АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (Чухриенко Д.) - часть 7

 

  Главная      Учебники - Разные     АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (Чухриенко Д.) - 1972 год

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание   ..  5  6  7  8   ..

 

 

АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (Чухриенко Д.) - часть 7

 

 

53. Пиелостомия. 

а — в лоханку введена дренажная трубка; б, в — пиелостомия по С. П. Федорову. 

50 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

После этого бранши корнцанга раскрывают, 

захватывают ими дренажную трубку и через 
паренхиму втягивают ее в полость лоханки. 
Чтобы не травмировать корнцангом почку, его 
можно заменить изогнутым зондом, на кото­

рый плотно натягивают дренажную трубку 

(рис. 53, б). Лоханку зашивают наглухо. Дре­
наж фиксируют кетгутом к фиброзной капсуле 

почки (рис. 53, в) и шелком к коже. Рану за­

шивают обычным путем. 

НЕФРОСТОМИЯ 

После обнажения забрюшинного простран­

ства тупым путем расслаивают жировую кап­
сулу и для предупреждения затека мочи в за-
брюшинное пространство подшивают ее к 

коже. А. П. Цулукидзе вместо этого рекомен­

дует по обе стороны предполагаемого раз­

реза паренхимы почки накладывать 2—3 кет-
гутовых шва, которыми пришивают почку 

к мышцам. По выпуклому краю почки скаль­
пелем рассекают ее ткань на протяжении до 
2 см вплоть до лоханки, в которую вводят 
дренажную трубку и фиксируют ее кетгуто-
вым швом к фиброзной капсуле почки (рис. 

54, а). Дренажную трубку целесообразно вы­

водить через дополнительный разрез ниже зад­
него угла поясничной раны (рис. 54, б). 
В околопочечной клетчатке на 2—3 дня остав­

ляют такую же дренажную трубку, которую 

выводят через задний угол поясничной раны. 

Поясничный разрез зашивают наглухо. Дре­

нажные трубки фиксируют к коже. Нефро-
стомическую трубку соединяют со стериль­
ным сосудом, в который наливают антисеп­

тическую жидкость. 

При длительном пребывании в ночке дре­

нажной трубки на ней начинают откладывать­
ся соли, поэтому ее время от времени надо 
заменять. Л. Н. Кузменко рекомендует пер­

вую смену дренажа производить не ранее 
6—7-го дня после операции. К этому времени 
уже оформляется канал. В дальнейшем сме­
ну трубки автор советует производить через 

1—2 суток. При замене нельзя вводить дре­

нажи меньшего диаметра. 

54. Нефростомия. 

а— в лоханку через разрез паренхимы почки введена дренажная трубка; 

б — дренажная трубка выведена на кожу через дополнительный разрез 

ниже поясничной раны. 

51 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

По истечении срока надобности трубку уби­

рают, и свищ закрывается в течение 2—3, 

реже 4 недель. 

После нефротомии даже самым тщатель­

ным образом выполненный шов раны почки 

не обеспечивает абсолютного гемостаза. По­

этому в послеоперационном периоде обычно 

наблюдается макрогематурия в течение 2—3 
суток и микрогематурия еще в течение 5 —7, 
реже до 10 суток. Эта гематурия обычно 

прекращается самостоятельно. 

Если консервативное лечение гематурии 

эффекта не дает, необходимо обнажить ночку 
и попытаться найти источник кровотечения. 

Осторожно, без насилия из раны почки уда­

ляют сгустки. Л. Н. Кузменко рекомендует 
отмыть сгустки крови слабой струей подогре­

того до температуры тела физиологического 

раствора поваренной соли. Если удается отыс­
кать кровоточащий сосуд, его прошивают 

Поясничным разрезом обнажают почку и 

выделяют ее из окружающих тканей. На со­

судистую ножку накладывают мягкий сосуди­
стый зажим. Зажим на ножке не следует остав­

лять более 15 минут. На 1,5—2 см дисталь-

нее предполагаемой линии резекции надсе­
кают и отслаивают фиброзную капсулу почки 
(рис. 55, а). В. Д. Грунд и Т. П. Мочалова 
рекомендуют, надрезав фиброзную капсулу 
на небольшом протяжении острым скальпе­
лем, в дальнейшем вскрывать ее вдоль по 
выпуклому краю почки над желобоватым зон­

дом. После этого паренхиму клиновидно ис­
секают в пределах здоровых тканей. Если 

патологический процесс ограничивается па­
ренхимой, чашечки вскрывать не следует. 
Ослабляя зажим, наложенный на сосудистую 
ножку, определяют кровоточащие сосуды и 
прошивают их тонкими кетгутовыми лигату­
рами. С сосудистой ножки снимают зажим. 

Вскрытые чашечки ушивают узловыми швами 

(рис. 55, б) или перевязывают кетгутовой 
нитью без прошивания. Иссекают кусок мыш­
цы, разбивают ее и укладывают в почечную 
рану (рис. 55, в). Последнюю ушивают узло­
выми или матрацными кетгутовыми швами, 

и перевязывают тонким кетгутом. При парен­

химатозном кровотечении почечную рану 
тампонируют гемостатической губкой или 

куском мышцы и почку над ней сшивают. 
С. П. Федоров для остановки паренхиматоз­
ного кровотечения рекомендует вводить в ра­

ну свободный или взятый на ножке лоскут 
жировой ткани. 

Для остановки кровотечения никогда не 

следует прибегать к тампонаде полостей и 

раны почки марлевыми тампонами. 

Околопочечный дренаж необходимо остав­

лять не только после пиелотомии и нефрото­
мии, а после каждой операции на почке. Это 
вызвано тем, что в течение первых 2 суток 
после операции в ране накапливаются в зна­
чительном количестве кровь, лимфа, раневой 
экссудат. При зашитой ране это содержимое 
способствует нагноению. Извлекают дренаж­
ную трубку на 4—5-е сутки после операции. 

захватывая фиброзную капсулу почки (рис. 

55, г). Сближать оставшиеся края паренхимы 
можно и без прокладывания мышцы. К месту 
швов подводят дренажную трубку и рану 

послойно ушивают. 

Иордан и Томски для ушивания паренхимы 

почки предложили применять крючковид-

ную иглу с двойной лигатурой, в которую по 
обе стороны раны закладываются кусочки 

жира или мышцы (рис. 56, б). 

При необходимости резецировать большой 

участок почки, особенно при туберкулезном 
ее поражении, большинство хирургов реко­

мендуют производить плоскостную резекцию 

(В. Д. Грунд, Т. П. Мочалова и др.). При 

этом возникает необходимость в тщательной 

перевязке каждого сосуда отдельно. Обычно 
сосуд прошивают Х- или Z-образным швом 
(рис. 57, а). Вскрытые чашечки тщательно 

ушивают узловатыми швами или непрерывным 

захлестывающим швом (рис. 57, б). На резе­
цированную поверхность почки укладывают 
мышцу или жировую ткань; фиброзную кап­
сулу ушивают (рис. 57, в, г). 

С. Д. Голигорский производит гильотин­

ную резекцию почки с наложением матрац-

Р Е З Е К Ц И Я ПОЧКИ 

52 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Резекция почки. 

а — частичная декаисуляция почки; б — паренхима почки клиновидно иссечена, наложение узло­

вых швов на чашечку; в — тампонада раны почки «разбитой» мыщцей; г — наложение узловых 

швов на края почки вместе с фиброзной капсулой. 

53 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

56. Клиновидная резекция почки. 

а — ушивание почечной раны с применением 

крючковиднойиглы; б —применение кусочка 

жировой клетчатки при затягивании двойной 

лигатуры. 

ных швов на линию разреза. При наложении 
матрацных швов он использует две полоски 

мышечной ткани, накладываемые снаружи по 
линии разреза, что предохраняет от прореза-
ния нитей. 

При резекции почки накладывают времен­

ный зажим на почечную ножку. Сдавливают 

в г 

57. Поперечная резекция почки. 

а — прошивание кровоточащих сосудов; 

б — ушивание чашечки узловыми швами; 

в — резецированная поверхность закрыта 

мышцей; г — ушивание фиброзной капсулы. 

почечную ножку пальцем, резиновым турни­

кетом. 

В настоящее время для бескровного прове­

дения резекции почки некоторые авторы пред­
почитают местную гипотермию (К. Т. Овна-

танян, В. В. Суслов, А. М. Богомолов, К. 3. 
Глухова, В. Д. Грунд, Т. П. Мочалова и др.). 

54 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

НЕФРЭКТОМИИ 

Одним из описанных выше разрезов обна­

жают почку, выделяют ее из сращений и 

выводят в рану. Выделяют мочеточник, пере­

вязывают его и пересекают на границе верх­

ней и средней его трети (рис. 58, а). В. Д. Грунд 

и Т. П. Мочалова при наличии выраженного 

иериуретерита и при пузырно-мочеточнико-
вом рефлюксе рекомендуют не перевязывать 

мочеточник, а прошивать его кетгутовой ли­

гатурой. Почечный конец мочеточника натя­

гивают кверху и кнаружи и тупым путем 
освобождают почечные сосуды от окружаю­
щих тканей. Иглой Дешана обводят крепкую, 

толстую кетгутовую нить вокруг сосудистой 

ножки и завязывают ее подальше от ворот 

почки (рис. 58, б, в). После этого на ножку 

выше лигатуры накладывают зажим С. П. Фе­

дорова и почку отсекают. Под зажим С. П. Фе­
дорова подводят вторую прошивную лигатуру 
(рис. 58, г, д). Некоторые хирурги в послед­
нее время для ушивания почечной ножки ис­

пользуют механический танталовый шов с по­
мощью сшивающих аппаратов УКЛ-60 и 

УКЛ-40 (рис. 58, д), широко применяемых в 
торакальной хирургии. В. Д. Грунд и Т. II. 
Мочалова рекомендуют пользоваться аппа­

ратом УКЛ-60 при широкой инфильтриро­

ванной сосудистой почечной ножке, а аппа­

ратом УКЛ-40 — при тонкой, но широкой 

ножке. К почечному ложу и культе мочеточ­
ника подводят дренажные резиновые трубки, 
после чего рану ушивают. Когда дренирова­
ние послеоперационной раны рассчитано на 
короткий период (1—3 дня), В. Д. Грунд и 

Т. П. Мочалова рекомендуют применять ре-

зиново-марлевый или целлофано-марлевый 

дренаж. 

От применения для гемостаза марлевых 

тампонов в настоящее время большинство 

хирургов отказались и прибегают к ним в 
крайне редких случаях. 

При больших гидронефрозах или пионеф­

розах для облегчения техники нефрэктомии 

рекомендуется предварительно произвести 
пункцию оболочки мешка и эвакуировать 
содержимое электроотсосом. На место пунк­
ции накладывают кисетный шов. 

При нефрэктомии по поводу опухоли почки 

сначала производят перевязку сосудистой 

ножки, а затем только выделяют и пересе­

кают мочеточник. 

В тех случаях, когда почка интимно сра­

щена с рубцово измененными окружающими 

тканями, при короткой и неподатливой почеч­

ной ножке, при инфильтрате в области ворот 
почки рекомендуется производить субкаису-

лярную нефрэктомию, описанную С. П. Федо­
ровым. 

С у б к а и с у л и р н а я  н е ф р э к т о -

м и я. После обнажения почки по выпуклому 

краю рассекают фиброзную капсулу и тупо 
отделяют ее от паренхимы на всем протяжении 
(рис. 59, а). Скальпелем в области ворот почки 
полуциркулярным разрезом рассекают фиб­

розную капсулу. В этот разрез вводят палец 
и тупым путем высвобождают переднюю по­
верхность мочеточника и сосуды почечной 

ножки (рис. 59, б, в). Аналогичным способом 

высвобождают заднюю поверхность ножки. 

После этого почка становится более подвиж­

ной. Предварительно перевязывают и пере­

секают мочеточник. На сосудистую ножку 

накладывают зажим С. П. Федорова и почку 

отсекают (рис. 59, г). Ножку прошивают кет­

гутовой лигатурой и перевязывают. К почеч­

ному ложу подводят дренажную трубку и 

марлевый выпускник, после чего рану заши­

вают. 

При тяжелых деформациях позвоночника, 

ребер и тазовых костей, при огромных опу­

холях почек производят чрезбрюшинное уда­
ление почки (рис. 60). 

При опухоли почки должна быть удалена 

вся жировая ткань, париетальная брюшина, 

соприкасавшаяся с опухолью, и увеличенные 

иарааортальные лимфатические узлы. 

Н е ф р о у р е т е р э к т о м и я . Внебрю-

шинным поясничным разрезом по Бергману— 
Израэлю обнажают забрюшинное простран­

ство. После выделения почки из окружающих 

тканей тупым путем мобилизуют мочеточник 

вплоть до мочевого пузыря. У мочевого пу­
зыря мочеточник слегка натягивают, перевя­

зывают и отсекают (рис. 61, а). А. П. Цулукидзе 

55 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

56 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Нефрэктомия. 

a — пересечение мочеточника между лигатурами; б —освобождение сосудистой ножки почки от 

окружающих тканей; наложение лигатуры на почечную ножку; в — пересечение сосудов почки; 

г — ушивание почечной ножки с помощью сшивающего аппарата УКЛ-40. 

57 

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  5  6  7  8   ..