Рентгенодиагностика в стоматологии - часть 23

 

  Главная      Учебники - Разные     

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  21  22  23  24   ..

 

 

Рентгенодиагностика в стоматологии - часть 23

 

 

 

 

 

Рис. 10.19. Гипоплазия ребер и ключиц при черепно-ключичном диэостозе

 

уплощаются. У большинства больных отмечается недоразвитие верхней 
челюсти и ее смещение кнаружи, вверх и вперед, гипертелоризм. Корень 
носа  также  расширяется.  Вследствие  смещения  средней  зоны  лица 
развивается открытый прикус, несмотря на нормальные размеры нижней 
челюсти. 

При  брахицефалическом  типе  «башенного»  черепа  крыша  его 

оказывается  резко  истонченной.  Yuga  cerebri  и  im  pressio  gyrorum. 
распространяются  на  все  покровные  кости.  Лоб  уплощается,  а  высота 
черепа в лобном отделе увеличивается. Основание черепа укорачивается, 
в  основном  за  счет  передней  черепной  ямки.  Малые  крылья  основной 
кости  выбухают  в  стороны  и  вверх  и  располагаются  выше  уровня 
основания  черепа.  Суживается  носовая  полость  вследствие  смещения 
вниз  ее  крыши,  турецкое  седло  расширяется,  а  пирамиды  височных 
костей укорачиваются, вершины их направляются вверх и медиально. 

Реже  встречается  долихоцефалический  тип  «башенного^  черепа,  при 

котором длительно не закрывается сфеноокци- 

346 

ГЛАВА 10

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕРЕПА

 

 

питальный  синхондроз  и  удлиняется 
основание черепа. 
«Башенный»  череп  любого  типа 
может 

сочетаться 

с 

другими 

дискраниями, 

в 

частности 

с 

дизостозом Кру-зона. 

Причины 

возникновения 

краниостенозов различны и до сих пор 
полностью  не  выяснены.  В  части 
случаев  речь  идет  о  первичном  пора-
жении  швов,  которое  вызывается 
аплазией  сосудов  в  этой  зоне.  Иногда 
к  преждевременному        синостозу 
приводят  рахит,  сифилис,  повышение   
внутричерепного 

давления, 

внутриутробные 

нарушения 

формирования 

мезенхимальных 

тканей. 

Подобно  краниостенозу,  гипертелоризм  также  редко  представляет 

собой  самостоятельную  деформацию.  Чаще  он  является  одним  из 
проявлений  различных  нарушений  формирования  лицевого  и 
мозгового
  черепа.  Под  термином  <s  гипертелоризм  s>  понимается 
деформация,  состоящая  в  расширении  корня  носа  и  увеличении 
расстояния
 между орбитами и аномалии крыловидного окна свыше 50 
мм (норма 32-33 мм). При этом деформированные орбиты занимают в 
лицевом  черепе  такое  положение,  которое  они  имеют  у  плода. 
Причиной
  обычно  является  увеличение  размеров  продырявленной 
пластинки,  раздвигание  корней  носа,  увеличение  ширины  основной 
кости  и  решетчатого  лабиринта  (рис.  10.21).  Обычно  гипертелоризм 
сочетается с «башенным» черепом или другими видами брахицефалии, 
дизостозом  Крузона,  менингоцеле  или  менингоэнце-фалоцеле, 
расщелиной нёба и альвеолярного отростка, срединными расщелинами 
лица. 

При гипертелоризме переднезадние размеры основания и мозгового 

черепа  обычно  укорочены,  а  их  ширина  превышает  нормальную, 
имеются  экзофтальм,  гипоплазия  обеих  челюстей,  особенно  верхней, 
высокое нёбо, дефекты 

347 

 

Рис. 10.20. «Башенный» череп

 

 

 

 

Рис. 10.21. Гипертелоризм IV степени. Нарушение формирования носа. Вздутие 

решетчатого лабиринта

 

наружного уха. Мягкие ткани крыльев носа утолщаются, увеличиваются 
эпикантальные складки. 

Близко  ко  всем  перечисленным  видам  дискраний  примыкает 

макроцефалия,  характеризующаяся  либо  равномерным  уменьшением 
всех параметров мозгового черепа (его длины, ширины и высоты), либо 
резким  уменьшением  каких-либо  отдельных  показателей.  При  этом 
отмечаются несоответствие лицевого и мозгового отделов черепа, преж-
девременное  и  избыточное  развитие  лобной  пазухи,  гипер-остозы  в 
различных отделах крыши. 

Особую  и  также  довольно  редкую  группу  врожденных  деформаций 

составляют  асимметричные  увеличения  черепа  или  отдельных  его 
отделов. Иногда они комбинируются с увеличением размеров одной или 
обеих  конечностей  той  же  стороны  или  даже  всего  тела.  Порок 
формирования  тканей,  который  приводит  к  таким  деформациям,  возни-
кает  на  ранней  стадии  дифференциации  тканей,  но  приводит  лишь  к 
изменению количественной характеристики формирующихся органов, не 
вызывая  нарушений  в  интимном  строении  образующих  их  тканей 
[Converse,  1980;  Кру-чинский  Г.В.,  1981;  David,  1982;  Normann,  1980] 
(рис. 10.22). 

Мы обнаружили, что рентгенологические изменения че- 

348 

ГЛАВА 10

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕРЕПА

 

 

репа  у  больных  с  асимметричными 
увеличениями  лицевых  костей  имеют 
несколько разновидностей. Реже всего 
встречаются 

изолированные 

увеличения  нижней  челюсти,  которые 
касаются  преимущественно  ее  тела. 
Ветви 

и 

элементы 

ви-сочно-

нижнечелюстных  суставов  с  обеих 
сторон  имеют  обычную  форму  и 
величину.  Лишь  иногда  на  стороне 
увеличенной          половины  нижней 
челюсти 

отмечаются 

изменения 

функции  сочленения.  Прикус  у  всех 
больных  перекрестный.  Обращает  на 
себя  внимание,  что  при  внешнем 
осмотре асимметрия нижней половины 
лица  выражена  существенно  больше, 
чем  на  рентгенограммах,  что  можно 
объяснить 

асимметричной 

гиперплазией 

мышц 

и 

других 

«мягких»  тканей  лица.  Деформация 
этого  типа  обычно  выявляется  не  с 
момента  рождения,  а  в  более 
позднем возрасте, после 9-10 лет. 

Более  часто  рентгенологические 

данные  свидетельствуют  о  том,  что  нижняя  несимметричная 
макрогнатия  сочетается  с  изменениями  в  других  лицевых  костях. 
Отмечается увеличение передней высоты средней зоны лицевого черепа 
вследствие  вздутия  решетчатого  лабиринта,  укорочение  задней 
черепной  ямки  и  всего  основания  черепа  вследствие  нарушения 
функции  сфено-окципитального  синхондроза,  часто  уменьшается 
высота  альвеолярного  отростка  верхней  челюсти  на  стороне  низкой 
макрогнатии. 

Комплекс костей средней зоны лица часто смещается назад, скуловая 

и верхнечелюстная кости уменьшены на стороне нижней макрогнатии и 
компенсаторно  увеличены  на  противоположной  стороне.  Суставные 
головки мыщел- 

349 

Рис. 10.22.

 

Гиперплазия правой половины ниж ией 
челюсти. Уменьшение правой половины 
мозгового и лицевого черепа по высоте. 
Открытый перекрест ный прикус

 

 

 

 

нового  отростка  увеличенной  половины  нижней  челюсти  либо  не 
меняются  по  форме,  либо  высокие,  узкие  и  резко  наклонены  по 
отношению  к  шейке.  В  этих  случаях  суставные  впадины  отличаются 
преобладанием  высоты  над  шириной,  а  в  суставах  преобладают 
шарнирные  движения.  Отмечается  также  разница  в  величине 
верхнечелюстных 

синусов 

и 

искривления 

перегородки 

носа, 

скученность зубов верхней челюсти, ретенция отдельных зубов. 

Увеличение  нижней  челюсти  у  многих  больных  касается  не  только 

тела,  но  и  ветви  и  мыщелкового  отростка.  Иногда  увеличиваются  обе 
половины нижней челюсти, но количественные изменения преобладают 
на  одной  стороне.  Прикус  в  этих  случаях  становится  не  только 
перекрестным,  но  и  открытым  на  стороне  более  выраженной  макро-
гнатии. Удлиненная нижняя челюсть  часто оказывается более тонкой и 
имеет  менее  выраженный  кортикальный  слой  в  основании,  что 
свидетельствует о нарушении и пе-риостального костеобразования. 

Изредка  увеличение  одной половины  нижней челюсти выявляется на 

фоне  недоразвития  второй  ее  половины,  что  является  следствием 
раннего  заболевания  или  травматического  повреждения  элементов 
височно-нижнечелюстного  сустава.  Рентгенологическая  характеристика 
такой деформации представлена в соответствующем разделе. 

Почти  в  трети  случаев  асимметричных  деформаций  встречается 

гигантская  гиперплазия  мыщелкового  отростка,  обусловленная 
избыточной функцией ростковой зоны. Причиной ее R. Pollock и соавт. 
считают усиленное ее кровоснабжение во внутриутробном периоде, а К. 
Blomquist  и  К.  Hogeman  (1963)—травмы,  эндокринные  нарушения. 
Строение  тканей  гигантски  увеличенного  мыщелкового  отростка  не 
отличается  от  нормальных.  Такая  гигантская  гиперплазия  может 
сочетаться  с  увеличением  всех  костей  лицевого  и  мозгового  черепа  на 
той  же  стороне,  либо  размеры  остальных  костных  массивов  остаются 
нормальными или даже уменьшенными. 

Рентгенологические  данные,  таким  образом,  свидетельствуют  о  том, 

что в патогенезе асимметричных деформаций этого типа основную роль 
играют  различные  изменения  ростковой  зоны  мыщелкового  отростка  и 
покровных костей, которые в части случаев комбинируются с наруше- 

350 

ГЛАВА 10

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕРЕПА

 

 

ниями  функции  ростковых  зон  других  отделов  черепа,  а  иногда  и  с 
компенсаторными  изменениями  формирования  смежных  костей.  В 
отличие  от  других  деформаций,  основой  рентгенодиагностики  у  таких 
больных 

является 

анализ 

прямой 

телерентгенограммы 

и 

ортопантомограмм,  а  боковые  снимки  имеют  существенно  меньшее 
значение. От снимков в аксиальной  и полуаксиальной проекциях  у них 
можно  вообще  отказаться.  Обязательным  во  всех  случаях  является 
исследование височно-нижнечелюстных суставов. 

При 

диагностике 

асимметричных 

деформаций 

необходимо 

учитывать,  что  небольшие  различия  в  размерах  обеих  половин  черепа 
встречаются  очень  часто  и  отражают  различия  функций  полушарий 
головного  мозга.  Более  выраженные  нарушения  формирования  черепа 
могут быть связаны с заболеваниями нервной системы, перенесенными 
в антенатальном периоде или в периоде новорожденности. Асимметрии 
развития  черепа  возникают  в  тех  случаях,  когда  эти  заболевания 
затрагивают  оболочки  мозга  и  распространяются  на  тесно  связанные  с 
ними  костные  швы  крыши  и  основания  черепа,  особенно  сфено-
окципиталь-ный  синхондроз  и  венечный  шов.  Поскольку  crista  gallii, 
малые  крылья  основной  кости,  пирамиды  височной  кости  являются 
местом  прикрепления  твердой  мозговой  оболочки,  основание  черепа  и 
костные массивы средней зоны лица приостанавливают свое развитие. 

J.  и  Е.  Cabna  (1957),  К.  Korkhaus  и  G.  Muller  (1960)  указывали,  что 

многие  дискрании  имеют  патогенетическую  связь  с  гормональными 
нарушениями,  даже  если  ее  не  удается  подтвердить  лабораторными 
данными,  а  также  с  метаболическими  поражениями,  в  частности 
рахитом,  который  влияет  на  функции  синхондрозов,  ростковых  зон  и 
костных  швов  и  часто  дает  деформации,  сочетающиеся  с  открытым 
прикусом. 

Рентгенологические  изменения,  выявленные  при  дис-краниях, 

позволяют  составить  наиболее  простую,  но  достаточно  эффективную 
схему исследования, которую целесообразно использовать  у больных с 
врожденными  деформациями.  Она  состоит,  в  первую  очередь,  из 
обзорных  снимков  черепа,  выполняемых  по  принципу  телерентге-
нограмм. Они должны производиться в прямой и боковой проекциях, а 
иногда и в аксиальной проекции. Эти сним- 

351

 

 

 

ки могут в необходимых случаях служить базой для краниометрических 
исследований,  задачей  которых  является  определение  соотношений 
лицевого и мозгового черепа, сагиттальных размеров основания черепа 
и  отдельных  черепных  ямок,  наклона  основания  черепа  к  горизонтали, 
передней  и  задней  высоты  лицевого  черепа  в  различных  отделах, 
относительных  размеров  челюстных  оснований  и  угла  между  ними, 
высоты  ветвей  нижней  челюсти,  наклона  каждого  из  оснований 
челюстей  по  отношению  к  основанию  черепа,  гениального  угла,  углов 
наклона  зубов  к  своим  базисам,  особенно  в  центральных  отделах, 
межрезцового  угла,  высоты  альвеолярных  отростков,  фронтальной 
ширины  черепа  в  различных  отделах,  расстояния  между  орбитами. 
Краниометрические  данные  нужны,  в  основном,  при  планировании 
операций,  для  уточнения  распространенности  деформаций,  выявления 
гормональных  и  обменных  поражений.  Тщательному  изучению  под-
лежит  состояние  покровных  костей,  плотность  костной  ткани,  ширина 
диплоэ,  выраженность  сосудистых  борозд  и  пальцевых  вдавлений, 
форма  и  величина  турецкого  седла,  состояние  его  стенок,  наличие 
внутричерепных обызвествлений. 

При  наличии  аппарата  «Зонарк»  для  полного  обследования  лицевого 

черепа  достаточно  трех  зонограмм:  средней  зоны  лица,  нижней  трети 
лицевого  черепа  и  височно-нижнечелюстных  суставов,  в  том  числе  с 
открытым  ртом.  Если  такая  аппаратура  отсутствует,  производятся 
снимки 

в 

полуаксиальной, 

лобно-носовой 

проекциях, 

ортопантомограмма,  томо-  или  зонограммы  суставов  с  открытым  и 
закрытым ртом, а  иногда  дополнительно  панорамные  снимки челюстей 
или внутриротовые рентгенограммы. 

По  указанной  серии  снимков  оцениваются  структура  костной  ткани, 

форма  и  размеры  различных  костей,  их  симметричность,  состояние 
полости  носа  и  других  придаточных  пазух,  альвеолярных  отростков  и 
зубных рядов, форма костных отделов височно-нижнечелюстных суста-
вов,  внутрисуставные  взаимоотношения  при  сомкнутых  челюстях  и 
характер движения мыщелкового отростка при открывании рта. Помимо 
этого,  на  боковом  снимке  черепа  фиксируют  внимание  на  состоянии 
шейных позвон- 

352 

ГЛАВА 10

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕРЕПА_____353

 

ков,  атланто-окципитальных сочленениях и взаимоотношениях верхних 
шейных  позвонков  с  основанием  черепа.  Нередко  необходимы 
дополнительные снимки и других отделов позвоночника. 

Представленные  виды  деформаций  относятся  к  самым  тяжелым  в 

эстетическом  и  функциональном  отношении,  но  встречаются 
относительно  редко.  Менее  грубые  челюст-но-лицевые  диспропорции, 
которые, как  правило, относят к скелетным формам аномалий  прикуса, 
напротив, достаточно часты, и их устранение представляет собой основ-
ную  сферу  деятельности  челюстно-лицевой  хирургии  и  ортодонтии. 
Наш  опыт  и  анализ  литературы  свидетельствуют,  что  разделение  этих 
деформаций на отдельные группы по этиологическому принципу до сих 
пор, как правило, произвести невозможно, так  как  их носители обычно 
обращаются за медицинской помощью в таком возрасте, когда попытки 
определения  причин  требуют  организации  серии  специальных 
сложнейших исследований, которые пока еще  не  налажены  ни в одной 
стране мира, хотя и представляли бы собой немаловажный интерес. Что 
касается  патогенеза  этих  деформаций,  то  ответить  на  этот  вопрос 
удается достаточно часто на основании рентгенологических данных. 

Только за два последних десятилетия во всех разделах стоматологии 

утвердилось  правильное  научное  представление  об  этой  группе 
аномалий  как  о  сложном  нарушении  формирования,  прежде  всего, 
костей  лицевого  черепа,  хотя  многие  практические  врачи,  как  хирурги, 
так  и,  в  особенности,  ортодонты,  нередко  продолжают  традиционно 
относить  их  в  группу  «аномалий  прикуса».  Такая  точка  зрения  чревата 
многочисленными  ошибками  в  определении  сроков  и  видов  лечения 
больных,  разобщенности  действий  хирургов  и  ортодонтов,  приводит 
нередко  к  неудовлетворительным  результатам  лечения  или  рецидивам 
челюстно-лицевых 

диспропорций. 

Вопрос 

этот 

представляется 

существенным не только с учетом частоты этой группы деформаций, но 
и  связанных  с  ними  изменений,  требующих  своевременной  коррекции: 
психической  ущербностью,  развивающейся  в  ответ  на  эстетические 
нарушения, 

соматическими 

изменениями, 

которые 

возникают 

вследствие извращений функций ряда органов и систем. 

 

 

Многолетние  рентгенологические  наблюдения  свидетельствуют,  что 

основная  масса  этих  деформаций  представляет  собой  сочетанные 
поражения  различных  отделов  лицевого  черепа,  которые,  как  правило, 
сопровождаются  нарушениями  формирования  и  основания  черепа. 
Изменения мозгового черепа встречаются намного реже. 

В  зависимости  от  преобладания  тех  или  иных  деформаций  можно 

выделить следующие группировки: 

1)  верхняя  ретро-  и  микрогнатия  в  сочетании  с  нижней 

макрогнатией; 

2)  верхняя  макрогнатия  в  сочетании  с  нижней  микро-или 

ретрогнатией; 

3)  верхняя  и  нижняя  микрогнатия  или  дистальное  положение 

лицевого черепа по отношению к основанию его. 

Каждая  из  этих  форм  может  сопровождаться  нарушением 

соотношения зубных рядов, из которых основными являются открытый и 
глубокий прикус. 

Несмотря  на  большое  разнообразие  индивидуальных  вариантов,  во 

всех  трех  группах  отмечается  одна  закономерность  —  основным, 
наиболее бросающимся в глаза на снимках нарушением всегда является 
изменение  положения  или  размеров  костей  средней  зоны  лица  по 
отношению к основанию черепа. При этом имеется прямая зависимость 
между  степенью  недоразвития  и  дистального  положения  средней  зоны 
лицевого  черепа,  укорочением  его  основания,  преимущественно  в 
области  задней  черепной  ямы,  и  увеличением  объема  решетчатого 
лабиринта  по  вертикали.  Это  позволяет  сделать  вывод,  что  патогенети-
чески  изменения  средней  зоны  больше  всего  обусловлены  нарушением 
функции сфеноэтмоидального синхондроза (рис. 10.23, а — г). 

Дистальное положение нижней челюсти обычно всегда возникает при 

укорочении  основания  черепа  с  передним  расположением  Planum 
tympanicum
  височной  кости  и,  соответственно,  также  является 
следствием  нарушения  функции  сфено-окципитального  синхондроза. 
Нижняя  микрогнатия,  особенно  у  лиц  с  глубоким  прикусом,  помимо 
дистального  смещения  нижней  челюсти,  всегда  сопровождается 
укорочением  ее  ветвей,  мыщелковых  отростков  и  вполне  объясняется 
гипофункцией ростковых зон нижней 

354 

ГЛАВА 10

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕРЕПА

 

 

Рис. 10.23 Состояние черепа при рааличиых формах аномалии прикуса:

 

 

а — верхняя прогнатия;

 

 

б — верхняя промакрогнатия, нижняя ретрогнатия;

 

в — открытый прикус; нижняя ретромикрогнатия;

 

г — открытый прикус, нижняя макрогиатия, прогиния, верхняя ретрогнатия

 

 

 

челюсти.  Нередко  обнаруживается  и  нарушение  оппозиционного 
остеогенеза  с  грацильностью  всех  лицевых  костей,  уменьшением 
высоты альвеолярных отростков, особенно верхнего. Эта картина всегда 
выявляется  у  лиц  с  непропорциональным  уменьшением  высоты 
лицевого  черепа  и  дистальным  расположением  комплекса  костей 
средней  зоны,  что  сопровождается  также  глубоким  прикусом.  Можно 
наблюдать и сочетание всех указанных выше причин. 

Если  всегда  подвергать  всестороннему  рентгенологическому 

исследованию  больных  с  «аномалиями  прикуса»,  то  выяснится,  что 
зубоальвеолярные  их  формы  встречаются  относительно  редко,  а 
большая  часть  нарушений  соотношения  зубных  рядов  является 
следствием  скелетных  нарушений.  Именно  поэтому  ряд  публикаций, 
представленных ортодонтами, содержит две принципиальные ошибки: 
1)  неправильно  расценивают  изменения  лицевого  черепа  как  фактор, 
сопровождающий  аномальное  соотношение  зубных  рядов,  в  то  время 
как  именно  эти  последние  являются  истинной  причиной  нарушений 
прикуса;  2)  ищут  характерные  для  каждого  класса  патологической 
окклюзии телерентгенологические показатели, хотя костные изменения, 
сопровождающиеся аномальным смыканием зубных рядов, чрезвычайно 
вариабельны и у каждого больного носят индивидуальный характер. 

В  случаях  превалирующей  нижней  макрогнатии  на  рентгенограммах 

можно  обнаружить  симптомы  эндокринных  нарушений,  не  столь 
грубые,  как  при  истинной  акромегалии,  но  принципиально  очень  с  ней 
схожие, а при деформациях, обусловленных преждевременной останов-
кой  роста  разных  отделов  черепа  в  длину,  —  проявления  рахита.  По-
видимому,  более  тщательное  комплексное  исследование  лиц  с  этими 
типами  деформаций  в  дальнейшем  поможет  решить  ряд  вопросов  их 
этиологии, а следовательно, и профилактики. 

При деформациях, сопровождающихся нарушением смыкания зубных 

рядов,  изменяется  механическая  нагрузка  на  ткани  пародонта,  что 
приводит к  довольно характерным рентгенологическим проявлениям:  у 
корней  премо-ляров  и  моляров  обычно  расширяются  периодонтальные 
щели  и  становятся  более  грубыми  выстилающие  лунки  кортикальные 
пластинки. Вокруг неконтактирующих цен - 

356 

ГЛАВА 10

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕРЕПА

 

 

 

Рис.  10.24.  Смещение  и  скученность  зубов.  Смаговый  пародонтит  у  762  I  2567. 

периодонтит у 42 |

 

тральных  резцов  пародонт  также  гюрестраивается.  У  молодых  людей 
функциональные изменения могут сочетаться с тяжелым парод онтитом 
(рис. 10.24). 

Таким образом, рентгенологические изменения позволяют установить 

патогенез  «скелетных»  форм  аномалий  прикуса,  однако  даже 
динамическое  наблюдение  за  больными,  сопоставление  «скелетного», 
«черепного»  и  «зубного  возраста»,  обследование  ближайших 
родственников  пациентов  не  всегда  может  помочь  в  определении 
этиологии нарушения функции ростковых зон. 

Анализируя рентгенологические данные у большой группы больных с 

деформациями  этого  типа  (более  1000  человек),  мы  убедились,  что 
представленная  выше  стандартизованная  схема  рентгенологических 
исследований  вполне  пригодна  для  использования  у  этой  группы 
больных. 

Так,  при  дистальном  прикусе  можно  наблюдать  разные  сочетания 

верхней  ретрогнатии,  нормо-  или  макрогнатии,  изолированного 
увеличения  альвеолярного  отростка  с  нижней  ретро  гнати  ей  или 
микрогнатией. 

Последняя 

может 

касаться 

разных 

отделов 

нижнечелюстной  кости  —  тела,  ветвей,  альвеолярного  отростка,  всей 
кости.  Выявляется  несколько  вариантов  изменений  основания  черепа. 
Все  эти  сочетания  носят  весьма  индивидуальный  характер.  Еще  более 
разнообразны костные изменения при глубоком прикусе. 

357 

 

 

Вертикальные  дисгармонии  лицевого  черепа  также  могут  иметь 

самые  различные  «скелетные»  причины:  увеличение  высоты  ветвей 
нижней челюсти, приводящее к преобладанию задней высоты лицевого 
черепа,  особенно  в  нижней  его  трети;  удлинение  по  вертикали 
подбородочного отдела  нижней челюсти  и разворачивание  гениального 
угла с увеличением передней высоты этого отдела; увеличение средней 
лицевой  высоты  за  счет  вздутия  решетчатого  лабиринта  и  истинного 
увеличения вертикальных размеров верхней челюсти и скуловых костей. 
При  этом,  независимо  от  характера  «скелетных»  изменений,  у  всех  па-
циентов 

с 

увеличением 

вертикальных 

размеров 

лица, 

со-

провождающихся  открытым  прикусом,  можно  отметить  денто-
альвеолярное 

увеличение 

верхней 

челюсти, 

что 

хорошо 

документируется большим расстоянием АВ. 

У  больных  с  преобладающей  нижней  ретро-  и  микрогна-тией  при 

тщательном сборе анамнеза можно установить наличие травмы в раннем 
детстве, а иногда и родовой травмы, артрита, сопровождавшего детские 
инфекционные или вирусные заболевания. Нарушения роста нижней че-
люсти  обычно  сопровождаются  компенсаторными  изменениями 
вышележащих отделов черепа. 

Приобретенные 

посттравматические 

и 

поствоспалительные деформации 

Лечение  повреждений  нижнечелюстной  кости  в  настоящее 

время  разработано  настолько  полно,  что  посттравматические 
деформации развиваются относительно редко даже при воспалительных 
осложнениях.  Развитие  таких  деформаций  чаще  всего  обусловлено 
посттравматическим 

остеомиелитом. 

Они 

возникают 

после 

повреждений,  локализующихся  в  пределах  зубного  ряда,  и  приводят  к 
асимметричному  изменению  формы  нижней  трети  лицевого  черепа  и 
одностороннему нарушению смыкания зубных рядов. 

Несросшиеся  переломы  и  образование  ложных  суставов  встречаются 

только 

при 

повреждениях 

нижней 

челюсти, 

осложненных 

травматическим  остеомиелитом.  На  рентгенограммах  в  таких  случаях 
подвижные  фрагменты  имеют  четкие  ровные  контуры,  обращенные  к 
плоскости  перелома  (рис.  10.25).  Иногда  даже  выявляются  полоски 
корти- 

358 

ГЛАВА 10

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕРЕПА____359

 

 

Рис. 10 25. Несросшийся перелом нижней челюсти после перенесенного 

посттравматического остеомиелита, формирующийся ложный сустав

 

кальной  кости.  Как  правило,  выявляются  дефекты  костной  ткани  или 
даже  большой  диастаз  между  отломками.  Малый  фрагменты  при  этом 
силой  тяги  жевательных  мышц  смещаются  вверх,  поворачиваются 
внутрь. Резко нарушается прикус. 

Восстановление  целостности  нижнечелюстной  кости,  устранение 

смещений 

и 

дефектов, 

возникающих 

вследствие 

переломов, 

представляет  сложную  хирургическую  проблему.  За  последние  годы 
существенно  видоизменились  способы  фиксации  фрагментов,  стали 
широко  использоваться  титановые  мини-пластины  с  мини-шурупами, 
титановые  сетчатые  эндопротезы.  Большие  первичные  или  вторичные 
дефекты  нижнечелюстной  кости,  возникшие  после  переломов, 
устраняются  с  использованием  костных  трансплантатов  из  алло-  или 
аутокости,  армированных  титановыми  сетками.  Вопросы  выбора 
трансплантатов вызывают многочисленные споры в связи с отсутствием 
костных  банков,  опасностью  инфицирования  СПИДом  или  вирусным 
гепатитом.  Поэтому  в  настоящее  время  во  всем  мире  ведется  поиск 
искусственных  заменителей  кости  —  прочных,  инертных,  не 
отторгающихся  организмом  и  не  вызывающих  воспалительных 
осложнений. 

Большая 

роль 

в 

этих 

поисках 

принадлежит 

рентгенологическим  данным,  которые  используются  как  наиболее 
простой  способ  наблюдения  в  динамике  за  состоянием  металлических 
эндопроте- 

 

 

 

Рис. 10.26 Замещение посттравматического дефекта нижней челюсти костным 

трансплантатом, фиксированным титановой мини пластиной

 

зов с костными вставками или без них (рис. 10.26). И в этих случаях при 
динамическом 

рентгенологическом 

исследовании 

наиболее 

информативна  панорамная  зоно-графия,  а  иногда  рентгенография  с 
прямым  увеличением  изображения.  Последняя  особенно  важна  для 
изучения  динамики  состояния  и  трансформации  костных  вставок  под 
металлическими 

конструкциями 

и 

наиболее 

рано 

выявляет 

формирование  новообразованной  костной  ткани,  растущей  со  стороны 
основных костных фрагментов. 

Рентгенологическое исследование в этих случаях никаких трудностей 

не  представляет,  особенно  если  используется  ортопантомография.  Еще 
более  часто  деформациями  осложняются  переломы  мыщелкового 
отростка  и  травмы  височно-нижнечелюстного  сустава,  которые  у 
взрослых  могут  сопровождаться  функциональными  изменениями  ви-
сочно-нижнечелюстного  сустава  или  артрозом,  а  у  детей  и  подростков 
приводят  к  развитию  травматического  артрита  и  нарушению  роста  и 
формирования  элементов  сочленения  и  соответствующей  половины 
нижней челюсти. 

У  взрослых  посттравматические  деформации  этого  генеза  обычно 

являются  изолированными,  а  у  детей  развиваются  не  только  одно-  или 
двусторонняя 

микрогнатия, 

но 

и 

сопутствующие 

изменения 

конфигурации  и  размеров  костей  средней  зоны  лица.  Чем  раньше 
произошла травма, тем более 

360 

ГЛАВА 10

 

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ДЕФОРМАЦИЯХ ЧЕРЕПА

 

 

глубокими  оказываются  деформации. 
Последствия  ранних  травм  могут 
длительное 

время 

оставаться 

незамеченными,  а  деформация  ниж-
ней  трети  лицевого  черепа  начинает 
проявляться  к концу 1-го года жизни. 
Особенно  резкие      анатомо-функцио-
нальные нарушения развиваются в тех 
случаях,  когда  посттравматический 
артрит  осложняется  анкилозом  со-
членения  и  нарушением  от-крывания 
рта 

(рис. 

10.27 

и 

10.28). 

Диспропорции 

сопровождаются 

укорочением  задней  высоты  лица, 
прогнатическим  соотношением  зуб-
ных  рядов,  нарушением  размеров 
верхней  челюсти,  скуловой  кости  и 
дуги. 

Если  анкилоза  не  произошло, 

последствия 

повреждения 

мыщелкового  отростка  на  снимках 
могут 

проявляться 

только 

нарушениями 

роста, 

но 

конфигурация  самого  мыщелкового 
отростка  может  сохраняться.  Иногда  в  результате  травмы  головка 
отростка  полностью  или  частично  рассасывается,  атрофируются  и 
элементы  суставной  впадины.  В  этих  случаях  ошибочно  выставляется 
диагноз врожденной аномалии. 

Чаще  встречаются  посттравматические  деформации,  обусловленные 

переломами  костей  средней  зоны  лица.  Развитие  этого  осложнения 
объясняется рядом причин, и в первую очередь тяжестью повреждений, 
которые  по  своему  происхождению  обычно  связаны  с  транспортными 
катастрофами  и  производственными  травмами.  Это  обусловливает 
большую  распространенность  повреждений  по  костям  средней  зоны 
черепа и индивидуальную вариабельность хода линии переломов. 

Тяжесть состояния больных, частое сочетание поврежде- 

361

 

Рис. 10.27.

 

Нижняя микрогнатия, обусловлен ная 
анкилозом височно нижнечелю стного 
сустава, развившимся после травмы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  21  22  23  24   ..