СБОРНИК СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ПО ДИСЦИПЛИНЕ "ГОСПИТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ" (2016 год)

 

  Главная      Учебники - Разные 

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

 

 

 

 

СБОРНИК СИТУАЦИОННЫХ ЗАДАЧ ПО ДИСЦИПЛИНЕ "ГОСПИТАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ" (2016 год)

 

 

Список сокращений
АД - артериальное давление
ОНМК - острое нарушение мозгового
АДФ - аденозиндифосфат
кровообращения
АЛТ - аланин аминотрансфераза
ОРВИ - острая респираторная вирусная
AMA - антимитохондриальные антитела
инфекция
АНФ - антинуклеарный фактор
ОФВ - объем форсированного выдоха
Анти-dsДНК-антидвуспиральная ДНК
ПБЦ-первичный билиарный цирроз
Ао - аорта
ПЖ - правый желудочек
АСТ - аспартат аминотрансфераза
ПКН - печеночно-клеточная
АСИТ - аллергенспецифическая
недостаточность
иммунотерапия
ПТИ - протромбиновый индекс
АСЛ-О - антистрептолизин-О
ПЖ - правый желудочек
АФС - антифосфолипидный синдром
ПСВ - пиковая скорость выдоха
БСМП - бригада скорой медицинской
ПСПЖ - передняя стенка правого
помощи
желудочка
б/о - без особенностей
РФ - ревматоидный фактор
ГГТП - гаммаглутамилтранспептидаза
СССУ - синдром слабости синусового
ГКБ - городская клиническая больница
узла
ДН - дыхательная недостаточность
СОЭ - скорость оседания эритроцитов
ДПК - двенадцатиперстная кишка
СЦИ - стандартное цитогенетическое
ЖДА - железодефицитная анемия
исследование
ЖЕЛ - жизненная емкость легких
СКВ - системная красная волчанка
ЗСЛЖ - задняя стенка левого желудочка
ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого
ИБС - ишемическая болезнь сердца
желудочка
ИГХ - иммуногистохимическое
ТМЖП - толщина межжелудочковой
исследование
перегородки
ИМ - инфаркт миокарда
ТТГ - тиреотропный гормон
ИМТ - индекс массы тела
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
КАГ-коронароангиография
УЗИ - ультразвуковое исследование
КДР - конечный диастолический размер
ФКС - фиброколоноскопия
КСР - конечный систолический размер
ФЗТ - физиотерапия
КМП - кардиомиопатия
ФВ - фракция выброса
КФК - креатинфосфокиназа
ХЛЛ - хронический лимфолейкоз
ЛДГ - лактатдегидрогеназа
ХМЛ - хронический миелолейкоз
ЛЖ - левый желудочек
ХСН - хроническая сердечная
ЛП - левое предсердие
недостаточность
ЛПНП - липопротеиды низкой плотности
ЦП - цветовой показатель
ЛПВП - липопротеиды высокой
ЧД - частота дыхания
плотности
ЧЛС - чашечно-лоханочная система
л/у - лимфоузел
ЧСС - частота сердечных сокращений
МЖП - межжелудочковая перегородка
ЩФ - щелочная фосфатаза
МКБ - мочекаменная болезнь
ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия
МДС - миелодиспластический синдром
ЭКГ - электрокардиограмма
МРТ - магнитно-резонансная томография
ЭКС - электрокардиостимулятор
НЯК - неспецифический язвенный колит
ЭОС - электрическая ось сердца
ОАК - общий анализ крови
ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная
ОАМ - общий анализ мочи
холангиопанкреатография
ОЖСС - общая железосвязывающая
ЭХО-КГ - эхо-кардиография
способность сыворотки
ЯБ - язвенная болезнь
ОИМ- острый инфаркт миокарда
ANA - антинуклеарные антитела
ASA - ацетилсалициловая кислота
BE - смещение буферных оснований
HCV - вирус гепатита С
BNP - мозговой натриуретический
HDV - вирус гепатита D
пептид
N - норма
CHA2D2-VASc - шкала для оценки риска
NT-proBNP- NT- концевой
тромбоэмболический осложнений у
предшественник мозгового
пациентов с фибрилляцией предсердий
натриуретического пептида
CRP (СРБ)- C-реактивный пептид
PCR - полимеразная цепная реакция
FISH - флуоресцентная гибридизация in
SB- стандартный бикарбонат
situ
SPO2 - насыщение крови кислородом
HАV - вирус гепатита А
WPW - Вольфа-Паркинсона-Вайта
HBV - вирус гепатита В
Задача №1.
Больная Е., 54 лет, поступила в клинику с жалобами на головную боль, головокружение,
нарушение зрения, сонливость, смену настроений.
Из анамнеза известно, что страдает артериальной гипертензией с
48 лет, после
наступления менопаузы, с максимальными цифрами АД 180/100 мм рт. ст. С этого же
времени отмечает прибавку массы тела на 25 кг. Постоянной гипотензивной терапии не
получает. В течение последнего года беспокоит нарушение сна с частыми и длительными
периодами остановки дыхания во сне, компенсируемое дневной сонливостью. Отмечает
склонность к депрессии. Ведет малоподвижный образ жизни. ОИМ и ОНМК не
переносила.
Наследственный анамнез: мама,
74 года, страдает ИБС, артериальной гипертензией,
сахарным диабетом II типа. Брат умер в возрасте 50 лет от ОНМК.
При осмотре: Состояние удовлетворительное. Повышенного питания. Рост 156 см, вес 94
кг. ИМТ - 38.6 кг/м2. Окружность талии - 111 см. Окружность бёдер - 108 см.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности.
Периферических отеков нет. Лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены.
Щитовидная железа без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД 16
в мин. Перкуторно границы относительной тупости сердца расширены влево.
Тоны сердца приглушены, ритмичны, ЧСС - 90 в минуту, акцент II тона во II межреберье
справа от грудины, АД - 170/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации
во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон.
Клинический анализ крови: гемоглобин
157 г/л; эритроциты
5,0х1012/л;
тромбоциты 220х109/л; лейкоциты 6,8х109/л; СОЭ 15 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок
78 г/л; мочевина
7,0 ммоль/л;
креатинин
96 мкмоль/л; АСТ
28 ед/л; АЛТ
26 ед/л; КФК
96 ед/л;
билирубин общ. 16 мкмоль/л; общий холестерин
8,2 ммоль/л; ЛПНП
4,5 ммоль/л;
ЛПВП
0,8 ммоль/л; триглицериды
3,5 ммоль/л; глюкоза
6,5 ммоль/л;
мочевая кислота 620 мкмоль/л.
Концентрация глюкозы в крови через 2 часа после нагрузки глюкозой: 10,5 ммоль/л.
В суточной моче: альбумин 280 мг/сутки.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте дополнительные исследования.
4. Определите тактику ведения больной.
Задача №2
Больная В., 46 лет, обратилась в клинику с жалобами на сердцебиение, ноющие, колющие
боли в сердце без четкой связи с физической нагрузкой, одышку, в том числе и в покое,
дрожь в руках, слабость, быструю утомляемость, потливость.
Из анамнеза: считает себя больной около 3-х лет, когда впервые отметила появление
вышеописанных жалоб. Также длительное время отмечает повышение артериального
давления до 170/80 мм рт ст. Регулярно АД не контролирует, гипотензивную терапию
принимает эпизодически. При обследовании 2 года назад говорили
«о проблемах с
щитовидной железой», более точно сказать затрудняется, медицинскую документацию не
предоставила. Постоянную лекарственную терапию не получает. За последние полгода
похудела более чем на 10 кг на фоне повышенного аппетита. Периодически отмечает
повышение температуры тела до 37.3-37.6°С.
Вредные привычки: отрицает.
Наследственность: не отягощена.
Объективно: состояние средней тяжести. Пациентка эмоционально лабильна, плаксива. В
сознании, контактна. Ориентирована всесторонне правильно. Рост 165 см. Вес 48 кг.
Температура тела 36.9°С.
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, сухие. Выраженный
экзофтальм. Визуально определяется увеличение шеи в объеме. Пастозность голеней и
стоп. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа
пальпаторно увеличена, однородная, безболезненная. ЧД 22 в мин. В легких дыхание
везикулярное, несколько ослаблено в нижних отделах, хрипов нет. Пальпаторно
определяется усиление верхушечного точка. При перкуссии - расширение границ сердца
влево. ЧСС ~ 130 в мин. Аускультативно: тоны сердца ясные, ритм неправильный,
систолический шум на верхушке и в точке Боткина. Усиление I тона на верхушке. АД
160/70 мм рт ст на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у
края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный
с обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Данные обследования:
Клинический анализ крови:
гемоглобин — 142 г/л, эритроциты — 5,2 х1012/л, гематокрит - 40%, средний объем
эритроцитов 109,0 фл,среднее содержание гемоглобина 28,4 пг, средняя концентрация
гемоглобина в эритроцитах 374 г/л, лейкоциты — 7,0 х109/л, тромбоциты — 138х109/л,
лимфоциты - 2,2х109/л, гранулоциты - 62,1 %, моноциты 7,4 %
Биохимический анализ крови: общий белок
79.5 г/л, мочевина 5.6 ммоль/л, креатинин
102.0 мкмоль/л, билирубин общий 10 мкмоль/л, АЛТ 17 ед/л, АСТ 19 ед/л, калий 3.2
ммоль/л, КФК 98 Ед/л, глюкоза 4.2 ммоль/л, холестерин 4.0 ммоль/л.
Гормоны щитовидной железы: Т3 свободный 12.2 пмоль/л (N 3.8 -6.0 пмоль/л) , Т4
свободный 28.3 пмоль/л (N 3.8 -6.0 пмоль/л), ТТГ 0.2 мМЕ/л (N 0.4 - 4.0 мМЕ/л).
Анализ мочи: без патологии
ЭКГ:
ЭХО КГ: Исследование на фоне тахиаритмии. Расширение всех полостей сердца.
Шарообразная форма сердца. Небольшая симметричная гипертрофия миокарда левого
желудочка
(ЛЖ). Масса миокарда ЛЖ
280 г. Диффузное снижение сократимости
миокарда ЛЖ. Систолическая функция ЛЖ снижена. Фракция выброса 38%. Митральная
регургитация 2 степени. Трикуспидальная регургитация 2 степени. Небольшое количество
жидкости в полости перикарда.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы
2. Поставьте диагноз.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Определите тактику ведения больного
Задача №3
Больной В.,
54 лет, жалуется на общую слабость, приступы сжимающих болей
за грудиной без иррадиации, возникающие при ходьбе на расстояние более
250 м
и проходящие в покое. Приступы сжимающих болей за грудиной при значительных
нагрузках (быстрая ходьба на расстояния более 3 км) стали беспокоить около 5 лет назад,
самостоятельно купировались в покое. Не обследовался и не лечился. Два месяца назад
стали беспокоить нечастые перебои в работе сердца, в связи с чем эпизодически принимал
пропранолол 40 мг с хорошим эффектом. Боли за грудиной стали возникать 3-5 раз в день
при значительно меньших нагрузках, чем ранее.
Госпитализирован после очередного болевого эпизода, сопровождавшегося развитием
общей слабости.
Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственность: мать умерла от рака
желудка в возрасте 72 лет. Вредные привычки: курит 10 сигарет в сутки на протяжении 28
лет.
При осмотре: состояние средней тяжести. Конституция гиперстеническая. Кожные
покровы чистые, нормальной окраски. Отеков нет. ЧД 18 в минуту, дыхание с жестким
оттенком, хрипов нет. Границы сердца: левая — по левой среднеключичной линии,
правая— по правому краю грудины, верхняя — по нижнему краю III ребра. Тоны сердца
несколько приглушены, шумов нет. Ритм правильный. ЧСС —
76 уд/мин. АД —
130/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах, печень по краю реберной
дуги. Селезенка, почки не пальпируются.
В анализе крови: гемоглобин — 139 г/л, эритроциты — 4,2 х1012/л, лейкоциты — 7,5
х109/л, тромбоциты — 243х109/л, СОЭ — 11 мм/ч, общий белок — 69 г/л, альбумин —
46%, креатинин —
102 мкмоль/л, мочевина —
6,8 ммоль/л, общий билирубин —
18 мкмоль/л, триглицериды
-169 мг/дл, общий холестерин —
328 мг/дл, ЛПНП —
197 мг/дл, глюкоза — 4,8 мг%.
В анализе мочи рН 6, уд. вес 1016, белка, сахара, ацетона нет, эритроциты 0-1 в поле
зрения, лейкоциты единичные в препарате.
ЭКГ:
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: ритм синусовый, ЧСС днем 62-119 уд./мин
(средняя 68 уд в мин), ЧСС ночью 45-68 уд в мин (средняя 53 уд в мин). Желудочковая
экстрасистолия — всего 130, в том числе 3 эпизода по типу тригеминии; наджелудочковая
экстрасистолия — всего
340. Анализ ST-T: депрессия сегмента ST до 0,2 мВ в левых
грудных отведениях, что сопровождалось отметкой о болях в дневнике пациента.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Какие лабораторные и инструментальные методы обследования необходимо провести
пациенту?
4. Какие варианты лечения можно провести больному?
Задача №4
Больной Н., 46 лет, поступил с жалобами на впервые возникшую интенсивную боль за
грудиной с иррадиацией в межлопаточную область. Боль возникла при
психоэмоциональном напряжении и продолжалась около часа, в связи с чем вызвал
бригаду медицинской скорой помощи. Болевой синдром купировался самостоятельно, но
больной был доставлен в стационар через 1,5 часа от начала болевого синдрома после
снятия ЭКГ.
В анамнезе редко простудные заболевания, аппендэктомия
12 лет назад.
Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственность: мать страдает
артериальной гипертензией. Отец перенес инфаркт миокарда в 40 лет.
При осмотре: состояние средней тяжести. Цианоз губ. Периферических отеков нет.
Лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. ЧД 18 в мин. Перкуторно
над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются.
Ритм сердца правильный. ЧСС
84 уд/мин. АД
142/78 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка, почки не пальпируются.
Клинический анализ крови: гемоглобин
148 г/л, эритроциты
4,1х1012/л, лейкоциты
10,2х109/л, тромбоциты 310х109/л, СОЭ 8 мм/час.
Биохимия крови: общий белок
76 г/л, альбумины
40 г/л, креатинин
86 мкмоль/л,
билирубин 15,7 мкмоль/л, глюкоза 5,4 ммоль/л, холестерин 6,8 ммоль/л, АСТ 33 Ед/л,
АЛТ 23 Ед/л, КФК 190 Ед/л, КФК-МВ 18 Ед/л, тропонин Т - отр.
ЭКГ:
Больному выполнена КАГ:
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Какие лабораторные и инструментальные методы обследования необходимо провести
пациенту?
4. Какие варианты лечения можно провести больному
Задача №5
Больной К., 56 лет, поступил с жалобами на дискомфорт за грудиной. В день поступления
возникла интенсивная сжимающая боль за грудиной при быстрой ходьбе и не
купировалась приемом нитроглицерина. Боль продолжалась около 40 минут, в связи с
чем вызвал бригаду медицинской скорой помощи, которая купировала болевой синдром
промедолом, и больной был доставлен в стационар через 2,5 часа от начала болевого
приступа.
Боль при физической нагрузке стала беспокоить в течение 3 месяцев с 4-6 раз в неделю
и купировалась приемом нитроглицерина. Постоянной терапии не получал.
В анамнезе простудные заболевания, холецистэктомия 12 лет назад. Аллергологический
анамнез без особенностей. Наследственность не отягощена. Вредные привычки: курит 1
пачку сигарет в день в течение 15 лет.
При осмотре: состояние средней тяжести. Цианоз губ. Периферических отеков нет.
Лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. ЧД 18 в мин. Перкуторно
над легкими ясный легочный звук. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Границы
сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются. Ритм
сердца правильный. ЧСС 80 уд/мин. АД 132/76 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Печень по краю реберной дуги. Селезенка, почки не пальпируются.
Клинический анализ крови: гемоглобин
146 г/л, эритроциты
4,5х1012/л, лейкоциты
10,8х109/л, тромбоциты 340х109/л, СОЭ 6 мм/час.
Биохимия крови: общий белок
77 г/л, альбумины
42 г/л, креатинин
88 мкмоль/л,
билирубин 17,7 мкмоль/л, глюкоза 5,2 ммоль/л, холестерин 7,0 ммоль/л, АСТ 30 Ед/л,
АЛТ 26 Ед/л, КФК 180 Ед/л, КФК-МВ 16 Ед/л, тропонин Т - отр.
ЭКГ:
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Какие лабораторные и инструментальные методы обследования необходимо провести
пациенту?
4. Какие варианты лечения можно провести больному?
Задача №6
Больной А.,
55 лет, доставлен бригадой
«Скорой медицинской помощи» в
реанимационное отделение больницы с жалобами на интенсивные сжимающие боли в
груди, резкую слабость, выраженную потливость. Боли появились за три часа до
поступления, впервые в жизни. Врач «Скорой помощи» выявил низкое АД 90/70 мм рт.
ст., ЧСС 100 в минуту. Было налажено капельное введение допамина 2,5 мкг/кг/мин, за
время транспортировки пациента доза доведена до 5,0 мкг/кг/мин, введен морфин и
гепарин.
При осмотре: состояние тяжелое. Выраженная диффузная бледность кожных покровов
в сочетании с цианозом, конечности холодные, бледные с мраморным оттенком.
Выраженная потливость - лицо покрыто каплями пота, одежда промокла от пота насквозь.
ЧД 24 в минуту, мелкопузырчатые незвонкие влажные хрипы выслушиваются в нижних
отделах легких, сохраняются после откашливания. Тоны сердца глухие, ЧСС 110 в
минуту. АД на фоне инфузии допамина 70/55 мм рт. ст. Живот незначительно вздут, при
пальпации безболезненный. При попытке получить анализ мочи с помощью
установленного в мочевой пузырь катетера, мочи не получено, в дальнейшем анурия
оставалась.
ЭКГ:
Клинический анализ крови: гемоглобин 143 г/л; эритроциты 4,7х1012/л; гематокрит -
43%; цветовой показатель - 0,91; лейкоциты 14,5х109/л; СОЭ - 8 мм/час.
Биохимический анализ крови: белок общий 67 г/л; мочевина 16,0 ммоль/л; креатинин
156 мкмоль/л; АСТ 41 ед/л; АЛТ 37 ед/л; КФК общ. 200 ед/л; КФК МБ 32 ед/л; тропонин
Т 136 нг/л; калий 3,9 ммоль/л; натрий 142 ммоль/л; хлориды 105 ммоль/л; глюкоза
сыворотки 7,3 ммоль/л.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз
3. Назначьте дополнительные исследования
4. Определите тактику ведения больного
Задача №7
Больной П., 53 лет, поступил с жалобами на слабость.
В течение последних 2 месяцев стал отмечать появление интенсивных давящих болей за
грудиной при большой физической нагрузке, прекращающихся в покое. К врачу не
обращался. Сегодня ночью проснулся от средней интенсивности давящей боли за
грудиной, которая сопровождалась слабостью, чувством нехватки воздуха и прошла
самостоятельно через 20 мин. Спустя 1 час вновь появление подобного болевого синдрома
и больной был госпитализирован БСМП после снятия ЭКГ и купирования болей.
В анамнезе в течение 4 лет повышение АД до 164/90 мм рт.ст. Постоянно принимает
эналаприл 10 мг/сутки. Аллергологический анамнез без особенностей. Наследственность
не отягощена. Вредные привычки отрицает.
При осмотре: Кожные покровы обычной окраски. Периферических отеков нет.
Лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа не увеличена. ЧД 16 в мин. Перкуторно
над легкими ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются.
Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца приглушены, шумы не выслушиваются.
Ритм сердца правильный. ЧСС
74 уд/мин. АД
122/78 мм рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный. Печень по краю реберной дуги. Селезенка, почки не пальпируются.
Клинический анализ крови: гемоглобин
140 г/л, эритроциты
4,4х1012/л, лейкоциты
8,2х109/л, тромбоциты 260х109/л, СОЭ 5 мм/час.
Биохимия крови: общий белок
76 г/л, альбумины
40 г/л, креатинин
80 мкмоль/л,
билирубин 15,7 мкмоль/л, глюкоза 5,4 ммоль/л, холестерин 5,9 ммоль/л, АСТ 23 Ед/л,
АЛТ 28 Ед/л, КФК 110 Ед/л, КФК-МВ 8 Ед/л, тропонин Т - отр.
ЭКГ, снятая бригадой СМП:
ЭКГ в стационаре без патологии.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Какие лабораторные и инструментальные методы обследования необходимо провести
пациенту?
4. Составьте план лечения больного.
Задача №8
Больной А.,
66 лет, обратился в приемное отделение больницы с жалобами на
сердцебиение, перебои в работе сердца, головокружение, слабость.
Из анамнеза: более
15 лет страдает артериальной гипертензией, с максимальным
повышением АД до 170/100 мм рт ст, адаптирован к АД 130/80 мм рт ст. 6 лет назад был
диагностирован сахарный диабет
2 типа, корректирует диетой, приемом
гипогликемических препаратов. С этого же времени был выявлен синдром ночного апноэ.
Острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, заболевания
щитовидной железы в анамнезе отрицает.
Настоящее ухудшение состояния отмечает со вчерашнего дня, когда появились
вышеописанные жалобы. Накануне был эпизод употребления алкоголя
(~
200 мл
этилового спирта).
Вредные привычки: курит более 35 лет по 1 пачке сигарет в день. Употребление алкоголя
- эпизодически. Наследственность: мать - сахарный диабет, отец - ИБС.
Объективно: состояние средней тяжести. В сознании, контактен. Ориентирован
всесторонне правильно. Рост 180 см. Вес 122 кг. Температура тела 36.6 °С. Кожные
покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Периферических отеков
нет. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. Периферические лимфатические узлы
не пальпируются. ЧД 18 в мин. В легких дыхание жесткое, проводится во все отделы,
хрипов нет. При перкуссии определяется расширение границ сердца влево. ЧСС ~ 130 в
мин. Аускультативно: тоны сердца приглушенные, ритм неправильный, патологические
шумы не выслушиваются. АД
160/90 мм рт ст на обеих руках. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в
норме.
Данные обследования:
Клинический анализ крови: без особенностей.
Биохимический анализ крови: общий белок
79.5 г/л, мочевина 8.6 ммоль/л, креатинин
149.0 мкмоль/л, мочевая кислота 520 мкмоль/л, билирубин общий 12 мкмоль/л, АЛТ 19
ед/л, АСТ 29 ед/л, калий 3.2 ммоль/л, КФК 112 Ед/л, глюкоза 6.9 ммоль/л, холестерин 7.0
ммоль/л.
Анализ мочи: эритроциты - 0, лейкоциты - 0, белок 3.8 г/л. Относительная плотность 1028.
ЭКГ:
-
Эхокардиография:
Расширение левого предсердия. Умеренная симметричная гипертрофия миокарда левого
желудочка
(ЛЖ). Масса миокарда ЛЖ
370 г. Диффузное снижение сократимости
миокарда ЛЖ. Систолическая функция ЛЖ снижена. Фракция выброса 42%. Клапанный
аппарат сердца без патологии.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы
2. Поставьте диагноз.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Назначьте дополнительные исследования.
5. Определите тактику ведения больного.
Задача №9
Пациент С., 19 лет, госпитализирован по скорой медицинской помощи с жалобами на
сердцебиение, одышку, тошноту, слабость. Данные жалобы возникли в момент
интенсивной физической нагрузки (быстрый подъем по лестнице на 8 этаж).
Из анамнеза известно, что ранее периодически отмечал возникновение подобных
внезапно возникающих кратковременных приступов сердцебиений при физической
нагрузке, а также после употребления крепкого кофе, которые проходили самостоятельно.
Длительность настоящего приступа более 40 минут, стали нарастать вышеуказанные
жалобы, в связи с чем вызвал БСМП и был госпитализирован.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные.
Лимфоузлы не пальпируются. ЧД 20 в мин. В легких везикулярное дыхание, хрипы не
выслушиваются. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС
150 уд в мин. АД-90/60 мм рт.ст. Пульс слабого наполнения, напряжения. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется.
Периферических отеков нет.
ЭКГ прилагается.
Вопросы:
1. Предположите возможные причины, при которых возникает данное состояние, и
провоцирующие факторы для его развития.
2. На какие особенности следует обратить внимание при сборе анамнеза у данного
пациента?
3. Дифференциальный диагноз.
4. Дополнительные диагностические методы.
5. Назовите немедикаментозные и медикаментозные методы лечения.
6. Определите тактику дальнейшего ведения пациента и меры вторичной профилактики.
Задача №10
Пациентка А.,
62 лет, поступила в клинику с жалобами на головные боли,
преимущественно в затылочной области, мелькание «мушек» перед глазами, ощущение
шума в ушах на фоне повышения АД до 220/120 мм рт. ст., перебои в работе сердца.
Из анамнеза известно, что головные боли беспокоят с 50 лет, с того же времени при
случайных измерениях отмечалось максимальное повышение АД до 180/ 100 мм. рт. ст.
Не обследовалась, нерегулярно принимала каптоприл под язык. Ухудшение состояния в
течение последних 2-3 месяцев, когда чаще стали возникать ощущения перебоев в работе
сердца, что пациентка связывает со значительным эмоциональным перенапряжением.
Из анамнеза жизни: мать пациентки страдает гипертонической болезнью, дважды
перенесла острое нарушение мозгового кровообращения. Отец умер в возрасте 45 лет от
обширного инфаркта миокарда. Менопауза с 52 лет. Курит до пачки сигарет в день в
течение 30 лет, алкоголь не употребляет. При осмотре состояние удовлетворительное.
Кожные покровы обычного цвета, умеренной влажности. Пациентка повышенного
питания - индекс массы тела 34,2 кг/м2. Периферических отеков нет. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧД - 16 в минуту. Перкуторно границы сердца расширены
влево. Тоны сердца ясные, ритм неправильный, шумы не выслушиваются. АД 190/110 мм
рт. ст. ЧСС - 78 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Симптом
поколачивания отрицательный с обеих сторон.
В общем анализе крови: гемоглобин - 120 г/л, СОЭ - 12 мм/ч, лейкоциты - 5,5 тыс.,
формула не изменена.
В биохимическом анализе крови: общий белок - 65 г/л, креатинин - 87 мкмоль/л, глюкоза
- 5.4 ммоль/л, общий билирубин - 12 ммоль/л, натрий -137,1 мэкв/л, калий - 5,0 мэкв/л,
В общем анализе мочи: рН - 5,0, удельный вес - 1014, белок, сахар, ацетон - нет,
лейкоциты - 1-2 в поле зрения, эритроциты -0-0-1 в поле зрения, цилиндры - нет. Слизь,
бактерии - немного.
ЭКГ:
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте дополнительные исследования.
4. Определите тактику ведения больного.
Задача №11
Больной Е.,
57 лет, доставлен в кардиореанимацию больницы машиной
«скорой
медицинской помощи» через
6 часов после начала серии приступов интенсивных
сжимающих болей в груди, сопровождавшихся сердцебиением и потерей сознания.
В реанимационном отделении: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные,
повышенной влажности. В легких дыхание везикулярное, в нижних отделах
выслушиваются незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. ЧД - 22/мин. Тоны сердца
глухие, ритм правильный. ЧСС - 180/мин. АД - 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации, печень не выступает из-под реберной дуги.
Клинический анализ крови: гемоглобин - 143 г/л, количество эритроцитов - 4.3 х1012/л,
гематокрит - 39 %, цветовой показатель - 0.84 ед., количество лейкоцитов - 11.0х 109/л,
СОЭ - 17 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок - 63 г/л, креатинин - 87 мкмоль/л, мочевина -
7.8 ммоль/л, АСТ - 18 ед/л, АлАт -
24 ед/л, общая КФК - 354 ед/л, МБ фракция КФК- 98
ед/л, тропонин I -5.7 нг/мл, калий - 4.5 ммоль/л, натрий - 147 ммоль/л, хлориды - 101
ммоль/л, глюкоза сыворотки - 5.5 ммоль/л.
ЭКГ:
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте дополнительные исследования.
4. Определите тактику ведения больного.
Задача №12
Пациент Г., 80 лет, был госпитализирован по БСМП.
При поступлении предъявлял жалобы на головокружение, эпизоды потери сознания,
отеки нижних конечностей, слабость, головные боли.
Из анамнеза: Более 20 лет страдает артериальной гипертензией, максимальное повышение
АД до 180/100 мм рт. ст., адаптирован к АД 130-140/85 мм. рт. ст. 12 лет назад перенес
инфаркт миокарда, после чего стали беспокоить боли за грудиной при физической
нагрузке.
Выполнялась
диагностическая
коронароангиография,
выявлено
многососудистое поражение, было рекомендовано оперативное лечение от которого
пациент отказался. Около 5 лет пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. В
течение этого же времени отмечает появление симптомов хронической сердечной
недостаточности. Также в анамнезе дислипидемия, корректирует приемом статинов.
Другая сопутствующая терапия
- аспирин, эналаприл, гипотиазид. Ранее принимал
бисопролол 5 мг/сутки, однако прекратил 2 месяца назад в связи с тем, что при измерении
АД отметил низкий пульс до 48 уд/мин.
Настоящее ухудшение в течение 2-х недель, когда появились вышеописанные жалобы.
Объективно: состояние средней тяжести. В сознании, контактен. Ориентирован
всесторонне правильно. Рост
178 см. Вес
90 кг. Температура тела
36.7°С. Кожные
покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Пастозность голеней и
стоп. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена. Периферические лимфатические
узлы не пальпируются. ЧД 20 в мин. В легких дыхание жесткое, ослаблено в нижних
отделах с обеих сторон, хрипов нет. При перкуссии определяется расширение границ
сердца влево. ЧСС
40 в мин. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритм
правильный, патологические шумы не выслушиваются. АД 110/70 мм рт ст на обеих
руках. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень
+ 2 см из-под края
реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с
обеих сторон. Отмечает снижение диуреза.
Данные обследования:
Клинический анализ крови: без особенностей.
Биохимический анализ крови: общий белок
80.5 г/л, мочевина 8.9 ммоль/л, креатинин
170.0 мкмоль/л, билирубин общий 15 мкмоль/л, АЛТ 29 ед/л, АСТ 30 ед/л, калий 3.9
ммоль/л, КФК 100 Ед/л, глюкоза 4.9 ммоль/л, холестерин 7.2 ммоль/л.
Анализ мочи: эритроциты - 0, лейкоциты - 0, белок 3.9 г/л. Относительная плотность 1032.
ЭКГ:
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: основной ритм синусовый с ЧСЖ от 19 до
60 уд/мин, выявлены 799 пауз ритма более 2000мс, максимальная пауза 6117 мсек.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Поставьте диагноз.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Назначьте дополнительные исследования.
5. Определите тактику ведения больного.
Задача №13
Пациент Ф.,
16 лет, обратился за консультацией по поводу приступов ритмичного
сердцебиения с внезапным началом и внезапным окончанием, периодически
сопровождающихся потерей сознания. Указанные жалобы беспокоят с детского возраста,
приступы часто возникают на уроках физкультуры. Отец страдал аналогичными
пароксизмами, умер внезапно в возрасте 36 лет.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание
умеренное. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски и влажности.
Периферических отеков нет. Лимфатические узлы не увеличены, селезенка не
пальпируется. В легких дыхание проводится во все отделы, хрипов нет. ЧД 16 в минуту.
Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. ЧСС 54
в минуту, АД - 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется.
ЭКГ:
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз
3. Назначьте дополнительные исследования
4. Определите тактику ведения больного
Задача №14
Пациент З.,
69 лет, поступил с жалобами на одышку, периодически возникающие
приступы сердцебиения, сопровождающиеся потерей сознания при физической нагрузке.
Из анамнеза известно, что длительное время страдает артериальной гипертензией с
максимальными подъемами АД до 190/100 мм рт.ст., хорошее самочувствие при АД-
120/80 мм рт.ст.
6 лет назад перенес инфаркт миокарда. После инфаркта беспокоила
одышка при минимальной физической нагрузке, при ежедневных действиях. Около двух
лет назад стал отмечать приступы головокружения, чувство
«замирания сердца»,
сопровождающиеся синкопальными состояниями. После проведенного обследования был
поставлен диагноз
«синдром слабости синусового узла» и был установлен
электрокардиостимулятор в режиме «по требованию». Амбулаторно принимал аспирин,
бисопролол, индапамид, фуросемид.
Настоящее ухудшение состояния в течение месяца, когда стали беспокоить
вышеперечисленные жалобы. Госпитализирован после приступа потери сознания БСМП.
На электрокардиограмме, снятой БСМП, зарегистрирован пароксизм тахикардии с
широкими комплексами QRS. Проведено лечение лидокаином.
Объективно: Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы обычной окраски и
влажности. Лимфоузлы не увеличены. ЧД-20 в мин. В легких жесткое дыхание,
выслушиваются влажные хрипы в нижних отделах легких. Тоны сердца приглушены, за
время аускультации чередование правильного и неправильного ритма сердца. ЧСС-68 уд в
минуту. АД-110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по
краю реберной дуги. Незначительные отеки голеней и стоп.
ЭКГ:
Холтеровское мониторирование ЭКГ: за период регистрации основной ритм мерцательная
аритмия с ЧСС 66-82 уд в мин; при урежении собственного ритма до 60 уд в мин
отмечается ритм электрокардиостимулятора. Зарегистрировано
2650 желудочковых
экстрасистол,
4 эпизода неустойчивой тахикардии с широкими комплексами QRS,
сопровождающиеся головокружением и предобморочным состоянием, согласно дневнику
пациента.
Эхокардиография: Полости сердца дилатированы
(правый желудочек
3,6 см, левое
предсердие 4,6 см, левый желудочек 5,9 см). Гипертрофия миокарда ЛЖ. Нарушение
локальной сократимости миокарда ЛЖ в области нижней, боковой стенки. ФВ 36%. При
допплер-ЭХО-КГ: митральная регургитация II степени.
Вопросы:
1. Выделите основные клинические синдромы.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Дополнительные методы обследования.
4. Определите дальнейшую тактику ведения пациента.
5. Прокомментируйте лечение пациента до поступления в стационар.
Задача №15
Больной К., 28 лет обратился с жалобами на головокружения, обмороки при физической
нагрузке или быстрой перемене положения тела, быструю утомляемость, слабость при
физической нагрузке, приступы удушья.
Считает себя больным в течение последних нескольких месяцев, когда появились
вышеуказанные жалобы.
Из анамнеза известно, что еще в школе при проведении профилактических осмотров было
подозрение на порок сердца, однако более точной информации сообщить не может.
При осмотре: Правильного телосложения, нормального физического развития. Костно-
мышечная система хорошо развита. Кожные покровы бледные. Умеренная одышка в
покое с затруднённой фазой вдоха. ЧД 20 в мин. В лёгких при аускультации рассеянные
влажные хрипы. Пальпация области сердца
- резко усиленный, приподнимающий
“двойной” верхушечный толчок, в V межреберье по срединно-ключичной линии. При
перкуссии границы относительной тупости сердца смещены влево. При аускультации
сердца I и II тоны ослаблены; выслушивается грубый интенсивный ромбовидный
систолический шум в точке Боткина и во II межреберье справа. ЧСС-88 уд в мин. АД-
128/74 мм рт.ст. Пульсация на периферических артериях: pulsus parvus, tardus et rarus.
Двойной тон Траубе. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Неврологическая
симптоматика без особенностей.
ЭКГ:
Эхокардиография:
Рентгенография органов грудной клетки:
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Проведите дифференциальную диагностику.
3. Определите необходимые дополнительные обследования.
4. Определите тактику лечения больного.
5. Какой прогноз заболевания?
Задача №16
Больной С., 42 лет, обратился с жалобами на повышение температуры до 39,2оС, озноб,
потливость, сердцебиение, боли в суставах и мышцах.
Заболевание началось 10 дней назад с высокой температуры, озноба и головной боли, без
катаральных явлений. Проходил лечение в поликлинике по месту жительства по поводу
«гриппа», однако в связи с отсутствием эффекта в лечении и сохраняющейся
симптоматикой был направлен на госпитализацию с направительным диагнозом
«лихорадка неясного генеза».
Из анамнеза известно, что в течение трех лет страдает сахарным диабетом 2 типа, по
поводу чего принимает метформин в дозе 1000 мг в сутки. Не курит. Алкоголем не
злоупотребляет. В течение последнего месяца - протезирование зубов.
При осмотре: Состояние тяжелое. Температура тела 39,50С. Отмечается ритмичное
покачивание головой. Кожные покровы влажные, бледные, с желтушным оттенком.
Петехиальная сыпь на груди и предплечьях. Пульсация сосудов шеи. Пульсация зрачков.
В легких везикулярное дыхание, небольшое количество влажных мелкопузырчатых
незвонких хрипов в нижних отделах. ЧД
26 в минуту. При пальпации сердца
-
верхушечный толчок разлитой, усилен, смещен влево и вниз. Границы сердца перкуторно
расширены влево. Аускультация сердца - ритм правильный; I тон ослаблен на верхушке,
II тон на аорте отсутствует, выслушивается мягкий дующий протодиастолический шум
над всеми точками аускультации сердца, с эпицентром во II межреберье справа от
грудины. АД 140/40 мм рт. ст., ЧСС 100 в минуту. Живот мягкий. Печень выступает на 2
см из-под края реберной дуги. Пальпируется край селезенки, селезенка мягкая, умеренно
болезненная. Пастозность голеней.
На ЭКГ без патологических изменений.
Клинический анализ крови: гемоглобин 107 г/л; эритроциты 3,32х1012/л; тромбоциты
262х109/л; лейкоциты 14,8х109/л; палочкоядерные 3%; сегментоядерные 87%; лимфоциты
7%; моноциты 3%; эозинофилы 0%; СОЭ 64 мм/час.
Общий анализ мочи: темно-желтая, прозрачность полная, относительная плотность 1028,
реакция кислая, белок 0,1 ммоль/л, эпителий плоский 0-1 в поле зрения, эритроциты 6-8 в
поле зрения, лейкоциты до 5 в поле зрения, цилиндры гиалиновые 2-3 в поле/зрения.
Биохимический анализ крови: белок общий 68 г/л; альбумин 48%; γ- глобулины 32%;
мочевина 9,1 ммоль/л; креатинин 132 мкмоль/л; АСТ 52 ед/л; АЛТ 64 ед/л; билирубин
общий 31,4 мкмоль/л; билирубин прямой
7,2 мкмоль/л; ЩФ
164 ед/л; железо
9,8
мкмоль/л; калий 5,2 ммоль/л; натрий 142 ммоль/л; глюкоза сыворотки 6,2 ммоль/л; С-
реактивный белок положительный.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Проведите дифференциальный диагноз, предварительный диагноз.
3. Какие дополнительные исследования необходимо назначить для установления
диагноза?
4. Назначьте лечение данному больному, определите дальнейшую тактику ведения
данного пациента.
Задача №17
Больной К., 63 лет, обратился с жалобами на чувство нехватки воздуха, повышение
температуры до 38,5оС, озноб и слабость. В анамнезе: год назад у пациента был выявлен
стеноз аортального клапана, в связи с чем было выполнено его протезирование. В
последующем чувствовал себя удовлетворительно, постоянно принимал варфарин.
Заболел три недели назад, когда после перенесенной урологической процедуры появилась
лихорадка до 39°С с сильным ознобом и ночной потливостью. Лечился самостоятельно
амбулаторно, однако постепенно стал отмечать нарастание чувства нехватки воздуха.
Обратился к врачу поликлиники в связи с отсутствием улучшения.
При осмотре: состояние тяжелое. Температура тела 38,90С. Кожные покровы влажные,
бледные с желтушным оттенком. Периферических отеков нет. Питание снижено. В легких
дыхание проводится во все отделы, небольшое количество влажных мелкопузырчатых
хрипов в нижних отделах. ЧД 24 в минуту. Границы сердца расширены влево. Во II
межреберье справа от грудины выслушивается диастолический шум. ЧСС 110 в минуту,
АД 130/50 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает на 2 см из-под
края реберной дуги. Пальпируется край селезенки.
Клинический анализ крови: гемоглобин 107 г/л; эритроциты 3,6х1012/л; тромбоциты
186х109/л; лейкоциты 13,8х109/л; палочкоядерные 5%; сегментоядерные 86%; лимфоциты
8%; моноциты 1%; СОЭ 73 мм/час.
Биохимический анализ крови: белок общий 66 г/л; альбумин 47%; мочевина 8,9 ммоль/л;
креатинин 138 мкмоль/л; АСТ 52 ед/л; АЛТ 78 ед/л; билирубин общий 32 мкмоль/л;
билирубин прямой 8,6 мкмоль/л; ЩФ 174 ед/л; калий 4,9 ммоль/л; натрий 138 ммоль/л;
глюкоза сыворотки 5,8 ммоль/л; С-реактивный белок 48 мг/л.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте необходимые исследования.
4. Определите тактику ведения больного.
Задача №18
Пациент Б., 48 лет, поступил в стационар с жалобами на одышку при незначительной
нагрузке
(подъеме по лестнице на
2 лестничных пролета), приступы сердцебиения,
аритмичный пульс, слабость. До 46 лет к врачам не обращался, несмотря на то, что
приступы аритмии и сердцебиения отмечал с 20-летнего возраста. Около 1,5 лет назад был
госпитализирован в один из стационаров города Москвы, где пациенту диагностировано
острое нарушение мозгового кровообращения, а также впервые выявлена по ЭКГ
фибрилляция предсердий. При выписке из стационара пациенту рекомендована
пульсурежающая терапия: метопролола сукцинат
100 мг/сутки, антикоагулянтная
терапия: варфарин
2,5 мг
2 раза в сутки, аторвастатин
40 мг в сутки. Пациент
предписанные назначения не выполнял, исходя из собственных убеждений. В течение
года у пациента прогрессивно нарастали симптомы сердечной недостаточности, в связи с
чем он был госпитализирован в стационар в настоящий момент. Трудовой анамнез:
работает
охранником. Материально-бытовые условия неудовлетворительные.
Перенесенные заболевания: скарлатина в детском возрасте.
Объективно: ИМТ - 23 кг/м2. Окружность талии - 74 см. Кожные покровы бледные,
акроцианоз. Шейные вены не выступают. Пастозность голеней, стоп. Над легкими:
везикулярное дыхание, незвонкие влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах с
обеих сторон. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. В первой точке
аускультации выслушивается протодиастолический шум 3 градации, проводящийся в
левую подмышечную область. ЧСС - 107 в мин. Пульс - 66 в мин. АД правая рука - 100/70
мм рт ст АД левая рука - 90/60 мм рт ст. SPO2 - 92%. Мочеиспускание урежено, не
затруднено.
ЭКГ: фибрилляция предсердий с ускоренной частотой желудочкового ответа. ЭОС
отклонена влево.
ЭХО-КГ: Створки митрального клапана спаяны по комиссурам, площадь левого
атриовентрикулярного отверстия
-
0,8 см2
(норма
4,0-6,0 см2), средний градиент
трансмитрального потока - 17,3 мм рт ст (норма до 3 мм рт ст). Объем левого предсердия -
157 мл , индекс объемаи - 69,8 мл/м2 (норма до 34 мл/м2). Правые камеры расширены,
расширены нижняя полая и печеночные вены. Систолическое давление в легочной
артерии - 68 мм рт ст (норма до 35 мм рт ст).
Вопросы:
1. На основании данных задачи сформулируйте диагноз.
2. Какова медикаментозная тактика лечения этого заболевания и его клинических
проявлений?
3. Необходимо ли пациенту хирургическое лечение? Какие виды операций возможны?
Задача №19
Пациент С., 63 лет, госпитализирован в стационар по поводу декомпенсации хронической
сердечной недостаточности.
При поступлении предъявлял жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке,
а также усиливающуюся в горизонтальном положении, повышенную утомляемость,
сердцебиение, сухой кашель, появление отеков на ногах, осиплость голоса.
Из анамнеза: около
10 лет страдает артериальной гипертензией, с максимальным
повышением АД до 180/100 мм рт ст, адаптирован к АД 130/80 мм рт ст, хотя в последние
месяцы отмечает склонность к пониженному давлению. 5 лет назад перенес острый
инфаркт миокарда, после которого периодически беспокоят боли за грудиной при
физической нагрузке. От проведения коронароангиографии и возможного
эндоваскулярного лечения отказался. Постоянно принимает аспирин, бисопролол,
аторвастатин.
Ухудшение состояния отмечает в течение года, когда появились и стали нарастать
вышеописанные жалобы.
Вредные привычки: курит более 30 лет по 1 пачке сигарет в день. Употребление алкоголя
отрицает.
Наследственность: отец - перенес острый инфаркт миокарда в 48 лет.
Объективно: состояние тяжелое. В сознании, контактен. Ориентирован всесторонне
правильно. Рост 178 см. Вес 70 кг. Температура тела 36.6 °С. Кожные покровы и видимые
слизистые обычной окраски и влажности. Набухание шейных вен. Акроцианоз.
Умеренные отеки голеней и стоп. Щитовидная железа пальпаторно не увеличена.
Периферические лимфатические узлы не пальпируются. ЧД 20 в мин. В легких дыхание
жесткое, ослаблено в нижних отделах, небольшое количество влажных хрипов в нижних
отделах легких с обеих сторон. При перкуссии определяется расширение границ сердца
влево, вверх и вправо. Пальпаторно определяется усиленный разлитой верхушечный
толчок в VI межреберье от среднеключичной линии, пульсация в эпигастрии. ЧСС 98 в
мин. Аускультативно: тоны сердца приглушены, ритм правильный, ослабление I тона на
верхушке, систолический шум над верхушкой сердца, акцент и расщепление II тона над
легочной артерией. АД 130/70 мм рт ст на обеих руках. Живот мягкий, безболезненный
при пальпации. Печень выступает + 2 см из-под края реберной дуги, край плотный,
безболезненный при пальпации. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон. Отмечает снижение диуреза.
Данные обследования:
12
Клинический анализ крови: гемоглобин 146 г/л, гематокрит
0.44, эритроциты 4.2х10
/л,
9
лейкоциты 7.0х10 /л, нейтрофилы 60.1%, эозинофилы 2.7%, базофилы 0.6%, моноциты
9
6.3%, лимфоциты 28.4%, тромбоциты 280 х10 /л, СОЭ по Вестергрену
6 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок
77.5 г/л, мочевина 9.6 ммоль/л, креатинин
290.0 мкмоль/л, мочевая кислота 541 мкмоль/л, билирубин общий 20.0 мкмоль/л, АЛТ 30
ед/л, АСТ 26 ед/л, калий 3,1 ммоль/л, КФК 110 Ед/л, глюкоза 5.8 ммоль/л, холестерин 6.9
ммоль/л, триглицериды 3.3 ммоль/л, ЛПНП 3.2 ммоль/л, ЛПВП 0.6 ммоль/л.
NTproBNP 1125 пг/мл (N <125 пг/мл).
Анализ мочи: эритроциты - 0, лейкоциты - 0, белок 4,2 г/л. Относительная плотность
1030.
ЭКГ:
Рентгенография органов грудной клетки: увеличение левых контуров сердца, признаки
застоя по малому кругу кровообращения.
Эхокардиография:
Расширение левого предсердия, левого желудочка. Умеренная симметричная гипертрофия
миокарда левого желудочка (ЛЖ). Масса миокарда ЛЖ 368 г. Нарушение локальной
сократимости в виде гипокинеза в области передней, боковой стенки ЛЖ, верхушки.
Систолическая функция ЛЖ снижена. Фракция выброса 48%. Створки митрального
клапана уплотнены. Митральная регургитация III степени. Признаки умеренной легочной
гипертензии. Небольшое количество жидкости в полости перикада.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте дополнительные исследования.
4. Определите тактику ведения больного.
Задача №20
Пациентка Р., 38 лет, предъявляет жалобы на приступы ритмичного и неритмичного
сердцебиения длительностью до 20 минут, возникающие без четкой связи с физической
нагрузкой, одышку при обычной физической нагрузке, плохую переносимость
физической нагрузки.
Около полугода назад перенесла «ОРВИ», которая протекала с катаральными явлениями,
фарингитом, конъюнктивитом, лимфоаденопатией. Через месяц после этого появились и
стали нарастать вышеуказанные жалобы, в связи с чем обратилась в поликлинику по
месту жительства и была госпитализирована для обследования и лечения.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, обычной окраски и
влажности. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. ЧД 20 в мин. В
легких аускультативно жесткое дыхание, хрипов нет. Границы сердца перкуторно
расширены в обе стороны. Тоны сердца приглушены, ритм неправильный. ЧСС - 78 в мин.
АД - 106/68 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень, селезенка
не увеличены.
Общий анализ крови: гемоглобин 110 г/л, лейкоциты 8,8х109/л, эритроциты 3,8х1012/л,
СОЭ 26 мм/ч.
Биохимический анализ крови: белок общий 72 г/л; альбумин 46%; мочевина 9,2 ммоль/л;
креатинин 144 мкмоль/л; АСТ 48 ед/л; АЛТ 56 ед/л; калий 5,3 ммоль/л; натрий 144
ммоль/л; глюкоза 5,3 ммоль/л; С-реактивный белок положительный.
Мозговой натрий-уретический пептид - 52 нг/мл (норма до 30 пг/мл).
ЭКГ:
Рентгенография органов грудной клетки: расширение тени сердца в обе стороны,
кардиоторакальный индекс 0,58.
ЭХО-КГ: аорта не изменена, дилатация полости ЛЖ, увеличение КДР и КСР, ФВ - 42%,
диффузное нарушение сократимости миокарда. Митральная регургитация
1 ст.
Трикуспидальная регургитация 1 ст.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Проведите дифференциальный диагноз .
3. Какие методы исследования нужно провести для определения причины заболевания?
4. Какие дополнительные исследования необходимо назначить?
5. Назначьте лечение данному больному, определите дальнейшую тактику ведения
данного пациента.
Задача №21
Больной В., 75 лет, госпитализирован в плановом порядке в ГКБ для подбора терапии и
определения дальнейшей тактики действия.
Жалобы при поступлении: общая слабость, одышка при минимальной физической
нагрузке, увеличение живота в объеме, отеки нижних конечностей, частые эпизоды
головокружения в вечерние часы.
Из анамнеза известно, что около 5 лет назад диагностирована фибрилляция предсердий,
нормо-тахисистолия. Перенес инфаркт миокарда девять лет назад. Тогда же была
выполнена коронарография со стентированием передней межжелудочковой ветви и
огибающей артерии. Постоянно лекарственные препараты не принимает. Настоящее
ухудшение в течение последних двух недель, когда появились вышеуказанные жалобы.
На ЭКГ: фибрилляция предсердий, нормосистолия, убедительных данных за острую
очаговую патологию нет.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное, ЧСС 70-90 в минуту, АД
160/90 мм рт ст. ЧД 22 в минуту. Аускультативно, дыхание ослаблено, в нижних отделах
легких выслушиваются двусторонние влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. При
аускультации сердца шумы не выслушиваются. Визуализируются отеки нижних
конечностей, увеличение живота в объеме. При перкуссии живота: притупление в
отлогих местах. Положительный феномен флюктуации.
Рентгенография органов грудной клетки: двусторонний гидроторакс.
Ультразвуковое исследование брюшной полости: свободная жидкость в брюшной
полости.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру: ЧСС минимальная 30 ударов в минуту,
средняя 89 в минуту, максимальная 150 в минуту. Зафиксированы 245 эпизодов асистолии
с максимальным RR 3,5 секунды в большей степени в вечерние и ночные часы.
Трансторакальная эхокардиография: Расширение левого предсердия. Гипертрофия
миокарда левого желудочка. Глобальная и локальная сократительная функция снижена.
ФВ 47%. Жидкости в полости перикарда не выявлено.
Лабораторный мониторинг: креатинин 150 мкмоль/л, К+ 4,0 ммоль/л, в остальном в
пределах референсных значений.
Вопросы:
1. Выделите ведущие клинико-лабораторные синдромы пациента и оцените тяжесть его
состояния;
2. Перечислите возможные заболевания, сопровождающиеся подобной клинической
картиной;
3. С учетом жалоб, данных анамнеза, представленных данных лабораторных и
инструментальных исследований определите наиболее вероятный диагноз.
4. Каков риск развития тромбоэмболических осложнений у данного пациента по шкале
CHA2DS2-VASc?
5. Каковы подходы к профилактике тромбоэмболических осложнений у данного
пациента?
6. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить и какие данные можно
получить с их помощью?
7. Какова лечебная тактика ведения данного пациента?
8. Какие инвазивные методы лечения показаны данному больному?
Задача №22
Больной П., 32 лет, жалуется на постоянную инспираторную одышку, усиливающуюся
при незначительной физической нагрузке и в положении лёжа; приступы удушья в ночное
время; сердцебиение, перебои в работе сердца; отёки на ногах; тяжесть в правом
подреберье; увеличение живота.
Anamnesis morbi: три года назад впервые почувствовал одышку при физической нагрузке,
одновременно появился кашель с незначительным количеством мокроты. В последующем
одышка нарастала, стало беспокоить сердцебиение, появлялись отёки на ногах. Год назад
отметил увеличение живота. Лечился сердечными гликозидами и мочегонными без
положительного эффекта.
Anamnesis vitae: не работает - инвалид II группы. Из перенесенных заболеваний
отмечает редкие простудные заболевания. Вредные привычки отрицает.
Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность: отец болел схожим
заболеванием и умер в возрасте 43 лет.
Объективно: Положение - ортопноэ. Лицо одутловатое, бледное, цианоз губ, склеры
иктеричны, температура тела-36.70С. Шейные вены набухшие. Стопы и голени отечны,
кожа над ними цианотично-багрового цвета, холодная на ощупь. Дыхание поверхностное,
ЧД - 26 в минуту. Над легочными полями зон притупления перкуторного звука нет.
Дыхание везикулярное, ослабленное в нижнебоковых отделах, там же мелкопузырчатые
хрипы. При осмотре определяется сердечный толчок и надчревная пульсация. Границы
относительной сердечной тупости: правая на 2,0 см кнаружи от правого края грудины;
верхняя во втором межреберье по левой парастернальной линии; левая на 2,5 см кнаружи
от левой среднеключичной линии. Тоны сердца глухие, ритм галопа. I тон на верхушке
ослаблен. Над всеми точками аускультации систолический шум. ЧСС- 90 в минуту, AД-
110/80 мм. рт.ст. Живот увеличен в объёме, симметричен. При перкуссии в латеральных
отделах живота определяется скопление жидкости. Нижний край печени пальпируется на
6 см ниже края реберной дуги, размеры ее по Курлову 15*12*10 см. Селезёнка не
увеличена.
Клинический анализ крови: эритроциты - 5.3 х1012/л, гемоглобин - 148 г/л, лейкоциты -
8.4 х109/л: эозинофилы - 1%, п/ядерные - 5%, с/ядерные - 56%, лимфоциты - 34%,
моноциты - 4%; тромбоциты - 236х109/л, СОЭ- 6 мм/час.
Биохимический анализ крови: Холестерин общий 4,2 ммоль/л (норма-3,2-5,2
ммоль/л), ЛПНП - 1,8 ммол/л, ЛПВП-1,9 ммоль/л. Фибриноген 3,5 г/л. АСТ- 25 ед/л, АЛT
- 30 ед/л. Билирубин общий -28,5 мкмоль/л., прямой билирубин 10,5 мкмоль/л. CRP 6 г/л.
Общий белок 60 г/л., альбумин 43 г/л, α1 - 6%,
α2 - 13%, β - 17%, γ- 21%.
Креатинин 97 мкмоль/л, мочевина 9,1 ммоль/л, калий 5,0 ммоль/л (норма 3,4-5,3 ммоль/л),
натрий 138 ммоль/л (норма 130,5-156,6 ммоль/л), хлориды 98 ммоль/л (норма 95-110
ммоль/л).
ЭКГ:
ЭХО-КГ: Ао-2.6; ЛП-5.0; ПЖ-4.0; КСР5.9; КДР-6.3; МЖП-0.8; ЗСЛЖ-1.0; ФВ-31%.
Заключение: Увеличение конечно-систолического и конечно-диастолического размеров
желудочков. Снижение систолической функции миокарда левого желудочка. Дилатация
предсердий.
ЭХО-КГ
Рентгенография органов грудной
клетки.
Вопросы:
1. Выделите ведущие клинико-лабораторные синдромы пациента и оцените тяжесть его
состояния;
2. Перечислите возможные заболевания, сопровождающиеся подобной клинической
картиной;
3. С учетом жалоб, данных анамнеза, представленных данных лабораторных и
инструментальных исследований определите наиболее вероятную диагностическую
конструкцию;
4. Достаточно ли предоставленных данных обследований для окончательного диагноза?
5. Какие дополнительные исследования необходимо выполнить и какие данные можно
получить с их помощью?
6. Какова лечебная тактика ведения данного пациента?
Задача №23
Больной П., 32 лет, предъявляет жалобы на загрудинные боли при физической нагрузке
длительностью до
15 минут, потери сознания без предвестников при физической
активности, перебои в работе сердца. Данные жалобы беспокоят около года, последний
месяц симптомы появляются чаще. Отец умер в молодом возрасте от неизвестного
заболевания сердца.
При осмотре: состояние удовлетворительное. Телосложение правильное, питание
умеренное, мускулатура хорошо развита. Кожные покровы обычной окраски.
Лимфатические узлы не увеличены, селезенка не пальпируется. Аускультация легких без
патологии. ЧД 15 в минуту. Границы сердца не расширены. Тоны сердца ясные, ритм
правильный. В III-IV межреберьях слева от грудины выслушивается громкий, отстоящий
от первого тона, систолический шум, который проводится на верхушку и усиливается в
вертикальном положении пациента. ЧСС 58 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный, печень не пальпируется.
Клинический анализ крови и общий анализ мочи: без патологии.
Биохимический анализ крови: общий белок 71 г/л; мочевина 6,8 ммоль/л; креатинин 84
мкмоль/л; КФК общ. 72 ед/л; КФК МБ 11 ед/л; билирубин общий 18 мкмоль/л; калий 4,6
ммоль/л; глюкоза сыворотки 5,9 ммоль/л.
ЭКГ: синусовый ритм с ЧСС 62 в мин. Отклонение ЭОС влево, признаки гипертрофии
левого желудочка, небольшой зубец Q в отведениях III, aVF.
ЭХО-КГ: аорта не изменена, полости сердца не расширены, глобальная и локальная
сократимость не нарушены. ТМЖП - 1,9 см. ТЗСЛЖ - 1,2 см.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте дополнительные исследования.
4. Определите тактику ведения больного.
Задача №24
Больной У., 22 лет, гражданин Уганды, обратился с жалобами на одышку при небольшой
физической нагрузке, тяжесть в правом подреберье,
отеки ног, повышенную
утомляемость. Описанные жалобы беспокоят в течение последнего года, к врачам не
обращался, не обследовался, лечения не получал.
Из анамнеза жизни известно, что до последнего времени был практически здоров.
Hикогда не курил, алкоголь не употреблял. Из семейного анамнеза известно, что отец и
брат больного умерли в возрасте до 40 лет.
Объективно: состояние относительно удовлетворительное. Больной негроидной расы.
Телосложение нормостеническое. Рост - 180 см, вес - 78 кг. Кожные покровы и видимые
слизистые обычной влажности. Лимфатические узлы не увеличены. При аускультации
дыхание жесткое, проводится во все отделы, в нижних отделах выслушивается
небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов. ЧД 20 в мин. Область сердца
при осмотре не изменена. При аускультации сердца: тоны глухие, ритм правильный,
шумы не выслушиваются. Акцент II тона над легочной артерией. ЧСС
88 уд/мин. АД
115/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 14см
х12см х8 см. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. В
неврологическом статусе - без особенностей.
Общий анализ крови: гемоглобин - 144 г/л, эритроциты
-
5,6х1012/л, лейкоциты
-
6,4х109/л, эозинофилы
-
6%, палочкоядерные нейтрофилы
-
1%, сегментоядерные
нейтрофилы - 70%, моноциты - 13%, лимфоциты - 10%, СОЭ - 10 мм/ч.
Биохимический анализ крови: общий белок - 68 ммоль/л, креатинин - 87 мкмоль/л,
мочевина - 5,3 ммоль/л, АЛТ - 20 ед/л, ACT- 30 ед/л, общ. холестерин - 4,1 ммоль/л,
триглицериды - 0,7 ммоль/л., ЛПНП - 3.2 ммоль/л, ЛПВП - 1,6 ммоль/л.
Общий анализ мочи: относительная плотность
-
1018, белок
- следы, глюкоза
отрицательная, лейкоциты
-
0-1 в поле зрения, эритроциты
- нет, цилиндры
отрицательные.
ЭХО-КГ: Стенки аорты и створки аортального клапана не изменены, движение створок не
нарушено. Полость правого предсердия - 4,2 см. Левый желудочек уменьшен в размерах
(КДР - 3,2 см, КСР - 2,8 см), толщина межжелудочковой перегородки - 0,8 см, задней
стенки ЛЖ - 0,9 см. Полость правого желудочка не расширена. Лоцируется утолщенный
до 3-х мм эндокард. Признаки нарушения диастолического наполнения желудочков.
Рентгенограмма: усиление бронхо-легочного рисунка за счет сосудистого компонента.
Корни структурны. Синусы свободны, диафрагма подвижна. Сердце небольших размеров:
кардиоторакальный индекс - 0,3.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте дополнительные исследования.
4. Определите тактику ведения больного.
Задача №25
Больной С.,
26 лет, поступил с жалобами на боли в области сердца, повышение
температуры тела до 38,4°С, тошноту, рвоту, икоту.
Считает себя больным в течение нескольких дней, когда появились вышеуказанные
жалобы. При опросе больного удалось выяснить, что боли в области сердца
-
с
локализацией за грудиной и иррадиацией в обе руки, область трапециевидных мышц,
эпигастральную область; носят тупой характер, частично купируются приемом
анальгетиков, без эффекта от нитроглицерина; продолжительностью до нескольких часов.
Боль усиливается в положении лёжа на спине, при глубоком вдохе, кашле и глотании;
уменьшается в положении сидя и при поверхностном дыхании.
Анамнез: работает на стройке каменщиком.
Объективно: Состояние средней тяжести. Положение больного вынужденное сидя.
Кожные покровы сухие, обычной окраски. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание
поверхностное. ЧД 20 в мин. В легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются.
Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС-92 уд/мин. При аускультации сердца в зоне
абсолютной тупости выслушивается грубый скребущий шум убывающего характера, не
проводящийся в другие точки аускультации, усиливающийся при надавливании
стетоскопом. АД 120/70 мм. рт. ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный, печень
и селезенка не пальпируются. Отеков нет.
Клинический анализ крови: гемоглобин 125 г/л; лейкоциты 3,6х109/л; СОЭ 60 мм/час.
ЭКГ:
Рентгенограмма грудной клетки:
Компьютерная томография:
Вопросы:
1. Основные синдромы.
2. Дифференциальный диагноз.
3. Дополнительные методы исследования.
4. Тактика лечения больного.
Задача №26
Больная М., 45 лет, поступила с жалобами на повышение температуры тела до 39,5°С,
потливостью, выраженной одышкой инспираторного характера, учащенное сердцебиение,
периодическое нарушение сознания, чувство тяжести в области сердца.
Заболела остро после экстракции зуба. В начальный период отмечала появление болей и
дискомфорт в области сердца, которые уменьшались в положении сидя, наклонившись
вперёд.
Объективно: Кожа и видимые слизистые бледные, с цианотичным оттенком, склеры
субиктеричны. Положение вынужденное в позе Брейтмана. Лицо отёчное с переходом на
шею и переднюю грудную стенку, яремные вены набухшие, формирование
«консульской» головы, воротника Стокса. Межрёберные промежутки сглажены. ЧД 22 в
мин. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Границы сердца перкуторно
расширены. Пульсация сердца не определяется. Верхушечный толчок не определяется.
Тоны сердца глухие, ритм правильный. ЧСС 96 уд в мин. АД-106/70 мм рт.ст. Живот
мягкий, безболезненный при пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3
см.
ЭКГ:
При эхокардиографии определяется большое количество выпота в полости перикарда.
При рентгенологическом обследовании:
Рентгеновский снимок органов грудной клетки в жёстком режиме
При компьютерной томографии:
Общий анализ крови: лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево,
токсической зернистостью нейтрофилов, увеличением СОЭ.
Анализ перикардиальной жидкости: большое количество белка, фибрина, нейтрофильных
лейкоцитов; снижено количество глюкозы; повышена активность ЛДГ.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте дополнительное обследование.
4. Назовите возможные варианты лечения.
Задача №27
Пациент К., 25 лет, обратился по поводу болей в спине, а также тянущих болей по задней
поверхности ягодиц и бёдер до колен.
При опросе выяснено, что боли в пояснице и области крестца продолжаются в течение
семи месяцев. Наибольшая выраженность болей наблюдается в утренние часы: пациент от
этого нередко просыпается под утро, испытывает значительные затруднения при
вставании с постели, в течение первых
2-3 часов после пробуждения испытывает
скованность в спине и ограничения движений в связи с этим, должен расходиться. В
течение дня боли выражены меньше, однако усиливаются при длительном сидении, в
связи с чем пациент не может долго находиться за рулём и сидеть за компьютером на
работе. Самостоятельно принимает ибупрофен, что приносит непродолжительное
облегчение.
Пациент обратился к неврологу, думая о радикулите. Однако данный диагноз не был
подтверждён. По данным МРТ поясничного отдела позвоночника значимых структурных
изменений не выявлено.
Из анамнеза также известно, что год назад пациент перенёс передний увеит правого глаза,
получал лечение у офтальмолога; причина увеита не уточнялась.
При осмотре отмечена сглаженность поясничного лордоза, гипертонус паравертебральных
мышц в этой области, резкая болезненность при пальпации в проекции сакроилеальных
сочленений. При наклоне вперёд поясничная область остаётся уплощённой, пациент не
может коснуться пальцами пола, достаёт только до уровня середины голеней. Справа в
области Ахиллова сухожилия отмечена болезненная
отёчность, покраснение и
потепление кожных покровов- пациент считает, что натёр это место неудобным ботинком.
Выявлено повышение температуры тела - 37,2°С.
В общем анализе крови, мочи, биохимическом анализе значимых изменений не выявлено.
Имеется некоторое повышение СОЭ (22 мм/час при норме до 20), повышение СРБ (15мг/л
при норме до 5). В ревмапробах (РФ, АНФ, анти-dsДНК) получены отрицательные
результаты.
Вопросы:
1. Какое заболевание можно предположить на основании представленного описания?
2. Какими методами можно подтвердить диагноз?
3. Какой план лечения при данном заболевании?
Задача №28
Пациент З., 42 лет, обратился по поводу болей в спине, тугоподвижности шеи.
Из анамнеза известно, что впервые боли в спине возникли в возрасте 18 лет; в то время
локализовались в пояснично-крестцовой области. Наибольшую выраженность болей
отмечал в утренние часы, когда из-за болей и скованности в пояснице с трудом вставал
(«сползал») с постели, а в некоторые дни не мог подняться без посторонней помощи.
Такие периоды болей в спине, большей или меньшей выраженности, в дальнейшем
отмечал периодами, по 3-6 месяцев в году. Постепенно боли распространились на
грудной, а затем и на шейный отдел позвоночника, в связи с чем возникла
тугоподвижность шеи. При усилении болей самостоятельно принимал НПВП с частичным
эффектом. За время заболевания также было четыре эпизода артрита коленных и
голеностопных суставов, которые продолжались по 2-3 месяца и проходили на фоне
внутрисуставных инъекций дипроспана.
За медицинской помощью не обращался из убеждения, что его заболевание не лечится. В
настоящее время обратился в связи с оформлением инвалидности.
При осмотре отмечено выпрямление физиологических изгибов позвоночника; для
поворота головы пациенту необходимо поворачиваться всем корпусом. Данное
ограничение подвижности существенно затрудняет профессиональную деятельность
(работает водителем), а также повседневную активность. Испытывает небольшой
интенсивности боли в грудном и шейном отделе позвоночника, скованность по утрам в
течение примерно 2 часов, быструю «утомляемость» спины.
В общем анализе крови, мочи, биохимическом анализе значимых изменений не выявлено.
Имеется повышение СОЭ 30 мм/час, повышение СРБ 18 мг/л. В ревмапробах (РФ, АНФ,
анти-dsДНК) получены отрицательные результаты.
Вопросы
1. Какое заболевание можно предположить на основании представленного описания?
2. Какими методами можно подтвердить диагноз?
3. Какой план лечения при данном заболевании?
Задача №29
Пациент К., 25 лет, обратился в связи с болями и отёчностью суставов ног. Заболел две
недели назад.
При осмотре имеется дефигурация правого коленного и левого голеностопного суставов,
кожа над ними тёплая. В колене определяется выпот около 50 мл. Также имеется
отёчность, болезненность и покраснение кожи в области правого Ахиллова сухожилия.
Последние несколько дней пациент также стал отмечать чувство тяжести в области
крестца, преимущественно в утренние часы. Вчера заметил, что начал прихрамывать из-за
болей в левом тазобедренном суставе.
При опросе выяснено, что примерно месяц назад у пациента на протяжении трёх дней
была диарея, рвота и повышение температуры до 38,5°С. Этот эпизод пациент объяснил
отравлением, поскольку незадолго до этого обедал в экзотическом ресторане.
Пациенту по его инициативе выполнили МРТ поражённых коленного и голеностопного
суставов, при этом выявлено скопление жидкости и отсутствие каких-либо
внутрисуставных повреждений.
Вопросы:
1. Какое заболевание можно заподозрить на основании указанных изменений?
2. С помощью каких исследований можно подтвердить диагноз?
3. Какой план лечения при данном заболевании?
Задача №30
У пациентки А., 27 лет, три дня назад возник артрит правого коленного сустава.
При опросе выяснено, что пациентка и прежде отмечала случаи воспаления суставов: в
прошлом году- артрит левого локтевого сустава, который регрессировал на фоне ФЗТ.
При осмотре на коже голеней выявлено несколько пятен узловатой эритемы- пациентка
отмечает, что такое поражение кожи было два года назад. Также пациентка указывает, что
наблюдается и получает лечение у гастроэнтеролога по поводу неспецифического
язвенного колита.
Вопросы:
1. Какое заболевание можно предположить на основании представленного описания?
2. Как можно подтвердить диагноз?
3. Какой план лечения при данном заболевании?
Задача №31
Пациент Л., 32 лет, обратился в связи с отёчностью правого коленного сустава и суставов
пальцев рук.
Заболел пять лет назад, когда впервые появилась отёчность правого колена. Обращался в
травмпункт, думая, что повредил колено во время катания на горных лыжах. В
травмпункте была выполнена пункция сустава
(удалено
70 мл жидкости)
и
внутрисуставное введение дипроспана. В дальнейшем было выполнено МРТ правого
колена, по результатам которого никаких внутрисуставных повреждений не выявлено.
Поскольку отёчность не возобновлялась, в тот момент пациент отказался от обследования.
Через год возникла отёчность левого коленного сустава, а также дистального
межфалангового сустава пятого пальца правой кисти. Снова получил внутрисуставную
инъекцию дипроспана с хорошим эффектом.
Состояние ухудшилось восемь месяцев назад. Вновь возникла отёчность правого колена,
стал испытывать затруднения при ходьбе в связи с тем, что появилась болезненность в
пятках, особенно выраженная в утренние часы. Вскоре появилась отёчность и
болезненность движений в суставах первого пальца правой кисти, дистальных
межфаланговых суставах четвёртого и пятого пальцев левой кисти. При
осмотре
выявлена дефигурация указанных суставов, кожа нам ними горячая, в области
поражённых суставов кистей имеется отчётливая гиперемия; при осмотре стоп - резкая
болезненность при надавливании в проекции пяточных бугров. На разгибательных
поверхностях локтей имеются участки яркой гиперемии с шелушением. Такие пятна
впервые стали появляться в подростковом возрасте. Похожие кожные изменения отмечает
на коже головы в зимнее время (летом проходит), считает это себорейным дерматитом.
Имеются данные общего анализа крови, в котором выявлено повышение СОЭ до 45
мм/час (при норме до 20) и СРБ до 70 мг/л (при норме до 5). На рентгенографии кистей
имеется некоторое сужение суставных щелей и неровность суставных поверхностей
поражённых суставов, особенно выраженные в суставах первого пальца.
Вопросы:
1. Какое заболевание можно заподозрить на основании указанных изменений?
2. С помощью каких исследований можно подтвердить диагноз?
3. Какой план лечения при данном заболевании?
Задача №32
Пациентка К., 27 лет, обратилась в связи с болями и отёчностью суставов.
Из анамнеза:
Заболела полгода назад, когда через месяц после родов впервые отметила боли, отёчность
и утреннюю скованность в суставах кистей. Вскоре присоединились боли и ограничение
движений в плечевых суставах, отёчность коленных суставов. В последнее время
отмечает также резкое ухудшение общего самочувствия. Всё это привело к существенным
затруднениям повседневной активности.
При осмотре отмечается дефигурация, гипертермия, болезненность и резкое ограничение
объёма движений в лучезапястных, суставах II-IV пястно-фаланговых и проксимальных
межфаланговых суставах кистей, гипотрофия тыла кистей. Резкое ограничение и
болезненность движений в плечевых суставах. Выраженная дефигурация коленных
суставов, в которых пальпаторно определяется выпот до 60 мл; имеется значительное
ограничение объёма движений в них. Скованность в поражённых суставах несколько
уменьшается во второй половине дня, но полностью не проходит. Температура тела
37,5°С. По данным лабораторных исследований, имеется анемия (гемоглобин 90 г/л,
эритроциты 2,8х1012/л), лейкоцитоз (12х109/л), СОЭ 54 мм/час, СРБ 128 мг/л (при норме
до 5). Биохимический анализ крови значимых изменений не выявил. В ревмапробах-
повышение РФ 120 МЕд/мл (при норме до 30).
Вопросы:
1. Какое заболевание можно заподозрить на основании указанных изменений?
2. С помощью каких исследований можно подтвердить диагноз?
3. Какой план лечения при данном заболевании?
Задача №33
Больная Ж., 58 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на слабость,
головную боль, сонливость, отеки нижних конечностей и лица, одышку при минимальной
физической нагрузке, уменьшение количества отделяемой мочи, тошноту, снижение
аппетита, боли в суставах кистей рук, коленных суставах , сопровождающиеся утренней
скованностью длительность около 3 часов.
Впервые обратилась к врачу 25 лет тому назад в связи с болями и припуханием во 2-3
пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей,
лучезапястных и коленных суставах, утреннюю скованность в них продолжительностью
около
2 часов. С этого времени постоянно принимает метотрексат, нестероидные
противовоспалительные препараты, метипред, фолиевую кислоту. Периодически
внутрисуставно вводились глюкокортикоиды.
2 года назад у больной в анализе мочи
выявили белок (до 1,5 г/сутки). Больная отметила появление отеков на ногах в утренние
часы, никтурию. 6 месяцев назад отеки наросли, стали постоянными на фоне уменьшения
количества отделяемой мочи, появились выраженная слабость, утомляемость, одышка
при небольших физических нагрузках.
Объективно: повышенного питания, лицо одутловатое, заторможена. Кожные покровы
сухие, бледные. Отеки голеней до коленных суставов. Ульнарная девиация, атрофия
мышц тыла обеих кистей, деформация суставов кистей, деформация и ограничение
движений в коленных суставах. В легких дыхание ослаблено в нижних отделах. Тоны
сердца глухие, ритм правильный, систолический шум во всех точках аускультации, ЧСС
78 в 1 минуту, АД 150/100 мм.рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный,
притупление перкуторного звука в боковых отделах. Печень выступает из-под края
реберной дуги на 2 см, селезенка не увеличена.
Клинический анализ крови: гемоглобин
85 г/л, эритроциты
3,1х1012/л, лейкоциты
12х109/л, тромбоциты 380х109/л, лейкоцитарная формула: палочкоядерные нейтрофилы
1%, сегментоядерные нейтрофилы 72%, лимфоциты 20%, моноциты 7%, СОЭ 52 мм/час.
Общий анализ мочи: уд. вес 1010, белок-2,52 г/л, эритроциты 2-4 в поле зрения,
лейкоциты 10-12 в поле зрения.
Биохимический анализ крови: глюкоза 4,2 ммоль/л, креатинин 350 мкмоль/л, мочевина 18
ммоль/л, общий белок 54 г/л, альбумин 28%, гамма-глобулины 32%, калий 5,0 ммоль/л,
натрий 120 ммоль/л, хлориды 87 ммоль/л, бикарбонаты 20 ммоль/л, холестерин 6,5
ммоль/л, триглицериды
4,2 ммоль/л, кальций
2,0 ммоль/л, фибриноген
8 г/л, С-
реактивный белок 27 г/л
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Сформулируйте клинический диагноз.
3. Назначьте дополнительные методы исследования.
4. Проведите дифференциальный диагноз.
5. Определите тактику лечения больной.
Задача №34
Пациент М., 52 лет, обратился по поводу периодических болей в суставах ног.
Из анамнеза известно, что 12 лет назад впервые перенёс артрит I плюсне-фалангового
сустава правой стопы, сопровождавшийся резкой отёчностью области сустава,
гиперемией и очень выраженной болезненностью, а также повышением температуры тела
до
38°С. Артрит продолжался трое суток и регрессировал самопроизвольно. В
дальнейшем 1-2 раза в год отмечал рецидивы артрита, при этом поражались I плюсне-
фаланговый, голеностопные суставы, однократно- левый коленный сустав. Каждый
случай артрита продолжался
3-7 дней. Пациент отметил, что развитие приступов
провоцируется обильным приёмом мясной пищи и алкоголя. Обратился за медицинской
помощью так как за последний год продолжительность приступов увеличилась до 2-3
недель.
При осмотре (вне обострения) признаков суставного воспаления не выявлено. Пациент
повышенного питания, имеется гиперемия кожи лица. При осмотре ушных раковин
обнаружено два плотных белых узелка, расположенных подкожно. АД 160/100 мм рт ст. В
анамнезе- мочекаменная болезнь, два приступа почечной колики за последние 5 лет.
По данным исследований: общий анализ крови - без патологии. В общем анализе мочи
выявлено большое количество солей, лейкоциты 3-4 в поле зрения, белок 0,3 г/л.
УЗИ почек: конкремент 7 мм в чашечно-лоханочной системе правой почки, в левой-
микроуролитиаз. Рентгенография суставов стоп: сужение суставной щели плюсне-
фаланговых суставов, в головке левой первой плюсневой кости имеется кистовидное
просветление с чёткими контурами.
Вопросы :
1. Признаки какого заболевания описаны в данной задаче?
2. Какими исследованиями можно подтвердить диагноз?
3. Каков план лечения при данном заболевании?
Задача №35
Пациентка Г., 65 лет, обратилась по поводу болей в коленных суставах и суставах рук. В
детстве болела ревматизмом и опасается рецидива данного заболевания.
Боли в коленных суставах беспокоят несколько лет. Возникают при ходьбе, усиливаются
к вечеру, особенно если в течение дня приходилось много ходить; боли локализуются во
внутренних отделах коленных суставов. Периодически отмечает отёчность коленных
суставов.
Боли в суставах кистей отмечает около десяти лет; боли возникают периодически, вне
связи с физической нагрузкой, а в области суставов пальцев отмечает появление
«шишек», которые постепенно увеличиваются. Пациентка считает эти изменения
проявлением наследственной подагры.
При осмотре выявлена умеренная варусная деформация коленных суставов, признаков
воспаления не выявлено. При осмотре кистей в области дистальных и некоторых
проксимальных межфаланговых суставов имеется узелковая деформация; при этом
отмечены также признаки воспаления второго дистального межфалангового сустава
справа.
По данным биохимического анализа крови и общего анализа мочи значимых изменений
не выявлено. В общем анализе крови отмечено повышение СОЭ до 25 мм/час (при норме
до 20). В ревмапробах - ревматоидный фактор и антинуклеарные антитела отрицательные,
имеется повышение СРБ до 15 мг/л (при норме до 5).
Вопросы:
1. Какое заболевание можно заподозрить на основании указанных изменений?
2. С помощью каких исследований можно подтвердить диагноз?
3. Какой план лечения при данном заболевании?
Задача №36
Пациентка В.,
19 лет, заболела год назад, когда впервые отметила отёчность и
болезненность суставов пальцев рук. Данные изменения прошли самопроизвольно через
месяц. Ещё через два месяца пациентка забеременела, однако на сроке
12 недель
произошёл самопроизвольный аборт. Вскоре после этого состояние ухудшилось. Стала
отмечать отёчность стоп и лица, повышение температуры до 37,8°С, красные пятна на
коже лица, боли в мышцах, кашель, снижение чувствительности в кистях и стопах.
При осмотре пациентка сильно истощена и ослаблена, заторможена, не может сесть
самостоятельно. Имеется выраженная отёчность лица, стоп и нижней трети голеней. На
щеках - эритематозные пятна. На коже голеней наблюдается отчётливый мраморный
рисунок. Отмечено снижение чувствительности в стопах и кистях по типу носков и
перчаток, значительная слабость мышечной силы кистей. При исследовании лёгких
аускультативно выслушиваются диффузные сухие хрипы, перкуторно в нижних отделах
определяется умеренное накопление жидкости. При исследовании сердца - перкуторно
границы расширены, тоны сердца приглушены, ритм правильный, ЧСС 90 в мин. Живот
при пальпации несколько напряжён, умеренно болезненный во всех отделах; печень и
селезёнка не увеличены. Температура 38°С.
По данным лабораторных исследований, в общем анализе крови выявлена анемия, СОЭ
45мм/час. В ревмапробах РФ 126 МЕд/мл, АНФ 1/1280, антитела к фосфолипидам
89Ед/мл. В суточном анализе мочи количество белка 3г/л. На рентгенограмме органов
грудной полости- признаки двустороннего плеврита, перикардита, резкое усиление
лёгочного рисунка.
Вопросы к задаче:
1. Какое заболевание можно заподозрить на основании указанных изменений?
2. С помощью каких исследований можно подтвердить диагноз?
3. Какой план лечения при данном заболевании?
Задача №37
Больная Т., 23 лет, поступила в клинику с жалобами на выраженную слабость, повышение
температуры тела до 38,2°С, одышку, сухой кашель, боль и припухлость в области мелких
суставов кистей, утреннюю скованность в течение часа, распространенные эритематозные
высыпания в области лица, туловища и конечностей, усиленное выпадение волос,
похудание. Из анамнеза известно, что
3 месяца назад у больной была первая
беременность, которая закончилась самопроизвольным выкидышем на сроке 12 недель.
Через
2
недели после выкидыша повысилась температура до
38,5°С,
появились
выраженная
слабость,
эритематозные
высыпания на лице,
а также на туловище и конечностях, боль и припухлость в области мелких суставов
кистей,
сопровождающаяся
утренней
скованностью,
сухой
кашель.
Десять дней назад отмечала отек и боль в области правой нижней конечности.
Ухудшение состояния сегодня, когда внезапно усилились одышка и сухой кашель,
отмечала эпизод кровохарканья, в связи с чем была госпитализирована.
Аллергологический анамнез без особенностей.
Наследственный анамнез: мама страдает ревматоидным артритом.
При осмотре: Состояние средней степени тяжести. Пониженного питания.
Температура тела 38,2°С. Сознание ясное. Кожные покровы бледные, сухие, отмечаются
генерализованные эритематозные высыпания четко отграниченные от здоровой кожи на
лице в области носа и щек, туловище, верхних конечностях и бедрах. Губы
гиперемированы с плотными сухими сероватыми чешуйками и корочками. На твердом
небе эритема с безболезненной эрозией. Волосы тонкие, по краю ростовой зоны
обломаны. Лимфатические узлы, доступные пальпации не увеличены. Выявлена
болезненность и отечность в области пястно-фаланговых и проксимальных
межфаланговых суставов обеих кистей. В легких дыхание жесткое, ниже уровня VI ребра
справа не проводится, там же отмечается притупление перкуторного звука, ЧД - 28 в
минуту. Перкуторно границы относительной тупости сердца расширены вправо.
Выявляется эпигастральная пульсация. При аускультации тоны сердца ясные, ритм
правильный, ЧСС - 110 в минуту, акцент II тона во II межреберье слева от грудины, АД -
110/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень и
селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Неврологический статус без особенностей.
Клинический анализ крови: гемоглобин
80 г/л; эритроциты
2,8х1012/л;
ЦП
-
0,94; тромбоциты
110х109/л; лейкоциты
2,8х109/л; палочкоядерные
6%;
сегментоядерные 69%; лимфоциты 13%; моноциты 12%; СОЭ 46 мм/час.
Биохимический анализ крови: общий белок
75 г/л; мочевина
6,0 ммоль/л;
креатинин
98 мкмоль/л; АСТ
23 ед/л; АЛТ
25 ед/л; КФК
98 ед/л;
билирубин общ. 16 мкмоль/л; глюкоза 4,2 ммоль/л; СРБ 60 мг/л.
Иммунологический анализ крови: АНФ
1:640
(гомогенный тип свечения);
анти
- дсДНК
64 МЕ/мл;
волчаночный антикоагулянт
-
«положительно»;
АТ к кардиолипину (IgG) 94 ед/мл.
Общий анализ мочи: удельный вес 1020, реакция кислая, белок 1,2 г/л, эритроциты 10 - 15
в поле зрения, лейкоциты 3 - 4 в поле зрения,
гиалиновые
цилиндры 2 - 3 в поле зрения, бактерий нет.
ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС - 100 в мин., отклонение электрической оси вправо, полная
блокада правой ножки пучка Гиса.
Рентгенография органов грудной клетки: тень сердца расширена вправо, отмечается
выбухание конуса легочной артерии, легочные поля без инфильтративных изменений, в
правой плевральной полости свободная жидкость до VI ребра, слева небольшое
количество жидкости в синусе.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Сформулируйте клинический диагноз и его обоснование.
3. Проведите дифференциальный диагноз.
4. Назначьте дополнительные исследования.
5. Определите тактику ведения больной.
Задача №38
Пациентка Б., 60 лет; обратилась в связи с выраженной одышкой и слабостью.
Из анамнеза:
Впервые появление одышки и сухого кашля стала отмечать несколько лет назад, тогда же
обратила внимание на периодическое побеление пальцев, но объяснила всё это
проявлением климакса. В дальнейшем одышка постепенно нарастала, и в настоящее время
пациентка с трудом передвигается из-за этого.
При осмотре отмечается выраженная цианотичность кожи кистей, стоп и голеней.
Имеются трофические изменения ногтей, на подушечках пальцев кистей- множественные
мелкие язвочки в разной стадии заживления. На лице над правым надбровьем имеется
округлый участок рубцово-изменённой кожи, однако пациентка утверждает, что
повреждений не было.
На имеющихся рентгенограммах выявляется диффузный пневмофиброз и признаки
перикардита. В общем анализе мочи выявлен белок 0,54 г/л. В ревмапробах- РФ 92
МЕд/мл, АНФ 1/640. На ЭКГ- атриовентрикулярная блокада I степени.
Вопросы:
1. Какое заболевание можно заподозрить на основании указанных изменений?
2. С помощью каких исследований можно подтвердить диагноз?
3. Какой план лечения при данном заболевании?
Задача №39
Пациентка К., 58 лет; госпитализирована по направлению районной поликлиники для
уточнения диагноза.
Из анамнеза: заболела четыре месяца назад, когда впервые отметила слабость в руках и
ногах. Эти изменения связала с переутомлением и уехала в отпуск в Турцию. На фоне
инсоляции появились красные пятна на коже лица и на передней поверхности грудной
стенки, которые сохраняются до сих пор. За месяцы, прошедшие с начала заболевания,
состояние пациентки постепенно ухудшалось. Нарастала слабость в руках и ногах, что
привело к затруднению повседневной активности: пациентке стало трудно одеваться,
причёсываться, подниматься по лестнице, а в последнее время- даже вставать с постели.
За три дня до госпитализации отметила затруднение глотания, появилась гнусавость
голоса.
В поликлинике консультирована неврологом и эндокринологом: признаков
неврологических, эндокринологических заболеваний не выявлено.
При осмотре:
пациентка лежит в постели, не может подняться и сидеть без посторонней помощи, с
трудом удерживает голову. Яркая эритема кожи лица; в области верхней трети передней
поверхности грудной клетки имеются эритематозные пятна, такие же пятна - на коже в
области суставов. Подушечки пальцев кистей гиперемированы, с потрескавшейся кожей.
Дисфагия, дисфония. Температура тела 37,5°С, АД 130/80 мм.рт.ст.
Аускультативно: дыхание жёсткое, единичные сухие хрипы; тоны сердца приглушены,
ритм правильный, ЧСС 100 уд. в мин. Перкуторно и пальпаторно- без особенностей.
ЭКГ: ритм синусовый, частота 105 уд. в минуту. Сегмент ST изоэлектричен во всех
отведениях. Отмечается уменьшение амплитуды зубцов R в правых отведениях, зубцы Т
сглажены.
По данным лабораторных исследований: в общем анализе крови умеренная анемия
(гемоглобин 105 г/л, эритроциты 3х1012/л ), остальные показатели - без существенных
изменений, СОЭ
45 мм/час. В биохимическом анализе крови обращает внимание
повышение уровня общей КФК до 5600 ед/л. Также выявлен антинуклеарный фактор в
титре 1:320.
Вопросы к задаче:
1. Какое заболевание можно заподозрить на основании указанных изменений?
2. С помощью каких исследований можно подтвердить данный диагноз?
3. Каков план лечения при этом заболевании?
Задача №40
Больной Д., 27 лет, поступил в терапевтическое отделение с жалобами на выраженную
слабость, похудание (за последние 2 месяца на 10 кг),повышение температуры тела до
37,2-37,5°С ежедневно, без ознобов, периодическое появление судорог в нижних
конечностях, нарушение чувствительности в правой руке и левой ноге.
Считает себя больным около года, когда впервые без видимых причин стали появляться
судороги и нарушение чувствительности в руках и ногах, иногда повышение температуры
тела до 37,2-37,3°С, папулезная сыпь на голенях, боль в коленных и голеностопных
суставах.
Наблюдение и лечение у невролога эффекта не дало. В последние 2 месяца состояние
стало прогрессивно ухудшаться: зафиксировано повышение АД до 190/110 мм рт. ст. (без
клинических проявлений), лихорадка приобрела постоянный характер. Стал сильно
худеть. Из перенесенных заболеваний отмечает гепатит В. Наблюдался у невролога с
диагнозом «полинейропатия алиментарно-токсического генеза».
При осмотре: общее состояние удовлетворительное.Больной пониженного питания..
Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. На голенях — остаточные
явления папулезной сыпи. Температура тела 37.5° С. С закрытыми глазами пациент не
может определить до какого пальца левой руки и правой ноги дотрагиваются. Парез
левой кисти и правой стопы.В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Ритм сердца
правильный, ЧСС-88 в минуту. АД на правой руке — 210/120 мм рт. ст., на левой —
200/110 мм рт. ст. Печень не увеличена. Живот при пальпации мягкий, безболезненный.
Отеков нет. Стул и диурез без особенностей.
Общий анализ крови: гемоглобин 95 г/л, эритроциты 3,1х1012/л, лейкоциты -12,6х109/л,
тромбоциты - 437х109/л, формула: палочкоядерные нейтрофилы - 2%, сегментоядерные -
77%, моноциты - 2%, лимфоциты -19%, эозинофилы - 0%, базофилы - 0%. СОЭ - 65
мм/час.
Общий анализ мочи: плотность 1012, цвет - жёлтый, глюкоза, билирубин, кетоновые тела
- отсутствуют, белок - 0,17 г/л, лейкоциты - 1-2 в п.зр., эритроциты изм.- 7-8 в п.зр.
Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, альбумин 45 г/л, α1-4% α2-8% β-12%
γ-22%, креатинин -112 мкмоль/л, АСТ-42 ЕД/л, АЛТ-45 ЕД/л, щелочная фосфатаза - 98
ЕД/л, билирубин - 14 мкмоль/л, СРБ - 48 г/л.
Серологический анализ: HBsAg+, HBeAg-, AbHBcIgG+, AbHBcIgM-, AbHCV-.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Диагноз. Дополнительные методы обследования .
3. Дифференциальный диагноз.
4. Лечение.
Задача №41
Больной Н., 18 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на повышение
температуры до 37,5°С, схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту коричневым
содержимым, жидкий черный стул. Неделю назад перенес острое респираторное
заболевание, после чего стали беспокоить боли в коленных и голеностопных суставах,
появились геморрагические высыпания на коже голеней, бедер и ягодиц, резкие,
схваткообразные боли в животе.
Состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные. На коже передней
поверхности голеней, бедер и ягодиц мелкоточечная геморрагическая сыпь, сливная в
области коленных суставов. Коленные и голеностопные суставы увеличены в объеме,
движения в них ограничены из-за боли. В легких хрипы не выслушиваются. Ритм сердца
правильный, тоны звучные, ЧСС 100 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Язык влажный.
Живот втянут, резко болезненный при пальпации в эпигастральной области, где
определяются слабо положительные перитонеальные симптомы. Поколачивание в
поясничной области безболезненно с обеих сторон.
Клинический анализ крови: гемоглобин 80 г/л; гематокрит 36%; ретикулоциты 6‰;
тромбоциты
315х109/л; лейкоциты
17,0х109/л; палочкоядерные
7%; сегментоядерные
63%; лимфоциты 23%; моноциты 6%; эозинофилы 1%; СОЭ 54мм/час.
ЭГДС: На слизистой желудка выявлены множественные эрозии и мелкие кровоизлияния.
Признаков продолжающегося кровотечения не выявлено
Общий анализ мочи: относительная плотность
1018, белок
0,9 г/л, глюкоза отр.,
лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты -50-60 в поле зрения.
Биохимический и иммунологический анализы крови: билирубин общий 16 мкмоль/л ;
АСТ 14 ед/л; АЛТ 23 ед/л; креатинин 75 мкмоль/л; мочевина 12 ммоль/л; общий белок 76
г/л; белковые фракции: альбумины 56%, альфа1 4,2%, альфа2 14,8%, бета 13,8%, γ-
глобулины 25,7%. СРБ 28 ед.; ревматоидный фактор отрицательный.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы.
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте дополнительные исследования.
4. Определите тактику ведения больного.
Задача №42
Больная П., 75 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на интенсивные
головные боли пульсирующего характера в височной, теменной, нижнечелюстной
областях, усиливающиеся ночью, при разговоре или жевании, повышение температуры
тела до 37,8оС, обильное ночное потоотделение, снижение аппетита, резкое снижение
зрения, головокружение, общее недомогание.
Считает себя больной в течение
3-х лет, когда стала отмечать сильные боли и
скованность в мышцах плечевого и тазобедренного пояса, повышение температуры до
38оC. Была госпитализирована в больницу по месту жительства, где на основании
клинической картины, лабораторных данных (увеличение СОЭ выше 30 мм/час и СРБ 18
мг/дл) был поставлен диагноз полимиалгии и назначен преднизолон 20 мг/сут. На фоне
лекарственной терапии исчезли боли. Больная принимала преднизолон в течение
последующих 3-х лет, с постепенным снижением дозы препарата до 1/8 таблетки в сутки.
Затем полностью отказалась от приема преднизолона в связи с улучшением состояния, что
и привело к появлению вышеперечисленных жалоб.
Наследственность не отягощена. Лекарственной аллергии не отмечает. Длительное время
артериальная гипертензия с максимальным подъемом до 200/100 мм.рт.ст., адаптирована к
АД 140-150/ 80 мм рт.ст. Амбулаторно принимает лозартан 50 мг в сутки.
При осмотре: состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное.
Телосложение правильное. Конституция астеническая. Пониженного питания. Кожные
покровы бледной окраски. Лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков
нет. По ходу височных артерий видны и четко пальпируются болезненные гранулемы
размером до горошины (рис. 1).
Рис. 1. “Четкообразная” левая височная артерия
Пульсация на височных артериях снижена. Мышцы при пальпации безболезненны.
Движение в суставах в полном объеме. ЧД 16 в мин. В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Границы сердца перкуторно не расширены. Тоны сердца приглушены, ритм
правильный, шумы не выслушиваются. ЧСС- 100 уд/мин., АД 150/80 мм рт.ст. Язык
чистый, влажный. Живот обычной формы, мягкий, безболезненный при пальпации во всех
отделах. Печень, селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с
обеих сторон. Физиологические отправления в норме.
Клинический анализ крови: гемоглобин - 113 г/л, эритроциты -
4.12×1012/л, цветовой
показатель - 0,82, лейкоциты - 12,3•109/л, палочкоядерные - 11%, эозинофилы - 4%,
сегментоядерные - 60%, базофилы -0%,лимфоциты - 22% моноциты - 3%; тромбоциты -
650×109/л, СОЭ 52 мм/час.
Общий анализ мочи: цвет соломенный, прозрачность неполная, белок, глюкоза, кетоновые
тела - отсутствуют, эпителий - единичные клетки в поле зрения, лейкоциты - 0-1 в поле
зрения.
Биохимический анализ крови: общий белок 64 г/л, мочевина 4,8 ммоль/л, глюкоза - 5,5
ммоль/л, АЛТ - 48,1 ЕД/л, АСТ - 31,4 ЕД/л, ЛДГ - 488,0 ЕД/л, ЩФ - 143 ед/л, СРБ - 48,0
мг/дл.
Протеинограмма: общий белок 64,9 г/л, альбумины 43 г/л, альфа1 - 3,5 г/л, альфа2 - 6,3
г/л, бета -9,7 г/л, гамма - 23,5 г/л.
ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 105 в 1 мин., нормальное положение электрической оси
сердца, гипертрофия миокарда левого желудочка.
Флюорография легких патологии не выявила. Рентгенограмма черепа: патологии свода не
выявлено. Турецкое седло не увеличено, стенки ровные.
На МРТ (рис. 2)- картина немногочисленных супра-и инфратенториальных очагов глиоза,
более вероятно сосудистого генеза; единичные постишемические лакунарные кисты; не
резко выраженная наружная гидроцефалия. Лейкоареоз. Деформация моста мозга
основной артерией. Признаки дополнительного образования на границе левой лобной и
теменной области (более вероятно участок расширенного сосуда).
МРТ:
Рис. 2
Консультация окулиста: признаки передней ишемической оптической нейропатии.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный клинический диагноз.
2. Какие диагностические критерии этого заболевания у больной?
3. Составьте план обследования.
4. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
5. Какое лечение необходимо назначить больной.
Задача №43
Пациентка А.,
67 лет, обратилась в связи с болями и периодически возникающей
отёчностью суставов кистей. Решила обследоваться самостоятельно, и в результатах
ревмапроб было обнаружено повышение ревматоидного фактора 868 МЕд/мл.
Пациентка эмоционально астенизирована, рассказывает, что за последние 2-3 года у неё
постоянно происходят неприятности со здоровьем. Резко ухудшилось состояние зубов,
постоянно беспокоит сухость во рту, однако показатели сахара в крови - в пределах
нормы. Недавно проходила УЗИ брюшной полости в связи с тем, что стала отмечать
тяжесть в животе слева. По данным УЗИ было выявлено значительное увеличение
селезёнки
(24х12 см), и пациентка получила направление к гематологу. Также, на
протяжении последних нескольких месяцев пациентка отмечает послабление стула,
метеоризм, присутствие в каловых массах плохо переваренных остатков пищи. Похудела
на 6 кг за полгода. Пациентка жалуется, что настолько подавлена происходящими с ней
изменениями, что даже не может плакать- нет слёз.
При осмотре наблюдается некоторая инъецированность конъюнктивы обоих глаз, в
околоушных областях имеется небольшая припухлость. Язык сухой, обложен белым
налётом, пришеечный кариес многих зубов. Признаков суставного воспаления при
осмотре не выявлено. Температура тела 37,4°С. Из лабораторных данных имеется только
общий анализ крови, в котором существенных изменений не отмечено. СОЭ 52 мм/час.
Вопросы:
1. Какое заболевание можно заподозрить на основании указанных изменений?
2. С помощью каких исследований можно подтвердить диагноз?
3. Какой план лечения при данном заболевании?
Задача №44
Больной Г., 47 лет, обратился к врачу с жалобами на сильное головокружение, слабость,
сердцебиение, одышку при физической нагрузке, потливость, тошноту, рвоту грязно-
коричневым содержимым, диарею черного цвета. Нарастание симптомов наблюдается в
последние 2 недели и пациент ассоциирует их со съеденной не свежей едой. Сразу после
еды у пациента возникло чувство тяжести в эпигастральной области, а через 3-4 часа
развилась обильная рвота.
При осмотре: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные, влажные.
Имеются выраженные признаки ортостатических нарушений.В легких дыхание
везикулярное. ЧСС 120 уд/минуту, АД 100/60 мм рт ст. Печень и селезенка не
увеличены. Больной направлен в отделение реанимации.
Анализ крови:
гемоглобин 45 г/л; эритроциты 3,45х1012/л; гематокрит 17%; цветовой показатель 0,56;
тромбоциты 460,0х109/л; лейкоциты 15,0х109/л; бласты 0%, промиелоциты 0%, миелоциты
0%, метамиелоциты 0%, палочкоядерные 15%; сегментоядерные 75%; эозинофилы 0%;
базофилы 0%, лимфоциты 9 %; моноциты 1%; плазматические клетки 0%
Миелограмма:
клеточность костного мозга 500х1012/л, бласты 2%, гранулоцитарный ряд 43%,
лимфоидный ряд 8%, моноцитарный ряд 10%, эритроидный ряд 37%
Вопросы:
1. Предварительный диагноз
2. Какое необходимо провести дообследование?
3. Каков алгоритм проведения лечения?
Задача №45
Больной Н., 67 лет, обратился к врачу с жалобами на головокружение,
слабость,сердцебиение, одышку при физической нагрузке, потливость, тошноту,
Нарастание симптомов наблюдается в последние 2 года, и пациент ассоциирует их с
нарастающими болевыми явлениями при дефекации, часто сопровождающимися
умеренными кровотечениями.
При осмотре: состояние больного средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие. В
легких дыхание везикулярное. ЧСС 100 уд/минуту, АД 110/60 мм рт ст. Печень и
селезенка не увеличены. Больной направлен в отделение реанимации.
Анализ крови:
гемоглобин 65 г/л; эритроциты 3,45х1012/л; гематокрит 25%; цветовой показатель 0,6;
тромбоциты 590,0х109/л; лейкоциты 11,0х109/л; бласты 0%, промиелоциты 0%, миелоциты
0%, метамиелоциты 0%, палочкоядерные 7%; сегментоядерные 63%; эозинофилы 0%;
базофилы 0%, лимфоциты 30 %; моноциты 0%; плазматические клетки 0%
Миелограмма:
клеточность костного мозга 180х1012/л, бласты 2%, гранулоцитарный ряд 40%,
лимфоидный ряд 8%, моноцитарный ряд 10%, эритроидный ряд 40%
Вопросы:
1. Предварительный диагноз
2. Какое необходимо провести дообследование?
3. Каков алгоритм проведения лечения?
Задача №46
Больной Ш., 67 лет, обратился к врачу с жалобами на головокружение, слабость, боли в
области сердца, сердцебиение. Нарастание симптомов наблюдается в последние 2 недели.
Накануне поступления в клинику на коже ног появилась геморрагическая сыпь.
При осмотре: состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, субиктеричные.
На коже нижних конечностей имеются различной степени давности геморрагии. В легких
дыхание жесткое. ЧСС 110 уд/минуту, АД 100/70 мм рт ст. Печень и селезенка не
увеличены. В биохимии крови ЛДГ- 2500 ЕД/л. Больной направлен в отделение
кардиореанимации
Анализ крови:
гемоглобин 89 г/л; эритроциты 1,7х1012/л; гематокрит 30%; цветовой показатель 1,19;
тромбоциты 49,0х109/л; лейкоциты 2,0х109/л; бласты 0%, промиелоциты 0%, миелоциты
0%, метамиелоциты 0%, палочкоядерные 1%; сегментоядерные 73%; эозинофилы 3%;
базофилы 1%, лимфоциты 20 %; моноциты 2%; плазматические клетки 0%, бласты
0х109/л, промиелоциты 0х109/л, миелоциты 0х109/л,
метамиелоциты 0х109/л, палочкоядерные 0х109/л, сегментоядерные 0,2х109/л,эозинофилы
0х109/л, базофилы 0х109/л, лимфоциты 1,56х109/л, моноциты 0,7х109/л, плазматические
клетки 0х109/л, анизоцитоз +, микроцитоз -, макроцитоз +, пойкилоцитоз +,
полихроматофилия +, тельца Жолли -, кольца Кебота -, нормобласты 0/100 лейкоцитов,
токсическая зернистость нейтрофилов +, тени Боткина-Гумпрехта -, гиперсегментация
ядер +, СОЭ 48 мм/час.
Миелограмма:
клеточность костного мозга 500х1012/л, бласты 3%, гранулоцитарный ряд 23%,
лимфоидный ряд 7%, моноцитарный ряд 12%, эритроидный ряд 55%
Вопросы:
1. Предварительный диагноз
2. Какое необходимо провести дообследование?
3. Каков алгоритм проведения лечения?
Задача №47
Больной К., 71 года, обратился к врачу с жалобами на сильное головокружение, слабость,
невозможность выполнить тонкую работу пальцами, сердцебиение. Нарастание
симптомов наблюдается в последние 2 месяца.
При осмотре: состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, субиктеричные.
Имеются выраженные нарушения ЦНС по типу мозжечковых нарушений. В легких
дыхание жесткое. ЧСС 120 уд/минуту, АД 160/110 мм рт ст. Печень и селезенка не
увеличены. В биохимии крови ЛДГ- 3500 ед/л. Больной направлен в отделение
интенсивной неврологии.
Анализ крови:
гемоглобин 71 г/л; эритроциты 1,10х1012/л; гематокрит 17%; цветовой показатель 1,34;
тромбоциты 76,0х109/л; лейкоциты 8,0х109/л; бласты 0%, промиелоциты 0%, миелоциты
0%, метамиелоциты 0%, палочкоядерные 4%; сегментоядерные 75%; эозинофилы 0%;
базофилы 0%, лимфоциты 20 %; моноциты 1%; плазматические клетки 0%, бласты
0х109/л, промиелоциты 0х109/л, миелоциты 0х109/л, метамиелоциты 0х109/л,
палочкоядерные 0х109/л, сегментоядерные 0,2х109/л,эозинофилы 0х109/л, базофилы
0х109/л, лимфоциты 1,56х109/л, моноциты 0,7х109/л, плазматические клетки 0х109/л,
анизоцитоз +, микроцитоз -, макроцитоз +, пойкилоцитоз +, полихроматофилия +, тельца
Жолли -, кольца Кебота -, нормобласты 0/100 лейкоцитов, токсическая зернистость
нейтрофилов +, тени Боткина-Гумпрехта -, гиперсегментация ядер +, СОЭ 48 мм/час.
Миелограмма:
клеточность костного мозга 500х1012/л, бласты 2%, гранулоцитарный ряд 43%,
лимфоидный ряд 8%, моноцитарный ряд 10%, мегалобласты 56%, эритроидный ряд 37%
Вопросы:
1. Предварительный диагноз
2. Какое необходимо провести дообследование?
3. Каков алгоритм проведения лечения?
Задача №48
Больной Н., 45 лет, обратился к врачу с жалобами на головокружение, слабость, кашель,
лихорадку до 39° С. Нарастание симптомов наблюдается в последние 2 недели. Накануне
поступления в клинику на коже конечностей появилась геморрагическая сыпь.
При осмотре: состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. На коже нижних
конечностей- петехии. Выявляется гипертрофический гингивит. В нижних отделах
легких слева выслушиваются влажные хрипы. ЧСС 110 уд/минуту, АД 100/70 мм рт ст.
Печень и селезенка не увеличены.
Анализ крови:
гемоглобин 45 г/л; эритроциты 1,7х1012/л; гематокрит 22%; цветовой показатель 0,7;
тромбоциты 9,0х109/л; лейкоциты 2,0х109/л; бласты 0%, промиелоциты 0%, миелоциты
0%, метамиелоциты 0%, палочкоядерные 0%; сегментоядерные 13%; эозинофилы 0%;
базофилы 0%, лимфоциты 80 %; моноциты 7%; плазматические клетки 0%, бласты
0х109/л, промиелоциты 0х109/л, миелоциты 0х109/л, метамиелоциты 0х109/л,
палочкоядерные 0х109/л, сегментоядерные 0,2х109/л,эозинофилы 0х109/л, базофилы
0х109/л, лимфоциты 1,56х109/л, моноциты 0,7х109/л, плазматические клетки 0х109/л,
анизоцитоз +, микроцитоз -, макроцитоз +, пойкилоцитоз +, полихроматофилия +, тельца
Жолли -, кольца Кебота -, нормобласты 0/100 лейкоцитов, токсическая зернистость
нейтрофилов +, тени Боткина-Гумпрехта -, гиперсегментация ядер +, СОЭ 48 мм/час.
Миелограмма:
клеточность костного мозга 500х1012/л, бласты 63%, гранулоцитарный ряд 10%,
лимфоидный ряд 7%, моноцитарный ряд 2%, эритроидный ряд 18%
Вопросы:
1. Предварительный диагноз
2. Какое необходимо провести дообследование?
3. Каков алгоритм проведения лечения?
Задача№ 49
Больной И.,
67 лет, обратился к врачу с жалобами на нарастающие слабость и
головокружение. В последнюю неделю появился кашель и лихорадка до 39° С.
Нарастание симптомов наблюдается в последнюю неделю.
Из анамнеза известно, что в последние 2 года в анализах крови отмечалась тенденция к
депрессии 3-х ростков кроветворения.
При осмотре: состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. В нижних
отделах легких выслушиваются влажные хрипы. ЧСС 110 уд/минуту, АД 140/70 мм рт
ст. Печень и селезенка не увеличены
Анализ крови:
гемоглобин 67 г/л; эритроциты 2,5х1012/л; гематокрит 25%; цветовой показатель 0,9;
тромбоциты 49,0х109/л; лейкоциты 8,0х109/л; бласты 0%, промиелоциты 0%, миелоциты
0%, метамиелоциты 0%, палочкоядерные 50%; сегментоядерные 13%; эозинофилы 12%;
базофилы 8%, лимфоциты 10 %; моноциты 7%; плазматические клетки 0%, бласты
0х109/л, промиелоциты 0х109/л, миелоциты 0х109/л,
метамиелоциты 0х109/л, палочкоядерные 4х109/л, сегментоядерные 1х109/л,эозинофилы
1х109/л, базофилы 0,5х109/л, лимфоциты 1х109/л, моноциты 0,5х109/л, плазматические
клетки 0х109/л, анизоцитоз +, микроцитоз -, макроцитоз +, пойкилоцитоз +,
полихроматофилия +, тельца Жолли -, кольца Кебота -, нормобласты 0/100 лейкоцитов,
токсическая зернистость нейтрофилов +, тени Боткина-Гумпрехта -, гиперсегментация
ядер +, СОЭ 48 мм/час.
Миелограмма:
клеточность костного мозга 40х1012/л, бласты 23%, гранулоцитарный ряд 20%,
лимфоидный ряд 17%, моноцитарный ряд 12%, эритроидный ряд 28%
Вопросы:
1. Предварительный диагноз
2. Какое необходимо провести дообследование?
3. Каков алгоритм проведения лечения?
Задача №50
Больной И., 25 лет, обратился к врачу с жалобами на головокружение, слабость,
головную боль , тошноту, рвоту, тянущие боли в задних мышцах шеи при наклоне головы
вниз. Нарастание симптомов наблюдается в течение последних 3-х недель.
При осмотре: состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные. Все
периферические л/у увеличены . Л/у размером до 2 см, слегка болезненные, подвижные.
ЧСС 110 уд/минуту, АД 160/100 мм рт ст. Печень и селезенка не увеличены. Выявлены
признаки раздражения спиномозговых оболочек.
Анализ крови:
гемоглобин 98 г/л; эритроциты 2,7х1012/л; гематокрит 34%; цветовой показатель 0,9;
тромбоциты 21,0х109/л; лейкоциты 110,0х109/л; бласты 90%, промиелоциты 0%,
миелоциты 0%, метамиелоциты 0%, палочкоядерные 0%; сегментоядерные 8%;
эозинофилы 0%; базофилы 0%, лимфоциты 2 %; моноциты 0%; плазматические клетки
0%, бласты 100х109/л, промиелоциты 0х109/л, миелоциты 0х109/л,
метамиелоциты 0х109/л, палочкоядерные 0х109/л, сегментоядерные 8х109/л,эозинофилы
0х109/л, базофилы 0х109/л, лимфоциты 2х109/л, моноциты 0х109/л, плазматические клетки
0х109/л, анизоцитоз +, микроцитоз -, макроцитоз +, пойкилоцитоз +, полихроматофилия +,
тельца Жолли -, кольца Кебота -, нормобласты 0/100 лейкоцитов, токсическая зернистость
нейтрофилов +, тени Боткина-Гумпрехта -, гиперсегментация ядер +, СОЭ 60 мм/час.
Миелограмма:
клеточность костного мозга 500х1012/л, бласты 92%, гранулоцитарный ряд 2%,
лимфоидный ряд 2%, моноцитарный ряд 2%, эритроидный ряд 2%
Вопросы:
1. Предварительный диагноз
2. Какое необходимо провести дообследование?
3. Каков алгоритм проведения лечения?
Задача №51
Больная Л., 66 лет, считает себя больной около 3 лет, когда появилась и наросла слабость.
Из анамнеза известно, что у больной имеется ишемическая болезнь сердца.
При осмотре - состояние средней тяжести. Все периферические лимфоузлы увеличены до
2-3 см в диаметре, мягкой тестоватой консистенции. Селезенка увеличена и выступает на
3 см из-под края реберной дуги. Печень не увеличена.
По данным УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, диффузно неоднородна.
Воротная вена 12 мм. Селезенка увеличена, 16х10см, однородная, селезеночная вена 6 мм.
Другой патологии не выявлено.
Анализ крови:
гемоглобин 88 г/л, эритроциты 2,70 х1012/л, гематокрит 30 %, цветовой показатель 0,8,
тромбоциты
110,0 х 109/л, лейкоциты 120,0х109/л, гранулоциты 2%, лимфотциты 98%,
моноциты 0%
Миелограмма:
клеточность костного мозга 140х1012/л, бласты 2% , гранулоцитарный ряд 12%,
лимфоидный ряд 60%, моноцитарный ряд 2%, эритроидный ряд 24%
Биохимия крови
общий белок 64 г/л, альбумин 36 г/л, мочевина 6 ммоль/л, креатинин 77 мкмоль/л,
ЛДГ 560 ЕД/л, щелочная фосфатаза 320 ЕД/л, АЛТ 54 ЕД/л, ГГТП 160 ЕД/л
В трепанобиопсии костного мозга в межбалочном пространстве обнаружено
инфильтрация мелких лимфоидных элементов.
Проведена ИГХ: все лимфоидные клетки тотально экспрессируют маркеры CD 19 + ,
CD 20+, CD 5+
Вопросы:
1. Предварительный диагноз.
2. Какое необходимо провести дообследование?
3. Каков алгоритм проведения лечения?
Задача №52
Больная К., 56 лет, считает себя больной около года, когда появилась и наросла слабость.
Из анамнеза известно, что у больной около 15 лет выявляются маркеры вируса гепатита С.
При осмотре - состояние средней тяжести. Все периферические лимфоузлы не увеличены.
Селезенка увеличена и выступает на 5 см из-под края реберной дуги. Печень не
увеличена. По данным УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, диффузно
неоднородна. Воротная вена 12 мм. Селезенка увеличена, 16х10см, однородная,
селезеночная вена- 6 мм. Другой патологии не выявлено.
Анализ крови:
гемоглобин 88 г/л, эритроциты 2,70 х1012/л, гематокрит 30 %, цветовой показатель 0,8,
тромбоциты
110,0 х 109/л, лейкоциты 8.0х109
Миелограмма:
клеточность костного мозга 140х1012/л, бласты 2% , гранулоцитарный ряд 42%,
лимфоидный ряд 20%, моноцитарный ряд 8%, эритроидный ряд 27%
Биохимия крови
общий белок 64 г/л, альбумин 36 г/л, мочевина 6 ммоль/л, креатинин 77 мкмоль/л,
ЛДГ 560 ЕД/л, щелочная фосфатаза 320 ЕД/л, АЛТ 54 ЕД/л, ГГТП 160 ЕД/л
В трепанобиопсии костного мозга в межбалочном пространстве обнаружено
пластообразное разрастание мелких лимфоидных элементов со способностью
формировать лимфоидные фоликулы.
Проведена ИГХ: все лимфоидные клетки тотально экспрессируют маркеры CD 19 +,
CD 20+
Вопросы:
1. Предварительный диагноз.
2. Стадия заболевания.
3. Какой комплекс обследования необходимо провести больному?
4. Каков алгоритм проведения лечения?
Задача №53
Больная А., 35 лет, считает себя больной около 2х месяцев, когда появилась и наросла
слабость, стал появляться отек головы при ее опускании вниз.
При осмотре - состояние средней тяжести. На передней грудной стенке в верхней трети с
переходом на шею у больной имеется выраженная расширенная венозная сеть по типу
«головы медузы». Все периферические лимфоузлы не увеличены, кроме шейных, которые
невозможно пропальпировать из-за выраженного отека. Яремные вены с обеих сторон
резко расширены. Селезенка выступает на 1см из-под края реберной дуги, печень - на
3см. По данным КТ- томографии в переднем верхнем средостении располагается
опухолевый конгломерат размерами 8х10 см с врастанием в верхнюю полую вену с
образованием массивных тромботических масс во всей системе верхней полой вены.
Анализ крови:
гемоглобин 140 г/л, эритроциты 3,70 х1012/л, гематокрит 35 %, цветовой показатель 1,
тромбоциты
210,0 х 109/л, лейкоциты 15.0х109
Миелограмма:
клеточность костного мозга 250х1012/л, бласты 2% , гранулоцитарный ряд 42%,
лимфоидный ряд 20%, моноцитарный ряд 8%, эритроидный ряд 27%
Биохимия крови
общий белок 64 г/л, альбумин 36 г/л, мочевина 6 ммоль/л, креатинин 77 мкмоль/л,
ЛДГ 2060 ЕД/л, щелочная фосфатаза 320 ЕД/л, АЛТ 54 ЕД/л, ГГТП 120 ЕД/л
В трепанобиопсии костного мозга присутствуют все ростки гемопоэза.
Проведена биопсия опухоли переднего верхнего средостения: в лимфоузле имеется
разрастание крупноклекточной лимфомы со стиранием рисунка лимфатического узла.
Проведена ИГХ: все лимфоидные клетки тотально экспрессируют маркеры CD 20 + ,
CD 30+
Вопросы:
1. Предварительный диагноз.
2. Стадия заболевания.
3. Какой комплекс обследования необходимо провести больному?
4. Каков алгоритм проведения лечения?
5. Экстренные лечебные мероприятия.
Задача №54
Больная Е., 16 лет, считает себя больной около года, когда регулярно стали появляться
ночные проливные поты. Около 8 месяцев назад появились приступы лихорадки до 38°-
39 °С. Около 2х недель назад у больной появился сухой кашель.
Объективно: состояние средней тяжести. При осмотре обнаружено увеличение всех групп
лимфоузлов «каменной» плотности, мало смещаемые по отношению к окружающим
тканям. Селезенка увеличена и выступает на 2 см из под края реберной дуги.
Анализ крови:
гемоглобин 87 г/л, эритроциты 2,70 х1012/л, гематокрит 30 %, цветовой показатель 0,8,
тромбоциты
210,0 х 109/л, лейкоциты 8.0х109/л, бласты 0%, промиелоциты 0%,
миелоциты 0 %, метамиелоциты 0%, палочкоядерные 10 %, сегментоядерные 70%,
эозинофилы 0%, базофилы 0%, лимфоциты 20%, моноциты 0%, плазматические клетки
0%, бласты 0х109/л, промиелоциты 0х 109/л, миелоциты 0х109/л, СОЭ 60 мм/час
Миелограмма:
клеточность костного мозга 140х1012/л, бласты 2% , гранулоцитарный ряд 42%,
лимфоидный ряд 20%, моноцитарный ряд 8%, эритроидный ряд 27%
биохимия крови
общий белок 64 г/л, альбумин 30 г/л, мочевина 6 ммоль/л, креатинин 77 мкмоль/л,
ЛДГ 460 ЕД/л, щелочная фосфатаза 320 ЕД/л, АЛТ 34 ЕД/л, ГГТП 560 ЕД/л
В трепанобиопсии костного мозга в межбалочном пространстве обнаружены крупные
многоядерные клетки, подозрительные на клетки Рид-Штернбернга.
Проведена ИГХ: все атипичные клетки экспрессируют маркеры CD 15 + ,CD 30+
Вопросы:
1. Предварительный диагноз.
2. Стадия заболевания.
3. Какой комплекс обследований необходимо провести больному?
4. Каков алгоритм проведения лечения?
Задача №55
Больной Э., 25 лет, госпитализирован БСМП в связи с носовым кровотечением в течение
3 часов.
В течение последнего года беспокоит общая слабость, головокружение, мелькание мушек
перед глазами, снижение памяти, периодически - мигренозная головная боль. Терапия:
иммигран при возникновении приступа головной боль. Постоянно медикаментозную
терапию не получает.
Объективно: кожные покровы и слизистые бледные. Состоявшееся носовое кровотечение.
Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 120/80 мм рт. ст. ЧСС 80 в минуту.
Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см.
Селезенка +1 см.
Анализ крови:
гемоглобин 119 г/л; эритроциты 3,2х1012/л; гематокрит 20%; цветовой показатель 0,9;
тромбоциты 1560,0х109/л; лейкоциты 8,3х109/л; палочкоядерные 2%; сегментоядерные
56%; эозинофилы 2%; базофилы 1%; лимфоциты 36 %; моноциты 3%; СОЭ 5 мм/час.
Вопросы:
1. Проведите дифференциальную диагностику.
2. Назначьте дополнительные исследования.
3. Каковы причины кровотечения в случае тромбоцитоза?
4. Определите тактику ведения больного.
Задача №56
Больная Е., 30 лет, госпитализирована в гинекологическое отделение в связи с замершей
беременностью на сроке 8 недель.
Анамнез: беременность 2, самостоятельная, первая беременность в возрасте 26 лет
закончилась самопроизвольным абортом на сроке 6 недель. В течение последних двух лет
беспокоит общая слабость, головокружение, мелькание мушек перед глазами, снижение
памяти. Постоянно медикаментозную терапию не получает.
Объективно: кожные покровы и слизистые бледные. Геморрагического синдрома нет.
Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 110/80 мм рт. ст. ЧСС 80 в минуту.
Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края реберной дуги.
Селезенка не пальпируется.
Анализ крови:
гемоглобин 120 г/л; эритроциты 4,2х1012/л; гематокрит 45%; цветовой показатель 1,0;
тромбоциты 1221,0х109/л; лейкоциты 9,2х109/л; палочкоядерные 1%; сегментоядерные
52%; эозинофилы 2%; лимфоциты 37 %; моноциты 2%; СОЭ 5 мм/час.
Вопросы:
1. Проведите дифференциальный диагноз.
2. Назначьте дополнительные исследования
4. Определите тактику ведения больного
Задача №57
Больная Ж., 33 лет, жалоб активно не предъявляет, считает себя здоровым человеком,
занимается спортом.
При плановом медицинском обследовании в клиническом анализе крови выявлен
лейкоцитоз, тромбоцитоз: гемоглобин 123 г/л; эритроциты 4,6х1012/л; гематокрит 43%;
цветовой показатель 1,0; тромбоциты 860,0х109/л; лейкоциты 17,8х109/л; палочкоядерные
5%; сегментоядерные 63%; эозинофилы 8%; базофилы 6%; лимфоциты 16 %; моноциты
2%; СОЭ 10 мм/час.
Объективно: кожные покровы нормального цвета, геморрагического синдрома нет.
Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 120/70 мм рт. ст. ЧСС 70 в минуту.
Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см.
Селезенка +2 см.
Вопросы:
1. Проведите дифференциальный диагноз.
2. Назначьте дополнительные исследования.
3. Определите тактику ведения больного.
Задача №58
Больной У., 40 лет, обратился в поликлинику по поводу простудного заболевания.
В клиническом анализе крови выявлен лейкоцитоз, гипохромная микроцитарная анемия:
гемоглобин 105 г/л; эритроциты 5,4х1012/л; гематокрит 23%; цветовой показатель 0,7;
тромбоциты 450,0х109/л; лейкоциты 47,9х109/л; палочкоядерные 11%; сегментоядерные
72%; эозинофилы 5%; базофилы 6%; лимфоциты 5 %; моноциты 1%; СОЭ 15 мм/час.
Объективно: кожные покровы нормального цвета, геморрагического синдрома нет.
Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 120/70 мм рт. ст. ЧСС 70 в минуту.
Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см.
Селезенка +7 см.
При дополнительном обследовании: BCR/ABL p210 - 67%, СЦИ выявило t(9;22) в 100%
метафаз. Назначена терапия ИТКI. Переносит терапию неудовлетворительно - тошнота,
рвота, отеки.
Контрольное обследование через 3 месяца терапии: полный гематологический ответ,
минимальный цитогенетический ответ (Ph-хромосома выявлена в 60% метафаз),
отсутствие молекулярного ответа (BCR/ABL p210 - 30%)
Вопросы:
1. Диагноз заболевания.
2. Назначьте дополнительные исследования
3. Определите тактику ведения больного
Задача №59
Больная Д., 55 лет, жалуется на общую слабость, колющие боли в области сердца,
возникающие при физической нагрузке и при повышении артериального давления, отеки
голеностопных суставов, боль в области больших пальцев ног.
В течение 10 лет отмечает повышение АД до 180/100 мм рт. ст. Регулярно принимает
эналаприл 4 мг в сутки. В течение последнего года беспокоит кожный зуд, жжение кожи
после душа.
Объективно: гиперемия лица, ладоней, слизистой ротовой полости, инъецированность
склер. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 160/100 мм рт. ст. ЧСС 66 в
минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на
1 см. Селезенка +5 см.
Клинический анализ крови: гемоглобин 180 г/л; эритроциты 6,2х1012/л; гематокрит 54%;
цветовой показатель 1,0; ретикулоциты 2‰; тромбоциты 560,0х109/л; лейкоциты
13,8х109/л; палочкоядерные 5%; сегментоядерные 68%; эозинофилы 2%; базофилы 1%;
лимфоциты 22 %; моноциты 2%; СОЭ 1 мм/час.
Вопросы:
1. Проведите дифференциальную диагностику.
2. Назначьте дополнительные исследования.
3. Определите тактику ведения больного.
Задача №60
Больной Л., 58 лет, проживает в г.Чебоксары, обратился к ЛОР по поводу храпа.
Амбулаторно проведено оперативное лечение - увулопалатопластика.
Оперативное вмешательство осложнилось развитием кровотечения, что потребовало
госпитализации. Кровотечение остановлено в/в введением транексамовой кислоты.
Объективно: гиперемия лица, ладоней, слизистой ротовой полости, инъецированность
склер. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД 180/100 мм рт. ст. ЧСС 60 в
минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под края реберной дуги на
1 см. Селезенка +10 см.
Клинический анализ крови: гемоглобин 243 г/л; эритроциты 8,3х1012/л; гематокрит 63%;
цветовой показатель 0,9; тромбоциты 480,0х109/л; лейкоциты 16,7х109/л; палочкоядерные
5%; сегментоядерные 71%; эозинофилы 2%; базофилы 1%; лимфоциты 19 %; моноциты
2%; СОЭ 1 мм/час.
Вопросы:
1. Проведите дифференциальную диагностику.
2. Назначьте дополнительные исследования.
3. Определите тактику ведения больного.
4. Ошибки в тактике ведения больного.
Задача №61
Больной Р., 56 лет, в отделение неврологии с жалобами на слабость в ногах и боли в
грудном и поясничном отделах позвоночника.
Из анамнеза известно что боли в спине у больного появились около 2х лет назад. А
слабость в ногах появилась и нарастает последний месяц.
При осмотре - состояние тяжелое. Кожные покровы сухие, бледные. АД 160/100 мм рт ст.
В легких дыхание жесткое, сухое.
Анализ крови: гемоглобин 87 г/л; эритроциты 2,7х1012/л; гематокрит 34%; цветовой
показатель 0,8; тромбоциты 49,0х109/л; лейкоциты 9,0х109/л; бласты 0%, промиелоциты
0%, миелоциты 0%, метамиелоциты 0%, палочкоядерные 6%; сегментоядерные 72%;
эозинофилы 0%; базофилы 0%; лимфоциты 16 %; моноциты 6%; плазматические клетки
0%, бласты 0х109/л, промиелоциты 0х109/л, миелоциты 0х 109
Биохимия крови
общий белок 145 г/л, альбумин 28 г/л, мочевина 20 ммоль/л, креатинин 180 мкмоль/л, ЛДГ
650 ЕД/л, ЩФ 460 ЕД/л, АСТ 32 ЕД/л, АЛТ 34 ЕД/л
Миелограмма
клеточность костного мозга
100х1012/л, бласты
2%,гранулоцитарный ряд
22%,
лимфоидный ряд 12%, моноцитарный ряд 7%, эритроидный ряд 34%, плазматические
клетки 23%
Вопросы:
1. Предварительный диагноз.
2. Экстренные лечебные мероприятия.
3. Необходимое дообследованием.
4. Алгоритм лечения.
Задача №62
Больной Т., 60 лет, работает слесарем - сварщиком. Ежегодно проходит мед.осмотр.
В течение последних 10 лет в клиническом анализе крови отмечается умеренный
тромбоцитоз: 480 тыс, с тенденцией к нарастанию до 900 в динамике; умеренная
спленомегалия: +3 см.
В течение последнего года беспокоит общая слабость, головокружение, боли в левом
подреберье, потливость, похудел на 6 кг без видимых причин, субфебрилитет. Постоянно
медикаментозную терапию не получает.
Объективно: кожные покровы и слизистые бледные. Периферические лимфоузлы не
увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм
правильный. АД 110/70 мм рт. ст. ЧСС 80 в минуту. Живот мягкий, безболезненный.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 4 см. Селезенка: нижний край селезенки
пальпируется уровне гребня подвздошной кости.
Клинический анализ крови: гемоглобин 80 г/л; эритроциты 2,8х1012/л; гематокрит 20%;
цветовой показатель 0,6; тромбоциты 430,0х109/л; лейкоциты 8,7х109/л; бласты 1%,
миелоциты 2%, метамиелоциты 3%, палочкоядерные 11%; сегментоядерные 78%;
эозинофилы 1%; базофилы 1%; лимфоциты 30 %; моноциты 3%; СОЭ 5 мм/час.
Вопросы:
1. Проведите дифференциальный диагноз.
2. Назначьте дополнительные исследования
3. Определите тактику ведения больного
Задача №63
Больная К., 56 лет, заболела внезапно. Дома случился коллапс, была вызвана БСМП. Со
слов родстсвенников, до этого случая была здорова, в анамнезе нет тяжелых заболеваний.
При осмотре состояние тяжелое. Дыхательные пути свободные, дыхание проводится во
все отделы, хрипов нет, ЧД 20 в мин. Тоны сердца приглушены, АД 60/36 мм рт ст, ЧСС -
140 уд. в мин. По шкале Глазго 11 баллов. SpO2 - 74%.
Бригадой СМП снята ЭКГ:
Установлен периферический венозный катетер, начата инфузия р-ра хлорида натрия 0,9%
- 1 литр, оксигенотерапия 35% кислородом потоком 15 л/мин.
На фоне лечения: ЧД - 20 в мин, АД 90/60 мм рт ст, ЧСС - 125 в мин., SpO2 - 86%. По
шкале Глазго 14 баллов. Доставлена в стационар.
При обследовании в стационаре:
В легких дыхание жесткое, хрипов нет, ЧД - 20 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм
правильный, ЧСС - 126 уд. в мин. Давление в яремной вене повышено до + 10 см вод. ст.
Живот мягкий, безболезненный. Со стороны нервной системы без особенностей. На ЭХО-
КГ: увеличение правых отделов сердца, признаки легочной гипертензии. На
рентгенограмме грудной клетки легочные поля чистые. D - димеры: 1,8 мг/л , тропонин Т:
0,6 нг/мл.
Газы артериальной крови:
pH- 7,36 , paO2 - 7,4 кПа, paCO2 - 4,5 кПа, HCO3- - 23 ммоль/л
Больной проведена ангиопульмонография:
Вопросы:
1. Предположительный диагноз.
2. Интерпретируйте результаты физикального осмотра, ЭКГ, ЭХОКГ, пульсоксиметрии,
ангиографии, показателей крови.
3. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.
4. Основные подходы к лечению данной патологии.
5. Прогноз и терапия на этапе амбулаторного лечения
Задача №64
Больной В., 46 лет, переведен из травматологического отделения в отделение АиР в связи с
резким ухудшением состояния — появлением чувства нехватки воздуха при дыхании,
сжимающими интенсивными болями в грудной клетке без иррадиации. При этом отмечает
«потемнение» в глазах, холодный липкий пот.
Больной 10 дней назад получил автотравму, при которой произошел перелом седалищной
кости справа и закрытый оскольчатый перелом в средней трети обеих бедренных костей.
Был оперирован — остеосинтез и репозициякостных фрагментов бедренных костей,
установлены аппараты Илизарова на оба бедра.
Сегодня, при попытке подтянуть туловище в кровати в положении сидя, почувствовал
резкое ухудшение самочувствия с выше описанными жалобами.
При осмотре пациента врачом отмечен выраженный цианоз кожных покровов верхних
отделов туловища, профузный холодный пот, дыхание поверхностное (ЧД 40 в 1 мин),
затруднен вдох.
АД 75/30 мм рт.ст., SpO2- 76%,ЧСС-138 уд/мин. Общее состояние расценено, как крайне
тяжелое. Аускультативно в легких дыхание ослаблено, хрипов нет. Тоны сердца
приглушены, тахиаритмия, акцент 2-го тона над легочной артерией.
а ЭКГ- синусовая тахикардия, отклонение ЭОС вправо, феномен S1-Q3, феномен Р-
pulmonale, S-тип ЭКГ, диффузные изменения миокарда ЛЖ.
При УЗДГ вен нижних конечностей определяется не полностью окклюзирующий тромб в
большой подкожной вене правого бедра и в суральных венах правой голени.
Вопросы:
1. Ваша диагностическая концепция, характеризующая резкое ухудшение болезни.
2. Назовите ведущие синдромы острого состояния.
3. Какой объем дообследования необходимо провести?
4. Обосновать тактику ведения и лечения больного.
Задача №65
Пациент В., 19 лет. Обратился к врачу с жалобами на ощущение стесненности в груди и
одышку в течение 6 недель. Преимущественно вышеперечисленные жалобы возникают
когда он бегает или входит в пыльную комнату. Его также беспокоит кашель и удушье, от
которых он просыпается по ночам, хотя мокрота не откашливается. Кашель и удушье
проходят самостоятельно. Он спортсмен, готовится к ответственным соревнованиям и эти
симптомы мешают тренировкам.
При дальнейшем опросе выяснилось, что в начальной школе он пользовался ингалятором.
В детстве у него была экзема и сенная лихорадка. Пациент не курит, домашних животных
не держит. У матери бронхиальная астма.
При осмотре состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые нормальной
окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца ясные, ритм
правильный, АД 120/70 мм рт ст, ЧСС - 64 в мин. В легких дыхание проводится во все
отделы, с жестковатым оттенком, во всех отделах выслушиваются сухие свистящие
хрипы, ЧД - 18 в мин. Живот мягкий без болезненный. Неврологических нарушений не
выявлено.
Результаты обследования:
На рентгенограмме грудной клетки без особенностей.
Анализ крови: гемоглобин 14,6 г/дл, лейкоциты 6,8×109/л, тромбоциты 230×109
нейтрофилы 5,2×109/л, эозинофилы 1×109/л, сывороточный IgE 220 кЕд/л.
Выявлены положительные кожные скарификационные тесты на домашнюю пыль и
пыльцу растений.
Мониторирование ПСВ в домашних условиях:
Самое высокое значение 480 л/мин, самое низкое 360 л/мин. Процент вариабельности 25%
Спирометрия с бронходилатационным тестом:
Вопросы:
1.Установите диагноз
(в соответствии с международными и отечественными
рекомендациями).
2.С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз?
3.Интерпретируйте показатели исследований.
4.Назовите основные причины заболевания и факторы, провоцирующие обострение.
5.Назовите основные принципы лечения данной патологии
(в соответствии с
международными и отечественными рекомендациями).
6.Назовите основные группы препаратов, их комбинации и формы доставки при данной
патологии. Немедикаментозное лечение.
7.Прогноз и ведение данной группы пациентов амбулаторно.
Задача№ 66
Больная К., 35 лет, обратилась к врачу в связи с участившимися приступами удушья и
сухим кашлем. Удушье сопровождается свистящим дыханием и дистанционными сухими
свистящими хрипами. Мать пациентки страдает бронхиальной астмой и атопическим
дерматитом. Сама пациентка болеет с детства (с 7 лет), когда впервые возникли приступы
удушья после укуса пчелы. Не постоянно, в периоды обострения болезни, принимала по
потребности ингаляционные аэрозоли сальбутамола или беротека. В возрасте 15 лет была
обследована у аллерголога,
у больной была выявлена аллергическая
гиперчувствительность к пыльце растений (ольха, береза, полынь), домашней пыли,
пчелиному меду, некоторым фруктам (цитрусовые), рыбе. Дважды в течение жизни были
явления отека Квинке. В связи с имеющейся полипозной риносинусопатией и
аллергическим риноконъюнктивитом была сделана полипотомия и конхотомия. В
возрасте
16 лет пациентке проведен курс АСИТ, после чего на
15 лет приступы
затрудненного дыхания прекратились. После рождения ребенка в возрасте
31 года
приступы удушья возобновились по 1-2 раза в неделю, а последние дни — до 6-8 раз в
сутки, чаще в ночные часы (купирует сальбутамолом).
При осмотре — состояние ближе к удовлетворительному. Кожные покровы обычной
окраски, небольшая одутловатость лица, ринорея, тремор пальцев рук. Дыхание через нос
затруднено, голосовая фонация изменена
(осиплость голоса). Зев не гиперемирован,
глотание не затруднено. ЧД 20 в 1 мин., SpO2-98%, ЧСС-104 уд/мин., АД 115/85 мм рт.ст.
Грудная клетка эмфизематозна. Перкуторно — над легкими звук с коробочным оттенком.
При аускультации в легких дыхание с жестким компонентом, удлиненной фазой выдоха.
Выслушиваются рассеянные сухие свистящие и жужжащие хрипы с обеих сторон. Тоны
сердца приглушены, ритм правильный, акцент
2-го тона над легочной артерией,
тахикардия.
Спирометрический бронходилятационный тест: ОФВ1 (исходно) - 28% должн., через 20
минут после ингаляции 2-х доз сальбутамола ОФВ1 - 73% к должн. (ΔОФВ1-45%), что
указывает на обратимость бронхиальной обструкции. В анализе крови — эозинофилы —
23%, IgE сыворотки крови >150 МЕ.
Вопросы:
1.Ваша диагностическая концепция для данной пациентки.
2.Ведущие синдромы болезни.
3.Дифференциальный диагноз.
4.Тактика лечения с учетом проведения «базисной» терапии.
Задача№ 67
Больной Т.,32 лет, доставлен в стационар в тяжелом состоянии с затянувшимся приступом
удушья.
Со слов родственников, с 16 лет страдает бронхиальной астмой. В начале заболевания
приступы удушья, как правило, развивались в весенне-летний период. При
аллергологическом обследовании была выявлена положительная реакция на аллергены
деревьев (береза,ольха,тополь), злаковых (тимофеевка,овсяница,гречиха) и сорных трав
(полынь, амброзия, крапива, пижма). В возрасте 28 лет перенес бронхопневмонию, после
чего течение основного заболевания стало более тяжелым. Исчезла выраженная
сезонность обострений болезни, приступы удушья стали более продолжительными и
тяжелыми. Больной постоянно ингалировал сальметерол, и бекодид. Примерно неделю
назад после переохлаждения у больного повысилась температура до
38,5 градусов,
появился сухой кашель и ринит. Лечился самостоятельно жаропонижающими
препаратами и отхаркивающими средствами. На этом фоне возобновились приступы
удушья. В ночь перед госпитализацией у пациента развился приступ удушья, не
купировавшийся повторными ингаляциями сальбутамола (всего произвел 20 ингаляций в
течение 10 часов). Бригадой СМП был введен эуфиллин и преднизолон, после чего
пациент доставлен в клинику.
При осмотре состояние тяжелое, возбужден. Положение вынужденное - сидит в постели,
опираясь на руки. Кожные покровы влажные, диффузный цианоз.
Дыхание шумное с удлиненным выдохом, на расстоянии слышны свистящие хрипы.
Частота дыхания 22 в минуту. Грудная клетка симметрична, бочкообразной формы.
Прекуторный звук коробочный. Дыхание резко ослабленное везикулярное, над нижними
отделами легких участки над которыми дыхание не проводится. Выслушивается
небольшое количество сухих свистящих хрипов. Границы сердца в норме. Тоны сердца
глухие, ритм неправильный, ЧСС -112 в минуту, экстрасистолы 7-8 в минуту. AД - 100/60
мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень
выступает из-под края реберной дуги на 3 см. перкуторные размеры её по Курлову 9*8*7
см. Периферических отеков нет.
Клинический анализ крови: гемоглобин-140 г/л. эритроциты-5,2х1012/л, лейкоциты -
9,2х109/л., п/я-6%, с/я 62%, э.-6%, м.- 2%, л-24%. СОЭ-28 мм/ч
Биохимический анализ крови: Фибриноген-5 г/л.(норма 2-3,5), СРБ - 12 мг/л (норма 0-
5,0мг/л).
Иммунологическое исследование: в мокроте и крови обнаружено высокое содержание
IgE.
Анализ мокроты: мокрота вязкая стекловидная, лейкоциты -20/100 - 30/100 клеток;
эритроциты
- abs; эозинофилы
>30/100 клеток; эпителиальные клетки
>
10/100
клеток.Спирали Куршмана+; кристаллы Шарко-Лейдена ++.
Рентгенография грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачости, без
очаговых и инфильтративных теней, легочный рисунок избыточен, деформирован, корни
структурны. Диафрагма опущена. Синусы свободны.
ФВД проведена через неделю после госпитализации:
ЖЕЛ -70%; ОФВ1 - 55%, индекс Тиффно - 60%.
Проба с беротеком положительная - прирост показателя после ингаляции 30%.
ЭКГ: ритм синусовый, правильный, единичные желудочковые экстрасистолы. Признаки
систолической перегрузки правых отделов сердца.
КОР: pH - 7,33; PaO2 - 65 мм рт ст; PaCO2 - 48 мм рт ст; BE - (-) 3,5; SB - 17
Пневмотахограмма
Вопросы:
1.Выделите основные синдромы у пациента и оцените степень тяжести его состояния.
2.Какие заболевания могут сопровождаться подобной клинической картиной?
3.Достаточно ли представленных данных обследований для окончательного диагноза?
4.Какие дополнительные исследования необходимо выполнить, и с какой целью?
5.Какова лечебная тактика ведения данного пациента?
Задача №68
Больной К.,54 лет, поступил в стационар с жалобами на кашель со слизисто-гнойной
мокротой, экспираторную одышку при незначительной физической нагрузке, слабость,
повышенное потоотделение, лихорадку до 38оС. Курит с 16 лет по 25 - 30 сигарет в сутки.
Кашель с мокротой беспокоит пациента в течение 15-20 лет. В течение последних 10 лет
стал значительно чаще болеть ОРВИ, трижды лечился стационарно по поводу пневмоний.
За последние несколько лет изменился характер мокроты - появилась гнойная мокрота в
большем, чем прежде количестве. Около 5 лет назад впервые отметил появление одышки
при быстрой ходьбе, в последующие годы интенсивность одышки увеличилась, снизилась
толерантность к физической нагрузке. В настоящее время не работает. Ранее работал на
лако-красочном комбинате.
Неделю назад после переохлаждения у пациента повысилась температура до
38оС,
усилился кашель, увеличилось количество мокроты. Амбулаторно получал ампиокс,
однако самочувствие существенно не улучшалось, сохранялся субфебрилитет, усилилась
одышка. Госпитализирован в связи с неэффективностью лечения.
При осмотре состояние средней тяжести. Кожа чистая, умеренный диффузный цианоз.
ЧД 18 в минуту. Грудная клетка симметрична, расширена в передне-заднем направлении,
эластичность ее снижена. Прекуторный звук с коробочным оттенком, участков
притупления его не обнаружено. При аускультации дыхание ослаблено, над всей
поверхностью легких выслушиваются разнокалиберные сухие хрипы. В нижних
отделах легких с обеих сторон небольшое количество мелкопузырчатых влажных хрипов.
Сердце - правая граница на
1,5 см. вправо от правого края грудины, верхняя в III
межреберье по lin. parasternalis sinistra, левая граница по lin. mediaclavicularis sinistra.
Тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений правильный, частота
-
92 в
минуту. АД - 140/80 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех
отделах. Печень пальпируется на
2 см ниже края реберной дуги, её перкуторные
размеры по Курлову 9*8*7 см. Периферических отеков нет.
Клинический анализ крови: гемоглобин -150 г/л. Эритроциты-5,27х1012/л, лейкоциты -
9,2х109/л.,п/я-7%,с/я -52%, э.-3%,м.- 3%,л-31%. СОЭ-24 мм/ч
Биохимический анализ крови: общий белок-80 г/л (норма 60-85), фибриноген-9
г/л.(норма 2-3,5), холестерин-6,0 мкмоль/л
(норма 3,5-5,5), СРБ - 15 мг/л (норма 0-
5,0мг/л).
Анализ мокроты: консистенция - вязкая; характер - гнойный; лейкоциты -60/100 - 70/100
клеток; эритроциты - abs; эпителиальные клетки > 10/100 клеток.
Посев мокроты на флору: получен рост Streptococcus pneumonia 10*3; Staphylococcus
aureus 10*4; Hemophylus influenza 10*6 Moraxella cataralis 10*6.
Рентгенография грудной клетки: прилагается
ФВД:
ЖЕЛ -70%; ОФВ1 - 65%, индекс Тиффно - 60%. ПСВ - 66%. Проба с беротеком
- прирост показателя после ингаляции <10 %.
КОР: pH - 7,35 (норма 7,45-7,35); PaO2 - 75 мм рт ст; PaCO2 - 46 мм рт ст; BE - (-) 3,
(норма +,- 2,7); SB - 18 ( норма 20 +,- 1)
ЭКГ: Ритм синусовый, правильный. Синусовая тахикардия. Ось отклонена вправо, P
готической формы в отведениях II,III,aVF,V1-V3, амплитуда его в этих отведениях 3 мм.
Амплитуда RV1>7мм, RV1/SV1 > 1, RaVR > 4мм > QaVR. Депрессия сегмента ST во
II,III, aVF и правых грудных отведениях.
Рентгенография грудной клетки
Вопросы:
1.Выделите основные синдромы у пациента и оцените степень тяжести его состояния.
2.Какие заболевания могут сопровождаться подобной клинической картиной?
3.Достаточно ли представленных данных обследований для окончательного диагноза?
4.Какие дополнительные исследования необходимо выполнить, и с какой целью?
5.Какова лечебная тактика ведения данного пациента?
Задача №69
Больная Д., 63 лет, поступила в клинику с жалобами на кашель с трудноотделяемой
слизисто-гнойной мокротой, экспираторную одышку в покое, усиливающуюся при
небольшой физической нагрузке, слабость, повышенное потоотделение, субфебрильную
температуру, отеки на ногах.
Из анамнеза известно, что пациентка с детства часто страдала респираторными
заболеваниями, характеризовавшимися затяжным течением. Неоднократно лечилась
амбулаторно и стационарно по поводу повторных пневмоний. Работала на ткацкой
фабрике, в условиях высокой запыленности. В течение последних 15 лет беспокоит
постоянный кашель со слизисто-гнойной мокротой, затем появилась одышка. В течение
последних 1,5 - 2 лет появились отеки на ногах.
Настоящее ухудшение около недели назад, связано с ОРВИ, на фоне которой усилились
кашель и одышка, увеличилось количество отделяемой мокроты.
При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы чистые, выраженный
диффузный цианоз. Дыхание с удлиненным выдохом, свистящее, частота дыхания 26 в
минуту. Грудная клетка симметрична, бочкообразной формы. Перкуторный звук
коробочный. Дыхание ослабленное, с удлиненным выдохом. Над всей поверхностью
легких большое количество сухих свистящих и жужжащих хрипов, в нижних отделах с
обеих сторон звонкие влажные хрипы. Границы сердца определяются с трудом из-за
выраженной эмфиземы. Правая граница на 2,5 см.вправо от правого края грудины,
верхняя в III межреберье по lin. parasternalis sinistra, левая граница на 0,5 см. влево от lin.
mediaclavicularis sinistra. Тоны сердца приглушены, ритм сердечных сокращений
правильный, частота - 92 в минуту. AД - 140/90 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий,
безболезненный во всех отделах. Печень выступает из-под края реберной дуги на 6 см.,
перкуторные размеры её по Курлову 15*12*9 см. Голени и стопы отечны.
Клинический анализ крови: гемоглобин -160 г/л, эритроциты-6,2х1012/л, лейкоциты -
7,2х109/л, п/я-6%, с/я 62%, э.-2%, м.- 2%, л-30%. СОЭ-8 мм/ч
Биохимический анализ крови: Общ. белок- 65 г/л (норма 60-85). Альбумины-40,0г/л
(55-65). Фибриноген-5 г/л.(норма ˂5), СРБ - 17 мг/л (норма 0-5,0мг/л).
Анализ мокроты: мокрота вязкая слизисто-гнойная. лейкоциты -50/100 - 60/100 клеток;
эритроциты - abs; эпителиальные клетки > 10/100 клеток.
Посев мокроты на флору: получен рост Streptococcus pneumonia 10*3; Staphylococcus
aureus 10*4; Hemophylus influenza 10*6. Moraxella cataralis 10*6
Рентгенография грудной клетки: легочные поля повышенной прозрачости, без
очаговых и инфильтративных теней, легочный рисунок избыточен, деформирован, корни
расширены, структурны. Оба купола диафрагмы уплощены, опущены. Синусы свободны.
дуга левого контура.
ФВД: ЖЕЛ -60%; ОФВ1 - 45%, индекс Тиффно - 60%.
Проба с беротеком - прирост показателя после ингаляции < 10%.
ЭКГ : прилагается
КОР: pH - 7,34 (норма 7,45-7,35); PaO2 - 60 мм рт ст;
PaCO2 - 46 мм рт ст; BE - (-) 3,0 (норма +,- 2,7);
SB - 18 (норма 20 +,- 1)
ЭКГ
Вопросы:
1.Выделите основные синдромы у пациентки и оцените степень тяжести ее состояния.
2.Какие заболевания могут сопровождаться подобной клинической картиной?
3.Достаточно ли представленных данных обследований для окончательного диагноза?
4.Какие дополнительные исследования необходимо выполнить, и с какой целью?
5.Какова лечебная тактика ведения данной пациентки?
Задача №70
Пациент Н., 71 года. Жалобы при поступлении на боль в области сердца чаще при
физической нагрузке, которые исчезают после приема 1 таблетки нитроглицерина.
Анамнез болезни: Впервые боли в области сердца появились всего несколько месяцев
назад. В районной поликлинике было предложено стационарное лечение, но больной
отказался. Ему была снята ЭКГ и назначено лечение: нитроглицерин при болях в области
сердца, контроль АД и повторный визит к врачу через неделю. Однако через 5-6 дней боль
в области сердца стала чаще и интенсивней, хотя прием нитроглицерина давал
положительный результат, вчера боль усилилась, вызвана БСМП и больной был
госпитализирован.
В больнице в отделении интенсивной терапии жалоб не было, ЭКГ без изменений и через
24 часа был переведен в терапевтическое отделение. Назначено обследование и лечение
(лизиноприл 10 мг в день, арифон 2,5 мг в день- АД 160/110). Через 3 дня у больного
возникли явления ринита и фарингита. Самочувствие оставалось удовлетворительное,
через
3 дня повысилась температура тела до
37,5°С к вечеру, появился кашель с
небольшим количеством мокроты. Затем температура тела повысилась до 38,5°С, кашель
усилился, сердцебиение, АД 120/80 мм рт ст. Кожные покровы влажные, одышка во время
разговора с врачем, ЧД 22 в мин, пульс 96 уд. в мин.
При осмотре: региональные лимфатические узлы не увеличены. Перкуторный звук над
легочными полями не изменен - ясный легочный с тимпаническим оттенком. При
аускультации везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы (больной курит). Живот
мягкий, безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги. Мочеиспускание в
норме.
Лабораторное исследование: лейкоциты 5,8х109/л, эритроциты 4х1012/л, гемоглобин 135
г/л. Формула крови не изменена. СОЭ 14 мм/час
Рентген легких: тень сердца с несколько увеличенным левым желудочком. Легочные
поля прозрачные. Корни легких не увеличены.
Компьютерная томография легких: Очаг инфильтрации в нижней доле правого легкого
2х4 см.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Тактика лечения.
Задача №71
Пациентка Б.,
78 лет, поступила в травматологическое отделение с диагнозом
«чрезвертельный перелом правой бедренной кости». Пациентке в экстренном порядке
выполнен остеосинтез штифтом. После операции пациентка была доставлена в отделение
реанимации и интенсивной терапии. В ОАК было отмечено снижение уровня гемоглобина
до 60 г/л (цветовой показатель 0,81 ед). На фоне трансфузии эритроцитарной массы
отмечено повышение уровня Гемоглобина до 98 г/л. Через 4 суток после стабилизации
состояния больная переведена в травматологическое отделение.
Спустя неделю от начала госпитализации отмечено повышение температуры тела до 38,5°
С, пациентка отметила появление кашля без отделения мокроты.
Выполнена рентгенография органов грудной клетки: (в прямой проекции) в нижних
отделах справа, ближе к синусу определяется участок уплотнения лёгочной ткани с
неровными нечёткми контурами за счёт инфильтрации. На остальном протяжении
легочные поля без очаговых и инфильтративных теней. Легочный рисунок усилен по
смешанному типу, преимущественно в базальных отделах, деформирован за счет
пневмосклероза. Корни легких уплотнены, тяжистые, не расширены, структура их
сохранена. Диафрагма обычно расположена. Синусы слева прослеживаются. Тень сердца
расширена влево. Аорта уплотнена.
Анализ крови: концентрация гемоглобина 101 г/л, количество эритроцитов 4.81х10^12/л
Гематокрит
(HCT)38.8%, средний объём эритроцитов
80.7
фл, среднее содержание
гемоглобина 28,3 пг, средняя концентрация гемоглобина 351 г/л
, ширина распределения
18,1
%, количество тромбоцитов 271х10^9/л, средний объём тромбоцитов
8,4 фл,
тромбокрит 0.22
%
Количество лейкоциты 16,10х10^9/л , лимфоциты 12,1%,
моноциты 0,8%, гранулоциты 87,10 %, лимфоциты 2.00х10^9/л, моноциты 0,1х10^9/л,
гранулоциты 14.00х10^9/л, цветовой показатель 0.80
Вопросы:
1.Сформулировать диагноз
2.Дополнительные методы обследования
3.Тактика лечения пациентки.
Задача№ 72
Больной П., 53 лет, жалуется на одышку в покое, усиливающуюся при незначительной
физической нагрузке, кашель со скудным количеством слизистой мокроты (до 5-15 мл в
сутки).
Anamnesis morbi: заболевание началось около 1,5 лет назад с появления сухого кашля и
постепенно усиливающейся
одышки. При рентгенографии были выявлены
множественные участки затемнения во всех отделах легких и деформация корней легких.
За время болезни похудел на 10 кг.
Anamnesis vitae: в анамнезе редкие простудные заболевания. Аллергологический и
семейный анамнез не отягощены. Вредные привычки: курение, употребление алкоголя и
наркотических веществ отрицает.
Объективно: состояние больного средней тяжести, температура тела - 36,6 ºС. Кожные
покровы и видимые слизистые цианотичны. Ногти в виде часовых стекол. Пальцы в виде
барабанных палочек. Отёков нет. Грудная клетка симметрична. Частота дыхания в покое
- 24 в минуту. Голосовое дрожание одинаково проводится на симметричные участки
грудной клетки. Определяется притупление перкуторного звука над базальными
отделами легких с обеих сторон. Дыхание жесткое, в базальных отделах легких
выслушивается крепитация. Границы относительной тупости сердца в пределах
возрастной нормы. Тоны сердца звучные, ЧСС - 96 в 1 минуту, ритм правильный. Шумов
нет. АД 140/90 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется на 1 см
ниже края рёберной дуги, размеры ее по Курлову:10х9х8 см.
Данные обследования.
Общий анализ крови: Эритроциты - 5,2х1012/л, гемоглобин - 164г/л, лейкоциты -
2,8х109/л, эозинофилы
-0%, палочкоядерные нейтрофилы
-8%, сегментоядерные
нейтрофилы
-
61%, лимфоциты
-27%, моноциты
-4%, СОЭ-10мм/час.
Биохимическое исследование крови: общий белок 64 г/л. Альбумин 33,4%, α1-7,4%,
α2 -14,4%, β - 10,3% (н 8,6-13,7), γ-14,5%. СRP- 10 мг/л (норма 0-5 мг/л). Креатинин- 100
мкмоль/л
(н.
88-101 мкмоль/л), мочевина
8,1 ммоль/л
(н.
2,5-8,3 ммоль/л).
Общийбилирубин- 8,7мкм/л. ЛДГ 835 ед/л (н 240-480). АСТ-8,4ед/л (н 0-40), АЛТ 39,1
ед/л (н 0-40).Фибриноген 4,75г/л, (н 2-4,0).
Открытая биопсия легкого, морфология: обычная интерстициальная пневмония, антракоз?
Иммунологическое исследование крови: РФ -отр, АСЛ-О
0МЕ/мл (н 0-125), СРБ
0,39мг/дл (н0-0,8), комплемент 27 гемм.ед. (н 20-40), IgA-175(50-300), IgM-120(40-200),
IgG-1750 (600-2000).
Исследование мокроты: Консистенция: п/вязкая. Характер: слизисто-гнойный. Цвет:
серый. Лейкоциты:
30-50-80 в п/зр. Эритроциты:
1-3 в п/зр. Макрофаги: много.
Атипичные клетки: не найдены. Нормофлора - смешанная.
Электрокардиограмма: ритм синусовый правильный. Частота сокращений в I минуту 84.
Интервал P-R-164 мс (норма до 0,18’) Интервал QRS-96 мс (норма до 0,09’) QRS I, II, III
не деформирован. Зубец РI (+), РII (+), РIII (+), aVF и V2-6 (+), Зубец ТI (+), ТII (+), ТIII (+),
V2-6 (+).
ЭхоКГ: Корень аорты, камеры сердца не расширены (А - 3,3 см, ЛП - 3,9 см, ПЖ - 2,2
см, Дд
-
5,0 см). Легочная артерия не расширена
-2,2 см. Клапанные структуры
органически не изменены. Стенки левого и правого желудочков на верхней границе
нормы (ТМЖП - 1,0 см, ТЗСЛЖ - 1,1 см, ТПСПЖ - 0,4 см). Зоны гипокинезии не
выявлены. Фракция выброса
66%. Признаков легочной гипертензии нет. Функция
диастолического расслабления миокарда не нарушена.
ФВД;: ЖЕЛ 45%, ОФВ1 59%, индекс Тифно 68%. DLCO 61% от должной.
Рентгенография органов
КТ грудной клетки (описание см.ниже)
грудной клетки:
КТ грудной клетки: На серии аксиальных томограмм - по всем легочным полям
снижение пневматизации легочной ткани по типу «матового стекла» до -720едН (норма -
900едН), уплотнение междолькового интерстиция за счет фиброза по типу «сотового
легкого», максимально выраженная в базальных отделах. Наличие внутридольковой и
парасептальной эмфиземы, булл в нижней доле справа до 16 мм в диаметре, в язычковых
сегментах до 22 мм. В базальных отделах бронхоэктазы. Бронхи прослежены до уровня
субсегментарных ветвей, стенки уплотнены, просветы свободны. Структуры средостения
и корней легких дифференцированы. Интракорнеальные лимфатические узлы увеличены:
парааортальные до 11,2 мм, паратрахеальные до 16,8 мм, бифуркационные до 21,9 мм.
Выпота в серозных полостях нет, листки плевры неравномерно утолщены,
плевродиафрагмальные спайки.
Вопросы:
1.Выделите ведущие клинико-лабораторные синдромы пациента и оцените тяжесть его
состояния;
2.Перечислите возможные заболевания, сопровождающиеся подобной клинической
картиной;
3.С учетом жалоб, данных анамнеза, представленных данных лабораторных и
инструментальных исследований определите наиболее вероятную диагностическую
конструкцию;
4.Достаточно ли представленных данных обследований для окончательного диагноза?
5.Какие дополнительные исследования необходимо выполнить и какие данные можно
получить с их помощью?
6.Какова лечебная тактика ведения данного пациента?
Задача№ 73
Больной М.,
52 лет, работал слесарем, в настоящее время не работает, БОМЖ,
злоупотребляет алкоголем. Заболел неделю назад - после переохлаждения появились
недомогание, лихорадка до 38°С, головные боли, миалгии, сухой кашель. Через 2 дня на
фоне приема жаропонижающих средств температура снизилась до субфебрильной,
появились боли в правой половине грудной клетки при кашле и дыхании, на следующий
день боли исчезли, однако появилась нарастающая одышка.
При обращении к врачу - состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8°С.
Кожные покровы обычной окраски, влажные. ЧД - 24 в 1 мин, ортопноэ нет. Правая
половина грудной клетки несколько отстает при дыхании. Перкуторный звук справа ниже
угла лопатки укорочен, здесь же проведение дыхания ослаблено. Над остальными
отделами дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритм правильный,
шумов нет, ЧСС 96 уд. в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при
пальпации, печень и селезенка не пальпируются. Периферических отеков нет.
Анализ крови: гемоглобин - 128 г/л, эритроциты - 3,5х1012/л, тромбоциты - 386х109/л,
лейкоциты - 8.9х109/л (п - 6%, с - 74%, л - 18%, м - 2%), СОЭ - 42 мм/час.
Анализ мочи без особенностей.
Общий белок - 74 г/л, билирубин общий- 23.8 (прямой - 5.2) мкмоль/л, АСТ - 36 ед/л,
АЛТ - 38 ед/л, ГГТ - 92 ед/л, мочевина - 7.4 ммоль/л, креатинин - 96 мкмоль/л, СРБ -
++++.
ЭКГ - без признаков патологии.
Рентгенография грудной клетки:
Вопросы:
1.Выделите основные синдромы, имеющиеся у больного.
2.Выстройте дифференциально-диагностический ряд. Проведите дифференциальный
диагноз.
3.Составьте план дополнительных диагностических мероприятий.
4.Сформулируйте клинический диагноз.
5.Назначьте лечение.
Задача№ 74
Больной П., 29 лет, программист поступил в приемное отделение по «скорой помощи» с
диагнозом левосторонняя внебольничная пневмония. Почувствовал себя плохо за 1 час до
приезда «скорой», когда развилось обморочное состояние, удушье. Затем он закашлялся,
отошла кровь плевком.
При поступлении умеренно выраженный диффузный цианоз, одышка 27 в мин. Лежит
горизонтально, ортопное нет. Конечности теплые, правая нога синюшная, отечная,
симптомы Хоманса, Мозеса положительны (со слов пациента он всю ночь работал за
компьютером сидя, подвернув под себя правую ногу).
Температура в пределах нормальных значений. В легких дыхание везикулярное,
небольшое количество влажных мелкопузырчатых хрипов в нижних отделах левого
легкого. ЧСС - 110 в мин, пульс ритмичный, АД - 100/60 мм рт.ст., выслушивается
систолический шум II-й градации на трехстворчатом клапане. Живот мягкий, печень - + 1,
умеренно болезненная при пальпации. ЭКГ и ЭхоКГ больного представлены на рисунках
1 и 2 соответственно.
Рис 1. ЭКГ больного П.
Рис 2. Эхокардиограмма больного П. в четырехкамерной позиции от верхушки сердца.
Стрелками указаны: 1 - правое предсердие, 2 - правый желудочек, 3 - левый желудочек, 4
- левое предсердие.
Вопросы:
1.В соответствии с описанной клинической картиной и данными методов исследований
предположите заболевание, которым страдает пациент.
2.Какой метод диагностики данного состояния в настоящее признан «золотым
стандартом»?
3.Какова современная классификация подозреваемой у пациента патологии?
4.Какой алгоритм диагностики в зависимости от тяжести подозреваемой патологии
предлагается в настоящее время?
5.Какая тактика лечения существует в настоящее время в соответствии с классификацией
подозреваемой патологии?
Задача №75
Больная З., 75 лет, поступила в тяжелом состоянии в реанимационное отделение
больницы. Основные жалобы: выраженная одышка и слабость.
При осмотре: выраженный цианоз губ, диффузный цианоз. Одышка в покое 30 в мин,
резко усиливается при движениях в постели. Питания повышенного (ИМТ - 29 кг/м2). С
обеих сторон по всей поверхности легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые
хрипы. Тоны сердца приглушены, выслушивается систолический шум III-й градации над
трехстворчатым клапаном. Печень - +4 см, край закругленный, умеренно болезненная при
пальпации. Отеки нижних конечностей до верхней трети голеней. Со слов пациентки 2
года назад перенесла тромбофлебит глубоких вен правой голени, а затем - инфаркт
миокарда, после чего начала развиваться данная клиническая картина.
Рис 1. ЭКГ больной З.
Рис 2. Эхокардиограмма больной З. Короткая ось сердца на уровне аортального клапана в
парастернальной позиции датчика. 1 - короткая ось корня аорты, 2 - ствол легочной
артерии, 3 - тромб в просвете ствола легочной артерии.
Вопросы:
1.Для какого состояния характерна электрокардиограмма больной З.
2.Какое заболевание, по Вашему мнению, перенесла пациентка 2 года назад?
3.Как называется ее настоящее заболевание?
4.Какие мероприятия следует предпринять для диагностики этого заболевания? Какое
исследование является «золотым стандартом»?
5.Какие группы препаратов существуют в настоящее время для лечения этого состояния?
6.Существуют ли хирургические методы лечения этого состояния, и какова их
эффективность?
Задача №76
Больного Ж., 18 лет, в течение 3 дней беспокоит боль при глотании, изжога. Регургитация,
снижение массы тела, боль в грудной клетке отсутствуют. Известно, что более 2-х
месяцев принимал ибупрофен по поводу выраженной боли в локтевом суставе.
При физикальном осмотре патологических отклонений не выявлено. При проведении
ЭГДС выявлены изменения слизистой пищевода (см. фото).
Лабораторные тесты:
Анализ крови клинический: гемоглобин
-156 г/л, эритроциты
5.4х1012/л, лейкоциты
8.2х109/л, СОЭ - 12 мм/час, Тромбоциты -262х109/л, лейкоцитарная формула - п/я - 2%,
с/я - 70%, э-3%, б-0%, мон-8%, лимфоциты -17%.
Биохимический анализ крови: АЛТ - 24 ед/л, АСТ - 28 ед/л, ГГТП - 12 ед/л, ЩФ - 216
мкмоль/л, билирубин общий - 18.6 мкмоль/л, прямой - 4.0 мкмоль/л, непрямой - 14.6
мкмоль/л, глюкоза - 4.8 ммоль/л, мочевина - 6.4 ммоль/л, креатинин - 76 ммоль/л,
холестерин - 4.2 ммоль/л, общий белок - 78 г/л, К+ - 4.6 ммоль/л, Na+ - 142 ммоль/л
Эзофагогастродуоденоскопия: зоны воспаления чередуются с относительно сохранными
участками слизистой оболочки пищевода, без изъязвлений (фото 1)
Фото 1. Эзофагагастроскопия: фрагмент гиперемированной слизистой пищевода
Вопросы:
1.Что означает термин одинофагии? Каковы наиболее вероятные причины одинофагии?
2.Какие заболевания следует внести в диагностический поиск при данных жалобах
пациента?
3.Какие методы диагностики целесообразно использовать для уточнения причины
одинофагии?
4.Назовите основные принципы лечения синдрома одинофагии.
Задача №77
Пациент Л., 47 лет, обратился с жалобами на мучительную изжогу в течение последних 3
недель и интенсивные боли в подложечной области и зоне Шоффара, возникающие ночью
и/или через 1,5 - 2 часа после еды. Боли иррадиировали в спину, купировались приемом
«соды», эффект длился не более 1-2 часов. Беспокоила почти постоянная тошнота.
В анамнезе травма правого коленного сустава, около 6 месяцев назад, консультирован
ортопедом
- выставлен диагноз
«артроз правого коленного сустава, повреждение
связочного аппарата правого коленного сустава, реактивный синовит», была назначена
«поддерживающая» терапия на 6 месяцев, которую пациент продолжает принимать.
При осмотре пациент повышенного питания, ИМТ - 33 кг/м2 , гиперемия лица. Живот
увеличен в объёме за счет подкожно-жировой клетчатки, чуть вздут, асцита нет,
определяется болезненность при пальпации эпигастральной и пилоро-бульбарной зон,
зоны Шоффара. Симптомы Кера, Мюсси, Ортнера, Щеткина
- отрицательные.
Мочеиспускание без особенностей. Последние 2-3 месяца стул со склонностью к запорам,
без патологических примесей.
Результаты лабораторно - инструментальных методов обследования:
Клинический анализ крови - Гемоглобин 124 г/л, эритроциты 4,2 х1012/л, ЦП 0,95,
лейкоциты 6,1х109/л, ретикулоциты 17‰, СОЭ 10 мм/час.
Диастаза - 1436 (норма до 800)
Б/х анализ крови: АЛТ - 36ед/л, АСТ - 55ед/л, ГГТП - 14ед/л, ЩФ - 216ед/л, альфа-
амилаза - 418ед/л (норма до 390), холестерин - 6,87ммоль/л, глюкоза - 6,1ммоль/л, общий
белок - 75 г/л.
Анализ кала на скрытую кровь - слабо положительный
Уреазный дыхательный тест - положительный
ЭГДС: пищевод свободно проходим, слизистая оболочка пищевода гиперемирована в
нижней трети. Слизистая оболочка желудка гиперемирована, больше в антральном отделе,
где по задней стенке, ближе к луковице 12-п. кишки определяется глубокий (примерно 5-6
мм) язвенный дефект диаметром 16 мм, края язвы подрыты, конвергенция складок
выражена слабо (фото). Луковица 12-перстной кишки гиперемирована, залуковичные
отделы гиперемированы, отмечаются единичные лимфангиоэктазии по типу «манной
крупы».
УЗИ органов брюшной полости, заключение: признаки стеатоза печени, незначительное
увеличение размеров головки поджелудочной железы, диффузные изменения печени и
поджелудочной железы.
Фото. Фрагмент видеозаписи фиброгастродуоденоскопии (антральный отдел желудка).
Вопросы:
1.Выделите ведущие клинико-лабораторные синдромы.
2.Перечислите возможные заболевания, сопровождающиеся подобной клинической
картиной.
3.С учетом данных жалоб, анамнеза, представленных данных лабораторных и
инструментальных исследований определите наиболее вероятный предварительный
диагноз.
4.Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
5.Лечебная тактика ведения.
Задача №78
Пациент Ж., 18 лет, обратился с жалобами на ноющие боли в пилоро-бульбарной зоне,
возникающие натощак, ночью, на фоне стрессовых ситуаций (экзамен в институте),
периодически отрыжку воздухом, горечь во рту по утрам. Боли без иррадиации,
купируются приемом пищи, воды, альмагеля. Ранее не обследовался, к врачу не
обращался, хотя боли в животе отмечает уже около года. Настоящее ухудшение около 2
недель.
Пациент 4 года курит по 2 пачки сигарет в день, по праздникам употребляет спиртные
напитки, пьет регулярно кофе, диету не соблюдает, питается в заведениях фаст-фуда.
Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7°С. Кожные покровы и
видимые слизистые обычной окраски, высыпаний нет. Отеков нет. Периферические
лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца
ясные, ритм правильный. ЧСС 76 в мин. АД 110/70 мм рт ст. Язык влажный, обложен
белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в пилоро-бульбарной зоне.
Симптомы, Мюсси, Ортнера, Кера, Менделя и Щеткина - Блюмберга отрицательные.
Размеры печени по Курлову 9х8х7 см. Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого
отрицательный с обеих сторон. Стул и мочеиспускание б/о.
Результаты лабораторно - инструментальных методов обследования:
Клинический анализ крови: Гемоглобин
128 г/л, эритроциты
4,1х1012/л, ЦП
0,95,
лейкоциты 7,1х109/л, СОЭ 6 мм/час
Уреазный дыхательный тест - положительный
Анализ кала на скрытую кровь - отрицательный
NADAL- тест на содержание в кале гемоглобина и комплекса гемоглобин/гаптоглобин -
отрицательный
УЗИ органов брюшной полости - патологии не выявлено
ЭГДС: пищевод свободно проходим, слизистая оболочка пищевода умеренно
гиперемирована в нижней трети. Кардия смыкается полностью. Желудок обычной формы
и размеров, перистальтика живая, большое количество слизи, в антральном отделе
желудка слизистая оболочка умеренно гиперемирована. Луковица 12-перстной кишки
рубцово
- воспалительно деформирована, слизистая гиперемирована, определяется
язвенный дефект с перифокальным валом инфильтрации, диаметром
8 мм (фото),
залуковичные отделы гиперемированы,
Фото. Фрагмент видеозаписи фиброгастродуоденоскопии
(луковица ДПК).
Вопросы:
1.Выделите ведущие клинико-лабораторные синдромы.
2.Перечислите возможные заболевания, сопровождающиеся подобной клинической
картиной, этиологические факторы;
3.С учетом данных жалоб, анамнеза, представленных данных лабораторных и
инструментальных исследований определите наиболее вероятный диагноз.
4.Какие дополнительные исследования необходимо выполнить?
5.Какова лечебная тактика ведения данного пациента?
Задача №79
Пациент М,
22 лет, студент, обратился к терапевту поликлиники с жалобами на
умеренные спастические боли в эпигастральной области, возникающие через 20-30 минут
после приема пищи, без иррадиации, отрыжку кислым, изжогу, неприятный привкус во
рту, запоры.
Считает себя больным в течение года, за медицинской помощью не обращался, лечился
самостоятельно, принимал альмагель с положительным эффектом. Последние 3 дня, после
погрешности в диете отмечается появление и усиление выше описанных жалоб.
Вредные привычки: курит. Питание не регулярное. Наследственный анамнез: мать
здорова, у отца - язвенная болезнь желудка.
Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 36,7. Кожные покровы и
видимые слизистые б/о. Отеков нет. Периферические л/у не увеличены. Дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 76 в
мин. АД 110/70 мм рт ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот при пальпации
мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомы, Мюсси, Ортнера, Кера,
Менделя и Щеткина - Блюмберга отрицательные. Размеры печени по Курлову 9х8х7 см.
Селезенка не увеличена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторно - инструментальных методов обследования:
Клинический анализ крови
: Гемоглобин
130 г/л, эритроциты
4,1х1012/л, ЦП
0,95,
лейкоциты 7,1х109/л, СОЭ 8 мм/час
Клинический анализ мочи: уд.вес 1018, белок - отр.,эритроциты отр.,лейкоциты 1-2 в п.зр.
ФГДС: пищевод свободно проходим, слизистая розовая, чистая. Кардия смыкается
полностью. Желудок обычной формы и размеров, перистальтика живая, большое
количество слизи, в антральном отделе желудка слизистая оболочка отечная, пятнисто
гиперемирована, единичные плоские эрозии, сосудистый рисунок не четкий. Луковица
ДПК не деформирована, слизистая розовая.
Фото. Фрагмент видеозаписи фиброгастродуоденоскопии (антральный отдел желудка)
Вопросы:
1.Выделите ведущие клинические синдромы.
2.Перечислите возможные заболевания, сопровождающиеся подобной клинической
картиной.
3.На основании проведенных исследований поставьте предварительный диагноз.
4.Какие дополнительные
исследования необходимо выполнить для постановки
окончательного диагноза?
5.Какова лечебная тактика ведения больного?
Задача №80
Пациентка Д., 22 лет, обратилась с жалобами на частый до 7-8 раз в сутки неоформленный
стул жидкой и/или кашицеобразной консистенции с примесью слизи, иногда ложные
позывы на дефекацию, боли в животе чаще без чёткой локализации, реже спастические по
ходу толстой кишки, больше слева в мезо- и гипогастрии. Боли частично купировала
спазмолитиками (дротаверин). Похудела на 5 кг за 6 месяцев.
Из анамнеза известно, что около 6 месяцев назад впервые в жизни после еды в кафе
отметила озноб, температуру не измеряла, спастические боли в животе, жидкий стул. По
этому поводу обратилась к терапевту в поликлинику по месту жительства - было
заподозрено пищевое отравление, проведено обследование на иерсинеоз,
псевдотуберкулёз, дизентерию, сальмонелёз - результат отрицательный.
УЗИ органов брюшной полости патологии не выявило.
ЭГДС - поверхностный гастродуоденит, недостаточность кардии.
Была проведена терапия спазмолитиками, абсорбентами, противоглистными препаратами,
препаратами нормофлоры - с частичным эффектом. Однако, после отмены терапии -
возобновление жалоб.
ОАК, ОАМ - без отклонений от нормы.
Биохимический анализ крови - отмечается повышение СРБ
Копрограмма - консистенция - жидкая; реакция на скрытую кровь - положительная;
бактерии - много; слизь - много; лейкоциты - много; стеркобилин - есть.
NADAL-тест - две полоски - положительный.
Кальпротектин кала - 976 (норма до 50).
ФКС -
Колоноскоп проведен в купол слепой кишки, слизистая правых отделов не изменена,
терминальный отдел подвздошной кищки осмотрен на протяжении 25 см - без
патологических изменений, начиная с нижней трети нисходящего отдела ободочной
кишки определяется выраженная воспалительная инфильтрация слизистой оболочки,
инъецированность сосудов, вплоть до слизистой оболочки прямой кишки, где
определяются множественные поверхностные эрозии с наложением фибрина, окруженные
воспалительным валом.
Ирригоскопия -
Отмечается снижение гаустрации, симптом «дымохода».
Вопросы:
1.Выделите ведущие клинико-лабораторные синдромы.
2.Перечислите возможные заболевания, сопровождающиеся подобной клинической
картиной.
3.На основании проведенных исследований поставьте предварительный диагноз.
4.Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для постановки
окончательного диагноза?
5. Какова лечебная тактика ведения больной?
Задача№ 81
Пациент Г., 57 лет, обратился с жалобами на постоянного характера тянущие боли
умеренной интенсивности в правом мезогастрии, правой подвздошной области не
связанные с приемом пищи, положением тела, актом дефекации. Периодически жидкий
обильный стул с примесью крови, слизи до 5 раз в сутки чаще ночью.
Подобные жалобы беспокоят около 10 лет, обследовался амбулаторно - выставлялись
диагнозы «хронический токсико-метаболический панкреатит», МКБ, хронический
калькулёзный простатит, остеохондроз позвоночника с преимущественным поражением
пояснично-крестцовой зоны и мышечно-тоническим синдромом данной локализации;
СРК; астено-ипохондрический синдром, «дисбактериоз». Периодически принимает
ферментные препараты, эубиотики, омник, сульпирид, спазмолитики. Соблюдает строгую
диету.
Настоящее ухудшение последние 3-4 месяца, когда вышеописанные жалобы приобрели
непрерывный характер.
Физикальный осмотр: повышенного питания, ИМТ-33 кг/м2, положение активное, но
имеет место ограничение движений в виде невозможности глубокого наклона вперёд и
поворотов туловища в обе стороны - ограничивает боль и тугоподвижность в пояснице.
Живот несколько вздут, мягкий, однако, при ориентировочной пальпации определяется
некоторая мышечная защита в мезогастрии справа. Симптомы Кера, Менделя, Ортнера,
Мюсси, Опеньховского, Поргеса - отрицательные. При глубокой методической пальпации
кишечника отклонений от нормы не выявлено. Отмечена болезненность в верхней правой
мочеточниковой точке. Асцита нет. Печень незначительно (+3-4 см) увеличена за счет
левой доли, край её эластичный, ровный, безболезненный. Селезёнка не увеличена.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При ректальном исследовании
определяются наружные спавшиеся геморроидальные узлы на 6 и 9 часах, сфинктер
тоничен, на перчатке следы светло-коричневого кала, слизь. Дополнительных
образований не пальпируется.
Результаты обследований:
ОАК - лейкоциты - 11,3 * 109/л; ретикулоциты 17‰, СОЭ - 64 мм/ч.
ОАМ - лейкоциты - 15-20 в п/зр.
Биохимия - АЛТ - 44ед/л, АСТ - 64ед/л, ГГТП - 22ед/л, ЩФ - 189ед/л, СРБ - 98мг/л,
фибриноген - 7,2г/л.
УЗИ органов брюшной полости, почек - диффузные изменения незначительно
увеличенной печени с УЗ-картиной стеатоза, диффузные изменения поджелудочной
железы. Микролиты обеих почек.
ЭГДС - поверхностный гастродуоденит, аксиальная хиатальная грыжа, недостаточность
кардии, лимфанкиоэктазия 12-перстной кишки.
ФКС -
Рентгенография -
Вопросы:
1.Выделите ведущие клинико-лабораторные синдромы.
2.Перечислите возможные заболевания, сопровождающиеся подобной клинической
картиной.
3.На основании проведенных исследований поставьте предварительный диагноз.
4.Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для постановки
окончательного диагноза?
5.Какова лечебная тактика ведения больного?
Задача №82
Пациентка К., 54лет, обратилась с жалобами на боли в животе, локализованные больше
слева и в подвздошной области, повышение температуры тела до 37.80 С, учащение стула.
При этом сначала стул был полуоформленный трижды в течение дня, а уже через сутки
был представлен слизистыми выделениями в виде «плевков» без каких-либо примесей.
Вышеописанная симптоматика у пациентки появилась через 5дней с момента начала
приема антибактериальных препаратов (амоксициллин по 1.0 х 2 раза в сутки), которые
пациентка начала принимать самостоятельно по поводу сезонно обострившегося
хронического бронхита.
Пациентка присоединила антидиарейные препараты
(лоперамид), дозу препарата регулировала самостоятельно, пытаясь ориентироваться на
частоту дефекаций. К вечеру третьих суток состояние пациентки резко ухудшилось: стала
нарастать слабость, температура тела повысилась до
38.30С, находившиеся рядом с
пациенткой родственники отметили снижение ее реакции на обращенную речь. Бригадой
вызванной скорой медицинской помощи была доставлена в приемное отделение
многопрофильной городской больницы.
При поступлении в стационар отмечена умеренная приглушенность сознания пациентки:
она с достаточным промежутком времени
(до 1.5 минут) отвечала на обращенную к ней
речь. Обращали на себя внимание выраженная сухость языка, который был интенсивно
обложен белым налетом, сниженный тургор кожи и выраженная ее сухость. В легких
выслушивались единичные сухие хрипы, дыхание проводится симметрично и
выслушивается над всей поверхностью легких, частота дыхания - 16 в минуту. Тоны
сердца приглушены, отмечается систолический шум на верхушке сердца, без проведения
и изменения силы и интенсивности при перемене положения тела, частота сердечных
сокращений 96 в минуту с правильным ритмом, совпадающая с частотой пульса на
лучевых артериях, пульс слабого наполнения. Артериальное давление измеренное в
положении пациентки лежа 90/60 мм.рт. ст. Живот при пальпации умеренно болезненный
в левых отделах, перитонеальных симптомов не выявлено. Печень у края реберной дуги,
селезенка перкуторно и при пальпации не увеличена. Симптом поколачивания
отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, однако, родственники
пациентки отметили, что частота мочеиспусканий и количество выделенной мочи
определенно стали меньше по сравнению с предыдущими сутками. С момента приема
самостоятельно начатого приема лоперамида стул был дважды, конситенция его и
количество не изменились
- малообъемные слизистые
«плевки». Пациентка
госпитализирована в диагностическое отделение.
Лабораторные тесты:
1.
Анализ крови клинический: гемоглобин
-
156 г/л, эритроциты
-5.34х1012/л,
лейкоциты -18.6х109/л, СОЭ - 45 мм/час, тромбоциты -356х109/л, лейкоцитарная формула:
промиелоциты - 3%, метамиелоциты - 3%, п/я - 10%, с/я - 62%, э-1%, б-2%, мон-6%,
лим-13%.
2.
Биохимический анализ крови: АЛТ - 56 Ед/л, АСТ - 38 Ед/л, ГГТП - 46 Ед/л,
билирубин общий - 23.6 мкмоль/л, прямой - 7.6 мкмоль/л, непрямой - 16.0 мкмоль/л,
глюкоза - 4.6 ммоль/л, мочевина - 6.8ммоль/л, креатинин - 98 ммоль/л, холестерин -
4.8ммоль/л, общий белок - 58 г/л, К+ - 2.9 ммоль/л, Na+ - 130 ммоль/л.
Проктосигмоскопия: отмечается выраженная отечность слизистой оболочки толстого
кишечника на уровне прямой кишки, сигмовидной кишки и части нисходящей части
поперечно-ободочной кишки. Просвет кишки на доступном визуализации участке
заполнен слизистым содержимым. На поверхности слизистой оболочки видоизмененного
участка толстой кишки имеются белесовато-желтые бляшки в виде мембран диаметром от
0.5 до 1.2 см. Местами бляшки замещены поверхностным дефектом слизистой оболочки.
Консультация невролога: очаговой неврологической симптоматики не выявлено.
Токсическая (?) энцефалопатия.
ФОТО. Фрагмент видеозаписи процедуры проктосигмоскопии (участок сигмовидной
кишки).
Вопросы:
1.Выделите ведущие клинико-лабораторные синдромы пациентки и оцените степень
тяжести ее состояния;
2.Перечислите возможные заболевания, сопровождающиеся подобной клинической
картиной;
2.С учетом данных жалоб, анамнеза, консультативных осмотров, представленных данных
лабораторных и инструментальных исследований определите наиболее вероятную
диагностическую конструкцию;
3.Достаточно ли представленных данных обследований для окончательного диагноза?
4.Какие дополнительные исследования необходимо выполнить и какие данные можно
получить с их помощью?
5.Какова лечебная тактика ведения данной пациентки?
Задача№ 83
Больной В., 40 лет. При поступлении в отделение предъявлял жалобы на частый жидкий
стул как в дневное, так и в ночное время, боли в животе, вздутие живота, урчание,
ноющие боли в крупных и мелких суставах мигрирующего характера, повышение
температуры до фебрильных цифр, которое сопровождается ознобом с последующими
проливными потами, отеки голеней и стоп, похудание.
Из анамнеза известно, что
8 лет назад появились вышеописанные артралгии,
сопровождались припухлостью суставов. При обследовании выявился лейкоцитоз и
повышение СОЭ. Был установлен диагноз инфекционного полиартрита. Лечился,
улучшения не отмечал. Через 5 лет появились отеки голеней и стоп, жидкий стул,
повышение температуры до 39°С, сохранялась ускоренная СОЭ. Постепенно поносы
участились, приобрели постоянный характер, отеки усилились вплоть до бедер, потерял в
весе
13 кг, появилась анемия. Неоднократно лечился в стационарах с диагнозом:
хронический энтероколит
3 степени тяжести. На фоне парентерального введения
белковых препаратов и коррекции анемии отмечалось временное улучшение.
Наблюдается в поликлинике по месту жительства у терапевта и гастроэнтеролога,
получил 2 группу инвалидности. В последнее время ухудшилась память, нарушился сон.
Учитывая боли в животе, поносы в дневное и ночное время, отеки нижних конечностей,
похудание на 13 кг, лихорадку больной был вновь госпитализирован для уточнения
диагноза и лечения.
Родился доношенным ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту.
Аллергоанамнез и наследственность: без особенностей. Эпидемиологический анамнез не
отягощен. Перенесенные заболевания: детские инфекции, простудные заболевания. До
потери трудоспособности работал на снегосплавильном пункте.
Состояние средней тяжести. ИМТ - 17,1 кг/м2.. Кожные покровы и видимы слизистые
бледные. На коже визуализируются геморрагии. Тургор кожи снижен. Отеки стоп и
голеней. Периферические л/у не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 в 1
мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 78 в 1 мин. АД 130/80 мм.рт.ст. Язык
влажный, обложен белым налетом. Живот правильной конфигурации, при пальпации
мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Симптом поколачивания (-)
с обеих сторон. Стул частый, жидкий, обильный, пенистый, светлый.
Проведенное обследование:
1. Клинический анализ крови: гемоглобин - 115 г/л, эритроциты - 4,5х1012/л, лейкоциты
- 7,0х109/л, п/я - 2%, с/я - 55%, э - 3%, лимфоциты - 35%, моноциты - 5%, СОЭ - 25
мм/час.
2. Биохимический анализ крови: общий белок - 60,0 г/л, холестерин - 4,9 ммоль/л, общий
билирубин - 8,7 мкмоль/л, АСТ - 40,3 Ед/л, АЛТ - 39,5 Ед/л, ЩФ - 73,6 Ед/л, ГГТП - 42,0
Ед/л, калий - 3,8 ммоль/л, кальций - 1,5 ммоль/л,сывороточное железо - 5,5 мкмоль/л.
Анализ мочи: уд. вес - 1017, белок - 0,65, лейк. - 1-2 в п/зр.
УЗИ брюшной полости, рентгенологическое исследование желудка, тонкой и толстой
кишок, колоноскопия: без патологии.
ЭГДС: Недостаточность кардии. Хронический антральный гастрит. Хронический
дуоденит. Биопсия из-за луковичного отдела ДПК и тощей кишки. При гистологическом
исследовании выявлены комплексы PAS - положительных макрофагов, образующих
конгломераты.
Рис.1. а)Собственная пластинка слизистой оболочки тонкой кишки заполнена крупными
макрофагами с пенистой цитоплазмой. Окраска гематоксилином и эозином. Увеличение х
120, б)Встречаются многоядерные макрофаги. Окраска гематоксилином и эозином.
Увеличение х
500, в)Гранулы макрофагов окрашиваются в малиновый цвет при
проведении PAS-реакции. PAS - реакция. Увеличение х 250
Вопросы:
1.Выделите ведущие клинико-лабораторные синдромы пациента и оцените степень
тяжести его состояния;
2.Перечислите возможные заболевания, сопровождающиеся подобной клинической
картиной;
3.С учетом данных жалоб, анамнеза, консультативных осмотров, представленных данных
лабораторных и инструментальных исследований определите наиболее вероятную
диагностическую конструкцию;
4.Достаточно ли представленных данных обследований для окончательного диагноза?
5.Какие дополнительные исследования необходимо выполнить и какие данные можно
получить с их помощью?
6.Какова лечебная тактика ведения данного пациента?
Задача№ 84
Больная К., 36 лет. При поступлении в отделение предъявляла жалобы на частый (до 11
раз в сутки), жидкий, водянистый стул, возникающий иногда в ночное время, вздутие и
урчание в животе, отеки голеней и стоп, похудание на 10 кг за последние 6 месяцев,
выпадение волос и сухость кожи, слабость, отсутствие menses в течение 2 лет.
Считает себя больной в течение 2 лет, когда стали отсутствовать menses. Постепенно
появились периодические поносы, стала отмечать потерю в весе. Постепенно
присоединилась слабость, начали выпадать волосы, ухудшилось зрение в сумеречное
время. Из анамнеза известно, что родилась доношенным ребенком, росла и развивалась
соответственно возрасту. Аллергоанамнез и наследственность не отягощены, в детстве
переломы конечностей при незначительных травмах. Пять лет назад была выявлена
язвенная болезнь луковицы ДПК, проходила лечение в стационаре, где впервые было
выявлено снижение гемоглобина до 105 г/л и снижение общего белка до 58 г/л.
Состояние средней тяжести. ИМТ - 14,1 кг/м2. Кожные покровы и видимые слизистые
бледные. Тургор кожи снижен, кожа сухая, шелушится. Периферические л/у не
увеличены. Отеки стоп и голеней до средней трети. голеней. Дыхание везикулярное,
хрипов нет. ЧД 16 в 1 мин. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 76 в 1 мин. АД
80/50 мм.рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот равномерно вздут, при пальпации мягкий,
безболезненный во всех отделах. Отмечается «шум плеска» в илеоцекальной области.
Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см., край мягкий, безболезненный.
Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания (-) с обеих сторон. Стул 10-11 раз в
день, жидкий, водянистый, без патологических примесей.
Проведенное обследование:
1. По данным клинического и биохимического анализов крови: гипохромная анемия,
СОЭ 40 мм/час, протеинемия за счет гипоальбуминемии, незначительно выраженный
цитолитический синдром, снижение уровня кальция и сывороточного железа.
2. Анализ кала: кал жидкий, светло-коричневый, без примеси крови и слизи; в кале
определяется большое количество жирных кислот. Яйца простейших и яйца глистов не
определяются. Суточное количество кала составляет 1300 г/сут.
3. УЗИ брюшной полости: Гепатомегалия. Диффузные изменения печени и
поджелудочной железы.
4. ЭГДС: Недостаточность кардии. Хронический антральный гастрит. Умеренно
выраженная рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК. Взята биопсия из дистального
отдела ДПК.
Гистологическое исследование: кишечные ворсины отсутствуют.
Количество бокаловидных клеток в эпителии уменьшено. В поверхностном эпителии
резко увеличено количество межэпителиальных лимфоцитов. Крипты глубокие.
Собственная пластинка обильно инфильтрирована лимфоцитами.
Рис.1. Нормальная структура слизистой оболочки тонкой кишки. Окраска гематоксилином
и эозином. Увеличение х 120
Рис.2. Тотальная атрофия слизистой оболочки тонкой кишки (Marsh III C). Окраска
гематоксилином и эозином. Увеличение х 120
5. Денситометрия: Остеопороз.
Вопросы:
1.Выделите ведущие клинико-лабораторные синдромы пациентки и оцените степень
тяжести ее состояния;
2.Перечислите возможные заболевания, сопровождающиеся подобной клинической
картиной;
3.С учетом данных жалоб, анамнеза, консультативных осмотров, представленных данных
лабораторных и инструментальных исследований определите наиболее вероятную
диагностическую конструкцию;
4.Достаточно ли представленных данных обследований для окончательного диагноза?
5.Какие дополнительные исследования необходимо выполнить и каке данные можно
получить с их помощью?
6. Какова лечебная тактика ведения данной пациентки?
Задача№ 85
Больная К., 20 лет, поступила в клинику с жалобами на коликообразные боли в животе
преимущественно в околопупочной области, тошноту, диарею до 4-5 раз в сутки,
артралгии в крупных суставах, судороги в нижних конечностях. Больную также
беспокоила выраженная слабость, снижение веса, непереносимость молочных продуктов.
Анамнез заболевания. Описанные жалобы (артралгия, миалгия, хроническая диарея,
слабость) появились около полугода тому назад. Была осмотрена терапевтом и
аллергологом, проведено аллергологическое обследование, которое выявило повышенную
чувствительность к коровьему молоку, лактоальбумину, лактозе, пшенице, ржи, глиадину.
Было рекомендовано соблюдение диеты, на фоне которой состояние существенно не
изменилось.
Анамнезе жизни. В детстве наблюдалась тяжелая детская экзема, перенесла
инфекционный мононуклеоз. В дальнейшем чувствовала себя хорошо, занималась
спортом. Год тому назад была подробно обследована перед приемом на работу и
признана здоровой, дано разрешение работать в качестве тренера по теннису.
При тщательном сборе анамнеза было выяснено, что мать больной имеет похожие
симптом (хронические поносы).
Объективное исследование. При осмотре состояние больной удовлетворительное. Рост
162 см, вес 58 кг. Температура тела нормальная, Небольшая сухость кожи. На коже спины
папулезно-везикулезная сыпь. Со стороны легких и сердца патологии не выявлено. Число
дыханий 18 в минуту. АД 118/76 мм рт.ст. Пульс 88 в 1 минуту, ритмичный. Язык
чистый, влажный. Живот несколько вздут, умеренно болезненный при пальпации в
околопупочной области. Печень и селезенка не увеличены. Стул обильный, до 4-5 раз в
день, иногда наблюдается и в ночное время, бывают императивные позывы.
Данные дополнительных методов обследования:
Клинический анализ крови.
Эритроциты
3,0 х10*12/л
, гемоглобин
75 г/л, ретикулоциты
-
0,08%,
ЦП 0,71,
тромбоциты 180 х10*9/л , лейкоциты 6,3 х10*9/л . Лейкоцитарная формула: П/я - 4% ,С/я
-54% , Э. -8% , Л. -26% , М. - 8% , СОЭ - 3 мм/ч .
Биохимический анализ крови. Общий белок - 55 г/л, альбумины - 28%, глобулины: альфа 1
- 13%, альфа 2 - 15%, бета - 17,5%, гамма - 30,5% ; мочевина - 7,8 ммоль/л, креатинин -
100 мкмоль/л, холестерин - 3,0 ммоль/л, билирубин общий - 13,0мкмоль/л, билирубин
прямой - 4,5 мкмоль/л, АЛТ - 30 ед/л, АСТ 28 ед/л, ЛДГ- 200 ед/л, ЛДГ-5
-3 %,
щелочная фосфатаза - 170 ед/л, Сывороточное железо - 5 мкмоль/л.
Иммунологический анализ крови. Выявлены антиглиадиновые антитела, антитела к
тканевой трансглютаминазе, эндомизию, ретикулину и дезаминированным пептидам
глиадина.
Клинический анализ мочи. Уд. вес - 1018, белок - следы, сахар - abs, эритроциты - 0 - 1 в
поле зрения, лейкоциты - 1 - 2 в поле зрения, цилиндры - abs. Желчные пигменты:
уробилин (-), билирубин (-).
Копрологическое исследование. Кал кашицеобразный, цвет сероватый, запах обычный.
Реакция на кровь отрицательная. Обнаружены - нейтральный жир, жирные кислоты и
мыла. Лейкоциты 8-10 в поле зрения, эритроцитов нет.
УЗИ. Печень: размеры не увеличены, структура однородна. V. porta
1,1 см.
Поджелудочная железа не увеличена, структура диффузно неоднородна. Селезенка не
увеличена. Почки расположены в обычном месте. Конкрементов нет. Чашечно-
лоханочная система не расширена.
При ректороманоскопии существенной патологии не выявлено.
ЭГДС. Признаки поверхностного гастрита и субатрофического дуоденита.
Произведена биопсия дистальных отделов 12-п кишки, выявлена атрофия ворсин тонкой
кишки, разрастание крипт, воспалительная инфильтрация собственной пластинки
слизистой оболочки (см. фото биопсии).
Вопросы:
1. Выделите ведущие клинико-лабораторные синдромы пациентки и оцените степень
тяжести ее состояния;
2.Перечислите возможные заболевания, сопровождающиеся подобной клинической
картиной;
3.С учетом данных жалоб, анамнеза, консультативных осмотров, представленных данных
лабораторных и инструментальных исследований определите наиболее вероятную
диагностическую конструкцию;
4.Достаточно ли представленных данных обследований для окончательного диагноза?
5.Какие дополнительные исследования необходимо выполнить и какие данныеможно
получить с их помощью?
6.Какова лечебная тактика ведения данной пациентки?
Задача №86
Больная С., 30 лет, обратилась с жалобами на слабость, повышенную утомляемость,
снижение аппетита. Ухудшение состояния в течение 3 месяцев. Не курит, алкоголь не
употребляет.
При осмотре: кожные покровы обычного цвета, чистые. Подкожно-жировая клетчатка
умеренно выражена. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца
приглушены, ритм правильный, ЧСС 76 в минуту. АД 120/70 мм рт.ст. Язык чистый.
Живот правильной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий,
безболезненный. Печень, селезенка
не увеличены. Мочеиспускание свободное,
безболезненное. Стул один раз в сутки оформленный, коричневого цвета.
Клинический анализ крови: гемоглобин 130 г/л; эритроциты 4,6х10х12/л; тромбоциты 230
х10х9/л; лейкоциты 7,9х10х9/л; СОЭ 18 мм/час.
Биохимический анализ крови: билирубин общий 17,9 мкмоль/л; прямой 4,2 мкмоль/л;
непрямой-13,7 мкмоль/л, альбумин-38 г/л, АЛТ 248 ед/л; АСТ 142 ед/л; общий белок 50
г/л; альбумины 25 г/л; ЩФ 152 ед./л; ГГТП 59 ед./л; ПТИ 80%; фибриноген 3,7 г/л.
ИФА: a/b HCV-отриц., HBsАg полож., a/b Hbcor IgG -полож., a/b Hbcor IgM -отриц.,
HbeАg- полож., a/b HBs -отриц., a/b Hbe- отриц., a/b HDV-отриц.
Анализ крови: PCR HBV DNA полож. (11,0х10х9 МЕ/мл). PCR HDV RNA-отриц.
Анализы мочи и кала без особенностей.
УЗИ органов брюшной полости: Печень в размерах незначительно увеличена, структура
диффузно неоднородна, поджелудочная железа не увеличена, структура диффузно
неоднородна. Селезенка не увеличена.
ЭГДС без особенностей.
Биопсия печени: гидропическая дистрофия гепатоцитов, лимфогистиоцитарная
инфильтрация, «матовостекловидные» гепатоциты с бледноэозинофильной
мелкозернистой цитоплазмой.
Вопросы:
1. Выделите основные синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Определите тактику ведения больного
Задача №87
Больной С., 47 лет, работает сантехником, поступил с жалобами на общую слабость,
тошноту, постоянные боли в правом подреберье. Со слов больного в течение многих лет
злоупотребляет алкоголем. Постоянно ощущал тяжесть в правом подреберье. В течение
последних двух недель ежедневно употреблял пиво и по 250 мл водки. Настоящее
ухудшение около недели, когда появились боли в правом подреберье, отметил пожелтение
кожных покровов. Самостоятельно лекарственные средства не принимал. При осмотре
состояние средней тяжести. Сознание ясное, эйфоричен, ориентирован, тест обратного
счета выполнен. Кожные покровы и склеры иктеричные. Кожа сухая, лицо одутловатое,
выраженная сосудистая сеть на лице, на туловище визуализируются единичные гематомы.
Гипотрофия мышц плечевого пояса. Контрактура Дюпюитрена. Пастозность нижних
конечностей. Чувствительность нижних конечностей снижена. В легких дыхание
везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в мин. Тоны сердца глухие, ритм правильный. ЧСС 100 в
мин. АД 105/60 мм рт.ст. Язык сухой, обложен белесоватым налетом. Живот при
пальпации болезненный в эпигастральной области и правом подреберье. Размеры печени
по Курлову 17-15-10 см, плотная, поверхность гладкая, край острый, болезненная. В
отлогих местах живота определяется притупление. Стул раз в 2-3 дня, оформленный,
обычного цвета, без патологических примесей.
Лабораторные и инструментальные обследования:
1.Клинический анализ крови: гемоглобин -97 г/л (117-130), эритроциты - 2.94х1012
(3.8-5.13), гематокрит-53,4 % (34.9-45.6), средний объем эритроцитов-101 фл (82-98), ЦП-
1.15
(0.82-1.10), лейкоциты
-11.5х109
(4-10), тромбоциты
-152х109
(150-375),
лейкоцитарная формула - п/я-4%, с/я - 65%, э- 2%, б- 1%, мон-7%, лим-21%, СОЭ-17
мм/час.
2.Биохимический анализ крови: АЛТ-315 Ед/л (0-32), АСТ-507 Ед/л (5-34), ГГТП-1043
Ед/л (11-61), ЛДГ общ-647 Ед/л (225-450), билирубин общий-341.7 мкмоль/л (1.7-20.5),
билирубин прямой-204.4 мкмоль/л (0.86-5), ЩФ-324 Ед/л (64-306), альфа-амилаза-201
Ед/л (29-220), глюкоза-4.3 ммоль/л (3.8-6.1), мочевина-7.4 ммоль/л (2.5-8.3), креатинин-78
мкмоль/л (53-88), общий белок-65 г/л (65-85), альбумин-30 г/л (33-57), калий-3.5 ммоль/л
(3.44-5.3), натрий-134 ммоль/л (130.5-156.6), протромбин по Квику-68 % (70-130).
УЗИ органов брюшной полости: увеличение размеров печени, диффузные изменения
печени и поджелудочной железы, конкременты желчного пузыря, дилатация воротной
вены, асцит.
ЭГДС: недостаточность кардии, гастродуоденит, дуодено-гастральный рефлюкс
Вопросы:
1.Выделите основные клинические и лабораторные синдромы.
2.Проведите дифференциальный диагноз.
3.Назначьте дополнительные исследования.
4.Определите тактику ведения больного.
Задача №88
Больной Л., 44 лет, разнорабочий, поступил в клинику с жалобами на тупые боли в
эпигастрии, левом подреберье, схваткообразные боли в околопупочной области,
увеличение объема и частоты стула, тошноту, многократную рвоту съеденной пищей,
отсутствие аппетита.
Из анамнеза заболевания известно, что данное ухудшение состояния возникло несколько
дней назад после очередного приема алкоголя и жирной пищи. Впервые подобные жалобы
возникли 4 года назад на фоне злоупотребления крепкими спиртными напитками и
нарушений диеты. К врачам не обращался. Обострения бывают 3-4 раза в год.
Вредные привычки: в течение 10 лет злоупотребляет крепкими спиртными напитками (в
основном водкой), в среднем от
80 до
200 мл чистого этанола в сутки. Питание
недостаточное и неполноценное.
При осмотре состояние больного средней тяжести. Рост - 77 см, вес - 54 кг, ИМТ - 17,2
кг/м2. На коже груди и живота ярко-красные пятнышки, не исчезающие при
надавливании. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Тоны сердца
приглушены, шумов нет. Ритм сердца правильный. ЧСС - 92 уд/мин. АД 110/60 мм рт.ст.
Язык несколько сухой, у корня обложен белым налетом. Живот мягкий, болезненный в
эпигастрии и левом подреберье. Определяется болезненность в зоне Шоффара и точке
Дежардена, положительный симптом Кача. Размеры печени по Курлову: 11×9×9 см,
печень выступает из-под края реберной дуги по правой срединноключичной линии на 1
см, плотно-эластичной консистенции, болезненная при пальпации. Желчный пузырь не
пальпируется. Селезенка не пальпируется.
Лабораторные тесты:
1.
Клинический анализ крови: гемоглобин - 128 г/л, лейкоциты -
10,3×109/л,
палочкоядерные нейтрофилы - 6 %, сегментоядерные нейтрофилы - 70 %, эозинофилы - 0
%, лимфоциты - 21 %, моноциты - 3 %. СОЭ - 20 мм/ч.
2.
Биохимический анализ крови:общий билирубин
-
18,9 мкмоль/л, прямой
билирубин - 4,2 мкмоль/л, АСТ - 105 Ед/л, АЛТ - 47 Ед/л, γ-глутамилтранспептидаза - 150
Ед/л, амилаза - 280 Ед/л, ЩФ - 230 Ед/л, глюкоза - 5,2 ммоль/л.
Инструментальные исследования:
1.
При УЗИ органов брюшной полости размеры печени увеличены за счет правой
доли, контуры неровные, паренхима ее неоднородна, эхогенность печени повышена.
Воротная вена не расширена (9 мм в диаметре). Желчный пузырь обычных размеров,
стенка его не утолщена, конкрементов не выявлено. Общий желчный проток не расширен
(около
4 мм). На фоне усиления эхогенности поджелудочной железы отмечается
увеличение размеров ее головки до 5 см. Выявлены участки кальцификации паренхимы
поджелудочной железы и конкремент в главном панкреатическом протоке. Отмечается
расширение главного панкреатического протока до
7 мм. Визуализация органов
затруднена из-за вздутия кишечника.
2.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография: определяется
неровность контуров протоков, их извилистость, участки стеноза и дилатаций
(«четкообразный» проток). Выявлен конкремент в главном панкреатическом протоке.
Терминальный отдел главного панкреатического протока контрастирован до уровня
внутрипротокового конкремента. Заключение: выявленные признаки обструкции главного
панкреатического протока.
ФОТО. Фрагмент видеозаписи процедуры ЭРХПГ
(контрастированный проток
поджелудочной железы).
Вопросы:
1. Выделите клинические синдромы, имеющиеся у больного;
2.Перечислите возможные заболевания, сопровождающиеся подобной клинической
картиной;
3. Сформулируйте диагноз;
4. Какие дополнительные лабораторные и инструментальные исследования необходимо
выполнить для уточнения диагноза и какие данные можно получить с их помощью?
5. Какова лечебная тактика ведения данного пациента?
Задача №89
Больная А.,
47 лет, на протяжении
5 лет отмечается кожный зуд, нарушения
менструального цикла. Лечилась у дерматолога и гинеколога, без эффекта. За последний
год похудела на 5 кг.
Предъявляет жалобы на кожный зуд, чувство «инородного тела» и «песка» в глазах.
При объективном обследовании выявлены: субиктеричность склер, следы расчесов на
коже туловища, в области лопаток темно-коричневая пигментация кожи, инъекция и
отечность конъюнктивы глаз, незначительно выраженные явления сгибательной
контрактуры межфаланговых суставов кистей в результате стягивания кожи, мышцы в
этой области заметно гипотрофичны. Отмечается незначительное увеличение
околоушных слюнных желез. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2,5 см,
плотная, поверхность гладкая. Селезенка не пальпируется.
Клинический анализ крови: эритроциты - 3,64х1012/л, гемоглобин - 119 г/л, лейкоциты -
7,9х109/л, тромбоциты - 160х109/л, СОЭ - 56 мм/ч.
Биохимический анализ крови: билирубин общ. - 25мкмоль/л, билирубин прямой - 16
мкмоль/л, холестерин 8,75 ммоль/л, общий белок 70 г/л, альбумины - 43%, АЛТ 72 ед/л,
АСТ - 83 ед/л, щелочная фосфатаза - 560 ед/л, протромбиновый индекс -
100%.
ИФА: АМА - > 1:40, АNА - >1:80.
Вопросы:
1.Выделите основные синдромы.
2.Проведите дифференциальный диагноз.
3.Назначьте дополнительные исследования.
4.Определите тактику ведения больного.
Задача №90
Больной Х., 44 лет, при поступлении в клинику жаловался на плохой аппетит, слабость,
ноющие боли в правом подреберье, вздутие живота, мучительный кожный зуд,
усиливающийся к вечеру.
Болен около 4 лет: при случайном осмотре было обнаружено увеличение печени и
селезенки. При лабораторном обследовании выявлено умеренное повышение трансаминаз
и билирубина. В связи с чем был обследован. В течение последующих 3-х лет чувствовал
себя удовлетворительно, затем периодически стала появляться слабость, снизился
аппетит. Стал отмечать периодическое повышение температуры, желтушность кожи и
склер. На протяжении последнего года появилась стойкая желтуха, диспептические
расстройства и упорный кожный зуд.
При поступлении в клинику состояние средней тяжести. Питание понижено (вес 55 кг,
рост 170 см.) Кожа и склеры желтушные, следы расчесов. В области плечевого пояса и на
коже живота
- сосудистые звездочки. Не резко выражена гинекомастия. В легких
единичные незвонкие хрипы в нижних отделах. Тоны сердца приглушены, ЧСС - 92 в
минуту. А/Д - 110/70 мм рт. ст. Живот вздут, при пальпации определяется большая
плотная печень, поверхность ее мелкобугристая, край заострен. Пальпация болезненна.
Селезенка выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Отеков нет.
Во время пребывания в клинике состояние внезапно ухудшилось - появилась кровавая
рвота, затем дегтеобразный кал. Больному проведена гемостатическая терапия. Для
восполнения кровопотери однократно перелито 250 мл донорской крови. Однако на этом
фоне произошло дальнейшее ухудшение состояния больного: усилилась боль в правом
подреберье, наросла желтуха, появился печеночный запах изо рта. Прогрессивно наросли
признаки печеночной энцефалопатии (усилилась сонливость, затем появилось сумеречное
сознание и потеря ориентации), появилась гипермоторика, затем тремор верхних и
нижних конечностей. На 2 день отмечалась полная потеря сознания, арефлексия, шумное
дыхание, ЧД - 25 в 1 мин., тахикардия 120 в 1 мин. Гипотония (АД - 80/40 мм рт
ст.).Размеры печени несколько уменьшились.
Клинический анализ крови:гемоглобин-
90г/л, эритроциты - 2,8 х1012/л. Лейкоциты-
3,2х109 /л. СОЭ - 6 мм/час. Тромбоциты 10х109/л.
Биохимический анализ крови:Билирубин - 121 мкмоль/л (н. до 24), реакция прямая.
Общий белок 46 г/л. Альбумины - 38% (н. 55 - 65), Фибриноген - 2,0 г/л (н. 3,5 - 4).
Холестерин - 2,2 ммоль/л. (н. 3,5 - 5,5).Сахар крови 5,8 ммоль/л. (н. 4,5 - 5,5 ммоль/л.).
Протромбиновый индекс - 40 %. АСТ - 300 ед/л (н. до 40) АЛТ - 400 ед/л (н. до 40).
Холинэстераза - 80 ед/л (н. 160 - 340). Щелочная фосфатаза - 380 ед/л (норма 36 - 92).
Мочевина 4 ммоль/л. (н. 8 - 12), остаточный азот 40 ммоль/л. (норма 14 - 21), аммиак 250
мкм/л (норма 11 - 88).
Иммунологическое исследование:выявленHBsAg, повышено содержание IgG.
Анализ мочи: уд. вес - 1020. Следы белка. Уробилин и желчные пигменты ++.
УЗИ-органов брюшной полости: печень увеличена в размерах, структура ее
неоднородна по плотности, общий акустический фон ткани усилен. Диаметр v. portae
увеличен. Желчный пузырь без изменений. Контуры поджелудочной железы ровные,
размеры не увеличены. Селезенка увеличена в размерах, повышенной эхогенности. В
брюшной полости небольшое количество свободной жидкости.
ЭГДС: пищевод свободно проходим, слизистая не изменена. В нижней трети пищевода
гиперемия и отек слизистой, единичные поверхностные эрозии, кроме этого
визуализируются утолщенные и извитые вены. Струйное кровотечение из вен пищевода.
RRS: слизистая прямой кишки визуально не изменена. При исследовании выявляются
расширенные и извитые вены геморроидального сплетения.
ЭГДС
Вопросы:
1.Выделите основные синдромы у пациента и оцените степень тяжести его состояния.
2.Какие заболевания могут сопровождаться подобной клинической картиной?
3.Достаточно ли представленных данных обследований для окончательного диагноза?
4.Какие дополнительные исследования необходимо выполнить, и с какой целью?
5.Какова лечебная тактика ведения данного пациента?
Задача №91
Пациент Ф., 37 лет, врач, при диспансерном обследовании выявил у себя повышенный
уровень сывороточного железа.
Обратился за помощью к гастроэнтерологу.
При осмотре: гиперстенического телосложения (занимается тяжелой атлетикой), кожные
покровы смуглые, сухие, чистые. По органам и системам без явных физикальных
отклонений. При проведении лабораторных методов обследования выявлено: АЛТ - 73
ЕД/л, АСТ - 68 ЕД/л, железо - 59 мкмоль/л, ОЖСС - 7 мкмоль/л, ферритин - 1133 мкг/л,
трансферин - 0,8 г/л.
Рис.1 Биоптат печени (после окрашивания по Перлсу, берлинской лазурью)
Вопросы:
1.Выделите ведущий клинико-лабораторный синдром.
2.Перечислите возможные заболевания, сопровождающиеся подобной клинико-
лабораторной картиной.
3.Какой микропрепарат представлен на картинке? Какая окраска?
4.Какие дополнительные исследования необходимо выполнить для постановки
окончательного диагноза?
5. Какова лечебная тактика ведения больного?
Задача №92
Больной О., 64 лет, поступил в клинику с жалобами на слабость, похудание, снижение
аппетита, тошноту, отрыжку, неустойчивый стул, увеличение живота.
Последние 3 года отмечает нарастание слабости и быструю утомляемость, потерю веса. С
этого же времени беспокоит тупая боль в правом подреберье, усиливающаяся после еды и
физического напряжения, метеоризм и наклонность к поносам. В течение 6 месяцев
наблюдается постепенное увеличение живота.
В настоящее время не работает. До наступления пенсионного возраста был разнорабочим
в строительной организации. Со слов пациента, желтухой не болел. Вредные привычки:
курит до 20 сигарет в день, злоупотребляет алкоголем. Питание не регулярное, ранее
предпочитал острую и жирную пищу.
При осмотре состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, склеры иктеричны.
Обращает на себя внимание гиперемия ладоней и стоп. В нижних отделах легких дыхание
ослаблено, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, тахикардия до 100 в минуту, АД -
100/80 mm.Hg. Язык малинового цвета со сглаженным сосочковым слоем. Живот резко
увеличен в объеме. На латеральных поверхностях передней брюшной стенки видны
утолщенные, извитые подкожные вены. Перкуторно в брюшной полости определяется
свободная жидкость. Печень и селезенку пальпировать не удается. Периферических
отеков нет.
Клинический анализ крови: гемоглобин - 80 г/л. Эритроциты - 2,7х1012/л. лейкоциты-
3,0*109/л, тромбоциты 100*109/л. СОЭ - 4 мм/час.
Биохимический анализ крови: Билирубин - 38 мкмоль/л. (норма до 24), реакция
преимущественно прямая. Общий белок - 56 г/л. (норма 60 - 80 г/л). Альбумины 30%,
Фибриноген - 2,5 г/л. (норма 4 - 6). Протромбиновый индекс - 36%. Холестерин 2 ммоль/л.
(норма 3,5 - 5,5). AСТ - 60 ЕД, AЛТ - 80 ЕД (норма до 40), ЛДГ- 220 МЕ (норма 109 - 195),
ЛДГ5 - 22% (норма до 18%). Псевдохолинэстераза - 130 мкмоль/л (норма 160 - 340).
Щелочная фосфатаза - 80 МЕ (норма 36 - 92).
Иммунологическое исследование: HBs - Ag (-), анти-HСV сум. (-), анти-HAV IgM и IgG
(-)
УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена в размерах, повышенной
эхогенности, структура ее неоднородна. Усилен акустический фон портальных трактов.
Диаметр v. portae увеличен. Желчный пузырь без особенностей. Контуры поджелудочной
железы ровные, ткань повышенной плотности. Селезенка увеличена в размерах,
эхогенность ткани повышена. В брюшной полости определяется свободная жидкость.
ЭГДС: пищевод свободно проходим, слизистая его бледно-розовая, несколько атрофична.
В нижней трети пищевода видны расширенные и извитые вены. Слизистая желудка и 12-
перстной кишки атрофична.
Вопросы:
1.Выделите основные синдромы у пациента и оцените степень тяжести его состояния.
2.Какие заболевания могут сопровождаться подобной клинической картиной?
3.Достаточно ли представленных данных обследований для окончательного диагноза?
4.Какие дополнительные исследования необходимо выполнить, и с какой целью?
Какова лечебная тактика ведения данного пациента?
Задача №93
Больной А., 51 года, обратился с жалобами на общую слабость, снижение аппетита,
снижение веса, бессонницу, а также кровоточивость десен, чувство тяжести и
дискомфорта в верхних отделах живота. В анамнезе острый гепатит В (20 лет назад).
Курит, алкоголь употребляет 1 раз в неделю, не более 200 мл водки.
При осмотре: больной пониженного питания, кожные покровы бледные, сухие,
сосудистые звездочки, видимые слизистые и склеры субиктеричны. Гипотрофия мышц
плечевого пояса, гинекомастия. В лёгких везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца
приглушены, ритм правильный. ЧСС 86 в минуту. АД 110/70 мм. рт.ст. Язык малинового
цвета с атрофичным сосочковым слоем, чистый. Живот увеличен в объеме, при пальпации
притупление перкуторного звука в нижних отделах живота. В правом подреберье
пальпируется увеличенная, выступающая на 6-7 см из-под рёберной дуги, печень. Край её
закруглён, плотный, поверхность неровная. Также пальпируется увеличенная селезенка.
Пальпация живота безболезненная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул
один раз в сутки оформленный, коричневого цвета.
Клинический анализ крови: гемоглобин 110 г/л; эритроциты 3,2х1012/л; тромбоциты 100
х109/л; лейкоциты 11,9х109/л; СОЭ 60 мм/час
Биохимический анализ крови: билирубин общий 51,9 мкмоль/л; прямой 32,2 мкмоль/л;
АЛТ 48 ед/л; АСТ 42 ед/л; калий 3,7 ммоль/л; общий белок 50 г/л; альбумины 25 г/л; ЩФ
452 ед./л; ГГТП 79 ед./л; ПТИ 77%; фибриноген 2,7 г/л; альфа-фетопротеин 567 МЕ/мл.
Клинический анализ мочи. Уд. вес - 1018, белок - следы, сахар - abs, эритроциты - 0 - 1 в
поле зрения, лейкоциты - 1 - 2 в поле зрения, цилиндры - abs. Желчные пигменты:
уробилин (+), билирубин (+).
Анализ кала без особенностей.
ИФА: HBsАg положительный, a/bHВcorIgG -положительные, HВeАg положительный, a/b
HBs отрицательные, a/bHВe отрицательные.
ПЦР: HBV DNA положительная (5х10х7 копий/мл).
УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, неоднородность печёночной паренхимы,
портальная вена- 13 мм, селезёночная вена - 7 мм. В правой доле определяется
гипоэхогенное округлое образование (20х30 мм.) с нечеткими контурами. Небольшое
количество свободной жидкости.
ЭГДС: в нижней трети пищевода контурируются варикозно расширенные вены.
Вопросы:
1. Выделите основные клинические синдромы
2. Проведите дифференциальный диагноз.
3. Назначьте дополнительные исследования
4. Определите тактику ведения больного
Задача №94
Больной А, 75 лет, доставлен в реанимационной отделение, минуя приемный покой.
«Скорая медицинская помощь» была вызвана родственниками, потому что у пациента
возникли интенсивные боли в грудной клетке, от которых он кричал. Боли иррадиировали
в грудной отдел позвоночника, к приезду «скорой» они распространились на живот.
Артериальное давление было 60/35 мм рт.ст., боли не снимались морфином.
В реанимации обращала на себя резкая бледность кожных покровов, холодный пот. ЧСС -
123 в мин, ритмичный, слабого наполнения, 50/30 мм рт.ст. В легких множество сухих
хрипов. Над сердцем выслушивался протодиастолический шум аортальной регургитации..
Живот мягкий, безболезненный. Отеков на нижних конечностях не выявлено.
Снята ЭКГ (Рис 1), рентгенография грудной клетки (Рис 2).
Рис 1. ЭКГ больного при поступлении.
Рис 2. Рентгенограмма больного А. в прямой проекции.
При эхокардиографическом исследовании выявлена жидкость в полости перикарда до 1 л.
Вопросы:
1.Каким видом патологии может объясняться такая клиническая картина?
2.Предложите классификацию данной патологии и предположите ее вид в соответствии с
этой классификацией.
3.Почему выслушивался шум аортальной регургитации?
4.Почему в перикарде имеется выпот? Какой характер он скорей всего имеет?
5.Какие исследования необходимо провести, какова их чувствительность и специфичность
при данной патологии?
6. Какое должно быть медицинское и/или хирургическое пособие при данной патологии?
Задача №95
Больной М., 26 лет. 3 года назад перенес «простудное заболевание» (повышение
температуры до 37,8°С, озноб, миалгии, першение и боли в горле, заложенность носа,
сухой кашель); лечился жаропонижающими, через 4 дня, после нормализации
температуры приступил к занятиям. После этого периодически чувствует тянущие боли в
спине, потемнение мочи, головную боль, с утра отмечает одутловатость лица.
При обращении к врачу - состояние удовлетворительное. Температура тела 36,8°С.
Кожные покровы бледные, сухие, пастозность кистей, стоп, бедер, параорбитальных
областей. ЧД - 18 в 1 мин, ортопноэ нет. Перкуторный звук ясный легочный, дыхание
везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. Тоны сердца звучные, ритм
правильный, шумов нет, ЧСС 96 уд. в мин. АД 150/100 мм рт.ст. Живот мягкий,
безболезненный при пальпации, печень и селезенка не пальпируются.
Ан. крови: гемоглобин - 126 г/л, эритроциты - 3,5х1012/л, тромбоциты - 386х109/л,
лейкоциты - 5.1х109/л (п - 2%, с - 68%, л - 28%, м - 2%), СОЭ - 34 мм/час. Ан. мочи:
плотн. - 1015, р-ция - кислая, белок - 1,20 г/л, лейкоциты - 5 - 7 в п/зр., эритроциты - 50
- 60 в п/зр. Общий белок - 74 г/л, билирубин - 21.6 (прямой - 4.3) мкмоль/л, АСТ - 22
ед/л, АЛТ - 34 ед/л, ГГТ - 46 ед/л, мочевина - 7.4 ммоль/л, креатинин - 96 мкмоль/л.
ЭКГ и рентгенограмма органов грудной клетки - без признаков патологии
Вопросы:
1.Выделите основные синдромы, имеющиеся у больного.
2.Выстройте дифференциально-диагностический ряд. Проведите дифференциальный
диагноз.
3.Составьте план дополнительных диагностических мероприятий.
4. Сформулируйте клинический диагноз.
5. Назначьте лечение.
Задача №96
Пациентка В., 33 лет; обратилась с жалобами на постоянные тянущие боли в пояснице,
без четкой связи с изменением положения тела, общую слабость, быструю утомляемость,
отсутствие аппетита, жажду, сухость кожи, кожный зуд. Также больную беспокоят
поносы, периодически отмечает головные боли, поимущественно в затылочной области,
несколько эпизодов окрашивания мочи в красно-бурый цвет. Данная симптоматика
нарастает в течение последних
3-4х лет. За последние полгода похудела на
10 кг.
Значительное ухудшение состояния в течение последнего месяца.
Из анамнеза известно, что подобная симптоматика отмечалась у матери пациентки,
однако подробного обследования не проводилось. Мать пациентки умерла в возрасте 54
лет от ОНМК.
Объективно. Пониженного питания Рост 165 см вес 46кг, кожные покровы и видимые
слизистые бледные, пастозность коленей и стоп. Над легкими дыхание везикулярное
хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Границы сердца расширены влево, акцент II тона над аортой.
ЧСС73 АД 175/100 мм рт ст. Живот мягкий безболезненный. Печень по краю правой
реберной дуги. Симптом поколачивания слабоположительный с обеих сторон
Лабораторные и инструментальные исследования:
1.Анализ крови клинический: гемоглобин - 93 г/л, эритроциты -3.32х1012 /л, лейкоциты -
7.6х109/л, СОЭ - 20 мм/час, тромбоциты -260х109/л, лейкоцитарная формула - п/я - 4%,
с/я - 63%, э-3%, б-3%, мон-5%, лим-22%.
2. Биохимический анализ крови: АЛТ - 34Ед/л, АСТ - 38Ед/л, ГГТП - 32Ед/л, билирубин
общий - 14мкмоль/л, глюкоза
-
4.6 ммоль/л, мочевина
-
42ммоль/л, креатинин
-
670ммоль/л, холестерин - 5.8ммоль/л, общий белок - 54г/л, К+ - 6,6ммоль/л, Na+ -
140ммоль/л
3.Анализ мочи клинический: количество 200мл цвет с/жёлтый прозрачная , плотность
1016 глюкоза -abs белок следы лейкоциты -abs эритроциты 10-12 в п/з, цилиндры -abs
4.ЭКГ
5.УЗИ почек
Вопросы:
1.Выделите ведущие клинико-лабораторные синдромы пациентки и оцените степень
тяжести ее состояния;
2.Перечислите возможные заболевания, сопровождающиеся подобной клинической
картиной;
3.С учетом данных жалоб, анамнеза, представленных данных лабораторных и
инструментальных исследований определите наиболее вероятную диагностическую
конструкцию;
4.Достаточно ли представленных данных обследований для окончательного диагноза?
5.Какие дополнительные исследования и расчеты необходимо выполнить и какие данные
можно получить с их помощью?
6. Какова лечебная тактика ведения данной пациентки?
Задача №97
Больной Б.,
48 лет, обратился к врачу с жалобами на выраженные отеки нижних
конечностей и лица, одышку при доступной прежде повседневной нагрузке, слабость,
тяжесть в правом подреберье.
Более 20 лет назад отметил периодические артралгии в мелких суставах кистей. Позже
присоединились боли в шее, главным образом, при движении и ночью. Появилась
утренняя скованность в позвоночнике, был поставлен диагноз болезни Бехтерева.
Периодически получал нестероидные противовоспалительные препараты, лечебной
физкультурой пренебрегал.
До поры до времени заболевание проявлялось только прогрессирующим нарушением
осанки, на что в большей степени обращали внимание окружающие, но не сам пациент.
Обратил внимание на свое здоровье только около 3 лет назад, когда заметил одышку при
привычной нагрузке (на работу ходит пешком через парк). Пациент: «Врачи ни в сердце,
ни в легких ничего не нашли, сказали - занимайся физкультурой».
Около года назад появились периорбитальные отеки по утрам, которые к вечеру исчезали.
Затем стали тесны любимые старые туфли, а за полгода до обращения заметил отеки
лодыжек. Когда отеки достигли середины бедра, стало невозможным подобрать хоть
сколько-нибудь приемлемую обувь, одышка и необъяснимая слабость заставляли
остановиться несколько раз по дороге на работу, пациент обратился к врачу.
Курит «изредка, за компанию». Алкоголь - «по субботам, как все». Аллергологического
анамнеза нет. Гепатит, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Кровь не
переливали. Травм, операций не было Перенесенные заболевания: респираторные
инфекции 2 - 3 раза в год.
Рост
165 см. Вес
66 кг. Кифоз, шейный гиперлордоз. Периферические суставы не
изменены. Выраженные отеки нижних конечностей. ЧД 18, ЧСС 92 в минуту. АД 135/70
мм Hg. Мягкий диастолический шум во II межреберье справа от грудины. Печень + 2 см
из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется.
ЭКГ: синусовая тахикардия, P-pulmonale.
Вопросы:
1.Верен ли диагноз анкилозирующего спондилоартрита? Как подтвердить или
опровергнуть?
2.Сколько болезней у данного больного? Являются ли одышка и отеки симптомами одной
патологии?
3.Что нужно сделать для определения генеза отеков?
Задача №98
Пациентка Н., 27 лет, студентка, обратилась с жалобами на боли в поясничной области,
частое болезненное мочеиспускание малыми порциями, повышение температуры тела до
39.0°С, общую слабость. Подобная симптоматика в течение последних двух недель, после
переохлаждения. Дополнительно пациентка сообщает, что в возрасте 15 лет переболела
циститом, а также в течение нескольких лет отмечает при прохождении периодического
медицинского осмотра наличие бессимптомной лейкоцитурии, что подтверждено
предоставленными результатами общего анализа мочи за последние несколько лет. Ранее
детально по этому поводу не обследовалась.
При осмотре гиперемия кожных покровов. Отеков нижних конечностей нет. В легких
усиленное везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм
правильный. АД 140/90 мм.рт.ст. ЧСС 88 в минуту.
Лабораторные тесты: 1. Анализ крови клинический: гемоглобин - 136г/л, эритроциты -
4,5×1012 /л, лейкоциты -9.6×109/л, СОЭ - 30 мм/час, тромбоциты -
204×109/л,лейкоцитарная формула - п/я - 8%, с/я - 62%, э-1%, б-1%, мон-8%, лим-20%.
Биохимический анализ крови: АЛТ - 24 Ед/л, АСТ - 17 Ед/л, билирубин общий - 16
мкмоль/л, прямой - 3.6 мкмоль/л, непрямой - 13.6 мкмоль/л, глюкоза - 4.6 ммоль/л,
мочевина - 4.3 ммоль/л, креатинин - 72,6 мкмоль/л, холестерин - 4.8 ммоль/л, общий
белок - 74 г/л, К+ - 4.6 ммоль/л, Na+ - 140 ммоль/л 3. Анализ мочи общий: Цвет -
соломенно-желтый; прозрачность - неполная; удельный вес - 1009; реакция - кислая;
белок - 0,130‰; лейкоциты - в большом количестве; плоские клетки - ед. в п.з; слизь - +;
фосфаты - +.
Инструментальные исследования:
УЗИ почек и мочевого пузыря: Почки расположены типично. Контуры ровные четкие.
Подвижность почек нормальная. Размеры правой почки - 96×45×31 мм. Размеры левой
почки - 98×44×30 мм. Чашечно-лоханочный комплекс справа и слева: чашечки расширены
до 12,71 мм, лоханка не расширена, стенки уплотнены.
Вопросы:
1.Выделите ведущие клинико-лабораторные синдромы пациентки и оцените степень
тяжести ее состояния;
2.Перечислите возможные заболевания, сопровождающиеся подобной клинической
картиной;
3.С учетом данных жалоб, анамнеза, консультативных осмотров, представленных данных
лабораторных и инструментальных исследований определите наиболее вероятную
диагностическую конструкцию;
4.Достаточно ли представленных данных обследований для окончательного диагноза?
5.Какие дополнительные исследования необходимо выполнить и какие данные можно
получить с их помощью?
6. Какова лечебная тактика ведения данной пациентки?
Задача №99
Больной В., 36 лет, считает себя больным около 3х месяцев, когда в правой паховой
области у него появился увеличенный лимфоузел размерами с грецкий орех (3 см в
диаметре). Узел увеличивался, и на момент обращения к врачу размер его достигал 10х15
см. Из анамнеза известно, что у пациента нетрадиционная сексуальная ориентация.
При осмотре - состояние удовлетворительное, все периферические лифоузлы не
увеличены. Селезенка и печень не увеличены. Опухолевый узел плотно-эластической
консистенции, «вколоченный» в паховой области. Кожа над лимфоузлом напряжена и не
смещаема.
По данным УЗИ органов брюшной полости печень не увеличена, диффузно неоднородна.
Воротная вена 12 мм. Селезенка увеличена, 10х6 см, однородная, селезеночная вена 6 мм.
По ходу правых подвздошных сосудов отмечаются увеличенные гипоэхогенные
лимфоузлы размерами до 4 см . Проведена пункция лимфоузла: цитологическая картина
характеризуется как «звездное небо» - на фоне огромного числа малых лимфоцитов
располагаются гигантские апластичные опухолевые клетки.
Анализ крови:
Гемоглобин 120 г/л, Эритроциты 4,70 х1012/л, Гематокрит 36 %, Цветовой показатель 1,
Тромбоциты
210,0 х 109/л, Лейкоциты 8.0х109/л.
Миелограмма:
Клеточность костного мозга 140х1012/л, Бласты 2% , Гранулоцитарный ряд 52%,
Лимфоидный ряд 20%, Моноцитарный ряд 8%, Эритроидный ряд 17%
Биохимия крови
Общий белок 64 г/л, Альбумин 36 г/л, Мочевина6 ммоль/л, Креатинин 77 мкмоль/л,
ЛДГ 3560 ЕД/л, Щелочная фосфатаза 320 ЕД/л, АЛТ 34 ЕД/л, ГГТП 110 ЕД/л
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие еще органы необходимо проверить на предмет поражения?
3. Стадия заболевания.
4. Какой комплекс обследований необходимо провести больному?
5. Какой алгоритм проведения лечения необходим больному?
Задача №100
Больной Д., 45 лет, считает себя больным около шести месяцев, когда стал ощущать
постоянную заложенность носа и затруднение дыхания через нос.
При осмотре - состояние удовлетворительное. Периферические лимфоузлы одной
стороны увеличены до 3 см на шее. Селезенка и печень не увеличены.
По данным УЗИ печень не увеличена, диффузно неоднородна. Воротная вена 12мм.
Селезенка увеличена - 12х6 см, в нижнем полюсе селезенки имеется гиповаскулярный
очаг, селезеночная вена 6мм. Проведена пункция лимфоузла. Цитологическая картина
характеризуется как тотальный пунктат из малых лимфоцитов . При ларингоскопии было
обнаружено кольцевое поражение кольца Пирогова-Вальдеера.
Анализ крови:
Гемоглобин 120 г/л, Эритроциты 4,70 х1012/л, Гематокрит 36 %, Цветовой показатель 1,
Тромбоциты
210,0 х 109/л, Лейкоциты 8.0х109/л.
Миелограмма:
Клеточность костного мозга 140х1012/л, Бласты 2% , Гранулоцитарный ряд 52%,
Лимфоидный ряд 20%, Моноцитарный ряд 8%, Эритроидный ряд 17%
Биохимия крови
Общий белок 64 г/л, Альбумин 36 г/л, Мочевина6 ммоль/л, Креатинин 77 мкмоль/л,
ЛДГ 1560 ЕД/л, Щелочная фосфатаза 320 ЕД/л, АЛТ 34 ЕД/л, ГГТП 110 ЕД/л
Проведена биопсия лимфоузла: в лимфоузле имеется разрастание мелких лимфоцитов со
стиранием рисунка лимфатического узла. Проведена ИГХ: все лимфоидные клетки
тотально экспрессируют маркеры CD 20 + CD 19+ и циклинD1
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие еще органы необходимо проверить на предмет поражения?
3. Стадия заболевания.
4. Какой комплекс обследований необходимо провести больному?
5. Какой алгоритм проведения лечения необходим больному?
Темы ситуационных задач:
1. Артериальная гипертензия (Метаболический синдром)
2. Артериальная гипертензия (Тиреотоксическое сердце)
3. Стенокардия напряжения
4. Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
5. Острый коронарный синдром без подъемов сегмента ST
6. Осложнения ИМ (кардиогенный шок)
7. Вазоспастическая стенокардия
8.
Фибрилляция предсердий
9.
Наджелудочковая тахикардия
10. Желудочковая экстрасистолия
11. Желудочковая тахикардия
12. СССУ
13. WPW-синдром
14. Пациент с имплантированным ЭКС
15. Аортальный стеноз
16. Инфекционный эндокардит (аортальная недостаточность)
17. Инфекционный эндокардит (протезированного клапана)
18. Митральный стеноз
19. Митральная недостаточность
20. Воспалительная КМП (Миокардит)
21. Хроническая сердечная недостаточность
22. Дилатационная кардиомиопатия
23. Гипертрофическая кардиомиопатия
24. Рестриктивная кардиомиопатия
25. Перикардит
26. Экссудативный перикардит
27. Болезнь Бехтерева, начальная стадия
28. Болезнь Бехтерева, поздняя стадия
29. Реактивный артрит
30. Энтеропатический артрит
31. Псориатический артрит
32. Ревматоидный артрит
33. Ревматоидный артрит (+поражение почек)
34. Подагра
35. Деформирующий остеоартроз
36. Системная красная волчанка
37. СКВ (антифосфолипидный синдром)
38. Системная склеродермия
39. Дерматополимиозит
40. Узелковый полиартериит
41. Геморрагический васкулит
42. Васкулит Хортона
43. Болезнь Шегрена
44. Железодефицитная анемия
45. Железодефицитная анемия
46. В-12 дефицитная анемия
47. В-12 дефицитная анемия
48. Острый миелобластный лейкоз
49. Острый миелобластный лейкоз с трансформацией из МДС
50. Острый лимфобластный лейкоз
51. ХЛЛ
52. Неходжкинская лимфома
53. Неходжкинская лимфома
54. Лимфома Ходжкина
55. Эссенциальный тромбоцитоз.
56. Эссенциальный тромбоцитоз.
57. ХМЛ
58. ХМЛ
59. Истинная полицитемия
60. Истинная полицитемия
61. Миеломная болезнь
62. ХМЛ
63. ТЭЛА
64. ТЭЛА
65. БА
66. БА
67. БА,астматический статус
68. ХОБЛ, компенсированное легочное сердце
69. ХОБЛ, декомпенсированное легочное сердце
70. Внутрибольничная пневмония
71. Госпитальная пневмония
72. Идиопатический фиброзирующий альвеолит. ДН III
73. Плеврит
74. Легочная гипертензия (посттромбоэмболическая)
75. Легочная гипертензия (посттромбоэмболическая)
76. Лекарственно-индуцированный эзофагит
77. ЯБ желудка
78. ЯБ 12 перстной кишки
79. Хронический гастрит
80. НЯК
81. Болезнь Крона
82. Псевдомембранозный колит
83. Болезнь Уиппла
84. Целиакия
85. Целиакия, анемия
86. Хронический гепатит В
87. Алкогольная болезнь печени
88. Хронический панкреатит
89. Аутоиммунный гепатит+ПБЦ
90. Вирусный цирроз печени, ПКН, кома
91. Гемохроматоз
92. Алкогольный цирроз печени
93. Гепатоцеллюлярная карцинома в исходе гепатита В
94. Расслаивающая аневризма аорты
95. Хронический гломерулонефрит
96. Хроническая болезнь почек
97. Нефротический синдром
98. Хронический пиелонефрит
99. Неходжкинская лимфома
100. Неходжкинская лимфома
Нормы.
Общий анализ крови
ПОКАЗАТЕЛЬ
НОРМА
ЕДИНИЦЫ
Гемоглобин
120 -150
г/л
Эритроциты
3,7-5,5
1012
Гематокрит
36,0-54,0
%
Цветовой показатель
0,82-1,05
ед
Тромбоциты
150,0-450,0
109
Лейкоциты
4,0-9,0
109
Бласты
0
%
Промиелоциты
0
%
Миелоциты
0
%
Метамиелоциты
0
%
Палочкоядерные
1-6
%
Сегментоядерные
47-72
%
Эозинофилы
0-5
%
Базофилы
0-1
%
Лимфоциты
19-37
%
Моноциты
2-11
%
Плазматические клетки
0
%
Бласты
0
109
Промиелоциты
0
109
Миелоциты
0
109
Метамиелоциты
0
109
Палочкоядерные
0,04-0,3
109
Сегментоядерные
2,0-5,5
109
Эозинофилы
0-0,3
109
Базофилы
0-0,07
109
Лимфоциты
1,2-3,0
109
Моноциты
0,09-0,6
109
Плазматические клетки
0
109
Анизоцитоз
-
±
Микроцитоз
-
±
Макроцитоз
-
±
Пойкилоцитоз
-
±
Полихроматофилия
-
±
Тельца Жолли
-
±
Кольца Кебота
-
±
Нормобласты
0
/100 лейк
Токсическая зернистость нейтрофилов
-
±
Тени Боткина-Гумпрехта
-
±
Гиперсегментация ядер
-
±
СОЭ
2-15
мм/час
Миелограмма
ПОКАЗАТЕЛЬ
НОРМА
ЕДИНИЦЫ
Клеточность костного мозга
41-200
1012/лА
Бласты
5
%
Гранулоцитарный ряд
52,7-68,9
%
Лимфоидный ряд
15-37
%
Моноцитарный ряд
1-8
%
Эритроидный ряд
14,5-26,5
%
Биохимия крови
ПОКАЗАТЕЛЬ
НОРМА
ЕДИНИЦЫ
Ог/л А
Общий белок
63-87
Альбумин
35-45
г/л
Мочевина
2-8
ммоль/л
Креатинин
45-88
мкмоль/л
ЛДГ
240-450
ед/л
Щелочная фосфатаза
120-240
ед/л
АЛТ
20-35
ед/л
АСТ
8-34
ед/л
ГГТП
20-120
ед/л
СРБ
До 5
мг/л
Сывороточный IgE
0 - 8
кед/л
D - димеры
<0,3
мг/л
Тропонин Т
<0,001
нг/мл
Фибриноген
2-3,5
г/л
СРБ
0-5,0
мг/л
Газы артериальной крови
ПОКАЗАТЕЛЬ
НОРМА
ЕДИНИЦЫ
pH
7,35 -7,45
10 - 13,1
кПа
paO2
80-100
мм рт ст
4,9 - 6,1
кПа
paCO2
40
мм рт ст
HCO3-
22 - 28
ммоль/л
BE
±2,7
SB
19-21
УЗИ органов брюшной полости.
ПОКАЗАТЕЛЬ
НОРМА
ЕДИНИЦЫ
Печень
Правая доля КВР
<14
см
ККР
<15
см
Толщина
<12.5
см
Левая доля
ККР
<10
см
Толщина
<6
см
Желчный пузырь
6-10х1,5-3
см
Воротная вена
≤ 6
мм
Селезенка
120х50х70
мм
Селезеночная вена
8-10 (вдох), 4-6 (выдох)
мм
КВР- косой вертикальный размер
ККР- краниокаудальный размер
УЗИ почек
ПОКАЗАТЕЛЬ
НОРМА
ЕДИНИЦЫ
Длина почки
10-12
см
Ширина почки
5-6
см
Толщина почки
4-5
см
Толщина паренхимы почки
20-23
мм
УЗИ щитовидной железы
ПОКАЗАТЕЛЬ
НОРМА
ЕДИНИЦЫ
Перешеек
4-6
мм
Правая доля
13-18 х 16-18 х 40-60
мм
Левая доля
13-18 х 16-18 х 40-60
мм
Паращитовидные железы
4-8 х 3-4 х 1-3
мм
Эхокардиография.
Таблица. Основные эхокардиографические
показатели
в
норме
(Резник
Е.В.,
Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И., 2013)
Показатель
Женщины
Мужчины
Толщина передней стенки правого желудочка
0,2—0,5
(Тпр), см
Конечно-диастолический размер правого
2,7—3,3
желудочка (КДРпж), см
Диаметр корня аорты (Ао), см
2,2—3,6
Толщина межжелудочковой перегородки
0,6—0,9
0,6—1,0
(Тмжп), см
Конечно-диастолический размер левого
3,9— 5,3
4,2—5,9
желудочка (КДРлж), см
Конечно-систолический размер левого
<3,8 см
желудочка (КСРлж), см
Толщина задней стенки левого желудочка
0,6—0,9
0,6—1,0
(Тзслж), см
Раскрытие аортального клапана, см
>1,6
Диаметр левого предсердия (ЛП), см
2,7—3,8
3,0—4,0
Диаметр легочной артерии (ЛА), см
1,5—2,1
Конечно-диастолический объем левого
56—104
67—155
желудочка (КДОлж), мл
Конечно-систолический объем левого
До 58 мл
желудочка (КСОлж), мл
Фракция выброса левого желудочка (ФВлж),
>55%
%
Индекс массы миокарда левого желудочка
43—95
49—115
(ИММлж), г/м2
Сердечный выброс (СВ), л/мин
4—6,5
Ударный объем левого желудочка (УОлж), мл
50—90
Ударный индекс (УИ), мл/м2
45—55
Сердечный индекс (СИ), л/мин/м2
3—4,5
Авторы задач.
Гендлин Г.Е.- № 94, Ильченко Л.Ю.-№ 76, Александров О.В.-№70, Джиоева О.Н.- № 18
Алехина Р.С.- № 22,72, Лялина В.В.-№ 27-32,34-36,38,39,43, Лепков С.В.-№ 44-62,99,100
Светлаков В.И.-№ 63,65, Карабиненко А.А.-№ 64,66, Пшеннова В.С.-№ 67,68,69,90,92
Островская Ю.И.-№71, Копелев А.М.-№73,95, Емелина Е.И.-№74,75,
Осканова Р.С.-№ 77-79, Гогова Л.М.-№ 82, Модестова А.В.- № 83,84, Ежова И.С.-№ 85,
Волынкина В.М.-№ 86,93, Тотолян Г.Г.-№ 87,89, Кисляков В.А.-№ 88,98,
Зайвая М.В.-№ 96, Селиванов А.И.-№ 97
Задачи 1-17,19,20,23-26,33,37,40-42 представлены кафедрой госпитальной терапии №1.
Рекомендуемая литература
Перечень основной литературы
Количество
Использует
Год и место
ся при
Семест
экземпляров
Наименование
Автор
п/п
издания
изучении
р
разделов
в
электронный
библиотеке
адрес ресурсов
1
2
3
4
5
6
7
1
1.
Внутренние
Под редакцией
ГЭОТАР-
Госпитальна
9,10,11
удаленный
болезни. В 2-х
В.С. Моисеева,
Медиа,
я терапия
доступ
ru:8020/marcweb
томах.
А.И.
2/Default.asp.
Мартынова,
Москва, 2013
Н.А. Мухина.
2.
Эндокринология
И.И. Дедов,
ГЭОТАР-
Эндокринол
10,11
удаленный
Г.А.
Медиа,
огия
доступ
ru:8020/marcweb
Мельниченко,
Москва, 2013
2/Default.asp
В.В. Фадеев
3.
Госпитальная
Под ред. В.А.
ГЭОТАР-
Госпитальна
9,10,11
удаленный
терапия. Курс
Люсова
Медиа,
я терапия
доступ
ru:8020/marcweb
лекций: учебное

 

 

 

 

 

 

 

 

 

///////////////////////////////////////