АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (Чухриенко Д.) - часть 17

 

  Главная      Учебники - Разные     АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (Чухриенко Д.) - 1972 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание   ..  15  16  17  18   ..

 

 

АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (Чухриенко Д.) - часть 17

 

 

149. Реимплантация мочеточника в мочевой пузырь по Вильямсу 

(а, б, в). 

150. Субмукозная реимплантация мочеточника при мегауре-

тере по А. В. Терещенко (а, б). 

отдела (рис. 148, б). Расширенную часть дис-
тального отдела мочеточника резецируют. Из 
оставшейся части мочеточника формируют 

трубку и сшивают с сохранившимся отрезком 

интрамурального отдела мочеточника (рис. 

148, в, г). При двусторонней аномалии опера­

цию производят с обеих сторон. 

Wiliams после резекции мегауретера имплан­

тирует мочеточник в стенку мочевого пузыря 
в косом направлении, создавая из стенки моче­

точника «манжетку» (рис. 149). 

А. В. Терещенко при мегауретере рекомен­

дует обычную субмукозную реимплантацию 

мочеточника дополнять антирефлюксной опе­

рацией. 

М е т о д А. В.  Т е р е щ е н к о . После ре­

зекции дистального отдела мочеточника и 
восстановления соустья с мочевым пузырем 
юкста-везикальный его отдел погружают в 

складку из всех слоев задне-боковой стенки 
снаружи мочевого пузыря (рис. 150). Края 

этой складки сшивают над мочеточником и 

130 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

несколькими швами фиксируют к 

стенке мочеточника. 

При сокращении детрузора дисталь-

ная часть мочеточника, заключенная 
в туннель, сжимается, препятствуя 
продвижению мочи вверх. 

ОПЕРАЦИИ 

ПРИ УРЕТЕРОЦЕЛЕ 

Лечение уретероцеле необходимо 

начинать как можно раньше, чтобы 

предохранить почку от необратимых 
вторичных изменений. На протяжении 

ряда лет хирургическое лечение уре­
тероцеле заключалось в трансвези-
кальном вскрытии кисты с последу­

ющим сшиванием слизистой пузыря 

со слизистой мочеточника (рис. 151). 

Резекция стенки кисты нарушает 
замыкающий аппарат мочеточника, 

что ведет к затеканию мочи в верхние 

мочевые пути, а последнее — к урете-
рогидронефрозу. Поэтому в последнее 

время указанную операцию применя­
ют лишь при очень больших кистах и 
при выпадении уретероцеле из моче­
вого пузыря. Широкое распростране­
ние получила электрокоагуляция стен­
ки кисты через операционный цисто­

скоп. Электрокоагуляцию производят 

в несколько сеансов, вследствие чего 
образуется широкое отверстие, и уре­

тероцеле спадается. Коагуляцию осу­

ществляют в стороне от устья, чтобы 
в результате реактивного отека его не 
вызвать задержку мочи. 

Н. Е. Савченко для электрокоагуля­

ции уретероцеле предложил специаль­
ный электрод, напоминающий по уст­

ройству и принципу действия урет-

ротом. При помощи этого электрода 

рассечение производят по переднему 

сегменту. Сохранность заднего сегмен­

та препятствует рубцеванию рассечен­

ного устья. 

Я. Иссечение уретероцеле (а, б). 

131 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Р А З Д Е Л III 

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕВОМ ПУЗЫРЕ 

Х И Р У Р Г И Ч Е С К А Я  А Н А Т О М И Я  М О Ч Е В О Г О  П У З Ы Р Я 

Мочевой пузырь (vesica urinaria) — непар­

ный полый мышечный орган, являющийся 
резервуаром мочи, поступающей в него по 

мочеточникам из обеих почек. Физиологичес­

кая емкость его в среднем равна 250—500 мл 

и больше. Из мочевого пузыря моча периоди­
чески выводится наружу через мочеиспуска­

тельный канал. Таким образом, мочевой пу­

зырь имеет три отверстия: в него впадают два 

мочеточника и начинается мочеиспускатель­
ный канал (рис. 152). 

Форма мочевого пузыря взрослого человека 

изменяется в зависимости от количества в нем 
мочи, возраста и пола индивидуума. Свобод­

ный от мочи мочевой пузырь представляет 

собой неправильной формы орган, наполнен­
ный — имеет грушевидную форму (рис. 153). 
В мочевом музыре различают: верхушку (apex 
vesicae), обращенную кверху, тело (corpus 
vesicae), дно (fundus vesicae) и шейку (cervix 
vesicae), которая, суживаясь, переходит в 
мочеиспускательный канал. В наполненном 
пузыре различают переднюю, заднюю (рис. 

154) и две боковые поверхности, переходящие 

одна в другую без четких границ. Наиболее 
фиксированной и неизменяющейся частью 
мочевого пузыря является льетодиев треуголь­
ник (trigonum vesicae). У женщин различают 

два типа мочевого пузыря (рис. 155) при опо­
рожненном его состоянии. Мочевой пузырь 

первого типа имеет вид пирамидального мы­
шечного мешка, второго — напоминает по 

своей форме плоское образование, так как 

задняя стенка его тесно прилегает к передней 

и нижней (Б. В. Огнев). На задней стенке 
женского пузыря второго типа имеется резко 

выраженное вдавление — impressio uterina 

vesicae. 

Стенка мочевого пузыря, кроме брюшины, 

окутывающей верхнюю, заднюю и отчасти 

боковые поверхности (tunica serosa), состоит 
из слизистой, подслизистого слоя и мышечной 

оболочки. Слизистая оболочка (tunica mu­

cosa), состоящая из волокнистой соединитель­

ной ткани, местами аденоидной, в которой 

иногда встречаются скопления лимфатических 

клеток, покрывает внутреннюю поверхность 

мочевого пузыря и рыхло соединена с подле­
жащей мышечной оболочкой. При пустом пу­
зыре она складчатая, за исключением неболь­

шого пространства треугольной формы (tri­

gonum vesicae), где подслизистый слой отсут­

ствует и слизистая оболочка тесно спаяна с 
мышечной. При растяжении мочевого пузыря 
складки слизистой легко сглаживаются. Вер­
шиной треугольника является внутреннее 
отверстие мочеиспускательного канала (ostium 
urethrae internum). Подслизистый мышечный 
слой треугольника у верхушки окутывает на­

чало мочеиспускательного канала и переходит 

в m. sphincter vesicae, окружающий моче­
испускательный канал до diaphragma urogeni-

talis (Б. В. Огнев). Основание треугольника 

образовано поперечной возвышенной склад­
кой (plica interureterica), которая соединяет 

устья мочеточников (ostium ureteris). Моче­

точники пронизывают стенку мочевого пу­

зыря в косом направлении. 

Слизистая оболочка посредством подслизис­

того слоя (tela submucosa) соединена с мышеч­

ной оболочкой (tunica muscularis), которая 
состоит из гладкой мускулатуры, соединенной 

132 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

152. Мочевой пузырь и мочеиспускательный канал мужчины (по Ю. Л. Золотко). 

133 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

153. Мочевой пузырь и половые органы мужчины (по Р. Д. Синельникову). 

в пучки. Пучки мышечных волокон располо­

жены в три слоя: наружный (продольный), 
средний (циркулярный) и внутренний (про­
дольный). Наиболее развитым является сред­
ний слой, нижние пучки которого у внутрен­

него отверстия мочеиспускательного канала 
образуют круговую мышцу, представляющую 

внутренний сфинктер мочевого пузыря  ( т . 

sphincter vesicae). Слои мышечных волокон 
нерезко отделены друг от друга. Пучки мышеч­

ных волокон всех слоев переплетаются между 
собой. 

Мочевой пузырь расположен в переднем от­

деле малого таза позади лонного сочленения. 

134 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

154. Задняя поверхность мочевого пузыря, семенных пузырьков, предстательной 

железы и мочеполовая диафрагма (по КшшиуСентаготаи). 

Пустой пузырь полностью находится позади 

лонного сочленения, а при наполнении подни­

мается над ним. Форма мочевого пузыря меня­
ется также от наполнения и положения сосед­

них органов. Передняя стенка мочевого пу­
зыря от симфиза отделена рыхлой клетчаткой, 
образуя предпузырное пространство (spatium 

retropubicum). Спереди оно ограничено пред-
пузырной фасцией, которая покрывает перед­
нюю поверхность и боковые стенки мочевого 
пузыря, сзади — передней стенкой пузыря, 

сверху простирается до пупка и ограничено 
нависающей складкой брюшины, а внизу — 

до дна тазовой полости и ограничено лобково-

135 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

155. Мочевой пузырь и половые органы женщины (по Р. Д. Синельникову). 

предстательными связками. Выше мочевого 

пузыря предпузырная фасция прилежит к пу­
почным артериям, заключенным во внутрита-
зовую фасцию. От наружного листка последней 

к боковой стенке таза отходит фасциальная 

пластинка, отграничивающая предпузырное 
пространство от остальной клетчатки таза. 

Внутренний листок внутритазовой фасции за­
ходит за боковой край задней поверхности мо­
чевого пузыря. 

У мужчин к задне-нижней стенке мочевого 

пузыря частично прилежат ampulla recti, ам­
пулы семявыносящего протока (ductus defe-
rentes) и семенные пузырьки (vesiculae semina-
les), которые располагаются в позадипузырном 
пространстве. Семенные пузырьки, семявыно-
сящие протоки и находящаяся между ними 
межампулярная часть стенки мочевого пузыря 

отделены от лежащего сзади них тазового от­
дела прямой кишки фасцией Дононвилье. Ко 

136 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

дну мочевого пузыря прилегает предстатель­
ная железа. Передняя поверхность моче­
вого пузыря граничит с задней стороной сим­

физа. 

У женщин мочевой пузырь расположен не­

сколько глубже на diaphragma urogenitale, 
позади лонного сочленения, от которого он 

отделен слоем рыхлой жировой клетчатки и 

соединительной тканью. Между пузырем и 
прямой кишкой находятся матка и влагалище, 

с которыми мочевой пузырь связан своей зад­

ней поверхностью ( рис. 155). 

О т н о ш е н и е  б р ю ш и н ы к  м о ч е в о м у 

п у з ы р ю. С передней стенки живота брюши­
на переходит на переднюю и верхнюю стенки 
мочевого пузыря, покрывая и часть боковых 
его стенок. Прикрепляется она к стенке пу­

зыря при помощи рыхлой соединительной 

пластинки и легко может быть сдвинута с 
места своего прикрепления. У места перехода 

брюшины образуется поперечная пузырная 

складка (plica vesicalis transversa). У мужчин с 
задней поверхности брюшина переходит на 

семенные пузырьки и семявыносящие про­

токи, а отсюда — на переднюю поверхность 
прямой кишки, образуя между ними глубокую 

щель — excavatio retrovesicalis. С боковых 

стенок мочевого пузыря брюшина переходит на 

боковые стенки таза, образуя боковые углуб­
ления, впервые описанные Вальдеером. 

У женщин брюшина переходит с мочевого 

пузыря на матку, образуя пузырно-маточное 

углубление (excavatio vesico-uterina), и далее — 

на прямую кишку, с образованием прямо­
кишечно-маточного углубления (excavatio 
rectouterina). В области верхушки пузыря 
брюшина на небольшом участке плотно сра­

щена с мышечным слоем, на остальном протя­
жении с мочевым пузырем она соединена рых­
лой клетчаткой. 

Отношение брюшины к мочевому пузырю 

изменяется в зависимости от его наполнения. 

Когда мочевой пузырь пуст, брюшина покры­

вает его только сверху (ретроперитонеальное 
положение). При наполнении мочевого пузыря 
брюшина покрывает его с трех сторон (мезо-

перитонеальное положение). 

Ф и к с а ц и я  м о ч е в о г о  п у з ы р я . 

Мочевой пузырь снизу прочно соединен с мо­

чеполовым треугольником. Это достигается 
при помощи предстательной железы, которая 
прочно сращена с мышечным слоем мочевого 
пузыря, фасциями тазового дна и мочеполовой 
диафрагмой. Проходящий через предстатель­
ную железу и мочевой треугольник мочеис­

пускательный канал прочно соединяет моче­
вой пузырь с тазовым дном. Верхушкой моче­
вой пузырь соединен с пупочным кольцом 

пузырно-пупочной связкой. 

У мужчин мочевой пузырь фиксирован спе­

реди к лонным костям лобково-предста-

тельными и лобково-пузырными связками. 

Средняя лобково-пузырная связка идет от 
верхушки мочевого пузыря к пупку в составе 
одной из боковых связок. Внутри средней 

связки находится канал — остаток урахуса 

длиной 5—7 см, иногда сообщающийся с по­
лостью мочевого пузыря. С боков мочевой пу­

зырь фиксируется связками из остатков пупоч­
ных артерий, которые у зародыша идут от 
аа. iliacae internae по боковым стенкам моче­
вого пузыря к пупочному отверстию. Связки 
обеих сторон, состоящие из облитерированных 

сосудов, соединяются у брюшной стенки в 

один канатик. 

У женщин мочевой пузырь спереди фикси­

рован к лобковым костям посредством лобко-
во-пузырных связок, сзади мочевой пузырь 
сращен со стенкой влагалища, шейкой матки 
и нижней частью ее тела. 

К р о в о с н а б ж е н и е  м о ч е в о г о  п у ­

з ы р я . Артерии мочевого пузыря идут от 

a. iliaca interna и ее пупочной ветви. Верхнюю 
часть пузыря питают веточки a. vesicalis supe­
rior, дно и нижнюю часть — a. vesicalis inferior. 

Помимо этого, дно мочевого пузыря снабжено 

и веточками a. rectalis media, a. pudenda inte­
rior et a. obturatoria. Каждая нижняя артерия 

мочевого пузыря снабжает кровью нижний 
отдел мочеточника, семенные пузырьки, пред­

стательную железу. У женщин кровь посту­
пает к мочевому пузырю и из внутренней срам­

ной, маточной и влагалищной артерий. 

Вены мочевого пузыря не сопровождают 

одноименных артерий, а идут самостоятельно. 

Они образуют три сплетения: срамное (plexus 
venosus pudendalis), пузырное (plexus venosus 

vesicalis) и геморроидальное (plexus venosus 

137 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  15  16  17  18   ..