Анемии у детей (учебное пособие) - часть 20

 

  Главная      Учебники - Разные     Анемии у детей (учебное пособие)

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание   ..  18  19  20  21   ..

 

 

Анемии у детей (учебное пособие) - часть 20

 

 

Гемолитические анемии,
вызванные инфекциями

Повреждение эритроцитарной мембраны и гемолиз могут
быть обусловлены воздействием токсинов и других бак-

териальных продуктов. Гемолиз, связанный с инфекци-
ей, наблюдается при клостридиальном сепсисе, стрептокок-

ковом, стафилококковом, энтерококковом сепсисе и/или

эндокардите. Малярийный плазмодий, бабезия, бартонел-
ла вызывают прямое поражение эритроцитов с развити-

ем внутрисосудистого гемолиза. Диагноз основывается на
обнаружении паразитов в эритроцитах при исследовании
периферической крови. Внутриэритроцитарные включе-
ния при малярии", наблюдаются ранние кольцевидные
формы, синеватого цвета, могут иметь на концах красную
точку (точки). Plasmodium falciparum распознаются по
характерной конфигурации в виде наушников и банано-
образному макрогаметоциту. При инвазии P. vivax и
P. ovale наблюдаются гранулы Шюффнера. При инва-
зии Babesia microti паразиты похожи на малярийный
плазмодий, можно наблюдать фигуру в виде «мальтий-
ского креста».

Диагностика гемолитических анемий

План обследования больного при подозрении на ГА

1. Анализы, подтверждающие наличие ГА:

1) общий анализ крови с определением числа ретику-

лоцитов и морфологической характеристикой эритро-
цитов;
2) биохимический анализ крови — «гемолитический
комплекс», включающий определение билирубина и его
фракций, гаптоглобина, свободного гемоглобина плаз-
мы.

2. Анализы, уточняющие форму гемолитической анемии:

1) осмотическая резистентность эритроцитов;

323

2) эритроцитометрия и построение кривой Прайс-
Джонса;
3) определение ферментов эритроцитов;
4) определение типа гемоглобинов;
5) определение антител к эритроцитам — проба Кум-
бса, иммуноферментный метод, радиоиммунологичес-
кий метод.

3. Тщательный анамнез жизни ребенка, а также семей-

ный анамнез: наличие анемий, «желтух», желчнока-
менной болезни у родственников.

4. Общеклинические обследования: анализы мочи, кала,

посевы, ЭКГ, осмотры специалистов, определение су-
точного диуреза при наличии гемоглобинурии, а так-
же обследования по индивидуальным показаниям.

5. При подозрении на наследственную гемолитическую

анемию при наличии соответственного анамнеза — об-
следование родителей.

6. При гемоглобинопатиях возможна пренатальная ди-

агностика серповидно-клеточной анемии, большой та-
лассемии.

Для диагностики проводят прямую аспирацию крови

из вен плаценты в ходе фетоскопии в сроки 16-20 нед
беременности. Полученную кровь инкубируют с

 |4

С-лей-

цином, после чего проводят оценку синтеза полипептид-
ных цепей ретикулоцитами. В случае, если плод обречен
на развитие серповидно-клеточной анемии во внеутроб-
ном периоде жизни, синтезируются только а, у и P-S-поли-
пептидные цепи. У гомозиготных по р-талассемии плодов
отмечается выраженное снижение синтеза р-цепей.

Существуют генноинженерные способы диагностики сер-

повидно-клеточной анемии и р-талассемии in utero. Неболь-
шие нуклеотидные перестройки могут быть обнаружены
ферментами рестрикции. Также выявление пораженных
плодов можно осуществлять при использовании рестрик-
тазнуклеазы для анализа ДНК фибробластов из амниоти-
ческой жидкости.

324

Лечение больных

гемолитическими анемиями

Лечение в периоде гемолитического криза

Лечение ребенка в периоде гемолитического криза всегда

проводится в стационаре и направлено прежде всего на
купирование анемического синдрома, синдрома билируби-
новой интоксикации и профилактику осложнений.

Режим

Строгий постельный на весь острый период.

Диета

Диета — стол № 5 (печеночный) по Певзнеру.

Обязательно включают в рацион продукты, обладающие

липотропным (творог, отварное нежирное мясо, рыба, гре-
ча) и холекинетическим действием (растительное масло,
яйца, мед).

Назначают обильное питье, можно использовать 5 % глю-

козу, минеральную воду (боржом, ессентуки № 17, ессентуки

№ 4). Энтерально в зависимости от возраста больного вво-
дят до 1,5 л жидкости в сутки.

По показаниям возможен перевод больного на паренте-

ральное питание.

Заместительная терапия

Показанием к проведению заместительной терапии явля-
ется наличие у больного тяжелой гемолитической анемии,
при которой уровень гемоглобина снижен до 80-70 г/л и
менее. Для гемотрансфузии желательно использовать от-
носительно свежую эритроцитную массу (срок хранения
менее одной недели) или ЭМОЛТ (эритроцитная масса,
обедненная лейкоцитами и тромбоцитами) в дозе 5-

10 мл/кг веса больного. После гемотрансфузии ребенку

325

проводят термометрию (через 1, 2 и 3 часа после заверше-
ния трансфузии), выполняется анализ мочи. Уровень ге-
моглобина контролируется до и после трансфузии. При
улучшении состояния больного, повышении уровня гемо-
глобина до 90 г/л дальнейшая гемотрансфузионная тера-
пия не проводится.

При переливании эритроцитной массы больным с ауто-

иммунными гемолитическими анемиями необходимо про-
являть особую осторожность. В этих случаях оптималь-
ным является переливание ЭМОЛТ (отмытых эритроцитов)
после индивидуального подбора между эритроцитами до-
нора и сывороткой реципиента с помощью непрямой реак-
ции Кумбса и лишь по жизненным показаниям. Гемотранс-
фузии сопровождаются лишь транзиторным эффектом.
Обычно переливают относительно небольшие объемы
ЭМОЛТ по мере необходимости на фоне высокодозной
кортикостероидной терапии. При холодовой гемагглюти-
ниновой болезни, как правило, уровень НЬ остается в преде-
лах 70 г/л, больные к указанной степени анемии адапти-
рованы и гемотрансфузий в подавляющем большинстве
случаев не требуется.

У больных серповидно-клеточной анемией выделяют сле-

дующие показания к гемотрансфузиям:

1. Неотложные переливания крови

1) тяжелая анемия

2) секвестрационный криз

3) апластический криз
4) кровопотеря

2. Постоянные переливания крови

1) инсульт

2) тяжелый болевой криз

3) беременность
4) подготовка к полостной операции

3. Заменное переливание крови

1) острый торакальный синдром тяжелого тече-

ния

326

2) инсульт
3) артериальная гипоксемия
4) рефрактерный приапизм
5) перед офтальмологической операцией
6) перед церебральной ангиографией
7) перед полостной операцией

Неотложное переливание крови показано, когда необхо-

димо увеличить транспортную функцию крови без выра-
женного снижения уровня HbS. Постоянные переливания

крови проводят для снижения уровня HbS. Обычно его
поддерживают на уровне не более 30 %; для этого доста-
точно вводить эритроцитную массу в дозе 10-15 мг/кг каж-

дые 3-4 нед. Заменные переливания крови быстро норма-
лизуют Ht и уровень HbS. Их проводят по жизненным

показаниям.

Понижение уровня HbS необходимо перед операцией,

так как большие операции и наркоз могут спровоцировать
осложнения, например, острый торакальный синдром.
У детей обычно замещают по 1,5 ОЦК тремя инфузиями с
6-8-часовыми интервалами. Общий объем трансфузии

(ml) = 35 х m (kg). После трансфузии уровень гемо-

глобина должен равняться 100 г/л, при котором риск ос-
ложнений во время операции минимален.

При серповидно-клеточной анемии часто развивается сен-

сибилизация к антигенам эритроцитов и трансфузионные
реакции — в 17,6 % случаев. Чтобы предотвратить сенси-
билизацию, для переливаний по возможности используют
эритроциты, совместимые по дополнительным антигенам:

С, D, Е, с, е, К. Сенсибилизированным больным переливают

только совместимые по дополнительным антигенам препа-
раты крови.

У больных талассемией проводится программная гемо-

трансфузионная терапия, позволяющая получить ряд кли-

нических преимуществ: поддерживать нормальным актив-
ный образ жизни больного, адекватное развитие и рост
ребенка; полностью подавить эритропоэз и тем самым из-
бежать прогрессирующей гиперплазии костного мозга, при-

327

водящей к возникновению выраженнон спленомегалии и
косметических дефектов, связанных с изменениями костей
лицевого черепа; минимизировать дилатацию сердца и ос-

теопороз. Гемотрансфузии проводятся каждые 4 нед, уро-

вень гемоглобина до гемотрансфузии должен составлять
не менее 100 г/л, после переливания — 140 г/л; в меж-

трансфузионном периоде оптимальным является уровень
гемоглобина 120-130 г/л. Доза эритроцитной массы равна

12-15 мл/кг (3 мл/кг эритроцитной массы увеличивает

уровень гемоглобина на 10 г/л), если больной не спленэк-
томирован, рассчитанную дозу увеличивают на 20-30 %.
Необходимая доза эритроцитной массы вводится одномо-
ментно. Подбор доноров следует осуществлять с особой
тщательностью для максимального отдаления явлений изо-
иммунизации и для предупреждения посттрансфузионных
реакций.

Дезинтоксикационная терапия

1. Инфузионная терапия.

Назначается внутривенное капельное введение 10 % ра-

створа глюкозы (10 мл/кг веса) с инсулином (1 ед. инсу-
лина на 50 мл 10 % раствора глюкозы), кокарбоксилазой и
аскорбиновой кислотой — от однократного в течение суток
до круглосуточной инфузии в зависимости от степени тяже-
сти больного.

Для нормализации сосудистого тонуса и улучшения рео-

логических свойств крови возможно назначение реополи-
глюкина в дозе 15 мл/кг веса больного.

На фоне инфузионной терапии обязателен контроль ди-

уреза.

2. Спазмолитики и желчегонные средства: но-шпа, ал-

лохол, 25 % раствор магния сульфата, холосас.

3. Фенобарбитал — обладает билирубинконъюгирую-

щим действием, индуцируя глюкуронилтрансферазную
систему печени — по 10-15 мг/кг х 3 раза в день,
курс лечения составляет 7-10 дней.

328

Антиоксиданты

Препараты витамина Е, эревит — эффективны у больных с

дефицитом Г-6-ФД.

Препараты, способствующие увеличению
восстановленного глутатиона в эритроцитах

Ксилит — по 0,25-0,5 х 3 раза в день в сочетании с ри-
бофлавином по 0,02-0,05 х 3 раза в день.

Кортикостероидная, цитостатическая,
иммуносупрессивная терапия

Кортикостероидная терапия у больных аутоиммунными
гемолитическими анемиями является основным средством,

устраняющим гемолиз. Возможно назначение метипреда

(30 мг/кг/сут внутривенно) или преднизолона энтераль-

но. Стартовая доза преднизолона составляет 2-2,5 мг/кг/
сут или 40-50 мг/м

2

 поверхности тела в сутки. В некото-

рых случаях тяжелого гемолиза может возникнуть необхо-
димость увеличения дозы преднизолона до 6-10 мг/кг/сут
с целью сдерживания гемолитического процесса. Лечение
продолжают до получения эффекта (средняя длительность
лечения 2-3 мес) под контролем количества ретикулоци-
тов крови, после чего дозу преднизолона постепенно сни-
жают до минимальной поддерживающей. Длительность под-
держивающей терапии определяется индивидуально. При
обострении заболевания необходимо вернуться к исходной
полной дозе кортикостероидных препаратов. После дости-
жения полной ремиссии возможен отказ от лечения гормо-
нальными препаратами.

В резистентных к гормональной терапии случаях с вы-

сокой активностью иммунопатологического процесса од-
новременно назначают цитостатики: циклофосфан 4-
5 мг/кг/сут или азатиоприн 2-4 мг/кг/сут. Возможно
назначение иммуносупрессивной терапии: циклоспорин А
в дозе 5 мг/кг/сут.

329

В некоторых случаях положительный эффект оказывает

использование внутривенных им1муноглобулинов G в высо-
кой дозе 5 г/кг/сут.

При холодовой гемагглютининовой болезни кортикосте-

роидная терапия в большинстве случаев неэффективна. От-
мечен частичный и лишь кратковременный эффект терапии
хлорбутином в сочетании с плазмаферезами в отношении
снижения титра Холодовых антител.

Экстракорпоральные методы лечения

Эритроцитаферез с последующим введением отмытых эрит-
роцитов показан больным серповидно-клеточной анемией во
время окклюзионных кризов.

У больных аутоиммунными гемолитическими анемиями,

резистентных к кортикостероидной, иммуносупрессивной те-
рапии и спленэктомии, возможно изолированное примене-
ние плазмафереза или сочетание плазмафереза с эритроци-
таферезом.

Профилактика и лечение осложнений

I. Профилактика острой почечной недостаточности

1. Контроль суточного диуреза ежедневно, по показа-

ниям — почасовой диурез
2. 4 % раствор натрия гидрокарбоната в дозе 5 мл/
кг/сут (предупреждает развитие метаболического
ацидоза и действует как слабый диуретик)
3. 2,4 % раствор эуфиллина в дозе 4-6 мг/кг/сут
внутривенно капельно в 250-500 мл 0,9 % NaCl (улуч-
шает почечный кровоток, обладает дезагрегантным и
слабым диуретическим действием)
4. Форсированный диурез: 10 % раствор маннитола
в дозе 0,5 г/кг массы тела больного 2 раза в день,
лазикс в дозе 1-2 мг/кг 1-2 раза в день
5. Гемодиализ: при острой почечной недостаточности,
показаниями являются нарастающая азотемия с по-

330

вышением уровня мочевины в крови более чем на
25 мМ/сут и стойкая гиперкалиемия (более
7,5 мМ/л)

II. Профилактика ДВС-синдрома

1. Гепарин в дозе 25 ед/кг в час путем непрерывной

инфузии
2. Курантил в дозе 4—6 мг/кг/сут
3. По показаниям при снижении уровня антитромби-
на III: свежезамороженная плазма 10 мл/кг веса боль-
ного

III. Лечение арегенераторного криза

1. Заместительная терапия: эритроцитная масса внут-

ривенно в дозе 7-10 мл/кг, при уровне гемоглобина
менее 70 г/л
2. Преднизолон 1-1,5 мг/кг/сут
3. Витамин В

)2

 внутримышечно в дозе 100-200 мкг до

появления ретикулоцитоза
4. Витамин В

6

 внутримышечно в возрастной лечебной

дозе
5. Фолиевая кислота 0,001 3 раза в день

По мере появления ретикулоцитоза дальнейшее стиму-

лирование кроветворения не проводится. Доза преднизоло-
на постепенно снижается до полной отмены. Отсутствие ре-
акции на проведение подобной схемы лечения приводит к
необходимости решения вопроса о проведении спленэкто-
мии.

IV. Отек головного мозга

Проводится дегидратационная терапия

1. Введение концентрированных растворов глюкозы:

20 % раствор глюкозы 5 мл/кг вместе с инсулином
(1 ед. на 25 мл раствора)
2. Ограничение водной нагрузки до

  2

/

3

 от возраст-

ных потребностей
3. Лазикс 1-2 мл/кг 1-2 раза в сутки или маннитол
(10 %-0,5 г/кг) каждые 12 часов

331

V. Острая сердечно-сосудистая недостаточность

1. Оксигенотерапия

2. Кардиотрофическая терапия: панангин + 10 % ра-
створ глюкозы (10 мг/кг) с инсулином (1 ед инсули-
на на 50 мл этого раствора) и кокарбоксилазой
(20 мг/кг)
3. Устранение гиперволемии и отеков. Диуретики: ла-
зикс 1-2 мг/кг, ограничение питьевого режима
4. Улучшение периферического и коронарного крово-
обращения: дезагреганты (курантил 4-6 мг/кг/сут),
сосудорасширяющие препараты (никошпан внутримы-
шечно)

VI. У больных серповидно-клеточной анемией

1. Купирование болевого криза

1) инфузионная терапия для коррекции дегидра-

тации и ацидоза (объем жидкости 2250  м л / м

2

/

сутки с добавлением 50 % соды)

2) обезболивающая терапия — анальгетики: при тя-

желом кризе морфин в разовой дозе 0,15 мл/кг

(максимально 10 мг) подкожно или внутримы-

шечно каждые 3 часа; при умеренных болях —
метадон в разовой дозе 0,15 мг/кг энтерально
каждые 4 часа; при легких болях — кодеин в
разовой дозе 0,75 мг/кг энтерально каждые
4 часа или аспирин 1,5 г/м

2

/сут, разделив на

6 приемов.

3) антибактериальная терапия по показаниям
4) гемотрансфузионная терапия по показаниям
5) оксигенотерапия по показаниям

2. Купирование острого торакального синдрома

1) обследование: клинический анализ крови с ре-

тикулоцитами; рентгенограмма грудной клетки;
КОС; посев крови; посев мокроты; ЭКГ; серо-
логическое обследование (Mycoplasma pneumo-
niae)

2) антибактериальная терапия:

• цефуроксим 100-500 мг/кг/сут внутривенно

332

• при выделении Mycoplasma — макролиды

3) обменное переливание по показаниям:

• РаО

2

 < 70 мм рт. ст.

• острая правожелудочковая недостаточность
• быстропрогрессирующая пневмония
• диспноэ, тахипноэ

3. Купирование инфекционных осложнений

1) обследование: клинический анализ крови с ре-

тикулоцитами; рентгенограмма грудной клетки;
анализ мочи общий; посев мочи; посев кала; се-
рологическое обследование (в том числе титры

Mycoplasma pneumoniae); исключение остеоми-
елита; люмбальная пункция (у всех детей до

1 года; у более старших — при минимальном

подозрении на менингит)

2) антибактериальная терапия.

• Цефотаксим (клафоран) или другой антибио-

тик, эффективный в отношении Streptococcus

pneumoniae и Haemophilus influenzae в дозе

100—150 мг/кг/сут внутривенно; если при-

чина лихорадки не установлена, антибакте-
риальную терапию продолжают до получе-
ния отрицательных результатов посева крови.

• Если апирексия достигнута в течение 72 ч, ан-

тибактериальную терапию продолжают цек-
лором или аугментином энтерально.

VII. У больных талассемией

1. При наличии признаков шока

1) обследование: уровень НЬ, электролитов, Са, глю-

козы; анализ мочи общий; посев крови; для диф-
ференциальной диагностики между кардиоген-
ным и септическим шоком — ЭКГ, ЦВД, УЗИ
сердца

2) при кардиогенном шоке

• диуретики
• сердечные гликозиды
• тщательное мониторирование ЦВД и сердеч-

ного выброса

333

• десферал 15 мг/кг/ч внутривенно

3) при септическом шоке

• посев крови из двух периферических вен
• антибиотики широкого спектра действия внут-

ривенно (цефалоспорины III поколения и
аминогликозиды )

• инфузионная терапия (10 мл/кг)
• допамин — по показаниям
• коагулограмма для исключения ДВС-синдро-

ма

• мониторинг ЦВД
• газы артериальной крови
• рентгенограмма грудной клетки

4) при диабетичесом кетоацидозе

• массивная инфузионная терапия
• сердечный мониторинг

Спленэктомия

Широко используется для лечения больных различными
формами гемолитических анемий. Спленэктомию лучше

проводить в плановом порядке в периоде компенсации ге-
молиза; оптимальным возрастом считается 4—5-летний, од-
нако по показаниям при тяжелом гемолитическом процес-
се спленэктомия может выполняться даже у детей раннего
возраста.

В результате удаления селезенки устраняется не только

место разрушения эритроцитов и образования антител (при
аутоиммунных гемолитических анемиях), но и скопления
эритроцитов, устраняется причина гемодилюции, уменьша-
ется кровяное русло, то есть пространство для распределе-
ния эритроцитов, вследствие чего эритропоэз, а также гемо-
трансфузии становятся более эффективными. Нередко у
больных обнаруживаются добавочные селезенки. Ревизия
брюшной полости на предмет наличия добавочных селезе-
нок должна проводиться обязательно, так как незамеченные
и оставленные добавочные селезенки могут стать причиной
рецидива.

334

После спленэктомии существует повышенная склонность

к инфекционным заболеваниям, особенно в течение первого
года после операции. Наибольшую опасность представляет
пневмококковый сепсис, в связи с этим в ряде стран перед
спленэктомией проводят иммунизацию поливалентной пнев-
мококковой вакциной, а после операции в течение первого
года больным назначается ненициллинотерапия (бициллин-5
ежемесячно). Сепсис не часто осложняет спленэктомию у

детей старшей возрастной группы, однако лихорадящий ре-

бенок должен находиться под тщательным наблюдением; его
необходимо лечить с учетом возможности развития угрожа-
ющей жизни инфекции.

Абсолютным показанием к спленэктомии является наслед-

ственный микросфероцнтоз, особенно у больных с частыми
гемолитическими кризами, перенесенным арегенераторным
кризом и развитием желчнокаменной болезни. Положитель-
ный эффект спленэктомии отмечается в первые дни после
операции — значительно улучшается самочувствие детей,
исчезает желтушность и бледность кожных покровов. Пос-
ле операции у большинства больных гемолитические кризы
прекращаются. Содержание гемоглобина и уровень эритро-
цитов значительно повышаются уже в первые часы после
операции. Число ретикулоцитов нормализуется на 7-10-й

день после операции. На 7-12-й день возникает послеопера-

ционный тромбоцитоз, коррекции у детей не требует.

При ферментопатиях, протекающих с внутрисосудистым

гемолизом, спленэктомия неэффективна. При смешанной
локализации гемолиза или преимущественно внутриклеточ-
ном гемолизе показаниями к спленэктомии являются час-
тые и тяжелые гемолитические кризы, развитие гиперспле-
низма.

У больных гемоглобинопатиями показаниями к спленэк-

томии являются:

1. При серповидно-клеточной анемии — повторные сек-

вестрационные кризы или гиперспленизм.

2. При талассемии — прогрессирующее увеличение раз-

меров селезенки (8 см и более из-под реберной дуги) с раз-
витием гиперспленизма. Абсолютное показание — увеличи-
вающаяся потребность в гемотрансфузиях более чем на 50 %

335

от первоначального уровня в течение 6 мес. Потребность в
переливании эритроцитной массы в объеме более 250 мл/кг
в течение года может свидетельствовать о гиперспленизме и
быть аргументом в пользу спленэктомии. У некоторых боль-
ных, перенесших спленэктомию, может развиться генерали-
зованный сепсис, поэтому операцию следует проводить только
при .строгих показаниях и как можно в более позднем пери-
оде жизни.

У больных аутоиммунными гемолитическими анемиями

спленэктомию выполняют в случае отсутствия эффекта от
длительной (6-12 мес) кортикостероидной терапии. На бо-
лее ранних сроках спленэктомию можно производить в мо-
мент тяжелого гемолитического криза, когда сверхвысокие
дозы преднизолона не устраняют нарастающего гемолиза и
больному угрожает гибель. При лечении Холодовых форм
аутоиммунной гемолитической анемии спленэктомия неэф-
фективна, так как эритроциты элиминируются в основном в
печени, а не в селезенке.

Хелаторная терапия

Лечение хелаторами является обязательным компонентом
терапии у больных талассемией, так как в результате дли-
тельной трансфузионной терапии развивается гемосидероз

(установлено, что в среднем такие больные получают 165
(140) мг эритроцитной массы /кг в год, что соответствует

180 (160) мг Fe/кг в год или 0,49 (0,44) мг Fe/кг в

сутки; в скобках приведены значения для спленэктомиро-
ванных больных). Для выведения избытков железа из
организма назначают десферал (дефероксамин) или дефе-
рипрон, которые уменьшают отложение железа в парен-
химатозных органах (печени, сердце, эндокринных желе-
зах) и снижают уровень ферритина сыворотки. Препараты
связывают не только свободное сывороточное железо, но
и извлекают железо из комплексов с трансферрином и
ферритином, а также внутриклеточное железо, в основном
из гепатоцитов, и выводят его в виде водорастворимых ком-
плексов через почки, окрашивая мочу в красный цвет. По-
казания к назначению хелаторов: уровень ферритина

336

> 1000 нг/мл и положительные результаты десфераловой
пробы (суточная экскреция железа с мочой > 50 % от ежед-
невной перегрузки железом; ежедневно пациент получает

1 мг железа в 1 мл ЭМОЛТ). Во время каждой гемо-

трансфузии вводится 500 мг диферала внутривенно капель-

но с отмытыми эритроцитами, кроме того, больные полу-
чают десферал ежедневно в дозе 25-50 мг/кг/сут
внутримышечно в 2 инъекции. Более эффективным явля-

ется подкожное введение десферала в верхнюю треть плеча
или под кожу живота в дозе 40-60 мг/кг/сут в течение
8-10 ч во время ночного сна с помощью портативного пер-
фузора (5 дней в неделю). Деферипрон назначают в дозе

75—100 мг/кг/сут энтерально, разделив на 2-4 приема.
У большинства больных таким способом удается поддер-
живать «отрицательный» баланс железа. Эффективность
хелаторов повышается при одновременном назначении с
ними аскорбиновой кислоты — детям до 3 лет в дозе
50 мг/сут, старше 3 лет — 200 мг/сут. Курс аскорбино-
вой кислоты назначают не ранее, чем через месяц от нача-
ла десфералотерапии.

Осложнения десфералотерапии: местные реакции (отек,

гиперемия в месте введения), анафилактические, токсичес-
кие эффекты (развиваются при длительной терапии или ис-
пользовании препаратов в высоких дозах — 100 мг/кг/сут
или при лечении больных, не имеющих гемосидероза): мио-

пия, катаракта, ночная слепота, снижение слуха, дисплазия
метафизов.

У больных СКА хелаторы назначают при уровне ферри-

тина выше 2500-3000 нг/мл.

При выраженных перегрузках железом (уровень фер-

ритина сыворотки более 5 000 нг/мл) терапию начина-
ют десфералом в дозе 6-8 г в сутки внутривенно капель-
но равномерно в течение 24 ч и через 2-3 нед переходят
на монотерапию деферипроном (50—75 мг/кг/сут) или
десфералом (40-50 мг/кг/сут подкожно в течение 8-

10 ч с помощью портативного перфузатора 5 дней в неде-

лю). Возможна комбинированная терапия хелаторами: де-
ферипрон 50-75 мг/кг/сут ежедневно в сочетании с дес-
фералом 40-50 мг/кг/сут 2-3 раза в неделю или 50-

337

75 мг/кг/сут внутривенно параллельно гемотрансфузии

1 раз в месяц. Установлено, что комбинированная тера-

пия позволяет при отсутствии риска развития токсичес-
ких проявлений добиться значительного усиления хели-
рующего эффекта.

Трансплантация костного мозга

Может быть выполнена у больных талассемией, по данным

литературы, эффективность аллогенной ТКМ у таких боль-
ных достигает 90 %.

ТКМ при талассемии более эффективна у больных до

3 лет, не получавших массивную трансфузионную терапию и
не имеющих выраженных осложнений заболевания.

При серповидно-клеточной анемии трансплантация гемо-

поэтических стволовых клеток костного мозга или пуповин-
ной крови от HLA-совместимого сиблинга может привести к

стабилизации состояния больного. Показания к ТКМ при

СКА:

1) возраст больных моложе 16 лет

2) наличие HLA-совместимого донора сиблинга
3) инсульт
4) рецидивирующий острый торакальный синдром
5) билатеральная пролиферативная ретинопатия
6) остеонекроз нескольких суставов
7) хронический приапизм
8) потребность в постоянных гемотрансфузиях

Противопоказания к ТКМ при СКА:

1) цирроз печени

2) поражение почек (клубочковая фильтрация менее

60 мл в минуту)

3) поражение ЦНС
4) тяжелые заболевания легких
5) СПИД

Наличие HLA-совместимого донора сиблинга имеется у

14 % больных СКА. ТКМ может быть проведена от нерод-

ственного донора при трансплантации стволовых клеток
пуповинной крови.

338

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  18  19  20  21   ..