УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО КЛИНИЧЕСКОЙ ФАРМАКОЛОГИИ. Методические рекомендации (Минск)

ОФОРМЛЕНИЕ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА

УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф. И. О. пациента:

Клинический диагноз:

Основное заболевание:

Осложнения:

Сопутствующие заболевания:

Куратор: Ф. И. О., группа, факультет

Преподаватель: должность, Ф. И. О.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф. И. О. пациента:

Возраст (год рождения):

Пол:

Название организации здравоохранения, отделение, № истории болезни:

Место работы, профессия (для пациентов детского возраста — № школы

или гимназии, № детского сада):

Дата поступления:

Кем направлен:

Диагноз при направлении:

Клинический диагноз:

ЖАЛОБЫ

В данном разделе описывается, что беспокоит пациента в настоящее

время. Подробно излагаются жалобы, время их появления, степень тяжести

проявлений симптомов основного и сопутствующего заболеваний.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Анамнез заболевания. Выясняется у пациента, когда он заболел и с

чем связывает начало заболевания. Описывается динамика развития забо-

левания: в хронологическом порядке кратко указываются этапы патологи-

ческого процесса, частота и сезонность обострений, продолжительность

ремиссии. Детально характеризуются диагностический и лечебный про-

цессы, их результаты. Указываются причины госпитализации в данный

момент.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ ПАЦИЕНТА

Анамнез жизни. Описываются основные периоды жизни пациента

(от рождения до настоящего времени). Во время курации пациентов дет-

ского возраста особое внимание нужно обратить на сроки рождения, ха-

рактер вскармливания, наличие атопического диатеза.

Указываются перенесенные заболевания (время развития, осложне-

ния, травмы, операции, переливание крови и кровезаменителей).

Излагаются трудовая жизнь пациента, условия труда. Подробно ха-

рактеризуется наличие профессиональных вредностей: работа, связанная с

лекарственными, химическими и биологическими веществами, облучени-

ем, запылением, воздействием высоких и низких температур, частыми

стрессорными ситуациями. Указываются продолжительность работы в

условиях профессиональных вредностей, социально-бытовые условия

жизни и семейное положение, особые характеристики личности (злоупо-

требление алкоголем, курением, токсикомания, наркомания).

Экспертно-трудовой анамнез:

- инвалидность (есть, нет);

- характер трудоустройства инвалида;

- длительность временной нетрудоспособности по указанному забо-

леванию.

Наследственный анамнез (наличие у ближайших родственников

сходных состояний и заболеваний, их продолжительность, тяжесть, исход):

- лекарственная непереносимость, идиосинкразия;

- заболевания сердечно-сосудистой системы;

- заболевания соединительной ткани, ревматизм;

- заболевания органов дыхания, бронхиальная астма;

- сахарный диабет;

- нервно-психические заболевания;

- заболевания органов желудочно-кишечного тракта, мочевыдели-

тельной системы;

- онкологические заболевания.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Выявляется наличие аллергических реакций в анамнезе:

- на лекарственные средства;

- вакцины, сыворотки;

- пищевые продукты;

- пыльцевые аллергены;

- бытовые аллергены (лаки, краски, духи, порошки, косметика и др.);

- укусы насекомых;

- контакт с животными.

Описываются проявления следующих аллергических реакций (дата и

время их возникновения, сезонность, тяжесть и продолжительность прояв-

лений):

- анафилактический шок;

- отек Квинке;

- крапивница и другие кожные проявления;

- синдром Лайелла;

- синдром Стивенса-Джонсона;

- сывороточная болезнь;

- бронхиальная астма;

- проявления со стороны органов пищеварения (боли, тошнота, рво-

та, диарея, вздутие живота и др.);

- геморрагический васкулит;

- апластическая анемия;

- агранулоцитоз;

- тромбоцитопения;

- мигрень.

Затем собирают наследственный аллергологический анамнез (нали-

чие заболеваний или проявлений аллергического характера у родствен-

ников):

- лекарственная аллергия;

- пищевая аллергия;

- поллиноз;

- экзема, другие кожные заболевания;

- крапивница;

- бронхиальная астма;

- аллергический ринит (сезонный или круглогодичный);

- отек Квинке;

- грибковые заболевания;

- мигрень.

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Регистрируются в хронологическом порядке (подробно за последние

3 месяца) лекарственные средства, использованные ранее для лечения ос-

новного и сопутствующих заболеваний. Указываются продолжительность

применения, режим дозирования и способы введения, эффективность

предшествующей терапии, наличие нежелательных реакций, побочных

действий и осложнений.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

В данном разделе сведения следует изложить кратко:

1. Общий осмотр:

- оценка состояния пациента: удовлетворительное, средней тяжести,

тяжелое, крайне тяжелое;

- сознание: ясное, спутанное (ступор), безучастное (сопор), глубоко

бессознательное (кома);

- положение: активное, вынужденное, пассивное;

- особенности внешнего вида: выражение лица, осанка, соответствие

возрасту, конституционный тип.

2. Состояние кожи и слизистых оболочек:

- кожа: цвет, тургор тканей;

- наличие сыпи (характер, распространение, локализация), грибко-

вые заболевания;

- сосудистые «звездочкиª;

- кровоизлияния (геморрагии);

- рубцы;

- уплотнения кожи;

- изъязвления;

- пролежни;

- варикозное расширение вен нижних конечностей;

- состояние слизистых и конъюнктивы;

- подкожно-жировая клетчатка: степень выраженности, распределе-

ние;

- отеки, пастозность: локализация, характер, распространение;

- периферические лимфоузлы: увеличение, локализация, характер

при пальпации.

3. Мышечная, костно-суставная система: изменения, их локализация,

степень проявлений.

4. Состояние волос и ногтей: изменения, их локализация, степень

проявлений.

5. Система органов дыхания:

- тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный;

- дыхание через нос;

- дыхание через рот;

- голос;

- грудная клетка: форма, симметричность, участие в акте дыхания,

деформация, движение, число дыханий в минуту, глубина и ритм дыхания,

голосовое дрожание;

- перкуссия грудной клетки: сравнительная, топографическая;

- аускультация легких: характер дыхания, хрипы (характер, локали-

зация), шум трения плевры, бронхофония.

6. Система органов кровообращения:

- осмотр, пальпация предсердной области и крупных сосудов;

- верхушечный толчок;

- патологическая пульсация сердца, артерий и вен;

- дрожание грудной клетки;

- перкуссия области сердца: конфигурация сердца, размеры относи-

тельной сердечной тупости;

- аускультация сердца: тоны, ритм, шумы;

- исследование сосудов: артерии (лучевая, сонная, бедренная, арте-

рии стоп): пульс, частота, ритм, наполнение, напряжение, величина, сим-

метричность, выслушивание крупных артерий;

- артериальное давление: систолическое, диастолическое, пульсовое,

среднее;

- вены: патологически измененная пульсация, расширение (место и

степень расширения), венозные коллатерали (локализация).

7. Система органов пищеварения:

- полость рта: десны, зубы, язык, слизистая оболочка полости рта,

зев, миндалины, глотка;

- живот: величина, форма, подкожная венозная сеть, грыжевые вы-

пячивания, тонус мышц брюшной стенки;

- поверхностная и глубокая пальпация живота: симптомы Менделя,

Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского, Образцова-Мельцера;

- свободная жидкость в брюшной полости (асцит);

- аускультация живота;

- печень: размеры, болезненность, консистенция, поверхность;

- желчный пузырь: пальпация, болезненность (симптомы Курвуазье,

Мерфи, Грекова-Ортнера, Лепене, Мюсси);

- поджелудочная железа: осмотр, пальпация;

- селезенка: пальпация, размеры, консистенция, поверхность, край,

болезненность.

8. Мочевыделительная система:

- почки: пальпация, смещение (опущение), болезненность, симптом

Пастернацкого;

- мочевой пузырь: пальпация;

- диурез.

9. Эндокринная система:

- состояние щитовидной железы: пальпация железы (размеры, бо-

лезненность, консистенция, поверхность), экзофтальм, тремор рук;

- состояние поджелудочной железы.

10. Центральная и периферическая нервная система:

- интеллект, память, сон, речь;

- двигательная сфера: глазные щели, птоз, движения глазных яблок,

нистагм, ассиметрия лица, движения конечностей, координация движений,

поза Ромберга;

- рефлекторная сфера: зрачки (реакция на свет, cухожильные и пе-

риостальные рефлексы, патологические рефлексы);

- рецепторная сфера: вкус, обоняние, зрение;

- болезненность в местах выхода тройничного нерва;

- болевая чувствительность, температурная;

- ригидность мышц затылка и симптом Кернинга, симптом Ласега;

- вегетативная сфера: дермографизм (красный, белый, усиленный,

ослабленный гипергидроз).

11. Для женщин необходимы результаты гинекологического осмотра.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ

МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА

Вносятся заключительные сведения о результатах инструментальных

и лабораторных исследований, которые отражают состояние органов и си-

стем, вовлеченных в патологический процесс. Эта информация использу-

ется для верификации диагноза, иллюстрирования динамики заболевания.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

С учетом полученных сведений о жалобах пациента, анамнеза забо-

левания и жизни, данных фармакологического и аллергологического

анамнезов, объективного статуса и результатов лабораторного, инструмен-

тального, функционального исследований обосновывается клинический

диагноз и указываются:

- основное заболевание;

- осложнения;

- сопутствующие заболевания.

При необходимости проводится дифференциальная диагностика с

указанием заболеваний, синдромов, с которыми проводится дифференци-

альный диагноз, и приводится необходимый перечень клинико-лабо-

раторных методов исследования для верификации клинического диагноза.

ЦЕЛЬ ЛЕЧЕНИЯ

Формулируется основная цель, которую врач должен стремиться до-

стичь при лечении курируемого пациента (излечение, купирование при-

ступа, достижение ремиссии, предупреждение прогрессирования и разви-

тия осложнений, улучшение качества жизни, устранение побочных реак-

ций лекарственных средств и др.).

ЗАДАЧИ ЛЕЧЕНИЯ

Описываются задачи, которые необходимо решить для достижения

поставленной цели. Составляется этиопатогенетический план фармакоте-

рапии пациента.

В этом разделе необходимо обосновать назначение фармакотерапии:

антибактериальной, антигипертензивной, антиаритмической, дезинтокси-

кационной, метаболической, гемостатической и др.

ВЫБОР ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ГРУПП

ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТА

Проводится обоснованный выбор фармакотерапевтических групп

лекарственных средств, которые будут использованы для терапии основ-

ного заболевания (при необходимости сопутствующей патологии) с учетом

его этиопатогенеза, характеристики патологического процесса (острота,

степень тяжести, наличие осложнений), индивидуальных особенностей па-

циента и клинико-фармакологической характеристики лекарственных

средств.

Основой дифференцированного выбора группы необходимых лекар-

ственных средств является распознавание основного или ведущего патоге-

нетического механизма развития заболевания у конкретного пациента, так

как один и тот же симптомокомплекс может формироваться с участием

различных патогенетических звеньев.

Необходимо выбрать определенную фармакотерапевтическую груп-

пу лекарственных средств, воздействующих на основные звенья патогенеза

заболевания.

ВЫБОР КОНКРЕТНОЙ ФАРМАКОТЕРАПИИ ДЛЯ ПАЦИЕНТА

При выборе конкретного лекарственного средства из указанной вы-

ше фармакотерапевтической группы следует исключать все те лекарствен-

ные средства, которые могут ухудшить состояние пациента, имеющего со-

путствующие заболевания, особые физиологические состояния организма

(беременность, кормление грудью у женщин, детский возраст, пожилой

возраст), особенности гемодинамики, функциональные и возрастные изме-

нения элиминирующих органов и систем, измененную индивидуальную

чувствительность.

На этом этапе проводится окончательный выбор конкретного лекар-

ственного средства, определяется режим дозирования, путь введения и

длительность терапии с учетом параметров фармакокинетики препарата,

индивидуальных особенностей пациента, а также стоимости и степени до-

ступности препарата.

Необходимо отметить критерии объективной оценки эффективности

и безопасности проводимой фармакотерапии. Выбор конкретной фармако-

терапии предлагается оформить в виде таблицы (табл. 1).

Таблица 1

Клинико-фармакологическая характеристика лекарственных средств

Лекарственное сред-

Индивидуаль-

Обоснование

ство, фармакотерапев-

ный режим до-

выбора лекар-

Рецептурная

тическая группа в со-

зирования с

ственного

пропись ле-

№ п/п

ответствии с междуна-

учетом особен-

средства с уче-

карственного

родной АТХ классифи-

ностей фарма-

том фармако-

средства

кацией

кокинетики

динамики

Перорально

Парентерально

ИНФОРМИРОВАНИЕ, ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ,

ИНСТРУКТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТА

Указывается информация, которой должен быть обеспечен пациент:

1) о действии назначаемых лекарственных средств:

- почему нужно принимать это лекарство;

- какие симптомы исчезнут, а какие — нет;

- когда начнет проявляться действие лекарства;

- что произойдет при неправильном приеме лекарства или в случае

непринятия лекарства вообще;

2) о возможных побочных действиях назначаемых лекарственных

средств:

- какие возможны побочные действия;

- как их распознать;

- как долго они будут продолжаться;

- насколько они серьезны;

- что следует предпринять;

3) проводится инструктирование пациента о приеме лекарственных

средств:

- когда и как следует принимать лекарство;

- как долго продолжится лечение;

- как следует хранить лекарство;

- как следует поступить с неиспользованным лекарством;

4) предупреждение пациента:

- когда не следует принимать лекарство;

- какая максимальная доза;

- почему следует пройти полный курс лечения;

5) информация о дальнейшей консультации:

- когда следует (или не следует) прийти на консультацию;

- в каких случаях приходить раньше;

- какую информацию следует подготовить для врача к следующей

консультации.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ ВЫБРАННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Описываются клинически значимые взаимодействия выбранных ле-

карственных средств, обосновывается необходимость и указывается цель

проведения комбинированной фармакотерапии в конкретной клинической

ситуации (усиление фармакологических эффектов при отсутствии эффекта

монотерапии — потенцирование, синергизм, предупреждение возможных

или коррекция развившихся побочных эффектов и осложнений).

В табл. 2 представлен пример взаимодействия двух лекарственных

средств.

Таблица 2

Особенности взаимодействия применяемых лекарственных средств

Результат взаи-

Лекарственное

модействия при

Меры профилактики

средство

совместном

применении

Нетилмицин

Фуросемид

Усиление ототок-

Совместное применение не

сичности

должно быть длительным, избе-

гать внутривенного введения

НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ (ПОБОЧНЫЕ) РЕАКЦИИ, КОТОРЫЕ МОГУТ

ВОЗНИКНУТЬ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ФАРМАКОТЕРАПИИ

Описываются наиболее вероятные, ожидаемые нежелательные (по-

бочные) реакции (фармакодинамические, токсические, синдром отмены,

нарушение иммуно-биологических свойств организма), а также возможные

неожиданные и маловероятные (иммунные, канцерогенные, тератогенные,

мутагенные) реакции, связанные с проводимой фармакотерапией.

Указываются способы контроля эффективности и переносимости ле-

чения, меры раннего выявления, оценки и способы коррекции нежелатель-

ных реакций лекарственных средств:

- изменение дозы лекарственных средств;

- изменение скорости введения;

- изменение пути введения;

- изменение распределения времени приема лекарственных средств

в течение суток;

- сочетание с приемом пищи;

- изменение характера питания;

- изменение воздействия факторов внешней среды;

- отмена лекарственных средств, потенцирующих нежелательные

реакции при одновременном назначении;

- отмена или замена лекарственного средства.

ПРОВЕДЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ И ОЦЕНКА

ЕЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ

Приводятся сведения о динамическом наблюдении за состоянием па-

циента, эффективностью и безопасностью проводимой фармакотерапии.

В случае недостаточной эффективности лечения или появления нежелатель-

ных (побочных) реакций проводится необходимая коррекция с обязательным

разъяснением пациенту вносимых поправок в историю болезни.

Проводится краткая оценка течения заболевания и формулируются

рекомендации пациенту по фармакотерапии с целью профилактики

обострений и осложнений имеющегося заболевания, предупреждения ин-

валидности.

В конце учебной истории болезни оформляются дата, подпись субор-

динатора и курирующего преподавателя в следующем виде:

Дата__________________________

Субординатор____________________

Курирующий преподаватель:_________________

КАРТА ЭКСПЕРТНОЙ ОЦЕНКИ РАЦИОНАЛЬНОСТИ

ФАРМАКОТЕРАПИИ, ПРОВЕДЕННОЙ ПАЦИЕНТУ

1. Ф. И. О. пациента _________________________________________.

2. Год рождения___________________ .

3. Пол ___________________________ .

4. Организация здравоохранения _______________________________.

5. Номер медицинской карты стационарного пациента ____________.

6. Дата поступления ____________; выписки ____________.

7. Койко-день _________________.

8. Клинический диагноз (по МКБ-10, ВОЗ, 1995)

основной

осложнения

сопутствующий

9. Обращение по данному заболеванию в текущем году: первичное,

повторное.

10. Госпитализация по данному заболеванию в текущем году: пер-

вичная, повторная.

11. Особенности объективного статуса, клинико-лабораторных и ин-

струментальных обследований _____________________________________.

12. Отражен ли аллергологический и фармакологический анамнез в

медицинской карте стационарного пациента? _________________________.

13. Использованы ли клинические протоколы диагностики и лече-

ния, утвержденные Министерством Здравоохранения Республики Беларусь

(указать, согласно каким протоколам проводилось лечение с перечислени-

ем приказов и/или постановлений Министерства здравоохранения Респуб-

лики Беларусь)? __________________________________________________.

14. Лекарственные средства, выбор и применение которых для дан-

ного пациента был обоснован (перечислить каждое лекарственное средство

согласно листу назначений, режим дозирования, продолжительность лече-

ния, критерии обоснования)¹ _______________________________________.

МНН и/или торговое

Режим

Длительность те-

Критерии

название лекарственного

дозирования

рапии (даты)

обоснования

средства

¹ Для отделений анестезиологии и реанимации требуется ежедневное описание проведенной фармакоте-

рапии, в том числе инфузионной терапии.

МНН и/или торговое название лекарственного средства, режим

Дата

дозирования (согласно листу назначения)

15. Лекарственные средства, выбор и применение которых для дан-

ного пациента был неадекватным, сомнительным или потенциально опас-

ным (указать лекарственное средство и критерии отнесения к неадекват-

ным, сомнительным или потенциально опасным).

Замечания (отнесение к

МНН и/или торговое

Режим

Длитель-

неадекватным, сомни-

название лекарственного

дозирова-

ность

тельным или потенциаль-

средства

ния

терапии

но опасным)

16. Указаны ли причины отмены, замены, изменения режима дозиро-

вания лекарственных средств в медицинской карте стационарного пациента?

_______________________________________________________________.

17. Обосновано ли парентеральное введение лекарственных средств

(включая внутривенное капельное введение)? _________________________.

18. Общее количество назначенных за весь срок лечения (пребыва-

ния) в организации здравоохранения составило _______ лекарственных

средств, из них оригинальных _______, генерических ________; одновре-

менно применялось максимально _______ лекарственных средств.

19. Под каким наименованием (МНН или торговым) рекомендованы

лекарственные средства для продолжения лечения на амбулаторном этапе

для льготных категорий пациентов? _________________________________.

20. Было ли обоснованным назначение лекарственных средств, не

входящих в Республиканский формуляр (критерии обоснования)? _______

_______________________________________________________________.

21. Была ли обоснованной и целесообразной комбинированная фар-

макотерапия (критерии обоснованности)? ____________________________.

22. Имела ли место полипрагмазия? В чем заключалась? Какие ле-

карственные средства были назначены необоснованно?_________________

_______________________________________________________________.

23. В случае развития у пациента серьезных или неожиданных неже-

лательных (побочных) реакций или осложнений фармакотерапии зареги-

стрированы ли они в медицинской карте стационарного пациента и от-

правлено ли извещение в Республиканское унитарное предприятие «Центр

экспертиз и испытаний в здравоохраненииª в рамках исполнения поста-

новления Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 17 апре-

ля 2015 г. № 48 «Об утверждении Инструкции о порядке представления

информации о выявленных нежелательных реакциях на лекарственные

средства и признании утратившими силу постановлений Министерства

здравоохранения Республики Беларусьª? _____________________________

_______________________________________________________________.

Выводы по рациональности фармакотерапии: ____________________.

Дата__________________________

Экспертную оценку проводил: ___________________

Курирующий преподаватель:______________________

Форма

ИЗВЕЩЕНИЕ О НЕЖЕЛАТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ

НА ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО¹

Медицинский или фармацевтический работ-

Информация о пациенте

ник, сообщающий о нежелательной реакции

Инициалы:

______________________________________

Номер медицинской карты ________

(фамилия, собственное имя, отечество

Пол: М

(если таковое имеется))

Возраст: _______ Вес (кг): ________

Телефон:

Нарушение функции печени

Должность и место работы:

да нет неизвестно

Адрес учреждения:

Нарушение функции почек

да нет неизвестно

Лечение:

амбулаторное

Аллергия (указать на что):

стационарное

самолечение

Сообщение:

первичное

повторное

(дата первичного _____ )

ПОДОЗРЕВАЕМОЕ ЛЕКАРСТВЕННОЕ СРЕДСТВО

Международное непатен-

Торговое название

тованное название

Производитель

Номер серии

Путь

Крат-

Показание

Разовая

Дата начала

Дата оконча-

введе-

ность

к применению

доза

терапии

ния терапии

ния

введения

¹ Выдержка из постановления Министерства здравоохранения Республики Беларусь

от 17.04.2015 г. № 48.

ДРУГИЕ ОДНОВРЕМЕННО ПРИНИМАЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

(укажите «нетª, если других лекарственных средств пациент не принимал)

Международное не-

патентованное

Путь

Крат-

Дата

Дата окон-

Показание

Разовая

название или торго-

введе-

ность

начала

чания те-

к применению

доза

вое название лекар-

ния

введения

терапии

рапии

ственного средства

Описание подозреваемой нежелательной реакции:

Дата нача-

ла:

___/___/__

__________

Дата окон-

чания:

___/___/__

__________

Результат прекращения приема подозрева-

Сопутствующие заболевания, иные состо-

емого лекарственного средства

яния или факторы риска:

явное улучшение

нет улучшения

не отменялось

неизвестно

неприменимо

Оценка причинно-следственной связи

Исход:

(табл. 3):

выздоровление без последствий

достоверная

улучшение состояния

вероятная

выздоровление с последствиями (ука-

возможная

зать)________________________________

сомнительная

состояние без изменений (еще не вы-

условная

здоровел)

не подлежащая классификации

смерть возможно связана с нежела-

тельной реакцией

смерть не связана с нежелательной ре-

акцией

исход не известен

Предпринятые меры:

Лекарственные средства, применяемые

без лечения

для купирования нежелательной реакции

отмена подозреваемого лекарственного

(если потребовалась)

средства

снижение дозы подозреваемого лекар-

ственного средства

отмена сопутствующего лечения

применение медикаментозной терапии

немедикаментозная терапия (в том чис-

ле хирургическое вмешательство)

другое, указать

___________________________________

Критерий отнесения к серьезным нежела-

Отмечено ли повторение нежелательной

тельным реакциям

(отметьте, если это

реакции после повторного назначения ле-

подходит):

карственного средства:

смерть

возобновление нежелательной реакции

угроза жизни

отсутствие нежелательной реакции

госпитализация или ее продление

повторно не назначалось

врожденные аномалии

отсутствие нежелательной реакции при

инвалидность/нетрудоспособность

снижении дозы

необходимость медицинского вмеша-

неизвестно

тельства для предотвращения вышепере-

численных состояний

неприменимо

Подозреваемое лекарственное средство применяется:

в медицинской практике

клинических испытаниях (номер протокола клинического испытания)

__________________________________________________________________________

Важная дополнительная информация

Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии,

включая определение концентрации лекарственных средств в крови (тканях), если та-

ковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (пожалуйста, приведите даты):

Сопутствующие заболевания, анамнестические данные: ________________________

Подозреваемые лекарственные взаимодействия: ______________________________

Для врожденных аномалий указать все другие лекарственные средства, принимаемые

во время беременности, а также дату последней менструации: __________________

______________________________________________________________________

Пожалуйста, приложите дополнительные страницы, если это необходимо

____ ____________ 20___ г.

____________________

(подпись)

Таблица 3

Оценка причинно-следственной связи между приемом лекарственного средства

и развитием нежелательной реакции

Уровни причин-

но-следствен-

Досто-

Сомни-

ной связи

Вероятная

Возможная

верная

тельная

Критерии оценки

Временная взаимосвязь

Да

Нет

Объяснение сопут-

Нет

Возможно

ДА

ствующей патологи-

ей/ЛС

Положительные ре-

Да

Данные отсут-

Данные от-

зультаты отмены

ствуют/сомни-

сутству-

тельные

ют/нет

Положительные ре-

Да

Не назнача-

Данные от-

зультаты повторного

лось/неиз-

лось/неизвестно

сутству-

назначения

вестно

ют/нет

ОГЛАВЛЕНИЕ

Оформление титульного листа учебной истории болезни

Паспортная часть

Жалобы

История настоящего заболевания

История жизни пациента

Аллергологический анамнез

Фармакологический анамнез

Данные объективного обследования

Результаты лабораторных и функциональных методов исследования

пациента

Обоснование клинического диагноза и дифференциальный диагноз

Цель лечения

Задачи лечения

Выбор фармакотерапевтических групп лекарственных средств

для лечения пациента

Выбор конкретной фармакотерапии для пациента

Информирование, предупреждение, инструктирование пациента

Взаимодействие выбранных лекарственных средств

Нежелательные (побочные) реакции, которые могут возникнуть

при проведении фармакотерапии

Проведение лекарственной терапии и оценка ее эффективности

и безопасности

Карта экспертной оценки рациональности фармакотерапии,

проведенной пациенту

Извещение о нежелательной реакции на лекарственное средство