ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА, ОПУХОЛЕЙ ЧЕРЕПА И МОЗГА, ЧЕРЕПНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ, ИНТРА-И ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ

 

  Главная       Учебники - Разные     

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 



 
 

 

 

1

 

 

КАЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ имени В. И. ЛЕНИНА


 

Проф. М. X. ФАЙЗУЛЛИН и канд. мед. наук А. М. ФАЙЗУЛЛИН 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА, ОПУХОЛЕЙ ЧЕРЕПА И МОЗГА, ЧЕРЕПНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ, ИНТРА-И ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ

(рекомендации для практических врачей)

Казань 1971


 

ПРЕДИСЛОВИЕ

Многолетняя преподавательская деятельность (одного из нас) на кафедре рентгенологии Казан-ского ГИДУВа имени В. И. Ленина убеждает, что врачи, заканчивающие циклы специализации и усовершенствования по рентгенологии, нуждаются в литературе не только монографического ти-па, посвященной специальным разделам медицинской рентгенологии, но и в методических посо-биях и справочных изданиях.

Работая в нейрохирургических и отоларингологических отделениях больниц и клиник, мы также убеждались в практической необходимости таких пособий как для рентгенологов, так и для врачей других специальностей. Так появилась идея составления таблиц дифференциальной рентгеноди-агностики поражений и опухолей придаточных полостей носа, повреждений черепа и мозга с ло-кализацией инородных тел, а также новообразований головного мозга. Необходимые предпосылки для этого имелись, т. к. наша кафедра более 20 лет разрабатывала рентгенодиагностику заболева-ний параназальных синусов, повреждений лицевого и мозгового черепа и новообразований мозга. Из кафедры вышли пять монографий, 4 брошюры, 15 диссертаций и более 120 журнального типа статей, посвященных данной проблеме.

Наше пособие объединяет 27 таблиц по 6 разделам: 1) Поражения придаточных пазух носа; 2) Опухоли селлярной группы; 3) Опухоли черепа и головного мозга; 4) Внутричерепные обызвеств-ления и интракраниальная гипертензия; 5) Повреждения черепа; Инородные тела в лицевом скелете и головном мозгу.

Таблицы разновидны по форме и объему, т. к. не всегда удается все сложные вопросы диагности-ки различных поражений черепа и мозга представить однотипно, ориентируясь по рентгенологи-ческим симптомам. В других случаях эти симптомы оказываются нереальными, без клинических предпосылок, так, например, при аденомах гипофиза дифференциальная рентгенодиагностика возможна только при непременном учете клинических признаков заболеваний.

Следует отметить, что наше методическое пособие, как и другие подобные издания, ни в коем случае не заменяет учебники и не может служить руководством для изучения разделов нейрохи-рургии или рентгенодиагностики синуитов. Более того, если рентгенолог не имеет специальной подготовки по изложенному разделу, вряд ли он сможет быстро ориентироваться, пользуясь таб-лицами.

Нам думается, что таблицы окажутся полезными и в учебной деятельности для самопроверки обу-чающегося и оценки знаний их.

В последнее время уделяется немало внимания оптимизации учебного процесса при обучении студентов и подготовке врачей специалистов. Таблицы, очевидно, могут быть полезными и в этой работе.

Почти все таблицы иллюстрированы схематическими зарисовками с оригинальных рентгено-грамм, они помогут легче ориентироваться при пользовании таблицами. Авторы полагают, что таблицы будут полезными для рентгенологов, оториноларингологов и невропатологов.

ПОРАЖЕНИЕ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА

Таблица 1. К дифференциальной рентгенодиагностике верхнечелюстных пазух в детском и юношеском возрасте.

Таблица 2. К дифференциальной рентгенодиагностике фронтита в детском и юношеском возрас-те.

Таблица 3. Дифференциальная рентгенодиагностика острых, вазомоторных и аллергических си-нуитов.

Таблица 4. Дифференциальная рентгенодиагностика различных форм хронических синуитов. Таблица 5. Дифференциальная рентгенодиагностика фазы выпота при острых, хронических си-нуитах и после трепанации верхнечелюстной пазухи с внутрипазушными анатомическими об-разованиями и фиброзом.

Таблица 6. Дифференциальная рентгенодиагностика кист (ретенционных и ложных) и отека сли-зистой оболочки в придаточных полостях носа.

Таблица 7. Дифференциальная рентгенодиагностика ограниченных внутрипазушных процессов

(остеома, киста, отек, гиперпластические наслоения).

Таблица 8. Дифференциальная рентгенодиагностика внутрипазушных образований, дающих одно-родное затенение (рак, саркома, фиброма, ретенционная киста, мукоцеле).


 

ОПУХОЛИ СЕЛЛЯРНОЙ ГРУППЫ

Таблица 9. К дифференциальной рентгенодиагностике новообразований селлярной группы и по-вреждений в зоне седла у детей.

Таблица 10. Дифференциальная рентгенодиагностика опухолей селлярной группы. Таблица 11. Дифференциальная рентгенодиагностика аденом гипофиза.

Таблица 12. Дифференциальная рентгенодиагностика краниофарингиом.

Таблица 13. Основные элементы дифференциальной рентгенодиагностики менингиомы бугорка турецкого седла и оптохиазмального арахноидита.


 

ОПУХОЛИ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Таблица 14. Дифференциальная рентгенодиагностика опухолей черепа.

Таблица 15. Дифференциальная рентгенодиагностика опухолей головного мозга.

Таблица 16. Дифференциальная рентгенодиагностика опухолей передней черепной ямы с новооб-разованиями прилегающих зон долей мозга.

Таблица 17. Дифференциальная рентгенодиагностика опухолей задней черепной ямы с новообра-зованиями прилегающих зон долей мозга.


 

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЯ И ИНТРАКРАНИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

Таблица 18. Дифференциальная рентгенодиагностика непатогенных внутричерепных обызвеств-лений.

Таблица 19. Дифференциальная рентгенодиагностика наиболее частых внутричерепных обызве-ствлений при заболеваниях мозга и его оболочек.

Таблица 20. К дифференциальной рентгенодиагностике интракраниальной гипертензии у детей. Таблица 21. Дифференциальная рентгенокраниологическая диагностика гидроцефалии и кра-ниостеноза.


 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА

Таблица 22. Дифференциальная рентгенодиагностика линейных переломов черепа с сосудисты-ми бороздами и швами.

Таблица 23. Дифференциальная рентгенодиагностика огнестрельных повреждений черепа.


 

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ЛИЦЕВОМ СКЕЛЕТЕ И ГОЛОВНОМ МОЗГУ

Таблица 24. Дифференциальная рентгенодиагностика локализации инородных тел в носовой по-лости и в параназальных синусах.

Таблица 25. Дифференциальная рентгенодиагностика локализации инородных тел в височной, подвисочной, крылонебной ямках и на стенках глотки.

Таблица 26. Дифференциальная рентгенодиагностика локализации инородных тел в глазнице. Таблица 27. Дифференциальная рентгенодиагностика (топическая локализация) внутричереп-ных инородных тел.

ПОРАЖЕНИЯ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСА

image

Рис. 1. Объяснение в таблицах 1 и 2.


 

К ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКЕ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНЫХ ПАЗУХ В ДЕТСКОМ И ЮНОШЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Таблица 1

Возрастные группы

Рентгено-анатомические особенности

До 2,5 лет

На снимках новорожденных не представляется возможным дифференцировать придаточные пазухи носа. У детей 2—2,5 лет верхнечелюстная пазуха намечается в виде округлых просветлений. На дно и медиальную стенку пазух наслаиваются фолликулы корней зубов. Рентгенодиагно-стика гайморита у детей этой возрастной группы сомнительна.

От 2,5 до 4,5

лет

Верхнечелюстные пазухи средних размеров, обычно достигают объема 1,5 см3. До 2,5 лет пазухи выявляются у глазнично-носового угла. К 4,5

годам они вырисовываются, занимая обычное положение за счет выпячивания наружной стенки, чаще принимая треугольную форму с закруг-ленными контурами. Однако, дно не прослеживается, на него наслаиваются фолликулы постоянных зубов. На медиальные стенки пазух про-ецируются фолликулы постоянных клыков, а на носовую полость — центральные резцы. У детей старше 3 лет рентгенологическое исследова-ние приобретает диагностическое значение.

От 4,5 до 6,5

лет

Преобладает средняя величина пазух, отчетливо вырисовывается верхняя и наружная её стенки. Дно пазух закруглено, приподнято в наружном отделе и опущено в медиальном, напоминая картину жидкости в пазухе с параболической верхней границей (симптом «полумесяца») на снимке в вертикальном положении больного. На нижние стенки пазух наслаиваются зачатки первого и второго малых коренных постоянных зубов. На-ружная граница зубного фолликула округлой формы, может симулировать кисту. Зачатки клыков проецируются на медиальные стенки пазух еще намного выше её дна.

От 6,5 до 8,5

лет

Пазухи увеличены во все стороны. На фоне массива основания дна пазух определяются просветления за счет полостей фолликул с зачатками постоянных зубов, которые напоминают небольшие по величине ретенционные кисты. Всегда видны молочные зубы, к корням которых при-мыкает коронковая часть постоянных зубов.

От 8,5 до 10,5

лет

Пазухи, за исключением их дна, имеют черты взрослых. Дно еще не опущено и вариирует в большой степени. Иногда костный массив дна рас-полагается горизонтально, напоминая уровень жидкости, в других случаях образует параболическую кривую. В отдельных случаях через дно как бы проникают в полость пазух корни зубов. Такая картина объясняется тем, что дно отделено от корней зубов очень тонкой костной про-слойкой, не выявляемой на обычных снимках.

От 10,5 до

12,5 лет

Дно пазух занято компактным костным веществом и перекрыто проецированием моляра и премоляра, что создает впечатление о внедрении корней зубов в полость пазухи. Границы фолликулов выявляются в виде узкой окаймляющей полосы вдоль корневых частей зубов. В связи с этим уточнение характера изменений слизистой оболочки на дне пазухи затруднено.

От 12,5 до

14,5 лет

Пазухи в 18—20% наблюдений достигают по величине пазухи взрослых. Однако, в 42—46% случаях на дно пазух наслаиваются корни посто-янных зубов. Закругления массива спонгиозного вещества напоминают границы жидкости при синуитах у взрослых. Клыки, за редким исклю-чением, принимают участие в образовании зубного ряда. На медиальную стенку пазух в большинстве случаев наслаиваются фолликулы.

От 14,5 до

16,5 лет

По форме и размерам пазухи очень напоминают верхнечелюстные пазухи взрослых, хотя по строению дна еще отличаются. Дно может оказать-ся с малой толщиной спонгиозного вещества, а в других случаях оно еще компактного строения и оказывается приподнятым в наружном отде-ле. В ряде случаев корни клыка и премоляра проекционно оказываются почти полностью на фоне пазухи.

От 16,5 до

18,5 лет

Дно пазух всегда проецируется ниже дна носовой полости, но формирование его часто не закончено. На снимках обычно отмечается некоторое закругление по параболической кривой верхне-наружной границы дна пазухи. В подобных случаях возможно ошибочное суждение — прини-мая за набухание слизистой оболочки кайму спонгиозного вещества основания пазухи. Возможно проекционное наслоение корней зубов на дно верхнечелюстных пазух.


 

РЕНТГЕНО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЛОБНЫХ ПАЗУХ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ

Таблица 2

Возрастные группы

Рентгено-анатомические особенности

До 2,5 лет

У детей до 2,5 лет лобные пазухи на рентгенограммах отчетливо не дифференцируются, хотя, судя по анатомическим работам, начало развития лобных пазух и решетчатого лабиринта относится к 5 мес. утробной жизни.

От 2,5 до 4,5 лет

В этом возрасте почти у всех детей на снимках дифференцируются лобные пазухи. Пазухи располагаются между глаз-ницами в виде ограниченного просветления, не выступая выше касательной линии, проведенной через края свода глаз-ниц, редко пазухи простираются выше этой линии. Пазухи могут быть одинаковыми по величине с обеих сторон или же отмечается преобладание по величине справа или слева. В ряде случаев бывает трудно отличить незначительные по размерам лобные пазухи, залегающие между орбитами от высокорасположенных ячеек решетчатого лабиринта.

От 4,5 до 6,5 лет

Такие же рентгенологические данные, как и в предыдущей возрастной группе.

От 6,5 до 8,5 лет

Отчетливо заметно распространение лобных пазух вверх по чешуе лобной кости. Часто пазухи выступают за линию, проведенную через верхние края глазниц. Очень редко пазухи распространяются в ширину до середины глазниц.

От 8,5 до 10,5 лет

Лобные пазухи довольно развиты, почти всегда они распространяются выше линии, соединяющей верхние края орбит. В этой возрастной группе впервые удается видеть деление лобных пазух перегородками на несколько камер.

От 10,5 до 12,5 лет

Такие же рентгеноанатомические данные, как и в предыдущей возрастной группе. Иногда определяется вздутие верх-ней ячейки решетчатого лабиринта в просвет пазухи, которое не следует принимать за ретенционную кисту лобной па-зухи.

От 12,5 и выше

Лобные пазухи хорошо развиты, значительно простираются в чешуе лобной кости вверх, распространяясь в ширину, довольно часто достигают середины глазницы, а иногда еще дальше, кнаружи. Как и у взрослых могут быть малые формы, не достигая по высоте касательной линии, проведенной через края верхней стенки глазницы.


 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ, ВАЗОМОТОРНЫХ И АЛЛЕРГИЧЕСКИХ СИНУИТОВ

Таблица 3

Примечание: В дифференциальной диагностике между острыми и вазомоторными, а также аллергическими синуитами приобретает большое значение сопоставление рентгенологических данных с клиническими.

 

Рентгенологическая картина состояния слизистой оболочки придаточных пазух носа

Синуиты

Набухание слизистой оболочки

Отек слизистой оболочки

Свободная экссудация

Острый с и ну ит

В этой фазе воспаления больные обычно не обращаются к врачу и редко подвергаются рентгенологическому ис-следованию. Рентгенологически на под-бородочно-носовом снимке определяют-ся нежные пристеночные теневые на-слоения у верхне-наружных стенок верхнечелюстных и лобных пазух.

Утолщение слизистых оболочек дости-гает 2—3 мм, тогда как в норме на рент-генограммам слизистая оболочка нераз-личима. Набухание слизистой оболочки пазух является началом или конечной фазой воспалительного процесса.

Отек слизистой оболочки отличается от набухания боль-шим количеством жидкости, которое еще удерживается слизистой оболочкой. В пазухе может быть свобод-ная жидкость, но в небольшом количестве. Возни-кает обычно в начальном периоде синуита, на-блюдается чаще у детей. Рентгенологически отек сли-зистой оболочки пазух характеризуется наличием полу-овальных пристеночных теневых наслоений, располо-женных на широком основании и обращенных вы-пуклостью в просвет пазухи. Отек обычно исходит из двух, трех, а иногда и из всех четырех стенок пазухи. В выраженных случаях (в кульминационной фазе)

отек слизистой оболочки может повести к исчезновению свободного пространства пазухи. Однако, после пред-принятой противовоспалительной терапии через не-сколько дней, на повторно сделанных снимках, выявля-ется спадение отека и частично восстановление прозрач-ности пазухи.

Является следствием прогрессирования процесса. Характер экссудата уточ-няется пункцией. На снимках, сде-ланных в вертикальном положении боль-ного, проявляется симптомами мени-ска, горизонтального уровня, полумесяца (параболы) См. табл 5.

Вазомоторный и аллергиче-ский синуит (гайморит)

Набухание обычно возникает на фо-не гиперплазии слизистой оболочки па-зухи. Характерна «летучесть» поражения то одной, то другой пазухи с периоди-ческим затруднением носового дыхания, чиханием, иногда с выделениями из носа. Отечность слизистой оболочки бы-стро нарастает.

Нарастающий отек слизистой оболочки носа и да-же хоан нередко виден при инструментальном ис-следовании. Рентгенологическая картина отека обычно ничем не отличается от отека при остром процессе. Рас-познаванию способствует анамнез больного и исчез-новение явлений отека в течение суток и даже не-скольких часов.

Наличие экссудации клинически проявля-ется обильным истечением серозной жид-кости из носа, особенно при наклоне го-ловы книзу и слегка в сторону. На снимке, сделанном в вертикальном положении больного, выявляется горизонтальный уровень жидкости, который исчезает в течение суток или даже нескольких часов. Однако, очередной приступ может ос-ложниться инфекцией с развитием гаймо-рита.

Рис. 2-а, б, в, г, д.


 

image


 

Рис. 2.

а — набухание слизистой оболочки; б — отек слизистой оболочкив — на снимке, сделанном в горизонтальном положении боль-ного, гомогенное затенение с просветлением верхне-медиальных углов за счет свободного выпота; г—-горизонтальные уровни жидкостей на снимке, сделанном в вертикальном положении больного; д—симптом «полумесяца» на вертикальном снимке; е — пристеночные теневые наслоения у наружной, верхней и нижней стенок пазух за счет гиперпластического процесса; ж — частич-ная облитерация пазух по концентрическому типу справа и эксцентрическому—слева; з — уровни жидкости в пазухах при обост-рении хронического гиперпластического процесса; и — разобщение пазух с. полостью носа в фазе обострения хронического гипер-пластического процесса — симптом «полумесяца».


 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ХРОНИЧЕСКИХ СИНУИТОВ

Таблица 4

Примечание: синуиты наблюдаются одновременно с обеих сторон, но фаза процесса может и не совпадать. Все формы хронического воспаления пазух подвержены обострениям с отеком и экссудацией: серозной, серозно-гнойной и гнойной (хрон. эмпиема). Рис. 2-е, ж

Формы синуитов


 

Клинические признаки

Фиброзная

Гиперпластическая

Катарально-отечная

Смешанная

Атрофическая

Клиническая картина форм хронических си-нуитов многообразна, различно проявляется у разных лиц. Симптомы носят почти постоянный характер. Головные боли, затруднение носового дыхания, выделения из носа в той или иной степени наблюдаются почти всегда. Ухудшение состояния больных связа-ны с обострениями, что обычно наблюдается вес-ной и осенью, пребыва-нием их в неблагоприят-ных условиях — осо-бенно охлаждения.

Из местных симптомов большое значение имеет наличие гноя в среднем носовом ходе, гипертрофия слизи-стой оболочки рако-вин. Различные формы хр. воспаления пазух обычно уточняется при оценке рентгенологиче-ских данных.

При фиброзной форме синуита наблюдается неоднородное затенение пораженной пазухи за счет соединительно-тканных и грануля-ционных разрастаний в пазухе с утолщением слизистой оболочки.

Возможны изменения костных стенок пазух, впрочем как и при дру-гих формах синуитов. При этом наблюдается понижение интенсив-ности компактного слоя костной границы пазухи за счет остео-пороза. Может быть истончение стенки. Ос-теосклероз наблюдается редко при переходе вос-палительного процесса на кость. При этом в ряде случаев отмечают-ся кистовидные участки просветления в теле ску-ловой кости, диамет-ром до 2—3 мм.

Гиперпластическая форма является наиболее частым видом синуита. От фиб-розной формы на снимке, сделанном в подбородоч-но-носовой проекции, отличается полосой тени у стенок пазух шириной от 0,3 до 2 см и более за счет раз-растания фиброзной ткани в толще слизи-стой и подэпителиальным слоем. Or пристеночного набухания и отека при остром процессе отли-чается стойкостью кар-тины на повторно сделан-ных снимках. Эта фор-ма синуита подвержена частым рецидивам с экссудацией и выпадением фибрина. Толщина на-слоений со временем на-растает и ведет к частич-ной облитерации пазух, особенно верхнечелюст-ных. Однако, полной облитерации пазух с ис-чезновением ее просве-та на снимках обычно не наблюдается.

Катарально-отечная форма проявляется на фоне ги-перпластического процесса слизистой оболочки прида-точных пазух, отеком чаще всего на верхней стенке. Отек обычно предшествует фазе выпота. От пристеноч-ных фиброзных наслоений отек на снимках отличает-ся выпуклостью тени в сторону просвета пазухи.

При фиброзных синуитах отек и выпот рентгенологи-чески характеризуются од-нородным затенением, при-чем картина обычно не меня-ется на снимках, сделанных в вертикальном и горизон-тальном положениях больного. Эту форму можно уточнить на повторно сделанных снимках когда на протяжении от нескольких дней до нескольких недель появляются просветления (зоны уменьшения отека или выпота) в центральной час-ти затенения в связи с улучшением здоровья боль-ного.

Смешанная форма встречается в различных вариантах. Чаще всего это сочетание фиброзной формы с гиперпластиче-ской или последней с атрофической. Рентгено-логически характеризу-ется наличием симпто-мов, соответствующих форм синуитов. Нередко уточнение смешанных форм достигается только сравнительной оценкой данных на обзорных снимках и томограммах придаточных пазух носа.

Атрофическая форма очень редко встречается самостоятельно. Четко определяется конститу-циональный характер страдания. Имеет значение нарушение нейротрофики, авитаминоз и т. д. Му-цин как один из бакте-рицидных факторов пере-стает функционировать в качестве средства биоло-гической защиты. Слизи-сто-гнойного характера выделения нередко за-стаиваются в придаточ-ных полостях. Рентгено-диагностические возмож-ности ограничены. На снимках в большинстве случаев определяется однородное, сравнительно небольшой интенсивности затенение пораженных пазух. Редко встречается нормальная пневматиза-ция и еще реже гиперп-невматизация. Может оказаться истонченной одна из костных стенок верхнечелюстных пазух, чаще задне-наружная.

Таблица 5 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ФАЗЫ ВЫПОТА ПРИ ОСТРЫХ, ХРОНИЧЕСКИХ СИНУИТАХ И ПОСЛЕ ТРЕПА-НАЦИИ ВЕРХНЕЧЕЛЮСТНОЙ ПАЗУХИ С ВНУТРИПАЗУШНЫМИ АНАТОМИЧЕСКИМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ И ФИБРОЗОМ

Количество выпота которое можно определить в верхнечелюстных пазу-хах

Острый синуит в фазе выпо-та

Хронический синуит в фазе обострения с выпо-том

Выпот после трепанации верхнечелюстной пазухи

Киста ретенционная

Внутрипазушные анатомические образования и ограниченный фиброз слизистой оболочки пазух

На подбородочно-носовом снимке в горизонтальном

10 мл и более жидкости дает понижение пневматизации, её интенсивность убывает по направлению к верхне-медиальному углу пазухи.

Даже при больших выпотах обычно не бывает затенения всей пазухи.

Понижение пневматиза-ции пораженной пазухи с просветлением её верх-не-медиального угла

Характеризуется пониже-нием пневматизации по-раженной пазухи с про-светлением её верхне-ме-диального отдела. Отек в кульминацион-ной фазе исключается на повторном снимке, сде-ланном через 2—3 дня после назначения проти-вовоспалительной тера-пии. Отек при этом спада-ет.

После трепанации верхне-челюстной пазухи возни-кает однородное затенение пазухи.

Ретенционная киста характеризуется тенью полукруглой формы средней интенсивности, обычно с четкой грани-цей, расположенной у нижней или наружной стенок верхнечелюстной пазухи. Кисты лобных пазух обычно распола-гаются у нижней или медиальной стенок.

Костные гребни, внутрипазушные перегородки, неровности рельефа пазух, проекция на пазуху нижнего края орбиты на фоне измененной слизистой оболочки, могут иногда напоминать симптом свободной жидкости в виде горизонтального уровня или полумесяца. Внутрипа-зушные анатомические образования подтверждаются тем, что картина на снимках, сделанных в горизонталь-ном И вертикальном положениях больного не меняется. При

На подбородочно-носовом снимке в вертикальном положении больного

Минимальное выявляемое количество жидкости в верхне-челюстной пазухе составляет 3,0—5,0 мл при среднем объеме пазухи. Объем пазухи широко вариирует от 10 до 30 и более мл. Следовательно при боль-ших пазухах 3,0 мл жидкости может и не определяться.

Выпот характеризуется симптомами: мениска, горизонтального уровня и полумесяца. Симптом мениска возникает в суже-ном верхнем участке лоб-ной пазухи. Симптом гори-зонтального уровня и по-лумесяца наблюдаются в верхнечелюстных пазухах. При симптоме полумесяца верхняя граница жидкости располагается в виде кривой приподнятой у наружной границы. Сим-птом полумесяца возникает вследствие разобщения пазухи с полостью

носа. При симптомах уровня и мениска частично сохра-няется дренирование и аэрация пазухи (рис. 2-г, д).

Характеризуется теми же симптомами: уровня, ме-ниска и полумесяца, но в отличие от острого си-нуита верхняя наружная граница жидкости не до-ходит до костной стен-ки пазухи. Такое рас-пределение экссудата кос-венно подтверждает за-нятость стенки верхнече-люстной или лобной пазух пристеночными фиброзными наслоения-ми (рис. 2—з, и). Час-тота выпота колеблется в зависимости от контин-гента обследованных

от 5.7% (Авдонин), до

15,8% (Бухман).

У оперированных нередко (до 59,8%) определяется горизонтальный уровень жидкости или симптом полумесяца в сроки от 4 дней до одного месяца, причем чаще от 4 до 8 дней. Застаивание выпота у больных после опера-ции, очевидно, объясняет-ся реактивным состоянием их с гиперергической ме-стной реакцией в виде отека слизистой оболочки носовой полости и верх-нечелюстной пазухи в зоне пластики соустья.

Отсутствие выпота после трепанации верхнечелю-стной пазухи спустя месяц и в более отдаленные сро-ки можно рассматривать как закономерное явле-ние.

Кисты, исходящие из верхней и медиальной стенок, провисают в пазу-ху, напоминая падаю-щую каплю, но отличают-ся от отека постоянством, сохраняясь на повтор-но сделанных снимках на сроках от 1 месяца и более. Кисты, возникаю-щие из нижней стенки, нередко уплощаются, напоминая уровень свободной жидкости.

Края уплощенных кист закругляются книзу в отличие от края жидкости, закругленной кверху. Кис-та принимает типичную полуокруглую форму на снимке, сделанном в горизонтальном поло-жении больного.

наличии же выпота в лобных или верхнечелюстных пазухах на вер-тикально сделанном снимке появ-ляется симптом горизонтального уровня или полумесяца. Следу-ем также учитывать, что от 4—5 и до 15—16 лет дно верхнечелюстной пазухи относительно высоко рас-полагается и опускается с увеличе-нием возраста подростка, иногда очень напоминая картину выпота (27,9% случаев, см табл. 1). Воз-растная особенность дна пазухи от-личается постоянством картины на вертикальном и горизонталь ном снимках.

Примечание: свободная жидкость в клиновидной пазухе определяется преимущественно на снимке, сделанном в горизонтальном положении больного, а в лобной пазухе как на горизонтальном, так и на вертикальном снимках, причем лучше на последнем. В верхнечелюстных пазух; выпот отчетливо опре-деляется на снимке, сделанном в вертикальном положении больного. Рис. 2-в, з, и.

Таблица 6 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА КИСТ (ретенционных и ложных) И ОТЕКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ В ПРИДА-ТОЧНЫХ ПОЛОСТЯХ НОСА

Патологические образования


 

Признаки

Ретенционная киста

Ложная киста

Отек

Частота поражения.

Рентгенологически частота кисты в верхнечелюстных пазухах состав-ляет от 10 до 18% при хронических гайморитах. В лобных пазухах киста возникает редко.

Ложная киста в верхнечелюстных пазу-хах на операции выявляется часто, рент-генологически редко.

Отек слизистой оболочки в придаточных полостях носа встречается часто при острых синуитах, осо-бенно у детей и подростков, возникает и при обо-стрениях хронических синуитов (8,6% по А. X. Амировой)

Клинические данные.

Ретенционная киста имеет много общего с картиной хр. синуита. Жа-лобы больных на головные боли, иногда приступообразного характера. Возможна отечность слизистой оболочки средних и нижних раковин. Серозный или серозно-гнойный секрет в носовых ходах. У некоторых больных отсутствуют какие-либо объективные данные. Сглажен-ность носогубной складки, чувство ломоты и распирания в области пораженной пазухи, тем более свищ на десне является поздним при-знаком больших кист. Кисты лобных пазух отличаются тяжелым тече-нием, ведущим иногда к ограничению или даже к потере трудоспособ-ности. Нередко возникают самопроизвольные разрывы оболочек кис-ты без рецидива. Необходимо дифференцировать с вариантом строе-ния решетчатого лабиринта с выбуханием верхней ячейки в просвет лобной пазухи, симулирующим на снимках кисту лобной пазухи.

Аллергологический анамнез в виде бронхиальной астмы, катара верхних дыхательных путей, экзем, ревматизма и др. проявлений наблюдается у больных до 70% по наблюдениям Г. С. Яхонтова. Отечность слизистой оболочки среднего носового хода и раковин. Наличие сли-зисто-серозного секрета в носу у 42— 70% больных по данным разных авто-ров. Эозинофилия в крови и в мазках из носового секрета встречается часто.

Острому синуиту обычно предшествуют грипп и простудные заболевания. Появляется заложен-ность носа, скудные выделения преимуществен-но серозного характера. В период обострения хро-нических синуитов при катарально-отечных формах возникает затруднение носового дыхания, отечность слизистой оболочки носовой полости. Серозно-гнойное отделяемое в среднем носовом ходе.

Рентгенологические данные: Форма образования.

Полукруглая, с узловатостью при наличии спаек.

Обычно овоидная, что, очевидно, обу-словлено отсутствием эпителиальной выстилки. Уплощается на вертикальном снимке.

Овальная, основание плоское

Величина образования.

Отчетливо видна, при размерах с лесной орех и больше.

С фасоль и больше

Основание отека соответствует протяжению стен-ки пазухи

Контуры образования.

Четкие и ровные.

Четкие

Ровные

На какой стенке располага-ются.

Чаще на нижней и наружной стенках.

Чаще на нижней и наружной стенках

Чаще на верхней и наружной. При острых процес-сах одновременно на всех стенках.

Количество очагов поражения

Одиночно, редко два, три

Один, редко два

 

В одной или двух пазухах

В одной, нередко в обеих верхнечелюстных пазухах

В одной, нередко в обеих верхнечелюст-ных пазухах

В одной пазухе. Иногда одновременно в двух смежных пазухах или в обеих верхнечелюстных пазухах

Состояние костных стенок

Закругляет границы пазухи, заполняя её. Большая киста вызывает ос-теолиз наружной стенки пазухи

Возможно истончение наружной стенки верхнечелюстной пазухи

Без изменений

Изменения в динамике

Увеличивается заметно через 4—6 месяцев

Увеличивается очень медленно. Умень-

При остром процессе убывает в течение несколь-

шается под влиянием лечения, особенно

ких дней. При обострениях хрон. синуитов, осо-

десенсибилизирующей и кортикостеро-

бенно катарально-отечных формах сохраняется

идной терапии

неделями.

Рис. 3.


 

image

Рис, 3.

А — так называемая зачаточная остеома, исходящая из верхней стенки лобной пазухи слева. Б — ретенционная киста в левой верх-нечелюстной пазухе. В — отек у всех стенок левой верхнечелюстной пазухи, однородное затенение правой верхнечелюстной пазу-хи за счет кульминационной фазы отека. Г — гиперпластический процесс в верхнечелюстных пазухах.

Таблица 7

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ОГРАНИЧЕННЫХ ВНУТРИПАЗУШНЫХ ПРОЦЕССОВ (остеома, киста, отек, гиперпластиче-

ские наслоения)

Заболевания


 

Признаки

Остеома

Ретенционная киста

Отек слизистой оболочки

Гиперпластический процесс

В какой пазухе возникает

В лобной, решетчатом лабиринте, редко в верхнечелюстНОЙ

В верхнечелюстной, редко в лобной

В верхнечелюстной и лобной

В верхнечелюстной и лобной

Локализация на стенках

Чаще на верхней

Чаще на нижне-наружной

Чаще на верхней и наружной

На всех стенках, реже на медиаль-ной

Величина

Зачаточная форма с горошину, не-редко достигает величины пазухи

Отчетливо видна при разме-рах с лесной орех и больше

Основание отека соответству-ет протяжению стенки пазухи

Соответствует величине стенки

Форма

Округло-овальная, при большой величине повторяет форму пазухи

Полукруглая

Овальная, основание плоское

Плоско-вогнутая в виде полосы

Контуры

Ровные и четкие

Четкие и ровные

Ровные

Ровные, реже бахромчатые

Количество очагов поражения

Обычно одиночное

Одиночное, очень редко два, три

На двух, трех и даже на всех стенках

На двух, трех или на всех стен-ках

Изменения в ди-намике

Через год и более

Увеличивается заметно через

4—6 месяцев

Убывает в течение нескольких дней или недель

Тенденция к нарастанию месяцами

Состояние кост-ных стенок

Заполняя пазуху расширяет грани-цы и истончает её стенки

Заполняя пазуху раздвигает её границы с тенденцией к за-круглению. В последующем может вызвать остеопороз и даже деструкцию нижне-наружной стенки пазухи

Изменений не наблюдается

Возможен краевой остеопороз или гиперостоз

Примечание: остеомам соответствует большая интенсивность тени. Рис. 3 — А — Г


 

image

Рис. 4.

А — рак носа или решетчатого лабиринта, прорастающий в верхнечелюстную пазуху. Б — саркома левой верхнечелюстной пазухи. В — фиброма лицевого скелета слева. Г—большая ретен-ционная киста в левой верхнечелюстной пазухе на фоне выраженного гиперпластического процесса (стрелками обозначена граница кисты). Д — мукоцеле лобной пазухи справа.

Таблица 8

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ВНУТРИПАЗУШНЫХ ОБРАЗОВАНИИ, ДАЮЩИХ ОДНОРОДНОЕ ЗАТЕНЕНИЕ (рак, саркома, фиб-

рома, ретенционная киста, мукоцеле)

Заболевания


 

Признаки

Рак

Саркома

Фиброма

Киста ретенционная

Мукоцеле

В какой пазухе возникает.

В верхнечелюстной пазухе, решет-чатом лабиринте и очень редко в лобной пазухе.

В верхнечелюстной пазухе, носовой полости. Нередко верхнечелюстные пазухи вовлекаются при поражении опухолью верхней челюсти

Обычно возникает в верх-нечелюстной пазухе, реже в носовой полости и решет-чатом лабиринте

Часто возникает в верхне-челюстной пазухе, редко в лобной исключительно редко в клиновидной пазу-хе

Возникает в лобной пазухе, решетчатом лабиринте, редко в верхнечелюстной пазухи

Структура и интенсивность тени

Однородная, умеренной интенсив-ности.

Не совсем однородная, от умеренной до более выра-женной, иногда облачковид-ная

Однородная, больше чем умеренной интенсивности

Однородная, умеренной интенсивности

Однородная, больше чем сред-ней интенсивности

Обызвествления на фоне тени.

Не наблюдается.

Иногда очаговые остеоидные включения

Нередко очаговые отложе-ния солей извести

Не наблюдается

Не наблюдается

Состояние ко-стных стенок.

Величина обычно сохраняется, но рано возникает деструкция.

Разрыв контура наружной стенки и деструкция приле-гающих участков

Раздвинутые костные стен-ки, выраженная деформа-ция

Закругление пазухи, остео-пороз и остеолиз при кис-тах, заполняющих пазухи

Границы раздвинуты, четкие и даже подчеркнутые

Поражение кост-ных стенок.

Наружной преимущественно

Всех стенок, преимущест-венно верхне-наружной

Преимущественно верхней и наружной

Преимущественно наруж-ной и задней

Преимущественно глазничной и мозговой стенок лобной па-зухи

Изменения в динамике.

Нарастает в течение недель.

Нарастает в течение недель и месяцев

Нарастает месяцами и го-дами

Нарастает месяцами

Нарастает месяцами и годами

Клиника

Вначале протекает скрыто без осо-бых клинических проявлений. Воз-можна боль, схожая с зубной бо-лью. Выделения из носа гнойные с примесью крови. В поздней стадии заболевания определяется дефор-мация носа, глазницы, щечной об-ласти и опухоль, видимая при ри-носкопии. Подтверждающими при-знаками являются раковые клетки в пунктате и промывных водах из пазухи. Возникает чаще у пожи-лых.

Припухлость на десне над зубами и на твердом небе. Расшатывание и выпадение зубов, боли неврал. характе-ра. Деформация лица, зло-вонные выделения из носа, кровотечения. Нарастающая кахексия. Возникает чаще у молодых и подростков

Клиника не характерна, трудно отличить от сарко-мы. От добр. опухолей от-личается большей энергией роста. Резко обезображива-ет лицо. Опухоль плотная на ощупь. Деформируется пазуха и глазница. Глазное яблоко смещается. Острота зрения падает. Возникает у молодых

Клиника не типична, про-текает как хрон. гайморит или фронтит. Возможны боли по типу невралгии тройничного нерва и ощу-щение распирания пазухи. Возникает в молодом, среднем и пожилом возрас-те

Жалобы больных на давление и боли в области пораженной пазухи. Опухолевидное образо-вание у верхне-медиального угла глазницы. Смещение глаз-ного яблока вниз и кнаружи в разной степени. Иногда обна-руживается опухолеподобное выпячивание в среднем -носовом ходе. Возникает в среднем и пожилом возрасте

Примечание: Рак и саркома нередко имеют сходную рентгенологическую картину, поэтому обычно приходится говорить о злокачественном новообразова-нии пазух. Однако приведенные признаки дифференциации все же должны привлечь внимание, т. к. иногда они могут способствовать уточнению этих двух злокачественных опухолей. Сведения о мукоцеле даны применительно к локализации в лобной пазухе, т. к. авторы кистевидные растяжения исходящие из других пазух не наблюдали (см. дополн. табл. 7). Рис. 4-А, Б, В, Г, Д.

ОПУХОЛИ СЕЛЛЯРНОЙ ГРУППЫ

image


 

Рис. 5.

А — 3 — развитие черепа, в том числе турецкого седла, у детей в возрастном аспекте от 2 недель до 16 лет. Штриховыми линиями обозначено усиление рисунка пальцевых вдавлений..

Таблица 9

К ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКЕ НОВООБРАЗОВАНИЙ СЕЛЛЯРНОЙ ГРУППЫ И ПОВРЕЖДЕНИЙ В ЗОНЕ СЕДЛА У ДЕТЕЙ

Особенности седла

Размеры

Турецкое седло в возрастном аспекте

Возрастные группы

Высота спинки седла

Длина передних клиновидных отро-стков

Величина основной пазухи

Синхондрозы

Сагиттальный

Вертикальный

До 1,5 лет

От 2—3 до

7—8 мм

К определению верти-кального размера нужно относиться критически, т. к. верхушка спинки хрящевого строения

«Минус» вариант спинки почти у 3 детей, у ос-тальных «нулевой» вари-ант

Едва намечаются

Не выявляется

Около 50% случаев определя-ется синхондроз между малы-ми крыльям» основной кости и лобной костью на боковом снимке

От 1,5 до 4,5

лет

От 6—7 до

9—10 мм

Колеблется в пределах

5—8 мм

«Минус» вариант спинки преобладает над «нуле-вым». Очень редко встре-чается «плюс» вариант

Преобладают по частоте малые отро-стки

В редких случаях выявляется в виде очага просветления

До 16,5 лет, а иногда и до 18,5 лет на боковом снимке опреде-ляется затылочно-основной синхондроз (не следует при-нимать за линейный перелом основания черепа)

От 4,5 до 7,5

лет

От 7—8 до

9—10 мм

От 7—8 до 9—10 мм

В одинаковой степени встречаются все три вари-анта строения спинки

Преобладают малые и средние вари-анты, когда отростки не доходят до перпендикуляра к касательной линии основания гипофизарной ямки

Видна пневматизация книзу и кпереди от турецкого седла преимущественно малого варианта развития пазухи

От 7,5 до 10,5

лет

От 7—8 до

11—12 мм

От 7—8 до 9—

10 мм

Преобладает «плюс» вари-ант спинки

Встречаются преимущественно сред-ние, доходящие до перпендикуляра, восстановленного к касательной ли-нии основания гипофизарной ямки, но не исключаются малые и большие варианты

Почти одинаково встречают-ся малые и средние варианты величины

От 10,5

до 13,5 лет

От 8—9 до

11 — 12 мм

От 7—8 до 9—10 мм

В одинаковой степени встречаются «минус» и

«плюс» варианты спинки, но в небольшой степени над ними преобладает

«плюс» вариант

Преобладают отростки средней длины

Намного преобладают по частоте средние размеры пазух над почти одинаково встречающимися малыми и большими формами

От 13,5 до

16,5 лет

От 8—9 до

11—12 мм

От 7—8 до 9—10 мм

Тоже

Встречаются преимущественно сред-ней и малой длины отростки

Преобладают средние разме-ры пазух над остальными

От 16,5

до 18,5 лет

От 9—10 до

12—13 мм

От 8—9 до 11—

12 мм

«Плюс» вариант спинки преобладает в небольшой степени над «нулевым» вариантом

То же, но не исключены варианты средней длины

Чаще определяются пазухи больших размеров

Примечание: турецкое седло новорожденных также отчетливо видно на боковых краниограммах. Рис. 5.


 

image


 

Рис. 6.

А — деформация турецкого седла вследствие эндоселлярного новообразования на томограмме в боковой проекции. Б — супрасел-лярное новообразование на прицельном снимке турецкого седла. Над седлом выявляется тень обызвествленной опухоли. В — зад-не-боковое расположение опухоли. СИМПТОМ «расщепления» спинки турецкого седла. Г—параселлярное новообразование на лоб-ном снимке. Справа от седла определяется тень обызвествленной опухоли. Д— менингиома бугорка турецкого седла с ограничен-ным гиперостозом на томограмме седла в боковой проекции. Е — краниофарингиома. Снимок сделан после закапывания иодоли-пола в нос больной. Полоска контрастной массы отграничивает опухоль снизу. Турецкое седло резко деформировано. Спинку седла имитирует обызвествленный край новообразования.


 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ СЕЛЛЯРНОИ ГРУППЫ

Таблица 10

Распределение по группам


 

Данные

Эндоселлярные

Супраселлярные

Ретроселлярные

Параселлярные

Преселлярные

Субселлярные

Природа и локализация новообразований

Опухоли передней доли гипофиза: хромофобные и хромофильные (эозинофиль-ные и базофильные). Редко аденомы смешанного типа

Опухоли: III желудочка, среднего отдела мозолисто-го тела, кармана Ратке. Они разнообразны по гистологической структуре

Опухоли зрительного бугра, шишковидной желе-зы, заднего отдела мозоли-стого тела. По гистологиче-скому строению: мульти-формные глиобластомы, спонгиобластомы, астро-цитомы, медуллобла-стомы, пинеаломы

Опухоли височных долей и их оболочек. По гистологи-ческому строению они обычно астроцитомы, оли-годендроглиомы, ме-нингиомы

Менингиома бугорка турец-кого седла, обонятельной ямки и глиомы хиазмы

Исходящие из стенок глотки доброкачественные опухоли: твердые фибромы, ангиофиб-ромы, неврофибромы, лиман-гиомы, невриномы, дермоиды. Злокачественные опухоли: ангиофибросаркомы, лимфо-саркомы и другие (большинст-во из них возникает в детском или юношеском возрасте)

Основные клинические предпосылки

Хромофобные аденомы ха-рактеризуются адипозо-генитальной дистрофией (синдром Бабинского— Фрелиха). Эозинофильные — отличаются акромегалией (син-дром Р. Мари). При базо-фильных аденомах возникают нарушения функции базо-фильных клеточных эле-ментов (синдром Иценко — Кушинга)

Клиника сложна. Домини-руют симптомы, обуслов-ленные окклюзией III желудочка. Сочетание местных признаков с ги-пертензионно -гидроце-фальным синдромом

Клиническая симптоматика многогранна, проявляется различными дислокацион-ными симптомами, обу-словленных окклюзией III желудочка и силь-виего водопровода

Симптомы в большинстве случаев связаны с пораже-нием слухового, обонятель-ного, зрительного и отчасти вкусового анализаторов

Головные боли, возможны изменения психики. Кон-центрическое сужение по-лей зрения одного или обо-их глаз. Квадрантное отгра-ничение в одном глазу. Рас-стройство обоняния

Доминируют признаки, свя-занные со сдавлением евста-хиевой трубы и затруднением носового дыхания. При вне-дрении опухолей в полость черепа через его основание появляются симптомы пораже-ния черепно-мозговых нервов

Рентгенологические признаки

При хромофобной аденоме нередко седло значительно разрушено (увеличены раз-меры, спинка выпрямлена и узурирована, дно продавлено, передняя стенка подрыта).

Встречаются малые формы деформации седла. Эозино-фильные аденомы отличают-ся увеличением черепа, костей стоп и кистей. Гиперп-невматизация придаточных пазух носа. Турецкое седло деформировано, размеры уве-личены. Спинка истончена, выпрямлена. Задние клино-видные отростки загнуты кпереди и уплотнены.

Спинка укорачивается и смещается назад. Увеличи-вается в основном верти-кальный размер седла, воз-можен симптом продав-ленности одного из пе-редних клиновидных отро-стков. В последующем кли-новидный отросток мо-жет подвергнуться лизису. Наличие обызвествления над седлом является достоверным признаком его супраселлярной локализа-ции. Нужно дифференци-ровать с эндоселлярными опухолями, что иногда трудно

Изменения спинки седла и ската проявляются сначала в виде остеопороза, а в последующем деформацией. Спинка прогибается и мо-жет даже надламываться. Сагиттальный размер гипофизарной ямки уменьшается. Иногда вы-является узурация ската на боковой томограмме, сде-ланной через срединно-сагиттальную плоскость

Если опухоль располагается сбоку и сзади порозность и деформация заднего клино-видного отростка на сторо-не опухоли. Не исключается симптом «расщепления» спинки. При возникновении опухоли сбоку и спереди от седла начальные изменения сказываются на переднем клиновидном стороне. Опу-холи височной доли с тенденцией к распро-странению медиально де-формируют седло, прида-вая ему яйцевидную фор-му и вызывают резорбцию задних и передних кли-новидных отростков на стороне внедрения ново-образования

При менингиоме гиперостоз бугорка. При опухолях обо-нятельной ямки симптомы: обызвествления в зоне бу-горка, опущение продыряв-ленной пластинки, расши-рение решетчатых желобов, наклонение петушиного гребешка, гиперостоз и ос-теолиз костей основания передней черепной хиазмы выраженный остео-пороз бугорка турецкого седла и зоны хиазмаль-ной борозды. Поражение орбитального сегмента зрительного нерва отли-чается умеренным увели-чением орбиты и в большей степени зри-тельного отверстия

Сужение и деформация воз-душного столба носоглотки, затенение основных пазух в разной степени (учитывать возможность синуита). Тень новообразования на фоне пневматизации пазухи (исклю-чить гипертрофию миндали-ны). Разрушение основания черепа. Форма седла меняется в послед деформации дна гипофизарной ямки

При базофильных аденомах седло без изменений. В поздних стадиях заболевания позвонки деформируются по типу рыбьих. Могут возникать патологические переломы грудных и поясничных позвонков и ребер с пышным образованием костной мозоли Рис. 6-А, Б, В, Г, Д, Е. Примечание: см. дополнительно таблицу 11.


 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА АДЕНОМ ГИПОФИЗА

Таблица 11

Аденомы

Хромофобные (синдром Бабинского — Фрелиха)

Хромофильные

Симптомы рент-генологические

 

Эозинофильные (акромегалия — синдром Мари)

Базофильные (синдром Иценко —Кушинга)

Локализация

Эндо и супраселлярная. При больших аденомах экстрасел-лярный выход составляет от 62,8 до 86,5%

Эндоселлярная. При больших аденомах эндосупраселлярная

Эндоселлярная

Деформация сед-ла

Увеличение сагиттального и вертикального размера, пороз-ность передней стенки гипофизарной ямки. При односто-роннем нарастании процесса смещение кверху одного из передних клиновидных отростков. При выраженности про-цесса разрушение седла. Могут отсутствовать почти все детали седла. Трудно дифференцируется основная пазуха.

В начале некоторое выпрямление спинки, истончение ее основания и уплотнение верхней части. При хиазмалыюм направлении роста аденомы появляется остеопороз и смещение кверху одного из передних клиновидных отростков. В поздних стадиях новообразова-ния размеры седла увеличены в несколько раз. Дно опущено. Спинка отклонена и истончена. Задние клиновидные отростки загибают-ся. Основная пазуха суживается

Долгое время гипофизарная ямка остается без изменений Возможен диффузный очаговый остеопороз черепа

Интенсивность рисунка седла

Детали бедны известью в отличие от акромегалии

Рисунок загнутых кпереди задних клиновидных отростков интенси-вен. Отложения извести в некротизированных участках аденомы

Возможен остеопороз

Череп

При большой опухоли появляются рентген. симптомы интра-краниальной гипертензии

В выраженных случаях череп большого размера, диплоэ утолщено, придаточные пазухи увеличены

Не изменен

Поражение скеле-та

Не наблюдается

Скелет увеличивается, особенно кисти и стопы

Деформация позвонков по типу рыбьих. В запущенных случаях возможны переломы грудных и поясничных позвонков, ребер с пышным образованием костной мозоли

Клинические: Внешний вид больного

Привлекают внимание жировые отложения

Крупный размер головы. Лицо грубое, угловатое, губы толстые, увеличены нос и уши. Кожа сухая, морщинистая, на голове нередко образуются складки

Луноподобное лицо, ожирение с отложениями на шее, груди, плечах, менее всего на конеч-ностях. Багрового цвета рубцовые полосы на боковых поверхностях живота и бедер У жен-щин оволосение на верхней губе и подбород-ке. На голове волосы часто выпадают

Эндокринные расстройства

Гипопитуитарный синдром с адипозогенитальной дистрофи-ей

Гиперпитуитарный синдром. Секреция 17 кетостероидов нормальная или пониженная

Гиперфункция АКТГ

Половая функ-ция

У женщин аменоррея. У мужчин — ослабление полового влечения и развитие импотенции

Аменоррея у женщин и импотенция у мужчин

Аменоррея у женщин и импотенция у мужчин

Сахарный обмен

Недостаточность глюкокортикоидов с нарушением сахарного обмена

30—35% больных страдают сахарным диабетом

Усиленная секреция глюкокортикоидов

Жировой обмен

Жир откладывается в нижней половине живота, на груди, спине, конечностях

Без существенных нарушений

Ожирение быстро развивается, охватывая живот, грудь, плечи, шею и лицо

Артериальное давление

Снижается

Повышается у большинства больных

Повышается

Зрение

Нарастающая атрофия зрительных нервов и битемпоральная гемианопсия

При параселлярном распространении аденомы могут быть глазодви-гательные и тригеминальные нарушения. Не исключается битем-поральная гемианопсия

Сохраняется

Рис. 7-А, Б


 

image


 

Рис. 7

А-деформация седла при хромофобной аденоме. Границы гипофизарной ямки расширены. Спинка седла истончена и отклонена назад. Передние клиновидные отростки подрыты снизу, порозны Б — эозинофильная аденома. Спинка седла выпрямлена и истон-чена, рисунок задних клиновидных отростков усилен. В — супраселлярная краниофарингиома, Гипофизарная ямка расшире-на, передние клиновидные отростки продавлены и истончены. Над седлом определяются теневые включения за счет обызвествле-ния новообразования. Г— эндоселлярная краниофарингиома. Деформация седла с расширением гипофизарной ямки. Частичное обызвествление опухоли в просвете седла. Д — субселлярная краниофарингиома. Стрелками показано направление роста новооб-разования.


 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА КРАНИОФАРИНГЕОМ

Таблица 12

Группы


 

Признаки

Супраселлярные (инфундибулярные и стебельные)

Эндоселлярные

Субселлярные

Характеристика топо-графических групп по В. В. Грехову.

Исходят из зародышевых скоплений по ходу гипо-физарного стебля. Основное направление опухоли в сторону III желудочка. Имеют обычно кистозное строение с небольшим участком компактной или петрифицированной ткани в основании узла.

Аналогичны с аденомами гипофиза. Гипофиз придавлен и расплющен тканью опухоли. Сонные артерии вме-сте с кавернозными синусами смеще-ны в стороны. Супраселлярная часть опухоли превосходит по величине эндоселлярную.

Происходит из зародышевых клеток, сохранившихся по пути редуцирован-ного гипофизарного хода от основной кости до стенки глотки. В известной степени обладают инфильтративным ростом. Кальцификация ткани за редким случаем отсутствует.

Возраст и продол-жительность заболе-вания (по А. А. Арендту).

Продолжительность заболевания от 7 до 16 лет составляет 45%, у взрослых частота заболевания составляет до 35%. Часто продолжи-тельность заболевания колеблется от 6 до 12 месяцев, реже от 6 до 10 лет, свыше 10 лет очень редко.

Клинические предпо-сылки.

Многообразны, зависят от локализации, разви-тия и направления новообразования. По А. А. Арендту вначале неврологическая симптома-тика минимальна, но в дальнейшем, при прогресси-рующем кистообразовании начинает проявляться патология центр, вегетативного аппарата, страдают обменные функции. Частым симптомом является адипозогенитальный синдром, особенно у подро-стков; реже встречается синдром Фрелиха.

При эндоселлярной краниофарингиоме первоначальными симптомами явля-ются эндокринные расстройства.

Исходят из стенок глотки (твердые фибромы), могут протекать годами, вызывая назофарингеальные расстрой-ства. Лишь позднее за счет сдавления снизу возникает нарушение функции гипофиза.

Рентгенологические данные.

Наличие обызвествления над седлом при отсутствии его деформаций или небольших изменениях верхних деталей с большей вероятностью указывает на эту группу. Продавленность переднего клиновидного отростка на стороне новообразования и расширение входа в седло являются следствием значительного увеличения опухоли. При направлении роста ново-образования в сторону III желудочка, особенно при кистозном его перерождении, появляются рентгено-логические признаки интракраниальной гипертен-зии.

Выраженная деформация седла за счет эндосупраселлярного роста но-вообразования. Обызвествление на-блюдается редко. Расширение выхо-да из седла. Когда опухоль растет параселлярно возникает пороз, а затем приподнятость одного из передних клиновидных отростков. Признаки интракраниальной гипертензии встре-чаются редко.

Обызвествления обычно не возникают. Свисание тени мягких тканей верхне-задней стенки глотки обусловлены патологией различной природы, в том числе краниофарингеомой. На томо-граммах иногда удается установить разрушение внутренних пластинок крыловидных отростков, узурацию дна основной пазухи, а в запущен-ных случаях блюменбахова ската и турецкого» седла. Основная пазуха сплющивается снизу.

Примечание: Частота обызвествления опухоли для первых двух форм колеблется между 55 и 80%. Необходимо дифференцировать с обызвествле-ниями другой природы (см. табл. 18 и 19)Рис. 7-В, ГД.

Таблица 13

ОСНОВНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ МЕНИНГИОМЫ БУГОРКА ТУРЕЦКОГО СЕЛЛА И ОПТОХИАЗМАЛЬНОГО АРАХНОИДИТА

Заболевания

Признаки

Менингиома бугорка турецкого седла

Арахноидит оптохиазмальный

Клинические:

Предшествующие заболевания

Не определенно

Синуиты, вирусная инфекция, эмпиема плевры, медиастиниты, отиты и др.

Головные боли

Вначале могут отсутствовать. В поздних стадиях делаются постоянными, иногда носят локальный характер (висок, глазни-ца), а при поражении тройничного нерва — во всей зоне его ин-нервации

Предшествуют обычно снижению остроты зрения. Часто носят локальный оболочечный характер с иррадиацией в глазные яблоки, переносицу и надбровья.

Возраст больных

Чаще от 35 до 50 лет, преимущественно у женщин

Чаще от 18 до 40 лет

Хиазмальный синдром

Битемпоральная гемианопсия с первичной атрофией зрительных нервов, с сохранностью цветного зрения в назальном поле. Чаще наблюдается асимметрия полей зрения

Неправильная битемпоральная гемианопсия, иногда в сочета-нии с центральными скотомами или сужением полей зрения в назальных половинах

Динамика нарушений остроты зрения

Падает медленно сначала на один глаз и только спустя некоторое время на другой

Падает почти одновременно на оба глаза, иногда до полной слепоты

Содержание белка в спинномозговой жидкости

Некоторое повышение

Тоже

Кровь

Без существенных изменений

На фоне нормального или повышенного лейкоцитоза выра-женная лимфоцитарная реакция

Терапия лекарственная противовоспали-тельная

Не эффективна

Может быть эффективна в начале заболевания

Рентгенологические: Бугорок турецкого седла

Пороз или гиперостоз

Без изменений. При кистозной форме порозность не исключа-ется

Передние клиновидные отростки

Один отросток может быть порозным и продавленным

Без изменений

Гиперостоз бугорка

Наблюдается редко

Не наблюдается

Пневматизация клиновидной пазухи

Нередко гиперпневматизация

Понижена

Пневматизация лобных, верхнечелюст-ных пазух.

Без изменений

Понижена при синуитах

Отложение солей извести

Встречается редко. Необходимо исключить краниофарингиому

Не встречается

Интракраниальная гипертензия

Умеренные признаки при больших размерах новообразования

Обычно отсутствует

Ангиография

Сифон внутренней сонной артерии уплощен. Передняя моз-говая артерия отдавлена кверху и кзади. Частое заполнение глазничной артерии

Без изменений, за редким исключением при выраженной кис-тозной форме

Рентгенотерапия

Не эффективна

Эффективна при слипчивых и фиброзных формах в проти-вовоспалительных дозах. Мало эффективна при кистозной форме

Примечание: зрительные расстройства длительное время (несколько лет) могут быть единственными признаками менингиом бугорка седла. Выжида-ние рентгенологических данных повторными снимками не оправдано. Рис. 6-Д


 

image


 

Рис. 6.

А — деформация турецкого седла вследствие эндоселлярного новообразования на томограмме в боковой проекции. Б— супрасел-лярное новообразование на прицельном снимке турецкого седла. Над седлом выявляется тень обызвествлеиной опухоли. В — зад-не-боковое расположение опухоли. Симптом «расщепления» спинки турецкого седла. Г — параселлярное новообразование на лоб-ном снимке. Справа от седла определяется тень обызвествленной опухоли. Д — менингиома бугорка турецкого седла с ограничен-ным гиперостозом на томограмме седла в боковой проекции. Е — краниофарингиома. Снимок сделан после закапывания иодоли-пола в нос больной. Полоска контрастной массы отграничивает опухоль снизу. Турецкое седло резко деформировано. Спинку седла имитирует обызвествленный край новообразования

ОПУХОЛИ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

image

Рис. 8.

А — остеолитическая саркома. На лобно-теменных костях определяется дефект с нечеткими и неровными контурами. Б — болезнь Рустицкого — Калера. Определяются множественные четко контурированные дефекты разной величины. В — менингиома. Соот-ветственно чешуе теменно-височных. костей дефекты без четких контуров. Г — эозинофильная гранулема. На чешуе лобной кости дефект неправильно округлой формы, без четких контуров. После рентгенотерапии дефект исчез полностью. Д — костная киста. Овальной формы дефект, отграниченный склеротической каймой. Е — гемангиома черепа Дефект с полицикличными контурами. Ячеистая структура пораженного участка обусловлена тонкими радиарно расположенными костными балками.


 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ЧЕРЕПА

Таблица 14

Заболевания Признаки

Остеокластическая (литическая) сар-кома

Миелома (болезнь Рустицкого — Кале-ра)

Метастаз рака

Менингиома с де-фектом черепа

Эозннофильная гранулема

Костная киста

Гемангиома

Локализация

Чаще на теменно-затылочных костях

На любом участке свода черепа

Чаще на боковой поверхности че-репа

Чаще на теменно-затылочных костях

Чаще на лобно-теменных костях

Чаще на теменной, не исключается и на других костях черепа

На теменной кости преимущественно

Форма де-фекта

Неправильная

Округлая, реже овальная и непра-вильная

Округлая

Округлая или овальная

Преимущественно округлая

Четко округлая или овальная

Округлая или овальная

Контуры

Подрытые

Четкие

Четкие за ред-ким исключени-ем

Относительно чет-кие (возможны спикулы)

Четкие, но корко-вый слой может быть приподнят

Четкие с зоной каймы за счет по-вышенной кальци-нации

Четкие, дефект с мелкосетчатым рисунком. Редко возникают спику-лы

Количество очагов пора-жения

Одиночное

Множественное, ред-ко одиночное

Множественно, редко одиночное

Одиночное, редко

2—3

Одиночное, реже два очага

Одиночное

Одиночное

Мягкие по-кровы

Вовлечены в зна-чительной степени

Невовлечены. Иногда имеется припухлость над пораженным участком

Редко вовлека-ются в малой степени

Могут слабо во-влекаться

Обычно несколько выступают над де-фектом

Не вовлекаются

Вовлекаются редко

Динамика процесса на снимках

Картина нараста-ет через не-сколько недель

Нарастает через ме-сяцы и более

Через месяц и более

Месяцами

Прогрессирует ме-сяцами, также медленно исчеза-ет

Нарастает годами

Нарастает годами

Примечание: подозревая саркому черепа надо иметь в виду нередкие случаи смешанной формы саркомы — когда одновременно имеются деструкция ко-стного вещества и продуктивные изменения. Для дифференциации симптома игольчатых периостальных наложений приобретает значение рентгеногра-фия пораженного участка черепа в тангенциальной проекции и сопоставление рентгенологических признаков в совокупности с клиническими.

Подозревая миелому необходимо исследовать кости туловища — ребра, грудину, позвонки, тазовые кости. Предполагая метастаз в череп следует искать первичное раковое поражение в легких, в грудной железе, желудке и в мочеполовых путях.

Рис. 8-А, Б, В, Г, Д, Е.


 

image


 

image

Рис. 9. Схематические зарисовки с пневмоэнцефалограмм при опухолях лобных долей

мозга.

1—опухоль основания лобной доли; // — опухоль медиальной зоны верхнепередне-го сегмента лобной доли; /// — опухоль медиальной зоны верхне-заднего сегмента лобной доли

Рис. 10.

Схемы с пневмоэнцефалограмм при опухолях лобных долей.

/ — смещение в противоположную от новообразования сторону всей системы желудочков; // — симптом дефекта переднего рога и прилегающего участка тела желудочка; ///—продавленность и дефект переднего рога.


 

image

Рис. 11.

Схемы с пневмоэнцефалограмм при опухолях теменных долей. / — смещение обоих же-лудочков в противоположную от опухоли (А) сторону; // — деформация с образованием дефекта при опухоли верхней теменной доли; /// — деформация и смещение вниз заднего отдела тела желудочка при опухоли нижней теменной доли; IV — раздвигание «желу-дочков» с деформацией на пораженной стороне при новообразовании в медиальной зоне теменной доли.


 

image

Рис. 12.

Схемы с пневмоэнцефалограмм при опухолях височных долей. / — продавленность бо-кового желудочка снизу вверх; // — желудочки смещены в противоположную сторону; ///

— отсутствие или сдавление нижнего рога бокового желудочка при опухолях заднего отдела височной доли; IV—желудочек на стороне опухоли незаполнен воздухом, а про-тивоположный желудочек расширен


 

image

Рис. 13.

Схемы с вентрикулограмы при опухолях затылочной доли. / — на боковом снимке (А) отдавленность и смещение заднего рога. На снимке в лобной укладке (Б), с направлением пучка рентгеновых лучей сбоку, деформация, фрагментация заднего рога кпереди и снизу вверх на стороне поражения. // — на боковом снимке (А) оттеснение заднего рога желудочка книзу и кпереди при новообра-зованиях в верхнем сегменте затылочной доли. На заднем снимке (Б) смещение обоих желудочков в противоположную сторону при больших опухолях затылочно-теменной доли мозга. /// — отдавленность, смещение кпереди (А) и кверху (5) при опухоли по-люса затылочной доли. IV — продавленность задней мозговой артерии на ангиограмме опухолью верхнего сегмента затылочной доли.


 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Таблица 15

 

Локализация опу-холей

Супратенториальные

Субтенториальные


 

Симптомы на кранио-граммах

Опухоли лобных долей

Опухоли теменных долей

Опухоли височных долей

Опухоли затылочной доли

Опухоли мозжечка

Прямой очаговый сим-птом обызвествление

Обызвествление опухоли встречаются на снимках от 5 до

20%.

Встречается исключительно редко

Редко

Встречается исключительно редко

Косвенные очаговые симптомы

Остеопороз, рарефика-ция, остеолиз

Клиновидных отростков турец-кого седла. Грани малого крыла основной кости на стороне пора-жения

Задних клиновидных отростков и спинки турецкого седла преимущественно на стороне поражения.

Иногда спинка седла порозна и истончена

Гребня и края затылочного отверстия, обычно на стороне поражения

Гиперостоз

Наблюдается на чешуе лобных костей при менингиомах

Наблюдается на темен-ных костях обычно при менингиомах

При базальных менингиомах гиперо-стоз основания средней черепной ямы

Наблюдается редко на верхнем участке затылочной кости и в прилегающих зонах теменных костей

Не наблюдается

Узурирование и дефект

Возникает иногда на чешуе лобной кости при менингиомах

Наблюдается нередко на теменных костях

Не исключается

Наблюдается редко

При саркоматозных менингиомах на-блюдается ограниченный гиперостоз на затылочной кости

Продавленность, выпя-ченность и смещение деталей

При опухолях базальной лока-лизации наблюдается про-давленность передней черепной ямки и смещение петушьего гребешка впротивоположную от опухоли сторону

Обычно не наблюдает-ся

При опухолях переднего полюса ви-сочных долей наблюдается выпячива-ние края малого крыла основной кос-ти (уточняется на томограмме)

Наблюдается продавленность внутренней пластинки и истон-чение диплое на чешуе затылоч-ной кости. Возможно истонче-ние заднего полукольца боль-шого затылочного отверстия

Наблюдается истончение валика у края затылочного отверстия за счет продав-ленности при опухоли червя. Истонче-ние и углубление ската (определяется на боковой томограмме)

Расширение и деформа-ция каналов и отверстий

Обычно не наблюдаются

Не наблюдаются

Возможно в средней черепной яме на стороне опухоли

Не наблюдается

Деформация края затылочного отвер-стия

Изменение сосудистых каналов и борозд

На чешуе лобной кости встреча-ется расширение диплоических каналов над новообразованием

Наблюдается конвер-генция диплоических каналов на теменных костях при менингио-мах

Не встречается

Усиление рисунка диплоиче-ских каналов на чешуе заты-лочной кости

Расширение яремного канала и выпуск-ников на стороне новообразования

Смещение тени обыз-вествленной шишко-видной железы

Не наблюдается

Наблюдается

То же

Не наблюдается

Не наблюдается

 

Симптомы на пнев-моэнцефалограммах и вентрикулограммах

Симптом дефекта и продавленно-сти переднего рога и прилегаю-щего участка тела желудочка.

Смещение в противоположную от опухоли сторону всей системы желудочков

Деформация, сдавление и смещение боковых желудочков и в ряде случаев III желудочка с косым его располо-жением

Отличительной особенностью являет-ся смещение бокового и III желудочка не только в противоположную сторо-ну, но одновременно снизу вверх. III желудочек приобретает полулунную форму. Воздух может не проникать в желудочек на стороне опухоли

Отдавленность и смещение заднего рога. На снкмке в лобной укладке, с направлением пучка лучей сбоку, деформа-ция, фрагментация, смещение заднего рога снизу вверх на сто-роне поражения

На пневмоэнцефалограммах, сделанных без выведения ликвора о стороне пора-жении можно судить по заполнению боковой цистерны на противоложной от опухоли стороне

Примечание: необходимо учитывать, что новообразования мозга могут быть двух и даже трех долей одновременно. При опухолях полюсов лобной и за-тылочной долей приобретает большое значение производство снимков с горизонтальным к поверхности стола ходом лучей. Рис. 9, 10, 11, 12, 13.

Таблица 16

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ПЕРЕДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМЫ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ПРИЛЕГАЮЩИХ ЗОН ДОЛЕЙ МОЗГА

Опухоли


 

Симптомы

Менингиомы обонятельной ямки

Менингиомы грани крыльев ос-новной кости

Новообразования базальных отде-лов лобных долей

Новообразования полюса височных долей

Клинические

Концентрическое сужение полей зрения одного или обоих глаз.

Асимметричные изменения глазного дна. Расстройство обоняния. Изме-нения психики. Головные боли

При латеральной локализации опу-холи экзофтальм. При менингиоме медиальной локализации поражение глазодвигательного нерва. Атрофия зрительного нерва наступает поздно, когда процесс распространяется на одноименный канал

Пирамидный гемисиндром, особен-но изолир. центр, парез лицевого нерва. Возможна статическая атак-сия туловища. Рефлекс Янишевско-го — Бехтерева. Симптом отведения бедра Раздольского. Нередко хобот-ковый рефлекс. Двигательная афа-зия при поражении III лобной изви-лины. Расстройства моторной речи при поражении доминантного по-лушария

Общемозговые симптомы проявля-ются довольно рано. Нарушения обоняния, вкуса, слуховые и зри-тельные галлюцинации. Птоз, рас-ширение зрачка, расходящееся ко-соглазие. Возможно поражение I и II ветви тройничного нерва. Афазия сенсорная или амнестическая

Рентгенокранио-логические

Опущение продырявленной пла-стинки. Расширение решетчатых желобов. Наклонение петушьего гребешка в противоположную от опухоли сторону. Гиперостоз бугор-ковидный или плоский. Остеолиз на костях основания передней череп-ной ямы

Гиперостоз грани крыльев основной кости или локальная узурация. Из-менения передне-боковых деталей турецкого

седла

Возможно: рарефикация и остеолиз на гранях малых крыльев. Продав-ленность передней черепной ямы на томограммах, мелкие вкрапления и даже массивные отложения солей кальция в отдельных случаях

Узурирование, дефект на чешуе височной кости

Пневмоэнцефалогра-фические

При больших менингиомах дефект переднего рога бокового желудочка с подрытостью его снизу на стороне поражения на затылочной пневмо-энцефалограмме при горизонталь-ном ходе луча

Мало, что дает

Продавленность переднего рога спе-реди на стороне поражения. При опухолях, исходящих из основания доли, дефект переднего рога с под-рытостью снизу. Возможно сочета-ние симптомов

Смещение и продавленность боко-вого желудочка снизу вверх. Выем-ка III желудочка более выражена на стороне поражения, чем при опухо-лях теменной доли.

Ангиографические

Передняя лобно-полярная веточка передней мозговой артерии огибает поверхность опухоли. При располо-жении опухоли в заднем отделе обо-нятельной ямки возможно выпрям-ление сифона

Приподнят кверху начальный отдел средней мозговой артерии. При поздних стадиях опухолей выпрям-ление артерии

Смещение назад и кверху прокси-мального отдела передней мозговой артерии и смещение ее в сторону на заднем снимке

Сифон выпрямлен. Средняя мозго-вая артерия смещается кверху. В капиллярной фазе возможна види-мость сосудов новообразования в виде ажурного рисунка

Рис. 14.


 

image

Рис. 14.

Схемы с ангиограмм при опухолях лобных долей.

/—выпрямление сифона и смещение назад и кверху передней мозговой артерии; II— А— симптом «развилки» в артериальной фазе ангиограммы за счет смещения кпереди и прогиба вниз ветви задней лобной артерия и смещения кзади парацентральной артерии; II-Б— сосудистый рисунок новообразования в капиллярной фазе ангиограммы; /// — А — продавленность верхней лобной ветви передней мозговой артерии; /// — Б — сосудистый рисунок опухоли в капиллярной фазе ангиограммы.

Таблица 17 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ОПУХОЛЕЙ ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМЫ С НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ПРИЛЕГАЮЩИХ ЗОН ДОЛЕЙ МОЗГА

Опухоли


 

Симптомы

Опухоли мозжечка

Опухоли затылочной доли

Опухоли теменной доли

Опухоли височной доли

Опухоли боковых и III же-лудочка

Клинические

Чаще всего медуллобласто-мы, которые развиваются из червя. Раннее появление общемозговых симптомов.

Вынужденное положение головы, которая обычно наклонена вперед и в сторону поражения. Статическая мозжечковая атаксия.

Снижение мышечного тонуса. Застойные соски. При пора-жении мозжечка— расстройства координации и статики, гипотония. Признаки обычно более четко выраже-ны на стороне поражения

Возможны общемозговые симптомы за счет сдавле-ния крупных синусов.

Болевая иррадиация в глазницу или в глазное яблоко (тенториальный синдром).

Нарушения зрительной функции (фотопсии, микро-и макропсии, гемианопсия). Отдаленные симптомы: апатия, вялость, эйфория, снижение критики, не-ряшливость, расстройство функции тазовых органов. Диагностика крайне затруд-няется, если острота зрения резко падает или развивается слепота

Нарушения чувствительности (сложных видов: глубокой, двумерно-пространственной) на противоположной стороне тела. В последующем геми-парез или гемиплегия. При левосторонней локализации двухсторонняя апраксия, ас-тереогноз, возможны амне-стическая афазия, нарушение письма и счета

Обонятельная, вкусовая и слуховая галлюцинации, обычно возникающие при усилении головной бо-ли, при движениях го-ловы. Нередко эпилепти-ческие припадки. Ха-рактерны неприятные висцеральные ощущения

Спонтанный горизонтальный нистагм, снижение обоих роговичных рефлексов, вы-нужденное положение больных на боку, головные боли с затылочно-шейной иррадиацией, иногда рвота и потемнение в глазах при перемене положения (Ю. В. Коновалов). Нередки пси-хические расстройства

Рентгено-краниологические

Общие симптомы проявля-ются сравнительно поздно, чаще они выявляются у де-тей. На боковой томограм-ме может быть выявлено углубление ската, даже про-гиб его. Остеопороз края за-тылочного отверстия (сим-птом И. С. Бабчина) опреде-ляется в 29% (Л. П. Панкеева). Также часто встречается остеопороз внутр. гребня затылочной кости. Возможно расширение яремного канала. Обызвествления не наблюда-ются

Остеопороз спинки турецко-го седла, дефект в затылоч-ной кости, расширение (де-формация) каналов и отвер-стий в задней черепной яме. Обызвествление опухоли обычно не наблюдается

При опухоли нижней те-менной дольки остеопороз спинки седла. Не исключа-ются гиперостозы, дефек-ты и узурация на теменных костях. Иногда наблюдается тень обызвествления опухо-ли. Рентгенокраниологиче-ские симптомы не вырази-тельны

Опухоли задней зоны, оказывая давление на сильвиев водопровод и IV желудочек, нередко вызывают симптомы интракраниальной гипер-тензии. Узурирование, дефект и выпячивание на боковой поверхности сво-да черепа

Выразительных рентгено-краниологических симптомов обычно нет


 

Пневмоэн-цефалографи-ческие

Применяется вентрикулогра-фия и пневмоэнцефалогра-фия. Предпочтение дается пневмоэнцефалографии без выведения ликвора. Заполне-ние IV желудочка очень цен-но, т. к. его смещение в про-тивоположную сторону является основным призна-ком опухоли полушария моз-жечка. Можно ориентировать-ся незаполнением боковой цистерны на стороне опухоли

Обычно производится вен-трикулография. Считается типичным укорочение и от-теснение заднего рога кпере-ди. На лобном снимке с на-правлением лучей сбоку, фрагментация и смещение заднего рога кпереди и вверх на стороне поражения, иногда и на противоположной стороне. Оттеснение заднего рога книзу говорит за опу-холь, исходящую из меди-альной зоны верхнего сегмента доли, а приподня-тость его характерна для опу-холи основания затылочной доли

Деформация и смещение вниз заднего отдела тела бокового желудочка при опу-холи нижней теменной доль-ки. «Раздвигание» желудоч-ков с деформацией на пора-женной стороне при опухоли в медиальной зоне теменной доли

Продавленность бокового желудочка снизу вверх, смещение желудочков в противоположную сторо-ну. Продавленность III желудочка более выражен на стороне новообразова-ния. Отсутствие или сдав-ление нижнего рога боко-вого желудочка при опу-холях заднего отдела ви-сочной доли

опухоль или она вторично проникает в желудочек. Степень расширения желу-дочков зависит от места расположения опухоли в пределах желудочков. На-личие ограниченной тени опухоли с закругленными контурами в большей степе-ни говорит за эпендимо-му. При опухолях переднего отдела III желудочка на вен-трикулограммах воздух не переходит из одного желу-дочка в другой. Отсутствует тень III желудочка. При локализации опухоли в зад-нем отделе III желудочка на лобно-носовом снимке отсутствуют контуры соот-ветствующих отделов. При-обретает значение снимок, сделанный с запрокинутой головой больного при гори-зонтальном ходе лучей.

Ангиографиче-ские

Смещение вверх задних моз-говых артерий. Свисание нижней мозжечковой артерии свидетельствует об опущении миндаликов. Правильная оценка ангиограмм требует навыка, т.к. наблюдаются многочисленные варианты вертебральной и основной артерии.

Петли средней мозговой арте-рии в области сильвиевой бо-розды могут смещаться кпе-реди в виде гармошки. воз-можен дугообразный изгиб венозных стволов. При ме-нингиомах нередко видна сеть собственных сосудов опухо-ли. Большее значение имеет вертебральная ангиография.

Смещение книзу средней моз-говой артерии при опухоли нижней теменной дольки. При опухолях, расположенных позади сильвиевой борозды, наблюдается раздвигание или дугообразный изгиб дисталь-ных отрезков ветвей средней мозговой артерии. Сгущение мелкопетлистого рисунка на ограниченном участке за счёт усиленной васкуляризации новообразования.

Сифон внутренней сонной артерии может быть вы-прямлен или смещён кпе-реди. Наблюдается смеще-ние заднего отдела средней мозговой артерии кверху при опухолях височной доли.

В артериальной фазе нередко выполняется клубок сосудов новообразования, располо-жение которого совпадает с предполагаемой проекцией бокового желудочка. перед-няя и средняя мозговые арте-рии при опухолях III желу-дочка.

Рис. 14, 15, 16


 

image

Рис. 15.

Схемы с ангиограмм при опухолях теменных долей мозга.

/— прогибание вниз средней мозговой артерии при опухоли из верхней теменной доли; // — сгущение мелкопетлистого рисунка на ограниченном участке за счет усиленной васкуляризации новообразования; /// — смещение средней мозговой артерии кверху при опухоли нижней теменной доли


 

image

Рис. 16.

Схемы с ангиограмм при опухолях височных долей.

/ — сифон внутренней сонной артерии выпрямлен или смещен кпереди; // — смещение переднего и среднего отдела средней мозговой артерии кверху; /// — смещение заднего отдела средней мозговой артерии кверху при опухолях заднего полюса височной доли.

ВНУТРИЧЕРЕПНЫЕ ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЯ И ИНТРАКРАНИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ

image

Рис. 17.

А — тень обызвествленной шишковидной железы на лобно-носовом снимке. По сторонам от нее теневые полоски за счет обызвествления верхнего отрезка мозжечковой палатки. Б — тень обызвествленной шишковидной железы на боковом снимке (проецируется у места пересечения двух линий. Одна линия проводится от свода орбиты, другая — вертикальная — по заднему краю прилегающего к пленке сосцевидного отростка). Обызвествление межклиновидных связок и прикрепления твердой мозговой оболочки к спинке седла. В — на лобно-носовом снимке тень обызвествленных гломусов сосудистых сплетений (располагаются над глазницами на расстоянии 2,5 си от средней линии). Г — на боковом снимке обызвествления сплетений боко-вых желудочков мозга обычно проецируются несколько кзади и кверху от обызвествленной тени Шишковидной железы. Показано также обызвествление межклиновидных связок турецко-го седла. Д — обызвествление дупликатуры твердой мозговой оболочки — серповидного отростка па лобно-носовом снимке. Е — тоже наблюдение на боковом снимке.


 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА НЕПАТОГЕННЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЙ

Таблица 18

Анатомические образования


 

Признаки

Шишковидная железа

Сосудистые сплетения желу-дочков

Серповидный отросток

Мозжечковый намет

Межклиновидные связки

Частота обызве-ствлений по данным лите-ратуры

От 35 до 75% у взрослых

Примерно 8—10% у взрослых , старше 20 лет и 1% у детей до 10 лет

9—10% у взрослых

Редко

По Н. Н. Альтгаузен 14—20%. По нашим наблюдениям у 40— 55%

после 35 лет.

Локализация

Шишковидная железа распола-гается у задней границы III желудочка. На боковой кра-ниограмме от слухового прохода до железы расстояние 3,5— 4,5 см, а расстояние от верхне-го края седла до тени железы

— 3,6—4,6 см. По Д. Г. Рохлину располагается на перекрестке двух линий: продолжения кзади крыши орбиты и перпендикуля-ра к ней, проведенного позади сосцевидного отростка. На лоб-но-носовом снимке шишковид-ная железа проецируется на середине чешуи лобной кости

Сосудистые сплетения боковых желудочков располагаются в области треугольника (место перехода нижнего рога в задней). На лобно-носовой краниограмме они проецируются выше верхне-го орбитального края, симмет-рично близ бугров лобной кости. На боковой краниограмме про-ецируются несколько кзади и кверху от обызвествленной тени шишковидной железы. При вос-произведении боковых желудоч-ков по Н. С. Косинской на боко-вой краниограмме сосудистые сплетения проецируются между вертикалями, проведенными через угол Чителли и середину лямбдовидного шва. На лобно-носовом снимке они проециру-ются на вертикали, проведенной через середину орбиты

Обызвествляются часто передний, редко средний и еще реже задний отделы серповидного отростка. На лобно-носовой краниограмме обыз-вествление определяется в средин-но-сагиттальной плоскости, у свода черепа кальцинаты нередко перехо-дят У-образной тенью в обе сторо-ны. На боковой краниограмме они представляются менее отчетливо, без четких очертаний над лобными, реже теменными долями. Ширина серповидного отростка на боковом снимке в переднем отделе колеб-лется от 1,4 до 3,3 см, а в среднем

— от 4,1 до 4,7 см

Обызвествляются свобод-ные края верхних отрезков мозжечкового намета. На боковой краниограмме верхний контур мозжечко-вого намета соответствует линии, проведенной от зад-него полюса мозолистого тела до внутреннего заты-лочного бугра.

Для воспроизведения заднего полюса мозоли-стого тела проводится линия между передними клино-видными отростками седла и лямбдой. Задний контур мозолистого тела проеци-руется по середине

этой линии (Н. П. Суббо-тин)

Межклиновидные связки обыз-вествляются между передними средними и задними клино-видными отростками турецкого седла Могут быть частичные обызвествления у зад него или переднего клиновидных отро-стков Необходимо учитывать возможность обызвествления твердой мозговой оболочки сзади спинки седла, у ската Блюменбаха

Форма

Крошечных включений, иногда в виде тутовых ягод. Редко при окостенениях шишковидной железы они округло-овальной формы

Зернистые или коралловидные, реже округлые

В виде интенсивной полосовидной тени. При обызвествлении обеих пластинок определяется щель — полоса просветления на лобно-носовом снимке

На лобно-носовом снимке верхние . свободные края намета при обызвествлениях представляются в виде косо-поперечно расположенных теневых полосок, вершиной обращенных друг к другу.

Тонких полосок

Количество оча-гов

Несколько, редко одиночное

обычно парные и редко односто-ронние

Одиночное, редко множественное

Парные, редко на одной стороне

Одиночные или парные

Размеры

Несколько мм, редко в виде конгломерата 0,6Х Х0.4 см

3x4 мм и более

От 1,0x0,3 до 4,0 X Х0,5 см и боль-ше

Шириной несколько мм.

Длиной до см и больше

Соответствует расстоянию между передними и задними клиновид-ными отростками или короче

Рис. 17-А, Б, В, Г, Д. Е.


 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ МОЗГА И ЕГО ОБОЛОЧЕК

Таблица 19

3аболевания


 

Признаки

Менингиомы

Глиомы

Кровоизлияния

Туберкулема

Последствия тубер-кулезных менинги-тов

Токсоплазмоз

Паразиты цистицерков

Частота обызвеств-лений по литера-турным данным

18—20%

12-14%

40—50% субменинги-альных у недоношен-ных детей. Редко воз-никает у взрослых

1-2%

10—15%

При врожденных от 50— 90%, при приобретенных редко

0,1-1%

Предшествующие факторы

Неопределенные

Неопределенные

Травма, нередко родо-вая

Туберкулез легких (других внутренних органов) костей и сус-тавов

Туберкулезный менингит

При приобретенном токсоплазмозе нередко отягощенный акушер-ский анамнез (самопро-извольные выкидыши, рождение неполноцен-ных детей)

Вызывается паразити-рованием личинки свиного цепеня

Локализация

Чаще в зоне оболочек на передне-боковых отделах черепа

В различных отделах мозга

Чаще над височно-теменными долями

Супратенториально, редко субтенториально

Чаще в зоне турец-кого седла, цистерн и в межоболочеч-ных пространствах

В затылочно-теменной области, в зоне сосуди-стых сплетений

В коре гемисфер, желудочках, на осно-вании мозга

Форма

В виде полосок, полу-элипса, прерывистых линий, точечных включений

Точечные, зернистые, овоидные — интенсив-ные или пятнистой структуры с неровны-ми контурами

Плоские, губчатые, кораллооб-разные с нечеткими контурами

Округлые, овальные, иногда неправильные

Округлые, углова-тые, иногда пла-стинчатые

Нитевидные, точечные, гирляндообразные, редко массивные

Тонких полосок и запятых

Размеры

Групповое расположе-ние очагов или оди-ночной интенсивной тени могут достигать нескольких см

Часто в несколько мм. При астрацитомах и олигодендроглиомах аморфные до не-сколько см

Различные

Около 1 см и более

От 3—4 мм

От 0,1 до 2 см и больше

2—4 мм

Количество очагов

Один, два. Очень редко больше

Обычно один

Обычно один или два, редко несколько

Один, редко два

Часто множествен-ные, рассеянные

От единичных до множе-ственных

Часто множествен-ные, рассеянные.

Редко одиночные

Поражаемость че-репа

Часто общемозговые и косвенные очаговые рентгенологические симптомы

Возможны некото-рые косвенные оча-говые симптомы.

Редко встречаются общемозговые рентге-нологические симпто-мы

Возможны трещины и вдавленные пе-реломы. Редко сим-птомы интракраниаль-ной гипертензии

Интракраниальные гипертензионные сим-птомы не исключаются

Возможны гидро-цефальные призна-ки

Гидроцефалия, микроце-фалия, краниостеноз

То же

Примечание: следует учитывать клинические данные. Например, при токсоплазмозе будут положительными серологические реакции, возможны пораже-ния органов зрения, подергивания, припадки, иногда глухота и прочие поражения центр, нервной системы. При последствиях туберкулезного менингита наблюдаются остаточные явления в виде парезов, параличей, нарушений слуха, зрения, речи. При цистицеркозе IV желудочка симптом Брунса (возможен и при опухолях IV желудочка). Рис. 18-А, Б, В, Г, Д, Е. Рис. 19-А, Б, Г, Д, Е.


 

image

Рис. 18.

А — на подбородочно-носовом снимке, над глазницей, теневые включения обызвествлений инкапсулированной менингиомы. Б — тоже на боковой томограмме. В — в проекции лобной доли справа определяется обширная зона обызвествленной опухоли мозга. Г—боковой снимок того же больного. Обызвествления занимают передний верхний и отчасти нижний сегменты лобной доли. Кистозно-перерожденная олигодендроглиома. Д—-в срединной зоне задне-нижнего сегмента затылочной доли справа определяется тень обызвествленной туберкулемы. Е— тоже на заднем снимке.


 

image

Рис. 19.

А, Б — на боковом и лобно-носовом снимках причудливой формы большой очаг обызвествления височно-теменной локализации за счет инкрустации кровоизлияния. Выраженное расши-рение диплоических каналов вследствие нарушения мозгового кровообращения. В — значительное усиление рисунка диплоических каналов типа «головы медузы» на боковом снимке. Г

— Д—рассеянные очаги обызвествлений преимущественно в затылочно-теменных долях мозга, на боковом и лобно-носовом снимках, за счет врожденного токсоплазмоза. Е — очажки обызвествлений на боковом снимке как следствие туберкулезного менингита.


 

image


 

Рис. 20.

Особенности черепа детей на снимках в лобно-носовой проекции до 1 года, 2, 5, 7 и 16 лет.


 

К ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКЕ ИНТРАКРАНИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ

Таблица 20

Анатомические данные

Особенности рентгеноанатомии мозгового черепа у детей в возрастном аспекте.

Форма черепа

До 1,5 лет преобладают долихоцефалические. С 1,5 до 16,5 лет мезоцефалические преобладают по частоте над долихоцефалическими.

Рисунок пальцевых вдавлений.

Выражены от 4,5 до 13,5 лет, причем от 4,5 до 7,5 лет они встречаются преимущественно в теменно-височной области, от 7,5 до 13,5 лет возникают на всем протяжении боковой поверхности черепа. В процессе развития мозга и черепа интенсивность рисунка меняется.

Наружные, внутренние пластинки и дип-лое.

Хорошо дифференцируется у детей старше 1 года. По данным Д. Г. Рохлина и М. А. Финкельштейн на боко-вых снимках толщина свода черепа у мальчиков 4—6 лет составляет 3—4 мм; 7—14 лет — 4—5 мм; 15—18 лет — 4—6 мм. У девочек от 4 до 7 лет—3—4 мм; 8—14 лет — 4—5 мм; 15— 18 лет — 5—6 мм.

Диплоические каналы.

Обнаруживаются во всех возрастных группах, однако, они наиболее отчетливо вырисовываются на боковых снимках детей от 4,5 до 10,5 лет. В более старших возрастах они выявляются в определенной последовательно-сти в возрастающем порядке на лобных, теменных и реже на затылочных костях. На чешуе лобно-теменных костей линейный рисунок каналов выявляется в 43,3%, сетовидный — в 14% и звездчатый — 0,6%. В 42% ди-плоические каналы не определяются.

Пахионовы ямки, лакуны, выпускники.

Пахионовы ямки также как и венозные лакуны отмечаются на рентгенограммах черепа во всех возрастных группах, начиная с 4,5 лет. Относительно часто лакуны встречаются от 4,5 до 10,5 лет. Сосцевидный выпуск-ник встречается чаще у детей от 7,5 до 10,5 лет. Затылочный выпускник определяется преимущественно от 4,5 до 7,5 лет.

Борозды крупных венозных синусов.

Борозда сфено-париетального синуса определяется у 34,3% детей и подростков от 1,5 до 18,5 лет, двухсторон-ней она является в 21,8%. Борозда поперечного синуса чаще отмечается у детей от 7,5 до 18,5 лет, двухсторон-ней она является в 25,6%, односторонней — в 3,8%-Борозда сигмовидного синуса на боковом снимке выявля-ется в 8,2%, наиболее часто она обнаруживается от 7,5 до 10,5 лет и от 13,5 до 16,5 лет.

Рис. 20.


 

image

Рис. 21.

А — внутренняя водянка. Б, В — наружная водянка. На лобно-носовом снимке (В) по ходу лямбдовидного шва видны шовные (Вормиевы) кости.


 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОКРАНИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ГИДРОЦЕФАЛИИ И КРАНИОСТЕНОЗА

Таблица 21

Заболевания

Рентгенокраниологические симптомы

Гидроцефалия Открытая:

внутренняя

Череп в целом увеличен, приближается к форме шара, основание уплощается. Рисунок пальцевых вдавлений сглажен. В стадии резкого увеличения желудочков возможны легкие признаки пальцевых вдавлений на боко-вых поверхностях черепа. Истончение и расхождение швов в различной степени. Турецкое седло изменяется поздно, принимая чашеподобную форму с расширенным входом и относительно мелким дном. Углублены бо-розды венозных синусов. Могут наблюдаться венозные выпускники.

наружная

Череп увеличен в разной степени. При врожденной гидроцефалии череп формы долихоцефалической, высту-пают лобные и теменные бугры. Рисунок пальцевых вдавлений отсутствует. Другие признаки повторяются как при открытой внутренней гидроцефалии.

Закрытая с обтурацией: межжелудочкового отверстия

Череп увеличен. При односторонней окклюзии череп выпячивается на пораженной стороне и с этой же сторо-ны расширяются швы и уплощается основание черепа, а иногда видны углубленные венозные борозды.

у водопровода

Череп с тенденцией к равномерному увеличению с обеих сторон, в выраженных случаях приближается к форме шара. Усилен рисунок пальцевых вдавлений, но у детей до 1 года этого обычно не отмечается. Швы расшире-ны. Спинка турецкого седла выпрямляется и отклоняется кзади, нарастает остеопороз её.

У срединного и боковых отверстий IV же-лудочка.

При окклюзии у срединного и боковых отверстий IV желудочка череп увеличивается равномерно. Спинка сед-ла наклоняется кпереди, возникает порозность верхних деталей седла. При односторонней окклюзии у боково-го отверстия увеличение черепа одностороннее, также как и усиление рисунка пальцевых вдавлений. Швы расширены с обеих сторон при окклюзии у срединного отверстия и на стороне поражения при обтурации у бо-кового отверстия IV желудочка.

Краниостеноз

Форма черепа чаще всего башенная, при заращении сагиттального шва лодкообразная. Диплое истончено в разной степени. Рисунок пальцевых вдавлений выражен. Просвет заращенных швов отсутствует. Вход в турец-кое седло расширен. Порозность клиновидных отростков. Продавлены борозды венозных синусов. Расширены щели и отверстия основания черепа.

Примечание: краниологические симптомы нередко оказываются недостаточными для дифференцирования особенностей гидроцефалии, тогда уточнение форм дос-тигается методом пневмоэнцефалографии с учетом клинических данных. См. рис. 21 А, Б, В. Рис. 22 А, Б, В.


 

ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕПА

image

Рис. 23.

А — неполный перелом. Б — линейный перелом на чешуе теменно-височных костей. Симптом «прозрачности» и «раздвоения». В — вдавленный перелом. Г-—дырчатый отвесный перелом. Д — дыр-чатый сквозной перелом. На боковом снимке входное отверстие овальной формы выявляется на задне-нижнем квадранте чешуи теменной кости. Выходное отверстие с образованием множественных костных отломков — выше середины чешуи лобной кости. «Связывающая» трещина между входным и выходным отверстиями. Другая трещина от входного отверстия идет к основанию черепа. Е— воспроизведение мозолистого тела на боковом снимке.


 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЛИНЕЙНЫХ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕРЕПА С СОСУДИСТЫМИ БОРОЗДАМИ И ШВАМИ

Т а б л и ц а 22


 

Признаки


 

Линейные переломы

Сосудистые борозды

Артериальные

Венозные

Швы

Локализация

На любом участке свода черепа.

Височная поверхность темен-ной кости, реже верхне-передний участок затылочной кости.

Чрезвычайно вариирует.

Типичная, соответствует швам.

Направление

Обычно сверху вниз к основанию черепа, реже вдоль свопа черепа.

Спереди назад и снизу вверх, гораздо реже сзади наперед. Прослеживается почти на всем протяжении.

Самое различное, внезапно появ-ляются и исчезают.

Типичное.

Форма

Линейная, реже зигзагообразная.

Линейные, несколько изви-листые, разветвляются, исчеза-ют к периферии.

Относительно неправильные, ино-гда звездчатого вида; могут быть анастомозы.

Мелкозубчатая или линейная (чешуйчатый шов на заднем снимке черепа).

Просветы

Контуры обычно параллельны, могут слиться у конца трещины.

Контуры стенок сосуда ровные, просвет постепенно суживается к периферии.

Просветы то суживаются, то рас-ширяются. Часто контур одной стенки не повторяет контур другой стенки (нет параллельности).

Всегда сопровождаются усиле-нием костного рисунка по краям швов.

Интенсивность те-невой полоски

Обычно интенсивнее, чем сосу-дистые борозды. Интенсивность по ходу трещины может меняться в связи с возможным сочетанием симптома «прозрачности» и

«раздвоения».

Обычно более интенсивные, чем вены и менее интенсивны, чем трещины.

Малой интенсивности.

Обычно выраженная.

Рис. 23 Б, Д.


 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ ПОВРЕЖДЕНИИ ЧЕРЕПА

Таблица 23

 

Непроникающие ранения

Проникающие ранения

Признаки

Неполный перелом

Линейный перелом

Вдавленный перелом

Раздробленный перелом

Дырчатые переломы

отвесные

слепые

сквозные

оскольчатые

Зона разру-шения

Наружная пластинка и частично спонги-озное вещество на ограниченном участке (выявляется на крае-образующем снимке)

Трещина свода черепа иногда переходящая на основание черепа, длиной от нескольких см до 10 см и более

Располагается -на ограниченном участке мозгового черепа

Около 2X3 см на своде или на боковой поверх-ности черепа

На ограниченном участке

Распознавание проводится: 1) определением имеется ли внутричерепное и внечерепное распо-ложение инородного тела; 2) уточнением топики инородного тела в мозговом субстрате; 3) описанием костного повреждения черепа (входного отверстия); 4) воспроизведением раневого канала. Дополнительно смотрите таблицу 24.

Входное отверстие на своде черепа обычно меньше, чем выходное

Измеряется санти-метрами

Форма

После первичной об-работки поверхност-ный ограниченный дефект

В виде трещины линей-ной зигзагообразной с симптомами «прозрачно-сти» и «раздвоения»

В виде вдавления одного костного отломка или сме-щения эндокра-ниально двух отломков

В виде мелкооскольчато-го перелома с преимуще-ственным смещением костных отломков эндо-краниально

В виде небольшого дефекта с костными отломками внедрен-ными в полость черепа на несколько см.

Инород. тело чаще находится на неболь-шом расстоянии от дефекта, иногда под кожей

В виде двух дефектов на черепе соответст-венно входному и выходному отвер-стию. При малой по-ступательной энергии осколка или пули вы-ходное отверстие оказывается боль-ше входного

В виде крупноос-кольчатого перелома

Количество

Множество мельчай-

 

Один или два

Множество

Несколько, преимуще-

Несколько отломков

Различное, обычно

отломков

ших

отломка. По краям

ственно смещенных

входного отверстия

4—6 и более

дефекта возможно

внутрь на глубину

смещены интракрани-

наличие несколь-

4— 6 см я более

ально по ходу ране-

ких мелких отлом-

вого канала

ков

живления

После обработки через 4— 5 недель

Годами

Длительно, если не оказывается хи-рургическая по-мощь

Затягивается надолго, если не проводится обработка костно-моз-говой раны

Зависит от особенно-стей ранения, инфекции, глубины проникновения кост-ных отломков и ра-нящего предмета

 

Иногда возникают рубцовые и дегене-ративные изменения

Возможные

Поверхностное на-

Ушибы и сотрясения моз-

В некоторых слу-

Не исключается разрыв

Нередко возникает

Нагноения и его по-

Тяжелые повреж-

осложнения

гноение с образовани-

га

чаях может быть

твердой мозговой обо-

воспалительный про-

следствия. Тяжелые

дения головного

ем экзокраниальных

проколотой твер-

лочки. Если не сделана

цесс с переходом в

рубцовые, дегенера-

мозга. Склонность к

свищей

дая мозговая обо-

операция обычно возни-

нагноение, особенно

тивные изменения

энцефалитам менин-

лочка. В после-

кает нагноение в кост-

при некрозе костных

гитам

дующем возможно

номозговой ране

отломков

нагноение в зоне

оболочек мозга

Рис. 23 А, Б, В, Г, Д.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА В ЛИЦЕВОМ СКЕЛЕТЕ И ГОЛОВНОМ МОЗГУ

image

Рис. 24.

А, Б—на подбородочно-носовом и боковом снимках металлический осколок располагается в задней части перегородки носа. В, Г — скрученная тонкая металлическая пластинка располагается в перед-них ячейках решетчатого лабиринта слева. Затенение пораженных ячеек за счет кровоизлияния. Д, Е — инородное тело (осколок) в среднем отделе левой верхнечелюстной пазухи. Пневматизация пазу-хи понижена за счет гиперпластического процесса. Ж, 3 — расширение лобно-скулового шва, надлом сфеноидальной линии, перелом скуловой дуги на стороне ранения. О распространении трещины в верхнечелюстной пазухи свидетельствует гиперпластический процесс у верхне-наружных сменок пазухи и ограниченное затенение на дне ее за счет организации кровоизлияния На снимках «Ж, 3» осколок кажется залегающим в верхнечелюстной пазухе, на аксиальном снимке «И» уточняется, что он находится в подвисочной яме. К, Л, М — пуля от автомата в клиновидной пазухе.

Таблица 24

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ЛОКАЛИЗАЦИИ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В НОСОВОЙ ПОЛОСТИ И ПАРАНАЗАЛЬНЫХ СИНУСАХ

Признаки расположения инородных тел

В носовой полости

Решающими являются снимки в подбородочно-носовой, лобно-носовой и боковой проекциях. Для уточнения локализации инородно-го тела (и. т.) необходимо знать границы носовой полости на снимках. На подбородочном снимке границы её нечетко дифференциру-ются. Свод носовой полости простирается гораздо выше верхней границы проекционного изображения. На снимке в лобно-носовом положении верхняя граница свода носа приблизительно определяется линией, проведенной через лобно-скуловые швы. На боковом снимке своду носа соответствует линия, проведенная от контура кончика носовых косточек до лобно-скулового шва, а затем идущая параллельно контуру основания черепа до передней стенки клиновидной пазухи. Далее эта линия продолжается косо вниз до заднего конца тени твердого неба, т. е. дна носовой полости. Задний контур тени крыловидного отростка или передняя верх-няя граница тени воздушной полосы носоглотки определяют заднюю границу носовой полости. Пользуясь этими данными опре-деляется залегание инородного тела. Небрежность в интерпретации анатомических границ на снимках может повести к ошибкам. И. т. в решетчатом лабиринте или в стенках глотки может быть принято за и. т. носовой полости.

В решетчатом ла-биринте

Решающими являются те же снимки. Если на снимках, сделанных в обоих заднепередних положениях, осколок проецируется меж-ду контурами носа и медиальной стенкой глазницы и па боковом снимке он тоже проецируется соответственно ячейкам решетча-того лабиринта, то инородное тело (и. т.) располагается в решетчатом лабиринте. Если и. т. располагается в задних ячейках ре-шетчатого лабиринта, можно впасть в ошибку, так как оно на снимке в подбородочно-носовом положении проецируется на носовую полость. Чем больше кзади располагается осколок, тем он кажется ниже в полости носа. В этих случаях положение и. т. уточняется на носо-лобном снимке. Следует учесть, что и. т. среднего и крупного размера могут оказаться одним концом в решетчатом лаби-ринте, а др. концом в соседних полостях: в лобной и клиновидной пазухе, в орбите или в полости носа.

В верхнечелюст-ной пазухе

Первоначальная ориентация производится по подбородочно-носовому и боковому снимкам. Если на этих снимках осколок проециру-ется в среднем отделе верхнечелюстной пазухи, то вероятнее всего он расположен в пазухе. Положение инородного тела можно уточ-нить на лобно-носовом снимке, т. к. па этом снимке верхнечелюстные пазухи проецируются менее искаженными. Инородное тело, проецирующееся на передних и боковых снимках у наружной или задней стенок внутри пазухи, может оказаться вне последней — в подвисочной или крылонебной ямках. Поэтому истинное положение инородного тела уточняется на дополнительно сделанных сним-ках в аксиальном и лобно-носовом положениях.

В лобной пазухе

Если на снимках в подбородочно-носовом и боковом положениях инородное тело проецируется внутри лобной пазухи, то оно находится в ней. Однако, возможны трудности. Когда лобная пазуха располагается над глазницей, мелкие инородные тела, за-легающие у верхней стенки глазницы, могут проецироваться на подбородочно-носовом и боковом снимках как бы внутри лобной па-зухи. Поэтому, если осколок проецируется на фоне пазухи, но в орбите, а не выше её, возможность и. т: внутрипазушно становит-ся сомнительной. В этих случаях для уточнения делается лобно-носовой снимок. Если на этом снимке осколок проецируется ниже верхнего края глазницы, то это означает, что и. т. находится вне лобной пазухи. Боковой снимок, сделанный с центрацией на задний край скулового отростка лобной кости, иной раз также позволяет установить, что осколок располагается у свода орбиты.

В клиновидной пазухе

Для подтверждения или исключения инородного тела в клиновидной пазухе необходимо делать снимки в подбородочно-носовом, боковом и аксиальном положениях. На подбородочно-носовом снимке клиновидная пазуха проецируется на середину дна носовой полости, отчасти она видна ниже резцов верхней челюсти. Предполагая и. т. в клиновидной пазухе, необходимо констатиро-вать, что пуля или осколок проецируются на фоне пазухи как на боковом, так и на аксиальном снимках, а на подбородочно-носовом снимке оно должно проецироваться на дно носовой полости. Без аксиального снимка заключение давать не следует.

Примечание: Уточняя локализацию инородного тела в решетчатом лабиринте целесообразно сделать косой снимок глазницы, где отчетливо представляется глазни-ца и решетчатый лабиринт.

Рис. 24.

Таблица 25

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В ВИСОЧНОЙ, ПОДВИСОЧНОЙ, КРЫЛОНЕБНОИ ЯМКАХ И В СТЕНКАХ ГЛОТКИ

Признаки расположения и пород пыхтел

В височной ямке

Инородное тело (и. т.) проецирующееся кнаружи от lina sphenoidalis на подбородочно-носовом снимке и кзади от тени «па-дающей капли» и выше верхней границы скуловой дуги на боковом снимке, находится в височной ямке. В сомнительных случа-ях и. т. безошибочно уточняется на косом снимке глазницы. Ошибки возникают при недооценке рентгеноанатомических осо-бенностей этого участка черепа. Для уточнения проникания осколка в полость черепа или исключения этого целесообразно прибегнуть к рентгеноскопии головы больного. При рентгеноскопии головы раненого с поворотами (в лежачем положении больного) удается уточнить внутри-или внечерепное расположение осколка или пули. Выведение за контур и. т. не удается из-за анатомической особенности черепа в тех случаях, когда осколок располагается в переднем отделе ближе к боковой поверх-ности свода, поэтому затрудняется решение вопроса: располагается ли и. т. внутри черепа в височной области или оно нахо-дится в височной ямке. Решается это с помощью косого снимка глазницы.

В подвисочной ямке

На боковом снимке черепа верхней границей подвисочной ямки условно считается верхний контур скуловой дуги, который совпадает с анатомической границей между височной и подвисочной ямами. Передней стенкой подвисочной ямки, на этом же снимке, является задний контур тени «падающей капли». Медиальная стенка подвисочной ямки образована наружной пластинкой крыловидного отростка. Если на подбородочно-носовом снимке она не видна, то эта граница воспроизводится. Строится равно-бедренный треугольник на фоне верхнечелюстной пазухи. Одной гранью этого треугольника является продолжение linea sphenoi-dalis до пересечения ее с наиболее низко расположенным отделом верхнечелюстной пазухи. Из этой точки к верхневнутреннему углу верхнечелюстной пазухи проводится другая сторона треугольника, равная первой. Основанием треугольника служит гори-зонтальная линия, проведенная через точку пересечения linea sphenoidalis с нижнеглазничным краем. Внутренняя грань треугольника и является проекцией медиальной стенки подвисочной ямки. Наружную стенку подвисочной ямки составляют ску-ловая дуга и восходящая ветвь нижней челюсти. Эта граница подвисочной ямки хорошо представлена на аксиальном снимке черепа и проходит по внутреннему контуру скуловой дуги. С учетом границ на снимках определяется локализация инородного тела в подвисочной ямке.

В крылонебной ямке

На подбородочно-носовом снимке верхне-медиальный угол треугольника, построенного для воспроизведения медиальной стен-ки подвисочной ямки, дает представление о зоне крылонебной ямки. На боковом снимке черепа зона крылонебной ямки проецируется позади верхнезаднего угла гайморовой пазухи. На аксиальном снимке черепа крылонебная ямка залегает позади гайморовой пазухи в медиальной зоне. Пользуясь этими рентгеноанатомическими данными удается распознать инородное тело в крылонебной ямке.

В стенках глотки

Рентген. локализация инородных тел в стенках глотки производится по четырем обзорным снимкам. Исходными обычно являются снимки, сделанные в подбородочно-носовом и боковом положениях. Боковой снимок целесообразно делать с охватом двух-трех шейных позвонков. Задний снимок верхних шейных позвонков делается с охватом контуров мягких тканей. Нередко приходится прибегать к рентгеноскопии шеи при различных поворотах. Для определения локализации и. т., расположенных в стенках глотки, ориентирами на боковом снимке черепа являются шейные позвонки, воздушный столб носоглотки, основание черепа, границы носовой полости и т. д. На передних снимках ориентирами могут служить изображения границ грушевидного отверстия носовой полости, наружное основание черепа, крыловидные отростки клиновидной кости.

Рис. 24 —Д, Е, Ж, 3, И.


 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ИНОРОДНЫХ ТЕЛ В ГЛАЗНИЦЕ

Таблица 26

Инородные тела в наруж-ной стенке глазницы.

Если на снимке в подбородочно-носовом положении осколок проецируется снаружи от сфеноидальной линии, а на боковом снимке наслаивается на лобный отросток скуловой кости, то он располагается в переднем отделе наружной стенки глазницы, т. е. в толще орбитальной пластинки скуловой кости. При этом сфеноидальная линия обычно деформирована. Проецирова-ние осколка между сфеноидальной линией и нижним краем верхней глазничной щели, на снимке в подбородочно-носовой проекции, обычно говорит за расположение осколка в большом крыле основной кости, если на рентгенограмме, сделанной в боковой проекции, оно проецируется ближе к вершине глазницы. Чем дальше назад располагается осколок, тем более веро-ятна локализация его за глазницей в полости черепа. Аксиальный снимок убедительно показывает положение осколка в на-ружной стенке орбиты.

Инородные тела в своде глазниц.

На подбородочно-носовом снимке инородное тело проецируется соответственно верхней стенке глазницы, т. е. выше верхней глазничной щели. На снимке в боковом положении осколок определяется высоко у свода глазницы. Наиболее ответствен-ным является заключение рентгенолога о внедрении осколка через свод глазницы в полость черепа. Чем ближе к заднему отделу свода глазницы располагается инородное тело, тем легче ответить на вопрос, проникает ли осколок в полость черепа или нет, т. к. основание черепа в этом отделе представляется на снимке в виде ровной линии соответственно гладкой поверхности малых крыльев основной кости.

Инородные тела у зри-тельного отверстия.

На обзорных снимках черепа зрительного отверстия не видно, но место его проекции достоверно известно. Только тогда, когда осколок расположен соответственно -месту проекции зрительного канала на двух-трех обзорных снимках и на допол-нительно сделанном специальном снимке зрительного канала можно утверждать, что осколок находится у зрительного отвер-стия, т. е. прилегает к зрительному нерву. На снимке, в подбородочно-носовом положении, канал зрительного нерва про-ецируется выше верхнего края основания верхней глазничной щели примерно на 0,5 см. На снимке в лобно-носовом положе-нии канал проецируется у верхне-внутреннего угла глазницы. На боковом и аксиальном снимке канал зрительного нерва про-ецируется у вершины орбиты.

Множественные инород-ные тела в глазнице.

Путем детального изучения величины и положения осколков на снимках, сделанных в двух, трех проекциях можно исключить инор. тела, располагающиеся вне глазницы. Осколки, проецирующиеся, например, у свода глазницы на передних снимках, не могут быть у нижнего края орбиты на снимке в боковой проекции. Большой осколок может прикрыть тень других более мелких инородных тел, или они настолько близко примыкают друг к другу, что кажутся на снимке одним осколком.

Подспорьем для распознавания могут служить следующие признаки: причудливость наслоившихся теней за счет при-мыкания друг к другу разных по величине и форме инородных тел и разная плотность соприкасающихся инор. тел, вследствие разной толщины их. По этим двум признакам или по одному из них можно предположить наличие нескольких осколков.

Инородные тела в глаз-ном яблоке.

По обзорным снимкам представляется возможным в большинстве случаев установить наличие или отсутствие инор. тела в глазном яблоке. В. С. Майкова-Строганова считает возможным воспроизведение границ глазного яблока даже в тех слу-чаях, когда на снимках верхний край его не контурируется. Для этого она отмечает три ориентира на снимке в носоподбо-родочной проекции: во-первых, верхний край глазного яблока располагается на уровне лобно-носового шва; во-вторых, са-гиттальная ось глаза находится несколько ниже уровня стояния лобно-скулового шва; в третьих, глазное яблоко распола-гается в орбите кнутри от сфеноидальной линии больших крыльев основной кости. На боковом снимке первые и вторые ори-ентиры совпадают. Третий ориентир — задний край глазного яблока находится у заднего края лобно-сфеноидального отрост-ка скуловой кости. Более точное определение локализации осколков, расположенных в глазном яблоке, делается по методу Балтина.

Рис. 25 з, и, к, л.

image

Рис. 25

А — на лобно-носовом снимке осколок проецируется на высоте лобного бугра, а на боковом снимке «Б» кнутри от внутренней пластинки лобной кости, следовательно, он располагается внутри черепа. Инородное тело примыкает к оболочкам ниж-непереднего квадранта лобной доли левого полушария мозга. Входное отверстие в виде трепанационного дефекта, овальной формы, с четкими контурами располагается слева и спереди на границе лобно-теменных костей. Простой вид раневого канала. В—на лобно-носовом снимке инородное тело проецируется по срединно-сагиттальной плоскости. Г — на боковом снимке оно проецируется на 3 см кнутри от внутренней пластинки заднего отдела теменной кости. Следовательно, осколок располагается в толще серповидного отростка. Входное отверстие в виде овального дефекта величиной 1x0,6 см, с четкими контурами находится в задне-нижнем квадранте чешуи теменной кости. В зоне дефекта интракраниально залегают группа костных от-ломков. Раневой канал типа радиарного залегает через темен-ную долю правого полушария мозга. Второй и меньший по величине осколок находится над мозжечковым наметом справа. Д — на заднем снимке черепа осколок проецируется на наруж-ный край лобного отростка скуловой кости. Е — на боковом снимке осколок проецируется под турецким седлом. Ж — на косом снимке глазницы уточняется интракраниальное положе-ние инородного тела, т. к. оно проецируется кнутри от контура боковой поверхности свода черепа. Сопоставляя данные всех трех снимков, представляется возможным сделать заключение: металлический осколок располагается в наружном сегменте височной доли мозга. 3 — на подбородочно-носовом снимке в центре левой глазницы определяется инородное тело непра-вильно округлой формы. И — на боковом снимке определяют-ся тени трех инородных тел, примыкающих друг к другу: пуля, её оболочка и свинцовая «начинка» пули. К—у нижне-медиального участка левой глазницы на подбородочно-носовом снимке определяется тень крупного инородного тела. Л — на боковом снимке уточняется, что теневые наслоения обусловле-ны кольцевидном металлическим образованием, к которому примыкает удлиненный осколок.


 

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА (топическая локализация) ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ

Таблица 27

Входное отверстие

Входное отверстие описывается учитывая форму, величину, локализацию, контуры костного дефекта. Следует также отметить фазу костной раны (законченной или незаконченной), т. е. имеется ли замыкающая пластинка или край дефек-та обнажен.

Обоснование внутричерепного положения инородного тела

1. При рентгеноскопии головы с поворотами инородное тело не выводится за контуры черепа. 2. На снимках в лобно-носовой и боковой проекциях инородное тело проецируется не менее чем на 2 см кнутри от свода черепа или его осно-вания. Это с большей вероятностью говорит за интракраниальное положение инородного тела. 3. На лобно-носовом снимке инородное тело проецируется на лобный бугор, независимо от глубины залегания его на боковом снимке. 4. Ос-колок на боковом снимке проецируется на высоте теменного бугра, а на заднем или лобно-носовом снимках кнутри от внутренней пластинки свода черепа. 5. На лобно-носовом или заднем снимке инородное тело проецируется строго в са-гиттальной плоскости, а на боковом снимке кнутри от внутренней пластинки. 6. Локализация инородного тела проеци-рующегося в зоне височной ямы уточняется, кроме снимков, сделанных в боковой и подбородочно-носовой проекциях, на рентгенограмме глазницы в косой проекции. Осколок или пуля проецирующаяся кнутри от боковой поверхности свода черепа на косом снимке располагается в орбите или в средней черепной яме. Положение осколка в глазнице ис-ключается на подбородочно-носовом снимке.

Обоснование топики инородно-го тела

1. Локализация инородного тела в полушариях мозга делается, ориентируясь по метке, обозначающей на снимках правую и левую стороны черепа. 2. Залегание инородного тела в долях мозга, мозжечке, мозолистом теле и стволовой части делается, ориентируясь схемами, разработанных Н. П. Субботиным для проекционной рентгеноанатомии мозга у взрослых и И. Р. Хабибуллиным у детей и подростков. 3. Залегание инородного тела в желудочках мозга делается по схемам, разработанным Н. С. Косинской. 4. Отношение инородного тела к серповидному отростку и мозжечковому намету производится по схемам, разработанным М. X. Файзуллиным и Н. П. Субботиным. 5. Отношение инородного тела к крупным венозным коллекторам как-то: верхнему и нижнему сагиттальному, прямому и сигмовидному синусам производится по схемам тех же авторов. 6. Иногда ориентирами для топической локализации инородных тел могут быть: петушиный гребешок, турецкое седло, передние и задние клиновидные отростки, грань пирамид, внутренний затылочный бугор.

Определение проекции раневого канала

Уточнение проекции раневого канала на снимках проводится с учетом раневого канала по И. С. Бабчину: 1. Простой ка-нал отличается ранением преимущественно одной доли мозга с локализацией инородного тела вблизи эндокрани-ально сместившихся костных фрагментов. Встречается чаще других, составляя 46,5% всех случаев. 2. Радиарный канал характеризуется тем, что он проходит по радиусу окружности черепа, а инородное тело локализуется при этом в ме-диальной плоскости, в районе серповидного отростка или книзу от него в области мозолистого тела, турецкого седла или непарных мозговых желудочков. Этот вид канала встречается в 32,2% случаев. 3. Сегментарный канал сопровождается ранением двух долей мозга, а инородное тело часто локализуется вблизи внутренней поверхности черепа на более или менее значительном расстоянии от входного отверстия. 4. Диаметральный канал определяется ранением не-скольких долей одного или двух полушарий, причем инородное тело подходит к внутренней поверхности свода черепа противоположной от входного отверстия стороны. Составляет 5% по отношению ко всем дырчатым слепым ранениям.

Рис. 25 — А, Б, В, Г, Д, Е, Ж-26 — И, К, 27 — А, Б, В, 28 — А, Б, В


 

image

Рис. 26

А — на носо-подбородочном и «Б» на боковом снимках осколок проецируется в среднем отделе лобной пазухи слева. Следовательно, инородное тело находится в лобной пазухе. У нижне-наружной стенки пораженной пазухи два костных отломка (входное отверстие). Пристеночные теневые наслоения за-счет гиперпластического процесса. В — на подбородочно-носовом снимке инородное тело проецируется у наружной костной стенки правой гайморовой пазухи. Дефект на большом крыле основной кости (входное отверстие). Оскольчатый перелом края нижней стенки глазницы. Затенение пораженной гайморовой пазухи (кровоизлияние). Г'—на боковом снимке осколок проецируется позади гайморовой пазухи на высоте скуловой дуги. Д — на аксиальном снимке уточняется, что осколок располагается в подвисочной яме. Определяется также оскольчатый перелом наружной стенки орбиты в заднем отделе. Е—на заднем снимке пуля> проецируется на нижне-наружный угол носового входа. Ж-—на боковом снимке пуля проецируется соответственно мягким тканям задней стенки глотки, 3— на аксиальном снимке пуля проецируется у верхушки пирамиды височной кости. Заключе-ние — пуля располагается в заднем отделе боковой стенки глотки. И, К—заключение по лобно-носовому и боковому снимкам: металлический осколок неправильной формы, величиной примерно 1,0x0,8 см располагается в латеральной зоне передне-верхнего квадранта теменной доли левого полушария мозга. Входное отверстие — в виде дырчатого дефекта овальной формы, величиной пример-но 1,0X0,8 см с четкими контурами на чешуе заднего отдела чешуи теменной кости справа. В зоне дефекта интракраниально расположенные костные отломки. Раневой канал диаметральный — зале-гает справа налево через теменные доли.

image

Рис. 27

Схема границ долей мозга по Н. ПСубботину. А

  • лобно-носовой снимок

    ДА — проекция центральной борозды проводится от верхней точки тени малых крыльев до контура свода черепа, расположенному на середине между теменным бугром и сагиттальным швом.

    ВА — проекция боковой борозды проводится от верхней точки тени малых крыльев к теменному бугру свода черепа.

    МО — граница затылочной доли мозга проводится слегка выпуклой линией от лямбды до

    угла чителли.

    ПО—нижняя граница затылочной доли, которая проводится от внутреннего затылочного бугра к углу чителли.

    Б — боковой снимок — медиальная поверхность

    полушарий мозга

    ТД — проекция опоясывающей борозды мозга, которая находится от мозолистого тела на 1,5—2,0 см вперед и кверху. Её краевая ветвь подходит к контуру свода черепа на 1,5— 2,0 см назад от точки Д (верхнего конца центральной борозды). Пункти-ром обозначена подтеменная борозда.

    ЕМ — проекция теменно-затылочной борозды, которая определяется по 2 точкам. Точке «М» соот-ветствует лямбда. Точка «Е» находится на границе 4 части расстояния от заднего полюса мозолисто-го тела до внутреннего затылочного бугра.

    ЕП— нижняя граница затылочной доли мозга— продолжение этой линии до мозолистого тела соот-ветствует одновременно заднему скату мозжечко-вой палатке.

    В — Боковой снимок — наружная поверх-ность мозга

    АВ — боковая борозда мозга проводится от верх-ней точки тени полуовальной линии к затылочному отделу свода на 1,5—2,0 см выше лямбды. Перед-ние 2/з длины данной линии соответствуют боковой или Сильвиевой борозде мозга.

    ДС—Центральная борозда мозга. Точка «Д» нахо-дится позади брегмы на '/« части линии, проведен-ной от глябелля до наружного затылочного бугра. Точка «С» находится у пересечения с боковой бо-роздой.

    ОМ — передняя граница затылочной доли прово-дится, с небольшой выпуклостью кпереди, из точки лямбда до угла чителли. ОП — нижняя гра-ница затылочной доли идет от угла чителли до внутреннего затылочного бугра.

    ВК — линия задней границы височной доли. Про-водится от заднего конца боковой борозды до сере-дины передней границы затылочной доли мозга.

    image

    Рис. 28. Проекция желудочков мозга по Косннской («А», «Б»).

    А — боковой снимок

    Через лямбда параллельно основанию перед-ней черепной ямки проводится косая линия ниже которой располагается система желу-дочков. От физиологической горизонтали восстанавливаются четыре вертикальные линии. Первая из них проходит через малые крылья основной кости. Эта линия определя-ет переднюю границу боковых желудочков. Вторая линия поднимается через середину турецкого седла, отграничивая тем самым участок между вертикалями, где находится проекция передних рогов боковых желудоч-ков. Кзади от этой линии проецируются средние отделы боковых желудочков мозга. Третья вертикальная линия проходит через угол чителли и соответствует проекции, № средний отдел бокового желудочка со-единяется с его нижним и задним рогом. Линия, восстановленная через сере-дину лямбдовидного шва, совпадает с грани-цей до которой может доходить задний рог бокового желудочка.

    Б — Лобно-носовой снимок

    Одна линия находится в срединной плоско-сти черепа, другая — проходит через середи-ну орбиты. Между указанными вертика-лями проецируется область срединного отдела бокового желудочка. Третья верти-кальная линия идет через лобно-скуловои шов и ограничивает участок между линия-ми, в котором находится проекция задне-го рога бокового желудочка соответствую-щей стороны мозга. В — Крупные венозные синусы в боковой проекции черепа

    1. Верхний сагиттальный синус.2. Слия-ние синусов.3. Прямой синус. 4. Нижний сагиттальный синус.5. Большая вена мозга.6. Поперечный синус.

7. Сигмовидный синус

ЛИТЕРАТУРА (основные источники, использованные при составлении таблиц) Абрамов Ш. И. — Рентгенодиагностика огнестрельных повреждений. Ленинград, 1959.

Авдонин С. И. — Материалы флюорографического исследования придаточных полостей носа у рабочих некоторых предприятий лег-кой промышленности. Автореферат канд. дисс, Казань, 1966.

Александров А. В. — Внутричерепные обызвествления у больных, перенесших туберкулезный менингит. Вестн. рентг. и рад. № 3, 1956,

стр. 61—67.

Альтгаузен Н. Н. — Значение рентгенологического метода исследования в диагностике внутричерепных обызвествлений. Дисс, 1937. Амирова А. X. — Хронический гайморит и рентгенологическая картина гайморовых пазух после операции. Автореф. канд. дис, Казань, 1968.

Арендт А. А. — Клиника и диагностика краниофарингиом (по материалам Института нейрохирургии). Вопросы нейрохирургии, 1957, 5, 18—24.

Бабчин И. С. и Гольцман Е. М. — О метастазах злокачественных опухолей в головной мозг. Вопр. нейрохир., 1949, т. 13, № 4, 48—52.

Бабчин И. С.— К рентгенодиагностике опухолей задней черепной ямки. Вопросы нейрохирургии, 1941, т. 5, № 4, 40—44. Бакланова В. Ф. — Внутричерепные обызвествления у детей при токсоплазмозе. Вестн рентг. и рад. № 6, I960, стр. 62—65. Бухман А. И. — Флюорография придаточных пазух носа. Автореф. канд. дисс, Москва, 1960.

Гольцман Е. М. — О фиброзной дисплазии костей черепа. Вестн. рентг. и рад. № з, 1956, 47—50.

Грехов В. В.—Топография краниофарингиом. Вопросы нейрохирургии, 1959, № 6, 12—18.

Дьяченко В. А. — Рентгенодиагностика обызвествлений и гетерогенных окостенений. Медгиз, 1960.

Коновалов Ю. В. — Затруднения в диагностике опухолей теменной доли мозга. Вопросы нейрохирургии, 1957, № 5, 38—43.

Копылов М. Б. — Основы рентгенодиагностики заболеваний головного мозга. Изд. Медицина, М., 1968.

Косинская Н. С. — Рентгенодиагностика огнестрельных проникающих ранений черепа. Опыт Советской медицины в Великой Отечест-венной войне 1941—1945 г.г., Медгиз, 1950, М., 378—386.

Майкова-Строганова В. С, Рохлин Д. Г.— Кости и суставы в рентгеновском изображении. Голова. Медгиз, 1955.

Майкова-Строганова В. С.— Рентгенологическое определение локализации инородных тел в орбитах (внутри и вне глаза) при огне-стрельных ранениях (1 сообщение). В кн. Вопросы военно-полевой хирургии. Лен., 1943, №№ 5—6, 125—155

Майкова-Строганова В. С. — Рентгенологическое определение локализации инородных тел в орбитах (2 сообщение). В кн. Рохлин Д. Г. Очерки рентгенологии ранений и заболеваний военного времени. 1945, 20—38.

Маннанов И. С.—Роль рентгенологического исследования в распознавании токсоплазмоза. Вопросы охраны материнства и детства, № 6, 1955, 36—39.

Новикова Э. 3. и Хохлова М. П. — К вопросу о формах и некоторых особенностях миэломной болезни. Вест, рентг. и рад. № 5, 1958, 8— 19.

Панкеева Л. П.—Нарушения блюменбахова ската при гипертензии, обусловленной супра-и субтенториальными опухолями. Проблемы нейрохир. Соотношения общемозговых и очаговых реакций при опухолях головного мозга. Том III (сб. тр.) под ред. засл. деят. науки проф. Арутюнова А. И., Киев, Госмедиздат УССР, 1957, 103—.111. Попов И. А. — Внутричерепные опухоли, Медгиз, 1961. Раздоль-ский И. Я.— Опухоли головного мозга,Медгиз, 1954. РаздольскийИ. Я-— Клиника опухолей головного мозга. Медгиз, 1957.

Субботин Н. П. — Проекционная рентгеноанатомия головного мозга. Автореф. канд. дисс, Казань, 1968. Файзуллин А. М. — Материа-лы к рентгеноанатомии детского черепа в возрастном аспекте. Автореф. канд. дисс, Казань, 1968.

Файзуллин М. X. — Ошибки в рентгенодиагностике инородных тел глаза, глазницы и смежных областей. Сб. работ о лечении раненых и больных. Чебоксары, 1947, 564—570.

Файзуллин М. X. — Рентгенологическое определение локализации инородных тел в мозговом и лицевом черепе. Казань, Татгосиздат, 1952.

Файзуллин М. X. — Рентгенодиагностика повреждений мозгового черепа. Казань, 1961.

Файзуллин М. X.—Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа. М., «Медицина», 1969. Файзуллин М. X. и Файзуллин А. М. — К рентгенодиагностике ретенционных кист лобных пазух. Вестн. рент. и рад., 1962, 2, 29—32. Файзуллин М. X. — Методические указания к чтению рентгенограмм придаточных полостей носа, Казань, 1963. Файзуллин М. X. — Возможности и значение рентгенологического определения выпота в придаточных пазухах носа при синуитах и после гайморотомии.

Актовая речь, произнесенная на заседании Ученого Совета Каз. ГИДУВа, посвященная 97-й годовщине рождения В. И. Ленина, Казань, 1967.

Файзуллин М. X. — Рентгенодиагностика опухолей головного мозга, Казань, 1967. Файзуллин М. X.—Череп и мозг в рентгенологиче-ском отображении. Таткнигоиздат, 1971.

Хабибуллин И. Р. — Проекционная рентгеноанатомия головного мозга у детей. Автореф. канд. дисс, Казань, 1967. Шендрик Ю. Г. — Крупнокадровая флюорография придаточных пазух носа у детей. Автореф. канд. дисс, Оренбург, 1966. Юлес М. и Холло И. — Диагностика и патофизиологические основы нейроэндокринных заболеваний. Будапешт, 1963.

Яхонтов Г. С. — К диагностике и лечению псевдокист гайморовой пазухи. Тр. гос. института усов, врачей имени В. И. Ленина, т. 22,

Казань, 1963. (Актуальные вопросы ренттенокраниологии. Сб. тр. 1-ой кафедры рентгенологии и радиологии) .


 

Мидхат Харисович Файзуллин, Альфред Мидхатович Файзуллин

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИИ ПРИДАТОЧНЫХ ПАЗУХ НОСАОПУХОЛЕЙ ЧЕРЕПА И МОЗГАЧЕРЕПНЫХ ПОВРЕЖДЕНИИИНТРА-И ЭКСТРАКРАНИАЛЬНЫХ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ.

Спец. редактор С. И. Авдонин Технический редактор В. Н. Галкина

Сдано в набор 28/XII-1971 г. Подписано в печать 19/IV-1972 г.

Формат бумаги 70x10878. Печ. листов 9,0. ПФ 13039. Тираж 1000. Заказ Е-40. Цена 1 руб. 15 коп. Типография «Татполиграф» Управления по печати при Совете Министров ТАССР. Казань, ул. Миславского, д. 9.

 

 

 

 

 

 

 

 

///////////////////////////////////