Методика исследования результаты исследования обсуждение результатов заключение ОГЛАВЛЕНИЕ Оглавление ………………………………………………………………………… 2 …………………………………………………………………………… 3 Введение ………………………………………………………………………….... 4 Действующие вещества препарата ……………………….….…………………… 6 Основная часть …………………………………………………………………… 7 Методика исследования ………………………………………………………. 7 Результаты исследования ……………………………………………………… 10 Обсуждение результатов ………………………………………………………. 13 Заключение ……………………………………………………………………..… 15 Литература ……………………………………………………………………… 16 Приложения ……………………………………………………………………….. 17 Отчет: «Оценка эффективности применения биологически активной добавки к пище «СПА». (Исследования типа «пост-маркет»). Объем: стр.19. Литература: 10 источников. Приложения: 2. Объект исследования: мужчины-алкоголики с нарушенными функциями печени и здоровые мужчины. Целью данного исследования является оценка эффективности препарата «СПА » (производство ООО "Экспофарм" Россия) в процессе восстановления функций печени при алкоголизме. В процессе работы проводилась клиническая оценка воздействия комплексного препарата «СПА ». В результате исследования дана оценка эффективности применения препарата «СПА ». Установлено, что указанный препарат обладает высокой биологической активностью с положительным эффектом в плане коррекции функций печени у мужчин, страдающих алкоголизмом (2 стадия), что позволяет рекомендовать препарат «СПА » для внедрения в практику. Эффективность препарата, вероятнее всего, определяется положительным воздействием на состояние антиоксидантных систем организма, капилляропротективным действием, а так же благоприятным влиянием на метаболизм за счет микроэлементов и витаминов, содержащихся в препарате. ВВЕДЕНИЕ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТА Биологически активная добавка к пище "СПА" является комплексным препаратом антиоксидантного и капилляропротективного действия. СОСТАВ 1 капсула “ СПА ” содержит: Наименование компонента: мг Дигидрокверцетин 13,5 Аскорбиновая кислота 25,0 Цинк 3.0 Марганец 1,0 Медь 0,4 Хром 0,03 Кобальт 0,004 (Микроэлементы – цинк, марганец, хром, медь, кобальт – присутствуют в виде аспарагинатов). Дигидрокверцетин, экстрагированный из древесины пихты, обладает ярко выраженным антиоксидантным действием, Р-витаминной активностью, препятствует разрушению клеточных мембран, оказывает капилляропротективное действие. Укрепляет стенки сосудов (в т.ч. капилляров), улучшает микроциркуляцию, нормализует уровень холестерина и триглицеридов в крови. Аскорбиновая кислота (или витамин С) способствует регенерации антиоксидантных свойств дигидрокверцетина, улучшает проникновение во внутриклеточную среду микроэлементов, необходимых для нормального метаболизма клетки. Аскорбиновая кислота оказывает профилактическое действие в отношении образования тромбов в венозной системе. Медь, хром, цинк, марганец, кобальт являются важными микроэлементами, обеспечивающими нормальные метаболические циклы за счет того, что входят в структуру активных центров более 200 энзимов человеческого организма. ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ ● В качестве общеукрепляющего и антиоксидантного средства для снижения риска развития заболеваний печени. Способствует восстановлению организма от вреда, нанесенного алкоголем. Уменьшает раздражительность, тревожность. Улучшает сон, память, восстанавливает уверенность в себе. ● Препарат способствует поддержанию функций иммунной системы, оказывает антитоксическое действие, обладает свойствами стимулятора иммунитета и выработки красных кровяных телец крови за счет содержащихся в нем биофлавоноидов, микроэлементов и витаминов. ● Замедляет нарастание старческих изменений в организме. Защищает и способствует укреплению оболочки клеток, препятствует их разрушению. ФОРМА ВЫПУСКА - в упаковке (баночка) 100 желатиновых капсул. СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ Для взрослых по 1 капсуле 2 раза в день во время еды. Длительность приема 3-4 недели. Перед приемом рекомендуется консультация врача. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Индивидуальная непереносимость компонентов препарата. СРОК ГОДНОСТИ И УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ Срок годности 2 года с даты изготовления. Хранить при температуре не выше +25º С, в темном месте. УСЛОВИЯ РЕАЛИЗАЦИИ Через специализированные подразделения торговых сетей и аптечную сеть. ПРОИЗВОДИТЕЛЬ ООО "Экспофарм", г. Саров Нижегородской области, Россия. Свидетельство о гос. регистрации № 77.99.23.3.У.811.1.05 ДЕЙСТВУЮЩИЕ ВЕЩЕСТВА ПРЕПАРАТА Действующими веществами препарата «СПА» являются дигидрокверцетин, аскорбиновая кислота, комплекс микроэлементов. Дигидрокверцетин (синонимы: лавитол, таксифолин, флукол-Б, капилар, Биоскан, диквертин, silymarin) является сильнешим антиоксидантом биофлаваноидного происхождения. Механизм антиоксидантного действия биофлавоноидов и дигидрокверцетина, как одного из самых сильных среди них, заключается в том, что они инактивируют гидроксильные и супероксидные кислородные радикалы; хелатируют металлы переменной валентности (медь, железо), катализирующие свободнорадикальные процессы (Эммануэль Н.М., Захарова Н.А., Тюкавкина Н.А. и др., 1972; Теселкин Ю.О., Жамбалова Б.А., Бабенкова И.В. и др., 1996). Аскорбиновая кислота (витамин С) и комплекс микроэлементов (цинк, марганец, хром, медь, кобальт) являются незаменимыми компонентами нормального метаболизма практически всех клеток организма человека (Горбачев В.В., Горбачева В.Н., 2002). Все указанные компоненты зарегистрированы в Российской Федерации в качестве фармацевтического сырья. ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ Методика исследования Клиническое исследование препарата «СПА» было проведено поэтапно. Во время вводного периода происходило формирование статистически однородных групп для клинического исследования. На этом этапе к участию в клиническом исследовании привлекались мужчины в возрасте от 25 до 55 лет, которые были ознакомлены с целями данного исследования, условиями проведения эксперимента, обеспечением прав и защитой пациентов. При проведении скрининга первичных данных о пациентах учитывался их пол, возраст, наличие основного заболевания, наличие сопутствующих заболеваний, предшествующее лечение, продолжительность заболевания. Для выбора пациентов в группы исследования и оценки динамики их состояния были использованы: 1) Обязательные или рутинные методы: а) Анамнез жизни и анамнез заболевания (консультирование, опрос, анкетирование. В проведенном исследовании анамнез жизни и анамнез заболевания изучались с использованием специальной анкеты (см. Приложение 1). в) Физикальный осмотр. 2) Рекомендуемые лабораторные и инструментальные методы исследования : а) Общие тесты . Применялись лабораторные методы исследования, которые уточняют данные, полученные при физикальном осмотре: общий анализ крови и мочи, сахар крови. б) Специальные тесты . Использовались биохимические методы исследования, позволяющие оценить морфо-функциональный статус печени как органа, наиболее часто страдающего при алкоголизме. Для этого в сыворотке крови определялись ферменты, характеризующие степень повреждения печени – аспрататаминотранфераза (АсАТ), аланинаминотрансфераза (АлАТ) и гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП). Указанные ферменты определялись: АсАТ и АлАТ - динитрофенилгидразиновым методом, ГГТП – гамма-глютамилнитроанилиновым методом по рекомендациям Камышникова В.С. (2004). Кроме этого, учитывая то, что в состав исследуемого препарата входит мощный антиоксидант дигидрокверцетин, в ходе исследования контролировался баланс системы «антиоксиданты-прооксиданты» посредством определения в сыворотке крови маркеров состояния перекисного окисления липидов (ПОЛ) – диеновых коньюгатов (ДК), триеновых конъюгатов (ТК) и оснований Шиффа (ОШ). Содержание ДК и ТК определяли при помощи рутинных методик спектрофотометрически (на СФ-46) при спектрах поглощения 233 нм и 275 нм соответственно. Полученные результаты выражали в единицах оптической плотности на 1 мг общих липидов плазмы крови. Количество ОШ определяли из хлороформно-метанольного экстракта на спектрофлюориметре при длине возбуждения 365 нм и длине волны эмиссии 420 нм. Результаты представляли в единицах свечения на 1 мг общих липидов плазмы крови. После завершения предварительного обследования было отобрано 60 мужчин возрастом 25 - 55 лет, страдающих алкоголизмом (вторая стадия) и не имеющих противопоказаний для участия в проведении настоящего исследования. При отборе пациентов учитывалась диагностическая формула алкоголизма, отобранные пациенты не имели предпочтения к какому-либо типу спиртных напитков (пиву, вину, водке, суррогатам алкоголя), а были алкоголиками смешанного типа, употребляя пиво, вино и водку беспорядочно, примерно в равных количествах. Выбор пациентов со второй стадией алкоголизма (средняя, субкомпенсированная или, по А.А. Портновым и И.Н.Пятницкой (1971), наркоманическая) был сделан не случайно: у этих больных наряду с неврологическими и психологическими проявлениями алкоголизма начинают проявляться соматические проявления – поражения внутренних органов и, прежде всего, печени. В то же время состояние этих больных теоретически еще подлежит коррекции в отличие от поражений при третьей стадии алкоголизма, когда изменения становятся необратимы. Особое внимание обращали на то, чтобы результаты общих клинико-лабораторных тестов (перечень тестов см. выше) у выбранных мужчин существенно не отличались от нормы. Таким образом, была произведена рандомизация групп по следующим критериям: средний возраст, степень заболевания алкоголизмом, сопутствующая соматическая патология, биохимических профиль сыворотки крови. В итоге было выделено две статистически однородных группы – опытная и контрольная - по 20 мужчин возраста 25 – 55 лет в каждой. Однако из этих групп часть пациентов прервала лечение, что было связано с социально-психологической нестабильностью в поведении алкоголиков. Поэтому в настоящем исследовании они не учитывались. Окончательно в исследовании приняли участие следующие группы: 1. Первая группа, состоящая из 17 мужчин, в течение 30 дней получала препарат «СПА» по 1 капсуле 2 раза в день (утром и вечером). 2. Вторая группа, состоящая из 16 мужчин, получала плацебо по 1 капсуле 2 раза в день (утром и вечером). Применение препарата и плацебо проводилось в течение 30 дней. В процессе исследования пациенты обеих групп не изменяли количество и частоту приема алкоголя по сравнению с обычными для них режимом. В процессе исследования пациенты вели формализованный дневник (Приложение № 2), фиксируя изменения своего состояния. На 30 день приема каждый из них проходил повторное расширенное клиническое и лабораторное обследование. Это обследование включало проведение общих клинических анализов крови и мочи, определение содержания в крови сахара, а также биохимические тесты, позволяющие оценить функциональное состояние печени. Результаты исследования Показатели общего клинического анализа крови всех пациентов после 30 дней применения препарат «СПА» (в контрольной группе – плацебо) находились в пределах нормы: кол-во эритроцитов - от 4,0х10|2 /л до 5,1х1012 /л, гемоглобин - от 130 до160 г/л, цвет. показатель – от 0,86 до 1,05, количество лейкоцитов - 4,0х109 /л до 8,8х109 /л, лейкоцитарная формула: миелоциты - отсутствуют, метамиелоциты – отсутствуют, нейтрофилы: палочкоядерные - от 1 до 6%, сегментоядерные – от 45 до 70%, эозинофилы - от 0 до 5%, базофилы - от 0 до 1 %, лимфоциты - 18 до 40%, моноциты - 2 до 9%, плазматические клетки - отсутствуют, СОЭ – от 1 до 10 мм/ч. Общий анализ мочи также находился в пределах нормы у всех обследуемых: относительная плотность мочи - 1008 до 1026, цвет - соломенно-желтый, прозрачность – прозрачная, сахар – не более 0,02%, ацетон - отсутствует , кетоновые тела. – отсутствуют, уробилиновые тела - отсутствуют (не более 6 мг/сут), билирубин – отсутствует, бактерии – отсутствуют. Сахар крови составлял от 3,8 до 6,4 нмоль\л. Таким образом, результаты общих клинических анализов крови и мочи не выявили достоверных сдвигов включенных в них показателей ни у одного из обследуемых (р ≥ 0,1), что свидетельствует об отсутствии существенных сдвигов гомеостаза при приеме препарата «СПА». Результаты расширенного биохимического исследования сыворотки крови у пациентов из опытной и контрольной групп до приема препарата (в контрольной группе – плацебо) и через 30 дней после ежедневного (по 2 капсулы в день) приема суммированы в Таблице 1. У обследованных групп лиц до приема препарата/плацебо были выявлены изменения биохимического профиля, выразившиеся в достоверном повышении по сравнению с общепринятыми нормами концентраций ДК и фермента ГГТП, являющегося маркером алкогольного поражения печени. В крови наблюдалось повышение концентрации АлАТ и АсАТ, которые, однако, недостоверно превышали норму. Повторное (через 30 дней после применения исследуемого препарата/плацебо) определение в крови биохимических маркеров выявило достоверное снижение количества ДК у лиц, получавших препарат «СПА». На 30-й день концентрация ДК снижалась до нормы. Кроме этого, в этой же группе регистрировалось достоверное снижение концентрации гамма-глютаминтранспептидазы, которое тоже достигало нормальным величин. Таблица № 1. Обобщенные результаты специальных биохимических исследований. № Определяемый показатель Пациенты, получавшие препарат «СПА» ( n=17 ) Пациенты, получавшие плацебо ( n=16 ) До приема препарата Через 30 дней приема препарат До приема плацебо Через 30 дней приема плацебо 1. Диеновые конъюгаты (ДК) 0,370 + 0,02 0,240 + 0,02* 0,310 + 0,05 0,372 + 0,06 2. Триеновые конъюгаты (ТК) 0,235 + 0,02 0,195 + 0,05 0,260 + 0,05 0,243 + 0,05 3. Основания Шиффа (ОШ) 13,05 + 0,44 14,00 + 0,32 12,67 + 0,27 14,11 + 0,50 4. АсАТ 40,0 + 3,0 36,7 + 6,0 35,4 + 2,2 34,8 + 4,3 5. АлАТ 38,8 + 3,1 34,9 + 4,0 33,6 + 3,4 30,4 + 6,1 6. ГГТП, Е/л 148,5 + 10,5 32,0 + 3,0* 131,1 + 18,3 175,0 + 15,0 * - достоверное изменение биохимического критерия (р < 0,02 ). Концентрации триеновых конъюгатов, АсАТ и АлАТ имели тенденцию к снижению, но статистической достоверности в различиях между данными, полученными при приеме препарата и плацебо, выявлено не было. Количества оснований Шиффа во всех группах практически не изменялись. В группе мужчин принимавших плацебо во всех случаях достоверных изменений изучаемых параметров выявлено не было. Анализ данных анкет, в которых была проведена субъективная самоооценка состояния функциональных систем пациентами при приеме «СПА», показал, что побочных эффектов не было. Обсуждение результатов Полученные результаты свидетельствуют о нескольких важных фактах. 1. У больных хроническим алкоголизмом 2 стадии имеются нарушения биохимического профиля плазмы крови, которые проявляются в повышении количества ДК и свидетельствуют об отклонении в состоянии процессов пероксидации в сторону гиперактивации ПОЛ. 2. Концентрации ферментов, характеризующих функции печени повышены, причем если концентрации АлАТ и АсАт повышены незначительно, то количество ГГТП в сыворотке крови увеличено значительно. 3. Применение препарата «СПА» в течение 30 дней достоверно снижает показатели ДК и ГГТП, доводя их до нормального уровня. Изменение показателей ПОЛ при алкоголизме является известным фактом. Обнаруженный в настоящем исследовании положительный эффект комплексного препарата «СПА» на содержание ДК может быть объяснён наличием в препарате антиоксиданта дигидрокверцетина и аскорбиновой кислоты. В большом количестве работ (Эммануэль Н.М., Захарова Н.А., Тюкавкина Н.А. и др., 1972; Колхир В.К., Тюкавкина Н.А., Быков В.А. и др., 1995; Теселкин Ю.О., Жамбалова Б.А., Бабенкова И.В. и др., 1996; Шкаренков А.А., Белошапко А.А., Кузнецов Ю.Б., Боровкова М.В., Аниканова В.В., Крепкова Л.В., 1998) был показан антиоксидантный эффект дигидрокверцетина, и потенцирующий основные свойства дигидрокверцетина эффект аскорбиновой кислоты (Плотников М.Б., Маслов М.Ю., Алиев О.И., Васильев А.С., Тюкавкина Н.А., 2000). Увеличение в крови содержания ферментов-маркеров поражения печени при алкоголизме, обнаруженные в ходе настоящего исследования, тоже не являются неожиданностью, так как известно, что алкоголь, прежде всего, поражает печень. Собственно, поражение печени связано не с прямым воздействием этанола, а токсическим воздействием на гепатоциты метаболита этанола – ацетальдегида. Известно, что повышение гамма-глютатионтранспептидазы является достоверным диагностическим признаком алкоголизма вообще и скрытого алкоголизма, в частности (Камышников В.С., 2004). Гораздо более интересным явилось то, что в ходе настоящего исследования была обнаружена возможность снижать показатели ГГТП до нормального уровня при помощи препарата, содержащего комплекс дигидрокверцетина, аскорбиновой кислоты и микроэлементов. Этот положительный эффект может быть как следствием прямого гепатопротекторого эффекта препарат «СПА», так и опосредованного воздействия за счет улучшения кровоснабжения печени в масштабах капиллярного русла. И тот, и другой механизм уже упоминался в научной литературе в качестве путей регуляторных воздействий дигидрокверцетина. Кравченко Л.В., Морозов С.В., Тутельян В.А. (2003) продемонстрировали подобные эффекты флаваноидов, повышающие устойчивость микросом печени к перекисному окислению на модели крысиной печени. Tedesco D., Tava A., Galletti S., Tameni M., Varisco G., Costa A., Steidler S. (2004) продемонстрировали прямое гепатопротекторное действие препарата сильмарин (silymarin), содержащего 76% флаваноидов и преимущественно таксифолина (дигидрокверцетина). В работе Teselkin Yu O., Babenkova I.V., Kolhir V.K., Tjukavkina N.A., Kolesnik Yu.A., Selivanova I.A. (2000) также описан позитивный эффект дигидрокверцитина при гепатите, индуцированном тетрахлорметаном; этот эффект был опосредован антиоксидантной активностью дигидрокверцетина. Механизм восстановления печеночных функций может быть опосредован капилляропротективным (Колхир В.К., Тюкавкина Н.А., Быков В.А. и др., 1995) действием дигидрокверцетина и аскорбиновой кислоты. Возможно, что позитивный гепатопротекторный эффект препарата «СПА» мог быть потенцирован наличием в препарате комплекса микроэлементов, которые являются незаменимыми структурными элементами многочисленных ферментативных систем печени. ЗАКЛЮЧЕНИЕ Таким образом, проведенное исследование показало, что при алкогольных поражениях печени использование препарата «СПА» вызывает достоверное улучшение функционального состояния печени, в сравнении с плацебо, ассоциированное с нормализацией фермента-маркера поражений печени при алкоголизме – гамма-глютамилтранспептидазы. Кроме того, применение препарата «СПА» снижало излишнюю напряженность системы пероксидации, что проявлялось в нормализации количества диеновых конъюгатов в плазме крови. Препарат не вызывает нежелательных побочных явлений, хорошо переносится пациентами в выпускаемой форме и может быть рекомендован для широкого применения в практике для восстановления функциональной активности печени. ЛИТЕРАТУРА 1. Горбачев В.В., Горбачева В.Н. Витамины, микро- и макроэлементы. Справочник. М., - 2002, с.544. 2. Камышников В.С. Справочник по клинико-биохимических исследованиям и лабораторной диагностике. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 920 с. 3. Колхир В.К., Тюкавкина Н.А., Быков В.А. и др. Диквертин - новое антиоксидантное и капилляропротекторное средство. Хим.-фарм. Журнал. 1995. №9. С.61. 4. Кравченко Л.В., Морозов С.В., Тутельян В.А. Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2003;136 (6) с.572-575. 5. Плотников М.Б., Маслов М.Ю., Алиев О.И., Васильев А.С., Тюкавкина Н.А. Коррекция гемореологических расстройств при остром инфаркте миокарда у крыс комплексом диквертина и аскорбиновой кислоты // Вопросы биологиче-ской, медицинской и фармацевтической химии. - 2000. - № 2 . - С. 31-33. 6. Теселкин Ю.О., Жамбалова Б.А., Бабенкова И.В. и др. Антиоксидантные свойства дигидрокверцитина. Биофизика, 1996, Т.41, №3. С.620. 7. Шкаренков А.А., Белошапко А.А., Кузнецов Ю.Б., Боровкова М.В., Аниканова В.В., Крепкова Л.В. Доклиническое токсикологическое изучение диквертина. Вопросы биологической, медицинской и фармацевтической химии. - 1998. - N3.- С. 36-39. 8. Эммануэль Н.М., Захарова Н.А., Тюкавкина Н.А. и др. Антирадикальная эффективность некоторых природных фенольных соединений. Ж. общей химии. - 1972. - N 6. - С. 1414-1420. 9. Tedesco D., Tava A., Galletti S., Tameni M., Varisco G., Costa A., Steidler S. Effects of silymarin, a natural hepatoprotector, in periparturient dairy cows. J. Dairy Sci. 2004 Jul; 87(7):2239-47. 10. Teselkin Yu O., Babenkova I.V., Kolhir V.K., Tjukavkina N.A., Kolesnik Yu.A., Selivanova I.A. Dihydroquercetin as a Means of Antioxidative Defence in Rats with Tetrachloromethane Hepatitis. Phytotherapy Research.. 2000. - V. 14., р. 160-162. Приложение 1. Анкета для индивидуального заполнения пациентом Фамилия, имя, отчество: __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата рождения: ________________________ Пол _____________ Анамнез – перенесенные болезни и травмы: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Наличие патологии сердца (ИБС, аритмии, пороки и т.д.)_____________________ Наличие повышенного/пониженного артериального давления ___________________ Диабет, болезни щитовидной железы и другие болезни эндокринной системы_______________________________________ Болезни желудка и двенадцатиперстной кишки __________________________________ Болезни кишечника __________________________________________________________ Болезни печени и поджелудочной железы ____________________________________ Болезни выделительной системы (почки и т.д.) ___________________________________ Патология системы кроветворения и системы свертывания крови ___________________ Наличие варикозной болезни, геморроя __________________________________________ Наличие патологии центральной и/или периферической нервной системы ____________ Психические болезни (эпилепсия, шизофрения и т.п.) _____________________________ Наличие патологии кожи _____________________________________________________ Наличие инфекционных или грибковых заболеваний ____________________________ Наличие болезней бронхо-легочной системы ___________________________________ Опухоли ___________________________ ЗППП _______________________ Гинекологические заболевания _______________________________________________ Беременность ______________________________________________________________ Расстройства репродуктивной системы (бесплодие, импотенция, простатиты, аденома простаты и т.п.)___________________________________________________ Хронические отравления, профессиональные заболевания _________________________ Другие заболевания: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Вредные привычки: 1) Курение (с какого возраста, сколько в день) ____________________________________________________ 2) Употребление алкоголя: сколько раз в месяц, предпочитаемый алкогольный напиток (если такой имеется), количество выпитого алкоголя за последний месяц в литрах в пересчете на 100%-ный алкоголь _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Производственные вредности: ___________________________________________ ______________________________________________________________________ Самооценка психо-соматического статуса: _____________________________________________________________________ Приложение 2 . Субъективная оценка состояния функциональной системы пациентом при приеме «СПА» Фамилия, и.,о. ______________________________ № Функциональная система До приема 1 день 2 день 4 день 6 день 8 день 10 день 15 день 20 день 25 день 30 день 1 Сердечно-сосудистая система 2 Пищеварительная система (желудок, кишечник) 3 Состояние печени 4 Состояние поджелудочной железы 5 Органы дыхания (легкие, бронхи) 6 Репродуктивная система 7 Мочевыводящая система (почки и т.д.) 8 Нервная система 9 Другие жалобы Обозначения: N – норма или без изменения, «+ » - улучшение, «++ » - значительное улучшение, «- » - ухудшение, «- - » - значительное ухудшение. Исполнители: 1. Чеботарь Игорь Викторович, ответственный исполнитель, кандидат медицинских наук, научный сотрудник Ниж ГМА Росздрава. 2. Гайнуллин Мурат Рушанович, кандидат медицинских наук, зав. отделом биохимии ЦНИЛ НижГМА Росздрава. 3. Разумовский Алексей Васильевич, врач-нарколог.