Рекомендации методические для студентов, интернов, ординаторов и врачей Томск-2008 Департамент здравоохранения Томской области ОГУЗ Томская областная клиническая больница ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Росздрава, кафедра госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины Клинические классификации с принципами оформления клинического и патологоанатомического диагнозов Методические рекомендации для студентов, интернов, ординаторов и врачей Томск-2008 Составители: Варвянская Н.В. – ассистент, к.м.н. Елисеева Л.В. – зав. отделением ревматологии, к.м.н. Зибницкая Л.И. – зав. отделением нефрологии, к.м.н. Калюжин В.В. – профессор, д.м.н. Камаева Г.П. – зав. отделением кардиологии Колесников Р.Н. – ассистент, к.м.н. Краюшкина Н.П. – доцент, к.м.н. Лазарева Л.М. – ассистент Ламброва Е.Г. – ассистент Ленская Л.Г. – зам.гл. врача по клинико-экспертной работе, к.м.н. Милованова Т.А – зав. отделением эндокринологии, к.м.н. Перегонцева С.А. – зав. отделением платных услуг, к.м.н. Портнягин В.В. - ассистент, к.м.н. Рачковский М.И. – доцент, к.м.н. Санжаровская М.С. – ассистент, к.м.н. Соломахина Н.В.- ассистент, к.м.н. Стан С.Ю. – зав. отделением гастроэнтерологии Ткалич Л.М. – зав. отделением гемодиализа, к.м.н. Устюжанина Е.А. – зав. отделением пульмонологии, к.м.н. Фалькович О.М. – зав. отделением гематологии Фатеева С.Н. – доцент, к.м.н. Черногорюк Г.Э. - зав. кафедрой госпитальной терапии с курсом физической реабилитации и спортивной медицины, профессор, д.м.н. Шаловай А.А. - доцент, к.м.н. Под редакцией главного врача ОГУЗ Томская областная клиническая больница, заслуженного врача РФ Б.Т. Серых. Согласовано: Заместитель начальника Департамента здравоохранения по лечебно-профилактической работе, д.м.н. О.С.Кобякова СОДЕРЖАНИЕ Часть I. Болезни органов дыхания ………...……………………………… 4 Часть II. Болезни сердца и сосудов ………………………………………… 23 Часть III. Болезни почек ……………………………………………………… 41 Часть IV. Болезни органов пищеварения ………………………………… 62 Часть V. Диффузные болезни соединительной ткани……………………. 81 Часть VI.Болезни системы крови…………………………………………... 108 Приложение: ПРАВИЛА ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА. Часть1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ …………………………………………………………………... 131 Введение В условиях сегодняшнего потока информации нужно потратить много времени, выискивая новости медицины, особенно в тех случаях, когда необходимо сочетать фундаментальные патофизиологические представления с клиникой и лечением. Назрела необходимость в обзорном издании, адресованном практическим врачам, которое бы содержало современные классификации болезней. Нельзя не подчеркнуть того обстоятельства, что медицина нашей страны все больше и больше адаптируется к «мировым стандартам» медицинской доктрины. Мотивом издания этого пособия явилась потребность врачей-лечебников получить выверенный концентрат практически значимых сведений о классификациях болезней, основанных на фундаментальных концепциях и новейших научных разработках. В настоящее время стандартизация является основой управления качеством медицинских услуг, а диагноз – один из важнейших объектов стандартизации в здравоохранении. В связи с этим авторы сочли необходимым представить стандарт правил формулировки заключительного клинического диагноза ЧАСТЬ I БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ ОСТРЫЙ БРОНХИТ Острый бронхит – преимущественно инфекционного происхождения воспалительное заболевание бронхов, проявляющееся кашлем (сухим или с выделением мокроты) и продолжающееся не более трех недель. Классификация Общепринятой классификации не существует. По аналогии с другими острыми заболеваниями органов дыхания можно выделять этиологический и функциональный классификационный признаки. По этиологии Выделяют два основных вида острого бронхита: - вирусный - бактериальный, - но возможны и другие этиологические варианты (токсический, ожоговый); они редко наблюдаются изолировано, обычно являются компонентом системного поражения и рассматриваются в пределах соответствующих заболеваний. По клиническим проявлениям: - острый обструктивный бронхит - острый необструктивный бронхит По характеру бронхиального секрета (мокроты): - катаральный - гнойный - геморрагический Функциональная классификация острого бронхита , учитывающая тяжесть болезни, не разработана, поскольку неосложненный острый бронхит обычно протекает стереотипно и не требует разграничения в виде классификации по степени тяжести. Пример формулировки диагноза: 1. Острый гнойный бактериальный необструктивный бронхит. 2. Грипп, тяжелое течение. Острый геморрагический обструктивный бронхит. ХРОНИЧЕСКИЙ НЕОБСТРУКТИВНЫЙ БРОНХИТ Употреблявшийся ранее термин «хронический обструктивный бронхит» в настоящее время соотнесен с хронической обструктивной болезнью легких Хронический необструктивный бронхит - заболевание, проявляющееся кашлем с отделением мокроты на протяжении не менее 3 месяцев подряд или с перерывами, в течение не менее 2 последовательных лет. Этиология: Вследствие воздействия на дыхательные пути раздражающих или повреждающих факторов (табачный дым, пары агрессивных веществ, полютанты - неорганическая пыль и органическая пыль). Причинами обострения обычно являются пневмококк, гемофильная палочка. Периоды: - Обострение, - Стабильное течение. ПРИМЕР ДИАГНОЗА: 1. Хронический необструктивный гнойный бронхит (H. influenza), обострение. ХРОНИЧЕСКАЯ ОБСТРУКТИВНАЯ БОЛЕЗНЬ ЛЕГКИХ (ХОБЛ) ( GOLD , 2007) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — хроническое воспалительное заболевание, возникающее у лиц старше 35 лет под воздействием различных факторов экологической агрессии (факторов риска), главным из которых является табакокурение, протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, характеризующееся частично обратимым ограничением скорости воздушного потока, индуцированное воспалительной реакцией, отличающейся от воспаления при бронхиальной астме и существующее вне зависимости от степени тяжести заболевания. Болезнь развивается у предрасположенных лиц и проявляется кашлем, продукцией мокроты и нарастающей одышкой, имеет неуклонно прогрессирующий характер с исходом в хроническую дыхательную недостаточность и хроническое лёгочное сердце. Классификация Объединяющий признак всех стадий ХОБЛ — постбронходилататорное снижение соотношения OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, характеризующее ограничение экспираторного воздушного потока. Разделяющим признаком, позволяющим оценить лёгкое (I стадия), среднетяжёлое (II стадия), тяжёлое (III стадия) и крайне тяжёлое (IV стадия) течение заболевания, служит значение постбронхолитического показателя OФВ1 . Рекомендуемая классификация ХОБЛ по степени тяжести заболевания выделяет 4 стадии. Все значения OФВ1 и форсированной жизненной ёмкости лёгких в классификации ХОБЛ относятся к постбронходилатационным. При недоступности динамического контроля за состоянием функции внешнего дыхания стадия заболевания может определяться на основании анализа клинических симптомов. ■ Стадия I — лёгкое течение ХОБЛ. На этой стадии больной может не замечать, что функция лёгких у него нарушена. Обструктивные нарушения — отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 более 80% от должных величин. Обычно, но не всегда, хронический кашель и продукция мокроты. ■ Стадия II — ХОБЛ среднетяжёлого течения. Это стадия, при которой пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. Характеризуется увеличением обструктивных нарушений (OФВ1 больше 50%, но меньше 80% от должных величин, отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%). Отмечается усиление симптомов с одышкой, появляющейся при физической нагрузке. ■ Стадия III — тяжёлое течение ХОБЛ. Характеризуется дальнейшим увеличением ограничения воздушного потока (отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 больше 30%, но меньше 50% от должных величин), нарастанием одышки, частыми обострениями. ■ Стадия IV — крайне тяжёлое течение ХОБЛ. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, а обострения могут быть угрожающими для жизни. Болезнь приобретает инвалидизирующее течение. Характеризуется крайне тяжёлой бронхиальной обструкцией (отношение OФВ1 к форсированной жизненной ёмкости лёгких менее 70%, OФВ1 меньше 30% от должных величин или OФВ1 меньше 50% от должных величин при наличии дыхательной недостаточности). Дыхательная недостаточность: рa О2 менее 8,0 кПа (60 мм рт.ст.) или сатурация кислородом менее 88% в сочетании (или без) рa СО2 более 6,0 кПа (45 мм рт.ст.). На этой стадии возможно развитие лёгочного сердца. Фазы течения хронической обструктивной болезни лёгких По клиническим признакам выделяют две основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение заболевания. ■ Стабильным считается состояние, когда прогрессирование заболевания можно обнаружить лишь при длительном динамическом наблюдении за больным, а выраженность симптомов существенно не меняется в течение недель и даже месяцев. ■ Обострение — ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами и длящееся не менее 5 дней. Обострения могут начинаться постепенно, исподволь, а могут характеризоваться и стремительным ухудшением состояния больного с развитием острой дыхательной и правожелудочковой недостаточности. Основной симптом обострения ХОБЛ — усиление одышки, которое обычно сопровождается появлением или усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке, нарастанием интенсивности кашля и количества мокроты, изменением её цвета и вязкости. При этом существенно ухудшаются показатели функции внешнего дыхания и газов крови: снижаются скоростные показатели (OФВ1 и др.), может возникнуть гипоксемия и даже гиперкапния. Можно выделить два типа обострения: обострение, характеризующееся воспалительным cиндромом (повышение температуры тела, увеличение количества и вязкости мокроты, гнойный характер последней), и обострение, проявляющееся нарастанием одышки, усилением внелёгочных проявлений ХОБЛ (слабость, усталость, головная боль, плохой сон, депрессия). Чем более выражена тяжесть ХОБЛ, тем более тяжело протекает обострение. В зависимости от интенсивности симптоматики и ответа на лечение выделяют 3 степени тяжести обострения: ■ Лёгкое — незначительное усиление симптоматики, купируемое при усилении бронхорасширяющей терапии. ■ Среднетяжёлое — требует врачебного вмешательства и может быть купировано в амбулаторных условиях. ■ Тяжёлое — безусловно требующее стационарного лечения и проявляющееся усилением симптоматики не только основного заболевания, но и появлением либо усугублением осложнений. Тяжесть обострения обычно соответствует выраженности клинических проявлений заболевания в период стабильного его течения. Так, у пациентов с лёгким или среднетяжёлым течением ХОБЛ (I–II степени) обострение, как правило, характеризуется усилением одышки, кашля и увеличением объёма мокроты, что позволяет вести больных в амбулаторных условиях. Напротив, у больных с тяжёлым течением ХОБЛ (III степени) обострения нередко сопровождаются развитием острой дыхательной недостаточности, что требует проведения мероприятий интенсивной терапии в условиях стационара. В ряде случаев приходится выделять (помимо тяжёлого) очень тяжёлое и крайне тяжёлое обострения ХОБЛ. В этих ситуациях учитывают участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, парадоксальные движения грудной клетки, появление или усугубление Клинические формы хронической обструктивной болезни лёгких У пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания можно выделить две клинические формы ХОБЛ — эмфизематозную (панацинарная эмфизема, «розовые пыхтельщики») и бронхитическую (центроацинарная эмфизема, «синие одутловатики»). Основные их различия приведены. Клиническая характеристика ХОБЛ при среднетяжёлом и тяжёлом течении Выделение двух форм ХОБЛ имеет прогностическое значение. Так, при эмфизематозной форме декомпенсация лёгочного сердца происходит в более поздние стадии по сравнению с бронхитической формой ХОБЛ. Нередко отмечается сочетание этих двух форм заболевания. Чувствительность физикальных (объективных) методов обследования пациентов в диагностике ХОБЛ и в определении степени её тяжести невелика. Они дают ориентиры для дальнейшего направления диагностического исследования с применением инструментальных и лабораторных методов. Комоненты формулировки диагноза ■ Нозология — ХОБЛ. ■ Тяжесть течения (стадия болезни): - лёгкое течение (стадия I); - среднетяжёлое течение (стадия II); - тяжёлое течение (стадия III); - крайне тяжёлое течение (стадия IV). ■ Клиническая форма (при тяжёлом течении болезни): бронхитическая, эмфизематозная, смешанная (эмфизематозно-бронхитическая). ■ Фаза течения: обострение, стихающее обострение, стабильное течение. Выделить два типа течения: - с частыми обострениями (3 и более обострений в год); - с редкими обострениями. ■ Осложнения: - дыхательная недостаточность хроническая; - острая дыхательная недостаточность на фоне хронической; - пневмоторакс; - пневмония; - тромбоэмболия; - при наличии бронхоэктазов указать их локализацию; - лёгочное сердце; - степень недостаточности кровообращения. ■ При возможном сочетании с бронхиальной астмой привести её развёрнутый диагноз. ■ Указать индекс курящего человека (в единицах «пачка/лет»). (Анамнез курения (пачка/лет) : число выкуриваемых сигарет в сутки х стаж курения (годы)/20. Если данное значение превышает 25 пачек/лет, то пациент может быть отнесен к злостным курильщикам. Если показатель достигает значения 10 пачка/лет, то пациент считается «безусловным курильщиком». Пример формулировки диагноза: 1. ХОБЛ, III стадия, бронхитическая форма, с частыми обострениями, фаза обострения, хроническое легочное сердце компенсированное. Осложнение: острая дыхательная недостаточность на фоне хронической. ПНЕВМОНИИ Пневмонии - это группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционных заболеваний легких с преимущественным поражением респираторных отделов и наличием внутриальвеолярной экссудации Классификация · Внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного учреждения) пневмония. Синонимы: домашняя, амбулаторная. · Госпитальная пневмония (приобретенная в лечебном учреждении) пневмония. Синонимы: нозокомиальная, внутрибольничная. · Аспирационная пневмония. · Пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия). Внебольничная пневмония — острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими признаками недавних очагово-инфильтративных изменений в лёгких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы. Госпитальная или нозокомиальная пневмония определяется как пневмония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации. Аспирационные пневмонии обусловлены попаданием в дыхательные пути из желудка (при регургитации) неклостридиальных облигатных анаэробов (Bacteroides fragilis, Bacteroides melaninogenicus, Fusobacterium nucleatum, Peptococcus и др.) чаще всего в сочетании с разнообразной грамотрицательной палочковой микрофлорой. Пневмонии у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета связаны с цитомегаловирусной инфекцией, патогенными грибами, Pneumocystis carinii, микобактериями туберкулеза, а также практически со всеми микробными агентами. По тяжести: 1. нетяжелая (в диагнозе можно не указывать) 2. тяжелая Примеры формулировки диагноза: 1. Внебольничная пневмония верхней доли справа (S1, S2), нетяжелое течение, неуточненной этиологии. ДН I – II (клинически). 2. Госпитальная пневмония нижней доли правого легкого, тяжелое течение, стафилококковой этиологии. Осложнения: ВН III по рестриктивному типу. Экссудативный плеврит справа. 3. Внебольничная долевая (Str. pneumoniae) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Осложнения: Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсическая почка. Дыхательная недостаточность 2 степени (клинически). БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки и клеточные элементы. Хроническое воспаление обуславливает развитие бронхиальной гиперреактивности, которая приводит к повторяющимся эпизодам свистящих хрипов, одышки преимущественно в ночные или утренние часы. Эти эпизоды обычно связаны с распространенной, но изменяющейся по своей выраженности обструкцией дыхательных путей в легких, которая часто бывает обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения. (GINA, 2006 г.) Классификация По этиологии Неоднократно предпринимались попытки классифицировать БА на основе этиологии, особенно с учетом сенсибилизирующих внешних факторов. Однако возможности такой классификации ограничены, так как для некоторых больных не удается выявить внешние факторы риска. Несмотря на это поиск внешних факторов развития БА (например профессиональной) должен являться частью первоначальной диагностики, так как от его результатов будет зависеть подход к ведению пациентов и к элиминации аллергенов. выделние аллергической БА нецелесообразно, так как причиной БА редко является единственный специфический аллерген (GINA, 2006 г.). В РФ принята нижеприведенная этиологическая классификация. Этиология: - атопическая (экзогенная, аллергическая) форма: атопический анамнез, наследственность отягощенная по атопии, положительные кожные аллергопробы, уровень общего IgE > 100 ME/мл, симптомы других аллергических заболеваний, раннее начало астмы; - неатопическая (эндогенная, неаллергическая) форма: отсутствие атопического анамнеза, отрицательные кожные аллергопробы, общий IgЕ < 100 ME/мл, дебют астмы в зрелом возрасте; - аспириновая форма бронхиальной астмы; - смешанная форма: с указанием всех вариантов. Профессиональная БА может развиться у людей различных профессий , связанных с воздействием различных химических агентов, растворителей (изоцианаты, формальдегид, акриловые соединения и др.) в мастерских по ремонту автомобилей, химчистках. при производстве пластика, зубных лабораториях. стоматологических кабинетах и пр. (А.Г. Чучалин, 2007). Классификация тяжести БА по клиническим признакам перед началом лечения Степень Клинические симптомы до лечения Функция легких Интермиттирующая Симптомы реже 1раза в неделю, Обострения кратковременные ночные симптомы <2 раз в месяц ОФВ 1 или ПСВ> 80% от должных значений. Вариабельность ПСВ или ОФВ1 менее 20%. Легкая персисти- рующая Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день Обострения могут нарушать активность и сон Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц ОФВ1 или ПСВ> 80% от должных значений, Вариабельность ПСВ или ОФВ1 ≤ 30% Персистирующая средней тяжести Симптомы ежедневно Обострения могут нарушать активность и сон Ночные симптомы более 1 раза в неделю Ежедневный прием ингаляционных β2 -агонистов короткого действия Обострение астмы 1-2 раза в неделю. Ночная астма более двух раз в месяц. Обратное развитие симптомов требует назначения симпатолитиков. ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должных значений. Вариабельность ПСВ или ОФВ1 >30%. Тяжелая персистирующая Симптомы ежедневно Частые обострения. Частые ночные симптомы БА Ограничение физической активности ОФВ1 или ПСВ <60% от должных значений. Вариабельность ПСВ или ОФВ1 > 30%. ПСВ Классификация по уровню контроля бронхиальной астмы ( GINA, 2006 г.) Характеристики Контролируемая БА (все нижеперечисленное) Частично контролируемая БА (любое проявление в течение любой недели) Неконтролируемая БА Дневные симптомы Отсутствуют или ≤2 эпизодов в неделю >2 эпизодов в неделю Наличие трех или более признаков частично контролируемой БА в течение любой недели Ограничение активности Отсутствует Любые Ночные симптомы/ пробуждения Отсутствуют Любые Потребность в препаратах неотложной помощи Отсутствует или ≤2 эпизодов в неделю >2 эпизодов в неделю Функция легких (ПСВ или ОФВ1) Нормальная < 80% от должного значения или от наилучшего для данного пациента показателя (если таковой известен) Обострения Отсутствуют 1 или более обострений в год * 1 в течение любой недели ** * - каждое обострение тебует пересмотра поддерживающей терапии и оценки её адекватности ** - По определению, неделя с обострениями – это неделя неконтролируемой БА. Формулировка диагноза “бронхиальная астма” включает: 1. Факт наличия астмы: 2. Этиология: 3. Степень тяжести 4. Фаза болезни: обострение; ремиссия. 5. Уровень контроля БА Примеры формулировки диагноза: 1. Бронхиальная астма, персистирующая, средней степени тяжести, обострение. Сенсибилизация к домашней пыли. Неконтролируемая. 2. Бронхиальная астма, тяжелая персистирующая, обострение, неконтролируемая. 3. Бронхиальная астма, сенсибилизация к пыльце деревьев, средней степени тяжести, сезонное обострение, контролируемая. КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕЗНЕЙ ПЛЕВРЫ Плеврит - это воспаление плевральных листков, сопровождающееся выпотеванием в плевральную полость экссудата того или иного характера. Классификация плевритов По клиническим проявлениям: · сухой; · выпотной. 1. Воспалительные выпоты При гнойно-воспалительных процессах в организме (прилежащих или отдаленных тканях). Инфекционные (бактериальные, вирусные, риккетсиозные, микоплазменные, грибковые). Паразитарные (амебиаз, филяриаз, парагонимоз, эхинококкоз и др.). Ферментогенные (панкреатогенные). Аллергические и аутоиммунные выпоты (экзогенный аллергический альвеолит, лекарственная аллергия, постинфарктный синдром Дресслера и т.д.) При диффузных заболеваниях соединительной ткани (ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, склеродермия и др.) Посттравматические выпоты (закрытая травма грудной клетки, электроожоги, лучевая терапия). 2. Застойные выпоты Сердечная недостаточность различного генеза. Тромбоэмболия легочной артерии. 3. Диспротеинемические выпоты (снижение коллоидно-осмотического давления плазмы крови). Нефротический синдром (гломерулонефрит, липоидный нефроз, амилоидоз почек). Цирроз печени. Микседема и др. 4. Опухолевые выпоты . Первичная опухоль. Метастатическая опухоль. Лейкозы. 5. Выпоты при прочих заболеваниях (асбестоз, уремия и т.д.). 6. Выпоты при нарушении целости плевральных листков. Спонтанный пневмоторакс. Спонтанный хилоторакс. Спонтанный гемоторакс. В зависимости от характера экссудата различают плеврит: - Фибринозный. - Серозно-фибринозный. - Серозный. - Гнойный. - Гнилостный. - Геморрагический. - Холестериновый. - Эозинофильный. - Хилезный. Фазы течения плеврита: - острая; - подострая; - хроническая. По локализации различают диффузные и осумкованные: - Верхушечный (апикальный); - Пристеночный (паракостальный); - Костодиафрагмальный; - Диафрагмальный (базальный); - Парамедиастинальный; - Междолевой (интерлобарный). Примеры формулировки диагноза 1. Экссудативный плеврит, левосторонний, туберкулезный, серозно-фибринозный. 2. Внебольничная пневмония нижней доли справа (VI-VII сегменты ), стафилококковая. Осложнение: парапневмоническмй наддиафрагмальный, осумкованный, гнойный правосторонний плеврит. ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ДН) Дыхательная недостаточность - функциональная несостоятельность системы внеш­него дыхания легочного или внелегочного происхождения, характе­ризующаяся развитием в этой системе обструктивного или ограничи­тельного типов нарушения вентиляции, ведущих к артериальной гипоксемии и гиперкапнии. Классификация ДН По скорости развития различают острую и хроническую. Хроническая ДН развивается в течение месяцев и лет. Начало хронической ДН может быть незаметным, постепенным, исподволь. Хроническая ДН проявляется при далеко зашедших морфофункциональных изменениях в легких. Длитель­ное существование хронической ДН возможно благодаря включению компенсаторных механизмов – полицитемии, повышению сердечного выброса, нормализации респираторного ацидоза за счет задержки почками бикарбонатов. Острая ДН (ОДН) развивается в течение нескольких дней, часов или даже минут и требует интенсивной терапии, т.к. может представлять непо­средственную угрозу для жизни. ОДН, как правило, является следствием «острых» событий, таких, как инфек­ции трахеобронхиального дерева, пневмонии, тромбоэмболии мелких ветвей ле­гочной артерии, застойные явления в малом круге кровообращения, пневмото­ракс, неконтролируемая кислородотерапия и др. Инфекционное воспаление и повышение продукции секрета приводят к дальней­шему сужению дыхательных путей. При развитии пневмонии и застойных явле­ниях в легких происходит «затопление» альвеол, вызывающее шунтирование крови справа налево и ухудшение механики легких. Таким образом, острые про­цессы при хроническом заболевании дыхательных путей приводят к нарастанию резистентности дыхательных путей, ухудшению газообмена с усугублением гипоксемии и гиперкапнии, повышению работы дыхания. Повышение нагрузки на дыхательную мускулатуру в то время, когда снижен транспорт кислорода, приво­дит к развитию ее утомления. Повышение работы дыхания также усиливает про­дукцию углекислоты, что опять же увеличивает нагрузку на аппарат дыхания. Таким образом, происходит замыкание порочного круга и дальнейшее прогрессирование гиперкапнии и гипоксемии. Классификация ОДН по форме При 1 форме гипоксемия развивается при нормо- или гипокапнии, в клинической картине преобладает шунт. В эту группу входят больные с первичными легочными поражениями (острый респираторный дистресс-синдром). Это гипоксемическая или паренхиматозная форма ОДН . 1 степень – умеренная – РаО2 79-65 мм рт. ст. 2 степень – выраженная – РаО2 64-50 мм рт. ст. 3 степень – тяжелая – РаО2 <50 мм рт. ст. 2 форма характеризуется сочетанием гипоксемии и гиперкапнии, в клинической картине преобладают нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений. В эту группу включают больных с ХОБЛ или центральной альвеолярной гиповентиляцией. Это гиперкапническая или вентиляционная форма ОДН . 1 степень – умеренная – РаСО2 46-55 мм рт. ст. 2 степень – выраженная – РаС02 56-65 мм рт. ст. 3 степень – тяжелая – РаСО2 > 70 мм рт. ст. Гиперкапнический синдром проявляется: 1. вазодилятацией (багрово-синюшное лицо, расширение отдельных сосудов кожи – скулы, передней поверхности носа, конъюнктивы, экзофтальм); 2. наркотическое свойство СО2 проявляется в малых дозах возбуждением, а в больших – угнетением ЦНС. Эйфория, агрессивность, или апатия, страх, необычная сонливость, в тяжелых случаях – затемненное сознание). 3 форма – смешанная. По степени тяжести Различают 4 степени ОДН: легкую, средней тяжести, тяжелую и предагональную. Легкая степень ДН характеризуется умеренной одышкой (до 25 дыханий в минуту), увеличением минутного объема дыхания, умеренной тахикардией (100-110 ударов в минуту) при нормальном АД. Иногда отмечается легкий цианоз губ. Насыщение кислородом артериальной крови снижается до SaO2 92-90%, рН в пределах 7,35-7,30, РаСО2 артериальной крови 50-60 мм рт. ст. При ОДН средней степени тяжести дыхание учащается до 30-35 в минуту. МОД увеличивается до 180-200%. Пульс учащен до 120-140 в мин, повышается АД (признаки гиперкапнии). Наличие цианоза. Наблюдается липкий, холодный пот, эйфория, беспокойство или угнетение психики. Кислородное насыщение артериальной крови снижается до SaO2 90-85%, РаСО2 артериальной крови нарастает до 60-80 мм рт. ст., рН снижается до 7,25. Тяжелая степеньОДН характеризуется поверхностным дыханием до 35-40 в минуту, резким увеличением МОД. Пульс до 140-180 ударов в мин, малого наполнения, АД снижается. Кожа с землистым оттенком, губы синюшны, психика неадекватная, возбуждение сменяется торможением. Насыщение артериальной крови кислородом падает до SaO2 80-75%. РаСО2 артериальной крови нарастает до 80-100 мм рт. ст., рН снижается до 7,2-7,15. Крайне тяжелая, предагональная степень ДН определяется прогрессированием патологических симптомов и развитием гипоксической комы. Сознание отсутствует. Кожные покровы землистого цвета, губы и лицо цианотичны, появляются пятна синюшного цвета на конечностях, туловище. Дыхание либо поверхностное и учащенное до 40 и больше в минуту, либо редкое 8-10 в минуту и глубокое. Пульс 160 и более ударов в минуту, мягкий, едва пальпируется. Насыщение артериальной крови кислородом SaO2 75% и ниже РаСО2 более 100 мм рт. ст., рН ниже 7,15. Классификация хронической ДН по степени тяжести Степень Ра О2 , мм рт.ст. SaO2 , % Норма ³80 ³95 I 60–79 90–94 II 40–59 75–89 III <40 <75 ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ Легочное сердце - патологическое состояние, характеризующееся гиперфункцией миокарда правых отделов сердца вследствие легочной артериальной гипертензии, обусловленной патологией бронхолегочного аппарата и/или артериальной системы малого круга кровообращения и/или торакодиафрагмальными нарушениями. ЛС проявляется признаками повышения работы правого желудочка сердца, его гипертрофией и (или) дилатацией, постепенным или быстрым формированием правожелудочковой недостаточности сердечной недостаточности. Этиология легочного сердца. Легочное сердце является следствием заболеваний трех групп: 1. Заболевания бронхов и легких, первично влияющих на прохождение воздуха и альвеол. Эта группа насчитывает примерно 69 заболеваний. Являются причиной развития легочного сердца в 80% случаев. - ХОБЛ - пневмосклероз любой этиологии - пневмокониозы - посттуберкулезные исходы (а не туберкулез сам по себе) - СКВ, саркоидоиз Бека, фиброзирующие альвеолиты (эндо- и экзогенные) - другие. 2. Заболевания, первично поражающие грудную клетку, диафрагму с ограничением их подвижности: - кифосколиозы - множественные повреждения ребер - синдром Пиквика при ожирении - болезнь Бехтерева - плевральные нагноения после перенесенных плевритов 3. Заболевания первично поражающие легочные сосуды - первичная артериальная гипертония - болезнь Аерза (Ayerza`s) - рецидивирующая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) - сдавление легочной артерии (аневризма, опухоли и т.д.). Заболевания второй и третьей группы являются причиной развития легочного сердца в 20% случаев. Вот почему говорят, что в зависимости от этиологического фактора различают три формы легочного сердца: - бронхолегочная - торакодиафрагмальная - васкулярная Нормативы величин, характеризующих гемодинамику малого круга кровообращения. Показатель норма Систолическое давление в легочной артерии 15-30 мм.рт.ст Дистолическое давление в легочной артерии 3-15 мм.рт.ст Среднее давление в легочной артерии 7-19 мм.рт.ст Общее легочное сопротивление 150-200 дин/см2 10-5 О легочной гипертензии говорят если систолическое давление в легочной артерии в покое больше 30 мм.рт.ст, диастолическое давление больше 15, и среднее давление больше 22 мм.рт.ст. Классификация легочного сердца. Единой классификации легочного сердца не существует, но первая международная классификация в основном этиологическая (ВОЗ,1961): - бронхолегочное сердце - торакодиафрагмальное - васкулярное Предложена отечественная классификация легочного сердца, которая предусматривает деление легочного сердца по темпам развития: - острое - подострое - хроническое Острое легочное сердце развивается в течение нескольких часов, минут максимум дней. Подострое легочное сердце развивается в течение нескольких недель, месяцев. Хроническое легочное сердце развивается в течение нескольких лет (5-20 лет). Эта классификация предусматривает компенсацию, но острое легочное сердце всегда декомпенсировано, то есть требует оказания немедленной помощи. Подострое может быть компенсировано и декомпенсировано. Хроническое легочное сердце может быть компенсированным, декомпенсированным. Пример формулировки диагноза: 1. Основное заболевание: ХОБЛ, 4 стадия, бронхитический тип, обострение (Str. pneumonie). Осложнения основного заболевания: острая дыхательная недостаточность 2 степени, гиперкапническая; хроническое легочное сердце, декомпенсированное. ИДИОПАТИЧЕСКИЕ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ Идиопатическими интерстициальными пневмониями (ИИП) называют клинико-патологические формы диссеминированных процессов в легких, неизвестной этиологии. Клинически ИИП проявляются прогрессирующей одышкой, распространенными изменениями в легких (выявляемыми на рентгенограммах), рестриктивной дыхательной недостаточностью. Гистологическая и клиническая классификация идиопатических интерстициальных пневмоний (Американское торакальное общество и Европейское респираторное общество, 2000 г.) Характер гистологических изменений Клинический диагноз Обычная интерстициальная пневмония Идиопатический фиброзирующий альвеолит (синонимы: идиопатический легочный фиброз, криптогенный фиброзирующий альвеолит) Альвеолярная макрофагальная пневмония Десквамативная интерстициальная пневмония легких Респираторный бронхиолит Респираторный бронхиолит интерстициальное заболевание Организующаяся пневмония Криптогенная организующаяся пневмония* Диффузное альвеолярное повреждение Острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммена-Рича) Неспецифическая интерстициальная пневмония Неспецифическая интерстициальная пневмония Лимфоцитарная интерстициальная пневмония Лимфоцитарная интерстициальная пневмония * Криптогенная организующаяся пневмония является предпочтительным термином, однако широко используется синоним: идиопатический облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией. Скорость прогрессирования различных вариантов ИИП. Характер течения Морфологический вариант ИИП Длительность заболевания Клинические особенности Агрессивный Острая интерстициальная пневмония (синдром Хаммена-Рича) 6-12 мес Высокая активность; быстро прогрессирующая одышка; снижение массы тела; развитие тяжелой дыхательной недостаточности Персистирующий Классическая (обычная) интерстициальная пневмония 4-5 лет Проявления заболевания выражены слабее Медленно прогрессирующий Десквамативная и неспецифическая (вариантная) интерстициальная пневмония 10 лет Медленное развитие дыхательной недостаточности Пример формулировки диагноза: 1. Идиопатический фиброзирующий альвеолит. Осложнения: вентиляционная недостаточность легких по рестриктивному типу III степени. Хроническая дыхательная недостаточность II степени, гипокапния. ЭКЗОГЕННЫЙ АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ АЛЬВЕОЛИТ Экзогенный аллергический альвеолит (ЭАА), или гиперчувствительный пневмонит, включает в себя группу близких интерстициальных заболеваний легких, характеризующихся преимущественно диффузными воспалительными изменениями легочной паренхимы и мелких дыхательных путей, развивающимися в ответ на повторную ингаляцию различных антигенов, являющихся продуктами бактерий, грибов, животных белков, некоторых низкомолекулярных химических соединений. Этиологические факторы экзогенного аллергического альвеолита Синдром Источник антигена Возможный антиген Легкое фермера Заплесневелое сено Thermophilic Actinomycetes: Mycropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris; Aspergillus spp. Багассоз Сахарный тростник Mycropolyspora faeni, Thermoactinomyces sacchari Легкое лиц, выращивающих грибы Компост Thermoactinomyces vulgaris, Mycropolyspora faeni Легкое лиц, использующих кондиционеры Кондиционеры, увлажнители, обогреватели Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis, Аmeba, Fungi Cубероз Кора пробкового дерева Penicillum frequentans Легкое варщиков солода Заплесневелый ячмень Aspergillus clavatus Болезнь сыроваров Частицы сыра, плесень Penicillum caseii Секвойоз Древесная пыль секвойи Ggaphium spp., Pupullaria spp., Alternaria spp. Легкое производящих детергенты Детергенты, ферменты Bacillus subtitus Легкое любителей птиц Экскременты, перхоть птиц Сывороточные белки птиц Легкое лабораторных работников Моча и перхоть грызунов Протеины мочи грызунов Легкое нюхающих порошок гипофиза Порошок гипофиза Свиные и бычьи протеины Легкое занятых в производстве пластмасс Диизоцианаты Toluene diisocianate, diphenylmethane diisocianate "Летний" пневмонит Пыль влажных жилых помещений (Япония) Trichosporon cutaneum Типы течения заболевания: - острое, - подострое - хроническое. Пример формулировки иагноза: 1. Экзогенный аллергический альвеолит (легкое фермера), острое течение. Осложнения: вентиляционная недостаточность по смешанному типу 2 степени, острая дыхательная недостаточность 1 степени. САРКОИДОЗ Саркоидоз – системный относительно доброкачественный гранулематоз неизвестной этиологии, характеризующийся скоплением активированных Т-лимфоцитов (CD4+) и мононуклеарных фагоцитов, образованием несекретирующих эпителиоидно-клеточных неказеифицированных гранулем. Преобладают внутригрудные проявления этого заболевания, однако могут быть поражения всех органов и систем, кроме надпочечника. Классификация В международной практике принято разделение внутригрудного саркоидоза на стадии, основанные на результатах лучевых исследований: Стадия 0 . Нет изменений на рентгенограмме органов грудной клетки. Стадия I. Внутригрудная лимфаденопатия. Паренхима легких не изменена Стадия II. Лимфаденопатия корней легких и средостения. Патологические изменения паренхимы легких. Стадия III. Патология легочной паренхимы без лимфаденопатии. Стадия IV. Необратимый фиброз легких. Отдельно описывают экстраторакальные проявления саркоидоза. Экстраторакальные проявления саркоидоза Орган, система Характерные проявления Лимфатическая система (20–45%) Увеличение лимфатических узлов разной локализации, увеличение селезенки, редко в сочетании с анемией, лимфоцитопенией, тромбоцитопенией Сердце (5–7%) Гранулематозное поражение миокарда и проводящей системы. Разной степени блокады и нарушения ритма. Синдром внезапной смерти Печень (50–80%) До 80% поражений бессимптомны (гранулемы в биоптате). Изменения холестатические, воспалительно-некротические и сосудистые Кожа (25–30%) Узловатая эритема как доброкачественное проявление. "Ознобленная волчанка" (lupus pernio) – поражение лица при хронических прогрессирующих формах. Узловые и диффузно-инфильтративные поражения кожи. Глаза (11–83%) Острый передний увеит или хронический увеит. Угроза потери зрения. Нарушения проходимости слезных протоков Нервная система (7–10%) Изолированный паралич лицевого нерва (Белла) как доброкачественный вариант. Склонность к поражению основания мозга, вовлечение черепных нервов, поражения гипоталамуса и гипофиза. Объемные образования, периферическая нейропатия и нервно-мышечные расстройства Опорно-двигательная система Артралгии и артриты коленных суставов, лодыжек, локтей, запястий, (30–35%) мелких суставов рук и ног. Поражения суставов могут быть острыми и преходящими либо хроническими и постоянными. Деформации крайне редки. Хроническая миопатия возникает чаще у женщин и может быть единственным проявлением заболевания Желудочно-кишечный тракт (0,5–1%) Наиболее часто поражается желудок (гранулематозный гастрит, язва), редко – пищевод, аппендикс, прямая кишка и поджелудочная железа Гематологическая патология (10–40%) Анемия встречается у 4–20% больных саркоидозом. Гемолитическая анемия редка. Лейкопения отмечена у 40% больных, но она редко бывает тяжелой. При отсутствии спленомегалии лейкопения может отражать вовлечение в процесс костного мозга, хотя основной причиной лейкопении считают перераспределение Т-клеток периферической крови в место поражения Околоушные железы (5–6%) Входит в синдром Хеерфордта (Heerfordt). Менее чем у 6% больных встречается односторонний или двусторонний паротит, проявляющийся опуханием и болезненностью желез. Примерно в 40% случаев паротит разрешается спонтанно Эндокринная система (до 10%) Гиперкальциемия возникает у 2–10% больных саркоидозом, гиперкальцийурия встречается примерно в 3 раза чаще (следствие нарушения регуляции выработки 1,25-(OH)2-D3 кальцийтриола – активированными макрофагами и клетками гранулемы). Вследствие поражения гипофиза и гипоталамуса может развиться несахарный диабет. Редко встречаются гипо- и гипертиреоидизм, гипотермия, угнетение функции коры надпочечников и вовлечение передней доли гипофиза Мочевыводящая система (20–30%) Нераспознанная постоянная гиперкальциемия и гиперкальцийурия могут привести к нефрокальцинозу, камням в почках и почечной недостаточности. В редких случаях гранулематозный процесс развивается непосредственно в почках, интерстициальный нефрит Женская половая сфера (<1%) Саркоидоз молочной железы в виде одно- или двусторонних локальных образований, требующих биопсии. Поражения матки, дисменорея, метроррагии. Редко – поражения фаллопиевых труб Мужская половая сфера (<1%) Поражения семенника (1/3 случаев необоснованного удаления яичка). Гранулематозное поражение предстательной железы, придатка яичка, семенного канатика По течению: - острый, - подострый, - хронический. Пример формулировки диагноза. 1. Саркоидоз легких, I стадия, острое течение, с экстраторакальными проявлениями: узловатая эритема, острый передний левосторонний увеит. ЧАСТЬ II БОЛЕЗНИ СЕРДЦА И СОСУДОВ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ (АГ) Классификация артериальной гипертензии (Российские рекомендации,Секция артериальной гипертонии ВНОК, 2004 г.) В зависимости от этиологии АГ выделяют: 1. Первичная (эссенциальная) гипертония - гипертоническая болезнь. Это форма гипертонии, этиология которой неизвестна, встречается более чем у 95% больных артериальной гипертензией. 2. Вторичная (симптоматическая) гипертония . Лишь в 1-5% случаев удается установить причину повышенного АД и выявить заболевание, которое и привело к повышению АД. Классификация уровней АД (ВОЗ / МОАГ, 2008г ) Категория АД Систолическое АД (мм.рт.ст.) Диастолическое АД (мм.рт.ст) Оптимальное < 120 и <80 Нормальное 120-129 и/или 80-84 Высокое нормальное 130 - 139 и/или 85 - 89 АГ 1 степени 140 - 159 и/или 90 - 99 АГ 2 степени 160 - 179 и/или 100 - 109 АГ 3 степени ≥ 180 и/или ≥ 110 Изолированная систолическая АГ* ≥ 140 и < 90 * Изолированная систолическая АГ должна классифицироваться на 1, 2, 3 ст. согласно уровню систолического АД. Степень указывется достигнутая. Факторы, определяющие прогноз при АГ, которые должны приниматься во внимание при оценке риска и выборе терапии. PRIVATEA. Факторы риска I. Основные: · Мужчины старше 55 лет · Женщины старше 65 лет · Курение · Общий холестерин более 6,5 ммоль/л (250 мг/дл) · Сахарный диабет (глюкоза натощак > 7 ммоль/л, глюкоза через 2 ч после еды или приема 75 г глюкозы > 11 ммоль/л) · Указания на преждевременное развитие сердечно-сосудистого заболевания в семейном анамнезе (у женщин <65 лет, у мужчин <55 лет) · Абдоминальное ожирение (объем талии ≥ 102 см для мужчин или ≥ 88 см для женщин) II. Дополнительные* факторы, оказывающие неблагоприятное влияние на прогноз · Снижение холестерина ЛПВП (< 1,0 ммоль/л для мужчин; < 1,2 ммоль/л для женщин) · Повышение холестерина ЛПНП (> 4,0 ммоль/л) · Микроальбуминурия (30-300 мг/сут) при сахарном диабете · Нарушенная толерантность к глюкозе · Ожирение · Малоподвижный образ жизни · Повышение уровня фибриногена · Социально-экономическая группа с высоким риском В. Поражение органов-мишеней · Гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКГ, ЭХОКГ или рентгенографии органов грудной клетки) · Протеинурия (>300 мг/сут) и/или небольшое повышение концентрации креатинина в плазме (115-133 мкмоль/л для мужчин 110-124 мкмоль/л для женщин) · Ультразвуковые или рентгеноангиографические признаки атеросклеротического поражения сонных, подвздошных и бедренных артерий, аорты · Генерализованное или фокальное сужение артерий сетчатки C. Сопутствующие ассоциированные клинические состояния Сосудистое заболевание головного мозга · Ишемический инсульт · Геморрагический инсульт · Преходящее нарушение мозгового кровообращения Заболевание сердца · Инфаркт миокарда · Стенокардия · Реваскуляризация коронарных артерий · Застойная сердечная недостаточность Заболевание почек · Диабетическая нефропатия · Почечная недостаточность (содержание креатинина в плазме крови > 133 мкмоль/л для мужчин, >124 мкмоль/л для женщин) Сосудистые заболевания · Расслаивающая аневризма · Поражение периферических артерий с клиническими проявлениями Выраженная гипертоническая ретинопатия · Кровоизлияния или экссудаты · Отек соска зрительного нерва Примечание. * Роль этих факторов в настоящее время считается существенной, их наличие может увеличивать абсолютный риск в пределах одной группы риска, поэтому их оценка желательна при наличии возможности. Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений у больных с АГ с целью определения прогноза* Факторы риска и анамнез Артериальное давление (мм.рт.ст) Степень 1 (мягкая гипертензия) [АД 140-159/ 90-99 мм рт. ст.] Степень 2 (умеренная гипертензия) [АД 160-179/ 100-109 мм рт. ст.] Степень 3 (мягкая гипертензия) [АД> 180/110 мм рт. ст.] 1.Нет ФР, ПОМ, АКС Низкий риск Средний риск Высокий риск II. 1-2 фактора риска (кроме СД) Средний риск Средний риск Очень высокий риск III. 3 и более ФР и/или ПОМ и/или СД Высокий риск Высокий риск Очень высокий риск IV. АКС Очень высокий риск Очень высокий риск Очень Высокий риск ФР – факторы риска, ПОМ – поражение органов мишеней, АКС – ассоциированные клинические состояния. *Уровни риска (риск инсульта или инфаркта миокарда в ближайшие 10 лет): Низкий риск (1 или А) = менее 15%, Средний риск (2 или В) = 15 - 20%, Высокий риск (3 или С) = 20 - 30%, Очень высокий риск (4 или D) = 30% или выше. Стадии артериальной гипертонии (ВОЗ/МОАГ, 1999 г.) I стадия: отсутствие изменений в органах - мишенях; II стадия: Наличие одного или нескольких изменений со стороны органов мишеней. III стадия: Наличие одного или нескольких ассоциированных (сопутствующих) состояний. Классификация вторичной артериальной гипертензии по этиологическому признаку (доклад экспертов ВОЗ, 1996 г.) 1. Лекарственные средства или экзогенные вещества: • гормональные противозачаточные средства; • кортикостероиды; • симпатомиметики; • кокаин; • пищевые продукты, содержащие тиамин или ингибиторы моноаминоксидазы; • нестероидные противовоспалительные средства; • циклоспорин; • эритропоэтин; 2. Заболевания почек: • почечные паренхиматозные заболевания (острые и хронические нефриты); • обструктивные нефропатии; • поликистоз почек; • заболевания соединительной ткани; • диабетическая нефропатия; • врожденная гипоплазия почек; • травмы почек; • реноваскулярная гипертония; • ренин секретирующие опухоли; • ренопривные гипертонии; • первичная задержка соли (синдром Лиддля, синдром Гордона); 3. Эндокринные заболевания: • акромегалия; • гипотиреоз, гипертиреоз; • гиперкальциемия, Поражение надпочечников: А. поражение коркового слоя: • синдром Кушинга; • первичный альдостеронизм; • врожденная гиперплазия надпочечников; Б. поражение мозгового вещества: • феохромоцитома; • ростовая опухоль; 4. Коарктация аорты и аортиты; 5. Осложнения беременности; 6. Неврологические заболевания: • повышение внутричерепного давления; • энцефалит; • респираторный ацидоз; • апноэ во время сна; • тотальный паралич конечностей; • острая порфирия; • отравление свинцом; • синдром Гийена-Барре; 7. Хирургические осложнения: • послеоперационная гипертония; ГИПЕРТОНИЧЕСКИЕ КРИЗЫ Гипертонические кризы – это остро развившиеся расстройства регионарной или системной гемодинамики на фоне АГ. Классификация гипертонических кризов (Мясников А.Л.) 1.Гипертонические кризы I типа (адреналовые) – легкие и кратковременные, характеризуются следующими признаками: головная боль, иногда головокружение, тошнота; состояние возбуждения, сердцебиение, ощущение пульсации и дрожи во всем теле, тремор рук; красные пятна на коже лица, шеи, груди; ДАД – до 100 – 105 мм рт. ст., САД – до 180 –190 мм рт.ст., повышение пульсового давления; повышение содержания адреналина и сахара в крови (при купировании криза сахар нормализуется); значительное повышение свертываемости крови, которое сохраняется в течение 2 – 3 дней; лейкоцитоз; обильное мочеиспускание в конце криза ( моча светлая). 2. Гипертонические кризы II типа (норадреналовые) – с тяжелой симптоматикой, длящейся до нескольких дней, характеризуются следующими признаками: сильнейшие головные боли и головокружение, тошнота, рвота, преходящие нарушения зрения, сжимающие боли в области сердца, парестезии, парезы, состояние оглушенности, спутанности сознания; редко – общая дрожь, ощущение пульсации во всем теле, повышенная раздражительность, полиурия; резкое повышение ДАД (>120 мм рт.ст.), пульсовое давление не растет, пульс не учащается; как правило, повышение свертываемости крови; резкое повышение норадреналина в крови, сахар не увеличивается; лейкоцитоз; осложнения – сердечная астма, отек легких, инфаркт миокарда, инсульт. Кризы делят на осложненные и неосложненные. 1. Неосложненные кризы ( I тип по Мясникову). АД не сопровождается появлением симптомов со стороны органов мишеней. Снижение давления проводят постепенно в течение нескольких часов. Возможно применение пероральных гипотензивных средств с относительно быстрым эффектом. Лечение больных с неосложненным гипертоническим кризом может осуществляться амбулаторно. 2. При осложненных кризах (соответствуют II типу по Мясникову) АД ведет к появлению или усугублению симптомов со стороны органов мишеней: нестабильной стенокардии, ишемии миокарда, острой недостаточности левого желудочка, расслаивающей аневризме аорты, эклампсии, мозгового инсульта, отека соска зрительного нерва. Снижать давление рекомендуется в течении первых минут, часов (за первые 2 часа на 25% и до 160/100 в течение последующих 2-6часов). Не следует снижать АД слишком быстро, во избежании ишемии ЦНС, почек, миокарда. При АД > 180/120 мм рт.ст. его следует измерять каждые 15-30 минут. Пациенты подлежат обязательной госпитализации. Формулировка диагноза: 1. Гипертоническая болезнь II стадия, степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к глюкозе. Сопутствующий диагноз: язвенная болезнь 12-перстной кишки в стадии ремиссии. 2. Гипертоническая болезнь III стадия, степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4. Ожирение II степени. Синдром обструктивного апноэ. Нарушение толерантности к глюкозе. 3. Гипертоническая болезнь I стадия, степень АГ 1. Сахарный диабет, тип 2. Риск 4. 4. Гипертоническая болезнь II стадия, степень АГ 3. Дислипидемия. Гипертрофия левого желудочка. Риск 4. 5. Гипертоническая болезнь III стадия, степень АГ 2. ИБС: стенокардия напряжения ФК II. Риск 4. 6. ИБС: стенокардия напряжения ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (2001 г.). Гипертоническая болезнь III стадии, степень АД 2. Риск 4. ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА ИНФАРКТ МИОКАРДА Классификация ишемической болезни сердца (ВКНЦ с учетом рекомендаций экспертов ВОЗ, 1991г.) 1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца). 2. Стенокардия: 2.1. Стенокардия напряжения; 2.1.1. Впервые возникшая;* 2.1.2. Стенокардия напряжения стабильная ** 2.1.3. Стенокардия напряжения прогрессирующая; 2.2. Спонтанная стенокардия; 3. Инфаркт миокарда: 3.1. Инфаркт миокарда с зубцом Q;*** 3.2. Инфаркт миокарда без зубца Q; 4. Постинфарктный кардиосклероз; **** 5. Нарушение сердечного ритма (с указанием формы); 6. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии); Примечания: 1. Внезапная коронарная смерть – смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа. 2. * - Продолжительность приступов менее 30 дней; 3. ** - Указать функциональный класс стабильной стенокардии (смотреть ниже); 4.*** - Указать глубину, локализацию и стадию инфаркта миокарда, дату его возникновения; 5.**** - При возможности указать дату ранее перенесенного инфаркта миокарда; СТЕНОКАРДИЯ Классификация стабильной стенокардии /Функциональные классы (ФК)/ I ФК - Обычная физическая нагрузка не вызывает приступов стенокардии. Она возникает только при необычных интенсивных нагрузках, выполняемых быстро или длительно, велоэргометрия (ВЭМ) - 100 Вт и более. II ФК - Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту в нормальном темпе на расстояние более 500 метров и подъеме более чем на один этаж, ВЭМ - 75-100 Вт. III ФК - Приступы стенокардии вызывают ходьба по ровному месту на расстояние менее 500 метров и/или подъем по лестнице до или на 1 этаж, ВЭМ - 50-75 Вт. IV ФК - Неспособность выполнять какую-либо физическую нагрузку без возникновения приступов стенокардии (ходьба по ровному месту менее чем на 100 метров), ВЭМ - 25 Вт и менее. ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Острый коронарный синдром (ОКС) – группа клинических признаков или симптомов, позволяющих заподозрить нестабильную стенокардию (НС) или инфаркт миокарда (ИМ) в первые часы болевого приступа. Изменения на ЭКГ при остром коронарном синдроме могут быть с подъемом ST и без подъема ST. Классификация ОКС (Н.А.Мазур, 2007 г.) 1. Острый коронарный синдром со стабильным подъемом ST. 2. Острый коронарный синдром без стабильного подъема ST. Проводится дифференциальный диагноз с инфарктом миокарда (с зубцом Q или без зубца Q), нестабильной стенокардией (прогрессирующей, впервые возникшей, вазоспастической) и заболеваниями, сопровождающимися болями не коронарного генеза: - расслаивающая аневризма аорты; - ТЭЛА; - перикардит; - спонтанный пневмоторакс; - плеврит; - рефлюкс-эзофагит; - опоясывающий лишай Примеры формулировки диагноза 1. ИБС: стенокардия напряжения, ФK II. 2. ИБС: стенокардия напряжения, ФК IV, ПИКС (1995 г.), ХСН-II Б стадия, ФК III. 3. ИБС: инфаркт миокарда (от 10.06.08 г.) с зубцом Q, передней стенки и верхушки левого желудочка, острая стадия. Осложнения: отек легких, частая желудочковая экстрасистолия. 4. ИБС: хроническая форма фибрилляции предсердий, полная блокада левой ножки пучка Гиса, ХСН- II А стадия, ФК II. 5. ИБС: прогрессирующая стенокардия. Экстрасистолическая аритмия. ХСН I стадия, ФК I. Гипертоническая болезнь III стадия, степень АГ 1 (достигнутая). Риск 4. 6. ИБС: ОКС с подъемом ST. Гипертоническая болезнь III стадии, степень АГ 2 (достигнутая). Риск 3. Классификация миокардитов (по Н.Р. Палееву, 1991 г.) 1. Инфекционные и инфекционно-токсическне. 1.1. Вирусные (грипп, вирус Коксаки, полиомиелит и др,). 1.2. Бактериальные (дифтерия, скарлатина, туберкулез, брюшной тиф). 1.3. Спирохетозные (сифилис, лептоспироз, возвратный тиф). 1.4. Риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Q). 1.5. Паразитарные (токсоплазмоз, болезнь Чагаса, трихинеллез). 1.6. Грибковые (актиномикоз, кандидоз, кокцидиомикоз, аспергиллез). 2. Аллергические (иммунные): идиопатический (типа Абрамова-Фидлера), лекарственный, сывороточный, нутритивный, при системных заболеваниях соединитель­ной ткани (системная красная волчанка, склеродермия), при бронхиальной астме, син­дроме Лайелла, синдроме Гудпасчера, ожоговый, трансплантационый. 3. Токсико-аллергический: тиреотоксический, уремический, алкогольный. Примеры формулировки диагноза 1. Идиопатический миокардит (типа Абрамова-Фидлера), сложные нарушения ритма: атриовентрикулярная блокада I ст., неполная блокада левой ножки пучка Гиса, частая политопная желудочковая экстрасистолия, ХСН II А, сердечная астма. 2. Постгриппозный миокардит. Полная блокада левой ножки пучка Гиса, желудочковая экстрасистолия, ХСН I ст. 3. Внебольничная пневмония полисегментарная справа (S 4,5,6), стафилококковой этиологии, затяжное течение. Осложнение: миокардит, блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. ХСН I ст. ФК I. 4. Тонзилогенный миокардит, частая желудочковая экстрасистолия, ХСН I ст. 5. Бронхиальная астма, экзогеннаяя, тяжелой степени, стадия обострения. Осложнение: аллергический миокардит, политопная экстрасистолия, ХСН II Б., ФК III. ПЕРИКАРДИТЫ Классификация перикардитов (по Е.Е. Гогину. 1979 г.) 1. Перикардиты, вызванные воздействием на организм инфекционного возбудителя. 1.1. Неспецифические бактериальные перикардиты: кокковые и другие микробные, вызываемые «газовой инфекцией», при ранениях и травмах. 1.2. Туберкулезный перикардит. 1.3. Ревматический перикардит. 1.4. Специфические бактериальные перикардиты при общих инфекционных заболеваниях (брюшнотифозный, дизентерийный, холерный, бруцеллезный, сибиреязвенный, чумной, туляремийный, возвратнотифозный, сифилитический и т. д.). 1.5. Перикардиты, вызванные иными возбудителями: вирусные и риккетсиозные (при гриппе; заболеваниях, вызванных вирусом Коксаки; при инфекционном мoнoнyклeoзe), грибковые (актиномикоз, кандидоз), при протозойной инвазии (амебиаз, малярия). 2. Асептические перикардиты. 2.1. Аллергические перикардиты. 2.2. Перикардиты при системных заболеваниях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия). 2.3. Перикардиты, вызываемые непосредственным повреждением (травматический, эпистенокардический). 2.4.Аутоиммунные - постинфарктный, посткомиссуротомный, постперикардотомный, посттравматический. 2.5. Перикардиты при заболеваниях крови, геморрагических диатезах, лучевой болезни. 2.6. Перикардиты при злокачественных опухолях. 2.7. Перикардиты при заболеваниях с глубокими обменными нарушениями (уремический, подагрический). 3. Идиопатические перикардиты (с неуточнённой этиологией). Клинико-морфологическая классификация болезней перикарда 1. Острые формы. 1.1. Фибринозный. 1.2. Выпотной или эксудативный (серозно-фибринозный, геморрагический, хилезный, псевдохилезный): - с тампонадой сердца; - без тампонады. 1.3. Гнойный и гнилостный 2. Хронические формы. 2.1. Выпотной 2.2. ”Бессимптомный”. 2.3. С функциональными нарушениями сердечной деятельности. 2.4. С отложением извести, панцирное сердце. 2.5. С зкстраперикардиальными сращениями. 2.6. Констриктивный перикардит: - начальная стадия (форма), - выраженная стадия (форма), - дистрофическая стадия. 3. Диссеминация воспалительных гранулём (“жемчужница”). Примеры формулировки диагноза: 1. Внебольничная пневмония нижнедолевая слева, стрептококковая. Осложнение: Эксудативный плеврит слева, фибринозный перикардит. 2. Системная красная волчанка, активность III, полисерозит: фибринозный плеврит, перикардит. 3. Хроническая болезнь почек, IV ст.: хронический мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит. Фибринозный перикардит. 4. ИБС: инфаркт миокарда с зубцом Q, передней стенки (дата). Осложнение: Синдром Дреслера: двусторонний плеврит, перикардит. 5. Эксудативный перикардит вирусной этиологии. ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ХСН) Международное признание получила Классификация ХСН Нью-Йоркской ассоциации сердца /New York Heart Association - NYHA/ Она позволяет оценить степень снижения трудоспособности и тяжесть клинических проявлений. Она предполагает выделение четырех функциональных классов. Эта классификация более гибкая, позволяет после адекватной терапии улучшить функциональный класс. Классификация ХСН (редакция Нью-Йоркской ассоциации сердца / NYHA /) Функциона-льный класс Определение Терминология I Больные с заболеванием сердца,но без ограничения физической активности Бессимптомная дисфункция левого желудочка II Больные с заболеванием сердца, вызывающим небольшое ограничение физической активности Легкая сердечная недостаточность III Больные с заболеванием сердца, вызывающим значительное ограничение физической активности Сердечная недостаточность средней степени тяжести IV Больные с заболеванием сердца, у которых выполнение даже минимальной физической нагрузки вызывает дискомфорт Тяжелая сердечная недостаточность Принципиально: I ФК этой классификации соответствует I ст. ХСН, II ФК – II А ст. ХСН, III ФК – II Б ст. ХСН, IV ФК - III ст. ХСН. Классификация хронической сердечной недостаточности (редакция Ю.Н. Беленкова, В.Ю. Мареева, Ф.Т. Агеева, принята Российским Обществом специалистов по сердечной недостаточности в 2002 г.) Стадия ХСН Функциональные классы ХСН I. Начальная стадия заболевания (поражения) сердца. Гемодинамика не нарушена. Скрытая сердечная не­достаточность. Бессимптомная дис­функция левого желудочка II A. Клинически выраженная стадия заболевания (поражения) сердца. Нарушения гемодинамики в одном из кругов кровообращения выра­жены умеренно. Адаптивное ремо-делирование сердца и сосудов II Б. Тяжелая стадия заболевания (поражения) сердца. Выраженные из­менения гемодинамики в обоих кругах кровообращения. Дезадаптивное ремоделирование сердца и сосудов III. Конечная стадия поражения сердца. Выраженные изменения гемо­динамики и тяжелые (необрати­мые) структурные изменения орга­нов-мишеней (сердца, легких, со­судов, мозга и др.). Финальная стадия ремоделирования органов I. Ограничения физической активно­сти отсутствуют: привычная физи­ческая активность не сопровожда­ется быстрой утомляемостью, по­явлением одышки или сердцебие­ния. Повышенную нагрузку боль­ной переносит, но она сопровожда­ется одышкой и/или замедленным восстановлением II. Незначительное ограничение фи­зической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровож­дается утомляемостью, одышкой или сердцебиением. Самочувствие пациентов нормальное, однако обычная физическая нагрузка вы­зывает симптомы сердечной недо­статочности III. Заметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсут­ствуют, физическая нагрузка мень­шей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровож­дается появлением симптомов IV. Невозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без по­явления дискомфорта; симптомы сердечной недостаточности присут­ствуют в покое и усиливаются при минимальной физической актив­ности Для количественной оценки толерантности больного к физи­ческой нагрузке используют пробу с 6-минутной ходьбой (так на­зываемая Канадская классификация). Легкой сердечной недо­статочности соответствует способность больного за 6 мин пройти расстояние от 426 до 550 м, средней — от 150 до 425 м, тяже­лой — до 150 м. ОСТРАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 1. Острая левожелудочковая - интерстициальный отек легких (сердечная астма) - альвеолярный отек легких 2. Острая правожелудочковая недостаточность Клиническая классификация острой левожелудочковой не­достаточности при инфаркте миокарда ( Killip Т. и Kimball J ., 1967 г.) I класс — клинические признаки сердечной недостаточности отсутствуют II класс — отмечается умеренная одышка, ритм галопа и/или застойные хрипы менее чем над 50% площади легочных полей III класс — застойные хрипы определяются более чем над 50% легких или развивается отек легких IV класс — кардиогенный шок. КАРДИОМИОПАТИИ Кардиомиопатия - поражение мышцы сердца неизвестной этиологии, часто сочетающееся с поражением эндокарда, иногда и перикарда, при которых доминирующими признаками являются кардиомегалия и сердечная недостаточность. Классификация кардиомиопатий (по ВОЗ, 1995 г.): 1. Дилятационная (в т.ч. семейная, послеродовая) кардиомиопатия. 2. Гипертрофическая кардиомиопатия: · Обструктивного типа · Необструктивного типа 3. Рестриктивная кардиомиопатия (согласно рекомендациям экспертов ВОЗ отнесены два заболевания: · эндомиокардиальный фиброз · эндокардит Леффлера (гиперэозинофильный фиброз) 4. Специфическая кардиомиопатия (метаболическая, воспалительная, ишемическая, клапанная, диабетическая, алкогольная и др.) 5. Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия. 6. Неклассифицируемые кардиомиопатии (фиброэластоз, «губчатый миокард», систолическая дисфункция с минимальной дилятацией, кардиомиопатии при митохондриопатиях. Примеры формулировки диагноза: 1. Дилятационная кардиомиопатия, быстропрогрессирующее течение, ХСН II Б, ФК IV. 2. Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия, полная блокада правой ножки пучка Гиса, частые желудочковые экстрасистолы. ХСН II Б преимущественно правожелудочковая. 3. Гипертрофическая кардиомиопатия обструктивного типа. Гемодинамическая стенокардия напряжения IIФК. ХСН I ст. 4. Хроническая железодефицитная анемия тяжелой степени. Вторичная кардиомиопатия, частая желудочковая экстрасистолия, ХСН I ст., ФК II. 5. Сахарный диабет 2 типа, тяжелой степени, декомпенсация. Осложнение: диабетическая ретинопатия, полинейропатия, нефропатия II стадия, диабетическая кардиомиопатия, ХСН II А ст., ФК III. НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА Классификация нарушений ритма сердца (Л. Томов, И.Л.Томов) I. Нарушения образования возбуждения. Номотопические нарушения ритма. (Нарушенное образование импульсов в синусовом узле). 1. Синусовая тахикардия. 2. Синусовая брадикардия. 3. Отказ синусового узла (остановка, пауза, стоп). II. Эктопические (гетеротопные) нарушения ритма (импульс возбуждения рождается вне синусового узла). А. Пассивные или заместительные. (Эктопический очаг с его обычным автоматизмом принимает на себя функцию водителя ритма ввиду понижения функции синусового узла). 1. Узловые заместительные систолы и узловой ритм. 2. Желудочковые заместительные систолы и желудочковый ритм (идиовентрикулярные сокращения и ритм). 3. Мигрирующий водитель ритма между синоаурикулярным и атриовентрикулярным узлами (мигрирующий ритм). Б. Активные. (Эктопический очаг с патологически повышенной возбудимостью преодолевает синусовый ритм и становится водителем ритма). 1. Предсердные: а) предсердные экстрасистолы б) предсердная тахикардия в) трепетание предсердий г) мерцание предсердий 2. Узловые: а) узловые экстрасистолы б) узловая тахикардия 3. Желудочковые: а) желудочковые экстрасистолы б) желудочковая тахикардия в) трепетание желудочков г) мерцание желудочков III. Нарушение проводимости возбуждения А. Синоаурикулярная блокада. Б. Внутрипредсердная блокада В. Атриовентрикулярная блокада 1. Первой степени атриовентрикулярная блокада. 2. Второй степени атриовентрикулярная блокада. а) тип Самойлова-Венкебаха (Мобитца тип I) б) Мобитца тип II 3. Третьей степени атриовентрикулярная блокада (полная). Г.Внутрижелудочковая блокада. 1. Блокада правой ножки пучка Гиса: а) полная б) неполная 2. Блокада левой ножки пучка Гиса: а) полная б) неполная 3. Левая гемиблокада а) левая передняя гемиблокада б) левая задняя гемиблокада 4. Билатеральная (двойная) блокада ножек пучка Гиса. 5. Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости. Д. Блокада на выходе – блокада около эктопического очага возбуждения. IV. Сочетание нарушенного образования и нарушенного проведения возбуждения. А. Атриовентрикулярная диссоциация: а) полная б) неполная Б. Парасистолы: - предсердные, - узловые, - желудочковые, - комбинированные. В.Синдром преждевременного возбуждения желудочков - синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) - синдром Клерк-Леви-Кристеско (CLC) При оценке экстрасистолической аритмии указать параметры экстрасистол: А. Частые > 1 на 10 синусовых комплексов PQRST Редкие < 1 на 10 синусовых комплексов PQRST Б. Ранние по типу R на T Поздние В. Если имеется аллоритмия – указать тип – бигеминия, тригеминия, квадригеминия и тд. Градация желудочковых экстрасистол по Лауну Используется для прогностической оценки желудочковых экстрасистол в палатах интенсивного наблюдения у больных ИБС. 0 – желудочковые экстрасистолы отсутствуют; 1 – 30 или менее желудочковых экстрасистол в час; 2 – > 30 желудочковых экстрасистол в час; 3 – полиморфные (политопные) желудочковые экстрасистолы; 4А – спаренные экстрасистолы; 4Б – 3 подряд и > желудочковых экстрасистол (короткие эпизоды пароксизмов желудочковой тахикардии); 5 – желудочковые экстрасистолы типа “R на T”; Угрожающими экстрасистолами считают 3 – 5 градации, так как вероятность возникновения фибрилляции желудочков и желудочковой тахикардии высока. Классификация суправентрикулярных аритмий Автоматические аритмии Некоторые предсердные тахикардии, связанные с острыми медицинскими состояниями. Некоторые мультифокальные предсердные тахикардии. Реципрокные аритмии СА-узловая реципрокная тахикардия Внутрипредсердная реципрокная тахикардия Трепетание и фибрилляция предсердий АВ-узловая реципрокная тахикардия Реципрокная тахикардия, связанная с дополнительным проводящим путем (макрориентри) Триггерные аритмии (возможный механизм) Предсердная тахикардия, вызванная дигиталисной интоксикацией. Некоторые мультифокальные предсердные тахикардии. Классификация желудочковых тахиаритмий Автоматические аритмии Некоторые желудочковые тахикардии, связанные с острыми медицинскими состояниями. Инфаркт миокарда или ишемия. Электролитный или кислотно-основной дисбаланс или гипоксия. Высокий симпатический тонус. Реципрокные аритмии Желудочковая тахикардия и фибрилляция, связанные с некоторыми хроническими заболеваниями сердца. Предшествующий инфаркт миокарда. Дилатационная кардиомиопатия. Гипертрофическая кардиомиопатия. Триггерные аритмии (возможный механизм) Зависящая от паузы тахиаритмия типа torsades de pointes (РСД), связанная с препаратами, удлиняющими интервал QT. Катехолзависимая тахиаритмия типа torsades de pointes (ПСД), связанная с дигиталисной интоксикацией или идиопатическая. РСД – ранние следовые деполяризации. ПСД – поздние следовые деполяризации. Примеры формулировки диагноза: 1. WPW-синдром, частые пароксизмы суправентрикулярной тахикардии (до 2-3 раз в месяц). 2. ДКМП, полная блокада левой ножки пучка Гиса, частые политопные желудочковые экстрасистолы, ХСН II Б, ФК III. Сердечная астма. 3. ИБС: стенокардия напряжения, ФК III. Постинфарктный кардиосклероз (с зубцом Q, инфаркт, дата, локализация). СССУ корригированный кардиостимулятором (дата). ХСН II А, сердечная астма. Фоновое: Гипертоническая болезнь III стадия, АГ 2 степени, риск 4. 4. ИБС: прогрессирующая стенокардия. ПИКС (дата, локализация), аневризма передней стенки левого желудочка. Неполная АВ-блокада II степени (Мобитц II), ХСН III, ФК IV. ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ (ИЭ) Классификация ИЭ (Европейское кардиологическое общество, 2007 г.) 1. Активность (активный, перенесенный) 2. Впервые возникший или рецидивирующий 3. Определенный или возможный (учитывать степень доказанности) 4. Специфика состояния (эндокардит наркомана, ранний или поздний эндокардит искусственного клапана) 5. Локализация (митральный, аортальный, трикуспидальный клапан) 6. Микробиология (стафилококковый или другие) Примеры формулировки диагноза: 1. Активный энтерококковый эндокардит митрального клапана. 2. Перенесенный, рецидивирующий стафилококковый эндокардит искусственного аортального клапана. 3. Поздний эндокардит искусственного митрального клапана неясной этиологии. Классификация гиперхолестеринемий ( Fredrickson, Lees, Levy, 1970 г.) Тип Повышение липидов Повышение липопротеидов Встречаемость I ХС + ТГ ХМ 1% II a ХС или норма ЛНП 10% II б ХС + ТГ ЛНП + ЛОНП 40% III ХС + ТГ Остатки ХМ + ЛППП < 1% IV ХС или N + ТГ ЛОНП 45% V ХС + ТГ ЛОНП + ХМ 5% Примечание: Уровень липопротеидов высокой плотности не учитывается. Нормальный уровень липидного спектра ТГ ≥1,7, Липопротеиды высокой плотности (ЛПВП) >1,0 ммоль/л у мужчин >1,2 ммоль/л у женщин Липопротеиды низкой плотности (ЛПНП) < 3,0 ммоль/л Общий холестерин (ОХ) < 5,2 ммоль/л Классификация уровня холестерина Уровень холестерина Общий холестерин (ммоль/л) Приемлемый < 5,2 Пограничный 5,2-6,2 Повышенный > 6,2 Классификация ожирения по индексу массы тела (ИМТ) (ВОЗ, 1997 г.) Типы МТ ИМТ (кг/м2