Рентгенодиагностика в стоматологии - часть 4

 

  Главная      Учебники - Разные     

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

содержание   ..  2  3  4  5   ..

 

 

Рентгенодиагностика в стоматологии - часть 4

 

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

 

 

чивают  так,  чтобы  их  плоскость  стала 
продолжением 

снимочцого 

стола, 

и 

опускают  несколько  ни-ясе  его  уровня, 
чтобы  обеспечить  удобное  положение 
пациента.  Основная  линия  черепа  должна 
быть  параллельна,  а  среднесагиттальная 
плоскость  перпендикулярна  плоскости 
стола.  Луч  центрируют  через  темя  на 
середину разметок. Переднюю аксиальную 
рентгенограмму  трудно  произвести  у 
полных людей с короткой шеей. 

Заднюю  аксиальную  рентгенограмму 

черепа  удобнее  снимать  у  сидящего 
больного, используя вертикальную стойку. 
При этом больной максимально откидыва-
ет  голову  назад,  чтобы  основная  линия 
черепа  стала  параллельной  плоскости 
кассеты.  Голову  располагают  строго 
симметрично.  Луч  центрируют  на  сере-
дину 

кассеты 

через 

подчелюстную 

область. 

Если  полуаксиальная  рентгенограмма 

дает  наиболее  широкий  обзор  костей  средней  зоны  лицевого  черепа, 
полости  носа  и  его  придаточных  пазух,  то  обе  аксиальные  проекции 
позволяют изучить основание черепа, основную пазуху, наклон головы 
мыщелковых  отростков  в  аксиальной  плоскости,  скуловые  дуги  (рис. 
1.19). 

В  качестве  дополнительных  методик  в  стоматологии  целесообразно 

использовать  косую  рентгенографию  в  контактной  и  тангенциальной 
проекциях по способу Ю. И. Воробьева и М. В. Котельникова (рис. 1.20 
и  1.21).  Эти  исследования  осуществляют  с  помощью  дентального 
рентгеновского  аппарата  и  пленки  размером  13х18  см  с  кассетой  или 
без.  Для  получения  снимка  в  тангенциальной  проекции  больного 
усаживают таким образом, чтобы среднесагиттальная плоскость черепа 
составляла  с  рентгеновской  пленкой  тупой  Угол,  исследуемая  область 
располагалась  перпендикулярно 

к

  пленке,  а  луч  направлялся  по 

касательной к снимаемому 

43 

Рис. 1.19.

 

Рентгенограмма  черепа  больной  с 
асимметричной 

деформацией 

лицевых  костей  в  аксиальной 
проекции

 

 

 

 

 

Рис.  1.20.  Схема  получения  внеротовых  косых  контактных  рентгенограмм  по 

Ю.И.Воробьеву и М. В. Котельникову

 

участку  челюсти  и  перпендикулярно  к  пленке.  Для  рентгенографии 
каждой половины лицевого скелета имеется 5 тангенциальных проекций 
соответственно  кривизне  челюстных  дуг  у  каждой  группы  зубов  (рис. 
1.22). 

В  контактной  косой  проекции  плоскость  пленки  и  сагиттальная 

плоскость черепа составляют острый угол. Пленка располагается почти 
параллельно  исследуемому  отделу.  Центральный  луч  проходит 
перпендикулярно  к  плоскости  пленки  через  пространство  между 
противоположной  ветвью  нижней  челюсти  и  позвоночником. 
Производят  три  контактных  косых  снимка  каждой  половины  лицевого 
черепа:  фронтальных отделов,  зоны  малых и больших  коренных зубов, 
зоны  угла  и  ветви  нижней  челюсти.  Больного  усаживают  в  кресло, 
голову  устанавливают  так,  чтобы  основная  линия  черепа  проходила 
горизонтально,  а  кассета  или  пленка  располагалась  вертикально. 
Нижний край кассеты находится на 2-2,5 см ниже края нижней челюсти. 
При  съемке  центральных  отделов  кассету  прижимают  к  наружному 
краю глазницы и височному отростку скуловой кости. Между кассетой 
и крылом носа сохраняется расстояние 1 см. Чтобы получить снимок об-
ласти  клыка,  кассету  прижимают  к  скуловой  кости,  надбровной  дуге  и 
крылу  носа,  снимок  премоляров  —  к  надбровной  дуге  и  крылу  носа,  а 
снимок  зоны  моляров  —  к  надбровной  дуге,  надпереносью  и  кончику 
носа. Условия рентгенографии: 
60 кВ, 7-10 мА, 0,5-1 с, КФР 60 см. 

44 

ГЛАВА 1

 

 

рис. 1.21. 

Изображение  обеих  челюстей  на 
внеротовой  косой  контактной 
рентгенограмме

 

Рис. 1.22.

 

Внеротовая 

косая 

тангенциальная 

рентгенограмма лицевого черепа

 

С.  X.  Юсупов  (1982)  разработал  способ  рентгенографии  скуловой 

дуги  на  дентальном  аппарате.  Голову  больного  наклоняют  на  30  °  в 
исследуемую сторону, слегка поворачивают вокруг вертикальной оси и 
запрокидывают  назад.  Кассету  размером  13х18  см  прижимают  к 
исследуемой  области  с  височной  стороны  так,  чтобы  она  была 
параллельна  сред-несаггитальной  плоскости  черепа.  Рот  должен  быть 
открыт. Луч направляют на центр кассеты через точку, находящуюся в 2 
см  от  угла  нижней  челюсти  на  противоположной  стороне,  под  углом 
60°.  КФР  22-30  см.  На  таком  снимке,  помимо  скуловой  дуги,  хорошо 
видны крыловидный отросток основной кости и бугор верхней челюсти. 

Этому  же  автору  принадлежит  методика  получения  косых 

рентгенограмм  верхней  челюсти  и  верхнечелюстной  пазухи.  Их 
производят  следующим  образом.  Больного  усаживают  так,  чтобы 
среднесагиттальная плоскость черепа была перпендикулярна  плоскости 
пола. Голова его должна быть на 20 ° повернута в снимаемую сторону и 
наклонена  вперед  так,  чтобы  подбородок  был  прижат  к  шее.  Кассету 
13х18 см больной прижимает к снимаемой области, чтобы она касалась 
верхненаружного  края  глазницы,  скуловой  кости  и  кончика  носа. 
Центральный луч проходит от сосцевидного отростка противоположной 
стороны  через  точку,  расположенную  на  2  см  ниже  его  вершины, 
перпендикулярно кассете между шейными позвонками и нижней 

 

 

челюстью и центрируется на премоляры исследуемой стороны. КФР 25-
30 см. На снимке отображаются верхнечелюстная пазуха, альвеолярный 
отросток  верхней  челюсти,  нижнеорбитальный  край,  подглазничный 
канал.  Отмечается  дисторсия  изображения  с  укорочением  его  по 
горизонтали и увеличением по вертикали. 

С  помощью  косой  рентгенографии  на  дентальном  аппарате  можно 

одновременно  произвести  снимок  зубов  одной  половины  верхней  и 
нижней  челюстей.  Больного  усаживают  так,  чтобы  среднесагиттальная 
плоскость  черепа  была  перпендикулярна  полу,  а  основная  линия 
параллельна  ему.  Голову  поворачивают  на  30°  в  снимаемую  сторону. 
Кассету размером 13><18 см располагают вертикально, ее верхний край 
соответствует  уровню  надбровной  дуги.  Больной  касается  кассеты 
верхненаружным краем глазницы, кончиком носа и скуловой областью. 
Луч  проходит  через  точку  на  2—3  см  ниже  вершины  сосцевидного 
отростка  противоположной  стороны  перпендикулярно  кассете  между 
шейными позвонками и ветвью нижней челюсти с ориентацией на зону 
премоляров. 

При  решении  диагностических  задач  в  стоматологии  важную  роль 

играет  исследование  околоносовых  пазух,  которые  часто  вторично 
поражаются  при  заболеваниях  зубов.  Многочисленные  исследования,  в 
том  числе  проведенное  нами  совместно  с  Г.  И.  Голубевой  (1983), 
убедительно  показали,  что  широко  используемая  в  клинической 
практике  методика  рентгенографии  пазух  в  подбородочно-носовой 
проекции  не  является  оптимальной  и  приводит  к  ошибочным 
заключениям  в  10-65  %  случаев.  Наиболее  эффективна  продольная 
зонография  в  вертикальном  положении  пациента,  при  повороте  трубки 
на  8°.  Зонограммы  производят  в  двух  проекциях  —  классической 
прямой  и  лобно-носовой.  В  большинстве  случаев  достаточно  получить 
один срез на глубине 4 см у женщин и 5 см у мужчин. Срезы проходят 
через  середину  пазух  и  благодаря  своей  толщине  (около  2,5  см)  дают 
представление  о  состоянии  слизистой  оболочки  на  всех  стенках, 
позволяют легко обнаружить даже небольшие скопления выпота. 

На указанных зонограммах наряду с верхнечелюстной пазухой четко 

видны  решетчатый  лабиринт,  лобные  пазухи  и  передние  отделы 
клиновидной пазухи, которые также 

46 

ГЛАВА 1

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

 

 

 

Рис. 1.23.

 

Линейная  томограмма  верхнечелюстных 
пазух,  произведенная  в  прямой  проекции 
при  вертикальном  положении  пациента:  о 
— одонтома в левом синусе; б — линейная 
зонограмма 

черепа 

в 

лобно-носовой 

проекции

 

нередко  вовлекаются  в  воспалительный  процесс.  При  диф-
ференциальной  диагностике  риногенных  и  одонтогенных  гайморитов, 
кроме зонограммы, следует выполнять орто-пантомограмму или прямую 
панорамную рентгенограмму верхней челюсти, которые демонстрируют 
источник  одон-тогенного  процесса  и  состояние  дна  верхнечелюстной 
пазухи (рис. 1.23, а и б; рис. 1.24). 

Сложность  анатомического  строения  лицевого  черепа  заставляет 

широко  использовать  при  уточненной  диагностике  поражений  не 
только  ортопантомографию,  но  и  продольную  томографию  и 
зонографию. 

Показанием 

к 

их 

применению 

являются 

патологические  изменения  мелких  костных  фрагментов  вокруг 
полости  носа  и  глазницы,  
основания  черепа,  клеток  решетчатого 
лабиринта.  Такая  
необходимость  нередко  возникает  при  сложных 
переломах 
средней зоны лица, посттравматических деформациях, но-
вообразованиях,  системных  поражениях.  В  этих  случаях  до 
последнего 

времени 

традиционно 

использовались 

линейные 

томограммы  с  углом  поворота  трубки  30,  45  и  60°.  Они  позволяют 
обнаружить  прорастания  опухолей  лицевых  костей  и  пазух  в 
глубинные  отделы  черепа,  переломы  и  структурные  изменения 
тонких костей.
 

47 

 

 

 

Томография в прямой и боковой проекциях стала основным способом 

рентгенологического  исследования  мягкого  нёба,  а  также  височно-
нижнечелюстного  сустава  и  позволила  решить  многие  вопросы 
диагностики его заболеваний, в том числе дисфункций. При томографии 
необходимо  использовать  основные  легко  воспроизводимые  проекции 
—  прямую,  боковую,  заднюю  или  переднюю  аксиальные.  Голову 
пациента во время съемки необходимо фиксировать, чтобы не усиливать 
нечеткость снимков. 

Много преимуществ для снижения дозы облучения больного должна 

была  бы  давать  симультанная  томография,  при  которой  используются 
специальные  кассеты,  позволяющие  за  одну  экспозицию  получать 
несколько  томограмм  с  заданным  интервалом  между  слоями.  Однако 
неудовлетворительное  качество  симультанных  томограмм  ограничило 
применение этой методики. 

Томография производится с различными интервалами между слоями 

(0,5-1 см и более), но так или иначе требует обычно несколько срезов в 
каждой из проекций (рис. 1.25, а и б). Только височно-нижнечелюстной 
сустав удается изучить на одном стандартном срезе (2 или 2,5 см). Этот 
вид 

 

Рис.  1.24.  Ортопантомограмма  больного  с  острым  одоитогенным  гайморитом  слева, 

развившимся  вследствие  обострения  периодонтита  у  |_fi.  Уровень  жидкости 
занимает половину объема синуса

 

48 

ГЛАВА 1

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

 

 

 

Рис 1.25. Томограммы верхнечелюстных пазух в прямой проекции:  а — на глубине 4 см 

видно утолщение слизистой оболочки на дне правого синуса; б—на глубине б 
см определяется повреждение дна орбиты справа

 

исследования  связан  с  большим  расходом  рентгеновской  пленки  и 
значительным облучением пациентов. 

В  последние  10-15  лет  томографию  вытесняет  зоногра-фия  — 

послойное  исследование  с  малыми  углами  поворота  трубки  (как 
правило,  на  8°).  Ее  преимуществом  является  выделение  «толстых» 
срезов  (1,5-2,5  см),  что  позволяет  существенно  сократить  количество 
снимков, сделать процедуру более экономичной и безопасной в лучевом 
отношении и получить такую же информацию, какую дает серия томо-
грамм. 

Электрорентгенография 

достаточно 

информативна 

при 

выявлении 

патологических 

изменений 

в 

костях, 

имеет 

преимущества при исследовании мягких тканей, более экономична и 
ускоряет  процесс  получения  снимка  (рис.  1.26).  Однако  меньшая 
чувствительность  селеновых  
пластин  вынуждает  увеличивать 
напряжение  и  лучевую  
нагрузку  на  пациента.  Это  ограничивает 
использование  
электрорентгенографии  при  обследовании  детей  и 
женщин. 
Помимо этого, повседневному применению методики часто 

49 

 

 

 

 

препятствуют 

плохое 

качество 

селеновых 

пластин, 

которые 

выпускаются  в  основном  форматом 
30х40 

см, 

и 

необходимость 

располагать  приставку  в  вытяжном 
шкафу,  так  как  в  процессе  фиксации 
изображения  используют  бензол  и 
толуол. Естественно, при бескассетной 
съемке  зубов  электрорентгенографию 
производить невозможно. 

Среди      многочисленных  способов 

контрастных 

рентгенологических 

исследований при челюстно-лицевой 

патологии  наиболее  часто  используются 

артрография 

височ-но-нижнечелюстных 

суставов, 

ангиография, 

сиалография, дакриоцистография. 

Задачей  артрографии  является  детализация  диагностики  поражений 

височно-нижнечелюстного  сустава  путем  уточнения  состояния 
внутрисуставного  мениска.  Методику  ввел  в  рентгенологическую 
практику  в  1947  г.  Т.  Norgaard.  Практически  она  используется  с  конца 
60-х  годов,  с  момента  широкого  внедрения  в  практику  послойных 
исследований,  облегчивших  интерпретацию  артрограмм.  Как  правило, 
достаточно  контрастировать  нижний  этаж  сочленения.  Манипуляцию 
осуществляют  после  анестезии  кожи  под  рентгенотелевизионным 
контролем.  Сустав  пунктируют  в  задних  отделах  иглой,  через  которую 
вводят  от  0,8  до  1,5  мл  вязкого  водорастворимого  контрастного 
препарата.  Производят  томограммы  или  зонограммы  сустава  при  раз-
личных  движениях  нижней  челюсти  (рис.  1.27).  Процедура  требует 
осторожности  и  опыта.  Некоторые  авторы  [Hus-ted  E.,  1967] 
производили воздушную артрографию сустава, но ее результаты труднее 
поддаются расшифровке. 

Контрастирование  артериальных  и  венозных  сосудов  челюстно-

лицевой 

области 

наиболее 

широко 

осуществляется 

при 

новообразованиях различного типа, особенно геман-гиомах [Горбушина 
Г. М., 1966]. Контрастный препарат 

50 

ГЛАВА 1

 

 

Рис. 1.26.

 

Электрорентгенограмма черепа в 
полу аксиальной проекции. Перелом 
левой скуловой дуги

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

 

 

можно  вводить  тремя  способами.  Наиболее  простым  из  них  является 
пункция  гемангиомы  с  введением  контрастного  вещества  в  толщу 
опухоли  и  регистрацией  изображения  на  отдельных  снимках.  Чтобы 
получить  представление  о  распространенности  опухоли  в  прямой  и 
боковой проекциях, пункцию выполняют 2 раза. Методика обеспечивает 
выявление  характера  венозных  изменений,  но  не  всегда  позволяет 
увидеть  детали  кровотока,  подходящие  к  гемангиоме  сосуды,  и  не 
пригодна для контрастирования артериальной сосудистой сети. 

При  кавернозных  гемангиомах  и  артериовенозных  шунтах 

практикуют  введение  контрастных  препаратов  в  приводящий  сосуд, 
который выделяют операционным путем. 

При  пульсирующих  артериальных  и  артериовенозных  образованиях 

производят  серийную  ангиографию  после  введения  контрастных 
препаратов  в  приводящий  сосуд,  который  выделяют  операционным 
путем. 

При  пульсирующих  артериальных  и  артериовенозных  образованиях 

производят  серийную  ангиографию  после  введения  контрастных 
препаратов  в  общую  сонную  артерию  путем  ее  пункции.  В  последние 
годы чаще осуществляют  контрастирование  бассейна  наружной  сонной 
артерии  через  катетеры,  проведенные  либо  обычным  для  ангиографии 
путем (через бедренную или подключичную вену), либо через наружную 
сонную артерию (рис. 1.28). 

Ангиография 

— 

сложная 

процедура, 

которую 

следует 

выполнять 

в 

специально 

оборудованном 

рентгеноопе-

рационном  кабинете  в  условиях 
асептики 

и 

антисептики, 

под 

местным 

обезболиванием. 

Ее 

осуществление требует специальной 
аппара-fypbi, обеспечивающей авто-
матизированную 

съемку 

серии 

ангиограмм с большой Рис-1-27- 

СКОРОСТЬЮ 

И 

В 

соответствии   

Артромограмма  левого  височно-ниж-
i^^iinu и и ^uuint-iLiBtiM   нечелюстного 
сустава. Заполнен

 

с

   заданной   Программой,  нижний этаж суставной полости

 

51

 

 

 

 

 

Рис. 1.28. Ангиограмма бассейна наружных сонных артерий

 

Большинство 

современных 

ангиографических 

установок 

укомплектовано  автоматическим  шприцем,  включающим  трубку  и 
серийную  кассету  по  заданной  программе,  двумя  рентгеновскими 
трубками и двухпроекционной кассетой, которая регистрирует состояние 
сосудов в прямой и боковой проекциях одновременно при однократном 
введении контрастного препарата. Проведение катетеров и правильность 
их  расположения  в  сосудах  контролируются  с  помощью  рентге-
нотелевизионного  канала  усилителя  рентгеновского  изображения. 
Спектр  водорастворимых  контрастных  препаратов  для  ангиографии 
очень  велик.  Выбор  их  зависит  от  многих  показателей:  вязкости, 
концентрации  йодсодержащих  веществ,  аллергизирующего  действия. 
Чаще  всего  используются  верографин  (Чехия),  урографин  (Германия), 
гайпик  (Швеция,  Великобритания),  кардиографии  и  кардиотраст 
(Россия),  неионные  контрастные  препараты  типа  ультравист  (фирма 
«Шеринг»). 

52 

ГЛАВА 1

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ

 

 

Методика  ангиографии  постоянно  совершенствуется  и  в  настоящее 

время  сочетается  со  специальным  видом  суб-тракции  (дигитальная 
субтракционная  ангиография),  во  много  раз  повышающей  ее 
разрешающую  способность  и  позволяющей  зарегистрировать  самые 
мелкие  разветвления  сосудов  и  определить  изменения  артериальной, 
капиллярной  и  венозной  сосудистой  сети  при  контрастировании  не-
большими  количествами  препаратов  путем  пункции  или  катетеризации 
периферических 

вен. 

Объем 

использования 

ангиографии 

в 

хирургической  стоматологии  относительно  невелик,  и  имеются  все 
основания  для  расширенного  внедрения  этой  методики  как  в 
диагностику, так и в лечение ряда заболеваний. 

Крайне  редко  используется  при  челюстно-лицевой  патологии  прямая 

лимфография,  которую  применяют  для  визуализации  лимфатических 
узлов. Предварительно в толщу кожи вводят красящее вещество, которое 
делает  видимыми  тонкие  лимфатические  сосуды.  После  небольшого 
разреза,  который,  по  косметическим  соображениям,  часто  производят  в 
заушной  области,  окрашенный  сосуд  берут  на  лигатуру  и  медленно 
вводят  в  него  ультражидкий  липойо-дол,  после  чего  делают  снимки.  В 
настоящее  время такое  исследование  все  больше вытесняется непрямой 
изотопной лимфографией. 

Сиалография  —  самый  старый  и  наиболее  часто  используемый 

способ  контрастного  исследования  в  стоматологии  [Barsony  Т., 
1925].  Методика  ее  с  момента  внедрения  в  
практику  изменилась 
относительно  мало.  Контрастные
  вещества  вводятся  в  протоки 
слюнных  желез  при  помощи  
обычного  шприца  через  затупленную  и 
слегка  изогнутую  по  
форме  протока  иглу,  канюлей  или  катетером. 
Использование
  иглы  имеет  ряд  недостатков:  ввести  ее  в  проток  не 
всегда
 удается, она не фиксируется в протоке и может выйти из него 
в момент введения контрастного вещества, инсталляция иглы нередко 
представляет  собой  трудоемкую
  для  врача  и  болезненную  для 
пациента процедуру.
 

Первоначально при сиалографии широко использовался йодолипол, 

который  одновременно  рассматривался  как  дезинфицирующее 
средство, дающее лечебный эффект при  воспалениях слюнных  желез. 
В  дальнейшем  обнаружилось,  
что  вязкие  йодированные  масла 
обладают рядом недостат-
 

53 

 

 

ков. Нередко они надолго задерживаются в протоках, нарушая функцию 
слюнных  желез  и  усиливая  склеротические  изменения  в  них.  Большая 
вязкость  их  заставляет  вводить  препарат  под  давлением,  намного 
превышающим  физиологическую  резистентность  слюнных  протоков.  В 
результате  возникают  их  перерастяжение,  экстравазаты,  нарушается 
целостность  концевых  разветвлений.  Повреждение  стенок  слюнных 
протоков  может  привести  к  попаданию  йодолипола  в  мягкие  ткани 
челюстно-лицевой  области,  где  формируются  болезненные  олеомы, 
требующие  оперативного  иссечения.  Иногда  теневые  симптомы, 
считающиеся  характерными  для  воспалительных  или  опухолевых 
заболеваний 

слюнных 

желез, 

появляются 

вследствие 

нефизиологического кон-трастирования. 

В  последние  годы  стали  применять  водорастворимые  контрастные 

вещества 

повышенной 

вязкости 

или 

резко 

разжиженные 

и 

эмульгированные  масляные  препараты  (диа-нозил,  ультражидкий 
липойодол,  этийодол,  майодил  и  др.,  вязкость  которых  составляет  0,2-
0,25  Па-с).  Эти  препараты  следует  вводить  через  тонкие  катетеры  под 
визуальным рентгенотелевизионным  контролем  и с  использованием ма-
нометрии, 

чтобы 

давление 

при 

введении 

соответствовало 

физиологическому  (30-40  см  вод.  ст.).  Менее  вязкие  водорастворимые 
контрастные  препараты  не  позволяют  получить  четкую  картину 
протоков,  так  как  они  гипертоничны,  обладают  малым  поверхностным 
натяжением  и  быстро  выводятся  из  протоков,  не  давая  четкой 
рентгенологической  картины.  Кроме  того,  эти  вещества  раздражают 
внутреннюю  выстилку  протоков  и  вызывают  неприятные  ощущения  у 
пациентов. Перед введением контрастные препараты нагревают до 37-40 
"С во избежание спазма протоков. Количество введенного препарата (1-6 
мл) зависит от вида железы, пола и возраста пациента. Для околоушной 
железы оно чаще всего составляет 2-2,5 мл, а для подчелюстной — около 
1-1,5  мл.  Перед  контрастированием  протоки  промывают  изотоническим 
раствором хлорида натрия и бу-жируют тонким глазным бужем. Катетер 
должен иметь наружный диаметр не более 0,6 мм. Его вводят в проток с 
мандреном,  который  извлекают  только  перед  введением  контрастного 
вещества,  либо  заполняют  контрастной  взвесью  до  введения,  чтобы 
избежать попадания слюны или 

54 

ГЛАВА 1

 

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ 

МЕТОД 

В 

СТОМАТОЛОГИИ

 

 

воздуха.  Его  продвигают  в  проток  на  глубину  2-3  см  и  фик-
сируют лейкопластырем на коже щеки. 

Телевизионная 

рентгеноскопия 

позволяет 

дозировать 

заполнение  протоков  и  избегать  избыточного  введения 
контрастных  препаратов,  а  также  выбирать  оптимальные 
проекции  для  рентгенографии.  Обычно  выполняют  обзорные 
прямые,  боковые,  аксиальные,  тангенциальные  снимки, 
ортопантомограммы  и  панорамные  рентгенограммы.  Помимо 
тугого  заполнения  на  снимках,  произведенных  через  15  и  30 
мин,  регистрируются  скорость  и  полнота  опорожнения 
протоков, что позволяет судить о функции слюнных желез. Для 
стимуляции саливации нередко используют фармакологические 
препараты,  например  лимонную  кислоту.  Нередко  протоки 
заполняют  малыми  порциями  —  по  0,5-0,8  мл  в  три  приема  с 
интервалами  в  10  мин.  Между  вторым  и  третьим  введением 
контрастного  вещества  больному  дают  экстракт  лимонной 
кислоты.  Рентгенографию  осуществляют  в  трех  фазах:  фазе 
заполнения  протоков,  фазе  контрастирования  паренхимы  и 
постэвакуационной  фазе  [Jung  H.,  Klatte  E.,  1972].  Заполнить 
проток  подъязычной  слюнной  железы  удается  только  в  том 
случае, если он впадает в поднижнечелюстной. 

Ортопантомография  существенно  упрощает  методику  си-

алографии  и  позволяет  получить  одновременно  изображение 
различных желез без наслоения костной ткани нижней челюсти. 
Можно  использовать  и  панорамную  рентгенографию:  при 
исследовании  околоушной  слюнной  железы  в  боковой,  а 
поднижнечелюстной — в прямой проекции. При подозрении на 
слюнно-каменную  болезнь  исследование  всегда  должно 
начинаться  с  обзорных  (прямых,  боковых,  окклюзионных  или 
панорамных) снимков. 

В  последние  годы  разработан  еще  один  способ  рентгено-

логического  изучения  слюнных  желез  —  пневмосуб-
мандибулография.  Ее  введение  в  практику  связано  с 
исследованиями,  выполненными  Л.  С.  Розенштраухом  и  Л.  E. 
Пономаревым  (1963),  М.  И.  Другобицким  (1966).  Тень 
подчелюстных желез видна на фоне кислорода или углекислого 
газа,  введенного  в  клетчатку  подчелюстного  пространства  с 
помощью пневмотораксното аппарата. Местом медения служит 
дно  полости  рта  или  подчелюстное  пространство.  Результаты 
исследования чаще всего регистри- 

 

55 

 

 

руются  на  прямых  и  боковых  томограммах,  которые  производят  в 
положении  больного  на  спине,  животе  или  боку.  Нередко 
пневмосубмандибулографию сочетают с сиалогра-фией. 

Широкое  использование  в  повседневной  практике  радио-нуклидных 

исследований,  термо-  и  эхографии  приводит  к  сокращению  числа 
контрастных  исследований  слюнных  желез,  особенно  с  применением 
газовых сред. 

Значительный  прогресс  в  рентгенологическом  исследовании 

различных  органов  и  систем  связан  с  введением  в  практику 
компьютерной  томографии.  Она  позволяет  получить  поперечное 
послойное изображение любой области человеческого тела, в том числе 
черепа.  Анализируя  плотностные  характеристики  рентгеновского 
изображения,  с  помощью  ЭВМ,  компьютерного  томографа  можно  выя-
вить тонкие изменения тканей. Современные компьютерные томографы 
имеют высокую разрешающую способность, позволяют различать очень 
небольшие перепады плотно-стей, быстро сканируют исследуемую часть 
тела  (один срез в секунду)  и могут воссоздавать  обзорное  изображение 
на  основании  исследования,  произведенного  в  одной  проекции.  В 
настоящее  время  это  единственный  способ  одновременного  получения 
изображения  не  только  костных  отделов,  но  и  мягких  тканей,  в  том 
числе  мозга.  Компьютерная  томография  широко  используется  при 
распознавании заболеваний лицевого черепа и зубочелюстной системы: 
патологии  височно-нижнечелюстных  суставов,  особенно  менисков, 
врожденных и приобретенных деформаций, переломов,  опухолей, кист, 
системных  заболеваний,  патологии  слюнных  желез,  болезней  носо-  и 
ротоглотки.  Она  позволяет  точно  определить  локализацию  поражений, 
провести  дифференциальную  диагностику  заболеваний,  планирование 
оперативных вмешательств и лучевой терапии. 

Большие  разрешающие  способности  компьютерных  томографов 

сочетаются  с  низким  уровнем  облучения  пациентов  и  широкими 
возможностями документирования и хранения изображения с помощью 
магнитной записи, рентгенографии и фотографии. 

С.  Cuting  и  соавт.  (1986)  разработали  способ  совмещения  для 

трехпроекционного  анализа  объемного  изображения  скелета  и  мягких 
тканей, основанный на использовании 

56 

ГЛАВА 1

 

___ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД В СТОМАТОЛОГИИ     57

 

компьютерного    томографа  типа 
«Соматом  ДР-3»  (рис.  1.29).  Он 
незаменим 

при 

планировании 

пластических  и  реконструктивных 
операций  и  прогнозировании  их  ре-
зультатов. 

В  последние  годы  программы 

предоперационных исследований все 
больше 

усложняются. 

Оценке 

подвергаются  не  только  результаты 
двухпроекционной 

телерент-

генографии 

и 

компьютерной 

томографии.  При  помощи  ЭВМ 
индивидуальные 

показатели 

сравнивают  с  вариантами  нормы, 
характерными  для  данной  географической  зоны.  Планируемые  зоны 
остеотомии  маркируют  по  анатомическим  ориентирам,  и  компьютер 
располагает  их  в  том  положении,  которое  должно  возникнуть  после 
операции.  Хирург  может  увидеть  и  оценить  возможный  результат 
лечения  и  сделать  оптимальный  выбор.  При  исследовании  височно-
нижнечелюстных  суставов  компьютерную  томографию  сочетают  с 
артрогра-фией. 

Используются и исследования челюстно-лицевой области с помощью 

ядерно-магнитного резонанса, который демонстрирует возможности еще 
более точной диагностики многих патологических изменений. 

Особое  место  среди  рентгенологических  методов,  используемых  в 

стоматологии,  занимает  телерентгенологическое  исследование.  Оно 
применяется  как  способ  количественного  изучения  пропорций  и 
взаимоотношений  различных  отделов  лицевого  и  мозгового  черепа  у 
больных  с  нарушениями  взаимоотношений  зубных  рядов  и  деформа-
циями  врожденного  и  приобретенного  генеза,  по  снимкам, 
произведенным  с  расстояния  не  менее  1,5  м.  Телерентгено-г^рафия 
помогает  оценить  характер  деформации,  направление  роста  костных 
отделов  и  определить  сроки  и  порядок  хирургических  и  ортод 
оптических мероприятий. 

При проведении телерентгенологического исследова- 

 

Рис. 1.29.

 

Компьютерный 

томограф 

«Соматом» 

фирмы «Сименс»

 

 

 

ния  хорошо  себя  зарекомендовали 
пленки 

производства 

компании 

Kodak  (США)  Т-МАТ  Е  и  Т-МАТ  G 
размерами  24х30  см  и  18х24  см  (см. 
вклейку к с. 33, рис. Б). 

В  различных  странах  создано 

около  50  схем  количественной 
оценки  телерентгенограмм,  однако 
отсутствуют 

сообщения, 

анализирующие их информативность 
и  предлагающие  единую  методику 
краниометрии,  которая  позволяла 
накапливать коллективный опыт. 

Наряду 

с 

несомненными 

преимуществами методика имеет ряд 

недостатков,  которые  влияют  на  оценку 
результатов,  чему  долгое  время  не 
придавали должного значения. 

Основу  методики  составляет  многопроекционная  рентгенография 

черепа.  Исследования,  проведенные  Е.  Hauser  (1964),  свидетельствуют, 
что 

минимальное 

увеличение 

изображения 

достигается 

при 

рентгенографии  с  расстояния  4  м,  однако  в  большинстве  стран,  в  том 
числе в РФ, снимки производят с расстояния 1,5 м. При этом увеличение 
составляет 2-4 %, и им можно практически пренебречь. 

Существенным  является  соблюдение  минимального  расстояния 

между  головой  пациента  и  пленкой.  Оно  влияет  на  качество 
изображения,  величину  дисторсии  и  не  должно  превышать  7  см. 
Установку больных для телерентгенографии производят с соблюдением 
правил  для  данной  проекции.  Для  уменьшения  динамической 
нерезкости  съемку  осуществляют  с  короткой  выдержкой,  а  голову 
больного фиксируют головодержателем или в краниостате (рис. 1.30). 

Можно устанавливать голову и в естественном для данного пациента 

положении,  как  рекомендует,  например,  Ф.  Я.  Хорошилкина  (1976). 
Однако  в  этих  случаях  необходимо  использовать  фотосфат, 
позволяющий контролировать индивидуальные особенности положения 
головы и состо- 

58 

ГЛАВА 1

 

 

Рис. 1.30.

 

Краниостат 

для 

исследования 

черепа

 

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  2  3  4  5   ..