Рентгенодиагностика в стоматологии - часть 11

 

  Главная      Учебники - Разные     

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  9  10  11  12   ..

 

 

Рентгенодиагностика в стоматологии - часть 11

 

 

 

 

(рис. 4.7, г), недостаточно запломбированные каналы (рис. 4.7, 

д).

 

Перфорация  легче  выявляется  при  рентгенографии  с 

корневой  иглой.  Она  лучше  видна  при  латеро-медиальном 

направлении  хода,  а  при  вестибуло-язычном  направлении 

создает  картину  дополнительного  канала,  не  достигающего 

верхушки  корня.  Косвенным  признаком  перфорации  явля-

ется  появление  костного  разрежения  у  боковых  отделов 

корня.  Если  полость  зуба  запломбирована,  то  пломбиро-

вочный материал проходит по перфорационному отверстию в 

периодонт.

 

Улучшение  качества  эндодонтических  манипуляций  при 

лечении  многокорневых  зубов  требует  тщательного  анализа 

характера  изгибов  корней  в  различных  направлениях, 

осуществляемого  по  рентгенограммам  различных  типов.  Он 

может  подсказать  врачу,  в  каких  случаях  целесообразно 

осуществлять  выпрямление  каналов,  а  в  каких  это  осу-

ществить не удается.

 

В  отечественной  литературе  отсутствуют  какие-либо  ука-

зания  методического  характера,  определяющие  тактику 

использования  рентгенологического  исследования  при  ка-

риозной болезни. Лишь некоторые зарубежные специалисты в 
70-х  годах  начали  широко  пропагандировать  правильный,  с 

нашей  точки  зрения,  тезис  о  том,  что  только  сочетание 

клинического  и  рентгенологического  исследований  может 

обеспечить  в  100  %  случаев  правильный  диагноз  и 

определение  лечебной  тактики  при  этом  заболевании. 

Редуцированное использование рентгенологической методики 

неизбежно  чревато  ошибками.  Очень  импонирует  точка 

зрения 

тех 

специалистов, 

которые 

указывают 

на 

необходимость  направления  каждого  нового  больного  с  ка-

риозной  болезнью  на  детальное  рентгенологическое  иссле-

дование  и  настаивают  на  лечении  под  обязательным  рент-

генологическим  контролем.  Нельзя  не  согласиться  и  с 

предложением  о  проведении  при  кариозной  болезни  дис-

пансерных рентгенологических исследований с интервалом от 

б  до  12  месяцев  в  зависимости  от  объема  и  активности 

кариозного процесса [Mattelson St. с соавт., 1983].

 

Не  все  просветления  и  узуры  на  коронках  зубов  являются 

следствием  кариозного  процесса.  Сходные  рентгеноло-

гические проявления дают гипоплазии твердых тканей,

 

154

 

ГЛАВА 4

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ   155

 

 

Рис. 4.8. Клиновидные дефекты у 3

 

эрозивная форма флюороза, скалывание эмали при некоторых 

формах  несовершенного  эмалегенеза,  клиновидные  дефекты, 

патологическая 

стираемость. 

Поэтому 

оценивать 

рентгенологические  изменения  необходимо  только  вместе  с 

клиническими показателями.

 

Клиновидный дефект твердых тканей относится к заболеваниям 

некариозного происхождения, в патогенезе которого играют роль 

некоторые  соматические  заболевания.  Он  характеризуется 

патологической  стираемостью  твердых  тканей  на  вестибулярной 

поверхности  коронок  и  в  области  шейки  с  формированием 

треугольного  дефекта,  острый  угол  которого  обращен  в  сторону 

пульпы  и  иногда  доходит  до  полости  зуба,  не  проникая  в  нее. 

Встречается  на  нескольких  постоянных  зубах  у  лиц  среднего  и 

пожилого  возраста,  чаще  на  клыках  и  премолярах.  Наблюдается 

сочетание  клиновидных  дефектов  с  патологической  стертостью 

тех  же  зубов,  но  локализующейся  в  других  участках,  что 

позволяет  предполагать  несовершенство  структуры  или: 

минерализации тканей.

 

На  рентгенограммах  клиновидные  дефекты  отображаются 

полосками 

просветления, 

расположенными 

параллельно 

режущему  краю  и  напоминающими  картину  системной 

гипоплазии  эмали  бороздчатой  формы  (рис.  4.8),  но  распо-

ложенной  в  пришеечной  области.  Они  отличаются  от  про-

явлений  гипоплазии  не  только  локализацией,  но  и  отсутствием 

закономерного поражения зубов одного перио-

 

 

 

да  развития.  В  отличие  от 
пришеечного 

кариеса, 

рас-

пространяющегося 

на 

ко-

ронковую  часть  зуба,  клино-
видный  дефект  не  выходит  за 
пределы шейки зуба.
 

При 

 

дифференциальной 

рентгенодиагностике 

следует 

учитывать  также  и  некоторые 
формы патологического стирания 
твердых  тканей  зубов  у  лиц 
молодого 

возраста. 

Причиной 

стирания  может  быть  усиленная 
нагрузка  вследствие  постоянного 

механического      воздействия 
различных 

предметов, 

удер-

живаемых   зубами — игл, гвоздей, 
карандашей,  мундштука  трубки,  а 
также  шелушения  семечек  или 
давления  кламмерами  протеза. 

Обычно возникают дефекты коронки, имеющие форму выемок или 
бороздок,  а  в  периодонте  можно  увидеть  ответную  перестройку  в 
виде  зон  расширенной  склерозированной  кортикальной  выстилки 
лунки,  резорбции  цемента  корня  или  гиперцементоза.  При 
медленно  протекающих  процессах  стирания  в  пульпе  зуба 
образуется заместительный дентин, который вначале выявляется в 
области  рогов,  а  затем  распространяется  по  своду  полости  зуба, 
уменьшая  ее  вертикальный  размер.  Может  наступить  сужение 
каналов  или  полная  их  облитерация  (рис.  4.9).  На  верхушках 
корней  идет  напластование  вторичного  цемента.  При  интенсивно 
протекающих процессах стирания дефекты располагаются близко к 
полости  зуба,  но  ее  размеры  и  ширина  каналов  меняются  мало. 
Отмечено,  что  степень  стирания  и  поражае-мость  зубов  кариесом 
находятся в противоположных соотношениях.
 

Эрозия  —  прогрессирующая  убыль  твердых  тканей  коронок  — 

возникает 

на 

симметричных 

вестибулярных 

поверхностях 

центральных  зубов  преимущественно  у  лиц  среднего  и  пожилого 
возраста. Этиология ее не совсем ясна.
 

156

 

ГЛАВА 4

 

 

Рис. 4.9.

 

Фрагмент ортопантомограммы. 
Стираемость эмали, гиперцементоз 
корней и сужение просвета каналов Д_|

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ   157

 

 

Рис. 4.10. Эрозия эмали ("Т, стираемость эмали б | 23

 

Часто  появление  эрозии  связывают  с  механическим  воздействием, 
употреблением в пищу больших количеств  цитрусовых, эндокринным 
дисбалансом  в  организме.  На  
рентгенограммах  эрозия  выявляется 
только  тогда,  когда  
происходит  потеря  больших  количеств  эмали  и 
дентина и 
когда она приобретает правильную форму с вогнутостью в 
центре  дефекта  за  счет  более  быстрого  стирания  дентина.  В  этих 
случаях она дает овальный или округлый участок просветления, более 
интенсивный  в  центре  (рис.  4.10).  Его  величина  меньше,  чем 
клинически  выявляющийся  дефект,  так  как  изменения  в  твердых 
тканях
  рентгенологически  отображаются  не  полностью.  При 
углублении  эрозии  в  полости  зуба  происходит  отложение 
заместительного
 дентина. В отличие от клиновидного дефекта эрозия 
располагается  в  средней  части  коронки.  От  кариозной  полости  ее 
отличают более правильная форма и четкие контуры дефекта. 

Пятнистые  дефекты  поверхностных  слоев  эмали,  которые  видны 

при  флюорозе,  редко  обнаруживаются  на  рентгенограммах.  Однако 
эмаль при флюорозе становится хрупкой и легко скалывается, образуя 
дефекты, сходные с 
кариозными. 

Резорбция твердых тканей зубов может быть обусловлена не только 

кариесом,  но  и  другими  патологическими  состояниями.  Она  также 
может происходить как изнутри 

 

 

твердых  тканей,  так  и  снаружи.  Последняя  встречается  более  часто, 
касается  обычно  корневого  отдела  зуба  и  бывает  обусловлена 
периапикальными 

воспалительными 

процессами, 

избыточной 

механической 

или 

окклюзионной 

нагрузкой 

(например, 

при 

ортодонтическом  лечении  или  других  видах  шинирования),  ростом 
новообразований  в  непосредственной  близости  к  зубному  ряду.  Эти 
виды резорбции отчетливо видны на снимках и часто помогают оценить 
природу процесса или особенности его течения. 

Образование  заместительного  дентина  является  признаком  хорошей 

защитной функции пульпы. Тень его обладает одинаковой плотностью с 
первичным  дентином  и  не  отличается  от  него  на  снимках.  Судить  об 
образовании заместительного дентина можно только по утолщению сте-
нок  полости  зуба,  уменьшению  ее  размера  и  изменению  формы.  Часто 
для диагностики необходимо сравнивать состояние полостей больного и 
интактного зуба (см. рис. 4.3, б). 

Косвенным  признаком  воспаления  или  некроза  пульпы  нередко 

является  развитие  периодонтита  в  области  бифуркации  или  верхушки 
корней. Острый или обострившийся пульпит может возникать не только 
в результате кариеса, но и под воздействием механических, термических 
или  химических  травм,  связанных  с  лечением.  Он  нередко  служит 
поводом  для  рентгенологического  исследования,  целью  которого 
является  определение  состояния  и  характера  изменений  периодонта, 
выявление  одонтогенных  поражений  гайморовой  пазухи.  В  последнем 
случае исследование целесообразно начинать с ортопантомограммы, ко-
торая  только  в  редких  случаях  требует  дополнительного  прицельного 
снимка  «причинного»  зуба.  Следует,  однако,  учитывать,  что  острый 
начальный 

периодонтит, 

осложняющий 

пульпит, 

может 

не 

сопровождаться  рентгенологическими  изменениями,  и  отрицательный 
рентгенологический  диагноз  не  означает  в  этих  случаях  истинного 
отсутствия изменений в периодонте. 

Хронические  воспаления  пульпы,  помимо  перечисленных  выше 

причин, могут быть ответом на резко выраженную стираемость твердых 
тканей  коронок  или  на  различные  хронические  раздражения  пульпы. 
Они также проявляются образованием вторичного дентина, которое 

158

 

ГЛАВА 4

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ   159

 

 

приводит  к  деформации  и  сужению 
полости зуба и корневых каналов.  В 
дальнейшем 

может 

произойти 

обызвествление  пульпы.  Последнее 
нередко  выявляется  на  снимках  и  в 
интактных  зубах,  в  том  числе  у  лиц 
молодого  возраста,  в  одно-  и 
многокорневых 

зубах 

обеих 

челюстей.      Обызвествления  могут 
выглядеть  как  мелкие  дискретные 
плотные 

включения, 

которые 

обычно  видны  на  фоне  полостей 
многокорневых  зубов  или  как 
дентикли 

достаточно 

больших 

размеров, 

встречающиеся 

преимущественно  в  центральных 
зубах  и  имеющие  вид  интенсивной 
тени различной ширины, идущей па-
раллельно стенкам полости зуба или 
корневому  каналу  (рис.  4.11,  а). 
Просвет 

канала 

может 

быть 

выполнен полностью. 

Хроническое    воспаление  пульпы 

может  приводить  к  внутренней 
резорбции  твердых  тканей  зуба.  За 
последние  годы  выделяют  своеоб-
разную  форму  такой  резорбции—
«внутреннюю  гранулему».  Это  вид 
хронического 

гранулематозного 

пульпита,  при  котором  формируется  полость,  близко  примыкающая  к 
пульповой  камере.  Причиной  формирования  «внутренней  гранулемы» 
может  быть  предшествующая  травма,  которая  дает  толчок  к  переходу 
дентинобластов 

в 

многоядерные 

дентинокласты. 

«Внутренняя 

гранулема»  чаще  встречается  у  взрослых  людей.  Просвечивая  сквозь 
твердые ткани, она может дать при визу- 

 

рис. 4.11.

 

Изменения в каналах зубов:

 

о — обызвествление в канале |~4;

 

б — внутренняя гранулема в 7J

 

 

 

альном  осмотре  картину  розового  пятна,  хотя  нередко  при 

наличии  этой  гранулемы  зуб  внешне  выглядит  интакт-ным. 

Резорбция  дентина  часто  проходит  без  каких-либо  клинических 

проявлений, и формирующаяся гранулема-тозная ткань не имеет 

связи с периодонтом.

 

Рентгенологически  «внутренняя  гранулема»  имеет  вид 

округлого  четко очерченного просветления, наслаивающегося на 

изображение  полости  зуба  (рис.  4.11,  б),  и  без  данных  клиники 

оно может быть расценено как кариозный дефект на язычной или 

щечной  поверхности  коронки.  Еще  чаще  внутренняя  гранулема 

вызывает локальное расширение просвета корневого канала. При 

дифференциальной  диагностике  с  кариозным  дефектом  следует 

учитывать  сохранность  эмали  на  уровне  полости.  Привлечение 

внимания к этому типу резорбции объясняется тем, что он может 

быть причиной перелома коронки [Ott К., 1983;

 

Staphne  E.,  Gibilisko  J.,  1975].  Этот  тип  внутренней  резорбции 

дентина  чаще  развивается  на  передних  верхних  зубах,  может 

иметь большие размеры и распространяться на зону шейки и даже 

корня, не пенетрируя в канал, отделяющийся от гранулемы слоем 

интактного  дентина.  Течение  процесса  может  быть  различным. 

Он  может  оставаться  стабильным  годами,  а  может  быстро 

прогрессировать, вызывая перелом пораженной коронки.

 

При  оценке  рентгенограмм  следует  также  обращать  внимание 

на  наружную  резорбцию  тканей  корней  в  области  верхушки, 

которая нередко встречается при осложнениях кариеса и является 

прогностически  неблагоприятным  симптомом,  так  как  в  таких 

случаях эффективность лечебных мероприятий снижается.

 

Еще  раз  следует  подчеркнуть  важную  роль  рентгеновского 

исследования  при  дифференциальной  диагностике  хронического 

пульпита  и  периодонтита,  которая  особенно  велика  в  связи  с 

частотой  слабо  выраженной  симптоматики  некроза  пульпы, 

проявляющегося нередко слабыми вечерними и ночными болями.

 

Только  в  части  случаев  диагноз  периодонтита  может  быть 

безошибочно поставлен по клиническим данным. Его выявление 

и  дифференциальная  диагностика  с  пульпитом  нередко  требует 

дополнительного  использования  рентгенограмм.  Изменения 

период онта четко выявляются на всех

 

160

 

ГЛАВА 4

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ   161

 

 

Рис.  4.12.  Периапикальные  костные  изменения  в  рентгенологическом  изображении:  а  — 

острый  периодонтит  у  3J  —  кортикальная  выстилка  лунки  сохранена. 
Формирующаяся  гранулема  у  4_|.  Гиперцементоз  корня 5  I;  б—  верхушечный 
периодонтит у [~~7

 

внутриротовых,  панорамных  рентгенограммах  и  ортопан-томограммах. 
Эксперименты 

[Valasek 

и 

Emmering, 

1983] 

доказали, 

что 

рентгенологически 

улавливаются 

даже 

небольшие 

изменения 

периапикальной костной ткани. 

Начальным 

проявлением 

периодонтита 

является 

очаговое 

уменьшение  «плотности»  кортикальной  замыкающей  пластинки, 
которое лучше обнаруживается при детальном изучении всей выстилки 
лунки и сравнении ее изображения с картиной lam. dura у других зубов 
больного.  Качество  рентгенограмм,  естественно,  может  влиять  на  этот 
показатель. 

Острый  периапикальный  абсцесс,  несмотря  на  бурную  клинику, 

рентгенологически 

может 

проявляться 

только 

расширением 

периодонтальной  щели,  которое  обусловлено  отеком  связки  зуба  (рис. 
4.12,  о).  До  развития  эрозии  кортикальной  выстилки  лунки  четкие 
рентгенологические  симптомы  вовлечения  в  процесс  костной  ткани 
отсутствуют.  Как  правило,  очаги  костной  резорбции  начинают 
обнаруживаться  через  4-7  дней  после  начала  острого  воспаления. 
Расширение  периодонтальной  щели  может  возникать  не  только  при 
остром периодонтите, но и вследствие пульпита, даже если витальность 
пульпы  сохранена.  При  этом  следует  учитывать,  что  наличие 
пульпалгии  —  далеко  не  абсолютный  клинический  признак  пульпита. 
Она может быть проявлением обнажения корней, дефекта 

 

 

пломбы,  что  делает  рентгенологические  данные  ценным  способом 
дифференциальной  диагностики  причины  болевого  синдрома.  Не 
следует  удивляться  тому,  что  при  острых  впервые  развившихся 
периодонтитах  рентгенологические  изменения  в  периодонте  уже 
обнаруживаются у 60 % больных. 

Хронический 

периодонтит 

проявляется 

на 

рентгенограммах 

исчезновением  кортикальной  замыкающей  пластинки  вокруг  верхушки 
корня  и  наличием  разрежении  в  костной  ткани  различной  величины  и 
формы.  Их  рентгенологическая  характеристика  не  специфична  и  не 
может  служить  основанием  для  выделения  морфологических  типов 
периодонтита,  как  это  нередко  делают  стоматологи  на  практике. 
Сравнительные  рентгеноморфологические  исследования,  проведенные 
Y.  Brinolf  с  соавт.  (1967)  на  трупном  материале,  показали,  что  по 
снимкам  чаще  всего  удается  лишь  дифференцировать  стадии 
воспалительного  процесса,  основываясь  на  четкости  контуров  очагов 
костной  резорбции,  характере  трабекулярного  рисунка  вокруг  них, 
выявлении  резорбции  корней  и  аппозиции  цемента.  На  I  Междуна-
родном  конгрессе  челюстно-лицевых  рентгенологов  в  1969  г.  принято 
специальное 

решение 

об 

ошибочности 

использования 

рентгенологических  данных  для  определения  гистопатологической 
сущности  зон  периапикальной  костной  резорбции,  а  также  о 
недостаточности  рентгенологических  данных  в  дифференциальной 
диагностике  радикуляр-ных  кист  и  гранулем,  не  превышающих  в 
размерах  1,5  см.  Необходимо  подчеркнуть,  что  периапикальные 
просветления  выявляются  и  при  невоспалительных  заболеваниях  — 
дисплазиях, цементомах, травматических кистах, 

Патоморфологические  данные  свидетельствуют,  что  более  90  % 

рентгенологически  выявляющихся  периапи-кальных  разрежении,  не 
имеющих  отчетливой  клиники,  являются  гранулемами;  около  5  % 
приходится на долю периапикальных рубцов, являющихся скоплениями 
фиброзной ткани, и оставшиеся 5 % приходятся на все остальные формы 
воспалительных поражений. 

Гранулема  может  сформироваться  и  без  предшествующей  стадии 

острого  абсцесса.  Образовавшись,  она  длительное  время  может  не 
меняться и ничем не проявляться 

162

 

ГЛАВА 4

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ   163

 

 

Рис. 4.13. Множественные кистогранулемы у нижних зубов и у 87 I 2. У |_6 

радикулярная киста, приподнимающая дно левой верхнечелюстной пазухи

 

клинически.  Как  правило,  гранулема  отделена  от  окружающей  кости 
соединительнотканной  капсулой,  может  быть  инфицированной  или 
стерильной  (рис.  4.13).  Корни  зубов,  окруженные  гранулемой,  нередко 
имеют 

участки 

резорбции, 

возможно 

также 

избыточное 

цементообразование  у  верхушек.  Зона  периапикальной  костной 
деструкции при гранулеме имеет четкие контуры и даже тонкий корти-
кальный ободок по периферии, поэтому дифференциальная диагностика 
с  радикулярной  кистой  требует  дополнительных  морфологических 
данных.  Формируясь  вокруг  зубов  верхней  челюсти,  гранулемы  часто 
вызывают  реакцию  слизистой  оболочки  верхнечелюстной  пазухи, 
преимущественно  в  виде  утолщений  ее  в  нижних  отделах  синуса. 
Костная  стенка  альвеолярной  бухты  на  уровне  гранулемы  может 
узурироваться, истончаться, полностью расплавляться. 

Идиопатический остеосклероз — название, под которым в литературе 

описываются  участки  интенсивной  по  плотности  бесструктурной 
склерозированной костной  ткани, расположенные вблизи корней зубов, 
часто  интактных  с  витальной  пульпой.  Причина  их  возникновения 
неизвестна.  Гистологически  в  этих  зонах  обнаруживают  облитерацию 
костномозговых  пространств  и  скопление  компактной  костной  ткани. 
Элементы воспалительного процесса обыч- 

 

 

 

Рис. 4.14. Зона идиопатическрго склероза в проекции лунок 

отсутствующих 76 |

 

но  отсутствуют.  Эти  зоны  особенно  отчетливо  видны  в  участках, 
лишенных  зубов,  и  окружены  неизмененной  по  структуре  костной 
тканью. Имеются данные о том, что чаще такая картина наблюдается у 
женщин. Клинического значения идиопатический остеосклероз не имеет 
(рис. 4.14). 

Рентгенологическая 

картина 

очень 

характерна. 

Изменения 

обнаруживаются  чаще  из  нижней  челюсти  в  области  моляров  и 
премоляров.  Почти  в  половине  случаев  зоны  склероза  расположены  в 
непосредственной близости к верхушкам корней, а в Уз случаев вообще 
вдали от зубов. 

Вышеперечисленные 

изменения 

требуют 

рентгенологической 

дифференциальной  диагностики  с  конденсирующим  оститом,  который 
является одной из форм хронического ограниченного склерозирующего 
одонтогенного 

остеомиелита. 

Рентгенологически 

имеется 

деструктивный  костный  процесс  в  периапикальной  зоне,  окруженный 
более или менее широким поясом склерозированной костной ткани. По 
данным  Eliasson  с  соавт.  (1984),  такая  форма  поражения  встречается 
редко и составляет не более 2-3 % всех форм оститов периодонтальной 
локализации.  Клинических  проявлений  процесс  не  имеет,  чаще 
встречается в области нижних моляров. Участки деструкции у верхушек 
корней зубов и зоны склероза могут иметь различные размеры. 

К редким изменениям в периапикальной зоне относятся 

164

 

ГЛАВА 4

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ    165

 

периапикальные  фиброзные,  остеофиброзные,  остеоцемен-тофиброзные 
диспластические  изменения,  которые  являются  преимущественно 
рентгенологической  находкой.  Они  представляют  собой  порок 
формирования  тканей,  ограниченно  расположенных  в  периапикальной 
зоне.  Чаще  всего  процесс  созревания  тканей  обрывается  на  стадии 
формирования  только  соединительнотканных  скоплений  с  единичными 
включениями  цементиклей.  Наш  опыт  позволяет  согласиться  с 
литературными  данными  о  том,  что  такие  изменения  выявляются  у 
женщин  самого  различного  возраста,  чаще  молодых,  и  не  имеют 
клинических 

проявлений. 

Это 

могут 

быть 

скопления 

высокоинтенсивной  по  тени  бесструктурной  ткани,  более  высокой 
плотности, чем костная, или могут создавать рентгенологические карти-
ны,  напоминающие  по  форме  и  размерам  кистогранулемы,  но 
расположенные  вокруг  корня  или  корней  интактных  зубов.  Чаще  всего 
они локализуются у нижних резцов и клыков. Чрезвычайно редко порок 
формирования  проявляется  сочетанием  скоплений  фиброзной  ткани  и 
крупных глыбок цемента, лежащих внутри фиброзных полей. 

Изредка  на  рентгенограммах  выявляются  склеротические  костные 

изменения  в  периапикальных  зонах,  которые  могут  быть  проявлением 
конденсирующего  остита,  хронического  малоактивного  воспаления, 
сопровождающегося  избыточной  продукцией  губчатой  кости  (см.  рис. 
2.8).  Очаги  остеосклероза  имеют  почти  правильную  округлую  форму, 
большую  мезиодистальную  распространенность,  могут  доходить  до 
ближайшей к корню кортикальной пластинки челюсти. 

Конденсирующий 

остит 

является 

хроническим 

очаговым 

склерозирующим  остеомиелитом.  Он  представляет  собой  необычную 
реакцию  костной  ткани  у  лиц  с  высокой  рези-стентностью  или  низким 
уровнем  инфицированное™,  чаще  всего  молодого  возраста.  Чаще  она 
наблюдается у нижних премоляров. После удаления зуба зоны склероза 
не исчезают. Небольшие ободки остеосклероза могут быть и следствием 
компенсированных  окклюзионных  перегрузок  (рис.  4.15).  Такие 
изменения  не  связаны  с  предшествующими  воспалительными 
изменениями в периодонте. 

Все  деструктивные  периодонтальные  изменения,  возникающие  как 

осложнение кариеса, являются проявлениями 

 

 

 

Рис  4  15  Склеротические  ободки,  окружающие  зоны  расширенных  перио  дентальных 

щелей у 321 I 3 — признаки компенсирующей пере грузки периодонта

 

более или менее активного остита. Любые изменения общего состояния 
организма, 

внешние 

неблагоприятные 

воздействия, 

например 

переохлаждение,  способствуют  переходу  этой  формы  воспаления  в 
типичный  некротический  или  некротически-гнойный  остеомиелит.  Это 
особенно  часто  возникает  при  периодонтальных  очагах  деструкции 
округлой  формы  с  высокой  прозрачностью  разрешения,  так  как  эта 
теневая  характеристика  свидетельствует  о  близости  очага  деструкции  к 
кортикальной  пластинке  челюсти  и  начавшейся  перфорации  этой 
пластинки.  Этим  объясняется  и  частота  гнойных  периоститов, 
осложненных  свищами,  одонтогенных  гайморитов  (рис.  4.16),  обуслов-
ленных активными воспалительными периапикальными поражениями. 

У  маленьких  детей  хронический  периодонтит  может  развиться  даже 

при  неглубоком  кариесе,  что  делает  особенно  важным  использование 
рентгенологического  метода  исследования.  Если  процесс  развивается  в 
период  формирования  корня,  происходит  прекращение  дальнейшего 
развития зуба вследствие гибели пульпы и ростковой зоны. 

Рассасывание  корней  при  хроническом  периодонтите  может 

ускоряться  или  замедляться  в  зависимости  от  характера  воспаления  в 
периапикальных тканях. При этом рентгенологические изменения могут 
быть найдены задол- 

166

 

ГЛАВА 4

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ    167

 

 

Рис  416  Резорбция  дна  верхнечелюстной  пазухи  и  утолщение  слизистой  оболочки  на 

уровне кистогранулем у корней |_6

 

го до появления клиники хронического периодонтита (рис. 4.17). 

Резорбция  корней  зубов  по  наружной  их  поверхности  является 

следствием  различных  причин,  не  все  из  которых  идентифицированы. 
Она  встречается  при  длительно  существующих  воспалительных 
процессах, 

некоторых 

новообразованиях 

(чаще 

всего 

при 

остеокластомах),  после  грубых  травматических        повреждений  в 
пределах зубного ряда,   лучевой   терапии. Множественная резорбция 
корней  возникает  при  эндокринной 
патологии, 

в 

частности 

гиперпаратиреоид-ной 
остеодистрофии. Размеры   участков   
резорбции  обычно  невелики.  При 
выведении  пломбировочного  ма-
териала  за  верхушку  корня  зуба 
зона  резорбции  как  бы  заполняется 
им. 

Воспалительный 

процесс 

в 

периодонте  v  детей  имеет 

рис

 

4

               

i с 

f "^"mc у ^i.^Jii 14.1.1^1   Резорбция 

верхушки корня |_5 вслед

 

РЯД 

особенностей, которые ствие кистогранулемы 

 

 

 

 

Рис. 4.18. Физиологическая резорбция корней V | V. Очаги деструкции в бифуркации V ГУ 

| V

 

определяются  только  при  рентгенологическом  исследовании.  Так,  во 
временных и несформированных постоянных зубах он  может развиться 
после  травмы  в  зубе  с  интактной  коронкой.  Очень  часто  костные 
изменения  выявляются  в  области  бифуркации  корней,  где  они  более 
значительны  по  размерам,  чем  у  верхушек  (рис.  4.18).  Периодонтит 
может  по-разному  влиять  на  судьбу  временного  зуба  —  замедлить  или 
ускорить процесс его резорбции и замены. 

Нередко  воспалительные  изменения  распространяются  на  зачатки 

постоянных  зубов.  Обычно  страдают  фолликулы  премоляров,  так  как 
близко расположенные временные моляры обладают высоким индексом 
кариозное™,  а  следовательно,  нередко  поражаются  пульпитом  и 
периодонтитом.  Имеет  значение  и  характер  взаимоотношений  корней 
временных  зубов  с  фолликулом  постоянного.  О  распространении 
воспалительного  процесса  на  фолликул  свидетельствует  частичное 
отсутствие  отграничивающей  кортикальной  пластинки  и  изменение  его 
положения  (рис.  4.19).  Особенно  часто  фолликул  гибнет,  если 
воспалительный процесс начался до минерализации тканей постоянного 
зуба.  Может  развиться  и  очаговая  гипоплазия  твердых  тканей 
формирующегося зуба. 

Прекращение  формирования  коронки  зуба  с  последующим  ее 

секвестрированием  наступает  в  результате  гибели  ростковой  зоны.  На 
рентгенограмме в этом случае на месте 

168

 

ГЛАВА 4

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ    169

 

 

Рис. 4.19. Периодонтит у | V, распространяющийся на фолликул [Ъ. Верхняя

 

V I V его стенка разрушена, фолликул оттеснен книзу. Кариес

 

ростковой  зоны  выявляется  зона  деструкции  кости  с  нечеткими 
контурами,  а  сформировавшаяся  часть  коронки  смещается  по 
направлению  к  альвеолярному  краю.  Кортикальный  ободок  фолликула 
может быть разрушен полностью или только в области ростковой зоны. 
В  результате  деструкции  костной  ткани  процесс  формирования  корней 
постоянных  зубов  не  успевает  за  процессом  их  прорезывания. 
Изменение  положения  зачатка  постоянного  зуба  может  быть  связано  с 
образованием  большого  очага  резорбции  в  периапикальном  участке 
кости (рис. 4.20). 

Распространение воспаления на перикоронарное пространство зачатка 

может  привести  к  формированию  фолликулярной  кисты,  содержащей  в 
просвете корень молочного зуба, пораженный кариесом, или интактный. 
Периодон-тальная  щель  и  кортикальная  пластинка  вокруг  него  отсут-
ствуют. 

После  лечения  периодонтита  временных  зубов,  не  завершивших 

развития,  формирования  верхушки  корня  не  наблюдается,  а 
восстановление  костной  ткани  в  очаге  разрежения  наступает  только 
тогда, когда лечение проводилось до начала физиологической резорбции 
корня. 

Аномалии  и  пороки  развития  зубов  являются  следствием  различных 

причин:  наследственных  факторов,  эндокринных  и  обменных 
нарушений,  перенесенных  матерью  в  периоде  беременности  или 
развившихся в детском возра- 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  9  10  11  12   ..