Анемии у детей (учебное пособие) - часть 19

 

  Главная      Учебники - Разные     Анемии у детей (учебное пособие)

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание   ..  17  18  19  20   ..

 

 

Анемии у детей (учебное пособие) - часть 19

 

 

роцитов в присутствии комплемента, активированного с под-
кисленной сывороткой (тест Хэма) или лизис в гипотони-
ческой среде в присутствии сахарозы. В настоящее время
разработан метод проточной цитометрии, позволяющий оп-
ределить отсутствие на эритроцитарной мембране фактора
ускорения распада и ингибитора реактивного лизиса. Эти

два белка являются регуляторами функции комплемента и

присоединяются к клеточной мембране с помощью гликан-
фосфатидилинозитола. Лечение симптоматическое. Прово-

дится заместительная гемотрансфузионная терапия для по-
давления пролиферации аномального клона. Иногда

эффективно применение кортикостероидов. При трансфор-
мации ПНГ в апластическую анемию или развитии тяже-
лых тромботических осложнений целесообразно проведе-
ние трансплантации костного мозга.

Гемолитические анемии, связанные

с механическим повреждением

оболочки эритроцитов

Причины гемолитических анемий, связанных с механичес-
ким повреждением оболочки эритроцитов, представлены в
табл. 42.

Гемолитические анемии, связанные с механическим по-

вреждением оболочки эритроцитов, возникают у больных с
протезами аортальных клапанов вследствие внутрисосуди-
стого разрушения эритроцитов. Гемолиз обусловлен уст-
ройством протеза (механические клапаны) или его дисфун-
кцией (околоклапанная регургитация). Биопротезы и
искусственные клапаны в митральной позиции редко при-
водят к значительному гемолизу. Механический гемолиз
наблюдается также у больных с синтетическими артери-
альными шунтами. При исследовании мазка периферичес-
кой крови обнаруживают шизоциты и другие фрагменты
эритроцитов (эти признаки механического гемолиза при-
сутствуют, хотя и в меньшей степени, при нормально функ-
ционирующих протезах). Свободный гемоглобин плазмы
повышен, гаптоглобин снижен или не определяется, в моче

307

обычно определяется гемосидерин. Лечение направлено на
устранение дисфункции протеза.

Таблица 42

Причины гемолитических анемий, связанных с

механическим повреждением оболочки эритроцитов

[Lanzkowsky Р.,2000]

Заболевания
почек

Заболевания
сердечно-
сосудистой
системы

Заболевания
печени
Инфекции

Другие

Гемолитико-уремический синдром
Тромбоз почечных вен
Отторжение трансплантированной почки
Радиационный нефрит
Хроническая почечная недостаточность
Злокачественная гипертензия
Коарктация аорты
Поражения клапанного аппарата
Подострый бактериальный эндокардит аортального
клапана
Биопротезы
Тяжелое поражение гепатоцитов

Диссеминированная герпетическая инфекция

Менингококковый сепсис
Малярия
Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура
ДВС-синдром любой этиологии
Тяжелые ожоги
Гигантская гемангиома
Метастазирование опухолей

Лекарства (митомицин С, циклоспорин)

Микроангиопатическая гемолитическая анемия — еще

один синдром механического внутрисосудистого гемолиза,
по-видимому, обусловленный отложением фибрина в мел-
ких сосудах. Заболевание возникает при синдроме диссеми-
нированного внутрисосудистого свертывания, тромботичес-
кой тромбоцитопенической пурпуре, гемолитико-уремическом
синдроме, тяжелой артериальной гипертонии, васкулитах,

308

эклампсии, некоторых диссеминированных опухолях. В маз-
ках периферической крови выявляются фрагментированные
эритроциты (шлемовидные клетки, шизоциты), а также тром-
боцитопения. Лечение направлено на купирование первич-
ного патологического процесса.

Гемолитико-уремический синдром

Гемолитико-уремический синдром (ГУС) впервые описан
как самостоятельное заболевание Gasser и соавт. в 1955 г.,

характеризуется сочетанием микроангиопатической гемо-
литической анемии, тромбоцитопении и острой почечной
недостаточности, в 45-60 % случаев заканчивается ле-
тально.

Около 70 % ГУС описано у детей первого года жизни,

начиная с месячного возраста, остальные — у детей старше
4-5 лет и единичные случаи у взрослых.

Тяжесть ГУС обусловливают степень анемии и степень

нарушения почечных функций; прогноз тем серьезнее, чем
более длителен период анурии.

Этиология и эпидемиология
В зависимости от причины развития ГУС можно выделить
две его разновидности:

1. ГУС как следствие синдрома ДВС на фоне инфекци-

онного воздействия (острого респираторного вирусного за-
болевания, кишечной инфекции, обусловленной Е. Coli,
S. Dysenteriae).

Данный вариант встречается у детей раннего возраста;

он доминирует в клинической картине и не всегда удается

выделить основное заболевание, течение которого он ослож-
няет. При своевременном и адекватном лечении исход, как
правило, благоприятный, выход в ХПН крайне редок. Эти
особенности и доминирование клиники ГУС позволяют его
выделить в отдельную нозологическую форму — ГУС как

заболевание детей раннего возраста преимущественно ин-
фекционного генеза.

2. ГУС как состояние, осложняющее течение основного

заболевания: системного заболевания соединительной тка-

309

ни, гломерулонефрита, неблагоприятного течения беремен-
ности и родов, связан с приемом гормональных контра-
цептивов, обширными оперативными вмешательствами.

Данный вариант ГУ С обусловлен первичным повреж-

дением эндотелия иммунными комплексами. Встречается
у детей дошкольного и школьного возраста и его симпто-
матика переплетается с симптоматикой основного заболе-
вания. Этот вариант ГУ С целесообразно рассматривать как
синдром, а не как отдельное заболевание. Прогноз зависит
от исхода основного заболевания.

3. Семенные формы ГУ С с аутосомно-рецессивным или

доминантным характером наследования.

Патогенез

Многообразие факторов, вызывающих развитие ГУ С с од-
нотипными клиническими проявлениями, свидетельствуют

об общности механизма их действия. Показано, что основ-
ным свойством агента, вызывающего ГУ С, является его спо-
собность повреждать эндотелиальные клетки (ЭК). Спе-
циальные ультраструктурные исследования выявляют у
больных ГУС отек ЭК, отслоение их от базальной мемб-
раны и уменьшение просвета капилляров. Непосредствен-
ное разрушающее действие на ЭК оказывают микробы, бак-
териальные токсины, вирусы, комплексы антиген-антитело.

Повреждение ЭК на фоне кишечной инфекции обуслов-

лено действием веротоксина Е. Coli и шигатоксина
S. Dysenteriae, которые являются как цитотоксинами, так
и нейротоксннами. В последнее время особую роль отво-

дят Е. Coli 0157 : Н7, имеющей различные веротоксины.

В разрушении ЭК участвуют выделяемые из полиморф-
но-ядерных лейкоцитов (ПМЯЛ) протеолитические фер-
менты и свободные метаболиты окисления. Усиливают па-

тологический процесс в ЭК и медиаторы воспаления —
интерлейкин-1 (ИЛ-1) и фактов некроза опухоли (ФНО),
которые продуцируются ПМЯЛ под влиянием бактерий
и выделяемых из них эндотоксинов. ПМЯЛ активируют-
ся при ГУС интерлейкином-8. Еще одним механизмом по-
вреждения ЭК является активация системы комплемента.

310

Выделяют два пусковых момента, предшествующих раз-

витию ГУС. При диарейных формах ГУС наблюдаются ак-
тивация факторов свертывания крови и развитие диссеми-
нированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС),
что обусловливает характерную клинико-морфологическую
картину заболевания. При вариантах ГУС, не связанных с
кишечными инфекциями, чаще всего обнаруживают внут-
рисосудистую активацию тромбоцитов на протяжении дли-
тельного срока наблюдения, нередко без каких-либо при-
знаков ДВС. Однако в настоящее время доказано, что

главным пусковым моментом развития ГУС является по-
вреждение ЭК. Последующее преимущественное вовлече-
ние или коагуляционного, или тромбоцитарного звена
гемостаза, по-видимому, обусловлено степенью и качествен-
ными нарушениями сосудистого эндотелия. Накопление
вазоактивных субстанций, высвобождаемых из активиро-
ванных тромбоцитов и поврежденных ЭК, разбухание са-
мих ЭК и накопление агрегатов тромбоцитов способству-
ют сужению просвета капилляров и артериол почек. Это
ведет к уменьшению фильтрующей поверхности, в резуль-

тате чего снижается скорость клубочковой фильтрации и
развивается острая почечная недостаточность (ОПН). Раз-
витие гемолитической анемии при ГУС объясняют, с одной
стороны, механическим повреждением эритроцитов при

прохождении через тромбированные сосуды микроцирку-
ляции, другой причиной гемолиза эритроцитов являются
выраженные электролитные нарушения в крови. При этом
эритроциты приобретают вид «скорлупок» или «капюшо-
нов».

ГУС у детей раннего возраста
Осложняет течение инфекционного процесса, вызываемого
разнообразными вирусными и бактериальными агентами;
описан как осложнение прививок против оспы, дифтерии,
кори, столбняка и полиомиелита.

Клиническая картина

В течении синдрома выделяют три периода: продромаль-
ный, период разгара и восстановительный период.

311

Продромальный период начинается с симптомов пораже-

ния желудочно-кишечного тракта или верхних дыхатель-
ных путей. К ним присоединяются неврологические расстрой-
ства разной степени, недостаточность периферического
кровотока и обменные нарушения. Отмечаются бледность
кожи и слизистых, склеры нередко инъецированы, в области
носа, век, губ появляется пастозность. В конце продромаль-
ного периода, которой длится от двух до семи дней, возника-
ет олигоанурия.

Период разгара характеризуется тремя ведущими синд-

ромами: гемолитической анемией, диссеминированным внут-
рисосудистым свертыванием с тромбоцитопенией, ОПН.

Кожа и слизистые становятся бледно-иктеричными. По-

является геморрагический синдром: однократные или по-
вторные носовые кровотечения, петехиальная сыпь и экхи-
мозы на коже.

Для олигоанурической стадии ОПН при данном синдро-

ме характерно отсутствие отеков, так как имеются значи-
тельные потери жидкости со стулом и путем перспирации.

Неврологические нарушения разнообразны и выявляются

у половины детей. Ранними клиническими признаками по-
ражения ЦНС являются изменение отношения к окружаю-
щим, неадекватные эмоциональные реакции, гипервозбуди-

мость, беспокойство, которые через несколько часов, реже

дней, сменяются прогрессирующей вялостью, возможно раз-
витие комы. Мышечные подергивания, миоклонические
судороги и гиперрефлексия указывают на необходимость
экстренного применения диализа до появления гораздо
более серьезных признаков поражения ЦНС при ГУ С.

Менингеальные симптомы отсутствуют, у части больных

отмечается ригидность затылочных мышц и положитель-
ный симптом Кернига. Давление спинномозговой жидко-
сти может быть повышено, содержание белка — несколько
увеличено, но отсутствие плеоцитоза и нормальное содер-
жание сахара в ликворе помогают дифференцировать ГУС
от менингита. Нарушения функции ЦНС могут быть вто-
ричными по отношению к уремической интоксикации; у
части больных они обусловлены рассеянным капиллярным

312

тромбозом сосудов мозга либо вызваны вирусом, одинаково
тропным как к нервной, так и к почечной ткани.

Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы

проявляются тахикардией, приглушенностью тонов сердца,
систолическим шумом, возможны экстрасистолы. Степень
поражения миокарда соответствует выраженности гипер-
калиемии. Артериальное давление, сниженное в первом пе-
риоде, за 2-3 дня клинических проявлений повышается.
Стойкая артериальная гипертензия прогностически явля-
ется неблагоприятным признаком и косвенно указывает на
тяжелый необратимый некроз коры почек. Артериальная
гипертензия и гиперкалиемия, как правило, приводят к сер-

дечной недостаточности. При раннем применении диализа

перикардит встречается редко.

Соответственно тяжести метаболических расстройств и

ацидоза появляется одышка. Над легкими выслушивают
жесткое дыхание, реже — мелкопузырчатые хрипы. Если
начало синдрома протекало на фоне ОРВИ, то обычно диаг-
ностируют пневмонию. Нередким осложнением гипергид-
ратации является отек легких с рентгенологической карти-
ной затемнения прикорневой зоны в виде силуэта бабочки со
свободной от затемнения периферической зоной.

Олигоанурия частично компенсируется деятельностью

других органов и систем, в первую очередь усилением фун-

кции железистого аппарата слизистой оболочки желудочно-
кишечного тракта и потовыми железами. Вместе с желудоч-
ным и кишечным соками в просвет кишечника у детей
выделяются 1,5—2 г мочевины в сутки. Повышение накопле-
ния продуктов азотистого метаболизма и электролитные рас-
стройства усиливают симптомы гастроэнтерита. Может раз-
виться парез кишечника. Однако это осложнение чаще
встречается в полиурическую фазу и связано с гипокалие-

мией. У большинства больных определяют гепатомегалию,
реже — с одновременным увеличением селезенки.

При соответствующей патогенетической терапии олиго-

анурическая стадия переходит в полиурическую, которая не
менее опасна для больного, так как организм ребенка катас-
трофически теряет воду и электролиты.

313

Тяжесть и длительность этой фазы зависят от глубины

поражения почек и темпа регенерации клеток канальцево-
го эпителия. Длительность полиурической фазы 3-4 нед.
Уже в конце 1-й недели полиурической стадии исчезает
гиперазотемия и восстанавливается водно-электролитный
баланс.
Лабораторные данные
Данные клинического анализа крови зависят от периода
заболевания и компенсаторных возможностей организма.
В периоде разгара наблюдается нормохромная гиперреге-
нераторная анемия различной тяжести, морфологически от-
мечается выраженный анизоцитоз эритроцитов (микро- и
макроцптоз), эритроциты приобретают искаженные фраг-
ментированные формы в виде палочек, треугольников, дис-
ков яичной скорлупы с фестончатыми краями (фрагмен-
тоцитоз). Одним из важнейших признаков является
тромбоцитопения, степень выраженности которой совпадает
с остротой гемолитического криза; у большинства больных
снижение числа тромбоцитов может быть значительным.
Отмечается лейкоцитоз (20-60 х 10*/л) со сдвигом вле-
во вплоть до метамиелоцитов, промиелоцитов, бластных
клеток. В ряде наблюдений описана лейкопения. Иногда
наблюдается эозинофилия (до 8-25 %).

Гемолитический характер анемии подтверждается повы-

шением общего билирубина сыворотки крови (за счет не-
прямого билирубина), снижением содержания гаптоглобина,

значительным повышением уровня свободного гемоглобина
в плазме, гемоглобинурией.

Соответственно тяжести почечной недостаточности вы-

являют высокое содержание остаточного азота, мочевины и
креатинина крови. Скорость прироста уровня мочевины кро-
ви зависит от интенсивности катаболических процессов. Чаще
суточный прирост мочевины колеблется в пределах 4,89-
9,99 ммоль/л, а креатинина 0,088-0,132 ммоль/л. Прирост
мочевины свыше 6,6 ммоль/л является показанием к экс-
тракорпоральной детоксикации.

Нередко наблюдается гипоальбуминемия (30,0-17,6 г/л),

гипоальбуминемия ниже 25 г/л является неблагоприятным

314

прогностическим фактором у детей раннего возраста с ГУС
на фоне кишечной инфекции.

Нарушения водно-электролитного обмена проявляются

повышением в крови концентрации внутриклеточных элек-
тролитов (калий, магний, фосфаты) и снижением концент-
рации внеклеточных электролитов (натрия и хлора), кото-
рое обычно соответствует тяжести дегидратации в результате
обильной рвоты и поносов.

Гемокоагуляционные изменения зависят от фазы ДВС-

синдрома. Гиперкоагуляция сопровождается укорочением
времени свертывания венозной крови, времени рекальци-
фикации, увеличением степени тромботеста, нормальным или

несколько увеличенным уровнем факторов протромбино-

вого комплекса. В крови и моче определяются продукты
деградации фнбрина; антикоагулянтная и фибринолитичес-
кая активность крови компенсаторно увеличиваются.

В фазу гипокоагуляции, которая обычно наблюдается в

терминальный период заболевания, вследствие потребления
факторов свертывания отмечаются удлинение времени свер-
тывания, времени рекальцификации, уменьшение степени
тромботеста, снижение факторов, принимающих участие в
образовании активного кровяного тромбопластина, факто-

ров протромбинового комплекса и уровня фибриногена.
Обычно эти изменения сопровождаются обширными крово-
излияниями на месте инъекции и тяжелыми кровотечения-
ми из респираторного или желудочно-кишечного тракта.

В анализе мочи выявляют протеинурию, макро- или мик-

рогематурию. При гемолитической анемии моча приобрета-
ет цвет темного пива за счет гемоглобина. Очень характер-
ным для ГУС является обнаружение в моче фибриновых
комков. Рыхлый слизистый комок величиной от кукурузно-
го зерна до лесного ореха белого или слегка розового цвета,
плавающий в моче, имеет большое диагностическое значе-
ние, поскольку указывает на процесс внутрисосудистого свер-
тывания с отложением фибрина на эндотелии капиллярных
петель клубочков.

Патологоанатомические исследования больных, погибших

от ГУС, выявляют различную степень поражения почек от

315

картины острого микротромботического гломерулонефрита

до двустороннего некроза коры почек. Наряду с изменения-

ми в почках выявляется картина днссеминированного тром-
боза сосудов (в основном мелкого калибра) многих внут-
ренних органов, сопровождающегося геморрагическими либо
ишемическими инфарктами. Тяжесть поражения одних и

тех же органов варьирует у разных больных при идентич-

ности клинической картины.

Лечение
Терапия ГУС зависит от периода заболевания и тяжести
поражения почек.

I. Лечение в период анурии включает методы внепочеч-

ной детоксикации, заместительную (антианемическую) и сим-
птоматическую терапию.

При ГУС необходимо возможно раннее применение ге-

модиализа независимо от степени уремической интоксика-
ции. Гемодиализ с общей гепаринизацией и переливанием
свежегепаринизированной крови позволяет прервать дис-
семинированное внутрисосудистое свертывание и гемолиз,
одновременно нормализуя водно-электролитный обмен.

В этих случаях показан ежедневный гемодиализ на протя-

жении всего периода олигоанурии. При невозможности про-
вести гемодиализ рекомендуют заменные переливания крови,
многократные промывания желудка и кишечника. Замен-
ное переливание крови необходимо проводить максималь-
но рано. Поскольку кровь детей с ГУС содержит изменен-
ные эритроциты, которые могут агглютинироваться
антителами, содержащимися в переливаемой плазме, целе-
сообразно начинать заменные переливания крови с введе-
ния отмытых эритроцитов, разбавленных в свободном от
антител растворе альбумина, и лишь затем переходить на
введение цельной крови. При отсутствии отмытых эритро-
цитов заменные переливания крови можно проводить, ис-
пользуя свежегепаринизированную цельную кровь. Во вре-
мя продолжающегося гемолиза при снижении содержания
НЬ ниже 65-70 г/л показана трансфузионная терапия све-
жегепаринизированной кровью (3-5 мл/кг), независимо от

316

трансфузий. Следует учитывать, что в крови, хранящейся
свыше 7-10 дней, идет накопление значительного количе-
ства калия из эритроцитов. При низком уровне антитрем-
бина III, даже на фоне нормального или увеличенного со-
держания свободного гепарина, первостепенное значение
имеет заместительная терапия компонентами крови, содер-
жащими антитромбин III. Наибольшее количество сохра-
няется в свежезамороженной, меньшее в нативной (консер-
вированной) плазме. Доза препарата 5-8 мл/кг (на
инфузию).

При нормальном уровне антитромбина III или после его

коррекции начинают гепаринотерапию, необходимо поддер-
живать постоянный уровень гепаринизации непрерывной
инфузией гепарина 15 ЕД /(кг х ч). Эффект антикоагулянт-
ной терапии оценивают по времени свертывания крови по
Ли —Уайту каждые б ч. Если время свертывания н« удли-
няется, то дозу гепарина следует увеличить до 30-40  Е Д /

(кгхч). Если же время свертывания удлиняется свыше

20 мин, то дозу гепарина уменьшают до 5-10 ЕД/(кг хч).
После подбора индивидуальной дозы гепарина гепариноте-
рапию продолжают в этом же режиме. По мере улучшения
состояния больного толерантность к гепарину может ме-
няться , поэтому необходимо продолжать ежедневный регу-
лярный контроль. Отмена гепарина проводится с посте-
пенным уменьшением дозы в течение 1—2 сут во избежание
развития гиперкоагуляции и «рикошетного эффекта».

В последние годы, наряду с антикоагулянтной терапией,

применяют антиагреганты — ацетилсалициловую кислоту,
дипиридамол (курантил). Обычно их назначают одновре-
менно в связи с их различным механизмом действия.

Кортикостероидная терапия большинством авторов от-

вергается, так как усиливает гиперкоагуляцию и блокирует

«очистительную» функцию ретикулоэндотелиальной сис-

темы подобно первой инъекции эндотоксина в феномене Са-
нарелли — Шварцманна.

При ГУС на фоне инфекционного заболеваниям боль-

ным назначают антибиотики, не обладающие нефрогепато-
токсическими свойствами Лучше использовать препараты пе-
нициллинового ряда.

317

II. Лечение в полиурическую фазу.
Необходимо корригировать потери воды и электроли-

тов, в первую очередь, ионов калия и натрия, назначение
которых должно примерно в 2 раза превышать их экскре-
цию.

Показана антиоксидантная терапия витамином Е.

Прогноз
При длительности олигоанурнческого периода более 4 нед
прогноз для выздоровления сомнителен. Прогностически
неблагоприятными клиническими и лабораторными при-
знаками являются стойкая неврологическая симптомати-
ка и отсутствие положительной реакции на первые 2-3
сеанса гемодиализа. В прежние годы почти все дети ран-
него возраста с ГУС погибали, однако с применением
гемодиализа летальность снизилась до 20 %.

Иммунопатологические заболевания и ГУС у

детей старшего возраста

Острая почечная недостаточность

при гемолитико-уремическом состоянии
при иммунопатологических заболеваниях

В ряде наблюдений ГУС описан у детей как с врожденны-
ми иммунодефицитными состояниями (агаммаглобулине-

мия, синдром Вискотта —Олдрича), так и при вторичных
иммунологических нарушениях (системные заболевания со-
единительной ткани, острый и подострый гломерулонефри-

гы и др.)

Все звенья патогенеза ГУС при иммунокомплексных за-

болеваниях такие же, как при инфекционном процессе, раз-
решающим фактором является реакция антиген-антитело,
образование в ее ходе иммунных комплексов, медиаторов
воспаления, повреждающих прежде всего эндотелий и тром-
боциты.

На фоне циркулирующих иммунных комплексов пре-

имущественное значение в развитии патологического про-

318

цесса приобретает внутрисосудистая активация тромбоци-
тов и ЭК. Внутрисосудистая активация тромбоцитов
является следствием недостаточной продукции в ЭК про-
стациклина (PGI2), одного из наиболее мощных ингиби-
торов тромбоцитарной агрегации и вазодилататора. Сни-
жение уровня простациклина, в свою очередь, приводит к
нарушению существующего в норме баланса между PGI2
и тромбоксаном-А2 (ТхА2) и усилению роли последнего
как агрегирующего и сосудосуживающего агента.

Кроме того, имеются сведения о появлении при систем-

ных васкулитах аномального высокомолекулярного фак-
тора Виллебранда (фВ), способного поддерживать повы-
шенную агрегацию тромбоцитов. Следующее за этим
нарушение микроциркуляции способствует еще большей ак-
тивации кровяных пластинок и вовлечению в патологичес-
кий процесс коагуляционного звена гемостаза. Процесс
постоянно поддерживается аутоиммунной агрессией. Осо-
бенностью данной формы является вовлечение в патологи-

ческий процесс не только капилляров, но и артериол и ар-

терий, что проявляется выраженной злокачественной
гипертензией. Прогрессирующее поражение различных
органов обусловливает крайне неблагоприятный прогноз
для этой формы заболевания.

В диагностике данного варианта ОПН большое значение

имеют сбор анамнеза и осмотр ребенка, которые выявляют
микросимптоматику, позволяющую заподозрить причину па-
тологического процесса.

Предшествующие ОПН боли в животе, длительный суб-

фебрилитет, изменения в анализах мочи, особенно в виде
микропротеинурии, микрогематурии, выявленная геморра-
гическая сыпь на коже при манифестно нарастающей ги-
пертензии, отечном синдроме позволяют предположить си-
стемное поражение с вовлечением в процесс почечной
ткани. Из лабораторных данных отмечаются стабильная
анемизация, тромбоцитопения, выраженный нейтрофиль-
ный сдвиг на фоне лейкопении, высокая СОЭ. Биохими-
ческие данные свидетельствуют о гипо- и диспротеине-

319

мии. Гиперхолестеринемия выявляется не обязательно, но
определяются высокие показатели содержания сиаловых
кислот и беталииопротеидов.

Характерны изменения на глазном дне — очаги крово-

излияний, спазмы артериол, ангиопатия сетчатки. В некото-
рых случаях имеются изменения и болезненность в облас-
ти суставов, на ЭКГ — явления кардита, перегрузки левых
отделов сердца. На фоне активной терапии диуретиками
возможно появление диуреза и даже выход на полиурию
при стабилизации уремических показателей, что так же
является подтверждением системности поражения со-
единительной ткани. Прогноз, как правило, неблагоприят-
ный, и поэтому раннее включение в комплекс лечения
плазмафереза, иммуносорбции (возможно, даже на фоне ге-
модиализа) позволяет воспользоваться методами медика-
ментозной иммуносупрессии и вывести ребенка в ремис-
сию.

ГУС, связанный со Streptococcus pneumoniae
Эта форма ГУС описана у детей старшего возраста на фоне
стрептококковой пневмонии, сепсиса и анаэробной ин-
фекции. У больных отмечают выраженную интоксикацию,
гемолитическую анемию без реакции ретикулоцитов, поло-
жительный тест Кумбса, нередко возникающие сложности
при определении группы крови АВО. Повреждение ЭК вы-
зывается нейраминидазой — гидролитическим ферментом
Str. pneumoniae, которая отщепляет сиаловую кислоту с
поверхности плазматической мембраны эритроцитов, тром-
боцитов и ЭК. При этом экспрессируется скрытый Т-крипт
антиген (Т-АГ), с которым связываются Т-антитела клас-
са иммуноглобулинов М (Т-АТ), присутствующие в плаз-
ме крови здоровых детей старше 6 мес и взрослых. Реак-
ция Т-АГ-Т-АТ на поверхности клеток обусловливает
полиагглютинабельность эритроцитов и выраженный гемо-
лиз, внутрисосудистую активацию тромбоцитов с последу-
ющей агрегацией и тромбоцитопенией, а также поражение
ЭК капилляров клубочков почек с нарушением их филь-
трационной способности и развитие ОПН.

320

Прогноз при этой форме ГУС неблагоприятный. И толь-

ко точная диагностика может обеспечить эффективность
терапии, поскольку больным ГУС, вызванным Str.

Pneumoniae, опасно переливать кровь и свежезаморожен-
ную плазму, так как в них содержатся антитела к Т-АГ,
которые могут усилить повреждение клеток за счет обра-

зования новых иммунных комплексов. При лечении ос-
новного заболевания, связанного с Str. Pneumoniae, наи-
более эффективным средством считается пенициллин.
Терапия ОПН не отличается от таковой при типичном
ГУС.

Семейные формы ГУС

Описаны в семьях сразу у нескольких детей, а также в
разных поколениях одной семьи у детей и взрослых.
В основном прослеживается аутосомно-рецессивный
путь наследования (чаще при родственных браках, ре-
же - аутосомно-доминантный). Возможно рецидивирую-
щее течение.

В настоящее время установлены две причины, предрас-

полагающие к развитию семейной формы ГУС.

Одна из них связана с аномалией синтеза PGI2 эндоте-

лиальными клетками либо из-за недостатка плазменного
фактора, который стимулирует его продукцию, либо вслед-
ствие ингибиции самого процесса синтеза PGI2. Естествен-
но, что для людей с недостаточностью простациклина и
преобладающим влиянием ТхА2 свойственна склонность
к спазмированию сосудов и агрегации тромбоцитов. На
этом фоне любой из факторов, провоцирующих актива-

цию системы гемостаза, может стать пусковым в развитии
внутрисосудистой агрегации тромбоцитов, образовании
тромбоцитарных тромбов. Склонность к спазму сосудов

усугубляет течение ОПН у таких больных за счет сниже-

ния СКФ-и создает условия для развития гипертензии.
Эффективность лечения данной формы ГУС повышается
при переливании больным свежезамороженной плазмы с
целью коррекции синтеза простациклина.

I I

 Зак. №941

321

Описана семейная форма ГУС и в связи с наследствен-

ной аномалией в системе комплемента, в частности С

3

 ком-

понента. Полагают, что снижение С

э

 компонента компле-

мента сопровождается повышенной продукцией моноцитами

ИЛ-1, который активирует прокоагулянтные свойства ЭК и

создает условия для внутрисосудистой активации свертыва-
ния, крови. При лечении ГУС, развившегося на фоне дефек-
та в системе комплемента, как и в предыдущем случае, по-
лезно переливание свежезамороженной плазмы как источника
дефицитного компонента.

Следует отметить, что клинические и морфологические

проявления ГУС, и особенно его атипичных форм, имеют

большое сходство с тромботической тромбоцитопеничес-
кой пурпурой (ТТП, болезнь Мошковица), дифференци-
альная диагностика которых до настоящего времени оста-
ется спорной. Как и при ГУС, основным патогенетическим

механизмом развития ТТП является тромбирование сосу-

дов микроциркуляции. Но при этом значительную роль в

тромбообразовании играет фактор Виллебранда (фВ),
который у больных ТТП отличается необычно большим
размером и, соответственно, высоким сродством к тромбо-
цитарной мембране. Причиной аномалии фВ при ТТП яв-
ляются дефицит деполимеразы, превращающий макромоле-
кулы фВ в молекулы нормального размера, а также
снижение уровня иммуноглобулинов, ингибирующих агг-
лютинацию тромбоцитов, индуцированную фВ. Высокий
уровень аномального фВ в крови больных ТТП в ремис-
сию, равно как и снижение PGI2 и С

3

 компонента комп-

лемента при семейных атипичных формах ГУС, является
неблагоприятным фактором. Присоединение различных
патологических воздействий (инфекции, осложненное те-
чение беременности и родов, прием гормональных кон-
трацептивов, некроз ткани) может провоцировать внут-
рисосудистую агглютинацию тромбоцитов посредством
фВ, уровень которого при этом резко снижается. Из ле-
чебных мероприятий, как и при семейных формах ГУС,
наиболее эффективны плазмаферез и переливание све-
жезамороженной плазмы.

322

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  17  18  19  20   ..