КРАТКОЕ ПОСОБИЕ ПО НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИИ - 1965 год

 

  Главная       Учебники - Разные      КРАТКОЕ ПОСОБИЕ ПО НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИИ - 1965 год

 поиск по сайту           правообладателям

 

 

 

 

 

 



 
 

 

 

 

КРАТКОЕ ПОСОБИЕ ПО НЕЙРОРЕНТГЕНОЛОГИИ

медицина-1965

Пневмомиелография применяется для установления проходимости подпаутинных пространств, сужения или блока их в результате опухолевого процесса или воспалительных изменений в оболочках спинного мозга. Пневмомиелография дает указание на сдавление спинного мозга или его корешков, вызванное выпадением межпозвонкового диска. Описание методики пневмомиелографии и показаний к этому исследованию приведены в последнем разделе книги.

Таким образом, опыт работы показывает, что производство того или другого рентгенологического исследования должно быть тесным образом связано с предполагаемым характером и локализацией патологического процесса и с обнаруженными при предыдущих рентгенологических исследованиях изменениями. Только с учетом этих данных рентгенологическое исследование в целом может принести должные результаты.

ЧАСТЬ ПЕРВАЯ

ЗАБОЛЕВАНИЯ ЧЕРЕПА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

ГЛАВА I

КРАНИОГРАФИЯ

АНАТОМИЧЕСКАЯ ТРАКТОВКА РЕНТГЕНОГРАММ И ТОМОГРАММ ЧЕРЕПА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ УКЛАДКАХ

Череп представляет собой очень сложное анатомическое образование. Для выявления отдельных деталей черепа предложено много разных укладок. Часть из этих укладок являются общепринятыми, широко применяются в практической работе, часть применяются сравнительно редко ввиду сложности их интерпретации.

В настоящем разделе приведены схемы с рентгенограмм и томограмм при укладках, наиболее широко используемых в нейрорентгенологической практике.

Каждая из приводимых схем снабжена кратким пояснением о том, на какие анатомические образования должно быть обращено внимание при изучении дайной краниограммы или томограммы.

Обзорные снимки черепа

Боковой снимок черепа (рис. 1, а). Правильность укладки определяется совпадением треугольных теней, представляющих собой изображение каменистых частей пирамид височных костей, а также слуховых отверстий. На правильном боковом снимке не должно быть расхождения контуров дна передней черепной ямы.

При изучении бокового снимка черепа прежде всего следует обращать внимание на толщину и структуру костей свода. Их толщина в норме неравномерна, в лобной части она значительно меньше, чем в теменной п затылочной. Хорошо различаются наружная (1) и внутренняя (2) костные пластинки и diploe (3). У лиц молодого возраста на снимках видны венечный (4) и лямбдовидный (5) швы. Рельеф внутренней поверхности черепных костей не представляется равномерным. Видны отпечатки мозговых извилин в виде слабо выраженных пальце-

Рис. 1. Схемы с рент

я — боковой снимок; б — прямой передний снимок; в — прямой задний снимок; г — снимок основания черепа; д — снимок затылочной кости и большого затылочного отверстия; е — снимок лицевого скелета.

/ — наружная костная пластинка; 2 — внутренняя костная пластинка; 3 — di-ploe; 4 — венечный шов; 5 — ламбдо-видный шов; 6' — стреловидный шов; 7 — борозда средней оболочечной артерии; 5 — борозда теменно-основного венозного синуса; 9 — борозда поперечного венозного синуса; 10 — борозда сигмовидного синуса; 11 — ямки иахно-новых грануляций; 12 — каналы дн-плоических вен; 13 — дно турецкого седла;14 — спинка седла; 15 — передние клиновидные отростки; 16 — блю-менбахов скат; 17 — пирамида височной кости; /Л — верхний край пирамиды; 19— вершина пирамиды; 20 — внутренний слуховой проход; 21 — сосцевидный отросток; 22 — пневматические ячейки сосцевидного отростка; 23 —

вых вдавлений, главным образом в височной области, и образований, проходящих в оболочках мюзга — борозд средней оболочечной артерии (7) и теменно-основного венозного синуса (8). Иногда прослеживаются вдавления внутренней костной пластинки в месте расположения пахионовых грануляций —

так называемые пахионовы ямки (11). Главным образом в области теменных бугров видны слабо развитые каналы диплои-ческих вен (12).

На боковом снимке черепа четко выявляется турецкое седло. В области турецкого седла различают следующие образования: дно турецкого седла (13), спинка седла (14), передние

генограмм черепа.

лобные пазухи; 24 — гайморовы пазухи;

25 — решетчатый лабиринт; 25а — передние ячейки решетчатой кости; 256 — задние ячейки решетчатой кости;

26 — пазуха основной кости; 27 — верхняя челюсть; 28 — нижняя челюсть; 29 — нижнечелюстной сустав; 30 — полость носа; 31 — перегородка носа; 32 — носовые раковины; 33 — орбита; 34 — крыша орбиты; 35 — малые крылья основной кости; 36 — верхнеглазничная щель; 37 — большие крылья основной кости; 38 — скуловая кость; 39 — основание передней черепной ямы; 40 — основание средней черепной ямы; 41 — основание задней черепной ямы; 42 — большое затылочное отверстие; 43 — костный валик затылочного отверстия; 44 — гребень затылочной кости; 45 — передняя дуга атланта; 46 — боковые массы атланта; 47 — тело эпистрофея; 48 — зубовидный отросток; 49 — щель верхнего сустава головы; 50 — щель нижнего сустава головы.

клиновидные отростки (15), блюменбахов скат (16), пазуха основной кости (26). Изучая область турецкого седла, обращают внимание на его размеры, контуры, структуру образующих костей, положение спинки. При наличии патологических изменений делают прицельный снимок турецкого седла.

Позади турецкого седла видны массивные, треугольной формы образования — каменистые части пирамид височных костей (17).

Дно передней черепной ямы (39) представлено несколькими параллельно идущими линиями.

Кости лицевого черепа на боковом снимке видны плохо, так как они проекционно накладываются с той и другой стороны. Хорошо виден просвет лобных пазух (23). Иногда получается четкое изображение нижнечелюстного сустава (29) и верхних шейных позвонков.

Прямой передний обзорный снимок черепа (рис. 1, б). На правильно произведенном прямом переднем снимке черепа сосцевидные отростки (21) должны быть симметрично расположены по отношению к срединной линии и по отношению к контуру черепных костей. При правильной укладке верхние края пирамид (18) проецируются на середины орбит.

Рассматривая прямой снимок черепа, нужно оценить симметричность строения мозгового и лицевого черепа, равномерность толщины костей свода на симметричных участках той и другой стороны: нет ли локальных истончений или гиперосто-зов. В молодом возрасте хорошо видны черепные швы: венечный (4), кнутри от него лямбдовидный (5) и небольшой участок стреловидного шва (6). В месте стыка венечного и стреловидного швов и в области чешуи лобной кости нередко прослеживаются пахионовы ямки (11). Судить о рельефе черепных костей по прямому обзорному снимку нельзя, небольшие усиления пальцевых вдавлений по этому снимку установить не удается.

Из костей основания черепа на прямом снимке видны пирамиды височных костей (11), у которых хорошо различимы верхние края (18), вершины (19) и внутренние слуховые проходы (20). Необходимо обращать внимание на структуру пирамид и равномерность ширины внутренних слуховых проходов. На снимке достаточно отчетливо изображаются придаточные пазухи носа: лобные (23), ячейки решетчатых костей (25а, 256) с проецирующейся на них пазухой основной кости и гайморовы пазухи (24). Ориентировочно можно судить о пневма-тизации сосцевидных отростков (21). Из костей лицевого скелета видны верхняя (27) и нижняя (28) челюсти, полость носа (30), перегородка носа (31) и носовые раковины (32). Ниже орбит видны гайморовы пазухи, па которые проецируются кости дна средней черепной ямы (40). На основании этого снимка можно ориентировочно судить об их толщине.

На область верхней и нижней челюсти проецируются верхние шейные позвонки. Иногда хорошо бывают различимы боковые массы атланта (46), тело (47) и зубовидный отросток (48) эпистрофея, щель верхнего (49) и нижнего (50) суставов головы.

Прямой задний обзорный снимок черепа (рис. 1, в). Симметричность укладки так же, как и на прямом переднем снимке, проверяется по расположению сосцевидных отростков (21). При правильной укладке в глазницы проецируются малые крылья основной кости (35).

По сравнению с предыдущим снимком при данной укладке проекционно увеличенными представляются кости лицевого скелета и орбиты. В основном все те образования, которые видны на переднем снимке черепа, повторяются и на заднем снимке. Видны швы: венечный (4), лямбдовидный (5) и, частично, стреловидный (6), пахионовы ямки (11), иногда единичные диплои-ческие каналы (12). По-другому представлены кости основания черепа. В орбиты проецируются малые крылья основной кости (35), верхнеглазничные щели (36) и большие крылья основной кости (31). Пирамиды (17)располагаются ниже, внутренние слуховые проходы обычно неразличимы. Ниже орбит выявляются контуры дна задней черепной ямы (41). Так же, как и на предыдущем снимке, видны придаточные пазухи носа — лобные (23), ячейки решетчатой кости (25) и гайморовы пазухи (24). На нижнюю часть лицевого скелета накладывается изображение верхних шейных позвонков.

Аксиальный снимок черепа (снимок основания черепа, рис 1, г). Более полное изображение анатомических образований основания черепа лучше получается при аксиально-теменной проекции с откинутой назад головой и центрацией на область подбородка, чем1 на снимках, произведенных в сидячем положении больного с максимально вытянутой вперед шеей. Правильность укладки определяется по симметричности изображения деталей основания.

На снимках основания черепа все образования лицевого скелета — орбиты (33), скуловые кости (38), гайморовы пазухи (24) — подвергаются резкому проекционному искажению. Хорошо видна нижняя челюсть (28) с ее суставным и коронарным отростками и зубами. Непосредственно под ее нижним краем находится пазуха основной кости (26), разделенная перегородкой на две половины. Ниже, до переднего края большого затылочного отверстия, располагается тело затылочной кости, которому соответствует на внутренней поверхности черепа блю-мепбахов скат (16). В боковых отделах основания хорошо видны пирамиды, направленные вершинами медиально и кпереди (11). Ниже видно большое затылочное отверстие (42), па передний отдел которого накладывается передняя дуга атланта (45) и иногда подъязычная кость. В просвете большого затылочного отверстия проецируется зуб эпистрофея(48). Основная задача при рассмотрении снимка основания черепа заключается в выявлении изменений костной структуры в области дна средней и задней черепных ям и пирамид височных костей.

Специальные снимки черепа

Задний полуаксиальный снимок черепа (снимок затылочной кости и большого затылочного отверстия, рис. 1, д). Задний полуаксиальный снимок черепа служит для выявления заднего края большого затылочного отверстия (42), костного валика, окружающего большое затылочное отверстие (43) и гребня затылочной "кости (44). На снимке виден весь лямбдовидный шов (5), различается структура затылочной кости. В просвет большого затылочного отверстия может проецироваться задняя дуга атланта или спинка турецкого седла (14). В боковых отделах видны пирамиды височных костей (17) и ячейки сосцевидных отростков (22).

Передний полуаксиальный снимок черепа (снимок лицевого скелета, рис. 1, е). Снимок служит для выявления костей лицевого скелета и придаточных пазух носа. Правильность укладки оценивается по симметричности расположения лицевых костей.

На снимке хорошо видны лобные (23), гайморовы пазухи (24) и ячейки решетчатой кости (25а, 256). При этой укладке на гайморовы пазухи не накладывается тень костей основания черепа, пирамиды (17) проецируются лишь на нижние их отделы, лобные пазухи развертываются в большей мере, чем на прямых обзорных снимках. Хорошо видны стенки орбит (33), в орбиты проецируются большие крылья основной кости (37). При меньшем наклоне головы в орбиты проецируются малые крылья и верхнеглазничные щели. Из образований лицевого скелета хорошо видны скуловые кости со всеми отростками (38), полость носа (30), носовая перегородка (31), верхняя (27) и нижняя (28) челюсти.

Снимок пирамид височных костей по Стенверсу (рис. 2, а). На снимках по Стенверсу необходимо добиваться строгой симметричности изображения пирамид с обеих сторон. Если этого не достигнуто, заключение по снимкам дано быть не может. На снимке получается продольное изображение пирамиды. Хорошо виден ее верхний край (4, в), вершина (6) и, в виде короткой полосы просветления, внутренний слуховой проход (2). Верхний край пирамиды представляется неровным: в наружном отделе имеется выбухание, соответствующее eminentia arcuata (19), под ним расположены полукружные каналы лабиринта (20), ближе к вершине видно вдавление — fossa trige-mini, здесь расположен гассеров узел. В наружном отделе за костями основания выступает сосцевидный отросток (7). На снимке видны еще некоторые образования: край орбиты (23), головка нижней челюсти (9), верхние шейные позвонки. При изучении снимков нужно обращать внимание па контуры внутренних слуховых проходов, равномерность их ширины с

Рис. 2. Схемы прицельных рентгенограмм височной кости и орбиты.

а — снимок височной кости по Стенверсу; б — снимок сосцевидного отростка по Шюллеру: в — снимок височной кости по Майеру; г — снимок отверстия зрительного нерва по Резе. / — наружный слуховой проход; 1а — передняя стенка наружного слухового прохода; 16 — задняя стенка наружного слухового прохода; 2 — внутренний слуховой проход; 3 — слуховые косточки; 4 — каменистая часть височной кости; 4а — передняя поверхность пирамиды; 46 — задняя поверхность пирамиды; 4в — верхний край пирамиды; 5 — угол Чителлн; 6 — вершина пирамиды; 7 — вершина сосцевидного отростка; 8 — пневматические ячейки сосцевидного отростка; 9 — головка нижней челюсти; 10 — ушная раковина; 11а — передняя стенка сигмовидного синуса; 116 — задняя стенка сигмовидного синуса; 12 — сосцевидный выпускник; 13 ложе луковицы ярёмной вены; II вход в пещеру; 15 пещера; 16 евстахиева труба; 17 — канал сонной артерии; 18 — ядро лабиринта; 19 — полукружное возвышение; 20 — верхний полукружный канал; 21 — область улитки; 22 — скуловая дуга; 23 — контур орбиты; 24 — отверстие зрительного нерва; 25 — дно передней черепной ямы 26 — задние ячейки решётчатого лабиринта; 27 — лобные пазухи.

обеих сторон, на костную структуру в области вершин пирамид и контуры их верхних краев.

Снимок сосцевидных отростков по Шюллеру (рис. 2, б). В нейрорентгенологической практике снимок применяется не часто. Им пользуются в основном лор-специалисты для выявления пневматических ячеек сосцевидных отростков. В некото-

рых случаях снимок делают при подозрении на продольный перелом пирамиды.

Снимок височных костей по Майеру (рис. 2, в) так же, как и снимок сосцевидных отростков по Шюллеру, применяется в основном при заболеваниях среднего уха; главным образом для выяснения состояния antrum. Кроме того, производится при травмах основания черепа для выявления продольного перелома пирамиды.

Снимок отверстий зрительных нервов по Резе (рис. 2, г). Как и при предыдущих укладках, снимки обязательно производят симметрично для сравнения ширины отверстий зрительных нервов с обеих сторон. Снимки делают при подозрении на опухоль зрительного нерва и при переломах орбиты.

Томография черепа

В данном разделе приводятся наиболее часто встречающиеся варианты выявления анатомических образований основания черепа на той или иной глубине томографирования. Размеры черепа и соотношения отдельных частей его у разных людей различны, и поэтому все приводимые данные имеют только ориентировочное значение. В практической работе приходится производить не одну томограмму, а обычно серию из 3—4 снимков, руководствуясь приведенными средними вариантами.

Передняя и средняя черепные ямы (рис. 3). Томография проводится в носо-лобном положении на глубинах 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 и 10 см. В зависимости от показаний можно ограничиться 3—4 томограммами.

На глубине 3 см хорошо видны крыши орбит (1), дно обонятельной ямки (2), петушиный гребень (3), передние ячейки решетчатой кости (4), полость иоса и носовые раковины (5).

На глубине 4 см видны все те же анатомические образования, начинает вырисовываться контур больших крыльев основной кости (6).

На глубине 5 см наиболее четко видны контуры больших крыльев основной кости (6). Контуры крыши орбит становятся менее четкими. Хорошо видны задние ячейки решетчатой кости (7).

Рис. 3. Схемы с томограмм черепа и носо-лобном положении на глубинах 3 (а), 4 (6), 5 (в), 6 (г), 7 (д), 8 (с), 9 (ж) и 10 (з) см для выявления костей дна передней и средней черепных ям (глубина срезов отсчитывается от плоскости

стола томографа).

1 — крыша орбиты; 2 — дно обонятельной ямки; 3 — петуший гребень; 4 — передние ячейки решетчатого лабиринта; 5 — носовые раковины; б — большие крылья основной кости; 7 — задние ячейки решётчатого лабиринта; # -- боковые отделы дна средней черепной ямы; 9— передние клиновидные отростки; 10— пазуха основной кости; II — перегородка пазухи основной кости; 12 — planum sphenoidale; 13 — валик турецкого седла; 14 — спинка турецкого седла; 15 — пирамиды височной кости.

На глубине 6 см видны только верхние отделы больших крыльев основной кости (6). Хорошо выявляются контуры дна боковых отделов средней черепной ямы (8).

На глубине 7 см очень четко видны малые крылья основной кости и передние клиновидные отростки (9). Срез проходит через передний отдел пазухи основной кости (10), видна костная перегородка между обеими половинами пазухи (11), хорошо видна толщина костей, образующих боковые отделы дна средней черепной ямы (8).

На глубине 8 см по-прежнему четко видны контуры костей, образующих дно боковых отделов средней черепной ямы (8). Малые крылья и передние клиновидные отростки (9) видны, но менее четко. Углубление между внутренними краями орбит, которое па глубинах 3—4—5 см соответствовало дну обонятельной ямки (2), перешло в выбухание, которое па глубинах 67 см соответствовало planum sphenoidale (12). а на глубине 8 см — валику турецкого седла (13).

На глубине 9 см видны, задние части боковых отделов дна средней черепной ямы (8).

На глубине 10 см начинают вырисовываться тени пирамид (15). На этой же томограмме может быть видна спинка турецкого седла (14).

Задняя черепная яма (рис. 4). Томография производится в заднем обзорном положении черепа па глубинах 4, 5, 6, 7, 8, 9 и 10 см. В зависимости от того, какие анатомические образования подлежат томографированию, можно ограничиться 3—4 снимками.

На глубине 4 см срез проходит через заднее, полукольцо большого затылочного отверстия. Видны его края и контуры костного валика, окружающего его.

На глубине 5 см срез проходит приблизительно по диаметру большого затылочного отверстия. Видны те же анатомические образования.

На глубине 6 см срез проходит через переднюю часть большого затылочного отверстия. Видны края его на этом уровне (1), костный валик, окружающий большое затылочное отверстие (2), кости дна задней черепной ямы (3). Начинают вырисовываться ячейки сосцевидных отростков (4) в задних отделах, хорошо видны дужки верхних шейных позвонков (5).

На глубине 7 см все еще видны края большого затылочного отверстия (1), кости дна задней черепной ямы (3), ячейки сосцевидных отростков (4). Начинают вырисовываться контуры пирамид (в) и яремных отверстий (7), но пока еще нечетко. Намечаются контуры боковых масс атланта (8), тела эпистрофея (9) и его зубовидного отростка (10).

На глубине 8 еж с максимальной четкостью видны пирамиды височных костей (в), их верхние края (11), вершины (12)

и внутренние слуховые проходы (13). Хорошо видны ячейки сосцевидных отростков (4), частично переходящие на каменисты/г части пирамид. Очень четко видны контуры яремных отверстий (7). Хорошо прослеживается структура тела затылоч-

Рис. 4. Схемы с томограмм черепа в заднем обзорном положении на глубинах 6 (а), 7 (б), 8 (в) и 9 (г) см для выявления костей дна задней черепной ямы (глубина срезов отсчитывается от плоскости стола томографа).

1 — край большого затылочного отверстия; 2 — костный валик, окружающий большое затылочное отверстие; 3 — кости дна задней черепной ямы; 4 — ячейки сосцевидных отростков; 5 — дужки верхних шейных позвонков; 6 — пирамиды височных костей; 7 — ярёмное отверстие; 8 — боковые массы атланта; 9 — тело эпистрофея; 10 — зубовидный отросток эпистрофея; 11 — верхний край пирамиды; 12 — вершина пирамиды; 13 — внутренний слуховой проход; 14 — шиловидный отросток височной кости; 15 — тело затылочной кости; щ — верхний сустав головы; 17 — нижний сустав головы; 18 — мыщелок затылочной

кости.

ной кости (15). С максимальной четкостью на этом срезе видны верхний (16) и нижний (17) суставы головы, мыщелки затылочной кости (/5), боковые массы атланта (5), тело эпистрофея (9) и зубовидный отросток (Ю). Иногда хорошо видны шиловидные отростки височных костей (14).

На глубине 9 см выявляются все те же образования, по значительно менее четко.

На глубине 10 см срез проходит вне пирамид, начинает вырисовываться пазуха основной кости.

ВАРИАНТЫ ВОЗРАСТНОЙ II ИНДИВИДУАЛЬНОЙ НОРМЫ ЧЕРЕПА

Правильная трактовка рентгенограммы черепа представляет иногда значительные затруднения из-за большой вариабиль-ности рентгенологического изображения черепа в норме. В силу индивидуальных особенностей развития черепа в период роста, особенностей эндокринной формулы, оказывающей большое влияние на формирование черепа, нет какой-либо единой, строго очерченной, так называемой «нормы» рентгенологического изображения черепа.

Варианты отдельных деталей черепа настолько разнообразны, что, например, по рентгенограмме турецкого седла можно опознавать человека так же, как это делается по отпечаткам пальцев. Форма черепа у разных людей неодинакова. Раньше форме черепа и его измерениям придавали большое значение для объяснения некоторых нервных и психических особенностей. В настоящее время какого-либо существенного значения этому не придается, кроме крайних вариантов, связанных с неправильностью развития черепа. Так, при нессимметричном за-ращении черепных швов могут возникнуть неправильные, «косые» формы черепа. При преждевременном закрытии швов череп часто приобретает «башенную» конфигурацию в связи с тем, что раньше всего закрывается венечный шов, а рост еще некоторое время продолжается в высоту за счет стреловидного шва.

На форму черепа оказывает также влияние перенесенный в детстве рахит: происходит сглаживание затылочной кости и усиленное развитие лобных и теменных бугров.

Определенное клиническое значение имеет величина базаль-ного угла. Базальный угол образуется при пересечении двух линий, из которых одна является продолжением линии основания передней черепной ямы, а другая идет по ходу блюменбахова ската. В норме угол составляет около 140°. Увеличение базаль-ного угла может указывать на неправильности развития скелета черепа, ненормальные соотношения костей основания. Часто увеличение базалыюго угла сочетается с базилярной импрессией, т. е. с неправильными соотношениями между костями основания черепа и верхними шейными позвонками. В норме на задних прямых снимках черепа, а лучше — на томограммах на глубине сосцевидных отростков (рис. 5, /) видно, что вершина зуба эпистрофся находится па уровне или ниже линии, проведенной через вершины сосцевидных отростков (М — N['). При базилярной импрессии вершина зубовидного отростка располагается значительно выше, доходит до уровня линии, соединяющей основания сосцевидных отростков (ДД'). О наличии базилярной импрессии можно судить и по боковым снимкам или лучше по боковым срединным томограммам (рис.5,//). В норме вершина зуба эпистрофея располагается ниже линии, соединяющей твердое нёбо и задний край большого затылочного отверстия. При базилярной импрессии вершина зубовидного отростка находится выше этой линии.

Интересно, что имеется некоторая сопряженность в развитии отделов скелета черепа. При рассматривании рентгенограммы иногда можно отметить сходство в конфигурации черепа и турецкого седла, которое представляет собой как бы

Рис. 5. Схема с фронтальных томограмм на глубине сосцевидных отростков (I) и срединных сагиттальных томограмм (II).

а — правильные соотношения между костями основания черепа и верхними шейными позвонками; 6 — неправильные соотношения между костями основания черепа и верхними шейными позвонками при базилярной импрессии. Объяснения в тексте.

уменьшенное зеркальное изображение черепа. Этот признак был отмечен М. Б. Копыловым (1940).

Наиболее вариабильным отделом скелета черепа является турецкое седло. Большая работа по изучению вариантов турецкого седла проведена Д. Г. Рохлиным (1931). По конфигурации различают три его разновидности. Чаще всего встречается плоское турецкое седло, реже — глубокое и круглое. В полости турецкого седла, как известно, располагается гипофиз. Однако он выполняет не всю полость, и те измерения, которые предложены для турецкого седла, не отображают истинных размеров гипофиза. Однако в некоторых случаях приходится производить точные измерения седла, что особенно важно для сужде-мня об изменении его размеров за определенное время. Необходимо помнить, что измерения турецкого седла можно проводить только на тех рентгенограммах, которые сделаны на достаточно большом фокусном расстоянии (60 см и больше). При уменьшении фокусного расстояния происходит искажение формы и размеров турецкого седла.

На снимках турецкого седла (рис. 6) различают следующие анатомические образования: передние клиновидные отростки малых крыльев основной кости (непосредственного участия в формировании турецкого седла они не принимают), дно турецкого седла, в переднем отделе седла — бугорок, на котором располагается перекрест зрительных нервов, и, наконец, спинка турецкого седла. Полость турецкого седла ограничивается сверху диафрагмой седла, которая представляет собой дупликатуру твердой мозговой оболочки, натянутой между бугорком турецкого седла (называемого также средними клиновидными отростками) и вершиной спинки, т. е. задними клиновидными отростками. В диафрагме седла имеется отверстие для воронки гипофиза. Диафрагма седла может обызвествляться без проявления каких-либо патологических нарушений. Турецкое седло располагается в теле основной кости над воздухоносной пазухой. Формирование турецкого седла тесным образом связано с формированием основной пазухи. При повышенной ее пневматизации турецкое седло имеет очень плоскую «блюдцеобразную» форму за счет оттеснения кверху его дна.

П., 31 год. Находился в клинике по поводу эпилепсии. Выглядит значительно старше своих лет. Имеется усиленное развитие всех придаточных пазух носа, что, по-видимому, находится в связи с эндокринными нарушениями. Турецкое седло резко уплощено из-за усиленного развития основной пазухи (рис. 7; рентгенограммы к части I см. на стр. 113—160).

Д. Г. Рохлин (1931) подробно разработал методику измерения турецкого седла и определил границы нормы и патологии его размеров для разных возрастных групп. Для взрослых средняя величина сагиттального (передне-заднего) размера седла в норме составляет 12 мм, высшая граница нормы 15 мм. Глубина турецкого седла 8—9 мм, высшая граница нормы 12 мм. Для выявления сагиттального размера турецкого седла (s) проводится линия, параллельная дну передней черепной ямы, соединяющая наиболее отдаленные точки передней и задней стенки турецкого седла (рис. 8).

Рис. 6. Схема анатомических образований области турецкого седла.

/ — передние клиновидные отростки; 2 — бугорок седла; 3 — задние клиновидные отростки; 4 — дно турецкого седла; 5 — спинка турецкого седла; 6 — пазуха основной кости.

Для определения глубины турецкого седла (h) делается следующее: проводится касательная к наиболее глубоко расположенной точке дна турецкого седла, параллельная дну передней черепной ямы (ab). Из этой же точки к касательной восстанавливается перпендикуляр. Отрезок этого перпендикуляра до пересечения с диафрагмой седла составляет глубину седла (проекцией диаграммы седла является линия, соединяющая средние и задние клиновидные отростки).

Измерение турецкого седла представляет некоторые трудности, так как не всегда удается выявить точное расположение средних клиновидных отростков.

Большинство авторов считает, что клиническое значение имеют лишь крупные, увеличенные в размерах турецкие седла, что связано с наличием внутриседелыюй опухоли или гипертензии. Это не совсем так. М. Б. Копылов (1940) совершенно справедливо указывает, что бывают случаи очень маленьких турецких седел при врожденной или приобретенной в раннем детст- Рис 8 Схема измере-ве эндокринной недостаточности. Нам ний турецкого седла встречались малых размеров турецкие сед- по •рентгенограмме (по ла при тяжелых дегенеративных пораже- Д- Р°хлин.у)-НИЯХ нервной системы, проявившихся еще Объяснения в тексте, в раннем детстве.

В., 25 лет, диагноз: наследственная мозжечковая атаксия. На снимках черепа выявляется резкая асимметрия костей мозгового и лицевого черепа. Размеры турецкого седла значительно меньше обычных (рис. 9).

Большое значение имеет правильность расположения спинки турецкого седла. В норме спинка турецкого седла слегка наклонена кпереди. Выпрямленная или отогнутая кзади и истонченная спинка турецкого седла указывает либо на патологию в полости турецкого седла, либо на повышение внутричерепного давления. Однако и в норме иногда встречаются такие варианты строения турецкого седла, когда спинка оказывается выпрямленной. Это бывает при так называемой «ювенильной форме» турецкого седла. При этом турецкое седло обычно небольших размеров, так же, как и у детей, превалирует глубина над передне-задним размером. Спинка выпрямлена, массивная, пазуха основной кости небольшая.

В области турецкого седла довольно часто можно видеть обызвествления и даже окостенения диафрагмы, тяжей твердой мозговой оболочки между передними и задними, передними и средними, средними и задними клиновидными отростками, а также задними клиновидными отростками и верхними ребрами пирамид. В результате обызвествления твердой мозговой оболочки в области спинки последняя принимает иногда своеобразный вид с булавовидным утолщением на вершине или с образованием дополнительных костных выступов и шипов. Нередко можно видеть тонкую, чуть волнистую линию обызвест-вленной твердой мозговой оболочки, стелющейся вдоль блю-менбахова ската. Иногда в силу сближенности передних клиновидных отростков и спинки турецкое седло представляется в виде замкнутого кольца (рис. 10, а, б).

Очень большое разнообразие представляет собой рельеф внутренней поверхности костей черепного свода. Правильная оценка рельефа с учетом возможных индивидуальных и возрастных вариантов имеет большое значение для распознавания признаков повышения внутричерепного давления. Известно, что все образования, которые находятся на поверхности головного мозга и в его оболочках, могут «отпечатываться» на внутренней поверхности костей черепа. Различают отпечатки борозд и извилин коры полушарий большого мозга в виде пальцевых вдавле-ний и мозговых гребней, отпечатки борозд оболочечпых артерий и венозных синусов, располагающихся в дупликатуре твердой мозговой оболочки, ямки пахионовых грануляций. Степень выраженности этих образований сильно варьирует у разных людей. Иногда они почти полностью отсутствуют, иногда выражены очень значительно.

Пальцевые вдавления в норме обычно слегка намечаются в области чешуи лобной и височной костей. В других отделах свода они не должны быть видны в норме у взрослых людей. У детей до 14—16 лет, а у ювенильных субъектов иногда и дольше, пальцевые вдавления более выражены и прослеживаются на большем протяжении, захватывая и теменные отделы.

Извилинам коры на костях черепа соответствуют углубления, называемые пальцевыми вдавлениями. Углублениям коры (бороздам) соответствуют костные возвышения — мозговые гребни. Выраженность пальцевых вдавлений и мозговых гребней до некоторой степени зависит и от толщины костей. При тонких костях свода они выражены более сильно. В области затылочной кости отпечатков пальцевых вдавлений не бывает, так как рельеф поверхности мозжечка носит совсем иной характер.

Пальцевые вдавления и мозговые гребни полностью отсутствуют у детей до 2—3-летнего возраста ввиду слабого развития рельефа коры полушарий. Могут быть случаи, когда пальцевые вдавления отсутствуют и у взрослых. Однако у взрослых такой сглаженный, монотонный рельеф костей черепного свода косвенно указывает на патологию, обычно на наличие наружной водянки и гипертензии.

Отпечатки борозд венозных синусов и оболочечпых артерий выражены также по-разному. На снимках часто можно видеть ложе теменио-основного, сагиттального, поперечного и частично сигмовидного венозных синусов.

Передняя оболочечная артерия почти никогда не дает отпечатков на костях свода, однако очень часто бывают видны борозды средней оболочечной артерии (ее передней и реже задней ветви). Отличительным признаком борозд оболочеч-ных артерий является их дихотомическое деление — наподобие веточки дерева, С постепенным истончением борозд к периферии.

Борозды нрнп.чныу синусов, в отличие от борозд оболочеч-ных артерий, не меняют ширины своего просвета. Теменно-основной венозный синус проходит, не истончаясь, от основания малых крыльев основной кости до места расположения ямок пахионовых грануляций, следуя направлению венечного шва. Иногда лишь в самом конце при впадении в сагиттальный синус он дельтовидно распадается. Ложе сагиттального синуса может быть видно на прямых рентгенограммах в виде вдавле-ния по контуру черепных костей по средней линии и на чешуе затылочной кости. Отпечатки поперечных синусов в случаях их выраженности на снимках иногда представляются в виде двух, чаще несимметричных, поперечных полос. В силу истонченности чешуи эти отпечатки бывают такими контрастными, что может создаться впечатление о наличии воздуха в полости черепа.

Изображение сигмовидного синуса получается на снимках сосцевидных отростков по Шюллеру. Варианты его расположения по отношению к стенкам барабанной полости и antrum имеют важное значение при операциях на среднем ухе.

Пахионовы ямки являются костным ложем пахионовых грануляций, которые представляют собой выросты паутинной оболочки.

Функция пахионовых грануляций заключается в выведении спинномозговой жидкости из субарахноидальных пространств в венозные синусы. Пахионовы ямки выражены по-разному у разных людей и бывают двух типов: плоские пахионовы ямки и пахионовы ямки с отвесными краями.

Плоские пахионовы ямки более крупные, чаще всего располагаются в районе заросшего большого родничка, но сторонам от средней линии. На прямой рентгенограмме они представляются в виде просветлений с очень четким верхним и размазанным нижним краем. На боковом снимке иногда видно вдав-ление типа скобки на внутренней пластинке теменной кости соответственно этому отделу. Пахионовы ямки могут быть выражены асимметрично, только с какой-либо одной стороны, могут полностью отсутствовать, по могут быть развиты настолько сильно, что создается впечатление сквозных костных дефектов, так как сохраняется лишь резко истонченная наружная костная лластинка (рис. 11, а, б). В таких случаях клиническая картина указывает на затруднение ликворообращения, и, по-видимому, усиленное развитие пахионовых грануляций является компенсаторным.

Пахионовы ямки с отвесными краями рентгенологически выглядят иначе. Это мелкие, округлые, четко очерченные просветления, как бы дефекты, располагающиеся обычно группами в парасагиттальных отделах, главным образом лобной и меньше теменной кости. Пахионовы ямки этого типа могут располагаться и в других отделах свода черепа. В таких случаях иногда возникают трудности в отношении дифференцировки их с метастазами злокачественной опухоли, в частности с мие-ломой.

Толщина и структура черепных костей очень непостоянны. Средние цифры толщины костей свода черепа у взрослых составляют 5—8 мм. На рентгенограммах толщина костей свода черепа из-за наложения гребней представляется большей, чем она есть в действительности. Наличие гребней обусловливает двойную и тройную линию контура внутренней поверхности черепных костей в лобном и затылочном отделах.

Наибольшая толщина костей наблюдается в области теменных и затылочного бугров. Иногда особенно тонкими представляются чешуя височной и затылочной костей. При рассматривании прямых рентгенограмм черепа целесообразно сопоставлять толщину костей свода на симметричных уровнях с той и другой стороны с целыо выявления возможных локальных истончений или гиперостозов. В некоторых случаях наблюдается общее утолщение костей черепного свода на 2—3 мм против нормы. Считается, что эти изменения связаны с эндокриннообменнымп нарушениями.

Структура костей черепа имеет несколько вариантов. Плоские кости свода состоят из наружной костной пластинки, диплоиче-ского вещества и внутренней костной пластинки. Внутренняя костная пластинка по толщине равна, а иногда и превосходит наружную костную пластинку. Диплоическое вещество имеет губчатое строение, состоит из отдельных переплетающихся между собой костных балок. В некоторых случаях эти балки тонкие, между ними находятся довольно большие костномозговые пространства. Это создаст впечатление «ажурности» строения кости. На рентгенограммах в таких случаях хорошо выявляется костная структура костей. При очень крупных костномозговых пространствах между балками рисунок черепных костей становится как бы «пористым». Чаще такая «пористость» наблюдается в области теменных бугров и в парасагиттальных отделах, но иногда бывает выражена почти по всему своду черепа.

В других же случаях снимок кажется бесструктурным в связи с тем, что костные пластинки толстые, костные балки диплоического слоя массивные, костномозговые пространства не выражены. Толщина костей свода при этом бывает значительно увеличена.

В толще диплоического вещества проходят многочисленные каналы, в которых заключены диплоические вены. В норме эти вены находятся в запустевшем состоянии и только при затруднении оттока по системе яремных вен они заполняются кровью и служат для перебрасывания крови из венозной сети полости черепа в венозную сеть покровов. Усиление каналов диплои-ческих вен является одним из признаков нарушения гемодинамики в полости черепа. Однако и в норме в ряде случаев на снимках черепа каналы диплоических вен бывают отчетливо видны, обычно в области теменных бугров. Диплоические каналы имеют неправильный извилистый ход, просвет их то расширяется, то суживается, иногда образуются бухтообразные выпячивания, так называемые «венозные лакуны». В зависимости от протяженности и расположения различают 3 типа венозных диплоических каналов — длинные, короткие и звездчатые. При распространении диплоических каналов за пределы теменных бугров или при односторонней асимметричной локализации следует думать о возможном нарушении гемодинамики в полости черепа (см. рис. 45).

К системе венозных коллатералей относятся также и венозные выпускники. По сравнению с диплоическими венами это более короткий путь сообщения между венозными системами полости черепа и его покровов. Насчитываются 4 пары постоянных венозных выпускников — лобные, теменные, затылочные и сосцевидные.

Степень выраженности выпускников очень варьирует. В отличие от диплоических вен венозные выпускники имеют клапаны. На снимках выпускники представляются извилистыми полосками, иногда клубочками с четкими краями и равномерной шириной просвета.

Значительную вариабильность в строении представляют придаточные пазухи носа. Известно, что у новорожденных придаточные пазухи носа отсутствуют. Развитие их начинается с клеток решетчатого лабиринта. Лобные пазухи образуются к концу 1-го года, но па рентгенограммах они становятся видны в возрасте 3—4 лет. Развитие гайморовых пазух начинается после 8 лет. У маленьких детей в этом отделе находятся зачатки постоянных зубов. Начало пневматизации тела основной кости относится к 4—5-летнему возрасту, причем всегда развитие основной пазухи начинается с переднего отдела и с возрастом постепенно распространяется кзади (Н. Н. Альтгаузен, 1956). В норме у взрослых обычно гтневматизированы передние две трети тела основной кости, но иногда пазуха доходит до заднего отдела тела и захватывает спинку турецкого седла. Значительно реже пневматизируются малые крылья.

Размеры лобных пазух редко бывают одинаковыми с обеих сторон. Часто встречаются односторонние лобные пазухи при полном отсутствии пазухи с другой стороны. При очень сильном развитии лобных пазух они резко приподнимают кверху дно передней черепной ямы.

Считается, что усиленное развитие придаточных полостей носа связано с изменениями эндокринной формулы, с гиперфункцией гипофиза или щитовидной железы. Малое развитие придаточных пазух носа наблюдается при гипотиреозе.

С эндокринными нарушениями связаны и наблюдаемые иногда па снимках гиперостозы чешуи лобной кости. Утолщение чешуи происходит либо за счет костных пластинок, особенно внутренней, либо также и за счет диплоического вещества. У лиц с гиперостозом чешуи лобной кости часто наблюдаются эндокринные и обменные нарушения, которые увязывают с патологией межуточного мозга.

Н., 48 лет. Диагноз: гипертоническая болезнь. Остаточные явления нарушения мозгового кровообращения. Больная тучная, со значительными обменными нарушениями. На снимках черепа: выраженный гиперостоз чешуи лобной кости (рис. 12).

Внимание рентгенолога при просмотре рентгенограммы черепа должно привлекать также состояние черепных швов.

У новорожденных черепных швов нет, имеются лишь соединительнотканные прослойки, а на месте стыка костей — роднички. Роднички в течение первого и в начале второго года жизни закрываются, и постепенно идет формирование швов. Черепные швы подразделяются на чешуйчатые и зубчатые. Чешуйчатые швы образованы истонченными краями костей, накладывающимися один на другой по типу черепицы. Зубчатые швы формируются из отдельных зубцов, заходящих друг за друга. В венечном шве зубчатость выражена лишь по наружной поверхности; по внутренней поверхности она почти полностью отсутствует. В сосцевиднотеменных швах зубцы одинаково выражены и по наружной, и по внутренней поверхности. Синостозы швов наступают сначала в области сИр1оё, потом на внутренней, а позже всего па наружной поверхности. Время синостоза швов чрезвычайно варьирует.

И. Г. Шлифер (1941) считает, что венечный шов зарастает в течение 3-го десятилетия, причем позже всего — его верхний отдел. Лямбдовидный шов зарастает поздно — на 5-ом десятилетии, но может не зарастать и в течение всей жизни. Синостоз основной и затылочной кости образуется к 13—18 годам.

В практической работе целесообразно прежде всего обращать внимание на состояние венечного шва. Если он оказы-

зк вается открытым после 25 лет, это может свидетельствовать в пользу повышения внутричерепного давления. Мы неоднократно подтверждали такие рентгенологические находки дальнейшим клиническим наблюдением.

Кроме постоянных черепных швов, иногда имеют место и непостоянные швы. К таковым относятся метопический шов, разделяющий чешую лобной кости вдоль па 2 половины, и поперечный шов чешуи затылочной кости.

Метопический шов встречается у детей до 2—5-летнего возраста, а потом он зарастает. У взрослых этот вариант встречается нередко, часто сочетается с недоразвитием лобных пазух.

Поперечный шов затылочной кости находится на месте соединения нижнего — хрящевого отдела и верхнего — соединительнотканного отдела затылочной кости. К моменту рождения ребенка этот шов уже облитерирован. При сохранении этого шва у взрослых выявляется добавочная межтеменная кость, так называемая «кость инков». Очень редко в чешуе затылочной кости образуются и другие швы, как бы выкраивающие какой-либо участок ее в отдельную кость.

Вставочные (вермиевы) косточки очень часто, почти всегда, встречаются в области лямодовидного шва. Они бывают разной толщины и величины. Иногда они распространяются на всю толщу костей, иногда только на одну из костных пластинок. Наличие этих вставочных косточек часто затрудняет диагностику травматических изменений в костях черепа, так как за счет раздвоения шва в этой области образуются дополнительные линии просветления, очень сходные по своему изображению с трещинами.

Из особенностей рентгеновского изображения черепа людей преклонного нозраста нужно отметить более массивные, утолщенные кости свода, иногда повышенную прозрачность костей, в том числе деталей турецкого седла, заращение черепных швов. В связи с утолщением костных балок редко бывает хорошо выражена структура черепных костей. Иногда из-за перестройки костной структуры более четко становятся видны каналы диплоических вен. В большей мере, чем у людей молодого и среднего возраста, выражены гребни на наружной поверхности черепа в местах прикрепления связочного аппарата. Особенно сильно развиты linea nuchae затылочной кости, где прикрепляются выйные связки. В области protuberantio occipitalis externa у некоторых людей образуется массивный костный выступ. Меняется лицевой скелет. В связи с выпадением зубов подвергаются атрофии альвеолярные отростки верхней и особенно нижней челюсти. Иногда усиленно пневматизируются придаточные пазухи носа.

ИЗМЕНЕНИЯ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССАХ

Рентгенодиагностика поражений костей черепа представляет иногда большие трудности ввиду сходства рентгенологической картины при ряде совершенно разных по своей сущности патологических процессах. Прежде всего в каждом случае необходимо подробно ознакомиться с клинической картиной заболевания и только в связи с ней рассматривать полученные рентгенологические данные. Из местных проявлений в зоне поражения нужно учитывать обширность распространения патологического процесса, наличие припухлости, консистенцию ее, болезненность при пальпации, состояние кожных покровов. Необходимо подробное неврологическое исследование больного с целью выявления возможных неврологических симптомов раздражения или выпадения, а при процессе на основании черепа — поражения черепномозговых нервов. Учитывается также длительность развития заболевания и последовательность появления патологических отклонений.

Рентгенологическое исследование больных с подобного рода заболеваниями не ограничивается обзорными снимками черепа, так как они дают лишь ориентировочное представление о наличии патологии, ее локализации и характере. В каждом случае нужно делать специальные прицельные снимки пораженных отделов костей черепа для уточнения характера структурных изменений кости, их протяженности, ограниченности от окружающей неизмененной кости. Из прицельных снимков следует делать контактные, с коротким фокусным расстоянием для лучшего выявления костной структуры, и касательные — для определения состояния костных пластинок и diploe. При локализации патологического процесса в области основания черепа нужно применять специальные укладки для выявления тех или иных интересующих деталей (пирамид, крыльев основной кости и других). В отдельных случаях большую пользу может принести томографический метод исследования — для выяснения распространенности поражения по основанию черепа, а также для выявления костной структуры в глубине пораженной кости.

Анализируя рентгенологическую картину при заболеваниях костей черепа, для правильной ориентировки в характере патологического процесса следует учитывать локализацию и обширность поражения, заинтересованность наружной и внутренней костной пластинки и диплоического слоя, особенности костной структуры в зоне поражения, степень отграничения процесса от окружающей здоровой кости, наличие реактивного склеротического вала, переход на соседние кости через черепные швы.

Важное значение имеет обнаружение изменений в других отделах скелета и во внутренних органах, а также динамика рентгенологических изменений в костях черепа.

Трудность правильной интерпретации обнаруживаемых па снимках изменений связана также и с тем, что в ряде случаев кости черепа поражаются не первично, а вторично, при переходе патологического процесса с мягких тканей и мозговых оболочек. Это значительно расширяет круг патологических процессов, которые могут приводить к поражению костей черепа. Нередко кости черепа поражаются метастазами злокачественных опухолей.

Заболевания костей черепа подразделяются на опухоли костей черепа (первичные и вторичные), фиброзные остеоди-строфии, воспалительные заболевания костей черепа и системные поражения.

До сих пор нет единой строгой классификации этих заболеваний. Некоторые формы лишь условно относятся к той или иной группе. Этиология некоторых заболеваний до настоящего времени остается недостаточно изученной. Имеется много стертых переходных форм, где даже гистологическое исследование не дает четких указаний на природу заболевания.

Опухоли костей черепа

Наиболее часто опухоли поражают лицевой череп, особенно верхнюю и нижнюю челюсти и придаточные пазухи носа. Кости свода и основания поражаются значительно реже, чем все другие отделы костной системы (Л. М. Гольдштейн 1954).

Опухоли костей черепа подразделяются на первичные и вторичные. Каждая из этих групп в свою очередь подразделяется на опухоли доброкачественные и опухоли злокачественные.

К первичным доброкачественным опухолям относятся: остеома, остеохондрома, гемангиома, эпидермоид. К первичным злокачественным, встречающимся сравнительно редко — первичная костная саркома, опухоль Юинга, одиночные миеломы и хлоромы.

Из групп первичных доброкачественных опухолей костей черепа наиболее часто встречается остеома.

Остеома чаще располагается ближе к черепным швам, сидит либо на широком основании, реже — на ножке. Может развиваться из наружной или внутренней костных пластинок, в таком случае образуется компактная остеома, или из диплоического вещества — спонгиозная остеома. Остеомы очень часто локализуются в придаточных пазухах носа, особенно в лобной и решетчатой. Выступая в полость глазницы, остеомы могут смещать глазное яблоко, вызывая экзофтальм; вырастая в носовую полость, — приводить к закупорке носовых ходов. В случае роста остеомы в полость черепа может возникнуть сдавление головного мозга. Однако чаще всего, даже при очень больших размерах опухоли, заболевание протекает бессимптомно.

Рентгенологически остеома представляется в виде образования костной плотности с четкими гладкими контурами. Компактные остеомы дают весьма интенсивную бесструктурную тень, более редко встречающиеся спонгиозные остеомы сохраняют на снимке характерное для костной ткани трабекуляр-ное строение.

С., 31 год. Жалобы на двоение в глазах, головокружение и головную боль. Клинически определяется правосторонний экзофтальм. На рентгенограммах обнаружена остеома размером с горошину, исходящая из передних ячеек правой половины решетчатой кости, выступающая в полость орбиты (рис. 13).

Остеохондромы встречаются реже остеом, локализуются чаще в костях основания черепа — в основной, решетчатой и затылочной костях, т. е. в тех костях, которые проходят фазу хрящевого развития. Остеохондромы состоят из костной и хрящевой ткани, сидят на широкой ножке. Рентгенологически они представляются в виде неоднородной плотной тени с беспорядочно рассеянными очажками просветления и островками извести, что придает их рисунку крапчатый вид. Остеохондромы могут своим давлением разрушать кости основания черепа — малые крылья, вершины пирамид и дно передней черепной ямы. Дифференциальный диагноз в зависимости от локализации следует проводить с арахноидэндотелиомой, краниофарин-гиомой, невриномой слухового нерва.

Значительно реже встречается еще одна первичная доброкачественная опухоль костей черепа — гемангиома. Эта опухоль сосудистого происхождения, чаще поражает лобную и теменную кости.

Гемангиома наблюдается в виде двух анатомических форм: пещеристой (кавернозной) и диффузной. При пещеристой форме опухоль вначале локализуется в диплоическом слое, затем, по мере роста, разрушает ту или иную костну^о пластинку. Опухоль состоит из больших, наполненных кровью сосудистых лакун, внутренняя поверхность которых выстлана крупными плоскими эндотелиальными клетками. Лакуны развиваются из одной или нескольких диплоических вен. На тангенциальных снимках выявляется кистоподобиое вздутие кости. Костные трабекулы, располагающиеся между сосудистыми лакунами, на тангенциальном снимке имеют вид солнечных лучей, исходящих из общего центра. Описывая костную структуру при гемангио-мах, обычно сравнивают ее с пчелиными сотами.

А., 44 года. Жалобы невротического характера. На снимках черепа выявлено локальное вздутие теменной кости с фестончатыми контурами и ячеистым («сотовым») рисунком с11р1оё, типичным для гемангиомы. Костные пластинки сохранены. Локальной болезненности нет. Мягкие ткани не изменены (рис. 14).

При диффузной форме гемангиомы значительно увеличивается количество кровеносных сосудов и расширяется их калибр. Вовлекаются сосуды оболочек мозга. На голове появляется неболезненная пульсирующая припухлость, иногда с размягчением в центре. На снимках выявляется округлой формы очаг деструкции с ячеистым рисунком и гладкими полуовальными краями. Явлений гиперостоза и реактивного склероза не бывает. Часто видны расширенные каналы диплоиче-ских вен, входящие в зону опухоли. При локализации гемангиомы в костях основания черепа происходит их разрушение (например, каменистой части пирамиды), при ангиоме мягких тканей покровов черепа в кости может возникнуть узура.

К первичным доброкачественным опухолям костей черепа следует отнести также дермоидные кисты и эпидермоиды. Оба эти образования представляют собой порок эмбрионального развития. Чаще всего они локализуются в мягких тканях головы, в том числе galea aponeurotica. Так, типичными местами для дермоидных кист являются углы глаза, места вблизи сагиттального и венечного шва, район височной и затылочной кости и сосцевидного отростка. Дермоидные кисты представляют собой небольшие, эластической консистенции опухоли. При давлении на кость они могут давать узуру — небольшой дефект кости со склеротическим краем. Дермоидные кисты могут локализоваться также в полости черепа и изнутри давить на кости, давая четко ограниченный очаг разрушения кости. Дермоиды могут развиваться и в толще кости черепа, раздувая ее, разрушая сначала diploe, а потом и костные пластинки.

Эпидермоиды состоят из эпидермальных клеток и скоплений холестерина, чаще локализуются в полости черепа, но могут располагаться и в толще костей. Локализующиеся в diр1оё эпидермоиды окружены плотной капсулой. Растут они очень медленно, со временем разрушают либо наружную, либо внутреннюю костную пластинку. В последнем случае, внедряясь в полость черепа, опухоль может перфорировать твердую мозговую оболочку и вызвать симптомы сдавления головного мозга. При разрушении наружной костной пластинки прощупывается припухлость тестоватой консистенции.

Рентгенологически выявляются единичный или множественные дефекты костей, ограниченные четкими фестончатыми или зубчатыми краями. При других опухолях таких очерченных краев дефекта никогда не наблюдается.

А., 28 лет. 6 лет назад впервые обнаружил «опухоль» величиной с горошину в верхнем отделе лба. Образование медленно увеличивается. Кожа не изменена. Пальпируется плотная небольшая припухлость. На снимках виден дефект наружной костной пластинки, отграниченный от окружающей неизмененной кости очень четким ровным краем (рис. 15).

Первичные злокачественные опухоли костей черепа встречаются редко.

Первичная костная саркома развивается в молодом возрасте, протекает очень злокачественно, дает метастазы в кости и внутренние органы, быстро прорастает в покровы черепа и в мозговое вещество. Опухоль вначале очень плотная, имеет развитую сосудистую сеть, позднее размягчается и нагнаивается. Встречаются две формы остеогенной саркомы черепа — остео-кластическая и остеобластическая. При остеобластической форме в первой стадии заболевания могут быть игольчатые разрастания на ограниченном участке. В дальнейшем при той и другой формах структура кости делается неравномерной, с участками разрежения, с неровными изъеденными контурами, без четкой границы с окружающей неизмененной костью. Может быть местное развитие сосудистых борозд.

Значительно чаще саркомы черепа первично возникают не из кости, а из надкостницы (периостальные саркомы), из апоневроза, выйных связок и из твердой мозговой оболочки.

Преимущественной локализацией сарком являются челюсти, стенки придаточных полостей носа и височные кости.

Н., 24 года. Жалобы на глухоту на правое ухо, хриплый голос, небольшую асимметрию мимических мышц лица. При неврологическом обследовании выявлен синдром поражения мосто-мозжечкового угла справа. На снимках обнаружена обширная деструкция правой пирамиды со склеротическим краем. Спинка турецкого седла наклонена кпереди (рис. 16). При операции обнаружена крупных размеров опухоль, связанная с костями основания черепа. Взята биопсия. При гистологическом исследовании установлена ан-гиоретикулосаркома. Проведено 2 курса рентгенотерапии.

К этой же группе заболеваний можно отнести также очень редко встречающиеся опухоль Юипга, одиночные миеломы и хлоромы.

Опухоль Юинга встречается в костях черепа или в виде первичного очага, или как метастаз из других костей, цаблюдается обычно в молодом возрасте, представляет собой мягкое флюктуирующее образование, резко болезненное, с местными изменениями кожи. Рентгенологически выявляются крупные неочерченные очаги деструкции. Опухоль хорошо поддается рентгенотерапии.

Хлорома (или хлоромиелома) встречается у детей, главным образом в области височной кости или глазницы. При локализации в глазнице отмечается пучеглазие, резкое падение зрения. В крови много мононуклеаров, нарастающий лейкоцитоз.

Одиночная миелома костей черепа первично встречается очень редко, несравненно чаще она представляет метастаз из других костей.

Вторичные опухоли костей черепа встречаются значительно чаще, чем первичные. Они также подразделяются па доброкачественные и злокачественные. К доброкачественным относят арахноидэпдотелиому (менингиому) и холестсатому среднего уха, к злокачественным-:—саркому мягких тканей и рак покровов, прорастающие в кости, и метастазы рака и миеломы, а также невробластому у детей, хордому и краниофарингиому.

Рис. 17. Схема костных изменений при арахноидэндоте-лиоме (по Кушингу).

Арахноидэндотелиома представляет собой опухоль, исходящую из оболочек головного мозга, которая лишь в некоторых случаях при прорастании по гаверсовым каналам дает изменения соответствующего участка кости, проявляющиеся либо деструкцией (узурой), либо местным гиперостозом (рис. 17).

В дифференциальном диагнозе при чтении рентгенограмм нужно учитывать неврологическую симптоматику, которая по времени появляется раньше, чем изменения со стороны костей черепа. Имеются излюбленные места локализации арахноид-эндотелиомы — серповидный отросток, малые и большие крылья основной кости, бугорок турецкого седла, ольфакторная ямка.

П., 40 лет. Жалобы на наличие плотной припухлости в теменном отделе по средней линии, которая появилась 3 года назад, головную боль и общие судорожные припадки. Выявляется левосторонний гемипарез и застойные явления со стороны глазного дна. При рентгенологическом исследовании обнаружен выраженный гиперостоз теменных костей с резкой перестройкой костной структуры соответственно пальпируемой припухлости. Усилены ди-плоические каналы. Выражены гипертензионные изменения со стороны костей свода и турецкого седла (рис. 18). При операции обнаружена арахноидэндотелиома, исходящая из серповидного отростка твердой мозговой оболочки.

Н„ 36 лет. Жалобы на головную боль, боль в области правой глазницы, двоение в глазах, снижение зрения на правый глаз. Справа выявляется птоз, припухлость мягких тканей вокруг орбиты, экзофтальм, гипестезия в зоне верхней ветви тройничного нерва. В крайние положения правое глазное яблоко не отводит. На снимках виден гиперостоз малого и большого крыла основной кости, распространяющийся по дну передней черепной ямы. Верхнеглазничная щель значительно сужена (рис. -19). При операции обнаружена крупная бугристая опухоль — арахноидэндотелиома.

Деструктивные изменения в области височной кости могут быть обнаружены и при холестеатоме. Холестеатома не является истинной опухолью, а представляет собой эпителиальное образование, возникающее при врастании эпителия наружного слухового прохода в барабанную полость при хроническом эпи-тимпаните. Постепенно холестеатома прорастает в пещеру, в полостную систему сосцевидного отростка, а иногда и во внутреннее ухо, приводя к выраженным разрушениям височной кости.. На рентгенограммах деструктивный очаг представляется отграниченным от неизмененной кости четкой костной пластинкой.

Подавляющее число вторичных злокачественных опухолей черепа составляют метастазы из других органов и тканей. По частоте на первом месте стоят метастазы рака. Чаще всего в кости черепа метастазирует рак грудной железы, предстательной железы, почек, надпочечников, легких, щитовидной железы. Могут быть сравнительно ранние метастазы в кости черепа, в то время когда первичная опухоль еще не привлекает внимания больного. Иногда такие метастазы в черепе возникают спустя несколько лет после удаления первичной опухоли. Метастазы чаще бывают множественными, но иногда в черепе встречаются одиночные и, по-видимому, единственные в организме метастазы раковой опухоли.

Развитие метастазов начинается из сПр1оё. Метастазы могут носить остеокластическии и остеобластический характер. Последние могут наблюдаться при раке простаты и — реже — при раке молочной железы. Остеокластические метастазы на снимке выглядят в виде различной величины и очерченности округлых дефектов кости. Чаще такие дефекты видны в области свода. Остеобластические метастазы, наоборот, представляются как отдельные участки уплотнения, постепенно переходящие в неизмененную кость. Иногда бывает сочетание остеокластических и остеобластических метастазов. Возникает пятнистый рисунок костей черепа, иногда сходный с болезнью Педжета.

М., 25 лет. Синдром сдавления спинного мозга с поражением конуса. Первичный диагноз: опухоль спинного мозга. Больна 3 месяца. Параплегияи тазовые расстройства развились быстро. Позднее появилась плотная безболезненная припухлость в правой теменной области. На снимках обнаружен большой очаг деструкции в правой теменной кости и разрушение дужек и отростков L2, частично L3 позвонков (рис. 20). Дальнейшее исследование выявило злокачественную опухоль левого яичника с метастазами в кости, лимфатические узлы и внутренние органы.

У., 44 года. 4 года назад была оперирована по поводу рака молочной железы. На снимках черепа выявляются множественные очаги деструкции (метастазы) в чешуе лобной кости (рис. 21).

........

Помимо метастазов рака, в костях черепа могут встречаться метастазы миеломы. Опухоль развивается из клеток костного мозга. Заболевание протекает по типу подострой инфекции с общей слабостью, повышенной температурой, болями в костях. Часто сопутствует нефрит, в моче обнаруживается белок Бепс-Джонса, а в позднем периоде — тяжелое вторичное малокровие. Опухоль метастазирует главным образом в плоские кости: череп, таз, ребра. В позднем периоде могут быть метастазы и во внутренние органы, лимфатические узлы и кожу. Рентгенологически на снимках черепа выявляются сквозные мелкие круглые дефекты, резко очерченные, без реакции окружающей кости. Процесс начинается с dip 1оё, при разрушении внутренней костной пластинки может перейти на оболочки мозга. Могут встречаться и более крупные одиночные дефекты в кости. Дифференцировать на основании рентгенологических данных с метастазами рака не всегда возможно.

Г., 52 года. При падении возник перелом левой ключицы. Рентгенологическое исследование выявило обширную деструкцию стернального ее конца. При клиническом исследовании диагностирована миеломная болезнь. Через год появилась неболезненная припухлость в теменной области. На снимках обнаружен округлый, четко отграниченный участок деструкции — метастаз миеломы в правую теменную кость (рис. 22).

Вторичные изменения костей основания черепа могут быть при краниофарингиоме и хордоме — опухолях, связанных с пороками эмбрионального развития. Эти опухоли чаще имеют доброкачественное течение, но могут принимать инфильтрирующий рост и давать метастазы.

Краниофарингиомы зарождаются из эмбрионального эпителия полости рта и глотки, из остатков так называемого кармана Ратке. Развиваясь в полости основной пазухи и в районе турецкого седла, они могут дать значительную деструкцию костей основания черепа. Отличительным признаком этой опухоли является ее склонность к обызвествлениям (см. рис. 49), поэтому рентгенологическая диагностика ее особых затруднений не представляет. В редких случаях краииофарингиома может подвергнуться раковому перерождению.

Хордомы развиваются из остатков спинной струны. В норме спинная струна по окончании периода эмбрионального развития исчезает, остатки ее сохраняются только в межпозвоиковых дисках и в lig. apicis dentis. Однако элементы спинной струны могут остаться и в других местах на протяжении всего скелета от турецкого седла до копчика; из них и развиваются хордомы. Чаще они локализуются на основании черепа и в крестново-копчиковой области (см. рис. 113). Небольшие доброкачественные хордомы могут встречаться в области ската затылочной кости и основно-затылочного синхондроза. Злокачественные хордомы достигают большой величины, могут поражать все основание черепа, прорастать в орбиту и полость носа, вызывая обширную деструкцию костей. Опухоль чувствительна к рентгеновым лучам.

Фиброзная остеодистрофия черепа

Сущность фиброзной остеодистрофии сводится к перестройке костной структуры в связи с гибелью костных клеток, замещению их соединительной тканью и вторичному новообразованию костного вещества. Причины возникновения остеодистрофии до сих пор окончательно не выяснены. Очевидно, ведущую роль играют эндокриннообменные нарушения, однако не исключена роль травмы и пороков развития мезенхимы в эмбриональном периоде. В связи с разнообразием клинических проявлений и различием этиологических моментов заболевания, относящиеся к фиброзным остеодистрофиям, подразделяются на несколько групп. С. А. Рейнберг предлагает следующую классификацию: 1) местная остеодистрофия, или местный фиброзный кистозный остит, или изолированная костная киста; 2) гигантоклеточная опухоль; 3) гиперпаратиреоидная фиброзная остеодистрофия, или болезнь Реклингаузена; 4) фиброзная дисплазия костей с отдельными ее разновидностями; 5) обезображивающая фиброзная остеодистрофия, или болезнь Педжета; 6) костный леон-тиаз (гемикраниоз); 7) костный неврофиброматоз и другие некоторые редкие нервно-кожно-костные заболевания.

По этой классификации фиброзные остеодистрофии черепа относятся в основном к 3—7-ой группам. Изолированная костная киста и гигантоклеточная опухоль в костях черепа почти ие встречаются.

Болезнь Реклингаузена и болезнь Педжета относятся к генерализованным остеодистрофиям с поражением всего скелета. В основе возникновения болезни Реклингаузена лежит гиперфункция паращитовидных желез. В связи с нарушением фос-форно-кальциевого обмена происходит потеря известковых солей в костях, на снимках черепа виден ячеистый остеопороз костных пластинок.

Причины возникновения болезни Педжета до сих пор не выяснены. Это заболевание свойственно пожилому и старческому возрасту. Поражаются чаще несколько костей скелета, причем наиболее характерно поражение костей черепа и бедра, которое представляется склерозированным и дугообразно изогнутым по типу пастушьей палки. Нередко при болезни Педжета поражается только череп. Заболевание течет очень медленно. Одним из ранних признаков является преждевременное выпадение зубов из-за атрофии альвеолярных отростков. Больные начинают отмечать постепенное увеличение размеров головы. Позднее присоединяются изменения со стороны черенномозговых нервов в связи с изменениями конфигурации (продавливаиием) костей основания черепа и с сужением черепных отверстий.

В ранних стадиях заболевания рентгенологически могут быть выявлены зоны остеопороза в области костей свода. Образуются небольших размеров зоны разрежения, которые со временем сливаются друг с другом. Эти изменения на много лет предшествуют появлению типичной картины болезни Педжета.

В поздних стадиях размеры черепа значительно увеличены. Кости свода черепа утолщены до 1,5—2,5 см за счет сНр1оё и наружной костной пластинки. Костный рисунок смазанный, бесструктурный, с пятнистыми участками уплотнения. В литературе принято именовать его «ватным рисунком». В связи с меньшей плотностью заменившей кость соединительной ткани оснозание черепа как бы оседает, прогибается, передняя и задняя черепные ямы оказываются расположенными значительно ниже средней. Конфигурация турецкого седла резко изменяется.

Н., 56 лет. Жалобы на шум в ушах, падение слуха, головную боль. Отмечает постепенное увеличение размеров головы. 8 лет назад за короткое время выпали все зубы.

Имеются нарушения со стороны V, VII и VIII пар нервов с обеих сторон за счет сдавления их в костных отверстиях основания черепа.

На снимках видно изменение конфигурации черепа с разрушением турецкого седла и продавливаиием вниз передней и задней черепных ям, резкое утолщение костей свода с типичной для болезни Педжета перестройкой костной структуры (рис. 23). Другие отделы скелета не изменены.

При фиброзной дисплазии костей выявляются очень медленно растущие опухоли с ровной или бугристой поверхностью, слегка болезненные при надавливании. Изменения могут локализоваться в любой части черепа. Пораженный участок кости утолщен. Обе костные пластинки истончены и перестроены, ди-плонческпй слой неравномерно расширен, в толще его имеются кистовидные очаги деструкции, а также участки уплотнения. Иногда на фоне вздутого участка кости видна перестройка с образованием крупных ячеек или округлых полостей. При сдавлении утолщенным отделом кости вещества мозга могут появиться неврологические нарушения.

При гистологическом исследовании обнаруживается фиброзная соединительная ткань, в которой имеются трабекулы незрелой кости, элементы хряща, зоны кровоизлияния, мелкие кисты, заполненные кровыо. Содержание кальция и фосфора в крови нормальны. Рентгенологические изменения иногда очень сходны с таковыми при арахноидэндотелпоме, болезни Педжета, эози-нофильной гранулеме, эппдермоиде и гемангиоме.

М., 20 лет. Левосторонний гемипарез. Болен с детства. Движения в конечностях с годами ухудшаются. В заднем отделе правой теменной области пальпируется плотная неболезненная припухлость. На снимках видно, что теменная кость резко утолщена, главным образом за счет diploe, структура ее резко перестроена с наличием множественных кистовидных полостей (рис. 24).

К-, 50 лет. Беспокоит головная боль. Отмечает припухлость костной плотности в левой теменной области, увеличивающуюся очень медленно, в течение многих лет. При осмотре знаков органического поражения нервной системы не обнаружено. На снимках видна склеротическая перестройка правой теменной, в меньшей мере височной и лобной костей с вздутием их и «крупноячеистой» структурой сПр1оё. Костные пластинки не повреждены (рис. 25). Клинико-рентгенологический диагноз: фиброзная дисплазия.

К фиброзным дисплазиям относится также болезнь Олбрай-та, при которой изменения в костях черепа сочетаются с пигментацией кожи, гипертиреоидизмом и преждевременным половым созреванием. К этой же группе относится и костный леонтиаз — склероз костей мозгового и лицевого черепа с утолщением их, что придает лицу «львиный вид».

К последней группе фиброзных остеодистрофий по классификации С. А. Рейнберга относится и костный неврофиброматоз, или невоосЬибооматоз Реклингаизена. при котором образуются множественные опухоли типа неврином или неврофибром в области нервных стволов, причем могут поражаться как черепно-мозговые нервы, так и периферические нервные стволы, вплоть до мелких ветвей. Под кожей конечностей и туловища у таких больных пальпируются мелкие опухолевые узелки, иногда они достигают и более крупных размеров. Кроме того, для этого заболевания характерны множественные пигментные пятна и па-пнлломатозные разрастания кожи. Заболевание прогрессирует очень медленно. Из черепномозговых нервов чаще поражается слуховой нерв. Рентгенологически отмечаются изменения со стороны пирамиды височной кости и внутреннего слухового прохода, типичные для невриномы VIII пары. Реже могут поражаться и другие черепномозговые нервы.

Воспалительные поражения костей черепа

К этой группе заболеваний относятся остеомиелит, туберкулезное и сифилитическое поражение костей черепа.

Туберкулез костей черепа встречается в двух формах: ограниченной перфорирующей и — реже — прогрессивной инфильтрирующей. Первая из этих форм течет медленно, на голове появляется небольшая, плотная, почти безболезненная припухлость, которая потом размягчается и может дать холодный абсцесс. В кости образуется дефект, который имеет обычно четкие края без периостальной реакции. Иногда вокруг дефекта имеется полоса разрежения костной ткани, а в просвете нежная тень секвестра.

При прогрессивной инфильтрирующей форме заболевание течет быстро, образуется обширная припухлость мягких тканей, свищи. Встречается такая форма крайне редко. Рентгенологически выявляются многочисленные неправильной формы очаги деструкции нескольких костей, сливающиеся между собой и образующие обширный дефект, имеющий лапдкартообразную форму. На фоне этого дефекта видны различной величины секвестры в виде тающего сахара. Характерно, что в начальных стадиях болезни может поражаться только одна костная пластинка и сПр1оё. Другая пластинка может длительное время сохраняться. Позднее образуется большой сквозной дефект костей черепа. При прободении внутренней костной пластинки натечник может сдавливать мозг. Туберкулез костей черепа встречается преимущественно у маленьких детей, а у взрослых бывает крайне редко. Туберкулезный менингит редко осложняет заболевание.

Т., 33 года. 5 лет назад в правой теменно-височной области образовалась разлитая, мало болезненная припухлость, постепенно распространившаяся на всю правую половину головы. Через 3 года появились свищи в области угла глаза и угла нижней челюсти справа. Периодически свищи закрываются. На рентгенограммах — обширный дефект чешуи лобной, правой теменной и височной костей. Дефект имеет неправильную, ландкарто-образную форму. На его фоне видны различной величины секвестры в виде «кусков тающего сахара». В чешуе затылочной кости — отдельные небольшие участки деструкции (рис. 26).

Операция: иссечение пораженных участков кости. Гистологическое исследование удаленных некротических масс обнаружило туберкулезный остит.

Сифилис костей черепа встречается редко, проявляется утолщением кости, остеосклерозом, который чередуется с деструктивными изменениями. Особенно сильной деструкции подвергается наружная костная пластинка, что можно увидеть на касательных снимках. При гуммах образуется кратерообразной формы дефект, секвестрация встречается редко.

При остеомиелите чаще поражается лобная кость. Инфекция попадает в кость либо гематогенным путем, либо путем непосредственного перехода с мягких тканей, особенно при ранениях. Клиническая картина остеомиелита характеризуется острым течением с выраженными мозговыми симптомами. Местно определяется флюктуирующая припухлость, краснота. Опорожнение абсцесса улучшает состояние больного. Значительно реже встречается хронически протекающий остеомиелит.

Рентгенологическая картина остро текущего остеомиелита довольно характерна. В начале болезни виден участок остеопо-роза с нечеткими контурами, позднее образуется очаг деструкции кости, на фоне которого можно видеть секвестры.

При выздоровлении вокруг бывшего очага деструкции появляется зона склерозированной и утолщенной кости.

Хронический остеомиелит костей черепа на рентгенограммах выглядит в виде небольших участков деструкции кости с секвестрами внутри и склеротическим ободком вокруг.

С., 23 года. Жалобы на боль по ходу верхней ветви тройничного нерва слева. На снимках обнаружен очаг деструкции в левой половине чешуи лобной кости диаметром около 1 см с нечеткими краями и мелкими костными секвестрами в центре (рис. 27). Ввиду отсутствия эффекта от консервативной терапии, участок пораженной кости был удален. Боли прекратились. При гистологическом исследовании установлен остеомиелит. Очаг инфекции — кариозные зубы.

К последней группе заболеваний костей черепа — к системным поражениям — относится целый ряд заболеваний, очень различных по своему характеру. Сюда входит группа обменных и эндокринных нарушений, авитаминозы, ретикулозы и ретику-лоэндотелиозы.

При обменных и эндокринных нарушениях нередко выявляются диффузные или локальные гиперостозы костей черепа. Так, с этого рода патологией связано появление лобного гиперосто-за (см. рис. 10). Локальные утолщения чешуи лобной кости за счет утолщения внутренней костной пластинки, а иногда и одновременного утолщения диплоического слоя наблюдаются чаще всего у очень тучных женщин c. высоким артериальным давлением и значительными изменениями обмена, связанными с изменениями в диэнцефальной области. С эндокринными нарушениями связано чрезмерное развитие придаточных полостей носа. При акромегалии иногда наблюдается выраженное утолщение костей свода черепа и лицевого скелета.

Большие изменения претерпевают кости черепа в старости: кости истончаются, сглаживается их внутренний рельеф, появляется значительный остеопороз.

При авитаминозах, в частности при резко выраженном рахите, наблюдается остеопороз. Вследствие меньшей прочности костей происходит деформация черепа и опускание черепных ям по отношению к центральной части основания.

К этой же группе относится и мраморная болезнь, при которой поражается весь скелет. Кости черепа представляются плотными, склеротичными, швы почти не видны, придаточные полости носа и пневматические ячейки сосцевидных отростков почти не развиты. Все детали костей основания черепа очень массивны.

К ретикулоэндотелиозам в настоящее время относят ксанто-матоз и эозинофильную гранулему костей.

При ксантоматозе (болезнь Ганс — Христиан — Шюллера) в основе заболевания лежат нарушения липоидного обмена. В различных органах появляются опухолевидные образования, которые содержат в себе скопления жира. При локализации в эпикрании и твердой мозговой оболочке эти образования вызывают атрофию соседних участков кости от давления. Образуются дефекты в костях, имеющие неправильную форму. Иногда они сливаются между собой, образуя большие дефекты с чет-ними контурами. Заболевание характеризуется триадой симптомов: пучеглазием, несахарным мочеизнурением и дефектами костей черепа. Болеют преимущественно дети. Пучеглазие и ие-сахариое мочеизнурение связаны с отложением липоидных скоплений в области орбит и турецкого седла. Иногда встречаются ожирение, задержка роста, косоглазие, гингивиты и ксантомы в коже. На голове образуются флюктуирующие припухлости.

Эозинофильная гранулема является доброкачественной формой ретикулоэндотелиоза. Наблюдается большей частью у детей и в молодом возрасте. Поражаются обычно только кости, но может страдать кожа, слизистые оболочки и лимфатические узлы, а также внутренние органы. Развитие гранулемы начинается с diр 1 оё. В дальнейшем поражается вся толща кости, образуется округлый дефект. На черепе пальпируется плотная неподвижная опухоль, связанная с костью. На снимках виден осте-олитический очаг с нерезкими, теряющимися в окружающей кости границами.

Деструкция может быстро увеличиваться, причем швы не задерживают ее распространения. При переходе процесса на твердую мозговую оболочку могут выявиться оболочечные и мозговые симптомы. Эозинофилия в крови необязательна (П. К. Сол-датов, В. Л. Киселевский и В. И. Гребенюк, 1954).

Н., 28 лет. Жалуется на наличие болезненной плотной припухлости в теменном отделе справа. Отмечается субфебрильная температура и эозинофилия крови. На снимках виден очаг деструкции с нечеткими краями (рис.28). Пораженный участок кости иссечен. При гистологическом исследовании установлена эозинофильная гранулема.

ТРАВМЫ ЧЕРЕПА

Характер и степень повреждения костей черепа при травмах весьма разнообразны, от очень малых, с большим трудом выявляемых даже при специальном, нацеленном рентгенологическом исследовании, до грубых повреждений костей свода и основания. Точного соответствия между тяжестью клинических проявлений травмы головного мозга и степенью повреждения костей нет. Общеизвестно, что и без нарушения целости костей черепа может быть тяжелая травма головного мозга с повреждением его вещества, разрывами сосудов и внутричерепными кровоизлияниями. Таким образом, ведущими при травмах черепа являются клиническая картина и неврологическая симптоматика; они в основном определяют врачебную тактику. Между тем, в некоторых случаях рентгенологические данные приобретают чрезвычайно важное значение и определяют необходимость и характер оперативного вмешательства.

Существует несколько разных но своему существу классификаций травм черепа. Все переломы черепа подразделяются на закрытые и открытые в зависимости от состояния покровов. По месту приложения силы переломы подразделяются на прямые и непрямые (прямые переломы — в зоне непосредственного приложения силы, непрямые — продолженные и отдаленные — вне зоны непосредственного приложения силы). По степени повреждения костей черепа все переломы делятся на полные и неполные, в зависимости от того, на всю ли толщину повреждена кость.

При огнестрельных ранениях наиболее широко применяется классификация, в основе которой лежит состояние твердой мозговой оболочки. По этой классификации все ранения головы подразделяются па проникающие (при повреждении твердой мозговой оболочки) и непроникающие (при ее сохранности). Твердая мозговая оболочка является преградой для распространения инфекции вглубь, и потому целость ее определяет в значительной степени прогноз при ранениях.

Существует ряд признаков, которые дают возможность судить на основании рентгенологического исследования о том, повреждена ли твердая мозговая оболочка, но в некоторых случаях высказаться об этом с достоверностью невозможно.

Переломы свода черепа

Методика рентгенологического исследования при травмах черепа сильно варьирует. Однако во всех случаях исследование должно начинаться с обзорных снимков черепа и прежде всего с бокового снимка, ибо, как правило, именно он дает наиболее важные ориентировочные данные о характере и протяженности перелома и определяет дальнейший ход исследования. Боковой снимок целесообразнее делать на стороне травмы, так как в таком случае лучше выявляется структура костей на стороне повреждения. Если мешает рана, можно применить «баранки» из марли или ваты, которые облегчают укладку. Есть одно исключение из этого правила: если травма локализуется в парасагит-тальной области вблизи от срединной линии, то лучше лелать снимок на противоположной стороне. При этом отдаленная от пленки поврежденная часть черепа попадает в краеобразующую зону, делается касательной к центральному пучку лучей и изменения в этом отделе выступают на снимке более отчетливо. Из прямых обзорных снимков в случае перелома костей свода выгоднее делать задний, а не передний снимок, так как на заднем снимке большая часть поверхности костей свода попадает в краеобразующую зону.

В зависимости от обнаруженных на обзорных снимках изменений полученные данные дополняют специальными снимками.

Работами В. С. Майковой-Строгановой и Д. Г. Рохлина (1955) установлено, что каждая рентгенограмма черепа разделяется на 3 части — центральную, промежуточную и краеобра-зующую (рис. 29).

Центральная часть изображения прилежит к кассете и располагается перпендикулярно к пучку рентгеновых лучей. Изображение черепа в этой области почти не искажено, но оно суммируется с изображением отдаленного от кассеты отдела черепа.

Рис. 29. Схема расположения центральной и промежуточной зон на прямом (а) и боковом (б) снимках черепа (по В. С. Майковой-Строгановой и Д- Г. Рохлину).

6

а

Краеобразующая часть изображения удалена от кассеты, рентгеновы лучи проходят к ней касательно, на снимках получается изображение поперечного сечения данного отдела кости, но проекционно другие отделы черепа на эту часть не накладываются.

Промежуточная часть находится между центральной и крае-образующей. В силу шарообразной формы черепа различные участки костей этой части находятся иод разными углами к кассете и к пучку рентгеновых лучей. Рентгенологическое изображение этого отдела черепа проекционно укорочено, искажено и мало пригодно для интерпретации.

Методика производства снимков при переломах костей свода черепа должна основываться па указанных теоретических представлениях. Снимки должны производиться таким образом, чтобы па одном из них изображение поврежденного участка черепа находилось в центральной, а на другом — в краеобразующей части (Н. С. Косинская, 1949).

Если на обзорных снимках таких соотношений не получилось, нужно делать дополнительные специальные прицельные снимки, на которых место повреждения было бы выведено и в центральную и в краеобразующую зону."

Рассматривая снимок, где участок повреждения располагается в центральной зоне, можно составить представление о форме и размерах участка повреждения, о количестве костных отломков. Изучая второй снимок, где участок повреждения находится в краеобразующей зоне, можно выявить глубину повреждения, так как на этом снимке отдельно прослеживаются обе костные пластинки и diploe, а также степень смещения костных отломков.

Переломы основания черепа

При клинических данных за перелом основания черепа в первый период после травмы аксиальный снимок в типичной укладке производить нельзя, так как положение с резко откинутой назад головой может привести к тяжелым добавочным осложнениям.

Рентгенологическое исследование больным с переломами основания черепа следует проводить очень осторожно; прямую обзорную рентгенограмму можно делать только в задней проекции, а боковую — в латеропозиции (В. Г. Гинзбург, 1962).

Снимки основания черепа можно проводить лишь спустя некоторое время после травмы, не ранее 10—14 дней.

На снимках основания черепа очень часто получаются отрицательные рентгенологические данные даже при наличии грубых повреждений; это находится в связи с тем, что трещина основания может быть выявлена лишь в том случае, когда центральный пучок рентгеновых лучей проходит в плоскости перелома; если же он располагается под углом к этой плоскости,— линия перелома на снимке не видна. Поэтому нельзя исключать перелом основания, исходя только из отрицательных рентгенологических данных.

При переломах основания черепа всегда ведущее значение имеет клиническая картина: кровотечение из ушей в связи с переломом пирамиды, кровотечение из носа, связанное с переломом lamina cribrosa, гематома в области глазницы вследствие перелома крыши орбиты, повреждения черепномозговых нервов (чаще лицевого, отводящего и слухового) в результате сдавления их гематомой или повреждения костных отверстий на основании черепа.

Подавляющее большинство переломов основания черепа является продолжением переломов костей свода. Анализ обзорных снимков черепа может дать представление о вероятном направлении трещин основания.

Имеется ряд типичных переломов костей свода и основания.

Так, при переломе чешуи лобной кости трещина проходит че-рез край и свод орбиты, пересекает малое крыло или решетчатую пластинку и переходит на противоположную сторону передней черепной ямы (рис. 30). Переломы, начинающиеся с чешуи височной кости, переходят на дно средней черепной ямы, идут параллельно пирамиде к рваному отверстию, а затем либо пересекают турецкое седло и переходят на противоположную сторону, либо пересекают пирамиду своей стороны. Трещины затылочной кости заканчиваются у краев большого затылочного отверстия или, продолжаясь дальше, пересекают пирамиду и переходят на дно средней черепной ямы.

Продольные и косые переломы основания черепа, проходящие через все три черепные ямы, встречаются сравнительно редко.

Для выяснения хода продолженного перелома в области дна передней черепной ямы рекомендуется, кроме обзорных снимков, сделать еще 2 укладки — передний полуаксиальный снимок и снимки орбит по Резе.

На первом из этих снимков можно выявить состояние краев и свода орбиты (рис. 31), на втором — проследить края отверстия зрительного нерва и выявить возможный перелом решетчатой кости. При переломе прозрачность ячеек решетчатой кости снижается вследствие кровоизлияния.

В случаях перелома средней и задней черепных ям необходимы снимки пирамид височных костей. Если трещина переходит с чешуи височной кости на дно средней черепной ямы и предполагается поперечный перелом основания черепа, возможен продольный перелом пирамиды. В таких случаях следует делать косые (по Шюллеру) и продольные (по Майеру) снимки пирамид. Поперечные снимки пирамид по Стенверсу в этих случаях бесцельны. При продольном переломе пирамид ядро лабиринта не повреждается и поражения лицевого нерва обычно не наступает. При переломах, продолженных со свода на заднюю черепную яму, т. е. при подозрении на продольный перелом основания, следует делать задний полуаксиальный снимок черепа для выявления краев большого затылочного отверстия, поперечные снимки пирамид височных костей по Стенверсу и снимок с проекцией пирамид в глазницы.

Рис. 30. Схема типичного направления трещин, продолженных со свода на основание черепа (по Матти).

t

При поперечных переломах пирамид повреждается ядро лабиринта и страдает лицевой нерв.

Неполные переломы костей черепа

Распознавание неполных переломов очень затруднительно, необходимы хорошего качества прицельные снимки. Чаще страдает внутренняя костная пластинка, так как при давлении извне она подвергается большему растяжению, чем наружная костная пластинка. Выявить перелом внутренней костной пластинки и внедрение костных отломков ее в полость черепа удается лишь на очень точно сделанных касательных снимках места травмы. В практической работе при подозрении на перелом внутренней костной пластинки следует производить несколько касательных снимков с очень небольшим смещением головы, ориентируясь на кровоизлияние и припухлость мягких тканей или локальную болезненность. К месту травмы целесообразно подвести небольшой металлический стержень типа спицы, кончик которого упирался бы точно в зону предполагаемого повреждения, укрепив его в нужном положении с помощью мешочков с песком. Правильная ориентация спицы по отношению к кости показывает на правильно произведенный касательный снимок зоны травмы (рис. 32).

Неполные линейные переломы, когда трещина захватывает не всю толщу кости, а только одну из костных пластинок, могут быть выявлены лишь на очень хороших структурных снимках места травмы. Однако в большинстве случаев переломы этого типа остаются нераспознанными.

Полные переломы костей черепа

Среди полных переломов костей черепа различают трещины, оскольчатые и дырчатые переломы п их сочетание.

Большинство переломов составляют трещины. Трещины дают четкие, резкие, местами раздваивающиеся полосы просветления. В. С. Майкова-Строганова н Д. Г. Рохлин (1955) описывают 5 рентгенологических симптомов трещин: прозрачность, зпгза-гообразность, прямолинейность, узость просвета и симптом раздвоения. Рентгенологическое изображение трещины зависит от соотношения между плоскостью линейного перелома и плоскостью пучка рентгеновых лучей. Если они совпадают, то на снимке получается четкое, яркое, неразделяющееся изображение трещины— возникает так называемый симптом прозрачности. Если же плоскость центрального пучка рентгеновых лучей располагается под углом к плоскости линейного перелома, то симптом прозрачности исчезает, возникает изолированное изображение трещин наружной и внутренней костной пластинки, на снимке появляются две тонкие, значительно менее прозрачные полоски просветления, переплетающиеся друг с другом—получается так называемый симптом раздвоения, очень характерный для трещин. Рентгенологическое изображение трещины всегда включает в себя участки четкой монолитной полосы просветления и участки раздвоения этой полосы с потерей прозрачности (рис. 33 и 34).

Рис. 32. Схемы правильно (а) и неправильно (б) произведенного касательного снимка зоны перелома.

При правильной укладке виден вдавленный перелом чешуи височной кости. При неправильной укладке деформации костей черепа не видна.

Трещина обычно не имеет плавных закругленных изгибов, отдельные участки ее, как правило, располагаются под некоторыми углами друг к другу. При выраженной зиг-загообразности наблюдается так называемый «симптом молнии».

Трещины необходимо дифференцировать с артериальными бороздами, с каналами диплоических вен, с венозными синусами и с изображениями черепных швов. Борозды оболочечных артерий имеют типичное расположение, дихотомическое деление, постепенное истончение к периферии; края их, особенно в базальном отделе, в отличие от краев трещины, представляются уплотненными (см. рис. 16). Каналы диплоических вен менее прозрачны, имеют плавные изгибы, образуют звездчатые фигуры. Одиночные диплоические каналы чешуи лобной кости часто направляются к одной из пахионовых ямок (рис. 35). Борозды венозных синусов имеют типичное расположение, широкий просвет и склерозированные края. Иногда трудно бывает отличить трещину от изображения черепных швов, особенно ламбдовидпого, когда в шве имеются вставочные вермиевы косточки или чешуя затылочной кости разделяется дополнительными швами. В этих случаях образуется много добавочных пересекающихся линий, очень похожих на трещины. Такие случаи требуют дополнительных снимков с направлением плоскости центрального луча под разными углами к плоскости шва. Снимки следует делать симметрично с обеих сторон. Кроме того, следует сделать снимок затылочной кости и большого затылочного отверстия. Иногда па прямых рентгенограммах трещину может симулировать чешуйчатый шов (между височной и теменной костями). Рассматривая снимки больных, перенесших травму головы, всегда надо помнить об этой анатомической особенности.

I

И

Рис. 33. Схема, показывающая различную видимость трещин костей черепа в зависимости от соотношения между плоскостью перелома и направлением центрального луча (по В. С. Майковой-Строгановой и Д. Г. Рохлину).

Оскольчатые переломы возникают при тяжелых травмах, например, при транспортных катастрофах, при падении с высоты. Образуется много костных отломков и трещин, расходящихся в разных направлениях от места повреждения. Часть костных отломков смещается в полость черепа, значительно повреждая мозговое вещество.

Разновидностью оскольчатых переломов являются вдавленные переломы; встречаются они при закрытых травмах, ушибленных и рубленых ранах. Поврежденный участок прогибается в полость черепа и разделяется на несколько отломков. Область перелома приобретает вид конуса. Возникает так называемый импрессионный перелом, при котором целость твердой мозговой оболочки, как правило, нарушается (рис. 36, а, б).

При ударе тупым предметом может образоваться другой тип вдавленного перелома—депрессионный перелом, когда полностью отделяются и целиком смещаются в полость черепа один или несколько костных отломков. Смещаются они неглубоко, обычно не более чем на толщину поперечника соответствующей черепной кости. Твердая мозговая оболочка при этих переломах большей частью не повреждается (рис. 37).

Дырчатые переломы являются следствием огнестрельных ранений черепа и обычно легко распознаются на снимках. Однако при малых размерах дырчатых дефектов уловить их бывает трудно, помогают касательные снимки, на которых выявляется отсутствие или истончение внутренней костной пластинки или смещение ее внутрь. В области наружной костной пластинки изменений на рентгенограммах иногда не видно. Дырчатые дефекты в костях черепа нужно дифференцировать с пахионовыми ямками.

Кроме нарушения непрерывности формы и структуры черепных костей, к прямым симптомам переломов относится травматическое расхождение черепных швов. Расхождение черепного шва обычно происходит па небольшом участке, чаще на стороне травмы. Понятно, что расхождение шва может быть только у молодых людей, у которых не закончен процесс синостозирова-ния швов (рис. 38).

■■тШШЯШ

Кроме указанных прямых рентгенологических признаков переломов черепа, существуют несколько косвенных симптомов переломов.

К ним относятся снижение прозрачности воздухоносных пазух и появление воздуха в полости черепа и в его покровах. Снижение прозрачности придаточных пазух носа и ячеек сосцевидных отростков может явиться следствием кровоизлияния в результате нарушения целости их стенок. Однако этот симптом может иметь диагностическое значение лишь в том случае, если твердо известно, что до травмы прозрачность пазух не была нарушена. Обнаружение воздуха в полости черепа (пневмоцефа-лия) и подкожная эмфизема также связаны с переломами стенок придаточных пазух носа. Слизистая оболочка пазух может образовывать клапанный аппарат, который дает возможность воздуху свободно поступать в полость черепа и препятствует его выхождению обратно. Возникают воздушные пузыри над и под твердой мозговой оболочкой или в веществе мозга (рис. 39), иногда воздух может попадать и в желудочки. Пневмоцефалию нужно дифференцировать с пузырями газа, возникающими в области абсцесса. Однако при пневмоцефалии газ в полости черепа обнаруживается в первые дни после травмы, а затем постепенно рассасывается, образование же абсцесса в веществе мозга относится к позднему периоду после ранения.

Огнестрельные ранения черепа.

Локализация инородных тел

Все переломы черепа принято разделять на две большие труппы: на переломы огнестрельного и неогнестрельного происхождения. Хотя формально некоторые виды переломов, как, например, вдавленные переломы и трещины, по рентгенологической картине ничем не отличаются в той и другой группе, а некоторые переломы при бытовой травме, такие, как открытые переломы, весьма приближаются к огнестрельным ранениям, такое подразделение необходимо ввиду особенностей течения тех и других поражений. При бытовой травме, несмотря на возможную обширность повреждения (могут быть повреждены кости, мозговые оболочки и вещество мозга), характер раны иной, чем при огнестрельных ранениях. Рана в этих случаях располагается поверхностно, может быть широко открыта и обработана. При огнестрельных же ранениях раневой канал представляется в виде глубокого узкого хода, содержащего инородные тела и костные отломки. В силу своей глубины и узости он трудно доступен для хирургической обработки.

Все огнестрельные ранения черепа подразделяются на три вида: 1) ранения мягких тканей черепа, 2) непроникающие ранения черепа (т. е. ранения без повреждения твердой мозговой оболочки) и 3) проникающие ранения черепа и головного мозга.

По механизму ранения различают четыр.е основных вида: 1) касательные, 2) сквозные, 3) слепые, 4) рикошетирующие.

Рентгеиоанатомическая классификация огнестрельных переломов черепа подробно разработана Н. С. Косинскон (1949). В этой классификации выделяется шесть типов повреждений: 1) неполный перелом, 2) линейный перелом (трещина), 3) вдавленный перелом, 4) раздробленный перелом, 5) дырчатый перелом (отвесный, слепой, сквозной), 6) оскольчатый перелом. Первые четыре типа характерны для непроникающих ранений, пятый и шестой типы характерны только для проникающих ранений.

При изучении снимков раненых необходимо выявлять локализацию зон перелома костей черепа: входного отверстия, а в случаях сквозного ранения и выходного отверстия, направление расходящихся от них трещин (рис. 40, а, б), наличие и степень смещения костных отломков, положение инородных тел, а также попытаться реконструировать ход раневого канала. Всегда нужно точно определить, какие именно анатомические образования скелета черепа подверглись разрушению. Для уточнения объема оперативного вмешательства имеет важное значение наличие повреждения стенок воздухоносных пазух, орбиты (рис. 41, а, б), костей свода в зоне ветвления средней оболочечной артерии (см. рис. 42), переход трещины на основание черепа и т. д. Обзорные снимки черепа нужно дополнять такими снимками в атипичных укладках, на которых участок повреждения кости находился бы как в центральной, так и краеобра-зующей зоне. На таких снимках более четко прослеживается ряд важных деталей: отчетливее видна зона раздробления кости и расходящиеся от нее трещины, глубина смещения костных отломков и т. д.

Большое практическое значение для нейрохирургов имеет локализация инородных тел в полости черепа. Далеко не всегда обзорные снимки черепа дают возможность правильно ответить на вопросы о том, где находится инородное тело, как глубоко оно залегает, с какими анатомическими образованиями соприкасается. На основании только обзорных снимков иногда невозможно даже решить, внутри или вне полости черепа расположены металлические осколки.

Существуют разные методы локализации инородных тел в зависимости от того, в какой части черепа они находятся. В большинстве случаев исследование должно включать и обзорные-снимки, и многоосевое просвечивание головы, и, если нужно, специальные снимки при просвечивании; постепенно поворачивая голову раненого, нужно стараться вывести инородное тело-максимально близко к внутренней костной пластинке. Расстоя-мие между ними, определяемое именно в таком положении, составляет истинную глубину залегания инородного тела.

Просвечивание черепа за экраном дает возможность в спор-пых случаях разграничить, какие из инородных тел находятся в полости и какие вне полости черепа. Большие трудности представляет уточнение локализации инородного тела, если оно находится r области височной ямы. Вопрос может решать томографическое исследование. Ьсли провести его затруднительно, можно исследовать раненого по методике, предложенной Г. П. Трейстером и Р. О. Смелянским (1943). Рентгенограммы производятся в положении больного лицом вниз. К кассете прилежит верхненаружный край орбиты и скуловая кость здоровой стороны. Центральный луч направляется вертикально на 1 —1,5 см кзади от наружного края орбиты пораженной стороны. На снимке получается широкая плотная изогнутая полоса — изображение стенки височной области, являющейся границей средней черепной ямы. Инородные тела, которые находятся кнаружи от этой линии, локализуются в мягких тканях.

Б некоторых случаях инородные тела, расположенные в височной яме, могут быть хорошо ВИДНЫ при ппотрцниянин ирпрч открытый рот. За внечерепную локализацию осколков в таких случаях свидетельствует смещение их при жевательных движениях (Ш. И. Абрамов, 1956).

Хирургов может интересовать вопрос, в каком положешш_шь ходится инородное тело по отношению к системе желудочков гилиьниги мозга. Р"азраоотаны специальные схемы, пользуясь которыми можно правильно решить, находится ли инородное тело внутри или вне желудочков.

На прямой, строго центрированной рентгенограмме проводятся три вертикальные линии. Одна — по средней линии, другая— через середину орбиты и третья — через лобно-скуловой шов. Между первыми двумя вертикалями проецируется область срединного отдела бокового желудочка, соответственно третьей вертикали находится плоскость, в которой располагается задний рог бокового желудочка.

На боковой рентгенограмме проводится линия через лямбду, параллельная дну передней черепной ямы. Ниже этой линии располагается желудочковая система. От физиологической горизонтали проводят несколько вертикалей: через латеральные участки малых крыльев, через середину турецкого седла, через угол Чителли (верхний угол треугольной тени, образованной проекцией каменистой части пирамиды височной кости) и через середины обоих половин ламбдовидного шва. Между первыми двумя вертикалями находится проекция передних рогов боковых желудочков. Третья вертикаль соответствует фронтальной плоскости, в которой располагается желудочковый треугольник, последняя вертикаль соответствует задней границе заднего рога.

Под влиянием тяжести крупные инородные тела в полости черепа могут смещаться, так как при-длительном пребывании в веществе мозга вокруг них могут образовываться полости. Поэтому непосредственно перед операцией удаления инородных тел необходимо проконтролировать их положение.

Заживление переломов. Внутричерепные осложнения

Заживление переломов черепа происходит очень медленно. Заживление дырчатых переломов сводится к образованию замыкающей пластинки, соединяющей наружную и внутреннюю пластинки поврежденной кости. Костный дефект закрывается плотной фиброзной тканью. Иногда происходит краевое или ост-ровчатое костеобразование вследствие метаплазии сохранившихся участков твердой мозговой оболочки. Трещины обычно не зарастают в течение нескольких лет. Линия перелома спустя некоторое время после травмы даже расширяется в связи с рассасыванием мельчайших костных отломков по краям перелома. Постепенно спонгиозное вещество покрывается замыкающей пластинкой. У детей переломы заживают скорее, чем у взрослых.

Краниографические данные, указывающие на возникновение осложнений после перенесенной травмы, очень скудны. Локализация трещины в районе венечного шва всегда должна настораживать хирургов на возможность появления эпидуральной гематомы в связи с повреждением ветвей средней оболочечной артерии.

К., 40 лет. Перелом черепа после падения в пролет лестницы. На снимках видна трещина, расположенная в зоне ветвления средней оболочечной артерии, переходящая на основание черепа (рис. 42). Постепенно нарастали симптомы сдавления головного мозга. При оперативном вмешательстве через 3 суток после травмы обнаружено повреждение ветвей средней оболочечной артерии и обширная эпидуральная гематома.

Если обызвествлена шишковидная железа, нужно обращать внимание на положение ее. Смещение железы указывает на наличие отека мозга или возникновение таких осложнений, как субдуральная гематома или абсцесс.

В иозднце периоды после травмы при чтении снимков нужно обращать внимание на состояние краев дефекта и на костную структуру отломков, если они не были полностью удалены при хирургической обработке раны. При развитии в кости воспалительных изменений, структура краев дефекта делается неравномерно разреженной, петлистой, может напоминать обширно развитые вены diploe. Со временем образуется костный секвестр.

Структура костных отломков, не удаленных при обработке раны, может также претерпевать изменения. Она становится губчатой, разреженной. При длительном нагноении костные отломки Некротизируются и на снимках часто представляются в виде более интенсивных теней. Однако иногда и при длительном нагноении структура костных отломков может оставаться неизмененной.

В отдаленные сроки после травмы на снимках могут быть выявлены участки обызвествления. Обызвествиться могут стенки кровяной кисты и ее содержимое, стенки полости вокруг инородного тела, очень редко — участки мозговой ткани.

У детей обызвествления после травмы возникают много чаще, чем у взрослых.

Значительно обогащает наши представления об изменениях в веществе мозга и характере осложнений в результате травмы применение контрастных методов исследования нервной системы— пневмоэнцефалографип и ангиографии.

Пневмоэнцефалография в ранние периоды после травмы черепа имеет не только диагностическое, но и лечебное значение, так как создает дренаж и препятствует образованию арахнои-дальных сращений.

На пневмоэнцефалограммах в поздние сроки могут быть выявлены слипчивые изменения в оболочках, атрофия вещества мозга, наружная и внутренняя водянка, рубцы, травматические кисты, абсцессы, субдуральные гематомы и т. д.

Ангиографическое исследование в ближайший период после травмы показывает спазм сосудов, наличие экстравазатов в связи с разрывами оболочечных сосудов, смещение сосудов при гематоме. В поздние периоды ангиография дает возможность установить наличие аневризматических изменений стенок мозговых сосудов.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ПОВЫШЕНИЯ ВНУТРИЧЕРЕПНОГО ДАВЛЕНИЯ

Внутричерепное давление определяется давлением мозгового вещества и спинномозговой жидкости, находящейся в желудочках и в подпаутинных пространствах головного мозга. Нарушения циркуляции спинномозговой жидкости вызывают повышение внутричерепного давления.

Рентгенодиагностика повышения внутричерепного давления базируется на ряде признаков. К ним относятся: 1) изменение формы черепа; 2) истончение костей свода; 3) изменение череп-пых швов (расширение черепных швов или замедление их сино-стозирования); 4) расширение черепных отверстий; 5) локальные атрофии костей черепа; 6) изменение рельефа черепных костей: а) усиление рельефа — усиление пальцевых вдавлений и мозговых гребней, усиление и расширение борозд оболочеч-ных артерий и венозных синусов, б) сглаживание рельефа черепных костей; 7) вторичные изменения -турецкого седла: увеличение его размеров, появление деструкций, изменение положения спинки, зависящие от уровня окклюзии; 8) вторичные гемодинамические нарушения в связи с нарушением венозного оттока — усиление каналов диплоических вен и венозных выпускников.

Степень выраженности этих изменений зависит от возраста, от анатомического варианта строения черепа, от быстроты нарастания внутричерепного давления. При тонких костях черепа все изменения наступают раньше и выражены сильнее, при массивных костях они появляются позднее и выражены слабо.

У детей признаки повышения внутричерепного давления проявляются особенно резко. Раньше других изменений у детей наступает расширение черепных швов, которое зависит от нарушения процесса роста костей (И. Я. Гейнисман, 1958). Зубцы швов обычно удлиняются. Расширяются венечный, стреловидный и иногда ламбдовидный швы. У маленьких детей резко задерживается зарастание родничков. При выраженной гипер-тензии у детей изменяется конфигурация черепа, основание продавливается вниз (особенно средняя черепная яма), расширяются черепные отверстия, истончаются кости свода, изменяется рельеф их внутренней поверхности. Резко изменяется конфигурация турецкого седла. Череп приобретает форму шара, объем его увеличивается, что несколько компенсирует гипертен-зию. Расхождение швов наблюдается у детей приблизительно до десятилетнего возраста, позднее этот симптом делается все менее заметным.

В возрасте 20—30 лет при повышении внутричерепного давления задерживается синостозирование черепных швов. Обнаружение незаросшего венечного шва в возрасте старше 25 лет при наличии других, хотя бы и слабо выраженных, изменений свидетельствует о повышении внутричерепного давления. Большая ширина ламбдовидного шва не является показателем повышения внутричерепного давления; этот шов и в норме иногда остается широким всю жизнь и зарастает только в глубокой старости.

У взрослых при гипертензии конфигурация черепа не меняется. Повышение внутричерепного давления приводит к изменениям внутреннего рельефа костей свода, изменениям турецкого седла, локальным атрофиям костей основания и в отдельных случаях — к появлениям вторичных гемодииамических нарушений.

При усилении рельефа все образования, которые находятся на поверхности мозга и в его оболочках, в большей мере, чем обычно, отпечатываются на внутренней костной пластинке (см. рис. 46, 55).

Известно, что извилинам мозга соответствуют углубления на внутренней костной пластинке (пальцевые вдавления), а бороздам— костные выступы (мозговые гребни). В норме пальцевые вдавления и мозговые гребни выражены слабо, прослеживаются только в области чешуи лобной и височной костей. При повышении внутричерепного давления пальцевые вдавления и мозговые гребни выявляются и в других отделах костей свода и отчетливость их возрастает. Создается впечатление ряби, муарового рисунка. Углубляются также борозды оболочечиых артерий и венозных синусов. Однако надо отметить, что и в норме они бывают иногда очень глубокими.

При длительно существующем повышении внутричерепного давления пальцевые вдавления постепенно расширяются, сглаживаются (см. рис. 48) и могут почти полностью исчезнуть. Сглаживание рельефа черепных костей наблюдается также и в случаях сочетания гипертензии и наружной водянки, когда усиленное равномерное давление через слой жидкости вызывает атрофию внутренней костной пластинки.

При повышении внутричерепного давления отмечаются также локальные атрофические изменения костей в области турецкого седЛа, вершин пирамид, крыльев основной кости. Одним из ранних признаков повышения внутричерепного давления является остеопороз деталей турецкого седла. К сожалению, трудно бывает правильно интерпретировать начальные явления остеопороза турецкого седла, так как для этого должны быть очень хорошие структурные снимки. Небольшие погрешности в качестве снимка могут привести к неправильному представлению об остеопсрозе.

Нередко отмечается остеопороз вершин пирамид. В отличие от остеопороза, связанного с патологией в области мосто-моз-жечкового угла, при гипертензии он всегда двухсторонний. Иногда при повышении внутричерепного давления с обеих сторон расширяются внутренние слуховые проходы.

Большое диагностическое значение имеют изменения со стороны турецкого седла. В ряде случаев они дают возможность установить локализацию процесса, вызвавшего гипер-тензию.

Однако при обширной деструкции седла рентгенологические данные не позволяют с уверенностью высказаться о том, являются ли они результатом роста интраселлярной опухоли или следствием повышения внутричерепного давления.

С., 30 лет. Опухоль задней черепной ямы. На снимках черепа имеются значительные деструктивные изменения турецкого седла: контуры дна его не прослеживаются, спинка разрушена. Со стороны костей свода отмечается нерезко выраженное усиление пальцевых вдавлений (рис. 43).

При гипертензии полость турецкого седла расширена, дно углублено, спинка чаще всего выпрямлена, истончена, позднее разрушена, возникает деструкция в заднем отделе дна (см. рис. 16 и 48). Степень этих изменений-зависит от анатомического варианта строения седла. Турецкие седла с массивными спинками и с обызвествлениями тяжей твердой мозговой оболочки между клиновидными отростками подвергаются вторичным деструктивным изменениям позднее и в меньшей степени, чем турецкие седла с длинными тонкими спинками и тонкими образующими деталями.

Турецкое седло может меняться как при гидроцефалии в связи с провисанием дна перерастянутого третьего желудочка в полость седла, так и при гипертензии без гидроцефалии. В первом случае характер изменения седла зависит от уровня окклюзии, вызвавшей гидроцефалию. Основные варианты изменений турецкого седла при наличии окклюзий подробно описаны М. Б. Копыловым (1940). Для того чтобы представить механизм образования этих изменений, напоминаем некоторые особенности анатомического строения твердой мозговой оболочки.

Снаружи головной мозг покрыт твердой мозговой оболочкой. Она состоит из двух пластинок (внутренней и наружной), тесно связанных друг с другом. Наружная пластинка выполняет роль надкостницы. В области валика седла пластинки отделяются друг от друга. Одна из них выстилает дно турецкого седла и доходит до вершины спинки, другая перекидывается через вход в седло, образуя его диафрагму. В области вершины спинки обе они встречаются и снова разъединяются. Одна идет вниз по блюменбахову скату, выстилая дно задней черепной ямы, другая образует мозжечковый намет. Таким образом, в полости черепа образуются две мембраны: диафрагма турецкого седла и мозжечковый намет. Обе они прикрепляются к спинке седла.

При окклюзии на уровне сильвиева водопровода (рис. 44, а) ликвор не поступает в четвертый желудочек и в цистерны основания. Образуется большая разница в давлении между над- и подтенториальными пространствами. Мозжечковый намет прогибается книзу, оттягивая спинку седла. Спинка выпрямляется, а позднее отгибается кзади. Вход в седло расширяется. Дно его углубляется, задние клиновидные отростки атрофируются.

Такие изменения турецкого седла могут развиваться при окклюзии сильвиева водопровода, вызванной слипчивым процессом или опухолями, локализующимися либо в стволовом отделе, либо в других областях мозга, если они своим дислокационно-компрессионным воздействием прижимают мозг к мозжечковому намету у пахионова отверстия. Это могут быть высоко расположенные опухоли мосто-мозжечкового угла, реже — височной доли, а также иарасагпттальные опухоли лобных и теменных долей.

При окклюзиях в области четвертого желудочка (отверстий Мажанди и Л юшка) изменения турецкого седла выражены по-иному (рис. 44, б). В этих случаях па мозжечковый намет действуют равные силы как сверху, так и снизу и потому взаимно уравновешиваются. Спинка испытывает усиленную тягу со стороны диафрагмы седла и наклоняется вперед. В связи с тем, что заполнения око-лоселлярных цистерн не происходит, спинка испытывает усиленное давление со стороны третьего желудочка, сильвиева водопровода и свободной части четвертого желудочка, как бы охватывающих спинку сверху и сзади. В результате этого она атрофируется, укорачивается и может надломиться. Вход в седло суживается, спинка и дно седла опускаются.

При окклюзии в области монроева отверстия, что бывает чаще при дислокационных явлениях, вызванных полушарными опухолями, изменений турецкого седла не наступает. Если подверглись окклюзии оба мон-роевых отверстия, то седло может меняться по типу супраселлярного воздействия— вход в седло расширяется, дно углубляется, спинка выпрямляется и укорачивается, передние клиновидные отростки отклоняются книзу.

К рентгенологическим! признакам, указывающим на возможное повышение внутричерепного давления, относится также появление вторичных гемодинамических нарушений, вызванных затруднением оттока венозной крови. При этом! заполняются кровью венозные коллатерали — диплоические вены и венозные выпускники. Каналы диплоических вен расширяются и становятся видимыми на всем протяжении костей черепного свода (см. рис. 18 и рис. 45).

Рис. 44. Схемы изменений турецкого седла в зависимости от уровня окклюзии ликворных путей (по М. Б. Копы-лову).

а — окклюзия на уровне сильвиева водопровода; б — окклюзия в области дна задней черепной ямы.

Особенно резко выражены признаки повышения внутричерепного давления при краниостенозе. Это заболевание неизвестной природы, заключающееся в преждевременном сииосто-зировании черепных швов, начинается в детском возрасте. В зависимости от последовательности зарастания швов череп может приобретать ту или иную, иногда асимметричную, форму.

Чаще всего возникает так называемый «башенный черен». Череп вытянут кверху, кости основания продавлены книзу, дно передней черепной ямы резко укорочено, чешуя лобной кости располагается почти отвесно. Черепные отверстия нередко бывают сужены, что может вести к изменениям со стороны череп-номозговых нервов. Турецкое седло располагается глубоко внизу. Черепные швы не прослеживаются. Резко усилен рельеф костей свода, хорошо видны расширенные венозные выпускники и диплоические каналы. Интересно отметить, что в большинстве случаев гидроцефалия при этом не развивается. Костные изменения обусловлены гипертензией.

Ш., 31 год. Жалуется на кратковременные приступы болей в голове без потери сознания. Во время приступов говорит нелепости, обращенную к нему речь не понимает. В детстве были эпилептические припадки. Отмечается небольшой экзофтальм, асимметрия брюшных рефлексов. Глазное дно не изменено. На снимках типичная картина краниостеноза. Все черепные швы синостозированы. Резко выражены признаки повышения внутричерепного давления (рис. 46).

Рентгенологические признаки повышения внутричерепного давления не относятся к числу ранних симптомов. Они появляются примерно через месяц после первых клинических проявлений заболевания. Сроки их возникновения зависят от высоты внутричерепного давления, уровня окклюзии, возраста пациента и анатомического варианта строения черепа. Безусловно, более ранним симптомом являются изменения со стороны глазного дна. Кроме того, в начале заболевания изменения глазного дна дают возможность более уверенно высказаться в пользу повышения внутричерепного давления, чем минимальные изменения костей черепа, которые нередко невозможно бывает отличить от многообразных вариантов нормы.

В тех случаях, когда внутричерепное давление снижается до нормы, прежде всего становятся нормальными сосуды глазного дна. На снимках черепа еще долго сохраняются возникшие изменения. Костная структура очень медленно восстанавливается, сглаживаются и исчезают пальцевые вдавления, более четкими становятся контуры турецкого седла. Многие изменения остаются па всю жизнь. Интересен симптом компенсировавше-гося повышения внутричерепного давления, описанный М. Б. Ко-пыловым (1956). На снимках лиц, перенесших в прошлом какое-либо заболевание с повышением внутричерепного давления, обнаруживаются отложения извести в виде полосы по ходу венечного шва.

ОБЫЗВЕСТВЛЕНИЯ В ПОЛОСТИ ЧЕРЕПА

На рентгенограммах в полости черепа нередко обнаруживаются различные по форме, величине и расположению включения извести. Большинство из них представляют собой обызвест-вленные нормальные физиологические образования головного мозга и оболочек, меньшая часть — обызвествленные патологические образования опухолевого и неопухолевого характера.

Обызвествление нормальных физиологических образований

К обызвествлениям нормальных физиологических образований относятся обызвествления твердой мозговой оболочки в типичных местах, шишковидной железы, сосудистых сплетений боковых желудочков и стенок сосудов (рис. 47, а, б). Сами по себе эти обызвествления не являются патологией, но обнаружение их в нетипичном месте говорит о смещении в результате какого-то патологического процесса.

Обызвествления твердой мозговой оболочки встречаются очень часто. Фиброзная ткань твердой мозговой оболочки путем метаплазии может переходить в костную.

В норме твердая мозговая оболочка чаще всего обызвествля-ется в области серповидного отростка, мозжечкового намета, диафрагмы турецкого седла и его спинки. Обызвествления и окостенения серповидного отростка имеют атавистический характер. У рыб, например, полушария мозга разделены костной перегородкой. Обызвествления серповидного отростка могут быть выражены по-разному — от мелких штриховых или тонких линейных теней, выявляемых на прямых рентгенограммах строго по средней линии, до массивных известковых, иногда даже костных включений, имеющих значительную толщину и потому отчетливо видных не только на прямых, но и на боковых снимках.

В некоторых случаях твердая мозговая оболочка обызвеств-ляется у основания серповидного отростка. Тогда на прямом снимке видны две закругленные тени обызвествления по сторонам от средней линии непосредственно под костями свода. Об этих особенностях обызвествления серповидного отростка следует помнить при чтении снимков больных, перенесших травму черепа, чтобы не принять этот нормальный анатомический вариант за перелом внутренней костной пластинки.

Обызвествление серповидного отростка в подавляющем! большинстве случаев — бессимптомная находка, однако есть наблюдения, когда массивные обызвествления серповидного отростка вызывали раздражение соседних участков коры головного мозга, давали соответствующую неврологическую симптоматику.

В области турецкого седла твердая мозговая оболочка обыз-вествляется и окостеневает очень часто. Может обызвествляться диафрагма турецкого седла, связки между клиновидными отростками, связки между задними клиновидными отростками и верхним ребром пирамиды.

в полости черепа.

/ — шишковидная железа; 2 — сосудистые сплетения боковых желудочков; 3 и За — серповидный отросток твердой мозговой оболочки; 4 — мозжечковый намет; 5 — диафрагма турецкого седла; 6 — твердая мозговая оболочка, выстилающая блюменбахов скат.

Иногда в области спинки турецкого седла обызвествившаяся твердая мозговая оболочка образует массивные булавовидные образования, в некоторых случаях от спинки назад направлен костный шип и видна линейная тень обызвествленной твердой мозговой оболочки, идущей параллельно блюменбахову скату (см. рис. 10). Значительно реже твердая мозговая оболочка обызвествляется в области мозжечкового намета. На прямых снимках это обызвествление выглядит, как перевернутая латинская буква V.

Очень часто на снимках черепа обнаруживается обызвествление шишковидной железы (см. рис. 45). Функционирует она в раннем детском возрасте, позднее подвергается обратному развитию и в ткани ее откладывается известь. В возрасте старше 20 лет шишковидная железа обызвествлена примерно в 50%, однако на снимках она видна далеко не всегда, так как количество извести в ней невелико. Обнаружение извести в области шишковидной железы у детей до 10—12 лет счи-таетсн пятплг,гирй, особенно если оно сопряжено с ускоренным ристом и преждевременным половым созреванием. В этих случаях речь идет об опухоли шишковидной железы — пинеаломе.

Шишковидная железа имеет строго определенное положение в полости черепа. По Шюллеру, на боковом снимке шишковидная железа располагается на 4—5 см выше немецкой горизонтали (т. е. линии, соединяющей нижний край орбиты и верхний край наружного слухового отверстия) и на 1 см кзади от ушной вертикали (т. е. линии, проведенной через наружные слуховые отверстия перпендикулярно немецкой горизонтали). Существуют и более точные методы измерения положения шишковидной железы на снимках в боковом положении, дающие возможность учесть степень ее смещения кпереди или кзади, но в практической работе они применяются редко. На прямом снимке обыз-вествленная шишковидная железа в норме располагается строго по средней линии, возможны ее отклонения в сторону не больше чем на 2 мм.

При опухолях головного мозга, отеке и набухании вещества мозга шишковидная железа может смещаться. Смещение обыз-вествленной шишковидной железы является весьма ценным рентгенологическим признаком, свидетельствующим о наличии патологии и о стороне патологического процесса.

То же можно сказать и о сосудистых сплетениях боковых желудочков. В норме на боковом снимке черепа обызвествлен-ные сосудистые сплетения боковых желудочков проецируются кзади от Шишковидной железы на том же уровне (см. рис. 45), на прямом снимке они располагаются по сторонам от средней линии. Может быть обызвествление либо обоих, либо одного из сосудистых сплетений боковых желудочков. Обызвествление их при нормальном расположении не говорит о патологии, смещение же обызвествленного сплетения указывает на дислокацию отделов мозга.

Ц., 20 лет. Туберкулезный менннгнт. На снимках черепа обнаружено обызвествление, располагающееся значительно выше места нормального расположения сосудистого сплетения бокового желудочка. Видны также гипер-тензионно-гндроцефальные изменения со стороны костей свода и турецкого седла (рис. 48). На секции обнаружена резкая водянка желудочков, которая вела к смещению обызвествленного сосудистого сплетения правого бокового желудочка.

Обызвествление патологических образований

Патологические обызвествления в веществе головного мозга и оболочках подразделяются на две группы: обызвествления опухолевых и обызвествления пеопухолевых образований.

Из опухолей чаще всего обызвествляются арахноидэндоте-лиомы (по старой номенклатуре — менпнгиомы) и опухоли гипо-физарного хода — краниофарингиомы. Известь откладывается либо в ткаиь опухоли в виде вкраплений, либо по периферии, в капсуле опухоли. Отложения извести в опухоли свидетельствуют о сравнительно медленном ее росте.

При арахиоидэндотелиомах нередко наблюдается обызвествление капсулы, которое может быть частичным или полным. В последнем случае на снимке выявляется крупное шарообразное образование. Одновременно в веществе опухоли могут прослеживаться включения извести. В других случаях видны только известковые включения вблизи внутренней поверхности черепных костей, капсула же остается невидимой. Арахноидэндо-телиомы имеют типичные места своего расположения — в области расщепления твердой мозговой оболочки, и обнаружение в этих местах обызвествлений является ценным диагностическим симптомом.

Очень часто, почти в 80—90%, обызвествлению подвергаются краниосЬарингиомы. Массивные обызвествления над турецким седлом, в полости турецкого седла и, реже, под турецким седлом в просвете пазухи основной кости патогномоничны для этих опухолей. На прямых рентгенограммах конгломераты извести располагаются по средней линии. В некоторых случаях может частично обызвествляться и капсула опухоли. По распространенности обызвествлений нельзя судить об истинном размере опухоли; в действительности она значительно больше, чем это представляется по снимкам.

В., 11 лет. Жалобы на головную боль, быстрое снижение остроты зрения, visus слева — 0,06, справа — 0,02. На снимках видна серповидная тень по средней линии над входом в турецкое седло, за счет обызвествления капсулы опухоли. Турецкое седло изменено (рис. 49). Клинико-рентгенологиче-ский диагноз — краниофарингиома — подтвержден на операции.

Кроме этих, наиболее часто обызвествляющихся, опухолей, отложение извести может наблюдаться также в глиомах (оли-годендроглиомах и астроцитомах).

Олигодендроглиомы располагаются на поверхности полушарии мозга между извилинами. Обызвествления таких опухолей имеют вид параллельных извилистых полос, что соответствует ортоградпой проекции стенок извилин, измененных опухолью.

Обызвествления при астроцитомах располагаются глубже, имеют вид либо отдельных мелких включений, либо кисточки, либо перистых облаков

Наблюдались также обызвествления пипеалом, эпендимсм, дермоидов, тератом, липом. В области задней черепной ямы могут обызвествляться спонгиобластомы (в детском возрасте) и эпендимомы.

К обызвествлениям образований неопухолевого характера относятся: 1) послевоспалительные и послетравматические обызвествления головного мозга, 2) послевоспалительные и по-слетравматические обызвествления оболочек, 3) туберкуломы головного мозга, 4) обызвествления гумм, 5) обызвествления паразитов, 6) обызвествления сосудов (Н. Н. Альтгаузен, 1941).

Послевоспалительные и нослетоавматические обызвествления в веществе головного мозга и оболочках имеют самое разнообразное расположение, структуру и размеры. Для правильного распознавания характера этих обызвествлений большое значение имеет анамнез больного. Послевоспалительные обызвествления большей частью имеют множественный характер, локализуются в разных отделах головного мозга и оболочек. Для точного определения глубины их залегания иногда целесообразно применять многоосевое просвечивание головы, так же, как и для определения положения инородных тел.

П., 27 лет. Жалобы на медленные насильственные движения в правых конечностях. В детстве перенес энцефалит, после которого развился гемиате-тоз. На снимках черепа видны множественные участки обызвествления в веществе мозга на месте воспалительных очагов (рис. 50).

После перенесенного пахименингита выявляются плоские плащевидные обызвествления в ооолочках по поверхности полушарий; часто эти изменения сопровождаются нарушениями резорбции ликвора и гидроцефалией.

бызвествлению могут подвергнуться эпи- и субдуоальные гематомы, возникшие вследствие череиномозговых травм, и кровоизлияния, появившиеся в результате родовой травмы. Особен-* но отчетливо эти обызвествления выявляются на тангециаль-ных снимках.

Тубеокуломы головного мозга обызвествляются редко. Они представляются в виде единичных крошковидных обызвествлений. После туберкулезного менингита, леченного стрептомицином, иногда наблюдаются множественные обызвествления в оболочках мозга.

Обызвествленные гуммы не имеют каких-либо особых рентгенологических признаков. Для диагностики имеют значение анамнез, серологические реакции и характер поражения нервной системы.

В головном мозгу могут возникать обызвествления при цис-типепках. эхинококке и токсоплазмозе.

иистицеркоз головного мозга — заОолевание нередкое, хотя правильно диагностируется далеко не всегда. Цистицерк представляет собой финну глиста tenia solium. При правильном никле развития стадию финны паразит проходит у промежуточного хозяина — свиньи. При извращенном цикле (в случаях аутоинвазии, связанной с попаданием яиц паразита из кишечника в желудок) стадию финны паразит проходит в человеке. Личинки прободают кишечную стенку и разносятся током крови в ткани, в том числе и в головной мозг. Таким образом, обычно

наблюдается множественное поражение органов и систем. Под кожей, в мышцах и сухожилиях могут пальпироваться множественные узелки величиной с горошину. На снимках голеней в икроножных мышцах нередко выявляются множественные мелкие овальные включения.

Цистицеркоз головного мозга может быть трех типов в зависимости от локализации паразитов: 1) множественное поражение серого вещества коры полушарий и стенок желудочков, 2) множественное поражение основания мозга — так называемый рацемозный цистицеркоз, 3) единичный крупный цистицерк IV желудочка.

П., 28 лет. Жалуется на постоянную головную боль, общие эпилептические припадки. Больна в течение 7 лет. На снимках видны множественные мелкие округлые тени обызвествлений в веществе мозга, типичные для обызвествлений финн tenia solium (рис. 51).

Эхинококк в веществе головного мозга локализуется очень редко. Так же, как и в других органах, эхинококк может быть распознан но характерной округлой тени обызвествления его капсулы.

Токсоплазмоз — паразитарное заболевание, заражение которым происходит внутриутробно. У плода развивается энцефалит с некротическими очагами в мозговой ткани, на месте которых откладывается известь в виде хлопьев, линейных или дугообразных теней. При токсоплазмозе рано обызвествляются сосудистые сплетения боковых желудочков (Dietrich, 1959).

Обызвествление сосудов головного мозга встречается нечасто. В эту группу входят обызвествление стенок внутренней сонной и основной артерий, обызвествление стенок артериальных и артерио-венозных аневризм, обызвествление капилляров и флеболитов и болезнь Штурге — Вебера.

Обызвествления стенок внутренней сонной и основной арте-пии встречаются нечасто, обычно в старческом возрасте, и связаны с резкими склеротическими процессами в сосудах. На снимках эти обызвествления выявляются в виде двух дугообразных паралельных линий в просвете турецкого седла и параллельных полосок вдоль блюменбахова ската.

Обызвествления стенок мелких аотеоиальпых аневризм представляются на снимках в виде различной формы известковых включений. Связь их с артериальной системой может быть доказана только контрастированием сосудов.

Обызвествления аотеоио-веиозных аневризм иногда достигают очень крупных размеров, ооычно располагаются они сбоку от турецкого седла. Опять-таки уточнение характера этих образований может быть сделано только с помощью ангиографии. Некоторое диагностическое значение имеет наблюдаемый при артерио-венозных аневризмах сосудистый систолический шум.

Болезнь LLlTVore—Вебеоа клинически проявляется триадой симптомов: эпилептическими припадками, ангиомами лица и обызвествлениями в коре мозга. Обызвествления связаны с расширением вен мягкой мозговой оболочки. Рентгенологически выявляются парные извилистые полоски извести, соответствующие обызвествлению наружных слоев мозговой коры.

КРАНИОГРАФИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ОПУХОЛЯХ МОЗГА

Опухоли головного мозга на снимках могут дать два типа изменений: локальные, которые связаны либо с обызвествлением опухоли, либо с изменением близлежащих отделов костей черепа, и общие, связанные с повышением внутричерепного давления или с давлением опухоли через мозговую ткань (М. Б. Копылов, 1953). Возможность возникновения этих изменений и степень их выраженности зависят от локализации и характера самой опухоли.

Общие изменения

Симптомы повышения внутричерепного давления особенно часто возникают при опухолях в области задней черепной ямы. В этом отделе опухоль быстро приводит к окклюзии ликворных путей, рано появляются гидроцефально-гипертензионные изменения со стороны костей свода и турецкого седла. При надтен-ториальных опухолях рентгенологические признаки повышения внутричерепного давления наблюдаются далеко не всегда, а если и наступают, то позднее и выражены в меньшей степени. Имеет значение быстрота роста опухоли. При глубоко расположенных быстро растущих инфильтрирующих опухолях более значителен сопутствующий отек мозга, соответственно сильнее выражены и дислокационные изменения в мозгу, приводящие к сдавлению ликворных путей.

На основании признаков повышения внутричерепного давления обычно нельзя судить о локализации опухоли. Только положение спинки турецкого седла может иногда указывать на уровень окклюзии ликворных путей. В некоторых случаях смещение обызвествленной шишковидной железы или сосудистого сплетения дает возможность судить о стороне опухоли.

Давление опухоли через мозговую ткань может приводить к изменению структуры, формы и положения одной или нескольких костей, наиболее близко расположенных к опухоли.

О повышении внутричерепного давления, сопровождающегося диффузным отеком мозга, дислокацией стволового отдела и опущением миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие, может свидетельствовать рентгенологический симптом, описанный Е. М. Гольцмаи и В. А. Кащенко (1954), а также И. С. Бабчиным (1956). В этих случаях на задних полуаксиальных снимках черепа по Альтшулю выявляется атрофия костного валика, окружающего заднее полукольцо большого затылочного отверстия с исчезновением наружного его контура. В некоторых случаях истончается и внутренний гребешок затылочной кости. Вначале предполагалось, что эти изменения патогномо-ничны для опухолей заднечерепной ямы. Однако в дальнейшем подобные же изменения были обнаружены и при надтенто-риальных опухолях.

Локальные изменения

Гораздо больше для краниографической диагностики опухолей дают локальные изменения, т. е. обызвествления опухолей и изменения граничащих с опухолью отделов костей черепа.

Как уже указывалось, обызвествлению могут подвергаться многие опухоли: арахноидэндотелиомы, краниофарингиомы, некоторые виды глиом. При гистологическом их исследовании вкрапления извести обнаруживаются часто, но на снимках это видно далеко не всегда. Значительно чаще при рентгенологическом исследовании удается установить локальные изменения костей, вызванные непосредственным воздействием опухоли.

Наиболее часто такие локальные изменения костей вызывают арахноидэндотелиомы. Эти опухоли исходят из клеток паутинной оболочки и эндотелия сосудов и представляют собой ограниченные узлы, имеющие фиброзную капсулу. Растут они медленно, обычно многие годы, постепенно отдавливая вещество мозга. Арахноидэндотелиомы могут исходить из любого участка мозговых оболочек, однако имеются места излюбленной локализации этой опухоли. Часто они встречаются в области серповидного отростка, малого и большого крыла основной кости, ольфакторной ямки, бугорка турецкого седла. Очень часто арахноидэндотелиомы имеют парасагиттальную локализацию. В прилежащих отделах костей арахноидэндотелиомы могут вызывать либо деструкцию (узуру) от давления, либо локальный гиперостоз (см. рис. 17).

Гиперостоз на снимках выглядит как утолщение и склерозирование костей в месте расположения опухоли (см. рис. 18 и 19). Может быть лучистость кости в виде частокола из тонких параллельных костных игл. В таком случае опухоль нужно-дифференцировать с саркомой и с фиброзной остеодистрофией, что бывает очень трудно (К. Г. Тэриан, 1941). При локализации опухоли в области свода нередко можно обнаружить изменение каналов диплоических вен соответственно месту расположения опухоли. Происходит усиленное развитие сосудов в кости и конвергенция их по типу «головы медузы».

Арахноидэндотелиомы располагаются поверхностно, растут медленно и потому к дислокационным изменениям головного мозга, а следовательно и к гипертензии приводят поздно. Исключение составляют арахноидэндотелиомы задней черепной ямы, которые и при небольших размерах приводят к нарушению оттока жидкости. Обызвествлению может подвергаться либо ткань самой опухоли, либо ее капсула.

В некоторых случаях, как упоминалось, деструктивные изменения костей черепа могут возникнуть в результате воздействия опухоли на расстоянии. Так, например, при опухолях моста могут быть выявлены разрушения костей задней черепной ямы в тех случаях, когда признаки повышения внутричерепного давления не выражены и изменения со стороны глазного дна отсутствуют.

В., 27 лет. Жалобы на перекос лица, хриплый голос, затруднение при проглатывании пищи, неловкость в левой руке и ноге. Выявляется поражение V—XII пар нервов справа, левосторонний гемипарез. Глазное дно и состав спинномозговой жидкости не изменены. На снимках — небольшое усиление пальцевых вдавлений. На томограммах дна задней черепной ямы деструкция краев большого затылочного и яремного отверстий (рис. 52). При операции обнаружена внутристволовая опухоль. Аутопсия — глиома ствола.

Особо важное значение имеет краниографическое исследование при опухолях гипофиза и гипофизарной области, а также мосто-мозжечкового угла. Рентгенодиагностика этих опухолей основывается только на краниографии, контрастные исследования головного мозга при этих локализациях почти не применяются.

Опухоли гипофиза и гипофизарной области

Около 20% всех опухолей головного мозга приходится на опухоли гипофиза и гипофизарной области. Сюда включаются аденомы гипофиза, краниофарингиомы, мениигиомы бугорка турецкого седла, глиомы хиазмы и дна третьего желудочка и некоторые другие, редко встречающиеся опухоли.

Опухоли самого гипофиза — аденомы, могут развиваться из разных клеточных групп передней доли. Чаще встречается хро-мофобная аденома гипофиза. Это иесскрсторпое образование, которое при своем росте сдавливает секреторные элементы передней доли и заднюю долю гипофиза. В клинической картине отмечается нарушение половой функции, избыточное ожирение, трофические изменения кожи и ее дериватов, расстройство зрения— атрофия зрительного нерва и битемпоральная гемианоп-сия (Н. А. Попов, 1956.)

Увеличение турецкого седла и деструктивные изменения в нем при хромофобных аденомах достигают обычно наибольшей степени по сравнению с другими видами опухолей гипофиза. В запущенных случаях на месте седла обнаруживается обширное углубление, очертания которого сливаются с контурами дна средней черепной ямы. При росте опухоли в сторону возможны обширные поражения соседних образовании — верхушек пирамид и основной кости. В редких случаях, когда опухоль в начале своего развития прорастает диафрагму седла и выходит в полость черепа, турецкое седло может остаться неизмененным. При этом быстро наступает расстройство зрения, а эндокринные нарушения почти отсутствуют. При поражении дна III желудочка появляется сопливость, нарушение терморегуляции, бу-лимия, полидипсия, изменение артериального давления.

И., 30 лет. Жалобы на головную боль, снижение потенции. Болен в течение 8 лет, отмечается полное отсутствие бороды и усов, волосистость подмышками и на лобке слабо выражена. Признаков акромегалии нет. Зрение 0,8—0,9 на оба глаза. Артериальное давление 90/60. Турецкое седло резко увеличено в размерах, дно углублено. Спинка отогнута кзади (рис. 53). Клинико-рентгенологический диагноз: хромофобная аденома гипофиза.

ЭозиносЬильные аденомы гипофиза встречаются реже и вызывают клиническую картину акромегалии. Эозинофильные клетки, разрастаясь, угнетают базофильные элементы, вырабатывающие гонадотропный гормон, что ведет к расстройствам половой функции. Рано появляются головные боли из-за растяжения капсулы гипофиза. Весь скелет увеличивается, утолщаются мягкие ткани конечностей и .пина, увеличивается язык. Голос делается низким и груоым из-за утолщения голосовых связок. На снимках черепа отмечается утолщение костей свода, увеличение лобных и теменных бугров, расширение придаточных полостей носа, увеличение костей лицевого черепа. Изменяется турецкое седло. Происходит увеличение его размеров, главным образом в передне-заднем направлении, истончение, удлинение или деструкция спинки, иногда приподнятость кверху передних клиновидных отростков, реже истончение или деструкция одного из них. Снижается высота пазухи основной кости за счет углубления дна турецкого седла.

X., 27 лет. Жалобы на изменение черт лица, грубый голос, головную боль. Болен 2 года. Отмечаются явления акромегалии и битемпоральной гемианопсин. На снимках и томограммах черепа видно равномерное расширение полости турецкого седла (рис. 54). Клинико-рентгенологический диагноз: эозинофильная аденома гипофиза. Проведено два курса рентгенотерапии.

П., 26 лет. Жалобы на головную боль, головокружение, сонливость, повышенный аппетит. Болен 5 лет. Имеются явления акромегалии. Нерезко выражены застойные явления на глазном дне, сужены поля зрения на красный и зеленый цвет. На снимках отмечаются признаки повышения внутричерепного давления (истончены кости свода, усилены пальцевые вдавле-ния, расширены черепные швы). Имеется деструкция заднего отдела дна турецкого седла, спинка разрушена, передние клиновидные отростки приподняты кверху (рис. 55).

Клинико-рентгенологический диагноз: эозинофильная аденома гипофиза, акромегалия. Вторичные гипертензионные явления и изменения со стороны дна третьего желудочка.

БазосЬильные аденомы гипофиза встречаются гораздо реже хромосрооных и эозиносрильных аденом и обычно не достигают больших размеров. На рентгенограммах изменений со стороны турецкого седла не выявляется. Зрительные расстройства отсутствуют. Клиническая картина проявляется синдромом Иценко — Кушинга. Возникает своеобразное ожирение, половая дисфункция, гирсутизм, полосы растяжения на бедрах и животе, круглое, багрово-красное лицо, повышенное артериальное давление. Иногда при этом синдроме изменения в гипофизе отсутствуют. Полагают, что в этих случаях заболевание связано с нарушением функций подбугорной области.

Кроме опухолей, исходящих из железистой ткани гипофиза, в полости турецкого седла, а чаще над ним могут развиваться опухоли, исходящие из скоплений клеток эмбрионального глоточного эпителия. Эти опухоли, представляющие собой порок развития, носят название краниофарингиомы (синонимы: опухоль кармана Ратке, опухоль Эрдгейма, опухоль гипофизарного хода). Иногда эти опухоли могут развиваться под турецким седлом в пазухе основной кости. Заболевание обычно проявляется у детей и в молодом возрасте, но может обнаружиться и у взрослых. Опухоль имеет кистозный характер, содержимое кист представляет собой жидкость темно-коричневого цвета с кристаллами холестерина. При разрыве таких кист может возникнуть картина менингита.

Очень часто краниофарингиомы подвергаются обызвествлению. На снимках обнаруживается известь либо в виде множественных вкраплений, либо в капсуле кисты, давая картину «скорлупы куриного яйца» (см. рис. 49). Краниофарингиомы могут достигать больших размеров. Сдавливая и прорастая III желудочек и даже боковые желудочки, краниофарингиомы затрудняют отток ликвора, что ведет к гипертензионногидроце-фальному синдрому.

При положении краниофарингиомы внутри турецкого седла полость его расширяется, стенки подвергаются деструкции. При локализации опухоли над седлом очень рано возникает хиаз-мальный синдром. Седло увеличивается и уплощается, приобретает форму чаши с широким входом. При параселлярной локализации обнаруживается одностороннее разрушение седла.

При обнаружении на снимках обызвествлений в районе входа в турецкое седло краниофарингиому нужно дифференцировать с арахноидэндотелиомой бугорка турецкого седла.

Изменения со стороны турецкого седла в том и другом случае могут быть одинаковыми — небольшой остеопороз спинки и передних клиновидных отростков, расширение входа в седло. Решающее значение для диагностики арахноидэндотелиом имеет гиперостоз бугорка турецкого седла, иногда распространяющийся по дну передней черепной ямы.

В детском возрасте в гипофизпой области может встретиться еще один тип опухоли — глиома хиазмы. Опухоль в самом начале своего развития дает зрительные расстройства. Позднее присоединяются симптомы поражения гипофиза, гииоталамиче-ской области и возникают явления гидроцефалии.

На снимках со стороны турецкого седла отмечается подры-тость переднего отдела дна, могут быть разрушены передние клиновидные отростки. Характерные изменения выявляются на снимках отверстий зрительных нервов по Резе. Происходит расширение и деструкция краев одного из зрительных отверстий в связи с давлением самой опухоли.

Говоря о рентгенодиагностике опухолей гипофиза и гипофи-зарной области, следует особенно подчеркнуть, что клиническая диагностика их является ведущей. На основании только рентгенологической картины судить о характере поражения невозможно, так как даже при крупных опухолях рентгенологические данные могут оставаться отрицательными.

Опухоли мосто-мозжечкового угла

Особенно важное значение имеет рентгенологический метод исследования для диагностики опухолей мосто-мозжеч'кового угла, т. е. пространства, ограниченного задней поверхностью пирамид височных костей, дном задней черепной ямы, мозжеч-вым наметом и варолиевым мостом. В области мосто-мозжечко-кового угла могут иметь место патологические процессы двух типов: опухоли (чаще всего невриномы слухового нерва) и воспалительные изменения оболочек (арахноидиты).

Арахноидит области мосто-мозжечкового угла рентгенологическими методами исследования не выявляется. При диагностике же опухолей этой локализации рентгенологический метод является ведущим.

Невринома слухового нерва представляет собой доброкачественную медленно растущую опухоль, развивающуюся в подавляющем числе случаев из той части вестибулярной порции VIII нерва, которая находится во внутреннем слуховом проходе (В. Г. Егоров, 1949).

Вначале опухоль вызывает раздражение слухового нерва, больные отмечают шум в ухе, писк, звон. Потом постепенно снижается слух на это ухо. По мере роста во внутреннем слуховом проходе опухоль сдавливает и лицевой нерв, что приводит к асимметрии иннервации мимических мышц лица. В дальнейшем опухоль выходит из пирамиды па основание черепа и сдавливает мозжечок и ствол мозга.

В зависимости от направления роста опухоли, от сдавления и смещения ствола мозга развивается та или иная неврологическая симптоматика. Вклиниваясь в боковую цистерну моста, опухоль смещает и растягивает проходящие здесь черепномоз-говые нервы, сдавливает сосуды. В поздней стадии ввиду сдавления ликворных путей возникают общемозговые симптомы.

Клиническая картина иевриномы VIII пары бывает иногда очень сходна с арахноидитом мосто-мозжечкового угла и с рассеянным склерозом. В таких случаях рентгенологическое исследование пирамид височных костей имеет решающее значение. Поскольку рост опухоли начинается из внутреннего слухового прохода, одним из ранних симптомов новообразования является расширение внутреннего слухового прохода на стороне опухоли, иногда с деструкцией его стенок. Внутренний слуховой проход чаще всего бывает равномерно расширен, стенки его при этом сохраняют параллельность друг другу, но может быть и веретенообразное и колбообразное расширение его. Изменения со стороны внутреннего слухового прохода могут быть обнаружены на прямых рентгенограммах черепа с проекцией пирамид в глазницы, но особенно отчетливо они выступают на снимках пирамид височных костей по Стенверсу.

Ч., 24 года. Жалобы на глухоту на левое ухо, небольшую асимметрию лица, неловкость при движении в левой руке. Больна 3 года. На снимках с проекцией пирамид в глазницы и на снимках пирамид по Стенверсу выявляется расширение внутреннего слухового прохода слева (рис. 56). На операции обнаружена невринома слухового нерва.

Р., 41* год. Жалобы на шаткость походки, головокружение, чувство неловкости в левой руке и левой ноге, глухоту на левое ухо. Больна 12 лет. Заболевание расценивалось как арахноидит мосто-мозжечкового угла. На снимках пирамид височных костей по Стенверсу выявляется расширение внутреннего слухового прохода слева (рис. 57), на томограммах видна деструкция краев яремного отверстия. На операции обнаружена невринома слухового нерва.

По выходе из внутреннего слухового прохода опухоль может давить на пирамиду височной кости, что проявляется остеопо-розом и деструкцией ее вершины. Распространение опухоли кзади по дну задней черепной ямы может вести к деструкции краев соответствующего яремного отверстия. Прорастание вперед по блюмснбахову скату может вызвать деструкцию спинки турецкого седла и наклон ее кпереди.

В поздних стадиях могут наблюдаться изменения противоположной пирамиды: остеопороз ее вершины и расширение внутреннего слухового прохода вследствие давления оттесненного в противоположную сторону варолиева моста, а также общие признаки повышения внутричерепного давления.

Кроме снимков с проекцией пирамид в глазницы и снимков по Стенверсу, могут быть применены задний полуаксиальный снимок по Альтшулю и снимок основания черепа. Но особенно отчетливо изменения определяются на томограммах. Томограммы выполняются в заднем обзорном положении на глубинах 7, 8 и 9 см. На томограммах отчетливо выступают изменения каменистой части пирамиды, дна задней черепной ямы и краев яремного отверстия.

Невриномы слуховых нервов могут быть двусторонними. Двухстороннее поражение наблюдается при нейрофиброматозе Реклингаузена. Клиническая диагностика двусторонних опухолей сложна. Кроме поражения слуховых нервов, при болезни Реклингаузена выявляются мелкие опухолевидные узелки под кожей, часто бывают поражены и другие черепномозговые нервы и спинальные корешки. На рентгенограммах выявляются двусторонние разрушения пирамид височных костей.

Кроме неврином слухового нерва, в области мосто-мозжечкового угла могут возникать и другие опухоли — саркомы основания чеоепа (см. рис. 14 на стр. 44), опчхоли гассеоова узла, холестеатомы, арахноилэнлотелиомы блюменбахова ската и другие. Однако встречаются они значительно реже. Все эти опухоли могут вызывать деструктивные изменения пирамид височных костей и смежных отделов костей основания черепа.

Н., 44 года. Жалобы на боли в левой половине лица, глухоту на левое ухо, асимметрию мимической мускулатуры, шаткость походки, головокружение и затруднение движений в левых конечностях. Болен 5 лет. На снимках выявляется деструкция вершины левой пирамиды с ровным склерозиро-ванным краем (рис. 58). На операции обнаружена опухоль — невринома, исходящая из гассерова узла.

Подытоживая раздел о краниографических изменениях при опухолях головного мозга, следует подчеркнуть, что этим методом могут быть обнаружены опухоли далеко не всякой локализации и любого гистологического строения. Ведущими методами рентгенодиагностики опухолей головного мозга являются контрастные исследования ликворных путей и сосудов. Описание этих методов приводится в следующем разделе книги.

ГЛАВА II

КОНТРАСТНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

ИССЛЕДОВАНИЕ ЛИКВОРНЫХ ПРОСТРАНСТВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Анатомия ликворных пространств головного мозга

Ликворные пути головного мозга состоят из системы желудочков и подпаутинных пространств.

Система желудочков представляет собой ряд сообщающихся между собой полостей, заполненных спинномозговой жидкостью, расположенных симметрично в глубине ткани мозга. Система состоит из двух боковых, третьего и четвертого желудочков (рис. 59).

Каждый из боковых желудочков расположен в соответствующем полушарии, состоит из центральной части (тела) желудочка, расположенной в теменной доле мозга, и рогов, т. е. отделов, соответствующих другим долям мозга. Всего таких рогов три: передний (или лобный), задний (или затылочный) и нижний (или височный). Место стыка центрального отдела, затылочного и височного рогов называется желудочковым треугольником. На границе между передним рогом и телом боковых желудочков располагаются монроевы отверстия — очень короткие, узкие каналы, посредством которых боковые желудочки соединяются с непарным третьим желудочком, представляющим собой узкую полость, расположенную по средней линии, ниже уровня боковых желудочков. Третий желудочек через сильвиев водопровод, проходящий в стволовой части мозга, соединяется с четвертым желудочком — непарной полостью, расположенной в задней черепной яме и граничащей с продолговатым мозгом, варолиевым мостом п мозжечком.

Четвертый желудочек посредством отверстия Мажанди и двух отверстий Люшка соединяется с большой цистерной основания — крупной полостью, лежащей на дне задней черепной ямы и частично заходящей в просвет позвоночного канала до верхнего края задней дуги атланта. Через цистерну основания осуществляется связь системы желудочков с подпаутин-ными пространствами головного и спинного мозга.

Подпаутинные пространства представляют собой щели, расположенные между мягкой и паутинной.оболочками головного

мозга. Мягкая мозговая оболочка повторяет весь рельеф больших полушарий головного мозга, заходит во все щели и борозды, окутывает стенки сосудов. В отличие от нее паутинная оболочка примыкает к поверхности мозга лишь на выступающих местах, не заходит в борозды, а лишь перекидывается через них. Между этими оболочками находится спинномозговая жидкость.

Местами подпаутинные пространства расширяются, образуются полости, так называемые цистерны.

Особенно развиты такие полости в области основания мозга, где располагаются мостовая цистерна (состоящая из медиальной и двух латеральных частей), межножковая цистерна и цистерна хиазмы. Из крупных цистерн на медиальной поверхности мозга находятся охватывающая цистерна, окружающая мозжечок и соединяющая большую цистерну основания с цистерной большой вены Галена, и цистерна мозолистого тела.

Спинномозговая жидкость продуцируется сосудистыми сплетениями желудочков. Имеются также данные, что спинномозговая жидкость вырабатывается и эпендимой желудочков.

По мере ее образования она поступает из системы желудочков в большую цистерну основания и далее распределяется через другие цистерны головного мозга в подпаутинные пространства. Часть жидкости спускается вниз по подпаутинным пространствам спинного мозга. Спинномозговая жидкость играет важную роль в биохимических процессах, происходящих в мозговом веществе.

Рис. 59. Схема ликворных полостей головного мозга.

lull — боковые желудочки; III — третий желудочек; IV — четвертый желудочек. 1 — передний рог; 2 — тело желудочка; 3 — желудочковый треугольник; 4 — задний рог; 5 — нижний рог; 6 — монроево отверстие; 7 — сильвиев водопровод; 8 — отверстие Мажанди; 9 — отверстия Люшка; 10 — центральный канал СПИННОГО мозга; 11 — большая цистерна основания; 12 — цистерна моста; 13 — межножковая цистерна; 14 — хназмальная цистерна; 15 — опоясывающая цистерна.

Основная часть спинномозговой жидкости (до 90%) всасывается пахионовыми грануляциями — особыми образованиями, представляющими собой выросты паутинной оболочки, которые прорастают стенки сагиттального венозного синуса и его отрогов и переводят жидкость в ток венозной крови. Небольшая часть жидкости покидает полость черепа по периневральным лимфатическим пространствам глаза и носоглотки.

Методика исследования ликворных пространств

Контрастное исследование ликворных пространств как диагностический метод при заболеваниях головного мозга было впервые предложено американским хирургом Денди (Dandy) в 1918 г. До этого времени были опубликованы отдельные наблюдения над проникновением воздуха в желудочки головного мозга при травмах с повреждениями стенок воздухоносных пазух и при прорыве абсцессов.

Денди вводил воздух непосредственно в желудочковую систему путем пункции желудочков. В дальнейшем для исследования стали применять поясничный прокол. Для заполнения желудочков были предложены тяжелые контрастные смеси — соединения йода, однако они вызывали выраженные воспалительные изменения эпендимы желудочков, и от применения их быстро отказались. Пробовали применять различные газы— азот, озон. Однако оказалось, что никакими преимуществами перед обычным комнатным воздухом и кислородом они не обладают.

В настоящее время пользуются либо воздухом, либо кислородом. Какой-либо особой стерилизации воздуха не производят, обычно засасывают воздух в шприц через несколько слоев марли.

Контрастирование ликворных пространств головного мозга может быть проведено тремя путями: методом люмбальной пункции, методом субокципитальный пункции и непосредственно пункцией желудочков. Первых два пути носят название пневмо-энцефалографии, последний путь — вентрпкулографии.

Каждый из этих методов имеет свои показания и противопоказания. Наиболее распространен люмбальный метод введения газа. Этот метод наиболее прост технически, может быть выполнен любым врачом-невропатологом, не обладающим специальными хирургическими навыками, и даст наиболее полные сведения о состоянии ликворных путей, так как позволяет заполнить, кроме желудочков, также и подпаутинные пространства головного мозга.

К7

Однако люмбальный метол введения газа имеет и свои противопоказания, недоучет которых может привести к грозным осложнениям и даже к летальным исходам. Он противопоказан при подозрении на опухоль заднечерепной ямы и при суиратеп-ториальных опухолях, сопровождающихся значительным повышением внутричерепного давления. В случаях опухолей задней черепной ямы, ввиду высокого'внутричерепного давления, при выведении ликвора люмбальным путем создается значительная разница в давлении жидкости в полости черепа и в полости позвоночного канала и может произойти выпадение миндаликов мозжечка и ущемление ствола мозга в большом затылочном отверстии.

При супратенториальных опухолях, сопровождающихся резким повышением внутричерепного давления, люмбальная пнев-моэнцефалография также может вести к смещению мозга. Особенно в этом отношении опасны опухоли височной локализации.

Люмбальный метод введения газа противопоказан также и при выраженных склеротических процессах в сосудах мозга, так как сопровождается значительными гемодинамическими сдвигами.

Во всех этих случаях прибегают или к субокципптальному введению газа или, чаще, к вентрикулографии.

Субокципитальная пункция является небезопасным вмешательством. Погрешности при введении иглы могут привести к повреждению продолговатого мозга, где расположены жизненно важные центры. Однако пневмоэнцефалография путем субокципнтального прокола представляется для больного значительно более легкой, чем при люмбальном проколе, — головные боли, а также вегетативные и сосудистые нарушения обычно бывают менее выраженными.

Многие нейрохирурги в настоящее время почти не пользуются субокципитальпым методом введения газа, а производят вентрикулографию. Последняя является совершенно необходимой при наличии окклюзии в ликворных путях, так как при других способах введения газа заполнить желудочковую систему выше уровня окклюзии невозможно.

Вентрикулография осуществляется путем пункции одного из боковых желудочков, а в некоторых случаях пунктируются и оба боковых желудочка. Накладывают фрезевые отверстия и вводят иглу чаще всего в задний рог, но иногда и в передний рог бокового желудочка на стороне, противоположной предполагаемой локализации опухоли.

Количество извлекаемой жидкости и вводимого воздуха составляет около 15—20 мл. При этой методике введения газа подпаутинные пространства никогда не заполняются. Техника рентгеновских снимков та же, что if при пневмоэнцефало-графии.

Долго дискутировался вопрос о том, сколько нужно вводить газа при люмбальной пневмоэнцефалографии. Предлагались щадящие методики, при которых вводилось всего несколько миллилитров воздуха, этим создавалась как бы разметка, так называемый «репераж» желудочков. Этот способ предложил Ларуэль. Однако диагностическая ценность этого способа невелика. Даже грубые морфологические изменения не всегда удавалось выявить, хотя и производилось много снимков. Предлагали, напротив, так называемую «сухую» пневмоэнцефало-графию, когда выпускали возможно большее количество жидкости и заменяли ее соответственно большим количеством воздуха. Рентгенограммы получались очень четкие, но для больного такое обезвоживание мозга и резкие колебания внутричерепного давления оказывались слишком тягостными.

Последнее время при люмбальной пневмоэнцефалографии принято вводить 40—60 мл газа. В некоторых случаях, при водянке, эти количества доходят до 100 мл и больше. Ликвора следует выпускать меньше, чем вводится газа. При извлечении меньших количеств жидкости самочувствие больных значительно лучше, чем при старом способе пневмоэнцефалографии, когда жидкость замещалась газом «объем за объем». При подозрении на опухолевый процесс в головном мозгу многие нейрохирурги извлекают жидкость в количестве всего нескольких миллилитров только для лабораторного анализа.

Особой подготовки больных к пневмоэнцефалографии не требуется. В день исследования больной не должен завтракать во избежание рвоты, которая утяжеляет общее состояние и усиливает головную боль. Накануне исследования на ночь целесообразно назначить барбамил в дозе 0,2 или аминазин 0,025. Больным, страдающим эпилепсией, с целью снижения возбудимости коры рекомендуют принимать люминал в течение 2—3 дней в обычных дозах. За 20—30 мин до введения газа следует сделать инъекцию пантопона 1 мл или — для уменьшения вегетативных явлений — инъекцию 10%-ного кофеина (1 мл). Некоторые авторы предпочитают вводить димедрол.

Введение газа целесообразно проводить непосредственно в рентгеновском кабинете. Больной должен быть посажен таким образом, чтобы, не извлекая иглы, можно было бы сделать контрольные снимки черепа, хотя бы в одной прямой проекции. Контрольные снимки, произведенные после введения небольших количеств газа (10—20 мл), дают возможность судить о проходимости желудочковой системы. Если на этих снимках газа в желудочках не обнаруживается, дальнейшее введение его необходимо прекратить. Контрольные снимки дают также ориентировочное представление о размерах желудочков и наличии дополнительных полостей. Этим самым определяется количество

К9

газа, которое следует ввести больному, и оптимальное положение, которое следует придать голове во время его введения.

Иногда газ заполняет желудочковую систему неравномерно, на контрольном снимке создается впечатление о сдавлении какого-либо отдела. Медленное вращение головы, придание ей такого положения, чтобы интересующие отделы заняли бы самое высокое положение и лучше заполнились газом, дают возможность получить правильное изображение ликворных путей. В процессе введения газа иногда приходится делать не один, а несколько контрольных снимков.

Газ нужно вводить очень медленно. При быстром введении газа вследствие гемодинамических нарушений возникают сильные головные боли, выраженные вегетативные нарушения, рвота. Кроме того, при быстром поступлении газа ликворная система заполняется неравномерно, а иногда, ввиду узости отверстия Мажанди и сильвиева водопровода, воздух в желудочки и вовсе не попадает. На снимках создается неправильное впечатление об окклюзии желудочковой системы (Я. И. Гейнисман, 1953).

Для введения газа обычно пользуются 10-граммовым шприцем. 10 мл газа следует вводить в течение 2—3 мин. Некоторые авторы вводят газ значительно медленнее—1—2 мл в минуту. По данным Гейнисмана (1953), такое очень медленное введение газа дает возможность ограничиться значительно меньшим его количеством для заполнения всех ликворных пространств. Кроме того, медленное введение газа позволяет делать прицельные снимки в момент введения, на которых видно изображение цистерн основания, IV желудочка, сильвиева водопровода и, частично, III желудочка. При введении газа очень важно придать правильное положение голове больного. В силу анатомических особенностей ликворной системы газ в желудочки легче всего попадает при положении головы с подбородком, прижатым к груди. В подпаутинные пространства, напротив, газ легче попадает, когда голова отклонена назад. Первые порции газа следует вводить, наклоняя голову больного вперед, после ^за-полнения желудочков последние 20—30 мл газа целесообразно ввести в подпаутинные пространства, отклонив голову больного кзади. *

ЕГ~настоящее время пользуются двумя газами — воздухом и кислородом. Контрастные свойства этих газов совершенно одинаковы, однако скорость всасывания различна. Воздух задерживается в ликворных путях значительно дольше, чем кислород. В норме скорость всасывания воздуха при введении его в количестве 50—60 мл составляет 3 суток. Более длительная задержка воздуха в желудочках указывает на ликвородинами-ческие нарушения. Иногда в последующие дни после пневмо-энцефалографии воздух в ликворных путях перераспределяется таким образом, что выявляются незаполнившиеся ранее полости и желудочки. Это дает возможность правильнее представить не только функциональные (ликвородинамические), но и морфологические изменения в головном мозгу.

Кислород всасывается быстро, в течение нескольких часов, и на следующий день выявить его уже не удается. Введение его не так болезненно. Мы наблюдали многих больных, которым пневмоэнцефалография в лечебных целях проводилась повторно. Они отчетливо отмечают, что исследование с введением кислорода переносится гораздо легче. Мы, как правило, пользуемся воздухом, но если введение воздуха сопровождается сильной головной болью, то переходим на введение кислорода. Беспокойным больным сразу начинаем вводить кислород.

В тех случаях, когда у больного предполагается кистозный арахноидит и пневмоэнцефалография производится не только для диагностических, но и для лечебных целей (разрыв спаек и опорожнение кист), предпочтение нужно отдать воздуху. Он дольше задерживается в подпаутинпых пространствах и, судя по нашим наблюдениям, оказывает более длительный лечебный эффект. При воспалительных же заболеваниях головного мозга, особенно вирусной природы, введение кислорода целесообразнее, так как он, как показали работы А. Г.Панова (1963) и сотрудников, имеет этиотропное, противовирусное действие.

Пневмоэнцефалографию мы всегда проводим только в рентгеновском кабинете. Предварительно для этой процедуры на специальном столике подготавливается простерилизованный 10-граммовый шприц (обязательно с хорошо пригнанным поршнем), иглы Бира, прибор для измерения давления спинномозговой жидкости, простерилизованный 2-граммовый шприц и иглы для инъекций, раствор новокаина для анестезии, стерильный материал, йод, спирт, клеол. Из медикаментов — нашатырный спирт, ампулы кофеина, камфары, лобелина. Всегда имеется заполненная кислородом подушка, чтобы в случае необходимости перейти на введение кислорода.

Во время введения газа могут появиться сильные головные боли, тошнота, рвота, вазомоторные нарушения — бледность лица, ускорение или замедление пульса, холодный пот. Может возникнуть эпилептический припадок, однако бывает это весьма редко. Вазомоторные нарушения обычно проходят после инъекции кофеина, иногда помогает вдыхание нашатырного спирта. Тошнота и рвота не являются противопоказанием к продолжению исследования. При возникновении эпилептического припадка иглу следует немедленно извлечь и уложить больного. Через 2—8 ч после пневмоэнцефалографии и даже позже могут появиться симптомы раздражения оболочек — ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, может повыситься температура тела. В день исследования при болях назначают обезболивающие средства, низкое положение головы, больному запрещают резкие движения. При осложнениях назначают антибиотики, дегидратационные средства.

Грозным осложнением является дислокация отделов головного мозга, которая проявляется резкой головной болью, изменением дыхания и пульса, менингеальными симптомами, повышением температуры. При первых же признаках, указывающих на возможность дислокации мозга, нужно немедленно уложить больного и ввести под давлением теплый физиологический раствор в количестве 15—20 мл путем люмбальной пункции. В тяжелых случаях показано срочное оперативное вмешательство.

Методика рентгенологического исследования при нневмоэнцефалографии

Как уже указывалось, рентгенологическое исследование начинается еще в период введения газа. В зависимости от показаний, не извлекая иглы, производят один или несколько снимков. Если нет возможности не меняя положения больного сделать снимки в двух проекциях, что желательно для выявления цистерн основания, III и IV желудочков, то для суждения о проходимости желудочковой системы вполне достаточно одного прямого передне-заднего снимка. В дальнейшем, по извлечении иглы, обязательно делают снимки в вертикальном положении. На них лучше выявляются подпаутинные пространства и центральные, наиболее высоко расположенные, отделы боковых желудочков. В вертикальном положении делают прямой задний снимок и иногда один из боковых снимков. Затем больного укладывают на горизонтальный штатив. Все перемещения больного надо делать очень медленно, во избежание резкой головной боли, связанной с быстрым перемещением жидкости и газа. Сперва больного укладывают на спину и производят задний обзорный снимок черепа. Очень важна правильная укладка головы, чтобы судить о симметричности расположения желудочковой системы. Снимок следует проявить сразу же, не меняя положения больного. Обычно на заднем снимке газ сразу же симметрично распределяется в обоих боковых желудочках и повторять снимок не требуется. Но если желудочки заполнены несимметрично и возникает подозрение на дефект наполнения одного из них, то голову укладывают таким образом, чтобы мало заполнившийся желудочек оказался бы расположенным выше второго. Через 2—3 мин больного укладывают вновь в заднее обзорное положение и повторяют снимок. Следующий снимок производят в переднем обзорном положении. Больной переворачивается на живот, причем голову перемещают медленно, лучше таким образом, чтобы сторона предполагаемого патологического процесса была при повороте расположена выше. По истечении нескольких минут, необходимых для перемещения жидкости и газа, производят снимок. Снимок проявляют, смотрят на симметричность выполнения боковых желудочков, если нужно, переводят газ в незаполнившийся желудочек и повторяют снимок еще раз. После заднего и переднего

а — заднее обзорное положение. Выполнены передние отделы системы желудочков, которые представлены в виде бабочки; 6 — носо-лобное положение. Выполнены задние отделы системы желудочков, фигура перевернутых рогов; в — боковое положение. Выполнен боковой желудочек противоположной вышележащей стороны, III и IV желудочки. 1 — передний рог бокового желудочка; 1а — полюс переднего рога бокового желудочка; 2 — центральная часть (тело) бокового желудочка; 3 — желудочковый треугольник; 4 — задний рог бокового желудочка; 5 — нижний рог бокового желудочка; 6 — третий желудочек; 7 — сильвиев водопровод; 5 — четвертый желудочек; 9 — монроево отверстие; 10 — мостовая цистерна; 11 — межножковаи цистерна; 12 — хиазмальная цистерна; 13 — сильвиева борозда; 14 — верхневисочная борозда; 15 — борозда мозолистого тела; 16 — поясная борозда; 17 — газ в продольной щели головного мозга; 18 — опоясывающая цистерна; 19 — газ под мозжечковым наметом; 20 — большая цистерна основания.

снимков делают боковые снимки с одной и с другой стороны, опять-таки не сразу, а дав больному полежать в нужном положении в течение нескольких минут.

Таким образом, в горизонтальном положении делают 4 основных снимка (рис. 60). В некоторых случаях исследование дополняют прицельными снимками рогов, а если есть возможность, то и томограммами.

В тех случаях, когда на заднем снимке в вертикальном и горизонтальном положениях создается впечатление о дефекте заполнения или о деформации переднего рога, для лучшего выявления делают снимки передних рогов в затылочном положении горизонтальным ходом луча (рис. 61, а).

Рис. 60. Схемы пневмоэнце-фалограмм при различных укладках головы.

Такое же направление луча и то же положение кассеты применяют и при снимке задних рогов, но голова укладывается в переднее обзорное положение (рис. 61, б).

Для прицельных снимков височных рогов голова укладывается в боковое положение на противоположную сторону. Производится передне-задний снимок горизонтальным ходом луча (рис. 61, в).

Рис. 61. Схема прицельных снимков рогов боковых желудочков, выполненных горизонтальным ходом пучка рентгеновых лучей.

а — прицельный снимок лобных рогов (голова уложена в заднее обзорное положение); б — прицельный снимок затылочных рогов (голова уложена в носо-лобное положение); в — прицельный снимок височного рога (голова уложена в боковое положение на противоположную сторону). Стрелками обозначено направление пучка рентгеновых лучей.

Предложены укладки для прицельного снимка III желудочка. Снимок делают горизонтальным ходом луча. Больной лежит на спине с приподнятыми плечами и максимально откинутой назад головой. III желудочек, сильвиев водопровод и IV желудочек оказываются в этом положении наиболее высоко расположенными и потому заполненными воздухом.

Более четкое изображение III, IV желудочков и сильвиева водопровода получается на сагиттальной срединной томограмме. На этой же томограмме хорошо видны цистерны основания, расположенные по средней линии (М. Д. Гальперин, 1959).

Рентгенологическое исследование включает в себя также контроль за резорбцией газа. Ежедневно или через день производят просвечивание черепа в вертикальном положении (больной находится в сидячем положении). В нужных положениях делают прицельные снимки.

В последнее время люмбальную пневмоэнцефалографпю применяют и при опухолях задней черепной ямы. Исследование проводят очень осторожно. Голова больного слегка согнута. Ликвор не выпускают. Очень медленно вводят до 15 мл воздуха. Снимки производят в вертикальном положении больного в двух проекциях. На снимках видны IV желудочек, сильвиев водопровод, III желудочек и цистерны основания: большая цистерна (экстра- и интракраниальные части), цистерна моста, охватывающая и межножковые цистерны. По расположению этих полостей и их форме судят о топографии опухолевого процесса в области задней черепной ямы.

Анатомическая трактовка пневмоэнцефалограмм в норме

Как уже отмечалось в предыдущем разделе, при пневмо-энцефалографическом исследовании всегда производится серия рентгенограмм. Укладки определяются задачами данного исследования и теми изменениями, которые были обнаружены на предыдущих снимках. Иногда оказывается вполне достаточным сделать всего 3—4 снимка, иногда количество снимков значительно возрастает. Исследование приходится дополнять специальными прицельными снимками и томограммами. При чтении пневмоэнцефалограмм нужно отчетливо себе представлять, что на одном снимке мы никак не можем увидеть все отделы системы желудочков или подпаутинных пространств, так как большая их часть остается заполненной спинномозговой жидкостью. Поэтому, применяя ту или иную укладку, нужно исходить не только из условий проекционного отображения отделов системы желудочков, но и из тех соотношений, которые возникают при данном положении головы больного между расположенной в нижних отделах жидкостью и находящимся над ней слоем газа.

Ранее было указано, что снимки после введения газа производятся и в вертикальном и в горизонтальном положении больного. Принципиальной разницы между снимками, выполненными в вертикальном и горизонтальном положениях, нет. В вертикальном положении несколько лучше заполняются центральные отделы боковых желудочков и подпаутинные пространства. На боковых снимках, произведенных в вертикальном положении, более четко виден третий желудочек и цистерны основания.

Соотношения отдельных анатомических образований ликворных путей головного мозга видны на приводимых схемах с пневмоэнцефалограмм, сделанных в различных положениях.

Задняя пнеммоэнцефалограмма (см. рис. 60, а). Видны заполненные газом передние отделы боковых и III желудочка и щели подпаутинных пространств обоих полушарий. Передние отделы системы желудочков представляются в виде бабочки. Верхняя часть крыла, более контрастная, соответствует телу бокового желудочка (2), нижняя часть крыла — переднему рогу (7). В некоторых случаях по сторонам от фигуры бабочки видны широкие слабокоптрастные тени — это полюса передних рогов боковых желудочков (1а). По средней линии ниже боковых желудочков видна узкая щелевидная или веретенообразная тень — газ в передних отделах III желудочка (6). В самом нижнем отделе может быть видна отходящая от нее вниз узкая полоска — газ в сильвиевом водопроводе (7). В норме оба крыла бабочки располагаются строго симметрично в отношении средней линии, размеры их небольшие, у каждого крыла имеется как бы талия — вогнутость по наружному контуру. Верхний угол крыла либо заострен, либо слегка закруглен. Часто наблюдается физиологическая асимметрия в размерах боковых желудочков, когда одно из крыльев несколько меньше другого. В этих случаях симметричное их расположение по отношению к средней линии и отсутствие деформации говорит против наличия какой-либо патологии. Третий желудочек виден не во всех случаях. Иногда может быть выявлен довольно редкий вариант — наличие пятого желудочка, который представляет собой полость между листками прозрачной перегородки. В этих случаях на снимках видно скопление газа выше III желудочка, очень похожее на тело бабочки.

Заполненные газом щели подпаутинных пространств имеют вид тонких, радиально направленных полосок. При методически правильно выполненной пневмоэнцефалографии газ заполняет субарахноидальпые пространства симметрично с обеих сторон. Неравномерное заполнение субарахноидальных пространств говорит о патологии, но это должно быть подтверждено на серии рентгенограмм и в других проекциях.

Передняя пневмоэнцефалограмма (рис. 60, б). Передняя пневмоэнцефалограмма получается при обычной лобно-носовой укладке черепа. На снимке выявляются задние отделы системы желудочков и подпаутинные пространства обоих полушарий. Желудочки при этой укладке имеют форму перевернутых рогов.

Более срединное положение занимают тела желудочков (2). Далее по направлению кнаружи и вниз проецируются желудочковый треугольник (3), задний рог (4) и ниЖний рог (5). При достаточном заполнении заднего рога он представляется в виде овального контрастного пятна, накладывающегося на фигуру рога. По средней линии иногда виден третий желудочек в виде овала или капли (в). Щели подпаутинных пространств имеют тот же калибр и направление, что и на задней пневмоэнпефало-грамме. При повороте головы в переднее положение очень часто газ распределяется между обоими желудочками неравномерно, центральный отдел с одной стороны оказывается незаполненным. Если центральный отдел соответствующего желудочка не представляет изменений на затылочной пневмоэннефалограмме, то отсутствие его выполнения связано с неравномерностью распределения газа и переделывать снимок не нужно. Если же возникают сомнения, необходимо повернуть голову на противоположный бок, а потом, по истечении 2—3 мин уложить в носо-лобное положение и повторить снимок.

Боковая пневмоэнцефалограмма (рис. 60, в). Рассматривая боковую пневмоэнцефалограмму, нельзя упускать из вида, что всегда выявляется противоположный стороне укладки боковой желудочек. При достаточном заполнении хорошо видны передний рог (1), центральный отдел (или тело) желудочка (2),желудочковый треугольник (3), задний (4) и нижний (5) рог.

Иногда газ не полностью переходит в вышележащий боковой желудочек, тогда на снимке получаются изображения обоих желудочков. Степень заполнения заднего и нижнего рога может быть различна, иногда они почти не видны.

При достаточном количестве введенного газа на снимках имеется также изображение III желудочка (5), сильвиева водопровода (7) -и IV желудочка (8). Иногда они бывают видны особенно четко, причем ясно обозначается как бы перемычка между боковым и III желудочками, которая представляет собой монроево отверстие (5).

На боковых пневмоэнцефалограммах обычно хорошо видны сливающиеся друг с другом контрастные пятна, окружающие район входа в турецкое седло — это газ, расположенный в мостовой (10), межножковой (11) и хиазмальной (12) цистернах.

При данной укладке хорошо видны щели подпаутинных пространств. Они так же, как и на прямых снимках, имеют радиальное направление с центром в районе турецкого седла. В области задней черепной ямы изображения щелей нет, так как поверхность мозжечка имеет иной характер.

При перемене положения головы газ в общем легко переходит из одного отдела системы желудочков в другой. Перемещение же газа в подпаутинных пространствах в связи с узостью их просвета не происходит. Поэтому на боковых пневмоэнцефалограммах получается суммарное изображение подпаутинных пространств обоих полушарий, и судить о том, с какой стороны локализуются патологические изменения в них, по боковой пневмоэнцефалограммс нельзя.

Иногда на пневмоэнцефалограммах отчетливо виден газ в цистернах и бороздах внутренней поверхности полушарий и в некоторых бороздах их наружной поверхности. Видны сильвиева (13) и всрхневисочная (14) борозды, борозды внутренней поверхности полушарий—борозда мозолистого тела (15) и поясная борозда (15), газ между полушариями в продольной щели мозга (17), большая цистерна основания (20), опоясывающая цистерна (18) и газ под мозжечковым наметом (19).

97

7 Г. Н. Есинопскяя

Нередко для уточнения состояния того или иного отдела системы желудочков приходится прибегать к дополнительным прицельным снимкам. В предыдущем разделе описывались укладки для производства снимков переднего, заднего и нижнего рогов и третьего желудочка. На рис. 61 приводятся схемы с прицельных снимков рогов боковых желудочков.

Как уже отмечалось, на пневмоэнцефалограммах, произведенных люмбальным и субокципитальным путями, а также на вентрикулограммах далеко не всегда получаются изображения III желудочка, сильвиева водопровода, IV желудочка и цистерн основания. Между тем обнаружение изменений этих образований чрезвычайно важно для диагностики патологических процессов в области задней черепной ямы, стволовой части головного мозга и подкорковых отделов.

С этой целью Линдгрен (Lindgren, 1954), а также Я. И. Гей-нисман с соавт. (1958) разработали фракционный метод пнев-моэнцефалографии, который заключается в дробном введении малых порций газа и производстве снимков в разных проекциях во время прохождения газа по ликворным путям. В последнее время для выявления этих образований применяется томографическое исследование в сочетании с пневмоэнцефало-графией. На боковой срединной томограмме III желудочек, сильвиев водопровод, IV желудочек и цистерны основания отчетливо видны, если в них находится хотя бы небольшое количество газа.

Пневмоэнцефалография при поражениях мозга и оболочек

Патологические процессы в веществе мозга и оболочках в значительном числе случаев приводят к изменениям ликворных пространств. Строго говоря, изменению подвергаются все отделы ликворной системы, так как все они тесно связаны между собой. Однако удобнее отдельно оценивать изменения желудочков и отдельно подпаутинных пространств.

Рассматривая систему желудочков на серии пневмоэнцефа-лограмм, необходимо установить следующее: 1) каковы размеры желудочков, 2) симметрично ли расположена система, 3) имеются ли изменения формы желудочков.

Точно измерить размеры желудочковой системы по пневмо-энцефалограммам не представляется возможным. Основным критерием для суждения о размерах желудочков служит правильное изображение фигуры бабочки на заднем прямом снимке; обязательно должна быть выражена талия в каждом из крыльев. При расширении боковых желудочков талия теряется, верхние отделы крыла закругляются. При значительной водянке боковые желудочки на заднем снимке приобретают форму овала (см. рис. 67 и 68). Третий желудочек на прямых снимках в случаях его расширения также приобретает форму овала или круга.

^Водянки головного мозга, в зависимости от того, имеется ли сообщение между системой желудочков и подпаутинными пространствами, подразделяются на два типа: закрытые (или окклюзионные) и открытые (или сообщающиеся). При окклю-зионных водянках расширение системы желудочков достигает, как правило, значительно большей степени, однако эти изменения мюгут быть выявлены только путем пункции желудочка.

Часто можно встретить асимметричное расширение желудочков с преимущественным увеличением того или другого бокового желудочка (см. рис. 60). В этих случаях в механизме возникновения водянки играет роль не только затруднение оттока или гиперпродукция жидкости, но и первичные атрофические изменения в стенках желудочка.

Уменьшение размеров желудочков обычно не имеет такого значения, как их увеличение. Маленькие, симметрично расположенные желудочки могут быть и в норме, но уменьшение одного желудочка или какого-либо отдела желудочка может быть выражением его сдавления в связи с отеком и набуханием вещества мозга.

Очень важным является определение симметричности расположения системы желудочков. Выявление даже очень небольших степеней смещения того или иного отдела желудочковой системы имеет решающее значение, так как безусловно указывает на наличие патологии.

Два типа процессов в полости черепа могут вести к смещению системы желудочков — это либо ограничивающий пространство черепа процесс типа опухоли, либо рубцовые изменения в веществе мозга, особенно оболочечно-мозговые рубцы.

В первом случае смещение желудочков происходит в противоположную сторону (см. рис. 62, 63 и 64), во втором — система желудочков, напротив, в силу тяги рубца, смещается в сторону патологического процесса (см. рис. 72).

Деформации желудочков находятся в тесной связи с изменением их размеров и положения. По характеру деформации можно судить о локализации патологического процесса.

Подпаутииные пространства, как уже отмечалось, выполняются газом при люмбальном методе его введения только в тех случаях, когда голове исследуемого придается откинутое назад положение. Если газ вводится методом субокципиталь-ного прокола или непосредственно в желудочки, в подпаутииные пространства он не попадает (см. рис. 65 и 67). Если же все технические моменты методики были учтены и на люмбаль-ных пневмоэнцефалограммах газа в подпаутинных пространст-

99

7* вах все-таки нет, можно говорить о наличии слипчивых процессов между мягкой и паутинной оболочками (см. рис. 66 и 76). Обычно подобные изменения не захватывают всей выпуклой поверхности мозга, а локализуются в одном полушарии или каком-нибудь ограниченном отделе. Часто подобные изменения выявляются в парасагиттальных зонах (см. рис. 70 и 71).

В части случаев на пневмоэнцефалограммах устанавливаются другого типа изменения со стороны щелей подпаутинных пространств; они представляются расширенными, иногда деформированными, потерявшими радиальное направление. В таких случаях можно говорить об атрофических процессах в сером веществе коры головного мозга. Расширение щелей может быть обнаружено как по выпуклой, так и по медиальной поверхности полушария.

Иногда на пневмоэнцефалограммах выявляется комбинация этих изменений. Наряду с участками, не заполненными газом, местами видны расширенные, деформированные щели и различной величины кистовидные скопления газа (см. рис. 70 и 77).

Такие изменения носят названия кистозного арахноидита, и именно в этих случаях пневмоэнцефалография имеет очевидный лечебный эффект, так как введенный газ разрывает тонкие спайки и способствует опорожнению кист. ^

Таковы основные типы изменений, которые могут быть выявлены в желудочках и подпаутинных пространствах при пнев-моэнцефалографии.

Ниже мы переходим к описанию пневмоэнцефалографиче-ских изменений при различных патологических процессах.

Пневмоэнцефалография при опухолях и других объемных патологических процессах в полости черепа

По локализации все опухоли головного мозга и оболочек принято делить на субтенториальные и суиратенториальные. В свою очередь суиратенториальные опухоли подразделяются па опухоли лобной, височной, теменной и затылочной долей, опухоли боковых желудочков, опухоли мозолистого тела, опухоли области третьего желудочка. Каждая из этих групп опухолей имеет свою картину деформации и смещения ликворных пространств.

Пневмоэнцефалографические изменения при опухолях головного мозга обусловлены как непосредственным давлением опухоли, так и сопутствующим отеком. При одной и той же локализации опухолевого процесса деформация желудочков и степень их смещения могут быть весьма различны в зависимости от величины опухоли, глубины ее залегания и от выраженности отека и набухания мозгового вещества, которые, в свою очередь, зависят, в основном, от сдавления сосудов. При опухолях мозга изменяется не только желудочковая система, но и под-паутинные пространства. В связи с отеком или непосредственным выходом полюса опухоли на поверхность полушария меняется рельеф коры. На пневмоэнцефалограммах в соответствующем отделе подпаутинные щели отсутствуют.

При опухолях лобной доли выявляется деформация и сужение переднего рога бокового желудочка на стороне патологического процесса. В зависимости от внутридолевой локализации опухоли деформация переднего рога может быть выражена по-разному. При локализации процесса в области основания лобной доли (в частности при арахноидэндотелиомах ольфакторной ямки) боковой желудочек приподнимается и отдавливается кзади. Опухоли лобной доли, расположенные латерально, вызывают смещение передних и центральных отделов системы, при этом резко деформируется верхняя стенка тела бокового желудочка на стороне опухоли в результате сдавления желудочка мозолистым телом. Опухоли переднего полюса лобной доли дают дефект наполнения («ампутацию») переднего рога со смещением соответствующего желудочка кзади.

При глубоко расположенной опухоли и при наличии сопутствующего отека может быть едавление монроева отверстия. В этом случае боковой желудочек на стороне опухоли газом не заполняется, а противоположный желудочек оказывается расширенным и смещенным за среднюю линию.

В случаях прорастания опухоли в противоположное полушарие сдавливаются оба передних рога.

С., 20 лет. Жалобы на эпилептические припадки. Болен 3 года. В прошлом перенес травму. На пневмоэнцефалограммах выявилось затруднение прохождения газа в правый боковой желудочек. Передний рог правого бокового желудочка сдавлен, полностью газом не выполняется. Передние отделы системы смещены справа налево (рис. 62). При операции обнаружена опухоль правой лобной доли.

Опухоли центральных извилин и теменной доли ведут к деформации соответствующего бокового желудочка в области его центральной части и переднего рога. Желудочек отдавливается книзу, а вся система смещается в противоположную сторону. Степень смещения зависит от размеров и глубины залегания опухоли и от обширности отека.

И., 35 лет. Жалобы на припадки с подергиванием мышц лица справа, иногда с распространением судорог на руку и, реже, на ногу. Больна 14 месяцев. Чувствительных и двигательных нарушений нет. Сухожильные рефлексы d>s. Начальные явления застоя на глазном дне. На обзорных снимках черепа изменений нет. На пневмоэнцефалограммах видно смещение системы желудочков слева направо с отлавливанием центрального отдела левого бокового желудочка книзу (рис. 63). На операции, произведенной в два этапа, удалена крупных размеров арахноидэндотслиома, исходящая из серповидного отростка и распространяющаяся в левую теменную область.

При опухолях височной доли отмечается косое стояние желудочковой системы с дугообразным вдавлением наружного контура бокового желудочка на стороне опухоли (Е. М. Гольц-ман, 1954). Смещение системы желудочков может привести к нарушению проходимости монроева отверстия на стороне опухоли. В этих .случаях выявляется только один расширенный боковой желудочек на противоположной стороне, значительно смещенный за среднюю линию. Характерным для опухоли данной локализации является отсутствие выполнения или сдавле-ние нижнего рога.

Т., 36 лет. Общие судорожные припадки с потерей сознания. Болен 8 месяцев. Выраженные застойные явления на глазном дне. Правосторонний гемипарез. На пневмоэнцефалограммах — резкое смещение системы желудочков слева направо за среднюю линию. Левый боковой желудочек сдавлен. Третий желудочек располагается косо. Подпаутинные борозды слева не выполнены (рис. 64). На операции обнаружена глубинная опухоль темен-но-височной области — глиома.

Опухоли затылочной доли ведут к деформации заднего рога соответствующего бокового желудочка и к смещению системы желудочков в противоположную сторону. В части случаев задний рог совсем не заполняется. Эти изменения особенно четко видны на прицельных снимках задних рогов.

Опухоли боковых желудочков исходят либо из сосудистых сплетений, либо из эпендимы. На пневмоэнцефалограммах выявляется дефект наполнения какого-либо отдела желудочка. В случае окклюзии монроева отверстия может быть заполнен только один боковой желудочек на противоположной стороне. Дефект наполнения желудочка может дать также опухоль, прорастающую из окружающих тканей, но при этом желудочковая система смещается в противоположную сторону. Внутриже-лудочковые опухоли, в отличие от этого, не дают смещения. Во всех случаях внутрижелудочковых опухолей имеется обширная водянка, которая является результатом раздражения сосудистых сплетений и эпендимы.

С., 47 лет. Помещен в клинику в крайне тяжелом состоянии с подозрением на субарахноидальное кровоизлияние. После некоторого улучшения для дифференциальной диагностики с опухолью лобной доли произведена вентри-кулография. Обнаружен дефект заполнения заднего рога правого бокового желудочка, выраженная внутренняя водянка без смещения системы (рис. 65, а, б). При операции удалена опухоль из заднего рога правого бокового желудочка — эпендимома. Через 6 недель после операции произведена люмбальная пневмоэнцефалография. Задний рог правого бокового желудочка не выполнился в связи с наличием остатков опухоли (рис. 65, в). Проведен курс рентгенотерапии.

Опухоли мозолистого тела, локализующиеся в переднем его отделе, раздвигают передние рога и сдавливают один из них. При локализации опухоли в средней части мозолистого тела может быть дефект в теле желудочка и иногда окклюзия одного или обоих монроевых отверстий.

Опухоли области третьего желидочка вызывают дефекты его заполнения, а также выраженное расширение боковых желудочков в силу нарушения оттока ликвора. Опухоли нижней части III желудочка представляют собой супраселлярные новообразования и проявляются сдавлением околоселлярных цистерн. На краниограммах при этих опухолях отмечаются изменения турецкого седла.

Вблизи задней стенки третьего желудочка может развиться опухоль, исходящая из шишковидной железы — пинеалома. Эта опухоль сдавливает задний отдел третьего желудочка, изгибает сильвиев водопровод и суживает его просвет, что приводит к водянке боковых и третьего желудочка. На пневмоэнцефалограммах, а еще отчетливее — на пневмотомограммах видны расширенные боковые желудочки, расширенный третий желудочек с дефектом наполнения в заднем его отделе и суженный, оттесненный кверху сильвиев водопровод. К смещению сильвиева водопровода ведут также опухоли варолиева моста.

Опухоли задней черепной ямы ведут к возникновению выраженной симметричной внутренней водянки без смещения системы желудочков. Для выяснения точной локализации опухоли необходимо получить изображение IV желудочка, сильвиева водопровода и базальных цистерн. При опухолях червя мозжечка сильвиев водопровод смещается кпереди, при опухолях полушарий мозжечка — в сторону. В той или иной степени нарушается также и выполнение цистерн на стороне опухоли. Могут выявиться деформация и сужение IV желудочка.

Все компрессионные процессы неопухолевой природы, к которым можно отнести гранулемы, абсцессы, диффузный или локальный отек мозга в результате циркуляторных нарушений, старые внутримозговые кровоизлияния, дают на пневмоэнцефалограммах картину опухоли, и их диагностика возможна только с учетом клинических данных. Те же изменения дает и локальный энцефалит с сопутствующим отеком.

Цистицеркоз головного мозга чаще всего приводит к слипчи-вым изменениям в оболочках по поверхности больших полушарий и на основании, так как большинство паразитов локализуется в коре и вызывает реактивное воспаление. При этом возникает арезорбтивная гидроцефалия. На пневмоэнцефалограммах определяется расширение желудочков и отсутствие газа в подпаутинных пространствах. Цистерны основания могут быть расширены из-за нарушения ликвородинамики. Реже при цисти-цсркозе наблюдается кистозный арахноидит.

Цистицерки, локализующиеся вблизи стенок желудочков, невидимые па обзорных снимках, на пневмоэнцефалограммах могут прослеживаться на фоне газа в виде мелких круглых теней.

Б., 38 лет. Жалобы на приступы судорог в левой руке, иногда переходящие в общие эпилептические припадки. 2 года назад произведена операция по поводу цистицеркоза головного мозга, из поверхностных слоев коры теменной доли удалено несколько финн. На снимках виден трепанационный дефект левой теменной кости, частично прикрытый костным лоскутом. Теней обызвествлений в полости черепа не прослеживается. На пневмоэнцефалограммах на фоне воздуха отчетливо видцы мелкие круглые тени цисти-церков, локализующихся в стенках боковых и третьего желудочков, и явления двустороннего слипчивого арахноидита с расширением околоселлярных цистерн (рис. 66). По поводу возникшего эпилептического статуса произведена декомпрессивная операция в правой теменной области, удалено несколько цистицерков.

Цистицерк четвертого желудочка обычно имеет более крупные размеры и также иногда может быть виден на фоне газа в виде слабо интенсивной округлой тени. При локализации в четвертом желудочке цистицерк нарушает отток ликвора, что приводит к резкому расширению желудочков. Такую картину трудно дифференцировать от опухоли задней черепной ямы.

Б., 23 года. Синдром опухоли задней черепной ямы. На пневмоэнцефалограммах, произведенных субокципитальным путем, выявлено резкое расширение желудочков без смещения системы. На фоне газа в четвертом желудочке прослеживается округлая слабоконтрастная тень (рис. 67). При операции из четвертого желудочка удален цистицерк. Больная выздоровела.

П невмоэнцефалография при травмах головного мозга

В остром периоде после черепномозговой травмы пневмо-энцефалография как диагностический метод применяется редко. В некоторых случаях при переломах основания черепа для предупреждения образования арахноидальных сращений в ближайший период после травмы при спинномозговой пункции вводят небольшие порции кислорода. На снимках при этом уже спустя 2—4 недели после травмы может определяться выраженная внутренняя водянка.

Г., 22 года. Перелом основания черепа. Через 3 недели после травмы при люмбальной пункции введено 30 мл кислорода. На снимках отмечается выраженное расширение системы желудочков (рис. 68).

При наличии выраженного посттравматического отека и набухания мозга на пневмоэнцефалограммах выявляется картина сдавления ликворных полостей со значительным сужением желудочков и отсутствием выполнения подпаутинных пространств.

Пневмоэнцефалография проводится в основном в поздний период после травмы для выявления анатомических изменений в веществе мозга и оболочках.

Закрытые травмы черепа приводят, как правило, к меньшим изменениям, чем открытые повреждения.

При закрытых травмах черепа на пневмоэнцефалограммах в подавляющем числе случаев выявляются либо атрофические явления в веществе мозга, либо слипчивые изменения в оболочках. Водянка, как правило, не достигает резких степеней, желудочки расширяются умеренно, причем часто превалирует расширение одного из боковых желудочков, обычно на стороне травмы. Это находится в связи с первичными структурными нарушениями в его стенках.

Б., 34 года. Последствия закрытой травмы головного мозга, эпилепсия. Давность травмы—10 лет. На пневмоэнцефалограммах отмечается асимметричная внутренняя сообщающаяся водянка с преимущественным расширением правого бокового желудочка (рис. 69).

Водянки при травмах как правило, бывают открытые. Иногда наблюдаются внутренняя и наружная гидроцефалия. Лишь в редких случаях выявляется окклюзия в области задней черепной ямы, сильвиева водопровода и монроева отверстия. Окклюзия может быть вызвана либо слипчивыми изменениями после вентрикулитов, либо закупоркой наиболее узких коммуникационных путей оторвавшимися в результате травмы участками сосудистых сплетений желудочков.

Атрофические изменения в сером веществе коры при травмах могут быть выражены по-разному. Чаще они носят диффузный характер, распространяются на кору обоих полушарий, на выпуклую и на срединную их поверхность, но иногда могут быть и локальные атрофии, в результате непосредственного повреждения мозгового вещества.

Очень часто на пневмоэнцефалограммах, произведенных в поздние периоды после закрытых травм, отмечаются слипчивые изменения в оболочках. Обычно они носят ограниченный характер, локализуются либо на каком-нибудь участке поверхности одного из полушарий, либо в парасагиттальных отделах.

О., 39 лет. Травматическая эпилепсия, 12 лет назад перенес закрытую травму головного мозга, был контужен при разрыве снаряда. Припадки начались через 5 лет. На пневмоэнцефалограммах имеются явления пара-сагиттального арахноидита (рис. 70).

Массивные базальные арахноидиты, которые ведут к нарушению циркуляции спинномозговой жидкости, почти не встречаются. Очень часто приходится наблюдать комбинации локальных атрофических изменений в коре и слипчивых изменений в оболочках мозга (кистозный арахноидит).

С., 32 года. Травматическая эпилепсия. Перенес закрытую травму головного мозга 8 лет назад. Припадки начались через 3 года. На пневмоэнцефалограммах видны явления выраженного двухстороннего кистозного арахноидита. В парасагиттальных отделах имеются слипчивые изменения; базальнее по ходу расширенных деформированных подпаутинных борозд — множественные мелкие кистевидные скопления газа (рис. 71).

В поздние периоды после закрытых травм черепа на пневмоэнцефалограммах может быть обнаружена субдуральная гематома. Травма, вызывающая хроническую субдуральную гематому, может быть незначительной. Непосредственно после травмы симптомов сдавления головного- мозга нет, они появляются спустя некоторое время, от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет. Излившаяся в субдуральное пространство кровь отдавливает соответствующий отдел полушария и вызывает смещение системы желудочков в противоположную сторону. Дифференцировать хроническую субдуральную гематому от опухоли мозга только на основании пневмоэнцефало-графических данных невозможно, ведущее значение имеет клиническое течение заболевания.

При проникающих ранениях черепа отмечаются более грубые анатомические изменения головного мозга. Часто на пневмоэнцефалограммах выявляются оболочечно-мозговые рубцы. Степень деформации желудочков состоит в зависимости от массивности рубцового процесса и от глубины его расположения. В тех случаях, когда рубцовый процесс находится вблизи поверхности полушария, конфигурация желудочка почти не меняется; при более глубоком расположении рубца подтягивается наиболее близко расположенная стенка желудочка, этим самым меняется его конфигурация, но расположение системы не страдает. При массивных рубцовых процессах вся желудочковая система смещается рубцом в сторону костного дефекта.

Л., 52 года. Последствия проникающего ранения черепа. Эпилепсия. Год назад перенес перелом правой теменной кости при ударе топором. Через месяц развился первый эпилептический припадок. Имеется левосторонний гемипарез. На пневмоэнцефалограммах отмечается смещение системы желудочков в сторону травмы с подтягиванием верхней стенки центрального отдела правою бокового желудочка к костному дефекту (рис. 72).

При обширных повреждениях вещества мозга на пневмоэнцефалограммах выявляются внутримозговые кисты. Кисты могут быть связаны либо с одним из желудочков, либо с под-паутинными пространствами. Иногда соединенные с желудочком кисты распространяются до костного дефекта. Такие обширные полости (порэнцефалические кисты) образуются при глубоких ранениях, когда раневой канал проходит в непосредственной близости от стенки желудка. При рубцевании этот участок стенки подтягивается и прорывается, и одновременно происходят два процесса — и рубцевание и проникновение спинномозговой жидкости внутрь рубца. Образуются большие кисты с плотными Рубцовыми стенками.

ILL, 32 года. Последствия проникающего ранения черепа. Эпилепсия. Ранен 8 лет назад. После ранения развился левосторонний паралич и афазия. Припадки появились через 6 месяцев. Частота припадков 10—15 в день. Имеются психические нарушения. На пневмоэнцефалограммах выявлена порэнцефалическая киста, связанная с правым боковым желудочком и доходящая до костного дефекта. Для выполнения кисты введено 200 мл газа (рис. 73).

Иногда полость кисты разделена Рубцовыми тяжами на несколько камер. Иссечение рубцов может ликвидировать очаг раздражения в головном мозгу и дать благоприятный лечебный эффект при эпилепсии.

Г., 29 лет. Последствия проникающего ранения черепа. Эпилепсия. Ранен в голову 7 лет назад. Припадки начались через 6 лет после ранения, повторяются с частотой 1 раз в 5—6 дней. На снимках виден дефект лобно-теменной области слева. На пневмоэнцефалограммах выявляется многокамерная киста, расположенная непосредственно под дефектом и связанная с левым боковым желудочком (рис. 74). Предпринята операция — иссечены рубцы, обработаны стенки кисты. Эпилептические припадки не повторялись в течение года.

Крупные полости в веществе мозга остаются также после удаления инородных тел, так как одновременно иссекается и оболочечно-мозговой рубец.

Так же, как и при закрытых травмах, при открытых ранениях мозга выявляются различного типа внутренние и наружные водянки, но выражены они, как правило, значительно сильнее. Более значительны и слипчивые процессы в оболочках, особенно в случаях инфекционных осложнений. Чаще выявляются последствия вентрикулитов с окклюзией желудочковой системы.

В отдаленном периоде после ранения черепа и мозга часто бывают выражены ликвородинамические нарушения. Срок всасывания введенного воздуха удлиняется до 7—10 дней и больше. Особенно долго, иногда до 3—4 недель, виден газ в области кисты.

17невмоэнцефалография при других патологических процессах

Сосудистые поражения головного мозга. Поражение сосудов мозга не дает каких-либо патогномоничных изменений со стороны ликворных пространств. Чаще всего патология сосудов ведет к возникновению атрофий вещества мозга.

Ш., 43 года. Направлен в клинику с подозрением на опухоль головного мозга. На пневмоэнцефалограммах выявлены множественные арахноидаль-пые кисты. Смещений и деформаций желудочковой системы не обнаружено (рис. 75). Клиническое наблюдение показало связь атрофических процессов в веществе мозга с выраженными склеротическими изменениями сосудов.

Атрофия серого вещества коры и водянка желудочков наблюдаются при склеротических изменениях стенок сосудов, при артериальных аневризмах, особенно множественных. Значи-гельно нарушается кровоснабжение головного мозга при арте-рио-венозных аневризмах и ангиоматозе; в этих случаях атрофии достигают выраженных степеней. На пневмоэнцефалограммах при сосудистых поражениях могут быть выявлены и локальные изменения. После ишемического инсульта в случаях тромбоза и эмболии сосудов образуются участки размягчения мозгового вещества, которые на пневмоэнцефалограммах могут иметь вид кистозных образований.

Локальные изменения со стороны желудочковой системы могут иметь место при аневризмах сифона внутренней сонной артерии. Аневризма может достигать такой величины, что происходит деформация передней стенки третьего желудочка, может изменяться также конфигурация и височного рога.

Кровоизлияния в вещество мозга, как известно, сопровождаются отеком и набуханием мозгового вещества. На пневмоэнцефалограммах в этих случаях выявляется картина объемного патологического процесса.

Пневмоэнцефалографические исследования при сосудистых нарушениях имеют ограниченные показания и проводятся очень осторожно, газ вводится очень медленно. При необходимости контрастного исследования при сосудистых заболеваниях мозга предпочтительнее, по нашему мнению, введение газа субокци-питально или путем пункции желудочка.

Воспалительные заболевания головного мозга и оболочек. Воспалительные заболевания головного мозга типа энцефалита, особенно менингоэнцефалита могут приводить к выраженным изменениям ликворных пространств.

В остром периоде развивается отек мозга, при этом желудочковая система и подпаутинные пространства сдавливаются. В поздние периоды выявляются различного рода атрофии, водянки желудочков, слипчивые процессы в оболочках по выпуклой и базальной поверхностям мозга.

И., 17 лет. Жалобы на эпилептические припадки. В двухлетнем возрасте перенес менингоэнцефалит. На снимках черепа отмечаются слабо выраженные признаки гипертензии. На пневмоэнцефалограммах — внутренняя сооб щающаяся водянка головного мозга и двухсторонний полушарный арахноидит (рис. 76).

Изменения в оболочках носят преимущественно разлитой характер. Очень характерными являются выраженные ликворо-динамические нарушения. Всасывание введенного воздуха затягивается до 10, иногда до 12—14 дней. При комбинации с атро-фическими изменениями коры часто возникает кистозный арахноидит.

Р., 47 лет. Жалобы на эпилептические припадки. 12 лет назад перенес сыпной тиф, осложнившийся менингоэнцефалитом. Развился левосторонний гемипарез и моторная афазия. Через 10 месяцев возник первый припадок. На пневмоэнцефалограммах выявлялась внутренняя сообщающаяся полянка головного мозга и кистозный арахноидит (рис. 77, а, б). С лечебной целью пневмоэнцефалография производилась 6 раз. При последнем исследовании в связи с атрофией вещества мозга выявилось грыжевидное выпячивание переднего рога правого бокового желудочка (рис. 77, в, г).

В результате арахноидита и вентрикулита может нарушиться проходимость отверстий Мажанди и Люшка, сильвиева водопровода и монроевых отверстий, что приводит к закрытой водянке соответствующих отделов системы.

При абсцессах мозга метастатической, отогепной или рино-генной природы пневмоэнцефалографическая картина имеет характер суживающего полость черепа процесса. Даже очень небольшие по размеру абсцессы ввиду сопутствующего отека дают достаточно отчетливую деформацию и смещение желудочковой системы.

Абсцессы, возникающие после проникающего ранения черепа, труднее распознать на пневмоэнцефалограммах, так как мешает деформация желудочковой системы, вызванная Рубцовыми изменениями.

Эпилепсия. Пневмоэнцефалография при эпилепсии в подавляющем числе наблюдений выявляет органические изменения головного мозга. Характер этих изменений зависит от этиологии той или иной формы эпилепсии. Так, при травматической эпилепсии обнаруживаются те же изменения, что и в поздние периоды после открытой и закрытой травмы мозга. При этой форме эпилепсии очень часто возникают ликвородинамические нарушения, что проявляется, в частности, замедленной резорбцией воздуха из ликворных путей. Замедленная резорбция воздуха наблюдается даже при отсутствии грубых морфологических изменений головного мозга. Нарушения ликвородинамики, видимо, играют определенную роль в патогенезе страдания.

При эпилепсии, возникшей после перенесенного менингита и менингоэнцефалита, обнаруживаются изменения мозга и оболочек, характерные для этих страданий.

При так называемой «генуинной» эпилепсии также нередко обнаруживаются различные изменения на пневмоэнцефалограммах; в частности при неправильностях развития головного мозга можно увидеть значительные атрофические изменения с образованием обширных водянок, порэнцефалических кист и резким истончением коры мозга. Обычно ряд изменений в таких случаях удается выявить и на краниограммах.

КОНТРАСТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Анатомия сосудов головного мозга

Снабжение головного мозга артериальной кровью осуществляется за счет двух пар сосудов — внутренних сонных и позвоночных артерий.

Внутренняя сонная артерия вступает в полость черепа через сонный канал, расположенный в пирамиде височной кости. По выходе из него артерия располагается сбоку от турецкого седла на теле клиновидной кости в пещеристой пазухе, направляется вперед, к переднему клиновидному отростку, здесь делает резкий изгиб кзади и кверху, прободает твердую мозговую оболочку и разделяется на переднюю и среднюю мозговые артерии. Еще до разделения па эти ветви от внутренней сонной артерии отходят глазничная ветвь и задняя соединительная артерия, через которую осуществляется связь двух артериальных систем головного мозга — системы a. carotis interna и системы a. verte-bralis.

Позвоночная артерия идет через отверстия в поперечных отростках шейных позвонков, вступает в полость черепа через большое затылочное отверстие, поднимается вверх по блюмен-бахову скату и сливается с одноименной артерией противоположной стороны в одну основную артерию. Основная артерия на уровне переднего края варолиева моста делится на две задние мозговые артерии, повертывающие под прямым углом в разные стороны. В полости черепа от позвоночных и от основной артерий отходит ряд ветвей, которые снабжают кровью спинной мозг, ствол с соответствующими черепномозговыми нервами и мозжечок.

Таким образом, кровоснабжение большого мозга осуществляется через две связанные между собой артериальные системы, причем каждое полушарие получает кровь из трех крупных сосудов — передней, средней и задней мозговых артерий.

Передняя мозговая артерия, отделившись от внутренней сонной артерии, сразу же направляется медиально к продольной щели головного мозга и отдает короткий анастомоз к одноименной артерии противоположной стороны. В продольной щели головного мозга обе передние мозговые артерии идут симметрично по внутренним поверхностям полушарий, поднимаются кверху, огибают колено мозолистого тела и ложатся в борозду мозолистого тела. От восходящей и горизонтальной части передней мозговой артерии отходит ряд ветвей, снабжающих кровью всю медиальную поверхность полушария от лобного полюса до за-тылочно-теменной борозды, мозолистое тело и нижнюю поверхность лобной доли. На наружной поверхности полушария передняя мозговая артерия питает сравнительно небольшую территорию. Существует несколько вариантов ветвления и хода передней мозговой артерии и ее ветвей. Большей частью ветвление ее идет по магистральному типу — периферические ветви отходят от одного основного ствола, но может быть дихотомический тип ветвления, когда основной ствол делится на две равные по калибру ветви, располагающиеся одна над другой. Иногда верхняя дуга, образованная за счет отхождения лобных арте-

Глава II. Контрастные исследования головного мозга...... 85

рий общим стволом, превышает по своей толщине сравнительно тонкий стволик передней мозговой артерии.

Количество ветвей передней мозговой артерии может быть различным, но чаще всего от ствола артерии отходят обонятельная, нижняя, средняя и верхняя лобные, 2—3 центральные и 2 задние ветви. Обе задние ветви передней мозговой артерии соединяются анастомозами с ветвями задней мозговой артерии. Задний истонченный отдел передней мозговой артерии носит название a. pericallosa.

Средняя мозговая артерия сразу же после отделения от внутренней сонной артерии направляется кнаружи и уходит в сильвиеву борозду, где ложится на островок Рейля и распадается на корковые ветви, число которых очень непостоянно. Корковые ветви средней мюзговой артерии выходят на поверхность полушария и снабжают кровью почти всю наружную поверхность лобной, теменной, височной и затылочной долей, за исключением затылочного полюса, а также, частично, внутреннюю поверхность полушария в области центральных извилин. Различают 3 типа ветвления основного ствола артерии — магистральный, дихотомический и рассыпной. В зависимости от направления и области васкуляризации, различают группу передних ветвей, идущих к лобному отделу, группу верхних ветвей, питающих центральные извилины, группу задних ветвей, направляющихся к теменной и затылочной долям, и группу нижних ветвей, огибающих височную долю.

Задняя мозговая артерия от переднего края варолиева моста направляется кнаружи и вперед, огибает ножку мозга и сливается с задней соединительной артерией. Далее она ложится в борозду морского конька (на внутренней поверхности височной доли) и распадается на ветви, васкуляризирующие ствол мозга, задний отдел бокового желудочка, сосудистые сплетения III желудочка и корковые ветви, разветвляющиеся в височной и затылочной долях, снабжая кровью главным образом их внутренние и базальные, в меньшей степени — наружные поверхности.

При значительной толщине задней соединительной артерии задняя мозговая артерия является как бы ее продолжением и получает кровь из системы внутренней сонной артерии. Такие соотношения наблюдаются примерно в 20%.

Связь между 3 парами мозговых артерий, между системами сонной и позвоночной артерий осуществляется главным образом через виллизиев круг — сосудистое кольцо, располагающееся на основании мозга вокруг турецкого седла. В состав виллизиева круга входят обе внутренние сонные артерии, две передние мозговые артерии, передняя коммуникационная артерия, две задние коммуникационные артерии, две позвоночные и основная артерии.

При повреждений одной из крупных артерий васкуляризация соответствующей зоны может осуществляться из другой артериальной системы через виллизиев круг.

Отток венозной крови из полости черепа происходит через внутренние яремные вены, куда кровь поступает из венозных синусов. Число вен мозга, калибр и расположение их очень непостоянны. Вены мозга делятся на две группы — поверхностные, или вены извилин, и глубокие, или вены подкорковых ядер.

Поверхностные вены выпуклых поверхностей мозга в зависимости от направления подразделяются на восходящие и нисходящие. Восходящие вены впадают в верхний продольный синус. Сюда относится группа лобных вен, вен центральных извилин и вен теменно-затылочной области. К нисходящим относятся вены, впадающие в поперечный и верхний каменистый синусы, они собирают венозную кровь от височных и затылочных долей. Та и другая группа отделены друг от друга средней мозговой веной, идущей почти горизонтально по ходу сильвиевой борозды. В среднюю мозговую вену впадают веточки, несущие кровь из прилегающих отделов лобной, теменной и височной долей и островка Рейля. Средняя мозговая вена впадает в те-менно-основной, пещеристый или, реже, в нижний каменистый синус. Задний конец средней мозговой вены часто соединяется с одной из центральных или теменных вен: этим самым устанавливается связь между сагиттальным и теменно-основным синусами. Такая вена носит название вены Троларда. Центральная, или теменная, вена может иметь связь с одной из крупных височных вен. При этом варианте (вена Лаббэ) имеется связь между верхним продольным и поперечным синусами. Вены внутренней поверхности полушария также впадают в верхний продольный синус, причем каждой из них соответствует симметрично впадающая в синус вена с наружной поверхности мозга.

По нижней поверхности мозга вены идут в разных направлениях. Большая часть веточек с базальной поверхности височных и задней части лобных долей вливается в срединно-базальную вену, впадающую в поперечный или верхний каменистый синус.

Глубокие вены мозга соединяются во внутренние венозные стволы, которые несут кровь в вену Галсна, впадающую в прямой синус.

Методика исследования сосудов головного мозга

Контрастное исследование сосудов головного мозга стало применяться с середины 20-х годов. Большая работа была проведена по подбору контрастного вещества. Вводимое вещество должно было удовлетворять двум требованиям: быть достаточно контрастным и не токсичным. Последовательно для ангио-

Рис. 7. Резкое уплощение турецкого седла в связи с чрезмерным развитием пазухи основной кости.

Рентгенограмма черепа больного П. 31 года.

Рис. 9. Значительное уменьшение размеров турецкого седла.

Рентгенограмма черепа больной П. 25 лет.

8 Г. Н. Ееннонскан

113

Рис. 10. Варианты обызвествления твердой мозговой оболочки в области турецкого седла.

а — обызвествление диафрагмы, булавовидное утолщение вершины спинки; б — турецкое седло представляется в виде замкнутого кольца в результате сближения передних и задних .клиновидных отростков и массивного обызвествления диафрагмы. Обызвествление твердой мозговой оболочки по ходу блюменбахова ската.

Рис. 11. Усиленное развитие пахионовых ямок. Кости свода резко истончены. Сохранена лишь наружная костная пластинка.

Фрагмент прямой (а) и боковая (С>) рентгенограмма черепа больной К. 30 лет.

Рис. 12. Гиперостоз чешуи лобной кости.. Рентгенограмма черепа больной Н. 48 лет.

Рис. 13. Остеома правой половины решетчатой пазухи. Округляя, величиной с горошину костной плотности тень, исходящая из передних ячеек решетчатого лабиринта справа.

Рентгенограмма черепа больной С. 31 гола.

Рис. 14. Гемангиома теменной кости. На боковом снимке черепа (а) выявляется участок измененной костной структуры с фестончатыми краями. На тангенциальном (б) снимке видно локальное вздутие кости. Структура имеет ячеистый характер. Костные пластинки не изменены. Рентгенограммы черепа больного А. 4-1 лет.

Рис. 15. Эпидермоид лобной кости. Дефект наружной костной пластинки чешуи лобной кости соответ ственно пальпируемому образованию. Очень четкие края дефекта, Рентгенограмма черепа больного А. 28 лет.

Рис. 16. Саркома основания черепа.

На снимке с проекцией пирамид височных костей в орбиты (а) видна обширная деструкция правой пирамиды со склерозированным краем. На боковом снимке (б) прослеживаются слегка усиленные пальцевые вдавления, спинка седла отогнута кпереди. Рентгенограмма черепа больной H. 24 лет.

Рис. 18. Арахноидэндотелиома, исходящая из серповидного

отростка.

Резкий гиперостоз теменных костей с выраженной перестройкой костной структуры и с усилением диплоических каналов в окружности. Усиление пальцевых вдавлений костей свода. Вторичные изменения турецкого седла (увеличение размеров, деструкция спинки). Рентгенограмма черепа больной П. 40 лет.

Рис. 19. Арахноидэндотелиома малого и большого крыла основной кости.

На прямом снимке виден выраженный гиперостоз малого и большого крыльев основной кости справа с сужением верхнеглазничной щели. Вольной Н. 36 лет.

Рис. 20. Метастазы злокачественной опухоли яичника в кости черепа (а) и позвоночника (б). Крупный очаг деструкции в правой теменной кости. Разрушение дужки и отростков L2 и частично L3 позвонков. Рентгенограммы больного М. 25 лет.

Рис. 21. Метастазы рака молочной железы в кости черепа. Множественные очаги деструкции в лобной кости.

Рентгенограмма черепа больной У. 44 лет.

Рис. 22. Миелома. Крупный очаг деструкции в правой теменной кости (б). Дефект стернального конца правой ключицы (а).

Рентгенограммы больной Г. 52 лет.

Рис. 23. Болезнь Педжета. Череп деформирован, турецкое седло разрушено, дно передней и задней черепных ям прогнуто книзу. Резко утолщены кости свода. Типичный «ватный рисунок», на фоне остеопо-роза участки плотной бесструктурной новообразованной

кости.

Рентгенограмма черепа больной Н. 56 лет.

Рис. 24. Фиброзная дисплазия костей черепа. Левосторонний ге-

мипарез.

Правая теменная кость резко утолщена, костная структура ее значительно изменена, видны множественные округлые участки просветления. Рентгенограмма черепа больного М. 20 лет.

Рис. 2Г>. Фиброзная дисплазия костей черепа. На боковом (а) и касательном (б) снимках черепа соответственно пальпируемой припухлости видна склеротическая перестройка костей, вздутие и крупноячеистая структура diploe. Костные пластинки не повреждены; « -схема с касательного снимка. Больная К. 50 лет.

Рис. 26. Туберкулез костей черепа. Большой участок разрушения костей свода «ландкартообраз-ной» формы и небольшие участки деструкции в задних отделах

правой теменной и затылочной костей. На фоне деструкции разных размеров секвестры в виде кусков тающего сахара. Рентгенограмма черепа больного Т. 24 лет.

Рис. 27. Остеомиелит костей черепа. Деструктивный очаг около 1 см в диаметре с мелкими костными секвестрами в чешуе лобной кости. Рентгенограмма черепа больного С. 23 лет.

Рис. 28. Эозинофильная гранулема. Очаг деструкции размером 1 X 1.5 см с нечеткими краями в правой теменной кости. Рентгенограмма черепа больного Н. 28 лет.

Рис. 31. Передний полуаксиальный снимок черепа. Трещина переходит из левой височной ямы на свод орбиты.

Рис. 34. Две пересекающиеся трещины чешуи лобной кости. Отчетливо прослеживается симптом прозрачности и симптом раздвоения.

Рис. 35. Последствия травмы головного мозга. Атипически расположенный диплоический канал, подходящий к па-хионовой ямке, симулирует трещину лобной кости. Рентгенограмма черепа больного А. 13 лет.

с^Тп^ зону ветвления

па юте я в полость черепа в ваде конуса . 'г Гл °ТЛОМки »лапли-Фрагмент прямо,, («) н бГовТ® р^н^Х'амма3

Рис. 36. Импрессионный перелом левой лобно-темениой обаасти с расхождением венечного шва ооласти

Рис. 37. Депрессионный перелом чешуи лобной кости. На тангенциальном по отношению к зоне перелома снимке видно смещение костного отломка в полость черепа на глубину 1 см.

Рис. 38. Перелом левой теменной кости с множественными пересекающимися трещинами и расхождением венечного шва, полученный при автомобильной катастрофе. Рентгенограмма черепа больного А. 20 лет.

Г. II. Есиновская

129

Г ис. 39. Огнестрельное ранение черепа с переломом стенок лобной

пазухи, трещина чешуи лобной кости. Пневмоцефалия Снимок произведен через сутки после ранения. Видно скопление воздуха в веществе левой лобной доли.

Рис. 40. Сквозное огнестрельное ранение черепа.

Входное отверстие располагается в чешуе лобной кости, выходное — больших размеров — в чешуе височной кости. Оба отверстия соединены

трещинами.

Фрагменты боковой (я) и прямой (б) рентгенограмм черепа.

1Л Е

9'

Рис. 41. Осколочное ранение лобной области с обширным разрушением правой половины чешуи лобной кости, крыши орбиты и лобной пазухи. Костные отломки смещены кнаружи. Фрагменты прямой (а) и боковой (б) рентгенограмм черепа.

Рис. 42. Трещина лобно-ременно-височной области располагается в зоне ветвления средней оболочечной артерии и переходит на основание черепа. Рентгенограмма черепа больного К. 40 лет.

Рис. 43. Опухоль задней черепной ямы. Разрушение турецкого седла (дно, спинка), связанное с повышением внутричерепного давления. Со стороны костей свода — нерезко выраженное усиление пальцевых вдав-

лений.

Рентгенограмма черепа больного С. 30 лет.

Рис. 45. Арахноидит головного мозга.

Выраженное усиление каналов диплоических вен костей свода. Обьп-вествлена шишковидная железа и сосудистые желудочков. Рентгенограмма больного К. 38 лет.

сплетения боковых

Рис. 46. Краниостеноз. Башенная форма черепа. Черепные швы неразличимы. Резко усилены пальцевые вдавления. Выражены венозные выпускники. Вторично изменено турецкое седло. Прямая (а) и боковая (б) рентгенограммы черепа больного III. .И гола

Рис. 48. Туберкулезный менингит. Смещение обызвествленного сосудистого сплетения правого бокового желудочка вследствие резкой гидроцефалии. Усиленные пальцевые вдавления костей свода. Деструкция заднего отдела дна турецкого седла. Рентгенограмма черепа больного Ц. 20 лет.

Рис. 49. Краниофарингиома. Серповидная тень частично обызвествленной капсулы опухоли располагается над входом в турецкое седло. Рентгенограмма черепа больной Л. II лет.

Рис. 50. Последствия перенесенного энцефалита. Гемнатетоз.

Множественные участки обызвествления в веществе мозга после энцефалита.

Рентгенограмма черепа больного П. 27 лет.

Рис. 51. Цистицеркоз головного мозга. Множественные мелкие округлые тени обызвествлений в веществе мозга, типичные для обызвествленных финн.

Рентгенограмма черепа больной П. 28 лет.

Рис. 52. Глиома ствола.

б

На задней томограмме (а) и схеме с нес (б) на глубине 7 см видна деструкция (стрелка) дна задней черепной ямы справа с разрушением краев большого затылочного и яремного отверстий. Томограмма больного В., 27 лет

I3S

Рис. 53. Хромофобная аденома гипофиза.

Турецкое седло резко увеличено в размерах, дно углублено, спинка отогнута кзади, передние клиновидные отростки подрыты. Снижена высота пазухи основной кости. Рентгенограмма черепа больного И. 30 лет.

Рис. 54. Эозинофильная аденома гипофиза. Акромегалия. Па боковом снимке видно равномерное расширение полости турецкого седла. Вход в седло расширен, передние клиновидные отростки приподняты. Со стороны костей свода признаков гипертензии нет. Рентгенограмма черепа больного X. 27 лет.

Рис. 55. Эозинофильная аденома гипофиза. Акромегалия. Деструкция в заднем отделе дна турецкого седла. Спинка разрушена, передние клиновидные отростки приподняты. Вторичные гипертензионно-гидроцефальные изменения со стороны костей свода — кости истончены, усилены пальцевые вдавления, расширены черепные швы. Прямая (я) и боковая (б) рентгенограммы черепа больного Н. 26 лет.

На снимке с проекцией пирамид височных костей в орбиты (а) и схеме с нее (б) видно расширение внутреннего слухового прохода слева (стрелка).

Рис. 56. Невринома слухового нерва (больная Ч. 24 лет).

б
Рис. 57. Невринома слухового нерва (больная Р. 41 года}.

На снимках пирамид височных костей по Стеиверсу (а. б) и схемах с них (в, г) видно расширение внутреннего слухового прохода слева (стрелка),

Рис.

58. Невринома гассерова узла (больной Н. 44 лет).

На снимках с проекцией пирамид в орбиты выявляется деструкция вершины левой пирамиды с ровным склерозирован-ным краем.

Рис. 62. Опухоль правой лобной доли (больной С. 20 лет).

На затылочной (а) и лепой бокопой (б) пневмоэнцефалограммах видно сданление и дефект выполнения переднего рога правого бокового желудочка. Передние отделы системы желудочков смещены справа налево.

Рис. 63. Опухоль левой теменной доли — арахноид-эндотелиома, исходящая из серповидного отростка.

На снимках видно смещение системы желудочков слева направо с отлавливанием центрального отдела левого

бокового желудочка вниз. Задняя (а), передняя (б) и боковая (в) пневмоэнцефа-лограммы больной Н. 35 лет.

Рис. 64. Глубинная опухоль левой теменно-височной области (больной Т. 36 лет).

На задней (а) и передней (б) пневмоэнцефалограммах видно резкое смещение системы желудочков слева направо, за среднюю линию. Левый боковой желудочек сдавлен, третий желудочек располагается косо. Отсутствует выполнение подпаутинных пространств слева.

143

10 Г. Н. Есиновская

Рис. 65. Эпендимома^лемго^бокового желудска

ssrrass S

ней пневмоэнцефалограммеТв чеомТ"" На ПереД"

операции видно о^ствГе iSno^ заднего ^^ слева. р а

Рис. 66. Цистицеркоз головного мозга (больной Б. 38 лет).

На боковой пневмоэнцефалограмме на фоне газа выявились мелкие круглые тени цистицерков, локализующихся в стенках боковых и третьего желудочков. Подпаутинные пространства газом не выполнены, расширены околоселлярные цистерны.

I47

Рис. 67. Цистицерк четвертого желудочка (больная Б -йо лет).

рпсшI,so '«jy^ztcl6,' sr*»"*0'1'™"» »<™ос

стицерка. нь ци"

Рис. 68. Перелом основания черепа. Внутренняя водянка (больной Г. 22 лет).

На пневмоэнцефалограммс через 3 недели после травмы видно выраженное расширение боковых желудочков.

Рис. 69. Последствия закрытой травмы головного мозга. Эпилепсия. Внутренняя сообщающаяся водянка (больной Б. 34 лет).

На задней пневмоэнцефалограммс видно асимметричное расширение системы желудочков с преимущественным увеличением правого бокового желудочка.

Рис. 70. Травматическая эпилепсия. Парасагиттальный арахноидит (больной О. 39 лет). На задней (а) „ боковой (б) пневмоэнцефалограммах отсутствует выполнение подпаутинных борозд в парасагитталы.ых о^елак Умеренно расширена система желудочков. отлелах.

Рис. 71. Травматическая эпилепсия. Кистозный арахноидит (больной С. 32 лет).

На задней (а) и боковой (б) пневмоэнцефалограммах в парасагиттальных отделах газ не прослеживается, базальнес по ходу расширенных деформированных борозд — множественные мелкие

кисты.

* Последствия npo„ paemw ^

На задней (а) и боковой (/!) „

ние системы желудочков clcL СвмоэнцсфалогР»ммах отмечав

Рис. 73. Последствия проникающего ранения черепа. Эпилепсия с психическими нарушениями (больной LLI. 32 лет).

На боковой пневмоэнцефалограмме выявляется крупная порэнцефали-ческая кнста, распространяющаяся от области желудочкового тре. угольника справа до костного дефекта.

Рис. 74. Последствия проникающего ранения черепа. Эпилепсия (больной Г. 29 лет).

На задней пневмоэнцефалограммс выявляется многокамерная киста. связанная с передним рогом левого бокового желудочка.

Рис. 75. Склероз сосудов головного мозга (больной Ш. 43 лет).

На задней (а) и боковой (б) пневмоэнцефалограммах видны множественные подпаутинные кисты в связи с атрофией коры головного мозга.

Рис. 76. Последствия перенесенного менингоэнцефалита (больной И. 17 лет).

На передней (а) и боковой (б) пневмоэнцефалограммах — выраженное симметричное расширение всех отделов системы желудочков. Газ в подпаутинных пространствах отсутствует в связи с двухсторонним слипчивым арахноидитом.

J

Рис. 77. Эпилепсия после перенесенного менингоэн-цефалита (больной Р.

47 лет).

На пневмоэнцефалограммах (а и б) отмечалась внутренняя сообщающаяся водянка головного мозга и кистоз-ный арахноидит. При повторном исследовании (в и г) выявилось грыжевидное выпячивание переднего рога правого бокового желудочка.

Рис. 80. Опухоль правой лобной доли, расположенная парасагиттально

(больная В. 35 лет). Ствол передней мозговой артерии смещен справа налево за среднюю линию, выпрямлен и приподнят кверху. Правосторонняя каротидная ангиография. Задняя (а) и боковая

(б) ангиограммы.

Рис. 78. Боковая каротидная ангиограмма. Нормальное ветвление сосудов (больной Д. 37 лет).

157

Рис. 81. Опухоль верхнего отдела левой теменной доли

(больная Ш. 31 года). Левосторонняя каротидная ангнограмма. Патологический ход передней мозговой артерии. Задний отдел ее удлинен, образует дополнительную ветвь, как бы окружающую опухоль

Рис. 82. Вертебральные ангиограммы (больной Д. 28 лет). Нормальное изображение артериальных сосудов на заднем (а) и боковом (б>

снимках.

Рис. 83. Аномалия развития сосудистой сети — ангио-матоз (больной А. 26 лет).

Боковая каротидная ангиограмма в артериальной фазе. Неправильное строение и расположение артериальных сосудов. Видны преждевременно заполнившиеся расширенные вены.

Рис. 85. Киста левой лобно-теменной области (больная Н. 41 года).

Боковая каротидная ангиограмма в артериальной фазе. Ветвн псрелнсй мозговой артерии растянуты и выпрямлены.

Рис. 84. Арахноидэндоте-лиома правой теменной доли, исходящая из серповидного отростка (больной М. 41 года).

Каротидные ангиограммы в артериальной (а и б) и венозной (в и г) фазах. Ствол передней мозговой артерии смещен справа налево. Выявляется собственная сосудистая сеть опухоли.

графин предлагались растворы висмута, бромистые и стронциевые соединения, растворы колларгола, сергозин, абро-дил и др.

Однако эти препараты часто давали тяжелые осложнения, а иногда и летальные исходы.

Большой интерес клиницистов вызвало применение для ангиографии мозга торотраста — 25%-ного коллоидного раствора двуокиси тория. Это вещество обладает хорошей контрастностью и хорошо переносится больными. Однако в настоящее время это вещество не применяют ввиду того, что торотраст небезразличен для организма, так как является радиоактивным веществом с длинным периодом полураспада.

В последние годы у нас в стране для исследования сосудов, в том числе и сосудов мозга, применяется отечественный препарат— кардиотраст. Наиболее пригоден для ангиографии головного мозга 35—45%-ный раствор кардиотраста в количестве 10—12 мл. За границей широко распространены такие вещества, как диодон, диодраст, урокоп, урографин, гипак. Однако многие из них далеко не безразличны для больных, часто вызывают осложнения.

Ангиография головного мозга может быть проведена двумя способами: контрастированием сосудов либо системы a. carotis, либо системы a. vertebralis. Контрастирование сосудов системы общей сонной артерии применяется значительно чаще. Верте-бральная ангиография технически значительно сложнее, круг показаний для ее применения ограничен, чтение полученных рентгенограмм пока еще не достаточно разработано.

Для наполнения сосудов системы a. carotis пользуются введением контрастного вещества в общую сонную артерию. Артерия либо пунктируется через кожу, либо предварительно обнажается путем небольшого разреза. В некоторых случаях производят раздельное контрастирование наружной или внутренней сонной артерии.

Для получения полноценных ангиограмм чрезвычайно важным является строгое соблюдение всех технических моментов исследования: быстрое введение контрастного раствора, сопряженность во времени хирургической и рентгенологической части исследования. Снимки производят серией, с очень короткой экспозицией. За 7—9 сек должны быть сделаны 6 снимков (по 3 снимка в прямой и боковой проекции).

Для получения ангиограмм в двух взаимно-перпендикулярных проекциях весьма желательно производить снимки одновременно двумя трубками. Если таких технических возможностей нет, то после проведения первой серии снимков в каком-либо одном положении головы, не вынимая иглы из сосуда, следует повернуть голову больного в другое положение, повторно ввести такую же порцию контрастного вещества и сделать вторую се-

161

11 Г. Н. Есиновская рию снимков. Такая методика исследования менее выгодна, так как связана с введением двойного количества контрастного вещества, которое не является безразличным для организма.

Время введения всей порции контрастного вещества не должно быть больше 2 сек. В самом конце введения должен быть произведен первый снимок.

Существует специальная аппаратура, с помощью которой возможно учесть все моменты хирургической и рентгенологической части исследования, автоматически, с нужной скоростью ввести контрастное вещество и сделать нужное число снимков с наперед заданной скоростью в двух взаимно-перпендикулярных проекциях.

Анатомическая трактовка ангиограмм в норме

Для правильного суждения о локализации патологического процесса по ангиограммам очень важно четко представлять нормальный ход сосудов в рентгенологическом изображении.

На боковой ангиограмме (рис. 78, 79, б) хорошо виден сифон внутренней сонной артерии, т. е. ее отрезок, который располагается в полости черепа до деления на две основные ветви. Строение сифона может быть разным. По данным М. Д. Гальперин (1950) различается 3 типа сифона: двойной, ординарный и выпрямленный. Первый из этих типов встречается наиболее часто. В этих случаях артерия дает два крупных изгиба кпереди. При ординарном типе прослеживается всего только один такой изгиб, при выпрямленном — артерия списывает лишь дугу кпереди, а затем круто отклоняется назад. На прямых снимках сифон проецируется над контуром дна передней черепной ямы сбоку от средней линии в верхневнутреннем квадранте орбиты (рис. 79, а).

Передняя мозговая артерия сразу же после отхождения поворачивает внутрь и затем поднимается вверх. На прямой ангиограмме видно, что ветви ее отходят на разных уровнях и направляются кнаружи, но не выходят за пределы парасагит-тальной зоны и образуют крупные петли вокруг основного ствола.

На боковой ангиограмме передняя мозговая артерия имеет типичный постоянный ход: сперва направляется кпереди, параллельно дну передней черепной ямы, потом делает плавный изгиб вокруг колена мозолистого тела и идет кзади, опять-таки параллельно плоскости основания черепа. На уровне колена мозолистого тела и дистальнее от него отделяются группы корковых ветвей, направляющиеся под углом назад.

Средняя мозговая артерия после своего образования, наоборот, поворачивает кнаружи в глубину височной доли. Таким образом, конечные два ствола внутренней сонной артерии расходятся под прямым углом. На островке Рейля средняя мозговая артерия распадается на корковые ветви, имеющие веерообразный ход. На прямой ангиограмме они видны в краеобразующей зоне снимка под костями свода, представляются в виде путаных петель, поднимающихся до парасагиттальной зоны. На боковой ангиограмме расходящиеся ветви средней мозговой артерии пересекают переднюю мозговую артерию.

Видимость артериальных сосудов на снимках весьма различна. Она зависит от того, какое контрастное вещество было

Рис. 79. Схемы с каротидных ангиограмм в прямой (а) и боковой (б) проекциях. Нормальные изображения сосудов.

1 — внутренняя сонная артерия; 2 — сифон внутренней сонной артерии; 3 — глазничная артерия; 4 — задняя соединительная артерия; 5 — передняя мозговая артерия; 6, 7, 8 — ветви передней мозговой артерии; 9 — средняя мозговая артерия; 10, 11, 12, 13 — ветви средней мозговой артерии.

применено, от количества и концентрации его раствора, а также от того, в какую фазу прохождения контрастного вещества по артериальному дереву были сделаны снимки. Если снимок был сделан в самом начале поступления контрастироваиной крови в артериальные сосуды, они представляются узкими. На снимках, сделанных несколько позже, сосуды кажутся значительно большими в диаметре.

Степень контрастирования передней и средней мозговых артерий может быть различной, в зависимости от соотношения их диаметров: в более узкий сосуд контрастного вещества попадает значительно меньше, он представляется тоньше, а иногда и вовсе не виден. При широкой задней коммуникационной артерии может заполниться и задняя мозговая артерия. На боковой ангиограмме она представляется тогда довольно толстой ветвью, отходящей от сифона кзади.

По ходу артериальных ветвей на ангиограммах часто можно видеть яркие контрастные точки. Их не следует принимать за аневризмы, они представляют собой ортоградную проекцию мелких артериальных ветвей.

Существует много индивидуальных вариантов хода и ветвления артериальных и венозных сосудов. Они подробно описаны в работах Линдгрена (1954), М. Д. Гальперин (1950, 1Э62), С. С. Брюсовой (1951) и др.

У детей артерии на снимках представляются значительно большими по диаметру, чем у взрослых. У стариков, в силу склеротических изменений стенок и наклонности к спазмам, просвет артерий неравномерно сужен, заполняется меньшее число артериальных ветвей, артерии представляются извилистыми.

Ангиография при поражениях головного мозга

Изучая рисунок сосудистой сети на серии ангиограмм, необходимо ответить на следующие вопросы: 1) правильно ли расположены сосуды или имеется патологическое смещение ствола какого-либо из крупных сосудов или его ветвей; 2) какова форма сосудов и их калибр; 3) нет ли добавочной сосудистой сети, не присущей мозговому веществу в норме.

Смещение сосудов, выраженное достаточно отчетливо, выявить на ангиограммах не представляет больших затруднений. Однако легкие степени смещения иногда бывает очень трудно отличить от нормы в связи с вариабильностыо строения и расположения сосудов. Поэтому знание сосудистых вариантов при чтении ангиограмм совершенно необходимо.

Смещение сосудистой сети является указанием на наличие объемного патологического процесса. Смещение может быть вызвано опухолью мозга и оболочек, а также абсцессом, кистой, в меньшей мере Рубцовыми и атрофическими изменениями. Смещенным может оказаться сифон внутренней сонной артерии, вся группа ветвей той или иной мозговой артерии, а также отдельные вторичные ветви. Большая литература посвящена описанию характера смещения артериальной сети при различной локализации опухолей.

Так, отдавливание сифона внутренней сонной артерии в различных направлениях с изменением его изгибов может быть при параселлярной локализации опухоли, при опухолях нижней поверхности лобной доли, при лобно-височных и височных опухолях. Характер смещения зависит от направления роста опухоли и от ее величины. Как правило, смещение сифона не бывает изолированным, одновременно меняется расположение и ветвей внутренней сонной артерии.

Смещение передней мозговой артерии вызывается опухолями лобных и теменных долей. При локализации опухоли в области нижней поверхности лобной доли происходит смещение начальна

ного отдела дуги передней мозговой артерии кверху с образованием выпуклости, обращенной к своду черепа. При локализации опухоли в области переднего отдела лобной доли передняя мозговая артерия смещается кзади и медиально за среднюю линию в сторону непораженного полушария (рис. 80, а, б). При расположении опухоли выше лобного полюса может быть дугообразный изгиб артерии в сторону основания черепа.

Опухоли заднего отдела лобной доли смещают средний отдел горизонтальной части передней мозговой артерии книзу.

Опухоли верхних отделов теменной доли приводят к оттеснению заднего отдела горизонтальной части артерии книзу (рис. 81). Опухоли нижних отделов теменной доли смещают задние отделы артерии кверху.

Средняя мозговая артерия и ее ветви могут быть смещены при локализации объемного процесса в задних отделах лобной доли, в височной и теменной долях и, отчасти, в затылочной доле.

Опухоли задних отделов лобной доли оттесняют основной ствол средней мозговой артерии и передние отходящие от него ветви книзу. Лобно-височные опухоли смещают их кзади.

Опухоли переднего отдела височной доли смещают передние отделы средней мозговой артерии, а также начальные отделы ее ветвей кверху, при этом ветви сближаются и образуется дуга, выпуклостью обращенная к своду черепа. Опухоли заднего отдела височной доли вызывают раздвигание и смещение средних и задних ветвей артерии кверху, при этом передняя височная ветвь ее может быть отжата книзу. Опухоли верхнего отдела теменной доли смещают задние ветви артерии книзу.

Опухоли затылочной доли могут раздвигать задние ветви средней мозговой артерии и смещать заднюю височную артерию вниз.

Особенно большие смещения системы средней мозговой артерии наблюдаются при опухолях височной доли.

При значительном оттеснении артериальных сосудов меняется также и их форма: они представляются выпрямленными, с менее выраженными изгибами. При опухолях затылочной, задних отделов теменной и височной долей меняется расположение ветвей задней мозговой артерии. Однако задняя мозговая артерия при контрастировании системы внутренней сонной артерии видна нечасто. Таким образом, каротидная ангиография далеко не всегда может дать указание на наличие патологических изменений в этих отделах, а тем более в области задней черепной ямы. Для выявления опухолей данной локализации нужно проводить контрастирование системы a. vertebralis (рис. 82).

Следующим ангиографическим симптомом патологии является изменение формы и калибра сосудов. Эти изменения связаны с заболеваниями самой сосудистой стенки. По типу этих

изменений можно судить о характере патологического процесса. Чаще всего изменение формы сосудов связано с наличием аневризм. В этих случаях на ангиограммах выявляется выпячивание сосудистой стенки, ограниченное расширение артерии, связь между артериальным и венозным сосудами и нарушение циркуляции крови в сосудистой сети.

Артерио-венозные аневризмы чаще всего встречаются в области пещеристого синуса. При травматических аневризмах соустье между артерией и синусом образуется на месте разрыва артериальной стенки. На ангиограммах выявляется крупная, округлой или неправильно овальной формы контрастная тень, накладывающаяся на область турецкого седла и основной пазухи. Контрастное вещество быстро переходит в венозную сеть. В связи с нарушением нормального кровообращения на снимках выявляются расширенные артериальные и венозные коллате-рали.

Аневризмы артериальных сосудов врожденного характера представляются на ангиограммах в виде округлых контрастных теней, расположенных рядом с сосудом и соединенных с ним узким перешейком. Чаще они локализуются в области виллизиева круга или крупных сосудистых стволов. Подобные мешковидные аневризмы могут быть выявлены лишь в том случае,*если они не затромбир