Рентгенодиагностика в стоматологии - часть 24

 

  Главная      Учебники - Разные     

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  22  23  24  25   ..

 

 

Рентгенодиагностика в стоматологии - часть 24

 

 

 

 

ний  лицевого  и  мозгового  черепа, 
комбинация 

с 

повреждением 

внутренних 

органов 

и 

других 

отделов 

скелета 

не 

позволяет 

осуществлять  репозицию  костных 
лицевых  фрагментов  в  ближайшем 
после  происшествия  периоде.  В  то 
же время кости средней зоны имеют 
тенденцию к относительно быстрому 
спаянию, 

даже 

при 

наличии 

смещений. Нередко причиной разви-
тия  деформаций  являются  ошибки 
хирургического  лечения,  в  основе 
которых  могут  лежать  погрешности 
рентгенологических  мероприятий,  в 
том  числе  плохое  качество  снимков, 
несоблюдение  методических  при-
емов и ошибки рентгенодиагностики. 

В силу указанных причин вопросы 

диагностики  повреждений  костей 
средней  зоны  черепа  являются 
весьма 

актуальными 

с 

учетом 

постоянного  увеличения  удельного 

веса  этих  повреждений,  а  также  в  связи  с  тем,  что  посттравматические 
деформации вызывают нарушения жизненно важных функций дыхания, 
зрения,  жевания,  речеобразо-вания,  обоняния,  грубо  травмируют 
психику  пострадавших,  выключая  их  из  нормальных  социальных  и 
производственных  отношений.  Если  учесть,  что  посттравматические 
деформации  обычно  возникают  у  лиц  трудоспособного  возраста, 
чрезвычайно  трудны  в  лечении,  требуют  многоэтапных  сложных 
хирургических,  в  том  числе  пластических  и  реконструктивных, 
мероприятий,  длительной  функциональной  терапии,  ортопедического 
лечения,  проблема  эта  оказывается  многогранной  и  вовлекает  большое 
количество специалистов. 

С точки зрения сопутствующих функциональных нару- 

362 

ГЛАВА 10

 

 

Рис. 10.28.

 

Зонограмма 

височно-нижнечелюст-ного 

сустава того же больного. Анкилоз правого 
височно-нижнечелюст-ного 

сустава, 

возникший 

после 

перелома 

шейки 

мыщелкового отростка

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕРЕПА

 

 

шений, посттравматические деформации можно разделить на  несколько 
групп в соответствии с ведущими симптомами их проявлений: 

1) деформации, сопровождающиеся повреждением зрения; 
2) деформации с преимущественными нарушениями жевания и 

речеобразования; 

3) деформации, приводящие к нарушениям носового дыхания и 

обоняния; 

4) 

деформации, 

вызывающие 

преимущественно 

эстетические 

нарушения пропорций лица без грубых функциональных выпадений; 

5) деформации, отличающиеся комбинацией различных перечисленных 

клинических симптомов. 

Несмотря  на  наличие  в  хирургической  стоматологии  других 

классификаций,  в  основу  которых  положены  скелетные  изменения  и 
которые являются наиболее полными и радикальными для хирургов, мы 
считаем  нашу  группировку  более  удобной  для  общих  специалистов,  в 
частности, для рентгенологов, которым с ее помощью легче ориентиро-
ваться в выборе схемы рентгенологического исследования. 

Результаты  рентгенологических  наблюдений  свидетельствуют,  что  у 

больных с перечисленными клиническими синдромами часто не бывает 
костного спаяния  смещенных фрагментов лицевого черепа  и ход линии 
перелома  отчетливо  выявляется,  особенно  при  целенаправленном 
рентгенологическом  исследовании.  Значительно  реже  встречается  при 
деформациях  костное  спаяние  смещенных  в  неправильное  положение 
фрагментов. Наряду со скелетными изменениями, у всех этих пациентов 
имеются  повреждения  мышц,  связок,  нервных  и  сосудистых  стволов  и 
других 
<? мягких» тканей, объясняющие часть клинических симптомов. 

Костные 

изменения 

при 

деформациях, 

сопровождающихся 

выпадением зрения, обычно состоят в нарушении целости дна орбиты и 
нижнего  ее  полукольца  с  обширными  смещениями  фрагментов, 
вследствие чего глазное яблоко опускается вниз, вплоть до внедрения в 
верхнечелюстную  пазуху.  Нарушения  слезоотделения  обычно  опре-
деляются  при  деформациях  внутренней  стенки  орбиты,  слезной  кости, 
корня носа и разрыве слезных путей 

363 

 

 

 

Рис 10 29 Посттравматическая деформация костей верхней и нижней зон лица — дефект 

лобной кости, неправильно сросшиеся переломы крыши обеих орбит, носовых 
костей, дна орбиты справа, перего родки носа, стенок правой верхнечелюстной 
пазухи, стенок решет чатого лабиринта с обеих сторон Утолщение слизистой 
оболочки верхнечелюстных пазух

 

(рис.  10.29).  Жевание  и  речеобразование  чаще  страдают  при 
деформациях,  вызванных  повреждениями  верхнечелюстного  комплекса 
на  уровне  дна  полости  носа  и  синусов,  которые  приводят  к 
фиксированному  смещению  верхнего  альвеолярного  отростка  по 
отношению к вышележащим костным отделам и нижнему зубному ряду, 
или  при  неправильно  сросшихся  переломах  скуловых  дуг,  верхней  и 
нижней челюсти, в том числе мыщелкового и венечного отростков. 

При  нарушениях  носового  дыхания  и  обоняния  рентгенологически 

видны  резкие  смещения  и  искривления  носовой  перегородки,  носовых 
раковин,  стенок  грушевидного  отверстия,  решетчатого  лабиринта  и 
корня  носа  с  переходом  на  лобную  пазуху  и  переднюю  черепную  яму. 
Грубее  всего  эстетические  пропорции  нарушаются  при  неправильно 
сросшихся  переломах  скуловой  кости  и  ее  отростков,  крыши  орбиты  и 
лобной кости в зоне корня носа (рис. 10.30). И, наконец, в пятой группе 
рентгенологически  можно  выявить  самую  разнообразную  комбинацию 
костных изменений. 

364 

ГЛАВА 10

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕРЕПА

 

 

Оптимальные 

возможности   

рентгенодиагностики 

предоставили 

при деформа-       ^^^^^«: 
циях 

этого 

типа 

томограф      

^I^^^^Hl'''"" 

ОП-6  «Зонарк»  или 

компью-          HI^^^^^^Sk.  терная 
томография. 

Все 

необходимые 

сведения  могут  быть  получены  при 
комбинации  одной-двух  зоно-грамм 
и  боковой  обзорной  рентгенограммы    
черепа.  Иногда  зонограммы  среднего 
участка лицевого черепа 

рнс

-

10

-

30

 

ттпихоттитгя 

ТТРТТЯТТ

,

 

ття пяч   Неправильно сросшийся перелом ле Приходится делать 

на раз-   вой скуловой кости, разрушение сте

 

ной глубине — 4-5 и 7- нок левой орбиты 10 см. У больных с наруше-
ниями  жевания,  открывания  рта  и  деформациями,  распро-
страняющимися  на  нижнюю  треть,  их  приходится  комбинировать  с 
зонограммами  этой  области.  При  отсутствии  специальных  аппаратов  в 
обязательную  схему  рентгенологического  исследования  лицевого 
черепа  входит  комбинация  из  трех  снимков:  боковой  обзорной 
рентгенограммы  черепа,  полуаксиальной  рентгенограммы  и  прямого 
эксцентрического  снимка  орбит.  К  этим  «базовым»  снимкам  нередко 
приходится 

добавлять 

продольные 

зоно- 

или 

томограммы 

верхнечелюстных  синусов  и  решетчатого  лабиринта  и  снимки  нижней 
челюсти. 

При нарушениях слезоотделения обязательным является выполнение 

дакриоцистограмм  по  одному  из  описанных  выше  способов.  Наиболее 
удобно осуществлять их также на аппарате «Зонарк». Контрастирование 
слезных  путей  свидетельствует,  что  у  большего  числа  больных 
повреждается слезно-носовой канал: у 82 % пациентов обнаруживается 
его  облитерация  на  разных  уровнях  в  сочетании  с  резким 
перерастяжением  слезного  мешка.  В  18  %  случаев  полость  слезного 
мешка, напротив, уменьшается в размерах, резко деформируется. 

Все 

более 

широко 

при 

посттравматических 

деформациях 

используется  КТ  (рис.  10.31,  а—в),  которая  позволяет  получить 
достаточно  обширную  и  разнообразную  информацию  как  о  состоянии 
костей средней зоны лица, так и о 

365 

 

 

 

 

повреждениях  «мягких»  тканей  —  глазных  мышц  и  нервов,  глазного 
яблока, хрящевых отделов носа и т.д. Однако КТ-исследование является 
достаточно  дорогой  методикой,  связано  с  большим  облучением 
пациентов и может быть использовано не повсеместно. 

Анализ результатов рентгенологических показателей и сопоставления 

с  данными  клинических  методов  исследования  и  операционными 
находками  свидетельствуют,  что  лучше  всего  выявляется  объем  и 
характер деформаций на зоно граммах, которые практически позволяют 
установить весь основной объем повреждений. Почти у половины 

366 

ГЛАВА 10

 

 

Рис. 10.31.

 

Компьютерные 

томограммы 

больного 

с 

двусторонней  посттравматической  деформацией 
костей  средней  зоны  лица,  смещением  глазного 
яблока слева, по вреждением глазодвигательных 
мышц и нерва: а — аксиальная проекция; б и в — 
фронтальные проекции на разной глубине

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕРЕПА

 

 

больных  рентгенологически  выявляемая  распространенность  костных 
изменений  превышает  клинически  обнаруживаемую.  Чаще  всего 
клинически  не  распознаются  неправильно  сросшиеся  переломы 
мыщелкового отростка, повреждения решетчатого лабиринта, переломы 
внутренней стенки орбиты, грушевидного отверстия,  носовых раковин. 
Все  они  легко  обнаруживаются  по  рентгенограммам.  В  то  же  время 
переднезадние  соотношения  фрагментов  далеко  не  всегда  полностью 
выявляются 

всем 

комплексом 

перечисленных 

рентгенограмм. 

Сопоставление  с  операционными  находками  свидетельствует  о 
преимуществах  в  этом  вопросе  стереорентгенограмм  и  компьютерной 
томографии.  Только  у  15—17%  больных  зонограммы  приходится 
комбинировать  со  снимком  в  полуаксиальной  проекции  для 
распознавания  изменений  скуловой  дуги  и  более  точного  определения 
смещений отломков. 

Применение  вышеописанной  схемы  исследований  показало,  что 

повреждение  передней  черепной  ямки  встречается  почти  в  20  %  всех 
деформаций  костей  средней  зоны  лица,  но,  по-видимому,  не  дает 
достаточно  отчетливой  клиники  в  период  острой  травмы,  так  как  у 
подавляющего  большинства  больных  они  были  обнаружены  только  в 
момент  госпитализации  для  устранения  деформации.  Переломы 
локализуются в различных участках дна передней черепной ямки или в 
области клиновидных отростков турецкого седла и обычно сочетаются с 
переломами  решетчатого  лабиринта  и  лобной  пазухи.  У  4,5  % 
исследованных  найдены  повреждения  тела  основной  кости  со 
смещением  стенок  основной  пазухи  с  изменениями  ее  слизистой.  На 
зонограммах  обнаруживается  смещение  или  отсутствие  слезной  кости, 
повреждение  дна  орбиты.  При  этом  повреждения  передних  отделов 
орбитального  дна  проявляются  на  рентгенограммах  опущением  и 
деформацией нижнеглазничного края, а задних отделов — деформацией 
выпуклой  дугообразной  линии,  отображающей  на  панорамных 
зонограммах  задние  отделы  орбитального  дна.  Нередко  в  этой  линии 
видны  линии  перелома,  дефекты,  а  в  тяжелых  случаях  дугообразная 
линия  отсутствует  совсем.  Костные  фрагменты  дна  орбиты  могут 
смещаться  и  быть  видны  в  проекции  верхнечелюстной  пазухи. 
Последняя нередко сохраняет воздушность, на фоне которой обнару- 

367 

 

 

живаются тени глазного яблока и окружающих «мягких» тканей. 

Большим  достоинством  аппарата  «Зонарк»  является  возможность 

демонстрации  состояния  верхнеглазничной  щели  и  отверстия 
зрительного нерва, для диагностики которых не приходится прибегать к 
сложным снимкам в неудобных для пациента укладках. 

Повреждение верхнечелюстной пазухи происходит почти в 80 % всех 

травм  лицевых  костей.  Деформацию  и  неконсолидировавшиеся 
переломы  всех  ее  стенок  удается  установить  при  использовании 
вышеуказанной  схемы  исследования,  однако  определение  состояния 
слизистой  оболочки  синуса  наталкивается  на  известные  трудности, 
вызванные тем, что перенесенные в остром периоде посттравматические 
воспаления, организация гематом оставляют затемнения разной степени 
однородности,  и  позднее  хронические  воспаления  на  их  фоне 
практически  не  определяются.  Только  при  наличии  выпота  в  синусах 
можно  говорить  об  активном  гайморите,  для  чего,  однако,  часто 
требуется  дополнительная  зонография  в  вертикальном  положении 
пациента (рис. 10.32). 

Распознавание  состояния  околоносовых  синусов  очень  важно  при 

планировании  костнопластических  и  реконструктивных  операций,  так 
как при наличии воспалительных процессов в  них делает невозможным 
пересадку  трансплантатов.  Поэтому  при  рентгенологическом  исследо-
вании  пристальное  внимание  должно  уделяться  выяснению  состояния 
всех  околоносовых  пазух.  Такую  информацию  предоставляет 
предложенная 

схема 

исследования. 

Однако 

сопоставление 

рентгенологических  данных  и  интраоперационных  находок  показывает, 
что  те  изменения,  которые  обнаруживаются  в  пазухах,  не  позволяют 
выявлять  скрытые  и  вяло  текущие  воспалительные  очаги  между 
массивами  грубо  измененной  слизистой  оболочки  и  рубцов.  В  этих 
случаях  мы  использовали  компьютерную  томографию,  которая  делает 
более  демонстративной  картину  измененной  слизистой  выстилки  в 
клетках решетчатого лабиринта, но также мало эффективна при поисках 
очагов  воспаления  на  фоне  обширных  старых  рубцов  и  хронических 
воспалительных  изменений  слизистой  оболочки.  Для  интерпретации 
скелетных изменений при посттрав- 

368 

ГЛАВА 10

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕРЕПА

 

 

 

Рис 10 32. Панорамная зонограмма больного с посттравматической деформа пией костей 

средней зоны лица. Повреждено дно орбиты справа, расширена 
верхнеглазничная щель, оскольчатые неправильно срос шиеся переломы 
решетчатого лабиринта. Деформация твердого неба, отрыв левой нижней 
носовой раковины. Слезная кость слева отсутствует Изменения слизистой 
оболочки обеих верхнечелюст ных пазух, лобных пазух, передних и задних 
отделов решетчатого лабиринта с обеих сторон. Выпот в верхнечелюстных 
синусах

 

магических  деформациях  костей  средней  зоны  лица  данные  КТ  часто 
более  просты  для  восприятия,  но  мало  что  добавляют  к  результатам 
панорамной  зонографии.  К  преимуществам  методики  можно  отнести 
возможность  произвести  измерения  костных  дефектов  и  оценить 
состояние  головного  мозга,  более  наглядно  выявить  состояние  внут-
ренней  стенки  орбиты.  Недостатком  же  КТ  является  длительность  и 
дороговизна  исследования,  существенно  большая  лучевая  нагрузка  на 
пациентов. 

Наблюдение  за  больными  с  посттравматическими  деформациями 

заставляет  настоятельно  рекомендовать  изучение  функции  височно-
нижнечелюстного сустава при повреждении мыщелкового отростка, так 
как выявляется большая частота повреждений «мягких» тканей. 

Учитывая,  что  костнопластические  вмешательства  требуют  заготовки 

трансплантатов  определенных  размеров  и  формы,  нельзя  не  признать 
целесообразным 

использование 

у 

больных 

этой 

группы 

стереорентгенографии. 

369 

 

 

Несмотря  на  трудности  выполнения  этой  методики,  необходимость 
дополнительной съемки специального оборудования для изготовления и 
просмотра  рентгенограмм,  ее  использование  в  крупных  хирургических 
центрах, 

осуществляющих 

большой 

объем 

операций 

для 

восстановления  костных  структур,  следует  считать  полностью 
оправданным. 

Еще  более  целесообразно  исследование  всех  больных  с 

посттравматическими  деформациями  на  компьютерном  томографе,  так 
как  наряду  с  деформациями  костных  отделов  имеются  обширные 
изменения  в  «мягких»  тканях,  повреждение  сосудов,  связок  и  нервов, 
изменения  сосудов  головного  мозга,  которые  далеко  не  всегда  дают 
четкие  клинические  проявления,  но,  своевременно  не  устраненные,  в 
дальнейшем  приводят  к  грозным  осложнениям.  Только  КТ  может 
позволить  обнаружить  их,  не  прибегая к сложным и обременительным 
для больного способам исследования. 

Учитывая 

сложность 

детальной 

рентгенодиагностики 

посттравматических 

деформаций, 

целесообразно 

осуществлять 

рентгенологическое  исследование  таких  пациентов  в  специально 
оборудованных  рентгенокабинетах,  имеющих  опытных  специалистов-
рентгенологов. 

370 

ГЛАВА 10

 

ГЛАВА 11

 

ОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ 
ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ

 

Предпосылкой  для  возникновения  одонтогенных  гайморитов 

является  тесная  анатомическая  связь  синуса  с  корнями  зубов  верхней 
челюсти.  Процесс  может  быть  обусловлен  прямым  распространением 
воспаления  из  соседних  участков  кости  или  дна  пазухи  либо 
развиваться 

вследствие 

гематогенного 

или 

лимфогенного 

инфицирования.  Непосредственным  толчком  к  развитию  гайморита 
часто  является  присоединение  травмы,  охлаждения  или  общих  заболе-
ваний, снижающих резистентность организма. 

Причиной  воспалительного  поражения  чаще  всего  бывают 

различные  типы  острых  или  обострившихся  периодонтитов  (около 
половины  всех  случаев)  или  осложнения  консервативных  и 
хирургических
  манипуляций  (около  20  %).  Среди  остальных  причин 
почти  с  одинаковой  частотой  встречаются  нагноение  радикулярных 
кист  и  остеомиелит  лунок  зубов,  контактирующих  с  дном 
верхнечелюстного  
синуса.  Имеются  указания  о  возможности 
возникновения 
гайморита при абсцедирующей форме пародонтита. 

Среди «причинных» зубов при одонтогенных воспалениях на первом 

месте  стоят  6  | 6  (47,7-52,0%),  затем 7 | 7  (15,5-25,0%)  и  5  I  5  (11,0%) 
[Мануйлов О.Е. с соавт., 1980; Синева В. И., 1980, 1981; Кокарев Г.П., 
1982;
 
Schmelzle R. et al., 1982, и др.]. 

Одонтогенные гаймориты обычно являются первично хроническими 

заболеваниями. Поэтому клинические их признаки стерты и не имеют 
выраженных,  а
  тем  более  специфических  черт.  Головная  боль, 
нарушение  дыхания  и  обоняния  встречаются  при  одонтогенных 
воспалениях  
реже,  чем  при  риногенных.  Болезненность  при 
пальпации  
области  передней  стенки  верхнечелюстной  пазухи,  одно-
сторонние невралгии также обнаруживаются не часто и, как правило, в 
период 

обострения. 

От 

24 

до 

40% 

острых 

воспалений 

верхнечелюстного  синуса  также  могут  иметь 

одонтогенное 

происхождение  [Левина  С.  О.  и  Мулик  С.П.,  1972;  Тимофеев  А.  А., 
1982;
  Хлыстов  Ю.А.  и  Мусо-рин  Ю.Н.,  1983;  Шаргородский  А.  Г., 
1985; Лузина В. В.
 

 

 

с  соавт.,  1986;  Schumann  D.,  1984,  и  др.].  Чаще  всего  в  этих  случаях 
синуит развивается как осложнение лечебных манипуляций. 

Клиническая картина острого одонтогенного гайморита в отличие от 

риногенного  имеет  ряд  характерных  признаков:  боль  в  области  зуба  и 
перфоративное  отверстие  в  дне  пазухи,  асимметрия  лица  и 
болезненность  при  пальпации  переднелатеральной  ее  стенки;  наличие 
зловонных гнойных выделений из носа, крошковато-творожистых масс в 
промывной  жидкости,  изолированное  поражение  одной  пазухи, 
рентгенологические  изменения  пара-  и  периодонта  у  зуба,  дающего 
клинические проявления. Не все указанные признаки постоянны, но они 
позволяют дифференцировать одонтогенные и риногенные поражения. 

Одонтогенньш  гайморит  развивается,  в  основном,  в  хорошо 

пневматизированных  верхнечелюстных  пазухах  с  широким  дном  и 
глубокими  альвеолярными  бухтами.  Такое  анатомическое  строение 
синусов,  по  данным  В.  И.  Синевой  (1980),  встречается  в  49,4%. 
Резорбция костного слоя,  отделяющего корни зубов от дна  синуса, при 
периодонтитах происходит тем быстрее, чем тоньше костная прослойка. 
Однако  даже  наличие  толстого  участка  костной  ткани  не  исключает 
опасности инфицирования синуса. 

Существенных 

различий 

в 

патологоанатомической 

картине 

хронических риногенных и одонтогенных гайморитов нет. 

Изменения  слизистой  оболочки,  начинаясь  с  области  дна,  часто 

остаются  в  пределах  нижних  отделов  пазухи,  вызывая  воспаление 
ограниченного  характера.  Оно  проявляется  выраженной  десквамацией 
эпителия,  разрушением  базаль-ной  мембраны  и  желез,  гнойным 
расплавлением  соедини-тельнотканной  основы  слизистой  оболочки  и 
деструкцией костной ткани. Изменения, в основном, сосредоточены во-
круг  «причинного»  зуба,  а  на  остальных  стенках  синуса  могут  быть 
выражены  слабо  или  вообще  отсутствовать.  Лишь  для  хронического 
диффузного  гайморита  характерно  воспалительное  поражение  в 
слизистой оболочке всех стенок, которое, однако, может иметь различия 
в  остроте  проявлений  в  разных  отделах  пазухи.  Даже  ограниченные 
одонтогенные гаймориты могут сопровождаться реактив- 

372 

ГЛАВА 11

 

ОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ 373

 

 

ными  изменениями  со  стороны 
других 

околоносовых 

пазух 

(решетчатой, лобной и основной). 

Все 

существующие 

методы 

клинического  исследования  мало 
помогают  в  определении  природы 
патологического  процесса.  Поэтому 
именно 

на 

рентгенологическое 

исследование  возлагается  основная 
тяжесть 

диагностики 

воспалительных 

изменений 

верхнечелюстных 

пазух 

и 

дифференциальной 

диагностики 

риногенного 

и 

одонтогенного 

воспаления. 

Весь 

объем 

проводящихся  в  таких  случаях 
рентгенологических  исследований 
должен  не  только  выявить  наличие 
воспалительных  изменений,  но  и 
очертить 

состояние 

зубов 

и 

альвеолярного  отростка,  а  также  соотношение  зубов  с  дном 
верхнечелюстного синуса. 

Рентгенограмма  околоносовых  пазух  в  подбородочно-но-совой 

проекции в вертикальном положении больного часто является исходной 
для  оценки  пневматизации  всех  синусов.  Однако  наши  исследования 
показали,  что  обзорные  рентгенограммы  в  подбородочно-носовой 
проекции при гайморите дают ошибочные выводы о  деталях состояния 
пазух  в  71,6%  случаев,  а  наиболее  информативными  являются 
зонограммы синуса в лобно-носовой укладке в вертикальном положении 
пациента  с  углом  поворота  трубки  8°  (рис.  11.1  и  11.2).  Вместе  с  тем, 
выявляя  изменения  в  синусах,  зонограммы  не  позволяют  установить 
генез  воспаления.  Применение  панорамных  рентгенограмм  и  орто-
пантомограмм  упрощает  диагностику  и  позволяет  дифференцировать 
одонтогенный гайморит (см. рис. 1.24). Эти методики информативны  и 
дают  возможность  отказаться  от  применения  внутриротовой 
рентгенографии,  связанной  с  большим  облучением  и  не  всегда 
убедительной. 

 

Рис. 11.1.

 

Снимок  черепа  в  подбородочно-носо-вой 
проекции.  Левая  верхнечелюстная  пазуха 
затемнена

 

 

 

Контрастная 

гайморогра-фия, 

особенно  с  йодолипо-лом,  вопреки 
мнению  ряда  оториноларингологов, 
по нашим наблюдениям, часто не дает 
достоверных  данных.  Контрастное 
вещество  скапливается  в  нижних 
отделах синуса и альвеолярной бухте, 
перекрывая  слизистую  оболочку  и 
искажая 

истинную 

картину 

ее 

изменений. 

Острые  одонтогенные  гаймориты 

приводят  к  выраженному  отеку  и 
утолщению 

слизистой 

оболочки 

синуса.  Часто  выявляется  уровень 
жидкости 

горизонтальной 

или 

менискообраз-ной 

формы. 

При 

стихании острой  фазы  количество 

жидкости  в  синусе  постепенно 
уменьшается, 

но 

утолщение 

слизистой выстилки, особенно на дне 
синуса,  сохраняется  на  длительный 
период. Если одонтогенный процесс с 

самого  начала  имеет  хронический  характер,  изменения  слизистой 
оболочки  имеют  вид  локальных  утолщений  (рис.  11.3).  Костная  стенка 
альвеолярной  бухты  на  уровне  «причинных»  зубов  в  большинстве 
случаев  резко  истончается  и  даже  оказывается  полностью  разрушенной 
на отдельном участке (рис. 11.4 и 9.5). 

Параллелизм  между  характером  периодонтальных  процессов  и 

выраженностью  изменений  слизистой  оболочки  верхнечелюстного 
синуса отсутствует, и при небольших зонах периодонтальных резорбций 
могут  наблюдаться  значительные  по  протяженности  эрозии  дна 
верхнечелюстных  пазух  и  обширные  изменения  примыкающей 
слизистой  оболочки  в  виде  бугристых  утолщений  с  волнистыми,  но 
довольно четкими очертаниями. Чем меньше расстояние между корнями 
«причинных» зубов и зонами периодонтальных костных деструкции, тем 
более обширные изменения видны со стороны слизистой оболочки. 

374 

ГЛАВА 11

 

 

Рис. 11.2.

 

Линейная  зонограмма,  выполненная  при 
вертикальном положении головы пациента. 
В левой верхнечелюстной пазухе выпот

 

ОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ 375

 

Такие изменения в пазухе могут быть 
обусловлены парод онтитом. 

Проявления 

верхушечного 

периодонтита 

одновременно 

с 

изменениями 

стенок 

и 

дна 

верхнечелюстной        пазухи  лучше 
всего 

видны 

на 

увеличенных 

панорамных  снимках.  Они  отчетливо 
выявляют 

изменения 

слизистой 

оболочки синуса в тех случаях, когда 
занимают 

не 

более 

Уз 

его 

дистального  объема.  При  более 
обширных  изменениях    верхняя  
граница  утолщенной  слизистой  обо-
лочки не определяется из-за наслоения 
на пазухи тени 
скуловых  костей.  В  этих  случаях 
более 

эффективны 

орто-

пантомограммы. На внутриротовых рентгенограммах истинное состояние 
дна  верхнечелюстных  пазух  вследствие  косого  хода  лучей  определить 
невозможно,  а  взаимоотношение  с  ним  корней  зубов  также  не 
соответствует действительности. Поэтому для диагностики одонтогенных 
гайморитов эти снимки применять не рекомендуется. 

Воспаления, 

возникающие 

вследствие 

перфорирования 

дна 

верхнечелюстного  синуса  при  лечении  или  удалении  зубов,  имеют 
некоторые  особенности  (рис.  11.5,  а  и  б).  В  этих  случаях  обычно 
возникает  реакция  слизистой  оболочки  всех  стенок  синуса,  что  хорошо 
видно  на  ортопанто-мограммах  или  линейных  зонограммах.  Слизистая 
оболочка  резко  утолщается,  образует  полиповидные  выбухания.  В 
нижних 

отделах 

пазухи 

могут 

быть 

обнаружены 

скопления 

пломбировочного материала, металлические инородные тела и фрагменты 
зубов.  Содержимого  в  пазухе  может  быть  немного  или  оно  вообще 
отсутствует, если периодически синус опорожняется через свищевой ход. 
Чаще,  чем  при  других  формах  одонтогенного  гайморита,  наблюдается 
присоединение этмоидита и фронтита на стороне поражения. 

 

Рис. 11.3.

 

Обострение  хронического  двустороннего 
синуита:  слева  —  утолщение  слизистой 
оболочки  на  стенках  синуса;  справа  — 
выпот 

над 

утолщенной 

слизистой 

оболочкой

 

 

 

 

Рис 11  4.  Разрушение  дна  верхнечелюстной  пазухи  на  уровне  кистогрануле-мы  у  корней 

|_6

 

Радикулярные  кисты  и  кистогранулемы,  связанные  с  корнями  зубов, 

контактирующих  с  дном  верхнечелюстной  пазухи,  либо  вызывают 
прогрессирующее 

его 

разрушение, 

либо 

отодвигают 

кверху 

пограничную костную пластинку (рис. 11.6, а и б). Врастающие в пазуху 
радикулярные кисты могут иметь большие размеры, но редко полностью 
выполняют ее просвет. Представление о том, что им всегда сопутствуют 
клинические проявления, не соответствует действительности. По нашим 
данным, подавляющее большинство этих кист обнаруживается случайно 
при рентгенологическом исследовании. 

Выявление 

одонтогенных 

кист, 

распространяющихся 

в 

верхнечелюстную  пазуху,  обычно  не  представляет  трудностей.  Киста 
дает  однородную  тень  с  выпуклыми  правильными  внешними 
очертаниями,  полуокруглой  формы,  занимающей  в  основном  нижнюю 
половину  пазухи.  Следует  подчеркнуть,  что  небольшие  кисты, 
расположенные в пределах альвеолярной бухты, на обзорных снимках в 
подбо-родочно-носовой проекции не выявляются, а при больших кистах 
не  всегда  удается  увидеть  характерный  выпуклый  контур  образования, 
что  не  позволяет  отличить  кисту  от  воспалительного  процесса  с 
тотальным утолщением слизистой или большим скоплением жидкости в 
верхнечелюстной пазухе. Мало чем помогают  в диагностике  и боковые 
рентгенограммы из-за сложной интерпретации суммарного изображения 
обеих пазух, лицевого скелета и элементов 

376 

ГЛАВА 11

 

ОДОНТОГЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ 377

 

 

Рис. 11 5 Одонтогенные изменения верхнечелюстных пазух: о — ортопанто мограмма 

Перфорация дна правой верхнечелюстной пазухи при удалении 6 I; б— ни 
панорамной зонограмме видно утолщение слизистой оболочки на всех стенках 
верхнечелюстиых пазух

 

полости  носа.  Наиболее  информативны  для  диагностики  одонтогенных 
кист любых размеров продольные зонограм-мы, снятые в лобно-носовой 
проекции  в  вертикальном  или  горизонтальном  положении  пациента. 
Мало  эффективна  и  контрастная  гайморография.  Небольшие  кисты 
сплющиваются  под  тяжестью  иодолипола,  тень  их  перекрывается 
контрастным препаратом, характерная форма  искажается.  При больших 
кистах  контрастное  исследование  не  всегда  легко  осуществить,  так  как 
при пункции оболочка кисты 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  22  23  24  25   ..