АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (Чухриенко Д.) - часть 14

 

  Главная      Учебники - Разные     АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (Чухриенко Д.) - 1972 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание   ..  12  13  14  15   ..

 

 

АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (Чухриенко Д.) - часть 14

 

 

палец кнаружи от латерального края прямой 
мышцы живота. Книзу разрез постепенно при­
ближается к прямой мышце и по латераль­

ному краю последней достигает лонного бугра 
соответствующей стороны. Верхнюю часть раз­

реза ведут выпуклостью внутрь, а нижнюю— 
наружу. Разрезав кожу с подкожной клет­

чаткой, рассекают апоневроз наружной косой 

мышцы живота, внутренней косой и попе­

речной и проникают в забрюшинную клетчат­
ку. Наружный край разреза вместе с широки­
ми мышцами оттягивают кнаружи тупыми 

крючками. Тупым путем пристеночный листок 

брюшины отслаивают внутрь, после чего про­
никают в подвздошную ямку, а затем в под-
брюшинную часть малого таза. 

Р а з р е з  К е й я производят  п о средней 

линии над симфизом. Длина его 10—12 см. 

После рассечения кожи, подкожной клетчатки 

и апоневроза тупыми крючками разводят 
прямые мышцы живота и рассекают попереч­
ную фасцию. Брюшину отслаивают кверху 

тупым путем до места раздвоения общей под-

в 

113. Операция К. Т. Овнатаняна. 

а — линия разреза; б — апоневроз рассечен 

соответственно кожному разрезу и верхний 

его лоскут отведен кверху; в — мочеточник 

обнажен и мобилизован у подвздошных 

сосудов. 

вздошной артерии, где отыскивают и мобили­
зуют мочеточник. 

Для обнажения тазового отдела мочеточни­

ка широкое распространение получил доступ 

К. Т. Овнатаняна. Дугообразным разрезом 

длиной 15—18 см на 1 см выше лонного соч­

ленения рассекают кожу (рис. 113, а) и под­
кожную клетчатку. Соответственно кожному 
разрезу рассекают апоневроз и верхний его 

лоскут отслаивают от прямых мышц кверху 

(рис. ИЗ, б). Далее тупо разделяют прямые и 

пирамидальные мышцы. Брюшину отслаивают 
кверху и к средней линии. У подвздошных: со­

судов обнажают и мобилизуют мочеточник 
(рис. 113, в). После этого его выделяют до 

юкставезикального отдела. Преимуществами 
этого разреза является небольшая травматич-
ность и возможность, в случае необходимости 
произвести манипуляцию на обоих мочеточ­
никах. 

В последнее время для подхода как к верх­

нему, так и к среднему и тазовому отделам 
мочеточника при уретеротомии стали приме­

нять менее травматичные косые переменные 
разрезы без пересечения мышц. 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

УРЕТЕРОТОМИЯ 

По одному из описанных выше доступов 

вскрывают забрюшинное пространство. На­
ходят мочеточник, выделяют его из клетчатки, 
подводят марлевые или резиновые держалки 
выше и ниже камня (рис. 114). По бокам пред­

полагаемого разреза накладывают два прови­

зорных шва и между ними продольно рассе­

кают стенку мочеточника. Так как при кямне 

мочеточника почти всегда имеются явления 

периуретерита, разрез производят не над кам­

нем, а выше или ниже его. После извлечения 
камня зондом или мочеточниковым катетером 
проверяют проходимость мочеточника. Убе­
дившись в его проходимости, на края разреза 

накладывают узловые швы, не захватывая сли­

зистую. После зашивания мочеточник уклады­
вают на место. К месту операции подводят 

дренажную трубку и рану зашивают. Во избе­
жание пролежней и перфорации подвздошных 

сосудов дренажную трубку изолируют от них 

марлевым выпускником. При рубцово изме­

ненной стенке мочеточника рану его можно 
оставить незашитой. В таких случаях к месту 
операции подводят дренажную трубку и рану 

зашивают. 

При плохой проходимости терминального 

отдела мочеточника производят нижнюю ин-

тубационную уретеротомию, сущность кото­
рой состоит в следующем. До операции в меру 

возможности производят катетеризацию мо­

четочника. После уретеролитотомии конец 

катетера выводят в уретеротомический раз­
рез и антеградно проводят полиэтиленовую 

трубку. Проксимальный конец трубки про­

водят вверх по мочеточнику выше места его 
разреза. Дистальный конец выводят через 
наружное отверстие уретры и оставляют на 
5—6 дней. 

114. Уретеротомия. Мочеточник взят на 

держалки и продольно вскрыт. 

УРЕТЕРОСТОМИЯ 

Разрезом  С П . Федорова или Израэля вскры­

вают забрюшинное пространство и выделяют 

верхний отдел мочеточника. После этого стен­
ку мочеточника рассекают и края его раны 
подшивают к поясничным мышцам (рис. 115). 

Через рану мочеточника в лоханку вводят 
катетер и рану зашивают. При наложении 
временного свища мочеточника края его раны 
не подшивают к коже. 

Р Е З Е К Ц И Я И ШОВ МОЧЕТОЧНИКА 

Предварительно в соответствующий моче­

точник вводят мочеточниковый катетер №8 — 

10. Одним из описанных выше доступов в зави­

симости от места расположения патологиче-

тетеру легко отыскивают мочеточник и вы­
деляют из окружающих тканей суженный его 

участок. Если суженный участок имеет не­

большие размеры, его по передней стенке 

ского процесса обнажают забрюшинное про- рассекают в продольном направлении и сши-

странство. По предварительно введенному ка- вают в поперечном (рис. 116). 

107 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

115. Уретеростомия. 

В тех случаях, когда на месте сужения мо­

четочника имеются рубцовые изменения, по­
раженный участок резецируют. Предвари­

тельно проверяют, можно ли без натяжения 

соединить дистальный и проксимальный кон­
цы мочеточника. На проксимальный конец 

мочеточника накладывают мягкий зажим и 
суженный участок иссекают в пределах здо­

ровых тканей. После этого приступают к нало­

жению шва мочеточника. Перед сшиванием 
в проксимальный конец мочеточника про­
водят предварительно введенный эндоскопи­
ческим путем мочеточниковый катетер. Моче­
точник укладывают на место, концы его приб­
лижают друг к другу и сшивают конец в ко­
нец через адвентицию и мышечную оболочку 

(рис. 116, в). В области такого шва при нор­

мальном просвете мочеточника в дальнейшем 
может развиться сужение, поэтому для сшива­
ния концов мочеточника конец в конец можно 
рассекать мочеточник не поперечно, а в косом 
направлении (рис. 116, г). Это дает возмож­

ность несколько увеличить просвет мочеточ­
ника в месте анастомоза. Можно накладывать 
шов с внедрением проксимального конца мо­
четочника в дистальный. В таких случаях ко­
нец дистального отрезка мочеточника по пе­
редней его стенке рассекают в пределах 1 см 
в продольном направлении. Переднюю и зад­
нюю стенки проксимального отрезка мочеточ­
ника, отступя от края на 1—1,2 см, проши­

вают П-образными швами. Свободные концы их 
проводят через боковые стенки дистального 

отрезка мочеточника (рис. 117, а). Швы за-

а б в г 

116. Расширение суженного участка мочеточника. 

а — рассечение сужения в продольном направлении; б — ушивание рассеченного участка в попе­

речном направлении; в — резекция мочеточника. Сшивание отрезков мочеточника конец в конец; 

г — резекция мочеточника; для увеличения его просвета мочеточник иссечен в косом направлении. 

108 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

117. Шов мочеточника. 

а — шов мочеточника с внедрением проксимального отрезка в дистальный по типу водосточной 

трубы; б — анастомоз мочеточника конец в бок; в — анастомоз мочеточника бок в бок. 

тягивают, внедряя центральный конец моче­

точника в периферический. Накладывают до­

полнительные узловые швы на анастомоз. 
Emmet и van Hook предложили сшивать от­

резки мочеточника конец в бок. Конец ниж­

него отрезка мочеточника перевязывают, в про­
дольном направлении рассекают переднюю 

его стенку. Конец верхнего отрезка прошива­

ют П-образными швами, свободными концами 
которых через разрез прошивают стенки дис-
тального отрезка мочеточника (рис. 117, б). 

Нити затягивают и завязывают, погружая 

центральный отрезок мочеточника в дисталь­

ный. Края разреза подшивают к стенке инваги-

нированного отрезка. , 

При анастомозе бок в бок концы обоих от­

резков мочеточника перевязывают, боковые 

стенки их в продольном направлении рассе­
кают длиной до 1 см. Узловыми швами края раз­

реза проксимального отрезка мочеточника сши­
вают с краями раны дистального (рис. 117, в). 

Выбор метода наложения шва на отрезки 

мочеточника связан с локализацией поврежде­
ния, его протяженностью, состоянием почки, 
условиями выполнения операции. Операцию 

заканчивают подведением к месту шва дренаж­
ной трубки и зашиванием раны. Ряд авторов, 

помимо этого, рекомендуют до заживления 

раны мочеточника отводить мочу путем пие-
лонефростомии. 

ПЕРЕСАДКА МОЧЕТОЧНИКОВ 

Пересадку мочеточников можно произвести 

в кожу, мочевой пузырь и кишку. 

П Е Р Е С А Д К А  М О Ч Е Т О Ч Н И К А В  К О Ж У 

Мочеточники пересаживают в поясничную 

или надлобковую область. Операцию произ­

водят внебрюшинно. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Обнажив за-

брюшинное пространство, выделяют в необхо­

димом месте мочеточник. На мочеточник на­

кладывают лигатуру, выше которой его пере­

секают (рис. 118, а). Центральный конец моче­
точника выводят в поясничную рану; отдель­
ными кетгутовыми швами фиксируют его к 

апоневрозу и лавсановыми — к коже. Моче­

точник должен на 1—2 см выстоять над по­

верхностью кожи (рис. 118, б). В мочеточник 

вводят хлорвиниловую трубку и приспосаб­

ливают мочеприемник. Для лучшего приспо­

собления мочеприемника Н. Н. Еланский 

предложил вокруг мочеточникового отверстия 
создавать из кожи канал-муфту, а Н. А. Ло-

109 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

118.  Пересадка мочеточника в кожу. 

а — на мочеточник наложена лигатура, выше 

которой он пересечен; б — вшивание моче­

точника в кожу; конец мочеточника высту­

пает над поверхностью кожи. 

паткин использует филатовский стебель. Ка­
нал-муфта и филатовский стебель служат 
проводником мочи до мочеприемника, предох­

раняя кожу от мацерации мочой. 

П Е Р Е С А Д К А  М О Ч Е Т О Ч Н И К О В 

В  М О Ч Е В О Й  П У З Ы Р Ь 

Пересадку мочеточников в мочевой пузырь 

(уретероцистонеостомия) производят при на­
рушениях проходимости тазового отдела мо­

четочника, при эктопии его устья. Конец мо­
четочника чаще всего вшивают в верхушку 
мочевого пузыря. После неостомии мочеточ­
ника часто наблюдаются стриктуры или пу-

зырно-мочеточниковый рефлюкс. Во избежа­
ние этих осложнений предложено много раз­
личных методов уретеронеостомии. Одни ав­
торы рекомендуют неостомию с образованием 
из дистального отрезка мочеточника «сосоч­

ка», выступающего в полость пузыря на 1,5— 

2 см, другие указывают на необходимость рас­
щепления или косого среза дистального конца 
мочеточника. 

О п е р а ц и я  М а т и с е н а —  Г и л л а . 

После обнажения тазового отдела мочеточника 

и соответствующей части мочевого пузыря из 
последнего выкраивают прямоугольной фор­
мы лоскут (рис. 119, а). Лоскут откидывают в 
полость мочевого пузыря и на него уклады­
вают мочеточник (рис. 119, б). Конец мочеточ­
ника по передней его стенке надсекают в про­

дольном направлении и фиксируют к образо­

ванному лоскуту. Дефект стенки мочевого 
пузыря ушивают (рис. 119, в), создавая устье 
мочеточника в виде «соска». Мочу отводят че­

рез надлобковый свищ. 

О п е р а ц и я  Г и л л а . После пересече­

ния мочеточника в центральный его конец 
вводят мочеточниковый катетер, на протяже­
нии 1—2 см иссекают адвентицию и мышечную 

оболочку. Оставшуюся слизистую выворачи­
вают, образуя «сосок» (рис. 120). «Сосок» че­
рез отверстие, сделанное в мочевом пузыре, 

проводят в пузырь и пришивают к внутренней 
поверхности его стенки (рис. 120, д). Для от­
ведения мочи в пузырь вводят постоянный 
катетер или накладывают цистостому. 

При пузырно-мочеточниковом рефлюксе По-

литано и Лидбеттер сначала на протяжении 

ПО 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

119. Уретероцистонеостомия по Матисену— 

Гиллу. 

а — линия выкраивания лоскута из мочевого 

пузыря; б —• конец центрального отрезка 

мочеточника уложен на лоскут мочевого 

пузыря и фиксирован; в — образование 

«соска». 

1—2 см проводят реимплантированный моче­

точник под слизистой пузыря и только после 
этого выводят на поверхность ее и фиксируют 

(рис. 121). Hutsch и Bischoff не прибегают к 

реимплантации мочеточника. Hutsch оставля­
ет собственное устье без изменения и образует 

коленообразный изгиб мочеточника в про­

свете мочевого пузыря (рис. 122). Bischoff над 

зияющим устьем образует навес (рис. 123). 

И. М. Деревянно для предотвращения раз­

вития пузырно-мочеточникового рефлюкса 
предложил обертывать пересаживаемый моче­
точник лоскутом, выкроенным из стенки моче­

вого пузыря. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и .  Н а задней 

стенке мочевого пузыря выкраивают неболь-

120. Образование «соска» при уретероцисто-

неостомии по Гиллу. 

а, б, в, г — этапы пластики; д — фиксация 

культи мочеточника к стенке мочевого пу­

зыря. 

шой лоскут (рис. 124) и отбрасывают его назад. 

Пересаживаемый мочеточник обертывают этим 

лоскутом, но не по всей окружности, а по типу 
полуманжетки (рис. 124, в), чтобы не разви­
лась стриктура. Рану мочевого пузыря, остав­

шуюся после выкраивания лоскута, ушивают 

(рис. 124, г, д). Перед фиксацией мочеточника 

111 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

121. Реимплантация мочеточника в мочевой 122. Операция Хутша. 

пузырь по методу ПолитаноЛидбетте- а — линия разреза; б — коленообразный 

изгиб мочеточника в просвете мочевого пу­

зыря. 

ра. 

123. Операция Бишоффа. 

а — линия разреза; б, в — образование навеса над зияющим устьем мочеточника. 

112 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

в Д г 

124. Операция И. М. Деревянно. 

а — линии выкраивания лоскута из мочевого пузыря; б — лоскут отброшен кверху; в — переса­

живаемый мочеточник обернут лоскутом в виде полуманжетки; г — ушивание раны мочевого пу­

зыря; д — мочеточник пересажен в пузырь. 

к лоскуту пузыря с лоскута удаляют слизи­

стую оболочку, чтобы обеспечить лучшее 

срастание между полуманжеткой и адвенти-
цией мочеточника. 

В тех случаях, когда пересеченный моче­

точник не достигает верхушки мочевого пу­

зыря, некоторые авторы рекомендуют удли­

нять его за счет стенки мочевого пузыря. 

О п е р а ц и я  Б о а р и (Boari). После мо­

билизации соответствующей половины моче­
вого пузыря и тазового отдела мочеточника 
его пересекают в пределах здоровых тканей. 

Дистальный его конец перевязывают. В цент­

ральный конец вводят тонкую дренажную 

трубку, которую фиксируют к мочеточнику 
узловыми швами у самого его края (рис. 125, а). 

Вслед за этим по передне-боковой поверхности 

соответствующей половины мочевого пузыря 
на протяжении 2,5—3 см в поперечном на­
правлении выкраивают лоскут, ножка кото­

рого лежит на задне-боковой стенке пузыря. 

Лоскут поворачивают вверх, подгоняют его 

длину и формируют из него трубку, диаметр 

которой должен соответствовать диаметру 

мочеточника. Далее приступают к самому от­
ветственному моменту операции — соедине-

113 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  12  13  14  15   ..