Сборник клинических рекомендаций по респираторным заболеваниям (Бишкек, 2014 год)

 

  Главная      Учебники - Разные 

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 

 

 

Сборник клинических рекомендаций по респираторным заболеваниям (Бишкек, 2014 год)

 

 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

министерство здравоохранения кыргызской республики
кыргызский государственный медицинский институт
переподготовки и повышения квалификации
Структурированный подход
к диагностике и лечению
больных с кашлем
Острые вирусные инфекции
верхних дыхательных путей
Острый бронхит
Острый средний отит
Острый синусит
Острый тонзиллофарингит
Сборник клинических протоколов
для медицинских работников
всех уровней здравоохранения
Бишкек 2014 г.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

5
Содержание
Введение
Введение
5
Острые респираторные заболевания (ОРЗ), в том числе острый бронхит,
риносинусит, фарингит и отит относятся к числу самых распространённых
Структурированный подход к диагностике и лечению больных с кашлем
7
заболеваний в мире, вызываемых преимущественно респираторными
вирусными инфекциями. Вот почему часто и правильно используется
Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей
23
объединяющий термин острые респираторные вирусные инфекции
Приложения
(ОРВИ). Важно также отметить, что именно при ОРВИ очень высокий
1. Индикаторы внедрения протокола
32
процент посещений детьми и взрослыми учреждений первичного звена
2. Информация для населения: обзор острых респираторных
здравоохранения, и они составляют значительный процент пропуска дней в
вирусных инфекций
34
школе и дней нетрудоспособности.
3. Информация для населения: использование безрецептурных
В последние годы была проведена большая работа Министерством
лекарственных средств для лечения ОРВИ
38
здравоохранения с участием ведущих специалистов, включающая разработку
и внедрение серии клинических протоколов (2010) для ведения больных
Острый бронхит
41
детей с острыми респираторными вирусными инфекциями и взрослых с
Приложения
внебольничной пневмонией и другими респираторными заболеваниями.
1. Индикаторы внедрения протокола
47
2. Информация для больных: кашель
50
В то же время во всем мире существует серьёзная проблема избыточного
назначения антибиотиков при обычных респираторных вирусных инфекциях,
Острый средний отит
52
которая вносит свой негативный вклад в ухудшение ситуации с глобальной
Приложения
антибиотикорезистентностью. Появляются и получают распространение
1. Индикаторы внедрения протокола
58
новые штаммы бактерий с широкой устойчивостью к антибиотикам, что
2. Информация для больных: инфекция среднего уха (средний отит)
60
влияет в свою очередь на длительность пребывания пациентов в больницах,
намного повышаются затраты на лечение и увеличиваются показатели
Острый синусит и риносинусит
63
смертности от респираторных инфекций. Неблагополучная ситуация и в
Приложения
Кыргызской Республике: исследование назначения антибиотиков по рецепту
1. Индикаторы внедрения протокола
71
на уровне групп семейных врачей показало, что 89% пациентов с диагнозом
2. Информация для больных: инфекция околоносовых пазух (синуситы)
74
острого бронхита,
31% пациентов с диагнозом острых респираторных
вирусных инфекций лечились антибиотиками. То же самое,
77%
Острый тонзиллофарингит
77
пациентов с диагнозом острый синусит получали антибиотики, несмотря на
Приложения
доказательства того, что в большинстве случаев была вирусная этиология.
1. Индикаторы внедрения протокола
85
И даже когда имеет место бактериальная суперинфекция, назначение
2. Информация для больных: боль в горле (фарингит)
87
антибиотиков лишь незначительно полезно в ускорении выздоровления
и снижении риска осложнений. Наконец, многим детям и взрослым с
Перечень лекарств с сочетанием антигистамина и деконгестанта
91
хроническим или часто повторяющимся кашлем также часто назначаются
антибиотики из-за того, что врачи ошибочно думают об инфекционном
Памятка: правила назначения антибиотикотерапии
92
генезе кашля. На самом деле, хронический кашель, в основном, связан с
неинфекционными причинами, такими, как аллергический ринит, кашлевой
вариант астмы или гастроэзофагальная рефлюксная болезнь.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

6
Структурированный подход к диагностике и лечению больных с кашлем
7
Этот пакет клинических протоколов был разработан для содействия
Структурированный подход к диагностике
рациональному использованию антибиотиков при распространённых
и лечению больных с кашлем
респираторных заболеваниях в рамках более широкой национальной
стратегии по сдерживанию проблем антибиотикоустойчивости. Кроме того,
Клинический протокол для всех уровней здравоохранения
протоколы помогут врачам и фельдшерам в выборе эффективных лекарств
Список сокращений
для облегчения респираторных симптомов, имеющих доказательную базу,
что позволит значительно уменьшить расходы из собственного кармана
БА
Бронхиальная астма
пациента и побочные эффекты от применения ненужных лекарств.
БПТ
Бронхопровокационный тест
Заслуживает внимания клинический протокол о структурированном
ВИВДП
Вирусная инфекция верхних дыхательных путей
подходе к диагностике и лечению больных с кашлем, который призван
ГЭРБ
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь
помочь врачам первичного звена здравоохранения в выявлении и лечении
наиболее распространенных причин хронического кашля, не связанных с
иАПФ
Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
бактериальной инфекцией.
ИВДП
Инфекция верхних дыхательных путей
ИГКС
Ингаляционные глюкокортикостероиды
Некоторые из вопросов, рассматриваемых в этих протоколах, включают:
ИНДП
Инфекция нижних дыхательных путей
1. Когда следует назначать антибиотики при данном заболевании?
ИПП
Ингибиторы протонной помпы
2. Какие диагностические критерии могут быть использованы для
КВБА
Кашлевой вариант бронхиальной астмы
определения вирусной или бактериальной этиологии заболевания
КСЗВДП
Кашлевой синдром, связанный с заболеваниями верхних
(синусит, фарингит)?
дыхательных путей
3. Какие лекарства полезны для облегчения респираторных симптомов
КТ
Компьютерная томография
для данного состояния?
КУБ
Кислоустойчивые бактерии
4. Если антибиотики показаны, то какой из антибиотиков является
МТБ
Микобактерии туберкулеза
препаратом выбора?
Для разработки клинических протоколов был проведен тщательный поиск
НАЭБ
Неастматический эозинофильный бронхит
существующих международных клинических рекомендаций и научных
ОРВИ
Острая респираторная вирусная инфекция
исследований, имеющих отношение к каждой теме, и ссылки на источники
ТБ
Туберкулез
включены для каждой рекомендации.
ХК
Хронический кашель
ХОБЛ
Хроническая обструктивная болезнь легких
Сооронбаев Т. М.,
доктор медицинских наук, профессор
Шифр МКБ-10
главный пульмонолог МЗ КР,
R05
кашель
заведующий отделением пульмонологии НЦКТ
J41.0
кашель курильщика
президент Кыргызского торакального общества,
J42
неопределенный хронический бронхит
Смит Б. Э.,
заместитель регионального директора
Диагностика и лечение кашля
проекта USAID «Качественное здравоохранение»,
Кашель является частым симптомом, с которым сталкиваются врачи как
консультант по улучшению качества
первичного звена, так и на госпитальном уровне. Кашель значительно
и доказательной медицине
снижает качество жизни и является причиной больших затрат на медицинское

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

8
Структурированный подход к диагностике и лечению больных с кашлем
9
обслуживание и лекарственные препараты. При лечении персистирующего
иметь и другое происхождение,
Табл. 1 Группа наиболее часто
кашля симптоматическая терапия, направленная на его подавление, часто
например, при пневмонии или
встречающихся заболеваний,
оказывается недостаточно эффективной. Структурированный подход,
аспирации инородного тела и др.
проявляющихся острым кашлем
основанный на понимании этиологии кашля, является залогом успешного
(табл. 1).
Тяжелые болезни, требующие срочные
лечения.
вмешательства
Ведение больных с острым
• Пневмония
Определение
кашлем (рис. 1)
• Тяжелое обострение астмы или ХОБЛ
• Острая сердечная недостаточность
Кашель - форсированный экспираторный маневр, обычно при закрытых
При ведении больных с острым
• Тромбоэмболия лёгочной артерии
голосовых связках, который сопровождается характерными звуками.
кашлем прежде всего необхо-
димо исключить тяжелые, жиз-
Нетяжелые болезни с
непродуктивным острым кашлем
Патофизиология кашля
неугрожающие
заболевания,
• Вирусные ИВДП
требующие неотложных вмеша-
Известно, что кашель
- это сложный рефлекс, начинающийся в
• Острый бронхит
тельств.1 Важным шагом является
• Аллергический и неаллергический
чувствительных окончаниях блуждающего нерва, который имеется не только
проведение клинического обсле-
ринит
в дыхательных путях, но и во многих других органах: плевре, пищеводе,
дования (сбор жалоб, анамнеза
• Острый синусит
наружном слуховом проходе и др. По афферентным путям блуждающего
• Сухой плеврит
и физикальный осмотр). В случае
нерва раздражение передаётся в «кашлевой центр», располагающийся в
наличия одного или более из сле-
продолговатом мозгу вблизи дыхательного центра, а оттуда по эфферентным
дующих опасных симптомов (одышка, кровохарканье, изменение сознания,
двигательным путям спускается к респираторным мышцам грудной клетки,
потеря в весе, боль в грудной клетке) или при подозрении на аспирацию ино-
брюшного пресса, диафрагме и мышцам гортани. Существует и высший центр
родных тел срочно провести необходимые исследования.4 Для исключения
кашля, благодаря которому мы можем произвольно кашлять и задерживать
пневмонии необходимо провести рентгенологическое обследование орга-
кашель.
нов грудной клетки при Т >380С, ЧД>24, ЧСС>100, или при наличии физикаль-
ных изменений (притупление лёгочного звука, влажные мелкопузырчатые
Классификация1,2
хрипы или крепитация) при перкуссии или аускультации легких.5
По продолжительности выделяют острый, подострый и хронический кашель.
Следует отметить, что в большинстве случаев при отсутствии значимой
Острым называется кашель длительностью менее 3 недель.
сопутствующей патологии острый кашель имеет, как правило,
Подострый кашель продолжается
3-8 недель, и его трудно
доброкачественное течение и разрешается самопроизвольно. Пациенты
охарактеризовать с этиологической точки зрения, поскольку любой
не нуждаются в каких бы то ни было обследованиях. В начале обычной
хронический кашель начинается как острый, но чёткие диагностические
простуды возможны симптомы ринита и фарингита как следствие
критерии для хронического кашля в этот период выделить нельзя из-
воспаления слизистой оболочки носа и задней стенки глотки. Длительность
за существования поствирусного кашля.
обычного эпизода ВИВДП, сопровождаемой кашлем, 3-10 дней, но может
Хронический кашель - кашель, продолжающийся более 8 недель.
превышать 2 недели у 25% больных6. Острые ВИВДП являются сезонными, и
это обусловливает сезонность острого кашля (см. клинический протокол по
острым респираторным заболеваниям верхних дыхательных путей).
ОСТРЫЙ КАШЕЛЬ
Так как причиной обычной простуды и острого бронхита являются одни и те
Острый кашель является наиболее распространенным симптомом в
же вирусы, в начале болезни часто невозможно их дифференцировать, но
первичной врачебной практике и чаще всего связан с вирусной инфекцией
острый бронхит следует подозревать, когда кашель продолжается более
верхних дыхательных путей
(ВИВДП).3 Однако острый кашель может

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

10
Структурированный подход к диагностике и лечению больных с кашлем
11
5 дней7. Кашель при остром бронхите в среднем продолжается 10-20 дней7.
Лечение острого кашля
Диагноз острого бронхита ставится у больных с острым кашлем тогда, когда
Если нет убедительных признаков бактериальной инфекции
нет признаков пневмонии, обычной простуды, острой астмы или обострения
(пневмония, острый бактериальный
синусит), применение
хронического бронхита5 (см. клинический протокол по острому бронхиту).
антибиотиков должно быть строго ограничено.
Острый вирусный кашель почти всегда доброкачественный, и лечение
Рис. 1. Алгоритм ведения больных с острым кашлем
не является обязательным.4
Различные безрецептурные препараты приносят облегчение, но
существуют лишь небольшие подтверждения их специфического
Острый кашель
фармакологического действия.4
При подозрении на обычную простуду как причины острого
кашля исследования показывают небольшой эффект
(снижение
Жизнеугрожающие
Жалобы, анамнез,
Нежизнеугрожающие
интенсивности и продолжительности кашля) от комбинации
болезни
физикальное обследование
болезни
антигистаминного препарата первого поколения
(например,
хлоропирамин, дифенгидрамин) с оральным деконгестантом
(например, псевдоэфедрин, фенилпропаноламин)9
(см. стр
91.
Инфекции
Обострения ранее
Перечень лекарственных средств, зарегистрированных в Кыргызской
выявленных болезней
Республике).
Наиболее простым и дешевым лечением могут быть «домашние»
Пневмония,
тяжёлые обострения ХОБЛ
БА
БЭБ
ПНКС
ХОБЛ
средства, такие как мед и лимон.4
и астмы, ТЭЛА, СН, другие
Опиатные противокашлевые препараты
(такие, как кодеин и
болезни
ИВДП
ИНДП
фолкодеин) обладают значительными побочными эффектами и из-за
Воздействие
ирритантов и токсинов
этого не рекомендуются.4
ПОДОСТРЫЙ КАШЕЛЬ
ИВДП - инфекция верхних дыхательных путей; ИНДП
- инфекция нижних
Подострым называется кашель длительностью 3-8 недель. Наиболее часто
дыхательных путей; БА - бронхиальная астма; СН - сердечная недостаточность;
ТЭЛА - тромбоэмболия лёгочной артерии; БЭБ - бронхоэктатическая болезнь,
- это кашель, сохраняющийся после перенесенных инфекций дыхательных
ПНКС - постназальный кашлевой синдром.
путей и не связанный с другими причинами («постинфекционный кашель»).
Ведение больных с подострым кашлем (рис. 2)
Бывают трудности в дифференциальной диагностике острого бронхита
При подостром кашле первыми шагами являются: 1) определение того,
от нетяжелого обострения интермиттирующей астмы, так как астма часто
что появление кашля связано или нет с инфекцией верхних или нижних
обостряется при острых вирусных инфекциях дыхательных путей. Острая
дыхательных путей, и 2) с учетом высокой распространенности туберкулеза
астма неверно диагностируется как острый бронхит у 33% пациентов с
в Кыргызской Республике, важно исключение ТБ. Если ТБ исключен и
острым кашлем. Одно исследование показало, что для тех пациентов, у
симптомы ОРВИ отсутствовали, необходимо подходить к диагностике
которых были, по крайней мере, 2 подобных эпизода за последние 5 лет,
как при хроническом кашле.1 Чаще всего, подострый кашель начинается
65% могут быть определены, как имеющие умеренную астму. Единственным
вместе с симптомами ВИВДП, но продолжается дольше других симптомов
перспективным диагностическим инструментом является оценка состояния
и классифицируется как постинфекционный кашель. Патофизиология
пациента, когда можно увидеть, что текущий эпизод «острого бронхита»
такого кашля чаще связана с персистирующим постназальным стеканием,
является изолированным эпизодом или подтверждением астмы.8

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

12
Структурированный подход к диагностике и лечению больных с кашлем
13
Рис. 2. Алгоритм ведения больных с подострым кашлем
pertussis), но антибиотикотерапия от коклюша эффективна только тогда,
когда начата в течение первой недели после появления симптомов.
Лечение подострого кашля
Подострый кашель
(3-8 недель)
• Антибиотики не показаны при постинфекционном кашле, поскольку
чаще всего кашель не связан с бактериальной инфекцией.
• Лечение при постинфекционном кашле, направленное на КСЗВДП
Жалобы, анамнез, физ. осмотр,
(назальные кортикостероиды или антигистаминный препарат
рентген органов гр.кл.,
первого поколения), воспаление дыхательных путей (ингаляционные
анализ мокроты на МТБ
кортикостероиды), или гиперреактивность бронхов
(бета-агонист,
ингаляционные кортикостероиды) может быть эффективно.
Кодеин, декстрометорфан
(входит в состав гриппостада, туссина) не
Да
Направлять больного
Результаты подтверждают
эффективны при кашле, вызванном ОРВИ,10 но некоторые руководства
к фтизиатру
или подозревают на МТБ?
предлагают провести короткий курс одного из этих препаратов при сухом,
раздражающем кашле при остром бронхите.5,10
Нет
Да
Нет
Проводить оценку
Признаки пневмонии,
В анамнезе ИВДП
ХРОНИЧЕСКИЙ КАШЕЛЬ
и лечить как при
системной болезни?
или ИНДП?
хроническом кашле
Хронический кашель (ХК) представляет собой наибольшую диагностическую
Да
Нет
проблему в клинической практике, особенно когда невозможно кашель
связать с курением, бронхиальной обструкцией и инфильтративным
процессом в лёгочной ткани. Наиболее частой ошибочной клинической
Проводить оценку
Постинфекционный
Обострение предшествующего
практикой является:
и лечить
кашель
заболевания
1. Неверное представление о том, что хронический кашель связан с
респираторной инфекцией, и отсюда частое назначение антибиотиков;
2. Прекращение диагностического поиска, если проведение стандартных
коклюш
КСЗВДП
острый бронхит
астма
ГЭРБ
ХОБЛ
методов исследования
(общий анализ крови, рентгенография
органов грудной клетки, спирометрия) не выявляет отклонений от
ГЭРБ - гастроэзофагальная рефлюксная болезнь; ИВДП - инфекция верхних
нормы, полагая, что хронический кашель может быть связан только с
дыхательных путей; ИНДП - инфекция нижних дыхательных путей; КСЗВДП -
патологией бронхолёгочной системы.
кашлевой синдром, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей;
МТБ - микобактерии туберкулеза; ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких.
При этом, многочисленные исследования показывают, что при отсутствии
значительных изменений на рентгенографии органов грудной клетки с
92 до 100% случаев хронического кашля у некурящих и не принимающих
раздражением верхних дыхательных путей, накоплением слизи в бронхах
ингибаторы АПФ больных обусловлено одним, двумя, или тремя из
из-за гиперсекреции или снижения мукоцилиарного клиренса, или
следующих причин:1,2,11,12
бронхиальной гиперреактивностью, которая может быть преходящей или
--
кашлевой синдром, связанный с заболеваниями верхних
связана с обострением астмы.1 Подострый кашель может быть связан с
дыхательных путей (КСЗВДП) (30-40%)
персистенцией внутриклеточных возбудителей (Chlamydophila pneumoniae
--
кашлевой вариант бронхиальной астмы (КВБА) (30%)
и Mycoplasma pneumoniae), а также коклюшной инфекцией (Bordetella

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

14
Структурированный подход к диагностике и лечению больных с кашлем
15
-–
кашель, связанный с гастроэзофагальной рефлюксной болезнью
Характеристики кашля. Диагностические характеристики кашля следует
(ГЭРБ) (5-40%)
интерпретировать с осторожностью. При расспросе больного с кашлем
Известно, что эти три состояния являются лидирующими как причина
рекомендуется охватывать следующие моменты.
хронического кашля даже в странах с высокой распространенностью
1.
Начало: Кашель начинается внезапно или постепенно?
туберкулеза.11 ХК часто обусловлен более чем одним из этих состояний.1
--
Внезапное начало кашля может быть связано с аспирацией
инородного тела.
Ведение больных с хроническим кашлем
2.
Продолжительность.
Ведение больных с ХК должно осуществляться с использованием чётко
структурированных лечебно-диагностических алгоритмов
(рис.
3). В
3.
Мокрота: Кашель сухой или продуктивный?
диагностическом алгоритме важная роль отводится клиническому
--
Информация о наличии мокроты необходима, чтобы поставить
обследованию (сбору анамнеза и физикальному осмотру). У пациентов с
диагноз хронического бронхита, а жалобы на ежедневное
хроническим кашлем, прежде всего, необходимо выяснить факт воздействия
отхаркивание большого объема гнойной мокроты чаще встречаются
сигаретного дыма и других ирритантов (например, профессиональных),
при бронхоэктазии, но те же причины хронического кашля
приёма ингибиторов АПФ и целенаправленно искать признаки заболевания,
встречаются как у лиц, которые жалуются на продуктивный кашель,
лежащего в основе ХК (КСЗВДП, БА, ГЭРБ, туберкулёза и т.д.).
так и у тех, которые жалуются на сухой кашель.2,4
В современной литературе содержится немного сведений о том, какие
4.
Внутрисуточная вариабельность кашля
вопросы нужно задать больному с хроническим кашлем при сборе анамнеза.
--
как правило, больные меньше кашляют ночью.
Многое из того, что определено на сегодняшний день в этом вопросе,
-–
кашель, который исчезает ночью, может быть обусловлен ГЭРБ
суммировано из личного опыта врачей. К сожалению, описание кашля
(закрытие нижнего эзофагеального сфинктера).
пациентом (например, характер кашля, его продолжительность и наличие
--
астма и сердечная недостаточность могут вызывать кашель, который
или отсутствие мокроты) не имеют высокой диагностической ценности.1,11
заставляет больного просыпаться.
Все три из основных причин ХК могут присутствовать без дополнительных
5.
Триггеры и стимуляторы кашля
симптомов (то есть, кашель может быть единственным симптомом) и все три
--
возникает в основном во время или после еды (ГЭРБ)4,12
могут вызвать или «сухой» или «продуктивный» кашель (с мокротой).4,11
--
возникает во время фонации, в том числе смеха и пении (ГЭРБ)4,12
-–
усиливается при физической нагрузке (астма).
Сбор жалоб и анамнеза
-–
связан с частым прочищением горла или с ощущением
Цель расспроса больного
- исключить основные группы заболеваний,
постназального стекания (КСЗВДП)4
как возможной причины кашля. Подробно собранный анамнез часто
--
Нет доказательств того, что существует зависимость между
позволяет выявить наиболее вероятную взаимосвязь или раздражитель при
положением тела и кашлем, связанным с ГЭРБ4
хроническом кашле и включает несколько ключевых моментов.
«Гудящий» или «лающий» кашель, который исчезает во время сна - типичная
Возраст и пол. Хронический кашель чаще возникает у женщин среднего
черта психогенного, или привычного кашля. Такие описания часто встречаются
возраста.
в педиатрической литературе и могут быть признаками кашлевого тика.
Курение. Курение является одной из наиболее распространенных причин
Повышение чувствительности кашлевого рефлекса можно заподозрить,
персистирующего кашля, который, по-видимому, имеет дозозависимый
если кашель возникает при смене температуры воздуха, резких запахах,
характер. Больные часто отмечают, что характер их кашля меняется после
распылении аэрозолей, физической нагрузке.
отказа от курения.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

16
Структурированный подход к диагностике и лечению больных с кашлем
17
Симптомы первичной патологии легких и сопутствующих заболеваний
признаком бронхоэктазов, в то время как распространенная нежная
крепитация на высоте вдоха типична для интерстициальных заболе-
--
Одышка (ХОБЛ, астма, сердечная недостаточность, ТБ, тромбоэм-
ваний легких.
болия и др.)
--
Свистящие хрипы (ХОБЛ, астма)
Диагностические обследования:
-–
Потеря в весе (рак легкого, ТБ, ХОБЛ)4
--
Симптомы атопии: чихание; зуд носа, глаз; диатез, атопический
Диагностические исследования, позволяющие подтвердить или исключить
дерматит (КСЗВДП, астма)
КВБА и ГЭРБ, не везде доступны, иногда дорогостоящие, а в случае КСЗВДП
--
Насморк, заложенность носа (КСЗВДП)
не показаны и отсутствуют (таблица 2). Наряду с клиническими данными,
-–
Изжога, горечь во рту (ГЭРБ)
важным компонентом диагностики хронического кашля являются следующие
-–
Лихорадка (ТБ и другие инфекции, лимфома)4
функциональные и инструментальные методы исследования
-–
Ночная потливость (ТБ, лимфома)4
• Обязательные:
--
Рентгенография органов грудной клетки
Лекарственные препараты
-–
Обследование мокроты на наличие КУБ (МТБ)
Следует собрать информацию обо всех принимаемых пациентом
--
Спирометрия с бронходилятационным и/или бронхопровокаци-
лекарственных препаратах, особенно ингибиторах АПФ, и выделить те из
онным тестом
них, которые потенциально могут вызвать или усилить кашель.
• По показаниям:
--
Бронхоскопия
(рутинное назначение при исследовании ХК не
Профессия / увлечения / домашние животные
рекомендуется)12
Поскольку различные раздражители на рабочем месте могут стать причиной
--
Компьютерная томография грудной клетки
хронического кашля, необходимо тщательно собрать профессиональный
анамнез. Это же относится к воздействию пыли или химических веществ
Таблица № 2: Диагностические исследования кашлевой триады
дома.
Заболевание
Исследование
Комментарий
Физикальный осмотр
КСЗВДП
• Отсутствует
• Эмпирическое лечение
При физикальном осмотре больного с хроническим кашлем чаще результаты
врачебного осмотра неспецифичны и не дают ценной информации для
КВБА
• Спирометрия до и после
• Низкая диагностическая
b-агониста
ценность; не везде доступно
дифференциации обратимой бронхиальной обструкции от необратимой
• Спирометрия с
• Отрицательный результат
и частично обратимой. Также отсутствуют признаки, позволяющие легко
бронхопровокацией
исключает КВБА как причину
диагностировать кашлевой вариант БА.
(метахолином или
кашля; недоступно
гистамином)
--
Осмотр ушей, носа, горла (назальные полипы; признаки ринита,
аллергического конъюнктивита, синусита; стекание назального
ГЭРБ
• Эзофагогастродуоденоскопия
• Низкая диагностическая
секрета по задней стенке глотки)
ценность
• Суточное мониторирование
• Диагностическая ценность
--
Осмотр шеи (лимфаденопатия, застой яремной вены)
pH пищевода
под вопросом; недоступно
-
Осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация грудной клетки
(признаки ХОБЛ, астмы, пневмонии, интерстициального фиброза,
бронхоэктазов). Грубые крепитирующие хрипы могут быть важным

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

18
Структурированный подход к диагностике и лечению больных с кашлем
19
Рис. 3. Алгоритм ведения больных с хроническим кашлем
Рекомендации по диагностике и лечению хронического кашля
Так как в большинстве случаев ХК отсутствуют точные диагностические
Больной с хроническим кашлем (кашель > 8 недель)
исследования, золотым стандартом диагностики является положительный
ответ на назначенное эмпирическое лечение, направленное на три наиболее
вероятные и распространенные причины: КСЗВДП, БА, ГЭРБ.1,13
Тщательный сбор анамнеза, физ. осмотр, исключить МТБ
До назначения специфической терапии в отношении одной из кашлевой
триады необходимо курящим бросить курить. У больных с диагнозом
«кашель курильщика» кашель обычно проходит в течение месяца после
Да
Курит? Принимает иАПФ?
Прекратить/отменить
отказа.1 Важно помнить, что у курящих кашель может быть также связан с
одним или более состояний, составляющих кашлевую триаду, и в этом случае
Нет
требуется дальнейшее наблюдение при продолжающемся кашле у пациента
после отказа от курения. Также, если больной принимает иАПФ надо его
Соответственное
Да
Причина ХК
Нет
Наступило
отменить (заменить препаратом другого класса).
Кашель из-за иАПФ
лечение
подтверждена?
улучшение?
обычно проходит в течение 1-4 недель после отмены, но у некоторых может
продолжаться до 3 месяцев.
Нет
Нет
Если у больного есть жалобы или симптомы, характерные для одной из
Наступило
Кашлевая триада
кашлевой триады, тогда назначается соответствующая терапия (см рис. 3).12
улучшение?
(КСЗВДП, КВБА, ГЭРБ)
При отсутствии специфических симптомов назначается поэтапная
эмпирическая терапия с учетом распространенности каждого из заболеваний
Эмпирическое лечение
триады:1,13 КСЗВДП → КВБА → ГЭРБ.
КСЗВДП
КВБА
ГЭРБ
Ведение больных с ХК в отдельных случаях:
1. Кашлевой синдром, связанный с заболеваниями верхних дыхатель-
H1-блокаторы 1-покол.
ИГКС (≥ 1 месяц) или
Ингибитор протонной
ных путей
±деконгестанты или
преднизолон внутрь
помпы или
--
Жалобы и симптомы ненадежны для постановки диагноза4
Интраназальные ГКС
(5-10 дней)
H2-блокатор
--
Терапия начинается с назначения антигистаминного препарата 1-го
поколения и/или назального кортикостероида1
--
Положительный ответ на терапию ожидается в течение 2 недель, но
Препараты
Антагонист рецепторов
добавить
полное исчезновение кашля может занимать 2-3 месяца.1
2 линии
лейкотриенов
метоклопрамид
-–
При отсутствии улучшения назначить радиологическое исследование
пазух (рентген или КТ)1,4 ± кожные аллергопробы,1 если подозрение
на КСЗВДП сохраняется.
При отсутствии эффекта рассмотреть дополнительные обследования
2. Кашлевой вариант бронхиальной астмы
ГЭРБ - гастроэзофагальная рефлюксная болезнь; иАПФ - ингибиторы
--
Невозможно с уверенностью подтвердить или исключить астму на
ангиотензинпревращающего фермента; ИГКС - ингаляционные
основе анамнеза1
глюкокортикостероиды; КВБА - кашлевой вариант бронхиальной астмы;
--
Можно заподозрить, когда кашель усиливается ночью или при
КСЗВДП - кашлевой синдром, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей;
физической нагрузке и особенно у людей с атопией в анамнезе.4
МТБ - микобактерии туберкулеза.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

20
Структурированный подход к диагностике и лечению больных с кашлем
21
-–
Также КВБА можно подозревать у тех, которые долго кашляют при
--
В дополнение к лекарственной терапии рекомендуется изменение
эпизодах ОРВИ.5
образа жизни: сон с приподнятой головой, снижение веса,
--
Из-за повышенной чувствительности кашлевого рефлекса13 кашель
прекращение курения, соблюдение диеты (избегать жирной пищи,
иногда провоцируется холодным воздухом, резкими запахами.
кофе, чая, мяты, шоколада, цитрусовых, помидоров, спиртных
--
Физикальный осмотр и результаты спирометрии часто в пределах
напитков)12,15
нормы при КВБА.14
--
Время от начала терапии с ИПП до наступления улучшения
--
Диагностическое значение имеет бронхопровокационный тест
варьирует от 2 недель до нескольких месяцев.1 Лечение не считается
(БПТ). Нормальный результат исключает КВБА как причину ХК, но
неуспешным, пока пациент не завершил хотя бы 3-месячный курс
положительная реакция к метахолину или гистамину не подтверждает
лечения ИПП.12
диагноз с 100% уверенностью. При положительном результате
4.
Хронический кашель, связанный с приёмом иАПФ:
диагноз ставится тогда, когда есть клиническое улучшение после
--
Чаще встречается у женщин, у некурящих и людей китайского
назначения ингаляционного глюкокортикостероида (ИГКС).4,13,14
происхождения15.
--
Если спирометрия с БПТ недоступна, рекомендуется лечить
--
Больной с жалобами на кашель не должен принимать иАПФ.
эмпирически с ИГКС.1
-–
Это не дозозависимый эффект, время его появления различно - от
--
Эффективным является лечение ИГКС. Обычно наступает улучшение
нескольких часов до 6 месяцев и более после начала лечения13,16.
в течение 1-2 недель после назначения ИГКС, но иногда требуется
--
иАПФ повышают чувствительность кашлевого рефлекса, поэтому
более длительная терапия (до 8 недель) или назначение 5-10
они могут усиливать кашель, вызванный другими причинами.16
дневного курса орального кортикостероида.1,13
--
Кашель всегда прекращается после отмены препарата, обычно в
3.
Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь
течение 1-4 дней. Среднее время до прекращения кашля составляет
--
Недооценка ГЭРБ, как частой причины кашля, ведет к
26 дней, но у некоторых больных может быть и больше (до 3
неэффективности лечения.
месяцев).13,16
--
92% некурящих пациентов с хроническим кашлем и нормальным
5.
Неастматический эозинофильный бронхит (НАЭБ)
результатом рентгенограммы грудной клетки, которые не принимают
--
В некоторых исследованиях распространенность НАЭБ, как причины
иАПФ и не отвечают на лечение КСЗВДП и также не реагируют на
ХК, достигает 30%.11
лечение астмы оральными кортикостероидами, как правило, имеют
--
Клиническая картина не отличается от КВБА, но спирометрия с БПТ
ГЭРБ, как причину кашля.1
даёт отрицательный результат.1,4,12 При обследовании мокроты
--
Рефлюкс-индуцированный кашель может возникать и при отсутствии
выявляется >3% эозинофилов
желудочно-кишечных симптомов (симптомы отсутствуют у 40-75%
--
Реагирует на лечение с ИГКС.1,4,12
больных13,14), но чаще встречается у тех, кто жалуется на изжогу.
--
Характеристики кашля не отличаются от кашля, вызванного другими
6.
Идиопатический хронический кашель
причинами, и кашель может быть сухим или продуктивным.15
--
Хронический кашель может быть признан идиопатическим только
--
Лечится ингибиторами протонной помпы (ИПП) в высоких дозах
после тщательного обследования в специализированной клинике.
(например, омепразол 40 мг 1-2 раза в день)4,15 или H2-антагонистами
--
У больных с идиопатическим кашлем часто в анамнезе присутствует
(ранитидин 150 мг два раза в день или фамотидин 20 мг два раза в
кашель, связанный с рефлюксом.
день). Для некоторых необходимо добавить к базовой терапии ИПП
--
При идиопатическом кашле обычно обнаруживается лимфоцитар-
прокинетическое средство (метоклопрамид 10 мг три раза в день до
ное воспаление в дыхательных путях.
еды).1

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

22
Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей
23
Литература
ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ
ВЕРХНИХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ
1 Pratter, Melvin R., C E Brightling, L P Boulet, and R S Irwin. An Empiric Integrative Approach
to the Management of Cough. Chest, 2006; 129;222S-231S.
Клинический протокол для первичного уровня здравоохранения
2 Morice, AH and committee members. The diagnosis and management of chronic cough.
Список сокращений
Eur Respir Journal. 2004;24:481-492.
3 Pratter, Melvin R. Cough and the Common Cold. Chest 2006; 129: 72S-74S.
ОБС
Острый бактериальный синусит
ОВИВДП
Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей
4 Morice AH, L McGarvey, I Pavord. Recommendations for the management of cough in
adults. Thorax, 2006;61:i1-i24
НПВС
Нестероидные противовоспалительные средства
ХОБЛ
Хроническая обструктивная болезнь легких
5 Braman, Sidney S. Chronic cough due to acute bronchitis. Chest 2006; 129: 96S-103S.
6 Turner, RB. Epidemiology, pathogenesis, and treatment of the common cold. Ann Allergy
Шифр - J 06.9
Asthma Immunol. 1997; 78(6):531.
7 File, Thomas M. Acute bronchitis in adults. Topic 6870, version 26.0; Topic updated May,
Определение
2014.
Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей (ОВИВДП) - группа
8 Hallett J, Jacobs R. Recurrent acute bronchitis: the association with undiagnosed asthma.
самоизлечивающихся заболеваний, вызываемых различными вирусами и
Ann Allergy 1986; 55:568-570.
характеризующихся высокой контагиозностью.
9 De Sutter AIM, van Driel ML, Kumar AA, Lesslar O, Skrt A. Oral antihistamine-decongestant-
В среднем возможно развитие
5-7 эпизодов ОВИВДП в год у детей
analgesic combinations for the common cold. Cochrane Database of Systematic Reviews
дошкольного возраста (вплоть до ежемесячных эпизодов ОВИВДП в период
2012, Issue 2. Art. No.: CD004976. DOI: 10.1002/14651858.CD004976.pub3.
с сентября по апрель), до 2-3 эпизодов в год у взрослых.
10 Freestone C, Eccles R. Assessment of the antitussive efficacy of codeine in cough
associated with common cold. J Pharm Pharmacol. 1997; 49(10): 1045.
Этиология
11 Pratter, Melvin. Overview of Common Causes of Chronic Cough. Chest, 2006; 129:59S-62S.
• риновирусы (30-50%)
12 Morice, AH and committee members. The diagnosis and management of chronic cough.
• коронавирусы (10-15%),
Eur Respir Journal. 2004;24:481-492.
• вирусы гриппа (5-15%)
• вирусы парагриппа (5%)
13 Dicpinigaitis, Peter V. Chronic cough due to asthma. Chest 2006; 129:75S-79S.
• респираторно-синцитиальный вирус
14 Irwin, Richard S. Chronic Cough Due to Gastroesophageal Reflux Disease. Chest, 2006;
• аденовирусы и энтеровирусы (5%)
129:80S-94S.
≥2 респираторных вирусов (5%)
15 Dicpinigaitis, Peter V. Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitor-Induced Cough. Chest
в 20-30% случаев идентифицировать возбудитель не удается
2006; 129:169S-173S.
Факторы риска:
• нахождение в местах скопления большого количества людей
• посещение детских дошкольных учреждений1
• значительный хронический психологический стресс2
• нарушение режима сна3
• курение4

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

24
Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей
25
Факторами риска более тяжелого течения ОВИВДП являются1:
Дифференциальная диагностика
• курение
• аллергический ринит
(чаще встречается чихание, зуд; отсутствие
• нарушение питания
интоксикационного периода; возможные известные тригерры;
• сопутствующие хронические заболевания
отсутствие контактных лиц с симптомами ОВИВДП)
• врожденный иммунодефицит
• острый бактериальный синусит
(см. клинический протокол по
синуситу)
Эпидемиология
• грипп (период интоксикации более длительный и тяжелый, миалгия,
• Заражение происходит:
более выраженный кашель)
9
9
Путем прямого контакта (через руки). Вирусы на коже остаются
• катаральная стадия коклюша, кори
жизнеспособными до 2 часов, на поверхности предметов - в
течение несколько часов1.
Осложнения
9
9
Воздушно-капельным путем
• Острый бактериальный синусит (ОБС). Встречается в 0,5-2% у взрослых.
▪▪
мелкие капли (кашель, чихание)
Гнойный характер выделений из носа сам по себе не является
▪▪
крупные капли (близкий контакт).
свидетельством вторичной бактериальной инфекции. Диагноз ОБС
• В слюне вирус обычно не содержится.
ставится на фоне любого из следующих критериев:
• Пик вирусовыделения приходится на
2-3 день болезни, но
9
9
стойкие симптомы ОВИВДП продолжительностью 10 или более
вирусовыделение может продолжаться до 2 недель.1
дней без клинического улучшения
• Распространенное мнение о том, что переохлаждение или воздействие
9
9
тяжелая симптоматика ОВИВДП (лихорадка > 39°С и гнойные
холодного воздуха увеличивает восприимчивость к респираторным
выделения из носа или лицевая боль), продолжительностью не
заболеваниям, не имеет научного обоснования.1
менее трех дней от начала заболевания
9
9
«возвращение» симптомов ОВИВДП, которая длилась 5-6 дней,
с видимым улучшением, после чего вновь наступило ухудшение
Клиника
состояния
Симптомы развиваются в течение
24-72 часов после контакта.
• Обострение бронхиальной астмы или ХОБЛ
(ОВИВДП является
Продолжительность симптомов составляет 3-10 дней, но у 25% людей
причиной 40% всех обострений астмы)
симптомы наблюдаются до 2 недель.
• Острый средний отит бактериальной или чаще вирусной этиологии
• Интоксикационный синдром: небольшое повышение температуры тела
• Повышение чувствительности бронхов в виде периодического кашля,
(у взрослых наблюдается реже), слабость, головная боль - 1-2 дня.
который продолжается до 4-х недель после ОВИВДП
• Симптомы со стороны дыхательных путей: ринит
(насморк,
заложенность носа, чихание), синусит (боль или чувство давления в
Тактика ведения
области околоносовых пазух, головные боли), фарингит (боль, чаще
1. Провести консультирование и обучить пациентов по следующим
«першение» в горле), ларингит (изменение голоса), кашель.
темам:
• о длительности ОВИВДП (до 10 дней; до 14 дней у 25% больных)
Диагностика
• польза и вред препаратов для симптоматического лечения
1. Клиника (см. выше)
• отсутствие эффекта от назначения антибиотиков
2. Физикальное обследование: отечность и гиперемия слизистой
• необходимость вернуться в медицинское учреждение при ухудшении
полости носа, возможная гиперемия зева, возможная незначительная
состояния или сохранении устойчивой симптоматики > 10-14 дней
лимфаденопатия шейных лимфоузлов. Легкие - без изменений.
3. Лабораторно-инструментальное обследование не показано.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

26
Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей
27
2.
Антибиотикотерапия:
могут вызвать кровотечение из носа. Нельзя использовать более 3
Использование антибиотиков для лечения ОВИВДП не показано, так
дней из-за опасности развития медикаментозного ринита и атрофии
как они не уменьшают продолжительности симптомов ОВИВДП, не
слизистой носа.15 Невозможно рекомендовать назначение данных
влияют на вероятность выздоровления и не снижают риск развития
препаратов детям при лечении ОВИВДП из-за отсутствия доказательств
гнойных осложнений.5,6 Антибиотикотерапия также не улучшает
их эффективности и безопасности.16,17
исходы гнойного ринита как у взрослых, так и у детей.
--
оксиметазолин, эффект сохраняется до 12 часов
Единственным показанием к применению антибактериальной терапии
-
ксилометазолин, эффект до 8-10 часов
является развитие бактериальных осложнений (острый средний отит,
-
нафазолин, тетризолин и инданазолин, эффект до 4-6 часов
острый бактериальный синусит), и то только в четко определенных
Противокашлевые препараты:
клинических ситуациях по тяжести.7
--
кодеин не эффективен при остром кашле.18
3.
Симптоматическая терапия:
--
декстрометорфан
(входит в состав гриппостада, туссина)
Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС)
малоэффективен.19
возможно облегчает такие симптомы, как головные боли, боль в
Местное использование ипратропиума бромида снижает ринорею и
ушах, миалгию, артралгию, насморк, но не уменьшает респираторные
чихание, но в то же время вызывает сухость слизистой носа, носовое
симптомы, кроме насморка.8 Применение нимесулида при
кровотечение.20
лечении ОВИВДП не рекомендовано в связи с повышенным риском
Отхаркивающие средства не продемонстрировали значимой
гепатотоксичности в сравнении с другими НПВС.9
эффективности (входят в состав колдрекса, стоптуссина).21
Применение парацетамола может помочь облегчить заложенность
Применение муколитических препаратов - не имеет доказательной
носа и состояние ринореи, но не облегчает другие симптомы (боли в
базы.21, 22
горле, общее недомогание, чихание и кашель).10
Противовирусные препараты: Безопасность и эффективность
Применение ацетилсалициловой кислоты (аспирина) должно быть
монотерапии интерфероном под вопросом. Использование
ограничено у пациентов младше 18 лет с целью минимизации риска
интраназального интерферона альфа-2б не эффективно в качестве
развития синдрома Рея.
лечения ОВИВДП, но, возможно, снижает тяжесть симптомов и
Антигистаминные препараты первого поколения (хлоропирамин,
продолжительность ОВИВДП при назначении в виде профилактики
дифенгидрамин, клемастин) значительного влияния на снижение
людям, находящимся в близком контакте с больным ОВИВДП.12
симптоматики не оказывают, зато имеют выраженный седативный
Витамин С, цинк, эхинацея, чеснок - нет доказательств пользы
эффект.11 Назначение антигистаминных препаратов второго поколения
применения. Исследования показали, что прием витамина С после
(н. лоратадин) неэффективно при ОВИВДП.12
начала симптомов простуды не влияет на длительность или тяжесть
Сочетание антигистаминных препаратов + оральных деконгестантов
заболевания.23,24,25,26
(псевдоэфедрин, фенильпропаноламин) снижает симптомы ОВИВДП,
Китайские травяные средства (сборы трав): доказательств в пользу
но только у взрослых людей и детей старше 6 лет, и есть риск побочных
применения таких средств не получено.27
эффектов.13
Применение назальных спреев солевых растворов или орошения
Внутреннее применение деконгестантов
(фенилпропаноламин,
носовой полости имеют небольшие преимущества при облегчении
псевдоэфедрин) может временно уменьшить заложенность носа у
симптомов у взрослых. Солевые промывания являются безопасными и
взрослых. Нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать их
могут сократить нетрудоспособный период, но у менее, чем половины
назначение детям младше 12 лет. Оральные и местные деконгестанты
пациентов этот метод может вызвать незначительные неприятные
могут вызвать бессонницу, возбуждение, и ухудшение контроля АД.14
эффекты, такие как сухость в носу или раздражение.28
Местные деконгестанты уменьшают степень заложенности носа, но
Нет достаточного количества доказательств, подтверждающих
связаны с развитием синдрома отмены (рикошет-заложенность) и
эффективность паровых ингаляций при простуде.29

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

28
Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей
29
• Мед оказывает небольшое целебное воздействие на ночной
Использованная литература:
кашель и для детей старше одного года не представляет вреда.
1 Sexton D, et al. The common cold in adults: Diagnosis and clinical features. UpToDate
Учитывая относительную безопасность и невысокую цену меда, ВОЗ
Topic 6865 Version 17.0
и Американская Ассоциация Педиатрии предлагают его в качестве
2 Cohen, S; E Frank, W Doyle, et al. Types of stressors that increase susceptbility to the
потенциального лечения при инфекциях верхних дыхательных путей
common cold in healthy adults. Psychology, Vol 17(3), May 1998, 214-223
у детей младшего возраста старше одного года (в дозировке от 2,5
до 5 мл по необходимости). Мед следует избегать назначать детям в
3 Cohen S, Doyle W, Alper C, Janicki-Deverts D, Turner R. Sleep Habits and Susceptbility to
возрасте младше одного года из-за риска заражения ботулизмом.30
the Common Cold, Arch Intern Med. 2009 January 12; 169(1): 62-67.
4 Cohen S, Tyrrell D, Russel M, Jarvis M, Smith A. Smoking, alcohol consumpton, and
Показания для госпитализации
susceptbility to the common cold. Am J Public Health. 1993; 83:1277-1283
• Тяжелые осложнения (тяжелая пневмония, тяжелое обострение
5 Dowell S, B. Schwartz, W. Phillips. Appropriate Use of Antbiotcs for URIs in Children:
астмы/ХОБЛ и т.д.)
Part II. Cough, Pharyngits and the Common Cold, Am Fam Physician. 1998 Oct
15;58(6):1335-1342
Профилактика
6 Arroll B, Kenealy T. Antbiotcs for the common cold and acute purulent rhinits.
Cochrane Database of Systematc Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD000247. DOI:
• Мытье рук.31
10.1002/14651858.CD000247.pub2.
• Регулярные умеренные физические нагрузки снижают риск
заболевания ОВИВДП.32,33
7 Arroll B. Antbiotcs for upper respiratory tract infectons: an overview of Cochrane
reviews. Respir Med 2005;99:255-81
• Витамин С не снижает заболеваемость простудой среди общего
населения, однако уменьшает длительность (на 8% у взрослых; 13% у
8 KimSY, Chang YJ, ChoHM,Hwang YW,Moon YS.Non-steroidal ant-inflammatory drugs
детей) и тяжесть простуды.23
for the common cold. Cochrane Database of Systematc Reviews 2013, Issue 6. Art. No.:
CD006362. DOI: 10.1002/14651858. CD006362.pub3.
Предложенные к внедрению индикаторы (см. Приложение № 1)
9 Questons and answers on the review of systemic medicines containing nimesulide,
European Medicines Agency, Янв 2012 г.
1.
% пациентов с ОВИВДП, которым были назначены антибиотики (цель
= 0%).
10 Li S, Yue J, Dong BR, Yang M, Lin X, Wu T. Acetaminophen (paracetamol) for the
2.
% пациентов с ОВИВДП, которым назначалось симптоматическое
common cold in adults. Cochrane Database of Systematc Reviews 2013, Issue 7. Art. No.:
лечение препаратами с неподтвержденной доказательствами
CD008800. DOI: 10.1002/14651858. CD008800.pub2.
эффективностью (цель=0%).
11 De Suter AIM, LemiengreM, Campbell H. Anthistamines for the common cold.
3.
% медучреждений, в которых предоставлены необходимые
Cochrane Database of Systematc Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD001267. DOI:
информационные ресурсы для повышения осведомленности
10.1002/14651858.CD001267.
пациентов о вреде необоснованной антибиотикотерапии.
12 Prater M, Cough and the Common Cold. ACCP Evidence-based clinical practce
guidelines. Chest 2006; 129: 72S-74S.
13 De Suter AIM, van Driel ML, Kumar AA, Lesslar O, Skrt A. Oral anthistamine-
decongestant-analgesic combinatons for the common cold. Cochrane Database
of Systematc Reviews 2012, Issue 2. Art. No.: CD004976. DOI: 10.1002/14651858.
CD004976.pub3.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

30
Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей
31
14 Berkowitz RB, Connell JT, Dietz AJ, et al. The effectveness of the nonsedatng
28 Kassel JC, King D, Spurling GKP. Saline nasal irrigaton for acute upper respiratory tract
anthistamine loratadine plus pseudoephedrine in the symptomatc management of the
infectons. Cochrane Database of Systematc Reviews 2010, Issue 3. Art. No.: CD006821.
common cold. Ann Allergy 1989; 63:336-339
DOI: 10.1002/14651858.CD006821.pub2.
15 Taverner D, Late GJ. Nasal decongestants for the common cold. Cochrane Database
29 Singh M, Singh M. Heated, humidified air for the common cold. Cochrane Database
of Systematc Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD001953. DOI: 10.1002/14651858.
of Systematc Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD001728. DOI: 10.1002/14651858.
CD001953.pub3.
CD001728.pub5.
16 Fiocchi A, et al. Topical treatment of rhinosinusits. Pediatric Allergy and Immunology,
30 Paul IM, Beiler J, McMonagle A, et al. Effect of honey, dextromethorphan, and no
2007: 18(s18): 62-67.
treatment on nocturnal cough and sleep quality for coughing children and their parents.
Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161:1140
17 Pappas, D and JO Hendley. The Common Cold and Decongestant Therapy, Pediatrics in
Review 2011;32;47
31 Rabie T., Curts V. Handwashing and risk of respiratory infectons: a quanttatve
systematc review. Tropical Medicine & Internatonal Health: Volume 11, Issue 3, pages
18 Freestone C, Eccles R. Assessment of the anttussive efficacy of codeine in cough
258-267, March 2006
associated with common cold. J Pharm Pharmacol. 1997; 49(10): 1045.
32 Chubak J, McTiernan A, Sorensen B, Wener MH, Yasui Y, Velasquez M, Wood B, Rajan
19 Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter (OTC) medicatons for acute cough
KB, Wetmore CM, Poter JD, Ulrich CM. Moderate-intensity exercise reduces the incidence
in children and adults in ambulatory setngs. Cochrane Database of Systematc Reviews
of colds among postmenopausal women. Am J Med. 2006;119(11):937
2012, Issue 8. Art. No.: CD001831. DOI: 10.1002/14651858.CD001831.pub4.
33 Nieman DC, Henson DA, Austn MD, Sha W. Upper respiratory tract infecton is reduced
20 Hayden FG, Diamond L, Wood PB, et al. Effectveness and safety of intranasal
in physically fit and actve adults. Br J Sports Med. 2011 Sep;45(12):987-92. Epub 2010
ipratropium bromide in common colds: a randomized, double-blind, placebo-controlled
Nov 1
trial. Ann Intern Med 1996; 125:89-97
21 Sexton D, et al. The common cold in adults: Treatment and preventon. UpToDate Topic
6868 Version 30.0.
22 Thomas M, et al. EPOS Primary Care Guidelines: European Positon Paper on the
Primary Care Diagnosis and Management of Rhinosinusits and Nasal Polyps 2007—a
summary. Primary Care Respiratory Journal, 2008; 17(2): 79-89.
23 Hemilä H, Chalker E, Douglas B. Vitamin C for preventng and treatng the common
cold. Cochrane Database of Systematc Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD000980. DOI:
10.1002/14651858.CD000980.pub3.
24 Melchart D, Linde K, Fischer P, Kaesmayr J. Echinacea for preventng and treatng the
common cold. The Cochrane Database of Systematc Reviews 1999, Issue 1. Art. No.:
CD000530. DOI: 10.1002/14651858.CD000530.
25 Marshall I. Zinc for the common cold. The Cochrane Database of Systematc Reviews
1999, Issue 2. Art. No.: CD001364. DOI: 10.1002/14651858.CD001364.
26 Lissiman E, Bhasale AL, Cohen M. Garlic for the common cold. Cochrane Database
of Systematc Reviews 2012, Issue 3. Art. No.: CD006206. DOI: 10.1002/14651858.
CD006206.pub3.
27 Zhang X, Wu T, Zhang J, Yan Q, Xie L, Liu GJ. Chinese medicinal herbs for the common
cold. Cochrane Database of Systematc Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD004782. DOI:
10.1002/14651858.CD004782.pub2.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

32
Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей
33
Приложение № 1
3.
% медучреждений, в которых представлены необходимые
информационные ресурсы для повышения осведомленности
Предложенные к внедрению индикаторы:
пациентов о вреде необоснованной антибиотикотерапии.
a.
Определение: % медучреждений первичного уровня, в которых
1.
% пациентов с ОВИВДП, которым были назначены антибиотики
представлены информационные / образовательные материалы
(цель = 0%).
для пациентов по симптоматическому лечению вирусных
a. Определение:
% проверенных карт пациентов с диагнозом
респираторных инфекций и постеры о вреде необоснованного
ОВИВДП, в которых имеется запись о назначении антибиотиков.
приема антибиотиков.
b. Числитель: Из знаменателя, количество пациентов, которым
b. Числитель:
были назначены антибиотики.
i.
Уровень ЦСМ: количество ГСВ и ФАПов, в которых на
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
момент проведения аудита представлены информаци-
выставлен диагноз ОВИВДП за время проведения аудита.
онные/образовательные материалы для пациентов по
d. Источник: амбулаторные карты.
симптоматическому лечению вирусных респираторных
e. Метод: аудит карт.
инфекций и постеры о вреде необоснованного приема
f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
антибиотиков;
ii. Уровень ГСВ/ФАПов: индикатор учитывается как ответ
2.
% пациентов с ОВИВДП, которым назначалось симптоматическое
да/нет.
лечение препаратами с неподтвержденной доказательствами
c. Знаменатель:
эффективностью (цель=0%).
i.
Уровень ЦСМ: количество проверенных ГСВ и ФАПов;
a. Определение:
% проверенных карт пациентов с диагнозом
ii. Уровень ГСВ/ФАПов: не применимо.
ОВИВДП, в которых имеется запись о назначении одного или более
d. Источник: не применимо.
препаратов из числа лекарственных средств с неподтвержденной
e. Метод: инспекция медучреждения.
доказательствами эффективностью.
f.
Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
b. Числитель: Из знаменателя, количество пациентов, которым был
назначен один препарат или более из числа лекарственных средств
с неподтвержденной доказательствами эффективностью, часто
назначаемых при ОВИВДП: муколитики (Мукалтин, Бромгексин,
Амброксол), отхаркивающие средства (АЦЦ/ацетилцистеин,
карбоцистеин), витамины, иммуномодуляторы
(Анаферон/
интерферон), антигистаминные средства без деконгестантов
(Супрастин, Димедрол, Тавегил, Кетотифен).
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
выставлен диагноз ОВИВДП за время проведения аудита.
d. Источник: амбулаторные карты.
e. Метод: аудит карт.
f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

34
Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей
35
Приложение № 2
• Некоторые микроорганизмы распространяются через воздух, при
кашле или чихании. Мельчайшие капельки, образующиеся при кашле
Информация для населения
и чихании, могут достигать слизистой носа или ротовой полости
другого человека.
Обзор острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ)
Насморк во время простуды
Симптомы ОРВИ обычно включают насморк, боль в горле, чихание и кашель.
Может быть субфебрильная температура тела, головная боль, слезотечение
Когда микроорганизмы, вызывающие ОРВИ, в первую очередь инфицируют
и слабость. Эти симптомы могут сохраняться до 2-х недель.
слизистую носа и синусов, вырабатывается прозрачная слизь. Это помогает
очищению полости носа и синусов от микроорганизмов. Через два-три дня
Причины
иммунные клетки организма подавляют вирусы и цвет слизистого секрета
изменяется на белый или желтый цвет. Поскольку продолжается рост
ОРВИ или «простуда» вызывается вирусами, которые инфицируют слизистую
обычных бактерий, которые заселяют слизистую носа в норме, они тоже
носа, горла и околоносовых пазух (синусов). Вирусы - это микроорганизмы,
могут содержаться в слизи, изменяя цвет слизи на зеленый. Это нормальное
которые вызывают у человека заболевание.
явление и не означает, что Вашему ребенку требуются антибиотики.
ОРВИ наиболее часто возникают осенью и
зимой, когда люди находятся в помещении и
Обратитесь за медицинской помощью при наличии любого из
в тесном контакте друг с другом.
нижеследующих симптомов:
Это означает, что у вас или вашего ребенка
• Температура тела выше 38.5°C, длящаяся более 3-х дней
может быть простуда за простудой в течение
• Боль в ухе
всей зимы. У детей младшего возраста нет
• Густые, непрозрачные выделения из носа более 10-14 дней
иммунитета (защиты) от более 100 разных
• Затрудненное дыхание
видов вирусов, существующих вокруг нас. Вот почему они могут часто болеть
• Ребенок не ест или у него рвота
ОРВИ, от 8 до 10 раз в течение года, прежде чем им исполнится два года.
• Ребенок мало мочится (писает)
Частые простуды не означают, что у ребенка слабый иммунитет.
• Сильный кашель, сопровождающийся рвотой
Однажды переболев вирусной инфекцией, вы приобретаете иммунитет к
Ваш доктор или другой медработник может определить, имеется ли у вас или
данному виду вирусов. Таким образом, по мере того, как дети становятся
у вашего ребенка ОРВИ и может рекомендовать симптоматическое лечение.
старше, они меньше болеют ОРВИ.
Если ребенку меньше 3 месяцев и у него лихорадка, важно обратиться к
вашему доктору/медработнику незамедлительно.
Как распространяются ОРВИ?
Микроорганизмы обычно распространяются одним из трех способов:
Когда требуются антибиотики…
• Прямой контакт — например, при поцелуе, прикосновении или
Поскольку простуда вызывается вирусами, антибиотики не помогают
рукопожатии с инфицированным человеком. Если у вас вирусная
при ОРВИ. Насморк или простуда почти всегда проходят самостоятельно,
инфекция, то вирусы заселяют слизистую носа, полости рта, глаз и
поэтому лучше ждать и принимать антибиотики только тогда, когда в них есть
кожу. Прикасаясь к другому человеку, вы можете передать вирус.
необходимость. Прием антибиотиков без надобности может быть вредным
• Непрямой контакт означает прикосновение к чему-либо: игрушкам,
и может привести к нежелательным побочным эффектам, таким как диарея,
дверной ручке или посуде, полотенцам, к которым прикасался
сыпь, тошнота и боль в желудке.
инфицированный человек, и теперь на их поверхности имеются
микроорганизмы. Некоторые микроорганизмы, включая те, которые
Каждый раз, когда вы или ваш ребенок принимаете антибиотики,
вызывают простуду или диарею, могут длительно, в течение
бактерии, которые в норме заселяют ваш организм (на коже, в кишечнике,
нескольких часов, сохраняться на поверхности предметов.
в слизистой рта и носа и т.д.) становятся устойчивыми к антибиотикам.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

36
Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей
37
Обычные антибиотики не смогут
Дети могут продолжать свою ежедневную активность, если они чувствуют
подавить инфекцию, вызванную этими
себя достаточно хорошо, чтобы выполнять их. Если у них лихорадка или
устойчивыми микроорганизмами.
имеются осложнения, им потребуется несколько дней отдыха в домашних
условиях.
Как облегчить состояние
Профилактика ОРВИ
Отдых и другие методы самоухода
могут помочь вам или вашему ребенку
Мытье рук - наиболее важный способ снижения распространения
чувствовать себя лучше. При инфекциях
ОРВИ:
верхних дыхательных путей, таких как
▪▪
Мойте руки после кашля, чихания или вытирания носа.
фарингит, инфекции уха, синусов, ОРВИ и бронхиты, попробуйте следующее:
▪▪
Мойте руки после контакта с кем-либо, у кого есть
• Больше покоя и отдыха
респираторная инфекция.
• Обильное питье жидкости
▪▪
Мойте свои руки и руки вашего ребенка после вытирания
• Использование увлажнителя воздуха или пульверизатора холодного
носа ребенка.
испарения
▪▪
Если в наличии нет воды и мыла, используйте влажные
• Избегайте курения, пассивного курения и воздействия других
салфетки для очистки рук или средства для мытья рук на
загрязнителей воздуха (химические или раздражающие вещества)
спиртовой основе.
• Прием парацетамола или ибупрофена для уменьшения боли или
Дети младше 3 месяцев должны находиться в отдалении от больного
снижения температуры тела выше 38.5°C (ибупрофен не следует давать
с ОРВИ, по возможности.
детям младше 6 месяцев, за исключением, когда он рекомендован
Прикрывайте салфеткой нос и рот при кашле и чихании или
врачом)
прикрывайте верхней частью рукава/областью локтевого сгиба.
• У детей с затрудненным носовым дыханием используйте резиновую
Избегайте совместного пользования игрушками, которые дети кладут
грушу для отсоса слизи из носа. Используйте капли для носа,
себе в рот, пока их не помоете.
содержащие солевой раствор, если слизь очень густая.
Избегайте совместного пользования чашками, приборами или
полотенцем с другими.
Рекламируемые лекарства для уменьшения таких симптомов, как насморк,
Если ваш ребенок посещает детский сад, расскажите воспитателю о
заложенность носа, лихорадка и боль могут обеспечить временное
любых симптомах и спросите о том, должен ли ваш ребенок остаться
улучшение, но не укорачивают продолжительность времени, в течение
дома в этот день.
которого вы или ваш ребенок болеете. Большинство лекарств от заложенности
Убедитесь, что ребенок получил все рекомендуемые прививки.
носа и от кашля нельзя давать детям младше 6 лет, так как риск побочных
Прививки не защищают от ОРВИ, но они помогают предупредить
эффектов выше, чем предполагаемая небольшая польза. Капли или спреи
некоторые осложнения, такие как бактериальная инфекция уха и
для носа, содержащие лекарственные средства, обеспечивают уменьшение
легких. Вакцина от гриппа защищает от гриппа определенного типа,
симптомов на короткое время, и их нельзя использовать больше 2-3 дней. В
но не от других респираторных вирусных инфекций.
действительности, они могут ухудшить заложенность носа. Не используйте
эти препараты для детей младше 6 лет.
Кашель помогает очистить дыхательные пути от слизи. Многие
безрецептурные средства от кашля и простуды содержат препараты,
Этот материал был адаптирован из http://www.caringforkids.cps.ca/handouts/colds_in_children.
которые заглушают кашель. Большинство исследований по этим препаратам
Уход за детьми: информация для родителей от педиатров Канады, последнее обновление
проводились среди взрослых. Те немногочисленные исследования,
октябрь 2010, и из http://www.cdc.gov/getsmart/antibiotic-use/URI/colds.html, Центр по контролю
заболеваний, Разобраться в ситуации: знать когда антибиотики помогают. Простуда и насморк.
которые проводились среди детей, указывают на отсутствие пользы от этих
Доступ к материалам предоставлен 9 сентября 2014.
препаратов.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

38
Острые вирусные инфекции верхних дыхательных путей
39
Приложение № 3
Наиболее распространенные безрецептурные лекарственные средства
Сиропы от кашля
Использование безрецептурных лекарственных средств
Кашель изматывает, если ребенок ночью не может заснуть из-за кашля. Но с
для лечения ОРВИ
другой стороны, кашель - это полезная, защитная реакция организма. Кашель
указывает на очищение организма от слизи, вызывающей раздражение
Что такое безрецептурные лекарственные средства?
дыхательных путей. Сиропы от кашля, которые подавляют эту нормальную
Безрецептурные лекарственные средства
реакцию организма, могут принести вред ребенку.
продаются в аптечном или торговом
Многие безрецептурные средства от кашля и простуды содержат препараты,
КЛЮЧЕВЫЕ МОМЕНТЫ
учреждении без рецепта врача. Имеется
которые заглушают кашель. Большинство исследований по этим препаратам
• Не следует давать препараты
масса безрецептурных средств для
проводились среди взрослых. Те немногочисленные исследования,
от кашля и простуды
лечения симптомов ОРВИ, таких как
которые проводились среди детей, указывают на отсутствие пользы от этих
младенцам и детям до 6 лет
насморк, заложенность носа, боль в
препаратов.
без предварительной
горле, головная боль или кашель.
консультации у вашего врача.
Противоотечные средства от заложенности носа
• Самым лучшим средством
То, что эти средства легко доступны, не
Средства от заложенности носа для приема внутрь (таблетки или сиропы,
лечения ОРВИ, остается отдых
означает, что они всегда помогают или
принимаемые через рот) - это лекарства из той же группы, что и адреналин
и прием жидкости.
безопасны. Самым лучшим средством
(гормон, действующий на кровеносные сосуды). Их принимают для
• Никогда не используйте
лечения ОРВИ, остается отдых и прием
уменьшения отечности и заложенности носа, обусловленных ОРВИ. Средства
более одного препарата
жидкости.
одновременно, за
от заложенности могут несколько уменьшить симптомы заложенности,
исключением, когда этот
Не следует давать препараты от
но они не устраняют причину и могут вызывать учащенное сердцебиение,
препарат рекомендован
кашля и простуды детям до 6 лет без
беспокойство или бессонницу у детей.
врачом.
предварительной консультации у вашего
• “Натуральные” не всегда
Антигистаминные препараты
врача. Исключение составляют только
означает безопасные.
Антигистаминные препараты (например, Супрастин, Димедрол, Тавегил и
жаропонижающие препараты (такие как,
др.) обычно используются для устранения ринореи (водянистые выделения
ибупрофен и парацетамол).
из носа) и уменьшения чихания, обусловленного аллергией. Их часто
назначают с другими препаратами, например, парацетамол или средства
Должен(а) ли я использовать безрецептурные средства, когда у моего
от заложенности носа, чтобы уменьшить разнообразие общих симптомов.
ребенка ОРВИ?
Лечение только антигистаминными препаратами не помогает при ОРВИ. В
Когда ваш ребенок болен, вы хотите, чтобы он чувствовал себя лучше.
сочетании со средствами от заложенности носа они могут вызывать некоторое
Многие родители обращаются к безрецептурным средствам от кашля и
облегчение симптомов ОРВИ у взрослых, но их нельзя давать детям.
простуды. За исключением болеутоляющих и жаропонижающих препаратов
Капли или спреи для носа
нет доказательств, что безрецептурные препараты эффективны. Напротив,
Капли и спреи для носа, содержащие раствор натрия хлорида (слабо-солевой
некоторые побочные эффекты этих препаратов могут ухудшить состояние
водный раствор), могут использоваться для размягчения слизи в полости
вашего ребенка. Кроме того, есть риск передозировки препаратов,
носа, чтобы облегчить ребенку дыхание через нос. Не используйте капли и
например, вы даете ребенку парацетамол дополнительно к сиропу от
спреи для носа, содержащие лекарственные препараты, для детей младше
кашля, который уже содержит парацетамол. Никогда не используйте более
4-х лет.
одного препарата одновременно, за исключением, когда этот препарат
Болеутоляющие и жаропонижающие средства
рекомендован врачом.
Наиболее распространенные жаропонижающие средства, отпускаемые без
рецепта врача, - это ацетилсалициловая кислота, парацетамол и ибупрофен.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

40
Острый бронхит
41
Препараты, содержащие ацетилсалициловую кислоту (например, аспирин)
ОСТРЫЙ БРОНХИТ
нельзя давать детям и подросткам для снижения температуры при ОРВИ,
ветряной оспе и гриппе, поскольку аспирин вызывает развитие синдрома Рея
Клинический протокол для первичного уровня здравоохранения
- заболевания, сопровождающегося поражением мозга и печени.
Список сокращений
Для снижения температуры тела и при слабых и умеренных болях у детей,
вам нужно использовать парацетамол или ибупрофен. Они имеются в
ОБ
Острый бронхит
жидкой форме (в форме суспензии) для детей.
ОВИВДП Острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей
Обратитесь к врачу, если у вашего ребенка (младше 6 месяцев) высокая
ХОБЛ
Хроническая обструктивная болезнь легких
температура.
Ибупрофен можно давать лишь в том случае, если ваш ребенок пьет жидкости
МКБ-10 шифр - J20
достаточно хорошо. Не давайте Ибупрофен детям младше 6 месяцев без
предварительной консультации у вашего врача. Не используйте ибупрофен
Определение
или парацетамол одновременно с любым другим болеутоляющим или
жаропонижающим препаратом, за исключением, когда этот препарат
Острый бронхит является распространенным заболеванием, которое часто
рекомендован вашим врачом. Помните, что некоторые препараты для
проходит самостоятельно, без специального лечения. Острый бронхит
лечения ОРВИ, содержатся в составе других препаратов.
характеризуется кашлем, сопровождающим воспаление бронхов, которое
часто связано с инфекциями верхних дыхательных путей и длится от 5 дней до
Если ваш ребенок отказывается глотать таблетку, попробуйте использовать
6 недель.1,2,3 Острый бронхит не следует путать с обострением хронического
парацетамол в виде ректальных свечей (лекарственная форма, вводимая
бронхита (у больных с ХОБЛ), так как у этих заболеваний различные подходы
ректально). Помните, что нужно давать препарат только одним способом.
к лечению.
Убедитесь, что вы внимательно прочитали этикетку препарата, узнали состав
препарата, и не даете ребенку двойную дозу одного и того же препарата.
Этиология
Натуральные лечебные средства
Микроорганизмы
- возбудители острого бронхита в клинической
“Натуральные” не всегда означает безопасные. Некоторые вещества могут
практике редко определяются, поскольку диагностика вирусных культур
быть вредными, если вы принимаете их в большом количестве, в то время
и серологические анализы обычно не проводятся, что и не рекомендуется
как другие могут вызвать побочные эффекты или аллергические реакции.
делать в связи с самокупирующимся характером заболевания.1 Даже в
Даже если лечебное средство является безопасным для взрослых, оно может
перспективных исследованиях в 70-84% случаев не удается идентифицировать
быть небезопасным для детей. Дети растут и развиваются, и их организм
возбудитель.1,3
может по-другому реагировать на лекарственные препараты, чем организм
взрослых.
• Вирусы (> 90% случаев): риновирусы, коронавирусы, респираторно-
синцитиальный вирус, вирусы гриппа А и B, вирусы парагриппа,
Натуральные лечебные средства могут взаимодействовать с
аденовирусы
другими лекарствами, в том числе с безрецептурными препаратами.
• Бактерии: Chlamydophila pneumoniae
(до
5% среди групп риска),
Проконсультируйтесь с вашим детским врачом, прежде чем давать ребенку
Mycoplasma pneumoniae (<1%), Bortdetella pertussis (<1%).3
натуральные лечебные средства.
Эпидемиология
Острый бронхит является распространенным заболеванием с частотой
Данная информация для пациентов адаптирована из http://www.caringforkids.cps.ca/handouts/
33-45 случаев на 1000 человек в год2, в результате которого отмечается
over_the_counter_drugs.
“Уход за детьми: информация для родителей от педиатров Канады,
обновлено ноябрь 2011. Он-лайн доступ к материалам предоставлен 9 сентября 2014.
10 амбулаторных посещений на 1000 человек.1 Большинство взрослых

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

42
Острый бронхит
43
заболевших людей обращаются за медицинской помощью в течение первой
Дифференциальная диагностика
недели для облегчения симптомов. В Кыргызстане антибиотики назначаются
Пневмония. Важно отличать пневмонию от острого бронхита, так как
примерно в
90% случаев острых бронхитов, несмотря на отсутствие
пневмония требует раннего антибактериального лечения. Необходимо
доказательств, подтверждающих целесообразность их использования.
сохранять высокую настороженность в отношении пневмонии у
пожилых пациентов с кашлем и такими симптомами, так как могут
Клиника
отсутствовать типичные признаки пневмонии. Возраст старше 75 лет
или наличие сердечных сокращений > 100 ударов в минуту, частота
Острый бронхит является острым заболеванием, которое характеризуется
дыхания > 24, температура тела > 38°С, или местные признаки при
кашлем, возможно с отделением мокроты (у 50% пациентов отмечается
исследовании грудной клетки (тупости при перкуссии, эгофония,
гнойная мокрота). Острый бронхит может сопровождаться симптомами
тактильное дрожание) увеличивают вероятность пневмонии и следует
простуды. В течение первых дней болезни острый бронхит не отличается
назначить рентген грудной клетки.1
от ОРВИ ВДП. При ОРВИ ВДП кашель вследствие постназального затёка
Астма. Поскольку 40% приступов астмы вызваны ОРВИ, а также
обычно проходит в течение 4-7 дней, но при остром бронхите кашель обычно
учитывая, что бронхоспазм и гиперреактивность дыхательных путей
длится 1-4 недели (средняя продолжительность - 24 дня). Высокая или
часто наблюдается у пациентов с острым бронхитом, крайне сложно
сохраняющаяся температура и общесоматические симптомы (недомогание,
отличить острый бронхит от легкого обострения астмы вследствие
мышечная боль) не характерны для острого бронхита и должны насторожить
ОРВИ при первом посещении. Дальнейшее наблюдение пациента
в отношении пневмонии или гриппа.3 Бронхоспазм при остром бронхите
необходимо для заключения, является ли острый кашель единичным
отмечается у 40% пациентов, но при осмотре не у всех прослушиваются
приступом или повторяется снова. Возможно подтвердить диагноз
свистящие хрипы.4 Гиперреактивность дыхательных путей обычно улучшается
умеренной астмы у 65% пациентов, которым острый бронхит был
в течение 5-6 недель. 5
диагностирован два и более раз за последние 5 лет. 1,6
Острое обострение ХОБЛ. Наличие диагноза ХОБЛ должно быть ясно
Диагностика
из истории болезни пациента. Хронический бронхит характеризуется
хроническим кашлем с мокротой не менее 3 месяцев в году в течение
Повышенная вероятность острого бронхита отмечается у пациентов с острым
двух лет подряд. Одышка обычно встречается в период обострений
началом кашля продолжительностью более 4 дней, возможно с мокротой, и
ХОБЛ, но не типична для острого бронхита.
без признаков пневмонии, ХОБЛ или астмы.
ОРВИ ВДП. Сложно отличить ОРВИ ВДП от острого бронхита в течение
1. Клиника (см. выше)
первых 4-5 дней болезни, но клинически это не важно, поскольку оба
2. Физикальное обследование: могут быть признаки инфекции
состояния самокупирующиеся и регулируются симптоматическим
верхних дыхательных путей (отек и воспаление слизистой оболочки
лечением.
носа; гиперемия глотки). При аускультации легких обычно никаких
особенностей не выявляется, но возможны свистящие хрипы. Никакие
Тактика ведения
признаки уплотнений при перкуссии и аускультации не определяются.
1. Провести консультирование и обучить пациентов по следующим
3. Лабораторно-инструментальные исследования. Рентген грудной
темам:
клетки необходим в случае наличия симптомов или признаков
-- длительность
пневмонии (см. ниже)1
-–
польза и вред препаратов для симптоматического лечения
Лабораторные исследования не показаны.
--
отсутствие эффекта от назначения антибиотиков
-–
необходимость вернуться в медицинское учреждение при
ухудшении состояния или сохранении устойчивой симптоматики >
6 недель

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

44
Острый бронхит
45
Удовлетворенность пациентов от лечения острого бронхита связана больше
некоторые руководства предлагают провести короткий курс одного из этих
с качеством отношений между пациентом и доктором, нежели с получением
препаратов при сухом, раздражающем кашле при остром бронхите.1,8
антибиотиков.
Частое назначение бета-агонистов
(н.п., ингаляционный сальбутамол) не
рекомендуется, но они могут быть эффективны у пациентов с бронхиальной
2. Антибиотикотерапия:
обструкцией при остром начале заболевания.9
Использование антибиотиков для лечения острого бронхита
не
рекомендуется.1,2,3,6,6,7
Нет доказательств в пользу клинического эффекта отхаркивающих и
муколитических препаратов у пациентов с острым бронхитом.1,6,8,10
Кокрановский обзор 2014 не выявляет различий в клиническом улучшении
между группами принимающих антибиотики и группами принимающих
плацебо (3841 участников в 11 исследованиях), хотя отмечается клинически
4. Другие препараты
тривиальное сокращение длительности кашля среди тех, кто принимал
Применение противовирусных препаратов
(олселтамавир, занамивир)
антибиотики (2776 участников в 7 исследованиях; средняя разница - 0,46 дней). 2
может оказать небольшой клинический эффект у пациентов с гриппоподобной
симптоматикой, которые заболели во время сезона гриппа, и если прием
Нагноение мокроты
(мокрота желтого или зеленого цвета) не
начат в течение первых 48 часов.3
эквивалент бактериальной инфекции и не является показателем к
назначению антибиотиков.3,8 Нагноение обычно свидетельствует об
Имеются недостаточные доказательства безопасности в отношении
отслоении бронхиального эпителия и воспалительных клеток.
назначения травяных препаратов от кашля при остром бронхите.
Курение не является показателем для назначения антибиотиков при
Некоторые исследования выявили небольшую пользу пеларгонии (герани),
остром бронхите.1
но необходимы дальнейшие исследования для подтверждения этих
Отсутствуют убедительные доказательства того, что лечение
результатов.6,11
антибиотиками улучшает исходы у пациентов с острым бронхитом с
возбудителями mycoplasma или chamidophyla.6,8
Показания для госпитализации
Лечение антибиотиками наиболее вероятно является эффективным
• Тяжелые симптомы, требующие госпитализации (одышка, высокая
для пациентов старше 65 лет с острым кашлем и с двумя или более из
температура, сильные общесоматические симптомы) ставят под
нижеследующих критериев или для пациентов старше 80 лет с острым
сомнение диагноз острого бронхита; в таких случаях необходимо
кашлем и одним или более из нижеследующих критериев:
тщательное обследование, чтобы исключить более серьезные
1. Госпитализация в прошлом году
заболевания, а именно пневмонию (бактериальную или вирусную),
2. Сахарный диабет
обострение ХОБЛ или астмы, легочную эмболию и заболевания
3. Сердечная недостаточность в анамнезе
сердечно-сосудистой системы.
4. Текущий прием оральных кортикостероидов
Подозрение на коклюш, основанное на текущей эпидемии в популяции,
Предложенные к внедрению индикаторы (см. Приложение № 1)
является показанием для лечения антибиотиками (макролидами),
1.
% пациентов с острым бронхитом, которым был назначен антибиотик
с целью снизить риск передачи инфекции. Антибиотики улучшат
(цель = 0%)
клинический исход при коклюше, если только их прием начнется в
2.
% пациентов с острым бронхитом, которым был проведен
течение первой недели после проявления симптомов.1,6
соответствующий скрининг на пневмонию и ТБ (анамнез/физикальный
осмотр)
3.
Симптоматическое лечение:
3.
% пациентов с острым бронхитом, которым был проведен
Противокашлевые препараты: кодеин, декстрометорфан (входит в состав
соответствующий скрининг на пневмонию и ТБ (диагностические
гриппостада, туссина) не эффективны при кашле, вызванном ОРВИ,8 но
исследования)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

46
Острый бронхит
47
4.
% пациентов с острым бронхитом, которым назначалась
Приложение № 1
симптоматическая терапия препаратами с неподтвержденной
доказательствами эффективностью (цель = 0%)
Предложенные к внедрению индикаторы
5.
% медучреждений, в которых представлены необходимые
1.
% пациентов с острым бронхитом, которым был назначен антибиотик
информационные ресурсы для повышения осведомленности
(цель = 0%).
пациентов о вреде необоснованной антибиотикотерапии
a. Определение:
% проверенных карт пациентов с диагнозом
острый бронхит, в которых есть запись о назначении лечения
антибиотиками.
Используемая литература:
b. Числитель: Из знаменателя, количество пациентов, которым,
было назначено лечение антибиотиками.
1 Braman SS. Chronic cough due to acute bronchitis. Chest 2006; 129; 95S-103S.
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
2 Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute bronchitis.
выставлен диагноз острый бронхит за период проведения аудита.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD000245. DOI:
d. Источник: амбулаторные карты.
10.1002/14651858.CD000245.pub3.
e. Метод: аудит карт.
3 File TM, DJ Sexton, MD Aronson, HN Sokol. Acute bronchitis in adults. UpToDate, http://
f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
2.
% пациентов с острым бронхитом, которым был проведен
4 Williamson HA Jr. Pulmonary function tests in acute bronchitis: evidence for reversible
соответствующий скрининг на пневмонию и ТБ
(анамнез/
airway obstruction. J Fam Pract. 1987;25(3):251.
физикальный осмотр).
5 Wenzel RP, AA Fowler III. Acute Bronchitis. N Engl J Med 2006; 355:2125-30.
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый
бронхит, в которых есть запись данных анамнеза и физикального
6 Community Management of Lower Respiratory Tract Infection in Adults: a national
clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network, June 2002.
осмотра.
b. Числитель: Из знаменателя, количество проверенных карт
7 Respiratory tract infections—antibiotic prescribing: prescribing of antibiotics for
пациентов, в которых отмечены все нижеперечисленные данные:
self-limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. National
продолжительность кашля, температура (+/-), ночная потливость
Institute for Health and Clinical Excellence. July 2008.
(+/-), потеря веса (+/-), кровохарканье (+/-), частота дыхания,
8 Freestone C, Eccles R. Assessment of the antitussive efficacy of codeine in cough
пульс, температура, данные аускультации легких.
associated with common cold. J Pharm Pharmacol. 1997; 49(10): 1045.
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
9 Becker LA, Hom J, Villasis-Keever M, van der Wouden JC. Beta2-agonists for acute
выставлен диагноз острый бронхит за период проведения аудита.
bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD001726.
d. Источник: амбулаторные карты.
DOI: 10.1002/14651858.CD001726.pub4.
e. Метод: аудит карт.
10 Chalumeau M, Duijvestijn YCM. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper
f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-
3.
% пациентов с острым бронхитом, которым был проведен
pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art.
соответствующий скрининг на пневмонию и ТБ (диагностические
No.:CD003124. DOI: 10.1002/14651858.CD003124.pub4.
исследования).
11 Ross HA. Diagnosis and Treatment of Acute Bronchitis. Am Fam Physician.
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый
2010;82(11):1345-1350.
бронхит и наличием одного или более симптомов бактериальной
или атипичной инфекции, в которых имеется запись о назначении
соответствующих диагностических исследований.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

48
Острый бронхит
49
b. Числитель: Из знаменателя, количество проверенных
для пациентов по симптоматическому лечению вирусных
карт пациентов, в которых имеется запись о назначении
респираторных инфекций и постеры о вреде необоснованного
рентгенографии органов грудной клетки
(при любом из
приема антибиотиков.
перечисленных симптомов) и/или микроскопии мокроты (при
b.
Числитель:
наличии симптомов, отмеченных *).
i.
Уровень ЦСМ: количество ГСВ и ФАПов, в которых на
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов с
момент проведения аудита представлены информаци-
диагнозом острый бронхит, в которых есть запись о наличии
онные/образовательные материалы для пациентов по
любого из нижеперечисленных признаков/симптомов: высокая
симптоматическому лечению вирусных респираторных
температура > 72 часов, возраст > 75 лет, очаговые изменения
инфекций и постеры о вреде необоснованного приема
при аускультации легких, кашель > 2 недель*, кровохарканье*,
антибиотиков;
потеря веса*, ночная потливость*, контакт со страдающим ТБ
ii. Уровень ГСВ/ФАПов: индикатор учитывается как ответ
пациентом*.
да/нет.
d. Источник: амбулаторные карты.
c.
Знаменатель:
e. Метод: аудит карт.
i.
Уровень ЦСМ: количество проверенных ГСВ и ФАПов,
f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
ii. Уровень ГСВ/ФАПов: не применимо.
d.
Источник: не применимо.
4.
% пациентов с острым бронхитом, которым назначалась
e.
Метод: инспекция медучреждения.
симптоматическая терапия препаратами с неподтвержденной
f.
Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
доказательствами эффективностью (цель = 0%).
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый
бронхит, в которых имеется запись о назначении одного или более
препаратов из числа лекарственных средств с неподтвержденной
доказательствами эффективностью.
b. Числитель: Из знаменателя, количество пациентов, которым был
назначен один препарат или более из числа лекарственных
средств с неподтвержденной доказательствами эффективностью,
часто назначаемых при бронхите: Мукалтин, Бромгексин, Ам-
броксол, АЦЦ/ацетилцистеин, карбоцистеин, антигистамины
(Димедрол, Супрастин, и т.д.), Лазолван, Флюдитек.
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
выставлен диагноз острый бронхит за период проведения аудита.
d. Источник: амбулаторные карты.
e. Метод: аудит карт.
f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
5.
% медучреждений, в которых представлены необходимые
информационные ресурсы для повышения осведомленности
пациентов о вреде необоснованной антибиотикотерапии.
a. Определение:
% медучреждений первичного уровня, в которых
представлены информационные / образовательные материалы

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

50
Острый бронхит
51
Приложение № 2: Информация для больных
Используйте увлажнитель воздуха холодного испарения.
Средства, подавляющие кашель и средства от заложенности носа
могут облегчить симптомы заболевания у детей старшего возраста
Кашель1
и у взрослых, но должны с осторожностью использоваться у детей
Основной причиной кашля у детей и
Голосовые
младшего возраста.
взрослых является вирусная инфекция
связки
НА ЗАМЕТКУ: Нельзя давать эти средства детям до 6 лет без
респираторного тракта. Респираторный
предварительной консультации у врача.
тракт выглядит как перевернутое
Трахея
НА ЗАМЕТКУ: Средства против заложенности и сиропы от
дерево.
Крупные
кашля могут содержать препараты для снижения температуры.
Названия инфекций респираторного
бронхи
Внимательно прочитайте информацию на этикетке и проверьте
тракта соответствуют пораженной части.
Мелкие
бронхи
вместе с вашим врачом или фармацевтом содержание
Антибиотики не помогают при кашле, вы-
препарата, чтобы избежать передозировки.
званном вирусами. Иногда причиной каш-
Леденцы от кашля
(не антибактериальные) помогут облегчить
ля может быть пневмония. При пневмо-
Альвеолярные
мешочки
симптомы заболевания у детей старшего возраста и у взрослых.
нии, обычно, прописывают антибиотики.
Избегайте использования леденцов от кашля, содержащих
БОЛЕЗНЬ
ЛОКАЛИЗАЦИЯ
ВОЗРАСТНАЯ ГРУППА
ПРИЧИНА
антибактериальные средства, поскольку они могут привести к
развитию антибиотикорезистентности.
Ларингит
Голосовые связки
Дети старшего возраста /
Вирусы
взрослые
НА ЗАМЕТКУ: Леденцы от кашля нельзя давать детям до 6 лет
из-за опасности удушения.
Круп
Голосовые связки и трахея
Дети младшего возраста
Вирусы
В случае подозрения на пневмонию, рекомендуется рентгенологиче-
Бронхит*
Бронхи (крупные)
Дети старшего возраста /
Вирусы
ское исследование грудной клетки и назначение антибиотиков, при
взрослые
подтверждении диагноза.
Бронхиолит
Бронхи (мелкие)
Младенцы
Вирусы
Пневмония
Альвеолярные мешочки
Все возрасты
Бактерии или
В каких случаях нужно обратиться к врачу:
вирусы
Дети: нужно обратиться к врачу, если у вашего ребенка...
*относится к индивидам, у которых нет других заболеваний легких.
• Лихорадка более 3-х дней
Симптомы:
• Кашель, сопровождающийся рвотой
• Небольшая лихорадка, кашель.
• Состояние ухудшается (особенно на 2-3 день болезни) и ребенок
• Откашливание слизистой мокроты желтого
отказывается кушать и пить
или зеленого цвета. Это не указывает на
Взрослые: Взрослые должны проконсультироваться у врача, практикующей
бактериальную инфекцию.
медсестры или фельдшера
(в сельской местности), если симптомы
• Могут быть свистящие хрипы или свистящее
заболевания ухудшаются или непривычно сильно выраженные симптомы.
дыхание.
НА ЗАМЕТКУ: У 45% людей с вирусным бронхитом кашель сохраняется более
ЧТО ДОЛЖНО ВАС БЕСПОКОИТЬ ОТНОСИТЕЛЬНО ВАШЕГО РЕБЕНКА
2 недель. У 25% людей кашель сохраняется более 3 недель.
Обратитесь за медицинской помощью немедленно, если у вашего ребенка
имеется один из нижеследующих симптомов:
Лечение:
• Затрудненное дыхание, не связанное с заложенностью носа
• Обильное питье, например, воду или соки. Теплая, жидкая, легко
• Лихорадка с ознобом и дрожью
усваиваемая пища, например, супы помогают расслаблению
• Синюшность губ
• Затруднение или неспособность двигаться
дыхательных путей. Давайте ребенку эту еду, если есть кашель.
• Трудности с пробуждением, несвойственная вялость и отсутствие реакции
Обеспечьте больше отдыха и покоя заболевшему.
• Скованность мышц шеи/ригидность затылка
• Спутанность сознания
1 Источник: http://www.dobugsneeddrugs.org/guide/cough/Do bugs need drugs? A community
• Судороги
program for wise use of antibiotics, accessed 09 Sep 2014.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

52
Острый средний отит
53
ОСТРЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ
• Посещение детского сада (ОР 2.45 (95% ДИ, 1.51-3.98))
• Искусственное вскармливание - если был на грудном вскармлива-
Клинический протокол для первичного уровня здравоохранения
нии не менее 3 месяцев, риск ОСО снижается относительно (ОР = 0.87
(95% ДИ, 0.79-0.95))
Список сокращений
• Пассивное курение
(ОР
1.66
(95% ДИ, 1.33-2.06), если один из
родителей курит)
ДИ
Доверительный интервал
• Сосание соски-пустышки (ОР 1.24 (95% ДИ, 1.06-1.46))
ОР
Относительный риск
ОВИВДП
Острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей
Клиника: Появление жалоб на боль в ухе (80%), заложенность и ощущение
ОСО
Острый средний отит
шума в ухе, снижение слуха. У новорождённых и детей первого года
ИВДП
Инфекции верхних дыхательных путей
жизни отмечаются следующие симптомы: беспокойство, нарушение сна,
вскрикивания, стремление лежать на больной стороне, отказ от еды,
МКБ-10 шифр - Н65-Н66
возможно рвота, понос. Температура тела достигает 38°С и выше (33-66%).1,2,3
Острый средний отит - острое инфекционное воспаление среднего уха
После перфорации барабанной перепонки отмечается гноетечение из уха,
(слуховой трубы, барабанной полости, пещеры и воздухоносных ячеек
уменьшение боли и улучшение состояния.
сосцевидного отростка).
Диагностика: Клинический диагноз острого среднего отита (ОСО) ставится
Этиология: Определённую роль в возникновении острого среднего отита
на основании анамнеза болезни, жалоб больного (см. выше), а также на
играет вирусная инфекция.1,2,3 Это, в частности, подтверждается данными
основании данных отоскопии. Диагностические критерии ОСО:
о корреляции показателей частоты респираторных инфекций и острого
• выбухание барабанной перепонки
среднего отита, высокой частотой (59%) обнаружения вирусов в носоглотке
• признаки воспаления (гиперемия или боль в течение последних 24 часов)
больных острым воспалением среднего уха.1,2,3 Также этиологическими
• выпот в среднем ухе
факторами острого среднего отита являются бактерии. Среди всех изолятов
ИЛИ
бактерий из среднего уха: пневмококк (Streptococcus pneumoniae -
• острое начало
(боль или лихорадка) и выделения из уха, при
40-50%), гемофильная палочка (Haemophilus influenzae - 25-45%), Moraxella
исключении наружного отита.
catarrhalis - 10%, Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus - 2%.1,2,3
Гиперемия без выбухания отражает ОСО всего лишь в 15% случаев. Также,
выпот без выбухания барабанной перепонки может быть признаком
Эпидемиология: Острый средний отит относится к наиболее частым
персистирующего выпота среднего уха.
осложнениям внебольничных инфекций верхних дыхательных путей у детей.
Это обусловлено высокой распространённостью острых респираторных
Лабораторные исследования не показаны.
вирусных заболеваний, играющих существенную роль в патогенезе острого
среднего отита и составляющих до
90% всей детской инфекционной
Дифференциальная диагностика:
патологии. В течение первого года жизни хотя бы один эпизод острого
Фурункул наружного слухового прохода: Острая сильная боль в ухе, которая
среднего отита диагностируют у 60-80% детей, а у 17% повторяется до трёх
отдает в челюсть и/или шею. Усиление боли во время жевания, оттягивания
раз.1
ушной раковины в сторону или надавливания в области наружного отверстия
слухового прохода. Повышение температуры тела - отмечается не у всех
К факторам риска относятся:1,2,3
пациентов.
• Возраст (пик заболеваемости в возрастной группе от 6 до 18 месяцев)
• Отит в семейном анамнезе (ОР 2.63 (95% ДИ, 1.86-3.72))

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

54
Острый средний отит
55
Наружный отит: гнойный воспалительный процесс слухового прохода.
Показания к немедленному началу антибиотикотерапии 4,5,6
Гнойное выделение из уха; сужение наружного отверстия слухового
--
Возраст < 6 месяцев
прохода; обычно отсутствуют лихорадка и нарушение слуха. В отличие от
-–
Возраст 6-24 месяцев, если имеется один или более из следующих
ОСО, выделения появляются вместе с болью, а не после исчезновения
признаков:
боли, как бывает при перфорации барабанной перепонки из-за ОСО.
9 9
билатеральное поражение
9 9
выраженные симптомы интоксикации
Исходами острого среднего отита могут быть: 1,2,3
9 9
боль ≥ 48 часов или очень сильная
• Полное выздоровление с восстановлением нормальной
9 9
температура ≥ 39° C
отоскопической картины и функции слуха.
Все остальные случаи можно лечить только анальгетиками или назначить
• Средний отит с выпотом
(в 70% случаев - через две недели еще
«отсроченную антибиотикотерапию»
(отправить пациента домой с
сохраняется выпот, через месяц сохраняется в 40% случаев, через
рекомендацией начать антибиотикотерапию, если за ближайшие 2-3 дня не
2 месяца - в 20 % случаев, и даже через 3 месяца в 10% случаев все
наступит улучшение, или раньше, если состояние ухудшится).4,5,6
еще сохраняется выпот).
• Хронический гнойный средний отит (только при перфорации).
Антибиотикотерапия в течение 5-7 дней.4,5,6 Препаратами выбора
• Развитие адгезивного процесса в ухе или образование сухой
являются:
перфорации, понижение слуха.
• Возникновение осложнений - мастоидита, лабиринтита, менингита,
• Амоксициллин по 30-40 мг/кг/сутки в 2 приема через 12 часов
экстра- и субдуральных гнойников, флебита и тромбоза сигмовид-
• Амоксициллина-клавуланат при повышенном риске резистентности
ного синуса, сепсиса - бывают редко.
(получал бета-лактамные антибиотики1 в течение предшествовавших
30 дней). Доза рассчитывается по амоксициллину так же, как указано
Лечение: Основными задачами лечения являются: ослабление боли,
выше.
ускорение процесса выздоровления, и предупреждение гнойных
• При аллергии на пенициллин
осложнений:
9 9
эритромицин 50 мг/кг/сутки в 3 или 4 приема или
• Системные анальгетики: ибупрофен 10 мг/кг 3 раза в день или
9 9
азитромицин 10 мг/кг/сутки в 1-ый день, затем 5 мг/кг/сутки со
парацетамол 15 мг/кг 4 раза в день
2-го по 5-ый день.
• Местные анальгетики - можно применять у детей старше 2 лет, если
Альтернативные препараты:
исключена перфорация барабанной перепонки
• цефтриаксон 50 мг/кг/сутки в/м или в/в 1 раз/сутки х 1-3 дня
• Туалет уха (при выделениях из слухового прохода)
• Убедительных доказательств в пользу или против применения теплого
При ОСО с перфорацией барабанной перепонки антибиотики перорально
компресса нет. 4,5,6
более эффективны, чем местно 4,5,6,8,
• Антибиотики обеспечивают определенный положительный эффект
• Курс лечения - 10 дней
при остром среднем отите, немедленное начало антибиотикотерапии
не намного снижает риск появления:
Последующее наблюдение:
▪▪
Боли на 2-ой, 3-ий день
▪▪
Перфорации барабанной перепонки
• Если улучшение состояния не наступает в течение
48-72 часов,
▪▪
Развития острого среднего отита второго уха
необходимо повторное посещение
(выявить другие причины
Но в то же время антибиотикотерапия увеличивает побочные эффек-
персистирования симптоматики и оценить необходимость
ты (рвота, диарея, сыпь).4,5,6 В исследованиях замечено, что тяжелые
сменить антибиотик или начать антибиотикотерапию). В случаях
осложнения развиваются редко, как при антибиотикотерапии, так и
отсутствия улучшения на фоне лечения амоксициллином перейти на
без нее.4,5,6
амоксициллин-клавуланат (7 дней) или цефтриаксон (3 дня).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

56
Острый средний отит
57
• Если наступает ожидаемое клиническое улучшение, повторный прием
Используемая литература:
для проведения отоскопии назначается через 8-12 недель (т.к. в этот
1 American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media.
период может еще сохраняться выпот), если возраст пациента ≤ 2 лет.
Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113:1451.
• Если пациент > 2 лет, последующее наблюдение не требуется. 7,8,9
2 Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. The diagnosis and management of acute
otitis media. Pediatrics 2013; 131:e964.
Показания для направления к ЛОР-специалисту 4,8,10,11:
3 Hoover H, Roddey OF. The overlooked importance of tympanic membrane bulging.
• неэффективность лечения в течение двух недель;
Pediatrics 2005; 115:513; author reply 513
• развитие осложнений
4 Rovers MM, P Glasziou, C Appelman, et al. Antibiotics for acute otitis media: a meta-
▪▪
признаки/симптомы мастоидита (госпитализация)
analysis with individual patient data The Lancet, 2006, 368: 1429 - 1435.
▪▪
дефект барабанной перепонки, не закрывшийся в течение
2 месяцев, или невозможность провести отоскопию
5 Rothman R, Owens T, Simel DL. Does this child have acute otitis media? JAMA 2003;
▪▪
сложности дифференциальной диагностики
290:1633.
6 Shaikh N, Hoberman A, Kaleida PH, et al. Otoscopic signs of otitis media. Pediatr Infect
Dis J 2011; 30:822.
Предложенные к внедрению индикаторы (см. Приложение № 1)
7 Shaikh N, Hoberman A, Rockette HE, Kurs-Lasky M. Development of an algorithm for the
1.
% пациентов с ОСО, которым была проведена отоскопия
diagnosis of otitis media. Acad Pediatr 2012; 12:214.
2.
% детей старше 2 лет с легкой формой ОСО, получавших только
8 Nyquist AC, Gonzales R, Steiner JF, Sande MA. Antibiotic prescribing for children with
симптоматическое лечение, без назначения антибиотиков (цель >
colds, upper respiratory tract infections, and bronchitis. JAMA 1998; 279:875.
80%)
3.
% пациентов с ОСО, получивших антибактериальную терапию
9 Coker TR, Chan LS, Newberry SJ, et al. Diagnosis, microbial epidemiology, and antibiotic
пероральными антибиотиками первой линии (цель >80%)
treatment of acute otitis media in children: a systematic review. JAMA 2010; 304:2161.
10 Paradise JL, Elster BA, Tan L. Evidence in infants with cleft palate that breast milk
protects against otitis media. Pediatrics 1994; 94:853.
Информация для больных включена в Приложение № 2
11 Sabirov A, Casey JR, Murphy TF, Pichichero ME. Breast-feeding is associated with a
reduced frequency of acute otitis media and high serum antibody levels against NTHi and
outer membrane protein vaccine antigen candidate P6. Pediatr Res 2009; 66:565.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

58
Острый средний отит
59
Приложение № 1:
3.
% пациентов с ОСО, получивших антибактериальную терапию
пероральными антибиотиками первой линии (цель >80%).
предложенные к внедрению индикаторы
a.
Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом ОСО,
которым была показана антибактериальная терапия, и было
назначено лечение пероральными антибиотиками первой линии.
1.
% пациентов с ОСО, которым была проведена отоскопия.
b.
Числитель: Из знаменателя, количество карт пациентов,
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый
которым, в соответствии с клиническим протоколом, было
средний отит, который был подтвержден отоскопией.
назначено лечение пероральными антибиотиками первой линии
b. Числитель: Из знаменателя, количество карт, в которых есть
(амоксициллин, амоксициллин-клавуланат или, при аллергии на
запись, подтверждающая, что при проведении отоскопии были
пенициллиновый ряд, препарат из группы макролидов).
выявлены признаки воспаления барабанной перепонки и
c.
Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
наличие жидкости в полости среднего уха.
был выставлен диагноз ОСО и назначена антибактериальная те-
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
рапия любого типа (орально, в/м, местно).
был выставлен диагноз острый средний отит.
d.
Исключение: пациенты, не демонстрирующие положительной
d. Исключение: пациенты, которым диагноз был выставлен на
клинической динамики при проведении лечения антибиотиками
уровне ФАПа (отоскопия недоступна).
первой линии или требующие госпитализации.
e. Источник: амбулаторные карты.
e. Источник: амбулаторные карты.
f. Метод: аудит карт.
f. Метод: аудит карт.
g. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
g.
Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
2.
% детей старше 2 лет с легкой формой ОСО, получавших только
симптоматическое лечение, без назначения антибиотиков (цель >
80%).
a. Определение:
% проверенных карт детей от 2 до 18 лет
с диагнозом нетяжелого одностороннего ОСО, в которых
есть запись о назначении симптоматического лечения, без
антибиотикотерапии.
b. Числитель: Из знаменателя, количество пациентов, которым НЕ
назначались антибиотики.
c. Знаменатель: количество проверенных карт детей от 2 до 18 лет,
которым был выставлен диагноз нетяжелого одностороннего
ОСО.
d. Исключение: запись о наличии хотя бы одного из следующих
проявлений: билатеральная симптоматика, температура > 39,
сильная боль в ухе или персистирующая боль в ухе > 48 часов,
выраженные явления общей интоксикации.
e. Источник: амбулаторные карты детей от 2 до 18 лет, которым был
выставлен диагноз ОСО.
f. Метод: аудит карт.
g. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

60
Острый средний отит
61
Приложение № 2: информация для больных
• Иногда барабанная перепонка лопается и из уха начинает подтекать
жидкость. (В этом случае разрыв снижает давление в полости позади
Инфекция среднего уха (Средний отит)
барабанной перепонки, и боль обычно проходит.)
• Может отмечаться снижение остроты слуха. Во время заболевания и
Инфекции уха являются одним из наиболее часто встречающихся (после
в течение нескольких недель после инфекции уха ваш ребенок может
обычной простуды) заболеваний детского возраста. Большинство детей
хуже слышать. Причиной этого является жидкость, которая скопилась
до достижения возраста 3 лет уже хотя бы раз переносят инфекцию уха. В
в полости позади барабанной перепонки и мешает проведению
подавляющем большинстве случаев инфекции уха проходят самостоятельно,
звука. Снижение слуха обычно временное и проходит после того, как
не оставляя длительно текущих последствий и осложнений.
жидкость из полости среднего уха оттекает или рассасывается.
Чтобы понять, как возникают инфекции уха, нужно знать, как устроен орган
• Иногда пациенты жалуются на небольшое головокружение.
слуха. В строении уха можно выделить три отдела — наружное ухо, среднее
ухо и внутреннее ухо. Тонкий канал (евстахиева труба) соединяет среднее
Сама инфекция обычно проходит в течение нескольких дней, но снижение
ухо с задней стенкой носовой полости. Когда ребенок простужен, у него
слуха может держаться еще несколько недель.
инфекция носа или горла, или аллергия, просвет евстахиевой трубы может
заблокироваться, в результате в полости среднего уха начинает скапливаться
Диагноз
жидкость. Если эта жидкость инфицируется бактериями или вирусами,
Диагноз острого среднего отита ставится врачом при помощи отоскопа,
развивается отек и появляется боль в ухе. Такая инфекция уха называется
этот инструмент вставляется в слуховой проход и позволяет увидеть
острый средний отит.
барабанную перепонку. Покраснение барабанной перепонки указывает не
Средний отит чаще встречается у детей, потому что в детском возрасте
ее воспаление. Снижение подвижности барабанной перепонки также может
просвет евстахиевой трубы сужен. Иногда железистая ткань у нижнего
быть признаком инфекции. Если позади барабанной перепонки скопилась
отверстия евстахиевой трубы (аденоиды) разрастается, и это способствует
жидкость или гной, ее подвижность снижается.
блокированию просвета. Однако, это не обязательное условие, такая
инфекция может развиться у любого пациента.
Лечение
Нужно обратиться к своему врачу. Если нужно подождать до начала дневного
приема, это не опасно. Однако, лечение врач может назначить сразу, на
первом же приеме.
• Боль. Очень важно облегчить болевые ощущения. Для этого лучше
всего принять парацетамол в жидкой форме или в форме обычных
или растворимых таблеток. Альтернативным выбором может быть
ибупрофен. Не давайте аспирин детям младше 16 лет, но для более
старших возрастных групп это очень эффективный препарат.
• Инфекция. Во многих странах стандартным методом лечения среднего
отита является назначение антибиотиков. Вопрос о том, обязательно
ли назначать такое лечение, до сих пор остается спорным. Существует
Симптомы
много аргументов и за, и против. Нет абсолютно «правильного» или
• Основным симптомом является боль в ухе (дети первых лет жизни
«неправильного» подхода, просто ваш врач каждый раз должен
могут тянуть себя за ухо, это признак того, что у них болит ухо).
взвесить все конкретные обстоятельства, с учетом и вашего мнения.
• У многих детей повышается температура и появляются
Существуют некоторые дополнительные обстоятельства, такие как
неспецифические симптомы заболевания (вялость, плохой аппетит,
беспокойный сон, раздражительность).
сопутствующие инфекции дыхательной системы или других органов,

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

62
Острый синусит и риносинусит
63
которые повышают вероятность того, что доктор решит назначить
ОСТРЫЙ СИНУСИТ И РИНОСИНУСИТ
вам антибиотики. Кроме того, врач может назначить антибиотики при
ухудшении состояния или если улучшение не наступило через 1-3 дня
Клинический протокол для первичного уровня здравоохранения
после первого обращения.
Список сокращений
Профилактика
НПВС
Нестероидные противовоспалительные средства
Существует целый ряд причин для развития инфекции уха. Некоторые
ОБРС
Острый бактериальный риносинусит
поддаются контролю со стороны родителей ребенка, некоторые - нет.
ОВРС
Острый вирусный риносинусит
Ниже перечислены факторы риска, которые можно в той или иной степени
ОВИВДП
Острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей
контролировать:
КТ
Компьютерная томография
Частый контакт с инфекцией. Простуды часто ведут к развитию
инфекции. Дети в детском саду чаще болеют, т.к. «обмениваются»
Шифр МКБ 10
вирусами с другими детьми.
Острый синусит - J01
Аллергии. Дети, страдающие аллергией на содержащиеся в
- острый гайморит - J01.0
окружающей атмосфере вещества (пыльца, кошачья перхоть, плесень,
- острый фронтит - J01.1
частички пыли), чаще страдают инфекцией среднего уха в связи с
- острый этмоидит - J01.2
тем, что просвет евстахиевой трубы у них сужен или блокирован
- острый сфеноидит - J01.3
аллергическим отеком. Лечение таких детей противоаллергическими
- острый пансинусит - J01.4
препаратами может предотвратить развитие инфекции среднего уха.
- другая форма острого синусита - J01.8
Курение. Дети, в присутствии которых курят, вдыхают табачный дым и
- острый синусит неуточненный - J01.9
находятся под повышенным риском различных заболеваний, включая
инфекции уха.
Определение
Искусственное вскармливание. Грудное вскармливание в течение хотя
бы первых 6 месяцев после рождения снижает риск частых простудных
Острый риносинусит - это острое воспаление слизистой оболочки полости
заболеваний и инфекций уха. Дети, находящиеся на искусственном
носа и придаточных пазух.
вскармливании, особенно если их кормят из бутылочки в положении
лежа, чаще страдают инфекциями уха. Если вы кормите своего ребенка
Эпидемилогия1
из бутылочки, старайтесь во время кормления держать его головку
• В среднем эпизод синусита ежегодно развивается у 1 человека из
выше уровня желудка. Это поможет предотвратить блокирование
каждых 7.
просвета евстахиевых труб.
• Среди женщин заболеваемость выше, чем среди мужчин.
• Пик заболеваемости приходится на возрастную группу от 45 до 74 лет.
Иногда родители пациентов задают вопросы о хирургическом лечении,
например, по поводу удаления аденоидов (аденэктомии), если ребенок
Этиология1,2
неоднократно повторно заболевает средним отитом. В большинстве случаев
• Респираторные вирусы (вирусы гриппа, парагриппа, риновирусы,
ребенок, страдающий повторяющимися инфекциями уха, постепенно их
аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, энтеровирусы,
просто «перерастает», так как по мере ее или его роста просвет евстахиевых
коронавирусы);
труб расширяется. Поэтому лучше всего просто подождать.
• Бактерии (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла);
• Грибки (у больных с иммунодефицитом, напр., ВИЧ, или с плохо
контролируемым сахарным диабетом).

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

64
Острый синусит и риносинусит
65
Классификация
• незначительное повышение температуры тела;
В зависимости от возбудителя
• гипосмия или аносмия;
• острый вирусный риносинусит;
• неприятный запах изо рта.
• острый бактериальный риносинусит.
Острый бактериальный риносинусит ставится на основании наличия одного
В зависимости от локализации:
и более из трех критериев4:
• гайморит (поражение верхнечелюстных пазух);
• стойкие симптомы синусита продолжительностью 10 или более дней
• этмоидит (поражение решетчатых пазух);
без клинического улучшения;
• фронтит (поражение лобных пазух);
• тяжелая симптоматика ОВИВДП
(лихорадка
>
39°С и гнойные
• сфеноидит (поражение клиновидных пазух)
выделения из носа или боль в области лица) продолжительностью не
В зависимости от течения:
менее трех дней от начала заболевания;
• острый (< 4 недель);
• ухудшение симптоматики
(головные боли, выделения из носа,
• подострый (4-12 недель);
повышение температуры) после перенесенной ОРВИ, которая длилась
• хронический (>12 недель).
5-6 дней и первоначально сопровождалась улучшением состояния.
Факторы риска острого риносинусита1,4:
Диагностика:
• Острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей. Наиболее часто
• Жалобы и анамнез
при ОВИВДП встречается ОВРС. Так, по результатам компьютерной
Диагноз основывается на наличии типичных жалоб и признаков и
томографии объективные признаки синусита определяются в 87%
ставится при наличии двух главных симптомов или одного главного и
случаев ОРВИ на второй-третий день и в 39% случаев на седьмой
двух или более малых симптомов (см. таблица № 1)
день2,3 заболевания. ОБРС встречается намного реже (0,5-2% всех
случаев ОВИВДП1);
Таблица № 1: Критерии диагностики риносинусита*
• аллергический ринит;
Главные симптомы
Малые симптомы
• любые анатомические особенности или патологические изменения,
которые мешают дренажу полостей пазух: носовые полипы,
Гнойные выделения из передних отделов
Головные боли
носовой полости
искривление носовой перегородки и др.;
• нарушение мукоцилиарного клиренса (местной защиты слизистой
Гнойные выделения из задних отделов
Боль, чувство заложенности или
оболочки органов дыхания от внешних воздействий) в результате
носовой полости
чувство давления в ухе
курения, муковисцидоза;
Заложенность носа или обструкция
Галитоз (неприятный стойкий запах
• одонтогенные инфекции;
изо рта)
• плавание;
Чувство давления или заложенности в
Боль в зубах
• иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, химиотерапия, длительный прием
области лица
кортикостероидов и др.).
Лицевая боль
Кашель
Клинические проявления и симптомы
Гипосмия или аносмия
Лихорадка (при подозрении на
подострый или хронический синусит)
Острый риносинусит (вирусный и бактериальный):
• заложенность носа;
Лихорадка (при подозрении на острый
• слизисто-гнойные выделения из носа (гнойный характер выделений
синусит)
сам по себе не является свидетельством вторичной бактериальной
*Критерии опубликованы в: Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al. Rhinosinusitis: establishing
инфекции);
definitions for clinical research and patient care.
J Allergy Clin Immunol 2004; 114:155. Модифицированная версия опубликована в: Chow AW,
• головные и лицевые боли, усиливающиеся при наклоне вперед;
Benninger MS, Brook I, et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute Bacterial Rhinosinusitis in
Children and Adults. Clin Infect Dis 2012; 54:e72.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

66
Острый синусит и риносинусит
67
• Объективный осмотр:
Симптоматическое лечение:
--
болезненность при пальпации характерных точек проекции
Орошение носа раствором (½ л кипяченой охлажденной воды, ½-1 ч.л.
придаточных пазух;
соли, ½ ч.л. соды) с использованием 20,0 мл шприца; струя раствора
--
риноскопия:
направляется в сторону задней стенки носоглотки (не кверху), раствор
▪▪
гнойные выделения в области среднего носового хода,
должен выходить через носовую полость или рот.1,4,7
▪▪
диффузный отек слизистой оболочки, сужение среднего
Обезболивающие средства:
носового хода,
-- НПВС или
▪▪
гипертрофия носовых раковин;
-– парацетамол 500 мг до 4-6 раз в день.
• Рентгенологическое исследование и компьютерная томография
Спрей с кортикостероидами местно
(ускоряет облегчение
придаточных пазух не могут дифференцировать ОВРС от ОБРС. Эти
симптоматики, можно применять при ОБРС и при ОВРС).1,4,7,8,9
исследования показаны только при подозрении на внутричерепные
Местные деконгестанты могут дать облегчение симптоматики при
или орбитальные осложнения.1,4,5,6
ОВРС, но не рекомендуются при ОБРС, так как могут спровоцировать
• В ниже перечисленных случаях исследованием выбора является КТ с
воспаление слизистой полости носа и не дают дополнительного
контрастом:
эффекта к антибиотикам. Их НЕ СЛЕДУЕТ применять более 3-5 дней
--
снижение остроты зрения;
подряд из-за риска физиологического привыкания и синдрома
-–
диплопия;
отмены.1,4
-–
периорбитальный отек;
Доказательств в пользу применения оральных форм деконгестантов,
-–
сильная головная боль или изменение психического статуса.
антигистаминных препаратов и муколитиков не получено, и их
КТ более информативна, чем рентгенологическое исследование, и может
назначение не рекомендуется.1,4
быть информативна при рецидивирующем синусите или при сохранении
Кокрановский обзор в 2012 г. пришел к выводу, что нет доказательств
симптомов, на фоне лечения (в таком случае достаточно проведение КТ без
эффективности назначения детям антигистаминных препаратов,
контраста)1.
деконгестантов или применения орошения солевым раствором.10
Аспирация с промыванием пазух не рекомендуется в качестве лечения
В одном исследовании утолщение слизистой оболочки придаточных пазух
неосложненного ОБРС.
при КТ встречалось у 42% здоровых, не имеющих симптоматики, людей.7
Такие изменения не могут быть основанием для постановки диагноза
Антибиотики
синусита без соответствующей клинической картины.7
• При лечении ОВРС антибиотики НЕ показаны.
• Посев аспирата из синуса на культуру показан только в тех случаях,
• Исследования показывают совсем небольшой эффект от назначения
когда отсутствует положительная динамика в ответ на проводимую
антибиотиков при лечении нетяжелого ОБРС. Если симптоматика ОБРС
антибиотикотерапию или появились осложнения1,5,7. Посев выделений
выражена слабо (не сильная боль и температура < 38.3), антибиотики
или мазка из носа не рекомендуется, так как результаты не достоверны.
можно не назначать.11,12,13 При выборе наблюдательной тактики
ведения больного, если улучшение не наступает в течение трех дней
Лечение ОВРС и ОБРС
после назначения симптоматической терапии, или при ухудшении
состояния, рекомендуется сразу назначать антибиотики.4 Решение
Цель лечения риносинуситов - облегчение симптоматики и предотвращение
наблюдать больного без назначения антибиотиков принимается с
осложнений.
учетом возраста и сопутствующих заболеваний.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

68
Острый синусит и риносинусит
69
Показания к первоначальному назначению антибиотиков при ОБРС:
Предложенные к внедрению индикаторы (см. Приложение № 1)
--
состояние отвечает критериям ОБРС (см. выше) и
1.
% пациентов с острым синуситом, прошедших оценку на наличие
-–
выраженность симптоматики соответствует средней степени
симптоматики бактериальной инфекции
тяжести или тяжелой или
2.
% пациентов с острым синуситом, прошедших необоснованные
--
младший (< 2 лет) или пожилой (>65 лет) возраст или
диагностические исследования (цель = 0%)
-–
наличие тяжелого сопутствующего заболевания.
3.
% пациентов с острым синуситом, получивших антибиотикотерапию
Выбор антибиотика
без необходимости (цель < 20%)
--
Препаратом выбора является амоксициллин 500 мг перорально три
4.
% пациентов с острым бактериальным синуситом, получивших
раза в день в течение 5-7 дней.
антибактериальную терапию пероральными антибиотиками первой
--
При повышенном риске устойчивости к амоксициллину (прием
линии
антибиотика в течение месяца, госпитализация в течение 5 дней,
5.
% пациентов с острым синуситом, которым назначалось
сопутствующие заболевания, иммунодефицит) и для маленьких (<2
симптоматическое
лечение
с
подтвержденной
доказательствами
лет) детей рекомендуется амоксициллин клавулановая кислота
эффективностью
(500 мг/125 мг перорально три раза в день или 875 мг/125 мг перорально
дважды в день в течение 5-7 дней1,4 взрослым; детям - по весу)
--
При аллергии на пенициллин - доксициклин 100 мг дважды в день
в течение 5-7 дней.1,4 Доксициклин противопоказан детям младше
8 лет.
--
Не рекомендуется использовать макролиды или ко-тримоксазол в
виде монотерапии из-за высокого уровня устойчивости к данным
препаратам среди штаммов S. pneumoniae.4
--
Для больных, не отвечающих на назначенную терапию препаратами
первой линии, рекомендуются респираторные фторхинолоны
(левофлоксацин или моксифлоксацин) или комбинация
цефалоспорина 2-го или 3-го поколения (цефуроксим, цефиксим или
цефподоксим) с клиндамицином.4
Показания для госпитализации
- срочной1,7:
• снижение остроты зрения или диплопия
• периорбитальный отек и гиперемия
• тяжелые головные боли с лихорадкой
• признаки менингеального воспаления
• изменение уровня сознания
- отсроченной7:
• отсутствие улучшения после курса антибиотиками первой и второй
линии
• частые рецидивы ОБРС (3-4 раза в год)
• анатомическая обструкция

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

70
Острый синусит и риносинусит
71
Использованная литература:
Приложение № 1
1 Hwang PH, A Getz. Acute sinusitis and rhinosinusitis in adults: Clinical manifestations
Предложенные к внедрению индикаторы
and diagnosis. UpToDate, Topic 6871, Version 20.0. Literature review current through
May 2014.
1.
% пациентов с острым синуситом, прошедших оценку на наличие
симптоматики бактериальной инфекции.
2 Ahovuo-Saloranta A, Rautakorpi UM, Borisenko OV, Liira H, Williams Jr JW, Mäkelä
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый
M. Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults. Cochrane Database of Systematic
синусит, которым проведена оценка на наличие симптоматики
Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD000243.
бактериального синусита.
3 Gwaltney JM Jr, Phillips CD, Miller RD, Riker D. Computed tomographic study of the
b. Числитель: Из знаменателя, количество карт, в которых
common cold. N Engl J Med. 1994;330(1):25.
записано все нижеперечисленное:
1)
температура
(+/-,
4 Chow AW , Benninger MS, Brook I, et al. IDSA Clinical Practice Guideline for Acute
продолжительность); 2) боль в области проекции околоносовых
Bacterial Rhinosinusitis in Children and Adults. Clinical Infectious Diseases, 2012.
пазух
(+/-,продолжительность);
3) время появления первых
5 Sande MA, JM Gwaltney. Acute Community-Acquired Bacterial Sinusitis: Continuing
симптомов синусита, по отношению к времени начала
Challenges and Current Management. Clinical Infectious Diseases 2004; 39:S151-8
симптоматики ОРВИ.
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
6 Desrosiers M, GA Evans, PK Keith, et al. Canadian clinical practice guidelines for acute
выставлен диагноз острый синусит за период проведения аудита.
and chronic rhinosinusitis, Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7:2, http://www.
d. Исключение: дети < 12 лет.
aacijournal.com/content/7/1/2
e. Источник: амбулаторные карты.
7 Havas TE, JA Motbey, PJ Gullane. Prevalence of incidental abnormalities on computed
f. Метод: аудит карт.
tomographic scans of the paranasal sinuses. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.
g. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
1988;114(8):856
2.
% пациентов с острым синуситом, прошедших необоснованные
8 Hayward G, C Henegban, R Perera, M Thompson. Intranasal corticosteroids in
диагностические исследования (цель = 0%).
management of acute sinusitis: a systematic review and meta-analyses. Ann Family
Medicine. 2012;10(3):241-249.
a. Определение:
% проверенных карт пациентов с диагнозом
острый неосложненный синусит, у которых в карте есть запись о
9 Zalmanovici A, Yaphe J. Steroids for acute sinusitis. Cochrane Database of Systematic
назначении необоснованных диагностических исследований.
Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD005149.
b. Числитель: Из знаменателя, количество карт, в которых имеется
10 Shaikh N, Wald ER, Pi M. Decongestants, antihistamines and nasal irrigation for acute
запись о назначении хотя бы одного из следующих исследований:
sinusitis in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 9. Art. No.:
рентгенография околоносовых пазух, пункция околоносовых
CD007909.
пазух, посев мазка или выделений из носа на культуру.
11 Rosenfield RM, D Andes, N Bhattacharyya, et al. Clinical practice guideline: adult
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
sinusitis. Otolaryngology Head Neck Surg. 2007;137(3 Suppl)S1.
выставлен диагноз острый синусит за период проведения аудита.
12 Respiratory tract infections - antibiotic prescribing. Prescribing antibiotics for self-
d. Исключение: пациенты с симптоматикой хронического синусита
limiting respiratory tract infections in adults and children in primary care. NICE clinical
или признаками/симптомами острого осложненного синусита
guideline 69, 2008.
(периорбитальный отек, нарушения зрения, диплопия, сильная
головная боль на фоне высокой температуры, изменение уровня
13 Ahovuo-Saloranta A, Rautakorpi UM, Borisenko OV, Liira H, Williams Jr JW, Mäkelä
сознания, менингеальные признаки).
M. Antibiotics for acute maxillary sinusitis in adults. Cochrane Database of Systematic
e. Источник: амбулаторные карты.
Reviews 2014, Issue 2. Art. No.: CD000243.
f. Метод: аудит карт.
g. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

72
Острый синусит и риносинусит
73
3.
% пациентов с острым синуситом, получивших антибиотикотерапию
f. Метод: аудит карт.
без необходимости (цель < 20%).
g. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
a. Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый
5.
% пациентов с острым синуситом, которым назначалось
синусит, не имевших симптоматики острого бактериального
симптоматическое лечение с подтвержденной доказательствами
синусита, но получавших антибиотикотерапию.
эффективностью.
b. Числитель: Из знаменателя, количество пациентов, которым были
a.
Определение: % проверенных карт пациентов с диагнозом острый
назначены антибиотики.
синусит, в которых есть запись о назначении одного или более
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов с диагнозом
вмешательств симптоматической терапии с подтвержденной
острый синусит, не имевших ни одного из нижеперечисленных
доказательствами эффективностью.
симптомов: 1) высокая температура и сильная боль в области
b.
Числитель: Из знаменателя, количество пациентов, которым, было
проекции околоносовых пазух, продолжительностью > 72 часов;
назначено одно или более из нижеследующих терапевтических
2) симптомы ОРВИ, продолжительностью > 7 дней без улучшения;
вмешательств: орошение носа гипертоническим раствором,
3) появление симптомов синусита после периода улучшения
НПВП при боли/повышении температуры, кортикостероиды
первичной симптоматики ОРВИ.
интраназально или короткий курс
(<
5 дней) местного
d. Исключение: дети < 12.
деконгестанта (только при вирусных синуситах).
e. Источник: амбулаторные карты.
c.
Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
f. Метод: аудит карт.
выставлен диагноз острый синусит за период проведения аудита.
g. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
d.
Источник: амбулаторные карты.
4.
% пациентов с острым бактериальным синуситом, получивших
e.
Метод: аудит карт.
антибактериальную терапию пероральными антибиотиками первой
f.
Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
линии.
a. Определение:
% проверенных карт пациентов с диагнозом
острый бактериальный синусит, которым, в соответствии с
клиническим протоколом было назначено лечение пероральными
антибиотиками первой линии.
b. Числитель: Из знаменателя, количество пациентов, которым,
было назначено лечение пероральным антибиотиком первой
линии
(амоксициллин, амоксициллин-клавуланат или, при
аллергии на пенициллиновый ряд, доксициклин).
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов, которым
диагноз острый бактериальный синусит был выставлен на
основании наличия хотя бы одного из нижеперечисленных
симптомов:
1) высокая температура и сильная боль в области
проекции околоносовых пазух, продолжительностью > 72 часов,
2) симптомы ОРВИ, продолжительностью > 7 дней без улучшения,
3) появление симптомов синусита после периода улучшения
первичной симптоматики ОРВИ.
d. Исключение: дети < 12.
e. Источник: амбулаторные карты.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

74
Острый синусит и риносинусит
75
Приложение № 2
Обратитесь к врачу, если у вас или у вашего ребенка наблюдаются:
• Температура тела выше 38°С более 3-х дней
Информация для населения: инфекция околоносовых пазух (синуситы)
• Симптомы, которые сохраняются дольше 10 дней
• Неоднократные эпизоды синуситов за последний год
Обзор синуситов
• Симптомы, которые не проходят с помощью лекарств, отпускаемых
Синуситы или инфекции околоносовых
без рецепта врача.
пазух возникают в результате воспаления
околоносовых пазух и носовых ходов. Если
Ваш врач или медицинский работник может определить, есть ли у вас или
у вас или у вашего ребенка диагностирован
у вашего ребенка синусит и требуется ли лечение. Если вашему ребенку
синусит, необязательно лечить инфекцию
меньше 3 месяцев и у него лихорадка, важно обратиться к вашему доктору/
антибиотиками, за исключением, когда у вас
медработнику немедленно.
или у вашего ребенка острый бактериальный
синусит, вызванный бактериями.
Когда требуются антибиотики?
Иногда требуется лечение антибиотиками, если инфекция вызвана
Острый вирусный синусит, вызванный вирусом,
бактериями. Опрашивая вас о симптомах и проводя физикальный осмотр,
обычно возникает после перенесенного ОРВИ и
медработник может определить, требуется ли вам или Вашему ребенку
длится менее 4-х недель.
назначение антибиотиков.
Причины синуситов
Антибиотики не помогут если…
• Большинство синуситов вызываются вирусами
• Редко причиной синуситов являются бактерии
Когда синуситы вызваны вирусами или раздражающими веществами
• Другие причины синуситов включают:
в воздухе
(например, табачный дым), антибиотики не улучшают ваше
▪▪
Аллергии
состояние. Острый синусит почти всегда проходит самостоятельно. Поэтому
▪▪
Воздействие загрязнителей воздуха
(химических
или
лучше ждать и принимать антибиотики только тогда, когда в них есть
раздражающих веществ)
необходимость. Прием антибиотиков без надобности может быть вредным
▪▪
Грибковые инфекции
и может привести к нежелательным побочным эффектам, как диарея, сыпь,
▪▪
Структурные изменения в полости носа
молочница, тошнота и боль в желудке.
Каждый раз, когда вы или ваш ребенок принимаете антибиотики, бактерии,
Признаки и симптомы синуситов
которые в норме заселяют ваш организм (на коже, в кишечнике, в слизистой
• Головная боль (чувство давления или боль под или над глазом, часто
рта и носа и т.д.), становятся устойчивыми к антибиотикам. Обычные
на одной стороне)
антибиотики не смогут подавить инфекцию, вызванную этими устойчивыми
• Заложенность носа/выделения из носа
микроорганизмами.
• Постназальный затёк (ощущение скопления слизи в задних отделах
полости носа и стекание ее по задней стенке глотки)
Как облегчить состояние
• Боль в горле (фарингит)
Отдых, лекарства, отпускаемые без рецепта врача, и другие методы
• Лихорадка
самоухода могут помочь вам и вашему ребенку чувствовать себя лучше.
• Кашель
Многие рекламируемые лекарства от простуды и лекарства для уменьшения
• Слабость
симптомов синусита не рекомендуются для детей младше 4-х лет.
• Зловонное дыхание

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

76
Острый тонзиллофарингит
77
ОСТРЫЙ ТОНЗИЛЛОФАРИНГИТ
Промывание
околоносовых
пазух
солевым раствором в объеме
250 мл,
Клинический протокол для первичного уровня здравоохранения
приготовленным
из
охлажденной
кипяченной воды (1 л воды, 3 чайные ложки
Список сокращений
соли, 1 чайная ложка соды) также помогает
БГСА
Бета-гемолитический стрептококк
уменьшить симптомы. Раствор может
храниться в чистом контейнере до 48 часов.
ОРВИ
Острая респираторная вирусная инфекция
ВЭБ
Вирус Эпштейн-Барра
ЦМВ
Цитомегаловирус
НПВС
Нестероидные противовоспалительные средства
Профилактика синуситов
ПМСП
Первичная медико-санитарная помощь
Соблюдайте правильную гигиену рук
Своевременно прививайтесь от инфекций и своевременно прививайте
Шифр
своего ребенка в соответствии с рекомендациями по иммунизации
Избегайте тесного контакта с больными ОРВИ или другими
Острый фарингит, неуточненный
- J 02.9
инфекциями верхних дыхательных путей
--Стрептококковый фарингит
- J 02.0
Избегайте курения или воздействия пассивного курения и не
Острый тонзиллит, неуточненный
- J 03.9
подвергайте детей воздействию табачного дыма
в
результате
--Стрептококковый тонзиллит
- J 03.0
пассивного курения
Используйте приборы для увлажнения воздуха в доме
Определение:
Острый фарингит - острое воспаление слизистой оболочки глотки.
Острый тонзиллит - острое инфекционное воспаление лимфоидного кольца
глотки (чаще небных миндалин).
Обычно бывает сочетание этих двух патологических состояний
-
тонзиллофарингит.
Основные положения
Боль в горле чаще обусловлена тонзиллофарингитом.
Следует дифференцировать тонзиллофарингиты бактериальной и
небактериальной этиологии для решения вопроса о назначении
антибиотиков.
Этиология острого тонзиллофарингита:
Наиболее частой причиной тонзиллофарингитов являются вирусы - 70%:1,3
• аденовирусы, вирус Эпштейна-Барра, цитомегаловирус, вирус простого
герпеса (чаще первого типа), энтеровирусы, и вирусы, вызывающие

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

78
Острый тонзиллофарингит
79
назофарингит
(риновирус, коронавирус и другие). Подавляющее
этом красном фоне можно видеть многочисленные, очень мелкие
большинство ОРВИ сопровождается симптомами фарингита.
красные точки. Сыпь быстро покрывает все тело, кроме носогубного
треугольника. Кожа сухая, если провести рукой, напоминает
Значительно реже встречаются бактерии:1,3
наждачную бумагу. Сыпь при скарлатине появляется с первого же дня
• бета-гемолитический стрептококк группы А
(15-30% случаев
заболевания в отличие от коревой сыпи, которая появляется на 3-5
тонзиллофарингита у детей от 5 до 15 лет). БГСА намного реже
день болезни.
встречается у взрослых и особенно у взрослых старше 40 лет.
Редко встречающиеся возбудители:1,2,3
Дифференциальный диагноз
• стрептококки группы В, С, G
Необходимо дифференцировать стрептококковый и нестрептококковый
• дифтерийная палочка
фарингит, так как от этого будет зависеть тактика лечения.
• туберкулезная палочка
• стафилококк, диплококк и др.
Вирусные фарингиты 1,4,6,7,9
• грибки
Для фарингитов вирусной этиологии характерны следующие симптомы:
Клиника острого тонзиллофарингита:
• Насморк
• Кашель
Жалобы:1,9
• Конъюнктивит
• жжение, сухость и/или першение в горле
• Осиплость голоса
• боль в горле при глотании, иногда отдает в ухо
• Стоматит в передних отделах ротовой полости, язвочки или везикулы
• лихорадка (высокая температура чаще встречается при бактериальном
• Диарея
тонзиллофарингите)
• симптомы интоксикации чаще встречаются при стрепотококковом
Аденовирусные фарингиты. Встречаются в 5% случаев от всех фарингитов.
тонзиллофарингите, но могут существовать и при вирусном фарингите
Характерно сочетание с конъюнктивитом и лихорадкой
- фаринго-
(например: при ВЭБ, ЦМВ)
конъюнктивальная лихорадка.
• головная боль и рвота (чаще при стрептококковом тонзиллофарингите)
Фарингиты, вызванные энтеровирусами. Герпетическая ангина, обычно
вызванная Coxsackievirus группы А, в основном встречается у младенцев и
Объективно:1,9
детей от 3 до 10 лет. Проявляется везикулярной энантемой миндалевидных
• гиперемия задней стенки глотки и миндалин типична, но может и
желез и мягкого неба, сопровождается лихорадкой, болью в горле. Боль
отсутствовать;
сопровождается прорывом маленьких пузырьков и формированием в
• увеличение и гиперемия миндалин (чаще при стрептококковом
крупные фибриновые язвы. Помимо лихорадки, головной боли, боли в
тонзиллофарингите и инфекции ВЭБ);
горле, возможны боли в животе. Симптомы обычно слабо выраженные, и
• белый налет на миндалинах (характерен больше для стрептококково-
изъязвления обычно заживают в течение 3-5 дней.
го тонзиллофарингита и инфекции ВЭБ);
• увеличение и болезненность шейных лимфоузлов
(чаще при
Фарингит или гингивостоматит, вызванный вирусом простого герпеса
стрептококковом тонзиллофарингите и инфекции ВЭБ)
(Herpes simplex virus). Составляет менее чем 5% от всех фарингитов. Первый
• неприятный запах изо рта
эпизод после заражения протекает остро, с появлением гиперемии и сыпи
• сыпь. БГСА является возбудителем скарлатины, при которой помимо
в виде везикул, прежде всего на слизистой оболочки десен, небе, языке
тонзиллофарингита характерно появление сыпи. Сыпь при скарлатине
и слизистой щек, на задней стенке глотки, миндалинах. Везикулы быстро
имеет свои особенности. Общий цвет кожи - красноватый, и на
превращаются в болезненные эрозии.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

80
Острый тонзиллофарингит
81
Инфекционный мононуклеоз. Это заболевание вызывается вирусом
Стрептококковый фарингит. Как правило, стрептококковый фарингит
Эпштейна-Барра
(ВЭБ). При первичном инфицировании характерен
сопровождается выраженными явлениями общей интоксикации.
назофарингит, першение в горле и слизистое отделяемое на задней стенке
Возможно появление скарлатиноподобной сыпи. Физикальный осмотр
глотки, налет, свисающий из носоглотки, что обычно сочетается с массивными
не является достаточно точным методом дифференцирования БГСА от
наложениями на миндалинах, рыхло-творожистой консистенции бело-
других возбудителей фарингита. Наличие следующих симптомов повышает
желтого цвета. Характерно увеличение шейных, подбородочных и
вероятность стрептококкового фарингита (БГСА у детей): 2,4,5
периферических лимфоузлов. Иногда бывает спленомегалия. Со стороны
• скарлатиноподобная сыпь
анализа крови - лимфоцитоз с атипичными лимфоцитами.
• болезненные шейные лимфоузлы
• петехиальные высыпания на небе
Фарингит при цитомегаловирусной инфекции
(ЦМВ). Симптомы при
• фарингеальный экссудат
первичном инфицировании практически идентичны проявлением инфекции
• рвота
Эпштейна-Барра, но цитомегаловирусный фарингит характерен для детей
Единственным точным методом диагностики БГСА является посев мазка
более старшего возраста.
из горла (с миндалин). Этот метод не везде доступен в КР, и до получения
ВИЧ. Симптомы при первичном инфицировании практически идентичны
результата проходит
5-7 дней. Для врачей ПМСП приемлемый метод
проявлениям инфекции Эпштейна-Барра, появляющейся в течение
диагностики - это клиническая оценка по шкале Центора.
нескольких дней или недель после заражения. Возможное сочетание с
похудением, диффузной лимфаденопатией, сыпью и спленомегалией.1
Критерии Центора: 2,3,4,8,9,10
• Повышение температуры >380С = 1 балл
Тонзиллофарингиты бактериальной этиологии1,9
• Тонзиллярный экссудат = 1 балл
Хламидийные фарингиты (Chlamydia pneumoniae). Составляют около 15%
• Болезненные, увеличенные переднешейные лимфоузлы = 1 балл
случаев бактериальных фарингитов. Болеют дети старшего возраста и
• Отсутствие кашля = 1 балл
взрослые, заболеваемость наиболее высока среди молодежи4,5,6. Среди
Модифицированные критерии Центора
- добавляется критерий по
населения разных стран антитела к Chlamydia pneumoniae обнаруживают
возрастной группе:
более чем у 40% взрослых, что указывает на повсеместное распространение
• Возраст 3-15 = + 1 балл
этой бактерии.
• Возраст >44 = - 1 балл
Нейссерии. Фарингиты, вызванные нейссериями (Neisseria flava, subflava,
sicca), встречаются редко, чаще отмечается инфицирование Neisseria
Лечение:
gonorrhoeae, которое передается, в основном, половым путем.
Целями лечения тонзиллофарингитов является:
• облегчение боли
Дифтерия. Дифтерия - это острое инфекционное заболевание, вызванное
• сокращение продолжительности течения заболевания
дифтерийной палочкой (Corynebacterium diphtheriae)3,4,5. В 90 % случаев
• снижение риска местных осложнений
поражаются миндалины. Налеты прочно держатся на миндалинах и
• снижение риска распространения инфекции
снимаются шпателем с трудом, оставляя после себя кровоточащую
Наиболее важной целью лечения является профилактика осложнений,
поверхность. При дифтерии боль в горле не сильная. Также увеличены
вызванных бета- гемолитическим стрептококком группы А (БГСА), которые
шейные лимфоузлы, они болезненны, может быть отек шеи. Температура
предотвращаются назначением антибиотиков.
повышается (обычно невысокая, но иногда до 400С), нарастает слабость,
При этом не следует забывать, что более частой причиной тонзиллофарингитов
общее состояние больного ухудшается.
являются вирусы. При назначении антибиотиков всем пациентам с
тонзиллофарингитом более 70% из них получают необоснованный курс

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

82
Острый тонзиллофарингит
83
антибиотикотерапии, что зачастую приводит к побочным эффектам (диарея,
• бензатин бензилпенициллин
- целесообразно назначать при
кандидоз полости рта, пеленочный дерматит, аллергические реакции, и т. д.)
обоснованных сомнениях в том, что пациент будет соблюдать
предписанный режим перорального приема антибиотиков и при
Решение о назначении антибиотиков принимается на основе результата
наличии ревматической лихорадки в анамнезе у больного или
оценки по шкале Центора (см. таблицу).10
ближайших родственников;
• Если оценка по шкале Центора менее 2 баллов, антибиотики не
▪▪
детям 1-10 лет: 600 тыс. ЕД в/м однократно
назначаются.
▪▪
детям старше 10 лет: 1.2 млн ЕД в/м однократно
• Если оценка по шкале Центора
2
балла и более, назначается
10-дневный курс антибиотиков
При аллергии к пенициллину:
• эритромицин по 40-50 мг/кг/сутки в 4 приема через 6 часов внутрь (за
Клинические
Для условий Кыргызстана
1 час до или через 2 часа после еды) в течение 10 дней или
Оценка по
% БГСА
руководства
экспресс-тест на
• азитромицин
Центору
АСР/СDС
стрептококк
--
Детям: 12 мг/кг перорально один раз в день в течение пяти дней
-–
Взрослым: 500 мг перорально в первый день, затем по 250 мг в день
0
7-8%1
Не тестировать,
Не тестировать, не лечить
со второго по пятый день включительно
не лечить
1
12-14
Не тестировать,
Симптоматическая терапия
Не тестировать, не лечить
не лечить
• От боли, лихорадки и симптомов интоксикации можно назначать
парацетамол или НПВС (например, ибупрофен, диклофенак, и др.)11
2
21-23
Лечить при
• От боли в горле можно назначать местные анальгетики.
положительном
Лечить эмпирически
Не рекомендуются местные антисептики (Граммидин, Стрепсилс и
экспресс-тесте
др.), так как нет доказательства, что такие средства ускоряют процесс
выздоровления или уменьшают риск местных осложнений.
3
37-38
Вариант 1: лечить
при положительном
Осложнения острого стрептококкового тонзиллита
экспресс-тесте
Лечить эмпирически
• Паратонзиллярный абсцесс
Вариант 2: Лечить
• Постстрептококковый гломерулонефрит
эмпирически
• Постстрептококковый реактивный артрит
4
55-57
Лечить эмпирически
Лечить эмпирически
• Острый ревматизм (миокардит, эндокардит, хорея, ревматические
узелки, аннулярная эритема, артрит).
Антибиотикотерапия:
Показания для направления к ЛОР-специалисту или в стационар:
Антибиотики первого выбора:1,4,9
• госпитализировать при тяжелом течении болезни (не может есть/
• феноксиметилпенициллин внутрь за 1 час до или 2 часа после еды
пить, с сочетанием признаков обезвоживания)
▪▪
детям < 27 кг: 250 мг в 3 приема через 8 часов (10 дней)
• госпитализировать при паратонзиллярном абсцессе и других гнойных
▪▪
детям > 27 кг и взрослым: 500 мг каждые 8 часов (10 дней)
осложнениях
• амоксициллин
• направлять к ЛОР-специалисту при неэффективности лечения
▪▪
детям <27 кг:
50 мг/кг/сутки в 2 приема внутрь каждые
(клиническое ухудшение состояния в течение
3 дней или нет
12 часов (10 дней)
улучшения через 3-5 дней)
▪▪
детям >27 кг и взрослым: 500 мг каждые 12 часов (10 дней)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

84
Острый тонзиллофарингит
85
• направлять к ЛОР-специалисту при рецидивирующем тонзиллите
Приложение № 1:
(≥5 эпизодов в течение каждого из 2 лет подряд или ≥ 7 эпизодов в
предложенные к внедрению индикаторы
течение 1 года)
1.
% пациентов с острым фарингитом, прошедших оценку по критериям
Предложенные к внедрению индикаторы (см. Приложение № 1)
Центора.
1.
% пациентов с острым фарингитом, прошедших оценку по критериям
a. Определение:
% проверенных карт пациентов с диагнозом
Центора
острый тонзиллофарингит, прошедших клиническую оценку с
2.
% пациентов с острым фарингитом, получивших антибиотикотерапию
применением бальной системы определения потребности в
без необходимости (цель < 20%)
назначении антибиотиков (критерии Центора).
3.
% пациентов с острым фарингитом, которым назначалась
b. Числитель: Из знаменателя, количество карточек, в которых
симптоматическая терапия препаратами с неподтвержденной
отмечена оценка в баллах по Центору (от 0 до 5), определенная на
доказательствами эффективностью (цель = 0%)
основании следующих данных: 1) возраст, 2) высокая температура
(максимум температуры), 3) экссудат на миндалинах, 4) кашель,
5) болезненность подчелюстных лимфатических узлов
(см.
Используемая литература:
протокол).
1.
Wald ER. Approach to diagnosis of acute infectious pharyngitis in children and
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов,
adolescents. UpToDate, Topic 6457; version 11.0, topic last updated Nov 20, 2013.
которым выставлен диагноз острый фарингит, тонзиллит или
2.
Pichichero ME. Group A streptococcal tonsillopharyngits: cost-effectve diagnosis and
тонзиллофарингит за период проведения аудита.
treatment. Ann Emerg Med 1995; 25:390.
d. Источник: амбулаторные карты.
3.
Tsevat J, Kotagal UR. Management of sore throats in children: a cost-effectveness
e. Метод: аудит карт.
analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153:681.
f. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
4.
Shulman ST, Bisno AL, Clegg HW, et al. Clinical practce guideline for the diagnosis and
management of group A streptococcal pharyngits: 2012 update by the Infectous
2.
% пациентов с острым фарингитом, получивших антибиотикоте-
Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2012; 55:e86.
рапию без необходимости (цель < 20%).
5.
Danchin MH, Rogers S, Kelpie L, et al. Burden of acute sore throat and group A
a. Определение:
% проверенных карт пациентов с диагнозом
streptococcal pharyngits in school-aged children and their families in Australia.
острый фарингит, не имевших показаний к назначению
Pediatrics 2007; 120:950.
антибиотиков на основании критериев Центора, но получавших
6.
Nussinovitch M, Finkelstein Y, Amir J, Varsano I. Group A beta-hemolytc streptococcal
антибиотикотерапию.
pharyngits in preschool children aged 3 months to 5 years. Clin Pediatr (Phila) 1999;
b. Числитель: Из знаменателя, количество пациентов, которым были
38:357.
7.
Shaikh N, Leonard E, Martn JM. Prevalence of streptococcal pharyngits and
назначены антибиотики.
streptococcal carriage in children: a meta-analysis. Pediatrics 2010; 126:e557.
c. Знаменатель: количество проверенных карт пациентов с
8.
Lin MH, Fong WK, Chang PF, et al. Predictve value of clinical features in differentatng
диагнозом острый фарингит, острый тонзиллит или острый
group A beta-hemolytc streptococcal pharyngits in children. J Microbiol Immunol
тонзиллофарингит, оценка которых по критериям Центора была
Infect 2003; 36:21.
менее 2 или в карте отсутствует запись о проведении оценки по
9.
Choby, BA. Diagnosis and Treatment of Streptococcal Pharyngits. Am Fam Physician.
критериям Центора.
2009 Mar 1:79(5):383-390.
d. Исключение: дети < 3 лет.
10. Fine AM, V Nizet, K Mandl. Large-Scale Validaton of the Centor and McIsaac Scores
e. Источник: амбулаторные карты.
to Predict Group A Streptococcal Pharyngits. Arch Intern Med, Published online May
f. Метод: аудит карт.
7, 2012.
11. Bisno A. Acute Pharyngits. Review Artcle. N Eng J Med, 2011; 344(3):206-211.
g. Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

86
Острый тонзиллофарингит
87
3.
% пациентов с острым фарингитом, которым назначалась
Приложение № 2: Информация для больных
симптоматическая терапия препаратами с неподтвержденной
доказательствами эффективностью (цель = 0%).
Боль в горле (фарингит)
a.
Определение:
% проверенных карт пациентов с диагнозом
острый фарингит, в которых имеется запись о назначении одного
Нижеследующая информация была адаптирована из Британского веб-сайта,
“Выборы Национальной Системы Здравоохранения: Ваше здоровье, Ваш
или более препаратов с неподтвержденной доказательствами
выбор”: фарингит1 и публикация UpToDate по информированию пациентов:
эффективностью.
2
фарингит у детей
b.
Числитель: Из знаменателя, количество пациентов, которым
были назначены один или более из ряда следующих препаратов:
Боль в горле (фарингит) является обычным симптомом бактериальной
местные антисептики, иммуномодуляторы
(интерферон),
или вирусной инфекции, как например, вирусная инфекция верхних
противовирусные средства.
дыхательных путей (простуда).
c.
Знаменатель: количество проверенных карт пациентов с
диагнозом острый фарингит, тонзиллит или тонзиллофарингит за
Если у вас боль в горле (фарингит), у вас могут быть также следующие
период проведения аудита.
симптомы:
d.
Источник: амбулаторные карты.
• отечные гланды (тонзиллит)
e.
Метод: аудит карт.
• увеличенные и болезненные лимфоузлы шеи
f.
Рекомендуемая частота проведения аудита: ежеквартально.
• высокая температура (лихорадка) 38°C (100.4 F) или выше
• боли в мышцах и утомляемость
• головная боль
• кашель (если вызвано вирусом)
• насморк (если вызвано вирусом)
Каковы причины боли в горле? — Боль в горле обычно вызвана инфекцией.
Два вида микроорганизмов могут вызвать инфекцию: вирусы и бактерии.
Дети легко распространяют инфекцию, поскольку они часто прикасаются
друг другу, делятся игрушками, и кладут руки в рот.
Дети и взрослые, у которых боль в горле вызвана вирусом, обычно не
нуждаются в осмотре врача или медсестры. Пациентам с болью в горле,
вызванной бактериями, возможно, потребуется осмотр врача или медсестры.
У них может быть ангина, вызванная стрептококком.
Как мы можем знать, что боль в горле вызвана вирусами или стрептококковой
инфекцией?
У пациентов с болью в горле, вызванной вирусами, могут быть и другие
симптомы. Эти симптомы включают:
• насморк
• кашель
• зуд и покраснение глаз
• скрипучий (осиплый) голос
• боль в области неба

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

88
Острый тонзиллофарингит
89
У пациентов со стрептококковым фарингитом обычно НЕ бывает кашля,
• регулярно полоскайте рот жидкостью для полоскания рта, теплой
насморка, зуда или покраснения глаз.
соленой водой, что поможет уменьшить отек и боль
• употребляйте достаточное количество жидкости, особенно если у вас
Если вы думаете, что у вас или у вашего ребенка стрептококковый фарингит,
высокая температура тела (лихорадка)
обратитесь к вашему врачу.
Паровые ингаляции не рекомендуются, поскольку они не помогают и есть
Нужно ли принимать антибиотики? Если боль в горле вызвана вирусами,
опасность получить ожог горячим паром.
антибиотики не помогут. Антибиотики не должны назначаться, кроме
случаев, когда подозревается стрептококковый фарингит.
Антибиотики
Для лечения боли в горле
(фарингита) обычно не рекомендуется
Лечение боли в горле (фарингита)
использование антибиотиков. Это потому, что в большинстве случаев
Многие случаи фарингитов не являются серьезным заболеванием и проходят
фарингиты не вызваны бактериями.
без медикаментозного лечения.
Даже если у вас фарингит, вызванный бактериями, антибиотики мало влияют
на тяжесть и продолжительность симптомов и могут вызвать нежелательные
Болеутоляющие средства
побочные эффекты.
Для лечения боли в горле (фарингита) обычно используются болеутоляющие
Чрезмерное использование антибиотиков для лечения незначительных
средства, например парацетамол, которые отпускаются в аптеке без рецепта
недугов может привести к тому, что антибиотики не будут эффективны для
врача. Они также помогают снизить температуру тела (лихорадку).
лечения угрожающих жизни состояний. Это известно как устойчивость к
Вы не должны принимать аспирин или ибупрофен, если у вас есть:
антибиотикам.
• бронхиальная астма
Антибиотики обычно прописывают только если:
• проблемы с желудком в настоящее время и в прошлом, например,
• у вас подозревается стрептоккоковый фарингит по клиническим
язва желудка
критериям
• проблемы с печенью и почками в прошлом и в настоящее время
• у вас повышенный риск развития тяжелой инфекции - например,
Детям до 16 лет ни в коем случае нельзя давать аспирин.
у вас ослабленная иммунная система из-за ВИЧ-инфекции или
При необходимости принимайте обезболивающие средства для уменьшения
сахарного диабета (хроническое состояние, вызванное повышенным
боли в горле. Всегда внимательно читайте инструкцию производителя, таким
содержанием сахара в крови)
образом вы не превысите рекомендуемые или предписанные дозы.
• у вас в анамнезе ревматическая лихорадка
(состояние, которое
вызывает распространенное воспаление по всему телу)
Полезные советы по самопомощи
• у вас есть заболевание клапанов сердца (заболевания, поражающие
Если у вас или у кого-либо из вашей семьи фарингит, нижеследующие
клапаны сердца; клапаны регулируют ток крови в камерах сердца)
рекомендации помогут уменьшить симптомы:
• у вас были повторные инфекции, вызванные стрептококками группы А
• избегайте употребления горячей пищи или жидкости, поскольку они
будут раздражать горло
Когда обращаться за медицинской помощью
• употребляйте остывшую, мягкую пищу и прохладное или теплое питье
Обратитесь к вашему семейному врачу если:
• взрослые и дети старшего возраста могут сосать пастилки, твердые
• у вас сохраняется высокая температура тела, выше 38°C, которая не
леденцы, ледовые кубики или фруктовый лед
снижается после приема лекарств
• избегайте курения или помещения, где курят
• симптомы не проходят в течение 3-5 дней

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

90
Срочное обращение за медицинской помощью
Свяжитесь с вашим семейным врачом или обратитесь в больницу как можно
скорее, если у вас фарингит и имеется:
• сильная боль
• затрудненное дыхание
• высокочастотный скрипучий звук во время дыхания (стридор)
• начинающееся слюнотечение
• приглушенный голос
• затрудненное глотание или вы не можете глотать достаточно жидкости
Вы можете вернуться к работе или учебе после того, как вы почувствуете
себя лучше, и если в течение 24 часов не будет лихорадки. Если у вас
диагностирован стрептококковый фарингит вы можете вернуться к работе
или учебе только на второй день с начала приема антибиотиков.
2 Информация для пациента: Фарингит у детей (Основы), актуализировано. Тема 16967, Версия
2.0; retrieved September 2014

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Перечень лекарственных средств, зарегистрированных в Кыргызской Республике,
которые имеют в составе сочетание антигистаминного препарата и перорального деконгестанта
Известно, что в широком доступе через аптечную сеть и в рутинной практике применяется
большое количество безрецептурных лекарственных средств от простуды и кашля. Большинство
из них представляют собой сложный комбинированный состав из нескольких лекарственных
препаратов. Не только пациентам, но и практикующим медицинским работникам порой
трудно знать все ингредиенты каждого противопростудного/противогриппозного средства,
поэтому врач часто затрудняется сделать выбор или рекомендовать наиболее эффективное и
безопасное. Необходимо знать, что большинство средств против простуды, кашля, гриппа уже
содержат парацетамол. Во избежание передозировки это должно учитываться, когда назначают
парацетамол в отдельности. Некоторые из таких средств содержат кофеин, витамин С, однако
нет доказательств их эффективности при простуде, гриппе и кашле.
МЕЖДУНАРОДНОЕ НАИМЕНОВАНИЕ
ТОРГОВЫЕ НАИМЕНОВАНИЯ*
ПОКАЗАНИЯ
Парацетамол+ Псевдоэфедрино-д +
Парол Хот, Стопколд, Тайлол Хот
ОВИВДП3, грипп,
Хлорфенаминаг-1
КСЗВДП
Парацетамол + Хлорфенирамин аг-1+
Антифлу, Колдакт Флю Плюс,
ОВИВДП3, грипп,
Фенилэфрин о-д
Тайлолфен Хот, Эффект Флу,
КСЗВДП
Парацетамол+ Фенирамин аг-1+
Терафлю, Терафлю экстра от
ОВИВДП3, грипп,
Фенилэфрин о-д
гриппа и простуды
КСЗВДП
Парацетамол + Фенилэфрино-д
АджиКолд, Враггрипп, Грипго,
ОВИВДП3, грипп,
+Кофеин+ Хлорфенираминаг-1
Грипп "О", Гриппалек, Комбигрип,
КСЗВДП
Колдфри, Комбигрип Декса,
Наксокам, Ринза, Фасторик 4
эффекта формулы, Флугрипп,
Фриколд, Колдкап
Кофеин1 + Парацетамол +
Ринзасип®
ОВИВДП3, грипп,
Фенилэфрин о-д + Фенирамин аг-1
КСЗВДП
Парацетамол+ Аскорбиновая к-та2+
Батафлю, ГриппоФлю от простуды
ОВИВДП3, грипп,
Фенирамин аг-1+ Фенилэфрин о-д
и гриппа, Золотая звезда,
КСЗВДП
Колдстоп, Максиколд Рино,
Стопгрипан, Терафлю от гриппа и
простуды
Примечание:
* Упоминание торговых наименований отдельных производителей не означает, что Министерство
здравоохранения поддерживает или рекомендует их или отдает им предпочтение перед другими компаниями
или изготовителями, не упомянутыми в тексте.
1 = нет доказательств о пользе кофеина при ОВИВДП или КСЗВДП
2 = нет доказательств о пользе аскорбиновой кислоты при ОВИВДП или КСЗВДП
3 = сочетание антигистаминного препарата с пероральным деконгестантом уменьшает симптомы ОВИВДП только
у взрослых и не рекомендуется назначать маленьким детям.
аг-1 = антигистаминный препарат 1-го поколения;
о-д = пероральный деконгестант;
КСЗВДП = Кашлевой синдром, связанный с заболеваниями верхних дыхательных путей
ОВИВДП = Острая вирусная инфекция верхних дыхательных путей

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Памятка по правилам назначения антибиотиков при остром синусите,
фарингите и среднем отите
Острый бактериальный риносинусит
…следует подозревать у пациентов с любыми из следующих трех проявлений:
1. стойкие симптомы ОРВИ продолжительностью 10 или более
дней без клинического улучшения
2. начало с тяжелой симптоматикой (лихорадка > 39°C и гнойные
выделения из носа или лицевая боль), продолжительностью не
менее трех дней с начала заболевания
3. ухудшение симптоматики после перенесенной ОРВИ, которая
длилась 5-6 дней, после чего первоначально отмечалось
улучшение
Лечение стрептококкового фарингита
на основе результата оценки по шкале Центора
Повышение температуры >38o = 1 балл
Тонзиллярный экссудат = 1 балл
Болезненные, увеличенные переднешейные лимфоузлы = 1 балл
Отсутствие кашля = 1 балл
Модифицированные критерии Центора - добавляется критерий по
возрастной группе:
Возраст 3-15 лет = + 1 балл
Возраст > 44 лет = - 1 балл
Оценка по Центору
% с БГСА
Подход
0
7-8%
Не тестировать, не лечить
1
12-14
Не тестировать, не лечить
2
21-23
Лечить эмпирически
3
37-38
Лечить эмпирически
4
55-57
Лечить эмпирически
Лечение острого среднего отита
Показания к немедленному началу антибиотикотерапии
- Возраст < 6 месяцев
- Возраст 6-24 месяцев, если…
9
Билатеральное поражение
9
Тяжелая симптоматика
9
Боль ≥ 48 часов или очень сильная
9
Температура ≥ 39oC
Остальные случаи можно лечить только анальгетиками или
назначить «отсроченную антибиотикотерапию» (отправить
пациента домой с рекомендацией начать антибиотикотерапию,
если за ближайшие 2-3 дня не наступит улучшение или раньше, если состояние ухудшится)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

///////////////////////////////////////