Анемии у детей (учебное пособие)

Определенную помощь в определении причины мегало-

бластной анемии у детей могут оказать сроки появления ане-
мии (табл. 26).

Лечение приобретенных форм

мегалобластных анемий

Обязательно устранение причины, вызывающей недостаточ-
ность витамина В

| 2

или фолиевой кислоты (нерациональное

вскармливание, глистная инвазия, прием лекарств, инфекции
и пр.).

При дефиците витамина B

При дефиците витамина В

назначают его препараты —

цианокобаламин или оксикобаламин. Лечебная доза (доза
насыщения) составляет 5 мкг/кг/сут у детей до года;

100-200 мкг в сутки — в возрасте после года, 200-400 мкг

в сутки — в подростковом возрасте. Препарат вводят внут-
римышечно 1 раз в день в течение 5-10 дней до получе-
ния регикулоцитарного криза, а затем через день — до по-
лучения гематологической ремиссии. Продолжительность
курса составляет 2-4 нед. При наличии неврологических
проявлений витамин вводят в дозе 1000 мкг в сутки внут-
римышечно в течение не менее 2 нед.

Критерии эффективности лечения

1. Ретикулоцитарный криз (повышение количества ре-

тику лоцитов с 3-4-го дня; максимальный подъем чис-
ла ретикулоцитов на 6-10-й день лечения; нормали-
зация количества ретикулоцитов к 20-му дню; степень
ретикулоцитоза пропорциональна степени анемии).

2. Нормализация костномозгового кроветворения (к

4-му дню лечения).

3. Нормализация картины периферической крови (улуч-

шение показателей красной крови отмечается с кон-
ца первой недели терапии).

173

4. Уменьшение неврологических симптомов с. 3-го дня

лечения; полная нормализация через несколько ме-
сяцев.

Закрепляют терапию введением препарата в суточной дозе

1 раз в неделю в течение двух месяцев, затем два раза в

месяц в течение полугода и один раз в шесть месяцев в тече-
ние нескольких лет.

Если причина развития В

-дефицитной анемии устра-

нена, то необходимости в дальнейшей терапии нет. Если
причина развития анемии сохраняется или устранена не
полностью, ежегодно проводится поддерживающая тера-
пия профилактическими курсами витамина В

| 2

в суточной

дозе через день в течение 3 нед. Прерывание терапии через

10-18 мес приведет к рецидиву анемии, ранним призна-

ком которого является гиперсегментация ядер нейтрофи-
лов.

При наличии изолированного дефицита витамина В

на-

значение фолиевой кислоты нецелесообразно, так как она не
оказывает эффекта при неврологических симптомах и даже
может ускорить их развитие.

На фоне лечения кобаламином возможно развитие де-

фицита железа и фолиевой кислоты, так как они потребля-
ются пролиферирующими тканями. В связи с этим через
7-10 дней от начала лечения витамин В

| 2

можно дополнить

фолиевой кислотой; препараты железа назначают после
снижения ЦП до 0,8. При наличии у больного полидефи-
цитной анемии (например, железо-витамин В

-дефицитная

анемия у вегетарианца, больного с синдромом «слепой киш-
ки» и так далее) терапию начинают с назначения препа-
рата железа, а витамин В

подключают с 3-4-й недели

лечения и позднее. При тяжелой анемии коррекция дефи-
цита витамина В

может привести к острой гипокалиемии,

гипофосфатемии и гиперурикемии в связи с резкой акти-
вацией клеточной пролиферации и метаболизма ДНК и
белков.

Гемотрансфузии используют только при гемодинамичес-

ких расстройствах, коме.

174

Дефицит фолиевой кислоты

При дефиците фолиевой кислоты назначают 1-5 мг фо-

лиевой кислоты внутрь ежедневно в течение 3-4 нед либо
нескольких месяцев, то есть до тех пор, пока не образует-
ся новая популяция эритроцитов. Доза фолиевой кислоты
у детей первого года жизни составляет 0,25-0,5 мг/сут.

При наличии синдрома мальабсорбции доза составляет 5-

15 мг/сут.

Количество ретикулоцитов начинает увеличиваться на

2-4-й день лечения, максимальный подъем отмечается на
4—7-й день терапии. Нормализация уровня гемоглобина
происходит на 2-6-й неделе. Количество лейкоцитов и тром-
боцитов повышается параллельно с ретикулоцитозом.

Нормализация костномозгового кроветворения происхо-

дит в течение 24-48 ч, но гигантские миелоциты и мета-

миелоциты могут наблюдаться в течение нескольких

дней.

Профилактика мегалобластных анемий

Рациональное питание — диета с обязательным употреб-
лением мяса, молока, печени, сыра, овощей (томаты, салат,
шпинат, спаржа).

Назначение фолиевой кислоты в дозе 5-10 мг/сут в пос-

леднем триместре беременности, по 1-5 мг в сут недоношен-
ным детям и детям с синдромом мальабсорбции курсами по

14 дней.

Диспансерное наблюдение в периоде ремиссии

• Осмотр гематолога 1 раз в месяц, на протяжении первых
6 месяцев наблюдения; затем 1 раз в 3 месяца в течение

1,5 лет; общий срок наблюдения при приобретенных фор-

мах не менее 2 лет.

• Клинический анализ крови с определением количест-

ва ретикулоцитов перед каждым осмотром гемато-
лога.

175

ГЛАВА 10

Наследственные

дизэритропоэтические анемии

Под дизэритропоэзом понимают патологически изменен-
ное соотношение процессов пролиферации и созревания

эритроидных клеток в костном мозге. Наследственные

(врожденные) дизэритропоэтические анемии (ВДА) —

это редкие формы анемий, при которых характерные мор-
фологические аномалии обнаруживаются в костном моз-
ге, а не в периферической крови, хотя имеются также
неспецифические морфологические изменения циркули-
рующих эритроцитов.

Основными особенностями костномозгового кроветворе-

ния при дизэритропоэтических анемиях являются:

1) выраженный неэффективный эритропоэз (то есть

преждевременное внутрикостномозговое разрушение
клеток эритроидного ряда);

2) резкое раздражение эритроидного ростка при неболь-

шом ретикулоцитозе, соотношение лейкоциты/эрит-
роциты равно или менее 1 : 3 (при норме 4 : 1 ) ;

3) внутрикостномозговой гемолиз эритроидных клеток;
4) наличие характерных многоядерных форм эритро-

кариоцитов.

Клинические признаки дизэритропоэтических анемий воз-

никают обычно в раннем возрасте — периоде новорожден-

177

ности, на первом году жизни, реже — в более позднем пери-
оде — до 15 лет.

Клиническая картина напоминает таковую при наслед-

ственных гемолитических анемиях — умеренная бледность
кожи, легкая желтушность, иктеричность склер. Возможны
признаки диспластичности: высокое небо, башенный череп,
искривление мизинца и другие. Наследственные дизэрит-
ропоэтическне анемии сопровождаются нарушением обме-

на железа, что приводит к развитию гемосидероза. Разви-
тие гемосидероза сопровождается умеренным увеличением
размеров печени и селезенки. В периферической крови —
анемия легкой или средней степени тяжести, количество ре-
тикулоцитов умеренно повышено до 20-40 %о. Количество

тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула в пре-
делах нормальных величин. Биохимически определяется
умеренная гипербилирубинемия, уровень сывороточного же-
леза умеренно повышен.

Heimpel и Wendt (1968) первоначально разделяли врож-

денные дизэритропоэтические анемии на три типа, позднее
были описаны IV-VI типы ВДА. Особенности различных
типов ВДА представлены в табл. 27 и 28.

ВДА I типа. Клинические проявления заболевания мо-

гут отмечаться уже в первые дни жизни ребенка в виде
желтухи, позднее присоединяется анемия или оба эти сим-
птома могут развиваться одновременно. Характерна низ-
кая масса тела при рождении, у части больных может в

дальнейшем наблюдаться задержка физического и психо-

моторного развития. Характерен макроцитоз, полихрома-
зия, наличие базофильной пунктации в эритроцитах, может
быть овалоцнтоз. При исследовании костного мозга отме-
чается гиперплазия эритроидного ростка; морфологически
эритробласты не отличаются от нормальных; морфологи-
ческие изменения отмечаются в базофильных и особенно в
полихроматофильных и оксифильных нормоцитах, кото-
рые напоминают мегалобласты, часть клеток содержит по
2 ядра, между разъединившимися нормоцитами остают-
ся тонкие хроматиновые мостики, соединяющие ядра кле-
ток.

178

Таблица 27

Клинико-лабораторные особенности врождённых дизэритропоэтических анемий, типы IV—VI

[WickramasingheS.N., 1997]

Признаки

Клинические черты

Гемоглобин

MCV

Эритропоэз

Неспецифическая дис-
гшазия эритробластов

Тип IV

Незначительная или уме-
ренная спленомегалия

Очень низкий, необходимы
гемотрансфузии

Нормальный или несколько
увеличен

Нормобластический или
умеренный
мегалобластический

Имеется

ТипУ

Селезенка пальпируется у части
больных. Непрямая гипербили-
рубинемия

Нормальный или субнормаль-
ный

Нормальный или несколько
увеличен

Нормобластический

Отсутствует или выражена ми-
нимально

Тип VI

Селезенка не пальпируется

Нормальный или субнор-
мальный

Резко увеличен (119-125 fl)

Выраженный мегалоблас-
тический

Имеется

«о

ВДА II типа (HEMPAS — по первым буквам английс-

ких слов, означающих: наследственная многоядерность эрнт-
робластных клеток с положительным тестом на подкис-
ленную сыворотку). Анемический синдром является ранним
признаком болезни. Анемия нормохромная, нормоцитарная;
содержание ретикулоцитов нормальное, иногда незначитель-
но повышено. Характерны серологические особенности:
положительный кислотно-сывороточный тест Хема, эрит-
роциты интенсивно агглютинируются anti-i-антителами в
отличие от нормальных постнатальных эритроцитов и ли-
зируются антителами анти-i и анти-I. При исследовании
костного мозга выявляют гиперплазию эритроидного рост-
ка, морфология эритробластов соответствует норме, изме-
нения выявляют в полихроматофильных и оксифнльных
нормоцитах — клетки содержат 2 и более ядер различной
формы (округлые, в виде трилистника, тутовой ягоды).
Выражен кариорексис или пикноз ядер.

ВДА III типа встречается редко. Анемия макроцитарная,

встречаются фрагментированные эритроциты. В костном
мозге, наряду с гиперплазией эритроидного ростка, харак-
терно наличие многоядерных (10-12 ядер и более) гигант-
ских (диаметр 50-60 мкм и более) эритроцитов.

ВДА IV типа — описаны единичные больные, тип насле-

дования не установлен. По клинико-гематологическим при-
знакам напоминают ВДА II типа, но при IV типе отсутству-
ют серологические изменения.

Диагноз ВДА

Может быть установлен только после исключения других
причин врожденного дизэритропоэза, таких как талассеми-
ческие синдромы и наследственные сидеробластные анемии.

План обследования больного при ВДА

I. Анализы, подтверждающие наличие ВДА.

1. Клинический анализ крови с определением MCV,

RDW, числа ретикулоцитов и морфологической
характеристикой эритроцитов.

182

2. Биохимический анализ крови: железокомплекс,

ферритин, билирубин.

3. Миелограмма с определением количества сиде-

робластов.

4. Определение концентрации витамина В

в сы-

воротке крови и концентрации фолиевой кисло-
ты в эритроцитах.

5. Электрофорез гемоглобинов: HbA

, HbF.

6. Определение ферментов эритроцитов: пируват-

киназа, глюкозо-6-фосфатдегндрогеназа.

7. Десфераловая проба.

II. Анализы, уточняющие тип ВДА.

1. Электронная микроскопия и цитогенетическое

исследование клеток костного мозга.

2. Кислотно-сывороточный тест Хема.
3. Электрофорез белков эритроцитарной мембра-

ны в полиакриламидном геле с добавлением до-

децил-сульфата натрия.

4. Исследования синтеза глобиновых цепей.

Лечение

При легком течении ВДА терапия не требуется. При вы-
раженном гемолитическом компоненте и значительном уве-
личении селезенки возможно выполнение спленэктомии, ко-

торая дает частичный гематологический эффект. Трансфузии
эритроцитной массы проводят с осторожностью, так как, с
одной стороны, они угнетают эритропоэз, с другой — уси-
ливают гемосидероз.

При гемосидерозе проводят курсы десферала; назначе-

ние десферала показано при повышении уровня сывороточ-
ного ферритина до 1500 мг/л и более.

Возможно назначение фолиевой кислоты по 1 мг ежене-

дельно.

При ВДА I типа используют рекомбинантный а-интер-

ферон 2а, под влиянием которого повышается концентра-

183

ГЛАВА 11

Апластические анемии

Апластические анемии (АА)— это сборная группа заболе-
ваний, основным признаком которых является депрессия
костномозгового кроветворения по данным аспирата и био-
птата костного мозга и периферическая панцитопения (ане-
мия разной степени выраженности, тромбоцитопения, лей-
когранулоцитопения и ретикулоцитопения) при отсутствии

диагностических признаков лейкоза, миелодиспластическо-
го синдрома, миелофнброза и метастазов опухоли. При АА
имеется утрата всех ростков гемопоэза (эритроидного, ми-
елоидного, мегакариоцитарного) и замещение кроветворно-
го костного мозга жировой тканью.

В настоящее время общепринятым является термин <<ап-

ластическая анемия», который включает в себя все формы
или стадии гипо- и апластических анемий, выделяемых ра-
нее различными авторами. Частота у детей составляет 6-10
случаев на 1 000 000 детского населения в год, что для Рос-
сии соответствует 300-500 вновь диагностированным слу-
чаям АА в год [Масчан А. А. и соавт., 1998].

Этиология

Этиология АА до сих пор до конца не выяснена. Выделя-
ют экзогенные и эндогенные этиологические факторы раз-
вития АА. Экзогенным факторам отводится приоритетная
роль в развитии заболевания, к их числу относятся физи-

185

ческие воздействия, химические вещества (прежде всего, ле-
карственные препараты), инфекционные агенты (вирусы, бак-
терии, грибы). Из числа эндогенных факторов, угнетающих
гемопоэз, наиболее значимы наследственные и генетические
нарушения, изменение гормонального статуса при патоло-
гии щитовидной железы, яичников, тимуса, системные забо-
левания соединительной ткани, стрессы, травмы. Однако у
подавляющего большинства больных (до 80 %) этиология
заболевания остается неизвестной. Возможные этиологичес-
кие факторы при АА представлены в табл. 29. Из таблицы
видно, что А А являются полиэтиологичным заболеванием.
Определенное значение в развитии АА, возможно, имеют
также экологические изменения (выбросы токсичных ве-
ществ в атмосферу, недостаточные мощности очистительных
сооружений и т. д.).

Таблица 29

Этиологические факторы при апластических анемиях

[Абдулкадыров К. М., Бессмельцев С. С, 1995, с

изменениями]

Экзогенные факторы

I. Физические.

1. Ионизирующая радиация

2. Токи высокой частоты
3. Вибрация

IL Химические

1. Миелотоксические вещества:

Бензил, бензол и их производные
Пары ртути, азотной кислоты
Сернистый газ
Краски, лаки, нитроэмали
Пестициды, угольная и цинковая
пыль

2. Медикаменты:

Антибиотики (левомицетин, пени-
циллин, тетрациклин, макролиды)
Производные пиразолона
(анальгин, амидопирин, бутадион)
Сульфаниламиды
Органические препараты
мышьяка (новарсенол)

Эндогенные факторы

I. Наследственные и

генетические нарушения

II. Нарушение функции

желез внутренний секреции:

щитовидной железы
яичников
вилочковой железы

III. Системные заболевания

соединительной ткани:;

системная красная волчанка
ревматоидный артрит
синдром Шегрена

IV. Беременность

V. Стрессы

VI. Травмы

VII. Пароксизмальная

ночная гемоглобинурия
VIII. Нарушения питания:

квашиоркор
маразм

186

Окончание табл. 29

Экзогенные факторы

Противотуберкулезные препараты

(стрептомицин, ПАСК, фтивазид)
Противомалярийные препараты
(акрихин)
Антитиреоидные препараты
Противосудорожные препараты

Противоглистные препараты
Соли золота
Дифенин
Антигистаминные препараты
Антидиабетические препараты
Противоопухолевые препараты

III. Инфекционные

1. Вирусы

Гепатита А, В, С
Гриппа, парагриппа
Краснухи, кори
Эпидемического паротита
Инфекционного мононуклеоза
Иммунодефицита человека

Цитомегаловирус (у новорожденных)
Вирус герпеса

Хронический парвовирус

2. Бактерии

Микобактерия туберкулеза

3. Грибы

Эндогенные факторы

Патогенез

Согласно современным представлениям, основанным на
многочисленных культуральных, электронно-микроскопи-
ческих, гистологических, биохимических, ферментативных
методах исследования, в патогенезе АЛ имеют значение три
основных механизма: непосредственное повреждение по-
липотентных стволовых клеток (ПСК), изменение микро-

окружения стволовой клетки и вследствие этого торможе-
ние или нарушение ее функции; иммунопатологическое
состояние. Патогенез приобретенных АА представлен на
схеме 5.

187

По современным представлениям, причиной панцнтопе-

нии на клеточном и кинетическом уровне является значи-
тельное снижение количества ПСК и более зрелых комми-
тированных предшественников эритро-, миело- и
тромбоцитопоэза. Определенную роль играет и качествен-
ный дефект резидуальных стволовых клеток, выражающий-
ся в их неспособности продуцировать адекватное количе-
ство зрелых потомков. Дефект ПСК является первичным
расстройством, который проявляется или усиливается при
воздействии различных этиологических факторов. Первич-
ность дефекта ПСК, как ведущего фактора патогенеза АА,
основывается на выявлении у больных резкого снижения
колониеобразующей способности клеток костного мозга, со-
храняющегося даже в период клинико-гематологической
ремиссии, и обнаружении морфологически дефектных кле-
ток гемопоэза, свидетельствующих о функциональной непол-
ноценности ПСК. Установлено, что при снижении уровня

ПСК более чем на 10 % от нормы возникает дисбаланс про-

цессов дифференциации и пролиферации с преобладанием

дифференциации, чем, вероятнее всего, и объясняется сниже-
ние колониеобразующей способности костного мозга. Пер-

вичность дефекта ПСК при АА подтверждается следующи-
ми фактами:

• развитие АА возможно на фоне приема хлорамфени-

кола (левомицетнна), необратимо ингибирующего
включение аминокислот в белки митохондрий и син-
тез РНК в клетках-предшественниках костного моз-
га, что приводит к нарушению их пролиферации и

дифференциации;

• лучевые воздействия вызывают гибель части ПСК и

развившиеся в стволовой системе облученных изме-
нения могут быть причиной АА;

• доказана эффективность аллогенной трансплантации

костного мозга при АА;

• подтверждена связь АА с клональными заболевани-

ями — возможна трансформация АА в пароксизмаль-

ную ночную гемоглобинурию, миелодиспластический
синдром, острый миелобластный лейкоз.

189

Анемии у детей (учебное пособие) - часть 11