АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (Чухриенко Д.) - часть 16

 

  Главная      Учебники - Разные     АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (Чухриенко Д.) - 1972 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание   ..  14  15  16  17   ..

 

 

АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (Чухриенко Д.) - часть 16

 

 

четочника рассекают вдоль на 1,5 см. Через 

переднюю губу рассеченного мочеточника про­

тягивают тонкую лигатуру, не проникая в его 

просвет. Затем мочеточник закидывают кверху 
и на уровне 6—8 см от его конца делают неболь­

шой разрез серозно-мышечной оболочки киш­
ки. В нижнем углу разреза скальпелем про­

калывают слизистую оболочку кишки. Сво­

бодные концы лигатуры, наложенной на ко­
нец мочеточника, выкалывают через просвет 
кишки изнутри наружу (рис. 131, а), втяги­
вают мочеточник в полость кишки и фикси­
руют. На разрез кишки накладывают узловые 

швы (рис. 131, б). Аналогичную операцию вы­

полняют с противоположной стороны, после 

чего брюшинные листки справа и слева стяги­

вают кетгутовыми швами до соприкосновения 

друг с другом над кишкой. В шов при этом 

захватывают и кишку. После этого мочеточ­
ники целиком покрываются листком брюши­

ны. 

О п е р а ц и я  Г .  А .  Р и х т е р а . Разрез 

начинают на расстоянии 2,5—3 см кнутри от 
передне-верхней ости подвздошной кости и 
ведут вниз параллельно волокнам наружной 

косой мышцы. Рассекают апоневроз наружной 

косой мыщцы и широко раздвигают волокна 
внутренней косой и поперечной мышц. Вскры­

вают влагалище прямой мышцы, которую 

отодвигают кнутри и раздвигают волокна по­
перечной и внутренней косой мышцы. Брю­
шину тупым путем отодвигают внутрь, обна­

жая мочеточник у места пересечения его с под­

вздошными сосудами. Мочеточник выделяют 

из окружающей жировой ткани на протяже­
нии 11—12 см (рис. 132, а). Выделенный моче­

точник перевязывают и пересекают между 
двумя лигатурами. На протяжении 4—5 см 

вскрывают брюшину и в рану без натяжения 
выводят сигмовидную кишку. Матрацными 

швами, захватывающим брюшину и кишку, 
отрезок сигмовидной кишки вшивают в отвер­
стие вскрытой брюшины так, чтобы ширина 
сигмовидной кишки не была меньше 3 см 
(рис. 132, б). В экстраперитонизированный 

участок кишки пересаживают мочеточник. 

С этой целью серозную оболочку кишки рассе­

кают скальпелем на протяжении 3—5 см. 

Края раны немного отпрепаровывают в сто­

роны. Уложив мочеточник на место вскрытой 
серозной оболочки, закрывают его отдельными 

узловыми швами, проходящими через сероз­

ную оболочку кишки (рис. 132, в, г, д, е, з). 
У нижнего края разреза кишку вскрывают. 

Срезают конец мочеточника вместе с наложен­

ной на него во время пересечения лигатурой. 
Мочеточник расщепляют продольно и его 
края и раны кишки со стороны слизистой 

прошивают. Подтягивая за концы нитей, по­

гружают мочеточник в сигмовидную кишку. 

Нити под серозной оболочкой перевязывают, 
концы их отрезают и над местом рассеченной 
кишки накладывают два погружных серозно-

мышечных шва, а над ними — второй ряд 
серозно-мышечных швов, погружающих 
первый ряд. К месту пересадки мочеточника 

подводят резиновый дренаж и рану уши­
вают. 

ЧАСТИЧНОЕ ЗАМЕЩЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКА 

СЕГМЕНТОМ ТОНКОЙ КИШКИ 

Операция применяется при обширных сте­

нозах, рубцовых изменениях и ранениях моче­

точника, не позволяющих осуществить анасто-

мозирование его конец в конец или наложить 
мочеточнико-пузырное соустье. 

Для замещения мочеточника предложено 

много различных трансплантатов: сосуды, 

маточная труба, червеобразный отросток, труб­
ки из брюшины, трубки из различных синте­

тических полимеров (тефлона, полиэтилена), 
которые оказались практически непригодны­

ми для этой цели. Наилучшим транспланта­

том для пластики мочеточника оказалась тон­

кая кишка. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Срединным раз­

резом между мечевидным отростком и пупком 
вскрывают брюшную полость. Отыскивают 

место соединения слепой кишки с тонкой и, 
отступя от этого места на 20—25 см, заготав­

ливают сегмент кишечной петли длиной 15— 

20 см. Брыжейку сегмента петли тонкой кишки 
не пересекают. Проходимость кишечника вос-

122 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

станавливают анастомозом конец в конец или 
бок в бок. Анастомоз следует накладывать 
кпереди от брыжейки трансплантата. Изоли­
рованный сегмент петли тонкой кишки в 

зависимости от того, на какой стороне произ­
водят пластику мочеточника, проводят через 
отверстие в брыжейке толстой кишки забрю-
шинно к правому или левому мочеточнику 
(рис. 133). Края раны брыжейки толстой 
кишки и париетальной брюшины фиксируют к 
брыжейке сегмента тонкой кишки. Последую­

щий ход операции зависит от того, какую 
часть мочеточника следует заместить. 

При замещении верхнего отдела мочеточ­

ника накладывают анастомоз между кишкой 
и лоханкой (pyelojejunostomia), а нижний ко­

нец сегмента тонкой кишки зашивают наглу­

хо и в боковую часть по одному из описанных 
выше методов, вшивают дистальный отрезок 

мочеточника (рис. 134). 

Для замещения больших дефектов верхнего 

или среднего отделов мочеточника Г. Е. Остро­

верхое и Э. Ф. Малюгин экспериментально на 
собаках разработали методику аутотранс-

плантации почки. 

О п е р а ц и я  Г .  Е .  О с т р о в е р х о в а — 

Э. Ф.  М а л ю г и н а . Параректальным раз­

резом с соответствующей стороны послойно 
вскрывают брюшную полость и мобилизуют 

брюшной отдел аорты выше бифуркации у 

места предполагаемого анастомоза ее с почеч­

ной артерией. Затем мобилизуют и прилежа­

щий участок нижней полой вены. После этого 
почку отделяют от окружающих тканей и на 
всем протяжении выделяют почечную артерию 
и вену. Аорту мобилизуют на 1 см выше и на 

2 см ниже устья почечной артерии и выклю­
чают из кровотока наложением на нее винто­

образных зажимов Блелока. После вскрытия 

просвета аорты из ее стенки выкраивают 

участок (15 х 10 мм) с устьем почечной артерии 

(рис. 135, а). Дефект аорты, образовавшийся в 

133. Сегмент петли тонкой кишки выведен в 

забрюшинное пространство для частич­

ного замещения правого мочеточника. 

134. Замещение верхнего отдела мочеточника 

сегментом изолированной петли тон­

кой кишки. 

123 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

135. Операция Г. Е. Островерхова, Э. Ф. Малюгина. 

а — выкраивание площадки аорты с устьем почечной артерии; б — дефект аорты 

ушит непрерывным швом в — поперечном направлении; почечная артерия подшита 

к нижнему отделу брюшной аорты; в — наложен анастомоз между нижней полой и 

почечной веной по типу конец в бок; мочеточник резецирован, наложен анастомоз 

между его отрезками. 

124 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

результате иссечения почечной артерии с 

площадкой, ушивают в поперечном направле­

нии непрерывным швом. Зажимы Блелока 
перемещают на выделенный участок аорты 

выше бифуркации. В стенке аорты между за­
жимами выкраивают окно, соответствующее 
размеру площадки почечной артерии. 

Площадку с устьем почечной артерии фик­

сируют к верхнему и нижнему краю отвер­

стия аорты двумя П-образными швами, между 
которыми накладывают непрерывный обвив-

ной шов (рис. 135, б), и снимают зажимы. 

В дальнейшем накладывают анастомоз меж­

ду нижней полой и почечной веной по типу 

конец в бок. Для этого авторы применяют 
сосудосшивающие кольца собственной кон­
струкции. Выключенный участок нижней по­

лой вены рассекают крестообразно. На обра­

зовавшийся дефект накладывают наружное 
сосудорасширяющее кольцо, на котором раз­
бортовывают края дефекта. Почку путем пере­

жатия артерии повторно выключают из кро­

вотока. У устья почечную вену лигируют, от­
секают и разбортовывают на внутреннем со-
судосшивающем кольце. После этого кольца 
соединяют и фиксируют друг с другом. 

Снимают зажимы с почечных сосудов, вос­

станавливая тем самым кровоток в почке. 

136. Замещение средней 

части мочеточника 

сегментом изолиро­

ванной петли под­

вздошной кишки. 

137. Замещение нижне­

го отдела левого мо­

четочника. J-образ-

ное расположение 

трансплантата. 

138. Замещение сегмен­

том петли тонкой 

кишки нижнего от­

дела правого моче­

точника. J-образ-

ная пластика в об-

обратном направ­

лении. 

125 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

139. Уретероилеоцистопластика 

низацией анастомоза. 

с перито-

Почку за капсулу фиксируют в подвздошной 

ямке. Резецируют мочеточник и накладывают 
анастомоз между его отрезками (рис. 135, в). 

При замещении средней части мочеточника 

оба конца изолированного сегмента кишечной 
петли зашивают наглухо. Проксимальный от­

резок мочеточника анастомозируют с верхней 
боковой частью петли, а дистальный — с ниж­
ней (ureterojejunoneostomia) (рис. 136). 

При замещении нижней части мочеточника 

верхний конец изолированной кишки заши­

вают наглухо и в ее бок имплантируют почеч­
ный отрезок мочеточника. Между нижним кон­
цом кишки и мочевым пузырем накладывают 
анастомоз. Исследованиями А. М. Гаспаряна, 
С. П. Цветова, И. Ю. Савчука, Д. П. Чухри-
енко доказано, что для случаев замещения 

нижней части левого мочеточника наиболее 

рациональным является методика J-образного 
расположения кишечной петли (рис. 137). 
Для замещения нижнего отдела правого моче-

140. Замещение нижних 

отделов обоих моче­

точников кишечной 

петлей V-образной 

формы. 

141. Уретероилеоцисто­

пластика по Муру. 

142. Уретероилеоцисто­

пластика по Аркон-

ти. 

126 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

точника лучше пользоваться вертикальным 
расположением кишечной петли или J-образ-
ной пластикой в обратном направлении (рис. 

138). 

При таком наложении анастомоза между 

кишкой и мочевым пузырем С. П. Цветов и 
И. Ю. Савчук рекомендуют производить ре­
зекцию V

4

х

/

3

 верхней части мочевого пу­

зыря. Этим достигают сохранения трансплан­

тата как активной части мочевого тракта. 

Техника наложения пузырно-кишечного 

анастомоза изложена в разделе, посвященном 

операциям на мочевом пузыре (см. стр. 181). 

Ряд авторов при замещении нижнего отдела 

мочеточника не выводят изолированную ки­
шечную петлю в забрюшинное пространство, а 

экстраперитонизируют лишь верхний анасто­
моз (рис. 139). 

Для одновременного замещения нижней 

части обоих мочеточников лучше всего при­
менить U-образную петлю с длинными ветвя­
ми, в боковые части которых имплантируют 

Для полного замещения мочеточника при­

меняют длинный сегмент тощей кишки (jejuno-

pyelo-cystoanastomosis). 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Срединным раз­

резом между мечевидным отростком и пупком 
вскрывают брюшную полость. Отыскивают 

plica duodenojejunalis и, отступя от нее на 
20—25 см, резецируют сегмент кишечной 
петли длиной 25—30 см. Проходимость кишеч­

ника восстанавливают анастомозом конец в 

конец. В брыжейке толстой кишки и парие­
тальном листке брюшины делают окно, через 

которое проводят сегмент петли тонкой кишки 
вместе с брыжейкой (рис. 143). Края раны 
брыжейки толстой кишки (париетальной брю­
шины) фиксируют к брыжейке сегмента петли 

Для лечения недержания мочи на почве 

эктопии устья мочеточника предложено много 

способов. К ним относится имплантация моче­

точника в мочевой пузырь по одному из опи-

оставшиеся части мочеточников (рис. 140). 
С этой же целью можно использовать опера­
цию, предложенную Муром, при которой изо­

лируют петлю тощей кишки и J-образно сое­

диняют ее с мочевым пузырем. Верхнюю часть 

резецированной кишки зашивают наглухо, 
поворачивают направо и соединяют с культей 
правого мочеточника. Левый мочеточник пере­
саживают в среднюю часть кишечной петли 
(рис. 141). В тех случаях, когда культя право­
го мочеточника длиннее левой, Арконти пред­

ложил пользоваться J-образной пластикой в 
обратном направлении с поворотом левого кон­

ца петли налево (рис. 142). 

В конце операции при замещении верхней 

и средней части мочеточника большинство ав­
торов для отведения мочи накладывают неф-
ростому. В забрюшинное пространство вводят 

дренажную трубку и рану зашивают. 

При замещении нижнего отдела мочеточ­

ника для отведения мочи в мочевой пузырь 
вводят постоянный катетер. 

тонкой кишки. Из окружающих тканей осво­

бождают лоханку и между ее задней стенкой и 
верхним концом кишечной петли накладывают 

соустье. После этого накладывают анастомоз 
между кишкой и мочевым пузырем. Лучше 

всего пользоваться вертикальным или J-об-

разным расположением кишечной петли. При 

такой пластике кишечная петля находится 

забрюшинно. 

Кишечную петлю можно оставить и в 

брюшной полости, экстраперитонизировав 
место соединения ее с лоханкой и моче­
вым пузырем (рис. 144). Переднюю стенку 
брюшной полости послойно зашивают наглу­

хо. Некоторые авторы рекомендуют не уда­
лять измененный мочеточник. 

санных выше методов. При хорошей функцио­
нальной способности почки показаны органо-
сохраняющие операции в виде уретеро-уретер-

анастомоза или уретеропиелоанастомоза. При 

ПОЛНОЕ ЗАМЕЩЕНИЕ МОЧЕТОЧНИКА СЕГМЕНТОМ 

ТОНКОЙ КИШКИ 

ОПЕРАЦИИ ПРИ ЭКТОПИИ УСТЬЯ МОЧЕТОЧНИКА 

127 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

143. Полное замещение мочеточника тонкой 144. Кишечная петля оставлена в брюшной 

кишкой. полости. Перитонизирован только ана­

стомоз. 

145. Уретеро-уретеро-

анастомоз. 

146. Уретеро-пиело-

анастомоз. 

147. Геминефрэктомия. 

128 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

уретеро-уретеранастомозе сшивают бок в бок 
добавочный мочеточник и нормальный, как 

показано на рис. 145. 

При уретеропиелоанастомозе операция зак­

лючается в имплантации мочеточника вышерас­

положенной почки в верхний сегмент лоханки 
нижней ее половины (рис. 146). 

При резком понижении функции соответ­

ствующей половины почки показана гемине-

фрэктомия (рис. 147). Если функция почки 

отсутствует, производят нефроуретероэкто-
мию. Удаление почки при эктопии устья моче­

точника производится по строгим показаниям 

и является вынужденным методом лечения. 

ОПЕРАЦИИ ПРИ МЕГАУРЕТЕРЕ 

Если расширение мочеточника ограничива­

ется только терминальным его отрезком, пере­
секают мочеточник над препятствием и произ­
водят реимплантацию в верхушку мочевого 
пузыря по одному из описанных выше мето­

дов. Некоторые авторы дополняют реимплан­
тацию резекцией большей части расширенного 

мочеточника. 

Для предупреждения пузырно-мочеточни-

кового рефлюкса Bischoff рекомендует со­

хранять часть интрамурального отдела моче­
точника. 

М е т о д  Б и ш о ф ф а . После мобилизации 

соответствующей половины мочевого пузыря 
и тазового отдела мочеточника его пересекают 

(рис. 148, а), сохраняя часть интрамурального 

148. Операция Бишоффа. 

а — линия пересечения мочеточника и объем резекции мегауретера; б — схема резекции мега-

уретера в интрамуральномо тделе мочеточника; в, г — из оставшейся части мочеточника сформиро­

вана трубка и сшита с сохранившимся отрезком интрамурального отдела мочеточника. 

129 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  14  15  16  17   ..