Рекомендации методические по клинике, диагностике и лечению висцерального лейшманиоза Приложение 1 Утверждены Приказом Председателя- Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от 12 ноября 2010 года № 313 Методические рекомендации по клинике, диагностике и лечению висцерального лейшманиоза В настоящих методических рекомендациях рассмотрены вопросы клиники, диагностики и лечения висцерального лейшманиоза. Методические рекомендации составлены с использованием современных литературных источников, а также стандартной процедуры Всемирной Организации Здравоохранения по лечению висцерального лейшманиоза. Методические рекомендации предназначены для специалистов лечебно-профилактической сети, санитарно-эпидемиологической службы и студентов медицинских учебных заведений. Составители: Шапиева Ж.Ж., Дмитровский А.М., Егембердиева Р.А., Тастанова С.С., Умешова Л.А. Рецензенты: Тыныбеков А.С., и.о. зав. кафедрой детских инфекций Казахского национального медицинского университета им. С.Д.Асфендиярова, доктор медицинских наук, профессор. Доскожаева С.Т., зав. кафедрой инфекционных болезней Алматинского государственного института усовершенствования врачей, доктор медицинских наук. 1. Общие положения 1. Лейшманиозы (шифр по МКБ 10 – B55) – группа облигатно-трансмиссивных, природно-очаговых болезней человека и животных, характеризующихся преимущественным поражением внутренних органов (висцеральные лейшманиозы) или кожи (кожные лейшманиозы), вызываемые простейшими рода Leishmania . Природными резервуарами являются грызуны, дикие и домашние хищники. Заражение человека происходит при укусе инвазированными москитами рода Phlebotomus . 2. Лейшманиозы занимают важнейшее место в тропической патологии. В настоящее время лейшманиоз встречается в 88 странах мира (тропическая и субтропическая зоны), в 32 странах заболевание подлежит обязательной регистрации. По экспертным оценкам, глобальная распространенность лейшманиоза составляет 12 млн. человек, ежегодная мировая заболеваемость клиническими формами достигает 2 млн. новых случаев. Примерно 350 млн. человек проживают на эндемичных по лейшманиозам территориях и находятся под угрозой заражения. 3. В СНГ очаги висцерального лейшманиоза, вызываемого L.infantum , известны в Грузии, Армении, Азербайджане, Туркмении и на юге Казахстана. 4. На протяжении последних двух десятилетий висцеральный лейшманиоз рассматривают в качестве оппортунистического заболевания у иммунокомпромиссных больных, в особенности у ВИЧ-инфицированных пациентов (Choi and Lerner, 2001). В европейских странах Средиземноморского бассейна висцеральный лейшманиоз, сопровождающийся спленомегалией, бледностью и лихорадкой, традиционно считался детским заболеванием, но сегодня он поражает лиц со сниженным иммунитетом, вызывая атипические клинические проявления. Атипические формы лейшманиоза особенно трудно диагностировать и лечить (Piarroux and Bardonne, 2001). 5. Проблема лейшманиозов, в частности вопросы лечения и диагностики, являются актуальными и для здравоохранения Казахстана. Заболеваемость населения кожным лейшманиозом регистрируется в Кызылординской и Южно-Казахстанской областях, висцеральной формой – в Кызылординской. За последние 10 лет в республике было зарегистрировано 497 случаев кожной формы и 9 случаев висцеральной формы лейшманиоза, в том числе 6 случаев с летальным исходом. 2. ЭТИОЛОГИЯ. КЛИНИКА 6. Возбудители - простейшие рода Leishmania семейства Trypanosomidae класса Mastigophora. В настоящее время выделяют несколько десятков видов лейшманий; способность вызывать поражения у человека проявляют 17 видов. Лейшмании - внутриклеточные паразиты, развивающиеся в макрофагах или клетках ретикулоэндотелиальной системы. Жизненный цикл лейшманий протекает со сменой хозяев в виде двух стадий - безжгутиковой (амастиготной) в организме позвоночного животного или человека и жгутиковой (промастиготной) - в организме членистоногого. Размножаются путём продольного деления, морфологически лейшмании неразличимы. При заражении висцеротропными паразитами (L. donovani, L. infantum, L. chagasi и др.) развивается системное, хронически протекающее заболевание. Большинство видов лейшманий легко культивировать in vitro. Лейшмании малочувствительны к антибиотикам, несколько больше - к производным пятивалентной сурьмы. 7. Висцеральные лейшманиозы – типичные паразитарные ретикулоэндотелиозы. На месте укола москита через несколько дней на коже формируется гистиоцитома, состоящая из макрофагов, ретикулярных эпителиоидных, гигантских и других клеток (первичный аффект). В дальнейшем происходит генерализация процесса. 8. Лейшмании, размножаясь в клетках системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ), проникают в регионарные лимфатические узлы, затем диссеминируют в селезенку, костный мозг, печень, лимфатические узлы кишечника и других внутренних органов. Вследствие пролиферации клеток СМФ, развития дистрофических и некротических процессов нарушаются функции паренхиматозных органов, увеличиваются их размеры. 9. При висцеральном лейшманиозе инкубационный период продолжается от 3 недель до 12 месяцев (редко 2-3 года). Заболевание начинается постепенно. Период разгара заболевания характеризуется лихорадкой, слабостью, увеличением селезенки, печени, периферических лимфатических узлов. Лихорадка часто имеет волнообразный характер, иногда с большим суточным размахом. В течение дня температура может несколько раз повышаться. Продолжительность лихорадочных волн и ремиссий колеблется от нескольких дней до нескольких месяцев. Нижний край селезенки иногда доходит до полости малого таза, верхний – до V-VI ребра. 10. Увеличение печени менее значительно: нижний ее край обычно не опускается ниже уровня пупка. При пальпации нижние края печени и селезенки плотные, безболезненные. Вследствие высокого стояния печени и селезенки, сердце смещается вправо, его тоны становятся глухими, отмечается тахикардия, развивается сердечная недостаточность. Отмечаются нарушения функций пищеварительного тракта, которые проявляются диареей. У женщин наблюдается нарушения функций менструального цикла. Цвет кожи приобретает темную окраску вследствие поражения надпочечников. 11. В наибольшей степени поражается пульпа селезенки, вследствие чего подавляется гемопоэз, прогрессирует анемия, которая усугубляется поражением костного мозга. Уменьшается продолжительность жизни лейкоцитов, что ведет к развитию гранулоцитопении. Гиперплазия купферовых клеток печени и интерглобулярный фиброз приводят к сдавлению и атрофии гепатоцитов. Снижается выработка протромбина, что в сочетании с тромбоцитопенией может привести к тяжелым кровотечениям в слизистых оболочках. Может развиться амилоидоз печени. 12. В гемограмме определяется уменьшение числа эритроцитов (до 1-2х 1012 /л и менее) и гемоглобина (до 40-50 г/л и менее), цветного показателя (0,6-0,8). Характерны пойкилоцитоз, анизацитоз, анизохромия. Отмечаются лейкопения (до 2-2,5х109 /л) и нейтропения (иногда до 10%) при относительном лимфоцитозе. Возможно развитие агранулоцитоза. Для висцерального лейшманиоза характерна умеренная тромбоцитопения. СОЭ повышается до 90 мм/ч. Снижаются показатели свертываемости крови и оптическая стойкость эритроцитов. Повышается уровень глобулинов. 13. Вследствие гранулоцитопении и агранулоцитоза развиваются язвенно-некротические поражения миндалин и слизистых оболочек полости рта, кишечника. Нередко наблюдается геморрагический синдром с кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, возникают носовые и желудочно-кишечные кровотечения. 14. Гиперспленомегалия может привести к развитию инфаркта селезенки. В терминальном периоде болезни развивается кахексия. Наступает резкое истощение больного, мышечный тонус падает, кожа истончается и приобретает «фарфоровый» вид, иногда с землистым или восковидным оттенком. Через истонченную переднюю брюшную стенку могут проступать контуры огромной селезенки и увеличенной печени. Усиливается поражение костного мозга, развивается вторичное иммунодефицитное состояние. 15. Висцеральный лейшманиоз может протекать в острой, подострой и хронической формах. Острая форма встречается редко и появляется в основном у детей младшего возраста. Она характеризуется бурным течением и без лечения или при запоздалой терапии заканчивается смертью. Несколько чаще наблюдается подострая форма , которая протекает тяжело, нередко с развитием осложнений. Вследствие гиперплазии лимфоидно-макрофагальной системы развивается анемия, лейкопения, гранулоцитопения, гипергаммаглабулинемия, резко увеличиваются селезенка и печень. Лихорадка принимает неправильный (атипичный) характер. Наступает резкое истощение больного, снижается мышечный тонус, поражается костный мозг, развивается вторичное иммунодефицитное состояние. Активизируется бактериальная форма, возникает энтероколит, фурункулез, множественные абсцессы, язвенные поражения полостей рта и кишечника. Без специфической терапии через 5-6 месяцев может наступить гибель больного. Хроническая форма самая частая. Она встречается преимущественно у детей старшего возраста, реже – у взрослых. Эта форма характеризуется более легким течением, продолжительными ремиссиями и при своевременном лечении заканчивается выздоровлением. При специфическом лечении даже сильно увеличенные печень и селезенка быстро уменьшаются до обычных размеров. 16. Значительное число случаев инвазии протекает в бессимптомной или стертой форме и заканчивается спонтанным выздоровлением. 17. У лиц с иммунодефицитным состоянием, особенно у ВИЧ-инфицированных, болезнь развивается быстро и протекает очень тяжело, плохо поддается лечению и часто приводит к быстрой гибели больного. Средиземноморско–среднеазиатская форма висцерального лейшманиоза, как и другие ее формы, относится к группе СПИД-ассоциированных инвазий 18. Осложнения. Может развиться агранулоцитоз, острая гемолитическая анемия, острая почечная недостаточность, тяжелые кровотечения. 19. Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз основывается на данных эпидемиологического анамнеза (пребывание в эндемичной области) и клинической картине. В эндемичных очагах постановка диагноза возможна на основании клинических симптомов. Помощь в постановке диагноза в эндемичных очагах оказывает простейшая реакция на выявление гипергаммаглобулинемии, присутствующей у больных висцеральным лейшманиозом. 20. Даже при тяжелом течении висцерального лейшманиоза амастиготы лейшманий в крови обнаруживаются крайне редко. Поэтому проводить исследования крови на наличие лейшманий в целях диагностики этой формы нецелесообразно. Диагноз подтверждается при обнаружении лейшманий в мазках из костного мозга, селезенки или печени, окрашенных по Романовскому-Гимзе. Иногда проводят посев пунктатов на среду NNN для обнаружения промастигот лейшманий. Дополнительную информацию дают серологические методы исследования. В настоящее время используют НРИФ и ИФА. Предпочтительной является ПЦР для выявления ДНК лейшманий в тканях пораженных органов и крови. Может быть использована биологическая проба путем заражения хомячков. 3. Стандартное определение случая висцерального лейшманиоза 21. Предположительный случай - тяжелое заболевание, сопровождающееся высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией и проявляющееся следующими клиническими признаками: 1) увеличение селезенки (большая, плотная, безболезненная); 2) увеличение печени, фиброз печени; 3) увеличение периферических лимфоузлов; 4) анемия, гранулоцитопения; 5) абсцессы и язвы внутренних органов, полости рта и кишечника; 6) кахексия. 22. Вероятный случай - соответствие предположительному случаю и наличие эпидемиологических предпосылок: проживание или пребывание в стране, неблагополучной по висцеральному лейшманиозу в течение 1-12 месяцев до заболевания, наличие укусов москитов. 23. Подтвержденный случай - заболевание, соответствующее предположительному и/или вероятному случаю и, по крайней мере, одно из следующего: 1) положительная микроскопия костного мозга; 2) положительный реакция иммунофлуоресценции; 3) положительный иммуноферментный анализ; 4) положительная полимеразная цепная реакция. 24. Дифференциальный диагноз проводят с малярией, гриппом, бруцеллезом, сепсисом, лейкозом, лимфагранулематозом, тифо-паратифозными заболеваниями. При обследовании больного необходимо обратить внимание на длительную лихорадку, полилимфаденопатию, анемию, похудание, гепатолиенальный синдром со значительным увеличением селезёнки. 3. ЛЕЧЕНИЕ 25. Меглумин антимонат/ Meglumine antimoniate (глюкантим) и натрия стибоглюконат (пентостам, натрия антимониглюконат) являются препаратами пятивалентной сурьмы, применяемыми для лечения висцерального лейшманиоза. 26. Меглумин антимонат (производство SANOFI–AVENTIS) - это раствор для инъекций в 5 мл ампулах (Glucantime R). Каждая ампула содержит 405 мг пятивалентной сурьмы (Sb5+ ), т.е. 81 мг Sb5+ /1мл. Доза меглумин антимоната определяется по количеству входящей в его состав пятивалентной сурьмы из расчета 20 мг/кг/день, в течение 28-30 дней. Минимальная доза составляет 2 мл (162 мг) для детей весом менее 10 кг (приложение к настоящим методическим рекомендациям). 27. Путь введения: внутривенно (ВВ) или внутримышечно (ВМ). Фармакокинетика пятивалентной сурьмы почти идентична как при ВМ, так и при ВВ путях введения. Выбор пути введения зависит от каждого конкретного случая. Препарат вводится глубоко ВМ. При введении большой дозы, если объем инъекции превышает 10 мл, то она должна быть разделена на 2 дозы: по одной в каждую ягодицу или бедро. На основании последнего опыта считается рациональным всем детям до 3 лет применять ВВ инъекции (ВМ инъекции повышают риск параличей). ВВ инъекции менее болезненны. Вводить следует медленно, в течение 5-10 минут или дольше, используя маленькую иглу/бабочку. Другая возможность: развести препарат в 500 мл 5% глюкозы или декстрозы для взрослых и вводить медленно (30 мин – 1 час). Детям от 10 до 25 кг дозу рекомендуется развести в 100 мл, мене 10 кг - в 50 мл. 28. Инъекции делают ежедневно, курс лечения 30 дней. При рецидиве заболевания лечение повторяют через 14-дневный интервал. 29. Противопоказания для лечения препаратами пятивалентной сурьмы – это тяжелая сердечная (в особенности аритмия), печеночная, почечная недостаточность, беременность и грудное вскармливание. Если одно из этих состояний присутствует, необходимо обеспечить богатую протеинами диету и гидратацию при лечении, если возможно, коррекцию железа и других элементов. При почечной, печеночной и сердечной недостаточности проводится мониторинг данных функции. Необходимо лечить сопутствующие инфекции (например, пневмония) и проверять регулярно ЭКГ, почечную, печеночную и панкреатическую функции. Если возможно, должны быть использованы альтернативные препараты. 30. При тяжелом течении болезни и неэффективности лечения препаратами пятивалентной сурьмы назначают препараты второй линии, к которой относятся амфотерицин В и паромомицин . 1) Амфотерицин В назначают по 0,5 мг/кг ВВ ежедневно или через день до достижения курсовой дозы 20 мг/кг. В связи с выраженной токсичностью препарата необходим мониторинг функции почек. 2) Паромомицин – по 15 мг/кг ежедневно ВМ в течение 30 дней. Возможно поражение почек и слухового нерва. Аминозидин можно вводить одновременно с препаратами 5-валентной сурьмы разными шприцами в разные места. 31. Для лечения висцерального лейшманиоза также применяют пентамидин изотианат, 4 мг/кг через день в течение 11 недель и лизосомальный амфотерицин В, курсовая доза 20-30 мг/кг вводится в течение 10-20 дней. 32. Первый пероральный препарат для лечения висцерального лейшманиоза - милтефозин – зарегистрирован в Индии после проведения полномасштабных испытаний. Предполагается, что этот препарат заменит амфотерицин В и препараты 5-валетной сурьмы в качестве лекарства первой линии. ВОЗ считает целесообразным массовое использование милтефозина во всех высокоэндемичных странах (Индия, Непал, Судан, Бразилия). 33. Хирургическое лечение. По показаниям проводят спленэктомию. 34. Прогноз при своевременно начатом лечении благоприятный. Запущенный лейшманиоз могут осложнять пневмонии, гнойно-некротические процессы, нефрит, агранулоцитоз, геморрагический диатез. Прогноз тяжёлых и осложнённых форм висцерального лейшманиоза при несвоевременном лечении часто неблагоприятный. При лёгких формах возможно спонтанное выздоровление. Острые тяжелые формы без лечения заканчиваются летально. 4. ЗАКЛЮЧЕНИЕ 35. Поднятие настороженности специалистов общемедицинской сети к изучению особенностей клиники висцерального лейшманиоза, применения современных лекарственных препаратов, методов лечения и диагностики, направленных на благоприятный исход этого тяжелого заболевания, особенно среди детей, на сегодня являются наиболее актуальными в практике врачей. Приложение к методическим рекомендациям по клинике, лечению и диагностике висцерального лейшманиоза Таблица объемов инъекций Меглумин антимоната из расчета 20 мг/кг/в день Вес, в кг Доза Меглумин антимоната в день, мл. Вес, в кг Доза Меглумин антимоната в день, мл Вес, в кг Доза Меглумин антимоната в день, мл <10 2 34 8.4 59 14.6 10 2.6 35 8.6 60 14.8 11 2.8 36 9.0 61 15.0 12 3.0 37 9.2 62 15.4 13 3.2 38 9.4 63 15.6 14 3.4 39 9.6 64 15.8 15 3.8 40 9.8 65 16.0 16 4.0 41 10.2 66 16.2 17 4.2 42 10.4 67 16.6 18 4.4 43 10.6 68 16.8 19 4.8 44 10.8 69 17.0 20 5.0 45 11.2 70 17.2 21 5.2 46 11.4 71 17.6 22 5.4 47 11.6 72 17.8 23 5.8 48 11.8 73 18.0 24 6.0 49 12.2 74 18.2 25 6.2 50 12.4 75 18.6 26 6.4 51 12.6 76 18.8 27 6.6 52 12.8 77 19.0 28 7.0 53 13.0 78 19.4 29 7.2 54 13.4 79 19.6 30 7.4 55 13.6 80 19.8 31 7.6 56 13.8 80 20 32 8.0 57 14.0 33 8.2 58 14.4 Приложение 2 Утверждены Приказом Председателя- Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от 12 ноября 2010 года № 313 Методические рекомендации по эпидемиологии, клинике, диагностике, лечению и профилактике иксодового клещевого боррелиоза В методических рекомендациях рассмотрены актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики иксодового клещевого боррелиоза (болезнь Лайма). Методические рекомендации составлены на основе современных литературных источников и предназначены для врачей паразитологов, эпидемиологов, инфекционистов, студентов медицинских ВУЗов. Составители: Шапиева Ж.Ж., Егембердиева Р.А., Дмитровский А.М., Умешова Л.А. Рецензенты: Тыныбеков А.С., и.о. зав. кафедрой детских инфекций Казахского национального медицинского университета им. С.Д.Асфендиярова, доктор медицинских наук, профессор. Доскожаева С.Т., зав. кафедрой инфекционных болезней Алматинского государственного института усовершенствования врачей, доктор медицинских наук. 1. Общие положения 1. Иксодовый клещевой боррелиоз (синонимы: болезнь Лайма, Лайм-боррелиоз, клещевой боррелиоз) – природно-очаговое, трансмиссивное, инфекционное полисистемное заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений с поражением нервной системы, сердца, опорно-двигательного аппарата, кожи, склонное к рецидивирующему течению и переходу в хронические формы. 2. В начале ХХ века А.Афзелиус установил взаимосвязь между появлением на коже кольцевидной мигрирующей эритемы («эритема Афзелиуса») и укусами членистоногих. 3. В советской литературе середины XX века приводились примеры острых лихорадочных состояний и появления кожных эритем у больных, подвергшихся укусам иксодовых клещей в регионах, эндемичных по клещевому энцефалиту. 4. Изучение Лайм-боррелиоза как нозологической формы началось с 1975 года, когда А.Steere в городке Лайм (США) описал клинические симптомы ювенального ревматоидного артрита у группы детей. Развитие заболевания было связано с укусом иксодовых клещей, в большинстве случаев артрит сочетался с мигрирующей кольцевидной эритемой. По названию места, где проводились исследования, заболевание и получило свое название – болезнь Лайма (Lyme disease). 5. Возбудитель был открыт в 1982 году американским микробиологом W.Burghdorher и в октябре 1984 года его соотечественник R.Johnson дал название Borrelia burgdorferi . 6. Открытие возбудителя болезни Лайма, это одно из самых ярких событий медицинской микробиологии, инфекционной патологии и паразитологии последней четверти XX столетия. 7. В России целенаправленные исследования по изучению этого заболевания начали проводиться с 1984 года (Э.И.Коренберг, В.Н.Крючечников, Е.П.Деконенко, К.Г.Уманский и др.). 8. С 1991 года болезнь Лайма была включена в официальный государственный перечень заболеваний, регистрируемых на территории Российской Федерации. 9. В Казахстане болезнь Лайма не изучена и, соответственно, не подлежит государственной регистрации. На сегодня имеются сведения об этом заболевания и клинические описания случаев, в связи с чем представляет определенную актуальность развитие знаний о Лайм-боррелиозе в Казахстане, изучение возбудителей и переносчиков, особенностей эпидемиологии и клиники, разработка комплекса профилактических мероприятий. 2. Основная часть 10. Возбудитель Лайм-боррелиоза. Род Borrelia так назван в честь французского микробиолога A. Borrel. В семейство Spirochaetaceae (порядок Spirochaetaceae ) входят род Borrelia и еще два рода: Treponema и Leptospira . Род Borrelia включает в себя популяцию различных видов микроорганизмов и подразделяется на две большие подгруппы: 1) возбудители возвратной клещевой лихорадки: B.recurrentis, B. duttoni, B. parkeri, B. turicatae, B. hermsii, B. m iyamotoi sp. nov и т. д.; 2) возбудители Лайм-боррелиозов: B. b urgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii, B. usitaniаe, B. valaisiana, B. andersonii, B. bissettii, B. japonica, B. tanukii, B. turdi, B. inica . 11. До недавнего времени считалось, что возбудителем Лайм-боррелиоза (далее - ЛБ ) является только Borrelia burgdorferi . Однако различия в белковом составе изолятов боррелий из различных природных очагов позволили изначально предполагать, что ЛБ этиологически неоднороден. 12. В настоящее время выделено более 10 геномных групп, относящихся к комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato, которые неравномерно распределены по земному шару. В Евразии обнаружены группы B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. garinii (тип NT29), B.afzelii, B. valaisiana (группа VS116), B. lusitaniae (группа PotiB2), B.japonica, B.tanukii и B.turdae , а в Америке - группы Borrelia burgdorferi s.s., B.andersonii (группа DN127), 21038, CA55 и 25015. 13. Доказана патогенность 3 геновидов: B. burgdorferi s.s., B. garinii , B . afzelii . Роль остальных видов B .burgdorferi sensu lato, выделяемых из клещей, в патологии человека неизвестна. 14. Боррелии - это грамотрицательные подвижные спирохеты, длиной от 10 до 30 мкм и шириной 0,20-0,25 мкм, их размеры могут изменяться в разных хозяевах и при культивировании. 15. Боррелии сравнительно легко окрашиваются анилиновыми красителями, что отличает их от других родов спирохет. По форме представляют собой извитую, лево- или правовращающуюся спираль, они подвижны. У боррелий нет митохондрий и ундулирующей мембраны. Боррелии - строгие анаэробы. 16. Результаты исследований и клинических наблюдений последних лет позволяют предполагать, что от вида боррелий может зависеть характер органных поражений у пациента [8,9]. Так, получены данные о существовании ассоциации между B.garinii и неврологическими проявлениями, B. burgdorferi s. s. и Лайм-артритом, B.afzelii и хроническим атрофическим дерматитом. 17. Лайм-боррелиозы – это широко распространенные клещевые зоонозы. Переносчиками являются иксодовые клещи. Патогенные для человека виды боррелий распространены в определенных географических областях. B. b urgdorferi s.s. чаще встречаются в Северной Америке, реже - в Европе. B. garinii и B . afzelii преобладают в Европе, ряде регионов Азии и отсутствуют в Северной Америке. Лайм-боррелиозы широко распространены в Скандинавии и странах Центральной Европы (Германия, Австрия, Словения и т. д.). 18. На территории бывшего СССР природные очаги ЛБ выявлены в Эстонии, Латвии, Литве, Молдове, Украине, Киргизии и России, а в пределах последней - в 26 крупных административных территориях от Калининградской области на западе до Сахалинской на востоке. 19. На территории Российской Федерации (РФ ) располагается большая часть мирового ареала клещевых боррелиозов. Ежегодно количество заболевших клещевыми боррелиозами в РФ колеблется от 7 до 9 тысяч. 20. Наиболее высоким уровнем заболеваемости характеризуются Ленинградская, Томская, Тверская, Ярославская, Костромская, Калининградская, Пермская и Тюменская, а также Уральский, Западносибирский и Дальневосточный регионы. 21. В РФ практически повсеместно распространены такие виды боррелий, как B.garinii и B. a fzelii [7,11]. Показано, что в организме одного клеща могут находиться два и более генетических варианта боррелий комплекса B. b urgdorferi s.l. Возможна реинфекция человека различными штаммами одного вида боррелий. 22. Восприимчивость человека к боррелиям высокая. Заболевание регистрируется среди всех возрастных групп, чаще болеет взрослое трудоспособное население. 23. В природных очагах возбудители ЛБ циркулируют между клещами и дикими животными. Установлена трансфазовая передача боррелий у большинства переносчиков, реже наблюдается трансовариальная передача. 24. Прокормителями клещей в природных очагах ЛБ выступают более 200 видов диких позвоночных, из них около 130 - мелкие млекопитающие и 100 видов птиц. На обжитых территориях с развитым животноводством преимущественными прокормителями половозрелых форм клещей служат домашние животные (крупный и мелкий рогатый скот), значение их как резервуара инфекции невелико, поскольку в периферической крови этих животных возбудители ЛБ практически отсутствуют. 25. Основное эпидемиологическое значение в Евроазиатском регионе имеют клещи Ixodes persulcatus и Ixodes ricinus , характеризующиеся широким кругом прокормителей и наибольшей агрессивностью по отношению к человеку. В центральных, восточных районах и на отдельных территориях лесной зоны европейской части региона наиболее распространены клещи Ix . persulcatus , а в западных регионах - I . ricinus . 26. Инфицированность клещей боррелиями в природных очагах может составлять 10-70%. Общность переносчиков для клещевого боррелиоза, клещевого энцефалита и эрлихиоза обуславливает возникновение случаев смешанной инфекции, которая может достигать 15% . Установлено, что от 7 до 50% клещей в эндемичном очаге могут быть инфицированы одновременно двумя или тремя разными видами боррелий. 27. Инфицирование человека боррелиями происходит преимущественно в результате присасывания клеща. В начале питания клещ может передавать боррелии только со слюной, если они уже находятся в слюнных железах, т.е. при генерализованной инфекции клеща (примерно 30-35% всех голодных клещей в природе). Когда боррелии находятся только в кишечнике клеща, то их передача осуществляется во второй фазе питания (позднее 1-2 дней присасывания). Поэтому раннее удаление клещей предотвращает в ряде случаев инфицирование человека. 28. Возможна передача боррелий через фекалии клеща при попадании их на кожу и последующего втирания в кожу при расчесах. Не исключается случаи механической передачи боррелии при случайном раздавливании клещей во время их снятия с животных (собаки) и попадания содержимого кишечника клеща в микротравмы кожи или на конъюнктиву глаз. 29. Другим возможным путем передачи возбудителей от животных к человеку может выступать алиментарный путь (сырое козье молоко). Доказанной является возможность инфицирования плода при боррелиозной инфекции беременных женщин. 30. Для ЛБ характерна весенне-летняя сезонность (май–сентябрь), соответствующая наибольшей активности клещей. От больного к здоровому инфекция не передается. Восприимчивость населения очень высокая. 31. Иммунитет при ЛБ нестерилен 32. Территориальный орган госсанэпиднадзора после получения экстренного извещения на случай заболевания ЛБ или подозрения на таковой проводит его эпидемиологическое обследование в соответствии с действующими нормативно-методическими документами по профилактике клещевого энцефалита. 33. В «Карту эпидемиологического обследования…» дополнительно заносятся следующие сведения: наличие или отсутствие эритемы после укуса клеща; дата ее появления; максимальный диаметр; принимал ли больной антибиотики в связи с данным заболеванием, если да, то какие (включая способ применения, дозировку и продолжительность курса); основные симптомы в момент обращения к врачу (для хронических и рецидивирующих случаев). 3. Методы выявления очагов ЛБ 34. Выявление очагов ЛБ проводится с целью: 1) получения информации о распространении инфекции; 2) прогнозирования заболеваемости; 3) планирования профилактических мероприятий. 35. Выявление очагов осуществляется: 1) путем анализа данных о местах заражения людей; 2) путем серологического обследования населения, домашних и сельскохозяйственных животных; 3) путем специально организованного обследования территории на наличие иксодовых клещей, зараженных боррелиями. 36. Сведения о месте заражения для каждого случая заболевания должны содержаться в эпидкарте. Анализ эпидкарт позволяет выявить участки, где существуют природные очаги. 37. Путем регулярного нанесения мест заражения на карту (план местности) можно определить степень опасности той или иной территории. Такая работа, проводимая в течение ряда лет, позволяет выявить участки устойчивого эпидемического проявления очагов. 38. Серологическое обследование населения и животных целесообразно проводить после окончания сезона активности клещей. Обследование населения должно охватывать все возрастные и профессиональные группы пропорционально их численности в конкретном населенном пункте (или их группе). 39. Обследование домашних и сельскохозяйственных животных организуется и проводится совместно с ветеринарными работниками. Особенно демонстративным может быть обследование собак, так как они часто имеют высокий уровень антител к возбудителю ЛБ. 40. Наличие иммунной прослойки среди местного населения и животных указывает на их регулярный контакт с возбудителем ЛБ и возможность существования природных очагов инфекции в посещаемых ими лесных массивах. 41. Обследование территории на наличие клещей, зараженных возбудителем ЛБ, включает: 1) выбор участков для обследования; 2) предварительное планирование работы; 3) сбор клещей и их исследование. 42. Каждый участок для обследования должен представлять собой конкретный лесной массив (или его часть) площадью 15-25 кв. км. Такие участки намечают исходя из ландшафтных особенностей данного района и они включают все преобладающие типы лесов. 43. Участки отмечают на карте и нумеруют. Ежегодно работу, исходя из реальных возможностей, проводят на одном или нескольких участках. Постепенно обследования могут дать представление о ситуации на значительной территории. На каждом участке необходимо собрать с растительности для исследования на зараженность не менее 100-150 голодных клещей. Их собирают в нескольких различных биотопах. 44. В лабораторном журнале для каждого исследуемого клеща указывают: 1) дату сбора; 2) место отлова (номер участка, ближайший населенный пункт, биотоп); 3) вид клеща; 4) фазу развития и пол; 5) дату и результат исследования; 6) фамилию исследователя. 45. Боррелии, обнаруженные в клещах, должны быть идентифицированы. Наличие в природе клещей, зараженных возбудителем ЛБ, свидетельствует о существовании природного очага этой инфекции в обследованном лесном массиве. 46. Итоги работы могут быть суммированы на обобщенной картосхеме. На ней отмечают обнаруженные природные очаги, места заражения людей, результаты серологических обследований, а также участки, на которых в результате проведенного обследования зараженные клещи не обнаружены. Такая картосхема позволяет судить о распространении и эпидемическом проявлении природных очагов БЛ. 4. Клещевые микст-инфекции 47. Общие переносчики и совпадение географических ареалов распространения клещевого боррелиоза и клещевого энцефалита обуславливают вероятность одновременного заражения человека двумя возбудителями и развитие у него смешанной инфекции. 48. В последние годы появились сообщения о микст-инфекциях, переносимых клещами Ixodes ricinus , у которых в организме одновременно присутствуют представители различных микроорганизмов: B.burgdorferi s.l., Babesia microti (возбудитель бабезиоза) и Anaplasma phagocytophila (возбудитель гранулоцитарного эрлихиоза человека), риккетсии и ряд других. 49. Смешанные инфекции в клещах встречаются с различной частотой. При этом процент клещей (I . ricinus и I . scapularis ), инфицированных только B .burgdorferi , был более высоким (9-47%), чем процент клещей, содержащих одновременно как B . burgdorferi s.l., так и A .phagocytophila (менее 10%). Только 2% клещей от общего количества были одновременно инфицированы возбудителями B .burgdorferi s.l. и B. microti . 50. Таким образом, часть клещей представляет собой фактор риска в отношении развития микст-инфекций в организме человека. 5. КЛИНИКА 51. Лайм-боррелиоз – это системное заболевание, характеризующееся полиморфизмом клинических проявлений и часто имеющее хроническое и рецидивирующее течение. При боррелиозной инфекции поражаются кожные покровы, нервная и сердечно-сосудистая система, опорно-двигательный аппарат. Результаты исследований последних лет свидетельствуют о том, что характер органных поражений у больных клещевым боррелиозом во многом зависит от вида боррелий. 52. Молекулярный полиморфизм B.burgdorferi s.l., выражающийся в гетерогенности поверхностных белков, является важным фактором в развитии клинической манифестации заболевания, которая неодинакова в различных регионах земного шара. Например, хронический атрофический дерматит и нейроборрелиоз более характерны для Европы, тогда как Лайм-артрит – для США. 53. В основу клинической классификации клещевых боррелиозов положены признаки поражения органов и тканей организма человека, возникающие на определенных стадиях развития заболевания. 54. Классификация клещевых боррелиозов Форма заболевания: 1) Манифестная 2) Латентная По течению: 1) Острое (продолжительность болезни до 3 месяцев) 2) Подострое (с 3 до 6 месяцев) 3) Хроническое (более 6 месяцев) По клиническим признакам: Острое и подострое течение: 1) эритемная форма; 2) безэритемная форма с преимущественным поражением нервной системы – сердца – суставов. Хроническое течение: 1) непрерывное; 2) рецидивирующее, с преимущественным поражением нервной системы – суставов – кожи – сердца. По тяжести: 1) тяжелая; 2) средней тяжести; 3) легкая. По маркерам инфекции: 1) серонегативная. 2) серопозитивная. 55. Согласно общепринятому взгляду на течение боррелиозной инфекции выделяют три стадии развития болезни: 1) Стадия локальной инфекции с развитием патологического процесса в месте внедрения возбудителей; 2) Стадия диссеминации (распространения) боррелий по организму от места его первичного внедрения; 3) Стадия органных поражений, как результат длительного патогенного воздействия возбудителей на органы и системы. 56. Клиническая картина и стадии Лайм-боррелиоза. 57. I-я стадия. Инкубационный период составляет 1–53 дня (в среднем 12 дней). Характеризуется развитием комплекса воспалительно-аллергических изменений кожи в месте присасывания клеща, проявляющегося в виде специфической, характерной для ЛБ, кожной манифестации – эритемы (мигрирующая эритема – МЭ). 58. При отсутствии лечения МЭ исчезает в среднем за 28 дней, по другим данным, что обусловлено регионом и видом боррелий. Мигрирующая эритема отсутствует примерно у 25% больных. 59. Эритема начинается с небольшого пятна, которое "мигрируя" центробежно, постепенно увеличивается. В типичных случаях центр пятна светлеет, а периферические участки образуют яркий красный валик в виде кольца неправильной формы диаметром от 3 до 70 см, в среднем 15 см. 60. Одним из немногих клинических проявлений болезни Лайма наряду с кольцевидной МЭ считается доброкачественная лимфоцитома кожи, которая характеризуется появлением единичного инфильтрата, или узелка, либо диссеминированных бляшек. Доброкачественная лимфоцитома кожи чаще наблюдается у женщин и детей. Наиболее "излюбленная" ее локализация в области мочки уха, на околососковом кружке молочной железы, лице и в паховых областях. 61. Локальная персистенция возбудителя в коже в начале заболевания обуславливает особенности клиники: относительно удовлетворительное самочувствие, слабо выраженный синдром общей интоксикации. Часть больных имеет жалобы на наличие гриппоподобных симптомов, лихорадку, миалгии и артралгии. 62. В некоторых случаях развивается конъюктивит или регионарная лимфаденопатия. 63. При отсутствии лечения антибиотиками спонтанное выздоровление на I стадии наступает без осложнений почти в 90% случаев. Вместе с тем вероятность выздоровления повышается при использовании антибактериальных препаратов. 64. II стадия. Диссеминированная, острая органная манифестация. 65. Нейроборрелиоз: 1) менингиты; 2) менингорадикулиты и менингорадикулоневриты; 3) менингорадикуломиелиты и менингорадикулоэнцефалиты; 4) цереброваскулярная форма нейроборрелиоза; 5) миозиты. 66.Внутриорганные манифестации: 1) моно- и олигоартриты; 2) эндо-, мио-, перикардиты; 3) гепатиты. 67. Офтальмоборрелиоз: 1) Хориоретиниты; 2) воспаление зрительного нерва; 3) увеиты. 68. Стадия характеризуется высоким клиническим полиморфизмом, обусловленным способностью боррелий проникать в органы и ткани и вызывать моно- и полиорганные поражения. 69. Сроки ее возникновения варьируют от 1 до 3 месяцев. У 10–15% больных развивается неврологическая и сердечно-сосудистая симптоматика. Без лечения заболевание продолжается недели и месяцы с последующей ремиссией в 99% случаев, но с выздоровлением только в 1/3 случаев. 70. Поражения опорно-двигательного аппарата проявляются в виде артралгий, миалгий, миозитов и др. В этой стадии наблюдаются признаки поражения центральной и периферической нервной системы в виде менингита, моно- или полиневритов, черепно-мозгового неврита, двигательных радикулоневритов, миелорадикулитов, очаговых или генерализованных энцефалитов, гемипарезов и др. 71. Все эти синдромы могут наблюдаться в комбинации. Характерной чертой системного клещевого боррелиоза является сочетание менингита (менингоэнцефалита) с невритами черепных нервов и радикулоневритами. 72. Поражение сердечно-сосудистой системы наблюдается реже, чем поражение нервной системы. Может возникнуть уже в первую неделю инфекции и должна классифицироваться как II стадия. Частота поражений сердечно-сосудистой системы составляет у нелеченных больных Лайм-боррелиозом в США до 8% и Европе 0,2–4,0%. 73. Нередко у больных параллельно наблюдается кожная и неврологическая симптоматика. Более редкими проявлениями боррелиозной инфекции являются поражения глаз: конъюнктивиты, кератиты и др. Описаны редкие случаи поражения респираторной системы в виде фарингитов, бронхитов и т.д Иногда встречаются гепатиты, сплениты, паротиты. 74. III стадия (период плато). Хроническая органная манифестация. 75. Нейроборрелиоз: 1) АСА-ассоциированные моно- и полиневриты; 2) прогрессирующий энцефаломиелит; 3) цереброваскулярная форма. 76. Поражение кожи (дерматоборрелиоз): 1) хронический атрофический акродерматит; 2) доброкачественная лимфоцитома кожи; 3) очаговая склеродерма 77. Моно- и полиартриты 78. Резистентный к лечению Лайм-артрит. 79. Заболевание в этой стадии характеризуется хроническим, воспалительным и деструктивным процессом, в который вовлечены кожа, суставы или нервная система. 80. При III стадии прогрессирование болезни может наблюдаться более 6 месяцев. Третья стадия формируется у 10% больных через 6–24 месяца после острого периода инфекции. Наиболее изученными в этом периоде являются поражения суставов (хронический Лайм-артрит), поражение кожи (атрофический акродерматит), а также хронические неврологические синдромы, напоминающие по срокам развития третичный период нейросифилиса. 81. В течение нескольких месяцев после начала заболевания примерно у 60% больных без адекватной терапии отмечается клиника артрита, поражаются крупные суставы, в особенности коленные, длительность поражения измеряется неделями и месяцами. 82. У части больных развивается хронический артрит одного или двух суставов с повреждением хряща и костной ткани. 83. У 90% больных с Лайм-артритом наблюдается положительный эффект при антибиотикотерапии. Число случаев устойчивого к лечению Лайм-артрита ниже у детей, чем у взрослых. 84. Поздний период болезни Лайма характеризуется значительно менее выраженным клиническим полиморфизмом, с преобладанием, кроме поражения суставов, своеобразных поражений нервной системы: прогрессирующий энцефаломиелит, лимфоцитарный менингит, некоторые расстройства памяти и др. Латентный период инфекции при нейроборрелиозе может составлять от 1,5 до 17 лет. 6. Стандартное определение случая Лайм-боррелиоза (А 69.2) 85. Предположительный случай острого боррелиоза: больной острым лихорадочным заболеванием, проявляющимся четырьмя из следующих симптомов: 1) первичный кожный аффект (папула – везикула – пустула – язва); 2) наличие кольцевидной эритемы; 3) атрофия кожи; 4) региональный лимфаденит; 5) мигрирующая кольцевидная эритема; 6) полиартрит; 7) кардиопатия; 8) менингит/энцефалит; 9) полирадикулоневрит. 86. Вероятный случай соответствует предположительному и одному из следующего: 1) наличие соответствующего эпидемиологического анамнеза (укус клеща, эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем); 2) положительный результат одного из неподтверждающих тестов (положительная микроскопия, положительный однократный серологический агглютинационный тест, положительная реакция иммунофлюоресценции, положительная кожно-аллергическая проба). 87. Подтвержденный случай, наличие одного из следующих положительных результатов: 1) выделение культуры боррелий; 2) положительная ПЦР; 3) положительный ИФА; 4) четырехкратное нарастание титров антител в парных сыворотках или подтверждение специфичности однократного серологического результата другой подтверждающей реакцией. 7. Персистенция боррелий 88. Показано, что возбудитель ЛБ может сохраняться в организме человека более 10 лет после появления первоначальных клинических симптомов. Описаны случаи выделения боррелий из биоптатов кожи при хроническом акродерматите. 89. Предполагают, что возбудитель персистирует в лимфатической системе, но механизм этого феномена неизвестен. Возможно, явление персистенции боррелий комплекса B. burgdorferi s.l. обусловлено их способностью к рекомбинационным перестройкам антигенной структуры поверхностных белков. 90. Способность боррелий к выживанию в неблагоприятных условиях с образованием цист частично объясняет трудности в диагностике, а также лечении ЛБ с помощью антибиотиков. 91. В процессе эволюции боррелии выработали ответные механизмы, подавляющие иммунную систему млекопитающих и обеспечивающие выживание в организме иммунокомпетентного хозяина. 8. ДИАГНОСТИКА 92. Диагностика клещевых боррелиозов базируется на принципах индивидуального подхода к больному, комплексности клинической картины и лабораторных методов исследования (таблица 1 ) 93. При диагностике ЛБ необходимо учитывать данные эпидемиологического анамнеза: посещение леса, парка, дачи; факты нападения, присасывания клещей, снятия клещей с домашних животных (собак) и раздавливание клещей руками. 94. Появление кольцевидной МЭ является патогномоничным симптомом. Спустя несколько недель к симптомам поражения кожных покровов присоединяются неврологические, суставные и кардиальные. Иногда заболевшие люди могут не заметить клеща или забыть о том, что снимали его с кожных покровов. В этих случаях диагностическое значение имеют клинические проявления болезни, а также данные лабораторных исследований, которые особенно важны для диагностики безэритемных, стертых, субклинических форм, а также в поздние сроки ЛБ. Таблица 1 - Клинико-лабораторная диагностика клещевых боррелиозов Симптомы и синдромы Лабораторные методы прямые серологические Мигрирующая эритема (I стадия) Доброкачественная лимфоцитома кожи (I–III стадия) Нейроборрелиоз (II–III стадия) Лайм-артрит (II–III стадия) Лайм-кардит (II стадия) Хронический акродерматит (III стадия) Культуральный Прямая микроскопия: - световая - темнопольная - фазовоконтрастная - электронная -иммунофлюоресцен-тная Полимеразная цепная реакция РНГА РСК Иммуно-флюоресцентный анализ ИФА Иммуноблот 9. Материалы для бактериологического и серологического исследования, их сбор, транспортировка и хранение 95. Сбор голодных взрослых клещей и нимф (Ixodes ) с растительности осуществляют на стандартный флаг по общепринятой методике. Их удобно сохранять и транспортировать, заворачивая в слегка увлажненный медицинский бинт, который затем помещают в полиэтиленовый мешочек. В таких бинтах клещи остаются живыми при 4-8ºC (т.е. в обычном холодильнике) до 2 и более месяцев. 96. Для транспортировки клещей на значительное расстояние используют сумки или контейнеры, содержащие хладагенты. 97. Для микробиологической диагностики ЛБ (получения изолятов) используют биопсийные материалы из кожных поражений, ликвор от больных с генерализованной нейроинфекцией, реже - кровь и синовиальную жидкость. У диких позвоночных-носителей для посева берут ткани из органов (кусочки ушной раковины, сердца, мочевого пузыря, почки, селезенки, печени, иногда - кровь, мочу). От клещей - обычно среднюю кишку. 98. Кровь и другие биологические жидкости содержат боррелий редко и лишь в виде единичных клеток; методы обогащения пока не разработаны. Поэтому для диагностики методами микроскопии и посева их обычно не используют. 99. Материалы для изоляции боррелий хранению и транспортировке не подлежат. Поэтому высевы возбудителя из любых источников следует проводить при наличии на месте условий, обеспечивающих стерильность работы, и среды для изоляции. 100. Кусочки тканей из биопсийных и секционных материалов для патогистологической диагностики следует фиксировать в 2-3 сменах 4% (по содержанию формальдегида) нейтрального формалина. Фиксация в последней смене (через 1-2 суток) может осуществляться неограниченно долго, и материал для микроскопического обнаружения возбудителя можно сохранять при комнатной температуре и транспортировать в формалине без ограничений. Длительная (свыше 2 недель) фиксация в нейтральном формалине обычно повышает качество препаратов, предназначенных для импрегнации серебром. Возможна также транспортировка и длительное хранение (до окраски) фиксированных на пламени мазков из средней кишки клещей. 101. Для серологического исследования используют сыворотку или плазму крови, реже - синовиальную жидкость или ликвор. Биологические жидкости, окрашенные в результате лизиса эритроцитов, помутневшие или содержащие взвеси, для исследования непригодны. Поэтому они должны быть тщательно очищены от примеси эритроцитов и других взвесей центрифугированием (500-1000 обор., 5-10 мин.). 102. Свободные от включений стерильные пробы запаивают в стерильные ампулы или помещают в герметичные стерильные флаконы с резиновыми пробками. В таком виде их можно хранить при 4°C (до года) и транспортировать. 103. Хранение в замороженном состоянии не рекомендуется, т.к. в результате неоднократного замораживания и оттаивания возможно снижение титров антител. Хорошему сохранению способствует добавление консерванта (1 капля 1% раствора азида натрия на 1 мл биологической жидкости), не влияющего на результаты серологической реакции. 104. Для массовых обследований населения пригодны пробы крови, взятые из пальца на фильтровальную бумагу. Для этого можно нарезать листы примерно 3x10 см. На каждом листке с помощью специального шаблона или циркуля с карандашным грифелем предварительно намечают по 2 окружности диаметром около 2 см на расстоянии 2-3 см друг от друга. Для разных партий фильтровальной бумаги заранее определяют диаметр окружности таким образом, чтобы на ограниченную ею площадь поместилось 0,1 см3 крови. Каплю крови из пальца помещают в центр окружности так, чтобы при расплывании по бумаге капля заняла все пространство в пределах окружности. На один листок берут не менее 2 капель на случай необходимости перестановки реакции. На листке простым мягким карандашом проставляют номер, соответствующий истории болезни или опросному листу пациента. Листки просушивают на воздухе в защищенном от пыли и солнечных лучей помещении, затем их помещают в полиэтиленовые пакеты (не более 10 в пакет), которые закрывают или запаивают. В таком виде при необходимости пробы могут храниться при 4-6°C не более 4-5 месяцев. 105. При транспортировке возможно кратковременное (не более недели) содержание проб при комнатной температуре. Для исследования такие пробы вырезают ножницами, измельчают и вымачивают в 0,95 мл физиологического раствора (примерно 8-10 часов) при температуре 4-6°C, затем промешивают пипетированием и отсасывают. Полученную жидкость в серологических реакциях используют как сыворотку, разведенную 1:20. 106. Все материалы, поступающие в лабораторию для микробиологического и серологического обследования, маркируют. В сопроводительных документах должна содержаться характеристика материала и сведения о его источнике, данные о времени и месте сбора образцов. 10. Методы лабораторной диагностики 105. Методы лабораторной диагностики клещевых боррелиозов можно условно подразделить на две группы: 1) Методы, направленные на прямую детекцию возбудителя, его антигенов или ДНК; 2) Методы, направленные на обнаружение антител к B.burgdorferi sensu lato. 106. Культуральный метод . Боррелии могут быть выделены in vitro методом культивирования в жидкой питательной среде BSK II (модифицированная среда Barbour-Stoenner-Kelly). В качестве клинического материала для посевов служат пораженные ткани (биоптаты кожи из краевой зоны кольцевидной МЭ, из доброкачественной лимфоцитомы кожи и хронического атрофического акродерматита) и биологические жидкости больного (кровь, спинномозговая и внутрисуставная жидкости). 107. Так как количество спирохет в тканях и жидкостях организма незначительно, то эффективность выделения боррелий варьирует в пределах 6–45%. В 5–10% случаев боррелии выделяют из цереброспинальной жидкости, из крови – менее 4%. 108. Эффективность высевов зависит от стадии заболевания. Культуральный метод, хотя и считается «золотым стандартом», но не имеет широкого применения в виду его длительности (от 3–4 до 10 недель), дороговизны и недостаточной эффективности. 109. Прямая микроскопия. При микроскопическом исследовании в качестве клинического материала используют кровь, спинномозговую и внутрисуставную жидкость, биопсийный материал, клещевой гомогенизат. 110. Результаты световой микроскопии субъективны и противоречивы, так как в процессе фиксации и окрашивания препарата боррелии теряют четкость морфологической структуры, что приводит к сложностям дифференциации боррелий с артефактами и непатогенными спирохетами. 111. В некоторых случаях для детекции боррелий используют иммуногистохимический метод диагностики или электронную микроскопию. Следует учитывать, что количество боррелий в большинстве клинических образцов очень небольшое, поэтому иногда применяют предварительное концентрирование боррелий с помощью центрифугирования. В любом случае отрицательный результат микроскопического исследования не исключает заболевания человека. 11. Приготовление и просмотр витальных препаратов из клещей в темном поле микроскопа 112. Необходимое оборудование: микроскоп с темнопольным конденсором ОИ-13 и препаратоводителем типа СТ-12, осветитель ОИ-19 или другой системы, чистые обезжиренные предметные стекла толщиной не более 1,2 мм, покровные стекла 18x18 мм, заточенные препаровальные иглы. Оптимальна сухая система с общим увеличением x600 (объектив - x40; бинокулярная насадка АУ-12 - x1,5; окуляры - x10). 113. Для приготовления препарата из взрослого клеща на предметное стекло наносят каплю физиологического раствора объемом 20 мкл, в которую помещают исследуемую особь. Придерживая клеща одной препаровальной иглой, второй надо сделать 5-6 надрезов идиосомы и слегка надавить на нее так, чтобы в физиологический раствор вытекло небольшое количество бурого по цвету материала. Этот материал, состоящий преимущественно из обрывков эпителия дивертикул средней кишки и элементов ее содержимого, круговым перемещением остатков исследуемого клеща равномерно распределяют по площади 0,7-0,8 кв. см. Затем каплю перекрывают покровным стеклом. Такой препарат начинает подсыхать через 10-15 мин., поэтому его просмотр следует начинать немедленно после приготовления. При необходимости некоторое время он может быть сохранен во влажной камере. 114. Для просмотра препарата освещение устанавливают так, чтобы при закрытой диафрагме осветителя на наложенном на зеркало микроскопа листе бумаги можно было четко видеть изображение нити спирали лампы, что достигается передвижением патрона с ней в кожухе осветителя. После установки света открывают диафрагму осветителя, на верхнюю линзу конденсора наносят капли дистиллированной воды и помещают препарат на предметный столик микроскопа. Далее, используя объектив с небольшим увеличением (x8-x9), поднимая и опуская конденсор, следует добиться появления в поле зрения светлого пятна, которое с помощью зеркала и регулировочных винтов конденсора выводят на середину поля. Установив объектив x40, переходят к просмотру. Поля зрения просматривают параллельными рядами так, чтобы вся площадь препарата могла быть обследована равномерно. Для этого делают соответствующие интервалы между полями зрения в одном ряду, а также между соседними рядами. 115. В препаратах из сильно инфицированных клещей боррелий обычно удается обнаружить в самом начале просмотра. Но так как среди зараженных переносчиков, как правило, преобладают слабо инфицированные особи, то выявление спирохет часто требует большего объема работы. 116. Норма просмотра, при которой препарат может считаться отрицательным, составляет не менее 200-250 полей зрения. Аналогичным образом можно вести и исследование нимф. При этом объем капли физиологического раствора, в которой иссекают клеща, должен быть значительно меньше (не более 5 мкл). 117. 12. Приготовление и просмотр окрашенных фиксированных препаратов из клещей 118. Необходимое оборудование: микроскоп со светлопольным конденсором и препаратоводителем, осветитель ОИ-19 или другой системы, предметные стекла толщиной не более 1,4-1,5 мм, острые ножницы, глазной пинцет. Оптимальное увеличение - x600-x750 в системе с масляной иммерсией (объективы: x90-x100). 119. Для приготовления препарата из взрослого клеща, удерживая его пинцетом, отрезают задний край тела исследуемой особи. Срез промакивают фильтровальной бумагой. Держа клеща вертикально, проводят срезом по поверхности предметного стекла, делая мазки по 2,5-3,0 см. Мазки высушивают на воздухе и фиксируют. Наиболее простой способ - фиксация в пламени спиртовки или газовой горелки. Для этого предметное стекло (мазками вверх) трижды проводят над пламенем так, чтобы его прямое воздействие не превышало 1-2 сек. После этого препарат можно длительное время хранить в сухом месте при комнатной температуре. 120. Окраску проводят общепринятым способом по Романовскому - Гимза (40-60 мин. в 5% водном растворе Гимза с последующим ополаскиванием и высушиванием). Затем препарат необходимо докрасить кристаллическим фиолетовым в течение 10-30 мин., после этого слегка ополоснуть под тонкой струйкой воды, быстро удалить оставшиеся капли спринцовкой (фильтровальную бумагу использовать для этого не рекомендуется) и высушить. 121. Состав краски: 80 мл 2% раствора оксалата аммония (калия или натрия); 20 мл метилового или этилового спирта; 2 г кристаллического фиолетового. Краситель растворяют в спирте и смешивают с раствором оксалата. Полученную краску можно хранить при комнатной температуре не менее года и использовать многократно. Так как выцветание препарата начинается достаточно быстро, его просмотр должен быть проведен не позже чем через 2-3 недели после приготовления. До этого препараты нужно хранить в темноте. В случае выцветания препарата, возможно его повторное окрашивание кристаллическим фиолетовым указанным выше способом. 122. При просмотре препарата поиск боррелий ведут на тонких (не более одного слоя клеток) участках мазка с таким расчетом, чтобы в каждом из двух мазков просмотреть не менее 100-150 полей зрения. Выполнение этого объема работы с высокой степенью вероятности гарантирует обнаружение боррелий в препарате из инфицированного клеща. 123. Для приготовления препарата из нимфы ее раздавливают любым тонким инструментом с зашлифованным концом и фрагментами клеща проводят по предметному стеклу. Обычно таким путем удается сделать лишь один мазок, который обрабатывают и исследуют, как описано выше. 124. Обнаружение антигенов боррелий . Тесты для выявления антигенов боррелий в различном клиническом материале пока не нашли широкого применения в диагностической практике и используются только в исследовательских целях. Исключение составляет коммерческий тест «Lyme Urine Antigen Test» (LUAT, США), который применяется для лабораторной диагностики боррелиозов в Северной Америке. Недостатком данного теста является его низкая стандартизованность. 125. Молекулярные методы диагностики. Достижения науки открыли возможность использования в медицине методов молекулярного тестирования: автоматическая экстракция нуклеиновых кислот, полимеразная цепная реакция в режиме «реального времени», автоматизированная детекция ДНК-мишени. 126. Полимеразная цепная реакция (далее - ПЦР) позволяет с высокой степенью специфичности и чувствительности осуществлять детекцию ДНК или РНК микроорганизмов. Трудности культивирования боррелий и низкая концентрация возбудителя в клиническом материале определяют потенциальные преимущества ПЦР в качестве метода экспресс-диагностики Лайм-боррелиозов. 127. Использование ПЦР для исследования цереброспинальной жидкости больных нейроборрелиозом показало, что этот метод превосходит по чувствительности культуральный, но уступает серологическому тестированию. Чувствительность ПЦР-диагностики составляет при раннем боррелиозе 25–30%, при хроническом нейроборрелиозе – 10%. 128. Главной проблемой ПЦР-диагностики клещевых боррелиозов является большое количество ложноотрицательных результатов. В отличие от инфицированных клещей, в которых количество боррелий может достигать 4 500, клинический материал (цереброспинальная или внутрисуставная жидкость, синовиальная ткань, кровь и моча) содержит ничтожно малое их количество, что недостаточно для индикации методом ПЦР. 129. Исследование возможности ПЦР-диагностики при боррелиозах сосредоточено на тех стадиях заболевания, где серологический метод диагностики недостаточно информативен, прежде всего, на раннем боррелиозе и нейроборрелиозе. 130. Серологические методы диагностики. Определение антител к B.burgdorferi в сыворотке крови, цереброспинальной и внутрисуставной жидкостях в настоящее время является основным методом диагностики клещевых боррелиозов, особенно у больных с диссеминированной или хронической стадиями инфекции. Для этой цели используются реакция непрямой иммунофлюоресценции, РСК, РПГА, ИФА или ELISA, иммунный блоттинг. 131. Специфические иммуноглобулины к антигенам боррелий обычно начинают определяться у пациентов на 3–6-й неделе после начала инфекции. Изучение развития иммунного ответа у нелеченных больных Лайм-боррелиозом показало, что иммуноглобулины класса M начинают обнаруживаться на 2–4-й неделе после начала инфекции. Образование специфических IgM у инфицированных лиц обычно предшествует появлению иммуноглобулинов класса G. Однако у некоторых больных синтез IgM может задерживаться или отсутствовать вообще. На ранней стадии боррелиозной инфекции оба класса специфических иммуноглобулинов синтезируются в основном против ограниченного числа антигенов. 132. При раннем боррелиозе с целью установления сероконверсии важно исследовать парные сыворотки, полученные от пациентов с интервалом в 20–30 дней. Специфические иммуноглобулины класса M детектируются у 70–90% пациентов с боррелиозом при I стадии, у 30–80% – при II стадии и у 5–48% – при III стадии. 133. Специфические IgG выявляются у больных с I стадией – в 50–70% случаев, II стадией – в 65–100%, III стадией – до 100%. 134. Наличие IgМ к антигенам боррелий в сыворотке крови больных ЛБ указывает на раннюю стадию инфекции. В некоторых случаях IgM могут выявляться в течение 1–2 лет. Оба класса специфических иммуноглобулинов (G и М) могут определяться более 10 лет. Долго они сохраняются и после антибиотикотерапии. 135. Серологический анализ не всегда подходит для контроля эффективности лечения из-за отсутствия доказательств элиминации боррелий. Иммуноглобулины класса G вырабатываются против целого ряда боррелиозных антигенов, пик синтеза данного класса антител приходится на 6–8-ю неделю после начала инфекции. Их наличие, как правило, характеризует острую диссеминированную или хроническую органную манифестацию инфекции (II и III стадии). 136. Выявление IgG при раннем боррелиозе, при отсутствии IgM и клинической симптоматики заболевания, возможно, указывает на предшествующий контакт с боррелиями, который пациент не зафиксировал вследствие бессимптомного или абортивного течения инфекции. При наличии признаков поражения центральной нервной системы необходимо проводить анализ специфических антител в спинномозговой жидкости, так как отрицательный результат анализа сыворотки крови у больного нейроборрелиозом не свидетельствует об отсутствии у него инфекции. 137. Для позднего боррелиоза характерно значительное повышение титров IgG, особенно при атрофическом акродерматите (до 100% случаев). В литературе описаны немногочисленные примеры серонегативного Лайм-боррелиоза с клинически неясными симптомами, что, в основном, обусловлено иммуносупрессией разного генеза. В таких случаях для адекватной диагностики особо значимым является обнаружение у обследуемых лиц непосредственно возбудителя инфекции. 138. Методология серодиагностических исследований. Согласно рекомендаций Второй национальной конференции по серологической диагностике болезни Лайма (1994г.), для выявления активной инфекции используют двухшаговый принцип серологической диагностики, который значительно увеличивает эффективность исследования. 139. С этой целью на первом этапе серологического обследования рекомендуют использовать чувствительный иммуноферментный или иммунофлюоресцентный тест, на втором – последующее подтверждение результатов анализа с помощью метода иммунного блоттинга, который позволяет выявить ложноположительные результаты, полученные на первом этапе исследования, и тем самым повысить специфичность анализа. 140. Однако серодиагностика болезни Лайма существенно осложняется антигенной гетерогенностью представителей B.burgdorferi sensu lato, оказывающей негативное влияние на показатели чувствительности и специфичности используемых диагностических тест-систем. 141. Реакция непрямой иммунофлюоресценции. Реакция непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) является первым методом, широко примененным для серодиагностики боррелиозов. Основной компонент, используемый для постановки РНИФ, инактивированные боррелии (корпускулярный антиген), фиксированные на предметном стекле. Инкубация сыворотки больного с корпускулярным антигеном приводит к связыванию специфических антиборрелиозных антител. 142. Визуализацию комплекса антиген-антитело осуществляют с помощью иммунофлюоресцентной антисыворотки против иммуноглобулинов человека и учетом результатов анализа в люминесцентном микроскопе. Метод прост и недорог в исполнении, обладает неплохой чувствительностью, но недостаточно специфичен из-за наличия перекрестных реакций с другими микроорганизмами, в частности, с Treponema pallidum . 143. В качестве антигена обычно используют штамм Ip-21 B. afzelii . Диагностически значимым в РНИФ считают титр специфических антител 1:40 и выше. 144. Иммуноферментный метод. Иммуноферментный анализ (ИФА) антител к антигенам B. burgdorferi sensu lato в настоящее время является основным методом, применяемым в развитых странах в лабораторной диагностике клещевых боррелиозов. Особое значение в создании стандартизованных тест-систем, обладающих высокой диагностической эффективностью, имеет выбор антигенов, используемых в качестве иммуносорбента. С этой целью применяют: грубые экстракты боррелий, нативные очищенные антигены, рекомбинантные антигены боррелий комплекса B. burgdorfer i sensu lato и синтетические пептиды. 13. ЛЕЧЕНИЕ 145. Лечение клещевых боррелиозов должно быть комплексным, включать адекватную этиотропную, симптоматическую и патогенетическую терапию, а также проводиться с учетом стадии болезни, клинической симптоматики и наличия осложнений. 146. Выбор схемы лечения клещевого боррелиоза должен быть сделан с учетом чувствительности боррелий к тем или иным антибактериальным препаратам. Кроме этого, необходимо учитывать особенности патогенеза боррелий (длительный период генерации и возможность формирования цистных форм, внутриклеточную локализацию возбудителя, присутствие боррелий в тканях с плохим кровоснабжением). 147. Известно, что боррелии способны становиться резистентными к препарату лечения, а также то, что их разные виды имеют неодинаковую чувствительность к антибактериальным препаратам. 148. Боррелии обладают устойчивостью к аминогликозидам, триметоприму, сульфаметоксазолу, ингибиторам гиразы, рифампицину, сульфаниламидам 5-флуорацилу, фосфомицину, частично к рокситромицину. In vitro микроорганизм наиболее чувствителен к макролидам и цефалоспоринам третьего поколения (цефтриаксону и цефотаксиму). 149. По эффективности бактерицидного действия на боррелии цефалоспорины, предназначенные для перорального применения, можно расположить в следующем порядке: цефуроксим>цефиксим, цефдинир>цефподоксим>цефаклор>цефтибутен, лоракарбеф>цефетамет-бапрамицин. 150. Однако результаты исследований in vitro не всегда совпадают с эффективностью антибиотиков in vivo . Так, например, оказалась неэффективной комбинация препаратов эритромицина с пенициллином G для лечения животных с боррелиозной инфекцией. 151. Схемы лечения. Общепринятой схемы лечения клещевых боррелиозов до настоящего времени не существует. В таблице 6 приведены наиболее широко используемые схемы лечения, заимствованные из зарубежных и российских источников. 152. Нелеченая мигрирующая кольцевидная эритема может исчезнуть спонтанно, в среднем через 1 месяц. Антибактериальная терапия на I стадии инфекции значительно снижает вероятность развития неврологических, кардиальных и артралгических осложнений, может предотвратить переход во II и III стадии заболевания. 153. Длительность терапии – от 10 дней для болезни с кожными проявлениями до 20–30 дней при диссеминированной инфекции. В случае Лайм-артрита антибиотики принимают в течение 30 и более дней (таблица приложения). 154. Благоприятный исход болезни и выздоровление во многом зависит от своевременности и адекватности этиотропной терапии, проводимой в острый период болезни. В случае неврологических и суставных поражений прогноз в отношении полного выздоровления неблагоприятен. 14. ПРОФИЛАКТИКА 155. Мероприятия по предупреждению заражений ЛБ в настоящее время сводятся только к неспецифической профилактике, поскольку вакцина не разработана и препараты для специфической серопрофилактики отсутствуют. 156. Меры неспецифической профилактики БЛ включают организацию и проведение борьбы с клещами-переносчиками в природных очагах, индивидуальную защиту от клещей с помощью специальных костюмов и репеллентов, проведение само- и взаимоосмотров, а также санитарно-просветительную работу. Обнаруженный клещ должен быть немедленно удален, а место присасывания смазано йодом. Использование акарицидов (препаратов, убивающих клещей) ограничено. 157. Поскольку основные переносчики ЛБ те же, что и при клещевом энцефалите, главные черты эпидемиологии этих инфекций чрезвычайно близки, а их природные очаги приурочены к одним и тем же территориям, мероприятия по неспецифической профилактике ЛБ следует организовывать и проводить совместно с таковыми по клещевому энцефалиту. 158. В санитарно-просветительной работе необходимо дополнительно обращать особое внимание на важность незамедлительного обращения к врачу при появлении мигрирующей эритемы (увеличивающегося от места укуса клеща покраснения) независимо от самочувствия пациента, причем даже в тех случаях, когда прикрепившийся клещ был быстро удален с поверхности тела. 159. Своевременная антибиотикотерапия по назначению врача в подобной ситуации может предотвратить развитие заболевания. Как показали исследования, применение однократной дозы доксициклина (200 мг) дает 87%-й эффект защиты от развития клещевого боррелиоза при использовании данного антибиотика в течение трех суток после присасывания клеща. 15. Заключение 160. Таким образом, патогенные для человека виды боррелий комплекса B . burgdorferi sensu lato (B . burgdorferi sensu stricto, B . afzelii , B . garinii ) являются причиной развития разнообразных патологических состояний у человека. Представленные в настоящих методических рекомендациях сведения могут быть полезными для широкого круга специалистов, занимающихся диагностикой, лечением и профилактикой клещевых боррелиозов. Приложение к методическим рекомендациям «Эпидемиология, клиника, лечение, диагностика и профилактика клещевых боррелиозов» Таблица - Схемы лечения клещевых боррелиозов Стадии инфекции Этиотропная терапия Ранний локализо- ванный Лайм-боррелиоз, I стадия Доксициклин 100 мг дважды в день, per os в течение 14–21 дня (взрослым) (широко). Амоксициклин 250 мг три раза в день или 50 мг на кг веса тела в течение 14–21 дня (обычно детям менее 8 лет) или 500 мг 4 раза в сутки внутрь или 3х1000 мг (детям 3х10 мг/кг) (широко). Цефуроксим 500 мг перорально дважды в день в течение 14–21 дня (обычно при аддергии к доксициклину или амоксициклину) (мало). Тетрациклин в дозе 1,0–1,5 г/сутки в течение 10–14 дней (нет данных). Ампициллин в суточной дозе 1,5–2,0 г в течение 10–30 дней (нет данных). Эритромицин, который назначают больным при непереносимости других антибиотиков в дозе 250 мг 4 раза или 30 мг/кг в сутки в течение 10–30 дней (нет данных). Рокситромицин 3х500 мг, per os (мало). Азитромицин (сумамед) 2х500 мг, per os в течение 5–10 дней (очень редко). Ранний диссеминированный Лайм-боррелиоз, II стадия Цефтриаксон в дозе 1х2 г (детям 60 мг/мл) в сутки внутривенно 14–28 дней (широко). Рекомендуется назначать при ранних и поздних неврологических расстройствах, высокой степени атриовентрикулярной блокады, артритах (в том числе хронических). Цефотаксим 3х2 г (детям 3х30 мг/кг) в сутки внутривенно 14 дней (широко). Доксициклин 2х100 мг, per os 14 дней (редко). Бензилпенициллин в дозе 20 млн. Ед/cутки (введение доз через 4–6 ч) также эффективен. Длительность терапии не менее 10 дней (нет данных). Поздний Лайм-боррелиоз, III стадия Цефтриаксон в дозе 1х2 г (детям 60 мг/мл) в сутки внутривенно 21 день (широко). Рекомендуется назначать при ранних и поздних неврологических расстройствах, высокой степени атриовентрикулярной блокады, артритах (в том числе хронических). Цефотаксим 3х2 г (детям 3х30 мг/кг) в сутки, внутривенно 21 дней (широко) или 2–3х4 г: пульс-терапия) 6–8 циклов (редко). Доксициклин 2х100 мг, per os 21 день (редко), до 30–60 дней при Лайм-артрите. Приложение 3 Утверждены Приказом Председателя- Главного государственного санитарного врача Республики Казахстан от 12 ноября 2010 года № 313 Методические рекомендации «Санитарно-эпидемиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за паразитарными болезнями» 1. Общие положения 1. Система эпидемиологического надзора является одним из разделов деятельности государственных органов и организаций санитарно-эпидемиологической службы по профилактике паразитарных болезней. 2. Санитарно-эпидемиологический мониторинг (далее – мониторинг) объектов окружающей среды является важным компонентом в системе эпидемиологического надзора за паразитарными болезнями. 3. Основу мониторинга составляют объекты окружающей среды, исследования которых на паразитарную чистоту проводятся в рамках государственного заказа на объектах хозяйственно-бытовой и производственной деятельности населения, в очагах паразитарных болезней, а также по заявлениям юридических и физических лиц. 4. Стандарт организации санитарно-эпидемиологического мониторинга в системе эпидемиологического надзора за паразитарными болезнями (далее – стандарт) предназначен для государственных органов и организаций санитарно-эпидемиологической службы Республики Казахстан и устанавливает требования к организации и проведению санитарно-эпидемиологических (паразитологических) исследований. 5. В настоящем Стандарте использованы следующие термины и определения: 1) паразитарные болезни (паразитозы)– группа болезней, возбудителями которых являются патогенные гельминты и простейшие; 2) санитарно-эпидемиологический мониторинг - система наблюдения за факторами и путями передачи возбудителей паразитарных болезней в окружающей среде. 2. Источники и основные пути поступления возбудителей паразитарных болезней на объекты окружающей среды 6. Основные источники обсеменения объектов окружающей среды возбудителями кишечных паразитозов человека изложены в приложении 1 к настоящему Стандарту. 7. Возбудители паразитарных болезней поступают: 1) в почву и воду поверхностных водоемов с необезвреженными нечистотами (фекалии) и сточными водами, в том числе животноводческих объектов, биогумусом, талыми, ливневыми и паводковыми водами, водой поверхностных водоемов, твердыми бытовыми отходами (далее - ТБО), нечистотами домашних, сельскохозяйственных и диких животных, а также больных людей; 2) на овощи, фрукты и другие сельскохозяйственные культуры из почвы и воды, загрязненных возбудителями паразитозов, тары, грязными руками, пылью, мухами и другими; 3) на предметы обихода с пылью, грязными руками, водой, контаминированной возбудителями паразитозов, ветошью, мухами; 4) на руки при контакте с почвой, орудиями труда, с бытовыми и другими отходами, сточными водами, водой поверхностных водоемов, овощами и другими сельскохозяйственными культурами, загрязненной обувью, постельным бельем, игрушками, предметами обихода, шерстью и шкурами животных и другими объектами; 5) на продукты питания с грязных рук, мухами, пылью и других предметов обихода. 8. При проведении санитарно-эпидемиологического мониторинга за состоянием почвы и воды поверхностных водоемов учитывается, что основными климатическими периодами риска обсеменения их возбудителями паразитозов являются весенние, летние и осенние месяцы. В зимнее время возможны спорадические случайные загрязнения. 9. Риск обсеменения объектов в закрытых помещениях (детские дошкольные, общеобразовательные и медицинские организации, интернаты, объекты по производству и реализации пищевых продуктов, теплицы, плавательные бассейны и другие), а также незамерзающих водоемов, ТЭЦ, мест сбора неочищенных сточных вод возбудителями паразитарных заболеваний может иметь место круглый год. 10. Эпидемиологическое значение имеют сроки выживаемости паразитов, накопление и длительное сохранение (персистенция) жизнеспособных (инвазионных) возбудителей паразитарных болезней (приложение 2 к настоящему Стандарту). 3. Эпидемиологический надзор за паразитарными болезнями. Организация и проведение мониторинга 11. Эпидемиологический надзор за паразитарными болезнями (далее – эпиднадзор) осуществляется государственными органами санитарно-эпидемиологической службы, имеет межведомственную направленность; представляет сбор, анализ, оценку и обобщение данных о зараженности людей, животных и окружающей среды возбудителями паразитарных болезней, а также организацию мероприятий по охране и оздоровлению окружающей среды от возбудителей. 12. Эпиднадзор за паразитарными болезнями, общими для человека и животных, включает анализ данных ветеринарной службы о зараженности сельскохозяйственных, домашних и диких животных, а также мясо- и рыбопродуктов возбудителями этих болезней; результатов контроля окружающей среды в местах содержания животных. 13. Паразитологические исследования в рамках мониторинга организуют и проводят специалисты паразитологических лабораторий Центров санитарно-эпидемиологической экспертизы всех уровней (далее – ЦСЭЭ). 14. Отбор проб внешней среды с объектов и из очагов паразитарных болезней проводят специалисты (паразитологи, эпидемиологи, санитарные врачи) государственных органов санитарно-эпидемиологической службы. 15.Специалисты государственных органов санитарно-эпидемиологической службы должны пройти на базе ЦСЭЭ инструктаж по отбору проб в соответствии с действующими правовыми нормативными актами. 16. При организации и планировании мониторинга специалисты государственных органов и организаций санитарно-эпидемиологической службы совместно определяют эпидемиологически значимые объекты окружающей среды (приложение 3 к настоящему Стандарту). 17. Исследуемый материал, объемы и кратность отбора проб в очагах и на контролируемых объектах хозяйственно-бытовой и производственной деятельности человека представлены в приложении 3 к настоящему Стандарту. 18. Объекты хозяйственно-бытовой и производственной деятельности человека, на которых проводятся паразитологические исследования, по своей эпидемиологической значимости подразделяются на 3 категории: 1) первая категория – объекты, на которых можно непосредственно заразиться паразитозами непроизвольно: объекты общественного питания; мясоперерабатывающей промышленности; головные водозаборные сооружения и распределительная сеть хозяйственно-питьевого водоснабжения; пищеблоки детских дошкольных, общеобразовательных и медицинских организаций, домов инвалидов, престарелых и другие; 2) вторая категория – объекты, на которых при не соблюдении правил личной гигиены (мытье рук перед едой, мытье овощей, фруктов, ягод, столовой зелени), технологических регламентов (термическая обработка мясного, рыбного и другого сырья, условия хранения и транспортирования готовой продукции, технология обеззараживания воды, животного сырья) имеет место риск загрязнения паразитозами: объекты торговли, бассейны, меховые мастерские; 3) третья категория – объекты, на которых имеется наименьший риск непосредственного заражения паразитозами из-за малой вероятности контакта продукции этих объектов с больным человеком: очистные сооружения, школы-интернаты, ЛПУ, открытые водоемы. 19. Паразитологические исследования проводятся в динамике с применением утверждённых методик исследований. 20. В структуре мониторинга пробы почвы/песка должны составлять не менее 25%; плодов овощей открытого и закрытого грунта, фруктов и зелени - 15%; сточных вод, их осадков, животноводческих стоков - 5%; воды (питье­вой и воды открытых водоемов, из бассейнов) - 15%; смывы/пыль - 30 %, продовольственное сырье - 10%. 21. При любых видах паразитологических исследований подсчитывается число положительных проб, определяется вид возбудителя, их число в исследуемой пробе, жизнеспособность. 22. При исследовании почвы обнаружение яиц гельминтов (токсокар кошек и собак, аскариды свиней) свидетельствует о её загрязнении животными; яиц фасциол и дикроцелий - об удобрении почвы навозом. 23. Для оценки степени обсеменения почвы возбудителями паразитозов используются критерии: «почва чистая» при отсутствии возбудителей и «почва обсемененная» при наличии любого количества возбудителя в 1 кг почвы. 24. Выявление даже единичных возбудителей паразитозов на детских полотенцах, посуде, клеенках и скатертях обеденных столов, игрушках, руках детей и персонала, разделочном инвентаре пищеблоков детских дошкольных и лечебно-профилактических организаций, сети общественного питания и торговли, в питьевой и воде открытых водоемах и бассейнах свидетельствует о нарушении требований санитарных правил и гигиенических нормативов. 25. Данные мониторинга предоставляются органами и организациями санитарно-эпидемиологической службы 2 раза в год по стандартной форме в порядке согласно приложению 4 к настоящему Стандарту и используются для оценки санитарно-эпидемиологической ситуации, в том числе эффективности оздоровительных мероприятий в очагах паразитозов. 26. Для оценки эффективности определяют экстенсивные (удельный вес проб, содержащих яйца гельминтов и цисты простейших) и интенсивные (число яиц гельминтов и цист простейших в пробе) индексы: 1) загрязненности почвы, питьевой воды, воды открытых водоемов, сточных вод и их осадков, плодоовощных культур, предметов обихода; 2) загрязненности рук и других частей тела (тениоз, гименолепидоз, энтеробиоз, простейшие кишечника); 3) частоты смешанных заболеваний – удельный вес лиц, имеющих сочетание доминирующей в данном регионе инвазии с другими инвазиями или инфекциями к общему числу больных с доминирующей инвазией. 27. Для учета влияния интенсивности поступления возбудителей паразитарных болезней во внешнюю среду на инвазированность населения, проводится сопоставление (ежегодно): 1) уровня заболеваемости населения геогельминтозами, кишечными протозоозами (аскаридоз, трихоцефалез, лямблиоз) со среднегодовым овоиндексом (среднее содержание яиц гельминтов/цист кишечных простейших в 1 л сточных вод); 2) уровня заболеваемости биогельминтозами (тениидозы, описторхоз, дифиллоботриоз, трихинеллез) с показателями обсемененности этими возбудителями объектов внешней среды, а также пораженности эпидемиологически значимых животных, рыб; 3) инвазированности диких, домашних и сельскохозяйственных животных с целью оценки весомости резервуаров инвазии в природных и синантропных биоценозах и потенциальным риском для здоровья населения; 4) охвата ветеринарно-санитарным контролем животноводческого сырья (мясо и субпродукты свиные и крупного рогатого скота) из индивидуальных хозяйств и заболеваемости людей биогельминтозами. Приложение 1 к методическим рекомендациям «Санитарно-эпидемиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за паразитарными болезнями» Таблица - Основные источники обсеменения объектов окружающей среды возбудителями важнейших кишечных паразитов человека Источник Стадии возбудителей паразитозов цисты (ооцисты) яйца гельминтов личинки гельминтов Человек Entamoeba histolytica Lamblia intestinalis Balantidium coli Cryptosporidium Sp. Ascaris lumbricoides Trichocephalus trichiurus Ancylostoma duodenale Necator аmericanus Taenia solium Taenia saginatus Opisthorchis felineus Enterobius vermicularis Hymenolepis nana Clonorchis sinensis Fasciola.hepatica Diphyllobothrium latum Strongiloides stercoralis Cобаки Echinococcus granulosus Toxocara canis Opisthorchis felineus Diphyllobotrium latum S.stercoralis Кошки Toxoplasma gondii Opisthorchis felineus Diphyllobothrium latum Toxocara mystax S.stercoralis Крупный рогатый скот Cryptosporidium sp. Fasciola hepatica Свиньи, поросята Balantidium coli Cryptosporidium sp. Ascaris suum Diphyllobothrium latum S.stercoralis Телята, ягнята, козлята Cryptosporidium sp. Приложение 2 к методическим рекомендациям «Санитарно-эпидемиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за паразитарными болезнями» Таблица - Данные о сроках выживаемости возбудителей некоторых паразитозов в окружающей среде Возбудитель Сроки выживания в окружающей среде Почва Вода Овощи, зелень, ягоды Предметы обихода в помещениях Ascaris lumbricoides до 10 лет до 1 года до 3 месяцев до 3 месяцев Trichocephalus trichiurus до 2 лет 6-8 мес. 3 месяца 1,5-2 месяца Ancylostomatidae до 1 года Toxocara canis несколько лет Enterobius vermicularis до 20 суток Hymenolepis nana 6-12 часов 3 часа 1,5 часа Taenia saginatus 7-12 месяцев 30-50 суток Diphyllobothrium latum до 1 месяца 2 года Opisthorchis felineus 10-14 суток 2 года Echinococcus granulosus 1 месяц 12-15 мес. 1,5 мес. 10-12 месяцев Echinococcus multilocularis 60-70 суток 2 года Toxoplasma gondii несколько лет Entamoeba histolytica 60 суток 80-90 суток до 20 суток Lamblia intestinalis 60 суток 80-90 суток до 20 суток Cryptosporidium sp. 3 недели Приложение 3 к методическим рекомендациям «Санитарно-эпидемиологический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за паразитарными болезнями» Таблица – Требования к отбору проб и кратности паразитологических исследований во внешней среде Очаги и объекты Исследуемый материал Кратность исследования Число отбираемых проб Вес или объем 1 пробы 1. Очаг аскаридоза (трихоцефалеза) Смывы: с рук; дверных ручек туалетов; посуды, в которую складываются овощи, фрукты, ягоды, зелень; столов; разделочных досок для овощей; клеенок; мебели; игрушек. 1 раз в год в течение двух лет и при регистрации не менее 10-15 Вода: из поливных емкостей не менее 3-5 1-25 л Овощи, фрукты, ягоды - //- не менее 3-5 0,5 -1 кг Зелень 200-300 г Почва: с огорода (грядок), около туалета, мусорного ящика, у входа в дом, за домом, вдоль забора; в помещениях для скота, в местах для игр детей. - //- не менее 5-10 100-200 г 2. Очаг токсокароза Овощи, фрукты, ягоды 1 раз в год выявления и при регистрации не менее 3-5 0,5 - 1кг Зелень 200-300 г Почва: как в очаге аскаридоза, места содержания собак 1 раз в год выявления не менее 5-10 100-200 г 3. Очаг описторхоза (дифиллоботриоза) Рыба в месте отлова 1 раз в год и при регистрации не менее 5 особей в зависимости от объема партии от 0,5-3 кг 4. Очаг тениидозов Смывы: с рук, дверных ручек туалетов, посуды, в которую сливается молоко; со столов, с предметов ухода за животными 1 раз в год в течение двух лет и при регистрации не менее 10-15 Почва: в местах содержания скота (коров, свиней), в приусадебных участках 1 раз в год в течение двух лет и при регистрации не менее 5-10 100-200 г 5. Очаг эхинококкоза Смывы: с рук и мест содержания собак, в приусадебных участках 1 раз в год в течение двух лет и при регистрации не менее 10-15 Овощи, фрукты, ягоды, зелень: как в очаге аскаридоза - //- не менее 3-5 0,5 -1 кг 200-300 г Почва: с мест содержания собак, во дворе - //- не менее 5-10 100-200 г 6. Организованный очаг гименолепидоза (детские дошкольные и общеобразовательные организации, школы-интернаты, детские дома, дома ребенка и др.) Смывы, пыль: с игрушек, мебели, ковровых дорожек, кукольной одежды; постельного и нательного белья, полотенец; с рук, в туалетных комнатах с ручек дверей, барашков кранов, горшков и др. при эпидемиологичес-ком расследовании не менее 10-15 в одной группе 7. Организованный очаг энтеробиоза (детские дошкольные и общеобразовательные организации, школы-интернаты, детские дома, дома ребенка и др.) Смывы, пыль: с рук персонала, в столовых с посуды, скатертей и клеенок столов, стульчиков; в игровых уголках с мягких игрушек, мебели, ковровых дорожек, кукольной одежды; в спальнях с постельного белья; в туалетных комнатах с ручек дверей, барашков кранов, наружных поверхностей горшков; с рук детей и нательного белья и др. при регистрации очага не менее 10-15 в одной группе Вода из бассейнов - //- не менее 3-5 проб 1-25 л Песок: в песочницах - //- не менее 5-10 100-200 г, 300-400 г на кишечные простейшие Почва: на игровых площадках, около входа и вокруг помещения, у веранд, в домиках, с клумб, вокруг наружных санузлов не менее 5-10 8. Очаг гименолепидоза и энтеробиоза при заболевании работников общественного питания, пищевых промышленных объектов и лиц к ним приравненных Смывы: с рук персонала, с разделочных досок, со столов, прилавков раздачи, санитарных комнат, туалетов, производственного оборудования и др. при эпидемиологичес-ком расследовании не менее 10-30 в зависимости от площади производственного помещения 9. Открытый водоем Водоемы 1 и 2 категории в период с апреля по октябрь 2 раза не менее 3-5 1-25 л 10. Водозаборное сооружение Вода перед подачей в распределительную сеть, тупиковая колонка (поверхностный источник) согласно мониторинга не менее 1-3 50 л Почва на территории не менее 5-10 100-200 г 11. Очистные сооружения населенных мест Сточная вода с очистных сооружений ежеквартально не менее 3-5 проб в зависимости от уровня обсемененности 1-15 л 12. Зона рекреации Песок на территории в период с апреля по октябрь 2 раза не менее 5-10 100-200 г Вода 2 раза в год не менее 3-5 раз 1-25 л 13. Животноводческие хозяйства Смывы с рук персонала, дверных ручек туалетов и подсобных комнат, посуды, в которую сливается продукция животноводства, в моечной комнате, с предметов ухода за животными 2 раза в год не менее 10-15 Почва на территории, в местах содержания скота (коров, свиней) 2 раза в год не менее 5-10 100-200 г 14. Организации дошкольного воспитания и обучения, школы -интернаты Смывы (пыль) ежеквартально не менее 10-15 Песок в песочницах 2 раза в год и при внесении нового песка не менее 5-10 100-200 г Вода бассейнов ежеквартально не менее 3-5 1-25 л Овощи Зелень ежемесячно не менее 3-5 0,5-1 кг 200-300 г Пыль на наличие клещей домашней пыли с постельных принадлежностей, с мягкой мебели, ковров и других мягких бытовых предметов по эпидпоказаниям 10-15 проб с одного предмета 15. Спортивные школы Смывы (пыль) 2 раза в год не менее 10-30 Пыль на наличие клещей домашней пыли с постельных принадлежностей, с мягкой мебели, ковров и других мягких бытовых предметов по эпидпоказаниям 10-15 проб с одного предмета 16. Общеобразовательные организации Смывы (пыль) ежеквартально не менее 20-40 Песок в песочницах 2 раза в год и при внесении нового песка не менее 5-10 100-200 г Почва на игровых площадках ежеквартально не менее 5-10 100-200 г Вода бассейнов ежеквартально не менее 3-5 1-25 л       17. .Летние оздоровительные организации Овощи Зелень ежемесячно не менее 3-5 0,5-1 кг 200-300 г Смывы (пыль) перед открытием и заездом отдыхающего контингента не менее 10-20 Почва, песок как в ДДУ, а также около душевых установок, пищеблока, стадиона не менее 5-10 100-200 г Вода бассейнов, у пляжа не менее 3-5 1-25 л Овощи, фрукты, ягоды Зелень Ежемесячно (в период сезона) не менее 3-5 0,5- 1кг 200-300 г 18. Санаторно-оздоровительные и санаторно-курортные объекты Смывы 2 раза в год не менее 10-15 Пыль на наличие клещей домашней пыли с постельных принадлежностей, с мягкой мебели, ковров и других мягких бытовых предметов по эпидпоказаниям 10-15 проб с одного предмета 19. Лечебно-профилактические организации (детские отделения) Смывы в палатах, игровых и туалетных комнатах, пищеблоках 2 раза в год не менее 10-20 Овощи, фрукты, ягоды Зелень не менее 3-5 0,5-1 кг 200-300 г Пыль на наличие клещей домашней пыли с постельных принадлежностей, с мягкой мебели, ковров и других мягких бытовых предметов по эпидпоказаниям 10-15 проб с одного предмета 20. Тепличные хозяйства Почва вновь завозимая, в период пустования, и период выращи-вания овощей и зелени не менее 5-10 100-200г Вода поливная одновременно с забором овощей, зелени не менее 3-5 1-25л Овощи, фрукты, ягоды Зелень в период выращивания не менее 3-5 0,5-1 кг 200-300 г Смывы с рук и спецодежды персонала раз в квартал не менее 10-15 21. Объекты общественного питания Смывы с рук персонала, разделочных столов для готовки пищи, с разделочных досок для овощей, тарелок, со скатерти, клеенок, с фартуков, столов, полок для овощей, фруктов, зелени прилавков раздачи, санитарных комнат, туалетов по эпидзначимости объекта не менее 10-15 Овощи, фрукты, ягоды зелень: на разделке в виде не заправленных салатов не менее 3-5 0,5-1 кг 200-300 г 22. Рынки Смывы с рук персонала, столов, прилавков, весов по эпидзначимости объекта не менее 10-15 Овощи, фрукты, ягоды Зелень не менее 3-5 0,5-1 кг 200-300 г Мясо 3-5 проб с точки реализации 0,5 кг Рыба 2 и более особи в зависимости от объема партии 0,5-3 кг и более в зависимости от вида рыбы 23. Мясокомбинаты, колбасные цеха, бойни, пельменные цеха Смывы во всех цехах по производству мясной продукции, в местах приема пищи, в туалетных комнатах согласно мониторингу не менее 10-15 Мясо, фарш не менее 3-5 0,5 кг 24. Рыбные хозяйства, цехи Рыба при промышленном выращивании в водоеме, где ведется интенсивный отлов согласно мониторингу не менее 15 особей каждого вида в месте отлова промыслового размера 25. Охотничьи хозяйства Мясо по эпидпоказаниям не менее 3-5 0,5 кг