожидаемые результаты Программы
Ожидаемые изменения показателей здоровья
· Уменьшение распространения анемии среди детей до 5 лет на 10-15% к 2016 г. · Увеличение до 75% детей до 5 лет, получающих оральную регидратационную терапию и цинк при диарее; · Увеличение до 75% детей до 5 лет, получающих антибактериальные препараты при пневмонии; · Поддержка охвата детей до 2-х лет вакцинальным комплексом не менее 96%; - Снижение смертности от болезней органов дыхания у детей до 5 лет на 7% к 2016 году. - Снижение смертности от диареи у детей до 5 лет на 7% к 2016 году. 3.3.1. Ключевые услуги для населения
должны быть направлены на информирование общественности по вопросам охраны здоровья детей до 5 лет (исключительно грудное вскармливание, иммунизация, питание детей, опасные признаки и признаки болезней у детей до 5 лет, при которых необходимо обратиться к медработнику и др.). 3.3.1.1. Вовлечение гражданского сообщества (НКО, СКЗ)
и населения (волонтеры и другие организации) в улучшение информированности населения о стандартном пакете рекомендованных профилактических услуг для детей до 5 лет, включающем оценку развития, иммунизацию, рутинное микронутриентное обогащение продуктов питания (Гулазык), диагностику и лечение анемии, консультирование родителей по опасным признакам заболеваний у детей. 3.3.1.2. Информационная поддержка и обеспечение социальной мобилизации
при плановой вакцинации и дополнительных кампаниях иммунизации, а также недели грудного вскармливания. 3.3.2. Ключевые индивидуальные услуги – меры по улучшению качества услуг в организациях здравоохранения.
Улучшение качества на уровне организаций здравоохранения заключается в обеспечении ухода за здоровыми и больными детьми, оценке опасных признаков болезней и своевременном направлении в стационар, качественном ведении больного ребенка согласно утвержденным клиническим протоколам. 3.3.2.1. Улучшение качества услуг на уровне первичного звена
путем обеспечения ухода и наблюдения за здоровыми детьми и лечения детей с заболеваниями. A. Обеспечение предоставления всем детям стандартного пакета рекомендованных профилактических услуг, включающих оценку развития с использованием карты развития ребенка, иммунизацию согласно Национальному календарю, рутинное микронутриентное обогащение продуктов питания (для профилактики анемии и других заболеваний, ассоциированных с микронутриентной недостаточностью), диагностику и лечение анемии, консультирование родителей по вопросам важных профилактических мер. B. Предоставление необходимых услуг и медицинской помощи при заболеваниях у детей (фокус на назначении оральной регидратации и цинка при диарее, антибиотиков - при пневмонии), оценка состояния и обоснованное и своевременное направление в стационар. 3.3.2.2. Ключевые услуги в стационарах
на основе рекомендаций ВОЗ (карманный справочник «Оказание стационарной помощи детям») по ведению болезней детского возраста: A. Дети, поступающие в стационар с диареей и респираторными заболеваниями, должны быть правильно отсортированы (на основе оценки неотложных и приоритетных признаков болезней в амбулаторном или консультативно-диагностическом отделениях - АДО или КДО), и обеспечены своевременной медицинской помощью на основе доказанных методов и подходов. B. Обеспечение качественного наблюдения за больными детьми на основе рекомендаций ВОЗ (карманный справочник). 3.3.2.3. До-госпитальная скорая и неотложная медицинская помощь детям на уровне ПМСП и бригад скорой медицинской помощи будут улучшены путем повышения квалификации работников и обеспечения необходимым оборудованием (мешок «Амбу», кислородный концентратор, пульсоксиметр, небулайзер) и списком препаратов (адреналин, кортикостероиды, антибиотики и др.) для оказания скорой и неотложной помощи детям. 3.3.3. Преемственность и новые модели услуг
. Необходимы меры по улучшению преемственности между первичным звеном и стационарами для обеспечения обоснованной и своевременной госпитализации детей, нуждающихся в стационарном лечении на основе четких критериев направления в стационар и механизмов обратного направления детей на первичное звено для дальнейшего наблюдения. Необходимо изучить эффективность новых моделей в организации помощи детям до 5 лет. 3.3.3.1. Улучшение взаимодействия первичного звена и стационаров. 3.3.3.2. Изучение возможности по созданию надзорной системы за врожденными пороками развития. 3.3.3.3. Совершенствование системы оказания медико-реабилитационной службы детям с ограниченными возможностями. 3.3.3.4. Развитие медико-генетической службы (врожденные пороки, наследственные заболевания). 3.3.4 Барьеры.
Барьеры, препятствующие надлежащему предоставлению ключевых услуг, достижению результатов в снижении материнской и детской смертности представлены в таблице (Таблица 3). Таблица 3
Матрица барьеров по охране здоровья матери и ребенка
Общественное здравоохранение
- Слабая вовлеченность других секторов в вопросы охраны здоровья матери и ребенка (СМИ, МГА, МСУ и др.); - Низкая информированность и ответственность населения по вопросам охраны здоровья матери и ребенка; Индивидуальные медицинские услуги
- Недостаточные знания и навыки специалистов ПМСП по диагностике опасных признаков беременности, опасных признаков заболеваний у детей; - Низкий уровень доступности к СМП приводит к снижению своевременности и качества оказания неотложной помощи; - Инфраструктура стационаров не соответствует для предоставления качественных услуг (вода, тепло, канализация и др.); - Низкая эффективность и качество лабораторной службы; Финансирование здравоохранения
- Отсутствие механизмов дифференцированной оплаты услуг, ориентированных на качество; - Несовершенная система лекарственного обеспечения незастрахованных беременных; - Отсутствие устойчивой политики финансирования капитальных инвестиций для улучшения инфраструктуры. - Отсутствие системы государственного финансирования поставки контрацептивных средств; Формирование ресурсов
- Дисбаланс специалистов в районах и городах (неонатологов, акушер-гинекологов); - Недостаточные знания и навыки специалистов по эффективным технологиям (ЭПУ, реанимации и др.); - Недостаточный уровень профессиональной компетенции персонала третичного звена; - Неэффективная кадровая политика по формированию управленческого персонала на всех уровнях; Стратегическое управление
- Недостаточная автономия поставщиков ОЗ снижает заинтересованность улучшать внутриучрежденческий менеджмент, проводить внутренний контроль качества, мониторинг, улучшать лабораторные услуги и др - Слабая система мониторинга мероприятий по ОЗМиР; - Несовершенная система контроля качества мероприятий по организации помощи беременным женщинам и детям. В стране достигнута политическая приверженность государства по внедрению мероприятий по контролю туберкулеза, были приняты Национальные программы «Туберкулез-1, 2 и 3», составленные на принципах стратегии ВОЗ «Остановить туберкулез». Несмотря на стабилизацию показателей заболеваемости и смертности, эпидемиологическая ситуация по туберкулезу в Кыргызстане продолжает оставаться неблагоприятной. Рост первичной и вторичной устойчивости свидетельствует о серьёзных проблемах на всех этапах лечения. Проблемы с туберкулезом связаны: со слабостью первичного звена и лабораторных услуг; гипердиагностикой туберкулеза среди пациентов с отрицательным результатом мазка, включая детей и взрослых; неприемлемо высокими показателями перерыва в лечении, из-за слабой организации терапии под непосредственным наблюдением на уровне ПМСП и отсутствием эффективной социальной поддержки пациентов для улучшения приверженности к лечению. Эффективные системы инфекционного контроля практически отсутствуют как на стационарном уровне, так и на уровне первичного звена. Это, в сочетании с ненужной госпитализацией пациентов с отрицательным результатом мокроты и длительной госпитализацией больных с положительным результатом мазка, способствует внутрибольничному распространению туберкулеза (в том числе МЛУ туберкулеза) среди взрослых и детей. Для снижения риска инфицирования и необоснованных расходов, как со стороны пациента, так и со стороны системы здравоохранения, исключения неудобства для пациентов, связанного с длительной госпитализацией, необходимо внедрение новой модели амбулаторного лечения. Вначале необходимо тестирование новой модели в пилотных районах для пациентов с отрицательным результатом мазка, далее включая больных с положительным результатом мазка, за исключением лекарственно-устойчивых форм, для которых стандартом лечения остается стационарное лечение болезни. Внедрение новых быстрых диагностических методов (GeneXpert) предоставляет ряд возможностей по введению новых моделей оказания помощи, создавая более безопасную и благоприятную среду для пациентов. Ожидаемые результаты Программы
Ожидаемые изменения показателей здоровья
· Улучшение выявления новых бациллярных случаев туберкулеза до 70% к 2016 году · Улучшение показателя успешного лечения новых бациллярных случаев туберкулеза до 85% к 2016 г. · Охват лечением больных с лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза до 85% к 2016 г. - Снижение смертности от туберкулеза ниже 8 на 100 тыс.населения к 2016 г.; - Снижение заболеваемости ниже 92 на 100 тыс. населения к 2016 г. 3.4.1. Ключевые услуги для населения будут выполняться в следующих направлениях:
первичная и вторичная профилактика туберкулеза, обучение пациентов, снижение стигмы среди населения и в сообществе, целенаправленная и интенсивная социальная поддержка пациентов для улучшения их приверженности к лечению, и услуги для уязвимых групп больных туберкулезом. Приоритетными направлениями Программы « Ден соолук» по работе с населением будут: 3.4.1.1. Активное вовлечение гражданского сообщества (СКЗ, НКО), СМИ
и других организаций для содействия в выявлении туберкулеза, успешности лечения, предотвращения стигмы и дискриминации среди населения, с фокусом на особо уязвимые слои населения (мигранты, наркозависимые, бывшие заключенные и др.). A. Обеспечение социальной поддержки больных туберкулезом, включая пациентов с лекарственно-устойчивыми формами, организация контролируемого лечения в амбулаторных условиях с вовлечением представителей местных сообществ (СКЗ и др.). B. Комплексная кампания по информированию населения по правам на бесплатные услуги по диагностике и лечению туберкулеза на уровне первичного звена и в стационаре, и по новой модели лечения больных туберкулезом в амбулаторных условиях. 3.4.1.2. Улучшение механизмов эпидемиологического надзора
для раннего выявления недостатков качества, которые способствуют росту заболеваемости МЛУ ТБ. 3.4.2. Ключевые индивидуальные услуги – улучшение качества в медицинских учреждениях.
Необходимо пересмотреть существующие клинические протоколы по туберкулезу в соответствии с международными рекомендациями, с учетом новых диагностических возможностей и предлагаемых моделей медицинской помощи. Для внедрения в деятельность организаций здравоохранения и медицинских работников обновленных стандартов диагностики и лечения туберкулеза, в том числе для лекарственно-устойчивых форм, необходимы механизмы внутреннего и внешнего контроля качества, которые позволят устранять системные барьеры на пути к качественной медицинской помощи. Создание мультидисциплинарных групп с участием фтизиатров, лаборантов, сотрудников первичного звена, а также представителей местного самоуправления, могут стать хорошим подходом в решении проблем с качеством на уровне организаций здравоохранения. Необходимо разработать политику и внедрять рекомендованные ВОЗ меры инфекционного контроля на уровне первичного звена. Также в реструктуризации услуг по лечению туберкулеза, приоритетными должны быть меры инфекционного контроля для минимизации внутрибольничного распространения МЛУ туберкулеза. 3.4.2.1. Предоставление ключевых услуг по туберкулезу на уровне первичного звена:
A. Выявление случаев туберкулеза путем соблюдения стандарта проведения микроскопии мазка у всех пациентов с кашлем более 2 недель. Улучшить отбор пациентов с кашлем и сбор мокроты медицинскими сестрами и фельдшерами. Надежная лабораторная интерпретация мазков мокроты, меры по внутреннему и внешнему контролю качества и внедрение стандартных операционных процедур. B. Правильная диагностика туберкулеза у детей, путем улучшения техники проведения и интерпретации туберкулиновой пробы (ТП), улучшения диагностики и ведения детей с положительной ТП и контроля за детьми из контактной группы. C. Усовершенствованные подходы по организации контролируемого лечения туберкулеза на уровне первичного звена здравоохранения (ФАП, ГСВ, ЦСМ). D. Эффективные меры инфекционного контроля в организациях первичного звена: разделение потока пациентов, соблюдение этики кашля, оценка и изоляция потенциальных инфекционных больных. E. Внедрение новых быстрых диагностических методов (GeneXpert) с использованием всех необходимых условий, обучением, техническим обслуживанием, а также мерами по обеспечению качества. 3.4.2.2. Предоставление ключевых услуг, оказываемых в противотуберкулезных стационарах
, включая медицинские учреждения ГСИН: A. Применение стандартизированных схем контролируемой химиотерапии, для лечения впервые выявленных больных туберкулезом. B. Полный охват лечением больных с лекарственно-устойчивыми формами туберкулеза препаратами второго ряда. C. Обеспечение внутрибольничного инфекционного контроля путем разделения пациентов лекарственно-устойчивыми формами, а также пациентов с положительным результатом мазка мокроты от пациентов с отрицательным результатом мокроты. D. Внедрение новой методологии определения чувствительности туберкулеза
к противотуберкулезным препаратам (ПТП) в стационарах и повышение качества диагностики туберкулеза. Е. Повышение качества диагностики и лечения туберкулеза в медицинских учреждениях ГСИН.
3.4.3. Преемственность и новые модели услуг.
Необходимо внесение изменений в систему организации и предоставления медицинской помощи больным туберкулезом и совершенствование системы направления между разными уровнями. Предоставление индивидуальных услуг будет развиваться от лечения в стационарах к лечению в амбулаторных условиях. Данные изменения необходимо внедрять поэтапно, с изучением благоприятных факторов и устранением отрицательных моментов, и постепенно расширять от амбулаторного лечения пациентов с отрицательным результатом мазка мокроты, далее с переходом на больных с положительным результатом мазка и на устойчивые формы туберкулеза. Изменения, подвигнутые реформой финансирования противотуберкулезной службы, помогут усилить интеграцию на первичном уровне, повышение средств, выделяемых на отдельный случай для стационарного больного туберкулезом. 3.4.3.1. Разработка системы преемственности между ГСИН и системой здравоохранения
для завершения лечения больных (бывшие заключенные). 3.4.3.2. Внедрение новой модели полного амбулаторного лечения больных туберкулезом
(пилот). 3.4.4. Барьеры.
Несмотря на то, что консолидированные данные по смертности и заболеваемости показывают небольшое улучшение, начиная с 2004 года, появление мультирезистентного туберкулеза является ясным признаком того, что Программа не срабатывает. Это происходит не только из-за факторов вне контроля программы, таких как бедность и условия проживания и труда нелегальных мигрантов, но также из-за недостаточного стратегического управления и неэффективного общего менеджмента персоналом, инфекционным контролем, обслуживания оборудования, транспорта и связи. Существует несколько барьеров системы здравоохранения на пути эффективного сдерживания эпидемии туберкулеза (таблица 4). Таблица 4
Матрица барьеров по контролю туберкулеза
Общественное здравоохранение
-Мероприятия по общественному здравоохранению не скоординированы с мероприятиями по туберкулезу; -Несовершенный механизм государственного надзора и контроля над распространением туберкулеза Предоставление индивидуальных услуг
-Несовершенная система предоставления индивидуальных медицинских услуг на всех уровнях оказания помощи; -Недостаточная автономия поставщиков (финансовая, управленческая) влияет на качество услуг (инфекционный контроль); -Не обновлены клинические протоколы по туберкулезу; - Не отработаны механизмы внедрения мер по инфекционному контролю Финансирование здравоохранения
-Финансирование ПТС не оказывает стимулирующего влияния на повышение качества услуг; -Финансовый разрыв ПГГ приведет к увеличению неформальных платежей и финансового бремени населения и ограничит доступность к диагностике и лечению туберкулеза Формирование ресурсов
-Нехватка среднего медицинского персонала и фтизиатров; -Недостаточные знания и навыки медперсонала на уровне ПМСП Стратегическое управление
-Недостаточное межсекторальное взаимодействие и координация (ГСИН при Правительстве КР, МВД КР); -Слабое взаимодействие с органами государственной власти по исполнению Закона КР «О защите населения от туберкулеза»; -Слабое взаимодействие со службой СПИД для профилактики туберкулеза у ВИЧ инфицированных Сдерживание распространения ВИЧ инфекции является одной из приоритетных задач Правительства Кыргызской Республики в области охраны здоровья населения. По данным дозорного эпидемиологического надзора (далее – ДЭН), страна находится в концентрированной стадии распространения ВИЧ инфекции, и показатель распространенности ВИЧ инфекции среди ПИН составил 13,6 %. С другой стороны, за последние годы также увеличивается число женщин, живущих с ВИЧ и детей, рожденных от ВИЧ инфицированных матерей, что свидетельствует о переходе инфекции из среды потребителей наркотиков инъекционным путем в общую популяцию. Одной из возможных причин роста и увеличения распространенности ВИЧ инфекции является ограниченный объем охвата профилактическими мероприятиями уязвимых групп, также важное значение имеет низкая информированность населения о мерах по первичной профилактике ВИЧ инфекции. Последние несколько лет для системы здравоохранения нашей страны особую актуальность стал представлять парентеральный путь передачи ВИЧ инфекции, что свидетельствует о проблеме, связанной с безопасностью медицинских процедур. Таким образом, по контролю ВИЧ инфекции в рамках «Ден соолук» определены ожидаемые результаты, достижение которых станет ключевым в стабилизации заболеваемости ВИЧ инфекцией в концентрированной стадии. Ожидаемые результаты Программы
Ожидаемые изменения показателей здоровья
· Доля ключевого населения, прошедшего тестирование на ВИЧ и знающего свой результат – 80% к 2016 г. · Снижение вертикальной передачи ВИЧ инфекции до 3% к 2016 году от числа родившихся детей; · Увеличение доли ЛЖВ, продолжающих АРВТ спустя 12 месяцев после его начала; Удержание в концентрированной стадии распространения ВИЧ инфекции 3.5.1. Ключевые услуги для населения.
Основная цель этих мероприятий заключается в повышении информированности населения и общественности о мерах профилактики, путях передачи и распространения ВИЧ инфекции среди населения. Необходимо усиление коммуникационных, информационных, санитарно-просветительных работ (кампании, выступления, разъяснительная работа и т.д.). Следующие ключевые услуги будут оказаны населению в рамках «Ден соолук»: 3.5.1.1. Работа по снижению уровня рискованного поведения
среди ключевого населения, молодежи. 3.5.1.2. Профилактическая работа с населением
через КУЗ, сельские комитеты здоровья, школы, работа с местными кенешами, айыл-окмоту и др. 3.5.1.3. Взаимодействие с НКО и сообществами
по вопросам профилактики, приверженности лечения, ухода и поддержки. 3.5.1.4. Работа с семьями ЛЖВ
, оказание помощи членам семьи по вопросам ухода и поддержки ЛЖВ, профилактики сгорания, приверженности к лечению, ППМР и др. 3.5.2. Ключевые индивидуальные услуги – улучшение качества в медицинских учреждениях.
Основные усилия должны быть направлены на обеспечение базового пакета услуг для диагностики ВИЧ инфекции среди ключевого населения, обеспечение антиретровирусными препаратами и вопросы безопасности медицинских процедур для предупреждения ВИЧ инфицирования. 3.5.2.1. Ключевые услуги на уровне первичного звена здравоохранения
: A. Полный охват консультированием и направлением ключевых слоев населения на ВИЧ тестирование. B. ЛЖВ получают АРВ терапию и находятся на диспансерном учете в соответствии с клиническими протоколами. C. Обследование беременных на наличие ВИЧ инфекции в учреждениях ПМСП. D. Диагностика и профилактика ВИЧ у больных туберкулезом, профилактика и лечение туберкулеза у ЛЖВ. 3.5.2.2. Ключевые услуги на уровне стационаров:
A. Проведение экспресс-тестирования для необследованных на ВИЧ беременных женщин в родах, профилактика и лечение АРВ препаратами в учреждениях родовспоможения для раннего выявления и профилактики ВИЧ. B. Обеспечение безопасности медицинских процедур для медицинских работников (индивидуальные средства защиты, обучение медперсонала, постконтактная профилактика). C. Внешний и внутренний контроль качества лабораторных исследований на ВИЧ, контроль внутрибольничных инфекций. D. Лечение оппортунистических инфекций в стационарах по профилю данных заболеваний (инфекционные больницы/ отделения, ТБ, кожно-венерологические, неврологические, наркологические, соматические и др.). E. Обеспечение антиретровирусными препаратами и экспресс- тестами учреждений родовспоможения для раннего выявления ВИЧ-инфицированных беременных женщин. 3.5.3. Барьеры
. Несмотря на прилагаемые усилия, эпидемия ВИЧ инфекции продолжает расти. Отсутствие преемственности в оказании помощи освобожденным заключенным, внутрибольничное инфицирование, неадекватная общая профилактика и контроль над инфекциями представляют угрозу безопасности населения. Недостаточное финансирование, низкая экономическая эффективность мероприятий, неадекватный потенциал по оказанию услуг и географическое распределение, несовершенная система мониторинга и оценки - все это препятствует стабилизации эпидемии. Существующая стигма и дискриминация в отношении уязвимых лиц и ЛЖВ со стороны общества в целом и, в особенности со стороны медицинских работников, являются барьером для своевременного обращения за консультированием, лечением и уходом. Следует признать эти проявления в качестве основных проблем, которые требуют политической поддержки и заслуживающей пристального внимания в новой программе реформирования (табл. 5). Таблица 5
Матрица барьеров по ВИЧ инфекции
Общественное здравоохранение
-Недостаточный уровень информированности о мерах профилактики, путей передачи и распространения ВИЧ инфекции среди ключевого населения; -Дублирование и слабая координация коммуникационной стратегии по вертикальным программам; -Несовершенство эпидемиологического надзора -Высокий уровень рискованного поведения среди молодежи Предоставление индивидуальных услуг
-Ограниченный доступ к качественному медицинскому обслуживанию по вопросам диагностики и лечения ИППП и ВИЧ -Ограниченный доступ к консультированию при тестировании на ВИЧ; -Слабое материальное обеспечение организаций здравоохранения по мероприятиям инфекционного контроля и УМО (средства личной безопасности, инструментарий и др.); -Недостаточный внешний и внутренний контроль качества лабораторных исследований на ВИЧ; -Высокий уровень стигматизации и дискриминации ЛЖВ, включая организации здравоохранения Финансирование здравоохранения
-Недостаточная финансовая устойчивость программ в области ВИЧ инфекции Формирование ресурсов
-Слабая координация вопросов повышения квалификации медицинского персонала; -Низкое качество подготовки на до-дипломном уровне и слабая приверженность к вопросам ВИЧ-инфекции в образовательном процессе; -Несовершенство механизмов внедрения клинических протоколов и клинических руководств, качества обучения Стратегическое управление
-Отсутствие внутрисекторальных механизмов координации взаимодействия по вопросам ВИЧ инфекции; -Риск снижения политической приверженности при смене высшего управленческого звена сектора здравоохранения; -Недостаточная координация межсекторального и межведомственного взаимодействия в вопросах ВИЧ инфекции; -Несовершенство системы мониторинга и оценки Для устранения барьеров, препятствующих предоставлению необходимых ключевых услуг, реализации программ и мероприятий для достижения ожидаемых результатов с целью улучшения показателей здоровья населения, программа «Ден соолук» будет предлагать пути их устранения, что в конечном итоге позволит укрепить основные функции системы здравоохранения. Как подчеркнуто в предыдущих разделах, ряд барьеров системы здравоохранения препятствуют оказанию ключевых услуг населению в рамках приоритетных направлений. В программе «Ден соолук» осуществляется целенаправленный подход к укреплению системы здравоохранения, уделяя внимание устранению тех барьеров системы здравоохранения, которые были определены ранее. Многие барьеры, указанные в предыдущем разделе, были одинаковыми и повторялись во всех четырех приоритетных направлениях, они были определены как системные барьеры. В этом разделе представлен подход программы «Ден соолук» по устранению системных барьеров по разным функциям: общественное здравоохранение (раздел 4.1), индивидуальные услуги (раздел 4.2), финансирование здравоохранения (раздел 4.3), формирование ресурсов (раздел 4.4) и стратегическое управление (раздел 4.5) . В реализации задач службы общественного здравоохранения для достижения ожидаемых результатов Программы имеются ряд барьеров, связанных с:
а) отсутствием межсекторального подхода в вопросах развития здорового образа жизни и профилактики неинфекционных заболеваний с учетом социальных детерминант здоровья; б) недостаточной вовлеченности и ответственности населения в охране и укреплении своего здоровья и слабой коммуникационной стратегией; в) механизмами деятельности службы, не адаптированными требованиям современной концепции общественного здравоохранения. На основе этих барьеров деятельность службы общественного здравоохранения в рамках программы «Ден соолук» будет переориентирована на усиление межсекторального сотрудничества (4.1.1.) по формирование культуры здоровья, изменение поведенческих стереотипов населения, повышение уровня знаний об основных аспектах здоровья и направление усилий на искоренение социальных, поведенческих и других факторов, влияющих на здоровье, а также расширение услуг по укреплению здоровья (4.1.2.) и оптимизацию службы общественного здравоохранения (4.1.3.).
4.1.1. Усиление межсекторального подхода в деятельности общественного здравоохранения Решение проблем, связанных с охраной и укреплением здоровья, требуют активного вовлечения всех секторов общества. В этой связи, необходима платформа для межсекторального и мультидисциплинарного взаимодействия по вопросам охраны и укрепления здоровья, ориентированным на социально-экономические детерминанты здоровья, где
будет определен вклад каждого сектора. Кроме того, необходимо развивать механизмы регулярной, непрерывной координации на самом высоком правительственном уровне для ведения эффективной межсекторальной работы. Услуги общественного здравоохранения будут направлены на внедрение новых подходов в решении проблем, связанных с социальными детерминантами здоровья (алкоголь, наркотики, потребление табачных изделий, качество жизни, питание, травматизм, стрессы, инфекции и др.), на создание новых видов партнерства в вопросах охраны и укрепления здоровья, с активным вовлечением всего сообщества, на повышение готовности государства к новым угрозам и чрезвычайным ситуациям и т.д. В итоге, необходимы дальнейший пересмотр и модернизация законодательной базы здравоохранения для ведения эффективной межсекторной работы (например, привлечение и повышение ответственности бизнес структур, гражданского сообщества за сохранение и укрепление здоровья населения) с учетом новых функций здравоохранения. К числу основных направлений деятельности относятся: 4.1.1.1. Создание Межсекторального Координационного совета по общественному здравоохранению при Премьер-министре Кыргызской Республики и Форума по общественному здравоохранению. 4.1.1.2. Разработка и внедрение Стратегии по профилактике и контролю неинфекционных заболеваний в КР с учетом социальных детерминант здоровья (ОЗМиР, ТБ, ВИЧ инфекция, гепатиты «B» и «C», травмы, стрессы и др.). 4.1.1.3. Внедрение стратегии продвижения принципов здорового образа жизни, с активным вовлечением сектора образования (программы «Здоровые школы», «Здоровые лицеи» и др.). 4.1.1.4. Дальнейшее развитие межсекторального взаимодействия в вопросах микронутриентного обогащения продуктов питания (фортификация муки, йодирование соли и др.). 4.1.1.5. Разработка и совершенствование законодательной базы в области общественного здравоохранения (разработка проектов Закона КР «О социальной рекламе в Кыргызской Республике», Закона КР «О биологической безопасности», разработка и принятие технических регламентов, внесение изменений и дополнений в Закон КР «Об общественном здравоохранении» и др.). 4.1.2. Расширение услуг по укреплению здоровья Выделение укрепления здоровья в отдельную службу с последующей интеграцией с ПМСП способствовали развитию комплексного подхода в решении вопросов укрепления здоровья, создании условий участия населения в профилактических мероприятиях. Усиление вопросов укрепления здоровья будет проводиться посредством расширения работы с некоммерческими организациями (НКО) и сообществами, определение эффективных подходов для работы с населением в городах и крупных районных центрах, расширение деятельности по укреплению здоровья и здоровому образу жизни и координация деятельности по укреплению здоровья по приоритетным направлениям программы «Ден соолук». Программа «Действие сообществ по вопросам здоровья» (ДСВЗ) в дальнейшем получит законный статус и будет распространяться по всем районам. Мероприятия по укреплению здоровья будут включать в себя активное вовлечение и усиление роли СМИ, улучшение межсекторального сотрудничества, развитие политической приверженности, социальной рекламы и вовлечения населения. К числу основных направлений деятельности относятся:
4.1.2.1. Расширение работы с сообществами, внедрение и институционализация Программы ДСВЗ во всех регионах.
4.1.2.2. Разработка и внедрение механизма вовлечения городского населения в программы по укреплению здоровья и профилактики заболеваний (программа «Здоровые города» и др.). 4.1.2.3. Координация информационно-образовательных программ в рамках приоритетных направлений программы «Ден соолук». 4.1.2.4. Повышение роли СМИ по продвижению вопросов здоровья. 4.1.3. Оптимизация службы общественного здравоохранения Обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения все еще остается одной из главных задач системы здравоохранения в сфере охраны и укрепления общественного здоровья. Для более эффективного обеспечения этой функции необходимы действия по структурно-финансовой реформе организаций государственного санитарно-эпидемиологического надзора, обеспечение адекватного финансирования услуг общественного здравоохранения, внедрение новых систем эпидемиологического надзора за приоритетными инфекционными и неинфекционными заболеваниями, проведение аккредитации лабораторий центров общественного здравоохранения, и обеспечение регулярной оценки услуг общественного здравоохранения. 4.1.3.1. Дальнейшее проведение структурно-функциональных преобразований и обеспечение адекватного финансирования, и укрепление материально-технической базы организаций государственного санитарно-эпидемиологического надзора (ГСЭН). 4.1.3.2. Техническое содействие аккредитации лабораторий центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора. 4.1.3.3. Укрепление кадрового потенциала службы общественного здравоохранения. 4.1.3.4. Дальнейшее развитие и внедрение новых систем эпидемиологического надзора за заболеваниями, и усиление государственного регулирования. 4.1.3.5. Усиление деятельности по обеспечению безопасности медицинских процедур и утилизации медицинских отходов. 4.1.3.6. Обеспечение регулярной внешней и внутренней оценки деятельности службы общественного здравоохранения на основе согласованной методологии оценки индикаторов. Существование барьеров в области индивидуальных услуг, препятствующих надлежащему предоставлению ключевых услуг неблагоприятно скажется не только на приоритетных направлениях, но и на всех услугах здравоохранения, предоставляемых в рамках ПГГ. Деятельность по компоненту индивидуальные услуги нацелена на усиление системы предоставления медицинских услуг и устранение барьеров, препятствующих оказанию ключевых услуг в системе здравоохранения, подрывающих процесс достижений результатов в четырех конкретных программных направлениях. Основные барьеры, преодоление которых станет ключевым в данном разделе Программы это: а) неэффективная система предоставления индивидуальных услуг для населения, следствием чего является снижение посещаемости ПМСП, растущее количество госпитализации в стационары, где при этом отмечается большое число необоснованных госпитализаций и полипрагмазия; б) отсутствие статуса полной автономии в управлении деятельностью организаций здравоохранения, которая отражается на качестве предоставляемых услуг (неэффективный внутриучрежденческий менеджмент, лабораторная служба и т.д.); в) низкий потенциал системы предоставления индивидуальных услуг в управлении и непрерывном улучшении качества. Преодоление указанных барьеров будет происходить путем дальнейшей оптимизации предоставления индивидуальных медицинских услуг на различных уровнях здравоохранения (4.2.1.), обеспечения реализации полной автономии поставщиков медицинских услуг (4.2.2.), укрепления системы управления и улучшения качества (4.2.3.). 4.2.1. Дальнейшая оптимизация предоставления медицинских услуг населению на различных уровнях здравоохранения Для достижения устойчивого улучшения медицинской помощи, в качестве основных задач в данном разделе рассматриваются вопросы оптимизации медицинской помощи и лабораторных услуг на всех уровнях, повышение доступности населения к скорой и неотложной помощи, к узкоспециализированной и высокотехнологичной медицинской помощи, а также вопросы улучшения инфраструктуры, реструктуризация и оптимизация стационарных услуг в городах Бишкек и Ош. Политическое решение о том, что организации первичного звена не будут объединяться со стационарами, а больницы общего профиля не будут разъединяться, является краеугольным камнем в дальнейшей организации предоставления индивидуальных медицинских услуг. 4.2.1.1. Совершенствование предоставления первичной медико-санитарной помощи населению Желание максимально приблизить все необходимые услуги для населения, привело к перегруженности первичного звена сектора здравоохранения множеством задач, заполнению огромного числа отчетно-учетной документации. Необходимо пересмотреть и реорганизовать задачи, выполняемые на уровне учреждений первичного звена, уделяя особое внимание следующим мероприятиям: A. Усилить роль медицинского персонала ФАПов в предоставлении медицинских и профилактических услуг, по приоритетным медико-санитарным проблемам здравоохранения на основе определения минимального перечня услуг для ФАП, и механизмов финансового стимулирования. B. Улучшить взаимодействие ГСВ с ЦСМ и ТБ по вопросам организации и предоставления помощи и усиление их потенциала в осуществлении мониторинга и поддержки деятельности ФАПов. C. Оптимизировать деятельность ЦСМ в предоставлении первичной медико-санитарной помощи населению с решением вопросов узких специалистов ЦСМ, функционирования СМП, развития стоматологической службы и улучшением взаимодействия со стационарами. D. Пересмотр деятельности ЦОВП в усилении предоставления первичной медико-санитарной помощи населению. E. Развить систему стационарозамещающих технологий с решением вопроса их финансовой обеспеченности. 4.2.1.2. Оптимизация предоставления стационарных услуг на различных этапах оказания помощи Несмотря на успехи по реструктуризации стационаров районов и областей, осталась нерешенной проблема реорганизации больниц в г. Бишкек и г.Ош. Отсутствие разграничения функций организаций здравоохранения вторичного и третичного уровней и системы направления привело к дублированию их деятельности, нерациональному использованию материальных и финансовых ресурсов. Отсутствие квалифицированной амбулаторно-диагностической специализированной помощи при стационарах не позволяет регулировать поток пациентов и обеспечивать профильную и обоснованную госпитализацию. Для решения поставленной задачи определены следующие направления деятельности: A. Структурировать систему предоставления стационарных услуг (картирование сети стационаров, табель оснащения, нормативы, система поэтапной преемственной помощи, объемы и виды услуг, система направления и перенаправления, лабораторно-диагностические услуги). B. Усилить роль областных больниц по предоставлению высокоспециализированных медицинских услуг и оказанию консультативно-методической помощи районным больницам. C. Реорганизовать системы предоставления амбулаторной специализированной помощи (АДО и КДО) в стационарах (нормативные акты, финансирование, система направления и перенаправления, учетно-отчетная форма). 4.2.1.3. Развитие службы оказания экстренной и неотложной медицинской помощи Одной из приоритетных проблем в системе предоставления индивидуальных медицинских услуг является обеспечение скорой и неотложной медицинской помощи. Ситуация усугубляется недостаточной укомплектованностью бригад СМП квалифицированными кадрами, несовершенными механизмами их финансирования. Для решения поставленной задачи определен ряд мероприятий: A. Создать структурно-функциональную модель на основе картирования системы предоставления экстренной и неотложной медицинской помощи с рациональной дислокацией, нормативными актами. B. Улучшить качество неотложной помощи путем повышения потенциала кадров. C. Обеспечить готовность организаций здравоохранения к деятельности в условиях чрезвычайных ситуаций на основе необходимых нормативных актов и организационной подготовки к функционированию в условиях чрезвычайных ситуаций. D. Обеспечить готовность всех стационаров республики к оказанию экстренной и неотложной медицинской помощи населению. 4.2.1.4. Развитие специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи Система здравоохранения должна обеспечить адекватное развитие специализированных и высокотехнологичных (кардиохирургия, трансплантология, онкология, паллиативная терапия, радиология) услуг и улучшить доступность для всего населения страны. Специализированная помощь (психиатрия, онкология, туберкулез и др.) нуждается в улучшении качества услуг, улучшении их взаимодействия с организациями общей лечебной сети. Для решения обозначенных вопросов определены следующие направления деятельности: A. Упорядочить деятельность организаций здравоохранения третичного уровня на основе четких критериев, видов и объемов услуг. B. Разработка концепции развития специализированной медицинской помощи (психиатрия, онкология, туберкулез, паллиативная помощь и др.), и внедрение механизмов обеспечения доступности этих услуг для населения. C. Завершить реструктуризацию системы предоставления индивидуальных медицинских услуг в городах Бишкек и Ош. D. Перевод специализированной медицинской помощи (психиатрия, онкология и др.) в систему Единого плательщика. 4.2.2. Внедрение новых институциональных взаимоотношений в системе предоставления индивидуальных услуг (автономия поставщиков, новые рычаги управления) Автономия поставщиков услуг, внедрение механизмов их подотчетности, станет решающим для принятия практики управления качеством на уровне учреждений. Полная автономия поставщиков – новые институциональные взаимоотношения между поставщиками, Министерством здравоохранения КР и Фондом обязательного медицинского страхования - повлечет необходимость в четком определении дополнительных структурных и функциональных изменений. 4.2.2.1. Совершенствование нормативной базы и регуляторной основы для повышения автономии организаций здравоохранения Одной из причин нереализованности механизмов по автономии поставщиков явилось отсутствие четкой регламентации данного подхода (Закон КР «Об организациях здравоохранения»). Для усиления автономии, децентрализации управления необходимы эффективные рычаги управления, механизмы и инструменты. Рычаги должны иметь как внешнюю (взаимодействие с МЗ и ФОМС и др.), так и внутреннюю направленность (внутриучрежденческий менеджмент). Это позволит упорядочить управление при условии выделения достаточных средств и управленческих возможностей, которое впоследствии отразится на эффективности и потенциале поставщиков услуг. A. Гармонизировать нормативную базу по регулированию деятельности организаций здравоохранения, их взаимодействию с местными органами самоуправления и Министерством здравоохранения и плательщиком. B. Совершенствовать механизмы и рычаги управления для эффективного внутрисекторального взаимодействия поставщиков с Министерством здравоохранения (контракты по предоставлению базовых услуг + возможность развить новые услуги), с ФОМС (договора по оплате обязательного объема услуг), и другими организациями здравоохранения (по дополнительным услугам на основе договоров и др.). C. Внедрить механизмы повышения потенциала поставщиков услуг по управлению в условиях автономии для эффективного планирования и достижения поставленных целей. D. Расширить хозяйственную самостоятельность учреждений здравоохранения через повышение ответственности за экономические результаты деятельности, на основе единой системы критериев. 4.2.3. Укрепление системы управления и улучшения качества Для обеспечения качественных услуг необходима эффективная система управления качеством, которая включает в себя планирование качества, её мониторинг и систему непрерывного улучшения качества. Многие мероприятия по улучшению качества реализуются без должного вовлечения поставщиков услуг – организаций здравоохранения. Созданные структуры (комитеты качества) не обучены системе улучшения качества, не отработаны механизмы внедрения клинических протоколов и руководств в деятельность медицинских работников, существующие механизмы стимулирования (КТУ) не основаны на показателях качества. Поэтому необходимо создать все необходимые условия для того, чтобы сами поставщики услуг могли управлять и улучшать качество услуг. 4.2.3.1. Внедрение системы управления качеством в организациях здравоохранения Управление качеством включает несколько аспектов (внутренний мониторинг и оценка качества, планирование и непрерывное улучшение качества), и успех проводимых мероприятий будет зависеть от их комплексности и постоянства. Необходимо внедрять механизмы и инструменты для управления качеством на уровне организаций здравоохранения, наращивать критическую массу руководителей организаций здравоохранения с опытом в вопросах управления качеством, внедрять финансовые механизмы, стимулирующие качество. Одним из аспектов качества медицинских услуг является вопрос обеспечения безопасности всех процедур, поэтому вопросы контроля внутрибольничной инфекции будут развиты соответствующим образом. A. Оптимизировать систему управления качеством в организациях здравоохранения. B. Повысить потенциал организаций здравоохранения по управлению качеством. C. Внедрить механизмы стимулирования мотивации поставщиков услуг (организации здравоохранения, медицинские работники) к оказанию качественных услуг. D. Усилить деятельность организаций здравоохранения в области контроля внутрибольничной инфекции. 4.2.3.2. Внедрение системы повышения качества медицинских услуг в деятельность организаций здравоохранения Реализация системы повышения качества (СПК) в организациях здравоохранения, является важным необходимым условием в деятельности организаций здравоохранения. Но для эффективного его внедрения необходимы инструменты и подходы, которыми будут владеть сами поставщики услуг. Возможность использовать существующую информационную систему в выявлении проблем и отслеживании изменений является важным звеном в системе улучшения качества. Практика изучения удовлетворенности пациента поможет сделать мероприятия по улучшению качества более эффективными. Система повышения качества является хорошим инструментом для внедрения утвержденных КП и руководств в практическое здравоохранение. A. Совершенствовать механизмы непрерывного внедрения клинических протоколов и руководств, основанных на доказательной медицине (стандарты качества, индикаторы) в практическое здравоохранение. B. Совершенствовать деятельность по внутреннему мониторингу в организациях здравоохранения. Компонент «Финансирование здравоохранения» в соответствии с общей стратегией программы «Ден соолук» также сфокусирована на повышении качества и улучшении показателей здоровья населении. Для достижения поставленных целей необходимо устранение системных барьеров, таких как отсутствие сбалансированности бюджетного финансирования сектора государственным обязательствам и потребностям в услугах здравоохранения (4.3.1.), несовершенная система оплаты медицинских услуг, вследствие чего наблюдается постоянный рост количественных показателей оказанных услуг, но не улучшаются качественные показатели (4.3.2.), низкая эффективность управления финансовыми ресурсами здравоохранения (4.3.3.). Для преодоления этих барьеров, компонент финансирование сфокусирует свое внимание на укреплении трех основных функций финансирования (сбора, аккумулирования средств и закупок), внедрении механизмов экономического стимулирования качества с фокусом на ключевые области Программы: ОЗМиР, ССЗ, ТБ и ВИЧ, и повышение эффективности управления финансовыми ресурсами сектора. 4.3.1. Отсутствие сбалансированности бюджетного финансирования государственным обязательствам в предоставлении услуг здравоохранения Неадекватное финансирование сектора государственным обязательствам и потребностям населения в услугах здравоохранения привело к возникновению финансового разрыва, что в первую очередь отражается на лекарственном обеспечении организаций здравоохранения и инфраструктуре сектора, а также не позволяет включать все необходимые услуги в ПГГ. Отсутствие средств в организациях здравоохранения не позволяет обеспечить пациентов с инфарктом миокарда эффективными лекарственными препаратами (тромболитиками), беременных женщин с послеродовыми кровотечениями - препаратами 2-го ряда (мизипростол) для остановки кровотечений, стационары - базовым оборудованием для диагностики ГБ или ОИМ, станции (отделения) скорой медицинской помощи – санитарными автомашинами с необходимым оборудованием, тогда как это является крайне важным для улучшения качества предоставления медицинских услуг и показателей здоровья населения. Низкий уровень финансирования мероприятий по строительству и ремонту лечебных учреждений на протяжении 20-ти лет привел к серьезному ухудшению инфраструктуры сектора, включая системы водоснабжения и отопления. Плохое состояние больниц нивелирует все усилия медицинских работников по мероприятиям инфекционного контроля и утилизации медицинских отходов - УМО (средства личной безопасности, инструментарий и др.), в результате чего в туберкулезных учреждениях не всегда возможно обеспечить разделение пациентов с лекарственно-устойчивыми формами, а также пациентов с положительным результатом мазка мокроты от пациентов с отрицательным результатом мокроты. Таким образом, решение данного вопроса заключается в улучшении механизмов сбора, аккумулирования и распределения средств, нахождении приемлемого баланса между государственным и частным финансированием сектора, увеличения капитальных инвестиций для улучшения инфраструктуры сектора и более четком определении и распределении функций и ответственности всех структур сектора. Для решения поставленных задач определены следующие направления деятельности: 4.3.1.1. Повышение устойчивости государственного финансирования здравоохранения В программе «Ден соолук» Кыргызстан по-прежнему привержен принципам единства и солидарности в сфере финансирования здравоохранения, при этом усилия будут направлены на повышение его устойчивости: A. Улучшение процесса планирования доходов и расходов сектора здравоохранения в контексте со стратегией развития сектора и прогнозных показателей государственного бюджета. B. Создание основ для государственно-частного партнерства в системе здравоохранения путем привлечения частного сектора в процесс реализации программ здравоохранения. C. Формирование и проведение эффективной инвестиционной политики по привлечению средств международных доноров в сектор здравоохранения, регулирование действий международных организаций на территории Кыргызской Республики в области здравоохранения. D. Разработку и внедрение программы капитальных инвестиций в здравоохранении для обновления инфраструктуры и медицинского оборудования. 4.3.1.2. Укрепление системы «Единого плательщика» посредством увеличения финансирования Программы государственной гарантии Существующая система сбора и аккумулирования средств имеет очевидные выгоды с точки зрения солидарности, позволяет обеспечить всеобщий охват населения услугами здравоохранения. Поэтому система Единого плательщика представляет собой краеугольный камень будущего социального благополучия населения. Однако, в исследованиях, проведенных различными организациями, было отражено наличие финансового разрыва Программы госгарантий (от 25% до 37%), это означает, что обязательства поставщиков по предоставлению медицинских услуг по Программе госгарантий не подкрепляются государственным финансированием, и как следствие, это приводит к росту расходов населения и увеличению финансового бремени. Ключевые сферы для решения данной задачи: A. Укрепление существующих в ФОМС механизмов сбора средств на реализацию Программы государственных гарантий. B. Перевод существующей бюджетно-страховой системы финансирования Программы госгарантий от инфраструктуры к медицинскому страхованию. C. Комплексный пересмотр политики сооплаты при реализации ПГГ и льгот для удовлетворения потребностей бедных, включая сооплату на роды. 4.3.1.3. Определение и распределение функций и ответственности субъектов финансирования Финансовая система здравоохранения состоит из деятельности Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, ФОМС и организаций здравоохранения. Необходимо обеспечить прозрачность использования ресурсов и контроль затрат сектора, определить сферы деятельности, полномочия и ответственность каждого субъекта, правила и порядок их взаимоотношений и функционирования путем обеспечения четкой системы отчетности и подотчетности между субъектами здравоохранения. В связи с чем, имеет огромное значение: A. Определение и разграничение роли, функций, полномочий и ответственности: Министерства здравоохранения - управление и генерирование ресурсов; Фонда ОМС - финансирование деятельности сектора; организации здравоохранения - предоставление медико-санитарных, фармацевтических, профилактических, и других услуг. B. Совершенствование законодательства, регулирующего взаимоотношения Министерства здравоохранения, ФОМС и Министерства финансов по вопросам формирования государственной политики бюджетного финансирования сектора, координации совместной деятельности для реализации программ в сфере здравоохранения. C. Формирование бюджета на программной основе:
разработку нормативных документов, определяющих порядок и правила формирования программ здравоохранения, полномочия и ответственность реализующих органов, разделение организаций здравоохранения и финансовых потоков по программам, в том числе: Программы здравоохранения
Исполнители
Программа государственных гарантий по обеспечению граждан КР медико-санитарной помощью ФОМС Общественное здравоохранение МЗ КР Фонд высокотехнологичной помощи МЗ КР Образовательные программы МЗ КР Медико-социальная реабилитация МЗ КР Администрирование МЗ КР Дополнительная программа ОМС по лекарственному обеспечению застрахованных граждан на амбулаторном уровне ФОМС 4.3.2. Несовершенная система оплаты медицинских услуг
Финансирование здравоохранения без привязки к качественным показателям системы предоставления услуг не может оказать действенного влияния на улучшение состояния здоровья населения и здравоохранения в целом. Для решения данного вопроса в рамках настоящей Программы система финансирования поставщиков медицинских услуг подлежит кардинальному изменению, направленному на усиление финансовой самостоятельности организаций здравоохранения и минимизации степени влияния/вмешательств со стороны Плательщика/Покупателя во внутренние процессы поставщиков, разработку и внедрение методов оплаты за качество работы, наряду с усилением стратегических закупок и роли договоров между покупателем и поставщиками. 4.3.2.1. Улучшение механизмов закупки/оплаты медицинских услуг
в системе Единого плательщика A. На базе существующих механизмов финансирования внедрение методов экономического стимулирования за улучшение качества медицинского обслуживания в системе Единого плательщика; B. Улучшение существующей оплаты стационарной помощи для усиления мотивации поставщиков услуг в оптимизации структуры стационарных услуг, отказа от необоснованных госпитализаций, и развитии стационарозамещающих технологий; C. Разработка и внедрение индикаторов деятельности организаций здравоохранения, отражающих качественные показатели, и систему их мониторинга и оценки по приоритетным направлениям программы «Ден соолук». D. Дальнейшая оптимизация закупок услуг ПМСП. Финансовое обеспечение профилактической деятельности на уровне ПМСП E. Аккумулирование средств здравоохранения местного бюджета г. Бишкек в общем бюджете сектора для обеспечения финансирования организаций здравоохранения г.Бишкек по правилам и принципам Единого плательщика 4.3.2.2. Закупка услуг по лекарственному обеспечению граждан на амбулаторном уровне Значительный клинический и экономический эффект программ льготного лекарственного обеспечения, особенно при заболеваниях, регулируемых на первичном уровне, показывает, что в них заложен огромный потенциал для улучшения доступности лекарств для населения. Имеется необходимость совершенствования данного направления на основе новых подходов с учетом потребностей населения и показателей здоровья, а также улучшить инструменты управления программами. A. Улучшение механизмов закупки услуг по Дополнительной программе ОМС «Лекарственное обеспечение застрахованных граждан на первичном уровне» на основе приоритизации лекарственного обеспечения уязвимых категорий пациентов (хронические больные, дети и беременные женщины). B. Совершенствование механизмов услуг по лекарственному обеспечению граждан на амбулаторном уровне в рамках Программы государственных гарантий. C. Совершенствование договорных отношений между поставщиками фармацевтических услуг и покупателем с акцентом на равноправность партнеров и снижение финансовых рисков поставщиков. 4.3.2.3. Совершенствование системы оплаты услуг Министерством здравоохранения A. Совершенствование финансирования общественного здравоохранения, разработка критериев и механизмов экономического влияния объемов финансирования на деятельность общественного здравоохранения; B. Совершенствование механизмов закупки услуг по Фонду высокотехнологичной помощи; C. Дальнейшее реформирование механизмов финансирования остальных программ, администрируемых Министерством, с фокусом на финансирование образовательных программ. 4.3.3. Низкая эффективность управления финансовыми ресурсами здравоохранения
Без эффективно функционирующей системы финансирования здравоохранения невозможно достичь всеобщего охвата населения медико-санитарными услугами, сохранить и усилить позиции здравоохранения в достижениях предыдущих реформ по обеспечению финансовой защиты населения и доступности медицинских услуг. Крайне важно сфокусировать усилия на повышении потенциала руководителей и финансовых работников сектора, создании условий и стимулов для поставщиков медицинских услуг в повышении знаний по вопросам финансового менеджмента, внутреннего контроля и управленческого учета. Фидуциарные аспекты, отраженные в процессе реализации «Манас таалими», имеют продолжение и в настоящей Программе, поскольку неразрывно связаны с вопросами повышения потенциала сектора и эффективного управления финансовыми ресурсами системы. Данный раздел Программы определяет направления, необходимые для повышения потенциала и эффективности управления финансовыми средствами сектора, а также для снижения фидуциарных рисков, препятствующих успешному исполнению целей и задач программы «Ден соолук». 4.3.3.1. Фидуциарные аспекты для повышения эффективности управления ресурсами здравоохранения Развитие потенциала поставщиков медицинских услуг и их финансовая устойчивость являются одним из ключевых моментов реформы здравоохранения. С переходом на прогрессивные методы финансирования, повышением управленческой и финансовой автономии поставщиков увеличивается их ответственность за объем и качество предоставляемых услуг. Для эффективного управления закупками и договорными процессами при планировании и исполнении бюджета здравоохранения, необходимо дальнейшее развитие профессиональных и управленческих навыков, как плательщиков, так и поставщиков услуг. Необходимо совершенствование информационных технологий. A. Повышение потенциала специалистов Министерства здравоохранения Кыргызской Республики, ФОМС, руководителей и финансовых работников организаций здравоохранения. Формирование системы финансового менеджмента в здравоохранении. B. Продолжение и завершение процессов по автоматизации учета и отчетности. C. Интеграция информационных систем Фонда ОМС и Министерства здравоохранения, создание единого медицинского и финансового информационного ресурса. D. Совершенствование и институционализация процесса сбора данных и составления Национальных Счетов Здравоохранения. E. Улучшение механизмов закупки, повышение потенциала специалистов по разработке и оценке технических спецификаций на уровне министерства и в организациях здравоохранения. F. Усиление службы внутреннего аудита и внутреннего контроля. Разработка нормативных документов по созданию системы внутреннего контроля для организаций здравоохранения. Усиление внутриучрежденческого менеджмента. G. Финансовый и операционный аудит по международным стандартам на ежегодной основе. 4.3.3.2. Повышение финансовой автономии поставщиков услуг Новые институциональные отношения предполагают большую самостоятельность организаций здравоохранения в планировании и управлении ресурсами. Опыт предыдущих реформ ясно показывает, что механизмы оплаты медицинских услуг должны стимулировать эффективные действия поставщиков в оптимизации системы предоставления услуг, снижении расходов и улучшении качества. Необходимо направить усилия на улучшение управления организациями здравоохранения для генерирования сбережений, которые высвободили бы ресурсы для оказания наиболее важных услуг и улучшения их качества. A. Повышение автономии Поставщика в использовании средств государственного бюджета, обязательного медицинского страхования и сооплаты. B. Совершенствование законодательства в области управления внутренними ресурсами поставщиков (финансовые, материальные, кадровые и т.п.), повышение оперативности и эффективности их использования и сохранности. C. Внедрение контрактной системы между поставщиками услуг и органами управления для четкого определения и разграничения функций и ответственности, а также усиления автономии и подотчетности поставщиков. Политика формирования ресурсов представляет собой важную часть Программы, которая заключается в обеспечении необходимого объема ресурсов для эффективного функционирования системы здравоохранения. Процесс формирования и мобилизации ресурсов начинается с того, что опираясь на существующий ресурсный потенциал сектора здравоохранения, необходимо дальнейшее их наращивание в соответствии с осуществляемой стратегией. Разработка политики формирования ресурсов осуществляется по следующим направлениям: инвестирование в человеческие ресурсы (4.4.1.), лекарственная политика (4.4.2.) и информационные системы здравоохранения (4.4.3.) 4.4.1. Инвестирование в человеческие ресурсы Основные барьеры, стоящие перед кадровой политикой системы здравоохранения это: нерациональное распределение врачебных кадров из-за чего имеется критическая ситуация с человеческими ресурсами в республике, особенно в отдаленных и труднодоступных районах (4.4.1.1.), несоответствие системы подготовки специалистов потребностям практического здравоохранения и современным международным стандартам (4.4.1.2.). 4.4.1.1. Нерациональное распределение врачебных кадров из-за чего имеется критическая ситуация с человеческими ресурсами в республике, особенно в отдаленных и труднодоступных районах
В Кыргызстане нехватка кадровых ресурсов здравоохранения в сельской и отдаленной местности усугубляется, а по существу даже вызывается крайне неравномерным распределением. Главными проблемами являются не абсолютное количество подготовленных кадров, а количество необходимых для сельских регионов специалистов (например, врачей в области семейной медицины), отсутствие социальных и экономических условий для привлечения молодых специалистов и слабая вовлеченность представителей органов МСУ и МГА в решение вопросов обеспечения кадрами на местах. На сегодняшний день, два основных условия определяют выбор специалистов места работы - это наличие жилья (социальный пакет, степень развитости социальной инфраструктуры) и заработная плата. Поэтому кадровая политика должна быть направлена на получение максимального эффекта от имеющихся ресурсов, внедрение новых технологий, социальной направленности в кадровой работе, повышение мотивации врачебного и сестринского труда. Для преодоления барьеров и решения проблем необходимо провести следующие мероприятия: A. Совершенствование механизмов привлечения молодых специалистов в сельские и отдаленные районы, предусматривающие заключение договоров между молодым специалистом и администрацией МСУ, МГА по предоставлению определенных социальных гарантий. B. Совершенствование системы обязательного государственного распределения специалистов, получивших подготовку за счет средств государственного бюджета и повышение ответственности за отказ от обязательной двухлетней отработки. C. Разработка механизмов перспективного планирования и комплектования медицинских кадров на основе формирования целевых заказов местных исполнительных органов, в том числе на основе соглашений путем привлечения частных инвестиций и спонсорских средств. D. Привлечение медицинских образовательных организаций в решение вопросов планирования и мониторинга кадровых ресурсов для установления связи с практическим здравоохранением. E. Разработка механизмов по оптимизации штатной численности врачебных кадров в г. Бишкек и г. Ош. F. Дальнейшее формирование мотивирующих и социально-экономических факторов в целях создания привлекательности рабочих мест семейных врачей (врачей общей практики). G. Повышение значимости среднего медперсонала в предоставлении медицинских услуг, развитие новых организационных форм и технологий сестринской помощи населению. H. Улучшение управленческой культуры руководителей через создание и реализацию магистерской программы «Менеджмент в здравоохранении», ориентированный на внедрение управленческой и финансовой автономии в организациях здравоохранения. I. Совершенствование информационного обеспечения в области управления кадровыми ресурсами здравоохранения. 4.4.1.2. Несоответствие системы подготовки специалистов потребностям практического здравоохранения и современным международным стандартам
Перспективы развития здравоохранения зависят от качества подготовки медицинских и фармацевтических кадров, как главного стратегического ресурса здравоохранения. На сегодняшний день основным требованием рынка труда государственного и частного сектора здравоохранения КР является подготовка конкурентоспособных специалистов такого уровня и качества, которые отвечали бы потребностям общества в целом. Поставленные задачи должны обеспечиваться существующей системой медицинского образования, ключевыми элементами которой являются уровень профессорско-преподавательского состава, обеспечение учебно-методической литературой, наличие клинической базы, государственные образовательные стандарты высшего и средне-профессионального образования, а также система послевузовского и дополнительного профессионального образования. Соответственно основными путями решения задач будут следующие мероприятия: A. Совершенствование системы медицинского и фармацевтического образования в соответствии с международными стандартами путем разработки и внедрения государственных образовательных стандартов высшего медицинского и фармацевтического и последипломного образования, основанных на доказательной медицине. B. Проведение подготовки и прохождение медицинскими образовательными учреждениями процедуры аккредитации согласно международно-признанным критериям медицинского образования. C. Повышение квалификации преподавателей медицинских образовательных организаций через дальнейшее обучение и внедрение доказательной медицины в учебные программы дисциплин. D. Повышение потенциала региональных медицинских образовательных учреждений, ведущих подготовку медицинских кадров на уровне ПМСП. E. Оптимизация системы непрерывного обучения для семейных врачей и среднего медицинского персонала в сельских и отдаленных районах. F. Разработка медицинскими образовательными организациями и организациями здравоохранения механизма по прохождению студентами всех уровней практики в региональных клинических базах, что которое может оказать положительное влияние на привлечение и наем их в регионы. G. Создание образовательных программ обучения по Общественному здравоохранению на уровне международных стандартов. H. Формирование государственного задания медицинской науке в рамках приоритетных направлений Программы. Для снижения кадрового кризиса необходимо вкладывать инвестиции в развитие ресурсов здравоохранения, создавать условия и способствовать справедливому распределению и использованию человеческих ресурсов. Основной целью данного подкомпонента является обеспечение доступа населения к качественным и безопасным лекарственным средствам. 4.4.2.1. Совершенствование государственного регулирования обращения лекарственных средств Для цели по обеспечению населения качественными и безопасными лекарственными препаратами необходимо более эффективное законодательное регулирование и соблюдение принципов прозрачности и подотчетности в обращении лекарств на рынке. В связи с тем, что план мероприятий Государственной лекарственной политики на 2006-2010 гг. исполнен, необходимо разработать новый дизайн Национальной лекарственной политики на 2012-2016 гг. с учетом современных тенденций в здравоохранении и фармацевтическом секторе. A. Принять меры для достижения более эффективного законодательства. Обеспечить общественную экспертизу (участие) при формировании и мониторинге государственной лекарственной политики. B. Разработать проект Национальной лекарственной политики Кыргызской Республики на 2012-2016 гг. с планом реализации и индикаторами оценки. C. Развитие ИС ДЛОиМТ и обеспечение доступности информации о качестве и безопасности лекарственных средств. Совершенствовать инструменты по мониторингу ЛС, закупок ЛС в ОЗ, поставок противодиабетических, противоопухолевых, психотропных и др. жизненно-важных препаратов. 4.4.2.2. Обеспечение качества лекарственных средств В Кыргызстане имеется потенциальная опасность наличия субстандартных или фальсифицированных лекарств на рынке. В Кыргызской Республике фармацевтическая деятельность не обосабливается от других видов коммерческой деятельности, и не оговаривается ее специальное положение, как части системы здравоохранения, требующей проведения специальных профессиональных проверок. A. В Национальную лекарственную политику Кыргызской Республики на 2012-2016 гг. включить стратегию и план действий по предотвращению на фармацевтическом рынке субстандартных и фальсифицированных лекарств. B. Усиление фармацевтической инспекции, включая совершенствование законодательства для обеспечения необходимых полномочий фармацевтической инспекции, обеспечение доступности информации о проверках/инспекциях для общественности. C. Внесение изменений и дополнений в Закон Кыргызской Республики «О лекарственных средствах» в части перехода с системы подтверждения соответствия на систему государственного контроля ЛС и обеспечения необходимых полномочий фармацевтической инспекции. 4.4.3. Информационные системы здравоохранения В стране созданы элементы информационно-коммуникационной инфраструктуры для нужд медицины, положено начало применению и распространению современных информационно-коммуникационных технологий в сфере здравоохранения. В настоящее время проводится работа по созданию Единой информационной системы здравоохранения (ЕИСЗ), состоящей из трех уровней: республиканского, областного и территориального (локальный). 4.4.3.1. Внедрение унифицированных и стандартизированных медицинских информационных систем Начиная с 2003 года, ведутся работы по интеграции и переводу всех программ на единую платформу в целях обеспечения целостности данных, достоверности медико-статистических данных, расширения возможностей для анализа и контроля, повышения производительности обработки информации и улучшения политики безопасности. Использование единых нормативно-справочных идентификаторов позволит осуществить интеграцию, стандартизацию и унификацию различных информационных систем. A. Введение единой системы стандартов и приведение к ней всех информационных ресурсов, для обеспечения совместимости специализированного программного обеспечения и баз данных в общей части. B. Создание устойчивой системы мониторинга деятельности сектора здравоохранения по достижению результатов, внедрение методологии анализа и использования данных анализа и мониторинга на всех уровнях, включая Министерство здравоохранения, ФОМС, РМИЦ, организации здравоохранения. C. Создание единого медико-информационного центра: объединение ИСФОМС и МЗ с передачей информационного центра РЦРЗиИТ в РМИЦ. D. Дальнейшее развитие индивидуализированных баз данных для создания системы персонифицированного учета и улучшение качества медицинских услуг для населения. E. Создание защищенной мультисервисной ведомственной (корпоративной) сети здравоохранения. Обеспечение надежности баз данных, информационных систем (РМИЦ, ФОМС, Нацстатком). 4.4.3.2. Широкое внедрение современных технологий в системе образования и телекоммуникаций До настоящего времени проведенные в секторе здравоохранения отдельные работы в направлении внедрения технологий телемедицины не привели к существенным результатам, актуальность ее развития для нашей республики очень высока. Для широкого внедрения телемедицины необходимо создание единой телемедицинской сети (далее ТМС), которая позволит приблизить специализированную медицинскую помощь для жителей регионов. Важным компонентом телемедицины является дистанционное обучение и повышение квалификации специалистов. A. Разработка, адаптация и внедрение программного обеспечения с использованием международных медицинских информационных стандартов, в том числе стандарта DICOM. B. Создание телемедицинской сети (ТМС), Интернет сайтов и ресурсов по телемедицине. Обучение с последующей сертификацией специалистов для телемедицины. Сильное руководство и эффективное управление на всех уровнях системы здравоохранения являются важным условием успешного продвижения реформ. В данном разделе Программы определены следующие ключевые барьеры: незавершенность распределения функций управления, оказания медицинских услуг, финансирования здравоохранения (4.5.1.); недостаточная вовлеченность органов государственной власти к решению проблем охраны и укрепления здоровья населения (4.5.2.). 4.5.1. Незавершенность распределения функций
управления, оказания медицинских услуг, финансирования здравоохранения
Важным шагом в реформировании здравоохранения является разделение функций управления, финансирования и предоставления услуг, с четким определением обязанностей, ответственности и подотчетности различных структур сектора здравоохранения: Министерства здравоохранения, Фонда обязательного медицинского страхования и организаций здравоохранения. Система управления на всех уровнях сектора должна обеспечить достижение ожидаемых результатов в выбранных ключевых областях Программы: контроль сердечно-сосудистых заболеваний, охрана здоровья матери и ребенка, контроль туберкулеза, ВИЧ инфекции. 4.5.1.1. Формирование комплексной системы управления, основанной на доказательствах
Для эффективного управления, определения перспективных целей и стратегических путей для их достижения, необходима четкая система подотчетности на основе согласованных показателей эффективности реализации мероприятий и оценки прогресса в достижении ожидаемых результатов. Это потребует дальнейшего улучшения информационного обеспечения системы здравоохранения, усиления роли РМИЦ и ОМИЦ, повышения потенциала специалистов по проведению мониторинга индикаторов и анализа деятельности на всех уровнях сектора. Для принятия политических решений на основе доказательств, необходимо сохранение практики проведения исследований системы здравоохранения по различным вопросам сектора. A. Совершенствование управления на уровне Министерства здравоохранения путем обеспечения прозрачности принятия политических решений, устойчивого наращивания потенциала сотрудников, усиления четкости работы и делегирования некоторых полномочий вместо вертикального управления. B. Инвентаризация нормативной правовой базы сектора здравоохранения. C. Совершенствование системы управления качеством предоставляемых медицинских услуг. Улучшение взаимодействия структур, вовлеченных в управление качеством (Министерство здравоохранения, ФОМС, МАК, поставщики медицинских услуг). D. Дальнейшее использование инструмента мониторинга сектора здравоохранения для отслеживания прогресса в реализации Программы и обсуждения с партнерами по развитию на ежегодных обзорах. Усиление контроля всех операционных процессов по реализации программ здравоохранения. Повышение потенциала специалистов на всех уровнях по проведению мониторинга и анализа индикаторов деятельности и навыкам использования информации для принятия управленческих решений. E. Оптимизация деятельности РЦРЗиИТ. F. Совершенствование вопросов государственного регулирования деятельности частных организаций здравоохранения, разработка механизмов государственно-частного партнерства. G. Совершенствование координации системы здравоохранения на региональном уровне путем улучшения деятельности Координационных комиссий по управлению системой здравоохранения в областях и повышения ответственности областных координаторов. 4.5.1.2. Совершенствование взаимодействия Министерства здравоохранения и ФОМС в определении политических направлений развития в области финансирования и здравоохранения, управлении организациями здравоохранения, реализации Программы государственных гарантий При формировании принципов взаимоотношений Министерства здравоохранения и Фонда ОМС необходимо четкое определение роли Министерства как основного органа, формирующего политику сектора здравоохранения и роли ФОМС в качестве исполнительного органа, осуществляющего финансовое обеспечение отдельных программ здравоохранения и контроль качества оказываемых медицинских услуг. Выделение ФОМС из структуры Министерства здравоохранения оказало отрицательное влияние на оперативность решения вопросов здравоохранения совместными усилиями и так как данная Программа предполагает продолжение реализации реформ в рамках широкосекторального подхода (SWAp,) очень важно объединить и скоординировать усилия обоих ведомств для достижения наилучших результатов в вопросах охраны здоровья граждан страны. A. Совершенствование нормативных правовых документов, регламентирующих правила и порядок взаимодействия между Министерством здравоохранения и Фондом ОМС. B. Усиление роли и статуса Наблюдательного совета по реформе здравоохранения и обязательному медицинскому страхованию как единого надзорного органа, регулирующего взаимодействие МЗ и ФОМС по вопросам здравоохранения. 4.5.1.3. Повышение автономии поставщиков медицинских услуг и правильный подбор руководящего звена организаций здравоохранения Повышение автономии, делегирование ответственности организациям здравоохранения и определение системы их подотчетности является важным этапом в дальнейшем реформировании системы здравоохранения, в направлении улучшения качества услуг и повышения эффективности системы здравоохранения, т.е. сами руководители должны улучшать деятельность своей организации здравоохранения и нести ответственность за ее результаты. Необходимо функционирование поставщиков услуг на основе четко разграниченных функций с Министерством здравоохранения и Фондом обязательного медицинского страхования. Так как данный подход может потребовать внедрения новых инструментов и внесения некоторых структурных изменений, необходимо провести апробацию данного подхода в пилотных организациях здравоохранения. Руководителям необходимо предложить инструменты по улучшению управления деятельностью организаций здравоохранения и разработать систему поощрений для менеджеров. Процесс отбора руководителей должен проводиться на конкурсной основе, с учетом их знаний и профессионального опыта и определением срока пребывания на данной должности. А. Создание концептуальной основы по внедрению автономии поставщиков услуг с изучением благоприятных и отрицательных факторов по его внедрению. В. Гармонизация нормативной правовой базы по регулированию деятельности организаций здравоохранения, их взаимодействию с Министерством здравоохранения, Фондом ОМС, МГА и МСУ. Внедрение механизмов для эффективной реализации Закона «Об организациях здравоохранения Кыргызской Республики». С. Внедрение современных кадровых технологий, включающих подготовку, отбор, найм, оценку, расстановку управленческого звена организаций здравоохранения. 4.5.2. Недостаточная вовлеченность органов государственной власти к решению проблем охраны и укрепления здоровья населения. Наряду с деятельностью сектора здравоохранения важную роль в охране и укреплении здоровья населения играют общественно-экономические факторы, политические меры и действия, предпринимаемые органами государственной власти за пределами сектора здравоохранения. У сектора здравоохранения нет возможностей изменить политику в отношении безработицы, регулировании миграции из сельских районов, повышении налогов на алкоголь, введении технических норм для автотранспорта, хотя все эти и многие другие меры могут содействовать улучшению уровня здоровья[i]
. Министерство здравоохранения должно играть решающую роль в создании межсекторального и межведомственного взаимодействия в решении проблемы социально-экономических факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на здоровье. Недостаточное освещение важных мероприятий в рамках проводимых реформ, низкая осведомленность о достижениях и проблемах в секторе здравоохранения часто приводят к непониманию и отсутствию поддержки реформ как со стороны Правительства Кыргызской Республики и Жогорку Кенеша Кыргызской Республики, так и со стороны населения. 4.5.2.1. Усиление вовлечения органов государственной власти в решение вопросов здравоохранения. Улучшение подотчетности и прозрачности проводимых реформ здравоохранения. А. Регулярное информирование Правительства Кыргызской Республики, Жогорку Кенеша Кыргызской Республики и населения о проводимых в рамках реформ мероприятиях и их результатах путем предоставления информации, отчетов. В. Активное привлечение профессиональных ассоциаций, общественных объединений, неправительственных организаций, Общественного Наблюдательного совета при Министерстве здравоохранения, гражданского общества в продвижение проводимых реформ и принятие отдельных политических решений Министерства здравоохранения. С. Улучшение взаимодействия с органами местного самоуправления и местных государственных администраций по совместному решению вопросов здравоохранения в регионах. На всех уровнях системы здравоохранения должно быть четкое понимание того, что необходимо сделать для реализации программы «Ден соолук». Разработан 5-летний детальный план работы, связанный с Программой по стандартной цифровой структуре. Общая стоимость Программы отражает средства (финансирование) Правительства КР и международных партнеров по развитию, включающие средства доноров на поддержку бюджета ПГГ и инвестиционных расходов. Реализация Программы включает в себя следующие основные моменты: 1. Определение и продвижение политики здравоохранения 2. Эффективное управление бюджетом 3. Обеспечение четкого системного руководства и контроль за выполнением Программы 4. Концентрация усилий донорских организаций, вовлеченных в процесс реализации 5.1.
Определение и продвижение политики здравоохранения
Министерство здравоохранения КР как орган, ответственный за формирование государственной политики в области охраны и укрепления здоровья, определение стратегических направлений дальнейшего развития останется ключевым и ответственным за формирование и реализацию программы «Ден соолук». Выделение Фонда ОМС из-под юрисдикции Министерства здравоохранения КР в самостоятельное учреждение при Правительстве КР не должно оказывать негативного влияния на сохранение целостности существующей системы Единого плательщика/ФОМС, механизмов сбора средств, аккумулирования и финансирования Программы государственных гарантий. Система Единого плательщика будет усилена и расширена за счет интеграции специализированных медицинских услуг в Программу государственных гарантий. Улучшение взаимодействия Министерства здравоохранения КР и Фонда ОМС, через усиление роли и функции Наблюдательного совета по реформе здравоохранения и обязательному медицинскому страхованию, позволит повысить его значение по координации совместных мероприятий, направленных на реализацию полномочий сторон в области обеспечения охраны здоровья граждан Кыргызской Республики. Деятельность Совета по политике здравоохранения при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики будет также направлена на общую координацию процесса реализации программы «Ден соолук», контроль за исполнением плана мероприятий, принятие решений при разработке и последующей корректировке ежегодных планов мероприятий и закупок, обсуждение и утверждение ежегодных отчетов руководителей структурных подразделений, ответственных за исполнение компонента или приоритетного направления Программы. 5.2.
Эффективное управление бюджетом
Реализация программы «Ден соолук» будет продолжена на принципах широкосекторального подхода (SWAp), который показал свою эффективность и действенность в процессе исполнения программы «Манас таалими». Партнеры по развитию оказывают финансовую поддержку бюджета страны наряду с сохранением параллельного финансирования программ здравоохранения, оба эти финансовых источника являются неотъемлемыми и взаимодополняющими вкладами в финансирование «Ден соолук»/ SWAp, необходимые для достижения успеха Программы. В настоящей Программе сохраняются два финансовых потока: Министерство здравоохранения и Фонд ОМС при Правительстве КР. Финансовые средства Партнеров по развитию направляются на реализацию Программы госгарантий, на улучшение инфраструктуры и закупку оборудования, медикаментов и расходных материалов, приобретение компьютерной техники, оплату консультационных и информационных услуг, повышение потенциала медицинских работников, а также проведение других мероприятий, способствующих реализации программы «Ден соолук» и достижению поставленных результатов по улучшению качества предоставления медицинской помощи и здоровья населения в целом. Порядок распределения средств Совместного финансирования (
SWAp
)
Средства Партнеров по развитию (доноров), участвующих в софинансировании «Ден соолук», как и прежде поступают в Национальный банк Кыргызской Республики, передаются в Министерство финансов КР для финансирования программ здравоохранения. Указанные средства учитываются в республиканском бюджете и используются по правилам Казначейства. Ожидается, что 70% ежегодного объема средств Совместного финансирования, предназначенных на поддержку бюджета для финансирования Программы госгарантий, будут выделяться в течение первого полугодия для выравнивания объемов поквартального финансирования. Использование средств, определенных на инвестиционные расходы для улучшения инфраструктуры и материально-технической базы здравоохранения, производится в соответствии с перечнем строительно-ремонтных работ и закупаемого медицинского оборудования, включая лекарственные препараты, разработанным Министерством здравоохранения КР и согласованным с партнерами по развитию. Средства Совместного финансирования, направляемые на покрытие программных расходов, распределяются в соответствии с планом мероприятий. 5.3.
Обеспечение четкого системного руководства и контроль за выполнением Программы
«Ориентированность на конечные результаты» смещает акцент с управления исходными ресурсами и деятельностью на стратегическое управление для достижения поставленной цели и избирает наиболее подходящие механизмы и средства. Предлагаемая стратегия реализации Программы предполагает дальнейшее институциональное развитие системы здравоохранения, основанное на широком вовлечении всех организационных структур как внутренних, так и внешних в процесс реализации реформ здравоохранения путем децентрализации управленческих функций вместо вертикального управления, что является важной мерой и окажет самое большое воздействие на результаты реализации Программы. Осуществление стратегии начинается с тщательного анализа того, что каждая структура сектора должна сделать для успешного выполнения общего стратегического плана. Основные цели и задачи программы «Ден соолук» проходят через все уровни управления и должны быть учтены каждой отдельной службой или организацией здравоохранения. Для обеспечения успешной реализации программы «Ден соолук» и достижения поставленных результатов определены 4 уровня управления с соответствующей системой отчетности и подотчетности. Парламент КР/Правительство КР - общее руководство процессом реализации «Ден соолук». Правительство Кыргызстана будет использовать программу «Ден соолук» и ее планы действий в качестве механизма для улучшения политики в области здравоохранения, планирования и осуществления всех реформ и усовершенствований в области здравоохранения через Наблюдательный Совет по реформе здравоохранения и обязательного медицинского страхования. Министерство здравоохранения КР, Министерство финансов КР, Фонд ОМС - стратегическое руководство и ответственность за результаты Программы и устранение барьеров. Осуществление программы «Ден соолук» будет входить в обычную ежедневную деятельность Министерства здравоохранения КР и всех учреждений здравоохранения на всех административных уровнях республики. Для успешной координации процесса реализации программы «Ден соолук» планируется введение технических координаторов по каждому приоритетному направлению и компоненту Программы, которые исполняют свои функции под руководством начальника Управления по соответствующему компоненту Программы или руководителя республиканского учреждения в зависимости от приоритетного направления и подотчетен Управлению финансов и Управлению координации и внедрения реформ МЗ КР. Технические координаторы являются связующим звеном между приоритетными направлениями и компонентами Программы. В функции Технического координатора входит обеспечение взаимодействий различных структур здравоохранения и координация совместной деятельности, оказание технической поддержки исполнителям в организации и проведении мероприятий по реализации Программы, сбору и обработке отчетных данных, а также содействие в проведении мониторинга и анализа полученных результатов. Управления Министерства здравоохранения КР и республиканские учреждения, ответственные за реализацию программы «Ден соолук», при поддержке технических координаторов осуществляют управление и контроль за процессами реализации (внедрения), координацию взаимодействия различных структур, обеспечивают разработку и объединение годовых планов действий всех структурных учреждений, сбор и анализ данных по финансовым ресурсам, обобщение потребности для включения в общий план закупок, проведение мониторинга и предоставление отчетов по результатам. Управления МЗ, ФОМС, НЦКиТ, НЦОМиД, НЦФ, РЦ «СПИД» - техническая координация всех исполняющих структур, мониторинг, отчетность и ответственность за реализуемые программы. Отличительной чертой реализации «Ден соолук» является вовлечение организаций здравоохранения и усиление руководящей и координирующей роли организаций третичного уровня по соответствующим направлениям, для чего определены ответственные исполнители 3-го и 4-го ряда (таблица 6). Таблица 6 п/п
Основные направления/компоненты Программы
Ответственные исполнители
3-го ряда (центральный уровень)
Ответственные исполнители
4-го ряда (региональный уровень)
1
Приоритетные направления:
1.1 Сердечно-сосудистые заболевания НЦКиТ/технический координатор, УОМП, ООЗ ООБ, ОблЦСМ 1.2 Охрана здоровья матери и ребенка НЦОМиД/технический координатор, УОМП, ООЗ ООБ, ОблЦСМ 1.3 Туберкулез НЦФ/ технический координатор, УОМП, ООЗ Обл.туб.больница, Обл.координатор 1.4 ВИЧ инфекция РЦ «СПИД»/ технический координатор, УОМП, ООЗ Обл.СПИД, обл.ЦГСЭН, Обл.ЦСМ 2
Компоненты:
2.1 Общественное здравоохранение ООЗ/технический координатор ДГСЭН, РЦУЗ, РЦИ, РЦКиООИ 2.2 Индивидуальные услуги УОМП/технический координатор Организации здравоохранения третичного уровня, ООБ, Обл.ЦСМ 2.3 Финансирование здравоохранения УФ, ФОМС технический координатор Организации здравоохранения 2.4 Формирование ресурсов: - инвестирование в человеческие ресурсы УКиОР/технический координатор,,КГМА, КГМИиПК Организации здравоохранения - лекарственная политика ДЛОиМТ, УОМП, ООЗ Организации здравоохранения - информационные системы здравоохранения РЦРЗиИТ, РМИЦ, ФОМС Обл.МИЦ, ТУ ФОМС, организации здравоохранения 2.5 Стратегическое управление УКиВР/технический координатор Областные координаторы – обл.ЦСМ Исполняющие институты (областные координаторы) – реализация детальных годовых планов мероприятий для всех исполняющих структур, координация региональных действий всех исполнительных структур системы здравоохранения. В процессе реализации «Ден соолук» усиливается роль областных координаторов по здравоохранению (включая гг. Бишкек и Ош), как ключевого звена по управлению процессом реализации программы «Ден соолук» на региональном уровне. На них возлагаются функции по координации и контролю за реализацией мероприятий, определенных на текущий год. Областные координаторы по здравоохранению разрабатывают региональный план реализации «Ден соолук», определяют роль и место каждого субъекта в регионе, находят оптимальные пути и механизмы для достижения ожидаемых результатов, непосредственно участвуют в разработке плана мероприятий каждой организации в регионе. Роль структурных учреждений, ответственных за реализацию, заключается в составлении и осуществлении ежегодных планов работы, определении ожидаемых результатов и ключевых индикаторов, отражающих прогресс в их достижении, разработке планов по бюджету и закупкам, составлении и предоставлении отчетов по соответствующим показателям и индикаторам. Ежегодно в каждом регионе проводится общее совещание по оценке процесса выполнения Программы с участием структур, ответственных за реализацию компонентов и приоритетных направлений «Ден соолук», координаторы представляют региональные отчеты в Совет по политике здравоохранения. Руководство и координация процесса реализации программы «Ден соолук» отражены на рис. 2. 5.4. Концентрация усилий донорских организаций, вовлеченных в процесс реализации
Одним из основных преимуществ SWAp является синхронизация донорских средств с приоритетами государства и координация всех мероприятий, осуществляемых в секторе здравоохранения. За предыдущий период были созданы хорошие механизмы и инструменты для совместного взаимодействия и мониторинга прогресса. В рамках настоящей Программы планируется повышение степени взаимодействия Министерства здравоохранения с международными организациями. Более тесная взаимосвязь и координация деятельности внутри донорского сообщества и с Министерством здравоохранения Кыргызской Республики усилит заинтересованность всех сторон за успешную реализацию Программы «Ден соолук». Вовлеченность международных организаций по направлениям «Ден соолук» представлено в таблице 7. Таблица 7
П№ п/п
Основные направления/разделы Программы
Ответственные исполнители
3-го ряда (центральный уровень)
Международные организации, вовлеченные в процесс реализации
1
Приоритетные направления Программы:
1.1 Сердечно-сосудистые заболевания НЦКиТ, УОМП, ООЗ USAID 1.2 Охрана здоровья матери и ребенка НЦОМиД, УОМП, ООЗ UNICEF, USAID, KFW 1.3 Туберкулез НЦФ, УОМП, ООЗ GF, USAID 1.4 ВИЧ инфекция РЦ «СПИД», УОМП, ООЗ GF, USAID 2
Компоненты Программы:
2.1 Общественное здравоохранение ООЗ WHO 2.2 Индивидуальные услуги УОМП KFW, USAID 2.3 Финансирование здравоохранения УФ, ФОМС KFW, USAID 2.4 Формирование ресурсов: - человеческие ресурсы УКиОР, КГМА, КГМИиПК SDC, USAID - лекарственная политика ДЛОиМТ, УОМП, ООЗ KFW,WB - информационные системы здравоохранения РЦРЗиИТ, РМИЦ, ФОМС KFW, USAID 2.5 Стратегическое управление УКиВР WB, USAID Процесс реформирования здравоохранения будет обсуждаться на совместных обзорах и Саммитах по здравоохранению с участием доноров 2 раза в год, в ходе которых проводится углубленная оценка достижений и недостатков, планируются мероприятия на будущее. Механизмы и процедуры проведения ежегодных совместных обзоров будут разработаны в начале реализации Программы. Более детально механизмы управления реализацией Программы, финансовые процедуры, включая закупки, описаны в Операционном руководстве 1) Управление процессом реализации Программы описывает механизмы координации деятельности всех структур, вовлеченных в процесс, как внутри сектора, так и вне его, охватывая вопросы межсекторального взаимодействия, мероприятия по обеспечению мониторинга и оценки реализации Программы, а также систему отчетности и подотчетности на различных уровнях здравоохранения. 2) Руководство по финансовым процедурам и закупкам описывает правила и процедуры, по которым будет проводиться финансирование сектора, механизмы и инструменты, позволяющие повысить эффективность использования ресурсов здравоохранения. Для обеспечения прозрачности использования средств и проводимых закупках предполагается разработать систему финансовой отчетности Министерства перед донорами, которая будет представляться на ежеквартальной основе.
Кыргызстан стал пионером в усилении вопросов мониторинга и оценки в секторе здравоохранения. Инструмент мониторинга системы здравоохранения был впервые разработан в 2002 году, и постоянно пересматривался в сторону соответствия новым программам в секторе здравоохранения. Ежегодная подготовка механизмов МиО была институционализирована в Управление координации и внедрения реформ МЗ КР, которое отвечает за его подготовку/разработку и презентацию на совместных ежегодных обзорах (СЕО). Кроме того, проводятся исследования системы здравоохранения по различным вопросам, результаты которых помогают принимать решения в процессе разработки политики здравоохранения. Ежегодный план исследований разрабатывается Министерством здравоохранения КР, а исследования проводятся Центром анализа политики здравоохранения (ЦАПЗ), некоммерческой организацией, представленной исследователями/научными сотрудниками, обученными по вопросам проведения прикладного анализа политики, статистики, проведения исследовательской работы и методологии качественных исследований. Ежегодно проводятся 6-10 научных исследований политики здравоохранения. Результаты исследований, мониторинга и оценки сектора здравоохранения используются в процессе выработки политики, а также для построения диалога и координации, в основном, с помощью СЕО. Стратегия MиО базируется на четырех столпах (основных принципах), которые совместно будут отражать полную картину хода реализации «Ден соолук» (см. рис.3.) Данные четыре основных принципа включают: (i) пакет индикаторов по MиО на основе рутинных (плановых) и ежегодно мониторируемых данных, (ii) регулярные исследования охвата медицинскими услугами, оценивающие расширение ключевых услуг, (iii) исследования системы здравоохранения по заказу МЗ/ФОМС/ДГСЭН по оценке факторов, препятствующих устранению ключевых барьеров системы здравоохранения, и (iv) крупномасштабные исследования домохозяйств и исследования/опрос пациентов. Каждый из этих основных блоков детально описывается ниже. 6.3
Пакет индикаторов MиО.
Ежегодный пакет индикаторов является краеугольным камнем стратегии MиО и разработан в полном соответствии со структурой программы «Ден соолук». Пакет индикаторов состоит из двух разделов, которые представлены основными ожидаемыми результатами/индикаторами по приоритетным программам и общей деятельности системы здравоохранения, предусмотренной в рамках программы «Ден соолук». Данные разделы предназначены для отслеживания прогресса в реализации ключевых услуг по четырем приоритетным направлениям (раздел 1) и по компонентам Программы, включая устранение барьеров, выявленных в каждой функциональной области системы здравоохранения (раздел 2): 1. Индикаторы по Приоритетным направлениям (ключевые услуги) 1.1. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) 1.2. Охрана матери и ребенка (ОЗМиР) 1.3. Туберкулез (ТБ) 1.4. ВИЧ-инфекция (ВИЧ) 2. Общий пакет индикаторов мониторинга реализации программы «Ден соолук» 2.1. Индикаторы влияния 2.2. Индикаторы следствия 2.3. Индикаторы результата по компонентам Программы - Общественное здравоохранение - Индивидуальные медицинские услуги - Финансирование здравоохранения - Формирование ресурсов здравоохранения, и - Стратегическое управление 6.4. Организации, вовлеченные в МиO программы «Ден соолук»
Для обеспечения успешной реализации программы «Ден соолук» планируется значительное наращивание и укрепление потенциала в области MиO практически на всех уровнях: (i) РМИЦ и его областных структур, (ii) ключевых учреждений третичного уровня с тем, чтобы специалисты этого уровня могли работать с пакетами индикаторов по приоритетным программам (рациональность данного подхода заключается в том, что пакеты индикаторов по приоритетным программам фокусируются, в основном, на индикаторах клинической практики и поведении в отношении здоровья, в связи с чем учреждениям третичного звена отводится ключевая роль), а также (iii) уровень областных и районных организаций здравоохранения (рис 4). Сбор и свод данных, потоки информации Поставщики медицинских услуг предоставляют отчетные данные по индикаторам в ОЦСМ и ОМИЦ, которые после предварительного анализа направляются далее в РМИЦ и третичные организации здравоохранения для свода. Заключительный анализ полученных данных проводится совместно МЗ КР, РМИЦ и третичными организациями здравоохранения. 6.5. Анализ данных
В рамках программы «Ден соолук» запланировано усиление потенциала системы здравоохранения по анализу и использованию результатов МиО. При проведении анализа данных дополнительно предполагается усиление роли РМИЦ и его областных структур, а также организаций здравоохранения третичного уровня. Таким образом: на национальном уровне - первичный анализ проводится управлениями МЗ КР, ответственными за реализацию компонентов программы «Ден соолук» и Национальными центрами, ответственными за реализацию приоритетных направлений. Ответственность за свод всех данных, заключительный анализ и подготовку ежегодного отчета по Национальному пакету индикаторов несет Управление координации и внедрения реформ МЗ КР совместно с РМИЦ; на областном уровне – функция свода и анализа данных по реализации программы «Ден соолук» выполняется ОЦСМ совместно с ОМИЦ. Директор ОЦСМ, являясь областным координатором по здравоохранению, представляет отчет по Пакету индикаторов на областном уровне в Областную государственную администрацию (Комитет по здравоохранению) и Координационную комиссию по управлению системой здравоохранения в областях 2 раза в год для обсуждения. Ключевая роль в усилении потенциала системы здравоохранения по анализу и использованию данных, как на национальном, так и на областном уровне может быть возложена на ЦАПЗ с учетом накопленного ими опыта в разработке учебных программ и организации обучающих мероприятий, а также в проведении оценочных исследований. Национальный
уровень
Саммит по здравоохранению - обратная связь - 2 раза в год
Общественный Наблюдательный совет (ОНС) - обратная связь - 2 раза в год
Рис.4. Организации, вовлеченные в процесс МиО в рамках программы «Ден соолук»
6.6. Координация и обратная связь
Основную координирующую роль играют: на национальном уровне - Управление координации и внедрения реформ МЗ КР, обратная связь (презентация, обсуждение результатов и выработка рекомендаций) осуществляется 2 раза в год во время ежегодных совместных обзоров и саммитов по здравоохранению и заседаниях Общественного Наблюдательного совета; на областном уровне – координационные комиссии по управлению системой здравоохранения в областях, в состав которых входят заместитель губернатора по социальным вопросам, областной координатор (в лице директора ОЦСМ) и директора ООБ и руководители других областных служб здравоохранения. Предполагается, что Национальный пакет индикаторов «Ден соолук» будет дополнен индикаторами областного уровня, вокруг которых может быть усилена областная координация. Обсуждение результатов и выработка рекомендаций будет также осуществляться 2 раза в год с последующим информированием поставщиков услуг как областного, так и районного уровней. 6.7. Контроль качества
Поскольку отличительной чертой стратегии МиО программы «Ден соолук» является вовлечение в процесс МиО новых структур, таких как ОЗ третичного и областного уровня, а также акцент на сборе данных по охвату ключевыми услугами непосредственно на уровне поставщиков, то возрастает роль контроля качества собираемых данных. Эта функция возлагается на АБ КР, АГСВиСМ, ЦАПЗ с возможным привлечением представителей ФОМС, организаций здравоохранения и гражданского сектора. Предполагается, что группа, сформированная из представителей вышеперечисленных организаций и обученная относительно МиО приоритетных направлений и компонентов программы «Ден соолук» будет ежегодно осуществлять контроль качества данных. (i) Исследования охвата. Исследования охвата будут новым аспектом в стратегии MиО программы «Ден соолук» вследствие новой структуры самой Программы «Ден соолук». В Программе, ключевые услуги для населения, представляя второй блок, играют важную роль в усилении системы здравоохранения с одной стороны, и в улучшении показателей здоровья с другой. Тем не менее, данных об охвате ключевыми услугами в рутинной информационной системе нет. Для устранения этого пробела, каждые два года в течение реализации Программы будут проводиться исследования охвата (в 2012 году в качестве исходного исследования, в 2014 году – для среднесрочной оценки, и в 2016 году – для оценки в конце программы) отдельно по каждому из четырех приоритетных направлений. Данные исследования будут документировать охват населения ключевыми услугами и индивидуальными услугами, а также отражать ситуацию с барьерами, имеющимися на уровне поставщиков услуг и препятствующими дальнейшему расширению охвата. Исполнители
Исследования охвата будут проводиться под руководством МЗ КР, совместно с представителями ЦАПЗ (научная и методологическая поддержка) и ведущими организациями третичного уровня по четырем приоритетным направлениям (реализация). (ii) Исследования системы здравоохранения с акцентом на устранение барьеров. Оценочные исследования, проводившиеся начиная с 2000 года по различным аспектам системы здравоохранения, остаются важными. Процесс поручения проведения данного вида исследований отрабатывался в течение нескольких лет методом проб и ошибок, и в настоящее время хорошо налажен и дает Министерству здравоохранения КР ценную информацию для принятия решений. Во время реализации пограммы «Ден соолук» предусматривается проведение оценок системы здравоохранения с акцентом на системные барьеры, уже определенные в Программе, или возникающие в ходе ее реализации. Процесс определения тем для исследований будет происходить на ежегодной основе для обеспечения гибкости и максимального соответствия приоритетам политики и вопросам Министерства здравоохранения КР.. Исполнители
Исследования будут проводиться под руководством МЗ КР представителями ЦАПЗ и другими организациями, имеющими исследовательский потенциал. Крупномасштабные исследования. Кыргызстан является единственной страной в Центральной и Восточной Европе и на постсоветском пространстве, проводящей исследования домохозяйств и опрос пациентов с регулярными интервалами времени. Исследование домохозяйств обеспечивает ключевую информацию о финансовой защищенности и доступе к услугам, информацию, которую нельзя получить из рутинных источников данных. Исследование/опрос выписанных пациентов является основным источником информации о неформальных выплатах, которая является ключевым показателем объема или размера финансового разрыва в ПГГ. Проведение обоих видов исследований будет продолжено, так как они остаются критически важными для успеха реализации программы «Ден соолук». Сроки проведения
Проведение исследования домохозяйств запланировано на 2013 и 2016 годы Исследование выписанных из стационаров пациентов предлагается провести в 2014 и 2016 годах. Исполнители
Крупномасштабные исследования будут проводиться под руководством МЗ КР, совместно с представителями ЦАПЗ и НСК, ФОМС и другими организациями. [1]
Министерство здравоохранения Кыргызской Республики, 2011 год, Отчет «Оценка реализации Национальной программы реформы здравоохранения Кыргызской Республики «Манас таалими»
[2]
Оценка реализации Национальной программы реформы здравоохранения Кыргызской Республики «Манас таалими»: Отчет. Апрель 2011 [3]
www.hpac.kg [4]
Кожокеев К., Мурзалиева Г. и Манжиева Е., 2008. Почему наши врачи уезжают? Изучение причин миграции медицинских работников из Кыргызстана, Документ исследования политики № 51, Центр развития системы здравоохранения; ВОЗ – ЕВРО. [5]
Ожидаемые изменения показателей здоровья, указанные в Программе еще обсуждаются и могут быть изменены. [6]
Что подтверждается результатами нескольких исследований, проведенных за последние 5 лет: 1, 2, 3, 4. [7]
Здоровье населения и деятельность организаций здравоохранения КР в 2010 году. РМИЦ, 2010 г. [8]
Государственный доклад о санитарно-эпидемиологическом благополучии населения КР за 2010 год. Министерство здравоохранения КР 2010 г.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||