Указания методические для студентов 5 курса медицинских факультетов Харьковский национальный медицинский университет Кафедра онкологии методические указания для студентов 5 курса медицинских факультетов Модуль 1 Содержательный модуль 1 Тема 4 РАК ОБОДОЧНОЙ И ПРЯМОЙ КИШКИ Актуальность темы Рак ободочной кишки занимает 4 место среди злокачественных опухолей основных локализаций и 2 место среди опухолей желудочно-кишечного тракта, достигает 20,2 случаев на 100000 населения. Частота возникновения рака разная в разных анатомических отделах ободочной кишки. До 60% случаев рак ободочной кишки локализуется в 2 отделах: слепой и сигмовидной кишке. Последними десятилетиями отмечается заметный рост абсолютного числа больных со злокачественными новообразованиями данной локализации. Несмотря на определенные успехи в диагностике, как и когда-то, остается высокий процент запущенных (80-90%) и осложненных (до 60%) форм его течения. Ранние формы рака ободочной кишки не имеют патогномоничных проявлений, в связи с чем необходимые онкологическая настороженность и тщательное диспансерное наблюдение больных с предраковыми заболеваниями ободочной кишки. Среди злокачественных новообразований толстой кишки особое место занимает рак прямой кишки (РПК). Заболеваемость на РПК в США составляет 17,7 случаев на 100 тысяч населения; Великобритании - 16,7; Канаде - 14,1; России и Украине - 12,6. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто, около 65% приходится на население возрастом свыше 60 лет. Общая цель: уметь диагностировать и лечить опухоли ободочной и прямой кишки. Конкретные цели Уметь: 1. На основании анализа жалоб, анамнеза, объективного исследования, выявить основные синдромы опухолей ободочной и прямой кишки, поставить предварительный диагноз. 2. Назначать дополнительные методы обследования и оценить их данные 3. Проводить дифференциальную диагностику, поставить окончательный диагноз. 4. Назначать лечение 5. Проводить реабилитационные и профилактические мероприятия Содержание обучения Теоретические вопросы к теме, которые должен усвоить студенты: 1. Клиническая симптоматика рака ободочной и прямой кишки (РОК). 2. Диагностика РОК. 3. Классификация РОК. 4. Вопрос метастазирования 5. Эпидемиология опухолей ободочной и прямой кишки, заболеваемость и смертность при раке ободочной и прямой кишки этиологические факторы и предопухолевые заболевания, патогенез. 6. Принципы и тактика лечения РОК, непосредственные и отдаленные результаты лечения, диагностика и лечение рецидивов и метастазов. 8. Экспертиза нетрудоспособности, прогноз, реабилитация больных Графологическая структура темы (см.рис.) Графологическая структура темы Информацию, которая необходимая для усвоения содержания обучения, можно найти в следующих литературных источниках: 1. Справочник по онкологии. Под редакцией проф. С.А.Шалимова, проф. Ю.А.Гриневича, проф. Д.В. Мясоедова. Киев. «Здоровье», 2000. - 560 с. 2. Петерсон Б.Э. Атлас онкологических операций. - Г.: Медицина, 1987. - С.349-386. 3. Избранные лекции по клинической онкологии / Под ред. В.И. Чиссова, С.Л.Дарьяловой. - Г., 2000. 4. Практическая онкология: избранные лекции / Под ред. С.А. Тюляндина, В.И. Моисеенко. - С.-П., 2004. 5. Ганцев Ш.Х. Онкология.- Г.: Медицинское информационное агентство, 2004.-487 с. 6. Избранные лекции из онкологии под. Ред. Г.В. Бондаря, С.В. Антиповой, - Луганск, ОАО «Луганска областная типография», 2009, - 560 стр. 7. Гешелин С.А. - TNM классификация злокачественных опухолей и комплексное лечение онкологических больных. - Киев, «Здоровье», 1996. - 184 стр. 8. Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований. - Г., 2002. 9. Лекция по теме После усвоения вопросов к теме предлагается переходить к решению учебных задач. Учебные задачи Задача 1. Больной А., 68 лет, поступил с жалобами на неустойчивый стул (чередование поносов и запоров), кровь и слизь в кале, периодические боли в животе, вздутие, общую слабость. Болеет 5 месяцев. Объективно: сниженного питания, анемичный, периферические л/у не увеличены. Печень у края реберной дуги. Живот не вздут, во время пальпации мягкий, болезненный в левой подвздошной зоне, где пальпируется образование до 6 см в диаметре, плотное, ограниченно подвижное. Какой диагноз наиболее возможный в данном случае? A. Рак сигмовидной кишки. B. Забрюшинная опухоль. C. Воспалительная опухоль (инфильтрат). D. Рак тонкой кишки. E. Актиномикоз сигмовидной кишки. Задача 2. Больной Д., 57 лет, обратился с жалобами на общую слабость, потерю в весе до 10 кг за 7 месяцев, периодическое повышение температуры тела, разлитые боли в животе, запоры. Объективно: сниженного питания, слева над ключицей плотно-эластичный л/у до 2 см в диаметре. Живот увеличен в объеме за счет наличия свободной жидкости. Печень +5см, плотная, бугристая. В правой подвздошной зоне пальпируется неподвижный инфильтрат до 8 см в диаметре. .Какой диагноз наиболее вероятный? A. Апендикулярный инфильтрат. B. Актиномикоз слепой кишки. C. Рак слепой кишки. D. Забрюшинная опухоль. E. Туберкулез слепой кишки. Задача 3. Больному О., 50 г., который работает учителем, проведено хирургическое лечение по поводу рака сигмовидной кишки. Как оценить трудоспособность больного? A. Не затронута B. Временно утрачена C. Стойко утрачена D. Не может работать с детьми E. Нуждается в сокращении рабочего времени Задача № 4. Больная 49 лет. Жалобы на наличие образования в левой половине брюшной полости, наличие крови, слизи в кале, общую слабость. В анамнезе - хронический колит. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Отмечается гиперперистальтика толстого кишечника. Какие исследовательские приемы необходимы для уточнения диагноза? А. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. В. Фиброколоноскопия с биопсией. С. УЗИ печени. D. Иригоскопия. Е. Выделительная урография. Задача № 5. Больная Д., 59 лет, жалуется на боли в левой половине живота, вздутие кишечника, запоры, повышение t тела до 38°С. Считает себя больной на протяжении 1 года, при профосмотре выявлено образование нисходящего отдела толстой кишки, которое суживает ее просвет на протяжении 8 см. Анализ крови - анемия, лейкоцитоз. Какие диагностические приемы необходимы для уточнения характера распространенности процесса? А. Рентгенография легких. В. КТ органов брюшной полости, забрюшинного пространства. С. УЗИ печени. D. Сканирование печени. Е. Выделительная урография. Задача № 6. Больная О., 70 лет, жалуется на периодическую окраску кала в темный цвет, иногда с примесью крови, общую слабость. Объективно: Периферические л/у не увеличены. Живот симметричный, болезненный в эпигастрии. Отрезки толстого кишечника пневматизированы. При иригоскопии контраст доходит до печеночного изгиба ободочной кишки. Какой диагноз? А. Рак желудка. В. Рак поперечно-ободочной кишки. С. Рак печеночного изгиба ободочной кишки. D. Забрюшинная опухоль. Е. Рак правой почки. Задача 7 У больного А., 35 лет жалобы на боли внизу живота, запор, эпизоды кровомазания из прямой кишки, тошнота, слабость. При пальпации прямой кишки выявленное плотное, бугристое образование, которое стенозирует просвет прямой кишки, на перчатке - следы крови. Выставлен предвиденный диагноз - рак прямой кишки. Какие симптомы наиболее патогномоничны для данной патологии? A. Давность заболевания и эпизоды кровомазания. B. Запор, слабость. C. Боли внизу живота, тошнота. D. Кровь на перчатке во время пальпации прямой кишки. E. Плотное, бугристое образование, которое стенозирует просвет при пальпации прямой кишки. Задача 8 Больной М., 70 лет, обследовался в поликлинике: при ректороманоскопии в прямой кишке выявлено 3 полипа до 1,5 см в диаметре на широких основаниях. Какая дальнейшая тактика? A. Динамическое наблюдение. B. Иригоскопия. C. Фиброколоноскопия с биопсией. D. Коагуляция полипов. E. Назначить лечение чистотелом в клизмах. Задача 9 Больной М., 65 лет, лечился в хирургическом отделении районной больницы по поводу геморроя без эффекта. При дообследовании ректоскопически выявлена опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки. При пальпации прямой кишки выявлена экзофитная опухоль, относительно подвижная. При фиброколоноскопии диагноз подтвержден, взята биопсия - аденокарцинома. Другой патологии не выявлено. Какая тактика лечения? A. Оперативное лечение после результата биопсии. B. Оперативное лечение, не ожидая результата биопсии. C. Лучевая терапия. D. Предоперационный курс лучевой терапии и оперативное лечение. E. Химиотерапия. Задача 10 Больной З., 67 лет, поступил в клинику по поводу рака ректосигмоидного отдела толстой кишки с жалобами на схваткообразные боли в животе, вздутие, запоры, которые купируются приемом слабительных или очистительной клизмой. Какое осложнение основного заболевания развилось у больного? A. Полная кишечная непроходимость. B. Параколический абсцесс. C. Частичная кишечная непроходимость. D. Перфорация опухоли. E. Осложнений не возникло. Эталоны ответов : 1 – A,2 – C, 3 – B, 4 – В, 5 – В, 6 – С,7 – E, 8 – C, 9 – D, 10 – C. Короткие методические указания к работе студентов на практическом занятии Сначала проводится входной контроль знаний с помощью тестов и устных ответов, решение ситуационных задач. Студенты приступают к самостоятельной работе с больными под руководством преподавателя. Проводят сбор анамнеза, физикальное обследование больных с раком ободочной кишки, изучение данных дополнительного обследования больных. Проводится выявление ведущих синдромов, дифференцирование заболевания с другими и обоснование предыдущего диагноза. Намечают план лечения. Во время обследования каждый студент проводит физикальное обследование больного (осмотр, пальпацию групп лимфоузлов, живота, перкуссию, аускультацию). Во время занятий студенты интерпретируют лабораторные данные, ультрасонографических, ендоскопическмх, рентгенологических, цитологических и патогистологических исследований. В отделении интенсивной терапии и реанимации студенты познают принципы интенсивной терапии и ухода за трудными больными. Работают в перевязочной, операционной. Дальше проводится итоговый тестовый контроль. Подводят итоги занятия, объявляются результаты контроля знаний-умений. Технологическая карта практического занятия № Этапы занятия Учебное время Учебные пособия Место проведения занятия Средства обучения Оснащение 1 Определение начального контроля знаний 30 мин Тесты, опрос Слайды, таблицы, рентгенограммы Учебная комната 2 Решение учебных задач темы 4 часа Тематические больные, истории болезней, разработка алгоритма диагностики и лечение Истории болезни, листки назначений, КТ-граммы, МРТ-граммы, рентгенограммы Палата, перевязочная, операционная, учебная комната, эндоскопический кабинет 3 Определение исходного уровня сформированности знаний и умений. Подведение итогов. 30 мин Тесты, опрос Слайды, таблицы, рентгенограммы, схемы Учебная комната В связи с тем, что на кафедре проводится итоговый контроль, в качестве примера, приводим несколько тестов Заключительный тестовый контроль Тест № 1 Больная А., 42 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на разлитые боли в животе, кишечные запоры, которые чередуются с поносом. При осмотре в левой половине живота определяется подвижное образование до 7 см в диаметре, чувствительное при пальпации. Периферические л/у не увеличены. Какой возможный диагноз? А. Воспалительная опухоль (инфильтрат). В. Забрюшинная опухоль. С. Рак яичников с метастазами в большой сальник. D. Рак сигмовидной кишки. Э. Рак толстой кишки. Тест № 2 Больной В., 45 лет, жалуется на вздутие кишечника, тошноту, рвоту, затрудненное отхождение кала и газов. Считает себя больным на протяжении 3 месяцев. Объективно: кишечник пневматизирован, перистальтика усилена, в левой подвздошной зоне пальпируется плотное образование до 8 см в диаметре, подвижное. Испражнение редкое с примесью слизи. Реакция на скрытую кровь положительная. Какой возможный диагноз? А. Туберкулез сигмовидной кишки. Частичная кишечная непроходимость (ЧКН). В. Актиномикоз сигмовидной сигмовидной кишки. ЧКН. С. Рак сигмовидной кишки. ЧКН. D. Воспалительный инфильтрат левой подвздошной зоны. ЧКН. Э. Забрюшинная опухоль. ЧКН. Тест № 3. Больная И., 29 лет, жалобы на боль во время дефекации, наличие образования в правой половине живота, вздутие кишечника, поносы, потерю в весу 6 кг за 7 месяцев, периодическое повышение t тела до 37,9°С. Считает себя больной на протяжении 1,5 года. Объективно: кожные покровы анемические. Астенического телосложения. Печень не увеличена. В правой подвздошной зоне определяется опухолеподобное образование до 6 см в диаметре, подвижное, безболезненное при пальпации. Отрезки толстого кишечника пневматизированы. R-графия ОГК: единичные округлые тени до 0,5 см в диаметре. Какой возможный диагноз? А. Рак слепой кишки. В. Воспалительный инфильтрат. С. Актиномикоз слепой кишки. D. Туберкулез слепой кишки. Э. Рак правой почки. Тест № 4. Больной С., 47 лет. Жалобы на наличие растущего образования в правой подвздошной зоне, запоры, которые чередуются с поносом. В анамнезе - год назад апендэктомия. После операции боли не прекратились. Объективно: общее состояние относительно удовлетворительное. Периферические л/у не увеличены. Живот раздут, в правой подвздошной зоне пальпируется недвижимое образование до 9 см в диаметре, болезненное при пальпации. Какой подход к лечению данного заболевания следует выбрать? А. Оперативное лечение. В. Химиотерапевтическое лечение. С. Противовоспалительная терапия. D. Лучевая терапия. Э. Эндолимфатическая химиотерапия + лучевая терапия + операция. Тест № 5. Больной Э., 35 лет, жалуется на наличие опухоли в правой половине живота, вздутие кишечника, лабильность испражнения. Вышеизложенные жалобы появились 4 месяца назад. В правом фланке пальпируется образование диаметром до 11 см, каменистой плотности, безболезненное при пальпации, с наличием свищевого отверстия над ним с мизерным серозным отделяемым. Перистальтика усилена. Какие дополнительные исследовательские приемы необходимы для уточнения диагноза? А. Обзорная рентгенография органов брюшной полости. В. УЗД органов брюшной полости. С. Исследование кала на наличие актиномицетов. D. Исследование кала на наличие возбудителя туберкулеза. Э. Цитологическое исследование свищевого отделяемого. Тест № 6. Больной М., 75 лет. Жалобы на постоянные разлитые боли в брюшной полости, тошноту, рвоту, задержку испражнения на протяжении 5-ти дней. Объективно: общее состояние средней тяжести. Над пупком определяется подвижное опухолеподобное образование до 8 см в диаметре, болезненное при пальпации. Правая половина толстой кишки резко пневматизирована. Какая операция необходима в данной ситуации? А. Правосторонняя гемиколонэктомия. В. Левосторонняя гемиколонэктомия. С. Резекция поперечно-ободочной кишки. D. Формирование цекостомы. Э. Формирование трансверзостомы. Тест № 7. Больной В., 50 лет, жалуется на периодические боли в левой подвздошной зоне, наличие крови и слизи в кале, отсутствие аппетита. Считает себя больным 3 недели. При фиброколоноскопии выявлена опухоль селезеночного узла ободочной кишки, которая контактно кровоточит, стенозирует просвет кишки. Цитологически - умеренно-дифференцированная аденокарцинома. Какая тактика лечения? А. Оперативное лечение. В. Химиотерапия. С. Лучевая терапия. D. Антибиотикотерапия. Э. Операция + химиотерапия. Тест № 8 Больной К., 56 лет, изможденный, бледный, обратился в клинику по поводу болей внизу живота при дефекации, периодические запоры с схваткообразными болями в животе, кровь в кале. Пальпируется край увеличенной, бугристой печени ниже реберной дуги на 8 см, а также бугристая, неподвижная опухоль прямой кишки во время ее пальпации. Диагноз - рак прямой кишки, метастазы в печень. Какие данные свидетельствуют в пользу диагноза? A. Истощение и бледность. B. Боли внизу живота при дефекации. C. Данные физикального обследования. D. Эпизоды запоров с приступообразными болями в животе. E. Появление крови в кале. Тест № 9 В больного при полном клиническом обследовании выявлен рак прямой кишки T4NXM1. Больного беспокоят периодические запоры, вздутие живота, появление крови в кале, выраженная слабость, бледность и истощение. Какую тактику Вы предложите? A. Срочное оперативное вмешательство. B. Радикальная операция после полного курса лучевой терапии. C. Симптоматическая терапия по месту проживания, в случае нарастания явлений кишечной непроходимости - колостомия. D. Химиотерапия. E. Комбинация лучевой и химиотерапии. Тест № 10 У больного 56 лет аденокарцинома среднеампулярного отдела прямой кишки протяжностью 6 см со смешанной формой роста, занимает больше полукруга, подвижная. Что ему необходимо? A. Оперативное лечение B. Интенсивный предоперационный курс лучевой терапии C. Дробно-протяжный курс лучевой терапии D. Выполнить операцию с дальнейшей лучевой терапией E. Предоперационная химиотерапия Тест № 11 У больного после резекции прямой кишки установлена 3 стадия заболевания. Какая дальнейшая тактика ведения больного? A. Диспансерное наблюдение B. Послеоперационная лучевая терапия C. Послеоперационная химиотерапия D. Иммунотерапия E. Вакцинотерапия Эталоны ответов : 1 – D,2 – C, 3 – A, 4 – A, 5 – E, 6 – D, 7 – E, 8 – C, 9 – C, 10 – D, 11 – B. Методические разработки составил к.м.н. доцент Г.В. Трунов