Главная Учебники - Разные Лекции (разные) - часть 13
|
КУРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ КАФЕДРА АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОЛОГИИ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО АКУШЕРСТВУ ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ НА IV КУРСЕ ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА КУРСК. 2002 ББК 57.1 М 54 Методические рекомендации по акушерству для преподавателей на 4 курсе лечебного факультета., Курск, 2002. - 64 с. Методические рекомендации составлены на основании типовой «Программы по аушерству и гинекологии » для студентов ВУЗов (Москва, 1994), утвержденной Начальником УУЗ Минздравмедпрома РФ от 20.06.1994, а также государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 040 100 «Лечебное дело», утвержденного 23.01.94 г., и рабочей программой КГМУ, утвержденной в 01.09.2001 г. Коллектив авторов: проф. М.Г.Газазян, доценты Н.А.Пономарева, Т.С.Иванова, А.С.Лебедев, И.С.Лунева, Е.Н.Ангалева, ассистенты, к.м.н. Л.В. Якунина, И.Н.Поляков, В.Н.Рыбников, Т.А.Миронова, А.Б. Хурасева, ассистенты О.Ю. Иванова, С.В.Духов, О.С.Хуцишвили. Рецензенты: · д.м.н., проф., зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФПО КГМУ Б.Ф.ХУРАСЕВ · к.м.н., доц. кафедры акушерства и гинекологии Орловского мед.института ОГУ С.П.ПАХОМОВ ISBN ЗАНЯТИЕ № 1-2
ТЕМА: Физиология беременности. Ведение беременных.
Методы обследования беременных.
1. Цель занятия
. Развивать клиническое мышление и умение выделить группу риска среди женщин с физиологически протекающей беременностью, основываясь на ранних признаках нарушения адаптации. Развивать акушерское мышление в составлении плана ведения беременности в каждом индивидуальном случае. Воспитать навыки строго обоснованной дачи рекомендаций беременным по образу жизни, питанию, физической нагрузке, сексуальной культуре. 2.
Этапы достижения цели.
На основании знаний по физиологической адаптации к беременности, составить граф–логическую структуру последовательно связанных показателей приспособления организма женщины к беременности. При анализе физиологически протекающей беременности, составить схему методов и объема обследования в условиях женской консультации. Во время работы с беременными женщинами обращать внимание на предположительные, вероятные, достоверные признаки беременности; уметь определить срок беременности по величине матки, предполагаемую массу плода, измерить и оценить костный таз. 3. График проведения занятия (ООД):
1.Введение. Организационные моменты (3%). 2.Контроль исходного уровня знаний (до 15%). · Фронтальный опрос. · Тест –эталонный контроль. 3. Коррекция исходного уровня знаний, методические установки. 4. Самостоятельная работа (курация, клинический разбор, обход –до 70%). 5. Прием выполненной работы. Контроль достижения цели (10%). 6. Подведение итогов (оценка). Задание на дом (2%). 98 3 4. Материальное обеспечение занятия.
Пациентки на различных сроках беременности. Демонстрационный материал (таблицы, слайды). Карты ведения беременных, истории наблюдения беременных в стационаре. Тесты для самоконтроля. Акушерский фантом, тазомер, акушерский стетоскоп, сантиметровая лента. 5. Эталоны к вопросам и ситуационным задачам.
1. Дайте определение понятию «норма беременности» Норма беременности – это среднестатистический показатель гомеостаза и функциональных тестов, характерных для не осложненного течения беременности. 2. С какого срока беременности начинает возрастать объем циркулирующей крови (ОЦК). Объем циркулирующей крови начинает возрастать с 8 недель беременности и достигает максимума к 36 неделям. 3. Укажите средние цифры увеличения ОЦК ОЦК во время беременности увеличивается на 40% ¾ 50%. 4. Как изменяются показатели Ht, Эр, Hb во время беременности? Снижение гематокрита до 32% ¾ 34%. Объем циркулирующих эритроцитов увеличивается в среднем на 16%, однако на фоне гемодилюции средняя концентрация эритроцитов снижается. Содержание гемоглобина вследствие аутогемодилюции снижается постепенно к третьему триместру (120 г/л – второй триместр; 112 г/л – третий триместр). 5. Что вы знаете о фетальном гемоглобине во время беременности? Беременность является единственным физиологическим состоянием взрослого, когда возобновляется синтез фетального гемоглобина. Этот показатель максимально возрастает с 18 – 22 недель беременности и возвращается к норме спустя 8 недель после родов. 6. Укажите показатели лейкоцитоза во время физиологической беременности? При физиологическом течении беременности лейкоцитоз начинает медленно повышаться и к начале третьего триместра достигает максимума от 5´109
до 10 (12) ´109
. Повышенные цифры лейкоцитоза отмечаются у 20% беременных женщин. 7. Укажите особенности свертывающей системы при физиологической беременности. 4 97 Тромбоциты – количество уменьшено в связи с гемодилюцией и увеличенным потреблением. Со второго триместра начинается повышение активности прокоагулянтов и снижение активности антикоагуляционного потенциала. Увеличивается протрамбиновый индекс (ПТИ). Увеличивается концентрация фибриногена плазмы примерно на 70%, если учесть состояние гемодилюции, то количество фибриногена во время беременности увеличивается практически вдвое. К концу беременности повышается скорость свертывания крови, которая возвращается к норме на 8 – 12 день после родов. Физиологическая беременность протекает на фоне относительной гиперкоагуляции. 8) Назовите основные показатели работы сердца при физиологической беременности. Рост ОЦК сопровождается изменением производительности сердца. Показателем производительности сердца является Минутный объем сердца (МОС). МОС = УО ´ ЧСС (УО – ударный объем; ЧСС – частота сердечных сокращений)–это величина, характеризующая количество крови выбрасываемое в аорту или легочную артерию за 1 минуту. Увеличение сердечного выброса происходит параллельно с увеличением ОЦК. В третьем триместре беременности сердечный выброс увеличивается на 30%– 40%. Во время потуг венозный возврат повышается на 400 – 800 мл. Сердечный выброс во время потуг достигает 12 –15 л/ мин. 9) Как изменяется печеночный, почечный кровоток во время физиологической беременности? Почечный и печеночный кровоток во время беременности возрастает в 1.5 раза.. Связано это со значительным увеличением уровня метаболизма и необходимостью инактивации большого количества гормонов, и увеличением ОЦК. Печень и почки потребляют около 25% сердечного выброса. 10) Назовите основные параметры адаптации дыхательной системы во время беременности и родов Минутный объем вентиляции (МОВ) увеличивается в третьем триместре на 40% с 7,5л/мин до 10,5л/мин., потребление кислорода возрастает на 16% с 220 до 225мл/мин. При схватках и потугах МОВ увеличивается до 80л/мин т.е. десятикратно, что показывает насколько мало тратятся резервные возможности органов дыхания вовремя беременности и родах. 11) Сколько килограмм должна прибавить женщина к концу беременности? Каждая беременная должна прибавить 6.8 – 9 –12 кг. Если прибавка в массе тела составляет менее 4,5 кг к 20 неделям беременности, рацион питания следует пересмотреть. 12) Сколько ккал/сутки должна употреблять беременная? Потребность беременной со средней массой тела составляет около 2400 ккал/сутки. Это на 300 ккал/сутки больше, чем вне беременности. 96 5 13) Употребление, каких пищевых добавок научно обосновано во время физиологической беременности? Роль пищевых добавок, микроэлементов, минералов, витаминов – кроме фолиевой кислоты, не доказана на уровне современных знаний. Фолиевая кислота – 4 мг/сутки (профилактика патологии ЦНС). Прием препаратов железа назначают после 28 недели беременности у женщин с анемией. В добавках витамина D нуждаются вегетарианки, жительницы северных районов и женщины, носящие закрытую одежду. В регионах эндемичных по кретинизму обязательным является добавление в пищу йода до 200 мг/сутки. 14) Чем опасно во время беременности употребление алкоголя, наркотиков, курения? Алкоголь нельзя употреблять во время беременности; он нарушает рост плода, приводит к развитию аномалий головного мозга и скелета, врожденным порокам сердца. Женщины, страдающие хроническим алкоголизмом, имеют вероятность рождения ребенка с алкогольным синдромом плода. Женщины, страдающие наркоманией, часто вступают в половые связи в обмен на наркотики, пищу, ночлег. Независимо от пути введения наркотиков повышается риск гепатита В и ВИЧ – инфекции. Влияние на плод имеет дозозависимый характер, но чаще всего развивается ВУЗР, преждевременные роды, внезапная смерть плода. Курение повышает перинатальную смертность на 27% (К. Нисвандер, А. Эванс). ВУЗР – наиболее часто встречающаяся патология у курящих беременных. 15) Назовите предположительные, вероятные, достоверные признаки беременности. К предположительным признакам беременности относятся изменения вкусовых и обонятельных ощущений, аппетита, утомляемость, рвота, гиперпигментация кожи лица и сосков, а также учащенное мочеиспускание. Вероятные признаки беременности: аменорея, увеличение и болезненность молочных желез, увеличение матки с размягчением ее перешейка (симптом Гегара), цианоз стенок влагалища и шейки матки (симптом Чедвика). Достоверные признаки беременности: сердцебиение плода определяют с помощью допплеровского исследования, начиная с 7 – 9 недель беременности, а с помощью акушерского стетоскопа – с 16 –18 недель. ЧСС плода в норме составляет 120 – 160 ударов в 1 минуту. Шевеление плода начинают ощущаться беременной с 18 – 20 недель.УЗИ позволяет обнаружить плодное яйцо с 5 – 6 недель беременности. Исследование мочи на ХГ дает ответ через 1 – 2 недели после имплантации яйцеклетки. 16) Предложите методы подсчета предполагаемой даты родов. 6 95 проводят УЗИ. По первому шевелению плода предполагаемая дата родов у первородящих определяется с 20 недель, у повторнородящих с 18 недель. 17) Предложите формулы подсчета предполагаемого веса плода. Расчет по Якубовой. (
ОЖ (см)+ ВСМ (см)) : 4 ´100 Расчет по Жордания
ОЖ´ ВСМ Метод Ланковица.
(Рост в см + масса в кг + ОЖ в см + ВСМ в см) ´ 10 18) Как определяется срок беременности по величине матки? Срок беременности определяют по увеличению матки в объеме: через 8 недель от начала последней менструации – в 2раза больше нормы, через 10 недель – в 3 раза, через 12 нед – в 4 раза. В 12 недель дно матки достигает лобкового симфиза, в 16 нед – средины расстояния между лоном и пупком, в20 нед – уровень пупка. С 18 до 30 недель существует четкая корреляция между размером матки и сроком беременности. Измеренное в см расстояние от симфиза до дна матки примерно соответствует сроку беременности в неделях. 19) Назовите размеры наружного измерения таза (пельвиометрия). Определяют 4 размера большого таза. Distantia spinarum – 25-26, Distantia cristarum – 28-29, Distantia trochanterica – 31-33, Conjugata eхterna – 20-21. 20) Перечислите лабораторные и инструментальные исследования, которые следует выполнить при первом обращении беременной к врачу. Обследование при первом обращении включает общий анализ крови, определение группы крови, резус фактора и антител к нему, общий анализ мочи и посев к нему, серологпческие пробы на сифилис и ВИЧ инфекцию, цитологическое исследование мазка с шейки, бактериологическое исследование отделяемого из цервикального канала. 21) Сколько раз за время беременности необходимо произвести ультразвуковой скрининг (по рекомендациям МЗ РФ) и на каких сроках? Ультразвуковой скрининг с целью пренатальной диагностики производится трижды за беременность: после 10 нед до 15нед; с 18 – 24 нед, с 32 – 34 нед. 22) Как часто беременная женщина должна посещать врача? Неосложненная беременность. В первые 20 недель женщину необходимо осматривать каждые 4 недели, до 30 недель – каждые 2недели и с этого времени – каждую неделю вплоть до родов. 23) На какие показатели общего состояния должен обращать внимание врач при амбулаторном наблюдении за беременной и плодом? 94 7 Беременная: АД; масса тела, ухудшение состояния, высота стояния дна матки. Плод: ЧСС, размеры плода, двигательная активность плода, предлежание и высота стояния предлежащей части плода, биофизический профиль плода. Задача 1. У женщины при посещении врача 12 июня 2001 года тест на беременность положительный. У нее регулярный 28 дневный цикл, последняя менструация была с 1 по 4 апреля 2001г. Укажите предполагаемый срок родов: А) 1 января 2002 г. Б) 8 января 2002 г. В) 15 января 2002 г. Г) 22 января 2002 г. Д) 29 января 2002 г. Ответ (Б). Задача 2. У женщины при наружном акушерском исследовании врач диагностировал доношенную беременность. Рост пациентки 164 см., вес – 80 кг., окружность живота 100 см.(ОЖ), высота стояния дна матки – 34 см. Подсчитайте предполагаемую массу плода по нескольким известным вам формулам. По Якубовой. ПВП = (100 + 34 / 4) ´100 = 3350 По Жордания. ПВП = 100 ´ 34 = 3400 По Ланковицу. ПВП = (164 + 80 + 100 + 34) ´ 10 = 3780 Задача 3. Укажите правильное соответствие: 1. Шевеление плода у повторнородящих начинает ощущаться А) в20 недель 2. Шевеление плода у первородящих начинает ощущаться Б) в18 недель (1Б; 2А) ЗАНЯТИЕ № 3
ТЕМА: Структура и организация работы женской
консультации. Медико-генетическое
консультирование.
I
. Цель занятия
: Ознакомить студентов со структурой и принципами работы женской консультации, методами обследования и ведения беременных в женской консультации, основными показателями ее работы и оформлением основной учетно-отчетной документации. II
. Этапы достижения цели:
8 93 сультации, особенностями обследования и наблюдения беременных с нормальным течением беременности и групп повышенного риска. 2. Познакомить студентов с основными качественными показателями работы и с оформлением учетно-отчетной документации в женской консультации. 3. Изучить основы профилактики акушерской патологии. 4. При курации женщин в отделении патологии беременных, женской консультации научить студентов диагностике различных сроков беременности, познакомить с порядком выдачи дородового и послеродового отпуска. III
. График проведения занятия
(ООД) (в % всего времени занятия) 1. Введение. Орг.моменты (3%). 2. Контроль исходного уровня знаний (до 15%): · Тест - эталонный контроль. · Фронтальный опрос. 3. Коррекция исходного уровня знаний. 4. Курация с освоением практических навыков и клинический разбор женщин с разными сроками беременности. (70%) 5. Контроль достижения цели. (10%) 6. Подведение итогов (оценка). Задание на дом. (2%) IV
. Материальное обеспечение занятия.
1. наличие женщин с различными сроками беременности. 2. Тазомер, сантиметровая лента, стетоскоп, влагалищные зеркала, ложка Фолькмана, предметные стекла. 3. Тесты для самоконтроля усвоения материала и ситуационные задачи с эталонами. V
. Тесты и эталоны.
1. Дайте определение понятию "женская консультация". Женская консультация является основным звеном в системе акушерско-гинекологического объединения, предназначенным для оказания лечебно-профилактической помощи всем женщинам района обслуживания данного учреждения. 2. Структура женской консультации. 92 9 Женская консультация состоит из гардеробной регистрации, комнаты ожидания, кабинета для приема беременных, родильных и гинекологических больных, кабинета для терапевта, стоматолога, манипуляционной комнаты для проведения лечебных процедур, комнаты для проведения физиопсихопрофилактической подготовки, лаборатории, кабинета для консультации по социально-правовым вопросам и кабинета зав. женской консультации, кабинетов для специализированных приемов (невынашивание, бесплодие, "семья и брак" и др.). 3. Задачи женской консультации. Женская консультация выполняет следующие задачи: 1) лечебно-профилактическая помощь женщинам во время беременности, после родов и при гинекологических заболеваниях; 2) проводит психопрофилактическую подготовку беременных к родам; 3)проводит работу по контрацепции и планированию семьи; 4)проводит санитарно-просветительную работу в консультации и на участках прикрепленного района; 5)проводит изучение условий труда женщин-работниц на промышленных предприятиях в целях охраны здоровья и труда беременных и предупреждения гинекологической заболеваемости; 6)оказывает женщинам социально-правовую помощь в целях защиты их прав; 7) осуществляет диспансеризацию беременных с отягощенным акушерским анамнезом и групп повышенного риска, а также длительно и часто болеющих женщин, больных с предопухолевыми и опухолевыми заболеваниями; 8) проводит профилактические осмотры женщин. 4. Принцип работы женской консультации. Работа женской консультации строится по участковому принципу. Территориальный акушерско-гинекологический участок рассчитан примерно на 3000-4500 женщин и соответствует двум терапевтическим. 5. Какая явка беременной в женскую консультацию считается ранней? Явка до 12 недель беременности. 6. Объем обследования беременных женщин при 1-ой явке в женскую консультацию? При первой явке необходимо провести следующий объем обследования: 10 91 исследование с измерением диагональной коньюгаты; 4) осмотр шейки матки в зеркалах взятие мазков из цервикального канала влагалища; 5) измерение роста и массы тела беременной; 1. Анализ крови: общий, биохимия, группа и Rh-принадлежность и RW. 2. Назначить консультацию терапевта, стоматолога. В каждую последующую явку обязательно измеряется вес, АД на обеих руках, исследуется моча; 7. Динамика посещения женской консультации беременными женщинами. При нормальном течение беременности у соматически здоровой женщины рекомендуется посещение женской консультации в первой половине беременности - 1 раз в месяц, во второй половине беременности - 1 раз в 2 недели, после выдачи декретного дородового отпуска (30 недель) - 1 раз в 7-10 дней. 8. При каком сроке беременности выдается дородовой декретный отпуск? Дородовой декретный отпуск выдается только работающим женщинам при беременности сроком 30 недель. 9. Продолжительность дородового декретного отпуска. 70 дней. 10. В чем заключается лечебно-профилактическая помощь беременным женщинам в женской консультации? Взятие на учет беременных при любом сроке беременности (рекомендуется до 12 недель), обследование беременных с выявлением факторов риска и оценкой степени риска, консультация других специалистов, по показаниям - госпитализация в профильные отделения областной больницы или отделение патологии беременности, санитарно-просветительная работа, диспансерное наблюдение беременных групп повышенного риска, выдача дородового и послеродового декретного отпуска. 11. Что такое медико-генетическое консультирование? Обследование и консультация женщины специалистом в условиях медико-генетической консультации. 12. Задачи медико-генетического консультирования. 90 11 этого заболевания в данной семье. * Консультация больных, страдающих наследственными болезнями, и их родственников по поводу возможности появления у них больного потомства. * Оказание консультативной помощи медицинским учреждениям и отдельным врачам по вопросам медицинской генетики. 13. Какой контингент подлежит медико-генетическому консультированию? Медико-генетическому консультированию подлежат женщины (супруги) с установленными генетическими и наследственными заболеваниями, отягощенными акушерским анамнезом: самопроизвольное прерывание (особенно привычное) беременности; замершая беременность настоящая или в анамнезе; мертворождение в прошлом; пороки развития плода в анамнезе или при настоящей беременности. 14. Обязанности врача женской консультации на производстве? 1)Лечебно-профилактическая работа; 2) Изучение условий труда женщин; 3) Отбор беременных, подлежащих оздоровлению; 4) Экспертиза временной нетрудоспособности; 5) Анализ заболеваемости; 6) Участие в периодических осмотрах работниц; 7) Участие в работе по оздоровлению условий труда, рекомендации по гигиене, диетическому питанию, контрацепции; 8) Контроль за работой комнаты личной гигиены; 9) Санитарно-просветительная работа. 15. Что такое патронажное наблюдение? Патронажное посещение женщин на дому бывает плановым и внеплановым. Целями патронажа являются: * ознакомление с бытом беременной и родильницы; * обучение родильницы правилам личной гигиены и ухода за новорожденным, привитие санитарно-гигиенических навыков; * выяснение причин неявки в женскую консультацию в назначенный срок и приглашение в женскую консультацию; * выяснение здоровья беременной (родильницы) и гинекологической больной диспансерной группы; * проверка правильности выполнения женщиной на дому назначения врача (режима, приема лекарственных средств и пр.) 16. Что такое физиопсихотерапевтическая подготовка беременных женщин к родам? 12 89 различных средств физического и психологического воздействия на беременную женщину с целью устранения отрицательных эмоций и страха, активизацию поведения роженицы. 17. Что такое участковый принцип в работе женской консультации? Территория района обслуживания женской консультации делится на акушерско-гинекологические участки с численностью населения на каждом участке до 8000 человек, из них до 3000-4000 женщин. Принцип участковости проводится из соотношения 1 акушерско-гинекологический участок на 2 терапевтических участка. 18. Что такое специализированные приемы в женской консультации? С целью быстрейшего внедрения достижений науки в практику и совершенствования лечебно-профилактической помощи в крупных консультациях организуются специальные кабинеты по приему женщин при бесплодии, экстрагенитальной патологии, невынашивании, дисфункции яичников, патологии шейки матки и грудных желез, онкологических заболеваниях. 19. Формы проведения санитарно-просветительной работы в женской консультации? Сан. просвет работа проводится врачами и средними медицинскими работниками в различных формах: индивидуальные и групповые беседы, лекции в различных учреждениях, бюллетени, кинофильмы, выступления в печати, по радио, организация школ "матери", школ "отцов", "семья и брак" по тематике "Планирование семьи", "Противозачаточные средства", "О вреде аборта", "О профилактике заболеваний, передающихся половым путем". 20. В чем заключается социально-правовая помощь в женской консультации? При решении вопросов (жилищно-бытовые, производственные и др.), требующих консультации юриста, женщина направляется в социально-правовой кабинет. 21. каковы группы беременных женщин, подлежащих диспансерному наблюдению в женской консультации? Диспансерному наблюдению подлежат беременные группы повышенного риска по: * невынашиванию; * поздним срокам беременности; * аномалиям родовой деятельности; * кровотечениям во время родов и пуэрперия; * травматизм в родах; * возникновению внутриутробного инфицирования (ВУИ) и гнойно-септических послеродовых заболеваний. 88 13 22. перечислите основную учетно-отчетную документацию женской консультации. * Индивидуальная карта беременной и родильницы; * диспансерная книжка беременной (обменная карта); * медицинская карта амбулаторного больного; * контрольная карта диспансерного наблюдения гинекологических больных (учетная форма №30); * журналы (по санитарно-просветительной работе, контрацепции и др.). 23. Как по группам классифицируются признаки беременности? 1. Предположительные (сомнительные) признаки беременности; 2. Вероятные признаки; 3. Достоверные. 24. Как определяется предполагаемый срок родов по дате последней менструации? Предполагаемый срок родов определяется по формуле: срок родов = от 1-го дня последней менструации вычитают 3 солнечных месяца и прибавляют 7 дней. 25. Как определяется предполагаемый срок родов по дате 1-го ощущения шевеления плода? Первобеременные впервые ощущают шевеление плода при 20-недельном сроке, повторнородящие - 18-недельном. 1) У первородящих предполагаемый срок родов определяется по формуле: к дате 1-го ощущения плода прибавляется 4 календарных месяца и 18 дней. 2) У повторнородящих - к дате 1-го шевеления плода прибавляется 5 календарных месяцев и 1 день. 26. Перечислите основные качественные показатели работы женской консультации в отношении беременных женщин и родильниц: * ранняя явка (обращаемость женщин до 3 месяцев беременности); * частота посещаемости консультации беременными; * своевременность предоставления женщине дородового декретного отпуска; * степень охвата беременных физиопсихопрофилактической подготовкой к родам; * своевременность выявления возникающих во время беременности осложнений (гестозы, угроза невынашивания, резус-конфликт и др.); * частота антенатальной гибели плода. Задача № 1. 14 87 медицинских аборта. Гинекологические и венерические заболевания отрицает. Выражен цианоз слизистой влагалища. При влагалищном исследовании установлено: шейка сформирована, наружный зев закрыт. Тело матки в гиперантефлексии, мягковатое, но при пальпации плотнеет, увеличена до 7 недель беременности. Выделения серозные. Поставить диагноз? Определить тактику. Диагноз: беременность 7 недель. ОАГ анамнез. Тактика: Провести клинико-лабораторное обследование в соответствующем объеме и выдать направление на прерывание беременности медицинским абортом. Задача №2. Повторно беременная пришла к участковому акушеру на очередную явку. Жалоб не предъявляет. Консультацию посещает регулярно. Соматически здорова. Беременность протекала без осложнений. При обследовании обнаружено: еженедельная прибавка массы тела составила 300 г, АД - 120/80 мм рт. ст. - на обеих руках. Отеков нет. По данным анамнеза и объективным матка соответствует 30-недельному сроку беременности. Поставить диагноз. Определить тактику ведения. Диагноз: Беременность 30 недель. Тактика: 1) Оформить дородовый декретный отпуск. 2) Назначить очередную явку через 10-14 дней с общим анализом мочи. Задача №3. В женскую консультацию обратилась повторно беременная 30 лет с жалобами на задержку менструации, тошноту, иногда рвоту, незначительные тянущие боли внизу живота. Последняя менструация 10 недель тому назад. Настоящая беременность 3-я. Первые 2 беременности закончились самопроизвольными выкидышами на сроке 9 и 11 недель. По этому поводу обследования, медико-генетическое консультирования и реабилитации не было. Соматически здорова. Гинекологические и венерические заболевания отрицает. При объективном обследовании выявлено: выражен цианоз влагалища, увеличение матки до 10 недель беременности. Тело ее мягковато, слегка асимметрично у дна. Выделения из влагалища серозные. Поставить диагноз. Определить тактику ведения. Диагноз: Беременность 10 недель. Угрожающий привычный самопроизвольный выкидыш. Возрастная с отягощенным акушерским анамнезом. Тактика: 86 15 1) Срочная госпитализация в роддом. 2) Проведение сохраняющей терапии. 3) Клинико-лабораторное обследование в соответствующем объеме с обязательным медико-генетическим консультированием. ЗАНЯТИЕ № 4
ТЕМА: Таз с акушерской точки зрения. Плод как объект родов.
1. Цель занятия
По окончании изучения данной темы студент должен уметь обследовать беременных и рожениц. Научиться измерять диагональную коньюгату и вычислять истинную коньюгату, по которым можно судить о размерах и емкости малого таза. Составить представление о швах и родничках головки, обуславливающих особую пластичность головки при прохождении через родовой канал, уметь ориентироваться при влагалищном исследовании в расположении швов и родничков на головке плода. 2. Этапы достижения цели 1. Показать на кукле строение свода черепа головки новорожденного, расположение швов и родничков. 2. На фантоме каждый студент по заданию преподавателя создает различные положения плода, позицию, вид, предлежание; схематически изображает различные варианты стояния стреловидного шва в плоскости входа в малый таз в зависимости от позиции и вида ее. 3. Продемонстрировать на муляже женского таза его строение, плоскости таза и его размеры. 4. Показать на клинических примерах методы наружного обследования беременных и рожениц. 5. Освоить методику влагалищного исследования. На фантоме учатся производить влагалищное исследование, определяя при этом позицию плода и вид ее по расположению швов и родничков. 6. Определить при внутреннем исследовании на фантоме различные варианты расположения швов и родничков плода в разных плоскостях полости малого таза. 7. Обучить методам определения истинной коньюгаты. 3. График проведения занятия (ООД): (в % всего времени занятия) 1. Введение (3%). 2. Контроль исходного уровня знаний (до 15%) · Тест-эталонный контроль · Фронтальный опрос 16 85 После письменного контроля знаний студентов по теме занятий разбирается строение костного таза, определение большого и малого таза, мышцы тазового дна, их роль в родовом акте. Методом фронтального опроса уточняются размеры нормального таза, при этом обращается внимание на границы и размеры плоскостей малого таза. 3. Коррекция исходного уровня, методические установки. С помощью фантома и костного таза студенты определяют опознавательные точки плоскостей таза, их размеры, обращается внимание на форму плоскостей таза. С помощью куклы разбирается строение головки зрелого плода (кости, сочленения, швы, роднички), уточняются размеры головки плода, обращается внимание на латинскую терминологию. 4. Самостоятельная работа (курация, клинический разбор) (70%) Провести объективное обследование роженицы (приемы Леопольда, измерение таза, оценка ромба Михаэлиса, измерение индекса Соловьева). На данном этапе студенты при обследовании рожениц в предродовой должны определять предлежащую часть плода, позицию и вид позиции, измерить размеры таза. 5. Прием «выполненной» работы. Контроль достижения цели (10%). Преподаватель контролирует работу студентов с больными и оказывает методическую помощь. 6. Подведение итогов (оценка). Задание на дом (2%) 4. Материальное оснащение занятия
Для достижения цели занятия необходимо иметь: 1. Куклу, костный таз, тазомер, фантом. 2. Рожениц в I и I I периодах родов. 3. Тесты для самоконтроля усвоения материала, клинические задачи с эталонами ответов. 4. Наглядные пособия (таблицы, диапозитивы, слайды). 5. Эталоны к вопросам и ситуационным задачам 1. Перечислить кости, образующие таз. Тазовые кости (подвздошные, лонные, седалищные), крестцовая и копчиковая. 2. Перечислить сочленения костей таза. Донное, крестцово-копчиковое, крестцово-подвздошное. 3. Перечислить плоскости малого таза. Плоскость входа, широкой части, узкой части, плоскость выхода. 4. Границы плоскости узкой части полости малого таза. 84 17 Нижний край лонного сочленения; крестцово-копчиковое сочленение; седалищные кости. 5. Что такое диагональная конъюгата? Расстояние между нижним краем лонного сочленения и наиболее выдающейся точкой крестцового мыса. 6. Границы большого родничка на головке плода. Между лобной и теменными костями черепа плода. 7. Где располагается и чему равен вертикальный размер головки? От подъязычной кости до переднего угла большого родничка 9,5 см. 8. Определение позиции плода. Отношение спинки плода к боковым стенкам матки. 1. Размеры плоскости широкой части полости таза. Прямой - 12,5 см, поперечный - 12,5 см. 2. Перечислить роднички и швы черепа плода. Роднички большой и малый. Швы лобный, венечный, лямбдовидный, стреловидный, височный. 11. Метод измерения индекса Соловьева, его значение? Для суждения о толщине костей таза измеряют сантиметровой лентой окрукность лучеэапястного сустава /индекс Соловьева/. Средняя величина равна 14-15 см. Если индекс больше, то кости таза массивные и полость таза меньше. Задача I.
При измерении основных размеров таза установлено, что межостный размер равен 26 см, межгребешковый - 28, межвертельный - 31, наружная конъюгата - 20 см. При внутреннем исследовании мыс достичь не удается. Имеются ли показания для дополнительного измерения таза? Показания для дополнительного измерения таза нет, так как размеры нормальные. Задача 2.
При измерении таза установлено, что наружная конъюгата составляет 21 см. Окружность лучезапястного сустава равна 14 см. Чему равна истинная коньюгата? Истинная коньюгата равна 12. Задача 3.
При измерении основных размеров таза установлено, что межостный размер равен 23 см, межгребешковый - 25, межвертельный - 29, наружная конъюгата - 19 см. При внутреннем исследовании установлено, что диагональная конъюгата равна 11.5 см. Имеются ли показания для дополнительного измерения таза? Показания для дополнительного измерения таза имеются, так как размеры меньше нормы. ЗАНЯТИЕ № 5-6. 18 83 ТЕМА: Клиническое течение и ведение родов.
Биомеханизм нормальных родов.
1. Цель занятия
. Врач любой специальности обязан уметь оказать помощь роженице и принять нормальные роды. Поэтому по окончании изучения данной темы студент должен знать течение родов, самостоятельно поставить диагноз с указанием периода родов, знать классификацию родов по времени наступления, клиническому течению, продолжительности, уметь правильно охарактеризовать значение плодного пузыря в родах, определить уровень стояния головки, принять физиологические роды, знать признаки отделения плаценты, уметь оценить физиологическую и допустимую кровопотерю в родах. 2. Этапы достижения цели
. 1.На клинических примерах (курация рожениц) показать особенности течения родов по периодам. 2. Разобрать и показать на фантоме биомеханизм родов при переднем и заднем виде затылочного предлежания.3. На клинических примерах, на фантоме и при просмотре видеофильма разобрать основные принципы ведения родов по периодам. 4. Познакомить с методами регистрации сократительной деятельности матки. 5. Продемонстрировать влагалищное исследование в родах. 6. Продемонстрировать методы диагностики состояния внутриутробного плода. 7. Продемонстрировать на фантоме и у постели роженицы оказание акушерского пособия во II периоде родов. 8. Научить ведению III периода родов (определение признаков отделения плаценты, научить оценивать кровопотерю в родах, профилактика кровотечения). 9. Изучить современные методы обезболивания в I и II периодах родов. 3. График проведения занятия.
1. Введение. Организационные моменты (3%). 2. Контроль исходного уровня знаний (10%) · фронтальный опрос, · тест-эталонный контроль. 3. Коррекция исходного уровня, методические установки. 4. Самостоятельная работа (70%). Студенты работают в предродовых, преподаватель контролирует их работу и оказывает им методическую помощь. Студенты самостоятельно анализируют и обобщают имеющиеся данные, проводят объективное обследование роженицы, устанавливают окончательный диагноз, намечают план ведения родов. 82 19 5.анамнеза, объективного и лабораторного обследования. Возвратившись в учебную комнату, студенты обосновывают диагноз, предлагают варианты ведения родов. 6. Подведение итогов (оценка). Задание на дом (2%). 4. Материальное обеспечение занятия.
Для успешной реализации цели необходимо иметь: 1. Рожениц в различных периодах родов. 2. Пособие для студентов по теме: «Клиническое течение и ведение родов. Биомеханизм нормальных родов». 3. Фантом, костный женский таз, куклу. 4. Видеофильм, слайды, кодограммы. 5. Тесты для контроля знаний, ситуационные задачи. 5. Вопросы для самоподготовки студентов и тесты.
1. Назвать основные симптомы предвестников родов. Опускание дна матки, опускание предлежащей части, созревание шейки матки, отхождение слизистой пробки, понижение веса тела; нерегулярные схватки, не ведущие к раскрытию маточного зева. 2. Классификация родов по времени наступления. Преждевременные: 22-37 недель: преждевременные роды с экстремально низкой массой тела плода (22-27 недель); преждевременные роды – 28-37 недель; срочные - 37-42 недели, запоздалые - после 42 недель. 3. Классификация родов по клиническому течению. Нормальные (физиологические), патологические.Классификация родов по продолжительности. Стремительные: у первородящих до 4-х часов, у повторнородящих до 2-х часов; Быстрые: у первородящих до 6 часов, у повторнородящих до 4-х часов; Нормальные: у первородящих 16-18 часов, у повторнородящих 10-12 часов; Затяжные: свыше 24 часов. 4. Что такое контракционное кольцо? . Граница между сократившимся полным мускулом и растягивающимся нижним сегментом. 5. Что такое внутренний пояс прилегания? Что такое наружный пояс прилегания? Указать значение пояса прилегания. 20 81 сегментом матки. Разделение околоплодных вод на передние и задние; препятствие к выпадению мелких частей плода. 6. Дать понятие о схватке. Схватки – волнообразные, непроизвольные сокращения мышц матки, не зависящие от волевых импульсов женщины. 7. Что такое потуга? Потуги – это сокращение поперечно-полосатых мышц брюшного пресса и диафрагмы, которые роженица может регулировать. 8. Назвать периоды родов. I период – период раскрытия;II период – период изгнания; III период – период последовый. 9. Дать характеристику I периоду родов, фазы I периода. Начинается с первой регулярной схваткой, характеризуется сглаживанием шейки и полным раскрытием маточного зева. Фазы: латентная и активная. 10.Перечислить причины раскрытия шейки матки. ретракция гладкомышечных волокон тела матки; дистракция волокон нижнего сегмента и шейки матки; действие гидравлического клина – плодного пузыря. 11.Указать особенности сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева у первородящих. Раскрытие внутреннего зева (сглаживание шейки); раскрытие наружного зева. 12.Указать особенности сглаживания и раскрытия шейки у повторнородящих. Наружный зев раскрывается одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки. 13.Понятие своевременного излития вод. Отхождение вод при полном или почти полном раскрытии маточного зева называется своевременным. 14.Классификация несвоевременного излития околоплодных вод. Дородовое излитие околоплодных вод – до начала родовой деятельности; преждевременное – с началом родовой деятельности; раннее – при полном раскрытии маточного зева; запоздалый разрыв плодного пузыря – в конце I периода. 15.Продолжительность II периода родов. У первородящих – 1-2 часа, у повторнородящих – до 1 часа. 16.Охарактеризовать II период родов. Начинается с момента полного раскрытия маточного зева, заканчивается рождением плода. 80 21 17.Что такое врезывание головки? Врезывание – появление головки из половой щели только во время потуги. 18.Что такое прорезывание головки? Прорезывание – такое состояние, когда предлежащая часть не скрывается после прекращения потуги. 19.Какова продолжительностьIII периода родов? До 30 минут. 20.Понятие о III периоде родов. III период характеризуется отделением плаценты и оболочек от стенки матки и изгнанием их из половых путей. 21.Перечислить способы отделения плаценты от стенки матки. От центра – по Шультце, с периферии – по Дункану 22.Назвать признаки отделения плаценты. Изменение формы и высоты стояния дна матки – признак Шредера; удлинение наружного отрезка пуповины – признак Альфельда; признак Кюстнера-Чукалова – при надавливании ребром ладони над лоном при отделившейся плаценте пуповина не втягивается; признак Клейна – при натуживании удлиняется наружный отрезок пуповины; признак Микулича – при отделившейся плаценте появляется позыв на потуги. 23.Какова физиологическая кровопотеря в родах, допустимая кровопотеря? 0,25 – 0,3% от веса тела роженицы – физиологическая; от 0,3 до 0,5% от массы тела женщины – допустимая кровопотеря. 24.Понятие о патологической кровопотере. Кровопотеря, превышающая допустимую или более 500 мл. 25.Назвать контингент женщин, угрожаемых по кровотечению в родах. Крупный плод, многоводие, многоплодие, многорожавшие, аборты, выкидыши, кровотечение в анамнезе, рубцы на матке, фибромиома матки, экстрагенитальная патология. 26.Что такое биомеханизм родов? Совокупность движений плода при продвижении им через родовой канал. 27.Что такое ведущая точка? Наиболее низко расположенная точка на предлежащей части плода. 28.Моменты биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания (классическое акушерство). 1.Сгибание головки 2.Внутренний поворот головки затылком кпереди 22 79 3.Разгибание головки 4.Внутренний поворот и рождение плечиков плода 29.Моменты биомеханизма родов при переднем виде затылочного предлежания (по Niswander, M.D.) 1.Вставление головки 2.Опускание головки 3.Сгибание головки 4.Внутренний поворот головки 5.Разгибание головки. Наружный поворот головки. 30.Моменты биомеханизма родов при заднем виде затылочного предлежания. 1.Умеренное сгибание головки 2.Внутренний поворот затылком кзади 3.Дополнительное сгибание головки 4.Разгибание головки 5.Внутренний поворот и рождение плечиков. 31. Каким размером рождается головка при переднем и заднем виде затылочного предлежания? Малый косой - 9,5 – 32. Средний косой - 10 – 33. 32.Проводная точка при переднем и заднем виде затылочного предлежания. Малый родничок. Середина стреловидного шва 6. ситуационные задачи и тесты.
Задача №1 Первородящая Б. поступила в роддом с жалобами на регулярные схватки с 2.00 часов, в 14.00 произошло излитие околоплодных вод и в 20.00 в переднем виде затылочного предлежания родился живой мальчик, вес 3300 г., длина 52 см, с оценкой по шкале Апгар 9 баллов. Кровопотеря в родах составила 200 мл. Диагноз? I срочные роды в переднем виде затылочного предлежания. Раннее излитие околоплодных вод. Задача №2 78 23 Стреловидный шов в левом косом размере. Малый родничок справа спереди (у лона). Мыс недостижим. Диагноз? Тактика ведения родов. - II период срочных родов в переднем виде затылочного предлежания. Запоздалое излитие вод. - Амниотомия. Оказание акушерского пособия. Задача №3 Головка плода в плоскости входа в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок справа сзади, большой – спереди, слева, ниже расположен малый родничок. Каково положение плода, позиция, вид и предлежащая часть? Продольное положение, II позиция, задний вид, затылочное предлежание. Задача №4 Головка прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева, спереди и ниже, большой – справа сзади. Каков вид, позиция и характер вставления головки? Вид передний, I позиция, затылочное предлежание. ЗАНЯТИЕ № 7
ТЕМА: ВАРИАНТЫ БИОМЕХАНИЗМА РОДОВ ПРИ РАЗГИБАТЕЛЬНЫХ ПРЕДЛЕЖАНИЯХ.
1. Цель занятия
. По окончании изучения данной темы студент должен знать о существовании различных вариантов разгибательных предлежаний, уметь их диагностировать, проводить между ними дифференциальную диагностику, уметь воспроизвести механизм родов при разгибательных предлежаниях, знать особенности течения родов, их ведение, уметь оказать ручное пособие. 2.
Этапы достижения цели.
1. На клинических примерах (курация рожениц, разбор историй родов), на фантоме разобрать и показать варианты механизма родов при разгибательных предлежаниях. 2. Научить обосновывать тактику ведения родов при различных вариантах разгибательных предлежаний. 3. Научить оказанию ручного пособия при разгибательных предлежаниях (фантомный курс). 4. Показать и изучить осложнения для матери и плода при различных вариантах разгибательных предлежаний. 24 77 3.
График проведения занятия:
1. Введение. Организационные моменты (3%). 2. Контроль исходного уровня знаний (15%): - фронтальный опрос; - Тест-эталонный контроль. 3. Коррекция исходного уровня, методические установки. 4. Самостоятельная работа (курация, клинический разбор, обход) (70%). 5. Прием "выполненной" работы. Контроль достижения цели (10%). 6. Подведение итогов (оценка). Задание на дом (2%). 4.
Материальное обеспечение занятия.
- Роженицы в I и II периодах родов с различными вариантами разгибательных предлежаний. - Пособие для самостоятельной подготовки студентов по теме "Варианты биомеханизма родов при разгибательных предлежаниях". - Фантом, костный женский таз, кукла. - Схема ориентировочной основы действий (ООЖ для студентов). - Таблицы с разными видами разгибательных предлежаний. - Тесты для самоконтроля. - Типовые и нетиповые клинические задачи с эталонами ответов. 5.
Эталоны к вопросам и ситуационным задачам.
1. Разгибательными предлежаниями называются такие предлежания, при которых I моментом биомеханизма родов является разгибание головки плода (различной степени). 2. - узкий таз (особенно плоский); - снижение тонуса и некоординированные сокращения матки; - снижение тонуса мускулатуры тазового дна; - малые или чрезмерно большие размеры плода; - отвислый дряблый живот; - боковое смещение матки и, редко, головки; - врожденная опухоль щитовидной железы плода; - тугоподвижность атланто-затылочного сочленения. 3. Одновременно прощупываются большой и малый роднички на одном уровне, или большой стоит ниже малого. 4. I момент - незначительное разгибание головки. 76 25 II момент - опускание головки в малый таз и внутренний поворот. Большой родничок обращен кпереди. Сагиттальный шов соответствует прямому размеру таза. III момент - сгибание, врезывание головки: первым рождается большой родничок. После выхода из-под симфиза лба и лобных бугров головка прижимается к симфизу областью переносицы и сгибается, происходит рождение теменных бугров. IV момент - разгибание. Головка фиксируется в области промежности затылком, рождаются лицо и подбородок. V момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков и рождение плода. 5. Второй период затягивается. Опасность гипоксии и травмы плода, часто травмы мягких тканей матери (разрывы промежности.). 6. Профилактика и лечение гипоксии плода, наложение щипцов и вакуум-экстракция плода. 7. Прощупывание лобного шва, переднего края большого родничка, корня носа, надбровных дуг с глазницами, переносицы. 8. I момент - головка разгибается и располагается лобным швом в поперечном или слегка косом размере. II момент - головка опускается и поворачивается затылком кзади, рождается лоб, корень носа и части темени головки. III момент - 1-ая точка фиксации: симфиз и верхняя челюсть - после чего происходит сгибание головки и из половой щели рождается затылок. IV момент - 2-ая точка фиксации: затылок фиксируется под промежностью и после небольшого разгибания рождается все лицо. V момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. 9. Затяжные; самопроизвольно заканчиваются при широком тазе, сильных схватках и небольших размерах плода. Часто возникают травмы у матери и плода. 10. Рекомендуется кесарево сечение. 11. Прощупываются все кости лицевого скелета плода, включая рот и подбородок. 12. При заднем виде лицевого предлежания роды невозможны (подбородок к крестцу). При переднем виде: 26 75 I момент - во время II периода во входе в таз разгибание головки (линия от носа к подбородку плода соответствует поперечному или косому размеру). II момент - головка плода опускается и происходит ее внутренний поворот. III момент - на тазовом дне головка поворачивается подбородком кпереди (рождается отечный рот). IV момент - точка фиксации - подъязычная кость и симфиз, рождается лоб, темя, затылок (после сгибания головки). V момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. 13. Длительное течение, очень часто родовые травмы, гипоксия плода, мертворождение. При заднем виде лицевого предлежания (подбородок кзади) роды невозможны. 14. При заднем виде лицевого предлежания и при своевременно диагностированном переднем виде - проводят кесарево сечение. Задача 1 Активная фаза II срочных родов, переднеголовное предлежание. Предполагаются затяжные роды. 5 моментов. Большой родничок. Задача 2 Конец I, начало II периода родов, задний вид лицевого предлежания, внутриутробная гипоксия плода. Операция кесарева сечения.- узкий таз (особенно плоский); - снижение тонуса и некоординированные сокращения матки; - снижение тонуса мускулатуры тазового дна; - малые или чрезмерно большие размеры плода; - отвислый дряблый живот; - боковое смещение матки и, редко, головки; - врожденная опухоль щитовидной железы плода; - тугоподвижность атланто-затылочного сочленения. ТЕМА:Тазовые предлежания плода.
Неправильные положения плода.
74 27 1.клинического мышления. Сформировать умение по выполнению практических навыков при работе в отделении патологии беременных (приемы Леопольда), на большом акушерском фантоме (проведение приемов Леопольда; биомеханизм родов при тазовых предлежаниях; акушерские пособия при ягодичном и ножном предлежаниях); на муляже таза (биомеханизм родов при тазовом предлежании плода). 2.
Этапы достижения цели:
1. Разбор клинического течения беременности и определение тазового предлежания плода у пациенток отделения патологии беременных; 2. Разбор клинического течения и ведения родов при различных вариантах тазового предлежания и неправильных положениях плода; 3. Изучение техники приема родов при разных вариантах тазового предлежания, оказания пособия по выведению ручек при их запрокидывании и рождению головки 4. Решение ситуационных задач 3. График проведения занятия (ООД)
(в % всего времени занятия) 1) Введение. Организационные моменты (3%) 2) Контроль исходного уровня знаний (до 15%) · Фронтальный опрос · Тест - эталонный контроль 3) Коррекция исходного уровня, методические установки 4) Самостоятельная работа (курация беременных с тазовыми предлежаниями, неправильными положениями плода в отделении патологии беременных. Клинический разбор течения беременности и ведения родов у беременных с тазовыми предлежаниями из отделения патологии) (70%) 5) Прием «выполненной» работы. Контроль достижения цели (10%) 6) Подведение итогов (оценка). Задание на дом (2%) 4. Материальное обеспечение занятия.
1. Пособие для самостоятельной работы студентов по данной теме 2. Тесты для самоконтроля усвоения материала, типовые и нетиповые задачи 3. Большой акушерский фантом, муляж таза, «кукла», тазомер, сантиметровая лента 4. Таблицы, слайды. 5. Эталоны к вопросам и ситуационным задачам.
1. Причины, способствующие возникновению тазовых предлежаний плода 28 73 Понижение тонуса, возбудимости и сократительной деятельности матки вследствие врожденной или приобретенной патологии: аномалии развития и опухоли матки, инфантилизм, воспалительные заболевания половых органов, многоводие, многоплодие, узкий таз, предлежание плаценты, недоношенность, гидроцефалия и другие пороки развития плода пр. 2. Как классифицируются тазовые предлежания плода? Ягодичные (чисто ягодичные и смешанные ягодичные (полное и неполное)) и ножные (полные, неполные и коленные). 3. Какие методы позволяют диагностировать тазовые предлежания плода? Наружное и внутреннее акушерское исследования. Ультразвуковое исследование 4. Какие данные наружного акушерского исследования позволяют диагностировать тазовые предлежания плода? Над входом во входе в малый таз пальпируется крупная, мягковатая, не баллотирующая часть плода. Головка плода пальпируется в дне матки. Фокус наилучшего выслушивания сердцебиения плода расположен выше или на уровне пупка, справа или слева в зависимости от сердцебиения плода 5. Перечислите основные диагностические признаки тазовых предлежаний при влагалищном исследовании. При влагалищном исследовании пальпируется объемистая мягковатая часть плода, нередко определяются седалищные бугры, крестец, складка между ягодицами, половые органы (легче у мальчиков), заднепроходное отверстие, иногда паховый сгиб. При смешанном ягодичном предлежании – стопа, лежащая рядом с ягодицами. При ножных предлежаниях – одна или обе стопы, пяточная кость, короткие ровные пальцы (большой палец не отводится и не обладает большой подвижностью). Ягодичные предлежания необходимо дифференцировать с лицевым предлежанием и предлежащим (вколоченным) плечиком плода при поперечном положении плода 6. Возможные осложнения беременности при тазовых предлежаниях. Преждевременные роды. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Преждевременное излитие околоплодных водВнутриутробная гипоксия и смерть плода 72 29 7. Перечислите возможные осложнения в первом периоде родов при тазовом предлежании Аномалии родовой деятельности (дискоординированная родовая деятельность, реже первичная слабость родовой деятельности). Дистоция шейки матки. Преж-девременное излитие околоплодных вод. Выпадение мелких частей плода. Амниохорионит и эндометрит в родах. Преждевременная отслойка плаценты. Разрыв шейки матки. Внутриутробная гипоксия плода. Интранатальная гибель плода 8. Перечислите возможные осложнения во втором периоде родов при тазовом предлежании Слабость потуг. Спазм шейки матки.Запрокидывание ручек плода за головку. Разгибание головки.Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.Разрыв промежности, влагалища.Внутриутробная гипоксия или интранатальная гибель плода 9. Назовите основные моменты биомеханизма родов при тазовом предлежании Уменьшение размеров и опускание тазового конца. Внутренний поворот ягодиц. Боковое сгибание туловища в поясничном отделе с врезыванием и прорезыванием ягодиц. Внутренний поворот плечиков. Сгибание в шейно-грудном отделе позвоночника с рождением плечевого пояса. Внутренний поворот головки. Сгибание головки в полости малого таза. Образование точки фиксации и рождение головки 10.Укажите особенности ведения первого периода родов при тазовом предлежании - Профилактика преждевременного излития околоплодных вод (строгий постельный режим на боку, одноименному позиции плода) - Своевременная диагностика и правильная коррекция аномалий родовой деятельности - Профилактика внутриутробной гипоксии плода 11.Укажите особенности ведения первого периода родов при тазовом предлежании 30 71 родов, затем роды необходимо закончить в течение 3-5 минут (возможна гибель плода из-за прижатия пуповины) 12.Как оказывается пособие по методу Цовьянова-Ι при чисто ягодичных предлежаниях Метод основан на сохранении нормального членорасположения плода и тем самым предупреждает запрокидывание ручек, разгибание головки и вместе с этим обеспечивает достаточное раскрытие шейки матки. Нормальное членорасположение плода обеспечивается путем прижатия ножек к туловищу 13.Как оказывается пособие методу Цовьянова -ΙΙ при ножных предлежаниях? Стерильной салфеткой накрывают наружные половые органы женщины. Ладонью препятствуют преждевременному выпадению ножек из влагалища и тем самым ножное предлежание переводят в смешанное ягодичное 14.С какой целью применяется классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях плода Освобождение ручек и головки плода 15.Назовите показания для экстракции плода за тазовый конец - Материнские: тяжелые экстрагенитальные заболевания; гестоз тяжелой степени; упорная слабость родовой деятельности; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; амниохорионит и эндометрит; подозрение на эмболию околоплодными водами - Плодовые: выпадение мелких частей плода; прогрессирующая внутриутробная гипоксия плода, не поддающаяся консервативной терапии при отсутствии условий для кесарева сечения; после классического поворота на ножку 16.Назовите условия для проведения операции экстракции плода за тазовый конец Полное раскрытие шейки матки. Отсутствие плодного пузыря. Соответствие между размерами таза матери и головки плода. Опорожненный мочевой пузырь Обеспечение глубокого наркоза 17.Назовите показания для проведения операции кесарево сечения при тазовых предлежаниях плода 70 31 -ной отслойки плаценты, подозрение на эмболию околоплодными водами при отсутствии условий для влагалищного родоразрешения - Относительные: крупный плод; узкий таз I и II степени; возрастные первородящие с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом 18. Назовите методы диагностики неправильных положений плода Наружное и внутреннее акушерское исследования. УЗ- исследование 19.Возможные осложнения беременности и родов при неправильных положениях плода Преждевременные роды. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Преждевременное излитие околоплодных вод. Внутриутробная гипоксия и смерть плода 20.Ведение беременности и родов при неправильных положениях плода Дородовая госпитализация за 10-14 дней до родов.Оптимальным является родоразрешение путем операции кесарево сечения 6. Ситуационные задачи:
Задача 1. Первобеременная первородящая, 20 лет. В родах 14 часов. Безводный промежуток 1 час. Схватки через 2 минуты по 35-40 секунд. Положение плода продольное. Ягодички в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 136-140 ударов в минуту. При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, шейка матки сглажена, края тонкие, мягкие, раскрытие маточного зева – 8 см (2 поперечных пальца), плодного пузыря нет. Ягодички выполняют среднюю треть лонного сочленения и 2/3 крестцовой впадины. Межвертельная линия в левом косом размере, крестец спереди. Поставьте диагноз и определите тактику ведения родов у этой пациентки. Диагноз: Конец первого периода родов. Чисто ягодичное предлежание. Ранее излитие околоплодных вод. Тактика: консервативное ведение родов с профилактикой аномалий родовой деятельности, внутриутробной гипоксии и родовой травмы плода. Оказание пособия по Цовьянову I. Задача 2. 32 69 Положение плода продольное, ягодички плода подвижны над входом в малый таз. Окружность живота 100см, высота стояния дна матки – 39см. Размеры таза 23-25-27-19.При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей. Шейка матки расположена по центру малого таза, укорочена до 1,5см, плотная, цервикальный канал с трудом пропускает 1 поперечный палец. Плодный пузырь отсутствует. Ягодички подвижны над входом в малый таз. Подтекают зеленоватые околоплодные воды. Поставьте диагноз и определите тактику ведения родов. Диагноз: начало первого периода родов. Чисто ягодичное предлежание. Общеравномерносуженый таз I степени. Внутриутробная гипоксия плода. Дородовое излитие околоплодных вод. Возрастная первородящая с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Тактика: оперативное родоразрешение путем операции кесарево сечения по совокупности показаний для матери и плода. ЗАНЯТИЕ № 9
ТЕМА. НОРМАЛЬНЫЙ ПОСЛЕРОДОВОЙ ПЕРИОД.
1. Цель занятия
. Изучить клиническое течение нормального послеродового периода, в частности, - в половых органах и молочных железах. Уметь диагностировать патологию пуэрперия. Познакомиться с основными правилами грудного вскармливания и ухода за молочными железами. Уяснить необходимость, возможности и методы послеродовой контрацепции. 2.
Этапы достижения цели.
В результате проведения семинара студент должен: А. Знать: 1) норму послеродового периода; 2) классификацию послеродового периода по продолжительности; 3) клинические симптомы лактостаза, субинволюции матки и лохиометры; 4) принципы ведения послеродового периода и тактику при его осложнениях; 5) современные методы послеродовой контрацепции. Б. Уметь: 6) дифференцировать жалобы на изменения со стороны молочных желез и боли внизу живота; 7) находить признаки лактостаза, лохиометры, субинволюции матки; 8) уметь поставить диагноз на основании особенностей течения беременности и родов, жалоб в послеродовом периоде, а также данных объективного и лабораторного обследования; 9) выбрать и обосновать рациональное ведение нормального послеродового периода. 3.
График проведения занятий (ООД):
68 33 1. Введение Организационные моменты (3% времени). Преподаватель характеризует значимость темы, знакомит студентов с главными задачами и планом проведения семинарского занятия. 2. Контроль исходного уровня знаний (15%): Закрепление знаний по основам изучаемой темы. Разбираются сложные разделы темы с помощью опроса и коррекции ответов преподавателем с использованием наглядных пособий. Тест-эталонный контроль. Клинический разбор тематических больных (70%) после курации родильниц. Контроль достижения цели (10%). Проводится с помощью беглого опроса и решения проблемных и ситуационных задач. Заключение (2%). 4.
Материальное обеспечение занятия.
- Таблицы (анатомия женских половых органов, регуляция менструального цикла). - Слайды (физиология пуэрперия). - Фантом для отработки практических навыков (пальпация живота, молочных желез, вагинальное исследование). - Пациентки послеродового отделения. - Тесты (анкетный и компьютерный варианты). 5.
Эталоны к тестам и ситуационным задачам.
1 Г 2 Д 3 Б 4 В 5 А 6 В 7 Б Задача 1 Ранний послеродовой период. Лактостаз. Тактика: Однократное сцеживание. Тугое бинтование груди. Ограничение соли и жидкости (стол N 7). Парлодел или бромокринтин (препараты, снижающие уровень пролактина). Можно: 1) MgSO4
30г на 1/2 ст. воды однократно per os; 2) местно компрессы на грудь с камфорой; 3) бромкамфора 0,3 х 3р. per os в капсулах. Задача 2 34 67 симптоматические (анальгетики), препараты дезагрегантного действия (аспирин), при необходимости – белковые препараты. Инфузия в объеме не менее 2,5-3 л. Задача 3 Во время проведения эпидуральной анестезии была перфорирована твердая мозговая оболочка, что привело к возникновению у пациентки головной боли спинального генеза. После родов снижается давление матки на нижнюю полую вену, кровенаполнение позвоночного венозного сплетения уменьшается. Все это в сочетании со снижением объема спинномозговой жидкости в результате подтекания через место инъекции в твердой мозговой оболочке приводит к растяжению чувствительных структур ЦНС, таких как мягкая и паутинная мозговые оболочки, вызывает головную боль. Головная боль усиливается, когда женщина пытается поднять голову. Уменьшение ОЦК не влияет на возникновение постспинальной головной боли. ЗАНЯТИЕ №10
ТЕМА: ДИАГНОСТИКА РАННИХ СРОКОВ БЕРЕМЕННОСТИ.
АБОРТ И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЯ. СОВРЕМЕННАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ.
I
. ЦЕЛЬ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:
По окончании данной темы студент должен уметь выявлять предположительные и достоверные признаки беременности, знать классификацию абортов, основные методы искусственного прерывания беременности; показания, условия, противопоказания, технику выполнения и осложнения при них. Современные методы контрацепции, уметь выписывать рецепты необходимых лекарственных препаратов. Место занятия: Гинекологическое отделение или женская консультация, учебная комната. II
. ЭТАПЫ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛИ:
1. Показать на клинических примерах (курация беременных с различными сроками беременности) сомнительные, вероятные и достоверные признаки беременности. 2. Научить по данным субъективного, объективного и других методов обследования определять беременность и сроки её. 3. Познакомить с основными методами искусственного прерывания беременности: мини-аборт, мед. аборт, интраамниальное введение гипертонического раствора с простогландинами, малое кесарево сечение, заоболочечное введение растворов. 4. Познакомить с классификацией, клиникой, осложнениями и тактикой при самопроизвольных абортах. 5. Познакомить с осложнениями при различных методах искусственного прерывания беременности и тактикой при них. 66 35 6. Познакомить с современными различными методами контрацепции. III
. ГРАФИК ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ
(в % всего времени занятия) 1. Введение. Организационные вопросы .(3%) 2. Тестовый контроль исходного уровня знаний по данной теме. (до 15%). 3. Коррекция исходного уровня знаний. Методические установки. 4. Клинический разбор 3-5 женщин на различных сроках беременности с освоением практических навыков по обследованию. (70%) 5. Подведение итогов занятия с коррекцией знаний студентов. (12%) IV
.
МАТЕРИАЛЬНОЕ ОСНАЩЕНИЕ ЗАНЯТИЯ.
Для успешной реализации цели занятия необходимо: пособие по самоподготовки студентов по данной теме занятий; наличие инструментария для искусственного прерывания беременности; наличие беременных с различными сроками беременности; наличие больных с самопроизвольными, криминальными абортами или различными осложнениями после искусственного прерывания беременности; тесты для самоконтроля усвоения материала и акушерские типовые (ситуационные) задачи по теме занятия с эталонами ответов; наглядные пособия: инструменты для искусственного прерывания беременности, таблицы, фантом. 5. ЭТАЛОНЫ К ВОПРОСАМ.
1. Различают три группы признаков для диагностики беременности: 1. Сомнительные (предположительные) признаки 2. Вероятные 3. Достоверные 2. К предположительным (сомнительным) признакам относятся субъективные ощущения беременной женщины: изменение вкуса, обоняния, ЦНС (сонливость, раздражительность, неустойчивость настроения), пигментация кожи лица, по белой линии живота. 3. К вероятным признакам относятся: Прекращение менструации, появление молозива при надавливании на молочные железы, синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Изменение величины, формы и консистенции матки: признаки Снегирева, Пискачека, Гентнра, Горвиц-Гегара, Губарева-Гаусса. 36 65 4.врачом, но не указание женщины на ощущение шевеления плода. 5. К современным методам диагностики беременности ранних сроков относятся: УЗИ органов малого таза (гениталий) Тест ХГЧ. 6. Абортом (abortus), или выкидышем, называется прерывание беременности до 22 недель, т.е. при нежизнеспособном плоде (ранее производился до 28 недель). 7. Аборты классифицируются на: I.Искусственные медицинские: а) мини-аборт б) медикаментозный аборт в) мед. аборт до 12 недель беременности г) поздний искусственный аборт по медицинским и социальным показаниям. II.Криминальный аборт III.Самопроизвольный аборт: а) угрожающий (abortus immineus) б) начавшийся аборт в) аборт в ходу (abortus progreditns) г) совершившийся аборт: 1) полный (abortus copletus) 2) неполный (abortus incomletus) 3) инфицированный (лихорадочный аборт) д) несостоявшийся аборт (missed abortion) 8. Желание женщины прервать беременность при задержке менструации до 21 дня. Необходимо для подтверждения беременности произвести УЗИ, тесты на беременность, до вакуум-аспирации (экскохлеации), а после мини-аборта контрольное УЗИ полости матки. 9. Показанием для операции мед. аборта является желание женщины или медпоказания при наличии беременности до 12 недель и отсутствие противопоказаний к этой операции. 10.Преимущества метода вакуум-аспирации перед выскабливанием полости матки с целью прерывания беременности следующие: требует меньшего расширения шеечного канала,в полость матки вводят меньше инструментов,снижает частоту осложнений: травматизма, кровотечения, меньше продолжительность операции, вакуум-аспирация значительно легче переноситься женщиной 64 37 11.В ранние сроки беременности (до 6 недель) может быть применена методика медикаментозного раннего аборта. После установления беременности (УЗИ, тест ХГЧ) пациентка принимает однократно три таблетки (600 мг) стероидного гормона RU-486, через 48 часов внутримышечно вводят 0,5 мг сульпростона (аналог простагландина Е2). Через 4-6 часов у 96 % женщин происходит выкидыш. 12.Противопоказания к приему RU-486: длительная терапия кортикостероидами, хроническая недостаточность надпочечников,нарушения в системе гемостаза. 13.Противопоказаниями (относительными) к искусственному прерыванию беременности являются: острые, подострые и хронические воспалительные заболевания в стадии обострения женских половых органов, эрозия шейки матки, острые инфекционные заболевания : грипп , ангина , пневмония и др., гнойничковые заболевания кожи (фурункулез), пиодермия, IV степень влагалищной чистоты 14.Операция медицинского аборта состоит из трех этапов: зондирование матки, расширение (дилятация) цирвикального канала, удаление плодного яйца кюреткой 15.Для выполнения операции медицинского аборта необходим следующий инструментарий: Влагалищные зеркала, стерильные пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара № 4-12, кюретки № 6,4,2, абортцанг, пинцет, стерильный материал (ватные и марлевые тампоны). 16.При операции медицинского аборта могут быть применены следующие методы обезболивания: внутривенный наркоз (кетамин или промидол, димедрол, реланиум, (сибазон)), парацервикальная новокаиновая блокада, кислородно-закисная аналгезия, интубационный наркоз. 17.Прерывание беременности поздних сроков (поздний медицинский аборт) может быть произведен различными методами в зависимости от показаний общего состояния здоровья женщины, срока беременности акушерско-генекологического анамнеза. Консервативный метод заключается в искусственном возбуждении сокращений матки с учетом степени зрелости шейки её путем введения эстрогенных гормонов и контрактильных средств (5 ед. окситоцина внутривенно или простогландин-энзопрости, простенон и др.) 38 63 Хирургические методы: 1. Влагалищное кесарево сечение применяется до 16-20 нед. беременности, когда требуется срочное родоразрешение при неподготовленных родовых путях. 2. Малое брюшно-стеночное кесарево сечение, когда показана стерилизация женщины. 3. Интераамниальное введение гипертонических растворов (одного раствора или с добавлением простогландинов) 4. Расширение цервикального канала с инструментальной анатомией и последующим родовозбуждением (практически не рекомендуется из-за опасности тяжелых осложнений) 18.Гипертонический раствор вводится из расчета 10 мл. на каждую неделю беременности, но 20-30 мл. меньше, чем выведено околоплодных вод. 19. Медицинские показания к прерыванию беременности согласно приказу Минздрава РФ № 302 от 28 декабря 1993 года устанавливается комиссия в составе акушера-генеколога, врача той специальности, к которой относится заболевание беременной; и руководителя амбулаторно-поликлинического или стационарного учреждения. 20.Перечень медицинских показаний прерываний беременности определен приказом Минздрава РФ №302 от 28 декабря 1993 года: злокачественные новообразования всех локализаций, тяжелая экстрагенитальная патология, физиологическое состояние (физиологическая незрелость, несовершеннолетие, возраст женщины 40 лет и старше). 21.Постановлением правительства РФ № 567 от 8 мая 1996 года утвержден следующий перечень социальных показаний к искусственному прерыванию беременности: · Наличие инвалидности I-II группы у мужа. · Смерть мужа во время беременности у жены. · Пребывание женщины или её мужа в местах лишения свободы. · Признания в установленном порядке безработными женщины или её мужа. · Наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав. · Женщина, не состоящая в браке. · Расторжение брака во время беременности. 62 39 · Беременность во время изнасилования. · Отсутствие жилья, проживание в общежитии, на частной квартире. · Наличие у женщины статуса беженки или вынужденной переселенки. · Многодетность (число детей 3 и более). · Наличие в семье ребенка инвалида. 22.Возможные осложнения при искусственном прерывании беременности: Перфорация матки и повреждение внутренних органов. Кровотечения. Воспалительные заболевания. Задержка частей плодного яйца, плацентарный полип.Обострение хронических воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Нарушение менструальной функции. Вторичное бесплодие. Неблагоприятный фон для последующих беременностей и родов. 23.При угрожающем и начавшемся самопроизвольном аборте показана сохраняющая терапия желанной беременности, при аборте в ходу или свершившемся – инструментальное выскабливание полости матки. 24.Различают следующие методы контрацепции: Биологический (естественный) метод контрацепции – календарный (ритмичный) метод Огино-Кнауса. Барьерные: женские (не медикаментозные и медикаментозные средства) и мужские. Внутриматочные средства (ВМС). Химические. Гормональные. Хирургические. 25.1. Комбинированные эстроген-гестагенные моно-, двух-, трех фазные оральные контрацептивы (КОК). 2. Гестагенная контрацепция. а) оральные контрацептивы, содержащие микро дозы только гестагеннов: мини-пили, микролют, эксклютон, континуин. б) пролонгированные инъекционные прогестагены: депо-провера (США), мезигин (Германия). в) подкожные импланты: норплант. г) влагалищные кольца содержащие левоноргестрел или прогестерон. 26. Для девушек подростков показано посткоитальная (экстренная) контрацепция в первые 24-72 часа после полового сношения: эстрогены, эстроген-гестогенные препараты, гестогены, антигодотропины, антипрогестины. 40 61 27.Добровольная хирургическая контрацепция (стирилизация) может быть произведена как у женщин, так и у мужчин при соблюдении следующих условий: Письменное заявление; Наличие в семье не менее 2-х детей; Возраст пациента не моложе 35-ти лет. Мужская стирилизация, или вазэктомия, заключается в блокировании семявыносящих протоков для предотвращения проходимости спермы. ЗАНЯТИ № 11
ТЕМА: Узкий таз в акушерстве. Диагностика. Тактика ведения.
1.Цель занятия:
Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относится к наиболее трудным разделам практического акушерства, так как узкий таз является одной из причин материнского и детского травматизма, а также причиной материнской и перинатальной смертности. Научить студентов диагностике различных форм аномалий костного таза, признакам клинического несоответствия между размерами таза матери и головки плода, тактике ведения родов при узком тазе. 2. Этапы достижения цели.
Преподаватель раскрывает цель занятия, дает характеристику анатомически и клинически узкого таза, значение степени сужения таза для исхода родов для матери и плода. В отделении патологии беременности проводится курация женщин с суженным тазом, измеряют тазы , определяют форму и степень сужения, намечают план ведения родов. В учебной комнате проводится разбор особенностей биомеханизма родов при различных формах узкого таза. Ознакомить студентов с осложнениями для матери и плода при узком тазе. 3. График проведения занятия (ООД):
1) Введение. Орг .моменты (3%). 2) Контроль исходного уровня знаний (до 15%). · Фронтальный опрос. · Тест-эталонный контроль. 3) Коррекция исходного уровня, методические установки. 4) Самостоятельная работа (курация, клинический разбор, обход , 70%). 5) Прием выполненной работы. Контроль достижения цели (10%). 6) Подведение итогов (оценка). Задание на дом (2%). 4. Материальное обеспечение занятия.
- пособие для самоподготовки студентов; 60 41 - беременные с анатомически узким тазом или крупным плодом; - тесты для самоконтроля усвоения материала, типовые задачи; - наглядные пособия: таблицы, слайды; - фантом женского таза, кукла, муляжи различных форм сужения таза. 5. Эталоны к вопросам и ситуационным задачам.
Анатомически суженным тазом считается таз , в котором все размеры или хотя бы один из них уменьшен по сравнению с нормой на 1,5-2 см. и более. Функционально (клинически) узким тазом считается такой таз, который оказывает затруднение или препятствие для продвижения плода во время родов. Анатомически узкие тазы классифицируют по форме и степени сужения. К часто встречающимся формам анатомически узкого таза относят: общеравномерносуженный, поперечносуженный, плоские тазы (простой , плоскорахитический, общесуженный плоский); к редко встречающимся формам – кососмещенный, кососуженный, ассимиляционный, воронкообразный, кифотический, спондилолистетический, остеомалятический и таз, суженный экзостозами и костными опухолями. Этиология узкого таза многообразна: инфантилизм в следствие тяжелых продолжительных заболеваний в детском и пубертатном возрасте и неблагоприятных условий жизни, неполноценное питание, рахит, туберкулез костей и суставов, переломы вывихи, экзостозы и опухоли таза. Общеравномерносуженный таз характеризуется равномерным сужением всех размеров и величин на 1-2 см. и более. Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров на фоне нормальных поперечных и косых размеров. 42 59 Плоскорахитический таз - крылья подвздошных костей развернуты, d . Spinarum приближается d. Cristarum., крестец укорочен, уплощен, развернут вокруг горизонтальной оси (мыс приближается к симфизу и резко выступает кпереди, а верхушка вместе с копчиком направлена кзади, иногда копчик крючкообразно загнут кпереди). Поперечносуженный таз – уменьшены поперечные размеры таза по сравнению с нормой на 0,5-1 см. и более при нормальном (или увеличенном) значении прямых размеров. Общесуженный плоский таз – на фоне уменьшения всех размеров преобладает уменьшение прямых размеров. Обычно больше других размеров уменьшена истинная коньюгата. 6. Как классифицируются тазы по степени сужения. О степени анатомически суженного таза судят по величине истинной коньюгаты. По Литцману четыре степени сужения: 1 ст. – от 11 до 9см. 2 ст. – от 9 до 7 см. 3 ст. - от 7 до 5 см. 4 ст. – менее 5см. По М. С. Малиновскому также 4 степени. 1 ст. меньше 11 см. но не меньше 9 см. 2 ст. от 9 см. до 7,5 см. 3 ст. от 7,5 см. до 6,5 см. 4 ст. ниже 6,5 см. 7. Прогноз родов для матери и плода, врачебная тактика при различных степенях сужения таза. При первой степени сужения таза роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно , При второй степени – роды доношенным плодом возможны, но часто возникают препятствия и затруднения, являющиеся показанием к оперативному родоразрешению. При третей степени сужения таза роды доношенным плодом через естественные родовые пути не возможны. Родоразрешение влагалищным путем возможно только посредствам плодоразрушающих операций. Извлечь живого ребенка возможно только операцией кесарева сечения. При 4 ст. единственным способом родоразрешения является кесарево сечение, так как нельзя извлечь плод даже по частям путем эмбриотомии. Диагноз анатомически узкого таза устанавливается на основании оценки данных: 58 43
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||