Анемии у детей (учебное пособие) - часть 16

 

  Главная      Учебники - Разные     Анемии у детей (учебное пособие)

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание   ..  14  15  16  17   ..

 

 

Анемии у детей (учебное пособие) - часть 16

 

 

малярийных плазмодиев, чем нормальные эритроциты.
Среди русского населения дефицит активности Г-б-ФД
встречается приблизительно у 2 % людей.

Хотя недостаточность данного фермента встречается по-

всеместно, степень выраженности дефицита варьирует у раз-
ных этнических групп. Установлены следующие варианты
недостаточности фермента в эритроцитах: А

+

, А", В

+

, В" и ва-

риант Canton.

Вариант Г-б-ФД В

+

 — нормальный (100 % активность

Г-б-ФД), наиболее распространен у европейцев.

Вариант Г-б-ФД В" — средиземноморский; активность

эритроцитов, содержащих этот фермент, крайне низ-
кая, часто менее 1 % от нормы.

Вариант Г-б-ФД А

+

- активность ферментов в эритро-

цитах почти нормальная (90 % активности варианта

В

+

)

Вариант Г-б-ФД А" — африканский, активность фер-

мента в эритроцитах составляет 10-15 % от нор-
мы.

Вариант Г-б-ФД Canton — у жителей Юговосточной

Азии; активность фермента в эритроцитах снижена
значительно.

Интересно отметить, что «патологический» фермент ва-

рианта А" по электофоретической подвижности и некото-
рым кинетическим свойствам очень близок с нормальными
вариантами Г-б-ФД В

+

 и А

+

. Различия между ними заклю-

чаются в стабильности. Оказалось, что в юных эритроци-
тах активность фермента варианта А почти не отличается
от таковой варианта В. Однако в зрелых эритроцитах кар-
тина резко меняется. Это связано с тем, что период полу-
жизни в эритроцитах фермента варианта А приблизитель-
но в 5 раз (13 дней) меньше, чем ферменты варианта В

(62 дня). То есть недостаточная активность Г-б-ФД вари-

анта А" является результатом значительно более быстрой,
чем в норме, денатурации фермента в эритроцитах.

Частота разных типов недостаточности Г-б-ФД колеб-

лется в различных странах. Поэтому частота лиц, «отве-

9 Зак №941  2 5 7

чающих» гемолизом на действие провоцирующих факто-
ров, варьирует от 0 до 15 %, а в некоторых местностях

достигает 30 %.

Недостаточность Г-6-ФД наследуется рецессивно, сцеп-

лена с Х-хромосомой. Женщины могут быть как гомозигот-
ными (активность фермента в эритроцитах отсутствует), так
и гетерозиготными (активность фермента составляет 50 %)
носителями дефекта. У мужчин активность фермента обыч-
но ниже 10 /о, что обусловливает выраженные клинические
проявления болезни.

Патогенез

Наиболее важная функция пентозного цикла состоит в

обеспечении достаточного образования восстановленного

никотинамидадениндинуклеотидфосфата (НАДФ) для пре-
вращения окисленной формы глутамина в восстановлен-
ную. Этот процесс необходим для физиологической дезак-
тивации соединений окислителей, таких как перекись
водорода, накапливающихся в эритроците. При снижении

уровня восстановленного глутатиона или активности Г-6-ФД,
необходимого для поддержания его в восстановленной
форме, под влиянием перекиси водорода происходит окис-
лительное денатурирование гемоглобина и белков мемб-
раны. Денатурированный и преципитированный гемогло-
бин находится в эритроците в виде включений — телец

Гейнца —Эрлиха. Эритроцит с включениями быстро уда-
ляется из циркулирующей крови либо путем внутрисосу-

дистого гемолиза, либо тельца Гейнца с частью мембраны

и гемоглобина фагоцитируются клетками ретикулоэндоте-
лиальной системы и эритроцит приобретает вид «надку-
санного» (дегмацит).

Клиническая картина

Заболевание может обнаруживаться у ребенка любого воз-
раста. Выявляют пять клинических форм проявления не-

достаточности Г-6-ФД в эритроцитах.

1. Гемолитическая болезнь новорожденных, не связан-

ная с серологическим конфликтом (групповой или Rh-
несовместимостью).

258

Ассоциируется с вариантами Г-6-ФД В (средиземномор-

ский) и Canton.

Наиболее часто встречается у новорожденных итальян-

цев, греков, евреев, китайцев, таджиков, узбеков. Возможны-
ми провоцирующими факторами заболевания являются при-
ем матерью и ребенком витамина К; использование при
обработке пупочной ранки антисептиков или красителей;

использование пеленок, обработанных нафталином.

У новорожденных с дефицитом Г-6-ФД в эритроцитах

наблюдается гипербилирубинемия с признаками гемолити-
ческой анемии, но доказательства серологического конф-
ликта между матерью и ребенком обычно отсутствуют. Вы-
раженность гииербилирубинемии может быть различной,
возможно развитие билирубиновой энцефалопатии.

2. Хроническая несфероцитарная гемолитическая ане-

мия

Встречается преимущественно у жителей Северной Ев-

ропы .

Наблюдается у детей более старшего возраста PI взрос-

лых; усиление гемолиза отмечается под влиянием интеркур-
рентных инфекций и после приема лекарств. Клинически
отмечается постоянная умеренная бледность кожи, легкая

иктеричность, незначительная спленомегалия.

3. Острый внутрисосудистый гемолиз.

Возникает у внешне здоровых детей после приема ле-

карств, реже в связи с вакцинацией, вирусной инфекцией,

диабетическим ацидозом.

В настоящее время установлено 59 потенциальных

гемолитиков при дефиците Г-6-ФД. К группе лекарст-
венных средств, обязательно вызывающих гемолиз, отно-
сятся: противомалярийные препараты, сульфаниламид-
ные препараты, нитрофураны. Список лекарственных и
растительных препаратов, опасных для лиц с недостаточ-
ной активностью Г-6-ФД в эритроцитах, представлен в
табл. 40.

Острый внутрисосудистый гемолиз развивается, как пра-

вило, через 48-96 ч после приема больным лекарственного
препарата, обладающего окислительными свойствами.

259

N3

о

Таблица 40

Лекарственные препараты, вызывающие гемолиз у лиц с недостаточностью активности Г-6-ФД

в эритроцитах

Препараты, вызывающие клинически

выраженный гемолиз

Препараты, в некоторых случаях обладающие

гемолитическим действием, но не вызывающие клинически

выраженного гемолиза в «нормальных» условиях (например,

при отсутствии инфекции)

1. Анальгетики и антипиретики

Ацетанилид

Фенацетин, ацетилсалициловая кислота (большие дозы),
антипирин, аминопирин, парааминосалициловая кислота

2. Противомалярийные препараты

Пентахин, памахин, примахин, хиноцид

Хинакрин (атабрин), хинин, хлорохин (делагил), пириметамин
(дараприм), плазмохин

3. Сульфаниламидные препараты

Сульфаниламид, сульфапиридин, сульфацетамид, салазо-
сульфапиридин, сульфаметоксипиридазин (сульфапири-
дазин), сульфацил-натрий, сульфаметоксазол (бактрим)

Сульфадиазин (сульфазин), сульфатиазол, сульфамеразин,
сульфазоксазол

4. Нитрофураны

Фурациллин, фуразолидон, фурадонин, фурагин,
фуразолин, нитрофурантоин

Окончание табл. 40

Препараты, вызывающие клинически

выраженный гемолиз

Препараты, в некоторых случаях обладающие

гемолитическим действием, но не вызывающие клинически

выраженного гемолиза в «нормальных» условиях (например,

при отсутствии инфекции)

5. Сульфоны

Диаминодифенилсульфон, тиазольфон (промизол)

Сульфоксон

6. Антибиотики

Левомицетин (хлорамфеникол), новобиоцина натриевая соль,
амфотерицин В

7. Туберкулостатические препараты

Натрия параамоносалицилат (ПАСК-натрий), гидразид изо-
никотиновой кислоты, его производные и аналоги (изониазид,
римифон, фтивазид, тубазид)

8. Другие лекарственные препараты

Нафтолы (нафталин), фенилгидразин, толуидиновый
синий, тринитротолуол, неосальварсан, налидоксовая
кислота (невиграмон)

Аскорбиновая кислота, метиленовый синий, димеркапрол,
витамин К, колхицин, нитриты

9. Растительные продукты

Конские бобы (Vicia fava), вербена гибридная, горошек
полевой, папоротник мужской, голубика, черника

Выраженность гемолиза варьирует в зависимости от сте-
пени недостаточности фермента и дозы принятого препа-

рата.

Клинически во время острого гемолитического криза об-

щее состояние ребенка тяжелое, отмечаются сильная голов-
ная боль, фебрильная лихорадка. Кожные покровы и скле-
ры бледно-иктеричные. Печень чаще всего увеличенная и
болезненная; селезенка не увеличена. Наблюдаются повтор-
ная рвота с примесью желчи, интенсивно окрашенный стул.
Типичный симптом острого внутрисосудистого гемолиза -
появление мочи цвета черного пива или крепкого раствора
перманганата калия. При очень интенсивном гемолизе воз-
можно развитие острой почечной недостаточности и ДВС-
синдрома, которые могут привести к летальному исходу.
После отмены препаратов, вызывающих криз, гемолиз по-

степенно прекращается.

4. Фавизм.

Связан с употреблением в пищу конских бобов (Vicia

fava) или вдыханием цветочной пыльцы некоторых бобо-
вых. Фавизм может возникать при первом контакте с бо-

бами или наблюдаться у лиц, которые ранее употребляли
эти бобы, но проявлений болезни не имели. Среди больных
преобладают мальчики. Фавизмом чаще заболевают дети в
возрасте от 1 до 5 лет, у детей раннего возраста процесс
протекает особенно тяжело. Рецидивы заболевания воз-
можны в любом возрасте. Промежуток времени между упот-
реблением конских бобов и развитием гемолитического
криза составляет от нескольких часов до нескольких дней.

Развитию криза могут предшествовать продромальные при-

знаки: слабость, озноб, головная боль, сонливость, боли в
пояснице, животе, тошнота, рвота. Острый гемолитический
криз характеризуется бледностью, желтухой, гемоглобину-
рией, сохраняющейся до нескольких дней.

5. Бессимптомная форма.

Лабораторные данные

В гемограмме больных с дефицитом Г-6-ФД выявляют
нормохромную гиперрегенераторную анемию различной тя-

262

жести. Ретикулоцитоз может быть значительным, в некото-
рых случаях достигая 600-800 %о, появляются нормоциты.
Отмечается анизопойкилоцитоз, базофильная пунктация
эритроцитов, полихромазия, иногда могут быть видны оскол-
ки эритроцитов (шизоциты). В самом начале гемолитичес-
кого криза, а также в периоде компенсации гемолиза после
специальной окраски мазка крови, в эритроцитах можно об-
наружить тельца Гейнца —Эрлиха. В период криза, кроме
того, отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной
формулы влево.

Биохимически наблюдается повышение концентрации

билирубина за счет непрямого, резкое увеличение уров-
ня свободного гемоглобина плазмы, гипогаптоглобинемия.

В костномозговом пунктате выявляется резкая гипер-

плазия эритроидного ростка, количество эритроидных кле-

ток может достигать 50-75 % от общего числа миелокари-
оцитов, обнаруживаются явления эритрофагоцитоза.

Для верификации недостаточности Г-6-ФД в эритроци-

тах используют методы прямого определения активности
фермента в эритроците. Исследование проводят в периоде
компенсации гемолиза.

Для подтверждения наследственной природы заболева-

ния активность Г-6-ФД необходимо определить и у род-
ственников больного.

Дифференциальный диагноз

Проводится с вирусным гепатитом, другими ферментопа-

тиями, аутоиммунной гемолитической анемией.

Дефицит активности пируваткиназы

Дефицит активности пируваткиназы является второй
по частоте причиной наследственных гемолитических ане-
мий после дефицита Г-6-ФД. Наследуется аутосомно-

рецессивно, проявляется хронической гемолитической

(несфероцитарной) анемией, встречается с частотой

1:20 000 в популяции, наблюдается во всех этнических

группах.

263

Патогенез

Из-за недостаточности пируваткиназы в эритроците воз-

никает блок гликолиза, что приводит к недостаточной ге-
нерации аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). В ре-
зультате снижения уровня АТФ в зрелом эритроците
нарушается транспорт катионов — потеря ионов калия
и отсутствие увеличения концентрации ионов натрия в
эритроците, вследствие чего снижается концентрация од-
новалентных ионов и наступает дегидратация клетки.

Клиника
Заболевание может обнаруживаться в любом возрасте, но

чаще проявляется в первые годы жизни ребенка. Гемо-
литические кризы возникают спонтанно или провоциру-

ются инфекционными заболеваниями, лекарственные пре-
параты на усиление гемолиза практически не влияют.
Гемолиз локализуется внутриклеточно, происходит рав-
номерно в различных органах, содержащих ретикулоэн-

дотелиальные клетки. У больных выявляется бледность

кожных покровов, желтуха, спленомегалия. Клинические
проявления варьируют от тяжелого гемолитического про-
цесса до легкой, практически полностью компенсирован-
ной анемии.

Лабораторные данные
В гемограмме обнаруживают нормохромную гиперрегене-
раторную анемию различной степени, отмечаются анизопой-
килоцитоз, полихромазия, возможно наличие макроцитов,
овалоцитоза, могут обнаруживаться единичные акантоци-
ты или пикноциты. Сфероцитоз и тельца Гейнца в эрит-
роцитах отсутствуют.

Диагноз

Основывается на определении активности пируваткиназы
в эритроцитах, как правило, активность снижена до 5—20 %

от нормы. Для подтверждения наследственной природы за-
болевания необходимо обследовать родителей и родствен-
ников больных.

264

Дефицит активности
глюкозофосфатизомеразы (ГФИ)

Это третья по частоте причина несфероцитарной гемолити-
ческой анемии.

Заболевание распространено повсеместно. Наследова-

ние аутосомно-рецессивное; гемолиз локализуется внутри-
клеточно.

ГФИ является вторым ключевым ферментом в анаэроб-

ном пути утилизации глюкозы — фермент превращает глю-
козо-6-фосфат во фруктозо-б-фосфат (Ф-6-Ф).

Клиника

У гетерозиготов активность ГФИ в эритроцитах составля-
ет 40-60 % от нормы, болезнь протекает бессимптомно.
У гомозиготов активность фермента составляет 14-30 % от
нормы, заболевание протекает в виде гемолитической ане-
мии. Первые проявления болезни могут наблюдаться уже
в неонатальном периоде — отмечаются выраженная жел-
туха, анемия, спленомегалия. В более старшем возрасте ге-
молитическая анемия выражена различно — от легкой до
тяжелой степени. Гемолитические кризы провоцируются ин-
теркуррентными заболеваниями. Поскольку ГФИ содержит-
ся и в других тканях, наряду с гемолитической анемией
могут наблюдаться мышечная гипотония, задержка умствен-
ного развития.

Диагноз

Диагноз основывается на определении активности ГФИ в

эритроцитах. Наследственный характер заболевания под-
тверждают обследованием родителей и родственников боль-
ного.

Наследственные гемолитические анемии,
связанные с нарушением структуры или
синтеза гемоглобина (гемоглобинопатии)

Гемоглобинопатии — это наследственно обусловленные

аномалии синтеза гемоглобинов человека, проявляющиеся

265

либо изменениями первичной структуры молекулы гемо-
глобина («качественные» гемоглобинопатии), либо нару-
шением соотношения или отсутствием синтеза одной из
глобиновых цепей с неизмененной первичной структурой

(«количественные» гемоглобинопатии). Гемоглобинопатии
наследуются аутосомно-доминантно, клинические проявле-
ния чрезвычайно вариабельны — от бессимптомных форм
(латентное носительство аномального гемоглобина) до

тяжелых, с постоянными признаками гемолитической ане-
мии.

Клиническая классификация
гемоглобинопатии
 [Токарев Ю. Н., 1983]

1. Гемоглобинопатии, обусловленные аномалией первич-

ной структуры молекулы гемоглобина (качественные
или структурные гемоглобинопатии):

1) серповидно-клеточная болезнь, включающая соб-

ственно серповидно-клеточную анемию и ее варианты

(гемоглобинопатия S-группы);
2) гомозиготные гемоглобинопатии (СС, ЕЕ и др.),
характеризующиеся относительно доброкачественным

течением;
3) гемоглобинопатии, при которых аномальные моле-

кулы ведут к нарушению способности эритроцитов
переносить кислород (заболевания, обусловленные
наличием гемоглобинов М-группы);

4) врожденные (так называемые несфероцитарные)
гемолитические анемии, обусловленные присутствием
нестабильных гемоглобинов (Цюрих, Кельн);
5) бессимптомные гемоглобинопатии (HbG, Дагестан
и другие).

2. Гемоглобинопатии, вызванные снижением синтеза по-

липептидных цепей, входящих в состав нормальных
гемоглобинов (количественные гемоглобинопатии или
талассемии):

266

1) вызванные нарушением синтеза ос-цепи: ос-талас-

семия и заболевания, обусловленные наличием гемо-
глобинов Н и Барта;
2) вызванные нарушением синтеза Р-цепи: Р-талассе-
мия.

3. Гемоглобинопатии, обусловленные двойными гетеро-

зиготными состояниями (по гену талассемии и гену
одной из аномалий структуры гемоглобина) — гемо-
глобинопатии ETh, CTh и пр.

4. Аномалии гемоглобина, не сопровождающиеся раз-

витием заболеваний:

1) наследственное персистирование фетального гемо-

глобина;
2) другие виды (связанные с хромосомными наруше-
ниями и др.).

Установлено, что на земном шаре насчитывается около

240 млн человек, страдающих гемоглобинопатиями. Ежегодно
в мире рождается и умирает 200 тыс. больных детей (ВОЗ,

1983).

Серповидно-клеточные гемоглобинопатии

Широко распространены среди жителей тропической Аф-
рики и в некоторых областях Индии, реже встречаются
в странах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Вос-
тока, в Америке. В связи с широкой миграцией населе-
ния в последнее время стали встречаться и в Западной
Европе.

Основной дефект при данной патологии заключается в

выработке HbS в результате спонтанной мутации и деле-
ции гена Р-глобина на хромосоме 11, что приводит к замене
валина на глутаминовую кислоту в положении VI Р-поли-
пептидной цепи (а

2

, Р

2

, 6 вал). Дезоксигенация обусловли-

вает откладывание дезоксигенированных молекул аномаль-
ного гемоглобина в виде мононитей, которые в результате
агрегации превращаются в кристаллы, изменяя тем самым
мембрану эритроцитов, что, в конечном итоге, сопровожда-

267

ется формированием серповидных клеток. Считается, что
наличие в организме гена серповидно-клеточной анемии
придает больному определенную степень резистентности к
малярии.

Носительство признака серповидно-клеточной

анемии (гетерозиготная форма, AS)

Наличие у человека гена серповидно-клеточной анемии в
гетерозиготном состоянии обычно сопровождается добро-
качественным течением заболевания. Среди афроамерикан-
цев примерно 8 % гетерозиготы по HbS. Отдельные эрит-

роциты носителей аномального признака содержат смесь
нормального гемоглобина (НЬА) и серповидного гемо-
глобина (HbS). Доля HbS составляет от 20 до 45 %. При
такой пропорции в физиологических условиях процесс

«серпления» не возникает. Состояние носительства при-

знака серповидно-клеточной анемии не оказывает влияния
на продолжительность жизни. Носителям следует избегать
ситуаций, которые могут сопровождаться гипоксией (по-
леты на самолетах, подводное плавание).

Серповидно-клеточная анемия

Серповидно-клеточная анемия (СКА) — это тяжелая хро-
ническая гемолитическая анемия, возникающая у лиц го-
мозиготных по серповидному гену, сопровождающаяся вы-
соким уровнем смертности. Чаще всего это заболевание
встречается у выходцев из Африки. Частота СКА состав-
ляет 1 : 625 новорожденных. Гомозиготы не синтезиру-
ют НЬА, их эритроциты содержат 90-100 % HbS.

Патогенез
Замещение глутаминовой кислоты валином приводит к
тому, что при рН 8,6 у HbS вместо отрицательного элек-
трического заряда, характерного для НЬА, появляется ней-
тральный, а это усиливает связь одной молекулы гемогло-
бина с другой. Смена заряда приводит к развитию у всей
молекулы HbS структурной неустойчивости и к уменьше-

268

нию растворимости восстановленной (отдавшей кислород)
формы HbS. Установлено, что НЬА, отдавший кислород,
растворим в воде меньше НЬА, насыщенного кислородом.

Растворимость HbS, отдавшего кислород, уменьшается в

100 раз. Внутри эритроцита гемоглобин переходит в со-

стояние геля, а при пониженном парциальном давлении
кислорода осаждается в виде тактоидов — веретенообраз-
ных остроконечных кристаллов. Тактоиды растягивают
эритроциты, придавая им серповидную форму и способ-
ствуя их разрушению. Появление серповидных эритроци-
тов значительно повышает вязкость крови, что в свою
очередь уменьшает скорость кровотока и приводит к за-
купорке мелких капилляров. Образованию геля внутри
эритроцита кроме гипоксии способствует ацидоз (умень-
шение показателя рН от 8,5 до 6,5 снижает степень срод-
ства гемоглобина к кислороду) и повышение температуры

(до 37,0 °С).

Образование серповидных клеток имеет значение в даль-

нейшем патогенезе болезни. S-эритроцит теряет пластич-
ность, подвергаясь гемолизу, повышается вязкость крови,
возникают реологические нарушения, поскольку серповид-
ные эритроциты застревают в капиллярах с последующи-
ми тромбозами (окклюзией) сосудов. В кровоснабжаемых
участках тканей вследствие тромбозов возникают инфарк-
ты, сопровождаемые гипоксией, которая в свою очередь
способствует образованию новых серповидно-клеточных
эритроцитов и гемолизу. Патогенез СКА представлен на
схеме 8.

Клиническая картина

Заболевание протекает в виде эпизодов болевых присту-
пов (кризов), связанных с окклюзией капилляров в резуль-

тате спонтанного «серпления» эритроцитов, чередующих-
ся с периодами ремиссии. Кризы могут провоцироваться
интеркуррентными заболеваниями, климатическими усло-
виями, стрессами, возможно спонтанное возникновение
кризов.

269

Схема 8. Патогенез серповидно-клеточной анемии [Pearson M. А.,

1985].

270

Клинические проявления заболевания обычно появляются

к концу первого года жизни. У новорожденных детей пре-
обладает фетальный гемоглобин (HbF), по мере снижения в
постнатальном периоде HbF растет концентрация HbS. Внут-
рисосудистое «серпление» и признаки гемолиза могут обна-
руживаться уже в возрасте 6-8 нед, однако клинические
проявления заболевания, как правило, не характерны до 5-
6-месячного возраста.

Больные СКА имеют типичный только для этого забо-

левания внешний вид: удлиненный нижний сегмент тела,
дорсальный кифоз и люмбальный лордоз, готическое небо,
выступающий лоб, башенный череп, значительное удлине-
ние конечностей, которое зависит от замедления процессов
окостенения в эпифизах, общей задержки созревания кос-
тей. Характерно отставание в физическом и половом раз-
витии. В возрасте до 2 лет показатели физического разви-
тия соответствуют норме, затем в возрасте 2—6 лет рост и
вес значительно замедляются, причем отставание в весе
выражено в большей степени, чем в росте. К концу подро-
сткового периода больные дети обычно догоняют здоро-
вых по росту, отставание в весе сохраняется. Отмечается
задержка полового созревания, у мальчиков пубертатный
возраст наступает в 16-18 лет, у девочек — в 15-17 лет.

Уровень интеллектуального развития у больных нормаль-
ный.

У всех больных наблюдается бледность кожи и слизис-

тых, желтушность, усиливающаяся с возрастом. Начиная с
6 мес жизни у больных пальпируется селезенка, в начале
заболевания размеры селезенки увеличены значительно, на
более поздних этапах, вследствие развития фиброза на фоне
повторных инфарктов, селезенка уменьшается в размерах

(аутоспленэктомия) и у детей старше 6 лет спленомегалию

обнаруживают редко. Хотя размеры селезенки в начале за-
болевания значительно увеличены, клинически отмечается
функциональный гипоспленизм. Лабораторно при функ-
циональном гипоспленизме в периферической крови воз-
можен транзиторный тромбоцитоз, в эритроцитах обнару-
живают тельца Жолли. У больных с аутоспленэктомией

271

появляются мишеневидные клетки и акантоциты. У части

детей имеется гепатомегалия. Нередко выявляется кардио-

мегалия. Характерна аденопатия, инволюция миндалин у
таких детей происходит медленно. У больных уже к возра-
сту 3-4 лет возможно развитие желчнокаменной болезни,
частота холелитиаза у больных в возрасте 2-4 лет состав-
ляет 12 %, в возрасте 15—18 лет — 42 % ; довольно часто
встречается язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки.

Заболевание протекает хронически, больные тяжелой фор-

мой СКА живут около 20 лет. Периодически отмечаются
острые состояния — кризы. Различают два типа кризов:
клинические (болевые или вазоокклюзионные), при кото-
рых показатели состава гемоглобина и ретикулоцитов в ос-
новном не отличаются от нормы; гематологические, с резким
снижением уровня гемоглобина и ретикулоцитозом. Неред-
ко кризы сочетаются.

Клинические кризы (болевые, вазоокклюзионные, рев-,

матоидные и абдоминальные) являются наиболее частым
вариантом заболевания. Могут быть спровоцированы ин-
фекциями или возникают спонтанно. Болевой синдром свя-
зан с возникновением инфарктов вследствие окклюзии со-
судов серповидными эритроцитами. Инфаркты могут быть
в костном мозге, костях и надкостнице, периартикуляр-
ных тканях суставов. Основной признак вазоокклюзион-
ных кризов — боль различной интенсивности, сопровож-

дающаяся температурной реакцией, отеком в области

поражения, воспалительной реакцией. Первым проявле-
нием заболевания в грудном возрасте может стать сим-
метричное болезненное опухание кистей рук и стоп (вслед-
ствие окклюзии плюсневых и пястных костей) —
серповидно-клеточный дактилит. Рентгенологически вы-
является деструкция костной ткани, сопровождающаяся
периостальной реакцией. У больных старшего возраста
отмечаются болезненность и опухание крупных суставов
и окружающих их тканей. Инфаркты анатомических струк-
тур, располагающихся в полости живота, приводят к воз-
никновению абдоминальных болей, напоминающих кли-
нику острого живота. Серьезную опасность представляют

272

острые неврологические нарушения, отмечающиеся при-
мерно у 25 % больных, в том числе припадки, тромботи-
ческие и геморрагические инсульты, транзиторные ише-
мические приступы. Мозговые инсульты — результат
окклюзии крупного сосуда, возникают в основном у детей

(примерно у 7 % больных; частота в среднем составляет

1,7 % в год в течение первых 20 лет жизни, причем часто-

та инсультов максимальна у детей в возрасте 5-10 лет),
могут оставлять после себя необратимые последствия в
виде гемиплегий и в 70 % случаев при отсутствии лечения

рецидивируют в течение 3 лет. У взрослых больных воз-
можно возникновение острых геморрагических инсультов
в результате неоваскуляризации и образования аневризм

сосудов головного мозга. Развиваются инфаркты легких,
которые трудно отдифференцировать от пневмонии, у боль-
ного отмечаются одышка, кровохарканье. У детей острый
торакальный синдром отличается более тяжелым течени-
ем и является самой частой причиной гибели больных.

Смерть наступает в результате прогрессирующей дыха-

тельной недостаточности и множественных инфарктов
внутренних органов. Острый торакальный синдром выз-
ван появлением в микрососудистом русле легких серпо-

видных клеток и проявляется нарушениями дыхания, бо-

лью в грудной клетке или животе, лихорадкой. Данные
рентгенографии грудной клетки в момент возникновения
синдрома, как правило, нормальные, но впоследствии час-
то обнаруживают инфильтраты (при тяжелом течении по-
ражаются несколько долей). В 50 % случаев предраспо-
лагающими факторами являются инфекции верхних
дыхательных путей, вызванные Streptococcus pneumoniae,

Mycoplasma, Chlamydia; в 15 % случаев причиной разви-

тия ОТС может быть жировая эмболия легких. В костном
мозге возникают некрозы, инфаркты, развивается жиро-
вая эмболия, для которой характерны лихорадка, беспо-
койство, тревога, расстройство сознания, кома и другие
нарушения психоневрологического статуса. Могут отме-
чаться тромбоцитопения и клиническая картина ДВС-син-
дрома. Большое значение придается исследованию глаз-

273

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  14  15  16  17   ..