АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (Чухриенко Д.) - часть 18

 

  Главная      Учебники - Разные     АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (Чухриенко Д.) - 1972 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание   ..  16  17  18  19   ..

 

 

АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (Чухриенко Д.) - часть 18

 

 

rectalis). Венозная сеть вокруг мочевого пу­

зыря в 15—20 раз больше артериальной, у 
мужчин она распространяется на предстатель­

ную железу, а у женщин — охватывает началь­
ную часть мочеиспускательного канала. Че­
рез венозные сплетения мочевого пузыря кровь 

оттекает из предстательной железы, семенных 
пузырьков и конечного отдела семявынося-
щего протока, у женщин — от конечного от­

дела мочеиспускательного канала. Венозное 
сплетение мочевого пузыря широко анастомо-

зирует с венами прямой кишки и со срамным 
венозным сплетением. 

Л и м ф а т и ч е с к а я  с и с т е м а  м о ч е ­

в о г о  п у з ы р я . Отток лимфы от стенки 

мочевого пузыря осуществляется главным об­

разом в подчревные и подвздошные лимфати­
ческие узлы. Лимфатические сосуды отходят 

кпереди, кверху и кзади. Анастомозируют они 

у мужчин с лимфатическими сосудами семен­

ных пузырьков и предстательной железы и 

через них с лимфатическими сосудами пря­

мой кишки, а у женщин — с лимфатической 

системой влагалища и матки. Существуют 

анастомозы между лимфатическими сосудами 
мочевого пузыря, почек и мочеточника, пря­

мой кишки и внутренними половыми органами. 

И н н е р в а ц и я  м о ч е в о г о  п у з ы р я 

осуществляется посредством пузырного спле­

тения (plexus vesicalis), находящегося глав­

ным образом у места впадения мочеточников. 

Нервное сплетение получает нервы из двух 

источников: симпатического происхожде­
ния — от plexus hypogastric! inferioris dexter 
et sinister и парасимпатического nn. splanchnici 
pelvini. Симпатические импульсы вызывают 
расслабление детрузоров и усиление тонуса 
сфинктера, а парасимпатические вызывают 

сокращение детрузоров и ослабление сфинк­

тера. 

Операции на мочевом пузыре производят 

внутрипузырным, эндовезикальным и чрес-
пузырным путем. 

В настоящем разделе мы остановимся только 

на тех операциях, которые выполняются 

чреспузырным путем. 

ВЫСОКОЕ СЕЧЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 

Нередко при различных патологических 

процессах (камни, инородные тела, травма 

уретры, аденома предстательной железы и пр.) 
возникает необходимость вскрыть мочевой 
пузырь. В одних случаях в конце операции 
мочевой пузырь зашивают наглухо (эпицисто-

томия), в других — для отведения мочи в нем 

оставляют дренажную трубку (эпицистосто-

мия). 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Предваритель­

но мочевой пузырь заполняют кислородом. 

Больного укладывают на спину с приподня­
тым тазом. Разрезом длиной 10—12 см по 

средней линии живота от лобка по направле­
нию к пупку рассекают кожу, подкожную 
клетчатку и аноневроз. Прямые и пирамидаль­
ные мышцы живота тупо разводят в стороны 

и вскрывают предпузырную клетчатку. Туп-
фером отодвигают к верхушке жировую клет­

чатку с переходной складкой брюшины (рис. 

156). 

Для более щадящего и удобного отодви­

гания складки брюшины следует пересечь 

поперечную фасцию. На передне-верхнюю 

стенку мочевого пузыря, не прокалывая сли­
зистой оболочки, накладывают две держалки. 

Держалки слегка подтягивают и между ними 
вскрывают стенку пузыря (рис. 156, в). Рану 
расширяют и проводят соответствующую ма­

нипуляцию. Если нет необходимости оставлять 
дренажную трубку, на рану мочевого пузыря 

в два яруса накладывают узловые кетгутовые 
швы, не захватывая слизистую и послойно за­

шивают рану брюшной стенки. В нижний 

угол раны вводят резиновую полоску. При 

необходимости обеспечить отток мочи через 
стому мочевого пузыря в пузырь вставляют 
резиновую трубку, вокруг которой рану заши­
вают узловыми швами в два этажа (рис. 156, г). 
Рану брюшной стенки послойно зашивают на­

глухо до дренажа (рис. 156, д). Дренажную 

трубку фиксируют к коже. 

Полость мочевого пузыря между держалка­

ми можно вскрыть тупым инструментом с 
последующим раздвиганием краев пузырной 
раны. 

138 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

156. Высокое сечение мочевого пузыря. 

а — линия кожного разреза; б — жировую клетчатку с переходной складкой брюшины тупо ото­

двигают кверху; в — вскрытие мочевого пузыря; г — ушивание мочевого пузыря вокруг дренажной 

трубки; д — дренирование мочевого пузыря; рана послойно ушита. 

139 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭКСТРОФИИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ 

Экстрофию мочевого пузыря делят на две 

формы: частичное и тотальное расщепление. 

При частичном расщеплении сохраняется пу­

пок, половые органы развиты нормально, рас­
хождения лобковых костей либо не наблю­

дается, либо оно выражено незначительно. При 
тотальной экстрофии пупок отсутствует, имеет­

ся расщепление наружных половых органов, 
уретры, лонного сращения и другие аномалии. 

Единственным рациональным методом лече­

ния этого тяжелого порока развития является 
оперативное вмешательство, для чего пред-

157. Экстрофия мочевого пузыря. Операция 

Панкоста. 

а — линия разреза; б — закрытие дефекта. 

ложено значительное количество различных 

операций и их модификаций. Все предложен­

ные способы Л. И. Дунаевский делит на три 

группы: 

1) способы, при которых дефект мочевого 

пузыря закрывается непосредственным соеди­
нением краев пузыря, с помощью кожной 
пластики или отрезком кишки; 

2) отведение мочи в кишку; 
3) пересадка мочеточников в изолированный 

мочевой пузырь, создаваемый из сегмента 
кишки. 

Операции  п е р в о й группы производятся 

крайне редко и только при экстрофиях ма­
леньких размеров, т. е. при частичном рас­
щеплении мочевого пузыря. Предложено боль­
шое количество хирургических способов соз­

дания передней стенки пузыря. Pancoast (рис. 

157), Michel (рис. 158), Holmes (рис. 159), 

Hirschberg (рис. 160) для создания передней 
стенки мочевого пузыря использовали лоску­

ты кожи из передней стенки живота. Тренде-
ленбург долотом рассекал крестцово-подвздош-

ное сочленение и при помощи особых кожа­

ных поясов стягивал обе половины таза. После 

замыкания тазового кольца он освежал края 
слизистой стенки пузыря и сшивал их между 

собой. 

При частичной экстрофии, когда мочевой 

пузырь находится позади лонного сочленения, 
мы с успехом производим сшивание стенки 
пузыря. Двумя полуовальными разрезами на 

границе слизистой мочевого пузыря проводят 
разрез с продолжением на кожу вверх и вниз 
по средней линии живота (рис. 161, а). Широко 
мобилизуют края мочевого пузыря и сшивают 
кетгутовыми узловыми швами, дренажную 

трубку и постоянный катетер выводят через 

дополнительный разрез (рис. 161, б). Края 

кожной раны мобилизуют и сшивают над 
вновь образованным мочевым пузырем (рис. 

161, в). 

К сожалению, операции первой группы ока­

зались неудачными при тотальной экстрофии 
мочевого пузыря. Они не могут устранить не­
держание мочи, и больные постоянно должны 
пользоваться мочеприемником (А. И. Михель-

140 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

сон, А. И. Дунаевский). Для предотвращения 

указанных осложнений был предложен ряд 
способов, направленных на восстановление 
сфинктера. Особого внимания из них заслу­
живает реконструктивно-пластическая опера­

ция, предложенная Г. А. Баировым (1966). 
Операция заключается в восстановлении мо­

чевого пузыря, его сфинктера, уретры и на­

ружных половых органов из местных тканей 

в первые дни после рождения ребенка. 

О п е р а ц и я  Г .  А .  Б а и р о в а . Пупо-

винный остаток обрабатывают настойкой йода, 

иссекают амниотические оболочки, раздельно 

лигируют пупочные сосуды и пересекают их 

158. Экстрофия мочевого пузыря. Операция 

Михеля. 

а — линия разреза; б — закрытие дефекта. 

выше места перевязки. В оба мочеточника 

вводят тонкие резиновые трубки. Окаймляю­
щий разрез производят по границе слизистой 
мочевого пузыря и продолжают его с обеих сто­
рон вдоль расщепленной уретры (рис. 162, а). 

Затем острым путем и частично тупо моби­

лизуют края мочевого пузыря (слизистую и 

мышечную оболочки), отделив их от сращений 
с апоневрозом брюшных мышц и от листков 
брюшины. В области шейки мочевого пузыря 
мобилизуют мышечный слой вместе со сфинк­

тером, отсекая его от расщепленных лобковых 
костей (рис. 162, б). Уретральную пластинку 
широко освобождают от пещеристых тел (у де-

159. Экстрофия мочевого пузыря. Операция 

Холмса. 

а — линия разреза; б — закрытие дефекта. 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

160. Экстрофия мочевого пузыря. Операция 

Гиршберга. 

а — линия разреза; б — закрытие дефекта. 

• 

161. Операция Д. П. ЧухриенкоА. В. Люлъ-

ко. 

а — линии разрезов; б — ушивание и дре­

нирование мочевого пузыря; в — ушивание 

раны передней стенки живота. 

142 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

вочек мобилизуют ее на одну треть) таким 

образом, чтобы уретра могла быть смещена 
между пещеристыми телами на свое нормаль­
ное место (рис. 162, в). Сшивают тонкими кет-

гутовыми швами стенку мочевого пузыря (не 

захватывая слизистую) до шейки. Затем через 

отдельный прокол на правой боковой стенке 
вновь образованного пузыря выводят из пра­

вого мочеточника и помещают рядом с ним 

тонкий катетер Петцера. Оба катетера через 
тоннель в подкожной клетчатке и коже вы­
водят наружу в правой подвздошной области. 

Над катетером из левого мочеточника 

сшивают уретральную пластинку отдельны­
ми тончайшими капроновыми швами (рис. 

162, г). 

На рану передней стенки мочевого пузыря 

накладывают еще два ряда кетгутовых швов. 
Над образованной уретрой в области шейки 

сшивают мобилизованные мышцы сфинктера 

и стенки пузыря, создавая таким образом 

наружный сфинктер (рис. 162, д). Если катетер 

свободно перемещается по уретре, то следует 
наложить третий ряд отдельных капроновых 
швов на мышцы образованного сфинктера. 

Задние края пещеристых тел соединяют над 

сформированной уретрой редкими швами 

(у девочек сшивают расщепленный клитор). За­

тем сближают лонные кости путем давления 

пальцами рук хирурга на боковые поверх­
ности таза новорожденного и сшивают 2—3 
крепкими капроновыми нитями лонное сочле­
нение. После этого дефект тканей передней 

брюшной стенки над лоном легко закрывают 
апоневрозом и прямыми мышцами живота, 
которые подшивают к лобковым костям. На 

подкожную клетчатку и кожу накладывают 
швы. 

г 

162. Реконструктивно-пластическая операция Г. А. Баирова при экстрофии мочевого пузыря. 

а — линии разреза; б — мобилизация мышечного слоя с отсечением сфинктера от лобковых костей; 

в, г — ушивание мочевого пузыря и уретры; д — сшивание мобилизованных мышц сфинктера и 

стенки мочевого пузыря — образование наружного сфинктера. 

143 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

163. Операция Майдля при эктопии мочевого пузыря. 

а — в устья мочеточников введены катетеры; б — линия кругового 

разреза кожи по краям эктопированного пузыря; 

144 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

163. Операция Майдля при эктопии мочевого пузыря. 

в — мочевой пузырь выделен и оттянут кверху; г — по переходной 

складке вскрыта брюшина; 

145 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  16  17  18  19   ..