Главная      Учебники - Разные     Лекции (разные) - часть 14

 

Поиск            

 

Meinrad Perrez "Lehrbuch Klinische Psychologie Psychotherapie"

 

             

Meinrad Perrez "Lehrbuch Klinische Psychologie Psychotherapie"

Урс Бауманн, Майнрад Перре

Клиническая психология

(Urs Baumann, Meinrad Perrez "Lehrbuch Klinische Psychologie — Psychotherapie", 1998)

Данная книга является замечательным образцом сочетания учебного и научного жанров литературы по клинической психологии, а также является великолепным справочником. Она подготовлена ведущими теоретиками и клиницистами Швейцарии, Австрии и Германии на основе биопсихосоциальной модели психических расстройств. В книге подробно анализируются различные психодиагностические и терапевтические методики, описываются парадигмы и комментируются результаты классических и новейших экспериментов. Данное издание готовилось при содействии Психоневрологического института им. Бехтерева (Санкт-Петербург). Книга предназначена для представителей психологических и медицинских специальностей.

Содержание

Предисловие

Общая часть

Раздел I. Общие положения

Глава 1. Основные понятия — введение

1. Понятие клинической психологии

1.1. Определения, основные положения

1.2. Понятие расстройства и вида расстройства (расстройства психические и соматические)

1.3. Клиническая психология и смежные дисциплины

1.4. Клиническая психология и психотерапия

2. История клинической психологии

3. Структура клинической психологии

4. Структура книги

4.1. Общие разделы книги

4.2. Частные разделы книги

5. Литература

Глава 2. Психическое здоровье, психическая болезнь, психическое расстройство

1. Болезнь, плохое самочувствие, роль больного

2. Общее понятие болезни как модели

3. Применение модели болезни

4. Определение болезни и здоровья

4.1. Болезнь и здоровье

4.2. Плохое самочувствие и хорошее самочувствие

4.3. Роль больного и роль здорового

4.4. Причины болезни и причины здоровья

5. Применение модели болезни к отклоняющемуся от нормы поведению

5.1. Об истории модели болезни

5.2. Модель болезни в психиатрии и психоанализе

5.3. Психологические концепции расстройства

5.4. Социально-научные концепции расстройств

5.5. Гуманистические концепции расстройства

5.6. Другие концепции расстройств

6. Литература

Глава 3. Научно-теоретические основы классификации, этиологии и диагностики

1. Введение

2. Классификация

3. Этиология

3.1. Дедуктивно-номологические объяснения

3.2. Диспозиционные объяснения

3.3. Историко-генетические объяснения

3.4. Объяснения «Как могло случиться, что...»

3.5. Несовершенные объяснения

3.6. Перформативные объяснения

3.7. Психологические объяснения с точки зрения содержания

4. Диагностика

5. Литература

Глава 4. Научно-теоретические основы клинико-психологической интервенции

1. Введение

2. Различные виды знания: номологическое, номопрагматическое и фактическое знание

2.1. Номологическое знание

2.2. Номопрагматическое (технологическое) знание

2.3. Фактическое знание

3. Другие стандарты знания

4. Психотерапевтические методы как технологические правила

5. Психотерапия — применение теорий психологии?

6. При каких предпосылках психотерапевтический метод следует считать научно обоснованным?

7. Номологическое и технологическое знание как основа для практических действий

8. Как научное знание влияет на практические действия?

9. Нормативные аспекты терапевтических действий

10. Может ли быть научное обоснование раз и навсегда?

11. Литература

Глава 5. Этика в клинической психологии

1. Введение

1.1. Место этики в системе образования: Передача этической компетентности

1.2. Общее и частное

2. Что дает этика клинической психологии

2.1. Предпосылки этики

2.2. Этическое осмысление практики

2.3. Осуществление этической ориентации в практике

2.4. Содействие приобретению этической компетентности: образование, специализация и повышение квалификации

2.5. Следствия этики: оценка применения этических стандартов

3. Инструменты этического анализа

4. Этика в конфликтных сферах клинической психологии

4.1. Исследование

4.2. Диагностика

4.3. Консультирование и терапия

5. Исследование этики в клинической психологии

6. Программные предложения

7. Литература

Раздел II . Классификация, диагностика: общие положения

Глава 6. Классификация

1. Методические замечания

2. Системы классификации индивидов с психическими расстройствами

2.1. Общие положения

2.2. МКБ — система классификации ВОЗ

2.3. ICIDH — Международная классификация повреждений, расстройств и заболеваний, приводящих к лишению трудоспособности

2.4. DSM — система классификации Американской психиатрической ассоциации

2.5. Многоосевая система для детей и подростков

2.6. Методы обследования

2.7. Критика диагностических систем при психических расстройствах

3. Классификация признаков

4. Литература

Глава 7. Клинико-психологическая диагностика: общие положения

1. Функции клинико-психологической диагностики

2. Диагностические концепции

2.1. Диагностический процесс — диагностика как процесс решения проблемы

2.2. Диагностика свойств

2.3. Диагностика поведения (Основы диагностики поведения. Схемы анализа поведения. Оценка)

2.4. Связь диагностики свойств с диагностикой поведения

3. Измерение изменений

4. Мультимодальность как основной принцип диагностики

4.1. Мультимодальность: плоскости данных

4.2. Мультимодальность: источники данных

4.3. Мультимодальность: методы исследования (Систематика методов исследования. Психологические тесты и другие формы получения данных. Индивидуальная диагностика и диагностика межличностных систем. Учет данных в естественном окружении: полевая диагностика)

4.4. Мультимодальность: конструкты

4.5. К проблематике мультимодальности

5. Заключительные замечания

6. Литература

Раздел III. Эпидемиология

Глава 8. Эпидемиология

1. Что такое эпидемиология?

2. Задачи эпидемиологии

3. Исследовательские методики

3.1. Дескриптивная, аналитическая, экспериментальная эпидемиология и психиатрическая экология

3.2. Эпидемиологическая триада

3.3. Эпидемиологические измеряемые переменные (Количественные характеристики болезни. Зависимые переменные. Независимые переменные)

4. Эпидемиологические исследовательские методики

5. Учет информации в эпидемиологии

5.1. Первичный сбор данных

5.2. Вторичные данные

5.3. Плоскости обеспечения

6. Эпидемиология психических расстройств

6.1. Частота психических заболеваний на разных уровнях обслуживания

6.2. Истинная болезненность

7. Практическое значение эпидемиологического исследования

8. Литература

Раздел IV. Этиология / анализ условий возникновения: общие положения

Глава 9. Этиология / анализ условий возникновения: методические положения

1. Понятия

2. Течение расстройства и условия течения

2.1. Подразделение на фазы

2.2. Факторы уязвимости и протективные факторы

2.3. Формы течения

3. Планирование эксперимента

3.1. Число сборов информации (Лонгитюдные исследования. Срезовые исследования)

3.2. Формирование выборок

3.3. Точность отображения феномена/обследования

3.4. Изучение отдельных случаев, групповые исследования

3.5. Мера влияния исследователя

3.6. Форма анализа

3.7. Выводы

4. Литература

Глава 10. Генетические факторы

1. Введение и постановка проблем

2. Основные понятия: гены, генотип, фенотип

2.1. Гены и генные продукты

2.2. Негенетические факторы

2.3. Отношение фенотип—генотип

2.4. Модели передачи генетически сложных расстройств и признаков

3. Методы исследования

3.1. Исследование семьи

3.2. Исследование близнецов

3.3. Исследование приемных детей

3.4. Анализ сегрегации

3.5. Исследование генетических ассоциаций

3.6. Исследование сцепления

3.7. Моделирование на животных

4. Генетика отдельных психических расстройств и диспозиции поведения

4.1. Деменция при болезни Альцгеймера (DAT)

4.2. Шизофрения

4.3. Аффективные расстройства (Униполярная депрессия и биполярные аффективные расстройства. Подтипы униполярной депрессии)

4.4. Тревожные расстройства

4.5. Алкоголизм

4.6. Личностные факторы

5. Генетическое консультирование

6. Литература

Глава 11. Биохимические аспекты

1. Введение

2. Нейрохимические системы, регулирующие поведение

2.1. Биогенные амины (Дофамин. Норадреналин. Серотонин)

2.2. Аминокислоты

3. Эндокринная система и нейропептиды

3.1. Ось гипоталамус—гипофиз—кора надпочечников

3.2. Гипоталамо-гипофизарно-гонадная ось

3.3. Гипоталамо-гипофизарно-щитовидная ось

3.4. Гормон роста и пролактин

3.5. Окситоцин

3.6. Вазопрессин

3.7. Мелатонин

4. Иммунная система

4.1. Модуляция иммунной системы посредством процессов в ЦНС

4.2. Клиническая значимость психонейроиммунологических взаимосвязей

5. Перспективы

6. Литература

Глава 12. Нейрофизиологические аспекты

1. Введение

2. Нейрофизиологические основы возникновения измеряемой активности мозга

3. Методы регистрации процессов в мозге

4. Нейрофизиологические основы психических функций

4.1. Внимание, ориентация и габитуация

4.2. Восприятие, образование ассоциаций, память и кортикальная пластичность

4.3. Эмоциональное возбуждение

5. Применение нейрофизиологических фундаментальных знаний и измерительных методов в клинической психологии

5.1. Шизофрения

5.2. Аффективные расстройства

5.3. Тревожные расстройства

5.4. Психические расстройства в пожилом возрасте

6. Перспективы

7. Литература

Глава 13. Психофизиологические аспекты

1. Индикаторная функция психофизиологических параметров

2. Концепция активации

2.1. Концепции специфичности психофизиологических реакций (Индивидуально-специфические паттерны реакции (ISR). Стимул-специфический паттерн реакции (SSR))

3. Ориентировочная реакция и габитуация (угасание)

4. Эмоции

5. Интероцепция

6. Перспективы

7. Литература

Глава 14. Психологические факторы: влияние социализации

1. Введение

2. Социальные влияния как элементы расстройства, обусловленные ходом развития: задачи развития

3. Расстройства — следствия истории не преодоленных инстинктов: психоаналитическая модель

3.1. Общие психоаналитические гипотезы возникновения неврозов

3.2. Новые подходы: эмоциональное развитие и психические расстройства

3.3. Некоторые гипотезы о до-эдиповском развитии «Я» и об этиологии симбиотических расстройств и пограничных расстройств

3.4. Эмпирические исследования психоаналитических гипотез

4. Расстройства как следствие депривации: теоретическая модель привязанности

4.1. Формирование привязанности как задача развития

4.2. Гипотезы о факторах, тормозящих привязанность, и следствия депривации

4.3. Эмпирические исследования к гипотезам теории привязанности (Общие работы по теории привязанности. Изучение вариантов депривации)

5. Расстройства как последствия истории научения: теоретические модели научения

5.1. Расстройства как следствие процессов обусловливания (Классическое обусловливание. Оперантное обусловливание)

5.2. Дезорганизация поведения как следствие нарушений процесса обусловливания

5.3. Моделирование на животных с целью изучения тревожных и депрессивных расстройств

5.4. Расстройства как следствие когнитивных процессов научения (Значение локуса контроля и атрибутивных тенденций. Научение по моделям)

6. Нарушенное развитие — развитие нарушений

7. Литература

Глава 15. Социально-психологические аспекты

1. Введение

2. Социальное поведение и интеракции

2.1. Инструментальность поведения

2.2. Экономические модели интеракции

2.3. Социальная компетентность

2.4. Эмоциональная коммуникация

3. Социальные когниции

3.1. Labeling — теория стигматизации

3.2. Установки

3.3. Теория атрибуции — приписывание причин

3.4. Социально-когнитивная теория научения

4. Выводы о воздействии социально-психологических факторов

5. Литература

Глава 16. Социологические аспекты

1. Введение

2. Социологические перспективы здоровья и болезни

2.1. «Здоровое поведение» и «больное поведение»

2.2. Социальное положение и здоровье

2.3. Жизненный стиль и здоровье

2.4. Хронический социоэмоциональный дистресс и здоровье

3. Заключительные замечания

4. Литература

Глава 17. Стресс и копинг как факторы влияния

1. Введение

2. Понятия «стресс» и «стрессовый процесс»

3. Стрессоры и их связь с психическими расстройствами

3.1. Возможные связи

3.2. Критические, изменяющие жизнь события (макрострессоры) (Понятие «критические, изменяющие жизнь события». Связь с психическими расстройствами)

3.3. Травматические события и травматический стресс (Понятия «травма» и «травматический стресс». Связь с психическими расстройствами)

3.4. Повседневные перегрузки (микрострессоры) и их воздействие

3.5. Хронические перегрузки и их воздействие

4. Факторы, изменяющие связь стрессоров с психическими расстройствами

4.1. Особенности личности как опосредующие факторы

4.2. Признаки совладания со стрессом (копинг) как опосредующий фактор (Концепции совладания со стрессом. Влияние копинга на здоровье и на психические расстройства)

4.3. Признаки социального окружения как модераторы стресса (Социальная сеть, социальная поддержка. Влияние социальной сети и социальной поддержки на здоровье и психические расстройства)

5. Регистрация стрессов, стрессовых реакций, совладания со стрессом (копинга) и социальной сети, социальной поддержки

5.1. Регистрация стрессоров

5.2. Регистрация стрессовых реакций

5.3. Совладание со стрессом

5.4. Социальная сеть / социальная поддержка

6. Итоги

7. Литература

Раздел V. Интервенция: общие положения

Глава 18. Систематика клинико-психологической интервенции

1. Методы психологической интервенции

2. Методы клинико-психологической интервенции

2.1. Выбор средств

2.2. Функции клинико-психологической интервенции

2.3. Целевая ориентация

2.4. Теоретическое обоснование

2.5. Оценка: эмпирическая проверка (особенно проверка эффективности)

2.6. Профессиональные действия

2.7. Клинико-психологическая интервенция как часть лечения в целом

2.8. Клинико-психологическая интервенция и консультирование

3. Плоскости клинико-психологической интервенции и соотнесение их с функциями интервенции

4. Структура главы об интервенции

5. Литература

Глава 19. Здравоохранение

1. Введение

2. История здравоохранения

3. Основные принципы здравоохранения

3.1. Основные принципы психиатрического, психотерапевтического и психосоматического обслуживания

3.2. Основные принципы укрепления здоровья

3.3. Психологические принципы здравоохранения

4. Учреждения здравоохранения

4.1. «Больное поведение»

4.2. Учреждения

5. Оценка и гарантия качества в здравоохранении

5.1. Оценка

5.2. Гарантия качества, управление качеством

6. Профессиональная ситуация в клинической психологии

6.1. Статистические данные

6.2. Структура профессиональной деятельности

6.3. Приобретение навыков и умений

6.4. Регламентация профессионального допуска

6.5. Финансовая регламентация

7. Литература

Глава 20. Методика исследования клинико-психологической интервенции

1. Введение

2. Основные принципы исследования интервенции

3. Критерии оценки

4. Методика ориентировочной фазы

4.1. Опыт по аналогии

4.2. Исследования, проведенные на основе единичного случая

5. Методика пилотажной фазы

5.1. Планы экспериментов (Типы исследования контрольных групп. Плацебо-интервенция)

5.2. Исследование процесса, исследование процесса—успеха

6. Методика тестовой фазы

6.1. Метаанализ

6.2. Нормативные методы: каталоги критериев, рекомендации по лечению

7. Методика практического контроля, гарантия качества

8. Заключительные замечания

9. Литература

Глава 21. Профилактика, сохранение и укрепление здоровья: систематика и общие аспекты

1. Предотвращение расстройств и укрепление здоровья

2. Специфическая и неспецифическая профилактика и укрепление здоровья

2.1. Неспецифическая профилактика и укрепление здоровья

2.2. Специфические профилактические программы

2.3. Поворот к специфической профилактике?

3. Профилактика, ориентированная на популяцию, и профилактика, ориентированная на отдельные группы населения

4. Индивидуально ориентированная и системно ориентированная (на окружающую среду) профилактика: ориентация и уровни интервенции

5. Методы профилактики и укрепления здоровья

5.1. Для каких целевых групп — какие методы?

5.2. Информирование как метод укрепления здоровья и как профилактический метод

5.3. Консультирование как метод укрепления здоровья и профилактический метод

5.4. Тренинг как метод укрепления здоровья и профилактический метод

5.5. Интервенции, связанные с окружением (системой)

5.6. Кризисная интервенция (Цели и средства кризисной интервенции. Концепции кризисной интервенции, относящейся к событиям)

6. Научное обоснование и оценка профилактических и способствующих укреплению здоровья программ интервенции

6.1. Постановка проблемы

6.2. Цели и типы оценки

6.3. Аспекты плана эксперимента / Разная сложность программ

7. Заключительные замечания

8. Литература

Глава 22. Психотерапия

22.1. Систематика

1. Чем характеризуются психотерапевтические методы?

2. Общее в структуре течения болезни

2.1. Фазы изменения у пациента

2.2. Структурное сходство временнОй организации психотерапии

3. Основные механизмы изменения в психотерапии, общие для всех школ

3.1. Механизмы и процессы, общие для всех теорий

3.2. Психологические средства и процессы научения в психотерапевтических интервенциях

4. Терапевтические воздействия, общие для всех методов

5. Переменные психотерапевта, общие для всех методов

6. Переменные пациента, общие для всех методов

7. Общие для всех методов признаки диады психотерапевт—пациент

8. Общие для всех методов переменные институционального, социального и социокультурного контекста

9. Систематика психотерапевтических форм лечения

9.1. Классификация по формальным признакам

9.2. Классификация по терапевтическим целям

9.3. Классификация форм терапии по теоретическим подходам

10. Заключительные замечания

11. Литература

22.2. Ориентация на отношения психотерапевт—пациент: психоанализ

1. Введение

2. Техники интервенции и правила лечения

2.1. Формы интервенции

2.2. Анализ переноса и сопротивления — аналитическая психотерапия как эмоциональный опыт

2.3. Метод свободных ассоциаций — основное правило психоанализа

2.4. Интерпретация — аналитическая психотерапия как инсайт-терапия

3. Варианты интервенции

3.1. Медиаторный подход

3.2. Групповая терапия

4. Эффективность и показания

5. Объяснение эффективности и модели процессов

6. Литература

22.3. Ориентация на отношения психотерапевт—пациент: разговорная психотерапия.

1. Введение

2. Цели терапии и модель расстройства

3. Техники интервенции

3.1. Интервенции, ориентированные на отношения: базисные переменные

3.2. Интервенции, ориентированные на переработку или задачи

3.3. Внешние признаки разговорной психотерапии

4. Плоскости интервенции и сфера их применения

4.1. Разговорная психотерапия в группах

4.2. Разговорная психотерапия в организациях и учреждениях

5. Эффективность и показания

6. Объяснение эффективности

6.1. Объяснительные модели теории научения

6.2. Когнитивные модели, или модели переработки информации

7. Литература

22.4. Ориентация на эмоции, поведение: поведенческая психотерапия

1. Введение

2. Техники интервенции

2.1. Техники контроля стимула

2.2. Техники контроля последствий

2.3. Научение по моделям

2.4. Когнитивные методы (Подходы самоконтроля. Когнитивная терапия А. Т. Бека. Рационально-эмотивная терапия А. Эллиса. Тренинг решения проблем. Тренинг самоинструктирования и прививки против стресса)

3. Плоскости интервенции

3.1. Поведенческая терапия в группах

3.2. Поведенческая терапия в социальных системах

3.3. Подходы коммунальной психологии

3.4. Сферы применения в плоскости общества

4. Эффективность

5. Объяснение эффективности

6. Литература

22.5. Ориентация на межличностные системы: супружеская и семейная терапия

1. Введение

2. Методы супружеской терапии

2.1. Поведенческий обмен и договоры об определенном поведении

2.2. Коммуникативный тренинг

2.3. Тренинг решения проблем

2.4. Когнитивное переструктурирование

2.5. Работа по взаимному принятию

2.6. Эффективность супружеской терапии и показания к ней

2.7. Объяснение эффективности супружеской терапии

3. Профилактически ориентированные интервенции у пар

4. Семейная терапия

4.1. Определение, концепции

4.2. Парадоксальные интервенции

4.3. Психологические обучающие подходы в семейной терапии

4.4. Эффективность и показания к семейной терапии

4.5. Объяснение способа воздействия семейной терапии

5. Супружеская терапия при сексуальных расстройствах

5.1. Sensate Focus

5.2. Эффективность и показания к супружеской терапии при сексуальных расстройствах

5.3. Объяснение способа воздействия супружеской терапии при сексуальных расстройствах

6. Литература

Глава 23. Психологические аспекты реабилитации

1. Система реабилитации и роль реабилитационной психологии

1.1. Понятия «недостаточность» и «реабилитация», а также цели реабилитации

1.2. Правовые основы

1.3. Система медицинской, профессиональной и школьной реабилитации

1.4. Критика современной системы медицинской реабилитации

1.5. Развитие медицинской реабилитации в последнее время

1.6. Амбулаторная реабилитация

1.7. Психосоциальная реабилитация и реабилитационная психология

2. Некоторые проблемы отдельных целевых групп реабилитации

2.1. Ранняя помощь детям с врожденными недостатками и семьям с неполноценными детьми (Ранняя помощь. Психосоциальная адаптация неполноценного ребенка. Трудности, возникающие у семей с неполноценными детьми)

2.2. Процессы совладания с болезнью у хронических соматических больных (Определение понятий и дефиниция совладания с болезнью. Совладание с болезнью и возможности психологической интервенции при раковых заболеваниях)

2.3. Профессиональная интеграция психически больных (Исходная ситуация профессиональной интеграции. Учреждения профессиональной интеграции психически больных. Профессиональная интеграция: требования и действительность)

2.4. Общественная интеграция лиц с физической недостаточностью и нарушениями органов чувств (Реальные возможности интеграции неполноценных лиц. Изменение установок по отношению к неполноценным людям)

3. Оценочное исследование в реабилитации

4. Литература

Глава 24. Психофармакотерапия

1. Введение

2. Классификация психофармакологических средств

3. Нейролептики

3.1. Клиническое действие и применение

3.2. Наиболее известные нейролептики

3.3. Различия между нейролептиками

4. Антидепрессанты

4.1. Клиническое действие и применение

4.2. Наиболее известные антидепрессанты

4.4. Литий

5. Транквилизаторы и снотворные средства

5.1. Клиническое действие и применение

5.2. Наиболее известные препараты

5.3. Зависимость от бензодиазепинов

6. Стимуляторы и ноотропы

6.1. Клиническое действие и применение стимуляторов

6.2. Действие и применение ноотропов

7. Психофармакотерапия и психотерапия

7.1. Нейролептики и лечение шизофрении

7.2. Антидепрессанты и лечение аффективных расстройств

7.3. Транквилизаторы и лечение тревожных расстройств

7.4. Стимуляторы и лечение гиперкинетического синдрома; ноотропы

8. О влиянии психофармакологических средств на эмоции, поведение и личность

9. Заключение

10. Литература

Специальная часть

Раздел VI. Расстройства отдельных психических функций

Глава 25. Моторные расстройства

25.1. Классификация и диагностика

1. Классификация

2. Диагностика

3. Литература

25.2. Моторные расстройства: этиология / анализ условий возникновения

1. Функции при регуляции движений

2. Расстройства вызова моторной программы

2.1. Недоступные программы

2.2. Непроизвольный вызов программ

2.3. Неселективный вызов программ

3. Расстройства выполнения движений

3.1. Расстройства программы управления

3.2. Расстройства регуляции

3.3. Расстройства координации

4. Литература

25.3. Моторные расстройства: интервенция

1. Введение

2. Физиотерапевтические подходы

3. Поведенческие подходы в терапии

3.1. Поведенческая терапия при тиках

3.2. Поведенческая терапия у гиперактивных детей

3.3. Поведенческая терапия при психогенных расстройствах

4. Ослабление компенсаторных механизмов

5. Оценка различных подходов интервенции

6. Литература

Глава 26. Нарушения восприятия

26.1. Классификация и диагностика

1. Значение восприятия

2. Классификация

2.1. Зрение

2.2. Слух

2.3. Осязание

2.4. Обоняние и вкус

3. Диагностика

4. Литература

26.2. Нарушения восприятия: этиология / анализ условий возникновения

1. Введение

2. Нарушения восприятия в зависимости от локализации повреждения

2.1. Функции зрительного восприятия

2.2. Слух

2.3. Осязание

2.4. Обоняние и вкус

3. Нарушения восприятия в зависимости от этиологии

3.1. Сосудистые заболевания головного мозга

3.2. Травмы

3.3. Гипоксия головного мозга

3.4. Опухоли головного мозга

3.5. Дегенеративные заболевания

3.6. Шизофрения и аффективные расстройства

3.7. К этиологии симптомов субъективного восприятия

4. Значение нарушений восприятия для эмоций и поведения

5. Литература

26.3. Нарушения восприятия: интервенция

1. Введение

2. Компоненты лечения нарушений восприятия

3. Терапевтические возможности лечения нарушений восприятия

4. Итоги и перспективы

5. Литература

Глава 27. Нарушения памяти

27.1. Классификация и диагностика

1. Введение: что такое память?

2. Классификация

2.1. Функции памяти и их нарушения

2.2. Примеры амнезий типа A и типа B

3. Диагностика

4. Литература

27.2. Нарушения памяти: этиология / анализ условий возникновения

1. Введение: нарушения памяти и забывание

2. Причины забывания

3. Причины нарушений памяти

3.1. Показательные случаи антероградной амнезии

3.2. Значение эпизодической информации

3.3. Различие между вспоминанием (remembering) и знанием (knowing) и пример из истории болезни пациента К. С.

3.4. Амнестические нарушения и взаимодействие эпизодической и семантической памяти

3.5. Амнестические нарушения и роль эксплицитной и имплицитной памяти

4. Нарушения памяти как причина других психических заболеваний?

5. Этиология нарушений памяти с точки зрения нейропсихологии

5.1. Амнезии типа A

5.2. Амнезии типа B

6. Литература

27.3. Нарушения памяти: интервенция

1. Введение

2. Цели интервенции

3. Методы интервенции

3.1. Классификация методов

3.2. Модификация окружающей обстановки и вспомогательные средства

3.3. Стимуляция

3.4. Тренинг стратегий переработки информации

3.5. Техники приобретения нового знания

3.6. Помощь в повышении уровня метакогнитивного знания и аспекты решения проблемы

4. Основные положения будущих исследований

5. Литература

Глава 28. Расстройства научения

28.1. Классификация и диагностика

1. Классификация

1.1 Расстройства научения, возникающие на основе индивидуальных патологических предпосылок

1.2. Затруднения при овладении навыками

2. Диагностика

3. Литература

28.2. Расстройства научения: этиология / анализ условий возникновения

1. Введение

2. Затруднения при овладении навыками

2.1. Определяющие элементы: метакогнитивное опосредование и обучение стратегиям научения

2.2. Дополнительные определяющие элементы

2.3. Соматические детерминанты

3. Изучение расстройств, возникающих на основе индивидуальных патологических предпосылок научения

3.1. Повышенная обусловливаемость

3.2. Замедленная габитуация

3.3. Пониженная обусловливаемость

3.4. Утрата эффективности подкрепляющих стимулов

4. Литература

28.3. Расстройства научения: интервенция

1. Методы интервенции при затруднениях при овладении учебными навыками

1.1. Цели интервенции

1.2. Подходы интервенции

1.3. Методы интервенции при ограниченных расстройствах научения (например, при нарушении чтения и письма)

1.4. Методы интервенции при общих расстройствах научения

1.5. Методы интервенции при расстройствах научения у пожилых людей с психическими расстройствами

2. Методы интервенции при патологических индивидуальных предпосылках научения

2.1. Угасание и габитуация при повышенной обусловливаемости (Процессы угасания и габитуации. Систематическая десенсибилизация. Стабилизация индивида. Формирование внешней среды)

2.2. Методы интервенции при пониженной обусловливаемости

2.3. Формирование эффективного подкрепления

3. Заключение

4. Литература

Глава 29. Расстройства мышления и способности решения проблем

29.1. Классификация и диагностика

1. Классификация

1.1. Обзор

1.2. Расстройства мышления

1.3. Расстройства способности решения проблем

2. Диагностика

3. Литература

29.2. Расстройства мышления и способности решения проблем: этиология и анализ условий возникновения

1. Решение проблем

2. Расстройства мышления

2.1. Общие когнитивные расстройства

2.2. Формальные расстройства мышления

2.3. Содержательные расстройства мышления

2.4. Недостаточная системная регуляция, метакогниция

2.5. Недостаточная способность к образованию понятий, недостаточная когнитивная структурированность

3. Расстройства при решении проблем

3.1. Недостаточная регуляция эмоций

3.2. Недостаточное понимание проблемы

3.3. Недостаточная компетентность в решении проблемы

4. Заключение

5. Литература

29.3. Расстройства мышления и способности решения проблем: интервенция

1. Введение

2. Виды интервенции

2.1. Оптимизация процесса мышления

2.2. Регуляция эмоций

2.3. Содействие пониманию проблемы

2.4. Обучение навыкам и умениям, необходимым при решении проблемы

2.5. Оптимизация усвоения и использования знаний

3. Эффективность и ее факторы

4. Литература

Глава 30. Эмоциональные расстройства

30.1. Классификация и диагностика

1. Понятие эмоций

2. Классификация

3. Диагностика

4. Литература

30.2. Эмоциональные расстройства: этиология и анализ условий возникновения

1. Описание эмоциональных расстройств

1.1. Тревога

1.2. Печаль

1.3. Гнев и другие негативные эмоции

1.4. Радость и другие позитивные эмоции

2. Условия возникновения и последствия эмоциональных расстройств

2.1. Условия возникновения эмоциональных расстройств: общие аспекты (Ситуационные условия. Личностно обусловленные условия. Внутренние пусковые процессы и поведение)

2.2. Перцептивные и когнитивные условия возникновения эмоциональных расстройств (Процессы восприятия. Процессы когнитивной переработки информации. Я-концепция. Каузальная атрибуция. Ожидания и значимость. Защитные механизмы и вытесненные содержания памяти. Заключение)

2.3. Последствия эмоциональных расстройств

3. Эмоциональные расстройства и клинические синдромы

3.1. Фобические расстройства

3.2. Навязчивые расстройства

3.3. Аффективные расстройства

3.4. Шизофрения

3.5 Соматические заболевания, обусловленные в том числе и психологическими факторами

4. Литература

30.3. Эмоциональные расстройства: интервенция

1. Введение

2. Воздействие за счет обусловливания и угашения

3. Воздействие за счет изменения восприятия

4. Воздействие за счет изменения переработки информации

5. Воздействие за счет реатрибуции

6. Воздействие за счет изменения Я-концепции и ожидания собственной компетентности

7. Воздействие за счет изменения ожиданий событий и значимостей

8. Воздействие за счет изменения соматических факторов

9. Заключение

10. Литература

Глава 31. Мотивационные расстройства

31.1. Классификация и диагностика

1. Понятие мотивации

2. Классификация

3. Диагностика

4. Литература

31.2. Мотивационные расстройства: этиология и анализ условий возникновения

1. Основные понятия

2. Мотивационные и расстройства действий: актуально-генетическое описание и объяснение

2.1. Частные мотивационные процессы и их возможные нарушения (Фаза активизации: цели, ожидания, значимость. Формирование желаний совершить действие (мотивация выбора). Выбор между желаниями выполнения действий: формирование намерения. Выполнение намерений: контроль над действиями и действия. Оценка действия и изменение мотивации. Нерефлективная и процедурная мотивация)

2.2. Выводы: виды мотивационных расстройств

2.3. Ортодоксальные модели мотивационных расстройств: переработанная теория выученной беспомощности

3. Мотивационные расстройства и клинические синдромы

3.1. Фобические расстройства

3.2. Навязчивые расстройства

3.3 Депрессивные расстройства

3.4. Шизофрения

3.5. Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ

4. Литература

31.3. Мотивационные расстройства: интервенция

1. Аспекты мотивированного поведения

2. Возможности воздействия на мотивационные расстройства

3. Личностно обусловленные условия: воздействие на конституциональные факторы?

4. Личностно обусловленные условия: воздействие на когнитивные конструкты

5. Ситуационные условия

6. Воздействие на актуальные внутренние пусковые и регуляторные процессы

7. Воздействие на мотивацию к терапии

8. Заключение

9. Литература

Глава 32. Расстройства сна

32.1. Классификация и диагностика

1. Классификация

2. Диагностика

3. Литература

32.2. Расстройства сна: этиология и анализ условий возникновения

1. Введение

2. Описательная модель классификации расстройств сна

3. Условия возникновения расстройств сна

3.1. Биологические условия

3.2. Психодинамические условия

3.3. Когнитивные и поведенческие условия

4. Условия, поддерживающие расстройства сна

5. Расстройства сна как условие возникновения других психических заболеваний

5.1. Двупроцессная модель регуляции сна

5.2. Хронобиологическая гипотеза «фазового сдвига»

6. Заключение

7. Литература

32.3. Расстройства сна: интервенция

1. Введение

2. Медикаментозное лечение

3. Методы релаксации

4. Контроль стимулов и времени, проведенного в постели

5. Парадоксальная интенция

6. Психодинамически-ориентированные интервенции

7. Когнитивные и поведенческие интервенции

8. Заключение

9. Литература

Глава 33. Расстройства приема пищи

33.1. Классификация и диагностика

1. Введение

2. Симптоматика и классификация

2.1. Нервная анорексия

2.2. Нервная булимия

2.3. Расстройство «Binge-Eating»

3. Диагностика

4. Литература

33.2. Расстройства приема пищи: этиология и анализ условий возникновения

1. Введение: эпидемиологические данные

2. Генетическая предрасположенность

3. Физиологические и поведенческие факторы

4. Социализация

5. Социокультурный аспект

6. Факторы, усугубляющие расстройства приема пищи

7. Заключение

8. Литература

33.3. Расстройства приема пищи: интервенция

1. Введение

2. Когнитивно-поведенческий подход

2.1. Перестройка питания

2.2. Терапия нарушений схемы тела

2.3. Терапия стрессовых реакций

3. Интерперсональная психотерапия

4. Эффективность психотерапии

5. Эффективность фармакотерапии

6. Заключение

7. Литература

Раздел VII. Расстройства паттернов функционирования

Глава 34. Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ

34.1. Классификация и диагностика

1. Классификация

2. Диагностика

3. Литература

34.2. Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ: этиология и анализ условий возникновения

1. Введение

2. Генетические предпосылки возникновения влечения

3. Биопсихологическая концепция

3.1. Биохимический аспект патологического влечения

3.2. Нейрофизиологическое действие психоактивных веществ

3.3. Нейрофизиологические подкрепляющие эффекты психоактивных веществ

3.4. Модель оппонентных процессов

4. Концепция развития и поддержания наркотической зависимости, основанная на теории научения

5. Влияние социализации

5.1. Алкоголизм, обусловленный влиянием среды и семьи

5.2. Опосредующие личностные факторы

6. Социологические обусловливающие факторы

7. Социально-протективные обусловливающие факторы

8. Перспективы

9. Литература

34.3. Расстройства, вызванные употреблением психоактивных веществ: интервенция

1. Введение

2. Общая симптоматика и лечение зависимости от всех классов психоактивных веществ

2.1. Симптоматика

2.2. Мотивация к лечению

2.3. Рецидивы и их предупреждение

2.4. Структура терапевтических услуг

2.5. Терапевтические концепции и мероприятия (Медикаментозное лечение. Психотерапия. Социотерапия)

3. Лечение алкогольной зависимости

3.1. Терапевтические мероприятия и программы

3.2. Результаты

4. Лечение наркотической зависимости

4.1. Терапевтические мероприятия и программы

4.2. Результаты

5. Обзор

6. Литература

Глава 35. Шизофрения

35.1. Классификация и диагностика

1. Классификация

2. Диагностика

3. Литература

35.2. Шизофрения: этиология и анализ условий возникновения

1. Эпидемиология

2. Генетика

3. Биохимические факторы

4. Нейрокогнитивные дефициты

5. Психосоциальные факторы

5.1. Преморбидные условия социализации

5.2. Психосоциальные стрессы

6. Обзор

7. Литература

35.3. Шизофрения: интервенция

1. Концепции лечения шизофрении при обострении заболевания

2. Лечение острых психотических эпизодов

2.1. Антипсихотическое медикаментозное лечение

2.2. Психосоциальные мероприятия

3. Долговременные лечебные мероприятия для пациентов, больных шизофренией

3.1. Фармакотерапия

3.2. Психосоциальные меры (Стационарное лечение хронической шизофрении. Предупреждение рецидивов и хронизации заболевания)

4. Обзор

5. Литература

Глава 36. Депрессивные расстройства

36.1. Классификация и диагностика

1. Классификация

2. Диагностика

3. Литература

36.2. Депрессивные расстройства: этиология и анализ условий возникновения

1. Введение

2. Генетические факторы

3. Психосоциальные факторы

3.1. Кризисные жизненные события

3.2. Стрессовые и дефицитарные средовые условия

3.3. Влияние неблагоприятной внешней среды

4. Психологические факторы

4.1. Когнитивный подход (Концепции Бека и Селигмана. Другие когнитивно-ориентированные подходы)

4.2. Поведенческие и интерперсональные концепции

4.3. Личностно-ориентированные подходы

5. Дополнительные аспекты: коморбидность, демографические признаки

6. Заключение

7. Литература

36.3. Депрессивные расстройства: интервенция

1. Введение

2. Поведенческие подходы к терапии депрессии

2.1 Подход Левинсона

2.2. Подход Вольпе

3. Когнитивные подходы к терапии депрессии

3.1. Подход Бека

3.2. Подход Селигмана

4. Подходы самоконтроля и совладания со стрессом в терапии депрессии

4.1. Подход Рема

4.2. Подход Маклина

5. Интерперсональные подходы к терапии депрессии

5.1. Подход Клермана и Вейсман

6. Реализация и эффективность новых психологических форм терапии депрессии

7. Заключение

8. Литература

Глава 37. Тревожные расстройства

37.1. Классификация и диагностика

1. Тревога нормальная и патологическая

2. Классификация

2.1. Фобические расстройства

2.2. Паническое расстройство и генерализованное тревожное расстройство

2.3. Другие тревожные расстройства

3. Диагностика

3.1. Дифференциальная диагностика

3.2. Методы, основанные на собственной и сторонней оценке

3.3. Ведение дневника

4. Заключение

5. Литература

37.2. Тревожные расстройства: этиология и анализ условий возникновения

1. Этиология тревожных расстройств

2. Паническое расстройство и агорафобия

2.1. Феноменология и дифференциальный диагноз

2.2. Биологические подходы к возникновению и поддержанию панического расстройства

2.3. Психологические подходы (Возникновение и поддержание панического расстройства. Подходы к объяснению агорафобии)

2.4. Эпидемиологические данные, релевантные для этиологии

2.5. Заключение

3. Генерализованное тревожное расстройство

3.1. Феноменология

3.2. Биологические подходы

3.3. Психологические подходы

3.4. Эпидемиологические данные, релевантные для этиологии

4. Социофобии

4.1. Феноменология и дифференциальный диагноз

4.2. Модели возникновения социофобии

4.3. Эпидемиологические данные, релевантные для этиологии

5. Заключение

6. Литература

37.3. Тревожные расстройства: интервенция

1. Общие стратегии поведенческой терапии при тревожных расстройствах

2. Поведенческая терапия при панических расстройствах и агорафобии

2.1. Диагностика

2.2. Объяснение пациенту предстоящей терапии

2.3. Когнитивная фаза

2.4. Планирование и проведение тренинговых ситуаций (экспозиция)

2.5. Реализация на практике и дополнительные меры

2.6. Профилактика рецидивов

2.7. Перспективы и вопросы, оставшиеся открытыми

3. Поведенческая терапия при генерализованном тревожном расстройстве

4. Заключение

5. Литература

Глава 38. Соматоформные и диссоциативные (конверсионные) расстройства

38.1. Классификация и диагностика

1. Психосоматика, соматизация, соматоформные расстройства: исторический аспект и определение понятий

2. Классификация

2.1. Классификация по DSM-IV

2.2. Классификация по МКБ-10

2.3. Дальнейшее развитие классификации

3. Диагностика

4. Литература

38.2. Соматоформные и диссоциативные (конверсионные) расстройства: этиология и анализ условий возникновения

1. Генетические аспекты

2. Концепции влияния среды

2.1. Социализация

2.2. Социально-психологические аспекты

2.3. Перегрузки/стресс

2.4. Социологические аспекты

3. Личностный подход

4. «Соматизированная депрессия» и другие психические расстройства как факторы риска возникновения соматизированных синдромов

5. Интероцепция и экстернальная стимуляция

6. Поведение при соматоформных расстройствах

7. Взаимодействие вероятных факторов риска при соматоформных расстройствах

8. Литература

38.3. Соматоформные и диссоциативные (конверсионные) расстройства: интервенция

1. Эмпирическая основа клинико-психологической интервенции при соматоформных и диссоциативных расстройствах

2. Эмпирическая основа психофармакотерапии

3. Терапевтическая модель психологического подхода к лечению соматизированного синдрома

3.1. Формирование отношений между психотерапевтом и пациентом и диагностические мероприятия

3.2. Определение цели

3.3. Реатрибуция органической модели болезни пациентов

3.4. Поведенческие изменения

3.5. Дальнейшие меры психической стабилизации

4. Литература

Глава 39. Нарушения поведения и развития в детском и подростковом возрасте

39.1. Классификация и диагностика

1. Введение

2. Классификация

2.1. Классификация нарушений поведения

2.2. Классификация нарушений развития

2.3. Нарушения поведения / нарушения развития

3. Диагностика

6. Литература

39.2. Нарушения поведения и развития в детском и подростковом возрасте: интервенция

1. Введение

2. Агрессивность

2.1. Основы и цели

2.2. Конкретные подходы

3. Нарушения внимания и гиперактивность

3.1. Основы и цели

3.2. Конкретные подходы

4. Социальная неуверенность и тревожные расстройства

4.1. Основы и цели

4.2. Конкретные подходы

5. Аутизм

5.1. Основы и цели

5.2. Конкретные подходы

6. Профилактика и медиаторный подход

6.1. Основы и цели

6.2. Конкретные подходы

7. Семейная интервенция

7.1. Основы и цели

7.2. Конкретные подходы (Руководство для родителей исследовательской группы Г. Р. Паттерсона. Функциональная семейная терапия рабочей группы И. Ф. Александера)

8. Фармакотерапия

8.1. Основы и цели

8.2. Конкретные подходы (Фармакологическое лечение гиперактивности. Фармакологическое лечение аутизма)

9. Обобщение результатов

10. Литература

Глава 40. Расстройства в пожилом возрасте

40.1. Классификация и диагностика

1. Классификация

2. Диагностика

2.1. Тесты когнитивных способностей

2.2. Тесты для диагностики депрессивной симптоматики

2.3. Тесты для определения личности, представлений о контроле и удовлетворенности жизнью

2.4. Шкалы для определения психических и соматоформных расстройств

3. Литература

40.2. Расстройства в пожилом возрасте: интервенция

1. Измененный взгляд на старость: сильные и слабые стороны пожилого возраста

2. Необходимость многоаспектного подхода к интервенции

2.1. Психологическое старение

2.2. Психологическое старение (И в пожилом возрасте есть свои преимущества. Недостатки пожилого возраста. Возможности психотерапевтической интервенции. В пожилом возрасте, несмотря на утраты, есть ресурсы: возможности когнитивной интервенции)

2.3. Социальное старение

3. Возможности психотерапевтической интервенции в пожилом возрасте

4. Литература

Раздел VIII. Межличностные системы

Глава 41. Расстройства отношений и сексуальные расстройства

41.1. Классификация и диагностика

1. Введение

2. Классификация

2.1. Расстройства супружеских отношений

2.2. Сексуальные расстройства

2.3. Расстройства семейной системы

3. Диагностика

4. Литература

41.2. Расстройства отношений и сексуальные расстройства: интервенция

1. Введение

2. Аспекты семейной привязанности

3. Аффективное развитие и привязанность

4. Интервенции в системах отношений

4.1. Экзистенциальный уровень

4.2. Физиологический уровень

4.3. Уровень эмоций

4.4. Когнитивный уровень

4.5. Уровень действий

4.6. Уровень сексуальных отношений

4.7. Уровень супружеских отношений

4.8. Уровень семьи

5. Заключение

6. Литература

Глава 42. Школьные нарушения

42.1. Классификация и диагностика

1. Введение: школа, как социальная система

2. Классификация системно-специфических конфликтов и нарушений

3. Диагностика

4. Литература

42.2. Школьные нарушения: интервенция

1. Определение и описание проблем

2. Концепции интервенции

3. Возможности интервенции

3.1. Интервенция по отношению к системе как целому: системная терапия взаимоотношений «учителя—ученики» (Взаимоотношения «учителя—ученики» с точки зрения системной терапии. Стратегии системной терапии при школьных нарушениях. Границы системной интервенции в условиях школы)

3.2. Интервенция по отношению к составным частям системы: класс и учитель

3.3. Интервенция по отношению к составным частям системы «администрация и учителя»

3.4. Родительский дом и школа

4. Оценка системной интервенции в школе

5. Литература

Глава 43. Нарушения производственных организаций

43.1. Классификация и диагностика

1. Производственная организация как система

2. Классификация

2.1. Работа и здоровье

2.2. Системный дисбаланс

3. Диагностика

4. Литература

43.2. Нарушения производственных организаций: интервенция

1. Содержательное описание состояний неравновесия

2. Стратегии интервенции и их классификация

2.1. Корригирующая и профилактическая интервенция

2.2. Системы помощи

2.3. От коррекции недостатков к динамической интервенции и самообучающейся организации

2.4. Обобщенная классификация стратегий интервенции

3. Преодоление стабильных и динамических дисбалансов

3.1. Коррекция стабильных недостатков

3.2. Содействие динамическому саморазвитию

3.3. «Наставничество» (Coaching) для индивидов и групп как система динамической помощи

4. Программы интервенции с клинико-психологической постановкой цели

4.1. Модели внедрения

4.2. Разработка программ

4.3. Актуальный пример разработки программы в случае моббинга

4.4. Общие условия психологической деятельности на производстве

5. Проблемы оценки и перспективы на будущее

6. Литература

Предисловие

Тот факт, что учебник, пользующийся огромным спросом в немецкоязычных странах, теперь вышел на русском языке и стал доступен читателям из Российской Федерации и других стран СНГ, можно рассматривать как признак срастания Востока и Запада в Европе. Издатели и авторы очень этому рады. Появление книги на русском языке является результатом долгой и плодотворной совместной работы с нашими московскими и петербургскими коллегами и друзьями.

Сегодня в Западной Европе клиническая психология является ведущей психологической дисциплиной, что отражается как в научной деятельности университетов, так и в практической деятельности психологов и психотерапевтов. Поэтому так важно, чтобы студенты, ученые и практики могли получить знания в упорядоченном и структурированном виде. Именно эту цель ставили перед собой авторы настоящей книги. В отличие от большинства немецких и американских учебников по клинической психологии в нашей книге этиология, диагностика, эпидемиология, а также профилактика, психотерапия и реабилитация психических расстройств рассматриваются не только применительно к конкретным диагнозам по ICD-10 (МКБ-10) и DSM-IV . Этой специальной части предпослана общая часть. Поэтому люди, изучающие клиническую психологию, получают общее представление о современном состоянии этиологического и эпидемиологического исследования, клинико-психологической диагностике и различных функциях интервенции, а именно о профилактике, психотерапии и реабилитации. К общей части мы относим также введение в основные научно-теоретические и этические понятия, которые выполняют в исследовательской и практической деятельности функцию ориентира и нормы. Другое отличие нашей книги заключается в многоаспектном анализе расстройств и терапии. Помимо психологических факторов учитываются и обсуждаются генетические, нейробиологические, психофизиологические и социологические детерминанты.

Поскольку наша книга клинико-психологическая, мы стремились к тому, чтобы соотнести специальную проблематику с проблематикой общей психологии. Этим моментом в клинической психологии в последние десятилетия пренебрегали. Клиническая психология должна больше использовать результаты современных экспериментальных фундаментальных исследований и осторожно относиться к направлениям, не соответствующим современному уровню знаний.

Еще одно отличие заключается в интерпретации психических расстройств как расстройств различной степени сложности . Традиционные классификации расстройств ограничиваются в основном синдромами. В настоящей книге различаются три степени сложности:

1. Нарушение элементарных психических функций, таких как память, научение, мотивация и т. д. Такие нарушения все чаще встречаются в практике и не требуют проведения такой комплексной психотерапии, как при синдромах. Здесь можно назвать тренинг памяти для пожилых людей или для лиц с нарушением памяти, вызванным черепно-мозговой травмой и т. д.

2. Второй уровень составляет традиционная группа синдромов . В данном случае речь идет о нарушении не одной психической функции, а ряда функций, называемого паттерном функционирования .

3. Третью группу составляют расстройства, которые выходят за рамки интраиндивидуальной плоскости, т. е. являются интериндивидуальными, затрагивающими супружескую пару, семью и т. д.

Авторы, принявшие участие в создании этой книги, проделали большую работу. Всем им пришлось, проявив терпение, по многу раз переделывать свои главы по просьбе издателей, пока не было достигнуто оптимальное соединение разрозненных глав в единое целое. Большое им за это спасибо!

Нам доставляет особенную радость выход в свет учебника на русском языке, после того как он совсем недавно был переведен на испанский. Мы осознаем, что в нем, к сожалению, не отражен вклад в психотерапию русских ученых, за исключением теорий известного во всем мире И. П. Павлова. В дореволюционный период прошлого века под воздействием идей Павлова и Бехтерева возникли важные психотерапевтические направления. В СССР психотерапия развивалась в основном под влиянием довольно оригинальных идей В. Н. Мясищева. В нашей с вами современности его идеи плодотворно развивает проф. Борис Карвасарский. Это направление дополняется социальной психиатрией, которой занимается проф. Валерий Краснов, а также современной концепцией реабилитации проф. Модеста Кабанова. Все сколько-нибудь значительные теории и направления в сфере психотерапии в современной России представлены в блестящей энциклопедии Б. Д. Карвасарского, вышедшей в свет в издательстве «Питер». Для получения подробной информации о русских психотерапевтических школах мы отсылаем к ней (Психотерапевтическая энциклопедия / Под ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб.: Питер, 2000).

Лучшие рукописи выносятся на суд научной общественности только после того, как будут формально обработаны и напечатаны. Здесь мы выражаем особую благодарность г-же Доротее Эбишер (Фрайбург) и г-же Эрике Фейхтингер (Зальцбург) за их компетентную редакцию нашей рукописи, в которую они вложили много труда. Мы благодарим также доктора Петера Штелина из издательства Hans Huber Verlag за его активную поддержку.

За появление книги на русском языке мы хотим выразить благодарность прежде всего заведующему редакцией психологической литературы издательства «Питер» Александру Зайцеву за успешную организацию работы над изданием книги. Мы благодарим заместителя заведующего редакцией психологической литературы Вячеслава Попова, а также переводчиков, в особенности Наталью Римицан, за их большую и компетентную работу. Мы сердечно благодарим проф. Бориса Карвасарского и проф. Галину Исурину за их тщательную научную редактуру перевода, а также проф. Модеста Кабанова, проф. Валентина Абабкова, проф. Валерия Краснова и других русских друзей за их моральную поддержку при реализации этой задачи.

В заключение нам хотелось бы поблагодарить наших жен Анетту Бауманн и Ульрику Перре за проявленное понимание физического и духовного отсутствия мужей во время работы над книгой. Мы надеемся, что тот труд, который мы вложили в данную книгу, будет вознагражден, поскольку студенты, ученые и практикующие психотерапевты получат целостное представление о клинической психологии, что будет способствовать дальнейшему развитию этой дисциплины.

Урс Бауманн, Зальцбург

(психолог, доктор философии, профессор Зальцбургского университета)

Майнрад Перре, Фрайбург

(психолог, доктор философии, профессор Фрибургского университета)

март 2001

Общая часть

Раздел I. Общие положения

Глава 1. Основные понятия — введение

Урс Бауманн, Майнрад Перре

1. Понятие клинической психологии

1.1. Определения, основные положения

Понятие клинической психологии в разное время имело различные акценты. Зарождение научной клинической психологии датируется концом XIX в., когда американец Лайтнер Уитмер (Ligthner Witmer) (1867-1956), учившийся в Лейпциге у Вундта, ввел понятие клинической психологии, основав первую психологическую клинику и первый специальный клинико-психологический журнал «The Psychological Clinic» (об истории клинической психологии см. часть II). С 1917 г. клиническая психология как организация исследователей и практиков представлена Американской ассоциацией клинической психологии (впоследствии интегрирована в Американскую психологическую ассоциацию, АРА ). В немецкоязычных странах уже с начала XX в. в психологии существовало большое количество научных и практических направлений, которые можно отнести к сфере клинической психологии; но само понятие как таковое оформилось только в середине XX в. Так, в 1946 г. Гельпах издал труд по клинической психологии (Hellpach, 1946), имея в виду психологию соматической медицины. Шрамль (Schraml, 1970, S. 21) одним из первых в немецкоязычных странах предложил понимать клиническую психологию гораздо шире, чем просто как психологию в клинике: «Клиническая психология есть применение знаний, техник и методов основных психологических специальностей, а также смежных с ними дисциплин, таких как глубинная психология, социология и социальная педагогика, в широком клиническом поле: от консультационных бюро и специализированных воспитательных учреждений до больниц». В то время как определение Шрамля опирается на учреждения, мы определяем клиническую психологию исходя из предмета ее исследования — расстройств:

Клиническая психология есть частная психологическая дисциплина, предмет которой психические расстройства (нарушения) и психические аспекты соматических расстройств/болезней. Сюда относятся следующие разделы: этиология / анализ условий возникновения расстройств, классификация, диагностика, эпидемиология, интервенция (профилактика, психотерапия, реабилитация, охрана здоровья, оценка).

Понятие клинической психологии встречается и в англоязычных странах; наряду с ним в специальных журналах и учебниках употребляется и понятие Abnormal Psychology (патологическая психология) частично как синоним (например, Davison & Neale, 1996), частично при описании области психологической дескрипции и этиологии психических расстройств. См., например, руководство Айзенка, впервые изданное в 1969 г. (Eysenck, 1973).

Психологические дисциплины часто подразделяют на фундаментальные и прикладные, при этом клиническая психология рассматривается как прикладная дисциплина. Однако научно-теоретическая дискуссия (ср. также главы 3 и 4) показала, что подразделение наук на прикладные и фундаментальные во многом произвольно, так как первые не могут не касаться также и фундаментальных вопросов, а вторые способствуют решению прикладных проблем. Точно так же обстоит дело и с клинической психологией: например, прикладное исследование нарушений функций вносит свой вклад в представления об интактных функциях. Это во многом относится к этиологическому исследованию, имеющему преимущественно фундаментальный характер, а также в какой-то мере к исследованию интервенции.

Если говорить о статусе клинической психологии с точки зрения представителей теории науки, то здесь нет разногласий: клиническая психология — это эмпирическая наука (Baumann, 1995; см. главы 3 и 4), то есть эмпирико-научная дисциплина, в кото рой эксперименту придается особое значение. Несмотря на это, среди практиков такого единодушия нет, поскольку значительное число практикующих клинических психологов используют в своей работе методы глубинной психологии или гуманистической психотерапии и на этом основании считают себя скорее приверженцами «понимающего подхода» (феноменологическое, герменевтическое понимание науки), а к эмпирической психологии относятся критически.

1.2. Понятие расстройства и вида расстройства (расстройства психические и соматические)

В нашем определении клинической психологии используются два понятия — расстройство и вид расстройства (психическое, соматическое), которые можно раскрыть следующим образом:

- Расстройство (disorder ): мы говорим «психические расстройства» вместо «психические болезни» (ср. DSM-IV , МКБ-10; см. главу 6). Понятие «болезнь» (см. главу 2) подразумевает отчасти, что существует некое единство, обладающее специфическим набором симптомов и характером течения, которые обусловлены соответствующими биологическими процессами. Это определение до известной степени подходит к соматическим нарушениям. При психических же нарушениях подобные соответствия бывают спорны, поэтому представляется целесообразным применять более открытое понятие — психическое расстройство.

- Вид расстройства (психическое, соматическое): клиническая психология занимается в первую очередь психическими расстройствами, однако сюда можно отнести и психические феномены при соматических заболеваниях, так как многие проблемы при психических и соматических расстройствах сопоставимы. При соматических заболеваниях психические феномены часто нельзя не учитывать в рамках этиологии/анализа условий возникновения (ср. главу 9; например, психические факторы риска при инфаркте миокарда), описаний (например, физические ощущения после ампутации) или вмешательств (например, более эффективное совладание с болезнью при нарушениях слуха).

Разделяя «психическое» и «соматическое», мы тем самым подходим к вопросу об основных категориях понимания феномена человека — разных плоскостях рассмотрения (см. главу 7). Чаще всего выделяют следующие плоскости: биологическую (соматическую), психическую, социальную и экологическую. Наличие таких понятий, как психофизиология, психосоматика и т. д., говорит о том, что разные плоскости пересекаются друг с другом. Используя понятия «психическое» и «соматическое», нельзя не коснуться проблемы души и тела , для решения которой в философии предлагаются различные онтологические и эпистемиологические подходы (ср. Bunge, 1984). Упомянем здесь только две позиции, которые являются особо значимыми для клинической психологии, а именно концепцию комплементарности Фаренберга и эмерджентную концепцию Бунге (см. прим. 1.1).

Примечание 1.1. К проблеме души и тела

Концепция комплементарности исходит из того, что обе плоскости данных (соматическая и психическая), основываясь на разных системах отношений, взаимно дополняют друг друга и могут быть использованы для описания жизненных процессов более высокого уровня (Fahrenberg, 1981). Обе плоскости рекуррируют к своим собственным категориальным системам и системам теоретических и методологических обоснований. Их комплементарность существует во внутренне-внешней перспективе. Феномены переживания можно упорядочить в обеих системах отношений, представив первые как два подкласса атрибутов единого класса психофизических состояний ЦНС. Такая интерпретация претендует на онтологический и эпистемиологический нейтралитет.

В концепции эмерджентного психонейронального монизма Бунге (Bunge, 1984) также постулируется, что психические феномены и ментальные процессы — это некие категориальные состояния, присущие организму, которые, однако, не смогли бы существовать без нейробиологических основ. Бунге рассматривает психические феномены как «эмерджентные свойства». Они являются продуктом нейронных процессов ЦНС и не сводимы к целлюлярным компонентам головного мозга. Со своей стороны эмерджентные состояния могут влиять на физические состояния. Таким образом, при этом системном подходе отбрасывается онтологический редукционизм и постулируется — как и в концепции комплементарности — независимая роль отдельных плоскостей данных.

---

Таким образом, можно сказать, что обе позиции имеют мультимодальную основу, т. е. каждое расстройство/болезнь и в плане этиологии/анализа условий возникновения, и в плане интервенции можно расположить в различных плоскостях: соматические заболевания — не только в соматической, но и в психической плоскости, а психические расстройства соответственно — в психической и в соматической (ср. также Melamed, 1995); сводить те или другие только к биологической плоскости нельзя. Подразделение расстройств на психические и соматические в конечном счете произвольно, оно только акцентирует какую-то одну плоскость данных, которая представляется доминантной в настоящий момент. Несмотря на это, в структуре научной клинической психологии деление на психическое и соматическое все же соблюдается; не в последнюю очередь потому, что современные клинико-психологические знания, относящиеся к соматическим заболеваниям, слишком обширны, чтобы обсуждать последние вместе с психическими расстройствами. Поэтому в настоящем учебнике мы будем говорить только о психических расстройствах, хотя общая часть учебника имеет значение и для многих аспектов понимания соматических заболеваний.

1.3. Клиническая психология и смежные дисциплины

Понятием «клиническая психология» описывается как исследовательская, так и прикладная деятельность. Профессиональное наименование специалистов в этой области — «клинический психолог». Клиническая психология пересекается с другими дисциплинами; ниже мы более подробно остановимся на ее отношении к поведенческой медицине, медицинской психологии, клинической нейропсихологии, психологии здоровья, Public Health (общественному здравоохранению) и психиатрии (обзор см. в табл. 1.1); все они играют важную роль в общей системе здравоохранения.

Таблица 1.1. Клиническая психология и смежные дисциплины: определения и профессиональные наименования

Определение

Собственное профессиональное наименование

Клиническая психология

Частная психологическая дисциплина, которая занимается психическими расстройствами и психическими аспектами соматических расстройств/болезней. Сюда относятся, в частности, следующие темы: этиология/анализ условий возникновения, классификация, диагностика, эпидемиология, интервенция (психопрофилактика, психотерапия, реабилитация, здравоохранение, оценка)

Есть (для психологов). В Австрии существует правовое обеспечение профессиональной деятельности клинических психологов

Поведенческая медицина (behavioral medicine )

Междисциплинарная научно-исследовательская и прикладная область. В своем подходе к проблемам здоровья и болезни ориентируется на биопсихосоциальную модель. Осуществляемый в ее рамках синтез достижений науки о поведении и биомедицинских наук призван помочь успешному решению проблемы здоровья—болезни и использованию этих достижений в профилактике, интервенции и реабилитации (Miltner, Birbaumer & Gerber, 1986; Miltner, 1997)

Нет

Медицинская психология

Применение знаний и методов психологии для решения проблем медицины (Rösler, Szewczyk & Wildgrube, 1996, S. 19). На переднем плане здесь — ситуация пациента и взаимоотношения врач—пациент (Schwenkmezger & Schmid, 1994). В более широком смысле сюда относятся предупреждение болезни (профилактика) и охрана здоровья. Психология для медиков преподается в рамках учебного курса «медицинская психология»

Нет

Клиническая нейропсихология

Клиническая нейропсихология — частная психологическая дисциплина, которая изучает влияние локальных поражений головного мозга на эмоции и поведение (Dick, Gauggel, Hättig & Wittlieb-Verport, 1996)

Есть (для психологов)

Психология здоровья (health psychology )

Узкое определение. Частная психологическая дисциплина, занимающаяся «(1) профилактикой и охраной здоровья, (2) предотвращением болезней, (3) выявлением форм поведения, повышающих риск заболевания, (4) совершенствованием системы здравоохранения» (Schmidt & Schwenkmezger, 1992, S. 1, 2).

Широкое определение. «Научный и педагогический вклад психологии в (1) профилактику и охрану здоровья, (2) предотвращение и лечение болезней, (3) выявление форм поведения, повышающих риск заболевания, (4) постановку диагноза и выявление причин нарушения здоровья, (5) реабилитацию, (6) совершенствование системы здравоохранения» (Schwarzer, 1997, S. V; курсивом даны добавления к узкому определению)

В стадии разработки (для психологов). В Австрии существует правовое обеспечение деятельности специалистов по психологии здоровья

Public Health (общественное здравоохранение)

Междисциплинарная область исследовательской и практической деятельности, занимающаяся повышением общего уровня здоровья населения (предупреждение болезней (профилактика), продление жизни, улучшение самочувствия) посредством общественных мероприятий или посредством влияния на систему здравоохранения в целом (Margraf, 1995). Речь идет о системном подходе, в расчете на все население

В стадии разработки (в частности, для психологов)

Психиатрия

Частная медицинская дисциплина, которая занимается психическими болезнями (отчасти с акцентом на биологических аспектах). Сюда относятся: этиология/анализ условий возникновения, классификация, диагностика, эпидемиология, интервенция (профилактика, психотерапия, реабилитация, здравоохранение, оценка)

Есть (только для медиков при обозначении врачебной специальности)

Поведенческая медицина (behavioral medicine ). Знания, накопленные биомедицинскими науками и наукой о поведении и ориентированные на биопсихосоциальную модель, должны способствовать решению проблем здоровья и болезни главным образом соматических заболеваний, но также и психических расстройств; эти знания находят применение в профилактике, интервенции и реабилитации (Blanchard, 1992; Miltner, Birbaumer & Gerber, 1986; Miltner, 1997; Stone et al., 1987). Хотя в основу этого поведенческого медицинского подхода положены теоретические и практические принципы поведенческой терапии, в концептуальном плане поведенческую медицину невозможно соотнести с деятельностью какой-либо одной профессиональной группы; на этом поприще работают клинические психологи, специалисты по психологии здоровья, медики и другие специалисты. В настоящее время понятие поведенческой медицины представляет собой скорее программу исследований и практической деятельности, чем отдельную профессию. Так, например, в Американской психологической ассоциации нет специальной секции «поведенческая медицина»; однако при подготовке специалистов по клинической психологии она занимает важное место (Sayette & Mayne, 1990).

Медицинская психология. В широком смысле под медицинской психологией понимается «применение знаний и методов психологии для решения медицинских проблем» (Rösler, Szewczyk & Wildgrube, 1996, S. 19); предмет медицинской психологии — это прежде всего «эмоции и поведение в состоянии болезни и все формы предупреждения болезни и профилактики» (S. 19). По мнению других авторов (Schwenkmezger & Schmidt, 1994), на первом плане в медицинской психологии стоят нарушение пациента и взаимоотношения врача и пациента. В вузах медицинская психология представлена таким учебным предметом, как «психология для медиков» и не выделяется в особую специальность; «психологию для медиков» в высшей школе часто преподают психологи, но иногда и медики. Что касается тематики исследований, то медицинская психология, клиническая психология, поведенческая медицина и психология здоровья тесно соприкасаются друг с другом.

Клиническая нейропсихология. Дик, Гауггель, Хеттиг и Витлиб-Ферпорт (Dick, Gauggel, Hättig und Wittlieb-Verport, 1996) понимают под клинической нейропсихологией научную прикладную дисциплину, которая изучает влияние заболеваний и поражений головного мозга, сказывающееся на эмоциях и поведении; на первом месте стоят диагностика и интервенция. Эта прикладная специальность тесно соприкасается с клинической психологией; в Германии для нее имеется собственное профессиональное наименование (клинический нейропсихолог).

Психология здоровья (health psychology ). Психологию здоровья можно определить в узком и широком смысле (Schmidt & Schwenkmezger, 1992) (см. табл. 1.1). В первом случае центральное место занимают охрана здоровья и профилактика, но тогда психологию здоровья трудно отграничить от клинической психологии, так как предметом последней является профилактика, а также в какой-то мере охрана здоровья. Если же взять более широкое определение, то окажется, что понятие психологии здоровья можно сопоставить как с клинической психологией, так и с поведенческой медициной (с акцентом на психологических аспектах), и в этом случае психология здоровья опять же не представляется специфической отдельной областью. По своему содержанию психология здоровья также тесно соприкасается с поведенческой медициной и с медицинской психологией (см. Schwenkmezger & Schmidt, 1994). Программы последипломного обучения клинической психологии в США показывают, что американские ученые относят поведенческую медицину и психологию здоровья к сфере клинической психологии (Sayette & Mayne, 1990). В последнее время в психологии здоровья делают акцент на профилактике, ориентированной на модели здоровья, что позволит этой области в скором времени стать отдельной специальностью. Иногда психологию здоровья предпочитают рассматривать как фундаментальную, а не как прикладную дисциплину (Schwarzer, 1997). В Австрии психология здоровья узаконена как отдельная профессия; в Германии и Швейцарии этот вопрос находится в стадии разработки.

Public Health. Public Health — междисциплинарная область, которая рассматривает проблему здоровья исходя из макроперспективы (система, община и т. д.); речь идет о системном подходе, то есть о населении в целом. Гутцвиллер и Жанре (Gutzwiller & Jeanneret, 1996, S. 25) выделяют следующий круг задач для Public Health : «Задачи Public Health заключаются в том, чтобы создавать такие общественные условия, условия окружающей среды и санитарного обеспечения, которые способствовали бы сохранению здоровья людей». По другим источникам (Troschke, Hoffmann-Markwald & Haeberlein, 1993), главные задачи Public Health предупреждение болезни (профилактика), продление жизни и укрепление здоровья (см. также Lee & Paxman, 1997). В качестве немецкого эквивалента этому термину предлагались различные обозначения (в том числе популяционная медицина, общественное здоровье); сегодня часто используют понятие «наука о здоровье». Понятием Health promotion (укрепление здоровья) описываются все действия, способствующие сохранению здоровья в макроперспективе; сильный импульс к этому дала Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Психология здоровья тоже входит в Public Health Public Health -психология») (Schmidt, 1994), и таким образом Public Health получает от нее (и от клинической психологии) импульс для развития в направлении усиления ориентации на интересы индивида (Margraf, 1995). Медицинский подход к Public Health описывается также понятием Community medicine («коммунальная медицина») (ср., например, основное направление медицинского факультета в Грайфвальде). В сфере Public Health работают различные профессиональные группы, среди которых есть и клинические психологи, и специалисты по психологии здоровья. Public Health пока что представляет собой поле исследовательской и практической деятельности, которое не идентифицируется с отдельной профессией. Однако в рамках Public Health уже начинают складываться отдельные специальности, соответствующие направлениям при последипломном обучении специалистов, окончивших различные высшие школы.

Психиатрия. Эта дисциплина относится к медицине, но теснейшим образом соприкасается с клинической психологией (Freyberger & Stieglitz, 1996; Berger, 1998). Предметом научных исследований как клинической психологии, так и психиатрии являются психические расстройства, а клиническая психология, кроме того, занимается такими расстройствами, которые по своей значимости «не равноценны болезни» (например, проблемами супружества и партнерства), а также психическими аспектами соматических расстройств. Таким образом, можно сказать, что в этом отношении клиническая психология и психиатрия мало различаются, даже если учесть по-разному расставленные акценты в их подходе к предмету исследования. Психиатрия как частная сфера медицины больше учитывает соматические аспекты психических расстройств; в клинической же психологии акцентируется скорее психологическая плоскость. Но совершенно ясно, что всеобъемлющее понимание психических расстройств возможно только При наличии комплексных биопсихосоциальных моделей (ср. главу 7). Поэтому модели, разрабатываемые в данных дисциплинах, иногда не имеют существенных различий; нередко проводятся и совместные исследования.

Что касается профессиональной деятельности, — тут клиническая психология и психиатрия резко отличаются друг от друга. Психиатрия представляет собой раздел медицины, а следовательно, включает утвержденный набор профессий, а также предполагает получение медицинского образования и дальнейшую специализацию (получение конкретной врачебной специальности — врачи-специалисты по психиатрии и неврологии, врачи-специалисты по психиатрии и психотерапии; врачи-специалисты по психосоматической медицине и т. д.). Для клинической психологии подобной специализации, которая признавалась бы законодательством и системой медицинского страхования, в Германии и Швейцарии до сих пор нет; узаконенное в Австрии наименование «клинический психолог» не является эквивалентом врачебной специальности.

В последнее время проводить психотерапию имеют право как психологи, так и медики (подробнее см. главу 19). В Германии, например, психологи могут специализироваться в психотерапии, что отражено в соответствующем законе. Впрочем, такая дальнейшая специализация рассматривается скорее как элемент профессиональной подготовки, нежели как повышение квалификации (ср. Австрия). Что касается интервенции, то тут ситуация в различных странах совершенно различна, хотя почти везде только медики имеют право проводить медикаментозное лечение. Заниматься психотерапией имеют право — при наличии соответствующей квалификации — медики, психологи и отчасти также представители других профессиональных групп.

Итак, в сфере здравоохранения существуют самые разные понятия — некоторые из них описывают сферу исследовательской и практической деятельности, другие — сферу профессиональной деятельности. Возникает вопрос: каковы же рамки клинической психологии и получат ли отдельные психологические специальности свой профессиональный статус в секторе здравоохранения, подобно врачебным специальностям?

1.4. Клиническая психология и психотерапия

С научной точки зрения, психотерапия считается частной областью клинической психологии, и таким образом постулируется идея об особой близости между психологией и психотерапией (ср. главы 18 и 22.1; Baumann, 1995, 1996; Perrez, 1992). В более узком смысле психотерапия представляет собой частный случай клинико-психологической интервенции ; последняя характеризуется прежде всего специфичностью своих методов, а именно их исходный пункт находится в психической плоскости, то есть в эмоциях и поведении, которые и являются предметом психологии как науки. Клинико-психологическую интервенцию характеризует не этиология расстройства или постановка цели, а ее методы. Следовательно, она может иметь место и при соматических симптомах. Традиционно понятием психотерапия обозначается частное множество методов клинико-психологической интервенции, а именно те методы, которые используются в терапии функциональных нарушений и нарушений межличностных систем при психических расстройствах (см. главу 22.1). Иногда понятие психотерапии понимается более широко (особенно различными обществами психотерапевтов) и приравнивается к вышеназванному понятию клинико-психологической интервенции.

Положение об особой близости психотерапии и психологии, постулируемое клинической психологией (Baumann, 1995, 1996; Perrez, 1992), нередко оспаривается медициной, которая считает, что с научной точки зрения психотерапия более близка к медицине; при этом приводятся следующие аргументы: (1) лечение больных является задачей медицины и (2) психотерапия является лечением больных; отсюда вытекает, что психотерапия — это задача медицины. Данное положение опирается на тот факт, что в немецкоязычных странах психотерапия воспринимается именно как терапия и право заниматься ею получают прежде всего медики. Благодаря соответствующим законам немецкие и австрийские психологи с соответствующей квалификацией имеют право заниматься терапией, однако примат медицины для терапии существует до сих пор.

Близость психотерапии к психологии оспаривают и некоторые психологи и психотерапевты, ориентированные на глубинную или гуманистическую психологию. Они считают психотерапию отдельной дисциплиной, которая «подпитывается» от психологии, медицины, философии, теологии (например, Pritz, 1996). Отсюда логично вытекает и их требование специальной профессиональной подготовки по психотерапии (например, обучение в университете или вузе соответствующего профиля), причем отдельные терапевтические направления чаще всего рассматриваются как существенные структурные элементы. В Австрии эта позиция узаконена, в Швейцарии — в настоящее время представлена частично, в Германии же этот дискуссионный вопрос не является первоочередным (см. главу 19).

В смысле профессионального статуса, понятие психотерапии в настоящее время, пожалуй, стало более важным, чем понятие клинической психологии, поскольку больничные кассы оплачивают психотерапию, а не клинико-психологическое лечение. Поскольку психиатры в Германии занимаются теперь и психотерапией, вместо понятий психотерапии и клинической психологии в научной клинической психологии все чаще употребляют совокупное понятие «клиническая психология и психотерапия» (во всяком случае, в немецкоязычных странах). Это расширенное понятие не содержит в себе никакой новой ориентации, так как психотерапия всегда виделась частью клинической психологии, но с точки зрения разграничения профессий это уточнение необходимо. Это уточнение нашло свое отражение и в названии настоящего учебника, который в новом издании озаглавлен: «Учебник по клинической психологии и психотерапии».

В научном отношении тесная связь психотерапии с психологией очень важна; расторжение этой связи пошло бы во вред дальнейшему развитию психотерапии и затруднило бы то, что мы называем «гарантией качества» (Baumann, 1995). Несмотря на тесную связь клинической психологии с психотерапией, нельзя забывать о том, что в плане интервенции клиническая психология обладает компетенцией, выходящей за рамки психотерапии, и эту компетенцию имеет смысл сохранять и развивать (Humphreys, 1996).

2. История клинической психологии

Об истории клинической психологии мы можем сказать здесь лишь несколько слов, упомянув важнейшие ее этапы (подробно см. Bastine, 1990; Pongratz, 1977; Routh, 1994; Walker, 1991; Freedheim, 1992). Зарождение научной клинической психологии можно отнести к концу XIX в., когда Вильгельм Вундт основал Институт экспериментальной психологии в Лейпциге. В этом институте наряду с другими обучались и работали те психологи, которые сегодня по праву считаются основателями клинической психологии.

Так, в частности, у Вундта обучался американец Лайтнер Уитмер (1867-1956), который ввел понятие клинической психологии (Routh, 1994). После получения ученой степени в Лейпциге он вернулся в США и работал на факультете психологии Пенсильванского университета. В 1896 г. он основал первую психологическую клинику (Psychological clinic) при университете Пенсильвании; в этом заведении, которое сегодня назвали бы консультационно-педагогическим центром, в основном обследовались и лечились дети со слабой успеваемостью. В 1907 г. Уитмер учредил журнал «The Psychological Clinic». Понятие клиническое он взял из медицины, не подразумевая под этим ни медицинскую психологию, ни клинику в смысле места, где занимаются психологической деятельностью, а имея в виду только работу с отдельными конкретными случаями. Хотя Уитмер и дал название новой науке, он практически не повлиял на дальнейшее развитие этой дисциплины. В 1917 г. несколько специалистов по клинической психологии основали Американскую ассоциацию клинических психологов, которая в 1919 г. вошла в Американскую психологическую ассоциацию как клиническая секция; в результате понятие клинической психологии стало определять профессиональный статус, притом что определения самой клинической психологии еще не было. Наряду с понятием клинической психологии было введено используемое до сих пор в англоязычных странах понятие Abnormal Psychology (в журнале «Journal of Abnormal Psychology», выходящем с 1907 г.), которое отчасти применяется как синоним клинической психологии, а отчасти используется для психологических дефиниций и этиологических теорий психических расстройств.

Из лаборатории Вундта вышел и немецкий психиатр Эмиль Крепелин (1856— 1926), который уже в 90-е гг. XIX в. пытался применить экспериментальные подходы, используемые в психологии, к решению проблем психиатрии и этим дал мощный импульс для развития клинической психологии. Крепелин решительно отказался от спекулятивных подходов, бытовавших в психопатологии того времени, и подчеркивал необходимость экспериментальных исследований в психиатрии. Большую роль в развитии клинической психологии, особенно немецкоязычной, сыграл другой медик, а именно Зигмунд Фрейд (1856-1939), открыв сферу психотерапии для не-медиков и значительно продвинув вперед психологическую теорию возникновения психических расстройств. Сначала он, как и Крепелин, стоял на естественнонаучной позиции, но впоследствии обратился к герменевтическому, понимающему подходу.

Можно считать, что Крепелин и Фрейд (и тот и другой — медики, а не психологи) дали сильнейший толчок развитию немецкой (и международной) клинической психологии. Но, кроме того, эти два имени знаменуют и два различных понимания клинической психологии, которые и по сей день нередко противостоят друг другу как в науке, так и в практике: Крепелин был сторонником эмпирической клинической психологии, а Фрейд — приверженцем герменевтического научного подхода, нашедшего наиболее яркое выражение в глубинной психологии.

Как подчеркивают многие эксперты (ср. Ash & Geuter, 1985), в немецкоязычных странах понятие клиническая психология в узком смысле, как название особой науки или профессии, долгое время не было особенно распространено. Однако уже в первой половине XX в. клиническая психология была имплицитно представлена следующими областями науки.

Психодиагностика. Вопросы клинической психологии решались главным образом в сфере психодиагностики; существенный импульс для развития этой области дал, в частности, Бине, один из создателей диагностики интеллекта. Во время обеих мировых войн значительно продвинулась вперед диагностика пригодности к строевой службе, что очень способствовало распространению диагностики в целом и, в частности, клинической диагностики.

Педагогическое консультирование. На базе психодинамических подходов Фрейда и Адлера, а также клинико-психологических разработок Уитмера уже очень рано были созданы консультационно-педагогические центры (Пенсильвания, 1896, Вена, 1919, Мюнхен, 1922). Наряду с психотерапией глубиннопсихологической ориентации педагогическое консультирование долгое время оставалось единственной областью интервенции, открытой для клинических психологов. Сфера деятельности педагогического консультирования иногда описывалась понятием психагогика (например, Адлер, Шульц-Хенке). Под этим термином подразумевалась активная интервенция, которая была ограничена определенным сроком и применялась при психических расстройствах и нарушениях поведения.

Психологическая интервенция (и особенно психотерапия) при психических расстройствах. Надо сказать, что начиная с рубежа веков психотерапией получили право заниматься и «глубинные» психологи, так что психологов уже давно можно идентифицировать как терапевтов. Однако подготовка специалистов по глубинной психологии довольно редко осуществлялась в рамках университетского образования. Как правило, психологи, закончив соответствующие образовательные учреждения, проходили дальнейшую специализацию, и такая форма профессиональной подготовки является общепринятой по сей день. Научная психология мало принимала во внимание глубинную психологию в плане образования и профессиональной сферы деятельности и даже боролась с ней (Fallend, Handlbauer, Kienreich, Reichmayr & Steiner, 1985), поэтому специалисты этого профиля нередко ассоциировались не с психологией, а с психоанализом и другими глубиннопсихологическими школами; в результате и психотерапия не считалась прикладной дисциплиной психологии.

Хотя в США понятие клинической психологии вошло в обиход уже в начале XX в., в немецкоязычных странах оно появляется только около середины столетия. В 1946 г. Гельпах издал книгу под названием «Клиническая психология»; при этом он понимал под клинической психологией психологию соматических болезней (особенности психики и поведения при соматических заболеваниях). Начиная с 1950-х гг. в немецкоязычных странах появляются книги под названием «Клиническая психология». Так, Е. Штерн в 1950-е гг. выпускает в свет трехтомное пособие по клинической психологии; примерно в то же время выходит учебник по клинической психологии Мейергоффа (ср. Schraml, 1969). Первыми учебниками по клинической психологии, в которых это понятие соответствует сегодняшнему и которые обращены в первую очередь к психологам и студентам, изучающим психологию, можно считать труды Шрамля (1969, 1970; Schraml & Baumann, 1974, 1975). В этих учебниках вводится новое определение клинической психологии, выраженное через психотерапевтические методы, близкие к психологии : «разговорная психотерапия» (клиенто-центрированная психотерапия) и «поведенческая терапия». Основателем «разговорной психотерапии» является Карл Роджерс (см. «Counseling and psychotherapy», 1942), и с 1950-х гг. она получает широкое распространение в Америке. В начале 60-х гг. в Гамбургском университете (Германия), в рамках факультета психологии Р. и А. Тауш (R. Tausch, A. Tausch) начинают внедрять «разговорную психотерапию». Немного позднее — с 1950-х гг. — благодаря специалистам из США, Англии и ЮАР (см. Margraf, 1996) стремительно развивается поведенческая терапия и начиная с 1960-х гг. оказывает мощное влияние и на практику. С середины 1960-х гг. поведенческая терапия получает распространение и в немецкоязычных странах.

С начала 1970-х гг. в немецкоязычных странах значение клинической психологии постоянно растет — и как прикладной дисциплины в науке, и как аутентичной профессии. Благодаря развитию множества новых психотерапевтических методов акцент в работе клинических психологов переместился с диагностики на терапию. Изменения в концепциях здравоохранения привели к тому, что психологи с их широкой компетенцией вошли также во многие учреждения здравоохранения (см. главу 19), в результате чего к задачам терапии добавились задачи профилактики и реабилитации.

С середины 1980-х гг. клиническая психология проникает в сферу соматической медицины: было введено понятие поведенческая медицина (Behavioral medicine ) и тем самым создано поле исследовательской и профессиональной деятельности, где тоже значительно преуспели психологи. Дальнейшее расширение понятия клинической психологии произошло в конце 1980-х гг., когда появилась психология здоровья .

Нынешняя ситуация характеризуется все более четким разделением клинической психологии на частные области, что ведет к специализации как в науке, так и в практике. Клиническую психологию как профессиональную сферу (включая образование, специализацию и повышение квалификации) мы будем подробно рассматривать в главе 19.

3. Структура клинической психологии

Клиническую психологию можно структурировать двояким образом: выделить в ней общие аспекты, характерные для всех расстройств, и частные аспекты, свойственные конкретным расстройствам:

Общие аспекты. Многие проблемы клинической психологии имеют место при самых разных расстройствах, поэтому часто предлагается структурирование, независимое от групп расстройств. Бастин (Bastine, 1990) предлагает следующие аспекты: патопсихология (симптоматология, этиология, прогноз, классификация, эпидемиология); психодиагностика; психологическая интервенция; психосоциальное здравоохранение. В нашем учебнике излагаются следующие общие аспекты: общие основы, классификация, диагностика, эпидемиология, этиология/анализ условий возникновения, интервенция.

Частные аспекты. Параллельно классификации по общим аспектам клиническую психологию можно структурировать по конкретным расстройствам. Если на первом плане стоят психические расстройства, то часто используются классификационные единицы по системам МКБ или DSM (см. главу 6); если соматические болезни, то мы пользуемся классификацией, принятой в медицине (например, гинекология, кожные болезни), синдромами (например, болевой) или диагнозами (например, рак, сахарный диабет). Структурирование, предпринятое в настоящем учебнике, шире традиционных классификаций расстройств. Нам представляется, что это особенно важно, так как расстройства следует структурировать не только на основе синдромов или диагнозов (как это сделано, например, в МКБ, DSM ); в клинической психологии необходимо учитывать знания из других областей психологии (особенно общей психологии). Поэтому мы рассматриваем расстройства с различной степенью разрешения и в двух перспективах — внутри- и межличностной (рис. 1.1):

- внутриличностная — расстройства при нарушении психических функций и паттернов функционирования;

- межличностная — расстройства при нарушении в системах на различных уровнях (пара, семья, школа, производственная организация, община и т. д.).

Рис. 1.1. Внутри- и межличностная плоскости интервенции

1) На самом первом уровне находятся расстройства отдельных психических функций человека. Психические функции можно соотнести в первую очередь с категориями общей психологии (мышление, научение, восприятие и т. д.; Spada, 1992). Но иногда, если на переднем плане стоят психофизиологические проблемы, имеют значение и физиологические функции.

2) Более сложная ступень расстройства паттернов функционирования . В общей психологии разрабатываются комплексные модели, которые охватывают несколько отдельных функций. Исходя из этого в качестве классификационных единиц предлагаются либо нарушения разных паттернов функций, либо разные нарушения одного комплексного паттерна функционирования. Так как в общей психологии модели паттернов функционирования не настолько хороши, чтобы они могли послужить образцом для создания моделей клинических расстройств, эта плоскость разрабатывается в терминологии синдромов или диагнозов. В нашем учебнике речь идет о психических расстройствах, поэтому мы ориентируемся на МКБ и DSM (например, депрессивное расстройство, шизофрения).

3) За пределами внутриличностной системы индивида лежат межличностные (интерперсональные) системы , то есть системы, объединяющие две или более личностей (пара, семья, школа, производственная организация, община и т. д.); расстройства можно исследовать и в этой плоскости. Эта сфера тесно связана с уже существующими отраслями психологии (педагогическая психология, психология труда и организационная психология), поэтому в клинической психологии они часто вообще не обсуждаются или затрагиваются лишь вскользь.

Объединив общие и частные аспекты расстройств, мы получим двухмерную матрицу клинической психологии (рис. 1.2). Ориентируясь на расстройства в целом , мы выбираем общий угол зрения, но не отрицаем при этом дифференциальных различий (для отдельных функций и т. д.). Здесь надо отметить, что в одних тематических разделах (этика, теория науки, понятия болезни) дифференциальные аспекты представлены меньше, в других (классификация, диагностика, эпидемиология, этиология, интервенция) — больше. И напротив, при рассмотрении отдельных видов расстройств мы применяем к какому-то конкретному расстройству общие аспекты: например, занимаясь тревожными расстройствами, мы обсуждаем их классификацию, диагностику, эпидемиологию, этиологию/анализ условий возникновения и интервенцию.

Общие аспекты

Частные аспекты

Внутриличностные

Межличностные

нарушенная функция

нарушенный паттерн функционирования

нарушенная система

восприятие

мышление

научение

...

депрессивное расстройство

тревожное расстройство

...

боль

нейродермит

...

пара

семья

школа

производственная организация

...

Основные понятия (определения, история и т. д.)

Здоровье/болезнь

Теория науки

Этика

Классификация

Диагностика

Эпидемиология

Этиология/анализ условий возникновения:

- методические точки зрения;

- общие детерминанты (генетика, биологические аспекты, влияния окружающей среды: социализация, стресс и т. д.)

Интервенция:

- методические точки зрения;

- здравоохранение;

- интервенции (профилактика, психотерапия, реабилитация)

Рис. 1.2. Структура клинической психологии.

Функции (психические функции, например мышление, восприятие); паттерны функционирования — по синдромам или диагнозам (психические расстройства по МКБ и DSM ); соматические болезни, относящиеся к различным специальностям; межличностные системы делятся по структурной сложности (пара, семья и т. д.)

4. Структура книги

Существующие учебники и пособия обычно отдают предпочтение одному из двух названных аспектов (общему или частному) (ср. Bastine, 1990, 1992; Ehlers & Hahlweg, 1996; Hahlweg & Ehlers, 1997; Reinecker, 1990; из подобных англоязычных учебников назовем Davison & Neale, 1996). В предлагаемом вашему вниманию учебнике воздается должное обоим аспектам и в равной мере; при этом мы будем говорить о психических расстройствах, а не о соматических расстройствах/болезнях, так как последние выходят за рамки нашего предмета. В силу сложности этой концепции — распределения по двум измерениям — мы в некоторых пунктах вынуждены идти на компромисс, поскольку чтение книги происходит в одном измерении.

4.1. Общие разделы книги

В учебнике излагаются следующие общие темы.

Раздел I. Общие положения. Основные понятия — введение (глава 1); понятия здоровья, болезни (глава 2); теория науки (глава 3: Классификация, диагностика, этиология; глава 4: Интервенция); этика (глава 5).

Раздел II. Классификация, диагностика: общие положения. Классификация (особенно МКБ и DSM ; глава 6); диагностика (глава 7).

Раздел III. Эпидемиология. Эпидемиология (методические и содержательные аспекты; глава 8).

Раздел IV. Этиология / анализ условий возникновения: общие положения. В этом разделе представлены общие методические аспекты (глава 9) и разные детерминанты психических расстройств (главы 10-17). Речь идет об объяснительных подходах, которые могут привлекаться как теоретические классы для различных расстройств:

- генетические факторы (глава 10);

- главы 14-17 посвящены влияниям социального окружения: влиянию социализации (глава 14); социально-психологическим аспектам (глава 15); социологическим аспектам (глава 16); концепциям стресса (глава 17).

В этих разделах речь идет преимущественно об общих аспектах, однако соответствующие объяснительные подходы допускают достаточно специфические высказывания для отдельных расстройств.

Раздел V. Интервенция: общие положения. В этом разделе представлены аспекты интервенции, общие для всех расстройств: систематика интервенции (глава 18); здравоохранение (интервенция с точки зрения макроперспективы, включая гарантию качества: глава 19); методика исследования интервенции (в том числе оценка: глава 20).

Рассматривая клинико-психологическую интервенцию, мы разбираем следующие три функции интервенции: профилактика (глава 21), психотерапия (глава 22) и реабилитация (глава 23); в дополнение к этому имеется глава о психофармакотерапии (глава 24). В главе о психотерапии пять подразделов: один из них посвящен систематике (глава 22.1), остальные — четырем основным ориентациям, имеющим различные теоретические основы (подробно см. главу 22.1):

- подходы, делающие акцент на отношениях психотерапевта и пациента: психоаналитически ориентированная психотерапия (глава 22.2); разговорная психотерапия (глава 22.3);

- подходы, делающие акцент на эмоциях и поведении: поведенчески ориентированная психотерапия (глава 22.4);

- подходы, делающие акцент на межличностной системе: супружеская и семейная терапия (глава 22.5). Во всех главах общей части в качестве примеров приводятся отдельные расстройства, что связывает общую часть со специальной.

4.2. Частные разделы книги

Как уже отмечалось, мы выходим за пределы традиционных классификаций расстройств, и специальная часть учебника, посвященная отдельным расстройствам, состоит из трех разделов (VI—VIII). Нам кажется это особенно важным, поскольку психические расстройства структурируются не только по МКБ и DSM ; в клинической психологии необходимо учитывать знания из других областей психологии (особенно общей психологии).

Раздел VI. На самом нижнем уровне рассматриваются расстройства отдельных психических функций человека. В этом отношении наш учебник соответствует классическим учебникам и монографиям англоязычных стран (например, Eysenck, 1973), — мы старались связать клиническую психологию с общей психологией. По многим причинам мы не можем здесь обсуждать все возможные функции и поэтому ограничились наиболее важными: моторика (глава 25), восприятие (глава 26), память (глава 27), научение (глава 28), мышление/решение проблем (глава 29), эмоции (глава 30), мотивация (глава 31), сон (глава 32), пищевое поведение (глава 33).

Каждая функция рассматривается в плане ее классификации, диагностики (глава 25.1), этиологии/анализа условий возникновения (глава 26.2) и интервенции (глава 26.3). Таким образом, специальная часть учебника не оторвана от основных проблем, общих для всех расстройств. В соответствующих главах по этиологии/анализу условий возникновения дается описание и проводится анализ условий возникновения нарушений функций в терминах языка описания соответствующей функциональной модели. Насколько возможно, даются объяснения нарушенных паттернов функционирования, комплексов (напр., депрессия на базе отдельных нарушенных функций — эмоциональное расстройство как базис депрессии).

Раздел VII. На более сложной ступени расположены расстройства паттернов функционирования. Здесь обсуждаются: расстройства, обусловленные употреблением психоактивных веществ (глава 34), шизофрения (глава 35), депрессивные расстройства (глава 36), тревожные расстройства (глава 37), соматоформные и диссоциативные расстройства (глава 38). В этот раздел тоже включены подглавы о классификации, диагностике (глава 34.1), этиологии/анализе условий возникновения (глава 34.2) и интервенции (глава 34.3). Данные по эпидемиологии можно взять из общей главы об эпидемиологии (глава 8), кроме того, они содержатся в соответствующих подглавах.

Говоря о нарушении функций и паттернов функционирования, можно не принимать во внимание возраст пациента, особенно это касается этиологических теорий. Но в более специализированных разделах вполне логично уделить внимание и расстройствам, имеющим возрастную специфику. Поэтому мы включили главы о расстройствах у детей и подростков (глава 39) и у пожилых людей (глава 40) (информацию о них можно найти также в подглавах о классификации/диагностике — глава 40.1 — и интервенции — глава 40.2).

Раздел VIII. Психические расстройства можно рассматривать также применительно к межличностным системам , то есть системам, объединяющим две или более личностей. Здесь нас интересуют прежде всего нарушения отношений и сексуальные расстройства, релевантные для малых систем (глава 41), а также для двух более обширных областей: образования (излагается на примере школы; глава 42) и работы (производственные организации; глава 43). Все эти системы рассматриваются в плане их классификации, диагностики (глава 41.1) и интервенции (глава 41.2).

Подытоживая, можно сказать, что клиническая психология обладает весьма сложной структурой. Особенно значимым является разграничение клинической и общей психологии и выделение различных уровней (функция, паттерн функционирования, межличностная система). Таким образом, становится очевидным, что клинические психологи обладают обширными и разнообразными познаниями о психических расстройствах.

5. Литература

Ash, M. G. & Geuter, U. (Hrsg). (1985). Geschichte der deutschen Psychologie im 20. Jahrhundert. Opladen: Westdeutscher Verlag.

Bastine, R. (1990). Klinische Psychologie (Band 1; 2. Aufl.). Stuttgart: Kohlhammer.

Bastine, R. (Hrsg.). (1992). Klinische Psychologie (Band 2). Stuttgart: Kohlhammer.

Baumann, U. (1995). Bericht zur Lage der deutschsprachigen Psychologie 1994 — Fakten und Perspektiven. Psychologische Rundschau, 46, 3-17.

Baumann, U. (1996). Wissenschaftliche Psychotherapie auf der Basis der Wissenschaftlichen Psychologie. Report Psychologie, 21, 686-689.

Baumann, U. (1997). Zur Verwechslung von Psychologie mit Psychologen/innen. Report Psychologie, 22, 38-42.

Berger, M. (Hrsg.). (1998). Lehrbuch der Psychiatrie und Psychotherapie. München: Urban und Schwarzenberg.

Blanchard, E. B. (1992). Behavioral medicine: an update for the 1990s (Special issue). Journal of Consulting and Clinical psychology, 60 (4 ).

Bunge, M. (1984) Das Leib-Seele-Problem. Tübingen: Mohr.

Davison, G. C. & Neale, J. M. (1996). Abnormal psychology (4th ed.). New York: Wiley (deutsch: Klinische Psychologie. München: Psychologie Verlags Union).

Dick, F., Gauggel, S., Hättig, H. & Wittlieb & Verpoort, E. (1996). Klinische Neuropsychologie. Bonn: Deutscher Psychologen Verlag.

Ehlers, A. & Hahlweg, K. (Hrsg.). (1996). Grundlagen der Klinischen Psychologie. (Enzyklopädie der Psychologie, Serie Klinische Psychologie Band 1). Göttingen: Hogrefe.

Eysenck, H. J. (Eds.). (1973). Handbook of abnormal psychology (2nd ed.). London: Pitman.

Fahrenberg, J. (1981). Zum Verständnis des Komplementaritätsprinzips. Zeitschrift für Klinische Psychologie, 29, 205-208.

Fallend, K., Handlbauer, B., Kienreich, W., Reichmayr, J. & Steiner, M. (1985). Psychoanalyse bis 1945. In M. G. Sah & U. Geuter (Hrsg.), Geschichte der deutschen Psychologie im 20. Jahrhundert (S. 113-145). Opladen: Westdeutscher Verlag.

Freedheim, D. K. (Ed.). (1992). History of psychotherapy. Washington: American Psychological Association.

Freyberger, H. J. & Stieglitz, R. D. (Hrsg.). (1996). Kompendium der Psychiatrie und Psychotherapie (10. Aufl.). Basel: Karger.

Geuter, U. (1984). Die Professionalisierung der deutschen Psychologie im Nationalsozialismus. Frankfurt: Suhrkamp.

Gutzwiller, F. & Jaenneret, O. (1996). Konzepte und Definitionen. In F. Gutzwiller, F. & O. Jaenneret (Hrsg.), Sozialund Präventivmedizin Public Health (S. 23-29). Bern: Huber.

Hahlweg, K. & Ehlers, A. (Hrsg.). (1997). Klinisch-psychologische Störungen und ihre Behandlung (Enzyklopädie der Psychologie, Serie Klinische Psychologie Band 2). Göttingen: Hogrefe.

Hellpach, W. (1946). Klinische Psychologie. Stuttgart: Thieme.

Humphreys, K. (1996). Clinical psychologists as psychotherapists. American Psychologist, 51, 190-197.

Lee, P. & Paxman, D. (1997). Reinventing public health. Annual Review of Public Health, 18, 1-35.

Margraf, J. (1995). Interdisziplinäre Ziele und fachübergreifende Methoden der Public Health Forschung. In J. Margraf & H. Kunath (Hrsg.), Methodische Ansätze in der Public Health Forschung (S. 4-6). Regensburg: Roderer-Verlag.

Margraf, J. (1996). Grundprinzipien und historische Entwicklung. In J. Margraf (Hrsg.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie (Bd 1, S. 1-30). Berlin: Springer.

Melamed, B. G. (Ed.). (1995). The interface of mental and physical health (Special section). Health Psychology, 14(5).

Miltner, W. (Hrsg.). (1997). Abstract-6. Kongreß der Deutschen Gesellschaft für Verhaltensmedizin und Verhaltensmodifikation. Verhaltenstherapie, 7(Suppl. 1).

Miltner, W., Birbaumer, N. & Gerber, W. D. (Hrsg.). (1986). Verhaltensmedizin. Berlin: Springer.

Perrez, M. (Hrsg.). (1992). Zur Situation der Klinischen Psychologie und der Psychotherapie (Themenheft Klinische Psychologie/Psychotherapie: Berichtteil). Psychologische Rundschau, 43 (3).

Pongratz, J. L. (1977). Geschichte, Gegenstand und Grundlagen der Klinischen Psychologie. In J. L. Pongratz (Hrsg.), Klinische Psychologie (Handbuch der Psychologie, Band 8, 1. Halbband). Göttingen: Hogrefe.

Pritz, A. (Hrsg.). (1996). Psychotherapie — eine neue Wissenschaft vom Menschen. Wien: Springer.

Reinecker, H. (Hrsg.). (1990). Lehrbuch Klinische Psychologie. Göttingen: Hogrefe.

Rösler, H. D., Szewczyk, H. & Wildgrube, K. (1996). Medizinische Psychologie. Heidelberg: Spektrum Akademischer Verlag.

Routh, D. K. (1994). Clinical psychology since 1917. New York: Plenum Press.

Sayette, M. A. & Mayne, T. J. (1990). Survey of current clinical and research trends in clinical psychology. American Psychologist, 45, 1263-1266.

Schmidt, L. & Schwenkmezger, P. (1992). Zur Gesundheitspsychologie (Editorial). Zeitschrift für Klinische Psychologie, 21, 1-3.

Schraml, W. J. (1969). Abriß der Klinischen Psychologie. Stuttgart: Kohlhammer.

Schraml, W. J. (Hrsg.). (1970). Klinische Psychologie. Bern: Huber.

Schraml, W. J. & Baumann, U. (Hrsg.). (1974). Klinische Psychologie (Band 2). Bern: Huber.

Schraml, W. J. & Baumann, U. (Hrsg.). (1975). Klinische Psychologie (Band 1; 3.Aufl.). Bern: Huber.

Schwarzer, R. (Hrsg.). (1997). Gesundheitspsychologie (2. Aufl.). Göttingen: Hogrefe.

Schwenkmezger, P. & Schmidt, L. (1994). Gesundheitspsychologie: Alter Wein in neuen Schläuchen? In P. Schwenkmezger & L. Schmidt (Hrsg.), Lehrbuch der Gesundheitspsychologie (S. 1-8). Stuttgart: Enke.

Spada, H. (Hrsg.). (1992). Allgemeine Psychologie (2. Aufl.). Bern: Huber.

Stone, G. C., Weiss, S. M., Matarazzo, J. D., Miller, N. E., Rodon, J., Belar, C. D., Follick, M. J. & Singer, J. E. (Eds.). (1987). Health psychology. Chicago: University of Chicago Press.

Troschke, J. von, Hoffmann-Markwald, A. & Häberlein, U. (1993). Entwicklung der Gesundheitswissenschaften / Public Health in Deutschland. Freiburg: Druckerwerkstatt im Grün.

Walker, C. E. (Ed.). (1991). Clinical psychology: Historical and research foundations. New York: Plenum.

Глава 2. Психическое здоровье, психическая болезнь, психическое расстройство

Дитмар Шульте

1. Болезнь, плохое самочувствие, роль больного

Предметная область клинической психологии — так же, как и психиатрии — очень многогранна, и ее нелегко определить. В обыденном лексиконе есть множество понятий, которые принято употреблять для характеристики непостижимого и странного поведения некоторых людей: смешной, нервный, странный, зажатый, взбалмошный, свихнувшийся, сдвинутый, нервнобольной, дурак, идиот, слабоумный, душевнобольной, помешанный, сумасшедший и многие другие.

В обыденном употреблении эти понятия не являются синонимами. Согласно исследованиям Штумме (Stumme, 1975), они обнаруживают в приведенной последовательности усугубление психического отклонения. Непрофессионалам было предложено оценить незначительные психические расстройства (например, неврозы) на основании их описаний в некоторых историях болезней, и эти отклонения были расценены ими как еще вполне допустимые варианты нормального поведения. Нечто подобное можно сказать и о физических «симптомах». Понятие «болезнь» используется для характеристики только таких состояний, которые уже не выглядят нормальными, а потому нуждаются в особом объяснении. Это могут быть уже заметные или тревожные изменения в самочувствии (в первую очередь боли), в поведении и работоспособности какого-то человека, которые не характерны для него обычно. В норме они могли бы возникнуть, скажем, вследствие перенапряжения или удара судьбы — например, глубокая печаль после утраты близкого человека. Используя понятие «болезнь», мы объясняем такие изменения: они являются следствием каких-либо (предполагаемых) изменений в самом человеке, как правило, в его организме. Это соответствует субъективному впечатлению человека, который и сам называет себя больным. Более точное обозначение этого субъективного состояния — плохое самочувствие ; болезнью же можно назвать то, что индивид «имеет на самом деле», а именно конкретное изменение в нем самом.

Кроме психологического («плохое самочувствие») и телесно-биологического аспектов («болезнь») существует еще социальный аспект: изменившееся поведение больного («больное поведение») становится очевидным для окружающих и тем самым оно превращается в социальное явление. Насколько эти изменения кажутся со стороны действительно следствием «не могу», а не «не хочу» — настолько данный индивид рассматривается как больной, соответственно так с ним и обращаются: ему выказывают сострадание и предоставляют помощь, он почти полностью освобождается от своих обычных задач, а также от обязательного соблюдения правил социального поведения. Но зато он имеет и новые обязанности: он должен беречь себя, стараться выздороветь, а с этой целью посещать врача и выполнять все его указания. Социолог Парсонс (Parsons, 1967) назвал эту систему измененных ожиданий «роль больного» , которая приписывается заболевшему человеку.

Таким образом, то, что обозначается в немецком языке понятием «больной» или «болезнь», заключает в себе три разные перспективы: (1) какое-то измененное (биологически) состояние индивида, его тела или части тела, (2) переживание по поводу какой-то ущербности и недомогания или (3) приписанная роль, связанная с особыми требованиями и привилегиями.

То же самое можно сказать и о понятии здоровье . Здоровье понимается прежде всего как отсутствие болезни, следовательно, отсутствие отклонений в биологических структурах или процессах в организме. Ягода (Jahoda, 1958) в этом смысле пошел гораздо дальше, попытавшись дать позитивное определение mental health (психическое здоровье). В соответствии с этим ВОЗ определяет здоровье как «состояние полного благополучия — физического, душевного и социального». Однако это понятие скорее представляет собой противоположность понятию «плохое самочувствие» — то есть оно определяет «хорошее самочувствие». Согласно Парсонсу (Parsons, 1976. S. 71), здоровье можно в конечном итоге «...определить как состояние оптимальной работоспособности индивида в смысле эффективного исполнения ролей и задач, соответствующих его социальному статусу». Таким образом, здоровым является работоспособный человек, который оптимально соответствует «нормальным» ролевым ожиданиям и который в состоянии справиться с повседневными требованиями (Becker, 1995), в результате чего нет нужды приписывать ему особую роль больного. Здоровье, следовательно, тоже можно рассматривать исходя из трех разных перспектив: здоровье, хорошее самочувствие, роль здорового.

2. Общее понятие болезни как модели

Понятие «болезнь» — не только описательное понятие. Гораздо больше оно представляет собой теоретический конструкт, общую абстрактную модель, служащую для того, чтобы определить необычные и необъяснимые изменения у человека и тем самым (якобы) понять эти изменения, а кроме того, это понятие указывает, как вести себя по отношению к таким людям.

Подобные основополагающие абстрактные модели играют важную роль в науке; Кун (Kuhn, 1972) назвал их парадигмами. Парадигма представляет собой основную модель, по которой выверяется и организуется исследование отдельных проблем. В медицине такой основной моделью является общая концепция болезни (ср. рис. 2.1):

- Жалобы, отклонения физических функций и отклоняющееся от нормы поведение («плохое самочувствие») можно объяснить каким-то первичным расстройством или специфическим дефектом (возможно, пока не известным).

- Этот дефект имеется в индивиде и образует собственно болезнь.

- Этот дефект можно объяснить однозначной причиной либо набором причин, всегда повторяющимся.

- Согласно классической биомедицинской модели болезни, этот дефект (не обязательно являющийся причиной) имеет соматическую природу.

Рис. 2.1. Плоскости общей модели болезни

Таким образом, модель болезни предполагает следующую цепочку причин и следствий: причина — дефект — картина проявления — следствия, другими словами: причина болезни болезнь плохое самочувствие — роль больного (см. рис. 2.1).

В исследовании общая модель болезни — это прообраз для создания гипотез, поисковая модель для объяснения отклонений, нуждающихся в таком объяснении (Hafner, 1981): жалобы гипотетически обобщаются в некую нозологическую единицу, после чего ищут дефект, лежащий в основе данной единицы, и причину этого дефекта.

В практике модель болезни дает возможность сразу использовать результаты исследований. Врач или психотерапевт должен соотнести жалобы и наблюдаемые у пациента отклонения с одной из многих нозологических единиц. Врачебную диагностику следует понимать именно как такой процесс классификации. Сделав это, врач может перенести на своего пациента все, что он знает благодаря исследованиям о причинах, течении и возможностях лечения данной нозологической единицы. Таким образом, ему нет нужды в каждом отдельном случае специально выяснять причины и разрабатывать концепцию лечения.

Модель болезни имеет значение не только для науки, практики и больного, но и для общества . Со времен Средневековья заботу о тех, кого определили как больных, взяло на себя общество и учредило специальные заведения — больницы. Обеспечить эту заботу должным образом доверялось особой профессиональной группе, врачам, имеющим соответствующие обязанности и права. Если чье-либо состояние было определено как болезнь, то ответственность за этого человека возлагается на систему здравоохранения. И наоборот, если по поводу соответствия модели болезни и некоторого отклоняющегося от нормы состояния возникают сомнения, то компетентность врача может оказаться под вопросом. Поэтому вопросы здравоохранения и профессиональные интересы неизбежно связаны с научной дискуссией о сфере значимости модели болезни (Keupp, 1972).

3. Применение модели болезни

Когда мы приступаем к обсуждению и оценке, чтобы в конечном итоге поставить определенный диагноз, то располагаем лишь указаниями на то, что болезнь предположительно имеет место: мы наблюдаем какое-то отклонение и оцениваем его как ненормальное и нуждающееся в изменении. Это предположение требует дополнительной проверки .

(1) Наблюдение. Необходимой предпосылкой для того, чтобы применить модель болезни к некоторому состоянию, является наличие наблюдаемых отклонений (Fabrega & Manning, 1979). Какое-то состояние (или поведение) должно броситься в глаза, потому что оно «другое, чем...». Как правило, речь идет об отклонении от прежнего состояния, то есть о констатации интраиндивидуального изменения во времени. Однако из этого правила есть исключения: называться болезнью может и отклоняющееся от нормы состояние, заданное с самого начала (например, наследственная болезнь), или какое-то отклонение, медленно развивающееся в результате незаметных последовательных изменений. В этих случаях мы имеем дело с отклонением не от «того, что было прежде», а от того, что наблюдается у других.

(2) Оценка. Одной только констатации изменения или «инакости» еще не достаточно — необходима оценка этого наблюдения. Установленное отклонение или изменение должно быть расценено как «ненормальное», то есть как находящееся за пределами чего-то естественного или нормального. Но, как правило, невозможно объективно определить, когда этот рубеж перейден, а значит — с какого момента данный вариант можно рассматривать уже не как экстремальный случай нормы, а как репрезентант анормального (табл. 2.1).

Таблица 2.1. Разное понимание нормы

Статистическая норма

Идеальная норма

Социальная норма

Субъективная норма

Функциональная норма

Определяется посредством опытных среднеарифметических данных — анормальное — значит необычное

Имеет философское и мировоззренческое обоснование как «состояние совершенства» и постулирована как общезначимая — анормальное — значит несоответствующее идеалу

Предписанные обществом нормы поведения — анормальное значит отклоняющееся

Масштабом для оценки изменений служат индивидуальные данные — анормальное — значит неподходящее для индивида

Как промежуточные функции (или дисфункции) для желаемых состояний «более высокого уровня» — анормальное — значит вредное

Средние значения (статистические нормы: Bastine, 1984; Hofstätter, 1957) лишь в ограниченной мере помогают определить норму, это можно наглядно продемонстрировать на примере, скажем, кариеса — болезни, которой страдает большинство населения. Для отдельных болезней или симптомов наука определяет опытные данные как функциональные нормы (например, при кровяном давлении). Функциональные нормы оценивают состояния с точки зрения их последствий (то есть к чему приводят эти состояния) либо целей, определяя таким образом функцию данного состояния (функциональное или дисфункциональное, благоприятное или вредное) относительно состояний более высокого уровня. Такие функциональные нормы определяются обычно профессиональными группами, уполномоченными обществом для этой цели (например, врачами), или устанавливаются законодательными органами, например при определении пороговых значений содержания ядовитых веществ в окружающей среде. Нормальные значения и пограничные значения обосновываются более общими значениями, как правило, идеальными нормами — например, из-за превышения нормы (функциональной) могут быть поставлены под угрозу здоровье людей и неприкосновенность человеческой жизни. Такие идеальные нормы определяют некое «состояние совершенства» (Hofstätter, 1957, S. 218). Они считаются общепринятыми и имеют философское и мировоззренческое обоснование.

В социальной системе устанавливаются социальные нормы , назначение которых — управлять поведением членов системы и контролировать его. Некоторые из этих норм заданы в виде законов, другие — даже не зафиксированы на бумаге и не доступны статистическому учету. Например, нормой является: соблюдать некоторую дистанцию по отношению к собеседнику или отвечать на вопросы. В дискуссии о целесообразности рассмотрения психических расстройств как болезней психические расстройства рассматривались как отклонение от предписанных обществом социальных норм, но такая концепция неоднократно подвергалась критике, потому что в таком случае лечение расстройства означает адаптацию к действующим (в средних слоях общества) нормам.

И все-таки когда состояние человека оценивают как «больше не являющееся нормальным», то, как правило, за основу берут другого рода норму — субъективную норму . То есть, как мы уже говорили, поводом для того, чтобы назвать что-то «ненормальным», обычно является наблюдаемое отклонение не от состояния других людей, а от состояния, в котором пребывал сам индивид прежде и которое соответствовало его целевым установкам, возможностям и жизненным обстоятельствам. Критерием для сравнения здесь является не универсальность (как при статистической норме) и не абсолютные ценностные установки (как при идеальной норме), а возможности и работоспособность индивида. В этом случае терапия означает в первую очередь не адаптацию к социальным нормам (среднего слоя общества), а восстановление состояния, являющегося для данного индивида нормальным.

При процессе оценки состояния человека как «психического расстройства», как правило, участвуют разные нормы. Спонтанное суждение о каком-то наблюдаемом изменении в поведении или переживаниях как о «патологическом» обычно продиктовано субъективным впечатлением, что «это уже не нормально» (субъективная норма). Когда суждение выносится специалистами, в нашем случае — психиатрами и психологами, то дополнительно привлекаются социальные нормы, статистические нормы и функциональные нормы. Так, определение психического расстройства по существующим системам классификации, МКБ-10 ВОЗ или DSM-IV Американской психиатрической ассоциации, опирается на следующие моменты: 1) определенные типы поведения не должны превышать некую, как правило, статистически установленную частоту (например, при паническом расстройстве — не больше трех панических атак за четыре недели). 2) Другие типы поведения социально не приемлемы, например некоторые сексуальные ориентации, диагностируемые как парафилии (только в том случае, если от этого страдает сам индивид — субъективная норма, или если он причиняет страдание другим — социальная норма). 3) Состояния рассматриваются как дисфункциональные и поэтому наносящие ущерб индивиду, например нарушение эрекции дисфункционально в плане сексуального удовлетворения или возможности оплодотворения. Современные системы классификации немало способствовали объективности и надежности клинической постановки диагноза, и этот прогресс не в последнюю очередь заключается в том, что статистические, функциональные и социальные нормы четко определены для каждого отдельного психического расстройства.

Некоторые состояния, которые считаются патологическими, могут быть тем не менее определены как находящиеся в пределах нормы. Необходимость изменения состояния, которое рассматривается как патологическое, также заложена в модели болезни. Оценивая состояние как нуждающееся в изменении , мы устанавливаем в соответствующей системе координат второе пограничное значение, которое, как правило, располагается выше, чем пограничное значение между нормальным и анормальным. Желание изменить свое состояние может высказываться самим пациентом, и уже одно это является ясным указанием на то, что отклоняющееся и анормальное состояние действительно имеет место, а следовательно, можно предположить наличие какой-то болезни.

Различать два пограничных значения необходимо и для психических болезней. Давние эпидемиологические обследования случайных выборок населения (например, Srole & Langner, 1974) показали, что примерно 80% обследованных обнаруживают симптомы психических болезней. Для заключительного вывода из полученных результатов был введен критерий «потребность в лечении», и в результате процент заметно сократился до величины, уже не столь поражающей воображение. В системах классификации (МКБ и DSM ) потребность в лечении подразумевается как данность в том случае, если симптомы наносят ущерб профессиональной работоспособности, обычной социальной деятельности или социальным отношениям либо причиняют ярко выраженное страдание, и диагноз ставится только тогда, когда помимо симптоматики можно констатировать подобные ограничения.

Наблюдение изменений и их оценка — только первые шаги. Для применения модели болезни необходим следующий шаг.

(3) Дальнейшая проверка. Если некое изменение в состоянии человека расценено как анормальное и нуждающееся в изменении, то напрашивается предположение, что оно является следствием какой-то болезни. С помощью объективных данных осмотра (например, рентгенограммы или анализа крови), которые не зависят от высказываний пациента, делается попытка эту гипотезу подкрепить, то есть доказать болезненный дефект как при исследовании новой болезни, так и при обычной постановке диагноза в каждом конкретном случае. Если такие объективные критерии отсутствуют (что вполне обычно для психических расстройств), то огромное значение для «интерпретации как патологического» приобретают критерии «наблюдения отклонения» и особенно «оценка как анормального и как нуждающегося в изменении».

Именно потому, что центральное место в этом процессе занимает оценка, здесь невозможно четко очертить предметную область. С течением времени ценностные представления меняются, и модель болезни начинают (пробным образом) применять к таким состояниям, которые прежде не принимались во внимание. Так произошло, например, с никотиновой зависимостью или страстью к азартным играм. Бывает и наоборот: модель болезни перестали применять, например, к гомосексуализму. Соответственно этому изменяется и представление о здоровье.

Эта неопределенность, однако, несет в себе и опасность злоупотреблений, когда какие-то отклонения от действующих социальных норм рассматриваются как патологические. Примером тому можно назвать диагноз «демократического помешательства», открытый психиатром Гроддеком в 1850 г., два года спустя после революции 1848 г., или интернирование диссидентов в психиатрические клиники в СССР (другие примеры см.: Storz, 1976).

4. Определение болезни и здоровья

4.1. Болезнь и здоровье

Со времен Гиппократа врачи пытались определить, что же такое болезнь (ср. Rothschuh, 1975). Точки зрения на этот вопрос отличались большим разнообразием (прим. 2.1).

Примечание 2.1. Определение болезни и здоровья

Римский врач Гален (ум. 200) определил болезнь как некое отклонение «praeter» или «contra naturam». Похожее определение дает Хуфеланд (Hufeland, 1795): болезнь существует настолько, «насколько она воспринимается именно как отклонение, или нарушает функции человека» (S. 19). Для Дитриха Георга Кизера (Kieser, 1817) болезнь (в романтических выражениях натурфилософии) есть «отклонение жизни от нормальной, то есть необходимой для жизни жизненной формы, в результате чего... негатив (жизни) начинает подавляюще преобладать» (S. 25). В определении Виктора Вейцзеккера центральное место занимает субъективный взгляд больного: «Сущность болезни есть некая необходимость и выражается как просьба о помощи». Субъективную или «клиническую» потребность в помощи использует для разграничения и Ротшу (Rothschuh, 1976), а Верховный федеральный суд смотрит на это с точки зрения излечимости (цит. по: Becker, 1982, S. 3): «Болезнь есть всякое нарушение нормального состояния или нормальной деятельности тела, которое может быть вылечено, то есть устранено или смягчено».

---

С помощью определения болезни обычно пытаются охарактеризовать предметную область медицины, то есть по возможности однозначно очертить область наблюдаемых отклонений. После всего, о чем мы говорили выше, крушение подобных попыток не кажется удивительным. Если бы можно было точно определить обязательную для всех случаев предметную область, то мы получили бы четкую маркировку: какие конкретно явления подпадают под понятие болезни, а какие — нет. Тем самым модель болезни утратила бы свою направляющую роль в исследовании. Именно благодаря тому, что модель болезни все еще относительно открыта, и именно в той мере, насколько она открыта, ее можно использовать, применяя ко все новым явлениям и состояниям. Общее понятие болезни подразумевает не только предметную область, но и «поисковую модель», с которой мы подходим к какой-либо предметной области.

В медицине вполне можно обойтись без общего дескриптивного понятия болезни; необходимы лишь определения конкретных болезней, то есть четко отграниченные отдельные нозологические единицы (Häfner, 1981). Разграничение болезни и здоровья в целом требуется только для выполнения общественных задач по обеспечению больных. С этой целью было принято прагматичное решение: больные — это все люди, которых врачи (в экстремальных случаях — врачи-эксперты страхового общества либо больничной кассы) определили как больных, поставив им тот или иной диагноз.

Что касается понятия «здоровье», то здесь ситуация иная. Нет никаких специальных понятий здоровья; человек не может быть здоров тем или иным образом. Если у него есть какая-либо болезнь, то есть «в нем» присутствует дефект, значит, этот человек нездоров, при этом безразлично, какая именно у него болезнь. В этом отношении здоровье можно понимать как отсутствие какой бы то ни было болезни.

4.2. Плохое самочувствие и хорошее самочувствие

У человека может быть какая-то болезнь, но при этом он необязательно должен чувствовать себя больным, да и со стороны не всегда можно распознать симптомы болезни; например, даже при запущенной раковой опухоли человек может считать себя совершенно здоровым — в том смысле, что он хорошо себя чувствует. Иногда возникали дискуссии, не рациональнее ли определять «больной» и «здоровый» как две независимые величины (Lutz & Mark, 1995). Это, несомненно, имеет смысл, так как болезнь объективна, а хорошее (или плохое) самочувствие субъективно: я могу чувствовать себя больным, хотя у меня нет никакой болезни, и я могу чувствовать себя здоровым, несмотря на наличие болезни.

Симптомы и данные осмотра при недомогании очень многогранны, и какое-либо всеобъемлющее описание и объяснение всех симптомов вряд ли имеет смысл. В сфере психических расстройств проблемой общего понимания психических симптомов усиленно занималась общая психопатология — частная дисциплина психиатрии. С момента введения DSM-III психические симптомы все-таки тоже рассматриваются в связи с соответствующими им расстройствами.

Что касается «хорошего самочувствия», то здесь подобное упорядочение невозможно, поскольку, как уже отмечалось, невозможно говорить о «различных формах здоровья». Отсюда и множество попыток прийти к какому-нибудь позитивному определению «хорошего самочувствия» на основе придуманных признаков, например вышеупомянутое определение понятия полного благополучия ВОЗ. Другие признаки так или иначе допустимы: ощущение счастья, удовлетворенность, уравновешенный темперамент, интеллектуальность и «примерное» социальное поведение (Menninger, 1946). Ягода (Jahoda, 1958) выдвигает шесть критериев психологического здоровья: (1) позитивная установка по отношению к собственной личности, (2) духовный рост и самореализация, (3) интегрированная личность, (4) автономия, самодостаточность, (5) адекватность восприятия реальности и (6) компетентность в преодолении требований окружающего мира.

Основываясь на обширном анализе опросников, Беккер (Becker, 1982, 1995) формулирует три главных компонента (факторы второго порядка) душевного здоровья: душевное и физическое хорошее самочувствие (с первичными факторами: полнота чувств, альтруизм и отсутствие жалоб), самоактуализация (развитие, автономия) и уважение к себе и другим (чувство собственной ценности, способность любить). Обзор других попыток определения предпринимает Шорр (Schorr, 1995).

В выборе таких признаков (и соответственно в конструировании и подборе опросников) особенно ясно видно, что в определении не только плохого самочувствия, но и хорошего самочувствия используются оценки, которые крепко спаяны с культурой и потому непостоянны. Состояние плохого или хорошего (психического) самочувствия предполагает некое ценностное суждение, основанное на «нормативных представлениях о человеческом бытии и сосуществовании» (Brandtstädter, 1982, S. 107).

Вышеупомянутые критерии психического хорошего самочувствия, которые выдвинули Меннингер, Ягода и Беккер, отчетливо показывают, что таким способом едва ли можно определить «среднее состояние», а только некое идеальное состояние; Брандштеттер (Brandstädter, 1982) говорит о «концепциях оптимального развития». Между этим идеальным состоянием психического хорошего самочувствия в смысле оптимального развития (или «полностью функционирующей личности») (Rogers, 1973), с одной стороны, и экстремальным случаем психического плохого самочувствия (или формой проявления отдельных психических болезней) — с другой стороны, можно предположить наличие нейтральной области усредненного нормального состояния (neutralitas ; Schorr, 1995).

Таким образом, если болезнь и здоровье понимаются как две взаимоисключающие категории, то плохое самочувствие и хорошее самочувствие можно представить как экстремальные полюсы одного континуума, имеющего нейтральную среднюю область, границы которой расплывчаты.

4.3. Роль больного и роль здорового

Коль скоро человеку при наличии соответствующих признаков, указывающих на наличие болезни, может отводиться роль больного с соответственно измененным спектром ожиданий, то точно так же другому человеку, у которого нет признаков, указывающих на повреждения, и не наблюдается никаких отклонений, приписывается роль здорового. Это подразумевает ожидание, что данный индивид в состоянии исполнять свои нормальные роли (работающего человека, отца семейства, председателя спортивного общества, совершеннолетнего гражданина и т. д.), предполагается также, что он удовлетворяет этим ролевым ожиданиям довольно хорошо. Однако и здесь можно предположить наличие нейтральной срединной сферы социальных ролевых ожиданий. Роль здорового лишь тогда приписывается ясно и определенно, когда помимо отсутствия признаков, указывающих на наличие болезни, человек еще считается физически сильным и уравновешенным. Аналогично тому, как приписывание роли «больного» имеет негативную стигматическую обратную реакцию, можно констатировать и обратную реакцию на роль «здорового», прежде всего особую работоспособность и выносливость (Parsons, 1972; ср. также Becker, 1992; Franke, 1990).

4.4. Причины болезни и причины здоровья

На самом нижнем уровне модели болезни находятся причины болезни (см. рис. 2.1). Индивид считается окончательно вылеченным, то есть снова здоровым, только тогда, когда исчезают индивидуальные причины болезни.

Болезнь как прямое следствие причин болезни — это слишком упрощенное представление. Болезнь или здоровье являются результатом взаимодействия болезнетворных факторов (вирусов, излучения или стресса) и факторов, благоприятных для здоровья, таких как сохранная иммунная система, хорошая конституция или хорошо разработанная стратегия совладания.

Здоровье — это не только состояние, которое должно быть восстановлено лечебными мероприятиями; здоровье — это еще и цель превентивных мер. В соответствии с этим Беккер (Becker, 1982, S. 282) дает следующее определение: «Под "душевным здоровьем" мы понимаем набор всех тех психических качеств (то есть относительно стабильных характеристик эмоций и поведения), которые... снижают вероятность возникновения психического заболевания».

Однако вероятность возникновения психического расстройства снижается не только благодаря определенным свойствам личности, но и соответствующим экологическим, экономическим и социальным условиям жизни. Идеальное состояние «гомеостаза», на которое можно было бы ориентироваться в превентивных мероприятиях, характеризуется поэтому гораздо шире, чем только свойствами личности: отличительными особенностями организма, психики, взаимодействием личность — окружающий мир и самим окружающим миром; точно так же и причины болезни можно найти и в соматической, и в психической, и в социальной сфере.

Понятия «здоровый» и «больной» соотносимы друг с другом. То же самое можно сказать не только о болезни и здоровье, но и по поводу всех четырех плоскостей, которые различают в модели болезни: болезнетворные и превентивные (способствующие здоровью) факторы, болезнь и здоровье, плохое и хорошее самочувствие и, наконец, роль больного и роль здорового. Разнообразие попыток определения (психической) болезни и еще более (психического или душевного) здоровья (Schorr, 1995) можно упорядочить и систематизировать, относя их к той или иной плоскости общей модели болезни.

5. Применение модели болезни к отклоняющемуся от нормы поведению

5.1. Об истории модели болезни

К парадигме болезни обратились в эпоху Просвещения, чтобы объяснить странное, непонятное поведение. Сарбин (Sarbin, 1979) на примере св. Терезы (1515-1582) ясно показал, что понятие болезни было применено впервые лишь как метафора. Монахини одного монастыря нередко вели себя таким образом, что сегодня это посчитали бы массовой истерией. Чтобы монахини не попали в руки инквизиции, Тереза высказалась за то, чтобы рассматривать этих монахинь «как больных» (comas enfernas ) можно же объяснить наблюдаемые отклонения не колдовством, а естественными причинами.

С этого времени модель болезни стала конкурентом «модели одержимости». Непредсказуемое, странное поведение теперь уже не считалось «наказанием божьим» (как в раннее Средневековье) или признаком добровольного соглашения с дьяволом (как в позднее Средневековье) (Zilboorg & Henry, 1941), но объяснялось, подобно болезни, каким-то центральным нарушением в индивиде. Правда, это нарушение видели не в теле, а в духе, разуме или характере. В эпоху Ренессанса и Просвещения в результате обращения к трудам древнегреческих философов христианское понятие души утратило свое значение; оно было заменено понятиями духа, разума и психики. Соответственно дуализму души и тела для каждой из этих субстанций признавалось и собственное бытие, а значит, можно было говорить и о душевной болезни .

5.2. Модель болезни в психиатрии и психоанализе

Триумфальное шествие естественных наук в XIX в., разумеется, поставило под сомнение такую точку зрения. Психиатрия тоже все больше и больше примыкала к естественнонаучной медицине и позаимствовала строго биомедицинскую модель болезни. Болезни духа — это тоже болезни головного мозга, — такова примерно воинственная позиция Гризингера и других ведущих психиатров 2-й половины XIX в.; а стало быть, базисное нарушение, «дефект» всегда имеет соматическую природу. Благодаря этой биомедицинской модели болезни ряд необъяснимых прежде состояний духа и души действительно удалось свести к центральному органическому нарушению. Яркий пример этому — прогрессивный паралич, который впервые был отграничен как отдельная нозологическая единица в 1825 г. А. Л. Бейлем и в 1913 г. окончательно объяснен Ногучи и Муром как отдаленное последствие сифилитической инфекции.

Однако биомедицинская позиция не полностью вытеснила другую точку зрения, согласно которой болезни духа или психики все-таки существуют. Во-первых, вспомним Фрейда: в то самое время, когда Крепелин в Мюнхене активно разрабатывал биомедицинскую модель, Фрейд в Вене сформулировал новую модель для чисто психических болезней. Основная мысль в модели Фрейда осталась та же: психические расстройства можно объяснить центральным дефектом, наличествующим в самом индивиде. Но дефект этот лежит не в физической, а в психической сфере и вызван каким-то не переработанным конфликтом. «В дополнение к уже известным вирусам, бактериям, генам, рентгеновским лучам, ядам и т. д. психоанализ открыл еще одну причину: ставший бессознательным конфликт» (Muck, 1974, S. 12).

Кроме психоанализа концепцию душевной болезни поддерживали и гуманитарно-феноменологические направления психиатрии. Согласно этой концепции, «психическая болезнь» означает болезненно измененную психику. Карл Ясперс (1883-1969) считал, что путь к пониманию этих изменений лежит главным образом через сферу переживаний больного. На этом основании ничего нельзя сказать о причинах и генезе психических болезней, высказывания могут относиться только к психопатологии, то есть к описанию и классификации психических болезней (Degkwitz, Hoffmann & Kindt, 1982). Поэтому диагностические единицы уже не являются, как у Крепелина, этиологически обоснованными, — для разграничения единиц используется первичное нарушение, первичный дефект, который видят в психической сфере а именно дефект переживания , независимо от того, обусловлен он психическими, социальными или соматическими причинами.

Между тем эта позиция была в широком объеме заимствована психиатрией. В соответствии с этим по коду МКБ и DSM последствия неврологических заболеваний одновременно обозначаются как психические болезни, а именно как органически обусловленные, или «симптоматические», психические расстройства. Например, первичному органическому дефекту — атрофии головного мозга — соответствует первичный психический дефект, скажем, деменция. Такое дублирование отчетливо показывает то, что подразумевается под «душевной болезнью»: дефект в переживании.

5.3. Психологические концепции расстройства

Психологи предпочли иначе подойти к нарушенному и отклоняющемуся от нормы поведению и переживанию и искали психологические причины. В США, начиная с рубежа веков, для исследований в этом направлении укоренилось понятие abnormal psychology . В немецкоязычных странах Гуго Мюнстерберг (Münsterberg, 1912) предложил понятие «патопсихология». Главное его отличие от психиатрического понятия «психопатология» заключается в том, что здесь предполагается континуум между нормальными и патологическими психическими процессами. Психические расстройства представляют собой лишь «ускорения или торможения нормального психического процесса» (Münsterberg, 1912, S. 56); наличие дефекта не предполагается. Исходя из этой предпосылки в патопсихологии вполне оправдано применение тех же методов исследования и постулируются принципиально те же закономерности, что и в «нормальной», не исследующей расстройства психологии.

После доминирования в течение нескольких десятилетий глубиннопсихологических подходов в 1950-е гг. эти принципы широко осуществились в клинической психологии. Сначала для объяснения и лечения психических расстройств были привлечены методы и результаты фундаментальных исследований психологии научения: возникла поведенческая терапия. Благодаря психологии научения Скиннера появилось и иное понимание психических расстройств: отклонения поведения не являются следствием дефекта в самой личности, они — результат прямого воздействия неблагоприятных условий окружающей среды, регулирующих поведение (Ullmann & Krasner, 1969). Сведение различных жалоб и отклонений к какому-то типичному дефекту или болезни было отвергнуто и Айзенком (Eysenck & Rachman, 1967, S. 20): «Нет невроза, лежащего в основе симптома, а есть только сам симптом». Причины и поддерживающие условия симптомов или отклонений поведения следует искать в конкретных обстоятельствах конкретного же случая (Schulte, 1996).

Между тем для анализа психических расстройств применялась не только психология научения, но и весь спектр фундаментального психологического исследования, что показывает этот учебник. В соответствии с этим развивались также новые терапевтические методы, в первую очередь направленные на изменение когниций и процесса когнитивной переработки. Всем этим подходам свойственно то, что предметом анализа (и соответственно терапии) являются, как правило, не нозологические единицы сами по себе, а отдельные функции и структуры, регулирующие поведение и перерабатывающие информацию. Не человек является больным, а конкретный тип поведения и конкретные психические функции обнаруживают экстремальные отклонения, которые в данном случае расцениваются обществом и самой личностью как анормальные и нуждающиеся в изменении.

5.4. Социально-научные концепции расстройств

В социальных науках, прежде всего в исследовании отклонений, развивались альтернативные точки зрения на психические расстройства, и вместе с критикой условий психиатрического обслуживания в 1970-е гг. это привело к радикальному отходу от психиатрии и отказу от ее концепции болезни. Общее в этих подходах — акцентирование социальных переменных в возникновении и поддержании психических расстройств.

По Labeling -теории, навешивание кому-то ярлыка «душевнобольной» приводит лишь к возникновению настоящего расстройства. В результате навешивания ярлыка со стороны социального окружения и в конечном итоге благодаря постановке диагноза специалистами первичное расстройство — порой малозначительное отклонение от общего правила — превращается в настоящее расстройство, потому что человек принимает навязанную ему роль отклоняющегося, роль больного и чувствует себя (и ведет себя) соответственно, а окружающие обращаются с ним соответственно, признавая его только в этой роли (Scheff, 1972; Keupp, 1979). Таким образом, получается, что роль больного существует без какой-либо болезни, а плохое самочувствие является в первую очередь следствием приписанной роли больного.

Психиатр Томас Сас (Szasz, 1960) тоже считает, что определение человека как «психически больного» — это не описание какого-то наблюдающегося в данный момент состояния, а приписывание диагноза и тем самым — роли больного. Концепцию психических расстройств (и в первую очередь шизофрении) как болезни он называет мифом, аналогией, для которых нет никаких доказательств. Сас видит в шизофрении социально неадекватное поведение, являющееся следствием нарушенной социализации в семье. Эту позицию разделяют и другие представители так называемой антипсихиатрии (Bopp, 1980). Правда, в качестве главного условия, ответственного за возникновение психотического поведения, не обязательно рассматривается только семья, но и общество в целом. Таким образом, центральный дефект видится уже не в личности, а в социальных группах или в обществе, вследствие чего модель болезни утрачивает свое значение.

Мнение, что социальные условия являются не только причинами индивидуальных расстройств, но сами представляют собой истинное расстройство, высказывалось представителями семейной терапии (ср. Hoffmann, 1982) и приверженцами других межличностных моделей (Sullivan, 1953; Kiesler, 1982). Нарушение заключается в социальной системе (семье), в интеракции, коммуникации и отношениях членов системы между собой. Отклонения у отдельных лиц — только следствие или выражение этого социального, не индивидуального «базисного нарушения».

5.5. Гуманистические концепции расстройства

Представители так называемой гуманистической психологии не столько искали альтернативы к концепции болезни, сколько игнорировали эту концепцию. Расстройства ничем не различаются между собой ни в принципиальном их понимании, ни относительно условий возникновения, ни в отношении терапии. Они даже считали, что здоровый и больной принципиально ничем не отличаются друг от друга.

Основа этого подхода — образ человека в гуманистической психологии. К. Роджерс (Rogers, 1951, dt. 1973) говорит об основополагающем, непрерывном процессе становления и самоактуализации. Если бы этот процесс не нарушался, в результате получилась бы некая fully functioning person полностью функционирующая личность. Однако процесс самореализации у всех людей блокируется или нарушается влияниями извне, и разница заключается лишь в степени этих нарушений.

Ф. Перлз (Pearls, 1969, dt. 1974), основатель гештальт-терапии, тоже принимает за основу общий для всех процесс физического и психического развития. При этом условия окружающей среды в различной мере мешают всем людям удовлетворять определенные потребности или изживать аффекты. Эти неудовлетворенные или незавершенные потребности и аффекты Ф. Перлз рассматривает как «незакрытые гештальты», которые воздействуют подобно чужеродным телам и приводят ко все большему отчуждению.

Таким образом, психические расстройства — это расстройства физического или психического развития (Bünte-Ludwig, 1984). Ни один человек не достигает идеального состояния зрелой или полностью функционирующей личности, а значит, нет принципиального, качественного различия между психически здоровым и психически больным. Люди различаются только по степени их возможности справляться с актуальными жизненными проблемами (Bastine, 1984). Способы проявления этих, в принципе одинаковых, трудностей при решении жизненных проблем различны, но это несущественно для терапии; терапевты не особенно принимают их во внимание и не делают предметом диагностики и терапии. В центре терапии в гораздо большей мере находится «встреча» (encounter ) и особые отношения пациента и психотерапевта.

В последние годы в разговорной психотерапии развивались подходы, которые постулируют специфическое оформление основной модели Роджерса для отдельных видов расстройств (Finke, 1994; Speierer, 1994). При этом основные положения Роджерса отчасти упраздняются, и вместо них разрабатываются новые модели, ориентирующиеся на конкретное расстройство, например модель психосоматических болезней (Sachse, 1995; Atrops & Sachse, 1994).

5.6. Другие концепции расстройств

К различным вариантам модели болезни для психических расстройств можно добавить еще три, принципиально другие, точки зрения: психические отклонения как экстремальная выраженность отдельных психических процессов и функций, психические отклонения как выражение неадекватных или нарушенных процессов в социальных системах и психические расстройства как следствие задержки естественного процесса роста. На первый взгляд, акцентируются разные причины. Тем не менее даже для соматических болезней все больше признается роль психических и социальных условий наряду с условиями биологическими, и такие расширенные биопсихосоциальные модели болезни (Engel, 1979, 1980; Mechanic, 1986) всегда учитывали, что при возникновении и поддержании внутреннего дефекта все эти причины действуют вместе.

Альтернативные концепции не предполагают наличия такого дефекта, по крайней мере дефекта в самом индивиде. Тем самым отвергается модель болезни со всеми ее личностными и другими аспектами.

Различные точки зрения не обязательно являются взаимоисключающими. Не все психические расстройства одинаковы, вероятно, они различаются не только причинами и условиями, но и локализацией дефекта — если уж вообще заходит речь о дефекте.

Дефект может лежать в физической сфере, скажем в нервной системе. Соответствующие психические расстройства можно тогда понимать как следствия соматических болезней .

Дефект может изначально находиться в психической сфере, в виде приобретенного в процессе научения «ошибочного программирования». Ошибки в процессах, перерабатывающих информацию и регулирующих поведение, можно принципиально доказать в психологическом исследовании, а в медицине исследуются соответствующие особенности нейронной и биохимической передачи информации, скажем, сдвиги в работе нейротрансмиттеров. В этом случае отклонения поведения можно равным образом описать и как «ошибки программы», и как «ошибки в неврологически-биохимической передаче информации»; дефект лежит, так сказать, в software и может быть описан и проанализирован и как психологический, и как медицинский. Понятие «нарушение поведения» было бы вполне уместным для таких «ошибочных программирований». Если понимать такие нарушения программ только как временные реакции на чрезмерные требования системы, то понятия «реакция на кризис» или «дезадаптация» представляются очень точными.

Когда о поведении говорят, что оно неадекватное, неадаптивное, нарушенное или отклоняющееся, виной тому не обязательно ошибочное программирование. Иногда всю окружающую среду, регулирующую поведение, следовало бы назвать неподходящей, невыгодной, нарушенной или болезненной. В пример можно привести социальное поведение, адаптированное к нормам какой-то экстремальной социальной подгруппы (скажем, молодежной группировки), адаптацию к нарушенной семье или адекватное реагирование на экстремальное ситуативное подкрепление (недостаток или избыток), например в условиях госпитализации. Во всех этих случаях может иметь место такое поведение, которое «нормальное» социальное окружение назовет «ненормальным» и «нуждающимся в изменении», притом что в индивиде отсутствует какой бы то ни было дефект; здесь было бы уместно использовать понятие отклоняющееся поведение .

Таким образом, можно выделить различные типы психических расстройств. В основе наблюдаемых отклонений от нормы лежат расстройства, расположенные в разных плоскостях внутри и вне индивида: нарушения в организме и нервной системе, нарушения психики — то есть программы, которые перерабатывают информацию и регулируют поведение, а также лежащие в их основе процессы биохимической передачи информации, — или нарушения в окружающей среде. Во многих случаях нарушения различного типа сочетаются, так как каждое из них оказывает воздействие на поведение и таким образом может повлиять на другое нарушение, за счет наличия внутренних и внешних связей. «Психическое расстройство» желательно рассматривать как главное понятие, которое охватывает различные виды расстройств, включая болезни в узком смысле этого слова. В соответствии с этим система классификации Американской психиатрической ассоциации называется «Справочник по диагностике и статистике психических расстройств» (mental disorders ), а не психических болезней (deseases ) (см. главу 6).

6. Литература

Atrops, A. & Sachse, R. (1994). Vermeiden psychosomatische Klienten die Klärung eigener Motive? Eine empirische Untersuchung mit Hilfe des Fokussing. In M. Behr, U. Esser, F. Petermann, R. Sachse & R. Tausch (Hrsg.), Jahrbuch für Personenzentrierte Psychologie und Psychotherapie (Bd. 4, S. 41-59). Salzburg: Otto Müller.

Bastine, R. (1984). Klinische Psychologie (Bd. 1). Stuttgart: Kohlhammer.

Becker, P. (1982). Psychologie der seelischen Gesundheit. Bd. 1. Theorien, Modelle, Diagnostik. Göttingen: Hogrefe.

Becker, P. (1995). Seelische Gesundheit und Verhaltenskontrolle. Göttingen: Hogrefe.

Bopp, J. (1980). Antipsychiatrie. Theorien, Therapien, Politik. Frankfurt: Syndikat.

Brandtstädter, J. (1982). Kern- und Leitbegriffe psychologischer Prävention. In J. Brandtstädter & A. von Eye (Hrsg.), Psychologische Prävention (S. 81-115). Bern: Huber.

Bünte-Ludwig, C. (1984). Gestalttherapie - Integrative Therapie. Leben heißt Wachsen. In H. Petzold (Hrsg.), Wege zu Menschen (Bd. 1, S. 217-307). Paderborn: Jungfermann.

Degkwitz, R., Hoffmann, S. D. & Kindt, H. (1982). Psychisch krank. Einführung in die Psychiatrie für das klinische Studium. München: Urban & Schwarzenberg.

Engel, G. L. (1979). Die Notwendigkeit eines neuen medizinischen Modells: Eine Herausforderung der Biomedizin. In H. Keupp (Hrsg.), Normalität und Abweichung (S. 63-85). München: Urban & Schwarzenberg.

Engel, G. L. (1980). The clinical application of the biopsychosocial model. American Journal of Psychiatry, 137, 535-544.

Eysenck, H. J. & Rachman, S. (1967). Neurosen — Ursachen und Heilmethoden. Berlin: VEB Deutscher Verlag der Wissenschaften.

Fabrega, H. & Manning, P. (1979). Krankheit, Kranksein und abweichende Karrieren. In H. Keupp (Hrsg.), Normalität und Abweichung (S. 213-239). München: Urban & Schwarzenberg.

Finke, J. (1994). Die Krankheitslehre der Gesprächspsychotherapie. In M. Behr, U. Esser, F. Petermann, R. Sachse & R. Tausch (Hrsg.), Jahrbuch für Personenzentrierte Psychologie und Psychotherapie (Bd. 4, S. 9-29). Salzburg: Otto Müller.

Franke, A. (1990). Gesundheit — ein Begriff im Spektrum der Wertsysteme. Praxis der Klinischen Verhaltensmedizin und Rehabilitation, 12, 313-320.

Häfner, H. (1981). Der Krankheitsbegriff in der Psychiatrie. In R. Degkwitz & H. Siedow (Hrsg.), Standorte der Psychiatrie. Bd. 2. Zum umstrittenen psychiatrischen Krankheitsbegriff (S. 16-54). München: Urban & Schwarzenberg.

Hoffmann, L. (1982). Grundlagen der Familientherapie. Hamburg: ISKO-Press.

Hofstätter, P. (1957). Psychologie. Frankfurt: Fischer.

Hufeland, C. W. (1795, Neudruck, 1975). Begriff und Wesen der Krankheit. Neudruck in K. E. Rothschuh (Hrsg.), Was ist Krankheit? (S. 19-23). Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft.

Jahoda, M. (1958). Current concepts of positive mental health. New York: Basic Books.

Keupp, H. (1972). Psychische Störungen ab abweichendes Verhalten. München: Urban & Schwarzenberg.

Keupp, H. (1979). Psychische Krankheit als hergestellte Wirklichkeit — eine Grenzbestimmung des Etikettierungsparadigmas. In H. Keupp (Hrsg.), Normalität und Abweichung (S. 199-212). München: Urban & Schwarzenberg.

Kieser, D. G. (1817, Neudruck, 1975). Gesundheit und Krankheit. Neudruck in K. E. Rothschuh (Hrsg.), Was ist Krankheit (S. 24-29). Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft.

Kiesler, D. J. (1982). Interpersonal theory for personality and psychotherapy. In J. C. Anchin & D. J. Kiesler (Eds.), Handbook of interpersonal psychotherapy (pp. 3-24). New York: Pergamon.

Kuhn, T. S. (1972). Die Struktur wissenschaftlicher Revolutionen. Frankfurt: Suhrkamp.

Lutz, R. & Mark, N. (1995). Zur Gesundheit bei Kranken. In R. Lutz & N. Mark (Hrsg.), Wie gesund sind Kranke? (S. 11-24). Göttingen: Verlag für Angewandte Psychologie.

Mechanic, D. (1986). Role of social factors in health and well being: Biopsychosocial model from a social perspective. Integrative Psychiatry, 4 , 2-11.

Menninger, K. (1946). The human mind. New York.

Muck, M. (1974). Krankheit, Konflikt und das Konzept der Psychoanalyse. In M. Muck, K. Schröter, R. Klüwer u. a. (Hrsg.), Informationen über Psychoanalyse. Theoretische, therapeutische und interdisziplinäre Aspekte (S. 10-36). Frankfurt: Suhrkamp.

Münsterberg, H. (1912). Psychologie und Pathologie. Zeitschrift for Pathopsychologie, 1 , 50-66.

Parsons, T. (1967). Definition von Gesundheit und Krankheit im Lichte der Wertbegriffe und der sozialen Struktur Amerikas. In A. Mitscherlich, T. Brocher, O. von Mering & K. Horn (Hrsg.), Der Kranke in der modernen Gesellschaft (S. 57-87). Köln: Kiepenheuer & Witsch.

Pearls, F. S. (1969). Gestalt therapy verbatim. Lafayette: Real People Press (Deutsch: Fliegel, S., Stuttgart: Klett, 1974).

Rogers, C. R. (1951). Client-centered therapy. Boston: Houghton Mifflin (Deutsch: Die klientenbezogene Gesprächstherapie. München: Kindler, 1973).

Rothschuh, K. E. (Hrsg.). (1975). Was ist Krankheit? Erscheinung, Erklärung, Sinngebung. Darmstadt: Wissenschaftliche Buchgesellschaft.

Rothschuh, K. E. (1976). Krankheit. In J. Ritter (Hrsg.), Historisches Wörterbuch der Philosophie (Bd. 4; S. 1184-1190). Basel: Schwabe.

Sachse, R. (1995). Der psychosomatische Patient in der Praxis. Grundlage einer effektiven Therapie mit «schwierigen» Klienten. Stuttgart: Kohlhammer.

Sarbin, T. R. (1979). Der wissenschaftliche Status der Krankheitsmetapher für psychische Störungen. In H. Keupp (Hrsg.), Normalität und Abweichung (S. 23-46). München: Urban & Schwarzenberg.

Scheff, T. J. (1972). Die Rolle des psychisch Kranken und die Dynamik psychischer Störungen: Ein Bezugsrahmen für die Forschung. In H. Keupp (Hrsg.), Der Krankheitsmythos in der Psychopathologie (S. 136-156). München: Urban & Schwarzenberg.

Schorr, A. (1995). Gesundheit und Krankheit: Zwei Begriffe mit getrennter Historie? In R. Lutz & N. Mark (Hrsg.), Wie gesund sind Kranke? (S. 53-69). Göttingen: Verlag für Angewandte Psychologie.

Schulte, D. (1996). Therapieplanung. Göttingen: Hogrefe.

Speierer, G.-W. (1994). Die Inkongurenzdynamik bei Neurosen mit vorrangiger Angstsymptomatik als Voraussetzung der Indikation der Gesprächspsychotherapie. In M. Behr, U. Esser, F. Petermann, R. Sachse & R. Tausch (Hrsg.), Jahrbuch für Personenzentrierte Psychologie und Psychotherapie (Bd. 4, S. 30-40). Salzburg: Otto Müller.

Srole, L. & Langner, T. S. (1974). Sozioökonomische Statusgruppen: Ihr Verteilungsmuster psychischer Gesundheit. In H. Keupp (Hrsg.), Verhaltensstörungen und Sozialstruktur (S. 66-90). München: Urban & Schwarzenberg.

Storz, D. (1976). Politische Psychiatrie I—III. Psychologie heute, 3 , Heft 8, 13-19; Heft 9, 42-55; Heft 10, 52-58.

Stumme, W. (1975). Psychische Erkrankungen Im Urteil der Bevölkerung. München: Urban & Schwarzenberg.

Sullivan, H. S. (1953). The interpersonal theory of psychiatry. New York: Norton.

Szasz, T. S. (1960). The myth of mental illness. American Psychologist, 15, 113-118.

Ullmann, L. P. & Krasner (1969). A psychological approach to abnormal behavior. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall.

Zilboorg, G. & Henry, G. W. (1941). A history of medical psychology. New York: Norton.

Глава 3. Научно-теоретические основы классификации, этиологии и диагностики

Ганс Вестмейер

1. Введение

Теория науки занимается преимущественно целями научного исследования. Задача теории науки — дать в общей форме как можно более точное описание этих целей и выработать критерии для ответа на вопрос: насколько приблизилось к своим целям исследование в данной дисциплинарной области. Центральные темы теории науки — это структура и строение научных теорий, их анализ и верификация, выявление их объяснительных, прогностических и контролирующих возможностей в той прикладной области, в расчете на которую они (теории) были созданы. С опорой на научно-теоретические понятия и модели можно рационально реконструировать ход процесса и продукты конкретной научной деятельности и таким образом усилить ориентацию исследования на его подлинные цели, которые в повседневной работе научного учреждения, подчиненной регламенту, порой слишком легко выпадают из поля зрения. Теория науки, являясь частью философии, и сама представляет собой научную дисциплину с давними традициями, разнообразной литературой и знаниями, которые не уступают в объеме знаниям клинической психологии. Здесь мы лишь кратко поговорим о классификации, этиологии и диагностике с точки зрения теории науки. Более пристально рассмотрели соответствующие научно-теоретические представления Брейер (Breuer, 1989), Гребен и Вестмейер (Groeben & Westmeyer, 1981), Штегмюллер (Stegmüller, 1983) и Стрекер (Ströker, 1992). Научно-теоретические основы интервенции излагаются в настоящем учебнике в четвертой главе.

2. Классификация

Классификация в клинической психологии занимает одно из главных мест. Существуют системы классификации индивидов, ситуаций, реакций, диагностических инструментов, терапевтических методов, последствий терапевтических вмешательств, и прежде всего — психических расстройств (см. главу 6). Некоторые примеры наиболее распространенных классов представлены в табл. 3.1.

Таблица 3.1. Некоторые типичные классификации в клинической психологии

 

 

 

Единицы

Классы

Индивиды

Больной, здоровый, с расстройством, нормальный, ранее лечившийся, никогда не лечившийся

Ситуации

Стрессогенные, нестрессогенные, терапевтические, внетерапевтические, in vitro, in vivo, искусственные, естественные

Раздражители

Вызывающие, поддерживающие, позитивный подкрепляющий стимул, негативный подкрепляющий стимул, нейтральный раздражитель

Реакции

Отклоняющиеся, нормальные, респондентные, оперантные, скрытые (covert), открытые (overt), элементы системы категорий

Диагностические инструменты

Элементы классификаций, которые выделяют Зейденштуккер и Бауманн (Seidenstücker & Baumann, 1978) или Бриккенкамп (Brickenkamp, 1996)

Терапевтические методы

Элементы классификации, которые выделяют Бенеш (Benesch, 1995) или Корзини (Corsini, 1994)

Эффекты лечения

Основные воздействия, побочные воздействия, желательные, нежелательные, улучшение, без изменений, ухудшение

Психические расстройства

Элементы DSM-IV или МКБ-10