АТЛАС ОПЕРАЦИЙ НА ОРГАНАХ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (Чухриенко Д.) - часть 5

тии позадипочечной фасции и паранефральной 
клетчатки обнажают почку (рис. 34, г). 

2 .  З а д н е - м е д и а л ь н ы й  м е ж м ы ­

ш е ч н ы й  д о с т у п (рис. 31, б, 2). Задне-
медиальный доступ к почке осуществляют при 
положении больного на животе. Разрез про­
водят от середины XII ребра косо книзу и 
медиально по направлению к углублению 

между гребнем подвздошной кости и позвоноч­
ником. После рассечения кожи обнажают ши­

рокую мышцу спины. Волокна ее расслаивают 
в продольном направлении, обнажая место со­

прикосновения косых мыщц живота и длин­

ного сгибателя спины (рис. 35, а). Косые мыш­
цы живота отодвигают латерально, длинный 

сгибатель и задне-верхнюю зубчатую мышцу 

отодвигают медиально, обнажая апоневроз 

поперечной мышцы живота (рис. 35, б). По­

следнюю также расслаивают по ходу волокон, 
обнажая забрюшинное пространство. После 

рассечения позадипочечной фасции паране-
фральную жировую клетчатку отодвигают 
кверху и книзу и обнажают заднюю поверх­
ность почки (рис. 35, в). 

3 .  З а д н и й  к о с о - п о п е р е ч н ы й 

д о с т у п с  п е р е с е ч е н и е м  ш и р о к о й 

м ы ш ц ы  с п и н ы  п р и  п о л о ж е н и и 

б о л ь н о г о на  ж и в о т е (рис. 31, б, 3). 

Разрез кожи проводят от косто-вертебраль-

ного угла на 2 см ниже XII ребра и параллель­

но ему сзади наперед при положении больного 
на животе. Послойно рассекают мышцы задней 

34. Задне-латеральный доступ к почке п 

И. П. Погорелко. 

а — разрез кожи произведен по линии ее 

прикосновения широкой мышцы спины ] 

наружной косой мышцы живота; б — ши 

рокая мышца спины и наружная косая мыш 

ца живота тупо отодвинуты в стороны; в глу 

бине видна внутренняя косая мышца живота 

в — обнажен первый жировой слой забрю 

шинного пространства; г — обнажена почка. 

34 

знки живота, широкую мышцу спины и 

стично задне-нижнюю зубчатую мышцу. 

1тем частично рассекают наружную и внут-
ннюю косые мышцы живота, обнажая пе­
речную мышцу живота. После расслоения 

следней обнажают квадратную мышцу, но 

теральному краю которой лежит первый 
тровой слой забрюшинного пространства, 

скрывают паранефрий и обнажают заднюю 

верхность почки и верхний отрезок моче-

чника. Из этого разреза можно произвести 
)бую операцию на почке. 
4 .  П е р е д н и й  м е ж м ы ш е ч н ы й  д о с т у п 
дс. 31, б, 4). Разрез кожи проводят от XII 

бра косо вниз кпереди. По вскрытии кожи 

фасции наружной косой мышцы живота 

локна ее тупо расслаивают, обнажают внут-
ннюю косую мышцу. Далее по ходу мышеч-

ix волокон расслаивают внутреннюю косую, 
затем и поперечную мышцу живота. После 
ого вскрывают листок почечной фасции и 

нажают лоханку спереди. 

Т е х н и к а  ч р е з б р ю ш и н н о г о и о д -

э д а к  п о ч к е . Больного укладывают на 

ину. Под поясницу подкладывают неболь-

)й валик или подъемник. Срединным или 

раректальным разрезом (рис. 31, в) послой-

вскрывают брюшную полость. Широко раз-

дят в стороны края раны и производят ре­

зню органов брюшной полости. В зависн­

ете от того, какая почка подлежит обнаже-
[ю, отводят восходящую или нисходящую 

сть ободочной кишки медиально и, оступя на 

—4 см от края кишки, между двумя анатоми-

скими пинцетами вскрывают париетальную 

ношину (рис. 36). Края брюшины захваты-

ют зажимами и, сдвигая париетальную брю-

ину тупфером, смоченным теплым физиоло-

ческим раствором, расслаивают жировую 

шсулу почки. Капсулу захватывают окон-
1тыми зажимами и приступают к обнажению 
>чки. С этой целью осторожно отделяют жи-
>вую капсулу от собственной капсулы почки 
> всей окружности (рис. 37). При воспали-

льных изменениях и наличии плотных сра-

ений этот этап приходится осуществлять 

трым путем. После обнажения почки ее вы-

)дят в рану и производят соответствующую 
[ерацию (рис. 38). 

35. Задне-медиальиый доступ к почке по 

И. П. Погорелко. 

а — обнажено место соприкосновения косых 

мышц живота и длинного разгибателя спи­

ны; б — линия расслоения поперечной мышцы 

живота; в — обнажена почка по задней ее 

поверхности. 

35 

36. Трансперитонеальный доступ к почке. 

Вскрытие париетальной брюшины; вверху линия вскрытия брюшной 

полости. 

37. Отделение жировой капсулы от соб- 38. Почка обнажена и выведена в рану, 

ственной капсулы почки. 

36 

Д Е К А П С У Л Я Ц И Я  П О Ч К И 

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Поясничным 

1зрезом обнажают почку и освобождают ее 

г жировой капсулы без вывихивания в рану, 

осле этого по выпуклому краю рассекают 

)бственную капсулу почки (рис. 39, а) и 

тупо отделяют ее с обеих сторон от паренхимы 
до ворот почки. Подойдя к воротам (рис. 39, б), 

капсулу полностью отсекают (рис. 39, в). В за-
брюшинное пространство вводят дренажную 
трубку и рану послойно зашивают. 

О П Е Р А Ц И И  П Р И  Н Е Ф Р О П Т О З Е 

Предложено большое количество различных 

перативных методов фиксации почек. Все 

рименяемые в настоящее время методы неф-

опексии мы разделяем на три группы. 

I. Автопластические методы нефропексии: 

а) с использованием капсулы почки; 
б) путем укрепления фасциального вла­

галища почки; 

в) фасциальным и мышечным лоскутом; 

г) кожным лоскутом. 

II. Аллопластические методы нефропексии. 

I I I . Сочетанная нефропексия. 

К сочетанным методам нефропексии относят­

ся те случаи, когда нефропексию приходится 
сочетать с устранением окклюзии почечной 
артерии, пиелолитотомией и др. 

Из автопластических методов нефропексии с 

использованием капсулы почки наиболее рас­
пространенной является операция С. П. Фе­
дорова. 

37 

О п е р а ц и я  С П .  Ф е д о р о в а . Почку 

знажают и освобождают от жировой капсулы, 

о выпуклому краю продольно, не доходя 

—4 см до нижнего полюса, рассекают капсу-
у и тупым путем отслаивают от паренхимы, 

тслоенный край, кроме верхнего, на всем 

'о протяжении прошивают обвивным кетгу-
)вым швом. У нижнего отдела шов проводят 

грез капсулу (рис. 40, а). Оба конца ниток 
роводят за XII ребро, затягивают и завязы-
шт над ним (рис. 40, б). К нижнему полюсу 
очки, чтобы вызвать прочные рубцовые спай-

н, на 5—6 суток подводят марлевый тампон 

рану зашивают обычным путем. 
М е т о д В. А.  Г о р а ш а . Обычным ко-

JM поясничным разрезом обнажают забрю-

[инное пространство. Вскрывают общую по-
ечную фасцию. Тупым путем почку освобож-
ают от спаек, сращений и жировой капсулы, 
осле чего ее поднимают в подреберье и удер-
;ивают в этом положении. Затем над мочеточ-

иком на передний и задний листки фасции 
зерху вниз накладывают сборчатые швы 
а расстоянии 3—4 см друг от друга (рис. 41, а), 
[осле этого швы затягивают и завязывают, 

низу вверх накладывают второй этаж сбор-

атых швов (рис. 41, б). Далее всю имеющуюся 

апсулу в виде жирового тампона уклады-

ают под нижний полюс почки и накладывают 

—4 шва, стягивающих фасциальный ме-
юк. Двумя швами ушитый фасциальный ме-
юк фиксируют к надкостнице XII ребра 
эис. 41, в). Рану послойно зашивают наглу-
.о. Больной должен провести в постели 18—21 
ень. 

В тех случаях, когда фасциальные листки 

ыражены слабо, В. А. Гораш рекомендует со-

дать новый мешок, сшивая один из листков с 

рюшинной складкой или m. psoas minor. 

Операцию В. А. Гораша невозможно произ-

ести при плохо выраженных фасциальных 

истках. 

Для фиксации опущенной почки с помощью 

[ышечного лоскута, фасций или кожного лос-
;ута существует много способов и их модифи­
каций. Наиболее распространенным из них 

[вляется метод Ривоира (Rivoir). 

М е т о д  Р и в о и р а . После обнажения 

абрюшинного пространства производят мо-

билизацию почки со всех сторон, за исключе­
нием верхнего полюса. Затем из латерального 
края m. psoas выделяют мышечный лоскут. 

Периферический конец его рассекают на уров­

не безымянной линии. Несколько нише ворот 
почки в поперечном направлении рассекают 

фиброзную капсулу и тупо отделяют ее от па­

ренхимы в сторону нижнего полюса (рис. 

42, а). 

По выпуклому краю почки на одном уровне 

или несколько выше предыдущего разреза 

капсулу рассекают в поперечном направлении. 

В образовавшийся субкапсулярный туннель 

проводятмышечный лоскут. Конец мышечного 

Обнажают почку, тщательно выделяя ее из 

окружающих тканей, и вывихивают в рану с 

целью мобилизации почечной ножки. На 
сосудистую ножку накладывают мягкий за­

жим Стюарта, зажим К. Т. Овнатаняна 
или другой жесткий зажим, на бранши кото­

рого надевают резиновые трубки (рис. 43, а). 
Следующим этапом операции является рас­
сечение фиброзной капсулы и паренхимы 

почки. Предложено несколько разрезов. 

1. Секционный разрез, идущий по выпукло­

му краю почки (рис. 43, б, в). 

2. Продольный разрез на 0,5—1 см кзади от 

выпуклого края почки — разрез Цондека (рис. 
44, а). 

3. Поперечный (радиарный) разрез через 

почку по Рубашову — Марведелю, Гассель-

бахеру (рис. 44, б, в). 

После соответствующей манипуляции на 

почке (удаление камня, инородного тела) 
приступают к ушиванию раны. С почечной 
ножки снимают зажим и, если кровотечение 

значительное, кровоточащие сосуды лигируют 

или обкалывают. Края раны плотно прижи­
мают один к другому и через всю толщу па­

ренхимы, выше разреза лоханки накладывают 

ряд матрацных швов (рис. 44, г). Если рана 
небольших размеров, ее зашивают узловатыми 
швами (рис. 44, б). Помимо лигирования и на­

ложения швов для остановки кровотечения, 

можно использовать тампонаду почечной раны 

лоскута проводят над краем XII или XI ребр£ 

оборачивают вокруг него и фиксируют к том 

же пучку т. psoas (рис. 42, б). Рану послойн 
зашивают наглухо. 

А. Я. Пытель и Н. А. Лопаткин нескольк 

видоизменили метод Ривоира. Мышечный лос 
кут, взятый из латерального края m. psoaf 

авторы рекомендуют фиксировать не к XII реб 

ру, а заворачивают его по нижнему полюс; 
почки на ее переднюю поверхность, где и фик 
сируют к фиброзной капсуле. По мнению авто 
ров, этим достигается восстановление про 
дольной оси почки и ее физиологическая по 

движность. 

кусочком мышцы или околопочечным жирол 

(рис. 44, е). Мышцу в ране укрепляют тем] 
же швами, которыми ушивают рану. Рану на 

глухо зашивают только в том случае, когд; 
отсутствуют явные признаки инфекции (А. П 

Цулукидзе). При наличии последней в лохан 

ку необходимо ввести дренажную трубку. 

Особо следует остановиться на частичной i 

субкапсулярной нефротомии. 

Над камнем паренхима почки нередко ис 

тончена, атрофирована и размягчена, поэтому 

в обнаженной почке камень можно легко про 

щупать. Если он не определяется, локализа 
цию его устанавливают проколом иглы, ори­

ентируясь по урограммам. Над камнем рассе 
кают фиброзную капсулу и по ходу иглы к не­
му тупо проводят зажим, которым захваты­

вают его и извлекают (рис. 45). Рану зашиваю! 

узловыми кетгутовыми швами. 

При необходимости вторичной операции 

оперативное вмешательство бывает очень труд­
ным из-за большого количества плотных спаек 

В таких случаях показана субкапсулярная 

нефротомия (И. П. Погорелко). Рассекают и 

тупо отслаивают фиброзную капсулу. Рассе­

кают паренхиму, проводят через нее зажим 

и камень извлекают. После этого зашивают 
рану паренхимы и отдельными швами уши­

вают фиброзную капсулу. Оставляют резино­
вый дренаж, рану зашивают. При наличии ин­

фекции операцию заканчивают нефростомой. 

НЕФРОТОМИЯ 

К)