Рентгенодиагностика в стоматологии - часть 10

 

  Главная      Учебники - Разные     

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  8  9  10  11   ..

 

 

Рентгенодиагностика в стоматологии - часть 10

 

 

 

 

 

Рис.  3.14.  Панорамные  зонсяраммы  обоих  височно-нижнечелюстных  суставов  взрослого 

пациента, полученные в положении привычной окклюзии

 

ской  горизонтали  колеблется  от  1  до  2,5  см.  Соответственно 

вершина  его  может  быть  более  или  менее  пологой.  Наружные 

контуры  бугорка  в  норме  ровные,  плавные.  Рентгеновская 

суставная щель является проекцией суставного диска и покровных 

хрящей  суставных  площадок,  имеет  различную  ширину.  При 

правильных  внутрисуставных  отношениях  верхневнутренний  ее 

участок  наиболее  узкий.  При  открывании  рта  в  правильно 

функционирующем  суставе  суставная  площадка  головки 

устанавливается  под  вершиной  суставного  бугорка  и  отстоит  от 

него на 2-3 мм.

 

В прямой проекции головка имеет вид валика шириной 2-3 см, 

над которым видна крыша суставной впадины в виде правильного 

вогнутого  ободка  из  плотной  костной  ткани.  Ширина 

рентгеновской суставной щели на прямых томограммах 2-3 мм.

 

Форма  костных  элементов  височно-нижнечелюстных  со-

членений  связана  с  видом  окклюзии.  При  прогеническом  типе 

смыкания  зубных  рядов  головки  узкие,  тонкие,  являются 

продолжением  таких  же  тонких  шеек.  При  открытом  прикусе  с 

горизонтальным  несоответствием  челюстей  между  шейкой  и 

головкой формируется угол (рис. 3.15).

 

В  случае  отсутствия  патологии  прикуса  инволютйвные 

изменения  элементов  сочленения  могут  заключаться  только  в  их 

диффузном остеопорозе, на фоне которого особенно четко видны 

кортикальные пластинки. При нарушении

 

138

 

ГЛАВА 3

 

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 139

 

 

Рис.  3.15.  Панорамные  зонограммы  височно-нижнечелюстных  суставов  пациента  с 

открытым  прикусом.  Головки  нижней  челюсти  образуют  угол  с  шейками 
мыщелковых отростков

 

внутрисуставных  отношений  возникают  дегенеративно-дистрофические 
изменения. 

Картина  височно-нижнечелюстных  суставов  также  имеет  некоторое 

отличие  на  панорамных  томограммах,  полученных  на  разных  типах 
аппаратов,  каждый  из  которых  дает  разную  степень  увеличения  и 
деформации  изображения  по  вертикали  и  горизонтали.  Минимальная 
дистор-сия  изображения,  по  нашим  наблюдениям,  отмечается  на 
ортопантомографах  ОП-б  («Зонарк»)  и  «Феникс».  Томо-граммы, 
произведенные  на  этих  аппаратах,  отличаются  равномерностью  и 
небольшой  степенью  увеличения  изображения,  четкостью  передачи 
деталей. 

Специальные 

зонограммы 

височно-нижнечелюстных 

суставах, 

полученные  на  ортопантомографе  ОП-6,  отображают  сочленения  в 
истинной  боковой  проекции  и  хорошо  документируют  все  детали  его 
строения, давая идентичную картину, полученную при продольной томо- 
или  зоногра-фии.  На  каждом  снимке  одновременно  выявляются  оба 
сустава.  Зонограммы  можно  производить  в  любом  положении  нижней 
челюсти (см. рис. 3.14). 

Этот же ортопантомограф дает возможность получить полное и четкое 

изображение  средней  зоны  лицевого  черепа.  Хорошо  видны  все  стенки 
орбит, слезные кости, носо- 

 

 

 

Рис  3  16  Панорамная  зонограмма  средних  отделов  лицевого  черепа.  Видны  лобные  и 

верхнечелюстные пазухи, полость носа, скуловые кости

 

вая  полость  и  все  детали  ее  строения,  лобные  пазухи,  решетчатый 
лабиринт,  верхнечелюстные  пазухи,  скуловые  кости,  часть  чешуи 
лобной кости (рис. 3.16). На  более глубоких срезах можно обнаружить 
клиновидную  пазуху  и  верхнеглазничные  щели.  Хорошее  качество 
изображения  позволяет  использовать  зонограммы  вместо  нескольких 
обзорных  снимков,  произведенных  в  разных  проекциях.  Однако  форма 
скуловых  костей  на  зонограммах  несколько  видоизменяется  (они 
вытягиваются  в  мезиодистальном  направлении),  структура  их 
смазывается, а отростки и скуловые дуги не выявляются. Хотя костные 
стенки верхнечелюстных пазух и их слизистая выстилка на зонограммах 
этого  типа  видны  четко,  присутствие  и  характер  выпота  определяются 
недостаточно  надежно из-за горизонтального положения исследуемого. 
В целом панорамные зонограммы  верхнечелюстных  пазух не  уступают 
по качеству продольным и даже имеют преимущества перед ними. 

В  широкой  практике  для  изучения  состояния  лицевых  костей  чаще 

всего  используются  рентгенограммы  в  подборо-дочно-носовой 
проекции,  которая  позволяет  изучить  этот  отдел  черепа  на  фоне 
покровных  костей.  На  таких  снимках  наиболее  отчетливо  видны 
глазницы,  решетчатые  лабиринты,  скуловые  кости  и  их  отростки, 
верхнечелюстные и лоб- 

140

 

ГЛАВА 3

 

ЗАКОНОМЕРНОСТИ СТРОЕНИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ И ЗУБОВ 141

 

 

ные  пазухи,  полость  носа.  Однако 
многие  анатомические  детали  на 
этих  рентгенограммах  искажаются 
по  форме  и  размерам,  а  воздушные 
пространства  всех  околоносовых 
пазух 

перекрываются 

костными 

массивами,  что  часто  приводит  к 
ошибкам  при  оценке  их  картины. 
Для 

диагностики 

изменений 

лицевого  отдела  черепа  правильнее 
использовать 

рентгенографию 

в 

полуаксиальной  проекции,  а  для 
костных массивов вблизи глазнично-
го 

кольца 

— 

лобно-носовую 

эксцентрическую 

рентгенограмму 

черепа.  На  полуаксиальном  снимке 
глазницы 
расположены 

эксцентрично. 

Особенно  отчетливо  видны  их 
нижние 

края, 

через 

середину 

которых 

проходит 

короткий 

костный 

шов, 

соединяющий 

верхнечелюстную  и  скуловую  кости.  Несколько  ниже  него 
располагаются  нижнеглазничные  отверстия,  имеющие  форму  овала  и 
диаметр  2-3  мм.  Наружные  стенки  верхнечелюстных  пазух  в  этой 
проекции  имеют  S-образную  форму  и  перекрещиваются  с  наружными 
стенками  орбит.  При  нарушении  фигуры  «перекреста»  следует 
исключать  перелом  одной  из  костей  [Гинзбург  В.  Г.,  1962].  В  центре 
снимка  располагаются  боковые  стенки  носа,  образованные  носовыми 
косточками  и  лобными  отростками  верхнечелюстных  костей. 
Перегородка  носа  почти  непосредственно  сливается  с  перегородкой 
клиновидных  пазух.  Скуловые  дуги  видны  на  всем  протяжении  (рис. 
3.17). 

На  рентгенограмме  в  лобно-носовой  проекции  глазницы  округлой 

формы,  расположены  симметрично.  Тени  их  просветлении  довольно 
однородны, образованы главным образом верхними стенками и только 
в  нижненаружных  отделах  большими  крыльями  основных  костей. 
Наименее  четкие  контуры  имеют  внутренние  стенки  орбит,  в  состав 
которых входят тонкие косточки — слезная, продырявленная пла- 

Рис. 3.17

 

Снимок черепа в полуаксиальной 
проекции:   1 — нижнеглазничный край; 
2— нижнеглазничные отвер стия; 3 — 
фигура перекреста; 4 — скуловая дуга

 

 

 

 

стинка  решетчатой кости.  На  фоне  орбит 
видны 

длинные 

треугольные 

просветления верхнеглазничных щелей, а 
иногда  и  овальное  и  круглое  отверстия, 
располагающиеся  в  нижневнутренних 
секторах.  В  этой  проекции  меньше  всего 
искажается  форма  лобных  и  решетчатых 
пазух. Верхнечелюстные пазухи частично 
перекрываются  костями    оснований  

черепа, стенки их видны хуже, чем в 
полуаксиальной  проекции.  Структура 
полости  носа  определяется  во  всех 
отделах  достаточно  хорошо  (рис.  3.18). 

Во  всех  трех  указанных  проекциях  форма  и  размеры  нижнечелюстной 
кости и ее отростков искажаются и интерпретации не подлежат. 

В заключение следует подчеркнуть, что максимальную информацию о 

состоянии 

зубочелюстной 

системы 

дает 

ор-топантомограмма. 

Увеличенные  панорамные  снимки  улучшают  выявляемость  деталей 
строения костной ткани альвеолярных отростков и зубов, но не во всех 
отделах  и  имеют  ряд  проекционных  искажений.  Полости  зубов  и 
корневые  каналы  отображаются  наиболее  детально  на  боковых 
панорамных  снимках  и  внутриротовых  рентгенограммах,  снятых  с 
большого  фокусного  расстояния.  Оценивать  состояние  твердых  тканей 
коронок  целесообразнее  по  интерпроксимальным  снимкам,  а 
межальвеолярных  гребней  —  по  ортопантомограммам.  О  состоянии 
лицевых  костей  лучше  всего  судить  по  зонограммам,  либо  при  со-
четании  рентгенограмм  в  полуаксиальной  и  лобно-носовой  проекции. 
Картина  височно-нижнечелюстных  суставов  на  ортопантомограммах 
недостаточно  достоверна  и  требует  дополнительной  томо-  или 
зонографии в боковой, а иногда и в прямой проекции. 

142

 

ГЛАВА 3

 

 

Рис. 3.18.

 

Снимок  черепа  в  лобно-носовой 
проекции

 

ГЛАВА 4

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ 
КАРИЕСЕ, НЕКАРИОЗНЬГХ БОЛЕЗНЯХ И 
ТРАВМАХ ТВЕРДЫХ ТКАНЕЙ ЗУБОВ, 
ПОРАЖЕНИЯХ ПУЛЬПЫ И ВЕРХУШЕЧНОМ 
ПЕРИОДОНТИТЕ, АНОМАЛИЯХ И ПОРОКАХ 
РАЗВИТИЯ ЗУБОВ

 

Выявление  периапикальных  костных  изменений  традиционно 

является  важнейшей  и  наиболее  частой  задачей  рентгенологического 
исследования  в  терапевтической  стоматологии.  Роль  же  его  при 
диагностике  кариеса  в  отечественной  литературе  до  сих  пор 
окончательно  не  определена  и  в  основных  методических  руководствах 
не  оговорена.  А  между  тем  хорошо  известен  тот  факт,  что  без 
рентгенологических данных своевременная и правильная диагностика и 
дифференциальная  диагностика  кариеса  часто  неудовлетворительна. 
Это  касается  не  только  вторичных  поражений  под  пломбами  и 
коронками,  но  и  первичного  кариеса  ряда  локализаций.  Тем  самым 
рентгенологические  данные  уточняют  эпидемиологические  показатели 
пораженности  этими  заболеваниями  и  одновременно  облегчают  выбор 
лечебных мероприятий и дальнейшее наблюдение за течением процесса. 
Они  помогают  определить  взаимоотношение  кариозного  дефекта  с 
полостью 

зуба, 

выявить 

заместительный 

дентин, 

дентикли, 

обызвествления  пульпы,  деформации  и  аномалии  развития  корней, 
осложняющие лечение, а также костные изменения в периапикальных и 
других отделах лунок. 

Кариозные  изменения  развиваются  у  лиц  различного  возраста  на 

постоянных  и  временных,  в  том  числе  прорезывающихся  зубах.  Они 
локализуются  в  коронковой,  шеечной  и  корневой  части  зуба. 
Поражаются контактные, жевательные, губная и язычная поверхности, а 
также фис-суры. 

Начальный кариес возникает как проявление декальци- 

 

 

нации  твердых  тканей  зуба,  убыли  которых  на  этой  стадии  еще 

нет.  Поэтому  на  рентгенограммах  он  выявляется  редко. 

Справедливости  ради  следует  указать,  что  не  найденные  при 

осмотре  полости  рта  начальные  кариозные  поражения  в  20  % 

случаев 

обнаруживаются 

на 

зубах, 

удаленных 

по 

ортодонтическим  соображениям.  Следовательно,  и  клиническая 

диагностика  раннего  кариеса  не  всегда  осуществима.  При 

клиническом  исследовании  не  выявляются  кариозные  дефекты, 

имеющие  маленькие  размеры  или  расположенные  в  участках, 

недоступных  для  обозрения.  В  этих  ситуациях  основным 

подспорьем  клинициста  являются  данные  рентгенографии, 

которая очень важна для диагностики аппроксимального кариеса 

при  тесном  расположении  коронок,  локализации  дефектов  в 

области  шеек.  Как  свидетельствуют  литературные  данные  и 

собственный опыт, только рентгенологически найденные полости 

составляют  от  19  до  28  %  всех  кариозных  дефектов  твердых 

тканей.

 

Задача  рентгенологического  исследования  состоит  в  оп-

ределении величины и глубины кариозной полости, ее близости к 

пульповой  камере,  выявлении  изменений  в  пе-риодонте  и 

уточнении состояния дентина над пломбой, а также в диагностике 

вторичных 

кариозных 

поражений, 

кариеса 

шейки, 

непрорезавшегося  зуба  и  в  определении  правильности 

проведенного лечения — формы созданной под пломбу полости, 

правильности  наложения  лечебной  прокладки  и  пломбирования 

корневых  каналов,  плотности  прилегания  пломбировочного 

материала  к  стенкам  дефекта,  наличии  нависающих  или 

сливающихся пломб.

 

Экспериментальные  исследования,  выполненные  на  фан-

томных  зубах  с  использованием  общепринятых  условий 

внутриротовой  рентгенографии,  микрорентгенографии,  ги-

стологического  исследования,  показали,  что  кариозные  дефекты 

выявляются на рентгенограммах только в случаях, когда твердые 

ткани  в  зоне  поражения  теряют  не  менее 

УЗ 

минерального 

содержимого. 

Наиболее 

успешно 

рентгенологически 

распознаются  поражения  на  контактных  поверхностях,  на 

режущих  краях  центральных  зубов,  так  как  в  этих  случаях  на 

пути  рентгеновского  луча  находятся  менее  объемные  части 

коронок. Данные J. Espelid и B.Tweix (1986) свидетельствуют, что 

аппроксимальный

 

144

 

ГЛАВА 4

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ   145

 

 

кариес, не достигающий эмалево-дентинной границы, обнаруживается в 
23  %  случаев,  а  рентгенологически  —  в  92%,  а  дефекты, 
распространяющиеся на Уз ширины дентина, — в 53 из 100 % случаев 
соответственно.  Начальные  аппроксимальные  кариозные  дефекты  на 
рентгенограммах  имеют  почти  треугольную  или  V-образную  форму  с 
вершиной, направленной к эмалево-дентинной границе (рис. 4.1, о и о). 
По  достижении  этой  границы  процесс  распространяется  вглубь  и 
латерально.  Полость  сохраняет  треугольную  форму,  но  с  основанием, 
параллельным гра- 

 

 

нице  эмали  и  дентина,  либо  приобретает 
округлую  или  овальную  форму.  По  мере 
углубления 

поражения 

правильность 

формы очага размягчения твердых тканей 
теряется. 

Целесообразно 

 

 

использовать 

рентгенологическую 

классификацию 

глубины кариозных дефектов (рис. 4.2): 

KI 

—  полость,  располагающаяся  только  в 
пределах  эмали  и  занимающая  не  более 
половины ширины ее слоя; К2 — кариес, 
поражающий  слой  эмали  более  чем  на 
половину  ширины,  но  не  доходящий  до 
эмалево-ден-тинной  границы;  Кз  — 
кариес  эмали  и  дентина,  при  котором 
дефект занимает не менее половины слоя 
твердых  тканей  до  полости  зуба;  К4  — 

дефект, узурпирующий слой дентина больше 
чем  на  половину  его  ширины,  но  не 

сообщающийся  с  полостью  зуба;  Кб  —  кариозный  дефект,  проникаю-
щий  в  полость  зуба.  Мы  считаем  целесообразным  практическое 
использование такой классификации при описании рентгенограмм. 

На  окклюзионных  поверхностях  кариозные  дефекты  типа  Кз  и  К4 

рентгенологически  выявляются  не  всегда,  чему  препятствует  большая 
толщина  слоя  эмали.  Кариес  язычной  и  щечной  поверхностей  иногда 
лучше  обнаруживается на  снимках, чем при осмотре  зубных рядов.  Он 
дает  теневую  картину  вначале  линейных,  а  затем  округлых  про-
светлении  на  фоне  твердых  тканей  (см.  рис.  4.2).  Распространение 
процесса  происходит  во  всех  направлениях.  Дефекты  цемента  в  зоне 
шеек  и  корней  зубов  имеют  полулунную  форму,  особенно  часто 
встречаются  у  лиц  старших  возрастных  групп  или  у  больных 
пародонтитом, 

имеющих 

глубокие 

гингивальные 

карманы, 

ксеростомию,  обильные  зубные  отложения  (рис.  4.3).  Их  следует 
отличать  от  углублений  в  шеечной  части,  которые  являются  нормаль-
ным рентгенологическим феноменом для этой зоны и обус- 

146

 

ГЛАВА 4

 

 

Рис. 4.2.

 

Схема 

глубины 

кариозных 

дефектов

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ   147

 

 

Рис. 4.3. Кариес 7 | 67 в зоне глубоких пародонтальных карманов

 

ловлены  меньшим  объемом  тканей  и  отсутствием  эмали  в  указанных 
анатомических  отделах.  При  этом  следует  учитывать,  что  кариозные 
дефекты  имеют  большую  протяженность  вдоль  корня  зуба.  Нередко 
дифференциальная диагностика требует зондирования карманов. 

Кариозные  поражения  разной  глубины  далеко  не  всегда  имеют 

геометрически  правильную  форму  и  четкие  контуры,  так  как  в  разных 
участках  глубина  дефекта  различна.  Это  помогает  отличать  их  от 
полостей,  запломбированных  с  использованием  рентгенопрозрачного 
материала. Обнаружено, что полости, не  выходящие  за  пределы  эмали, 
на  рентгенограммах  имеют  всегда  менее  четкие  границы,  чем 
расположенные в дентине. 

Как  показывают  экспериментальные  исследования,  в  том  числе 

собственные,  выявляемость  дефектов  твердых  тканей  зубов  при 
внутриротовой 

рентгенографии 

существенно 

улучшается 

при 

использовании  более  жесткого  (свыше  65  кВ)  и  фильтрованного 
излучения.  Среди  методик  внутриротовой  рентгенографии  наиболее 
эффективной  является  интерпроксимальная  съемка,  так  как  она 
исключает  проекционные  искажения  и  наслоения  контактных  по-
верхностей  соседних  зубов  друг  на  друга.  На  втором  месте  стоит 
методика  съемки  параллельным  пучком  лучей  с  большого  фокусного 
расстояния.  Ее  преимущества  объясняются  лучшим  качеством 
проникающего излучения из-за 

 

 

использования  большей  жесткости  лучей,  а  также  удалением 

рентгеновской  трубки,  уменьшающим  искажение  формы  и 

размеров  коронок.  Больше  всего  ошибок  дает  наиболее 

распространенная методика изометрической рентгенографии.

 

Произведенное  нами  сопоставление  данных  внутрирото-вой  и 

панорамной  рентгенографии  позволило  констатировать,  что 

погрешности  в  выявлении  кариозных  дефектов  на  прямых 

панорамных  снимках  в  основном  имеются  в  тех  отделах  зубных 

рядов,  где  форма  коронок  искажается  и  их  изображения 

наслаиваются  друг  на  друга  —  в  области  верхних  премоляров  и 

моляров, нижних моляров. Ввиду того, что боковые панорамные 

снимки  позволяют  избавиться  от  этих  недостатков,  они  имеют 

преимущества  перед  прямыми,  но  преимущества  также  не 

абсолютны  и  исчезают  при  нарушении  правил  съемки.  Частота 

расхождений между данными панорамной и внутриротовой рент-

генографии  с  использованием  параллельного  пучка  лучей,  по 

нашим  данным,  составляет  5  %,  а  в  сравнении  с  данными 

изометрической  съемки  —  6,8  %.  Этот  процент  повышается  по 

мере увеличения частоты погрешностей в осуществлении любого 

способа  рентгенографии  и  является  результатом  использования 

недоброкачественной  рентгеновской  пленки,  неоправданного 

снижения экспозиции, неправильного введения в рот аппликатора 

рентгеновской 

трубки 

панорамного 

аппарата, 

ошибок 

фотообработки. При точном соблюдении технических параметров 

съемки на любых рентгенограммах почти с одинаковой частотой 

видны  даже  маленькие  кариозные  дефекты,  не  выходящие  за 

пределы 

KI 

и Кз.

 

Ортопантомограммы  выявляют  меньший  процент  кариозных 

дефектов  и,  в  основном,  аппроксимальные  и  прише-ечные 

полости,  особенно  у  премоляров  и  моляров.  Только  на 

безупречных  по  установке  больных  ортопантомограм-мах  видны 

кариозные  поражения  центральных  зубов.  По  сравнению  с 

данными  внутриротовой  рентгенографии  распознавание  кариеса 

на ортопантомограммах составляет только 83 %. Такие же цифры 

получаются 

при 

сравнении 

между 

собой 

результатов 

ортопантомографии и панорамной рентгенографии. Погрешности 

методики  получения  ортопантомограмм  параллельны  частоте 

пропусков кариоз-

 

148

 

ГЛАВА 4

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ

 

 

ных  поражений.  Лучшие  результаты  для  диагностики  кариозных 
полостей  дают  Ортопантомограммы,  полученные  на  аппаратах 
ПМ2002СС  «Феникс»  и  «Зонарк»  как  из-за  большего  диапазона 
«жесткости»  излучения,  так  и  из-за  определенных  технических 
преимуществ,  определяющих  выделение  «толстого»  слоя  для  зубных 
рядов  и  лучшую  видимость  коронок.  Следовательно,  для  выявления 
кариозных  поражений  могут  быть  использованы  различные,  но 
безупречные  по  технике  выполнения  способы  рентгенографии  или  их 
комбинация,  что  ставит  на  повестку  дня  важность  стандартизации 
методических  приемов.  Следует  только  подчеркнуть,  что  анализ 
панорамных  снимков  и  ортопантомограмм  требует  значительно  боль-
ших знаний скиалогии и опыта, чем расшифровка дентальных снимков. 
Кариозные  дефекты  на  язычной  и  щечной  поверхностях  зубов  также 
выявляются на всех типах рентгенограмм с учетом недостатков методик, 
перечисленных выше. 

Рентгенологический  метод  может  быть  полезен  и  в  определении 

глубины  кариозных  полостей  в  тех  случаях,  когда  эта  задача  встречает 
затруднения у клинициста, в частности при процессе, локализующемся в 
фиссурах.  Однако  попытки  установить  по  снимкам,  в  каком  направле-
нии  —  щечном  или  язычном  —  распространяется  процесс  при 
поражении  жевательных  бугров,  обречены  на  неудачу.  Искажение 
истинных размеров дефектов твердых тканей происходит на всех типах 
рентгенограмм.  Оно  незначительно  в  мезиодистальном  направлении  и 
несколько  больше  по  высоте.  Сама  полость  зуба  на  рентгенограммах 
также  укорочена  в  вертикальном  направлении,  особенно  у  много 
корневых  зубов.  Проекционное  искажение  необходимо  принимать  во 
внимание при лечении полостей типа К2 и Кб, чтобы, препарируя зуб, не 
повредить  пульпу.  На  развитие  среднего  кариеса  пульпа  реагирует 
образованием  заместительного  дентина  на  соответствующей  стенке 
полости  зуба.  Об  этом  свидетельствует  деформация  полости  или 
уменьшение  ее  размеров  по  сравнению  с  пульповой  камерой 
одноименного  здорового  зуба  (рис.  4.4).  При  этом,  чем  медленнее 
развивается  кариозный  процесс,  тем  интенсивнее  идет  образование 
заместительного  дентина.  Слой  его,  отграничивающий  кариозную 
полость, может иметь не- 

149

 

 

 

 

Рис. 4.4. Деформация полостей го 

дентина

 

вследствие образования заместительно-

 

сколько большую прозрачность, это особенно часто обнаруживается во 
временных  и  формирующихся  зубах.  Обнаруженные  при  осмотре 
полости  рта  маленькие  кариозные  очаги  в  эмали  на  рентгенограммах 
могут  сопровождаться  обширными  поражениями  дентина.  Такую 
картину  чаще  наблюдают  у  детей  вследствие  меньшей  устойчивости 
тканей  временных  зубов.  Вторичный  кариес,  развивающийся  под 
пломбой,  дает  полоску  просветления  между  контуром  пломбы  и 
дентином (рис. 4.5). 

Для  множественного  кариеса,  который  особенно  часто  встречается  в 

молочном  прикусе  и  связан  со  структурной  неполноценностью  зубных 
тканей,  характерно  поражение  тех  зубов  и  в  тех  участках,  которые 
формируются  в  период  нарушения  обмена  в  организме.  Поэтому  на 
одноименных  зубах  кариозные  полости  располагаются  симметрично. 
Они  часто  имеют  одинаковую  величину  и  форму.  При  множественном 
кариесе  на  одном  зубе  может  быть  несколько  полостей  на  разных 
поверхностях  коронки.  Они  могут  сливаться,  разрушая  ее  полностью. 
Форма полости зуба при этом меняется мало из-за слабого образования 
заместительного дентина. 

Разновидностью  множественного  кариеса  являются  циркулярное  и 

плоскостное  поражения.  Плоскостной  кариес  дает  обширные,  но 
неглубокие полости, чаще локализует- 

150

 

ГЛАВА 4

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ   151

 

 

Рид. 4.5. Вторичный кариес под пломбой 7""]

 

ся  только  в  эмали  и  не  углубляется  в  дентин  (рис.  4.6).  При 
расположении  на  аппроксимальной  поверхности  он  приводит  к 
нарушению контура коронки и появлению узур, а на губной и язычной 
поверхностях 

проецируется 

как 

добавочное 

просветление, 

наслаивающееся  на  полость  пульпы.  Циркулярный  кариес  у  детей 
развивается в одноименных участках коронок зубов одного периода раз-
вития. Начинаясь чаще на губной поверхности, он распространяется на 
контактные, а иногда и на язычную, охватывая значительную часть или 
всю окружность коронки. Циркулярный кариес встречается почти у 18% 
детей,  перенесших  какие-либо  заболевания  или  имевших  резкие 
погрешности в питании, и только у 4 % практически здоровых детей. На 
постоянных зубах он возникает крайне редко. 

На  снимках  циркулярный  кариес  дает  дефекты  тени  коронки  не 

только  вблизи  режущего  края,  но  и  в  центральном  отделе  и  в 
пришеечной  области  (см.  рис.  4.1).  При  медленном  течении  процесса 
пульпа  реагирует  образованием  заместительного  дентина.  В 
пришеечной области 
заместительный дентин отделяет полость зуба от 
канала,  в  
котором  даже  при  отломе  коронки  может  сохраниться  ин-
тактная  пульпа.  При  быстром  течении  процесса  количество 
образующегося заместительного дентина невелико, и 

 

 

 

Рис. 4.6. Плоскостной кариес |_5

 

изменений со стороны полости зуба и каналов не обнаруживается. 

По  рентгенограммам  часто  можно  отличить  кариес  от  полости, 

запломбированной рентгенопрозрачным материалом, на том основании, 
что  дефекты  редко  имеют  геометрически  правильную  форму  и  четкие 
контуры.  Рентгенологический  метод  позволяет  также  определять 
качество  лечебных  мероприятий;  правильность  препарирования  по-
лости,  степень  пломбирования  каналов,  наличие  прокладки  под 
пломбой,  состояние  пломбы  и  окружающих  тканей,  обнаружить 
нависание пломбировочного материала над поверхностью зуба (рис. 4.7, 
о). Пломбы из амальгамы и фосфатсодержащих материалов дают более 
интенсивную  тень,  чем  ткани  зуба.  Пломбы  из  силикатцемента, 
эпоксидного  материала  или  пластмасс  не  дают  тени.  Видны  лишь 
контуры сформированной полости и прокладка, изолирующая пломбу от 
подлежащего  дентина.  Расположенная  под  прокладкой  лечебная  паста 
сливается  с  ней  и  дает  единую  тонкую  контрастную  тень.  Только  при 
очень  малом  содержании  окиси  цинка  в  лечебной  пасте  можно  видеть 
между  ними  полоску  просветления.  Чтобы  отличить  в  этих  случаях 
лечебную  пасту  от  вторичного  кариеса,  следует  учитывать  характер 
контуров этой полоски — при наличии лечебной прокладки они ровные. 
Отсутствие у пломбы ровных границ говорит о нарушении правил 

152

 

ГЛАВА 4

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПРИ КАРИЕСЕ   153

 

 

формирования  полости.  По  рентгенограммам  можно  также 
определить  плотность  прилегания  пломбировочного  материала  к 
стенкам полости. 

В процессе лечения врачом могут быть допущены ошибки, часть из 

которых  устанавливается  рентгенологически.  Это  —  недостаточное 
раскрытие  полости  зуба,  пломба,  наложенная  одновременно  на  две 
полости  (рис.
  4.7,  б),  истончение  стенок  или  дна  полости,  создание 
ложного
  пути  при  расширении  устья  или  самого  канала,  перфорация 
дна, стенки полости зуба или канала (рис. 4.7, в), отлом в полости или в 
канале какого-либо инструмента 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  8  9  10  11   ..