АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (Чухриенко Д.) - часть 12

 

  Главная      Учебники - Разные     АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (Чухриенко Д.) - 1972 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание   ..  10  11  12  13   ..

 

 

АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (Чухриенко Д.) - часть 12

 

 

шине выводят и подводят к почке. Сальник 

подшивают к париетальной брюшине, закры­
вая тем самым ее дефект (рис. 98, в). После 

этого по передней поверхности почки проводят 
разрез длиной до 6—8 см и глубиной до 2—3 
см. В почечную рану укладывают сальник и 

подшивают отдельными кетгутовыми швами 
(рис. 98, г). Полость больших кист после иссе­
чения их стенок тампонируют околопочечной 

жировой клетчаткой. К нижнему полюсу поч­
ки подводят на 4—5 суток дренажную трубку 
и рану зашивают. 

ПЕРЕСАДКА ПОЧКИ 

В последние годы значительно участились 

сообщения об успешных пересадках почек у 
одно- и разнояйцевых близнецов, у близких 

родственников иу неродственников. Гомотранс-

плантат может быть взят от живого донора 
или от только что умершего человека. Во всей 
проблеме пересадки почки кардиальными воп­

росами являются: 1) несовместимость тканей; 

2) хирургическая техника. Предложено много 

методов для устранения иммунологической не­
совместимости между тканями реципиента и 
пересаженной почкой. Наиболее надежных ус­
пехов удалось добиться применением антилим-
фоцитарной сыворотки и химиотерапевтиче-

ских средств. Положительные результаты по­
лучены при применении 6-меркаптопурина, 
кортикостероидов и особенно имурана. 

Пересаживают в основном левую почку в 

правую подвздошную область, забрюшинно. 
В Советском Союзе пересадку почки впервые 

осуществил Б. В. Петровский, а затем она была 

выполнена Н. А. Лопаткиным с сотрудниками. 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Операция про­

изводится одновременно у донора и реципиен­
та двумя бригадами хирургов. У донора про­

изводят уретеронефрэктомию. При этом сле­

дует тщательно выделить сосудистую ножку 

и пересекать ее как можно ближе к магист­
ральным сосудам. Мочеточник выделяют на 
протяжении 15—20 см. В это время у реципи­
ента подготавливают место для имплантации 

почки (рис. 99, а). С этой целью выделяют под-
чревную артерию и пересекают (рис. 99, б). 
Дистальный конец ее перевязывают, а прок­

симальный оставляют для наложения анасто­
моза с почечной артерией. Тщательно выделяют 
соответствующую область мочевого пузыря 

для имплантации мочеточника пересаженной 

почки. 

После этого у донора перевязывают и пере­

секают сосудистую ножку, почку вместе с мо­

четочником удаляют и погружают в холодный 

физиологический раствор. В течение 3—4 ми­
нут специальная бригада проводит перфузию 
почки через почечную артерию раствором, со­

держащим полиглюкин, гепарин и новокаин 

при температуре 4°. После этого приступают к 
имплантации почки. Накладывают артериаль­

ный анастомоз конец в конец между почечной 

и внутренней подчревной артерией (рис. 99, в). 

Почечную вену сшивают с наружной подв­

здошной веной по типу анастомоза конец в бок 
(рис. 99, г). Далее производят декапсуляцию 
почки и конец мочеточника пересаженной поч­
ки имплантируют в мочевой пузырь по одному 
из описанных ниже методов (рис. 99, д). К об­

ласти сосудистых анастомозов и к мочевому 

пузырю подводят резиновые выпускники и 
рану зашивают. 

Непрерывность мочевыводящих путей мож­

но восстановить и путем анастомозирования 
мочеточников между собой (рис. 99, е). 

90 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

99. Пересадка почки. 

а — линия разреза у реципиента; б — наложение артериального анастомоза конец в конец 

между почечной и внутренней подчревной артерией; в — наложение анастомоза конец в 

бок между почечной и подвздошной веной; г — имплантация мочеточника пересаженной 

почки в мочевой пузырь; д — восстановление непрерывности мочевыводящих путей путем 

анастомозирования мочеточников между собой. 

91 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

О П Е Р А Ц И Я  Н А  П О Ч Е Ч Н О Й  А Р Т Е Р И И 

Изолированные заболевания почечной ар­

терии (врожденные деформации, атеросклеро-
тические окклюзии и др.) нередко являются 

причиной почечной гипертонии или исчезно­

вения функции почки. 

На протяжении длительного времени един­

ственным способом лечения таких больных 

являлась нефрэктомия. С развитием сосу­
дистой хирургии появилась возможность вы­

полнять реконструктивные операции на по­
чечных артериях с восстановлением крово­
тока почки. Для успешного выполнения опе­
рации необходимо выбрать наиболее рацио­

нальный доступ. 

ОПЕРАТИВНЫЕ ДОСТУПЫ К ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ 

Для оперативных вмешательств на почечной 

артерии предложено большое количество раз­

личных доступов. Выбор того или иного из них 

зависит от стороны (справа или слева) и вида 
предполагаемого хирургического вмешатель­
ства. Наиболее рациональными доступами к 
почечной артерии, по данным Б. В. Петров­
ского и В. С. Крылова, являются: срединная 

лапаротомия и торакофренолюмботомия (рис. 

100, а, б). Ниже приводится техника доступов 

в описании авторов. 

С р е д и н н а я  л а п а р о т о м и я . Разре­

зом от мечевидного отростка до лобка вскры­
вают брюшную полость. Для доступа к левой 
почечной артерии вскрывают задний листок 

брюшины и отпрепаровывают левую почечную 
вену, которая на большем своем протяжении 

закрывает левую почечную артерию. Левую по­

чечную вену оттягивают кверху, при этом вет­

ви, идущие к надпочечнику, а иногда и ветви, 
идущие от диафрагмы, лигируют. Для доступа 
к правой почечной артерии нужно отпрепаро-
вать нижнюю полую и левую почечную вены и 
оттянуть эти образования вправо и вверх, пос­
ле чего становится доступной правая почечная 
артерия в области ее отхождения от аорты. 

При этом доступе требуется мобилизация го­

ловки поджелудочной железы и двенадцати­
перстной кишки, которые оттягивают кверху 

(рис. 100, в). Дистальные отделы обеих почеч­
ных артерий при этом доступе трудно дости­
жимы, особенно это относится к правой почеч­
ной артерии. Для доступа к дистальным отде­

лам почечных артерий необходим отдельный 

разрез париетальной брюшины соответственно 
в правом или левом латеральном канале, после 

чего толстая кишка должна быть мобилизо­

вана к средней линии как слева, так и справа 

(рис. 100, г, д, е, з). Этот доступ весьма удов­

летворителен для дистальных отделов почеч­

ной артерии. Его можно выполнять не только 
путем лапаротомии, но и забрюшинным спосо­
бом. Для этой цели рекомендуются попереч­

ные разрезы передней брюшной стенки от угла 
X ребра справа до угла X ребра слева, на три 

поперечных пальца выше пупка. Разделяют 

все слои передней брюшной стенки до пред-

брюшинного жира. Брюшину соответственно 
справа, а затем и слева отслаивают к средней 
линии, и таким образом открывается доступ в 

забрюшинное пространство к правым или ле­

вым почечным артериям в их дистальных отде­
лах. Этот способ применим только в случае 
необходимости выполнить местное локальное 
вмешательство на самой почечной артерии. 

Для тех же случаев, когда требуется произ­
вести обходное шунтирование из аорты к по­

чечной артерии, он недостаточен. 

Наряду со срединной лапаротомией хоро­

ший доступ к обеим почечным артериям, дис-

тальному отделу аорты и даже к бифуркации 

аорты обеспечивает и поперечная лапарото­

мия. Линия кожного разреза, дугообразно 
изогнутая, начинается от угла X ребра и про­

ходит на середине расстояния между мечевид­

ным отростком и пупком. 

Т о р а к о - ф р е н о - л ю м б о т о м и я про­

изводится по десятому межреберью от сред-
неподмышечной линии и далее вперед к сред­
ней линии тела. Послойно вскрывают все слои 
и забрюшинное пространство. Далее произ­
водят собственно торакотомию в десятом меж-

реберье, а затем френотомию (рис. 101). Клю­

чом доступа к аорте и почечной артерии явля-

92 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

100. Доступы к почечной артерии. 

а — фронтальный вид с нанесенными линиями операционных доступов; б — боковой до­

ступ с теми же линиями (по Б. В. Петровскому и В. С. Крылову); в — нижняя полая и 

почечная вены отведены вверх и вправо; видны обе почечные артерии; 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

100. Доступы к почечной артерии. 

г — вскрыт задний листок брюшины в правом латеральном канале: д — выделена дисталь-

ная треть правой почечной артерии; е — вскрыт задний листок брюшины в левом лате­

ральном канале, отпрепарован селезеночный угол толстой кишки; ж — выделена левая 

почечная артерия. 

94 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

101. Торако-френо-люмботомия (по Б. В. Петровскому и В. С. Крылову). 

а — рассечение диафрагмы; б — выделена аорта и почечная артерия; 

95 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

101. Торако-френо-люмботомия (по Б. В. Петровскому и В. С. Крылову). 

в — операционное поле после пересечения ножки диафрагмы и эксплорации 

почечной артерии слева. 

ется медиальная ножка диафрагмы, которую 

необходимо пересечь. После этого возможно 
мобилизовать торако-абдоминальный отдел 

аорты (чревную артерию, верхнюю брыжееч­

ную артерию, обе почечные артерии). При дос­

тупе справа необходимо мобилизовать ниж­

нюю полую вену, которая закрывает собой 
средний отдел правой почечной артерии (рис. 

101, в). При одностороннем поражении почеч­

ной артерии торакофренолюмботомия — наи­
более выгодный доступ для выполнения опера­

ции на почечной артерии. 

На почечной артерии производят следующие 

операции: 

1) удаление склеротической бляшки вместе 

с наслаивающимся на нее тромбом — эндарте-
риэктомия; 

2) резекцию суженного сегмента почечной 

артерии; 

3) операцию обходного постоянного шунти­

рования почечной артерии дистальнее окклю­
зии с помощью гофрированного пластмассово­
го протеза. 

ЭНДАРТЕРИЭКТОМИЯ 

Операция может быть произведена при ло­

кализации склеротической бляшки на неболь­

шой протяженности. Одним из описанных вы­

ше доступов обнажают, мобилизуют и выклю­

чают из кровообращения почечную артерию 

с помощью мягких зажимов, накладываемых 
выше и ниже окклюзии. Над атеросклероти-

ческой бляшкой в поперечном или, чаще всего, 

в продольном направлении рассекают стенку 
артерии и берут ее на держалки (рис. 102, а). 

96 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

102. Эндартериэктомия. 

а — стенка артерии рассечена, края раны взяты на держалки; б — удаление атероматозной бляшки; 

в — дистальный отрезок интимы прошит; г — ушивание раны артерии узловыми швами; д — нало­

жение заплаты на дефект стенки артерии. 

97 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  10  11  12  13   ..