Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей

 

  Главная       Учебники - Разные     

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 



 
 

 

 

 

 

 

Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы детей

 

 

 


 

ПРЕДИСЛОВИЕ

Значительный прогресс медицинской науки, отмечаемый в последние десятилетия, и связанное с ним возрас-тание запросов в увеличении объема информации об особенностях нарушения анатомического строения пораженных тканей, органов или систем человеческого тела привели к значительному совершенствованию средств и методов рент-генологического исследования. В настоящее время в диагностике характера, тяжести и распространенности патологи-ческих процессов и повреждений все больший удельный вес приобретают такие специальные методы рентгенологиче-ского исследования, как искусственное контрастирование не обладающих естественной рентгеновской контрастно-стью анатомических объектов, кинорентгенография, компьютерная томография и др. Высокая диагностическая цен-ность новых методов исследования неоспорима. Однако какими бы новыми информативными возможностями по сравнению с обычной рентгеноскопией и рентгенографией ни обладали новые специальные методики исследования, основу осуществляемой с их помощью диагностики по-прежнему составляет сравнение полученного изображения с рентгеноанатомической нормой.

Нормальная рентгеноанатомия костно-суставной системы взрослых людей благодаря работам в основном со-ветских рентгенологов Д. Г. Рохлина, В. С. Майковой-Строгановой, В. А. Дьяченко, Н. С. Косинской, И. Г. Лагуновой и др. подробно разработана и изложена в монографиях и многочисленных статьях. Описание особенностей рентгенов-ского изображения костей и суставов в период их формирования, т. е. у детей, в большинстве работ, в том числе из-данных в последние годы, сводится только к указанию сроков появления центров оссификации костей запястья, пе-реднего отдела предплюсны, эпифизов и апофизов трубчатых костей, причем с неполным перечнем последних. Меж-ду тем для достоверного разграничения нормы и патологии знания одних только сроков начала окостенения хрящевых частей костей недостаточно. Рентгеновское изображение костей и суставов детей отличается от изображения их у взрослых целым рядом особенностей — характером контуров определенной части костей на разных стадиях их фор-мирования, формой тел позвонков и метафизов трубчатых костей, строением костной структуры, критериями пра-вильности анатомических соотношений в суставе. Все эти отличия не являются чем-либо стабильным, а непрерывно видоизменяются по мере смены фаз энхондрального костеобразования. Правильная диагностика целого ряда травма-тических повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата детей может быть осуществлена только при знании всего комплекса особенностей нормальной рентгеноанатомии позвоночника и сегментов конечностей, харак-терной для того или иного возрастного периода. Многолетний опыт работы консультативной поликлиники и травма-тологического пункта Ленинградского ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского детского ор-топедического института им. Г. И. Турнера показал, что достаточно часто физиологическая клиновидность тел по-звонков грудного отдела позвоночника расценивалась врачами практического здравоохранения как компрессионный перелом. Физиологическая волнистость контуров метафиза в период, предшествующий появлению ядер окостенения апофизов, принималась за проявление деструкции и т.п. Сравнительно часто отмечалась и ошибочная диагностика отрывных метафизарных переломов или нераспознанных остеоапофизеолизов вследствие недостаточности представ-лений о показателях рентгеноанатомической нормы формы, контуров и положения относительно поверхности мета-физа ядер окостенения апофизов.

Развернутого описания нормальной рентгеноанатомии костно-суставной системы детей, отражающего весь комплекс отличий от нормальной рентгеноанатомии ее у взрослых на различных стадиях постнатального формирова-ния, с указанием опорных пунктов дифференциальной диагностики рентгеноанатомической нормы с рентгенологиче-скими проявлениями патологических процессов и травматических повреждений в литературе не приводится. Настоя-щая работа является попыткой восполнить этот пробел.

Книга предназначена прежде всего для врачей-рентгенологов, детских травматологов и ортопедов, однако представители других специальностей (детские хирурги, специалисты по лечебной физкультуре и лечебному контро-лю, педиатры), ознакомившись с работой, смогут получить сведения, позволяющие определить, насколько степень зрелости костно-суставной системы соответствует возрасту ребенка. Установление степени этого соответствия помо-жет выявить детей, отстающих в развитии, уточнить уровень допустимых спортивных нагрузок, определить, в какой мере соматическое заболевание отражается на темпах развития организма ребенка.

Работа основана на результатах анализа и статистической обработки рентгенограмм различных отделов опор-но-двигательного аппарата более 2000 детей в возрасте от 3 мес до 16 лет. Рентгенограммы были выполнены при об-следовании детей с ортопедическими заболеваниями, у которых при одностороннем поражении какого-либо из сег-ментов конечностей производилась рентгенография парного ему сегмента с целью получения эталона для сравнения (отсутствие отклонений от нормы контрольного сегмента конечности устанавливалось на основании данных клиниче-ского, электрофизиологического и других методов исследования). Использовались также рентгенограммы детей, об-ращавшихся в травматологический пункт института с подозрением на наличие переломов и подвывихов, которые по данным клинико-рентгенологического обследования не подтвердились. Кроме того, было проведено сопоставление результатов анатомического и рентгенологического исследования позвоночника и сегментов верхней и нижней ко-нечности 120 детей в возрасте от 0 до 12 лет, умерших в результате несчастного случая, а также у мертворожденных.

В книге представлено описание рентгенологической картины позвоночника и сегментов верхней и нижней конечностей на различных этапах нормального постнатального формирования с изложением дифференциальной ди-агностики рентгеноанатомической нормы с проявлениями различных патологических состояний. Преобладающую часть работы представляют результаты собственных разработок.

Данные литературы использованы лишь в той их части, которая касается процесса формирования архитекто-ники костной структуры и формы тел позвонков и некоторых отделов длинных трубчатых костей.

В последние десятилетия, как известно, отмечается ускорение темпов физического развития детей, в том чис-ле и темпов формирования костно-суставной системы. В процессе наших собственных исследований мы также столк-нулись с расхождением сроков начала окостенения эпифизов и апофизов костей у современных детей с теми сроками, которые указываются в наиболее полно освещающих этот вопрос монографиях Д. Г. Рохлина и В. С. Майковой-Строгановой и В. А. Дьяченко, изданных в 50-х годах. Названные обстоятельства являются причиной того, что в на-стоящей книге этот раздел нормальной рентгеноанатомии представляется не по данным литературы, а по результатам наших разработок. Работа состоит из 4 глав. В 1-й главе приводится общая характеристика процесса постнатального формирования костно-суставной системы с выделением отдельных его этапов, определяющих качественные измене-ния рентгеноанатомической картины. Кратко изложены рентгенологические показатели, обеспечивающие оценку ана-томического строения полностью сформированных позвоночника и сегментов конечностей. Применительно к каждо-му из основных этапов постнатального энхондрального костеобразования отмечаются общие закономерности рентге-новского изображения костно-суставной системы и рентгенологические показатели ее анатомического строения, дос-тупные для анализа.

Главы 2, 3 и 4 содержат описание в возрастном аспекте рентгеноанатомической картины нормально форми-рующегося позвоночника, плечевого пояса и сегментов верхней конечности, тазового пояса и сегментов нижней ко-нечности. В каждой из глав раздельно излагаются нормальная рентгеноанатомия разных отделов позвоночника и раз-ных сегментов конечностей, применительно к различным возрастным периодам. Для каждого из отделов костно-суставной системы указываются показатели анатомического строения, доступные для рентгеноанатомического анали-за на различных этапах энхондрального костеобразования, и приводится изложение дифференциальной диагностики рентгеноанатомической нормы формы, контуров, структуры костей с проявлениями травматических повреждений и заболеваний.


 

Глава 1

АНАТОМИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОАНАТОМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭТАПОВ ПОСТНАТАЛЬНОГО ЭНХОНДРАЛЬНОГО КОСТЕОБРАЗОВАНИЯ

Сущность постнатального формирования костно-суставной системы общеизвестна и может быть описана в нескольких словах. Ребенок рождается с неполностью еще оссифицированным скелетом. Костной тканью образованы только диафизы и частично метафизы трубчатых костей, часть тел и дуг позвонков, лопатки, костей таза, а также та-ранной и пяточной костей стопы. Эпифизы и часть метафизов трубчатых костей, апофизы, кости запястья и переднего отдела предплюсны, краевые отделы тела лопатки, костей таза, тел позвонков имеют хрящевое строение. Исключение из этого перечня представляют только дистальный эпифиз бедренной кости и проксимальный эпифиз большеберцо-вой. Наличие в них ядер окостенения, как известно, является признаком доношенности плода. Полное окостенение костей происходит уже после рождения — в постнатальном периоде — в результате последовательного появления центров оссификации, прогрессивно увеличивающихся в размерах и заполняющих наконец костной тканью хрящевые модели апофизов, эпифизов, тел позвонков, костей запястья и предплюсны. Параллельно с процессом оссификации хрящевых отделов костей происходит увеличение их размеров. Формирование костно-суставной системы по взросло-му типу заканчивается в основном к 16—17 годам, хотя процесс оссификации медиальных поверхностей лобковых костей и рост позвонков продолжаются до 20—22 лет. Показателями окончания энхондрального костеобразования является синостозирование метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон.

Столь же кратко могут быть охарактеризованы и особенности нормальной рентгеноанатомии костно-суставной системы детей. Из всех компонентов опорно-двигательного аппарата естественной рентгеновской контра-стностью обладает только костная ткань. Хрящевая ткань «проницаема» для рентгеновских лучей. Вследствие этого

на рентгенограммах костей и суставов детей не получает отображения целый ряд анатомических образований. На пер-вом году жизни это эпифизы трубчатых костей, кости запястья и предплюсны, в более старшем возрасте — апофизы и бугристости костей. Кости имеют не только меньшие размеры, но и отличающиеся от анатомических форму и конту-ры. Из-за наличия ростковых зон, имеющих хрящевое строение, эпифизы и метафизы трубчатых костей (после появ-ления ядер окостенения эпифизов), кости таза, тела позвонков и их дуги и две половины одной дуги представляются разъединенными. Вряд ли стоит доказывать, что для обеспечения надежной дифференциальной диагностики возрас-тной рентгеноанатомической нормы с проявлениями патологических процессов и травматических повреждений такой общей характеристики недостаточно

Рост костей, так же как оссификация их отделов, имеющих хрящевое строение, представляет собой непре-рывный процесс. Это означает, что по мере роста ребенка происходит непрерывное изменение размеров и формы ос-сифицированной части костей и соответственно этому — непрерывное изменение рентгеноанатомической картины. На первый взгляд такая изменчивость рентгеновского отображения костно-суставной системы делает невозможной разработку сколько-нибудь устойчивых критериев возрастной рентгеноанатомической нормы. Действительно, показа-тели нормы высоты тел позвонков или рентгеновской суставной щели какого-нибудь из суставов конечностей, опре-деленные для возраста, например, в 2 года, через 2—3 года окажутся уже недействительными, потому что и форма, и размеры оссифицированной части тел позвонков или эпифизов успеют за это время в большей или меньшей степени измениться. Изменчивостью рентгеновского изображения костей и суставов в период постнатального формирования в значительной мере объясняется то обстоятельство, что до настоящего времени не определены возрастные нормы ряда рентгеноанатомических параметров, а описание нормальной рентгеноанатомии детского скелета ограничивается в основном перечислением и указанием сроков появления центров оссификации эпифизов и апофизов костей.

Между тем перечисленные трудности разработки нормальной рентгеноанатомии детской костно-суставной системы не являются полностью непреодолимыми. При углубленном анализе в процессе постнатального формирова-ния костей могут быть выделены несколько основных этапов. Определяет их характер анатомических образований, подвергающихся оссификации в тот или иной возрастной период, и в несколько меньшей степени — стадия их осси-

фикации. Значение выделения этапов энхондрального костеобразования для более четкой характеристики нормальной рентгеноанатомии детской костно-суставной системы заключается в том, что каждому из них присущ свой достаточно четко определенный комплекс выявляющихся в рентгеновском изображении анатомических образований с общей за-кономерностью формы, контуров и структуры. А это значит, что для каждого этапа могут быть названы доступные

для анализа показатели анатомического строения костей и суставов и определены

критерии их возрастной нормы, выделены те особенности структуры, контуров, анатомических соотношений в суста-вах, которые могут служить причиной диагностических ошибок и определены опорные пункты дифференциальной диагностики между возрастной нормой и рентгенологическими признаками патологических процессов и травматиче-ских повреждений. Рентгеновское отображение процесса постнатального формирования различных костей и суставов может иметь свои особенности, но общие закономерности рентгеноанатомической картины, характерной для того или иного этапа энхондрального костеобразования, применимы ко всем отделам костно-суставной системы.

Прежде чем перейти к анатомической и рентгеноанатомической характеристике этапов постнатального фор-мирования костно-суставной системы, мы хотели бы напомнить рентгенологические показатели, учитываемые при оценке анатомического строения костно-суставной системы после завершения ее формирования.


 

Ф о р м а к о с т и и л и е е о т д е л о в . Показателем нормы является соответствие формы рентгеновского изображения анатомической форме (с учетом особенностей проекционного отображения).

Р а з м е р ы к о с т е й и и х о т д е л о в (на основании сравнения парных костей или смежных позвонков). К числу патологических изменений этого показателя относятся гипотрофия, гипертрофия, гиперостоз и вздутие кости.

К о н т у р ы к о с т е й . Нормальное состояние контуров определяют три показателя: ровность, непрерывность и плавный дугообразный переход одной части кости в другую. Рентгенологическими признаками патологических изменений конту-ров костей являются нарушение непрерывности, прямолинейность, неровность и отсутствие замыкающих пластинок, ограничи-вающих метафизы и эпифизы трубчатых костей, кости запястья и предплюсны, и т.п., а также различные виды периостита.

С о с т о я н и е к о с т н о й с т р у к т у р ы . Показателями нормы костной структуры диафизов трубчатых костей служат четкая дифференцировка на кортикальный слой и костномозговой канал; равномерная оптическая плотность корти-кального слоя; однородность структуры костномозгового канала. Признаком нормального состояния костной структуры метафизов и эпифизов трубчатых костей, позвонков, лопатки, костей таза, запястья и предплюсны являются равномерный ячеистый характер и наличие характерных для каждого из них систем так называемых силовых линий (группы утолщенных, тесно расположенных костных пластинок, одинаково ориентированных по основным направлениям растяжения и сжатия, испытываемых тем или иным отделом кости). К проявлениям патологического состояния костной структуры относятся остеопороз, остеосклероз, деструкция по типу остеолизиса или остеонекроза, переломы, отсутствие должных систем силовых линий (дедифференцировка костной структу-ры) или изменение должной их ориентации.

А н а т о м и ч е с к и е с о о т н о ш е н и я в с у с т а в а х . Основным показателем правильности анатоми-ческих соотношений является равномерная высота рентгеновской суставной щели. Кроме этого, критерием нормы анатомических соотношений в суставах с неравной протяженностью суставных поверхностей служит расположение их центров на одном уровне, в плоских суставах — расположение строго одни над другим краев сочленяющихся суставных поверхностей.

П р о с т р а н с т в е н н о е п о л о ж е н и е п о з в о н о ч н и к а и е г о о т д е л о в и э п и -

м е т а ф и з о в н е к о т о р ы х т р у б ч а т ы х к о с т е й . Нормальное положение характеризует определенное зна-чение ангулометрических показателей, как, например, величина шеечнодиафизарного угла (пространственное положение прокси-мального конца бедренной кости во фронтальной плоскости), величина угла физиологического кифоза позвоночника и т.д. Боль-шие или меньшие по сравнению с нормативными величины ангулометрических показателей свидетельствуют о нарушении про-странственных положений соответствующего отдела позвоночника или эпиметафиза трубчатой кости.


 

Рентгенологическая характеристика состояния костно-суставной системы детей основывается в принципе на оценке тех же показателей, с поправкой на доступность для анализа отдельных параметров в том или ином возрастном периоде. Кроме того, при анализе рентгенограмм детей учитываются еще два показателя — состояние метаэпифизар-ных и апофизарных ростковых зон и соответствие общего и локального костного возраста паспортному возрасту ре-бенка.

Состояние метаэпифизарных ростковых зон подлежит рентгеноанатомическому анализу на том основании, что отклонения от нормы различных их компонентов представляют собой рентгенологические признаки целого ряда патологических состояний (рахита, метафизарной и метаэпифизарной дисплазии, остеоэпифезеолиза, гипофункции ростковых зон вследствие перенесенного воспалительного процесса или травматического повреждения). В рентгенов-ском изображении состояние ростковых зон костей характеризуют три показателя: высота ростковой зоны, характер ее контуров, а также ширина и однородность зон препаратного обызвествления. Высота ростковых зон — величина непостоянная, прогрессивно уменьшающаяся с возрастом. Возрастные нормативные показатели ее не установлены.

Основным показателем нормы этого компонента ростковой зоны является равномерность высоты на всем протяже-нии. Клиновидная форма ростковой зоны является частью рентгенологических симптомокомплексов травматических повреждений, болезни Блаунта, деструктивных процессов. Контуры нормально функционирующей метаэпифизарной ростковой зоны в период интенсивного роста кости крупноволнистые, в остальное время — умеренно дугообразные. Прямолинейность контуров служит признаком гипофункции ростковой зоны, различные виды неровностей — при-знаками рахита, дистрофического процесса, метафизарной дисплазии, болезни Блаунта. Зоны препараторного обызве-ствления могут находиться как на эпифизах и метафизах, так и только на одном из них. Ширина их, так же как и ши-рина ростковых зон, — величина непостоянная, уменьшающаяся с возрастом. Можно лишь отметить, что в возрасте до 8 лет, т. е. до возрастного срока полного окостенения эпифизов, зоны препараторного обызвествления должны быть отчетливо выражены и иметь однородную оптическую плотность. Неравномерность ширины ростковых зон, резкое их сужение, а также неоднородность являются одним из признаков острого рахита, авитаминоза С, системного остеопороза и ряда других системных заболеваний.

Паспортный возраст ребенка, как известно, может не совпадать с биологическим возрастом (степенью зрело-сти) различных органов и систем организма. По отношению к костно-суставной системе различают степень зрелости системы в целом, обозначаемую как общий костный возраст, и степень зрелости различных ее отделов — локальный

костный возраст. Подобная дифференцировка вызвана тем, что в результате воздействия повреждающих факторов (заболевание, травма) может произойти замедление или ускорение темпов энхондрального формирования пораженно-го отдела костно-суставной системы по сравнению с темпами формирования остальных отделов. Показателями обще-го костного возраста считаются возрастные сроки появления ядер окостенения дистальных эпифизов костей предпле-чья, головок коротких трубчатых костей кисти и костей запястья. Показатели локального костного возраста различны для разных отделов костно-суставной системы.


 

АНАТОМИЧЕСКАЯ И РЕНТГЕНОАНАТОМИЧЕСКАЯ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭТАПОВ ПОСТНАТАЛЬНОГО ФОРМИРОВАНИЯ КОСТНО-СУСТАВНОЙ СИСТЕМЫ


 

Первый этап. Продолжительность — от момента рождения до начала оссификации эпифизов трубчатых кос-тей (от 0 до 6—10 мес). Выделение этого этапа в определенной степени условно, так как единственным проявлением костеобразовательного процесса является продольный и поперечный рост костей. Степень оссифицированности кос-тей остается такой же, какая была достигнута к концу внутриутробного развития. Хрящевое строение на этом этапе сохраняют большая часть тела лопатки, костей таза, тел позвонков и отростков их дужек, кости запястья (кроме цен-тральной, крючковидной и трехгранной, точки окостенения которых появляются примерно к 4-месячному возрасту), кости предплюсны (кроме пяточной и таранной), а также большая часть метафизов и полностью эпифизы длинных и коротких трубчатых костей. Исключение из последних названных анатомических образований представляют дисталь-ный эпифиз бедренной кости и проксимальный эпифиз большеберцовой, наличие ядер окостенения в которых являет-ся, как известно, одним из признаков доношенности плода. Говоря другими словами, костной тканью в этот период образованы, а следовательно, получают отображение на рентгенограммах практически только диафизы трубчатых костей и около 1/2 объема хрящевых моделей костей таза, лопатки, тел и пластинок дужек позвонков.

Небольшое число отображающихся на рентгенограммах анатомических образований определяет крайне ма-лое число показателей анатомического строения костно-суставной системы, доступных для рентгеноанатомического анализа. В отношении трубчатых костей это — истинные размеры, форма, характер контуров и структура только их диафизов. Для позвонков, лопатки, костей таза, эпифиза костей, образующих коленный сустав, пяточный и таранной костей — размеры и структура оссифицированных их частей. К этому перечню можно добавить еще два показателя, оценка которых в принципе осуществима, но либо позволяет получить лишь приблизительное представление, либо требует геометрических построений. Первым из них является состояние метаэпифизарных ростковых зон трубчатых костей, некоторое представление о котором может быть получено на основании анализа их метафизарного контура и ширины и однородности зоны препараторного обызвествления. Второй показатель особенностей анатомического строения костно-суставной системы — характер анатомических соотношений в тазобедренном, коленном и голено-стопном суставах, причем только в одной плоскости. Таким образом не может быть осуществлена оценка истинных размеров, формы, характера контуров плоских костей, костей запястья и переднего отдела предплюсны, позвонков и эпиметафизов трубчатых костей; анатомические соотношения в большинстве суставов конечностей; высота и форма рентгеновской суставной щели суставов; высота и форма метаэпифизарных ростковых зон; особенности пространст-венного положения эпиметафизов бедренной и большеберцовой костей. Определенные трудности представляет также определение локального костного возраста.

Основными общими чертами рентгенологической картины являются отсутствие изображения суставов ко-нечностей (кроме коленного.); рентгенологическая разъединенность костей таза, тел и дуг позвонков и двух половин одной дуги; ровность и плавная закругленность контуров, выявляющихся на рентгенограмме частей костей; равно-мерная мелкоячеистость костной структуры без признаков силовых линий.

Второй этап постнатального формирования костно-суставной системы может быть определен как начальная стадия процесса окостенения эпифизов трубчатых костей, костей запястья и переднего отдела предплюсны. В связи с рядом обстоятельств (разновременность начала окостенения разных эпифизов, влияние на темпы энхондрального кос-теобразования генетических, конституциональных, климатических и других факторов) точно определить возрастные границы этого этапа затруднительно. Ориентировочная его продолжительность — с 6—10-месячного возраста до 3 1/2

—4 лет.

Появление центров оссификации подавляющего большинства эпифизов длинных трубчатых костей прихо-дится на возрастной период от 6 мес до 1 года. С интервалом примерно в 1 — l 1/2 года начинается окостенение эпи-физов коротких трубчатых костей и костей переднего отдела предплюсны. Локализация центров оссификации не име-ет строгой закономерности, однако в большинстве случаев они возникают в центральных отделах эпифиза. К 4-летнему возрасту ядра окостенения имеются практически во всех эпифизах трубчатых костей, исключая только меди-альный вал блока дистального эпифиза плечевой кости и головку локтевой. Наблюдаются также центры оссификации и во всех костях переднего отдела предплюсны. Возрастной период начала окостенения костей запястья значительно более продолжительный (до 11-летнего возраста), в связи с чем к 4 годам точки окостенения имеются только в 4 из них.

Кроме начала окостенения эпифизов трубчатых костей и костей переднего отдела предплюсны, во время вто-рого этапа постнатального формирования костно-суставной системы полностью оссифицируются метафизы трубча-тых костей, исключая, однако расположенные на них апофизы: также полностью оссифицируются ветви лобковой и седалищной костей, значительно увеличивается объем костной ткани в плоских костях, телах и дужках позвонков, на значительном протяжении позвоночного столба синостозируют половинки пластинок дужек позвонков.

Хрящевое строение к концу данного этапа сохраняют большая часть эпифизов и полностью апофизы трубча-тых костей, краевые отделы лопатки и костей таза (вместе с их апофизами), около 1/4 объема тел позвонков и отрост-ков дужек, 4 кости запястья.

Несмотря на увеличение степени оссифицированности костей, число новых анатомических образований, по-лучающих отображение на рентгенограммах, относительно невелико. Кроме перечисленных при описании первого этапа постнатального костеобразования, это метафизы трубчатых костей, небольшая часть эпифизов и около 2/3 объе-

ма хрящевых моделей костей переднего отдела предплюсны. На самой ранней стадии процесса окостенения центры оссификации всех эпифизов имеют одинаковую круглую форму при диаметре 1—2 мм, что и послужило основанием для часто употребляемого их обозначения «точки окостенения».

В дальнейшем оссифицированные части разных эпифизов приобретают различную форму, не соответствую-щую, однако, в большинстве случаев анатомической форме эпифиза. Рентгеновские суставные щели суставов конеч-ностей имеют очень большую высоту и разнообразную форму.

Количество показателей анатомического строения костно-суставной системы, доступных для рентгеноанато-мического анализа, хотя и увеличивается по сравнению с первым этапом энхондрального формирования костей, но остается в достаточной мере ограниченным. Кроме перечисленных ранее (форма, размеры, характер контуров и структура диафизов трубчатых костей, структура оссифицированных частей позвонков, плоских костей и костей предплюсны), добавляется только возможность оценки особенностей пространственного положения эпиметафизов трубчатых костей, имеющих физиологические изгибы, и определение общего и локального костного возраста. По-прежнему остаются недоступными для анализа форма и размеры метафизарных отделов трубчатых костей, несмотря на полное окостенение собственно метафизов из-за отсутствия изображения сохраняющих хрящевое строение апофи-зов, состояние эпифизов, костей предплюсны и запястья, костная часть которых еще слишком мала, чтобы представ-лять значимый объект рентгеноанатомического анализа, а также анатомические соотношения в суставах конечностей, высота и форма их рентгеновских суставных щелей и состояние эпиметафизарных ростковых зон.

Общие черты рентгеноанатомической картины костно-суставной системы те же, что и описанные для первого этапа постнатального ее формирования. Отличия заключаются в выявлении на рентгенограммах ядер окостенения эпифизов трубчатых костей, костей переднего отдела предплюсны, ряда костей запястья, а также в исчезновении к концу данного этапа рентгенологической разъединенности половин дуг позвонков (кроме LIV, LV и S1).

Третий этап постнатального формирования костно-суставной системы — это период полного окостенения

хрящевых моделей эпифизов трубчатых костей, костей запястья и предплюсны. Ориентировочные возрастные сроки

— от 4 до 8—9 лет. Вариабельность названных возрастных сроков связана с тем, что из-за отмеченной выше разно-временности начала оссификации этих анатомических образований невозможно провести четкую границу между кон-цом второго и началом третьего этапов энхондрального костеобразования. В то время, когда оссифицированность эпифизов, начавших окостеневать еще на первом году жизни, достигает степени, соответствующей третьему этапу, в ряде эпифизов только еще появляются центры оссификации. По этой причине возрастной период третьего этапа эн-хондрального костеобразования условно определен в зависимости от среднестатистического возраста появления по-следних центров оссификации основных эпифизов трубчатых костей до возрастного срока полного окостенения всех эпифизов.

В общих чертах процесс полного окостенения эпифизов трубчатых костей, костей запястья и переднего отде-ла предплюсны проходит следующие стадии. Вначале увеличиваются размеры ядер окостенения при сохранении пер-воначальной их формы, не соответствующей анатомической форме эпифизов и мелких костей. Затем, параллельно с дальнейшим увеличением размеров, оссифицированные части этих анатомических образований приобретают форму, сходную с анатомической. Наконец, хрящевые модели полностью выполняются костной тканью (за исключением гиа-линовых хрящей суставных поверхностей), и в дальнейшем рост и оссификация протекают синхронно.

Наряду с приведенной схемой процесса окостенения (из одного центра оссификации), характерной для по-давляющего большинства эпифизов трубчатых костей и тел позвонков, имеют место еще два варианта. Первый из них заключается в том, что окостенение происходит за счет множественных, равнозначных по величине центров оссифи-кации, которые в результате прогрессивного увеличения в размерах и слияния между собой выполняют к концу третьего этапа энхондрального костеобразования весь объем хрящевой модели эпифиза. Второй вариант — это око-стенение основной центральной части эпифиза за счет единственного ядра окостенения с последующим появлением по его краям множественных дополнительных центров оссификации, формирующих субхондральные отделы. Допол-нительные центры оссификации, увеличиваясь в размерах, в дальнейшем сливаются между собой и с основной частью эпифиза.

Кроме полного окостенения эпифизов трубчатых костей и костей переднего отдела предплюсны и запястья, в течение третьего этапа энхондрального костеобразования окостеневают края суставной ямки лопатки и тел позвонков, происходит слияние ветвей лобковой и седалищной костей, тел и дужек позвонков, начинается окостенение краев вертлужной впадины. Происходит также начальное оформление архитектоники костной структуры — создаются сис-темы так называемых статических силовых линий, т. е. линий, формирующихся под действием статико-динамических нагрузок. Силовые линии, обусловленные действием тяги мышц в местах их прикрепления, в этой стадии формирова-ния скелета еще не выражены или выражены очень слабо.

Хрящевое строение к концу третьего этапа постнатального формирования костно-суставной системы сохра-няют акромиальный конец ключицы, краевые отделы тела лопатки и костей таза, края вертлужной впадины (посколь-ку окостенеть успевают только небольшие ее участки), апофизы всех костей и метаэпифизарные ростковые зоны.

Соответственно описанной степени оссифицированности костей на рентгенограммах получают отображение все суставы конечностей (после полного окостенения эпифизов трубчатых костей) и все кости, входящие в состав ко-стно-суставной системы, с той оговоркой, что форма, контуры и структура метафизов трубчатых костей, тела и отро-стков лопатки, костей таза, таранной пяточной и ладьевидной костей стопы, тел и поперечных отростков позвонков еще имеют ряд отличий от рентгеноанатомической нормы их у взрослых.

Перечень рентгенологических показателей анатомического строения костно-суставной системы, доступных для анализа, различен для разных степеней оссифицированности эпифизов, поэтому мы разделяем их изложение на две части — до и после завершения окостенения хрящевых моделей.

Д о н а с т у п л е н и я п о л н о г о о к о с т е н е н и я э п и ф и з о в трубчатых костей, костей запястья и переднего отдела предплюсны характер и количество показателей анатомического строения костно-суставной системы, доступных для рентгеноанатомического анализа, практически те же, что и во время второго этапа постнатального костеобразования. К приведенному в предыдущем разделе списку добавляется только возможность

оценки размеров и структуры ядер окостенения эпифизов трубчатых костей и костей переднего отдела предплюсны, состояния эпиметафизарных ростковых зон трубчатых костей, а также анатомических соотношений в единичных сус-тавах конечностей.

Недоступными для рентгенологической оценки в этот период являются истинные форма, размеры и контуры эпифизов и метафизов трубчатых костей (последних — из-за отсутствия изображения апофизов и бугристостей), кон-цов ключицы, тела, суставной ямки и отростков лопатки, костей таза и краев вертлужной впадины, костей запястья, предплюсны и тел позвонков. Кроме того, невозможно оценить состояние апофизов трубчатых костей, а также анато-мические соотношения в большинстве суставов конечностей и форму их рентгеновской суставной щели.

П о с л е з а в е р ш е н и я о к о с т е н е н и я э п и ф и з о в трубчатых костей, костей запястья и переднего отдела предплюсны отображение их полностью существенно увеличивает возможности рентгенодиагно-стики. Рентгеноанатомическому анализу становятся доступными истинные форма, размеры и характер контуров диа-физов и эпифизов трубчатых костей, костей переднего отдела предплюсны (кроме ладьевидной, так как ее бугри-стость еще сохраняет хрящевое строение), костей запястья (кроме гороховидной), структура названных анатомиче-ских образований, а также большая часть плоских костей, позвонков и метафизов трубчатых костей, анатомические соотношения во всех суставах конечностей, ширина и форма их рентгеновской суставной щели, пространственные положения эпиметафизов, состояние эпиметафизарных ростковых зон, общий и локальный костный возраст. Не под-лежат оценке только истинные форма и размеры отделов костей, имеющих апофизы, и состояние последних.

Основными общими чертами рентгеноанатомической картины костно-суставной системы являются ровность и плавная дугообразность контуров метафизов длинных трубчатых костей, тела лопатки и костей таза, обусловленная отсутствием изображения апофизов и бугристостей; непостоянство формы и размеров рентгеновского изображения эпифизов трубчатых костей, костей запястья и предплюсны (до полного их окостенения); динамическая вариабель-ность формы и ширины рентгеновской суставной щели суставов конечностей (также до наступления полного окосте-нения эпифизов трубчатых костей); полное отображение эпиметафизарных ростковых зон; наличие в структуре кос-тей «статических силовых линий»; рентгенологическая разъединенность костей таза.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы с проявлениями патологических процессов и травматических повреждений специфична для разных отделов костно-суставной системы и будет изложена в соответ-ствующих главах.

Четвертый этап постнатального формирования костно-суставной системы — окостенение апофизов и бугри-стостей длинных трубчатых костей, отростков лопатки, костей таза и стопы, тел и отростков позвонков. Возрастной срок от 9 до 15 лет.

Первым признаком начала окостенения апофизов является активизация их ростковых зон, характеризующаяся появлением более или менее выраженной бугристости поверхностей костей в местах расположения апофизов. Про-цесс оссификации самих апофизов и бугристостей проходит те же стадии, что и эпифизов, с той лишь разницей, что форма ядер окостенения с самого начала «в достаточной мере соответствует форме хрящевой модели апофиза. Воз-растные сроки начала окостенения различны для разных апофизов разных костей. Еще более различны и темпы их окостенения. Процесс полной оссификации одних апофизов занимает временной промежуток в 5—6 лет, полное око-стенение других успевает произойти всего за несколько месяцев. Сведения о сроках начала окостенения апофизов и бугристостей различных костей будут представлены в гл. 2, 3 и 4. Здесь мы хотим лишь обратить внимание на то, ка-кие из апофизов, бугорков и отростков разных костей окостеневают за счет самостоятельных центров оссификации (перечисляются под номером 1) и какие самостоятельных центров оссификации не имеют (перечисляются под номе-ром 2).


 

Лопатка: 1) конец акромиального отростка, верхняя поверхность колена клювовидного отростка (место перехода верти-кальной части отростка в горизонтальную); нижний угол тела; 2) надсуставной и подсуставной бугорки, лопаточная ость.

Плечевая кость: 1) медиальный надмыщелок, латеральный надмыщелок; 2) малый и большой бугорки головки, дельто-видная бугристость, надмыщелковые гребни.

Лучевая кость: 1) нет; 2) бугристость лучевой кости, шиловидный отросток;

Локтевая кость: 1) верхушка и дорсальная поверхность локтевого отростка, шиловидный отросток; 2) венечный отросток. Кости кисти. 1) —нет; 2) бугристость ладьевидной кости, шиловидный отросток II пястной кости.

Подвздошная кость: 1) подвздошный гребень, передние верхняя и нижняя ости; 2) задние верхняя и нижняя ости. Седалищная кость: 1) апофиз седалищного бугра; 2) седалищная ость.

Лобковая кость: 1) симфизеальная поверхность; 2) нет.

Бедренная кость: I) большой вертел, малый вертел; 2) оба надмыщелка, все гребни и бугристости.

Большеберцовая кость: 1) бугристость большеберцовой кости, верхушка медиальной лодыжки; 2) медиальный и лате-ральный межмыщелковые бугорки.

Кости стопы. Таранная кость: 1) медиальный бугорок заднего отростка; 2) латеральный бугорок заднего отростка, лате-ральный отросток. Пяточная кость: 1) апофиз пяточного бугра; 2) опора таранной кости. Ладьевидная кость: 1) бугристость. V плюсневая кость: 1) бугристость.

image

Позвонки: 1) верхушка зуба С2, апофизы тел, концы поперечных отростков, апофиз боковой массы C1; 2) сосцевидные и дополнительные отростки.


 

Наличие костных фрагментов в области анатомических образований, перечисленных под номером 2, является достоверным рентгенологическим признаком отрывного перелома.

Одновременно с окостенением апофизов и бугристостей костей окончательно оформляется архитектоника ко-стной структуры (создаются системы силовых линий в области прикрепления мышц), синостозируют половинки дуг L5 и S1 и крестцовые позвонки.

В начальной стадии процесса оссификации апофизов и бугристостей на рентгенограммах отображаются те же

анатомические образования, что и в конце предыдущего этапа. Отличие представляет лишь крупно-или мелковолни-стый характер контуров костей в местах расположения апофизов. Затем появляется изображение центров оссифика-ции перечисленных выше апофизов и бугристостей, и, наконец, после полного их окостенения на рентгенограммах

получают отображение все отделы костей плечевого и тазового пояса, костей конечностей и позвонков. Исключение представляет лишь симфизеальная поверхность лобковой кости, полное окостенение которой заканчивается только к 19—20 годам.

Рентгенологические показатели анатомического строения костно-суставной системы, доступные для анализа, в период, предшествующий появлению центров оссификации апофизов костей, идентичны тем, которые были пере-числены в рентгеноанатомической характеристике третьего этапа постнатального энхондрального костеобразования. К концу четвертого этапа становится возможной оценка истинных форм, размеров, контуров и структуры всех костей костно-суставной системы, состояния как эпиметафизарных, так и апофизарных ростковых зон, анатомических соот-ношений во всех суставах (конечностей и позвоночника), пространственных положений позвоночника и его отделов и эпиметафизов трубчатых костей, локального и общего костного возраста.

Общими чертами рентгеноанатомической картины костно-суставной системы (до завершения окостенения апофизов и бугристостей костей) являются волнистость контуров костей в местах расположения апофизов, изображе-ние центров их оссификации, апофизарных ростковых зон; соответствие рентгеноанатомической норме взрослых ар-хитектоники костной структуры всех отделов костей. После завершения окостенения апофизов рентгеновское изо-бражение отделов костно-суставной системы отличается от изображения у взрослых только наличием ростковых зон.

Затруднение на этом этапе костеобразовательного процесса может представить дифференциальная диагно-стика ядер окостенения апофизов и бугристостей костей с отрывными переломами и остеоапофизеолизами. Рентгено-логические показатели, позволяющие отличить нормально формирующиеся апофизы от названных видов травматиче-ских повреждений, общие для всех костей, поэтому изложение их мы считаем целесообразным привести в данной вводной главе, чтобы не повторяться в последующих главах.


 

Возраст ребенка. Оссификация апофизов начинается в определенные возрастные сроки. Выявление костного фрагмента в области расположения того или иного из апофизов у детей в возрасте до 8—9 лет (возрастной срок начала окостенения первых апофизов) дает основание заподозрить отрывной перелом.

Локализация. Выявление костного фрагмента вне анатомического положения апофиза той или иной кости является бес-спорным признаком отрывного перелома.

Состояние контуров. Центры оссификации апофизов (и бугристостей) с первого момента их появления имеют четко вы-раженную замыкающую пластинку. Отсутствие замыкающей пластинки хотя бы на одной поверхности параоссально расположен-ного костного фрагмента является достоверным признаком отрывного перелома или остеоапофизеолиза (в зависимости от возраста ребенка и локализации фрагмента).

Форма и контуры апофизарной ростковой зоны. Полоска просветления между поверхностью кости и основанием ядра (или ядер) окостенения апофизов и бугристостей, являющаяся отображением апофизарной ростковой зоны, в норме имеет одина-ковую ширину на всем ее протяжении и ограничена четкими замыкающими пластинками. Клиновидная форма ростковой зоны, так же как нарушение целости замыкающей пластинки на поверхности кости являются достоверными признаками остеоапофизеолиза.

Положение ядра окостенения апофиза (или полностью окостеневшего апофиза) относительно краев ростковой зоны на поверхности кости. Ростковые зоны на поверхности костей проявляются волнистостью или вогнутостью контура и полоской скле-роза зоны препараторного обызвествления. Протяженность ростковой зоны равняется величине основания хрящевой модели апо-физа или бугристости. В норме края основания ядра окостенения апофиза, т. е. поверхности его, обращенной в сторону кости, рас-полагаются кнутри от краев склерозированного или волнистого контура кости, края полностью окостеневшего апофиза — на одном с ними уровне. Нарушение этих закономерностей (выхождение края основания полностью окостеневшего апофиза или центра его оссификации за край ростковой зоны на поверхности кости или смещение последнего к одному из краев ростковой зоны) является достоверным признаком остеоапофизеолиза.


 

Пятый, завершающий, этап постнатального формирования костно-суставной системы — синостозирование метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон. Ориентировочный возрастной срок начала этого этапа — 15 лет, окончания — 17—18 лет. Ориентировочный характер возрастных сроков связан с уже упоминавшимся влиянием на темпы энхондрального костеобразования генетических, конституциональных и других факторов. Показателем начала синостозирования ростковых зон, а следовательно, и наступающего прекращения роста костей, является синостоз ро-стковой зоны I пястной кости.

На рентгенограммах в этот возрастной период выявляются все отделы костей плечевого и тазового пояса, ко-нечностей и позвоночного столба. Размеры и форма их полностью соответствуют анатомическим. Архитектоника ко-стной структуры полностью оформлена. Синостозирование метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон в зави-симости от стадий этого процесса имеет следующие рентгенологические проявления.

Первым признаком начала процесса синостозирования служит переход умеренно волнистых или дугообраз-ных контуров ростковых зон в почти прямолинейные и исчезновение зоны препараторного обызвествления. Позднее на рентгенограммах выявляется практически полное (без макроскопического диастаза) соприкосновение смежных поверхностей эпифиза и метафиза, сохраняющих еще, однако, каждая свои четко прослеживаемые замыкающие пла-стинки. После завершения синостозирования эпифиз и метафиз представляют единое целое, на месте бывшей ростко-вой зоны прослеживается только узкая горизонтальная полоска склероза — физиологическая костная мозоль, по оп-ределению Д. Г. Рохлина. Все вышесказанное относится и к рентгеновскому отображению синостозирования апофи-зарных ростковых зон.

Кости и их отделы, отображающиеся на рентгенограммах на различных этапах постнатального формирования скелета


 

Кости и их отделы

Этапы постанатального формирования скелета

I

II

III

IV

V

Трубчатые кости:

диафизы

+

+

+

+

+

метафизы

+

+

+

+

эпифизы

+

+

+

апофизы

+

+

Плоские кости:

тела и ветви

1/2

2/3

+

+

+

апофизы

+

+

кости запястья

3 из 8

4

7 из 8

+

+

Предплюсна:

Передний отдел

Ядра окост.

+

+

+

задний отдел

1/2

2/3

5/6

+

+

Позвонки:

тела

1/2

2/3

+

+

+

апофизы

+

+

дужки

1/2

2/3

5/6

+

+


 

Примечание: (+) — выявляются на рентгенограммах; (—) не выявляются; дробные числа обозначают часть от общего объема кости, отображающуюся на рентгенограмме.

Рентгеноанатомическому анализу на данном заключительном этапе энхондрального костеобразования досту-пен весь комплекс рентгенологических показателей анатомического строения костно-суставной системы. Критерии нормы этих показателей такие же, как и у взрослых.

В заключение, для облегчения восприятия приведенных в главе сведений о границах возможностей рентгено-логической оценки строения костно-суставной системы ребенка в разные возрастные периоды приводим сводную таблицу выявляемое в рентгеновском изображении костей и их отделов во время каждого из основных этапов постна-тального костеобразования (таблица).

Глава 2

НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА


 

Постнатальное формирование позвонков при той же, в принципе, последовательности протекания процессов энхондрального костеобразования, которая была описана в гл. 1, имеет и существенное отличие. Вызвано оно тем, что оссификация тел позвонков, приравниваемых по их анатомо-функциональным свойствам к эпифизам, начинается еще во внутриутробном периоде развития. В связи с этим в процессе постнатального формирования позвоночного столба могут быть выделены только три основных этапа — полного окостенения тел и дуг позвонков, окостенения апофизов тел позвонков и поперечных отростков и синостозирования ростковых апофизарных зон. Ориентировочные возрас-тные сроки первого этапа — от 0 до 7—8 лет, второго — от 8 до 14 и третьего— 15—17 лет. Приблизительность при-веденных сроков обусловлена разновременностью начала оссификации и синостозирования не только различных апо-физов и ростковых зон позвонков, но и одних и тех же апофизов и ростковых зон позвонков разных отделов позво-ночного столба. Так, например, оссификация концов поперечных отростков начинается одновременно с началом си-ностозирования апофизов тел позвонков. Слияние двух половинок дуг позвонков шейного и грудного отделов позво-ночника происходит на 5—6 лет раньше, чем дуг L5 и S1.

Анатомические и рентгеноанатомические характеристики каждого их трех этапов постнатального формиро-

вания в принципе едины для всего позвоночного столба, но наряду с этим формирование разных его отделов имеет и ряд особенностей. В связи с этим описание нормальной возрастной рентгеноанатомии приводится отдельно для шей-ного, грудного и поясничного и крестцового отделов позвоночника.

Продолжительность первого и второго этапов постнатального формирования позвоночного столба в доста-точной мере велика — по 6—8 лет. За столь большой промежуток времени степень оссифицированности хрящевых частей позвонков, подвергающихся окостенению в течение того или иного этапа, успевает существенно измениться. Соответственно этому успевают произойти и ряд существенных изменений рентгеноанатомической картины. По этой причине описание рентгенологической картины нормально формирующегося позвоночного столба приводится с раз-бивкой на возрастные сроки не только начала и конца названных трех основных этапов энхондрального костеобразо-вания, но и по срокам значимых изменений рентгеноанатомической картины, происходящих в течение этих этапов.

Применительно к каждому из выделенных возрастных периодов приводятся краткая характеристика костеоб-разовательного процесса и подробное описание рентгеноанатомической картины, отдельно перечисляются рентгено-логические показатели анатомического строения соответствующего отдела позвоночника, доступные для рентгеноа-натомического анализа, и в заключение приводится дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы с проявлениями патологических процессов и травматических повреждений.

В данную главу, кроме изложения нормальной рентгеноанатомии позвоночного столба, включено также опи-сание рентгеновского отображения окостенения головок ребер.

ШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА

Шейные позвонки, как известно, по ряду деталей анатомического строения отличаются от позвонков грудно-го и поясничного отделов, а строение С1 и С2 отличается от строения остальных пяти шейных позвонков. Тела по-следних имеют крючковидные выступы у латеральных краев краниальной поверхности и несколько вытянутый книзу передненижний край тел. Суставные отростки С2 — С7 расположены не сзади, а сбоку от тел позвонков, суставные поверхности их плоские, расположены во фронтальной плоскости и наклонены к горизонтали под углом примерно 45°. Поперечные отростки имеют значительно больший сагиттальный размер, чем отростки грудных и поясничных позвонков, в центре их находится отверстие позвоночной артерии. Концы остистых отростков раздвоены. Анатомиче-ское строение С2 в общих чертах сходны со строением пяти нижележащих позвонков. Отличительной его особенно-стью является наличие зуба — вертикального костного выступа больших размеров в переднем отделе краниальной поверхности тела. Высота зуба почти не отличается от высоты тела С2, фронтальный и сагиттальный размер равны

примерно 1/4 соответствующих размеров тела. Форма С1 не имеет практически никакого сходства с формой позвонков

других отделов позвоночника, включая и шейный. Связано это в первую очередь с тем, что этот позвонок не имеет ни тела, ни остистого отростка, а состоит из двух дуг — передней и задней. В центральной части передней дуги находит-ся передний бугорок с ямкой зуба, в центральной части задней дуги — задний бугорок. Кроме дуг С1 имеет две боко-вые массы, имеющие каждая по две суставные поверхности. Краниальные вогнутые суставные поверхности служат для сочленения с мыщелками затылочной кости, плоские каудальные — для сочленения с верхними суставными отро-стками С2. У латеральной поверхности боковых масс находятся короткие поперечные отростки.

На рентгенограммах, произведенных в двух стандартных проекциях (задней и боковой), возможна оценка

следующих рентгенологических показателей анатомического строения полностью сформированного шейного отдела позвоночника.

На рентгенограмме в б о к о в о й п р о е к ц и и : пространственное положение шейного отдела в сагит-тальной плоскости (наличие и выраженность физиологического лордоза); форма, размеры, контуры и структура тел, ножек дуг, суставных и остистых отростков С2— С7, обеих дуг и боковых масс С1, зуба С2, анатомические соотноше-ния между телами позвонков (критерием их правильности является расположение на одном уровне задних краев тел смежных позвонков на рентгенограмме, выполненной в стандартной укладке), а также соотношения в срединном ат-лантоосевом уставе. Ориентировочно могут быть оценены анатомические соотношения в латеральных атлантоосевых и в дугоотростчатых уставах. Приблизительность оценки связана с затруднительностью раздельного анализа правого и левого суставов из-за проекционного наложения их изображений. Детальный анализ состояния этих суставов произ-водится на рентгенограммах, выполненных в косых проекциях.

Рентгенограмма, произведенная в з а д н е й п р о е к ц и и , в рентгеноанатомическом отношении значи-тельно менее информативна, чем боковая. Во-первых, из-за проекционного наслоения нижней челюсти и затылочной кости на рентгенограмме отображаются только 3—4 нижних шейных позвонка. Во-вторых, на рентгенограмме в этой проекции возможна оценка только формы и положения крючковидных выступов тел позвонков, контуров и структуры пластинок дуг и высоты и формы межпозвонковых пространств. Для оценки анатомического строения С1 и С2 в зад-ней проекции и анатомических соотношений в латеральных атланто-осевых суставах (дугоотростчатых суставах С1 — С2) выполняются рентгенограммы через рот.

Изложение нормальной возрастной рентгеноанатомии шейного отдела позвоночника приводится с учетом его

отображения в трех названных проекциях.


 

ВОЗРАСТНОЙ ПЕРИОД ОТ 3 МЕС ДО 1 ГОДА

Тела и дуги позвонков сохраняют степень оссифицированности достигнутую к концу внутриутробного разви-тия. Хрящевое строение имеют следующие отделы позвонков; С1 — передний и задний бугорок и центральные отделы

передней и задней дуги, дорсальные концы передней дуги, около 1/2 объема боковых масс; С2 1/вертикального раз-мера тела, верхушка зуба, ростковая зона у основания зуба, центральная часть дуги; С3 — С7 — около 1/2 вертикально-го размера тел и суставных отростков, примерно 1/2 объема хрящевых моделей поперечных отростков, дорсальная 1/2

остистых отростков, центральные части дуг и ростковые зоны между телами позвонков и ножками дуг.

Рентгеноанатомическая картина. Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и . Физио-логический лордоз шейного отдела позвоночника не выражен. С1 состоит их двух частей (рис. 1). Между дорсальными концами передней дуги и боковыми массами выявляются узкие полоски просветления (см. рис. 1, б, 1 и 2). Передний бугорок не выражен. Боковые массы дифференцируются с трудом, вертикальный размер их почти не отличается от соответствующего размера передней дуги. Зуб С2 имеет форму усеченного конуса с закругленной верхушкой. Сагит-тальный размер основания зуба и его высота равняются аналогичным размерам тела позвонка. Между основанием и краниальной поверхностью тела С2 видна относительно широкая полоса просветления, ограниченная замыкающими пластинками (отображение ростковой зоны). Тела шейных позвонков имеют своеобразную клиновидную форму. Обу-словливает ее не разница высот передней и задней поверхности тел, а различия сагиттальных размеров каудальной и краниальной половин оссифицированной части тела позвонка. Выступы у передненижних краев тел позвонков не вы-ражены. Контуры тел ровные, углы закруглены, замыкающие пластинки не выражены. Между задними поверхностя-ми тел позвонков и ножками дуг видны полоски просветления ростковых зон (см. рис. 1, б, 3). Структура тел и дуг позвонков мелкоячеистая, без признаков функциональной оформленности. Высота межпозвонковых пространств рав-на высоте тел позвонков. Остистые отростки короткие, длина их значительно меньше сагиттального размера дуг.

Р е н т г е н о г р а м м а в з а д н е й п р о е к ц и и . Краниальный и каудальный контуры тел по-звонков не прослеживаются в связи с описанной выше клиновидностью их формы и невыраженностью замыкающих пластинок. Боковые контуры видны отчетливо. Дуги позвонков отображаются в виде двух вытянутых прямоугольни-ком с четко выраженными замыкающими пластинками. Центральные концы прямоугольников разделяет узкая равно-мерная по ширине полоска просветления. Такие же полоски просветления прослеживаются между поперечными отро-стками и боковыми контурами тел позвонков. Изображение оснований остистых отростков отсутствует. Выполнить рентгенограмму через рот в этом возрасте не удается.

image

Рис. 1. Боковая рентгенограмма (а) и скиаграмма (б) шейного отдела позвоночного столба. Возраст до 1 года.


 


 

Рентгенологические показатели анатомического строения позвон-ков, доступные для анализа, немногочисленны. К ним относятся: форма, контуры и структура оссифицированных частей тел и дуг по-звонков; состояние ростковой зоны зуба С2 и ростковых зон между те-лами и ножками дуг позвонков; высота межпозвонковых пространств. Не могут быть оценены в этом возрастном периоде истинные формы, размеры и контуры тел и дуг позвонков, анатомические соотношения между телами позвонков: анатомические соотношения в центральном и латеральных атлантоосевых суставах и в дугоотростчатых суставах.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы с сим-птомами заболеваний и травматических повреждений будет изложена при описании возрастной рентгеноанатомии следующего возрастного периода.

ВОЗРАСТ ОТ 1 ГОДА ДО 3 ЛЕТ

В течение этого периода происходит слияние передней и задней дуг С1 и двух половинок дуг остальных шей-ных позвонков, окостеневает передний бугорок атланта. Кроме того, несколько увеличивается степень оссифициро-ванности суставных и остистых отроет ков позвонков. Процесс синостозирования половинок дуг позвонков начинает-ся с С7 и постепенно распространяется в краниальном направлении. Хрящевое строение по-прежнему сохраняют цен-

тральные отделы передней и задней дуги С1, верхушка зуба С2 и ростковая зона у основания зуба, а также около 1/2

вертикального размера тел позвонков и объема хрящевых моделей поперечных отростков, верхушки суставных отро-стков и дорсальная 1/3 остистых, ростковые зоны между телами и ножками дуг позвонков.

Рентгенографию шейного отдела позвоночника удается осуществить во всех трех, названных выше, проекци-ях — стандартны задней и боковой и через рот.

Рентгеноанатомическая картина. Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и . Физио-логический лордоз сформирован. Полоса просветления между концами передней и задней дуги С1 не прослеживается. В начале возрастного периода еще видны замыкающие пластинки, очерчивающие вентральные концы задней дуги (рис. 2, б, 1). К 3 годам эта замыкающая пластинка исчезает и обе дуги и боковые массы С1 представляют единое це-лое. Передний бугорок атланта четко выражен и имеет форму вытянутого овала с утолщенными замыкающими пла-стинками. Вертикальный размер боковых масс существенно превышает размер дуг. На рентгенограмме в боковой проекции может также выявляться: изображение физиологической spina bifida posterior С2 (см рис. 2, б, 2). Концы пра-вой и левой половины задней дуги С1 очерчены каждый замыкающими пластинками, между которым прослеживается узкая полоска пониженной оптической плотности. Форма зуба С2 соответствует анатомической, высота примеры в 1,5 раза больше высоты тела позвонка. У основания зуба видна узкая полоска просветления, ограниченная четкими замы-кающим пластинками (см. рис. 2, б, 3). Тела С2 — C7 сохраняют описанную выше своеобразную клиновидную форму, но в отличие о предыдущего возрастного периода имеют выраженные замыкающие пластинки. Силовые линии в структуре тел не выявляются. Полосы просветления между телами и ножками дуг позвонков хотя и прослеживаются, но имеют очень небольшую ширину. Высота межпозвонковых пространств по-прежнему равна высот тел позвонков. Длина остистых отростков примерно равна сагиттальному размеру дуг.

Р е н т г е н о г р а м м а в з а д н е й п р о е к ц и и (стандартна и через рот). Изображение С1 соот-ветствует анатомической форм этого позвонка. В начале возрастного периода в центральной части передней и задней дуг С1 выявляются узкие полоски просветления, концы половинок дуг ограничены замыкающими пластинками (рис. 3, б и в).


 

image

Рис. 2. Боковая рентгенограмма (а) и скиа-грамма (б) C1—С2. Возрастной период от 1 до 3 лет.

К 3-летнему возрасту передняя дуга представляет, как правило, единое целое. Зуб С2 в этой проекции пред-ставляется укороченным, верхушка его имеет седловидную форму с узким клиновидным углублением в центре (см. рис. 3, а и в). Краниальные и каудальные контуры тел позвонков и их крючковидные выступы не прослеживаются (см. рис. 3, г), латеральные контуры видны хорошо. Форма отображающейся на рентгенограмме костной части попереч-ных отростков не соответствует анатомической и больше напоминает форму поперечных отростков грудных и пояс-ничных позвонков. В отличие от того, что является характерным для их отображения на рентгенограммах взрослых, поперечные отростки смежных позвонков не наслаиваются друг на друга, а разделены сравнительно широкими про-межутками. Между ними и боковыми контурами тел позвонков прослеживаются четко очерченные полоски просвет-ления ростковых зон. Дуги позвонков в начале возрастного периода отображаются в виде двух вытянутых прямо-угольников, разделенных полоской просветления. Затем эта полоска становится все более короткой (см. рис. 3, г, дуга С3) и, наконец, перестает прослеживаться, а на месте ее бывшего расположения появляется изображение основания остистого отростка (см. рис. 3, г).

Рентгенологические показатели анатомического строения шейного отдела позвоночника, доступные для анализа. На рентгенограмме в боковой проекции могут быть оценены: наличие и выраженность физиологического шейного лордоза; форма, контуры и структура оссифицированных частей тел, ножек дуг, суставных и остистых отро-стков, дуг и боковых масс С1 зуба С2; высота и форма межпозвонковых пространств. Анатомические соотношения в срединном атлантоосевом суставе можно оценить лишь ориентировочно. Ввиду неполной оссифицированности вер-хушки зуба С2 рентгеновская суставная щель этого сустава имеет в норме клиновидную форму с основанием клина, обращенным краниально. В связи с этим единственным критерием нормы соотношений в данный возрастной период является ширина рентгеновской суставной щели в средней ее части не более 2 мм.


 

image


 

image


 

Рис. 3. Рентгенограммы (а, б), скиаграммы (в) C1—С2 через рот и шейного отделу позвоночного столба в стандартной задней проекции (г). Возрастной период от 1 до 3 лет.


 

Состояние ростковой зоны у основания зуба С2 подлежит рентгеноанатомическому анализу в связи с возмож-ностью развития в ней дистрофического процесса с последующим листезом зуба С2 и сопутствующими этому состоя-нию неврологическими нарушениями. Показателями нормы состояния данной ростковой зоны являются равномерная ее ширина на всем протяжении и четкие ровные прямолинейные контуры (рис. 4, а). Рис. 4, б иллюстрирует рентгено-логическую картину дистрофического процесса ростковой зоны зуба С2. Полоска просветления у основания зуба име-ет клиновидную форму (передние отделы шире, чем задние). Контуры основания зуба и краниальной поверхности тела С2 неровные. Наиболее надежным показателем тяжести дистрофических изменений и прогностическим призна-ком листеза зуба С2 является наличие его патологической подвижности, выявляющейся с помощью прямого рентге-нофункционального исследования.


 

image


 


 

image

Рис. 4. Возрастная норма зуба С2 (а), дистрофические изменения его ростковой зоны (б), листез зуба С2 (в) Варианты аномалии развития зуба С2 (г).


 

Специального упоминания заслуживают анатомические соотношения между телами позвонков. Шейный отдел является единственным отделом позво-ночного столба, в котором сгибание может в норме сопровождаться смещением тел позвонков по ширине относительно друг друга (в сагиттальной плоскости). По данным Filding (1980), величина этого смещения может достигать в раннем детском возрасте 3 мм. В связи с этим обстоятельством критерием правильности анатомических соотношений между телами позвонков шейного отдела на рентге-нограмме, выполненной при среднем положении головы, является расположение на одном уровне задних краев тел смежных позвонков, на рентгенограммах, вы-полненных при сгибании, — смещение задних краев смежных позвонков относи-

тельно друг друга не более чем на 3 мм.

Ориентировочно также могут быть оценены анатомические соотношения в дугоотростчатых суставах. Крите-рием их правильности служит равномерная высота рентгеновских суставных щелей.

Н а р е н т г е н о г р а м м е в з а д н е й п р о е к ц и и ч е р е з р о т могут быть оценены форма, контуры и структура оссифицированных частей С1 и С2.

Критериями правильности анатомических соотношений в боковых атлантоосевых суставах являются: равно-

мерная ширина рентгеновских суставных щелей; расположение на одном уровне медиальных краев сочленяющихся суставных поверхностей; одинаковая ширина правого и левого промежутков между боковыми поверхностями зуба С2 и медиальными краями нижних суставных поверхностей боковых масс C1. Первый и третий показатели действитель-ны только при соблюдении строго правильной укладки во время рентгенографии. Наклон головы вправо или влево сопровождается появлением умеренной клиновидности рентгеновских суставных щелей этого сустава (вершина клина обращена в сторону наклона головы). Происходит и изменение величины промежутков между боковыми контурами зуба С2 и правой и левой боковыми массами С1 — на стороне наклона он несколько расширяется, на противополож-ной стороне несколько сужается. Смещением суставных поверхностей по ширине боковые наклоны головы не сопро-вождаются, поэтому второй из приведенных критериев правильности анатомических соотношений в боковых атлан-тоосевых суставах является наиболее надежным.

Н а р е н т г е н о г р а м м е в с т а н д а р т н о й з а д н е й п р о е к ц и и возможен анализ контуров и структуры пластинок дуг и поперечных отростков позвонков, а также состояния ростковых зон между те-лами позвонков и ножками дуг.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка является у детей 2 лет отсутствие рентгенологической разъединенности двух половинок дуг C7 и С6, у детей 3 лет — отсутствие рентгеноло-гической разъединенности половинок дуг всех шейных позвонков (кроме задней дуги С1).

Дифференциальная диагностика возрастной рентгеноанатомической нормы с симптомами патологических состояний. Полоска просветления ростковой зоны у основания зуба С2 имеет некоторое сходство с линией перелома. Рентгенологические различия заключаются в следующем: 1) неизмененная ростковая зона имеет равномерную высоту на всем протяжении и ограничена четкими ровными замыкающими пластинками; линия перелома, как правило, не-равномерной ширины, контуры ее неровные и не имеют замыкающих пластинок; 2) расположение переднего края основания зуба С2 в норме совпадает с расположением переднего края краниальной поверхности тела этого позвонка, совпадают и вертикальные их оси. Перелом зуба обычно сопровождается его смещением по оси и по ширине. Вслед-ствие этого на рентгенограмме выявляется расположение вертикальной оси зуба под углом к вертикальной оси тела

позвонка и ступенеобразная деформация линии, проведенной по передним поверхностям названных анатомических образований. То же самое отмечается и при листезе зуба вследствие дистрофических изменений его ростковой зоны (см. рис. 4, в). Дифференциальная диагностика этих двух патологических состояний основывается главным образом на данных анамнеза. Переломы зуба происходят только при сильном травматическом воздействии, клиническая кар-тина дистрофического листеза развивается постепенно.

Возрастные особенности формы зуба С2 на рентгенограмме в задней проекции могут быть приняты за прояв-ления двух патологических состояний — деструкции вершины зуба воспалительной или опухолевой этиологии и ано-малии развития зуба. Отличие возрастных особенностей формы зуба С2 от деструктивного процесса заключается в том, что участок деструкции имеет неровные («изъеденные») контуры, тогда как верхний край нормально форми-рующегося зуба четкий, ограничен замыкающими пластинками, края его закруглены. Аномалия развития зуба С2 име-ет несколько вариантов (см. рис. 4, г). Исключить полную агенезию зуба С2, агенезию его тела и ossiculum terminale не представляет существенных трудностей, так как, во-первых, на рентгенограмме прослеживаются все части тела зуба (при первых двух видах аномалии оно не выявляется), а, во-вторых, ядра окостенения верхушки зуба в данном возрас-тном периоде еще нет. Рентгенологическая картина остальных двух видов аномалии развития зуба Си (os odontoideum и агенезия апикального сегмента) различия с возрастной особенностью отображения зуба не имеет. Вопрос о их нали-чии или отсутствии может быть решен только по истечении возрастного срока проявления ядра окостенения верхуш-ки зуба и синостозирования ростковой зоны у его основания.

Физиологическая смещаемость по ширине тел позвонков шейного отдела позвоночника (по другой термино-логии — физиологическая нестабильность) имеет сходство с рентгенофукциональным симптомокомплексом наруше-ния стабилизирующих функций дисково-связочного аппарата.

image

Рис. 5. Физиологическая (а) и патологическая (б и в) нестабильность сегментов шейного отдела позвоночного столба.


 

Рентгенологические отличия физиологической и патологической нестабильности двигательных сегментов шейного отдела позвоночника заключаются в следующем. В норме при сгибании происходит смещение относительно друг друга всех шейных позвонков, причем величина его одинакова и не превышает, как было отмечено выше, 3 мм (рис. 5, а). Большая величина смещения всех позвонков, так же как превышающее норму смещение только одного или двух при отсутствии признаков физиологической подвижности остальных, являются признаками патологической не-стабильности.

image

image

image

На рис. 5, б и в представлены результаты прямого рентгенофункционального исследования шейного отдела позвоночника больного Л., 2 1/2 лет. У ребенка при резкой смене положения внезапно возникли явления кратковременного пареза мышц верхних и нижних конечностей. На боковой рентгенограмме позвоночника, произведенной при стандартной укладке, определяются рентге-нологические признаки дистрофических изменений ростковой зоны у основания зуба С2. Ростковая зона имеет неравномерную высоту, контуры ее неровные. Признаков листеза зуба не выявляется — передние края основания зуба и краниальной поверхности тела С2 совпадают, совпадают и их вертикальные оси. Анатомические соотношения между телами позвонков не нарушены. При-

знаков перелома тел или дуг позвонков нет. На рентгенограмме, выполненной при сгибании шейного отдела позвоночника (см. рис.

image

image

5, в), выявляется наличие резко выраженной патологической нестабильности двигательного сегмента С2 — С3. Расстояние между каудальным краем задней поверхности тела С2 и краниальным краем задней поверхности тела С3 равно 5 мм, т. е. значительно пре-вышает нормативные показатели физиологической нестабильности. На патологический характер нестабильности С2 — С3 указыва-ет и то обстоятельство, что физиологическое смещение по ширине тел других позвонков шейного отдела у данного ребенка не вы-ражено.

ВОЗРАСТ 4—6 ЛЕТ

В течение этого возрастного периода происходит полное окостенение зуба С2 и слияние его с телом позвонка. Окостенение верхушки зуба происходит из самостоятельного центра оссификации, появляющегося в возрасте 3 1/2 — 4 лет, и заканчивается к 6-летнему возрасту. Одновременно со слиянием ядра окостенения верхушки зуба с его телом исчезает и ростковая зона у основания зуба. К 6 годам наступает синостоз также ростковых зон задней дуги Q и меж-ду поперечными отростками и телами шейных позвонков. Высота костной части последних достигает 2/3 высоты хря-щевых моделей, начинается окостенение крючковидных отростков и передненижних выступов тел позвонков. Почти

полностью оссифицируются поперечные и суставные отростки. Хрящевое строение к концу возрастного периода со-храняют только апофизы тел позвонков, частично выступы и крючковидные отростки и небольшая дорсальная часть остистых отростков позвонков.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в задней проекции через рот (рис. 6, а). Изображение С1 полностью соответствует изображению у взрослых.


 

image

Рис. 6. Рентгенограмма С1

— С2 через рот (а) и шейного отдела позвоночного столба в стандартной проекции (б). Возрастные периоды 4—б лет и 8—13 лет.


 

Над верхним контуром зуба С2 выявляется ядро окостенения его верхушки. Между его основанием и верхней поверхностью зуба видна узкая полоска просветления, ограниченная замыкающими пластинками. Рентгенограмма в стандартной задней проекции. В начале возрастного периода рентгеноанатомическая картина практически не отлича-ется от описанной в предыдущем разделе. Изменения ее выявляются примерно к 5-летнему возрасту. Появляется изо-бражение краниальной и каудальной поверхностей тел позвонков и их крючковидных отростков. Высота последних составляет около 1/2 должной, верхушки закруглены. Изображение пластинок дуг и поперечных отростков идентично изображению у взрослых.

Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и . Изображение С1 соответствует его анатоми-ческому строению. Зуб Спредставляется полностью сформированным — ядро окостенения его верхушки проекцион-но наслаивается на верхнюю часть зуба, разделяющая их полоска просветления на рентгенограмме в боковой проек-ции не выявляется. Ростковая зона у основания зуба у детей 4 1/2 — 5 1/2 лет резко сужена и прослеживается с трудом, позднее зуб и тело С2 представляют единое целое. Тела позвонков имеют форму, близкую к прямоугольной, у заднего края их краниальной и каудальной поверхностей видны изображения крючковидных отростков в виде небольших воз-вышений с закругленной верхушкой (см. рис. 6, б). Выступы передненижних краев тел не выражены. Высота межпо-звонковых пространств равняется приблизительно 1/3 высоты тел позвонков. Форма и размеры суставных отростков полностью соответствуют анатомическим. Длина остистых отростков относится к сагиттальному размеру дуг как 2:1.

Рентгенологические показатели анатомического строения шейного отдела позвоночника, доступные для анализа. В рассматриваемый период возможна оценка следующих показателей: истинные форма, размеры, кон-туры и структура ножек дуг, суставных и остистых отростков позвонков; форма, контуры и структура оссифициро-ванной части тел позвонков; форма и высота межпозвонковых пространств; анатомические соотношения между тела-ми позвонков. Физиологическая нестабильность двигательных сегментов шейного отдела позвоночника у детей дан-ной возрастной группы выражена в несколько меньшей степени, чем у детей более младшего возраста. Вследствие этого показателем нормы физиологического смещения по ширине тел смежных позвонков (на рентгенограмме, вы-полненной при сгибании шеи) является величина расстояния между каудальным краем задней поверхности тела вы-шележащего позвонка и краниальным краем задней поверхности тела нижележащего не более 2 мм. Критерием нормы анатомических соотношений в срединном атлантоосевом суставе является высота рентгеновской суставной щели не более 2 мм, одинаковая на всем протяжении. Однако следует учитывать, что данный критерий действителен только при выполнении рентгенограммы в правильной укладке, т. е. при среднем положении головы. На рентгенограммах, произведенных при сгибании или разгибании шеи, рентгеновская суставная щель срединного атланто-осевого сустава может приобретать клиновидную форму и в норме.

Показателями соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 4—5 лет яв-ляется наличие центра оссификации верхушки зуба С2 у детей 6 — лет полное слияние тел и поперечных отростков позвонков, зуба и тела С2 и полное окостенение зуба.

Дифференциальная диагностика возрастной рентгеноанатомической нормы с симптомами патологических состояний. Полоска просветления между телом зуба С2 и ядром окостенения его верхушки может навести на мысль о наличии двух патологических состояний — перелома верхушки зуба С2 и аномалии его развития. Опорным пунктом разграничения возрастной рентгеноанатомической нормы и перелома верхушки зуба С2 служит характер контуров.

Ядро окостенения верхушки зуба и верхняя поверхность его тела ограничены ровными, четкими замыкающими пла-

стинками. Контуры линии перелома неровные и замыкающих пластинок не имеют (случаев дистрофического процес-са разбираемой ростковой зоны в литературе не приведено).

Исключение аномалии развития зуба С2, именно агенезии зуба, агенезии верхушечного сегмента (см. рис. 4, г), не представляет трудностей, так как зуб полностью прослеживается на рентгенограмме. Рентгенологическая карти-на двух остальных видов аномалий развития (неслияние ядра окостенения верхушки с его основанием и неслияние зуба с телом С2) различия с возрастными особенностями изображения зуба С2 до окончания его окостенения не имеет.

Вопрос о их наличии или отсутствии может быть решен только у детей старше 6— 6 1/2 лет.

Специального внимания заслуживают полоска просветления ростковой зоны у основания зуба С2, а также фи-зиологическая нестабильность двигательных сегментов шейного отдела позвоночника. Опорные пункты дифференци-альной диагностики с переломом зуба С2 и патологической нестабильностью были приведены при изложении нор-мальной рентгеноанатомии предыдущего возрастного периода.

ВОЗРАСТ 8—13 ЛЕТ

(7-летний возраст опущен, так как в интервале от 6 до 8 лет значимых изменений рентгеноанатомической картины не отмечается.)


 

В этом периоде окостеневают апофизы тел позвонков. Окостенение апофизов начинается с появления двух центров оссификации, располагающихся симметрично у боковых краев передней поверхности тел позвонков. С ин-тервалом примерно в 1 год появляется еще несколько самостоятельных центров. Протяженность их прогрессивно на-растает, и к 12—13 годам костной тканью заполняется вся хрящевая модель апофиза при сохранении еще, однако, ростковой зоны между телом позвонка и его апофизом. К 8—9-летнему возрасту завершается окостенение тел позвон-ков, включая крючковидные отростки и выступы нижнепереднего края тел, и остистых отростков.

Рентгеноанатомическая картина. Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и (см. рис. 6, б). Тела позвонков прямоугольной формы с умеренной вогнутостью всех их поверхностей. Выступ нижнепереднего края тел выражен отчетливо, хотя размеры его несколько меньше должных. У переднего отдела каудальной поверхно-сти тел позвонков выявляются центры оссификации их апофизов, имеющие вид тонких склерозированных полосок, отделенных узкой равномерной по ширине полоской просветления. Высота межпозвонковых пространств в начале возрастного периода, т. е. до наступления полного окостенения апофизов, равняется 1/3 высоты тел позвонков, у детей

12 — 13 лет— 1/4 . Рентгеновское изображение суставных и остистых отростков идентично изображению их у взрос-

лых.

Р е н т г е н о г р а м м а в з а д н е й п р о е к ц и и (стандартная и через рот). Изображение позвон-ков не отличается от изображения их у взрослых, за исключением несколько меньшей величины крючковидных отро-стков тел (центры оссификации апофизов тел позвонков на рентгенограмме в задней проекции не выявляются).

Рентгеноанатомическому анализу доступны все рентгенологические показатели анатомического строения шейного отдела позвоночника, перечисленные в начале данного раздела. Критерии нормы анатомических соотноше-ний между телами позвонков, в срединном и боковых атлантоосевых суставах идентичны таковым у взрослых. Ис-ключение представляют лишь показатели нормы высоты межпозвонковых дисков до наступления полного окостене-ния апофизов тел позвонков.

Возрастные сроки различных стадий оссификации апофизов тел позвонков шейного отдела позвоночника не разработаны, в связи с чем не разработаны и показатели соответствия локального костного возраста паспортному воз-расту ребенка.

Дифференциальная диагностика возрастной рентгеноанатомической нормы с симптомами патологиче-ских состояний. Первые центры оссификации апофизов тел позвонков могут симулировать отрывные переломы, осо-бенно в тех случаях, когда они успевают появиться в апофизах только одного или двух позвонков (апофизы тел шей-ных позвонков начинают окостеневать не одновременно, а последовательно, начиная с С7 и далее в краниальном на-правлении). Дифференциальная диагностика основывается на следующих рентгенологических различиях. Центры оссификации апофизов всегда располагаются параллельно поверхности тела позвонка, полоска просветления между ними и телами позвонков имеет равномерную ширину и ограничена с краниальной стороны четкой замыкающей пла-стинкой. Отрывные переломы тел позвонков всегда сопровождаются нарушением целости замыкающих пластинок последних, контур тела позвонка в месте отрыва костного фрагмента неровный. Кроме того, отрывные фрагменты чаще всего расположены под более или менее выраженным углом к каудальной или краниальной поверхности тела позвонка, ширина плоскости перелома неравномерна.


 

ВОЗРАСТ 14—17 ЛЕТ

В этом периоде заканчивается постнатальное формирование костных компонентов шейного отдела позвоноч-ного столба, в течение которого происходит синостозирование апофизов тел позвонков. Слияние тел и апофизов по-звонков начинается и заканчивается не одновременно, а в той же последовательности, что и окостенение последних: начиная с C7 с дальнейшим распространением в краниальном направлении.

Рентгеноанатомическая картина шейного отдела позвоночника отличается от рентгеноанатомической карти-

ны его у взрослых только отображением на рентгенограмме в боковой проекции процесса синостозирования апофизов тел позвонков, заключающегося в прогрессивном укорочении протяженности (в направлении от дорсальной к вен-тральной поверхностям) полоски просветления ростковой зоны.

Рентгенологические показатели анатомического строения шейного отдела позвоночника, доступные для рент-геноанатомического анализа, так же как и критерии их нормы, полностью идентичны таковым у взрослых. Возрас-тные сроки различных стадий синостозирования апофизов тел позвонков не разработаны, поэтому соответствие ло-кального костного возраста паспортному возрасту ребенка может быть определено только ориентировочно.


 

ГРУДНОЙ И ПОЯСНИЧНЫЙ ОТДЕЛЫ ПОЗВОНОЧНИКА

Анатомическое строение позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника различается только рядом второстепенных деталей. Тела и поперечные отростки позвонков грудного отдела имеют суставные ямки для сочлене-ния с головками и бугорками ребер. Реберные ямки тел десяти верхних грудных позвонков имеют полукруглую фор-му в связи с тем, что головки соответствующих ребер сочленяются с телами двух позвонков, реберные ямки тел ThXI и ThXII — овальной формы. Суставные поверхности суставных отростков грудных позвонков плоские, отклонены от фронтальной плоскости кпереди под углом 15—20°, под таким же углом отклонены и от сагиттальной (верхние сус-тавные отростки в вентральном направлении, нижние — дорсальном). Остистые отростки грудных позвонков длин-ные и, вследствие косой направленности, черепицеобразно накладываются друг на друга. Дисковый коэффициент (от-ношение высоты межпозвонкового диска к высоте тел смежных с ним позвонков) равен у взрослых в верхнегрудном отделе 1/7 -1/6, в среднегрудном отделе — 1/6 — 1/5 и в нижнегрудном отделе позвоночника — 1/5 — 1/4. Суставные по-верхности суставных отростков позвонков поясничного отдела имеют цилиндрическую форму. Расположение сустав-ных щелей дугоотростчатых суставов варьирует в широких пределах — от почти полного совпадения с фронтальной плоскостью до почти полного совпадения с сагиттальной, при наибольшей частоте, однако, косой их направленности

под углом 35—40°. На верхнебоковой поверхности суставных отростков поясничных позвонков может иметь место сосцевидный отросток, на нижней поверхности поперечных — добавочный отросток. Остистые отростки поясничных позвонков расположены горизонтально. Величина дискового коэффициента равняется у взрослых приблизительно 1/3.

На рентгенограммах, произведенных в двух стандартных проекциях (задней и боковой), для анализа доступ-

ны следующие рентгенологические показатели анатомического строения грудного и поясничного отделов позвоноч-ника после окончания их формирования.

Н а р е н т г е н о г р а м м е в б о к о в о й п р о е к ц и и оцениваются прежде всего наличие и выраженность физиологических кривизн (физиологического кифоза грудного отдела и физиологического лордоза по-ясничного отдела). Нормативные значения величины физиологического кифоза у взрослых 20—40° (при измерении по методике Cobb’a), физиологического лордоза не установлены. Кроме того, при анализе оцениваются: форма, размеры, контуры и структура тел позвонков, ножек дуг, суставных и остистых отростков; форма и высота межпозвонковых пространств; форма и размеры межпозвонковых отверстий. Одним из основных показателей индивидуальной нормы линейных размеров названных анатомических образований является постепенное, на одну и ту же величину, нараста-ние их от позвонка к позвонку в каудальном направлении (начиная от Th6). Величина этого нарастания индивидуальна и колеблется в пределах от 0,5 до 2 мм. Показателем нормы высоты межпозвонковых пространств служит соответст-вие их приведенным выше значениям дискового коэффициента. Подлежат оценке также анатомические соотношения между телами позвонков. Сгибание и разгибание грудного и поясничного отделов позвоночника не сопровождается, в отличие от шейного отдела, смещением по ширине тел смежных позвонков. В связи с этим критерием правильности анатомических соотношений между телами позвонков этих двух отделов позвоночника на рентгенограмме в боковой проекции, независимо от того, в каком функциональном положении она была произведена, является расположение на одном уровне задних краев тел смежных позвонков. Расположение их на разных уровнях указывает на наличие пато-логической нестабильности. Доступность для анализа анатомических соотношений в дугоотростчатых суставах раз-лична в отношении суставов грудного и поясничного отделов. Рентгеновские суставные щели дугоотростчатых суста-вов грудного отдела в принципе прослеживаются на рентгенограммах в боковой проекции, выполненных при стан-дартной укладке. Тем не менее, анализ анатомических соотношений в суставах затруднен, во-первых, из-за проекци-онного наслоения щелей правого и левого ряда суставов, а, во-вторых, из-за отмеченного выше несколько косого рас-положения суставных поверхностей. Для детального анализа состояния дугоотростчатых суставов грудного отдела позвоночника производятся рентгенограммы в двух боковых проекциях (правой и левой) при наклоне тела больного вперед на 15—20°. Рентгеновские суставные щели дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника про-слеживаются на рентгенограмме, произведенной в боковой проекции, только при варианте их расположения в плоско-сти, близкой к фронтальной. Критерием правильности анатомических соотношений в дугоотростчатых суставах яв-ляются: равномерность рентгеновских суставных щелей и расположение на одном уровне краниального и каудального краев сочленяющихся суставных поверхностей.

Н а р е н т г е н о г р а м м е в з а д н е й п р о е к ц и и оценивается пространственное положение соответствующих отделов позвоночника во фронтальной плоскости. Критерием их правильности является расположе-ние оснований остистых отростков всех позвонков грудного или поясничного отделов позвоночника на одной прямой, соединяющей остистые отростки С7 и S1 При детальном анализе используются следующие показатели: форма, разме-ры, контуры и структура тел позвонков, пластинок дуг, суставных и поперечных отростков; высота и форма межпо-звонковых пространств, анатомические соотношения между телами позвонков. Критерием правильности соотноше-ний служит расположение на одном уровне краев обращенных друг к другу поверхностей тел смежных позвонков.

Анатомические соотношения в дугоотростчатых суставах поясничного отдела позвоночника могут быть оценены лишь при варианте расположения их суставных щелей в плоскости, близкой к сагиттальной. Следует отметить, что варианты расположения суставных щелей этих суставов в плоскостях, близких как к сагиттальной, так и к фронталь-ной плоскости, встречаются относительно редко. Наиболее часто, как было отмечено, они имеют косую направлен-ность. В связи с этим для оценки состояния дугоотростчатых суставов поясничного отдела позвоночника производят-ся рентгенограммы в косых проекциях (при положении тела больного под углом 45° к поверхности снимочного сто-ла). Кроме перечисленного, на рентгенограммах грудного отдела позвоночника возможен анализ формы, контуров и структуры задних отделов ребер и анатомических соотношений в реберно-позвоночных суставах.

Изложение нормальной рентгеноанатомии грудного и поясничного отделов позвоночника приводится для не-сколько иных возрастных периодов, чем шейного отдела, что вызвано различием темпов костеобразовательных про-цессов названных отделов.

ВОЗРАСТНОЙ ПЕРИОД ОТ 3 МЕС ДО 2 ЛЕТ

Позвонки и задние отделы ребер сохраняют в общих чертах степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Происходит только увеличение размеров их хрящевых моделей. Хрящевое строение имеют следующие отделы позвонков и задних отделов ребер: около 1/2 вертикального размера тел позвонков, пред-ставляющего сумму неоссифицированных частей краниального и каудального отделов; центральные отделы пласти-нок дуг позвонков и передние отделы их ножек; около 1/2 высот суставных отростков и боковые их отделы (вместе с сосцевидными отростками у поясничных позвонков), дорсальная 1/2 остистых отростков; концы поперечных отрост-ков (вместе с дополнительными их отростками у поясничных позвонков); головки и бугорки ребер.

Рентгенографию грудного и поясничного отделов позвоночника в этом возрасте удается обычно осуществить только в стандартных (задней и боковой) проекциях.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в боковой проекции. Физиологические кривизны грудно-го и поясничного отделов не выражены (рис. 7, а). Более того, может наблюдаться умеренно выраженный лордоз нижнегрудного отдела позвоночника и столь же умеренно выраженный кифоз верхнепоясничного. Форма тел позвон-ков отличается большим разнообразием на протяжении одного и того же отдела позвоночника. Форма тел Th10, Th12, L1, и L5 (см. рис. 7, а) может быть условно определена как яйцеобразная. Высота передних отделов оссифицированной части тел позвонков больше, чем задних отделов. Краниальные и каудальные поверхности выпуклые, дугообразный контур имеет и передняя поверхность. Передние и задние края тел позвонков закруглены. Тело Th11 почти квадратное

с прямолинейными контурами всех его поверхностей. Форма тела L3 хотя и может быть определена как яйцевидная, но выпуклость краниальной и каудальной его поверхностей выражена незначительно, а передняя поверхность cкошена.


 


 

image

Рис. 7. Рентгенограммы и скиаграмма грудного и поясничного отделов позвоночного столба. Возраст 3 мес — 2 года.


 

И, наконец, тело L4 по форме приближается к прямоугольнику. Замыкающие пластинки краниальной и каудальной поверхностей тел имеются не у всех

позвонков, передние поверхности замыкающих пластинок вообще не имеют.

Структура тел позвонков однородно мелкоячеистая без признаков функциональной оформленности. В центральном отделе

тел позвонков часто прослеживается изображение канала центральной артерии в виде относительно широкой (по сравнению с высотой тела позвонка) по-лоски просветления, ограниченной ровными прямолинейными замыкающими пластинками. Между телами и ножками дуг позвонков видны узкие полоски просветления ростковых зон, ограниченные с обеих сторон замыкающими пла-стинками.

Высота межпозвонковых пространств велика и равняется 1/2 высоты тел позвонков на всем протяжении груд-ного и поясничного отделов позвоночника. Форма межпозвонковых пространств, как и форма тел позвонков, разнооб-

разна. На протяжении даже одного и того же отдела позвоночника межпозвонковые пространства могут иметь форму двояковогнутой линзы (межпозвонковые пространства Th12 — L1 — L2 см. рис. 7, а), вытянутого прямоугольника с равномерной высотой на всем протяжении (Th11 — Th12), форму клина с основанием, обращенным либо в вентраль-ном, либо в дорсальном направлениях (межпозвонковые пространства L3 — L4 L4 — L5 и Th10 — Tn11 соответственно).

Суставные отростки дуг невысокие, концы верхних отростков находятся почти на одном уровне с верхней поверхностью ножки дуги, концы нижних отростков — на одном уровне с нижней поверхностью оснований остистых отростков. В связи с неоссифицированностью боковых отделов суставных отростков на боковых рентгенограммах отчетливо прослеживаются рентгеновские суставные щели дугоотростчатых суставов не только грудного, но и пояс-ничного отделов позвоночника, независимо от варианта пространственного положения. Остистые отростки позвонков короткие, длина их относится к сагиттальному размеру дуг как 1:2. Физиологическое нарастание в каудальном на-правлении линейных размеров позвонков не выражено. Высота тел смежных позвонков и соседних межпозвонковых пространств различается не более чем на 0,1 мм.

Р е н т г е н о г р а м м а в з а д н е й п р о е к ц и и (см. рис. 7, б). Форма тел позвонков может быть условно определена как бочкообразная вследствие выпуклости их краниальных и каудальных поверхностей, из-за че-го средние отделы тел имеют большую высоту, чем боковые. Выпуклость эта может быть выражена в большей или меньшей степени, но выявляется практически всегда. Контуры боковых поверхностей тел позвонков прямолинейные. Все поверхности тел позвонков имеют замыкающие пластинки. В центральной части пластинок дуг позвонков видны узкие полоски просветления ростковых зон с ровными прямолинейными контурами. Основания остистых отростков не прослеживаются. Поперечные отростки позвонков короткие, концы их закруглены. Межпозвонковые пространства велики (1/2 высоты тел позвонков), имеют форму двояковогнутой линзы. Структура тел и дуг позвонков, так же как и на рентгенограмме в боковой проекции, равномерно мелкоячеистая без признаков силовых линий. Головки ребер (на рентгенограмме грудного отдела позвоночника) не выявляются, дорсальная поверхность ребер слабовогнутая, бугор-ки едва намечены.

Рентгенологические показатели анатомического строения грудного и поясничного отделов позвоноч-ника, доступные для анализа. Н а р е н т г е н о г р а м м е в б о к о в о й п р о е к ц и и можно оценить: контуры и структуру оссифицированной части тел и дуг позвонков; высоту межпозвонковых пространств (измерен-ную в средней их части); анатомические соотношения в дугоотростчатых суставах грудного и поясничного отделов позвоночника. Не могут быть оценены в этот возрастной период истинные форма и размеры тел и дуг позвонков, ана-томические соотношения между их телами (из-за вариабельности их формы и сагиттального размера оссифицирован-ных частей).

Н а р е н т г е н о г р а м м е в з а д н е й п р о е к ц и и м о ж н о о ц е н и т ь пространствен-ное положение отделов позвоночника во фронтальной плоскости; форму, размеры, контуры и структуру оссифициро-ванной части тел, пластинок дуг, суставных и поперечных отростков позвонков; форму и высоту межпозвонковых пространств; анатомические соотношения между телами позвонков, критерии правильности которых аналогичны приведенным в начале раздела. Не могут быть оценены истинные форма и контуры отображающихся на рентгено-

грамме в этой проекции частей позвонков.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Особого внимания заслуживает своеобразие формы тел позвонков на рентгенограмме в боковой проекции. Яйце-видная форма тела одного или двух позвонков, характеризующаяся меньшей высотой заднего его отдела по сравне-нию с высотой переднего, на фоне квадратной или прямоугольной формы тел других позвонков может (при наличии указаний на травму) навести на мысль о возможности заднего компрессионного перелома. Одним из опорных пунктов дифференциальной диагностики является то обстоятельство, что большинство механизмов травмы позвоночника вы-зывают компрессию не задних, а передних отделов тел позвонков. Вместе с тем нельзя не учитывать и того, что пре-обладание частоты травматической компрессии передних отделов тел позвонков отнюдь не исключает возможности и задних компрессионных переломов. Основным рентгенологическим показателем, позволяющим отличить возрастную яйцевидность формы оссифицированной части тела позвонка от заднего компрессионного перелома, служит состоя-ние ростковой зоны между ножкой дуги и задней поверхностью тела. В норме дорсальный и вентральный контуры ростковой зоны имеют одинаковую протяженность, краниальные и каудальные края обоих контуров располагаются на одном уровне. Компрессия заднего отдела тела позвонка сопровождается уменьшением его высоты, а следовательно, и уменьшением протяженности вентрального контура упомянутой ростковой зоны. Края ее контуров оказываются расположенными на разных уровнях.

ВОЗРАСТ ОТ 3 ДО 5 ЛЕТ

В течение этого возрастного периода происходит слияние двух половинок дуг позвонков. Начинается оно с дуг Т10 — L1 и постепенно распространяется от этого уровня в краниальном и каудальном направлениях. Высота ко-стной части тел и суставных отростков позвонков возрастет до 2/3 вертикального размера их хрящевых моделей. Су-щественно увеличивается протяженность оссифицированной части остистых отростков. Начинается оформление ар-

хитектоники костной структуры, заключающееся в образовании в телах позвонков присущих им двух систем силовых линий. Появляются центры оссификации головок ребер. Хрящевое строение к концу возрастного периода сохраняют около 1/3 вертикального размера тел позвонков; верхушки и боковые отделы суставных отростков (включая сосцевид-ные их отростки у позвонков поясничного отдела); концы поперечных отростков (и добавочные их отростки у позвон-ков поясничного отдела позвоночника); дорсальная треть остистых отростков; большая часть головок и бугорков ре-бер.

Рентгеноанатомическая картина. Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и . Физио-логические кривизны позвоночного столба намечены, но выраженность их невелика, особенно кифоза грудного отде-ла. Сохраняется разнообразие формы тел позвонков на протяжении одного и того же отдела позвоночника, но значи-тельно менее выраженное. На рис. 8, а тело верхнего из двух отображенных позвонков имеет прямоугольную форму, нижнего — умеренно яйцевидную, однако эти различия выявляются только при пристальном анализе. Общим для тел позвонков обоих разбираемых отделов позвоночника является выпуклость их краниальных и каудальных поверхно-стей. Передняя и задняя поверхности имеют прямолинейный или даже слегка вогнутый контур. Все поверхности тел позвонков имеют замыкающие пластинки. В структуре тел позвонков прослеживаются вертикально ориентированные силовые линии и две системы горизонтальных, располагающихся узкой полосой у краниальной и каудальной поверх-ностей тел. Между ножками дуг и задней поверхностью тел позвонков видны узкие полоски просветления, ограни-ченные четкими замыкающими пластинками. Форма этих полосок, в отличие от того, что было характерно для преды-дущего возрастного периода, может быть не только прямолинейной, но и извилистой. Форма межпозвонковых про-странств в какой-то мере схожа с формой двояковогнутой линзы, высота их в верхне-и среднегрудном отделах позво-ночника равняется 1/3 высоты тел позвонков (к концу возрастного периода — 1/4), в нижнегрудном и поясничном —

1/2. Суставные отростки позвонков имеют значительно большие размеры, чем у детей предыдущей возрастной группы,

image

но форма их продолжает отличаться от анатомической. Суставные поверхности верхних отростков выпуклые, вер-хушки закруглены и отклонены в вентральном направлении.


 

Рис. 8. Боковая рентгенограмма поясничного отдела позвоночного столба в возрасте 5 лет (а); рентгенологическая картина спондилолиза дуги L5 (б).


 

Верхушки нижних отростков полу-круглые, суставные поверхности прямолиней-ные. В связи с недостаточной оссифицирован-ностью боковых отделов суставных отростков

позвонков на рентгенограмме в боковой проекции прослеживаются рентгеновские суставные щели дугоотростчатых суставов не только грудного, но и поясничного отделов позвоночника. Длина остистых отростков относится к сагит-тальному размеру дуг в грудном отделе как 1,5: 1, в поясничном отделе — как 1:1. Физиологическое нарастание в каудальном направлении линейных размеров позвонков по-прежнему практически не выражено, хотя разница высот тел двух смежных позвонков и соседних межпозвонковых пространств несколько больше — в среднем 0,2—0,25 мм. Рентгенограмма в задней проекции (рис. 9, а, б). Форма тел позвонков не имеет строгой закономерности.


 

image

Рис. 9. Варианты возрастной нормы изображения пласти-нок дуг позвонков (а, б) и диспластической spina bifida pos-terior (в, г).


 

В большинстве случаев наблюдается описанная выше бочкообразная форма (см. рис. 9, б), но может иметь место и прямоугольная с незначительной выпуклостью краниальных и каудальных поверхностей (см. рис. 9, а).

Контур боковых поверхностей прямолинейный или незна-чительно вогнутый. Вертикально ориентированные сило-вые линии в данной проекции выявляются только в струк-туре тел позвонков поясничного отдела позвоночника, структура тел грудных позвонков равномерно мелкоячеи-

стая. Форма межпозвонковых пространств также не имеет строгой закономерности. В зависимости от формы тел по-звонков межпозвонковые пространства могут быть либо двояковогнутыми (см. рис. 9, б), либо иметь одинаковую вы-соту на всем их протяжении (см. рис. 9, а). В центральной части пластинок дуг позвонков видны (в зависимости от стадии слияния двух половинок дуг) либо полоски просветления на всем протяжении от верхнего до нижнего контура дуги, либо только часть их у верхнего контура дуги (см. рис. 9, а и 7, в), либо изображение оснований остистых отро-стков (см. рис. 9, б), дуга L1. Поперечные отростки относительно короткие, с закругленными концами. Обращенные к позвоночнику поверхности ребер могут иметь различную форму (рис. 10). Так, у нижнего из представленных на ри-сунке ребер эта поверхность выпуклая, у верхнего — вогнутая, а у двух средних — почти прямолинейная. Может на-блюдаться и волнистость контура, характерная для ростковых зон в период, предшествующий появлению центров окостенения. Между дорсальными концами ребер и боковыми поверхностями тел позвонков выявляются центры ос-сификации головок ребер (см. рис. 10), вначале круглые, небольших размеров, затем приобретающие полукруглую форму.

оба эти показателя,

 

image

Рентгенологические показатели анатомического строения, доступные для анализа. Рентгенограмма в боковой проекции. Пространственное положение отделов позвоночника в сагиттальной плоскости может быть оценено лишь на основе качественного показателя — наличия должных физиологических кривизн. Нормативные количественные показатели их выраженности для данного возраста не разработаны. При анализе снимка могут быть оценены форма, контуры и структура оссифицированных частей тел, ножек дуг, суставных и остистых отростков позвонков; высота и форма межпозвонковых пространств; анатомические соотношения в дугоотростчатых суставах. Как отмечалось в начале раздела, правильность соотношений в суставах определяют два показателя — равномерная высота рентгеновской суставной щели и расположение на одном уровне краниальных и каудальных краев сочленяющихся суставных поверхностей. Применительно к суставам грудного отдела позвоночника действительны в отношении же дугоотростчатых суставов поясничного отдела в этом возрасте действителен только второй из них, так как из-за отмеченной выше разницы формы суставных поверхностей верхнего и нижнего суставных отростков рентгеновская суставная щель и в норме имеет неравномерную высоту (см. рис. 8, а). Не могут быть оценены в этот возрастной период истинные размеры, форма и контуры всех частей позвонков.


 

image

Рис. 10. Рентгенограмма и скиаграмма (а, б) грудного отдела позвоночного столба. Центры оссификации головок ребер.


 

Р е н т г е н о г р а м м а в з а д н е й п р о е к -

ц и и . Анализ снимка позволяет оценить: пространственное поло-жение отделов позвоночного столба во фронтальной плоскости; форму, размеры, контуры и структуру оссифицированных частей тел, пластинок дуг и поперечных отростков позвонков; высоту и форму межпозвонковых пространств; анатомические соотношения между телами позвонков.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей З1/2—4 лет являются рентге-нологические признаки происходящего слияния половинок дуг по-звонков и наличие центров оссификации головок ребер, у детей 5 лет — отсутствие рентгенологической разъединенности половинок дуг позвонков на всем протяжении грудного и поясничного отделов позвоночника, кроме L5.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомиче-ской нормы и симптомов патологических состояний. Наличие отдельных несиностозированных центральных ростковых зон дуг позвонков может симулировать аномалию развития — spinae bifidae

posterioris. Разграничение физиологической и диспластической spinae bifidae posterioris, кроме учета возраста ребенка, основывается на следующих различиях их рентгенологического изображения. Полоска просветления центральной ростковой зоны нормально формирующейся дуги позвонка имеет вертикальную направленность, ширина ее у детей любого возраста младше 6 лет (т. е. до возрастного срока синостозирования) не превышает 1 —1,5 мм. Верхние и нижние контуры центральных концов половинок дуги находятся на одном уровне. Продольные оси половинок дуги либо совпадают с горизонтальной плоскостью, либо отклонены каудально под одинаковыми углами. Основными рентгенологическим признаками диспластической spinae bifidae posterioris являются: расположение верхнего и нижне-го (или одного из них) контуров половинок дуги на разных уровнях; различное положение половинок дуги по отно-шению к горизонтальной плоскости; расстояние между центральными концами половинок дуги более 2 мм. Перечис-ленные отклонения от рентгеноанатомической нормы могут встречаться как в единственном виде, так и в различных сочетаниях. На рис. 9, в и г представлены для примера два варианта рентгенологической картины диспластической spinae bifidae posterioris. На рис. 9, в выявляется рентгенологическая разъединенность половинок дуг C6 и C7. Диастаз между ними не превышает 1 мм, но при этом половинки дуги C6 имеют неодинаковый вертикальный размер, вследст-вие чего нижние их контуры располагаются на разных уровнях. Кроме того, полоска просветления между централь-ными концами половинок дуги имеет косое направление. У C7 расположены на разных уровнях не только нижние, но и верхние контуры половинок дуги в связи с отклонениями последних под разными углами к горизонтальной плоско-сти. Полоска просветления между их центральными концами также имеет косое направление. На рис. 9, г видна рент-генологическая разъединенность половинок дуги L5. Нарушения их пространственного положения не отмечается, но ширина диастаза между их центральными концами равняется 7 мм, т. е. намного превышает нормативную величину.

Слияние половинок дуг позвонков на той стадии этого процесса, когда полоска просветления центральной ростковой зоны выявляется только в верхней части дуги единичных позвонков, также может вызывать затруднения в интерпретации снимков. В нашей практике встретились два случая, когда ребенок, получивший травму позвоночника, был направлен на консультацию в травматологический пункт ЛНИДОИ им. Г. И. Турнера с подозрением на неполный перелом дуги позвонка. Рентгенологическое отличие неполного слияния дуги позвонка от линии перелома состоит в различии контуров. Ростковая зона на любой стадии ее существования имеет ровные замыкающие пластинки. Конту-ры линии перелома, как правило, неровные и замыкающих пластинок не имеют.

ВОЗРАСТ 6—7 ЛЕТ

В течение этого возрастного периода синостозируют ростковые зоны между ножками дуг и телами позвонков. Практически полностью оссифицируются головки ребер. Существенно увеличивается также степень оссифицирован-ности суставных и остистых отростков позвонков. К 8-летнему возрасту хрящевое строение сохраняют небольшие части тел позвонков и их апофизы, концы поперечных и остистых отростков (включая добавочные отростки первых

из них у позвонков поясничного отдела) и небольшие части боковых поверхностей суставных отростков (вместе с сосцевидными отростками у поясничных позвонков), верхушки бугорков ребер.

Рентгеноанатомическая картина. Р е н т г е н о г р а м м а в з а д н е й п р о е к ц и и . Тела по-звонков грудного и поясничного отделов позвоночника имеют форму прямоугольников (рис. 11, а, б). Каудальные и краниальные их поверхности либо прямолинейные, либо уже слегка вогнутые, как у взрослых.


 

image


 


 

image

Рис. 11. Рентгенограммы (а, б, в) и скиаграмма (г) грудного и поясничного отделов позвоночника в задней проекции. Возрастной период 6—7 лет.


 

Отмечается вогнутость и боковых поверхностей. У детей 7-летнего возраста нередко выявляется волнистость контуров краниальной поверхности тел позвонков поясничного отдела позвоночника, отображающая активизацию ростковой зоны в период, предшествующий появлению центров оссификации апофизов тел позвонков. В структуре тел поясничных позвонков выявляются обе присущие ей системы силовых линий — вертикальные, расположенные в средней части тела на протяжении всего его фронтального размера, и системы горизонтально ориентированных силовых линий у краниальной и каудальной поверхностей. В структуре пластинок дуг позвонков также выявляются дугооб-разные силовые линии, повторяющие очертания верхней и нижней позвоночной вырезки. На рентгенограммах грудного отдела позвоночника обычно удается проследить только силовые линии тел позвонков.

Межпозвонковые пространства имеют равномерную высоту, величина дискового коэффициента сохраняет прежние значения. Дуги позвонков представляют единое целое, за исключением дуги L5 (в редких случаях — L4), центральные ростковые зоны которых

синостозируют в возрасте 11 —12 лет. На рентгенограммах грудного отдела позвоночника видны ядра окостенения

головок ребер (см. рис. 11, в, г). Вертикальный размер их оснований равен или почти равен соответствующему разме-ру дорсальных концов ребер. Форма ядер окостенения — треугольная, с заостренной вершиной, обращенной в сторо-ну позвоночника, — не соответствует еще анатомической форме головки ребра. Полоска просветления у основания ядер окостенения имеет волнистые контуры.

Рентгеноанатомическая картина этого отдела позвоночника может дополняться изображением сохранивших-ся каналов центральных артерий одного или нескольких позвонков, имеющих вид либо узких горизонтальных поло-сок просветления, ограниченных замыкающими пластинками и расположенных в центральной части тела позвонка, либо двух небольших округлых просветлений, также с замыкающими пластинками, расположенных по обе стороны от оснований остистых отростков. На рентгенограммах поясничного отдела могут прослеживаться рентгеновские сус-

тавные щели дугоотростчатых суставов в случае расположения их суставных щелей в плоскости, близкой к сагитталь-ной.

Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и . Физиологические кривизны позвоночного столба выражены отчетливо. Форма тел позвонков грудного и поясничного отделов имеет некоторые различия. Тела поясничных позвонков квадратные или прямоугольные (рис. 12, а), кроме L5, тело которого имеет умеренно клино-видную форму с основанием клина, обращенным вентрально. Тела позвонков верхне-и нижнегрудного отделов по-звоночника также имеют прямоугольную форму, но в средне-грудном отделе может выявляться так называемая фи-зиологическая их клиновидность.


 

image

Рис. 12. Возрастная норма изображения грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции в возрасте

6 -7 лет (а, б, в); компрессионный перелом тел грудных позвонков (г, д) (размеры на схеме в мм).


 

Причина ее заключается в несколько более медленных темпах оссификации передних отделов тел позвонков по сравнению с темпами оссификации задних их отделов. В наибольшей степени выражена физиологическая клиновидность тел одного или двух позвонков, располагающихся на уровне вершины физиологического кифоза. В телах позвонков поясничного отдела выявляются описанные выше системы силовых линий, в телах позвонков груд-ного отдела они обычно не видны из-за проекционного наложения легочного рисунка. Межпозвонковые пространства имеют равномерную высоту при уже упомянутых значениях дискового коэффициента. Полоски просветления между телами и ножками дуг позвонков в начале возрастного периода местами еще прослеживаются, к 7 годам рентгеноло-гической разъединенности тел и дуг не отмечается. Ввиду незавершенного еще окостенения боковых отделов сустав-ных отростков на рентгенограмме в данной проекции могут прослеживаться рентгеновские суставные щели дугоот-ростчатых суставов как грудного, так и поясничного отделов позвоночника (за исключением варианта расположения суставных щелей последних в плоскости, близкой к сагиттальной).

Помимо описанной рентгеноанатомической картины, изображение тел позвонков на рентгенограмме в боко-вой проекции может иметь еще две особенности. Первой из них является изображение каналов центральных артерий (см. рис. 12, б), имеющих вид узких полосок просветления различной протяженности с четкими замыкающими пла-стинками, расположенных в центральной части передних отделов тел позвонков. Вторая особенность характерна для периода энхондрального костеобразования, предшествующего появлению центров оссификации апофизов тел позвон-ков, и заключается в наличии выемок в области краниального и каудального краев передней поверхности тел позвон-ков (рис. 13, а, б). Выемки имеют квадратную форму, ограничены замыкающими пластинками, высота их может дос-тигать 1/5 высоты тела позвонка. Природа их аналогична природе волнистости тел позвонков на рентгенограмме в зад-ней проекции.

Рентгенологические показатели анатомического строения грудного и поясничного отделов позвоноч-ника, доступные для анализа.

Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и . В принципе могут использоваться те же по-казатели, что и у детей предыдущего возрастного периода. Небольшое отличие заключается только в том, что вслед-ствие почти полного окостенения суставных отростков появляется возможность оценки формы и размеров и межпо-звонковых отверстий. Показателями нормального их состояния служат правильная овальная форма и равномерное нарастание в каудальном направлении вертикального и сагиттального размеров.

Н а р е н т г е н о г р а м м е в з а д н е й п р о е к ц и и используется тот же комплекс показате-лей, что и у детей предыдущего возрастного периода.


 

image

Рис. 13. Возрастные особенности формы тел позвонков (а, б) в возрасте 6—7 лет; рентгенологическая картина перед-него хрящевого узла (в), особенности формы тел позвонков при спондилоэпифизарной дисплазии (г, д).


 

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 6 лет является слияние тел и дуг позвонков на всем протяжении грудного и поясничного отделов позвоночника.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Наличие на рентгенограмме в боковой проекции несиностозированной еще ростковой зоны между телом и нож-кой дуги одного-двух позвонков может симулировать (при соответствующем анамнезе) линию перелома. Мы также встречались с тем, что несиностозированная ростковая зона L5 принималась за щель спондилолиза. Основным отли-чием данной детали нормальной возрастной рентгеноанатомической картины от спондилолиза является локализация полоски просветления. Как известно, типичным, не имеющим иных вариантов местом спондилолиза является межсус-тавная часть дуги позвонка. Соответственно этому полоска просветления выявляется не у задней поверхности тела позвонка, а значительно дорсальнее — у основания верхнего суставного отростка (см. рис. 8, б). Отличается щель спондилолиза и характером контуров. Ростковая зона ограничена замыкающими пластинками и имеет равномерную ширину. Щель спондилолиза, как правило, имеет неровные контуры без замыкающих пластинок и неравномерна по ширине. Последние два отличия служат опорными пунктами дифференциальной диагностики и с переломами дуги позвонка. На рис. 9, б, кроме щели спондилолиза, отмечается также и отчетливое смещение в вентральном направле-нии тела L5 (вместе с позвонками вышележащих отделов) — передний спондилолистез. Наличие переднего спондило-листеза является неоспоримым рентгенологическим признаком нарушения целости дуги позвонка вследствие спонди-лолиза или перелома. В число основных дифференциально-диагностических показателей спондилолиза (в отличие от несиностозированной ростковой зоны) наличие смещения тела позвонка не включено по той причине, что в течение большего или меньшего промежутка времени спондилолиз может не сопровождаться спондилолистезом.

Физиологическая клиновидность тел позвонков среднегрудного отдела позвоночника имеет общее сходство с рентгеновским отображением компрессионного перелома тел позвонков. Дифференциальная диагностика основыва-ется на двух различиях. Первым из них является локализация позвонков с клиновидной формой тела. Как отмечалось выше, в норме клиновидность тел наблюдается только у позвонков среднегрудного отдела позвоночника, причем в

наибольшей степени она выражена у позвонка, расположенного у вершины физиологического кифоза. Соответствен-но этому выявление клиновидной формы тела позвонка (или нескольких позвонков) верхне-и нижнегрудного отделов позвоночника, а также у позвонка среднегрудного отдела, не совпадающего по положению с вершиной физиологиче-ского кифоза, является свидетельством в пользу компрессионного перелома. Диагностическая ценность этого показа-теля, однако, относительна, поскольку компрессионный перелом тел позвонков среднегрудного отдела может возник-нуть и на фоне физиологической клиновидности, в том числе и позвонка, расположенного у вершины кифоза. Более надежными являются различия рентгенометрических данных. Клиновидность тел позвонков обусловлена разностью высоты переднего и заднего их отделов. При физиологической клиновидности эта разность сначала постепенно воз-растает, начиная примерно с Th4 — Th5, в каудальном направлении, достигает максимума у позвонка, расположенного на вершине физиологического кифоза, а затем также постепенно уменьшается (опять же в каудальном направлении). Важным обстоятельством является то, что изменение разности от позвонка к позвонку происходит на одну и ту же, постоянную для данного индивидуума величину. Скачкообразное изменение разности высоты заднего и переднего отделов тела (или тел) позвонка служит признаком компрессионного перелома.


 

На рис. 12 представлены рентгенограммы и скиаграммы с них грудного отдела позвоночника двух детей одного возраста (на рис. 12, б, в — практически здорового, на рис. 12, г, д — ребенка с компрессионным переломом тел грудных позвонков). У пер-вого из них при визуальном анализе выявляется Нерезко выраженная клиновидность тел двух позвонков (2-й и 3-й сверху). Распо-ложение их совпадает с вершиной физиологического кифоза. У второго также видна клиновидность тел 4 позвонков и расположе-ны они также в области вершины грудного кифоза. На скиаграммах с этих рентгенограмм (см. рис. 12, в, д) представлены результа-ты рентгенометрии высоты передних и задних отделов тел позвонков грудного отдела позвоночника обоих детей. На рис. 12, в вы-сота переднего и заднего отделов тела верхнего позвонка одинакова, у второго по счету позвонка передний отдел ниже заднего на 1 мм, у следующего — на 2 мм, затем опять на 1 мм, и у последнего позвонка высота переднего и заднего отделов тела опять одина-кова. Таким образом, изменение разности высот переднего и заднего отделов тел от позвонка к позвонку происходит на одну и ту же величину, равную 1 мм. На рис. 12, д разность высот переднего и заднего отделов тела верхнего позвонка равна 1,5 мм, у 2-го по счету — 4 мм, у 3-го — только 2-мм, у 4-го—1,5 мм, затем эта разность снова увеличивается до 4 мм, и у последнего позвонка сра-зу, без какого-либо перехода высота переднего и заднего отделов тела оказывается одинаковой. Таким образом, видно, что измене-ние разности высот переднего и заднего отделов тел позвонков имеет отчетливый скачкообразный характер.


 

Выемки у передних краев тела позвонка, особенно если они выявляются только у одного края, могут симули-ровать передний хрящевой узел или участок деструкции. Различие этой детали нормальной возрастной рентгеноана-томии с названными патологическими состояниями составляют следующие особенности их рентгеновского изобра-жения. Как уже отмечалось, физиологические выемки у краев передней поверхности тела позвонка имеют практиче-ски правильную квадратную форму, контуры их прямолинейные с четкими, равномерными по ширине замыкающими пластинками. Структура прилежащих отделов тела позвонка не изменена. Высота соответствующих межпозвонковых пространств находится в границах индивидуальной нормы (иными словами, не отличается существенно от высоты других межпозвонковых пространств данного отдела позвоночника). Хрящевой узел (см. рис. 13, в) имеет обычно не-правильную форму, сагиттальный размер его в большей или меньшей степени превышает высоту, контуры неровные. Границы хрящевого узла очерчивает узкая полоса неравномерного склероза. Структура прилежащих к этой полосе отделов тела позвонка и высота межпозвонкового пространства не изменены. Участок деструкции также имеет непра-вильную форму и неровные контуры, но, в отличие от хрящевого узла, сочетается со снижением высоты межпозвон-кового пространства, а также с остеопорозом тела позвонка или с наличием более широкой и в то же время менее чет-ко очерченной, чем при хрящевом узле, склеротической каймы.

Особенность формы тел позвонков, обусловленная наличием упомянутых выемок у передних их краев, может также послужить поводом для дифференциальной диагностики с двумя вариантами патологической формы, наблю-дающейся при некоторых видах энхондрального дизостоза (см. рис. 13, г, д, е).

Второй из них обусловлен задержкой оссификации только одной — краниальной или каудальной — части переднего отдела тел позвонков, первый — задержкой оссификации и краниальной, и каудальной частей. В том и в другом слу-чае на рентгенограмме выявляются как бы выемки у одного или обоих передних краев тела позвонка. Сходство этих выемок с физиологическими весьма отдаленное, различия же вполне отчетливые. Главное из этих различий состоит в том, что у физиологических выемок длина основания равна высоте, причем она не превышает 0,5 см.

Сагиттальный размер неоссифицированных частей тела позвонка при энхондральном дизостозе значительно больше и намного превышает их высоту.

Физиологическая волнистость контура краниальной поверхности тел позвонков может симулировать неров-ность контура вследствие деструкции (особенно в тех случаях, когда она выявляется у одного-двух позвонков). Опре-деленную помощь в разграничении возрастной нормы контуров тел позвонков и деструкции может оказать анализ рентгенограммы, произведенной в боковой проекции. Физиологическая волнистость прослеживается только на задней рентгенограмме, неровность контура тела позвонка при деструкции обычно выявляется на рентгенограммах в обеих стандартных проекциях. Дополнительным опорным пунктом дифференциальной диагностики является то, что физио-логическая волнистость контура характеризуется плавной закругленностью вершин и одинаковой высотой отдельных волн, тогда как границы поверхностной деструкции имеют неравномерно зубчатый контур.

ВОЗРАСТ 8—12 ЛЕТ

В течение этого возрастного периода происходит окостенение апофизов тел позвонков. Первые центры осси-фикации появляются, как и в шейном отделе позвоночника, симметрично у обоих боковых краев передней поверхно-сти тел позвонков. Затем, с интервалом в 1 — 11/2 года, возникают множественные центры оссификации по всей ок-ружности апофиза. Отдельные центры прогрессивно увеличиваются в размерах, сливаются между собой, и примерно к 12 годам костной тканью выполняется весь апофиз. В течение этого возрастного периода заканчивается также око-стенение суставных и остистых отростков, синостозирует (к 11 —12 годам) центральная ростковая зона дуги L5. Хря-щевое строение к 13 годам сохраняют только ростковые зоны тел позвонков (между их краниальными и каудальными поверхностями и окостеневшими апофизами) и концы поперечных отростков (вместе с их добавочными отростками у

позвонков поясничного отдела позвоночника).

Рентгеноанатомическая картина. При наличии целого ряда общих закономерностей рентгеноанатомическая картина несколько изменяется в течение этого возрастного периода в зависимости от степени оссифицированности апофизов тел позвонков. Процесс окостенения последних может быть подразделен на три стадии — появление первых двух центров оссификации; появление множественных центров оссификации; полное окостенение апофиза. Разверну-тое описание рентгеновского изображения грудного и поясничного отделов позвоночника мы приводим примени-тельно к первой стадии окостенения апофизов, в отношении же двух других стадий отмечаются только изменения в рентгеноанатомической картине.

  1. стадия окостенения апофизов. Н а р е н т г е н о г р а м м е в з а д н е й п р о е к ц и и тела по-звонков имеют прямоугольную форму. Боковые поверхности их умеренно вогнутые, краниальная—прямая, каудаль-ная поверхность умеренно выпуклая с двумя симметричными скосами по бокам (рис. 14, а, б,). У контура этих углуб-лений располагаются две точки окостенения апофизов тел позвонков, имеющие слегка клиновидную форму, с основа-ниями, обращенными латерально. Между ними и телом позвонка видна узкая равномерная полоска просветления. Ве-личина дискового коэффициента (при измерении высоты межпозвонковых пространств в среднем их отделе) такая же, как у детей предыдущего возрастного периода. Изображение пластинок дуг позвонков соответствует рентгеноанато-мической норме взрослых. Исключение представляет только сохраняющаяся еще физиологическая spina bifida poste-rior L5 (см. рис. 14, г). Концы поперечных отростков позвонков закруглены. Форма и размеры оссифицированной час-ти головок ребер аналогичны представленным на рис. 11, в.

    На р е н т г е н о г р а м м е в б о к о в о й п р о е к ц и и тела позвонков также имеют прямоуголь-ную форму, за исключением позвонков среднегрудного отдела, тела которых сохраняют физиологическую клиновид-ность. У переднего края краниальной и каудальной поверхностей тел позвонков (или только у одной из них) выявля-ются умеренно клиновидные точки окостенения апофизов, с основанием клина, обращенным вентрально (см. рис. 14, в). Выемки у краев передней поверхности тел позвонков в этой стадии энхондрального костеобразования, как прави-ло, не наблюдаются. Нарастание в каудальном направлении линейных размеров позвонков и межпозвонковых про-странств имеет измеримую величину, хотя и несколько меньшую, чем у взрослых (0,5—1 мм). Изображение дуг по-звонков соответствует рентгеноанатомической норме взрослых.

  2. стадия окостенения апофизов тел позвонков. Н а р е н т г е н о г р а м м е в з а д н е й п р о -

    е к ц и и параллельно контурам краниальной и каудальной поверхностей тел позвонков (или только у одной их них) прослеживаются множественные


     

    image

    Рис 14 Рентгенологическое изображение I и II фаз оссификации апофизов тел позвонков (а, б, в); физиологическая spina bifida posterior L5 .


     

    центры оссификации апофизов (см. рис. 14, а). Оссифицированные части апо-физов имеют одинаковую протяженность, одинаковыми представляются и рас-стояния между ними. Соотношения между высотой межпозвонковых про-странств, измеренной между оссифицирующимися апофизами, и высотой тел позвонков для всех отделов позвоночного столба достигают таких же значений, как и у взрослых. Форма и размеры ядер окостенения головок ребер соответст-вует форме и размерам хрящевых моделей.

    Н а р е н т г е н о г р а м м е в б о к о в о й п р о е к ц и и к о н т у р ы тел позвонков умеренно вогнутые (рис. 15, а), у краниальной и каудальной их поверхностей (или только у одной из них) прослеживаются множественные центры оссификации апофизов, образующие как бы пунктирную линию.

  3. стадия окостенения апофизов тел позвонков. Рентгеноанатомическая картина грудного и поясничного от-делов позвоночника в обеих стандартных проекциях отличается от вышеописанной тем, что у краниальной и каудаль-ной поверхностей тел позвонков выявляются тени полностью окостеневших апофизов (см. рис. 15, а — рентгенограм-ма в боковой проекции, рис. 15, в — задняя рентгенограмма). Оссифицированные апофизы имеют вид сплошной склерозированной, равномерной по ширине полоски, отделенной от соответствующей поверхности тела позвонка уз-кой, также равномерной полоской просветления.

Рентгеноанатомическому анализу доступен весь комплекс рентгенологических показателей анатомического строения грудного и поясничного отделов позвоночника, приведенный в начале настоящей главы. Величина физиоло-гического кифоза, измеренного по методике Кобба, равняется 15—20°. Методика измерения заключается в следую-щем. Проводятся две линии: одна — касательная к краниальной поверхности тела позвонка, расположенного у начала дуги физиологического кифоза, другая — касательная к каудальной поверхности тела позвонка, находящегося у ниж-него конца этой дуги. К этим касательным восстанавливаются перпендикуляры навстречу друг другу и измеряется величина угла, образующегося при их пересечении.

Показателями соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка служат стадии ос-сификации апофизов тел позвонков. По данным наших разработок, возрастной срок I стадии 8—9 лет, II — 10 и III — 11 —12 лет. На протяжении даже одного и того же отдела позвоночника оссификация апофизов тел разных позвонков протекает не синхронно. При определении локального костного возраста принято ориентироваться на наиболее позд-нюю из выявляющихся у данного ребенка стадию оссификации апофизов.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. В I стадии оссификации апофизов тел позвонков на рентгенограмме в боковой проекции, особенно в том случае, когда центры оссификации апофизов выявляются у одного-двух позвонков, их изображение может симулировать (при указании на травму позвоночника) отрывной перелом тела позвонка. Дифференциальная диагностика была из-ложена при описании нормальной рентгеноанатомии шейного отдела позвоночника (возрастной период 8—13 лет).

image

Рис. 15. Рентгеновское изображение 11 — 111 фазы оссификации апофизов тел позвонков (а, в); дистрофические изменения апофизов (б).


 

Во II стадии оссификации апофизов на рентгенограмме в боковой проекции изображение множественных центров оссификации имеет некоторое сходство с фрагментацией апофизов, являющейся одним из рентгенологиче-ских признаков болезни Шейерманна — May. Отличить II стадию нормально формирующихся апофизов тел позвон-ков от их фрагментации позволяют следующие особенности рентгеновского изображения. Множественные центры оссификации апофизов имеют, как отмечалось выше, одинаковую протяженность с равной величиной промежутков между ними. Полоска просветления, отделяющая их от тела позвонка, равномерна по ширине на всем ее протяжении. Контуры краниальной и каудальной поверхностей тела позвонка ровные. При дистрофическом процессе апофизов тел позвонков отдельные их фрагменты имеют неправильную форму (см. рис. 15, б), и неодинаковую протяженность, не-одинаковую длину имеют и промежутки между ними. Кроме того, фрагменты апофизов располагаются на разных рас-стояниях от соответствующей поверхности тела позвонка, контур которой нередко бывает неровным.

ВОЗРАСТ 13—16 ЛЕТ

В этот возрастной период заключительного этапа постнатального формирования грудного и поясничного от-делов позвоночника происходит синостозирование апофизов тел позвонков и головок ребер. Оссифицируются концы поперечных отростков позвонков и добавочных их отростков у позвонков поясничного отдела (в случае наличия по-следних). Слияние тел позвонков с их апофизами начинается с центральной части передней и обеих боковых поверх-ностей. Отсюда процесс синостозирования распространяется в вентральном и дорсальном, а также в правом и левом боковом направлениях. Последними синостозируют участки ростковой зоны в области появления первых центров оссификации, т. е. у боковых краев передней поверхности тел позвонков. Концы поперечных отростков окостеневают за счет самостоятельных центров оссификации, форма которых практически с самого начала соответствует форме их хрящевых моделей. Атавистические отростки позвонков поясничного отдела позвоночника (добавочные и сосцевид-ные) самостоятельных ядер окостенения не имеют.


 

image

Рис. 16. Рентгеновское изображение синостозирова-ния апофизов тел позвонков.


 

Рентгеноанатомическая картина. В обеих стандартных проекциях (задней и боковой) рентге-новское изображение грудного и поясничного отде-лов позвоночника в основном идентично изображе-нию их у взрослых. Отличие представляет лишь отображение процесса синостозирования апофизов тел позвонков. Начальная стадия их синостозирова-ния (или IV стадия окостенения апофизов тел по-звонков) характеризуется отсутствием полоски про-светления между телом позвонка и полностью око-стеневшим апофизом в центральной части боковой поверхности тела (на рентгенограмме в боковой проекции), а также в центральной части передней его поверхности (на рентгенограмме в задней про-екции). В заключительной стадии синостозирования

image

(V стадия окостенения апофизов тел позвонков) полоски просветления между телом позвон-ка и его апофизом выявляются только у боковых краев тела на задней рентгенограмме и у переднего и заднего его краев на рентгенограмме в боковой проекции. Рис. 16 иллюстрирует рентгенологическую картину различных стадий синостозирования апофизов тел позвонков. Рис. 16, а — рентгенограмма поясничного отдела позвоночника в боковой проекции. У верхнего из представленных на этом рисунке позвонков полоска просветления между телом и его апофи-зом выявляется почти на всем протяжении, кроме центрального отдела боковой поверхности тела позвонка — началь-ная фаза синостозирования (IV стадия окостенения апофиза).


 

Рис. 17. Ядро окостенения конца поперечного отростка поясничного позвонка.


 

У среднего позвонка эта полоска сохра-нилась только у переднего и заднего краев тела

— заключительная фаза синостозирования (V стадия окостенения апофизов тел позвонков). Рис. 16, б и в — рентгенограмма и скиаграмма с нее в задней проекции также поясничного отдела позвоночника. Верхний позвонок — слияние апофиза с телом произошло только в централь-

ной части передней поверхности (1). Нижний позвонок — почти полное синостозирование апофиза, кроме боковых краев передней поверхности, где еще прослеживаются короткие полоски просветления ростковой зоны (2). На рентге-нограмме поясничного отдела позвоночника, произведенной в задней проекции, могут быть видны ядра окостенения концов поперечных отростков (рис. 17, а и б), имеющие серповидную форму и отделенные от тела отростка узкой, равномерной по ширине полоской просветления.

Рентгеноанатомическому анализу доступен весь комплекс рентгенологических показателей анатомического строения грудного и поясничного отделов позвоночного столба и входящих в их состав позвонков. Критерии их нор-мы такие же, как у взрослых.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Повод для проведения дифференциальной диагностики может представить одна деталь возрастной рентгеноана-томической картины, а именно — ядра окостенения концов поперечных отростков позвонков поясничного отдела по-звоночника, имеющие некоторое сходство с рентгеновским изображением перелома этих отростков. Отличить ядро окостенения поперечного отростка от перелома последнего позволяют следующие различия их рентгеновского изо-бражения. Полоска просветления, разделяющая тело поперечного отростка и ядро окостенения его конца, имеет рав-номерную ширину и ограничена с обеих сторон замыкающими пластинками. Краниальный и каудальные края основа-ния ядра окостенения располагаются либо на одном уровне с соответствующими краями тела поперечного отростка, либо кнутри от них. Линия перелома, как правило, имеет неравномерную ширину и неровные края без замыкающих пластинок. Перелом поперечных отростков позвонков поясничного отдела позвоночника обычно сопровождается смещением периферического фрагмента, поэтому один из его краев (каудальный или краниальный в зависимости от направления смещения) располагается выше или ниже одноименного края тела поперечного отростка.

КРЕСТЦОВЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА

Анатомическое строение крестца в наибольшей степени отличается от строения других отделов позвоночни-ка. Входящие в его состав пять позвонков не разделены между собой межпозвонковыми дисками, суставными щелями дугоотростчатых суставов и т.п., а представляют единое костное образование. Передний отдел крестца образован кон-кресцированными телами позвонков, задний — также конкресцированными пластинками дуг, суставными и остисты-ми отростками. Поперечные отростки крестцовых позвонков значительно более длинные и широкие, чем у позвонков других отделов позвоночника, также конкресцированы и в комплексе образуют правую и левую боковые массы кре-

стца. Верхние части обращенных к подвздошным костям поверхностей боковых масс шероховатые, в нижних их от-делах имеются покрытые гиалиновым хрящом плоские суставные поверхности, образующие вместе с суставными по-верхностями крыльев подвздошных костей крестцово-подвздошные сочленения. Суставные отростки — верхние — имеются только у S1 Размеры их, а также пространственное положение суставных поверхностей весьма вариабельны.

На рентгенограммах, произведенных в двух стандартных проекциях (задней и боковой), возможна оценка

следующих рентгенологических показателей анатомического строения крестца после окончания его постнатального формирования.

Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и . Пространственное положение крестца в са-гиттальной плоскости характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении двух линий, одна из которых проводится касательно к задней поверхности тел L4 — L5, вторая — касательно к задней поверхности тел крестцовых позвонков. При анализе формы, контуров и структуры переднего отдела — тела крестца — оценивается также рентге-нологическая его целостность. Последняя подлежит рентгеноанатомическому анализу в связи с тем, что неслияние между собой тел крестцовых позвонков является рентгенологическим признаком одного из видов аномалии развития этого отдела позвоночника, обозначаемого термином «сегментированный крестец». При анализе формы контуров и структуры заднего отдела крестца особого внимания заслуживают анатомические соотношения между телами L5 и S1. Критерием их правильности является расположение на одном уровне каудального края задней поверхности тела L5 и краниального края задней поверхности тела S1. Кроме того, анализируются анатомические соотношения в пояснично-крестцовых суставах при варианте расположения их суставных щелей в плоскости, близкой к фронтальной. Критерии их правильности аналогичны описанными при изложении нормальной рентгеноанатомии грудного и поясничного от-делов позвоночника.

Р е н т г е н о г р а м м а в з а д н е й п р о е к ц и и . Число и вид показателей анатомического строения крестца зависят от варианта пространственного его положения в сагиттальной плоскости. Дугообразный кре-стец. При анализе формы, контуров и структуры боковых масс крестца специально оцениваются вертикальные и по-перечные размеры боковых масс крестца и вертикальные размеры правого и левого поясничных отростков. Эти пока-затели подлежат рентгеноанатомическому анализу на том основании, что различие названных размеров правой и ле-вой боковой массы и правого и левого поясничных отростков является рентгенологическим признаком аномалии раз-вития — продольной или поперечной гипоплазии одной из половин крестца или одного из поясничных отростков.

Рентгенометрия высоты поясничных отростков и вертикального размера боковых масс крестца правомерна независи-мо от строгости соблюдения правильной укладки при производстве рентгенограммы. Поперечные размеры боковых масс подлежат сравнительному анализу только при отсутствии рентгенологических признаков ротации таза. Верти-кальный размер каждой из боковых масс крестца измеряется от соответствующего бокового края крестцово-копчикового сустава до наиболее выпуклой части верхней поверхности боковой массы. Поперечный размер каждой из боковых масс измеряется на уровне максимальной выпуклости бокового края от его контура до боковой поверхности тела соответствующего позвонка. За вертикальный размер поясничных отростков принимается величина расстояния

от верхней поверхности боковой массы крестца у основания отростка до верхушки последнего. Рентгенологическая целостность дуг крестцовых позвонков подлежит анализу по той же причине, что и рентгенологическая целостность переднего отдела крестца, т. е. для исключения аномалии развития, а именно диспластической spinae bifidae posteri-oris. При оценке анатомических соотношений в крестцово-подвздошных сочленениях критериями их правильности в принципе являются равномерная высота рентгеновской суставной щели и расположение на одном уровне нижних концов сочленяющихся суставных поверхностей. Следует, однако, отметить, что рентгеновские суставные щели этих суставов хорошо прослеживаются на рентгенограммах, произведенных в задней проекции, только при достаточно редком расположении суставной щели в сагиттальной или почти в сагиттальной плоскости. В большинстве же случаев суставная щель имеет косое направление, в связи с чем для изучения состояния крестцово-подвздошных сочленений производится рентгенография в задней проекции, но при повороте таза в сторону, противоположную исследуемому суставу, — на 15—20° (при исследовании левого крестцово-подвздошного сустава таз на указанную величину ротиру-ется вправо, при исследовании правого сочленения — влево). В связи с названными обстоятельствами основным по-казателем правильности анатомических соотношений в крестцово-подвздошных сочленениях является расположение на одном уровне нижних краев сочленяющихся суставных поверхностей (на рентгенограмме в стандартной задней проекции). При остром крестце исключается возможность оценки формы и структуры тел и боковых масс трех ниж-них крестцовых позвонков.

Описание нормальной возрастной рентгеноанатомии приводится для относительно продолжительных возрас-тных периодов, что связано со сравнительно небольшой ее изменчивостью в процессе постнатального формирования данного отдела позвоночника.

image

ВОЗРАСТ ОТ 1 МЕС ДО 31/2 ЛЕТ

В течение этого возрастного периода крестцовый отдел позвоночника в общем сохраняет анатомическое строение, характерное для конца внутриутробного развития. Крестец состоит из пяти отдельных позвонков, каждый из которых имеет тело, дугу, верхние и нижние суставные отростки и имеющие форму боковых масс поперечные от-ростки. Хрящевое строение в это время имеют около 1/2 вертикального и сагиттального размеров тел позвонков, лате-ральные и — в меньшей степени — краниальные и каудальные части боковых масс, концы остистых и верхушки сус-тавных отростков, центральные ростковые зоны дуг и ростковые зоны, расположенные между телами крестцовых по-звонков и их боковыми массами. На протяжении первых 3 — 3 1/2 лет после рождения происходит только увеличение размеров и относительно небольшое увеличение степени оссифицированности тел и остальных частей крестцовых позвонков.

Рентгеноанатомическая картина. Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и . Крестцо-вый отдел позвоночника представлен пятью отдельными позвонками, разделенными относительно широкими полоса-ми просветления. Тело S1 имеет форму трапеции с большим основанием, обращенным краниально (рис. 18, а).


 

image

Рис. 18. Боковая и задняя рентгенограммы (а, б) и скиаграмма (в) крестца. Рент-геноанатомическая норма возрастного периода от 1 мес до З 1/2 лет. Рентгеноло-гическая картина нестабильности крестцовых позвонков


 

Форма тел остальных крестцовых позвонков может быть определена как неправильно прямоугольная с отчетливым преобладанием вертикального разме-ра над сагиттальным. Краниальная, каудальная и дорсальная поверхности тел S2

— S5 незначительно выпуклые, вентральные поверхности — наоборот, незначи-тельно вогнутые. На фоне тел позвонков прослеживаются изображения боковых масс, имеющие форму неправильных овалов с четкими несколько склерозиро-

ванными контурами. Высота полос просветления, разделяющих тела крестцовых позвонков, относится к высоте по-следних как 1:3— 1:3,5. Форма этих полос просветления имеет сходство с двояковогнутой линзой. Ножки дуг позвон-ков очень короткие, так что изображение верхних и нижних суставных отростков почти вплотную примыкает к задней поверхности тел позвонков. Между верхушками суставных отростков смежных позвонков видны относительно широ-кие промежутки, не имеющие сходства с обычным видом рентгеновской суставной щели дугоотростчатых суставов. Остистые отростки крестцовых позвонков короткие, длина их равняется примерно 1/3 сагиттального размера дуги (вместе с изображением суставных отростков).

Р е н т г е н о г р а м м а в з а д н е й п р о е к ц и и . Прослеживаются тела всех пяти крестцовых позвонков, независимо от особенностей пространственного положения крестца в сагиттальной плоскости. Фронталь-ный размер их отчетливо превышает вертикальный. Боковые и краниальная поверхности тел вогнутые, каудальная поверхность выпуклая. Между телами позвонков отчетливо видны узкие дугообразные полоски пониженной оптиче-ской плотности с четкими ровными контурами. Полоски просветления, также дугообразные с выпуклостью, обращен-ной медиально, выявляются между боковыми поверхностями тел позвонков и их боковыми массами (см. рис. 18, б, в). Горизонтальными полосками просветления разделены и боковые массы смежных позвонков. Дуги крестцовых по-звонков имеют форму двух вытянутых по горизонтали прямоугольников, между центральными концами которых вид-на узкая полоска просветления. Изображения оснований остистых отростков отсутствуют. Поперечный размер правой и левой боковых масс S2 значительно превышает поперечный размер боковых масс S1 и S3 вследствие чего боковые контуры крестца в целом не дугообразные, как у взрослых, а ступенчатые. Боковые массы крестцовых позвонков от-делены от медиального контура крыльев подвздошных костей широкими промежутками, ширина которых равняется приблизительно 1/4 поперечного размера боковой массы S2.

Структура тел и дуг и боковых масс позвонков на рентгенограммах в обеих стандартных проекциях равно-

мерно мелкоячеистая без признаков функциональной оформленности.

Рентгенологические показатели анатомического строения крестцового отдела позвоночника, доступ-ные для анализа. Н а р е н т г е н о г р а м м е в б о к о в о й п р о е к ц и и можно оценить пространст-венное положение крестца в сагиттальной плоскости, форму, контуры и структуру оссифицированной части тел по-звонков, суставных отростков и ножек дуг, а также анатомические соотношения между телами позвонков и в пояс-нично-крестцовых суставах (образуемых суставными отростками L5 и S1). Критерием правильности анатомических соотношений между телами крестцовых позвонков является расположение на одном уровне краев задних поверхно-стей тел смежных позвонков. Показатель этот подлежит рентгеноанатомическому анализу на том основании, что на-личие нестабильности крестцовых позвонков (т. е. нарушения анатомических соотношений между их телами) являет-ся достоверным рентгенологическим признаком одного из видов аномалии развития этого отдела позвоночника — сегментированного крестца (см. рис. 18, г), позволяющим поставить соответствующий диагноз до истечения возрас-тных сроков слияния крестцовых позвонков.

Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров тел крестцовых позвон-

ков.

Н а р е н т г е н о г р а м м е в з а д н е й п р о е к ц и и могут быть оценены форма, размер и кон-туры оссифицированной части тел позвонков, дуг и боковых масс, структура боковых масс S1 и S2, а также соотноше-ния в крестцово-подвздошных сочленениях. В связи с неполной оссифицированностью боковых масс крестцовых по-звонков рентгеновские суставные щели крестцово-подвздошных сочленений в этот возрастной период прослеживают-ся и на рентгенограммах, произведенных в задней проекции. Однако из-за отмеченной выше значительной разницы размеров боковых масс S2 и S3 высота рентгеновской суставной щели этих суставов имеет неравномерную ширину и в норме. Не может быть использован для оценки анатомических соотношений в крестцово-подвздошных сочленениях и второй рентгенологический критерий нормы, а именно расположение на одном уровне нижних краев сочленяющихся суставных поверхностей, так как последние на рентгенограммах не отображаются. В связи с названными обстоятель-ствами, показателем правильности анатомических соотношений в разбираемых сочленениях у детей данной возрас-тной группы является непрерывность дугообразной линии, проведенной касательно к нижней поверхности боковых масс S3 и нижнемедиальной поверхности крыльев подвздошных костей (см. рис. 18, в). Невозможна оценка в этот воз-растной период истинных размеров, формы и контуров боковых масс и тел крестцовых позвонков.

ВОЗРАСТ 4—7 ЛЕТ

Данный возрастной период характеризуется тремя основными проявлениями энхондрального костеобразова-ния, которые называются в порядке последовательности их возрастных сроков. Синостозируют ростковые зоны меж-ду телами и боковыми массами крестцовых позвонков (в возрасте 4 1/2 — 6) лет. Происходит слияние двух половинок дуг позвонков (в возрасте 6—7 лет, за исключением дуги S1 синостоз центральной ростковой зоны которой наступает позже — в 11 —12 лет). Заканчивается окостенение хрящевых моделей тел позвонков (примерно к 7 годам). Кроме этих основных процессов, значительно увеличивается степень оссифицированности боковых масс, суставных и ости-стых отростков крестцовых позвонков. Хрящевое строение к 7-летнему возрасту сохраняют апофизы тел позвонков, краевые отделы боковых масс, а также концы остистых и суставных отростков.

Рентгеноанатомическая картина. Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и . Форма и размеры тел крестцовых позвонков полностью (или почти полностью в начале данного возрастного периода) соответ-ствуют форме и размерам хрящевых моделей. Контуры их краниальной и каудальной поверхностей прямолинейные, вентральной и дорсальной поверхностей — такие же, как и у детей предыдущей возрастной группы. Разделяющие тела смежных позвонков полоски пониженной оптической плотности прослеживаются на всем протяжении крестцо-вого отдела позвоночника, высота их невелика — не более 2—2,5 мм. Изображение ножек дуг, суставных и остистых отростков позвонков идентично тому, что было описано в предыдущем разделе, за исключением значительно мень-шей величины промежутков между верхушками смежных суставных отростков.

Р е н т г е н о г р а м м а в з а д н е й п р о е к ц и и . Краниальная и каудальная границы тел крест-цовых позвонков, особенно S4 и S5, прослеживаются с трудом, что связано со значительным уменьшением высоты межпозвонковых пространств. Тела и боковые массы позвонков представляют единое целое. Горизонтальные полоски просветления между боковыми массами смежных позвонков не выявляются, сохраняющаяся еще их рентгенологиче-ская разъединенность проявляется только наличием у каждой из них замыкающих пластинок краниальной и каудаль-ной поверхностей. Соотношение между поперечными размерами боковых масс S2 и остальных позвонков крестцового отдела позвоночника соответствует таковым у взрослых, общий контур боковых отделов крестца плавно дугообраз-ный (с выпуклостью, обращенной в латеральном направлении). В начале возрастного периода прослеживаются раз-личные стадии слияния дуг крестцовых позвонков, у детей 6 1/2 — 7 лет центральная ростковая зона дуг выявляется только у S1 и в отдельных случаях — у S2.

Рентгенологические показатели анатомического строения крестцового отдела позвоночника, доступ-ные для анализа. А н а л и з р е н т г е н о г р а м м ы в б о к о в о й п р о е к ц и и позволяет оценить: пространственное положение крестца в сагиттальной плоскости; форму, размеры, контуры и структуру оссифициро-ванной части тел позвонков, ножек дуг, суставных и остистых отростков, а также анатомические соотношения между телами позвонков и в пояснично-крестцовых суставах (при варианте пространственного положения суставных щелей последних в плоскости, близкой к фронтальной). Невозможна оценка истинных размеров и контуров суставных и ос-тистых отростков.

Н а р е н т г е н о г р а м м е в з а д н е й п р о е к ц и и могут быть оценены: форма, размеры и контуры боковых масс крестцовых позвонков и структура тел и боковых масс S1и S2, а также анатомические соотно-шения в крестцово-подвздошных сочленениях. В качестве критерия правильности анатомических соотношений в этих сочленениях, помимо описанного выше показателя (см. рис. 18, г), может быть также использована и равномерность высоты рентгеновской суставной щели, т. е. величина промежутка между латеральным контуром боковых масс S2 — S3 и нижнемедиальным контуром крыла подвздошной кости.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 6 лет является

отсутствие на рентгенограммах, произведенных в задней проекции, рентгенологической разъединенности тел и боко-вых масс крестцовых позвонков, у детей 7 лет — отсутствие рентгенологической разъединенности половинок дуг кре-стцовых позвонков, кроме S1.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Физиологическая возрастная spina bifida posterior S1 и иногда S2 может быть расценена на фоне рентгенологиче-ской целостности дуг остальных позвонков как аномалия развития. Рентгенологические различия физиологической и диспластической spinae bifidae posterioris были изложены при описании нормальной рентгеноанатомии грудного и поясничного отделов.

ВОЗРАСТ ОТ 8 ДО 12 ЛЕТ

На протяжении этого возрастного периода заканчивается, по сути, постнатальное формирование крестцового отдела позвоночника. Окостеневают апофизы тел позвонков, заканчивается оссификация боковых масс, суставных и остистых отростков. Вслед за тем начинается процесс синостозирования тел и боковых масс отдельных позвонков, и к 11 —12 годам крестец превращается в единое костное образование. К этому же возрасту синостозируют и половинки дуги S1 Хрящевое строение к 13-летнему возрасту сохраняют только апофизы боковой массы S1.

Рентгеноанатомическая картина. Описание рентгеноанатомической картины приводится с указанием ос-новных особенностей, характерных для разных стадий синостозирования крестцовых позвонков.

Начальная стадия — окостенение апофизов тел позвонков, которое происходит в возрастные сроки 8—9 лет. Рентгеновское изображение крестцового отдела позвоночника в целом аналогично тому, которое было описано в пре-дыдущем разделе. Отличие заключается только в том, что на рентгенограммах, произведенных в боковой проекции, у каудальных поверхностей тел позвонков прослеживаются ядра оссификации их апофизов (рис. 19, а, б). Мы хотим обратить внимание на то обстоятельство, что, как видно на представленных рисунках, самостоятельные точки окосте-нения имеют апофизы тел не только крестцовых, но и копчиковых позвонков.

Процесс синостозирования тел и боковых масс позвонков наступает в возрастные сроки 10—11 лет. На рент-генограмме в боковой проекции полоски просветления между телами и суставными отростками смежных позвонков уже не выявляются. Незавершенный процесс слияния этих костных образований проявляется в рентгеновском изо-бражении сохранением замыкающих пластинок краниальных и каудальных поверхностей тел позвонков и замыкаю-щих пластинок суставных отростков. На рентгенограмме в задней проекции тела отдельных крестцовых позвонков не дифференцируются. Могут выявляться краниальные и каудальные замыкающие пластинки боковых масс. В осталь-ном рентгеновское изображение крестцового отдела позвоночника в обеих стандартных проекциях (кроме физиологи-ческой возрастной spinae bifidae posterioris S1) соответствует изображению его у взрослых.

Рентгенологические показатели анатомического строения, доступные для анализа. В начальной стадии

слияния крестцовых позвонков (окостенение апофизов их тел) эти показатели аналогичны тем, которые перечисля-лись при описании рентгеноанатомии возрастного периода от 5 до 7 лет. У детей 11 —12 лет рентгеноанатомическому анализу доступен весь комплекс рентгенологических показателей анатомического строения крестцового отдела по-звоночника.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 8—9 лет яв-ляется наличие точек окостенения апофизов тел позвонков, у детей 10—11 лет — отсутствие полосок просветления между телами крестцовых позвонков на рентгенограммах, произведенных в боковой проекции, у детей 12 лет — от-сутствие каких-либо границ между крестцовыми позвонками и рентгенологическая целостность дуги S1.

image

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Точки окостенения апофизов тел крестцовых (и копчиковых) позвонков могут симулировать наличие травмати-ческого повреждения или деструктивного процесса, особенно если они выявляются в апофизах тел только одного-двух позвонков.


 

Рис. 19. Рентгеновское изображение оссификации тел крестцовых позвон-ков (а, б) и оссификации апофиза боковой массы S1 (в, г).


 

Незначительность сагиттального размера тел позвонков крестцо-вого отдела затрудняет использование такого дифференциально-диагностического показателя как равномерность протяженности отдель-ных центров оссификации нормально формирующихся апофизов и равно-мерность величины интервалов между ними. Опорным пунктом для раз-граничения рентгеноанатомической нормы и названных патологических состоянии может служить то, что отрывные переломы и деструктивные

процессы сопровождаются нарушением целостности ровной и непрерывной в норме замыкающей пластинки каудаль-ной поверхности тел позвонков.

ВОЗРАСТ 13—15 ЛЕТ

Постнатальное формирование крестцового отдела позвоночника к началу этого возрастного периода в прин-ципе может считаться завершенным. Единственное проявление энхондрального костеобразовательного процесса в возрасте 13—15 лет заключается в окостенении апофиза боковой массы S1 располагающегося у верхнелатерального ее угла.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгеновское изображение крестцового отдела позвоночника на боковой рентгенограмме полностью идентично изображению его у взрослых, соответственно этому идентичны и доступные для анализа рентгенологические показатели анатомического строения.

Рентгеноанатомическая картина крестца на рентгенограммах, произведенных в задней проекции, также иден-тична таковой у взрослых. Отличие представляет только отображение процесса оссификации названного апофиза.

Форма и размеры ядра окостенения апофиза боковой массы S1 непостоянны. На рис. 19, в и г представлен один из воз-можных вариантов. Ядро окостенения располагается у верхней части латеральной поверхности боковой массы S1 и отделено от нее узкой равномерной полоской просветления. По форме оно напоминает сильно вытянутый прямо-угольник с несколько закругленным наружным контуром. Данное положение и форма ядра окостенения апофиза бо-ковой массы S1 являются более характерными для случаев некоторого отклонения от среднего варианта нормы анато-мического строения крестца, заключающегося в неполном слиянии самых латеральных отделов боковых масс S1 S2.

При полном их слиянии апофиз чаще имеет меньшую протяженность и высоту и располагается в области латерально-го угла боковой массы S,, как бы слегка срезанного и имеющего прямолинейный контур. Синостозирование апофиза происходит в возрасте примерно 16 лет.

При недостаточном знакомстве с возрастной нормальной рентгеноанатомией и соответствующем анамнезе ядро окостенения разбираемого апофиза может вызвать подозрение на наличие перелома боковой массы крестца. Дифференциальная диагностика основывается на следующих рентгенологических различиях. Полоска просветления ростковой зоны у основания нормально формирующегося апофиза имеет равномерную ширину и ровные контуры. Края основания ядра окостенения апофиза располагаются либо на одном уровне с краями прямолинейного контура боковой массы S1, либо внутри от них на одинаковом расстоянии. Ширина линии перелома, как правило, неравномер-на, контуры неровные. Ввиду смещения отломка выявляется уступообразная деформация верхнего контура боковой массы S1.


 

Глава 3

НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ПЛЕЧЕВОГО ПОЯСА И ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ


 

Формирование плечевого пояса и сегментов верхней конечности происходит с той же последовательностью протекания процессов оссификации, которая была изложена в 1-й главе книги. Анатомическая и рентгеноанатомиче-ская характеристики этапов энхондрального костеобразования в принципе общие для всех сегментов верхней конеч-ности. Вместе с тем формирование отдельных костей и суставов имеет свои отличия, связанные как с различием ана-томических образований, окостеневающих в постнатальном периоде развития, так и с некоторым различием сроков начала оссификации апофизов и наступления синостоза их ростковых зон, поэтому нормальная рентгеноанатомия в возрастном аспекте излагается отдельно для плечевого пояса и плечевого сустава, для локтевого сустава и для лучеза-пястного сустава и кисти. Описание особенностей рентгеновского изображения названных отделов верхней конечно-сти разбито по возрастным срокам не только начала и конца отдельных этапов энхондрального костеобразования, но и по возрастным срокам значимых изменений рентгеноанатомической картины, наблюдающихся на протяжении каждо-го из этих этапов. Структура изложения материала та же, что и во 2-й главе. Помимо описания рентгеноанатомиче-ской картины, отмечаются показатели анатомического строения сегментов верхней конечности, доступные для анали-за в том или ином возрастном периоде; отмечаются детали нормальной возрастной рентгеноанатомии, которые могут симулировать проявления травматических повреждений и патологических процессов, и излагаются опорные пункты дифференциальной диагностики. Приводятся также показатели соответствия локального костного возраста паспорт-ному возрасту ребенка.

ПЛЕЧЕВОЙ ПОЯС И ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

В состав плечевого пояса, как известно, входят ключица и лопатка. Анатомическое строение ключицы доста-точно простое — длинное S-образно изогнутое во фронтальной и сагиттальной плоскостях тело и два конца — акро-миальный и грудинный. Первым из них ключица сочленяется с акромиальным отростком лопатки, вторым — с клю-чичной вырезкой грудины. Форма лопатки значительно более сложная. Основная ее часть — тело — плоское, с уме-ренной выгнутостью в дорсальном направлении имеет форму треугольника с основанием, обращенным краниально. Латеральный край тела лопатки значительно толще остальных его отделов. В верхней его части находятся шейка и суставная ямка лопатки. Выше и ниже суставной ямки на латеральном крае тела лопатки имеются под-и надсуставной бугорки. От верхней части тела лопатки отходят два отростка. Акромиальный отросток длинный и относительно пря-мой, направлен латерально, кверху и несколько вентрально. На конце его имеется суставная поверхность для сочлене-ния с акромиальным концом ключицы. Второй отросток — клювовидный, отходящий от тела лопатки вертикально вверх, изогнут в средней своей части почти под. прямым углом так, что верхняя его часть расположена почти гори-зонтально в направлении несколько кзади и латерально. На задней поверхности тела лопатки имеется узкий гребень, переходящий в латеральном направлении в основание акромиального отростка.

Плечевой сустав образуют суставная ямка лопатки и головка плечевой кости. Последняя имеет два бугорка — большой и малый, являющихся внутрисуставными образованиями. Головка плечевой кости отделена от ее тела слабо-выраженной анатомической шейкой, несколько ниже которой находится хирургическая шейка. На латерально-задней поверхности проксимальной 1/3 плечевой кости имеется относительно плоская дельтовидная бугристость.

В силу различия пространственных положений и оптических плотностей перечисленных костей не удается получить удовлетворительное изображение всего плечевого пояса и плечевого сустава на одной рентгенограмме. Рентгенография их производится раздельно.

Плечевой сустав. Рентгенография производится в трех основных проекциях — двух задних, из которых одна выполняется при пронации предплечья, вторая — при его супинации, и в аксиальной проекции. На рентгенограммах, произведенных в этих проекциях, возможна оценка следующих показателей анатомического строения компонентов плечевого сустава после окончания их постнатального формирования: форма, размеры, контуры и структура головки и проксимальной трети тела плечевой кости, суставной ямки лопатки, акромиального отростка и латеральной трети ключицы; структура и контур верхней части латерального края тела лопатки, а также горизонтальной части и места изгиба клювовидного отростка этой кости; анатомические соотношения в плечевом суставе. Критерием правильности соотношений лопатки и плечевой кости на рентгенограммах, произведенных в задней проекции, является проециро-вание нижне-медиального квадранта головки плечевой кости, выше нижнего края суставной ямки лопатки [Майкова-Строганова В. С, Рохлин Д. Г., 1957]. На рентгенограмме, произведенной в аксиальной проекции, показателем пра-вильности анатомических соотношений служит расположение переднего края суставной ямки лопатки на уровне гра-ницы передней и средней трети суставной поверхности головки плечевой кости. Форма суставной щели акромиально-ключичного сустава непостоянна, поэтому для оценки анатомических соотношений в нем не может быть использован

такой универсальный показатель, как равномерность высоты рентгеновской суставной щели. Критерием правильности соотношений в этом суставе служит расположение на одном уровне нижних краев суставных поверхностей акроми-ального отростка и акромиального конца ключицы.

Лопатка. Рентгенография производится в задней и боковой проекциях. На рентгенограммах, произведенных в названных проекциях, для анализа доступны следующие показатели анатомического строения полностью сформи-рованной лопатки. Прежде всего подлежат рентгеноанатомическому анализу особенности пространственного ее по-ложения на том основании, что различные виды отклонения лопатки от нормального положения входят в состав рент-генологических симптомокомплексов ряда заболеваний опорно-двигательного аппарата (последствия полиомиелита, болезнь Шпрангеля, крыловидная лопатка и др.). Показателями нормы пространственного положения лопатки явля-ются: расположение нижнего угла на уровне заднего отдела VII ребра; расположение медиального угла на расстоянии примерно 4 см от соответствующих боковых поверхностей тел позвонков; величина угла, образующегося при пересе-чении линий, проведенных через гребень лопатки и касательно к боковым поверхностям тел позвонков, равная 80— 85°. Кроме того, подлежат оценке форма, размеры, контуры и структура тела, акромиального отростка и суставной ямки лопатки, а также контуры и структура горизонтальной части и колена клювовидного отростка. Одним из крите-риев оценки при этом является прямолинейность и непрерывность линий, образующих так называемую «фигуру пере-креста» [Майкова-Строганова В. С, Рохлин Д. Г., 1957]. Образуют ее две склерозированные линии, одна из которых направлена сверху и медиально вниз и латерально, другая — в противоположном направлении под углом примерно 20—25° к первой. Анатомическим субстратом фигуры перекреста является отображение основания гребня лопатки.

Диагностическая значимость состояния фигуры перекреста заключается в том, что нарушение непрерывности и сту-пенеобразная деформация одной или обеих образующих ее линий являются рентгенологическими признаками пере-лома тела лопатки и основания акромиального отростка.

Грудино-ключичное сочленение и медиальная часть ключицы. Рентгенография, как правило, произво-дится только в одной проекции — передней, при отклонении тела больного со стороны исследуемого сустава от по-верхности снимочного стола примерно на 10—15° (для исключения проекционного наложения позвоночного столба). Рентгенограмма в данной проекции обеспечивает оценку формы, размеров, контуров и структуры грудинного конца ключицы и анатомических соотношений в грудино-ключичном сочленении во фронтальной плоскости. Вертикальный размер грудинного конца ключицы значительно больше соответствующего размера ключичной вырезки грудины, причем разность этих размеров колеблется в достаточно больших пределах. В связи с этим показателем правильности анатомических соотношений в грудино-ключичном сочленении является в первую очередь прослеживаемость его рентгеновской суставной щели (на уровне нижней и медиальной поверхности конца ключицы), а также высота ее го-ризонтальной части не более 2 мм.

Описание нормальной рентгеноанатомии каждого из возрастных периодов приводится одновременно для плечевого пояса и плечевого сустава.

ВОЗРАСТ ДО 1 ГОДА

image

Ключица, лопатка и проксимальный конец плечевой кости со-храняют в общих чертах степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. К моменту рождения ребенка хрящевое строение имеют следующие части этих костей: оба конца ключицы, края тела лопатки и края ее суставной ямки; конец акромиального отростка лопатки и полностью горизонтальная часть клювовидного отростка; ро-стковая зона у основания клювовидного отростка лопатки; головка и ме-диальный отдел метафиза плечевой кости, дельтовидная бугристость. На протяжении первого года жизни происходит увеличение размеров клю-чицы, лопатки и проксимального отдела плечевой кости и незначитель-ное увеличение степени оссифицированности хрящевых их частей.


 

Рис. 20. Плечевой сустав в задней проекции. Возраст до 1 года.

Рентгеноанатомическая картина. Ключица короткая, грудинный ее конец располагается на уровне лате-рального края ключичной вырезки грудины, акромиальный — на уровне латерального края суставной ямки лопатки. Контуры тела лопатки ровные, подсуставной и надсуставной бугорки не выражены, углы тела лопатки, особенно нижний, закругленные. Суставная ямка лопатки плоская, очерчена только одним прямолинейным контуром (рис. 20). Фигура перекреста не выявляется. Акромиальный отросток лопатки короткий, конец его плавно закруглен, располага-ется на одном уровне с медиальным краем метафиза плечевой кости (у взрослых конец акромиального отростка дос-тигает примерно середины головки плечевой кости). Конец акромиального отростка и акромиальный конец ключицы разделяет широкий промежуток, равный высоте акромиального отростка. Клювовидный отросток лопатки отобража-ется в виде костного образования округлой формы, окруженного тонкой замыкающей пластинкой, диаметром прибли-зительно 1 см. Между нижней его поверхностью и верхним краем лопатки прослеживается узкая полоска просветле-ния. Плечевая кость представлена только проксимальным метадиафизом, головка ее не выявляется. Проксимальная часть метафиза плечевой кости имеет форму конуса с закругленной вершиной. У верхнего его контура видна относи-тельно широкая полоса склероза зоны препараторного обызвествления метаэпифизарной ростковой зоны. Прокси-мальный конец метафиза плечевой кости отделен от суставной впадины лопатки широким промежутком, оптическая плотность которого соответствует оптической плотности мягких тканей. Контуры проксимальной трети тела плечевой кости ровные, дельтовидная бугристость не выражена. Структура выявляющихся на рентгенограмме оссифицирован-ных частей ключицы, лопатки и плечевой кости равномерно мелкоячеистая без признаков функциональной оформ-ленности.

Рентгенологические показатели анатомического строения костей плечевого пояса и плечевого сустава, доступные для анализа. Число таких показателей невелико. К ним относятся пространственное положение лопатки; форма, контуры и структура проксимального метадиафиза плечевой кости, тела ключицы, костной части тела лопат-ки, ее отростков и суставной ямки; состояние зоны препараторного обызвествления метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости. Диагностическая значимость последнего показателя обусловлена тем, что одним из рентгенологиче-ских признаков рахита является уменьшение ширины и неоднородность структуры зон препараторного обызвествле-ния. Невозможна оценка в этот возрастной период истинных размеров, формы и контуров концов ключицы, тела, сус-тавной ямки и отростков лопатки, головки плечевой кости, а также анатомических соотношений в акромиально-ключичном суставе. Промежуточное положение между двумя этими группами рентгенологических показателей зани-мают анатомические соотношения в плечевом суставе. Точные критерии их правильности в условиях отсутствия изо-бражения головки плечевой кости не установлены, но может быть использован ориентировочный показатель. Заклю-чается он в том, что на рентгенограмме в задней проекции, произведенной при правильной укладке (т. е. при положе-нии тела плечевой кости параллельно боковой поверхности грудной клетки), медиальный край верхней поверхности метафиза плечевой кости располагается в норме на уровне нижнего края суставной ямки лопатки. Мы хотим еще раз подчеркнуть, что этот показатель действителен только при условии правильной укладки во время рентгенографии.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Рентгенологическая разъединенность тела лопатки и ее клювовидного отростка может навести на мысль о нали-чии перелома последнего (при соответствующем анамнезе). Опорным пунктом дифференциальной диагностики, по-мимо соответствия изображения отростка возрастной рентгеноанатомической норме, является сохранность замыкаю-щих пластинок верхнего края лопатки и самого отростка.

Расположение на значительном расстоянии друг от друга акромиального отростка лопатки и акромиального конца ключицы и притом еще на разных горизонтальных уровнях может симулировать (также при наличии травмы в анамнезе) подвывих или полный вывих в акромиально-ключичном суставе. Критерии правильности анатомических соотношений в этом суставе для раннего возраста, как уже отмечалось, не разработаны. Однако решить вопрос о на-личии или отсутствии подвывиха все же возможно, если учитывать, что в норме ширина промежутка между акроми-альным концом ключицы и акромиальным отростком (на рентгенограмме, произведенной в правильной задней проек-ции!) не превышает высоты последнего.

ВОЗРАСТ ОТ 1 ГОДА ДО 4 ЛЕТ

В течение второго этапа постнатального формирования костно-суставной системы основным проявлением энхондрального костеобразования является начало оссификации головки плечевой кости и грудинного конца ключи-цы. Окостенение головки плечевой кости начинается в возрасте 9—12 мес с появлением обычно двух одинаковых по размерам центров оссификации, располагающихся в центральной части хрящевой модели головки, одно — ближе к переднемедиальной ее поверхности, другое — к заднелатеральной. В отдельных случаях окостенение головки плече-вой кости может происходить и из единственного центра оссификации. Вокруг этих центров оссификации создаются два самостоятельных участка костной ткани, в течение достаточно длительного времени не сливающихся между со-бой. Увеличение размеров ядер окостенения вначале происходит синхронно, затем постепенно начинает выявляться преобладание размеров переднемедиального ядра. Грудинный конец ключицы окостеневает из множественных цен-тров оссификации, появляющихся в возрасте примерно 4 лет, т. е. в самом конце данного возрастного периода. Одно-временно с началом окостенения названных анатомических образований нарастает степень оссифицированности тела лопатки, конца ее акромиального отростка и медиального отдела метафиза плечевой кости. Начинается формирование архитектоники костной структуры отдельных участков костей. Системы продольных (статических) силовых линий создаются в акромиальном отростке лопатки, в подсуставном отделе ее латерального края и в переднем отделе мета-физа плечевой кости. Хрящевое строение к 4-летнему возрасту сохраняют: оба конца ключицы; краевые отделы тела лопатки, больше половины горизонтальной части клювовидного отростка и конец акромиального; края суставной ям-ки лопатки; ростковая зона у основания клювовидного отростка; около 1/3 объема хрящевой модели головки плечевой кости и краевая часть медиальной поверхности метафиза этой кости.

Рентгеноанатомическая картина. Длина ключицы меньше анатомической. Акромиальный ее конец по-прежнему закруглен и располагается на уровне верхнего края суставной ямки лопатки (рис. 21, а, б). Грудинный конец ключицы проецируется на уровне латерального края горизонтальной части ключичной вырезки грудины. У медиаль-ного его контура прослеживаются множественные точки окостенения, образующие в комплексе вытянутую по верти-

кали фигуру неправильной формы (рис. 22, а, б). Контуры тела лопатки ровные, углы закругленные, под-и надсустав-ной бугорки не выражены. Фигура перекреста отчетливо не дифференцируется. Длина акромиального отростка лопат-ки почти соответствует должной, конец его скошен со слабо выраженной выпуклостью в средней части.


 

image


 

Рис. 21. Варианты рентгеновского изображения плечевого сустава в возрасте от 1 года до 4 лет (а, б, в); деформация головки плечевой кости (г).


 

Нижний край конца акромиального отростка достигает середины оссифицированной части головки плечевой кости (см. рис. 21, а, б). Клювовидный отросток лопатки имеет форму овала, очерченного четко выраженной замы-кающей пластинкой. Между нижней его поверхностью и верхним краем лопатки видна узкая полоска просветления ростковой зоны. Суставная ямка лопатки отображается на рентгенограмме в задней проекции в виде овала, очерчен-ного замыкающими пластинками. Такое, считающееся нетипичным не только для детей, но и для взрослых молодого и зрелого возраста, отображение суставной ямки лопатки (выявление обоих ее краев считается признаком деформи-рующего артроза) представляет собой временное явление, связанное с активизацией ростковой зоны в период, пред-шествующий началу окостенения краев суставной ямки.

Форма оссифицированной части метафиза плечевой кости в общем соответствует анатомической. Верхняя его поверхность на обеих задних рентгенограммах имеет форму треугольника с большей длиной латеральной стороны и с более выраженным ее наклоном книзу. В сагиттальной плоскости (см. рис. 21, б) передняя треть верхней поверхности метафиза располагается почти горизонтально, задние две трети отклонены в дистальном направлении под углом около 45°. Над верхним контуром метафиза видны два ядра окостенения головки овальной формы, окруженные замыкаю-щими пластинками. На рентгенограммах, произведенных с супинацией предплечья, а также при отведении плеча, вы-водящем плечевую кость в боковую проекцию, ядра окостенения отображаются раздельно (см. рис. 21, б), на рентге-нограмме, произведенной при пронации предплечья, они частично наслаиваются друг на друга (см. рис. 21, а). В от-дельных случаях на рентгенограмме может выявляться только одно округлой формы ядро окостенения (см. рис. 21, в). Мы хотим обратить внимание на то, что оссифицированная часть головки плечевой кости, независимо от того, состо-ит ли она из двух частей или представлена одной, всегда имеет выпуклый верхний и латеральный контуры. Прямоли-нейность, а тем более вогнутость на каком-либо участке контуров названных отделов головки является признаком деструкции или деформации. Рис. 21, г иллюстрирует деформацию латерального отдела головки плечевой кости после перенесенного гематогенного остеомиелита.


 

image

Рис. 22. Начальная стадия оссификации стернального конца ключицы (а, б) и полное его окостенение (в, г).


 

Оссифицированная часть головки состоит из двух частей. Верхнемеди-альный контур медиальной части головки выпуклый, контур латеральной части

— вогнутый. Наличие четко выраженной замыкающей пластинки позволяет исключить активный деструктивный процесс и установить наличие деформа-ции головки плечевой кости. Проксимальная метаэпифизарная ростковая зона

плечевой кости, в отличие от ростковых зон многих других трубчатых костей, в этот возрастной период имеет непра-вильную форму и неравномерную ширину. Медиальный и передний ее отделы отображаются в виде относительно широкой, почти равномерной полосы просветления с незначительным расширением у переднего и медиального краев. Латеральные и задние отделы ростковой зоны имеют отчетливо выраженную клиновидную форму с основанием кли-на, обращенным латерально (см. рис. 21, а) и дорсально (см. рис. 21, б). Непосредственно у основания оссифициро-ванной части головки плечевой кости может прослеживаться узкая полоска костной ткани, как бы отделенная и от головки, и от верхней поверхности метафиза. На рис. 21, а эта полоска выявляется у нижнего контура медиального ядра окостенения головки, на рис. 21, б — у нижнего контура заднего ядра окостенения, на рис. 21, в — в латеральной части основания костной части головки, формирующейся из единственного центра оссификации. В основе ее лежит тангенциальный эффект проекционного наложения нижних краев ядер окостенения головки, располагающихся на разных уровнях как во фронтальной, так и в сагиттальной плоскости. Контуры проксимальной трети плечевой кости ровные, дельтовидная бугристость не выражена.

Рентгенологические показатели анатомического строения костей плечевого пояса и плечевого сустава, доступные для анализа. В рассматриваемый период могут быть оценены форма, размеры, контуры и структура тела ключицы и метафиза плечевой кости, форма, контуры и структура оссифицированной части концов ключицы, тела, акромиального отростка и суставной ямки лопатки, головки плечевой кости; контуры костной части клювовидного отростка лопатки; состояние ростковой зоны у основания клювовидного отростка и проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости. Рентгенологическими показателями нормального состояния метаэпифизарных рост-ковых зон, как отмечалось в гл. 1, являются плавная волнистость и четкость контуров, равномерная высота полосы просветления и однородность структуры зон препараторного обызвествления. Проксимальная метаэпифизарная рост-ковая зона плечевой кости, как было упомянуто выше и в норме имеет неодинаковую высоту. По этой причине оценка ее состояния основывается только на характере контуров ростковой зоны и выраженности и однородности структуры зоны препараторного обызвествления.

Не могут быть определены у детей данного возрастного периода истинные форма, размеры и контуры концов ключицы, тела, отростков и суставной ямки лопатки и головки плечевой кости, а также анатомические соотношения в грудино-ключичном и акромиально-ключичном суставах.

Промежуточное положение между этими двумя группами показателей занимают анатомические соотношения в плечевом суставе, которые могут быть оценены лишь ориентировочно на основании показателя, который был опи-сан при изложении нормальной рентгеноанатомии детей в возрасте до 1 года.

Достоверное определение соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка возмож-но в отношении двух возрастных сроков — 1 года и 4 лет. Рентгенологическим показателем такого соответствия у детей 1 года является наличие ядер (или одного ядра) окостенения головки плечевой кости, у детей 4 лет — наличие центров оссификации грудинного конца ключицы.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Своеобразие формы проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости и пространственного по-ложения ядер окостенения ее головки, а именно — клиновидность латеральных и задних отделов ростковой зоны в сочетании с выявляющимся у основания оссифицированной части головки как бы отдельным костным фрагментом соответствует общепринятому рентгенологическому симптомокомплексу остеоэпифизеолиза эпифизов трубчатых костей. Разграничение возрастной рентгеноанатомической нормы и остеоэпифизеолиза головки плечевой кости осно-вывается на следующих общих положениях и рентгенологических признаках. Первое из общих положений заключа-

ется в том, что травматический остеоэпифизеолиз головки плечевой кости представляет собой редкое явление и воз-никает при особых механизмах травматического воздействия. Второе общее положение состоит в том, что переломы проксимального конца плечевой кости сопровождаются отчетливо выраженными клиническими проявлениями, и в том числе достаточно сильными болевыми ощущениями и ограничением подвижности в плечевом суставе, что в нор-ме, естественно, не имеет места. Рентгенологическими дифференциально-диагностическими показателями являются: типичность для разбираемого возрастного периода отмеченных особенностей отображения проксимальной метаэпи-физарной ростковой зоны плечевой кости, а также (что имеет особенно важное дифференциально-диагностическое значение) непрерывность замыкающих пластинок проксимальной поверхности метафиза и ядер окостенения головки плечевой кости на рентгенограммах, отображающих последнюю в задней и боковой проекциях. Мы хотим подчерк-нуть, что анализ состояния названных замыкающих пластинок должен обязательно производиться на рентгенограм-мах в двух проекциях для плечевой кости, так как из-за своеобразия формы ее метафиза замыкающие пластинки зад-него отдела последнего не выявляются на рентгенограммах в задней проекции, а замыкающие пластинки латерально-го отдела не выявляются на рентгенограммах с выведением плечевой кости в боковую проекцию.

ВОЗРАСТ 5—8 ЛЕТ

В течение этого возрастного периода происходит практически полное окостенение головки плечевой кости, грудинного конца ключицы, за исключением гиалинового хряща суставной поверхности, и краев суставной ямки ло-патки. Процесс выполнения костной тканью всего объема хрящевой головки плечевой кости начинается с более быст-рого увеличения размеров медиально-переднего ядра окостенения по сравнению с увеличением размеров латерально-заднего ядра как во фронтальной и сагиттальной плоскостях, так и по вертикали. К тому времени, когда фронтальный и сагиттальный размеры медиально-переднего ядра окостенения головки достигают размеров соответствующей части метафиза плечевой кости, размеры задне-латерального ядра окостенения относятся к своей части метафиза всего лишь как 1: 2. На следующей стадии окостенения головки плечевой кости происходит прогрессивное увеличение размеров латерально-заднего ядра окостенения с одновременным формированием большого и маленького бугорков. К концу возрастного периода костная ткань выполняет всю головку при сохранении, однако, границы между двумя ее частями, окостеневающими из разных центров оссификации. Окостенение грудинного конца ключицы происходит путем экс-центрического увеличения размеров отдельных центров оссификации с последующим слиянием их между собой.

Окостенение краев суставной ямки лопатки начинается в возрасте 4 1/2 — 5 лет и также происходит из множественных центров оссификации, которые сливаются между собой примерно к 6—7 годам. Параллельно этим основным прояв-

лениям энхондрального костеобразования почти закачивается окостенение акромиального конца ключицы, акроми-ального и клювовидного отростков лопатки, за исключением конца первого из них, несущего суставную поверхность, и апофиза второго отростка, расположенного на верхней поверхности его изгиба. Увеличивается степень оссифициро-ванности тела лопатки, кроме нижнего его угла. Хрящевое строение к концу разбираемого возрастного периода имеют следующие отделы костей плечевого пояса и проксимального отдела плечевой кости: небольшие краевые участки ак-ромиального отростка лопатки и акромиального конца ключицы; краевые отделы тела лопатки и нижней ее угол, ро-стковая зона у основания клювовидного отростка и проксимальная метаэпифизарная ростковая зона плечевой кости; апофиз клювовидного отростка лопатки.

Рентгеноанатомическая картина. Описание рентгеноанатомической картины мы приводим отдельно для периодов до и после завершения окостенения головки плечевой кости.

Д о з а в е р ш е н и я о к о с т е н е н и я . На рентгенограмме грудино-ключичного сочленения (см. рис. 22, в, г) прослеживается ядро окостенения грудинного конца ключицы, имеющее форму вытянутого по вертикали прямоугольника с незначительно выпуклым медиальным контуром. Протяженность его основания соответствует или почти соответствует ширине грудинного конца ключицы и отделено от последнего узкой равномерной полоской про-светления ростковой зоны. Высота горизонтальной части рентгеновской суставной щели грудино-ключичного сочле-нения почти такая же, как у взрослых, а вертикальной части — значительно больше. Медиальный контур ядра окосте-нения грудинного конца ключицы располагается на уровне примерно середины горизонтальной части ключичной вы-резки грудины.

Контуры тела лопатки ровные, под-и надсуставной бугорки латерального края не выражены. Медиальный и латеральный углы тела лопатки слегка закругленные, нижний угол широкий и выпуклый. На фоне тела лопатки от-четливо прослеживается фигура перекреста. Форма и размеры акромиального отростка лопатки идентичны тем, кото-рые были описаны при изложении нормальной рентгеноанатомии предыдущего возрастного периода. Клювовидный отросток лопатки отображается на стандартной задней рентгенограмме в виде описанного ранее овала, окруженного слегка склерозированной замыкающей пластинкой, у латеральной поверхности которого виден также четко очерчен-ный замыкающими пластинками узкий прямоугольник, представляющий собой изображение окостеневшей горизон-тальной части отростка. Полоска просветления ростковой зоны у основания клювовидного сростка на рентгенограм-мах в стандартных задних проекциях не выявляется. Наличие рентгенологической отъединенности от тела лопатки этого отростка обнаруживается только на рентгенограмме в задней проекции, произведенной при максимальном или близком к нему отведении верхней конечности. Суставная ямка лопатки имеет форму более или менее широкого ова-ла (в зависимости от особенностей укладки во время рентгенографии). У детей 4 1/2 — 5 лет у латерального контура суставной ямки могут быть видны небольшие отдельные центры оссификации ее краев. На отпечатке с рентгенограм-мы плечевого сустава ребенка 4 1/2 лет (рис. 23, а) видны 4 центра оссификации, 3 — в области нижней тети латераль-ного контура суставной ямки и один — в верхней; го части. На скиаграмме с этой рентгенограммы (см. рис. 23, б) центры оссификации краев суставной ямки лопатки зачерчены и отмечены стрелками. На отпечатке и скиаграмме с рентгенограммы плечевого сустава практически здорового ребенка 7 лет (см. рис. 23, в, г) представлена более поздняя стадия окостенения краев: уставной ямки лопатки. Полностью окостеневший передний ее край отображается в виде широкой костной пластинки, очерченной: низу дугообразной, а с медиальной стороны — извилистой полосками про-светления с четкими контурами. Снизу к этой полоске просветления прилежит полоса склероза зоны препараторного обызвествления.

Головка плечевой кости представлена двумя (в редких случаях одним) неравномерными по величине ядрами

окостенения, окруженными каждое четко выраженными замыкающими пластинками (см. рис. 23, в). Фронтальный и сагиттальный размеры передне-медиального ядра окостенения соответствуют размерам медиально-переднего «скло-на» верхней поверхности метафиза плечевой кости (или почти соответствуют), размеры латерально-заднего ядра око-стенения почти в два раза меньше. Большой и маленький бугорки головки плечевой кости не выражены. Форма верх-ней поверхности метафиза и проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости такие же, как у детей предыдущей возрастной группы.

image

П о с л е з а в е р ш е н и я о к о с т е н е н и я х р я щ е в о й м о д е л и г о л о в к и п л е -ч е в о й к о с т и . Рентгеновское изображение ключицы и лопатки не имеет существенных отличий, за исключе-нием того, что края суставной ямки лопатки составляют с ее дном единое целое. Размеры и форма отображающихся на рентгенограмме костных частей головки плечевой кости в сумме соответствуют размерам ее хрящевой модели (в сумме и в общем, а не во всех частностях по той причине, что головка разделена еще на две части, граница между ко-торыми обозначена, во-первых, сохраняющимися замыкающими пластинками каждой из них, а во-вторых, внедряю-щимся между их основаниями клиновидным выступом передней поверхности метафиза плечевой кости).


 

image


 

Рис. 23. Начальная (а, б) и конечная (в, г) стадии окостенения краев суставной ямки лопатки. В структуре головки плечевой кости видны две системы веерообразных силовых ли-

ний. Одна из них находится в области бугорков головки, основанием веера обращена вверх. Вторая система силовых линий расположена в среднем отделе медиальной части головки и основанием веера обращена вниз. Системы силовых линий как признак функциональной оформленности структуры выявляются также в области шейки лопатки и в медиальном отде-ле метафиза плечевой кости, где они имеют продольную ориентацию, а также в структуре акромиального отростка лопатки. Проксимальная метаэпифизарная ростковая зона плечевой

кости на рентгенограммах с выведением последней в боковую проекцию прослеживается на всем ее протяжении. Вы-сота ее в общем равномерна, за исключением небольшого увеличения в заднем отделе. На рентгенограммах, произве-денных в задней проекции, получают четкое отображение только передние отделы ростковой зоны. Полоска просвет-ления этой части ростковой зоны изогнута под острым углом, вершиной обращенным вверх. Контуры ее извилистые, очерчены склерозированными замыкающими пластинками (рис. 25, а). Высота полоски просветления равномерна на всем протяжении. Задние отделы ростковой зоны отображаются на фоне метафиза плечевой кости в виде горизон-тальной полосы просветления, высота которой значительно больше высоты полосы просветления передних отделов ростковой зоны, оптическая же плотность немногим меньше оптической плотности костной ткани. Контуры прокси-мальной трети тела плечевой кости ровные, дельтовидная бугристость не выражена. Характеристика контуров этого отдела плечевой кости подчеркивается нами при описании нормальной рентгеноанатомии плечевого сустава каждого из возрастных периодов по следующей причине. Заднелатеральная поверхность проксимальной части тела плечевой кости является одним из возможных мест возникновения костно-хрящевого экзостоза. В начальной стадии формиро-вания костно-хрящевой экзостоз этой локализации не резко выступает над поверхностью тела плечевой кости, имеет ограниченную протяженность, ограничен четкой замыкающей пластинкой, в силу этих особенностей его рентгенов-ское изображение имеет отдаленное сходство с изображением дельтовидной бугристости. Помимо нехарактерности наличия на рентгенограмме изображения этой бугристости у детей младше 10—11 лет, рентгенодиагностическим при-знаком костно-хрящевого экзостоза является неравномерность его структуры вследствие неполной оссифицированно-сти отдельных участков, а также изображение на фоне тела плечевой кости передней, задней, медиальной или лате-ральной (в зависимости от проекции рентгенографии и расположения экзостоза) замыкающих пластинок костно-хрящевого экзостоза (см. рис. 24, в).

Рентгенологические показатели анатомического строения костей плечевого пояса и плечевого сустава, доступные для анализа. До наступления полного окостенения головки плечевой кости и грудинного конца ключицы комплекс показателей тот же, что и у детей предыдущего возрастного периода.


 

image


 

Рис. 24. Задняя рентгенограмма плечевого сустава. Возрастной период 5—8 лет (а); перелом метафиза плечевой кости

(б); костно-хрящевой экзостоз плечевой кости (в).


 

У детей 7—8 лет возможна оценка следующих рентгенологических показателей: пространственное положе-ние лопатки; истинные форма, размеры, контуры и структура (включая ее архитектонику) головки и метафиза плече-вой кости, тела ключицы, а также оссифицированных частей тела и отростков лопатки, грудинного и акромиального концов ключицы; прямолинейность и непрерывность линий, образующих фигуру перекреста; состояние проксималь-ной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости; анатомические соотношения в плечевом суставе, критерии оценки правильности которых такие же, как у взрослых, а именно — проецирование нижнемедиального квадранта головки плечевой кости выше нижнего края суставной ямки лопатки.

Невозможна оценка в этот возрастной период истинных размеров, формы и контуров грудинного и акроми-ального концов ключицы, тела и акромиального отростка лопатки, анатомических соотношений в акромиально-ключичном и грудино-ключичном суставах.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 4 лет является наличие центров окостенения краев суставной ямки лопатки, у детей 6—7 лет — оссифицированность большей части головки плечевой кости и грудинного конца ключицы, у детей 71/2 — 8 лет — полная оссификация хрящевой модели головки плечевой кости, включая оба ее бугорка (при сохранении описанной выше рентгенологической разъединен-ности медиальной и латеральной ее частей). Надежность двух первых показателей в значительной мере относительна, так как точки окостенения краев суставной ямки лопатки выявляются отчетливо только при условии выполнения рентгенограммы плечевого сустава в задней проекции в строго правильной укладке и при правильной направленности центрального пучка рентгеновских лучей. Выявление же ядра окостенения грудинного конца ключицы требует рент-генографии в специальной проекции.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Неравномерность высоты проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости (расширение ее зад-нелатерального отдела) может симулировать травматический остеоэпифизеолиз. Опорные пункты дифференциальной диагностики были изложены в предыдущем разделе.

Появление первых единичных центров оссификации краев суставной ямки лопатки может создать впечатле-ние либо неровности одного из контуров суставной ямки вследствие деструкции, либо наличия мелких отрывных пе-реломов (в зависимости от отображения точек окостенения вплотную к контуру суставной ямки или на некотором расстоянии от него). Рентгенологическое отличие начальной стадии окостенения краев суставной ямки лопатки

от названных патологических состояний заключается в том, что в норме при тщательном рентгеноанатомическом ана-лизе всегда удается проследить ровную и непрерывную замыкающую пластинку края суставной ямки, а также в том, что ядра окостенения, в отличие от отрывных фрагментов, имеют ровные, закругленные контуры. Отображение пол-ностью оссифицированного края суставной ямки лопатки при сохранении у его основания извилистой полоски про-светления ростковой зоны имеет значительное сходство с рентгенологической картиной перелома (см. рис. 23, в, г).

Опорными пунктами дифференциальной диагностики являются равномерная ширина полоски просветления ростко-вой зоны и наличие замыкающих пластинок по всем поверхностям окостеневшей части края суставной ямки. Линия перелома, как правило, имеет неравномерную ширину, смежные поверхности отломков замыкающих пластинок не имеют.

На рентгенограммах, произведенных в задней проекции, может симулировать перелом хирургической шейки плечевой кости отображение на фоне метафиза задних отделов проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны (в виде горизонтальной полосы просветления с не вполне четкими контурами). Дифференциальная диагностика не пред-ставляет больших сложностей и основывается на следующих рентгенологических различиях изображения задних от-делов ростковой зоны плечевой кости и перелома ее метафиза (см. рис. 24, а — рентгенограмма плечевого сустава

практически здорового ребенка и рис. 24, б — перелом метафиза плечевой кости). Полоса просветления ростковой зоны, хотя и несколько извилистая, имеет одинаковую высоту на всем ее протяжении, линия же перелома неравно-мерна по высоте. Края ростковой зоны плавно-волнистые, при тщательном рентгеноанатомическом анализе выявля-ются очерчивающие их замыкающие пластинки. Края линии перелома неровные, местами зубчатые, замыкающих пластинок не имеют. Медиальный и латеральный контуры метафиза плечевой кости в норме ровные и непрерывные. При переломах, как правило, выявляются нарушение целости и ступенеобразная деформация одного или обоих конту-ров метафиза. На рис. 24, б особенно отчетливо видны перерыв и уступообразная деформация латерального контура метафиза плечевой кости.

ВОЗРАСТ 9—14 ЛЕТ

Возрастной период четвертого этапа постнатального формирования костно-суставной системы — период окостенения апофизов костей. Апофизы, окостеневающие из самостоятельных центров оссификации, имеются только у лопатки, причем участками их формирования являются верхняя поверхность изгиба клювовидного отростка, конец акромиального отростка и нижний угол тела лопатки. Центры оссификации названных анатомических образований появляются в период с 11 до 13 лет в следующей последовательности с интервалами в несколько месяцев: апофиз клювовидного отростка, нижний угол тела лопатки, конец акромиального отростка. Параллельно с окостенением апо-физов заканчивается оссификация тела лопатки и акромиального конца ключицы, а также полностью оформляется архитектоника костной структуры ключицы, лопатки и проксимального отдела плечевой кости. Процесс окостенения апофизов лопатки, как было отмечено выше, начинается в среднем в 11 лет, однако некоторые изменения рентгенов-ского изображения лопатки по сравнению с тем, которое было характерно для предыдущего возрастного периода, по-являются в возрасте 9 — 9 1/2 лет, что и послужило причиной, что границы возрастного периода обозначены 9—14, а не 11 —14 лет. Хрящевое строение к 15-летнему возрасту сохраняют только ростковые зоны апофизов лопатки и у основания клювовидного отростка, а также проксимальная метаэпифизарная ростковая зона плечевой кости.

Рентгеноанатомическая картина. В период, предшествующий началу окостенения апофизов лопатки, рент-геновское отображение плечевого пояса и плечевого сустава практически идентично тому, которое было описано в предыдущем разделе. Единственное отличие представляет появление волнистости контура конца акромиального от-ростка (рис. 25, а) и менее выраженной мелкой волнистости контура нижнего угла лопатки.

Мы считаем целесообразным отметить эти детали рентгеноанатомической картины, так как они могут пред-ставить повод для дифференцирования нормальной картины от симптомов патологических состояний.

Ко времени появления центров оссификации апофизов лопатки размеры и форма ядра окостенения грудинно-го конца ключицы на рентгенограммах полностью соответствуют размерам и форме его хрящевой модели. У основа-ния ядра окостенения по-прежнему видна полоска просветления ростковой зоны. Положение грудинного конца клю-чицы относительно ключичной вырезки грудины такое же, как у взрослых. Форма тела лопатки соответствует анато-мической. У нижнего угла лопатки может быть видно округлое ядро окостенения, диаметром около 1 см. К концу воз-растного периода (у детей 13—14 лет) нижний угол лопатки полностью выполнен костной тканью, прослеживается только узкая полоска просветления, отделяющая его от тела лопатки (см. рис. 25, б). При этом на рентгенограмме вы-являются все части клювовидного отростка — нижняя вертикальная часть, область изгиба, отображающаяся в виде овала с четкими замыкающими пластинками, и верхняя горизонтальная, проецирующаяся у латерального края овала (см. рис. 25, в).

У верхнего контура изгиба клювовидного отростка видна узкая серповидная полоска оссифицирующегося апофиза. При анализе рентгенограмм, произведенных в стандартных задних проекциях, создается впечатление о пол-ном слиянии клювовидного отростка с телом лопатки, однако при анализе рентгенограммы произведенной с макси-мальным отведением верхней конечности выявляется сохраняющаяся еще полоска просветления ростковой зоны (см. рис. 25, б). У волнистого латерального контура конца акромиального отростка лопатки прослеживается либо комплекс близко расположенных центров оссификации апофиза этого отростка, либо полностью оссифицированный апофиз, основание которого отделено от конца акромиального отростка лопатки полоской просветления с четкими волнооб-разными контурами. В структуре акромиального отростка хорошо выражена система продольных силовых линий.

Суставная ямка лопатки может отображаться на задней рентгенограмме в виде овала, т. е. могут быть видны контуры не только заднего, но и переднего ее краев, что связано с общим для всех костей некоторым склерозированием облас-ти расположения ростковых зон после наступления синостозов (в данном случае — после синостозирования окосте-невших краев суставной ямки). На латеральном контуре тела лопатки выявляются над-и подсуставной бугорки. Изо-бражение головки плечевой кости зависит от стадии слияния заднелатеральной и переднемедиальной ее частей. Про-цесс их слияния начинается от верхнего полюса головки и постепенно распространяется в направлении к проксималь-ной метаэпифизарной ростковой зоне плечевой кости. По мере того, как разделяющие две части головки замыкающие пластинки перестают прослеживаться на все большем протяжении, уменьшается высота центрального выступа перед-него отдела метафиза плечевой кости.


 

image


 


 

Рис 25 Рентгенограммы плечевого сустава и лопатки. Возрастной период 8—11 лет (а, б, в); рентгенологическая кар-тина остеоапофизеолиза апофиза акромиального отростка лопатки (г).


 

У детей 13—14 лет изображение головки плечевой кости по всем параметрам соответствует изображению ее у взрослых. В структуре головки отчетливо видны три системы слегка веерообразных силовых линий, две из которых располагаются в области большого и маленького бугорков, третья — в центральном отделе головки. Проксимальная метаэпифизарная зона плечевой кости имеет форму треугольника. Боковые его стороны являются отображением пе-реднего отдела ростковой зоны, равномерны по высоте и имеют четкие склерозированные контуры. Отображение зад-него отдела ростковой зоны, составляющее основание треугольника, прослеживается менее отчетливо. Оптическая плотность полосы просветления заднего отдела метаэпифизарной ростковой зоны почти не отличается от оптической плотности прилежащих отделов плечевой кости, ограничивающие ее замыкающие пластинки прослеживаются с тру-дом.

На латерально-задней поверхности проксимальной трети тела плечевой кости выявляется дельтовидная буг-ристость.

Рентгенологические показатели анатомического строения плечевого пояса и плечевого сустава, дос-тупные для анализа. В период до появления центров оссификации апофизов лопатки и начала слияния медиальной и латеральной частей головки плечевой кости подлежат оценке следующие показатели: истинные форма, размеры, кон-туры и структура ключицы; пространственное положение лопатки; форма, контуры и структура оссифицированной части тела лопатки, обоих ее отростков, шейки и суставной ямки; контуры и структура головки плечевой кости; ана-томические соотношения в плечевом суставе. После завершения окостенения апофизов лопатки структура рентгеноа-натомического анализа такая же, как у взрослых.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Отображение на фоне метафиза плечевой кости заднего отдела проксимальной метаэпифизарной ростковой зоны может симулировать перелом хирургической шейки. Опорные пункты дифференциальной диагностики аналогичны таковым у детей предыдущего возрастного периода.

Волнистость контура конца акромиального отростка в период, предшествующий появлению центров оссифи-кации его апофиза, может иметь отдаленное сходство (особенно при большом числе мелких волн) с неровностью кон-тура при деструктивном процессе. Возрастная норма контура конца акромиального отростка отличается от деструк-

тивных изменений наличием непрерывной, четко выраженной замыкающей пластинки (рис. 25, в). Ядра окостенения нижнего угла лопатки и конца акромиального отростка могут симулировать переломы соответствующей локализации. Опорные пункты дифференциальной диагностики ядер окостенения апофизов с краевыми переломами и апофизеоли-зами были изложены в гл. 1. В настоящем разделе мы иллюстрируем их на примере апофизеолиза апофиза акроми-ального отростка.

В норме (рис. 25, в) выявляется полностью оссифицированный апофиз акромиального отростка. Полоса про-светления у его основания имеет неравномерную ширину — в среднем отделе она шире, к верхнему и нижнему краям сужается, однако степень этих сужений одинакова. Контуры ростковой зоны у основания ядер окостенения апофиза плавно-волнистые и имеют четко выраженные замыкающие пластинки. Края основания апофиза находятся на одина-ковом расстоянии от краев латеральной поверхности акромиального отростка. На рентгенограмме ребенка 13 лет с травматическим апофизеолизом акромиального отростка лопатки (рис. 25, г) выявляется ядро окостенения апофиза акромиального отростка лопатки (меньших размеров). Промежуток между его основанием и концом акромиального отростка широкий и имеет отчетливую клиновидную форму. Непрерывность замыкающей пластинки конца акроми-ального отростка нарушена. Центры обращенных друг к друг поверхностей конца акромиального отростка и ядра око-стенения его апофиза не совпадают — последний смещен вниз.

Ростковая зона у основания клювовидного отростка, выявляющаяся на задней рентгенограмме лопатки (или плечевого сустава), выполненной при максимальном отведении верхней конечности, может послужить причиной ошибочного диагноза перелома.

Отличить полоску просветления ростковой зоны от линии перелома позволяют равномерность ее ширины и наличие очерчивающих ее замыкающих пластинок.

ВОЗРАСТ 15—17 ЛЕТ

В течение возрастного периода заключительного этапа формирования данного отдела костно-суставной сис-темы происходит синостозирование ядра окостенения грудинного конца ключицы, апофизов лопатки и проксималь-ной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости.

Рентгеновское изображение костей плечевого пояса и плечевого сустава отличается от изображения у взрос-лых только наличием в начале процесса синостозирования узких полосок просветления ростковых зон, а после насту-пления синостозов — наличием горизонтальных полосок склероза на месте бывшего их расположения.

Для рентгеноанатомической оценки доступны все описанные в начале раздела рентгенологические показате-ли анатомического строения плечевого пояса и плечевого сустава.

Локтевой сустав

Локтевой сустав по своему анатомическому строению является одним из наиболее сложных суставов конеч-ностей. Образуют его, как известно, дистальный эпифиз плечевой кости и проксимальные суставные концы обеих костей предплечья. Дистальный метафиз плечевой кости имеет два надмыщелка — относительно большой и крутой медиальный и более плоский латеральный. В средней части дорсальной и волярной поверхностей метафиза плечевой кости расположены две ямки — венечная и ямка локтевого отростка, разделенные тонкой костной перегородкой, об-разующей дно этих ямок. Дистальный эпифиз плечевой кости имеет сложную форму. Медиальная его треть представ-лена круглой головкой мыщелка плечевой кости, латеральная имеет форму блока с более выраженным медиальным валом. Валы блока разделены относительно глубокой выемкой. Менее выраженная выемка разделяет латеральный вал блока и головку мыщелка плечевой кости. Входящая в состав локтевого сустава головка лучевой кости плоская, круг-лая, с выраженной суставной ямкой на проксимальной поверхности, сочленяется с головкой мыщелка плечевой кости, а латеральной поверхностью — с лучевой вырезкой на лучевой поверхности проксимального конца локтевой кости. В дистальном направлении головка лучевой кости переходит в шейку, у дистального конца которой находится хорошо выраженная, с выпуклой наружной поверхностью бугристость. Проксимальный конец локтевой кости имеет блоко-видную вырезку, сочленяющуюся с блоком дистального эпифиза плечевой кости, и два отростка. Венечный отросток, имеющий небольшие размеры, расположен у волярной поверхности блоковидной вырезки, массивный локтевой от-росток образует верхнедорсальную часть проксимального конца локтевой кости. Волярная поверхность локтевого отростка является частью блоковидной вырезки, а к дорсальной поверхности его, играющей роль апофиза, прикрепля-ется сухожилие трехглавой мышцы. На лучевой стороне проксимального конца локтевой кости, непосредственно под блоковидной вырезкой, находится полуцилиндрическая лучевая вырезка, сочленяющаяся с боковой поверхностью головки лучевой кости. Таким образом, в состав локтевого сустава входят три сочленения, имеющие общую сустав-ную сумку: плечелучевой, плечелоктевой и проксимальный лучелоктевой суставы.

Рентгенография локтевого сустава производится в двух стандартных проекциях — задней и боковой. Послед-няя выполняется обычно в положении предплечья под углом 90° к плечевой кости.

После окончания формирования локтевого сустава возможна оценка всех рентгенологических показателей его анато-мического строения. Н а п е р е д н е з а д н е й р е н т г е н о г р а м м е к таким показателям относится, пре-жде всего, соотношение пространственных положений плеча и предплечья, которое характеризуется величиной угла, образующегося пересечением продольных осей названных сегментов верхней конечности. В норме угол равен либо 180°, либо открыт в лучевую сторону при значении его 175°. Кроме того, оцениваются также форма, размеры, конту-ры и структура метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав. Форма их была описана выше. Контуры этих от-делов костей ровные, плавно-закругленные с большей или меньшей степенью выпуклости. Исключение представляет только небольшой участок дистального метафиза плечевой кости над медиальным надмыщелком, где отмечается не-которая «шероховатость» контура. Структура дистального метафиза плечевой кости характеризуется наличием так называемых аркад — системы очень мощных дугообразных силовых линий, выпуклостью обращенных вверх, а также отображением дна венечной ямки и ямки локтевого отростка в виде овального участка пониженной оптической плот-ности и верхнего края второй ямки в виде дугообразной склерозированной полосы. Архитектонику структуры дис-тального эпифиза плечевой кости и проксимальных метафизов костей предплечья образуют системы вертикально ориентированных силовых линий. Проводится анализ формы и высоты рентгеновской суставной щели локтевого сус-тава и проксимального лучелоктевого; оцениваются анатомические соотношения в локтевом суставе. Критерии пра-

image

image

вильности этих соотношений различны для плечелоктевого и плечелучевого сочленений. Для первого из них показа-телем нормы анатомических соотношений служит, во-первых, прослеживаемость рентгеновской суставной щели и, во-вторых, равномерность ее высоты. В плечелучевом сочленении из-за дугообразной формы сочленяющихся сустав-ных поверхностей рентгеновская суставная щель может сохранять равномерную высоту и при наличии подвывихов, а тем более — децентраций. В связи с этим в качестве показателя правильности анатомических соотношений в плече-лучевом сочленении используется линия, проведенная через середину шейки лучевой кости. В норме проксимальный конец этой линии пересекает головку мыщелка плечевой кости на уровне центра ее суставной поверхности (рис. 26, а).


 

Рис. 26. Схема правильности анатомических соотноше-ний в плечелучевом сочленении (а); схема определения пространственного положения дистального эпиметафи-за плечевой кости (б).


 

Н а р е н т г е н о г р а м м е в б о к о -в о й п р о е к ц и и пространственное положение дистального метаэпифиза плечевой кости характеризу-ется величиной угла, образующегося при пересечении продольной оси диафиза и линии, соединяющей дно ямок плечевой кости с центром суставной поверхности головки мыщелка. Нормативные значения этого угла (открытого в вентральную сторону) — 35—45° (см. рис. 26, б). При анализе рентгенограммы в боковой проек-

ции оцениваются также: форма, контуры, размеры и структура дистального метафиза плечевой кости и проксимальных концов костей предплечья; форма, глубина и контуры венечной ямки и ямки локтевого отростка, очерченных двумя широкими склерозированными дугообразными по-

лосами, примыкающими вершинами друг к другу; контуры суставных поверхностей головки мыщелка плечевой кос-ти, валов блока и выемки между валами. Дистальный эпифиз плечевой кости отображается на боковой рентгенограм-ме в виде четырех окружностей. Самая большая и наиболее вентрально расположенная соответствует головке мыщел-ка плечевой кости. Самая маленькая и наиболее четко очерченная — выемке между валами блока. Остальные две, средние по величине, окружности соответствуют одна (проецирующаяся своим вентральным контуром между вен-тральными контурами головки мыщелка и выемкой между валами блока) — латеральному валу последнего, вторая (расположенная наиболее дорсально) — медиальному валу блока. Оценивают также анатомические соотношения в плечелучевом и плечелоктевом сочленениях, критерии правильности которых, так же как и на рентгенограмме в пе-реднезадней проекции, различны для каждого из этих сочленений. Для плечелоктевого сочленения показателем нор-мы анатомических соотношений является равномерность рентгеновской суставной щели, проецирующейся между контуром блоковидной вырезки локтевой кости и нижней частью контура окружности, соответствующей латерально-му валу блока дистального эпифиза плечевой кости. Критерием нормы анатомических соотношений в плечелучевом сочленении служит расположение центра суставной ямки головки лучевой кости на уровне границы между первым и вторым квадрантами головки мыщелка плечевой кости (считая от вентрального края суставной поверхности головки). Приведенный показатель действителен только при условии выполнения рентгенограммы при положении предплечья под углом, близким к 90°, к плечевой кости.

Постнатальное формирование локтевого сустава имеет ряд отличий от общей схемы последовательности ос-сификации различных анатомических образований. В частности, не имеется сколько-нибудь четкой границы между возрастными сроками окостенения эпифизов и апофизов костей, образующих этот сустав. В связи с этим обстоятель-ством изложение нормальной рентгеноанатомии локтевого сустава разделено не по возрастным срокам основных эта-пов костеобразовательного процесса, а по срокам значимых изменений рентгеноанатомической картины.

ВОЗРАСТ ОТ 3 МЕС ДО 1 ГОДА

В течение первых 9—12 мес после рождения метаэпифизы костей, образующих локтевой сустав, сохраняют, в общем, степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Не считая увеличения разме-ров диафизов и хрящевых моделей эпифизов и апофизов, происходит только незначительное окостенение шейки лу-чевой кости. Хрящевое строение в этот период имеют оба надмыщелка плечевой кости, дистальный ее эпифиз, голов-ка и часть шейки лучевой кости, полностью венечный отросток, а также дорсальная и частично верхняя часть локте-вого отростка локтевой кости.

Рентгеноанатомическая картина. Р е н т г е н о г р а м м а в п е р е д н е з а д н е й п р о е к -

ц и и . Дистальный эпифиз плечевой кости и головка лучевой не выявляются. Дистальный метадиафиз плечевой кос-ти равномерно расширен в дистальном направлении, нижняя его поверхность выпуклая. На фоне нижней части мета-физа плечевой кости выделяется овальный участок пониженной оптической плотности, ограниченный сверху дугооб-разной полоской склероза, — отображение проекционно наслаивающихся друг на друга венечной ямки и ямки локте-вого отростка и верхнего края последней. В структуре метафиза видны зачатки продольных силовых линий. Шейка лучевой кости короткая, ниже ее основания, ближе к лучевой поверхности кости виден овальный участок разрежения костной структуры, на контуре кости в этом месте имеется небольшая выпуклость (отображение бугристости лучевой кости). Суставной конец локтевой кости имеет плавно-закругленный контур, локтевой отросток короткий. В структу-ре метафиза локтевой кости выявляются силовые линии.

Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и . Дистальный эпифиз плечевой кости, головка и часть шейки лучевой кости не выявляются. Контур нижней поверхности дистального метафиза плечевой кости слег-ка выпуклый, передние и задние ее углы закруглены. На фоне дистального метафиза плечевой кости прослеживаются контуры дна венечной ямки и ямки локтевого отростка. Шейка лучевой кости короткая, передняя поверхность тела кости умеренно вогнутая, задняя поверхность имеет небольшую выпуклость на месте расположения бугристости.

Локтевой отросток локтевой кости короткий, высота его примерно равна сагиттальному размеру горизонтальной час-ти блоковидной вырезки. Венечный отросток локтевой кости не выражен. Передний и задний края блоковидной вы-резки закруглены.

Рентгенологические показатели анатомического строения локтевого сустава, доступные для анализа. Число их невелико. Следует подчеркнуть прежде всего, что соотношения пространственных положений плеча и пред-плечья во фронтальной плоскости характеризуются большей величиной вальгусного отклонения предплечья, чем у взрослых, нормативные значения угла между продольными осями плеча и предплечья в этом возрасте равняются 170—175°. Кроме того, подлежат оценке лишь форма, контуры и структура оссифицированных частей дистального метафиза плечевой кости, шейки и проксимальной части тела лучевой и проксимального конца локтевой кости.

Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров метаэпифизов костей, образую-щих локтевой сустав, высоты и формы рентгеновской суставной щели, состояния метаэпифизарных ростковых зон плечевой и лучевой костей, анатомических соотношений в обоих компонентах локтевого сустава и в проксимальном лучелоктевом, пространственного положения дистального метаэпифиза плечевой кости в сагиттальной плоскости.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Физиологическое разрежение костной структуры в области расположения бугристости лучевой кости может си-мулировать формирующуюся костную кисту или деструктивный процесс. Опорным пунктом дифференциальной ди-агностики является прежде всего закономерность данного разрежения структуры названной локализации. Кроме это-го, следует учитывать, что воспалительные процессы сопровождаются остеопорозом или остеосклерозом окружаю-щих участок деструкции отделов кости, что в норме не имеет места.

ВОЗРАСТ ОТ 1 ГОДА ДО 4 ЛЕТ

Основным проявлением энхондрального костеобразования в этот возрастной период является начало окосте-нения дистального эпифиза плечевой кости и головки лучевой. В дистальном эпифизе плечевой кости в эти сроки ос-сифицируются только головка мыщелка и латеральный вал блока. Существует мнение, что оба эти образования осси-фицируются из одного общего центра окостенения, появляющегося в возрасте около 1 года. Наши исследования пока-зали возможность наличия двух самостоятельных центров оссификации сливающихся впоследствии в одно общее ядро окостенения головки мыщелка и латерального вала блока. Центр оссификации головки лучевой кости появляется в возрасте 3 лет и локализуется в центральном ее отделе. Кроме этих, являющихся закономерными центров окостене-ния, как проявление отмечающейся в последние десятилетия акселерации, в возрасте 4 лет возможно начало оссифи-кации медиального надмыщелка плечевой кости, хотя средние возрастные ее сроки 6—7 лет.

Хрящевое строение до 4-летнего возраста сохраняют оба надмыщелка плечевой кости; полностью медиаль-ный вал блока дистального эпифиза плечевой кости и около 1/2 объема хрящевых моделей латерального вала и голов-ки мыщелка; преобладающая часть головки и около 1/3 длины шейки лучевой кости; венечный отросток и верхнедор-сальная часть локтевого отростка локтевой кости.

Рентгеноанатомическая картина. Рентгенограмма в передне-задней проекции. Рентгеноанатомическая кар-тина в начале возрастного периода идентична той, которая была описана выше. Исключение представляют только выявляющиеся у нижней поверхности метафиза плечевой кости на уровне проксимального конца лучевой два центра оссификации головки мыщелка и латерального вала блока, имеющие овальную форму и окруженные топкой, но чет-кой замыкающей пластинкой (рис. 27, а). У детей 2—3 лет (см. рис. 27,6) дистальный метадиафиз плечевой кости умеренно расширяется в дистальном направлении. Латеральная его поверхность ровная, умеренно вогнутая. У дис-тального края также вогнутой медиальной поверхности метафиза имеется небольшая дугообразная выемка. Дно вы-емки очерчено слегка склерозированной замыкающей пластинкой, анатомическим субстратом которой является мета-физарная часть ростковой зоны медиального надмыщелка. В отдельных случаях у детей 4 лет в области этой выемки может быть видна небольшая круглая точка окостенения медиального надмыщелка (см. рис. 27, г). Дистальная по-верхность метафиза плечевой кости выпуклая или имеет две равные по высоте и протяженности выпуклости с не-большим углублением между ними. Выявляющаяся на рентгенограмме оссифицированная часть дистального эпифиза плечевой кости имеет форму либо вытянутого по горизонтали овала, либо (чаще) двух неравных по величине полу-сфер, из которых большая (латеральная) соответствует головке мыщелка, меньшая (медиальная) — латеральному валу блока. Форма проксимального конца локтевой кости такая же, как у детей предыдущего возрастного периода.

Длина шейки лучевой кости немногим меньше возрастной анатомической нормы, замыкающая пластинка проксимальной поверхности шейки умеренно склерозирована (изображение зоны препараторного обызвествления метаэпифизарной ростковой зоны). Над центральной частью шейки лучевой кости у детей 3—4 лет прослеживается палочковидное ядро окостенения головки.


 

image

Рис. 27. Рентгенограмма локтевого сустава в переднезадней и боковой проекциях. Возрастной период от 1 года до 4 лет (объяснение в тексте).


 

Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и (см. рис.

27, в). Дорсальная поверхность метадиафиза плечевой кости прямая, передняя имеет незначительную вогнутость в нижней части. Дистальная поверхность ме-тафиза в начальной стадии окостенения эпифиза плечевой кости выпуклая, в дальнейшем может иметь два контура. Один из них — дистальный, дугообразный

— соответствует нижней поверхности метафиза. Второй контур углообразный, с более толстыми замыкающими пластинками. Вентральная его часть является ото-бражением латеральных отделов нижней поверхности метафиза, задняя часть — отображением метафизарной поверхности ростковой зоны медиального надмы-щелка плечевой кости. Оссифицированная латеральная часть дистального эпифи-за плечевой кости имеет форму полукруга с равномерной мелкоячеистой структу-рой. Проксимальная поверхность шейки лучевой кости выпуклая, контуры шейки

и тела ровные. В области расположения бугристости лучевой кости выявляется участок разрежения костной структу-ры. Форма, структура и контуры проксимального конца локтевой кости такие же, как у детей предыдущего возрастно-го периода, за исключением проявления отчетливой волнистости контура проксимальной поверхности локтевого от-ростка.

Рентгенологические показатели анатомического строения локтевого сустава, доступные для анализа. П е р е д н е з а д н я я р е н т г е н о г р а м м а . Нормативные значения соотношений пространственных по-ложений плеча и предплечья такие же, как у детей предыдущей возрастной группы. При анализе подлежат оценке

также следующие показатели: форма, размеры, контуры и структура оссифицированных частей метадиафиза плечевой кости, проксимального «конца локтевой, шейки и проксимальной части тела лучевой кости; контуры и структура ядра окостенения головки мыщелка плечевой кости и латерального вала блока; состояние латеральных и средних отделов дистальной метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости.

image

Рис. 28. Рентгенограмма локтевого сустава в 2 проекциях. Перелом головки мыщелка плечевой кости (объяснение в тексте).

Анализ состояния этой зоны, помимо выявления признаков острого рахита, имеет значение и для диагностики травматических повреждений локтевого сустава, а именно — травматического эпифизеолиза головки мыщелка плече-вой кости. Рентгенологическим признаком этого перелома в тех случаях, когда он не сопровождается значительным смещением, является только изменение формы и ширины названной части дистальной метаэпифизарной ростковой

зоны. На рис. 27, б и в представлены отпечатки с рентгенограмм локтевого сустава практически здорового ребенка 2 1/2 лет, на рис. 28, а и б — отпечатки с рентгенограмм локтевого сустава ребенка того же возраста с травматическим эпифизеолизом головки мыщелка плечевой кости. В первом наблюдении полоска просветления между дистальной поверхностью метафиза плечевой кости и основанием ядра окостенения эпифиза имеет равномерную ширину на всем протяжении как на рентгенограмме в переднезадней проекции, так и на боковой рентгенограмме. На переднезадней рентгенограмме второго ребенка промежуток между поверхностью метафиза плечевой кости и основанием ядра око-стенения головки мыщелка имеет клиновидную форму (ширина его у латерального края значительно больше, чем у центрального края). На боковой рентгенограмме нарушение пространственного положения ядра окостенения головки мыщелка проявляется еще более отчетливо. Если на задней рентгенограмме ширина латерального отдела метаэпифи-зарного промежутка относилась к ширине центрального отдела как 2:1, то на боковой рентгенограмме ширина заднего отдела этого промежутка относится к ширине переднего отдела уже как 6:1. Дополнительным рентгенологическим признаком нарушения пространственного положения головки мыщелка плечевой кости является то, что на уровне центра проксимальной поверхности шейки лучевой кости располагается середина первого квадрата головки мыщелка (а не граница между первым и вторым квадрантами, как это характерно для нормы). Подобная ситуация служит при-знаком смещения головки мыщелка в дорсальном направлении.

Б о к о в а я р е н т г е н о г р а м м а . Практическое значение имеют следующие показатели: форма, контуры и структура дистального метадиафиза плечевой кости, шейки и проксимальной части тела лучевой и прокси-мального конца локтевой кости; контуры и структура ядра окостенения головки мыщелка плечевой кости; анатомиче-ские соотношения в лучеплечевом сочленении. Критерием правильности этих соотношений является расположение центра проксимальной поверхности шейки лучевой кости (или ядра окостенения ее головки) на уровне границы пер-вого и второго квадрантов ядра окостенения головки мыщелка плечевой кости. Специально оценивается также про-странственное положение метаэпифиза плечевой кости в сагиттальной плоскости.

Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров метаэпифиза плечевой кости, проксимального конца локтевой, головки и бугристости лучевой кости; анатомических соотношений в плече-локтевом и проксимальном лучелоктевом суставах, а также в плечелучевом во фронтальной плоскости; состояния ме-диальных отделов метаэпифизарной ростковой зоны плечевой кости и состояния проксимальной ростковой зоны лу-чевой кости. Мы хотим предостеречь от применения у детей в возрасте до 7 лет описанного в начале раздела рентге-нологического показателя правильности анатомических соотношений в плечелучевом суставе во фронтальной плос-кости (на рентгенограмме, произведенной в переднезадней проекции). Оссификация головки мыщелка плечевой кости протекает неравномерно, причем медиальные ее отделы окостеневают быстрее, чем латеральные. В связи с этим об-стоятельством центр дистальной поверхности ядра окостенения располагается медиальнее, чем центр полностью ос-сифицированной головки. А это значит, что линия, проведенная через середину шейки лучевой кости и при нормаль-ных анатомических соотношениях в плечелучевом сочленении, может не совпадать (и в большинстве случаев не сов-падает) с центром ядра окостенения головки мыщелка. Применение названного показателя без учета особенностей возрастной рентгеноанатомии может привести к ошибочному диагнозу латерального подвывиха лучевой кости.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 1 года служит наличие центров оссификации головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, у детей 3 лет

— наличие ядра окостенения головки лучевой кости.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Повод для ее проведения может представить только одна деталь рентгеноанатомической картины, а именно уча-сток разрежения костной структуры в области расположения бугристости лучевой кости. Рентгенологические разли-чия его с участком деструкции или формирующейся костной кистой были представлены выше

ВОЗРАСТ 7—11 ЛЕТ

В этом периоде наиболее эффективны процессы оссификации метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав. Возраст 6 лет является закономерным сроком начала окостенения медиального надмыщелка плечевой кости. В 7-летнем возрасте появляются множественные центры окостенения медиального вала блока дистального эпифиза пле-чевой кости, локализующиеся преимущественно в латеральных 2/3 его хрящевой модели. Примерно в 8 лет они слива-ются между собой, и в это же время появляется первое ядро окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости (формирующее дорсальную часть апофиза). К 10 годам окостеневает почти весь медиальный вал блока, кроме крае-вых его отделов (медиального, вентрального и дорсального), и начинается окостенение верхней части локтевого отро-стка локтевой кости за счет появления одного, иногда двух отдельных центров оссификации. В течение этого возрас-тного периода заканчивается также окостенение головки лучевой кости и значительно увеличивается степень оссифи-цированности головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, окончательно оформляется архитектоника костной структуры метафизов и частично эпифизов костей, образующих локтевой сустав. Хрящевое строение к 11 —12 годам сохраняют: латеральный надмыщелок плечевой кости; краевые отделы медиаль-ного вала блока дистального эпифиза плечевой кости; небольшой участок дистального эпифиза плечевой кости между оссифицированными частями латерального и медиального валов блока; около 1/3 объема локтевого отростка локтевой кости и большая часть венечного отростка; метаэпифизарные и апофизарные ростковые зоны.

Рентгеноанатомическая картина. При наличии ряда общих закономерностей рентгеновского изображения метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав, и общности рентгенологических показателей его анатомического строения, доступных для анализа, рентгеноанатомическая картина имеет ряд особенностей, связанных с появлением очередных центров оссификации эпифизов и апофизов. В связи с этим описание нормальной рентгеноанатомии дан-ного возрастного периода разделено на три части, применительно к трем условным фазам окостенения хрящевых от-делов плечевой, лучевой и локтевой костей.

П е р и о д д о н а ч а л а о к о с т е н е н и я м е д и а л ь н о г о в а л а б л о к а д и с -

т а л ь н о г о э п и ф и з а п л е ч е в о й к о с т и . На рентгенограмме в переднезадней проекции (рис. 29, а) латеральная поверхность дистального метафиза плечевой кости представляется слегка, выпуклой, нижний край ее закруглен. Медиальная поверхность метафиза в нижней части напоминает по форме треугольник — нижний угол ее

как бы срезан. У контура этого среза располагается ядро окостенения медиального надмыщелка, отделенное от конту-ра метафиза узкой равномерной полоской просветления (отображение ростковой зоны). Дистальная поверхность ме-тафиза плечевой кости в медиальной ее части выпуклая со слегка волнистым контуром. Латеральная часть дистальной поверхности метафиза также выпуклая, но может иметь два контура, один из которых соответствует заднему краю поверхности метафиза, второй — переднему ее краю. Оссифицированная часть головки мыщелка плечевой кости и латерального вала блока имеет описанную ранее форму двух неравных по величине полусфер. Дистальная метаэпифи-зарная ростковая зона плечевой кости может иметь двоякое изображение — одной узкой равномерной полоски про-светления между обращенными друг к другу поверхностями метафиза и оссифицированной частью эпифиза либо двух таких полосок, проецирующихся одна между метафизом и эпифизом, вторая — несколько выше, на фоне метафиза, и соединяющихся у обоих своих концов. В структуре метафиза прослеживаются четко выраженные аркады, в структуре оссифицированной части эпифиза — вертикально ориентированные силовые линии. Ядро окостенения головки луче-вой кости имеет слегка клиновидную форму с основанием клина, обращенным в лучевую сторону.

image

Рентгеновская суставная щель локтевого сустава неправильной формы и неравномерна по высоте. Изображе-ние локтевого сустава на рентгенограмме в боковой проекции практически полностью идентично изображению его у детей предыдущего возрастного периода.


 

Рис. 29 Рентгенограммы локтевого сустава в стандартных проекциях. Возрастной период 7 – 11 лет (объяснение в тексте).


 

Начальная стадия оссификации медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости и локтевого отростка локтевой кости. На рентгено-грамме в боковой проекции (см. рис. 29, б) выявляется характерный изгиб дис-тальной части метафиза плечевой кости под углом, открытым вентрально, Задняя поверхность метафиза имеет два контура. Расположенный более дорсально вы-пуклый контур соответствует одноименной поверхности метафиза, второй, во-гнутый, контур является отображением метафизарной поверхности ростковой зоны медиального надмыщелка. На фоне нижнедорсального отдела метафиза плечевой кости и частично на фоне мягких тканей прослеживается ядро окосте-нения медиального надмыщелка. Размеры головки мыщелка почти полностью соответствуют размерам хрящевой модели. На изображение головки проециру-

ются частично слившиеся, частично изолированные центры оссификации медиального вала блока. На рис. 29, б выяв-ляются одно относительно крупное ядро окостенения неправильной формы и несколько мелких центров оссификации, проецирующихся на фоне мягких тканей. Форма и размеры головки и шейки лучевой кости полностью соответствуют возрастной анатомической норме. В области расположения бугристости лучевой кости сохраняется участок разреже-ния костной структуры (см. рис. 29, г). У дорсальной поверхности локтевого отростка локтевой кости выявляется овальное с четкими контурами ядро окостенения его апофиза.

Н а р е н т г е н о г р а м м е в п е р е д н е з а д н е й п р о е к ц и и (см. рис. 29, в) форма и структура дистального метафиза плечевой кости такие же, как до появления центров оссификации медиального вала блока. Размеры и форма головки мыщелка плечевой кости и латерального вала блока почти полностью соответствуют размерам и форме хрящевых моделей. У медиальной части дистальной поверхности метафиза плечевой кости видны частично слившиеся, частично изолированные центры окостенения медиального вала блока. На рис. 29, в видно одно большое ядро окостенения медиального вала блока овальной формы с дугообразной нижней поверхностью, а у меди-ального его края — несколько мелких центров оссификации. Оссифицированные части медиального и латерального валов блока разделены узкой вертикальной полоской просветления, ограниченной четко выраженными замыкающими пластинками обращенных друг к другу поверхностей валов блока. Головка лучевой кости оссифицирована полностью, бугристость ее имеет должные размеры и форму. Локтевой отросток локтевой кости относительно короткий, у верх-ней его поверхности на фоне метафиза плечевой кости прослеживается овальное с ровными четкими контурами ядро окостенения дорсальной части апофиза локтевого отростка локтевой кости. Дистальная метаэпифизарная ростковая зона плечевой кости и проксимальная ростковая зона лучевой прослеживаются на всем их протяжении.

image

Вторая стадия окостенения медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости и апофиза локте-вого отростка локтевой кости. Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и . Рентгеноанатомиче-ская картина имеет следующие два отличия от описанной выше. Первое из них заключается в том, что кроме окруж-ности, соответствующей головке мыщелка плечевой кости, появляется изображение еще одной окружности, соответ-ствующей латеральному валу блока (рис. 30, а, б, позиция I на скиаграмме).


 

Рис. 30. Рентгеновское отображение вариан-тов оссификации локтевого отростка локте-вой кости (объяснение в тексте).


 

Медиальный вал блока представлен либо, как и ранее сочетанием крупного ядра окостенения с несколькими отдельными цен-трами оссификации, либо одним крупным ядром неправильной формы с волнообраз-ным контуром (см. рис. 30, б позиция 2).

Второе отличие заключается в наличии двух, а иногда и трех (см. рис. 30, в) ядер окосте-нения апофиза локтевого отростка локтевой кости. Одно из них (или два при наличии трех ядер окостенения) располагается у дор-сальной поверхности локтевого отростка, второе — у его верхушки. Размеры ядер око-

стенения неодинаковы. Наибольшую величину имеет ядро окостенения, распо-ложенное у дорсальной поверхности отростка, наименьшую — добавочный центр оссификации дорсальной поверхности (при наличии трех ядер окостене-ния).

Н а р е н т г е н о г р а м м е в п е р е д н е з а д н е й п р о -е к ц и и наибольшего внимания заслуживает сложный комплекс проекцион-ных наслоений в области медиального метаэпифиза плечевой кости. На рис. 31, а, б представлены отпечаток и скиаграмма с рентгенограммы локтевого сустава ребенка 10 лет. При обзорном анализе создается впечатление наличия в области медиального отдела метадиафиза плечевой кости шести самостоятельных кост-ных фрагментов. Углубленный анализ позволяет уточнить их анатомический

субстрат. Два верхних фрагмента (позиции 1 и 2) являются изображением двух, прослеживающихся на рис. 30, а, б ядер окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости. Проекционное наслоение верхнего контура основной части локтевого отростка на медиальное ядро окостенения его апофиза создает проекционный эффект наличие еще одного — третьего — фрагмента (на скиаграмме этот фрагмент отмечен вертикальной штриховкой). Дистальнее кон-тура верхней поверхности локтевого отростка (контур верхней поверхности на скиаграмме — позиция 3) видны две горизонтальные полоски просветления, из которых верхняя, менее отчетливая, соответствует переднему отделу мета-эпифизарной ростковой зоны, нижняя, с четкими контурами, — среднему и заднему отделам ростковой зоны. Сочета-ние изображения верхнего края локтевого отростка и двух отделов ростковой зоны создает проекционный эффект на-личия еще двух отдельных фрагментов — овального медиального и прямоугольного латерального (позиция 4). Завер-шает этот сложный проекционный комплекс ядро окостенения медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости.

Рентгенологические показатели анатомического строения локтевого сустава, доступные для анализа. В период до начала оссификации медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости для анализа доступны все те показатели, которые были перечислены в предыдущем разделе, и в добавление к ним — анатомические соот-ношения в плечелучевом сочленении во фронтальной плоскости (на рентгенограммах в переднезадней проекции). В процессе окостенения медиального вала блока и апофиза локтевого отростка локтевой кости (т. е. у детей 8—10 лет) возможна оценка следующих показателей: истинных форм, размеров, контуров и структуры головки мыщелка и лате-рального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, головки, шейки и проксимальной части тела лучевой кости; контуров и структуры оссифицированной части метафиза плечевой кости, медиального вала блока и проксимального

конца локтевой кости. При оценке соотношения пространственных положений плеча и предплечья следует учитывать, что нормативные показатели величины угла между продольными осями этих сегментов 175° ± 2,5°. Кроме того, оце-ниваются: пространственное положение дистального метаэпифиза плечевой кости в сагиттальной плоскости; глубина и состояние контуров ямок плечевой кости; состояние метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон (кроме рост-ковой зоны латерального надмыщелка); анатомические соотношения в плечелучевом сочленении во фронтальной и сагиттальной плоскостях и в проксимальном лучелоктевом суставе.


 

image

Рис. 31. Рентгенограмма (а) и скиаграммы (б) локтевого сустава в задней проекции. Комплекс проекционных наслоений в области метафиза плечевой кости. Отрыв надмыщелка (в, г).


 

Критерием правильности соотношений в последнем из названных суставов являются: расположение на одном горизонтальном уровне смежных краев суставной ямки головки лучевой кости и контура передней поверхности блоковидной вырезки локтевой кости (на рентгенограмме, произведенной в передне-задней проекции), а также равномерная ширина рентгеновской суставной щели. Невозможной является оценка истинных размеров, формы и контуров метафиза плечевой кости и медиального отдела ее эпифиза, проксимального отдела локтевой кости, высоты и формы рентгеновской суставной щели локтевого сустава, анатомических соотношений в плечелоктевом сочленении.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту ребенка у детей 7 лет служит наличие ядер окостенения медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости и медиального надмыщелка; у детей 8—9 лет —

полное окостенение головки лучевой кости и наличие ядра окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости; у детей 9 — 10 лет—двух (трех) ядер окостенения апофиза локтевого отростка.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. В первую очередь мы хотим еще раз упомянуть участок разрежения костной структуры в области бугристости лучевой кости, которое у детей разбираемого возрастного периода может иметь значительную выраженность (см. рис. 29, г). Сходство его с участком деструкции усугубляется, как видно на рисунке, некоторой неровностью границ.

Опорными пунктами дифференциальной диагностики являются в основном клинические данные и закономерность наличия упомянутого разрежения костной структуры в области бугристости лучевой кости.

Раздельное изображение на фоне метафиза плечевой кости на рентгенограмме в переднезадней проекции пе-реднего и заднего отделов метаэпифизарной ростковой зоны может симулировать рентгенологические признаки ос-теоэпифизеолиза головки мыщелка плечевой кости. Дифференциальная диагностика основывается на следующих рентгенологических различиях. Полоски просветления ростковой зоны имеют равномерную высоту, контуры их ров-ные, с замыкающими пластинками. Контур латеральной поверхности метафиза плечевой кости при этом ровный и непрерывный. Линия перелома, как правило, неравномерна по ширине, с неровными контурами, наблюдается нару-шение непрерывности и уступообразная деформация латерального контура метафиза плечевой кости.

Нужно учитывать также особенности отображения ядра окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости и медиального надмыщелка плечевой. Показанием к проведению дифференциальной диагностики является не столько возможность ложно-положительного диагноза отрывного перелома, сколько решение вопроса (при анамне-стических указаниях на травму) о наличии или отсутствии травматического апофизеолиза. Различие рентгенологиче-ской картины нормально формирующихся апофизов и травматических апофизеолизов были изложены в 1-й главе. В настоящем разделе мы иллюстрируем эти различия на конкретном примере.

На рис. 29, б и в были представлены отпечатки с рентгенограмм нормально формирующегося локтевого сус-тава ребенка 8 лет. Для сравнения на рис. 32 представлены отпечатки и скиаграмма с рентгенограмм локтевого суста-ва ребенка того же возраста с травматическим апофизеолизом локтевого отростка локтевой кости. У обоих детей на переднезадней рентгенограмме над контуром верхней поверхности локтевого отростка локтевой кости выявляется приблизительно одинаковой формы и размеров ядро окостенения этого отростка. Однако если на рентгенограмме первого (здорового) ребенка промежуток между контуром локтевого отростка и ядром окостенения имеет одинаковую ширину на всем протяжении, то на рентгенограмме второго ребенка этот промежуток отчетливо клиновидный (ядро окостенения апофиза локтевого отростка на рис. 32, б отмечено вертикальной штриховкой). На боковой рентгено-грамме нормально формирующегося локтевого сустава ширина промежутка между дорсальной поверхностью локте-вого отростка локтевой кости и ядром окостенения его апофиза у верхнего и нижнего краев одинаковая и не превыша-ет 2 — 2,5 мм. На рис. 32, в и г упомянутый промежуток имеет выраженную клиновидную форму (с основанием кли-на, обращенным проксимально), и к тому же он очень велик — около 1 см (вертикальной штриховкой на рис. 32, г

image

отмечена оссифицированная часть медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости). На рис. 31, в и г представлена рентгенологическая картина остеоэпифизеолиза медиального надмыщелка плечевой кости в сравнении с рентгеноанатомической картиной нормально формирующегося локтевого сустава ребенка того же возраста (см. рис. 31, а, б). Ростковая зона медиального надмыщелка плечевой кости на рис. 31, а узкая, равномерная по ширине, конту-ры ее ровные. Верхний и нижний края ядра окостенения медиального надмыщелка находятся на одном уровне с одно-именными краями метафизарной поверхности ростковой зоны. На рис. 31, в, помимо резко выраженной клиновидно-сти и расширения ростковой зоны медиального надмыщелка, выявляются также признаки смещения последнего в дистальном направлении и неровность его контуров.


 

Рис. 32. Рентгенограммы (а, в) и скиаграммы (б, г) локтевого сустава. Остеоапофизеолиз апофиза локтевого отростка локтевой кости.


 

Неслившиеся центры оссификации медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, особенно если они сочетаются с уже сформировавшимся крупным ядром окостенения, могут вызывать подозрение на наличие мелкоос-кольчатого перелома метафиза плечевой кости или дистрофических изменений структуры эпифиза. Различия между возрастной рентгеноанатомической нормой и названными патологическими состояниями заключаются в том, что центры оссификации имеют округлую форму и окружены хотя и тонкими, но четко

выраженными замыкающими пластинками. Мелкие отломки при переломе метафиза чаще палочковидной формы, замыкающих пластинок не имеют, и, кроме того, на рентгенограмме в этом случае выявляется нарушение непрерыв-ности или неровность контура дистальной поверхности метафиза.

Определенные затруднения могут возникать также из-за комплекса проекционных наслоений в медиальном отделе метаэпифиза плечевой кости на рентгенограмме в переднезадней проекции (см. рис. 31, а). Создаваемое этими наслоениями впечатление наличия ряда отдельных костных фрагментов может послужить причиной ошибочного ди-агноза травматического повреждения метафиза плечевой кости или локтевого отростка локтевой кости. Показателем рентгеноанатомической нормы является наличие замыкающих пластинок у создающих этот проекционный комплекс анатомических образований (у обоих ядер окостенения апофиза локтевого отростка, у верхней поверхности основной его части и у контуров переднего и заднего отделов метаэпифизарной ростковой зоны).

Наличие трех ядер окостенения локтевого отростка локтевой кости ввиду относительной редкости такого варианта окостенения локтевого отростка может навести на мысль о наличии его перелома. Показателем возрастной рентгеноа-натомической нормы служат наличие ненарушенных замыкающих пластинок у всех трех ядер окостенения и равно-мерность ширины апофизарной ростковой зоны.

Полоска просветления неоссифицированной хрящевой ткани между валами блока дистального эпифиза пле-чевой кости может быть ошибочно принята за линию вертикального перелома эпифиза. Опорными пунктами диффе-ренциальной диагностики служат возрастная закономерность рентгенологической разъединенности валов блока, а также непрерывность замыкающих пластинок оссифицированных их частей.

ВОЗРАСТ 12—14 ЛЕТ

В течение этого возрастного периода завершается окостенение метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав (кроме синостозирования метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон). Происходит слияние всех центров окостенения медиального и среднего отделов медиального вала блока эпифиза плечевой кости и появляются центры оссификации его краевых отделов, сливающиеся с основной частью вала к 14, реже 15 годам. Дорсальное и прокси-мальное ядра окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости достигают размеров его хрящевой модели.

Происходит окостенение латерального надмыщелка плечевой кости и венечного отростка локтевой: первого из них — из отдельного центра оссификации, второго — в результате распространения на него процесса окостенения прокси-мального метафиза локтевой кости. Мы хотим подчеркнуть, что отдельного центра оссификации венечный отросток локтевой кости не имеет, поэтому наличие в этой области костного фрагмента всегда является признаком перелома.

К 14-летнему возрасту хрящевое строение сохраняют: небольшая полоска хрящевой ткани между медиаль-

ным и латеральным валами блока эпифиза плечевой кости, аналогичная хрящевая прослойка между оссифицирован-ными дорсальной и верхней частями апофиза локтевого отростка локтевой кости и метаэпифизарные ростковые зоны. Мы хотим отметить, что нами приведен наиболее типичный для данного возрастного периода комплекс костеобразо-вательных процессов, не исключающий существования некоторых отклонений в возрастных сроках начала окостене-ния и степени оссифицированности отдельных анатомических образований. Так, например, возможно появление цен-тра оссификации латерального надмыщелка плечевой кости до появления второго ядра окостенения локтевого отрост-ка локтевой кости. Дополнительные центры оссификации краевых отделов медиального вала блока эпифиза плечевой кости могут сохранять самостоятельность почти до 14 лет и т. п.

Рентгеноанатомическая картина. Р е н т г е н о г р а м м а в п е р е д н е з а д н е й п р о е к -

ц и и . Медиальный надмыщелок плечевой кости оссифицирован полностью (рис. 33, а). Изображение его прослежи-вается частично у медиального контура метафиза плечевой кости, частично на фоне последнего. В зависимости от точности соблюдения правильности укладки при рентгенографии на рентгенограмме отображается либо только один

— передний — отдел ростковой зоны медиального надмыщелка, либо оба, т. е. и передний, и задний отделы. У лате-рального контура метафиза плечевой кости прослеживается ядро окостенения латерального надмыщелка, имеющего вначале палочковидную форму, а на более поздних стадиях окостенения — форму овала (см. рис. 33, а и б). Поверх-ность метафиза в этом месте как бы срезана и имеет прямолинейный контур. Размеры и форма головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости соответствует анатомическим. Рентгеновское изобра-жение медиального вала блока может иметь несколько вариантов в зависимости от состояния процесса оссификации его краевых отделов. Латеральная и средняя часть медиального вала во всех случаях представляет собой единое кост-ное образование больших или меньших размеров. У медиального контура основной части медиального вала выявля-ются либо несколько отдельных мелких центров оссификации (см. рис. 33, а), либо одна достаточно крупная точка окостенения (см. рис. 33, б). Может также наблюдаться медиальный вал блока, приближающийся по форме и разме-рам к возрастной анатомической норме, но с выраженной неоднородностью костной структуры, обусловленной про-екционным наслоением частично слившихся, частично изолированных центров оссификации задней его поверхности. На рис. 33, в и г представлен сложный комплекс проекционных наслоений в области медиального отдела метаэпифиза плечевой кости, встречающийся в период окостенения краевых отделов медиального вала блока.

image


 

image

Рис. 33. Варианты рентгеновского изображения локтевого сустава в возрас-тной период 12—14 лет на рентгенограммах в переднезадней проекции.


 

В образовании этого комплекса участвуют: ядро окостенения апофиза лок-тевого отростка локтевой кости (позиция 1 на скиаграмме), крупное ядро окостене-ния медиального отдела медиального вала блока (позиция 2), изображение метаэпи-физарной ростковой зоны (позиция 3) и оссифицированная часть медиального вала блока с отображением на его фоне ядер окостенения его задних краевых отделов (позиция 4). Между медиальным и латеральным валами блока выявляется узкая по-лоска просветления неоссифицированной хрящевой ткани. Изображение прокси-мальных отделов костей предплечья такое же, как и у взрослых, за исключением наличия полоски просветления метаэпифизарной ростковой зоны лучевой кости.

Рентгеновская суставная щель локтевого сустава на уровне плечелучевого сочлене-ния и латеральной половины плечелоктевого дугообразной формы с равномерной высотой. На уровне медиальной половины последнего сочленения рентгеновская

суставная щель значительно более высокая и имеет клиновидную форму с основанием клина, обращенным в медиаль-ную сторону.

Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и . Дистальный эпифиз плечевой кости отобра-жается в виде трех концентрических окружностей (рис. 34, а и б), из которых самая большая соответствует головке мыщелка, средняя — латеральному валу блока и самая маленькая, центральная, — выемке между валами блока. На фоне верхней части окружностей проецируется вытянутая в сагиттальном направлении окостеневшая часть медиаль-ного вала блока с мелковолнистыми контурами (на скиаграмме она выделена штриховкой). У дорсального ее контура могут выявляться частично изолированные, частично слившиеся между собой точки окостенения задних краевых от-делов медиального вала блока. На структурных рентгенограммах на фоне метафиза плечевой кости может быть видно изображение ядра окостенения латерального надмыщелка в виде косо расположенной полоски склероза (см. рис. 34, в и г). У переднего контура латерального надмыщелка прослеживается такая же узкая полоска пониженной оптической

плотности, являющаяся отображением его ростковой зоны (на скиаграмме точка окостенения латерального надмы-щелка обозначена стрелкой). Проксимальный конец локтевого отростка локтевой кости треугольной формы с прямо-линейными контурами. Суммарная величина и форма ядер окостенения его апофиза соответствуют размерам и форме хрящевой модели. Дорсальное и проксимальное ядра окостенения разделены узкой полоской просветления. Изобра-жение локтевого отростка локтевой кости на рис. 34, в и г иллюстрирует упомянутый выше вариант возрастной нормы формирования локтевого сустава, когда ядро окостенения латерального надмыщелка плечевой кости появляется ранее второго ядра окостенения апофиза локтевого отростка локтевой кости. Рентгеновская суставная щель локтевого сус-тава прослеживается на всем ее протяжении.

Рентгенологические показатели анатомического строения локтевого сустава, доступные для анализа.

Р е н т г е н о г р а м м а в п е р е д н е з а д н е й п р о е к ц и и . При оценке соотношений пространствен-ных положений плеча и предплечья используются такие же нормативные показатели, как и у взрослых. Кроме того, возможна оценка следующих показателей: истинные форма, размеры контуры и структура дистального метафиза, го-ловки мыщелка и латерального вала блока эпифиза плечевой кости, проксимального конца локтевой, головки, шейки

и проксимальной части тела лучевой кости; высота и форма рентгеновской суставной щели плечелучевого сочленения и проксимального лучелоктевого сустава; анатомические соотношения в названных суставах (критерии их правильно-сти были приведены выше); состояние метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон. Невозможна оценка в этот возрастной период истинных формы, размеров и контуров медиального вала блока эпифиза плечевой кости, состояния рентгеновской суставной щели локтевого сустава и анатомических соотношений в плечелоктевом сочленении.

image

Рис. 34. Рентгенограммы (а, в, д) и скиаграммы (б, г) локтевого сустава. Возрастной период 12—14 лет.


 

Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и . Возможна оценка следующих показателей: пространственное положение дистального метаэпифиза плечевой кости в сагиттальной плоскости; глубина и контуры дна венечной ямки и ямки локтевого отростка; истинные размеры, форма, контуры и структура головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, головки, шейки и проксимальной части тела лучевой и проксимального конца локтевой кости; форма и высота рентгеновской суставной щели плечелучевого сочленения и анатомические соотношения в нем; состояние метаэпифизарных ростковых зон плечевой и лучевой костей. Невоз-можна оценка в этот возрастной период тех же показателей, что и на рентгенограмме, произведенной в переднезадней проекции.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и симптомов патологических состоя-ний. Прежде всего заслуживают внимания уже разобранные в предыдущем разделе ядра окостенения надмыщелков плечевой кости, апофиза локтевого отростка локтевой кости, изображение на фоне метафиза плечевой кости передне-го отдела метаэпифизарной ростковой зоны, вертикальная полоска просветления между оссифицированными частями валов блока дистального эпифиза плечевой кости. Опорные пункты дифференциальной диагностики этих деталей воз-растной рентгеноанатомической картины и травматических повреждений были приведены выше.

Нужно также учитывать, что множественные мелкие или одна крупная точки окостенения медиального края медиального вала блока эпифиза плечевой кости могут симулировать травматическое повреждение. Дифференциаль-ная диагностика основывается на неоднократно упоминавшемся наличии у центров оссификации (в отличие от отлом-ков) ровных замыкающих пластинок и на непрерывности контуров дистальной поверхности метафиза плечевой кости и окостеневшей части медиального вала блока.

Наконец, следует иметь в виду проекционное наслоение на изображение окостеневшей части медиального ва-ла блока эпифиза плечевой кости изображения дополнительных точек окостенения его задней поверхности (на рент-

генограмме в переднезадней проекции). Неоднородность структуры медиального вала блока, обусловленная этими наслоениями, может симулировать дистрофический процесс эпифиза плечевой кости. Разграничение возрастной нор-мы структуры медиального вала и дистрофических ее изменений основывается, помимо учета возможности такой картины у детей 12—14 лет, на анализе рентгенограмм, произведенных в боковой проекции, позволяющем выявить упомянутые дополнительные центры оссификации дорсальной поверхности медиального вала.

ВОЗРАСТ 15—17 ЛЕТ

Рассматриваемый период соответствует возрастным срокам последнего этапа постнатального формирования метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав. В течение этого возрастного периода начинается и в основном заканчивается синостозирование метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон. Началу этого процесса предшест-вует слияние медиального и латерального валов блока дистального эпифиза плечевой кости и оссифицированных дор-сальной и проксимальной частей апофиза локтевого отростка локтевой кости.

Рентгеноанатомическая картина. В обеих стандартных проекциях она не отличается от рентгеноанатомиче-ской картины локтевого сустава у взрослых, за исключением наличия вначале частично сохраняющихся полосок про-светления метаэпифизарных и апофизарных ростковых зон, а затем — наличия узких полосок склероза на месте быв-шего расположения ростковых зон.

Рентгеноанатомическому анализу доступны все рентгенологические показатели анатомического строения локтевого сустава.

Поводом к проведению дифференциальной диагностики, в основном с травматическим апофизеолизом или краевым переломом, может явиться неполный синостоз ростковых зон надмыщелков плечевой кости и двух частей апофиза локтевого отростка локтевой кости. Рентгенологическим показателем возрастной рентгеноанатомической нормы является наличие замыкающих пластинок, очерчивающих полоски просветления сохранившейся части ростко-вых зон. На рис. 34, д (отпечаток с боковой рентгенограммы локтевого сустава здорового ребенка 15 лет) представле-на рентгеновская картина неполного слияния частей апофиза локтевого отростка локтевой кости. Отчетливо просле-живаются ограничивающие полоску просветления замыкающие пластинки.

ЛУЧЕЗАПЯСТНЫИ СУСТАВ И КИСТЬ

Анатомическое строение костей, образующих лучезапястный сустав и скелет кисти, относительно простое.

Суставная впадина лучезапястного сустава образована запястной поверхностью дистального эпифиза лучевой кости и треугольным хрящом, прикрепляющимся к шиловидному отростку локтевой кости. Суставная головка этого сустава образована комплексом костей проксимального ряда запястья. Дистальный эпифиз лучевой кости относительно пло-ский, у лучевого его края находится шиловидный отросток. Фронтальный размер эпифиза значительно больше сагит-тального. На локтевой поверхности дистального метаэпифиза лучевой кости имеется слабовогнутая цилиндрическая поверхность для сочленения с головкой локтевой кости (суставная впадина дистального лучелоктевого сустава). Го-ловка локтевой кости имеет округлую форму, с локтевой стороны ее находится шиловидный отросток. В проксималь-ном ряду костей запястья расположены 4 кости, из которых в состав головки лучезапястного сустава входят ладьевид-ная, полулунная и трехгранная. Проксимальные поверхности всех трех костей выпуклые, дистальные у первых двух

— вогнутые. Продольная ось ладьевидной кости отклонена от фронтальной плоскости в тыльном направлении под углом примерно 30°, продольная ось полулунной кости совпадает с сагиттальной плоскостью. На тыльной поверхно-сти ладьевидной кости имеется отчетливо выраженная бугристость. Вогнутые дистальные поверхности костей про-ксимального ряда запястья в совокупности образуют суставную впадину межзапястного сустава. Головка этого суста-ва представлена комплексом выпуклых проксимальных поверхностей крючковидной, центральной, трапециевидной костей запястья и кости трапеции. Пястные кости и фаланги пальцев имеют строение трубчатых костей. Суставные поверхности проксимальных эпифизов этих костей умеренно вогнутые, головки их — круглой формы. Запястно-пяст-ные суставы плоские с незначительным объемом движений, пястно-фаланговые и межфаланговые суставы являются разновидностью блоковидных с преобладающей подвижностью в сагиттальной плоскости (кроме суставов I пальца).

Рентгенография лучезапястного сустава и кисти производится в большинстве случаев в двух стандартных проекциях — ладонной и боковой, которые при необходимости раздельного отображения (без проекционных наслое-ний) комплекса ладьевидной кости, кости трапеции, трапециевидной или комплекса трехгранной, гороховидной и крючковидной костей дополняются рентгенографией в ладонной или тыльной косых проекциях и в ладонной проек-ции с локтевым отклонением кисти.

На рентгенограммах в стандартных проекциях лучезапястного сустава и кисти взрослых возможна оценка следующих показателей анатомического строения этого отдела костно-суставной системы. Н а р е н т г е н о -

г р а м м е в л а д о н н о й п р о е к ц и и к таким показателям относятся форма, размеры, контуры и струк-тура дистальных метаэпифизов костей предплечья, центральной кости, крючковидной и кости трапеции, а также пя-стных костей и фаланг пальцев; контуры и структура полулунной, трапециевидной и ладьевидной костей запястья; анатомические соотношения в дистальном лучелоктевом суставе, лучезапястном, межзапястном, пястно-запястных и межфаланговых суставах (кроме пястно-фалангового сустава I пальца, анализ соотношений в котором производится на рентгенограмме, выполненной в специальной проекции). Критерии правильности анатомических соотношений следующие. В лучезапястном суставе — равномерная высота рентгеновской суставной щели между суставными по-верхностями эпифиза лучевой кости с одной стороны и ладьевидной и полулунной костей запястья — с другой, а так-же расположение центра суставной поверхности последней кости на уровне дистального лучелоктевого сочленения. В дистальном лучелоктевом суставе— расположение на одном уровне смежных краев проксимальных поверхностей лучевой и локтевой костей и равномерная ширина рентгеновской суставной щели. В межзапястном суставе — равно-мерная высота рентгеновской суставной щели и расположение середины суставной поверхности центральной кости запястья на уровне промежутка между полулунной и ладьевидной костями. В пястно-фаланговых и межфаланговых суставах — также равномерная высота рентгеновской суставной щели и, кроме этого (при условии правильной уклад-ки при рентгенографии), расположение на одном уровне центров сочленяющихся суставных поверхностей.

Р е н т г е н о г р а м м а в б о к о в о й п р о е к ц и и . В связи со сложностью пространственных положений костей запястья и проекционными наслоениями для анализа доступно небольшое число показателей. К ним относятся форма, размеры, контуры и структура дистальных метаэпифизов костей предплечья; форма, контуры и структура центральной и полулунной костей; контуры и форма остальных костей запястья, пястных костей и фаланг пальцев; анатомические соотношения в лучезапястном суставе и суставе между центральной и полулунной костями запястья. Критерием правильности анатомических соотношений в лучезапястном суставе служит равномерность вы-соты дугообразной рентгеновской суставной щели, а также совпадение расположения центров суставных поверхно-стей эпифиза лучевой кости и полулунной кости запястья (при условии выполнения рентгенограммы при правильной укладке, т. е. при среднем положении кисти). В суставе между центральной и полулунной костями о правильности анатомических соотношений свидетельствует также равномерность высоты рентгеновской суставной щели и совпаде-ние центров суставных поверхностей сочленяющихся костей (данный сустав отражает состояние всего межзапястного сустава).

Постнатальное формирование костных компонентов лучезапястного сустава и кисти имеет ряд особенностей по сравнению с формированием других сегментов конечностей. В связи с отсутствием у дистальных отделов костей предплечья и костей кисти апофизов, а также существенным различием возрастных сроков начала оссификации эпи-физов трубчатых костей и костей запястья, в процессе энхондрального костеобразования этого отдела костно-суставной системы могут быть выделены только три в достаточной мере определенных периода: первый, очень крат-ковременный, — до появления первых центров оссификации анатомических образований, имеющих к моменту рож-дения хрящевое строение; второй период, продолжительностью в 12 лет, — период окостенения эпифизов трубчатых костей предплечья и кисти и костей запястья; третий — завершающий — период синостозирования метаэпифизарных ростковых зон. Описание нормальной рентгено-анатомии лучезапястного сустава и кисти разделено на значительно большее число возрастных периодов, что вызвано следующими двумя обстоятельствами: во-первых, сроки начала оссификации каждой из костей запястья и эпифизов трубчатых костей предплечья и кисти принимаются за показатель не только общего костного возраста, но в определенной мере и биологического возраста ребенка, и потому мы счита-ем целесообразным заострить на них внимание; во-вторых, появление ядер окостенения ряда костей вносит опреде-ленные изменения в рентгеноанатомическую картину лучезапястного сустава и кисти и в комплекс показателей их анатомического строения, доступных для анализа.

ВОЗРАСТ ДО 4 МЕС

Дистальные метаэпифизы костей предплечья и кости кисти сохраняют степень оссифицированности, достиг-нутую к концу внутриутробного развития. Хрящевое строение в этот период имеют эпифизы коротких трубчатых кос-тей кисти и костей предплечья и все кости запястья.

На рентгенограммах в стандартных проекциях видны только диафизы и частично метафизы трубчатых костей предплечья и кисти. Для анализа доступны только форма, контуры и структура диафизов коротких трубчатых костей и оссифицированной части их метафизов.

ВОЗРАСТ ОТ 4 МЕС ДО 2 ЛЕТ

В течение этого возрастного периода появляются центры оссификации двух костей запястья — центральной и крючковидной — и ядро окостенения дистального эпифиза лучевой кости.

Возрастной срок начала окостенения костей запястья — 4 мес, эпифиза лучевой кости — 9 — 12 мес. В этот же период оссифицируются метафизы коротких трубчатых костей кисти и костей предплечья.

Рентгеноанатомическая картина. На рентгенограммах, кроме метадиафизов пястных костей, фаланг паль-цев и дистальных метадиафизов костей предплечья, выявляются два овальных, относительно небольших ядра окосте-нения центральной и крючковидной костей и ядро окостенения эпифиза лучевой кости. Последнее имеет клиновид-ную форму с основанием клина, обращенным в лучевую сторону (рис. 35, а). Структура названных ядер окостенения, а также метафизов трубчатых костей равномерно мелкоячеистая без признаков силовых линий.

Рентгенологические показатели анатомического строения лучезапястного сустава и кисти, доступные для анализа. В рассматриваемый период возможна оценка следующих показателей: истинные размеры, форма, конту-ры и структура метадиафизов коротких трубчатых костей кисти и костей предплечья; анатомические соотношения в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах. Критерием правильности соотношений во всех названных суставах являются: при среднем положении пальцев — расположение обоих (медиального и латерального) краев метафиза дис-тальной каждой из двух сочленяющихся костей на уровне одноименных краев метафиза проксимальной кости; при лучевом или локтевом отклонении пальцев — совпадение краев метафизов сочленяющихся костей только на одной стороне, на той, в которую отклонен палец (при лучевом отклонении — совпадение лучевых краев метафизов, при локтевом отклонении — локтевых краев). Невозможна оценка в этот возрастной период состояния эпифизов трубча-тых костей и костей запястья, анатомических соотношений в лучезапястном, межзапястном и пястно-запястном суста-вах.


 

image

Рис. 35. Рентгенограммы кисти детей 2 1/2 лет (а), 3 (б), 4 (в) и 6 лет (г).


 

ВОЗРАСТ 2 ГОДА

Возрастной срок начала оссификации эпифизов пястных костей и фа-ланг пальцев. За счет самостоятельного центра оссификации у названных кос-тей происходит окостенение только одного эпифиза: у пястных костей — дис-тального, у фаланг пальцев — проксимального. Исключение представляет толь-ко I пястная кость, у которой самостоятельный центр оссификации имеет про-ксимальный эпифиз. Наблюдающиеся иногда ядра окостенения проксимальных эпифизов других пястных костей, обозначаемые термином «псевдоэпифизы», рассматриваются как признак отклонения от нормального формирования.

Рентгеноанатомическая картина. Отличия ее от описанной выше за-ключаются только в наличии округлых ядер окостенения головок пястных кос-тей и палочковидных — эпифизов фаланг пальцев (см. рис. 35, а). На этом ри-сунке, представляющем собой отпечаток с рентгенограммы кисти в ладонной проекции здорового ребенка 2 лет 3 мес, кроме ядер окостенения эпифизов пе-речисленных трубчатых костей, выявляется псевдоэпифиз II пястной кости.

Видны также ядра окостенения центральной и крючковидной костей запястья. Рентгенограмма иллюстрирует и кри-терии правильности анатомических соотношений в пястно-фаланговых суставах при различных функциональных по-ложениях пальцев. В пястно-фаланговом суставе II пальца, находящегося в положении лучевого отклонения, совпа-дают лучевые края метафизов сочленяющихся костей. В суставе V пальца, находящегося в положении локтевого от-клонения, совпадают локтевые края метафизов пястной кости и проксимальной фаланги. В пястно-фаланговых суста-вах, находящихся в среднем положении, III и IV пальцев совпадает положение обоих — локтевого и лучевого — краев метафизов сочленяющихся костей.

Комплекс рентгенологических показателей анатомического строения лучезапястного сустава и кисти, доступ-ный для анализа, тот же, что и у детей предыдущего возраста.

ВОЗРАСТ З ГОДА

В этом возрасте появляется центр оссификации III кости запястья— трехгранной (рис. 35, б).

Изменение рентгеноанатомической картины по сравнению с описанной выше, кроме отображения круглого маленького ядра оссификации трехгранной кости запястья, заключается также и в том, что костные части центральной и крючковидной костей по форме приобретают сходство с их хрящевыми моделями. Комплекс рентгенологических показателей анатомического строения кисти и лучезапястного суставов, доступных для анализа, прежний.

ВОЗРАСТ 4 ГОДА

В этом возрасте начинает окостеневать полулунная кость запястья.

Рентгеноанатомическая картина не претерпевает существенных изменений. Вместе с тем появляется воз-можность оценки анатомических соотношений в лучезапястном суставе в обеих — фронтальной и сагиттальной — плоскостях. Расположение центра оссификации полулунной кости совпадает с центром ее хрящевой модели и, следо-вательно, обозначает и расположение центра ее проксимальной и дистальной суставных поверхностей. Это позволяет применить описанные во вводной части критерии правильности анатомических соотношений в лучезапястном суста-ве, заключающиеся в том, что в норме центр проксимальной суставной поверхности полулунной кости (для данного возраста — точка ее окостенения) на рентгенограмме в ладонной проекции располагается на уровне рентгеновской суставной щели дистального лучелоктевого сустава (см. рис. 35, в), на рентгенограмме в боковой проекции — на уровне центра оссифицированной части дистального эпифиза лучевой кости.

image

ВОЗРАСТ ОТ 4 1/2 ДО 7 ЛЕТ

Основным проявлением энхондрального костеобразования лучезапястного сустава и кисти является начало окостенения трех костей запястья — ладьевидной, трапециевидной и кости трапеции. Начало их окостенения не имеет таких точных возрастных сроков, как четырех упомянутых выше костей запястья. Можно лишь отметить, что в боль-

шинстве случаев наблюдается следующая последовательность появления их центров оссификации: сначала центр ос-сификации кости трапеции, затем ладьевидной кости и в последнюю очередь — трапециевидной. Параллельно с этим к концу возрастного периода заканчивается окостенение хрящевых моделей эпифизов пястных костей и фаланг паль-цев, оссифицируется около половины объема шиловидного отростка лучевой кости, происходит оформление архитек-тоники костной структуры эпиметафизов коротких трубчатых костей кисти и костей предплечья.

Хрящевое строение к 7 годам сохраняют: краевые отделы костей запястья, верхушка шиловидного отростка лучевой кости и головка локтевой кости вместе с шиловидным отростком.

Рентгеноанатомическая картина.