Главная Учебники - Разные Лекции (разные) - часть 17
|
ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ УДК 617.741-089.87 Профилактика помутнения задней капсулы методом интраоперационной интракапсулярной фотодинамической терапии в эксперименте Ю. А. Белый, А. В. Терещенко, М. В. Федотова, А. В. Шацких1
Калужский филиал ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии»; 'ФГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова Росмедтехнологии», Москва ▼ Цель Экспериментальная оценка эффективности разработанной методики интраоперационной интракапсулярной фотодинамической терапии в профилактике развития помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации. Материалы и методы 12 кроликов породы шиншилла (24 глаза). На 12 глазах в ходе стандартной факоэмульсификации провели курс интраоперационной интракапсулярной фотодинамической терапии (ФДТ) по разработанной методике. Контрольными служили парные афакичные глаза без ФДТ. Методы обследования включали офтальмоскопию, микроскопию с фоторегистрацией,электрорети-нографические исследования. Проведены гистологические исследования. Сроки наблюдения составили 1,7, 14 суток и 1 мес. Результаты Через месяц включенные в эксперимент глаза животных оставались спокойными, роговица - прозрачной, передняя камера - чистой, нормальной глубины, отмечена незначительная складчатость задней капсулы. В контрольных глазах выявляли фиброз задней капсулы 1 степени. Амплитудные характеристики волн «а» и «в» ЭРГ достигали дооперационных значений. При гистологических исследованиях в опыте фибротизация задней капсулы на всем протяжении отсутствовала. Эпителиальные клетки в дубликатуре капсулы оставались неизмененными, ядра - палочковидными, без набухания, что свидетельствовало о цитостатическом эффекте фотодинамического воздействия. В контрольных глазах отмечали появление фибротизации задней капсулы и субэпителиальной пролиферации в виде нежной волокнистой ткани, местами более интенсивное разрастание пролиферативной ткани. В дубликатуре между листками капсулы эпителиальные клетки ва-куолизированы, с просветленной цитоплазмой и набухшим ядром. В ыводы Интраоперационная интракапсу-лярная ФДТ - патогенетически обоснованный способ профилактики помутнения задней капсулы. Полученные результаты позволяют перейти к изучению данного способа в клинической практике. ■ П омутнение задней капсулы (фиброз, вторичная катаракта) - актуальная проблема офтальмологии, частота ее развития колеблется от 10 до 70,7% случаев [4, 10-11,17]. Закономерно чаще помутнение задней капсулы встречается у пациентов с сопутствующей патологией глаза, а также с системными и синдромными заболеваниями [5, 15]. Развитие помутнения задней капсулы обусловлено послеоперационной пролиферацией и распространением по поверхности задней капсулы сохранившегося субкапсулярного эпителия, занесенных клеток крови, пигмента и клеточного инфильтрата [6-7,21]. Даже при максимальной механической очистке капсульной сумки полностью удалить эпителий никогда не удается и приходится прибегать к повторным вмешательствам [10, 13]. На решение проблемы профилактики помутнения задней капсулы направлен целый ряд мероприятий. В литературе, посвященной данной проблеме, рассматривается влияние метода экстракции катаракты, тщательности выполнения каждого узлового этапа операции, дизайна и материала интраокулярной линзы (ИОЛ), имплантация и интракапсу-лярных колец и др. [2-3,10,18]. Однако эти способы направлены только на устранение адгезии или миграции сохранившихся клеток. Цитотоксическим эффектом обладают различные фармакологические средства. В литературе широко описаны различные экспериментальные способы их применения для профилактики вторичной катаракты. Так, для дегенерации клеток хрусталикового эпителия разрабатывалось применение лидокаина ОФТАЛЬМОХИРУРГИЯ / 2 ' 2 0 0 8 41 ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Ю. А. Белый, А. В. Терещенко и др. [20], гепарина [21], протеолитиче-ских ферментов [16], а также цито-статиков и ингибиторов факторов роста [16]. Однако сложность дозирования, наличие высокой токсичности и других побочных эффектов сдерживают применение данных методик в клинике [12]. До настоящего времени YAG-ла-зерная хирургия остается методом выбора в лечении вторичной катаракты [8]. Однако даже проведение дозированной лазерной капсулото-мии в осложненных случаях не позволяет исключить риск таких осложнений, как макулярный отек и отслойка сетчатки, реактивный подъем внутриглазного давления, эпителиально-эндотелиальнная дистрофия, повреждение ИОЛ [8-9]. В отдельных публикациях отмечается перспективность применения фотодинамической терапии (ФДТ) для профилактики вторичной катаракты в эксперименте [14, 16,18]. Основные экспериментальные работы касаются изучения влияния различных фотосенсибилизаторов (ФС) на клеточные культуры in vitro, некоторые посвящены исследованиям на глазах экспериментальных животных. Однако до настоящего времени остаются неизученными вопросы выбора ФС и оптимальных способов его введения, необходимой дозы лазерного излучения, влияния ФДТ на окружающие ткани глаза, а также ФС. Цель настоящего исследования -разработка методики интраоперационной интракапсулярной ФДТ и экспериментальная оценка ее эффективности в профилактике развития помутнения задней капсулы хрусталика после факоэмульсификации. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ 1
Белый Ю.А., Терещенко А.В., Володин ПЛ., Фабрикантов О.Л., Федотова М.В. Способ профилактики вторичной катаракты. - Решение о выдаче патента РФ на изобретение по заявке № 2005135481, приоритет от 16.11.2005. Экспериментальные исследования проводились на 12 кроликах породы шиншилла (24 глаза). Нами была разработана методика проведения интраоперационной интракапсулярной ФДТ1
, которая включала в себя следующие этапы: проведение стандартной факоэмульсифи-каци (ФЭ) через склеророговичный доступ с помощью факоэмульсифи-катора «Legacy» (Alkon, США), введение в переднюю камеру виско-эластика высокой вязкости Provisc (Alkon, США) для поддержания ее постоянного объема, затем в кап-сульный мешок под визуальным контролем до полного расправления вводили гель-пенетратор светового излучения «Фотюдитазин» (ООО «Вета Гранд»), содержащий одноименный ФС хлоринового ряда, разработанный ООО «НЭП «Микрохирургия глаза» (регистрационное удостоверение № ФС 012а200б/ 4192-06 от 27.12.06). В проведенных ранее экспериментах на клеточной культуре хрусталика кролика нами были установлены дозы ФС и лазерного излучения, достаточные для достижения цитофототоксическо-го эффекта [1]. Через 1 мин после введения геля через парацентез вводили изогнутый световод (рис. 1) 0 0,6 мм с диффузором на конце (ООО «Полироник», Москва) и проводили облучение экваториальной зоны капсулы хрусталика лазером «Ламеда» (ООО «ЭММИ», Москва) с длиной волны 662 нм (рис. 2). Доза лазерного излучения составляла 15 Дж/см. После этого сначала проводили аспирацию содержимого кап-сульного мешка, затем вымывали ви-скоэластик из передней камеры. Операция заканчивалась субконъ-юнктивальным введением антибиотика и дексона. В послеоперационном периоде все животные получали медикаментозную терапию (левомицетин, дексаметазон, цик-ломед). РЕЗУЛЬТАТЫ В первые сутки после операции у всех кроликов на обоих глазах био-микроскопически отмечалась инъекция глазного яблока, преимущественно в зоне операционного разреза, незначительный отек роговицы в центральной зоне и области тоннеля, в передней камере - слабый феномен Тиндаля, в единичных случаях - выпадение нитей фибринозного экссудата в плоскости зрачка. Диафрагмальная функция радужки была резко снижена, задняя капсула хрусталика визуализировалась в виде гладкой и прозрачной пленки, рефлекс оставался розовым. По данным ЭРГ, отмечалось незначительное снижение амплитудных характеристик волн «а» и «в». При изучении гистологических препаратов в экспериментальных глазах животных (ФЭ с проведением ФДТ) отмечены: дефект передней капсулы (передний капсуло-рексис), дубликатура листков передней и задней капсулы с сохранением герминативной зоны. Задняя капсула представляла собой бесклеточную мембрану с шероховатой (чешуйчатой) поверхностью, в радужке - явления незначительного стаза в сосудах, цилиарное тело и отростки не изменены, в месте операционного разреза - клеточная инфильтрация, в целом роговица не изменена, сетчатка и стекловидное тело - без изменений. В контрольных глазах (ФЭ без ФДТ) также выявляли дубликатуру капсулы хрусталика с сохранением герминативной зоны и незначительного количества хрусталико-вых волокон на периферии. На седьмые сутки глаза были практически спокойными, экссудатив-ных реакций не отмечали: прозрач- ОФТАЛЬМОХИРУРГИЯ / 2'2 0 0 8 В контрольных глазах в области сохраненного участка хрусталико-вых волокон отмечали начальные явления пролиферации, в остальных участках гистологических препаратов отличий от экспериментальных глаз не выявлено. Через 14 дней биомикроскопи-чески глаза выглядели спокойными, роговица сохраняла прозрачность во всех отделах, передняя камера сохраняла свою прозрачность и глубину, в экспериментальных глазах задняя капсула оставалась прозрачной, в контрольных - складчатость увеличилась, отмечались единичные клетки Адамюка-Элыднига. Амплитудные характеристики волн «а» и «в» ЭРГ постепенно восстанавливались до нормы. При изучении гистологических препаратов в экспериментальных глазах задняя капсула на всем протяжении сохраняла свою структуру, без явлений фибротизации и пролиферации в герминативной зоне, единичные расширения дубликатуры можно объяснить отсутствием натяжения капсулы и остатков кортикальных масс. Сосуды радужки имели нормальный диаметр, окружающие ткани - обычную структуру. В контрольных глазах местами выявлялась выраженная складчатость задней капсулы с развитием субэпителиальной пролиферации, а также явления фибротизации в области переднего капсулорексиса. Через месяц глаза, включенные в эксперимент, оставались спокойны- Рис. 4. Глаз кролика через 1 мес. после ФДТ. Отсутствуют явления фиброза и клеточной пролиферации задней капсулы, в зоне переднего капсулорексиса отмечается нежная волокнистая ткань. Структура окружающих тканей не изменена. Окраска гематоксилин-эозин. Ув.х 100 ми, роговица прозрачной, передняя камера чистой, нормальной глубины, незначительная складчатость задней капсулы. В контрольных глазах у всех кроликов выявлялся фиброз задней капсулы 1 степени, неравномерное напластование хру-сталиковых волокон по периферии. Амплитудные характеристики волн «а» и «в» ЭРГ достигали доопераци-онных значений. При гистологических исследованиях в экспериментальных глазах фибротизация задней капсулы на всем протяжении практически отсутствовала (рис.3), лишь в зоне переднего капсулорексиса отмечали нежную волокнистую структуру (рис. 4). Эпителиальные клетки в дубликатуре капсулы оставались неизмененными, вакуолей не встречалось, ядра оставались палочковидными, без набухания, что свидетельствовало о цитостатиче-ском эффекте фотодинамического воздействия. В контрольных глазах на некоторых участках отмечалось появ- Рис. 5. Контрольный глаз кролика через 1 мес. после факоэмульсификации. Отмечается выраженная складчатость задней капсулы с развитием субэпителиальной пролиферации, явления фибротизации в области переднего капсулорексиса. Структура окружающих тканей не изменена. Окраска гематоксилин-эозин. Ув. х 50 ________________ •шШЯЯШИшшШз?'
___________________________________ Рис. 6. Контрольный глаз кролика через 1 мес. после факоэмульсификации. Дубликатура капсулы хрусталика. Налицо усиление пролиферации: эпителиальные клетки вакуолизированы, с просветленной цитоплазмой и набухшим ядром. Окраска гематоксилин-эозин.Ув. х 400 ление фибротизации задней капсулы и субэпителиальной пролиферации в виде нежной волокнистой ткани, местами более интенсивное разрастание пролиферативной ткани (рис.5). В дубликатуре между листками капсулы эпителиальные клетки вакуолизированы, с просветленной цитоплазмой и набухшим ядром (рис. 6). ОБСУЖДЕНИЕ ФДТ широко используется в различных областях медицины. Свойство ФС избирательно накапливаться в активно пролиферирующих клетках и локально активизироваться под воздействием низких доз лазерного излучения соответствующей длины волны позволило обратиться к этому методу для профилактики помутнения задней капсулы. Основные работы, посвященные указанной тематике, направлены на изучение фотодинамического воздействия различных ФС на клеточные культуры хрусталика. Так, R. F. Melendez с соавт. [14] при исследовании фотодинамической активности индоцианина зеленого на культуре эпителиальных клеток хрусталика человека выявили дозозави-симый фотодинамический эффект, а также снижение жизнеспособности клеток Однако авторы отмечают, что, с повышением концентрации ФС, возрастает цитотоксическое влияние препарата на окружающие ткани глаза. В других исследованиях [18] на клеточных культурах хрусталика была выявлена фотодинамическая активность соединений фталоциа-нинов, однако их применение в офтальмологической практике ограничивается вследствие наличия длительного периода накопления и высокой фототоксичности. Y. van Tenten и Y. J. Schuitmaker [17] проводили исследования фотодинамического эффекта для профилактики вторичной катаракты у кроликов после ФЭ. В качестве ФС использовался бактериохлорин А. После проведения опытов авторы отмечали, что образовавшееся кольцо Зоммеренга было неполным и намного меньше, чем в контрольной группе. Однако в связи с использованием водного раствора ФС был отмечен выраженный токсический эффект на окружающие ткани глаза. При анализе литературы по данному вопросу становится очевидно, что ФДТ - эффективный метод профилактики помутнения задней капсулы. Однако на сегодняшний день не разработана методика проведения ФДТ, а также остаются нерешенными вопросы выбора ФС и способов его интракапсулярного введения, которые могли бы позволить избежать побочных эффектов. Выбор ФС хлоринового ряда «Фо-тодитазин» связан с тем, что препараты этой группы обладают стремительной фармакодинамикой, высокой фотохимической активностью при малых дозах, высоким квантовым выходом синглетного кислорода, низкой темновой цитотоксично-стью. На наш взгляд* применение ге-левой формы позволит избежать контакта ФС с окружающими тканями, а также даст возможность равномерно распределить его внутри капсульного мешка. Кроме того, использование геля и вискоэластика в ходе операции и последовательная их аспирация из глаза также нейтрализует воздействие ФС на окружающие ткани глаза. Еще одним техническим решением для достижения поставленной цели является разработка световода для подведения лазерного излучения к экваториальной зоне хрусталика. Применение световода с диффузором для проведения интраоперационной интракапсулярной ФДТ в среде геля позволяет свободно манипулировать в передней камере и равномерно облучать капсульный мешок. Выявленные в послеоперационном периоде воспалительные явления, как в экспериментальных, так и в контрольных глазах, не связаны с воздействием лазерного излучения и ФС и говорят о реакции глаза на операционную травму в целом. Данные ЭРГ свидетельствуют об отсутствии повреждающего воздействия на окружающие ткани глаза лазерного излучения и гелевой формы ФС, использованных в процессе ФДТ. Гистологические исследования включенных в эксперимент глаз животных показали отсутствие проли-феративной активности сохранившихся эпителиальных клеток и фиброза задней капсулы хрусталика. Полученные данные позволяют предположить дальнейшую остановку разрастания эпителиальных клеток хрусталика, а также подтверждают цитотоксическое действие «Фотодитазина», что свидетельствует о высокой эффективности ФДТ для профилактики помутнения задней капсулы в ходе факоэмульсификации катаракты. ВЫВОДЫ Интраоперационная интракап-сулярная ФДТ - патогенетически обоснованный способ профилактики помутнения задней капсулы. Полученные результаты позволяют перейти к изучению данного способа в клинической практике. ЛИТЕРАТУРА 1. Белый ЮА., Терещенко А.В., Фе- - С. 17-21. 2. Егорова ЭВ., Иошин ИЭ. Касимова ДЛ. Новые технологии в профилактике помутнения задней капсулы при экстракции осложненной катаракты с имплантацией ИОЛ // Современные технологии хирургии катаракты: Сб. статей по материалам науч.-практич. конф. - М, 2002. - С. 84-89. 3. Егорова ЭВ., Иошин ИА., Толчин-ская AM. и др. Новый внутриглазной имплантат в профилактике вторичных помутнений капсулы хрусталика // Современные проблемы офтальмологии: Сб. науч.-практич. конф. - Иркутск, 1998. - С. 178-179. 4. ЗубареваЛН. Интраокулярная коррекция в хирургии катаракты у детей: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1993. - 50 с. 5. Иошин ИЭ., Егорова ЭВ., Толчин-скаяАИ. и др. Внутрикапсульное кольцо в профилактике осложненной хирургии катаракты // Вопросы офтальмологии: Сб. науч.-практич. конф. -Красноярск, 2001. - С. 111. 6. Малюгин Б.Э. Медико-технологическая система хирургической реабилитации пациентов с катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации и имплантации интраокулярной линзы. Автореф. дис.... докт. мед. наук. -М., 2002.-48 с. 7. Руководство по глазным болезням. Т. 1. Кн. 1. История офтальмологии, анатомия и физиология органа зрения, оптическая система глаза и рефракция / Ред. А.И. Богословский и др. - М., 1962. - С. 174. Профилактика помутнения задней капсулы методом интраоперационной.. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 8. Тахчиди ХЛ., Егорова ЭВ., Толчин-скаяАЛ. Интраокулярная коррекция в хирургии осложненной катаракты. -М., 2004. - С. 143. 9. Федоров СЛ., Егорова ЭВ. Ошибки и осложнения при имплантации искусственного хрусталика. - М.: «Медицина», 1992. - 243 с. 10.Воусе/J7
., Bhermi G.S., Spalton D. // J. Cataract Refract. Surg. - 2002. - Vol. 28. -No. 10.-P. 1853-1859. 11.Finoll O., Buehl W., Menapace R., Georgopoulos M., Rainer G, SieglH., Kaider A., PinzA. Comparison of 4 methods for quantifying posterior capsule opacification //J. Cataract Refract. Surg. - 2003. -Vol. 29.-No. l.-P. 106-111. 12.Kang S.W., Rang SJ, Kim И.О., Nam ES, Lee JH., Koh HJ. Photodynamic therapy using verteporfin-induced minimal change nephrotic syndrome // Am. J. Ophthalmol. - 2002. - Vol. 134. - No. 6. - P. 907-908. 13.KoppelhofJP, Vressen CF. The pathology of after cataract //Acta Ophthalmol. -1992. - Suppl. - P. 13-24. 14. Melendez R.F., Kumar N., Maswa-di SM., Zaslow K., Glickmank R.D. Photodynamic actions of indocyanine green and trypan blue on human lens epithelial cells in vitro // Am. J. Ophthalmol. - 2005. - Vol. 140. - No. 1. -P. 132-134. 15. Nishi O., Nishi К, Mano C. et al. The inhibition of lens epitelial cell migration by a discontinuous capsu-la bend created by a band-shaped circular loop or a capsula-banding ring // Ophthalmic Surg. Lazerz. - 1998. -Vol. 29. - P. 119-125. 16. Ruiz JM., Medrano M., Alio J.L. Inhibition of posterior capsule opacification by 5-fluorouracil in rabbits // Ophthalmic Res. - 1990. - Vol. 22. -No. 4.-P. 201-208. 17. Van Tenten Y, Schuitmaker HJ., De Groot V., Willekens В., Vrensen G.F.JM., Tassignon M.-J. A Preliminary Study on the Prevention of Posterior Capsule Opacification by Photodynamic Therapy with Bacteriochlorin A in Rabbits // Ophthalmic Res. - 2002. - Vol. 34. -P. 113-118. 18. Vargas E.G., Escobar-Gomez M., - P. 1585-1592. 19. Von Salmann L. The lens epithelium - P. 59-70. 20. Weide G, KugelbergM., Zetterstrom C. Posterior capsular opacification //J. Cataract Refract. Surg. - 2003. - Vol. 29. -No. 8-P. 1556-1559. 21. Xie L., Sun J., Yao Z. Heparin drug delivery system for prevention of posterior capsular opacification in rabbit eyes // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 2003. - Vol. 241. - No. 4. - P. 309-313. Поступила 02.04-07
| |||||||||