АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ В ПЕДИАТРИИ. Методическое пособие (2013 год)

 

  Главная      Учебники - Разные 

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 

 

 

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ В ПЕДИАТРИИ. Методическое пособие (2013 год)

 

 

АЛГОРИТМ ОКАЗАНИЯ
НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
В ПЕДИАТРИИ
Методическое пособие
2013 г.
ОГЛАВЛЕНИЕ
СОКРАЩЕНИЯ
5
ПРЕДИСЛОВИЕ
6
ВВЕДЕНИЕ
6
РАЗДЕЛ 1. НЕОТЛОЖНАЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
8
Острая дыхательная недостаточность
8
Бронхообструктивный синдром
9
Приступ бронхиальной астмы
9
Астматический статус
11
Острый стеноз гортани
15
Инородное тело трахеи и бронхов
18
РАЗДЕЛ 2. НЕОТЛОЖНАЯ КАРДИОЛОГИЯ
20
Острая сердечная недостаточность
20
Лечение острой левожелудочковой недостаточности
22
Лечение острой правожелудочковой недостаточности
24
Острая сосудистая недостаточность
24
Обморок
25
Коллапс
25
Гипертонический криз
27
Шок
28
Аритмии
30
Пароксизмальная тахикардия
32
Синдром Морганьи-Адамса-Стокса
33
РАЗДЕЛ 3. НЕОТЛОЖНАЯ АЛЛЕРГОЛОГИЯ
34
Анафилактический шок
34
Острая крапивница
38
Отек Квинке
40
Многоформная экссудативная эритема
41
Синдром Стивенса-Джонсона
42
Токсический эпидермальный некролиз
42
РАЗДЕЛ 4. НЕОТЛОЖНАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
43
Диабетический кетоацидоз
43
Гипогликемическая кома
45
Тиреотоксический криз
46
Гиперпаратиреоидный криз
48
Гипокальциемический криз
49
Острая надпочечниковая недостаточность
50
РАЗДЕЛ 5. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ
КРОВОТЕЧЕНИЯХ
51
Кровотечение из носа
51
3
Кровотечение из слизистых рта
52
Кровотечение легочное
53
Кровотечение желудочно-кишечное
53
Кровотечение из почек и мочевыводящих путей
55
Кровоизлияние в мягкие ткани
55
Гемартроз
56
Острая кровопотеря
56
Гемотрасфузионные осложнения
58
РАЗДЕЛ 6. ОСТРЫЕ ТОКСИКОЗЫ
59
Инфекционно-токсический шок
59
Нейротоксикоз
63
Лихорадка
66
Судороги
68
Токсикоз с эксикозом
70
Острая печеночная недостаточность
75
Острая почечная недостаточность
78
Гемолитико-уремический синдром
79
РАЗДЕЛ 7. ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ
81
РАЗДЕЛ 8. НЕОТЛОЖНАЯ НЕОНАТОЛОГИЯ
88
Протокол проведения первичной реанимации
90
новорожденных
Геморрагическая болезнь новорожденных
98
Апноэ
98
Респираторный дистресс-синдром
99
РАЗДЕЛ 9. НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ
100
Утопление
100
Электротравма
102
Перегревание
103
Термические ожоги
104
Химические ожоги
105
Замерзание
106
Отморожение
107
Острые ингаляционные поражения
108
Отравление моноксидом углерода
109
Укусы насекомых
109
Укусы змей
110
РАЗДЕЛ 10. ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
111
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
115
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
121
4
СОКРАЩЕНИЯ
ABCD - первичный реанимационный комплекс
АД - артериальное давление
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АСТ - аспартатаминотрансфераза
АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время
БА - бронхиальная астма
ВДП - верхние дыхательные пути
ВСК - время свертывания крови
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИВЛ - искусственная вентиляция легких
КОС - кислотно-основное состояние
МАРС - молекулярная абсорбирующая рециркулирующая система
МКК - малый круг кровообращения
ОЛЖН - острая левожелудочковая недостаточность
ОПЖН - острая правожелудочковая недостаточность
ОСН - острая сердечная недостаточность
ОЦК - объем циркулирующей крови
ПВ - протромбиновое время
ПП - патологическая потеря
ФП - физиологическая потребность
ЦВД - центральное венозное давление
ЦНС - центральная нервная система
ЧД - частота дыхания
ЧСС - частота сердечных сокращений
5
ПРЕДИСЛОВИЕ
С момента написания первой редакции пособия «Неот-
ложная помощь в педиатрииª прошло более 15 лет. За эти годы
существенно расширилась литература по частным вопросам,
появились новые методики и группы медикаментозного обеспе-
чения неотложных состояний.
Сравнительно ограниченное время изучения педиат-
рии, на фоне другой объемной информации, обуславливает не-
обходимость совершенствования процесса обучения. Литература
по неотложным состояниям у детей обширна, объемна и разроз-
ненна. Как всякая детализация это приводит к разрозненности и
повышению объемности изложения, что существенно затрудня-
ет широкое использование этих данных в практике.
Основной мотивацией подготовки данного пособия яв-
ляется повышение эффективности преподавания неотложных
состояний у детей. В задачи издания входят систематизация
знаний по экстремальным состояниям детского организма, вы-
полнение патогенетически обоснованного лечения на разных
этапах оказания неотложной помощи.
Оригинальностью структуры настоящего издания явля-
ется краткое определение состояния, причин, клиники, четкий
алгоритм практических мероприятий на догоспитальном и гос-
питальном этапах оказания помощи.
ВВЕДЕНИЕ
В практической деятельности педиатра нередко встре-
чаются состояния, требующие проведения неотложного лече-
ния, успех которого зависит, прежде всего, от своевременности
и точности диагноза.
Особенности детского организма: лабильность межу-
точного обмена, повышенная гидрофильность тканей, истощае-
мость компенсаторных систем и др. зачастую обуславливают бур-
ную манифестацию патологического состояния. Экстремальные
состояния в этих случаях требуют неотложных лечебных меро-
приятий.
Диагностика неотложных состояний на догоспитальном
6
этапе — одна из наиболее важных и ответственных задач прак-
тического врача. Арсенал врачебных приѐмов в этих ситуациях
предельно ограничен и включает: осмотр пострадавшего (пове-
дение, состояние сознания, окраска кожи, характер дыхания,
пульса), измерение уровня артериального давления. Даже обыч-
ное физикальное обследование нередко затруднено из-за остро-
го дефицита времени, неадекватного поведения больного, нега-
тивно настроенной семьи пострадавшего.
При всей сложности оценки состояния больного не
представляет сомнение, что в основе первичной диагностики
лежит выявление симптомов и синдромов, которые в экстре-
мальных состояниях являются жизненно определяющими. В
этой связи представляется методически целесообразным изло-
жение неотложных состояний не в традиционной нозологиче-
ской, а в симптомно-синдромный форме, что позволяет сокра-
тить объем издания и в короткий промежуток времени реализо-
вать конкретную практическую деятельность врача.
7
РАЗДЕЛ 1
НЕОТЛОЖНАЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Острая дыхательная недостаточность - состояние,
развивающееся в течение нескольких дней, часов или ми-
нут, при котором внешнее дыхание не обеспечивает нор-
мальный газовый состав крови или поддерживает его ценой
избыточных усилий.
Причины: угнетение ЦНС
(кома, черепно-мозговая
травма, менингит или энцефалит, отравления); нарушением
нервно-мышечной регуляции дыхания (судорожный статус лю-
бой этиологии, столбняк, полиомиелит, полирадикулоневрит),
рестриктивные процессы (сухой плеврит, ограничение подвиж-
ности диафрагмы из-за боли, множественные переломы ребер,
отек легких, экссудативный плеврит, пневмоторакс, пио- или
гидроторакс, ателектаз легкого, переполнения желудка, пареза
кишечника), высокая обструкция дыхательных путей (западение
языка, острый эпиглоттит, ларингоспазм, острый ларинготрахе-
ит, инородное тело гортани и трахеи), низкая обструкция (ост-
рый бронхиолит, инородное тело бронхов), острый токсикоз,
отравление фосфорорганическими соединениями.
Клиника: эйфория - психическое возбуждение, слово-
охотливость, снижение способности сосредоточиться, тормо-
жение мышления, повышенная обидчивость, некритическая
оценка своего состояния; адинамия - заторможенность, быстрая
истощаемость, угнетение кожных, сухожильных и периосталь-
ных рефлексов; декортикация - угнетение коры и расторможе-
ние подкорковых образований: сознание утрачено, двигатель-
ное возбуждение, зрачки умеренно расширены, реакция на свет
вялая, роговица блестящая, кожные рефлексы отсутствуют, су-
хожильные и периостальные — повышены; гипоксическая кома
- зрачки расширены, на свет не реагируют, роговица теряет
блеск, сухая, глазные яблоки двигаются в различных направле-
ниях.
Лечение
Догоспитальный этап:
1. Ликвидация обструкции дыхательный путей:
8
разгибание головы - подложить одну руку под заднюю по-
верхность шеи, а другой удерживать лоб, выдвижение ниж-
ней челюсти для большего освобождения входа в гортань,
вдувание воздуха в рот или нос, расширение грудной клетки
свидетельствует о проходимости дыхательных путей
2.
Удаление инородных материалов.
3.
Туалет дыхательный путей, ИВЛ.
Госпитальный этап:
1.
Введение ротовых и носовых воздуховодов - для поддержа-
ние проходимости на уровне глотки, что препятствует запа-
дению языка.
2.
Крикоконикотомия - метод срочного восстановления про-
ходимости дыхательный путей на уровне гортани и выше,
когда выполнить интубацию трахеи невозможно.
3.
Трахеостомия - крайняя мера для обеспечения проходимо-
сти дыхательных путей.
4.
Удаление инородных тел.
5.
Интубация трахеи, ИВЛ, туалет дыхательный путей.
6.
Противовоспалительная, противоотечная, спазмолитическая
терапия.
7.
Оксигенотерапия.
Бронхообструктивный синдром - симптомокомплекс
различных по этиологии нарушений бронхиальной прохо-
димости распространенного и обратимого характера с на-
рушением легочной вентиляции и затруднением оттока
бронхиального секрета, имеющей в своей основе сужение
или окклюзию дыхательных путей.
Причины: обструктивный бронхит, острый бронхиолит,
инородное тело в бронхах, бронхиальная астма.
Приступ бронхиальной астмы - остро развившиеся
и/или прогрессивно ухудшающиеся экспираторное удушье,
затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический ка-
шель или сочетание этих симптомов при резком снижении
показателя пиковой скорости выдоха.
9
Непосредственной причиной приступов является гипер-
чувствительность и гиперреактивность бронхов на экзо-и эндо-
генные раздражители.
Клиника: возбуждение, вынужденная поза, спастический
кашель, шумное дыхание со свистящим выдохом, дистанцион-
ные хрипы, экспираторная одышка, акроцианоз, эмфизематоз-
ная форма грудной клетки, участие вспомогательной мускула-
туры, коробочный звук над всей поверхностью грудной клетки,
грубые жужжащие, сухие свистящие хрипы на фоне удлиненно-
го выдоха.
Параклиника: снижение показателей пикфлоуметрии,
снижение SaO2.
Лечение
Догоспитальный этап:
1.
Придать ребенку полусидячее положение.
2.
Снять стесняющую одежду, обеспечить приток свежего воз-
духа, дать увлажненный кислород.
3.
Успокоить ребенка, объяснить необходимость медленного
глубокого дыхания, дать горячее щелочное питье.
4.
Отвлекающие процедуры: горчичники на переднюю по-
верхность грудной клетки, горячая ножная ванна.
5.
Оценить тяжесть приступа, продолжительность, уточнить,
чем обычно купируются приступы.
6.
При исключении астматического статуса однократно ис-
пользовать обычно применяемые ингаляционные бронходи-
лататоры через небулайзер, дозированный ингалятор или
спейсер (сальбуматол, беротек, алупент, беродуал).
7.
Дать антигистаминные (цетиризин, лоратадин, дезлоратадин
и др.).
Госпитальный этап:
1.
Оценить тяжесть состояния.
2.
Дача увлажненного кислорода через маску или носовой ка-
тетер до уровня SаO2 > 92%.
3.
Повторять с интервалом не менее чем 20 минут, (не более 4
раз в сутки), ингаляции быстродействующих β2-адреноми-
10
метиков через дозированный ингалятор, спейсер, небулайзер
(дозу растворить в 1-2 мл 0,9% раствора натрия хлорида):
сальбутамол через небулайзер: 1-2 мг при легком присту-
пе, 5 мг при среднетяжелом и тяжелом приступе (дозирован-
ный ингалятор: 1 доза - 100 мкг, 1-2 ингаляции до 4 раз в су-
тки), или
фенотерол (беротек) через небулайзер: 0,5-1,0 мл (500-
1000 мкг) в зависимости от возраста (дозированный ингаля-
тор: 1 доза - 100 мкг, 1-2 ингаляции до 4 раз в сутки), или
ипратропия бромид (атровент) через небулайзер: 0,5-1,0
мл (125-250 мкг) в зависимости от возраста (дозированный
ингалятор: 1 доза - 20 мкг по 2-3 ингаляции до 4 раз в сутки)
или
комбинированная терапия фенотерол/ипратропия бро-
мид (беродуал) через небулайзер: 0,5-2,0 мл в зависимости
от возраста (дозированный ингалятор: по 2 ингаляции до 4
раз в сутки).
4.
При недостаточном эффекте используют системные глюко-
кортикоиды (преднизолон 1-2 мг/кг/сут).
5.
Коррекция базисной терапии.
Астматический статус - тяжелый, затянувшийся бо-
лее
6 часов приступ БА, характеризующийся прогресси-
рующей дыхательной недостаточностью и резистентностью
к бронхолитикам, вследствие функциональной блокады β2-
адренорецепторов.
Причины: массивное воздействие аллергенов, инфекци-
онные болезни, ошибки в лечении БА, стрессы, метеовоздейст-
вия.
Клиника:
I стадия
(относительная компенсация, формирование
резистентности к симпатомиметикам) - длительно не купирую-
щийся приступ удушья, больные в сознании, одышка, цианоз
умеренно выражены, легочный звук с коробочным оттенком,
дыхание ослаблено, проводится во все отделы, сухие рассеян-
ные хрипы. Гипервентиляция, гипокапния, умеренная гипоксе-
мия. Наиболее тревожным является отсутствие выделения мок-
11
роты.
II стадия (декомпенсация, "немое легкое") - тяжелое со-
стояние, больной не может сказать ни одной фразы, не переводя
дыхания, грудная клетка эмфизематозна, экскурсия ее почти
незаметна, зоны "немого" легкого при сохранении дис-
танционных хрипов, гипервентиляция сменяется гиповентиля-
цией, прогрессирование бронхообструкции, усугубляется ги-
поксемия, гиперкапния и респираторный ацидоз, пульс слабый,
до 140 в мин, часто аритмии, гипотония.
III стадия
(гипоксическая гиперкапническая кома)
-
крайне тяжелое состояние, церебральные и неврологические
расстройства, дыхание редкое, поверхностное, пульс нитевид-
ный, гипотония, коллапс.
Лечение
Должно начинаться уже в амбулаторных условиях -
скорая помощь, а продолжаться в условиях приемного отделе-
ния стационара, отделений интенсивной терапии или реанима-
ции.
NB!!! Лечение глюкокортикоидами является обязатель-
ным, при постановке данного диагноза.
I стадия:
1. Ввести от 1-2 до 5 мг/кг (преднизолон) в/в капельно в 0,9%
растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы каждые 4-6
часов. При отсутствии эффекта в ближайшие 2-3 часа разовую
дозу увеличить до 10 мг/кг или добавить гидрокортизона геми-
сукцинат в/в по 1-2 мг/кг каждые 6-8 часа. При улучшении про-
должают вводить преднизолон по 30 мг каждые 3 часа, затем
интервалы удлиняются. По выведению из статуса суточную до-
зу преднизолона ежедневно уменьшать на 20-25%.
2. Ввести в/в очень медленно струйно в течение 10-15 минут
2,4% раствор эуфиллина в дозе от 5 до 15 мг/кг, далее - капель-
но со скоростью 0,9 мг/кг в час до улучшения состояния, а затем
в такой же дозе еще в течение 4-6 часов (поддерживающая до-
за). Желательно проводить мониторинг концентрации теофил-
лина в крови, т.к. его терапевтическая концентрация колеблется
в узких пределах 10-15 мкг/мл, близких к токсическим.
3. Инфузионная терапия: в/в капельно 5% раствор глюкозы,
12
раствор Рингера, 0,9% раствор натрия хлорида. При выражен-
ной гиповолемии, низком АД целесообразно введение реопо-
лиглюкина. В/в капельные вливания проводят под контролем
ЦВД, диуреза, электролитов крови.
4. Купирование
гипоксемии:
ингаляции
кислородно-
воздушной смеси с содержанием кислорода 35-40%, через носо-
вые катетеры со скоростью 2-6 л/мин; эффективна ингаляция
гелиокислородной смеси (75% гелия + 25% кислорода) длитель-
ностью 40-60 мин 2-3 раза в сутки.
5. Мероприятия по улучшению отхождения мокроты:
• в/в 10% раствор натрия йодида - 10-30 мл в сутки, также
внутрь 3% раствор по 1 столовой ложке каждые 2 ч 5-6 раз в
день;
• дополнительное увлажнение вдыхаемого воздуха - распы-
ление жидкости, увлажнение теплым паром;
• в/в или в/м введение амброксола (лазолвана) - по 2-3 ампу-
лы (15 мг в ампуле) 2-3 раза в день, и прием препарата
внутрь 3 раза в день по 1 таблетке (30 мг);
• кинезитерапия: перкуссионный и вибрационный массаж
грудной клетки.
6. Коррекция ацидоза: в I стадии астматического статуса аци-
доз компенсированный, поэтому в/в введение соды (натрия гид-
рокарбоната) показано не всегда, при рН крови менее 7.2 целе-
сообразно введение раствора натрия гидрокарбоната из расчета
2-4 мл/кг 4% раствора NaHCO3 в виде 2% раствора, необходимо
регулярно измерять рН с целью поддержания на уровне 7,25.
7. Применение ингибиторов протеолитических ферментов: в/в
капельно контрикал 1000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки в 4
приема в 300 мл 5% раствора глюкозы.
8. Профилактика тромбоэмболии: гепарин
(при отсутствии
противопоказаний) п/к, в область живота в суточной дозе 20000
ЕД, распределив на 4 инъекции.
9. Применение дроперидола: 1 мл 0,25% раствора в/м или в/в
2-3 раза в день.
II стадия:
1. Лечение глюкокортикоидами: по сравнению с I стадией ра-
зовая доза преднизолона увеличить в 1,5-3 раза и введение его
13
осуществляется каждые 1-1,5 ч или непрерывно в/в капельно.
При отсутствии эффекта в ближайшие 2 ч разовую дозу увели-
чить до максимальной и одновременно вводят гидрокортизона
гемисукцинат каждые
4-6 ч. При положительной динамике
уменьшать дозу преднизолона через каждые 3 ч.
2. Отсутствие эффекта в течение 1,5-3 часов и сохранение кар-
тины "немого легкого" указывает на необходимость бронхоско-
пии и посегментарного лаважа бронхов.
3. На фоне глюкокортикоидной терапии продолжать оксигено-
терапию, инфузионную терапия, внутривенное введение эуфил-
лина, мероприятия по улучшению дренажной функции бронхов.
4. Эндотрахеальная интубация и искусственная вентиляция
легких с санацией бронхиального дерева.
5. Если в течение 1,5 ч не ликвидируют картину "немого лег-
кого", необходимо произвести эндотрахеальную интубацию и
переводить больного на ИВЛ.
6. Одновременно с ИВЛ производится неотложная лечебная
бронхоскопия с посегментарным лаважем бронхов. Бронхиаль-
ное дерево промывается подогретым до 30-35ºС 1,4% раствором
NaHCO3 с последующим отсасыванием бронхиального содер-
жимого.
7. На фоне ИВЛ продолжается терапия, изложенная в разделе,
посвященном лечению I стадии астматического статуса, а также
коррекция ацидоза (из расчета 2-4 мл/кг 4% раствора NaHCO3 в
виде 2% раствора) под контролем рН крови.
8. ИВЛ прекращается после купирования II стадии, но про-
должаются бронходилатирующая терапия, лечение глюкокорти-
коидами в снижающихся дозах, отхаркивающими средствами.
III стадия:
1. Больного немедленно перевести на ИВЛ, каждые 4 часа оп-
ределять напряжение в крови кислорода, углекислоты, рН кро-
ви.
2. Бронхоскопическая санация - посегментарный лаваж брон-
хиального дерева.
3. Глюкокортикоиды - дозы преднизолона увеличиваются и
вводятся внутривенно каждый час.
4. Коррекция ацидоза производится в/в введением раствора
14
натрия бикарбоната под контролем рН крови, дефицита буфер-
ных оснований из расчета: 7,8% NaHCO3 (ml) = (24-HCO3)х 0,5
массы ребенка, вводить в виде 2% раствора.
5. Экстракорпоральная мембранная оксигенация крови.
6. Кроме вышеназванных мероприятий, продолжаются также
лечение эуфиллином, регидратация, мероприятия по улучше-
нию отхождения мокроты и другие, описанные в разделе "Лече-
ние в I стадии астматического статуса".
Острый стеноз гортани (синдром крупа, стенозирую-
щий ларинготрахеит) - быстро возникающее затруднение
дыхания через гортань в результате сужения ее просвета,
характеризующееся появлением грубого «лающегоª кашля,
шумного стенотического дыхания, осиплостью голоса.
Причины: грипп, парагрипп, аденовирусная инфекция,
респираторно-синцитиальная инфекция, HIB-инфекция, дифте-
рия, корь, ветряная оспа.
Клиника:
Стеноз I степени
(компенсированный): повышение
температуры, шумное дыхание с затрудненным вдохом на фоне
беспокойства, КЩС и РО2 - норма или дыхательный алкалоз.
Стеноз II степени (субкомпенсированный): гипертер-
мия, беспокойство, инспираторная одышка, участие вспомога-
тельной мускулатуры в акте дыхания, бледность с локальным
цианозом, акроцианозом, КЩС - компенсированный метаболи-
ческий ацидоз и РО2 - норма или снижено.
Стеноз III степени (декомпенсированный): состояние
очень тяжелое, резкая бледность, цианоз носогубного треуголь-
ника, втяжение всех податливых мест грудной клетки и эпига-
стрия, одышка в покое, выдох укорочен, нарушение сознания,
судорожная готовность, понижение АД, границы сердца расши-
рены, тахикардия, глухость тонов, олигурия, КЩС - смешан-
ный ацидоз и РО2- -снижено.
Стеноз IVстепени (асфиксия): потеря сознания, адина-
мия, бледность, тотальный цианоз, нитевидный пульс, низкое
АД, патологическое дыхание, остановка сердца и дыхания,
КЩС - выраженный метаболический ацидоз и РО2 - низкое.
15
Параклиника: лейкопения, лимфоцитоз, тромбоцитопе-
ния, СОЭ-норма или незначительное увеличение, метаболиче-
ский ацидоз, гипоксия, гиперкапния.
Лечение
Догоспитальный этап:
1. Успокоить ребенка.
2. Обеспечить доступ свежего воздуха.
3. Закапать в нос сосудосуживающие капли: ксилометазолин
(називин, нафтизин, галазолин, ринонорм и др.).
4. Отвлекающие процедуры (горячие ванны для ног, рук при
фебрильной температуре и гипертермическом синдроме - про-
тивопоказаны).
5. Увлажнение воздуха в помещении.
6. Обильное щелочное питьѐ: минеральная вода, теплое моло-
ко (при переносимости)
7. Динамическое наблюдение
(контроль температуры, АД,
пульса, ЧД, ЧСС, сознания, диуреза).
8. При наличии ингалятора (компрессионный или ультразву-
ковой небулайзер): беродуал (раствор для ингаляции) детям до 6
лет:
1 капля на кг/массы тела или 0,5 мл (10 капель) до 3
раз/сутки; детям от 6 до 12 лет- 0,5-1,0 мл (10-20 капель).
9. Преднизолон 2-3 мг/кг при II степени стеноза (5-10 мг/кг -
при III степени стеноза, 10-20 мг/кг при IV степени стеноза в/м,
в/в медленно).
10. Купирование гипертермического синдрома:
анальгин 50% раствор (из расчета 0,1-0,2 мл на 10 кг)
+ димедрол 1% раствор, или супрастин 2% раствор (из рас-
чета: для детей до 7 лет - 0,1 мл на 1 год жизни, старше 7
лет - 1 мл) + 2% раствор папаверина или но-шпы (при спаз-
ме периферических сосудов) из расчета 0,1 мл/год жизни де-
тям от 6 месяцев до 6 лет, по 2,0 мл для детей старше 6 лет.
Детям до 6 месяцев папаверин, но-шпа не водятся.
11. При судорожном синдроме:
0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен)
из расчета 0,2 мл/год жизни в/в медленно, или
оксибутират натрия 50-100 мг/кг в/в медленно, или
16
тиопентал натрия в разовой дозе 3-5 мг/кг под контро-
лем ЧД, ЧСС, пульса на управляемой ИВЛ.
Госпитальный этап:
1. Оксигенация увлажненным кислородом через маску или но-
соглоточный катетер, паракислородная палатка, при неадекват-
ной вентиляции - перевод на ИВЛ режим - умеренная гипервен-
тиляция.
2. Оральная дезинтоксикация (обильное щелочное питье) при
стенозе I степени.
3. Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация) при II-IV
степени стеноза.
4. Инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор
натрия хлорида, раствор Рингера - Локка 30-50 мл/кг, в соотно-
шении коллоиды : кристаллоиды = 1:1.
5. Дегидратация: дексазон 0,5-1,0 мкг (до 30 мг/кг) или 25%
раствор сульфата магния 0,2-0,3 мг/кг, лазикс 1-2 мг/кг, 10-15%
раствор маннитола в 5% растворе глюкозы.
6. Ингаляционная терапия (компрессионный или ультразвуко-
вой небулайзер):
беродуал (раствор для ингаляции) - детям до 6 лет 1 ка-
пля на кг/массы тела или 0,5 мл (10 капель) до 3 раз/сут.;
детям от 6 до 12 лет- 0,5-1,0 мл (10-20 капель) 4 раза/сут.;
детям старше 12 лет доза 1-2 мл (20-40 капель) 4 раза/сут.
пульмикорт (будесонид) суспензия для ингаляций - де-
тям от 6 мес. и старше начальная доза 0,25-0,5 мг/сут., при
необходимости увеличение дозы до 1 мг/сут. Форма выпус-
ка: в 1 мл - 0,25 мг (250 мкг), в небуле 2 мл; при использо-
вании для ингаляции объема менее 2 мл необходимо доба-
вить 0,9% раствора натрия хлорида до объема 2 мл.
7. Катетеризация мочевого пузыря при III- IV степени стеноза
(для подсчета выделенной жидкости).
8. При субфебрильной и фебрильной лихорадке - парацетамол
10-15 мг/кг или ибупрофен (детям старше 3 месяцев) 5-10 мг/кг
внутрь или per rectum.
9. При гипертермическом синдроме:
анальгин 50% раствор (из расчета 0,1-0,2 мл на 10 кг) + ди-
17
медрол 1% раствор, или супрастин 2% раствор (из расчета:
для детей до 7 лет - 0,1 мл на 1 год жизни, старше 7 лет - 1
мл); + 2% раствор папаверина или нош-пы (при спазме пе-
риферических сосудов) из расчета 0,1 мл/год жизни детям от
6 месяцев до 6 лет, по 2,0 мл для детей старше 6 лет. Детям
до 6 месяцев папаверин, но-шпа не вводятся.
литическая смесь: 1мл 2,5% раствора аминазина + 1 мл 2%
раствора супрастина + 8 мл 0,25%-0,5% раствора новокаина
- доза 0,4 мл смеси на кг/массы тела.
физические методы охлаждения.
10. При судорожном синдроме: 0,5% раствор седуксена, или
0,5% раствор реланиума, или 0,5 % раствор диазепама в дозе 0,5
мг/кг в/в медленно, оксибутират натрия 50-100 мг/кг в/в мед-
ленно, тиопентал натрия в разовой дозе 3-5 мг/кг под контро-
лем ЧД, ЧСС, пульса на управляемой ИВЛ.
11. Нейровегетативная блокада при стенозе III-IV степени:
дроперидол 0,1-0,25 мг/кг и дипразин (пипольфен 2,5%) 0,15
мг/кг или аминазин 1-2 мг/кг, супрастин 2% 0,1-0,2 мг/кг.
12. Преднизолон вводить в/м, или в/в медленно в дозе:
при II степени стеноза - 2-3 мг/кг,
при III степени стеноза - 5-10 мг/кг,
при IV степени стеноза - 10-20 мг/кг.
13. При II-IV степени стеноза: антибиотики широкого спектра
действия цефалоспорины
(цефотаксим, цефтазидим, цефтриак-
сон, тиментин, цефепим), защищенные пенициллины (амоксик-
лав, аугментин).
14. Начать этиотропное лечение: при вирусной инфекции - ви-
ферон, арбидол, циклоферон, реаферон ЕС липинт, при бактери-
альной инфекции - антибиотикотерапия: цефалоспорины I-III
поколения
(цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим),
защищенные пенициллины (амоксиклав, аугментин) - в возрас-
тных дозировках.
15. Иммунотерапия: пентаглобин, октагам, иммуновенин в дозе
5-10 мг/кг (3 дня).
Инородное тело трахеи и бронхов
- аспирация жид-
кой или твердой пищи, желудочного содержимого при рвоте
или регургитации, аспирация предметов.
18
Клиника: беспокойство, затрудненное дыхание, одышка
с втяжением уступчивых мест грудной клетки, цианоз, пе-
риодически приступообразный кашель, голос не изменен, уко-
рочение легочного звука в области локализации инородного
тела, смещение органов средостения в пораженную сторону,
ослабленное дыхание, прослушиваются сухие и влажные хрипы;
может иметь период мнимого благополучия, зависит от места
нахождения инородного тела, от его величины и формы; в ран-
нем возрасте протекает под видом ОРЗ, бронхита.
Параклиника: рентгенологически - смещение средосте-
ния в сторону ателектаза (симптом Гольц-Кнехта-Якобсона).
Лечение
Догоспитальный этап:
1. При наличии сознания успокоить ребенка и убедить не
сдерживать кашель.
2. Если ребенок не дышит и без сознания, следует попытаться
освободить дыхательные пути.
3. Для ребенка до 1 года: ребенка положить на предплечье
руки лицом вниз и нанести ребром руки 5 ударов между
лопатками. Либо перевернуть ребенка в положение на спине,
голова находится ниже туловища, положив его на свои руки
или колени лицом вниз, произвести 5 толчков в грудную клетку
на уровне нижней трети грудины на один палец ниже сосков,
не нажимая на живот. Проверить наличие инородных предметов
и удалить их.
4. Для ребенка старше 1 года: прием Геймлиха - находясь сза-
ди сидящего или стоящего ребенка, обхватить его руками во-
круг талии, надавить на живот по средней линии живота между
пупком и мечевидным отростком и произвести резкий толчок
вверх до 5 раз с интервалом по 3 сек.
5. Вызвать реанимационную бригаду.
Госпитальный этап:
1. Постоянная оксигенотерапия.
2. Если инородное тело не обнаружено решить вопрос о про-
ведении трахеотомии или интубации трахеи.
19
3. Посиндромная терапия, включающая седативные и спазмо-
литические препараты:
0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен)
из расчета 0,2 мл/год жизни,
2% раствор но-шпы или папаверина из расчета
0,1
мл/год жизни детям от 6 месяцев до 6 лет, для детей старше
6 лет по 1,5-2,0 мл. Детям до 6 месяцев папаверин, но-шпа
не вводятся.
4. Срочная госпитализация в оториноларингологическое отде-
ление для проведения бронхоскопии с целью удаления инород-
ного тела.
РАЗДЕЛ 2
НЕОТЛОЖНАЯ КАРДИОЛОГИЯ
Острая сердечная недостаточность (ОСН) - состоя-
ние, развивающееся в течение нескольких минут или дней,
при котором сократительная способность миокарда не обес-
печивает адекватной периферической циркуляции.
Причины: врожденные пороки сердца, приобретенные
пороки сердца, кардиты, аритмии, инфекционные токсикозы,
тиреотоксикоз, острые экзогенные отравления, аллергические
заболевания, заболевания легких, острые нарушения мозгового
кровообращения. Кроме того, к ОСН может привести чрезмер-
ное внутривенное введение солевых растворов, препаратов кро-
ви без контроля центрального венозного давления; рентгенокон-
трастные вещества, некоторые гиперосмолярные растворы (на-
пример, глюкоза).
Клинические варианты ОСН: левожелудочковая, право-
желудочковая, тотальная.
Клиника ОЛЖН проявляется симптомами сердечной ас-
тмы (интерстициальная стадия ОЛЖН) и отека легких (альвео-
лярная стадия ОЛЖН): приступ удушья (эквивалентом которого
может быть приступ упорного кашля с выделением пенистой
мокроты желтовато-розового цвета) обычно возникает ночью,
сопровождается возбуждением, дети испуганы (страх смерти),
мечутся, стремятся принять возвышенное положение (ортоп-
20
ноэ); дыхание шумное, глубокое, несколько учащенное (тахип-
ноэ), может быть клокочущее, отмечается бледность, затем
цианоз кожи и слизистых оболочек, выражен акроцианоз, хо-
лодный липкий пот. При аускультации над легкими выслушива-
ется жѐсткое дыхание с удлиненным выдохом большое количе-
ство разнокалиберных влажных хрипов. Тоны сердца глухие,
тахикардия, акцент II тона в проекции легочной артерии, воз-
можен ритм галопа. Границы сердца расширены.
Клиника ОПЖН - развивается внезапно, чувство уду-
шья, стеснения за грудиной, боли в области сердца, резкая сла-
бость, быстро нарастает цианоз, кожа покрывается холодным
липким потом, усиливаются признаки повышения ЦВД в боль-
шом круге кровообращения: увеличение размеров печени, ее
болезненность при пальпации, периферические отеки, набуха-
ние шейных (яремных) вен, их пульсация с двойной положи-
тельной волной, снижение АД, пульс частый, слабого наполне-
ния, границы сердца расширены вправо, возможен ритм галопа,
над мечевидным отростком - систолический шум, акцент II тона
в проекции легочной артерии.
ОСН тотальная возникает в основном у детей раннего
возраста. Для нее характерны признаки застоя в большом
и малом кругах кровообращения.
Лечение
Догоспитальный этап:
1. Больному придать возвышенное (полусидячее) положение.
2. Обеспечить доступ свежего воздуха (расстегнуть или снять
стесняющую одежду, открыть окна).
3. Обеспечить доступ к вене для проведения инфузионной
терапии
4. Уменьшить преднагрузку на сердце:
горячие ножные ванны;
наложение на три конечности (верхняя треть плеча и
бедра) на 15-20 мин. венозных жгутов или манжеток аппара-
та Рива-Роччи, при давлении 30-40 мм рт. ст., с последую-
щим медленным ослаблением. Повторить через 20-30 минут;
21
таблетки нитроглицерина 0,0005 (0,5 мг) сублингвально
в дозе от 1/2 до 1 таблетки в зависимости от возраста. Ожи-
даемый лечебный эффект наступает через 1-2 минуты.
1% раствор фуросемида (1 ампула 2 мл = 20 мг) из рас-
чета 2-4 мг/кг, в/в болюсно.
Госпитальный этап:
Объем инфузии в 1-е сутки не более 40-50 мл/кг, далее - до 70
мл/кг; при отеке легких, олигурии и выраженных отеках не
более 20-30 мл/кг. Скорость инфузии 10-12 капель в минуту.
Оказание неотложной помощи при ОЛЖН
1. Установить центральный венозный катетер для проведения
инфузионной терапии.
2. Обеспечить проходимость дыхательных путей (электроотсо-
сом очистить ВДП от слизи, мокроты)
3. Ингаляция увлажненного кислорода через маску или назот-
рахеальный катетер.
4. При прогрессирующей одышке, цианозе, тахикардии или
брадикардии, приступах апноэ; шоке или тяжелой артериальной
гипотонии; при РаО2 < 50 мм рт. ст. или SaO2 < 90% на фоне ок-
сигенации 80-100% кислородом; РаСО2 > 60 мм рт. ст.; рН <
7,20 перевод на ИВЛ 100% кислородом с интубацией.
5. При развившемся отеке легких - ингаляции кислорода про-
пущенного через увлажнитель с 30% раствором спирта, по 10-15
минут с 15 минутным перерывом. Хороший эффект в борьбе с
пенообразованием дает ИВЛ высококонцентрированными ки-
слородными смесями с постоянным положительным давлением
на выдохе.
6. Для снятия психомоторного возбуждения и снижения
симпатоадреналовой реакции и повышенной возбудимости
дыхательного центра в/в или в/м ввести литическую смесь
(в одном шприце):
1 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 2,5% раствора дип-
разина (пипольфена), 1 мл 2% раствора промедола, вводится
в дозе 0,1 мл/год жизни; или
22
в 20 мл 5% раствора глюкозы 0,5% раствор сибазона
(диазепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,2 мл/год жизни
+ 0,01-0,02 мл/кг массы тела 0,25% раствора дроперидола
(используется у пациентов старше 2 лет и при наличии вы-
сокого артериального давления);
7. Для снижения ОЦК ввести 1% раствор фуросемида (лазик-
са) из расчета 0,2-0,25 мл/кг/сутки под контролем АД и диуреза.
8. Для снижения венозного возврата ввести в/в капельно на-
трия нитропруссида из расчета 0,5 мкг/кг/мин в 150-200 мл 5%
раствора глюкозы, под контролем АД.
9. Для снижения давления в сосудах МКК и уменьшения вазо-
констрикции, снятия бронхоспазма в/в струйно медленно ввести
2,4% раствора эуфиллина из расчета 1 мл/год жизни, но не более
5-7 мл в 20 мл 20% раствора глюкозы.
10. Для уменьшения проницаемости капиллярно-альвеолярных
мембран ввести в/в струйно:
Преднизолон из расчета 2-3 мг/кг/сут, или
Дексаметазон 0,3-0,5 мг/кг/сут, или
Гидрокортизон 3-5 мг/кг/сут
При этом на первое введение приходится ½ суточной дозы.
11. Для усиления сократимости левых отделов сердца:
а) Сердечные гликозиды быстрого действия в/в струйно
медленно, препараты вводят 2 раза в сутки до достижения эф-
фекта:
0,05% раствор строфантина из расчета разовой дозы: де-
тям до 1 года - 0,1 мл; старше 1 года - 0,05 мл/год жизни,
или
0,06% раствор коргликона из расчета разовой дозы: де-
тям до 1 года - 0,15 мл; старше 1 года - 0,07 мл/год жизни,
или
0,025% раствор дигоксина в дозе 10 мкг/кг в течение 2
дней.
b) При ОСН на фоне системной гипотензии или нарушения AV-
проводимости рекомендуется использовать катехоламины:
дофамин (допамин, допмин) 0,5% раствор в 125 мл 5%
раствора глюкозы, введение
начинают с дозы
5-7
мкг/кг/минуту, при необходимости скорость увеличивают до
10-20 мкг/кг/минуту, или
23
добутамин (добутрекс) в дозе 5-15 мкг/кг/минуту
Инотропные средства используются с осторожностью и под
строгим контролем параметров гемодинамики.
Оказание неотложной помощи при ОПЖН
1. Для снижения ОЦК ввести 1% раствор фуросемида (лазик-
са) из расчета 0,2-0,25 мл/кг/сутки под контролем АД и диуреза
2. Для снижения венозного возврата ввести в/в капельно на-
трия нитропруссида из расчета 0,5 мкг/кг/мин в 150-200 мл 5%
раствора глюкозы, под контролем АД.
3. Для снижения давления в сосудах МКК улучшения коро-
нарного и почечного кровотока в/в струйно медленно ввести
2,4% раствора эуфиллина из расчета 1 мл/год жизни, но не более
5-7 мл в 20 мл 20% раствора глюкозы.
4. Для усиления сократимости миокарда, в/в струйно медленно:
0,05% раствор строфантина из расчета разовой дозы: де-
тям до 1 года - 0,1 мл; старше 1 года - 0,05 мл/год жизни,
или
0,06% раствор коргликона из расчета разовой дозы: де-
тям до 1 года - 0,15 мл; старше 1 года - 0,07 мл/год жизни,
или
0,025% раствор дигоксина в дозе 10 мкг/кг в течение 2
дней, или
дофамин (допамин, допмин) 0,5% раствор развести в
125 мл 5% раствора глюкозы, введение начинают с дозы 5-7
мкг/кг/минуту, или
добутамин (добутрекс) в дозе 5-15 мкг/кг/минуту.
Сосудистая недостаточность представляет собой
снижение тонуса гладкой мускулатуры сосудистой стенки
приводящее к нарушению адекватного соотношения между
объемом циркулирующей крови и емкостью сосудистого
русла.
Острая сосудистая недостаточность проявляется в виде
обморока, коллапса и шока.
24
Обморок - внезапная кратковременная (1-3 мин.) по-
теря сознания, обусловлена преходящей ишемией головного
мозга.
Причины: психическая травма, болевое раздражение,
длительное пребывание в душном помещении, интоксикации,
инфекционные заболевания.
Клиника: внезапно появляются тошнота (иногда рвота),
звон в ушах, головокружение, потемнение в глазах, возникает
кратковременная потеря сознания с резким побледнением кожи
и слизистых оболочек, зрачки сужены, реакция их на свет и
корнеальные рефлексы отсутствуют, тоны сердца глухие, АД
снижено, иногда кратковременные тонические, реже клониче-
ские судороги.
Лечение
Догоспитальный этап:
1. Горизонтальное положение с приподнятыми ногами под уг-
лом 40-50°.
2. Обеспечить свободное дыхание: расслабить одежду, широко
открыть окна или вынести ребенка на открытый воздух.
3. Опрыскать лицо холодной водой или похлопать по щекам
полотенцем, смоченным в холодной воде.
4. Вдыхание возбуждающих средств (нашатырный спирт, ук-
сус).
5. При длительности обморока более 3-5 мин. необходимо рас-
тереть тело, обложить теплыми грелками, п/к введение 10% рас-
твора кофеина бензоата натрия в дозе 0,25-1 мл.
6. При выраженной гипотонии и брадикардии п/к ввести 0,1%
раствора атропина в дозе 0,25-1,0 мл.
7. Затягивание обморока требует госпитализации.
Коллапс
- резкое снижение сосудистого тонуса и
уменьшение ОЦК, характеризующееся признаками гипок-
сии головного мозга и угнетения жизненно важных функций
организма.
25
Причины: гипо- и гипергликемические состояния, над-
почечниковая недостаточность, отравления, терминальная ста-
дия любого заболевания, у девочек в пубертатном периоде - ор-
тостатический и эмоциональный коллапс.
Клиника: резкое ухудшение общего состояния, блед-
ность, холодный пот, кожа с мраморным рисунком, цианоз губ,
снижение температуры, сознание супорозное, реже отсутствует,
дыхание учащенное, поверхностное, тахикардия, черты лица
заостряются, вены спадаются, степень снижения АД отражает
тяжесть состояния.
Лечение
Догоспитальный этап:
1. Горизонтальное положение с приподнятыми ногами под уг-
лом 40-50°.
2. Освободить от одежды, обеспечить приток свежего воздуха,
обложить теплыми грелками, дать горячий чай.
3. Измерение АД.
4. Введение п/к:
0,1% раствора адреналина (эпинефрина) 0,1-1,0 мл, или
5% раствор эфедрина (если есть) в дозе 0,2-0,5 мл, или
1% раствор мезатона 0,3-1,0 мл.
5. в/м - преднизолон 1 -2 мг/кг/сут.
6. Госпитализация.
Госпитальный этап:
1. Восполнение ОЦК (инфузионная терапия) из расчета 20 - 30
мл/кг/час в первый час в виде кристаллоидных (физиологиче-
ский раствор, раствор Рингера, дисоль, 5% или 10% раствор дек-
строзы и др.) или коллоидных растворов (гидроксиэтилкрахмал,
желатиноль). При значительной острой кровопотере - возме-
щение ОЦК эритроцитарной массой и свежезамороженной
плазмой (при уровне гемоглобина ниже 90 г/л).
2. При сохранении артериальной гипотензии в/в 0,2% раствор
норадреналина (норэпинефрина) в дозе 0,5-1мкг/кг/ минуту.
3. Дофамин (допамин, допмин) 0,5% раствор развести в 125 мл
5% раствора глюкозы, введение начинают с дозы
10-20
26
мкг/кг/минуту.
Гипертонический криз - внезапное ухудшение со-
стояния, обусловленное резким повышением артериального
давления, свыше 95-99 возрастного центиля.
Причины: заболевания почек и почечных сосудов, забо-
левания сердца и сосудов в т.ч. ВПС, системные заболевания
соединительной ткани, эндокринные заболевания, черепно-
мозговые травмы, прием лекарственных средств.
Клиника: внезапное ухудшение общего состояния, резкая
головная боль; головокружение, нарушение зрения (пелена перед
глазами, мелькание мушек), тошнота, рвота, озноб, бледность или
гиперемия лица, ощущение страха; подъем систолического АД
выше 99 перцентиля для соответствующего пола, возраста и веса
и/или диастолического давления выше 99 мм рт. ст. у детей
младшего возраста и 110 мм рт. ст. у более старших детей.
Лечение
Догоспитальный этап:
1. Уложить больного на кровать с приподнятым головным
концом, создание максимально спокойной обстановки.
2. Определение АД каждые 10-15 минут.
3. Прием лекарственных препаратов сублингвально или
внутрь:
нифедипин 0,25-0,5 мг/кг, или
каптоприл 0,4мг/кг до 6 мес., с 6 мес. 1-2 мг/кг, или
анаприлин (обзидан) 0,5-1 мг/кг
4. Госпитализация.
Госпитальный этап:
1. Повторное введение нифедипина, каптоприла сублингвально.
2.
20-25% раствор магния сульфата 10-20 мл в/в медленно
3.
1% раствор фуросемида (лазикса), 1 ампула 2 мл содержит
20 мг вещества, вводится в/в медленно из расчета 2-4 мг/кг.
4. Симптоматическая терапия:
Для купирования возбуждения и выраженной нейровеге-
27
тативной симптоматики: седативные препараты - 0,5% рас-
твор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,2
мл/год жизни, но не больше 1 мл;
Для купирования тахикардии: кардиоселективные β1-
адреноблокаторы
- атенолол, пропранолол внутрь
0,5-1
мг/кг/сут в 3-4 приема до клинического улучшения.
Лечение явлений острой сердечной недостаточности
описано в соответствующем разделе.
5. Лечение основного заболевания.
Шок - патологический процесс, развивающийся в
ответ на воздействие чрезвычайных раздражителей основ-
ным признаком которого является острая прогрессирующая
недостаточность тканевого кровообращения, сопровождаю-
щийся нарушением гемодинамики, гипоксией жизненно
важных органов и тканей.
Виды и причины шока:
Гиповолемический - абсолютный дефицит внутрисосуди-
стого объема: гастроэнтериты, ожоги, несахарный диабет, теп-
ловой удар, кровотечения, кишечная непроходиость и т.п.
Распределительный - значительное снижение перифери-
ческого сосудистого сопротивления, увеличения емкости веноз-
ного русла и уменьшения возврата крови к сердцу: сепсис, ана-
филаксия, повреждения центральной нервной системы (спи-
нальный шок).
Кардиогенный - снижение сократительной способности
миокарда: врожденные пороки сердца, ишемия миокарда, кар-
диомиопатия, тампонада сердца, сепсис.
Обструктивный - связан с врожденными аномалиями
сердечно-сосудистой системы: коарктация аорты, прерванная
дуга аорты, стеноз аортального клапана.
Клиника: сначала отмечается психомоторное воз-
буждение, которое сменяется угнетением сознания, систоличе-
ское АД снижено умерено, диастолическое АД снижено значи-
тельно вплоть до отсутствия, пульс слабого наполнения, резкая
тахикардия, тахипноэ, кожные покровы бледные, холодные,
«мраморностьª, цианотичный оттенок слизистых оболочек, от-
28
четливый акроцианоз, олигурия вплоть до анурии.
Параклиника: гликемия менее 60 и более 250 мг/%, про-
тромбиновый индекс менее 60%, уменьшении диуреза (менее 1
мл/кг/час).
Лечение
Догоспитальный этап:
1. Выполнение реанимационных мероприятий ABCD.
2. Мониторинг основных показателей (ЧСС, ЭКГ, АД, темпе-
ратура тела).
3. Оксигенотерапия.
4. При кровотечении - остановка кровотечения в виде наложе-
ния венозных и артериальных жгутов.
5. При транспортировке положение с приподнятыми нижними
конечностями для улучшения возврата крови к сердцу.
6. Создание адекватного температурного режима (в зависимо-
сти от температуры тела).
7. Обеспечение доступа к венозному руслу и начало инфузи-
онной терапии 20 мл/кг/час, введение 0,9% раствора натрия
хлорида.
8. При кардиогенном шоке с признаками отека легких:
петлевые диуретики:
1% раствор фуросемида (лазикса),
из расчета 1 мг/кг в/в,
инотропные препараты - дофамин (допамин, допмин)
0,5% раствор в
5% растворе глюкозы в/в в дозе
5
мкг/кг/минуту,
ингаляции пеногасителей в виде 30% этилового спирта.
9. При травматических повреждениях и ишемической болезни
сердца - обезболивание: введение 1% раствора морфина (для де-
тей старше 2х лет) в дозе 0,1 -1,0 мл в зависимости от возраста.
10. Лечение анафилактического шока описано в соответствую-
щем разделе.
Госпитальный этап:
1. Продолжение реанимационных мероприятий по протоколу
ABCD.
2. Продолжение респираторной поддержки (от ингаляций ки-
29
слорода до ИВЛ).
3. Немедленное исследование общего анализа крови, биохи-
мии крови, кислотно-щелочного состояния артериальной и ве-
нозной крови; рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ,
ЭХО-КГ.
4. Мониторинг основных параметров
(ЧСС, ЭКГ, tcSpO2,
etCO2, АД, ЦВД, температура тела).
5. Улучшение венозного доступа - введение катетера в цен-
тральную вену.
6. Инфузионная терапия 20-60 мл/кг/час в первый час в виде
кристаллоидных (физиологический раствор, раствор Рингера)
или коллоидных растворов (гидроксиэтилкрахмал, желатиноль).
При значительной кровопотере - возмещение эритроцитарной
массой и свежезамороженной плазмой (при уровне гемоглобина
ниже 90 г/л). Инфузионная терапия проводится под контролем
гемодинамических показателей (ЧСС, АД, ЦВД). Темп инфузи-
онной терапии уменьшают при получении положительного эф-
фекта, или при появлении клинических проявлений перегрузкой
жидкостью - гепатоспленомегалия, увеличение ЦВД до 10-15
см. вод.ст., появление хрипов над легочной поверхностью.
7. Инотропная и вазопрессорная поддержка при отсутствии
положительного эффекта от инфузионной терапии или при воз-
никновении признаков перегрузки жидкостью:
0,5% раствор дофамина (допамин, допмин) развести в
125 мл 5% раствора глюкозы, из расчета 5-10 мкг/(кг в ми-
нуту),
0,1% раствор адреналина (эпинефрин), 0,2% раствор но-
радреналина (норэпинефрина) в дозе 0,05 - 0,5 мкг/кг/мин.
8. Адреналин рекомендуется подключать к допамину или до-
бутамину при допамин-резистентном шоке. Норадреналин ис-
пользуется как вазоконстриктор при пониженном перифериче-
ском сосудистом сопротивлении (распределительный шок).
9. Коррекция при необходимости метаболических расстройств
(по данным кислотно-щелочного состояния крови).
Аритмии — различные расстройства функций ав-
томатизма, возбудимости и проводимости миокарда, при-
водящие к нарушению нормальной последовательности
30
или частоты сердечных сокращений.
Причины: наследственные синдромы (синдром удлинен-
ного интервала QT, синдром укороченного интервала QT, син-
дром Бругада); воспалительные и невоспалительные заболева-
ния миокарда (миокардит, кардиомиопатии, аритмогенная дис-
плазия право го желудочка, опухоли сердца); врожденные поро-
ки сердца; врожденная патология (синдром WPW); кардиохи-
рургические вмешательства в т.ч. внутрисердечные катетерные
манипуляции; ишемическое поражение миокарда (болезнь Ка-
васаки, врожденные аномалии развития коронарных артерий);
патологические состояния, сопровождающиеся гипоксией, аци-
дозом, гиповолемией, гипер или гипокалиемией, гипер каль-
циемией, гипомагниемией; дисбаланс вегетативной нервной
системы; ятрогенные факторы; токсическое воздействие ве-
ществ, идиопатические аритмии.
Клиника
(зависит от типа аритмии, длительности ее
существования и возраста пациента): от бессимптомного те-
чения, до развития сердечной недостаточности и внезапной
смерти; ощущаемый приступ тахикардии, аритмии, брадикар-
дии, тахипноэ, эпизоды бледности, потливости и сонливости,
обморока, шока.
Внутриутробно - водянка плода, тахикардия или бра-
дикардия при УЗИ и КТГ;
Новорожденный и младенец - тахикардия, аритмия,
брадикардия, сердечная недостаточность, тахипноэ, необъясни-
мые эпизоды бледности, потливости и сонливости шок, обмо-
рок, внезапная смерть
Дети и подростки - тахикардия/брадикардия выявля-
ется при рутинном обследовании, признаки сердечной недоста-
точности (плохой аппетит, тахипноэ), эпизоды задержки дыха-
ния, апноэ, неспецифические боли в области сердца и живота,
образное описание приступов тахикардии («сердце трепещет,
как бабочкаª, «пытается выпрыгнутьª и т.д.), необъяснимые
эпизоды бледности, потливости и сонливости, обмороки, боли в
грудной клетке, шок, внезапная смерть.
Для определения тактики оказания неотложной помо-
щи необходимо дифференцировать тахиаритмию или брадиа-
ритмию - подсчет пульса или частоты сердечных сокращений,
31
запись ЭКГ; наличие сознания, сердечной недостаточности, АД.
Определить тип аритмии можно после записи ЭКГ в 12
отведениях (приложения 3-24). Обязательной в определении
тактики лечения является оценка наличия сознания у пациента и
гемодинамики (признаки сердечной недостаточности, уровень
АД).
Пароксизмальная тахикардия — приступы резкого
учащения сердцебиения (более 160 ударов в минуту у детей
старше 7 лет, 180 - у детей от 1 года до 6-ти лет, 200 — у
детей до 1-го года) с внезапным началом и окончанием.
При наджелудочковой
(суправентрикулярной)
тахикардии на ЭКГ желудочковый комплекс как правило
узкий, а при желудочковой - широкий.
Лечение
Догоспитальный этап:
1.
Применение вагусных проб.
рефлекс погружения - в раннем возрасте поверх рта и носа
прикладывается мешочек со льдом на 10-30 сек.; в старшем
возрасте погружается лицо в холодную воду на 10- 30 сек.
проба Вальсальвы - натуживание на максимальном вдохе
при задержке дыхания на 30 сек.
массаж каротидного синуса. Пробу выполняют под мони-
торным контролем ЭКГ и артериального давления
- лежа
на спине, повернув голову влево, проводят осторожно, но
интенсивно массаж в проекции угла нижней челюсти справа
в течение 5-10 сек., при отсутствии эффекта, массируют ле-
вый синус. Пробу нельзя выполнять одновременно с двух
сторон!
провокация рвотного рефлекса
настойка валерианы, пиона или боярышника из расчета 1-2
капли на год жизни.
Госпитальный этап:
1.
Оксигенотерапия.
2.
Ввести 1% раствор трифосаденина (аденозин трифосфат на-
трия, из расчета 0,5 мг/кг, в 1 мл 10 мг) в/в струйно, в дозе для
32
детей до 6 мес.- 0,5 мл, детям от 6 мес. до 1 года - 0,7 мл, детям в
возрасте 1-3 года - 0,8 мл, 4-7 лет - 1 мл, 8-10 лет - 1,5 мл, стар-
ше 11 лет - 2 мл. При неэффективности повторить введение че-
рез 2 минуты.
3. При отсутствии синдрома предвозбуждений (WPW) ввести
верапамил
0,25% в/в 0,1 мг/кг разово на физиологическом рас-
творе.
4. При тахиформе фибрилляции предсердий ввести в/в 0,025%
раствор дигоксина из расчета 10 мкг/кг/сут.
5. В случае развития желудочковой тахикардии или фибрилля-
ции желудочков начинают с сердечно-легочной реанимации,
ИВЛ 100% кислородом, вводить в/в медленно раствор лидокаи-
на в дозе 1 мг/кг каждые 5 минут максимально в 3 введения, или
инфузией 20-50 мкг/кг/минуту до получения клинического эф-
фекта.
Синдром Морганьи-Адамса-Стокса — резкое пре-
кращение или урежение эффективной сократительной дея-
тельности сердца менее 70% возрастной нормы на фоне
полной атриовентрикулярной блокады или слабости сину-
сового узла.
Клиника: приступ потери сознания, внезапная блед-
ность, цианоз, судороги, брадикардия, непроизвольное отхож-
дение кала и мочи, от нескольких секунд до 2 минут.
Лечение
Догоспитальный этап:
1. Непрямой массаж сердца.
2. Искусственное дыхание «рот в ротª.
Госпитальный этап:
1. Оксигенотерапия.
2. Ввести 0,1% раствор атропина в/в в дозе 0,01-0,02 мг/кг не
более 2 мг в 2-4 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
3. При гипотензии показана в/в инфузия в 125 мл 5% раствора
глюкозы 0,5% раствора дофамина (допамин, допмин), на-
чиная с 5-7 мкг/кг/минуту с увеличением дозы до достиже-
ния приемлемых ЧСС и величины АД.
4. Установка системы временной электрокардиостимуляции
33
(чрескожная, чреспищеводная, эндокардиальная).
РАЗДЕЛ 3
НЕОТЛОЖНАЯ АЛЛЕРГОЛОГИЯ
Анафилактический шок — острая аллергическая ре-
акция немедленного типа, возникающая в сенсибилизиро-
ванном организме после повторного контакта с причинно-
значимым аллергеном, сопровождающаяся нарушением ге-
модинамики, недостаточностью кровообращения, гипоксией
жизненно важных органов и тканей.
Причины: лекарственные средства (пенициллин и др. ан-
тибиотики, сульфаниламиды, нитрофурановые, НПВП), вита-
мины (В, E, А, фолиевая, никотиновые кислоты), местные ане-
стетики (новокаин, лидокаин и др.), гепарин, ферменты, гормо-
ны, рентгеноконтрастные вещества, йод; биологические препа-
раты (сыворотки, иммуноглобулины, белки плазмы и крови,
вакцины, гормоны); пищевые продукты (любой, но чаще: моло-
ко, орехи, рыба и ракообразные, яйца, мед, цитрусовые, клубни-
ка, курица, говядина, манная крупа, бобовые); пищевые добав-
ки, консерванты; яды жалящих насекомых; физические факторы
(холод, тепло, солнечный свет, физические нагрузки); диагно-
стические и лечебные аллергены.
Клиника: Для анафилактического шока характерна ста-
дийность течения. Остро в течение первого часа (чаще до 20
минут) после контакта с аллергеном, с выраженным полимор-
физмом развиваются:
В первой стадии отмечается: беспокойство, зуд ладоней и
стоп, потоотделение, озноб, резкая слабость, шум и звон в
ушах, головокружение, пульсирующая головная боль, воз-
буждение или вялость, сжимающая боль за грудиной, за-
ложенность носа, чихание, зуд и першение в горле, незна-
чительное снижение артериального давления, тахикардия.
Для второй стадии характерно: тошнота, рвота, ухудшение
зрения и слуха, резкую слабость, затруднение дыхания,
бледность кожи, появление акроцианоза, холодный пот,
спутанность или потеря сознания, снижение АД до 60% от
34
возрастной нормы, резкая тахикардия, рассеянные сухие
хрипы, олигоанурия.
Третья стадия характеризуется крайне тяжелым состояни-
ем: молниеносное развитие сосудистой недостаточности,
коллапс, кома, нарушение ритма сердца, затруднение ды-
хания, судороги, непроизвольное мочеиспускание и дефе-
кация, АД не определяется, нитевидный пульс, приглуше-
ние тонов сердца, шоковое легкое. Возникают сладж-
синдром, ДВС-синдром.
Летальный исход в течение первого часа с момента воз-
никновения.
Лечение
Догоспитальный этап:
1. Уточнить у окружающих, что предшествовало ухудшению
состояния, аллергоанамнез.
2. Уложить ребенка на спину с приподнятым ножным концом,
при рвоте повернуть голову набок и выдвинуть челюсть, уда-
лить изо рта конфеты, жевательные резинки и т.п. (если есть).
3. Локализовать попавший аллерген:
жгут выше места инъекции, укуса (не более 25 мин., ка-
ждые 10 мин. ослабляя на 1-2 минуты),
удалить жало, выдавить яд из ранки, промыть водой,
положить пузырь со льдом или холодной водой (не бо-
лее 10-15 мин.),
при пероральном приеме лекарства по возможности
промыть желудок;
при закапывании медикамента в нос или глаза промыть
их водой и закапать 0,1% раствор адреналина и 1% раствор
гидрокортизона.
4. Срочно вызвать бригаду скорой помощи.
5. Обеспечить доступ к вене.
6. Проводить мероприятия, направленные на восстановление
дыхания и сердечной деятельности.
7. На первом этапе все препараты вводятся в/м, п/к, чтобы не
терять времени на поиски вен, если шок возник при внутривен-
ном введении лекарственного препарата — аллергена, то иглу
35
оставляют в вене и через нее вводят лекарства.
8. В область над жгутом (в 5-6 точках) вокруг и в место укуса
(инъекции) ввести п/к
0,2-0,3 мл
0,1% раствора адреналина
(эпинефрина) в 4-5 мл 0,9% раствора натрия хлорида, однократ-
но. В свободную от жгута конечность вводят мл 0,1% раствора
адреналина (эпинефрина) 0,1-0,5 мл (0,1 мл/год или из расчета
0,01 мл/кг массы), дозу нужно повторять до 3-4 раз, через 10-15
минут, до получения эффекта!!
9. Начало инфузионной терапии: 0,9% раствор натрия хлорида
из расчета 60 мл/кг/час. Измерять АД.
10. Все больные с анафилактическим шоком подлежат обя-
зательной госпитализации.
Госпитальный этап:
1.
Оценить тяжесть состояния, определить проходимость ды-
хательных путей и уровень АД.
2.
Постоянный контроль гемодинамики и состояния внешнего
дыхания.
3.
Инфузионная терапия в/в капельно из расчета 60 мл/кг/час:
введение среднемолекулярных декстранов
(гидроксиэтил-
крахмал 6% раствора, или декстран, или натрия хлорид 0,9%
раствор);
4.
После восполнения ОЦК, в/в капельно однократно ввести
дофамин (допамин, допмин) 0,5% раствор разведя в 125 мл
5% раствора глюкозы, введение начинают с дозы
5-7
мкг/(кг в минуту), возможно увеличение скорости до 10-20
мкг/(кг в минуту), при необходимости введение повторить
до купирования проявлений анафилаксии.
5.
Стабилизировать сосудистый тонус: п/к 0,1% раствор адре-
налина (эпинефрин) 0,1 мл/год, не более 0,5 мл. При отсут-
ствии эффекта эта доза вводится каждые 10-15 мин. в раз-
ные участки тела до получения терапевтического эффекта.
Если состояние не улучшается, под контролем ЧСС, ЧД, АД
ввести в/в капельно 0,1% раствора адреналина (эпинефрина)
1 мл в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью
1мл/мин. Общая доза адреналина не должна превышать 1-
1,5 мл. Введение адреналина малыми дозами более эффек-
тивно, чем разовое введение большой дозы.
36
6. в/в ввести 0,2% раствор норадреналина (норэпинефрина) в
дозе 0,05-0,5 мкг/(кг в минуту)
7. Противоаллергическая терапия:
в/в (в/м) кортикостероиды однократно или каждые 4-6
часов до выведения из критического состояния: преднизо-
лон - 5-10 мг/кг в 20% растворе глюкозы, или гидрокортизон
— 100-200 мг/кг, или дексаметазон - 0,3-0,5 мг/кг.
антигистаминные препараты 1-го поколения (с седатив-
ным действием) в/м или в/в в 5% растворе глюкозы или
0,9% растворе натрия хлорида: супрастин 1-2 мг/кг (в 1 мл
20 мг активного вещества), или тавегил - 25 мкг/кг/сут в 2
приема (в 1мл содержится 1,34 мг активного вещества).
Эти препараты вводят после восстановления гемодинамики,
для купирования кожных проявлений; они не оказывают немед-
ленного действия и не являются средством спасения жизни. Су-
прастин нельзя вводить при аллергии к эуфиллину! Супрастин и
тавегил противопоказаны при приступе бронхиальной астме и
совместном применении с М-холиноблокаторами.
антигистаминные препараты 2-3-го поколения (цетири-
зин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин и др.) можно
вводить перорально (если больной в сознании).
8. Симптоматическая терапия:
a) При бронхоспазме:
ингаляционное введение (через небулайзер или дозиро-
ванный ингалятор) бета2-адреномиметиков сальбутамол,
фенотерол (в возрастных дозировках),
в/в введение 2,4% раствора эуфиллина в физиологиче-
ском растворе из расчета 1 мл/год, не более 10 мл,
при сочетании бронхоспазма с брадикардией возможно
п/к введение 0,1% раствора атропина сульфата в дозе 0,2-0,5
мл однократно.
b) После стабилизации АД с противошоковой целью ввести
0,25% дроперидол 0,3-0,5мл/кг.
c) При выраженном болевом синдроме: 1% раствор промедола
или 1% раствор омнопона в дозе 0,1 мл/год.
e) При судорогах - 0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум,
седуксен) из расчета 0,1-0,2 мл/год жизни.
d) При отеке легких увеличить дозы глюкокортикоидов,
37
в/в сердечные гликозиды: (0,05% раствор строфантина из
расчета разовой дозы: детям до 1 года - 0,1 мл; старше 1 го-
да - 0,05 мл/год жизни, или
0,06% раствор коргликона из расчета разовой дозы: де-
тям до 1 года - 0,15 мл; старше 1 года - 0,07 мл/год жизни).
Диуретики при отеке легких на фоне коллаптоидного состояния
противопоказаны, так как они усилят гипотонию, можно приме-
нять только после нормализации АД!
9. При сохраняющейся обструкции дыхательных путей и ДН
III-IVcт., либо артериальной гипотензии в течение
10-20
мин., производят интубацию трахеи и переводят на ИВЛ с
последующим проведением реанимационных мероприятий.
Острая крапивница — острое аллергическое заболева-
ние, характеризующееся быстрым, более или менее распро-
страненным высыпанием на коже и слизистых оболочках
резко зудящей волдырной сыпи, представляющей отек со-
сочкового слоя кожи.
Причины: пищевые продукты (орехи, арахис, яйца, коро-
вье молоко, цитрусовые, шоколад, рыба, фрукты, изделия из
пшеничной муки, горох и пр.); пищевые добавки и красители;
лекарственные препараты (пенициллин и другие антибиотики,
сульфаниламиды, витамины, НПВП); ингаляционные аллергены
(пыльца растений, перхоть животных, домашняя пыль, мука,
продукты переработки клещевины, молотый кофе, рыбные про-
дукты, косметические средства, моющие средства, кислоты, ще-
лочи); насекомые (укус или ужаливание); инфекционные аген-
ты; возбудители паразитных заболеваний (аскариды, ленточные
черви, анкилостома, шистосома, лямблии, амебы); контактные
аллергены (крапива, гусеницы и пр.); психологические и эмо-
циональные стрессы; различные физические воздействия на ко-
жу (высокие и низкие температуры, трение, длительное давле-
ние, вибрация, инсоляция); сопутствующие соматические заболе-
вания.
Клиника: внезапное появление плотных волдырей, над
уровнем кожи, симметричных, диаметром от нескольких мм до
10 см, розового, красного или белого цвета, чаще на туловище,
конечностях, ладонях и подошвах, слизистых языка, носоглот-
ки, гортани, резкий зуд, жжение, озноб, повышение температу-
38
ры, недомогание, головная боль; реже - пузыри и геморрагиче-
ская крапивница.
Лечение
Догоспитальный этап:
1.
Прекратить дальнейшее поступление аллергена.
2.
Удалить аллерген из организма:
очистительная клизма,
слабительное,
пероральный прием энтеросорбентов (Полисорб МП 0,1-
0,2 г/кг/сут., Фильтрум-СТИ
0,8-5,0 г/сут., энтеросгель 15-
45 г/сут. в зависимости от возраста),
промывание желудка (если позволяет состояние).
3.
Антигистаминные препараты первого поколения (с седатив-
ным действием): 1% раствор димедрола
0,1 мл/кг, не боль-
ше 1,0 мл, 2% раствор супрастина 1-2 мг/кг (в 1 мл 20 мг
вещества), тавегил 25 мкг/кг/сут. в 2 приема (в 1мл содер-
жится 1,34 мг вещества).
4.
Для уменьшения зуда обтирание кожи 40% раствором эти-
лового спирта или разведенным в 2 раза столовым уксусом,
1% раствором димедрола, 1% спиртовым раствором менто-
ла.
5.
При крапивнице, сопровождающейся коллапсом
- меро-
приятия по выведению больного из шока.
Госпитальный этап:
1.
Гипоаллергенная диета.
2.
Продолжить выведение остатков причинно-значимого ал-
лергена из организма: очистительная клизма, слабительное;
3. пероральный прием энтеросорбентов 3 раза в сутки:
полисорб МП в дозе 100-150 мг/кг/сут, 1 чайная ложка
содержит 1 г препарата, или
энтеросгель 3 раза в день для детей до 5 лет в дозе 1 ч.л.
(5,0г), для детей от 5 до 14 лет по 10,0 г, для детей старше
14 лет - 15,0г., или
фильтрум-СТИ в дозе для детей до 1 года 1/2 таб., от 1
года до 3-х лет - 1/2 -1 таб., от 4-х до 12 лет - 2 таб., старше
12 лет - 2-3 таб.
39
4. Обильное щелочное питье из расчета 15-30 мл/кг (мине-
ральная вода с добавлением 1-2% раствора питьевой соды)
5. Антигистаминные препараты:
a) первого поколения в первые сутки парентерально (в/в, в/м):
1% раствор димедрола 0,1 мл/кг, не больше 1,0 мл,
2% раствор супрастина 1-2 мг/кг (в 1 мл 20 мг вещества),
раствор тавегила 25 мкг/кг/сут., в 2 приема (в 1мл со-
держится 1,34 мг вещества),
b) второго и третьего поколения перорально: цетиризин, левоце-
тиризин, лоратадин, дезлоратадин и др.
6. При генерализованной крапивнице: пп.1-4, в/м преднизолон
в дозе1-2 мг/кг, купирование сердечно-сосудистой недостаточ-
ности.
Отек Квинке (ангионевротический отек, острый ал-
лергический отек, гигантская крапивница) - вид крапивни-
цы, при котором отек распространяется на глубокие слои
дермы, подкожной клетчатки или подслизистого слоя.
Причины: см. острая крапивница
Клиника: острый, ограниченный отек кожи и слизистых
оболочек плотноэластической консистенции без изменения цве-
та кожи в области лица, языка, мягкого неба, глотки, гортани,
половых органов, кистей, стоп; повышение температуры; при
отеке гортани - осиплость голоса, лающий кашель, инспиратор-
ная одышка, возможна асфиксия; при локализации на слизистой
ЖКТ - боли в животе, на слизистой мочеполовых органов - ди-
зурия, до острой задержки мочи.
Лечение
Догоспитальный этап:
1. Прекратить дальнейшее поступление аллергена.
2. Удалить аллерген из организма:
очистительная клизма,
слабительное,
пероральный прием энтеросорбентов (Полисорб МП 0,1-0,2
г/кг/сут., Фильтрум-СТИ
0,8-5,0 г/сут., энтеросгель 15-45
г/сут. в зависимости от возраста),
промывание желудка (если позволяет состояние).
40
3. Антигистаминные препараты первого поколения (с седатив-
ным действием): 1% раствор димедрола 0,1 мл/кг, не больше
1,0 мл, 2% раствор супрастина 1-2 мг/кг (в 1 мл 20 мг веще-
ства), тавегил 25 мкг/кг/сут. в 2 приема (в 1мл содержится
1,34 мг вещества).
4. При нарушении функции жизненно важных органов - пред-
низолон в дозе 2-5 мг/кг парентерально.
5. Госпитализация в отделение интенсивной терапии.
Госпитальный этап:
1. Продолжить выведение остатков причинно-значимого ал-
лергена из организма: очистительная клизма, слабительное,
пероральный прием энтеросорбентов.
2. Повторить введение антигистаминных препаратов (можно
перорально), парентерально преднизолон
1-2 мг/кг
(до
10
мг/кг/сут) 1-2 раза в сутки, или дексаметазон 0,05-0,1 мг/кг 1-2
раза в сутки, или гидрокортизон 2 мг/кг каждые 4 часа (до
1000-1500 мг/сут).
3. При выраженном отеке гортани: преднизолон 1-2 мг/кг,
в/в, в/м до получения клинического эффекта; эуфиллин 2,4% 1
мл/год в/в; но-шпа 2% 0,5-1-2 мл в/м; при угрозе асфиксии —
трахеостомия.
К тяжелым формам аллергодерматозов относятся мно-
гоформная экссудативная эритема, синдром Стивенса-
Джонсона, синдром Лайелла.
Причины: пищевые продукты (рыба, мед, шоколад, хал-
ва, консервированные соки, манго, ананас, арахис, клубника; ле-
карственные препараты
(пенициллин и другие антибиотики,
сульфаниламиды, витамины, нитрофураны, НПВП, некоторые
противосудорожные); инфекционные, паразитарные агенты;
вакцины, сыворотки.
Многоформная экссудативная эритема
— острый
аллергодерматоз с наследственным IgE-зависимым пред-
расположением у детей 1 -6 лет.
Клиника: боли в суставах, мышцах, фебрилитет, ката-
41
ральные явления, полиморфная сыпь на коже и слизистых (ур-
тикарная, везикуло-буллезная, папулезная и эритематозная).
Синдром Стивенса-Джонсона (эрозивный плюриори-
фициальный эктодерматоз, злокачественная экссудативная
эритема) — тяжелая форма экссудативной эритемы.
Помимо упомянутых препаратов, как причины этого
синдрома описаны барбитураты, делагил, фенолфталеин, фин-
лепсин.
Клиника: интоксикация, мышечные боли, гектическая
температура, экссудативно-эпидермодермальные образования
округлой формы красного цвета, буллезные элементы, кожи,
слизистой рта, зева, эрозии, некроз, зуд, жжение, септические и
висцеральные осложнения — плевропневмонии, артриты, брон-
хиты, менингиты, миокардиты.
Токсический эпидермальный некролиз
(синдром
Лайелла) — самый тяжелый вариант аллергического бул-
лезного дерматита.
Причины: прием нескольких лекарственных препаратов
(лекарственный коктейль), как правило, по поводу предшест-
вующего простудного заболевания-сульфаниламиды, антибио-
тики, нестероидные противовоспалительные средства, антикон-
вульсанты.
Клиника: через несколько часов, дней после приема ле-
карств повышение температуры до 39-41°С, слабость, спутан-
ность сознания, рвота, головная боль, понос; кожные проявле-
ния: начало с эритематозно-буллезных высыпаний на шее, в
области кожных складок, распространяются на всю кожу кроме
волосистой части головы, отслоение эпидермиса, положитель-
ный симптом Никольского, эрозии, поражается слизистая рта,
гениталий, пищевода, бронхиального дерева, септические ос-
ложнения и острая надпочечниковая недостаточность.
Лечение
Догоспитальный этап:
1. Отменить препарат-аллерген или устранить контакт с ним.
42
2. Срочная госпитализация, лучше в палату интенсивной
терапии.
Госпитальный этап:
1. Ввести детоксицирующие растворы в/в капельно из расчета
30-40 мл/кг: гемодез, реополиглюкин, реамберин.
2. Антигистаминные препараты вводятся в возрастных дозах
в/м или в/в (как описано выше).
3. Ввести глюкокортикоиды 2-4-6 мг/кг/сут. (по преднизоло-
ну), в/в в 2-4 приема, при синдроме Лайелла - максимальные
дозы.
4. При гипертермии использовать физические методы
охлаждения.
5. При выраженном болевом синдроме - ввести 1% раствор
промедола.
6. Обработка кожи и слизистых при экссудативном компонен-
те: подсушивать и дезинфицировать (солевые растворы, 3% пе-
рекись водорода и др.), по мере эпителизации - нефторирован-
ные глюкокортикоидные кремы и мази (элоком, локоид, адван-
тан, целестодерм и др.), при вторичном инфицировании - комби-
нированные мази (тридерм, пимафукорт, белогент).
7. Антибиотики широкого спектра действия после предвари-
тельного определения чувствительности; при синдроме Лайелла
- макролиды, цефалоспорины.
8. При синдроме Лайелла необходимо помещение больного
под каркас в стерильные условия.
9. Плазмаферез, плазмообмен, плазмофильтрация.
РАЗДЕЛ 4
НЕОТЛОЖНАЯ ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Диабетический кетоацидоз - острая декомпенсация
сахарного диабета, характеризующаяся абсолютной инсули-
новой недостаточностью, гипергликемией, гипрекетонеми-
ей, ацетонурией и метаболическим ацидозом, с различной
степенью нарушения сознания вплоть до комы.
43
Причины: первичная манифестация сахарного диабета 1
типа, недостаточные дозы и нарушения режима инсулинотера-
пии, грубые нарушения питания, резкое возрастание потребно-
сти в инсулине, сопутствующие эндокринные заболевания, при-
менение некоторых лекарственных препаратов, в первую оче-
редь, глюкокортикоидов.
Клиника: постепенное развитие, прогрессирующие сла-
бость, тошнота, рвота, боли в животе, резкое снижение аппети-
та, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, одышка, редкое, глу-
бокое, шумное дыхание Куссмауля, сопор, кома.
Параклиника: выраженная гипергликемия (>14 ммоль/л),
глюкозурия, ацетонурия (>++), гиперкетонемия (>5 ммоль/л),
рН <7,3.
Лечение
Догоспитальный этап:
1. Оксигенотерапия.
2. Инфузионная регидратация
0,9 % раствором натрия хлори-
да из расчета 10 мл/кг массы тела в течение 10-30 минут,
при транспортировке продолжить капельное введение того
же раствора 10 мл/кг/ч в течение
1-2 часов
(затем
- 5
мл/кг/ч).
3. При рвоте и/или нарушении сознания введение назогаст-
рального зонда для опорожнения желудка.
Госпитальный этап:
1.
При коматозном состоянии перевод на ИВЛ.
2.
Инфузионная регидратация 0,9 % раствором натрия хлори-
да в зависимости от возраста ребенка:
Возраст,
Объем,
Вес, кг
годы
мл/кг/сут.
< 1
3-9
80
1-5
10-19
70
6-9
20-29
60
10-14
30-50
50
44
> 15
> 50
35
3. При снижении гликемии ниже 14 ммоль/л в состав инфузии
включить 5-10 % раствор глюкозы.
4. Инсулинотерапия в/в 0,1 ЕД/кг/час, снижение гликемии в
первые часы должно составлять 4-5 ммоль/л/час, поддержа-
ние уровня гликемии в пределах 8-12 ммоль/л.
5. Восполнение дефицита калия - не более 50 мл 7,5% раствора
хлорида калия на 1 л раствора натрия хлорида.
6. Контроль гликемии и КОС ежечасно.
7. При рН < 7 - 4% раствор натрия гидрокарбоната со скоро-
стью 5 мл/кг/час.
8. После нормализации рН инсулин вводят каждые 2 ч.
Гипогликемическая кома - резкое снижение глюко-
зы в крови менее 3,0 ммоль/л со значительным ухудшением
состояния, вплоть до комы.
Причины: передозировка инсулина, недостаточный при-
ем пищи после инъекции инсулина, интенсивная физическая
нагрузка, психические травмы, почечная и печеночная недоста-
точность, интеркуррентные заболевания у больных сахарным
диабетом, инсулинома, гипотиреоз, гипопитуитаризм, гипокор-
тицизм.
Клиника: быстрое развитие, агрессивность, головная
боль, головокружение, мелькание «мушекª перед глазами, рез-
кое чувство голода, потливость, тремор конечностей, чувство
тревоги, страха, тахикардия, повышение АД, возбуждение сме-
няется потерей сознания, снижением тонуса мышц, угнетением
сухожильных рефлексов.
Параклиника: концентрация глюкозы в крови
2,2-2,8
ммоль/л, у новорожденных - менее 1,7 ммоль/л, отсутствие глю-
козы и ацетона в моче, рН крови в норме.
Лечение
Догоспитальный этап:
1. При начальных признаках без потери сознания, насильст-
45
венно накормить: сладкий чай с куском белого хлеба или
сок; при необходимости прием углеводов повторить через
10-15 минут.
2.
При потери сознания в плане дифдиагностики с другими
видами ком показано срочное введение 20-50 мл 40 % рас-
твора глюкозы в/в!!
Госпитальный этап:
1.
При отсутствии эффекта - введение глюкозы повторить, за-
тем перейти к в/в капельному введению 5 % раствора глю-
козы до появления сознания.
2.
При тяжелой гипогликемии ввести: 0,1% раствора адрена-
лина (эпинефрина)
0,1-0,5 мл п/к, глюкагон - 1 мл в/в,
в/м, п/к; в/в капельно гидрокортизон в дозе 5-10 мл/кг, 100
мг кокарбоксилазы, 2,0 мл 5% раствора аскорбиновой ки-
слоты.
3.
Оксигенотерапия.
Тиреотоксический криз - тяжелое осложнение диф-
фузного токсического зоба, характеризующееся резким на-
растанием симптомов гипертиреоза и полиорганными на-
рушениями.
Причины: неадекватная терапия диффузного токсиче-
ского зоба, отказ от приема тиреостатиков, травма или грубая
пальпация щитовидной железы, операции на щитовидной желе-
зе, интеркуррентные заболевания, инфекции, стрессовая ситуа-
ция.
Клиника: развивается в течение нескольких часов, сину-
совая тахикардия, мерцательная аритмия, сердечная недоста-
точность с высоким сердечным выбросом, падение АД, тахип-
ноэ, психомоторное возбуждение, размашистый тремор, нару-
шение артикуляции, беспокойство, психоз, тошнота, рвота, по-
нос, резкая мышечная слабость, лихорадка.
Параклиника: высокий уровень Т3 и Т4, низкий уровень
ТТГ.
46
Лечение
Догоспитальный этап:
1.
Купирование гипертермического синдрома:
физические методы охлаждения (влажное обертывание,
обдувание вентилятором, пузырь со льдом на магистральные
сосуды);
в/м введение 50% раствора анальгина (из расчета 0,1-0,2
мл на 10 кг) + димедрол 1% раствор, или супрастин 2% рас-
твор (из расчета: для детей до 7 лет - 0,1 мл на 1 год жизни,
старше 7 лет - 1 мл). Салицилаты - противопоказаны!
2.
Обеспечить доступ к вене. Начало инфузионной терапии
0,9% раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы в дозе
30 мл/кг в течение 4-х часов.
3.
Оксигенотерапия.
4.
Экстренная госпитализация.
Госпитальный этап:
1.
Мониторинг основных показателей (ЧСС, АД, ЭКГ, глюкоза
крови).
2.
Улучшение венозного доступа - введение катетера в цен-
тральную вену.
3.
Продолжить оксигенотерапию.
4.
Продолжить инфузионную терапию: 0,9% раствор хлорида
натрия и 5% раствор глюкозы в дозе 30 мл/кг + кокарбокси-
лаза 100мг + 0,05% раствор строфантина из расчета разовой
дозы: детям до 1 года - 0,1 мл; старше 1 года - 0,05 мл/год
жизни + гидрокортизон 50-100 мг + 5-10 мл 5% раствора ас-
корбиновой кислоты + инсулин (в зависимости от глике-
мии).
5.
Для купирования психомоторного возбуждения: ввести в 10-
20 мл 0,9% раствора натрия хлорида 0,5% раствор сибазона
(диазепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,2 мл/год жизни,
но не больше 2 мл.
6.
Для купирования тахикардии: неизберательные β-
47
адреноблокаторы (анаприлин, обзидан) 0,25% раствор в/в
струйно медленно в дозе 1 мг/кг, с последующим переходом
на пероральный прием под контролем ЭКГ.
7. Тиреостатики - мерказолил (тиамазол, тирозол) - ввести
через желудочный зонд до 40-80 мг в сутки в зависимости от
возраста и тяжести криза. Затем вводить per os или через
зонд по 10-15 мг каждые 6-8 часов до купирования состоя-
ния, с последующей коррекцией дозы.
8. Ввести йодид натрия в/в до 1,0 г.
9. Неотложная помощь при развитии ОЛЖН описана в соот-
ветствующем разделе.
10. При неэффективности медикаментозного лечения - плазма-
ферез или плазмасорбция.
11. Продолжительность криза составляет 3-4 дня. Лечение про-
водится до полного устранения всех клинических проявле-
ний и нормализации уровня тиреоидных гормонов.
Гиперпаратиреоидный криз - осложнение гиперпа-
ратиреоза, характеризующееся резким увеличением уровня
кальция в сыворотке крови до 4 ммоль/л со значительным
ухудшением состояния.
Причины: не леченый гиперпаратиреоз, назначение тиа-
зидных диуретиков, передозировка препаратами кальция и ви-
тамина Д.
Клиника: резкая слабость, обезвоживание, анурия, ано-
рексия, тошнота, рвота, острые боли в эпигастрии, жажда, сон-
ливость, ступор, боли в мышцах и суставах, лихорадка.
Параклиника: гиперкальциемия, гипофосфатемия, по-
вышение ЩФ, ПТГ, гиперкальциурия, гиперфосфатурия, укоро-
чение интервала Q-Т, депрессия S-Т, атриовентрикулярная бло-
када на ЭКГ.
Лечение
Догоспитальный этап:
1. Отмена лекарственных средств, вызывающих гиперкаль-
циемию (витамин Д, А, препараты кальция, тиазидные диу-
48
ретики), уменьшить потребление кальция с пищей.
2. Регидратация: введение 0,9 % раствора натрия хлорида и 5
% раствора глюкозы в соотношении 3:1 - 4:1.
3. Экстренная госпитализация.
Госпитальный этап:
1. Продолжить инфузионную терапию (форсированный диу-
рез) - 0,9 % раствор натрия хлорида и 5 % раствор глюкозы в
соотношении 3:1 - 4:1 из расчета 60-80 мл/кг/час с одновремен-
ным в/в введением 1% раствора фуросемида (лазикса), 1 ампула
2 мл = 20 мг, из расчета 2-4 мг/кг. Введение продолжается с ин-
тервалами в 2-3 часа в зависимости от эффекта, под контролем
АД, ЦВД.
2. Контроль биохимических показателей крови (кальций, фос-
фор, общий белок и фракции, креатинин, мочевина, калий, на-
трий, рН крови). Контроль диуреза.
3. Кальцитонин в/м или п/к 4-8 МЕ/кг каждые 6-12 часов.
4. Гемодиализ и перитонеальный диализ.
5. При передозировке препаратами витамина Д - в/в ввести
глюкокортикоиды (гидрокортизона гемисукцинат 2 мг/кг/сут,
или преднизолона гемисукцинат 2-5 мг/кг/сут).
Гипокальциемический криз - состояние, характери-
зующееся повышенной нервно-рефлекторной возбудимо-
стью и приступами тетании вследствие резкого снижения
кальция в крови менее 1,9 ммоль/л.
Причины: неадекватное лечение или отказ от лечения
гипопаратиреоза, хирургические операции и аутоиммунные по-
ражения щитовидной железы, травмы паращитовидных желез,
неонатальный период, введение некоторых медикаментов (фос-
фаты, тиазидные диуретики, актиномицин, неомицин, фенобар-
битал, длительное применение слабительных средств, передози-
ровка кальцитонина, массивные трансфузии цитратной крови).
Клиника: острый судорожный синдром, руки приведены
к туловищу, полусогнуты в локтевых суставах, 3 пальца полусо-
49
гнуты и вытянуты вперед, ноги вытянуты, стопы повернуты
внутрь, дыхание затруднено, приступы удушья, возможна оста-
новка сердца.
Параклиника: гипокальциемия, гиперфосфатемия, сни-
жение уровня ПТГ, гипокальциурия, резкое удлинение SТ и QТ
на ЭКГ.
Лечение
Догоспитальный этап:
1.
Разжать челюсти и фиксировать язык.
2.
В/в медленно 10 % раствор хлорида или глюконата кальция
из расчета 0,2 мл/кг со скоростью 1 мл/мин, затем перейти
на пероральный прием.
3.
в/м введение 0,5% раствора сибазона (диазепам, реланиум,
седуксен) из расчета 0,2 мл/год жизни
4.
Экстренная госпитализация
Госпитальный этап:
1.
При развитии ларингоспазма, асфиксии - интубация, трахе-
отомия.
2.
Паратиреоидин 20 ЕД/сут в/м.
3.
Повторно ввести препараты кальция per os - 10% раствор
кальция хлорида, или 10% раствор кальция глюконата по 1-2
ст.ложке 3-6 раз в сутки (в зависимости от выраженности
гипокальцемии); таблетированные формы - Кальций Сандоз
(содержит 0,5 г ионизированных быстрорастворимых солей
кальция), назначается до 2,0-6,0 г/сутки.
4.
Витамин Д2 (Эргокальциферол) 300 000 - 400 000 МЕ/сут,
после нормализации уровня кальция крови переход на под-
держивающую дозировку.
5.
Для устранения гипомагниемии ввести в/в или в/м 5-10 мл
25% раствора магния сульфата.
6.
Устранение причины, коррекция заместительной терапии.
Острая надпочечниковая недостаточность
(адиссо-
нический криз) - состояние, характеризующееся гемодина-
мическими и метаболическими нарушениями на фоне рез-
кого снижения продукции гормонов коры надпочечников.
50
Причины: декомпенсация или манифестация хрониче-
ской надпочечниковой недостаточности, резкая отмена глюко-
кортикоидов, операции и травмы надпочечников, синдром Уо-
терхауса-Фридериксена, коагулопатии.
Клиника: резкая слабость, головная боль, тошнота, мно-
гократная рвота, боли в животе, гипертермия, олигоурия вплоть
до анурии, резкое снижение АД, коллапс, кома.
Параклиника: гипонатриемия, гиперкалиемия, гипогли-
кемия, повышение гематокрита.
Лечение
Догоспитальный этап:
1. Инфузионная терапия: в/в введение 5-10 % раствора глюко-
зы с 10 % раствором натрия хлорида в соотношении 10:1, из
расчета 30 мл/кг/час.
2. Ввести в/в дексаметазона 4 мг или преднизолона 40 мг.
3. Экстренная госпитализация.
Госпитальный этап:
1. Продолжить инфузионную терапию в/в 5-10 % раствор глю-
козы с 10 % раствором натрия хлорида в соотношении 10:1,
с последующим переходом на пероральную регидратацию.
2. Ввести гидрокортизона гемисукцинат в/в струйно 100 мг +
гидрокортизона гемисукцинат в/в капельно 100 мг в течение
1-го часа, при нормализации АД - гидрокортизона гемисук-
цинат в/в капельно 100 мг 2-3 часа + гидрокортизона ацетат
в/м 50 мг/м2/сут в 4 приема через 6 часов.
3. Флудрокортизон в дозе 0,05 - 0,1 мг 1-2 раза в сутки.
4. Лечение основного заболевания.
РАЗДЕЛ 5
НЕОЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ
Кровотечение из носа - истечение крови из передних
отделов носа или носоглотки.
Причины: травмы, интоксикация, инфекции, острый
лейкоз, геморрагические диатезы.
51
Клиника: истечение алой не пенящейся крови из перед-
них носовых отверстий, стекание крови по задней стенке глотки.
Лечение
Догоспитальный этап:
1.
Обеспечить покой, голову не запрокидывать (для предупре-
ждения аспирации крови).
2.
Местно на переносицу - холод, в носовые ходы - гемостати-
ческая коллагеновая губка, или ватные тампоны, смоченные
3% раствором перекиси водорода.
3.
Орошение слизистой оболочки носа 0,25% раствором адрок-
сона, или 12,5% раствора дицинона, или 5% раствором ε-
аминокапроновой кислотой.
4.
Провести переднюю тампонаду носа тампонами, смоченным
теми же растворами.
5.
Отсутствие эффекта - основание для госпитализации.
Госпитальный этап:
1.
Диагностика и лечение основного заболевания.
2.
Задняя тампонада носа.
Кровотечение из слизистых рта - истечение крови из
десен, лунок зубов, уздечки верхней губы и языка.
Причины: травмы, интоксикация, острый лейкоз, гемор-
рагические диатезы.
Клиника: истечение крови из десен, лунок зубов, уздечки
верхней губы, языка, стекание крови по задней стенке глотки.
Лечение
Догоспитальный этап:
1. Постельный режим с приподнятым головным концом.
2. Покой.
3. Орошение слизистой оболочки адроксоном, трансамином,
дициноном, 5% ε-аминокапроновой кислотой.
52
4. Местно - гемостатическая коллагеновая губка.
5. Отсутствие эффекта - основание для госпитализации.
Госпитальный этап:
1. Диагностика и лечение основного заболевания.
Кровотечение легочное - истечение крови из легких
через ротоглотку.
Причины: травмы, интоксикация, инфекции, деструк-
тивный бронхолегочный процесс, опухоли, геморрагические
диатезы.
Клиника: кровохарканье, истечение алой пенистой крови
через ротоглотку, беспокойство, бледность, снижение АД, мел-
копузырчатые хрипы.
Лечение
Догоспитальный этап:
1. Больному принять полусидячее положение с опущенными
ногами.
2. Положить холод на грудную клетку.
3. Наложенить жгуты на нижние конечности по 10-15 минут, с
повторением через 15-20 минут.
4. С кровоостанавливающей целью ввести:
в/м 1% раствор викасола, в дозе детям до 1 года 0,5 мл,
до 2-х лет - 0,6 мл, детям 3-4-х лет - 0,8 мл, детям старше 5
лет - 1,0 мл, или
в/м, в/в 12,5% раствора дицинона (этамзилат) из расчета
10 мг/кг/сут., но не больше 750 мг (3 ампулы), в одной ам-
пуле содержится 250 мг, или
10% раствор кальция хлорида 5 мл в/в капельно разведя
в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора
глюкозы со скоростью 6 капель в минуту, или 3-5 мл в/в
струйно медленно, в течение 5 минут.
5. Экстренная госпитализация.
Госпитальный этап:
53
Диагностика и лечение основного заболевания.
Кровотечение из желудочно-кишечного тракта - ис-
течение крови из дефекта слизистых оболочек желудочно-
кишечного тракта в просвет пищеварительной трубки.
Причины: портальная гипертензия, язвенные дефекты
или надрыв слизистой оболочки на протяжении ЖКТ, полипоз
кишечника, геморрагические диатезы.
Клиника (зависит от уровня повреждения): рвота кро-
вавая (алая, вишневая) или цвета «кофейной гущиª, стул с при-
месью алой крови или дегтеобразный, схваткообразные боли в
животе, анемизация.
Лечение
Догоспитальный этап:
1. Постельный режим с приподнятой и повернутой набок
головой.
2. Холод на эпигастральную область.
3. С кровоостанавливающей целью ввести:
в/в или внутрь 100 мл 5% раствора ε-аминокапроновой кисло-
ты;
в/м 1% раствор викасола, в дозе детям до 1 года 0,5 мл,
до 2-х лет - 0,6 мл, детям 3-4-х лет - 0,8 мл, детям старше 5
лет - 1,0 мл, или
в/м, в/в 12,5% раствора дицинона (этамзилат) из расчета
10 мг/кг/сут., но не больше 750 мг (3 ампулы), в одной ам-
пуле содержится 250 мг, или
10% раствор кальция хлорида 5 мл в/в капельно разведя
в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора
глюкозы со скоростью 6 капель в минуту, или 3-5 мл в/в
струйно медленно, в течение 5 минут.
4.
Госпитализация.
Госпитальный этап:
1.
Диагностика (эндоскопическое исследование ЖКТ)
2.
Постановка в желудок назогастрального зонда.
3.
Продолжить введение:
в/в или внутрь 100 мл 5% раствор ε-аминокапроновой
кислоты
54
в/м 1% раствор викасола, в дозе детям до 1 года 0,5 мл,
до 2-х лет - 0,6 мл, детям 3-4-х лет - 0,8 мл, детям старше 5
лет - 1,0 мл, или
в/м, в/в 12,5% раствора дицинона (этамзилат) из расчета
10 мг/кг/сут., но не больше 750 мг (3 ампулы), в одной ам-
пуле содержится 250 мг.
4. При кровотечении из желудка в/в введение антисекреторных
препаратов: омепразол (ульказол, лосек, в флаконе - 40 мг) в
дозе 10-20 мг в зависимости от возраста.
5. Лечение основного заболевания.
Кровотечение из почек и мочевыводящих путей - ис-
течение крови из сосудов почечного эпителия, приводящее к
появлению крови в моче.
Причины: травмы поясничной области, деструкция по-
чек, мочекаменная болезнь, геморрагические диатезы.
Клиника: боли в поясничной области, дизурия, макро-
гематурия.
Параклиника: мочевой синдром: в общем анализе мочи
выявляются свежие эритроциты, эпителиальные клетки, лейко-
циты.
Лечение
Догоспитальный этап:
1. Постельный режим.
2. Транспортировка в стационар.
Госпитальный этап:
1. Диагностика и лечение основного заболевания.
2. Строгий постельный режим.
3. Бессолевая диета.
4. Гемостатическая фитотерапия: лагохилус опьяняющий, го-
рец перечный, горец змеиный, крапива, душица, тысячели-
стник.
Кровоизлияние в мягкие ткани - истечение крови в
подкожное, внутримышечное и межмышечное пространст-
во.
55
Причины: травмы, геморрагические диатезы (гемофилия,
болезнь Виллебранда).
Клиника: опухолевидное болезненное образование в лю-
бом участке тела, распирающая боль, без изменения цвета кожи
с последующей синюшностью.
Лечение
Догоспитальный этап:
1. Постельный режим.
2. Местно - холод.
3. Транспортировка в стационар.
Госпитальный этап:
1. Диагностика и лечение основного заболевания.
2. Строгий постельный режим.
Гемартроз - кровоизлияние в сустав, вызывающее
воспаление синовиальной оболочки.
Причины: травма, гемофилия А и В, болезнь Виллебран-
да.
Клиника: боль, увеличение в размере сустава, кожа над
суставом напряженная, блестящая, несколько гиперемирован-
ная, горячая на ощупь, вынужденное положение больного.
Лечение
Догоспитальный этап:
1. Приподнятое положение пораженной конечности.
2. Кратковременная иммобилизация.
3. Раствор анальгина 50% (из расчета 0,1-0,2 мл на 10 кг), или
парацетамол из расчета 20 мг/кг.
4. Срочная госпитализация.
Госпитальный этап:
1. Диагностика и лечение основного заболевания.
2. Строгий постельный режим.
56
Острая кровопотеря - потеря более 25-30% ОЦК в
течение 1-2 часов за счет наружного или внутреннего кро-
вотечения
Причины: травма конечностей, паренхиматозных и по-
лостных органов, кровотечение из ран, легочное, желудочно-
кишечное, маточное, при гематологических заболеваниях.
Клиника: потеря ОЦК до 10% - гипотензия, обморочное
состояние, холодный пот; до 20-30% - тахикардия, одышка, го-
ловокружение; 30-40% - одышка в покое, жажда, тошнота, ади-
намия, тахикардия, гипотензия; 40-50% - шок.
Параклиника: анемия, гипоальбуминемия.
Лечение
Догоспитальный этап:
1.
Определение источника.
2.
При возможности остановка кровотечения механическими
способами - жгут, давящая повязка, тампонада, прижатие
сосудов.
3.
Местно - гемостатическая губка, фибринная пленка с тром-
бином, биоклей, раствор 5% έ-аминокапроновой кислоты
внутрь или в/в.
4.
Холод на область, находящуюся над кровоточащим органом.
5.
При необходимости транспортировка в стационар.
Госпитальный этап:
1.
Восполнение ОЦК: кристаллоидные + коллоидные растворы
в соотношении 2:1, вводят
0,9% раствор натрия хлорида +
альбумин, гидроксиэтилкрахмал, желатиноль в/в капельно,
из расчета 30-60 мл/кг/час до ликвидации гемодинамических
нарушений.
2.
10% раствор глюконата кальция в/в струйно медленно, из
расчета 1 мл на год жизни.
3.
5% раствор έ-аминокапроновой кислоты в/в капельно, из
расчета 5-6 мг/кг/сут.
4.
в/в или в/м 12,5% раствора дицинона (этамзилат) из расчета
10 мг/кг/сут., но не больше 750 мг (3 ампулы), в одной ам-
пуле содержится 250 мг.
57
5. Введение кровезаменителей:
Эритроцитарная масса 10-15 мл/кг при Hb менее 90 г/л
и Ht - 25.
Свежезамороженная плазма 10-25 мл/кг.
6. При не купируемой с помощью инфузионной терапии арте-
риальной гипотензии ввести 0,5% раствор дофамина (допа-
мин, допмин), из расчета 5-20 мг/кг/минуту, или мезатон 0,1
мг/кг/минуту в 125 мл 5% раствора глюкозы.
Гемотрасфузионные осложнения - неблагоприятные
последствия, возникающие во время и в течение 24 часов
после проведения гемотрансфузии.
Причины: острый гемолиз вследствие разрушения до-
норских эритроцитов, несовместимых с кровью реципиента.
Клиника: головная боль, нарушение зрения, озноб, по-
вышение температуры, рвота, боль в пояснице, бронхоспазм,
сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, немоти-
вированная кровоточивость, изменение АД.
Параклиника: нарастание непрямого билирубина, гема-
турия и альбуминурия, гемоглобинурия.
Лечение
Госпитальный этап:
1. Прекращение гемотрансфузии.
2. Оксигенотерапия.
3. В/в капельно быстро ввести 0,9% раствор натрия хлорида, из
расчета 20-30 мл/кг до нормализации АД.
4. Ввести глюкокортикоиды (преднизолон, дексаметазон), из
расчета 10 мг/кг в/м или в/в капельно.
5. В\в струйно ввести гепарин 5000ЕД (1000ЕД/час).
6. Диуретики: в/м 1% раствор фуросемида из расчета 2-4 мг/кг
(1 ампула 2 мл = 20 мг).
7. Ввести антигистаминные препарата, бронхолитики
(дозы
описаны выше).
8. Катетеризация мочевого пузыря для подсчета диуреза.
9. При стойкой гипотонии - 0,5% раствор дофамина (допамин,
допмин), из расчета 5-20 мг/кг/минуту.
58
10. При олигурии и появлении ОПН (повышение мочевины,
креатинина) проводят гемодиализ.
11. При подозрении на бактериемию - в/в вводят антибиотики.
12. Плазмаферез, плазмаобмен.
РАЗДЕЛ 6
ОСТРЫЕ ТОКСИКОЗЫ
Инфекционно-токсический шок (септический шок) -
крайне тяжелая реакция организма на массивное, генерали-
зованное воздействие распадающихся в сосудистом русле
микроорганизмов, их токсинов с повреждающим действием
на эндотелий сосудов и последующей гипоксией жизненно
важных органов и тканей, которая проявляется каскадным
комплексом патологических сдвигов деятельности всех фи-
зиологических систем и нарушения жизненно важных
функций организма - системного кровообращения, дыха-
ния, деятельности центральной нервной системы, сверты-
вания крови, эндокринной регуляции.
Причины: бактериальные, вирусные инфекции
(чаще
грамотрицательные возбудители, в частности, генерализован-
ные (молниеносные) формы менингококковой инфекции).
Клиника:
фаза теплой нормотонии - состояние тяжелое, кожа
бледная, конечности холодные, озноб, гипертермия от 38,5-40,5º
С; тахикардия, тахипноэ, АД нормальное или повышено, диурез
снижен; возбуждение, беспокойство, гиперрефлексия, судорож-
ная готовность, компенсированный метаболический ацидоз, 1
стадия (гиперкоагуляции) ДВС - синдрома.
фаза теплой гипотонии: состояние очень тяжелое, кожа
бледная, конечности холодные, озноб, температура нормальная,
тахикардия, тахипноэ, пульс слабый, тоны сердца глухие, АД и
ЦВД снижены, снижение сердечного выброса, олигурия; затор-
можен, вял, сознание нарушено, метаболический ацидоз, 2 ста-
дия (гипокоагуляции) ДВС - синдрома.
фаза холодной гипотонии: состояние крайне тяжелое,
кожа синюшно-серого цвета, тотальный цианоз с множествен-
ными геморрагически-некротическими элементами, венозные
59
стазы, конечности холодные, температура нормальная, тахикар-
дия, тахипноэ, пульс нитевидный или не определяется, тоны
сердца глухие, АД низкое или нулевое, анурия, гипертонус
мышц, гиперрефлексия, патологические рефлексы, зрачки су-
жены, реакция на свет ослаблена, менингеальные симптомы,
судороги, метаболический ацидоз, 3 стадия (преобладание фиб-
ринолиза) ДВС - синдрома. Развитие отека легких, отека мозга,
метаболического мио- и эндокардита.
терминальное или агональное состояние: сознание от-
сутствует, мышечная атония, сухожильная арефлексия, зрачки
расширены, реакция на свет отсутствует, тонические судороги,
выражено нарушение дыхания и сердечно-сосудистой деятель-
ности с прогрессированием отека легких и мозга. Диффузные
кровотечения (желудочные, маточные, носовые).
Параклиника: ОАК: лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг,
повышение СОЭ, анэозинофилия, лимфопения, тромбоцитопе-
ния; цереброспинальная жидкость: мутная, нейтрофильный
плеоцитоз, повышение белка, гипер- или гипокоагуляция, уве-
личение креатинина, мочевины, метаболический ацидоз, элек-
тролитные нарушения.
Лечение
Догоспитальный этап:
1.
Оксигенотерапия.
2.
Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей
(интубация, перевод на ИВЛ).
3.
Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация).
4.
Мониторинг основных показателей (контроль АД, пульса,
ЧД, ЧСС, сознания, почасового диуреза).
5.
Литическая смесь, в/м: 50% раствор анальгина в дозе 0,2
мл/10 кг + 2% раствор папаверина (но-шпы) в дозе 0,3
мл/год жизни, 0,25% раствор новокаина - 1мл.
6.
Начало инфузионной терапии: в/в болюсное введение 0,9%
раствора натрия хлорида, раствора Рингера - Локка, из рас-
чета 20,0 мл/кг, при отсутствии эффекта после окончания
инфузии - введение растворов в дозе 40-60мл/кг.
7.
Вазопрессорная терапия: 0,5% раствор дофамина (допамин,
допмин) в 5% растворе глюкозы, введение начинают с дозы
5-7 мкг/кг в минуту.
60
8. При судорожном синдроме: в 20 мл 5% раствора глюкозы
0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен) из
расчета 0,2 мл/год жизни в/в медленно.
9. Стартовый антибиотик - левомицетина сукцинат натрия в
дозе 25мг/кг (суточная доза 80-100 мг/кг, но не более 2
г/сутки) вводится в случае предстоящей длительной транс-
портировки и налаженной противошоковой терапии. При
быстрой (до 1 часа) госпитализации от проведения антибио-
тикотерапии воздержаться.
10. Госпитализация в стационар в сопровождении медицинско-
го персонала.
Госпитальный этап:
1.
Постановка центрального катетера или венесекция.
2.
Катетеризация мочевого пузыря.
3.
Оценить эффективность инфузионной и вазопрессорной те-
рапии на догоспитальном этапе.
4.
При планировании объема дальнейшей противошоковой те-
рапии необходимо определить вид шока:
холодный или теплый шок - клиника фаз холодной или
теплой гипотонии. Определяется положительная динамика
через 15 минут после начала инфузионной терапии (на до-
госпитальном этапе),
допамин-резистентный шок (рефрактерный к инфузи-
онной терапии) - сохраняется клиника шока (персистирую-
щий шок), несмотря на водную нагрузку более 60 мл/кг и
инфузию дофамина 10 мкг/кг/минуту в 1-й час терапии,
катехоламин-резистентный шок - сохраняется клиника
шока (персистирующий шок), несмотря на использование
катехоламинов (адреналина или норадреналина) в 1-й час
терапии.
рефрактерный шок - сохраняется клиника шока (перси-
стирующий шок), несмотря на использование инотропных
агентов, вазопрессоров, вазодилататоров, поддержание ме-
таболического (глюкоза, кальций) и гормонального (тирео-
идный гормон, гидрокортизон) гомеостаза.
61
5. Алгоритм действия при холодном или теплом шоке:
продолжить динамическое наблюдение за ребенком в
палате интенсивной терапии (пульсоксиметрия, ЭКГ, сер-
дечный выброс, АД, ЦВД, температура тела, почасовой диу-
рез, биохимические показатели крови: глюкоза и ионизиро-
ванный кальций, мочевина, креатинин);
продолжить инфузионную, вазопрессорную терапию;
лечение основного заболевания.
6. Алгоритм действия при допамин-резистентном шоке (реф-
рактерный к инфузионной терапии):
продолжить мониторинг основных показателей (пуль-
соксиметрия, ЭКГ, сердечный выброс, АД, ЦВД, температу-
ра тела, почасовой диурез, биохимические показатели крови:
глюкоза и ионизированный кальций, мочевина, креатинин);
продолжить инфузионную терапию из расчета
60-
70мл/кг: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида,
раствор Рингера - Локка, гидроксиэтилкрахмал (инфукол,
стабизол, рефортан), соотношение коллоиды : кристаллоиды
= 1:3, под контролем диуреза.
продолжить вазопрессорную терапию (во второй кате-
тер): 0,5% раствор дофамина (допамин, допмин) в 5% рас-
творе глюкозы, введение начинают с дозы 10-20 мкг/кг в
минуту. Жидкость вводить струйно до достижения нор-
мальной перфузии и артериального давления.
начать введение катехоламинов: ввести в/в 0,1-1,0 мл
при холодном шоке 0,1% раствор адреналина (эпинефрина),
при теплом шоке -
0,2% раствор норадреналина (норэпи-
нефрина).
при положительном эффекте - продолжить лечение в
условиях отделения (палаты) интенсивной терапии.
7.
Алгоритм действия при катехоламин-резистентном шоке -
сохраняется клиника шока (персистирующий шок), несмот-
ря на использование катехоламинов (адреналина или норад-
реналина):
оценить наличие риска развития адреналовой недоста-
точности
установить катетер в легочную артерию
62
продолжить мониторинг витальных функций,
продолжить инфузионную, противосудорожную тера-
пию, инотропные препараты, вазопрессоры;
ввести в/в вазодилататоры: нитропруссид натрия в дозе
1-1,5 мкг/кг/минуту (в 1 ампуле 30 мг), до получения поло-
жительного эффекта.
при гипоальбуминемии ввести в/в 10% раствор альбуми-
на, свежезамороженную плазму из расчета 10 мл/кг.
дегидратационная терапия: 25% раствор сульфат магния
в дозе 0,5- 1,0 мл/кг, или 20% раствор маннитола в дозе 0,25-
1,0 г/кг в течение 10-30 мин., далее по состоянию. Для пре-
дотвращения синдрома «отдачиª ввести 1% раствор фуро-
семида (1 ампула 2 мл = 20 мг) из расчета 2-4 мг/кг, в/в бо-
люсно.
при клинике ДВС - синдрома: стадия гиперкоагуляции
(трентал, гепарин), стадия гипокоагуляции
(свежезаморо-
женная плазма, донорская кровь), стадия гипокоагуляции с
активацией фибринолиза (контрикал, трасилол, свежезамо-
роженная плазма).
иммунотерапия: пентаглобин, иммуновенин в дозе 5-10
мл/кг в/в (ежедневно 3 дня).
при наличии риска развития синдрома Уотерхауса-
Фридериксена - ввести гидрокортизон болюсно в дозе 2
мг/кг (при тяжелом состоянии дозу можно увеличивать до
50 мг/ кг однократно, с последующим введением через 24
часа). При отсутствии риска развития адреналовой недоста-
точности глюкокортикоиды не вводят.
8. Алгоритм действия при рефрактерном шоке: решить вопрос
об экстакорпоральной мембранной оксигенации.
Нейротоксикоз (НТ) - остротекущая реакция на вне-
дрение в сосудистое русло микробных или вирусных токси-
нов с нейротопным действием, совместно повреждающих
эндотелий сосудов и приводящих к развитию токсического
отека мозга, гипертермии, судорог.
Причины: вирусно-бактериальные инфекции
(грипп,
63
аденовирусная инфекция, пневмонии), острые кишечные ин-
фекции (дизентерия).
Клиника: беспокойство, гипертермия, различной степени
выраженности нарушение сознания (сопор, сомноленция, кома),
отчетливые общемозговые (многократная рвота, головная боль,
у детей раннего возраста - напряжение и выбухание большого
родничка, «мозговойª (продолжительный, монотонный) крик,
срыгивания) и менингеальные (ригидность затылочных мышц,
симптомы Кернига, Брудзинского) симптомы, судороги (клони-
ческие и тонико-клонические), тахипноэ, тахикардия, умеренное
повышение или снижение АД, бледность с акроцианозом, при
выраженных нарушениях - цианоз, положительный симптом
«белогоª пятна, пастозность, олигурия, гипоксия, гипоксемия,
гипокапния, смешанный ацидоз, парез кишечника II-III степени,
анурия, кровоточивость из мест инъекций, гипоксемия, гипер-
капния, метаболический ацидоз.
Параклиника: лейкопения или лимфоцитоз, тромбоци-
топения, увеличение СОЭ, признаки гипер- или гипокоагуля-
ции, метаболический ацидоз, электролитные нарушения.
Лечение
Догоспитальный этап:
1.
При необходимости: кислородотерапия через маску.
2.
Динамическое наблюдение
(контроль температуры, АД,
пульса, ЧД, ЧСС, сознания, диуреза).
3.
При субфебрильной и фебрильной лихорадке - парацетамол
10-15 мг/кг или ибупрофен (детям старше 3 месяцев) 5-10
мг/кг внутрь, или per rectum.
4.
При ГИПЕРТЕРМИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ:
анальгин 50% раствор (из расчета 0,1-0,2 мл на 10 кг) +
димедрол 1% раствор, или супрастин 2% раствор (из расче-
та: для детей до 7 лет - 0,1 мл на 1 год жизни, старше 7 лет -
1 мл) + 2% раствор папаверина или нош-пы (при спазме пе-
риферических сосудов) из расчета 0,1 мл/год жизни детям от
6 месяцев до 6 лет, по 2,0 мл для детей старше 6 лет. Детям
до 6 месяцев папверин, но-шпа не водятся, или
литическая смесь: 1 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл
64
2,5% раствора дипразина (пипольфена), 8 мл 0,25-0,5% рас-
твора новокаина, вводится в дозе 0,1 мл/год жизни.
физические методы охлаждения:
- очистительная клизма с прохладной водой
(t воды = 26-30С);
- прохладная мокрая повязка на лоб;
- холод на область крупных сосудов;
- обтирание полуспиртовым раствором;
- обдувание тела вентилятором.
5.
При СУДОРОЖНОМ СИНДРОМЕ: в 20 мл 5% раствора
глюкозы 0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седук-
сен) из расчета 0,2 мл/год жизни в/в медленно, оксибутират
натрия 0,5 мг/кг в/в медленно, тиопентал натрия в разовой
дозе 10 мг/кг под контролем ЧД, ЧСС, пульса на управляе-
мой ИВЛ.
Госпитальный этап:
1.
Оксигенация увлажненным кислородом через маску или но-
соглоточный катетер, при неадекватной вентиляции - пере-
вод на ИВЛ-режим.
2.
Постановка центрального катетера или венесекция.
3.
Катетеризация мочевого пузыря для подсчета диуреза.
4.
Охранительный режим.
5.
Оральная дезинтоксикация (обильное теплое питье).
6.
Борьба с гипертермическим синдромом в том же объеме (см.
догоспитальный этап).
7.
Нейровегетативная блокада при выраженном НТ: дропери-
дол 0,1-0,25 мг/кг и дипразин (пипольфен 2,5%) 0,15 мг/кг
или аминазин 1-2 мг/кг, супрастин 2% 0,1-0,2 мг/кг.
8.
Инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор
натрия хлорида, раствор Рингера - Локка 30-50 мл/кг, соот-
ношение коллоиды: кристаллоиды (1:2). Для восполнения
ОЦК использовать гидроксиэтилкрахмал (инфукол, стаби-
зол, рефортан) из расчета 10мл/кг, под контролем диуреза.
9.
Дегидратация: дексазон 0,5-1,0 мкг (до 30 мг/кг) или пред-
низолон 5-10 мг/кг (до 30 мг/кг) в сутки, сульфат магния
25% раствор 0,2-0,3 мг/кг, лазикс 1-2 мг/кг, маннитол 10-
15% раствор в 5% растворе глюкозы, альбумин 10% 5-10
65
мл/кг.
10. Стабилизация гемодинамики: 0,5% раствор дофамина (до-
памин, допмин), в стартовой дозе 5-10 мкг/кг/мин.
11. При судорожном синдроме: в 20 мл 5% раствора глюкозы
0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен) из
расчета 0,2 мл/год жизни в/в медленно, оксибутират натрия
0,5 мг/кг в/в медленно, тиопентал натрия в разовой дозе 10
мг/кг под контролем ЧД, ЧСС, пульса на управляемой ИВЛ.
12. Лечение основного заболевания: при бактериальной инфек-
ции
- антибиотикотерапия: цефалоспорины
(цефотаксим,
цефтазидим, цефтриаксон, цефепим), защищенные пеницил-
лины (амоксиклав, аугментин). При вирусной инфекции -
виферон, арбидол, циклоферон, реаферон. При хламидийной
и микоплазменной - антибиотики из группы макролидов
(ровамицин, рокситромицин, азитромицин, макропен, джо-
замицин).
13. Иммунотерапия: пентаглобин, октагам, иммуновенин в дозе
5-10 мг/кг (3 дня).
14. Активная детоксикация: гемодиализ, гемосорбция, плазма-
ферез.
Лихорадка
- защитно-приспособительная реакция
организма на действие патогенных раздражителей, вы-
ражающаяся в перестройке терморегуляции на поддер-
жание большего чем в норме уровня теплосодержания и
температуры тела > 37.2 оС (>37.8 ос в прямой кишке).
Клинические варианты:
1. «Краснаяª («розоваяª) лихорадка:
• адекватная реакция ребенка на повышение температу-
ры тела
• самочувствие нормальное
• кожа розовая или умеренно гиперемирована, влажная
и теплая на ощупь
• тахикардия и учащение дыхания соответствуют уров-
ню температуры тела
2. «Белаяª («бледнаяª) лихорадка:
66
• неадекватная реакция ребенка на повышение темпера-
туры тела (теплоотдача существенно меньше теплопро-
дукции)
• выраженное нарушение состояния и самочувствия, оз-
ноб
• кожа бледная, мраморная, ногтевые ложе и губы
с цианотичным оттенком, холодные стопы и ладони
• стойкое сохранение гипертермии. Чрезмерная тахи-
кардия, одышка, возможны бред, судороги
3. Гипертермический синдром - повышение температу-
ры тела выше 39°С и характеризуется:
• Быстрым и неадекватным повышением температуры
тела
• Нарушением микроциркуляции, метаболическими рас-
стройствами
• Прогрессивно нарастающей дисфункцией жизненно
важных органов и систем.
Лечение
Лихорадка не является показанием для назначения жаропо-
нижающих средств. В большинстве случаев достаточно
понизить температуру тела на 1-1,5°С, что сопровожда-
ется улучшением самочувствия ребенка. Снижение темпе-
ратуры не должно быть критическим.
Показания к назначению антиперетиков:
1. Ранее здоровым:
при t°С > 39,0°
при t°С > 38,0°, сопровождающейся мышечной ломотой
и головной болью
2. Судороги в анамнезе:
t°С > 38,0°
3. Тяжелые хронические заболевания (ВПС, болезни ЦНС и др.):
t°С > 38,5°
4. Первые 3 месяца жизни:
t°С > 38,0°
Догоспитальный этап:
Тактика снижения температуры тела при
67
«краснойª лихорадке
1.
Раздеть ребенка, учитывая температуру воздуха в поме-
щении (физическое охлаждение).
2.
Обтереть тело водой комнатной температуры (24-30°С),
но НЕ холодной водой или водкой, так как это может
привести в спазму периферических сосудов и уменьше-
нию теплоотдачи.
3.
На лоб, в паховые, подмышечные области положить
«холодª - влажную прохладную ткань и периодически ее
менять.
4.
Очистительная клизма с водой комнатной температуры
(24-30°С). Для детей до 3-х месяцев - 30 мл, до 2-х лет -
10 мл/месяц жизни, далее - 250 мл+30 мл на 1 год жиз-
ни.
Тактика снижения температуры тела при
«белойª лихорадке
1.
Обтирать ребенка нельзя
2.
Необходимо дать ребенку жаропонижающее в сочетании
с сосудорасширяющими средствами (но-шпа, папаве-
рин)
3.
Если температура не снижается, ребенок остается блед-
ным, необходимо вызвать неотложную помощь.
Неотложная помощь при гипертермическом синдро-
ме - см. выше (стр.64.)
Судороги - внезапные непроизвольные приступы
тонико-клонических сокращений скелетных мышц, неред-
ко сопровождающиеся нарушениями сознания разной сте-
пени выраженности.
Причины: вирусно-бактериальные инфекции
(грипп,
аденовирусная инфекция, пневмонии, нейротоксикоз), фебриль-
ные судороги, черепно-мозговая травма, эпилепсия, опухоли,
аномалии ЦНС, гипокальциемические судороги.
Клиника: двигательное возбуждение, угнетение созна-
ния, плавающие движения глазных яблок, зрачки широкие, нет
реакции на свет, запрокидывание головы, подѐргивания мими-
68
ческой, скелетной мускулатуры, тоническое напряжение мышц
лица, разгибателей конечностей, мышц туловища, лица, челю-
сти сжаты, прикусывание языка и губ, бледность, брадикардия,
остановка дыхания, цианоз кожи, непроизвольноее мочеиспус-
кание, дефекация.
Параклиника: в зависимости от этиологического фактора
- воспалительные изменения в общем анализе крови, гипокаль-
циемия, гипомагниемия, гипогликемия.
Лечение
Догоспитальный этап:
1.
Уложить больного на ровную поверхность (пол), голову по-
вернуть на бок, обеспечить доступ кислорода.
2.
Восстановить проходимость дыхательных путей (ротовую
полость, глотку).
3.
Вставить роторасширитель или зафиксировать язык.
4.
Противосудорожные:
0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен)
из расчета 0,2 мл/год жизни в/м, при возобновлении судорог
повторное введение препаратов в/в, после обеспечения дос-
тупа к вене.
25% раствор сульфата магния из расчета 1,0 мл/год жиз-
ни, 1% раствор фуросемида (лазикс) из расчета
0,1-
0,2
мл/кг (1-2 мг/кг) в/в или в/м.
5.
При гипертермии - лечение см. выше.
6.
При гипокальциемических судорогах: 10% раствор кальция
глюконата 0,2 мл/ кг (20мг/кг) в/в медленно в разведении с
5% раствором глюкозы.
7.
При отсутствии эффекта ввести оксибутират натрия 20% до
0,5 мл/кг (100 мг/кг) в/в медленно, тиопентал натрия в разо-
вой дозе 10 мг/кг под контролем ЧД, ЧСС, пульса на управ-
ляемой ИВЛ.
Госпитальный этап:
1.
Оксигенация увлажненным кислородом через маску или но-
соглоточный катетер, при неадекватной вентиляции - пере-
вод на ИВЛ-режим.
69
2.
Постановка периферического или центрального катетера
(венесекция).
3.
Катетеризация мочевого пузыря для подсчета диуреза.
4.
Охранительный режим.
5.
Борьба с гипертермическим синдромом в том же объеме.
6.
Инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор
натрия хлорида, раствор Рингера-Локка из расчета 30-50
мл/кг/час, в соотношении коллоиды: кристаллоиды = 1:2.
7.
Дегидратация:
дексазон 0,5-1,0 мкг (до 30 мг/кг) или преднизолон 5-10
мг/кг (до 30 мг/кг) в сутки, 25% раствор сульфата магния из
расчета 0,2-0,3 мг/кг, 1% Раствор фуросемида (лазикс) в дозе
1-2 мг/кг, или
10-15% раствор маннитола в 5% растворе глюкозы, 10%
раствор альбумина в дозе 5-10 мл/кг.
8.
Противосудорожные:
0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен)
из расчета 0,2 мл/год жизни в/в медленно, или оксибутират
натрия 0,5-1,0 мг/кг в/в медленно, или
тиопентал натрия в разовой дозе 10 мг/кг под контролем
ЧД, ЧСС, пульса на управляемой ИВЛ.
9.
Коррекция электролитных нарушений: при гипокальциемии
10% раствор кальция глюконата 0,2 мл/ кг (20мг/кг) в/в мед-
ленно в разведении с 5% раствором глюкозы, при гипока-
лиемии - 4%, или 7,5% раствор хлорида калия.
10. Лечение основного заболевания при бактериальной инфек-
ции
- антибиотикотерапия: цефалоспорины
(цефотаксим,
цефтазидим, цефтриаксон, цефепим), защищенные пеницил-
лины (амоксиклав, аугментин). При вирусной инфекции -
виферон, арбидол, циклоферон, реаферон. При хламидийной
и микоплазменной - антибиотики из группы макролидов
(ровамицин, азитромицин, макропен, джозамицин).
Токсикоз с эксикозом (дегидратация) - значительные
декомпенсированные потери жидкости
(рвота, патологиче-
ский стул), приводящие к ухудшению центральной и пери-
ферической гемодинамики, нарушениям всех видов обмена,
накоплением токсических метаболитов и их вторичным
70
воздействием на органы и ткани.
Причины: острые кишечные инфекции (шигеллы, рота-
вирусная инфекция, эшерихиозы, стафилококки, иерсинии,
сальмонеллы), с-м мальабсорбции.
Дегидратация I степени: психомоторное возбуждение,
сознание сохранено, температура 38-39С, большой родничок не
западает, жажда, кожа обычной окраски или бледная, эластич-
ность сохранена, слизистые оболочки влажные, тоны сердца
громкие, ритмичные, тахикардия до 160 ударов в мин, АД нор-
мальное или повышенное, олигурия, дефицит массы тела состав-
ляет 1-5 %.
Дегидратация II степени: вялость, адинамия, сомно-
лентное или сопорозное состояние, гипертермия и похолодание
конечностей, западение большого родничка, выражена блед-
ность, "мраморность" кожи, эластичность кожи снижена (склад-
ка расправляется в течение 1-2 сек.), слизистые суховаты, слюна
вязкая, тоны сердца приглушены, систолический шум, тахикар-
дия до 180 ударов в минуту, пульс слабого наполнения и напря-
жения. АД нормальное или пониженное, олигурия, острый де-
фицит массы тела 6-10 %.
Дегидратация III степени: адинамия, нарушение соз-
нания, клонико-тонические судороги, гипотермия, большой
родничок запавший; глазные яблоки мягкие, афония, плач без
слез, кожные покровы серые, "мраморные", цианотичные ко-
нечности; кровоточивость из всех мест инъекций, гематурия,
рвота "кофейной гущей", экхимозы, петехиальная сыпь; тоны
сердца глухие, систолический шум, АД менее 50% от возрас-
тной нормы, одышка; жесткое дыхание с рассеянными хрипами,
метеоризм, анурия, дефицит массы тела более 10%.
Типы дегидратации:
Изотоническая - дефицит солей и воды, при концентра-
ции натрия в плазме на уровне 135-145 ммоль/л.
Параклиника: повышение гематокрита, натрий и калий в
норме, компенсированный метаболический ацидоз.
Гипотоническая - дефицит натрия (других электроли-
тов) и воды с рвотными массами или с патологическим стулом
при диарее.
71
Параклиника: повышение гематокрита, увеличение
эритроцитов, гипокалиемия, гипонатриемия, декомпенсирован-
ный метаболический ацидоз.
Гипертоническая - большие потери воды при неощути-
мых (перспирационных) ее потерях (одышка или высокой тем-
пература).
Параклиника: повышение гематокрита, увеличение
эритроцитов, гипокалиемия, натрий в норме, субкомпенсиро-
ванный респираторно-метаболический ацидоз.
Лечение
Дегидратация I степени
Догоспитальный этап:
1.
Динамическое наблюдение
(контроль температуры, АД,
пульса, ЧД, ЧСС, сознания, диуреза).
2.
Промывание желудка 0,9% раствором натрия хлорида, 2%
раствором бикарбонатом натрия.
3.
Оральная регидратация
(оралит, глюкосолан, регидрон,
электролит) внутрь из расчета 40 мл/кг, дробно.
4.
Симптоматическая терапия (купирование гипертермическо-
го синдрома, противосудорожная терапия) - описана в соот-
ветствующих разделах.
Госпитальный этап:
1.
Охранительный режим.
2.
Оральная регидратация
(оралит, глюкосолан, регидрон,
электролит) внутрь дробно или через назогастральный зонд,
капельно.
3.
Антибиотикотерапия: цефалоспорины
(цефотаксим, цефта-
зидим, цефтриаксон, цефепим), амикацин, гентамицин.
4.
Симптоматическая терапия (купирование гипертермическо-
го синдрома, противосудорожная терапия) - описана в соот-
ветствующих разделах.
Дегидратация II степени
Догоспитальный этап:
1.
При необходимости: кислородотерапия через маску, носо-
вые катетеры или интубация перевод на ИВЛ.
72
2.
Динамическое наблюдение
(контроль температуры, АД,
пульса, ЧД, ЧСС, сознания, диуреза).
3.
Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация).
4.
Постановка желудочного зонда.
5.
Промывание желудка 0,9% раствором натрия хлорида, 2%
раствором бикарбоната натрия.
6.
Оральная регидратация
(оралит, глюкосолан, регидрон,
электролит) внутрь из расчета 100-140 мл/кг.
7.
Симптоматическая терапия (купирование гипертермическо-
го синдрома, противосудорожная терапия) - описана в соот-
ветствующих разделах.
8.
Госпитализация в инфекционный стационар.
Госпитальный этап:
1.
Оксигенация увлажненным кислородом через маску или
носоглоточный катетер, при неадекватной вентиляции - пе-
ревод на ИВЛ-режим.
2.
Постановка центрального катетера или венесекция.
3.
Катетеризация мочевого пузыря.
4.
Постановка желудочного зонда.
5.
Охранительный режим.
6.
Оральная регидратация
(оралит, глюкосолан, регидрон,
электролит) внутрь дробно или через назогастральный зонд,
капельно.
7.
Инфузионная терапия: 5%-10% раствор глюкозы, 0,9% рас-
твор натрия хлорида, раствор Рингера - Локка, соотношение
солей и глюкозы = 1:2.
8.
Коррекция электролитных нарушений: 25% раствор суль-
фата магния, 7,5% раствор хлорида калия, 10% раствора
глюконата кальция, натрия хлорида.
9.
Антибиотикотерапия: цефалоспорины (цефотаксим, цефта-
зидим, цефтриаксон, цефепим), амикацин, гентамицин.
10. Симптоматическая терапия (купирование гипертермическо-
го синдрома, противосудорожная терапия) - описана в соот-
ветствующих разделах.
11. Иммунотерапия: пентаглобин, иммуновенин в дозе 5-10
мл/кг в/в (ежедневно 3 дня).
73
Дегидратация III степени
Догоспитальный этап:
1. При необходимости: кислородотерапия через маску, носо-
вые катетеры или интубация с переводом на ИВЛ.
2. Динамическое наблюдение
(контроль температуры, АД,
пульса, ЧД, ЧСС, сознания, диуреза).
3. Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация).
4. Постановка желудочного зонда.
5. Госпитализация в инфекционный стационар.
6. Промывание желудка 0,9% раствором натрия хлорида, 2%
раствором бикарбоната натрия.
7. Оральная регидратация
(оралит, глюкосолан, регидрон,
электролит) внутрь из расчета 100-140 мл/кг.
8. Инфузионная терапия: 5%, 10% раствор глюкозы, 0,9% рас-
твор натрия хлорида, раствор Рингера - Локка, соотношение
солей и глюкозы = 1:2.
9. Стабилизация гемодинамики: дофамин (допамин, допмин)
0,5% раствор в стартовой дозе 5-7 мкг/(кг в минуту).
10. ДВС - синдром: стадия гиперкоагуляции (трентал, гепарин),
стадия гипокоагуляции (свежезамороженная плазма, донор-
ская кровь), стадия гипокоагуляции с активацией фибрино-
лиза (контрикал, трасилол, свежезамороженная плазма).
11. Антибиотикотерапия: цефалоспорины
(цефотаксим, цефта-
зидим, цефтриаксон, цефепим), амикацин, гентамицин.
12. Симптоматическая терапия (купирование гипертермическо-
го синдрома, противосудорожная терапия) - описана в соот-
ветствующих разделах.
Госпитальный этап:
1. Оксигенация увлажненным кислородом через маску или но-
соглоточный катетер, при неадекватной вентиляции - пере-
вод на ИВЛ-режим .
2. Постановка центрального катетера или венесекция.
3. Катетеризация мочевого пузыря.
4. Постановка желудочного зонда.
5. Инфузионная терапия: 1/3 коллоиды (10% раствор альбуми-
на, раствор Рингера-Локка) и 2/3 глюкозо-солевые растворы
(5%, 10% раствор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида в
74
соотношении 1:1).
6. Коррекция ацидоза производится в/в введением раствора
натрия бикарбоната под контролем рН крови, дефицита бу-
ферных оснований из расчета: 7,8% NaHCO3 (ml) = (24-
HCO3)х 0,5 массы ребенка, вводить в виде 2% раствора.
7. Стабилизация гемодинамики: дофамин (допамин, допмин)
0,5% раствор в стартовой дозе 5-7 мкг/кг в минуту.
8. При гипоальбуминемии: 10% раствор альбумина, свежеза-
мороженная плазма из расчета 10 мл/кг.
9. Противосудорожная терапия:
0,5% раствор сибазона (диазепам, реланиум, седуксен)
из расчета 0,1-0,2 мл/год жизни, при необходимости увели-
чение дозы до 0,3-0,5 мг/кг; или
20% раствор натрия оксибутирата в дозе 50-150 мг/кг;
при отсутствии эффекта
1% раствор тиопентала натрия в дозе 5-7 мг/кг, или
1% раствор гексенала в дозе 5-7 мг/кг.
10. При ДВС - синдроме: стадия гиперкоагуляции (трентал, ге-
парин), стадия гипокоагуляции (свежезамороженная плазма,
донорская кровь), стадия гипокоагуляции с активацией фиб-
ринолиза (контрикал, трасилол, свежезамороженная плазма).
11. Коррекция электролитных нарушений (25% раствор сульфа-
та магния, 4%, 7,5% раствор хлорида калия, 10% растворы
глюконата кальция, натрия хлорид).
12. Антибиотикотерапия: комбинированная
- цефалоспорины
(цефотаксим, цефтазидим, цефтриаксон, цефепим), амика-
цин, гентамицин.
13. Симптоматическая терапия (купирование гипертермическо-
го синдрома, противосудорожная терапия) - описаны в со-
ответствующих разделах.
14. Иммунотерапия: пентаглобин, иммуновенин в дозе 5-10
мл/кг в/в (ежедневно 3 дня).
Острая печеночная недостаточность (ОПН) - клини-
ческий синдром, развивающийся в результате массивного
некроза печеночных клеток, вызванного различными при-
чинами и проявляющийся внезапным тяжелым нарушени-
ем функции печени.
75
Причины: инфекционные заболевания (вирусные гепа-
титы В, С, D, цитомегаловирусная инфекция, инфекционный
мононуклеоз), смешанные бактериально-грибковые инфекции,
септицемия, острые отравления, прием гепатотоксических ле-
карственных средств.
Клиника: острая печеночная энцефалопатия (ОПЭ).
ОПЭ I (прекома I): эйфория, чувство тревоги, тоска, де-
прессия или апатия, "провалы" памяти, расстройство почерка,
ухудшение ориентации, замедление мышления, расстройство
сна.
ОПЭ II (прекома II): спутанность сознания, дезориента-
ция во времени, пространстве, личности, речь замедленна, воз-
буждение, галлюцинации, бред, сонливость, хлопающий тремор;
реакция на болевые раздражители, контроль за сфинктерами
сохранены; при объективном осмотре - гиперемия и потливость
лица, икота, зевота, повышение артериального давления.
ОПЭ III (кома I): соответствует неглубокой коме, соз-
нание отсутствует, реакция на сильные раздражители (боль, хо-
лод, тепло) сохранена; широкие зрачки с почти полным отсут-
ствием реакции на свет, симптом "плавающих" глазных яблок,
выраженные патологические рефлексы Бабинского, Гордона,
клонус мышц стопы; лицо амимично, конечности ригидны, кло-
нические судороги, вздутие живота, прекращение мочеотделе-
ния.
ОПЭ IV (кома II): глубокая кома, полная арефлексия,
потеря реакции на любые раздражители; зрачки широкие, нет
реакции на свет, паралич сфинктеров, патологическое дыхание,
выраженная желтушность, отечно-геморрагический синдром.
Параклиника: анемия, тромбоцитопения, гипербилиру-
бинемия, повышение активности АЛТ, АСТ, диспротеинемия,
электролитные нарушения, признаки гипер- или гипокоагуля-
ции, метаболический ацидоз.
Лечение
Догоспитальный этап:
76
1.
Кислородотерапия через маску, при необходимости перевод
на ИВЛ.
2.
Обеспечение сосудистого доступа (катетеризация).
3.
Динамическое наблюдение (контроль АД, пульса, ЧД, ЧСС,
сознания, диуреза).
4.
Очистительная клизма, промывание желудка 2% раствором
соды.
5.
Энтеросорбенты:
полисорб МП в дозе 100-150 мг/кг/сут, 1 чайная ложка
содержит 1 г препарата, или
энтеросгель 3 раза в день для детей до 5 лет в дозе 1 ч.л.
(5,0г), для детей от 5 до 14 лет по 10,0 г, для детей старше
14 лет - 15,0г., или
фильтрум-СТИ в дозе для детей до 1 года 1/2 таб., от 1
года до 3-х лет - 1/2 -1 таб., от 4-х до 12 лет - 2 таб., старше
12 лет - 2-3 таб.
6.
Инфузионная терапия с форсированным диурезом: 5% рас-
твор глюкозы, 0,9% раствор натрия хлорида, раствор Ринге-
ра-Локка + 1% раствор фуросемида (лазикс) в дозе 1-2
мг/кг, 1 ампула 2 мл = 20 мг.
Госпитальный этап:
1.
Оксигенация увлажненным кислородом через маску или но-
соглоточный катетер, при неадекватной вентиляции - пере-
вод на ИВЛ.
2.
Постановка центрального катетера или венесекция.
3.
Катетеризация мочевого пузыря для контроля диуреза.
4.
Высокие очистительные клизмы с неомицином, канамици-
ном, мономицином.
5.
Инфузионная терапия: 5% раствор глюкозы, 0,9% раствор
натрия хлорида, раствор Рингера - Локка + 1% раствор фу-
росемида (лазикс) в дозе 1-2 мг/кг под контролем диуреза, 1
ампула 2 мл = 20 мг.
6.
В стадии прекомы вводить в/в преднизолон 4-5 мг/кг.
7.
Коррекция КОС производится в/в введением раствора на-
трия бикарбоната под контролем рН крови, дефицита бу-
ферных оснований из расчета: 7,8% NaHCO3 (ml) = (24-
77
HCO3)х 0,5 массы ребенка, вводить в виде 2% раствора.
8. Коррекция гипопротеинемии: введение альбумина, свежеза-
мороженной плазмы 10мл/кг.
9. Ингибиторы протеаз: контрикал от 1000 Ед/кг до 10-20 тыс.
Ед/кг, гордокс.
10. При ДВС - синдроме: стадия гиперкоагуляции (трентал, ге-
парин), стадия гипокоагуляции (свежезамороженная плазма,
донорская кровь), стадия гипокоагуляции с активацией фиб-
ринолиза (контрикал, трасилол, свежезамороженная плазма).
11. При анемизации и тромбоцитопении коррекция эритроци-
тарной массой, отмытыми эритроцитами, тромбоцитарной
массой.
12. Гепатопротекторы:
раствор хофитола из расчета
0,15 мл/кг/сутки, но не
больше 10 мл/сут, в/в, в/м или
гептрал 400 мг (1амп.) 1 раз в сутки в/в медленно, или
в/м.
13. При судорожном синдроме - в/в 0,5% раствор сибазона
(диазепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,2 мл/год жизни.
14. Коррекция электролитных нарушений (при гипокалиемии -
7,5% раствор калия хлорида)
15. Активная детоксикация: гемодиализ, гемосорбция, МАРС-
терапия.
16. Лечение основного заболевания.
Острая почечная недостаточность - острое, потенци-
ально обратимое нарушение функций почек, обусловленное
гипоксией почечной ткани, характеризующееся нарушени-
ем водно-электролитного, кислотно-основного баланса, ре-
гуляции артериального давления, азотемией.
Причины: резкое снижение почечного кровотока, шок
любой этиологии, дегидратация, токсическое или иммунное по-
вреждение клубочков, канальцев или интерстиция, кортикальный
некроз почек, гемолитико-уремический синдром, аномалия раз-
вития почки, обструкция оттока мочи, поражения спинного мозга.
Клиника: олигоурия, анурия, уремическая интоксикация,
отеки, нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия,
78
заторможѐнность, кома, судороги, психозы, боли в животе, ост-
рая дыхательная и сердечная недостаточность.
Параклиника: уменьшение плотности мочи, анемия,
лейкоцитоз, лимфопения, гипостенурия, мочевина сыворотки -
более 6,6 ммоль/л, креатинин - более 145 мкмоль/л, гиперкалие-
мия - более 5,5 ммоль/л, гипонатриемия - менее 135 ммоль/л,
диспротеинемия, метаболический ацидоз.
Лечение
Догоспитальный этап:
1. Устранение причины, госпитализация в профильное отделе-
ние.
Госпитальный этап:
1. Восстановление ОЦК - инфузионная терапия 0,9% натрия
хлорида, количество жидкости равно диурезу предыдущего
дня + патологические потери + 25 мл/кг на перспирацию.
2. Ввести в/в 1% раствор фуросемида (1 ампула 2 мл = 20 мг)
из расчета 2-4 мг/кг.
3. Ввести в/в медленно дофамин (допамин, допмин) 0,5% рас-
твор введение начинают с дозы 5-7 мкг/(кг в минуту).
4. Ввести в/в очень медленно 2,4% раствор эуфиллина в дозе
1,0 мл/год жизни/сут
5.
2% раствор трентала в дозе 1-2 мг/кг в/в.
6. Преднизолон 1-2 мг/кг/сут в/в.
7. При гиперкалиемии — 10% раствор глюконата кальция —
0,2 мл/кг с 50 мл 20% раствора глюкозы и инсулина 2 ЕД.
8. Гидрокарбонат натрия 4% — 2-4 мл/кг, при коме 4% —5,0
мл/кг.
9. Антибиотики широкого спектра действия в ½ дозе.
10. Коррекция АД - каптоприл 0,1-0,2 мг/кг/сут или блокаторы
кальциевых каналов - адалат в/в, в течение
4-8 ч со скоро-
стью 6,3-12,5 мл/ч.
11. Гемодиализ, перитонеальный диализ при повышении моче-
вины более 24 ммоль/л, гиперкалиемия - 6,0 ммоль/л, гипо-
натриемия менее 120 ммоль/л, анурия более суток, отеке
мозга, легких.
79
Гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера)
тромботическая микроангиопатия с признаками коагулопатии
потребления, протекающая с гемолитической анемией, тром-
боцитопенией и острой почечной недостаточностью.
Причины: вирусно-бактериальные инфекции
(энтеро-,
аденовирусы, вирусы гриппа, эшерихиозы, пневмококк, иерси-
нии, клостридии); характерна связь с кишечной инфекцией, со-
провождающейся токсикозом и эксикозом; медикаменты, сис-
темная красная волчанка, системная склеродермия, злокачест-
венная артериальная гипертензия.
Клиника: чаще у детей до 3 лет, предшествует острая
инфекция, острое начало, слабость, сонливость, озноб, боли в
животе, рвота, олигурия, судороги, лихорадка, у 1/3 больных -
гепатолиенальный синдром, гемолитическая анемия с желтухой,
с кровотечениями и геморрагическими элементами, острая по-
чечная недостаточность (анурия с азотемией), нарушение це-
ребральной микроциркуляции, неврологические расстройства,
артериальная гипертензия, сердечная, дыхательная недостаточ-
ность.
Параклиника: нормо- или гиперхромная анемия, лейке-
моидные реакции, тромбоцитопения (наиболее выражена в на-
чале заболевания), гемолитическая анемия с ретикулоцитозом и
отрицательной реакцией Кумбса, гипербилирубинемия, повы-
шение активности АЛТ, АСТ, увеличение креатинина, мочеви-
ны, гипокальциемия, гиперкалиемия, признаки гипер- или гипо-
коагуляции. В моче - выраженная протеинурия, эритроцитурия,
цилиндрурия.
Лечение
Догоспитальный этап: не проводится.
Госпитальный этап:
В условиях отделения реанимации и интенсивной терапии
1. Увлажненный кислород через маску или носоглоточный ка-
тетер, при неадекватной вентиляции - ИВЛ.
2. Постановка центрального катетера или венесекция.
3. Катетеризация мочевого пузыря.
80
4. Инфузионная терапия по суточной потребности: коллоиды :
кристаллоиды 1:3; для восполнения ОЦК - гидроксиэтили-
рованный крахмал (инфукол, стабизол, рефортан) в дозе 10
мл/кг под контролем диуреза.
5. Пероральное применение растворов регидрон, или глюкоса-
лан.
6. Антиагреганты п/к - гепарин 100 Ед/кг/сутки, или клексан
(эноксапарин натрия) в дозе 1 мг/кг/сутки .
7. Введение в/в капельно в 0,9% растворе натрия хлорида или
5% растворе глюкозы:
2% раствора пентоксифиллина (трентал, агапурин, в 5 мл
100 мг) в дозе 5мг/кг/сут;
дофамин (допамин, допмин) 0,5% раствор в дозе 3-4
мкг/кг/минуту
8. При анемизации и тромбоцитопении коррекция эритроци-
тарной массой, отмытыми эритроцитами, тромбоцитарной
массой.
9. При судорожном синдроме — 0,5% раствор сибазона (диа-
зепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,2 мл/год жизни.
10. Коррекция электролитных нарушений (25% раствор суль-
фата магния, 7,5% раствор хлорида калия, 10% растворы
глюконата кальция, натрия хлорида).
11. При выраженной олигоанурии гемодиализ или перитонеаль-
ный диализ.
12. Лечение основного заболевания.
РАЗДЕЛ 7
ОСТРЫЕ ОТРАВЛЕНИЯ
Острые отравления — патологические состояния,
развивающиеся вследствие воздействия токсической дозы
чужеродного химического агента и оказывающие повреж-
дающее действие (местное - на слизистые оболочки ЖКТ,
дыхательных путей или общее - на ЦНС).
Причины: нередко известны окружающим, необходимо
уточнить название вещества и его химическую природу, кон-
центрацию, дозу, время приема.
81
Клиника: варьирует в зависимости от вида и дозы при-
нятого вещества - сильная головная боль, судороги, нарушение
сознания, галлюцинации, рвота, дыхательная и сердечно-
сосудистая недостаточность. Различные расстройства в органах
и системах организма ребенка могут помочь в определении воз-
можного токсического агента.
Особенности клиники при некоторых отравлениях
Клиника
Токсические вещества
Депрессия
Циклические антидепрессанты, клонидин, алко-
дыхания
голь, наркотические вещества, никотин
Тахикардия
Амфетамин, антигистаминные препараты, кока-
и артериальная
ин
гипертензия
Тахикардия
Салбутамол, угарный газ, трициклические анти-
и артериальная
депрессанты, гидралазин, препараты железа,
гипотензия
фенотиазин, теофиллин
Брадикардия
Эфедрин, эрготамин
и артериальная
гипертензия
Брадикардия
Блокаторы кальциевых каналов, дигоксин, кло-
и артериальная
нидин, фосфорорганические соединения, нарко-
гипотензия
тические вещества, фентоламин, пропранолол,
седативные препараты
Атриовентрику-
Бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов,
лярная блокада
клонидин, циклические антидепрессанты, ди-
гоксин
Желудочковая
Амфетамин, антиаритмики (энкаинамид, флека-
тахикардия
нид, кинидин, прокаинамид), карбамазепин,
хлоралгидрат, хлористые углеводороды, кокаин,
трициклические антидепрессанты, теофиллин,
фенотиазин, дигоксин
Кома и миоз
Алкоголь, барбитураты, бромиды, хлоралгидрат,
клонидин, кетамин, ФОС, наркотические веще-
ства, фенотиазин
Кома и мидриаз
Атропин, СО, цианиды, циклические антиде-
прессанты
Гипогликемия
Алкоголь, инсулин, оральные сахароснижающие
82
препараты, пропранолол, салицилаты
Судороги
Амфетамин, антихолинергические препараты,
противосудорожные препараты (карбамазепин,
фенитоин), антигистаминные, хлористые угле-
водороды, кокаин, цианиды, трициклические
антидепрессанты, изониазид, кетамин, лидокаин,
пропранолол, теофиллин
Лечебные мероприятия необходимо начинать на догос-
питальном этапе. Все способы лечения направлены на ус-
корение выделения токсического вещества из организма (деток-
сикация), нейтрализацию яда (антидотная терапия), компенса-
цию системных нарушений (посиндромная терапия).
Лечение
Догоспитальный этап:
Мероприятия по удалению яда из желудочно-кишечного
тракта
1. Уточнить название вещества, вызвавшее отравление.
2. Дача активированного угля орально или через назогаст-
ральный зонд
1г/кг, обязательно перед промыванием (а за
тем после промывания).
Не использовать при риске аспирации, кишечной непроходимо-
сти, отсутствии рвотного рефлекса, после приема алкоголя,
препаратов железа, борной кислоты, каустической соды, пре-
паратов лития, электролитов.
3. При отсутствии противопоказаний в старшем возрасте - вы-
звать рвоту: используют теплый раствор поваренной соли 1-
2 ст. ложки или порошок горчицы 1-2 чайные ложки на 1
стакан воды, нажимают на корень языка пальцем или шпа-
телем.
Вызов рвоты противопоказан при отсутствии сознания, от-
равлении сильными кислотами, щелочами, бензином, скипида-
ром, фенолом, пенящимися жидкостями и другими вещества-
83
ми, повреждающими слизистые оболочки.
4. Зондовое промывание желудка используется у доставленных в
течение 1 часа после приема яда. Не использовать при судо-
рожном синдроме, декомпенсации кровообращения и дыхания,
отравлениях углеводородами, прижигающими веществами, при
сочетанном приеме острых предметов.
Зонд для детей младшего возраста - назогастральный, для стар-
ших детей - диаметром 10-12 мм, длина зонда - расстояние от
кончика носа до основания мечевидного отростка плюс 10 см.
Используется вода комнатной температуры или физиологиче-
ский раствор,
15 мл/кг, но не более 200 мл на одно введение,
общий объем жидкости до года - 100мл/кг, старше года - 1 л/год
(не более 3-5 литров), до чистых промывных вод.
5. При необходимости следовать стандартному реанимацион-
ному протоколу ABCD.
Госпитальный этап:
1. Продолжение протокола ABCD.
2. Инфузионная терапия -
0,9% раствор натрия хлорида, рас-
твор Рингера-Локка, 5% раствор глюкозы.
Базовая потребность в жидкости и электролитах в сутки
На первые 10 кг массы
100 мл/кг
На вторые 10 кг массы
+50 мл/кг
На оставшийся вес свыше 20 кг
+25 мл/кг
Натрий
2 - 4 ммоль/кг
Калий
1 - 2 ммоль/кг
3. Алкалинизация мочи (рН 7 - 8) в/в введение 4% раствора
NaHCO3 (из расчета 2-4 мл/кг в виде 2% раствора) под кон-
84
тролем рН крови.
4. Возможно введение салуретиков, гемодиализ, гемосорбция,
гемофильтрация, плазмофильтрация, плазмосорбция, плаз-
маферез.
5. Антидотная терапия.
Антидотная терапия некоторых отравлений
Ядовитые
Некоторые
Антидотная
вещества
условия
терапия
Парацетамол
Передозировка
150
N-ацетилцистеин
140
мг/кг, контроль за гемо-
мг/кг per os или в зонд
стазом, функцией пече-
ни
Антихолинэр-
Бензодиазепины
- при
Физостигмин
- при чет-
гические пре-
возбуждении и при су-
ком антихолинергиче-
параты, дур-
дорогах.
ском синдроме, в/в мед-
ман, антипар-
Физостигмин не ис-
ленно 20 мкг/кг (не более
кинсониче-
пользовать при передо-
500 мкг). Повторить че-
ские
с-ва,
зировке антидепрессан-
рез 5 минут. Общая доза
мышечные
тов, астме.
не больше 2 мг.
релаксанты, с-
ва для расши-
рения зрачка
Бензодиазепи-
При стабильности со-
Флюмазенил - при тяже-
ны
стояния антидоты не
лых отравлениях (кома),
применять. Флюмазенил
в/в 10 мкг/кг в течение 1
не применять при отрав-
минуты
(не более
500
лении антидепрессанта-
мкг). Общая доза не бо-
ми,
хлоралгидратом,
лее 1 мг.
принимающим бензо-
диазепины по поводу
судорожного синдрома
Бета-
При остановке сердца -
Глюкагон - для купиро-
адреноблока-
массивные дозы адрена-
вания брадикардии и
торы
(атено-
лина. Возможно потре-
гипотензии.
0,05
-0,1
лол,
лабета-
буется установка искус-
мг/кг болюсно с после-
лол, пропра-
ственного
водителя
дующей инфузией
0,1
нолол)
ритма.
мг/кг/час. Атропин, изо-
преналин и амиодарон -
85
при персистенции бра-
дикардии и гипотензии
после глюкагона.
Блокаторы
Возможно потребуется
В/в
10% хлористый
кальциевых
установка искусствен-
кальций
20 мг/кг или
каналов
ного водителя ритма.
10% кальция глюконат
(100 мг/кг). Глюкагон
(см. выше), изопреналин,
атропин, допамин - при
не купирующейся гипо-
тензии на инфузионной
терапии и введении пре-
паратов кальция.
Угарный газ
Обеспечение реанима-
Гипербарическая оксиге-
ции по ABC + 100% О2
нация абсолютно показа-
Проверить уровень кар-
на при НвСО более 40%
боксигемоглобина
или персистенции сим-
НвСО
птомов после 2 час. те-
рапии 100% кислородом
Цианиды
Натрия нитрат не при-
Натрия нитрат 3%
менять при комбинации
Натрия
тиосульфат
отравления
угарным
25% дозы зависят от
газом и цианидами
уровня гемоглобина
Дигоксин
Контроль электролитов
Дигоксин-специфичные
крови.
Купирование
антитела (FAB фрагмен-
гипокалиемии, гиперка-
ты) применяются при
лиемии
(при гиперка-
дизритмиях или супра-
лиемии не вводить пре-
вентрикулярных брадиа-
параты кальция, воз-
ритмиях (при резистент-
можно возникновение
ности к атропину 10-20
желудочковых
арит-
мкг/кг), гиперкалиемии,
мий). Избегать введение
артериальной гипотен-
прокаинамида, изопре-
зии, A-V блокаде и от-
налина, дизопирамида и
равлении дозой более 4
кинидина при A-V бло-
мг. Дозировка зависит
каде.
от дозы дигоксина или
400 мг при остром от-
равлении.
Этиленгли-
При отсутствии антидо-
Фомепизол
(нагрузочная
коль, метанол
та использовать этанол
доза
15 мг/кг, затем
10
(нагрузочная доза
0,6
мг/кг в 4 введения). По-
мг/кг в течение 1 часа,
казания к антидоту
-
86
затем инфузия
100
уровень яда в сыворотке
мг/кг/час)
более 20 мг/дл или высо-
кая анионная разница и
метаболический ацидоз.
Препараты
Продолжать инфузию до
Дефероксамин (в/в инфу-
железа
полного исчезновения
зия 5-15 мг/кг/час)
симптомов
Изониазид
Пиридоксин (3 - 5 г)
Сульфанила-
При концентрации мет-
Метиленовый синий 1%
миды, фенаце-
гемоглобина более 30%
1-2 мг/кг в/в в течение 5
тин, нитраты,
начать лечение. При
минут. Повторить, мак-
анилиновые
отсутствии эффекта
-
симально 7 мг/кг в слу-
красители,
гипербарическая окси-
чае сохранения симпто-
нафталин
генация или заменное
мов в течение 1 часа.
переливание крови.
Наркотиче-
Налоксон используется
ские анальге-
для купирования комы,
тики
обусловленной опиатами
в дозе 10 мкг/кг детям в
возрасте до 12 лет (в/в,
в/м)
Фосфорорга-
Атропин.
Начальная
нические ве-
доза
20 мкг/кг
(макси-
щества: пес-
мально 2 мг) в/в.
тициды
Свинец, кад-
CaNa2ЭДТА
(кальций
мий,
медь,
динатриевая соль эти-
цинк
лендиаминтетраацета-
та) 1,0-1,5 г/м2 0,5% рас-
твора внутривенно ка-
пельно
Мероприятия по удалению яда с кожных покровов
1. Удаление из зараженной атмосферы, освобождение от одеж-
ды.
2. Промывание кожи теплой мыльной водой (не растирать).
3. Транспортировка в стационар.
Мероприятия по удалению яда с конъюнктивы
1. Промывание легкой струей теплой воды, используя резино-
вую грушу.
87
2. Введение 1% раствора новокаина или 0,5% раствора дикаина.
3. Транспортировка в стационар.
Мероприятия по удалению яда со слизистых оболочек
носоглотки и ротовой полости
1. Многократное полоскание рта и промывание носа теплой
водой.
2. Внутриносовая новокаиновая блокада, ингаляция смесью
растворов новокаина, супрастина, гидрокортизона.
РАЗДЕЛ 8
НЕОТЛОЖНАЯ НЕОНАТОЛОГИЯ
Единственным нормативным документом,
определяющим порядок оказания реанимационной помо-
щи новорожденным в родильном зале, является
методическое письмо от 21.04.2010 г. №15-4/10/2-3204
«Первичная и реанимационная помощь новорожденным детямª
Навыками первичной реанимации новорожденного
должны владеть:
- врачи и фельдшеры скорой и неотложной медицинской
помощи, проводящие транспортировку рожениц;
- весь медицинский персонал, присутствующий в родиль-
ном зале во время родов (врач акушер-гинеколог, анестезио-
лог-реаниматолог, медицинская сестра-анестезист, медицин-
ская сестра, акушерка);
- персонал отделений новорожденных (неонатологии, ане-
стезиологии-реаниматологии, педиатры, детские медицинские
сестры).
Акушер-гинеколог заранее оповещает о рождении ребенка
неонатолога или другого медицинского работника, владеющего
в полном объеме методами первичной реанимации новорожден-
ных, для подготовки оборудования. Специалист, оказывающий
первичную реанимационную помощь новорожденным, заранее
должен быть поставлен в известность акушером-гинекологом о
факторах риска рождения ребенка в асфиксии.
88
Неонатолог также должен быть оповещен о показаниях к
операции кесарева сечения и особенностях анестезии. При
подготовке к любым родам следует:
- обеспечить оптимальный температурный режим для но-
ворожденного (температура воздуха в родильном зале не ниже
+24 ,отсутствие сквозняка, включенный источник лучистого
тепла, согретый комплект пеленок);
- проверить наличие и готовность к работе необходимого
реанимационного оборудования;
- пригласить на роды врача, владеющего приемами реани-
мации новорожденного в полном объеме. При многоплодной
беременности следует заранее предусмотреть достаточное ко-
личество специалистов и оборудования для оказания помощи
всем новорожденным;
- когда прогнозируется рождение ребенка в асфиксии, ро-
ждение недоношенного ребенка в сроке 32 недели беременно-
сти и менее, в родильном зале должна присутствовать реани-
мационная бригада, состоящая из двух человек, обученных
всем приемам реанимации новорожденных (желательно, чтобы
это были неонатолог и подготовленная детская сестра).
После рождения ребенка необходимо зафиксировать время
его рождения и при наличии показаний приступить к проведе-
нию реанимационных мероприятий в соответствии с протоко-
лом, изложенным ниже.
Независимо от исходного состояния, характера и объема
проводимых реанимационных мероприятий через 1 и 5 минут
после рождения следует провести оценку состояния ребенка
по Апгар. В случае продолжения реанимационных мероприя-
тий более 5 минут жизни, должна быть проведена третья оцен-
ка по Апгар, на фоне ИВЛ учитывают только наличие спон-
танных дыхательных усилий ребенка: при их наличии за дыха-
ние выставляют 1 балл, при их отсутствии - 0, независимо от
экскурсии грудной клетки в ответ на принудительную венти-
ляцию легких. Сумма 8 баллов и более через 1 мин после рож-
дения свидетельствует об отсутствии асфиксии новорожденно-
го,
4-7 баллов - о лѐгкой и умеренной асфиксии, 1-3 балла - о
тяжелой асфиксии. Оценка по Апгар через 5 мин после рожде-
ния имеет не столько диагностическое, сколько прогностиче-
89
ское значение, и отражает эффективность (или неэффектив-
ность) проводимых реанимационных мероприятий.
Протокол
проведения первичной реанимации новорожденных
Алгоритм принятия решения о начале первичных
реанимационных мероприятий:
1.1. Зафиксировать время рождения ребенка.
1.2. Оценить необходимость перемещения ребенка на реа-
нимационный столик, ответив на 4 вопроса:
1) Ребенок доношенный?
2) Околоплодные воды чистые, явные признаки инфек-
ции отсутствуют?
3) Новорожденный дышит или кричит?
4) У ребенка хороший мышечный тонус?
1.3. Если на все 4 вопроса медицинский работник, оказы-
вающий помощь новорожденному, может ответить «ДАª,
следует накрыть ребенка сухой теплой пеленкой и выло-
жить на грудь матери. Если хотя бы на один из вышепере-
численных вопросов специалист отвечает «НЕТª, он дол-
жен перенести ребенка на подогретый столик (в открытую
реанимационную систему) для углубленной оценки со-
стояния ребенка и при необходимости для проведения пер-
вичных реанимационных мероприятий.
1.4. Первичные реанимационные мероприятия осуществляют-
ся при наличии у ребенка показаний, при условии хотя бы од-
ного признака живорождения:
- самостоятельное дыхание;
- сердцебиение (частота сердечных сокращений);
- пульсация пуповины;
- произвольные движения мышц.
1.5. В случае отсутствия всех признаков живорождения, ребе-
нок считается мертворожденным.
Последовательность основных реанимационных
мероприятий:
90
а) начальные мероприятия (восстановление проходимо-
сти дыхательных путей, тактильная стимуляция и др.);
б) искусственная вентиляция лѐгких;
в) непрямой массаж сердца;
г) введение медикаментов.
Каждые 30 секунд должна проводиться оценка состояния ре-
бенка и, в зависимости от результатов этой оценки, принима-
ется решение о переходе наследующий этап реанимационных
мероприятий. Оценка состояния ребенка в первые минуты
жизни производиться по трем основным признакам:
- наличие и характер самостоятельного дыхания;
- ЧСС;
- цвет кожных покровов.
Критериями эффективности проводимых реанимационных ме-
роприятий являются следующие признаки:
- регулярное и эффективное самостоятельное дыхание;
- ЧСС более 100 уд/мин.
2.1. Начальные мероприятия занимают
20-30 секунд и
включают в себя:
- поддержание нормальной температуры тела новорож-
денного;
- придание положения на спине;
- обеспечение проходимости дыхательных путей;
- тактильная стимуляция.
2.1.1. Поддержание температуры тела сразу после рождения
ребенок должен быть уложен на реанимационный столик под
источник лучистого тепла и осушен теплой пеленкой. Обсу-
шивание детей, родившихся в сроке более 28 недель беремен-
ности, следует проводить промокая, не вытирая ребенка, после
чего влажная пеленка должна быть сброшена с поверхности
стола. У детей, родившихся до завершения 28 недели беремен-
ности, с целью профилактики гипотермии следует использо-
вать пластиковый мешок, в который помещается ребенок во
влажном состоянии, или пленку из термоустойчивого пластика
пищевого класса.
2.1.2. Придание положения. Следует придать ребенку поло-
жения со слегка запрокинутой головой на спине.
91
2.1.3. Санация ротоглотки показана только тем новорожден-
ным, у которых в течение первых 10 секунд жизни не появи-
лось адекватное самостоятельное дыхание или при наличии
большого количества отделяемого. В остальных случаях ру-
тинная санация не является обязательной процедурой.
Разряжение в аспираторе не должно быть более
100
мм. рт.ст. (0.1 атм). У доношенного ребенка не следует вво-
дить катетер на глубину более 5 см. Продолжительность сана-
ции не должна превышать 5 секунд. Сначала следует саниро-
вать рот, затем при необходимости, носовые ходы. Следует
избегать глубокой санации глотки из-за возможного провоци-
рования брадикардии, ларинго- и бронхоспазма.
Если околоплодные воды содержат меконий и у ребенка
отмечается сниженный мышечный тонус, неэффективное или
ослабленное самостоятельное дыхание, сразу после рождения
необходимо провести интубацию трахеи с последующей сана-
цией через эндотрахеальную трубку. Использование с этой
целью аспирационных катетеров, диаметр которых всегда
меньше, чем диаметр эндотрахеальной трубки, НЕ допускает-
ся.
2.1.4. Тактильная стимуляция. Если после обсушивания са-
нации самостоятельное дыхание не появилось, следует провес-
ти тактильную стимуляцию путем похлопывания новорожден-
ного по стопам или поглаживания по спине. Не следует прово-
дить более 10-15 секунд.
Проведение тактильной стимуляции не обосновано у глубоко
недоношенных детей.
2.2. Искуственная вентиляция лѐгких.
Показания к проведению ИВЛ:
- отсутствие дыхания;
-
нерегулярное дыхание
(судорожное типа
«gaspingª);
-ЧСС <100 уд/мин.
ИВЛ в родильном зале может проводиться:
- саморасправляющися мешком (объем не более 240
мл.)
- поточнорасправляющимся мешком;
- ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором;
92
- аппаратом ИВЛ традиционным.
Интубация трахеи показана:
- детям с подозрением на диафрагмальную грыжу;
- детям, родившимся с примесью мекония в около-
плодных водах с угнетенным самостоятельным ды-
ханием и/или сниженным мышечным тонусом;
- детям, родившимся на сроке беременности менее 27
недель, для профилактического* введения сурфак-
танта;
- при неэффективной масочной ИВЛ
(ЧСС
<60
уд/мин через 30 секунд ИВЛ);
- при недостаточно эффективной масочной ИВЛ
(ЧСС 60-100 уд/мин через 60 секунд ИВЛ);
- при необходимости проведения непрямого массажа
сердца.
__________________________________________
*Профилактическое введение сурфактанта пока-
зано:
всем недоношенным, родившимся ранее 27
недели беременности;
новорожденным, родившимся на 27-29 неде-
лях беременности, матери которых не полу-
чили курс антенатальной профилактики рес-
пираторного дистресс-синдрома глюкокорти-
коидными препаратами;
новорожденным, родившимся в срок 27-29
недель беременности, потребовавшим инту-
бации трахеи в родильном зале.
_____________________________________________
В остальных случаях первичной реанимации новорож-
денных ИВЛ следует начинать через лицевую маску.
При проведении ИВЛ воздушно-кислородной смесью, не-
обходимо подключить мешок к источнику кислорода и ус-
тановить скорость потока 8 л/мин. Такая скорость позволя-
ет добиться концентрации в дыхательной смеси около 40
%.Для концентрации кислорода (80-90 %) к саморасправ-
ляющемуся мешку требуется подключить дополнительно
кислородный резервуар. Если масочная ИВЛ затягивается
93
более чем на 3-5 минут, следует установить желудочный
зонд диаметром, соответствующим 4-5 Fr.
Основным критерием эффективности ИВЛ является ЧСС
более 100 уд/мин. Через 30 секунд после начала ИВЛ сле-
дует оценить ЧСС, которая подсчитывается за 6 секунд.
Затем результат подсчета за 6 секунд умножается на 10 и
получается значение ЧСС за 1 минуту, на основании кото-
рого принимается решение о дальнейших действиях:
- ЧСС менее 60 уд/мин - выполнить интубацию трахеи
и начать ИВЛ через интубационную трубку. Эти меро-
приятия должны выполняться быстро, не более чем за 30
секунд, после чего требуется снова оценить ЧСС. При со-
храняющейся брадикардии менее 60 ударов в минуту сле-
дует приступить к непрямому массажу сердца на фоне
ИВЛ через эндотрахеальную трубку со 100% концентраци-
ей кислорода;
- ЧСС больше 60, НО менее 100 уд/мин: проверить
плотность прилегания маски, чуть больше разогнуть голо-
ву ребенка, увеличить давление на вдохе (если возможно),
провести аспирацию из верхних дыхательных путей и про-
должить ИВЛ еще 30 секунд, после чего оценить ЧСС. При
сохраняющейся брадикардии < 100 уд/мин следует выпол-
нить интубацию трахеи;
- ЧСС более 100 уд/мин - продолжить ИВЛ до восста-
новления регулярного дыхания.
2.2.1. Использование кислорода
У детей, родившихся до завершения 28 недели беременно-
сти, ИВЛ необходимо начинать 30-40% кислородом. У де-
тей, родившихся после 28 недели беременности, ИВЛ
следует начинать воздухом и только при неэффектив-
ности этого повышать концентрацию кислорода. Осно-
ванием для увеличения концентрации в процессе ИВЛ яв-
ляется сниженная ЧСС (60-100 уд/мин) в течение 60 се-
кунд от начала ее проведения. В случаях умеренного сни-
жения ЧСС показано пошаговое (на 10-20% каждую мину-
ту) увеличение концентрации кислорода до тех пор, пока
не возрастет ЧСС > 100 уд/мин. Во всех случаях резкого
снижения ЧСС (60 уд/мин), требующих проведения не-
94
прямого массажа сердца, ИВЛ следует проводить с кон-
центрации кислорода 90-100%. При необходимости ИВЛ у
детей с ЧСС >100 уд/мин, дополнительный кислород сле-
дует применять, если центральный цианоз (SpO2<80%) со-
храняется более 5 минут.
2.3. Непрямой массаж сердца
Непрямой массаж сердца показан при ЧСС менее
60
уд/мин только на фоне адекватной ИВЛ, проводимой 30
секунд. Непрямой массаж сердца следует проводить в со-
отношении с частотой ИВЛ 3:1. В минуту следует выпол-
нять 90 компрессий и 30 вдохов. Сжатие грудной клетки
производиться на глубину, равную примерно 1/3 от перед-
незаднего размера грудной клетки. Отражение эффектив-
ности проводимого непрямого массажа сердца является
пульс, пальпируемый на крупных сосудах во время масса-
жа.
После непрямого массажа через 30 секунд следует оценить
ЧСС. Для этого непрямой массаж сердца прекращают на 6
секунд и оценивают ЧСС как указано выше. Если ЧСС
выше 60 уд/мин, следует прекратить непрямой массаж
сердца и продолжить ИВЛ до восстановления адекватного
самостоятельного дыхания. Если ЧСС ниже 60 уд/мин,
следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне
ИВЛ, убедиться в правильности работы оборудования и
начать лекарственную терапию.
2.4. Лекарственная терапия
Для проведения лекарственной терапии проводиться кате-
теризация пупочной вены. Если нет возможности еѐ про-
вести, адреналин может быть введен эндотрахеально. Од-
нако следует перейти к внутривенному способу введения
адреналина, как только венозный доступ будет обеспечен.
2.4.1. Адреналин
Показания:
- ЧСС ниже 60 уд/мин после 30секунд непрямого мас-
сажа сердца на фоне адекватной ИВЛ.
Концентрация вводимого раствора
-
1:10000
(0,1
мг/мл).
95
Рекомендуемая доза для внутривенного введения 0,1-
0,3 мл/кг (0,01-0,03 мг/кг) приготовленного раствора.
При эндотрахеальном введении адреналина рекомен-
дуемая доза в 3 раза выше - 0,3-1 мл/кг (0,03-0,1 мг/кг).
Действие:
- увеличивает частоту и силу сердечных сокращений;
- вызывает периферическую вазоконстрикцию, веду-
щую к увеличению артериального давления .
Ожидаемый эффект: через 30 секунд от момента вве-
дения ЧСС должна достигнуть 100 уд/мин.
Дальнейшие действия:
Если через 30 секунд ЧСС восстанавливается и превы-
шает 60 уд/мин, другие медикаменты вводить не следует,
непрямой массаж сердца следует прекратить, а ИВЛ про-
должить до восстановления адекватного самостоятельного
дыхания.
Если через 30 секунд ЧСС остается ниже 60 уд/мин,
следует продолжить непрямой массаж сердца на фоне ИВЛ
и выполнить одно из перечисленных ниже мероприятий:
- повторить введение адреналина (при необходимости
это можно делать каждые 5 минут);
- если есть признаки острой кровопотери или гипово-
лемии, ввести изотонический раствор натрия хлорида 10
мг/кг
(физиологический раствор). При подтвержденном
или предполагаемом декомпенсированном метаболиче-
ском ацидозе следует ввести раствор гидрокарбоната на-
трия.
2.4.2. Физиологический раствор
Дозировка изотонического раствора натрия хлорида -
10 мл/кг.
Способ введения - в вену пуповины, струйно, медленно
(не быстрее 5 минут).
Действие:
- восполнение дефицита ОЦК;
- уменьшение метаболического ацидоза за счет улуч-
шения тканевой перфузии.
96
Ожидаемый эффект: исчезновение бледности, норма-
лизация пульса, повышение артериального давления.
Дальнейшие действия:
При повышении ЧСС более 60 уд/мин, другие медика-
менты вводить не следует, непрямой массаж сердца следу-
ет прекратить и продолжить ИВЛ до восстановления адек-
ватного самостоятельного дыхания. При сохраняющихся
признаках гиповолемии можно повторить введение рас-
твора для восполнения ОЦК в той же дозе. Если сохраня-
ется брадикардия ниже 60 уд/мин, продолжите ИВЛ, не-
прямой массаж сердца и введите 4% гидрокарбоната на-
трия.
2.4.3. Раствор гидрокарбоната натрия 4% (0,5 мэкв/мл)
Показания:
- тяжелый метаболический ацидоз (pH<7.0, BE>-12);
- отсутствие эффекта от непрямого массажа сердца, введе-
ния адреналина и восполнения ОЦК на фоне адекватной
ИВЛ (предполагаемый тяжелый метаболический ацидоз,
угнетающий сердечную деятельность и дыхание).
Дозировка вводимого раствора - 2 мэкв/кг или 4 мл/кг
4% раствора.
Способ введения - в вену пуповины со скоростью
2
мл/кг/минуту (не быстрее, чем за 2 минуты).
2.5. Окончание реанимационных мероприятий
Если через 10 минут от начала проведения реанимаци-
онных мероприятий в полном объеме, у ребенка отсутст-
вует сердцебиение, реанимационные мероприятия в ро-
дильном зале следует прекратить. В остальных случаях
сердечно-легочной реанимации новорожденного в родиль-
ном зале, следует добиваться устойчивого повышения ЧСС
более 100 уд/мин. После первичной стабилизации состоя-
ния, ребенок транспортируется в палату интенсивной те-
рапии.
В случае необходимости транспортировки ребенка на
расстоянии более 15-30 метров, транспортировка должна
осуществляться в кувезе, при необходимости, на фоне про-
должающейся ИВЛ и инфузии лекарственных препаратов.
97
Геморрагическая болезнь новорожденных - приобре-
тенное или врожденное заболевание, проявляющееся повы-
шенной кровоточивостью вследствие недостаточности фак-
торов свертывания, активность которых зависит от витами-
на К.
Причины: дефицит витамина К-зависимых факторов
свертывания: II, VII, IX, X
Клиника: мелена и гематемезис, кожные геморрагии (эк-
химозы, петехии), кровотечения при отпадении остатка пупови-
ны, носовые кровотечения, кефалогематомы на 2-5 день жизни.
Проба Апта-Даунера: рвотные массы или кал разводят водой,
после центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости смеши-
вают с 1 мл 1% раствора натрия оксида, оценка через 2 мин: ко-
ричневый - свойственно материнской крови, розовый о наличии
гемоглобина ребенка.
Параклиника: по данным коагулограммы - удлинение
времени АЧТВ, ПВ, ВСК.
Лечение
Догоспитальный этап: не проводится.
Госпитальный этап:
1. Ввести 1% раствор викасола в/м 0,1- 0,15 мл/кг однократ-
но в сутки в течение 2-3 дней.
2. Свежезамороженная плазма
10-15 мл/кг или концентриро-
ванный препарат протромбинового комплекса 15-30 ЕД/кг в/в
болюсно однократно.
3. При развитии гиповолемического шока вследствие постге-
моррагической анемии проводят инфузионную терапию (после
переливания СЗП
20 мл/кг) и далее прибегают к переливанию
эритроцитарной массы (5-10 мл/кг).
Профилактика: витамин К - 1% раствор викасола в/м
однократно 0,1 мл/кг в течение 2-3 суток жизни.
Апноэ - остановка дыхания более чем на 20 сек, со-
провождающаяся брадикардией (ЧСС менее 100 уд/мин),
98
цианозом и бледностью.
Причины: полицитемия, лѐгочная патология со снижени-
ем растяжимости лѐгких, обструкция ВДП, спинальная травма,
аномалии ЦНС и кровоизлияния в мозг, гипотермия, гипертер-
мия, метаболические расстройства, инфекции, судороги, лекар-
ственное угнетение.
Клиника: апноэ до 40-80 раз в сутки, приступы бради-
кардии без остановок дыхания редки, бледность, цианоз с по-
следующим развитием гипервентиляции.
Параклиника: гипоксемия, гиперкапния, метаболический
ацидоз, электролитные нарушения.
Лечение
Госпитальный этап:
1. Тактильная стимуляция (похлопывание по стопам, поглажи-
вание по спине).
2. Дыхание с постоянным положительным давлением в возду-
хоносных путях, особенно при помощи носовых канюль.
3. Кислородотерапия.
4. Теофиллин - в дозе 5 мг/кг и далее по 1,0-1,5-2,0 мг/кг как
поддерживающие дозы каждые 8-12ч.
5. Кофеин - насыщающая доза - 10 мг/кг внутрь, через 24 ч на-
значается поддерживающая доза - 2,5 мг/кг 1 раз в сутки.
Респираторный дистресс-синдром
(синдром дыха-
тельных расстройств, болезнь гиалиновых мембран) - тяже-
лое расстройство дыхания у недоношенных новорожденных
в первые дни жизни, обусловленное незрелостью легких и
первичным дефицитом сурфактанта.
Причины: нарушение синтеза и экскреции сурфактанта
альвеолоцитами 2-го типа, связанные с незрелостью легочной
ткани, врожденный качественный дефект структуры сурфактан-
та.
Клиника: одышка, возникающая в первые минуты/часы
жизни, западение грудной клетки на вдохе (втяжение мечевидно-
го отростка, подложечной области, межреберий), цианоз, блед-
ность кожных покровов, экспираторные шумы (стонущее дыха-
99
ние), ослабление дыхания в легких, крепитирующие хрипы.
Параклиника: гипоксемия, гиперкапния, метаболический
ацидоз, электролитные нарушения.
Лечение
Госпитальный этап:
1. Поддержание оптимального температурного режима.
2. Детям со сроком гестации менее 32 нед, делающим само-
стоятельные вдохи установить биназальные канюли для про-
ведения СРАР (стартовое давление 4 см.вод.ст., fiO2
0,21-
0,25)
3. При отсутствии дыхания - масочная ИВЛ, при неэффектив-
ности ее в течение 60 сек. показана интубация трахеи и про-
ведение ИВЛ
4. Введение препаратов сурфактанта после стабилизации со-
стояния. Вводят эндотрахеально струйно в дозе 2,5 мл/кг.
РАЗДЕЛ 9
НЕСЧАСТНЫЕ СЛУЧАИ
Утопление - механическая асфиксия, возникающая
вследствие полного погружения ребенка в водную среду.
Клиника: асфиксия, гипоксия, гиперкапния, ишемиче-
ский инсульт в течение 24 часов, гиперволемия в первые мину-
ты (при утоплении в пресной воде) или гиповолемия (при утоп-
лении в морской воде), аспирация содержимого желудка, ги-
пергликемия или гипогликемия, кардиогенный шок, почечная
недостаточность, печеночная дисфункция, ДВС-синдром, отек
мозга.
При утоплении медицинская помощь на месте проис-
шествия имеет чрезвычайное значение, у детей даже после 30-
40 минутного пребывания под водой возможно оживление без
остаточных неврологических расстройств!
Лечение
Догоспитальный этап:
100
При сохранении сознания
1.
Снять мокрую одежду.
2.
Растереть полуспиртовым раствором.
3.
Дать горячее питье.
4.
Тепло укутать.
5.
Валокордин по 1 кап на год жизни.
6.
Госпитализация.
При признаках неадекватного дыхания
1.
Положить пострадавшего лицом вниз и, обхватив туловище
руками в области живота, поднять вверх, выдавливая воду.
2.
Комплекс ABCD.
3.
Ингаляция чистым кислородом.
4.
Судороги купировать 0,5% раствор сибазона (диазепам, ре-
ланиум, седуксен) из расчета 0,3-0,5 мг/кг или 0,2 мл/год
жизни.
5.
Ввести в/м 0,1% раствор атропина 0,1 мл/год жизни.
6.
Госпитализация.
Госпитальный этап:
1.
Освободить дыхательные пути от слизи, инородных предме-
тов.
2.
Использование высоких концентраций кислорода и положи-
тельного давления в конце выдоха.
3.
Внимательное обследование функций внешнего дыхания,
при неадекватности - интубация трахеи и вентиляция лег-
ких.
4.
Ввести желудочный зонд.
5.
Ввести в/в 1% раствор фуросемида (лазикс) в дозе 1 мг/кг.
6.
Ввести в/в 2,4% раствор эуфиллина в дозе 3-5 мг/кг.
7.
Контроль за сердечным ритмом (брадикардия, асистолия
при утоплении в теплой воде, желудочковые тахикардии -
при утоплении в холодной воде).
8.
Коррекция гипотермии
(обогревающие одеяла, подогретые
воздушно-газовые
смеси).
9. Коррекция электролитных и метаболических нарушений.
10. Противосудорожная терапия (бензодиазепины).
11. Контроль за газовым составом крови, внутричерепным дав-
101
лением.
12. КТ головного мозга, ЭЭГ в течение 36 часов при сохране-
нии коматозного состояния.
Электротравма - поражение ребенка электрическим
током в результате прохождения электрической энергии че-
рез ткани организма и превращения электрической энергии
в тепловую.
Причины: контакт ребенка с электрическими провода-
ми, введение в электрические розетки металлических предме-
тов, удар молнии.
Клиника: тахиаритмии, асистолия, повреждение мио-
карда, дыхательные нарушения, травматические повреждения,
ожоги, острая почечная недостаточность, геморрагии, тромбозы.
Лечение
Догоспитальный этап:
1.
Прекратить контакт с источником электрического тока;
удаление проводов деревянными, пластиковыми, резиновы-
ми предметами.
2.
Предупредить последующие повреждения (удаление тлею-
щей одежды, иммобилизация, защита спинного мозга).
3.
Оказание помощи по протоколу ABCD.
4.
Респираторная поддержка.
5.
При судорожном синдроме ввести 0,5% раствор сибазона
(диазепам, реланиум, седуксен) из расчета 0,3-0,5 мг/кг или
0,2 мл/год жизни.
6.
При болевом синдроме
- в/м 50% раствор анальгина (из
расчета 0,1-0,2 мл на 10 кг).
7.
Немедленная госпитализация.
Госпитальный этап:
1.
Продолжение при необходимости помощи по протоколу
ABCD, включающей электрическую дефибриляцию.
2.
Коррекция гиповолемии с учетом ожоговых повреждений.
Потребность в инфузионной терапии обычно больше, чем у
обычных ожоговых пациентов и требует почасового мони-
102
торинга.
3. Контроль биохимических показателей крови (внутриклеточ-
ные ферменты миокарда) для определения степени повреж-
дения сердечной мышцы.
4. Лечение сердечной недостаточности и аритмий по обычным
протоколам.
5. Мониторинг возможного возникновения рабдомиолиза.
6. Хирургическое удаление некротизированных тканей и фик-
сация костных отломков.
Перегревание - патологическое состояние, обуслов-
ленное воздействием внешнего нагревания, приводящем к
задержке тепла в организме на фоне максимального напря-
жения физиологических механизмов теплоотдачи, сопрово-
ждающееся повышением температуры тела, прекращением
потоотделения и утратой сознания.
Причины: перегревание, патология ЦНС, сопровождаю-
щаяся нарушением терморегуляции, ограничение питьевого ре-
жима в условиях повышенной температуры окружающей среды.
Клиника: мышечные спазмы конечностей, повышенная
возбудимость, сильная головная боль, тошнота, при нормальной
температуре и сохранном потоотделении; декомпенсация при
перегреве проявляется в виде солнечного удара (перегрев голо-
вы) - покраснение лица, тошнота, рвота, снижение остроты зре-
ния, повышение температуры тела, потеря сознания, судорож-
ный синдром, апноэ, расстройство сознания, галлюцинациями и
теплового удара (общего перегрева организма) - крайняя сте-
пень перегрева: утрата сознания, прекращение потоотделения,
кожа сухая, бледная, горячая на ощупь, повышение температу-
ры тела, тахипное, поверхностный пульс, кома.
Лечение
Догоспитальный этап:
1. Устранить действие тепла.
2. Придать телу горизонтальное положение.
3. Обильное питье глюкозо-водно-солевых растворов.
4. Физическое охлаждение: пеленка, смоченная в холодной
воде на голову, обертывание тела до достижения температу-
103
ры тела 38,5 ºС.
Госпитальный этап:
1. Проводится в случае сочетания теплового удара с дегидра-
тацией организма, диареей, судорожным синдромом, стой-
кой утратой сознания, остановкой дыхания.
2. Оксигенотерапия.
3. В/в введение 0,9% раствора натрия хлорида + 5% раствор
глюкозы в соотношении 1:1 из расчета ФП+ ПП.
4. При судорожном синдроме введение 0,5% раствора седуксе-
на 0,05-0,1 мл/кг (0,3-0,5 мг/кг) в/м;
5. При прогрессировании нарушений дыхания и кровообра-
щения - интубация, ИВЛ.
Термические ожоги - последствия воздействия высо-
кой температуры (открытого пламени, горячего жидкого
или твердого вещества) на кожу и подлежащие ткани.
Клиника: складывается из симптомов шока, местных из-
менений поврежденной кожи: І степень - гиперемия кожи, ІІ
степень - образование пузырей, ІІІ степень - некроз кожи, ІV
степень - некроз подлежащих тканей; при ожогах пламенем ли-
ца и головы присоединяются признаки нарушения механики
дыхания.
Лечение
Догоспитальный этап:
1. Немедленное прекращение воздействия источника повреж-
дения.
2. Охлаждение места ожога водой до исчезновения боли, не
менее 10 минут.
3. Освободить поврежденные участки кожи от одежды.
4. При поражении менее 9% поверхности тела: в/м введение
50% раствора анальгина 10 мг/ кг или 5% раствора трамала
1 мг/кг; при поражении более 9% поверхности тела - ввести
1% раствор промедола 0,1 мл/год.
5. Экстренная профилактика столбняка: 0,5 анатоксина столб-
нячного.
6. Выполнение по необходимости протокола ABCD.
104
7. Поражение площадью 15% поверхности тела и более приво-
дит к гиповолемии и шоковому состоянию, в связи с чем не-
обходимо немедленно начать инфузионную терапию физио-
логическим раствором.
8. Госпитализация в специализированный стационар (отделе-
ние).
Госпитальниый этап:
1. Оценка респираторного статуса (отек дыхательных путей,
отравление продуктами горения и угарным газом). Требует-
ся интубация трахеи у пациентов с признаками вдыхания
горячего газа или химических паров (повреждение кожи ли-
ца, обугленные волосы, стридорозное дыхание, хрипы, слю-
на с копотью).
2. Постановка венозного доступа.
3. Инфузионная терапия из расчета по формуле Парклэнда:
4 мл х % поражения х массу в кг в первые 24 часа, половина
объема вводится в первые 8 часов, в первые 24 часа - кри-
сталлоидные растворы.
4. Постановка назогастрального зонда и уретрального катете-
ра.
5. Поддержание диуреза на уровне 1 мл/кг/час.
6. Поддержание гемодинамических показателей в пределах
возрастной нормы.
7. Обезболивание вплоть до использования опиатов (1% рас-
твор морфина, промедола 0,1 - 0,2 мг/кг, в/в).
8. Антибактериальная терапия.
Химические ожоги - повреждение тканей при непо-
средственном воздействии химических агентов.
Причины: кислоты, щелочи, алюминийорганические со-
единения, бензин, керосин, соли тяжелых металлов, фосфор.
Клиника: при концентрированных кислотах - плотный,
сухой струп, при щелочах - струп рыхлый, мягкий, влажный.
Лечение
Догоспитальный этап:
105
1. Промывание пораженного участка проточной водой не ме-
нее 20 минут.
2. При ожогах кислотами обработка 2-4% раствором натрия
гидрокарбоната, при ожогах щелочами - 1-3% растворами
борной, лимонной, уксусной кислот.
3. Накладывание на пораженную поверхность стерильной по-
вязки с асептическими мазями.
4. Обезболивание: в/м введение 50% раствора анальгина 10 мг/
кг,
1% раствора промедола 0,1 мл/год.
5. Госпитализация.
Замерзание - патологическое снижение температуры
всего тела, обусловленное воздействием низких внешних
температур, их длительностью и недостаточной зрелостью
терморегуляции.
Клиника: І степень - охлаждение температуры тела до
32-30º С, заторможенность, одышка, мышечная дрожь, тахикар-
дия, артериальная гипотензия; ІІ степень - охлаждение темпера-
туры тела до 29-28º С, кома, гипорефлексия, признаки угнетения
дыхания и кровообращения, мышечная ригидность; ІІІ степень -
охлаждение температуры тела до 27-26º С, клиническая смерть,
фибрилляция желудочков.
Лечение
Догоспитальный этап:
1. Переодевание пострадавшего и постепенное согревание.
2. Перенос в теплое помещение
3. При ІІІ степени замерзания, если нет оледенения прове-
дение комплекса АВС.
Госпитальный этап:
1. При оледенении нельзя насильственно изменять поло-
жение тела.
2. Оксигенотерапия.
3. Продолжение комплекса АВС.
4. Стандартные методы реанимации.
106
Отморожение - повреждение тканей при воздействии
низкой температуры.
Клиника: І степень - побледнение кожи, потеря чувстви-
тельности, при отогревании - жжение, боль, покраснение, отек;
ІІ степень - на отечной коже бледно-синюшной окраски образу-
ются пузыри; ІІІ степень - тотальный некроз кожи и подлежа-
щих тканей; ІV степень - некроз всех слоев тканей, кожа багро-
вая, пузыри.
Лечение
Догоспитальный этап:
1. Растирание отмороженных участков недопустимо!
2. Укутать пострадавшего в теплое одеяло, согреть дыханием,
телом.
3. Наложить асептическую термоизолирующую многослойную
повязку.
4. В теплом помещении начать постепенное, поэтапное согре-
вание в теплой воде начиная с 32° до 45° С в течение 40 мин.
5. Если боль при отогревании исчезает, конечность вытирают
насухо и обрабатывают 33% раствором спирта.
6. Обезболивание: ввести в/м 50% раствор анальгина из расче-
та 10 мг/ кг, 1% раствор промедола из расчета 0,1 мл/год.
7. Если при согревании пальцы остаются бледными, боль уси-
ливается показана госпитализация.
Госпитальный этап:
1. Конечности придают возвышенное положение, а пальцам -
функционально
выгодную позицию.
2. В/м или в/в ввести преднизолон 3-5 мг/кг.
3. При отморожении ІІІ- ІV степени удаляют пузыри, при на-
растании отека делают надсечки на коже, влажная повязка с ан-
тисептиком.
4. Обеспечение венозного доступа.
5. Инфузионная терапия: раствор низкомолекулярного декст-
107
рана из расчета 10-20 мл/кг.
6. Антибактериальная терапия.
Острые ингаляционные поражения - повреждение
горячим воздухом и продуктами горения слизистых оболо-
чек дыхательных путей.
Клиника: обструкция верхних или нижних дыхательных
путей, отек легкого.
Догоспитальный этап:
1. Свежий воздух.
2. Оксигенотерапия.
3. Бронхолитики:
a) внутрь в 2-3 приема:
сальбутамол (1 таб. - 2мг, 4 мг,8 мг, сироп в 5 мл -10 мг) в
дозе для детей от 2 до 6 лет - 3-6 мг/сутки, для детей 6-12
лет - 6-8 мг, детям старше 12 лет - 10 -16 мг/сутки, или
b)
через компрессорный небулайзер растворив в 2 мл 0,9%
раствора натрия хлорида:
раствор беродуала (ипратропия бромид+фенотерол гидро-
бромид), до 3-4-х раз в сутки в дозе для детей до 6 лет - 10
капель, с 6 до 12 лет - 10-20 капель, старше 12 лет
- 20 ка-
пель, или
раствор ипратропия бромид (атровент) в дозе для детей до 6
лет 8-20 капель (100-250 мкг), с 6-12 лет - 20 капель (250
мкг), старше 12 лет - 40 капель (500 мкг), или
сальбутамол (саламол ЭКО легкое дыхание) в дозированном
ингаляторе (1 доза 100 мкг) по 1 дозе однократно при необ-
ходимости можно повторить через 20 минут
4.
Ввести в/в струйно медленно 2,4% раствора эуфиллина (в 1
мл 2,4% раствора содержится 24-25 мг) в дозе для детей до
3-х месяцев - 30-60 мг/сутки, 4-12 месяцев - 60-90 мг/сутки,
1-3 года 90-120 мг/сутки, 4-7 лет - 120-240 мг/сутки, 8-18
лет - 250-500 мг/сутки из расчета 4-6 мг/кг.
5.
Ингаляционные кортикостероиды - через небулайзер
Пульмикорт (будесонид) суспензия для ингаляций - детям
от 6 мес. и старше начальная доза 0,25-0,5 мг/сут., при необ-
108
ходимости увеличение дозы до 1 мг/сут. Форма выпуска: в 1
мл - 0,25 мг (250 мкг), в небуле 2 мл; при использовании
для ингаляции объема менее 2 мл необходимо добавить
0,9% раствора натрия хлорида до объема 2 мл.
6. Наличие дыхательной недостаточности
- основание для
госпитализации.
Отравление моноксидом углерода - вдыхание угар-
ного газа, характеризующееся образованием карбоксиге-
моглобина, препятствующего нормальному переносу ки-
слорода.
Клиника: расширение капиллярного русла кожи, увели-
чение глубины дыхания, головная боль и повышенная утомляе-
мость, угнетение ЦНС, тошнота, рвота, судороги, кома.
Лечение
Догоспитальный этап:
1.
Свежий воздух.
2.
Выполнение протокола ABCD.
3.
Оксигенотерапия. Дыхание атмосферным воздухом снижает
уровень карбоксигемоглобина вполовину через 6 часов, ды-
хание 100% кислородом снижает уровень карбоксигемогло-
бина вполовину через 1,5 часа.
4.
Госпитализация.
Госпитальный этап:
1.
Для ускорения процесса снижения концентрации карбокси-
гемоглобина при тяжелых отравлениях применяется гипер-
барическая оксигенация.
2.
При тяжелых отравлениях и коме - интубация трахеи и вен-
тиляция 100 % кислородом.
3.
Тяжелый ацидоз является прогностически неблагоприят-
ным признаком исхода заболевания.
Укусы насекомых - токсико-аллергическое воздейст-
вия, связанные с инвазией ядов.
109
Клиника: острая боль в месте ужаления, зуд, жжение,
локальный лимфаденит, тканевой отек, лихорадка, слабость,
артралгии, головокружение, повышение АД, шок.
Лечение
Догоспитальный этап:
1.
Выдавить яд, удалить остаток жала.
2.
Холод на место укуса.
3.
0,1% раствор адреналина (эпинефрина) 0,1-1,0 мл в/м, или п/к
4.
Антигистаминные препараты:
димедрол 1% раствор, или супрастин 2% раствор (из расче-
та: для детей до 7 лет - 0,1 мл на 1 год жизни, старше 7 лет -
1 мл), или
левоцетиризин (ксизал) внутрь для детей старше 6 лет 1 таб-
летка (10 капель).
5.
При укусе скорпионом - блокада 0,5% раствором прокаина.
Госпитальный этап:
1.
Применение антигистаминных, противоотечных средств,
глюкокортикостероидов (местно: мази, гели и системно: per
os, в/м, в/в).
2.
При развитии анафилактического шока - оказание неотлож-
ной помощи написано в соответствующем разделе.
Укусы змей
- попадание в организм ядов, вызы-
вающих аллергические, токсические, деструктивные, ней-
ротоксические, гемолитические, ДВС-эффекты.
Клиника: местный отек мягких тканей, эритема, пете-
хии, экхимозы, буллы, парестезии и дизэстезии, артериальная
гипотензия, шок, гемолиз, ДВС-синдром. Степень отравления:
легкая - местный отек тканей, боль в месте укуса, отсутствие
системной токсичности; средняя - сильная боль в месте укуса,
диаметр отека больше 30 см, системная токсичность в виде
тошноты, рвоты, снижение гематокрита и тромбоцитов; генера-
лизованные петехии, экхимозы, артериальная гипотензия, ост-
рая почечная недостаточность, лабораторные признаки коагуло-
110
патии потребления.
Лечение
Догоспитальный этап:
1.
Попытаться выдавить или отсосать яд в течение 10 минут
после укуса с использованием вакуумных устройств. Запре-
щено делать какие-либо надрезы кожи в области укуса.
2.
Наложить жгут выше места укуса с сохранением пульса ни-
же.
3.
Охранительный режим и иммобилизация конечности.
4.
Ввести 50% раствор анальгина (из расчета 0,1-0,2 мл на 10
кг) + димедрол 1% раствор, или супрастин 2% раствор (из
расчета: для детей до 7 лет - 0,1 мл на 1 год жизни, старше 7
лет - 1 мл).
5.
Оказание при необходимости помощи по протоколу ABCD.
6.
Немедленная транспортировка в стационар.
Госпитальный этап:
1.
Введение моновалентных сывороток, содержащих одну
лечебную дозу антител к яду одной змеи (150 АЕ против
яда кобры, 500 АЕ против яда гюрзы, 250 АЕ против яда
эфы) или поливалентных, содержащие антитела к ядам всех
трѐх змей. Приложены подробные инструкции по ее ис-
пользованию.
2.
Введение глюкокортикоидов и антигистаминных препара-
тов.
3.
Обезболивание.
4.
Терапия синдрома ДВС.
5.
По показаниям - противостолбнячные мероприятия.
6.
Осмотр хирурга для оценки состояния раны и окружающих
тканей.
РАЗДЕЛ 10
ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ
Терминальное состояние - граничащая со смертью
стадия жизни, когда невозможна самостоятельная коррек-
111
ция метаболических нарушений и основных жизненно важ-
ных функций; имеет 4 фазы: предагония, терминальная
пауза, агония, клиническая смерть.
Предагония
(критическое состояние)
- нарушений
жизненно важных функций: ЦНС, легочного газообмена, кро-
вообращения, кислотно-основного состояния, электролитного
баланса; и обменных процессов: глюкокортикоидная недоста-
точность, функция внутриклеточных ферментов. Длится от ми-
нут до суток.
Терминальная пауза - после резкого учащения дыхания
внезапно полное прекращение, нарушается сердечный ритм,
угасает роговичный рефлекс. Длится от нескольких секунд до 2-
4 мин.
Агония - прогрессирующее нарушение сердечного и ды-
хательного ритма, сознания, падение АД. Длительность от ми-
нут до часов
Клиническая смерть - прекращение сердечной деятель-
ности и дыхания при сохранении обменных процессов в тканях
и возможности восстановления жизнедеятельности организма.
Признаки клинической смерти: отсутствие пульса на
магистральных сосудах, отсутствие сознания, апноэ, мидриаз,
изменение цвета кожных покровов.
При невозможности восстановления функций ЦНС в те-
чение 5-10 минут развивается биологическая смерть.
Реанимация
Первичный реанимационный комплекс осуществляется в
последовательности: А - airway (дыхательные пути), B - breath-
ing (дыхание) C - circulation (циркуляция), D - disability (неспо-
собность).
А - разгибание шеи → поднятие подбородка → выведе-
ние вперед нижней челюсти → обследование рта и глотки на
содержимое желудка, с его удалением → оценка вида дыхания
→ помещение своего уха перед носом и ртом ребенка со сле-
жением за грудной клеткой → возможно увидеть движения
грудной клетки и услышать дыхательные шумы.
В - при отсутствии или неадекватном дыхании → сде-
112
лать пять искусственных вдохов (минимум два должны быть
адекватными) → производить медленные искусственные вдохи
→ при отсутствии экскурсии грудной клетки - маневры по осво-
бождению дыхательных путей → неадекватная вентиляция яв-
ляется подозрением на полную обструкцию дыхательных путей
→ интубация трахеи или крикотиреотомия или трахеотомия.
С - с первыми пятью вдохами в течение 10 секунд об-
следовать пульс на центральных артериях → при отсутствии
или неадекватном пульсе (менее 80 ударов/минуту у новорож-
денного, менее 60 ударов/минуту у детей младшего возраста) →
закрытый массаж сердца.
Точка для проведения закрытого массажа - на ширину
пальца ниже межсосковой линии у детей младшего возраста и
на ширину двух пальцев выше мечевидного отростка у старших
детей; сила компрессий
- на 1/3 глубины грудной клетки с воз-
растной частотой, количество компрессий к количеству вдохов:
до 8 лет - 5:1, старше 8 лет - 15:2. Компрессию в младшем воз-
расте осуществляют двумя большими пальцами, обхватив рука-
ми грудную клетку; в возрасте до 8 лет - ладонью одной руки;
старше 8 лет - ладонями обеих рук, наложив друг на друга.
D. Уровень сознания оценивается путем нанесения
возбуждающих стимулов.
ДЕТСКАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ КОМЫ
(Симпсон и Рейлли)
Открывание глаз
Вербальный ответ
Двигательный ответ
Спонтанное (4)
Ориентирован(5)
Выполняет команды (5)
На речь (3)
Отдельные слова(4)
Локализует боль (4)
На боль (2)
Звуки (3)
Сгибание на боль (3)
Отсутствует (1)
Крик (2)
Разгибание на боль (2)
Отсутствует (1)
Отсутствует (1)
Нормальные величины оценки по возрастам
До 6 мес.: открывание глаз = 3 балла, вербальный ответ =
2-3 балла, двигательный ответ = 3 балла, общая оценка = 9 бал-
лов; 6 - 12 месяцев: открывание глаз = 4 балла, вербальный от-
113
вет = 3 балла, двигательный ответ = 4 балла, общая оценка = 11
баллов; 12 месяцев - 2 года: открывание глаз = 4 балла, вер-
бальный ответ = 4 балла, двигательный ответ = 4 балла, общая
оценка = 12 баллов; 2 года - 5 лет: открывание глаз = 4 балла,
вербальный ответ = 4 балла, двигательный ответ = 5 баллов,
общая оценка = 13 баллов; старше 5 лет: общая оценка = 14
баллов.
Дальнейший реанимационный комплекс:
1. Подача 100% кислорода при вентиляции легких.
2. Доступ к периферической вене или постановка внутрикост-
ной иглы.
3. Ввести 0,1% раствора адреналина (эпинефрина) в/в или
внутрикостно из расчета
10 мкг/кг
(0,1 мл/кг раствор
1:10000), более высокие дозы вводятся при наличии мони-
торинга АД.
4. Ввести в/в 8,4% раствор бикарбонат натрия в дозе 1 мл/кг.
5. При отсутствии эффекта на начальную дозу адреналина по-
казано в\в введение кристаллоидных растворов из расчета 20
мл/кг.
6. Амиодарон - препарат выбора при резистентной желудочко-
вой фибрилляции и безпульсовой желудочковой тахикардии
5 мг/кг в виде болюсного введения.
114
Ситуационные задачи
ЗАДАЧА №1
Саша М. 8 лет. Жалобы на сухой, приступообразный
кашель и приступ удушья, затрудненный выдох, зудящую
сыпь на коже живота, периодически возникающие тошноту и
боли в животе.
Анамнез заболевания: Болеет в течение 3-х дней, когда у
мальчика появился насморк, сухой кашель и повысилась тем-
пература до 37,1° С. Лечились самостоятельно: закапывали в
нос «Пиносолª, «Антигриппинª, обильное питье (настой трав
- грудной сбор, апельсиновый, грейпфруктовый сок). Сыпь на
коже возникла на следующий день, вечером появился кашель,
ночью возник приступ удушья. Вышеописанные приступы
удушья появились впервые.
Анамнез жизни: родился в срок, с массой тела 3,5 кг,
длинной тела 52 см. На грудном вскармливании до 2 месяцев.
После перевода на искусственное вскармливание возникли
проявления экссудативно-катарального диатеза, а затем дет-
ской экземы. Кожные проявления усилились после приѐма
творога. В последующие годы периодически отмечали кожные
высыпания после употребление в пищу молочных продуктов,
сладостей. В лечении - исключение указанных продуктов из
питания.
С 6-ти лет у ребенка летне-осенний поллиноз, аллерги-
ческий ринит, аллергический конъюнктивит, в лечении «Кро-
могексалª назальный спрей, «Лекролинª глазные капли, «Зо-
дакª, в динамике с улучшением. Проходил аллергообследова-
ние, выявлена сенсибилизация к домашней пыли, пыльце ам-
брозии и полыни, к пищевым продуктам (куриный белок, ко-
ровье молоко). Гипоаллергенную диету и быт соблюдает не
регулярно.
Семейный анамнез: бабушка по материнской линии
страдает желчнокаменной болезнью, отца - аллергический ри-
нит, аллергический конъюнктивит, сенсибилизация к шерсти
кошек и собак. У сестры - пищевая аллергия.
Объективно: рост-125 см, масса-27 кг. Состояние тяже-
лое по заболеванию. Самочувствие страдает за счет одышки,
115
затруднения носового дыхания, кожного зуда, слабости. На-
строение подавленное. В контакт вступает неохотно. Темпера-
тура тела на ощупь нормальная. На коже живота уртикарная
сыпь, сопровождающаяся зудом. Слизистая оболочка носа
отечна, бледная. Периферические л/у: пальпируются подниж-
нечелюстные 0,5 см в диаметре, плотноэластичные, подвиж-
ные, безболезненные, остальные л/у не пальпируются. Носовое
дыхание умеренно затруднено, прозрачные водянистые выде-
ления из носа в умеренном количестве. Грудная клетка эмфи-
зематозно изменена. Эпигастральный угол тупой. Над- и под-
ключичные ямки сглажены. При перкуссии границы легких
расширены, над лѐгкими симметрично с обеих сторон - коро-
бочный звук. Аускультативно над всей поверхностью лѐгких
дыхание ослабленное везикулярное, выслушиваются сухие,
свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном дыха-
нии. Частота дыханий - 28 в 1 минуту. Пульс ритмичный-100 в
минуту, удовлетворительного напряжения и наполнения. Аб-
солютная тупость сердца уменьшена в размерах (1х1 см), от-
носительная - не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Язык обложен у корня белым налетом, влажный. Живот сим-
метрично участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий,
без болезненный. Стул (со слов) регулярный, оформленный.
По остальным органам и системам данные соответствуют воз-
растной норме.
Результаты дополнительного исследования:
Общий анализ крови: эр - 5,2 Т/л, Нв-160 г/л, ЦП-0,92,
лейк -6,0 Г/л, п-1%, с-45%, л-30%, м-6%, э-18%, б-0%, СОЭ- 2
мм в час.
Пикфлоуметрия: пиковая скорость выдоха снижена (со-
ставляет менее 60% от N).
ВОПРОСЫ
1. Предварительный диагноз и его обоснование.
2. Лечение.
Эталон ответа к задаче №1:
1.
Диагноз основной - Бронхиальная астма, впервые выяв-
ленная, фаза обострения, ДН 2 ст., сопутствующий - Аллерги-
ческий ринит, обострение.
116
2. Купирование приступа:
Повторять с интервалом не менее чем 20 минут, (не более
4 раз в сутки), ингаляции быстродействующих β2-
адреномиметиков через дозированный ингалятор, спейсер, не-
булайзер (дозу растворить в 1-2 мл физиологического раствора):
сальбутамол через небулайзер: 1-2 мг при легком приступе, 5 мг
при среднетяжелом и тяжелом приступе (дозированный ингаля-
тор: 1 доза - 100 мкг, 1-2 ингаляции до 4 раз в сутки) или фено-
терол (беротек) через небулайзер: 0,5-1,0 мл (500-1000 мкг) в
зависимости от возраста (дозированный ингалятор: 1 доза - 100
мкг, 1-2 ингаляции до 4 раз в сутки), или ипратропия бромид
(атровент) через небулайзер: 0,5-1,0 мл (125-250 мкг) в зависи-
мости от возраста (дозированный ингалятор: 1 доза - 20 мкг по
2-3 ингаляции до 4 раз в сутки) или комбинированная терапия
фенотерол/ипратропия бромид (беродуал) через небулайзер: 0,5-
2,0 мл в зависимости от возраста (дозированный ингалятор: по 2
ингаляции до 4 раз в сутки).
При недостаточном эффекте используют системные глюкокор-
тикоиды (преднизолон 1-2 мг/кг/сут) до получения эффекта, за
тем в течение 3 - 5 суток.
По достижении клинической стабилизации продолжают приме-
нение ингаляционных ß2 - агонистов каждые 3 - 4 часа в течение
24 -48 часов. При тяжелом обострении применяют эуфиллин в/в
0,6-0,8 мг/кг/час.
ЗАДАЧА №2
Больной Дима 2,5 лет. Мать ребенка предъявляет жало-
бы на повышение температуры до 390С, повторную рвоту, не
связанную с приемом пищи, появление сыпи на теле.
Анамнез заболевания: заболел остро, 25.01.07 г. в 11 ч 00
минут, когда повысилась температура тела до 38ºС, через час
появились единичные высыпания в виде петехий на конечно-
стях больного. Ребенок был беспокоен, плакал, отказывался от
еды. В конце дня у мальчика на фоне фебрильной температуры
появились кратковременные судороги. Мать обратила внима-
ние на то, что сыпь увеличилась в размерах и распространи-
лась на туловище. Была вызвана бригада скорой медицинской
117
помощи, проведена симптоматическая терапия. Ребенок был
доставлен в детскую инфекционную больницу.
Анамнез жизни: родился от II беременности, протекав-
шей на фоне гестоза II половины. Роды 1, срочные, прежде-
временное излитие околоплодных вод, вторичная слабость ро-
довых сил. Ребенок родился в асфиксии. Оценка по шкале Ап-
гар: 1-я минута -2-3 балла, 5-я минута - 6-7 баллов. Проводи-
лась реанимация новорожденного. В дальнейшем состояние
ребенка улучшилось. На 7-день выписан из родильного дома с
диагнозом: ПЭП, острый период. Находился до 1 года на дис-
пансерном учете у невролога. Снят с учета: диагноз - «здо-
ровª. Из перенесенных заболеваний - ОРИ 2-3 раза в год. Ре-
бенок посещает ДДУ. Привит по возрасту.
Аллергологический анамнез - не отягощен.
Эпидемиологический анамнез: в контакте с инфекцион-
ными больными не находился, за последний месяц за пределы
края не выезжал, последние 3 недели дисфункции желудочно-
кишечного тракта не наблюдалось. В городе объявлена эпиде-
мия гриппа.
Туберкулез, венерические и психические заболевания в
семье мать ребенка отрицает. Оперативных вмешательств не
было. Кровь, плазму, кровезаменители не получал.
Объективно: при поступлении в приемном отделении
состояние ребенка тяжелое, температура 37,80С, рвота много-
кратная, ребенок беспокоен, заторможен, пронзительный мо-
нотонный крик. При прикосновении к коже и взятии ребенка
на руки отмечается психомоторное возбуждение, усиление
плача, вздрагивание. Зрачки умеренно расширены, реакция на
свет вялая. Менингиальные знаки положительные: ригидность
затылочных мышц выражена, симптомы Кернига и Брудзин-
ского (нижний, средний) слабо положительные. Ребенок пра-
вильного телосложения, удовлетворительного питания. Под-
кожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномер-
но по всему телу. Мышечный тонус снижен, сухожильные
рефлексы повышены. Кожа с сероватым оттенком, акроцианоз.
На коже груди, живота, конечностях и ягодицах геморрагиче-
ская сыпь звездчатой формы, плотная на ощупь, слегка высту-
пающая над уровнем кожи величиной от 5 до 10 мм. Перифе-
118
рические лимфоузлы не увеличены, безболезненные. Слизи-
стая оболочка зева гиперемирована. Дыхание через нос сво-
бодное. Грудная клетка цилиндрической формы, обе половины
симметричны друг другу и одновременно участвуют в акте
дыхания. Перкуторно над легочными полями - ясный легочной
звук. Аускультативно дыхание жесткое, ЧД - 46 в мин. Об-
ласть сердца визуально не изменена. Перкуторно границы
сердца в пределах возрастной нормы. Тоны сердца приглуше-
ны, ЧСС 150 в мин, АД 70/45 мм рт.ст. Язык сухой, обложен
белым налетом. Живот мягкий, доступен глубокой пальпации.
Печень +1,5+2,0+2,0 см, при пальпации безболезненная, селе-
зенка не увеличена, не выступает из - под края реберной дуги.
Последние 6 часов ребенок не мочился, стула не было. После
поступления в отделение реанимации реаниматолог отмечает
ухудшение состояния ребенка: температура 36,80С, мальчик
стал более заторможен, вял. Дыхание в легких поверхностное,
ЧД 60 в мин, наросла одышка. Тоны сердца глухие, аритмич-
ные, ЧСС 180-192 в мин. АД 50/30 мм рт.ст. Судороги не по-
вторялись.
Данные лабораторного обследования:
Общий анализ крови: эр.-3,6 Т/л, Нb — 120 г/л, ЦП -
0,87, тромб. - 125 Г/л, лейк. - 17.0 Г/л, э-2%, п-27%, с-53%, л-
10 %, м-8 %, СОЭ-30 мм/ч, время свертывания крови 3 мин.
Кровь на МОР — результат отрицательный.
Общий анализ мочи: цвет - желтый, неполная прозрач-
ность, удельный вес-1020, реакция кислая, белок - 0,066 г/л,
эпителий - 10-12-8, лейкоциты — 11-12-9, эритроциты - 4-5-7,
соли - нет, цилиндры +++.
Коагулограмма от 25.01.07 г. - фибриноген - 1 г/л, фиб-
ринолитическая активность - 200%, ПТИ -60%, гепарин - 7 сек.
Копрограмма — кашицеобразный, жирные кислоты ++,
слизь+, лейкоциты — 1-2, эритроциты — нет, детрит.
Соскоб на энтеробиоз 3-кратно — отрицательный.
Бактериоскопия крови методом
«толстой каплиª
25.01.07 г. - обнаружены диплококки.
Анализ СМЖ 26.01.07 г.: мутная, опалесцирует, цитоз -
1800/3 клеток, лимфоциты- 20%, нейтрофилы 80%, белок 0,66
г/л, глюкоза - 2,0 ммоль/л, реакция Панди, Нонне-Апельта ++.
119
Бактериологический посев СМЖ - выделен возбудитель
Neisseria menningitidis группы А.
ВОПРОСЫ
1.
Предварительный диагноз.
2.
Лечение на догоспитальном и госпитальном эта-
пах.
Эталон ответа к задаче №2:
1.
«Менингококковая инфекция, типичная, смешанная
(менингококцемия и гнойный менингит), тяжелая форма.
Осложнение — инфекционно-токсический шок II сте-
пени, отек головного мозгаª.
2. На догоспитальном этапе: парентерально ввести пред-
низолон в дозе 5 мг/кг; левомицетина сукцинат в разовой дозе
25 мг/кг; кислородотерапия, пероральная регидратация.
Б. На госпитальном этапе: 1) госпитализация в ОРИТ,
2) катетеризация подключичной вены, 3) ИВЛ, 4) левомицети-
на сукцинат 100 мг/кг в сутки на 4 введения, 5) инфузионная
терапия, 5) гормоны (преднизолон, гидрокортизон, дексамета-
зон), 6) инфузия допамина, 7) ингибиторы протеолиза, 8) сер-
дечные гликозиды, микроциркулянты, дезагреганты на фоне
стабилизации АД, 9) через 2-3 часа после активной противо-
шоковой терапии введение лазикса 1-2 мг/кг, 10) противосудо-
рожная терапия, 11) при выведении из шока - иммунотерапия
(иммуновенин 3-5 мл/кг внутривенно в сутки 3-5 дней), 12) не
кормить до выведения из шока, затем зондовое питание, с по-
степенным переходом на полноценное питание.
120
РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА
Основная литература
1.
Детские болезни: Учебник.
/
Под ред. проф.
Л.А.Исаевой.- 3-е изд., испр.- М.: Медицина, 2002.- 592с.
2.
Инфекционные болезни у детей: Учебник/ Под ред.
проф. В.В.Ивановой.- М.: МИА, 2002.- 924с.
3.
Поликлиническая педиатрия: учебник/ под ред. профес-
сора А.С. Калмыковой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 624 с.
Дополнительная литература
1.
Володин Н.Н. (под ред.) Неонатология + СD: Национальное
руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 965 с.
2.
Учайкин В.Ф., Молочный В.П. Неотложные состояния в
педиатрии: практическое руководство.
- М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2008. - 256 с.
3.
Клиническая токсикология у детей и подростков /под ред.
И. В. Марковой и др. - СПб.: Интермедика, 1998. - 320 с.
4.
Педиатрия: национальное руководство: в 2 т. - М.: ГЭОТАР-
Медиа, 2009.
5.
Рациональная фармакотерапия детских заболеваний:
Руководство для практикующих врачей. Под общей редак-
цией А.А. Баранова, Н.Н Володина, Г.А. Самсыгиной
-
М.: Литтерра, 2007. - В 2 книгах.
6.
Российский национальный педиатрический формуляр /под
ред. А.А.Баранова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 912 с.
7.
Тактика оказания экстренной помощи в педиатрии /под ред.
Чернышева В.Н. - Ростов-на-Дону: Феникс, 2000. - 256 с.
8.
Учайкин В. Ф., Молочный В. П. Инфекционные токсикозы
у детей. - М.: Изд-во РАМН, 2002. - 248 с.
121

 

 

 

 

 

 

 

 

 

///////////////////////////////////////