Гінекологія (навчальний посібник)

 

  Главная      Учебники - Разные    

 

поиск по сайту           правообладателям           

 

 

 

 

 

 

 



 

 

Гінекологія (навчальний посібник)

 

 

ЗМІСТ

 

РОЗДІЛ І

ПОНЯТТЯ ПРО ГІНЕКОЛОГІЮ. ОСНОВНІ ЕТАПИ РОЗВИТКУ ГІНЕКОЛОГІЇ

РОЗДІЛ II

ОРГАНІЗАЦІЯ ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ В УКРАЇНІ

Організація стаціонарної гінекологічної допомоги

Організація гінекологічної допомоги в сільській місцевості

Особливості деонтології в гінекології                                        

Основи законодавства України про охорону здоров'я жінки   

Наукова організація праці в гінекології

Новітні комп'ютерні технології                                                  

Обхід у гінекологічному відділенні                                           

РОЗДІЛ III

КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ ТА ФІЗІОЛОГІЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Анатомія жіночих статевих органів                                            

Фізіологія жіночих статевих органів                                          

Біологічні ефекти статевих та гонадотропних гормонів          

Вікові періоди життя жінки                                                         

РОЗДІЛ IV

МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

Об'єктивне обстеження                                                                

Основні методи обстеження                                                       

Додаткові методи обстеження                                                     

Методи функціональної діагностики                                           

Ендоскопічні методи дослідження                                              

Ультразвукове дослідження                                                         

Інструментальні методи дослідження                                         

Рентгенологічні методи дослідження                                         

Медико-генетичне обстеження                                                   

РОЗДІЛ V

АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ТА НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Розвиток жіночих статевих органів у ембріональному періоді

Аномалії розвитку зовнішніх статевих органів                         

Аномалії розвитку матки і піхви                                                 

Аномалії розвитку яєчників                                                        

Затримка статевого розвитку                                                      

Неправильні положення матки                                                   

Опущення та випадіння матки                                                    

Виворот матки                                                                              

Перекрут матки                                                                            

РОЗДІЛ VI

ПОРУШЕННЯ МЕНСТРУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ

Класифікація порушень менструальної функції                       

Аменорея                                                                                      

Гіпоталамічна аменорея                                                              

Гіпофізарна аменорея                                                                  

Яєчникова аменорея                                                                     

Маткова форма аменореї                                                             

Дисфункціональні маткові кровотечі                                         

Овуляторні Дисфункціональні маткові кровотечі                     

Ановуляторні Дисфункціональні маткові кровотечі                 

Ювенільні маткові кровотечі                                                      

Принципи консервативного лікування дисфункціональних маткових кровотеч                                                                       

Альгодисменорея                                                                         

Нейроендокринні синдроми                                                        

Дисгормональні захворювання молочних залоз                        

РОЗДІЛ VII

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА В ГІНЕКОЛОГІЇ

Позаматкова вагітність                                                                

Прогресуюча позаматкова вагітність                                         

Рідкісні форми позаматкової вагітності                                     

Апоплексія яєчника

Розрив піосальпінкса                                                                   

Перекрут ніжки пухлини                                                              

Маткові кровотечі                                                                        

Травми жіночих статевих органів

Геморагічний шок                                                                        

РОЗДІЛ VIII

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Запальні захворювання неспецифічної етіології       

Бартолініт                                                                           

Вульвіт                                                                                 

Вагінізм

Кольпіт                                                                               

Бактеріальний вагіноз                                                        

Ендоцервіцит                                                                       

Гострий ендометрит                                                          

Хронічний ендометрит                                                      

Сальпінгоофорит                                                                 

Параметрит                                                                         

Гнійні тубооваріальні пухлини                                         

Пельвіоперитоніт                                                                

Септичні захворювання                                                     

Перитоніт                                                                           

Септичний (бактеріально-токсичний) шок                      

Сепсис                                                                                 

Запальні захворювання специфічної етіології           

Гонорея                                                                               

Урогенітальний трихомоніаз                                              

Урогенітальний хламідіоз                                                 

Урогенітальний мікоішазмоз                                            

Кандидозний вульвовагініт                                               

Ентеробіоз                                                                           

Сифіліс                                                                                

СНЩ                                                                                    

Вірусні захворювання                                                        

Герпетична інфекція                                                          

Гострокінцеві кондиломи                                                  

Контагіозний молюск                                                         

Цитомегаловірусна інфекція                                             

Туберкульоз статевих органів                                           

Площиці                                                                               

РОЗДІЛ IX

БЕЗПЛІДНИЙ ШЛЮБ

Чоловіча безплідність                                                        

Жіноча безплідність                                                           

Лікування безплідності                                                     

Імунологічні фактори безплідності                                              

Психологічні аспекти безплідності                                              

Допоміжні репродуктивні технології                                           

Основи жіночої сексології

Гігієна дорослої жінки                                                                  

РОЗДІЛ Х

ДИТЯЧА ГІНЕКОЛОГІЯ

Організація гінекологічної допомоги дітям                                

Анатомо-фізіологічні особливості статевого апарату дівчинки 

Обстеження дівчаток із гінекологічними захворюваннями        

Аномалії статевих органів у дівчаток                                           

Порушення статевого розвитку                                                    

Запальні захворювання статевих органів у дівчаток                  

Пухлини статевих органів у дівчаток                                           

Травми статевих органів у дівчаток                                             

Гігієна дівчаток                                                                              

РОЗДІЛ XI

ЗАХВОРЮВАННЯ ШИЙКИ МАТКИ

Гісто-фізіологічна характеристика шийки матки

у різні вікові періоди                                                                      

Фонові захворювання шийки матки                                             

Передракові захворювання шийки матки                                      

Рак шийки матки                                                                            

РОЗДІЛ XII

ЗАХВОРЮВАННЯ МАТКИ. ДОБРОЯКІСНІ ТА ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ТІЛА МАТКИ

Міома матки                                                        

Ендометріоз                                                                                    

Міхуровий занесок                                                                       

Хоріонепітеліома                                                                            

Синехії внутрішньоматкові                                                          

Передракові стани ендометрія                                                      

Рак тіла матки                                                                                  

Саркома матки                                                                                

РОЗДІЛ XIII

ДОБРОЯКІСНІ ТА ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЯЄЧНИКІВ

Небластоматозні непроліферативні пухлини яєчників              

Бластоматозні проліферативні пухлини яєчників                      

Особливі форми пухлин яєчників   

Рак яєчників                                      

Рак маткової труби                             

РОЗДІЛ XIV

ДОБРОЯКІСНІ ТА ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ ЗОВНІШНІХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ ТА ПІХВИ

Передракові захворювання вульви                        

Рак зовнішніх статевих органів (вульви)              

Рак піхви                                                                   

РОЗДІЛ XV

КОНСЕРВАТИВНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ В ГІНЕКОЛОГІЇ

Лікувально-охоронний режим та харчування хворих                 

Лікування теплом і холодом                                                           

Місцеве лікування                                                                          

Медикаментозна терапія                                                               

Антибактеріальна терапія                                                              

Імунотерапія                                                                                   

Гормонотерапія                                                                              

Кровозупинні засоби                                                                     

Фітотерапія в гінекології                                                               

Фізіотерапія в гінекології                                                               

Штучні фізичні фактори                                                                

Санаторно-курортні методи лікування                                         

Препарати вибору при лікуванні гінекологічних захворювань  

РОЗДІЛ XVI

ОПЕРАТИВНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ В ГІНЕКОЛОГІЇ

Операційний блок                                                                          

Стерилізація інструментарію                                                        

Дезінфекція різних об'єктів                                                          

Підготовка хворої до операції                                                       

Знеболення гінекологічних операцій                                           

Підготовка персоналу до операції                                                

Черевностінкові гінекологічні операції                                       

Вагінальні операції                                                                        

Малі гінекологічні операції                                                          

Ендоскопічні операції                                                                   

Догляд за хворою в післяопераційному періоді                          

Ускладнення післяопераційного періоду                                     

РОЗДІЛ XVII

АБОРТ (ВИКИДЕНЬ)

Мимовільний аборт

Операції штучного переривання вагітності

РОЗДІЛ XVIII

ОСНОВИ УРОГІНЕКОЛОГІЇ

РОЗДІЛ XIX

РОЛЬ КОНТРАЦЕПЦІЇ У ПЛАНУВАННІ СІМ'Ї ТА ОХОРОНІ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВ'Я ЖІНКИ

МІЖНАРОДНА СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБ МКХ-10

 

 

МІЖНАРОДНА СТАТИСТИЧНА КЛАСИФІКАЦІЯ ХВОРОБ МКХ-10

(Короткий адаптований варіант для використання в Україні)

 

 

КЛАС І

ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ, ЩО ПЕРЕДАЮТЬСЯ ПЕРЕВАЖНО СТАТЕВИМ ШЛЯХОМ (А50 — А64)

А51 Ранній сифіліс

А51.0 Первинний сифіліс статевих органів

А51.1 Первинний сифіліс анальної ділян­ки

А52 Пізній сифіліс

А53 Інші та неуточнені форми сифілісу

А54 Гонококова інфекція

А54.0 Гонококова інфекція нижнього відділу сечостатевого тракту без абсцедування періуретральних або придаткових залоз

А56 Інші хвороби, спричинені хламідіями, що передаються статевим шляхом

А56.0 Хламідійні інфекції нижнього відділу сечостатевого тракту

А56.1 Хламідійні інфекції тазових та інших сечостатевих органів

А56.2 Хламідійна інфекція сечостатевого тракту неуточнена

А56.8 Хламідійна інфекція, що передається статевим шляхом іншої локалізації

А57 Шанкроїд

А59 Трихомоніаз

А59.8 Трихомоніаз інших локалізацій

А59.9 Трихомоніаз неуточнений

А63 Інші хвороби, що передаються пере­важно статевим шляхом, некласифіковані в інших рубриках

А63.0 Аногенітальні бородавки (венеричні)

А63.8 Інші уточнені хвороби, що передають­ся переважно статевим шляхом

А64 Неуточнені хвороби, що передають­ся статевим шляхом

 

 

ЗЛОЯКІСНІ НОВОУТВОРЕННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ (С51-С58)

С51 Злоякісні новоутворення вульви

С51.0 Великої соромітної губи

С51.1 Малої соромітної губи

С51.2 Клітора

С51.8 Ураження вульви, які виходять за межі однієї і більше вищевказаних локалізацій

С51.9 Вульви, неуточнене

С52 Злоякісне новоутворення піхви

С53 Злоякісне новоутворення шийки матки

С53.0 Внутрішньої частини каналу шийки матки

С53.1 Зовнішньої частини каналу шийки матки

С53.8 Ураження шийки матки, які виходять за межі однієї і більше вище згаданих лока­лізацій

C53.9 Шийки матки, неуточнена

С54 Злоякісне новоутворення тіла матки

С54.0 Перешийка матки

С54.1 Ендометрія

С54.2 Міометрія

С54.3 Дна матки

С54.8 Ураження тіла матки, які виходять за межі однієї і більше вище згаданих локалі­зацій

С54.9 Тіла матки, неуточнене

С55 Злоякісне новоутворення матки, не уточненої локалізації

С56 Злоякісне новоутворення яєчника

С57 Злоякісне новоутворення інших та неуточнених жіночих статевих органів

С57.0 Фалопієвої труби

С57.1 Широкої зв'язки

С57.2 Круглої зв'язки

С57.3 Параметрія

С57.4 Придатків матки, неуточнене

С57.7 Інших уточнених жіночих статевих органів

С57.8 Ураження жіночих статевих органів, які виходять за межі однієї і більше вище­зазначених локалізацій

С57.9 Жіночих статевих органів, неуточнене

 

 

ДОБРОЯКІСНІ НОВОУТВОРЕННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ (Д25-ЕЗО)

Д25 Лейоміома матки

Включені: доброякісні новоутворення мат­ки з морфологічним кодом М889 та кодом характеру новоутворення (фіброміома матки).

Д25.0 Підслизова лейоміома матки

Д25.1 Інтрамуральна лейоміома матки

Д25.2 Субсерозна лейоміома матки

Д25.9 Лейоміома матки, неуточнена

Д26 Інші доброякісні новоутворення матки

Д26.0 Шийки матки

Д26.1 Тіла матки

Д26.7 Інших частин матки

Д26.9 Матки, неуточнені

Д27 Доброякісне новоутворення яєчника

Д28 Доброякісне новоутворення інших та иеуточнених жіночих статевих органів

Включені: аденоматозний поліп шкіри жі­ночих статевих органів.

Д28.0 Вульви

Д28.1 Піхви

Д28.2 Маткових труб та зв'язок

Д28.7 Інших уточнених жіночих статевих органів

Д28.9 Жіночого статевого органу, неуточнене

Д39 Новоутворення невизначеного або невідомого характеру жіночих статевих органів

Д39.0 Матки

Д39.1 Яєчника

Д39.2 Плаценти

Д39.7 Інших жіночих статевих органів

Д39.9 Жіночого статевого органу, неуточнене

Е28. Дисфункція яєчників

Е28.0 Гіперестрогенізм

Е28.1 Гіперандрогенізм

Е28.2 Синдром полікістозу яєчників

Е28.3 Первинна недостатність яєчників

Е28.8 Інші види дисфункції яєчників

Е28.9 Дисфункція яєчників, неуточнена

ЕЗО Порушення статевого дозрівання, не класифіковані в інших рубриках

ЕЗО.О Затримка статевого дозрівання

ЕЗО.1 Передчасне статеве дозрівання

ЕЗО.8 Інші порушення статевого дозрівання

ЕЗО.9 Порушення статевого дозрівання, неуточнене

 

 

ЗАПАЛЬНІ ХВОРОБИ ОРГАНІВ МАЛОГО ТАЗА У ЖІНОК (N70-N77)

N 70 Сальпінгіт і оофорит

Включені: абсцесе, фалопієвої труби, яєч­ника, тубооваріальний піосальпінкс, сальпінгоофорит, тубооваріальне запальне захво­рювання.

N70.0 Гострий сальпінгіт та оофорит

70.1 Хронічний сальпінгіт та оофорит

70.9 Сальпінгіт та оофорит неуточнений

N 71 Запальна хвороба матки, за винят­ком шийки матки

Включені: ендо(міо)метрит, метрит, міометрит, піометра. абсцес матки

71.0 Гостре запальне захворювання матки

71.1 Хронічне запальне захворювання матки

71.9 Запальне захворювання матки, неуточнене

N72 Запальна хвороба шийки матки

N73 Інші запальні хвороби жіночих тазо­вих органів

73.0 Гострий параметрит та тазовий целюліт

73.1 Хронічний параметрит та тазовий це­люліт

73.2 Неуточнений параметрит та тазовий целюліт

73.3 Гострий тазовий перитоніт у жінок

73.4 Хронічний тазовий перитоніт у жінок

73.5 Тазовий перитоніт у жінок, неуточнений

73.6 Тазові перитонеальні спайки у жінок

N74 Запальні хвороби органів малого тазу у жінок при хворобах, класифікова­них в інших рубриках

N74.0 Туберкульозна інфекція шийки матки

N74.1 Запальні хвороби органів малого тазу жінок туберкульозної етіології

N74.2 Запальні хвороби органів малого тазу жінок, зумовлені сифілісом

N74.3 Гонококові запальні хвороби органів малого тазу у жінок

N74.4 Запальні хвороби органів малого тазу жінок, зумовлені хламідіями

N74.8 Запальні хвороби органів малого тазу у жінок при інших хворобах, класифікова­них в інших рубриках

N75 Хвороби бартолінової залози

N75.0 Кіста бартолінової залози

N75.1 Абсцесе бартолінової залози

N75.8 Інші хвороби бартолінової залози

N75.9 Хвороба бартолінової залози, неуточнена

N76 Інші запальні хвороби піхви і вульви

N76.0 Гострий вагініт

N76.1 Підгострий і хронічний вагініт

N76.2 Гострий вульвіт

N76.3 Підгострий і хронічний вульвіт

N76.4 Абсцесе вульви

N76.5 Виразка піхви

N76.6 Виразка вульви

N76.8 Інші уточнені запальні хвороби піхви і вульви

 

 

НЕЗАПАЛЬНІ ХВОРОБИ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ (N80-N98), (000-008)

N80 Ендометріоз

N80.0 Ендометріоз матки

N80.1 Ендометріоз яєчника

N80.2 Ендометріоз фалопієвої труби

N80.3 Ендометріоз тазової очеревини

N80.4 Ендометріоз ректовагінальної пере­тинки та піхви

N80.5 Ендометріоз тонкого кишечника

N80.6 Ендометріоз шкірного рубця

N80.8 Інший ендометріоз

N80 9 Ендометрюз, неуточнений

N81 Випадіння статевих органів у жінок

N81 0 Уретроцеле у жінок

N81 1 Грижа сечового міхура (цистоцеле)

N81 2 Неповне випадіння матки і піхви

N81 3 Повне випадіння матки і піхви

N81 4 Випадіння матки і піхви, неуточнене

N81 5 Ентероцеле піхви

N81 6 Ректоцеле

N81 8 Інші форми випадіння жіночих ста­тевих органів

N81 9 Випадіння жіночих статевих органів, неуточнене

N82 Свищ(нориця)із залученням жіно­чих статевих органів

N82 0 Міхурно-вагінальний свищ

N82 1 Інші свищі жіночих сечостатевих шляхів

N82 2 Свищ піхвово-тонкокишковий

N82 3 Свищ піхвово-тонкокишковий

N82 4 Інші кишково-генітальні свищі у жі­нок

N82 5 Свищі генітально-шкірні у жінок

N82 8 Інші свищі жіночих статевих шляхів

N82 9 Свищ жіночих статевих шляхів, не уточнений

N83 Незапальні хвороби яєчника, фалопієвої труби та широкої зв'язки матки

N83 0 Фолікулярна кіста яєчника

N83 1 Кіста жовтого тіла

N83 2 Інші і неуточнені кісти яєчників

N83 3 Набута атрофія яєчника і фалопієвої труби

N83 4 Випадання та грижа яєчника і фалопівоїтруби

N83 5 Перекручування яєчника, ніжки яєч­ника та фалопієвої труби

N83 6 Гематосальпінкс

N83 7 Гематома широкої зв'язки матки

N83 8 Інші незапальні хвороби яєчника, фалопієвої труби та широкові зв'язки матки

N83 9 Незапальні хвороби яєчника, фалош євої труби та широкої зв'язки, неуточнені

N84 Поліп жіночих статевих органів

N84 0 Поліп тіла матки

N84 1 Поліп шийки матки

N84 2 Поліп піхви

N84 4 Поліп вульви

N84 8 Поліп інших відділів жіночих стате вих органів

N84 9 Поліп жіночих статевих органів, не­уточнений

N85 Інші незапальні хвороби матки, за винятком шийки матки

N85 0 Залозиста гіперплазія ендометрія

N85 1 Аденоматозна гіперплазія ендометрія

N85 2 Гіпертрофія матки

N85 3 Субінволюція матки

N85 4 Неправильне положення матки

N85 5 Інверсія матки (виворіт)

N85 6 Внутрішньоматкові синехії

N85 7 Гематометра

N85 8 Інші уточнені незапальні хвороби матки

N85 9 Незапальні хвороби матки, неуточнені

N86 Ерозія та ектропіон шийки матки

N87 Дисплазія шийки матки

N87 0 Слабковиражена дисплазія шийки матки

N87 1 Помірна дисплазія шийки матки

N87 2 Різко виражена дисплазія шийки матки, не класифікована в інш. рубриках

N87 9 Дисплазія шийки матки, неуточнена

N88 Інші незапальні хвороби шийки мат­ки

N88 0 Лейкоплакія шийки матки

N88 1 Старий розрив шийки матки

N88 2 Стриктура і стеноз шийки матки

N88 3 Недостатність шийки матки

N88 4 Гіпертрофічне видовження шийки матки

N88 8 Інші уточнені незапальні хвороби шийки матки

N88 9 Незапальні хвороби шийки матки, неуточнені

N89 Інші незапальні хвороби піхви

N89 0 Слабко виражена дисплазія

N89 1 Помірна дисплазія піхви

N89 2 Різко виражена дисплазія піхви, не класифікована в інших рубриках

N89 3 Дисплазія піхви, неуточнена

N89 4 Лейкоплакія піхви

N89 5 Стриктура та атрезія піхви

N89 6 Щільна дівоча пліва

N89 7 Гематокольпос

N89 8 Інші уточнені незапальні хвороби піхви

N89 9 Незапальні хвороби піхви, неуточнені

N90 Інші незапальні ураження вульви та промежини

N90 0 Слабковиражена дисплазія вульви

N90 1 Помірна дисплазія вульви

N90 2 Різко виражена дисплазія вульви, не класифікована в інших рубриках

N90 3 Дисплазія вульви, неуточнена

N90 4 Лейкоплакія вульви

N90 5 Атрофія вульви

N90 6 Гіпертрофія вульви

N90 7 Кіста вульви

N90 8 Інші уточнені незапальні хвороби вульви та промежини

N90 9 Незапальні хвороби вульви та проме жини,неуточнені

N91 Відсутність менструацій, мізерні та нечасті менструації

N91 0 Первинна аменорея

N91 1 Вторинна аменорея

N91 2 Аменорея, неуточнена

N91 3 Первинна олігоменорея

N91 4 Вторинна олігоменорея

N91 5 Олігоменорея, неуточнена

N92 Надмірна, часта та нерегулярна мен­струація

N92 0 Надмірна і часта менструація з регу­лярним циклом

N92 1 Надмірна і часта менструація з нере­гулярним циклом

N92 2 Надмірна менструація в період статевого дозрівання

N92 3 Овуляційна кровотеча

N92 4 Надмірна кровотеча в передменопаузальний період

N92 5 Інші уточнені форми нерегулярних менструацій

N92 6 Нерегулярна менструація, неуточнена

N93 Інші патологічні кровотечі із матки та піхви

N93 0 Післякоїтальна або контактна крово­теча

N93 8 Інші уточнені кровотечі з матки і піхви

N93 9 Патологічні маткові та піхвові кро вотечі, неуточнені

N94 Біль та інші стани, пов'язані з жіно­чими статевими органами та менструаль­ним циклом

N94 0 Біль в середині менструального циклу

N94 1 Відсутність лібідо (диспареунія)

N94 2 Вагінізм

N94 3 Синдром передменструального напру­ження

N94 4 Первинна дисменорея

N94 5 Вторинна дисменорея

N94 6 Дисменорея, неуточнена

N94 8 Інші уточнені стани пов'язані з жіночими статевими органами і менструальним циклом

N94 9 Стани, пов'язані з жіночими статевими органами і менструальним циклом, не­уточнені

N95 Порушення менопаузи та інші розла­ди в період перед менопаузою

N95 0 Післяменопаузна кровотеча

N95 1 Менопауза і клімактеричний стан у жінок

N95 2 Атрофічний вагініт в період після менопаузи

N95 3 Стани, пов'язані із штучною менопа­узою

N95 8 Інші уточнені порушення в період менопаузи та після менопаузи

N95 9 Порушення в період менопаузи та після менопаузи, неуточнені

N96 Звичний викидень

N97 Жіноча безплідність

N97 0 Жіноча безплідність, пов'язана з відсутністю овуляції

N97 1 Жіноча безплідність трубного поход ження

N97 2 Жіноча безплідність маткового поход­ження

N97 3 Жіноча безплідність шийкового по­ходження

N97 4 Жіноча безплідність, пов'язана з чо ловічими факторами

N97 8 Інші форми жіночої безплідності

N97 9 Жіноча безплідність, неуточнена

N98 Ускладнення, пов'язані зі штучним заплідненням

N98 0 Інфекції, пов'язані із штучним заплі дненням

N98 1 Гшерстимуляція яєчників

N98 2 Ускладнення внаслідок спроби ім­плантації заплідненої яйцеклітини, після екстракорпорального запліднення

N98 3 Ускладнення після спроби імплантації ембріона

N98 8 Інші ускладнення, пов'язані із штуч­ним заплідненням

N98 9 Ускладнення, пов'язані із штучним заплідненням, неуточнені

000 Позаматкова вагітність

000 0 Абдомінальна (черевна) вагітність

000 1 Трубна вагітність

000 2 Яєчникова вагітність

000 8 Інші форми позаматкової вагітності

000 9 Позаматкова вагітність, неуточнена

001 Міхуровий занесок

001 0 Класичний міхуровий занесок

001 1 Неповний та частковий міхуровий занесок

001 9 Міхуровий занесок, неуточнений

003 Спонтанний аборт

Включено: викидень

004 Медичний аборт

Включені: переривання вагітності легальне за медичними показаннями аборт за медичними показаннями

005 Інші види аборту

006 Неуточнений аборт

Включено: штучний аборт БДВ

007 Невдала спроба аборту

Включено: невдала спроба штучного аборту

007 0 Невдалий медичний аборт, ускладне­ний інфекцією статевих шляхів та тазових органів

007 1 Невдалий медичний аборт, ускладне­ний тривалою чи надмірною кровотечею

007 2 Невдалий медичний аборт, ускладне­ний емболією

007 3 Невдалий медичний аборт з іншими і

неуточненими ускладненнями

007 4 Невдалий медичний аборт, без усклад нень

007 5 Інші та неуточнені невдалі спроби аборту, ускладнені інфекцією статевих шляхів і тазових органів

007 6 Інші та неуточнені невдалі спроби аборту, ускладнені тривалою або надмірною кровотечею

007 7 Інші та неуточнені невдалі спроби аборту, ускладнені емболією

007 8 Інші та неуточнені невдалі спроби аборту з іншими та неуточненими ускладненнями

007 9 Інші та неуточнені невдалі спроби аборту без ускладнень

008 Ускладнення внаслідок аборту, поза­маткової та молярної вагітності

008 0 Інфекція статевих шляхів і тазових органів внаслідок аборту, позаматкової та молярної вагітності

008 1 Тривала або масивна кровотеча внас­лідок аборту, позаматкової та молярної ва гітності

008 2 Емболія внаслідок аборту, позаматковоі та молярної вагітності

008 3 Шок внаслідок аборту, позаматкової та молярної вагітності

008 4 Ниркова недостатність внаслідок аборту, позаматкової та молярної вагітності

008 5 Метаболічні порушення внаслідок аборту, позаматкової та молярної вагітності

008 6 Ушкодження органів та тканин мало го тазу внаслідок аборту, позаматкової та молярної вагітності

008 7 Інші венозні ускладнення внсалідок аборту, позаматкової та молярної вагітності

008 8 Інші ускладнення внаслідок аборту позаматкової та молярної вагітності

008 9 Ускладнення внаслідок аборту, по заматкової та молярної вагітності, неуточнені

 

 

 

 

ОРГАНІЗАЦІЯ ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ В УКРАЇНІ.

Здоров'я жінки — це здоров'я нації. Тому перед медичними закладами України, що здійснюють лікувально-профілактичну допомогу гінеколо­гічним хворим, стоїть відповідальне завдання — зниження кількості захво­рювань статевої сфери жінки та запобігання їх виникненню. Це завдання тим більш непросте, оскільки за сучасних умов виникають все нові й нові фактори ризику розвитку захворювань у жінок, пов'язані з міграцією насе­лення, урбанізацією, зміною статевої поведінки молоді: ранній початок ста­тевого життя, безвідповідальне ставлення окремих молодих жінок до пи­тань шлюбу та подружньої вірності. Усе це ставить під загрозу майбутню репродуктивну функцію таких жінок, а отже відбивається на демографічних показниках і є надзвичайно важливим для держави в цілому.

Гінекологічна допомога в Україні здійснюється у лікувальних закла­дах амбулаторного і стаціонарного типу, основними з яких є гінекологічні відділення та жіноча консультація у складі акушерсько-гінекологічного об'єднання, гінекологічні відділення у складі багатопрофільної лікарні, жіноча консультація як підрозділ поліклініки. Поряд з цим ще існують самостійні жіночі консультації. Наявність гінекологічних відділень у багатопрофільних лікарнях або медико-санітарних частинах дає можливість більш оперативно забезпечити кваліфіковану консультативну допомогу спеціалістами будь-якого профілю, цілодобову лабораторну діагностику, вирішувати питання господарського забезпечення тощо.

Керівництво акушерсько-гінекологічною роботою в нашій країні здій­снює. Головне управління лікувально-профілактичної допомоги дітям і ма­терям. Відділ акушерсько-гінекологічної допомоги здійснює організаційно-методичне керівництво роботою акушерсько-гінекологічних закладів краї­ни шляхом видання наказів, методичних листів, рекомендацій, планує і здій­снює виїзди в області та райони з метою перевірки та надання практичної допомоги в організації роботи на місцях, а також контролює роботу лікува­льних закладів шляхом аналізу річних звітів. Значну допомогу в роботі від­ділу надають Асоціація акушерів-гінекологів та Інститут педіатрії, акушер­ства та гінекології АМН України.

В областях методичне керівництво акушерсько-гінекологічними за­кладами здійснює Управління охорони здоров'я через головних спеці­алістів.

Основне завдання головного акушера-гінеколога полягає у розробці та впровадженні у життя заходів, спрямованих на профілактику та своєчасне виявлення ранніх стадій гінекологічних захворювань, ускладнень вагітності та пологів, перинатальної та материнської смертності, розвиток спеціалізованої акушерсько-гінекологічної допомоги. В його обов'язки входять також: підви­щення кваліфікації медичних працівників, впровадження нових методів діагностики та лікування, передового досвіду організації роботи. Крім того, головний спеціаліст управління може проводити лікувально-консультатив­ну роботу в одному з лікувальних закладів.

Основним закладом поліклінічної акушерсько-гінекологічної допомоги є жіноча консультація. Вона обслуговує населення, яке проживає на закріп­леній за нею території міста. Більшість жіночих консультацій є функціо­нальними підрозділами пологових будинків, поліклінік, медико-саштарних ча­стин чи інших лікувальних закладів. В основу лікувально-профілактичної ро­боти жіночої консультації закладений принцип диспансерного обслуговування жінок, що проживають у районі її діяльності. Керує жіночою консультацією завідувач. Він безпосередньо підпорядкований керівнику лікувально-профілак­тичного закладу, до складу якого входить жіноча консультація.

Структурні підрозділи жіночої консультації такі: реєстратура, кабіне­ти лікарів-гінекологів, кабінети терапевта, стоматолога, генетика та інших фахівців-консультантів, процедурна та маніпуляційна, лікувально-діагнос­тичні кабінети (кольпоскопії, ультразвукової діагностики, лабораторія, фізіо­терапевтичні кабінети), мала операційна.

Завдання жіночої консультації такі:

надання кваліфікованої акушерсько-гінекологічної допомоги жінкам, які проживають у зоні обслуговування;

• вчасне виявлення та взяття на облік вагітних жінок (до 12 тижнів);

• систематичне спостереження за вагітною, при необхідності — направ­лення її на лікування в стаціонар або проведення амбулаторного ліку­вання ускладнень, що виникли;

• післяпологовий патронаж;

• регулярне проведення профілактичних онкооглядів, активне виявлен­ня хворих із запальними процесами, передраковими захворюваннями жіночих статевих органів, доброякісними та злоякісними пухлинами;

• взяття виявлених хворих на диспансерний облік, їх систематичне спостереження, обстеження та лікування.

• надання соціально-правової допомоги вагітним жінкам;

• проведення санітарно-освітньої роботи, забезпечення постійного зв'яз­ку з пологовим будинком і гінекологічним стаціонаром.

У деяких великих містах організовуються так звані базові жіночі кон­сультації, які, крім своєї основної роботи виконують ще й функції консуль­тативного центру. У них, як правило, концентруються всі види спеціалізо­ваної акушерсько-гінекологічної допомоги — лікування безпліддя, патоло­гічного клімаксу, невиношування вагітності тощо.

Робота жіночої консультації організована за територіальним принципом. Одна акушерсько-гінекологічна дільниця включає приблизно дві терапевтич­них, на якій працюють лікар акушер-гінеколог та акушерка, обслуговуючи 3300 жінок. Територіально-дільничний принцип роботи жіночої консультації дає можливість акушеру-гінекологу підтримувати постійний зв'язок із дільничним терапевтом та іншими спеціалістами.

Весь об'єм лікувально-профілактичної допомоги лікарі жіночої кон­сультації здійснюють разом з акушерками, які зобов'язані допомагати ліка­реві у здійсненні роботи на дільниці.

На кожну жінку, яка звертається за гінекологічною допомогою, за­водиться Медична карта амбулаторноїхворої(обл.ф-ма № 0-25), куди вно­сяться всі дані про огляд, діагноз, перебіг захворювання. Коли вперше вста­новлено діагноз, лікар заповнює статистичний талон для реєстрації оста­точних або уточнених діагнозів. Лікування, призначене гінекологом, може виконуватися в умовах процедурного кабінету лікарем чи акушеркою, а також вдома самою пацієнткою.

В амбулаторних умовах найчастіше проводиться консервативне ліку­вання при запальних процесах зовнішніх статевих органів, вагіни і шийки матки. Використовують внутрішньом'язові та внутрішньовенні ін'єкції, ва-гінальні ванночки, тампони, змащування, промивання уретри та сечового міхура тощо.

Дільничний лікар вирішує питання про необхідність госпіталізації, як планової, так і екстреної. Перевірку фактичної госпіталізації здійснює діль­нична акушерка. Після виписування пацієнтки із стаціонару лікар жіночої консультації вирішує питання про методи реабілітації, у тому числі й сана­торно-курортне лікування. Одним із важливих розділів роботи лікаря жіно­чої консультації є диспансеризація.

Диспансеризація — це активне виявлення хворих на ранніх стадіях захворювання, динамічне спостереження і проведення комплексного ліку­вання, проведення заходів із оздоровлення умов праці та побуту, запобіган­ня розвитку хвороби, відновлення працездатності.

На всіх хворих, які виявлені на амбулаторному прийомі, крім Медич­ної карти амбулаторної хворої, заводять Контрольну карту диспансерно­го спостереження — ф.30. У цій карті вказують частоту і термін відвідуван­ня, об'єм обстеження і лікування, терміни оздоровлення. Диспансерне спо­стереження закінчується після повного видужання або зі зміною місця про­живання. Тривалість диспансерного спостереження залежить від характе­ру захворювання, клінічних проявів, віку хворої та інших факторів.

Практично здорових жінок на диспансерний облік не беруть. До цієї групи жінок належать пацієнтки, в яких є деякі відхилення від нормально­го стану статевих органів, але немає скарг. Вони не потребують система­тичного лікування та спостереження, загрози їх здоров'ю немає.

Диспансерному нагляду підлягають хворі із запальними захворюван­нями різної локалізації та етіології, безплідністю, розладами менструаль­ного циклу, передраковими захворюваннями, доброякісними та злоякісни­ми пухлинами статевих органів.

Багато захворювань, зокрема передракові та рак, на початкових ста­діях не дають жодної симптоматики, тому такі хворі самостійно не зверта­ються за допомогою, доводиться виявляти їх активно за допомогою онко-профоглядів. Кожна жінка повинна двічі на рік проходити профілактичний онкоогляд, який полягає в обстеженні молочних залоз, огляді шийки матки в дзеркалах, взятті мазка на онкоцитологію та проведенні бімануального обстеження. При онкопрофогляді можна виявити передракові захворюван­ня шийки матки, фіброміому матки, пухлини яєчників, захворювання мо­лочних залоз. Вчасне виявлення цієї патології дає можливість не допусти­ти розвитку задавнених форм злоякісних пухлин.

При жіночих консультаціях створюють «Школи материнства», в яких проводять фізіопсихопрофілактичну підготовку вагітної до пологів. Розви­вається мережа спеціалізованих консультацій «Шлюб і сім'я», центрів пла­нування сім'ї, де подружжя консультують із питань безплідності, невино-шування вагітності, амбулаторне обстежують і лікують чоловіка та жінку. Одним із важливих розділів роботи жіночої консультації є надання соці­ально-правової допомоги на основі чинного законодавства. Цю роботу ви­конують юрисконсульти, які входять до штату лікувального закладу.

У жіночій консультації можна виконувати невеликі хірургічні втручан­ня — біопсію шийки матки, аспірацію вмісту порожнини матки для цито­логічного дослідження, поліпектомію, діатермокоагуляцію, діатермоексци-зію, діатермопунктуру, введення внутрішньоматкових контрацептивів, гідротубацію.

ОРГАНІЗАЦІЯ СТАЦІОНАРНОЇ ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ

Медична допомога жінкам із захворюваннями статевих органів надаєть­ся в гінекологічних відділеннях, які є частиною акушерсько-гінекологічно­го об'єднання або входять до складу загально соматичних лікарень. У бага-топрофільній лікарні є можливість надавати гінекологічним хворим ліку­вальну і консультативну допомогу лікарями інших спеціальностей.

Залежно від об'єму та профілю допомоги, якої потребують хворі, гіне­кологічний стаціонар поділяють на 2 відділення: консервативної гінекології та оперативної гінекології. Гінекологічні відділення також можуть входити до складу інших спеціалізованих стаціонарів — онкологічного, ендокри­нологічного тощо.

Керівництво роботою відділення здійснює завідувач, який підпорядко­ваний безпосередньо головному лікарю. У своїй роботі він керується наказа­ми головного лікаря міського чи районного управління охорони здоров'я, а також інструкціями Міністерства охорони здоров'я України.

Роботою середнього медичного персоналу керує старша медсестра від­ділення, яка, в свою чергу, підпорядкована завідувачу відділення та головній медсестрі лікарні.

До складу відділення консервативноїгінекологіїналежать санітарно-пропускний блок (приймальна, оглядова, кімната санобробки), палати для хворих, оглядова, маніпуляційна, мала операційна, допоміжні приміщен­ня, кімната гігієни, санвузли.

Відділення оперативної гінекології, окрім перелічених приміщень, включає ще й операційний блок: велику і малу операційні, кімнати для збе­рігання та підготовки до операції інструментів і хірургічної білизни (мате­ріальна), передопераційну та післяопераційну палати, перев'язочну.

У відділенні виділяють зону стерильного режиму, до якої входять опе­раційні зали, передопераційна, стерилізаційна; зону суворого санітарно-гігієнічного режиму (приміщення для переодягання операційної бригади, апа­ратна та інструментальна, матеріальна); зону загального режиму (всі інші при­міщення відділення). Зона стерильного режиму потребує дотримання особ­ливих вимог щодо санітарно-гігієнічного режиму, зокрема прибирання, як-от:

• попереднє прибирання — витирання пилу з меблів, приладів та підлоги;

• поточне прибирання — під час операцій прибирають марлеві кульки, серветки, інструменти, що випадково впали на підлогу; якщо на підло­гу потрапляє рідина, її потрібно негайно витерти;

• післяопераційне прибирання — під час перерв між операціями;

• завершальне прибирання — в кінці робочого дня (миття підлоги, во­логе протирання стін, підвіконь, меблів із використанням дезінфектан­тів); прибирання проводять незалежно від того, були чи не були в цей

. день операції;

• генеральне прибирання (дезінфекція операційного блоку) — один раз на тиждень.

Операційний блок

Операційний блок гінекологічної клініки складається з таких примі­щень: передопераційної, кімнати для підготовки хворої до операції, матері­альної, операційної.

Передопераційна кімната. У цій кімнаті хірург та його помічник ми­ють руки, одягають операційний одяг, фартухи, маски. Операційна бригада заходить в операційну вже готовою до одягання стерильних халатів та по­чатку операції.

Кімната для підготовки хворої до операції. Готувати хвору до опе­рації найкраще в кімнаті, яка розташована поруч з операційною. Це по­збавляє від появи в пацієнтки негативних емоцій при вигляді обстановки операційної, окрім того, в операційній не порушуються чистота і порядок.

Матеріальна кімната призначена для зберігання операційної білиз­ни, марлі, вати, інструментів. Її необхідно ізолювати від інших приміщень. Матеріали в операційну подаються через спеціальне вікно.

Операційна кімната. Операційних у відділенні оперативної гінекології повинно бути щонайменше дві: «чиста» і «гнійна», оскільки на практиці до­водиться надавати допомогу як неінфікованим, так й інфікованим хворим.

«Чиста» операційна повинна бути більшою, у ній може міститись 1-2 операційні столи. У «гнійній» операційній оперують не лише хворих із зазда­легідь встановленим діагнозом гнійного процесу в статевих органах, але й тих, які підлягають оперативному втручанню за невідкладними показання­ми, так як наявність гною може бути діагностована у недостатньо обстеже­них хворих уже під час операції, тоді операційну слід ретельно прибрати і продезінфікувати.

Операційна, передопераційна та матеріальна знаходяться у зоні стерильного санітарно-гігієнічного режиму. Ця зона потребує дотримання особливих вимог щодо прибирання.

Після прибирання операційну знезаражують за допомогою кварцової лампи протягом години.

Дуже важливе достатнє освітлення. Слід зважити на те, що черевно-стінкові операції на внутрішніх статевих органах проводять глибоко у по-

рожнині таза, тому найбільш ефективним буде освітлення за допомогою безтіньової лампи. При вагінальних операціях краще користуватись так зва­ними гінекологічними світильниками, що додатково до денного освітлення дозволяє сфокусувати світло у горизонтальному напрямі й добре освітити операційне поле.

Температура в операційній повинна підтримуватись у межах 20-25 °С. Необхідна достатня вентиляція або кондиціонування повітря.

Підготовка хворих до операції, догляд за хворими після операції опи­сані у розділі «Оперативні методи лікування у гінекології».

ОРГАНІЗАЦІЯ ГІНЕКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ В СІЛЬСЬКІЙ МІСЦЕВОСТІ

У сільській місцевості організація амбулаторної гінекологічної допо­моги має деякі особливості. За організацію цієї допомоги в районі відпові­дає районний акушер-гінеколог. В організаційних питаннях йому допома­гає районна акушерка. На селі жінок обслуговує акушерка лікарської амбу­латорії чи фельдшер, акушерка фельдшерсько-акушерського пункту. Особ­ливої відповідальності вимагає робота акушерки на фельдшерсько-аку­шерському пункті (ФАП), оскільки вона виконує багато функцій, які в район­них лікарнях і в міських жіночих консультаціях виконує лікар.

Правильна організація гінекологічної допомоги в селі є основою збере­ження здоров'я жінки. У кожній області, кожному районі, селі організація ургентної допомоги жінкам при гінекологічних захворюваннях має свої особливості, що залежать від площі території, яку обслуговують, відда­леності села від міста, стану доріг. Долікарську допомогу з питань гінекології на селі надають фельдшер та акушерка.

Центром надання кваліфікованої гінекологічної допомоги є централь­на районна лікарня (ЦРЛ). Там працюють лікарі різних профілів — хірур­ги, анестезіологи, акушери-гінекологи та інші фахівці. Це дає можливість здійснити будь-який об'єм гінекологічної допомоги як у стаціонарах, так і в жіночих консультаціях ЦРЛ. Лише у деяких випадках, коли в умовах ЦРЛ немає можливості надати повний об'єм допомоги, хворих направляють у гінекологічні відділення обласних лікарень.

У ЦРЛ, як правило, працює декілька акушерів-гінекологів. Один з. них виконує функцію головного районного спеціаліста — керівника і організато­ра лікувально-профілактичної допомоги вагітним та гінекологічним хворим. Він консультує хворих, при потребі здійснює планові виїзди в усі медичні заклади району, контролює роботу акушерок.

Для надання кваліфікованої допомоги у віддалених селах на базі лікарських амбулаторій та дільничних лікарень створюють так звані виїзні жіночі консультації, які працюють за певним графіком. Досвід показує, що для. надання необхідної допомоги достатньо 2-х виїздів на місяць. Під час таких виїздів медичні працівники безпосередньо на місці надають кваліфі­ковану діагностичну та лікувальну допомогу як вагітним, так і гінекологіч­ним хворим, відбирають контингент хворих для поглибленого обстеження та лікування. Специфіка роботи акушера-гінеколога в сільській місцевості вимагає постійного вдосконалення кваліфікації. З цією метою проводять обласні науково-практичні конференції, періодичні курси.

ОСОБЛИВОСТІ ДЕОНТОЛОГІЇ В ГІНЕКОЛОГІЇ

Обравши за фах мистецтво медицини, людина як особистість та як фа­хівець ставить перед собою особливі завдання, реалізувати які можна лише за умови високих моральних якостей та певних рис характеру, набувати та вдосконалювати які лікар повинен протягом усього свого життя.

Лікарську етику трактують як науку про норми вчинків та поведінки лікаря у сфері його професійної діяльності. У системі цінностей кодексу лікарської етики на першому місці стоїть почуття професійного обов'язку.

Високі моральні норми були притаманні представникам лікарської про­фесії з давніх часів. Вони були продекларовані два тисячоліття тому без­смертними рядками присяги Гіппократа, і в усі часи, в усі історичні епохи нові покоління медиків їх неухильно дотримувалися. Особливості професій­ної діяльності лікаря вимагають надавати медичну допомогу хворим неза­лежно від їх національної, расової, партійної належності. Про це говорить присяга Гіппократа: «В який дім я не увійшов би, я увійду туди для користі хворого, уникаючи всього злого, неправедного та згубного...» Ті самі ви­моги ставить перед сучасним лікарем, який розпочинає професійну діяль­ність, Женевська декларація: «Я не допущу того, щоб міркування релігії, національності, раси, партійно-політичної належності чи соціального ста­ну закривали від мене мій обов'язок та мого пацієнта».

Складовою частиною медичної етики є медична деонтологія вчення про обов'язок медичного працівника, що регламентує поведінку медиків, взає­мовідносини з хворими, колегами, місце лікаря у суспільстві. Вона теоретично обґрунтовує вчинки лікаря при виконанні своїх професійних обов'язків.

Робота акушера-гінеколога вимагає від лікаря особливих професійних та душевних якостей, оскільки жінкам, а надто хворим жінкам, притаман­на надмірна вразливість, тому кожне слово лікаря, яке, як відомо, може бути

водночас і ліками, і отрутою, повинно бути зважене, продумане, кожна скарга уважно вислухана, кожна проблема, що у хворої виникає, вчасно виявлена та розв'язана.

Робота гінеколога є особливою ще й зважаючи на те, що гінекологічні проблеми торкаються дуже делікатної, часто інтимної сфери. Великої май­стерності потребує опитування хворої, оскільки, збираючи анамнез, лікар повинен з'ясувати наявність у пацієнтки та її родичів венеричних, психіч­них, онкологічних захворювань. Причинами гінекологічних проблем іноді бувають сімейні незгоди, нерегулярне статеве життя. Про такі речі жінці непросто говорити з незнайомою людиною, навіть якщо ця людина має лікарський диплом. Вміння знайти контакт із хворою, переконати її, що не задля цікавості, а виключно з метою діагностики ви ставите їй іноді запи­тання, що стосуються особистого життя, — ознака лікарського професіо­налізму. Таке опитування не можна проводити у багатомісній палаті в при­сутності інших хворих чи навіть лікарів, слід створити відповідну обста­новку в кабінеті, в оглядовій. Анамнез — це, висловлюючись мовою пси­хологів, «керована розмова», проте керувати нею потрібно непомітно для хворої, спрямовуючи її розповідь у потрібному напрямку у вигляді неви­мушеної бесіди. Це складно, мистецтву збирання анамнезу потрібно вчи­тися усе життя, проте неможливо стати хорошим діагностом, не вміючи опитувати хворих. Слід пам'ятати, що якість і надійність анамнестичних даних часто визначає правильність діагнозу, а відтак і лікування.

Розмовляючи з хворою, лікар повинен бачити перед собою не лише хворий орган, а хвору людину, особистість з притаманними їй переживан­нями, страхами, відчуттями як фізичними, так і психологічними. Гінеколо­гічний огляд для деяких жінок є непростим випробуванням, і до кожної хворої лікар повинен знайти індивідуальний підхід. Природна сором'яз­ливість жінки не повинна бути травмована під час огляду, тому в оглядовій не місце стороннім, двері слід тримати зачиненими, краще, якщо гінеколо­гічне крісло буде відділене ширмою. Лише за таких умов створюється ат­мосфера довіри між лікарем та жінкою, без якої часто не можна з'ясувати причини хвороби, а отже і вчасно вилікувати.

Для встановлення діагнозу нерідко доводиться вдаватися до додатко­вих методів обстеження. Їх застосування має бути виправданим, не завда­вати хворій додаткових страждань, дослідження повинні бути мінімально болючими та травматичними. Усі призначення, аналізи, обстеження повинні бути обов'язково виконані. Невчасне виконання процедур, призначень, взят­тя аналізів розцінюється хворими як недбалість, неуважне ставлення до їхнього здоров'я і погіршує результат лікування.

Результати огляду та аналізів, зокрема дослідження вагінальної мікро­флори, може повідомляти хворій тільки лікар. Про те, що у мазку виявлені збуцники захворювань, які передаються статевим шляхом, не повинен дізна­тися ніхто, крім самої хворої, за жодних умов не можна інформувати про це її родичів.

Особливе значення мають лікарські обходи, особливо з участю вищих за посадою лікарів. У таких випадках кожна хвора в палаті уважно прислу­хається до усього сказаного лікарями, сприймає кожне слово як істину або вирок, бо саме під час таких обходів вирішують проводити операцію чи ні, виписувати хвору із стаціонару, чи ні, яке лікування призначити тощо. Тому інформація про хвору повинна бути точною, вичерпною, але не надмірною. Окремі питання варто вирішити в кабінеті без присутності хворих. Потрібно намагатися приділити однакову увагу всім хворим, враховуючи при цьому характер та психологію кожної пацієнтки, оскільки одна жінка від надмірної уваги може злякатися і сприйняти стан свого здоров'я як надмірно важкий, а інша від надто, на її думку, лаконічної характеристики та рекомендацій може подумати, що її стан недооцінюють.

Часто жінку хвилює, яким чином перенесене захворювання може впли­нути на її статеву та репродуктивну функції. Особливо це стосується хво­рих після операцій на матці та її придатках. Інформацію про об'єм операції та її наслідки має право давати хворій тільки лікар-куратор, але часом жінка намагається отримати додаткові дані від середнього медичного персоналу, інших лікарів. Цього у жодному разі не слід робити, так само як і обгово­рювати призначення лікаря, тактику лікування чи висловлювати сумнів у доцільності операції.

Якщо хвора лікувалася у кількох лікарів, то навіть не погоджуючись із діагнозом чи методами лікування колеги, лікар, який пам'ятає про деонто-логічні вимоги та лікарську честь, повинен у тактовній формі спрямувати режим та лікування у потрібному напрямку, не обговорюючи з хворою по­милку іншого лікаря та за жодних умов не засуджуючи його.

Якщо лікар вчинить інакше, то це буде грубим порушенням етики, крім того, такі дії травмують психіку хворої, руйнують довіру хворої до лікарів та медицини взагалі. Бо якщо міг помилитися один лікар, де гарантія, що не помилиться й інший? Така хвора може перестати ретельно виконувати призначення лікаря, що значно погіршує ефективність лікування. Отже, лі­кар повинен дбати не лише про чистоту власного білого халата, але й про підтримання честі та авторитету своїх колег, керівництва клініки, лікарів інших спеціальностей, які залучаються до лікування хворих як консультан­ти, середнього медичного персоналу та медицини в цілому.

Проте, звідси не випливає висновок, що помилки медичних праців­ників, незалежно від їхнього рівня, можна приховувати. Навпаки, помилка, допущена лікарем чи медичною сестрою, фельдшером, акушеркою, повинна бути якнайшвидше виявлена, визнана та виправлена. Приховування поми­лок або ускладнень, що виникли під час виконання своїх професійних обо­в'язків медичними працівниками (наприклад, перфорація матки під час аборта, передозування ліків), може призвести до важких або й непоправ­них наслідків для здоров'я пацієнтки. Кожен такий випадок повинен стати темою для обговорення у колі колег, вжиття адміністративних чи, якщо не­обхідно, юридичних санкцій, та у жодному разі не предметом обговорення поза межами лікувального закладу.

Законом роботи у гінекологічному та, врешті, у будь-якому стаціонарі повинна бути співпраця лікаря, середнього медперсоналу та самої хворої у боротьбі із спільним ворогом — хворобою, і за такої умови високий профе­сіоналізм, ретельність і точність у виконанні призначень, дотримання ліку­вально-охоронного режиму та принципів деонтології призведуть до очікува­ного результату — видужання хворої, її реабілітації, відновлення менстру­альної, статевої та репродуктивної функцій жінки.

Високі морально-етичні принципи, чітке дотримання деонтологічних норм лікарями та середнім медичним персоналом мають величезне значен­ня для ефективного лікування жінок.

ОСНОВИ ЗАКОНОДАВСТВА УКРАЇНИ ПРО ОХОРОНУ ЗДОРОВ'Я ЖІНКИ

Одним із напрямків соціальної політики держави є забезпечення пра­вових гарантій щодо охорони здоров'я жінки та підвищення її соціального статусу.

Відповідно до «Закону України про шлюб, сім'ю та молодь», держава гарантує певний рівень матеріальної підтримки сімей з дітьми. Вагітна жінка має право на допомогу у зв'язку з вагітністю та пологами — у терміні ЗО тижнів вагітності їй надається відпустка, яка оплачується. Підставою для допомоги є виданий у встановленому порядку листок непрацездатності. Період відпустки у зв'язку з вагітністю та пологами — 70 календарних днів перед пологами та 56 — після пологів. У разі ускладнених пологів або на­родження двох і більше дітей післяпологова відпустка продовжується до 70 календарних днів. Ця допомога надається жінкам у повному обсязі (сумар­но), незалежно від того, скільки днів вони використали перед пологами.

Розмір грошової допомоги усім працюючим жінкам складає 100 % їх­нього заробітку (доходу); безробітним жінкам вона виплачується у розмірі мінімальної заробітної платні, студенткам — місячної стипендії. Окрім того, сім'я у разі народження живої дитини має право на одноразову допомогу. Вона надається у розмірі чотирикратної мінімальної заробітної платні. Жінкам, які стали на облік у жіночій консультації до 12 тижня вагітності, регулярно відвідували лікаря і виконували його рекомендації, надається ще додаткова допомога у розмірі двократної мінімальної заробітної платні.

Незалежно від стажу роботи жінки, їй надається допомога для догляду за дитиною до досягнення нею трирічного віку. Вона виплачується у розмірі 100 % мінімальної заробітної платні. У разі народження двох і більше дітей кратність допомоги збільшується відповідно до кількості дітей.

Кабінет Міністрів України 13.09.1995 p. затвердив національну про­граму «Планування сім'ї», у зв'язку з чим наказом МОЗ України за № 180 від 11.06.97 p. регламентована організація медичних центрів «Планування сім'ї та репродукції людини».

В Україні саме жінці надано право вирішувати — народжувати їй ди­тину чи ні. У випадку небажаної вагітності жінка має право її перервати.

Згідно з чинним законодавством, вагітність до 12 тижня за бажанням жінки може перервати лікар-гінеколог у лікувальному закладі. У терміні від 12 до 28 тижнів вагітність переривають лише за наявності медичних показань, які підтверджують відповідним висновком лікувально-профілак­тичного закладу за місцем диспансерного нагляду за жінкою, чи соціальних показань, що обумовлені переліком Постанови Кабінету Міністрів України від 12.11.1993р. за №926.

Перелік соціальних показань:

наявність трьох і більше дітей;

• розлучення під час вагітності;

• смерть чоловіка під час вагітності;

• вагітність внаслідок зґвалтування;

• перебування жінки або її чоловіка у місцях позбавлення волі;

• позбавлення жінки материнських прав;

• наявність у жінки дитини-інваліда;

• тяжке захворювання або травма чоловіка, що зумовили його інвалідність під час вагітності дружини.

Фізіологічний стан:

стан фізіологічної незрілості організму жінки — неповнолітня до 18 років;

• стан згасання функції репродуктивної системи жінки — для жінок віком після 45 років.

Згідно із Законом України «Про охорону праці», забороняється вико­ристання праці жінок на важких роботах та роботах із шкідливими умова­ми праці, а також там, де необхідно піднімати речі, маса яких перевищує граничні норми. Перелік цих робіт регламентується відповідними норма­тивними документами.

НАУКОВА ОРГАНІЗАЦІЯ ПРАЦІ В ГІНЕКОЛОГІЇ НОВІТНІ КОМП'ЮТЕРНІ ТЕХНОЛОГІЇ

Останнім часом стало очевидним, що не можна вирішити питання на­дання адекватної медичної допомоги без використання в лікувально-профі­лактичних закладах новітніх комп'ютерних технологій. Інтегративний ха­рактер інформації зумовлює основну перевагу сучасних лікувальних зак­ладів: для прийняття необхідних рішень медичний персонал користується не лише достовірною, своєчасною і достатньою інформацією про стан об'єк­та на момент огляду, але і корисною медико-статистичною інформацією, яка дозволяє виробити оптимальні рішення з точки зору основних економіч­них і медико-соціальних критеріїв у діяльності лікувально-профілактич­них закладів.

Ефективне функціонування лікувальних закладів базується на постій­ному обміні медичною інформацією. Головна складова медичної інформації включає в себе дані про пошук, збір, зберігання, обробку, аналіз медичних обстежень і відомості з медичної практики. Щоденне функціонування такої динамічної системи формує банк даних лікувального закладу і дозволяє проводити оперативний обмін не лише в одному лікувальному закладі, але і за його межами.

Найпростішою є локальна мережа об'єднаних персональних комп'ю­терів у лікувально-профілактичних закладах. Якщо локальні мережі чи ок­ремі комп'ютери медичних закладів області (міста, району) або всієї краї­ни об'єднані між собою в мережу, то її можна назвати глобальною. Викори­стання мережі в лікувально-профілактичних закладах дозволяє лікарям позбутися паперової роботи. Лікар, візуючи певні документи, має змогу всю увагу сконцентрувати на певному конкретному випадку. Це дозволяє, загалом, покращити процес лікування, адже оперативна і довідкова інфор­мація концентрується «під рукою» (на комп'ютері). При цьому виявляється фундаментальний зміст комунікаційних мереж: немає потреби затрачати час на створення тієї інформаційної бази, яку можна знайти й отримати в готовому вигляді.

Основою будь-якої мережі є автоматизовані робочі місця (АРМ) — ком­п'ютер та встановлена на ньому спеціальна програма, що відповідає пев­ним конкретним вимогам лікаря-спеціаліста.

• Основу автоматизованого збору інформації у гінекологічних хворих є АРМ медреєстратора. На цьому етапі в базу даних заносяться основні пас­портні відомості.

Після заповнення паспортних даних на пацієнтку видається талон до лікаря, де вказується номер кабінету, поверх, час прийому, спеціальна підго­товка до обстеження, наприклад: «Обстеження проводиться натще при на­повненому сечовому міхурі».

Досвід показує, що після одного року експлуатації програми «Реєстра­тура» тільки третина пацієнток ще не занесені в базу даних і на них витра­чається час при реєстрації. Після двох років експлуатації — кожна п'ята пацієнтка, після трьох років — кожна десята пацієнтка.

Програма «Реєстратура» також включає стандартну статистику ліку­вально-профілактичних закладів, за якою звітує відділення реєстратури. Наприклад, скільки видано талонів, за який період тощо. Як правило, аналіз в режимі «статистика» проводять наприкінці робочого дня, коли кількість відвідувачів зменшується і, відповідно, навантаження на медреєстраторів і локальну мережу незначне.

Упровадження локальної комп'ютерної мережі дозволяє завідувачу відділення оперативно та ефективно керувати прийомом лікарів та медсес­тер (акушерок). Він може із свого робочого місця з'ясувати завантаженість лікаря, чергу на прийом, якість протоколів та висновків обстеження, дати пораду стосовно діагнозу, написати зауваження. Значно полегшується ста­тистичний аналіз роботи відділення щодо певної нозології, виду обстежен­ня, району, віку тощо.

До керівника медичної установи надходить інформація з усіх перифе­рійних точок. Це дозволяє головному лікарю та його заступникам:

• керувати всім лікувальним процесом;

• оперативно контролювати навантаженість усіх підрозділів закладу;

• перевіряти якість висновків, протоколів обстежень, призначень, епік-ризів;

• з'ясувати завантаженість стаціонару;

• проводити контроль виконання доручень;

• користуватись довідниками відділу кадрів, аптечного складу, фірм тощо.

Отже, керівник має доступ до медичної і адміністративної (бухгалте­рія, планово-економічний відділ, відділ кадрів, відділ постачання, оргметодвідділ) мереж закладу, що дозволяє гнучко, оперативно керувати медич­ною установою.

Як правило, комп'ютер лікаря ультразвукової діагностики під'єднують до ультразвукового апарата, що дозволяє подивитися сонограму на високо­якісному дисплеї комп'ютера, відфільтрувати зображення, локально поди­витись на об'єкт, підібрати оптимальну чіткість та яскравість і занести його в базу сонограм патологічних процесів.

Інформаційно-пошукова система «Стаціонар» включає програми «Істо­рія хвороби», «Листок лікарських призначень», «Пост», «Експертна оцінка історій хвороби».

Усі історії хвороби пацієнток, які обстежуються і лікуються, вводять у комп'ютерну базу даних і зберігають у ній. При цьому є вільний доступ до інформації про всі обстеження, що пройшла пацієнтка, з можливістю про­аналізувати результати до і під час лікування.

Не складає труднощів зробити вибірку лікарських препарагів та фізпро-цедур, які приймала чи приймає пацієнтка, призначити оптимальну про­граму та час прийому. Експертна оцінка включає інформацію про об'єм обстеження, об'єм лікування, результати лікування, термін проведеного ліку­вання. Це дозволяє провести аналіз роботи ординаторів та порівняти з се-редньостатистичними показниками.

Впровадження комп'ютерних технологій дає можливість значно опти-мізувати лікувально-діагностичний процес, творчо аналізувати проведену роботу, раціонально та ефективно використовувати час медперсоналу, по­кращити психоемоційний клімат в лікувально-профілактичних закладах.

ОБХІД У ГІНЕКОЛОГІЧНОМУ ВІДДІЛЕННІ

Робота лікаря гінекологічного відділення розпочинається з обходу хво­рих. Бажано, щоб на обході з лікарем була медсестра, яка доповідає йому про зміни у стані хворої за попередню добу, записує призначення лікаря у листок призначень. Йдучи на обхід, лікар повинен поцікавитись, якою була темпе­ратура у кожної із пацієнток, які зміни є в аналізах, зроблених напередодні. Розпочинати обхід слід з опитування та огляду пацієнток, стан яких найбільш тяжкий, і завершувати оглядом одужуючих, проте всім хворим необхідно приділяти достатньо уваги, оскільки жінка може вважати, що стан її здоро­в'я недооцінюють. Необхідно пам'ятати, що не всі запитання можна ставити перед жінкою в палаті, в присутності інших хворих, оскільки вони можуть стосуватись інтимних сторін життя і жінка може не дати лікарю повної інфор­мації, що, безперечно, вплине на процес діагностики та лікування.

Об'єм повсякденного обстеження залежить від патології, з приводу якої хвора перебуває у стаціонарі. Поза тим, усіх хворих обов'язково розпиту­ють про скарги, чи змінилось їхнє самопочуття за попередню добу, в чому виражаються зміни. Після цього лікар обстежує хвору, оцінюючи стан шкір­них покривів, доступних оглядові слизових оболонок, характеристику пуль­су, вимірює артеріальний тиск. Це особливо важливо при огляді післяопе­раційних хворих. Потрібно оглянути живіт (участь в акті дихання), провес­ти пальпацію (болючість, наявність чи відсутність симптомів подразнення очеревини), при необхідності — аускультацію (наявна чи відсутня перис­тальтика, її характеристика). У післяопераційних хворих обов'язково оці­нюють стан пов'язки (суха, промокла), операційної рани, функцію дренажів, кількість виділень з них. Звертають увагу на кількість і характер виділень із статевих шляхів. Відмічають характер сечовипускання, випорожнень, відходження газів. Гінекологічне дослідження проводять 1 раз на 3-5 днів, залежно від патології, з приводу якої хвора перебуває у стаціонарі. (Де­тальне обстеження при кожній патології описане у відповідних розділах).

Усі дані, отримані при обстеженні хворої, оцінюють порівняно з попе­реднім днем і заносять в «Медичну карту стаціонарного хворого».

Інформувати хвору про результати аналізів, особливо про досліджен­ня вагінальних мазків, та деякі призначення варто не в палаті, у присут­ності інших хворих, а в оглядовому кабінеті.

Кожну хвору, яку госпіталізували в стаціонар, у перші три дні повинен оглянути завідувач відділу разом з лікарем. Щотижня він повинен робити обхід, при необхідності — вносити корективи в обстеження та лікування хворих.

У клінічних лікарнях та пологових будинках проводять регулярні об­ходи професори і доценти. На цих обходах присутні завідувач, лікар-кура­тор і всі лікарі відділення. Лікар-куратор доповідає професорові чи доцен­тові про діагноз кожної пацієнтки, лікування, яке вона отримує, зміни в перебігові захворювання, що відбулися в процесі лікування. У разі відсут­ності сумнівів у діагнозі, при позитивних результатах лікування професор обмежується інформацією лікаря, тому важливо, щоб вона була повною й об'єктивною.

Хворих з найбільш складною патологією, незрозумілим діагнозом, тих, у кого немає очікуваного від лікування результату, професор оглядає більш детально, включаючи гінекологічне дослідження. Після огляду професор чи доцент дає рекомендації щодо додаткових обстежень, подальшого ліку­вання. Під час огляду вирішуються питання про необхідність, об'єм та час оперативного втручання. Такі обходи є доброю школою для лікарів, особ­ливо початківців.

 

 

 

КЛІНІЧНА АНАТОМІЯ ТА ФІЗІОЛОГІЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

АНАТОМІЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Жіночі статеві органи поділяють на зовнішні і внутрішні. Межею між ними є дівоча пліва (hymen).

ЗОВНІШНІ СТАТЕВІ ОРГАНИ

До зовнішніх статевих органів (genitaha extema, vulva) належать. лобковий горб, великі і малі статеві губи, клітор, присінок піхви (рис 1)

Лобковий горб (mons pubis) — багате на підшкірну жирову клітковину підвищення, що міститься спереду і вище лобкового зчленування. У жінок волосистість на лобку обмежена вгорі горизонтальною лінією. До досяг­нення дівчинкою статевої зрілості волосся на лобку немає; у клімактерич­ному періоді та менопаузі волосся починає рідшати. Ріст волосся за чоловічим типом, коли волосистість розповсюджується по середній лінії до пуп­ка, вкриває внутрішні поверхні стегон, свідчить про порушення діяльності яєчників та надниркових залоз.

Великі статеві губи (labia majora pudendi) — дві поздовжні складки шкіри, що оточують з боків статеву щілину. Спереду вони переходять у шкіру лобкового горба, ззаду з'єднуються, утворюючи задню спайку (comissura labiorum posterior). Простір між задньою спайкою та анусом на­зивається акушерською промежиною (perineum). Висота її у більшості жінок становить 3-4 см. Якщо висота промежини більша 4-х см, її називають висо­кою, якщо менша 3-х см — низькою. Промежина часто травмується під час пологів, на місці розриву утворюються рубці, порушується структура тазо­вого дна. У разі повторних травм під час наступних пологів тонус м'язів тазового дна, котрі є підтримуючим апаратом матки, знижується, тому може настати опущення, а згодом і випадіння матки.

У товщі задньої третини великих статевих губ містяться великі присінкові {вестибулярні, або бартолінові) залози (glandulae vestibulares majores). Їхні розміри досягають 10-15 мм завдовжки та до 6-8 мм завширш­ки. Це альвеолярно-трубчасті залози, при статевому збудженні вони виді­ляють секрет, що зволожує вхід у піхву. Вивідні протоки бартолінових за­лоз відкриваються у борозенці між малими статевими губами та дівочою плівою. При запальних захворюваннях бартолінових залоз, зокрема при го­нореї, навколо зовнішніх отворів вивідних проток з'являється гіперемія.

Малі статеві губи (labia minora pudendi) — пара шкірних складок, розміщена паралельно до великих статевих губ. Спереду вони з'єднуються в ділянці клітора, утворюючи його вуздечку та крайню плоть, ззаду злива­ються з великими статевими губами.

Клітор (clitoris) — невелике конусоподібне утворення, що складаєть­ся з двох печеристих тіл. Завдяки великій кількості нервових закінчень, які містять клітор та статеві губи, вони є органами статевого чуття.

Присінок піхви (vestibulum vaginae) обмежений з боків малими статеви­ми губами, спереду — клітором, ззаду — задньою спайкою, зсередини — дівочою перетинкою. Сюди відкриваються вивідні протоки бартолінових залоз та зовнішній отвір сечівника.

Сечівник (urethra) у жінки має довжину 3-4 см, межує з передньою стінкою піхви, має два сфінктери — зовнішній та внутрішній. Зовнішній отвір його знаходиться на 2-3 см нижче клітора.

Дівоча пліва (hymen) — це сполучнотканинна перетинка, що закриває вхід у піхву в незайманих дівчат. Отвір дівочої пліви може мати різну форму, іноді таких отворів є два. Якщо перетинка не має отвору, це може стати на  заваді відтоку менструальної крові і є явищем патологічним. Під час першо­го статевого акту дівоча перетинка розривається, при цьому буває невелика кровотеча. На місці дівочої перетинки залишаються гіменальні сосочки (саruncula hymenalis), а після перших пологів — миртоподібш сосочки (caruncula myrtiformis).

ВНУТРІШНІ СТАТЕВІ ОРГАНИ

До внутрішніх статевих органів належать: піхва, матка, маткові труби та яєчники (рис 3)

Піхва

Піхва (vagina, colpos) —трубчастий м'язово-еластичний орган завдовж­ки 8-10 см, що починається від дівочої пліви і закінчується біля місця при­кріплення до шийки матки. Біля шийки матки піхва утворює заглиблення — склепіння піхви: переднє, заднє і бокові. Заднє склепіння межує з дугласо-вим простором, пропунктувавши його, можна отримати вміст черевної по­рожнини, що має важливе діагностичне значення.

Передня стінка піхви у верхньому відділі межує із сечовим міхуром, у нижньому — з уретрою. Задня стінка піхви прилягає до прямої кишки.

Шари піхви:

• зовнішня оболонка — адвентиція (сполучнотканинна оболонка);

м 'язовий шар, що складається з внутрішнього циркулярного та зовніш­нього поздовжнього;

слизова оболонка, представлена багатошаровим плоским епітелієм (рис 2).

Слизова оболонка піхви не містить залоз, вміст піхви утворюється внас­лідок просочування рідини з лімфатичних та кровоносних судин, а також за рахунок слизу залоз шийки матки. У здорової жінки в піхві міститься невелика кількість вмісту білуватого кольору. Цей вміст має кислу реакцію завдяки молочній кислоті, котра утворюється внаслідок життєдіяльності піхвових бацил (паличок Додерлейна), що створюють нормальний мікро-біоценоз піхви. Молочна кислота, концентрація якої у вагіні здорової жінки досягає 0,4%, знищує патогенні мікроби, що потрапляють у піхву ззовні. Цей процес називається процесом "самоочищення піхви".

"Самоочищення піхви " можливе лише за умови нормального функціо­нування яєчників, бо під впливом естрогенних гормонів, що виділяються яєчниками, відбувається дозрівання епітеліальних клітин слизової оболонки і накопичення в них глікогену, яким живляться палички Додерлейна.

Якщо функція яєчників порушується, кількість глікогену зменшуєть­ся, піхвові бацили утворюють недостатню кількість молочної кислоти, то реакція вмісту піхви може стати лужною, що сприяє розвиткові патогенних бактерій та грибів. У такому випадку виникає запалення піхви — кольпіт.

Для характеристики стану вагінальної мікрофлори існує поняття чис­тоти піхвового вмісту. Розрізняють чотири ступені чистоти вагінально-го вмісту:

І ст. — у вмісті піхви виявляють лише палички Додерлейна та епітелі­альні клітини, реакція вмісту кисла;

II ст. — піхвових бацил менше, з'являються поодинокі лейкоцити, ре­акція кисла;

III ст. — піхвових бацил мало, переважає кокова флора, багато лейко­цитів, реакція слаболужна;

IV ст. — піхвових бацил немає, багато патогенних мікроорганізмів (коки, трихомонади, гриби), реакція лужна. Функції піхви:

починаючи з періоду статевого дозрівання, через піхву назовні виво­диться менструальна кров;

• участь у здійсненні статевої функції жінки та процесі запліднення;

• під час пологів піхва утворює родовий канал;

• бар'єрна функція: процес самоочищення піхви перешкоджає попадан­ню в матку патогенних мікроорганізмів.

Матка

Матка (uterus, hystera) — м'язовий порожнистий орган, що за формою нагадує грушу, дещо сплющену у передньо-задньому напрямку. Довжина

порожнини невагітної матки становить 7-8 см, з яких у дорослої жінки 2/3 припадає на тіло, а 1/3 на шийку (у дівчаток — навпаки, що має значення для діагностики генітального інфантилізму), маса — 50-100 г, товщина стінок — 1-2 см.

Розрізняють тіло (corpus), перешийок (isthmus) і шийку (collum, cervix) матки.

Наймасивніша частина матки називається тілом. Частину матки над лінією прикріплення маткових труб називають дном матки (fundus uteri).

Перешийок частина матки між тілом і шийкою завдовжки близько 1 см (рис 4) Верхньою межею перешийка є місце щільного прикріплення очеревини до матки спереду (це відповідає анатомічному внутрішньому вічку шийки матки), нижньою — гістологічне вічко шийки матки (межа переходу слизової матки в слизову цервікального каналу). У процесі по­логів перешийок разом із шийкою матки утворює нижній сегмент матки, саме у цій ділянці проводиться розріз матки при операції кесаревого розти­ну, саме тут найчастіше трапляються розриви матки.

Шийка матки має дві частини — піхвову та надпіхвову. Піхвова час­тина шийки матки виступає в просвіт піхви і є доступною для огляду вагі-нальними дзеркалами, вона покрита багатошаровим плоским епітелієм. Над-піхвова частина лежить вище від місця прикріплення до шийки стінок піхви.

Всередині шийки матки проходить цервікальний канал, який вистеле­ний циліндричним епітелієм (рис 5). Він має два вічка: внутрішнє та зовнішнє. Зовнішнє вічко у жінок, що не народжували, круглої форми, після пологів зовнішнє вічко набуває форми поперечної щілини. Шийка матки у жінок, що не народжували, має конічну форму, у тих, що народжували — циліндричну.

Стінка матки складається з трьох шарів: слизової оболонки, м'я­зової та серозної.

Слизова оболонка матки (endometrium) складається з двох шарів — функціонального, у якому відбуваються циклічні зміни, пов'язані із менст­руальним циклом, і базального, який прилягає безпосередньо до мюметрію. Ендометрій містить залози, що виділяють секрет.

М'язова оболонка (myometrium) складається з трьох пластів м'язів, що ідуть у різних напрямках: зовнішній (поздовжній), середній (циркуляр­ний), внутрішній (поздовжній). У тілі матки переважають циркулярні пуч­ки, а у шийці — поздовжні.

Тіло матки має порожнину (cavum uteri). На поздовжньому розрізі по фронтальній площині порожнина матки має форму трикутника, основою якого є дно матки, а вершиною — внутрішнє вічко. Кутами трикутника є біля основи — внутрішні отвори маткових труб, біля вершини — внутрішнє вічко матки. Передня та задня стінка матки дотикаються одна до одної, тому порожнина матки є практично вузькою щілиною.

Серозна оболонка (perimetrium) утворюється очеревиною, яка з пере­дньої черевної стінки переходить на сечовий міхур, відтак на матку, утво­рюючи міхурово-маткову заглибину (excavatio vesico-uterina). Переходячи з матки на пряму кишку, очеревина утворює прямокишково-матковий, або дугласів простір (excavatio recto-uterina). Бокові поверхні матки не покриті очеревиною.

Матка розміщується в центрі малого таза. Поздовжня вісь матки нахи­лена допереду (anteversio). Між тілом та шийкою матки існує тупий кут близько 120°, в нормі він відкритий допереду (anteflexio).

Функції матки:

протягом періоду статевої зрілості матка виконує менструальну функ­цію;

• упродовж вагітності матка є плодовмістилищем і створює оптимальні умови для розвитку фето-плацентарного комплексу;

• у пологах матка виконує функцію зганяння.

Маткові труби

Маткові труби (tubae uterinae) відходять від матки в ділянці її кутів і йдуть у верхніх відділах широкої зв'язки матки у напрямку бокових стінок таза. Довжина маткових труб 8-12 см. Виділяють 4 частини труби: а) інтер-стиціальну (pars interstitialis, pars intramuralis), що проходить крізь товщу м'яза матки, її діаметр досягає 0,5-1 мм; б) перешийкову (pars isthmica) — одразу після виходу труби з матки; в) ампулярну (pars ampullaris) — най-ширшу частину, що закінчується лійкою (infundibulum tubae), діаметр тру­би в цьому відділі до 5-8 мм. Лійка має численні тонкі вирости, що назива­ються фімбріями (fimbriae tubae).

Стінка труби складається з трьох шарів: слизової оболонки, утвореної циліндричним війчастим епітелієм, м 'язового шару і серозної оболонки, що являє собою очеревину (рис. 6, 7).

У дитячому віці труби довгі і звивисті. У періоді статевого дозрівання вони стають дещо коротшими, ширшими та менш звивистими внаслідок посиленого розвитку м'язового шару.

Скорочення маткової труби залежать від фази менструального циклу. Найбільш інтенсивно маткова труба скорочується в період овуляції, що має сприяти прискоренню транспортування сперматозоонів в ампулярну час­тину труби. У лютеїнову фазу циклу під впливом прогестерону розпочи­нається функціонування секреторних клітин слизової, труба заповнюється секретом, її перистальтика сповільнюється. Ці чинники поряд із рухами війок миготливого епітелію сприяють просуванню заплідненої яйцекліти­ни по матковій трубі.

Функції маткових труб:

          в ампулярній частині маткової труби відбувається запліднення;

          по маткових трубах запліднена яйцеклітина потрапляє в матку.

Яєчники

Яєчники (ovaria) — парні жіночі статеві залози. Яєчник є органом под­війної функції — внутрішньої секреції (виробляє естрогенні гормони, про­гестерон) та зовнішньої (продукує яйцеклітини).

Розміри яєчників 4х2х1 см. Вони розміщені на задньому листку широ­кої зв'язки матки так, що його ворота (hylus ovarii), через які проходять судини і нерви, вкриті широкою зв'язкою, а більша частина поверхні не вкрита очеревиною. Яєчник підтримується в черевній порожнині широ­кою матковою зв ' язкою, власною зв ' язкою яєчника та лійково-тазовою зв ' яз-кою.

Між яєчником та трубою міститься надяєчниковий придаток (еро-ophoron), нижче прикріплення брижі яєчника розташований прияєчник (paroophoron). Ці утворення мають вигляд тонких канальців, вони є рудимен­тарними утворами, фізіологічного значення не мають, проте з них інколи розвиваються параоваріальні кісти.

Шари яєчника: зовні він вкритий кубічним епітелієм, під яким знахо­диться білкова оболонка, що складається з колагенових волокон, кірковий шар, в якому власне відбувається розвиток фолікулів та жовтого тіла, і моз­ковий шар, що складається із сполучної тканини, у якій проходять судини та нерви (рис. 8).

Функції яєчника:

• ендокринна — виробляє статеві гормони;

• генеративна — в яєчниках відбувається процес дозрівання фолікулів та продукція яйцеклітини;

• упродовж перших місяців гестації в яєчнику функціонує жовте тіло вагітності, що забезпечує нормальний перебіг її першого триместру.

Зв'язковий апарат матки та яєчників

Збереження визначених анатомо-топографічних співвідношень у ма­лому тазі забезпечується підвішуючим, закріплюючим та опорним апара­том матки. Завдяки цьому апарату матка є рухомою, що є однією з умов нормального розвитку вагітності, фізіологічного перебігу пологового акту, функціонування сечового міхура та прямої кишки. Однак порушення функції зв'язкового апарату є причиною неправильних положень матки, її опущен­ня та випадіння.

Підвішувальний апарат:

1. Широкі зв 'язки матки (lig.latum uteri) — подвійні листки очереви­ни, що йдуть від ребер матки до бокових стінок таза, де переходять в парієтальну очеревину. У верхніх відділах широких зв'язок проходять маткові труби, у задніх — яєчники. Між листками широких зв'язок міститься на-вколоматкова клітковина, де проходять кровоносні, лімфатичні судини та нерви.

2. Круглі зв'язки матки (lig. teres uteri) мають довжину 10-15 см, діа­метр 3-5 мм. Ідуть від кутів матки, відходячи наперед і нижче від місця прикріплення маткових труб, до внутрішніх отворів пахвинних каналів, про­йшовши через пахвинний канал, розгалужуються в товщі лобкового горба та великих статевих губ. Функція: забезпечують нахил матки допереду (anteflexio).

3. Власні зв 'язки яєчників (lig. ovarii proprium) ідуть від ребра матки, нижче маткових труб, до яєчників. У товщі цієї зв'язки проходять яєчни­кові судини.

4. Підвішуюча зв'язка яєчника, або лійково-тазова зв'язка (lig. infun-dibulo-pelvicum), — дистальна частина широкої зв'язки матки, що перехо­дить в очеревину бокової стінки таза. Вона утримує ампулярний кінець тру­би у підвішеному стані, до яєчника нею підходять судини (a. et v. ovaricae).

Фіксуючий та закріплюючий апарат матки складають:

1. Кардинальна, або поперечна, зв 'язка матки (lig. transversum s. cardi-nale), яка складається з віялоподібне розміщених сполучнотканинних та гладеньком'язових елементів, що йдуть від нижнього відділу матки на рівні її внутрішнього вічка до стінок таза.

2. Крижово-маткові зв 'язки (lig. sacro-uterinum) складаються з глад­ких м'язових та фіброзних волокон. Вони ідуть від задньої поверхні ший­ки матки приблизно на рівні внутрішнього вічка, охоплюють з боків пря­му кишку і прикріплюються до передньої поверхні крижової кістки. Фун­кція: утримують шийку матки на місці при фізичному навантаженні та під час пологів.

Опорний (підтримуючий) апарат матки м'язи тазового дна.

Кровопостачання статевих органів

Кровопостачання зовнішніх статевих органів здійснюється гілка­ми внутрішньої статевої артерії (a.. pudenda interna) і частково — стегно­вої. Внутрішня статева артерія (a. pudenda intema) — парна судина, що відходить від a. iliaca intema.

Кровопостачання внутрішніх статевих органів (рис. 9, 10). Матко­ва артерія (a. uterinae) відходить від підчеревної артерії, іде по ребру мат­ки, на рівні внутрішнього вічка розгалужується на дві гілки, більша з яких (ramus ascendens a. uterinae) піднімається вгору і живить тіло матки і матко­ву трубу (ці гілочки анастомозують з гілками яєчникової артерії). Менша гілка (ramus descendens a. uterinae) постачає кров'ю шийку матки і верхню третину піхви.

Яєчникова артерія (a. ovarica) — парна судина, яка відходить від че­ревної аорти (ліва яєчникова артерія може відходити від ниркової), поста­чає кров'ю яєчник, маткову трубу та частково, завдяки анастомозам, матку.

Венозний відтік здійснюється однойменними венами, які утворюють сплетення в ділянці клітора, в товщі широких зв'язок, навколо сечового міхура, тому травми статевих органів супроводжуються значними кровотечами.

Лімфатична система

Лімфатична система являє собою густу мережу лімфатичних судин та вузлів, які розміщені за ходом кровоносних судин. Основними колектора­ми лімфи є:

• від зовнішніх статевих органів — пахвинні лімфатичні вузли;

• від шийки матки — підчеревні, здухвинні і крижові;

• від тіла матки та труб — верхні і нижні поперекові лімфатичні вузли.

Знання анатомії лімфатичної системи надзвичайно важливе для діаг­ностики стадії злоякісних процесів жіночих статевих органів. При онколо­гічних процесах ракові клітини, що відриваються від первинного вогнища росту, напередовсім потрапляють у лімфатичні вузли малого таза і затри­муються ними. При цьому лімфовузли збільшуються в розмірах. Бар'єрна роль лімфовузлів важлива також при запальних захворюваннях органів ма­лого таза та інших патологічних процесах.

Іннервація статевих органів

Іннервація статевих органів здійснюється від нервових сплетінь, що локалізуються в черевній порожнині та малому тазі: верхнього та нижньо­го підчеревного (тазового), матково-піхвового, яєчникового. Тіло матки от­римує переважно симпатичну іннервацію, шийка матки та піхва іннерву-ються парасимпатичними волокнами.

Зовнішні статеві органи іннервує статевий нерв (n. pudendus).

Тазова очеревина

Парієтальна очеревина, що вистеляє внутрішню поверхню черевної стінки, спускаючись у малий таз, переходить на верхівку сечового міхура, далі йде по задній його поверхні. На рівні внутрішнього маткового вічка вона переходить на передню поверхню тіла матки і утворює міхурово-маткову заглибину (excavatio vesico-uterina). При фізіологічному положенні матки це заглиблення має вигляд щілини, оскільки нахилене наперед тіло матки щільно прилягає до задньої стінки сечового міхура. Дно цього заг­либлення утворює міхурово-маткова складка (plica vesico-uterina). Від міхурово-маткової складки очеревина піднімається вгору, покриває тіло мат­ки, далі спускається в таз, утворюючи позаду матки більш глибоку загли­бину—матково-прямокишкове заглиблення (excavatio recto-uterina), або дугласів простір.

З боків від матки очеревина утворює подвійну складку — дуплікатуру, яка є широкою зв'язкою матки.

Клітковина малого таза

Позаочеревинний простір таза виповнений клітковиною — сполучною тканиною, що оточує органи малого таза. Навколо матки, піхви, сечового міхура та прямої кишки клітковина утворює скупчення, які залежно від місця розміщення мають відповідні назви: 1) навколоміхурова (паравезі-

кальна); 2) навколоматкова (параметральна) розміщується з боків від матки між листками широкої зв'язки; 3) навколопіхвова (паравагінальна); 4) навколопрямокишкова (параректальна). Усі ці скупчення, зливаючись, пере­ходять одне в одне.

За своїми функціями тазова клітковина є м'яким еластичним футля­ром, що забезпечує рухомість закладених у неї органів, у клітковині прохо­дять кровоносні та лімфатичні судини, нижні відділи клітковини, в яких з'являється велика кількість фіброзних волокон, разом з фіксуючим та підтримуючим апаратом беруть участь в утриманні матки та піхви у фізіоло­гічному положенні.

ФІЗІОЛОГІЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Нормальний менструальний цикл

Процес репродукції у людини регулюють складні нейроендокринні ме­ханізми, тому нормальне функціонування репродуктивної системи можли­ве лише за умови інтегрованого контролю нервових та гуморальних сиг­налів. Одним із проявів складних змін в організмі жінки є менструальний цикл. циклічні зміни в системі гіпоталамус — гіпофіз — яєчники; циклічні зміни в органах-мішенях (матці, маткових трубах, піхві, молочних залозах); циклічні зміни в ендокринній, нервовій та інших системах організму.

Найбільш виражені зміни відбуваються в яєчниках (дозрівання фолі­кулів, овуляція, розвиток жовтого тіла) та матці (десквамація ендометрія, власне менструація, регенерація і проліферація функціонального шару, сек­реторні зміни у ньому і знову десквамація). Завдяки цим змінам здійснюється репродуктивна функція жінки: відбувається овуляція, запліднення, імплан­тація та розвиток зародка в матці. Якщо імплантація не відбудеться, вагітність не настає, функціональний шар ендометрія відшаровується, із статевих шляхів з'являються кров'янисті виділення (менструація). Поява менструальних виділень свідчить про завершення циклічних змін в організмі та відсутність вагітності.

Основною ознакою нормального функціонування репродуктивної сис­теми жінки є нормальний менструальний цикл. Цей біоритм детерміно­ваний генетично, у здорової жінки він стабільний протягом генеративного віку за своїми параметрами, а саме:

• тривалість нормального менструального циклу. Цикл відраховують від першого дня попередньої до першого дня наступної менструації. У більшості жінок його тривалість становить 27-29 днів (оптимальна три­валість 28 днів). Межі допустимих відхилень — від 21 до 35 днів;

• менструація (період кров'янистих виділень) триває здебільшого 3-4 дні (від 2-х до 7-ми днів);

• крововтрата допускається від 50 до 150 мл;

• менструації повинні бути регулярними;

• під час менструації жінка не повинна відчувати болю;

• цикл повинен бути двофазним.

Регуляція менструального циклу

Інтегративний контроль репродуктивної функції жінки здійснюється за допомогою комплексу: кора головного мозку — гіпоталамус, що є склад­ною біологічною системою, морфологічним субстратом якої є сітка нерво­вих клітин і волокон, в якій біогенні аміни, стероїди й простагландини здійс-

нюють рецепцію, трансляцію та трансмісію сигналів з навколишнього сере­довища і власного організму. Ця система має 5 рівнів і діє за принципом зворотного зв'язку, за яким структури більш високого рівня регулюють нижчі (рис. 11, 13)

V рівень — надгіпоталамічні церебральні структури. У регуляції менструального циклу бере участь кора головного мозку. При стресових ситуаціях, при зміні клімату спостерігаються порушення овуляції та розла­ди менструального циклу. Причинами цих порушень є зміна синтезу та ре­цепції нейротрансміттерів у нейронах мозку.

Сприймаючи інформацію із зовнішнього середовища та інтерорецеп-торів через систему нейротрансміттерів, структури центральної нервової системи надсилають імпульси у нейросекреторні ядра гіпоталамуса.

IV рівень — гіпофізотропна зона гіпоталамуса. Ядра гіпоталамуса продукують специфічні нейрогормони, які мають стимулюючий вплив на гіпофіз — ліберини та гальмівний — статини. У вентромедіальних, аркуатних та дорсомедіальних ядрах гіпоталамуса синтезуються гіпофізотропні гормони: люліберин рилізінг-гормон, що стимулює виділення лют-ропіну (ЛГ); фоліберин рилізінг-гормон, що стимулює виділення пере­дньою часткою гіпофіза фолітропіну (ФСГ). Люліберин виділений і синте­зований, виділити і синтезувати фоліберин досі не вдалося. Гонадотропні ліберини позначають ГТ-РГ (гонадотропні рилізінг-гормони), оскільки цей реалізуючий фактор стимулює виділення передньою часткою гіпофіза як лютеїнізуючого, так і фолікулостимулюючого гормонів.

Секреція ГТ-РГ здійснюється гіпоталамусом у пульсуючому режимі (викид відбувається з інтервалом близько години — цирхоральний ритм), що є сумою біологічних ритмів: на індивідуальний базовий ритм накла­дається 28-денний циркатригантний (місячний) ритм за фазами менстру­ального циклу та добовий (циркадний) ритм.

Сітка нейронів, що секретують ГТ-РГ, є у медіально-базальному та передньому відділі гіпоталамуса. У серединній еміненції мозку із закін­чень нейронів виділяються "краплі" цього нейросекрету. Через систему пор­тальних судин він потрапляє у передню частку гіпофіза (трансгіпофізар-ний шлях). Інший шлях — парагіпофізарний — через вени, що впадають у синуси твердої мозкової оболонки, а звідти — у загальний кровоток.

Окрім ГТ-РГ, виділені також гіпоталамічні гормони, що є пролактино-вими рилізінг-факторами та інгібуючі субстанції, основною з яких є дофа-мін. Пролактин-інгібуючі фактори секрету є ту бероінфундибулярний відділ гіпоталамуса.

Зворотний зв'язок (вплив на гіпоталамус стероїдних гормонів, зокре­ма естрадіолу) здійснюється через вертебральні артерії. В аркуатному ядрі є рецептори естрадіолу, і від його рівня у крові залежить частота пульсую­чих викидів ГТ-РГ.

III рівень — передня частка гіпофіза (аденогіпофіз). Аденогіпофіз виділяє гонадотропні гормони: фолікулостимулюючий гормон, лютеїнізуючий гормон, пролактин; інші тропні гормони: тиреотропний, соматотроп­ний, адренокортикотропний, ліпотропний.

Фолікулостимулюючий гормон (фолітропін) утворюється базофільними клітинами периферичних ділянок передньої частки гіпофіза, за хіміч­ною будовою — глікопротеїд. Він викликає проліферацію клітин зернисто­го шару фолікула і секрецію фолікулярної рідини.

Лютеїнізуючий гормон (лютропін) секретують базофіли, розміщені у центральній частині аденогіпофізу. Гормон сприяє овуляції та трансфор­мації фолікула в жовте тіло.

Пролактин за будовою є поліпептидом. Він протилежний за функцією до синергістів фолітропіну і лютропіну: впливає на ріст і розвиток молоч­них залоз, викликає секрецію молока, має трофічний вплив на органи-мішені.

II рівень репродуктивної системи — яєчники. Яєчники є органом-мішенню для гормонів гіпофіза. Основною анатомо-фізіологічною струк­турою кори яєчника є фолікули. У новонародженої дівчинки яєчник містить 1-2 млн. статевих клітин — ооцитів. Ооцити оточені шаром клітин із спе­цифічними функціями — гранульозних клітин. Така структурна одиниця називається примордіальним фолікулом. Він оточений базальною мембра­ною — гемато-фолікулярним бар'єром, який захищає ооцит від неконтрольованих впливів.

Наступна стадія розвитку — перетворення примордіального фолікула у первинний. Гранульозні клітини, активно розмножуючись, продукують мукополісахарид, який утворює навколо ооцита спеціальну блискучу обо­лонку — виникає другий захисний бар'єр. Одночасно з проліферацією гра­нульозних клітин текальні клітини строми утворюють два шари — внутріш­ній (theca intema), що прилягає до базальної мембрани і має гормональну секреторну активність, та зовнішній (theca extema). Первинний фолікул перетворюється в антральний порожнинний (між яйценосним горбком та пристінковими гранульозними клітинами утворюється порожнина — антрум). Завершальною стадією розвитку фолікула є домінуючий, або преовуляторний, фолікул. Антральні фолікули можуть перетворюватись у домі­нуючі з наступною овуляцією або зазнавати атрезії (дегенерації). З 400 000 фолікулів яєчника дівчинки пубертатного віку теоретично дозріває близько 200, усі інші дегенерують.

Упродовж менструального циклу дозріває лише один фолікул.

Яєчниковий цикл

Яєчниковий цикл складається з двох фаз:

І фаза — фолікулінова;

II фаза — лютеїнова.

Протягом першої фази відбувається ріст і розвиток фолікула, його до­зрівання (рис. 14). Цей процес триває, зазвичай, 14 діб (при 28-денному цик­лі). Якщо менструальний цикл у жінки триває 21 день, то 10-11 діб, при 35-денному циклі — 17-18 діб. На початку фази фолікул складається з яйцеклітини, оточеної зернистою та сполучнотканинною оболонкою, його діа­метр становить 2-2,5 мм. Яйцеклітина збільшується, на її поверхні утво­рюється блискуча оболонка (zona pellucida). В ооплазмі активно накопичу­ються енергетичні матеріали — ліпіди та протеїни. Дозріває яйцеклітина після дворазового поділу: перший поділ призводить до утворення полярного тільця, яке викидається з клітини. У результаті другого, редукційного, поділу з клітини викидається половина генетичного матеріалу - хромосом, клітина стає зрілою і придатною до запліднення.

Фолікулярний епітелій, що оточує яйцеклітину, проліферує, стає бага­тошаровим, утворює зернисту оболонку фолікула (membrana granulosa folliculi). Спочатку фолікул суцільно заповнений клітинами. Згодом у центрі скупчення клітин утворюються порожнини, заповнені рідиною. Надалі ці порожнини зливаються в одну.

Яйцеклітина, оточена клітинами зернистої оболонки, що утворюють променистий вінець (corona radiata), розміщується на скупченні клітин, розташованих біля стінки фолікула. Це скупчення має назву яйценосного горбка (cumulus oophorus). Фолікулярна рідина містить фолікулярні, або естрогенні, гормони.

Діаметр дозрілого фолікула становить 10-12 мм. Його полюс, зверне­ний до поверхні яєчника, випинається, оболонка у цьому місці стоншуєть­ся, фолікул розривається. Настає завершальний етап фолікулшової фази — овуляція.

Морфологічними ознаками наближення овуляції є стоншення стінки фолікула у місці, де він випинається над поверхнею фолікула. Над цим місцем формується аваскулярна зона і напівпрозора ділянка базальної мем­брани між текою та гранульозою, позбавлена клітин, — стигма. Центр стигми витягується у вигляді конуса і розривається. Через утворений отвір ви­ливається фолікулярна рідина, і з нею обережно виноситься яйцеклітина, оточена клітинами променистого вінця.

Овуляцією називається розрив дозрілого фолікула і вихід з його порож­нини яйцеклітини. Яйцеклітина потрапляє у черевну порожнину, відтак захоплюється фімбріями ампулярної частини маткової труби. У трубі відбу­вається процес запліднення.

На місці фолікула, що розірвався, утворюється жовте тіло (corpus luteum). Розпочинається друга фаза менструального циклу —лютеїнова.

Після овуляції в порожнину фолікула вростають судини, у гранульоз­них клітинах розпочинається активна рецепція лютеїнізуючого гормону, під впливом якого здійснюється лютеїнізація клітин гранульози. Клітини збільшуються у розмірі, у протоплазмі накопичується ліпотропний фермент, який надає залозі жовтого кольору.

Жовте тіло виділяє гормон прогестерон. Окрім прогестерону, гранульо­зні клітини продукують інгібін — гормон білкової природи, що гальмує виділення ФСГ.

Жовте тіло функціонує 14 днів, з 15-го до 28-го дня циклу, у ньому послідовно відбуваються процеси а) васкуляризації; б) розквіту; в) зворот­ного розвитку — за умови, що запліднення не відбулось і не настала вагітність (тоді вона називається жовтим тілом менструації). Регрес жовто­го тіла триває близько 2-х місяців і закінчується формуванням гіалінового утворення, що називається білим тілом. Якщо вагітність настала, утво­рюється жовте тіло вагітності, яке функціонує 10-12 тижнів і забезпечує нормальний перебіг перших місяців гестації. Жовте тіло вагітності, на відміну від жовтого тіла менструації, виробляє ще й релаксин — гормон, що здійснює токолітичний вплив на матку.

І рівень — органи-мішені (матка, піхва, молочні залози).

Матковий цикл

Паралельно до яєчникового циклу відбуваються циклічні зміни в матці. Найбільш виражені вони у функціональному шарі ендометрія, де послідовно проходять фази десквамації, регенерації, проліферації та секреції.

Фаза десквамації (власне менструація) триває з першого по 2-5-й день циклу. Відбувається відшарування функціонального шару ендометрія, сли­зова оболонка разом із вмістом маткових залоз і кров'ю виходить назовні.

Функціональний шар ендометрія постачають кров'ю спіральні артерії, що відходять від артеріальних стовбурів базального шару. Під впливом ес­трогенів у фазі проліферації відбувається ріст і розвиток спіральних артерій, які досягають поверхні ендометрія лише у кінці проліферативної фази. У секреторній фазі відбувається інтенсивний ріст спіральних судин, вони стають більш звивистими і закручуються у вигляді клубків. Капіляри, що знаходяться у поверхневому шарі ендометрія, у пізній стадії проліферації розширюються і набувають форми синусоїди. Перед початком менструації спіральні артерії функціонального шару скорочуються, що призводить до стазу крові, утворення тромбів, підвищення проникності і ламкості судин. Розвивається некроз тканин з наступним відшаруванням. Повне відшару­вання — закінчення фази десквамації — відбувається на 3-4-й день менст­руального циклу.

В яєчнику в цей час завершується зворотний розвиток жовтого тіла, знижується рівень прогестерону, натомість гіпоталамус виділяє фоліберин, гіпофіз — фолітропін — гормон, під впливом якого в яєчнику починає дозрі­вати новий фолікул.

Фаза регенерації проходить водночас із десквамацією і завершується до 6-7-го дня циклу. Товщина ендометрія на цей момент досягає 2-5 мм (рис. 17)

В яєчнику в цей час триває дозрівання фолікула.

Фаза проліферації триває з 7-го до 14-го дня циклу. Під впливом ест­рогенних гормонів розпочинається проліферація строми та ріст залоз сли­зової оболонки, слизова досягає товщини 20 мм, проте залози ще не функ­ціонують. Залози ендометрія мають вигляд прямих або дещо звивистих тру­бочок. Між клітинами строми розміщена сітка аргірофільних волокон. На­прикінці фази проліферації залози стають звивистими, спіральні артерії досягають поверхні ендометрія (рис 15, 18)

В яєчнику завершується дозріван­ня фолікула, вміст естрогенів досягає максимуму до 14-го дня, тобто до за­кінчення фази проліферації в матці. У гіпофізі припиняється виділення ФСГ, гіпоталамус починає продукувати лю-ліберин, під впливом якого в гіпофізі йде виділення лютеотропного гормо­ну, підвищується рівень лютеїнізуючо-го гормону (рис. 12).

Фаза секреції. Розпочинається синтез секрету маткових залоз — створюються умови для імплантації та розвитку зародка. Фаза триває з 14 по 28-й день циклу.

Епітелій залоз починає виробля­ти секрет, що містить глікозаміно-глюкозиди, глікопротеїди, глікоген. На 15-18-ту добу з'являються озна­ки секреторних перетворень. Залози стають більш звивистими, просвіт розширюється. На 20-21-й день кіль­кість секрету максимальна. У цей час найвища активність протеолітичних і фібринолітичних ферментів. У ста­дії пізньої секреції (24-27-й день) по­рушується трофіка ендометрія і по­чинаються дегенеративні зміни у ньому. Руйнуються аргірофільні во­локна, з'являється лакунарне розши­рення капілярів, виникають вогни­щеві крововиливи у строму. Ендо-метрій готовий до розпаду і відша­рування (рис. 19).

В яєчнику в цей час розвивається та досягає свого розквіту жовте тіло, виділяється прогестерон, під впливом якого і відбуваються секреторні зміни в ендометрії (рис. 12).

Якщо вагітність не настає, жовте тіло менструації гине, функціональ­ний шар ендометрія зазнає десквамації — розпочинається менструація і новий цикл фізіологічних змін в яєчниках, матці, нейроендокринній системі та в усьому організмі жінки.

Деякі автори, особливо за кордоном, виходячи з того, що менструація є Не початком, а кінцевим підсумком циклічних змін у матці, описують 3 фази маткового циклу:

• проліферації (5-14-й дні циклу), у якій виділяють фазу ранньої про­ліферації (5-7-й дні) і пізньої проліферації;

• секреції— 15-28-й день;

• десквамації— 1-4-й дні циклу.

Шийковий цикл

Шийка матки є важливим біологічним клапаном, що контролює рух біологічних речовин у порожнину матки та з неї. Важливими є функції ший­ки матки у процесі запліднення. Окрім того, вона оберігає порожнину мат­ки від проникнення інфекційних агентів та служить для виділення менст­руальної крові та секрету з порожнини матки. Канал шийки матки вистеле­ний циліндричним епітелієм, між його клітинами розміщені секреторні крипти, що продукують цервікальний слиз.

Усі структури шийки матки дуже чутливі до впливу стероїдів. Секре­торні клітини слизової оболонки цервікального каналу постійно продуку­ють клейку прозору рідину — цервікальний слиз. Кількість і склад слизу регулюються секрецією яєчникових гормонів і впродовж менструального циклу щодня змінюються. У периовуляторний період кількість слизу зрос­тає до 600 мг на добу, а у лютеїновій фазі секретується лише 50 мг на добу.

Основний компонент слизу — гідрогель, багатий на гідрокарбонати, складається з глікопротеїнів муцинового типу.

Характеристики цервікального слизу (кількість, вміст води, тягучість) зростають відповідно до підвищення секреції естрогенів на момент ову­ляції. Ці зміни спрямовані на забезпечення умов для фертилізації.

Слиз рухається від внутрішнього вічка до зовнішнього, причому більш сильний потік іде периферією, а не центром цервікального каналу. Такий тип руху слизу забезпечують коливання мікроворсин епітеліальних клітин. Біо­логічна доцільність такої особливості полягає у видаленні з каналу шийки матки дефектних сперматозоїдів і забезпечення проникнення в порожнину матки лише активних форм, здатних подолати потік цервікального слизу.

Окрім естрогенів, на шийку матки діють також простагландини і ре­лаксин. Саме ці гормони сприяють розкриттю цервікального каналу в преовуляторний період.

У міру підвищення концентрації естрогенів цервікальний епітелій секретує велику кількість рідкого, прозорого, тягучого слизу, багатого на муцин, глікопротеїди, солі, кількість клітинних елементів у ньому в цей час мінімальна. Зовнішнє вічко шийки матки розкривається (максимально на час овуляції), мікрофібрили цервікального слизу розміщуються паралель­но, створюються мікроканали, що полегшують міграцію сперміїв. У постовуляторному періоді під впливом прогестерону цервікальний канал за­кривається, кількість слизу зменшується, мікрофібрили розміщуються у виг­ляді сітки, непроникної для сперматозоїдів.

Вагінальний цикл

Багатошаровий плоский епітелій піхви зазнає протягом менструального циклу, а також протягом вагітності певних змін відповідно до фаз циклу.

У ранню фолікулінову фазу починає розростатися вагінальний епітелій за рахунок базального шару. Ближче до овуляції клітини диференціюються, збільшується кількість шарів епітелію за рахунок проміжних клітин. Епі­телій потовщується. У лютеїнову фазу припиняється розростання епітелію і відбувається його десквамація — товщина епітелію зменшується вдвічі. У фазу десквамації маткового циклу відшаровується і поверхневий шар ва-гінального епітелію.

Клітинний склад вагінального вмісту є біологічним тестом гормональ­ного впливу статевих залоз. Залежно від гормонального стану у вмісті піхви знаходять клітини: поверхневі, проміжні, парабазальні та базальні у різних співвідношеннях. Кількість поверхневих клітин відповідає ступеню естро­генної насиченості організму — чим більше поверхневих клітин, тим більше естрогенів у крові жінки. Проміжних клітин більше у лютеїнову фазу циклу. Парабазальні та базальні клітини зустрічаються при гіпофункції яєчників та у менопаузі, у жінок репродуктивного віку при нормальній функції яєчників парабазальні та базальні клітини у мазках знаходять рідко.

Циклічні зміни у маткових трубах

Слизова маткових труб має складчасту будову, складки паралельні, найбільш виражені в ампулярному відділі труби і згладжуються в істмічно-му. Висота складок і їх напрям підлягають впливу гормонів яєчників. У фолікуліновій фазі менструального циклу складки високі і розміщені пара­лельно, що полегшує міграцію сперматозоїдів та яйцеклітини, тоді як у лютеїновій фазі складки розгалужуються, рельєф труби стає складним, що створює перешкоди для руху сперматозоїдів.

Під впливом естрогенів змінюється напрям коливань війчастого епіте­лію труби, склад рідини, яка міститься у трубі, скоротлива активність м'я­зової оболонки труби, що спрямовано на забезпечення оптимальних умов для запліднення.

Цикл молочних залоз

Молочні залози також зазнають змін упродовж менструального циклу. Під впливом естрогенів у фолікулінову фазу відбувається розвиток систе­ми канальців та розширення часточок залози. У лютеїнову фазу утворюється велика кількість дрібних часточок, оточених сполучною тканиною, що при­зводить до збільшення об'єму залози та появи суб'єктивного відчуття на­пруження. Під час менструації часточки залози та канальці зазнають регре­сивних змін.

БІОЛОГІЧНІ ЕФЕКТИ СТАТЕВИХ ТА ГОНАДОТРОПНИХ ГОРМОНІВ

Естрогенні гормони

Естрогени продукуються клітинами внутрішньої оболонки фолікула, а також у незначній кількості корою надниркових залоз. Основними естро­генними гормонами є естрадіол, естрон та естріол, найбільш активним з них є естрадіол. Естрогенні гормони циркулюють у крові у вільному та зв'язаному з білком (біологічно неактивна форма) стані. Вихідним матері­алом для усіх стероїдних гормонів є холестерол, що утворюється з ліпопротеїдів. Синтез стероїдів відбувається під впливом ФСГ і ЛГ, а також ферментних систем — ароматаз.

Основна кількість естрогенів міститься у плазмі крові (70%). З крові естрогени надходять у печінку, звідти — у кишечник. У печінці естрогенні гормони інактивуються і виводяться через нирки із сечею.

Органами-мішенями для цієї групи гормонів є матка (ендометрій та міометрій), піхва, молочні залози.

Основні біологічні ефекти естрогенних гормонів:

• у процесі статевого дозрівання викликають ріст та розвиток матки та молочних залоз;

• стимулюють гіпертрофію та гіперплазію міометрія під час вагітності;

• викликають фазу проліферації ендометрія;

• регулюють матково-плацентарний кровообіг, посилюють кровонапов-нення матки;

• сприяють дозріванню та диференціації епітеліальних клітин вагіналь-ної слизової;

• сенсибілізують міометрій до скорочуючих середників, чим сприяють підвищенню тонусу, збудливості та скоротливості матки;

• викликають посилення перистальтики маткових труб у момент ову­ляції, що сприяє прискоренню міграції сперматозоонів;

• під впливом естрогенів цервікальний епітелій посилено продукує слиз, слизова пробка стає проникною для сперматозоонів;

• затримують в організмі азот, натрій, рідину, в кістках — кальцій та фос­фор;

• знижують кількість холестерину в крові;

• фізіологічна кількість естрогенів стимулює ретикулоендотеліальну си­стему, посилюючи вироблення антитіл, активність фагоцитів, тим са­мим підвищуючи стійкість організму до інфекції.

Отож, загалом ефекти естрогенних гормонів спрямовані на те, щоб сприяти зачаттю, вчасному початку та нормальному перебігові пологів. За­гальний вплив естрогенів на організм, зокрема на мінеральний обмін, доз­воляє пояснити той факт, чому в жінок у менопаузі підвищується ламкість кісток (внаслідок дефіциту естрогенів кістки втрачають кальцій та фосфор), чому в жінок репродуктивного періоду серцево-судинні захворювання, спри­чинені надміром холестерину, зустрічаються рідше ніж у чоловіків, а у ме­нопаузі та старечому періоді ця різниця зникає.

Естрогени діють на організм залежно від дози', малі та середні дози мають стимулюючий вплив на яєчники, вони викликають розвиток яєчни­ка та дозрівання фолікулів; великі дози — гальмують овуляцію; дуже ве­ликі — призводять до атрофічних процесів у яєчниках.

Гестагенні гормони

Гестагени (прогестерон, оксипрогестерон, прегненол) секретуються лютеїновими клітинами жовтого тіла, а також лютеїнізуючими клітинами зернистого шару та оболонок фолікулів. Окрім того, синтез гестагенів відбу­вається у корі надниркових залоз.

Основним гестагенним гормоном є прогестерон, який спричиняє ряд важливих біологічних ефектів:

сприяє виникненню фази секреції в ендометрії та утворенню децидуальної оболонки під час вагітності;

• припиняє проліферацію ендометрія;

• зменшує збудливість та скоротливу активність матки шляхом знижен­ня чутливості міометрія до скорочуючих речовин;

• підтримує тонус істміко-цервікального відділу матки;

• стимулює гіпертрофію м'язових волокон під час вагітності;

• готує молочні залози до секреції молока;

• зменшує продукцію цервікального слизу, робить його непрохідним для сперматозоонів;

• знижує скоротливу активність маткових труб;

• затримує в організмі воду і солі;

• посилює виділення шлункового соку, гальмує виділення жовчі;

• діючи на гіпоталамус, викликає легкий гіпертермічний ефект;

• великі дози прогестерону блокують виділення гіпофізом фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормонів, тому під час вагітності при­пиняється дозрівання фолікулів. Ця властивість використана для син­тезу контрацептивних препаратів (синтетичні прогестини).

Прогестерон називають іще гормоном-протектором вагітності, оскіль­ки його дія на організм жінки спрямована напередовсім на забезпечення спри­ятливих умов для запліднення, імплантації та розвитку плідного яйця.

Андрогени

Утворюються в корі надниркових залоз та у незначній кількості — в яєчниках.

Основні біологічні ефекти:

стимулюють ріст клітора та великих статевих губ;

• пригнічують утворення молока у матерів-годувальниць;

• велика кількість андрогенів викликає ріст волосся за чоловічим типом, появу «acne vulgaris», посилення статевого потягу;

• посилюють синтез білка, мають анаболічний ефект;

• прискорюють ріст кісток;

• стимулюють кровотворення;

• викликають спазм капілярів міометрія (на цьому базується застосуван­ня андрогенів для лікування маткових кровотеч при фіброміомі матки).

• малі дози андрогенів посилюють вплив естрогенних гормонів на мат­ку, великі, навпаки, блокують дію естрогенів.

Гормони гіпофіза

Гормони передньої частки гіпофіза. Передня частка гіпофіза проду­кує 7 гормонів з яких 3 є гонадотропними: фолітропін (фолікулостимулю-ючий гормон (ФСГ)), лютропін (лютеїнізуючий гормон(ЛГ)), пролактин (лактотропний гормон(ПРЛ)).

Фолітропін, лютропін та пролактин називають гонадотропними гормонами, оскільки вони регулюють функцію статевих залоз.

Дія на організм. Органом-мішенню для гонадотропних гормонів є яєчник.

Фолітропін викликає проліферацію клітин зернистого шару та секре­цію фолікулярної рідини.

Лютропін викликає овуляцію та перетворення фолікула у жовте тіло.

Обидва ці гормони є синергістами, секретуються впродовж майже усьо­го менструального циклу (у різній кількості) і спільно викликають прита­манні їм біологічні ефекти.

Пролактин підтримує функцію жовтого тіла, прискорює ріст та роз­виток молочних залоз, після пологів впливає на секрецію молока.

Задня частка гіпофіза не продукує гормонів. Обидва гормони, що у ній депонуються (окситоцин та вазопресин), виробляються супраоптичними та паравентрикулярними ядрами гіпоталамуса, звідки переносяться у гіпофіз і при певних умовах виділяються у кров.

Окситоцин викликає скорочення матки, посилює перистальтику ки­шечника, має стимулюючий вплив на лактацію.

Вазопресин має виражений антидіуретичний ефект, сприяє підвищен­ню артеріального тиску. Обидва гормони підвищують концентрацію глюко­зи у крові.

Гіпоталамус

Гіпоталамус являє собою скупчення ядер нервових клітин, що виробля­ють специфічні нейросекрети, котрі переносяться у передню частку гіпофі­за. Нейрогормони гіпоталамуса, що стимулюють виділення гормонів гіпофі­за, називаються ліберинами, ті, що гальмують виділення гормонів — ста­тиками.

Фоліберин стимулює продукцію фолікулостимулюючого гормону пе­редньої частки гіпофіза, люліберин — продукцію лютеїнізуючого гормо­ну; пролактоліберин — продукцію пролактину. Відповідні статини змен­шують кількість гормонів гіпофіза, регулюючи у такий спосіб менструаль­ний цикл за принципом зворотного зв'язку.

Шишкоподібне тіло

Шишкоподібне тіло (епіфіз) — непарна залоза, розміщена у середньо­му мозку над мозочком. У клітинах епіфіза утворюється мелатонін, а також серотонін, норадреналін та деякі інші біологічно активні речовини.

Мелатонін обмежує продукцію в гіпофізі фолі- та лютропіну. Шишкоподібне тіло є органом, що перетворює нервові імпульси, які свідчать про рівень освітленості, у гуморальну відповідь у вигляді продукції біологічно активних речовин, формуючи біологічні ритми організму («біо­логічний годинник»). Функція епіфіза дуже важлива у виникненні полого­вої діяльності: пологи розпочинаються переважно вночі, у темну пору доби, коли продукція мелатоніну низька. Цей біологічний феномен пояснюється тим, що знімається гальмівний вплив гормону епіфіза на гіпоталамус, підви­щується продукція окситоцину, тому розпочинається пологова діяльність.

Надниркові залози

Гормони надниркових залоз продукуються корою залози (стероїдні гор­мони: альдостерон, глюкокортикоїди, андрогени, деяка кількість естрогенів) та мозковою частиною (біогенні аміни — адреналін, норадреналін, дофамін).

Глюкокортикоїди (кортизол, кортизон, кортикостерон) підвищують вміст глюкози у крові та глікогену в печінці, мають катаболічний ефект (гальмують синтез білка у сполучній тканині), підвищують резистентність організму до подразників, мають протизапальну та десенсибілізуючу дію.

Мінералокортикрїди (альдостерон) затримує натрій у крові та стиму­лює виведення калію.

Катехоламіни (адреналін та норадреналін) викликають два типи ефектів, a-адренергічна дія полягає у швидких ефектах — звуженні судин, скороченні матки, розслабленні гладенької мускулатури кишечника та се­чового міхура; b-адренергічна дія забезпечує повільні ефекти: регуляція серцевої діяльності, гальмування перистальтики кишечника та шлунка, роз­ширення судин.

Простагландини

Простагландини є речовинами, близькими за своєю дією до гормонів, але, на відміну від гормонів, вони синтезуються не в ендокринних залозах, а у клітинах різних тканин організму. Простагландини є похідними ненаси-чених жирних кислот, зокрема, їх попередниками є арахідонова, лінолева та ліноленова кислоти. Залежно від структури розрізняють такі групи простагландинів: А, Е, F, D. Попередник простагландинів цих груп утво­рюється з арахідонової кислоти під впливом фосфоліпази А2. Простаглан­дини синтезуються у мінімальних кількостях практично у всіх тканинах організму, мають як місцевий, так і системний вплив. Для кожного простагландину є свій орган-мішень. Дія простагландинів розповсюджується не тільки на клітини, в яких вони виробляються, але й на оточуючі клітини і на клітини, розміщені далеко від місця їх продукції.

Останнім часом широкого розповсюдження дістали синтетичні анало­ги простагландинів, головним чином Е та F, котрі у багато разів активніші від природних.

Запас простагландинів в організмі відсутній, життєвий цикл їх корот­кий, вони швидко утворюються і швидко інактивуються, потрапляючи у кров. Естрогени і окситоцин посилюють дію простагландинів, прогесте­рон та пролактин мають гальмівну дію.

Основні біологічні ефекти простагландинів:

вплив на скоротливу діяльність матки;

• їх введення викликає переривання вагітності будь-якого терміну. Під дією простагландинів підвищується тонус верхнього сегмента матки, нижній сегмент залишається неактивним. Релаксація шийки матки, що настає під впливом простагландинів, зумовлена зниженням у ній кількості колагену і дуже важлива для підготовки шийки матки до по­логів;

• під впливом простагландинів відбувається просування яйцеклітини мат­ковою трубою;

• важлива роль простагландинів у механізмі менструальної кровотечі. Вони посилюють скорочення матки, сприяють відшаруванню слизової оболонки та вчасному припиненню кровотечі;

• порушення синтезу та інактивації простагландинів є причиною функ­ціональної альгодисменореї, бо призводить до спастичних скорочень мюметрія та артеріол, що викликає біль ішемічного характеру;

• простагландини беруть участь у запальних реакціях.

Окрім зазначених ефектів, різні види простагландинів часто мають ан­тагоністичну дію.

Зокрема простагландин ПЕ2 :

знижує системний артеріальний тиск;

• розширює дрібні судини, покращує мікроциркуляцію в мозку, печінці, нирках;

• знижує і приводить до норми підвищену, внаслідок патологічного ста­ну агрегацію еритроцитів;

• покращує оксигенацію крові.

Простагландин ПЕ :

• підвищує артеріальний тиск;

• зменшує кровоплин в органах;

• зменшує насичення крові киснем;

• потенціює агрегацію тромбоцитів.

Протипоказаннями до застосування простагландинів є бронхіальна астма, глаукома, тиреотоксикоз, виразковий коліт, епілепсія, важка патоло­гія печінки та нирок.

ВІКОВІ ПЕРІОДИ ЖИТТЯ ЖІНКИ

Кожному віковому періоду в житті жінки притаманні певні фізіологічні особливості. Виділяють ембріональний період, період дитинства, період статевого дозрівання, період статевої зрілості, клімактеричний період, період менопаузи та старечий період.

Ембріональний (пренатальний) період починається з моменту за­пліднення і триває до народження дитини. Стать плоду визначається при заплідненні хромосомним набором, який дитина отримує від батьків. Ста­теві органи починають формуватися в кінці першого місяця ембріогенезу:

яєчники — з індиферентної (тобто однакової для обох статей) статевої за­лози; матка, маткові труби та верхня частина піхви — з мюллерових ка­налів; нижня частина піхви і зовнішні статеві органи — з клоаки і сечоста­тевого синуса.

Мюллерові канали — парне ембріональне утворення, закладене з обох боків хребта ембріона. З кожного з них розвивається половина матки, піхви та по одній матковій трубі. У процесі розвитку мюллерові протоки зближу­ються і з'єднуються. Спочатку утворюється тільки спільний зовнішній кон­тур органа, а всередині матково-піхвовий канал по всій довжині розділений перетинкою, яка поступово розсмоктується, і на кінець 3-го місяця внутрі-шньоутробного розвитку формується непарний орган. Якщо цей процес порушується, виникають вади розвитку жіночих статевих органів.

Період дитинства починається з народження дівчинки і триває 10-11 років. У цьому періоді між жіночим та чоловічим організмом існує лише анатомічна відмінність, функціональної різниці немає. В останні три місяці вагітності під впливом гормонів плаценти матка у плода жіночої статі швид­ко збільшується. Після народження темп росту матки та піхви у дівчинки значно нижчий, ніж тіла дитини, тому величина матки новонародженої та 10-річної дівчинки відрізняються незначно.

З 10 років починає збільшуватись кількість естрогенів, що виділяється яєчниками та наднирковими залозами дівчинки. Вміст естрогенів стає більшим, ніж кількість андрогенів, завдяки чому розпочинається підготов­ка до періоду статевого дозрівання.

Період статевого дозрівання (пубертатний період) триває з 10-11 до 16 років.У цьому періоді розпочинається секреторна функція яєчників. Кількість статевих гормонів значно збільшується, їх виділення стає цик­лічним. Ще за 1-2 роки до першої менструації (menarhe) в організмі дівчинки відбуваються певні структурні зміни, спрямовані на підготовку до вико­нання менструальної функції: розвиток ендометрія та поділ його на базаль­ний та функціональний шар; утворюється кут між тілом та шийкою матки, якого не було у попередні роки життя, піхва стає довшою і змінює своє положення з майже вертикального на характерне для зрілої жінки — на­прям піхви утворює гострий кут з горизонтальною площиною. У клітинах піхви з'являється глікоген, починається процес самоочищення піхви. Мат­кові труби завдяки розвиткові м'язового шару стають коротшими, товсті­шими, їх просвіт збільшується.

У цьому періоді дівчатка інтенсивно ростуть, переганяючи у рості ро­весників-хлопчиків. Будова тіла набуває притаманних жінці рис: починаєть­ся ріст і розвиток молочних залоз, з'являється волосся на лобку у межах, типових для жінки, збільшуються розміри таза.

Перша менструація настає переважно у 12-14 років. Нормальним вва­жається настання menarhe з 10 до 15 років. Початок менструації до 10 років трактують як раннє статеве дозрівання, що може бути наслідком надмірно швидких темпів розвитку, часто на грунті патологічних процесів (гормонопродукуючих пухлин яєчників, розладів ендокринної системи, спадко­вих захворювань). Якщо перша менструація настає у віці понад 16 років, слід думати про сповільнення загального та статевого розвитку.

У періоді статевого дозрівання відбувається становлення менструаль­ної функції. Спочатку менструації можуть бути нерегулярними. Через 1-2 роки цикл встановлюється, стає стабільним, двофазним. До 18 років, кінця періоду статевого дозрівання, усі органи та системи жіночого організму набувають функціональної зрілості, організм жінки може виконувати функ­цію дітонародження.

Період статевої зрілості (репродуктивний, дітородний) починаєть­ся з 18 і триває до 45-47 років. Власне репродуктивним періодом, за визна­ченням ВООЗ, є період з 20 до 40 років, оскільки до 20 років жінка ще недостатньо готова фізично та психологічно до виконання функції народ-

ження та виховання дитини, а після 40 років виникає високий ризик роз­витку вад плода.

Протягом періоду статевої зрілості у жінки стабільний двофазний менструальний цикл, вона виконує статеву та репродуктивну функцію.

Клімактеричний період. Вважається, що цей період починається у 45-47 років та триває 2-3 роки, проте у багатьох жінок менструації є регулярни­ми до 50-60 років, і лише потім настають зміни, притаманні клімаксу (лат. climax — сходи). Інколи клімакс настає рано, менструації припиняються у 35-40 років. Упродовж клімактеричного періоду відбувається фізіологічне припинення менструальної функції. Зростає кількість ановуляторних циклів.

Фізіологічний клімакс проходить без особливих порушень загального стану жінки. Кількість менструальних виділень зменшується, місячні ста­ють короткими, проміжки між ними збільшуються, інколи періоди нормаль­них менструацій змінюються періодами аменореї, і врешті менструації при­пиняються зовсім.

Патологічний клімакс проявляється ациклічними матковими крово­течами і ангіоневрозом. Клімактеричний ангіоневроз дає клінічні прояви у вигляді «припливів» — відчуття жару і припливу крові до судин голови та верхньої частини тіла, коливань артеріального тиску, пітливості. Жінка відчу­ває неспокій, страх, пригнічення, погано спить. Ці явища зумовлені різким зниженням в організмі кількості естрогенних гормонів, зміною функції гіпо­фіза, гіпоталамуса, центральної нервової системи.

Припинення менструацій означає припинення репродуктивної функції жінки, але статева функція та статевий потяг зберігаються ще надовго.

Після завершення перехідного періоду настає період повного припи­нення менструальної функції — менопауза.

Період менопаузи (постклімактеричний період) починається з часу повного припинення менструальної функції і триває до 70 років. Зниження вмісту гормонів призводить до змін обміну речовин, що проявляється ожи­рінням або схудненням, знижується еластичність шкіри, з'являються змор­шки, статевий потяг знижується. Зазнають вікової інволюції статеві орга­ни, матка зменшується, проте функція яєчників, хоч і значно знижена, зга­сає поступово.

Старечий (сенільний) період починається після 70 років і триває до кінця життя. В організмі жінки відбуваються старечі зміни. Знижується працездатність. Починається атрофія статевих органів: матка і придатки значно зменшуються, піхва звужується, епітелій стає атрофічним, припи­няється процес самоочищення піхви.

 

 

 

МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

Обстеження гінекологічної хворої складається із збору анамнезу, об'єк­тивного (загального та спеціального) обстеження та додаткових методів. Обстеження розпочинають з опитування і проводять за певним планом.

Насамперед з'ясовують паспортні даніпрізвище, ім'я, по батькові, а також дату народження (вік жінки). Це пов'язано з тим, що одне і те саме явище в різні вікові періоди життєвого циклу жінки може мати різне зна­чення, наприклад, відсутність менструації у молодої жінки й у жінки в клі­мактеричному періоді.

Збір анамнезу. У гінекології анамнез має надзвичайно велике значен­ня. Нерідко він торкається інтимних сторін життя, тому для того щоб отри­мати достатньо повну і точну інформацію, опитування необхідно проводи­ти делікатно і спрямовувати розповідь пацієнтки в потрібному напрямку. Ретельно зібраного анамнезу іноді буває достатньо для встановлення попе­реднього діагнозу. Спочатку розпитують про скарги хворої, розвиток дано­го захворювання (anamnesis morbi), а також про умови життя, перенесені захворювання (anamnesis vitae), з'ясовують гінекологічний анамнез.

Скарги хворої. Найчастіше хворі звертаються зі скаргами на біль, пато­логічні виділення з піхви, кровотечі, а також порушення функції сусідніх органів. За характером болю можна передбачити захворювання: ниючий біль виникає при неправильних положеннях матки, хронічних запальних проце­сах придатків матки. Переймоподібний біль виникає при скороченнях матки чи труби (матковий, трубний аборт, народження субмукозного вузла). При наростанні інтенсивності запалення, що супроводжується подразненням очеревини, біль має колючий і ріжучий характер. Такий самий біль виникає за наявності крові в черевній порожнині. При розриві маткової труби, розриві піосальпінкса біль має гострий, "кинджальний" характер. Постійний біль ха­рактерний для запальних захворювань і злоякісних пухлин. Для діагностики важлива також локалізація болю - при зміщеннях матки дозаду (retropositio uteri), параметриті, периметриті він виникає в крижах і попереку, при захво­рюваннях придатків матки — в бокових відділах нижньої частини живота, при захворюваннях зовнішніх статевих органів — у місці ураження.

Для деяких гінекологічних захворювань характерна іррадіація болю — в крижі, стегно, надключичну ділянку (френікус-симптом).

Білі (fluor) — виділення з вагіни, які з'являються найчастіше при за­пальних процесах, неправильному положенні матки, пухлинах. Для діаг­ностики мають значення кількість білей, їх колір, запах. Так, при трихомо-ніазі вони мають «пінистий», при кандидозі — «сирнистий», при ерозіях шийки матки — слизовий характер, при злоякісних пухлинах — вигляд «м'ясних помиїв».

Кровотечі можуть бути проявом порушень менструального циклу, зло­якісних процесів, переривання вагітності.

Слід розпитати жінку також про розлади з боку суміжних органів — характер і частоту сечовипускання (біль, нетримання сечі, надто часте се­човипускання), акт дефекації (наявність запорів, біль при акті дефекації), а також про загальні розлади (припливи, серцебиття, запаморочення, схуд­нення чи, навпаки, ожиріння).

Анамнез захворювання (anamnesis morbi). Необхідно розпитати паці­єнтку про початок захворювання — гострий чи поступовий, де і скільки часу лікувалась. Певну роль у діагностиці захворювання може відіграти інформація про причини, які, на думку жінки, призвели до виникнення за­хворювання — переохолодження, фізичне перевантаження, перенесений аборт, травми і т.д. Варто з'ясувати, які методи використовувались для діаг­ностики захворювання, про лікування, яке проводилось до цього часу, та його ефективність. Якщо захворювання хронічне, слід уточнити, коли було останнє загострення.

Правильно зібраний гінекологічний анамнез дає можливість із достат­ньою точністю встановити попередній діагноз. Проте, остаточний висно­вок про захворювання лікар може зробити, лише провівши об'єктивне об­стеження хворої.

Стосовно анамнезу життя (anamnesis vitae), слід з'ясувати, в яких умовах росла і формувалась жінка, а також у яких умовах вона проживає в даний час. Умови, в яких жила дівчинка з раннього віку, впливають на роз­виток усього організму. Важливе значення має повноцінне раціональне хар­чування жінки, особливо в період статевого дозрівання. Надмірне або, на­впаки, недостатнє харчування може призвести до неправильного форму­вання статевої системи, а також до порушення менструальної та генератив­ної функцій. Матеріально-побутові умови, а також умови праці, без сумні­ву, впливають на стан здоров'я жінки.

Професія та умови праці. Є чимало професійних чинників, які нега­тивно впливають на здоров'я жінки. Це, насамперед, підняття тягарів, яке може сприяти опущенню та випадінню статевих органів, тривале перебу­вання на ногах може призвести до застою крові як у нижніх кінцівках, так і в органах малого таза, що сприяє гіперсекреції слизових оболонок. Шкідли­во діють на здоров'я жінки також солі важких металів, анілінові барвники, лаки та деякі інші хімічні речовини, радіація. Дія їх найчастіше викликає порушення менструальної та генеративної функцій. До різноманітних роз­ладів можуть призводити також розумові перевантаження.

Перенесені захворювання. Особливо важливо з'ясувати, на що хворі­ла жінка в дитинстві та під час статевого дозрівання (хронічний тонзиліт, епідемічний паротит, кір). Ці захворювання можуть негативно вплинути на становлення менструальної функції, спричинити недорозвиток статевих органів. Перенесений рахіт може призвести до деформації таза. Захворю­вання, на які хворіла жінка в дорослому віці, особливо тривалі й виснаж­ливі (хронічні інфекції, захворювання системи кровообігу), можуть викли­кати зміну функції яєчників, порушення менструального циклу, аменорею. Обов'язково слід розпитати, чи не хворіла пацієнтка на туберкульоз та ве­неричні захворювання. Важливо виявити, чи були оперативні втручання на органах черевної порожнини. Перенесений апендицит може викликати за­палення придатків матки, а виконана із запізненням апендектомія нерідко стає причиною спайкового процесу.

Особливе значення має з'ясування алергологічного анамнезу, зокрема стосовно наявності алергічних реакцій на певні медикаменти. Слід поціка­витись, чи не має жінка шкідливих звичок (куріння, алкоголізм, наркоманія).

Гінекологічний анамнез включає дані про менструальну, сексуальну, генеративну і секреторну функції жінки.

Менструальна функція відображає стан статевої системи й організму в цілому. Основними даними, що характеризують цю функцію жіночого організму, є вік появи першої менструації (menarche), об'єм крововтрати під час кожної менструації, наявність чи відсутність болю, тривалість мен­струації, її регулярність. У нашій популяції менструація вперше з'являєть­ся в 12-14-річному віці й стає регулярною до 5-6 місяців. Пізня поява мен­струації може свідчити про наявність інфантилізму. Кількість крові, що ви­діляється, не повинна перевищувати 150 мл. Якщо ж крововтрата надмір­на, можна запідозрити наявність міоми, ендометріозу. При цих захворю­ваннях збільшується також тривалість менструації. Болючими менструації можуть бути при запальних процесах, ендометріозі. Важливо знати, чи не змінився характер менструації з початком статевого життя, після перенесе­них пологів та абортів. Закінчують опитуванням про характер та дату ос­танньої менструації.

Якщо в пацієнтки менопауза, необхідно уточнити, в якому віці вона настала, як проходив перехідний період, чи не буває кров'янистих виділень із вагіни (це може свідчити про рак ендометрія).

Статева, або сексуальна, функція. Розпитуючи жінку про цю функ­цію, слід проявити особливий такт. Важливо знати, чи перебуває жінка в шлюбі, чи ні, наявність інших статевих партнерів, чи не з'явились ознаки захворювання з початком статевого життя чи зі зміною партнера. Уточню­ють метод контрацепції, яким користується жінка. Необхідно розпитати про основні складові сексуальної функції — статевий потяг, оргазм. У випадку наявності сексуальних порушень варто поцікавитись, чи не було якихось факторів, що могли негативно вплинути на прояви статевої функції жінки (травма, зґвалтування тощо). Деякі особливості статевої функції можуть дати інформацію про наявність того чи іншого захворювання: при контакт­них кровотечах можна думати про наявність захворювань шийки — ерозії, ендометріозу, а іноді й раку шийки матки; біль, що виникає при статевому акті, може свідчити про наявність запальних процесів очеревини, придатків матки, навколоматкової клітковини, а також вагінізм.

Генеративна (дітородна) функція. Народження дитини — основна функція жінки. У цьому розділі слід з'ясувати, через який проміжок часу від початку статевого життя без застосування контрацепції настала перша вагітність, скільки було всього вагітностей, яким був перебіг кожної вагіт­ності, чим вони закінчились (пологами чи абортом), чи не було передчас­них пологів, мертвонароджених дітей, чи не помирали діти у ранньому нео-натальному періоді, чи не було ускладнень під час та після пологів, які опе­ративні втручання проводились під час пологів. У випадку, коли були абор­ти, треба уточнити, чи вони були штучні (за бажанням жінки), мимовільні чи кримінальні, у які терміни переривалась вагітність, чи не було усклад­нень під час та після абортів. Якщо аборти були мимовільні — чи були встановлені їх причини.

Відсутність вагітності протягом року статевого життя свідчить про безплідність, яка може бути проявом недорозвитку жіночих статевих органів, порушення функції яєчників, або результатом перенесеного запального про­цесу. Якщо вагітності настають рідко, часто перериваються, то це вказує на гормональну недостатність. Обов'язково необхідно з'ясувати, чи жінка ко­ристується контрацептивами, якими і протягом якого часу.

Секреторна функція. Надмірна кількість виділень із статевих органів є ознакою наявності гінекологічних захворювань. Необхідно знати про кількість, запах, вигляд, періодичність виділень, тому що при різних гіне­кологічних захворюваннях характер виділень інший («пінисті» — при трихомоніазі, «сирнисті» — при кандидозі, «м'ясних помиїв» — при злоякіс­них новоутвореннях).

Об'єктивне обстеження

Об'єктивне обстеження починають із загального огляду. Важливо звер­нути увагу на колір шкірних покривів: блідість може бути ознакою анемії, землистий колір — злоякісних новоутворень.

Надмірне оволосіння, порушення жирового обміну можуть свідчити про наявність ендокринних захворювань.

Сухий, обкладений язик може вказувати на запальний процес, «мали­новий» — на кандидоз.

Слід звернути увагу на форму живота (пухлини черевної порожнини, асцит), визначити, чи бере живіт участь в акті дихання. Пальпація дає мож­ливість виявити наявність чи відсутність напруження м'язів передньої че­ревної стінки (запалення придатків матки, перекрут ніжки кістоми). Поши­рення запального процесу з придатків матки на очеревину або наявність крові в животі призводить до появи позитивних симптомів подразнення очеревини. При глибокій пальпації живота можна виявити пухлини чи інфільтрати.

Особливе місце в обстеженні гінекологічної хворої посідає пальпація молочних залоз. Важливо виявити наявність чи відсутність ущільнень у молочних залозах, характер виділень із сосків. Якщо є сукровичні виділен­ня із сосків, то пацієнтка потребує додаткового обстеження. Обстежують також доступні пальпації лімфовузли (пахвові, пахові).

Аускультацією живота можна скористатись для визначення перисталь­тики кишечника (при пельвіоперитоніті — в'яла, при перитоніті — в'яла або відсутня). Аускультацію використовують також для диференціальної діагностики вагітності та пухлини.

Кожний виявлений при загальному обстеженні симптом необхідно оці­нювати в сукупності з іншими.

Гінекологічне обстеження. Усі методи гінекологічного обстеження поділяють на основні, тобто такі, які проводять обов'язково, та додаткові, які виконують за певними показаннями.

До основних належать такі методи:

огляд зовнішніх статевих органів;

• огляд за допомогою дзеркал;

• дворучне (вагінально-черевностінкове і ректально-черевностінкове) дослідження.

До додаткових методів належать:

цитологічне дослідження;

• бактеріоскопічне дослідження;

• бактеріологічне дослідження;

• дослідження за допомогою кульових щипців;

• зондування матки;

• фракційне вишкрібання слизової оболонки цервікального каналу і по­рожнини матки з гістологічним дослідженням зіскребка;

• пункція заднього склепіння;

• біопсія, зокрема аспіраційна;

• пельвіграфія, зокрема біконтрастна;

• ендоскопічні методи: кольпоскопія, цервікоскопія, гістероскопія, ла-пароскопія, кульдоскопія;

• ультразвукове дослідження;

• функціональні тести (дослідження функції яєчників);

• медико-генетичне обстеження.

Основні методи обстеження

Гінекологічне обстеження проводягь на гінекологічному кріслі. Жінка лежить на спині з напівзігнутими в колінних та кульшових суглобах нога­ми. Перед обстеженням потрібно обов'язково спорожнити сечовий міхур, при необхідності — зробити очисну клізму. Обстеження проводять у сте­рильних рукавичках.

Розпочинають з огляду зовнішніх статевих органів. Звертають увагу на тип оволосіння на лобку (за жіночим, чоловічим чи змішаним типом), на­явність чи відсутність волосся на внутрішніх поверхнях стегон. Одночасно відзначають, чи немає подразнення шкіри внутрішньої поверхні стегон, що зустрічається при надмірних виділеннях. Потім оглядають великі та малі ста­теві губи — їх величину, пігментацію, наявність чи відсутність набряків, ви­разок, кондиломатозних вузлів, варикозного розширення вен. Відзначають ступінь замикання статевої щілини. Потім розводять статеві губи і оглядають їх внутрішню поверхню (пігментація, колір, наявність чи відсутність вира­зок). Обов'язково дають оцінку стану дівочої пліви (ціла, розірвана, свіжі розриви). Проводячи огляд клітора, звертають увагу на його величину, відра­зу ж оглядають зовнішній отвір сечівника — чи немає виділень, поліпозних розростань, гіперемії в ділянці отворів парауретральних проток; пальпують бартолінову залозу, оцінюють стан отворів їх вивідних проток (характер сек­рету, гіперемія, набряки навколо отворів). Оцінюють стан промежини — наявність старих розривів, рубців, оглядають ділянку анального отвору — на­явність гемороїдальних вузлів, кондилом, тріщин, виразок, вивороту слизо­вої оболонки. Запропонувавши жінці натужитись, можна визначити наявність чи відсутність опущення або випадіння стінок вагіни чи матки.

Після завершення огляду зовнішніх статевих органів проводять огляд за допомогою дзеркал. З цією метою використовують ложкоподібне дзеркало Сімса з підіймачем або двостулкове дзеркало Куско (рис. 20, 21). Останнім часом застосовують стулкові дзеркала одноразового використання.

Двостулкові дзеркала вводять у піхву в зімкнутому стані. Великим та вказівним пальцями лівої руки розводять статеві губи і вводять дзеркало у вагіну, розміщуючи стулки паралельно до статевої, щілини. Після введення дзеркало повертають на 90°, розкривають стулки так, щоб вагінальна час­тина шийки була між стулками. При необхідності ці дзеркала можна фіксу­вати за допомогою замка (рис. 22).

Ложкоподібні дзеркала вводять таким чином: розводять великі та малі статеві губи лівою рукою, а правою, повернувши дзеркало косо щодо ста­тевої щілини, вводять його в піхву, злегка натискуючи на промежину. Пара­лельно введеному дзеркалу вводять плоске переднє дзеркало (підіймач), піднімаючи передню стінку вагіни (рис. 23). У випадку, коли вагіна широ­ка, нависають її бокові стінки, можна додатково ввести таке ж плоске дзер­кало (боковик).

За допомогою дзеркал оглядають шийку матки, її величину, форму (циліндрична, конічна), форму зовнішнього вічка цервікального каналу (кругла в жінок, які не народжували, щілиноподібна в тих, які народжува­ли) (рис. 24). Відзначають характер слизової оболонки шийки матки (ціа­ноз, гіперемія), наявність ерозій, розривів, виворотів, кондилом, гіперемії навколо зовнішнього вічка цервікального каналу, характер виділень.

Після огляду шийки дзеркала поступово виводять, оглядаючи при цьо­му стінки піхви. Звертають увагу на стан слизової оболонки (гіперемія, набряк), характер виділень.

Якщо користуються ложкоподібними дзеркалами з підіймачем, спочатку виводять підіймач, а потім — дзеркало.

Після закінчення огляду за допомогою дзеркал проводять бімануальне (дворучне) вагінально-черевностінкове (вагінально-абдомінальне) (рис. 25) або ректально-черевностінкове (ректально-абдомінальне) дослідження.

Бімануальне (вагінально-абдомінальне) дослідження. Великим та вка­зівним пальцями лівої руки розводять малі та великі статеві губи. Середній та вказівний пальці правої руки вводять у піхву, безіменний палець та мізи­нець притиснуті до долоні, а великий — повернутий до лобка. Якщо вагіна вузька, дослідження проводять одним пальцем. Пальці при введенні у вагі-ну треба проводити по задній її стінці, щоб не було неприємних відчуттів від подразнення найбільш чутливих ділянок — передньої стінки вагіни, клітора, ділянки сечовипускального каналу. Вводячи пальці у вагіну, оці­нюють таке: наявність чи відсутність болючості, ширину отвору входу у вагіну (у жінок, які живуть статевим життям, два пальці входять вільно). Натискаючи на м'язи тазового дна, визначають їх тонус, стан промежини.

Поступово просуваючи пальці у глибину вапни, визначають її довжину, ширину, здатність до розтягнення, складчастість, ступінь зволоженості, наявність перегородок, пухлин, рубців, звужень. Звертають увагу на глиби­ну склепінь, наявність чи відсутність болючості, нависання, вкорочення. Після цього пальпують шийку матки, оцінюють її форму (циліндрична, ко­нічна, деформована), величину (недорозвинена, нормальної величини чи гіпертрофована), наявність чи відсутність розривів, стан зовнішнього вічка (відкрите, закрите, деформоване), консистенцію (щільна, склерозована, розм'якшена, неоднорідної консистенції), наявність пухлин, відношення шийки до осі таза. Потім пальці розміщують у передньому склепінні, ший­ку матки відтискають назад. Зовнішньою рукою обережно натискають на передню черевну стінку в напрямку до пальців, що введені у вагіну. Таким чином, матка буде знаходитись між пальцями зовнішньої та внутрішньої рук. Якщо матка відхилена назад, то внутрішні пальці розміщують у задньо­му склепінні.

Матка розміщена в тазі таким чином, що тіло й шийка її утворюють кут, відкритий допереду (anteflexio), а вся матка нахилена теж дещо напе­ред (anteversio). Вона достатньо рухома при спробі зміщення. Підвищена рухомість матки спостерігається при опущеннях та випадіннях її за раху­нок недосконалості зв'язкового апарату. Обмежена рухомість — за наяв­ності у малому тазі спайкового процесу, інфільтратів.

Досліджуючи матку, визначають її величину (в жінки, яка не народжу­вала, вона менша, ніж у тієї, яка народжувала). Зменшення матки буває при генітальному інфантилізмі, в менопаузі. Збільшеною матка може бути при вагітності, пухлинах. Форма матки в нормі подібна до груші, сплющеної в передньо-задньому напрямку, при вагітності вона може бути асиметрична за рахунок випинання ділянки, де відбулась імплантація, при субсерозній фіброміомі — горбкувата. Консистенція матки, зазвичай, туго-еластична, болючості при дослідженні матки в нормі не буває.

Після дослідження матки пальпують її придатки. Для цього руки пере­міщують убік від матки. Труби в нормі не промацуються. Яєчники вдається пропальпувати у вигляді еластичних неболючих утворів. Вони рухомі й до­сить чутливі. Незмінені зв'язки матки та яєчників не визначаються. У пара-метрії немає болючості, інфільтрації.

Ректально-абдомінальне дослідження. У дівчат, а також при атрезії чи стенозі вагіни, проводять ректально-абдомінальне дослідження. Цим методом можна скористатись для більш детального обстеження тазових органів при пухлинах. Обстеження проводять, вводячи вказівний палець у пряму кишку. Зовнішню руку, як і при попередньому дослідженні, розмі­щують на передній черевній стінці над лобком. Пальпують вагінальну час­тину шийки матки, яка безпосередньо прилягає до передньої стінки прямої кишки, визначають її величину, рухомість, потім обома руками пальпують матку, придатки, крижово-маткові зв'язки, параметри.

Додаткові методи обстеження

До них належать: бактеріоскопічне дослідження (мазки на ступінь чис­тоти), цитологічне дослідження піхвових мазків, бактеріологічне дослідження, методи функціональної діагностики, кольпоскопія, біопсія, зондування мат­ки, діагностичне фракційне вишкрібання слизової оболонки цервікального каналу і порожнини матки з наступним гістологічним дослідженням, пунк­ція заднього склепіння, пертубація та гідротубація. Використовують також рентгенологічні методи дослідження — гістеросальпінгографію, пельвіграфію та біконтрастну пельвіграфію. З ендоскопічних методів у гінекології застосовують кольпоскопію, гістероскопію, лапароскопію та кульдоскопію. Набуло поширення ультразвукове дослідження. Ці методи використовують для уточнення діагнозу, а цитологічне дослідження — в обов'язковому по­рядку в жінок, які проходять профілактичні огляди.

Для проведення додаткових методів обстеження медична сестра чи акушерка готує жінку, необхідні інструменти (дзеркала, набори для вишкрі­бання, ложечки для взяття мазків). У випадку проведення вишкрібання, біопсії медсестра повинна приготувати посудину з 10 % розчином формаліну для фіксації тканини. Важливе значення має правильне оформлення направ­лень матеріалу на дослідження.

Взяття мазків на ступені чистоти піхви, гонорею, онкоцитологічне до­слідження, «гормональне дзеркало».

Для взяття будь-якого мазка треба мати:

• піхвові дзеркала;

• ложечку Фолькмана чи гінекологічний шпатель;

• пінцет;

• предметне скельце;

• ватну кульку;

• розчин антисептика;

• бланк направлення в лабораторію.

Підготовка хворої:

покласти хвору на гінекологічне крісло;

• провести туалет зовнішніх статевих органів;

• ввести гінекологічне дзеркало в піхву, вивести шийку матки в дзеркалах.

Бактеріоскопічне дослідження вагінального вмісту дає можливість визначити ступінь чистоти, мікробну флору піхви, наявність протипока­зань до різних діагностичних маніпуляцій. Цей метод дає змогу діагносту­вати запальний процес.

Техніка взяття мазка на ступінь чистоти піхви:

ввести у піхву гінекологічне дзеркало;

• гінекологічним пінцетом, шпателем, жолобкуватим зондом чи ложеч­кою Фолькмана взяти частину виділень із заднього склепіння піхви і штрихоподібними рухами нанести на предметне скельце;

• вийняти дзеркало із піхви;

• написати направлення в лабораторію.

Даючи оцінку мазку, лаборант визначає кількість епітеліальних клітин, лейкоцитів, характер мікрофлори (палички Додерлейна, патогенна флора - грамнегативні палички, коки, гриби, трихомонади, гонококи), а також ре­акцію вапнального вмісту.

Відповідно до характеру мазка розрізняють 4 ступені чистоти вапни.

Мазок на наявність гонореї. Матеріал для дослідження беруть анало­гічно з цервікального каналу, з уретри (до акту сечовипускання після ле­генького масажу задньої стінки уретри), з прямої кишки, наносять на скельце у вигляді окремих штрихів.

Бактеріологічне дослідження проводять з метою виявлення збудників та їх чутливості до антибіотиків. Матеріалом для дослідження може бути вміст цервікального каналу, вагіни, уретри, пунктат. Цей матеріал відразу ж після отримання слід направити в бактеріологічну лабораторію. У на­правленні необхідно вказати дату і час, коли взято матеріал.

Онкоцитологічне дослідження проводять з метою ранньої діагнос­тики онкологічних захворювань.

Техніка взяття мазка на онкоцитологічне дослідження:

ввести дзеркало;

• обережно ватною кулькою, затиснутою в пінцеті, зняти залишки слизу з шийки матки;

• матеріал для дослідження беруть гінекологічним одноразовим дерев'я­ним шпателем із передньобокового склепіння вагіни та із зовнішнього вічка цервікального каналу, піхвової частини шийки матки та прицільно з патологічно-змінених її ділянок, виявлених під час кольпоскопії, а також щіточкою або жолобкуватим зондом потрібно зробити забір ма­теріалу (рис. 26 а,б),

нанести на предметні скельця (рис 27);

вийняти дзеркало;

• написати направлення в лабораторію.

Масове цитологічне обстеження дає можливість виділити контингент жінок, які потребують більш детального обстеження (біопсія, діагностич­не вишкрібання тощо).

Розрізняють 5 типів мазків:

І тип — незмінений епітелій;

ІІа тип — запальний процес;

ІІб тип — проліферація, метаплазія, гіперкератоз, (при відповідній клінічній картині трактують як поліп, проста лейкоплакія, ендоцервікоз);

ПІа тип — слабка, помірна дисплазія на фоні доброякісних процесів і незміненого епітелію;

ІІІб тип — виражена дисплазія плоского епітелію на фоні доброякіс­них процесів і в ділянці незміненого епітелію;

IV тип — підозра на малігнізацію, можливо, внутрішньоепітеліальний рак;

V тип — рак;

VI тип — мазок неінформативний (матеріал взято неправильно).

Мазок на «гормональне дзеркало». Матеріал беруть легким дотиком інструмента з верхньої третини бокових склепінь не раніше ніж через 2-3 дні після припинення будь-яких маніпуляцій у піхві. Отриманий вміст на­носять на предметне скельце. У направленні вказують вік жінки, термін вагітності або день менструального циклу.

Цей метод можна використовувати для діагностики загрози переривання вагітності, порушення менструального циклу, а також як контроль за резуль­татами гормонотерапії.

Методи функціональної діагностики

Властивості слизу шийки матки. Під час менструального циклу зав­дяки дії естрогенів і прогестерону властивості шийкового слизу змінюють­ся. Найбільша його кількість секретується під час овуляції, найменша — пе­ред менструацією.

1. Симптом натягу слизу. Якщо браншами пінцета дістати слиз із цервікального каналу, то при обережному їх розведенні із слизу утвориться нитка, довжина якої залежатиме від в'язкості слизу. Максимальною довжи­на нитки буде в період овуляції, коли в'язкість слизу найбільша. Довжину нитки вимірюють в сантиметрах (чим більша продукція естрогенів, тим більша довжина нитки) і оцінюють за трибальною системою: 1 бал (+) — при довжині нитки до 6 см (рання фолікулінова фаза), 2 бали (++) — 8-10 см (середня фолікулінова фаза, помірна насиченість естрогенами) і 3 бали (+++), якщо довжина нитки 15 см і більше (максимальна насиченість ест­рогенами). У лютеїновій фазі менструального циклу симптом натягу слизу зменшується, потім зникає.

2. Симптом «зіниці». Під час менструального циклу під впливом ест­рогенних гормонів змінюються тонус шийки матки та діаметр зовнішнього вічка цервікального каналу. Розширення зовнішнього вічка і поява у ньому слизу починається з 8-9 дня циклу, до 14 дня вічко розширюється макси-

мально (до 3-6 мм у діаметрі). Крапля слизу, що виступає із зовнішнього вічка, при освітленні на тлі рожевої шийки здається темною і нагадує зіни­цю — позитивний симптом «зіниці». У наступні дні кількість слизу почи­нає зменшуватись і до 18-20 дня циклу цей симптом зникає, шийка стає «сухою». Такі зміни характерні для нормального менструального циклу. У випадку персистенції фолікула симптом «зіниці» не зникає до появи крово­течі, що свідчить про гіперестрогенемію і відсутність у яєчнику лютеїно-воі фази. При аменореї симптом «зіниці» слабопозитивний або зовсім від­сутній. Відсутній цей симптом також при вагітності. Симптом «зіниці» оці­нюється за трибальною системою: наявність невеликої темної крапки — 1 бал (+), рання фолікулшова фаза; 2,0-2,5 мм — 2 бали (++), середня фолі-кулінова фаза і 3,5 мм — 3 бали (+++), овуляція Якщо шийка матки де­формована післяпологовими розривами, ерозована чи з явищами ендоцервщи-ту — тест недостовірний.

3. Симптом «папороті». Шийковий слиз при висушуванні на повітрі має здатність кристалізуватися, тобто змінювати свої фізико-хімічні влас­тивості. Інтенсивність кристалізації залежить від фази менструального циклу, тобто від естрогенного впливу яєчника. Слиз беруть пінцетом, який вводять у цервікальний канал на глибину до 5 мм, наносять на предметне скельце, висушують і розглядають під мікроскопом. Розрізняють такі різно­види симптома «папороті» (рис 28 а-г)

а) окремі стебла (коли секреція естрогенів мізерна) — 1 бал (+), рання фолікулінова фаза;

б) виражений малюнок листка — 2 бали (++), середня фолікулінова фаза з помірною секрецією естрогенів;

в) товсті стебла, від яких відходять чіткі листочки під кутом 90° (у пе­ріод овуляції, коли естрогенів утворюється більше) — 3 бали (+++);

г) симптом негативний.

Цей тест, як і попередні, використовують для визначення овуляції. На­явність симптома «папороті» протягом усього менструального циклу свід­чить про високу естрогенну насиченість (персистенція фолікула) і відсут­ність лютеїнової фази; відсутність цього симптома може свідчити про ест­рогенну недостатність. Діагностична цінність усіх описаних вище тестів значно зростає, якщо їх використовують комплексно.

Підсумувавши кількість балів, у які оцінено кожен з тестів, можна визначити шийковий індекс або цервікальне число (максимальна оцінка кожного з балів — 3, мінімальна — 0) (табл. 1).

Визначення шийкового індекса.

Назва тесту

Кількість балів

 

 

0

1

2

3

Кількість слизу

Відсутня

Незначна

Помірна

Велика

Натяг слизу

Відсутній

До 6 см

8-10 см

15см

Симптом «зіниці»

Відсутній

Темна крапка

2,0-2,5 mm

3,5 мм

Симптом «папороті»

Відсутній

Дрібні кристали та окремі стебла

Виражений малюнок листка

Великий лист із товстим стеблом

 

Якщо шийковий індекс до 3 балів — це свідчить про різку естроген­ну недостатність, 4-6 — помірна естрогенна недостатність, 7-9 — достат­ня насиченість естрогенами, 10-12 — висока естрогенна насиченість. Ви­користовуючи шийковий індекс для оцінки менструального циклу, можна досить точно судити про наявність чи відсутність овуляції або про цик­лічність зміни естрогенної стимуляції організму.

Базальна температура. Зміна базальної температури (БТ) грунтується на гіпертермічному впливі прогестерону на гіпоталамус. БТ вимірюють у прямій кишці вранці одним і тим самим термометром натще, не встаючи з ліжка. У першу фазу менструального циклу температура нижча 37 °С (на 0,2-0,3°), після овуляції вона підвищується і тримається в межах 37,1-37,4 °С. За змінами базальної температури можна оцінювати наявність чи відсутність овуляції, персистенцію фолікула, загрозу переривання вагітності та деякі інші стани. Цей тест простий, легкодоступний і достатньо об'єктивний, проте слід пам'ятати, що на нього можуть вплинути будь-які причини негормонального характеру (захворювання, що супроводжуються температурною реакцією). Крім того, вимірювання БТ необхідно проводити не менше ніж протягом 2-3 циклів — лише тоді цей метод може бути діагностично цінним.

Цитологічне дослідження піхвових мазків

Визначити ступінь естрогенної насиченості можна досліджуючи кліти­ни вагінального епітелію, який змінюється під час менструального циклу. У багатошаровому плоскому епітелії піхви розрізняють базальний, парабазальний, проміжний, поверхневий шари. Піхвовий епітелій піддається рит­мічним змінам протягом менструального циклу, що характеризується різним ступенем проліферації слизової оболонки. Залежно від ступеня естроген­ної насиченості організму, від стінки піхви відділяються поверхневі, про­міжні, парабазальні та базальні клітини в різному співвідношенні. Саме на визначенні кількісного складу та морфологічних особливостей клітин ґрун­тується метод кольпоцитодіагностики.

Визначають такі показники:

індекс дозрівання — співвідношення поверхневих, проміжних, парабазальних і базальних клітин, виражене у відсотках; записують індекс так: парабазальні/проміжні/поверхневі (парабазальні та базальні підра­ховують разом);

• каріопікнотичний індекс (КПІ) — співвідношення поверхневих клітин із пікнотичними ядрами до загальної кількості клітин у мазку, вираже­не у відсотках. Величина КПІ прямо пропорційна ступеню естроген­ної насиченості організму;

• еозинофільний індекс — співвідношення поверхневих клітин з еози­нофільне зафарбованою цитоплазмою до клітин із базофільною ци­топлазмою, виражене у відсотках.

Для виявлення впливу прогестерону на епітелій піхви визначають ха­рактер розташування клітин (наявність пластів) та кількість «згорнутих» клітин. Ступінь прогестеронової стимуляції оцінюють теж за трибальною системою: велика кількість «згорнутих клітин» — 3 бали (+++), помірна кількість — 2 бали (++), незначна кількість — 1 бал (+), клітини не визна­чаються — 0 (-).

За допомогою тестів функціональної діагностики та даних цитологіч­ного дослідження можна зобразити нормальну менограму (табл. 2).

Ендоскопічні методи дослідження

У гінекології застосовують кольпоскопію, цервікоскопію, гістероско-пію, лапароскопію та кульдоскопію. Для всіх цих методів необхідні оптичні прилади. Деякі з них мають мані­пулятори, за допомогою яких мож­на виконувати певні лікувальні ма­ніпуляції в черевній порожнині.

Перший ендоскопічний метод, який набув поширення в гінеко­логії — кольпоскопія.

Кольпоскопія. За допомогою оптичного пристрою кольпоскопа, який дає збільшення в 10-30 разів (рис. 30), можна оглянути вагінальну частину шийки матки та стінки вапни. Цим методом можна вияви­ти зміни епітелію шийки матки, передпухлинні стани, вибрати ділян­ку для проведення біопсії, а також контролювати загоєння в процесі лікування. Діагностична цінність цього методу надзвичайно велика.

Існує проста та розширена кольпоскопія. При простій кольпоскопії шийку матки оглядають без попередньої обробки хімічними речовинами, при роз­ширеній — після обробки 3 % розчином оцтової кислоти, 3 % розчином Люголя.

Деякі моделі кольпоскопа дозволяють проводити дослідження мето­дом флуоресцентного аналізу — виявом вторинного відсвічування в ультра­фіолетовому промінні.

Проста кольпоскопія має орієнтовний характер і дає можливість визначити форму шийки і зовнішнього вічка, колір, рельєф слизової обо­лонки, межу між епітелієм, що покриває вагінальну частину шийки мат­ки, та епітелієм цервікального каналу.

Після проведення простої кольпоскопії шийку матки обробляють 3 % розчином оцтової кислоти, яка викликає тимчасовий короткочасний (до 3 хв) набряк епітелію, звуження субепітеліальних судин і зменшення кровопо­стачання. Цей метод носить назву розширеної кольпоскопії. Він дає мож­ливість чітко відрізнити плоский епітелій від циліндричного, виявити трансформацію епітелію, відкриті та закриті протоки залоз тощо. Після цього обробляють шийку 3 % розчином Люголя (проба Шіллера). Йод має здатність забарвлювати клітини, багаті на глікоген, у коричневий колір. Патологічне змінені клітини (при дисплазіях), а також атрофічні клітини бідні на глікоген, тому йодом не забарвлюються і мають вигляд білих плям. Таким чином виявляють ділянки, що підлягають біопсії.

Однією з модифікацій розширеної кольпоскопії є хромокольпоскопія — огляд шийки після обробки її деякими барвниками: гематоксиліном, толуї­диновим синім або метилфіолетовим. Останній фарбує у фіолетовий колір лише плоский епітелій. Застосування цих барвників дає змогу виявити межі ураження, вибрати ділянку для біопсії.

Кольпомікроскопія гістологічне дослідження вагільної частини ший­ки матки без біопсії. Це дослідження проводиться контрастним люмінесцент­ним кольпомікроскопом, тубус якого безпосередньо підводять до шийки мат­ки. Перед оглядом шийку обробляють 0,1 % розчином гематоксиліну. Ядра клітин при цьому набувають фіолетового забарвлення, цитоплазма — блакит­ного; клітини плоского епітелію мають полігональну форму, чіткі межі. Су-бепітеліальні судини мають правильні розгалуження, не розширені. Цей метод дає високу точність, його результати у 97-98 % випадків збігаються із даними гістологічного дослідження.

Гістероскопія — метод, за допомогою якого можна оглянути слизову матки і виявити наявність поліпів, гіперплазії, раку, синехій, субмукозної фіброміоми матки, проводити контроль при вишкрібанні матки, видаленні поліпів, а також вибрати місце прицільної біопсії. Сучасні гістероскопи да­ють збільшення у 5 разів (рис. 31).

Після розширення цервікального каналу в порожнину матки вводять гісте­роскоп. Можна проводити гістероскопію, вводячи в порожнину матки вугле­кислий газ (газова гістероскопія) чи рідину (рідинна гістероскопія). Перевагу надають рідинній (вводять ізотонічний розчин хлориду натрію, поліглюкін тощо), позаяк вона дає можливість проводити контроль після діагностичного вишкрібання, а також при маткових кровотечах. Крім того, рідина, промиваю­чи стінки, покращує можливість огляду. Показаннями до проведення гістеро-сиопії є циклічні та ациклічні маткові кровотечі, при яких є підозра на внутрі-шньоматкову патологію, а особливо продовження кровотечі після проведеного фракційного діагностичного вишкрібання. Цінним цей метод є також для кон­тролю лікування гіперпластичних процесів. Протипоказаннями для прове­дення гістероскопи є гострі запальні захворювання статевих органів, III-IV ступені чистоти вагіни, а також екстрагенітальна патологія — тромбофлебі­ти, гострий пієлонефрит, важка серцево-судинна патологія.

Останнім часом випускаються спеціальні гістероскопи з маніпулято­рами, за допомогою яких можна виконувати видалення поліпів, субмукоз-них міоматозних вузлів, внутрішньоматкових контрацептивів.

Лапароскопія дає можливість оглянути внутрішні органи черевної порожнини, в тому числі органи малого таза (рис. 32-34). За допомогою лапароскопії можна діагностувати пухлини яєчника і матки, екстрагенітальні пухлини, позаматкову вагітність, склерокістозні яєчники, запальні утвори придатків матки. Окрім того, цим методом можна уточнити причину гос­трого живота.

Останніми роками лапароскопія використовується не лише як діагнос­тичний метод. З розвитком екстракорпорального запліднення лапароскопія стала необхідним методом для взяття яйцеклітини.

Створено моделі лапароскопів, які використовують для біопсії яєчників, видалення кіст, розсікання спайок та інших операцій.

Показаннями до лапароскоті у плановому порядку є:

уточнення прохідності маткових труб одночасно із хромопертубацією;

• діагностика полікістозу яєчників;

• уточнення аномалій розвитку матки;

• виконання малих оперативних втручань.

В екстрених випадках лапароскопія виконується для діагностики:

розриву або мікроперфорації піосальпінкса;

• перерваної позаматкової вагітності;

• апоплексії яєчника.

Протипоказаннями до лапароскопії є декомпенсовані вади серця, гіперто­нічна хвороба, порушення функції нирок, печінки та інші тяжкі захворювання.

Кульдоскопію проводять при необхідності огляду яєчників і наявності ожиріння. Цей метод проводять рідко, його майже повністю витиснула ла­пароскопія. Втручання проводять під місцевою анестезією 0,25 % розчи­ном новокаїну. Дослідження проводиться у колінно-ліктьовому положенні жінки. У заднє склепіння під контролем дзеркал вводять голку, через неї у черевну порожнину самостійно засмоктується повітря. Петлі кишок при цьому зміщуються до діафрагми. За ходом голки у задньому склепінні роб­лять розріз довжиною 3-5 мм і через троакар вводять оптичну систему лапароскопа. Ділянка, доступна огляду цим методом, значно менша, ніж при лапароскопії — видно задню поверхню матки, яєчники, труби.

Протипоказаннями до використання кульдоскопії є наявність спайкового процесу в малому газі, пухлини малого таза, а також екстрагенітальна патологія, яка є протипоказанням до лапароскопії.

Ультразвукове дослідження

Цей метод базується на здатності тканин по-різному поглинати чи відби­вати ультразвукові коливання. Його використовують для діагностики пух­лин, диференціальної діагностики між пухлиною та вагітністю. Досліджен­ня проводиться при наповненому сечовому міхурі, що є певною незручніс­тю для жінки. Напередодні необхідно зробити очисну клізму.

Останніми роками широко використовують вагінальні датчики, доплерометрію (рис. 37). Останні моделі апаратів настільки досконалі, що застосовуються для контролю за ростом фолікула, овуляцією (рис. 35.36), реєст­рують товщину ендометрія, дозволяють виявити його гіперплазію та полі­пи. Використання вагінального датчика дозволяє діагностувати патологію без наповнення сечового міхура. На це дослідження не впливають ожирін­ня, спайковий процес. Метод дає можливість діагностувати ретроцервікаль-ний ендометріоз, запальні утвори придатків матки, що з допомогою зви­чайних датчиків зробити неможливо.

Інструментальні методи дослідження

Дослідження за допомогою кульових щипців дає можливість уточни­ти походження пухлини — з матки чи яєчника.

Набір необхідних інструментів: ложкоподібне дзеркало з підіймачем, корнцанг чи пінцет, кульові щипці.

Шийку матки оголюють дзеркалами, за допомогою ватного тампона обробляють її дезрозчином і захоплюють за передню губу кульовими щип­цями, дзеркала виймають. Проводячи бімануальне дослідження, зміщують пухлину догори. Якщо пухлина зв'язана з маткою, зміщуються і кульові щипці. Можна використати дещо інший прийом — досліджуючий зміщує пухлину догори, а помічник відтягує донизу кульові щипці. При цьому ніжка пухлини натягується і стає доступною для дослідження.

Зондування матки. Цей метод дозволяє визначити прохідність церві-кального каналу, довжину і конфігурацію порожнини матки, наявність пух­лин у матці. Зондування застосовують не лише як окремий діагностичний прийом, а й як один з етапів деяких операцій (вишкрібання слизової обо­лонки матки).

Для зондування необхідні такі інструменти: дзеркала, пінцет, кульові щипці та матковий зонд. Маніпуляцію проводять в умовах надзвичайно стро­гої асептики. Зонд — вигнутий металевий інструмент довжиною 20-30 см із поперечними сантиметровими поділками. На кінці зонда є потовщення у вигляді ґудзика.

Техніка, операції. Після оголення шийки матки дзеркалами її обробля­ють дезінфектантом, захоплюють кульовими щипцями за передню губу, виймають підіймач, підтягують шийку до входу у вапну і дещо назад (при положенні матки в anteflexio), випрямляють цервікальний канал. Зонд обе­режно проводять через зовнішнє вічко в канал і за межі внутрішнього вічка, яке відчувається як незначний опір, потім — у порожнину матки. При по­ложенні матки в anteflexio зонд спрямовують дещо допереду, в retroflexio -дозаду. Вводять зонд до дна, вимірюючи довжину матки, потім, ковзаючи по передній, задній, бокових стінках матки, визначають форму порожнини матки, наявність у ній випинів (пухлин), перетинок, нерівностей (поліпи). Зондування проводять виключно в умовах стаціонару, тому що іноді при використанні цього методу виникають ускладнення — кровотечі, перфора­ція матки. Протипоказаннями до виконання цієї операції є III-IV ступені чистоти вагіни, кольпіт, ендометрит, наявність пухлини на шийці матки, підозра на вагітність.

Біопсія — це взяття клаптика тканини для гістологічного дослідження (рис 38). Найчастіше біопсію беруть із шийки матки — при ерозіях, дисплазіях, папіломах, нерідко під контролем кольпоскопії. Іноді тканину для дослід­ження беруть з інших відділів геніталій — вульви, стінок вагіни, інших місць, залежно від локалізації процесу.

Для здійснення біопсії необхідні ложкоподібне дзеркало з підіймачем, пінцет, кульові щипці, скальпель або конхотом (рис. 128). Шийку матки оголюють дзеркалами, дезінфікують, захоплюють двома кульовими щипцями — по обидва боки ділянки, на якій проводять біопсію. Скальпелем виріза­ють шматочок тканини таким чином, щоб у нього потрапила не лише зміне­на,- а й здорова тканина. Матеріал можна взяти і за допомогою конхотома (рис. 38). Тканину заливають 10 % розчином формаліну і відсилають у гісто­логічну лабораторію.

Діагностичне фракційне вишкрібання слизової оболонки матки.

Цей метод — один з різновидів біопсії. Його проводять при поліпах, дисфункціональних кровотечах, підозрі на поліпоз слизової оболонки, злоякісну пух­лину. Перед операцією обов'язково зголюють волосся на лобку, спорожню­ють сечовий міхур. Для здійснення вишкрібання необхідні такі інструмен­ти: ложкоподібне дзеркало з підіймачем, пінцет, кульові щипці, матковий зонд, розширювачі Гегара, кюретки.

Операцію виконують під загальним (внутрішньовенний наркоз) чи місцевим (парацервікальна новокаїнова анестезія) знеболюванням в умо­вах строгої асептики. Шийку матки оголюють дзеркалами, обробляють дезінфектантом, передню губу захоплюють кульовими щипцями, відтягу­ють дещо назад (при anteflexio uteri) чи до симфізу (при retroflexio uteri). Проводять зондування матки для визначення її довжини. Потім у церві-кальний канал вводять розширювачі Гегара, кожен з яких на 0,5 мм шир­ший за попередній. Розширення проводять до 9-Ю номера. Після розши­рення вводять кюретку, стежачи, щоб її вигин збігався з вигином матки. Кюретку вводять у цервікальний канал і вишкрібають його стінки, збира-' ючи зішкребок у окрему баночку з 10 % розчином формаліну. Кінець кю­ретки доводять до дна матки, а потім рухами від дна до шийки поступово

зішкрібають слизову зі всіх стінок матки. Матеріал, що одержали, залива­ють 10 % розчином формаліну і відсилають на гістологічне дослідження.

Протипоказаннями до операції є III-IV ступені чистоти піхви, гостре запалення матки та придатків, інфекційні захворювання, підвищення тем­ператури (за винятком випадків, коли вишкрібання проводять з лікуваль­ною метою за життєвими показаннями).

Пункція заднього склепіння. Пункцію черевної порожнини проводять через заднє склепіння (рис. 39). Цей метод дає можливість діагностувати (або виключити) порушену позаматкову вагітність, пельвюперитоніт шля­хом одержання з черевної порожнини крові або випоту того чи іншого ха­рактеру (серозного, гнійного). При наявності асциту пункцію черевної по­рожнини проводять через передню черевну стінку.

Для виконання пункції необхідні ложкоподібні дзеркала з підіймача­ми, кульові щипці, шприц із довгою голкою, пінцет або корнцанг. Підго­товка така сама, як і для вишкрібання.

Шийку матки оголюють дзеркалами, обробляють дезінфектантом, ку­льовими щипцями захоплюють задню губу, підтягують шийку допереду, роблячи доступним заднє склепіння. Прокол голкою роблять посередині між крижово-матковими зв'язками, голку проводять на 1-2 см. Після цього відтягують поршень шприца на себе при одночасному повільному виве­денні голки. Якщо при пункції отримують гній, його відправляють у лабо­раторію на бакпосів. У черевну порожнину вводять антибіотики.

Визначення прохідності маткових труб. Для дослідження прохід­ності маткових труб використовують введення в труби повітря (пертубація) чи рідини (гідротубація). Для виконання цього методу обстеження, крім дзеркал із підіймачами, кульових щипців, пінцетів чи корнцангів, необхід­на ще й спеціальна апаратура, яка складається із системи трубок з балоном для нагнітання повітря або пристосуванням для введення рідини. Ця система з'єднана з манометром, що показує тиск, під яким вводиться повітря чи рідина. Маніпуляцію проводять в умовах ретельної асептики.

Протипоказаннями до її виконання є III-IV ступені чистоти вагіни, коль­піти, цервіцити, гострі та підгострі запальні процеси матки й придатків. Недотримання цих вимог може призвести до ускладнень - аж до розвитку перитоніту.

Техніка операції. Жінка лежить на гінекологічному кріслі. Шийку мат­ки оголюють дзеркалами, обробляють дезінфектантом, передню губу за­хоплюють кульовими щипцями і в цервікальний канал вводять наконечник від апарата. Балоном нагнітають повітря чи рідину, яка через матку потрап­ляє в труби. За змінами тиску на манометрі судять про прохідність труб. При пертубації одночасно можна проводити кімографічний запис скоро­чення труб. Гідротубацію та пертубацію необхідно проводити в перший тиждень після закінчення менструації. Повітря чи рідина нагнітаються до 100 мм рт.ст., потім після короткої паузи підвищують тиск до 150 мм рт.ст. Максимальний тиск, до якого можна нагнітати повітря чи рідину, стано­вить 180 мм рт.ст.

При непрохідності маткових труб наявні такі ознаки:

• стрілка манометра не падає;

• при аускультації немає звуку, характерного для проходження повітря чи рідини через труби;

• за даними кімограми наростає тиск.

Прохідність маткових труб можна визначити також ретроградним шля­хом. При лапаротомії в лійку труби вводять спеціальну канюлю, притиску­ють її пальцями і за допомогою шприца вводять у трубу рідину. При непро­хідності труб вони розтягуються рідиною біля місця перепони.

Рентгенологічні методи дослідження

Гістеросальпінгографія (метросальпінгографія) дає можливість вия­вити прохідність маткових труб, вади розвитку, недорозвиток матки, ендо-метріоз, наявність підслизових фіброматозних вузлів, синехій (рис. 40-42).

Протипоказаннями до використання цього методу є запальні процеси жіночих статевих органів, підозра на вагітність, III-IV ступені чистоти вагі­ни. Інструменти, необхідні для гістеросальпінгографії: ложкоподібні дзер­кала з підіймачем, кульові щипці, корнцанг, шприц Брауна, контрастна речо­вина.

Техніка. Шийку матки оголюють дзеркалами, обробляють дезінфектан­том, захоплюють передню губу кульовими щипцями, вводять у порожнину матки за допомогою шприца Брауна контраст­ну речовину і роблять рентгенівський знімок. На знімках чітко видно внутрішні контури мат­ки, порожнина її має трикутну форму. При прохідних трубах контрастна речовина вили­вається в черевну порожнину.

Рентгенопельвіграфія. У черевну по­рожнину за допомогою спеціального при­строю вводять вуглекислий газ (через прокол передньої черевної стінки чи заднього скле­піння). Після цього роблять рентгенівські знімки, на яких чітко видно обриси матки, зв'язок, придатків. Цей метод використовують при підозрі на аномалії розвитку матки, полі-кістоз яєчників.

Біконтрастна пельвіграфія це по­єднання метросальпінгографії та пельвіграфії. Цей метод дає можливість детальніше до­слідити стан внутрішніх статевих органів.

Із рентгенологічних методів у гінекології використовують також рентгенологічне дос­лідження надниркових залоз на фоні пневмо-перитонеуму та рентгенографію турецького сідла.

Медико-генетичне обстеження

Цей метод включає в себе медико-генетичні консультування та цитологічне дослід­ження.

Цитогенетичне дослідження прово­дять спеціалісти — генетики. Одним з основ­них методів цитогенетичного дослідження є визначення статевого хроматину. Цей метод відіграє важливу роль у діагностиці вродже­них дефектів статевих залоз. Визначення ста­тевого хроматину проводять у ядрах клітин поверхневого епітелію, який отримують шля­хом зішкрібання його зі слизової оболонки внутрішньої поверхні щоки шпателем.

Одна із Х-хромосом утворює статевий Х-хроматин. У нормі його вміст складає 16-28 % (кількість ядер, що мають тільце статевого хроматину на 100 підрахованих ядер). При змінах кількості та структури статевих хромо­сом, як правило, змінюється відсоток вмісту статевого хроматину.

Визначення статевого хроматину може використовуватись як скринінг-тест. Аналіз каріотипу у зв'язку з його складністю проводиться лише за певними показаннями, а саме: перш за все відхилення у кількості статевого хроматину, наявність у пацієнток низького зросту, множинних, нерідко стер­тих аномалій соматичного розвитку, дисплазій, а також у тих випадках, коли при збиранні сімейного анамнезу встановлені вади розвитку, множинні ви­родливості або мимовільні викидні у ранні терміни вагітності.

Обов'язковим є визначення каріотипу у хворих із дисгенезією гонад, тому що наявність у них Y-хромосоми вказує на високий ризик можли­вості злоякісного росту.

Для діагностики гінекологічних захворювань можна використовувати комп'ютерну томографію (рис. 43), проте у зв'язку із дороговизною у по­всякденній практиці цей метод застосовують рідко.

 

 

БЕЗПЛІДНИЙ ШЛЮБ

Шлюб вважають безплідним, якщо впродовж року регулярного стате­вого життя без застосування контрацептивів не настає вагітність. Безпліддя трапляється у 10-12% усіх шлюбів, його поділяють на чоловіче, жіноче та змішане. Близько 45% випадків безплідних шлюбів пов'язано із безпліддям чоловіків, 55% — із безплідністю жінок.

Розрізняють абсолютну безплідність, коли в організмі є такі зміни, за яких вагітність абсолютно неможлива (відсутність матки, яєчників), та відносну, коли до безплідності призводять причини, які можна усунути. Крім того, розрізняють первинну безплідність (коли у жінки не було жод­ної вагітності) і вторинну (якщо у минулому була вагітність).

Для виявлення причини безплідності необхідне обстеження подруж­ньої пари. Оскільки чоловіків обстежити значно простіше, обстеження роз­починають із них.

ЧОЛОВІЧА БЕЗПЛІДНІСТЬ

Фізіологія репродуктивної системи чоловіка

Система гіпоталамус-гіпофіз-яєчка у чоловіків є постійно функціоную­чою замкненою коловою системою, що забезпечує біологічну надійність ре­продуктивної функції, продукуючи декілька мільйонів сперматозоїдів (сперматозоонів) щодня. Зрілі чоловічі статеві клітини складаються з голівки, шийки та хвостової частини. Голівка має форму овоїда довжиною 4,5 мкм, шириною 2,5 мкм, що містить велике ядро. Хвостик забезпечує активну рухливість клітини у статевих шляхах жінки. Енергію, необхідну для руху, сперматозоїди отримують шляхом метаболізму ендогенних та екзогенних субстратів. Механізм моторної функції сперматозоїдів надзвичайно склад­ний, кожне коливання являє собою ензимо-іонно-руховий комплекс. Спермальна флагелярна аксонема — структурно і хімічно складна органела, здат­на генерувати ундулюючі хвилі з енергії гідролізу АТФ.

Зміна рухомості сперматозоїдів відбувається паралельно з набуванням фертилізуючих властивостей — капацитацією. Цей процес розпочинаєть­ся ще в епідидимісі, де незрілі сперматозоїди набувають якісно нових ха­рактеристик і перетворюються на зрілі, рухомі форми, і завершується у ста­тевих шляхах жінки, куди сперма потрапляє після еякуляції.

Характеристика сперми. Зразки сперми збирають після 2-3-денного утримання від статевого життя. Для спермограми необхідно досліджувати сперму не пізніше ніж через 1-1,5 години після еякуляції. Її отримують або шляхом мастурбації, або під час перерваного статевого акту. Збирають її у чисту суху посудину і доставляють у лабораторію.

Об'єм еякуляту у здорових чоловіків від 2 до 5 мл. Загальна кількість сперматозоїдів повинна складати не менше 50 млн. Нижня межа норми — 20х106. Нормальною вважається сперма, в якій не менше 50% спермато­зоїдів мають хорошу рухомість. Рух сперматозоїдів повинен бути посту­пальним, в одному напрямку. Спермії з коливальними або коловими руха­ми вважаються інфертильними або низькофертильними.

Патологічні зміни можуть проявлятися у неправильній формі та розмі­рах голівки чи хвоста.

При дослідженні сперми можна виявити азооспермію (відсутність спер­матозоїдів), некроспермію (мертві сперматозоїди), олігоспермію (зменшення кількості сперматозоїдів), тератозооспермію (переважання патологічне змінених форм сперматозоїдів).

Причиною чоловічої безплідності може бути порушення сперматогене­зу як наслідок перенесеного запального процесу, травм, інфекційних захво­рювань у дитинстві (особливо епідемічного паротиту), урогенітальних інфекцій у вигляді орхіту та епідидиміту (гонорея), наявності крипторхізму, варикоцеле, а також інтоксикації алкоголем, хімічними агентами. Часто безплідність є результатом дії іонізуючої радіації, електромагнітного ви­промінювання, високої температури. Велике значення у розвитку безплідності у чоловіків має вірус простого герпесу та хламідійна інфекція, при якій спер­ма може переносити інфекцію у жіночі статеві органи. Безплідність виникає також при виснажливих захворюваннях печінки, нирок, легень, ендокринній патології (цукровий діабет, хвороба Іценка-Кушінга).

Іноді безплідність виникає як результат сенсибілізацї жінки до сперми даного чоловіка.

У випадку, коли у спермограмі є зміни, чоловіка направляють до сексо­патолога чи андролога.

Якщо всі показники спермограми нормальні, розпочинають обстежен­ня жінки.

ЖІНОЧА БЕЗПЛІДНІСТЬ

            Основними причинами безплідності у жінок є:

       розлади овогенезу та відсутність овуляції — 35-40 %;

       трубні фактори — 20-30 %;

       захворювання статевих органів — 15-25 %;

       імунологічні причини — 2 %.

Діагностика жіночої безплідності полягає, насамперед, у ретельному збиранні анамнезу (вік, професія, вплив шкідливих факторів на виробництві, перенесені захворювання, шкідливі звички). Тактовно з'ясовують психосексуальні умови життя, дітородну функцію, маючи на увазі, що первинна безплідність часто зумовлена інфантилізмом, а вторинна — наслідок пере­несених запальних процесів.

При об'єктивному дослідженні звертають увагу на будову тіла, вираженість вторинних статевих ознак, наявність чи відсутність інфантилізму. Ретельно досліджують внутрішні органи, а при необхідності — й функції залоз внутрішньої секреції.

При гінекологічному дослідженні звертають увагу на оволосіння лоб­кового горба, наявність аномалій зовнішніх статевих органів, стан бартолі­нових залоз. Оцінюють стан вагіни (ширину піхви, глибину склепінь), форму та величину шийки матки, наявність ерозивного ектропіону. Досліджують матку — величину, положення, консистенцію, форму, рухомість та співвідно­шення між розмірами шийки і матки.

Ендокринна безплідність

Найчастіше причиною жіночої безплідності є ендокринні захворюван­ня, які пов'язані з порушенням овогенезу та процесу овуляції. На безплід­ність страждають хворі з різними формами гіперпролактинемії, гіперандрогенії, із синдромом полікістозних яєчників, постпубертатною формою адреногенітального синдрому та з іншими формами ендокринних розладів.

Значна кількість випадків безплідності є результатом розладу ендо­кринної функції яєчників, причому ці порушення можуть бути як первин­ними, так і вторинними внаслідок перенесеного запалення. В яєчниках по­рушуються циклічні процеси, виникає ановуляція або сповільнення дозрі­вання фолікула з неповноцінною лютеїновою фазою.

Ендокринна безплідність виникає також при розладах функції гіпоталамо-гіпофізарної системи. При безплідності ендокринного генезу нерідко є порушення менструального циклу у вигляді аменореї, гіпоменструального синдрому, маткових кровотеч.

Обстеження хворих повинно включати:

тести функціональної діагностики: вимірювання базальної темпера­тури (БТ) впродовж 3-6 місяців для оцінки наявності овуляції та трива­лості лютеїнової фази; оцінку симптомів «зіниці» та «папороті», натя­гу цервікального слизу, взяття мазків на «гормональне дзеркало»;

• визначення та оцінку рівня гормонів у крові;

• біопсію ендометрія з метою визначення повноцінності фази секреції;

• сонографічний контроль росту фолікулів та товщини ендометрія про­тягом менструального циклу;

• лапароскопію.

Лікування полягає у нормалізації менструального циклу, корекції проявів основного захворювання, що спричинило ендокринну безплідність, стимуляції овуляції. Овуляцію можна стимулювати шляхом уведення кломіфену цитрату по 50 мг з 5-го по 9-й день циклу, пергоналом у поєднанні з хоріонічним гонадотропіном.

Трубна та перитонеальна безплідність

Причинами перитонеальної безплідності є спайковий процес у малому тазі, що викликає перегин труб при збереженні їх прохідності. Трубна безплідність зумовлена анатомо-функціональними порушеннями у маткових трубах.

Непрохідність маткових труб нерідко виникає після гонорейного саль­пінгіту, проте може бути наслідком й неспецифічного запального процесу. Запальні процеси можуть бути причиною не лише непрохідності маткових труб, а й дистрофічних змін у їх стінці, порушення перистальтики. Велике значення в етіології безплідності мають аборти, тому щр вони викликають запальні процеси у слизовій оболонці матки з наступними дистрофічними змінами, що перешкоджає імплантації.

Нарешті, сальпінгоофорити можуть призводити до порушення овуляції, а якщо вона відбувається, то спайковий процес не дає можливості яйцеклі­тині потрапити в трубу. Нерідко виникає порушення й ендокринної функції яєчників.

Діагностику трубної безплідності проводять шляхом гістеросальпінгографії, гідротубації чи пертубації. Гістеросальпінгографію краще проводи­ти водними рентгеноконтрастними розчинами (кардіотраст, урографін, верографін, тріобласт). Метод дає можливість оцінити прохідність маткових труб (рис. 104, 105).

Стан маткових труб можна оцінити також при контрастній сонографії, яку проводять, вводячи контрастну речовину еховіст у порожнину матки під контролем ультразвукового дослідження.

Розрізняють 4 ступені непрохідності маткових труб:

• повна прохідність маткових труб: розчин із шприца надходить в матку легко і після видалення шийкового наконечника назад не повертається;

• труби непрохідні в перешийковому відділі: 1 порція розчину (до 2 мл) надходить більш-менш легко, а потім при введенні відчувається пере­шкода. При зменшенні тиску на поршень рідина повертається в шприц. Після витягнення наконечника рідина виливається з матки;

• труби непрохідні в ампулярних відділах: рефлюкс з'являється на­прикінці введення (більше 4-5 мл рідини);

• труби частково прохідні: рідина повільно проходить в порожнину мат­ки, при зменшенні тиску на поршень спостерігається слабовиражений і швидкоминучий рефлюкс.

Інколи використовують барвники. Наприклад, проба Спека з 0,06 % розчином фенолсульфофталеїну. При прохідності маткових труб цей барв­ник через 40-60 хв з'являється в сечі, яка після додавання до неї декількох крапель 10 % розчину NaOH забарвлюється в червоний колір. Аналогічно проводять пробу Абурела (з 0,3 % розчином індигокарміну, який забарвлює сечу в зелений колір).

Як правило, діагностику прохідності проводять в стаціонарі в першу фазу менструального циклу, за умови відсутності ознак запалення, при І-ІІ ступенях чистоти піхви.

Інформативною є лапароскопія з використанням хромосальпінгографії метиленовим синім. Цей метод дозволяє найбільш точно оцінити прохідність труб і виявити місце оклюзії.

Безплідність, викликана матковими та цервікальними факторами

Безплідність може бути зумовлена станом слизової оболонки матки, коли внаслідок перенесених запальних процесів, повторних вишкрібань стінок порожнини матки, дії припікаючих хімічних речовин ендометрій зазнає дистрофічних змін, що перешкоджають процесу імплантації і при­зводять до маткової форми аменореї.

Діагностика повинна проводитися у таких напрямках:

• слід з'ясувати наявність збереження функції яєчників при відсутності менструацій шляхом тестів функціональної діагностики;

• провести гормональні проби з прогестероном, комбінованими гестаген-естрогенними препаратами. При матковій аменореї вони негативні;

• провести гістерографію, гістероскопію для виявлення синехій у по­рожнині матки;

• протягом менструального циклу кілька разів провести УЗД-контроль товщини ендометрія;

• провести біопсію ендометрія;

• тест контакту сперми з цервікальним слизом.

Безплідність може виникати як результат запалення шийки матки — ендоцервіциту. Це наслідок змін структури епітелію шийкового каналу, в'яз­кості та кислотності шийкового слизу, що викликає порушення процесів капацитації, перешкоджає просуванню сперматозоїдів у порожнину матки.

Щоб виключити вплив виділень вагіни та шийки матки на сперму, про­водять, зокрема, пробу Шуварського-Хунера. Ця проба проводиться в день очікуваної овуляції. Перед пробою слід утриматись від статевих зносин 3-4 дні. У день обстеження після статевого акту беруть вміст заднього склепін­ня на предметне скельце і розглядають його під мікроскопом, визначаючи кількість рухомих сперматозоїдів у полі зору. Проба вважається позитив­ною при наявності 5 активних сперматозоїдів у полі зору. При негативній реакції пробу слід повторити ще 1-2 рази.

Лікування безплідності

Вибір методу лікування залежить від причини безплідності. При наявності запального процесу проводять його лікування, широ­ко використовуючи фізіотерапевтичні методи (діатермію, озокеритотера­пію, грязелікування, магнітотерапію, лазеротерапію), біостимулятори, про­тизапальні препарати.

У разі непрохідності маткових труб проводиться лікування методом гідротубації із введенням у матку та труби лікувальних сумішей, до складу яких входять антибіотики, ферменти, кортикостероїди.

Рекомендують проводити три курси лікування (6 гідротубацій через день), перерва між курсами — 1 місяць. Після третього курсу гідротубації проводять контроль прохідності маткових труб. Якщо труби прохідні, реко­мендують запобігати вагітності ще 5-6 місяців, проводячи у цей час додат­ковий курс гідротубації та грязетерапії.

У лікуванні трубної безплідності при відсутності ефекту від консерва­тивної терапії використовують хірургічні методи: сальпінголізис — звіль­нення труб від спайок і відновлення прохідності їх абдомінальних відділів (рис. 106); сальпінгостоматопластика—утворення отвору в черевному кінці труби (рис. 107); сальпінгоанастомоз — зшивання труби «кінець у кінець» (рис. 108), імплантація яєчників у трубу чи матку, імплантація труби в матку.

При наявності у матці синехій проводять їх руйнування під контролем гістероскопіії з наступним призначенням протизапальної розсмоктуючої терапії, а також гормональних препаратів, упродовж 2-3 менструальних циклів для відновлення менструальної функції.

У випадку, коли безплідність пов'язана із недорозвитком статевих органів, призначають загальнозміцнювальну терапію, фізіотерапевтичні процедури (переважно теплові — озокерит, грязі), гінекологічний масаж у поєднанні з гормонотерапією. Гормонотерапія обов'язково повинна прово­дитись відповідно до фази менструального циклу. Використовують естроген-гестагенні препарати, стимулятори овуляції — кломіфену цитрат, пурегон, прегніл.

Профілактика безплідності полягає у запобіганні захворюванням, що до неї призводять: інфекційних захворювань у дитинстві, у період статево­го дозрівання, запальних процесів у дорослих жінок.

Важлива роль у профілактиці безплідності належить лікарям жіночих консультацій, які повинні пропагувати сучасні методи контрацепції, що дасть можливість запобігти абортам.

Проводячи санітарно-просвітницьку роботу, особливу увагу слід звер­тати на питання гігієни статевого життя, шкідливості аборту, надто при пер­шій вагітності.

ІМУНОЛОГІЧНІ ФАКТОРИ БЕЗПЛІДНОСТІ

Імунологічна форма безплідності, яка зумовлена утворенням антиспермальних антитіл (AsAb) у чоловіка або жінки, трапляється відносно рідко. Її частота складає 2 % серед усіх форм безплідності, проте серед пар із нез'ясованою етіологією неплідності при подальшому обстеженні у 20-25 % вияв­ляють як причинний фактор антитіла до сперми.

Частіше антиспермальні антитіла утворюються у чоловіків, ніж у жінок. Переважно це наслідок порушення бар'єра між чоловічим репродуктив­ним трактом та імунною системою. Причиною цього можуть бути вазектомія, пошкодження яєчок при орхітах, травмах, інфекціях генітального тракту.

Антиспермальні антитіла впливають на такі ланки репродукції: спер­матогенез, транспортування сперми, взаємодію гамет. Антитіла (IgG), що зв'язані з голівкою сперматозоїда, порушують процес запліднення. Анти­тіла (IgA), асоційовані з флагелярною аксонемою у хвостовій частині спер­матозоїда, впливають на рухомість клітини.

У жінок основними реакціями антиспермального імунітету є утворен­ня тканинних гуморальних антитіл і фагоцитоз сперматозоїдів. Імунокомпетентні клітини фагоцитують сперму і потім використовують інформацію для розпізнавання антигенів. Найбільш активно утворення антитіл відбу­вається в шийці матки, рідше — в ендометрії та трубах. Шийка матки є основною ланкою локального імунітету в репродуктивній системі жінки. У ній утворюється SIgA, концентрація якого змінюється впродовж менстру­ального циклу, зменшуючись у період овуляції.

Антитіла до антиспермальних антигенів мають преципітувальні, аг­лютинувальні, іммобілізувальні властивості. Скринінг-тестом є тест кон­такту сперми з цервікальним слизом.

При цій формі безплідності найефективнішим методом є внутрішньо-маткова інсемінація. Рекомендують також механічний метод контрацепції

впродовж 6 місяців — використовують презерватив для усунення контакту сперми із статевими органами жінки. Необхідно обстежити подружню пару щодо прихованої інфекції, оскільки інфекційні агенти сприяють утворен­ню антиспермальних антитіл.

ПСИХОЛОГІЧНІ АСПЕКТИ БЕЗПЛІДНОСТІ

У переважної більшості жінок із безплідністю виникають різноманітні порушення психоемоційної сфери: відчуття неповноцінності, самотності, напруженого очікування чергової менструації та істеричні стани на її по­чатку. Комплекс цих симптомів складає так званий «синдром очікування вагітності».

Показники психологічних тестів, що характеризують ступінь не­стійкості особистих якостей, страху, невпевненості в собі, вираженості пси­хологічних реакцій на навколишнє середовище, у сім'ях, які не мають дітей, значно підвищені. У безплідних жінок високий ступінь невротизації, у чоло­віків — схильність до пригнічення, порушення реакцій поведінки. Часто ви­никають відхилення від нормальної схеми статевої поведінки, у чоловіків — порушення ерекції та еякуляції.

Величезним стресом для подружньої пари є необхідність обстеження, а надалі — виконання рекомендацій лікаря щодо ритму статевого життя, зокрема визначення періоду овуляції у дружини за тестами функціональної діагностики і порада використовувати для зачаття саме цей час. Іноді на­стійна вимога з боку дружини інтимної близькості саме у певний період може призвести до функціональної неспроможності у чоловіка, а відтак до виникнення страху перед статевим актом та інших розладів потенції. Особ­ливо несприятливо впливає на стан потенції встановлення діагнозу азооспермії чи іншої патології сперми. Така звістка призводить до імпотенції більш ніж у половини чоловіків, причому частота її виникнення залежить від реакції дружини. На щастя, такий розлад при відсутності органічних змін буває тимчасовим, і потенція згодом відновлюється спонтанно або під впливом психотерапії.

Для жінки необхідність підкорення статевого життя результатам тестів функціональної діагностики також є стресовою ситуацією, на яку реагує не лише психіка, а й органи статевого тракту, зокрема маткові труби. Може виникнути їх спазм, антиперистальтика, що навіть при прохідних трубах порушує транспортування гамет, тому іноді палке бажання жінки завагітніти стає її ворогом. Описано немало випадків, коли довгоочікувана вагітність наставала після того, як жінка вирішувала припинити лікування, переставала вести вимірювання базальної температури і пильно слідкувати за ча­сом очікуваної овуляції. Таке ж траплялося, коли пара, облишивши надію на власних нащадків, всиновлювала дитину.

Причини і види психологічних порушень в осіб у безплідному шлюбі різноманітні, тому необхідні величезний досвід лікаря, терпіння, тактовність при збиранні анамнезу, щоб визначити характер особистості, особливості подружніх стосунків та психосексуальних реакцій. Особливої обережності потребує трактування результатів аналізів та досліджень, а також вибір ме­тодів обстеження та лікування, зокрема, якщо йдеться про новітні репро­дуктивні технології — екстракорпоральне запліднення, інсемінацію спер­мою донора тощо.

ДОПОМІЖНІ РЕПРОДУКТИВНІ ТЕХНОЛОГІЇ

Питання про застосування допоміжних репродуктивних технологій ви­рішується кваліфікованим компетентним фахівцем на прохання подружньої пари після відповідного обстеження. Воно включає: визначення групи крові, резус-фактора, ВІЛ, реакції Вассермана, антигена HBs, бактеріоскопію піхво­вого мазка, діагностику гонореї, токсоплазмозу, трихомоніазу, уреаплазмозу, гарднерельозу, мікоплазмозу, проведення тестів функціональної діагностики для характеристики менструального циклу, ультразвукове дослідження мат­ки та придатків, гістеросальпінгографію, за показаннями лапароскопію, дво­разове дослідження сперми чоловіка (донора) та інші необхідні обстеження. При виявленні відхилень у репродуктивній функції подружжя і при наяв­ності показань до застосування допоміжних репродуктивних технологій про­водять відповідне лікування.

Загалом всі сучасні методики допоміжних репродуктивних технологій грунтуються на базисній біотехнології запліднення in vitro. Поширеною є інсемінація спермою чоловіка (донора) — інструментальне введення спер­ми у внутрішні статеві органи жінки.

Показаннями до застосування методу з боку жінки є:

• аномалії репродуктивного апарату (старі розриви промежини, які є при­чиною витікання сперми назовні відразу після статевого акту, анкілозні пошкодження кульшових суглобів, різні деформації кісток таза, внаслі­док чого не може відбутися статевий акт, анатомічні порушення піхви чи матки через вроджені аномалії чи набуті стенози);

• важкі форми вагінізму;

• імунологічні та шийкові фактори;

• безплідність нез'ясованої етіології.

З боку чоловіка:

сексуальні дисфункції різної етіології;

• великі розміри гідроцеле або пахово-калиткової грижі, що унеможлив­лює статевий акт;

ejaculatio praecox; ретроградна еякуляція;

• виражена гіпоспадія, деякі форми олігоастеноспермії, азооспермія, аспермія.

З боку подружжя:

несприятливий медико-генетичний прогноз стосовно потомства.

Наявність запальних, пухлинних та гіперпластичних процесів матки та придатків, соматичні та психічні захворювання, непрохідність маткових труб, вік жінки більше 40 років є протипоказаннями до застосування інсемінації спермою чоловіка (донора).

Інсемінацію проводять протягом одного менструального циклу в періовуляторний період. Для жінок з нормальною менструальною функцією і по­вноцінною овуляцією достатньо однієї інсемінації. Однак через труднощі з точним встановленням часу овуляції роблять 2-3 процедури. У цьому випад­ку завдяки тривалій функціональній здатності сперматозоїдів (72 год) ймовірність запліднення зростає.

Залежно від методики введення сперми, розрізняють піхвовий, цервікальний, матковий та перитонеальний способи інсемінації. Вважають, що високоефективною є внутрішньоматкова інсемінація. Вона передбачає вве­дення спеціально обробленої сперми катетером безпосередньо в порожни­ну матки. При цьому, натискаючи на поршень шприца, сперму вводять по­ступово протягом 2-3 хв. Надто швидке попадання сперми на слизову обо­лонку матки може викликати її рефлекторне скорочення, що супроводжуєть­ся болем чи експульсією вмісту з матки в піхву.

При інтраперитонеальній інсемінації спеціально оброблену сперму вво­дять шляхом пункції заднього склепіння в позадуматковий простір. Як пра­вило, перед інсемінацією проводять тест на перитонеальну міграцію спер­матозоїдів. Тест вважають позитивним при збереженні рухомості сперма­тозоїдів у перитонеальній рідині in vitro.

Для покращання показників сперми перед інсемінацією еякулят фракці­онують, відділяють рухомі форми шляхом фільтрації, акумулюють декіль­ка еякулятів за допомогою кріоконсервації, додають медикаментозні пре­парати (калікреїн, декстрозу, аргінін, кофеїн чи простагландини).

Методика інсемінації передбачає наявність у пацієнтки функціональ­но повноцінних маткових труб та повноцінної овуляції. Відтак, процедурі має передувати якісна діагностика стану репродуктивної сфери, нормалі­зація менструального циклу і медикаментозна стимуляція овуляції та підго­товка ендометрія до сприйняття заплідненої яйцеклітини Для цього засто совують гормональний, клінічний та ультразвуковий моніторинг Визнача ють концентрацію в сироватці крові гонадотропних гормонів, прогестеро­ну, естрадюлу Доступними та достатньо інформативними є тести функціо­нальної діагностики та дані меноциклограми.

Використання ультразвукової діагностики дозволяє судити не лише про прохідність маткових труб, ріст і розвиток фолікулів, але й про якість та повноцінність яйцеклітини. Трансвагінальна ехографія дає змогу отримати чітке зображення яєчників та здійснювати моніторинг росту фолікулів навіть у тих пацієнток, які перенесли операції на органах малого таза, а також у тих, які мають надмірну масу тіла.

Програму екстракорпорального запліднення з переносом ембріона в матку (in vitro fertilizationIVF) рекомендують у тих випадках, коли кон­сервативні методи є безсилими. Абсолютними показаннями до застосування цього методу лікування є трубна безплідність при втраті функції чи відсут­ності маткових труб. Відносними — попередні пластичні операції на трубах (вік жінки — менше 30 років, інтервал часу після операції — не більше одно­го року), безрезультатний сальпінголізис (оваріолізис) у жінок віком понад 35 років, деякі форми ендометріозу та синдрому полікістозних яєчників, безплідність незрозумілого генезу, імунологічна безплідність у жінок з по­стійно високим титром антиспермальних антитіл протягом одного року, деякі форми чоловічої безплідності.

Методика проведення екстракорпорального запліднення з переносом ембріона в матку матері включає декілька етапів:

• відбір і підготовка пацієнтів до програми,

• стимуляція суперовуляції,

• моніторинг росту та дозрівання фолікулів з наступною їх пункцією та аспірацією,

• підготовка сперміїв,

• запліднення in vitro, культивування (кріоконсервація),

• трасплантація ембріона в матку,

• контроль розвитку вагітності

На практиці застосовують стимуляцію суперовуляції. Це зумовлено тим, що у природному менструальному циклі ймовірність одночасного дозрівання декількох овоцитів складає 5-10 %, тоді як у стимульованих циклах розвиток двох і більше фолікулів може досягнути 35-60 %. 3 метою стимуляції супе­ровулящі застосовують кломіфен цитрат або його аналоги у поєднанні з хоріонічним гонадотропіном. Хоріонічний гонадотропін використовують в усіх схемах стимуляції овуляції. Його вводять при збільшенні діаметра домінант­ного фолікула до 18-20 мм. Через 35-36 год після введення роблять аспірацію ооцитів з фолікула разом з фолікулярною рідиною. Для цього проводять лапароскопію, під час якої голкою пунктують зрілі фолікули, створюючи роз­рідження 120-200 мм рт. ст. Останнім часом поширеною є методика трансвагінального доступу до фолікулів при ультразвуковому скануванні.

Отримана фолікулярна рідина досліджується під мікроскопом для ви­явлення у ній фолікулярно-ооцитарних комплексів. При їх наявності мате­ріал промивають спеціальним середовищем, яке видаляє більшу частину фолікулярної рідини. Вагоме значення відводиться етапу підготовки спер­ми. Головна його мета — капацитація сперміїв, оскільки цей момент при екстракорпоральному заплідненні відсутній.

Для запліднення суспензію сперміїв переносять в середовище, яке містить 1-3 ооцити в 1 мл. Тривалість інкубації— 16-20 год. Отримані емб­ріони культивують при температурі 37°С в атмосфері, що містить 5% СО2 5% 02 і 90% К, у середовищі з рН 7,3.

Факт запліднення встановлюють за наявністю пронуклеусів в ооплазмі ооцита і другого полярного тільця в перивітеліновому просторі.

Перенесення ембріона в матку здійснюється на 3-4-у добу з моменту запліднення, що повинно відповідати стадії 8 чи 16 клітин. Для цього вико­ристовується спеціальний катетер, за допомогою якого ембріон з невели­кою кількістю культурального середовища через канал шийки матки про­водять до ділянки дна матки.

Для забезпечення тривалої адекватної функції жовтого тіла в день ембріотрансферу і через 4 дні після цього пацієнтці вводять додатково по 5000 ОД хоріонічного гонадотропіну. Жінкам з важкою необоротною патологією яєч­ників (наприклад, передчасна чи фізіологічна менопауза) рекомендують донацію ооцитів. У такому випадку ембріон, який розвивається від заплід­нення яйцеклітини жінки-донора спермою чоловіка-реципієнта, переносять в порожнину матки його жінки, яка і виношує дитину.

В останні роки успішно застосовують метод імплантації гамет в по­рожнину маткової труби, який є варіантом допоміжних репродуктивних тех­нологій. Він полягає у тому, що на фоні стимуляції овуляції зі зрілих фолі­кулів отримують ооцити, до них додають суспензію збагаченої сперми і вво­дять при лапароскопії спеціальним зондом в одну або дві маткові труби.

При цьому як запліднення взятої з фолікула яйцеклітини, так і почат­кові стадії ділення ембріона проходять у матковій трубі, тобто в природних умовах, а не в умовах інкубації.

Найновіше досягнення сучасної репродуктології є інтрацитоплазматична ін'єкція єдиного сперматозоїда (intracytoplasmatic injection sperm ICSI). Ця програма дозволяє отримати вагітність у тих випадках чоловічої безплідності, які раніше вважалися безнадійними. У виділену яйцеклітину вводять сперматозоїд. Отриманий у такий спосіб ембріон переносять у по­рожнину матки.

У програму сурогатного материнства включають жінок, які через па­тологію репродуктивної сфери не можуть виносити дитину (матка відсут­ня внаслідок оперативних втручань чи не може бути плодовмістилищем). Генетичне рідний ембріон переносять у порожнину матки жінки, яка дала згоду виносити дитину.

ОСНОВИ ЖІНОЧОЇ СЕКСОЛОГІЇ

Нерідко зустрічаються сексуальні розлади, з якими жінки звертаються до лікарів-гінекологів чи, за їх направленням, до сексопатолога.

Сексуальна функція включає: статевий потяг (libido), статеве збуджен­ня й оргазм.

Статевий потяг (libido) зумовлений статевим інстинктом і проявляєть­ся двома компонентами — бажанням взаємної близькості з особами проти­лежної статі й бажанням статевої близькості. Один із найбільш ранніх про­явів першого компонента статевого потягу — інтерес до протилежної статі, що має чисто платонічний характер.

Бажання інтимної близькості виникає у процесі статевого життя і нерідко лише після розвитку оргастичної функції.

У жінок libido має спрямованість на певну особу, виникає у переважній більшості випадків після попередньої підготовки (ласки). Цей потяг має фізіологічні коливання, пов'язані зі змінами в організмі жінки під час ова­ріально-менструального циклу. Так, вважають, що максимуму статевий потяг сягає безпосередньо перед овуляцією, найменший — перед менструацією. Зустрічаються жінки, у яких найбільший сексуальний потяг виникає під час менструації. Негативно впливає на статевий потяг розумова та емоційна перевтома. Щодо віку, то libido сягає максимуму до 30 років, тримається до 55, а потім поступово спадає.

Статеве збудження. Виникає під впливом сексуальних подразників і супроводжується загальними змінами в організмі — прискореним серце­биттям, підвищенням AT, набуханням молочних залоз і сосків. У геніталіях під час статевого збудження також відбуваються зміни — набухання та збіль­шення клітора, малих і великих статевих губ. Зволожується слизова обо­лонка піхви. Виникає виражений місцевий застій крові, завдяки чому звужується вагіна. Усі ці зміни сприяють охопленню статевого члена вагіною, що посилює еротичну стимуляцію як жінки, так і чоловіка.

Оргазм, як складова частина сексуальної функції, є основним її кри­терієм. Фізіологічний прояв жіночого оргазму — це ритмічні скорочення мускулатури вагіни та матки, при яких жінка одержує насолоду. У більшості жінок спостерігається від 5 до 12 таких скорочень з інтервалами в 1 секун­ду. Органами оргастичних відчуттів є переважно вагіна та клітор, у части­ни жінок тип оргазму змішаний. Деякі автори вказують на наявність урет­рального, промежинного, цервікального оргазму.

Серед розладів статевої функції розрізняють такі.

Аноргазмія відсутність оргазму. Ця форма сексуальних розладів зустрічається найчастіше. Причиною її нерідко є дисгармонія у подружніх стосунках.

Розрізняють абсолютну й відносну аноргазмію.

Абсолютна — коли оргазм не настає за жодних обставин. Відносна — коли оргазм при певних обставинах все ж таки виникає.

Існує ще симптоматична аноргазмія як прояв різноманітних захворю­вань — запальних процесів жіночої статевої сфери, що супроводжуються болем при статевих зносинах, звуження вагіни, недорозвитку статевих губ, різно­манітних ендокринних порушень. Якщо пацієнтка звертається до лікаря з при­воду аноргазмії, необхідно насамперед виключити наявність цих захворювань.

Лікування аноргазмії значною мірою зумовлюється її формою. Необ­хідно виявити у пацієнтки найбільш виражені ерогенні зони і дати відповідні рекомендації. Слід роз'яснити необхідність створення емоційного фону та додаткової стимуляції ерогенних зон. Мають значення пози, які використо­вують партнери при здійсненні статевого акту. У разі переваги вагінального оргазму парі підходить традиційна європейська поза, при кліторному — поза на боці чи поза «вершника». Необхідно переконати пару, що зайва сором'язливість у виборі поз, нехтування еротичними ласками може бути причиною виникнення аноргазмії. При симптоматичній аноргазмії слід своє­часно лікувати патологічні стани, що до неї призвели.

Фригідність повна відсутність або різке зниження статевого потягу. Вона може бути первинною і вторинною. Первинна фригідність частіше буває у молодих «непробуджених» дівчат і продовжується до перших оргастичних відчуттів. При неправильному (негативно спрямованому) статевому вихованні У дитинстві первинна фригідність може залишитись на все життя. Це може статися також після грубого чи насильницького першого статевого акту.

Вторинна фригідність виникає з різноманітних причин, проте найчастіше буває результатом аноргазмії як наслідку невмілої поведінки чоловіка при статевому акті, причому психічні переживання, що супроводжують це явище, поглиблюють аноргазмію і знижують лібідо. Основним симптомом фригідності є відсутність статевого потягу навіть після попередніх ласк партнера.

При звертанні пацієнтки з приводу фригідності необхідно насамперед виявити можливу причину і дати поради щодо її усунення. Хороші резуль­тати дає психоеротичне тренування пари. Спочатку слід виявити ерогенні зони жінки, роз'яснити бажаність їх стимуляції чоловіком, а потім у делікат­ній формі провести бесіду з чоловіком, краще за відсутності жінки.

Гіперсексуальність (німфоманія) — підвищений статевий потяг. Зу­стрічається досить рідко; є дві форми —у молодих жінок і клімактерична. Молоді жінки рідко звертаються за допомогою — лише коли потреба у ста­тевих контактах вимушує жінку до аморальної поведінки. Клімактерична німфоманія перебігає важко і приносить жінкам надзвичайні страждання. У переважній більшості випадків німфоманія є симптомом захворювання ЦНС, зокрема гіпоталамічної ділянки, а також деяких психічних захворю­вань (шизофренії, олігофренії, маніакальних станів). Лікування гіперсексуальності полягає у радикальному лікуванні основних захворювань, що при­зводять до цієї патології.

Онанізм (мастурбація) — отримання статевої насолоди шляхом по­дразнення статевих органів. Патологічною мастурбація вважається лише тоді, коли вона проводиться часто, особливо на тлі нормального статевого життя. У більшості випадків жінки вдаються до мастурбації на тлі тривалої відсутності оргазму при наявності статевого збудження. Не вважається патологією, коли зрідка здорова жінка при тимчасовій відсутності статево­го життя мастурбує. Тривала надмірна мастурбація призводить до астенізації жінки. Надмірну мастурбацію лікують шляхом гіпнотерапії, рекомендують заняття спортом, збільшення фізичних навантажень.

Для профілактики сексуальних порушень у жінок необхідне правильне психостатеве виховання дівчаток. Завдання полягає в тому, щоб дати пра­вильну інформацію про гігієну статевого життя, про дітонародження. Одно­часно слід пам'ятати про делікатність такої інформації. Не потрібно завчас­но пробуджувати у дівчаток статевий потяг, але не можна й залякувати їх.

Роз'яснення повинні мати індивідуальний, а не масовий характер. Лікарі повинні проводити бесіди про статеве виховання з батьками підростаючих дівчаток, щоб вони могли правильно орієнтувати дітей у цьому питанні. Дуже важливими є дошлюбні консультації з питань гігієни статевого життя.

Важливою у запобіганні сексуальних порушень є можливість реалізації статевого акту. Партнери повинні знати, що-вони мусять поважати індивіду­альні особливості та потреби одне одного. Статевий акт повинен здійснюватись у цивілізованих умовах, при повному усамітненні Після першого статевого акту слід рекомендувати на деякий час утриматись від коїтусу, щоб біль не призвів до негативної реакції на статевий акт. Не рекоменду­ються статеві зносини під час запальних процесів, менструацій.

У профілактиці фригідності та аноргазмії ці чинники мають велике значення. Крім того, слід пам'ятати, що, крім тіла, ерогенними зонами мо­жуть бути будь-які органи відчуттів — зір, слух, нюх.

Щодо частоти статевих зносин, то можна вважати, що коли здорові люди відчувають потребу у щоденних статевих актах і після них не відчу­вають втоми — це норма. Шкідливими слід вважати статеві акти, які по­вторюються через короткі проміжки часу, тому що вони призводять як до загального виснаження, так і до травматизації статевих органів. Несприят­ливо відображається на статевому житті і здоров'ї пари перерваний стате­вий акт. Він не лише призводить до застою крові в органах малого таза, а й несприятливо впливає на психоемоційну сферу, що може спричинити сек­суальні порушення. Одним із важливих моментів запобігання аноргазмії є надійна контрацепція. Виникненню стійкої аноргазмії сприяють моральна травма та больові відчуття, перенесені жінкою під час штучного перери­вання вагітності. Тому при проведенні абортів слід попередньо психологі­чно підготувати пацієнтку, а також застосувати ретельне знеболювання.

ГІГІЄНА ДОРОСЛОЇ ЖІНКИ

Загальногігієнічний режим. Важливе місце у гігієні жінки займає пра­вильне чергування роботи та відпочинку. Важливо, щоб жінки не викону­вали важкої фізичної роботи, яка може спричиняти зміщення тазових органів. Негативний вплив спричиняє вібрація, робота з комп'ютерами.

Гармонійному розвиткові жіночого організму сприяють заняття фізкуль­турою та спортом. Проте не слід рекомендувати широкому загалові жінок ті види спорту, де є важкі фізичні навантаження, струси (удари об перекла­дину), підіймання тягарів.

Кожна жінка повинна ретельно доглядати за шкірою, яка, крім захис­ної, має ще й видільну, дихальну функції. Тому необхідно регулярно прий­мати душ, а де такої можливості немає — проводити вологе обтирання.

Важливу роль у здоров'ї жінки відіграє збалансоване раціональне хар­чування. Брак певних мікроелементів, вітамінів може призводити до порушен­ня менструального циклу. Негативно впливають також переїдання, зловжи­вання солодощами, виробами з борошна, особливо у жінок, які схильні до ожиріння. Калорійність їжі повинна відповідати енергетичним затратам жінки.

Завдання медичного персоналу жіночих консультацій та гінекологіч­них стаціонарів — проводити серед жінок роз'яснювальну роботу з питань загальної гігієни, звертаючи особливу увагу на шкідливість куріння, алко­голізму, наркоманії.

Гігієна жінки під час менструації. Надзвичайно важливе значення має дотримання гігієнічних правил під час менструації. Менструальна кров по­винна вільно стікати, прокладки необхідно змінювати кілька разів на день. В іншому разі на прокладках, де накопичується кров, розвиваються бактерії, що може спричиняти подразнення, запальний процес вульви і поширення його у вагіну. Зовнішні статеві органи необхідно кілька разів на день обмива­ти теплою водою з милом. Із загальних водних процедур можна рекомедувати лише душ; купання в басейні, миття у ванні не бажане.

Необхідно стежити за регулярним випорожненням кишечника. У ці дні слід уникати фізичних навантажень, нервово-психічних перевтом, занять спортом.

У жодному разі не можна здійснювати статеві зносини, позаяк це сприяє не тільки занесенню інфекції, а й посиленню крововтрати.

Якщо жінка проводить вагінальні лікувальні процедури, то під час мен­струації їх слід припинити.

Гігієна статевого життя. Під час першого статевого акту відбуваєть­ся надрив дівочої пліви з утворенням ранки, тому слід рекомендувати мо­лодій подружній парі декілька днів утримуватись від статевих зносин. У цей час особливо обережно необхідно проводити туалет зовнішніх стате­вих органів. Внаслідок болючості повторних актів може виникнути вагінізм, що, врешті, призводить до неврозів. Між неналагодженістю статевих сто­сунків, сексуальними і невротичними розладами існує тісний зв'язок. Будь-які аномалії статевих стосунків можуть призвести до неврозів. Тому у та­ких випадках важливо своєчасно звертатись до сексопатолога.

Частота статевих зносин має бути індивідуальною. Вони залежать від загального здоров'я подружжя, віку, темпераменту. Важливим у визначенні цього є самопочуття обох партнерів після статевого акту. Статеві акти не рекомендуються у перші й останні 2 місяці вагітності, протягом 6 тижнів після пологів і 4 тижнів після аборту.

Лікарі, говорячи про гігієну статевого життя, повинні підкреслювати небезпеку випадкових статевих зв'язків, що може призводити до заражен­ня венеричними захворюваннями та СНІДом, які останнім часом набули значного поширення. Коли жінки мають випадкові статеві зносини, парт­нерові слід користуватись презервативом.

 

 

 

 

АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ТА НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

РОЗВИТОК ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ У ЕМБРІОНАЛЬНОМУ ПЕРІОДІ

На 3-4 тижні розвитку ембріона на внутрішній поверхні первинної нирки утворюється закладка гонади. Первинна гонада має індиферентну будову (однакову для обох статей) і складається з клітин целомічного епіте­лію (зовнішній шар), мезенхіми (внутрішній мозковий шар) і статевих клітин гоноцитів. Статеве диференціювання індиферентної залози інду­кується статевими хромосомами. Наявність У-хромосоми визначає розви­ток яєчка, а Х-хромосоми — яєчника.

Зовнішні статеві органи плода теж проходять індиферентну стадію розвитку. Вони закладаються на 6-7 тижні внутрішньоутробного розвитку у вигляді статевого горбка й уретральної щілини, обмеженої уретральними та лабіоскротальними складками (рис. 46).

Формування чоловічої статевої залози починається з 7-го, а чоловічих статевих органів — з 8-го тижня внутрішньоутробного розвитку плода.

Диференціювання репродуктивної системи жіночого організму відбу­вається у більш пізніх термінах. Формування гонади жіночого типу почи­нається з 8-10 тижня вагітності. Для розвитку яєчника необхідна наявність у зиготі двох Х-хромосом. Ген, що індукує розвиток яєчника, локалізується у довгому плечі Х-хромосоми, під його впливом гоноцити перетворюються в оогонії, надалі — в ооцити, навколо яких з клітин мезенхіми утворюють­ся первинні гранульозні клітини. Вони розміщуються у корі статевої зало­зи та інтенсивно розмножуються шляхом мітотичного поділу. На 5-му місяці розвитку ембріона число первинних фолікулів досягає 4 млн., до моменту народження дівчинки їх кількість редукується до 1 млн. Яєчник уже мор­фологічно сформований.

Внутрішні статеві органи — маткові труби, тіло, шийка матки, верхня третина піхви — утворюються з парамезонефральних проток. Процес почи­нається на 5-6-му і закінчується до 18 тижня вагітності. З верхньої третини парамезонефральних проток розвиваються маткові труби. Нижня і середня третини, зливаючись, утворюють тіло і шийку матки. Нижній відділ пара-мезонефральних ходів утворює верхню третину піхви, нижні 2/3 форму­ються з урогенітального синуса (рис.44).

Єдина порожнина органа формується до 21-22 тижня внутрішньоутробного розвитку. Залишки мезонефральних каналів зберігаються у вигляді параофорону, епіофорону та гартнерових ходів по бокових стінках піхви (рис. 45).

Зовнішні статеві органи дівчинки формуються з 17-го тижня внут-рішньоутробното розвитку. Спочатку формуються великі статеві губи з лабіоскротальних складок, з уретральних складок утворюються малі статеві губи, із статевого горбка — клітор (рис. 46).

АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ЗОВНІШНІХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Найбільш часто вади розвитку зовнішніх статевих органів зустріча­ються при гермафродитизмі та адреногенітальному синдромі. Ці вади роз­витку зовнішніх статевих органів є проявами порушення розвитку стате­вих залоз і будуть розглянуті у відповідному підрозділі.

АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ МАТКИ ТА ПІХВИ

Формування статевих органів у плода жіночої статі відбувається у перші місяці внутрішньоутробного розвитку із середнього зародкового листка (ме­зенхіми). З цього ж листка утворюються і органи сечовидільної системи, тому аномалії розвитку матки та піхви можуть поєднуватися із аномаліями органів сечовиділення.

Яєчники формуються у перші тижні розвитку ембріона з індиферент­ної (однакової для обох статей) статевої залози. На третьому місяці внут­рішньоутробного розвитку починається їх диференціювання. Яєчники зміщуються донизу і опускаються в малий таз.

Матка, маткові труби та піхва формуються з мезодермальних за­чатків (мюллерових проток). З кожного з них утворюється одна маткова тру­ба, половина матки та піхви. Середня та нижня третини цих проток на 2-му місяці розвитку плода з'єднуються між собою, формуючи зовнішній кон­тур органа, але по всій довжині матка та піхва розділені перетинкою. Про­тягом 3-го місяця внутрішньоутробного розвитку плода ця перетинка роз­смоктується, і утворюється порожнина матки та піхви. З верхніх частин мюллерових ходів, що не злилися, утворюються маткові труби.

Зовнішні статеві органи утворюються із сечостатевого синуса.

Якщо^в процесі формування статевих органів на організм вагітної дія­тимуть шкідливі чинники, зокрема медикаментозні (безконтрольне прий­мання ліків), процес диференціювання статевих органів може порушитись. Може виникнути агенезія відсутність органа і навіть його зачатка; апла­зія відсутність частини органа; атрезія недорозвиток внаслідок при­чини, що виникла внутрішньоутробно.

Виходячи з механізму формування статевих органів, можливі такі варі­анти вад розвитку матки та піхви.

1. Обидві мезодермальні протоки формуються правильно, але не зли­ваються між собою по всій довжині. Утворюється повне подвоєння матки та піхви (uterus didelfus): у хворої дві піхви, розділені тонкою перетинкою, в кожну піхву відкривається шийка матки; дві матки (однорогі); у кожної матки одна труба та один яєчник. Обидві матки можуть функціонувати. У хворих з такою патологією частіше зустрічається невиношування вагітності. Здебільшого одна половина статевого апарату буває розвинута краще за іншу (рис. 47 а).

2. Обидві мезодермальні протоки формуються правильно, але їх злит­тя відбувається лише на певному проміжку — інші частини матки та піхви розділені перетинкою. Варіантів такої вади може бути багато: перетинка в піхві (vagina septa); наявність однієї піхви, в яку відкриваються дві шийки матки (uterus bicomus bicollis); перетинка в порожнині матки (uterus septa), дворога матка (uterus bicomus) (рис. 47 б, 48); сідлоподібна матка (uterus arcuatus). При таких аномаліях статеві органи можуть функціонувати нор­мально, може наставати вагітність, але часто буває її передчасне перери­вання, при сідлоподібній матці нерідко діагностують неправильні положення плода (рис. 47 б, в, г).

3. Одна з мюллерових проток розвивається правильно, а інша не розви­вається зовсім. Формуються піхва, однорога матка з одним яєчником та од­нією трубою (uterus unicomus). У такої хворої слід обстежити сечовидільну систему, бо часто така вада поєднується з відсутністю нирки на ураженому боці. Однорога матка може функціонувати, менструальна функція зазви­чай за типом гіпоменструального синдрому, жінка може вагітніти, проте висока частота переривання вагітності у ранніх термінах.

4. Одна з мезодермальних проток розвивається правильно, інша — не­достатньо. Формується матка з рудиментарним рогом. Ці порожнини бува­ють з'єднаними між собою, тому можливе настання вагітності у рудимен­тарному рогові. Вона розвивається як позаматкова, при перериванні відбу­вається значна кровотеча (розрив рогу), що потребує хірургічного втручан­ня. При наявності замкненої порожнини рудиментарного рогу у ньому може під час менструації скупчуватись кров, що потребує видалення рогу.

Якщо аномалії розвитку матки поєднуються із недорозвитком стате­вих органів, це супроводжується порушенням менструального циклу, без­пліддям.

Діагностика полягає у проведенні огляду зовнішніх статевих органів, огляді шийки матки у дзеркалах, бімануальному дослідженні. Для уточ­нення діагнозу інколи необхідні УЗД, зондування порожнини матки, гістеро-сальпінгографія або контрастна сонографія (використовують контрастну речовину еховіст).

Лікування аномалій розвитку хірургічне. Подвоєння матки та піхви, яке не порушує статевої та репродуктивної функцій жінки, не потребує втру­чання. Оперативне лікування необхідне при наявності у рудиментарному розі позаматкової вагітності, або скупчення менструальної крові. Перетин­ки у піхві діагностують переважно під час вагітності або під час пологів; якщо вони перешкоджають народженню плода, їх розтинають.

Відсутність піхви (aplasia vaginae) є серйозною вадою розвитку, яка унеможливлює здійснення менструальної, статевої та репродуктивної фун­кцій. Розвивається первинно (внутрішньоутробно) або вторинно внаслідок зарощення після перенесених важких запальних процесів у ранньому ди­тинстві (віспа, дифтерія, скарлатина), дуже рідко — у жінок після важких пологових травм.

Лікування тільки хірургічне. Полягає у пластичній операції з утворен­ням піхви з ділянки сигмоподібної кишки, останнім часом дістала поши­рення алопластика.

Гінатрезія — порушення прохідності статевого каналу в якомусь із його відділів. Найчастіше зустрічається атрезія дівочої пліви (рис. 49), піхви, шийки матки.

Первинна гінатрезія розвивається внутрішньоутробно внаслідок вад ембріонального розвитку. Вторинна (набута) є результатом запальних про­цесів, перенесених у дитячому віці (рис. 51). У зрілому віці може розвину­тися атрезія піхви як наслідок родових травм, атрезія шийки матки після діатермокоагуляції, атрезія порожнини матки або зрощення у ній після над­мірного вишкрібання під час аборту.

Первинна атрезія дівочої пліви повинна бути діагностована медичним персоналом або матір'ю дівчинки ще у період новонародженості, тоді мож­на уникнути усіх подальших ускладнень. Якщо гінатрезія вчасно не вияв­лена, то з початком перших менструацій кров починає скупчуватись у піхві, розтягуючи її (haematocolpos). Дівчинка скаржиться на біль. Після закін­чення такої прихованої менструації кров гемолізується, рідка частина її всмоктується, об'єм зменшується, біль припиняється до початку наступ­них місячних. Якщо хвора не звертається за медичною допомогою, то кров, скупчуючись усе більше і більше, збирається у порожнині матки (haemato-metra), потім у маткових трубах (haematosalpinx) (рис. 50 а, б, в).

Діагностика полягає в огляді зовнішніх статевих органів, під час яко­го видно зарощену дівочу пліву та кров, що скупчилася позаду неї. При ректальному дослідженні можна пропальпувати пухлиноподібні утвори у ділянці піхви, матки, маткових труб.

Лікування хірургічний розтин дівочої пліви. Пліву хрестоподібно розтинають, з піхви виливається густа, бурого кольору кров. На краї розти­ну накладають шви, щоб не сталося повторної атрезії.

Прогноз залежить від вчасної діагностики захворювання. При трива­лому перебігові хвороби і розвитку гематометри та гематосальпінксів на­далі в жінки можуть виникнути проблеми з виношуванням вагітності, а якщо у трубах розвинулися деструктивні зміни, може виникнути їх не­прохідність. Часто розвивається ендометріоз внутрішніх статевих органів.

АНОМАЛІЇ РОЗВИТКУ ЯЄЧНИКІВ

Гермафродитизм — це наявність в однієї особи ознак обох статей. Справжній гермафродитизм наявність у людини статевих залоз обох статей за умови їх одночасного функціонування. Така вада майже не зустрічається у практиці, бо діти, статеві залози яких містять тканину од­ночасно яєчника та яєчка, народжуються з виродливостями інших органів, несумісними з життям, і гинуть у перші доби після народження.

Несправжній гермафродитизм (псевдогермафродитизм) — це вада, при якій будова зовнішніх статевих органів не відповідає характеру стате­вої залози. Стать людини визначається набором хромосом, відповідно до якого розвиваються статеві залози. При несправжньому жіночому гермафродитизмі внутрішні статеві органи та статеві залози жіночі — яєч­ники, а зовнішні статеві органи розвинуті подібно до чоловічих — клітор збільшений і нагадує пеніс, великі статеві губи гіпертрофовані і нагадують калитку (рис. 52). Інколи після народження таким дітям помилково визна­чають стать і починають виховувати дівчинку як хлопчика, тому у випадку народження дитини з аномалією розвитку статевих органів необхідне ре­тельне обстеження, включаючи генетичне.

При несправжньому чоловічому гермафродитизмі статеві залози чо­ловічі — яєчка, а будова статевих органів нагадує жіночі.

Вроджений адреногенітальний синдром — хвороба, що розвивається внаслідок гіперфункції кіркового шару надниркових залоз, супроводжуєть­ся підвищенням в організмі плода жіночої статі чоловічих статевих гормонів (андрогенів) та призводить до формування статевих органів дівчинки за чо­ловічим типом. При народженні дуже важливе правильне визначення статі.

Клініка, У таких дівчаток період статевого дозрівання розпочинається рано — у 6-7 років, супроводжується ознаками вірилізації (появою чолові­чих вторинних статевих ознак) — ростом волосся, формуванням скелета та будови тіла за чоловічим типом (рис. 53 а). Діти низького зросту, нижні кінцівки короткі внаслідок раннього закриття епіфізарних хрящів. При постпубертатній формі, коли захворювання розпочинається після початку пері­оду статевого дозрівання, у дівчаток відзначається аменорея або олігоменорея, не розвиваються молочні залози, матка, яєчники. Надалі жінка страж­дає на первинну безплідність.

Лікування проводить лікар акушер-гінеколог спільно з ендокринологом. Призначають препарати глюкокортикоїдних гормонів (преднізолон, корти­зон, дексаметазон) з метою зниження продукції андрогенів наднирковими залозами, завдяки чому підвищується гонадотропна функція гіпофіза, розпо­чинається стимуляція яєчників та продукція власних естрогенів (рис. 53 б).

Відсутність яєчників — обох чи одного — буває рідко, переважно у плодів, що мають інші важкі вади розвитку.

Гіпоплазія яєчників — недостатній розвиток — часто поєднується із недорозвитком матки. Клінічне проявляється гіпоменструальним синдро­мом.

Дисгенезія гонад (синдром Шерешевського-Тернера) — захворюван­ня, пов'язане з хромосомними порушеннями (відсутня одна Х-хромосома), що зумовлюють недорозвиток яєчникової тканини. Яєчники являють со­бою сполучнотканинні тяжі, функція їх відсутня.

Діагностика. Ці хворі низького зросту (не вищі 130-145 см). Маса тіла дітей при народженні також низька навіть при доношеній вагітності. При огляді характерні коротка шия з крилоподібними складками від вух до пле­чей, широкі плечі, бочкоподібна грудна клітка. Зовнішні кути очей опущені, піднебіння високе, тому у хворих особливий тембр голосу. Психічний роз­виток не порушений, статева орієнтація жіноча, але в пубертатний період вторинні статеві ознаки розвиваються мало (рис. 54).

При гінекологічному огляді виявляють різко виражені ознаки статево­го інфантилізму. Зовнішні статеві органи недорозвинуті, різка гіпоплазія піхви, матки та придатків. Для уточнення діагнозу велике значення мають генетичні дослідження, що підтверджують хромосомну аномалію. Тести функціональної діагностики дають картину різкого зниження або практич­ної відсутності гормонів, базальна температура постійно низька, симптоми «папороті» та «зіниці» відсутні. При кольпоцитологічному дослідженні — до 50 % парабазальних клітин.

Лікування до пубертатного віку спрямоване на стимуляцію росту. Після 15-17 років розпочинають замісну терапію гормонами: естрогенні гормони 6-9 місяців, після цього переходять на циклічну терапію естрогенами та прогестероном. Таке лікування призводить до розвитку вторинних стате­вих ознак, появи циклічних кровотеч із матки.

Синдром склерокістозних яєчників (синдром Штейна-Левенталя). Генетичне зумовлене захворювання, патогенез якого полягає у порушенні

синтезу статевих гормонів у яєчниках внаслідок неповноцінності ензим-них систем. В організмі продукується надмірна кількість андрогенів.

Клінічне це проявляється надмірною волосистістю (гірсутизмом), гіпо-менструальним синдромом або аменореєю, безплідністю. При огляді вияв­ляють добре розвинуті вторинні статеві ознаки, двобічне збільшення яєч­ників, при УЗД — наявність великої кількості фолікулярних кіст, що і є причиною збільшення яєчників. Надмірна андрогенна стимуляція призво­дить до потовщення білкової оболонки яєчника, тому не настає овуляція і фолікули, що не розірвалися, перетворються у кісти.

Лікування захворювання може бути консервативним (гормональна те­рапія) чи оперативним (клиноподібна резекція яєчників).

Детальніше про синдроми Шерешевського-Тернера і Штейна-Левенталя див. у розділі "Порушення менструальної функції".

ЗАТРИМКА СТАТЕВОГО РОЗВИТКУ

Недорозвиток або відсутність вторинних статевих ознак у 13-14 років і відсутність менструацій у 15-16 років слід розглядати як затримку стате­вого розвитку (ЗСР).

Розрізняють 2 форми ЗСР — центральну та яєчникову, залежно від пер­винної ланки у патогенезі захворювання. При центральному генезі яєчни­кова недостатність настає вторинно внаслідок недостатньої гонадотропної стимуляції. При первинному ураженні гонад секреція гонадотропних гор­монів підвищена, що зумовлено відсутністю гальмуючого впливу статевих гормонів на гіпофіз.

Центральна форма затримки статевого розвитку найчастіше зумов­лена такими чинниками, як інфекційно-токсичні захворювання (ревматизм, вірусний грип, хронічний тонзиліт, туберкульоз), стресові ситуації, надмірні фізичні навантаження. Ці чинники, діючи у дитячому віці, призводять до функціональної незрілості гіпоталамічних структур, що відповідають за статевий розвиток, порушується регуляція функції репродуктивної систе­ми. Рівень ураження при центральній формі може бути різним. До генетично зумовлених форм відносять затримку статевого розвитку при синдромі Лоренса-Муна-Барде-Бідля. Затримка статевого розвитку розвивається у хворих з гіпопітуїтаризмом органічного походження.

Затримка статевого розвитку яєчникового генезу найбільш часто ви­никає у хворих з генетичними дефектами. Спадковий фактор прослідко-вується у 2/3 хворих. Пошкодження яєчників настає ще у внутрішньо-утробному періоді розвитку, причому ступінь пошкодження фетальних яєч­ників залежить від тривалості дії патогенного чинника — прийому матір'ю медикаментозних препаратів, особливо гормональних, інфекційних захво­рювань матері тощо. У дитячому віці оваріальну недостатність найчастіше викликають перенесені дівчинкою епідемічний паротит і краснуха.

Клінічно затримка статевого розвитку проявляється вираженим тією чи іншою мірою статевим (генітальним) інфантилізмом.

Генітальним інфантилізмом називається такий стан, коли у жінки репродуктивного віку зберігаються анатомічні та пов'язані з ними функці­ональні особливості статевих органів, притаманні дитячому організму.

Діагностика. При зовнішньому огляді жінки звертає на себе увагу низь­кий зріст, тендітна будова тіла, малі розміри молочних залоз (рис. 55). Во­лосистість на лобку розвинута слабко, великі статеві губи не прикривають малих. Піхва вузька, склепіння не виражені. Матка маленька, причому 2/3 припадають на її шийку, 1/3 — на тіло. Враховуючи таку анатомічну особ­ливість, часто буває різкий перегин матки наперед — гострокутова анте-флексія. Довжина порожнини матки завжди менша від норми (6 см та мен­ша). За довжиною порожнини встановлюють ступінь недорозвитку матки: І ступінь —7-5 см; II ступінь — 5-3,5 см; ПІ ступінь — менше за 3,5 см. Маткові труби довгі та звивисті, яєчники значно менші за норму.

Функціональні зміни тісно пов'язані із структурними. Менструації у таких жінок починаються пізно — у 15-16 років, а при значному недороз­витку може бути первинна аменорея. Кількість виділень незначна, тривалість менструації — 1-2 дні (гіпоменструальний синдром). Інколи менструації настають не щомісяця, а 1 раз на 2-3 місяці і рідше. Місячні супроводжу­ються сильним болем (альгодисменорея), що пов'язано з будовою матки.

При вираженому недорозвитку яєчників та значному зниженні їх функції у жінок відсутній статевий потяг. Якщо гормональний фон змінений помірно, статева функція збережена.

 Жінки з гіпопластичною маткою тривалий час після заміжжя не мо­жуть завагітніти (первинна безплідність). Якщо ж вагітність настає, вона може бути позаматковою (з огляду на будову маткових труб), або перери­вається у ранні терміни, оскільки недостатня кількість гормонів не забез­печує нормальний розвиток вагітності. Таких викиднів у хворих на гені­тальний інфантилізм може бути кілька (звичні викидні), але вагітність і пов'язаний із нею інтенсивний викид гормонів завжди позитивно вплива­ють на організм хворої, бо сприяють розвитку матки.

Лікування таких хворих повинно бути комплексним і полягає у загаль-нозміцнюючій терапії, фізіотерапевтичному лікуванні, призначенні малих доз гормонів для стимуляції функції яєчників. Рекомендовані заняття спортом, санаторно-курортне лікування, гінекологічний масаж. Чим рані­ше розпочати лікування, тим більші шанси на успіх.

При центральному генезі захворювання показаний префізон по 25-50 ОД в/м у першу фазу менструального циклу (при аменореї — умовно вважаємо першим днем циклу перший день лікування) щоденно 8-10 днів. Потім призначають хоріогонін по 2500-3000 ОД в/м на 12, 14, 15, 16, 18-й день циклу. Клостильбегіт (кломіфен) по 50 мг на добу з 5-го по 9-й день циклу, потім мікрофолін по 0,05 мг 2 рази на день до 12-14-го дня циклу. Лікування кломіфеном і естрогенами проводять 2-3 місяці, потім — синте­тичні прогестини в циклічному режимі 2 курси з інтервалами 7 днів. Для покращання рецепції гормонів призначають фолієву кислоту (0,06 г на добу) в першу фазу, в період овуляції та другу фазу — тиреоїдин по 25-50 мг на добу і вітамін Є 50-100 мг на добу.

НЕПРАВИЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ МАТКИ

Фізіологічним положенням матки вважається розміщення її у центрі малого таза на однаковій віддалі від симфіза, крижів та бокових стінок таза, дно матки розміщується нижче площини входу в малий таз, зовнішнє вічко шийки матки — на рівні сідничних остей (linea interspinalis).

Це положення забезпечується підвішуючим, підтримуючим та фіксую­чим апаратом матки. Велике значення також має власний тонус матки та піхви, а також тонус передньої черевної стінки, діафрагми та м'язів тазового дна.

Позиція матки це відношення матки до провідної осі таза. Матка може зміщуватись щодо свого нормального положення. Це зміщення може

бути фізіологічним — тоді матка повертається до свого попереднього по­ложення, або патологічним, фіксованим. За таких умов матка нерухомо фіксована до стінок таза або сусідніх органів спайками чи пухлиною.

Антепозиція — зміщення матки щодо провідної осі допереду.

Ретропозиція — зміщення матки дозаду.

Латеропозиція (dextro- et sinistropositio) — зміщення матки у відпові­дний бік.

Фізіологічна ретропозиція матки виникає при переповненні сечового міхура (рис. 57), антепозиція — при повній прямій кишці (рис. 56).

Патологічне зміщення матки виникає при наявності пухлин або скуп­чень гною (рис. 58). Тоді матка зміщується у здоровий бік. Після оператив­них втручань або після перенесених запальних процесів з утворенням спайок сполучна рубцева тканина підтягує матку у цей бік, причому рухомість матки обмежена або відсутня (рис. 59).

Нахилення матки (versio uteri) — це відношення вертикальної осі мат­ки до горизонтальної площини. Розрізняють нахилення матки наперед (anteversio) (рис. 60), убік (lateroversio), а також назад (retroversio) (рис. 61).

Причинами патологічних нахилень матки можуть бути пухлини стате­вих органів (причому зміщується тільки тіло матки, а шийка залишається на місці), недостатність зв'язкового апарату матки.

Перегин матки (flexio uteri) — це відношення тіла матки до її шийки. У нормі між тілом матки та шийкою існує тупий кут (близько 120°), відкритий допереду (anteflexio) (рис. 60). Якщо кут менший прямого, така антефлексія вважається гострокутовою (зустрічається при генітальному інфантилізмі).

Перегин матки дозаду (retroflexio) або праворуч (lateroflexio dextra) чи ліворуч (lateroflexio sinistra) є патологічним. Ретрофлексія буває рухомою та фіксованою. Фіксація виникає при зрощенні матки з парієтальною оче­ревиною.

Поєднання retroversio і retroflexio називається ретродевіацією матки (рис. 62). Ретрофлексія та ретродевіація матки супроводжуються ниючим тупим болем унизу живота, болючими місячними (альгодисменореєю), безплідністю, внаслідок порушення кровопостачання та застою крові мо­жуть розвиватися ерозії шийки матки, ендоцервіцити. Іноді хворі скаржаться на порушення сечопуску — сечопуск частий та болючий, можуть бути затримка випорожнень та біль при дефекації. Ці явища іноді вдається лікві­дувати шляхом репозиції матки (рис. 63) У похилому віці у жінок із ретро-девіацією частіше виникають опущення та випадіння матки.

ОПУЩЕННЯ ТА ВИПАДІННЯ МАТКИ

З огляду на тісний анатомічний зв'язок між маткою, піхвою, придатка­ми, сечовим міхуром та прямою кишкою, опущення та випадіння матки є єдиним патологічним процесом. Залежно від стадії цього процесу, розріз­няють опущення матки і стінок піхви та їх випадіння (рис. 64, 65).

Опущення стінок піхви стінки піхви втратили тонус, опущені та не виходять за межі входу в піхву.

Випадіння стінок піхви стінки піхви знаходяться нижче входу в піхву.

Ступені зміщення матки донизу:

І ступінь — вагінальна частина шийки матки знаходиться нижче сідничних остей (linea interspinalis), проте не виходить за межі статевої щі­лини навіть при натужуванні (опущення матки) (рис. 64 б, в; 65);

II ступінь — зовнішнє вічко шийки матки виходить за межі статевої щілини, знаходиться нижче входу в піхву, а тіло матки — вище (неповне випадіння матки) (рис. 64 г);

III ступінь — вся матка і стінки піхви знаходяться поза межами стате­вої щілини (повне випадіння) (рис. 64 д; 66).

Етіологія та патогенез. Зміщенню матки донизу сприяють чинники, що призводять до послаблення або порушення структури підвішувально-го, підтримуючого та фіксуючого апарату матки: багаторазові пологи, роз­риви піхви та промежини під час пологів, запори, підняття вантажів, важка фізична праця. Частіше опущення та випадіння матки розвивається у жінок після 50 років у зв'язку із початком вікової атрофії статевих органів та зв'яз­кового апарату.

Клініка. Опущення та випадіння матки — тривалий процес. Жінка скар­житься на тягнучий біль внизу живота та у ділянці крижів, часте сечовипус­кання, нетримання сечі, що виникає при найменших фізичних навантажен­нях — кашлі, різких рухах. Згодом з піхви з'являється пухлиноподібне утворення — шийка матки з отвором (зовнішнім вічком шийки матки). Якщо жінка менструює, можливе виникнення менорагій. Статеве життя можливе після вправлення матки. Жінка може завагітніти. Якщо вагітність розви­вається, у перші місяці трапляються випадки мимовільного її переривання, після 12 тижнів вагітності матка перестає випадати з огляду на її великі розміри, після пологів випадіння відновлюється.

Разом із передньою стінкою піхви опускається та випадає стінка сечо­вого міхура — формується цистоцеле (cystocele) (рис. 66 а). Опущення та випадіння задньої стінки піхви призводять до утворення грижі прямої кишки — ректоцеле (rectocele).

При повному випадінні матки тіло матки разом із шийкою знаходиться нижче входу в піхву, піхва вивертається слизовою оболонкою назовні. Час­то виникає видовжування — елонгація шийки матки.

Слизова оболонка піхви стоншується або потов.шується, висихає, мо­жуть розвиватися вторинні трофічні зміни — трофічні (декубітальні) ви­разки на шийці матки (рис. 66 б) та стінках піхви, поліпи біля зовнішнього вічка. Гістологічно виявляють порушення мікроциркуляції, гіпер- і паракератоз, запальні інфільтрати, склеротичні зміни.

Настають зміни у сечовидільній системі. Хворі скаржаться на частий сечопуск, нетримання сечі, іноді наступає її гостра затримка. При до­слідженні сечі знаходять бактеріурію. При хромоцистоскопії — трабекулярність і заглиблення у слизовій сечового міхура, зміни у місці розміщен­ня сечоводів, цистит, зниження тонусу сфінктерів. При екскреторній урографії — атонію та розширення сечоводів, при УЗД — нефроптоз, розширен­ня мисочковото комплексу. Зміни у цій системі зумовлені порушенням кро­вообігу та положення сечового міхура й сечоводів і пов'язаного із цим відто­ку сечі.

Діагностика. Діагноз особливих труднощів не становить, випадіння виявляється при огляді зовнішніх статевих органів. Важливо встановити повне чи неповне випадіння матки. Для цього органи, що випали, охоплю­ють вказівним та великим пальцями на рівні входу в піхву. Якщо між ними пальпується тіло матки — випадіння неповне. Якщо пальці сходяться за дном матки — йдеться про повне випадіння матки (рис. 67).

Оглядають промежину, щоб виявити наявність на ній рубців та оціни­ти функціональний стан м'язів тазового дна.

Лікування. Метод лікування для кожної хворої добирають індивіду­ально, залежно від віку, загального стану хворої, наявності менструальної та статевої функцій.

Консервативне лікування показане жінкам при невеликому опущенні матки, у репродуктивному віці або виснаженим хворим, вік чи загальний стан яких не дозволяє застосувати оперативне втручання. Дуже важливий лікувально-охоронний режим з виключенням фізичних навантажень. Вар­то рекомендувати заняття лікувальною фізкультурою, спрямовані на зміцнення мязів черевного преса і тазового дна, раціональне харчування для запобігання закрепам.

Ортопедичний метод полягає у введенні у піхву спеціальних пристроїв для утримання матки на місці (гумові кільця). Слід звертати велику увагу на гігієну статевих органів при користуванні песаріями, регулярно їх вий­мати та стерилізувати кип'ятінням.

Консервативне лікування полягає також у лікуванні трофічних вира­зок та кольпітів, що часто розвиваються у таких хворих. Лікування призна­чає лікар, виконувати його призначення може акушерка або медична сест­ра. Стінки піхви, що випали, та шийку матки обробляють антисептичними розчинами (перманганату калію, фурациліну, перекису водню, хлоргексидину біглюконату). Після обробки тканини, що випали, висушують стериль­ною марлевою серветкою. На поверхню декубітальної виразки наносять мазь або лінімент з антисептиками, накривають поверхню стерильною сер­веткою, вправляють матку. У піхву можна вводити тампон з асептичними середниками, величина тампона залежить від об'єму піхви. Після ліквідації запальних явищ та кольпіту для прискорення регенерації тканин на ділянку декубітальної виразки можна наносити мазь із солкосерилом, апілаком, метилурацилом, пропоцеумом. Такі процедури проводять щодня впродовж 1-2 тижнів до повного загоєння виразки. Якщо за цей час виразка не загоїлася, слід провести біопсію для дифдіагностики з раком шийки матки.

Ретельного спостереження з боку лікаря жіночої консультації, акушер­ки та фельдшера, які працюють на ФАПі, потребують жінки похилого віку, які користуються вагінальними песаріями, оскільки тривале їх викорис­тання може призвести до розвитку пролежнів на шийці матки та піхві.

Якщо тканини, що випали, защемлюються, виникає гостра затримка сечі, сечу слід вивести катетером, а хвору госпіталізувати. При катетери­зації слід спрямовувати катетер не вгору, до симфіза, а навпаки, донизу, оскільки уретра, з'єднана з передньою стінкою піхви, змінює свій звичай­ний хід.

Хірургічне лікування є найбільш радикальним методом. Основною ме­тою лікування є відновлення цілості м'язів тазового дна, створення опори для матки, а також відновлення нормальної будови та функції зв'язок матки.

Основними методами оперативних втручань є:

• пластика передньої стінки піхви (colporrhaphia anterior), пластика зад­ньої стінки піхви та промежини (colporrhaphia posterior, colpoperineorrhaphia) — проводиться пластика тазового дна та промежини;

• вкорочення круглих зв'язок матки (використовується у жінок репро­дуктивного віку);

• вентрофіксація — матка фіксується до передньої черевної стінки (по­єднується з передньою та задньою пластикою вагіни);

• при наявності патології шийки матки додатково проводять ампутацію шийки матки за Штурмдорфом.

У старечому віці при повному випадінні матки у поєднанні із супут­ньою патологією (пухлини матки тощо) проводять екстирпацію матки че­рез піхву. Цю операцію поєднують з пластикою задньої стінки піхви та леваторопластикою.

Обов'язковою умовою для проведення хірургічного втручання є повне загоєння декубітальних виразок, відсутність запального процесу в піхві.

Профілактика опущення і випадіння матки та стінок піхви є важли­вою у медичному та соціальному аспектах. Важливо, щоб протягом життя жінка виконувала посильне фізичне навантаження, займалася спортом, тре­нувала м'язи черевного пресу і тазового дна. При прийомі пологів необхід­но вчасно діагностувати та повноцінно відновлювати розриви промежини, якщо вони виникають. Лікар та акушерка післяпологового відділення по­винні проводити ретельний догляд за швами, слідкувати за режимом та по­ведінкою жінки у післяпологовому періоді, не дозволяти жінці із розрива­ми промежини передчасно вставати з ліжка та сідати.

Виворот матки

Виворотом називається стан, коли з певної причини дно матки вдав­люється всередину порожнини, таким чином серозна оболонка матки опи­няється всередині, а слизова — назовні. При вивороті придатки матки по­трапляють всередину цього утвору, порушується їх кровопостачання. Роз­виваються застійні явища та набряк матки.

Існує дві форми вивороту матки: пуерперальна (післяпологова) та онкогенетична (зумовлена пухлиною). Механізм пуерперальної форми ви­вороту розглядався у курсі акушерства.

Онкогенетичний виворот матки зумовлений народженням субмукозного (підслизового) фіброматозного вузла, розміщеного на короткій ніжці.

Клінічно онкогенетичний виворот матки супроводжується наростаю­чими сильними болями внизу живота за типом родових перейм. Фіброматозний вузол, що міститься у порожнині матки, частіше біля її дна, опус­кається у нижній сегмент, сприймається нею як стороннє тіло, матка почи­нає виштовхувати його. Розкривається шийка матки, вузол з'являється на­зовні, проте ніжка не дозволяє йому народитися. Порушується кровопоста­чання вузла і матки, розвивається некроз вузла.

Лікування онкогенетичного вивороту матки полягає в екстирпації матки разом із вузлом. Спроба видалити вузол через шийку матки небезпечна з ог­ляду на можливість перфорації матки, якщо ніжка вузла коротка і широка.

Перекрут матки

Перекрут матки (torsio uteri) — поворот тіла матки навколо вертикаль­ної осі буває надзвичайно рідко. Основними причинами є пухлини матки та яєчників і спайковий процес у малому тазі.

 

ПОРУШЕННЯ МЕНСТРУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ

Регуляція менструальної функції — надзвичайно складний і тонкий нейрогуморальний процес, порушення якого на будь-якому рівні (ЦНС — гіпоталамус — гіпофіз — яєчники — матка) призводить до розладів менст­руального циклу у тій чи іншій формі.

Причинами, що призводять до порушень менструальної функції, є нер­вові та психічні захворювання, стреси, психічні травми, статевий інфанти­лізм, важкі та тривалі хронічні захворювання, інфекції та септичні захво­рювання, хронічні інтоксикації, професійні шкідливості, порушення хар­чування (виснаження або ожиріння), хвороби ендокринної системи, гіне­кологічні захворювання.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПОРУШЕНЬ МЕНСТРУАЛЬНОЇ ФУНКЦІЇ

Аменорея — відсутність менструацій.

Порушення ритму менструацій:

а) опсоменорея — менструації настають надто рідко: через 6-8 тижнів;

б) спаніоменорея — надто тривалі менструальні цикли, менструації настають 2-4 рази на рік;

в) пройоменорея (тахіменорея) — скорочені менструальні цикли, мен­струації настають раніше ніж через 21 день.

Зміна кількості крові, що виділяється під час менструацій:

а) гіперменорея — надмірна кількість крові, понад 100-150 мл;

б) гіпоменорея — зменшена кількість крові, менше 50 мл.

Порушення тривалості менструацій:

а) поліменорея — тривалість менструації 7-12 днів;

б) олігоменорея — тривалість менструації менше 2 днів.

Болючі менструації:

а) альгоменорея — біль під час менструації у ділянці статевих органів;

б) дисменорея — загальні порушення під час менструацій (головний біль, нудота, відсутність апетиту, підвищена дратівливість);

в) альгодисменорея — поєднання місцевого болю та загального пору­шення самопочуття.

Менорагія — циклічні маткові кровотечі, пов'язані з менструальним циклом, тривалістю понад 12 днів.

Метрорагія — ациклічні маткові кровотечі, не пов'язані з менструаль­ним циклом.

Розрізняють гіпоменструальний синдром (опсоменорея, олігоменорея, гіпоменорея) та гіперменструальний синдром (пройоменорея, гіперменорея, поліменорея).

За віком класифікують кровотечі:

• у дитячому віці та у період статевого дозрівання — ювенільні;

• у жінок віку статевої зрілості — кровотечі репродуктивного або діто­родного періоду;

• в клімактеричному — відповідно клімактеричні кровотечі.

За циклічністю виділяють овуляторні (циклічні, двофазні) порушення менструального циклу та ановуляторні (однофазні).

АМЕНОРЕЯ

Аменорея — відсутність менструацій у дорослої жінки протягом 6 місяців і більше. Аменорея — не самостійне захворювання, а симптом ба­гатьох захворювань, що викликають порушення регуляції менструальної функції на різних рівнях.

Форми аменореї:

Справжня — відсутність циклічних змін в організмі жінки, пов'язана найчастіше з різкою недостатністю статевих гормонів.

Несправжня аменорея (криптоменорея — прихована менструація) — відсутність виділення менструальної крові за наявності в організмі цикліч­них змін. Несправжня аменорея є клінічним проявом аномалій розвитку статевих органів — атрезії дівочої пліви чи піхви, коли кров, не маючи ви­ходу назовні, скупчується у піхві, матці, маткових трубах.

Первинна аменорея — відсутність менструації з пубертатного віку.

Вторинна аменорея — припинення менструації у жінки, яка раніше менструювала.

Фізіологічна аменорея — відсутність менструацій до пубертатного пе­ріоду, під час вагітності та лактації, в період менопаузи.

Патологічна аменорея може бути викликана багатьма причинами, зок­рема загальними, найчастіше ендокринними захворюваннями.

За рівнем виникнення порушень регуляції менструальної функції виді­ляють різні форми патологічної аменореї: гіпоталамічну, гіпофізарну, яєч­никову, маткову, зумовлену порушенням функції щитовидної залози та кори надниркових залоз.

Гіпоталамічна аменорея

Психогенна аменорея виникає внаслідок стресових ситуацій та психіч­них травм (зокрема, «студентська» аменорея під час іспитів, аменорея воєн­ного періоду). Надмірна секреція кортикотропіну при стресі блокує продук­цію реалізуючих гормонів гіпоталамусом. Гальмується продукція лютропіну і фолітропіну, припиняється дозрівання фолікулів, зникають циклічні зміни в матці. Атрофічні зміни у статевих органах при нетривалому перебігові захворювання відсутні або виражені незначно.

Лікування. Менструальний цикл здебільшого відновлюється само­стійно після припинення дії стресових чинників. Якщо аменорея тривала, лікування проводять у два етапи:

1 етап. Психотерапія, збалансоване харчування, усувають фізичне та розумове перевантаження. Фармакотерапія: седативні препарати — екст­ракт валеріани по 1-2 табл. 2-3 рази на добу, новопассіт. Вітамін Є 100 мг на добу 20 днів, аскорбінова кислота 0,15 г на добу, фолієва кислота 0,01г 2 рази на день.

Немедикаментозне лікування, ендоназальний електрофорез із 2 % роз­чином вітаміну В, шийно-лицева гальванізація з 0,25 % розчином ново­каїну, 2 % розчином натрію броміду.

II етап. При відсутності менструацій після 2-3 місяців лікування при­значають тиреоїдин 0,05 г на добу 4-5 днів з перервами в 2-3 дні, вітамін Е по 100 мг на добу 20 днів.

У випадку, коли терапія не дає ефекту, курс лікування можна повторити.

Якщо психогенна аменорея поєднується з генітальним інфантилізмом, призначають гормонотерапію для стимуляції росту матки та розвитку вто­ринних статевих ознак.

Аменорея при несправжній вагітності виникає у жінок, які дуже хо­чуть або дуже бояться завагітніти. Можуть виникати нудота, блювання зран­ку (гадані ознаки вагітності, що виникають під впливом самонавіювання), набухання молочних залоз, деяке збільшення та розм'якшення матки. Тест на вагітність негативний. При УЗД плідного яйця у матці не знаходять.

Аменорея при нервовій анорексії зустрічається у дівчат та молодих жінок з нестійкою нервовою системою у період статевого дозрівання, при нервовому або фізичному перевантаженні, як наслідок нераціональних дієт, спрямованих на схуднення, при безконтрольному прийманні препаратів, що знижують апетит. Характерні втрата маси тіла, гіпотензія, гіпоглікемія.

Лікування полягає у повноцінному харчуванні та призначенні седатив­них препаратів.

Аменорея при адипозогенітальній дистрофії (синдром Пехранца-Бабінського-Фреліха) розвивається до періоду статевого дозрівання. Харак­терні ожиріння з відкладанням жирової тканини на стегнах, животі, облич­чі, затримка росту, гіпоплазія статевих органів, зниження інтелекту.

Етіологія пухлина або травма гіпоталамічної ділянки. Захворю­вання може початися після нейрогенної інфекції, епідемічного паротиту, грипу. Знижується секреція люліберину, фолітропіну і лютропіну, що при­зводить до порушення функціонування системи гіпофіз-яєчники і у кінце­вому підсумку — до гіпоплазії статевих органів.

Діагностика базується на клінічних даних. При гінекологічному огля­ді виявляють відсутність оволосіння на зовнішніх статевих органах або воно ледь виражене, піхва вузька, матка значно зменшена у розмірах.

Лабораторні дослідження виявляють різке зниження ФСГ і ЛГ, естро­генів і прегнандіолу. У вагінальному мазку переважають проміжні клітини, до 30-40 % базальних та парабазальних клітин, поверхневі — поодинокі. Основний обмін знижений.

Якщо захворювання викликане пухлиною гіпофіза — на рентгенограмі видно розширення турецького сідла, у хворої виникає підвищення внут­рішньочерепного тиску, головний біль, симптоми стиснення зорових нервів. На відміну від синдрому Лоренса-Муна-Барде-Бідля, у таких хворих інте­лект не порушений або знижений незначно.

Лікування. При пухлинній етіології лікування полягає у видаленні пух­лини або рентгенотерапії. Після операції вдаються до замісної гормоноте­рапії.

Аменорея при синдромі Лоренса-Муна-Барде-Бідля (спадкова діенцефально-ретинальна дегенерація з аутосомно-рецесивним типом успадку­вання).

Клінічні симптоми схожі з клінікою синдрому Пехранца-Бабінського-Фреліха, проте особливістю є наявність у хворих різкої розумової відста­лості (олігофренія), вад розвитку (полідактилія, синдактилія, пігментний ре­тиніт), у хворих слабкий зір (іноді до повної сліпоти), зниження слуху або повна глухота, аномалії черепа, надмірний розвиток жирової клітковини.

Лікування: з метою зниження маси тіла рекомендована дієта з обме­женням жирів, вуглеводів, рідини, а також лікувальна фізкультура. Меди­каментозна терапія: тиреоїдин по 0,05-0,2 г на добу 4-5 днів на місяць, з перервами у 2-3 дні. Гонадотропні гормони — хоріогонін по 500 МО 2-4 дні на місяць, згодом циклічна гормонотерапія: спочатку естрогенами (мікрофолін по 0,01 мг 2 рази на день) або фолікулін по 5-10 тис. ОД щодня протягом 20 днів. Якщо через 3-6 місяців починається збільшення матки і поява вторинних статевих ознак, проводять гормонотерапію естрогенами та прогестероном.

Аменорея при синдромі Морганьї-Стюарта. Зустрічається рідко. У патогенезі — ураження гіпоталамо-гіпофізарної ділянки внаслідок відкла­дання солей кальцію в ділянці турецького сідла (внутрішній фронтальний гіперостоз).

Клінічні прояви: головний біль, напади судом, порушення психіки, ожи­ріння, вірилізм.

Лікування симптоматичне.

Аменорея при синдромі персистуючої лактації (синдром Кіарі-Фроммеля). В основі захворювання лежить ураження центрів гіпоталамуса, що регулюють біосинтез пролактин-інгібуючого рилізинг-фактора. Це призво­дить до підвищення секреції пролактину, що у свою чергу пригнічує про­дукцію ФСГ. Наслідком є зниження кількості естрогенів, аменорея, а на­далі — атрофія зовнішніх та внутрішніх статевих органів. Захворювання частіше виникає в післяпологовому (після патологічних пологів) або післяабортному періоді.

Основними симптомами є галакторея, що розпочинається після пологів. Високий рівень пролактину викликає у хворої персистуючу лактацію. Після припинення годування немовляти виділення молока продовжується, роз­вивається гіпертрофія молочних залоз із вираженим судинним рисунком, статеві органи зазнають атрофії. Розвиваються розлади вуглеводного та жирового обмінів, стає нестійким артеріальний тиск.

Діагностика базується на симптоматиці. Для виключення пухлини гіпо­фіза проводять рентгенографію турецького сідла, комп'ютерну томографію, визначення гостроти та полів зору.

При дослідженні кількості статевих гормонів у крові визначають підви­щення рівня пролактину, зниження рівня фолітропіну. Знижується кількість естрогенів у крові та сечі. Екскреція 17-кетостероїдів не порушена.

Тести функціональної діагностики: базальна температура монофазна, 36,5-36,8 °С. Симптоми «зіниці» та «папороті» негативні протягом усього циклу.

Цитологічне дослідження піхвового мазка дозволяє виявити зниження кількості естрогенів: у мазку до 50 % парабазальних клітин, КІ нижчий 5 %.

Лікування: Гормонотерапія, спрямована на пригнічення лактації та ре­гуляцію менструальної функції. Найбільш ефективним препаратом для ліку­вання галактореї є парлодел (бромкриптин) — інгібітор пролактину — по 2,5-5 мг на добу протягом 6 місяців. Для зниження рівня пролактину застосо­вується також камфора терта по 0,1 г тричі на день всередину або 20 % роз­чин по 2 мл двічі на добу; бромкамфора по 0,25-0,5 г 2-3 рази на добу per os.

Гіпофізарна аменорея

Аменорея при гіпофізарному нанізмі. Захворювання розвивається внутрішньоутробно або в перші місяці життя внаслідок інфекційних захво­рювань чи травматичних пошкоджень передньої частки гіпофіза, тому ви­никає недостатність усіх її гормонів — соматотропіну в тому числі.

Лікування в основному є компетенцією ендокринолога. Починати ліку­вання слід у дитинстві із стимуляції росту, далі — замісна гормонотерапія.

Аменорея при гігантизмі та акромегалії. Захворювання зумовлені гіперпродукцією соматотропіну, продукція гонадотропних гормонів зниже­на. Аменорея має вторинний характер.

Лікування. При пухлинах гіпофіза показана рентгенотерапія. Хворим на гігантизм показана естрогенотерапія для зупинки надмірного росту.

Аменорея при хворобі Іценко-Кушинга викликана надмірною про­дукцією кортикотропіну. Захворювання розвивається у віці 20-40 років. Най­більш раннім симптомом є збільшення маси тіла з розподілом жирової тка­нини переважно на обличчі, шиї, тулубі. Підвищується артеріальний тиск, розвиваються кардіосклероз, нефросклероз. Виникають зміни шкіри та ске­лета, внаслідок демінералізації кісток розвивається остеопороз. На шкірі з'являються смуги розтягнення, висипання типу acne vulgaris, гіперпігментація зовнішніх статевих органів, гірсутизм (волосся росте на незвичайних для жінки місцях — обличчі, грудях, животі).

Лікування проводить ендокринолог, воно полягає у призначенні інгібітора синтезу гормонів кори надниркових залоз — хлодитану. За відсут­ності ефекту — рентгенотерапія гіпоталамо-гіпофізарної ділянки або адреналектомія з наступною замісною терапією преднізолоном.

Аменорея при синдромі Шихана розвивається після патологічних по­логів або септичних захворювань і пов'язана із крововиливами у гіпофіз і наступним некрозом його передньої, а інколи і задньої частки. Об'єм не­крозу визначає важкість перебігу захворювання.

Клініка: після важких пологів у породіллі виникають головний біль, запаморочення, слабкість, анорексія. Далі розвивається астенія, зменшен­ня маси тіла, аменорея, мікседема. Випадає волосся на голові, на лобку. Знижуються артеріальний тиск, температура тіла. Важка форма синдрому Шихана проявляється у вигляді пангіпопітуїтаризму — дефіцит гонадо­тропних гормонів викликає стійку аменорею, гіпотрофію статевих органів та молочних залоз; дефіцит ТТГ — мікседему, облисіння, сонливість, зни­ження пам'яті; недостатність АКТГ — гіпотензію, адинамію, слабкість, посилену пігментацію шкіри. Характерна стійка анемія, що погано піддаєть­ся лікуванню.

Діагностика: в анамнезі септичний шок або кровотеча під час пологів чи аборту. Гормональні дослідження виявляють різного ступеня зниження у крові гонадотропінів, ТТГ, АКТГ, в сечі знижений рівень 17-КС і 17-ОКС. Гіпоглікемія та гіпоглікемічний тип цукрової кривої при навантаженні глюкозою.

Лікування спрямоване на покращання загального стану хворих. Висо­кокалорійна їжа, вітаміни. При вираженій астенії — анаболічні гормони. Замісна терапія: преднізолон по 5 мг на добу протягом 2-3 тижнів 1 раз на З місяці, тиреоїдин, естрогени і прогестерон циклами. Хворим після 40 років призначають андрогени, враховуючи їх високий анаболічний ефект: метил­тестостерон по 5 мг на добу. Вітамінотерапія — вітамін В, С, РР, біостимулятори.

Яєчникова аменорея

Причинами яєчникової аменореї є вроджена дисгенезія гонад (захво­рювання виникає внаслідок аномалії статевих хромосом), синдром Шерешевського-Тернера та синдром склерополікістозних яєчників (синдром Штейна-Левенталя).

Синдром Шерешевського-Тернера є комплексом генетичних вад, по­в'язаних із хромосомними порушеннями (відсутня одна Х-хромосома), що зумовлює нездатність тканин до розвитку і викликає пошкодження мезо-дермальних зачатків м'язової та кісткової тканин в ембріональному пері­оді. Тканина яєчників також зазнає шкідливого впливу ще в період дифе­ренціювання статевих залоз, що призводить до загибелі секреторного епі­телію та заміни його сполучною тканиною.

При народженні діти мають малу масу тіла, надалі вони ростуть по­вільно, зріст не перевищує 140 см. Характерна особлива будова тіла: не­пропорційна бочкоподібна грудна клітка, коротка шия з крилоподібними складками, косоокість, птоз, вуха низько розміщені, неправильної форми. Виникають множинні порушення структури кісток — остеопороз, зміна форми тіл хребців та трубчастих кісток, дегенеративно-дистрофічні зміни.

У пубертатному періоді вторинні статеві ознаки не з'являються. Молочні залози відсутні. Волосистість відсутня або вкрай незначна, зовнішні статеві органи, піхва, матка різко недорозвинуті, тканина яєчників відсутня (рис. 68). Характерна первинна аменорея, менструації настають у хворих за умо­ви вчасного початку лікування.

Діагностика. Дослідження хромосом виявляє широкий спектр хромо­сомних аномалій: ХО/ХХ; ХО/ХХХ; ХО/ХХ, характерний мозаїцизм.

При лабораторному дослідженні кількості гормонів визначають знач­не збільшення рівня ФСГ. Рівень екскреції 17-КС дещо знижений.

УЗД виявляє різку гіпоплазію матки або наявність на місці внутрішніх статевих органів сполучнотканинних тяжів. Інколи матка взагалі відсутня.

У вагінальному мазку при цитологічному дослідженні виявляють ба­зальні та парабазальні клітини.

Лікування. У дитинстві лікування спрямоване передусім на стимуля­цію росту. Терапію гормонами рекомендують починати не раніше 15 років, оскільки більш ранній початок лікування естрогенами призводить до закрит­тя епіфізарних зон кісток і повної зупинки росту.

Метою замісної терапії гормонами (спочатку лише естрогенами) є фор­мування фігури за жіночим типом і усунення диспропорційної будови тіла. Для покращання рецепції гормонів призначають тиреоїдин по 0,1 мг і фолі­єву кислоту по 10-20 мг щоденно 20 днів на місяць. Водночас хвора прий­має етинілестрадіол або мікрофолін у дозі 0,05-0,1 мг 20 днів поспіль, відтак роблять 10-денну перерву. Лікування триває 3-4 місяці і призводить до по­яви вторинних статевих ознак і менструальноподібної реакції. Потім переходять на 3-фазні комбіновані естроген-гестагенні препарати або викорис­товують схему: мікрофолін "форте" 0,05 мг на день з 1 по 20-й день штучно сформованого менструального циклу і прегнін по 0,01 г тричі на день з 21 по 26-й день.

Синдром полікістозних яєчників (синдром Штейна-Левенталя, СПКЯ) — це клінічний симптомокомплекс, що характеризується збільшен­ням та кістозними змінами яєчників і порушенням менструального циклу. Ендокринні зрушення проявляються підвищенням рівня ЛГ, андростендіону та тестостерону. В сучасній гінекологічній ендокринології уявлення про патогенез синдрому полікістозних яєчників значно розширились. Виділя­ють типову форму з оваріальною гіперандрогенією, описану Штейном і Левенталем, центральну форму з вираженими порушеннями з боку гіпоталамо-гіпофізарної системи та поєднану форму, викликану яєчниковою та наднирковозалозною гіперандрогенією.

Для типової форми СПКЯ характерне порушення процесів біосинтезу статевих гормонів у тканині яєчника. Внаслідок порушення гормональних впливів потовщується білкова оболонка яєчника з фіброзом підлеглих шарів, потовщується theca intema, в субкортикальному шарі виявляють велику кількість кіст та атрезованих фолікулів (рис. 69, 70).

Клінічна картина синдрому полікістозних яєчників проявляється у пер­іод статевого дозрівання, іноді пізніше, у віці 20-30 років. Основними сим­птомами є аменорея (гіпоменорея), гірсутизм, ожиріння, безплідність, збіль­шені та кістозна змінені яєчники. Порушення менструального циклу ви­ражені у формі ановуляторних циклів, гіпоменструального синдрому, аме­нореї, рідше — маткових кровотеч. Через відсутність овуляції виникає

безплідність. Гірсутизм є однією з постійних ознак синдрому полікістозних яєчників і виражається у появі волосся на обличчі, на кінцівках, передній черевній стінці, навколо сосків. Ожиріння зустрічається приблизно у трети­ни хворих і поєднується із ознаками гіпоталамо-гіпофізарних порушень: смуги розтягнення на животі та стегнах, підвищення внутрішньочерепного тиску.

Діагностика, При бімануальному дослідженні виявляють матку нор­мальних розмірів або дещо зменшену, збільшені, щільні, рухомі яєчники. У хворих з ожирінням пальпаторно оцінити величину яєчників важко, тому не­обхідно вдатися до додаткових методів обстеження. УЗД дає можливість ви­явити ступінь збільшення яєчників та велику кількість кіст різного розміру (рис. 70).

При лабораторному дослідженні кількості гормонів концентрація ЛГ може коливатися від незначно збільшеної до значного підвищення, рівень ФСГ не перевищує норму. Екскреція 17-КС на верхній межі норми або підвищена.

Тести функціональної діагностики: базальна температура монофазна, 36,5-36,8 °С, симптоми «зіниці» та «папороті» негативні — ознаки ановуляторного циклу. Цитологічне дослідження піхвового мазка дозволяє вия­вити зниження кількості естрогенів.

Для уточнення діагнозу і диференціальної діагностики з іншими пато­логічними процесами в яєчниках доцільно провести лапароскопію, за по­казаннями — біопсію яєчників.

Лікування. Основними напрямками лікування синдрому полікістозних яєчників є консервативне лікування, спрямоване на нормалізацію менстру­ального циклу, індукування овуляції та відновлення репродуктивної функції медикаментозними засобами, й оперативне — з урахуванням найновіших досягнень ендоскопічної хірургії.

Мета консервативного лікування при первинному полікістозі (склерополікістозі) — нормалізація функції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової си­стеми, біосинтезу стероїдів та механізму овуляції, що має призвести до від­новлення репродуктивної функції. Вид лікування визначається клініко-патогенетичним варіантом захворювання, віком хворої, тривалістю та ступе­нем важкості порушень у репродуктивній системі, вираженістю морфологіч­них змін в яєчниках та матці.

Критерії ефективності лікування: відновлення менструальної функції, поява овуляції, настання вагітності, зниження вираженості гірсутизму.

Гормональну терапію, спрямовану на нормалізацію менструальної функції, необхідно проводити під постійним контролем з використанням тестів функціональної діагностики, що дозволяють діагностувати овуля­цію, та визначенням рівня статевих гормонів.

Якщо синдром полікістозних яєчників проявляється у періоді статево­го дозрівання, лікування слід розпочинати із загальнозміцнюючої та вітамі­нотерапії, гормональну терапію дівчаткам та дівчатам до 18 років призна­чати небажано. Для нормалізації обміну статевих гормонів призначають глютамінову кислоту по 1 табл. двічі на день, пантотенат кальцію по 1 табл. 2 рази на день з першого дня менструального циклу (при аменореї першим днем вважаємо перший день приймання препарату) упродовж 20 днів, галаскорбін по 1 табл. 2 рази на день, вітамін Є 1 раз (на ніч) з 14 дня циклу протягом 15 днів. Таке лікування проводять 3-6 місяців, якщо нормалізація менструального циклу не настає, вдаються до терапії двокомпонентними гестаген-естрогенними препаратами з мінімальними кількостями статевих гормонів (логест, фемоден): препарати призначають по 1 табл. на добу впро­довж 21 дня (лікування починають на 5-й день менструального циклу), після 7-денної перерви курс повторюють, лікування триває 3-4 місяці.

Використовують клостильбегіт (кломіфену цитрат, кломід, тамоксифен (за схемою) протягом 3-х місяців. Після кожного циклу після прийому ос­танньої дози препарату призначають 500-1500 МО хоріогоніну (ХГ) 3-5 днів.

При лікуванні вторинних полікістозних яєчників на тлі наднирниково-залозної гіперандрогенії рекомендують комбінувати глюкокортикоїди з кломіфеном.

Для лікування гірсутизму використовують ципротерону ацетат по 100-200 мг на добу з 5-го по 14-й день менструального циклу, при невели­ких проявах гірсутизму призначають комбінований естроген-гестагенний препарат з антиандрогенною дією "Diane-35" по 1 табл. з 5-го по 26-й день циклу. Ефект настає переважно через 10-12 місяців прийому препарату.

Хірургічне лікування найбільш розповсюджений метод ефективно­го відновлення менструальної та генеративної функцій. Залежно від впли­ву на яєчник, виділяють такі види оперативного лікування: шляхом лапаро­томії — клиноподібна резекція яєчників, демодуляція, декапсуляція, декор­тикація. Перспективними є метод ендоскопічної резекції яєчників, елект-ропунктура (проколюють кістозні утворення голкоподібним електродом), термокаутеризація (після фіксації яєчників термокаутер вводять у тканину залози до занурення в мозковий шар у 6-10-ти місцях), лазерна вапоризація (застосовують вуглекислотний хірургічний лазер, проводять вапоризацію — випаровування — усіх кістозних утворень під контролем відеомонітора). Переваги ендоскопічних втручань: відсутність спайкового процесу, мож­ливість візуалізації яєчників та маткових труб для виключення інших при­чин безпліддя та при потребі — можливість розтину зрощень у малому тазу, зменшення ризику кровотечі під час операції.

Реабілітація хворих після операції включає:

     систематичне ведення календаря менструацій;

     вимірювання базальної температури протягом 3-6 місяців;

• проведення кольпоцитологічного дослідження на 7, 11, 14, 21, 25 день циклу, при відсутності менструацій — 5 мазків з інтервалом у 5 днів;

• контрольний огляд через 3 місяці після операції і надалі через кожні три місяці впродовж першого року, наступного року — 1 раз на півро­ку, надалі — 1 раз на рік;

• при настанні вагітності — рання явка в жіночу консультацію і взяття на облік;

• якщо через 6 місяців після операції вагітність не настала, показано призначення комбінованої гормонотерапії: норколут з 16-го по 26-й день менструального циклу протягом 2-х місяців, далі здійснюють стиму­ляцію овуляції кломіфеном.

Маткова форма аменореї

Маткова форма аменореї може бути первинною (внаслідок аномалій роз­витку матки) та вторинною, що виникає внаслідок запального процесу з ут­воренням синехій (зрощень) у порожнині матки; травми ендометрія під час переривання вагітності або діагностичного вишкрібання, коли порушується структура базального шару, після перенесеного туберкульозу ендометрія або введення у матку йоду. Тести функціональної діагностики свідчать про збе­реження функції яєчників. При гістероскопи виявляють стоншення чи атро­фію ендометрія та наявність синехій у порожнині матки.

Лікування. Розтин зрощень у порожнині матки шляхом ендоскопічної операції. 2-3 курси циклічної гормонотерапії дозволяють у більшості хво­рих відновити менструальну функцію, проте репродуктивна функція віднов­люється рідко.

ДИСФУНКЦІОНАЛЬНІ МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ

Дисфункціональною називається маткова кровотеча (ДМК), не пов'я­зана з органічними захворюваннями жіночих статевих органів чи поруше­ною вагітністю.

Дисфункціональні маткові кровотечі можуть виникати у будь-якому віці. Залежно від часу їх виникнення, розрізняють ювенільні кровотечі (у дитя­чому віці та у період статевого дозрівання), кровотечі репродуктивного періоду, клімактеричні кровотечі. ДМК нерідко бувають проявами початко­вих стадій нейроендокринних та екстрагенітальних захворювань, зокрема захворювань крові. Найбільш часто дисфункціональні маткові кровотечі виникають у молодих жінок у період становлення менструальної та репро­дуктивної функцій. У ранній репродуктивній фазі пошкоджуючим чинни­ком часто є ситуації, пов'язані з розумовим та фізичним перевантаженням. Патологічним тлом, на якому розвиваються зрушення гормонального ста­тусу, є хронічний стрес і хвороби адаптації.

У жінок генеративного віку основною причиною дисфункціональних маткових кровотеч є захворювання запального характеру. Пізня репродук­тивна фаза, або пременопауза, настає у жінок після 35 років. У цьому віці навіть помірні за силою подразники, які раніше не спричиняли розладів менструальної функції, можуть стати пусковим механізмом розвитку пору­шень ритмічної активності системи.

Етіологія захворювання пов'язана з несприятливими впливами навко­лишнього середовища, психічними стресами, порушенням функції яєчників та інших ендокринних залоз.

Розлади функції системи гіпоталамус — гіпофіз — яєчники — матка призводять до порушення дозрівання фолікула. Залежно від того, настає овуляція чи ні, кровотечі можуть бути овуляторними та ановуляторними.

Класифікація дисфункціональних маткових кровотеч за патогенезом:

І. Овуляторні (двофазні) за типом:

гіпоестрогенії;

• гіпогестагенії;

• гіпергестагенії.

II. Ановуляторні (однофазні) за типом:

• гіпоестрогенії;

• гіперестрогенії.

За часом виникнення: циклічні (ті, що настають у термін чергової мен­струації, але відрізняються від неї за кількістю втраченої крові та триваліс­тю); ациклічні (виникають поза менструацією або тривають з перервами впродовж усього циклу).

За віком хворої: ювенільні, репродуктивного віку, клімактеричні, крово­течі у менопаузі.

Овуляторні дисфункціональні маткові кровотечі

За типом гіпоестрогенії (вкорочення фолікулінової фази). Крово­течі виникають внаслідок дозрівання неповноцінного фолікула, перша фаза циклу вкорочена, овуляція відбувається на 8-10 день циклу. Менструаль­ний цикл вкорочений до 2-3 тижнів, кількість виділень може бути збільше­на (гіперменорея), тривалість менструації може бути звичайною або подо­вженою до 7-10 днів. Репродуктивна функція збережена.

Лікування такі хворі зазвичай не потребують. Іноді при гіперполіменореї призначають препарати, що скорочують матку.

За типом гіпогестагенії (рис. 71). Виникає скорочення другої фази цик­лу, відбувається передчасна інволюція жовтого тіла, тому виділяється недостатня кількість гестагенів, секреторні зміни ендометрія виражені також недостатньо, тому відшарування ендометрія відбувається нерівномірно.

Клініка. Циклічні маткові кровотечі, менструація тривала, проміжки між менструаціями зменшені. Перед менструацією — мажучі кров'янисті виділення. Репродуктивна функція порушена, розвивається безпліддя.

Діагностика. Базальна температура двофазна, перша фаза триває 2 тижні, друга — 3-7 днів.

Лікування. У другу фазу менструального циклу призначають проге­стерон по 1 мл 1 % розчину 5-6 днів. Для посилення функції жовтого тіла показані вітамін Є по 50-60 мг і аскорбінова кислота по 0,5 г щодня 10 днів.

За типом гіпергестагенії (рис. 72). Перша фаза менструального цик­лу відбувається повноцінно і завершується овуляцією. Утворюється жовте тіло, яке тривалий час розвивається (персистує) і виділяє надмірну кількість прогестерону. Друга фаза триває 20-25 днів. Загалом тривалість менстру­ального циклу становить 35-40 днів. Менструація затримується, потім роз­починається кровотеча, яка затягується на 2-4 тижні внаслідок сповільнен­ня фази регенерації ендометрія.

Діагностика. Базальна температура двофазна, друга фаза (гіпертермії) триває довго, відсутнє передменструальне зниження температури. Слід провести диференціальну діагностику з перериванням вагітності у ранніх термінах (тест на вагітність).

Лікування починають з вишкрібання ендометрія. Гістологічне дослі­дження виявляє секреторну трансформацію ендометрія. Призначають ест­рогени з 1 по 25-й день циклу, поступово зменшуючи дозу, або синтетичні прогестини за схемою.

Ановуляторні дисфункціональні маткові кровотечі

Атрезія фолікула — при цій патології фолікул починає свій розвиток, досягає певного ступеня зрілості, але овуляція не настає, жовте тіло не утво­рюється, фолікул зазнає зворотного розвитку. Відсутня правильна циклічність виділення гормонів естрогени — прогестерон, в ендометрії не наста­ють секреторні зміни. Захворювання супроводжується гіпоестрогенією.

Клініка. Менструації втрачають регулярний ритм, порушується їх інтен­сивність і тривалість. У відповідь на атрезію фолікула і спад кількості гор­монів через 8-16 діб після початку кровотечі настає менструальноподібна реакція, механізм пов язании з трансудацією із судин поверхневих шарів

ендометрія, де виникають крововиливи й ділянки некрозу. Відсутність ову­ляції призводить до безпліддя, що часто є основною скаргою хворих. Ановуляторні цикли можуть чергуватися з овуляторними.

Діагностика. Для встановлення діагнозу необхідні тривале спостере­ження за жінкою, дослідження показників тестів функціональної діагнос­тики. Базальна температура монофазна, крива розміщена нижче 37°, фено­мени «папороті» і «зіниці» виражені слабко або відсутні навіть у середині менструального циклу. Кольпоцитологічні дослідження показують помірну або незначну насиченість організму естрогенами. При гістологічному дос­лідженні ендометрія — відсутність секреторних перетворень, слизова обо­лонка матки у фазі проліферації з набряком тканини.

Лікування. При зниженій естрогенній насиченості організму призна­чають циклічну терапію естрогенами та гестагенами для нормалізації мен­струального циклу і використовують засоби для стимуляції овуляції. Ліку­вання повинно тривати 3-6 місяців.

Тривала персистенція фолікула (геморагічна метропатія, хвороба Шредера). Захворювання розвивається внаслідок надмірно тривалого існу­вання фолікула.

Патогенез. Під час першої фази менструального циклу фолікул росте та розвивається надмірно довго. Овуляція не настає. Жовте тіло не утворюється. Відсутня продукція прогестерону, тому в ендометрії не настає фаза секреції. Фолікул досягає значних розмірів, інколи утворюється фолікулярна кіста — ретенційне утворення діаметром 3 см і більше. Це призводить до гіперпродукції естрогенів, під впливом яких у матці відбувається патологічна про­ліферація ендометрія з явищами поліпозних розростань. Внаслідок значного потовщення ендометрія в ньому розвиваються деструктивні зміни, настає некроз і безладна десквамація, що супроводжується тривалою кровотечею, оскільки відсутність секреторних змін у матці не дозволяє відшаруватися функціональному шарові ендометрія, як це буває при нормальній менстру­ації. В ендометрії — гістологічна картина застійного повнокрів'я з розши­ренням капілярів, порушується кровообіг, збільшується проникність судин, розвиваються тканинна гіпоксія та інші метаболічні порушення.

Клініка. Основною ознакою геморагічної метропатії є поява кровотечі після аменореї протягом 1,5-2 місяців. Період аменореї відповідає розвит­ку фолікула, а початок кровотечі — початку некротичних змін в ендометрії. У таких хворих виникає безпліддя, пов'язане з відсутністю овуляції.

Діагностика. Діагноз встановлюють на основі аналізу скарг хворої. Для уточнення гормонального статусу проводять дослідження функції яєч­ників: базальна температура однофазна, нижча 37°, феномени «папороті» і «зіниці» позитивні протягом усього періоду аменореї, без циклічних коли­вань. Кольпоцитологічні дослідження показують надмірну насиченість організму естрогенами, каріопікнотичний індекс — 60-80 %. При дослі-

дженні екскреції гормонів із сечею виявляють значне зниження екскреції прегнандіолу. При гістологічному дослідженні ендометрія діагностують відсутність секреторних перетворень перед очікуваною менструацією, сли­зова оболонка матки у фазі патологічної проліферації, характерна залозис­то-кістозна гіперплазія ендометрія з явищами некрозу, тромбозу та дис­трофії.

Лікування. Лікування полягає у зупинці маткової кровотечі та нормалі­зації менструального циклу. Методи лікування обирають, враховуючи вік хворої. У репродуктивному віці та у клімактеричному періоді лікування починають з вишкрібання слизової оболонки матки. Ця операція має як діагностичне, так і лікувальне значення, оскільки видалення слизової обо­лонки припиняє кровотечу, а гістологічне дослідження дозволяє виключи­ти злоякісну пухлину як джерело кровотечі. День вишкрібання умовно вва­жається першим днем штучно створеного менструального циклу. Надалі проводять протизапальне лікування (для запобігання розвитку інфекції в матці після операції) та регуляцію менструального циклу. Застосовують з цією метою переважно синтетичні прогестини впродовж трьох місяців.

Ювенільні маткові кровотечі.

Ациклічні маткові кровотечі, що виникають у період статевого дозрі­вання, називають ювенільними (ЮМК) або пубертатними. Частота їх ста­новить від 2,5 до 10 %.

Етіологія. Стресорні впливи призводять до активації системи гіпота­ламус — гіпофіз — кора надниркових залоз, порушується секреція гонадо-ліберинів і, відповідно, гонадотропних гормонів. Розвивається персистенція фолікулів, що призводить до зміни продукції статевих гормонів.

Якщо в організмі дівчинки не вистачає вітаміну С, що буває при незбалансованому харчуванні, фізіологічне необгрунтованих дієтах, це призво­дить до підвищення проникності стінок судин. Порушуються мікроциркуляція, біосинтез простагландинів, а це, в свою чергу, порушує процеси згор­тання крові.

Серед етіологічних чинників величезне значення мають інфекційні захворювання, особливо хронічний тонзиліт. Тонзилогенна інфекція зни­жує імунний резерв організму, впливає на гіпоталамічну ділянку та на яєч­ники.

За сучасними уявленнями, патогенез ювенільних маткових кровотеч пов'язаний з розладами синхронізації викидів у кров ліберинів, наслідком чого є безладна продукція ФСГ і ЛГ. Це порушує механізм дозрівання фолі­кулів, овуляції, утворення жовтого тіла. Розвиток фолікула іде за типом персистенції або атрезії, що створює умови для гіперпластичних процесів у ендометрії. При зворотному розвитку фолікулів, як реакція на спад гормо­нальної стимуляції, виникає кровотеча.

В ендометрії виникає порушення обміну речовин як результат гіпоксії тканин. З'являються дистрофічні ділянки, некрози із тривалим і нерівномір­ним відшаруванням ендометрія, що відбувається внаслідок ущільнення аргірофільної волокнистої структури слизової тіла матки.

У хворих з ЮМК дуже часто, окрім порушень у репродуктивній систе­мі, спостерігаються також зміни у системі гемостазу.

Клініка та діагностика. Характерний ранній початок статевого дозрі­вання, рано настає менархе, але з 15-16-річного віку рівень статевої зрілості за комплексом ознак є нижчим, ніж у ровесниць, що, очевидно, пояснюєть­ся виникненням порушень стероїдогенезу і підвищенням продукції андро­генів із прогресуванням захворювання.

У багатьох дівчат з ювенільними матковими кровотечами виявляють фіброзно-кістозну мастопатію, тому огляд молочних залоз у таких хворих є обов'язковим.

При огляді статевих органів: розвиток зовнішніх статевих органів пра­вильний. У хворих з гіпоестрогенним типом кровотечі слизові блідо-роже­вого забарвлення, шийка матки конічної форми, симптом «зіниці» та «па­пороті» — +, виділення кров'янисті, у невеликій кількості, без домішок слизу. При ректоабдомінальному дослідженні величина матки відповідає віку, кут між тілом і шийкою матки виражений незначно, яєчники не паль­пуються. При дослідженні кількості гормонів — екскреція естрогенів із сечею знижена.

У хворих з гіперестрогенним типом кровотечі слизова піхви рожевого забарвлення, добре виражені складки піхви, шийка матки циліндричної фор­ми, виділення кров'янисті, велика кількість, з домішками слизу, симптоми «зіниці» та «папороті» — +++ або ++++. При ректоабдомінальному дослід­женні матка дещо збільшена, кут між тілом і шийкою матки виражений чітко, яєчники можуть бути збільшеними у розмірах порівняно з віковою нормою.

На УЗД матка перевищує вікову норму, яєчники значно більші, ніж у здорових дівчаток того ж віку, можна виявити дрібнокістозні включення.

Гістероскопічні дослідження виявляють у хворих гіперплазію і полі­пи ендометрія, контури матки нерівні.

Тести функціональної діагностики: базальна температура монофазна, КПІ — 50-80 % при гіперестрогенному типі, 20-40 % при гіпоестрогенному типі.

Враховуючи наявність у більшості дівчаток з ЮМК гіперпластичних процесів у матці і необхідність дотримання онкологічної настороженості, оскільки описані випадки раку ендометрія серед дівчаток 16-18 років, поло­ження, згідно з яким вишкрібання порожнини матки проводиться у дівчат лише за вітальними показаннями, переглянуте, і рекомендують у хворих з рецидивуючими ЮМК проводити діагностичне вишкрібання ендометрія. Для проведення операції використовують спеціальні дитячі дзеркала, дівочу пліву попередньо обколюють лідазою, операцію проводять під наркозом.

У хворих досліджують систему згортання крові та консультують у спеціалізованому стаціонарі у гематолога для виявлення можливого захво­рювання крові.

Лікування складається із:

• загального лікування;

• застосування кровоспинних і скорочуючих засобів;

гормонотерапії;

• хірургічного лікування.

Загальне лікування починають із створення сприятливого режиму праці і відпочинку, забезпечення фізичного і психічного спокою, правильного хар­чування, багатого на вітаміни. Призначають бромід натрію та кофеїн, малі дози транквілізаторів. З фізіотерапевтичних процедур ефективні ендоназальний електрофорез кальцію, електрофорез новокаїну, вібраційний масаж паравертебральних зон, проводять рефлексотерапію, лазероакупунктуру.

Боротьба з анемією включає призначення препаратів заліза, вітамінів групи В, аскорутину, фолієвої кислоти.

Гемостатичного ефекту досягають використанням 10 % розчину хло­риду кальцію внутрішньовенне, пітуїтрину або маммофізину 0,3-0,5 мл внутрішньом'язово 2-3 рази на день під час кровотечі. Для зменшення кро­вовтрати призначають фітопрепарати — екстракт кропиви, калини, водя­ного перцю. При вторинних порушеннях згортання крові доцільно засто­совувати амінокапронову кислоту, ПАМБА.

Гормонотерапія передбачає:

• зупинку кровотечі;

• нормалізацію менструальної функції.

До застосування гормонотерапії вдаються за умови неефективності сим­птоматичної терапії при тривалій кровотечі з помірною кількістю виділень. Використовують естрогени або комбіновані естроген-гестагенні препарати.

Естрогенний гемостаз: 0,1 % розчин естрадіол-дипропіонату по 1 мл внутрішньом'язово через 3-4 год або фолікулін по 10 000-20 000 ОД через 3-4 год. Гемостаз досягається переважно впродовж 24 год. Після цього ест­рогени вводять ще з подальшим поступовим припиненням кровотечі. Різка відміна препаратів може призвести до відновлення кровотечі, тому дозу естрогенів знижують поступово, на 50 % щодня. Через 5-6 днів признача­ють гестагени на 6-8 днів. Можна вводити 1 мл 1 % розчину прогестерону або одноразово 1 мл 12,5 % розчин 17-гідроксипрогестерону капронату.

Гемостаз синтетичними прогестинами: монофазні естроген-гестагенні препарати бісекурин, нон-овлон, овулен використовують по 2-3 табл. на добу до зупинки кровотечі, потім дозу знижують щодня на 1 табл. По 1 табл. препарат вживають ще 15-20 днів. Через 3-4 дні після відміни настає мен-струальноподібна кровотеча.

Хірургічне лікування — вишкрібання слизової матки показане при три­валості захворювання більше 2-х років з частими рецидивами і є лікуваль­но-діагностичною процедурою, що дозволяє досягти гемостазу та дослі­дити ендометрій (у переважній більшості хворих виявляється його гіпер­плазія).

Коригуюча гормонотерапія. При недостатності естрогенів (атрезія фолікула) проводять циклічну терапію естрогенами і гестагенами, бажано природними гормонами: на 6, 8, 10 і 12 день вводять 1 мл 1 % розчину естрадіолу-дипропіонату, на 14,16,18 день разом із 1 мл 1 % прогестерону, а на 20,22,24 день — 1 мл 1 % розчину прогестерону. Проводять 3-4 цикли із зменшенням дози на ЗО %. При гіперестрогенному типі кровотечі з дефі­цитом прогестерону і скороченням лютеїнової фази для нормалізації мен­струальної функції показано призначення гестагенних препаратів. Механізм їх дії базується на здатності гестагенів викликати фазу секреції в ендометрії та нормальне відшарування (десквамацію) функціонального шару (геста-генний кюретаж). Призначають 17-гідроксипрогестерон-капронат 12,5 % по 1 мл внутрішньом'язово 1 раз за 8 днів до очікуваного терміну менстру­ації. Таке лікування проводять 3-4 місяці, після чого може налагодитися регуляція співвідношення ФСГ та ЛГ, і настають овуляторні цикли. Можна вживати також 1 % розчин прогестерону — за 8 днів до очікуваної менст­руації — 5-6 ін'єкцій.

Для відновлення нормальної менструальної функції можна застосува­ти протягом 4-6 місяців комбіновані естрогенгестагенні препарати. Їх при­значають після будь-якого виду гемостазу, гормонального чи хірургічного.

Нормальна менограма

Таблиця 2

 

 

1-5д. циклу

6-9 д. циклу

10-14 д. циклу

15-16 д. циклу

17-18 д. циклу

19-24 д. циклу

25-28 д. циклу

Симптом «папороті»

+

++

+++

++

+

Симптом «зіниці»

+

++

+++

++

+

Базальна температура

<37

<37

<37

<37

>37

>37

>37

Розтягнення цервікального слизу

4-5 cm

7см

4-5 cm

КПІ

20-30 %

35%

50-60 %

90%

50-80 %

20-30 %

10-15 %

ЕІ

5-20 %

15%

30-50 %

50-70 %

30-40 %

12-15 %

3-5 %

Індекс дозрівання

5/65/30

5/60/35

0/40/60

0/10/90

0/30/70

0/70/20

5/90/10

Тип мазка

II

II-III

III-IV

IV

III-IV

II-III

II

 

ПРИНЦИПИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ ДИСФУНКЦІОНАЛЬНИХ МАТКОВИХ КРОВОТЕЧ

Загальна терапія:

1) дія на центральну нервову систему;

2) симптоматична терапія;

3) антианемічна терапія.

1. Дія на центральну нервову систему: створення умов праці та відпо­чинку, що виключають можливість фізичної та розумової перевтоми; про­ведення психотерапії, призначення седативних препаратів, вітамінотерапія.

2. Симптоматична терапія: засоби, що скорочують матку, в період кровотечі і 3 дні після зупинки кровотечі — гіфотоцин, окситоцин, пітуїтрин — по 0,5-1 мл в/м 2-3 рази на добу; метилергометрин 0,02 % — 1 мл в/м. Засоби, що зміцнюють судинну стінку та покращують згортання крові: глюконат кальцію по 0,5 г тричі на день або кальцію хлорид по 10 мл 10 % розчину в/в; епсилонамінокапронова кислота всередину з розрахунку по 0,1 г на 1 кг маси тіла жінки через 4 год (за добу 10-15 г) впродовж 3 днів, на 4-й день — 12г, далі відповідно по 9,0; 6,0; 3,0 г на добу; дицинон в таблетках по 0,5-0,75 мл на добу або 1-2 мл 12,5 % розчину; рутин, аскору-тин, аскорбінова кислота.

3. Антианемічна терапія: препарати заліза — таблетовані або феррум-лек в/м чи в/в; при потребі — переливання еритроцитарної маси або свіжоцитратної крові.

Гормональна терапія. Її завдання:

1) досягнення гемостазу;

2) регуляція менструального циклу;

3) профілактика рецидиву кровотечі;

4) індукція овуляції та нормалізація менструального циклу.

1. Гемостаз естрогенами.

Механізм дії: при введенні в організм великих доз естрогенів за механіз­мом зворотного зв'язку відбуваються гальмування синтезу в гіпофізі фолітропіну; прискорення проліферації ендометрія; зниження проникності стінок судин; сповільнення фібринолізу.

Недоліки методу: необхідність застосування порівняно великих доз, що викликають блокаду овуляції; при швидкому зниженні дози виникають так звані «кровотечі прориву».

Показання: ДМК ювенільного та репродуктивного віку за гіпоестро-генним типом; анемізація хворої та необхідність швидкого гемостазу; будь-який термін та тривалість кровотечі.

Методика проведення: мікрофоллін по 0,1-0,2 мг кожні 3-4 год всере­дину; фолікулін по 10 000-20 000 ОД в/м через 3-4 год; естрадіолу дипропіонат 0,1 % розчин по 1 мл через 3-4 год. Гемостаз настає переважно через 24 год, після припинення кровотечі продовжують введення препарату, по­ступово зменшуючи дозу.

2. Гемостаз гестагенами.

Механізм дії грунтується на секреторній трансформації ендометрія та десквамації його функціонального шару («медикаментозний», «гормональ­ний кюретаж»); впливі на судинну стінку; збільшенні кількості тромбоцитів та проконвертину.

Показання: невелика тривалість кровотечі; відсутність анемізації хво­рої і необхідності негайного гемостазу.

При гемостазі гестагенами кровотеча припиняється або зменшується в період введення прогестерону на 3-5 днів, потім знову посилюється і три­ває ще 8-9 днів. Це зумовлено механізмом дії гормону — спочатку відбу­вається секреторна трансформація ендометрія (в цей час кровотеча змен­шується або припиняється), а потім десквамація його функціонального шару (кровотеча знову посилюється).

Способи проведення: прогестерон 1 % розчин по 3-5 мл 3 дні; прегнін по 0,04 (2 табл.) під язик 3 рази на день; 17-ОПК — по 2 мл в/м або примолютон-депо, примолют-Н.

Недоліки методу: відсутність швидкого гемостазу; неможливість ви­користання в анемізованих хворих при тривалій кровотечі.

3. Гемостаз андрогенами.

Механізм дії зумовлений впливом на гіпоталамус та гіпофіз (пригнічен­ня їх функції); яєчник (блокування розвитку фолікулів); ендометрій (анти-естрогенний вплив — пригнічення проліферації); судини матки (судино­звужуюча дія); міометрій (підвищення скоротливої активності).

Показання: ДМК за гіперестрогенним типом у клімактеричному віці;

маткові кровотечі з наявністю протипоказань до застосування естрогенів (пухлини в анамнезі, фіброміома матки, мастопатія)

Способи проведення: тестостерону пропіонат — по 1 мл 1 % розчину 2-3 рази на день в/м впродовж 2-3 днів, потім прогестерон по 10 мг на добу в/м протягом 6 днів; тестостерону пропіонат — по 1 мл 5 % розчину 2 рази на день в/м впродовж 2-3 днів, потім дозу знижують до 2 разів на тиждень.

Надалі призначають метилтестостерон по 15 мг на добу протягом 2-3 місяців.

Недоліки методу: можна призначати тільки жінкам у віці понад 45 років перед штучним меностазом; тривале застосування дає вірилізуючий та ана-болічний ефект.

4. Гемостаз синтетичними прогестинами.

Механізм дії: блокування системи гіпоталамус — гіпофіз і зменшення секреції фоліберину та люліберину; тривалий гемостатичний ефект зумов­лений дією естрогенів і секреторними перетвореннями ендометрія під впли­вом гестагенного компонента препаратів.

Показання: ДМК будь-якого вікового періоду.

Способи проведення: один з монофазних препаратів призначають по 1 табл. через 3-4 год до досягнення гемостазу, потім протягом 10 днів дозу зменшують на 1 табл., доводять до 2 табл. на день і переходять на підтри­муючу дозу — 1 табл. на день, тривалість курсу — 21 день від прийому першої таблетки.

Недоліки методу: наявність великої кількості протипоказань (гормоно-залежні пухлини, гострі захворювання печінки та жовчних шляхів, гост­рий тромбофлебіт, порушення гемостазу, туберкульоз, ревматизм, хронічні захворювання нирок).

5. Гемостаз комбінацією естрогенів та гестагенів.

Механізм дії зумовлений дією естрогенів (викликають проліферацію ендометрія) та гестагенів (відбувається секреторна трансформація ендо­метрія).

Спосіб проведення: естрадіолудипропіонатО,! % розчин 1 млз 1 мл 1 % прогестерону в одному шприці в/м З дні поспіль.

6. Гемостаз естрогенами, гестагенами, андрогенами.

Механізм дії пов'язаний, окрім названих ефектів, з прогестероноподіб-ним впливом андрогенів у великих дозах на ендометрій.

Показання — ановуляторні ДМК з персистенцією фолікула.

Спосіб проведення: синестрол 1 мл 2 % розчину, 1 мл 0,5 % прогесте­рону і 1 мл 5 % розчину тестостерону пропіонату вводять в/м в одному шприці. Курс лікування - 4-10 ін'єкцій, ін'єкції роблять через день.

Недоліки методу: невисока терапевтична ефективність, частота реци­дивів, метод протипоказаний при ДМК з атрезією фолікула в ювенільному віці й у молодих жінок.

АЛЬГОДИСМЕНОРЕЯ

Причини, що призводять до виникнення болю під час менструацій, різноманітні. Альгодисменорея може бути зумовлена функціональними та органічними причинами. До органічних належить наявність перешкод відто­ку менструальної крові у вигляді перегину матки, рубцевих змін, що при­звели до звуження цервікального каналу. Альгодисменорея — один із сим­птомів ендометріозу, генітального інфантилізму, запальних процесів у матці та яєчниках, неправильних положень матки, пухлин статевих органів.

Болючі менструації бувають частіше у дівчат та жінок, які не народжу­вали, після перших пологів альгодисменорея минає або біль стає не таким інтенсивним.

Лікування повинно бути етіопатогенетичним, спрямованим на усунен­ня причини, що викликала захворювання (протизапальне, хірургічне, гор­мональне). Якщо альгодисменорея є проявом інфантилізму, проводять за-гальнозміцнювальне лікування, теплові процедури, гормонотерапію.

Симптоматичне лікування полягає у призначенні спазмолітичних за­собів (папаверин, но-шпа, баралгін), анальгетиків, рекомендовані седативні засоби — валеріана, сибазон, магне-В^, месулід.

НЕЙРОЕНДОКРИННІ СИНДРОМИ

Передменструальний синдром — симптомокомплекс, який виникає за декілька днів до початку менструації і проявляється нервово-психічни­ми, вегетативно-судинними і обмінно-ендокринними порушеннями.

Клініка. За 2-10 днів до початку менструації виникають головний біль, нудота, блювання, різка дратівливість або депресія, плаксивість, тахікар­дія, біль у животі, свербіння шкіри, значне набухання і болючість молоч­них залоз. З початком місячних ці патологічні прояви зменшуються і зни­кають. Менструальна функція не порушується.

Лікування. Психотерапія, аутогенне тренування, лікувальна фізкуль­тура, полівітаміни, дієта, заспокійливі засоби (препарати валеріани, тріоксазин, еленіум, седуксен). При набряках застосовують сечогінні засоби.

Післякастраційний синдром — комплекс патологічних симптомів .(не­рвово-психічних, вегетосудинних і обмінно-ендокринних), які виникають після хірургічного видалення яєчників. Оваріектомія призводить до вик­лючення функції важливої ланки у системі гіпоталамус — гіпофіз — яєч­ники — матка та вимагає значної перебудови всіх органів внутрішньої сек-

реції, зокрема надниркових залоз і щитовидної залози. Патологічний симптомокомплекс, що виникає в процесі адаптації організму до різкого зни­ження кількості жіночих статевих гормонів, виникає у 60-80 % прооперо­ваних хворих. Чим молодший вік жінки і чим більший об'єм операції, тим важчий перебіг захворювання.

Клініка. Перші ознаки післякастраційного синдрому виникають через 2-3 тижні після операції. Дефіцит естрогенів призводить до нейровегетативних («припливи» жару, пітливість) та психоемоційних порушень (підви­щена дратівливість, запаморочення, розлади сну). Обмінно-ендокринні роз­лади сприяють розвиткові або прогресуванню захворювань у гормональне залежних органах та серцево-судинній системі (гіпертонічна хвороба, іше­мічна хвороба серця, дисгормональна кардіопатія). Розвиваються ожирін­ня, остеопороз, атрофічний кольпіт, цисталгія, зміни у шкірі — зниження її еластичності, випадання волосся. Прогресують атеросклероз, глаукома, по­рушується процес згортання крові.

Лікування. Проводиться поетапно з врахуванням важкості операції та наявності супутніх захворювань. Лікування включає немедикаментоз-ну терапію — лікувальну гімнастику, прогулянки, водні процедури (душ, ванни з лікувальними травами, обливання прохолодною водою), масаж, акупунктуру, фізіотерапевтичні методи та медикаментозну — гормональ­ну (терапія статевими гормонами у циклічному режимі або комбіновани­ми естроген-гестагенними препаратами) терапію. Гормональна терапія показана хворим генеративного віку. З усіх естрогенних препаратів вико­ристовують найслабший — естріол щоденно протягом 21 дня з наступ­ною 7-денною перервою. Таке лікування показане при атрофічному кольпіті, оскільки усуває сухість піхви і зменшує больові відчуття під час статевого акту. Ефективні також клімен, клімонорм, екстрадерм.

У жінок старшого віку перевагу віддають негормональній терапії: для нормалізації функціонального стану центральної нервової системи застосо­вують резерпін, обзидан, стугерон, вітаміни В , В , Е; при психоемоційних розладах — малі транквілізатори та нейролептики (тазепам, френолон).

Клімактеричний синдром — симптомокомплекс, що ускладнює пе­ребіг перехідного періоду. Ознаки патологічного клімаксу спостерігаються у 40-60 % жінок.

Клініка. Найбільш типовими проявами патологічного клімаксу є нейровегетативні ознаки: «припливи» жару до обличчя, голови та верхньої частини тіла, що супроводжуються почервонінням обличчя та інтенсив­ним потовиділенням, серцебиттям, запамороченням. Хворих турбують головний біль, дратівливість, зниження працездатності, порушення сну. За­гострюються хронічні захворювання: гепатохолецистит, жовчнокам'яна хво­роба, виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, погіршується перебіг ішемічної хвороби серця, гіпертонічної хвороби, варикозної хворо­би, оскільки виключення з процесів обміну естрогенів призводить до підви­щення рівня холестерину в крові, а зниження кількості гестагенів спричи­нює посилення згортання крові та тромбоутворення. У хворих з атероскле­розом та гіпертонічною хворобою у клініці клімактеричних розладів пере­важає церебральний компонент — головний біль, запаморочення, погіршан­ня пам'яті, безсоння. Частіше виникають гіпертонічні кризи, можливі су­динні ускладнення,крововиливи.

Особливо часто розвивається клімактеричний синдром у хворих із враз­ливою нервовою системою, у стресових ситуаціях, зокрема, зумовлених виробничими або сімейними конфліктами. Виникає астено-невротичний синдром, інколи з іпохондричною фіксацією особистості з проявами плакси­вості, відчуття страху, тривоги, пригніченості. У деяких хворих спостері­гається важка депресія, що майже не піддається лікуванню.

Дефіцит естрогенів та гестагенів зумовлює розвиток обмінних та ен­докринних порушень. До урогенітальних симптомів відносять дистрофічні зміни вульви, атрофічні (іноді навіть виразкові) кольпіти, цисталгії. Зни­жується тонус м'язів тазового дна, сфінктерів сечового міхура, що може призвести до нетримання сечі, частого сечопуску при незначній кількості сечі у сечовому міхурі. Зниження естрогенної стимуляції призводить до припинення дозрівання клітин вагінального епітелію та зменшення кількості глікогену в їхній цитоплазмі. Тому порушується, а згодом припиняється процес самоочищення піхви. При недотриманні правил особистої гігієни розвивається старечий кольпіт. Якщо жінка продовжує статеве життя, то сухість слизової призводить до мікротравм і неприємних відчуттів під час статевого акту.

До екстрагенітальних естрогендефіцитних станів належать «сухі» кон'­юнктивіти, ларингіти, що пов'язано з недостатньою секреторною здатністю слизових оболонок. На обличчі може розпочатися ріст окремих жорстких волосин, інколи стає нижчим тембр голосу, що можна пояснити посиленим синтезом андрогенів у яєчниках і надниркових залозах. У постменопаузаль-ному періоді розвивається остеопороз, зумовлений втратою кальцію і фос­фору. 2/3 хворих із клімактеричним синдромом страждають на розлади ліпідного обміну різного ступеня.

Лікування. Першим етапом лікування є немедикаментозна терапія, дру­гим — медикаментозна негормональна, третім — гормональна терапія. При важких формах клімактеричного синдрому використовують всі три види лікування одночасно.

Дуже важливо переконати жінку в необхідності вести правильний спосіб життя, правильно харчуватися, дотримуватися режиму праці та відпо­чинку. Обов'язковими є ранкова гімнастика, заняття у групах здоров'я відпо­відно до віку, прогулянки, посильне фізичне навантаження. У домашніх умовах проводять гідротерапію — контрастний душ (чергування холодної та гарячої води є своєрідним масажем судин і запобігає прогресуванню ве-гетосудинних проявів), гарячі ванни для ніг, перед сном — заспокійливі загальні ванни помірної температури з додаванням лікарських рослин. При можливості рекомендують санаторно-курортне лікування, краще у звичній для жінки кліматичній зоні. Ефективною є фізіотерапія — гальванізація шиї та обличчя, електрофорез новокаїну на ділянку комірцевої зони. Про­цедури слід завершувати масажем шийно-плечової ділянки.

Використовують седативну терапію — френолон, етаперазин, трифтазин, починаючи з мінімальних доз—0,5-1 мг на добу, поступово збільшу­ючи до досягнення сталого ефекту без появи кволості, сонливості, що свідчить про передозування препарату.

Можливі варіанти гормонотерапії:

• андрогенами — хворим з проліферативними явищами у статевих орга­нах, пов'язаними з гіперестрогенією (фіброміома матки, мастопатія, остеопороз). Андрогени протипоказані при вірильному синдромі, стійкому підвищенні артеріального тиску;

• синтетичними прогестинами у циклічному режимі;

• поєднанням естрогенів та андрогенів. В основі методу лежить синер­гічна дія цих гормонів на діенцефальну ділянку і антагоністична — на статеві органи. Андрогени зменшують проліферативну дію естрогенів, а естрогени — вірилізуючу дію андрогенів;

• поєднанням естрогенів та гестагенів — імітація менструального цик­лу: в першу половину — естрогени, у другу — прогестерон.

Тривале призначення естрогенів небажане внаслідок небезпеки роз­витку гіперпластичних процесів (естрогени стимулюють проліферацію ендометрія та міометрія, а також тканин молочної залози). Естрогенні гор­мони не можна вважати канцерогенами, вони не є причиною розвитку раку, але якщо в тканині вже відбулася пухлинна трансформація генома, висо­кий вміст естрогенів прискорює ріст пухлини.

У хворих із клімактеричним синдромом використовують сучасні пре­парати, що зменшують клінічні прояви або цілком їх усувають, покращу-

ють самопочуття пацієнток, а деякі з них водночас є профілактикою злоякіс­них захворювань статевих органів. Застосовують препарати: прогінова-21 —1 драже на день протягом 2-6 місяців, Цикло-Прогінова — двофазний препа­рат, що приймають з 5-го дня менструального циклу до 26-го, далі — 7 днів перерви. Препарат не є протизаплідним, тому, якщо менструація не настає, необхідно провести тест на вагітність. Ефективними є препарати клімен, клімонорм, клімактоплан, овестин, лівіал, дивіна, дивітрен, трисеквенс. По­ряд з таблетованими формами пропонують до вжитку трансдермальний гель дивігель, екстрадерм та препарат пролонгованої дії гінодіана-депо по 1 мл масляного розчину внутрішньом'язово 1 раз на 30 днів.

Призначення тієї чи іншої схеми гормональної терапії допустиме лише після ретельного обстеження пацієнтки з урахуванням тестів функціональ­ної діагностики стану яєчників перед лікуванням та в його динаміці.

Вірильний синдром. Характеризується появою у жінки вторинних чо­ловічих статевих ознак. Захворювання може розвинутися у будь-якому віці.

Основні прояви такі:

-чоловіча будова тіла — скелета, мускулатури;

-атрофія молочних залоз;

-гіпертрофія клітора;

-поява волосистості за чоловічим типом (гіпертрихоз, гірсутизм);

-порушення менструального циклу — спочатку гіпоменструальний син­дром (оліго-, гіпо- і опсоменорея), далі — стійка аменорея.

Причинами вірильного синдрому є гіперплазія кори надниркових за­лоз (вірильний синдром наднирковозалозного генезу); пухлини кори над­ниркових залоз (вірильний синдром пухлинного генезу); синдром склерокістозних яєчників (вірильний синдром яєчникового генезу), що супрово­джується збільшенням та кістозними змінами яєчників, порушенням мен­струального циклу, безпліддям та гірсутизмом; маскулінізуючі пухлини яєч­ників — аренобластома.

Діагностика складна. Обов'язково включає, крім основних методів гіне­кологічного обстеження, дослідження гормонального статусу хворої з виз­наченням 17-кетостероїдів; проби з кортикотропіном, дексаметазоном, пред­нізолоном; УЗД яєчників і нирок; комп'ютерну томографію для діагностики пухлини; для уточнення діагнозу — лапароскопію з біопсією яєчників.

Лікування етіопатогенетичне. Залежно від причини захворювання — оперативне (видалення пухлини, резекція яєчника) чи консервативне (гор­монотерапія).

ДИСГОРМОНАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ МОЛОЧНИХ ЗАЛОЗ

Захворювання молочних залоз поза вагітністю та лактацією називається дисгормональними дисплазіями або терміном мастопатія.

Молочні залози є частиною репродуктивної системи жінки, а отже, органом-мішенню для гормонів яєчників, пролактину, тому залозиста тка­нина молочних залоз зазнає циклічних змін упродовж менструального циклу, відповідно до його фаз. Звідси зрозуміло, що надмір чи брак статевих гор­монів порушує регуляцію діяльності залозистого епітелію молочних залоз і може призвести до патологічних процесів у них.

За визначенням ВООЗ (1984), мастопатія — фіброзно-кістозне захво­рювання, якому притаманний спектр проліферативних і регресивних змін тканини залози з ненормальним співвідношенням епітеліального і сполуч­нотканинного компонентів.

Мастопатія — одне з найпоширеніших захворювань: її частота скла­дає 30-45 %, а серед жінок з гінекологічною патологією — 50-60 %. Найча­стіше хворіють жінки віком 40-50 років, далі частота мастопатій знижуєть­ся, натомість зростає захворюваність на рак молочної залози.

Форми мастопатії:

І — дифузна фіброзно-кістозна мастопатія:

• з переважанням залозистого компонента;

• з переважанням фіброзного компонента;

• з переважанням кістозного компонента;

• змішана форма.

II — вузлова фіброзно-кістозна мастопатія.

Фіброзно-кістозна мастопатія з переважанням залозистого компо­нента клінічно проявляється болючістю, набуханням, дифузним ущільнен­ням усієї залози чи її ділянки. Симптоми посилюються у передменструальний період. Ця форма частіше трапляється у молодих дівчат наприкінці періоду статевого дозрівання.

Фіброзно-кістозна мастопатія з переважанням фіброзу. Цій формі захворювання притаманні зміни сполучної тканини між часточками молоч­ної залози. При пальпації визначаються болючі, щільні, тяжисті ділянки. Такі процеси переважають у жінок передменопаузального віку.

Фіброзно-кістозна мастопатія з переважанням кістозного компо­нента. Утворюється багато кістозних утворів еластичної консистенції, добре відмежованих від навколишньої тканини. Характерною ознакою є біль, що посилюється перед менструацією. Ця форма трапляється в жінок у менопаузі.

Кальцинація кіст і наявність у них кров'янистого вмісту є патогномонічною ознакою злоякісного процесу.

Вузлова фіброзно-кістозна мастопатія характеризується тими сами­ми змінами в тканині залози, але вони не є дифузними, а локалізуються у вигляді одного або кількох вузлів. Вузли не мають чітких меж, збільшу­ються перед і зменшуються після менструації, не з'єднані із шкірою.

Діагноз встановлюють на основі суб'єктивних ознак (скарги хворої) та об'єктивного дослідження, що включає пальпацію молочної залози у положенні стоячи і лежачи з послідовним обстеженням усіх її квадрантів (рис. 75). Ущільнення, які знаходять при пальпації, у переважній більшості випадків локалізуються у верхньо-зовнішніх секторах залози, ближче до ямки, де розміщена велика кількість часточок. Іноді ущільнення мають не­рівномірну консистенцію.

При натисканні на соски можуть з'являтися виділення — прозорі, світлі або мутні, із зеленуватим відтінком, деколи — білі, як молоко.

Із спеціальних досліджень використовують мамографію, яка проводить­ся у першу половину менструального циклу на спеціальних рентгенівських апаратах, що дають мінімальне променеве навантаження. Знімок роблять у двох проекціях, якщо потрібно — прицільний, із контрастуванням проток.

Ультразвукове дослідження також проводять у 1-у фазу циклу. Особ­ливо добре УЗД виявляє макрокістозні зміни й утвори.

Проводять пункційну біопсію з наступним цитологічним досліджен­ням аспірата. Точність діагнозу раку при такому методі складає 90-100 %.

Жінки з розладами менструального циклу часто хворіють на фіброз­но-кістозну мастопатію, а такі хворі входять до групи ризику з розвитку раку молочної залози. Тому гінекологічний огляд обов'язково має включати пальпацію молочних залоз.

Хвору, в якої виявили ущільнення у молочній залозі, обов'язково слід направити до онколога. Лікування призначають тільки тоді, коли за допо­могою усіх діагностичних методів переконалися, що у хворої немає злоякіс­ної пухлини. Фіброаденома підлягає видаленню хірургічним шляхом. Інші форми мастопатії лікують консервативно: лікар призначає гормонотерапію — прогестерон у другу половину циклу. Рекомендована вітамінотерапія — вітаміни А, В , В , Є, препарати йоду — йодид калію протягом 6-12 місяців. Серед жінок, які застосовують оральну контрацепцію, дуже мало хворих на фіброзно-кістозну мастопатію, тому ефективне застосування гестагенних препаратів з незначними дозами естрогенів протягом 6-12 місяців.

 

 

 

НЕВІДКЛАДНА ДОПОМОГА В ГІНЕКОЛОГІЇ

У гінекологічній практиці трапляються захворювання, що потребують невідкладної допомоги. Передусім це захворювання, що супроводжуються кровотечею: позаматкова вагітність, апоплексія яєчника (внутрішня крово­теча), аборт у ходу чи неповний аборт, шийкова вагітність, дисфункціональні маткові кровотечі, кровотечі при підслизовій фіброміомі матки, трав­мах статевих органів (зовнішні кровотечі). Невідкладної допомоги вимага­ють також перекрут ніжки кістоми, розрив піосальпінкса. Нерідко не лише здоров'я, а й життя жінки залежить від того, наскільки швидко і правильно лікар зорієнтується у ситуації і застосує правильні організаційні та ліку­вальні заходи.

ПОЗАМАТКОВА ВАГІТНІСТЬ

Позаматковою, або ектопічною, називається вагітність, яка настає внас­лідок імплантації плідного яйця поза межами порожнини матки.

Позаматкова вагітність — одне із найбільш серйозних гінекологічних захворювань, оскільки переривання її супроводжується значною внут­рішньочеревною кровотечею і вимагає надання невідкладної допомоги.

Етіологія. Серед причин, що призводять до порушення транспорту­вання яйцеклітини, а відтак до позаматкової вагітності, основними є ана­томічні зміни в тканинах маткових труб, що виникають внаслідок запаль­них процесів. Запалення слизової оболонки, її набряк та наявність запаль­ного ексудату у гострій та хронічній фазі викликають зміни функції матко­вих труб, пов'язані з утворенням зрощень, спайок, перегинів труби, закриття її ампулярного кінця. Ураження м'язової оболонки та зміни іннервації труб призводять до порушення їх перистальтики і затримки просування заплід­неного яйця. Значні анатомічні зміни у стінці труби або в навколишніх тка­нинах викликають перенесені аборти, оперативні втручання на органах малого таза. Позаматкова вагітність часто трапляється у жінок з геніталь­ним інфантилізмом (звивисті та тонкі труби уповільнюють просування яйцеклітини), ендометріозом, пухлинами матки та її придатків. Підвищує

ризик ектопічної вагітності застосування внутрішньоматкових контрацеп­тивів Є наукові дані про те, що токсичний вплив ексудату в трубі при хро­нічному її запаленні призводить до прискореного дозрівання трофоблас-та, тому активізуються протеолітичні ферменти, і імплантація настає до надходження плідного яйця у матку. При сповільненому розвитку трофобласта яйце імплантується у нижніх відділах матки (передлежання плацен­ти) або поза межами порожнини матки у її шийці (шийкова вагітність).

Класифікація позаматкової вагітності. Залежно від того, де імплан­тувалось плідне яйце, розрізняють: трубну вагітність, яєчникову вагітність, черевну вагітність, вагітність у рудиментарному розі матки, а також інтралігаментарну (між листками широкої зв'язки матки) та шийкову вагітність.

У переважній більшості випадків (98,5 %) трапляється трубна вагітність — інтерстиціальна — в інтерстиціальній частині труби, істмічна — у пере­шийку і ампулярна — в ампулярній частині (рис. 76).

За клінічним перебігом розрізняють прогресуючу позаматкову вагітність та порушену. Переривання позаматкової вагітності буває за типом трубно­го аборта та за типом розриву маткової труби (рис. 77-80).

Перебіг позаматкової вагітності. Після імплантації плідного яйця в організмі жінки розпочинаються зміни, притаманні нормальній матковій вагітності: в яєчнику розвивається жовте тіло вагітності, у матці утворюється децидуальна оболонка, під впливом гормонів, що продукує яєчник, матка розм'якшується та збільшується у розмірах, як і має бути при вагітності. Виробляється хоріонічний гонадотропін, який можна виявити відповідни­ми дослідженнями, тест на вагітність позитивний. У жінки є гадані ознаки вагітності: нудота, зміни апетиту тощо.

Плідне яйце, що імплантувалося в ендосальпінксі, проходить ті самі стадії розвитку, що й при матковій вагітності. Утворюються ворсини хоріо­на, вони вростають спочатку у слизову оболонку труби, потім, не знаходя­чи достатніх умов для розвитку, у її м'язову стінку. У міру збільшення плід­ного яйця стінки труби розтягуються. Ворсини хоріона, проростаючи все глибше й глибше, викликають її руйнування, утворюється шар фібриноїдного некрозу. За образним висловом Werth, "плідне яйце риє собі у стінці труби не тільки гніздо, а й могилу". Стінка маткової труби не може створи­ти плодові сприятливих умов для розвитку, тому в межах 4-7 тижнів відбу­вається переривання позаматкової вагітності.

Трубна вагітність переривається за типом розриву маткової труби або за типом трубного викидня, залежно від того, в який спосіб плідне яйце виходить у черевну порожнину. При розриві маткової труби руйнування її стінки відбувається не внаслідок механічного її розтягнення і розриву, а швидше внаслідок роз'їдання ворсинами хоріона. При перериванні за ти­пом трубного викидня відбувається відшарування плідного яйця від стінок труби та його зганяння у черевну порожнину через ампулярний кінець.

Прогресуюча позаматкова вагітність

До появи ознак переривання ектопічну вагітність діагностують порівня­но рідко. Важкість діагностики пов'язана з тим, що жодних симптомів, які відрізняли б її від маткової вагітності, немає. Іноді жінок турбують больові відчуття внизу живота. При бімануальному дослідженні можна пропаль-пувати збільшену трубу, але це не завжди вдається, оскільки лише на кінець другого місяця вона досягає розмірів курячого яйця, а м'яко-еластична кон­систенція утвору не дає можливості чітко його пальпувати.

Диференціальну діагностику прогресуючої позаматкової вагітності проводять із матковою вагітністю ранніх термінів, кістою, кістомою яєчни­ка, гідросальпінксом. При кістомі яєчника збоку від матки так само, як і при прогресуючій трубній вагітності, пальпується еластичний утвір, проте матка при цьому не збільшена, реакція на хоріонічний гонадотропін (ХГ) негативна. Затримки менструації немає. При гідросальпінксі у ділянці при­датків також визначають ковбасоподібний еластичний утвір, матка не збільше­на, на затримку менструації жінка не вказує, реакція на ХГ негативна.

Утруднення в діагностиці виникають тому, що за рахунок розвитку децидуальної оболонки та гіпертрофії м'язових волокон деякий час продов­жує збільшуватись матка, проте відстає у розмірах від очікуваних для да­ного терміну вагітності.

Тести для визначення хоріонічного гонадотропіну в таких випадках дають можливість констатувати наявність вагітності, не даючи відповіді на питання про її локалізацію. У деяких випадках можна встановити діагноз прогресуючої позаматкової вагітності за допомогою ультразвукового дослі­дження — в порожнині матки при цьому відсутній ембріон. Підтвердити діагноз можна за допомогою лапароскопії (рис. 77). При підозрі на прогре­суючу позаматкову вагітність необхідна термінова госпіталізація для комп­лексного обстеження і спостереження. Хвора повинна перебувати під ре­тельним наглядом медичного персоналу. Про найменші зміни у стані жінки, появу нових симптомів, особливо таких, що можуть свідчити про внутріш­ню кровотечу, слід повідомити чергового лікаря.

Відразу ж після прийняття у стаціонар такій пацієнтці необхідно виз­начити групу крові, а також резус-фактор.

Трубний аборт

Клініка. При трубному аборті відбувається відшарування плідного яйця від стінки труби і вигнання його в черевну порожнину (рис. 78). Клініка трубного аборта проявляється переймоподібним болем, що локалізується в одній із здухвинних ділянок та іррадіює у стегно, пряму кишку, крижі. Іноді виникає біль у надключичній ділянці — френікус-симптом. Якщо плідне яйце виганяється із труби відразу, це іноді супроводжується досить значною крововтратою, запамороченням і непритомністю. Іноді відшарування плідного яйця на деякий час припиняється, біль перестає турбувати, проте невдовзі відновлюється. Це може повторюватися кілька разів, тоді трубний аборт триває довго. Кров, що виливається з труби, накопичується у матково-прямокишечному просторі і викликає відчуття тиску на пряму кишку.

Виділення із зовнішніх статевих органів мають «мажучий» характер, бувають бурого або коричневого кольору. Іноді виходять обривки децидуальної оболонки, а деколи вона виходить цілком, нагадуючи собою відби­ток порожнини матки.

Діагностика. Діагноз трубного аборта встановити не завжди легко. Велике значення має ретельно зібраний анамнез. Присутні сумнівні та імовірні ознаки вагітності. Відзначається анемія, при інтенсивній крово­втраті знижується артеріальний тиск, прискорюється пульс. Живіт здутий, участь його в акті дихання обмежена. У бокових відділах живота визна­чається притуплення перкуторного звуку, при пальпації — симптоми под­разнення очеревини.

При огляді дзеркалами виявляють ціаноз слизової піхви і шийки матки, характерні описані вище виділення. Бімануальним дослідженням можна ви­явити таке: матка збільшена, проте не відповідає терміну затримки менстру­ації, ділянка перешийка розм'якшена, рухи шийкою болючі. У ділянці при­датків з одного боку можна пальпувати утвір еластичної консистенції з не­чіткими контурами. Заднє склепіння згладжене або навіть випнуте.

Диференціальна діагностика трубного аборта. У тих випадках, коли немає значної внутрішньочеревної кровотечі, трубний аборт слід диферен­ціювати з матковим абортом у ранньому терміні, загостренням сальпінго-офориту, дисфункціональною матковою кровотечею, перекрутом ніжки кістоми.

При матковому аборті постійний переймоподібний біль, що іррадіює в крижову ділянку, виділення кров'янисті, яскраво- або темно-червоного ко­льору.

При трубному аборті біль періодичний, переймоподібний, нерідко суп­роводжується запамороченням, іррадіює у пряму кишку.

Перкусією виявляють притуплення звуку в бокових ділянках живота при позаматковій вагітності та тимпаніт при матковому аборті.

Виділення із вагіни при трубному аборті з'являються після нападу болю, темні, незначні, при матковому виділення яскраві, значні.

Загальний стан жінки при трубному аборті не відповідає зовнішній крововтраті, тоді як при матковому — відповідає.

Бімануальне дослідження при трубному аборті дає можливість вияви­ти поряд з маткою утвір, матка не відповідає терміну вагітності, тоді як при матковому аборті величина матки відповідає терміну вагітності, придатки не змінені.

Від запального процесу придатків матки трубний аборт відрізняється насамперед тим, що при запальному процесі немає затримки менструації, реакція на ХГ негативна.

Біль при цьому захворюванні, на відміну від трубного аборта, найчасті­ше виникає поступово, втрати свідомості не буває. Характер болю не пе­реймоподібний, а постійний.

При трубному аборті підвищення температури до субфебрильної спостерігається лише при тривалому перебігу аборту, тоді як при гострому запаленні придатків матки температура в більшості випадків підвищена.

Певна крововтрата при трубному аборті призводить до зниження AT, при запальному процесі AT нормальний. Пульс при аборті прискорений, температура підвищується рідко.

У випадку трубного аборта живіт дещо здутий, але м'який, болючий при пальпації більше з одного боку, у бокових відділах при перкусії спосте­рігається притуплення перкуторного звуку. При запальному процесі обсте­ження живота дає подібну симптоматику, проте немає притуплення перку­торного звуку.

Кров'янисті виділення при запальних процесах придатків матки бува­ють не завжди, а якщо є, то, на відміну від виділень при трубному аборті, вони яскраві, іноді з домішками гною.

При бімануальному дослідженні збільшення матки, пальпація збільше­них, з нечіткими контурами придатків з одного боку свідчать швидше про трубний аборт, ніж про запалення придатків, при якому матка не збільше­на, а придатки частіше пальпуються збільшеними з обох боків. Нерідко при трубному аборті знаходять нависання заднього склепіння.

Незважаючи на багато відмінностей, які дають можливість провести диференціальну діагностику між трубним абортом і запальним процесом

придатків матки, іноді це зробити важко. Важливим у таких випадках є УЗД і, особливо, пункція заднього склепіння. У випадку трубного аборта при пункції отримують кров, а при запальних процесах — серозну рідину або гній.

Якщо діагноз уточнити не вдалось, а загальний стан жінки дозволяє, проводять протизапальну і гемостатичну терапію протягом 5-7 днів із ре­тельним клінічним спостереженням. При трубному аборті всі явища (біль переймоподібного характеру, кров'янисті виділення) наростають, збільшу­ється утвір у ділянці придатків матки, а при запальному процесі настає покращання.

Із перекрутом ніжки кістоми трубний аборт диференціюють на ос­нові того, що при перекруті ніжки кістоми немає затримки менструації, відсутні інші ознаки вагітності, негативна реакція на хоріонічний гонадотропін, відсутні кров'янисті виділення, а також ознаки внутрішньої крово­течі. Пальпацією живота при перекруті ніжки кістоми виявляють симпто­ми подразнення очеревини. Із додаткових методів використовують УЗД, іноді ендоскопію.

Диференціальна діагностика між трубним абортом та апендици­том. При апендициті хвора не вказує на затримку менструації, немає ознак вагітності. При трубному викидні біль періодичний, переймоподібний, з однобічною локалізацією. При апендициті він виникає спочатку в епігастрії, а пізніше локалізується у правій здухвинній ділянці, супроводжується ну­дотою, блюванням, що при трубному аборті буває рідко. Відсутні кров'я­нисті виділення та ознаки внутрішньої кровотечі. Пальпація живота при гострому апендициті виявляє виражене напруження передньої черевної стінки, тоді як при трубному аборті воно незначне, а нерідко зовсім відсутнє. Наявність симптомів Щоткіна-Блюмберга, Ровзінга свідчить на користь го­строто апендициту, а френікус-симптом при цьому відсутній. При біма-нуальному дослідженні у разі гострого апендициту матка і придатки не збільшені. Якщо від початку захворювання пройшов тривалий час, їх не завжди вдається пальпувати через подразнення тазової очеревини. Інфільт­рат пальпується вище, через вагіну, зазвичай, не досягається.

Аналіз крові при апендициті дає лейкоцитоз із зсувом формули вліво, анемії немає, тоді як при трубному аборті картина крові характерна для анемії. Зрештою, діагностичним критерієм може бути пункція заднього склепіння.

Коли чітку диференціацію провести неможливо, необхідно робити ла­паротомію.

Розрив труби

Клініка. Розрив труби частіше розвивається у тому випадку, коли вагіт­ність локалізується в істмічному чи інтерстиціальному її відділі (рис. 79, 80). Клінічна картина проявляється вираженою внутрішньою кровотечею, шо­ком, гострою анемією.

Захворювання розпочинається після затримки менструації з появи різко­го болю внизу живота, який з'являється раптово, локалізується у здухвинній ділянці чи внизу живота, іррадіює у пряму кишку, крижі. Цей біль супро­воджується короткочасною непритомністю, після цього хвора залишається млявою, адинамічною. При спробі встати вона може повторно знепритом­ніти.

У хворої наявні всі ознаки внутрішньої кровотечі: різка блідість, холод­ний піт, похолодіння нижніх кінцівок, частий, слабкого наповнення, іноді ниткоподібний пульс. Помітне здуття живота, участь його в акті дихання різко обмежена. У бокових відділах живота відзначається притуплення пер-куторного звуку. Пальпація живота різко болюча, наявний симптом Щоткі-на-Блюмберга.

Діагностика. Під час огляду дзеркалами знаходять ціаноз слизової оболонки вагіни, кров'янисті виділення бувають, але не завжди, мають тем­ний колір, нерідко характеру кавової гущі.

При бімануальному дослідженні завжди.різко болюче зміщення ший­ки матки, виявляється нависання і різка болючість заднього склепіння. Тіло матки збільшене незначно, а збоку від неї можна пропальпувати болючий утвір з нечіткими контурами, іноді пульсуючий. Слід пам'ятати, що матку та придатки пальпувати не завжди вдається через різку болючість гінеколо­гічного дослідження.

У діагностиці позаматкової вагітності можуть допомогти такі ознаки:

симптом Лаффона — послідовне переміщення больових відчуттів: спо­чатку в ділянці надпліччя, потім — плеча, відтак біль зміщується у ділянку спини, лопаток, під грудину;

симптом Елекера — наявність болю в животі, що супроводжується його іррадіацією в плече та лопатку на боці розриву труби;

симптом Герцфельда — позив до сечовипускання, що виникає у мо­мент розриву труби;

симптом Куленкампфа — виражена болючість при перкусії передньої черевної стінки.

При вагінальному дослідженні визначають такі ознаки:

• симптом Ландау — сильна болючість при введенні в піхву дзеркал або пальців;

симптом Голдена — блідість шийки матки;

симптом Болта — різка болючість при спробі зміщення шийки матки.

симптом Гуделла — м'яка консистенція шийки матки;

симптом Промтова — при спробі змістити матку догори пальцями, введеними у піхву та пряму кишку, хвора бідчуває різкий біль. При апендициті дослідження через пряму кишку викликає біль у ділянці дугласового простору;

симптом Гофмана — зміщення матки у протилежний від ураженої тру­би бік. Під час дослідження матка легко стає у нормальне положення, а після припинення дослідження повертається у попереднє положення.

При тривалому перебуванні крові в черевній порожнині відбувається її часткове всмоктування і трансформований білірубін відкладається в кліти­нах шкіри. Тому виникають такі ознаки:

симптом Гофштетера — наявність синьо-зеленого або синьо-чорно­го забарвлення шкіри в ділянці пупка;.

симптом Кушталова — шафранове (жовте) забарвлення шкіри долонь та підошов, особливо у ділянці пальців.

При розриві труби майже завжди наявна виражена картина внутріш­ньої кровотечі, яскрава симптоматика, тому, ретельно зібравши анамнез, лікар відразу може встановити діагноз. Проте інтенсивність внутрішньої кровотечі залежить від індивідуального розміщення судин, що живлять тру­бу, і деякі хворі після її розриву, незважаючи на біль у животі, запаморочен­ня, можуть не відразу звернутися до лікаря. Разом з тим, відсутність вира­женої симптоматики може ввести лікаря в оману. Хвороба прогресує, до­помога віддаляється. Тому для підтвердження діагнозу перерваної поза­маткової вагітності обов'язково слід робити пункцію заднього склепіння, при якій отримують кров. Проте необхідно пам'ятати, що у 10-15 % випад­ків пункція не підтверджує діагнозу. У такому випадку, якщо загальний стан хворої дозволяє, проводять ендоскопічне дослідження.

Підсумовуючи сказане, можна зробити висновок, що діагностика по­заматкової вагітності може бути або дуже простою (при типовому перебі­гові захворювання за типом розриву маткової труби), або надзичайно склад­ною, зокрема при трубному викидні, який називають «королем діагностич­них помилок». Тому слід засвоїти чіткий діагностичний алгоритм щодо хворих із підозрою на позаматкову вагітність та певну клінічну тактику ведення.

Діагностика:

збір анамнезу;

• зовнішній огляд з урахуванням перерахованих симптомів;

• внутрішнє дослідження;

• тест на вагітність;

• ультразвукова діагностика;

• пункція черевної порожнини через заднє склепіння;

• за показаннями у складних випадках кульдоскопія або лапароскопія.

Тактика ведення. Кожна жінка з підозрою на позаматкову вагітність повинна бути госпіталізована і перебувати в стаціонарі до встановлення клінічного діагнозу — підтвердження або спростування підозри на ектопічну локалізацію плідного яйця.

Рідкісні форми позаматкової вагітності

До форм позаматкової вагітності, що рідко зустрічаються, належать:

яєчникова вагітність, інтралігаментарна вагітність, черевна вагітність, шин­кова вагітність та вагітність у рудиментарному розі матки.

Яєчникова вагітність. При такій локазації вагітність розвивається або безпосередньо у фолікулі (фолікулярна вагітність), або на поверхні яєчни­ка. Прогресування вагітності супроводжується болем за рахунок розтяг­нення очеревини, що покриває яєчник. Переривання настає у ранні термі­ни. У рідкісних випадках вагітність може досягати пізніх термінів.

Черевна вагітність буває первинна та вторинна. При первинній плідне яйце імплантується безпосередньо у черевній порожнині — на очеревині, сальнику, петлях кишечника, печінці. Вторинна черевна вагітність розви­вається в результаті реімплантації у порожнині малого таза плідного яйця, що вийшло з маткової труби внаслідок трубного викидня. Черевна вагітність може перериватися у ранні терміни, викликаючи картину «гострого живо­та», але описані випадки доношування її до кінця. Плід пальпується безпо­середньо під черевною стінкою, чітко прослуховується його серцебиття, дещо збільшена матка визначається окремо від плода. Можливе народжен­ня живої доношеної дитини. Операція полягає у видаленні плода та дитя­чого місця оперативним шляхом, причому виникають значні технічні труд­нощі, пов'язані з відділенням плаценти від внутрішніх органів.

Міжзв'язкова (інтралігаментарна) вагітність. Якщо при трубній вагітності ворсини хоріона ростуть не у бік черевної порожнини, а у бік широкої зв'язки матки, розшаровуючи її, плідне яйце потрапляє у простір

між листками lig. latum uteri і продовжує розвиватися між ними. Плідне яйце, захищене листками широкої зв'язки, може розвиватися до пізніх термінів або навіть доношуватись (рис. 81), проте значно частіше відбу­вається переривання такої вагітності у терміні 2-3 місяців. При перериванні утворюється велика гематома, а якщо листки широкої зв'язки руйнуються внаслідок проростання ворсин хоріона, виникає кровотеча в черевну по­рожнину.

Вагітність у рудиментарному розі матки. Зачатковий (рудиментар­ний) ріг матки може мати сполучення з основною порожниною, у такому випадку туди може потрапити запліднена яйцеклітина та настати вагітність (рис. 82). Прогресуюча вагітність особливої симптоматики не дає. При паль­пації визначається пухлиноподібний утвір, зв'язаний з маткою, іноді на ніжці, рухомий, неболючий. М'язовий шар рудиментарного рогу розвину­тий недостатньо порівняно з міометрієм, але значно краще порівняно із стінкою маткової труби, тому вагітність у рудиментарному розі перериваєть­ся у пізніші терміни. Кровотеча при такій локалізації ектопічної вагітності буває значною, тому дуже важливо швидко транспортувати жінку в ліку­вальний заклад, діагностувати захворювання та прооперувати хвору.

Лікування. Відразу після встановлення діагнозу слід вирішувати пи­тання про оперативне втручання. При госпіталізації в стаціонар хворій не­гайно визначають групу крові, резус-фактор, щоб відразу можна було роз­почати боротьбу з крововтратою та шоком. Кількість перелитої крові ви­значається крововтратою та загальним станом хворої.

Об'єм операції полягає у видаленні ураженої маткової труби. Останнім часом з метою збереження репродуктивної функції жінки проводять кон­сервативно-пластичні операції. При відсутності виражених анатомічних змін

у трубі та задовільному стані жінки видаляють плідне яйце з труби, трубу зашивають. Під час операції, якщо переривання вагітності відбулося нещо­давно, кров не гемолізована, є необхідність у негайному переливанні крові, можна проводити реінфузію крові, забраної із черевної порожнини.

Важливе значення має реабілітація хворої у післяопераційному пері­оді — фізіотерапія, введення біостимуляторів. Після проведення органо-зберігаючих операцій необхідно подбати про відновлення прохідності про­оперованої труби шляхом гідротубації. Бажано провести 2-3 курси реабілі­таційної терапії протягом шести місяців з наступним санаторно-курортним лікуванням.

АПОПЛЕКСІЯ ЯЄЧНИКА

Апоплексія яєчника — це крововилив у паренхіму яєчника, який су­проводжується кровотечею у черевну порожнину.

Причини апоплексії чітко не встановлені. Вона може розвиватись у будь-який день оваріально-менструального циклу чи після затримки менстру­ації, але частіше в середині циклу. Провокуючими чинниками можуть бути статевий акт, травма живота, оперативне втручання, механічне стискання судин пухлиною таза.

Клініка. Захворювання розпочинається раптово, появою гострого болю, частіше в одній із здухвинних ділянок, який невдовзі поширюється на весь живіт та іррадіює у пряму кишку, пахову ділянку, крижі, ногу. З'являються симптоми внутрішньої кровотечі, шок із втратою притомності. Температу­ра тіла нормальна. При пальпації живота відзначають його здуття, болючість у нижній половині з одного або з обох боків.

Діагностика. Попередній діагноз встановлюють на основі ретельно зібраного анамнезу, скарг. Враховують початок захворювання, дані об'єктив­ного обстеження, а також вагінального дослідження.

Бімануальне дослідження дає можливість установити гінекологічну при­роду захворювання. Констатують нависання (у випадку сильної кровотечі) і болючість вагінальних склепінь. Зміщення шийки викликає сильний біль. Матка здебільшого нормальних розмірів, а в ділянці придатків з одного боку визначається болючість, збільшений, нерідко кістознозмінений яєчник.

Часто при апоплексії встановлюють діагноз позаматкової вагітності, тому що симптомів, характерних для апоплексії, немає.

Диференціальна діагностика проводиться із позаматковою вагітністю, апендицитом; здійснити її необхідно, оскільки при позаматковій вагітності оперативне втручання обов'язкове, тоді як при апоплексії — не завжди.

При диференціальній діагностиці апоплексії яєчника з позаматковою вагітністю звертають увагу на те, що при апоплексії немає ознак вагітності. Позаматкова вагітність частіше виникає після затримки менструації (не зав­жди!). Біль в обох випадках виникає різко, іррадіює у ті ж ділянки, але при позаматковій вагітності виражений френікус-симптом, тоді як при апоп­лексії він трапляється рідко.

При апоплексії менше виражені перитонеальні явища, а також симп­томи внутрішньої кровотечі. Проте чітких критеріїв, за якими можна від­різнити апоплексію яєчника від порушеної позаматкової вагітності, особ­ливо якщо вона переривається за типом розриву труби, немає. Тому такти­ка повинна визначатися загальним станом хворої.

Щодо диференціальної діагностики з гострим апендицитом, треба па­м'ятати, що при апендициті біль частіше починається з епігастральної ділян­ки, виражені нудота, блювання, відсутні ознаки внутрішньої кровотечі. При дослідженні живота спостерігають напруження передньої черевної стінки та позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

Лікування. При відсутності виражених ознак внутрішньої кровотечі можна проводити консервативне лікування — холод на низ живота, крово­спинні засоби. Після затихання гострих явищ призначають фізіотерапію.

У разі вираженої внутрішньої кровотечі показане оперативне втручан­ня, об'єм якого залежить від змін у яєчнику. Якщо є велика гематома, ткани­на яєчника вся зруйнована крововиливами, його видаляють. У разі невели­кої гематоми проводять резекцію яєчника.

При госпіталізації у стаціонар жінки з підозрою на апоплексію яєчни­ка слід негайно визначити групу крові, резус-фактор, виміряти артеріаль­ний тиск, зробити клінічний аналіз крові. У тому випадку, коли проводять консервативне лікування, жінка повинна бути під постійним ретельним наглядом медичного персоналу і при найменшому погіршанні стану здоро­в'я медсестра чи акушерка повинні повідомити про це лікаря.

РОЗРИВ ПІОСАЛЬПІНКСА

Розрив гнійника відбувається мимовільно або внаслідок фізичної травми.

Клініка. Перед перфорацією гнійника завжди є період погіршання стану хворої — посилення болю, підвищення температури, наростання симптомів подразнення очеревини. Відразу ж після розриву виникає гострий біль по всьому животу, що має ріжучий характер, стан колапсу, нудота, блювання, живіт напружений і різко болючий. Загальний стан хворої швидко по­гіршується, риси обличчя загострюються, дихання стає частим і поверхневим. Внаслідок парезу кишечника здувається живіт, перистальтика зникає або ледь прослуховується, затримується відходження газів.

Діагностика. Перкусією живота можна виявити притуплення звуку в бокових відділах у зв'язку з наявністю випоту в черевній порожнині.

При бімануальному дослідженні матку та придатки пальпувати не вдається через різку болючість та напруження передньої черевної стінки і склепінь вагіни. При розриві піосальпінкса нерідко розвивається тазовий перитоніт. Уточнити діагноз можна за допомогою ультразвукового дослі­дження та шляхом пункції заднього склепіння.

Лікування. Лікування хворих із гнійним процесом у черевній порож­нині є складною проблемою, яка для успішного вирішення потребує швид­ких та рішучих дій. Ефективним є лише оперативне лікування з видален­ням уражених придатків та наступним дренуванням черевної порожнини. Лапаротомію слід проводити нижньо-серединним розрізом, оскільки цей доступ дає можливість провести ревізію органів черевної порожнини та широке її дренування, а у разі необхідності — й перитонеальний діаліз. Під час операції доцільно оглянути апендикс з огляду на часте його залу­чення до патологічного процесу. У випадку виявлення патологічних змін проводять апендектомію. Видалення гнійного вогнища завжди є технічно важким і вимагає обережності й ретельності, але видаляти гнійне утворен­ня обов'язково треба, бо дренування без видалення призводить до утворен­ня гнійних фістул, що довго не загоюються. Консервативне ведення таких хворих (антибіотики, загальнозміцнююча терапія, холод на низ живота) може дати тимчасове поліпшення стану, але до видужання не призводить. Захворювання набуває хронічного рецидивного характеру із частими заго­стреннями. Зрештою все одно доводиться вдаватись до оперативного втру­чання, проте перед операцією необхідно провести відповідну підготовку хворої з метою стимуляції імунної системи організму, детоксикації.

ПЕРЕКРУТ НІЖКИ ПУХЛИНИ

Найчастіше трапляється перекрут ніжки кістоми, хоча іноді може пе­рекручуватись також ніжка субсерозного фіброматозного вузла. Перекруту сприяють різкі рухи, вагітність, пологи, бурхлива перистальтика кишечни­ка. У результаті перекруту порушується живлення тканин пухлини, у ній виникають дегенеративні зміни, некроз із розривом стінки (рис. 83).

Клініка. Перекрут ніжки пухлини буває повним і неповним. Клінічно при перекруті ніжки пухлини з'являються симптоми «гострого живота». Напруження м'язів передньої черевної стінки більш виражене з боку локалізації процесу. При великій пухлині її контури можуть пальпуватись через живіт, а при бімануальному дослідженні можна досягти нижнього полюса пухлини. Дослідження при цьому дуже болюче. При неповному перекруті клінічна картина виражена менше і всі явища можуть тимчасово зникнути, якщо кровопостачання пухлини відновиться.

Лікування. Перекрут ніжки пухлини вимагає негайного оперативного втручання. Зволікання з лапаротомією призводить до некрозу пухлини, інфікування, виникнення спайкового процесу і зрощення пухлини із сусід­німи органами, що створить додаткові труднощі при проведенні операції. Об'єм операції залежить від виду пухлини яєчника: при доброякісній пух­лині проводять видалення пухлини; при підозрі на малігнізацію проводять екстирпацію матки з резекцією сальника.

Особливістю проведення операції є те, що затискач накладають про-ксимальніше від місця перекруту і відтинають пухлину, не розкручуючи її ніжки, оскільки після розкручування в кров жінки можуть потрапити тром­би, що містяться в ніжці, а також продукти некротичного розпаду пухлини.

МАТКОВІ КРОВОТЕЧІ

Причини маткових кровотеч надзвичайно різноманітні, вони можуть бути проявом загальних змін в організмі, ендокринних порушень на рівні яєчників (дисфункціональні маткові кровотечі), змін з боку матки (субмукозні фіброматозні вузли, поліпи), переривання вагітності.

Дисфункціональні маткові кровотечі

Дисфункціональні маткові кровотечі виникають у результаті різноманіт­них порушень нейрогуморальної та гормональної регуляції менструального циклу. Структурних змін у статевому апараті жінки у такому випадку немає, відсутні також запальні процеси чи вагітність. Ці кровотечі можуть бути як циклічними, так і ациклічними, виникають у різні фази менструального циклу.

Розрізняють ювенільні кровотечі, кровотечі репродуктивного та клімактеричного періоду, тому підхід до проведення діагностичних мані­пуляцій, лікування та невідкладної допомоги у кожному випадку повинен бути різним. Невідкладна допомога полягає у зупинці кровотечі та запобі­ганні рецидивам кровотеч, а також у лікуванні явищ анемії чи геморагічно­го шоку при масивній крововтраті.

Ювенільні кровотечі виникають у період статевого дозрівання, не­рідко бувають на тлі загальних і гінекологічних захворювань (ангіна, гло­мерулонефрит, анемія, гіповітаміноз, захворювання крові тощо).

Частіше на цю патологію страждають дівчатка з гіпопластичною кон­ституцією, вегетодистонією. Іноді у них .находять гіперплазію щитовидної залози. У зимово-весняний період кровотечі виникають частіше, ніж у літ­ньо-осінній. Зазвичай, у таких дівчаток менархе настає у 12-13 років, але потім менструації проходять із тривалою перервою і наступною кровотечею.

Тривалі кровотечі, що перебігають ациклічне, спричиняють анеміза-цію хворої, її виснаження, що, у свою чергу, призводить до станів, які спри­яють виникненню цих кровотеч. Нерідко кровотечі відразу стають дифуз­ними і викликають тяжкий стан хворої.

Лікування ювенільних кровотеч розпочинають із введення засобів, що скорочують матку (окситоцин, метилергометрин), гемостатичних препаратів (вікасол, ЕАКК, ПАМБА, настойка кропиви, водяного перцю, дицинон). На низ живота можна покласти міхур з льодом. Ці засоби дають можливість зменшити кровотечу. Для подальшого лікування хвору необхідно направити до гінеколога, при значній кровотечі — транспортувати санітарним транс­портом у стаціонар. У переважній більшості випадків лікування консерва­тивне. Лише за відсутності ефекту від лікування зі згоди батьків вдаються до дефлорації і вишкрібання слизової оболонки матки. Гормонотерапію з ме­тою зупинки кровотеч у дівчаток можна призначати лише після детального обстеження.

Лікування при дисфункціональних маткових кровотечах у жінок репродуктивного та клімактеричного віку розпочинають з вишкрібання слизової порожнини матки з наступною гормональною корекцією (комбі­нація естрогенів з гестагенами, прогестини). Симптоматична терапія при цій патології полягає у застосуванні кровоспинних засобів (вікасол 1 % — 1 мл, дицинон, хлорид кальцію 10 %— 10 мл, ЕАКК по 0,1 три рази на день), скорочувальних препаратів (окситоцин, метилергометрин), холоду

на низ живота. Якщо кровотеча призвела до значної анемії, що супровод­жується зниженням об'єму циркулюючої крові, зниженням артеріального тиску, прискоренням пульсу, слід негайно розпочати переливання кровоза­мінників, за той час визначити групу крові хворої, резус-фактор і перелити одногрупну кров відповідно до об'єму крововтрати.

Переривання вагітності

Матковий аборт, що почався. Кров'янисті виділення з піхви на цій стадії порушення вагітності незначні, тому що плідне яйце відшарувалося на незначній ділянці. Шийковий канал закритий або незначно відкритий.

На цьому етапі порушення вагітності слід вжити заходи, спрямовані на збереження вагітності (спазмолітики, анальгетики, вітамін Е, прогесте­рон). Проте слід зауважити, що успіху не завжди вдається досягти, і аборт переходить у наступну стадію — аборт у ходу. Виникає сильна кровотеча. Під час бімануального дослідження виявляється, що шийковий канал відкри­тий, нерідко в ньому пальпується плідне яйце.

Досить значна кровотеча у разі неповного аборта — коли частина плідного яйця залишається у порожнині матки. При цьому канал шийки матки, в тому числі і внутрішнє вічко, пропускає палець.

У таких випадках (аборт у ходу та неповний аборт) хвору необхідно транспортувати у стаціонар. При значній кровотечі на етапі неспеціалізо-ваної допомоги можна налагодити краплинне або струминне вливання кро­возамінників. Враховуючи можливість виникнення потреби у гемотранс-фузії, слід негайно визначити групу крові та резус-фактор. Лікування поля­гає у видаленні плідного яйця чи його залишків інструментальними мето­дами. Після вишкрібання призначають антибактеріальну терапію, скоро­чувальні, кровоспинні засоби. При необхідності проводять лікування анемії.

Кровотечі при фіброміомі матки

Кровотечі можуть виникати при наявності субмукознцх фіброматозних вузлів. Іноді про наявність фіброміоми відомо, проте в деяких випад­ках діагноз встановлюють лише при появі кровотечі.

Кровотеча може бути як пов'язана з менструацією, так і незалежною від неї, виникає, зазвичай, без будь-яких больових відчуттів. Інтенсивність її може бути різною, але тривалі повторно кровотечі призводять до анемізації жінки, виснаження її захисних сил.

Бімануальним дослідженням виявляють збільшену матку і, досить ча­сто, — збільшені (кістознозмінені) яєчники. Допомагає у діагностиці УЗД.

Хворій слід дати кровоспинні препарати (вікасол, ЕАКК, ПАМБА, хлори­стий кальцій). При значній крововтраті — кровозамінники, гемотрансфу-зія, відповідно до об'єму крововтрати. Скорочувальні засоби вводити не слід. Жінку треба госпіталізувати. Субмукозна фіброміома матки підлягає оперативному лікуванню.

При кровотечі, що виникає у зв 'язку з раком шийки матки, шийко­вою вагітністю, треба зробити тугу тампонаду вагіни. Тампон може бути просякнутий ЕАКК. За можливістю слід налагодити внутрішньовенне вве­дення кровозамінників, інгаляцію кисню. Надаючи невідкладну допомогу, одночасно треба транспортувати хвору в стаціонар.

ТРАВМИ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Пошкодження зовнішніх статевих органів можуть спостерігатись у вигляді забою, гематом, підшкірних крововиливів, що нерідко супровод­жуються пошкодженням шкіри. Найчастіше ці пошкодження є результатом травми — падіння, ударів. У сільській місцевості спостерігаються травми в результаті ударів рогами домашніх тварин. Ці травми можуть супрово­джуватись рваними ранами, що нерідко проникають глибоко в тканини, іноді пошкоджують вагіну і навіть пряму кишку. При тяжких травмах одночасно пошкоджуються уретра, сечовий міхур, а також кістки таза. У разі пошко­дження вагіни травма може проникати в черевну порожнину. Дуже небез­печні розриви бокових стінок вагіни, оскільки у цих місцях проходять вагінальні гілочки маткових артерій.

Клінічна травма проявляється болем, появою на місці ушкодження ге­матоми синюшного кольору із багровим відтінком. У випадках значної внут­рішньої кровотечі розвивається картина геморагічного шоку. Кровотечі мо­жуть супроводжуватися анемією. При розриві клітора кровотеча може бути особливо масивною. Іноді трапляється занесення у статеві органи сторонніх предметів. Особливо часто таке буває у дівчаток віком до 10 років. Дорослі жінки можуть вводити у матку катетери, зонди та інші предмети з метою переривання вагітності. У таких випадках часто виникають перфорація мат­ки, кровотеча, тому жінка звертається за медичною допомогою. Якщо немає пошкодження статевих органів, наявність стороннього тіла викликає запаль­ний процес, з'являються гнійні виділення з піхви, часом з домішками крові. Виявити стороннє тіло у дорослих можна за допомогою огляду у дзеркалах, у дітей слід використати обережне ректальне дослідження та вагіноскопію.

Діагностика грунтується на огляді. Якщо є підозра на травму сусідніх органів, проводять катетеризацію сечового міхура, цистоскопію. Допомогти у діагностиці сторонніх тіл у вапні та у матці допоможе ультразвукове дослідження.

Лікування. На травмовані тканини накладають шви. У випадку нарос­тання гематоми її розкривають, перев'язують судини, що кровоточать, і дренують. У разі необхідності проводять гемотрансфузію. Розриви шийки, вагіни, матки, пов'язані з пологовим актом, викладені у курсі акушерства.

ГЕМОРАГІЧНИЙ ШОК

Терміном «геморагічний шок» позначають стан, пов'язаний із гострою крововтратою, який полягає у різкому зниженні об'єму циркулюючої крові (ОЦК), серцевого викиду і тканинної перфузії внаслідок декомпенсації при­стосувальних механізмів. У гінекології геморагічний шок найчастіше може виникати в результаті внутрішньої кровотечі при порушенні позаматкової вагітності, розриві яєчника чи зовнішньої — при штучному та мимовільно­му аборті, завмерлій вагітності, міхуровому занеску, дис функціональних маткових кровотечах, травмах.

Шок виникає при геморагіях, які перевищують більше як 20 % ОЦК або 15 мл на 1 кг маси тіла. Практично крововтрата понад 1000 мл призво­дить до розвитку шоку, крововтрата 1500 мл вважається масивною і являє собою безпосередню загрозу життю жінки.

Головною ланкою у патогенезі геморагічного шоку є диспропорція між зменшеним ОЦК і об'ємом судинного русла.

При крововтраті, що не перевищує 10 % об'єму циркулюючої крові (ком­пенсована крововтрата), відбувається компенсація за рахунок підвищення тонусу венозних судин, рецептори яких найбільш чутливі до гіповолемії. Зав­дяки цьому перфузія тканин не змінюється, залишаються в межах норми частота серцевих скорочень та AT. При крововтраті, яка перевищує ці цифри, виникає виражена гіповолемія і, як реакція на стресову ситуацію, підвищуєть­ся тонус симпато-адреналової системи, збільшується викид катехоламінів, альдостерону, глюкокортикоїдів, активується ренін-гіпертензивна система. За рахунок цих факторів відбуваються посилення серцевих скорочень, зат­римка виділення рідини, спазм периферичних судин, відкриття артеріове­нозних шунтів. Це призводить до централізації кровообігу, завдяки чому на деякий час підтримується хвилинний об'єм серця та AT. Проте за рахунок централізації кровообігу життєдіяльність організму довго підтримуватись не може, тому що при цьому наявне/порушення периферичного кровотоку і оксигенації тканин. Виникають гіпоксія та метаболічний ацидоз, в умовах яких відбувається перерозподіл мікроелементів — натрію та іонів водню —

всередину клітини, а магнію та калію — у міжклітинний простір. Це при­зводить до гідратації і їх пошкодження. Погіршання перфузії тканин суп­роводжується стазом, утворенням тромбів, секвестрацією крові, у зв'язку з чим продовжує знижуватись ОЦК. Наслідком дефіциту ОЦК є порушення кровопостачання життєво важливих органів, знижується серцевий крово-плин, розвивається коронарна недостаність. У вираженості патофізіологіч­них наслідків крововтрати надзвичайно велику роль відіграє фактор часу. Чим швидша крововтрата, тим більш виражені гемодинамічні порушення, тоді як повільна втрата крові, навіть масивніша, може викликати менш ви­ражені порушення, хоча й існує небезпека виникнення необоротних змін.

Клініка геморагічного шоку

Розрізняють три стадії геморагічного шоку:

• І стадія — компенсований шок;

• II стадія — декомпенсований зворотний шок;

• III стадія — необоротний шок.

Шок І стадії (компенсований шок). Розвивається при зниженні ОЦК на 20 % (крововтраті, що складає 1 % маси тіла). Систолічний AT при цьому знижується до 100 мм рт.ст., помірна тахікардія, пульс не більше 100 уд/хв. Шоковий індекс (співвідношення частоти серцевих скорочень і систоліч­ного AT) дорівнює 1. Спостерігаються блідість шкірних покривів, знижен­ня температури тіла, спадання підшкірних вен на руках, помірна одігурія, венозна гіпотонія. Свідомість збережена.

Шок II стадії (декомпенсований оборотний шок). Розвивається при крововтраті, що складає 25-30 % ОЦК (1,5% маси тіла). Спостерігаються виражена блідість шкірних покривів, похолодіння кінцівок, акроціаноз. Та­хікардія до 120 уд./хв, глухість серцевих тонів, задишка. Систолічний арте­ріальний тиск падає до 100-80 мм рт.ст. Порушується кровопостачання жит­тєво важливих органів — серця, легень, мозку, органів черевної порожни­ни, але ці зміни ще оборотні. Розвивається олігурія. Шоковий індекс рів­ний 1,5.

Шок ПІ стадії. Виникає при крововтраті, що складає понад 35 % ОЦК (більше 2 % маси тіла). Клінічно він проявляється різкою блідістю і похоло­дінням шкірних покривів, частим поверхневим диханням, ступором, розши­ренням зіниць. Систолічний тиск нижчий 70 мм рт.ст. (діастолічний не виз­начається). Пульс прискорений до 140 уц./хв. Шоковий індекс складає 2.

Якщо крововтрата сягає більше 50 % об'єму циркулюючої крові, розвива­ється глибока кома. Пульс стає ниткоподібним, понад 140 уд./хв, AT не визна­чається. Про необоротність процесу свідчать некерована гіпотензія та анурія.

Діагностика геморагічного шоку в більшості випадків не є важкою, про­те нерідко недооцінюють ступінь шоку, що має значення для своєчасного й адекватного лікування. Для оцінки ступеня порушення гемодинаміки необхід­но користуватись описаними симптомами (колір і температура шкірних по­кривів, величина AT, частота пульсу, шоковий індекс, наповнення підшкірних вен кінцівок та шиї, годинний діурез). Мають значення також показники ге­моглобіну, гематокрите число. Якщо є можливість, бажано визначити коа-гулограму, кислотно-лужний стан крові, а також електролітний стан.

Колір і температура шкірних покривів — це показники периферичного кровоплину. Тепла, рожева шкіра навіть при низькому AT свідчить про нор­мальне кровопостачання периферичних тканин, і навпаки — бліда, холодна шкіра при нормальних чи навіть дещо підвищених показниках AT свідчить про централізацію і порушення периферичного кровообігу. «Мармурове» забарвлення шкіри, акроціаноз свідчать про загрозу необоротних змін.

Частота пульсу може бути критерієм лише у сукупності з іншими по­казниками — AT і центрального венозного тиску (ЦВТ).

Шоковий індекс є досить інформативним показником. У здорових лю­дей він складає 0,5. При шоковому індексі більше 1,0 хвора у серйозній небезпеці, а підвищення понад 1,5 свідчить про загрозу життю жінки.

Годинний діурез. Зниження виділення сечі до 30 мл/год свідчить про виражену недостатність периферичного кровообігу, до 15 мл/год — про наближення необоротної фази шоку.

Суттєве значення в комплексній оцінці стану хворої має вимірювання ЦВТ. У здорових людей ЦВТ відповідає 50-120 мм вод. ст. Зменшення ЦВТ нижче 50 мм вод. ст. свідчить про гіповолемію, яка вимагає негайного по­новлення ОЦК.

Показовим тестом для визначення ступеня важкості крововтрати і пору­шення кровообігу є гематокрит. Нормальний показник його у жінок — 43 %. Зниження гематокритного числа нижче від ЗО % є загрозливим симпто­мом, нижче 25 % — свідчить про важкий ступінь крововтрати. Ознакою термінальної стадії шоку є підвищення гематокритного числа.

Лікування геморагічного шоку повинно проводитись акушером-гіне­кологом разом із анестезіологом-реаніматологом. Воно має бути комплекс­ним, своєчасним і включати такі заходи:

• операції з метою зупинки кровотечі;

• адекватну анестезіологічну допомогу;

• безпосередні заходи, спрямовані на виведення хворої з шокового стану.

Від швидкості й правильності дій лікаря'залежить не лише здоров'я, але й життя жінки. Якщо для зупинки кровотечі необхідне видалення матки, його потрібно робити, не роздумуючи над збереженням менструальної чи репродуктивної функції жінки. Однак, ідучи на цю операцію при важко­му стані жінки, слід пам'ятати про послідовність дій, а саме:

• провести лапаротомію і зупинити кровотечу;

• провести реанімаційні заходи;

• завершити операцію.

Важливо пам'ятати, що після завершення операції необхідно продов­жувати анестезіологічну допомогу та штучну вентиляцію легень, що є важ­ливим компонентом у комплексній терапії шоку.

Слід пам'ятати, що для результатів лікування має значення не лише повнота, а й швидкість відновлення крововтрати. Основою лікування шоку є інфузійно-трансфузійна терапія, яка повинна забезпечити:

• відновлення ОЦК і ліквідацію гіповолемії;

• усунення порушень мікроциркуляції;

• ліквідацію гіпопротеїнемії;

• нормалізацію рівня електролітів і кислотно-лужного стану крові;

• усунення гемокоагуляційних порушень.

Для забезпечення першої умови необхідно вводити кров і кровозамін­ники. Оскільки має значення швидкість відновлення кровотрати, при деком­пенсованому шокові слід мобілізувати дві магістральні вени і трансфузію проводити струминне. Якщо AT 70/40 мм рт.ст. і нижче, вдаються до внутріш-ньоартеріального нагнітання крові, а після підвищення артеріального тиску до 80/50 мм рт.ст. продовжують внутрішньовенне введення. При крововтраті 1000 мл об'єм трансфузії має бути в 1,5 раза більший, при 1500 мл — у 2 рази, при 2000 мл і більше — у 2,5 раза. Швидкість, з якою необхідно віднов­лювати ОЦК, має бути такою, щоб 75 % втраченої крові було відновлено у перші 1,5-2 год від початку кровотечі. Співвідношення компонентів транс­фузії має бути таким: донорська кров — 60 %, нативні білки і колоїдні роз­чини — 20 %, розчин глюкози і збалансовані розчини електролітів — 20 %. Використовують консервовану донорську кров (бажано з терміном збері­гання до 3-х діб), плазму (суху або заморожену), поліглюкін, реополіглюкін, глюкозо-новокаїнову суміш. Кровозамінники покращують реологічні вла­стивості крові, зменшують агрегацію формених елементів і тим самим по­кращують периферичний кровообіг. Найбільш виражені ці властивості у поліглюкіну та реополіглюкіну. Надмірну рідину виводять за допомогою форсованого діурезу (маніт 2 г/кг маси, фуросемід чи лазікс по 40 мг). Його проводять лише після поповнення крововтрати.

Раціонально провести катетеризацію підключичної вени, що дасть змо­гу проводити трансфузійну терапію впродовж тривалого часу.

Темп вливання рідини, вибір кількості крові, кровозамінників, виве­дення надлишку рідини повинні контролюватися показниками AT, пульсу, годинного діурезу, кольором шкірних покривів. При стабілізації стану — зникнення ціанозу, різкої блідості та пітливості шкіри, задишки, досягнен­ня погодинного діурезу не менше 30-50 мл — можна переходити до пере­ливання еритромаси та рідини у співвідношенні 2:1.

У гострій стадії обов'язково вводять глюкокортикоїди (гідрокортизон — 1000 мг, дексазон — 12 мг, преднізолон — 120 мг). До комплексу лікуваль­них заходів повинні входити серцеві засоби (0,06 % розчин корглікону, 0,05 % розчин строфантину), антигістамінні препарати (1 % димедрол, 2,5 % дипра-зин, 2 % розчин супрастину). Спазм периферичних судин знімають введен­ням но-шпи (4 мл 2 % розчину), еуфіліну (10 мл 2,4 % розчину), пентаміну (1 мл 0,5 % розчину). Хороший ефект дає введення 0,5 % розчину новокаїну 150-200 мл із 200 мл 20'% розчину шюкози та адекватною кількістю інсуліну.

Метаболічний ацидоз усувають шляхом краплинного введення 200-250 мл 5 % розчину натрію гідрокарбонату. Порушення електролітного балансу відновлюють шляхом внутрішньовенного введення калію та магнію.

При стійкій втраті судинного тонусу вводять норадреналін (1 мл 0,1 % розчину) або дофамін (100 мг) в 150-200 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. При необхідності хвору переводять на штучну вентиляцію легень. Введення лікувальних доз розчинів і ШВЛ проводять до повного віднов­лення мікроциркуляції, функції дихальної, серцево-судинної систем, повної стабілізації всіх показників гемодинаміки.

При геморагічному шокові відбувається порушення згортання крові — у І та II стадіях коагуляційні властивості крові підвищуються, а у III стадії виникає коагулопатія споживання. Виходячи з цього, слід проводити віднов­лення згортальних властивостей крові шляхом введення прокоагулянтів з «теплою» донорською кров'ю, сухою або нативною плазмою, антигемофіль-ною плазмою, кріопреципітатом чи фібриногеном. Для зниження фібрино­лізу вводять антифібринолітичні препарати — контрикал, гордокс.

Виведення хворої із шоку — це лише перший етап лікування. Далі продовжується терапія, спрямована на ліквідацію наслідків масивної кро­вовтрати. У цьому періоді зусилля слід спрямовувати на підтримку функції серця, печінки, нирок, нормалізацію водно-сольового і білкового обміну, лікування анемії, профілактику інфекції.

 

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

Запальні захворювання жіночих статевих органів зустрічаються у 60-65 % гінекологічних хворих. Особливо збільшилась їх кількість у нашій країні в останні роки внаслідок росту проституції, міграції, урбанізації населення, змін статевої поведінки молоді.

Розвиток запального процесу жіночих статевих органів залежить від стану захисних сил організму та біологічних особливостей збудника. У піхві здорової жінки постійно присутні різні види мікроорганізмів. Необхідно підкреслити, що в нормі секрет піхви має кислу реакцію, зумовлену вмістом у ньому молочної кислоти, що утворюється в результаті життєдіяльності піхвової палички Додерлейна, при наявності якої утруднюється розвиток патогенних бактерій. Прийнято розрізняти чотири ступені чистоти піхво­вого вмісту.

І ступінь чистоти. У матеріалі піхвового вмісту під мікроскопом мож­на бачити піхвові палички Додерлейна та клітини плоского епітелію. Реак­ція кисла.

П ступінь чистоти. Переважають піхвові палички Додерлейна (кіль­кість їх менша ніж при І ступені), клітини плоского епітелію, зустрічають­ся поодинокі лейкоцити, коки. Реакція кисла. І та II ступені чистоти піхво­вого вмісту вважаються нормальними.

ПІ ступінь чистоти. Піхвових паличок мало, переважають інші види бактерій, в основному коки, багато лейкоцитів, реакція слаболужна.

IVступінь чистоти. Піхвові палички відсутні, багато патогенних мік­робів (коків, трихомонад, гарднерел), безліч лейкоцитів, епітеліальних клі­тин мало. Реакція лужна.

Наявність III і IV ступенів чистоти піхви свідчить про патологічні зміни у статевому апараті.

Мікроорганізми, які присутні у піхві, за певних умов можуть стати високовірулентними і призвести до виникнення запального процесу. Бар'є­ром на їх шляху є фізіологічні захисні механізми, до яких належать факто­ри загального та місцевого імунітету, бактерицидні властивості піхвового секрету. Слизова пробка, яка є у цервікальному каналі, також має антибак-

теріальні речовини і є перешкодою для проникнення мікроорганізмів у мат­ку, в якій захисну функцію виконує функціональний шар ендометрія, що відокремлюється під час менструації.

Велика роль у поширенні мікроорганізмів з піхви у верхні відділи ста­тевих органів належить інвазивним гінекологічним процедурам, як-от: гідротубація, гістеросальпінгографія, гістероскопія, зондування порожнини мат­ки, переривання вагітності. Особливо часто інфікування відбувається при кримінальних абортах. Важливе значення у поширенні інфекцій мають внут-рішньоматкові контрацептиви. Розвитку запальних захворювань жіночих статевих органів сприяють вроджені ендокринні й обмінні порушення, пе­ренесена екстрагенітальна патологія. Опірність організму до інфекції може бути знижена внаслідок неправильного харчування, переохолодження, стре­сових ситуацій, дії низьких доз радіації. Проникнення мікроорганізмів у матку та придатки відбувається за допомогою сперматозоїдів, трихомонад, а також можливий пасивний їх транспорт.

Збудниками запальних захворювань жіночих статевих органів здебіль­шого бувають: стрептококи, стафілококи, кишкова паличка, гонококи, хла-мідії, віруси, мікоплазми, трихомонади, гарднерели, туберкульозна палич­ка. Залежно від збудника, запальні захворювання жіночих статевих органів класифікують за етіологією на неспецифічні та специфічні.

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ НЕСПЕЦИФІЧНОЇ ЕТІОЛОГІЇ

Бартолініт

Бартолініт — запалення великої залози присінка піхви. Може виклика­тися стафілококами, ешерихіями, гонококами тощо. Незалежно від виду збудника, процес починається у вивідній протоці залози — виникає каналікуліт, далі він може поширитися і на саму паренхіму залози, при цьому з'являється серозне, серозно-гнійне або гнійне запалення.

Клініка. Хворі скаржаться на загальну слабість, нездужання, неприємні відчуття в ділянці зовнішніх статевих органів. Температура тіла підвищена. Спостерігають набряк і гіперемію в ділянці бартолінової залози, при паль­пації — різка її болючість, місцеве підвищення температури і набряк м'яких тканин. Якщо гнійний ексудат заповнює всі часточки залози — утворюється псевдоабсцес (рис. 85). Стан жінки різко погіршується: температура тіла стає гектичною, виникають озноб, сильний головний біль. При обстеженні виявляють різко болючий пухлиноподібний утвір. Після прориву гнійника

стан хворої поліпшується: знижується температура тіла, зменшуються на­бряк і гіперемія в ділянці бартолінової залози. Якщо лікування недостатнє і вивідна протока перекривається знову — спостерігаються рецидиви і фор­мування ретенційної кісти, яку помилково можна вважати за доброякісну або навіть злоякісну пухлину зовнішніх статевих органів.

Лікування. Антибіотики, відповідно до чутливості мікроорганізмів, суль­фаніламідні препарати. Показані теплі сидячі ванночки з розчином калію перманганату (1:6000), теплові процедури (грілка, солюкс) у поєднанні з ма­зевими аплікаціями (іхтіол, лінімент бальзамічний (за Вишневським)) до по­яви флюктуації, симптоматичні засоби. При утворенні псевдоабсцесу чи ре­тенційної кісти — хірургічний розтин, при рецидивному бартолініті — екс­тирпація залози. Опромінення зони рани інфрачервоним напівпровідниковим лазером у поєднанні з магнітним полем у терапевтичних дозах. Курс лікуван­ня — 5-6 процедур. При гонорейній етіології — специфічне лікування.

Вульвіт

Вульвіт (vulvitis) — запалення зовнішніх жіночих статевих органів. Роз­різняють первинний і вторинний вульвіт. Виникненню первинної форми сприяють запрілість (при ожирінні), недотримання гігієни статевих органів, хімічні, термічні, механічні подразнення, розчухи, садна, цукровий діабет тощо. Вторинний вульвіт виникає внаслідок інфікування зовнішніх стате-

вих органів патогенними мікроорганізмами, що містяться у виділеннях з піхви при кольпіті, цервіциті, ендометриті.

У жінок репродуктивного віку вульвіт трапляється на тлі гіпофункції яєчників, авітамінозу, частіше буває у дівчаток та жінок у постменопаузі.

Клініка, При гострому вульвіті є гіперемія і набряк зовнішніх стате­вих органів, серозно-гнійні нашарування. Хворі скаржаться на біль, свербін­ня, печію, нерідко — на загальну слабість. У хронічній стадії ці прояви вщухають, але періодично поновлюються.

Діагностика базується на описаній клінічній картині. Для встанов­лення збудника доцільно провести бактеріологічне та бактеріоскопічне до­слідження виділень. Необхідно встановити, первинним чи вторинним є за­пальний процес.

Лікування насамперед спрямовують на усунення захворювання, яке ускладнилося вульвітом. У гострий період застосовують відвар квіток ромаш­ки, слабкий розчин калію перманганату, борної кислоти; при бактеріальних, грибкових, паразитарних вульвітах — тержинан по одній піхвовій таблетці перед сном, тривалість лікування — 10 днів. Якщо збудником вторинного вульвіту є гриби роду Candida, то доцільно призначати Гіно-Певарил — по 1 свічці (150 мг) на ніч протягом 3-х днів, при рецидивах — по 1 свічці (50 мг) 2 рази на добу протягом 7 днів, а також нанесення крему на зовнішні статеві органи — протягом 10 днів. Висока ефективність лікування спостерігається при використанні орунгалу — по 100 мг 2 рази на день упродовж 6-7 днів, потім протягом 3-6 менструальних циклів по 1-й капсулі в перший день цик­лу. Ефективне опромінювання зовнішніх статевих органів за допомогою геліє­во-неонового чи напівпровідникового лазера. Якщо є виражене свербіння, призначають препарати брому, собачої кропиви, валеріани, місцеве — анес-тезинову мазь.

Вагінізм

Вагінізм — больовий спазм м'язів входу до піхви і тазового дна. Він може розвиватися при запальному процесі зовнішніх статевих органів, піхви або мати неврогенний характер (наприклад, розвивається після грубої спро­би здійснити статевий акт).

Клініка. При спробі здійснення статевого акту, іноді лише від думки про нього, виникають спазми стискача піхви і привідних м'язів стегна, що перешкоджає введенню статевого члена у піхву. Гінекологічний огляд слід проводити обережно, оскільки болючий спазм може спричинитися від од­ного дотику до статевих органів.

Лікування. За наявності вульвіту, кольпіту проводять протизапальне лікування. При неврогенній формі необхідні тактовне ставлення чоловіка при статевих зносинах, психотерапія, гіпноз. Хвора потребує консультації сексопатолога.

Кольпіт

Кольпіт (colpitis) — інфекційно-запальне захворювання піхви. Нале­жить до найбільш поширених гінекологічних захворювань у жінок репро­дуктивного віку. Запалення слизової оболонки піхви може бути спричинене стафілококом, стрептококом, кишковою паличкою та іншими збудниками.

Форми перебігу захворювання: гостра, підгостра, хронічна (рецидив­на). Запалення піхви найчастіше поділяють на дві форми: серозно-гнійний кольпіт (vaginitis simplex) та дифузний кольпіт (vaginitis granularis).

Клінічна картина неспецифічного кольпіту може проходити по-різно­му, залежно від важкості запального процесу. Основним симптомом захво­рювання є виділення, які можуть бути пінистими, гнійними, водянистими, рідкими, при сильному злущенні епітелію стають густими, з неприємним запахом. Хворі скаржаться на біль, печію, свербіння у піхві, на неможливість статевого життя, посилення болю і печії під час сечовипускання. У хронічній стадії ці явища вщухають, переважають скарги на виділення, печію, свербіж.

Діагностика ґрунтується на даних огляду в дзеркалах. У гострій стадії захворювання слизова оболонка піхви набрякла, гіперемійована, при доти­ку кровоточить, вкрита гнійним або серозним нашаруванням. При сероз­но-гнійному кольпіті з'являються яскраво-червоні ділянки неправильної форми, слизова оболонка різко потовщена, набрякла, гіперемійована, по­крита сірими плівками, а при дифузному — слизова яскраво-червона, крап­кова інфільтрація сосочкового шару слизової оболонки піхви, що виступає над поверхнею. У хронічній стадії кольпіту біль стає незначним, гіперемія слизової оболонки менш інтенсивна. Збудника виявляють за допомогою бактеріоскопічного, бактеріологічного дослідження вмісту піхви, каналу ший­ки матки, сечівника, вивідних проток бартолінових залоз.

Лікування неспецифічного кольпіту комплексне:

• використання етіотропних протизапальних препаратів;

• лікування супутніх захворювань, нейроендокринних, імунодефіцитних станів;

• обстеження та лікування статевого партнера, до повного видужання забороняються статеві контакти.

Місцеве лікування: спринцювання піхви відваром квіток ромашки, листків шавлії, розчинами антисептичних засобів (калію перманганату,

фурациліну, діоксидину, хлоргексидину, фунгізону) не більше 3-4 днів. Хлорофіліпт застосовують для спринцювання (по 1 столовій ложці 1 % спирто­вого розчину на 1 л води) і для вагінальних тампонів (2% олійний розчин). Використовують також обліпихову олію, галаскорбін. При гострих та хроніч­них формах кольпіту проводять лазеротерапію (газові та напівпровідни­кові лазери). Призначають загальнозміцнювальні засоби, проводять ліку­вання супутніх захворювань, нейроендокринних, обмінних та інших пору­шень. До повного одужання забороняють статеві зносини. Проводять по­вне обстеження статевого партнера, а за необхідності — його лікування. Методом вибору є призначення метронідазолу (флагіл — вагінальні свічки), хлорхінальдину, тержинану, далацину, дифлюкану, орунгалу, Гіно-Певарилу. Антибактеріальну терапію призначають залежно від збудника. Незалеж­но від збудника, який є причиною кольпіту, для нормалізації біоценозу піхви використовують солкотриховак, вагілак.

Бактеріальний вагіноз

Бактеріальний вагіноз —дисбактеріоз піхви. В основі захворювання є порушення мікробіоценозу. Захворювання характеризується появою ряс­них виділень, що неприємно пахнуть. Візуальні ознаки запалення слизової оболонки піхви при цьому відсутні, патогенні збудники також. Вагіналь-ний секрет в нормі має рН 3,8-4,2, що зумовлено молочнокислими штама­ми лактобактерій.

Бактеріальний вагіноз виникає при дестабілізації мікробіоценозу в піхві внаслідок порушень гормонального гомеостазу, імунологічного статусу, а також після масивної антибактеріальної терапії. Відбувається різке зниження лактобактерій, збільшення рН вагінального вмісту — від 5,0 до 7,5. Вини­кають умови для масового розмноження гарднерел, анаеробних бактерій, які ще більше пригнічують ріст лактобактерій і стимулюють ріст умовно патогенних мікроорганізмів.

Клініка. Основною скаргою хворих на бактеріальний вагіноз є значні виділення з неприємним рибним запахом. На початку захворювання вони мають рідку консистенцію, білий або сірий колір. У подальшому набувають жовто-зеленого забарвлення, стають густішими, липкими, можуть пінитись.

Кількість виділень на добу збільшується до 20 мл, що у 10 разів більше за норму. Хвора може відчувати локальний дискомфорт, свербіння та печію в ділянці вульви, турбує диспареунія.

При огляді статевих органів ознаки запалення відсутні. Немає гіперемії, набряку, слизова оболонка рожевого кольору.

Діагностика. Основними ознаками захворювання є:

• скарги на значні виділення з піхви;

• наявність «ключових клітин» у вагінальному мазку;

• підвищення рН;

• позитивний амінотест вагінальних виділень;

• наявність піхвових гарднерел.

Для встановлення діагнозу бактеріального вагінозу достатньо трьох оз­нак із щойно названих.

Основним методом діагностики є бактеріоскопічний. У мазках, за­барвлених за Грамом, виявляють злущені клітини епітелію піхви, вкриті грамнегативними паличками, так звані «ключові клітини» (рис. 86). У здорових жінок таких клітин немає.

Використовують також амінотест. При змішуванні у рівних кількостях вмісту піхви та 10 % розчину гідроокису калію з'являється або посилюєть­ся неприємний запах гнилої риби.

Лікування. Завданням першого етапу лікування є оптимізація фізіоло­гічного середовища піхви та корекція місцевого і загального імунітету. На другому етапі лікування слід відновити нормальну мікрофлору піхви.

Лікування починають з інстиляції у піхву 100 мл 2-3 % молочної або борної кислоти протягом тижня щоденно. Молочна кислота сприяє віднов­ленню кислого середовища, поновлює процес самоочищення піхви, ство­рює несприятливі умови для розвитку анаеробів та гарднерел.

Застосовують свічки або тампони з метронідазолом або тинідазолом, синестролом, фолікуліном, флагілом, далациновий крем. Доцільно прово­дити десенсибілізуючу терапію тавегілом, піпольфеном, супрастином.

Другий етап — місцеве застосування біопрепаратів (лактобактерин, біфідумбактерин, апілак, біфідин) на тампонах. Перед уживанням препа­рати розводять у 5 мл кип'яченої води з додаванням лактози, вводять у піх­ву по 2,5-3 дози двічі на день з 10-12-годинними інтервалами. Застосову­ють також препарати вагілак, солкотриховак, які сприяють заселенню піхви нормальною мікрофлорою.

Ендоцервіцит

Ендоцервіцит — запалення слизової оболонки каналу шийки матки. Збудниками можуть бути хламідії, гонококи, трихомонади, віруси, гриби роду Candida, мікоплазми, стафілококи, кишкова паличка. Ендоцервіцит часто поєднується з іншими запальними процесами статевих органів — аднекситом, ендометритом і кондиломами. Проникненню мікроорганізмів у шийку матки сприяють травми шийки під час пологів, абортів, внутріш-ньоматкові втручання. Хламідії можуть проникати у слизову оболонку цер-вікального каналу без попереднього пошкодження її. Характер запальної реакції залежить від вірулентності збудника та від стану захисних сил орга­нізму, зокрема місцевого імунітету. Тому ендоцервіцит може проходити у гострій та хронічній формі.

Перебіг захворювання залежить також від характеру збудника. При хламідійній етіології процес первинно проходить у стертій формі із слабо-вираженими клінічними ознаками, тому часто набуває хронічного перебігу. Ендоцервіциту гонорейної етіології притаманна більш чітко виражена клінічна картина, тому його частіше діагностують у гострій фазі. Вчасно не діагностований і не лікований у початковій стадії ендоцервіцит перехо­дить у тривалий хронічний процес. Тривалість перебігу пов'язана з про­никненням збудників у розгалужені залози (крипти) слизової оболонки, де вони стають менш доступними для дії місцевих лікувальних процедур.

Запальний процес у шийці матки супроводжується набряком слизової, утворенням інфільтратів у субепітеліальному шарі та стромі. Інфільтрати складаються з лейкоцитів, лімфоцитів та плазматичних клітин. У хронічній стадії запальна реакція не так виражена, у місцях відшарування епітелію починається його регенерація. Під час регенерації може відбутися мета-плазія епітелію і часткове заміщення циліндричного епітелію плоским.

Клініка. Для захворювань шийки матки біль не характерний. При гос­трому ендоцервіциті основною скаргою хворих є слизово-гнійні виділен­ня, які зрідка супроводжуються тупим болем унизу живота, попереку. Ви­никнення інших скарг — біль при сечовипусканні, біль переймоподібного характеру тощо — зумовлене переважно супутніми захворюваннями (урет-

ритом, ендометритом, сальпінгоофоритом тощо). При огляді в дзеркалах виявляють гіперемію довкола зовнішнього вічка і слизисто-гнійні виділен­ня з каналу шийки матки. Запалення шийки матки призводить до виник­нення спочатку справжньої, а згодом несправжньої ерозії шийки матки. При тривалому перебігу захворювання запалення розповсюджується не тільки на слизову оболонку, але й на підлеглі тканини, відбувається їх ущільнен­ня, шийка матки гіпертрофується — розвивається хронічний цервіцит.

Діагностика грунтується на огляді в дзеркалах, кольпоскопії, бактеріо­логічному дослідженні виділень. При кольпоскопії видно дифузну гіпере­мію, судинні петлі, особливо їх багато навколо зовнішнього вічка цервікаль-ного каналу. При цитологічному дослідженні виявляють клітини цилінд­ричного та багатошарового плоского епітелію без ознак атипії. Бактеріоло­гічне дослідження необхідне для ідентифікації збудника і призначення еті-отропного лікування.

Лікування. У гострій стадії захворювання проводять переважно анти­бактеріальну терапію, залежно від виду збудника (див. Гонорея, Хламідіоз, Трихомоноз). Місцеві процедури протипоказані (існує ризик висхідного розповсюдження інфекції), їх проводять після вщухання процесу. Застосо­вують спринцювання, ванночки з хлоргексидином, рекутаном, димексидом, балізом (див. розділ «Консервативні методи лікування у гінекології»). Ла-зеротерапію рекомендовано як у гострій, так і в хронічній стадії захворю­вання. Застосовують геліево-неонові та напівпровідникові лазери.

При хронічних ендоцервіцитах і цервіцитах, що супроводжуються гі­пертрофією шийки матки, особливо за наявності псевдоерозій, ерозованих ектропіонів, слід здійснювати оперативне лікування — діатермоконізацію шийки матки, клиноподібну або конусоподібну ампутацію шийки матки.

Гострий ендометрит

Інфікування внутрішньої оболонки матки відбувається найчастіше як наслідок внутрішньоматкових втручань — діагностичних вишкрібань, абор­тів або після пологів. Гострий запальний процес ендометрія викликають бактерії, віруси, грибки, мікоплазми, спірохети. Останніми роками зросла роль хламідійної інфекції та вірусу генітального герпесу. Найчастіше зуст­річаються асоціації 3-4 анаеробів і 1-2 аеробів.

Факторами, що сприяють виникненню запального процесу ендомет­рія, є наявність у порожнині матки залишків плацентарної тканини, згустків крові, децидуальної тканини, плідного яйця. Важливу роль відіграє імун­ний статус організму.

Матка — орган, у якому досить розвинені фактори місцевого захисту. Так, у стромі її слизової оболонки визначають Т-лімфоцити, макрофаги та інші елементи клітинного імунітету. Регуляція рівня місцевого імунітету пов'язана з рівнем статевих гормонів, зокрема естрадіолу. В середині і в пізній лютеїновій фазі ендометрій секретує а.-глобулін, який має імуно-супресивний ефект. У підтримці нормального гомеостазу в порожнині мат­ки велику роль відіграє неушкодженість епітелію, а також наявність у підлег­лих тканинах лейкоцитарної інфільтрації поліморфноядерними нейтрофі­лами та добре кровопостачання матки, що забезпечує надходження з кро­в'ю неспецифічних гуморальних захисних елементів — лізоциму, опсонінів, трансферину тощо.

Запальний процес характеризується розладами мікроциркуляції в тка­нинах (розширення судин, спазм, тромбоутворення), ексудацією. У випад­ку, коли ендометрит викликаний анаеробами, може виникати некротична деструкція. Запальний процес може захоплювати міометрій.

Розрізняють специфічні та неспецифічні ендометрити. Специфічні ен­дометрити викликають мікобактерії туберкульозу, гонокок, хламідії, акти­номіцети.

Клініка гострого ендометриту. Захворювання починається на 3-4 день після інфікування. Підвищується температура тіла, з'являється озноб. При гінекологічному дослідженні виявляють серозно-гнійні виділення, деколи

вони бувають сукровичними за рахунок затримки регенерації ендометрія. Цервікальний канал нерідко відкритий. Матка помірно збільшена, чутлива при пальпації, особливо по боках — за ходом великих лімфатичних судин.

Захворювання триває 8-10 днів і при правильному лікуванні закінчуєть­ся видужанням, зрідка гострий ендометрит переходить у хронічний. Захво­рювання може перебігати в легкій або абортивній формі.

Лікування ендометриту. У гострій стадії ендометриту призначають антибіотики відповідно до чутливості мікроорганізмів: напівсинтетичні пе­ніциліни, аміноглікозиди, доксициклін, клацид, цефобід, клафоран, дала-цин С, уназин. Дози і тривалість введення антибіотиків визначаються важ­кістю захворювання. Оскільки захворювання в переважній більшості ви­падків викликається асоціаціями аеробних та анаеробних мікроорганізмів, крім антибіотиків, призначають метронідазол. Проводять також детокси-каційну, загальнозміцнюючу, десенсибілізуючу терапію.

Хронічний ендометрит

Як правило, хронічний ендометрит виникає як наслідок недостатньо лікованого післяпологового чи післяабортного ендометриту. Його виник­ненню можуть сприяти часті повторні вишкрібання ендометрія з приводу маткових кровотеч. Іноді причиною хронічного ендометриту може бути шов­ний матеріал після кесаревого розтину або тривале перебування в матці внутрішньоматкових контрацептивів. У таких випадках можливе виникнен­ня хронічного ендометриту без гострої стадії.

При хронічному ендометриті в процес захоплюється не лише функці­ональний, але й базальний шар, а у важких випадках — навіть міометрій.

Роль первинного збудника при хронічному ендометриті втрачається і посилюється роль вторинного збудника, яким може бути умовнопатогенна флора вагіни (ешерихії, протей, золотистий стафілокок, мікоплазма). Вели­ка роль відводиться вірусам. Тривала персистенція мікроорганізмів, що належать до нормальної мікрофлори людини, пояснюється тим, що вони мають антиген, подібний до антигену людини. Наявність перехресних ан­тигенів призводить до індукції ними автоімунних реакцій в організмі, роз­витку імунодефіциту, імуносупресії, що захищає мікроорганізми від імун­ної системи людини.

Клініка хронічного ендометриту найчастіше проявляється маткови­ми кровотечами — пост- і передменструальними. Причинами цих крово­теч є порушення процесів десквамації та регенерації ендометрія, підвищення проникності судин ендометрія, а також порушення скоротливої діяльності матки та агрегаційних властивостей тромбоцитів. Крім кровотеч, у хворих

іноді бувають серозно-гнійні виділення із статевих органів. Постійним сим­птомом є біль унизу живота. Бімануальним дослідженням виявляють не­значне збільшення і ущільнення матки. За наявності овуляції хронічний ендометрит не є перешкодою до зачаття, проте процес імплантації та роз­витку плідного яйця порушується, виникають викидні, нерідко звичні.

Діагностика базується на анамнезі, клінічних проявах захворювання. Остаточно діагноз підтверджується гістологічним дослідженням ендометрія. Для отримання максимальної інформації, вишкрібання слід робити на 8-Ю день менструального циклу. Оскільки діагностичне вишкрібання зв'я­зане із ризиком загострення, рекомендується робити ехографічне дослі­дження. При ендометриті в зоні серединного М-ехо визначаються ділянки підвищеної ехогенності. Досить часто в порожнині матки виявляють міхурці газу, а в базальному шарі ендометрія — невеликі гіперехогенні включення, які являють собою ділянки фіброзу, склерозу та кальцинозу.

Лікування. При хронічному ендометриті проводять комплексне ліку­вання, що включає в себе засоби, спрямовані на терапію супутніх захворю­вань, десенсибілізуючу терапію, загальнозміцнюючу терапію, вітаміни.

Провідну роль відіграє фізіотерапія, що покращує гемодинаміку мало­го таза. Призначають діатермію на низ живота, електрофорез із міддю та цинком, ультразвук, індуктотермію, лазерне опромінення. Якщо під час фізіотерапії виникає загострення, рекомендують антибіотики.

Під час ремісії вживання антибіотиків не обгрунтоване.

Фізіотерапія нерідко сприяє активації гормональних функцій яєчників. Якщо ефект фізіотерапії недостатній, то з урахуванням віку хворої, трива­лості захворювання, ступеня гіпофункції яєчників проводять гормонотера­пію. Ефективне також курортне лікування (пелоїдотерапія, бальнеотерапія).

Сальпінгоофорит

Розрізняють неспецифічні та специфічні сальпінгоофорити. Неспеци­фічні викликаються патогенними та умовнопатогенними мікроорганізма­ми — стафілококами, стрептококами ((3-гемолітичний), ешерихіями, енте­рококами, хламідіями. Нерідко збудниками є також анаероби. Найчастіше у виникненні захворювання відіграють роль мікробні асоціації.

Гострий сальпінгоофорит. Запальний процес починається із слизової оболонки, поширюється на м'язову. Труба потовщується, подовжується, стає набряклою. Разом із вмістом маткової труби мікроорганізми проникають через абдомінальний кінець труби, вражають серозну оболонку, покрив­ний епітелій яєчника та прилеглу очеревину. Виникають сальпінгоофорит та періофорит (рис. 88). Якщо фімбрії труби склеюються, виникають мішко-

подібні утвори із серозним (гідро сальпінкс) або гнійним (піосальпінкс) вміс­том. Іноді запальні утвори яєчника склеюються з утворами труби (гідро- чи піосальпінксом) і утворюють так звану тубооваріальну пухлину. При не­специфічних процесах відмежування проходить повільно, тому нерідко виникають пельвіоперитоніти.

Клініка. Розрізняють декілька стадій розвитку сальпінгоофориту. Пер­ша — сальпінгіт без ознак подразнення тазової очеревини, друга — з озна­ками подразнення очеревини, третя — з оклюзією маткових труб і розвит­ком тубооваріальної пухлини, четверта—розрив тубооваріального утвору.

Захворювання розпочинається із підвищення температури тіла, появи сильного болю внизу живота, ознобу, дизуричних явищ. Можуть відзнача­тись напруження живота, болючість його при пальпації. При гінекологічно­му дослідженні контури придатків матки визначаються недостатньо чітко за рахунок набряку та перифокального запалення, дослідження посилює біль. Придатки пастозні, збільшені, рухомість їх обмежена. З'являються зміни в картині крові: лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули вліво, зниження альбуміно-глобулінового індексу, підвищення С-реактивного білка, підвищен­ня ШОЕ. Вираженість клінічних ознак залежить від патогенності мікроорга­нізму, вираженості запального процесу та характеру випоту.

Діагностика. Базується на даних анамнезу, об'єктивного досліджен­ня, лабораторних даних та даних додаткових методів дослідження.

Одним з важливих методів, який використовують для діагностики саль­пінгоофориту, є ехоскопія. Діагностичну цінність цього методу збільшує використання вагінальних датчиків.

У молодих жінок, які планують вагітність, слід використовувати лапароскопію, тим паче, що одночасно з нею можна проводити лікувальні про­цедури.

Лікування гострого сальпінгоофориту проводиться виключно у стаціо­нарі. Створюється строгий постільний режим, призначається легка для зас­воєння їжа, адекватна кількість рідини. Слідкують за функцією кишечника та сечовипусканням.

Призначають антибіотики з урахуванням чутливості мікрофлори. До отримання результатів бактеріологічного дослідження призначають анти­біотики широкого спектра дії. Хороший ефект дає вживання напівсинте­тичних пеніцилінів. При важкому перебігу призначають комбінації анти­біотиків: кліндаміцин + хлорамфенікол, гентаміцин + лінкоміцин, докси-циклін, клацид, цефобід, цифран, клафоран, далацин С, уназин.

При підозрі на анаеробну флору призначають метронідазол, у важких випадках — внутрішньовенне. Після нормалізації температури і зникнення симптомів подразнення очеревини антибактеріальну терапію проводять ще протягом 5 днів. Здійснюють детоксикаційну терапію, парентеральне вводять 5 % розчин глюкози, поліглюкін, реополіглюкін, білкові препара­ти, середники, що коригують кислотно-лужний стан — 4-5 % розчин бікар­бонату натрію. Бажано призначати десенсибілізувальні препарати.

З фізичних методів лікування використовують холод на низ живота. Оптимальним методом лікування гострого сальпінгоофориту у жінок ре­продуктивного віку є поєднання антибактеріальної терапії з лапароскопічною санацією та активним дренуванням малого таза.

За наявності тубооваріальної пухлини виправданим вважається еваку­ація вмісту пухлини шляхом пункції з промиванням і наступним введен­ням антибіотиків через ту саму голку. Якщо, незважаючи на евакуацію вмісту, стан хворої не покращується, необхідно вдаватись до оперативного втручання.

У підгострій стадії рекомендують аутогемотерапію, ін'єкції алое, уль­трафіолетове опромінення, електрофорез, вібромасаж. Ці процедури про­водяться на фоні антибактеріальної терапії під контролем клінічних та ла­бораторних показників. Раціональне використання цих заходів допомагає

запобігти переходу запального процесу в хронічну стадію, виникненню нео­боротних змін (спайки, рубці, склероз).

Хронічний сальпінгоофорит. Найчастіше хронічний сальпінгоофо-рит є наслідком недолікованого гострого процесу. Хронічна стадія захво­рювання характеризується наявністю інфільтратів, розвитком сполучної тканини, склеротичними процесами, втратою фізіологічних функцій тру­би. Нерідко при тривалому перебігу процесу виникає непрохідність труб з утворенням спайкового процесу навколо яєчника (рис. 89). Перитубарні та периоваріальні спайки перешкоджають захопленню яйцеклітини.

Клінічна картина. Основні скарги хворих на хронічний сальпінгоофо­рит — тупий ниючий біль внизу живота, що посилюється при переохоло­дженні, перед чи під час менструації. Він іррадіює у пахові ділянки, крижі, вагіну. Особливо відчутний біль за ходом тазових нервів (тазові плексити, гангліоневрити, що виникли в результаті хронічного запального процесу). Нерідко суб'єктивні відчуття не відповідають анатомічним змінам з боку органів таза (залишкові явища). У багатьох жінок з'являються розлади мен­струальної функції — олігоменорея, поліменорея, альгодисменорея тощо.

Зміни у маткових трубах та гіпофункція яєчників призводять до без­плідності або до невиношування вагітності. Спостерігаються розлади се­креторної функції — виділення, які нерідко бувають проявами супутніх за­хворювань — ендоцервіциту, кольпіту. Частина жінок скаржиться на роз­лади статевої функції — зниження лібідо, болючий коїтус. Трапляються порушення функції суміжних органів (бактеріурія, цистит), гепатобіліарної системи.

Перебіг хронічних сальпінгоофоритів тривалий, з чергуванням загост­рень, що виникають на тлі переохолодження, перевтоми та інших факторів, з ремісіями. При такому перебігові у процес втягується нервово-ендокрин­на система, і захворювання набуває полісистемного характеру. Загострен­ня захворювання може проявлятися у двох варіантах: зростає секреція — ексудативний процес у придатках, посилюється їх болючість, підвищуєть­ся кількість лейкоцитів, прискорюється ШОЕ; у другому варіанті на пер­ший план виступають загальні симптоми: посилення суб'єктивних больо­вих відчуттів, погіршання самопочуття, зниження працездатності. Іноді спо­стерігаються невротичні реакції — результат порушень у нервовій системі, що виникли внаслідок тривалого запального процесу.

Діагноз. Правильно зібраний анамнез (виявлення перенесених після абортів запальних процесів, ускладнених пологів, внутрішньоматкових про­цедур, провокуючих факторів) дає можливість запідозрити наявність хро­нічного запального процесу. При цьому слід пам'ятати, що первинний хроніч­ний перебіг сальпінгоофориту трапляється більше ніж у 60 % випадків.

Гінекологічне дослідження не завжди дає чіткі дані, за якими можна судити про наявність хронічного запального процесу. Необхідно звернути увагу на стан придатків матки, крижово-маткових зв'язок, стінок таза. Іноді визначаються грубі анатомічні зміни — при наявності гідросальпінкса, пе-ритубарних та періоваріальних спайок. Із додаткових методів обстеження використовують ультразвуковий, ендоскопічний (лапаро- та кульдоскопія) та гістеросальпінгографію. УЗД дозволяє діагностувати хронічний сальпінго-офорит у випадку наявності грубих анатомічних змін, рідини в маткових трубах. Лапароскопія повинна проводитись у хворих із безплідністю, больо­вим синдромом, при тривалому і безуспішному лікуванні. Лапароскопічна картина при хронічному сальпінгоофориті має такі ознаки: порушення про­хідності маткових труб, їх гіперемія, перитубарні спайки, гідросальпінкси, вузлуватий сальпінгіт. Діагностична точність гістеросальпінгографії при хронічному сальпінгоофориті недостатня, проте використання її обов'яз­кове для початкової оцінки органів малого таза при безплідності.

Використовуючи ці методи діагностики, слід виключити захворювання, що нерідко перебігають з подібною до сальпінгоофориту картиною, а саме: зовнішній ендометріоз, міома матки із запальними змінами, кісти, кістоми.

Лікування хронічного сальпінгоофориту проводиться з урахуванням патогенезу та клінічних проявів. Воно повинно спрямовуватись на досяг­нення протизапального та знеболювального ефекту, підвищення захисних сил організму, відновлення порушених функцій статевого апарату, нерво­вої та ендокринної систем.

Лікування антибіотиками проводиться лише в окремих випадках, а саме: у період загострення, якщо у клінічній картині переважають ознаки запальної реакції; якщо під час гострої або підгострої стадії не проводи­лась раціональна терапія антибіотиками; під час проведення фізпроцедур чи введення препаратів, що можуть спровокувати загострення (продігіозан, тканинні препарати). Із протизапальних препаратів призначають нестероїдні — вольтарен, бутадіон. З метою підвищення захисних сил організ­му вживають імуномодулятори —декарис, Т-активін. Також слід проводи­ти тканинну терапію — ФІБС, алое, аутогемотерапія.

Велике значення має знеболювання, як медикаментозне, так і голко­рефлексотерапія, психотерапія. Особливе місце у лікуванні хронічних саль-пінгоофоритів посідають фізичні методи лікування, які можна використо­вувати як під час ремісії, так і в період загострення. Під час загострення процесу фізіотерапію проводять у стаціонарі, а під час ремісії її можна при­значити в амбулаторних умовах чи умовах денного стаціонару.

Призначають ультразвук, який має болезаспокійливий та фібролітич-ний вплив, діадинамічні, синусоїдальні та модулюючі струми високої час­тоти. Ефективним може бути призначення електрофорезу із цинком, міддю, йодом. Проводиться лазерна та магнітолазерна терапія.

Виражений лікувальний ефект спостерігається при використанні гря­зьових, озокеритових чи парафінових аплікацій, тампонів, а також бальнео­терапії — ванн, вагінальних зрошень мінеральними водами. Ці процедури можна проводити як під час санаторно-курортного лікування, так і у місце­вих умовах.

Для усунення залишкових явищ запального процесу необхідно широ­ко використовувати регіонарний масаж, лікувальну гімнастику. Можна про­водити ручний (сегментарний, точковий), вібраційний та гінекологічний масаж (при інфантилізмі, рубцях, спайках).

Профілактика хронічних сальпінгоофоритів полягає у раціонально­му лікуванні гострих процесів, раціональній контрацепції, зниженні кількості абортів, проведенні їх у ранні терміни із застосуванням простаг­ландинів, антигестагенів.

Параметрит

Параметрит — запалення навколоматкової клітковини. Запалення всієї тазової клітковини називається пельвіоцелюлітом. Збудниками можуть бути стафілокок, стрептокок, кишкова паличка тощо. Захворювання буває мономікробним або полімікробним (викликане асоціацією мікроорганізмів). Виникає найчастіше після патологічних пологів, абортів, операцій на статевих органах. Основний шлях поширення інфекції — лімфогенний.

Морфологічно параметрит характеризується класичними ознаками за­палення: розширенням кровоносних та лімфатичних судин, периферичним набряком, ексудацією. У перебігу параметриту розрізняють три стадії, відпо­відно до стадій запалення: інфільтрації, ексудації, ущільнення. Ексудат зде­більшого буває серозним, нагноєння відбувається рідко. За сприятливого перебігу настає резорбція ексудату, інфільтрат розсмоктується, але іноді розвивається фіброзна сполучна тканина, що призводить до зміщення мат­ки в бік перенесеного запального процесу.

Спочатку інфільтрат розташовується біля матки, потім «віялоподібне» поширюється по клітковині допереду, охоплюючи навколоміхурову клітко­вину. Далі в процес втягується параректальна клітковина. По брижі труби процес може поширитися вгору, і тоді матка виявляється замурованою в інфільтраті. В особливо важких випадках інфільтрат піднімається заочере-винно, сягаючи параметральної клітковини.

Клініка. До ранніх проявів належать постійний тупий біль унизу жи­вота, у крижах, попереку, який з'являється раніше, ніж об'єктивні зміни, а також підвищення температури тіла до 38-39 °С, тахікардія (причому при­скорення пульсу відповідає ступеню підвищення температури), головний біль, спрага, сухість у роті, погіршання самопочуття, порушення сну, апе­титу. Пальпація живота у нижніх відділах болюча, але немає симптомів м'я­зового захисту (відсутнє напруження передньої черевної стінки).

При піхвовому дослідженні визначають виразну болючість матки; дещо пізніше — збоку від матки, рідше ззаду або спереду від неї виникає інфільтрат. Він щільний, нерухомий. За локалізацією інфільтрату парамет­рити поділяють на передній, задній та бокові.

Він може розповсюджуватись від бокової поверхні матки аж до стінки таза. Консистенція інфільтрату спершу м'якувата, згодом стає щільною. На­гноєння в умовах сучасної антибактеріальної терапії виникає рідко. Якщо ж таке трапляється, стан хворої значно погіршується: температура тіла стає гектичною, зростає лейкоцитоз. Гнійник може прорвати у сечовий міхур або пряму кишку. Якщо не відбувається повного спорожнення гнійника, процес загострюється, продовжується накопичення гною, і прориви можуть повторюватися кілька разів з наступним утворенням фістул.

Лікування проводять, використовуючи антибактеріальні, десенсибілі­зуючі, загальнозміцнюючі препарати за тими самими принципами, що й при лікуванні запалення придатків матки.

В інфільтративній фазі захворювання жінка повинна дотримуватись постільного режиму. Їй призначають холод на низ живота, спокій. У фазі розсмоктування раціонально призначати біостимулятори, тепло на низ жи­вота, світлові та електропроцедури. При хронічному параметриті вдаються до більш активних фізіотерапевтичних процедур, призначають тампони і «трусики» з парафіну чи озокериту, вагінальну діатермію. Сприяють роз­смоктуванню інфільтрату протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин).

При підозрі на нагноєння інфільтрату проводять його пункцію через піхву. Наявність гною в пунктаті є показанням до розтину абсцесу і дренування параметрія, після чого призначають лазерну терапію. Після розтину вміст абсцесу направляють на бактеріологічне дослідження — посів для ідентифі­кації збудника, встановлення його чутливості до антибіотиків — та продов­жують антибактеріальну терапію із врахуванням отриманих даних.

Для реабілітації хворих слід використовувати фізіотерапевтичні про­цедури та санаторно-курортне лікування.

Гнійні тубооваріальні пухлини

Гнійні тубооваріальні пухлини виникають як ускладнення перебігу сальпінгоофориту. При запаленні ендотелія труби в її просвіті накопичується ексудат, який у міру прогресування процесу може набувати гнійного харак­теру. Якщо склеюються матковий та яєчниковий кінці труби, гній не ева­куюється і утворюється піосальпінкс. Вторинно може виникати пери-оофорит, а потім оофорит. За рахунок випадання фібрину труба склеюєть­ся з яєчником. У випадку виникнення гнійного запалення яєчника нерідко утворюється єдина з піосальпінксом порожнина — формується тубооварі-альний абсцес (рис. 90). Виникненню гнійного вогнища у придатках матки можуть сприяти наявність ВМК, характер інфекції (мікробні асоціації, су­путні генітальні та екстрагенітальні захворювання, неадекватна терапія). Гнійні вогнища в придатках можуть формуватись поступово в міру поглиб­лення процесу. У таких' випадках зменшується тривалість ремісій і стають частішими рецидиви захворювання. Кожне наступне загострення супро­воджується температурною реакцією, ознобом, інтоксикацією.

Клініка та діагностика. При піоварі, нагноєнні ексудату в трубі чи гнійній тубооваріальній пухлині стан хворої тяжкий, шкіра бліда, з ціано-тичиим відтінком. Температура піднімається до 39 ° С, пульс частий, відпо­відає температурі. Як наслідок інтоксикації виникає гіповолемія, що клінічно проявляється зниженням AT, язик вологий. Живіт м'який, бере участь у акті дихання, може бути незначне його здуття, переважно в нижніх відділах,

болючий у тих самих ділянках. Іноді можна пальпувати верхній полюс ут­вору, що виходить з малого таза. Поява симптомів подразнення очеревини свідчить про загрозу прориву гнійника.

При бімануальному дослідженні у випадку наявності гнійника знахо­дять дещо збільшену болючу матку, болючість посилюється при зміщенні. Нерідко матка спаяна в єдиний конгломерат із збільшеними придатками. При гострому перебігові захворювання придатковий утвір має нечіткі кон­тури і нерівномірну консистенцію, він, як правило, нерухомий, різко болю­чий. Тканини, що оточують матку та придатки, пастозні.

У деяких випадках болючі ретортоподібні утвори пальпуються збоку і ззаду від матки, проте частіше, у зв'язку з різкою болючістю, отримати чіткі дані про стан придатків немає можливості. У стадії ремісії придатків ха­рактерні досить чіткі контури, щільна консистенція, виражена болючість.

Для наявності гнійного утвору характерні зміни у клінічному аналізі кро­ві — лейкоцитоз 9х1О^л, із зсувом формули вліво, ШОЕ більше 30 мм/год, позитивна реакція на С-реактивний білок, зниження альбуміно-глобулінового коефіцієнта до 0,8.

У хворих із тубооваріальними пухлинами нерідко виникає так званий ізольований сечовий синдром. Він проявляється протеїнурією, лейкоцит-урією (15-25 у полі зору), мікрогематурією та появою гіалінових чи зерни­стих циліндрів.

Діагностика базується на особливостях клінічного перебігу, даних гіне­кологічного дослідження, лабораторних та апаратних методів дослідження.

Для підтвердження діагнозу використовують ультразвукове досліджен­ня. Стінки піосальпінксу мають чіткі контури середньої ехогенності, ексу­дат ехонегативний. Тубооваріальний абсцес має неправильну форму, він багатокамерний, з нечіткими контурами. Точнішу оцінку утвору можна дати, використовуючи вагінальний датчик.

Застосовують також лапароскопію, проте через ризик поширення інфек­ції цей метод можна використовувати лише при наявності «гострого живо­та» із нез'ясованою етіологією.

Лікування. При тубооваріальних пухлинах проводиться антибактері­альна, десенсибілізуюча, протизапальна, детоксикаційна, імуностимулююча терапія.

Вибір антибіотиків проводиться за загальними принципами, але інтен­сивність терапії має бути посилена. Найкраще комбінувати пеніциліни з аміноглікозидами, цефалоспорини з аміноглікозидами, цефалоспорини з тетрациклінами. При підозрі на анаеробну флору призначають метроніда-зол. Бажаними є пункції гнійників через заднє склепіння вагіни, відсмок­тування гнійного вмісту та введення антибіотика.

Пункції повторюють спочатку щодня, пізніше — через день до того часу, поки не евакуйовано весь гнійний вміст.

Можна проводити трансвагінальне дренування гнійника під контро­лем ехографії. За наявності умов можна спорожнювати гнійник при лапа-роскопії, гній аспірують, промивають порожнину антисептиком та анти­біотиком.

Показаннями до оперативного лікування тубооваріального гнійника є:

• відсутність ефекту від комплексного лікування з використанням пункції чи лапароскопічного дренування протягом 2-3 діб;

• підозра на перфорацію гнійника.

Об'єм оперативного втручання вирішується індивідуально і залежить від поширення процесу, наявності супутніх захворювань, віку жінки.

Пельвіоперитоніт

Пельвіоперитоніт — запалення всієї очеревини малого таза. Збудника­ми перитоніту найчастіше бувають мікробні асоціації— патогенна та умов-нопатогенна, аеробна та анаеробна мікрофлора: гонококи, хламідії, стреп­тококи, стафілококи, мікоплазми, ешерихії, ентерококи, протей, бактерої­ди (мікроорганізми перераховано відповідно до частоти, з якою їх виділяють). Пельвюперитонгг, зазвичай, виникає вторинно. Первинне вогнище може бути в маткових трубах, яєчнику, матці, клітковині малого таза. Прак­тично завжди він супроводжує розвиток піосальпінксу, товару чи гнійної тубооваріальної пухлини. Інфекція може поширюватись каналікулярним шляхом — з маткової труби при сальпінгіті (переважно при гонококовій інфекції) лімфогенним, гематогенним шляхом та за поширенням.

За характером запалення розрізняють серозно-фібринозний та гнійний пельвіоперитоніт. У гострій стадії серозно-фібринозного процесу відбува­ються розлади мікроциркуляції, гіперемія, набряк очеревини. З'являється серозний ексудат, до якого домішуються фібрин, лейкоцити, альбуміни. У вогнищі запалення накопичуються гістамін, кініни, змінюється рН. У міру зменшення дії інфекційного агента зменшуються розлади мікроциркуляції, ексудація, утворюються спайки, що обмежують запальний процес у межах малого таза. Якщо ж пошкоджуючий агент продовжує діяти, то посилюю­ться дистрофічні зміни у мезотелії, підвищуються ексудація та лейкопедез, серозний пельвіоперитоніт переходить у гнійний. Іноді при гнійному пельвіоперитоніті відмежування проходить дуже повільно або не відбувається зовсім — розвивається поширений перитоніт.

Клініка, Картина пельвіоперитоніту характерна для гострого запаль­ного процесу: висока температура (особливо при гнійному процесі), силь­ний біль унизу живота, здуття живота, озноб. З'являється нудота, іноді — блювання. При об'єктивному дослідженні виявляють прискорення пульсу, що дещо випереджає температуру; язик вологий, може бути обкладений білими нашаруваннями. Живіт злегка здутий у нижніх відділах, там же ви­являється напруження м'язів, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Пе­ристальтика кишечника послаблена, але передня черевна стінка бере участь у акті дихання.

Гінекологічне дослідження у хворих на пельвіоперитоніт через різку болючість та напруження передньої черевної стінки провести важко. Від­значаються ригідність та болючість заднього склепіння. У наступні дні тут може виявлятись випинання за рахунок накопичення ексудату. При спробі зміщення шийки виникає сильний біль.

Аналіз крові виявляє лейкоцитоз із зсувом уліво, прискорення ШОЕ. У біохімічному аналізі виявляють зміни вмісту білка та електролітів. Клінічний аналіз крові необхідно повторювати кілька разів на добу, а на початку захво­рювання навіть погодинно, що може допомогти своєчасно помітити перехід пельвіоперитоніту у перитоніт.

Діагностика базується на ретельно зібраному анамнезі, клінічній кар­тині, лабораторних даних. Важливе значення мають пункція заднього склепіння, бактеріологічне дослідження пунктату. Проводиться ультразвукове дослідження, проте воно не дає надійних результатів. У неясних випадках доцільно проводити діагностичну лапароскопію і при підтвердженні діаг­нозу вводити мікроіригатор для місцевої антибіотикотерапії.

Лікування проводять у гінекологічному стаціонарі. Призначають суво­рий ліжковий режим, повний спокій, холод на низ живота. Застосовують антибактеріальну терапію з використанням напівсинтетичних пеніцилінів, уназину, цефобіду, аміноглікозидів, цефалоспоринів, метронідазолу, дез-інтоксикаційні (неогемодез, реополіглюкін, розчин глюкози) і десенсибілі­зуючі засоби. Проводять корекцію водно-електролітного обміну, кислотно-лужного стану. Із фізіотерапевтичних методів найчастіше застосовують внутрішньовенне опромінювання крові гелієво-неоновим лазером. На вог­нище ураження призначають магнітолазерну терапію (випромінювання на­півпровідникових інфрачервоних лазерів).

Прогноз у більшості випадків сприятливий.

СЕПТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

У гінекологічній практиці зустрічаються септичні захворювання, які є вторинними, як наслідок ослаблення реактивних сил організму при наяв­ності запальних процесів, викликаних високовірулентною мікрофлорою. Ці захворювання проявляються у вигляді розлитого перитоніту, бактеріаль­но-токсичного шоку, септицемії та септикопіємії

Перитоніт

У гінекологічній практиці перитоніт виникає найчастіше як завершаль­ний етап гнійно-запальних процесів тазових органів — розплавлення піо-сальпінксу, піовару чи гнійного тубооваріального утвору, а також як уск­ладнення гінекологічних операцій, кримінальних абортів, у тому числі об-тяжених перфорацією матки. Він може виникати і як наслідок некрозу пух­лини яєчника при перекруті її ніжки.

Є декілька класифікацій перитоніту, але найбільш вживана класифікація за ступенем поширеності процесу. Відповідно до неї розрізняють: місцевий (обмеже­ний та необмежений) та поширений (дифузний, розлитий і загальний) (рис. 91).

Тіілмісцевим обмеженим перитонітом розуміють запальний інфільтрат чи абсцес у будь-якому органі черевної порожнини. Стосовно гінекологіч­ної практики таким гнійником може бути піовар, піосальпінкс чи тубооваріальний абсцес.

При місцевому необмеженому перитоніті процес локалізується у одній із кишень очеревини. У гінекології — це пельвіоперитоніт.

Поширений дифузний перитоніт захоплює до 5 анатомічних ділянок;

розлитий — до 9, а загальний — уражає весь серозний покрив органів че­ревної порожнини. Останні 2 варіанти на практиці об'єднують терміном «поширений розлитий перитоніт».

Ступінь поширеності ураження очеревини нерідко визначається лише при оперативному втручанні, проте місцевий від поширеного слід дифе­ренціювати чітко, оскільки існує принципова різниця у виборі лікарської тактики при тій та іншій патології.

Збудниками перитоніту є стафілококи, кишкова паличка, протей, стреп­тококи, іноді — анаеробна флора. Трапляються специфічні перитоніти. Най­частіше збудники зустрічаються у вигляді мікробних асоціацій.

Поширений розлитий перитоніт є надзвичайно важкою патологією. Патогенетичні механізми інтоксикації, що виникає при перитоніті, оста­точно не вивчені. Як наслідок дії біологічно активних речовин у хворих виникають виражені генералізовані судинні розлади, головним чином на рівні мікроциркуляторної частини судинного русла. Неадекватність поста­чання тканин кров'ю призводить до гіпоксії тканин, порушення обмінних процесів, деструктивних змін у нирках, підшлунковій залозі, печінці, тон­кому кишечнику. Порушення бар'єрної функції кишечника призводить до наростання інтоксикації.

Клініка перитоніту. У гінекологічних хворих клінічні прояви пери­тоніту мають деякі відмінності від подібної патології у хірургічних хворих. Насамперед це стосується відсутності яскравих проявів перитоніту — як місцевих, так і загальних.

До місцевих ознак перитоніту відносяться такі: біль у животі, захисне напруження м'язів передньої черевної стінки, інші симптоми подразнення очеревини, парез кишечника. Із загальних симптомів найбільш характер­ними є: висока температура, поверхневе прискорене дихання, блювання, неспокійна поведінка чи ейфорія, тахікардія, холодний піт, а також зміни деяких лабораторних показників, а саме: лейкоцитоз із зсувом уліво, ток­сична зернистість нейтрофілів, збільшення лейкоцитарного індексу інток­сикації понад 4, різке зниження тромбоцитів.

Розрізняють реактивну, токсичнута. термінальну фази. Реактивна фаза проявляється болем у животі, нудотою, блюванням, відрижкою. З'являють­ся сухість у роті, спрага. Язик сухий, обкладений. Підвищується темпера­тура тіла до 38-39 ° С. Пульс прискорений, відповідає температурі. Живіт зду­тий, в акті дихання бере обмежену участь, або тип дихання стає виключно грудним. Виникає задишка. При пальпації живота виявляється позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга.

Блювання наростає. Спочатку блювотні маси є вмістом шлунка, потім з'являються домішки жовчі та вмісту тонкої кишки. Виникає зневоднення, наростають явища інтоксикації, парезу кишечника, що сприяє всмоктуван­ню токсинів. У цій фазі збережені компенсаторні механізми, немає пору­шень клітинного метаболізму, відсутні ознаки гіпоксії. Загальний стан відносно задовільний. У крові відзначається помірний лейкоцитоз із не­значним зсувом формули вліво. У міру розвитку захворювання реактивна фаза перитоніту переходить у токсичну.

Токсична фаза проявляється наростанням інтоксикації. До описаної вище картини приєднуються збудження, дезорієнтація, потім — депресія, адинамія. Порушуються обмінні процеси, змінюється електролітний баланс, розвивається гіпо- і диспротеїнемія.'Перистальтика кишечника відсутня, живіт здутий. Наростає лейкоцитоз із зсувом формули вліво, з'являється токсична зернистість нейтрофілів. Токсична фаза може перейти у наступ­ну, термінальну.

Термінальна фаза перитоніту. У цій фазі наростають явища парезу кишечника, вегетативні розлади — ще більше знижується артеріальний тиск, прискорюється пульс, дихання. Організм прогресивно втрачає білки, солі, рідину. Знижується діурез. Прогноз у цій фазі надзвичайно несприятли­вий.

Діагностика базується на описаній клінічній картині, наростанні лей­коцитозу, появі токсичної зернистості нейтрофілів. Іноді допомогою у діаг­ностиці може бути рентгенологічне дослідження кишечника — при парезі кишечника знаходять горизонтальні рівні рідини, що не змінюють свого положення. У деяких випадках для підтвердження діагнозу можна вдавати­ся до пункції заднього склепіння.

У разі сумнівного діагнозу проводять інтенсивну терапію протягом 6-12 годин. Якщо клінічні явища, всупереч лікуванню, наростають, слід вважа­ти, що розвинувся розлитий перитоніт.

Лікування перитоніту проводиться в 3 етапи: передопераційна підго­товка, оперативне втручання та інтенсивна терапія у післяопераційному періоді.

Передопераційна підготовка триває 1,5-2 год. За цей час слід провести декомпресію шлунка через назогастральний зонд, катетеризувати підклю­чичну вену і провести інфузійну терапію, спрямовану на ліквідацію гіпо-волемії, метаболічного ацидозу, корекцію водно-електролітного балансу, детоксикацію, оксигенацію. В цей же час необхідне внутрішньовенне вве­дення антибіотиків.

Операція проводиться під адекватним знеболюванням. Методом вибо­ру є ендотрахеальний наркоз із застосуванням міорелаксантів.

Об'єм оперативного втручання вибирається індивідуально у кожному конкретному випадку. Основна вимога — повне видалення вогнища ін­фекції. Черевну порожнину промивають розчином фурациліну, який відсмоктують електровідсмоктувачем. Проводять інтубацію кишечника. У брижу тонкої кишки вводять 150-200 мл 0,25 % розчину новокаїну. Черев­ну порожнину дренують поліхлорвініловими трубками, вводячи їх під пра­вий і лівий купол діафрагми та у здухвинні ділянки. Через ці трубки прово­дять перитонеальний діаліз — через усі трубки крапельно вводять 1,5-2 л діалізату, потім усі трубки перекривають на 1-2 год, після чого відкривають для відтоку. Цю процедуру повторюють 4-6 разів на добу впродовж 3 днів, дренажі видаляють на 4 день.

Завданням лікування у післяопераційному періоді є проведення анти­бактеріальної терапії, ліквідація інтоксикації, відновлення водно-сольово­го, білкового обмінів, підвищення імунітету.

Антибактеріальна терапія полягає у призначенні антибіотиків широ­кого спектра дії, найбільш раціонально вводити комбінації антибіотиків, один із яких доцільно вводити внутрішньовенне. Поєднують пеніциліни з аміноглікозидами, цефалоспорини із аміноглікозидами, цефалоспорини із тетрациклінами. Необхідно мати на увазі, що напівсинтетичні пеніциліни, цефалоспорини та аміноглікозиди мають широкий спектр дії на грам-позитивні та грамнегативні аероби, але недостатньо активно діють на неклостридіальні анаероби, а найновіші пеніциліни (піперацилін, аелоцилін) та цефалоспорини (цефотаксим, цефокситин) ефективні проти багатьох анаеробів. Досить ефективне поєднання внутрішньовенного крапельного введення бензилпеніциліну — 5-10 млн. ОД через 12 год, або карбеніциліну — по 2 г через 4-6 год із внутрішньом'язовим введенням аміноглікозидів (гентаміцину — по 80 мг через 8 год, канаміцину — по 0,5 через 6 год або амікацину із розрахунку 10 мг/кг/добу у 2-3 прийоми). Можна поєднува­ти введення аміноглікозидів із внутрішньовенним введенням цефалоспо-ринів — цефалоридину чи цефазоліну по 1 г через 6-8 год. Ефективним вважається також поєднання аміногпікозидів із кліндаміцином (далацин-Ц) — по 300-600 мг в/в через 8-12 год, далі — по 900 мг через 12 год. Комбі­нації цих антибіотиків цілком резонно доповнювати доксицикліном (по 100 мг через 12 год також внутрішньовенне). З метою впливу на анаероби вводять метрогіл — по 100 мл (500 мг) 2-3 рази на добу. Внутрішньовен­не введення антибіотиків необхідно проводити не менше 4 днів, потім продовжують внутрішньом'язове та ентеральне введення. Припиняють антибіотикотерапію через 3-4 дні після нормалізації температури, але не раніше 10 днів від початку лікування.

Для детоксикації внутрішньовенне вводять поліглюкін, реополіглюкін — 400 мл, гемодез — 400 мл, глюкозо-новокаїнову суміш (200 мл 10 % розчину глюкози + 200 мл 0,5 % розчину новокаїну), неокомпенсан, розчин Рінгера, розчин глюкози 5-10 %, ізотонічний розчин хлориду натрію, дисоль, трисоль. Кількість рідини, що вводиться, сумарно складає біля 2,5-3 л (із розрахунку 40 мл на 1 кг маси тіла). Обов'язково необхідно строго враховувати діурез, гематокрит, ЦВТ. Продовжують перитонеальний діаліз, як описано вище.

Нормалізації кислотно-лужної рівноваги досягають шляхом введення 4-5 % розчину натрію гідрокарбонату 150-200 мл, лактасолу 500 мл.

Білковий обмін нормалізують, призначаючи альбумін, плазму.

З метою зниження аутосенсибілізації вводять мінерале- і глюкокорти-коїди (гідрокортизон, дексаметазон тощо). Ці препарати сприяють також нормалізації гемодинаміки і зменшенню інтоксикації.

Для підвищення реактивності організму застосовують антистафілоко-кову плазму, свіжоцитратну кров, Т-активін, тималін. Необхідно проводи­ти також симптоматичну терапію, призначати серцеві препарати — стро­фантин, корглікон, курантил, вітаміни, особливо групи В, С, А; кокарбок-силазу, АТФ, рибоксин.

Обов'язковим є введення знеболювальних, десенсибілізуючих препаратів.

З метою усунення парезу кишечника призначають прозерин, галантамін, гіпертонічний розчин хлориду натрію і калію. Іноді вдаються до по­перекових новокаїнових блокад, сифонних клізм.

Одне із центральних місць займає назогастроінтестінальне зондуван­ня. Добрий ефект дає тривала епідуральна блокада, внутрішньовенне вве­дення церукалу по 2 мл тричі на добу.

Для посилення ефективності терапії можна проводити сеанси ультра­фіолетового опромінення аутокрові, гіпербаричну оксигенацію. Ультразву­кове опромінення аутокрові можна поєднувати із екстракорпоральною ге­мосорбцією.

Лише рання діагностика, адекватне інтенсивне лікування можуть за­безпечити успіх такої важкої патології, якою є перитоніт.

Септичний (бактеріально-токсичний) шок

Бактеріально-токсичний шок. У гінекологічній практиці при деяких септичних станах (септичний аборт, обмежений та розлитий перитоніт, тром­бофлебіти) може виникати бактеріально-токсичний шок. Він є результатом попадання у кров бактеріальних токсинів, а також токсичних продуктів роз­паду тканин. Іноді шок виникає після введення антибіотиків широкого спек­тра дії у великих дозах, у результаті якого гине велика кількість бактерій і в кров надходять токсичні продукти (екзо- та ендотоксини).

Септичний шок є особливою реакцією організму, що виражається у розвитку важких системних розладів, спричинених порушенням адекват­ної перфузії тканин у відповідь на дію мікроорганізмів або їх токсинів.

За частотою виникнення септичний шок займає третє місце після ге­морагічного та кардіального, а за летальністю — перше.

Етіологія та патогенез. Септичний шок найчастіше виникає як уск­ладнення гнійно-інфекційних процесів, що викликаються грамнегативною флорою — кишковою паличкою, протеєм, клебсієлою. Причиною розвит­ку шоку може бути не лише аеробна флора, а й анаеробна, насамперед кло-стридії, а також рикетсії, віруси (herpes zoster), найпростіші, гриби. Одним з пускових механізмів сепсису є ліпополісахарид мембран грамнегативних бактерій, що визначається як ендотоксин. Ендотоксин запускає продукцію та вивільнення прозапальних медіаторів, які відіграють провідну роль у виникненні лихоманки, артеріальної гіпотензії, пошкодження тканин і поліорганної недостатності.

Для виникнення шоку, крім наявності інфекції, необхідне поєднання ще двох факторів: зниження загальної резистентності організму та наявності можливості для масивного проникнення збудника чи його токсинів у кров. Патогенез токсичного шоку можна характеризувати таким чином: ток­сини мікроорганізмів надходять у кров'яне русло, пошкоджують мембрану клітин, з яких звільняються лізосомальні ферменти, що активізують вазоактивні речовини — кініни, гістамін, серотонін, катехоламіни. Вони ви­кликають периферичну вазоплегію, що призводить до значного зниження периферичного опору при збереженому серцевому викиді. Знижується ка­пілярна перфузія. Компенсаторна тахікардія, а також артеріовенозне шун­тування не можуть повністю забезпечити кровопостачання тканин, що при­зводить до тканинного ацидозу. Він поглиблюється тим, що за рахунок без­посередньої пошкоджувальної дії бактеріальних токсинів на тканини порушується засвоєння ними кисню та енергетичних речовин. Паралельно з мікроциркуляторними порушеннями відбувається гіперактивація тром-боцитарної та прокоагулянтної ланок гемостазу і розвивається ДВЗ-синд-ром. Виникає гшоволемія за рахунок просочування рідкої частини крові в інтерстиціальний простір у результаті підвищення проникності стінок су­дин. Порушується скоротлива діяльність міокарда за рахунок погіршення коронарного кровотоку, негативної дії токсинів, тканинних метаболітів, зокрема низькомолекулярних пептидів та ацидозу, зниження реакції міо­карда на адренергічну стимуляцію. Настає стійке зниження артеріального тиску — гіподинамічна фаза септичного шоку. Прогресуюче погіршення тканинної перфузії призводить до поглиблення ацидозу, метаболізму і йде анаеробним шляхом, розвивається лактат-ацидоз, який швидко викликає некротичні зміни у тканинах.

Одним із перших органів, який реагує на пошкоджувальні фактори, є легені. Патофізіологія «шокової» легені проявляється у порушенні мікро-циркуляції, зниженні продукції сурфактанту, що призводить до інтраальве-олярного набряку легень, мікроателектазів, утворення гіалінових мембран. Настає глибоке порушення кисневого забезпечення організму, що також по­глиблює ацидоз.