Анемии у детей (учебное пособие) - часть 13

 

  Главная      Учебники - Разные     Анемии у детей (учебное пособие)

 

поиск по сайту            правообладателям  

 

 

 

 

 

 

 



 

содержание   ..  11  12  13  14   ..

 

 

Анемии у детей (учебное пособие) - часть 13

 

 

могут потребоваться гемотрансфузии, кортикостероиды не
используются.

Дифференциальный диагноз транзиторной эритроблас-

топении и анемии Блекфена —Даймонда представлен в
табл. 30.

Вторичные (приобретенные)
аплазии эритроидного ростка

Также проявляются анемией, сопровождающейся ретикуло-
цитопенией и уменьшением количества предшественников
эритроцитов в костном мозге. Вторичная аплазия эритро-
идного ростка может быть вызвана вирусными инфекция-
ми (паротит, вирус Эпштейна —Барр, парвовирус В19), ати-
пичными пневмониями и бактериальным сепсисом;
лекарственными средствами (хлорамфеникол, пенициллин,
фенобарбитал, дифенилгидантоин); антиэритроцитарными
антителами; иммунодефицитом; тимомой; злокачественны-
ми опухолями.

Эпизоды острой недостаточности эритропоэза могут со-

провождать целый ряд вирусных инфекций. При этом зна-
чительно снижается количество циркулирующих ретикуло-
цитов (менее 0,1 %) и повышается уровень железа в
сыворотке. В костном мозге уменьшено число предшествен-
ников эритроцитов. Эти эпизоды, как правило, купируются
и не оставляют каких-либо последствий. Наиболее часто вто-
ричная аплазия эритроидного ростка вызывается парвови-
русом В19.

У всех больных грудного возраста при диагностике эрит-

робластопении необходимы следующие исследования [ Вил-
лингТ. Н. и др., 1998]:

1. Содержание сывороточных антител IgM и IgG (мать

и ребенок).

2. Вирусной ДНК в сыворотке крови.
3. Вирусной ДНК в костном мозге.

Эти исследования могут помочь в дифференциации эрит-

робластопении при инфицировании парвовирусом В19 и
эритробластопении другого генеза.

206

В терапии вторичных эритробластопении важно устра-

нение причины, вызвавшей заболевание — отмена препара-

та, лечение основного заболевания или тимэктомия. При
обнаружении антиэритроидных антител показаны корти-
костероиды, при их неэффективности — иммунодепрессан-
ты (циклофосфан или азатиоприн). При иммунодефиците
парвовирусная инфекция может быть хронической, тогда
применяют иммуноглобулин внутривенно.

Приобретенные апластические анемии

Клиника приобретенных АА отличается в зависимости от

тотального или избирательного поражения гемопоэза.

У больных приобретенными АА в отличие от наследствен-

ных форм отсутствуют врожденные аномалии развития,
физическое и психическое развитие детей не изменено,
костный возраст соответствует паспортному.

Для тотальных форм АА характерно сочетание гемор-

рагического, анемического и инфекционно-септического син-

дромов. Геморрагический синдром, обусловленный тромбо-

цитопенией, выражен резко: множественные экхимозы и
петехии на коже и слизистых оболочках, конъюнктивах, ре-
цидивирующие носовые, десневые, маточные, желудочно-ки-
шечные и почечные кровотечения, кровоизлияния в местах
инъекций. Непосредственной причиной смерти у таких боль-
ных являются чаще всего кровоизлияния в жизненно важ-
ные органы. Поражение эритроидного ростка приводит к
развитию анемического синдрома, при котором у больного
отмечается общая слабость, снижение аппетита, головокру-
жение, повышенная утомляемость, бледность кожи и слизи-
стых оболочек, ногтевых фаланг, изменения со стороны сер-

дечно-сосудистой системы: расширение границ сердца,

приглушенность тонов, тахикардия, систолический шум
различной интенсивности, возможна экстрасистолия, одыш-
ка. Наличие лейкогранулоцитопении обусловливает возник-
новение инфекционно-септического синдрома: легкое
присоединение инфекций любой локализации, язвенно-не-
кротическое поражение кожи, слизистых оболочек. Харак-

207

терно тяжелое течение инфекций, вызванных не только па-
тогенной флорой, но и условно-патогенными и грибковыми

возбудителями. Лимфатические узлы, печень, селезенка

не увеличены. При избирательном поражении эритроид-
ного ростка имеются проявления лишь анемического синд-
рома.

Все симптомы болезни могут проявляться и нарастать

более или менее остро.

Гематологические изменения при АА складываются из

нейтропении (абсолютное число нейтрофилов менее

1,5 х 10

9

/л), анемии (НЬ < 110 г/л), тромбоцитопении

(число тромбоцитов < 100 х 10

9

/л)и ретикулоцитопении,

не соответствующей тяжести анемии. В миелограмме отме-
чается резкое снижение клеточности, редукция миелоидно-
го и эритроидного ростков, вариабельный лимфоцитоз и
отсутствие мегакариоцитов. У больных с медленным раз-
витием аплазии длительно могут сохраняться участки ак-
тивного кроветворения — «горячие карманы». В трепано-
биоптате обнаруживается резкое снижение плацдарма
кроветворения — доминирует жировой костный мозг, гемо-
поэтические элементы представлены резидуальными очага-
ми эритро- и миелопоэза, мегакариоциты практически не
обнаруживаются.

По тяжести приобретенные АА делятся в зависимости

от глубины цитопении, ретикулоцитоза и остаточной кле-
точности костного мозга по данным трепанобиопсии. Ис-
пользуются критерии тяжести АА, разработанные между-
народной группой изучения АА — «критерии Камитты»

[CamittaB. M. etal., 1976]:

1) число гранулоцитов менее 500 в 1 мкл;

2) число тромбоцитов менее 20 000 в 1 мкл;
3) число ретикулоцитов менее 40 000 в 1 мкл (или

менее 1 % после коррекции на нормальный гематок-
рит).

АА считается тяжелой, если присутствуют любые два ука-

занных выше показателя крови в сочетании со сниженной
клеточностью. Если гематологический синдром соответству-
ет критериям тяжелой АА, но число гранулоцитов менее 200

208

в 1 мкл — сверхтяжелая АА. Все остальные случаи харак-
теризуются как нетяжелая АА.

Дифференциальный диагноз при приобретенных АА про-

водится преимущественно с острым лейкозом, мегалоблас-
тными анемиями, синдромом гиперспленизма, метастазами
опухолей в костный мозг.

План обследования больных

апластическими анемиями

1. Клинический анализ крови, с определением количе-

ства ретикулоцитов и ДК.

2. Гематокрит.
3. Группа крови и резус-фактор.
4. Миелограммы из 3 анатомически различных точек

и трепанобиопсия, определение колониеобразующих
свойств и цитогенетический анализ при наследствен-
ных вариантах болезни.

5. Иммунологическое обследование: определение ан-

тител к эритроцитам, тромбоцитам, лейкоцитам, оп-
ределение иммуноглобулинов, типирование по HLA-
системе, РБТЛ.

6. Биохимический анализ крови с определением АЛТ,

ACT, билирубина, общего белка, протеинограммы, мо-
чевины, креатинина, сахара, гаптоглобина, фетально-
го гемоглобина.

7. Общеклиническое обследование: анализ мочи, коп-

рограмма, посев кала, мазки из зева и носа, осмотр
ЛОР-врача, стоматолога, ЭКГ, рентгенограмма груд-
ной клетки (для исключения тимомы, гемосидероза),
костей черепа, запястья.

8. Трансфузиологический анамнез: количество и пе-

риодичность гемотрансфузий, в том числе от род-
ственников; посттрансфузионные реакции.

209

9. По показаниям: УЗИ внутренних органов, внутри-

венная урография, коагулограмма, «железо-комплекс»
крови, функциональные пробы почек и др.

10. У больных анемией Фанкони:

а) для подтверждения диагноза — тест с диэпоксибу-
таном или митолизином
б) у больных с установленным диагнозом

1) оценка эндокринного статуса

— оценка полового развития
— проба на толерантность к глюкозе
— уровень соматотропнна
— уровень гормонов щитовидной железы

2) рентгенологическое обследование

— исключение пороков развития костной сис-

темы

исключение аномалий урогенитального

тракта

3) функциональные печеночные пробы
4) функциональные почечные пробы
5) УЗИ сердца
6) аудиограмма

7) обследование членов семьи больного

— исключение анемии-Фанкони у других род-

ственников

— обследование родственников для выявления

потенциального донора костного мозга

— цитогенетическое обследование родственни-

ков и больного

— исследование комплементарное™ генов боль-

ного

8) периодически исследование костного мозга для

исключения трансформации в миелодиспласти-
ческий синдром или острый лейкоз.

210

Лечение больных апластическими
анемиями

Лечение врожденных форм апластических
анемий

Анемия Фанкони

1. Трансплантация костного мозга (ТКМ).

Является методом выбора в лечении анемии Фанкони.

Проводится ТКМ от HLA-идентичного сиблинга с исполь-

зованием смягченного кондиционирования - торакоабдо-
минального облучения в дозе 6 Гр и циклофосфамида в
дозе 20 мг/кг. Такой подход позволяет излечить около 70-
75 % больных с анемией Фанкони [Gluckman E. et al., 1994].

2. При отсутствии донора для ТКМ назначают консер-

вативное лечение — андрогены (стероидные анаболи-
ки).

Основные препараты, используемые у больных анемией

Фанкони, представлены в табл. 31.

Таблица 31

Стероидные анаболики, применяемые

у больных анемией Фанкони

Название препарата

Метандоостенолон
(неробол, дианабол)
Ретаболил (дека-
дураболин; нандролон)
Феноболин (дураболин;
нероболил)
Оксиметолон
(дигидротестостерон)
Тестостерона энантат

Тестостерона
пропионат (оретон)

Доза

мг/кг/сут

0,2-0,4

1-1,5

0,25-0,4

0,5-2

4

1-2

Путь введения

Энтерально

Внутримышечно

Внутримышечно

Энтерально

Внутримышечно

Сублингвально

Частота

введения

Ежедневно

1 раз в

7-14 дней

1 раз в

7-10 дней

Ежедневно

1 раз в

7 дней

Ежедневно

211

Лечение андрогенами проводят в течение 3-6 мес, в тече-

ние первых 1,5—2 месяцев дают полную дозу препаратов, а
затем переходят на поддерживающую, которая составляет

l

/f*/i от полной терапевтической дозы. Улучшение гема-

тологических показателей наступает через 6-8 нед с момен-
та начала терапии — увеличивается количество ретикуло-
цитов и гемоглобина, а затем лейкоцитов. Число тромбоцитов
не повышается длительно.

Терапию обычно начинают с оксиметолона в дозе 0,5-

2 мг/кг/сут энтерально ежедневно. Ответ на терапию от-
мечается через 4-8 нед от начала лечения. Примерно у
50 % больных отмечается значительное улучшение гемато-
логических показателен. Ответ на терапию андрогенами
имеет прогностическое значение: средняя выживаемость
больных, ответивших на андрогены, составляет около 9 лет,
не ответивших — 2,5 г [Doney К., 1992].

3. Заместительная гемотрансфузионная терапия.

Показания к заместительной терапии определяются ге-

матологическими показателями:

— уровень НЬ < 80 г/л;
— абсолютное число нейтрофилов < 1,0 х 10

9

/л;

— число тромбоцитов < 20 х 10

9

/л.

Трансфузии эритроцитной массы и тромбовзвеси начина-

ют проводить только тогда, когда показатели достигнут ука-
занного уровня. Для диагностики возможного гемосидероза

1 раз в 6 мес необходимо определять уровень ферритина,

чтобы вовремя назначить десфералотерапию.

4. Гемопоэтические ростовые факторы.

Могут быть назначены в качестве пробной терапии при

неэффективности обычного лечения и отсутствии совмес-
тимого донора. Обсуждается использование таких росто-
вых факторов, как Г-КСФ, ГМ-КСФ. Установлено, что ис-
пользование эритропоэтина и Г-КСФ у больных анемией
Фанкони повышает абсолютное количество нейтрофилов,
тромбоцитов, эритроцитов и CD 34+-клеток.

5. В последние годы сообщают о попытках генной те-

рапии больных анемией Фанкони.

212

Лечение апластической анемии
при врожденном дискератозе

Используют ТКМ (кондиционирующий режим исполь-

зуется такой же, как и для приобретенных АА), но поздняя
смертность после ТКМ в этой группе составляет около
90 %. У некоторых больных эффективна терапия андроге-
нами.

Лечение апластической анемии при синдроме

Швахмана

Лечении А А при синдроме Швахмана не разработано. Для
лечения синдрома мальабсорбции назначают заместитель-
ную терапию ферментами. При возникновении инфекци-
онных осложнений обязательна антибактериальная тера-
пия. У некоторых больных назначение малых доз

преднизолона способствует увеличению числа нейтрофи-
лов.

Анемия Блекфена—Даймонда (АБД)

1. Кортикостероидная терапия — является основным

методом лечения АБД, именно с кортикостероидов на-
чинают терапию на старте заболевания. Назначают пред-
низолон в дозе 2 мг/кг/сут в 3 приема в течение 4 нед;
затем суточную дозу у больных с положительным отве-
том (повышение НЬ до 100 г/л) необходимо постепенно

снижать до достижения минимальной поддерживающей
суточной дозы (ежедневно или через день для
сохранения устойчивого ответа). Показатели, характери-
зующие ответ на лечение детей, больных АБД, представ-
лены в табл. 32.

Ответ на терапию преднизолоном чаще всего появляет-

ся в течение 2 нед, но может быть отсроченным. Иногда
требуется повышение стартовой дозы. Лечение должно быть
прекращено как у неответивших больных, так и у больных
с высоким порогом ответа, когда длительно требуется доза
более 0,5 мг/кг/сут для поддержания устойчивого отве-

213

та. У ответивших детей с АБД длительность применения
преднизолона лимитируется развитием тяжелых осложне-
ний стероидной терапии. У всех больных необходимо кон-
тролировать физическое развитие (рост) и при появлении
его задержки следует временно прекратить стероидную те-
рапию и проводить регулярные гемотрансфузии. Это мо-
жет восстановить рост ребенка. Нужно помнить, что наибо-
лее уязвимыми в этом плане периодами являются первый
год жизни и пубертат. Доля больных с хорошим первич-
ным ответом по литературным данным составляет около
70 %, однако часть больных в течение болезни становятся
рефрактерными или прекращают лечение из-за высокого
порога ответа и/или тяжелых побочных эффектов.

Таблица 32

Показатели, характеризующие ответ на лечение детей,

больных анемией Блекфена—Даймонда

[ВиллннгТ., 1998]

Ответ на

терапию

Полный

Частичный

Плохой
частичный
Нет ответа

Повыше-

ние числа
ретикуло-

цитов

+

+

+

-

Незави-

симость

от транс-

фузий

+

-

-

-

Пониженная

потребность

в гемотранс-

фузиях

-

+

-

-

Регулярная по-

требность в ге-

мотрансфузиях

(1 раз в 3-6 нед)

-

-

+

+

2. Гемотрапсфузиоипая терапия — заместительная тера-
пия, это обычная альтернатива у стероидорезистентных боль-
ных или больных с высоким порогом ответа на терапию
преднизолоном.

Трансфузии эритроцитов проводятся каждые 4—5 нед, у

грудных детей каждые 2—3 нед, для поддержания уровня

214

гемоглобина, обеспечивающего оптимальный рост ребенка.
Наиболее серьезными осложнениями гемотрансфузионной

терапии являются развитие гемосидероза и присоединение

вирусных заболеваний.

3. Трансплантация костного мозга. Является важной те-

рапевтической альтернативой для стероидорезистентных
больных АБД, нуждающихся в гемотрансфузиях при нали-
чии HLA-совместимого донора. Имеются сообщения об ус-
пешной трансплантации клеток пуповинной крови от HLA-
совместимого сиблинга, что, вероятно, свидетельствует о
целесообразности замораживания пуповинной крови от сиб-
лингов больных АБД.

4. Терапия высокими дозами метилпреднизолона

(ВДМП) — является другой альтернативой для больных

АБД.

Рекомендуют назначать метилпреднизолон в дозе 100

мг/кг/сут внутривенно [Ozsoylu S., 1992] или по схеме

[Никитин Д. О., 1992]:

1-3-й дни — 30 мг/кг/сут;

4-7-й дни — 20 мг/кг/сут;
8-14-й дни — 10 мг/кг/сут;

15-21-й дни — 5 мг/кг/сут;

22-28-й дни — 2 мг/кг/сут.

Вводится внутривенно, медленно, в 20 мл 0,9 % раствора

NaCl.

С 29-го дня в дозе 1 мг/кг/сут в 3 приема энтерально в

течение 3-6 мес до повышения гемоглобина более 100 г/л.

Обязателен мониторинг терапии:

1. Стернальный пунктат — до курса и на 30-й день.

2. Клинический анализ крови с ретикулоцитами

1 раз в 5 дней.

3. Фетальный гемоглобин — до курса и на 30-й

день.

4. Биохимия — (АЛТ, ACT, ФМФА, сахар, элект-

ролиты) 1 раз в 7 дней.

5. Анализ мочи 2 раза в неделю (контроль глюко-

зурии).

6. ЭКГ — до курса, затем 1 раз в 14 дней.

215

7. Артериальное давление — ежедневно в течение

45 дней.

5. При стероидорезистептности возможно назначе-

ние андрогенов, 6-меркаптопурина, циклофосфана,
циклоспорина А, АТГ/АЛГ.

Лечение приобретенных апластических

анемий

/. Трансплантация костного мозга (ТКМ)

ТКМ от полностью гистосовместимого донора считается
терапией выбора при первично диагностированной тяже-
лой АА и должна быть проведена немедленно, поскольку
данный вид лечения именно у детей наиболее результати-

вен.

Частота долгосрочной выживаемости у детей, перенес-

ших ТКМ на ранних стадиях болезни от полностью HLA-
совместимого донора, по литературным данным составляет
65-90 % [Locascilli A. et al., 1996]. Наибольшее распрост-
ранение получила аллогенная ТКМ, при которой использу-
ется костный мозг от сиблингов, то есть от родных братьев
или сестер, имеющих наибольшую антигенную близость к
реципиенту. При невозможности получения костного моз-
га от снблингов стараются использовать костный мозг от
других родственников или HLA-совместимых неродствен-
ных доноров. К сожалению, только для 20-30 % больных
можно найти подходящего донора. Возможна трансплан-
тация не полностью совместимых стволовых клеток донор-
ской пуповинной крови.

Проведение ТКМ требует тщательной подготовки для

проведения эффективной иммуносупрессии. Подготовка
(«кондиционирование») перед проведением ТКМ включа-
ет назначение высоких доз циклофосфамида (200 мг/кг)
с антитимоцитарным глобулином (АТГ) или без него, фрак-
ционное тотальное облучение тела. Возможным осложне-
нием аллогенной ТКМ является наступление реакции

216

«трансплантат против хозяина», частота которой составляет

25 % при использовании костного мозга родственников и
50 % при ТКМ от неродственных доноров [Gluckman E.,

1992].

//. Альтернативные методы лечения

Включают назначение иммуносупрессивной терапии (анти-

лнмфоцитарного/антитнмоцитарного глобулина, циклоспо-
рина А, высоких доз метилпреднизолона) и гемопоэтичес-
ких ростовых факторов.

1. Иммуносупрессивная терапия

1. Антилимфоцитарный (антитимоцитарпый) гло-

булин (АЛГ).

Используется в лечении больных АА при отсутствии

HLA-совместимого донора. Применяют АЛГ, выделенный

из лимфоцитов грудного протока, и АТГ, выделенный из
клеток тимуса человека. В нашей стране наиболее распро-
странен препарат «Антилимфолин», получаемый при им-
мунизации кроликов или коз лимфоцитами человека.

АЛГ вводится внутривенно через центральный катетер

инфузией за 12 ч, используется в дозе 15 мг/кг/сут в тече-
ние 10 дней или 40 мг/кг/сут в течение 4 дней. Последний
режим легче в использовании и вызывает менее тяжелую
сывороточную болезнь. Для снижения аллергических реак-
ций вместе с АЛГ назначают средние дозы кортикостерои-

дов.

У ответивших на лечение количество гранулоцитов уве-

личивается в течение 1-2 мес, а трансфузионная зависимость
пропадает через 2—3 мес. Недостаточная эффективность од-
ного курса АЛГ-терапии является показанием для проведе-
ния повторных курсов, но препарат назначается в большей
дозе.

2. Циклоспорин А (сандиммун).

Циклический полипептид, состоящий из 11 аминокис-

лот; синтезируется двумя штаммами грибов. Механизм
действия и основные побочные эффекты представлены в
табл. 33.

217

ю

00

Таблица 33

Механизм действия и основные побочные эффекты препаратов, используемых у больных

апластической анемией

Группа

препаратов

Антилимфоци-
тарный

глобулин

Циклоспорин А
(сандиммун)

Механизм действия

Лимфоцитотоксическое действие на
активированные Т-супрессоры.

Иммуностимулирующее действие на

гранулоцитопоэз (увеличение продукции
ГМ-КСФ и ИЛ-3)
Влияние на стволовые клетки

Подавляет развитие реакций клеточного

типа и зависимое от Т-лимфоцитов обра-
зование антител. На клеточном уровне
блокирует лимфоциты G

o

 и G] клеточного

цикла, подавляет секрецию и продукцию
лимфокинов (интерлейкинов 1, 2, 3 и у-ин-
терферона) активированными Т-лимфо-
цитами

Основные побочные эффекты

Химические флебиты при введении в периферическую
вену. Аллергические реакции: анафилаксия (в первые

1-3 дня), сывороточная болезнь (на 7-10-й день после

первой дозы)
ЦНС: лихорадка, судороги
ССС: гипертензия, сердечная недостаточность, отек
легких
Инфекционные (бактериальные) осложнения
Гематологические осложнения: гемолиз, ДВС-синд-
ром, усугубление нейтропении, тромбоцитопения
Нарушение функции почек (увеличение концент-
рации мочевины и креатинина в сыворотке).
ЖКТ: гепатотоксичность, потеря аппетита, тош-
нота, рвота, диарея, панкреатит.
ССС: гипертензия.
ЦНС: головная боль, парестезии, судороги.
Эндокринная система: обратимые дисменорея и
аменорея, гирсутизм.
Аллергические реакции: анафилактические и ана-
филактоидные реакции, сыпи, зуд.
Гипертрофия десен.
Инфекционные осложнения

Окончание табл. 33

Группа

препаратов

Кортикостеро-
идные
препараты
(преднизолон,
метилпредни-
золон)

Анаболические
стероиды
(андрогены)

Механизм действия

Иммуносупрессивное действие (снижение со-

держания Т- и В- лимфоцитов, уменьшение
титра сывороточных иммуноглобулинов и
титра специфических антител). Уменьшение

количества стволовых клеток, коммитирован-
ных в отношении эритропоэза и гранулоци-
топоэза. Торможение миграции стволовых
клеток из костного мозга в кровоток.
Гемостатический эффект
Усиление выработки эритропоэтина поч-
ками. Действие на стволовые клетки, нахо-

дящиеся в фазе Go - G| и стимуляция
выхода их в митотическую, чувствитель-

ную к эритропоэтину фазу. Стимуляция
гранулоцитопоэза за счет усиления
макрофагами костного мозга продукции
колониестимулирующего фактора •

Основные побочные эффекты

Эндокринная система: синдром Иценко — Кушинга

Обмен веществ: нарушение углеводного обмена,
увеличение веса тела, остеопороз.
ЖКТ: язвы желудка и кишечника
ЦНС: психические расстройства, повышение
внутриглазного давления
ССС: гипертензия
Синдром иммунной недостаточности

Эндокринная система: вирилизация ^преждевре-
менное закрытие зон роста костей, прибавка в весе.
ЖКТ: гепатотоксичность с возможным развитием
опухолей печени, холестаз

Препарат выпускается в двух формах: ампулированный

для внутривенного введения и для приема внутрь.

Препараты для приема per os:

• Neoral oral solution — раствор, 100 mg/ml
• Neoral capsule или Sandimmun capsule no 10, 25, 50
и 100 mg в капсуле

Раствор можно смешивать с молоком или апельсиновым

соком комнатной температуры.

Циклоспорин назначают в дозе 5 мг/кг/сут ежедневно

в течение всего курса лечения или в дозе 8 мг/кг/сут в 1—

14-й дни лечения, далее дозу повышают до 15 мг/кг/сут (в

2 приема) у детей и 12 мг/кг/сут (в 2 приема) у взрослых.
Уровень терапевтической дозы в крови 200-400 нг/мл.
Обязателен мониторинг терапии: артериальное давление
ежедневно, биохимия (АЛТ, ACT, ФМФА, билирубин, сахар,
мочевина, креатинин, холестерин, электролиты) 1 раз в 7 дней.
Уровень циклоспорина в сыворотке крови определяют ра-

диоиммунным методом 1 раз в неделю в первые две недели
лечения, затем 1 раз в 2 нед.

Важно контролировать креатинин плазмы: повышение

уровня креатинина более чем на 30 % от нормы требует
уменьшения дозы циклоспорина на 2 мг/кг/сут каждую
неделю до тех пор, пока уровень креатинина не нормализу-
ется. Если уровень циклоспорина > 500 нг/мл — терапию
прекращают. После снижения уровня до 200 нг/мл или
ниже терапию возобновляют в дозе на 20 % меньше перво-
начальной.

В табл. 34 представлено взаимодействие циклоспорина с

другими лекарственными препаратами.

Максимальный эффект циклоспорина отмечается через

3-6 мес после начала лечения.

3. Кортикостпероидная терапия — высокие дозы ме-

тилпреднизолоиа (ВДМП). Механизм действия
и основные побочные эффекты представлены в
табл. 35.

Метилпреднизолон вводят внутривенно в дозе 20 мг/кг/

сут в течение 3 дней с последующим постепенным снижени-
ем дозы в течение 1 мес.

220

Таблица 34

Взаимодействие циклоспорина лекарственными

препаратами

Фармакокинетика

Снижают уровень

циклоспорина в сыворотке

Карбомазепин
Фенобарбитал
Рифампин
Триметонрим (внутривенно)
Метоклопрамид (реглан)
Фенитоин

Повышают уровень

циклоспорина в сыворотке

Эритромицин
Флюконазол
Кетоконазол
Нифедипин
Имипенем-целастин
Метилпреднизолон
Преднизолон

Фармакологическое взаимодействие

• Аминогликозиды, амфотерицин В, НПВС, триметоприм - усиливают

нефротоксичность

• Метилпреднизолон - судороги
• Азатиоприн, кортикостероиды, циклофосфан - усиливают иммуно-

супрессию, повышают риск возникновения инфекции и риск
малигнизации.

Возможно назначение метилпреднизолона энтераль-

но или внутривенно по следующей схеме:

1-9-й дни: 1 мкг/кг/сут
10-11-й дни: 0,66 мг/кг/сут
12-13-й дни: 0,5 мг/кг/сут
14-16-й дни: 0,33 мг/кг/сут
17-18-й дни: 0,16 мг/кг/сут
19-й день: 0,04 мг/кг/сут

20-й день: 0,33 мг/кг/сут
21-й день: не вводится
22-й день: 0,16 мг/кг/сут
23-й день: не вводится
24-й день: 0,08 мг/кг/сут
25-й день: отменить (курс закончен)

221

В дополнение к метилпреднизолону, особенно в дни вве-

дения АТГ, назначают трансфузии тромбоконцентрата, что-

бы число тромбоцитов было более 20 х 10

9

/л.

4. Высокие дозы циклофосфапа.

Назначают больным тяжелой АА, не имеющим гистосов-

местимого донора. Наиболее распространена следующая
схема:

1-3-й дни — 45 мг/кг/сут внутривенно;

4-9-й дни— 5 мг/кг/сут внутривенно;

10-20-й дни— 3,75 мг/кг/сут внутривенно;

21—27-й дни— 2,5 мг/кг/сут внутривенно;
28-31-й дни— 1,5 мг/кг/сут внутривенно;
32-й день— 5 мг/кг/сут внутрь;
33—56-й дни - 10 мг/кг/сут внутрь;
57-100-й дни— 7,5 мг/кг/сут внутрь.

2. Гемопоэтические ростовые факторы

Рекомбинантные человеческие гемопоэтические ростовые
факторы используются только в комплексном лечении боль-

ных АА, поскольку они вызывают лишь транзиторное уве-
личение числа лейкоцитов и не влияют на естественное те-
чение болезни, но уменьшают риск возникновения
инфекционных осложнений.

1. Гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулиру-

ющнй фактор (ГМ-КСФ).

При использовании ГМ-КСФ возрастает уровень нейт-

рофилов, моноцитов, эозинофилов и увеличивается клеточ-
ность костного мозга. Значимый эффект от лечения появ-
ляется через 2 нед, обычно лечение более длительное.
Эффект лучше у пациентов с изначально высоким уров-
нем нейтрофилов. Назначается в дозе 5 мкг/кг/сут с пер-
вого дня иммуносупрессивной терапии.

2. Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

(Г-КСФ).

При его использовании увеличивается количество нейт-

рофилов, эффект от лечения заметен через 2 нед. Дети с

222

 

 

 

 

 

 

 

содержание   ..  11  12  13  14   ..