Все участники настоящего клинического исследования дали письменное согласие на его проведение с учетом рекомендаций, касающихся экспериментов с участием людей. Сохранение иммунологической памяти в течение 13 лет у реципиентов рекомбинантной HBV вакцины. Barbara Watson a *, David J. West b , Andrew Chilkatowsky a , Sharon Piercy a , Virginia A. Ioli b a Albert Einstein Medical Center & The Philadelphia Department of Healt h, D i6ision of Disease Contro l, Immunization Progra m, 500 S. Broad Stree t, Philadelphi a, PA 19146, USA b Merck Research Laboratorie s, West Poin t, PA 19486, USA Все участники настоящего клинического исследования дали письменное согласие на его проведение с учетом рекомендаций, касающихся экспериментов с участием людей. Бустерная доза вакцины, введенная 18 подросткам (иммунизированным в детском возрасте) и 7 взрослым людям, прошедшим 13 годами ранее курс вакцинации (3 дозы) рекомбинантной вакциной против гепатита В, индуцировала мощный вторичный гуморальный ответ, подтвердив наличие иммунологической памяти к HBsAG у вакцинируемых. Через неделю после бустерной вакцинации GMT анти-HBs выросли в 11-24 раза, достигнув 52-319-кратного увеличения по истечении 4 недель. Обращает на себя внимание тот факт, что выраженный иммунный ответ на бустерную дозу вакцины наблюдался даже у тех участников исследования (5человек), у которых титр анти-HBs до бустерной иммунизации составлял менее 10 mIU/ml. 1.Введение Первостепенной задачей программ вакцинации против гепатита В является достижение максимального охвата прививками путем проведения первичного курса иммунизации, в результате которого у преобладающей части вакцинируемых формируется протективный уровень антител. Многочисленные исследования эффективности плазменных HBV вакцин продемонстрировали пост-вакцинальное образование антител к HBsAg (анти-HBs) на уровне, превышающем или равном 10 милли-Международных Единиц в 1 миллилитре сыворотки (mIU/ml), что обеспечивает защиту от клинически выраженной HBV-инфекции [1]. Однако, насколько продолжителен пост-вакцинальный иммунитет? Существует ли необходимость по прошествии очень длительного периода времени в бустерной дозе вакцины для поддержания иммунитета? Уровень анти-HBs, как было показано, падает после завершения курса вакцинации, особенно стремительно в первый год и более плавно - в последующие [2]. В то время, как скорость снижения содержания антител не зависит от первоначального поствакцинального титра, у вакцинируемых с более высокими титрами, как было показано, антитела сохраняются в течение более длительного периода времени. Однако, здоровые вакцинируемые, у которых уже не обнаруживаются антитела, сохраняют HBsAg-специфические лимфоциты [3]. Стимуляция таких клеток памяти HBsAg вызывает стремительную пролиферацию клеток, приводящую к развитию мощного вторичного (анамнестического) увеличения титра анти- HBs. В 1995 году, просмотрев литературу, мы обнаружили 10 сообщений о том, что здоровые люди, адекватно отреагировавшие на первичный курс иммунизации против гепатита В, в том числе и те, у которых впоследствии анти- HBs антитела не выявлялись, на введение бустерной дозы вакцины через 5-12 лет отвечали бурным вторичным увеличением титров специфических антител [1]. Если этот вид иммунного ответа на антигенную стимуляцию с участием клеток памяти, сопровождающийся синтезом антител, отражает путь, по которому вакцинируемый отреагировал бы на реальную “атаку” вируса, то, возможно, в бустерной вакцинации для поддержки иммунологической защиты от инфекции и нет необходимости. Действительно, данные 13 длительных наблюдений за здоровыми людьми, входящими в группу риска и прошедшими вакцинацию, подтверждают, что вакцин-индуцированная иммунологическая память обеспечивает иммунную защиту, несмотря на то, что уровень сывороточных антител падает [1]. Многие из участников этих исследований имели изолированное повышение анти- HBs, у некоторых из них сероконверсия с образованием антител к ядерному антигену HBV (анти-HBc) свидетельствовала о легком течении инфекции. Однако, ни у одного не было зарегистрировано клинически выраженного гепатита В, и лишь небольшая часть оказалась HBsAg-позитивной. В 1998 году группа Европейских экспертов, проанализировав данные дополнительных исследований, пришла к выводу, что вакцин-индуцируемая иммунологическая память сохраняется, по крайней мере, на протяжении 15 лет, однако на вопрос: «существует ли необходимость в бустерной вакцинации для поддержания протективного иммунитета и, если существует, то когда?» могут ответить только более долговременные исследования [4]. Большинство из опубликованных данных о персистенции вакцин-индуцируемой иммунологической памяти через пять лет и более касаются субъектов, вакцинированных одной из первого поколения плазменных вакцин против гепатита В. Поскольку сегодня плазменные вакцины активно вытесняются рекомбинантными, очень важно показать, что последние также приводят к появлению долгоживущих клеток иммунологической памяти. Настоящая статья представляет результаты наблюдения за состоянием иммунологической памяти в небольшой группе здоровых подростков (иммунизированных в детском возрасте, от 13 месяцев до 9 лет) и взрослых, 13 годами ранее прошедших первичный курс иммунизации рекомбинантной HBV вакциной RECOMBIVAX HBÒ . 2. Методы Протокол исследования и согласительная форма были одобрены AEMCIRB (Albert Einstein Medical Center Institutional Review Board). Списки были составлены из участников предыдущего исследования, проведенного в 1984-1985 гг.., у которых титры анти-HBs после завершения первичного курса иммунизации рекомбинантной вакциной против гепатита В (три дозы RECOMBIVAX HBÒ , Merck & Co., Inc.) составляли ³ 10 mIU/ml. В группу обследуемых вошли подростки, привитые в детском возрасте (1-10 лет) и взрослые, не получавшие какой-либо дополнительной дозы вакцины. Все участники предыдущего исследования вакцинировались с интервалами 0, 1, 6 месяцев; дети получали HBsAg в дозировке 1.25 mcg/0.25 ml , 2.5 mcg/0.5 ml или 5 mcg/0.5 ml, взрослые – 10 mcg/1.0 ml. В списки потенциальных кандидатов вошли 80 человек, вакцинированных в детском возрасте и 18 взрослых. Всем им было сообщено о предстоящем исследовании почтовым сообщением, за которым через две недели следовал телефонный звонок. Три письма и телефонный звонок были адресованы тем, с кем не удалось установить связь с первой попытки. Процедура исследования включала (1) опрос относительно проведения бустерной вакцинации или возможного контакта с HBV (прошедшие бустерную вакцинацию не могли участвовать в исследовании); (2) исходный анализ крови на наличие анти-HBs и тест на анти-HBc; (3) введение 5 mcg/0.5 ml бустерной дозы RECOMBIVAX HBÒ подросткам, прошедшим первичный курс иммунизации в детском возрасте (Группа 1), или 10 mcg/1.0 ml бустерной дозы RECOMBIVAX HBÒ - тем, кто прививался уже во взрослом возрасте (Группа 2); (4) анализ крови через 1 и 4 недели после бустерной вакцинации для оценки анти-HBs ответа. Участникам исследования были выданы вакцинальные регистрационные карты, в которых их просили записывать температуру тела через 4-6 часов после прививки и ежедневно в одно и то же время в течение 5 дней, а также отмечать любые реакции в месте инъекции или жалобы общего характера. Проба сыворотки “пред-вакцинального” образца крови отправлялась в CCLS (Covance Central Laboratories Services – Indianapolis, IN), где проводилось тестирование на предмет наличия анти-HBc иммуноферментным анализом (ИФА). Равное количество сыворотки «пред-вакцинального» образца, а также крови, взятой через 1 и 4 недели после бустерной вакцинации, проходили анализ в Исследовательской Лаборатории Merck (West point, PA) радиоиммунным методом с использованием тест-систем AUSABÒ (Abbott Laboratories – North Chicago, IL). За анамнестический (вторичный) ответ на бустерную вакцинацию принималось четырех- или более кратное увеличение титра анти-HBs через 1 неделю после иммунизации у тех вакцинируемых, у которых были обнаружены антитела при предварительном обследовании, или появление анти- HBs в титре ³ 10 mIU/ml у тех, у кого их до введения бустерной дозы не было. 3. Результаты Были отобраны двадцать пять человек (девять мужчин и 16 женщин), участвовавших в предыдущем исследовании, соответствующих перечисленным требованиям и давших согласие на участие в настоящем эксперименте. Среди них: 18 (22%) из 80 подростков, прошедших первичный курс вакцинации в детском возрасте от 13 месяцев до 9 лет (Группа 1) и 7 (22%) из 18 взрослых людей, первично вакцинированных в возрасте 30-54 года (Группа 2). Восемь участников предыдущего исследования уже прошли бустерную иммунизацию и не соответствовали критериям отбора. Другие 30 человек отказались участвовать в исследовании, и с 35 - так и не удалось связаться. К моменту бустерной вакцинации возраст подростков, входящих в Группу 1, варьировал от 14 до 23 лет, в то время как возраст участников Группы 2 составил 43-67 лет. Все участники исследования хорошо перенесли бустерную вакцинацию без клинически выраженных реакций. Из 18 подростков, входящих в Группу 1, пять отметили небольшую болезненность в месте инъекции в первые два дня после вакцинации, жалоб общего характера не было. В Группе 2 (7 человек) было зарегистрировано две жалобы на болезненность в области укола. Двое участников жаловались на тошноту на второй день после прививки, и один – отметил мышечную боль на 1 и 2 дни после вакцинации. Через 4 недели после бустера Кратное увеличение 52а 319а GMT (mIU/ml) 13125 9562 n 18 0 0 0 18 7 0 0 1 6 % 100 0 0 0 100 100 0 0 14.3 85.7 Через 1 неделю после бустера Кратное увеличение 11а 24а GMT (mIU/ml) 2776 735 n 18 0 0 2 16 7 - 1 1 5 % 100 0 0 11 89 100 14.3 14.3 57 71.4 Перед бустерной вакцинацией GMT (mIU/ml) 254 30 N 18 1 2 2 13 7 1 1 1 4 % 100 6 11 11 72 100 14.3 14.3 57 14.3 После первичной вакцинации GMT (mIU/ml) 7164 3078 n 18 0 0 0 18 7 0 0 0 7 % 100 0 0 0 100 100 0 0 0 100 Титр Анти-HBs все 2 <2-9.9 10-99 ³100 все 2 <2-9.9 10-99 ³100 Группаа (возраст во время бустера) Группа1 Группа 2 В Таблице 1 показано, каким образом распределялись уровни анти-HBs в Группах 1 и 2 после первичного курса иммунизации рекомбинантной вакциной, до бустерной вакцинации и через 1 и 4 недели после нее. У всех участников исследования в обеих группах титры анти-HBs антител через месяц после первичного курса иммунизации составляли ³ 100 mIU/ml, однако, через 13 лет произошло значительное снижение содержания антител. В группе подростков (Группа 1) GMT анти-HBs упал с 7164 mIU/ml до 254 mIU/ml, и у троих из 18 (17%) уровень антител оказался < 10 mIU/ml. Сходная динамика наблюдалась в Группе 2, где GMT снизился c 3078 mIU/ml до 30 mIU/ml, и двое из семи (29%) имели < 10 mIU/ml анти-HBs. Все участники исследования были анти-HBc-отрицательны. Бустерная доза вакцины вызвала стремительный синтез антител. Через 1 неделю у 100% подростков в Группе 1 содержание антител составляло ³ 10 mIU/ml, а у 89% - ³ 100 mIU/ml (Таблица 1). Несмотря на то, что только у 12 (67%) из 18 подростков произошло четырехкратное увеличение титра антител через неделю после бустерной вакцинации, у остальной части содержание анти-HBs существенно выросло (³ 300 mIU/ml) по сравнению с пред-бустерным уровнем (данные не приводятся). В целом, у вакцинируемых Группы 1 произошло 11-кратное увеличение GMT через 1 неделю после бустерной вакцинации, а через 4 недели средне-геометрический титр антител в 52 раза превышал первоначальный уровень. GMT через 4 недели, составляющий 13125 mIU/ml, превышал GMT, равный 7164 mIU/ml, отмеченный 13 годами ранее после первичного курса вакцинации (Таблица 1). Реакция на бустерную вакцинацию Группы 2 в общих чертах напоминала вышеописанную у подростков. Через неделю шесть (86%) из семи взрослых имели 10 mIU/ml, а пять (71%) - ³ 100 mIU/ml анти-HBs. У пяти (71%) из семи вакцинируемых было зарегистрировано, по крайней мере, четырехкратное увеличение титра антител через неделю после бустерной вакцинации (данные не приводятся), однако, все семь человек имели ³ 10 mIU/ml анти-HBs через 4 недели. В целом в Группе 2 произошло 24-кратное увеличение GMT через неделю после бустерной вакцинации и 319-кратное – через 4 недели. Как и в группе подростков, GMT в Группе 2 через 4 недели после бустерной вакцинации, составивший 9562 mIU/ml, превысил уровень GMT в 3078 mIU/ml, наблюдавшийся после первичной вакцинальной серии (Таблица 1). Так как уровень анти-HBs антител ³ 10 mIU/ml считается протективным, особый интерес представляет ответ на бустерную вакцинацию тех, у кого содержание антител после первичного курса иммунизации упало ниже 10 mIU/ml. Так, у трех подростков (Группа 1) с уровнем антител < 10 mIU/ml до введения бустерной дозы, наблюдалось, по меньшей мере, четырехкратное увеличение содержания антител через неделю после бустерной вакцинации. Что сопровождалось 119-кратным ростом GMT с 1.3 до 155 mIU/ml, достигнув суммарного увеличения в 1298 раз (1678 mIU/ml) через 4 недели. Из двух взрослых (Группа 2) с титром антител < 10 mIU/ml, у одного наблюдался умеренный рост титра с 9 до 17 mIU/ml в течение первой недели, однако, к 4 неделе произошло резкое увеличение содержания анти-HBs до 1730 mIU/ml. У другого – пост-бустерный рост титра достиг через неделю 3279 mIU/ml (до бустерной вакцинации антитела не выявлялись – данные не приводятся). 4.Обсуждение При контакте с HBsAg (либо во время бустерной вакцинации, либо при заражении вирусом) у людей с вакцин-индуцированной иммунологической памятью следует ожидать развития вторичного иммунного ответа, более стремительного и мощного по сравнению с первичной реакцией, наблюдаемой у неиммунизированных индивидуумов. К примеру, в ходе недавнего исследования было показано, что только у пяти (11%) из 44 до этого невакцинированных, серонегативных взрослых людей через месяц после введения 10 mcg дозы рекомбинантной HBV вакцины титр анти-HBs антител превышает 10 mIU/ml, при этом показатель GMT составляет 1.6 mIU/ml [5]. Однако первичная доза вакцины способствует формированию иммунологической памяти у большинства вакцинируемых, так как вторая доза (через 6 месяцев) приводит к развитию иммунного ответа по типу вторичного. Из 29 человек, оставшихся серонегативными (отсутствие анти-HBs) после первой дозы вакцины, у 25 (86%) титр антител вырос ³ 10 mIU/ml, GMT также заметно увеличился с 0.6 до 137 mIU/ml спустя один месяц [5]. Проведенное нами исследование продемонстрировало, что в группах подростков и взрослых людей, 13 годами ранее прошедших курс первичной иммунизации рекомбинантной HBV вакциной, включая несколько человек, у которых содержание анти-HBs снизилось < 10 mIU/ml, сохраняется иммунологическая память, и в ответ на бустерную вакцинацию развивается мощный вторичный иммунный ответ. Полученные результаты согласуются с данными исследования, проводимого с детьми, проживающими в семьях с по крайней мере одним HBsAg-носителем, прошедшими первичную вакцинацию в возрасте от 3 месяцев до 11 лет (две или три дозы рекомбинантной вакцины) и проходившими ежегодное серологическое обследование в течение 12 лет [6]. К концу этого периода у 40% из получивших две дозы вакцины и у 19% из прошедших трех-дозовый курс анти-HBs составляли < 10 mIU/ml. Участники этого исследования имели высокую вероятность естественной экспозиции HBV, у 45 человек за время его проведения наблюдалось, по меньшей мере, одно анамнестическое нарастание уровня анти-HBs. Однако, ни у одного не был выявлен HBsAg, и только двое были слабо-позитивными в отношении анти-HBc [6]. Полученные результаты позволяют предположить, что иммунологическая память, индуцированная вакцинацией с применением рекомбинантной вакцины, сохраняется и обеспечивает эффективный иммунитет, даже тогда, когда уровень сывороточных антител заметно падает. Недостатком нашего исследования является то, что у всех его участников первоначальные титры антител были от средних до высоких (³ 100 mIU/ml) и не было ни одного обследуемого, иммунизированного в возрасте до года. Так как при исследовании эффективности вакцинации было показано, что содержание анти-HBs в титре 10 mIU/ml обеспечивает защиту от клинически выраженной HBV инфекции, остается непонятным, является ли иммунологическая память, ассоциированная с более низким серопротективным ответом (³ 10, но < 100 mIU/ml), столь же устойчивой, как та, что сопровождается высоким уровнем антител? Уже имеются сообщения о том, что у новорожденных, получивших HBV вакцину, формируются более низкие максимальные титры антител и снижение их содержания происходит быстрее, чем у детей, иммунизированных в возрасте 1-4 года [7]. Этот факт является основание считать, что вакцин-индуцированная иммунологическая память также может быть менее устойчивой у детей, вакцинированных в младенческом возрасте. Данные другого исследования (с определенной долей ограничения) позволяют предположить, что иммунологическая память может быть менее устойчивой у детей, вакцинированных в течение первых 3 месяцев жизни [8]. Пока иммунологическая память остается интактной, в рутинной бустерной вакцинации нет необходимости, а силы и средства должны быть направлены на расширение охвата вакцинацией восприимчивой части населения в ходе проведения программ первичной иммунизации. Однако, необходимо отметить, что основой иммунологической памяти является эффективный иммунитет у здоровых вакцинируемых. Состояние иммуносупрессии, в случае почечных больных, находящихся на диализе, как известно, является причиной значительной подверженности их HBV инфекции по причине утраты вакцин-индуцированных антител [9]. Иммуносупрессированные вакцинируемые должны ежегодно проходить обследование и получать бустерную дозу вакцины в случае снижения титра ниже 10 mIU/ml [10]. Максимальная продолжительность существования вакцин-индуцированной иммунологической памяти до сих пор остается не известной. Возможно, она остается пожизненно, однако, настоящее исследование свидетельствует лишь о том, что иммунологическая память сохраняется по крайней мере в течение 13 лет после первичной иммунизации рекомбинантной вакциной против гепатита В здоровых детей и взрослых. Необходимо проведение дальнейшего изучения вакцин-индуцируемой иммунологической памяти, особенно у индивидуумов, вакцинированных при рождении и тех, кто имел относительно низкий титр после первичной вакцинальной серии. Цитируемая литература: [1] West DJ, Calandra GB. Vaccine induced immunologic memory for hepatitis B surface antigen: implications for policy on booster vaccination. Vaccine 1996;14:1019–27. [2] Jilg W, Schmidt M, Deinhardt F. Four-year experience with a recombinant vaccine. Infection 1989;17:70–6. [3] Van Hattum J, Maikoe T, Poel J, DeGast GC. In vitro anti-HBs production by individual B cells of responders to hepatitis B vaccine who subsequently lost antibody. In: Hollinger FB, Lemon SM, Margolis HS, editors. Viral hepatitis and liver disease. Baltimore, MD: Williams and Wilkins, 1991:774–6. [4] European Consensus Group on Hepatitis B Immunity. Are booster immunisations needed for lifelong hepatitis B immunity? Lancet 2000;355:561–5. [5] Marsano LS, West DJ, Chan I, Hesley TM, Cox J, Hackworth V, Greenberg RN. A two-dose hepatitis B vaccine regimen: proof of priming and memory responses in young adults. Vaccine 1998;16:624–9. [6] Yuen M-F, Lim W-L, Cheng C-C, Lam S-K, Lai C-L. Twelve- year follow-up of a prospective randomized trial of hepatitis B recombinant DNA yeast vaccine versus plasma-derived vaccine without booster doses in children. Hepatology 1999;29:924–7. [7] Wainwright RB, Bulkow LR, Parkinson AJ, Zanis C, McMahon BJ. Protection provided by hepatitis B vaccine in a Yupik Eskimo population — results of a 10-year study. J Infect Dis 1997;175:674–7. [8] Da Villa G, Pelliccia MG, Peluso F, Ricciardi E, Sepe A. Anti-HBs responses in children vaccinated with different schedules of either plasma-derived or HBV DNA recombinant vaccine. Res Virol 1997;148:109–14. [9] Stevens CE, Taylor PE, Tong MJ, Toy PT, Vyas GN. Hepatitis B vaccine: an overview. In: Vyas GN, Dienstag JL, Hoofnagle JH, editors. Viral hepatitis and liver disease. Orlando, FL: Grune and Stratton, 1984:275–91. [10] Centers for Disease Control. Hepatitis B virus: a comprehensive strategy for eliminating transmission in the United States through universal childhood vaccination. Recommendations of the Immunization Practices Advisory Committee. Morb Mortal Wkly Rep 1991;40 (RR-13):1–25.