Указания методические по применению аэрокриотерапии. Разработаны совместно со специалистами Методические указания по применению аэрокриотерапии. (Разработаны совместно со специалистами Медицинской академией последипломного образования в 1998 г). Криотерапия [kryos- холод; therapya- лечение (греч.)] - раздел физиотерапии включающий физические методы лечения, отличительным признаком которых, является применение холода в качестве основного действующего физического фактора. Применение холода с лечебными целями известно со времен античности и упоминания о целебном воздействии низких температур, в частности болеутоляющем и противовоспалительном эффекте, встречаются еще в трудах Гиппократа и Авиценны. Традиции холодолечения нашли свое продолжение и развитие в последующие эпохи развития медицины (Цельсий, Гален, Вирхов, Самойлович, Пирогов и др.). Исследования последних лет показали высокие терапевтические возможности экстремально низких температур. Наиболее жестким охлаждающим действием обладает жидкий азот, вызывающий коагуляцию белков и криодеструкцию при нанесении на ткани даже при коротких экспозициях. Значительно мягче охлаждающий эффект газовых сред, теплоемкость и теплопроводность которых многократно ниже, чем у твердых и жидких хладагентов. Это обуславливает большую терапевтическую широту способов КТ, основанных на применении газовых сред в качестве хладагентов. Принцип охлаждения организма или его отдельных частей воздушно-газовыми средами экстремально низких температур лежит в основе нового метода холодолечения – аэрокриотерапии (АКТ). Приоритет в области использования АКТ принадлежит японскому исследователю Таимо Ямаучи, который в 1981 году обосновал применение криотерапии в лечении больных ревматоидным артритом. Сущность этого метода заключается в создании кратковременного контакта тела пациента с газовой средой экстремально низкой температуры- 90-100 К (-180-170 С°). Общая АКТ предусматривает тотальное или субтотальное погружения обнаженного тела пациента в газовую среду криокамеры при температуре -110 -180°С. В большинстве случаев (при тотальном погружении) для дыхания пациента используют воздух, заполняющий зону криовоздействия, реже (при субтотальном погружении) пациент дышит наружным воздухом, что обеспечивается незамкнутостью терапевтического контура криокамеры. Учитывая нисходящее распределение холодных газовых потоков и возможность развития холодовых акроэффектов, а также высокую чувствительность слизистых оболочек дыхательных путей к холодному воздуху, дистальные отделы конечностей и органы дыхания защищают от обморожения. Общая АКТ обладает более выраженным лечебным действием. Проведение процедур общей АКТ требует специального криогенного оборудования. Установки для общей АКТ представляют собой сложную медико-инженерную систему, необходимыми компонентами которой являются устройства для очистки, осушения и охлаждения до экстремальных температур подготовленной газовой среды, процедурная камера для размещения пациента и устройство для нагнетания газовой среды в камеру. Подготовка воздуха, в частности предварительное осушение, необходимо для исключения возможности криогенного повреждения покровов тела (кожи и слизистых оболочек) кристаллами льда, вызывающими обморожение. Присутствие влаги значительно повышает теплоемкость и теплопроводность воздуха, что снижает комфортность холодовых процедур и делает их проведение невозможным в условиях экстремальных температур. Охлаждение газовой среды достигается в теплообменниках различной конструкции, в которых происходит кипение жидкого азота. Осушенный и охлажденный газ нагнетается в процедурную камеру, где воздействие на пациента может осуществляться как статичной газовой средой, так и горизонтальными, вертикальными, сферическими или спиральными струями криогенного газа. Установки для общей АКТ производят фирмы ««Nihon Sanso» (Япония) и «Messer Griesheim» . В России (Санкт-Петербургская Академия Холода, г. Санкт Петербург) разработана оригинальная установка для общей АКТ и созданы предпосылки для ее производства на основе патента РФ. МЕХАНИЗМЫ ФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО И ЛЕЧЕБНОГО ДЕЙСТВИЯ АЭРОКРИОТЕРАПИИ Следует признать, что тонкие механизмы действия холодового раздражителя на различные биологические структуры на субклеточном, клеточном, органном, системном и организменном уровне изучены недостаточно. Это в полной мере касается комплекса лечебных факторов АКТ. Данные немногочисленных экспериментальных работ указывают на то, что кратковременное холодовое воздействие приводит к замедлению кислородного метаболизма, процессов окислительного фосфорилирования глюкозы в покровных тканях, снижению потребления кислорода и питательных веществ клетками, замедлению трансмембранного транспорта клеточных метаболитов. Эти изменения носят обратимый характер и развиваются в тканях «оболочки» тела в результате непосредственного действия холодового фактора. Явления, развивающиеся в глубоко расположенных тканях «ядра» те- ла, не связаны с прямым влиянием холодового раздражителя и имеют вторичное - рефлекторное и нейрогуморальное происхождение. Из многовековой практики народной медицины и новейшего опыта КТ, в том числе АКТ, хорошо известны положительные эффекты дозированного охлаждения на организм человека в норме и условиях патологии. К числу наиболее очевидных относится общетренирующий (закаливающий) эффект, проявляющийся повышением уровня функционирования основных регуляторных систем организма у практически здоровых лиц. В условиях патологии проявляется обезболивающее, противовоспалительное, сосудорасширяющее, и миорелаксирующее действие холода. Общетренирующий (закаливающий) эффект АКТ основан, прежде всего, на возникающей перестройке деятельности сердечно-сосудистой, периферической нервной и нейроэндокринной систем. Воздействие холода в виде АКТ приводит выраженным фазовым изменениям деятельности периферических сосудов, которая проявляется спазмом мелких артерий и артериол, прекапиллярных сфинктеров, замедлением скорости кровотока. Максимальное сужение сосудов кожи отмечается при воздействии газовой средой температуры 170°С в течение 2 минут. При этом происходит мгновенное снижение температуры кожи 0°- 10°С, после чего продолжается сужение кожных сосудов в течение 20 минут. Сужение кожных сосудов является 1 защитной фазой сосудистой реакции на экстремальное охлаждение, направленной на предотвращение проникновения холодового фактора через покровы (оболочку) тела к внутренним тканям (ядру) тела. Затем развивается вторая защитная фаза сосудистой реакции в виде выраженного расширения периферических артериальных сосудов, что приводит к активной артериальной гиперемии, продолжительность которой варьируется от 1 до 3 часов, в зависимости от интенсивности охлаждения. Вторая сосудистая фаза является компенсаторной, способствует усиленному теплообразованию, препятствует ишемии и нарушению питания тканей. Как правило, вазодилятация во второй фазе сосудистой реакции носит ярко выраженный характер, проявляется резким порозовением кожных покровов, повышением кожной температуры до 35°С (нормальная средняя температура кожи 32.5°С). Визуально последствия криотерапии проявляются изменением окраски кожных покровов после процедуры в виде разлитой, яркой и устойчивой эритемы. Системное расширение покровных сосудов стимулирует работу аппарата кровообращения, улучшает питание и оксигенацию всех тканей организма, снижает гемодинамическую нагрузку на сердечную мышцу. Наряду с изменениями артериального и капиллярного кровообращения АКТ дает умеренное улучшение венозного оттока и при терапевтических экспозициях не приводит к явлениями венозного застоя. Фазовость сосудистой реакции организма на охлаждение при АКТ может быть более сложной, включая многократно перемежающиеся фазы сужения и расширения сосудов, в зависимости от индивидуальной реактивности организма. Реакция сосудов глубокорасположенных органов и тканей на экстремальный холодовой раздражитель менее выражена, чем реакция кожных сосудов, однако рядом авторов показано, что процедуры общей АКТ приводят к усилению кровоснабжения внутренних органов, что связано с образованием вазоактивных веществ в сосудах «оболочки» тела при криовоздействии, развитием аксон - рефлексов, снижением мышечного тонуса. Общая АКТ не вызывает заметных изменений центральной гемодинамики, не предъявляет повышенных запросов к деятельности сердца, не провоцирует развития ишемии миокарда, нарушений сердечного ритма и проводимости, не вызывает существенного повышения артериального давления в ходе процедуры. Это позволяет допускать к процедурам пациентов с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями в начальных стадиях, а также расширять рамки применения метода для больных пожилого и даже старческого возраста. Для этих пациентов, а также для практически здоровых лиц фазовые изменения состояния сосудов «оболочки» тела дают адекватную тренирующую нагрузку системе кровообращения. Системное длительное расширение кожных сосудов во второй фазе сосудистой реакции, возникающее после процедуры, вызывает снижение общего периферического сосудистого сопротивления и, таким образом, уменьшает преднагрузку на сердце, что является благоприятным фактором для больных кардиологического профиля. Экстремальный холодовой раздражитель активно воздействует на состояние периферической нервной и мышечной систем. Эффекты общей АКТ связаны с изменением состояния кожных рецепторов и снижением тонуса поперечно-полосатых мышц, снятием мышечных спазмов. При этом кожные рецепторы отвечают на охлаждение фазовой реакцией с кратковременной первичной фазой возбуждения и длительной вторичной фазой - нарастающим торможением, что субъективно проявляется яркими ощущениями холода и жжения вначале процедуры и анестезией и анальгезией в конце. Развитие холодовой анестезии кожных рецепторов является частичным объяснением обезболивающего действия АКТ. Обратимые фазовые изменения функционального состояния рецепторного аппарата кожи являются одним из факторов, лежащих в основе обще-тренирующего и профилактического воздействия метода. Общая АКТ закономерно приводит к снижению тонуса поперечно-полосатых мышц и снятию мышечных спазмов. Поскольку кратковременное воздействие криогенного газа не вызывает непосредственного существенного снижения температуры мышц и нервных стволов, очевидно, что миорелаксирующий эффект АКТ опосредован рефлекторно через экстерорецепторный аппарат кожи и гаммамотонейронную систему. Охлаждение кожи, возникающее под влиянием криогенного газа, вполне достаточно для минимизации функциональной активности экстерорецепторов кожи, снижения моносинаптической возбудимости спинного мозга и моторной реакции. Это обеспечивает миорелаксацию и снятие мышечных спазмов. Влияние АКТ на мышечный тонус способствует усилению висцерального кровообращения и купированию болей при заболеваниях опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы. К числу наиболее важных аспектов физиологического действия экстремального холода при АКТ относятся изменения деятельности высших вегетативных центров и систем нейроэндокринной регуляции, непосредственно отвечающих за температурный гомеостаз организма. Реакция этого сложного ансамбля высших нейроэндокринных регуляторных механизмов на охлаждение при АКТ изучена недостаточно. Однако клиническое наблюдение и оценка объективных данных функциональных исследований, проводимых в динамике курса лечения очевидно, что используемые при АКТ физические параметры воздействия на организм не вызывают перенапряжения центральных механизмов терморегуляции. Напротив, общая АКТ оказывает на них несомненное тренирующее действие. По данным ряда исследователей, кратковременное охлаждение газовой средой при температуре -120°…-180°С приводит к активации адренокортикотропной системы с усилением выработки АКТГ передней долей гипофиза и кортизола корой надпочечников. Именно усилением кортизолопродукции объясняют заметные улучшения в состоянии больных ревматоидным артритом и некоторыми другими ревматическими заболеваниями, которые происходят при АКТ. Ликвидация мышечной скованности отчасти также обусловлена релаксацией и снятием спазмов поперечно-полосатой мускулатуры. По литературным данным, при экстремальном охлаждении резко повышается выработка эндорфинов, обладающих мощным обезболивающим действием, седативным и умеренным эйфоризирующим эффектом. Подобные гипотезы хорошо объясняют обратимое обезболивающее действие общей АКТ, носящее генерализованный характер и не зависимое от генеза боли. Таким образом, общая АКТ активно воздействует на состояние сердечно-сосудистой системы, оказывая тренирующее действие на ее центральные и особенно периферические звенья, активизируя кровообращение преимущественно в артериальном колене и в микроциркуляторном русле. Происходящая залповая стимуляция аппарата кровообращения имеет важное значение для подготовки организма к экстремальным условиям жизнедеятельности, а улучшение висцерального кровоснабжения - благоприятно воздействует на функции всех внутренних органов. При общей АКТ повышается функциональная лабильность рецепторного аппарата кожи и нервно-мышечных приборов, усиливается деятельность нейроэндокринных структур, что повышает возможности адаптации организма к изменяющимся внешним условиям. Лечебные аспекты действия общей АКТ сводятся, прежде всего к выраженному обезболивающему действию генерализованного характера, обязанному своим происхождением холодовой анестезии рецепторов и стимуляции выработки эндорфинов, противовоспалительному и противоревматическому действию, по-видимому, связанному с усилением эндогенной кортизолопродукции, интенсивному сосудорасширяющему и миорелаксирующему эффектам. Опыт практического использования криобальнеотерапии в условиях многопрофильного медицинского учреждения показал ряд новых направлений возможного применения криобальнеотерапии. В частности, отчетливый положительный эффект получен у больных псориазом, нейродермитами, бронхиальной астмой, последствиями ожогов. Выраженную положительную реакцию на криопроцедуру дают больные с наркологического профиля в период абстинентного синдрома. Последнее обстоятельство может служить косвенным под­тверждением гипотезы об эндорфинопотенцирующем механизме фи­зиологического действия АКТ, в связи с тем, что патогенез абсти-нентного синдрома связан с дисбалансом важнейших медиаторов го­ловного мозга и, не в последнюю очередь, с дефицитом выработки эндорфинов. МЕТОДИКА ОБЩЕЙ АКТ Процедуры общей АКТ проводится в специально оборудован­ном помещении - кабинете АКТ - общей площадью не менее 24 м2 , имеющим выделенный отсек-раздевалку и процедурный кабинет. Раздевалка оборудована шкафчиками для хранения одежды и белья пациентов, табуретами, подсобным инвентарем. Процедурный каби­нет имеет площадь не менее 18 м2 В нем размещается аппарат для АКТ, состоящий из криогенной установки и процедурной камеры, а также процедурная кушетка для предварительного осмотра пациен­тов, стол процедурной медицинской сестры, место для размещения технического персонала, обслуживающего криогенную установку, шкафчик с набором медикаментов для оказания неотложной меди­цинской помощи. Во время сеанса пациент размещается в теплоизолированной процедурной камере, которая выполнена по принципу открытого терапевтического контура, т.е. не закрыта сверху. Это обеспечивает возможность дыхания пациента наружным воздухом, в связи с тем, что поток криогенного газа нисходящий. Процедурная камера снабжена плотно затворяемой створкой (дверью) для входа и выхода пациентов. Для эвакуации криогенного газа кабинет АКТ оборудуют приточно-вытяжной вентиляцией. Перед кабинетом АКТ оборудуют рекреацию для ожидания и для отдыха пациентов после отпуска процедуры. Пациенты направляются на процедуры общей АКТ врачем, про­шедшим предварительную подготовку по специальной программе, который определяет показания и противопоказания к этому виду фи­зического лечения. Процедуры общей АКТ проводит средний меди­цинский работник постоянно присутствующий в кабинете общей АКТ. Текущий контроль за работой криогенной установки осуществ­ляется уполномоченным техническим персоналом. Ответственность за работу кабинета общей АКТ возлагается на врача Перед процедурой пациенту рекомендуют предварительный от­дых в рекреации в течение 10-20 минут для адаптации к условиям помещения, нормализации функции кожных (потовых) желез. Повышенная влажность кожных покровов является неблагоприятным фоновым фактором для проведения процедуры АКТ в связи с повышением теплоемкости и теплопроводности воздушной мантии кожи. Средний медицинский работник проводит осмотр (измерение артериального давления, контроль пульса) и инструктаж пациентов, разъясняет порядок проведения процедуры и правила поведения в кабинете общей АКТ. Пациент заходит в процедурную камеру обнаженным (в трусах), так как верхняя одежда обладает высокой теплоемкостью и может значительно пролонгировать эффекты охлаждения, провоцировать развитие простудных заболеваний. Во избежание холодовой травмы, стопы и кисти пациента целесообразно защищать носками (бахилами) из плотного материала, рукавицами. Во время процедуры средний медицинский работник поддерживает вербальный контакт с пациентом с целью контроля его самочувствия и своевременного предотвращения эпизодов асфиксии, которые могут возникнуть при избытке азота во вдыхаемом воздухе. Сеанс проводится при плотно закрытой створке процедурной камеры. В камеру подается криогенный газ, при этом снижение температуры от 20°С до-140°С происходит в течение 30 с, после чего достигнутый уровень температуры сохраняется неизменным. Продолжительность процедуры общей АКТ составляет 60-180 с, увеличиваясь в ходе курса. Курсовая доза составляет 10-20 и более процедур. Оздоровительные (профилактические) процедуры проводят ежедневно, через день или с перерывом на каждый третий день. При лечении ревматических и иных заболеваний допускается увеличение кратности процедур до 2-3 раз в сутки. Процедуры общей АКТ как правило не сопровождаются побочными эффектами. К числу таковых не следует относить резкое покраснение кожи, развивающееся у некоторых пациентов в различные сроки после процедуры и являющееся ярким проявлением второй фазы физиологической сосудистой реакции. В ряде случаев отмечено развитие кратковременной холодовой крапивницы. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАНИЯ К ОБЩЕЙ АКТ · Понижение общей резистентности организма; · Профилактика острых респираторных заболеваний; · Профилактика сердечно-сосудистых и бронхолегочных заболеваний; · Профилактика заболеваний периферических сосудов; · Ревматоидный полиартрит с преимущественным поражением суставов · в активной (1-П ст.) и неактивной фазе; · Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева); · Заболевания кожи (экзема, нейродермит, псориаз). ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОБЩЕЙ АКТ · Общее тяжелое состояние пациента; · Декомпенсация хронических сердечно-сосудистых заболеваний; · Острый инфаркт миокарда и период реабилитации после инфаркта; · Мозговые инсульты; · Гипертоническая болезнь П ст. (АД > 180/100 мм р.с.) · Сердечная недостаточность П ст. · Прогностически неблагоприятные нарушения сердечного ритма и проводимости; · Лихорадка; · Активный туберкулез легких; · Злокачественные опухоли; · Геморрагические диатезы; · Истерический невроз;