Главная Учебники - Разные Лекции (разные) - часть 12
УТВЕРЖДЕНЫ Руководитель Федеральной службы санитарный врач РФ Г.Г. Онищенко «08 » октября 2010 г. Дата введения: 08 ноября 2010г. МОдель региональной программы
первичной профилактики рака
Методические рекомендации
МР 2.2.9. 0012 -10
1.
Предисловие
Злокачественные новообразования являются второй по частоте и социальной значимости после сердечно-сосудистых заболеваний причиной смертности населения, формирующей отрицательный демографический баланс в нашей стране. Одной из задач по сокращению смертности населения, представленных в «Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г.»[1]
является «сокращение уровня смертности от онкологических заболеваний за счет внедрения программ профилактики
(выделено нами – авт.), а также за счет скрининговых программ раннего выявления онкологических заболеваний». В России разработаны и успешно реализуются программы профилактики болезней системы кровообращения, а также некоторых других хронических неинфекционных заболеваний, в рамках же противораковой борьбы профилактический раздел (прежде всего, первичная профилактика) практически отсутствует. На 58-ой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения[2]
(апрель 2005 г.) при обсуждении проблемы профилактики рака и борьбы с онкологическими заболеваниями подчеркивалось недостаточное внимание, которое уделяется профилактике и раннему выявлению рака во многих странах. Вместе с тем, «профилактика представляет собой наиболее целесообразную с экономической точки зрения долгосрочную стратегию борьбы против рака» (из документа А58/16, 2005 г.). Методические рекомендации имеют целью восполнить пробел, сложившийся в системе противораковой борьбы в нашей стране. Они были подготовлены в рамках Подпрограммы «О мерах по развитию онкологической помощи населению Российской Федерации» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)» и переработаны с учетом новых нормативных и методических документов в рамках подпрограммы «Онкология» Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007–2011 годы)». Учитывая недостаточное обеспечение информацией в области ППР специалистов, участвующих в профилактике рака, рекомендации в виде «Приложения» включают «Комментарии», способствующие лучшему пониманию различных аспектов проблемы. 2. Введение
В настоящее время во всем мире общепризнано, что приоритетное значение в противораковой борьбе имеют вопросы профилактики. По мнению экспертов ВОЗ имеющиеся знания позволяют предупредить по меньшей мере одну треть из 10 млн. случаев рака, регистрируемых ежегодно в мире [1]. В Европейских рекомендациях по борьбе со злокачественными новообразованиями указывается, что до 90% случаев опухолей человека связаны с особенностями образа жизни и воздействием канцерогенных факторов окружающей среды, а половину случаев рака можно предотвратить. Под профилактикой рака подразумевается система комплексной профилактики злокачественных новообразований, включающая первичную (доклиническую), вторичную (клиническую), а также третичную (противорецидивную) профилактику рака (таблица 2.1). Таблица 2.1
Комплексная профилактика злокачественных новообразований Этап
Содержание
ПРОФИЛАКТИКА
РАКА
Предупреждение возникновения
злокачественных опухолей и предшествующих им предопухолевых состояний Снижение заболеваемости
ПРОФИЛАКТИКА
РАКА
Раннее выявление и лечение
начальных стадий онкологических заболеваний и предшествующих им предопухолевых состояний Уменьшение смертности и инвалидности
ПРОФИЛАКТИКА
РАКА
Предупреждение возникновения, а также раннее выявление и лечение возможных рецидивов
заболевания в период после завершения основного курса лечения Предупреждение рецидивов
Иными словами, мероприятия ППР должны быть направлены как на нейтрализацию неблагоприятных эффектов воздействия среды обитания человека, так и на учет и коррекцию биологических особенностей самого организма (наследственная и приобретенная предрасположенность к возникновению опухолей, возрастные особенности). Стратегической целью ППР является снижение онкологической
заболеваемости населения.
Главные направления ППР складывались, в основном, на протяжении последних десятилетий и в настоящее время могут быть представлены следующим образом: онкогигиеническая профилактика, биохимическая (химиопрофилактика), медико-генетическая, иммунобиологическая и эндокринно-возрастная профилактика. Основные цели каждого из этих направлений представлены в таблице 2.2 ([3] – с изменениями и дополнениями). Направления первичной профилактики рака
Степень разработанности и возможность
практического
применения
Онкогигиеническая
профилактика
Выявление и устранение возможности воздействия на человека канцерогенных факторов окружающей среды, коррекция особенностей образа жизни Наиболее разработанное и широко применяемое направление ППР Биохимическая
профилактика
(химиопрофилактика)
Предотвращение бластомогенного эффекта от воздействия канцерогенных факторов применением определенных химических препаратов, продуктов и соединений, а также биохимический мониторинг действия канцерогенов на организм человека Направление достигло степени практического применения. Поиск и апробация реальных путей эффективного применения накопленной информации продолжается Медико-генетическая профилактика
Выявление семей с наследственными опухолевыми и предопухолевыми заболеваниями, а также лиц с хромосомной нестабильностью и организация мероприятий по снижению опасности возникновения опухолей, в т.ч. возможного воздействия на них канцерогенных факторов Возможно создание системы медико-генетической профилактики онкологических заболеваний, включающей мероприятия первичной и вторичной профилактики рака Иммунобиологическая профилактика
Выявление лиц с нарушениями иммунного статуса, способствующими возникновению опухолей, проведение мероприятий по их коррекции, защите от возможных канцерогенных воздействий. Вакцинопрофилактика Реальна разработка и проведение эффективных профилактических мероприятий Эндокринно-возрастная профилактика
Выявление дисгормональных состояний, а также возрастных нарушений гомеостаза, способствующих возникновению и развитию опухолей, и их коррекция Частично используется на практике. Необходима дальнейшая концентрация усилий для разработки этого направления Просветительная и воспитательная противораковая работа
Воспитание у населения адекватного отношения к диагнозу «рак», информирование населения о мерах профилактики ЗН, ранних признаках заболевания и алгоритма действий в случае их появления. Формирование навыков здорового образа жизни Направление широко и эффективно реализуется в экономически развитых странах. В нашей стране это одно их наименее разрабатываемых и реализуемых направлений ППР Наиболее реальным и эффективным направлением ППР на данном этапе развития противораковой борьбы является онкогигиеническая профилактика,
однако и другие профилактические направления уже достигли фазы практической реализации. В настоящем документе будут даны практические рекомендации в рамках четырех направлений: онкогигиенической, иммунобиологической и медико-генетической профилактики, а также противоракового просвещения. В результате работы, проведенной в мире, определены приоритеты, на которых, по мнению специалистов, и должны быть сосредоточены основные усилия в области ППР. Это: - Борьба с табакокурением и злоупотреблением алкоголем; - Рационализация питания; - Повышение физической активности и борьба с избыточным весом; - Уменьшение воздействия канцерогенных химических и физических факторов (производство, природная среда, жилище); - Профилактика воздействия инфекционных канцерогенных факторов. Это главные задачи, реализация которых позволяет в рамках ППР добиться снижения онкологической заболеваемости населения. Важнейшую роль в этом играет целенаправленная и настойчивая противораковая просветительная работа среди населения. Практическая реализация названных приоритетов должна осуществляться с учетом особенностей социально-экономической, политической, экологической и т.д. ситуации в регионе. При этом необходимо учитывать не только потенциальную эффективность профилактических мероприятий, но и наличие условий, позволяющих их реализовать. В документе ВОЗ [1] сказано: «Совершенно очевидно, что заболеваемость раком и степень выживаемости связаны с социально-экономическими факторами. Малообеспеченные и неимущие группы населения обычно в большей степени подвержены действию предупреждаемых факторов риска
, таких как наличие канцерогенов в окружающей среде, употребление алкоголя, наличие возбудителей инфекций и употребление табака». В современной России правильно выбрать приоритетные направления ППР можно только с учетом 3-х важнейших факторов онкологического риска, влияющих на онкологическую заболеваемость населения нашей страны: бедность, сильный хронический психоэмоциональный стресс, а также практическое отсутствие информированности населения о причинах, ранних признаках возникновения рака и мерах его профилактики.
Комплекс социально-экономических факторов, характерных для современной России (особенно в период кризиса), уже сам по себе создает серьезную «онкогенную обстановку», способствующую росту онкологических, а также многих других неинфекционных (НИЗ) заболеваний среди населения.
Производным от современного социально-экономического положения страны является группа факторов, также в большой степени способных влиять на рост онкологической заболеваемости и смертности населения: 1. недостаточное, несбалансированное питание, которое само по себе может способствовать возникновению ряда онкологических заболеваний; 2. неблагоприятная экологическая ситуация во многих районах страны, достигающая в ряде мест масштабов экологической катастрофы, которая также может вести к увеличению заболеваемости населения злокачественными новообразованиями; 3. значительное ухудшение санитарно-гигиенического состояния производственной среды на канцерогеноопасных предприятиях, связанное со старением оборудования, участившимися нарушениями технологии, правил техники безопасности и т.д.; 4. снижение эффективности деятельности систем здравоохранения и государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Учитывая сказанное, а также собственный опыт работы в области профилактики рака, можно следующим образом представить приоритетные направления первичной профилактики рака в России на современном этапе (таблица 2.3). Таблица 2.3
Приоритетные направления первичной профилактики рака
в современной России
- Противораковая просветительная работа среди населения - Создание нормативно-правовой и методической базы первичной профилактики рака - Профилактика профессионального рака - Профилактика рака в группах повышенного риска - Разработка и реализация региональных профилактических программ - Подготовка специалистов в области ППР и повышение их квалификации У каждой из региональных противораковых профилактических программ свои приоритеты, пути решения. Вместе с тем, существует ряд элементов, которые целесообразно учесть в той или иной форме в любой противораковой профилактической программе, прежде всего, программе ППР. Именно они и составляют основу настоящих рекомендаций, в которых учтен опыт работы в социально-экономических условиях современной России. Задача настоящего документа – дать по возможности конкретные рекомендации по разработке и реализации региональных программ первичной профилактики рака. 3. концепция, принципы, цель и задачи формирования региональной программы первичной профилактики рака
Социально-экономическая ситуация, сложившаяся в стране в последние десятилетия, определяет сложность проведения профилактических мероприятий. В связи с этим России нужна программа первичной профилактики злокачественных новообразований, адаптированная к современным условиям и возможностям страны и в известной степени отличающаяся от аналогичных программ экономически развитых стран. Делегирование регионам большой административной и экономической самостоятельности, децентрализация принятия решений, а также финансирование здравоохранения и социальной сферы в значительной степени за счет местных бюджетов способствует разработке политики на муниципальном и региональном уровнях, что создает благоприятные условия для разработки региональных программ, в частности, программы первичной профилактики рака (ППР). В предлагаемой модели региональной программы ППР в значительной степени используются элементы профилактики, уже апробированные в нашей стране в переходный период (1991–2009 гг.), что свидетельствует о реальности их применения в регионах в современных условиях. Целью региональной программы первичной профилактики рака является снижение онкологической заболеваемости населения на территории. При подготовке и реализации региональной программы ППР следует руководствоваться принципом адекватности
, т.е. соответствия программы не только задачам, вытекающим из потребностей конкретного региона, но и реальным возможностям (социальным, экономическим, кадровым и т.п.), существующим в нем. По срокам реализации программы мероприятия ППР можно подразделить на краткосрочные (до 5 лет), среднесрочные (до 10 лет) и долгосрочные (до 30 и более лет). В предлагаемой модели региональной программы ППР изложен краткосрочный вариант, т.е. рекомендуемые мероприятия должны быть реализованы в течение 5 лет. Главной целью этого этапа борьбы с онкологической заболеваемостью является создание базовых условий для последующей реализации среднесрочных и долгосрочных региональных программ ППР. Для достижения этой цели необходимо решить следующие задачи: - создать организационную структуру («координационный совет»), способную координировать действия по разработке программы и ее реализации на начальном этапе и в течение последующего периода; - организовать внутрисекторальное (медицинский сектор – врачи разного профиля) и межсекторальное (партнеры в других секторах общества) сотрудничество, т.е. обеспечить постоянное взаимодействие между врачами (гигиенистами, онкологами, профпатологами и др.), представителями технической инспекции, охраны труда, природоохранных и профсоюзных организаций, предпринимателями, администрацией региона, СМИ и т.д., направленное на профилактику рака, в частности, профессионального; - организовать подготовку и переподготовку специалистов, участвующих в реализации программы; - выделить среди населения региона группы повышенного риска возникновения ЗН (работники канцерогеноопасных предприятий (организаций), лица с наследственной предрасположенностью к опухолям и др.) и организовать мониторинг за состоянием их здоровья (в случае необходимости – лечение), а также проведение других профилактических мероприятий; - провести санитарно-гигиеническую паспортизацию канцерогеноопасных предприятий (организаций), а по ее результатам – необходимые профилактические мероприятия; - создать информационные структуры, необходимые для реализации программы ППР (Автоматизированную информационную систему (АИС) «Канцерогеноопасные организации и лица, имеющие/имевшие производственный контакт с канцерогенными факторами», Региональный онкогенетический регистр и т.д.); - создать эффективную систему противораковой просветительной и воспитательной работы, чтобы в дальнейшем достичь уровня информированности населения, позволяющего изменить его отношение к онкологическим заболеваниям («раку»). Начиная со школы, учить людей основным мерам профилактики ЗН, ознакомить с ранними симптомами заболевания, используя для этого, в частности, методы самообследования; начиная с детского сада последовательно прививать навыки здорового образа жизни. В модели программы выделяются приоритетные направления (блоки), из которых в дальнейшем может «монтироваться» любая региональная программа ППР. Подобный подход позволяет в значительной степени унифицировать профилактическую политику, проводимую в стране, не нивелируя, а, наоборот, учитывая региональные особенности. Необходимым условием успешного развития региональных программ ППР является их «стыковка» с другими, уже действующими профилактическими программами. В первую очередь речь идет о социально-гигиеническом мониторинге (СГМ), региональных профилактических программах НИЗ (сердечно-сосудистых, диабета, хронических заболеваний органов дыхания и др.), для которых известны те же факторы риска, связанные с образом жизни, а также о других социальных и просветительных программах, реализуемых в регионе. Особо подчеркнем актуальность участия в профилактических программах, направленных против таких факторов риска как табакокурение, злоупотребление алкоголем, неправильное питание, недостаточная физическая активность, увеличение массы тела и ожирение. Их реализация имеет целью не только профилактику возникновения ЗН, но также других названных выше хронических неинфекционных заболеваний. Учитывая большое внимание и усилия, прилагаемые во всем мире и в нашей стране к борьбе с перечисленными факторами риска, считаем возможным не выделять их в отдельный блок региональной программы, а включить соответствующие мероприятия в раздел «Просветительная и воспитательная работа». Для формирования эффективной программы должна быть предусмотрена ее экономическая проработка. Необходимо провести анализ ситуации в регионе и составить «бизнес-план» ее реализации: обоснование стоимости этапов, определение источников финансирования, ожидаемый экономический эффект, оценить возможность привлечения заинтересованных участников программы, например, страховых и фармацевтических компаний, СМИ и т.д. Успешное выполнение программы требует соблюдения принципа персональной ответственности лиц, отвечающих за реализацию отдельных проектов, блоков программы или программы в целом. Следует подчеркнуть, что наибольшего эффекта в борьбе против рака можно достичь при условии разработки и реализации комплексной региональной программы профилактики рака, включающей как первичную, так и вторичную профилактику. Однако совершенно правомерен вариант автономной реализации программы ППР, которая в случае появления возможности включается в виде самостоятельного элемента в любую другую комплексную программу по охране здоровья и среды обитания человека в регионе. 4. Проект модели региональной программы ППР МОДЕЛИ РЕГИОНАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА I. ГРУППЫ ПОВЫШЕННОГО РИСКА 4.1. Группы повышенного онкологического риска
Стратегической целью ППР является охват вышеназванными мероприятиями всего населения региона. Однако в настоящее время это практически не осуществимо. Поэтому первоочередной реальной задачей является выделение групп (контингентов) населения, у которых вследствие высоких уровней воздействия основных факторов риска вероятность возникновения ЗН выше, чем у основной части населения. Такие группы повышенного онкологического риска могут формироваться с использованием разных критериев. В рамках региональной программы для первоочередного формирования групп повышенного риска возникновения рака и разработки необходимых профилактических мероприятий предлагаются следующие контингенты населения:
4.1.1. Работники канцерогеноопасных организаций
Действием производственных канцерогенных факторов обусловлено, по меньшей мере, 4–5 % случаев смерти от ЗН (по некоторым оценкам до 20 % случаев заболевания ЗН). Работники канцерогеноопасных организаций – это многочисленная и относительно хорошо очерченная группа повышенного онкологического риска (см. Комментарий 1
)
. 4
Разработка проекта программы в настоящее время ведется на федеральном уровне 4.1.2. Лица, проживающие в непосредственной близости к канцерогеноопасным организациям или в местах наиболее активного движения автотранспорта.
Это недостаточно учитываемая в программах профилактики ЗН часть населения, не участвующая непосредственно в производственном процессе на канцерогеноопасных предприятиях (организациях), но подверженная действию производственных канцерогенных факторов. В первую очередь речь идет о лицах, проживающих в пределах санитарно-защитной зоны канцерогеноопасных организаций. В отличие от контингента работников производств, включающего лиц трудоспособного возраста, отбираемых, в частности, по принципу состояния здоровья, в эту группу входят также дети, беременные женщины, больные, лица пожилого возраста – т.е. наиболее ранимая часть населения. В определенных случаях (при внутригородском расположении предприятия, неблагоприятной розе ветров и т.п.) в эту группу должны включаться также более широкие слои населения. Особого внимания заслуживают также лица, проживающие в непосредственной близости к внутригородским участкам с интенсивным движением транспорта (особенно перекрестки, светофоры, места постоянных «пробок» и т.п.) (см. Комментарий 2
)
.
4.1.3. Лица с наследственной предрасположенностью к возникновению опухолей.
Люди с наследственно детерминированной предрасположенностью к опухолям составляют около 1% населения. Родственники таких онкологических больных имеют повышенный (в десятки раз) риск заболеть раком. Для некоторых видов рака, например для рака молочной железы, возможна молекулярно-генетическая диагностика наличия (или отсутствия) гена предрасположения (BRCА I, BRCА II) до момента развития опухолевого процесса. (см. Комментарий 3
)
.
4.1.4. Лица, перенесшие сильный психоэмоциональный стресс
Появляется все больше доказательств тому, что сильное психоэмоциональное потрясение увеличивает риск возникновения ЗН, особенно гормонозависимых. Оставшиеся в живых жертвы террористических актов, стихийных бедствий (землетрясения и т.п.), ближайшие родственники погибших формируют группу повышенного онкологического риска возникновения ряда заболеваний, в том числе и онкологических. Степень риска определяется, как правило, силой и длительностью депрессивного состояния, следующего за психоэмоциональным стрессом (см. Комментарий 4
)
. Формирование перечисленных групп повышенного риска – одна из первоочередных задач региональной программы ППР. Следует еще раз подчеркнуть, что в конкретных условиях региона может оказаться актуальным также формирование групп риска с применением других критериев
(см. Комментарий 5
)
. 4.2. Информационное обеспечение
Блок информационного обеспечения является одним из базовых элементов любой профилактической программы. Формирование и мониторирование групп повышенного онкологического риска невозможно без создания соответствующих информационных баз данных. Без знания уровня и динамики заболеваемости/смертности населения злокачественными новообразованиями и предопухолевыми заболеваниями, без знания распространенности канцерогеноопасных факторов, интенсивности их воздействия на население, при отсутствии информации о контингентах, подвергающихся их влиянию, и т.п. практически невозможна разработка реалистичной программы и проведение эффективных профилактических мероприятий. Для выполнения этих задач необходима организация в регионе различных баз и банков данных. 4.2.1.
Региональная система рассредоточенных баз данных о канцерогенных факторах среды обитания человека.
Эта региональная система должна обеспечивать учет и контроль канцерогенных факторов среды обитания человека, представляющих опасность для населения региона. В качестве основной составной части в нее входит региональная АИС «Канцерогеноопасные организации и лица, имеющие/имевшие производственный контакт с канцерогенными факторами» (на первом этапе формирование этой системы может быть начато с создания блока БД «Канцерогеноопасные организации», формируемого в соответствии с МУ 2.2.9.2493–09 [4]) (см. также пункт 4.3.1.). Кроме этого, система должна включать также региональные банки данных экологической службы и СГМ, а также информацию о конкретных канцерогенных веществах, действующих на жителей региона, уровнях (интенсивности) такого воздействия, контингентах населения, подверженных воздействию, и т.п. Для создания Региональной системы рассредоточенных банков данных о канцерогенных факторах среды обитания человека потребуется, в частности, «инвентаризация» источников канцерогенных воздействий (кроме канцерогеноопасных организаций), а также организация мониторинга загрязнения окружающей среды канцерогенными веществами. Частично подобная информация может быть получена в рамках Федерального информационного фонда СГМ. Все эти данные ложатся в основу сравнительной оценки канцерогенного риска для населения, расстановки приоритетов и разработки профилактических мероприятий. Задачей первого этапа формирования подобной Региональной системы является создание регионального банка данных АИС «Канцерогеноопасные организации и лица, имеющие/имевшие производственный контакт с канцерогенными факторами». Подобный БД создается по результатам санитарно-гигиенической паспортизации таких предприятий [4], а также формирования региональной базы данных регистра лиц, имеющих/имевших производственный контакт с канцерогенными факторами (см. пункт 4.2.2.). Целесообразно также включение в этот БД блока с информацией о лицах, проживающих в непосредственной близости к канцерогеноопасным предприятиям, например, в пределах санитарно-защитной зоны. Следует подчеркнуть целесообразность использования в целях профилактики рака любых уже существующих баз данных или информационных систем (токсикологического, санитарно-гигиенического, природоохранного, и т.п. профиля), располагающих нужной информацией, а также формирование единого информационного пространства на конкретной территории, например, Региональной информационной системы «Профилактика рака». 4.2.2. Региональный регистр лиц, имеющих/имевших производственный контакт с канцерогенными факторами
Создание системы регистрации лиц, имеющих производственный контакт с канцерогенными факторами, было рекомендовано 35 лет назад Конвенцией МОТ 1974 г. «О профессиональных раковых заболеваниях» (Конвенция 139). Настоятельная необходимость формирования подобных регистров подчеркивается в руководстве ВОЗ 2007 года [5]. Создание таких регистров, а также регистров, о которых идет речь в пунктах 4.2.3.–4.2.6., не противоречит закону Российской Федерации от 27 июня 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных»
, в пункте 1 статьи 13 которого сказано: «Государственные органы, муниципальные органы создают в пределах своих полномочий, установленных в соответствии с федеральными законами, государственные или муниципальные системы персональных данных». Трудовой кодекс Российской Федерации разрешает обработку персональных данных работника, но только с обязательным соблюдением общих требований, установленных статьёй 86 Трудового кодекса. В пункте 1 этой статьи, в частности, сказано: «… 1) обработка персональных данных работника может осуществляться исключительно в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, содействия работникам в трудоустройстве, обучении и продвижении по службе, обеспечения личной безопасности работников
(выделено нами – авт
.), контроля количества и качества выполняемой работы и обеспечения сохранности имущества». Трудовой кодекс РФ в статье 88 регламентирует передачу персональных данных работника. В первом разделе этой статьи содержатся требования «… не сообщать персональные данные работника третьей стороне без письменного согласия работника, за исключением случаев, когда это необходимо в целях предупреждения угрозы жизни и здоровью работника
(выделено нами – авт
.), а также в других случаях, предусмотренных настоящим Кодексом или иными федеральными законами». Выделенные положения Кодекса имеют прямое отношение к организации регистра лиц, имеющих/имевших производственный контакт с канцерогенными факторами. Регистр ведется с целью первичной и вторичной профилактики злокачественных новообразований у работников канцерогеноопасных организаций. Основными задачами создания и ведения Регистра являются: - сбор, систематизация и сохранение персонифицированной информации о лицах, имеющих/имевших производственный контакт с канцерогенными факторами; - выделение групп повышенного онкологического риска по признаку занятости в канцерогеноопасной организации и оценка их численности; - информационное обеспечение мониторинга состояния здоровья лиц, имеющих/имевших производственный контакт с канцерогенными факторами, с целью профилактики и раннего выявления онкологических заболеваний и предшествующих им состояний; - совершенствование учёта лиц со злокачественными новообразованиями, имевших производственный контакт с канцерогенными факторами; - совершенствование медико-социальной защиты лиц, имеющих (имевших) производственный контакт с канцерогенными факторами; - создание информационной базы для анализа онкологической заболеваемости и проведения эпидемиологических исследований профессионального рака для совершенствования мер первичной и вторичной профилактики; - информационное обеспечение разработки профилактических программ и принятия управленческих решений. Региональные регистры этого профиля явятся составной частью АИС «Канцерогенные организации и лица, имеющие/имевшие производственный контакт с канцерогенными факторами» (см. Комментарий 6
)
.
4.2.3. База данных о лицах, проживающих в непосредственной близости к канцерогеноопасным предприятиям (организациям).
Формируется по результатам санитарно-гигиенической паспортизации канцерогеноопасных организаций, а также с использованием списков жителей, проживающих в пределах СЗЗ. В случае отсутствия СЗЗ учитывается население на территории, которая должна быть включена в СЗЗ в соответствии с действующим законодательством. 4.2.4. Региональный онкогенетический регистр
Для организации профилактики рака в группе лиц с наследственной предрасположенностью к ЗН формируется популяционный Региональный онкогенетический регистр (РОГР). Основные задачи РОГР: - выявление среди населения лиц и семей с наследственной онкопатологией; - формирование базы данных, ее обновление и бессрочное хранение информации о семьях, включенных в РОГР; - консультирование, организация диспансерного наблюдения и профилактических мероприятий для членов семей с высоким онкогенетическим риском; - представление необходимой информации врачам клинического профиля; - пропаганда среди врачей и населения знаний о наследственных факторах риска возникновения рака [6] (см. Комментарий 7
)
.
4.2.5. База данных о лицах, перенесших сильный психоэмоциональный стресс.
В эту БД в обязательном порядке должны включаться лица, пережившие катастрофические явления социального, природного и техногенного характера (террористические акты, землетрясения, крупные аварии и т.п.), сопровождающиеся гибелью людей (см. Комментарий 8
)
. 4.2.6. Канцеррегистр
Канцеррегистр на постоянной основе осуществляет сбор и анализ информационного материала по онкологической заболеваемости и смертности населения в регионе, прослеживает судьбу онкологических больных с момента выявления опухоли (лечение, его результаты, продолжительность жизни после лечения и т.д.). Он является обязательной составной частью информационного блока. Без хорошо организованного и четко работающего канцеррегистра невозможно объективно оценивать динамику онкологической заболеваемости/смертности населения, правильно определять цели профилактических и лечебных мероприятий, оценивать их эффективность. Система автоматизированных популяционных раковых регистров формируется в соответствии с приказом Минздрава России от 23.12.96 №420 «О создании Государственного ракового регистра». В 2001 г. изданы методические рекомендации по организации и эксплуатации популяционного канцеррегистра [7] (см. Комментарий 9
)
. 4.3. Онкогигиенические мероприятия
Одной из основных задач онкогигиенической профилактики является выявление и устранение возможности воздействия на человека канцерогенных факторов среды обитания, способных привести к возникновению опухолей, а также выявление и использование тех средовых факторов, которые могут уменьшить опасность такого воздействия. Блок онкогигиенической профилактики должен включать: Профилактику канцерогенных воздействий в производственных контингентах; Профилактику канцерогенных воздействий на основную часть населения: - контроль канцерогенов в атмосферном воздухе населенных мест, воде и почве; - выявление и устранение канцерогенных факторов из непроизводственных помещений, прежде всего из жилищ и детских (особенно дошкольных) учреждений. Основополагающим документом при разработке и проведении мероприятий онкогигиенической профилактики в России в настоящее время является СанПиН 1.2.2353-08 «Канцерогенные факторы и основные требования к профилактике канцерогенной опасности» [8].
4.3.1. Профилактика профессионального рака
В принятой в рамках ВОЗ «Глобальной стратегии здоровья на работе» [9] первым среди ключевых принципов охраны здоровья работающих названа первичная профилактика. Особое значение это имеет применительно к профилактике профессионального рака. Профессиональный рак является наиболее изученным разделом онкогигиенической профилактики, в котором установлены этиологические связи между воздействием производственных факторов и риском развития ЗН. Наличие производственного канцерогенного фактора, вызывающего возникновение опухоли, а также достаточно четко очерченного контингента работающих, подверженного этому воздействию, позволяет проследить эти связи ретроспективно и проспективно. Важно и то, что для устранения профессионального канцерогенного воздействия во многих случаях бывает достаточно проведения локальных мероприятий, направленных на конкретный цех, технологический процесс и т.п. Поэтому наибольшие успехи достигнуты именно в области профилактики злокачественных опухолей, связанных с профессией. Степень риска развития профессионального рака в значительной мере определяется выбранной технологией, совершенством технологических процессов и культурой производства, а также степенью защищенности производственного контингента от воздействия канцерогенных агентов.
Краткая характеристика условий труда в промышленности, строительстве и на транспорте в современной России косвенно подтверждает существование повышенного онкологического риска на предприятиях страны, связанного с этими причинами (см. Комментарий 10
)
. Основой профилактики профессионального рака в регионе может служить санитарно-гигиеническая паспортизация канцерогеноопасных организаций, проводимая в соответствии с МУ 2.2.9.2493–09 «Санитарно-гигиеническая паспортизация канцерогеноопасных ораганизаций и формирование банков данных [4]
(рис. 4.3.1.1.). Рисунок 4.3.1.1. Полученная в ходе санитарно-гигиенической паспортизации информация позволяет решать следующие задачи: Для регистрации и учета случаев профессионального рака важную роль должны сыграть регистры лиц, имеющих/имевших производственный контакт с канцерогенными факторами (см. пункт 3.2.2. настоящих МР,
см. Комментарий 11
)
.
Проблема может быть решена, если, кроме организации регистров, будут созданы четкие организационные связи, включающие предварительные и периодические
профилактические
медицинские
осмотры
(ПМО) в канцерогеноопасных организациях с участием врачей-онкологов
, а также тесное взаимодействие профпатологов, онкологов и гигиенистов.
Важная роль в этой работе принадлежит медицинскому персоналу организаций – сотрудникам медико-санитарных частей, врачебных и фельдшерских здравпунктов, а также оздоровительных центров. Далеко не во всех организациях (особенно в частном секторе) существуют те или иные лечебно-профилактические структуры, но там, где они есть, значение их трудно переоценить. Обязательное условие успешной работы медиков в организации – их соответствующая подготовка, обучение, выработка онкологической настороженности, информационное обеспечение. В тех случаях, когда ПМО проводятся специалистами лечебно-профилактических учреждений, с которыми организация заключает договор, эти специалисты должны проходить соответствующую подготовку и знакомиться с условиями работы в организации, способными влиять на состояние здоровья работников, обращая особое внимание на наличие канцерогенных факторов. В комиссию должен быть включен врач-онколог. Большое значение для профилактики профессионального рака имеет реализация образовательных программ непосредственно в организации (на предприятии), на «рабочем месте»
, как это практикуется в экономически развитых странах. Практически во всех конвенциях и соответствующих рекомендациях Международной организации труда (МОТ), посвященных предупреждению опасности воздействия производственных факторов на работающих, содержится требование об их соответствующем информировании и обучении. В случае канцерогеноопасных организаций это требование имеет особое значение (Конвенция 136 «О бензоле», Конвенция 139 и Рекомендации 147 «О профессиональном раке», Конвенция 162 «Об асбесте» и т.д.). Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы [8] также содержат это требование. 4.3.2. Профилактика действия канцерогенных факторов на население
Это один из наиболее сложных фрагментов программы. Алгоритм действий близок тому, что реализуется в случае профессионального рака: выявляются основные источники канцерогенных воздействий, разрабатываются и проводятся санитарно-гигиенические и технологические мероприятия, направленные на устранение действия канцерогенов. Основные источники загрязнения канцерогенными веществами атмосферного воздуха населенных мест –
автомобильный транспорт, канцерогеноопасные организации, предприятия теплоэнергетики (см. Комментарий 12
)
. Можно считать установленным, что загрязнение водоемов и водный путь распространения канцерогенов
в определенных условиях также способны привести к росту онкологической заболеваемости населения (см. Комментарий 13
)
. В ряде случаев реальную опасность может представлять загрязнение канцерогенными веществами почвы
(см. Комментарий 14
)
. Эти три элемента (воздух, вода и почва) в наибольшей мере поддаются контролю (в сравнении с продуктами питания). В связи с этим на данном этапе они являются приоритетными с точки зрения их включения в программу ППР, организации контроля и проведения профилактических мероприятий (что, конечно, не исключает необходимости организации контроля за возможным загрязнением канцерогенными веществами продуктов питания). Особое внимание должно быть уделено жилищу и детским учреждениям
. Уже давно эксперты ВОЗ пришли к выводу, что «качество воздуха, характерное для различных построек и сооружений, оказывается более важным для здоровья человека и его благополучия, чем качество воздуха вне помещения» (1981 г.). Именно жилище может вносить основной вклад в химическую нагрузку на организм человека, связанную с воздухом (см. Комментарий 15
)
.
В непосредственной связи с проблемой канцерогенных факторов жилища находится проблема радона
. Изотопы радона и его короткоживущие дочерние продукты распада, содержащиеся в воздухе жилых и общественных помещений, вносят наибольший вклад в формирование дозы облучения из природных источников у населения, постоянно проживающего на радоноопасных территориях. Следующим по значимости, как правило, является гамма-излучение от естественного и техногенно измененного радиационного фона. Основным документом, регламентирующим воздействие ионизирующего излучения на профессиональные контингенты и население являются Нормы Радиационной Безопасности 1999 г. (НРБ-99). Случаи обращения с источниками ионизирующего излучения, требующие более подробного анализа, рассматриваются Российской Национальной Комиссией по Радиационной Защите (РНКРЗ) и согласовываются с основными документами («публикациями») Международной Комиссии по Радиационной Защите (МКРЗ). С текстами публикаций МКРЗ можно познакомиться на её сайте http://www.icrp.org. Сбор и анализ данных о дозах облучения населения за счет естественного и техногенно измененного радиационного фона осуществляется в рамках Единой государственной системы контроля и учета индивидуальных доз граждан в субъектах Федерации (см. Комментарий 16
)
. Другим физическим фактором, способным вызвать возникновение опухолей у лиц, не связанных с воздействием производственных канцерогенов, является солнечное излучение
, а в условиях облучения в соляриях
– отдельные части ультрафиолетового спектра
(УФ-А, УФ-В). Растущая во всем мире, в том числе в России, заболеваемость ЗН кожи, важнейшим этиологическим фактором которой является УФ-излучение, привлекает все большее внимание к этой проблеме (см. Комментарий 17
). Таким образом, в этом разделе предлагается сконцентрировать внимание на 6-и направлениях: - атмосферный
воздух населенных мест;
- вода питьевая и водные объекты, используемые для целей питьевого водопользования;
- почва населенных мест
; - жилище;
- радон и его дочерние продукты распада;
- солнечное/УФ-излучение.
Выполнение этого раздела работы возможно лишь при условии тесного внутрисекторального и межсекторального сотрудничества специалистов Роспотребнадзора, Росгидрометеослужбы, природоохранных, общественных и других организаций, предпринимателей, территориальных и региональных администраций. В разделе «Онкогигиеническая профилактика» кратко рассмотрены только те элементы, которые имеют наиболее широкое распространение, особенно когда речь идет о промышленных регионах или крупных городах. Профилактика злокачественных новообразований в сельскохозяйственных районах имеет свои особенности (использование минеральных, в частности, азотсодержащих удобрений, пестицидов и др.), подлежащие отдельному анализу. Это еще одно направление ППР из числа перечисленных ранее (табл. 2.2). Оно значительно моложе онкогигиенического, но уже располагает эффективными, широко используемыми на практике средствами профилактики. Речь идет о применении противовирусных вакцин, прежде всего против вируса гепатита В (ВГВ) и в меньшей степени, против группы вирусов папилломы человека (ВПЧ). Их применение позволяет добиться реального снижения заболеваемости ЗН ряда локализаций (см. Комментарий 18
)
. Вакцин против других онкогенных вирусов человека пока не существует. Наследственные формы рака составляют 5-7 % от общего числа ЗН человека. Риск возникновения рака для лиц с наследственной предрасположенностью повышен в десятки и сотни раз. Выявление таких людей позволяет своевременно консультировать семьи, формировать группы повышенного риска, проводить профилактические мероприятия, в том числе ППР. Наследственная предрасположенность не обязательно приводит к возникновению опухоли. При соблюдении определенных условий жизни и труда этого можно избежать. Активное выявление семей с наследственной онкопатологией, их консультирование и постоянное наблюдение за состоянием их здоровья – реальный путь профилактики новообразований у наследственно предрасположенных людей. Эти задачи может решать специализированная служба онкогенетической помощи населению в форме Регионального онкогенетического регистра (РОГР), который также будет способствовать раннему выявлению и своевременному лечению ЗН (см. п. 4.2.4., а также Комментарий 3 и 7
). Просветительная противораковая работа среди населения в нашей стране – один из наименее разрабатываемых и реализуемых разделов профилактики рака. Низкий уровень информированности населения о причинах рака, ранних признаках возникновения опухолей и мерах профилактики – одна из причин продолжающегося роста онкологической заболеваемости. Неосведомленность населения в вопросах онкологии приводит, в частности, к поздней обращаемости к врачу (что значительно сокращает шансы на излечение), а порой и к отказу от лечения. Основываясь на богатом мировом и отечественном опыте, можно утверждать, что грамотная, последовательная, разнообразная по форме и содержанию просветительная работа позволит
добиться следующих основных результатов
: · Повышения информированности жителей России в вопросах онкологии и, прежде всего, первичной профилактики рака; · Создания условий для уменьшения влияния шарлатанов, пользующихся неосведомленностью населения, чья деятельность является причиной гибели тысяч людей; · Консолидации усилий общественных противораковых организаций, государственных, политических и коммерческих структур для проведения широкомасштабной просветительной работы среди населения; · Уменьшения количества отказов онкологических больных от лечения; · Уменьшения количества запущенных случаев онкологических заболеваний (III-IV стадии); · Снижения онкологической заболеваемости в целом. Для достижения этих целей необходима разработка региональных просветительных и воспитательных проектов.
Важным источником информации для разработки таких проектов в регионе является информация, получаемая при реализации каждого из блоков региональной программы.
Направления просветительной работы в конкретном регионе определяются ситуацией с онкологической заболеваемостью, а также другими особенностями (экологическими, социально-экономическими и др.), характерными для региона. Есть, однако, направления работы, которые будут повторяться в большинстве (если не во всех) регионах. Вот некоторые из таких направлений: · здоровый образ жизни (особенно борьба с табакокурением и злоупотреблением алкоголем); · группы онкологического риска; · местные канцерогенные факторы, в т.ч. источники загрязнения среды обитания человека канцерогенными веществами, меры профилактики; · самопрофилактика рака молочной железы; · профилактика рака шейки матки; · профилактика рака кожи. Каждое из этих направлений потребует разработки в рамках региональной программы самостоятельного проекта. Работа по просвещению населения должна вестись в тесном взаимодействии центров медицинской профилактики (отделений/кабинетов медицинской профилактики лечебно-профилактических учреждений), профилактических отделов онкодиспансеров, с медицинскими работниками другого профиля (кардиологами, пульмонологами и т.д.), с местной администрацией, с педагогами, с общественными противораковыми организациями, с работодателями, со СМИ, организациями Роспотребнадзора и т.д. Противораковое воспитание – основной способ борьбы с табакокурением
, которую следует начинать даже не со школьной скамьи, а с детского сада, чтобы в школу приходил уже достаточно подготовленный человек. Столь же обязательным элементом этого блока является широкая просветительная программа среди женщин, цель которой – самопрофилактика рака молочной железы
, основанная на принципах здорового образа жизни, (в частности, сексуально-репродуктивного), а также обучение методам самообследования молочных желез.
В ряде регионов разработаны программы профилактики вирусозависимого рака (рак шейки матки), рака кожи
, которые также нуждаются в проведении соответствующей просветительной работы среди населения. Каждое из таких направлений должно оформляться в виде конкретных частей просветительного проекта с формулированием цели, задач, подходов, оценки эффективности. Надо добиваться того, чтобы население четко представляло себе факторы наибольшего онкологического риска и не переоценивало роль менее значимых факторов, о которых может писать местная пресса. Важную роль в просветительной и воспитательной противораковой работе в регионе играют СМИ. Необходимо достичь тесного сотрудничества со СМИ
и организовать систематическое
размещение в газетах и журналах публикаций, проведение радио- и телепередач. Международный опыт организации подобных программ показывает, что больше шансов достичь желаемого эффекта, когда информация публикуется или выходит в эфир не реже 1 раза в неделю. Очень важно чтобы информация была привлекательной не только по содержанию, но и по форме. Последнее может иметь для населения, особенно для молодежи, даже большее значение. Поэтому к подготовке информационных материалов целесообразно привлечение не только журналистов, а также психологов и педагогов. Особым направлением в просветительной и воспитательной работе является реализация образовательных программ непосредственно на производстве, на «рабочем месте»
. Большие трудности возникают на местах при поиске достоверной, профессиональной и доступной для восприятия неспециалистами информации. В настоящее время при проведении просветительной и воспитательной работы специалисты в регионах могут воспользоваться материалами профессиональных источников информации (см. Комментарий 19)
. Учитывая, что главные факторы риска, связанные с образом жизни
(табакокурение, злоупотребление алкоголем, неправильное питание, излишний вес и недостаточная физическая активность) одни и те же для основных неинфекционных заболеваний, включая онкологические, целесообразно объединить усилия в просветительной работе со специалистами другого профиля (кардиологами, эндокринологами, пульмонологами и т.д
.), формируя единые просветительные проекты, посвященные здоровому образу жизни. Следует, однако, подчеркнуть, что противораковая просветительная работа имеет существенные особенности,
затрудняющие ее проведение, обусловленные широко распространенным и укоренившимся среди населения страхом перед всем, что связано со ЗН («рак»), многочисленностью онкологических заболеваний (под термином «рак» скрывается около 100 различных заболеваний), многочисленностью и разнообразием канцерогенных факторов и т.д. Это делает необходимым, участвуя в пропаганде здорового образа жизни, разрабатывать и реализовывать также «специфические противораковые» проекты. Отдельным разделом просветительной работы может явиться производство социально-значимой рекламной продукции, заказчиком которой могут выступать органы исполнительной власти в регионе. Понятно, что с точки зрения финансовых возможностей, рекламе здорового образа жизни сложнее конкурировать с рекламой чипсов, сигарет, алкогольных напитков и т.п. Однако обеспечить в определенном объеме производство социально-значимой рекламы и «разбавление» рекламного поля продукцией (видеоролики, стенды и т.д.) этой направленности местной администрации по силам. Большую помощь в организации и проведении просветительной работы могут оказать общественные противораковые организации, действующие практически во всех регионах страны.
Они наиболее тесно связаны с самым нуждающимся в конкретной информации контингентом населения – онкологическими больными и их родственниками (по стране таких людей насчитывается 5-7 млн., в каждом регионе – десятки тысяч). Это наиболее восприимчивая для просветительной работы часть населения. Надо также учитывать, что одной из групп населения, наиболее открытых для профилактической работы, а также наиболее активно участвующих в ней, являются женщины
. Особо следует подчеркнуть, что вся просветительная работа на региональном уровне должна осуществляться в тесном контакте между территориальными центрами медицинской профилактики, отделами медицинской профилактики онкодиспансеров, отделами гигиенического обучения и воспитания региональных ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии», управлениями Роспотребнадзора,
Центрами здоровья по формированию здорового образа жизни, а также
с
общественными противораковыми организациями
.
Рабочий контакт между ними позволяет сформировать рабочую группу, разрабатывающую и реализующую просветительный противораковый проект в регионе. Практика показывает, что значительная часть населения России еще не готова к восприятию информации об онкологических заболеваниях. В обществе, где диагноз «рак» воспринимается большинством людей как приговор, трудно рассчитывать на адекватную реакцию основной части населения на противораковое просвещение. В этом состоит главная сложность в проведении просветительной работы, но, вместе с тем, именно это требует безотлагательного начала массированной профессиональной просветительной работы, рассчитанной на десятилетия. В этом залог успеха в противораковой работе. Практика показывает, что далеко не всегда главные разработчики и исполнители программы – специалисты системы здравоохранения, госсанэпиднадзора, охраны труда, а также природоохранной службы – обладают знаниями, необходимыми для проведения этой работы. В стране отсутствует стройная система подготовки специалистов в области профилактики неинфекционных заболеваний. Что касается первичной профилактики рака – важнейшего элемента профилактического противоракового комплекса, то здесь положение с подготовкой кадров особенно неблагоприятно. Разнообразие факторов, формирующих онкологическую заболеваемость, совершенно недостаточная, не систематизированная информация по этой проблеме, поступающая к специалистам, а также отношение населения к онкологическим заболеваниям делают настоятельно необходимым целенаправленное обучение специалистов. В настоящее время помощь в подготовке специалистов может оказать информационный бюллетень «Первичная профилактика рака», уже в течение 5 лет издаваемый и рассылаемый по всем регионам в учреждения Роспотребнадзора, центры медицинской профилактики, научные медицинские библиотеки, а также сайт в интернете с этим же названием (http:www.ppr-info.ru). Однако материалов этих двух источников недостаточно. Необходимо проведение специальных курсов повышения квалификации (очных и заочных) по теме «Первичная профилактика рака в условиях современной России», включающих широкий круг вопросов по этой проблеме. Такие обучающие курсы могут быть организованы, в частности, на базе ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора, с привлечением специалистов из других научных и практических организаций. Возможно проведение подобных курсов по федеральным округам и для отдельных групп регионов на базе ведущих научных или практических (Роспотребнадзора) учреждений. Обязательным условием для этого является использование единой учебной программы, методических и информационных материалов. Проект программы повышения квалификации специалистов в области ППР разработан и представлен для рассмотрения и утверждения в Минздравсоцразвития РФ. Высокая профессиональная квалификация исполнителей программы на местах – обязательное условие ее успешного осуществления.
Особое внимание должно быть уделено соответствующей образовательной и информационной работе с представителями исполнительной и законодательной власти регионов, без поддержки которых реализация программы будет чрезвычайно затруднена. «В условиях децентрализации власти в процессе реформ здравоохранения возникает возможность развития законотворчества в области развития политики профилактики … НИЗ на региональном уровне. Это позволяет учитывать специфику различных регионов и своевременно реагировать на изменение конкретной ситуации на местах. В ряде случаев региональное законодательство может опережать национальное, о чем свидетельствует опыт такой страны, как США, где законодательные акты отдельных штатов в дальнейшем были приняты для всей страны» [10]. Опыт известной профилактической программы «Северная Карелия» (Финляндия) также выявил исключительно важное значение правовых и законодательных инициатив и реформ, проводимых местными властями и поддерживаемых населением [11]. Успех этого проекта позволил распространить его опыт на национальный уровень. Важную роль в реализации отдельных элементов региональной программы ППР (например, в просветительной работе) играет медицинский персонал первичного звена здравоохранения (врачи, медицинские сестры).
Однако эти специалисты практически лишены возможности получать необходимую информацию о положении дел в современной онкологии, особенно в области ППР. Существующие онкологические научно-практические журналы для врачей (не онкологов) мало доступны как по содержанию, так и по форме изложения материала, почти не публикуют статей по ППР. Необходимым условием повышения квалификации персонала первичного звена здравоохранения является издание доступного информационно-практического журнала «Профилактическая онкология» для врачей-гигиенистов, профпатологов, врачей общей практики. Это может стать важным шагом по повышению квалификации этой категории медиков в области превентивной онкологии (включающей как первичную, так и вторичную профилактику рака) и способствовать их подключению к реализации программ профилактики рака, вообще, и ППР, в частности. Решение этого вопроса выходит за региональные рамки, однако Министерства (департаменты) здравоохранения регионов могут способствовать решению этого вопроса. Таким образом, в настоящее время при подготовке кадров для проведения работы в регионах с целью разработки и реализации территориальных программ ППР может быть предложен следующий комплекс мероприятий: 1. Обучение на очных или заочных курсах повышения квалификации специалистов в области ППР по теме «Первичная профилактика рака в условиях современной России»; 2. Включение вопросов ППР в программы тематического усовершенствования и сертификационные циклы последипломного образования врачей. 3. Использование материалов информационного бюллетеня «Первичная профилактика рака» – выходит и распространяется бесплатно с 2005 г. (целесообразно преобразовать его в журнал «Профилактическая онкология» с периодичностью издания 4 раза в год). 4. Использование материалов сайта «Первичная профилактика рака» в интернете (http:www.ppr-info.ru), а также других сайтов, приведенных в Комментарии 19.
4.8. Руководство программой
Важным условием успешной разработки и реализации программы ППР является внутри- и межсекторальное сотрудничество. Внутрисекторальное сотрудничество
– это взаимодействие с партнерами внутри медицинского сектора (персонал первичного звена здравоохранения, специалисты Роспотребнадзора, региональных онкодиспансеров, центров медицинской профилактики, региональных министерств/департаментов здравоохранения, медицинских институтов и училищ, научно-исследовательских институтов, профессиональных ассоциаций/обществ). Межсекторальное сотрудничество
предполагает поиск партнеров в других секторах общества (администрация региона, департаменты/министерства образования, социальной защиты, культуры, спорта, промышленные предприятия, финансовые структуры, средства массовой информации, политические партии, общественные организации и т.д.). С учетом сказанного следует подходить к формированию координационного Совета
, создаваемого для разработки региональной программы ППР и ее последующей реализации. Постоянно действующий координационный Совет является фактически штабом программы, координирующим и руководящим всеми этапами ее разработки и реализации.
В его состав, как правило, входят представители региональной администрации, органа исполнительной власти в сфере здравоохранения по субъекту Российской Федерации, специалисты Роспотребназдора, центра медицинской профилактики, регионального онкодиспансера, профильных НИИ и кафедр мединститутов, предприниматели и финансисты, представители СМИ, общественных противораковых организаций и т.д. Учитывая межсекторальный состав координационного Совета, его целесообразно создавать при участии и под руководством региональной администрации. В условиях конкретного региона состав координационного Совета может варьировать в зависимости от деловых качеств, уровня профессиональной подготовки лиц, претендующих на включение в его состав, от понимания ими важности проблемы, степени заинтересованности в ее решении и т.п. За разработку и реализацию программы ППР несет персональную ответственность председатель Совета. Точно так же за разработку и реализацию отдельных проектов в рамках программы персональную ответственность несут ее руководители. Целесообразно подготовить (с учетом региональных особенностей) «Положение о координационном Совете по разработке и реализации региональной программы ППР», в котором четко определить обязанности и права членов Совета. 4.9. Ожидаемая эффективность региональной программы ППР
При оценке эффективности программы целесообразно использовать комплексный подход. Комплексная система оценки эффективности программы ППР строится на основе медицинских, социальных, экологических и экономических показателей. В основу оценки эффективности может быть положена следующая схема, адаптированная к задачам региональной противораковой программы (таблица 4.1). Таблица 4.1
Схема комплексной оценки эффективности региональной программы ППР
Вид
эффективности
Учитываемые показатели
исходные
ожидаемые
Медицинская Заболеваемость и смертность от ЗН. Распространенность факторов онкологического риска Снижение заболеваемости и смертности от ЗН. Уменьшение (устранение) факторов риска. Социальная Средняя продолжительность предстоящей жизни. Увеличение ожидаемой продолжительности жизни; уменьшение инвалидизации, связанной с ЗН, улучшение качества жизни. Экологическая Уровень загрязнения среды обитания канцерогенами. Снижение уровня загрязнения среды обитания (производственной, природной, жилой) канцерогенами. Экономическая Стоимость программы. Стоимость предотвращенных потерь здоровья, а также предотвращенного загрязнения среды. Расширение спектра услуг добровольного медицинского страхования с последующим увеличением бюджета служб здравоохранения и социальной помощи в регионе. Снижение заболеваемости/смертности от ЗН в первую очередь можно ожидать в группах риска, включенных для разработки в программу ППР. Как указывалось выше, на профессиональный рак, в частности, приходится 4-20% всех опухолей человека (в наших условиях следует ориентироваться на более высокий показатель), а наследственно обусловленные опухоли составляют 5-7% от общего числа новообразований человека. Таким образом, проведение эффективных мероприятий лишь в этих группах повышенного риска может дать в будущем снижение заболеваемости/смертности до 10-15%. На первом этапе в результате реализации программы может быть сокращено количество работников, имеющих производственный контакт с канцерогенными факторами. Мероприятия ППР будут способствовать улучшению репродуктивного здоровья работающих женщин. В результате эффективной просветительной противораковой работы, а также мониторинга состояния здоровья лиц, входящих в группы риска, повысится выявляемость начальных стадий заболевания, что будет способствовать сохранению здоровья и работоспособности, а также сокращению сроков лечения и реабилитации. Уменьшится количество больных ЗН, отказывающихся от лечения. Затраты на лечение пациентов с I стадией опухолевого процесса во много раз меньше затрат на лечение больных со II-III стадией заболевания. При выявлении процесса на II-III стадии заболевания большинство пациентов переводится на инвалидность (в 2006-2007 гг. онкологические больные составляли 11-13% от числа всех инвалидов страны). Снижение онкологической заболеваемости/смертности населения увеличит продолжительность жизни. (Среднее число лет, потерянных в активном возрасте, колеблется от 6 лет при раке предстательной железы, до 14 лет при ЗН костей и мягких тканей) [12]. Просветительная и воспитательная работа будет способствовать оздоровлению образа жизни и связанному с этим укреплению здоровья и улучшению качества жизни населения. В результате проведения профилактических мероприятий сократится количество не только онкологических, но и других хронических неинфекционных заболеваний, а также заболеваний с временной утратой трудоспособности. Нельзя не учитывать «…единодушное мнение экспертов о превышении экономической эффективности первичной профилактики над экономической эффективность выявления и последующего лечения новообразований основных локализаций…» [13]. Приведенными примерами не исчерпывается оценка эффективности проекта профилактической программы, реализация которой в конкретном регионе повлечет за собой многочисленные положительные перемены в состоянии здоровья и качества жизни населения, эколого-гигиенических характеристик территории и т.п. При оценке эффективности программы ППР следует учитывать особенности возникновения и развития ЗН: длительный латентный период, характерный для них (иногда десятки лет), многообразие факторов риска, влияющих на формирование онкологической заболеваемости/смертности населения и т.д. Поэтому в ходе работы, особенно на первом этапе
, а именно ему посвящены данные рекомендации, должны выбираться показатели, отражающие динамику реализации программы за относительно короткие периоды. Например, целесообразно учитывать количество канцерогеноопасных организаций, прошедших санитарно-гигиеническую паспортизацию; количество специалистов, получивших подготовку в области ППР, количество просветительных статей, опубликованных в СМИ; количество лиц, подписавшихся на просветительный противораковый журнал; количество информационных баз данных, созданных в процессе реализации программы; количество лиц, контактирующих с канцерогенными факторами на производстве и включенных в соответствующие регистры, и т.д. – перечень таких показателей достаточно велик и должен формироваться с учетом особенностей региона и программы. Каждый проект
, реализуемый в рамках программы, должен иметь свой набор контрольных показателей. Первый этап региональной программы ППР – это, по сути, этап организационный, подготовительный, готовящий почву для последующих действий (очередных этапов) в области ППР. Поэтому и показатели эффективности должны выбираться с целью прослеживания динамики процессов, инициированных программой ППР.
На этом этапе, а также в дальнейшем очень полезно проведение социальных опросов (в начале и в процессе реализации программы), например, о степени информированности населения о факторах риска ЗН, о мерах профилактики, о ранней симптоматике ЗН ряда локализаций и т.п. Формы контроля эффективности программы на первом этапе многообразны. Важно, чтобы, благодаря им, руководители программы могли объективно судить о реальных тенденциях в ее развитии и в случае необходимости своевременно осуществлять ее коррекцию. При разработке региональной программы ППР полезно учитывать рекомендации, содержащиеся в разработанной в 2008 г. «Стратегии профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Российской Федерации» ([14], см. также [15]). Нормативно-правовая и методическая база для разработки региональной программы ППР
- Федеральный закон от 23.07.1993 г. №5487–1 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (ред. от 27.12.2009). - Федеральный закон от 09.01.1996 № 3–ФЗ (ред. от 23.07.2008) «О радиационной безопасности населения». - Федеральный закон от 30.03.1999 № 52–ФЗ (ред. от 30.12.2008) «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения». - Федеральный закон от 17.07.1999 г. № 181–ФЗ (ред. от 09.05.2005, с изм. от 26.12.2005) «Об основах охраны труда в Российской Федерации. - «Трудовой кодекс Российской Федерации» от 30.12.2001 № 197–ФЗ (ред. от 25.11.2009, с изм. и доп. вступающими в силу с 01.01.2010). - Федеральный закон от 27.07.2006 № 152–ФЗ (ред. от 27.12.2009)«О персональных данных». - Федеральный закон от 27.07.2006 г. № 149–ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации». - Федеральный закон от 10.07.2001 № 87–ФЗ (ред. от 22.12.2008) «Об ограничении курения табака». - Федеральный закон от 24.04.2008 № 51–ФЗ «О присоединении Российской Федерации к Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака». - Федеральный закон от 17.09.1998 № 157–ФЗ (ред. от 24.07.2009) «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний». - Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года (утв. Указом Президента РФ от 09.10.2007 № 1351). - Основы государственной политики в области обеспечения химической и биологической безопасности Российской Федерации на период до 2010 года и дальнейшую перспективу (утверждено Президентом РФ 4 декабря 2003 г. Пр.–2194). - Постановление Правительства РФ от 24.07.2000 № 554 (ред. от 15.09.2005) «Об утверждении Положения о Государственной санитарно-эпидемиологической службе Российской Федерации и Положения о государственном санитарно-эпидемиологическом нормировании». - Постановление Правительства РФ от 02.02.2006 № 60 «Об утверждении Положения о проведении социально-гигиенического мониторинга». - Постановление Правительства РФ от 28.02.1996 № 226 (ред. от 02.03.2005) «О государственном учете и регистрации баз и банков данных». - Постановление Правительства РФ от 15.12.2000 № 967 «Об утверждении Положения о расследовании и учете профессиональных заболеваний». - Постановление Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 г. №322 «Положение о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека». - Приказ Минздрава РФ от 28.05.2001 № 176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в Российской Федерации». - Приказ Минздравмедпрома РФ от 14.03.1996 №90 (ред. от 06.02.2001) «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии». - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 16.08.2004 г. № 83 (ред. от 16.05.2005) «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения этих осмотров (обследований)». - Приказ Минздрава РФ от 23.12.96 № 420 «О создании государственного ракового регистра» (вместе с «Положением о раковом регистре территориального уровня»). - Приказ Минздрава РФ от 19.04.99 №135 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра». - Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.09.2003 № 455 «О совершенствовании деятельности органов и учреждений здравоохранения по профилактике заболеваний в Российской Федерации». - Приказ Минздравсоцразвития РФ от 19.08.2009 N 597н «Об организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака». - Организация и эксплуатация популяционного ракового регистра: Методические указания. – М: Минздрав РФ. – 2001. – 13 с. - Организация регионального онкогенетического регистра (служба онкогенетической помощи населению): Пособие для врачей. – М: РОНЦ РАМН. – 2002. – 44 с. - Канцерогенные факторы и основные требования к профилактике канцерогенной опасности: Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (СанПиН 1.2.2353-08) – М: ФЦГЭ Роспотребнадзора. – 2008. – 31 с. - Санитарно-гигиеническая паспортизация канцерогеноопасных организаций и формирование банков данных: Методические указания (МУ 2.2.9.2493-09). – М: ФЦГЭ Роспотребнадзора. – 2009. - Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду (Р2.1.10.1920-04) – М. ФЦГСЕН МЗ РФ. – 2004. – 143 с. - Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда (Р2.2.2006-05). - Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Российской Федерации. – М: Минздравсоцразвития, ГНИЦ профилактической медицины. – 2008. – 24 с. 5. Термины и определения. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ.
База данных –
совокупность организованных, взаимосвязанных данных на машиночитаемых носителях для хранения, обновления и выдачи данных потребителям. Банк данных
– организационно-техническая система, включающая в себя базу или несколько баз данных и управление ими. Группа повышенного (высокого) риска
– лица, у которых имеется наибольшая вероятность (риск) возникновения злокачественных новообразований вследствие воздействия канцерогенных факторов. Канцерогенный фактор (канцероген)
– фактор, воздействие которого вызывает или достоверно увеличивает частоту возникновения опухолей (доброкачественных и/или злокачественных) у людей и/или животных. Канцерогенная опасность –
вероятность развития опухолей при воздействии канцерогенного фактора. Канцерогеноопасная организация (предприятие)
– организация (предприятие), в которой работники подвергаются или могут подвергнуться воздействию канцерогенных факторов, и/или существует потенциальная опасность загрязнения окружающей среды канцерогенами. Канцеррегистр
– информационная система регистрации и учета лиц, больных злокачественными новообразованиями. Комплексная профилактика заболеваний
– система мероприятий, включающая первичную (доклиническую), вторичную (клиническую) и третичную (противорецидивную) профилактику заболеваний. Латентный период
– скрытый (клинически невыраженный) период развития болезни. Мониторинг
– систематическое наблюдение за состоянием объектов, явлений и процессов с целью их оценки, контроля, прогноза и принятия управленческих решений.
Неинфекционные заболевания
–
незаразные заболевания, которые не передаются контактным, воздушно-капельным путем, с водой или пищей. Онкогенетический регистр
– постоянно действующая база данных, включающая информацию о лицах и семьях с генетически обусловленной предрасположенностью к опухолям. Организация (предприятие) –
хозяйствующий субъект независимо от его организационно-правовой формы, осуществляющий предпринимательскую или иную незапрещенную деятельность. Популяция
– совокупность людей, постоянно проживающих на определенной территории в данный момент времени. Популяционный
– охватывающий большие группы населения (популяции) или население в целом. Первичная профилактика
(доклиническая)
– этап комплексной профилактики заболеваний, имеющий своей целью предупреждение возникновения заболеваний и предшествующих им состояний. Вторичная профилактика
(клиническая) –
этап комплексной профилактики заболеваний, цель которого –
раннее выявление и лечение начальных стадий заболеваний и предшествующих им состояний. Регистр лиц, имеющих/имевших производственный контакт с канцерогенными факторами –
информационная система регистрации и учета лиц, имеющих и/или имевших производственный контакт с канцерогенными факторами. Санитарно-гигиеническая паспортизация канцерогеноопасных организаций (предприятий) –
система санитарно-эпидемиологических (профилактических)мероприятий по выявлению и учету организаций и их структурных подразделений (цехов, участков, рабочих мест и т.д.), а также технологических процессов, где работники могут подвергаться воздействию канцерогенных факторов. Санитарно-гигиенический паспорт канцерогеноопасной организации
(предприятия)
– документ, составляемый при санитарно-гигиенической паспортизации предприятия (организации) и обобщающий сведения с целью оценки потенциальной канцерогенной опасности для работников и населения, а также разработки профилактических мероприятий. Факторы риска
– факторы (экологические, социальные, поведенческие, наследственные), способствующие увеличению вероятности развития заболеваний, их прогрессированию и неблагополучному исходу. Экспозиция
– интенсивность и продолжительность воздействия канцерогенного фактора на организм. Этиологический фактор
– фактор, вызывающий или способствующий развитию заболевания. Обозначения и сокращения
1. БД – банк данных. 2. БП – бенз(а)пирен. 3. ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения. 4. ГНИЦ ПМ – Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины. 5. ДПР – дочерние продукты распада (радона) 6. ЗН – злокачественные новообразования. 7. МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации. 8. МЗСР РФ Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации. 9. МОТ – Международная организация труда. 10. НИЗ –неинфекционные заболевания. 11. ПАУ – полициклические ароматические углеводороды. 12. ПДК – предельно допустимая концентрация. 13. ПМО – профилактические медицинские осмотры работающих. 14. ППР – первичная профилактика рака. 15. Роспотребнадзор – Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека. 16. СГМ – социально-гигиенический мониторинг. 17. СМИ – средства массовой информации. 18. ФГУЗ ФЦГиЭ – Федеральное государственное учреждение здравоохранения «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора. 19. ФЗ – федеральный закон. 6. БИБЛИОГРАФИЧЕсКИЕ ДАННЫЕ
1. Профилактика рака и борьба с ним. // Доклад Секретариата ВОЗ 58-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения. //ВОЗ. Документ А58/16. – 2005 г. 2. Ильницкий А.П., Соловьев Ю.Н. Проблемы профилактики онкологических заболеваний. // Сов. здравоохр. – 1984. -№4. – С.25–30. 3. Ильницкий А.П., Соловьев Ю.Н. Некоторые теоретические и организационные вопросы первичной профилактики рака. // Первичная профилактика рака. (Ред. Блохин Н.Н., Ильницкий А.П.). – М: ВОНЦ АМН СССР. – 1986. – С.5–14. 4. Санитарно-гигиеническая паспортизация канцерогеноопасных организаций и формирование банков данных: Методические указания (МУ 2.2.9.2493-09). – М: ФЦГЭ Роспотребнадзора. – 2009. 5. Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes. Module 2. – Geneva: WHO. – 2007. 6. Организация регионального онкогенетического регистра (служба онкогенетической помощи населению): Пособие для врачей. (Чудина А.П., Ильницкий А.П.) – Москва: РОНЦ РАМН. – 2002. – 44 с. 7. Организация и эксплуатация популяционного ракового регистра: Методические указания. – Москва: Минздрав РФ. – 2001 г. – 13 с. 8. Канцерогенные факторы и основные требования к профилактике канцерогенной опасности: Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (СанПиН 1.2.2353-08) – М: ФЦГЭ Роспотребнадзора. – 2008. – 31 с. 9. Global Health at Work Strategy. // WHO Environ. Health News Letter. – 1995. – №24. – P.8. 10. К здоровой России: Политика и стратегия профилактики сердечно-сосудистых и других неинфекционных заболеваний в контексте реформ здравоохранения в России. Руководство по разработке. – М. –1997. – 94 с. 11. Puska Р. Health programmes and the community. //Hygie. – 1989. – Vol. 8. – № 1. – P. 5–9. 12. Давыдов М.И. Аксель Е.М. Организация онкологической помощи в России и распространенность злокачественных новообразований среди взрослых // Социально значимые болезни в Российской Федерации / Под ред. Л.А. Бокерия, И.Н. Ступакова. – М: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. – 2006. – С. 170–185. 13. Сабгайда Т.П., Кондракова Э.В., Редько А.Н. Подходы к оценке экономической эффективности мероприятий, направленных на снижение смертности от управляемых причин.//Здравоохр.РФ – 2009. – №2. – С.23–28. 14. Стратегия профилактики и контроля неинфекционных заболеваний и травматизма в Российской Федерации. М: Медиа Сфера. – 2008. – 24 с. 15. Оганов Р.Г. Комаров Ю.М., Масленникова Г.Я. Демографические проблемы как зеркало здоровья нации. // Профилактическая медицина. – 2009. – № 2. – С. 3–8. Приложение к Методическим рекомендациям
МР 2.2.9.0012-10
Комментарии к Методическим рекомендациям
Комментарий 1
По информации, содержащейся в базе данных CAREX (ca
rcinogen ex
posure – экспозиция к канцерогенам) в 1990–1993 годах в 15 странах Европейского Союза действию профессиональных канцерогенных факторов подвергалось около 32 миллионов работников (или 23% от всего количества работающего населения) [1]. В 2006 г. в экономике России было занято 69,2 млн. человек [2]. Если принять, что канцерогенному воздействию на производстве подвергалась в нашей стране примерно та же часть работающих, что и в странах Европы (т.е. около 23%), то окажется, что к действию профессиональных канцерогенов было экспонировано 15,9 млн. человек. Столь велик контингент (это уже не группа!) повышенного онкологического риска. Комментарий 2
Согласно данным, приведенным в Государственном докладе «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2007 году» [3]
в пределах санитарно-защитных зон промышленных предприятий страны проживало свыше 2,2 млн человек. Можно предположить, что в действительности эта группа населения более многочисленна (инвентаризация предприятий продолжается) [3]. В то же время, сейчас уже достаточно много исследований, подтверждающих возможность увеличения онкологической заболеваемости населения, проживающего в непосредственной близости от канцерогеноопасных предприятий [4–7 и др.].
Комментарий 3
Если исходить из принятой специалистами точки зрения, что наследственно обусловленными являются в среднем 5–7% от всех регистрируемых случаев злокачественных новообразований, то в каждом регионе страны (в зависимости от численности населения в нем) могут быть тысячи человек с опухолями, обусловленными наследственной предрасположенностью. По России в целом только в 2007 г. среди больных с впервые установленным диагнозом ЗН генетически обусловленных должно было быть около 24–34 тыс. случаев заболевания. Если учесть близких родственников этих больных, то цифра увеличивается в несколько раз. Риск заболеть раком у здоровых родственников из таких семей выше популяционного в десятки, а в некоторых случаях даже в сотни раз. Реальность формирования этой группы повышенного риска для последующего диспансерного наблюдения и проведения профилактических мероприятий подтверждает опыт функционирования Московского онкогенетического популяционного регистра, обслуживающего территорию с населением около 1,5 млн. человек [8].
Комментарий 4
В современных условиях следует признать актуальным формирование в числе групп повышенного онкологического риска группы лиц, перенесших особенно сильное психоэмоциональное потрясение с последующей хронической депрессией.
Именно с ним многие специалисты связывают значительное увеличение риска возникновения ЗН, особенно гормонозависимых. Особое внимание должно быть уделено женщинам: многочисленные исследования подтверждают наличие связи между психоэмоциональным стрессом и возникновением гормонозависимых опухолей, в первую очередь опухолей молочных желез. Исследования, проведенные ФГУ ГНИЦ профилактической медицины, показали, что в состоянии среднего и высокого уровня хронического стресса в России проживает примерно 70% населения [9]. По данным обследования национальной представительной выборки в России 46% населения страдает депрессией (34% мужчин и 52% женщин) [10]. Вывод, который сделала рабочая группа, готовившая документ «К здоровой России» (1994): «Для России проблема психосоциального стресса чрезвычайно актуальна»
[9] остается важным и злободневным и в настоящее время. В масштабах страны проблему борьбы со стрессом должно решать государство, власть. Однако на региональном уровне существуют ситуации, в которых можно реально помочь конкретным группам людей, перенесшим особенно сильное психоэмоциональное потрясение, например, оставшимся в живых жертвам трагедий Беслана, Буденновска, террористических актов в Москве и в других местах страны, ближайшим родственникам погибших, близким родственникам солдат, погибших в Чечне, и т. д., т. е. речь идет о лицах, нуждающихся в социально-психологической реабилитации. Эти люди должны находиться под постоянным и длительным диспансерным наблюдением медиков, в т. ч. онкологов. Исследования, проведенные специалистами в Беслане, показали, что даже спустя годы после трагедии его жители нуждались в психологической поддержке.
Комментарий 5
Речь может идти, в частности, о лицах со специфической иммунологической недостаточностью, с предопухолевыми заболеваниями и т. д. В разных регионах признаки, положенные в основу формирования групп повышенного онкологического риска, могут различаться в зависимости от социально-экономических, климатогеографических, экологических и других особенностей региона. Однако некоторые группы риска, в частности, избранные для включения в Методические рекомендации, должны привлекать особое внимание в силу их практически повсеместной распространенности. Комментарий 6
В России до настоящего времени нет сколько-нибудь объективной информации о лицах, имеющих контакт с канцерогенными производственными факторами, хотя подобные сведения необходимы для проведения реальной профилактической работы. Именно с учетом этого обстоятельства, в утвержденный еще в 1995 г. ГН 1.1.029–95«Перечень веществ, продуктов, производственных процессов, бытовых и природных факторов, канцерогенных для человека» [11], впервые было включено требование об обязательной регистрации в лечебно-профилактическом учреждении лиц, имеющих или имевших производственный контакт с канцерогенными факторами, с последующим внесением их в региональный и/или отраслевой Регистр лиц, контактировавших с канцерогенными факторами, по мере их организации (подтверждено «Перечнем» 1998 г. – ГН 1.1.725–98) (взамен этого документа в настоящее время введен СанПиН 1.2.2353–08). Многолетний опыт работы (с 1979 г.) подобного регистра в Финляндии [13], созданного после принятия МОТ Конвенции 139 «О профессиональных раковых заболеваниях» (1974 г.), свидетельствует о его несомненной эффективности. Похожая служба существует в США. Создана международная информационная система по производственной экспозиции к канцерогенным факторам (CAREX), которая объединяет информацию по 15 странам Европейского Союза [1]. В настоящее время к ним присоединяются страны, недавно вступившие в ЕС. В одном из последних руководств ВОЗ (2007 г.), посвященных противораковой борьбе [13], в разделе «Профилактика» в качестве необходимого условия борьбы с профессиональным раком, приводится создание регистра лиц, контактирующих с производственными канцерогенными факторами. Комментарий 7
Онкогенетический регистр должен включать информацию о лицах и семьях с генетически обусловленной предрасположенностью к опухолям, для которых риск заболеть повышен в десятки раз по сравнению с остальным населением. Задача состоит в предупреждении возникновения опухолей среди этого многотысячного контингента, а также в ранней диагностике опухолей путем дополнительного осмотра онкологом при прохождении ежегодной диспансеризации, если профилактические мероприятия окажутся неэффективными. Опыт работы первого в стране популяционного онкогенетического регистра, созданного в Москве в 1990 г. [8], свидетельствует о целесообразности организации таких регистров также в других регионах, особенно там, где уже ведется целенаправленная профилактическая работа. Подробнее о методике организации регионального онкогенетического регистра см. специальное пособие для врачей [14]. Комментарий 8
При формировании этой БД можно рекомендовать тот же алгоритм действий, что был использован при организации регистра с целью контроля за состоянием здоровья ликвидаторов аварии на Чернобыльской АЭС: учет и многолетний систематический мониторинг состояния здоровья. Это реально, поскольку в масштабах страны речь идет лишь о нескольких сотнях тысяч человек. В региональных регистрах (далеко не во всех регионах) на учет и последующий мониторинг здоровья нужно будет взять до нескольких тысяч человек. Примером диспансерного наблюдения за данной группой лиц может служить работа, проводившаяся с жителями микрорайона в г. Волгодонске Ростовской области, ставшими жертвами террористического акта, предусматривавшая постоянную работу как врачей-гигиенистов, терапевтов, так и психологов. В подобных случаях необходимо дополнительно предусмотреть обследование лиц из этой группы врачом-онкологом. Особую ситуацию создает растущая в связи с кризисом безработица. Потеря работы стоит на одном из первых мест в шкале стрессорных факторов, ведущих к возникновению депрессии и серьезных заболеваний, в том числе онкологических. В связи с масштабом этого явления (особенно в кризисный период) специалисты рекомендуют создавать при поликлиниках кабинеты психотерапии, в которых человек, подверженный депрессии, может получить медико-психологическую помощь (акад. Т.Б. Дмитриева). Комментарий 9
Говоря о канцеррегистре, важно учитывать, что «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования» (далее – «Извещение»), на основании которого ведется формирование этого регистра, содержит пункт «09. Профессиональная группа (Указать профессию, преобладающую в течение жизни)». В Инструкции по заполнению «Извещения» (Приложение №3 к Приказу Минздрава РФ №135 от 19.04.99) [15] сказано: «В пункте 9 указывается профессия, которая преобладала на протяжении трудовой деятельности больного. Если больной к моменту заполнения Извещения находится на пенсии, следует указать его прежний основной вид занятий. Недопустимы записи типа «пенсионер», «инвалид» и не уточненные записи, например: «рабочий» (без указания отрасли промышленности), «служащий» (без указания сферы профессиональной деятельности и конкретной специальности) и т. п.». К сожалению, и это уточнение не позволяет с необходимой степенью достоверности представить возможную связь онкозаболевания с производственными канцерогенными факторами. Существенную помощь в этом смогут оказать Регистры лиц, имеющих/имевших профессиональный контакт с канцерогенными факторами (по мере их организации), при условии их совместимости с канцеррегистрами.
Комментарий 10
В России продолжается использование морально устаревших технологий, а износ основных средств производства, в том числе машин и оборудования на многих предприятиях превышает 50%, а иногда достигает 60–70 и даже 90% [3]. Оценивая ситуацию, заместитель министра Минздравсоцразвития России В.И. Стародубов писал: «Проверки предприятий органами Госсанэпиднадзора выявляют низкий уровень санитарной и технологической дисциплины производства, слабое знание санитарного законодательства руководителями предприятий малого бизнеса и частных предприятий. Каждое четвертое предприятие в России в 2003 г. относилось к опасным для здоровья работающих, и лишь каждое пятое соответствовало законодательству. По-прежнему много грубых нарушений санитарного законодательства в области охраны труда и профилактики профессиональных заболеваний выявляются на предприятиях малого и среднего бизнеса... На ряде промышленных предприятий отмечается неблагоприятная тенденция прекращения производственной деятельности либо разукрупнения предприятий (продажа, передача в аренду свободных площадей) с созданием на базе крупных предприятий значительно количества мелких разрозненных, на которых не в полной мере ведутся работы по реконструкции и техническому перевооружению, внедрению новых технологий, закрываются санитарно-промышленные лаборатории. На предприятиях малого и среднего бизнеса часто в нарушение законодательных актов увеличена продолжительность рабочего дня и рабочей недели, отсутствуют регламентированные перерывы в работе, допускаются сверхнормативный подъем и перенос тяжестей. Указанные нарушения наиболее характерны для малых предприятий автосервиса, дерево- и металлообработки, производства мебели, автозаправочных станций, мастерских по пошиву обуви и одежды, предприятий пищевой промышленности, розничной и оптовой торговли. Наибольшее число работников, занятых во вредных условиях труда, трудится на предприятиях с негосударственной формой собственности» [16]. Согласно официальной статистике на конец 2006 г. в России работало 1032,8 тыс. малых предприятий, в том числе в промышленности (добыча полезных ископаемых и обрабатывающие производства) – 127,5 тыс., в строительстве – 117,1 тыс., на транспорте – 43,2 тыс. (с 1999 по 2006 г. общее количество малых предприятий выросло в стране на 142,2 тыс., или на 16%) [2]. По данным Госкомстата России на производствах с вредными условиями труда, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам, работает 24,4% лиц, занятых в обрабатывающей промышленности, 12,1% – в строительстве, 26,5% – на транспорте. Около половины работающих на вредных и опасных производствах составляют женщины [2]. «Остается низким уровень обеспеченности работников средствами индивидуальной защиты. Обеспеченность СИЗ органов дыхания не превышает 50–70%, органов слуха – 40–60%, средствами защиты от вибрации – 20%, спецодеждой и спецобувью – менее 60% от необходимого количества.» [3]. C учетом сказанного, есть все основания полагать, что в условиях нашей страны вклад профессионального рака в формирование онкологической заболеваемости и смертности населения будет существенно более значителен, чем в странах Западной Европы, США и т.д.
Комментарий 11
Отсутствие информации о лицах, имеющих производственный контакт с канцерогенными факторами, является одной из причин фактического отсутствия регистрации профессионально обусловленных ЗН – онкологическая заболеваемость в России практически не находит отражение в статистике профессиональных заболеваний. Анализ отчетных материалов за 24 года (1963–1986 гг.), проведенный проф. В.Б. Смулевичем (1990) [17], показал, что за этот период на территории бывшего Советского Союза было зарегистрировано в качестве профессиональных всего лишь 160 (!) случаев злокачественных новообразований. В России по данным Федерального центра госсанэпиднадзора за 19 лет (1987–2005 гг.) зарегистрировано 610 случаев профессионального рака, т.е. в среднем 32 случая в год [18], при наличии в стране многомиллионного контингента работников канцерогеноопасных предприятий. В течение 5 лет (2003–2007 гг.) в 68–73 регионах страны не регистрировалось ни одного случая профессионального рака (в среднем по стране около 39 случаев ежегодно) [19]. Для сравнения: в Германии только в 1994 г. страховую компенсацию в связи с профессиональными ЗН получили 1604 человека [20].
Комментарий 12
Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2007 году» констатирует, что значительная часть населения России постоянно проживает в условиях загрязнения среды обитания человека, обусловленного в основном выбросами промышленных предприятий и автомобильного транспорта, особенно в крупных городах и регионах с высоко развитой индустрией. «Под воздействием вредных веществ, превышающих нормативы (ПДКсс) (сс – среднесуточная – авт
.) в 5 и более раз, в 2003–2007 гг. проживало до 50 млн. человек» [3]. Ведущими загрязнителями атмосферного воздуха в 2003–2007 гг. (превышающими ПДКсс в 5 и более раз) являлись свинец и его неорганические соединения, бенз(а)пирен, формальдегид, фенол, азота диоксид, взвешенные вещества, углерода диоксид, серы диоксид (бенз(а)пирен, формальдегид, неорганические соединения свинца – канцерогены). Оценивая реальную канцерогенную опасность всего комплекса загрязняющих атмосферный воздух соединений, следует учитывать возможность потенцирования канцерогенного действия рядом распространенных загрязнителей. Показано, в частности, потенцирование канцерогенеза, индуцированного БП, в результате воздействий диоксида азота, диоксида серы, фенола и др. [21, 22]. Канцерогенное действие БП усиливалось также при совместном действии с формальдегидом [23]. Кроме мониторируемых обычно веществ в атмосферном воздухе могут присутствовать другие канцерогенные соединения, обнаруживаемые только в результате специальных исследований (например, канцерогенные N-нитрозосоединения [24, 25]. В связи с этим ориентация при оценке онкологического риска, связанного с загрязнением атмосферного воздуха, только на канцерогены, включенные в систему санитарно-гигиенического мониторинга (например, БП), далеко не всегда достаточна: необходимо оценивать совокупность загрязняющих его соединений. Сам же факт влияния загрязнения атмосферного воздуха канцерогенными веществами на возникновение рака легкого в настоящее время можно считать доказанным. Комментарий 13
Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2004 году» констатировал: «Приоритетными загрязнителями источников водоснабжения и питьевой воды являются токсичные элементы, состав которых во многом определяется региональными особенностями развития производства и попадания в водоисточники со сточными водами, а также нитраты и некоторые органические соединения. Так, в городах Архангельской области в питьевой воде обнаружен целый ряд химических веществ: фтор, мышьяк, алюминий, кадмий, свинец, ртуть, метанол, формальдегид и нитриты. В Алтайском крае основными загрязнителями водоисточников являются фенолы, СПАВы, тяжелые металлы, формальдегид, соединения серы, нитраты. Загрязнение водоисточников нефтепродуктами отмечается в Республике Дагестан, в Красноярском и Алтайском краях». Среди перечисленных загрязнителей есть соединения, представляющие канцерогенную опасность. Возможность присутствия канцерогенных веществ в воде водоемов, в том числе являющихся источниками водоснабжения, также как связь между загрязнением водоемов канцерогенами и возникновением опухолей у гидробионтов (рыб, моллюсков), обитающих в такой воде, можно считать доказанной [26]. Сложнее обстоит дело с попытками связать качество питьевой воды с онкологической заболеваемостью населения. Пожалуй, единственной группой соединений, для которых подобная связь доказана, является мышьяк и его неорганические соединения
, вызывающие у человека при поступлении с питьевой водой опухоли мочевого пузыря, легких и кожи [27]. По оценкам, в мире в районах с повышенным уровнем мышьяка в воде, обусловленным присутствием богатых мышьяком геологических формаций, проживает около 160 млн. человек. Другим антропогенным источником этих соединений в воде водоемов являются сточные воды промышленных предприятий, что может иметь место и на территории России. В последние три десятилетия экстраординарное внимание исследователей мира привлекла проблема канцерогенного риска, связанного с хлорированием питьевой воды,
в результате которого образуются канцерогенные хлорированные углеводороды [28, 29]. Чрезвычайно сложная в методическом отношении проблема до настоящего времени не решена и нуждается в дальнейшем изучении. Дальнейших исследований требует также проблема загрязнения водной среды нитратами
, которые рассматриваются наряду с тяжелыми металлами в качестве ведущих контаминантов. Проведены сотни экспериментальных и эпидемиологических исследований, которые позволяют сделать предварительный вывод о существовании онкологического риска для населения, потребляющего воду с повышенным содержанием нитратов (более 40–50 мг/л – по NO´3
) [30]. В своей совокупности результаты проведенных исследований позволили экспертам МАИР сделать вывод о том, что поступление нитратов (НА) и нитритов (НИ) в организм в условиях, ведущих к эндогенному образованию N-нитрозосоединений (такие условия создаются прежде всего при пероральном поступлении НА и НИ), весьма вероятно канцерогенно для человека [31]. Оценивая проблему онкологического риска, связанного с загрязнением пить-евой воды различными токсикантами, следует сказать, что она реально сущест-вует. Приведенными примерами не исчерпывается ее многообразие. В каждом регионе в зависимости от геологического строения грунта, наличия биогеохи-мических провинций, характера и степени развития промышленности (сельского хозяйства), а также химического состава и объемов сточных вод, сбрасываемых в водоемы, она может приобрести масштаб, который необходимо учитывать при разработке противораковых мероприятий в рамках программы ППР. Комментарий 14
«С гигиенических позиций под загрязнением почвы следует подразумевать тот уровень содержания химических и биологических компонентов в ней, который становится опасным для здоровья при прямом контакте или через контактирующие с почвой среды по экологическим цепям: почва-вода-человек; почва-атмосферный воздух-человек; почва-растение-человек; почва-растение-животное-человек» [32]. В случае веществ, представляющих канцерогенную опасность для человека классическими примерами являются мышьяк (почва-вода-человек), радон (почва-атмосферный воздух-человек), а также нитраты (почва-растения/вода-человек). Из числа элементов, подлежащих первоочередному контролю, наиболее опасными являются кадмий, ртуть, свинец и мышьяк. Это вещества, способные накапливаться в организме, некоторые из них (мышьяк, кадмий, неорганические соединения свинца) обладают канцерогенными свойствами. Именно за этими токсикантами должен осуществляться в первую очередь контроль в среде обитания человека, в том числе в почве и в сельскохозяйственных продуктах растительного происхождения. Продукты питания растительного происхождения являются одним из важных источников поступления тяжелых металлов и мышьяка в организм человека. В частности, основная доля поступления кадмия с пищей приходится на овощи, картофель и зерновые. С растительными сельхозпродуктами могут поступать также значительные количества ртути, соединений свинца и мышьяка. В рамках проблемы «загрязнение почвы – канцерогенная опасность для населения» особое внимание должно быть уделено свалкам, полигонам для захоронения твердых бытовых и промышленных отходов. Изучению влияния этих источников загрязнения атмосферного воздуха и воды (поверхностных водоемов и грунтовых вод) на здоровье населения, проживающего вблизи них, посвящены многочисленные исследования. Во многих из этих работ прослеживается связь между проживанием вблизи полигонов захоронения бытовых и промышленных отходов и увеличением заболеваемости населения злокачественными новообразованиями, в частности, раком мочевого пузыря, легких и желудка, а также лейкозом [34, 35]. Окончательный вывод делать преждевременно в связи с особой методической сложностью подобных исследований, но учитывать этот потенциальный фактор канцерогенной опасности при формировании программ ППР необходимо. Комментарий 15
По оценкам экспертов ВОЗ в помещениях непроизводственного типа, в том числе в жилище, человек проводит большую часть своей жизни – в среднем, до 80-90% времени. Непосредственно же в жилище по подсчетам специалистов среднестатистический городской житель проводит около 60% своего времени. В условиях России в различных климато-географических зонах эта величина может существенно меняться, особенно возрастая в районах Крайнего Севера. Наибольшее значение качество внутренней среды современного жилища имеет для групп населения, которые проводят в нем большую часть времени и для которых в силу особенностей состояния их организма химические загрязнители представляют особую опасность. Это дети, беременные женщины, больные и престарелые, т.е. своеобразная многомиллионная группа риска, экспонированная к действию химических факторов жилища. Однако и для других групп населения качество воздушной среды жилища далеко не безразлично. Источники, формирующие химический состав воздушной среды жилища, многочисленны. Среди них следует назвать: 1) соединения, выделяющиеся из строительных конструкций и почвы, на которой построено здание; 2) вещества, поступающие из атмосферного воздуха; 3) продукты деструкции полимерных материалов, использованных для изготовления предметов домашнего обихода, полов, покрытия стен и т.п.; 4) продукты неполного сгорания газа, образующиеся при использовании газовыми плитами и другими газонагревательными приборами (при печном отоплении набор веществ будет зависеть от вида топлива: уголь, брикеты, дрова); 5) вещества, образующиеся в процессе приготовления пищи; 6) продукты табакокурения; 7) вещества, выделяющиеся при пользовании средствами личной гигиены, моющими средствами и т. п; 8) инсектициды, применяемые в помещении с различными целями; 9) соединения, поступающие в воздух в процессе индивидуальной трудовой деятельности («хобби», в том числе лиц, проживающих по соседству); 10) антропотоксины, выделяющиеся в результате жизнедеятельности организма; 11) летучие вещества, содержащиеся в водопроводной воде (особенно при пользовании душем); 12) вещества, загрязняющие верхнюю одежду, особенно, если это рабочая одежда, в которой человек работал на вредном производстве, и т. п. [36]. Благодаря обилию источников загрязнения воздушной среды жилища в нее поступают сотни соединений. Концентрация их внутри помещения зачастую выше, чем в наружном воздухе [37, 38] (при этом разница может достигать 100-кратной величины [39]). Именно жилище вносит основной вклад в суммарное воздействие многих химических, в том числе канцерогенных загрязнителей воздуха на организм человека
. Среди многочисленных токсикантов, обнаруженных в воздухе жилых помещений, нужно особо выделить группу канцерогенных соединений, включенных экспертами Комиссии по канцерогенным факторам при Роспотребнадзоре в СанПиН 1.2.2353–08 [40]. Это асбест, бензол, бенз(а)пирен и некоторые другие канцерогенные полициклические ароматические углеводороды, винилхлорид, N-нитрозодиметиламин, N-нитрозодиэтиламин, N-нитрозонорникотин, полихлорированные бифенилы (ПХБ), 2,3,7,8-тетрахлордибензо-n-диоксин, сажа, табачный дым, трихлорэтилен, формальдегид, радон и его короткоживущие дочерние продукты распада, а также другие соединения. Единственным химическим веществом (кроме радона), для которого в России определена ПДК в воздухе жилых помещений, является формальдегид (0,01 мг/м3
). Помимо канцерогенов в жилищной среде присутствуют токсические вещества, способные влиять на резистентность организма к действию канцерогенных веществ. Ряд обычных для жилища токсикантов (например, продукты неполного сгорания газа: окислы азота, оксид серы и т.д.) могут усиливать действие канцерогенов, в частности ПАУ. Таким образом, химическое загрязнение жилища реально создает онкоопасную ситуацию, при которой налицо два формирующих ее фактора: 1) контингент лиц, для которых контакт с канцерогенными веществами представляет повышенную опасность (дети, лица, ослабленные болезнью, беременные женщины и др.); 2) присутствие в среде обитания названных лиц, в которой они проводят большую часть времени, канцерогенных для человека соединений, причем в достаточно высоких концентрациях. Комментарий 16
Радон и его дочерние продукты распада (ДПР) образуется из радия-226, продукта семейства урана, который распространен повсеместно, но встречается в почвах разного состава в различных количествах. Отсюда значительное различие в содержании радона в разных местах земного шара, отдельной стране, регионе. С 1970-х годов проблема радона заняла центральное место в национальных радиоэкологических программах США, Канады и стран Западной Европы. Во многих странах проведено картирование территории с целью определения зон с высокими концентрациями радона. Есть такие места и на территории России. Обследуются многие тысячи зданий, чтобы выявить квартиры и дома, в которых содержание радона превышает допустимый уровень (только в США к 1991 г. было обследовано 1,8 млн. зданий) [41]. В России массовые измерения содержания радона в воздухе жилых помещений начались после формирования и утверждения Федеральной программы «Радон» (1994). С принятием новых Норм радиационной безопасности в 1996 г. вдвое ужесточен норматив по допустимой концентрации радона для строящихся жилых домов (100 Бк/м3
против 200 Бк/м3
для ранее построенных домов). За 5 лет (2003–2007 гг.), число исследований на содержание радона в зданиях увеличилось на 30%, что свидетельствует об установлении системы контроля этого радиационного параметра при строительстве и реконструкции зданий. В 2007 г. уже 97% обследованных эксплуатируемых и строящихся жилых зданий соответствовало гигиеническим нормативам по содержанию радона в воздухе помещений [3]. Подтверждается вывод, сделанный в Госдокладе «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2004 г.»: «В регионах начинает складываться ситуация 100% охвата лабораторными исследованиями зданий и сооружений, вводимых в эксплуатацию, на предмет соответствия нормативам. Этому способствуют местные органы власти, принимая решения об обязательном контроле такого рода. Понимание администрацией субъектов РФ актуальности данной проблемы способствует предупреждению воздействия ионизирующего излучения на население в дозах, превышающих нормативные». Это направление в рамках региональной программы ППР занимает важное место, т.к. радон и его короткоживущие дочерние продукты – безусловный канцерогенный фактор для человека [40, 42]. Многие ученые считают радон второй по значимости (после курения) причиной рака легких у человека. Эксперты Международной комиссии по радиационной защите полагают, что наиболее опасно воздействие радона на детей и молодых людей в возрасте до 20 лет. Сочетанное действие радона и его ДПР с курением, другими канцерогенными факторами, является дополнительным моментом повышающим риск возникновения рака. Наряду с картированием территории, выявлением домов и квартир с высоким уровнем радона, проведением работ по герметизации и вентиляции подвальных помещений, а также с радиационным контролем строительных материалов и конструкций, необходимо проведение соответствующей информационной и просветительной работы среди населения. Это особенно важно, т.к. во многих случаях проведение несложных профилактических мероприятий самим населением (например, проветривание помещений) может во много раз уменьшить потенциальную опасность, связанную с присутствием радона. Поскольку радон – газ тяжелее воздуха, он и его дочерние продукты распада угрожают, прежде всего, жителям 1–2-го этажей и лицам, работающим под землей. Поэтому, разъясняя потенциальную канцерогенную опасность радона и его дочерних продуктов распада, следует учитывать территориальные (горный рельеф местности, выходы гранитных и базальтовых пород к поверхности почвы и т.п.) и региональные особенности (наличие индивидуальной малоэтажной застройки – фактор, способствующий повышению концентрации радона и его ДПР, или, наоборот, преимущественно многоэтажные дома с вентилируемыми подвалами – фактор, снижающий риск), дифференцировать подготавливаемые информационные материалы в зависимости от возраста и профессиональной принадлежности населения. Комментарий 17
Заболеваемость ЗН кожи (включая меланому) в России растет постоянно. Уже на протяжении ряда лет ЗН кожи у мужчин стоят на 3-м месте (после рака легких и желудка), а у женщин – на 2-м (после опухолей молочной железы). Для предупреждения возникновения ЗН кожи следует избегать избыточного воздействия солнца, чего можно достичь проведением соответствующей разъяснительной работы среди населения (см. раздел 4.6). В разделе онкогигиенической профилактики необходимо подчеркнуть важность строгого контроля за работой соляриев
, которые играют все большую роль в неконтролируемом облучении УФ-лучами значительной части городского населения (особенно женщин и молодежи). Практика показывает, что оборудование соляриев далеко не всегда отвечает требованиям, предписанным санитарными правилами, отсутствует контроль за уровнем УФ-излучения, не всегда соблюдается допустимая продолжительность облучения и т. д.). Программой ППР должен быть предусмотрен эффективный контроль за работой соляриев. Учитывая важность проблемы, ВОЗ на своем официальном сайте разместил Информационный бюллетень №287 «Оборудование для искусственного загара, загар и ультрафиолетовое облучение», в котором даются анализ проблемы и конкретные рекомендации. Новые требования к соляриям содержит СанПин 2.1.2.2631–10 «Санитарно-эпидемиологические требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию и режиму работы организаций коммунально-бытового назначения, оказывающих парикмахерские и косметические услуги». Комментарий 18
В настоящее время установлено, что возникновение 15–20% новообразований человека имеет вирусное происхождение. Среди таких опухолей, прежде всего, следует назвать рак печени, шейки матки, рак носоглотки, лимфому Беркитта и другие[43, 44]. Вакцины в настоящее время разработаны лишь для 2 из 7 онкогенных вирусов. Вирусный гепатит В.
Считается, что из общего числа случаев первичного рака печени более половины связано с инфицированием вирусом гепатита В (ВГВ) и около четверти – с инфицированием вирусом гепатита С (ВГС). По данным ВОЗ вирусом гепатита В на планете инфицировано больше 350 млн. человек. Регулярная вакцинация людей против ВГВ началась за рубежом в 1970 г. В настоящее время во многих странах мира, включая Россию, введена обязательная вакцинация против ВГВ. В соответствии с Федеральным законом №157–ФЗ от 17.09.1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных заболеваний» вирусный гепатит В включен в число 10 инфекций, формирующих Национальный календарь профилактических прививок. Обязательна вакцинация новорожденных, детей раннего возраста, подростков и лиц группы риска. Вакцинация против ВГВ весьма эффективна. Так, по данным Департамента охраны здоровья и санитарно-эпидемиологического благополучия человека Минздравсоцразвития РФ только дополнительная иммунизация населения страны против ВГВ в рамках Национального проекта «Здоровье» в течение 2006–2008 гг. позволила добиться снижения заболеваемости ВГВ за этот период в 2,1 раза, а среди детей в возрасте до 14 лет – в 6,6 раза. Систематическое применение вакцины позволяет ожидать в будущем снижения заболеваемости населения раком печени в нашей стране. Вирусный гепатит С.
В настоящее время вакцины против ВГС не существует, ведется работа по ее созданию. Важным элементом борьбы с заболеваемостью вирусным гепатитом является борьба с внутрибольничным инфицированием. В настоящее время разработаны и используются эффективные дезинфекционные средства, позволяющие устранить эту опасность. Необходим строгий контроль доноров крови, а также различных трансплантатов и спермы. Обязательна широкая информационно-разъяснительная работа среди населения о путях распространения ВГВ и ВГС и мерах профилактики. Вирусы папилломы человека.
Рак шейки матки – локализация ЗН, заболеваемость которым растет с каждым годом. Только с 2001 г. по 2006 г. она выросла в нашей стране на 12,4%. Важную роль в этом процессе играет все возрастающее инфицирование женщин вирусами папилломы человека (ВПЧ). Среди более 100 известных типов ВПЧ лишь небольшая часть связана с возникновением ЗН. К высокоонкогенным ВПЧ относят типы 16 и 18. Вирусы 16 и 18 типов ответственны за 70% случаев рака шейки матки, вульвы, влагалища, анальной зоны, а 6 и 11 типы ВПЧ за 90% вагинальных папиллом и кандилом [44]. В настоящее время в мире разработано и проходят или уже прошли клинические испытания несколько антивирусных вакцин. В 2006 г. Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития была зарегистрирована и разрешена к применению в нашей стране 4-валентная вакцина против ВПЧ типов 6, 11, 16, и 18. Участники XVI съезда педиатров России (март 2009 г.) обратились в Минздравсоцразвития РФ с просьбой включить вакцинацию против папилломавирусной инфекции (наряду с несколькими другими) в Национальный календарь профилактических прививок. Так же как и в случае с профилактикой вирусных гепатитов (а, может быть в еще большей степени) необходима просветительная работа среди населения. Комментарий 19
Отсутствие профессиональной просветительной работы – одна из важных причин продолжающегося роста онкозаболеваемости населения в нашей стране. Не добившись необходимого уровня информированности населения о причинах рака, ранних признаках возникновения опухолей, о мерах по их профилактике и т. д., невозможно достичь снижения онкологической заболеваемости, а также смертности населения. Подтверждением этому служат повторяющиеся из года в год (помимо стабильного роста онкологической заболеваемости) статистические показатели: в России уже на протяжении ряда лет около 5–6% больных, которым впервые поставлен диагноз ЗН, отказываются от лечения, считая, в частности, что рак не излечим. По стране это ежегодно составляет около 30 тыс. человек, примерно 1/3 из них – больные с I–II стадией заболевания, которые могут быть излечены [45]. При этом есть все основания полагать, что реальное количество «отказников» существенно больше. По отдельным локализациям опухолей оно достигает 10–20% [46, 47]. В свое время в приказе Министерства здравоохранения РФ от 12.09.97 г. «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению Российской Федерации» констатировалось: «Более 30% выявленных больных в запущенной стадии заболевания были не осведомлены о признаках онкологических заболеваний и необходимости своевременного обращения к врачу. Это свидетельствует о недостаточности проводимой противораковой пропаганды и санитарно-просветительской работы среди населения». В информации по различным вопросам из области онкологии в нашей стране особенно остро
нуждается
по самым скромным подсчетам 5–7 млн. человек, которые уже столкнулись с проблемой онкологических заболеваний [48]. В их числе более 2,5 млн. человек, получивших противоопухолевое лечение, а также их родственники, к которым ежегодно прибавляется около 500 тыс. новых пациентов, их родных и близких. В действительности же число нуждающихся в такой информации существенно больше. Необходимым элементом проведения просветительной работы является постоянное взаимодействие работников органов здравоохранения и педагогов – подготовка соответствующих учебных дидактических материалов, учитывающих специфику региона, включение в региональный и в местный компоненты базовых учебных планов образовательных учреждений занятий по основам ППР (к примеру, в рамках дисциплин «Биология» (курсы «Человек», «Общая биология», «Экология»), «Основы безопасности жизнедеятельности» (курс «Основы здорового образа жизни», «Валеология»). Также целесообразно интегрировать отдельные вопросы ППР, например, понятие о канцерогенных химических веществах и физических факторах в соответствующие курсы таких дисциплин, как «Химия» и «Физика». Для реализации этого подхода необходима подготовка силами кафедр региональных педагогических и медицинских университетов учебных материалов и методических рекомендаций для преподавателей общеобразовательных учреждений и ВУЗов по проведению занятий по ППР, учитывающих специфику региона. При проведении просветительной и воспитательной работы у специалистов могут возникнуть трудности со специальными источниками информации для населения. В настоящее время для использования в работе специалистам можно рекомендовать следующие источники информации: – информационный бюллетень «Первичная профилактика рака» (издается с 2005 г.) – первое в стране издание по профилактической онкологии для специалистов системы Роспотребнадзора, охраны труда, врачей-профпатологов, онкологов, специалистов экологического надзора, центров медицинской профилактики, руководителей и представителей исполнительной власти (электронная версия информационного бюллетеня на http:www.ppr-info.ru в разделе «Наш бюллетень»). Все изданные номера бюллетеня разосланы во все регионы Российской Федерации в следующие организации и учреждения: территориальные управление Роспотребнадзора; центры гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора; центры медицинской профилактики; медицинские научные библиотеки; некоторые государственные медицинские ВУЗ`ы; – отдельные статьи в журналах «Профилактическая медицина», «Гигиена и санитария», «Медицина труда и промышленная экология», «Вопросы онкологии» и др.; – материалы профессионального сайта «Первичная профилактика рака» (http:www.ppr-info.ru), содержащие информацию для специалистов и населения; – материалы сайта Противоракового общества России (раздел «Профилактика рака» (http:www.pror.ru/prophylaxis)); – материалы одного из самых крупных русскоязычных ресурсов по онкологии – сайта «Онкология» (http://www.oncology.ru); – материалы просветительного портала для пациентов и всех интересующихся проблемой онкологии (http://www.help-patient.ru). – материалы первого в России и странах СНГ профессионального просветительного журнала «Вместе против рака», издававшегося в течение 7 лет (1999–2005 гг.), (электронная версия журнала – http:www.vmpr.ru); Полезную информацию на русском языке можно найти также на других интернет-ресурсах (как российских, так и зарубежных), например, на сайтах Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) – http://www.who.int, Европейского регионального бюро ВОЗ – http://www.euro.who.int, Международного противоракового союза – http://www.uicc.org, Международной комиссии по радиационной защите (МКРЗ) – http://www.icrp.org и другие. Литература
1. Kauppinen T., Toikkanen J. Pedersen D. et al. Occupational exposure to carcinogens in the European Union.//Occup. Environ. Med. – 2000. –Vol. 57. – №1. – P.10–18. 2. Российский статистический ежегодник.//Стат. Сб. –М: Росстат. – 2007. – С. 137. 3. Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2007 г.».//М: ФЦГЭ Роспотребнадзора. – 2008. – 397 с. 4. Киреева И.С. Исследование роли канцерогенных полициклических ароматических углеводородов в формировании заболеваемости раком легкого населения крупного промышленного города.//Мед. труда и пром. экология. – 1994. – №7. – С. 1–5. 5. Смулевич В.Б. Профессия и рак./М: Медицина. – 2000. – 384 с. 6. Norseth T. Environmental pollution around nickel smelters in Kola Peninsula (Russia).//Sci. Total Environm. – 1994. – Vol. 148. – №2–3. – P.103–108. 7. Pless-Mulloli T., Phillimore P., Moffatt S. at all. Lung cancer, proximity to industry, and poverty in Northeast England./Environ. Health Persp. – 1998. – Vol. 106. – №4. – P.189–196. 8. Ильницкий А.П., Чудина А.П. Некоторые вопросы онкогенетической профилактики.//Здравоохр. РФ. –1993. – №11. – С. 17–19. 9. К здоровой России. Политика укрепления здоровья и профилактики заболеваний: приоритет – основные неинфекционные заболевания.//Москва: ГНИЦ профилактической медицины МЗ и МП России. –1994. – 80 с. 10. Оганов Р., Масленникова Г. Совершенствование профилактики неинфекционных заболеваний в России.//Врач. –2004. –С. 4–6. 11. Перечень веществ, продуктов, производственных процессов, бытовых и природных факторов, канцерогенных для человека (ГН 1.1.029–95). Постановление Госкомсанэпиднадзора России №7 от 08.06.1995 г. 12. Helkkila P., Kauppinen T. Occupational exposure to carcirogens in Finland.//Amer. J. Ind. Med. – 1992. – Vol. 21. – №4. – P.467–480. 13. Cancer control: knowledge into action: WHO guide for effective programmes. – Geneva: WHO. – 2007. 14. Чудина А.П., Ильницкий А.П. Организация регионального онкогенетического регистра (служба онкогенетической помощи населению).//Пособие для врачей. – Москва: РОНЦ РАМН. – 2002. – 44 с. 15. Приказ Минздрава РФ от 19.04.99 №135 «О совершенствовании системы государственного ракового регистра». 16. Стародубов В.И. Сохранение здоровья работающего населения – одна из важнейших задач здравоохранения.//Мед. труда и пром. экология. – 2005. – №1. – С. 1–8. 17. Смулевич В.Б. О ратификации «Конвенции о борьбе с опасностью, вызываемой канцерогенными веществами и агентами в производственных условиях и мерах профилактики».//Вопр. онкол. – 1990. – Т.36. – №4. – С. 497–500. 18. Ильницкий А.П., Степанов С.А. Краткий анализ профессионально обусловленной онкологической заболеваемости в России за 2002–2005 годы.//Первичная профилактика рака. – 2006. – №1. – С. 16–20. 19. Ильницкий А.П. Степанов С.А., Пилишенко В.А. Профессионально обусловленная онкологическая заболеваемость в Российской Федерации: анализ проблемы на примере 5-летия (2003–2007 гг.).//Первичная профилактика рака. – 2008. – №1–2. – С. 17–21. 20. Brüske-Hohlfeld J. Occupational cancer in Germany. / Occupational cancer in Europe.//Environ. Health Persp. – Vol. 107. – Suppl. 2. – 1999. – P.253–258. 21. Скворцова Н.Н., Иродова Е.В. Влияние атмосферных загрязнений на распространение рака легкого.//Гиг. и сан. – 1981. – №7. – С. 9–12. 22. Janysheva N. Ja., Balenko N.V., Chernichenko I.A. et all. Modifying effect of nitrogen oxides, phenol and orthocresol on benz(a)pyrene-induced carcinogenesis in rats and mice.//Экспериментальная онкология. – 1992. – №6. – С. 14–19. 23. Янышева Н.Я., Баленко Н.В., Черниченко И.А. и др. Модификация формальдегидом бластомогенеза, индуцированного бенз(а)пиреном у крыс.//Exper. оncol. – 1997. – №3. – P. 179–184. 24. Сердюк А.М., Янышева Н.Я., Литвиненко О.Н. и др. Содержание нитрозаминов в атмосферном воздухе городов.//Эксперим. онкология. – 1992. – №3. – С. 32–36. 25. Хесина А.Я., Колядич М.Н., Кривошеева Л.В. и др. Оценка загрязнения атмосферного воздуха Москвы канцерогенными полициклическими ароматическими углеводородами и N-нитрозаминами.//Экспер. онкология. – 1996. – №1. – С. 14–18. 26. Ильницкий А.П., Королев А.А., Худолей В.В. Канцерогенные вещества в водной среде.//Москва: «Наука». – 1993. – 222 с. 27. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Some drinking-water disinfectants and contaminants, including arsenic.//Lyon: IARC. – Vol. 84. – 2004. – 512 p. 28. Ibid. Chlorinated drinking-water; chlorination by-products; some other halogenated compounds; cobalt and cobalt compounds./ Lyon: IARC. – Vol. 52. – 1991. – 544 p. 29. Environmental Health Criteria 216. Disinfectants and disinfectant by-products. – Geneva: WHO. – 2000. 30. Ильницкий А.П. Нитраты и нитриты питьевой воды как фактор онкологического риска./ Гиг. и сан. – 2003. – №6. – С. 81–84. 31. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Ingested nitrates and nitrites and ceanobacterial peptide toxins.//Lyon: IARC. – Vol. 94. – 2010. 32. Мазаев В.Т., Королев А.А., Шлепнина Т.Г. Коммунальная гигиена. / Учебное пособие для вузов. – М.: «ГЭОТАР-Медиа». – 2005. – 304 с. 33. Vrijheid M. Health effects of residence near hazardous waste landfill sites: a review of epidemiologic literature.//Environ. Health Perspect. – Vol. 108. – Suppl. 1. – 2000. – P.101–112. 34. Pukkala E., Pönkä A. Increased incidence of cancer and asthma in houses built on a former dump area.//Environ. Health Perspect. – 2001. – Vol. 109. – №11. – P. 1121–1125. 35. Гумарова Ж.Ж. Эколого-гигиеническая опасность химического загрязнения твердых бытовых отходов.//Гиг. и сан. – 2006. – №2. – С. 22–25. 36. Ильницкий А.П. Канцерогенные факторы жилища (эколого-гигиенич. аспекты). – Москва: Международн. академ. информатизации. – 1995. – 64 с. 37. Качество воздуха внутри помещений: органические загрязнители./ Отчет о совещании ВОЗ. /Копенгаген, ЕРБ ВОЗ. (ЕРБ: отчеты и исследования, №111. – 1991. – 66 с.). 38. Малышева А.Г. Летучие органические соединения в воздушной среде помещений жилых и общественных зданий.//Гиг. и сан. – 1999. – № 1. – С. 43–46. 39. Brooks B.O., Utter G.M., De Broy J.A., Schimke R.D. Indoor air pollution: an edifice complex.//J. Clin. Toxicol. – 1991. – Vol. 29. – №3. – P.315–374. 40. Канцерогенные факторы и основные требования к профилактике канцерогенной опасности: Санитарно-эпидемиологические правила и нормативы (СанПиН 1.2.2353-08) – М: ФЦГЭ Роспотребнадзора. – 2008. – 31 с. 41. Кольтовер В.К. Радоновая радиация: источники, дозы, биологические эффекты.//Вестник РАН. – 1996. – №2. – С. 114–118. 42. IARC monographs on the evaluation of carcinogenic risks to humans. Man-made mineral fiber and radon. – Lyon: IARC. – 1988. – Vol. 43. – P.173–259. 43. Гурцевич В.Э. Онкогенные вирусы человека: от латентного вирусоносительства до возникновения опухоли.//Проблемы клинической медицины. – 2008. – №3. – С. 10–20. 44. Viral cancers. http://www.who.int/vaccine_research/diseases/viral_cancers/en/print.html 45. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ковалев Б.Н. // Высокие технологии в онкологии / Материалы V Всероссийского съезда онкологов. – Т.1. –Казань. – 2000. – С. 3–4. 46. Донская Л.В., Чулкова В.А., Шиповников Н.Б. Роль и задачи психолога в обследовании и лечении онкологических больных./ Вопросы онкологии. – 1986. – №10. – С. 90–98. 47. Ефимов Г.А. Проблемы онкологического больного: обсуждение, профилактика, решения. (Беседы профессора-онколога с читателем). – Волгоград: Волгоградск. мед. академия. – 1998. – 124 с. 48. Ильницкий А.П. Место санитарно-просветительской работы в профилактике рака в России.//Первичная профилактика рака. – 2005. – №1. – С. 12–14. [1]
Утверждена Указом Президента РФ от 9 октября 2007 г. №1351 [2]
Ежегодный форум представителей государств-членов ВОЗ [3]
Разработка и апробация этих элементов в настоящее время ведется на федеральном уровне
|