Лекция на тему МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНИНИЯ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН Елабужское медицинское училище на тему: Хронические воспалительные заболевания ушей Выполнила: студентка 3 курса 302 группы Марданова Л. Проверила: Мингазова Р.Н. Елабуга, 2007 ХРОНИЧЕСКИЙ СРЕДНИЙ ГНОЙНЫЙ ОТИТ Воспалительное заболевание всех полостей среднего уха, характеризующееся наличием стойкой перфорации бара­банной перепонки, постоянным или рецидивирующим гноетечением из уха, нарушением слуха. Этиология и патогенез. Хронический гнойный отит чаще всего развивается на почве затянув­шегося острого воспаления среднего уха, которое не уда­лось купировать. Другими причинами, обусловливающи­ми хроническое течение процесса, могут быть недоста­точно квалифицированное лечение, пониженная сопро­тивляемость организма, вирулентность флоры, которая вызвала острое воспаление, особенно в детском возрасте, неблагоприятное состояние полости носа, носоглот­ки. Поддерживать хроническое воспаление в полостях среднего уха может самая разнообразная микрофлора: кокковая, палочковая, грибковая. Особенно стойким бы­вает воспаление, при котором высевают протей или синегнойную палочку. Флора может оказаться нечувстви­тельной к основной группе антибиотиков. Считается, что микрофлора в очаге гнойного воспаления существует до тех пор, пока имеется субстрат для ее развития — некро­тические ткани. Иногда при посеве обнаруживается полифлора. Воспаление в среднем ухе относится к ряду упорно протекающих процессов. Это связано не только с особен­ностями флоры, но и с реакцией тканей уха, затрудне­ниями оттока гнойного отделяемого из области аттика, входа в пещеру и из самой пещеры. Тяжесть заболева­ния зависит от глубины разрушений слизистой оболочки и костных структур среднего уха. По клиническому течению хронические гнойные отиты делят на мезотимпаниты и эпитимпаниты. При первой форме наблюдаются наибольшие изменения в пределах слизистой оболочки барабанной полости, при второй — наряду с изменениями слизистой оболочки происходят деструктивные процессы костных стенок по­лостей среднего уха, слуховых косточек. Характерное проявление мезотимпанита - стойкая перфорация раз­личного размера в пределах натянутой части барабанной перепонки и не выходящей за край этой части перепонки (центральная или некраевая перфорация). При эпитимпаните перфорация располагается в области расслаблен­ной части барабанной перепонки, доходит до края лате­ральной стенки надбарабанного пространства (аттика). Возможно сочетание обеих форм — эпимезотимпапит. Мезотимпанит Мезотимпанит. Иногда характеризуется как «добро­качественная» форма хронического гнойного среднего отита (не дает внутричерепных осложнений, поражений ушного лабиринта, канала лицевого нерва). Воспали­тельный процесс бывает катаральным, гнойным, пролиферативным. Распространяется в основном на слизистую оболочку всех отделов барабанной полости (эпи-, мезо- и гипотимпанум). Обычно является следствием патоло­гического состояния полости носа, носоглотки, слуховой трубы, гипертрофии глоточной миндалины, гипертро­фии задних концов носовых раковин, искривления пере­городки носа. Течение упорное, может длиться десятиле­тиями. Симптомы. Упорное гноетечение из уха, по­нижение слуха. Диагноз ставят на основании жалоб, данных ото­скопии, рентгенографии, аудиометрии. При отоскопии выявляется перфорация (чаще «почкообразная»), не до­ходящая до краев барабанной перепонки. Медиальная стенка барабанной полости, видимая через перфорацию, гиперемирована, отечна, покрыта слизистым или гной­ным отделяемым. Иногда отделяемое заполняет барабан­ную полость, вытекает из наружного слухового прохода. Отделяемое бывает вязким, тягучим, полупрозрачным, как правило, не имеет запаха, с трудом удаляется тампо­ном. В период обострения процесса можно видеть пуль­сацию гнойного секрета в слуховом проходе или в бара­банной полости. В период ремиссии, когда нет отделяемого, перфора­ционное отверстие нередко имеет утолщенные края. Со­хранившиеся участки натянутой барабанной перепонки могут содержать беловатые конгломераты известкового тина. При рентгенографическом исследовании, производи­мом в трех классических проекциях, можно констатиро­вать затемнение клеток сосцевидного отростка, уплотне­ние костных участков вокруг антрума (эбурнизация кости сосцевидного отростка). Деструктивные измене­ния костной ткани отсутствуют. Понижение слуха может быть кондуктивного и сме­шанного характера, что выявляется при тональной аудиометрии. Использование для отоскопии операционно­го микроскопа с увеличением до 12—30 раз позволяет уточнить состояние слизистой оболочки барабанной по­лости. Степень нарушения слуха при мезотимпаните может быть различной и зависит от площади разруше­ния натянутой части барабанной перепонки, сохраннос­ти подвижности мембран окон лабиринта и развития спаек рубцовой ткани, оплетающей цепь слуховых кос­точек. Слуховая труба в большинстве случаев функцио­нирует, однако ее эвакуационная способность нередко бывает снижена. Патологическое состояние слуховой трубы может способствовать хронизации воспалительного процесса в барабанной полости. Если перфорация охватывает боль­шую площадь натянутой части барабанной перепонки, то происходит нарушение ее «экранирующей» роли по отношению к вторичной барабанной перепонке, закрываю­щей окно улитки. В этих случаях тугоухость более выра­жена. Смешанная тугоухость может быть следствием длительного гнойного процесса в среднем ухе и его влия­ния на внутреннее ухо (воздействие токсинов, содержа­щихся в гнойном секрете). Головная боль, шум в ушах, головокружение или какие-либо осложнения для мезотимпанита нетипичны, однако его течение может быть очень упорным и потребовать большого терпения в до­стижении лечебного эффекта. Перфорации небольших размеров при длительных ремиссиях могут самостоя­тельно закрываться тонким, дряблым, полупрозрачным рубцом, в котором отсутствует срединный фиброзный слой. В этих случаях больные иногда жалуются на «проглатывание» слуха: при глотательном движении проис­ходит закладывание уха, а при продувании слуховой (евстахиевой) трубы по Вальсальве слух вновь может улучшаться (см. Отит адгезивный). Лечение. При мезотимпанитах применяется в ос­новном консервативное лечение (за исключением опера­ции в полости носа, носоглотки). Оно может быть как общим, так и местным. Общее воздействие требуется в период обострения воспалительного процесса (антибио­тики в соответствии с выявленной флорой и ее чувстви­тельностью к ним). Показаны витаминотерапия и средст­ва, стимулирующие процессы заживления и уменьшаю­щие отечность тканей. Главным является местное лечение — разнообразное медикаментозное воздействие на слизистую оболочку среднего уха (средства антимикробные, уплотняющие слизистую оболочку и уменьшающие ее отечность, под­сушивающие слизистую оболочку). Следует учитывать, что ототоксичные антибиотики даже при однократном закапывании их раствора в среднее ухо, к сожалению, способны вызвать необратимую перцептивную тугоу­хость, поэтому их применение должно быть, или исклю­чено, или достаточно обосновано. Количество средств, применяющихся при хроничес­ком гнойном мезотимпаните, огромно, что свидетельст­вует о недопустимости стандартного подхода к лечению таких больных. Главная цель — тщательная эвакуация гнойного секрета (отсасывание, продувание слуховых труб), чтобы добиться непосредственного контакта ле­карственного препарата со слизистой оболочкой, а не со слоем секрета, покрывающим ее. Необходим принцип нагнетания жидких лекарственных средств, чтобы они контактировали со всей поверхностью воспаленной сли­зистой оболочки, а не только со слизистой оболочкой ба­рабанной полости, что часто бывает лишь при обычном закапывании того или иного раствора в слуховой про­ход. Путем надавливания на область козелка ушной ра­ковины или с помощью баллона Политцера необходимо добиться проникновения лекарственных средств и в про­свет слуховой трубы, и по возможности в область верх­них отделов барабанной полости, пещеры. В последние годы отмечена высокая эффективность лечения такими препаратами, как софрадекс, диоксидин, а также кортикостероидами. Получены положи­тельные результаты от использования кварцевого облу­чения, УВЧ-терапии, гелий-неонового лазера, способст­вующих нормализации микроциркуляции в тканях. По­явление грануляций в барабанной полости в области перфорации может свидетельствовать о переходе мезотимпанита в эпитимпанит. Эпитимпанит Эпитимпанит характеризуется деструктивным про­цессом в верхних отделах барабанной полости, который вызывает нарушение эвакуации гнойного секрета, про­дуктов разрушения тканей из плохо вентилируемых очень узких пространств — надбарабанного углубления (эпитимпанум). Вследствие этого гнойный процесс при­обретает характер эмпиемы и приводит к разрушению слизистой оболочки и костных тканей в пораженной зо­не (латеральная стенка аттика, цепь слуховых косточек, окружающие костные структуры вплоть до стенки лаби­ринта, крыши барабанной полости, крыши пещеры). Перфорация в ненатянутой части барабанной перепо­нки бывает очень маленьких размеров и порой плохо раз­личимой при осмотре невооруженным глазом. Помимо разрушения шрапнелевой части барабанной перепонки, перфорация может захватить костную стенку латеральной стенки аттика, в которую при этом свободно можно пройти специальным аттикальным зондом Воячека. Небольшие перфорации барабанной перепонки порой не соответству­ют степени разрушения как области аттика (надбарабанно­го пространства), так и сосцевидного отростка. Причиной разрушения костных структур среднего уха может быть развитие холестеатомного процесса или кариеса кости с образованием большого количества гра­нуляций или полипов. Гнойное отделяемое при эпитимпаните в отличие от секрета при мезотимпаните имеет более густую консистенцию, зеленовато-желтую окрас­ку, резкий зловонный запах. Часто наблюдается сочета­ние двух форм воспаления среднего уха, имеющего хро­ническое течение. Отмечается следующая совокупность признаков эпи- и мезотимпанита: перфорация в натянутой и расслаблен­ной частях барабанной перепонки, воспалительный про­цесс, распространяющийся на слизистую оболочку всех трех отделов среднего уха, гнойное отделяемое смешан­ного характера, тугоухость кондуктивного или смешан­ного типа, иногда высокой степени. Через перфорацию большого размера можно видеть сохранившуюся или разрушенную цепь слуховых косточек, холестеатому, грануляции. Чаще бывает снижение слуха по кондуктивному типу. Полипы, исходящие из области ме­диальной стенки барабанной полости, чаще из области входа в пещеру, иногда достигают значительных разме­ров и выходят из слухового прохода. Если эпитимпанит протекает с ремиссиями, то в период отсутствия гноете­чения можно увидеть сухую перфорацию с утолщенны­ми краями; сама барабанная перепонка может быть де­формирована рубцовыми тканями, скрепляющими ее ос­татки с медиальной стенкой полости, оплетающими цепь слуховых косточек. Наиболее опасными считаются про­цессы, обусловленные ростом холестеатомы, которая по мере увеличения разрушает костные ткани и, нагнаива­ясь, может приводить к тяжелейшим осложнениям. Холестеатома Холестеатома. Почти в 100 % случаев возникает на фоне хронического гнойного отита. Эпизодически опи­сывались случаи выявления холестеатомы при мезотимпанитах, но в подавляющем большинстве случаев она встречается при эпитимпаните. Холестеатома — опухолевидное образование творо­жистой консистенции и беловатого цвета, порой дости­гающее размеров некрупного куриного яйца. Состоит из клеток эпидермиса, содержит воду, холестерин, имеет плотную соединительнотканную оболочку (матрикс), очень тесно прилегающую к костной поверхности, кото­рую она постепенно разрушает, растворяя остеобласты. Холестеатома встречается, как правило, при наличии в барабанной перепонке краевой перфорации, ведущей в аттик, хотя известны случаи ее возникновения в опери­рованном ухе с полностью эпителизированными стенка­ми (сосочковая холестеатома). Существует несколько теорий возникновения и разви­тия холестеатомы в среднем ухе. К сожалению, ни одна из них в полной мере не дает исчерпывающего ответа на вопрос о ее генезе. Впервые описал холестеатому и на­звал ее «жемчужной» опухолью Cruveilhier в 1830 г. Позже Muller назвал эту псевдоопухоль холестеатомой. Он считал ее образованием эмбрионального типа и пер­вым указал на наличие холестерина в ее тканях. Virchov также склонен считать холестеатому первичной опухо­лью и подразделяет ее на первичную, которая встречает­ся в мозговой ткани, и вторичную, которой обязательно предшествует воспалительный процесс в среднем ухе. Miculitch считал основой холестеатомы эмбриональное отшнурование эпителия лабиринта. Haberman и Bezold считали необходимым условием для развития холестеа­томы в среднем ухе наличие краевой перфорации в нена­тянутой части барабанной перепонки, через которую эпидермис из кожи наружного слухового прохода посто­янно врастает в аттик, а там в условиях активного воспа­лительного процесса слизистой оболочки отторгается. Из омертвевшего эпидермиса образуется ядро холестеатомы, пропитывающееся холестерином, содержащимся в гнойном отделяемом. Происходит «эксцентрическое» увеличение опухолевидного образования, подобно снеж­ному кому, и оно при своем росте разрушает все мягко-тканные и костные элементы в барабанной полости, клетки сосцевидного отростка, крышу аттика, антрума, костную капсулу внутреннего уха. В отличие от Haberman Bezold считал, что для про­растания эпидермиса из слухового прохода в среднее ухо не обязательно наличие активного гнойного процес­са. По его мнению, при нарушении вентиляционной функции слуховой трубы в отдельных случаях может произойти стойкое втяжение ненатянутой части барабан­ной перепонки и наступит сначала ее истончение, а затем произойдет разрыв, через который эпидермис начнет врастать в аттикальную область. Перфорация может за­крыться, и небольшой зачаток холестеатомы при этом лишится условий дальнейшего роста. Такая холестеатома может быть во своему течению «немой», поскольку не приводит к большим разрушениям в барабанной полос­ти. Были попытки объяснить возникновение холестеато­мы в среднем ухе как результат десквамации метаплазированного в эпидермис эпителия среднего уха под влия­нием воспалительного процесса. Некоторые авторы счи­тали образование холестеатомы реакцией на блокаду слуховой трубы Наличие холестеатомы является одним из обязатель­ных показаний к санирующей операции на височной кости (во избежание осложнений, которые она по мере своего роста может вызывать). Хронический гнойный средний отит встречается в ам­булаторной и клинической практике часто и не зависит от возраста больного. Так, холестеатома наблюдается приблизительно в 40 % случаев гнойного отита у детей до 5-летнего возраста. В зависимости от места перфорации, ее размера, наличия грануляций и холестеатомы те­чение отита бывает разнообразным. Хронический мезотимпанит имеет очень упорное течение и характеризует­ся постоянным выделением из уха вязкого слизисто-гнойного секрета, иногда в большом количестве (после сна на подушке остаются следы вытекающего гноя). В случаях поражения эпидермиса, скопления его и пере­мешивания с гнойным секретом отделяемое при мезотимпаните может приобрести резкий гнилостный запах (обыч­но запаха не имеет). Упорное течение мезотимпанита на­блюдается при патологических процессах в полости носа, носоглотке, слуховой трубе, а также при общих за­болеваниях, ослабляющих организм, авитаминозах. Для мезотимпанита нехарактерна боль в ухе или головная боль. Снижение слуха может быть весьма значительным и в большинстве случаев носит кондуктивный характер. При эпитимпаните в сочетании с кариесом, холестеато­мой, помимо жалоб на упорное гноетечение из уха, могут быть жалобы на головную боль в области виска, головокружение, возникающее при протирании слухово­го прохода, расстройство походки и нарушение равнове­сия. Отоскопическая картина с помощью микроскопа по­зволяет выявить много деталей, типичных для этой формы хронического среднего отита. При небольшой перфорации можно увидеть небольшие грануляции в глубине аттика, холестеатому белесоватого цвета, кари­озные участки в цепи слуховых косточек. Боль в ухе возникает при затруднении оттока гнойно­го секрета из-за полипов, грануляций. Появление голов­ной боли или болей в ухе на фоне хронического течения процесса свидетельствует об отягощении процесса в среднем ухе. При эпитимпаните, когда холестеатома за­нимает лишь наружные участки аттика и перфорация бывает небольшой (2х2 мм), слуховая функция может почти не нарушаться, хотя само по себе наличие холестеатомы является показанием к активному лечению данно­го больного. Пациента следует предупредить о том, что удаление холестеатомы может вызвать некоторое сниже­ние слуха. Диагностика. Дифференциальный диагноз между мезо- и эпитимпанитом, как правило, не вызывает затруднения. Необходимо при этом строго учитывать жалобы, анамнез (длительность заболевания, возраст, начало заболевания), данные отоскопии, лабораторного и эндоскопического обследования, микроскопического исследования барабанной перепонки и видимых отделов барабанной полости. Огромное значение имеет рентгено­графия в трех классических проекциях (по Шюллеру, Майеру, Стенверсу) или КТ височных костей. Эти виды диагностики особенно ценны в тех случаях, когда прихо­дится решать вопрос о распространении деструктивного процесса на среднюю или заднюю черепные ямки вслед­ствие холестеатомы или кариеса костных стенок в облас­ти антрума или аттика. Признаки холестеатомы нередко обнаруживаются при промывании надбарабанного про­странства: чешуйки холестеатомы наподобие кусочков стеарина могут плавать на поверхности промывной жид­кости. Признаком холестеатомы может быть сужение на­ружного слухового прохода вследствие смещения верх­ней и задней стенок распространившейся и отсепаровавшей надкостницу и кожу слухового прохода холестеатомой. Важным признаком эпитимпанита является широ­кий вход в аттик, определяемый с помощью пуговчатого зонда Воячека. Лечение консервативное. При эпитимпанитах ле­чение бывает рациональным и эффективным в тех случа­ях, когда может быть налажен хороший отток гнойного содержимого из области аттика и антрума, т.е. когда разрушение в верхних отделах барабанной полости и во входе в пещеру позволяет использовать метод промыва­ния указанных полостей и введение лекарственных средств в эти полости (капли, порошки и пр.). Препят­ствием к такому виду лечения могут быть грануляции, полипы или холестеатомная масса. Поэтому применим и полурадикальный подход к лечению — удаление поли­пов, грануляций, холестеатомы через просвет слухового прохода. Однако при удалении полипов и грануляций не устраняется причина их возникновения, а следователь­но, требуется дальнейшее консервативное лечение, кото­рое включает в себя систематическое вымывание продук­тов нагноения (растворы антисептиков, антибиотиков, средства, растворяющие холестеатому и густое гнойное содержимое); отсасывание гнойного секрета с помощью электроотсоса, спринцовки, высушивание полостей уха путем их дренирования марлевыми турундами, введение в полости среднего уха (иногда под давлением) раство­ров, уплотняющих слизистую оболочку, уменьшающих отек ткани; применение средств, способствующих улуч­шению микроциркуляции в слизистой оболочке в мес­тах, где она сохранилась. Полипы удаляют под местным обезболиванием путем закапывания в просвет слухового прохода и в барабанную полость (предварительно освободив их от гноя) 10 % рас­твора лидокаина, 3 % раствора дикаина. Для обеспечения успеха при удалении полипов или грануляций целесооб­разно использование операционного микроскопа, микро­инструментария. Упорное лечение и терпение больного приводят к прекращению гноетечения. Слуховая функция может быть улучшена посредством тимпанопластики (при сохранной функции слуховой трубы и резерва улитки). Хирургическое лечение. Показания к проведению санирующей операции на среднем ухе: без­успешность консервативных методов лечения, наличие холестеатомы, кариозного процесса в области аттика, антрума, возможность внутричерепного осложнения или уже возникшее осложнение (менингит, синус-тромбоз, абсцесс мозга, мозжечка, арахноидит, парез лицевого нерва, лабиринтит, сепсис). Производится общеполост­ная (радикальная) операция с объединением просвета слухового прохода, барабанной полости, полости сосце­видного отростка, которая возникла в связи с удалением пораженной кости. Заканчивают операцию пластикой этих полостей для полной эпидермизации стенок. При возникших осложнениях производится расширенная об­щеполостная операция со вскрытием средней и задней черепных ямок. Во многом исход общеполостной операции — прекращение гноетечения — зависит от тщатель­ности обработки стенок полости (удаление всех очагов некроза, холестеатомы, сглаживание стенок с помощью фрез, боров), что достигается при оперировании с при­менением микроскопа. Холестеатома часто располагает­ся в мелких, постоянно присутствующих карманах под пирамидальным отростком, во входе в пещеру, над вы­ступом в канал лицевого нерва, вблизи верхнего отдела барабанного устья слуховой трубы. В послеоперацион­ном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия, проводят витаминотерапию, обеспечивают тщательный уход за полостью — своевременное и пра­вильное тампонирование (не очень тугое и не очень рых­лое) турундами, пропитанными растворами антибиоти­ков, вяжущими средствами, растворами препаратов нит­рата серебра. При наличии во флоре, высеваемой из послеоперационной полости, протея, синегнойной палоч­ки, показано применение 0,1 % раствора хинозола, йодинола, полимиксина, аэрозолей типа «Оксикорт», химонсина, раствора левомицетинового спирта и др. Помимо классических общеполостных операций, при ограниченных разрушениях, небольшой холестеатоме в аттикоантральной области и достаточно сохранившейся слуховой функции можно провести щадящее вмешатель­ство (консервативные радикальные операции). Послед­ние позволяют провести санацию полостей среднего уха, сохранив слуховую функцию. Подходы к полостям сред­него уха бывают эндауральные и заушные. Цель общепо­лостной операции — не только санация среднего уха, но и создание условий для последующего этапа борьбы с хроническим гнойным отитом — проведения оператив­ных вмешательств по улучшению слуха. Этот вид слож­ных микрохирургических вмешательств обозначается как тимпанопластика. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭКССУДАТИВНЫЙ СЕРОЗНЫЙ ОТИТ (ГЕЛЬ-ОТИТ) — это разновидность асепти­ческого воспаления в полостях среднего уха. Отмечают­ся увеличение числа больных с серозными вяло текущи­ми отитами и сокращение числа гнойных процессов в среднем ухе на фоне широкого применения антибиоти­ков (не только при воспалительных заболеваниях уха, но и при других, начиная с заболеваний в раннем дет­ском возрасте). Именно ослабление влияния инфекцион­ных факторов, неспособных вызвать бурное воспаление на фоне порой нерационального использования антибиотиков при наличии аллергизации организма, может спо­собствовать возникновению серозного отита. Однако в основе всего процесса лежит нарушение вентиляционной и транспортной функции слуховой трубы. Закрытие ее просвета вследствие патологии полости носа, носоглотки (аденоиды, опухоли, гипертрофические процессы носо­вых раковин, отечность слизистой оболочки носоглотки) приводит к рассасыванию кислорода из полостей средне­го уха, понижению давления в этих полостях, что вызы­вает повышенную транссудацию из кровеносных сосудов слизистой оболочки. Происходит скопление вначале до­статочно жидкого отделяемого, которое постепенно может сгущаться, приобретать гелеобразную консистен­цию и иметь различную окраску. Понижение парциаль­ного давления (СО2 ) после всасывания кислорода спо­собствует метаплазии клеток мерцательного эпителия в области устья слуховой трубы. В норме в слизистой обо­лочке среднего уха отсутствуют бокаловидные клетки, а при хроническом экссудативном отите в области бара­банного устья слуховой трубы появляются именно эти клетки, способные выделять секрет, в котором содер­жится белка больше, чем в воспалительном экссудате. Жалобы: одностороннее снижение слуха, ощуще­ние шума в нем, иногда ощущение переливания жидкос­ти в ухе (в зависимости от положения головы). Течение. Острое и подострое воспаление может благоприятно завершиться полным выздоровлением под влиянием консервативных методов лечения. При хрони­ческом, рецидивирующем процессе приходится прибе­гать к хирургическому лечению как самого среднего уха, так и пограничных областей (носоглотка, полость носа). Лечение. Консервативное лечение — санация по­лости носа с помощью противовоспалительных и сосудо­суживающих средств, продувание слуховых труб, пневмомассаж, специальные приемы лечебной физкультуры для слуховых труб. Возможны самопродувание ушей — способ Вальсальвы, самостоятельный пневмомассаж (по­вышение и уменьшение давления в наружном слуховом проходе ладонью руки). Хирургические вмешательства показаны при отсутствии эффекта от консервативного лечения, при часто рецидивирующем процессе, стойкой заложенности уха, шуме в нем. Проводят шунтирование барабанной полос­ти после разреза барабанной перепонки в ее задних или передних (ближе к устью слуховой трубы) квадрантах: в созданную щель вводят катушкообразный шунт из тефлона, через который можно отсасывать клейкое со­держимое, производить разжижение последнего с помо­щью трипсина, химотрипсина или вводить растворы (гидрокортизон), способные уменьшить секрецию в сли­зистой оболочке среднего уха. Шунт можно оставлять на разное время в зависимости от эффективности лечения. После удаления шунта и отсутствия секрета в барабан­ной полости слух полностью восстанавливается. В ряде случаев приходится делать тимпанотомию (с помощью миатотимпанального лоскута, широко открывая барабанную полость), так как удалить вязкий клей­кий секрет через отверстие в шунте оказывается невозможным. После операции необходимо продолжить про­дувание слуховых труб, санацию полости носа и носо­глотки, применять антигистаминные препараты. Хирур­гическая санация носоглотки и полости носа обязатель­на! К этой же группе заболеваний относят «идиопатический гематотимпанум», характеризующийся скоплением за барабанной перепонкой синюшно-коричневатого со­держимого, напоминающего излившуюся кровь. В этих случаях отмечается склонность к затяжному течению и рецидивированию процесса, а для создания стойко функционирующего отверстия в барабанной перепонке, через которое возможно отсасывание вязкого секрета, применяется углекислый лазер. После удаления шунта пни его самопроизвольного выпадения отверстие в бара­ниной перепонке закрывается очень быстро. Список использованной литературы 1. Учебник “Внутренние болезни” Маколкин В.И., Овчаренко С.И. М. 1994. С.300-307. 2. Сестринское дело. Т2/под ред. А.Ф.Краснова М. 1994.С.84-89. 3. Учебник “Пропедевтика внутренних болезней”под/ред. В.Х.Василенко, А.Л.Гребенева М. “Медицина” 1989.С.412-416.