АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (Чухриенко Д.) - часть 13

 

  Главная      Учебники - Разные     АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (Чухриенко Д.) - 1972 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание   ..  11  12  13  14   ..

 

 

АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (Чухриенко Д.) - часть 13

 

 

103. Эндартериэктомия (по Б. В. Петров­

скому и В. С. Крылову). 

а — двустороннее поражение устьев почеч­

ных артерий; б — вшивание заплаты из 

синтетической ткани в разрез аорты и обеих 

почечных артерий. 

Под контролем глаза удаляют склеротическую 

бляшку вместе с измененной интимой и тром­
бом (рис. 102, б). Дистальный отрезок интимы 

необходимо подшить к наружным слоям стен­
ки сосуда во избежание заворачивания его 

во время кровотока (рис. 102, в). В случае от­

сутствия натяжения рану артерии закрывают 

узловыми шелковыми швами, захватывая все 

слои сосуда (рис. 102, г). Для предупреждения 
сужения сосуда рану артерии закрывают зап­
латой из тефлона или лавсана (рис. 102. д). 
В последнее время большинство хирургов раз­
рез почечной артерии закрывают заплатой из 
вены (Б. В. Петровский, В. С. Крылов). При 

двустороннем поражении устьев почечных ар-

104. Эндартериэктомия (по Wylie). 

а — продольный разрез аорты; б — удаление 

интимы. 

терий эндартериэктомию обеих устьев выпол­

няют в один этап, если обе артерии отходят от 
аорты на одном уровне. После тщательного 

выделения аорты выше и ниже отхождения по­
чечных артерий делают поперечный или про­
дольный ее разрез от одной почечной артерии 

к другой и производят двустороннюю энд­
артериэктомию. Разрез аорты ушивают с 

применением заплаты или без нее (рис. 103, 

104). 

При распространенном поражении сосуда 

производят резекцию суженного участка по­
чечной артерии. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . После обнаже­

ния почечной артерии ее мобилизуют и выклю-

98 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

105. Резекция суженного участка почечной 

артерии. 

а — рассечение артерии; б — наложение 

непрерывного циркулярного шва на арте­

рию; в, в

1

, в

2

 — циркулярный сосудистый 

шов по Каррелю; г — укрепление линии 

сосудистого шва гемостатической губкой. 

чают из кровообращения. Суженный участок 
артерии резецируют. Проходимость артерии 

восстанавливают анастомозом конец в конец. 
Для наложения циркулярного сосудистого 

шва предложено много методов. Одним из са­

мых простых методов циркулярного ушивания 

артерии является наложение простого непре­
рывного шва (рис. 105). Каррель предлагает 

оба конца сосуда вначале прошивать через все 

слои тремя направляющими швами на одина­
ковом расстоянии один от другого (рис. 105, в), 
а затем между ними стенку сосуда ушивать 
непрерывными швами. 

После наложения швов некоторые авторы 

рекомендуют укрепить линию шва гемостати­

ческой губкой, мышечной или фасциальной 
полоской (рис. 105, г). 

При распространенной окклюзии почечной 

артерии или при ее небольшой длине произ­

вести резекцию суженного участка удается не 
всегда. Поэтому в таких случаях целесообраз­

нее произвести операцию обходного постоян­

ного шунтирования с помощью гофрирован­

ного пластмассового протеза, соединяющего 

брюшную аорту и почечную артерию, дисталь-
нее места окклюзии. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . После обнаже­

ния почечной артерии и соответствующей ча­
сти брюшной аорты подбирают соответствую­
щий калибр пластмассового сосудистого про-

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

106. Обход суженного участка почечной ар­

терии при помощи сосудистого протеза. 

теза. Диаметр протеза должен быть несколько 

больше диаметра почечной артерии. Приме­
ряют протез в ране (в растянутом виде), про­
мывают кровью и подшивают сначала к вы­

резанному в стенке аорты окну, а затем к окну, 

вырезанному в стенке почечной артерии ди-

стальнее окклюзии. Между сосудом и концом 
протеза накладывают непрерывный шов с по­
мощью атравматической иглы (рис. 106). Пе­

ред соединением протеза с почечной артерией 
его промывают кровью, удаляют воздух и 

сгустки. После включения протеза в кровоток 
из линии шва иногда наблюдается незначи­
тельное кровотечение, которое легко устра­
няется окутыванием гемостатической губкой. 

В настоящее время все чаще хирурги вместо 

аллотрансплантации производят аутотранс-
плантацию. Для этой цели используются боль­
шая подкожная вена, v. ovarica, v. testicularis, 

селезеночная, общая подвздошная или наруж­

ная подвздошная артерия. 

О п е р а ц и я  П о т а с с а . Обнажают, мо­

билизуют и выключают из кровообращения 
соответствующую почечную артерию. Сужен­

ный ее участок резецируют. Из отдельного 
разреза набедре берут кусочек большой под­

кожной вены бедра и производят пластику по­

чечной артерии (рис. 107) таким образом, чтобы 

клапаны вены не препятствовали кровотоку. 

107. Аутовенозная трансплантация почеч­

ной артерии по Poutasse. 

а — линия разреза; б — дефект сосуда; 

в — вшивание трансплантата. 

100 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

108. Операция Винка (по Б. В. Петровскому, и В. С. Крылову). 

а — аутоартериальная трансплантация участком подвздош­

ной артерии (1); дефект подвздошной артерии замещен пласт­

массовым протезом (2); 

б — реимплантация почечной артерии: 1 — уровень отсече­

ния артерии; 2 — отсечение артерии; 

3 — реимплантация артерии в аорту; 4 —этапы реимплантации. 

101 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

109. Спленоренальный анастомоз (по Б. В. Петровскому, и В. С. Кры­

лову). 

а — выделение селезеночной артерии;  б — с п л е н о р е н а л ь н ы й анастомоз 

завершен. 

Wink вместо аутовенозной производит ауто-

артериальную трансплантацию. В качестве 
аутотрансплантанта используется наружная 

подвздошная артерия, дефект которой восста­

навливают аллотрансплантатом (рис. 108, а). 

При тяжелых атеросклеротических окклю-

зиях устья почечной артерии Эдвард и Трип-
пел предложили производить реимплантацию 
почечной артерии в аорту. С этой целью арте­
рию пересекают и производят реанастомоз с 
аортой в пределах здоровой ее стенки (рис. 

108, б). 

Из других реконструктивных операций на 

почечных артериях следует отметить сплено­
ренальный анастомоз. 

С п л е н о р е н а л ь н ы й  а н а с т о м о з . 

После обнажения брюшной аорты тщательно 

выделяют почечную и селезеночную артерии. 

В дистальном отделе селезеночную артерию 

перевязывают и пересекают. После этого на­
кладывают анастомоз между селезеночной и 
почечной артерией конец в конец или конец в 

бок (рис. 109). Удаление селезенки не является 
обязательным. 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Р А З Д Е Л II 

ОПЕРАЦИИ НА МОЧЕТОЧНИКАХ 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МОЧЕТОЧНИКОВ 

Почечная лоханка, суживаясь, переходит в 

мочеточник (ureter), который представляет со­
бой длинную, цилиндрической формы трубку, 

соединяющую лоханку почки с мочевым пузы­

рем (рис. 1, 2, 3). Различают почти равные два 
его отдела: брюшной (pars abdominalis) и та­

зовый (pars pelvina). 

Длина мочеточника у мужчин равна 30—32 

см, у женщин — 27—29 см. Правый мочеточ­

ник несколько короче левого. Около 2 см его 
длины приходится на внутрипузырную часть. 

Диаметр его на всем протяжении неодинаков 

и колеблется от 0,5 до 1 см. 

На протяжении мочеточника в нем череду­

ются расширенные (ampullae) и суженные 

участки (isthmus) (цистоиды). Сужений име­

ется три: 1) у места перехода лоханки в мо­
четочник; 2) у места перекреста мочеточника 
с подвздошными сосудами; 3) над местом про­
бодения мочеточником мочевого пузыря. 

В местах физиологического сужения диаметр 

мочеточника не превышает 3—4 мм. 

Мочеточник расположен забрюшинно, ок­

ружен клетчаткой и фасциальным футляром, 

который является продолжением наружной 

капсулы почки, образованным листками за-

брюшинной фасции. Соединительнотканными 
перемычками мочеточник тесно связан с пари­
етальным листком брюшины. Оба мочеточника 

лежат на передней поверхности m. psoas major 

(рис. 16), пересекая ее сверху вниз и снаружи 
внутрь. Приблизительно в середине подвздош­
ной мышцы мочеточник пересекает своей пе­
редней поверхностью vasa testicularia (у жен­

щин — v. ovarica), а несколько ниже — своей 

задней стенкой п. genito-femoralis. У linea 

terminalis правый мочеточник пересекает спе­

реди наружную подвздошную артерию (а. Ш-
аса externa), левый — общую подвздошную 
артерию (a. iliaca communis). В полости малого 

таза мочеточник, находясь под париеталь­
ным листком брюшины, направляется вниз, 
медиально к мочевому пузырю под ductus 

deferens, у женщин проходит через клетчатку 

широкой связки матки, пересекает сзади и сни­
зу a. uterina и по переднелатеральной стенке 
дна влагалища подходит к мочевому пузырю 
(Ю. Л. Золотко). В мочевом пузыре мочеточник 
верхней своей стенкой образует выстланную с 
обеих сторон слизистой оболочкой складку, 
которая способна сокращаться и закрывать 
его просвет. Этот клапан в нормальных усло­
виях препятствует затеканию мочи из пузыря 
в лоханку. Кнутри от правого мочеточника 

располагается нижняя полая вена, кнаружи — 

внутренний край восходящей ободочной и 

слепой кишки. Кнутри от левого мочеточника 

располагается аорта, кнаружи — внутренний 
край нисходящей ободочной кишки (Д. Н. Лу-

боцкий). 

Стенка мочеточника, кроме тазовой его ча­

сти, состоит из двух мышечных слоев: наруж­
ного циркулярного и внутреннего — продоль­

ного. 

В тазовой части мочеточник получает до­

бавочный третий слой, расположенный в про­

дольном направлении — «мочеточниковое вла­

галище» Вальдейера. Слизистая оболочка сос­

тоит из многослойного переходного эпителия 
Генле и из основы, богатой волокнистой соеди-

103 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

нительной тканью и эластическими волокнами. 
Слизистая на всем протяжении образует склад­
ки, благодаря чему мочеточник при попереч­
ном его разрезе имеет звездчатую форму. 

К р о в о с н а б ж е н и е мочеточника про­

исходит из трех источников, анастомозирую-
щих между собой. Верхняя часть мочеточника 

снабжается кровью мелкими веточками, от­
ходящими от a. renalis, средняя — из брюшной 
аорты или внутренней семенной артерии, ниж­
няя — из верхней, иногда и нижней пузырной, 

из подчревной артерии, у женщин иногда из 
системы a. uterina. Артериальные сосуды, 
снабжающие мочеточник, делятся на восходя­

щие и нисходящие веточки, которые вокруг 
него образуют непрерывную цепь анастомо­
зов. Венозная кровь оттекает соответственно 

по v. renalis, в среднем отделе по v. testicularis 

(v. ovarica), в нижнем — в венозное сплетение 

системы v. iliaca interna (Б. В. Огнев, В. X. 

Фраучи). 

Регионарными лимфатическими узлами для 

верхнего отдела мочеточника являются лимфа­

тические узлы у ворот почки и на сосудистой 

его ножке, для среднего — лимфатические 

узлы на полой вене и на аорте, для нижнего — 
лимфатические узлы на подвздошных сосудах 

— vasa iliaca interna (Г. А. Рихтер) (рис. 15). 

Иннервация мочеточника осуществляется 

вверху от pi. renalis, в среднем отделе — от 
нервного сплетения семенных сосудов (plexus 

testicularis (pi. ovaricus), в нижнем — от plexus 

hypogastrics superior et inferior), а у места 

впадения его в мочевой пузырь — от plexus 
vesicalis (рис. 17). К. С. Шевчук эксперимен­
тально на животных установил, что в иннер­
вации мочеточников участвуют ветви блуж­

дающих и тазовых нервов. 

ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДОСТУПЫ К МОЧЕТОЧНИКУ 

Все оперативные доступы к мочеточнику 

можно разделить на три группы: внебрюшин-

ные, чрезбрюшинные и комбинированные. 

Для внебрюшинного обнажения мочеточни­

ка предложено большое количество различных 

доступов. Многие из них (промежностный, коп-

чиково-перинеальный, паракопчиковый, пара-
сакральный, ишиоректальный, влагалищный 
и др.) представляют в основном исторический 
интерес. К доступам, имеющим практическое 
значение, относятся разрезы С. П. Федорова, 

Израэля, Н. И. Пирогова, А. П. Цулукидзе, 

Кейя (рис. ПО). 

Выбор оперативного доступа к мочеточнику 

зависит от места расположения патологиче­

ского процесса в нем и объема предполагаемого 

хирургического вмешательства. 

Для оперативного вмешательства на пояс­

ничном и подвздошном отделах мочеточника 

пользуются разрезами С. П. Федорова и Изра­

эля, которые мало чем отличаются друг от 
друга. 

Р а з р е з  С .  П .  Ф е д о р о в а начинается 

сейчас же под XII ребром, идет сначала ближе 

к краю m. sacrolumbalis, а затем на уровне 

передней аксиллярной линии переходит на 
переднюю стенку живота параллельно пу­

партовой связке. Затем рассекают поперек 

наружную треть прямой мышцы живота и 

продольно по ней разрез проводят до лобковой 

кости. Этот разрез дает широкий доступ к 
поясничному, подвздошному, а также тазо­

вому отделу мочеточника (рис. 111). 

Если во время операции предполагается про­

извести ревизию почки, И. М. Деревянно ре­
комендует пользоваться разрезом по наруж­

ному краю прямой мышцы живота от реберной 

дуги до лонного бугра (рис. 112). 

Для обнажения нижнего отдела мочеточни­

ка пользуются разрезом Н. И. Пирогова, А. П. 

Цулукидзе и Кейя. 

Р а з р е з  Н .  И .  П и р о г о в а начинают 

от уровня передней верхней ости подвздошной 

кости и ведут на 4 см выше паховой складки, 
параллельно ей, через косые и поперечную 
мышцы до наружного края прямой мышцы. 

После этого рассекают поперечную фасцию 

живота, брюшину отодвигают кверху и кнут-
ри, обнажают мочеточник. При этом доступе 
мочеточник удается мобилизовать до самого 
места его впадения в мочевой пузырь. 

Р а з р е з  А .  П .  Ц у л у к и д з е начинают 

на два поперечных пальца ниже уровня пупка 

от точки, расположенной на один поперечный 

104 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

110. Разрезы для обнажения мочеточника. 

1 — разрез С. П. Федорова; 2 — разрез Израэля; 3 — разрез 

Н. И. Пирогова; 4 — разрез А. П. Цулукидзе; 5 — разрез Кейя. 

111. Обнажение мочеточника по С. П. Федорову. 

112. Линия операционного раз­

реза для уретероцистонеос-

томии с ревизией почки по 

И. М. Деревянко. 

105 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  11  12  13  14   ..