Рентгенодиагностика в стоматологии - часть 14

 

  Главная      Учебники - Разные     

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  12  13  14  15   ..

 

 

Рентгенодиагностика в стоматологии - часть 14

 

 

 

 

ных  зубов.  Наряду  с  разрушением 
костной  ткани  может  наблюдаться 
ускоренная 

резорбция 

корней 

временных  зубов,  которую  можно 
видеть  у  детей  2-5-летнего  возраста. 
Постоянные  зубы  либо  поражаются, 
либо 

остаются 

без 

изменений. 

Наиболее  характерным  признаком 
этой  формы  па-родонтита  является 

резорбция 

костной 

ткани 

в 

области 

бифуркации корней нижних моляров. 

Ювенильный  пародонтит  развивается  у 

подростков 15-16 лет и характеризуется минимальными воспалительны-
ми  изменениями  в  деснах  при  обширных  деструктивных  процессах  в 
краевых  отделах  альвеолярных  отростков.  Распространенность  бывает 
различной. Чаще встречается у девушек. Заболевание может возникнуть 
у  нескольких  подростков  одной  и  той  же  семьи.  Отмечается  передача 
заболевания по наследству по рецессивному типу и генетическая основа 
изменений.  Заболевание  начинается  с  формирования  патологических,  в 
том  числе  костных,  карманов,  которые  чаще  всего  образуются  в  зоне 
резцов  и  первых  моляров  симметрично  с  обеих  сторон.  Гингивит  при 
этом  выражен  не  очень  активно,  но  всегда  обнаруживаются  бляшки  и 
зубные 

отложения. 

Гематологические 

исследования 

выявляют 

нарушение 

хемотаксиса 

нейтрофилов. 

Предполагается, 

что 

предпосылкой  к  развитию  ювенильного  пародонтита  служит 
гормональная нестабильность с повышением в крови уровня некоторых 
гормонов, 

стимулирующих 

агрессивность 

микробной 

флоры. 

Рентгенологические  проявления  этой  формы  пародонтита,  кроме 
локализации, не имеют никаких специфических черт. 

У  небольшого  процента  подростков  старшей  группы  пародонтит 

прогрессирует  и  может  стать  генерализованным.  Рядом  авторов  были 
обнаружены  различия  в  микрофлоре  зубодесневых  карманов  при 
локализованных и распространенных формах заболевания. 

202 

ГЛАВА 5

 

 

Рис 59 
Ювенильный пародонтит

 

РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

 

 

 

Рис 5 10. Пародонтолиз у ребенка с синдромом Падийона — Лефевра а—в области 

6~\; б—в области 21 | 12

 

Пародонтолиз,  как  одна  из  форм  поражений  пародонта,  практически 

наиболее  часто  встречается  при  кератодермии  или  синдроме  Папийона 
—  Лефевра  —  редком  генетическом  заболевании.  Остеолиз 
альвеолярного  отростка  в  этих  случаях  прогрессирует  непрерывно, 
вплоть  до  выпадения  зубов.  Рентгенологически  обнаруживается 
чашеобразное рассасывание кости в области моляров и премоляров и бо-
лее  пологая  резорбция  —  в  области  передних  зубов  (рис.  5.10,  а  и  б). 
Патологический процесс  никогда  не распространяется на тело челюсти, 
в  других  отделах  скелета  изменений  не  возникает.  Первые  признаки 
заболевания  проявляются с  началом прорезывания молочных зубов,  че-
рез 2 года разрушение альвеолярного отростка приводит к подвижности, 
а  затем  к  выпадению  молочных  зубов,  не  закончивших  своего 
формирования.  Процесс  приостанавливается  и  вновь  возобновляется  с 
прорезыванием  постоянных  зубов,  носит  упорный  прогрессирующий 
характер и также приводит к выпадению постоянных зубов. 

203 

ГЛАВА 6

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ 
ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ 
ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ

 

Проблема  рентгенодиагностики  повреждения  костей  лицевого 

черепа  не  теряет  своей  актуальности  в  связи  с  тем,  что  частота  этого 
вида  травм,  степень  их  тяжести  и  удельный  вес  в  структуре  челюстно-
лицевой  патологии  неуклонно  возрастают  по  мере  роста  технической 
оснащенности  производства,  урбанизации  населения,  увеличения  числа 
транспортных 

средств 

и 

криминогенной 

напряженности. 

Рентгенологическому  исследованию  принадлежит  важнейшая  роль  в 
первичной  диагностике  повреждений,  контроле  эффективности 
различных  видов  фиксации  от-ломков,  динамическом  наблюдении  за 
ходом 

заживления 

переломов 

и 

полнотой 

восстановления 

анатомической  и  функциональной  целостности  поврежденных  отделов. 
Оно  является  также  наиболее  простым  способом  своевременного 
выявления 

осложнений. 

Эффективность 

использования 

рентгенологического  исследования  определяется,  в  первую  очередь, 
правильностью  его  методических  приемов,  которые  различны  при 
травмах  разной  локализации.  Эти  приемы  претерпели  за  последнее 
десятилетие  существенные  изменения  —  в  дополнение  или  взамен 
традиционных видов рентгенографии основным видом съемки, особенно 
при  переломах  нижнечелюстной  кости,  становится  панорамная 
зонография  (ортопантомография).  При  повреждениях  костей  средней 
зоны  лица  все  чаще  используются  магнитно-резонансная  (МРТ)  или 
компьютерная томография (КТ). 

Как свидетельствуют клинико-рентгенологические данные последних 

лет,  структура  черепно-лицевого  травматизма  у  нас  в  стране  за 
последние годы изменилась: если еще 15-20 лет назад переломы нижней 
челюсти составляли от 45 до 95 % всех повреждений [Аржанцев П. 3. с 
соавт., 1975; Александров Н. М. и  Козлов В.  А., 1981; Малышев  В. А., 
1976;  Лурье  Т.М.,  1969;  Вернадский  Ю.И.,  1973],  то  после  1985  г. 
неуклонно  возрастает  частота  переломов  костей  средней  зоны  лица. 
Сочетание повреждений 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ   205

 

нижнечелюстной кости с нарушением целости других отделов лицевого 
черепа  наблюдается  в  2,3-8  %  случаев.  При  этом  чаще  всего  они 
комбинируются  с  переломами  скуловой  дуги.  Среди  переломов  костей 
средней  и  верхней  зон  лицевого  черепа  почти  в  30  %  случаев 
встречаются  сочетанные  повреждения  мозгового  черепа  и  его  основа-
ния, а в 9-11 % случаев — с переломами других лицевых костей. 

Методически 

правильно 

проведенное 

рентгенологическое 

исследование  должно  обеспечить  не  только  полноту  выявления 
индивидуальных  особенностей  повреждения,  характера  смещений, 
наличия  осколков,  но  и  осуществление  всей  процедуры  с  учетом 
состояния  больного,  максимального  ограничения  лучевой  нагрузки  на 
него  и  сопоставимости  получаемых  результатов  при  дальнейшем 
наблюдении  за  ходом  процессов  лечения  и  реабилитации.  Этим 
требованиям  в  настоящее  время  больше  всего  отвечает  панорамная 
зонография.  Даже  при  распознавании  переломов  нижней  челюсти, 
которые  наиболее  легко  выявляются  рентгенологически,  панорамная 
зонография  имеет  преимущества  перед  обзорной  рентгенографией 
черепа,  позволяя  обнаружить  более  надежно  и  без  дополнительных 
снимков  повреждения  мыщелкового  отростка,  определять  состояние 
височно-нижнечелюстных  суставов,  которые  нередко  страдают  в  этих 
случаях,  выявлять  мелкие  костные  осколки,  начало  костного  спаяния 
фрагментов  или  рано  распознавать  воспалительные  осложнения.  Без 
послойного  исследования  не  удается  обнаружить  переломы  стенок 
придаточных пазух носа, дна орбиты и мелких костей — слезной кости, 
носовых  раковин,  стенок  решетчатого  лабиринта,  крыловидных 
отростков и малых крыльев основной кости. 

Если  ранее  послойное  исследование  рассматривалось  как  способ 

дополнительной 

и 

уточняющей 

диагностики 

и 

базировалось 

преимущественно на использовании томографии, то в настоящее время в 
связи со все более широким практическим использованием панорамной 
зонографии,  позволяющей  выделять  довольно  объемные  по  толщине 
слои  объекта,  оно  становится  ведущей  методикой  выявления 
повреждений  и  дает  возможность  в  большинстве  случаев  обойтись 
одним «срезом», часто нивелируя влияние неточ- 

 

 

ностей  установки,  и  лишь  в  отдельных  случаях  требует  дополнения 
другими  снимками.  Наиболее  удобным  аппаратом  для  зонографии  у 
больных  с  черепно-лицевой  травмой  является  ортопантомограф  ОП-6 
(«Зонарк»),  который  позволяет  исследовать  больного,  находящегося  в 
положении лежа, и производить зонографии в разных проекциях. 

Проведенные 

авторами 

экспериментальные 

исследования 

свидетельствуют,  что  при  переломах  боковых  отделов  тела  и  ветви 
нижней  челюсти  на  ортопантомограммах  происходит  проекционное 
смещение  или  «захождения»  краев  наружной  и  внутренней 
кортикальных  пластин  фрагментов  нижней  челюсти  и  может 
возникнуть суммация теней отломков. В результате этого проекционно 
уменьшается  диастаз  между  отломками,  и  в  некоторых  случаях  созда-
ется  ложная  картина  оскольчатого  перелома.  Значительное  наружно-
внутреннее смещение отломков может симулировать их расхождение по 
вертикали.  При  этом  во  всех  отделах  нижней  челюсти  достоверно 
передается  форма  и  направление  линий  перелома  и  взаимосвязь  с 
периапи-кальными отделами зубов, находящимися в зоне повреждения. 

Стандартизованные  схемы  рентгенологического  исследования  при 

переломах лицевого черепа выглядят, с учетом сказанного, следующим 
образом. 

Изолированные переломы нижней челюсти 

Схема  I.  Сочетание  панорамной  зонограммы  дис-тальной 

половины  черепа  (ортопантомограммы)  с  обзорной  передней 
рентгенограммой  черепа  в  прямой  проекции,  которая  должна 
захватывать весь лицевой и мозговой череп. Такая комбинация снимков 
позволяет диагностировать повреждения нижнечелюстной кости любой 
локализации,  выявлять  малосимптомные  повреждения  покровных  кос-
тей  черепа,  заподозрить  наличие  повреждения  скуловых  дуг  и 
определить  направления  смещения  фрагментов  во  фронтальной 
плоскости  и  по  вертикали.  При  переломах  мыщелковых  отростков 
дополнительно  используется  зо-нография  височно-нижнечелюстных 
суставов  с  движениями  нижней  челюсти,  позволяющая  выявить 
повреждение тканей сочленения. Для выявления повреждений костных 
стенок слухового прохода или крыши суставной впадины 

206 

ГЛАВА 6

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ   207

 

обязательно производить томограммы на глубине 2-3 см от поверхности 
стола в боковой проекции или 10-12 см — в прямой. При подозрении на 
вывих или перелом центральных зубов, если они нечетко выявляются на 
ортопан-томограмме,  дополнительно  снимаются  дентальные  или 
панорамные рентгенограммы. 

Схема  II.  При  отсутствии  специальной  аппаратуры  обзорная 

рентгенограмма  черепа  в  прямой  проекции  сочетается  с  боковыми 
снимками  тела  и  ветвей,  произведенными  на  дентальном  аппарате,  а 
также  снимками  височно-нижнечелюстных  суставов  по  Парма  с 
открытым  ртом  и,  в  необходимых  случаях,  с  внутриротовыми 
рентгенограммами.  С  целью  уточнения  хода  линии  перелома  или  сме-
щения  отломков  в  переднезаднем  направлении  могут  дополнительно 
использоваться окклюзионные снимки, косые рентгенограммы по Ю. И. 
Воробьеву и М. В. Котельникову или С. X. Юсупову. 

Схема III. Повреждение костей средней или верхней зоны лица. 

При  наличии  ортопантомографа  «Зонарк»  наиболее  полные  данные  о 
характере этих сложных повреждений могут быть получены с помощью 
одной зонограммы, которая производится чаще всего на глубине 0-5 мм. 
В дополнение  к  ней обязательным является обзорный  снимок черепа  в 
боковой  проекции  с  захватом  всего  мозгового  черепа,  который 
позволяет  исключить  повреждение  покровных  костей  и  обнаружить 
перелом  основания  черепа.  При  подозрении  на  перелом  скуловой  дуги 
иногда  дополнительно  производится  снимок  черепа  в  полуаксиальной 
проекции. В случае клинических признаков повреждения верхних зубов 
дополнительно  снимается  прямая  панорамная  рентгенограмма  верхней 
челюсти или внутриротовые снимки отдельных групп зубов. 

У больных с клиническими признаками повреждения головного мозга 

указанные 

выше 

схемы 

рентгенологического 

исследования 

дополняются  КТ  и  МРТ.  В  специализированных  учреждениях  эти 
методики 

могут 

применяться 

и 

без 

предварительного 

рентгенологического  исследования.  При  этом,  если  подозревается 
наличие  травмы  головного  мозга,  во  время  компьютерной  томографии 
осуществляется  внутривенное  контрастирование  для  более  четкого 
очерчивания внутричерепных гематом или 

 

 

посттравматических  аневризм.  При  использовании  КТ  или  МРТ 
исследование  осуществляется  обычно  в  аксиальной  или  фронтальной 
проекции,  а  при  наличии  специальных  программ  возможно 
восстановление  изображения  в  трех  проекциях.  Наряду  с  выявлением 
повреждений головного мозга, КТ эффективна и наглядна в диагностике 
травм  мелких  костей  средней  зоны  лица  и  их  смещения.  Особенно  это 
относится  к  переломам  разных  стенок  решетчатого  лабиринта  и 
клиновидной  пазухи,  основной  кости.  Тем  не  менее,  КТ  — 
дорогостоящая методика, связанная с большими временными затратами 
на  осуществление  исследования  и  значительными  дозами  облучения 
пациентов.  При  наличии  в  распоряжении  лучевых  диагностов  и  КТ  и 
МРТ  многие  специалисты  отдают  предпочтение  последней,  которая, 
несмотря  на  высокую  стоимость  исследования,  позволяет  избежать 
облучения пациентов и введения контрастных препаратов. 

При  повреждениях  лицевого  черепа  у  детей  необходимо  тщательно 

подходить  к  выбору  методики  исследования,  ограничивая  лучевую 
нагрузку,  особенно  у  девочек.  Принципиальные  подходы  к  схемам 
исследования  остаются  такими  же,  как  у  взрослых.  При  исследовании 
самых  маленьких  детей,  по  согласованию  с  педиатрами  и  анесте-
зиологами, 

используется 

седативная 

подготовка 

или 

даже 

кратковременный наркоз. 

Схема  IV.  При  отсутствии  специальной  аппаратуры  боковые 

обзорные  снимки  черепа  комбинируются  со  снимком  орбит  в  прямой 
эксцентрической  проекции,  которые  выполняются  при  подозрении  на 
повреждение  орбитального  кольца  и  корня  носа,  и  рентгенограммой 
черепа  в  полуаксиальной  проекции  при  переломах  скуло-орбитальной 
зоны  и  верхнечелюстной  кости.  Нередко  при  обширных  переломах 
костей лицевого черепа делаются снимки в обеих указанных проекциях. 
В прямых обзорных снимках черепа при травмах этой локализации нет 
необходимости,  так  как  они  мало  информативны  из-за  наслоения  на 
лицевой  череп  костных  массивов  основания,  затылочной  кости  и 
верхних шейных позвонков. 

Схема 

V. 

Изолированный 

перелом 

носовых 

костей. 

Производятся боковые снимки носовых костей на пленку, завернутую в 
светонепроницаемую бумагу без усиливаю- 

208 

ГЛАВА 6

 

__ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ   209

 

щих  экранов  для  лучшего  выявления  структуры  этих  тонких  костей,  а 
также обзорная рентгенограмма  черепа  в полуаксиальной проекции, на 
которой определяется смещение фрагментов во фронтальной плоскости, 
состояние стенок полости носа и решетчатых лабиринтов. 

Переломы  скуловой  дуги  лучше  всего  видны  на  обзорных  снимках 

черепа в полуаксиальной проекции или на снимках этой зоны, которые 
производятся на дентальном аппарате по способу С. X. Юсупова. 

Переломы нижней челюсти у взрослых 

Переломы нижней челюсти можно разделить на две группы по 

механизму  их  возникновения  —  повреждения  на  месте  действия 
травмирующей  силы  и  отраженные,  возникающие  на  расстоянии  от 
места  приложения  силы.  Последние  значительно  преобладают  в 
количественном отношении. 

Отраженные  переломы  имеют  типичную  локализацию,  смещение 

фрагментов  обусловлено  силой  мышечной  тяги  и,  в  известной  мере, 
закономерно.  Ход  линии  перелома  обычно  линейный,  осколки 
образуются  далеко  не  всегда  и  чаще  мелкие.  В  зоне  приложения  силы 
возникают  обычно  оскольчатые  повреждения  со  сложной  линией 
перелома  (рис.  6.1).  Локализация  таких  переломов  не  характерна. 
Смещение фрагментов возникает не только вследствие мышечной тяги, 
но  и  под  воздействием  прямой  травмирующей  силы.  Встречаются 
нередко  и  комбинации  различных  по  происхождению  повреждений 
нижней  челюсти,  когда  перелом  на  месте  удара  сочетается  с 
отраженным  повреждением  другой  или  той  же  половины  нижней 
челюсти. 

Наиболее «слабыми» зонами нижнечелюстной кости являются: шейка 

мыщелкового  отростка,  область  угла  и  зона  тела  на  уровне  клыков  и 
моляров.  Вследствие  наличия  участков  пониженной  прочности 
количество  линий  перелома  у  больных,  как  правило,  превышает 
количество  прямых  ударов.  Более  40  %  повреждений  нижней  челюсти 
являются  двойными,  а  около  4,5-6  %  —  тройными.  Самой  частой  ло-
кализацией повреждения при одиночных или множественных переломах 
является  область  нижнечелюстного  угла,  в  25-30  %  ломается 
мыщелковый  отросток.  Около  80  %  переломов  нижнечелюстной  кости 
сопровождаются смеще- 

 

 

 

Рис в.1. Многооскольчатый перелом 

нижней челюсти на уровне 65 |, раз вившийся под 

действием прямого удара. Отраженный перелом у основания мыщелкового 
отростка со смещением отростка вниз под действием мышечной тяги

 

 

нием  отломков  различного 

 

характера.      Подавляющее 

 

большинство  их  являются 

 

открытыми,  так  как  линия 

 

перелома  проходит  в  преде-

 

лах зубного ряда. 

 

Линия  повреждения,  про-

 

ходящая  через  область  угла 

 

нижней  челюсти,  как  прави-

 

ло, имеет косо-вертикаль ный 

ход (рис. 6.2). 
 

Так  как  плоскость  перело-

 

ма  расположена  под  углом 

 

к  сагиттальной  плоскости 

 

черепа,  а  наружная  и  внут-

 

ренняя  кортикальные  пла-

 

стинки 

повреждаются 

на 

 

различных  уровнях,  на  пря-

 

мых  рентгенограммах  мо-„„  

^-^^^^^^ 

^g^ 

возникать 

ложная кар- 

Рентгенограмма черепа в прямой 

ТИНа ОСКОЛЬЧатоГО Перелома.

 

проекции. Ложная картина осколь- 

В СПОрНЫХ случаях ВЫПОЛ-

 

чатого перелома в области угла ниж- 

„„ртря ттгтплттитопмтмй гтти

 

ней челюсти справа Малый фраг 

НЯется ДОПОЛНИТеЛЬНЫИ СНИ-

 

мент повернут внутрь               МОК  В  Другой  Проекции

 

210

 

ГЛАВА 6

 

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ   211

 

 

Рис в 3 Ортопантомо! рамма того же больного.

 

Видно, что осколка в лииии перелома нет

 

(рис.  6.3).  Мелкие  осколки  часто 
присутствуют 

в 

плоскости 

повреждений 

различной 

локализации. 

На 

орто-

пантомограммах 

они 

видны 

существенно 

лучше, 

чем 

на 

обзорных  снимках.  Смещения  при 
этих 

повреждениях 

обычно 

невелики  по  объему.  Верхний 
(малый) 

фрагмент 

под 

воздействием  тяги  жевательных 
мышц  смещается  краниально  и 
поворачивается  внутрь.  Большой 
фрагмент  либо  не  меняет  своего 
положения, либо опускается вниз. 

При повреждениях центральных 

и  боковых  отделов  тела  нижней 
челюсти  одиночные  переломы 
сопровождаются 

смещением 

фрагментов по вертикали и диаста-
зом между отломками в го- 

 

Рис.в.4.

 

Перелом  ветви  нижней  челюсти  еле  ва 
Малый  фрагмент  смещен  кнару  жи  и 
развернут

 

 

 

ризонтальной      плоскости.  Вследствие 
проекционного  увеличения  на  прямых 
рентгенограммах 

черепа 

величина 

диастаза  всегда  больше,  чем  истинное 
расстояние  между  фрагментами.  Если 
мышечная  тяга  приводит  к  захождению 
отломков друг на друга в горизонтальной 
плоскости,  возникает  сужение  зубной 
дуги  и  нарушение  прикуса.  По  мере 
удаления  линии  перелома  от  центра 
нижней 

челюсти 

краниальное 

и 

внутреннее  смещение  малого  фрагмента 
увеличивается. 

При  непрямых  переломах  ветви 

челюсти, независимо от локализации 
линии  перелома  и  направления 
действия травмирующей силы, 
смещение верхнего фрагмента всегда 

происходит краниаль-но и кнаружи (рис. 6.4). Большой фрагмент может 
сдвигаться в сторону перелома назад и кверху. 

При изолированных повреждениях ветви линия перелома имеет косой 

или  косо-вертикальный  ход.  В  этих  случаях  отломки  смещаются  друг 
относительно друга по ширине. 

При  переломах  обеих  ветвей  тело  нижней  челюсти  поворачивается 

вокруг горизонтальной оси, и центральные зубы ззанимают вентральное 
положение. 

Важным показателем при открытых переломах нижнечелюстной кости 

является  взаимоотношение  зубов  с  линией  перелома  и  состояние 
периапикальных  тканей  зубов,  находящихся  в  линии  перелома  или 
вблизи нее. Наблюдения А. С. Кокоткиной (1969), М. А. Макиенко (1969) 
убедительно  доказали,  что  воспалительные  изменения  в  паро-  и  пе-
риодонте  этих  зубов  особенно  часто  являются  в  дальнейшем  причиной 
посттравматического  остеомиелита.  Рентгенологические  данные  в  этих 
случаях особенно важны, так как 

212

 

ГЛАВА 6

 

 

Рис. 6.5.

 

Снимок  черепа  в  прямой  обзорной  про-
екции.  Перелом  мыщелкового  отростка 
нижней челюсти справа у основания шейки 
со смещением отломка

 

_ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ   213

 

сопровождающие      перелом  отек  и 
гиперемия слизистой оболочки десен 
затрудняют 

клиническое   

определение состояния околозубных 
тканей. 

Клинически 

хуже 

всего 

распознаются 

повреждения 

мыщелкового 

отростка 

нижней 

челюсти.  В  то  же  время  их 
гиподиагностика  чревата  серьезными  
нарушениями  функции,  а  у  детей  и 
подростков  —  и  нарушениями  роста 
соответствующей  половины  нижней 
челюсти. 

Трудности 

клинического 

распознавания  этих  повреждений 
связаны  с  тем,  что  второй  сустав 
компенсирует выпадение функции по-
раженного 

сочленения, 

а 

слой 

мощных жевательных 

мышц 

скрывает 

характерные 

клинические  признаки  перелома.  Как  свидетельствуют  собственные 
наблюдения  авторов,  повреждения  мыщелкового  отростка  не  распозна-
ются  по  обзорным  снимкам  почти  у 

\

/^  больных,  а  в  10,5  %  случаев  из 

двусторонних повреждений выявляется перелом только одного отростка. 

Обзорные  снимки  в  прямой  проекции,  косой  или  боковой  снимок 

нижней  челюсти  выявляют  достаточно  хорошо  только  низкие 
повреждения  шейки  мыщелкового  отростка  со  смещением  фрагментов 
(рис. 6.5). Другие виды переломов, включая высокие повреждения шейки 
люксационно-го  типа  и  повреждения  самой  головки,  обнаруживаются  с 
трудом  или  вовсе  не  видны.  Поэтому  при  травмах  области  суставного 
отростка показано послойное исследование сочленений (рис. 6.6). 

Панорамной  томографии  в  этих  случаях  может  быть  недостаточно 

вследствие перекрытия линии перелома наслоением размазывающихся 
теней твердых тканей зубов. 

 

Рис. 6.6.

 

Томограмма 

височно-нижнечелюст-ного 

сустава. Перелом у основания мыщелкового 
отростка со смещением его вниз и вперед

 

 

 

 

Рис. 6 7. Косой перелом, проходящий через венечный отросток нижней челюсти справа. 

Перелом стенок правой верхяечелюстной пазухи

 

Повреждения  венечного  отростка  наблюдаются  крайне  редко  и,  в 
основном,  при  сложных  множественных  переломах  нижней  челюсти  и 
костей средней зоны лица (рис. 6.7). 

Учитывая  непостоянство  уровня  прикрепления  капсулы  височно-

нижнечелюстного  сустава  на  шейке,  о  наличии  внутрисуставного 
перелома  мыщелкового  отростка  по  рентгенограммам  можно  с 
уверенностью говорить только в тех случаях, когда имеется повреждение 
самой  головки.  Все  переломы  этой  локализации  сопровождаются 
смещением  малого  фрагмента  и  являются  либо  ротационными,  либо 
люксационными (рис. 6.8). 

Грубые  оскольчатые  повреждения  в  этих  случаях  встречаются  редко. 

Верхний фрагмент головки  обычно перемещается назад или  вперед  тем 
больше,  чем  дальше  от  суставной  впадины  проходит  линия  перелома. 
Самым редким является вколоченный перелом головки нижней челюсти, 
при котором рентгенологическим проявлением повреждения становится 
не  линия  перелома,  а  деформация  контура  головки  и  увеличение 
интенсивности ее тени линейного характера. 

Вывихи  головки  происходят  в  медиовентральном  направлении  и 

отмечаются почти в 40 % случаев переломов 

214

 

ГЛАВА 6

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ   215

 

 

Рис 68 

Тройной  перелом  нижней  чечюсти:  в  области  6  с  расхождением 

 

фрагментов  по  ширине  и  наличием  осколка,  перелом  ветви  справа, 

 

проходящий 

через 

основание 

мыщелкового 

отростка 

и 

венечный 

 

отросток; люксационный перелом головки нижней челюсти слева

 

этой  локализации.  По  данным  П.  3.  Аржанцева  с  соавт.  (1975), 
осложнения  при  ошибках  в  диагностике  и  лечении  переломов 
мыщелкового  отростка  возникают  почти  в  60  %  случаев.  Переломы 
шейки  мыщелкового  отростка,  встречающиеся  более  часто,  обычно 
являются внесуставными и имеют косой ход (рис. 6.9). 

Верхний  фрагмент  смещается  кверху,  а  нижний  —  кнаружи,  вниз  и 

вперед.  Существенно  реже  встречаются  сложные  переломы,  при 
которых,  одновременно  с  мыщел-ковым  отростком,  повреждаются 
суставная впадина и скуловая дуга. 

Различные  переломы  нижнечелюстной  кости,  особенно  повреждения 

мыщелкового  отростка,  сопровождаются  травмированием  покровных 
хрящей, внутрисуставного мениска и капсулы височно-нижнечелюстного 
сустава. 

Чаще  всего  контузия  «мягких»  тканей  возникает  вследствие  удара, 

направленного  снизу  вверх.  Вместе  с  периар-тикулярным  отеком  она 
вызывает  функциональные  нарушения,  диагностировать  которые 
клинически  трудно.  Поэтому  при  переломах  нижнечелюстной  кости, 
особенно  в  области  мыщелковых  отростков,  необходимо  широко 
использовать  послойное  рентгенологическое  исследование  сочленений 
на разных фазах движения нижней челю- 

 

 

сти.  Однако  оно  не  выявляет 
особенностей  повреждений  мягких 
тканей, и более детальная диагностика 
осуществляется  с  помощью  МРТ  или 
КТ,  а  иногда  и  контрастирования 
полостей сустава. 

Нарушение  функции  сочленения 

сразу  после  перелома      нижней   
челюсти встречается у 10%, а в более 
поздние  сроки  —  почти  у  23  % 
больных. 

Они 

сопровождаются 

болями,  девиацией  нижней  челюсти 
при  открывании  рта,  появлением 
крепитации при движениях. 

Особенно        внимательно  следует 

относиться  к  состоянию  височно-
нижнечелюст-ных 

суставов 

при 

переломах нижней челюсти у детей, у 
которых 

может 

развиться 

посттравматический  артрит  с  по-

следующим  анкилозом  сочленения  и  нарушением  роста  со-
ответствующей половины нижней челюсти. 

Переломы средней зоны лица у взрослых 

Изолированные  повреждения  верхней  челюсти  встречаются 

почти  в  3-5  раз  реже,  чем  нижней.  Обычно  они  проходят  по 
альвеолярному отростку этой кости, пересекая корни зубов, и являются 
следствием прямого воздействия травмирующей силы. Линия перелома 
имеет  дугообразный  ход  и  отделяет  альвеолярный  отросток  от  тела 
челюсти  (рис.  6.10).  Смещения  отсутствуют  или  очень  невелики  и 
направлены  по  ходу  действия  травмирующей  силы.  Частота  таких 
повреждений составляет 10-12 % от всех переломов средней зоны лица. 
Рентгенологически  они  выявляются  с  трудом.  Извилистость  линии 
перелома, ее прохождение в области корней зубов и отсутствие сущест- 

216

 

ГЛАВА 6

 

 

Рис 69.

 

Перелом  и  вывих  правого 
мыщелкового отростка

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ ТРАВМАХ   217

 

 

Рис 6 10 Перелом альвеолярного отростка верхней челюсти, повреждено дно полости носа, 

имеются  мелкие  костные  осколки  lJ  вывихнут  из  лунки  Поврежден 
межальвеолярный гребень между |_1 и \_2

 

венного  диастаза  между  фрагментами  далеко  не  всегда  позволяют 
отчетливо увидеть ее. Существенно лучше выявляются эти повреждения 
при  одновременном  переломе  или  вывихе  зубов,  особенно  если  они 
сопровождаются  увеличением  периодонтальных  щелей  и  нарушением 
хода корневых каналов. 

Наиболее  четко  эти  переломы  обнаруживаются  на  прямых 

панорамных  снимках  верхней  челюсти.  Нередко  при  подозрении  на 
травму  альвеолярного  отростка  приходится  повторять  исследования 
через  2-4  дня,  так  как  рассасывание  костной  ткани  в  краевых  участках 
фрагментов  приводит  к  увеличению  ширины  линии  перелома  и  облег-
чает  диагностику.  Легче  распознаются  травмы  в  участках  челюсти, 
лишенных зубов.  Иногда  краевой участок линии перелома приобретает 
вертикальный  ход  и  проходит  через  стенку  альвеолы.  В  этих  случаях 
может  появиться  симптом  локального  расширения  периодонтальной 
щели в каком-либо участке одной из лунок. 

Если 

повреждения 

верхней 

челюсти 

проходят 

по 

дну 

верхнечелюстной пазухи, на увеличенных панорамных рентгенограммах 
и ортопантомограммах удается увидеть 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  12  13  14  15   ..