АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (Чухриенко Д.) - часть 43

 

  Главная      Учебники - Разные     АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (Чухриенко Д.) - 1972 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание   ..  41  42  43  44   ..

 

 

АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (Чухриенко Д.) - часть 43

 

 

Р А З Д Е Л VII 

ОПЕРАЦИИ НА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ 

ЖЕЛЕЗЕ И СЕМЕННЫХ ПУЗЫРЬКАХ 

Х И Р У Р Г И Ч Е С К А Я  А Н А Т О М И Я  П Р Е Д С Т А Т Е Л Ь Н О Й  Ж Е Л Е З Ы 

Предстательная железа (prostata) (см. 

рис. 339, стр. 359) — непарный железисто-
мышечный орган, расположенный между мо­
чевым пузырем и мочеполовой диафрагмой. 
Со всех сторон железа охватывает простати­

ческую часть мочеиспускательного канала. 

Форма ее напоминает каштан. Длина железы 

4—4,5 см, ширина 2,5—3 см, тол шина 1,4—2 см. 
Вес железы в среднем равен 20 г. У муж­

чин пожилого возраста нередко развивается 
аденома предстательной железы, в результате 
чего ее размеры и вес значительно увеличи­
ваются. 

В предстательной железе различают: осно­

вание (basis prostatae), обращенное кверху, 

верхушку (apex prostatae), обращенную квер­

ху, и, кроме того, переднюю, заднюю и бо­

ковые поверхности. Передняя поверхность 
направлена к задней поверхности лобкового 

сочленения и фиксирована к нему лобково-

предстательной связкой (lig. puboprostaticum). 

Здесь же к предстательной железе примыкает 

венозное сплетение (plexus venosus vesicalis). 

Задняя поверхность ее прилежит к передней 

стенке прямой кишки. Между ними располо­

жен тонкий слой клетчатки и пузырнопрямо-

кишечная фасция (septum recto vesicale). 

По средней линии задней поверхности пред­

стательной железы имеется бороздка, которая 

делит ее на правую и левую доли. Между ними 

находится перешеек или средняя доля. Своим 

основанием железа тесно сращена с шейкой 
мочевого пузыря. К заднему участку основа­

ния предстательной железы примыкают ниж­
ние отделы семенных пузырьков и семявы-

носящих протоков. Последние вступают в 
предстательную железу на ее основании по­

зади уретры в углубление, получившее на­
звание воронки предстательной железы (infun-

dibulum prostatae). Предстательная железа со 
всех сторон окружена соединительнотканной 
капсулой (capsula prostatae), которая являет­
ся производной прямокишечной перегородки и 
наиболее выражена позади, где она отделяет 

железу от прямой кишки. Снизу в образова­

нии капсулы принимает участие и диафраг-

мальная фасция (fascia diaphragmatis pelvis 

superior). 

Паренхима простаты состоит из альвеол, ко­

торые, группируясь, образуют 30—50 отдель­

ных долек, окруженных фиброзно-мышечными 
перегородками. Каждая долька переходит в 
проток (ductus prostaticus), который точеч­
ными отверстиями открывается в простати­

ческом отделе уретры на боковых поверх­
ностях семенного бугорка. Так как некоторые 

протоки объединяются, общее их количество 

меньше количества долек. Последние концент­

рируются в основном в заднем и боковых от­

делах железы, кпереди от уретры их почти не 

бывает. Здесь сильно развита гладкая мышеч­
ная ткань, от которой и отходят междолевые 

перегородки, собираясь вокруг уретры. Вся 

эта мышечная ткань получила название пред­
стательной мышцы (substantia muscularis), 
которая образует внутренний непроизволь­

ный сфинктер пузыря. 

К р о в о с н а б ж е н и е предстательной 

железы происходит из нижних пузырных ар­
терий (аа. vesicales inferiores), средних гемор-

338 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

роидальных (аа. rectales medii), а также пред­

стательной артерии (a. prostatica), которая 
отходит от a. pudenda interna. В области же­
лезы все эти артерии между собой широко 
анастомозируют. Вены предстательной желе­
зы довольно многочисленны, широко анасто­

мозируют между собой, образуя мощное ве­
нозное сплетение (plexus venosus prostaticus), 

располагающееся над предстательной желе­

зой. Указанное сплетение принимает кровь 
из предстательной железы, мочевого пузыря, 

семенных пузырьков и семявыносящи* прото­

ков plexus hypogastricus. 

Наибольшее распространение получили сле­

дующие методы аденомэктомии (рис. 322): 

1) чреспузырная аденомэктомия, которая 

в настоящее время применяется в следующих 
вариантах: «вслепую» и «на глаз»; 2) промеж-
ностная аденомэктомия; 3) позадилобковая 
внепузырная аденомэктомия; трансуретраль­
ная резекция аденомы простаты. 

Б. Н. Хольцов (1909) предложил произво­

дить аденомэктомию в два этапа. Первый этап 

заключается в наложении свища на мочевой 

пузырь, в связи с чем улучшается функция 
почек, сердечно-сосудистой системы, повыша­

ется устойчивость организма. Второй этап — 
аденомэктомия. 

ЧРЕСПУЗЫРНАЯ АДЕНОМЭКТОМИЯ 

«ВСЛЕПУЮ» 

Больного укладывают на стол в горизон­

тальное положение с несколько приподнятым 

тазом. Устанавливают постоянный катетер. 
Мочевой пузырь промывают и заполняют 
кислородом. Разрезом длиной до 10 см строго 

по средней линии от лобка по направлению к 
пупку рассекают кожу, подкожную клетчат­
ку, поверхностную фасцию, как при высоком 

сечении мочевого пузыря. Мышцы тупо раз­

двигают крючками. Обнажают поперечную 

фасцию, предбрюшинную клетчатку и жиро­
вой слой, которые тупо отслаивают кверху. 

Переходную складку брюшины также отслаи­

вают кверху. Стенку мочевого пузыря берут 

Л и м ф о о т т о к от предстательной железы 

осуществляется в трех направлениях: 1) вдоль 
семявыносящих протоков к подвздошным лим­
фатическим узлам; 2) к подчревным лимфати­

ческим узлам; 3) к нижним поясничным лим­
фатическим узлам. 

И н н е р в а ц и я предстательной железы 

осуществляется волокнами plexus prostaticus, 

являющимися непосредственным продолже­
нием plexus hypogastricus inferior, и иннерви-
руют преимущественно мышечную часть пред­

стательной железы. Секреторные волокна идут 

от п. hypogastricus. 

322. Хирургические доступы к предстатель­

ной железе. 

1 — чреспузырный; 2 — промежностный; 

3 — позадилобковый; 4—трансуретральный. 

на держалки и между ними вскрывают его на 
протяжении 2—3 см в продольном направле­

нии. Указательный палец левой руки, одетой 

в резиновую перчатку, вводят в прямую киш-

ОПЕРАЦИИ ПРИ АДЕНОМЕ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ  Ж Е Л Е З Ы 

339 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

323. Чреспузырная аденомэктомия «вслепую». 

а — положение пальцев рук при аденомэктомии; б 

сечена, выделение железы. 

— хирургическая капсула над-

ку и поддают им железу кверху. Указатель­
ный палец правой руки, без перчатки, вводят 

в рану мочевого пузыря и нащупывают же­

лезу. На 0,5—1 см от мочеиспускательного 

канала надсекают слизистую и кончиком паль­

ца проникают в слой между хирургической 
капсулой и аденомой (рис. 323). Железу со 

всех сторон вылущивают и удаляют (рис. 324). 
Для остановки кровотечения простатическое 

ложе тщательно тампонируют длинными мар­

левыми тампонами, концы которых выводят из 
пузыря. В мочевой пузырь вводят дренажную 

трубку и рану послойно ушивают до трубки 

и тампонов. Для предупреждения послеопе­

рационных стриктур в мочевом пузыре остав­

ляют постоянный катетер. В предпузырное 
пространство вводят полудренажную трубку. 

А. А. Померанцев и Foley рекомендуют вво­

дить в простатическое ложе специальный ка­

тетер-компрессор (рис. 325). 

340 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

324. Чреспузырная аденомэктомия «вслепую». 

а — удаление вылущенной железы; б — рана ушита, в предпузырное про­

странство введены дренажные трубки. 

341 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

325. Катетер-компрессор Померанцева 

в простатическое ложе. 

Фолея, вставленный 

ЧРЕСПУЗЫРНАЯ АДЕНОМЭКТОМИЯ «НА ГЛАЗ» 

После вскрытия мочевого пузыря рану ши­

роко расширяют зеркалами, благодаря чему 
получается широкий доступ к его шейке (рис. 

326). Циркулярным разрезом рассекают сли­

зистую мочевого пузыря и капсулу простаты. 
Указательным пальцем левой руки, введенным 
в прямую кишку, поддают предстательную 
железу в полость мочевого пузыря, а указа­

тельным пальцем правой руки, введенным в 

слой между аденомой и хирургической капсу­
лой, тупо вылущивают аденоматозные узлы. 
Через уретру вводят резиновый катетер и ложе 
предстательной железы ушивают. Рану перед­
ней стенки мочевого пузыря закрывают дву-
рядным швом наглухо. В предпузырное 
пространство на сутки вводят дренажную 

трубку. 

Для упрощения и ускорения проведения 

этой операции В. В. Гольдберг предлагает 

применять следующие инструменты: два дву-

лопастных самодержащих расширителя раны 

брюшной стенки (рис. 327, 1); двулопастный 
ранорасширитель пузыря (2); мелкозубчатые 
зажимы для захватывания стенки пузыря (3); 

троакар-щипцы в комбинации с аспирацион-

ной трубкой для атравматического вскрытия 
наполненного жидкостью пузыря (4); элек-

тронож с длинной рукояткой для слизистой 

оболочки вокруг внутреннего отверстия урет­
ры (8); металлическую дугу-проводник со 
съемной головкой для проведения уретраль­
ной дренажной трубки (6); резиновую трубку 

диаметром 7—8 мм (7); зажим для тупого 

вскрытия мочевого пузыря (5). 

О п е р а ц и я  Г р и н ч а к а . П о средней 

линии от лобка по направлению к пупку про­

водят разрез кожи, подкожной клетчатки и 
апоневроза прямых мышц живота. Обнажают 

342 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

326. Аденомэктомия «на глаз». 

а — рана мочевого пузыря расширена; пунктиром показан разрез сли­

зистой мочевого пузыря; б — кончик указательного пальца введен в слой 

между аденомой и хирургической капсулой; 

мочевой пузырь и тупым зажимом вскрывают 

его по средней линии между двумя временно 
наложенными лигатурами (рис. 328). Рану 

расширяют в поперечном направлении. Аде­
ному вылущивают обычным приемом и при­
ступают к ушиванию простатического ложа. 

В мочевой пузырь вводят резиновый катетер и 
с каждой стороны на задней полуокружности 
ложа накладывают два шва в виде буквы X. 
На края раны простатического ложа накла­

дывают глубокие поперечные швы. Рану мо­

чевого пузыря закрывают двумя кисетными 

швами. На брюшную стенку и кожу наклады­
вают глухой шов. 

Из-за апоневротических образований пря­

мых мышц живота не всегда удается широко 

развести края раны и сделать аденомэктомию 
«на глаз». В связи с этим К. Т. Овнатанян 
предложил производить надлобковый дуго­
образный внебрюшинный разрез. Для борьбы 

с кровотечением он рекомендует перевязывать 

внутренние подвздошные артерии. 

О п е р а ц и я  К .  Т .  О в н а т а н я н  а . 

Надлобковым дугообразным разрезом с вы-

343 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

326. Аденомэктомия «на глаз». 

в — вылущение аденомы; г — швы на ложе простаты. 

344 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

327. Набор специальных инструментов В. В. Гольдберга, облегчающих проведение аденом-

эктомии. 

пуклостью книзу на протяжении 16—18 см 
рассекают кожу, подкожную клетчатку и апо­
невроз прямой мышцы живота на 4 см выше 

лонного сочленения. Верхний лоскут апонев­

роза отслаивают кверху (рис. 329). Тупо раз­

двигают прямые и пирамидальные мышцы и 

крючками широко разводят в стороны. Брю­

шину отслаивают от левой боковой стенки 
таза, обнажают внутреннюю подвздошную ар­
терию и перевязывают. Затем проводят анало­

гичную манипуляцию с другой стороны. После 

этого отслаивают кверху переходную складку 

брюшины и в продольном направлении рассе­
кают стенку мочевого пузыря между наложен-

345 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  41  42  43  44   ..