Лекция на тему: “Пневмомикозы” МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РФ НИЖЕГОРОДСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ Кафедра госпитальной терапии им. В. Г. Вогралика. на тему: “Пневмомикозы”. Выполнил: студент 653 гр. лечебного факультета Рыжиков С. В. Преподаватель: Добротина И. С. Н. Новгород 2004 г. ВВЕДЕНИЕ Первые описания грибковой инфекции органов дыхания имеют более чем 200-летнюю давность. Однако до сих пор приходится постоянно сталкиваться с несоответствием между значительным объемом публикаций о глубоких микозах (в частности, о пневмомикозах) и их весьма скромной диагностической информативностью в отношении описываемых клинических и рентгенологических признаков заболеваний этой группы. Микологи недостаточно квалифицированно констатируют пульмонологическую семиотику, а пульмонологи недостаточно внимательно относятся к особенностям патогенеза микозов в легких и недостаточно критически — к обнаружению грибов в исследуемом материале. Публикации о пневмомикозах рассеяны в различных, в том числе малотиражных, изданиях и до своего читателя — практического врача — не доходят. Известные и доступные методы исследования не всегда выявляют различия между внешне сходными проявлениями разных пневмопатий. Приводимые описания заболеваний носят нередко статичный, обобщенный, «усредненный» характер; при этом, как правило, не учитывается возможность последовательного или одновременного воздействия на макроорганизм нескольких патогенных факторов, последовательного или одновременного развития двух и более патологических процессов (например, наследственной патологии, туберкулеза и кандидоза легких; лейкемии, пневмоцистоза и хетомикоза легких и др.). Мицетомы легких формируются на почве кавернозного туберкулеза, бронхоэктатической болезни, саркоидоза. Развитию грибковых поражений плевральной полости чаще всего предшествуют рак и туберкулез, к плевромикозу присоединяется еще и бактериальная инфекция. Трудности лабораторной диагностики глубоких микозов связаны с тем, что многие их возбудители обладают свойством диморфизма: морфология грибков в тканях макроорганизма и во внешней среде различна. Их структура может значительно варьировать в зависимости от условий культивирования (питательная среда, температура, доступ воздуха). При изменении этих условий паразитарная (дрожжевая) форма (фаза) грибка может переходить в сапрофитическую (мицелиальную) и обратно — при новом изменении условий существования. Это обстоятельство следует особенно учитывать при исследовании мокроты или промывных вод бронхов для верификации пневмомикоза: аэрация дыхательных путей обусловливает возможность развития в них как паразитической, так и сапрофитической формы грибков; условия для существования грибков в верхних и нижних дыхательных путях различны, как различны они у здорового и больного человека; несходны они у больных с различной фоновой пневмопатией, у больных диабетом, у перенесших острую вирусную инфекцию, у лиц с профессиональной микогенной сенсибилизацией и т. д. Таким образом, в мокроте обнаруживают и сходные между собой элементы различных грибков, и значительно различающиеся элементы одного и того же грибка. Вместе с тем уточнение «имени и фамилии» грибка имеет не только академический интерес, но определяет план и характер лечебных мероприятий, а в некоторых случаях и место проведения дальнейших исследований (специально оборудованные лаборатории), и направление эпидемиологических мероприятий. ГЛУБОКИЕ ЛУЧИСТО-ГРИБКОВЫЕ БОЛЕЗНИ Актиномикоз Актиномикоз — actinomycosis (лат., англ.), actiinomycose (фр.), Aktinomykose (нем.) Синонимы: лучисто-грибковая болезнь, актинобактериоз. Определение: актиномикоз вызывают лучистые грибки из рода Proactinomyces; поражение захватывает различные органы и ткани организма человека и животных, протекает хронически с развитием абсцедирующих инфильтратов, неконтагиозно, распространено повсеместно. Этиология. Лучистые грибки (актиномицеты) — самостоятельная группа микроорганизмов, имеющих признаки грибков и бактерий. Возбудителями актиномикоза являются различные представители класса Actinomycetes. Терминологические и классификационные различия в систематике лучистых грибков и родственных им организмов в СССР и за рубежом нередко служат источником путаницы в идентификации возбудителей актиномикоза. В 85 % случаев актиномикоз — смешанная мико-бактериальная инфекция. Состав неспецифической флоры в очаге зависит, за исключением стафилококка, от локализации первичного аффекта. Патогенез. Актиномицеты постоянно присутствуют в ротовой полости, в верхних дыхательных путях здоровых людей. Это биологическое равновесие нарушается в результате снижения защитных сил макроорганизма вследствие другой инфекции («простуда», туберкулез, грипп), переохлаждения, заболевания (диабет и др.), травмы с нарушением целости слизистой оболочки дыхательных путей (инородное тело). При эндогенном варианте причиной развития патологического процесса могут явиться актиномицеты не только из дыхательных путей, но и из желудочно-кишечного тракта или челюстно-лицевой области, проникшие через медиастинальное пространство или диафрагму. Таким образом, актиномикоз легких, как и кандидамикоз, и аспергиллез, относится преимущественно к эндогенным пневмопатиям. Внедрение массивной инфекции через дыхательные пути обусловливает развитие актиномикоза и у здоровых лиц. Инфекция распространяется контактным путем или вследствие продолжения анатомических границ, лимфо- и гематогенным путем, центробежно: из легкого на плевру, на грудную стенку, на забрюшинную клетчатку. Заболевание имеет хронический характер и протекает с периодической сменой ремиссий и обострений, во время которых происходит дальнейшее распространение патологического процесса. Клиническая картина. При локализации первичного аффекта в центральных участках легкого начальный период заболевания протекает, казалось бы, неярко, но в анамнезе отмечаются вспышки легочного процесса, трактуемого как грипп или пневмония. Первый симптом заболевания — кашель, приступообразный или постоянный, вначале сухой, затем с небольшим количеством (до 20—30 мл в сутки) слизистой или слизисто-гнойной мокроты, с прожилками, реже со сгустками алой крови. Постепенно развиваются субфебрилитет, быстрая утомляемость, общее недомогание, познабливание, потливость, гипорексия. Присоединяется боль в соответствующей половине грудной клетки: тупая, не всегда локализованная, постоянная или периодическая, усиливающаяся при вдохе. При локализации очага актиномикоза в верхушке легкого боль иррадиирует в область плеча, лопатки. Рентгенологически выявляется малоинтенсивная, нерезко очерченная тень округлой формы, диаметром 2—3 см. На ее фоне определяются уплотненные трабекулы соединительнотканной основы легкого, распространяющиеся за край основной тени. Выявляется связующая тень периваскулярных воспалительных изменений от участков поражения до корня легкого без видимых его изменений. Возможно существование нескольких таких фокусов одновременно. Свежие мелкие очаги могут не определяться при рентгенологическом исследовании из-за недостаточной их плотности. При локализации первичного аффекта субплеврально все опии санные выше общие явления развиваются острее. Дыхание становится поверхностным. Сухой и мучительный кашель сопровождается быстро нарастающей болью в области, соответствующей локализации очага поражения. Боль усиливается при вдохе и повороте туловища, становится жгучей, «огневой». Быстро развивается фебрилитет. Определяется шум трения плевры, иногда резкий. На стороне поражения при дыхании отстает грудная клетка. Рентгенологически удается выявить лишь утолщение плевры в области очага поражения. В хроническом периоде по мере прогрессирования заболевания общее состояние больного продолжает ухудшаться. Нарастают недомогание, слабость (вплоть до адинамии), гипорексия (до анорексии), исхудание (до кахексии). Усиливается и учащается озноб, сменяемый обильным потом по ночам. Кожные покровы бледные, возможен акроцианоз. Тяжести процесса не соответствует небольшое количество слизистой или слизисто-гнойной мокроты с прожилками или с примесью крови. При локализации очага в центральных отделах легкого в области поражения определяется притупление перкуторного звука, а над окружающими участками легкого — коробочный оттенок. В области очага отмечаются ослабленное с жестким оттенком дыхание, рассеянные непостоянные влажные хрипы, чаще мелко пузырчатые, усиленная бронхофония и ослабленное голосовое дрожание. Рентгенологически в области поражения выявляется интенсивное негомогенное понижение прозрачности. В дальнейшем плотность затемнения усиливается, но тень почти всегда остается «мраморной» за счет множества мелких просветлений и сохраняет такой характер даже при распространенном процессе, захватывающем долю легкого с интерлобитом и облитерацией синусов. Очертания инфильтрата неправильно округлые, границы четкие или размытые по всему периметру инфильтрата или на ограниченном его участке. Участок инфильтрата, имеющий нечеткую границу, связан тяжем уплотненной ткани с корнем легкого. Когда контуры инфильтрата размыты на всем протяжении, хорошо видна отходящая от очага радиарная тяжистость, отдельные лучи которой достигают корня легкого и, не суживаясь к периметру, — кортикального слоя, где к этому времени выявляется резкое утолщение плевры на значительном протяжении. В дальнейшем размеры инфильтрата медленно увеличиваются, сохраняя четкие границы (инфильтративная стадия), а затем очаг поражения абсцедирует с быстрым вовлечением в процесс соседних сегментов, долей легкого и, наконец, плевры и грудной стенки, причем паренхиматозная и интерстициальная, мышечная и костная ткани могут оказаться в равной мере вовлеченными в процесс (стадия абсцедирования). Возможно увеличение бронхиальных и бронхопульмональных лимфатических узлов. Если в инфильтративной стадии общее состояние больного ухудшается медленно, проявляясь одышкой, сохранением боли в пораженной половине грудной клетки, иногда усилением ее иррадиации, то в стадии абсцедирования заболевание носит все признаки острого воспалительного и даже септического процесса. Температура тела приобретает гектический характер с большими размахами утром и вечером. При прорыве абсцесса в крупный бронх (свищевая стадия) больной откашливает сразу значительное количество гнойной мокроты, имеющей «характерный запах земли и привкус меди». Некоторое время еще продолжается обильное (до 200—400 мл и более в сутки) выделение мокроты, затем количество ее заметно уменьшается. Общее состояние больного улучшается, появляется аппетит, снижается температура тела. Рентгенологически в зоне инфильтрата удается обнаружить более или менее крупное, с овальными очертаниями просветление и несколько более мелких. В образовавшихся полостях в течение непродолжительного времени виден уровень жидкости. Динамическое рентгенологическое наблюдение позволяет выявить новые очаги затемнения диаметром 2—3 см в соседних сегментах или доле легкого. Если активный актиномикотический процесс протекает в одном легком, во втором почти всегда имеет место «симпатическое воспаление», проявляющееся усилением бронхолегочного рисунка, уплотнением и усилением тяжистости корней. Прорыв абсцесса в плевральную полость ведет к развитию ограниченного гнойного плеврита, затем — образованию ряда ограниченных соединительнотканными перемычками, но соединенных между собой свищевыми ходами полостей с гноем. Характерно отсутствие линии Дамуазо, абсолютной тупости перкуторного звука в зоне поражения и симптома перемещения жидкости при латероскопии. Возможно формирование трахеоэзофагеального свища. Переход процесса на грудную стенку вызывает развитие в ее мягких тканях инфильтратов, которые абсцедируют и вскрываются с образованием свищей (свищевая стадия). Характерно поражение ребер. Распространение процесса в сторону средостения вызывает медиастинальный плеврит, а в сторону позвоночника — вторичное его поражение в виде оссифицирующего периостита, краевой узурации, шиповидных разрастаний (напоминающих остеофиты при деформирующем спондилезе), остеомиелита. Под влиянием лечебных мероприятий, в результате активации защитных сил макроорганизма актиномикотический процесс временно приостанавливается. Прекращается его распространение на соседние участки легких, грудной стенки, не появляются новые гематогенные метастазы. Общее состояние больных улучшается настолько, что они возвращаются к трудовой деятельности. Заболевание приобретает характерную цикличность. Фазы ремиссии, во время которых нормализуется температура тела, меньше беспокоит кашель, уменьшается количество мокроты, сменяются фазами обострений с фебрилитетом, ухудшением общего состояния, увеличением количества отделяемой мокроты, приобретающей гнойный характер. Рентгенологически на фоне фиброзных или цирротических изменений в легком видны отдельные или сгруппированные тонкостенные кисты, каверны; возможен симптом «ампутации» бронха. При поражении грудной стенки цикличность процесса проявляется периодическим открытием свищей и их закрытием после выделения гноя из асбцедировавшего участка очага поражения. Перед открытием свища состояние больного ухудшается. Из-за характерного развития рубцовой ткани в области очага поражения отмечается западение грудной стенки. Рентгенологически наряду с утолщением плевры и уплотнением грудной стенки выявляется сужение межреберных промежутков. Хронический период может продолжаться месяцы и годы, а затем при тенденции к регрессированию — перейти в период выздоровления. Под влиянием тех или иных причин может проявиться тенденция к прогрессированию, и заболевание заканчивается смертью больного. Прогрессирование заболевания бывает обусловлено не только активностью основного возбудителя и сопутствующей микрофлоры, но и состоянием макроорганизма, а также прекращением лечения больного, считающего себя вы здоровевшим или выписанного «со значительным улучшением», когда состояние его «не вызывает уже опасений» у врача. Диагностика. Клинические признаки актиномикоза легких выражены больше при вовлечении в процесс грудной стенки: резкая болезненность при наклоне туловища в сторону поражения, плотность тканей, красно-фиолетовая окраска кожи в области очага, скудный пунктат участка «псевдофлюктуации», рентгенологически — сужение межреберных промежутков, поражение плевры. На возможность актиномикоза указывают надсадный кашель со скудной мокротой, периодическое кровохарканье в сочетании с выявляемым в легком округлым очагом с одним или несколькими просветлениями. Диагноз верифицируют при выявлении друз лучистого грибка в мокроте, промывных водах бронхов, в отделяемом из свища, в биоптате или операционном материале. Обнаружение других элементов актиномицетов при микроскопическом исследовании должно привлекать серьезное внимание. Выделение культуры лучистого грибка из патологического субстрата имеет диагностическое значение при повторных положительных результатах и выраженном росте. Иммунодиагностику актиномикоза в настоящее время не применяют из-за недостаточной специфичности антигена. Друзы лучистого грибка выглядят неправильно округлыми дольчатыми образованиями размером 0,5—1 мм, преломляющими свет, с рыхлым войлокообразным сплетением мицелия в центре и его радиальным расположением на периферии, состоящим в крае; вой зоне («темный поясок») из колбовидных вздутий. Нередко отмечается частичный или полный лизис друз. При окраске по Граму в препаратах из друз Proactinomyces Israeli выявляются участки синего аморфного вещества в центре со сплетениями короткого, тонкого, фрагментированного, радиально расположенного мицелия шириной 1 мкм, а также палочко- и кокковидные элементы, длинные ветвистые нити, розовые «колбы» периферической зоны. При окраске гематоксилин-эозином друзы приобретают в центре синий, а по периферии — розовый цвет. Они хорошо окрашиваются при всех других методиках. Возможны лизис, кальцификация друз, превращение их в стекловидные аморфные массы и поглощение гигантскими клетками. Типичны для актиномикомы ксантомные клетки; соединительнотканная отграничивающая капсула в последнее время стала известна и при других пневмомикозах, например, при торулопсозе. Центральная часть актиномикомы имеет сотообразную структуру, в ячейках которой заключены друзы лучистого грибка. Лечение. Основу комплекса лечебных мероприятий составляют отечественные специфические иммунологические препараты — актинолизат и актиномицетная поливалентная вакцина, применяемые при всех формах и стадиях актиномикотического процесса. Актинолизат вводят внутримышечно 2 раза в неделю, по 3 мл курсами по 3 мес., интервалы между курсами 1—1,5 мес. после клинического выздоровления и при отрицательных результатах лабораторного исследования осуществляют противорецидивное лечение: 2—3 курса актинолизата. Для подавления бактериальной микрофлоры используют по обычным схемам антибиотики и сульфаниламиды. В эксперименте отмечена значительная эффективность ристомицина. Препараты йода применяют внутрь в виде ингаляции, электрофореза и 10% мази (в качестве контактной среды при ультразвуковой терапии). Стимулирующая и дезинтоксикационная терапия включает в себя переливания донорской крови (в постепенно возрастающих дозах от 50 до 200 мл еженедельно), кровезаменяющих жидкостей, полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, растворов глюкозы и гидрокарбоната натрия с добавлением кокарбоксилазы, витаминов; неробол (ретаболил); средства, стимулирующие гемопоэз; препараты, повышающие аппетит, транквилизаторы. Радикальное хирургическое вмешательство (резекция легкого, пульмонэктомия, резекция ребра) применяют лишь при достаточной уверенности в стабилизации процесса, четкости границ очага поражения и неэффективности консервативного лечения, а также с целью ликвидации остаточных явлений актиномикоза — бронхоэктазов, кист, мешающих полному излечению. После выздоровления больные остаются под диспансерным наблюдением не менее 2 лет. Прогноз. Рациональное лечение определяет благоприятный прогноз при актиномикозе. Средства современной терапии, своевременно и адекватно примененные, обеспечивают выздоровление от актиномикоза, а при непродолжительном анамнезе — полную реабилитацию больного. В других случаях избавление от лучисто-грибковой болезни еще не означает полной медицинской реабилитации, так как в легких остаются необратимые изменения — последствия актиномикотического процесса (склероз, бронхоэктазы), которые по общему состоянию больного или другим причинам невозможно ликвидировать хирургическим путем. В этих условиях больной либо возвращается к своей прежней работе (если она не связана с большой физической нагрузкой, угрозой переохлаждения), либо нуждается в трудоустройстве. Если заболевание возникло на фоне туберкулеза или сахарного диабета, то после ликвидации актиномикоза больного оставляют под диспансерным наблюдением по поводу первичного заболевания. Профилактика подробно не разработана. Она обеспечивается своевременной и тщательной санацией полости рта, лечением хронического тонзиллита, гайморита. При повышенной запыленности на производстве, при обработке материалов растительного или животного происхождения необходимы респираторы. В диагностических лабораториях соблюдение специального режима не требуется. Однако патологический материал может содержать высокопатогенные бактерии, микобактерии туберкулеза, возбудителей особо опасных глубоких микозов. ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ДРОЖЖЕПОДОБНЫМИ ГРИБКАМИ Кандидоз Кандидоз — candidosis (лат., англ.), Candidose (нем.), Син.: кандидиаз, кандидамикоз, монилиаз, монилиоз, оидиомикоз, соормикоз, молочница. Thrush (англ.), Soor (нем.), muguet (фр.). Определение: кандидоз вызывается дрожжеподобными грибками рода Candida, поражает преимущественно слизистые оболочки, склонен к рецидивам, может быть маркером системной патологии (эндокринно-, иммунопатии и др.); факультативно контагиозен; распространен повсеместно. Этиология. Насчитывается около 80 видов дрожжевидных грибков рода Candida, из которых примерно 15 считаются патогенными для человека. Среди них наиболее часто (до 80 % случаев) фигурируют Candida albicans, реже С. tropicalis, С. pseudotropicalis, С. guilliermonadii, С. krusei, С. brumpti. В последние годы увеличивается число случаев, когда в развитии патологического процесса у одного больного участвуют дрожжеподобные грибки разных видов (например, С. albicans, С. tropicalis) и разных родов (например, Саndida, Тorulopsis). Патогенез. Кандидоз легких может развиться как самостоятельное заболевание, как осложнение пневмопатии или экстраторакальной патологии другой этиологии, как следствие кандидоза желудочно-кишечного тракта или кандидозной микемии. Нисходящий путь инфекции подтверждают выявление кандидоза слизистых оболочек полости рта, глотки, гортани в сочетании с кандидозной пневмонией; расположение инородных частиц в центр первичных легочных кандидом; постоянная связь последних с бронхами и началом заболевания в форме бронхита; анамнестические указания на возможность аспирации рвотных масс при потере сознания; идентификация Candida из желудочно-кишечного тракта и дыхательных путей. Распространение процесс в легких из пораженного кандидозом тонкого и толстого кишечника может происходить и лимфогематогенным путем: у недоношенных детей, умерших при явлениях кандидозного энтерита обнаруживали скопления Candida в легочной ткани. Нельзя исключить при этом «симпатическое воспаление»: кандидоз желудочно-кишечного тракта (как впрочем, и хронический распространенный кандидоз кожи) — явление не только местное: влияя на развитие вторичного или прогрессирование первичного иммунодефицита, оно опосредованно обусловливает кандидоз легких из-за снижения сопротивляемости по отношению к «своим», «местным» Candida, присутствие которых до этого момента можно рассматривать как сапрофитирование или миконосительство. В раннем детском возрасте (кандидозные?) пневмонии развиваются на фоне гипопаратиреоза и служат провозвестником хронического генерализованного гранулематозного кандидоза. Считают, что кандидоз может быть маркером латентного диабета и других эндокринопатий. Развитию кандидоза легких способствуют нарушение функции очищения дыхательных путей (задержка инородных частиц), снижение уровня активности клеточного иммунитета (например, за счет подавления лейкоцитарной реакции при облучении), уменьшение поступления кислорода в легкие (например, вследствие недостаточного пребывания на свежем воздухе, недостаточной экскурсии грудной клетки, нарушения окислительно-восстановительных процессов). В анамнезе у больных кандидозом легких отмечаются корь, коклюш, бронхит, бронхиальная астма, грипп у больных туберкулезом легких нередко встречается выраженное кандидоносительство. Грибки могут контаминировать санированные туберкулезные каверны; с туберкулезными микобактериями они персистируют в лимфатических узлах и являются причиной развития сочетанного паразитоценоза. Туберкулезные микобактерии во много раз усилиивают in vitro рост Candida. Клиническая картина. Первичный и вторичный кандидоз развивается остро или торпидно, исподволь. Острый процесс возникает после массивной и неадекватной антибиотикотерапии; как осложнение в послеоперационном периоде; вспыхивает у детей раннего возраста. Он начинается с резкого ухудшения состояния больного, головной боли, нарастающей слабости, озноба, потливости, субфебрилитета и фебрилитета, увеличения СОЭ, лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы влево. Больных беспокоят охриплость, кашель со слизистой или слизисто-гнойной, с трудом отделяемой мокротой. Выслушиваются скудные, непостоянные сухие и влажные хрипы. Рентгенологически выявляются усиление легочного рисунка преимущественно в прикорневых зонах и мигрирующие (летучие) инфильтраты. В легких случаях эти явления в течение 3—4 нед. регрессируют после назначения противогрибковых препаратов и коррекции других компонентов лечения. В тяжелых случаях кандидоз быстро приобретает распространенный характер. Рентгенологи чески определяются множественные, мелкие и средние участки инфильтрации, утолщение бронхиальных стенок, уплотнение корней легких; очаги инфильтрации сливаются и захватывают долю, а затем и все легкое. Процесс обычно двусторонний, но не всегда, симметричный по площади и степени выраженности. У детей до 1 года, страдающих «рецидивирующей пневмонией», отмечаются усиление легочного рисунка, небольшие нежные тени в области корней легких, а при тяжелом течении — ателектазы, эмфизема, множественные милиарные элементы. В начальном периоде заболевания состояние больного ухудшается после приема антибиотиков, особенно тетрациклинового ряда; возникает кандидоз полости рта (слизистых оболочек, языка), углов рта (заеды), больших складок кожи, пищевода; появляются кандиды в моче. Массивное инфицирование грибками возможно в связи с условиями работы и также обусловливает острый бронхолегочный кандидоз с резко выраженной слабостью, одышкой, коклюшеобразным кашлем, фебрилитетом, артралгией. В хроническом периоде процесс постепенно распространяется из полости рта и глотки в трахею и далее — в бронхи и альвеолы. Хроническому кандидозному бронхиту свойственны кашель, большое количество мокроты (в сутки 150 мл и более), астматические явления при незначительном изменении общего состояния, субфебрилитет. При легком течении хронического бронхолегочного кандидоза рентгенологически выявляются усиление бронхососудистого рисунка или рассеянные, мелкоочаговые, мягкие, местами сливающиеся затемнения. У больного сохраняются удовлетворительное самочувствие и незначительная выраженность клинических признаков. Заболевание протекает с чередованием фаз ремиссий и обострений, во время которых возникают фебрилитет, одышка, боль в груди; усиливается кашель; выслушивается обилие разнокалиберных хрипов, местами — жесткое дыхание; в слизисто-гнойной, желеобразной мокроте появляются прожилки крови (иногда кровохарканье), серовато белые, коричневые комочки и плотные, бугристые, крошковатые, с трудом отделяющиеся пленки, состоящие из фибрина, лейкоцитов, элементов Candida. У детей лихорадка может приобрести длительный (1 мес. и более), ремитирующий или гектический характер. Тяжелый хронический кандидоз развивается у больных с неблагоприятным течением основного, первичного заболевания, в частности в его терминальной стадии. Массивные налеты, наслаиваясь на стенках дыхательных путей и свободным краем свисая в их просвет, резко суживают или обтурируют бронхи. Возникают ателектазы, лобарная пневмония, милиарная диссеминация. Распространение инфекции ведет к развитию экссудативного кандидозного плеврита, а распад кандидозных очагов — к образованию отдельных крупных каверн или множественных мелких полостей. Лихорадка и приступы удушья, обильная гнойно-слизистая или гнойно-кровянистая мокрота, рвота, обезвоживание, гипорексия, бледность кожных покровов и отеки характеризуют эту форму кандидоза легких. У детей раннего возраста к этому присоединяются адинамия, афония, сумеречное сознание, судорожное дыхание, ригидность затылочных мышц. Стеноз дыхательных путей в сочетании с разнообразными высыпаниями на коже ошибочно расценивают как токсическую дифтерию, аллергический дерматит. При длительно текущем хроническом кандидозе средней тяжести рентгенологически выявляются уплотнение в области корней легких; мелкосетчатый, неравномерный, смазанный легочный рисунок; перибронхиальный и интерстициальный фиброз, бронхоэктазы, аденопатия, обызвествленные очаги, каверны, милиарные или узелковые очаги, линейный фиброз. Интенсивность изменений нарастает в направлении от верхушек к основаниям легких и от периферии — к их корням. Эти изменения сходны с рентгенологическими признаками других заболеваний легких (туберкулез), развиваются на их почве, обусловлены ассоциативной микотической (аспергилл, мукор) или бактериальной (стафилококк, клебсиелла) микрофлорой. Абсцедирование при кандидозе легких обусловлено негрибковой флорой; поэтому при «не совсем типичном туберкулезе легких» нельзя игнорировать ответы бактериологической лаборатории типа: «Микобактерии туберкулеза не обнаружены; выделены плазмокоагулирующий стафилококк и гемолитический стрептококк». В этих случаях при повторных исследованиях мокроты нередко выявляется грибок Сandida. Абсцедирующая кандидозная пневмония может быть одним из проявлений микемии или причиной ее развития. Диагностика. Кандидоз легких не имеет патогномоничных клинико-рентгенологических черт, и даже выявляемые при бронхоскопии «характерные налеты» на слизистых оболочках верхних дыхательных путей могут встречаться при других пневмомикозах. Диагноз заболевания основан на совокупности прямых и непрямых свидетельств. К прямым относят наличие в мокроте (промывных водах, биоптате, операционном материале) элементов Сandida в значительном и нарастающем в динамике количестве (особый диагностический вес имеет псевдомицелий); положительные, нарастающие в динамике титры иммунологических реакций, а также несоответствие между тяжестью клинических и рентгенологических симптомов и эфемерностью последних. Верификаторами кандидоза легких служат и непрямые свидетельства: указания на «молочницу» (полости рта, влагалища) в анамнезе или ее наличие одновременно с пневмопатией; хронический эзофагит, гастрит, холецистит, энтерит, колит с обнаружением кандид в желудочном соке, дуоденальном содержимом, кале; кандидозные поражения кожи (большие складки, интертриго), онихии и паронихии; ухудшение состояния больного на фоне антибактериальной антибиотикo- и гормонотерапии. Для кандидоза характерны пленчатые наложения в дыхательных путях, распространяющиеся из ротовой полости и глотки либо развивающиеся «первично» в дыхательных путях, чаще на почве катарального бронхита, новообразования, туберкулеза. В местах наибольшего скопления грибков преобладает фибринозно-некротический процесс. Дрожжевидные грибки определяются в патологическом материале в виде почкующихся и непочкующихся клеток. Почкование происходит в одной или нескольких точках, расположенных уни-, би- или мультиполярно. Оболочки у молодых клеток тоньше, чем у зрелых. Бластоспоры, сохраняющие между собой связь после почкования, образуют псевдомицелий. Тип его ветвления соответствует тому или иному виду грибка. Если дрожжеподобные грибки встречаются в каждом поле зрения при малом увеличении микроскопа, то их содержание составляет 1 • 104 в 1 мл мокроты (или другого патологического материала). Если грибки встречаются в каждом поле зрения при большом увеличении, то их число в 1 мл субстрата достигает 1 • 105 . Граница нормы — 1 • 103 . Возбудитель кандидоза (Саndida albicans) в патологическом материале — это дрожжеподобные, грамположительные, хорошо окрашивающиеся по Цилю — Нильсену, мелкие, округлой и овальной формы, тонкостенные, почкующиеся клетки диаметром 2—4 мкм. Дочерние почки формируются в 1—3 и более точках материнской клетки. Псевдомицелий толщиной 3—5 мкм с прикрепленными к нему почками свидетельствует об активном патологическом процессе — кандидозе. Отсутствие псевдомицелия, даже при значительном числе почкующихся клеток, указывает на кандидоносительство, а единичные клетки в спинномозговой жидкости и крови — на возможность генерализации кандидозной инфекции, в моче — на миконосительство. Реакция связывания комплемента с кандида-антигеном у больных бронхиальной астмой оказывается положительной в 7 раз чаще, чем у здоровых, что указывает на недооценку роли грибка в патогенезе этого заболевания. Лечение. Наиболее употребительные противогрибковые препараты нистатин и леворин. Нистатин применяют внутрь в суточной дозе для взрослых при тяжелой форме 10 000 000 — 12 000 000 ЕД, при среднетяжелой и легкой — 6 000 000 — 8 000 000 ЕД, при кандидоносительстве — 3 000 000—4 000 000 ЕД курсами по 20—30 дней с 7—14-дневными перерывами. Для ингаляций используют натриевую соль водорастворимого нистатина (по 150 000 ЕД на одну ингаляцию) по 1—2 ингаляции в сутки курсами по 10—14 дней, перерыв между ними 5—10 дней. Леворин назначают по 1 500 000 ЕД/сут в таблетках и/или в ингаляциях по 200 000 ЕД на одну процедуру аналогично нистатину. Эффективными могут оказаться амфоглюкамин в таблетках по 400 000—500 000 ЕД/сут (через 30—40 мин после еды) курсами в зависимости от тяжести процесса по 10—30 дней, а также в ингаляциях и некоторые другие противогрибковые препараты курсами по 10—14 дней. В тяжелых случаях или при неэффективности других противогрибковых препаратов используют амфотерицин В. При кандидозе легких его целесообразность применять, прежде всего, в виде ингаляций, сочетая их при необходимости с внутривенными вливаниями (с учетом нефро- и гепатотоксичности препарата). Из других противогрибковых препаратов эффективны низорал и анкотил. Противогрибковое лечение проводят в сочетании с дезинтоксикационным и общеукрепляющим, симптоматическим и патогенетическим. Обязательно одномоментное лечение других локализаций кандидоза. Кроме того, нужно учитывать возможность смешанной микоинфекции, требующей использования всех средств лечения в необходимом сочетании, в том числе с антибиотиками, гормонами, цитостатиками. В комплексе лечения целесообразно применение левамизола, способствующего нормализации гуморального иммунитета хотя в патогенезе глубоких микозов основная роль отводится иммунитету клеточному. Прогноз. При первичном кандидозе прогноз для жизни и здоровья можно считать благоприятным при условии раннего распознания и адекватного лечения, в том числе и при тяжелой форме пневмомикоза. При вторичном кандидозе легких прогноз определяется преимущественно степенью контроля основного патологического процесса (сахарный диабет, туберкулез, гормонозависимость, иммунокомпетентность, новообразование). Медицинская реабилитация больного кандидозом легких связана с прогнозом этого заболевания. В отношении трудовой реабилитации следует иметь в виду возможность профессионального, «привычного кандидоза» у больных; поэтому после выздоровления следует индивидуально решать вопрос о возможности возвращения на работу, связанную с продуцентами искусственного белка, антибиотиками (производство, регулярное применение в лечебных учреждениях), ручной уборкой и консервированием фруктов и овощей. В этих случаях требуется решение вопроса о трудоустройстве, что определяет социальную реабилитацию больного. Профилактика кандидоза заключается в дородовой санации беременных (обследование в женских консультациях), использовании респираторов и совершенствовании технологии производства (герметизация), микологическом контроле за помещениями больничных учреждений (палаты, перевязочные, операционные), предметами ухода и медицинским инструментарием. ГЛУБОКИЕ МИКОЗЫ, ВЫЗЫВАЕМЫЕ ПЛЕСНЕВЫМИ ГРИБКАМИ Аспергиллез Аспергиллез — aspergillosis (лат., англ.), аspergillose (нем., фр.). Определение: аспергиллез вызывается плесневыми грибками из рода Aspergillus, поражает преимущественно бронхолегочную систему, начинается остро или латентно, протекает хронически с аллергическим или микотоксическим компонентом; неконтагиозен; распространен повсеместно. Этиология. Возбудители аспергиллеза — различные виды грибков рода Aspergillus, в частности Asp. fumigatus, Asp. flavus, Asp. niger, Asp. nidulans. Патогенез. Фоном аспергиллеза (одной из «болезней цивилизации») оказываются «естественные причины»: снижение сопротивляемости организма, связанное с недостаточным или неполноценным питанием, предшествующим заболеванием (амебиаз, сахарный диабет, саркоидоз, анкилозирующий спондилит, абсцесс или инфаркт легкого, распадающийся рак), переутомлением, неудовлетворительными бытовыми условиями. В последнее время в патогенезе аспергиллеза особую роль отводят «искусственным» или ятрогенным причинам: антибактериальным, гормональным, цитостатическим препаратам, иммунодепрессантам, хирургическим вмешательствам и т. д. Описаны внутриутробный аспергиллез головного мозга у человека и трансплацентарный афлатоксикоз у телят. Аспергиллез становится все более частой суперинфекцией при туберкулезе, заболеваниях крови, онкологических процессах, может быть осложнением перманентной катетеризации при парентеральном питании. Фатальным оказывается присоединение аспергиллеза легких у лиц, подвергшихся радиационному поражению. Возможно обнаружение раковых клеток в мокроте с паразитирующими на них аспергиллами у больного с опухолью легкого. Сравнительное изучение анамнестических данных у больных аспергиллезом позволяет определить состав группы риска и прогнозировать форму пневмомикоза. При наличии патологических полостных образований следует предполагать возможность развития аспергилломы: аспергиллы контаминируют 11—20% всех санированных, «открытоотрицательных» туберкулезных каверн, присоединяются к бактериальной флоре абсцесса. Следует иметь в виду, что мицетома может быть обусловлена и другими грибками; в литературе описано несколько десятков заболеваний, с которыми может быть сходна «типичная» аспергиллома. Фиброзные изменения в легких у больных анкилозирующим спондилитом способствуют развитию крупных аспергиллом, склонных к некротизированию и нагноению. Описано их развитие как реакция на пластмассы, применявшиеся для пломбировки послеоперационной полости или в качестве шовного материала на культе бронха; в полости плевры, где была оставлена резиновая перчатка; вблизи ружейной пули в легком. Причиной и местом развития множественных аспергиллом становятся бронхоэктазы. Но аспергилломатоз, т. е. одновременное наличие нескольких или даже множественных аспергиллом, может сформироваться и без предшествующей деструкции легочной ткани, например на фоне миелоидной лейкемии. При иммунодефиците, дисбактериозе или длительном вдыхании небольших доз инфекта возможно развитие интерстициально-пневмонического аспергиллеза. Описан легочный аспергиллез как осложнение длительного лечения антилимфоцитарным глобулином по поводу тяжелой апластической анемии. При экзогенном поражении с предшествующей аллергизацией микологическими или неспецифическими компонентами или у лиц, страдающих аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, сенная лихорадка), возникает аллергическая форма бронхолегочного аспергиллеза. Атоническая астма может явиться и первым клиническим признаком еще не распознанного аспергиллеза. У 10—15 % больных бронхиальной астмой выявлены положительные иммунологические реакции на аспергиллез. Если бронхиальной астме сопутствуют «летучие» эозинофильные инфильтраты в легких, положительные реакции с аспергиллезным антигеном достигают 90%. При однократном массивном инфицировании спорами грибка или продуктами его метаболизма наиболее вероятно развитие острого аспергиллотоксикоза. Помимо афлатоксина, аспергиллы продуцируют микотоксины: общетоксического (виридитоксин, цитохолазин Е и др.), гепатотропного (стеригматоцистин и др.), нефротропного (охратоксин и др.), нейротропного (фумитроморсены и др.) и канцерогенного действия, что, по-видимому, сказывается на патогенезе аспергиллеза. Даже при такой относительно «безобидной», латентной форме заболевания, как аспергиллома, возможен вторичный микотоксикоз, что подтверждается, в частности, обнаружением токсинов в клетках легочной ткани. Необходимо иметь в виду и возможность «парадоксальной», т. е. просто непривычной, последовательности пневмопатий у одного и того же больного: аспергиллез оказывается первичным процессом по отношению к туберкулезу. Клиническая картина. В клиническом полиморфизме аспергиллеза легких различают инвазивную пневмонию, аспергиллому и «гиперчувствительный статус типа бронхиальной астмы». Некоторые ученые предлагают выделять стадии развития патологического процесса: острую, ремиссии, обострения, кортикоидной зависимости и фиброза. Предложены и другие клинические классификации. Наиболее изученной считается локализованная, интракавитарная форма бронхолегочного аспергиллеза — аспергиллома. Поэтому здесь рассмотрены лишь варианты трудно диагностируемых диффузных поражений легких при аспергиллезе. Токсико-аллергический аспергиллез обусловлен вдыханием спор грибка (экзогенное происхождение) и развивается остро, в течение 15—30 мин после начала контакта с инфектом. Инкубационный период может удлиниться до 3—10 ч и даже до 2—3 сут, что связано, возможно, с индивидуальными особенностями макроорганизма (иммунная система, состояние слизистой оболочки верхних дыхательных путей), аэрацией производственного помещения, экспозицией, массивностью внедрившейся инфекции. Свидетельство появления спор грибка (или его микотоксинов?) в полости рта —чувство горечи, вкус «горького огурца», не исчезающие после сплевывания. Вскоре возникают чувство першения в горле, сухой кашель — сначала в виде поперхивания, приступообразный, затем постоянный, сопровождающийся болью «где-то в глотке», в области грудины. Сухой кашель усиливается при движениях. Веки «тяжелеют», «глаза закрываются», «даже не хочется смотреть». Возникает потребность «глотнуть свежего воздуха». Примерно в это же время отмечаются одышка при движениях (в тяжелых случаях в покое), свистящее (хрипящее) дыхание, недомогание, слабость, потливость, учащение пульса, а через несколько часов — головная боль, легкое головокружение, озноб. Беспокоят боль в пояснице, в области крестца, тазобедренных и коленных суставов, в области бедер и передних поверхностей голеней, «ломота во всем теле». Усиление боли в суставах и мышцах коррелирует с нарастанием температуры тела до 38—40°С, переносимой относительно легко. Отмечается гиперемия зева. Возможны гипо- и анорексия, тошнота, рвота. СОЭ повышается до 30—40 мм/ч и более без изменений в формуле крови. Через сутки после начала заболевания развиваются бледность кожных покровов, пастозность лица, появляются тени под глазами. Почти постоянный кашель усиливается при движениях, раз говоре, еде. В скудных плевках мокроты возможны прожилки крови. При стихании острых явлений начинает отделяться слизистая или гнойная мокрота. Перкуторный звук приобретает коробочный оттенок, укорачивается в межлопаточном пространстве. Жесткость дыхания больше выражена в нижних отделах легких. Могут выслушиваться рассеянные сухие, а при тяжелом течении мелко- и среднепузырчатые хрипы. Спирограмма в легких случаях остается нормальной. Пульс у больных со средней тяжестью состояния ускоряется до 110—115 в 1 мин. Рентгенологически выявляются двустороннее усиление бронхососудистого рисунка с нерезко выраженными четкообразными утолщениями бронхов, расширение корней легких, равномерно выраженная вуаль в средних и нижних отделах легких, один или несколько участков мимолетных теней без четких границ (преимущественно в виде перибронхиальной реакции). При бронхоскопии отмечается диффузная или очаговая, пятнистая гиперемия слизистой оболочки. В первые 2 сут. на фоне повышенной СОЭ развивается лейкоцитоз (до 1—1,2 · 109 /л). Эозинофилия незначительная (до 5 %) и непостоянная. Все патологические явления исчезают в течение 5—6 дней после начала заболевания, рентгенологическая картина нормализуется через 7—9 дней, но возможен летальный исход в результате острой дыхательной недостаточности, отека легких. Хронический период развивается при повторных ингаляциях пыли, содержащей элементы грибка. Описанная клинико-рентгенологическая картина возобновляется, но становится менее выраженной. Формируется привыкание к таким реакциям, и если не проводится своевременное и адекватное лечение или не меняются условия или характер работы больного, патологический процесс постоянно сводится к «синдрому айсберга»: все меньше манифестируются внешние признаки болезни и все больше прогрессирует скрытая патология органов дыхания. Хронический экзогенный токсико-аллергический аспергиллез легких примыкает к другому клиническому варианту заболевания — эндогенному интерстициально-пневмоническому аспергиллезу. Сравнительно ранними симптомами в этом случае являются боль в груди, возникновение или усиление приступообразного кашля, появление мокроты (крошковидной, слизисто-гнойной, гнойной), кровохарканья, астмоидного компонента, плесневого запаха изо рта, ночного пота, недомогания, слабости, температурной реакции, похудания. Общее состояние больных постепенно утяжеляется. В целом трахеобронхитическая стадия (начальный период) эндогенного аспергиллеза протекает менее остро, чем экзогенного, но может развиться и внезапно, в форме тяжелой пневмонии, например, у больного с новообразованием дыхательных путей. В хроническом периоде грудная клетка становится эмфизематозной. В зоне поражения определяются ослабление дыхания, притупление перкуторного звука, бронхиальный оттенок дыхания, выслушиваются крепитирующие хрипы. Клиническая картина характеризуется хроническим бронхитом, хронической пневмонией со сменой фаз обострений и ремиссий, обусловленных чередованием фаз размножения грибка и периодами угнетения его роста, изменениями иммунного статуса больного, повторными контактами с инфектом, применением антибактериальных антибиотиков, цитостатиков. Фаза обострения начинается с недомогания, появления или усиления сухого кашля, одышки в покое, дыхательной недостаточности, ознобов, цианоза, эозинофилии в крови (до 10—15%) и мокроте, лейкоцитоза (до 1,2 · 109 /л), протеинурии, повышения СОЭ (до 50—70 мм/ч). Кашель сухой или с выделением слизистой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты с неприятным привкусом и запахом. Плевральная реакция проявляется шумом трения. Эта фаза заканчивается откашливанием характерного крошковидного или пушистого комочка или слизистой пробки зеленовато-коричневого цвета с запахом плесени. Прорыв абсцедирующего очага возможен в плевральную полость или в дренирующий бронх, что ведет к аспирационной пневмонии, генерализации процесса. Кровохарканья в фазе обострения сравнительно мало отражаются на общем состоянии больного, но могут прерываться краткими обильными легочными кровотечениями. Выраженность аллергического компонента в этой фазе имитирует бронхиальную астму. Легочная симптоматика сопровождается экстрапульмональными признаками аллергизации: высыпаниями пятнистого, папулезного, уртикарного типа, артралгиями. В фазе ремиссии эозинофилия нередко отсутствует. При тенденции к регрессу выздоровление наступает через 4—8 нед. У ослабленных больных, у лиц с фоновым заболеванием легких бронхопневмоническая стадия аспергиллеза может иметь летальный исход. Но в большинстве случаев болезнь прогрессирует медленно и переходит в деструктивную, необратимую стадию. Рентгенологически выявляются диссеминированные милиарные элементы, множественные мелкоочаговые (интерстициальные, фиброзно-узловатые) инфильтраты, отдельные крупные инфильтративные плотные затемнения без четких контуров со склонностью к некрозу, абсцедированию, образованию полостей с уровнем жидкости. Внутренний контур аспергиллезного абсцесса фестончатый, по периферии отмечается широкий инфильтративный вал. От корня легких к инфильтрату идет дорожка. В фазе обострения возможны летучие эозинофильные инфильтраты, развитие ателектаза легкого. Кроме того, определяются мелкоячеистое или более крупное сетчатое поражение, тяжистые и параллельные линейные тени, обусловленные прогрессирующим бронхитом и перибронхитом, а также признаки компенсаторной эмфиземы, фиброз. Корень пораженного легкого расширен. Формируются фиброзно-кистозные изменения. Эта симптоматика сохраняется 3—4 мес., а затем постепенно исчезает, если под влия­нием повторного заражения или других причин не появится тенденция к прогрессированию патологического процесса. Так, описано наблюдение, когда аспергиллез, локализованный в об­ласти верхушки легкого и диагностированный вначале как абс­цесс, стал в период применения канамицина и рифадина источ­ником двусторонней диссеминации грибковой инфекции, что в свою очередь послужило основанием для ошибочного предполо­жения о карциноматозе. Бронхоскопически в фазе обострения выявляется отек сли­зистой оболочки бронха с сужением или даже обтурацией его просвета слизистой пробкой. Возможны слизистогнойные с при­месью крови выделения, содержащие элементы грибка. Незави­симо от степени остроты клинических проявлений болезни в начальном периоде последствия ее в деструктивной стадии сход­ны: потеря эластичности ткани легкого, пневмофиброз, пневмосклероз. Больных беспокоят кашель, одышка при физической нагрузке, субфебрилитет, гипорексия, ухудшение общего само­чувствия, похудание. При обострениях количество мокроты увеличивается настолько, что может потребоваться экстренная бронхоскопия. При аускультации определяются мелко- и средне-пузырчатые хрипы. При тенденции к прогрессированию усилива­ются одышка (в покое до 40 дыханий в 1 мин), акроцианоз, вынужденное положение тела (ортопноэ). Возможна боль в грудной клетке на стороне массивного поражения. Описан слу­чай первичного хронического некротизирующего аспергиллеза легких. Рентгенологически определяются очаги вторичного фиброза с эмфиземой и бронхоэктазами. Во время обострений развивает­ся диффузная инфильтрация легких. Летальность среди таких больных при давности болезни 5—8 лет составляет около 10%. Примерно 40—45 % больных становятся тяжелыми инвалидами (необратимый фиброз и склероз легких, легочная недостаточ­ность, легочное сердце). Диагностика. Основанием для предположения об аспергиллезной инфекции служат нестойкие затемнения в легких в соче­тании с лихорадкой и увеличением количества мокроты у боль­ных бронхиальной астмой, перибронхиальная реакция в виде не­стойких, а затем более постоянных линейных («трамвайные пути») и округлых теней, эозинофилия крови и мокроты, Примерно у 16% здоровых лиц из мокроты высеваются Asp. fumigatus. Поэтому диагностически информативным явля­ется повторное обнаружение элементов грибка, характерных «го­ловок»; рост не менее 10 колоний в 1 мл, особенно с нарастанием их числа при исследовании в динамике и с серологическим подтверждением. Диагностическое значение имеют округлые, коричневатые, зернистые комочки диаметром 1 мм в мокроте, состоящие из десквамированного эпителия, аморфной, розоватого цвета эозинофильной массы, нитей фибрина, спиралей Куршмана, кристаллов Шарко—Лейдена, аспергиллезного мицелия. В свежей мокроте плесневые грибки (в частности, некоторые виды аспергиллов и пенициллов) могут иметь вид округ­лых или овальных мелких телец, в том числе с двухконтурной обо­лочкой, но бугристых и пигменти­рованных в отличие от дрожжеподобных грибков. Обычно плес­невые грибки в патологическом материале характеризуются септированным или несептированным мицелием, конидиефорами и кони­диями, архитектоника которых имеет родовые и видовые от­личия. Признаки аспергилла в препа­рате — это короткие веточки мономорфного, септированного, тонкого мицелия толщиной 4— 6 мкм и одиночные или сгруппированные, характерно располо­женные, округлые, шероховатые, бесцветные или пигментирован­ные конидии на конидиеносцах; «леечные» головки — большая редкость. Аспергиллы при патогистологическом исследовании выявля­ются в тканях в виде характерного мицелия толщиной 3—5 мкм. Однако при интенсивном росте грибка разрастающийся мицелий принимает вид сферического клубка, приобретает радиальное расположение гиф и напоминает друзы лучистого грибка, что мо­жет привести к диагностической ошибке. При неблагоприятных условиях аспергиллы проявляются короткими нитями мицелия и округлыми клетками, напоминающими дрожжеподобные и даже почкующиеся грибки. При широком доступе воздуха в легочной ткани образуются характерные «леечные» головки аспергилла с цепочками конидий. Некроз окружающей ткани связан с токсиногенностью грибка. В просветах бронхов, в альвеолах разрастаются мелкие шаро­образные колонии грибка, плотно прикрепленные к подлежащей ткани или сидящие на ножке. В санированных туберкулезных кавернах и других патологических полостях такие колонии достигают больших размеров (до 5Х15 см). Нити грибка растут в радиальном направлении, проникают через стенки сосудов. Очаги в легких проходят инфильтративную стадию, абсцедируют, некротизируются, частично обызвествляются. Аспергиллы обна­руживают в центре таких очагов. Возможны микомикоинфекции (аспергиллы и дрожжеподобные грибки) и микст-микоинфекции (аспергиллы и микобактерии туберкулеза). Сравнительную эффективность различных диагностических методов оценивают примерно таким соотношением положитель­ных результатов: исследование мокроты— 15%, промывных вод бронхов—30%, щеточной биопсии—75%. Микроскопическое исследование дает при этом 80 % положительных результатов, культуральное — 85 %, серологическое — 75 %. Результативной оказалась серологическая реакция по Оухтерлони: макрометод — чувствительный, но продолжительный по времени (10—14 сут); микрометод — менее чувствительный, но дающий результаты в течение 1—2 сут. Серьезным препят­ствием для широкого внедрения иммунологических реакций в практику является отсутствие стандартного коммерческого анти­гена. Известна ингаляционная проба: после вдыхания порошкооб­разной дозированной взвеси культуры грибка немедленно или че­рез 4—8 ч развивается спазм бронхов с затрудненным дыханием, хрипами, oдиночными инфильтратами в легких, лихорадкой, эозинофилией крови и мокроты. Диагностическое значение имеют резко повышенный уровень 1gЕ в крови, кожно-аллергические реакции. При бронхоскопии у больных острым аспергиллезом выявля­ются диффузный или пятнистый бронхит, пленчатые наложения или отдельные пристеночные колонии грибка. Слизистая оболоч­ка бронха может выглядеть и интактной, хотя гистологически в его стенке выявляются патологические изменения. Лечение. Основу консервативной терапии аспергиллеза легких составляют противогрибковые антибиотики, среди которых в от­ношении Aspergillus spp.. наименьшей активностью обладают нистатин и леворин. Амфотерицин В целесообразно применять в виде ингаляций, проводимых с помощью ингалятора любого типа (но без подогрева!). В 5 мл дистиллированной воды (0,25 % раствора новокаина или 0,85 % раствора хлорида натрия, или прилагаемого к препарату 5 % буферного раствора глюкозы) разводят разовую постепенно возрастающую дозу амфотерицина В: 12 500—25 000—50 000 ЕД. К раствору добавляют 2 мл 2,4 % раствора эуфиллина и 1 мг глицерина или масла (например, шиповника). Ингаляции проводят дважды в день в течение 10—14 дней. Затем, после 5—7-дневного перерыва, курс повто­ряют. Достаточно эффективны также отечественный противогрибковый препарат амфоглюкамин и некоторые зарубежные — низорал (кетоконазол), анкотил (5-флюороцитозин). Предлагается проводить десенсибилизацию аспергиллезными экстрактами. Как и при других плесневых микозах, применяют препараты йода: 10% раствор йодида натрия внутривенно или 50% раствор йодида калия внутрь. Новой лекарственной формой противогрибковых препаратов для лечения распространенной формы бронхолегочного аспергиллеза является аэрозоль. При обострениях аспергиллеза применяют преднизолон в начальной суточной дозе 30 мг с последующим снижением. В комплексе лечения аспергилломы используют трансброн­хиальное и трансторакальное введение лекарственных веществ в виде пломбирующей пасты; введение противогрибковых препа­ратов через микродренаж, оставляемый в зашитой ране. По показаниям производят операцию на легком. Критерий излеченности при бронхолегочном аспергиллезе остает­ся неразработанным; приходится ориентироваться на состояние больного и результаты лабораторных исследований. Прогноз. При первичном остром аспергиллезе легких прогноз, как правило, благоприятный, если заболевание протекает в лег­кой форме и своевременно начато адекватное лечение. Если раз­виваются необратимые изменения в легких с деформацией бронхолегочной структуры и снижением ее функциональной ак­тивности, прогноз ухудшается, а при вторичном эндогенном ас­пергиллезе — во многом зависит от течения основного заболе­вания. У лиц, перенесших легкую форму экзогенного бронхолегочного аспергиллеза, полностью восстанавливается здоровье, и лишь у части из них может остаться повышенная чувствительность к простудным заболеваниям, к контаминированному грибками ингаляту. Хронический бронхолегочный аспергиллез излечивает­ся как инфекционный процесс. Стойкие остаточные постаспергиллезные изменения могут обусловить инвалидность больного, ограничить возможность занятий некоторыми видами спорта (бег, плавание), сузить круг профессиональной вариантности. Осложнение аспергиллезом тяжелых первичных заболеваний зна­чительно отягощает прогноз. После хирургических вмешательств рекомендуется диспансер­ное наблюдение в течение 2—3 лет, так как возможна контами­нация оставшихся, видимо, здоровых, участков легкого. Профилактика аспергиллеза заключается в использовании респираторов, регулярных микологических обследованиях лиц из группы риска, герметизации технологических процессов по обра­ботке сырья и продуктов. Для дезинфекции применяют 5 % растворы карболовой кислоты, лизола, хлорамина, 25 % раствор формалина, 0,1 % раствор сулемы, синтетические моющие сред­ства. Инфицированный грибками материал автоклавируют при 120°С в течение 30 мин или кипятят в течение 15—20 мин. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Окороков А.Н. “Диагностика болезней внутренних органов” М. Медицина 2000 г. 2. Антонов В.Б., Яробкова Н.Д. “Пневмомикозы” С.-Петербург, 1992 г.