«Кардиоресинхронизирующая терапия» ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра терапии ФПК и ПП Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» на тему «Кардиоресинхронизирующая терапия» Исполнитель: врач – терапевт МУЗ ГБ № 1 г. Краснотурьинск. Игошева Н.Н Руководитель: д.м.н. А.И. Коряков. Екатеринбург 2010 Содержание 1. Введение………………………………………………………….. 3 2. Сердечная недостаточность и диссинхрония сердца………... 4 3.Сердечная ресинхронизирующая терапия…………………….. 6 4. Возникновение и развитие метода……………………………… 7 5. Показания для сердечной ресинхронизирующей терапии…… 8 6. Литература……………………………………………………….. 11 Введение Значительная распространённость синдрома хронической сердечной недостаточности (ХСН) ведёт к высокой смерти среди кардиологических больных и требует чрезвычайно больших затрат на лечение. Около 22 млн. человек во всём мире страдает синдромом ХСН, около 6,5 млн. человек – в Европе, при ежегодной заболеваемости 580 тыс. случаев и ежегодной смертности – 300 тыс. случаев . В США общее число больных ХСН составляет – 5 млн. человек (2,3 % среди населения США старше 20 лет), при ежегодной заболеваемости – 550 тыс. случаев и ежегодной смертности, более 57 тыс. случаев . В России в 2002 году было зарегистрировано 8,1 млн. человек с ХСН, из которых 3,4млн. имели 3 – 4 функциональный класс (ФК) заболевания . По данным исследования ЭПОХА-ХСН , распространённость ХСН 1 - 4 ФК, в Европейской части РФ составила 12,3% (мужчины – 9,98%, женщины – 14,2%), тяжёлая форма ХСН, соответствующая 3-4 ФК встречалась в 2,3% случаев. Синдром ХСН характеризуется высокой смертностью и значительным количеством случаев внезапной сердечной смерти (ВСС). В США в 2003 году от ХСН погибло более 57 тыс. человек, среди которых 39% составили мужчины и 61 % женщины . Анализ ряда исследований показывает, что общая смертность при симптоматической ХСН варьирует в пределах 20-30% больных 2-2,5 года, где внезапная смерть достигает 50% и более от общей, причём доля ВСС будет снижаться в группах пациентов с тяжёлой формой ХСН, соответствующих 3 и, особенно 4 ФК по NYHA. Основной проблемой в лечении пациентов с ХСН является необходимость частых госпитализаций, связанных с декомпенсацией. Так, за последние 25 лет прошлого века, количество госпитализаций, связанных с ХСН возросло в 3 раза . В Европе в 2003 году декомпенсация ХСН стала причиной госпитализаций в кардиологические отделения, почти каждого второго больного (49%), ХСН упомянута в диагнозах у 92% больных, госпитализированных в такие стационары . В США количество госпитализаций возросло с конца 70-х годов на 174%, что в абсолютных значениях составило 399 случаев в 1979 году и 1093 тыс. случаев – в 2003 г. Кроме того, было зарегистрировано огромное число за экстренной медицинской помощью в амбулаторных условиях, что за 1999-2000 годы составило 3,4 млн. случаев лечебные и диагностические мероприятия для пациентов с ХСН связаны с огромными затратами системы здравоохранения и общества в целом. В 2001 году на федеральную программу медицинского страхования по ХСН, США затратили 4 млрд. долл., в среднем около 6 тыс. долл. на госпитализацию одного пациента . По предварительным расчётам, в 2006 году в США, прямые и непрямые затраты на пациентов с ХСН составляет около 29,6 млрд. долл. . Относительно новым методом лечения ХСН является сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ), осуществляемая посредством секвенциальной предсерднодвухжелудоч-ковой стимуляции. За рубежом данный метод начали активно использовать в конце 90-х годов прошлого века. Российский опыт применения СРТ представлен несколькими десятками пациентов ведущих кардиологических и кардиохирургических Центров, в то время как зарубежный опыт показывает значительно большую востребованность метода и возможность его применения в современных кардиологических клиниках. Сердечная недостаточность и диссинхрония сердца. Нарушения поведения импульса в проводящей системе сердца при ХСН возникают довольно часто. Наиболее распространёнными являются атриовентрикулярные (АВ) блокады первой степени, блокады ножек пучка Гиса, нарушении меж- и поверхностной ЭКГ расширенными QRS комплексами. C.Wi ggers в 1925 году показал, что аномальная активация желудочков при стимуляции верхушки правого желудочка (ПЖ), как и при БЛНПГ, ведёт к снижению функции левого желудочка (ЛЖ) и его структурными имениями. Изменённая последовательность электрической активации желудочков при БЛНПГ ведёт к механической диссинхронии желудочкового цикла и всего сердечного цикла с непосредственным отрицательным влиянием на гемодинамику. Вследствие того, что электрический импульс распространяется справа налево (эксцентричная активация желудочков), и не по системе Гиса - Пуркинье, а непосредственно по миокарду, он достигает ЛЖ позднее и скорость его распространения меньше чем в норме. В результате, механическая систола ЛЖ заметно запаздывает относительно систолы ПЖ и становится более продолжительной. Возбуждение заднебоковой стенки ЛЖ происходит позднее межжелудочковой перегородки (МЖП), что значительно снижает гемодинамическую эффективность систолы ЛЖ, т.к. отсутствует синхронность сокращения стенок ЛЖ. Происходит удлинение фаз предизгнания, изоволюметрического сокращения и расслабления ЛЖ. В итоге, значительно сокращается диастола ЛЖ, что препятствует нормальному наполнению ЛЖ. Фазы быстрого и медленного (систола предсердий) наполнения ЛЖ наслаиваются друг на друга, уменьшая вклад предсердной систолы. Разобщённая активация папиллярных мышц митрального клапана ведёт к т.н. поздней диастолической или пресистолической регургитации, которая не связана с анатомическим субстратом и является обратимой . Следует отметить, что замедление проведения импульса с предсердий на желудочки, проявляющееся на ЭКГ удлинением интервала PQ (АВ блокада 1 степени), при нормальных QRS комплексах, приведёт к схожей гемодинамической картине. БЛНПГ демонстрирует сразу три типа диссинхронии: предсердно-желудочковую, межжелудочковую и внутрижелудочковую в ЛЖ. Поэтому с практической точки зрения, разделение на данные типы диссинхронии является относительным и мало употребимым. Сегодня известно, механическая диссинхрония сердца может существовать без её электрической манифестации на ЭКГ. В подобных случаях, основным методом определения наличия диссинхронии у пациентов с ХСН является Эхо-КГ и другие, произвольные от них методики. Таким образом, в современном понимании диссинхрония сердца это разобщённость сокращений его камер и сегментов миокарда, вследствие нарушений проведения импульса, которая приводит к снижению насосной функции сердца и увеличению потребления энергии миокардом. Основной ЭКГ признак диссинхронии – расширенный комплекс QRS, следует рассматривать в качестве маркера механической диссинхронии, который не всегда присутствовать при наличии таковой. Распространённость диссинхронии сердца среди пациентов с ХСН достаточна высока. Оценка этого показателя по электрическому маркеру механической диссинхронии - расширенному комплексу QRS (более 120 мс), показывает его присутствие у 15% среди все больных ХСН . Для пациентов с симптоматичной и тяжёлой ХСН, частота встречаемости расширенногоQRS комплекса увеличивается более чем в 2 раза и превышает 30% . По данным авторов ,использовавших методы ЭхоКГ, её наличие было обнаружено более чем у 80% больных с выраженной ХСН. Исследователи подразделяют диссинхронию на систолическую, диастолическую и сочетанную. В большинстве случаев, это систоло-диастолическая диссинхрония (41%), либо диастолическая диссинхрония (33%). В работах, не отмечено каких либо ограничений и особенностей для применения СРТ в зависимости от типа диссинхронии. Сердечная ресинхронизирующая терапия. СРТ называют стимуляцию правого и левого желудочков, синхронизированную с предсердным ритмом, которая позволяет корригировать внутрисердечное проведение с целью устранения (или минимизации) механической диссинхронии сердца. В итоге возрастает производитель сердца и снижается ХСН. Стимуляция осуществляется посредством электрокардиостимулятора (ЭКС) с тремя стимулирующими электродами. Два из них - это обычные стимуляционные электроды, традиционно расположенные в правом предсердии и ПЖ. Третий электрод предназначен для стимуляции ЛЖ. В подавляющем большинства случаев используется трансвенозный доступ для проведения ЛЖ электрода, посредством которого проводится через коронарный синус (КС) в венозную систему сердца и располагается в одной из её ветвей на заднебоковой стенке ЛЖ, обычно это латеральная (маргинальная) вена сердца. ЭКС имеет три разъёма, к которым подключаются электроды. Нанесение стимулов на правый и левый желудочек может производиться одновременно, либо с небольшой задержкой по времени и опережением одного из желудочков. Возникновение и развитие метода. Одним из первых, S.Cazeau et al., в 1994 году описали клинический случай использования такой методики, посредством проведения четырёх камерной постоянной стимуляции сердца у пациента с терминальной сердечной недостаточностью, 4 ФК по NYHA, блокадой ЛНПГ с длительностью QRS более 200 мс и АВ блокадой 1 степени. Больному был имплантирован DDD кардиостимулятор с эндокардиальными электродами в правых камерах сердца, коронарном синусе и торакоскопически имплантированным электродом для эпикардиальной левожелудочковой стимуляции. В результате проведения ресинхронизирующей стимуляции, на госпитальном этапе, отмечалось увеличение ФВ ЛЖ на 20-25% и состояние пациента стало соответствовать 2 ФК по NYHA.J.C/ Daubert et al/ в 1998 году предложили проводить электрод для стимуляции ЛЖ через коронарные вены. Методика получила наибольшее распространение, и компаниями-производителями были созданы специальные электроды и системы доставки электрода в венозную систему сердца. Ряд авторов , в ранних публикациях показали, что СРТ посредством бивентрикулярной и многофокусной желудочковой стимуляции у больных ХСН в сочетании с нарушением межжелудочковой проводимости приводит к существенному гемодинамическому и клиническому улучшению. Действие методики выражается в повышении артериального давления, снижении давления заклинивая в лёгочных капиллярах, увеличении времени диастолического наполнения ЛЖ. В результате чего, уменьшаются, конечно-диастолический и конечно-систолический объёмы ЛЖ, регургитация на атриовентрикулярных клапанах сердца, происходит т.н. обратное ремоделирование ЛЖ увеличивается сердечный выброс, ФВЛЖ, и в итоге, снижается ФК сердечной недостаточности пациентов. Сердечная ресинхронизирующая терапия посредством предсердно двухжелудочковой стимуляции является методом лечения ХСН, дополняющим оптимальную лекарственную терапию с клинически доказанными положительными результатами относительно насосной функции сердца, продолжительности жизни пациентов, количества госпитализаций и качества жизни. Показания для сердечной ресинхронизирующей терапии. Показания для применения СРТ у больных ХСН, впервые были опубликованы в «Рекомендациях ВНОА» по имплантации антиаритмических устройств в 2005 году. Более современная версия показаний для СРТ представлена в «Национальных Рекомендациях ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН» , официально утверждённых съездом ВНОК 12 октября 2006 года. Приводим пункты, непосредственно касающиеся СРТ: 1. Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ) (предсердно-двухжелудочковая стимуляция) показана больным ХСН 3-4 ФК, желудочковой диссинхронией (QRS 120 мс и по данным ЭхоКГ) и сниженной ФВ ЛЖ, которые не могут быть компенсированы на максимальной медикаментозной терапии. Применение СРТ позволяет улучшать симптоматику больных (класс показаний 1, степень доказанности А), снижать число госпитализаций (класс показаний 1, степень доказанности А) и снижать смертность (класс показаний 1, степень доказанности В). 2. Имплантация ИКД с возможностью сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ) показана больным с ХСН 3-4 ФК, сниженной ФВ ЛЖ и желудочковой диссинхронией (QRS 120 мс и по данным ЭхоКГ), для улучшения течения заболевания и снижения смертности (класс показаний 2 а, степень доказанности В). Следует отметить, сто в американских показаниях, СРТ рекомендуется в дополнение к лекарственной терапии у пациентов с ХСН 3-4 ФК и диссинхронией, в отличие от российских, где говорится о невозможности компенсации данных больных при приёме максимальной терапии. В последнее время, для отбора пациентов на СРТ, всё больше исследований предпочитают использовать не ЭКГ, а ЭхоКГ критерии диссинхронии сердца . Возможно также, что выраженные позитивные результаты от применения СРТ в исследовании CARE-HF, были получены благодаря использованию ЭхоКГ признаков диссинхронии при отборе больных, тогда как, наличие значительного числа пациентов без желаемого эффекта от СРТ в более ранних исследованиях, было связано (в т.ч.) с использованием в качестве основного критерия-длительности комплексов QRS. Очевидно, что в ближайшем будущем ЭхоКГ критерии, в том или ином виде, будут включены в показания для СРТ. Сегодня, сердечная ресинхронизирующая терапия является новым и в тоже время, утвердившимся методом лечения ХСН, показания для которого присутствуют в рекомендациях кардиологических обществ большинства развитых стран. Важно, что эффективность метода доказана в большом количестве крупных, хорошо организованных исследований, с привлечением значительного количества пациентов. Технология метода продолжает активно развиваться и совершенствоваться, что повышает эффективность лечения и снижает количество осложнений. Продолжаются клинические исследования, которые позволят оптимизировать метод и ответить на оставшиеся вопросы. Хотелось бы, подчеркнуть значимость метода для России, где в силу разных причин, другие нелекарственные методы лечения ХСН широкого распространения не получили, а ресинхронизирующая терапия сердца является доступным и клинически доказанным методом. Литература 1.Сердечная ресинхронизирующая терапия в лечении хронической сердечной недостаточности. А.Ш.Ревишвили, Н.М.Неминущий НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, Москва, Россия.