Анемии у детей (учебное пособие) - часть 18

 

  Главная      Учебники - Разные     Анемии у детей (учебное пособие)

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание   ..  16  17  18  19   ..

 

 

Анемии у детей (учебное пособие) - часть 18

 

 

готная форма р"-талассемии, сопровождающаяся легкой ане-
мией (уровень гемоглобина в среднем на 20 г/л ниже воз-
растной нормы). В редких случаях у ребенка-носителя гена
талассемии изменения в крови отсутствуют — «молчащий
носитель». Эритроциты у больных гипохромные, микроци-
тарные, имеются пойкилоцитоз, овалоцитоз, базофильные
включения, в небольшом количестве встречаются мишене-
видные клетки. Может умеренно сокращаться продолжи-
тельность жизни эритроцитов, но явные признаки гемолиза,
как правило, отсутствуют.

Лабораторные данные

В гемограмме обнаруживается гипохромная гиперрегенера-

торная анемия различной степени тяжести. В типичных
случаях до начала коррекции анемии с помощью гемотранс-
фузий уровень гемоглобина менее 50 г/л. У больных про-

межуточной талассемиеи уровень гемоглобина без гемотранс-
фузин поддерживается на уровне 60-80 г/л. В мазке крови
обнаруживают пшохромию эритроцитов, микроцитоз, а так-
же многочисленные причудливой формы фрагментиро-
вашгые пойкилоциты и мишеневидные клетки. В перифери-

ческой крови обнаруживают большое количество
нормоцитов (ядросодержащих клеток), особенно после силе-

нэктомии.

Биохимически выявляют непрямую гнпербилирубинемию;

повышение уровня сывороточного железа в сочетании со
снижением железосвязывающей способности сыворотки.
Повышен уровень лактатдегидрогеназы, что отражает неэф-
фективность эритропоэза.

Характерной биохимической чертой является повыше-

ние уровня фетального гемоглобина в эритроцитах. Уро-
вень его превышает 70 % в течение первых лет жизни, од-
нако по мере роста ребенка он начинает снижаться. Уровень
гемоглобина А

2

 составляет примерно 3 %, однако отноше-

ние НЬА

2

 к НЬА значительно увеличивается. У больных

малой талассемиеи уровень HbF повышен до 2—6 %, уро-
вень НЬА

2

 повышен до 3,4-7 %, что имеет диагностическое

значение; у некоторых больных имеется нормальный уро-

291

вень НЬА

2

 и уровень HbF в пределах 15-20 % (так назы-

ваемый вариант (38-талассемии с высоким уровнем феталь-
ного гемоглобина).

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится, прежде всего, с
железодефицитной анемией, в ряде случаев исключают си-

дероахрестические анемии.

а-Талассемия

Это группа заболеваний, распространенных в Юго-Восточ-

ной Азии, Китае, Африке, Средиземноморье. Две почти
идентичные копии гена а-глобина находятся на хромосо-
ме 16. В 80—85 % случаев а-талассемии происходит поте-
ря одного или нескольких из этих четырех генов. У ос-
тальных больных эти гены сохраняются, но не
функционируют. Клинические проявления а-талассемии
коррелируют со степенью нарушения синтеза а-глобино-
вой цепи, однако они обычно выражены слабее, чем при
Р-талассемии. Это связано, во-первых, с тем, что наличие
четырех а-глобиновых генов способствует образованию
адекватного количества а-цепей до тех пор, пока не утра-
чиваются три или четыре гена. Значительный дисбаланс
гемоглобиновых цепей возникает только в том случае, если
поражаются три из четырех генов. Во-вторых, агрегаты
Р-цепей (Pj-тетрамеры образуются при недостаточности
а-цепей) более растворимы, чем а

4

-тетрамеры, и поэтому

даже у больных с существенно нарушенным синтезом
а-глобина при а-талассемии гемолиз гораздо слабее, а эрит-

ропоэз более эффективен, чем при Р-талассемии.

Формы а-талассемии:

1. Малая а-талассемия

1) малая а-талассемия-1 (носительство гена) —

обусловлена потерей двух а-глобиновых генов
на одной и той же хромосоме (цис-форма);
встречается у жителей Азии, Средиземноморья.
У носителей обнаруживают умеренную гипо-
хромную анемию, умеренный ретикулоцитоз,

292

анизо- и пойкилоцитоз эритроцитов, полихро-
мазию. В период новорожденное™ у носите-

лей обнаруживается 6-11 % НЬ Барта, у взрос-
лых носителей патологических гемоглобинов

(типа НЬН и НЬ Барта) не определяется. Ко-

личество НЬА

2

 и НЬ F в пределах нормы или

слегка снижено.

2) малая а-талассемия-2 (бессимптомное носитель-

ство) — обусловлена потерей двух а-глобино-
вых генов на разных хромосомах (транс-фор-
ма). Встречается у жителей Азии, Африки,
Средиземноморья. Гематологические показате-
ли не отличаются от нормы; клинических про-
явлений нет. В периоде новорожденности опре-
деляется повышенное количество НЬ Барта —
0,8-5 %. У взрослых с а-талассемией-2 патоло-
гические фракции НЬН и НЬ Барта не обнару-

живаются, содержание НЬА

2

 и HbF в норме.

. Гемоглобинопатия Н — возникает вследствие ут-

раты или дисфункции трех а-глобиновых генов.

Клиническая картина такая же как при промежуточ-

ной форме Р-талассемии. Заболевание проявляется
к концу первого года жизни умеренной хронической
гемолитической анемией (НЬ 80-90 г/л); на фоне ин-
теркуррентных заболеваний или при приеме лекар-
ственных препаратов могут развиваться гемолитичес-
кие кризы с падением уровня гемоглобина до 40 г/л,
требующие гемотрансфузий. Могут отмечаться отста-
вание в физическом развитии, монголоидный тип
лица, желтуха, гепатоспленомегалия. В анализах кро-
ви — гипохромная анемия, ретикулоцитоз, микроци-
тоз, анизо- и пойкилоцитоз, мишеневидные эритро-
циты. Большинство эритроцитов содержит НЬН,
который представляет собой Р

4

-тетрамеры, образую-

щиеся при избытке р-цепей, и выявляется при элек-
трофорезе в геле как наиболее подвижная фракция.
НЬН преципитирует в основном в зрелых эритро-
цитах, что сопровождается умеренной гемолитичес-

293

кой анемией. При электрофорезе гемоглобина уро-
вень НЬН составляет 5-30 %. Определяется также
НЬ Барта в различных количествах. Содержание
НЬА

2

 снижено, HbF — в нормальных количествах

или слегка повышено (до 3 %).

:. Синдром водянки плода с НЬ Барта — это наибо-

лее тяжелая форма сс-талассемии, обусловленная го-
мозиготной а-талассемией-1 (поражены все четыре
гена, по два на каждой хромосоме) и, таким образом,
не продуцируется функциональный гемоглобин, за
исключением эмбриональной стадии, на которой син-
тезируются а-подобные ^-цепи. Свободный (3-глобин
образует тетрамеры, называемые НЬ Барта, обладаю-
щие очень высоким сродством к кислороду. НЬ Барта
не высвобождает гемоглобин в ткани плода, из-за
чего возникают тканевая асфиксия, отек, застойная
сердечная недостаточность и наблюдается клиничес-
кая картина водянки плода. НЬ Барта встречается
почти исключительно у жителей Юго-Восточной
Азии, у которых наблюдается преимущественно цис-

делеция ос-глобиновых генов. Дети с водянкой пло-
да нежизнеспособны, смерть наступает либо in utero,

либо в первые часы жизни. При осмотре плод блед-
ный, отечный, с массивной и рыхлой плацентой.
Видны петехии на коже. Имеются дефекты развития
легких. Сердце увеличено, выражена гипертрофия
обоих желудочков. Вилочковая железа увеличена.
Увеличение печени более выражено, чем селезенки.
Определяются асцит, выпот в плевре и перикарде,
часто неопущение яичек и гиноспадия. В различных

тканях и органах обнаруживаются отложения гемо-
сидерина вследствие тяжелого гемолиза у плода.

Уровень общего гемоглобина составляет 30-100 г/л.
Состав гемоглобина: НЬ Барта 70-100 % со следами
Hb Portland; НЬН, HbA, HbA

2

, HbF отсутствуют.

В крови резкая эритробластемия с гипохромными
макроцитами, мишеневидные клетки, выраженные
анизо- и пойкилоцитоз.

294

Наследственное персистирование

фетального гемоглобина

Характеризуется высоким уровнем нормального HbF
без каких бы то ни было других аномалий. Обусловлено
генетической делецией, в результате которой нарушается
способность осуществлять после рождения ребенка пере-
вод синтеза у-цепей на синтез р-цепей. Чаще всего встре-

чается у лиц негроидной расы, итальянцев и греков.

У гетерозиготных лиц уровень HbF составляет 15-30 %,

у гомозиготных лиц гемоглобин полностью представлен

HbF, однако клинически значимая анемия или какие-либо

гематологические проявления не обнаруживаются. Рав-
номерно распределенные среди популяции эритроцитов
большие количества HbF препятствуют процессу «серп-
лен ия>>.

Приобретенные гемолитические

анемии

Это гетерогенная группа гемолитических анемий, возника-
ющих под влиянием целого ряда факторов, обладающих
способностью повреждать эритроциты и вызывать прежде-
временное их разрушение.

Классификация приобретенных
гемолитических анемий
 [Идельсон Л. И., 1975]

I. Гемолитические анемии, связанные с воздействием анти-

тел.

1. Изоиммунные гемолитические анемии

1) гемолитическая болезнь новорожденных

2) посттрансфузионные гемолитические анемии

2. Аутоиммунные гемолитические анемии с антитела-
ми против антигенов эритроцитов периферической
крови

1) анемии, связанные с неполными тепловыми аг-

глютининами:

295

идиопатические
симптоматические у больных хроническим лим-

фолейкозом, острым лейкозом, хрони-ческим
миелолейкозом, миелофиброзом, лимфогра-
нулематозом, миеломной болезнью,
системной красной волчанкой, гипогаммаг-
лобулинемией, неспецифическим язвенным
колитом, связанные с применением лекарств

(пенициллин, цефалоспорины, метилдофа)

2) анемии, связанные с тепловыми гемолизинами:

идиопатические
симптоматические у больных миелофиброзом,

хроническим лимфолейкозом

3) анемии, связанные с полными Холодовыми агг-

лютининами:
а) идиопатическая (холодовая гемагглютинино-

вая болезнь)

б) симптоматические у больных вирусной пнев-

монией, инфекционным мононуклеозом, рети-
кулосаркомой, хроническим гепатитом

4) анемии, связанные с двухфазными Холодовыми

гемолизинами типа Доната —Ландштейнера (па-
роксизмальная холодовая гемоглобинурия):
а) идиопатическая
б) симптоматическая у больных сифилисом

3. Аутоиммунные гемолитические анемии с антитела-"
ми против антигена нормоцитов костного мозга

1) идиопатическая

2) врожденная, тип Блекфена — Даймонда
3) симптоматические у больных тимомой, хрони-

ческим лимфолейкозом, острым лейкозом, лим-
фогранулематозом, системной красной волчан-
кой.

II. Гемолитические анемии, связанные с изменением

структуры мембран, обусловленные соматической му-
тацией.

Болезнь Маркиафавы — Микели (пароксизмаль-

ная ночная гемоглобинурия)

296

III. Гемолитические анемии, связанные с механическим

повреждением оболочки эритроцитов.

1. Анемии, обусловленные разрушением эритроцитов

при соприкосновении их с протезом клапанов сердца
или перегородки
2. Маршевая гемоглобинурия
3. Микроангиопатические гемолитические анемии

1) тромботическая тромбоцитопеническая пурпура

2) гемолитико-уремический синдром

3) анемия, обусловленная злокачественной гипер-

тензией

4) анемия, обусловленная опухолью сосудов
5) гемолитическая анемия при спленомегалиях

IV. Гемолитические анемии, связанные с химическим по-

вреждением эритроцитов.

1. При воздействии свинца и других тяжелых метал-

лов
2. При отравлении кислотами
3. При воздействии органических гемолитических ядов
4. При избыточном приеме алкоголя и поражении пе-
чени

V. Гемолитические анемии, обусловленные недостатком

витаминов (дефицит витамина Е и других).

VI. Гемолитические анемии, обусловленные разрушени-

ем эритроцитов паразитом (малярия).

Иммунные гемолитические анемии
(ИГА)

ИГА — это гетерогенная группа заболеваний, при кото-
рых клетки крови или костного мозга разрушаются анти-

телами или сенсибилизированными лимфоцитами, направ-
ленными против собственных неизмененных антигенов.

В зависимости от природы антител выделяют 4 варианта

ИГА: аллоиммунные (изоиммунные), трансиммунные, гете-
роиммунные (гаптеновые), аутоиммунные.

297

Изоиммунные гемолитические анемии

Отмечаются в случаях антигенной несовместимости генов

матери и плода (гемолитическая болезнь новорожденных)
или при попадании несовместимых по групповым антиге-
нам эритроцитов (переливание несовместимой крови), что
приводит к реакции сыворотки донора с эритроцитами ре-
ципиента.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) чаще все-

го связана с несовместимостью крови матери и плода по
антигену RhD, реже по антигенам АВО, еще реже по антиге-
нам с, С, Kell и другим. Антитела, проникающие через пла-
центу, фиксируются на эритроцитах плода и затем элимини-
руются макрофагами. Развивается внутриклеточный гемолиз
с образованием непрямого билирубина, токсичного для ЦНС,
с компенсаторным эрнтробластозом, образованием экстра-
медуллярных очагов кроветворения.

Иммунизация матери происходит в результате кровоте-

чения от матери к плоду в объеме 0,25 мл и больше, не
менее чем в 15 "о случаев первых родов у резус-отрицатель-
ных матерей. Частота ГБН увеличивается при акушерских
вмешательствах и патологии плаценты. Повторные роды, осо-
бенно с коротким интервалом между иммунизирующей и
следующей беременностью, а также предшествующие абор-
ты при относительно больших сроках (10-14 нед) увеличи-
вают вероятность сенсибилизации и, следовательно, разви-
тия гемолитической болезни. Защитный оффект по
отношению к резус-конфликту оказывает несовместимость
крови матери и плода по АВО-системе вследствие деструк-
ции фетальных клеток материнскими антителами к А- и
В-антигенам.

К мерам профилактики резус-сенсибилизации относит-

ся определение антирезусных антител у сенсибилизирован-
ной женщины в динамике беременности на 20-й, 28-й и 36-й
неделях и во время родов. Это необходимо для решения
вопроса о профилактическом введении антирезус-иммуно-
глобулина — aHTiiD-IgG — после родов. В случаях риска
внутриутробного поражения плода (титр антител более 1:8

298

в непрямой пробе Кумбса) показан амниоцентез с опреде-
лением содержания билирубина и последующим выбором

тактики ведения. Эффективным является введение сенси-
билизированной женщине aHTiiD-IgG на 28—36-й неделях
беременности.

Наиболее перспективным является профилактическое

введение антиО-IgG в дозе 200-500 мкг в первые 36-
72 ч после родов. При этом наблюдается подавление про-

дукции специфических антител при повторной беременно-

сти, снижение частоты ГБН более чем на 10 %. Показанием
для введения иммуноглобулина является рождение у ре-
зус-отрицательной первородящей женщины резус-положи-
тельного ребенка, совместимого с кровью матери по систе-
ме AB0.

Трансиммунная гемолитическая анемия

Обусловлена трансплацентарной передачей антител от ма-

терей, страдающих аутоиммунными гемолитическими ане-
миями; антитела направлены против общего антигена эрит-
роцитов как матери, так и ребенка. Трансиммунная ГА у

новорожденных требует систематического лечения с уче-

том периода полураспада материнских антител (IgG) в
28 дней. Применение глюкокортикоидов не показано.

Гетероиммунная гемолитическая анемия

Связана с фиксацией на поверхности эритроцита гапте-

на лекарственного, вирусного, бактериального происхож-
дения. Эритроцит является случайной клеткой-мишенью,
на которой происходит реакция гаптен-антитело (орга-
низм вырабатывает антитела против «чужих» антигенов).

В 20 % случаев при иммунном гемолизе может быть

выявлена роль лекарственных препаратов. Ряд лекарств,
таких как пенициллин и цефалоспорины, прикрепляется
к мембране эритроцита, меняя при этом его антигенные
свойства, что приводит к выработке антител, направлен-
ных против комплекса эритроцит —лекарственный препа-
рат. Другие лекарственные препараты, такие как фена-

299

цетин, сульфаниламиды, тетрациклин, ПАСК, изониазид,
гидрохлортиазид, хинин и хинидин, образуют тройные
иммунные комплексы (Fab-фрагмент IgG — препарат —
белок мембраны эритроцита), вызывающие разрушение
эритроцита. Антитело и лекарственный препарат образуют
иммунные комплексы, связывающиеся неспецифически с
белками мембраны эритроцитов, и активируют компле-
мент. Антитело направлено как против лекарственного
препарата, так и против мембранного белка. Альфа-ме-
тилдопа, леводопа, прокаинамид, ибупрофен, диклофенак,
тиоридизин, а-интерферон вызывают образование анти-
тел, направленных против мембраны белков эритроцита,
а не против лекарственного препарата. Установлено, что
положительная прямая проба Кумбса наблюдается у 10—
20 % больных, получающих ос-мстилдопу, но гемолиз от-
мечается только у 2—5 %. Цефалотин вызывает неспеци-
фическое связывание белков плазмы (включая IgG, белки
комплемента, трансферрин, альбумин и фибриноген) с
эритроцитарной мембраной. Проба Кумбса положитель-
на, но гемолиз бывает редко.

Гетероиммунные ГА близки по клинической картине к

аутоиммунным ГА с неполными тепловыми агглютинина-
ми. Прогноз благоприятен, лечебный эффект достигается
элиминацией гаптена, например, отменой лекарственного пре-
парата, санацией инфекции. Применение глюкокортикои-

дов возможно и обусловлено тяжестью анемии. Гемотранс-
фузионная терапия не показана в связи с тяжестью
изоиммунизации.

Аутоиммунные гемолитические анемии (АГА)

При данном варианте ГА в организме больного вырабатыва-

ются антитела, направленные против собственных неизме-
ненных антигенов эритроцитов. Встречаются в любом воз-
расте.

В зависимости от клеточной направленности антител вы-

деляют АГА с антителами к антигену эритрокариоцитов ко-

стного мозга и АГА с антителами к антигену эритроцитов
периферической крови.

300

АГА, сопровождающие основной патологический про-

цесс — лимфопролиферативные заболевания ( хроничес-
кий лимфолейкоз, лимфому), системные заболевания соеди-
нительной ткани (системную красную волчанку, антифос-
фолипидный синдром) или имму но дефицитные состояния,
рассматриваются в качестве вторичных или симптомати-
ческих. Если причину возникновения АГА установить не
удается, говорят об идиопатической АГА.

АГА с антителами к антигену эритроцитов периферичес-

кой крови на основании серологической характеристики ан-
тител подразделяют на анемию с неполными тепловыми аг-
глютининами, с полными Холодовыми агглютининами, с

двухфазными гемолизинами.

Патогенез
АГА рассматриваются как своеобразные состояния «дисим-
мунитета», связанные с дефицитом тимус-производной по-
пуляции клеток-супрессоров, нарушением кооперации кле-
ток в процессе иммунного ответа и появлением клона
аутоагрессивных иммуноцитов (пролиферация «нелегаль-
ного» клона иммунологическн компетентных клеток, утра-
тивших способность распознавать собственные антигены).

Уменьшение числа Т-лимфоцитов в крови сопровожда-

ется повышением количества В- и нулевых лимфоцитов
периферической крови. Отсутствие регулирующего влия-
ния Т-клеток обусловливает повышенный и бесконтроль-
ный В-клеточный иммунный ответ, с чем связано повыше-
ние уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови больных.
Обнаружение на поверхности клеток-мишеней иммуногло-
булинов пролиферирующего класса свидетельствует об
аутоагрессивном характере заболевания. В реализации ауто-
иммунной агрессии участвуют и другие механизмы нару-
шения клеточного и гуморального факторов иммунитета, о
чем свидетельствует повышение лимфоцитотоксической и
снижение комплементарной активности сыворотки крови
больных.

Тепловые антиэритроцитарные антитела (максимально

активны при обычной температуре тела) в большинстве слу-

301

чаев представлены IgG (включая разные подклассы IgGl,
IgG2, IgG3, IgG4), реже IgA. Холодовые антитела (макси-
мально активны в холодовой среде — при температуре 4-

18 °С) относятся к IgM. Двухфазные гемолизины Доната —

Ландштейнера, выявляющиеся при пароксизмальной
холодовой гемоглобинурии, являются IgG.

Разрушение эритроцитов при АГА осуществляется в се-

лезенке или в селезенке и печени одновременно. Кроме
того, В-лимфоциты периферической крови, особенно селе-
зенки, способны взаимодействовать с собственными эрит-
роцитами. Эти лимфоциты осуществляют киллерную фун-

кцию по отношению к старым эритроцитам со средним

сроком жизни, абсорбировавшим максимальное количество
антител.

Описано три основных механизма гемолиза при АГА:

фагоцитирование моноцитами-макрофагами эритроцитов,
покрытых антителами и/ или комплементом; лизис эритро-
цитов, покрытых IgG, моноцитами-макрофагами; комплемент-
опосредованный лизис.

Для развития гемолиза эритроцитов, абсорбировавших

IgG, необходимо взаимодействие макрофагов селезенки с
клеткой, покрытой антителами. Темпы деструкции клеток
зависят от числа антител на клеточной поверхности. Анти-
тела IgM вызывают структурные повреждения мембран
эритроцитов, активируют С.-компонент комплемента; кро-
ме того, они вызывают агглютинацию эритроцитов.

АГА, связанные с тепловыми антителами

Клинические проявления заболевания одинаковы как при

идиопатической, так и при симптоматической формах. По
клиническому течению делятся на 2 группы. Первая груп-
па представлена острым транзиторным типом анемии, ко-
торая преимущественно отмечается у детей раннего воз-
раста и часто появляется после инфекции, как правило,
респираторного тракта. Клинически этой форме присущи
признаки внутрисосудистого гемолиза. Начало заболева-
ния острое, сопровождается лихорадкой, рвотой, слабостью,
головокружением, появлением бледности кожных покровов,

302

иктеричности, болей в животе и пояснице, гемоглобинурии.
У этой группы больных каких-либо основных системных
заболеваний не наблюдается. Характерными чертами для
острой формы АГА являются неизменный ответ на корти-
костероидную терапию, низкая летальность и полное
выздоровление в течение 2—3 мес после начала заболева-
ния. Эта форма АГА обусловлена тепловыми гемолизина-
ми.

При втором типе наблюдается длительное хроничес-

кое течение с ведущим клиническим синдромом желтухи
и спленомегалии. Признаки гемолиза сохраняются на про-

тяжении многих месяцев или даже лет. Часто выявляют-
ся нарушения со стороны других форменных элементов

крови. Ответ на кортикостероидную терапию выражен в
различной степени и необязателен. Летальность составля-

ет 10 % и часто связана с течением основного системного
заболевания. Эта форма АГА связана с тепловыми агглю-
тининами.

Лабораторные данные

Для АГА с тепловыми антителами характерна тяжелая
анемия, при которой гемоглобин снижается до уровня ниже
60 г/л. В периферической крови обнаруживаются сферо-
циты, которые формируются в результате действия мак-
рофагов селезенки на мембрану эритроцитов, покрытых ан-

тителами. Отмечается ретикулоцитоз, иногда появляются

нормоциты (ядросодержащие клетки). В некоторых слу-
чаях первоначально низкий уровень ретикулоцитов свиде-
тельствует об остроте процесса, при которой костный мозг
еще просто не успел отреагировать на него или антитела
направлены также и против ретикулоцитов (редко) и/или
у больных может иметь место сопутствующий дефицит
фолиевой кислоты или железа. Часто отмечается лейкоци-
тоз со сдвигом нейтрофилов до миелоцитов, реже выявля-
ется лейкопения. Количество тромбоцитов либо не изме-
няется, либо наблюдается тромбоцитопения. В ряде
случаев возможно развитие иммунной панцитопении. Уро-
вень гаптоглобина снижается; при выраженном внутрисосу-

303

дистом компоненте гемолиза повышается уровень плазмен-

ного НЬ,

Решающими в диагностике являются результаты пря-

мой пробы Кумбса, основанной на обнаружении антител,
фиксированных на мембране эритроцитов больного. По-
ложительная прямая проба Кумбса наблюдается в 70-80 %
случаев АГА с тепловыми агглютининами. Активность этих
антител проявляется при температуре 37 "С («тепловые»
агглютинины); они принадлежат к классу IgG. Для про-
явления их активности не требуется присутствия компле-
мента, но подклассы IgG — IgGl и IgG3 могут активиро-
вать комплемент; иногда комплемент (C3d) также
обнаруживается на мембране эритроцитов. Проба Кумбса
при гемолизиновых формах АГА нередко бывает отрица-
тельной. Отрицательная проба Кумбса может быть связа-
на с малым количеством антител на поверхности клетки
(для положительной реакции на поверхности мембраны
эритроцита должно находиться не менее 250-500 моле-
кул IgG) как при мягком течении болезни, так и при рез-
ком обострении, когда после гемолитического криза ока-
зываются разрушенными многие эритроциты. В настоящее
время разработаны иммуноферменгный и радиоиммуно-
логический методы, позволяющие количественно опреде-
лять антиэритроцитарные аутоантитела и являющиеся
основным методом в диагностике Кумбс-отрицательных
АГА. Использование анти-Ig и антикомплементарных ан-
тисывороток позволяет определить наличие на поверхно-
сти эритроцитов различных классов и типов Ig-компонен-
тов комплемента. Метод ELISA позволяет мониторировать
уровень антител в процессе лечения.

АГА, связанные с «Холодовыми» антителами

Эритроцитарные антитела, которые становятся более ак-

тивными при низкой температуре тела, получили название

«Холодовых» антител. Эти антитела относятся к классу

IgM, для проявления их активности необходимо присут-

ствие комплемента, IgM активируют комплемент в конеч-
ностях (кисти, стопы), где температура ниже, чем в дру-

304

гих частях тела; каскад реакций комплемента прерывает-
ся, когда эритроциты перемещаются в более теплые зоны
организма. У 95 % здоровых людей обнаруживаются ес-
тественные холодовые агглютинины в низких титрах (1:1,

1:8, 1:64). При наличии крайне высокого титра «холо-

довых» антител при переохлаждении больного могут раз-

виться тяжелые эпизоды внутрисосудистого гемолиза с
гемоглобинемией и гемоглобинурией и окклюзией микро-
циркуляторного русла.

АГА с полными Холодовыми агглютининами возникает

при наличии идиопатического параиротеина или как след-
ствие микоплазменной инфекции, инфицирования вирусом
Эпштейна —Барр, в том числе инфекционного мононуклео-
за, цитомегаловирусной инфекции, эпидемического пароти-
та или лимфомы. Холодовые агглютинины, как правило,
поликлональны и направлены против антигенов эритроци-
тов I (при инфекциях, вызванных Mycoplasma pneumoniae)
или i (при инфекциях, вызванных вирусом Эпштейна —

Барр). Поликлональные холодовые агглютинины, кроме

того, могут вырабатываться при цитомегаловирусной ин-
фекции, листериозе, эпидемическом паротите, сифилисе,
системных заболеваниях соединительной ткани. Монокло-
нальные холодовые антитела продуцируются при макро-
глобулинемии Вальденстрема, лимфоме, хроническом
лимфолейкозе, саркоме Капоши, миеломе. Гемолиз самоог-
раниченный, лечение симптоматическое.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия — это

редкая форма гемолитической анемии, при которой присут-
ствуют «холодовые» антитела специфического типа (гемо-
лизины Доната — Ландштейнера), обладающие анти-Р-спе-
цифичностью. Заболевание может быть как идиопатическим,
так и вызванным вирусными инфекциями (паротит, корь)
или третичным сифилисом. Главное в лечении - исклю-
чить возможность переохлаждения.

У пожилых людей (50-80 лет) может наблюдаться хро-

ническое заболевание с синдромом Холодовых агглютини-
нов, которое часто связано с образованием моноклональных
антител IgM и лимфопролиферативными нарушениями (хро-

305

нический лимфолейкоз, макроглобулинемия Вальденстрема).
Как правило, возникает легкая анемия, но иногда развива-
ется тяжелый внутрисосудистый гемолиз и почечная не-

достаточность. Во всех случаях необходимо устранение пе-

реохлаждения; могут быть назначены кортикостероиды.

Проведение спленэктомии не рекомендуется, поскольку эрит-
роциты, покрытые С

, элиминируются в основном в печени,

а не в селезенке.

Пароксизмальная ночная гемоглобинурия

(болезнь Маркиафавы-Микели)

Это редкая форма приобретенных гемолитических анемий,
встречающаяся с частотой 1:50 000 в популяции.

При парокснзмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ)

клон гемопоэтических клеток утрачивает способность син-
тезировать гликанфосфатидилинозитол, необходимый для
связывания регуляторов комплемента с эритроцитарной
мембраной, что делает эритроциты чрезвычайно чувстви-
тельными к лизису комплементом. ПНГ характеризуется
эпизодами внутрисосудистого гемолиза с появлением ге-
моглобинурии и гемосидеринурии. Часто наблюдаются ве-
нозные тромбозы, особенно мезентериальной, портальной,
церебральных и глубоких вен, причиной которых является
агрегация тромбоцитов, вызываемая неконтролируемой ак-
тивацией комплемента. Возможна трансформация заболе-
вания в апластическую анемию, миелодиспластический син-
дром, острый миелобластный лейкоз.

Лабораторно выявляется нормоцитарная анемия, нормо-

хромная (на ранних стадиях заболевания) или гипохром-
ная (по мере прогрессирования болезни), гиперрегенера-
торная, морфологически отмечается анизопойкилоцитоз,
полихромазия, возможно появление нормоцитов. Отмеча-
ется тромбоцитопения (чаще умеренная) и лейкогрануло-
цитопения (может быть выраженной). Уровень сывороточ-
ного железа значительно снижен. Активность щелочной
фосфатазы в лейкоцитах низкая. Диагностируют заболева-
ние на основании подтверждения аномального лизиса эрит-

306

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  16  17  18  19   ..